PEDOMAN PENGISIAN FORMULIR KEMATIAN PERI-NEONATAL PADA AMP

PEDOMAN UMUM

Beri lingkaran pada jawaban yang sesuai dan isilah sesuai petunjuk.

Kolom paling akhir akan diisi oleh Tim AMP, dimana isian berdasar jawaban pada kolom sebelumnya

Pada kolom untuk pewawancara di OVP dan petugas kesehatan di RMP dan RMP perantara, jika tidak
tahu dikosongkan atau baca sesuai petunjuk. Sebelum diserahkan ke Tim AMP Kabupaten, cek ulang
pengisian yang telah dilakukan

Macam formulir kematian Perinatal-Neonatal pada AMP revisi:

No Formulir Macam pengisian Pengisi

1. Pemberitahuan kasus kematian Pernatal- Setiap kematian perinatal- Petugas kesehatan
Neonatal neonatal ke Puskesmas

2. Daftar kematian Perinatal-Neonatal Setiap kematian perinatal- Kirim ke

(DKP) untuk fasilitas kesehatan neonatal difasilitas kesehatan Puskesmas, kecuali
rumah sakit kirim
di Dinas kesehatan
Kabupaten
3. Daftar rekapitulasi kematian Perinatal- Rekapitulasi dari kematian Puskesmas dan
Neonatal fasilitas kesehatan
lainnya
4. Otopsi verbal Perinatal-neonatal (OVP) Otopsi verbal ke bapak-ibu Bidan koordinator
Perinatal-Neonatal ataupun keluarga dari bayi Puskesmas
terkait
5. Rekam medik kematian Perinatal- Fasilitas kesehatan di tempat Petugas kesehatan
Neonatal (RMP) kasus kematian Perinatal- terkait
Perinatal
6. Rekam medik kematian Perinatal- Fasilitas kesehatan yang pernah Petugas kesehatan
Neonatal Perantara (RMP Perantara )* merawat kasus kematian terkait
Perinatal-Neonatal

7. Lembar Pengkaji Hasil kajian Tim AMP Tim Pengkaji AMP

kabupaten Kabupaten
8. Formulir ringkasan pengkaji Ringkasan formulir pengkaji ke Tim Pengkaji AMP
Propinsi Kabupaten
* Pada satu kasus kematian Perinatal-Neonatal bisa lebih dari satu RMP perantara.

Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal (kematian
janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu)** s/d bayi baru lahir sampai usia 28 hari; lahir
mati maupun lahir hidup)
**Untuk perhitungan kematian perinatal, dipakai jika umur kehamilan > 28 minggu
OTOPSI VERBAL PERI-NEONATAL (OPV)

Waktu yang tepat untuk melaksanakan otopsi verbal kepada masyarakat setelah 7 hari 14 hari

1. Tata cara wawancara

a.Memperkenalkan diri sebelum wawancara

b.Menyampaikan maksud kunjungan

c.Menanyakan apakah kunjungannya menganggu perasaan keluarga

d.Mendengar dengan seksama apa yang disampaikan ibu/yang diwawancara

e.Menggunakan kata-kata yang dimengerti oleh ibu/yang diwawancara

f.Memberikan cukup waktu ibu/yang diwawancara untuk menjawab pertanyaan

2. Pertanyaan tentang identitas

a. Pertanyaan tentang :

Nama neonatus, ibu dan bapak

Alamat
Tanggal lahir

b.Nama yang diwawancara

c. Hubungan dengan neonatus

3. Informasi tentang keadaan neonatus :

Apakah pernah mondok di RS/Fasilitas kesehatan (FK)

Tanggal mondok di RS/FK
Keadaan neonatus saat keluar dari RS/FK
Bila neonatus meninggal setelah keluar RS/FK, dimana ia meninggal
Bila meninggal di RS,/FK, nama & alamat RS/FK
Tanggal neonatus meninggal

4. Riwayat penyakit

Lama mulai sakit sampai meninggal

Siapa yang memeriksa neonatus
Apakah anak dirujuk
-Jika dirujuk, kemana neonatus dirujuk
-Jika dirujuk siapa yang memeriksa anak
-Jika dirujuk, berapa lama anak dirawat sebelum dirujuk

Mencatat tentang masalah terburuk neonatus menjelang meninggal

Mencatat tanda bahaya dan secara urut kejadiannya

Kematian Neonatal

1.Berat waktu lahir

2.Umur kehamilan waktu lahir

3. Macam persalinan

4. Presentasi janin waktu lahir

5. Jenis persalinan

6.Keadaan ibu saat melahirkan

7.Apakah ada kelainan pada bayi

8.Keadaan bayi waktu lahir

9.Apakah waktu lahir bayi langsung menangis

10.Bila ya, apakah bayi menangis kuat atau merintih

11.Apakah bayi bisa menyusu sebelum meninggal

12.Umur bayi saat meninggal

13. Apakah bayi sebelum meninggal:

a. tampak biru

b. tampak sangat kuning

c. mengalami kejang

d. tampak mencucu

e. mengalami muntah

f. perut kembung

Non medis

Sosial ekonomi : -Rendah, -Cukup:

REKAM MEDIK PERI-NEONATAL (RMP)

Sumber data berdasar rekam medis dan asuhan keperawatan/kebidanan (rumah sakit) atau
register di BPS/Polindes

Isi dari resume pada formulir adalah diagnosis kerja dan faktor risiko

Sebab kematian berdasar Extended Wigglesworth dengan alternatif : Mortality tabular list ICD
10, ICD 10 Perinatal period

Perlu informasi alur klarifikasi ulang dari pengkaji ke manajer untuk melengkapi informasi ,
sebelum pelaksanaan pertemuan pengkaji

Death of arrival menggunakan OVP dan RMP Perantara. Bila kematian bayi terjadi pada saat
dalam perjalanan menuju fasilitas :
a. Jika bayi dirujuk ke fasilitas kesehatan untuk memastikan kematian, maka formulir ini
diisi oleh petugas fasilitas kesehatan yang dituju.
b. Jika bayi kemudian dibawa pulang dan tidak mencapai fasilitas kesehatan, maka
formulir ini diisi oleh Bidan Puksesmas/Koordinator di wilayah setempat.

FORMULIR PENGKAJI

Lengkapi formulir kematian yang sesuai ( komunitas/non medis (OVP), rekam medis(RMP) ,
perantara (RMPP)) dan siapkan rekomendasi, standar pelayanan, acuan2 yang sesuai.
Pertimbangkan situasi lokal

Jika ada isian OVP/RMP/RMP perantara tidak jelas atau tidak lengkap, bisa meminta tim AMP
kabupaten untuk meminta kembali kelengkapan isiannya. Tujuannya supaya bisa dikaji dan
dibuat rekomendasi yang sesuai

Kajian disesuaikan dengan grading standar pelayanan. Klasifikasi masalah sistem dan human.
Sistem bisa orgnisasi dan tehnikal. Organisasi bisa kultur, protokol. Tehnikal bisa
Intervensi disesuaikan klasifikasi. Intervensi dibagi 3: advokasi, manajerial dan learning
(pembelajaran). Keberhasilan ditentukan yang paling penting adalah memperbaiki kekuatan
yang paling lemah. Biasanya yang paling lemah adalah manajerial

FORMULIR RINGKASAN PENGKAJI

Berisi penyebab kematian, Dikirim ke Propinsi dan nasional