No Kasus

1
KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR RMP
RAHASIA

FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

DI FASILITAS KESEHATAN

CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian
perinatal dan neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6
bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia 28 hari; lahir
mati maupun lahir hidup) yang terjadi di fasilitas kesehatan
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim
akan diisi oleh Tim AMP di kabupaten/kota
3. Lampirkan salinan ringkasan kasus dari fasilitas kesehatan,
otopsi verbal (OPV) dan partograf (untuk kematian neonatal dini
0-6 hari) pada formulir ini
4. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak
terjadinya kematian perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di
institusi tempat terjadinya kematian dan tindasannya dikirim ke
Sekretariat AMP di kabupaten/kota.

1. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi

Tim
1.1 Provinsi
1.2 Kabupaten/Kotamady
a
1.3 Institusi 1.Pemerintah 2. Swasta
1,4 Lokasi 1.Polindes/Poskesdes 2.BPS 3.Rumah
kejadian bersalin 4.Puskesmas non PONED
5.Puskesmas PONED 6. RS Type D 7.
RS Type C 8. RS Type B 9. RS Type B 10.
RS Swasta 11. Dalam perjalanan ke fasilitas
kesehatan
12. Lainnya ..
1.5 Kapan neonatus a.Masuk //
berada di fasilitas hh/bb/tt
kesehatan ini b.Keluar /. ../
hh/bb/tt

1.6 Tempat neonatus 1.Ya 2. Tidak

meninggal sama dengan
tempat lahir
1.7 a. Tanggal ..//..hh/bb/tt
kematian / jam/menit
b.Jam kematian
1

Hal 1 dari 20 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

1.8 Nomer rekam medik neonatus

BPS/Polindes/ Rumah bersalin bisa isi
no register
1.9 Kondisi ibu. Jika mati, 1. Hidup 2. Mati,
kapan kapan..
2. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi

Tim
2.1 Nama neonatus .
2.2 Nama ibu .
2.3 Umur ibu tahun
2.4 Pekerjaan ibu
2.5 Pendidikan ibu 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD
3.Tamat SD 4.Tamat SMP 5.Tamat
SMA 6.Tamat Akademi/Universitas
9.Tidak tahu
2.6 Nama bapak ..
2.7 Umur bapak
tahun
2.8 Pekerjaan bapak
2.9 Pendidikan 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD
bapak 3.Tamat SD 4.Tamat SMP 5.Tamat
SMA 6.Tamat Akademi/Universitas
9.Tidak tahu
2.1 Alamat Desa/Kelurahan: .......................
0 ......
RT/RW:.......................................
.......
Kecamatan:...............................
..........Kabupaten/Kodya: ..........
...............

3. NEONATUS

3 a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat di fasilitas kesehatan ini meliputi
1.Kejadian 2.Tindakan dan 3.Hasil (menurut tanggal dan jam)
A.Saat masuk (dari luar fasilitas kesehatan ini) atau saat lahir jika lahir di
fasilitas
kesehatan ini) B.Selama perawatan C.Sebelum
kematian

Hal 2 dari 20 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

3 b. KONDISI SAAT LAHIR

Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
3.1 a.Tanggal kelahiran ..//..hh/bb/tt
b.Jam kelahiran /
jam/menit
3.2 Tunggal/kembar,berapa 1. Tunggal 2. Kembar,
jumlahnya
3.3 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2.Perempuan 3. Tidak
jelas
3.4 Tempat lahir. 1.Ya 2.Tidak
a.Apakah neonatus lahir difasilitas
kesehatan ini?
b.Jika tidak, 1.Rumah 2.Rumah dukun 3.BPS
lingkari 4.Polindes/Poskesdes 5.Rumah bersalin
jawaban 6.Puskesmas non PONED 7,Puskesmas
yang sesuai PONED 8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan
ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya:

Hal 3 dari 20 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

3.5 Berat lahir .gram

3.6 Umur gestasi, saat neonatus ..minggu,
lahir atau .bulan
3.7 Pertumbuhan janin 1.Sesuai masa kehamilan 2. Kecil
masa
Kehamilan 3. Besar masa
kehamilan
3.8 Kelainan bawaan. Jika ya, lingkari dan 1.Ya 2.
jelaskan kelainan yang didapatkan ( bisa Tidak
lebih dari satu)
3.8 a. Kepala a.
b. Punggung b.
c. Mulut dan atau bibir c.
d. Mata d.
e. Telinga e..
f. Saluran pencernaan f.
g. Saluran kencing g.
h. Jantung h.
i. Kaki dan atau tangan i.
j. Down syndrom j.
k. Kelainan kromosom lain k.
l. Kelainan metabolik l.
m. Lainnya.................... m
..... n
n.Nama kelainan tersebut
diatas
3.9 Trauma lahir (Jejas pada bayi baru lahir 1.Ya 2.
akibat proses persalinan).Jika ya, Tidak
lingkari dan jelaskan jejas yang
didapatkan ( bisa lebih dari satu)
3.9 a. Kepala a..
b. Tangan/kaki tidak bisa b..
digerakkan c..
c. Patah tulang d.
d. Kulit memar/luka e.
e. Lainnya
3.1 Lahir dalam keadaan 1.Lahir hidup 2.Lahir
0 Jika lahir mati, isilah 3c,terus ke 4 mati 9.Tidak tahu
dst
sedangkan jika lahir hidup, isilah
3d,4c dst

3c. NEONATUS LAHIR MATI

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi
Tim
3.1 a. Pada saat ibu masuk ke
1 fasilitas kesehatan ini,adakah 1. Ada 2. Tidak
gawat janin
3.1 Jika ada gawat
2 janin 1.Sebelum persalinan 2. Waktu
a. Kapan persalinan
diketahui
b. Jika sebelum persalinan, ............ minggu

Hal 4 dari 20 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

jelaskan waktu umur gestasi atau .............bulan

3.1 Janin hidup saat proses 1.Ya 2. Tidak
3 persalinan
3.1 a.Tanda 1.Ya 2. Tidak
4 maserasi/mengelupas a.Sedikit b. luas
Jika ya, tubuh c. Lebih dari
b. Mengelupas seberapa luas tubuh
banyak 1. Ya 2. Tidak
c.Berbau

3 d. NEONATUS LAHIR HIDUP

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim

3.1 a.Penilaian nafas saat lahir 1.Bernafas 2. Tidak
5 b.Jika bernafas, bernafas
lingkari jawaban yang 1.Normal 2.Megap-megap
sesuai 3.Tidak tahu
3.1 Air ketuban tidak jernih atau bercampur 1.Ya 2.
6 mekonium Tidak
3.1 Tonus otot tidak baik 1.Ya 2. Tidak
7
3.1 Frekuensi jantung < 1.Ya 2. Tidak
8 100/menit
3.1 Resusitasi 1.Ya 2. Tidak
9 sederhana
(Langkah awal)
Jika jawaban ya,
jelaskan apa .
yang dilakukan
.

3.2 Resusitasi aktif 1. Ya 2. Tidak

0 selanjutnya .
Jika jawaban ya,
jelaskan apa
yang dilakukan .

3.2 Pelayanan yang didapat:

1 a.Vit K1 1. Ya 2. Tidak
b.Salep mata 1. Ya 2. Tidak
c.Mandi > 6 jam 1. Ya 2. Tidak
d.Inisiasi menyusu dini (IMD) 1. Ya 2. Tidak
e.Diselimuti dan diberi topi 1. Ya 2. Tidak
f.Perawatan tali pusar 1. Ya 2. Tidak
g.Immunisasi 1. Ya 2. Tidak
Jika mendapat imunisasi, .....................................
Sebutkan ...........

3e. KONDISI BAYI SAAT MASUK DI FASILITAS KESEHATAN INI

Tidak diisi jika lahir mati, dilahirkan di fasilitaskesehatan ini dan
belum pulang

Hal 5 dari 20 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim

3.2 Tanggal bayi ......./....../....... Hh/bb/tt
2 masuk ....... : ....... Jam: menit
Jam

3.2 Berat waktu . gram

3 masuk
3.2 Neonatus 1. Ya 2. Tidak
4 dirujuk 1.Polindes/Poskesdes 2BPS 3.Rumah
Jika jawaban Bersalin 4.Dokter umum 5.
ya, Puskesmas non PONED
lingkari 6. Puskesmas PONED 7.RS tipe D
yang merujuk 8. RS tipe C 9.RS tipe B 10. RS
ke fasilitas swasta
kesehatan ini 11.Dokter spesialis 12. Lainnya.
3.2 Alasan bayi ..
5 dirujuk .
.
.
3.2 Kondisi saat masuk di fasilitas 1.Hidup 2.Mati
6 kesehatan ini
Jika hidup lanjutkan ke pertanyaan2
dibawah ini
3.2 Gangguan minum 1. Ya 2.Tidak
7
3.2 Riwayat kejang 1.Ya 2.Tidak
8
3.2 Kejang pada saat masuk 1.Ya 2.Tidak
9
3.3 Kulit bayi:
0 a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak
b.Kebiruan 1.Ya 2.Tidak
c.Pucat 1.Ya 2.Tidak
d.Bernanah 1.Ya 2.Tidak
e.Kuning 1.Ya 2.Tidak
3.3 Tangisan 1.Normal 2.Tidak normal 3.Tidak
1 bayi menangis
Jika jawaban menangis tidak
normal: 1.Ya 2.Tidak
a.Lemah /merintih 1.Ya 2.Tidak
b.Melengking
3.3 Gerakan bayi 1. Normal aktif
2 2. Hanya ada gerakan jika dirangsang,
3. Tidak ada gerakan meski dirangsang,
3.3 Suhu tubuh C
3
3.3 Gangguan nafas 1.Ya 2.Tidak
4 Jika ya:
- Frekuensi nafas < 40/menit 1. Ya 2.Tidak
-Frekuensi nafas > 60/menit 1. Ya 2.Tidak
- Megap-megap 1. Ya 2.Tidak
- Tarikan kuat dinding dada 1. Ya 2.Tidak

Hal 6 dari 20 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

- Tidak terdengar udara masuk (dengan 1. Ya 2.Tidak

stetoskop
3.3 Frekuensi jantung/ 1.Tidak ada 2. < 100 3. 100-
5 menit 160 4. > 160 9.
Tidak diperiksa
3.3 Perfusi jaringan 1. < 3 detik 2. > 3 detik
6 (capillary refill) 9. Tidak diperiksa
a.Pengembang 1.Ya, sebutkan tanggal &jam
cairan (volume 2.Tidak
expander)
b.Vasopressor 1. Ya, sebutkan tanggal &jam .
2. Tidak
3.3 Memerlukan 1. Ya 2. Tidak
7 resusitasi ..
Jika ya, jelaskankan ............................................................
apa yang dilakukan ..........
............................................................
..........
............................................................
..........
............................................................
..........
............................................................
.........
............................................................
..........
............................................................
.........
3.3 Oksigen, jelaskan 1. Ya, berapa liter/menit ................
8 2.Tidak
3.3 Pemeriksaan tali 1. Normal 2. Tidak normal
9 pusat Jika tidak normal, jelaskan:
...........................................................
...........................................................
.................................
3.4 Pemeriksaan perut 1. Normal 2. Tidak normal
0 Jika tidak normal, jelaskan:
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...................................................
3.3 Status HIV 1.Positif 2.Negatif 9.Tidak
941 diperiksa
3.4 Diagnosis atau resume saat neonatus masuk ke
042 fasilitas ini
................................................................................
................................................................................
............................................................................

3f. KONDISI TERBURUK DI FASILITAS KESEHATAN INI

No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim

Keadaan umum

Hal 7 dari 20 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

3.4 Kulit bayi:

1 a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak
b.Kebiruan 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak
c.Pucat 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak
d.Bernanah 1.Ya,pada usia ............. . 2.Tidak
e.Kuning 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak

Jika kulit 1.Muncul pada umur < 24 jam

kuning: 2.Menetap pada > 14 hari
3.Sampai telapak kaki /tangan, pada
usia ...
3.4 Tali pusar: 1. Normal 2. Tidak
Jika tidak normal: normal
2
a.Kemerahan pada pangkal
b.Kemerahan meluas sampai 1. Ya, pada usia.......... 2.
kulit Tidak
c.Berbau 1. Ya, pada usia.......... 2.
d.Nanah Tidak
e.Perdarahan 1. Ya, pada usia.......... 2.
Tidak
1. Ya, pada usia.......... 2.
Tidak
1. Ya, pada usia.......... 2.
Tidak
e.Perawatan tali 1.Bersih dan kering 2.Alkohol
pusar 3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik
yang tidak normal 5.Lainnya.......
3.4 Perawatan tali 1.Tidak ada 2.Bersih dan kering
pusar sebelum 2.Alkohol 3.Yodium povidon
3
sakit 4.Salep antibiotik 5.Lainnya ......

3.4 Menangis 1.Normal 2.Tidak

normal
4
Jika menangis tidak 3.Tidak menangis, pada
normal: usia.......
a.Lemah /merintih
b.Melengking 1.Ya,pada usia ..........
2.Tidak
1.Ya,pada usia ..........
2.Tidak
3.4 Gerakan 1.Normal aktif
bayi 2 Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada
5
Jika jawaban usia
2& 3,kapan 3Tidak ada gerakan meski dirangsang,
pada usia
3.4 Suhu tubuh a.Ter- C ,pada
6 rendah usia ........................
b.Ter- C, pada
usia........................
tinggi
3.4 Kejang 1.Ya, pada usia.. . 2.
Tidak
7
3.4 Perdarahan intrakranial 1. Ya,pada usia.. 2.

Hal 8 dari 20 RMP,April 2010 RAHASIA

 3.58.d

No Kasus

8 Tidak
9. Tidak tahu
3.4 Komplikasi pasca asfiksia 1.Ada 2. Tidak
Jika ada, sebutkan
9
.
................................................
.............
3.5 Ubun-ubun 1. Rata 2.
2. Cekung, pada usia .
0
3. Cembung/membonjol, pada usia

3.5 Mata 1.Normal 2. Tidak normal
Jika tidak normal
1
a.Cekung /cowong 1. Ya, pada usia ..
b.Bengkak 2.Tidak
c.Belekan 1. Ya, pada usia ..
d.Kuning 2.Tidak
1.Ya, pada usia ..
2.Tidak
1.Ya, pada usia ..
2.Tidak
3.5 Mulut bayi
a.Mencucu 1. Ya, pada usia ..
2
b.Kebiruan 2.Tidak
c.Mengeluarkan air liur 1. Ya, pada usia ..
terus 2.Tidak
d.Bercak putih 1. Ya, pada usia ..
2.Tidak
1. Ya, pada usia ..
2.Tidak
3.5 Telinga
a.Mengeluarkan cairan 1. Ya, pada usia ..
3
b.Cairan berbau 2.Tidak
1. Ya, pada usia ..
2.Tidak
3.5 Suhu tubuh a.Ter-rendah C ,pada
4 b.Ter- usia .........................
tinggi ... C, pada
usia........................
Gangguan pernafasan
3.5 Gangguan nafas 1.Ya 2.Tidak
Jika ya:
5
- Frekuensi nafas < 40/menit 1. Ya 2.Tidak
-Frekuensi nafas > 60/menit 1. Ya 2.Tidak
- Megap-megap 1. Ya 2.Tidak
- Tarikan kuat dinding dada 1. Ya 2.Tidak
- Tidak terdengar udara masuk 1. Ya 2.Tidak
(stetoskop)
3.5 a.Resusitasi waktu dirawat di fasilitas 11.Ya
kesehatan ini 2.Tidak
6
3.5 b. Jika ya, jelaskan tindakan yang dilakukan.sebutkan
tanggal & jam
7

Hal 9 dari 20 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

..
.............................................................................................
.....................
.............................................................................................
.............................................................................................
...............................................

......
......
......
....

3.5 Oksigen 1. Ya 2. Tidak

Jika ya, jelaskan .
8
berapa l/menit, cara .
dan kapan saja
3.5 Memerlukan alat bantu untuk 1.Ya 2.Tidak
pernafasan
9
Jika ya, teruskan ke
a.CPAP 1. Ya, pada
usia..................................
-b.Ventilator mekanik 2. Tidak
1. Ya,pada usia
2. Tidak
Gangguan kardiovaskuler
3.6 Frekuensi jantung/ 1.Tidak ada 2. < 100 3.
menit 100- 160 4. > 160
0
9. Tidak diperiksa
3.6 Perfusi jaringan 1. < 3 detik 2. > 3 detik
(capillary refill) 9. Tidak diperiksa
1
Kondisi terburuk yang didapatkan di fasilitas kesehatan ini
(lanjutan)
3.6 Memerlukan 1.Ya, kapan.
pengembang cairan 2. Tidak
2
(volume expander)

3.6 Memerlukan 1. Ya,kapan.

vasopressor 2. Tidak
3
Kondisi terburuk yang didapatkan di fasilitas kesehatan ini
(lanjutan)
Perut dan saluran pencernaan
3.6 Gangguan minum 1.Ya, pada usia. 2.
Tidak
4
3.6 Menyusu/minum 1. Kuat 2. Lemah 3.
5 Tidak bisa
3.6 ASI 1. Ya 2. Tidak
6

Hal 10 dari 20 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

3.6 Adakah 1.Ada,pada usia ..

minuman/makanan lain 2.Tidak
7
yang diberikan selain ASI
Jika jawaban ada,
sebutkan
3.6 Muntah 1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban ya
8
a.Muntah sejak lahir 1.Ya, pada usia .............. 2.
b. Warna muntahan Tidak
hijau 1.Ya, pada usia .............. 2.
c. Muntah lendir Tidak
d. Muntah, jika diberi 1.Ya, pada usia .............. 2.
minum Tidak
1. Ya, pada usia .............. 2.
Tidak
3.6 Perut 1. Normal 2.Tidak
Jika jawaban tidak normal
9
normal:
a.Kembung 1.Ya,pada usia .........
b.Tegang 2.Tidak
c. Ada benjolan 1.Ya,pada usia .........
2.Tidak
1.Ya,pada usia .........
2.Tidak
3.7 Berak:
a. Tidak berak dalam 24 jam 1.Ya 2. Tidak
0
pertama 1.Ya, pada usia..
b. Frekuensi lebih sering dari 2.Tidak
biasanya
c. Warna tinja dempul 1.Ya, pada usia..
d.Lendir 2.Tidak
e.Ada darah 1.Ya, pada usia..
2.Tidak
1.Ya, pada usia..
2.Tidak
Ginjal dan saluran kencing
3.7 Kencing:
10. a.Tidak kencing dalam 24 jam 1.Ya 2. Tidak
1
pertama 1.Ya, pada
b.Kencing <6x/hari pada umur> 3 usia..2.Tidak
hari
Infeksi
3.7 a. Infeksi umum/sepsis 1. Ya 2. Tidak
2 b. Infeksi intrakranial 1. Ya 2. Tidak
c. Pneumonia 1. Ya 2. Tidak
d. Enterokolitis nekrotikans 1 Ya 2.Tidak
/EKN
3.7 Infeksi superfisial
3 - Infeksi kulit 1. Ya 2. Tidak
- Infeksi talipusar 1. Ya 2. Tidak
- Infeksi mata 1. Ya 2. Tidak
- Infeksi mulut 1. Ya 2. Tidak
Lainnya
3.7 Morbiditas lain:

Hal 11 dari 20 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

4 a.Perdarahan 1. Ya 2. Tidak
b.Kolestasis 1. Ya 2. Tidak
c.Retinopathy of 1. Ya 2. Tidak
prematurity /ROP d. ..
Lainnya .....

3g. DIAGNOSTIK PENUNJANG SELAMA DI FASILITAS KESEHATAN

No
3.7 a.Hemoglobin Jika 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
5 diperiksa, ............ / ........... g/dl
b.Hasil ..................................................
terendah/tertinggi .............
c.Kapan
3.7 a.Hematokrit,Jika 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
6 diperiksa, ../..%
b.hasil ...
terendah/tertinggi
c.Kapan
3.7 a.Leukosit,Jika diperiksa, 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
7 b.Hasil /.mm3
.
terendah/tertinggi
c.Kapan
3.7 a.Trombosit ,Jika 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
8 diperiksa, b.Hasil .mm3
.
terendah
c.Kapan
3.7 a.Skrining perdarahan. 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
9 b.Jika diperiksa, ..................................................
sebutkan macam dan ..............
hasil tertinggi ..................................................
c.Kapan ..............
..................................................
..............
3.8 Bilirubin.Jika diperiksa, 1. Diperiksa 2.Tidak diperiksa
0 hasil tertinggi dan
kapan a.
a. total ,
b. indirek b.,
c. direk
c...

3.8 a.Kalsium,Jika diperiksa, 1. Diperiksa 2. Tidak
1 b.Hasil terendah diperiksa
c.Kapan .mg/dl
..
3.8 a.Natrium,Jika diperiksa, 1. Diperiksa 2. Tidak
2 b.hasil terendah diperiksa
c.Kapan .mg/dl
3.8 a.Gula darah sewaktu,Jika 1Diperiksa 2.Tidak
3 diperiksa, diperiksa
b.Hasil tertinggi/terendah /.mg/dl
c.Kapan

Hal 12 dari 20 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

3.8 a.Albumin Jika diperiksa, 1. Diperiksa 2. Tidak

4 b.Hasil terendah diperiksa
c.Kapan /.mg/dl

3.8 Biakan 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa
5 kuman ..
Jika ..
diperiksa, ..
a.Material ..
dari:
b. Hasil
c. Sensitifitas
3.8 Foto Rontgen 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa
6 Jika ya,
jelaskan ...
a. Maca
m ...
b. Hasil
..
..
3.8 Pencitraan ..
7 lainnya yang .....
dikerjakan ....
dan hasilnya ....

....
3.8 a.Pungsi lumbal 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
8 b.Jika diperiksa ..
hasil ..
c.Kapan
3.8 a.Pulse oksimetri 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
9 b.Jika diperiksa, hasil %
terendah ..
c.Kapan
3.9 Analisa gas darah /AGD 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
0 Jika diperiksa, lampirkan
hasil

3. h. TINDAKAN LAIN YANG DILAKUKAN DI FASILITAS KESEHATAN INI

Beri lingkaran dan jika jawaban ya, jelaskan
macamnya dan kapan
3.91 Akses vena 1.Ya,
2.Tidak
3.92 Tranfusi 1.Ya 2. Tidak

3.93 Parenteral nutrisi 1.Ya, 2. Tidak

3.94 Pipa lambung 1.Ya, 2. Tidak

untuk minum
3.95 FototerapIi 1.Ya 2. Tidak

3.96 Tranfusi tukar 1.Ya 2.Tidak

3.97 Surfaktan 1.Ya 2.Tidak

Hal 13 dari 20 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

3.98 Antibiotik 1.Ya 2. Tidak

Jika ya, .
jelaskan macam .
,kapan .
dan lamanya .

3.99 Bedah 1.Ya 2. Tidak

3.10 Lainnya dan ....
0 kapan

4.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG

4 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL

No Diisi Tim
Gravida /Partus/Abortus G.....P......A.......

4.2 Asuhan antenatal Jika Ya, teruskan ke 4.3 1. Ya 2.Tidak

s/d 4.5
4.3 Pemberi asuhan antenatal 1. Perawat 2.Bidan 3.Dokter
umum 4.Dokter spesialis
4.4 Jumlah asuhan antenatal Trimester I ...kali,
II...kali,III....kali
Total: .............................. kali
4.5 Risiko yang ditemukan saat asuhan antenatal
a. Hb < 10g% 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
b. Letak lintang pada usia tahu
kehamilan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
> 32 minggu tahu
c. Letak sungsang pada
primigravida 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
d. Kehamilan ganda tahu
e. Perkiraan janin besar/kecil 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
f. Edema muka/tangan tahu
g. Tekanan darah S>140, D>90 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
h. Sakit kepala yang tidak hilang tahu
i. Penyakit lain 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
tahu
.......................................
........

No Diisi Tim

Hal 14 dari 20 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

Gravida (G) G.....P......A.......

/Partus/Abortus
Partus (P)
Abortus (A)
4. Asuhan antenatal Jika Ya, teruskan 2. Ya 2.Tidak
2 ke 4.3 s/d 4.5
4. Pemberi asuhan 2. Perawat 2.Bidan
3 antenatal 3.Dokter umum 4.Dokter
spesialis
4. Jumlah asuhan Trimester I ...kali,
4 antenatal II...kali,III....kali
Total: ..............................
kali
4. Risiko yang ditemukan saat asuhan antenatal
5
j. Hb < 10g% 1.Ya 2. Tidak 9.
k. Letak lintang pada usia Tidak tahu
kehamilan 1.Ya 2. Tidak 9.
> 32 minggu Tidak tahu
l. Letak sungsang pada
primigravida 1.Ya 2. Tidak 9.
m. Kehamilan ganda Tidak tahu
n. Perkiraan janin besar/kecil 1.Ya 2. Tidak 9.
o. Edema muka/tangan Tidak tahu
p. Tekanan darah S>140, 1.Ya 2. Tidak 9.
D>90 Tidak tahu
q. Sakit kepala yang tidak 1.Ya 2. Tidak 9.
hilang Tidak tahu
r. Penyakit lain 1.Ya 2. Tidak 9.
Tidak tahu
1.Ya 2. Tidak 9.
Tidak tahu
.................................
..............

4b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN

SEKARANG

4.6 Keluar air ketuban sebelum 1.Ya, berapa jam........ 2.

mulas Tidak

4.7 Partus macet 1.Ya, 2. Tidak

4.8 Perdarahan 1.Tidak ada 2.Plasenta
Antepartum previa
/Intrapartum 3.Plasenta letak rendah 4. Solusio
plasenta
9.Tidak jelas
4.9 Pre-eklamsi/Eklamsi 1.Tidak ada 2.Pre-Eklamsia
Pre-eklamsi. Nyeri kepala/ 3.Eklamsia 4.HELPP
pandangan mata syndrome
kabur/tekanan darah tinggi 9.Tidak jelas
Eklamsi dengankejang

Hal 15 dari 20 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

4.1 Panas tinggi 1.Ya 2.Tidak

0
4.1 Keluar cairan berbau 1.Ya 2.Tidak
1
4.1 Kesadaran menurun 1.Ya 2.Tidak
2
4.1 Polihidramnion 1. Ada 2. Tidak ada 3. Tidak jelas
3
4.1 Oligohidramnio 1. Ada 2.Tidak ada 3 Tidak jelas
4 n
4.1 Gangguan mekanik
5
a.Penekanan tali 1.Tidak ada 2.Prolaps tali pusat
pusat 3. Lilitan tali pusat
b.Ruptur 1. Tidak ada 2.Ruptur uteri mengancam
uteri 3.Ada ruptur uteri
c.Malpresenta 1.Tidak ada 2.Occiput posterior 3.
si Sungsang
4.Letak muka 5.Oblique 6. Presentasi
ganda
7.Letak lintang (termasuk presentasi tangan)
d.Distokia 1. Ada 2.Tidak ada
bahu
4.1 Kondisi 1.Twin to twin transfusion 2.Perdarahan feto-
janin maternal
6
spesifik 3.Non-immune hydrops 4.Iso-immunisation
4.1 Kondisi 1.Infark plasenta 2.Deposisi fibrin
plasenta 3.Vasa previa 4.Insersi
7
spesifik vilamentosa 5.Lainnya
4.1 Penyakit maternal
8 a.Infeksi
b. Non infeksi 1.Ada,sebutkan.................................
....2.Tidak
1.Ada,sebutkan..................................
.. 2.Tidak
4 c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

No Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim

4.19 Lama 1.Fase laten:.....jam/ /
persalinan .......menit /
2.Fase aktif: ......jam/.......menit
/
3.Kala /
2:............jam/........menit
4.Kala
3:............jam/........menit
4.20 Cara persalinan 1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep
3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi
5.Embriotomi/dekapitasi 6.Seksio

Hal 16 dari 20 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

sesaria
4.21 Jika seksio sesaria,jawab 1.Ya 2. Tidak
4.19;20;21;21;22 a.Direncanakan 9.Tidak tahu
sebelum persalinan
4.22 b.Dilakukan atas 1. Ibu 2. Neonatus
indikasi 3. Atas permintaan orang tua
4.23 c.Bersifat emerjensi 1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu
4.24 Jika seksio sesar 1. Sebelum proses persalinan
emerjensi, 2. Setelah proses persalinan
d.Kapan emerjensi
terjadi
4.25 Penolong persalinan 1. Dukun 2. Keluarga 3.Bidan
(bisa lebih dari 1 4.Dokter 5.SpOG
pilihan) 6.Lainnya,....

5. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU (TERAKHIR)

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
5.1 Tanggal persalinan /../ hh/bb/tt
terdahulu (terakhir)
5.2 Hasil kehamilan 1.Belum pernah hamil
terdahulu (terakhir): 2. Lahir hidup, cukup bulan, masih
hidup
3. Lahir hidup, cukup bulan,
meninggal
4. Lahir hidup,kurang bulan,masih
hidup
Jika jawaban 3 atau 5, 5. Lahir hidup, kurang bulan,
(lahir hidup, meninggal meninggal
Bayi lahir dengan 6. Lahir mati 7. Abortus 9. Tidak
kelainan bawaan? tahu
a.0-6 hari b.7-28 hari
c.29 hari - < 12 bulan d. > 12
bulan

1.Ya,
sebutkan ........................2.Tidak
5.3 Masalah pada kehamilan terdahulu Jawaban bisa lebih dari
(yang terakhir) satu
a. Pre-eklamsia ( nyeri kepala/
pandangan mata kabur /tekanan 1.Ya 2. Tidak
darah tinggi)
b.Eklampsi ( kejang) 1.Ya 2. Tidak
c.Robekan jalan lahir 1.Ya 2. Tidak
d.Janin besar 1.Ya 2. Tidak
k. Operasi sesar 1.Ya 2. Tidak
l. Lainnya

6. SARANA DAN PRASARANA

Sistem Contoh Lingkari Diisi Tim

Hal 17 dari 20 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

Fasilitas, a.Balon-sungkup 1.Ada, fungsi baik. 2. Ada,

peralatan neonatus fungsi tidak baik 3.Tidak
atau ada
bahan yang b.Alat isap lendir 1.Ada, fungsi baik. 2. Ada,
diperlukan neonatus fungsi tidak baik 3.Tidak
(termasuk ada
berfungsinya c.Tempat resusitasi 1.Ada, fungsi baik. 2. Ada,
) yang fungsi tidak baik 3.Tidak
hangat ada
Tenaga Sumberdaya manusia yang
kesehatan kompeten dalam tata laksana
(termasuk neonatus 1.Ada 2.Tidak ada
berfungsinya a. Resusitasi neonatus 1.Ada 2.Tidak ada
petugas) b. Manajemen laktasi 1.Ada 2.Tidak ada
c. Manajemen BBLR 1.Ada 2.Tidak ada
d.Manajemen Terpadu Bayi Muda 1.Ada 2.Tidak ada
e.Emergensi neonatus

7.MASALAH NON MEDIS

Sistem Contoh Lingkari Diisi

Tim
Sistem Logistik Komunikasi antar 1. Ada 2. Tidak
(Transportasi, Komunikasi, fasilitas ada
Akses ( Jarak, Budaya, kesehatan 9. Tidak tahu
Sosial ekonomi))
Surat pengantar 1. Ada 2. Tidak
ada
Administras Mengurus Surat Keterangan 1.Ada kesulitan
i Tidak Mampu (Askes Gakin) 2. Tidak ada
kesulitan
9. Tidak tahu

8.RESUME
1. Keadaan
neonatus .................................................................................................
...............................................
.................................................................................................................
............................
2. Keadaan
ibu ...........................................................................................................
.................................
.................................................................................................................
..........................

Hal 18 dari 20 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

3. Proses persalinan
.................................................................................................................
...........................
.................................................................................................................
...........................

9.PENYEBAB KEMATIAN

Selang waktu Extended Kode

terjadinya Wiggles ICD
masalah sampai worth* 10**
kematian
Hari Jam Katego
ri
1. KEMATIAN 0-6 HARI ( &lahir
mati)
A.Penyebab utama bayi
.... . ... .
... . ... .

..
B.Penyebab lain bayi : .
..
..
.. ..
...
.
C. Penyebab utama ibu :
... ..
..
.... .. ..


.
.
.
.
D.Penyebab lain ibu
.... . .. .
.
E. Kondisi bayi lainnya
. . .. .. .

Hal 19 dari 20 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

. ..
2. KEMATIAN 7 HARI KEATAS
1.Penyebab langsung
a. . . .. ... .

Penyebab antara
b. . . ... ..
c. . . ..
. .
.

Penyebab dasar
d. . . ... .
... .
2.Kondisi lain yang berkontribusi
namun tdak berhubungan dengan
1a-d ......... ..
..... .......... ..
.... ......... ......
.....
* Pengelompokan sebab kematian berdasar kriteria Extended Wigglesworth .
**Untuk rumah sakit jika mampu menggunakan Mortality tabular list ICD 10 Perinatal-neonatal.

10. OTOPSI: Dilakukan Tidak dilakukan

Bila dilakukan, tuliskan garis besar temuan dan kirimkan hasil rincinya
kemudian
..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
..

11.FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama

Jabatan

Telepon Fax

Tanggal Tanda tangan:

Hal 20 dari 20 RMP,April 2010 RAHASIA