Descripcin de los hechos que conllevaron al accidente

En primer lugar el vuelo 5390 de Birmingham a Mlaga el 9 de junio d 1990

realizado por la aeronave BAC 1-11 de British Airways, fue ingresada al hangar 27
horas antes al vuelo nombrado anteriormente la cual solo requera un
mantenimiento preventivo en el hangar de mantenimiento, un tcnico con ya
muchos aos de experiencia y gran conocimiento pero con elevado trabajo esa
noche realizo este chequeo de rutina el cual cuando comenz a revisar la
aeronave los tornillos del parabrisas (los cuales se atornillaban desde afuera )
observo que haban unos en inadecuado estado (aproximadamente unos 90
tornillos) aplicando as una supuesta accin correctiva a todos los tornillos del
parabrisas cambindolos por unos nuevos . El tcnico se dirigi al taller para
realizar el cambio, cuando el tcnico se acerc al taller a conseguir los tornillos
nuevos no reviso en el catlogo de partes ni en ninguna otra clase de manual y
por un gran exceso de confianza confi solo en su simple vista y experiencia para
elegir los tornillos adecuados para el cambio lo que hizo elegir unos 84 tornillos
exactamente de 0.026 pulgadas ms pequeos y 6 tornillos eran de 0.06 pulgas
ms cortos que los necesarios para ajustar perfectamente el parabrisas del avin.
El encargado del taller le haba advertido acerca de este gravsimo error pero el
confi ms en su vista al suponer que tena la adecuada dimensin de los tornillos
que haba desatornillado ya al momento de retralos, completando as el trabajo y
dejando lista la aeronave para el grave accidente.
Ya al otro da que se realizara el vuelo todo andaba en una operacin normal, la
aeronave alcanzo la altura de crucero adecuada de unos 7500 ft, el piloto
configuro el piloto automtico y se relaj un poco. Solo era un pasar de minutos
cuando el comandante comenz a notar que el parabrisas el cual estaba al frente
de donde l estaba sentado comenz a golpetear como si estuviera flojo Ya que la
presin que estaba soportando el parabrisas era de unos 500 kilo por metro
cuadrado demasiado para las medidas de los tornillos que le haban puesto, as
que solo fue cuestin de tiempo para que por efecto de la presin de la cabina se
fue abriendo hacia afuera hasta que en una despresurizacin explosiva el
parabrisas desapareci y todo cuanto haba en la cabina fue succionado logrando
as lo inesperado que fue el accidente.
Errores humanos que conllevaron al accidente

1 error. No seguir los pasos adecuadamente para realizar el cambio de los tronillos
del parabrisas ya que no se percat del gravsimo error que cometa al no revisar
manuales de mantenimiento ni catlogos de partes.
2 error. No realizar el trabajo adecuadamente solo por pensar en acabar el trabajo
rpidamente en el tiempo fijado haciendo as que no se garantizara la correcta
reparacin.
3. error. El tcnico solo se dej guiar por su instinto y sentido de la vista y no
percato las adecuadas dimensiones del componente a cambiar
4. error. La organizacin de mantenimiento les exiga a sus trabajadores solo la
entrega rpida del equipo o aeronave reparado mas no aseguraba la adecuada
reparacin o inspeccin de este.
5. error. Nadie notifico o se dio por enterado de estos graves sucesos para una
aplicacin correctiva adecuada para evitar que pasara esta gravsimas cadena de
errores que conllevo al accidente.

Violaciones cometidas que conllevaron como consecuencia al accidente.

1. No seguir los pasos adecuadamente estructurados en el manual de

mantenimiento para realizar la accin correctiva del componente, manifestando
inadecuadas reparaciones sin poder garantizar el adecuado trabajo en esta.
2. No cumplir con las normatividad que brinda la entidad reguladora de aviacin
civil para realizar procedimientos de chequeo o inspeccin produciendo hechos
malintencionados que conllevan a una cadena de errores produciendo la falla.
3. no revisar en manuales de mantenimiento o catlogo de partes (en este caso) el
componente a cambiar posibilitando a caer en el grave defecto de solo confiar en
los que sabemos manifestando graves consecuencias.
4. No efectuar u omitir pasos para la reparacin o chequeo del equipo para realizar
un trabajo ms rpido evitando garantizar la adecuada reparacin, dando as
violacin al reglamento areo y manuales de mantenimiento provocando
precisamente acciones malintencionadas que conllevan a un accidente
5. No percatarse de seguir las adecuadas polticas de mantenimiento exponiendo
al equipo o aeronave a reparar o chequear en consecuencias fatales ya que por
negligencias en el seguimiento de los correspondientes trabajos por parte de los
tcnicos nunca se lleg a localizar los graves errores y violaciones que cometan
al momento de realizar la reparacin.

Fallas activas que conllevaron al accidente

1. retirar, remplazar e instalar los tornillos de ajuste del parabrisas

inadecuadamente sin determinar las dimensiones adecuadas para su efectivo
ajuste y operacin dando una consecuencia fatal al momento de resistir esfuerzos
de tensin como el de presurizacin de la aeronave, provocando una
consecuencia fatal como sucedi en este accidente.
2. el tcnico no recibi ninguna clase de ayuda por parte de otro tcnico o
inspector que revisara su trabajo y se percatara de su error evitando la gravsima
falla que tuvo en la efectuacin de esta tarea.
3. el taller en esa situacin no contaba con la adecuada instalacin para efectuar
una correcta tarea de mantenimiento ya que la aeronave se encontraba cerca a la
puerta del hangar y esto evitaba que el tcnico pudiera realizar una adecuada
revisin e instalacin de los tornillos del parabrisas.
4. la iluminacin y condiciones del trabajo no eran las ptimas produciendo un
unas inadecuadas tareas de mantenimiento y as mismo la incorrecta instalacin.
5. el tcnico tenia sobrepresin y mucho trabajo produciendo en l un trabajo ms
rpido y poco efectivo desgastndolo fsicamente produciendo una tarea de
mantenimiento poco optima provocando que se produjera el error.

Fallas latentes que conllevaron al accidente

1. exceso de confianza por parte del tcnico dando as a omitir pasos en la

efectuacin del mantenimiento y reparacin por no buscar los adecuados pasos
para efectuar la reparacin en el manual de mantenimiento y no buscar la parte a
cambiar en el catlogo de partes permitiendo consecuencias fatales a largo o corto
plazo.
2. inadecuado uso de los procesos de polticas de mantenimiento provocando
excesivo trabajo de reparacin e inspeccin por parte de la organizacin al tcnico
obligndolo a entregar trabajos rpidos en corto tiempo sin garantizar la correcta
reparacin.
3. tener conocimientos empricos en los trabajos omitiendo realizar un adecuado
manejo en el proceso de reparacin e inspeccin acompaadas de los manuales
de mantenimiento e inspeccin ya que esto conllevo a que no efectuara los
correctos procesos de reparacin en el componente.
4. negligencia en el taller de reparacin por permitir dejar seguir procesos no
autorizados en el mantenimiento de las aeronaves con el riesgo que eso conlleva
y conllevo a la trgica consecuencia.
5. no tener un adecuado seguimiento de las efectuaciones de mantenimiento por
parte de inspectores o de superiores a los tcnicos evitando as lograr encontrar
fallas en su organizacin y mitigar errores en cuanto al mantenimiento de
aeronaves.

Elementos de la docena maldita que intervinieron en la ocurrencia del

accidente

1. falta de recursos. Este fue una de las consecuencias por las cuales el tcnico
solo se dej llevar por su exceso de confianza y solo con ayuda de su vista ya que
en el almacn no encontr los tornillos que en realidad necesitaba y solo escogi
los que ms se le parecan a los originales.
Tambin en el hangar se encontraba lleno haciendo que el avin estuviera un poco
inadecuadamente ubicado para la inspeccin, remocin e instalacin de los
tornillos en el parabrisas del avin.
2. falta de trabajo en equipo. Ya que el tcnico tena mucho trabajo y para
realizar esta tarea solo conto con su ayuda y no con la de otra persona que se
pudiera percatar del error que el otro tcnico estaba cometiendo.
3. presin. El tcnico se vea expuesto a demasiada presin de trabajo por parte
de la organizacin de mantenimiento ya que le exigan entregar un trabajo ptimo
en poco tiempo omitiendo muchas veces pasos en el proceso de mantenimiento
de un componente sin siquiera pasarse por el manual.
4. normas. El tcnico y especialmente la organizacin de mantenimiento no
cumplan las normas con tal de efectuar mantenimiento de forma rpida y poco
efectiva dando reparaciones e inspecciones inadecuadas que exponan a unos
riesgos constantes a las aeronaves.
5. falta de precaucin. El tcnico no se percat de las medidas en las cuales
estaba realizando la reparacin en este caso el cambio de los tornillos ya que solo
se vale de su experiencia e intuicin para cambiar los tornillos sin percibir de las
correctas dimensiones de estos provocando que el componente fallara en pleno
vuelo.

Modelo de James Reason (Queso suizo)

La implementacin de este sistema para evitar que hubiese ocurrido este

accidente aplicara lo siguiente

Diseo. Un bue diseo de la

organizacin en lo
que concierne al manejo de las polticas de mantenimiento no solo para ahorrar
recursos y obtener ganancias ya que como se tiene dicho una aeronave solo sirve
en vuelo, se debe garantizar el adecuado uso de las prcticas de mantenimiento y
as poder brindar las correctas reparaciones avalando el adecuado funcionamiento
del aeronave antes y despus del mantenimiento.

Supervisin. Se tiene que adecuar un correcto sistema de inspeccin por parte

de la organizacin de los tcnicos que al momento de realizar una tarea se tenga
un seguimiento de estas evitando as que el error se convierta en una falla latente
ya que al momento de realizar la tarea de mantenimiento de un componente por
parte del tcnico y si se le adecua un inspector este asegurara que el trabajo ha
sido realizado correctamente y mitigara los posibles errores que se tendran al ser
solo corregida por el tcnico sin ningn seguimiento.
Entrenamiento. El correcto entrenamiento por parte de la organizacin a los
tcnicos e inspectores es esencial para garantizar unas adecuadas prcticas de
mantenimiento y un eficiente trabajo al momento la reparacin ya que un tcnico o
inspector podr cometer errores si estos ni han sido expuestos o instruidos por
parte de la organizacin o superiores ya que una inadecuada instruccin o
entrenamiento conlleva al que el tcnico posibilite su confianza o nerviosismo en la
realizacin de sus tareas diarias en el trabajo dando as a posibles fallas o errores
humanos que pueden conllevar a un accidente fatal.

Procedimientos. El seguimiento e implementacin de adecuadas polticas de

mantenimiento en el manejo de recursos y instruccin a los tcnicos y dems
personal competente de la empresa garantiza que los procedimientos sean los
adecuados para garantizar las correctas prcticas de mantenimiento a las
aeronaves ya que si se siguen inadecuados procedimiento de mantenimiento e
inspeccin puede conllevar a consecuencias graves, se pueden dar por
demasiados factores especialmente el exceso de confianza o el querer realizar
trabajos rpidos a bajo consumo de tiempo, personal y recursos.
Este sera el perfecto manejo para garantizar la correcta seguridad y las efectivas
tareas de mantenimiento ya que se evitara que sucediera lo del accidente que en
este caso se podra apreciar en un agujero que traspasara desde el diseo de la
organizacin hasta el manejo de los procedimientos de mantenimiento provocando
como en este caso el accidente.

Modelo SHELL(Software-Hardware-Environment-Liveware)

Como sabemos el modelo SHELL se aplica para determinar cul fue la causa del
accidente y como se puede llegar a mitigar utilizando este mtodo lo aplicaramos
de la siguiente forma tomando como referencia este accidente:
Software: como sabemos este es corresponde al soporte lgico como los
procedimientos, normas entre otros los cuales debemos utilizar de forma
adecuadas para evitar cualquier erro en el manejo de las practicas de
mantenimiento ya que se crearon para la correcta utilizacin de lo mismo, para
evitar una error o posible falla se debe implementar un adecuado entrenamiento a
el personal de mantenimiento y se les debe solamente exigir cumplir con la
normatividad area civil y especialmente con los que dicte el manual de
mantenimiento que corresponda a la aeronave nunca se debe dejar llevar uno por
el exceso de conocimiento y evitar omitir pasos solo por hacerlo repetidas veces,
se debe educar al personal de mantenimiento al adecuado uso y manejo de
manuales y normas para evitar en cualquier momento el inapropiado o incorrecto
uso al igual a o inspectores de seguir consecuentemente esto y no permitir el
inapropiado uso.
Hardware: este tem corresponde ms a la parte de la estructura fsica como a los
componentes que pueden contribuir a una falla del equipo como en este caso la
instalacin de los inadecuados tornillos permitieron el desprendimiento del
parabrisas por no resistir el esfuerzo expuesto por la presurizacin provocando el
accidente esto se debe de evitar con la implementacin por parte de los tcnicos
de los manuales y por parte de la organizacin del seguimiento continuo a que los
tcnicos cumplan las normas establecidas y cumplan con un buen manejo de
recursos teniendo as los componentes necesarios para el reemplazo o cambio de
partes al momento de la reparacin en una aeronave.
Environment: este es un aspecto muy relevante para evitar el posible error o falla
en el mantenimiento ya que unas adecuadas instalaciones o un buen entorno de
trabajo posibilitan al correcto trabajo de los tcnicos y dems personal de
mantenimiento, en este caso se podran brindar una adecuada instalacin para la
reparacin de la aeronave como no sobrecargar de trabajo a los tcnicos, no
obligarlos a realizar tareas sin contar con la adecuada iluminacin permitirles tener
correctos descansos y posibilitar la ayuda de dos tcnicos en el mantenimiento,
chequeo o reparacin de un aeronave para que uno de los dos pueda detectar o
ver la falla que uno de los dos cometa.
Liverware. Este es el componente vital en este mtodo ya que corresponde al
elemento humano ya que este abarca y puede tomar cualquiera de los otros tres
mtodos anteriormente anunciados y posibilita la comprensin del factor humano
en entorno al factor que lo este acompaando que conllevo a un posible error o
falla en este caso abarca los tres ya que la persona ms afectada en esta
situacin fue el vuelo pero en tierra estaba los responsables del accidente que por
fortuna no trajo vctimas fatales, ya que fue la organizacin de mantenimiento la
ms responsable de este suceso porque ellos se encargaron de que el tcnico que
realizo la tarea con la desfavorable ayuda de las instalaciones y la presin que le
ejercan sobre el adecuara ese uso de su conocimiento para efectuar tareas de
mantenimiento rpidas pero nada efectivas y seguras ac se abarca el problema
desde la raz y se desencadenan todas las posibles causas que hicieron favorecer
a la posible falla del componente en vuelo para mejorar esta situacin, se tiene
que efectuar unas correctas polticas de mantenimiento que garantice la seguridad
ante cualquier cosa para que se posibilite un efectivo uso de las prcticas de
mantenimiento y el tcnico goce de estas y nos sea sobreexplotado y realice sus
tareas inadecuadamente por miedo a perder su trabajo.