Caminhos

para Anlise
das Polticas
de Sade
 Coordenador Nacional da Rede UNIDA
Alcindo Antnio Ferla
Coordenao Editorial
Alcindo Antnio Ferla
Conselho Editorial Srie INTERLOCUES. Prticas, experincias e pesquisas em sade
Adriane Pires Batiston - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Brasil
Alcindo Antnio Ferla - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brasil
ngel Martnez-Hernez - Universitat Rovira i Virgili, Espanha
Angelo Steffani - Universidade de Bolonha, Itlia
Ardig Martino - Universidade de Bolonha, Itlia
Berta Paz Lorido - Universitat de les Illes Balears, Espanha
Celia Beatriz Iriart - Universidade do Novo Mxico, Estados Unidos da Amrica
Dora Lucia Leidens Correa de Oliveira - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brasil
Emerson Elias Merhy - Universidade Federal do Rio de Janeiro, Brasil
Izabella Barison Matos - Universidade Federal da Fronteira Sul, Brasil
Joo Henrique Lara do Amaral - Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil
Julio Csar Schweickardt - Fundao Oswaldo Cruz/Amazonas, Brasil
Laura Camargo Macruz Feuerwerker - Universidade de So Paulo, Brasil
Laura Serrant-Green - University of Wolverhampton, Inglaterra Ruben Araujo de Mattos
Leonardo Federico - Universidade de Lanus, Argentina
Lisiane Ber Possa - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brasil Tatiana Wargas de Faria Baptista
Liliana Santos - Universidade Federal da Bahia, Brasil
Mara Lisiane dos Santos - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Brasil Organizadores
Mrcia Regina Cardoso Torres - Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro, Brasil
Marco Akerman - Universidade de So Paulo, Brasil
Maria Luiza Jaeger - Associao Brasileira da Rede UNIDA, Brasil
Maria Rocineide Ferreira da Silva - Universidade Estadual do Cear, Brasil
Ricardo Burg Ceccim - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brasil
Rossana Staevie Baduy - Universidade Estadual de Londrina, Brasil
Sueli Goi Barrios - Ministrio da Sade - Secretaria Municipal de Sade de Santa Maria/RS, Brasil
Tlio Batista Franco - Universidade Federal Fluminense, Brasil
Vanderlia Laodete Pulga - Universidade Federal da Fronteira Sul, Brasil
Vera Lucia Kodjaoglanian - Fundao Oswaldo Cruz/Pantanal, Brasil
Vera Rocha - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brasil
Comisso Executiva Editorial
Janaina Matheus Collar Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
Joo Beccon de Almeida Neto
Arte grfica Capa
Pedro Henrique Maia Quadros
Diagramao
Luciane de Almeida Collar
Bibliotecria Responsvel
Jacira Gil Bernardes

DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAO NA PUBLICAO-CIP

C183 Caminhos para anlise das polticas de sade / Ruben Araujo de Grafia atualizada segundo
Mattos, Tatiana Wargas de Faria Baptista, organizadores. 1.ed. o Acordo Ortogrfico da
Porto Alegre: Rede UNIDA, 2015. Lngua Portuguesa de
509 p. : il. (Srie INTERLOCUES. Prticas, experincias e 1990, que entrou em
pesquisas em sade) vigor no Brasil em 2009.

DOI: 10.18310/9788566659382 Copyright 2015 by

ISBN: 978-85-66659-38-2 Ruben Araujo Mattos e
1.Polticas pblicas de sade. 2. Polticas de sade. 3. Sade Tatiana Wargas de Faria
Pesquisa. 4. Avaliao em sade. 5. Metodologia da pesquisa. I. Baptista.
Mattos, Ruben Araujo de. II. Baptista, Tatiana Wargas de Faria.
III. Srie. 1 Edio
CDU: 614(81) Porto Alegre, 2015
NLM: WA525 Rede UNIDA
Bibliotecria responsvel: Jacira Gil Bernardes CRB 10/463

Todos os direitos desta edio reservados Associao Brasileira Rede UNIDA

Rua So Manoel, n 498 - CEP 90620-110, Porto Alegre RS Fone: (51) 3391-1252
www.redeunida.org.br
OS IDEALIZADORES

Este livro nasce de uma parceria antiga na discusso

sobre anlise de polticas de sade no Brasil e se concretiza
como projeto de investigao no ano de 2009, a partir do
debate de uma disciplina realizada na Escola Politcnica
de Sade Joaquim Venncio da Fiocruz, numa parceria de
trs professores e instituies Ruben Mattos (IMS/UERJ),
Tatiana Wargas (ENSP/FIOCRUZ) e Gustavo Matta (EPSJV/
FIOCRUZ). A disciplina tinha como objeto discutir Polticas
que intencionam mudar prticas e por isso propunha-se
a analisar duas polticas nacionais em curso, a Poltica de
Educao Permanente e a Poltica de Humanizao.
Em torno da disciplina agregaram-se alunos das
trs instituies e novos parceiros de debate. No mesmo
ano a Faperj lanou um edital para apoio confeco
de material didtico e surgiu como proposta do grupo o
desafio de se elaborar um material de apoio sobre anlise
de polticas. O projeto passou a ser escrito a muitas mos
e enfim encaminhado para anlise. Em poucos meses
recebemos a notcia de que o projeto havia sido aprovado
e assim iniciamos uma srie de conversas muito potentes
de reflexo. O projeto reuniu em torno dele um grupo de
pesquisadores e alunos que se configurou inicialmente da
seguinte forma: Ruben Araujo de Mattos (IMS), Tatiana
Wargas de Faria Baptista (ENSP) e Francini Lube Guizardi
Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
_________________________________________________________
(EPSJV), Camila Furlanetti Borges (EPSJV), Grasiele Nespoli
(EPSJV) e Valria Cristina Gomes de Castro (EPSJV), alm de
dois alunos da ps-graduao do IMS/Uerj - Eduardo Alves
Melo e Felipe de Oliveira Lopes Cavalcanti. Ao todo eram 8
integrantes.
No decorrer do projeto o grupo sofreu algumas
mudanas, alguns chegaram, outros tiveram que se afastar.
SUMRIO
A equipe de trabalho na etapa de construo do livro assim
se configurou: Ruben Araujo de Mattos (IMS), Tatiana CAMINHOS PARA ANLISES DE POLTICAS DE SADE................9
Wargas de Faria Baptista (ENSP), Francini Lube Guizardi INTRODUO.............................................................................15
(EPSJV), Camila Furlanetti Borges (EPSJV), Felipe de Oliveira
Lopes Cavalcanti (IMS), Maria Luiza S. Cunha (EPSJV),
Mrcia Raposo Lopes (EPSJV), Valria Cristina G. de Castro PARTE 1 - SOBRE A CINCIA E A POLTICA
(EPSJV), Arthur Lobo Costa Mattos, Mnica de Rezende
(ENSP), Anakeila de Barros Stauffer (EPSJV), Gustavo CAPTULO 1 - CINCIA, METODOLOGIA E O TRABALHO CIENTFI-
Correa Matta (ENSP), Arlinda Moreno (ENSP) e Carolina CO (ou tentando escapar dos horrores metodolgicos) - Ruben
Araujo de Mattos.......................................................................29
Fernandes Pombo-de-Barros. Ao todo a equipe reuniu 14
integrantes, alm de parcerias com professores convidados CAPTULO 2 - SOBRE POLTICA (ou o que achamos pertinente re-
para o desenvolvimento dos textos para o material, com a fletir para analisar polticas) - Tatiana Wargas de Faria Baptista
participao nas Oficinas de discusso do projeto. - Ruben Araujo de Mattos..........................................................83
Hoje a rede de conversas e parceiros cresce e a equipe
se capilariza em diferentes redes. Esperamos que este seja PARTE 2 - OS DIFERENTES OLHARES NA ANLISE DE POLTICAS
apenas o incio de um caminho de discusses, reflexes e
afetaes em curso. CAPTULO 3 - CINCIA E MTODO DE TRABALHO CIENTFICO
MARX E O MARXISMO - Ial Falleiros - Valria Castro - Virgnia
Fontes......................................................................................153
Grupo Caminhos para anlises de polticas de sade CAPTULO 4 - O NEO - INSTITUCIONALISMO E A ANLISE DE
POLTICAS DE SADE: CONTRIBUIES PARA UMA REFLE-
XO CRTICA - Luciana Dias de Lima - Cristiani Vieira Machado
- Camila Duarte Gerassi...........................................................181
CAPTULO 5 - A IDEIA DE CICLO NA ANLISE DE POLTICAS
PBLICAS - Tatiana Wargas de Faria Baptista - Mnica de
Rezende...................................................................................221
CAPTULO 6 - A ANLISE DA POLTICA PROPOSTA POR BALL -
_____________________________ Mnica de Rezende - Tatiana Wargas de Faria Baptista..........273

6
CAPTULO 7 - AVALIAO DE POLTICAS E PROGRAMAS DE SA-
DE: CONTRIBUIES PARA O DEBATE - Marly M. Cruz............285
CAPTULO 8 - CONTRIBUIES DO MOVIMENTO INSTITUCIO-
NALISTA PARA O ESTUDO DE POLTICAS PBLICAS DE SADE
- Francini Lupe Guizardi - Mrcia Raposo Lopes - Maria Luiza
S. Cunha...................................................................................319
CAPTULO 9 - CONTRIBUIES DA ARQUEOLOGIA E DA GENEA-
LOGIA ANLISE DAS POLTICAS DE SADE - Artur Lobo Costa
Mattos.....................................................................................347
PARTE 3 - CAMINHOS DE PESQUISA NA ANLISE DE POLTICAS
CAPTULO 10 - BREVES REFLEXES SOBRE OS CAMINHOS DA PES-
QUISA - Ruben Araujo de Mattos.............................................403
CAPTULO 11 - OL, BASE DE DADOS, PODERIA ME DAR UMA
INDICAO? - Arlinda B Moreno..............................................417
CAPTULO 12 - ANLISE TEXTUAL COM O PROGRAMA ALCESTE:
UMA APLICAO EM PESQUISA DE REPRESENTAES SOCIAIS
NO CAMPO DA POLTICA - Carolina Pombo de Barros.............427
CAPTULO 13 - SOBRE O USO DE TCNICAS ESTATSTICAS NA
ANLISE DE POLTICAS - Luciana Dias de Lima.........................433
CAPTULO 14 - COMO TEMOS ARMADO E EFETIVADO NOSSOS
ESTUDOS, QUE FUNDAMENTALMENTE INVESTIGAM POLTICAS
E PRTICAS SOCIAIS DE GESTO E DE SADE? - Laura Camargo
Macruz Feuerwerker - Emerson Elias Merhy............................439
CAPTULO 15 - VIAGEM CARTOGRFICA: PELOS TRILHOS E DES-
VIOS - Dbora Bertussi - Rossana Staevie Baduy - Emerson Elias
Merhy - Laura Camargo Macruz Feuerwerker..........................461
CAPTULO 16 - CONSIDERAES METODOLGICAS SOBRE A TC-
NICA DA OBSERVAO PARTICIPANTE - Fernando Manuel Bessa
Fernandes.................................................................................487
SOBRE OS AUTORES.................................................................507
CAMINHOS PARA ANLISES DE POLTICAS
DE SADE
Este projeto surge a partir de algumas inquietaes, de
um grupo de pesquisadores e estudantes da rea da sade
coletiva, no processo de estudo e busca de compreenso
sobre o modo de construo das polticas de sade no Brasil.
De fato, na busca de respostas para diferentes questes
sobre os problemas que se apresentam no contexto do
sistema de sade e das prticas em servio e que dificultam
o desenvolvimento do Sistema nico de Sade, tal como
idealizado na Constituio Federal de 1988.
Nossas questes assim se apresentavam:
Por que algumas polticas parecem nunca sair do
papel?
Por que algumas polticas vingam e outras no?
Por que o que se expressa no discurso de governantes
e representantes das instituies de governo muitas vezes
parece estar to distante do que o dia-a-dia da poltica ou
do que se faz no contexto de uma instituio e das prticas
em servio?
Por que h uma tendncia a acreditar que as polticas
nacionais so capazes de mudar realidades no mbito das
localidades e servios?
Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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Quem so os grupos, instituies e sujeitos na
discusso poltica no Brasil?
Por que a poltica comumente tratada como uma
atribuio de governos e grupos sociais organizados?
As questes que mobilizam os estudos de poltica
conseguem responder s inquietaes de movimentos
sociais, de profissionais de sade e outros grupos sociais?
As pesquisas acadmicas possibilitam o dilogo com
outros grupos?
Afinal, para que servem os estudos de anlise de
poltica? E por que uma pessoa se coloca o desafio de fazer
um estudo deste tipo?
Ao nos aproximarmos destas questes, percebemos
pelo menos trs grandes desafios no desenvolvimento dos
estudos de anlise de poltica de sade no Brasil:
1) O desafio de reconhecimento de nossa trajetria
poltica, social e cultural e suas interferncias no processo
poltico. A anlise das polticas de sade no deveria manter-
se restrita ao olhar setorial. Assim, entendemos que
preciso extrapolar a anlise e aprofundar as especificidades
e diversidades do modo de produo das polticas no Brasil.
2) O desafio de desenvolver e adaptar conceitos
e abordagens que possam dar conta do nosso modo de
construo das polticas. Nossa herana colonialista parece
se refletir na produo de conhecimento. Desta forma,
identificamos uma forte tendncia de nossos estudos de
incorporar os modelos e tipologias propostos na literatura
internacional sem fazer, necessariamente, um uso crtico
ou adaptado s nossas polticas, criando uma rigidez
desnecessria nas anlises propostas.
3) O desafio de explorar metodologias de anlise
que possibilitem a reflexo sobre os objetivos e alcances
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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dos estudos, entendendo a metodologia como parte do
processo de produo de conhecimento, que deve ser
construda a partir das questes que mobilizam cada estudo
e no como modelos a priori que devem ser aplicados em
diferentes estudos.
Mas como enfrentar estes desafios sem constituir um
esforo coletivo de construo de novos referenciais ou ao
menos debater sobre os usos que temos feito dos referenciais
at ento utilizados? E como superar estes problemas
sem refletir sobre o modo como temos construdo nossos
estudos e nos utilizado das metodologias propostas? Estes
desafios orientam a proposta de construo desse material,
com a definio de um duplo objetivo:
1 potencializar o debate aberto e reflexivo sobre
a orientao poltica de nosso Estado e dos rumos das
polticas de sade no Brasil, ampliando a discusso sobre
a poltica para alm do mbito de governos e da academia,
tornando-o um debate social.
2 ofertar um conjunto de referenciais de anlise,
tcnicas de pesquisa e materiais que possam ser apropriados
por diferentes sujeitos no debate poltico, potencializando
seu uso acadmico ou social.
A aposta feita incentivar mais pessoas para que
faam anlise (s) de poltica(s), ampliando seu escopo a
partir do reconhecimento do outro como sujeito poltico,
do entendimento das especificidades locais e regionais e
da construo de referenciais e metodologias de pesquisa
que aprofundem a reflexo sobre nossa realidade poltica,
social e cultural.
Por estas razes este um material que busca o
dilogo com um pblico amplo e diversificado. Dirige-se a
estudantes de ps-graduaes, graduaes e ensino mdio,
cuja formao volte-se para o campo da Sade Coletiva,
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs) Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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assim como aos profissionais de sade, aos integrantes Este material rene um conjunto de diferentes
do movimento social organizado e aos diversos sujeitos aportes tericos e contribuies para o debate. No se
envolvidos com a construo do direito sade sob as mais trata de desenvolver uma nova abordagem ou outro modo
diversas formas de protagonismo poltico. de pensar a investigao das polticas de sade no Brasil, e
O projeto apresenta dois produtos: este livro sobre os sim de fomentar a pesquisa e a troca em rede.
caminhos possveis na anlise de polticas de sade e um Sejam muito bem-vindos!
site com divulgao de todos os contedos do livro, links Ruben A Mattos e Tatiana W F Baptista
e materiais diversos (www.ims.uerj.br/pesquisa/ccpas).
O site visa permitir aportes e crticas contnuas e tambm
constituir-se num espao plural de debate e uma ferramenta
abrangente de formao.
Sabemos que este projeto o incio de um longo
caminho e que, pela sua proposta, no se faz sozinho, mas
em rede, com diferentes olhares e percepes sobre um
mesmo objeto. Tambm por isso, trata-se de um projeto
que assume uma postura construcionista do conhecimento
e da cincia. Ou seja, desejamos contribuir para estudos
no neutros, guiados pela aspirao de construir uma
sociedade mais justa e um sistema de sade capaz de
responder de modo integral s necessidades de sade da
populao brasileira; aspiramos colaborar com a realizao
de estudos que se pautem na busca da objetividade,
entendida no mais como correspondncia realidade,
mas como o exame sistemtico das premissas, das crenas
e dos valores que norteiam a investigao, de modo a evitar
que as concluses sejam to somente a expresso daquelas
crenas e valores do investigador.
Assim, contribuir para a formao de pesquisadores
nessa perspectiva implica enfatizar a capacidade de refletir
e de compreender criticamente o prprio processo de
investigao no qual se engajam.

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12 13
INTRODUO

Este material pretende contribuir para a produo de

conhecimento sobre polticas de sade. Mas o que significa
produzir conhecimento sobre polticas?
Esta uma pergunta central que no tem uma
resposta nica, nem uma resposta certa. Em torno desta
pergunta existem debates bastante significativos, com
posies distintas. Por isso, talvez seja melhor perguntarmos
o que significa, no contexto deste material, produzir
conhecimento sobre polticas. exatamente por a que
queremos comear.
Dentre os diversos debates existentes, h dois que
queremos destacar: um sobre a produo de conhecimento
e outro sobre a produo de polticas. So debates de ordens
diferentes, visto que o primeiro aprofunda a reflexo sobre
a noo de cincia como uma das formas da produo de
conhecimento e o segundo nos ajuda a compreender a
relao entre a noo de poltica, poder e Estado.
Estes debates se entrelaam e nosso posicionamento
frente a cada um deles ajuda a explicitar como damos
sentidos aos estudos de polticas que desejamos realizar.
Vamos iniciar pela reflexo sobre o que entendemos
a respeito da produo de conhecimento.
Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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Partimos do pressuposto de que o conhecimento s
possvel porque existem sujeitos, que interagem e reagem,
gerando conhecimento. Todo sujeito detentor e produtor
de conhecimento e pode de diferentes formas divulg-lo e
materializ-lo.
Produzimos conhecimento no nosso dia-a-dia a partir
da interferncia mais imediata na realidade, na relao que
estabelecemos com o outro e no processo reflexivo que
nos move. Produzimos conhecimento a partir da pintura,
da literatura, da msica e outras formas de produo
artstica. Produzimos conhecimento quando nos colocamos
o desafio de explicar/entender uma dada questo, o que
costumamos denominar situao de pesquisa. Enfim,
h inmeras formas de produo de conhecimento e
no h necessariamente um nico modo/mtodo para
sua produo, pois cada produo particular/prpria/
singular e gera efeitos tambm particulares. H variaes,
portanto, nestas produes e tambm intenes e alcances
diferentes.
Mas de todas estas formas de produo, a que ganhou
maior destaque ou status de conhecimento na sociedade
moderna foi a produo cientfica. Em torno da cincia
se delimitou um campo de saber e poder, de afirmao
da verdade, como se esta fosse a forma de deteno do
conhecimento puro da realidade. Com este movimento, a
concepo moderna da cincia ignorou outras formas de
conhecimento, como se s as posies cientificamente
fundadas devessem ser levadas a srio, pois elas certamente
nos conduziriam a um mundo melhor.
Porm, interessante notar que a prpria trajetria
da cincia moderna levou desconstruo deste
entendimento. O avano do conhecimento cientfico, e o
desenvolvimento tecnolgico por ele possibilitado, produziu
novas ameaas, como a possibilidade da destruio do
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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planeta, ou o comprometimento da vida das geraes
futuras. Um conjunto de conhecimentos em vrios ramos da
cincia gerou questionamentos a alguns dos pressupostos
daquela viso da cincia como um modo privilegiado de se
chegar verdade e uma srie de autores1 delineou outro
modo de se conceber a cincia destacando que, antes de
qualquer coisa, ela seria uma prtica social. Desta forma,
no reconhecem uma hierarquia entre o conhecimento
cientfico e outras formas de conhecimento.
No contexto deste debate, buscaremos valorizar
as diferentes formas de produo de conhecimento, as
diferentes perspectivas, no para sobrepor uma ou outra,
mas para localiz-las em sua contribuio no debate
sobre a poltica. Ou seja, nossa inteno fugir do campo
das disputas de verdade para alcanar o que poderamos
denominar de zonas de vizinhana, com a busca do que
comum na multiplicidade de perspectivas, potencializando
o dilogo.
Mas para promover o dilogo tambm importante
reconhecer os territrios dos diferentes vizinhos. E nesse
sentido que sero ofertados neste material um conjunto
de aportes tericos e usos de tcnicas de pesquisa que se
apresentam no campo da cincia visando aprofundar o
debate sobre o que significa a produo de um conhecimento
sobre polticas. A aposta que fazemos de apresentao
dos usos possveis da cincia a favor de um conhecimento
potente e transformador. Este material tem a pretenso de
afirmar a possibilidade de se construir a partir do campo
cientfico outra forma de se fazer cincia: uma cincia
construcionista, que reconhece que todo conhecimento
temporal e limitado e que no existe uma verdade nica e
imutvel, mas diversos regimes de verdade, que operam de
forma diferente e que tambm produzem efeitos diferentes.
1
Na Parte 1 Captulo 1 do material este tema ser aprofundado.
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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Afirmar a cientificidade do conhecimento que
buscaremos explorar tambm uma estratgia de abertura
para o dilogo com o meio acadmico e com o meio
social, porque apostamos que essa forma de construir
conhecimento pode potencializar mudanas.
Ou seja, ao contrrio da viso moderna de cincia,
entendemos que a construo de um conhecimento no
pode pretender encontrar respostas universais, nem pode
pretender descrever o que de fato acontece. O que ele pode
fazer ofertar diferentes narrativas que problematizem a
realidade e, exatamente por isso, enriquecem o debate em
torno de certas questes. No acreditamos em uma cincia
neutra. Consideramos que uma das mais interessantes
caractersticas das prticas da pesquisa cientfica decorre
do exame sistemtico das premissas, crenas e valores que
norteiam a investigao, bem como das caractersticas do
uso da crtica como parte central do processo de construo
do conhecimento. Um dos blocos do nosso material volta-se
exatamente a trabalhar esta viso da cincia, que pensamos
ser muito interessante para os estudos sobre polticas de
sade.
Este um lado da questo, o outro o que entendemos
por produo de polticas, pois se queremos discutir o que
a produo de conhecimento sobre poltica (s) igualmente
importante explicitarmos de que poltica estamos tratando.
De forma anloga ao que foi feito com a palavra
conhecimento, podemos nos questionar sobre o sentido
que trabalhamos a poltica e sobre quem produz poltica.
No para chegar a uma nica resposta, mas para buscar
entender como as diferentes concepes presentes em
torno desta palavra, de algum modo, sustentam prticas e
formas de andar a vida na atualidade.
bastante comum, quando questionamos o que vem
a ser poltica, termos como resposta a ideia de poltica
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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como um programa governamental ou uma ao estatal,
associando-a a uma prtica de integrantes do governo ou
de parlamentares. Sobressai, portanto, nesta concepo,
o lado formal da poltica - o legal (a Constituio Federal,
as leis e atos executivos), o institucional (os Ministrios,
as Secretarias e o Legislativo), o enunciado oficial (a
poltica nacional de sade) e a prtica de um conjunto de
indivduos na sociedade que tm como atribuio principal
elaborar leis e executar as polticas, os chamados polticos
profissionais2. No h problema algum nesta associao,
mas h problema quando se restringe a poltica apenas ao
seu aspecto formal, pois a poltica extrapola a formalidade.
Junto com esta concepo formal da poltica,
normalmente associa-se uma percepo de distncia e baixa
capacidade de interferncia dos cidados nas questes
relativas ao Estado, aos governos e prpria poltica, como
se a mesma se constitusse num espao externo ao debate
social. Esta aparente dificuldade de acesso, em algumas
realidades, tem se traduzido muitas vezes numa percepo
negativa da poltica, como se a mesma interferisse de
forma concreta na vida das pessoas, mas no permitisse a
interferncia dos sujeitos nos processos de deciso. Talvez
por isso, para a populao, as decises polticas parecem
estar longe de expressar as vontades e necessidades de
uma comunidade.
Mas, ainda que essa seja uma prtica corrente da
poltica em nosso mbito, tambm importante perceber
que mesmo as polticas governamentais so desenhadas
a partir de conflitos e debates entre grupos e sujeitos,
expressando interesses em disputa e um dado modo de
construo social. Ou seja, nenhuma poltica formal
distante de um contexto social. Ela fruto de embates e
conflitos de posies e de percepes de mundo. H vida
2
Na Parte 1 Captulo 2 do material este tema ser aprofundado.
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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na poltica e ela a expresso de acordos momentneos
e dinmicos, que expressam contextos histricos de cada
sociedade. Para exemplificar esta dinmica, vejamos a
trajetria de construo da poltica para a AIDS no Brasil.
Em torno do problema ateno sade para
portadores de HIV/aids mobilizou-se, num determinado
momento de nossa histria, um conjunto diverso de
sujeitos e interesses - do movimento social dos gays,
das mulheres, da sade, da indstria farmacutica, dos
diferentes governos, dos organismos internacionais e
tantos outros. Uns preocupados com o controle da AIDS
no mundo, outros com a sade e ateno a milhares de
pessoas infectadas; alguns lutando pela garantia de direitos
e contra preconceitos e ainda aqueles que viam nesse
motivo a oportunidade de lucro e expanso de um mercado.
Portanto, muitos interesses convergiam nesse momento
em torno de um mesmo tema, mas no necessariamente
visavam atingir os mesmos objetivos.
O resultado deste processo foi a definio, pelo
governo brasileiro, de uma poltica nacional que garante o
conjunto de medicamentos retrovirais a todos os pacientes
portadores do vrus e que necessitam de tratamento,
enfrentando as orientaes e diretrizes dos organismos
internacionais para esta rea. A soluo para a poltica nesta
rea no Brasil no foi igual a outras partes do mundo. Ao
contrrio, foi nica. Nossa poltica resultou condizente com
os princpios e diretrizes da poltica de sade preconizados
desde a Constituio Federal de 1988 e foi uma resposta
s diferentes demandas sociais que se apresentaram num
debate que extrapolou, e muito, a arena institucional do
governo.
Portanto, importante ressaltar que mesmo a
construo de uma poltica formal ultrapassa os limites
dos governos e de suas instituies oficiais. Os polticos
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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profissionais so antes de tudo sujeitos, que interagem
para alm das fronteiras institucionais, e que trazem para
dentro do debate governamental o que h de debate na
vida social. Poderamos dizer que este um dos papis dos
polticos. Mas, ainda mais que isso, pois no se trata de
algo que se concretiza sempre a partir da apresentao de
demandas claras. As demandas se formam e se transformam
a partir da interao entre sujeitos. na disputa em torno
de diferentes projetos e vises de mundo que grupos com
maior ou menor poder conseguem garantir o enunciado
de uma poltica. nesse sentido que reconhecemos que a
poltica tem a ver com o exerccio do poder e que as decises
so a expresso de uma correlao de foras, com arranjos
sociais que se impem uns frente aos outros. Mas este
tambm no um processo esttico, visto que a correlao
de poder distinta e varivel.
Portanto, esta compreenso de poltica vai muito alm
de seu entendimento a partir do texto legal ou do programa
governamental. A anlise e compreenso de uma poltica
nos instiga a ir alm do formal e buscar o entendimento
das negociaes e conflitos (os bastidores) presentes na
construo de um enunciado oficial, (re) conhecendo os
grupos e suas diferentes vises de mundo em disputa e as
estratgias utilizadas. Reconhecendo tambm que a poltica
sofre, continuamente, a interferncia de outros sujeitos, ou
seja, se transforma na prtica, se transforma medida que
passa a ser colocada em prtica, na interao com outros
sujeitos.
Mas tambm fcil perceber que no dia-a-dia, ou
no que poderamos denominar poltica cotidiana, pode-se
reforar, mimetizar ou transformar os modos institudos
de uma organizao social, o que se processa de forma
diferente nos mltiplos espaos da sociedade. Por exemplo,
ao mesmo tempo em que encontramos no debate poltico
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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e social brasileiro defensores da regulamentao do aborto,
encontramos grupos radicalmente contrrios. Vigora a lei
que considera o aborto um crime, mas existe, na prtica,
a possibilidade de pratic-lo, o que no pouco comum.
De um lado, h a presso social de grupos especficos que
lutam para regulamentar tal prtica, tendo em vista seu
exerccio constante e os efeitos sociais que isto acarreta,
mas h ao mesmo tempo nesta mesma sociedade um
grupo expressivo que luta para manter os princpios que
por muito tempo visaram nortear a prtica social. E h
ainda as pessoas que de forma independente realizam o
aborto, ou no, trazendo tona novas questes e efeitos
para o debate poltico e social. Todos esses modos de atuar
se apresentam e se reproduzem em nosso contexto. Este
apenas um exemplo do modo como a poltica perpassa
a vida social. O que se pode perceber nele que existem
interesses diversos em jogo nas disputas polticas, bem
como processos de transformao social em curso, que
podem ou no se expressar no formato legal do Estado no
futuro.
Ou seja, uma poltica formal expressa parcialmente
as regras e padres de funcionamento de uma dada
coletividade, pois no h poltica que consiga abarcar o
conjunto de pactos e prticas sociais estabelecidas no
mbito de um Estado e de suas instituies.
De qualquer maneira, pode-se dizer que uma poltica
formal ser sempre por definio momentnea, porque est
sujeita a revises e reinvenes no cotidiano das prticas.
Mas o enunciado de uma poltica pode ser considerado
como um momento de um processo de negociao, sujeito
a revises e reformulaes. Assim, claro, que nenhuma
poltica dar conta de atender a todas as questes e/ou
problemas que perpassam o ambiente social. As questes
que permeiam as prticas podem ou no constituir-se em
_____________________________
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
problemas que sero objeto de disputa entre os grupos para
sua insero no mbito de uma agenda de Estado, e existem
questes que nunca entraro no debate. Mas o fato de uma
questo no ser objeto de poltica estatal no deveria ser
desconsiderado na anlise das polticas pblicas.
A definio de poltica pblica que partilhamos
neste material busca ressaltar o conjunto de questes
que perpassam o Estado e a sociedade e que, em algum
momento, tornam-se objetos de polticas oficiais ou no.
Para ns, a poltica pblica no pode se restringir ao que
se promove a partir dos Estados e seus governos. preciso
considerar os movimentos que podem possibilitar a
incluso, mudana ou entrada de novos temas na agenda
decisria do Estado3. Sabemos que esta no a viso mais
corrente de poltica pblica. Para muitos analistas, a poltica
pblica se restringe ao conjunto de respostas dos Estados
aos problemas que so reconhecidos neste mbito, so as
respostas governamentais aos problemas pblicos que se
apresentam.
No nosso entendimento, para uma compreenso das
definies das polticas pblicas de um Estado preciso
identificar e entender o que se considerou ou no como
um problema de poltica pblica, por que um problema
foi reconhecido ou no. Ou seja, trata-se de reconhecer
as lutas sociais em curso; tanto as que foram quanto as
que no foram reconhecidas ou incorporadas nos debates
governamentais. Assim, na nossa perspectiva, os estudos
de polticas pblicas deveriam lidar com a dinmica que
envolve a construo das demandas e suas respostas, no
restringindo-se apenas ao que entrou na agenda oficial de
governo.
3
O conceito de agenda ser trabalhado em outra parte deste material.
Neste momento basta entender como a lista de assuntos que integra a
poltica de um governo.
__________________________________
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
_________________________________________________________
Quando buscamos compreender/analisar uma
poltica pblica, nos interessa saber quem foram/so os
participantes do processo poltico e como se definiram os
rumos da ao poltica, mas tambm os embates e disputas,
o que ficou e o que saiu na poltica oficial. Obviamente, no
ser possvel trabalhar todos os mbitos e questes que
perpassam o processo de construo de uma poltica, mas
visa-se explorar os modos de fazer e conduzir uma poltica.
O estudo de uma poltica mobiliza o exerccio reflexivo sobre
as opes e rumos dos diversos grupos sociais numa certa
sociedade e visa potencializar a interferncia dos diferentes
sujeitos neste processo, buscando uma compreenso mais
dinmica e particular de cada realidade.
Com esta perspectiva, assumimos que tanto a poltica
como o conhecimento so exerccios de poder e que os
sujeitos exercem poder uns sobre os outros, defendendo
seus interesses e pressionando por decises a partir de suas
perspectivas. Poderamos dizer que analisar uma poltica ,
neste sentido, analisar o poder em ao, analisar o processo
de formulao e tomada de decises nos diferentes mbitos
de atuao da poltica.
Mas, afinal, quem pode produzir conhecimento sobre
poltica?
Por tudo que discutimos at aqui no possvel
dizer que exista um nico modo de produzir conhecimento
sobre poltica. Ao contrrio, o que se quer valorizar a
possibilidade de construo de narrativas diversas sobre
as polticas em curso bem como sobre as polticas em
construo ou em disputa. Portanto, em princpio, todos
produzem conhecimento sobre poltica, pois a prtica
poltica que produz conhecimento.
Veremos na trajetria de constituio do campo
de anlise das polticas que este se delimitou como um
campo de saber que visava orientar a tomada de deciso,
_____________________________
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
entendendo a poltica como um processo meramente
racional e controlvel, deixando de lado os sujeitos, seus
interesses e implicaes.
No desta anlise de poltica que pretendemos
tratar neste material. No se trata de propor modelos a
priori para a anlise e controle das polticas em curso. Ao
contrrio, trata-se de reconhecer que qualquer estudo,
invariavelmente, proposto por um sujeito implicado, que
quer interferir numa realidade e que acha que ser por
meio do conhecimento que produzir esta interferncia.
Nos estudos de poltica no ser diferente. E a partir
deste pressuposto que indicamos a necessidade de iniciar
qualquer estudo esclarecendo o propsito de pesquisar tal
poltica.
Para que pesquisar tal poltica? uma pergunta
que deveria estar presente em qualquer estudo ou ao
reflexiva. Afinal, o que move um sujeito na busca de
compreenso sobre uma poltica? O que faz as pessoas se
mobilizarem em estudos sobre polticas (passadas ou em
curso)? O que pretendem esses analistas?
Tomando de emprstimo alguns ensinamentos da
produo cientfica, podemos dizer que medida que
delimitamos com clareza os objetivos de um estudo e
que buscamos construir os argumentos que mobilizam tal
empreitada com rigor, potencializamos nossa compreenso
sobre o para que realizar um estudo e produzimos sentido
na ao proposta. Mais que isso, buscamos a construo de
um conhecimento consequente/prudente em favor de uma
vida decente4.
com esta proposta que construmos este material,
que est estruturado da seguinte forma:
4
Num dilogo com a perspectiva proposta por Boaventura de Souza
Santos (data, ou informao sobre a obra).
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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Na primeira parte, so aprofundados os dois eixos de
sustentao do projeto: o debate em torno da produo de
conhecimento e a discusso sobre poltica.
Na segunda parte, so explorados os diferentes
olhares na anlise de polticas, reunindo perspectivas
como: da abordagem marxista, do neoinstitucionalismo,
do ciclo da poltica, da abordagem de Ball, da avaliao de
polticas e programas, do movimento institucionalista e da
arqueologia e genealogia.
Na terceira parte, so apresentados exemplos de
estudos que com diferentes perspectivas contribuem para
a anlise de polticas de sade. So explorados os caminhos PARTE 1
e escolhas dos estudos: as questes de pesquisa, o uso
de tcnicas, as definies de tempo e recursos a serem
utilizados, as implicaes do pesquisador e os desafios e
dificuldades para a realizao dos estudos. Trata-se, ento,
do que denominamos bastidores da pesquisa, visando
trazer para debate o processo de construo das pesquisas
nos seus diferentes enfoques. SOBRE A CINCIA E A POLTICA
Assim, esperamos que o material torne-se um convite
reflexo e dilogo com e entre diferentes grupos. Estamos
interessados em discutir a produo de conhecimento
cientfico, buscando a construo de uma cincia objetiva
e implicada, crtica e rigorosa. Com esta perspectiva,
pretendemos deixar claro que no queremos chegar a
uma verdade sobre as polticas em curso, mas estimular o
pensamento crtico sobre os caminhos de poltica tomados,
buscando diferentes interpretaes e narrativas sobre uma
mesma questo e assim talvez promover um dilogo entre
diferentes na busca de zonas de contato.

_____________________________
26
CAPTULO 1

CINCIA, METODOLOGIA E O TRABALHO

CIENTFICO (ou tentando escapar dos horro-
res metodolgicos1)

Ruben Araujo de Mattos

Acho que s h um caminho para a cincia

ou para a filosofia: encontrar um
problema, ver a sua beleza e apaixonarmo-
nos por ele; casarmo-nos com ele at
que a morte nos separe a no ser que
encontremos outro problema ainda mais
fascinante.
Karl Popper

Talvez seja til iniciar uma conversa sobre

metodologia refletindo um pouco sobre as concepes que
temos sobre a cincia e sobre a produo do conhecimento
1
O subttulo desse texto inspirado no excelente trabalho de Spink
e Menegon (2000) intitulado A pesquisa como prtica discursiva:
superando os horrores metodolgicos. Sua escolha reflete a inteno de
prestar uma homenagem quelas autoras. H, no meu entendimento,
uma convergncia de propsitos entre aquele captulo e o presente
texto (embora este ltimo tenha uma pretenso bem mais modesta
do que o texto mencionado), que pode ser assim exposta: trata-se
de convidar o leitor a examinar uma perspectiva da cincia diferente
daquela que frequentemente difundida entre ns, de modo a viver
com mais leveza o processo de construo do conhecimento cientfico.
Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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cientfico. Afinal de contas, toda a vez que nos defrontamos
com a tarefa de escrever um texto acadmico, seja uma
monografia, uma dissertao, uma tese ou um artigo,
mobilizamos nossas imagens sobre o que cincia, e
sobre o que produo de conhecimento cientfico. Essas
imagens tambm se apresentam quando desejamos realizar
uma pesquisa, estudar um tema de modo mais sistemtico,
ainda que no desejemos escrever um trabalho acadmico.
Comecemos por elas.
No senso comum (Box 1), cincia uma forma
peculiar de produzir conhecimento objetivo. Objetividade,
ainda nesse senso comum, contrape-se subjetividade.
Um conhecimento objetivo seria aquele que independe
das posies (ou das opinies) de um sujeito qualquer.
Tal forma de conhecimento, ainda nessa imagem comum,
falaria da realidade, e no das opinies desse ou daquele
indivduo, desse ou daquele grupo social. O conhecimento
cientfico, nessa viso, se imporia a todos. nesse sentido
que ouvimos frequentemente frases como a cincia
demonstra isso, ou cientistas verificaram que ....
Com efeito, a imagem da cincia ainda predominante
no senso comum a de uma prtica capaz de revelar
aspectos ocultos da realidade, inacessveis aos mortais, a
no ser atravs da prtica cientfica. Caberia ao mtodo
cientfico a virtude de desvelar a realidade, de descobrir
suas regularidades e leis. Ou seja, adotar o mtodo cientfico
seria a melhor forma de se chegar verdade, de descobrir,
para alm das meras opinies, o que de fato acontece na
realidade.
Essa imagem bem antiga. Ela foi construda
juntamente com o nascimento da chamada cincia
moderna, e exemplificada pela fsica newtoniana (Box
2). Mas ela d voz a uma antiga aspirao da civilizao
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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ocidental2: a de construir uma forma de conhecimento
universal, cuja validade ultrapassasse as diversas culturas
humanas. Um conhecimento que nos levasse para alm
da nossa parquia (alis, o termo paroquial hoje tem um
sentido pejorativo, que desdenha daqueles que se apegam
aos valores especficos de seu grupo social). A imagem serviu
para animar o sonho de progresso moderno e de legitimar
a prtica da cincia. Mas, por outro lado, ela contribui para
certa mistificao da cincia.
Os impactos dessa mistificao emergem com nitidez
quando nos deparamos com a tarefa de redigir um trabalho
dito cientfico. Muitos de ns, diante da tarefa, trememos.
Afinal, aplicar as metodologias cientficas parece algo
muito especial, quase inalcanvel. E pior, quando nos
debruamos sobre a tarefa, encontramos algo muito
distinto da metodologia to idealizada: aonde espervamos
encontrar um terreno slido, encontramos algo que mais
parece areia movedia. Parece que os bois esto atrs
dos carros3. Ficamos inseguros e temerosos. Vivemos a
sndrome do horror metodolgico.
Seria razovel viver intensamente essa sndrome
se a imagem de cincia que predomina no senso comum
caracterizasse bem o modo como de fato transcorre a
prtica da produo do conhecimento cientfico. Mas, como
veremos, no to simples sustentar essa posio luz do
debate da filosofia, da histria e da sociologia das cincias.
Sigamos um pouco, ainda que rapidamente, as crticas a
essa imagem comum da cincia.
Comeo com uma referncia a um filsofo do sculo
passado, Karl Popper. Popper interessou-se muito pelo
2
Inspiro-me aqui em um argumento que foi desenvolvido por Richard
Rorty em seu Solidarity or objectivity (RORTY, 1993). Sobre o argumento
original, vide Box 3.
3
A metfora aparece em um trecho de Boaventura de Souza Santos
(SANTOS, 1989). Voltaremos a ela mais adiante.
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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que chamava de problema da demarcao da cincia (Box
4); afinal, o que distinguiria o que cientfico das demais
formas de produo do conhecimento? A resposta dada
por aquele filsofo, contudo, questionava a noo de que
a cincia demonstra verdades, ou verifica certas hipteses.
Popper (1987) argumentava que o conhecimento cientfico
no pode jamais demonstrar que algo verdadeiro, embora
possa demonstrar que algo falso. Para ele, a histria da
cincia uma sucesso de demonstraes de que aquilo
que tnhamos certeza que era verdadeiro, de fato era falso.
Mais do que isso, Popper (data) sugeriu que o que
caracterizava a cincia era a tentativa sistemtica feita
pelos cientistas de refutar as ideias defendidas por eles.
Esse esforo sistemtico de crtica feito entre cientistas
(portanto, entre sujeitos), resultaria num processo singular
e dinmico de produo do conhecimento. Para aquele
autor, a objetividade to sonhada pela cincia seria
produzida nesse dilogo crtico entre sujeitos. Em seus
prprios termos, a objetividade seria intersubjetiva.
Para Popper (1987), cientistas seriam (ou melhor,
deveriam ser) sujeitos engenhosos, capazes de construir os
mais inventivos testes para tentar refutar as suas hipteses,
ou as hipteses de seus pares. O que caracterizaria
a cincia no seria a existncia de um mtodo que
assegurasse a descoberta de certos aspectos da realidade.
O que caracterizaria a cincia seria a dinmica resumida na
seguinte frase: ousadia nas formulaes e rigor nas crticas.
Mas exatamente o que isso tem a ver com o mtodo
cientfico? Vejamos o que o prprio Popper diz: comeo,
regra geral, as minhas lies sobre o Mtodo Cientfico
dizendo aos meus alunos que o mtodo cientfico no
existe. (POPPER, 1987, p. 39) Pondo isso em termos mais
claros, ele afirmava:
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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1) no h um mtodo para descobrir uma
teoria cientfica;
2) no h um mtodo para averiguar a
verdade de uma hiptese cientfica, ou
seja, no h um mtodo de verificao;
3) no h um mtodo de determinar se uma
hiptese provvel, ou provavelmente
verdadeira. (POPPER, 1987, p. 40)
Mas, se para ele no existe mtodo cientfico, o
que ele ensinava na disciplina de Metodologia Cientfica?
Vejamos a resposta dele:
Sou um racionalista. Por racionalista
entendo um homem que deseja
compreender o mundo e aprender atravs
da discusso com outros homens. (Note-
se que eu no digo que um racionalista
sustente a teoria errada segundo a qual os
homens so totalmente ou parcialmente
racionais). Por discutir com os outros
entendo, mais em especial, critic-los;
solicitar a crtica deles; e tentar aprender
com isso. (POPPER, 1987, p. 40)
Em outros termos, para Popper, o que caracterizaria
o chamado mtodo cientfico (com minsculas) seria
exatamente esse esforo sistemtico de crtica (de
autocrtica e de crtica aos outros)4.
4
A crtica que Popper desfere quela viso de cincia que descrevi
brevemente no incio desse texto bastante radical. Trs exemplos. 1)
Ele afirma: No acredito em modas, correntes, tendncias, ou escolas,
quer em cincias, quer em filosofias. [...] Essas modas s podem ter
uma funo sria a de despertar a crtica. 2)Ainda ele: No acredito
na especializao nem nos peritos. Dando demasiada importncia aos
especialistas, estamos a destruir a comunidade do saber, a tradio
racionalista, a prpria cincia. 3) Popper via com maus olhos a ideia
de que a cincia se relaciona com medidas e com a busca da preciso.
A doutrina segundo a qual h tanta cincia num assunto quanta
matemtica nela houver, ou quanta medio ou preciso houver nele,
assenta numa total incompreenso. Pelo contrrio, a seguinte mxima
vlida para todas as cincias: nunca se pretenda mais preciso do
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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No precisamos aceitar integralmente as teses
de Popper. Seus argumentos, contudo, nos levam a um
primeiro movimento de ruptura com aquela velha noo de
cincia como algo capaz de demonstrar a verdade. Popper
nos convida a abandonar o sonho com uma metodologia
cientfica nica e universal, que assegure a veracidade do
conhecimento produzido. E nos convida a acolher a crtica
de um modo mais leve do que usualmente fazemos.
Se Popper insinuou que o conhecimento objetivo
emerge de um dilogo entre sujeitos, talvez devamos a
Thomas Kuhn (1989) o reconhecimento pleno de que a
cincia , antes de tudo, uma prtica social. Kuhn (1989)
sugeriu que a produo do conhecimento cientfico se faz
em comunidades de cientistas que partilham um paradigma.
A ideia de paradigma cientfico para Kuhn envolveria
um conjunto de premissas partilhadas por determinado
grupo, que permitem a esse grupo definir quais seriam os
problemas que mereceriam ser objeto de estudo por esses
cientistas, bem como quais seriam as tcnicas de pesquisa
(ou os mtodos) aceitos por esse grupo especfico5. A
iniciao na cincia seria um processo de aprendizado
desses pressupostos partilhados pelo grupo de cientistas.
Para Kuhn (1989), o processo de produo do
que a exigida pelo problema que se tem em mos.
5
O debate em torno da noo de paradigma bem mais amplo do
que a ideia aqui apresentada. Masterman, a quem Kuhn se refere como
uma leitora simpatizante, debruando-se sobre sua principal obra (A
estrutura das revolues cientficas) encontrou vinte e duas maneiras
diferentes de uso por Kuhn do termo paradigma. O prprio Kuhn
(1989), posteriormente, reviu suas formulaes passando a distinguir
dois usos distintos da expresso; como exemplos compartilhados, que
Kuhn continua a chamar de paradigma; e um outro uso relativo aos
compromissos de um grupo de cientistas, que passa a designar por
matriz disciplinar. No uso que fao do termo, refiro-me mais a esta ideia
de paradigma como matriz disciplinar. Para uma boa introduo a esta
trajetria conceitual em Kuhn, vide o texto de Pepe (1993) http://
www.ims.uerj.br/ims/downloads/publicacoes/serie/pdf/SESC036.pdf.
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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conhecimento cientfico far-se-ia na maioria das vezes
a partir de um paradigma cientfico. Tal produo do
conhecimento seria anloga resoluo de um quebra-
cabea: h regras bsicas conhecidas e aceitas por todos
(as peas devem se encaixar sem serem deformadas, com
a figura voltada para cima, e devem continuar a figura das
vizinhas), h lacunas a serem preenchidas, e h um conjunto
limitado de peas que podem preench-las. A esse tipo de
trabalho, Kuhn chama de cincia normal.
claro que nem sempre seria assim. De tempos
em tempos, um paradigma entra em crise: ele no mais
parece ser capaz de suscitar problemas a serem resolvidos,
as solues parecem menos adequadas... ( como se, ao
montar o quebra-cabea, comessemos a suspeitar que
no chegaremos ao final com as peas disponveis, ou
a suspeitar que teramos misturadas algumas peas de
outros quebra-cabeas). A crise abriria a possibilidade
de uma verdadeira revoluo cientfica, que, entretanto,
aconteceria apenas quando surgisse um novo paradigma,
pretendendo passar a orientar a comunidade cientfica,
iniciando um novo ciclo da cincia normal.
As teses de Kuhn (1989) realaram a importncia dos
grupos de cientistas que partilham de um mesmo paradigma.
O trabalho cientfico seria um trabalho construdo no mbito
de um grupo. No interior desse grupo, nem tudo mereceria
ser objeto da crtica. Existiriam alguns pressupostos
consensuais, ideias que serviriam de pontos de partida, e que,
por isso mesmo, no seriam (e no precisariam ser) objetos
de crtica pelos cientistas. Esses conjuntos de pressupostos
serviriam para estabelecer os critrios bsicos que regeriam
o debate cientfico, eventualmente permitindo a superao
de certas controvrsias no interior daquela comunidade
cientfica. Apenas quando um paradigma entrasse em crise
(ou na iminncia de uma revoluo cientfica) que os
pressupostos seriam criticados.
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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O que importante destacar aqui que os mtodos
cientficos (nessa perspectiva eles seriam necessariamente
mltiplos) seriam conjuntos de procedimentos aceitos por
uma comunidade cientfica. H aqui um carter de certo
modo convencional.
Aps a publicao dos trabalhos de Kuhn, muitos
filsofos, historiadores e cientistas sociais vm se
debruando sobre a cincia e suas prticas. Em conjunto,
esses estudos sobre a cincia tm oferecido uma srie
de argumentos contrrios quela ideia de cincia que
demonstra as coisas, que descobre os fatos e comprova as
teorias. Alguns estudos, voltando ao passado, mostravam
como certas controvrsias cientficas haviam sido
resolvidas. Eles mostram que nem sempre a teoria ou
a posio vencedora detinha as melhores evidncias.
Alguns cientistas sociais buscaram observar diretamente
o cotidiano do interior dos laboratrios. As narrativas que
eles nos ofereceram no mostram algo como a descoberta
de fatos ou leis. Elas indicam que os fatos cientficos so
engenhosamente fabricados no interior dos laboratrios e
instituies de pesquisa. O ttulo atribudo por Karen Knorr-
Cetina ao seu estudo sobre as prticas em um laboratrio ,
nesse sentido, exemplar: A Manufatura do Conhecimento6.
Alis, Knorr-Cetina acrescentou um novo elemento
importante para ns: ela sugeriu que a rede de dilogo
dos cientistas no se encerra no mbito das comunidades
cientficas s quais eles pertencem. O conhecimento
cientfico, produzido pelos cientistas, circula por novas
instncias, das quais a bancada do tecnlogo na fbrica
ou a mesa do formulador de poltica so os exemplos
mais frequentemente encontrados. Ao circular para esses
mbitos, digamos assim, extracientficos, esses produtos
da cincia adquirem novos sentidos. Knorr-Cetina (1981)
6
Em ingls, The Manufacture of Knowledge (KNORR-CETINA, 1981).
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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nos convida a pensar que os cientistas no estruturam
seus trabalhos apenas em funo do paradigma de sua
comunidade cientfica, mas que tambm o fazem (pelo
menos em parte) levando em conta as possibilidades de
circulao e de transformao desse conhecimento para
alm do mbito da comunidade cientfica.
No conjunto, toda essa trajetria da reflexo sobre a
cincia (que incluiu muitos autores que nem sequer foram
mencionados) convida a abandonar de vez aquela noo
de que a cincia uma forma de descobrir a verdade, de
demonstrar o que de fato acontece. Essa trajetria no
pensamento sobre a cincia nos incita a ver e compreender
a cincia como um modo de produzir narrativas, um modo
de conversar, um modo de construir argumentos.
Nessa perspectiva, a elaborao de um trabalho
cientfico pode ser vista como uma construo de
argumentos feita com a inteno de convencer certo grupo
de pessoas, certo auditrio especfico, a saber, a comunidade
de cientistas qual pertencemos. Toda vez que desejamos
convencer algum atravs de nossos argumentos, convm
tomar como ponto de partida alguns pressupostos que no
so controversos, ou seja, que partilhamos com o auditrio
a que nos dirigimos.
Uma das caractersticas do auditrio formado
por grupos de cientistas que eles esto (ou deveriam
estar) acostumados a exercer o exame crtico. No
necessariamente por partilhar daquele ideal de Popper, de
acolher com gratido as crticas mais acirradas que nossos
adversrios desfecham contra nossos argumentos (as
rivalidades no campo cientfico podem assumir dimenses
muito significativas). O que parece caracterizar a cincia
que o valor de um trabalho cientfico atestado pelos
concorrentes. Portanto, a crtica faz parte da dinmica da
produo do conhecimento cientfico.
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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Mas, como lembra Boaventura Santos, claro que a
discusso num dado momento ou num dado perodo s
possvel se no se duvidar de tudo simultaneamente.
(SANTOS, 1989, p. 100) Uma comunidade de cientistas (e
existem muitas comunidades cientficas, cada qual com seu
paradigma) partilha num certo momento de um conjunto de
pressupostos que so considerados como verdadeiros, que
no so objeto de controvrsia no interior dessa comunidade.
So conceitos, teorias, instrumentos, tcnicas de pesquisa
que, por serem partilhados, constituem um conjunto de
elementos que sero tomados como base para analisar os
trabalhos acadmicos apresentados a essa comunidade. Em
outros termos, a produo do conhecimento cientfico tem
um carter fiducirio (Box 5), ou seja, sempre partimos de
um conjunto de conhecimentos que no colocaremos em
dvidas, tomando-os como se fossem verdades. Enfatizo
a expresso como se fossem para destacar o aspecto
convencional inerente a tais premissas.
O carter necessariamente fiducirio da produo do
conhecimento em geral pode ser ilustrado pela constatao
da absoluta disparidade da capacidade de leitura de um ser
humano ao longo da sua vida e a quantidade de escritos
j produzidos (Box 6). Isto obriga-nos a participar da
construo do conhecimento necessariamente a partir de
um amplo conjunto de conhecimentos que consideramos a
priori vlidos, pelo simples ato de f nos juzos cognitivos
da comunidade qual pertencemos. Portanto, algum que
queira produzir um trabalho cientfico precisa conhecer bem
esses pressupostos partilhados da comunidade cientfica na
qual se inscreve ou pretende se inscrever. Mais do que isso,
ele precisa conhecer como o tema pelo qual se interessa
est sendo discutido nessa comunidade.
Ns nos interessamos por um tema pelos mais
diversos motivos. Popper, no trecho que destacamos na
epgrafe deste texto, tinha suas razes quando dizia que
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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o fazemos por uma forma de paixo. Certamente quando
nos interessamos por um tema, ns temos um juzo
pessoal sobre sua relevncia, quer seja ela expressa em
termos caractersticos da comunidade cientfica (ou seja,
em termos do paradigma dessa comunidade cientfica,
para usar os termos do Kuhn (1989), quer em termos da
nossa expectativa sobre o significado que o produto poder
adquirir ao circular para alm da comunidade cientfica
(como dizia Knorr-Cetina, data). No importam quais sejam
as razes e os motivos de nossas escolhas, necessitamos
averiguar como o tema tem sido tratado pelos nossos pares
na comunidade cientfica. H estudos sobre o mesmo tema?
H alguma polmica em curso, que pretenderemos resolver
com nosso trabalho? Ou pretendemos polemizar com uma
posio defendida por certo autor? Estamos querendo
inovar ao aplicar uma nova abordagem, ou ao aplicar
pela primeira vez dispositivos de pesquisa? Todas essas
perguntas nos remetem a um mapeamento do estado da
arte na produo sobre aquele tema.
O instrumento para isso a reviso bibliogrfica.
O objetivo dela situar a perspectiva do estudo que
pretendemos fazer (ou que realizamos) no contexto
do debate existente na comunidade cientfica a qual
pertencemos. Mas, no processo de elaborao de um
trabalho, frequentemente a reviso bibliogrfica permite
um redesenho do estudo, sobretudo permite formular ou
reformular as perguntas chaves do nosso estudo. Ela um
passo importante naquilo que alguns autores chamam de
construo do objeto de estudo.
Ver o objeto da nossa pesquisa como uma construo
que fazemos, produzida na interao entre nossas ousadias
e habilidades criativas com o que podemos apreender a
partir do estado da arte da discusso do tema de nosso
interesse, remete-nos de volta ideia da engenhosidade na
produo cientfica indicada por Popper.
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Esta viso se contrape de modo radical a uma
ideia ingnua da cincia presente no senso comum, e,
infelizmente, ainda muito difundida no ensino fundamental,
segundo a qual a principal habilidade do cientista seria a
de esvaziar sua mente de todo o conceito pr-formado
(pr-conceito) para abrir-se a uma atenta observao dos
fenmenos. Em tal viso ingnua, tudo se passaria como
se o observar a realidade fosse o ponto de partida do
conhecimento cientfico. Podemos evocar vrios exemplos
que se contrapem a esta viso ingnua da cincia. Tomo
aqui apenas um deles: uma criana atenta e observadora,
notando repetidamente o levantar e o pr do sol, e o arco
por ele descrito no cu, conclui, a partir da sua observao
que o sol gira em torno da terra. O conhecimento cientfico,
em contraposio a tal observao, dir que a terra que
gira em torno do sol.
Analisando muitos outros exemplos tomados da fsica
e da qumica, Bachelard romper com essa ideia, afirmando
de modo categrico que o conhecimento cientfico se ergue
contra o senso comum, contra aquele tipo de experincia
inicial espontnea, contra a primeira impresso que temos
dos fatos e dos dados. Nas suas palavras:
Na formao de um esprito cientfico,
o primeiro obstculo a experincia
inicial, a experincia situada antes e
acima da crtica, que necessariamente
um elemento integrante do esprito
cientfico. Dado que a crtica no operou
explicitamente, a experincia inicial no
pode, em caso algum, constituir um apoio
seguro. Daremos inmeras provas da
fragilidade dos conhecimentos iniciais,
mas opomo-nos desde j nitidamente
a esta filosofia fcil que se baseia num
sensualismo mais ou menos sincero, mais
ou menos romanceado, e que pretende
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receber diretamente as suas lies de
um dado claro, ntido, seguro, constante,
sempre oferecido a um esprito sempre
aberto. (BACHELARD, 1984, p. 170) (grifos
no original)
Tampouco a nossa opinio serve como ponto de
partida seguro. Bachelard chamar nossa ateno de que
preciso, antes de tudo, saber formular
problemas. E, diga-se o que se disser, na
vida cientficos problemas no se formulam
a si prprios. precisamente o sentido do
problema que d a marca do verdadeiro
esprito cientfico. Para um esprito
cientfico, todo o conhecimento uma
resposta a uma questo. Se no houver
questo, no pode haver conhecimento
cientfico. Nada natural. Nada dado.
Tudo construdo. (BACHELARD, 1984, p.
166) (grifos no original)
Em outros termos, tomando em conta as contribuies
de Bachelard, diria que o que talvez seja caracterstico da
cincia o fato de ela se constituir ao construir seus objetos
contra o senso comum. Voltando s contribuies de
Popper, o que talvez seja a caracterstica chave da cincia
o esforo sistemtico de crtica.
Apesar de distintas, tais contribuies no so
incompatveis. Pelo contrrio. Diria que, para formular uma
pergunta, ou para dar sentido a um problema, precisamos
exercer de modo sistemtico a nossa crtica s nossas
primeiras impresses, s nossas opinies, a tudo o que
trazemos do senso comum para a pesquisa. Esta tarefa
exige uma forma de vigilncia (que Bachelard, 1984)
denomina vigilncia epistemolgica) contnua para superar
os obstculos produo do conhecimento cientfico.
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No que se refere s cincias sociais, que compem
de modo muito significativo a Sade Coletiva, Bourdieu;
Chamboredon; Passeron (2005) sugere que a importncia
de tal vigilncia epistemolgica ainda maior do que nas
cincias ditas da natureza. Isto porque, nestas ltimas,
so visveis as diferenas entre o fenmeno natural e
o fenmeno que ocorre no laboratrio. Como Latour
j mostrava com clareza, na vida do laboratrio no se
encontram os fenmenos naturais em estado bruto;
encontramos vidrarias, equipamentos, dispositivos
produzidos pelo engenho humano com o propsito de criar,
em condies completamente no naturais, fenmenos
passveis de responder as perguntas das pesquisas.
Diramos, semelhantemente a Bourdieu Chamboredon;
Passeron (2005), que h uma oposio ntida entre a vida
do laboratrio e a vida cotidiana.
J nas cincias sociais, seguindo o argumento de
Bourdieu, a separao entre a opinio comum e o discurso
cientfico seria bem mais imprecisa. Por isso ele, seguindo
os passos de Bachelard, nos adverte que:
[...] a familiaridade com o universo social
constitui, para o socilogo, o obstculo
epistemolgico por excelncia porque ela
produz continuamente concepes ou
sistematizaes fictcias ao mesmo tempo
em que as condies de sua credibilidade.
O socilogo nunca conseguir acabar
com a sociologia espontnea e deve
impor uma polmica incessante contra as
evidncias ofuscantes que proporcionam,
sem grandes esforos, a iluso do saber
imediato e de sua riqueza insupervel.
(BOURDIEU; CHAMBOREDON; PASSERON,
2005, p.23)
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Para Bourdieu, portanto, a tarefa de construir o
objeto de uma pesquisa nas cincias sociais envolve uma
luta cotidiana e contnua contra o senso comum, contra o
saber imediato. Romper com a familiaridade que temos (ou
desfamiliarizar), estranhar o que nos familiar, criticar as
evidncias que brotam sem serem produzidas pelo nosso
esforo de pesquisa seriam diretrizes fundamentais a nortear
a produo cientfica. Que comearia necessariamente por
um exame crtico das noes comuns.
Uma das tcnicas recomendadas por Bourdieu, e que
pode ser utilizada para concretizar essa ruptura com as
noes comuns, formular uma definio prvia do objeto,
como uma construo provisria destinada, antes de tudo,
a substituir uma noo de senso comum por uma primeira
noo cientfica. (BOURDIEU; CHAMBOREDON; PASSERON,
2005, p. 24) Prvia porque se colocaria no incio da pesquisa
e, como tal, delimitaria o campo da pesquisa. Provisria,
pois no tem o propsito de apresentar, de uma vez por
todas, aquilo que seria a essncia do fenmeno real sobre o
qual nos debruamos. Mas, talvez o mais importante desse
procedimento seja que ele possibilita um exame crtico,
por ns mesmos e por outros, pois, antes de qualquer
outra coisa, essa definio prvia do objeto estabelece
para ns mesmos (at segunda ordem), e para os outros,
o que ns consideramos ser nosso objeto de pesquisa, e
qual o sentido que damos a esses termos. Tal definio
permite, por exemplo, diferenciar o sentido que damos aos
termos que delimitam provisoriamente nosso interesse de
pesquisa frente aos usos comuns, assim como nos permite
estabelecer as semelhanas e diferenas entre o sentido que
damos a este ou aquele termo frente aos dados por outros
autores s mesmas palavras. Abre-se, assim, o caminho
para o exame sobre em que medida nossa definio mais
adequada aos nossos propsitos de pesquisa.
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Em consequncia, o processo pelo qual construmos
uma definio prvia de nosso objeto nunca solitrio
ou individual, nem mesmo quando o resultado uma
definio de termos que original, tanto frente aos usos
comuns (no senso comum), como ao uso de outros autores
que partilham de nossa comunidade cientfica. Ele tende
a ser um processo de sucessivas aproximaes feitas pelo
contraste crtico entre vrios usos, que busca reconhecer
suas ambiguidades, de modo a chegar a um vocabulrio
de trabalho que nos permita identificar com clareza os
elementos que desejamos estudar. Tais aproximaes
sucessivas se beneficiam enormemente da literatura, rica
em exemplos de usos feitos por outros que, de algum modo,
trataram do mesmo tema ou de temas semelhantes, ou
ainda por autores que, mesmo distantes de nossos temas,
apresentaram definies que podem ser teis aos nossos
propsitos.
Mas aqui h que se chamar a ateno para um
posicionamento implcito: no devemos cair na iluso de
que a definio que ns construmos, ou a construda por
qualquer autor, tenha a capacidade de apreender o que de
fato constitui a essncia do fenmeno sobre o qual falamos.
Alis, essa advertncia cabe tanto nos termos que utilizamos
para a definio provisria de nosso objeto, como para
qualquer outro uso de conceitos em um trabalho cientfico.
Retornamos aqui a Popper (1987), que ressaltava
que diante dos conceitos e das noes podem existir
dois posicionamentos bsicos. O primeiro, designado
essencialista, imagina que por trs de cada palavra e de
cada conceito existe uma essncia que o caracteriza. Nesta
viso, formular uma definio dessa palavra ou desse
conceito seria apreender sua essncia, e dizer o que de
fato isso ou aquilo. Por isso, a pergunta mais fundamental
seria o que isto, pergunta que teria uma resposta
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verdadeira (o uso correto do termo) e muitas respostas
inadequadas (por no serem fiis essncia). Definir seria,
nessa atitude essencialista, remover de fato a ambiguidade
por desqualificar todos os usos alternativos verdadeira
definio. Trata-se de uma posio, diramos ns, arrogante,
posto que confia, sem qualquer outra base, nos orculos que
foram utilizados por quem descobriu a definio correta.
Ou seja, esta posio assume implicitamente que algum
(geralmente quem a sustenta) tem certos poderes que lhe
permitem, diferentemente dos demais mortais, desvendar
a essncia das palavras e das coisas.
Alternativamente, Popper (1987) fala e advoga
em defesa de uma outra posio que designa de
convencionalista. Neste modo de ver, no haveria nenhuma
essncia a ser desvelada por um sbio por trs de uma
palavra ou conceito. O sentido de formular uma definio
seria convencional, seria o de deixar claro em que sentido se
utiliza esse ou aquele termo, fixando-o e deixando-o claro
naquele uso especfico que se far, por exemplo, na pesquisa
que se realiza. Para um convencionalista, a pergunta o
que isto deveria ser substituda por perguntas do tipo o
que o fulano ou cicrano entende por isso ou aquilo. Nesse
entendimento, formular uma definio seria to somente
dar uma resposta clara questo sobre o que eu entendo
nesse estudo por isso ou aquilo.
Portanto, o princpio fundamental que norteia o uso
de qualquer conceito em um trabalho cientfico, nesta
perspectiva convencionalista, o imperativo do rigor e da
clareza: devemos deixar claro o sentido exato que estamos
a dar a este conceito no nosso trabalho. Este sentido pode
coincidir ou no com os sentidos dados por outros autores
aos mesmos termos, sendo nossa obrigao estabelecer
com clareza esses aspectos distintivos, ou, quando for o
caso, reconhecer explicitamente quando adotamos o termo
no mesmo sentido de um determinado autor.
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Voltemos ao tema da construo do objeto. J
indicamos vrios elementos da crtica a uma viso da cincia
espontnea, que imagina ser o pesquisador algum que,
desprovido de conceitos a priori, se volta para o mundo real
a fim de apreender objetos previamente configurados na
realidade. J argumentamos, utilizando alguns autores, que a
cincia lida com objetos construdos pelo engenho humano,
e construdos de um modo absolutamente proposital: com
o propsito de responder a uma pergunta previamente
formulada. E formulada no seio de uma comunidade, que
inclui vrios autores com quem debatemos e a partir dos
quais, por concordncia ou por divergncia, elaboramos
nossas questes. Portanto, a construo do objeto uma
tarefa do pesquisador, um produto de seu esforo.
Tambm j vimos que, para tal construo, h que
se examinar criticamente as noes, palavras e termos
que vm do senso comum, que so de uso corrente, tarefa
que se inscreve no esforo maior de ruptura com o senso
comum da qual nos fala Bachelard. E tratamos com mais
detalhe de uma das tcnicas teis para proceder a uma
ruptura inicial com esse senso comum, que consiste na
construo de definies provisrias de nosso objeto, e
das suas sucessivas retificaes ao longo do processo de
construo do nosso objeto.
Mas h outro tpico ainda ligado construo
do objeto de uma pesquisa, e que frequentemente
chamado de referencial terico. O termo aparece com certa
frequncia em manuais sobre a pesquisa cientfica. No
raro, entretanto, encontrarmos entre os que se iniciam na
prtica da manufatura do conhecimento cientfico alguns
ansiosos diante da necessidade de ter um referencial
terico, ingenuamente entendida como o imperativo
de ter, no corpo do projeto ou do trabalho, um item que
recebe o ttulo de referencial terico. E se esforam por
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realizar o que, no limite, so exerccios de demonstrao de
conhecimento de textos lidos e no usados na construo
do objeto e da pesquisa.
Na perspectiva da cincia que ora defendemos, s
possvel produzir conhecimento cientfico utilizando um
conjunto de contribuies tericas de outros autores, e
dialogando com tais contribuies. Utilizo aqui o termo
contribuies tericas para indicar um conjunto bastante
heterogneo. Ele pode incluir alguns conceitos ou
categorias utilizadas por algum autor e que de algum modo
ns utilizamos (por exemplo, a noo de campo, proposta
por Bourdieu; Chamboredon; Passeron (2005), ou a noo
de paradigma, proposta por Kuhn (1989)). Ele tambm
pode incluir hipteses, possibilidades de explicao de
um fenmeno, ou pistas oferecidas por algum autor que
levamos em conta na construo de nossa pesquisa. Como
pode ser tambm formado por abordagens mais gerais de
um conjunto de fenmenos, ou por uma tentativa mais
sistematizada de explicar ou de compreender esse conjunto
de fenmenos o que comumente denominado teoria.
O que caracteriza uma contribuio terica ela ser uma
formulao criativa feita por algum. bvio o imperativo
de indicar de quem tomamos cada uma das contribuies
tericas que utilizamos.
Quando nos apropriamos de certa contribuio
terica, no necessariamente o fazemos exatamente da
mesma forma e no necessariamente a utilizamos no
mesmo contexto no qual (e para o qual) ela foi originalmente
forjada. Analogamente, no necessariamente tomamos
contribuies tericas de outros autores apenas na
perspectiva de um uso anlogo. Ao contrrio, muitas vezes
nossa apropriao crtica, no sentido de que usamos
aquela contribuio terica para contrastar ou distinguir
nossa abordagem, nossos conceitos, nossas hipteses.
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De qualquer modo, imperativa a explicitao dessas que dariam a coerncia terica a suas pesquisas. Mas creio
contribuies tericas com as quais dialogamos, das quais que esta nem a nica posio, tampouco a posio
nos apropriamos para nosso uso, seja ele crtico ou no necessariamente desejvel. Partilho, nesse sentido, do
(Box 7). que Giddens, um cientista social contemporneo, dizia a
Creio que podemos considerar esse conjunto de propsito das suas prprias escolhas de teorias quando
contribuies tericas de outros autores como sendo o que realizava certa investigao, que resultou na descrio de
comumente se designa por referencial terico. sua teoria da estruturao:

As nossas escolhas sobre as contribuies tericas Ao formular esta descrio da teoria da

que utilizamos nem sempre so a priori. Algumas vezes, estruturao, no tive a menor relutncia
em apoiar-me em ideias oriundas de
identificamos no pleno curso de uma investigao, fontes completamente divergentes. Isso
contribuies que nos parecem ser muito teis em poder parecer a alguns um ecletismo
nosso trabalho, mas que no foram cogitadas por ns inaceitvel, mas eu nunca consegui
anteriormente. temer esse tipo de objeo. Existe um
inegvel conforto em trabalhar dentro de
Algum poderia levantar uma objeo a este modo tradies estabelecidas de pensamento
de pensar o referencial terico como um conjunto de sobretudo, talvez, em face da grande
contribuies tericas de natureza distintas (teorias, diversidade de abordagens com que se
abordagens, hipteses, conceitos, etc.), julgando que uma defronta correntemente quem est fora
liberdade excessiva na escolha de uma contribuio terica de uma tradio qualquer. O conforto
de pontos de vista estabelecidos pode,
poderia resultar no seu uso em um contexto eventualmente
entretanto, servir facilmente de cobertura
contraditrio com outras contribuies. Para os que assim para a preguia intelectual. Se as ideias
pensam, deveria haver uma hierarquia entre diferentes so importantes e esclarecedoras, muito
tipos de contribuies tericas. As teorias e as abordagens mais importante do que sua origem
propostas por alguns autores seriam chaves para que se estar capacitado para deline-las de modo
assegurasse a coerncia com as demais contribuies. a demonstrar a utilidade delas, mesmo
num quadro de referncia que poder
Nesse modo de pensar, seria imperativo que primeiro
ser inteiramente diferente daquele que
escolhssemos uma abordagem ou uma perspectiva terica ajudou a engendr-las. (GIDDENS, 2003,
a partir da qual orientaramos todo o nosso trabalho de p. XXIV)
apropriao de outras contribuies tericas, bem como
Diramos que podemos considerar as contribuies
nosso prprio trabalho de formulao terica. Vejo essa
tericas das quais nos apropriamos como ferramentas que
posio como uma das alternativas possveis na construo
utilizamos na construo de nosso objeto, na configurao
do conhecimento, que caracteriza um pertencimento
de nossas perguntas, nas nossas interpretaes do que
absolutamente claro a uma tradio intelectual, que oferece
encontramos em nossas pesquisas, enfim, na construo
como um terreno aparentemente slido, um conjunto
de nosso trabalho. Cada uma delas foi desenvolvida para
limitado (s vezes bem limitado) de teorias e de abordagens
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dar conta de um determinado propsito. Podemos utiliz-
las para propsitos anlogos a este propsito original,
ou podemos inventar outras formas de usos para ela. O
fundamental que sejamos capazes de explicitar nossas
escolhas sobre essas contribuies tericas e sobre os usos
que dela fazemos, demonstrando a utilidade das mesmas
para nossos propsitos de investigao.
De uma forma anloga, as tcnicas de pesquisa
podem ser vistas como ferramentas na produo de nossa
investigao. A escolha das tcnicas que utilizaremos
guarda uma relao direta com o objeto de estudo que
construmos. Especial ateno deve ser dada s tcnicas de
pesquisa que so consideradas adequadas pelos membros
de uma comunidade. Algumas comunidades cientficas se
organizam em torno da adoo de um conjunto limitado de
tcnicas de pesquisa. Nessas comunidades, os objetos de
pesquisa e as perguntas norteadoras da investigao so
construdos de modo coerente com as escolhas de tcnicas
de pesquisa feitas de certo modo a priori. Contudo, nem
todas as comunidades de cientistas se organizam em torno
de umas poucas tcnicas de pesquisa. De modo particular, no
que diz respeito configurao do campo da Sade Coletiva
no Brasil (que tenho em mente quando escrevo esse texto),
o conjunto de tcnicas de pesquisa consideradas aceitveis
bastante amplo e ecltico. Nesse contexto, sobretudo
nas reas de Polticas e das Cincias Humanas e Sociais na
Sade Coletiva, a escolha das tcnicas de pesquisa no se
faz a priori, mas ela deriva do nosso objeto construdo.
As tcnicas de pesquisa (ou se preferirem, os mtodos
de pesquisa) podem ser vistas como modos de construo
de argumentos. Ou seja, elas so procedimentos que visam
convencer algum acerca de algo. H uma srie de regras
metodolgicas, ou melhor, regras e normas que regem
(ou devem reger) a aplicao dessas tcnicas. Essas regras
so compartilhadas e integram tambm aquilo que Kuhn
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(1989) chamaria de paradigma (ou matriz disciplinar). Essas
regras podem ser consideradas por certa comunidade
cientfica como modos considerados legtimos de construir
argumentos. Mas, como todas as regras sociais, as regras
quanto aplicao das tcnicas de pesquisa devem ser
aplicados contextualmente. Novamente aqui, como no
uso das contribuies tericas, a adequao do uso das
tcnicas aos nossos propsitos de investigao que precisa
ser explcita, e que deve ser objeto da nossa reflexo crtica
e da reflexo crtica de nossos pares.
Torna-se conveniente diferenciar duas formas de
convencimento envolvidas na prtica da cincia. Um
pesquisador que se engaje numa pesquisa busca se
autoconvencer de algumas coisas (se ele j estivesse
plenamente convencido no precisaria fazer a pesquisa).
Como diz Santos, o processo de investigao para o
cientista um processo de autoconvencimento, ou seja, um
processo argumentativo em que ele, por assim dizer, encarna
a comunidade cientfica cujo juzo antecipa. (SANTOS, 1989,
p. 105)
Notem que o que antecipamos nesse processo de
autoconvencimento o juzo da comunidade cientfica,
e no as concluses do estudo. Todos ns temos certas
preferncias ideolgicas e certas expectativas de
resultados. No s cremos que encontraremos tal ou qual
resultado (essa expectativa pode ser chamada de hiptese),
mas frequentemente torcemos para chegar a ele. No
precisamos abrir mo desta torcida, nem abdicar dos
valores e compromissos que defendemos. Mas h que se
buscar a objetividade, que, como Popper (1987) j dizia,
intersubjetiva. Santos afirma que a objetividade decorre da
aplicao rigorosa e honesta dos mtodos de investigao
que nos permitem fazer anlises que no se reduzem
reproduo antecipada das preferncias ideolgicas
daqueles que a levam a cabo. (SANTOS, 2000, p. 31) Ou
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seja, as tcnicas que escolhemos para nossa pesquisa
devem ser capazes de, eventualmente, nos convencer de
que nossas expectativas (e porque no, nossas preferncias
ideolgicas) no so adequadas. Fazemos isso pela tentativa
de antecipar as crticas que se faro ao nosso trabalho. Esse
o sentido de encarnar a comunidade cientfica.
Mas o pesquisador quer convencer no s a si
mesmo como a todos os demais membros da comunidade
cientfica qual pertence (ou pretende pertencer). Ocorre
que, para convencer os seus pares, ele pode eventualmente
precisar de argumentos distintos daqueles que utiliza para
seu autoconvencimento. Em outros termos, esses dois
processos (o de autoconvencimento e o de convencimento
dos pares) no so necessariamente coincidentes. H entre
eles certa duplicidade. Valemo-nos novamente de Santos:
[...] mas o cientista, se for competente, isto
, se conhecer bem a comunidade cientfica
a que se dirige, sabe que a tradio
intelectual instaurou uma duplicidade,
e que, por isso, os expedientes que usa
para se autoconvencer no coincidem
e no tem de coincidir exatamente
com aqueles que podem convencer a
comunidade cientfica. Advertido dessa
duplicidade, adota as medidas necessrias
durante o processo de investigao para a
neutralizar, ou seja, para que os resultados
a que chega sejam to convincentes luz
dos expedientes privados [...] como luz
dos expedientes pblicos [...]. Um cientista
que tem particular confiana nos mtodos
qualitativos pode estar plenamente
convencido dos resultados a que chegou
por via da observao participante, mas
mesmo assim, sabendo que se dirige a
uma comunidade cientfica quantofrnica
[...] pode acautelar-se com a realizao
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de um inqurito por questionrio [...]
(SANTOS, 1989, p.105-106)
Ou seja, as escolhas das tcnicas de investigao
por um pesquisador nascem sempre do seu dilogo com
a comunidade cientfica qual pertence. Em parte, o
pesquisador encarna essa comunidade (ou parte dela)
e elege dispositivos de pesquisa capazes de produzir
argumentos para seu prprio autoconvencimento. Em parte,
o pesquisador antecipa as crticas que sofrer por parte
dos membros de sua comunidade que no compartilham
exatamente de todas as crenas e pressupostos que
produziriam o autoconvencimento. nesse plano que se
traam as escolhas metodolgicas. No h frmula mgica.
No h mtodo universal. H que se ter o que Einstein
chamava de oportunismo metodolgico. Pois,
para se convencer a si prprio dos seus
resultados e dos vrios trmites para os
atingir, o cientista sabe que tem que pr
constantemente o carro frente dos bois,
mas sabe tambm que, para convencer
a face pblica da comunidade cientfica,
tem de, constantemente, passar o carro
para trs dos bois. (SANTOS, 1989, p. 106)
Creio ser interessante examinar um pouco mais de
perto algumas das consequncias do reconhecimento
dessa duplicidade da qual nos fala Boaventura Santos: as
diferenas entre os expedientes do autoconvencimento
e do convencimento dos pares no processo de produo
cientfica. Ela nos ajuda a compreender as discrepncias
entre as histrias que esto registradas nos dirios ou nas
biografias dos cientistas e as descries da produo do
conhecimento que aparecem nos termos das publicaes
cientficas (quer sejam livros ou artigos). O quadro que
geralmente emana da literatura cientfica apresenta os
bois na frente dos carros, dando-nos a iluso de que no
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processo de produo daquele conhecimento, eles sempre
estiveram nessa posio. Mas, nos registros dos dirios ou
nas biografias de cientistas, podemos encontrar pistas de
carros na frente dos bois, ao lado, distantes um do outro,
enfim, dando pistas de que a cincia na prtica conserva
sempre, em algum grau, a distino entre os expedientes
usados para o autoconvencimento e para o convencimento
dos pares.
De certo modo, cada cientista vive essa duplicidade
de forma diferente. aqui que talvez resida o trao pessoal
que marca o conhecimento cientfico. Nas palavras de
Santos:
Mas as condies que produzem a
duplicidade no a produzem do mesmo
modo em todos os cientistas. O elemento
pessoal do conhecimento cientfico
que acima identifiquei representa um
quantum de liberdade com que o cientista
manipula as condies em que exerce a
sua atividade cientfica. Ora, se verdade
que muitos cientistas (talvez a maioria)
privilegiam, no jogo retrico duplo a que se
entregam, a antecipao da argumentao
convincente para a comunidade cientfica
e deixam que ela condicione o processo
de seu autoconvencimento no fluir da
investigao, no menos verdade
que outros cientistas (talvez a minoria)
privilegiam este ltimo processo,
reduzindo ao mnimo as interferncias
externas nos expedientes que usam
para se autoconvencerem dos resultados
a que chegam e, ao faz-lo, assumem
conscientemente o risco de serem pouco
convincentes perante os seus pares e de
sofrerem as esperadas conseqncias
negativas. A concreta relao de foras
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entre os dois tipos de cientistas determina
o ritmo e o sentido do desenvolvimento
cientfico. Se o primeiro tipo se prende
mais a consolidao e ao aprofundamento
do conhecimento adquirido, o segundo
tipo se prende mais a transformao do
conhecimento e inovao cientfica.
(SANTOS, 1989, p.108)
Creio que reconhecer esta duplicidade, ou seja,
conhecer as regras que regem o processo de construo
argumentativa em uma comunidade cientfica a qual
pertencemos, e ter a conscincia do grau de transgresso
qual estamos dispostos a ter frente a essa nossa comunidade,
fundamental para compreender nosso prprio
engajamento nas atividades de pesquisa. em funo do
modo como vivemos essa duplicidade que poderemos
exercer com maior ou menor amplitude a nossa liberdade
de apropriao de ferramentas, sejam elas contribuies
tericas ou tcnicas de pesquisa. Mas, mesmo sendo em
certo grau transgressivos, no podemos perder de vista
a referncia a uma comunidade de pares, ainda que seja
uma comunidade de pares que almejamos transformar. De
qualquer forma, produzir conhecimento cientfico segue
implicando o exerccio cotidiano da crtica. Exerccio da
autocrtica, da antecipao da crtica dos nossos pares,
mas tambm o exerccio de receber a crtica desses nossos
pares e de critic-los.
De modo concreto, nossa atividade de investigao
tem como um de seus produtos (alguns diro sem hesitar,
o mais importante dos produtos possveis das atividades
cientficas) a publicao. A dinmica concreta da publicao
cientfica valoriza os processos de exame crtico pelos pares.
Por exemplo, um artigo cientfico ao ser submetido a um
peridico para ser publicado receber uma avaliao crtica
por pares, e s ser publicado se convencer os avaliadores
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de sua consistncia. Por sua vez, uma vez publicado neste
peridico, tornar-se- alvo potencial da crtica de todos os
leitores da revista em questo.
Mas, seria essa a principal razo de nos engajarmos nas
atividades cientficas? Ser que o que d sentido pesquisa
cientfica to somente a produo de publicaes a serem
demolidas ou, eventualmente, (esse seria o sonho maior?)
admiradas pelos pares? Embora reconhea que tambm na
resposta a tais perguntas (analogamente nossa definio
sobre o maior ou menor grau de transgresso comunidade
acadmica da qual participamos) possam interferir
posicionamentos pessoais, respondo a tais perguntas
com um categrico no. Concordo com Popper, citado na
epgrafe: cincia se relaciona paixo por certos problemas.
As histrias de nossas paixes pelos nossos problemas sem
dvida sero distintas. Reconheo, contudo, em muitas
das histrias que circulam no campo da Sade Coletiva,
no qual milito, a presena do desejo de contribuir alm
dos marcos da cincia, de contribuir com o conhecimento
cientfico para a transformao da sociedade ou do mundo
ao nosso redor. Tais desejos nos remetem aquilo que nos
ensinou Knorr-Cetina (DATA): o conhecimento cientfico se
transforma ao se deslocar dos mbitos estritos (e, diria eu,
estreitos) das comunidades cientficas para a bancada do
tecnlogo ou para a mesa do poltico. Porm, mais do que a
metfora daquela autora, penso que a realizao desse tipo
de desejo s se concretiza quando somos capazes de, para
alm dos nossos pares, reconhecer outros sujeitos a quem
queremos convencer, com quem queremos compartilhar o
produto de nossa investigao.
Em outros termos, se, para a produo do
conhecimento cientfico, tivemos que romper com o
senso comum, muitas vezes nos apropriando ou mesmo
desenvolvendo um vocabulrio exotrico, e utilizando
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ferramentas tericas e prticas investigativas por vezes
bem distantes do senso comum, para dar seguimento a
nossas aspiraes de ir alm dos pares, precisamos de
outra ruptura, que nos permita retornar ao senso comum,
resgatar a clareza das nossas idias, de modo que nosso
conhecimento seja aproprivel por aqueles que, ao fim
e ao cabo, contribuam para a transformao com a qual
sonhamos. Como nos ensina Jurandir Costa: Afinal de
contas, para que saber e por que saber? seno para
construirmos, juntos com outros, uma vida mais bela e
mais. feliz! (COSTA, 1994, p.15)
Referncias
BACHELARD, G. A epistemologia. Lisboa: Edies 70, 1984.
BOURDIEU, P. CHAMBOREDON, J.C. PASSERON, J.C. Ofcio
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COSTA, J.F. Prefcio. In: PARKER, R. A construo da
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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SANTOS, B.S. Introduo a uma cincia ps-moderna. Rio
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e a poltica na transio paradigmtica. So Paulo: Cortez,
2000. A crtica da razo indolente. Contra o desperdcio da
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Paulo: Cortez, 2000. p. 63 92.
_____________________________
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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Box 1 - Sobre o sentido da expresso senso comum
Logo no incio do texto Cincia, metodologia e o
trabalho cientfico utilizamos a expresso senso comum,
sem, contudo, apresentar uma definio e sem explicitar seu
sentido. Muitos leitores passaram por essa expresso e no
sentiram a menor necessidade de algum esclarecimento
adicional: no estranharam o seu uso, no tiveram qualquer
dvida, pensam ter entendido a frase e simplesmente
seguiram adiante sem nem mesmo ter curiosidade de ler
o Box assinalado no texto. Outros, apesar de entenderem
e de tambm no terem dvidas a respeito da expresso
- que lhes parece clara - optaram por ler esse Box pela
simples curiosidade, e no por sentirem a necessidade de
algum outro esclarecimento ou explicao. Outros leitores,
contudo, estranharam o uso da expresso senso comum:
o que o autor quer dizer com isso? Ou ento acharam que a
expresso est indevidamente utilizada. Em outros termos,
veem alguma forma de problema no uso do termo pelo
autor. Embora todos os leitores sejam bem vindos a este
pequeno verbete, confesso que ele foi feito para esse ltimo
tipo de leitor, numa tentativa de deixar claro o sentido que
demos expresso senso comum, e para tentar justificar
nossa escolha por esta expresso ao invs de tantas outras
possveis.
Utilizamos aqui a expresso senso comum para
falar de um conjunto de conhecimentos e de crenas
que comumente aceitamos como verdadeiros, sem,
contudo, parar para pensar sobre eles, sem fazer qualquer
questionamento. No cotidiano da vida, convivemos com
um grande nmero de premissas, postulados, ideias que
consideramos como dadas, sem a necessidade de parar
para pensar sobre elas, e sem coloc-las em dvida. No
nos indagamos de onde elas vm. Simplesmente usamos
tal conhecimento.
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De certa forma, o senso comum (no uso que fazemos somente convid-los, caros leitores, a colocar em dvida
desta expresso) uma caracterstica de um grupo social, esta imagem e a examinar a possibilidade de substitu-la
que partilha de um conjunto de crenas. Isto no quer dizer por outra concepo de cincia, que nos parece bem mais
que haja um consenso, ou seja, que todos os membros interessante.
desse grupo social aceitem, sem qualquer hesitao, tais Por fim, gostaramos de dar um exemplo do uso de
crenas. Quer dizer to somente que frequentemente tais uma expresso como se ela pertencesse ao senso comum:
crenas so naturalizadas, ou seja, so tomadas como se o prprio uso da expresso senso comum no segundo
fossem dadas. pargrafo do texto Cincia, metodologia e o trabalho
H, portanto, nesse uso que aqui se faz, um contraste cientfico. Se vocs voltarem ao primeiro pargrafo deste
entre senso comum e dvida: quando algum levanta uma box, podero constatar que utilizamos a expresso senso
dvida sobre algo que est no senso comum, convida- comum naquele texto como se ela pertencesse ao senso
nos a parar para pensar sobre aquele tema ou assunto, comum, ou seja, imaginando que a maioria dos leitores no
a examinar de algum modo, a cogitar a possibilidade de teria nenhuma dvida sobre o significado desse termo, e
que, por realizarmos esta reflexo ou exame, possamos nem pararia para pensar sobre ele ao ler o texto. Para os
chegar concluso de que aquela crena do senso comum que estranhem, construmos esse Box.
talvez possa e deva ser substituda por uma outra mais
interessante. Pode at ser o caso de que, mais adiante, essa
nova crena se difunda a ponto de se tornar um novo senso
comum.
interessante notar, nesse uso, que o senso comum
de um grupo social ou de uma comunidade, embora possa
parecer num primeiro momento um conhecimento natural,
sempre tem uma histria. Ou seja, o senso comum
produzido socialmente, embora ns ignoremos esta histria
quando o usamos no cotidiano. Alis, uma das maneiras
pelas quais podemos colocar em exame crtico uma ideia
do senso comum exatamente examinar sua histria.
Voltemos ao uso que fizemos da expresso no incio
do texto: dissemos que h no nosso senso comum uma
imagem da cincia, imagem frequentemente tomada
como certa, sem que paremos para pensar nela, sem
indagar como essa imagem foi construda, a que fins ela
serve, e sem parar para pensar se esta imagem nos til.
Ao trazer esta imagem do senso comum, queremos to
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Box 2 - A fsica newtoniana
Se perguntarmos a pessoas na rua o nome de cientistas
dedicados Fsica, possivelmente os nomes de Newton e
de Einstein sero bastante lembrados. A expresso fsica
newtoniana refere-se ao conjunto de contribuies de
Isaac Newton para a Fsica. Nascido na Inglaterra em
1642, Newton formulou a Lei da Gravitao Universal, e
as chamadas Trs Leis de Newton sobre os movimentos.
A primeira lei de Newton, tambm chamada de princpio
da inrcia, diz que todo corpo tende a permanecer em
seu estado de repouso ou de movimento. A segunda lei
de Newton, tambm chamada de princpio fundamental
da dinmica, afirma que a fora resultante que age em um
ponto material igual ao produto da massa desse corpo
pela sua acelerao. E a terceira lei de Newton, tambm
designada por princpio da ao e reao, diz que a toda
ao h sempre uma reao de igual intensidade, mesma
direo, mas em sentido contrrio.
Pode parecer estranho a ns, j impregnados por
uma imagem do cientista como algum que se dedica
exclusivamente a este tipo de conhecimento (o cientfico),
que Newton tambm tenha contribudo para a alquimia,
a filosofia e a teologia, entre outras reas. que naquela
poca a distino da cincia moderna de outras formas de
conhecimento ainda no havia se firmado. Alis, Newton
trar uma enorme contribuio para a criao desta imagem
da cincia moderna. O que caracteriza a fsica newtoniana
a ideia de que o mundo regido por leis, as leis da natureza,
e que o homem pode, atravs da cincia, descobrir tais leis.
Alis, a ideia que os homens s podem descobrir estas leis
atravs da cincia. Uma vez descobertas estas leis, cria-se
a possibilidade de as usarmos para alcanar determinados
objetivos.
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A fsica newtoniana foi considerada como exemplar
da viso da cincia moderna porque ela parecia ser um
caso bem sucedido de descobrimento de leis da natureza.
Parecia at que fazer cincia era descobrir as leis.
Interessante observar que a ideia de que a natureza
regida por leis no tem nada de cientfico. Ela uma crena
como outra qualquer. Alguns cientistas consideram-na
interessante em funo de suas prprias posies, como
por exemplo, suas posies religiosas: Deus teria criado o
mundo (a natureza) com estas leis, e dotado o homem de
capacidade de descobri-las...
Por outro lado, para os que no acreditam que a
natureza regida por leis constitudas por um ente divino,
falar nas leis de Newton reconhecer que ele (o Newton) foi
capaz de construir uma narrativa sobre os movimentos que
se mostrou muito til para uma srie de propsitos. Mas
que, posteriormente, mostrou-se insuficiente para ajudar
a compreender certos fenmenos. Embora, por exemplo, a
lei da gravitao universal seja capaz de explicar de modo
bem razovel o movimento dos planetas e satlites, ela
no d conta de explicar os fenmenos produzidos pelas
partculas subatmicas. Foi exatamente para compreender
alguns fenmenos para os quais a fsica newtoniana no
parecia ser de tanta ajuda que surgiram, sculos depois,
outras formulaes tericas, como a teoria da relatividade
e a mecnica quntica.
No texto Cincia, metodologia e o trabalho cientfico
mencionamos (na nota n 2) um argumento desenvolvido
pelo filsofo norteamericano Richard Rorty (1931 - 2007)
em um ensaio intitulado Solidariedade e objetividade.
Neste Box apresentamos as linhas gerais da argumentao
que foi evocada naquela nota.
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Naquele ensaio, Rorty contrape dois sonhos distintos.
Cada um deles apresenta uma forma como ns, agentes
humanos, podemos justificar nossas aes ou nossas
tentativas de aes. A primeira forma - que ele chama de
ideal da solidariedade - remetermo-nos ao grupo ao qual
pertencemos, ou seja, nossa prpria comunidade, aos
nossos prprios hbitos, nossa prpria histria, ou nossa
prpria capacidade de criar coisas novas. A segunda forma
- que ele chama de ideal da objetividade - nos remeter a
alguma coisa que est alm da nossa prpria comunidade,
e alm de qualquer outra comunidade; algo que externo
a qualquer comunidade e que seja independente das
opinies, valores, hbitos e costumes de qualquer grupo
social.
Para Rorty, nascemos em uma comunidade.
Aprendemos a falar a lngua (ou as lnguas) de nossos
pais, aprendemos os costumes e os hbitos desta nossa
comunidade. claro que ao longo da vida podemos
entrar em contato com outras comunidades que tm
costumes diferentes, que falam lnguas distintas. Se isto
acontecer, podemos eventualmente descobrir muitas
coisas interessantes nestas outras comunidades, e trazer
costumes, palavras, ideias para nossa comunidade.
Podemos tambm optar por sair da nossa comunidade, para
passar a integrar uma outra comunidade que julguemos
mais interessante. claro que tambm podemos nos fechar
para estas outras comunidades. Independentemente disso,
sempre estaremos vivendo em uma comunidade.
Rorty chama a ateno de que na Grcia antiga,
alguns pensadores comearam a se dar conta das
diversidades entre diversas comunidades estrangeiras.
Teria nascido ali um certo temor de ficar restrito ao prprio
grupo, e o sonho em construir uma forma de se alcanar
um conhecimento que no dependesse dos costumes dos
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gregos ou dos brbaros, algo que fosse universal. Nasceria
assim, o sonho do conhecimento universal, ou melhor, o
sonho de que houvesse um intelectual que pudesse estar
em contato com a real natureza das coisas e dos fenmenos
de uma forma direta, independentemente das opinies
partilhadas por sua comunidade. Nasceria deste modo
a distino hierarquizada entre a mera opinio (cheia de
subjetividades) e o conhecimento (que deveria ser despido
de qualquer subjetividade), assim como a diferena entre a
aparncia (que seria enganosa sempre) e a realidade.
Para Rorty, este sonho pareceu tornar-se concreto
anos mais tarde, com o nascimento da cincia moderna.
A cincia perseguiria o ideal da objetividade, buscaria o
conhecimento universal, uma forma de conhecimento que
mostrasse a essncia da realidade.
A esta viso, Rorty contrape outra, defendendo
que a cincia pode ser vista como perseguindo o ideal da
solidariedade, qual seja, o de produzir narrativas sobre os
fenmenos - no independentemente das opinies de uma
comunidade, mas, ao contrrio, a partir das opinies de uma
comunidade especfica, a saber, a dos prprios cientistas.
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Box 3 - Solidariedade e objetividade.
No texto Cincia, metodologia e o trabalho cientfico
mencionamos (na nota n 2) um argumento desenvolvido
pelo filsofo norteamericano Richard Rorty (1931 - 2007)
em um ensaio intitulado Solidariedade e objetividade.
Neste Box apresentamos as linhas gerais da argumentao
que foi evocada naquela nota.
Naquele ensaio, Rorty contrape dois sonhos distintos.
Cada um deles apresenta uma forma como ns, agentes
humanos, podemos justificar nossas aes ou nossas
tentativas de aes. A primeira forma - que ele chama de
ideal da solidariedade - remetermo-nos ao grupo ao qual
pertencemos, ou seja, nossa prpria comunidade, aos
nossos prprios hbitos, nossa prpria histria, ou nossa
prpria capacidade de criar coisas novas. A segunda forma
- que ele chama de ideal da objetividade - nos remeter a
alguma coisa que est alm da nossa prpria comunidade,
e alm de qualquer outra comunidade; algo que externo
a qualquer comunidade e que seja independente das
opinies, valores, hbitos e costumes de qualquer grupo
social.
Para Rorty, nascemos em uma comunidade.
Aprendemos a falar a lngua (ou as lnguas) de nossos
pais, aprendemos os costumes e os hbitos desta nossa
comunidade. claro que ao longo da vida podemos
entrar em contato com outras comunidades que tm
costumes diferentes, que falam lnguas distintas. Se isto
acontecer, podemos eventualmente descobrir muitas
coisas interessantes nestas outras comunidades, e trazer
costumes, palavras, ideias para nossa comunidade.
Podemos tambm optar por sair da nossa comunidade, para
passar a integrar uma outra comunidade que julguemos
mais interessante. claro que tambm podemos nos fechar
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para estas outras comunidades. Independentemente disso,
sempre estaremos vivendo em uma comunidade.
Rorty chama a ateno de que na Grcia antiga,
alguns pensadores comearam a se dar conta das
diversidades entre diversas comunidades estrangeiras.
Teria nascido ali um certo temor de ficar restrito ao prprio
grupo, e o sonho em construir uma forma de se alcanar
um conhecimento que no dependesse dos costumes dos
gregos ou dos brbaros, algo que fosse universal. Nasceria
assim, o sonho do conhecimento universal, ou melhor, o
sonho de que houvesse um intelectual que pudesse estar
em contato com a real natureza das coisas e dos fenmenos
de uma forma direta, independentemente das opinies
partilhadas por sua comunidade. Nasceria deste modo
a distino hierarquizada entre a mera opinio (cheia de
subjetividades) e o conhecimento (que deveria ser despido
de qualquer subjetividade), assim como a diferena entre a
aparncia (que seria enganosa sempre) e a realidade.
Para Rorty, este sonho pareceu tornar-se concreto
anos mais tarde, com o nascimento da cincia moderna.
A cincia perseguiria o ideal da objetividade, buscaria o
conhecimento universal, uma forma de conhecimento que
mostrasse a essncia da realidade.
A esta viso, Rorty contrape outra, defendendo
que a cincia pode ser vista como perseguindo o ideal da
solidariedade, qual seja, o de produzir narrativas sobre os
fenmenos - no independentemente das opinies de uma
comunidade, mas, ao contrrio, a partir das opinies de uma
comunidade especfica, a saber, a dos prprios cientistas.
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Box 4 O problema da delimitao da cincia em Popper
Karl Popper, filsofo nascido em Viena no incio
do sculo passado, dedicou grande parte de sua obra
discusso do problema da delimitao da cincia.
Sua contribuio para a reflexo sobre a cincia foi de
fundamental importncia, mas tambm foi objeto de
muitas crticas.
Mas o que entendemos pelo problema da delimitao
ou demarcao da cincia? Para que precisamos diferenciar
a cincia de outras formas de conhecimento? As respostas
que podemos dar a estas perguntas hoje diferem das
respostas que as pessoas davam a elas no passado.
Interessa-nos aqui destacar as respostas que eram dadas a
tais questes na poca em que Popper comeou a trabalhar
sobre esse problema. Na poca em que Popper comeou
a enfrentar a questo, prevalecia uma posio de que a
cincia era mais capaz do que outras formas de produzir
o conhecimento para se chegar verdade. Neste sentido,
dizer que certa teoria era cientfica significava dizer que ela
era superior a outras formas de conhecimento. Por outro
lado, dizer que algo no era cientfico parecia ser uma
desqualificao completa; seria como dizer que aquele
conhecimento no era vlido e que no fazia sentido.
E tinha gente que dizia isto mesmo. Naquele contexto, o
exame dos critrios que poderiam ajudar a reconhecer e
distinguir o cientfico do no cientfico pareceu a muitos ser
de grande importncia.
Uma das maneiras de ver o problema da delimitao
da cincia era considerar como cientfico apenas o que
poderia ser verificvel, ou seja, aquelas ideias que poderiam
ser comprovadas ou por uma demonstrao lgica ou
atravs de um experimento cientfico. Acontece que aqueles
que defendiam esta posio tambm assumiam a tese de
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que somente o conhecimento cientfico (o comprovvel)
merecia ser tomado a srio. Ou seja, haveria uma clara
superioridade do conhecimento cientfico sobre quaisquer
outras formas de conhecimento, e esta superioridade
adviria do fato de que s a cincia poderia comprovar que
algo verdadeiro.
Popper discordar desta posio em dois aspectos.
Primeiro, ele vai afirmar que a cincia no capaz de
comprovar que algo verdadeiro, nem capaz de dizer
qual a probabilidade de que algo seja verdadeiro. Para
ele, a cincia s capaz de demonstrar a falsidade de
algumas ideias. O que caracterizaria a cincia, para Popper,
era exatamente o esforo sistemtico de tentar refutar as
hipteses, teorias, e ideias apresentadas. No se poderia
concluir de um conjunto de muitas tentativas de refutao
mal sucedidas (que no conseguiram refutar a tese em
questo) que estaramos diante de uma tese verdadeira.
Isto porque no poderamos assumir que algum, no futuro,
no possa desenvolver (engenhosamente) um experimento
capaz de refutar aquela tese. Popper propor ento que o
que define o conhecimento cientfico a falseabilidade, ou
seja, a possibilidade de testar a falsidade da tese, teoria ou
hiptese em questo.
Portanto, para Popper, o que move a cincia o
uso sistemtico da crtica (e da autocrtica) pelos sujeitos
engajados na pesquisa cientfica. neste sentido que ele
conceber que todo conhecimento objetivo produzido
pelo esforo e pelo engenho de vrios sujeitos, ou seja,
uma objetividade que sempre intersubjetiva.
Por sua vez, e esta a segunda discordncia frente
concepo predominante em seu tempo, Popper no
partilhar plenamente aquela posio hierrquica, de
que apenas o conhecimento cientfico seria vlido. Para
ele, dizer que uma teoria no cientfica no significava
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dizer que ela no era vlida, nem significava dizer que ela cientfico. Para ns, a contribuio que ele nos oferece ,
no serviria para nada. Significaria to somente dizer que em primeiro lugar, o reconhecimento de que no podemos
ela no poderia ser examinada atravs da realizao de demonstrar que algo verdadeiro, mas to somente
testes e experimentos intencionalmente construdos para considerar algo como se fosse provisoriamente verdadeiro,
demonstrar sua falsidade. Ela teria que ser examinada pelo menos at que algum demonstre que no to
por outras formas. verdade que ele considera que a verdadeiro assim (que exatamente como Popper pensava),
possibilidade de colocar nossas crenas em exame racional ou (como pensamos, para alm de Popper) encontre uma
seria uma das principais habilidades humanas, habilidade ideia mais interessante, uma ideia que se candidate a
esta que poderia ser exercida de muitas formas distintas. A substituir aquela considerada at ento como se fosse
tentativa sistemtica de testar lgica ou experimentalmente verdade. Em segundo lugar, o reconhecimento, destacado
a falsidade seria apenas uma delas. Para ele, diferenciar no texto, que a objetividade seria necessariamente
a cincia de outras formas de conhecimento seria to construda intersubjetivamente.
somente reconhecer a diferena entre diversas formas
pelas quais podemos colocar em exame nossas crenas,
nossas teorias, nossas ideias.
Tendo proposto o critrio de falseabilidade para
distinguir o que era cientfico do que no era, Popper
desenvolveu algumas crticas agudas a alguns sistemas
de ideias, ou algumas teorias que, pretendendo ter a
legitimidade da cincia, eram irrefutveis. Ou seja, elas
seriam formuladas de um tal jeito que seria impossvel
desenhar um experimento capaz de refut-las. Portanto,
segundo critrio de Popper, elas no seriam cientficas (o
que para ele, repito, no significava que fossem no vlidas
ou inteis). Mas ele criticou duramente a pretenso, a seu
ver, abusiva, de apresent-las como se fossem cientficas.
Ele as designava como pseudocincias, termo que atraiu
contra este autor a ira de muitos marxistas e psicanalistas
(ele considerava a abordagem marxista e a da psicanlise
como exemplos das pseudocincias).
Para os propsitos deste trabalho, as principais
contribuies de Popper no dizem respeito a sua proposta
de como diferenciar a cincia da no cincia, ou seja, no
tanto o critrio que prope para definir aquilo que seria
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Box 5 - O carter fiducirio da cincia Um dos efeitos da confiana depositada por uma
comunidade cientfica no conjunto de ideias que integram
Boaventura de Sousa Santos, em seu livro Introduo seu paradigma que ela economiza muito tempo, por
Cincia Ps-moderna, apresenta a ideia do carter no tornar necessrio que cada pesquisador se refira
fiducirio da cincia. O termo fiducirio no muito usado em seu trabalho a cada uma dessas ideias. Deste modo,
entre ns. Os dicionrios nos dizem que fiducirio algo ele pode concentrar seu esforo nas supostas lacunas do
inerente confiana, ou algo que revela a confiana. O conhecimento, ou nos debates sobre as questes especficas
termo, ainda segundo os dicionrios, utilizado para de que trata sua pesquisa.
destacar uma caracterstica do papel-moeda, cujo valor
depende somente da confiana a ele dispensada.
Quando Boaventura Santos chama a ateno para o
carter fiducirio do conhecimento cientfico, ele deseja
ressaltar que a comunidade cientfica sempre toma como
ponto de partida um conjunto de conhecimentos assumidos
como se fossem verdadeiros, e, portanto, dispensados
do exame por esta comunidade. Mas, considerar como
se fosse verdadeiro muito mais um gesto de confiana
do que efeito da capacidade daqueles conhecimentos de
descrever melhor como as coisas so de fato. Este conjunto
de conhecimentos integra o que Kuhn chama de paradigma
daquela comunidade.
claro que um pesquisador em uma comunidade
cientfica pode, em certo momento, questionar uma ideia
na qual o restante da comunidade confia. Mas, ao faz-
lo, ele ter o nus de argumentar no sentido de mostrar,
antes de qualquer coisa, que aquela ideia no digna desta
confiana. Isto cria uma assimetria: em geral, considera-se
que um pesquisador no precisa e no deve gastar tempo
e espao em seus trabalhos cientficos reproduzindo e
justificando as ideias nas quais sua comunidade confia, mas
precisa - e deve - dedicar especial ateno na apresentao
dos argumentos que eventualmente colocam em xeque
alguns desses pontos.

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Box 6 - O problema da escolha do que ler
O escritor italiano Italo Calvino, no incio do seu livro
Se um viajante numa noite de inverno7 imagina, de modo
bem criativo, nossas aventuras ao percorrer uma livraria
para comprar o livro que desejamos ler. Reproduzo um
pequeno trecho:
J logo na vitrine da livraria, [voc]
identificou a capa com o ttulo que
procurava. Seguindo essa pista visual,
voc abriu caminho na loja, atravs da
densa barreira dos Livros Que Voc No
Leu que, das mesas e prateleiras, olham-
no de esguelha tentando intimid-lo.
Mas voc sabe que no deve deixar-se
impressionar, pois so distribudos por
hectares e mais hectares os Livros Cuja
Leitura Dispensvel, os Livros Para
Outros Usos Que No a Leitura, os Livros
J Lidos Sem Que Seja Necessrio Abri-
los, pertencentes que so categoria dos
Livros J Lidos Antes Mesmo de Terem Sido
Escritos. Assim, aps voc ter superado
a primeira linha de defesas, eis que cai
sobre sua pessoa a infantaria dos Livros
Que, Se Voc Tivesse Mais Vidas Para
Viver, Certamente Leria De Boa Vontade,
Mas Infelizmente Os Dias Que Restam
Para Viver No So Tantos Assim. Com
movimentos rpidos, voc os deixa para
trs e atravessa as falanges dos Livros Que
Tem A Inteno De Ler Mas antes Deve
Ler Outros, Dos Livros Demasiados Caros
Que Podem Esperar Para Ser Comprados
Quando Forem Revendidos Pela Metade
do Preo, dos Livros Idem Quando Forem
Reeditados Em Colees De Bolso, dos
7
Calvino, Italo. Se um viajante numa noite de inverno. So Paulo:
Companhia das Letras, 1999. [traduo de Nilson Moulin].
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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Livros Que Poderia Pedir Emprestado A
Algum, dos Livros Que Todo Mundo Leu
E Como Se Voc Tambm Os Tivesse
Lido. Esquivando-se de tais assaltos, voc
alcana as torres do fortim, onde ainda
resistem
os Livros Que H Tempo Voc Pretende
Ler,
os Livros Que Procurou Durante Vrios
Anos Sem Ter Encontrado,
os Livros Que Dizem Respeito A Algo Que
O Ocupa Neste Momento,
os Livros Que deseja Adquirir Para Ter
Por Perto Em Qualquer Circunstncia, Os
Livros Que Gostaria De Separar Para Ler
Neste Vero,
os Livros Que Lhe Faltam Para Colocar Ao
Lado De Outros Em Sua Estante,
os Livros Que De Repente Lhe Inspiram
Uma Curiosidade Frentica E No
Claramente Justificada.
Bom, foi enfim possvel reduzir o nmero
ilimitado de foras em campo a um
conjunto certamente muito grande,
conquanto calculado num nmero finito,
embora esse alvio relativo seja solapado
pelas emboscadas dos Livros Que Voc
Leu H Muito Tempo. E Que J seria Hora
De Reler e dos Livros Que Sempre Fingiu
Ter Lido E Que Seria Hora De Decidir-se A
L-los Realmente.
Voc se livra com rpidos ziguezagues
e, de um salto, penetra na cidadela das
Novidades Em Que O Autor Ou O Tema
So Atraentes. Uma vez no interior
dessa fortaleza, pode abrir brechas
entre as fileiras de defensores e dividi-
los em Novidades De Autores Ou Temas
J Conhecidos (por voc ou por todos) e
Novidades De Autores Completamente
Desconhecidos (ao menos para voc) e
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definir a atrao que eles exercem sobre
voc segundo suas necessidades e desejos
de novidade e no-novidade (da novidade
que voc busca no no-novo e do no-
novo que voc busca na novidade).
Tudo isso para dizer que, aps ter
percorrido rapidamente com o olhar os
ttulos dos volumes expostos na livraria,
voc se dirigiu a uma pilha de exemplares
recm-impressos de se um viajante numa
noite de inverno, pegou um e o levou ao
caixa para ver reconhecido o seu direito
de possu-lo.
Voc ainda lanou sobre os livros em
redor um olhar desgarrado (ou melhor,
os livros que o olharam com um olhar
perdido como o dos ces nos cercados
do canil municipal quando veem um ex-
companheiro ser levado na coleira pelo
dono que veio resgat-lo) e, enfim, sai.
Este pitoresco relato imaginrio dos dilemas pelos
quais passamos em uma livraria refletem, a meu ver,
algumas dvidas que nos surgem ao nos engajarmos em
uma atividade de pesquisa dita cientfica: no teremos
nem tempo nem dinheiro para ler tudo o que nos parece
importante. A questo chave , em primeiro lugar, como
reduzir o nmero ilimitado de foras em campo a um
conjunto certamente muito grande, conquanto calculado
num nmero finito. Em segundo lugar, como reduzir esse
conjunto certamente muito grande em um conjunto que
possamos ler efetivamente ao longo da vida, e, de modo
mais agudo, ao longo do tempo que dispomos para realizar
esta ou aquela pesquisa especfica.
exatamente frente a estas duas questes que o
carter fiducirio da cincia pode ser de valia. Primeiramente,
uma comunidade cientfica de certo modo estabelece um
conjunto de Textos Que Todos Os Seus Membros Deveriam
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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Ter Lido (pelo menos no entendimento desta comunidade).
No que haja consenso na comunidade acerca disso.
Ao contrrio, frequentemente, se perguntarmos a cada
membro de uma comunidade cientfica que textos
colocariam neste rtulo, eles dariam respostas diferentes.
Contudo, este conjunto de respostas oferece um conjunto
que, embora ainda muito grande, j pode ser enumerado
e, sem dvida, muito menor do que as leituras que foram
feitas pelos membros desta comunidade ao longo de sua
histria at a constituio deste conjunto de textos.
Mas isso ainda no resolve a segunda questo: a
de compatibilizar o volume de leitura adequado a uma
pesquisa especfica frente ao tempo de vida que dispomos
para esta pesquisa (imaginando que, se a pesquisa faz parte
da vida, a vida no se reduz pesquisa). Aqui de novo, a
comunidade cientfica a qual pertencemos, pode ser de
ajuda, pois oferece algumas dicas: ler os Textos Produzidos
Por Esta Comunidade Sobre o Tema Especfico Do Qual
Me Ocupo, por exemplo. Este ser o espao da chamada
reviso bibliogrfica.
Portanto, no front dos nossos dilemas na hora de
escolher o que ler h dois conjuntos de textos para os
quais talvez devamos estar atentos; o conjunto de textos
considerados fundamentais de serem lidos por todos os
membros de uma comunidade especfica, e os textos
considerados importantes de serem lidos para tratar de
um tema especfico. Entretanto, ainda com tais atenes,
sempre sentiremos a sensao de que, ao ler este ou
aquele livro ou texto, deixamos muitos textos que, como
cachorrinhos, estaro a nos olhar com aquele ar de Leia-me
tambm...
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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Box 7 - Sobre o nmero de referncias e citaes
Do imperativo de explicitar as contribuies tericas
das quais nos apropriamos nasce a necessidade de nos
referirmos aos autores destas contribuies. Trata-se
de um aspecto muito importante da prtica da pesquisa
cientfica. Fazer a referncia queles de quem nos valemos
na construo de nosso texto , antes de qualquer coisa,
facilitar ao leitor a possibilidade da crtica (por exemplo:
a leitura que voc fez no apropriada ou voc ignora
este ou aquele aspecto importante da obra do Sicrano ou
do Beltrano, ou ainda, vejo que voc no leu Fulano, que
a meu ver, tem uma contribuio muito interessante para
teu tema, etc.). Como j vimos, a crtica um importante
elemento da prtica da cincia. Fazer as referncias aos
autores que consultamos na nossa produo no tarefa
muito difcil, pois comumente sabemos quem lemos e o
que tomamos de cada autor e de cada obra por ns lida no
processo de construo da nossa pesquisa.
Contudo, algumas pessoas, ficam inquietas quanto
ao nmero de referncias ou citaes de seus trabalhos
de pesquisa. Isso acontece, sobretudo, quando tendo
explicitado as apropriaes que de fato fizeram, julgam que
seu trabalho tem um nmero insuficiente de referncias
quando comparado a outros trabalhos. Creio que para
pensar sobre o assunto, vale lembrar um pitoresco trecho
de um importante romance: Dom Quixote de La Mancha,
de Miguel de Cervantes. No Prlogo deste famoso livro, o
narrador relata seu dilogo com um amigo acerca de um
grave problema que lhe atormentava o esprito, fazendo
com que ele hesitasse em dar publicidade s aventuras de
Dom Quixote, que acabara de escrever. Dizia o narrador a
seu amigo:
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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Pois como quereis que no me sinta
confuso ante o que ir dizer esse velho
legislador chamado Vulgo, quando vir
que, ao cabo de tantos anos de repouso
no silncio do olvido, saio agora, trazendo
as costas o peso de todos os meus anos,
com uma histria seca qual um esparto,
vazia de inveno, minguada de estilo;
pobre de conceitos e falha de toda a
erudio e doutrina, sem cotas nas
margens nem notas no fim, diferente
do que vejo noutros livros que, embora
fabulosos e profanos, andam to repletos
de sentenas de Aristteles, Plato e
toda a caterva de filsofos, que causaro
admirao aos leitores, emprestando aos
seus autores a aparncia de homens lidos
eruditos e eloquentes? E quando citam a
Divina escritura ento?! Dir-se-ia tratar-se
de novos So Tomases e outros doutores
da Igreja; e guardam nisso to engenhoso
decoro que, enquanto descrevem numa
pgina um distrado enamorado, na outra
pregam um sermozinho to cristo que
contenta e regala ouvi-lo e l-lo. De tudo
isso h de carecer meu livro, j que no
tenho o que cotar nas margens, nem o
que anotar no fim, nem muito menos sei
os autores de que me vali, para relacion-
los no incio, como fazem os outros,
seguindo as letras do A-B-C, comeando
por Aristteles e terminando por
Xenofonte, Zoilo ou Zuxis, no obstante
ter sido aquele um maledicente e este
um pintor. [...] Enfim, senhor e amigo meu
prossegui resolvi que o Senhor Dom
Quixote, fique sepultado em seus arquivos
da Mancha, at que o cu revele quem o
adorne das muitas coisas que lhe faltam,
pois sinto-me incapaz de remedi-las, em
razo da minha insuficincia e minhas
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs) Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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poucas letras, e porque, naturalmente, Cervantes, com esse dilogo desfere crtica radical
sou poltro e tenho preguia de andar imagem de autoridade de um livro derivada do nmero
buscando autores que digam por mim o de referncias nela contidas. Creio que, apesar de no
que eu mesmo saberia diz-lo muito bem,
sem a ajuda de quem quer que seja. estar tratando da cincia, h elementos interessantes
nessa crtica para quem se engaja em pesquisas no campo
Ao que o amigo, entre gargalhadas, deu-lhe uma longa da cincia. A razo das referncias deve ser sempre e to
resposta cheia de ironias, da qual destaco um pequeno somente explicitar as contribuies dos autores dos quais
trecho: nos valemos em nosso processo de produo. Reconhecer
quem quer que seja que nos tenha ajudado a dizer o que
[...] Tanto mais que, se bem me dou conta,
este vosso livro no precisa de nenhuma queremos, e dizer o que sabemos dizer sem ajuda de
daquelas coisas que dizeis faltar-lhe, qualquer pessoa sem a necessidade de mendigar frases de
porque todo ele uma invectiva contra outros. Por sua vez, explicar com clareza os conceitos, sem
os livros de cavalaria, dos quais nunca obscurec-los, talvez sejam boas dicas.
deu f Aristteles, nem falou So Baslio,
nem alcanou Ccero. Nem se levam em
conta, nos seus fabulosos disparates,
as mincias da veracidade, nem as
observaes da astrologia; nem lhe
importam as medidas geomtricas, nem
a refutao dos argumentos dos quais se
serve a Retrica; nem mesmo necessita de
pregar a ningum, mesclando o humano
ao divino, gnero de mescla de que no se
h de vestir nenhum esprito cristo. [...] E
como vossa obra a nada mais visa que no
seja desfazer a autoridade e veracidade
que o mundo e o vulgo emprestam aos
livros de cavalarias, razo no h para
que andeis mendigando sentenas de
filsofos, conselhos das Divinas Escrituras,
fbulas de poetas, oraes de retricos
ou milagres de santos. Basta procurar
para que, com simplicidade, em palavras
expressivas, honestas e bem colocadas,
saiam oraes e perodos sonoros e
expressivos, revelando a vossa inteno
em tudo o que logrardes e vos for possvel,
explicando os vossos conceitos, sem
complica-los e obscurece-los.[...]
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CAPTULO 2

SOBRE POLTICA -
(ou o que achamos pertinente refletir para
analisar polticas)

Tatiana Wargas de Faria Baptista

Ruben Araujo de Mattos

(...) a desgraa dos que no se interessam por poltica

serem governados pelos que se interessam.
(autor desconhecido apud Weffort, 2006)

Um ditado popular bastante conhecido taxativo em

dizer que Poltica no se discute. Neste texto, buscaremos
exercitar exatamente o contrrio, queremos discutir e
refletir sobre poltica, entender por que e como a poltica
passou a ser entendida como um espao de discusso
de poucos ou para poucos, e explorar possibilidades
de entendimento da poltica de modo a potencializar a
participao e compreenso dos diferentes sujeitos neste
debate.
Assim, pode ser interessante iniciarmos esta reflexo
pelo sentido de poltica que usualmente utilizado e que
atravessa muitas de nossas prticas.
Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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Quando as pessoas se referem poltica, quase
invariavelmente, a reduzem s aes promovidas pelas
instituies de governo no mbito de um territrio, como
as aes do poder executivo, legislativo ou judicirio.
Ou seja, referem-se ao aparato poltico-governamental
(aparelho estatal) e a seus representantes, assumindo uma
concepo de poltica que se define a partir da percepo da
atuao de um conjunto restrito de instituies e grupos da
sociedade (governantes e interessados), que tem a funo/
tarefa de desenhar os rumos de um Estado a cada tempo.
Este um sentido possvel de poltica, no o nico,
mas o que parece prevalecer. E por qu? Por que se
parte de um entendimento de poltica associado apenas s
prticas de governos e s instituies estatais?
Uma chave de resposta possvel para esta questo
talvez seja buscar o sentido de Estado que sustenta esse
entendimento de poltica e entender em que momento da
histria passou-se a adotar tal concepo e o que isso pode
indicar.
Ao que parece, toda vez que as pessoas associam
poltica a Estado, parte-se da delimitao de uma diferena
entre governantes e governados, de uma compreenso
de Estado como um ente que atua na intermediao de
interesses com vistas ao estabelecimento de uma ordem,
de um bem comum. Com esse sentido, obrigatoriamente
relaciona-se Estado a aparatos organizacionais, ou quilo
que reconhecemos como governo. Com isso tambm
se restringe a discusso de poltica a este mbito. Esta
associao no nova, ao contrrio, pode-se dizer que se
delineou na prpria trajetria de constituio do chamado
Estado Moderno e encontrou respaldo terico nas
primeiras anlises de pensadores sociais em meados do
sculo XVIII (BOX 1 De como os pensadores de uma poca
forjaram o Estado).
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84
Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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O discurso em torno da configurao de um Estado
Moderno desenvolveu-se em contraposio ideia da
ordem natural, eterna e religiosa, que pautava a prtica de
Senhores soberanos e da Igreja no Estado antigo. Numa
perspectiva histrica, esta passagem de um pensamento
arcaico/antigo/medieval para um pensamento moderno
do Estado foi resultado de diferentes contribuies tericas
e sociais, advindas da filosofia, da economia, da poltica, e
de tantos outros saberes, tendo se configurado num cenrio
de grandes transformaes econmicas, polticas, culturais
e sociais, por que passou a humanidade e, primeiramente o
mundo ocidental desde o longo sculo XVI1. Este processo
de transformao no foi necessariamente contnuo ou
linear, mas acabou por levar ao delineamento de uma nova
forma de organizao do Estado que se configurou sob o
argumento da racionalidade e liberdade do homem para
definir as regras que garantiriam a ordem social.
Neste contexto, a mudana de status do homem
foi tambm acompanhada pela mudana das atribuies
dos Senhores, dos Prncipes e da ordem estatal, forjando
a criao de uma nova racionalidade de Estado2, capaz de
1
A ideia de um longo sculo XVI (1450-1650) est presente em
Wallerstein (1974), Braudel (1987) e Arrighi (1996) e refere-se ao
momento de formao dos Estados e das economias nacionais, com o
incio da expanso mundial vitoriosa dos europeus. Para esta discusso
ver Fiori (2007).
2
Foucault (2008b) identifica na trajetria de constituio dos Estados a
emergncia de certo tipo de racionalidade governamental que permitiu
definir a maneira de governar e possibilitou uma dada concepo de
Estado. A razo de Estado constituiu mecanismos de gesto interna
(denominada polcia) e externa ao Estado (como a organizao da
produo e dos circuitos comerciais) que deram base para a economia
poltica, entendida como um mtodo de governo capaz de assegurar
a prosperidade de uma nao, possibilitando a reflexo sobre a
organizao, distribuio e limitao dos poderes de uma sociedade,
criando ento novas formas de ordenamento social. Os objetivos
da economia poltica resumiam-se em: garantir o crescimento da
populao e dos meios de subsistncia; garantir de forma conveniente,
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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elaborar mtodos e formas de ordenamento que passariam
a poder influir na organizao poltica e social, regrando a
prpria maneira de governar a vida em comunidade.
Na Europa ocidental este processo se apresentou
de forma mais acabada e terminou por se constituir como
um modelo para se pensar a organizao estatal, diluindo
as diferenas, mesmo aquelas presentes no interior da
Europa. Foi neste mbito que se delimitou a ideia de
Estados nacionais, constituindo o eixo fundante de uma
nova ordem territorial e de relaes entre pases. Os Estados
desenvolveram formas de controle sobre os territrios e
tambm lideraram processos de expanso pelo mundo. Da
expanso, conquista e esplio constituiu-se um sistema-
mundo com Estados-Nao e relaes interestatais (BOX 2
Wallerstein e a ideia de sistema-mundo).
Um trecho da leitura de Fiori (2007) ilustra bastante
bem a passagem e transformao dos Estados:
O objetivo da conquista no era mais,
necessariamente, a destruio ou ocupao
territorial de outro Estado, poderia ser
apenas a sua submisso econmica. Mas
a conquista e a monopolizao de novas
posies de poder poltico e econmico
seguiram sendo a mola propulsora do
novo sistema. E foi dentro dessas unidades
territoriais expansivas que se forjou o
regime de produo capitalista, o qual se
internacionalizou de mos dadas com os
seus Estados-imprios globais. (FIORI,
2007, p. 28)
De toda esta mudana nasceu a ideia de que os
governos deveriam atuar em territrios e sobre populaes,
e em especial sobre os fluxos de produo. A populao
ajustada e proveitosa a concorrncia entre os Estados; e manter o
equilbrio entre Estados. (FOUCAULT, 2008)
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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passou a ser compreendida como um corpo social localizado
em um territrio e ao governo definiu-se atribuio de
estabelecer o controle das populaes e dos movimentos
que se fazem entre territrios, com as entradas e sadas
de pessoas e de produtos. Com isso, inventou-se outra
maneira do Estado atuar sobre as pessoas e de se exercer
o poder, tudo em nome de uma dada segurana. Governar
um Estado passou a significar gerir bem uma populao em
seu territrio, e estabelecer mecanismos de controle social
com determinado embasamento racional [BOX 3 Estado,
populao e burocracia].
Foi, ento, no cenrio desta nova ordem da razo de
Estado e num contexto de conflitos e lutas entre grupos
que se firmaram novos pactos e arranjos institucionais. O
poder soberano comeou a sofrer restries e surgiram
limitaes concretas do poder daquele que governava,
estabelecendo regras sobre como se deveria governar
e do que seria um bom governo. As primeiras Cartas
Constitucionais passaram a expressar as novas regras para
delimitao dos territrios e para a atuao dos Estados,
levando a repartio do poder de governo em diferentes
atribuies (legislar, executar e julgar) e com a definio de
distintas formas de participao e constituio dos sistemas
polticos (como as Monarquias e as Repblicas). Tratou-se,
assim, da configurao de uma racionalidade de Estado
com regras constitudas para limitao da atuao tanto
dos governos como das pessoas, num pacto estabelecido
de liberdade e restrio mtuas em favor de uma ordem
social e de um modo de reproduo da vida embasado no
modo de produo do capital. Assim, definiu-se o modelo de
liberalismo poltico, econmico e social do Estado Moderno,
tendo como ferramenta de poder a disciplina, capilarizada
nos novos Estados, com mecanismos de controle social da
populao e do territrio.
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Nesse sentido, o liberalismo do Estado moderno
refere-se gesto da liberdade3, remete a esta nova arte
governamental que obrigada a produzir liberdade e a
organiz-la em nome de acordos que sustentam o arranjo
poltico e econmico dos Estados. No se trata, pois, de
um liberalismo do seja livre sem limites, ao contrrio, em
nome da liberdade definiram-se mecanismos de coero e
restrio de poder, com limites para as pessoas comuns e
para os governantes, no interior dos Estados e na relao
entre eles. Foucault sintetiza bem essa leitura:
(...) essa prtica governamental que
est se estabelecendo no se contenta
em respeitar esta ou aquela liberdade,
garantir esta ou aquela liberdade. Mais
profundamente, ela consumidora de
liberdade. consumidora de liberdade
na medida em que s pode funcionar
se existe efetivamente certo nmero
de liberdades: liberdade de mercado,
liberdade do vendedor e do comprador,
livre exerccio do direito de propriedade,
liberdade de discusso, eventualmente
liberdade de expresso, etc. A nova razo
governamental necessita portanto de
liberdade, a nova arte governamental
consome liberdade. (...) necessrio,
de um lado, produzir a liberdade, mas
3
Ressalte-se a diferena do conceito de liberalismo aplicado neste
texto para o conceito de liberalismo econmico. O liberalismo aqui
utilizado refere-se atuao de governos na gesto da liberdade, no
estabelecimento de limites internos e externos ao Estado para garantir
um dado arranjo poltico. J o conceito de liberalismo econmico,
sustentado por Adam Smith no sculo XVIII, refere-se ideia da
prosperidade econmica e da acumulao de riquezas atravs do
trabalho livre, sem nenhum agente regulador ou interventor. Os
mecanismos reguladores provm de uma mo invisvel do mercado,
que atuaria de forma autnoma garantindo benefcios para toda a
sociedade e promovendo a evoluo generalizada. (SMITH, 2003)
Esse conceito de liberalismo o que tem sido utilizado e difundido na
discusso sobre Estado e polticas pblicas.
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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esse gesto mesmo implica que, de
outro lado, se estabeleam limitaes,
controles, coeres, obrigaes apoiadas
em ameaas, etc. Temos evidentemente
exemplos disso. preciso haver liberdade
de comrcio, claro, mas como poder ela
efetivamente se exercer se no se controla,
se no se limita, se no se organiza toda
uma srie de coisas, de medidas, de
prevenes, etc. que evitaro os efeitos
de hegemonia de um pas sobre os outros,
hegemonia essa que teria precisamente
por efeito limitar e demarcar a liberdade
de comrcio? (FOUCAULT, 2008a, p. 86 e
87)
Ou seja, foi em nome de uma dada liberdade que se
constituram os limites da ao do Estado e dos homens. O
ser livre neste caso s se mantm em relao, s possvel
de existir mediante regras e limites estabelecidos para
dentro do territrio do Estado e na relao entre Estados.
A liberdade cerceada por estas regras, mais ou menos
restritivas, a depender da poca e do lugar. Assim, cada pas
no decorrer da histria definiu regras que garantiram maior
ou menor liberdade aos indivduos, admitindo, inclusive,
situaes de cerceamento do direito individual, seja no
mbito civil ou poltico. Portanto, mesmo com a limitao
da liberdade, afirmou-se neste momento um modelo de
Estado pautado na ideia de liberalismo, o que diferenciava-
se do entendimento de Estado anterior, que se impunha
pela fora e ameaa, com invaso e destituio de poder e
sem qualquer respeito s liberdades individuais.
Com esta compreenso de liberalismo instituiu-
se outra forma de entender o papel do governante no
Estado e tambm constituiu-se uma institucionalidade
que alimentou um novo entendimento do homem na
relao com o Estado. A partir de ento, o homem ganhou
paulatinamente o status de cidado (de homem da cidade),
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passando a ser visto4 como portador de uma identidade
nacional e detentor de direitos. O reconhecimento dos
indivduos como detentores de razo e como integrantes
deste corpo estatal levou tambm ao reconhecimento da
liberdade dos sujeitos para atuar no e pelo Estado. Neste
contexto, o homem passou a ser entendido no mais como
o escravo ou o servo, mas o trabalhador, a fora do Estado,
a identidade de uma nao. [BOX 4 Marshall e as trs
ondas de expanso de direitos]
E foi tambm desde o incio de todo esse processo que
os aparatos estatais assumiram formas muito semelhantes
em vrios pases, o que possibilitou Max Weber caracterizar,
no incio do sculo XX5, o conceito de burocracia, referindo-
se ao aparato tcnico-administrativo do Estado, formado
por profissionais especializados, selecionados segundo
critrios racionais e que se encarregavam de diversas
tarefas importantes dentro do sistema, sendo responsveis
por vrias reas relacionadas aos interesses coletivos da
sociedade.
Weber alerta que a burocracia, da maneira como
foi definida acima, sempre existiu em todas as formas de
Estado, desde o antigo at o moderno. Contudo, foi apenas
no contexto do Estado moderno e da ordem legal que a
burocracia atingiu seu mais alto grau de racionalidade,
expandindo-se como um modelo universal.
A compreenso do modelo universal um ponto
importante. O Estado moderno delineia-se com a pretenso
4
Num outro momento o homem ser humanizado e identificado como
portador de desejos. A humanizao do homem ser a criao de outro
referencial analtico sofisticado de controle social que se instaurar em
especial a partir do sculo XX, com a configurao das cincias humanas.
5
Max Weber elaborou o conceito de burocracia baseado em elementos
jurdicos do sculo XIX. O termo era empregado para indicar funes da
administrao pblica, formada por profissionais especializados que se
encarregavam de diversas tarefas importantes dentro do sistema.
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da universalizao, pois no se tratava mais da afirmao
de um Estado isolado e com organizao absolutamente
particular. O Estado que se sustenta a partir da modernidade
apenas se estabelece como os Estados, no plural, devendo
manter uma organizao poltica, econmica e social de
sistema-mundo articulado. Foi este o projeto de Estado que
se difundiu da Europa para o mundo desde o longo sculo
XVI, como sustenta Wallerstein (1999).
Mas, h que se considerar que a expanso pelo mundo
deste modelo de Estado no se deu de forma homognea
ou linear, houve diferenas importantes na forma de
organizao e lgica dos Estados no mundo oriental ou
mesmo dos Estados que constituram caminhos prprios
e descolados do Norte, como no caso do Sul. Ou seja,
importante reconhecer que no existe uma nica dinmica
de organizao dos Estados, porque diferente do que se
quer fazer crer, o Estado no um ente ou corpo imutvel,
uma forma essencial e universal, o Estado passvel de
mudanas e variaes, especialmente em longos perodos
[Box 5 Os Estados de vida curta]. O Estado fruto tanto das
relaes polticas, econmicas e sociais de uma populao
em seu territrio, como da relao com outros Estados,
o que lhes confere especificidades. Mas o que ainda
importante reconhecer que em nenhuma mudana de
organizao estatal proposta nos ltimos sculos rompeu
com a ideia liberal do Estado. Ainda no se configurou na
histria recente um outro modelo que se contraponha s
conquistas das revolues. O discurso liberal do Estado,
que possibilitou afirmar o direito propriedade, o direito
de ir e vir, os direitos participao poltica e proteo
social, tem se sustentado e aperfeioado nos ltimos
sculos, mantendo o controle de todo o corpo social e
divulgando um padro universal para a poltica, a economia
e a sociedade, gerando tenses e contradies no mbito
de cada sociedade.
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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Estamos no aqurio, diria Foucault. Ou seja, a
liberdade uma forma de controle e a luta pela liberdade
uma luta de determinadas formas de controle por
outras, este o exerccio de poder e no h como negar
isso, mas possvel reconhecer esta construo e criar
outras possibilidades de estar no mundo, pois trata-se
de uma disputa milimtrica e cotidiana que poder gerar
transformaes e se expressar aps uma longa histria.
Contudo, no vislumbramos a transformao claramente
hoje. O que percebemos na histria atual a trajetria de
Estados que passaram por mudanas expressivas na sua
forma de organizao, com o estabelecimento de novas
regras institucionais, reconhecimento e ampliao de
direitos e mesmo com tentativas de estabelecimento de
outros modelos de produo, sustentando um modelo de
Estado universal, que se expandiu por todo o mundo, que
governamentaliza6, e que ainda estabelece mecanismos
de controle social das prticas e condutas de cada membro
da sociedade, sendo reforado e gerido por cada um.
Significa, portanto, reconhecer uma histria que
instituiu um aparelho de Estado que passou a ter o poder
de definir limites muito claros para intervir na vida social
e que se estruturou com arranjos institucionais que
assumiram como atribuio executar administrativamente
as regras (Poder Executivo), discutir e definir as leis (Poder
Legislativo) e julgar as distores que se apresentam neste
processo (Poder Judicirio). Este arranjo institucional de
Estado no sofreu transformaes no tempo e justamente
isso que o caracteriza institucionalmente.
Alguns exemplos so esclarecedores desta dinmica.
6
O termo novamente de Michel Foucault (2006), que buscou
expressar mais do que a ao concreta dos governos na vida social e
indicar a permeabilidade do Estado e de sua racionalidade nas aes e
prticas cotidianas das pessoas. O governo das coisas, das famlias, das
populaes, da vida, o governo de si. (FOUCAULT, 2006)
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O pacto keynesiano do ps-guerra estabeleceu uma
definio importante de reduo da ideia liberal do Estado
na economia gerando uma interveno estatal com polticas
compensatrias na rea social. Tal pacto poderia ser visto
como um rompimento do modelo liberal, mas no foi, muito
pelo contrrio, o pacto se apresentou justamente para
reforar o liberalismo e garantir a estabilidade do processo
de expanso e acumulao dos pases. A interveno do
Estado na garantia de direitos sociais era uma condio,
um limite necessrio para a manuteno da economia.
neste sentido que o liberalismo articula o poltico, o social e
o econmico, e recorre s regras de auto-regulao interna
e externa para manter a ordem.
O liberalismo do Estado Moderno tambm conviveu
nestes sculos com organizaes de Estado que geraram em
alguns momentos restries liberdade, como governos
autoritrios (ditaduras), estes casos tambm no feriram
lgica liberal, se sustentaram nela. Isto porque o que se
manteve em jogo foi a capacidade do Estado de se afirmar
como se fosse o representante legtimo dos interesses da
populao, ainda que lanando mo de alguns atributos
mais autoritrios, que alis so atributos inerentes ao arranjo
estatal para manter a ordem interna, com o argumento de
se garantir direitos fundamentais supostamente pactuados
pelo conjunto da sociedade.
Por ltimo, mesmo as crticas mais contundentes
forma de organizao dos meios de produo e ao
capitalismo, feitas pelo projeto socialista, no foram capazes
de conformar outro modelo de Estado para se contrapor ao
Estado liberal. Tambm o socialismo afirmou a separao
de Poderes e o uso da autoridade poltica para definio
das estratgias de governo, com aparatos para manuteno
da ordem caractersticos do Estado.
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Ou seja, o liberalismo no um argumento apenas
atrelado lgica econmica dos Estados, trata-se tambm
fundamentalmente de um argumento que vincula o poltico
e o social, sem subordinao economia. a trade poltico-
econmico-social que d sustentao ao pensamento
moderno do que vem a ser o bom Estado. claro que o
que se define como um bom Estado tambm varivel no
tempo e espao, o que tambm explica as diferenas entre
os pases e as transformaes nas trajetrias dos mesmos.
Muito bem, toda esta trajetria mostra a associao
do entendimento de Estado com a arte de governar. Tal
entendimento fundamenta uma concepo de organizao
estatal, de poltica e de homem moderno que ainda hoje
reconhecemos e alimentamos. Desde a constituio deste
argumento em torno de um Estado racional buscou-se
fundamentar teoricamente as escolhas e rumos dos Estados.
Todas as teorias de conhecimento que partilhamos na
atualidade esto sob a insgnia da modernidade. E foi nesta
trajetria que se dividiu, por exemplo, o entendimento do
Estado em diferentes reas de atuao. Ao cientista poltico
designou-se a tarefa de entender e tratar da poltica, ao
cientista social o entendimento da sociedade e ao cientista
econmico a anlise econmica. Mais adiante se atribuiu
s cincias humanas o entendimento do homem. As trs
reas de conhecimento desarticuladas poltica, sociologia
e economia constituram regimes de verdade prprios,
campos prprios de conhecimento que passaram a operar
com regras especficas.
Ao fragmentar o conhecimento reforou-se o
discurso de uma racionalidade cientfica, o discurso de que
existem pensadores capazes de desvendar a verdade de
cada rea de atuao do Estado. Nesse contexto, passou
a ser de atribuio da Cincia Poltica tratar das questes
de interesse da poltica, de orientar o Estado na sua funo
_____________________________
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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de governar para o bem comum e, com isso, constituiu-se
um discurso da verdade sobre o Estado com uma reduo
deste ao aparato governamental, reduzindo o prprio
entendimento da arte de governar e de poltica. O problema
desta reduo foi a criao de uma invisibilidade da
estratgia de poder governamental que opera neste projeto
moderno, dificultando a explicitao da capilarizao do
governar na vida de cada indivduo, de cada corpo7. Deixa-
se de lado a anlise do Estado naquilo que se produz nas
prticas cotidianas da vida social (a arte de governar) para
se falar das medidas legais e coercitivas que os governos
adotam. Deixa-se de lado a compreenso de que a arte de
governar justamente utilizar-se de argumentos racionais
para estabelecer o controle e a disciplina de um corpo social.
Governos so hbeis em (re) produzir prticas neste modo
de entender. A cincia politica, por sua vez, ao reforar o
discurso de uma cincia que busca os melhores caminhos
para a tomada de deciso, reduz a poltica aos aparatos
governamentais e desenha um modelo racional e ideal de
Estado, com relaes de causalidade previsveis.
Mas, s se pode entender o Estado para alm do
governo (no sentido estrito) quando se mantm a relao
entre economia, sociedade e poltica. Quando se percebe
que o modelo de Estado tornou-se capilar no pensamento
e na ao de cada indivduo da sociedade; que o prprio
entendimento de sociedade uma construo dos novos
tempos. Assim, para se apreender as polticas de um
Estado no se deveria reduzir a anlise ao que est visvel,
mas ao que se faz em nome do Estado e de sua suposta
racionalidade, o como se faz e o porqu se faz.
Assumir este ponto de partida para os estudos de
poltica no significa, contudo, fugir do cenrio do que
7
nesse sentido que para Foucault mais importante que discutir a
estatizao tratar da governamentalizao do Estado.
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visvel e palpvel nos aparatos estatais, mas sim reconhecer
a que eles se conectam, pois de outro modo seremos
governados por aqueles que se interessam pela poltica e
que atuaro para mant-la invisvel.
De forma paradoxal, a potncia de uma anlise de
polticas que considere essa dimenso de poder que torna
invisvel certos aspectos da poltica exatamente a disputa
pela garantia da afirmao do exerccio da liberdade,
levado s ltimas consequncias. Afinal, se a liberdade
o reconhecimento da necessidade de limites para se
estabelecer a vida em sociedade, a anlise de polticas
pode ser vista como a mediao da conversa em torno
desses limites, no devendo restringir-se aos aparatos
governamentais e ao campo da cincia poltica. Isto
significa apostar na perspectiva das revolues moleculares
(GUATTARI, 1987) que ocorrem na vida cotidiana e a
potncia que tm para levar a mudanas num longo tempo,
que s a histria poder contar.
Sobre o Campo de Anlise das Polticas
Vimos que uma das caractersticas da construo do
Estado Moderno foi o desenvolvimento de um argumento
em torno racionalidade do governar e que o efeito
concreto deste movimento foi a constituio de um campo
de conhecimento voltado para o estudo do Estado e da
poltica, o campo da cincia poltica.
A expanso deste campo ocorreu entre os sculos
XIX e XX, num contexto de crescente racionalizao do
Estado, e se estabeleceu em torno da ideia de que os
governos poderiam, por meio do processo poltico, resolver
problemas, no apenas os econmicos.
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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No incio do sculo XX alguns analistas j se dedicavam
a compreender a atuao dos governos e a analisar como
temas e problemas eram incorporados nas polticas de
Estado, como John Dewey, em 1927. Na dcada de 1930, um
importante personagem da poltica de Estado na Europa,
John Maynard Keynes, indicou que se os governos queriam
ter maior sucesso em lidar com seus problemas era preciso
reconhecer melhor as necessidades, subsidiando governos
com informaes. Nesta mesma dcada, Harold Lasswell,
analista social, introduziu a expresso policy analysis como
forma de conciliar conhecimento cientfico/acadmico com
a produo emprica dos governos e tambm como forma
de estabelecer o dilogo entre cientistas sociais, grupos de
interesse e governo. (PARSONS, 1995, p. 23)
Em 1951, no ps-Segunda Guerra, o argumento
em torno da necessidade de um campo prprio de
conhecimento para a anlise das polticas se fortaleceu
e Lasswell apresentou o conceito de policy sciences para
definir um conjunto de mtodos que tinham como objetivo
investigar os processos polticos, sendo os resultados das
anlises contribuies para os governos. (LASSWELL, 1951)
Firmava-se, a partir de ento, um campo de anlise com
foco na atuao dos governos e com o objetivo de orientar
a ao dos mesmos, tendo como principal elemento de
anlise as polticas pblicas, definidas como respostas dos
governos s demandas, problemas e conflitos que afloram
de um grupo social, sendo o produto de negociaes entre
os diferentes interesses, mediados pela racionalidade
tcnica, com vistas manuteno de uma ordem social.
[Box 6 Alguns conceitos de polticas pblicas].
Com este conceito de poltica pblica afirmou-se
a ideia de que existe uma orientao poltica (do Estado)
que de interesse pblico e que atua, portanto, em funo
de um interesse maior, da prpria sociedade, e que a
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expresso daquilo que cada sociedade almeja. Afirmou-se
tambm um entendimento de Estado e de poltica associado
a uma concepo restrita de governo, aquela que valoriza
o papel dos aparatos estatais. Neste entendimento, as
polticas pblicas passaram a ser reduzidas a um processo
poltico racional, gerido pelos representantes do Estado
(governantes a cada tempo8), que atendem a determinados
critrios e normas de conduta supostamente pactuados
socialmente. Por isso, falar de poltica pblica no mbito
de discusso deste campo de conhecimento remete ao
processo de construo de uma ao governamental para
um setor, do que se denominou por algumas correntes
Estado em ao, considerando recursos, atores polticos,
espaos institucionais (arenas), ideias e negociao,
assumindo como pressuposto que o exerccio analtico e
racional pode prever e determinar mudanas, bastando
para isso o uso da boa tcnica. Tal construo reforou uma
diviso de papis a serem exercidos pelo Estado (resumido
a governantes) e pela sociedade, como se existissem duas
partes diferentes de um conjunto, que, no melhor dos
mundos, se relacionam.
Mas seria possvel constituir pesquisas sobre polticas
a partir de outro entendimento de Estado e de polticas
pblicas? O que isto implicaria?
Bourdieu (2000) nos subsidia a pensar estas questes
luz do debate sobre a produo de conhecimento e a
prtica em pesquisa. Para o autor,
um dos instrumentos mais poderosos da
ruptura a histria social dos problemas,
dos objetos e dos instrumentos de
pensamento, quer dizer, do trabalho
8
Nesta concepo, o governante no se restringe a quem eleito, mas
tambm a burocracia e todo aparato administrativo do Estado que se
distribui no mbito dos trs Poderes.
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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social de construo de instrumentos de
construo da realidade social (como as
noes comuns, papel, cultura, velhice,
etc., ou os sistemas de classificao) que
se realiza no prprio seio do mundo social,
no seu conjunto, neste ou naquele campo
especializado. (BOURDIEU, 2000, p.36)
Aceitar este convite aceitar a dvida radical e
interrogar sistematicamente o que estamos a pesquisar.
No caso das polticas, possvel questionar o que de fato
tem se colocado como objeto central de anlise pelo
campo cientfico. Afinal, qual o sentido de se pesquisar para
subsidiar governos? Trata-se de pesquisar os problemas
enunciados pelo Estado no seu sentido estrito ou pesquisar
na busca de problemas que no ganham espao nas
agendas dos representantes estatais? Buscamos conhecer
para afirmar uma nica verdade ou para entender como
e por que algumas prticas se reproduzem no mbito de
um Estado (no sentido amplo) e definem determinadas
polticas e prticas das instituies?
Se o objeto de anlise de uma poltica parte do
pressuposto universal de que deve-se subsidiar a ao
dos governos, a tendncia ser tratar dos problemas
que so mediados pelos aparatos estatais da forma
como so apresentados por estes, deixando de lado os
problemas que no so privilegiados por este mbito, ou
simplesmente no localizando as questes que ficam por
trs do enunciado de uma poltica e que talvez fizessem
toda a diferena no debate poltico se travadas em dilogo.
Assim, ganham relevncia algumas perguntas do tipo: como
e quem participa da definio dos problemas no mbito dos
governos? Os enunciados apresentados em torno de um
problema so suficientes? Que problemas ficam de fora dos
debates governamentais e quem se dedica a eles? O que
cabe ao analista de poltica que tem a pretenso de produzir
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conhecimento? Afinal, quem pesquisa os problemas que
no so reconhecidos como problemas de governo? No
deveria ser a cincia quela a tratar do que o governo no
prioriza e colocar em discusso o prprio Estado?
Com estas questes retornamos ao debate sobre
o conceito e modelo de Estado que se apresentou
na modernidade; da reduo do Estado ao aparato
governamental e da ausncia de discusso em torno da
arte de governar produzida por este Estado; da pretenso
de universalidade deste modelo para a grande maioria
dos pases. Este modelo foi constitudo a partir de alguns
olhares, olhares da Europa, que no necessariamente
consideraram a existncia de outras diferentes histrias
e trajetrias de sociedades. A quem serviu ou serve este
modelo universal? Certamente a muitos pases e grupos de
poder, que durante sculos se firmaram como hegemnicos.
possvel reconhecer hoje, pelo menos aps o discurso de
uma crise dos Estados nos anos 1970/809, as diferentes
institucionalidades e construes de Estado constitudas
nos pases; as diferentes formas de se constituir as polticas
pblicas; os conflitos e desafios que emergem nos diversos
pases e localidades, mesmo aqueles que iniciaram este
processo. No momento atual, est ntida a transitoriedade
do que vivemos como Estado colocando em suspenso as
certezas e racionalidades que permeiam o debate poltico.
Deste modo, se partilhamos a crtica concepo
racionalista e universal de Estado talvez seja interessante
buscar compreender as diferentes relaes de poder que
se estabelecem entre grupos sociais na construo das
polticas em Estados especficos. Neste raciocnio, no
9
O enunciado de uma crise do Estado nos anos 1970 tambm est
associado ao trmino da polaridade poltica e com a perspectiva da
complexidade dos fenmenos sociais. Assim, alguns analistas comeam
a reunir argumentos que possibilitariam desmontar a ideia de Estado e
de poltica que se sustentou durante todo esse percurso.
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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suficiente tratar os processos polticos apenas no que
aparente ou formalmente estabelecido; preciso romper
com uma viso normativa e descritiva das polticas e trazer
o que h de vida na sua construo, buscar o que h de
invisvel na produo de polticas.
Nesse sentido, significa reconhecer que o Estado
o mediador dos interesses sociais, como expresso da
cultura, dos hbitos, das prticas e do costume de um grupo
social. O Estado se modifica e tambm mantm processos
a partir dos diferentes movimentos que se estabelecem na
sociedade.
Neste entendimento de Estado delimita-se tambm
outro entendimento de poltica. No suficiente para a
anlise restringir uma dada poltica ao seu aspecto formal
de enunciado oficial. A poltica precisa ser vista como uma
prtica de embates e conflitos de interesses, de posies e
percepes do mundo, que produz acordos momentneos
e dinmicos e que, em ltima instncia, expressa uma
forma historicamente construda de viver e reproduzir
da sociedade. A poltica como resultado de uma disputa
de poderes e saberes, na qual predomina um discurso
sobre os demais, que aponta para certas possibilidades
de pensamentos (ideias, conceitos) e caminhos, e exclui
outras. Exclui do discurso oficial, mas no do cotidiano das
instituies e das prticas.
Talvez, a partir desta discusso, fique um pouco mais
fcil compreender os modos de operar das instituies e
tambm as prticas sociais cotidianas de cada sociedade e
que tanto trazem dificuldades como viabilizam polticas.
No caso brasileiro, exercitar essa anlise significa
reconhecer a singularidade da trajetria do Brasil e das
leituras produzidas no debate poltico-social de cada tempo,
reconhecendo os conflitos e silenciamentos presentes nas
leituras produzidas.
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Assim, a leitura sociolgica, que se fundamentou em
especial na primeira metade do sculo XX com autores como
Oliveira Viana, Gilberto Freyre, Sergio Buarque de Holanda,
Caio Prado Jr, Raymundo Faoro, Florestan Fernandes
e outros, produziu interpretaes sobre a experincia
brasileira que marcaram as leituras do sculo XX e o debate
sobre nacionalidade, povo brasileiro e cultura poltica.
Essa leitura produziu um referencial analtico
importante para a interpretao do Brasil ao indicar que
este constituiu-se como Estado a partir da experincia de
colnia, reproduzindo uma estrutura hierrquica de poder
com senhores e escravos, abafando conflitos, revoltas e
guerras localizadas e constituindo um povo malevel e
dinmico que muito mais acomodou interesses do que
rompeu com eles.
Essa leitura, no entanto, enquadrou a experincia
brasileira num determinado padro ideal de Estado que
tinha como referncia os pases do Norte, em especial
da Europa ocidental, gerando um pessimismo sobre as
condies de viabilidade de um projeto de mudana10.
Ressalte-se que esses pensadores se apresentavam
esquerda do pensamento poltico sua poca e foram
fundamentais para a produo de um novo patamar de
discusso poltica para o pas.
Nesse sentido, fazer a leitura destes pensadores
imprescindvel para quem busca reconhecer o que sustenta
as prticas polticas em vigor no Estado. Pensadores do
Brasil como Darcy Ribeiro, Roberto DaMatta e outros
revisitaram essas leituras e teceram novas interpretaes,
ofertando outras chaves de entendimento para os desafios
presentes no Brasil, tratando das desigualdades sociais,
10
O pessimismo na anlise destes autores apresentado por
Brando (2009) e o efeito de uma leitura sociolgica colonizada para
a manuteno de uma desigualdade brutal na nossa sociedade
explorado por Souza (2009).
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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da dificuldade de se concretizar leis, de se identificar os
arranjos e laos personalistas, de localizar e compreender o
jeitinho na forma como passou a se aplicar na definio de
polticas de governo ou nas relaes pessoais e cotidianas.
Essas leituras muitas vezes tambm no romperam com
o modelo universal, mas j trazem diferentes formas de
se aproximar das especificidades da nossa trajetria de
formao poltica e social.
Mas certamente ainda necessrio avanar mais neste
debate. Revisitar as leituras produzidas pelos pensadores
do Brasil um caminho interessante para reconhecer as
questes que mobilizavam seu tempo, mas no suficiente
para atualizar as questes contemporneas e avanar
na compreenso dos dilemas atuais e que persistem por
dcadas. Construir uma teoria crtica o desafio que se
apresenta a cada tempo.
Mas ser possvel constituir um pensamento poltico
crtico no Brasil, que rompa com o modelo universal e
que valorize o que a construo cotidiana das polticas,
ressaltando as diferenas e conflitos? No queremos com
isso constituir uma nova racionalidade ideal, mas produzir
narrativas de um pensamento implicado, que possibilite a
percepo de que os processos em curso na nossa sociedade
j se do de forma ampla, ainda que pouco visveis, sendo
preciso traz-los para discusso.
Esta a aposta do texto: contribuir para um
pensamento poltico crtico onde a anlise de uma poltica
valorize os processos e sujeitos (portadores de saber e poder)
envolvidos na construo da ao poltica governamental e
no-governamental e que produzem efeitos na sociedade,
no se restringindo aos enunciados oficiais ou instituies
formais.
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Nesta perspectiva, a anlise de polticas tambm
se interessa pelas formas de interveno adotadas
historicamente pelas instituies, pelas relaes entre
atores pblicos e privados, pela sociedade civil, pelos pactos,
objetivos, metas e perspectivas dos diferentes grupos sociais
em disputa, os conceitos e sentidos de poltica. Mas para
este percurso de anlise no dispomos de uma teoria geral
ou modelos a priori, preciso, ao contrrio, reconhecer
os caminhos especficos e dar visibilidade aos processos
polticos concretos que do sentido ao enunciado ou prtica
de uma poltica, pois no cotidiano das instituies e das
relaes sociais que podemos reconhecer elementos do
nosso modo de constituir as polticas de Estado.
Mas como fazer esta anlise?
Bom, esta no exatamente uma pergunta que
possa ser respondida. Seria no mnimo incoerente com
o argumento deste texto propor um modelo lgico para
anlise de polticas pblicas. Todo processo at aqui
experimentado de desconstruo de um deve ser das
anlises. E para esta desconstruo talvez o primeiro passo
seja o reconhecimento da implicao do analista com
os objetos de pesquisa que define. A cincia moderna,
tambm difundiu uma ideia de cincia neutra e distante
dos objetos, o que trouxe implicaes importantes para o
desenvolvimento de estudos que coloquem em anlise o
prprio conhecimento e os pressupostos que este difunde.
Quando o objeto de anlise uma poltica, seja ela
institucional ou da prtica cotidiana, o que est em jogo o
modo de andar a vida, aquilo que mobiliza os sujeitos e as
instituies, o que necessariamente remete implicao do
analista no estudo. Seguindo este argumento no parece
ser vivel ou mesmo prudente o analista distanciar-se do
objeto, ao contrrio, preciso reconhecer no objeto aquilo
que o mobiliza e que ele prprio reproduz. O processo
de pesquisa tambm neste sentido um processo de
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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autorreflexo, reflexo sobre o objeto, mas principalmente
reflexo do processo de construo e reconhecimento
deste objeto pelo analista. Novamente til trazer para
este dilogo a contribuio de Bourdieu (2000, p. 52), em
especial a ideia de objectivao participante, como um
exerccio constante a ser feito para reintroduzir na anlise
a conscincia dos pressupostos e preconceitos, associados
ao ponto de vista local e localizado daquele que constri o
espao dos pontos de vista; Bourdieu prope uma prtica
de pesquisa que
requer a ruptura das aderncias e
das adeses mais profundas e mais
inconscientes, justamente aquelas que,
muitas vezes, constituem o interesse
do prprio objeto estudado para aquele
que o estuda, tudo aquilo que ele menos
pretende conhecer na sua relao com
o objeto que ele procura conhecer.
(BOURDIEU, 2000, p. 51)
Tal indicao parece servir muito bem como uma
ferramenta para aqueles que pretendem explorar o
nebuloso mbito das polticas, especialmente porque de
algum modo quando algum se interessa por uma discusso
de poltica j apresenta alguma implicao com o tema e
est de certo modo fazendo ou participando da poltica. Em
geral, as pessoas que se interessam por estudos de poltica
apresentam algum entendimento da poltica em questo,
tm alguma relao com a poltica ou tm algo a dizer sobre
ela e esto buscando elementos de sustentao para seu
pensar. Ou seja, se j h um interesse por analisar poltica
porque ocorreu a entrada do analista no jogo e, por isso,
no h como no se implicar e no se reconhecer nele;
mas para se reconhecer tambm preciso romper, sair do
espao da obviedade e do sentido normativo da poltica,
sair do domnio daqueles que entendem de poltica para
assumir a postura de quem no entende, mas que pode
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falar e refletir sobre ela; assumir que no se quer render-se
ao domnio daqueles que pretensamente sabem o que
poltica.
A aposta, nesse sentido, de que os estudos de
poltica (ou quaisquer outros) tenham como eixo norteador
as questes de pesquisa, definidas a partir das inquietaes
do pesquisador. O objeto, o foco do estudo e as estratgias
de investigao refletem a capacidade do analista de se
reconhecer e de enunciar as questes que o mobilizam.
Assim, talvez seja interessante compartilhar alguns aspectos
que temos observado nas pesquisas que realizamos sobre
polticas de modo a potencializar o dilogo entre estudos
e desafios que se apresentam para uma produo crtica
do conhecimento. na reflexo dialogada de diferentes
estudos que buscamos caminhos para o desenvolvimento
de anlises crticas sobre as polticas em curso no mbito
de nosso Estado.
Cabe por fim indicar que este caminho nos faz romper
com a ideia de que apenas um campo especfico capaz de
consolidar conhecimento sobre poltica. Ou seja, assumimos
que no precisamos nos restringir ao campo da cincia
poltica para tratar de polticas, pois nos parece promissor
recorrer a outros campos de conhecimento para colocar em
discusso as questes que permeiam as polticas. Esse tipo
de anlise no nos tornar cientistas polticos, mas apenas
analistas de poltica, produtores de conhecimento sobre
polticas.
Neste texto estamos nos dedicando a tratar de
polticas que se configuraram no denominado campo
da sade coletiva. De fato, as questes que mobilizaram
este estudo nasceram das inquietaes de pesquisa neste
mbito. A sade coletiva brasileira com seu projeto de
saber pautado pela interdisciplinaridade possibilitou uma
mistura de campos de conhecimento talvez singular no
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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mundo. Navegamos pela sociologia, economia, poltica,
filosofia, biologia, psicologia e tantos saberes buscando
conciliar o que muitas vezes inconcilivel. Mas talvez
justamente por isso sejamos capazes neste momento de
propor algo to diferente do que seria a proposta de outro
campo para se analisar polticas. No se trata de abandonar
os referenciais, mas us-los a favor do conhecimento
implicado, do conhecimento que tem um compromisso
com o outro e a responsabilidade pelo bem comum.
Explorando Caminhos para a Anlise de Polticas
Antes de iniciar esta seo e explorar alguns dos
caminhos que temos seguido, importante deixar claro
que no esperamos esgotar aqui a discusso sobre os
referenciais e metodologias para anlise de polticas, muito
menos visamos ofertar um passo a passo a seguir numa
anlise. Trata-se apenas de apresentar alguns exemplos de
estudos e questes que tm nos mobilizado na anlise de
polticas de modo a compartilhar o que julgamos pertinente
atentar em estudos desta natureza. No conjunto do material
sero apresentadas diferentes perspectivas de anlise e
exploradas possibilidades de estudo e uso de tcnicas.
Assim, seguindo tambm a orientao do primeiro captulo
deste material, buscamos evitar os horrores metodolgicos
e no constituir uma camisa de fora metodolgica que
nos limite na reflexo dos nossos objetos, mas explorar
diferentes olhares e possibilidades de estudo.
Quatro aspectos sero trazidos para discusso. Um
primeiro refere-se ideia de contexto e histria, o segundo
trata do reconhecimento dos sujeitos participantes do
processo poltico, o terceiro aspecto aborda os espaos
de relao e negociao da poltica, e o ltimo discute a
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anlise do enunciado de polticas. Estes quatro aspectos, de
certo modo, tm sido trabalhados em estudos tradicionais
de poltica com a denominao de contextos, atores,
arenas e contedos. Na leitura que apresentaremos a
seguir dialogaremos com essas denominaes indicando as
interfaces e diferenas das propostas de anlise.
O primeiro ponto que nos parece interessante de
ser destacado na orientao aos estudos de polticas o
reconhecimento de que qualquer poltica est associada a
construes histricas e modos de operar prprios de cada
realidade, de cada Estado. Toda poltica insere-se numa
trajetria geral e tambm especfica e desenha-se numa
institucionalidade, que de alguma forma a condiciona e
d sentido. Os Estados so permeados por instituies,
constitudas por pessoas, que definem prticas e processam
caminhos para a ao poltica cotidiana. Isso quer dizer que
ao analisar uma poltica preciso considerar primeiramente
onde ela se insere na histria geral, bem como reconhecer
sua histria especfica.
Para analisar, por exemplo, os desafios na construo
de uma poltica local de sade mental preciso considerar
como esta poltica insere-se no contexto local, mas tambm
entender seu significado na orientao poltica nacional de
sade mental e no debate em torno da reforma psiquitrica.
Ou seja, mesmo a anlise de uma poltica especfica como a
sade mental remete a diferentes histrias, mais ou menos
longas, que levam a desafios peculiares em cada realidade,
porque so interpretadas e mediadas por instituies
e sujeitos que esto em cada contexto. Portanto, uma
histria especfica faz parte tambm de uma histria geral
e os desafios locais na construo de uma poltica so a
expresso tanto de dilemas nacionais como de dilemas
locais.
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Mas recorrer histria no significa esgot-la, pois
esta uma tarefa praticamente impossvel. No factvel
que uma pesquisa aprofunde todos os aspectos relativos
trajetria de uma poltica e muito menos do Estado, nem
esperado que se faa. Assim, um caminho interessante, que
talvez possa dar conta do reconhecimento das diferentes
histrias em curso e como elas afetam a poltica em anlise,
seja a procura de indcios11, vestgios, de sentidos em curso
e disputa na construo dos argumentos de uma poltica.
Trata-se de sair dos grandes marcos e acontecimentos,
para atentar para as pequenas histrias, para o inesperado,
para aquilo que no se apresenta no documento oficial:
os conflitos velados, o olhar e discurso diferenciado
entre ganhadores e perdedores, o uso dos conceitos que
se apresentam para debate, os acasos e contingncias
na construo das estratgias de poltica, o como foi se
delineando o argumento em torno da poltica. A busca de
indcios vem ao encontro das perguntas de investigao que
devem servir como guia para se eleger o que aprofundar na
leitura histrica, que caminho tomar12.
Com este uso da histria assumimos que a
identificao de um enunciado de poltica no pode se
limitar ao que expresso no texto, mas aos sentidos, saberes
e prticas histricas que do sentido ao texto no tempo.
Assim, os enunciados de uma poltica podem ser melhor
compreendidos se reconhecemos as disputas histricas em
torno dos conceitos, a quem evoca e quando se evoca uma
proposta, pois todo enunciado de poltica tem uma histria,
uma trajetria; uma proposio poltica no aparece do
nada e muitas vezes surge a partir da mediao entre os
participantes de um debate. Deve-se, portanto, buscar uma
11
A proposta de um mtodo indicirio que considera a mediao
feita pelas pessoas e a forma como o pesquisador busca identificar e
relacionar os fatos que se apresentam numa cena/contexto. (GINZBURG,
1990)
12
Para esta discusso ver captulo 10.
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anlise do contexto em que se insere uma proposta poltica
para se buscar compreender como emerge e em resposta
a qu.
Tambm importante atentar que quando falamos
de uma apropriao da histria, e de seus indcios, no a
tratamos como um dado universal da realidade. Entendemos
a histria como narrativas construdas por diferentes grupos,
porque partimos do entendimento de que no existe uma
nica histria, mas diferentes histrias, que expressam
o modo de raciocinar e constituir caminhos pelos grupos
sociais num tempo e lugar. Ou seja, no se trata de buscar
na histria a verdade de um Estado e a linearidade de
uma ao para da extrair as respostas para os desafios da
poltica, mas, ao contrrio, trata-se de identificar os desafios
e prticas concretas que sustentam e reproduzem os modos
de andar e viver a vida num determinado contexto e tempo,
ressaltando as descontinuidades e rupturas que no so
aparentes, os acasos e contingncias que possibilitaram
uma determinada escolha de caminho, reconhecendo
que no h uma evoluo nos acontecimentos, mas uma
poltica viva em construo constante, que eventualmente
sofre rupturas importantes e que em outros momentos
apenas uma opo incremental de mudana. Por tudo isso,
nos parece que mais importante que responder a pergunta
o que uma poltica X talvez seja interessante buscarmos
reconhecer os caminhos que fizeram a poltica se constituir
de um determinado modo, ou melhor, como se construram
os argumentos em torno da poltica.
Um exemplo deste uso da histria num estudo de
poltica pode ajudar a esclarecer o modo de anlise aqui
pretendido.
Numa pesquisa sobre a definio da seo sade no
mbito do captulo da seguridade social no Brasil na Carta
Constitucional de 1988 (FARIA, 1997) buscou-se inicialmente
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
um reconhecimento do contexto de emergncia da
proposta de sade e de seguridade social. Poderamos
chamar este primeiro movimento da pesquisa de anlise de
contexto, com a busca de elementos sobre o aparecimento
do enunciado de sade articulado ao de seguridade social.
Seguindo as pistas deste contexto chegou-se a momentos
prvios do debate, anteriores ao processo de construo
do texto legal, levando ao reconhecimento de uma disputa
antiga (iniciada pelo menos 10 anos antes) entre diferentes
grupos reformistas no interior do prprio debate da sade
os reformistas da sade e os reformistas da previdncia.
Com este movimento o estudo j iniciava um afastamento
do contexto de curto tempo para iniciar o reconhecimento
de elementos da histria que remetiam a um tempo um
pouco mais distante do momento constituinte. E ao
retomar as histrias prvias foi possvel verificar que o
uso do termo seguridade social apresentava-se bastante
diverso, a depender do grupo/sujeito que o enunciava, no
sendo esta uma histria nica. Tal fato tornou-se uma pista
interessante para o entendimento da negociao poltica
que levou definio da seo da sade no contexto da
seguridade social, evidenciando conflitos que permeavam
a proposta de consolidao do sistema de sade. A
explicitao do conflito revelou tambm a manobra de
articulao de um grupo poltico conservador (o Centro)
no apoio ao projeto da sade vinculado proposta da
seguridade e trouxe tona o conflito e a contingncia
poltica da coaliso reformista. Assim, embora em discursos
da poltica e em anlises setoriais a constituinte tenha
sido um marco importante, uma conquista do movimento
sanitrio, foi possvel mostrar que o texto constitucional foi
tambm uma no-conquista, um acordo circunstanciado,
uma adeso mediada pela possibilidade de perda, uma
aposta postergada para o momento poltico posterior.
O estudo poderia ter apenas enfatizado as conquistas da
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Constituio de 1988 para a sade (que certamente foram
muitas) e a institucionalidade que se constituiu a partir
de ento, mas preferiu evidenciar os conflitos em torno
poltica proposta e suas implicaes para o futuro da
prpria ao (e para a fragilidade da seguridade social no
perodo ps-constituinte). Ou seja, ao ressaltar o conflito e
apresentar os sentidos de uma poltica para os diferentes
grupos buscou-se garantir uma anlise franca e no-oficial
do debate poltico, pois a definio da lei no significava
necessariamente uma vitria. Assim, buscou-se reunir
elementos para uma viso crtica da realidade e dos desafios
para seu enfrentamento.
Enfim, este estudo no esgotou toda a histria de
construo da reforma sanitria ou mesmo abordou todas
as condies institucionais e regras que estavam em vigor
no momento constituinte, muito menos se dedicou a
entender o conceito de seguridade. Por outro lado, buscou
entender o fio condutor do argumento que sustentou o
pacto constituinte em torno da seguridade social e da
sade recorrendo a elementos tanto da histria como da
institucionalidade para construir o argumento do estudo
e compreender o como se constituiu tal proposta. Foram
as questes de pesquisa que possibilitaram construir uma
narrativa desta histria com outros elementos de destaque
que no apresentados em outras anlises do mesmo
perodo.
O segundo ponto de destaque nos estudos de poltica
remete compreenso de que so os sujeitos que fazem
a histria. Partimos do reconhecimento de que nenhuma
poltica prescinde da participao de sujeitos e que existem
diferentes inseres dos mesmos no debate e processo
poltico.
Os sujeitos so detentores de saber e exercem seu
poder na mediao com outros sujeitos, que se organizam
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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em grupos, definem organizaes e instituem prticas.13
A terminologia mais corrente nos estudos de poltica para
tratar da participao dos sujeitos no debate poltico
ator. Preferimos a utilizao da expresso sujeito porque
queremos ressaltar as histrias e implicaes de cada
indivduo no processo poltico e seus contextos; o que cada
um traz de contribuio para o debate, ora representando
interesses de grupos do qual participa, ora incluindo o
seu prprio interesse, carregando conflitos e posies
nem sempre claras no processo de negociao de uma
ao poltica. J a expresso ator remete atribuio de
papis. Um ator aquele que encena conforme um roteiro
pr-estabelecido, no trazendo para cena suas prprias
questes, no mximo as utilizando para dar vida a seu
personagem.
Ressalte-se que no queremos enfatizar aqui a
participao dos sujeitos numa perspectiva meramente
individual, mas de reconhecer que os sujeitos expressam
diferentes eu, so atravessados pelas suas histrias e
implicaes conforme insero institucional ou grupal.
Trazer os sujeitos para anlise, e no restringi-los a atores
e representantes de um grupo de interesse, pode ento
possibilitar uma percepo dos sentidos e atribuies
diversas de cada participante no debate poltico. Um
parlamentar da bancada da sade no pode ser visto
simplesmente como um ator interessado na causa da
sade, importante reconhecer suas diferentes inseres e
atribuies. Se for um parlamentar eleito com uma base de
apoio das instituies filantrpicas ter uma participao
que tender a afirmar os interesses deste grupo. Mas ele
tambm foi eleito por um partido e precisar atender as
13
Arendt acentua que a poltica surge no no homem, mas sim entre
os homens, que a liberdade e a espontaneidade dos diferentes homens
so pressupostos necessrios para o surgimento de um espao entre
homens, onde s ento se torna possvel a poltica, a verdadeira
poltica. (ARENDT, 2009)
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determinaes deste quando solicitado, o que muitas vezes
contraditrio com a orientao para a sade (a votao
da CPMF no ano de 2007 foi um exemplo explcito deste
conflito). De outro modo este parlamentar tem sua base de
apoio local e buscar responder a ela. Por fim, o parlamentar
tambm tem projetos e vises de mundo e far escolhas
mediadas por esta perspectiva.
Todo esse relato nos permite perceber que no
factvel supor a existncia de uma representao a priori de
um papel a ser exercido por um sujeito. Os sujeitos podem
criar e forjar atuaes no processo poltico, porque h um
carter fugidio e mutante que prprio do ser humano em
relao e que tambm se apresenta no debate poltico14.
Nesse sentido, as prticas e os institudos tambm sofrem
transformaes, pois h uma constante disputa que se
capilariza nas relaes entre os sujeitos e que impe a cada
tempo mudanas no rumo dos Estados.
Assim, nos estudos de poltica se restringimos a
anlise s representaes formais e aos atributos esperados
por cada grupo perdemos a oportunidade de visualizar
a teia de relaes e interferncias que se apresentam no
processo poltico e que se processam nas relaes entre os
sujeitos, ou seja, deixamos de colocar em anlise como os
representantes legais da poltica estabelecem as mediaes
com grupos externos ao poder institucional e tambm
como apresentam seus prprios interesses.
O reconhecimento da interferncia de participantes
externos no processo decisrio no uma novidade. Um
14
Esta uma caracterstica usualmente associada ao poltico
profissional. O poltico como aquele que tem habilidades especficas
que o fazem atuar conforme as circunstncias, sendo inclusive distinguir
qual de fato sua orientao ideolgica e os valores que defende. Tal
caracterstica acaba por compor uma imagem negativa dos polticos
em geral. No dito popular: farinha do mesmo saco. Nogueira (2001)
aborda esta imagem do poltico e suas consequncias para a poltica.
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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conhecido analista poltico, Kingdon (1984), props a
concepo de participantes invisveis para indicar a atuao
de diferentes grupos no processo decisrio. Mas a ideia
desta forma de participao como algo invisvel talvez
no seja suficiente para colocar em anlise as redes de
interao entre os sujeitos e a implicao daqueles que se
encarregam de discutir as polticas, porque mais do que
invisibilidade, estes participantes que no se apresentam
no processo decisrio das polticas so de fato os que
mobilizam a poltica. As demandas e questes da poltica
no surgem da percepo tcnica ou do olhar sobre a
realidade de alguns poucos que participam diretamente
do processo poltico, surge da interao e presso destes
chamados participantes invisveis. Nesse sentido, trat-los
como invisveis pode apenas dificultar o reconhecimento de
como participam, do como interferem na deciso poltica.
Portanto, para que um estudo possa avanar na
anlise da participao dos sujeitos e das redes que estes
integram importante definir questes de pesquisa e
metodologias de estudo que favoream a percepo dos
sujeitos envolvidos. No ser a partir de uma definio prvia
de quem participa do debate que se possibilitar enxergar
estes sujeitos. As questes de pesquisa potencializam o
reconhecimento de outros sujeitos ativos e participantes,
que no necessariamente so os representantes oficiais do
processo poltico. A invisibilidade ou visibilidade dos sujeitos
participantes depende do ponto de vista do analista.
De novo, no se trata de partir de um dado universal de
que existem sujeitos que fazem poltica, mas de identificar
que sujeitos estiveram presentes em cada situao:
quem entrou no debate e como entrou; as condies que
permitiram o encontro de caminhos e opes antagnicas/
divergentes; como cada um exerceu o papel de mediador
das propostas de polticas; que redes de influncia se
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estabeleceram; a fuso de interesses que mobilizou os
sujeitos. No o bvio, mas o que se esconde que muitas
vezes importa para a compreenso sobre os sentidos de
poltica que se afirmam nas prticas cotidianas de um
Estado. Trata-se de colocar em anlise como se estabelece
a mediao destes diferentes olhares no debate poltico.
Retornemos ao exemplo da Constituinte e ao momento
de articulao do Centro. O Centro era um grupo de
parlamentares da ala mais conservadora da poltica que se
articulou na segunda metade do processo constituinte (final
de 1987 e incio de 1988) para barrar algumas decises que
estavam em curso na definio do texto constitucional. Este
grupo se articulou num momento de virada do governo
Jos Sarney, de perda do grupo mais esquerda, e de
rearticulao poltica dos grupos interessados em manter-
se no poder. A composio do Centro era bastante variada
reunindo num grande bloco parlamentares de diferentes
grupos, cada um com argumentos especficos para explicar
sua associao. A conformao deste grupo e a associao
destes diferentes parlamentares s se explicam em razo de
um contexto poltico concreto, que se desfez no momento
seguinte, rearranjando-se meses depois no contexto de
eleio presidencial.
Esta articulao de grupos e sujeitos em torno de
questes da poltica o movimento constante do processo
poltico. Alguns grupos surgem apenas para dar conta
de questes conjunturais, outros se constituem numa
trajetria, mas ainda esses sofrem transformaes e no
podem ser sempre reconhecidos como os mesmos. Vejamos
novamente o exemplo do parlamentar que compe a
bancada da sade. O fato de existir uma bancada da sade
poderia expressar que existe um conjunto de parlamentares
que defende os interesses da sade e que isto configuraria
um grupo de representao da sade. Contudo, os
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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componentes desta bancada so muito diversos, eles
so tanto representantes dos interesses da sade como
tambm dos interesses de religiosos, de partidos, de grupos
minoritrios, de mulheres, de corporaes profissionais, do
empresariado e outros. Portanto, a depender da questo
em discusso a bancada da sade poder ser mais ou
menos coesa. Trs situaes ilustram bem essa situao:
Situao 1: a discusso em torno descriminalizao
do aborto. Nesta situao, apesar dos argumentos
apresentados pelo setor sade sobre os efeitos gerados
pela prtica do aborto ilegal, a bancada da sade no se
apresentou coesa, ao contrrio, a bancada religiosa se
articulou para impedir a aprovao do projeto e o debate
em torno da questo sade ficou menor.
Situao 2 e 3: o debate para a regulamentao da
emenda constitucional 29 e a votao para prorrogao da
CPMF. Estas duas situaes mostram a contradio interna
da bancada em questes que envolvem uma mesma rea, o
financiamento. Na regulamentao da emenda explicitou-
se a coeso da bancada mantendo-se favorvel aprovao
do projeto. Os interesses de cada membro da bancada na
aprovao da emenda no eram os mesmos, mas constituiu-
se um consenso em torno aprovao. Na votao da CPMF
houve um recuo da bancada frente orientao partidria,
rompendo a coeso em torno do argumento da sade.
Neste caso, foi mais forte a representao dos interesses
partidrios do que dos interesses da sade.
Portanto, no ser pela anlise per se da participao
em um grupo (no caso a bancada da sade) que se poder
concluir a representao de interesse de um sujeito.
preciso atentar caso a caso o que se constituiu em torno
do debate poltico. Nesse sentido, complicado realizar
um estudo que tenha como pressuposto a atuao de um
grupo como se este fosse uma totalidade, seja bancada,
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partido poltico ou movimento social. Os grupos renem
diferenas e para estud-los preciso atentar para os
embates internos e divergncias de interesse no interior do
prprio grupo, que inclusive definem mudanas de rumo e
posio no debate poltico no decorrer de um perodo.
Outro exemplo interessante remete ao debate em
torno da lei do planejamento familiar (projeto que se
apresentou no ano de 1991 ao Congresso Nacional e que
s foi aprovado no ano de 1996). Todo processo revelou
divergncias e conflitos importantes no contexto do
denominado movimento feminista no que diz respeito
prtica de esterilizao cirrgica. Num primeiro momento,
um conjunto de mulheres associadas ao movimento
tinha como posio a crtica esterilizao em massa das
mulheres e a bandeira de luta para a conformao de
prticas de planejamento familiar no interior do sistema.
Como estratgia para enfrentar a situao da esterilizao
de mulheres e alavancar uma lei que assegurasse o direito
da mulher ao planejamento familiar estas mulheres
pressionaram pela realizao de uma Comisso Parlamentar
de Inqurito (CPI) para investigar a situao de esterilizao
em massa de mulheres. A CPI serviria de argumento para
sustentar o projeto de lei que inicialmente deveria se pautar
na implantao de uma poltica de orientao e prtica
contraceptiva. Mas a discusso da CPI levou construo
de novos argumentos e comearam a surgir diferenas de
posio no contexto do movimento feminista, com outras
mulheres fazendo a defesa da laqueadura como uma opo
contraceptiva. A regulamentao da esterilizao cirrgica
tornou-se uma estratgia poltica na luta contra a prtica
involuntria deste ato. Nesse contexto, a redao final da lei
incorporou a esterilizao cirrgica na lei de planejamento
familiar.
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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O que este caso mostra a histria de uma proposio
legal que nasce de um cenrio de disputa importante onde
um grupo social que, inicialmente, apresentava-se com
uma pauta de reivindicao nica, diverge em relao s
estratgias at caminhar na construo de um consenso.
Uma poltica que se processou em alguns anos e se
estabeleceu num processo de conversa e explicitao dos
conflitos em torno da prtica de esterilizao.
Este caso tambm rico para anlise de poltica por
outras mediaes que mobilizou. Aps a aprovao do
projeto pelo Congresso o mesmo foi vetado pelo ento
Presidente da Repblica, Fernando Henrique Cardoso.
O veto suscitou uma rpida articulao do movimento
feminista e da sade com o acesso imediato Primeira-
dama, Ruth Cardoso, solicitando sua influncia junto ao
Presidente. A manobra poltica de articulao foi to rpida
e eficaz que depois de alguns dias o Presidente solicitou ao
plenrio que efetuassem a derrubada do veto. Cabe indicar
que a derrubada do veto algo raro na Casa legislativa e
exige a articulao de no mnimo 2/3 dos parlamentares,
mas neste caso foi autorizada pelo Presidente e assim se
efetivou imediatamente, sem conflitos aparentes.
Este um timo exemplo de como ocorre mediao
na poltica entre sujeitos que ocupam diferentes espaos
e posies no debate poltico. A Primeira-dama exerceu a
a posio de mediadora dos interesses do movimento de
mulheres, no qual militava e filiava-se intelectualmente.
O fato de ser esposa do Presidente favoreceu a mediao
direta com a pessoa de maior poder de interveno neste
caso, criando uma oportunidade mpar de mudana.
Ressalte-se que este no um exemplo atpico ou
uma exceo regra, so variadas as histrias que se
apresentam com caractersticas prximas a esta, mas no
necessariamente com um resultado to efetivo como este.
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Em algum momento poderamos indicar que tal fenmeno
talvez denuncie um dado modo de funcionamento de
nossa sociedade, apontando para o personalismo na
prtica poltica ou clientelismo. Certamente este um
aspecto importante a considerar, mas antes mesmo que
busquemos um modelo explicativo para dizer o que somos
ou o que explica esta situao, que tal olharmos com mais
profundidade para estes exemplos para refletir sobre eles
e sobre o que eles dizem do(s) nosso(s) modo(s) de mediar
polticas?
Chegamos ao terceiro ponto, os espaos de relao
e negociao utilizados pelos sujeitos no processo de
construo dos discursos da ao poltica. Na anlise
poltica convencional as arenas formais de negociao o
parlamento, a burocracia executiva, as arenas institudas
com a participao da sociedade civil organizada, os
organismos internacionais e outros espaos includos no
espectro de uma institucionalidade de governo/Estado15
seriam os principais mbitos de investigao. Em alguma
medida tambm se destacariam os ringues informais de
negociao, como algumas redes de movimentos sociais
que exercem interao mais direta com as instituies
formais. Mas o que possvel extrair da anlise destes
espaos? At onde eles nos munem de elementos para a
anlise da poltica tal como ela ?
Sabemos como as instituies so eficazes em
construir regras, em estabelecer espaos de discusso.
Quanto mais institudo for um campo, maior ser a produo
de documentos e informaes16. Na sade, por exemplo,
15
curioso indicar que mesmo neste texto os exemplos utilizados
expressem estudos que trabalham com estas institucionalidades
oficiais. Isso sugere que precisamos exercitar estudos que escapem do
oficial.
16
Entre aspas porque informao diferente de dado. As instituies
tm produzido muitos dados e pouca informao, dificultando bastante
qualquer controle e possibilidade de acompanhamento pelas prprias
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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multiplicaram-se os espaos de negociao e consenso e
de controle social com o processo de descentralizao, mas
estes no se tornaram efetivamente os principais espaos
de negociao das polticas, ainda que sejam reconhecidos
e tenham importncia no debate poltico. Alguns estudos
j se dedicaram a analisar tais mbitos, como os conselhos
de sade, a comisso tripartite, as comisses bipartites e
outros. Nestes estudos muitas vezes h dificuldade de se
analisar a negociao que implicou numa orientao poltica
e encontra-se o bvio, o resultado superficial de um debate,
indcios de negociao que no se configuram claramente
como polticas. Alguns estudos j ousam dizer que no
necessariamente tm sido nestas arenas que se processam
as negociaes-chave das polticas ou que existem grupos
no pertencentes aos governos que pautam as decises
polticas, atuando em rede e com prticas de influncia. Tais
observaes nos fazem concluir que h espaos no visveis
onde tambm se processam polticas. Mas que espaos
so estes? possvel localiz-los? Muito provavelmente
no, eles no so feitos para serem identificados, muito
menos para serem institucionalizados, eles funcionam
leves (invisveis e em rede) atravessando as instituies, s
sendo possvel reconhec-los a partir da fala dos sujeitos
que participam destas negociaes ou que as percebem
como observadores implicados/privilegiados (que esto no
lugar certo e na hora certa).
Um exemplo que pode dar pistas interessantes sobre
esta situao a forma como so mediados os interesses
do setor privado no mbito do SUS. O prestador privado
no tem assento nos principais fruns de negociao da
sade, mas seu poder de influncia se exerce de diferentes
formas, em vrios mbitos da poltica, seja na definio
instituies que alimentam os bancos, trazendo consequncias
importantes para a gesto e controle das polticas e do sistema
propriamente dito.
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de diretrizes legais, com o apoio de parlamentares que
se apresentam filiados aos interesses da sade, seja na
definio de aes executivas, atuando diretamente nos
escritrios de governo, influindo nos padres de ateno
e gesto da clnica, na incorporao de tecnologias e na
formao de profissionais, etc.
A invisibilidade deste grupo, assim como de tantos
outros que atuam na sade, dificulta o empreendimento
da pesquisa, mas no a torna impossvel. Ao realizarmos
estudos que tragam para o mbito da anlise das arenas os
estranhamentos, negociaes e disputas que se processam
para alm da prpria arena, pode-se mobilizar os sujeitos
participantes a refletir sobre tal situao e trazer tona
elementos fundamentais para o entendimento do nosso
modo de funcionamento na construo das solues
polticas. Diferente disto, produzimos pesquisas para reificar
e legitimar espaos que j no so mais o que se espera
deles, produzimos dados e no qualificamos informao.
Por fim, o quarto ponto de destaque nos estudos de
poltica remete aos processos de insero e sustentao de
contedos e enunciados que se afirmam no texto de uma
proposta poltica. Os contedos carregam o que h de saber
em disputa e podem dar pistas importantes sobre as apostas
em curso. A partir de um contedo possvel identificar
conceitos utilizados, diferentes vises da estratgia poltica
adotada, incongruncias com o contexto que se insere e
com a trajetria de uma rea ou discusso.
O contedo de uma poltica apresenta-se nos
documentos institucionais, nos discursos oficiais, nas falas
de sujeitos participantes do debate poltico, na mdia e
em outros veculos. Reconhecer e tratar um contedo
buscar as linhas de sentido de uma ao poltica na viso
dos diferentes grupos e sujeitos em disputa. importante
diferenciar esta forma de anlise daquela que busca o
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sentido oculto da poltica, a intencionalidade dos atores e
as incoerncias da prpria ao poltica dos sujeitos.
H uma ideia divulgada pela cincia moderna,
reproduzida pela cincia poltica, de que a poltica oficial
a expresso de um pacto, de um contrato entre partes. No
negamos o pacto, mas ele no tudo. Uma poltica quando
institucionalizada j est sendo modificada, burlada. Uma
lei existe como referncia, mas no uma essncia e no
consegue abarcar o conjunto de possibilidades que se
apresenta na vida, apenas uma tentativa de ordenar a
realidade.
Com isso, analisar o contedo de uma poltica
tambm possibilitar colocar em suspenso a prpria
poltica questionando-se como e por que esta se define,
no importando exatamente o que ela , mas como ela
se apresenta no debate entre os grupos, como se afirma
como prtica. Tomemos o Sistema nico de Sade como
referncia. Podemos explicar claramente o que o SUS
a partir do conjunto de leis e normativas que o definem,
mas isto no suficiente para entender como o SUS tem se
apresentado na prtica, isto por que h um conflito entre o
que se enuncia e o que se faz. O SUS um sistema diverso
e a interpretao da lei tambm tem sido diversa. Os
caminhos na construo deste sistema tm indicado que h
uma multiplicidade de interesses que perpassam o projeto
poltico, inclusive impedindo-o de avanar. Nesse sentido,
talvez seja importante reconhecer como tem se sustentado
esta poltica e que argumentos so utilizados para mant-la
na prtica.
Reconhecer tal aspecto um primeiro movimento
para se analisar contedos e enunciados de poltica,
possibilitando a utilizao de diferentes recursos para o
aprofundamento desta anlise.
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Cabe ainda neste mbito destacar que ao abordar
contedos de uma poltica necessariamente voltamos
ao debate do contexto, da curta e longa histria, dos
sujeitos participantes e os espaos de negociao, e nos
deparamos com a necessidade de se extrapolar a anlise
de polticas dos olhares setoriais. Ainda que o foco de um
estudo seja uma poltica de sade especfica necessrio
compreend-la no contexto da sade (olhar setorial), no
contexto do Estado brasileiro, no contexto do concerto das
naes. No significa o estudo dos diversos mbitos, mas o
reconhecimento de como enunciados remetem a histrias
em relao. H um risco em se ler o mundo pelo setorial e
vice-versa o que precisa ser tratado.
Um recurso interessante para esta anlise a
construo de uma linha do tempo da poltica, uma linha
que agregue a partir do olhar de uma poltica especfica o
conjunto de acontecimentos que atravessam a elaborao
dos seus argumentos e extrapolam o prprio mbito de
anlise. Esta linha pode se iniciar com um enunciado de
poltica, por exemplo, a Poltica Nacional de Promoo
da Sade definida em 2006. A partir deste enunciado
possvel elaborar algumas questes. Por que constituir uma
poltica nacional em 2006 se o argumento da promoo
est presente nos textos de poltica desde os primrdios do
SUS? Qual a concepo de promoo que se quer divulgar
a partir deste perodo? Como tal enunciado se articula ao
projeto poltico de construo do SUS? Como tal poltica
insere-se no contexto de outras polticas em curso?
Para responder a estas questes ser necessrio
reconhecer os movimentos recentes e antigos que mobilizam
o enunciado da promoo. A ideia de promoo da sade
muito antiga no campo da sade pblica (pelo menos
desde o sculo XIX o termo utilizado) e historicamente
o conceito ganhou outros sentidos. Na atualidade, h uma
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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disputa em torno do sentido a ser investido, o que tambm
envolve posies de governos e agncias internacionais.
Na histria recente do SUS, a promoo ganhou um status
de poltica de Estado, mas o que isso quer dizer e como se
aplica na prtica precisa ser investigado. A linha do tempo
pode contribuir nesta anlise porque associa os elementos
da histria aos contedos e sentidos da poltica em curso.
Refletindo sobre os caminhos ...
Feita esta discusso podemos reapresentar as
questes que de alguma forma atravessam este texto:
como fazer a anlise de uma poltica? pertinente que a
faamos? A que ela se destina? Como ela se justifica? E que
perguntas deveramos fazer para compreender as polticas
pblicas de um dado contexto?
Assumimos nesta discusso que todo conhecimento
resultado de uma luta poltica. No pretendemos estudar
a poltica pela vertente cientfica que afirma um saber
universal sobre o Estado, por isso no temos a pretenso
de adotar modelos a priori que expliquem e moldem a
realidade numa pretenso racionalizadora, totalizante e
preditiva. No incorporamos nesta proposta estudos de
poltica que voltam-se de forma especfica para a tomada
de deciso afirmando um saber tecnocrtico. Queremos, ao
contrrio, estimular o pensamento crtico e no normativo,
que busca no conhecimento comum e nas prticas polticas
respostas para as inquietaes sobre as opes polticas
em curso. O objetivo no generalizar ou tornar universal,
mas entender o especfico e valorizar o diverso. Para isso
necessrio re-significar conceitos e foi com este intuito que
buscamos entender como o conceito de Estado foi forjado
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na histria17 e trazer para o centro do debate as opes e
recortes metodolgicos, que no necessariamente seguiro
o caminho previsto pelos estudos modelares.
Queremos tambm afirmar o que o Brasil e seu
modo de fazer poltica, em todos seus espaos. Fazer uma
anlise digna do Brasil, com o reinvestimento da poltica
dentro da poltica pblica. Nesse sentido, importante
fomentar um mosaico de estudos e tornar o trabalho de
anlise de polticas compatvel com a complexidade do que
o Brasil. Afinal, como diria Antnio Carlos Jobim: o Brasil
no para principiantes!18
Queremos tambm afirmar o que foi o percurso da
sade coletiva que de forma antropofgica se apropriou
de diferentes discursos e saberes e a partir de suas
contribuies constituiu-se como campo heterogneo,
contraditrio e rico em prticas de pesquisa.
Por tudo isso, entendemos que preciso trazer
os sujeitos para dentro dessa discusso porque pode
potencializar a mudana mais efetiva da nossa prpria
trajetria para frente. O estudo de poltica remete
implicao de sujeitos, a sujeitos em relao, que
constituem redes de comunicao que atuam na proposio
de polticas.
Esta uma aposta com vrios riscos/armadilhas: de
adeso contraditria de diferentes sujeitos, mais ou menos
implicados com a lgica pblica; de mediao de conflitos
17
Alguns conceitos, vocabulrios, carregam consigo um peso
gravitacional. Como diria Deleuze e Guattari (1997), junto com um
conceito se associam uma srie de outros conceitos, o que exige que
faamos uma distino clara sobre como utilizamos os conceitos,
explicitando os sentidos em disputa. Este um exerccio constante a
ser empreendido quando se trata de anlise de polticas, onde forte o
peso dos argumentos.
18
Vale a leitura do livro organizado por Gomes, Barbosa e Drummond
(2001) sobre esta questo.
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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entre vises de mundo, que defendem ou atacam o Estado;
de dificuldades para operar metodologias de estudo que
se pautem por um saber implicado e voltado para o objeto
em anlise, porque a implicao pode ser com o privado
e no com o pblico. Ou seja, h sempre um risco na
aposta da produo de conhecimento e o principal deles
claramente ele tornar-se mais um projeto que almeja a
institucionalidade universal ou uma verdade nica. Para
escapar deste risco talvez o nico antdoto possvel seja a
afirmao dos valores que sustentam nossas investigaes
e estes valores precisam estar relacionados defesa da
tica, do Estado e do que pblico.
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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Box 1 De como os pensadores de uma poca forjaram o
Estado.
A ideia de configurao de um Estado que atua em
prol da ordem e intermediao de interesses comuns foi
tema de estudo dos chamados autores clssicos da poltica,
como Maquiavel, Locke, Rousseau, Montesquieu, Hobbes,
e outros. Hoje, o reconhecemos como clssicos, mas sua
poca eram pensadores do seu tempo, que buscavam cada
um a seu modo responder s suas inquietaes frente
realidade poltica e social em que se inseriam: a Europa da
conquista e da expanso.
Tempo de expanso dos territrios, de contato com
diferentes povos, de intensa troca comercial e cultural, de
aparecimento de diferentes problemas, de necessidade de
novas solues, de busca da racionalizao frente falncia
dos mtodos de disciplina e controle social pela moral ou
pela fora.
Assim, cada pensador construiu um caminho de
reflexo para explicar as mudanas em curso poca e
pautar uma concepo sobre os indivduos, a propriedade,
a religio, a moral, etc., reunindo elementos para a
consolidao de uma outra lgica de sentido para a vida
social. Este novo modo de pensar a vida estabeleceu uma
relao entre Estado, um certo modo de governar e o
homem. Talvez por este motivo estes pensadores passaram
a ser reconhecidos sculos depois como clssicos, porque
trouxeram contribuies importantes para a configurao
de uma teoria sobre o Estado e a poltica. E as ideias
divulgadas por estes autores foi o que deu sustentao
formao de campos de pensamento sobre a poltica, a
sociologia, a antropologia e a economia, como bem resume
Weffort (2006).
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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Estes autores difundiram outra leitura de governo
em oposio leitura que vigorava e sustentava o modelo
dito feudal. Para eles tratava-se de pr fim ideia de ordem
natural e eterna para se entender a ordem como algo a
ser construdo pelos homens. Em seus textos reconhecem
o necessrio estabelecimento da ordem e a busca pela
instaurao de um Estado estvel. Ou seja, romperam com
a crena na predestinao e colocavam no homem livre
a escrita da histria a prtica poltica uma prtica do
homem livre de freios extraterrenos, do homem sujeito da
histria, resume Weffort (2006). Mas para estes autores,
este homem era parcialmente livre porque estabelecia para
si mesmo uma srie de condutas a serem cumpridas em
nome da ordem. Vejamos a contribuio de cada pensador
a este debate.
Maquiavel foi o pensador que provocou uma ruptura
com o saber repetido pelos sculos ao pr fim ideia
de ordem natural e eterna. Trouxe como contribuio o
entendimento da poltica como um resultado de feixes de
foras, proveniente das aes concretas dos homens em
sociedade. O poder, para este pensador, nasce da prpria
natureza humana e se exerce no pela fora bruta, mas
pela utilizao virtuosa da fora. O governante no ,
pois, simplesmente o mais forte, mas sobretudo o que
demonstra possuir virt, sendo assim capaz de manter o
domnio adquirido (...) Um governante virtuoso procurar
criar instituies que facilitem o domnio. (SADEK, 2006,
p. 22-23)
Hobbes trouxe como contribuio a ideia de que
o homem abriu mo parcialmente de sua liberdade, a
liberdade de guerrear, para manter a paz e para proteger
a prpria vida, estabelecendo para o soberano o limite de
garantia da vida. Hobbes era um contratualista e afirmou
que a origem do Estado e/ou da sociedade estava num
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contrato firmado entre os homens que estabeleceram em curso. Assim, inauguraram um novo modo de pensar
as regras de convvio social e de subordinao poltica. A e subsidiaram o curso das cincias sociais, polticas e
ideia de contrato produziu dois resultados importantes econmicas, neste momento absolutamente imbricadas
no pensamento moderno sobre o poder e as relaes num mesmo conhecimento.
sociais. Primeiro, o homem passou a ser entendido como
o artfice de sua condio, de seu destino, e no Deus ou
a natureza. Segundo, o homem pde conhecer tanto a
Referncias
condio miservel em que se encontrava quanto os meios
de alcanar a paz e a prosperidade. (RIBEIRO, 2006, p. 77)
MELLO, L. John Locke e o individualismo liberal. In: WEFFORT,
Locke tambm partiu da ideia de contrato social, mas F. (org) Os clssicos da poltica. So Paulo: tica, 2006. V.1.
seu pensamento divergiu do proposto por Hobbes. Para
Locke, o contrato social um pacto de consentimento em RIBEIRO, R.J. Hobbes: o medo e a esperana. In: WEFFORT,
que os homens concordam livremente em formar a sociedade F. (org) Os clssicos da poltica. So Paulo: tica, 2006. V.1.
civil para preservar e consolidar ainda mais os direitos que SADEK, M.T. Nicolau Maquiavel: o cidado sem fortuna, o
possuam originalmente no estado da natureza. (MELLO, intelectual de virt. In: WEFFORT, F. (org) Os clssicos da
2006, p. 86) Assim, o pacto social passou a ser entendido poltica. So Paulo: tica, 2006. V.1.
tambm como o livre consentimento dos indivduos para o
estabelecimento da sociedade, onde o consenso expresso WEFFORT, F. (org) Os clssicos da poltica. So Paulo: tica,
pelos governados era a nica fonte do poder poltico 2006. V.1.
legtimo.
J Montesquieu rompeu com a tradicional submisso
da poltica teologia e incorporou a poltica num campo
terico, buscando entender a natureza e o princpio de
governo quem exercia e como exercia o poder. Assim,
interessou-se pelas leis e instituies criadas pelos homens
para reger as relaes entre eles, mostrando-se preocupado
com a estabilidade dos governos.
Enfim, cada um destes pensadores trouxe de alguma
forma a preocupao com a manuteno e o estabelecimento
de uma ordem social e constituram argumentos em torno
da importncia de um governo e de uma ao acordada
entre governantes e indivduos. Criaram uma narrativa de
governo, de Estado, de sociedade e de poltica e tornaram-
se pensadores de seu tempo, justificando as prticas
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Box 2 - Wallerstein e a ideia de sistema-mundo
A ndia existe? Este o ttulo de um curto e instigante
texto de Wallerstein. A pergunta ttulo pode soar estranha,
como o autor mesmo salienta: No mundo contemporneo
h uma entidade poltica de nome ndia; logo, a ndia
obviamente existe. (WALLERSTEIN, 2006, p. 153) Mas com
a pergunta o autor est interessado em indagar sobre a
criao da ndia, esta entidade que hoje inequivocamente
existe. Ou seja, argui e nos convida a pensar sobre quando
e quem criou a ndia.
Wallerstein toma a ndia como exemplo para trs
proposies, que ele julga poderiam ser aplicadas ao
Paquisto, Inglaterra, Brasil ou China. A primeira proposio
pode ser resumida da seguinte forma: A ndia uma
inveno do sistema mundo. exatamente em torno desta
proposio que gira este nosso box. Mas o autor naquele
texto afirma tambm duas outras coisas: que a histria pr-
moderna da ndia uma inveno da ndia moderna, e que de anlise para as cincias sociais e polticas. Ou seja, para
ningum sabe se daqui a duzentos anos a ndia ainda vai
existir. Estas duas outras propostas no sero discutidas
aqui, mas sero tratadas em outro Box neste material.
O que Wallerstein quer dizer com a sua proposio de
que a ndia (assim como o Paquisto, a Inglaterra, o Brasil
ou a China) foi inventada pelo sistema-mundo? Para o autor
O funcionamento da economia-mundo
capitalista tem como premissa a existncia
de uma superestrutura poltica de Estados
soberanos ligados num, e legitimados
por um, sistema interestatal. Como nem
sempre existiu, essa foi uma estrutura
que teve que ser construda. O processo
de sua construo tem sido contnuo
sob inmeros aspectos. A estrutura foi
criada de incio num nico segmento do
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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globo, primordialmente a Europa mais ou
menos no perodo que vai de 1497 a 1648.
Passou ento por expanses espordicas,
incorporando uma zona geogrfica
sempre mais ampla. Esse processo, que
poderamos chamar de incorporao
de novas zonas economia-mundo
capitalista, envolveu a reformulao de
fronteiras e estruturas polticas nas zonas
incorporadas e a criao, em seu mbito,
de Estados soberanos, membros do
sistema interestatal ou ao menos aquilo
que poderamos chamar de candidatos
a estados soberanos as colnias.
(WALLERSTEIN, 2006, p. 154)
Veja que Wallerstein situa a criao do Estado
soberano da ndia, como de qualquer outro Estado, como
um fenmeno que se passa no interior de outro mais amplo,
a construo e a expanso de um sistema-mundo. Ele no
aceita a ideia de considerar os Estados como uma unidade
ele, no se pode compreender a construo de um Estado
como a ndia ou o Brasil, remetendo-se exclusivamente a
aspectos da vida social que supostamente transcorre no
interior deste Estado, ou da sociedade nacional que vive
em seu territrio, ou da economia nacional (a produo no
mbito deste territrio). Os Estados e sua construo devem
ser pensados no interior de uma entidade maior, o sistema-
mundo, que seria, para este autor, a unidade bsica de
anlise, ou seja, o ente no qual a vida social ocorre. Assim,
antes de pensar quais seriam as especificidades da ndia,
Wallerstein prope pensar a especificidade desse nosso
sistema-mundo, que nasceu em parte da Europa, e que se
expandiu para abarcar hoje todo o territrio no planeta.
Estados, nesta perspectiva, no nasceram sozinhos, mas
como parte integrante de um sistema profundamente
hierarquizado de Estados e candidatos a Estados.
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As ideias de Wallerstein nos convidam a um olhar
mais abrangente, mais atento a dimenses territoriais
e temporais mais largas. Se o mundo hoje est cheio de
Estados soberanos, estes se dispem hierarquicamente em
um amplo e sofisticado sistema de relaes interestatais, que
talvez sirva de base para a dinmica da economia-capitalista.
Ao falar que os estados dispem-se hierarquicamente, o
que se quer ressaltar que neste sistema-mundo, as relaes
econmicas, polticas e culturais entre Estados/naes/
pases profundamente desigual. Para Wallerstein, h
pases centrais, que de certa forma delimitam a ordem
econmica, militar e poltica do sistema, e pases perifricos,
que de certa forma orbitam em torno daqueles Estados
centrais. O desenvolvimento dos Estados perifricos se fez
a partir da dinmica de expanso do sistema-mundo. Em
outros termos, a ndia (como o Brasil ou a China) s existe
enquanto parte deste sistema-mundo.
Por sua vez, o atual sistema-mundo apenas um dos
chamados sistemas histricos, que para o autor, seriam os
sistemas histricos nos quais a vida social transcorre. Os
sistemas histricos tem uma fronteira, nas quais o sistema
e as pessoas so regularmente reproduzidos por meio de
algum tipo de diviso contnua do trabalho. (WALLERSTEIN,
1999, p.459)
Olhando a histria em uma longa durao, Wallerstein
reconhecer vrios sistemas-histricos. Ele desenvolveu
uma tipologia, ou modos, como uma hiptese, para melhor
apreender estes diferentes sistemas histricos e suas lgicas
de funcionamento. Diz o autor:
Sustento que, empiricamente, houve trs
desses modos. Os minissistemas, assim
chamados porque so espacialmente
pequenos e, com toda a probabilidade,
relativamente breves no tempo (uma
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durao de cerca de seis geraes), so
altamente homogneos em termos de
estruturas culturais e de governo. A lgica
bsica a da reciprocidade nas trocas. Os
imprios mundiais so vastas estruturas
polticas (pelo menos no pice do processo
de expanso e contrao que parece ser
o destino de todos eles) e abarcam uma
ampla variedade de padres culturais.
A lgica bsica do sistema a extrao
de tributo daqueles que de outra forma
so produtores diretos localmente auto-
administrados (sobretudo rurais), que
passado para o centro e redistribudo
entre uma fina mais crucial rede de
funcionrios. As economias-mundo so
vastas e desiguais cadeias de estruturas
de produo, dissecadas por mltiplas
estruturas polticas. A lgica bsica que
o excedente acumulado distribudo
desigualmente em favor daqueles que
so capazes de realizar vrios monoplios
temporrios nas redes de mercado. uma
lgica capitalista. (WALLERSTEIN, 1999,
p.459-460)
Portanto, para o autor, o atual sistema-mundo um
sistema histrico do tipo economia-mundo que nasceu
na Europa a cerca de cinco sculos atrs, e que poder
desaparecer, como outros sistemas histricos o fizeram
(por exemplo, o Imprio Romano, que era do tipo imprio
mundial).
Para ns, o convite de Wallerstein o de atentar para
as interrelaes entre Estados, pases, naes e economias
nacionais, no perdendo de vista que a soberania sempre
delimitada no mbito do sistema-mundo.
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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Box 3 - Estado, populao e burocracia
Parece no haver dvidas de que o que chamamos
Estado moderno foi inventado na Europa. O que conhecemos
como Estado moderno refere-se a uma forma de governo
sobre um determinado territrio, sobre a populao que
nele vive e sobre a produo desta populao. Mas envolve
tambm a existncia de uma burocracia, ou seja, de um
conjunto de funcionrios pblicos que trabalham nas
instituies governamentais, e que aplicam um conjunto
de conhecimentos e tcnicas voltados para o governo
da populao e sua produo. A preocupao com a
populao no nasceu exatamente ao mesmo tempo que
o desenvolvimento de um corpo de funcionrios pblicos.
Foucault, em uma de suas conferncias que fez em 1974 no
Instituto de Medicina Social, dizia
Desde o final do sculo XVI e comeo do
sculo XVII todas as naes do mundo
europeu se preocuparam com o estado
de sade de sua populao em um
clima poltico, econmico e cientfico
caracterstico do perodo dominado pelo
mercantilismo. O mercantilismo, no sendo
simplesmente uma teoria econmica,
mas, tambm, uma prtica poltica que
consiste em controlar os fluxos monetrios
entre as naes, os fluxos de mercadorias
correlatos e a atividade produtora da
populao. A poltica mercantilista
consiste essencialmente em majorar a
produo da populao, a quantidade
da populao ativa, a produo de cada
indivduo ativo, e, a partir da, estabelecer
fluxos comerciais que possibilitem a
entrada no Estado da maior quantidade
possvel de moeda, graas a que se poder
pagar os exrcitos e tudo o que assegure
a fora real de um Estado com relao aos
outros. (FOUCAULT, 1982, p.82)
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Foucault pode falar de naes do mundo europeu
pois estavam em curso processos de transformao
nos quais vrios feudos se unificavam sob o governo de
um soberano. Esse processo, chamado de unificao,
foi produzindo Estados nacionais sob o governo de um
soberano. Contudo, a possibilidade do soberano exercer
soberanamente seu poder, tanto sobre os senhores feudais
(mantendo o territrio unificado), como sobre o territrio
frente a ameaas externas das naes vizinhas, dependia
em grande parte de sua capacidade de manter um exrcito.
E isto exigia uma preocupao com o controle da populao
e de sua produo.
Rosen (um mdico e historiador da medicina) em
um de seus textos fala que no pensamento poltico e
econmico do final do sculo XVII e da maior parte do
sculo XVIII marcante a admirao pelas virtudes de
uma populao crescente e o intenso desejo de aumentar
o nmero de habitantes de um pas. (Rosen, 1980, p.144)
Ele d muitos exemplos deste modo de pensar. Em resumo,
as crescentes preocupaes com a populao e sua
sade eram justificadas por razes polticas, econmicas
e militares. Mas eram antes de qualquer coisa, razes de
um Estado nascente, posto que voltadas em primeiro lugar
para a riqueza da nao.
Mas se por toda a parte da Europa ocidental
constitua-se uma preocupao de controlar a populao
e sua produo, o corpo de funcionrios pblicos
parece ter se desenvolvido inicialmente na regio da
Alemanha, e um pouco mais tarde, no contexto do que
se chamou cameralismo (nome dado a variao alem do
mercantilismo). Diz Rosen:
O termo cameralismo tem duas
conotaes. Por um lado, designa as
ideias que apareceram para explicar,
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justificar e guiar as tendncias e prticas
centralizadoras da administrao e
da poltica econmica da monarquia
absolutista dos Estados alemes no final
do sculo XVII e no sculo XVIII. Por outro
lado, refere-se s tentativas feitas no
mesmo perodo de elaborao, atravs
da emergente cincia poltica e social
contempornea, uma viso sistemtica
do funcionamento dos vrios servios
administrativos como base para o
treinamento dos funcionrios pblicos.
(ROSEN, 1980, p.147)
Ou seja, foi sendo inventado e era ao mesmo tempo
um conhecimento sobre o que significava governar um
territrio e uma populao, e um corpo de funcionrios
pblicos dedicados a aplicar este conhecimento no governo.
Eis um embrio da atual configurao do Estado: governa-se
a populao e a construo de um territrio; para governar
era preciso produzir um conhecimento sobre os aspectos
econmicos (da produo gerada neste territrio) e sobre
os aspectos demogrficos e sociais da populao que nele
vive. claro que isso implicou o desenvolvimento de um
conjunto de funcionrios e tcnicos, ou seja, o embrio de
uma burocracia nas instituies responsveis pelo governo
desta populao.
Referncias
FOUCAULT, M. Microfsica do poder. Rio de Janeiro: Ed.
Graal, 1982. [Primeira edio de 1979. Organizao e
traduo de Roberto Machado].
ROSEN, G. Da polcia mdica medicina social. Rio de
Janeiro: Editora Graal, 1980.
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Box 4 Marshall e as trs ondas de expanso de direitos
Thomas Humprey Marshall proferiu no ano de
1949 uma palestra intitulada Citizenship and Social Class
(Cidadania e Classe Social) que serviu de referncia para
o debate sobre cidadania durante dcadas. Nesta palestra
Marshall periodizou os fatos histricos que consolidaram
direitos nos Estados modernos europeus atribuindo a
sculos diferentes o surgimento de cada tipo de direito. Os
direitos civis, conforme o autor foram os primeiros a serem
conquistados; surgiram no sculo XVIII e visavam garantir
os direitos relativos vida, segurana e s liberdades
individuais, sobretudo o direito propriedade, aos contratos
e justia.
Nesta linha de raciocnio, a segunda onda de
direitos da era moderna constituiu-se no sculo XIX com a
delimitao dos direitos polticos, garantindo aos cidados
de um determinado Estado a participao livre na atividade
poltica, seja como membros de organismos do poder
poltico, seja como simples eleitores de representantes
nesses organismos.
Os direitos sociais corresponderiam terceira onda
de expanso dos direitos tendo se configurado no sculo
XX. Os direitos sociais respondem s necessidades humanas
bsicas, assegurando o direito a um bem-estar econmico
mnimo, relacionam-se principalmente com o direito a
salrio, sade, educao, habitao e alimentao. brasileira. Campos, 1979.
Ao introduzir o conceito de direitos sociais Marshall
(1967) sustentou que a condio de uma cidadania plena
estava diretamente ligada classe social. A cidadania
um status, de direitos e deveres, concedidos queles que
so membros de uma comunidade. J a classe social,
um sistema de desigualdade, baseado em um conjunto de
ideias, crenas e valores. A garantia de uma cidadania mais
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ou menos plena reflete as desigualdades presentes em
cada contexto.
Apesar da importncia de sua contribuio para o
entendimento do desenvolvimento da cidadania no projeto
moderno de Estado a leitura do autor desconsiderou as
diferentes formaes histricas que marcaram os pases,
com ondas de expanso e retrao na conquista dos direitos.
Sua leitura marcada pelo contexto no qual se insere, qual
seja, a Europa. No caso brasileiro no se pode propriamente
dizer que ocorreu uma evoluo dos direitos tal como se
consolidou em alguns pases da Europa, tendo contradies
importantes na forma como se garantiu em cada momento
a conquista de um direito. Santos (1979) e Carvalho (2002)
trazem contribuies diferentes para a leitura da cidadania
no Brasil enfatizando os descaminhos desta construo e os
conflitos existentes nos modelos adotados.
Referncia
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Box 5 - Os Estados de vida curta
O historiador Eric Hobsbawm proferiu em 1993
uma conferncia na Universidade da Europa Central, em
Budapeste. Seu auditrio era composto por alunos em sua
maioria oriundos de ex-pases comunistas da Europa central
e oriental. E sua fala voltava-se de modo bastante claro
para este auditrio particular. Destaco desta conferncia
um pequeno trecho que, embora trate de uma situao
muito distinta da que vivemos no Brasil, pode ser bastante
til para esclarecer alguns aspectos sobre a instituio do
Estado nacional. Falando da Europa central e oriental, dizia
o historiador:
Se vocs so de l, e suponho que quase
todos o sejam, so cidados de pases cuja
situao duplamente incerta. No estou de determinada cidade viveu sob quatro Estados, ele
afirmando que a incerteza seja monoplio
da Europa central e oriental. provvel
que hoje ela seja mais universal do que
nunca. No entanto, seu horizonte est
particularmente nublado. Durante toda a
minha vida, cada pas da rea da Europa
a que vocs pertencem foi assolado
pela guerra, foi conquistado, ocupado,
libertado, reocupado. Cada Estado desta
rea possui uma forma diferente da
que possua quando nasci. Apenas seis
dos 23 Estados que agora preenchem o
mapa entre Trieste e os Urais existiam no
momento em que nasci, ou teriam existido
se no tivessem sido ocupados por algum
exrcito [...]. Vrios deles passaram a
existir depois da Primeira Guerra Mundial,
e ainda outros depois de 1989. Entre esses,
alguns nunca tiveram em sua histria
a condio de Estado independente na
acepo moderna [...] Alguns nasceram e
morreram no perodo da minha existncia
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[...]. perfeitamente comum para um
morador mais velho de uma cidade da
Europa central ter tido, sucessivamente,
documentos de identidade de trs
Estados. Uma pessoa com a minha idade,
de Lemberg ou Chernovtsy, viveu sob
quatro Estados, sem contar as ocupaes
dos perodos de guerra[...]. A que pas
pertence um europeu central e oriental?
Quem ele ou ela? A pergunta, para um
grande nmero deles, era e ainda uma
pergunta real. Em alguns pases uma
questo de vida e de morte, afetando
quase tudo e por vezes determinando
seu estatuto legal e expectativas de vida.
(HOBSBAWM, 1997, p.13-14)
Quando Hobsbawm neste trecho fala que um morador
se refere a uma dimenso muito importante dos Estados
nacionais: a delimitao clara de um territrio, que define
a populao que est sob o governo neste Estado. Uma
das funes de Estado, que destacada no trecho, de
emitir os documentos de identidade. Por exemplo, ns, que
nascemos no territrio brasileiro (ou seja, no territrio do
Estado nacional brasileiro) somos brasileiros (queiramos ou
no). Nossa vida ser marcada por documentos emitidos
com a chancela deste Estado brasileiro, da certido de
nascimento certido de bito, passando pelos documentos
de identidade, pelo ttulo de eleitor, pelo certificado
de alistamento militar (para os homens), pelo Cadastro
de pessoa fsica, e pelos passaportes, que asseguram a
possibilidade do reconhecimento de nosso estatuto legal
quando estamos em outros territrios que no os do Brasil.
Para ns, que nascemos no Brasil no final do sculo passado,
certo que somos brasileiros, e temos nosso estatuto legal
firmado pelo Estado brasileiro, o que afeta profundamente
nossas vidas cotidianas e nossas expectativas.
__________________________________
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs) Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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Esse Estado brasileiro tem uma histria, que remonta institucional, h aspectos em comum a quase todos eles. O
chegada dos Portugueses, aos processos de colonizao papel de controle sobre as populaes em seus territrios,
por eles realizados (que implicou a subordinao das e sobre os fluxos dessas populaes para fora ou para
populaes nativas ao domnio portugus), primeira dentro desses territrios. O que no quer dizer que todos os
delimitao territorial esboada pelo Tratado de estados nacionais consigam efetivamente controlar todas
Tordesilhas, a sua expanso produzida sorrateiramente as populaes que vivem em seu territrio. A capacidade
por colonizadores/colonizados. Em certo momento, de concreta de exercer este poder depender ela prpria das
colnia passamos a sede do Estado portugus (com a vinda trajetrias de formao dos arranjos institucionais desses
de D. Joo VI). Depois viramos Brasil com a proclamao Estados nacionais concretos.
da independncia. J fomos governados no arranjo de
uma monarquia, e passamos ao arranjo de uma repblica
federativa. Nenhum brasileiro assistiu a este conjunto de
Referncia
transformaes. A histria da formao e da consolidao
do Estado nacional brasileiro se deu ao longo de sculos, ao
HOBSBAWM, E. Dentro e fora da histria. In: HOBSBAWM,
longo de vrias geraes.
E. Sobre histria. So Paulo: Companhia das Letras, 1998.
O que pode nos parecer estranho no relato de p.13 -21.
Hobsbawm que ele fala de Estados nacionais cujas
transformaes (at mesmo o nascimento e morte de um
determinado Estado nacional, como a Iugoslvia e o da
Tchecoslovquia) vem ocorrendo em uma temporalidade
de uma gerao. O que gera as incertezas e dvidas que
afetam profundamente o estatuto legal e as expectativas da
vida dos cidados daqueles Estados.
Queremos destacar trs coisas. A primeira que
cada Estado nacional tem a sua histria, cheias de
acontecimentos e contingncias que vo forjando de certa
maneira aquela associao entre territrio, populao
governada, e instituies de governo. Acontecimentos
e contingncias que podem marcar (e que marcam) os
arranjos institucionais concretos de cada Estado nacional.
A segunda, que o Estado nacional, e seus arranjos
institucionais, afetam profundamente a vida dos que vivem
em seu territrio. A terceira que, embora cada Estado
nacional tenha sua prpria histria e seu prprio arranjo
_____________________________ __________________________________
146 147
Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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Box 6 - Algumas definies de polticas pblicas
So muitas as definies de polticas pblicas
divulgadas pelo campo de anlise de polticas no sculo
XX. Todas as definies de certo modo refletem um
entendimento de poltica que a restringe ao aparato
governamental.
- Simon (1957) introduziu o conceito de racionalidade
limitada dos decisores pblicos sugerindo que tal limitao
poderia ser reduzida pelo conhecimento racional.
(PARSONS, 1995)
- Easton (1965) definiu a poltica pblica como um
sistema que envolve formulao, resultados e ambiente.
- Thomas Dye definiu, em 1976, poltica pblica como
aquilo que o governo escolhe fazer ou no fazer, por que faz
e que diferena tal ao traz.
- Willians Jenkins, produziu em 1978 uma definio
mais complexa e menos isolada deciso governamental,
mas ainda assim traduzindo-a como uma conjuno de
decises tomadas por atores polticos ou grupo de atores em
relao a metas e recursos para se atingir uma determinada
situao. (JENKINS, 1978)
- James Anderson introduziu em 1984 novos
problemas, ao dizer que a poltica pblica o curso de uma
ao proposta por um ator ou grupo de atores para soluo
de um problema ou uma questo de interesse (dos atores),
indicando que no somente problemas pblicos ou sociais
se tornam objeto de decises governamentais.
- Lemieux, na dcada de 1990, refere-se s polticas
pblicas como tentativas de regular situaes que se
apresentam como problemas pblicos, e que afloram no
interior de uma coletividade ou entre coletividades. (VIANA,
1996)
_____________________________
148
Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
- E em nossa discusso nacional, Souza (2006) resumiu
poltica pblica como o campo do conhecimento que busca,
ao mesmo tempo,
colocar o governo em ao e/ou analisar
essa ao (varivel independente) e,
quando necessrio, propor mudanas
no rumo ou curso dessas aes (varivel
dependente). A formulao de polticas
pblicas constitui-se no estgio em que
os governos democrticos traduzem
seus propsitos e plataformas eleitorais
em programas e aes que produziro
resultados ou mudanas no mundo real.
(SOUZA, 2006, p.26)
Referncias
JENKINS, W. Policy analysis: A political and organizational
perspective. London: Martin Robertson, 1978.
PARSONS, D.W. Public policy: an introduction to the
theory and practice of policy analysis. Cheltenham, UK;
Northampton, MA, USA, 1995.
SOUZA, C. Polticas Pblicas: uma reviso da literatura.
Sociologias, Porto Alegre, v. 8, n.16, p. 20-45, 2006.
VIANA, A. Enfoques metodolgicos em polticas pblicas:
novos referenciais para estudos sobre polticas. In:
CANESQUI, A. M. Cincias Sociais e Sade. So Paulo:
Hucitec, 1997.
__________________________________
149
 PARTE 2

OS DIFERENTES OLHARES NA ANLISE DE

POLTICAS
CAPTULO 3

CINCIA E MTODO DE TRABALHO

CIENTFICO MARX E O MARXISMO

Ial Falleiros
Valria Castro
Virgnia Fontes

Naturalmente se dir que um projeto como este

aqui apresentado impraticvel e contrrio
natureza humana. No h dvida. impraticvel
e contrrio natureza humana. Eis por que vale
a pena ser posto em execuo, e eis por que
proposto. Pois o que um projeto prtico?
um que ou j est em vigncia, ou que poderia
ser posto em execuo nas condies vigentes.
Mas exatamente contra essas condies que
ele se insurge; e qualquer projeto que pudesse
aceit-las seria injusto e descabido. Passaro as
condies, e a natureza humana se transformar.
O que sabemos dela apenas que se transforma.
Transformao vem a ser a nica qualidade que lhe
podemos atribuir.
Oscar Wilde,

A alma do homem sob o socialismo.

Porto Alegre, L&PM: 2003, p.75.
Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
_________________________________________________________
Vivemos no Brasil e no mundo um momento especial
no que se refere ampliao da participao poltica, no qual
as organizaes presentes na sociedade civil desempenham
junto ao Estado papis cada vez mais importantes. Tida
como boa por natureza, a sociedade civil compreendida
em muitas abordagens como sinnimo de setor pblico
no-estatal. Tais abordagens definem o Estado como uma
instituio poltica neutralizadora (ou ainda gerenciadora,
ou gestora) de conflitos, o mercado como o reino dos
interesses econmicos privados e a sociedade civil como
um terceiro setor, nem pblico, nem privado: a esfera do
social1. Estado e mercado teriam se humanizado graas
permeabilidade alcanada pelos esforos das, a cada dia
mais numerosas, organizaes sociais que se interpem
como mediadoras dos interesses dos desfavorecidos e
alijados da riqueza ou do poder, bem como do conjunto da
populao no que tange os problemas ambientais gerados
por esse mesmo sistema. Essa aparente harmonia, no
entanto, no vem diminuindo os nveis de concentrao da
riqueza e muito menos as desigualdades, que se evidenciam
nas dificuldades daqueles que dormem sob as marquises,
dos que sobrevivem com salrios miserveis, sem escola ou
assistncia sade, e daqueles que se escravizam atravs do
sistema financeiro para obter produtos eletro-eletrnicos,
automveis e mesmo imveis que nunca podero pagar.
Por isso consideramos apropriado, no sculo XXI, lanar
mo da crtica formulada por Marx ao impulso especfico do
modo como o sistema capitalista se recria, transformando
a realidade, revolucionando constantemente os valores
e as prticas nas sociedades sob seu domnio e direo,
atravs do aumento da explorao do trabalho humano.
nessa perspectiva que buscamos neste texto recuperar
algumas idias do autor, bem como apresentar possveis
contribuies para estudos sobre anlises de polticas
pblicas de sade no Brasil.
_____________________________
1
Ver Banco Mundial (1997).
154
Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
Item I O pensamento marxista em perspectiva histrica
Um esclarecedor ensaio sobre o pensamento de
Marx, suas influncias no pensamento e na ao poltica
engendradas no sculo XX e suas potencialidades para o
sculo XXI foi escrito por Leandro Konder (1992) e publicado
sob o ttulo O futuro da filosofia da prxis: pensamento
de Marx no sculo XXI. Esse ensaio servir de fio condutor
para o presente texto, embora sofrendo alguns acrscimos,
inclusive de nossas prprias contribuies.
No calor da grave crise das foras polticas no campo
socialista que culminou com o fim da Unio Sovitica em
1991, Konder se props o desafio de pensar os fundamentos
da obra escrita por Karl Marx, bem como suas limitaes
e potencialidades, a partir do exame do seu contexto
histrico de criao, bem como das interpretaes a que
foi submetida ao longo do sculo XX no interior do prprio
campo socialista cuja denominao marxista2 envolveu
formas muito diferenciadas de reflexo. Segundo Konder,
Karl Kautsky, dirigente do Partido Social-Democrtico dos
Trabalhadores Alemes, o maior partido da Alemanha
s vsperas da Primeira Guerra Mundial, foi um dos mais
expressivos responsveis por converter uma vertente do
marxismo em um sistema rgido de ideias. Tal sistema se
baseava numa
(...) concepo da histria impregnada
de otimismo: o crescimento das
foras produtivas, nas sociedades
desenvolvidas, acarretava uma crise no
sistema das relaes de produo, e o
agravamento das contradies acabava
impondo, com certa inexorabilidade, as
2
Konder utiliza no texto os termos marxismo e marxista entre
aspas. Optamos aqui por utilizar as aspas apenas quando mencionamos
os processos que consideramos reducionistas sobre o pensamento de
Marx.
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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mudanas imprescindveis ao progresso.
A sociedade progredia, suas instituies
se transformavam, sem necessidade de
rupturas espetaculares, em decorrncia
dos movimentos da economia. (KONDER,
1992, p.64) (grifo do autor)
Essa concepo influenciou fortemente o pensamento
e a prtica dos partidos polticos identificados com o
socialismo na primeira metade do sculo XX, e deixou
marcas profundas que orientam algumas leituras de Marx
at os dias atuais. Contudo, desde que foi formulada, essa
perspectiva sofreu crticas de pensadores revolucionrios
que, como Rosa Luxemburgo3, combateram fortemente o
determinismo em que se circunscrevia, buscando recuperar
de Marx as iniciativas dos sujeitos na objetividade do
movimento histrico.
A concepo do homem em Marx clara:
o homem o sujeito da prxis, que existe
transformando o mundo e a si mesmo.
um ser que inventa a si mesmo, por isso as
vezes nos surpreende e escapa. (KONDER,
2010, p.18)
Lenin tambm se insurgiu contra tal reducionismo do
marxismo4. Teoricamente, dedicou-se ao estudo da histria,
dos desdobramentos do capitalismo, da poltica e da
3
Ver, por exemplo, Loureiro, Isabel Maria Rosa Luxemburgo.
Vida e obra. SP, Expresso Popular, 1999; Luxemburgo, R. Textos
escolhidos. Seleo de Isabel M. Loureiro. SP, Expresso Popular, 2009;
Luxemburgo, R. Marxisme contre dictature. Paris, Cahiers Spartacus,
1946; Schtrumpf, J. (Org.) Rosa Luxemburg ou o preo da liberdade.
SP, Expresso Popular, 2006; Luxemburgo, R. Reforma ou Revoluo?
SP, Expresso Popular, 1999; Loureiro, Isabel Maria Rosa Luxemburg
Os dilemas da ao revolucionria. 2a. ed. ampliada, SP, UNESP/
Perseu Abramo, 2004; Luxemburg, Rosa. Reforma, Revisionismo e
Oportunismo. Rio/Lisboa, Editora Civilizao Brasileira/Centro do Livro
Brasileiro, 1975; Luxemburg, Rosa A crise da social-democracia.
Lisboa, Editorial Presena, s/d.
4
Lnin (1979).
_____________________________
156
Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
filosofia (em especial, de Hegel)5 e praticamente, participou
da organizao, na Rssia do incio do sculo XX, de um
partido revolucionrio que quinze anos mais tarde ps fim
ao czarismo e instaurou o Estado sovitico. Como sabido,
o rtulo marxismo-leninismo foi, entretanto, utilizado
por Stalin e outros como justificativa para a imposio
de um regime no qual uma ditadura do partido se imps
sobre as massas trabalhadoras, o que sufocou o debate
poltico preconizado por Lenin, transformando a teoria em
justificativa para decises polticas do partido comunista na
poca, deixando de lado a perspectiva de Marx, de que a
teoria revolucionria deveria dialogar constantemente com
a prtica, articulando fala e ao, discurso com interveno
transformadora.
Boa parcela da cincia sovitica se desenvolveu
numa perspectiva pragmtica e utilitarista, do que foram
exemplos a engenharia gentica, voltada ao cultivo do
trigo em larga escala, a psicologia, limitada aos reflexos
condicionados estudados pelo fisiologista Pavlov. Tambm
na literatura e nas artes, houve forte enquadramento, com
escassas excees, s propostas do realismo socialista
propagandista do sistema autoritrio e persecutrio
daquele regime.
Konder (1992) se interroga sobre as razes para as
adeses poca ao socialismo e as fortes manifestaes de
apoio aos comunistas por intelectuais e artistas consagrados
como Chaplin, Brecht, Sartre, Garca Mrquez, Saramago,
Drummond de Andrade, Neruda, Graciliano Ramos, entre
tantos outros. Dentre as possibilidades de resposta figuram
os conflitos desses criadores com suas prprias sociedades,
sua solidariedade aos perseguidos pelo anticomunismo
nos pases ocidentais, a distribuio de renda da Unio
Sovitica muito menos desequilibrada que na maioria dos
5
Ver Lnin (1980).
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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pases capitalistas e o sentimento de admirao pelo papel
desempenhado pela Unio Sovitica na guerra contra o
nazi-fascismo. (BOX 1)
BOX 1 - Aos que viro depois
de ns
(Bertold Brecht)
Eu vivo em tempos sombrios.
Uma linguagem sem malcia
sinal
de estupidez,
uma testa sem rugas sinal
de indiferena.
Aquele que ainda ri porque
ainda no
recebeu a terrvel notcia.
Que tempos so esses, quan-
do
falar sobre flores quase um
crime.
Pois, significa silenciar sobre
tanta injustia?
Aquele que cruza tranqila-
mente a rua
j est ento inacessvel aos
amigos
que se encontram necessi-
tados?
verdade: eu ainda ganho o
bastante para viver.
Mas, acreditem: por acaso.
Nada do que eu fao
D-me o direito de comer
quando eu tenho fome.
Por acaso estou sendo pou-
pado.
(Se a minha sorte me deixa
estou perdido!)
_____________________________
158
Dizem-me: come e bebe!
Fica feliz por teres o que
tens!
Mas como que posso co-
mer e beber,
se a comida que eu como, eu
tiro de quem tem fome?
se o copo de gua que eu
bebo, faz falta a
quem tem sede?
Mas apesar disso, eu conti-
nuo comendo e bebendo.
Eu queria ser um sbio.
Nos livros antigos est escri-
to o que a sabedoria:
Manter-se afastado dos pro-
blemas do mundo
Item II O mtodo marxista na abordagem da realidade
e sem medo passar o tempo
que se tem para
viver na terra;
Seguir seu caminho sem vio-
lncia,
pagar o mal com o bem,
no satisfazer os desejos,
mas esquec-los.
Sabedoria isso!
Mas eu no consigo agir as-
sim.
verdade, eu vivo em tem-
pos sombrios!...
Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
Os pensadores marxistas do sculo XX se depararam
com mudanas importantes no prprio desenvolvimento
dos Estados capitalistas. Principalmente aps a 2a Guerra
Mundial, a questo democrtica se colocava como uma
premissa nesses Estados, para a garantia da coeso
social necessria expanso dos mercados cada vez mais
globalizados, num contexto marcado por forte organizao
da classe trabalhadora e pela ameaa do socialismo que
representava. Em meio 2a Guerra, importantes textos
inditos de Marx vieram a pblico: Manuscritos econmico-
filosficos de 1844 e A ideologia alem, em 1932, e Linhas
bsicas da crtica da economia poltica (Grundrisse),
rascunho revelador da primeira verso de O capital, em
1939. Como explicita Konder (1992), tais textos deram
um novo vigor ao pensamento marxista e, se permaneceu
a chamada vulgata marxista (determinista e dogmtica)
acerca dos processos histricos, eles permitiram o
aprofundamento das discusses do pensamento de Marx
luz da realidade da poca.
Dentre os pensadores mais frteis que se nutriram
das ideias de Marx no sculo XX, contribuindo para sua
interpretao e ampliao, Konder (1992) d destaque
especial a Georg Lukcs e Antonio Gramsci.6
Lukcs (1957) interpretou o conceito de reificao ou
6
Manteremos o fio condutor proposto por Leandro Konder, mas a
esses autores vale acrescentar as contribuies oriundas da Escola de
Frankfurt e, em especial, de Walter Benjamin; as militantes anlises
elaboradas por Leon Trotsky; as obras histricas e tericas de E. P.
Thompson, dentre outros autores que, se proclamando marxistas,
no se dobraram s limitaes da chamada vulgata, que ora reduzia o
marxismo a um positivismo pragmtico, ora a um voluntarismo poltico.
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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coisificao ainda em 1923, a partir do estudo da sujeio
dos sujeitos aos objetos (ou mercadorias) na sociedade
capitalista de sua poca, ampliando a anlise engendrada
por Marx (2002) sobre a alienao. O ponto de partida de
Lukcs a teoria do fetichismo da mercadoria, na qual
Marx explicita a forma como, sob o capitalismo, as relaes
sociais entre trabalhadores, proprietrios das mercadorias
e seus compradores se do a partir da ideia de que o
valor desses produtos medido pelas trocas que podem
se operar no mercado, tornando obscura a reflexo sobre
a quantidade de trabalho explorado e expropriado foi
necessria para que fossem produzidos7. Nesse sentido,
Lukcs avana na compreenso de que
com a reduo da fora humana de trabalho
condio de mercadoria, a objetividade
do mercado impunha aos trabalhadores
uma racionalizao ditada por uma
razo instrumental, que desqualificava
a subjetividade dos homens. () O
princpio do clculo passava a reinar em
reas cada vez mais extensas da atividade
humana. Todos os valores iam sendo
relativizados. E a razo, enfraquecida,
amesquinhada, recusava-se a enfrentar
o desafio da totalizao e se resignava a
subsistir partida em mil razes setoriais,
particulares (...) (KONDER, 1992, p.90)
Relacionando a desqualificao da subjetividade
humana pelo princpio do clculo regente nas sociedades
capitalistas perda da noo de totalidade, Lukcs (1967)
convida a pensar sobre a necessidade de compreenso
do conjunto das relaes sociais que configuram uma
determinada realidade histrica. (BOX 2)
7
Marx, Karl. O Capital. Vol.1 Parte 1 Captulo 1 sesso 4 (2002).
_____________________________
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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BOX 2 - A categoria de totalidade significa (...), de um lado, que a
realidade objetiva um todo coerente em que cada elemento est,
de uma maneira ou de outra, em relao com cada elemento e, de
outro lado, que essas relaes formam, na prpria realidade ob-
jetiva, correlaes concretas, conjuntos, unidades, ligados entre si
de maneiras completamente diversas, mas sempre determinadas.
(LUKCS, 1967, p.240)
Lukcs (1979) desenvolveu extensa e densa produo
terica, debatendo cuidadosamente as questes de
mtodo. Elaborou uma proposio original sobre o teor
ontolgico da obra marxiana, analisando o processo de
constituio de uma espcie que, emergindo da natureza,
auto-transforma-se em sociedade atravs trabalho.8 O
processo de trabalho, por envolver atos de finalidade,
de atuao com relao a um determinado fim, o de
transformar algo existente na natureza em algo inexistente
e radicalmente novo, implica desde sempre a expresso da
vontade e da conscincia. Porm, tal vontade humana se
depara com as caractersticas prprias dos diversos objetos
naturais com os quais se defronta e, portanto, precisa
elaborar conhecimento sobre tais objetos, adequado aos
fins a que se prope. Caso contrrio, o esforo da inteno
do sujeito resulta em mero fracasso. Dessa maneira,
mesmo as formas de conhecimento cuja base apenas
imediata e prtica, e no cientfica ou terica, constituem
as formas histricas atravs da qual a humanidade produziu
conhecimento relacionado inteno que animava os
processos de trabalho em cada perodo histrico.
A cincia, portanto, remete duplamente s exigncias
do perodo histrico no qual esto mergulhados os seres
sociais (e limitao de suas intenes) e a uma adequada
expresso mental de seu objeto, com relao s intenes
8
Lukcs (1979).
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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dos sujeitos9. Sendo a cincia um produto do trabalho dos
homens, as questes a que se prope resolver, bem como
seus usos, no podem ser entendidos como isentos do
conjunto das relaes sociais que os engendram. (BOX 3)
BOX 3 - ...existem tambm critrios gerais que, digamos, constituem
a conscincia crtica de todo cientista, no importa qual seja a sua
especializao, e que devem estar sempre espontaneamente ati-
vos em seu trabalho. Desta forma, pode-se dizer que no cientista
quem demonstre escassa segurana em seus critrios particulares,
quem no tenha uma plena inteligncia dos conceitos utilizados,
quem tenha escassa informao e conhecimento do estgio prece-
dente dos problemas tratados, quem no seja muito cauteloso em
suas afirmaes, quem no progrida de uma maneira necessria,
mas sim arbitrria em sem concatenao, quem no saiba levar em
conta as lacunas que existem nos conhecimentos j atingidos, mas
as ignore e se contente com solues ou nexos puramente verbais,
ao invs de declarar que se trata de posies provisrias que pode-
ro ser retomadas e desenvolvidas, etc. (GRAMSCI, 2001a, p.123)
Marx prope que os conceitos sejam enfrentados
luz da realidade concreta e a partir de uma base terica
que incorpore os sujeitos em sua espessura histrica.
Nesse sentido, sua abordagem no se apresenta como um
recorte temtico ou uma teoria instrumental, mas como
uma plataforma terico-metodolgica que exige apreender
o conjunto das relaes sociais. Nelas, os sujeitos, assim
como os grupos sociais, so admitidos como mltiplos e
diversos, vistos como parte integrante e constitutiva do
seu contexto scio-histrico e no como meros produtos
mecnicos do meio. A diviso social em classes, da qual
o capitalismo uma de suas formas histricas, a mais
generalizada, complexifica e tende a enrijecer o processo
histrico, introduzindo contradies de novo tipo na vida
social10, posto que se trata de conter o mpeto criativo e
9
Ver Lukcs (2004) passim.
10
Marx, K. e Engels, F. (2007), em especial p. 25-96.
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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criador dos produtores (trabalhadores) sob um mesmo
formato de dominao social. Seu pensamento abrangeu
praticamente todas as disciplinas sociais (histria, filosofia,
sociologia, antropologia, etc.) e, para alm disso, interrogava
diretamente as prprias formas de dilapidao da natureza
j evidentes no sculo XIX11. No por acaso, concentrou-
se na crtica da economia poltica, contrapondo-se a uma
forma de conhecimento que se disseminava entre as demais
disciplinas sociais (e mesmo biolgicas) e que no somente
reproduzia a lgica dominante sob o capitalismo, como o
apresentava como idntico prpria natureza humana.
Sua crtica apontava agudamente como a economia poltica
tinha como objetivo impulsionar a produo de riqueza
sob a forma histrica do capitalismo, desconsiderando
a historicidade constitutiva do ser social e os conflitos
histricos que a lgica do capital agudiza.
Gramsci teve papel fundamental no sentido de
contribuir para a interpretao do mtodo materialista
dialtico proposto por Marx, a que se referia como filosofia
da prxis. A partir de suas formulaes, Konder afirma que:
Em seu historicismo absoluto,12 a
filosofia da prxis no pode se cristalizar
ou ossificar num modelo doutrinrio
enrijecido: um pensamento novo,
11
Marx era leitor incansvel de diferentes reas do conhecimento e,
criticando as formulaes elitistas de Malthus, assinalou precocemente
a existncia de uma dramtica falha metablica na maneira pela
qual se separava brutalmente a natureza e suas formas prprias de
reproduo da vida social urbana, sob o domnio da dinmica expansiva
da reproduo capitalista. Ver, a respeito, Foster (2010).
12
A expresso historicismo absoluto de autoria do prprio Gramsci.
Essa expresso, entretanto, no uso regular de Gramsci, remete a um
princpio de historicidade constitutivo dos seres sociais e ao fato de que
todo o conhecimento necessariamente produo de sujeitos, no
existindo como tal na natureza. Gramsci, em geral, no remete ao uso
corrente do termo, que designa uma forma de apreenso histrica de
cunho relativista.
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163
Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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que inaugura uma postura filosfica
nova. Est condenada a atuar sempre
como uma fora comprometida com a
inovao. Exatamente por isso, no dispe
de meios para se fazer compreender
imediatamente como um todo, jamais
caber num conjunto de frmulas ou
preceitos e no tem condies para
exibir uma racionalidade pura. () Essas
caractersticas tornam compreensvel
uma certa vulnerabilidade da filosofia da
prxis; ela no pode permanecer imune
a uma certa contaminao por parte do
atraso que pesa, no presente, sobre as
conscincias que devem ser dinamizadas
na luta para criar o futuro. (KONDER,
1992, p.92-93)
Ao pensar a prpria constituio dos seres sociais,
Gramsci apresenta as trs dimenses subjetivas que
compem o homem: 1) a individual; 2) a que o relaciona
natureza; e 3) a que o relaciona aos outros homens.
Tornam-se centrais as dimenses econmica, poltica e
cultural na caracterizao do homem, em parte sujeito
s determinaes de seu tempo, mas simultaneamente
dotado de vontade para transform-las.13
A concepo de Estado subjacente a essa noo de
ser social parte de duas perspectivas enunciadas por Marx.
Primeiramente, a partir da forma histrica de constituio
dos Estados, uma vez que no so naturais e nem resultam
da vontade de sujeitos singulares. Num segundo plano, a
partir da anlise crtica do Estado capitalista. Ampliando esse
vis, Gramsci percebeu o despontar de um novo modelo
de sociabilidade que se difundiria por todos os pases
capitalistas sobretudo atravs da obteno do consenso
(ou adeso espontnea) de amplos setores sociais desses
pases ainda na primeira metade do sculo XX. Nessas
13
Gramsci, 2001a, vol.1, pp.411-415.
_____________________________
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
sociedades, nas quais o Estado no se legitima atravs
de formas transcendentes (teolgicas) nem de um poder
absoluto delas derivado, a obteno do consenso torna-se
fundamental para que um projeto de sociabilidade assuma
a direo poltica-cultural na perspectiva da conservao ou
da transformao do conjunto da existncia social.14
O Estado compreendido, nesta abordagem15, no
como um sujeito intermediador dos conflitos entre as
classes sociais e tambm no como um objeto externo e
manipulvel, segundo os interesses de uma nica classe
homognea, mas sim como uma tensa relao social. Tal
viso se contrape noo de Estado enquanto mediador
do crescimento econmico e provedor de polticas
sociais, tal como concebido nas definies liberais e,
concomitantemente, prope suplantar um marxismo
reducionista que compreende o Estado como relacionado
apenas burguesia ou frao dela. Afirmar o Estado
enquanto relao social significa dizer que este se constitui
como instncia na qual se expressam as relaes entre os
grupos sociais organizados na esfera da produo econmica
e na esfera poltica da sociedade civil, expressando de
maneira complexa a dominao (e a luta) de classes. Essas
organizaes constroem vises de mundo distintas a partir
de suas experincias de luta e da conscincia de seu papel
na totalidade da vida social, e a partir delas inscrevem
diferentes projetos para a sociedade no mbito dos aparelhos
do Estado. Nesse sentido, a dimenso ideolgica ou cultural
assume importncia na anlise do conjunto das relaes
sociais, podendo contribuir para a compreenso das formas
de obteno do consenso sobre um determinado projeto
de sociedade e sua implementao poltica. As estratgias
Gramsci, 2001a, vol.1, pp.103-104.
14
15
Partindo de Gramsci, Poulantzas desenvolveu ainda mais essa
perspectiva que chamou de relacional do Estado capitalista. Ver
Poulantzas, 2000.
__________________________________
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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de convencimento operadas pelos diferentes grupos sociais
tanto na sociedade civil quanto nas instituies estatais
so, assim, aspectos fundamentais no direcionamento
das polticas definidas pelas instituies do Estado, sem
eliminar entretanto o seu papel coercitivo. Esta afirmao
terico-metodolgica prope, ainda, compreender a no-
homogeneidade dos projetos identificados mecanicamente
com uma classe social, na medida em que possibilita
identificar tanto tenses entre fraes de uma mesma
classe na definio de um projeto de sociedade como
convergncias entre classes distintas na construo desse
projeto.
O que Gramsci chamou de Estado ampliado
corresponde, portanto, a uma unidade dialtica na qual
diferentes projetos, expressando conflitos no interior das
classes dominantes e/ou entre as classes sociais, esto
presentes e buscam conformar o conjunto da populao
para a organizao do trabalho e da vida caracterstica das
sociedades urbano-industriais capitalistas.16 O conceito
de hegemonia17 corresponde, assim, direo tico-
poltica e econmica obtida pela classe dominante, ou sua
frao dirigente, envolvendo, necessariamente, a busca
pelo consenso. Isso significa que, de alguma maneira,
os interesses subalternos precisam ser levados em
considerao, ainda que mantida sua condio dominada:
O fato da hegemonia pressupe
indubitavelmente que sejam levados
em conta os interesses e as tendncias
dos grupos sobre os quais a hegemonia
ser exercida, que se forme um certo
equilbrio de compromisso, isto , que
16
O conceito gramsciano de conformismo corresponde necessidade
de se criar o homem atual sua poca, na tica do capital ou na tica
do trabalho. (GRAMSCI, 2001b, v.2, p.62)
17
Ver Gramsci, Vol.3, 2002, p.46-55.
_____________________________
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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o grupo dirigente faa sacrifcios de
ordem econmico-corporativa; mas
tambm indubitvel que tais sacrifcios e
tal compromisso no podem envolver o
essencial (...). (GRAMSCI, 2002, p.48)
O consenso ou a adeso espontnea a um projeto
societrio , de acordo com Gramsci, o modo prprio como
o capitalismo, atravs da ao organizativa empreendida
pelas diferentes fraes das classes dominantes, vem
ganhando a disputa hegemnica nas sociedades capitalistas
contemporneas. O Estado, longe de ser, como supem
certos pensadores liberais ou conservadores, uma esfera
separada do plano econmico, social e cultural, integra
o conjunto da vida social e, assim, sofreu um intenso
processo de ampliao (conforme Gramsci passa a
compor-se de aparelhagem estatal + sociedade civil) e
vem sendo dominado e dirigido por organismos privados
de hegemonia da burguesia que trabalham diuturnamente
para obter o consenso do conjunto das classes sociais
para o desenvolvimento de um modelo de sociabilidade
que beneficia a conservao das relaes de explorao e
dominao vigentes.
A partir da ampliao do conceito de Estado
empreendida por Gramsci, possvel compreender a
poltica como a forma da relao intra-Estado mas atingindo
tambm outras formas de organizao da vida social. Nesse
sentido, adquire importncia central a anlise das formas
de convencimento e educao, e no apenas da coero,
realizadas pelo Estado capitalista. O estudo do embate
entre classes e fraes de classe, bem como das formas
de produo da subjetividade, adquirem novo flego na
compreenso do conjunto das formas organizativas, sejam
eles partidos, aparelhos privados de hegemonia, instituies
etc. Assim, as instituies pblicas so entendidas como
a configurao do Estado e tambm como as formas
__________________________________
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organizativas da poltica, mas remetem permanentemente
s lutas presentes na sociedade. Do mesmo modo, os
sujeitos, socio-historicamente situados, so enfatizados na
sua relao com o mundo e com os outros sujeitos.
Considerada um clssico18, a obra de Marx pode
continuar contribuindo para a crtica de noes to
difundidas na atualidade, como a separao entre individuo
e sociedade, o individualismo competitivo como valor
que move a sociedade, na integrao da historicidade
ao pensamento cientfico e sobretudo, no contraponto
idia de que no h alternativa para alm das formas
capitalistas de organizao da vida em sociedade, onde a
conciliao entre interesses do capital e do trabalho e da
parceria pblico-privada despontam como soluo para
os problemas sociais focalizados e para a coeso social em
torno da ao benevolente e voluntarista, na dita esfera
social para amenizao da pobreza e para a expanso
dos negcios privados na rea social. A crtica a tais noes
se fundamenta na idia de que o cerne da organizao
da vida material e da (re) produo social no capitalismo
o acesso diferenciado s condies de existncia e aos
meios de apropriao dos frutos do trabalho humano.
Seu contraponto a afirmao da prxis como forma de
pensar a realidade e como possibilidade de desenvolver a
capacidade transformadora e criadora dos sujeitos. (BOX 4)
18
Norberto Bobbio (2000, p. 114) diz que, para ser considerado um
clssico, um pensador deve obter o reconhecimento de trs qualidades:
a) deve ser considerado como intrprete to importante da poca
em que viveu que no se possa prescindir de sua obra para conhecer
o esprito do tempo; b) deve ser sempre atual, no sentido de que
cada gerao sinta necessidade de rel-lo, e, relendo-o, dedique-
lhe uma nova interpretao; c) deve ter elaborado categorias gerais
de compreenso histrica das quais no se possa prescindir para
interpretar uma realidade mesmo distinta daquela a partir da qual
derivou essas categorias e qual as aplicou.
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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BOX 4 - 1 - A principal insuficincia de todo o materialismo at aos
nossos dias - o de Feuerbach includo - que as coisas [der Gegens-
tand], a realidade, no mundo sensvel so tomados apenas sobre a
forma do objeto [des Objekts] ou da contemplao [Anschauung];
mas no como atividade sensvel humana, prxis, no subjetiva-
mente. Por isso aconteceu que o lado ativo foi desenvolvido, em
oposio ao materialismo, pelo idealismo - mas apenas abstrata-
mente, pois que o idealismo naturalmente no conhece a atividade
sensvel, real, como tal. Feuerbach quer objetos [Objekte] sensveis
realmente distintos dos objetos do pensamento; mas no toma a
prpria atividade humana como atividade objetiva [gegenstndli-
che Ttigkeit]. Ele considera, por isso, na Essncia do Cristianismo,
apenas a atitude terica como a genuinamente humana, ao passo
que a prxis tomada e fixada apenas na sua forma de manifesta-
o srdida e judaica. No compreende, por isso, o significado da
atividade revolucionria, de crtica prtica.
2 - A questo de saber se ao pensamento humano pertence a ver-
dade objetiva no uma questo da teoria, mas uma questo prti-
ca. na prxis que o ser humano tem de comprovar a verdade, isto
, a realidade e o poder, o carter terreno do seu pensamento. A
disputa sobre a realidade ou no realidade de um pensamento que
se isola da prxis uma questo puramente escolstica. (Marx,
1982) (Destaques em negrito por ns.)
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Item III Estudos marxistas no campo da sade na
atualidade
As duas dcadas de inscrio do Sistema nico de
Sade (SUS) na Constituio Federal vm sendo discutidas
em inmeros fruns mas, no que tange os pressupostos
marxistas de anlise no campo da sade, teve destaque um
seminrio internacional organizado em 2006 pelo Ncleo
de Estudos em Sade Coletiva (NESP/UnB) sob o ttulo de
Pensamento Marxista em Sade. O evento debateu as
bases tericas e filosficas do pensamento marxista e sua
influncia na produo do conhecimento em sade, tendo
por base a constituio do campo da pesquisa social na rea
e na fundamentao do movimento da reforma sanitria na
Amrica Latina e no Brasil.
A abordagem da sade centrada nas cincias
biolgicas e na viso funcionalista de sociedade passou a ser
contrastada a partir do final dos anos 1960 por estudiosos
que, fundamentados no materialismo histrico e dialtico,
consolidam o campo da teoria social da medicina, tambm
conhecido como abordagem marxista da sade. Os estudos
acadmicas considerados divisores de guas no Brasil
influenciados por tal abordagem so a tese de doutorado
O dilema preventivista, de Sergio Arouca (1975), e a tese de
livre-docncia Sade e Sociedade, de Ceclia Donnangelo
(1976)19. Tais estudos inscreveram a sade na sua relao
com o conjunto da vida social, tendo em vista seus aspectos
sociais, econmicos, polticos e culturais. A noo de que a
sade socialmente determinada exerceu forte impacto na
renovao dos currculos dos departamentos de medicina
19
A obra de Ceclia Donnangelo (1940-1983) considerada paradigmtica
na rea, sendo reconhecida por trazer importantes reflexes sobre a
profisso mdica, sua insero no mercado de trabalho e em relao
s polticas pblicas. O enfoque principal ocorre na discusso sobre
ideologia e a conformao do processo de trabalho do mdico e sua
insero na estrutura dos servios de sade pblicos ou privados.
_____________________________
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
preventiva universitrios, na construo de espaos
acadmicos de difuso das pesquisas com esse enfoque
e nos movimentos sociais e polticos em defesa do direito
universal sade e do dever do Estado na sua consecuo.20
A tradio gramsciana de anlise da sociedade civil
teve declarada e destacada expresso no campo da sade
na coletnea Reforma Sanitria: em busca de uma teoria.
(TEIXEIRA, 1989) Entre outras questes, discute-se em
seus artigos o movimento sanitrio como um organismo
implementador e difusor de uma viso de mundo na qual a
luta pela sade se articule luta pela transformao social
segundo os interesses da classe trabalhadora, fortalecendo
o projeto da Reforma Sanitria pelo consenso produzido e as
adeses de outros movimentos progressistas populares, de
trabalhadores, cientficos, partidrios etc. (ESCOREL, 1989,
p.186) Essa tradio reafirmada em recente documento
do Centro Brasileiro de Estudos de Sade, organizao
criada no bojo do movimento sanitrio -, intitulado A
estratgia do CEBES, no qual se afirma que o CEBES se
identificou sempre com um lugar da sociedade civil de
onde se possa pensar criticamente a sade e a sociedade
brasileira e, desde esta anlise de conjuntura, construir
estratgias polticas transformadoras, difundi-las e buscar
agrupar foras sociais capazes de impulsionar este processo
de transformao. (CEBES, 2007, p.4)
Alguns estudos atuais na rea da sade reafirmam
esse enfoque, ancorados numa leitura do materialismo
histrico-dialtico que retoma a interligao entre o
econmico e o poltico, bem como a noo de classe como
processo e como relao, compreendendo a histria como
possibilidade, ainda que perpassada por fortes elementos
20
Para uma contextualizao do surgimento do movimento da reforma
sanitria a partir dos movimentos com os quais antagonizava e com
aqueles com os quais compartilhava ideias e princpios ver Teixeira
(1988). Uma anlise aprofundada da histria do movimento sanitrio
no Brasil__________________________________
pode ser encontrada em Escorel (1998).
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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de determinao. Sem a pretenso de elaborar um
inventrio de tais estudos (o que demandaria uma pesquisa
aprofundada que no corresponde ao objetivo deste
texto), apresentamos alguns exemplos do modo como o
mtodo marxista pde auxiliar pesquisas cientficas sobre
as polticas de sade no Brasil.
O primeiro exemplo a tese desenvolvida por
Rizzotto (2000), que prope relacionar as polticas de
sade no Brasil dos anos 1990 s diretrizes emanadas pelo
Banco Mundial no mesmo contexto. Sua anlise amplia o
foco das polticas de sade na medida em que estas so
compreendidas como poltica social e, portanto, esto
inscritas no processo histrico de consolidao do Estado
capitalista. Nessa perspectiva, valendo-se da compreenso
do Estado como expresso das relaes de fora entre
interesses antagnicos dos proprietrios capitalistas e
dos trabalhadores, bem como entre interesses internos
aos pases e internacionais, empreende, de um lado,
uma reflexo sobre o Estado brasileiro e sobre o carter
compensatrio e restrito das polticas sociais caracterstico
de pases perifricos como o Brasil, promovendo uma
incurso sobre as polticas de sade e sobre as tenses
pblico-privadas nelas presentes ao longo da histria; de
outro, uma anlise do papel dos organismos internacionais
no direcionamento das polticas sociais nesses pases, tendo
como foco a investigao do nvel e grau dessa atuao/
interveno nas polticas de sade no Brasil a partir da
inscrio do SUS na Constituio de 1988. O que nomeia de
projeto de desmonte do SUS, empreendido pelo Banco
Mundial, estudado a partir da investigao dos programas
desenvolvidos por tal organismo multilateral voltados
reduo do papel e participao dos rgos pblicos na
oferta de servios de sade, mediante implementao de
projetos e programas que focalizam e direcionam as aes
pblicas para as populaes mais pobres, promovendo,
_____________________________
172
Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
concomitantemente, a expanso dos negcios privados
no mercado voltado assistncia sade. A reflexo mais
importante, a nosso ver, e que perpassa todo o trabalho
de pesquisa, talvez seja a de que a interferncia externa na
definio de polticas nacionais no se d mecanicamente
de fora para dentro, mas vem resultando da conciliao de
interesses entre grupos nacionais e internacionais e de sua
insero combinada na correlao de foras que define o
Estado brasileiro atual.
O segundo exemplo a tese de Lima (2010). Fruto
da pesquisa de doutoramento, a tese apresenta um
detalhado estudo sobre os embates em torno da formao
profissional em enfermagem e da construo da hierarquia
profissional envolvendo o conjunto dos trabalhadores
tcnicos na rea: atendentes, auxiliares e tcnicos. Valendo-
se do mtodo marxista, o estudo constri o percurso
histrico da temtica para analis-la no contexto atual,
enfatizando as categorias de historicidade e de totalidade
para apreender a essncia do fenmeno estudado, atravs
de mediaes e especificidades que o integram ao conjunto
da vida social no Brasil entre 1920 e 2010. Nesse sentido,
as polticas voltadas profissionalizao de trabalhadores
tcnicos de enfermagem so relacionadas s mudanas na
configurao do Estado brasileiro e das polticas sociais ao
longo desse perodo. Para compreender as novas formas
assumidas pela poltica nacional de sade e de formao
profissional, prope-se uma articulao entre movimento
sindical, poltica previdenciria, acordos entre organismos
internacionais e governo brasileiro, considerando ainda os
interesses conflitantes na rea da enfermagem. O estudo
focaliza o aumento da escolarizao dos trabalhadores
tcnicos de enfermagem, correntemente analisado como
resposta tanto racionalizao do trabalho hospitalar
quanto s demandas organizadas da categoria profissional
em questo, mas esse foco se expande na medida em que
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
_________________________________________________________
o autor discute o processo de elevao do patamar de
formao escolar na rea luz dos interesses expressos
nas polticas educacionais recentes, de cunho neoliberal, e
das polticas de sade de cunho privatizante, assim como
dos interesses dos empresrios da sade na formao
profissional. Sobre esses ltimos, alis, o trabalho chama
ateno para o projeto de criao do Servio Nacional
de Aprendizagem da Sade (SENASS) e do Servio Social
da Sade (SESS), tambm conhecido como Sistema S da
Sade, em tramitao no senado federal desde 2001 (PLS
131/2001).
O terceiro exemplo a pesquisa de doutorado, em
andamento, de Falleiros (no prelo), sobre as entidades
empresariais da sade e suas influncias na poltica nacional
de sade na primeira dcada de 2000. O estudo vem
mapeando a atuao da Confederao Nacional de Sade,
Hospitais, Estabelecimentos e Servios, representante
sindical de grau superior de todos os estabelecimentos do
pas prestadores de servios de sade privados (lucrativos ou
filantrpicos) e operadoras de planos de sade desde 2001,
em diferentes fruns institucionais do Estado: Conselho
Nacional de Sade (Ministrio da Sade); Cmara de
Sade Suplementar (Agncia Nacional de Sade); Conselho
Deliberativo do Fundo de Amparo ao Trabalhador; Conselho
Curador do Fundo de Garantia por Tempo de Servio,
Frente Parlamentar da Sade; e Supremo Tribunal Federal.
Prope-se situar a atuao de tal entidade empresarial no
movimento de reacomodao de foras polticas no Brasil
e de rearranjo das relaes entre Estado e sociedade,
levando em considerao as diretrizes do Banco Mundial,
o programa poltico da Terceira Via e as redefinies das
bases sociais e legais do Estado brasileiro implementadas
ao longo dos anos 1990 e 2000. A hiptese a ser testada
a de que, nas ltimas duas dcadas, antigas tenses entre
o projeto de construo de uma sade pblica voltada
_____________________________
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
transformao das condies de vida coletivas e aquele que
visa articular a sade pblica aos interesses do mercado
vm adquirindo novas formas. O estudo tem como foco a
produo e difuso de valores, ideias e prticas veiculados
pelos representantes polticos dos interesses empresariais
na sade. Sua relevncia se justifica em funo da escassez
de anlises sobre o papel poltico desempenhado pelas
entidades empresariais e os impactos gerados por suas
proposies na poltica nacional da sade. O propsito
explicar suas estratgias e aes na arena poltica voltadas
legitimao e o fortalecimento de um projeto societrio
baseado na lgica de mercado e na inflexo da noo de
sade como poltica social, como direito de todos e dever
do Estado, em prol de uma viso da sade como servio
no-exclusivo do Estado a ser prestado em parceria entre
entes pblicos e privados. O marco terico do trabalho se
inspira no materialismo histrico em sua atualizao para
o sculo XX, especialmente pelas formulaes de Antonio
Gramsci e Nicos Poulantzas este mais diretamente na
sua produo a partir do rompimento com Althusser, na
qual passa a definir o Estado como uma relao, mais
exatamente como a condensao material de uma relao
de foras entre classes e fraes de classe, tal como ele
expressa, de maneira sempre especfica, no seio do Estado.
(POULANTZAS, 1980, p. 147)
O ltimo exemplo a tese de Morosini (2009). Em
sua dissertao de mestrado, a pesquisadora analisa o
contexto histrico em que ocorre disputas polticas para
formulao e implementao da formao dos Agentes
Comunitrios de Sade (ACS) no SUS. O estudo refere-se ao
perodo 2003-2005, no qual a autora participou ativamente
desse processo acompanhando as disputas entre diferentes
projetos e concepes no interior do Ministrio da Sade,
mais especificamente na Secretaria de Gesto do trabalho
(SGTES). O estudo remonta a esse contexto indagando
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sobre algumas questes que permeiam o trabalho e
a formao dos ACS, principalmente as concepes
existentes em relao sade, educao e ao trabalho
em sade e, tambm, quanto ao papel do Estado em
relao a essas polticas. Utilizando o mtodo histrico-
dialtico, a autora analisa as contradies e mediaes
inerentes ao processo de formulao das polticas de
gesto do trabalho e da educao dos ACS, relacionando-
as a totalidade das condies sociais e econmicas
existentes. Para compreenso dessa realidade, discute os
conceitos de Estado, sociedade civil, hegemonia, e tambm
a noo de qualificao presente nessas formulaes.
Nesse sentido, discute o Estado como expresso da
luta de classes, valendo-se das formulaes de Gramsci
para compreender a sociedade civil como uma arena de
disputas, a partir da qual enfoca os sujeitos polticos que
atuam buscando conquistar posies e espaos na direo
poltico-ideolgica em favor dos interesses do conjunto da
populao, bem como o acesso e a manuteno dessas
posies no interior do Estado. O conceito de qualificao
profissional no mbito desse estudo foi compreendido em
uma perspectiva histrica, relacionando a formao do
ACS sua vinculao s equipes de Sade da Famlia. A
qualificao profissional foi compreendida, para alm dos
conhecimentos e das habilidades prticas desenvolvidas
pelos trabalhadores, compondo-se tambm por valores
socialmente atribudos a esses profissionais, conferindo-
lhe um perfil profissional com uma ampla dimenso social.
A autora conclui destacando que as polticas de formao
profissional e de gesto do trabalho dos ACS resultaram
das presses exercidas pelo movimento organizado desses
trabalhadores em torno da regulamentao e dos vnculos
de trabalho, o que possibilitou a incluso dessa pauta na
agenda poltica no Ministrio da Sade e nas instncias
gestoras do SUS.
_____________________________
176
Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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CAPTULO 4

O NEO-INSTITUCIONALISMO E A ANLISE
DE POLTICAS DE SADE: CONTRIBUIES
PARA UMA REFLEXO CRTICA

Luciana Dias de Lima

Cristiani Vieira Machado
Camila Duarte Gerassi

Os estudos de anlise de polticas pblicas, dada a

prpria motivao que originou essa rea de pesquisas a
reflexo sobre a ao do Estado ou dos governos tm sido
bastante influenciados pela produo acadmica do campo
das Cincias Sociais, em particular da Cincia Poltica.
Este captulo tem o propsito de discutir uma
abordagem que ganhou muito destaque entre os cientistas
sociais nas ltimas dcadas, o neo-institucionalismo,
buscando explorar as suas possveis contribuies para a
anlise das polticas de sade.
Para isso, situa-se inicialmente o debate que deu
origem ao neo-institucionalismo e as suas especificidades
em face das tradies anteriores das Cincias Sociais
que embasavam as anlises sobre as instituies e as
polticas. A seguir, apresentam-se as principais correntes
terico-metodolgicas englobadas sob a denominao
Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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neo-institucionalismo, visando explicitar os elementos
comuns e, sobretudo, a diversidade de enfoques presentes
nos estudos neo-institucionalistas. Por fim, analisam-
se as possibilidades e as limitaes da abordagem neo-
institucionalista para a anlise das polticas de sade,
incluindo a apresentao de alguns exemplos de estudos
recentes da rea que utilizaram esse referencial.
Origens e especificidades do neo-institucionalismo
Embora trabalhos clssicos da teoria poltica
tendessem a destacar a importncia das instituies polticas
para o entendimento de fenmenos e comportamentos
sociais (como em Hobbes, Locke, Tocqueville e Max Weber),
o Estado, enquanto organizao poltica concreta, foi
perdendo sua centralidade na produo da Cincia Poltica
moderna, particularmente nos Estados Unidos, at os anos
1970. por isso que, segundo March e Olsen (2008), no
se pode dizer que so inteiramente novas as preocupaes
e ideias institucionalistas. Elas j estavam presentes entre
filsofos e tericos polticos europeus e de certo foram
importantes para o nascimento e consolidao da disciplina.
Por outro lado, preciso reconhecer que o que se
denomina atualmente como neo-institucionalismo guarda
pouca correspondncia com o velho institucionalismo.
Estes estudos caracterizavam-se pela nfase na descrio e
comparao esttica de estruturas administrativas, legais e
polticas em diferentes pases e estados norte-americanos.
(MARQUES, 1997) De cunho fortemente normativo, a
anlise comparada consistia em justapor tais configuraes
institucionais, sem maiores preocupaes quanto
formulao de teorias explicativas que favorecessem a
compreenso da diversidade de situaes encontradas.
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O enfoque behaviorista ou comportamentalista
na Cincia Poltica, desenvolvido nos anos 1950 e incio
da dcada de 1960, considerado por Thelen e Steinmo
(1992) como uma rejeio a esse antigo institucionalismo,
pois estava claro que somente o estudo das regras formais
no explicava o comportamento poltico nem os efeitos da
poltica1. O modelo behaviorista preconizava o entendimento
das crenas e atitudes de grupos e indivduos para alm das
estruturas formais dos antigos institucionalistas, ou mesmo
dos contextos histricos e das estruturas econmicas
capitalistas valorizadas nos estudos de influncia marxista.
Entretanto, essas teorias tambm no se mostraram
suficientes para a interpretao da diversidade de
situaes histricas presentes durante os processos de
reforma e reestruturao dos pases centrais a partir
da crise econmica dos anos 1970. (MARQUES, 1997)
nesse contexto de mudanas polticas e econmicas e de
efervescncia terica que as instituies adquirem status
renovado, influenciando a produo acadmica desde
ento, em que pesem os distintos conceitos e enfoques
utilizados. (THRET, 2003)2
Algumas questes precisavam ser respondidas:
como explicar as diferentes respostas crise em pases
com estgios similares de desenvolvimento econmico
e modernizao capitalista? Considerando os diferentes
1
As ideias behavioristas explicitam, principalmente, uma preocupao
de base terica. (THELEN; STEINMO, 1992) Seus adeptos enfatizam
que, para entender a poltica e explicar os seus efeitos, no basta
simplesmente a identificao dos atributos formais das instituies
governamentais. Esforos devem ser empreendidos para a compreenso
da distribuio de poder por meio das atitudes e comportamento
polticos.
2
Para uma discusso aprofundada sobre as particularidades,
convergncias e influncias recprocas entre abordagens
institucionalistas na Cincia Poltica, na Economia e na Sociologia,
consultar Thret (2003).
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contextos nacionais, por que grupos com caractersticas
organizacionais e preferncias semelhantes no influenciam
a poltica da mesma forma ou na mesma direo? Que
fatores contribuem para a distribuio desigual de recursos
e capacidades de influncia poltica entre diferentes
organizaes sociais?
Portanto, identificar as razes para a persistncia de
diferenas entre naes apesar dos desafios e presses
comuns era o tema central do trabalho dos primeiros neo-
institucionalistas, o que implicava mudanas de nfase em
nvel terico e emprico em contraponto s tendncias
at ento dominantes. Estes autores criticavam tanto as
abordagens descontextualizadas das teorias tradicionais de
grupos de interesse, como sugeriam certo esgotamento dos
modelos macro tericos funcionalistas e marxistas. (THELEN;
STEINMO, 1992) De forma contrria ao preconizado por
essas correntes, os resultados de seus estudos empricos
sugeriam que interesses de classe se manifestam de forma
diferenciada em contextos especficos, sendo que grupos
de interesses comuns (tais como partidos, organizaes
profissionais e sindicais) diferenciam-se internacionalmente
segundo suas reivindicaes e demandas polticas.
Considerava-se, ainda, que a teoria que dominava
a poltica comparada at esse momento (o velho
institucionalismo) e a Cincia Poltica de inspirao
behaviorista norte-americana tendiam a obscurecer as
razes que estruturam a poltica nos diversos pases. A crise
tambm possibilitou a busca por fatores explicativos de
ordem nacional e institucional trazendo de volta o Estado3
e suas organizaes para a agenda de pesquisas4.
3
Para Evans (1993), diferentes ondas de pensamento influenciaram
os estudos sobre o papel do Estado no desenvolvimento, com maior ou
menor nfase na importncia das instituies para os rumos da poltica
e da economia.
4
Thelen e Steinmo (1992) nos lembram que no por coincidncia que
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Para esses pesquisadores, a resposta para suas
questes de investigao encontravam-se nas estruturas
intermedirias - as instituies - que mediam a relao
entre Estado e sociedade, entre estruturas econmicas
e comportamentos de indivduos e grupos, modelando
processos polticos e sociais nos diferentes pases.
Em suma, por sua prpria origem (a crtica relacionada
insuficincia dos postulados existentes) e pela natureza
dos trabalhos desenvolvidos (a relevncia dos resultados
empricos e a abordagem contextualizada e comparada
dos fenmenos sociais em estudo), o neo-institucionalismo
tem sido considerado uma corrente no unitria das
Cincias Sociais, para onde convergem tericos de origens
disciplinares e matizes diversos, desde economistas
neoclssicos at adeptos da corrente marxista. (MARQUES,
1997) Seus estudos tm em comum a nfase no papel
central que as instituies ocupam, considerando sua
influncia nas estratgias dos atores, nos rumos, trajetrias
e contedo das polticas. (HALL; TAYLOR, 2003; PIERSON,
2004)
Em geral, seus postulados tericos tm mdio alcance,
isto , no so todos os fenmenos polticos que podem
ser explicados por estas teorias, mas apenas aqueles cujas
caractersticas se ajustem s suas premissas. (ARRETCHE,
2007, p. 148) Para os neo-institucionalistas no possvel
estabelecer posturas definitivas ou teorias gerais associadas
a longos perodos histricos, mas apenas afirmaes
renovada e mais sistematizada ateno aos fatores institucionais em
anlise comparada correspondem a um perodo de agitao na arena
internacional com o declnio da hegemonia norte-americana e a crise
do petrleo de 1973 e 1974. Se a prosperidade dos anos 1950 e 1960
tendiam a mascarar a diversidade nacional nas polticas e policy-making
entre os pases industrializados, o choque econmico no incio dos
anos 1970 abriu espao para uma diversidade de respostas nacionais e
institucionais que desacreditaram as teorias de convergncia dos anos
1960.
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provisrias relativas a determinadas conjunturas poltico-
econmicas, que so formuladas, testadas e alteradas a
partir da anlise de casos concretos.
Normalmente, o conceito de instituio utilizado
nesses estudos extremamente amplo, podendo incluir
regras formais (Leis, normas e outros procedimentos
regimentais) e informais relacionadas a cdigos de conduta,
hbitos e convenes em geral. Mas as instituies tambm
podem ser vistas como atores que definem e defendem
interesses. De qualquer modo, os neo-institucionalistas
tendem a enfatizar o carter mais amplo de instituies se
comparado ao das organizaes. (NORTH apud MARQUES,
1997, p. 76) Por instituies entendem-se qualquer regra
ou forma de constrangimento que moldam as interaes
humanas; e, por organizaes, os grupos e agentes polticos
(partidos, governos, senado, prefeitura), econmicos
(sindicatos, cooperativas), sociais (igrejas, clubes) e
educacionais (escolas, universidades).
Para alm do pressuposto geral de que as
instituies importam, a relevncia da abordagem neo-
institucionalista est em identificar quais instituies
afetam comportamentos individuais e coletivos e como
estas instituies operam e resistem, ou seja, por meio
de que processos e mecanismos estas exercem influncia
sobre as decises polticas e se mantm ao longo do tempo.
Sobre tais questes os neo-institucionalistas divergem
entre si, sendo possvel a identificao de uma perspectiva
calculadora e outra cultural. (HALL; TAYLOR, 2003)
Os partidrios da perspectiva calculadora do
nfase aos aspectos do comportamento humano que
so instrumentais e orientados no sentido de um clculo
estratgico. Eles postulam que os indivduos buscam atingir
determinados objetivos e maximizar seu rendimento
em funo de uma dada preferncia e que, ao faz-lo,
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adotam um comportamento estratgico. Neste caso, as
instituies incidem nas expectativas dos indivduos quanto
ao comportamento presente e futuro dos outros atores no
jogo poltico.
A perspectiva cultural trata dessas questes de
modo diferente, ao sublinhar que o comportamento
humano jamais inteiramente estratgico, sendo limitado
pela viso de mundo prpria do indivduo. Os indivduos
recorrem com frequncia a protocolos estabelecidos ou a
modelos de comportamento j conhecidos para atingir seus
objetivos. Desse ponto de vista, as instituies fornecem
modelos morais e cognitivos que permitem a interpretao
e a ao. O indivduo concebido como uma entidade
profundamente envolvida num mundo de instituies
compostas por smbolos, cenrios e protocolos que agem
como filtros a partir dos quais se define uma linha de ao.
No somente as instituies fornecem informaes teis
de um ponto de vista estratgico como tambm afetam a
identidade, a imagem e as preferncias dos indivduos e dos
grupos.
Esses dois enfoques fornecem explicaes
diferentes para o fato de que os modelos normalizados de
comportamento associados s instituies exibem uma
inegvel continuidade no tempo. A perspectiva calculadora
sugere que as instituies se mantm porque elas realizam
algo da ordem de um equilbrio de Nash. (HALL; TAYLOR,
2003) Em outros termos, os indivduos aderem a esses
modelos de comportamento porque perdero mais ao evit-
los do que ao aderir a eles. Quanto mais uma instituio
contribui para resolver dilemas relativos ao coletiva,
ou quanto mais ela torna possvel ganhos resultantes de
trocas, mais ela ser robusta e ter continuidade.
Por outro lado, a perspectiva cultural enfatiza as
instituies enquanto componentes elementares a partir
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dos quais a ao coletiva elaborada. Certas instituies
so to convencionais ou usuais que escapam a todo
questionamento direto e, enquanto construes coletivas,
no podem ser transformadas de um dia para o outro pela
simples ao individual. Em suma, as instituies resistem
porque elas estruturam as prprias decises concernentes
a uma eventual reforma que o indivduo possa adotar.
Marques (1997) sistematiza a contribuio desses
estudos para a compreenso das influncias das instituies
na vida poltica: (1) a formulao das representaes sobre
a poltica e a possibilidade de sucesso nas demandas
mediada pela formao histrica do Estado e suas
instituies polticas5; (2) os grupos de interesse se formam
e produzem suas agendas em dilogo com as estruturas
organizacionais e as agncias estatais existentes6; (3)
as instituies polticas mediam as relaes entre as
estratgias dos atores e a implantao de determinadas
polticas pblicas, permitindo que demandas similares
tenham resultados totalmente diversos.
As vertentes neo-institucionalistas
Como j explicitado no incio do captulo, o neo-
institucionalismo no pode ser considerado uma abordagem
nica ou unificada, j que tem como principal caracterstica
a convergncia de tericos de matrizes disciplinares
diferentes. Ao contrrio, abarca algumas vertentes que,
5
As representaes dos atores sobre temas como partidos, polticas
pblicas e cidadania so influenciadas pela forma como historicamente
o Estado se comportou e como se configura no momento atual. Pode-se
tambm discutir a existncia de um sentido ou sentimento de Estado.
6 Por exemplo, a criao de uma estrutura governamental ou agncia
responsvel por determinada poltica aumenta as demandas pelo
tema tratado, provocando possveis alteraes na agenda de questes
levadas ao Estado.
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embora estejam voltadas para o papel desempenhado pelas
instituies nos processos polticos e sociais, apresentam
mtodos de anlise distintos. (MARQUES, 1997; HALL;
TAYLOR, 2003)
Embora no haja um consenso na literatura acerca
da classificao das vertentes neo-institucionalistas, neste
captulo sero apresentados os principais aspectos de cinco
correntes que esto voltadas para o estudo das instituies:
o institucionalismo da escolha racional; o institucionalismo
histrico e o institucionalismo sociolgico, tradicionalmente
reconhecidos como parte dessa abordagem; e duas
correntes mais recentes que tm apresentado avanos
em relao quelas, o institucionalismo construtivista e o
institucionalismo de redes. (HAY, 2006)
A iniciativa de explorar as caractersticas que
diferenciam as vertentes no implica uma concepo de que
sejam excludentes ou antitticas, mas sim complementares.
O intercmbio entre elas permite trocas de linguagem e
estilos de trabalho (SKOCPOL, 1995), bem como respostas a
perguntas que, em geral, so de interesse mtuo. (SANDERS,
2006) Hall e Taylor (2003) ressaltam que as interaes entre
as correntes trazem contribuies aos estudos realizados,
tendo em vista que cada uma revela aspectos importantes,
ainda que parciais, dos impactos das instituies sobre os
comportamentos dos atores polticos.
Por outro lado, necessria cautela na incorporao
de contribuies das diferentes correntes, pois elas partem
de pressupostos ou fundamentos distintos em relao a
algumas questes. O conhecimento das especificidades
de cada uma importante para a identificao de seus
usos pelos vrios estudos (nem sempre explicitados nos
trabalhos acadmicos), bem como para a compreenso
das suas possibilidades e limites na anlise das polticas
pblicas.
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Institucionalismo da Escolha Racional
Esta vertente neo-institucionalista desenvolveu-se a
partir de estudos voltados para a compreenso da formao
de maiorias estveis no Congresso norte-americano apesar
das diferenas entre seus membros, buscando elucidar
por que certas normas eram adotadas e como afetavam
os comportamentos dos atores polticos. Nesses estudos,
as instituies contribuem na caracterizao do contexto
em que os processos polticos se desenvolvem, sendo, no
entanto, privilegiados os interesses dos indivduos, uma vez
que mobilizam as aes realizadas. (HALL; TAYLOR, 2003)
Para os tericos da escolha racional, os
comportamentos dos atores so marcados por clculos
estratgicos, atravs dos quais deduzem os interesses e
as preferncias dos demais, na tentativa de maximizarem
a satisfao de suas prprias preferncias no processo
decisrio. As instituies contribuem para a formao do
contexto em que os atores polticos formulam estratgias
e buscam sua satisfao impondo limites realizao de
comportamentos auto-referenciados, ou seja, voltados
satisfao de interesses prprios. (THELEN; STEINMO,
1992) O papel atribudo s instituies segue, portanto, um
enfoque calculador, segundo o qual elas influenciam a
atuao dos indivduos por reduzirem as incertezas quanto
ao comportamento dos demais atores no jogo poltico.
(HALL; TAYLOR, 2003)
Cabe ressaltar que, nos ltimos anos, tem se realizado
uma discusso no mbito dessa corrente sobre a influncia
das instituies nos comportamentos dos atores, de
modo a serem apresentadas duas concepes distintas. A
primeira, qual j fizemos referncia, entende a instituio
como restrio exgena aos comportamentos e estratgias,
como um roteiro que influencia as sequncias de aes
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dos atores e os efeitos resultantes dessas escolhas. Para a
segunda, as regras do jogo seriam dadas pelos jogadores
(atores) e refletem a vontade deles de interagir com os
demais segundo padres especficos. Calvert um nome
de destaque nessa perspectiva. (SHEPSLE, 2006)
Segundo Hall & Taylor (2003), o institucionalismo da
escolha racional explica a permanncia das instituies a
partir das vantagens que ela oferece aos atores polticos,
mas as explicaes sobre suas origens seriam insuficientes.
Os argumentos utilizados no levam em considerao
os efeitos no intencionais e a ineficincia de algumas
instituies, e atribuem controle expressivo dos atores
polticos nesse processo. Tais explicaes s podem ser
utilizadas em alguns contextos.
O mtodo de anlise do institucionalismo da escolha
racional segue uma lgica dedutiva, atravs da qual so
construdas hipteses baseadas em suposies globais que
sero aplicadas aos diversos cenrios polticos analisados.
Thelen e Steinmo (1992) fazem aluso ao que seria um kit
de ferramentas usado de modo universal pelos estudiosos,
que aplicam conceitos como racionalidade e maximizao
de interesses nas investigaes realizadas.
Institucionalismo Histrico
Se as primeiras anlises desenvolvidas pelos
institucionalistas histricos estavam voltadas para o Estado
e suas instituies, nos ltimos anos, as relaes entre
Estado e sociedade ganharam espao privilegiado nos
estudos (MARQUES, 1997), ao serem consideradas tanto na
definio de problemas de pesquisa quanto na busca por
hipteses explicativas. (SKOCPOL, 1995)
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O institucionalismo histrico atribui s instituies
no s o papel de modelar as estratgias dos atores (como
no institucionalismo da escolha racional), mas tambm suas
preferncias e objetivos, ao mediarem as relaes entre os
atores polticos. Embora as instituies ganhem destaque
nessa vertente, no so as nicas variveis analisadas,
destacando-se tambm os prprios atores, seus interesses
e a distribuio de poder entre eles. (THELEN; STEINMO,
1992)
Thelen e Steinmo (1992) destacam que as
instituies devem ser compreendidas segundo duas
funes principais: a de agentes e produtos da histria.
Isto porque elas do forma e restringem a atuao dos
atores polticos, mas tambm so resultado das estratgias
conscientes ou involuntrias desenvolvidas pelos atores.
O institucionalismo histrico privilegia as instituies de
nvel intermedirio, que mediam as aes dos indivduos
e os efeitos polticos mais amplos. So exemplos dessas
instituies os sistemas partidrios, as regras federativas e
a organizao dos Poderes de Estado.
Nessa corrente, as origens e o desenvolvimento das
instituies foram abordados de trs formas distintas. Na
primeira, os tericos comearam no topo, atribuindo
essas funes a presidentes, juzes, burocratas e
intelectuais, enquanto no segundo grupo comearam pela
base, enfatizando, particularmente, movimentos sociais
e grupos motivados por ideias de mudana institucional.
Na terceira forma, argumenta-se que os enfoques
anteriores no so capazes de explicar o estabelecimento
e a mudana institucional, e privilegia-se a interao entre
Estado e sociedade numa busca por atores e condies que
influenciam os resultados polticos estudados. (SANDERS,
2006)
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Os tericos da vertente histrica ressaltam os limites
das explicaes dadas pelo institucionalismo da escolha
racional para o comportamento dos atores. Embora
reconhecendo a ao estratgica de indivduos e grupos,
destacam a necessidade de uma anlise histrica que
apresente o contexto institucional em que preferncias so
conformadas e objetivos so privilegiados em detrimento
de outros. (THELEN; STEINMO, 1992) As preferncias dos
atores so construdas, portanto, de forma endgena, no
contexto social e institucional em que as interaes se
estabelecem. (MARQUES, 1997)
As anlises so feitas de forma indutiva, com formulao
de hipteses a partir da interpretao do material emprico.
(THELEN; STEINMO, 1992) Os levantamentos histricos
mostram como resultados anteriores estabelecem
parmetros para eventos subsequentes. (SKOCPOL, 1995)
Um conceito destacado nos estudos dessa corrente o de
dependncia de trajetria (path-dependence), relacionada
ideia de que acontecimentos do passado podem dar vazo
a uma cadeia de determinaes que influenciam as decises
polticas no presente. (THELEN; STEINMO, 1992; PIERSON,
2004) Ou seja, o presente resultado de decises passadas e
suas respectivas consequncias e no apenas das condies
contemporneas. Isso no se traduz simplesmente pelo
fato de que a a histria e o passado contam, mas sim
porque, no mbito das polticas pblicas, quando se adota
um caminho, os custos polticos e econmicos de mud-lo
so, em geral, muito altos. (PIERSON, 2004)
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Institucionalismo Sociolgico
O surgimento do institucionalismo sociolgico
aconteceu no fim dos anos 1970, no mbito da teoria
das organizaes, atravs de alternativas apresentadas
elaborao e manuteno de estruturas organizacionais.
Diversos socilogos defendiam que as estruturas
desenvolvidas eram consideradas as mais eficazes para
o cumprimento de tarefas. No entanto, os tericos dessa
corrente sustentam que as prticas adotadas no deveriam
ser explicadas pela sua eficcia, mas por sua insero
cultural.
A concepo de instituio utilizada engloba
smbolos, esquemas cognitivos e padres morais que
guiam os comportamentos dos indivduos. Disso resulta
o rompimento da dicotomia entre instituio e cultura, j
que esta tambm passa a ser concebida como uma rede de
hbitos, smbolos e cenrios que modelam a ao humana.
Inicialmente, os estudos dessa vertente privilegiavam
o impacto das instituies no comportamento dos indivduos
sob uma perspectiva normativa, que explicava essa relao
a partir de normas internalizadas pelos indivduos acerca
dos papeis a serem desempenhados. Mais recentemente,
so enfatizadas as categorias e os modelos cognitivos
que possibilitam interpretao do mundo e das aes dos
demais atores. Hall e Taylor (2003, p. 210) ressaltam que
as instituies exercem influncia sobre o comportamento
no simplesmente por especificarem o que se deve fazer,
mas tambm o que se pode imaginar fazer num contexto
dado.
As influncias das instituies no esto limitadas
s estratgias adotadas, j que sustentam as preferncias
humanas e contribuem para a formao das identidades
e imagens que os atores sociais tm de si mesmos. Isso
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revela a perspectiva cultural j mencionada, atravs da
qual a ao no apenas estratgica, mas mediada por
esquemas que permitem a reproduo de comportamentos
socialmente definidos para atingir determinados objetivos.
Os autores explicam a origem e a mudana
institucional a partir de fatores culturais relacionados
legitimidade social das instituies, tendo em vista s
limitaes colocadas formao de novas instituies e ao
questionamento daquelas j existentes, que influenciam as
percepes e aes dos indivduos, inclusive na busca por
transformaes no contexto em que se inserem. (HALL;
TAYLOR, 2003)
Institucionalismo Construtivista
O institucionalismo construtivista, quando
comparado s vertentes anteriores, ainda est no incio de
seu desenvolvimento, mas tem apresentado importantes
contribuies no estudo das mudanas complexas que
acontecem nas instituies aps sua formao, tema pouco
explorado por suas antecessoras. (HAY, 2006)
O institucionalismo histrico foi fonte de inspirao,
mas tambm trouxe frustrao aos construtivistas, pela
nfase na origem das instituies em detrimento das
mudanas institucionais subsequentes, resultantes da
trajetria percorrida ou produto de choques exgenos,
como guerras e revolues. Para o autor, essa corrente
contribui para o avano da abordagem neo-institucionalista
ao apresentar causas endgenas para evoluo, adaptao
e inovao institucional.
Os tericos desta escola compreendem a
mudana institucional como parte da relao entre
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os atores e o contexto em esto inseridos, enquanto
desdobramento intencional ou no dessas interaes.
Como no institucionalismo histrico, fazem uso da noo de
dependncia de trajetria, mas no excluem momentos de
path-shaping, ou seja, quando so constatadas mudanas
modeladas pela trajetria atravs das quais as instituies
so alteradas de forma expressiva.
Para esta vertente, os atores agem de forma estratgia
para atingir seus objetivos no contexto em que esto
inseridos, o que favorece a adoo de determinadas posies
em relao a outras. As ideias, sob a forma de desejos,
preferncias e motivaes, orientam normativamente os
indivduos, ao incidirem sobre a percepo que tm do
ambiente e, consequentemente, sobre as aes realizadas.
Dessa forma, no so apenas as instituies que
exercem restries s condutas dos atores polticos, mas
tambm as ideias que esto em suas bases. Nesse contexto,
a noo de dependncia da trajetria ideacional (ideational
path dependence) ganha destaque, a partir de estudos
que investigam at que ponto as ideias funcionam como
filtro s interpretaes realizadas e em que condies so
questionadas e substitudas. (HAY, 2006)
Institucionalismo de Redes
A insero do institucionalismo de redes na abordagem
neo-institucionalista justificada pela compreenso das
redes enquanto instituies, na medida em que representam
padres estveis ou recorrentes de interaes e trocas
entre indivduos, grupos e organizaes. Influenciados pelo
trabalho de Peter Hall, os tericos dessa corrente veem as
redes como variveis que afetam a distribuio de poder, a
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construo de interesses e identidades, alm das dinmicas
que caracterizam essas interaes.
Ansell (2006) ressalta que, embora no haja a adoo
de um nico modelo nos estudos de redes, tendo em vista as
discusses traadas em diversas reas, como cincia poltica,
teoria organizacional, administrao pblica e sociologia
econmica, quatro pressupostos so compartilhados:
desenvolvimento de uma perspectiva relacional no estudo
das aes sociais, polticas e econmicas; ateno
complexidade das relaes que ligam indivduos, grupos
e organizaes; redes compreendidas como recursos e
restries ao comportamento; alm do fato de mobilizarem
informao, recursos e capital social de formas bem
diversificadas.
Esta vertente faz uso de diversas tcnicas quantitativas
na anlise das propriedades das redes e, mais recentemente,
de mtodos algbricos e programas de computao. Tem-
se destacado nos estudos sobre: redes polticas; interao
entre organizaes; dinmicas de mercados e relaes com
os Estados; mobilizao poltica e movimentos sociais;
e padres de influncia social, percepo social e cultura
poltica.
As contribuies do institucionalismo de redes
residem nos subsdios que fornece para compreendermos
as complexas relaes que caracterizam o mundo em
que vivemos (e suas consequncias), na medida em que
as instituies se assemelham, cada vez mais, s redes.
(ANSELL, 2006)
Com o intuito de facilitar uma aproximao com as
correntes neo-institucionalistas abordadas, o quadro 1
apresenta suas principais caractersticas.
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Quadro 1. Principais aspectos das vertentes neo-institucionalistas (concluso)
Institucionalismo
Correntes/ Institucionalismo Institucionalismo Institucionalismo Institucionalismo
(continuao) Aspectos
da Escolha
Racional
Histrico Sociolgico Construtivista de Redes
Institucionalismo
Correntes/ Institucionalismo Institucionalismo Institucionalismo Institucionalismo Modelagem
da Escolha
Aspectos Histrico Sociolgico Construtivista de Redes da trajetria
Racional
(path-shaping),
Dependncia de Difuso de
Voltada para Temas-chave Racionalidade dos dependncia Complexidade das
trajetria (path- modelos
Modelagem terica Busca Busca momentos e atores de trajetria relaes
dependence) institucionais
Abordagem de acordo com o contextualizar a contextualizar a condies para Enfatiza redes ideacional
terica contexto especfico ao histrica e ao cultural e a mudana como instituies (ideational path-
(quando possvel) institucionalmente institucionalmente institucional dependence)
complexa

Carter Carter Carter Pouca clareza

Perspectiva Tendncia de
Atores so funcionalista e relativamente relativamente sobre origens
relacional no viso de redes
estratgicos e esttico esttico esttico dos interesses
Enfoque calculador: Atores exibem Enfoque cultural: estudo das aes como objetos
socializados, e ideias; pouca
Pressupostos atores so combinao de atores seguem sociais, polticas ou estruturas
podem se Fragilidades clareza sobre
tericos instrumentalmente lgica calculadora e normas e e econmicas; estticas;
comportar em significado
racionais cultural convenes redes como maior potencial
variedade de Foco na gnese institucional, mas no no desenvolvimento relativo de
recursos e descritivo do que
diferentes modos institucional posterior fatores materiais
constrangimentos explicativo
e ideacionais

Abordagem Fonte: Traduzido e adaptado de Hay (2006).

Dedutiva Dedutivo-indutiva Dedutivo-indutiva Dedutivo-indutiva Dedutivo-indutiva
analtica

Muitas vezes Teoricamente Tcnicas

Modelagem Teoricamente
estatstico (teste informado; quantitativas
Mtodo matemtica (onde informado,
de hipteses); s anlise de e mtodos
possvel) histrico, narrativo
vezes narrativo discurso algbricos

Sistemas Padres estveis

Procedimentos,
As regras do jogo Convenes codificados ou recorrentes de
Conceito de rotinas, normas e
em uma sociedade culturais, normas, de ideias e as interaes entre
Instituio convenes formais
(North) quadros cognitivos prticas que indivduos, grupos
e informais (HALL)
sustentam e organizaes

Foco na natureza
Foco na criao socialmente
institucional como construda das
Foco na criao
difuso de modelo oportunidades
das instituies
- Foco nas funes institucional pr- polticas Foco nas
como definidora do
(positivas) da existente Foco na criao mudanas dos
curso das evolues
Mudana nas instituio Foco nos efeitos e em mudanas padres de
subseqentes
Instituies - Foco no desenho equilibradores da ps-formativas da interao entre
Pouca nfase
institucional institucionalizao instituio indivduos, grupos
em mudanas
racional e na lgica de Foco nas e organizaes
ps-formao
apropriao de precondies
institucional
prticas. ideacionais
de mudana
institucional

_____________________________ __________________________________
198 199
Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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Possibilidades e limites do neo-institucionalismo para a
anlise das polticas de sade
Neste captulo, j se discutiu que o neo-
institucionalismo representa um movimento de
revalorizao do papel das instituies nas pesquisas das
cincias sociais, especialmente da cincia poltica, a partir
dos anos 1970. Tambm foram exploradas as principais
caractersticas e diferenas entre as correntes de estudos
designados como neo-institucionalistas.
Cabe agora indagar: por que o estudo das instituies
importante para a compreenso das polticas de sade?
Quais so as possibilidades e contribuies do neo-
institucionalismo, em suas distintas correntes, para a
anlise das polticas setoriais? E quais as limitaes dessa
abordagem?
Tentemos contribuir para responder essas perguntas.
Por que o estudo das instituies importante para a
compreenso das polticas de sade?
Existem vrios motivos que justificam a considerao
das caractersticas das instituies para a anlise das polticas
pblicas, incluindo as de sade. Entre os argumentos da
literatura especializada, destacam-se os seguintes:
1) As regras de organizao subjacentes ao processo
de produo de polticas afetam o poder dos atores
sobre as decises no momento da formulao e sobre a
implementao das polticas ou seja, as polticas no so
formuladas ou implementadas pelos atores polticos em
um vazio institucional. Existem regras formais e prticas
informais de vrios tipos que delimitam as escolhas dos
atores ou mesmo condicionam as suas preferncias.
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200
Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
2) As polticas pblicas podem ser afetadas tanto por
regras mais gerais, como por regras especficas de cada
poltica assim, a poltica de sade pode ser condicionada
por regras relacionadas s instituies governamentais,
estrutura do Estado e s normas que orientam as relaes
entre Estado e sociedade. Alm disso, tambm moldada
por regras prprias da sade, de carter formal, ou por
procedimentos e prticas tradicionalmente adotados e/ou
acordados no setor.
3) A posio dos atores nas redes de instituies e
nas organizaes pode influenciar a definio dos prprios
interesses dos atores, ao estabelecer suas responsabilidades
institucionais e relaes com outros atores nesse sentido,
as posies e escolhas de um ator podem variar a depender
da funo desempenhada em uma rede institucional ou
organizao setorial. Por exemplo, um mesmo sujeito
poltico pode ter posies e tomar decises distintas
sobre uma dada questo se estiver ocupando o cargo de
secretrio municipal ou estadual de sade; se for o ministro
do planejamento ou da sade.
4) As instituies podem influenciar os resultados
das polticas, embora isoladamente no sejam suficientes
para explic-los ou seja, para compreender e explicar
os motivos pelos quais algumas polticas geraram
determinados resultados (ou no) importante considerar
os condicionantes institucionais, por exemplo, sob
que regras e procedimentos a poltica foi formulada e
implementada; mas tambm questes inerentes ao prprio
processo poltico tais como se houve e quais seriam os
pontos de veto, os tipos de relaes entre os atores, entre
outras.
Quais as possibilidades do neo-institucionalismo para a
anlise das polticas de sade?
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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Para responder essa pergunta, dado o carter
genrico da definio de instituies, em primeiro
lugar interessante identificar os temas e objetos
mais frequentemente enfocados nos estudos neo-
institucionalistas. Tais estudos em geral buscam considerar
um ou mais grupos de instituies: a ordem normativo-
social da nao; as instituies de Estado; as instituies
governamentais; as instituies que mediam as relaes
Estado-sociedade.
Assim, alguns temas usualmente abordados nas
anlises neo-institucionalistas so: o sistema constitucional-
legal; a organizao poltico-territorial do Estado e as
relaes entre esferas de governo; as regras de competio
eleitoral e o sistema poltico partidrio; as relaes entre
Poderes; as relaes entre Estado e sociedade; a estrutura e
organizao de atores econmicos e sociais (empresariais,
sindicatos, conselhos profissionais).
A partir desses temas, as categorias de anlise e
variveis privilegiadas em cada estudo dependem de seu
objeto especfico, das questes de investigao e dos
objetivos definidos pelos pesquisadores. Assim, nas anlises
de polticas de sade, a escolha das instituies a serem
valorizadas ou consideradas no desenho de uma pesquisa
deve ser feita de acordo com o seu recorte, propsito e
objetivos.
A ttulo de exemplo sobre as possibilidades do estudo
das instituies, o Quadro 2 levanta algumas questes
relativas a cada um desses temas que podem ser relevantes
para a anlise das polticas de sade.
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202
Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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Quadro 2 Temas frequentes nos estudos neo-
institucionalistas e exemplos de questes relevantes para a
anlise de polticas de sade.
(continuao)
Exemplos de questes relevantes para a anlise de
Temas
polticas de sade
Que princpios constitucionais e legais regem
Sistema a atuao do Estado nas polticas sociais e nas
constitucional-legal polticas de sade? Quais so as regras legais
relativas organizao do sistema de sade?
A organizao poltico-territorial do pas unitria
ou federativa? Quais as caractersticas do arranjo
Organizao
federativo vigente geral e na sade? Como a
poltico-territorial
do Estado e
distribuio de poder e responsabilidades entre
esferas de governo ou nveis de gesto e como
relaes entre
estas se aplicam sade? Quais os mecanismos de
esferas de governo
coordenao entre esferas de governo ou nveis de
gesto e como funcionam no sistema de sade?
Organizao e Quais as implicaes das regras da Administrao
funcionamento Pblica para a poltica de sade? Quais as
da Administrao caractersticas da burocracia atuante na sade e
Pblica como ela interfere nas polticas?
Existem eleies diretas democrticas e peridicas
para Executivo e o Legislativo? Como est
organizado o sistema partidrio? As coalizes entre
Regras de partidos so frequentes? Como o funcionamento
competio dos partidos interfere nas polticas de sade? O
eleitoral e sistema critrio partidrio relevante na definio da
poltico partidrio ocupao de cargos na sade? Os gestores da sade
tm filiao partidria e atuam de acordo com o
interesse de seus partidos e/ou dos governantes
eleitos?
Qual o papel e como tem sido a atuao dos
diferentes Poderes de Estado na sade (Executivo,
Legislativo, Judicirio e ainda, o Ministrio Pblico)?
Relaes entre Como o balano entre os Poderes se expressa nas
Poderes polticas de sade? Quais so os mecanismos de
coordenao entre os Poderes na sade? Quais
tm sido as repercusses/os efeitos da atuao dos
distintos Poderes sobre a sade?
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Quadro 2 Temas frequentes nos estudos neo-
institucionalistas e exemplos de questes relevantes para a
anlise de polticas de sade.
(concluso)
Exemplos de questes relevantes para a anlise de
Temas
polticas de sade
Quais so os canais e mecanismos de dilogo entre
Poder Pblico e sociedade? Como funcionam os
canais formais de participao social na sade (ex:
conselhos, conferncias)? A poltica de sade
Relaes entre decidida em instncias participativas? Que outras
Estado e sociedade formas de interao existem entre agentes estatais
e grupos sociais (ONGs, movimentos sociais,
instituies privadas, corporaes profissionais e
outros)? Que grupos sociais/de interesse interferem
na poltica de sade e como isso ocorre?
Como se organizam os atores econmicos
Estrutura e
organizao de
relevantes para o setor sade (empresrios,
industriais, planos de sade, prestadores privados)
atores econmicos
e como interferem na poltica de sade? Como os
e sociais
(empresariais,
sindicatos tem participado e influenciado a poltica
de sade? Como os profissionais de sade e seus
sindicatos,
conselhos representativos participam e interferem
conselhos
na poltica de sade? Como essas organizaes
profissionais)
podem afetar os seus resultados?
Fonte: Elaborao das autoras.
A observao desse quadro permite reconhecer uma
srie de questes bastante relevantes para a compreenso
da dinmica das polticas de sade. Um aspecto a ser
ressaltado que, no Brasil, a Constituio de 1988 trouxe
mudanas profundas na ordem normativo-social, com
repercusses para diversas instituies relevantes para as
polticas pblicas citadas no Quadro 2. Alguns exemplos so
as mudanas no pacto federativo, nas atribuies dos trs
Poderes de Estado, nas regras da Administrao Pblica e
nos princpios norteadores da proteo social.
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204
Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
Ainda que no seja possvel em uma mesma pesquisa
abranger todas as variveis apresentadas no Quadro 2
visto que todo estudo precisa ter um recorte a partir de uma
definio clara da questo de investigao, do objeto e dos
objetivos , no considerar ao menos algumas delas pode
restringir muito a capacidade explicativa do analista sobre a
formulao e a implementao das polticas de sade.
Portanto, de forma mais explcita ou implcita, grande
parte dos estudos consistentes de anlise de polticas
de sade leva em considerao a influncia de variveis
institucionais sobre as polticas.
Alm disso, o exame da literatura sobre o neo-
institucionalismo permite identificar alguns tipos de
estudos em que essa abordagem tem sido particularmente
promissora. Esse o caso, por exemplo, dos estudos
comparados, que foram a prpria motivao originria
da proliferao das anlises neo-institucionais a partir
dos anos 1970. (THELEN; STEINMO, 1992) O foco nas
instituies pode ser bastante til em anlises comparadas
com distintos recortes: entre pases, como no estudo
clssico de Immergut (1992) sobre a influncia das
diferentes regras na formulao de polticas de sade
na Frana, Sua e Sucia; na anlise da interao entre
agendas internacionais e nacionais para a sade (Box 1); na
comparao da implementao de polticas entre estados
ou localidades dentro do mesmo pas (Box 2); ou mesmo
na comparao entre polticas especficas, de distintas
trajetrias e institucionalidades (Box 1).
Outra contribuio relevante do neo-institucionalismo
para a anlise das polticas de sade permitir a construo
de desenhos de pesquisa que considerem tanto a
importncia das instituies como do papel e da atuao
dos atores. Nesse aspecto, como j foi mencionado, cabe
lembrar que h distines entre as correntes no que
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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concerne ao reconhecimento da intensidade e da forma
como as instituies afetam as posies e decises dos
atores polticos. Por exemplo, os adeptos da escolha
racional defendem que os atores sempre procuram
agir racionalmente em interesse prprio, podendo ser
constrangidos pelos limites institucionais. J os trabalhos
apoiados no institucionalismo histrico, em geral, apostam
que as instituies podem moldar ou mesmo alterar as
preferncias dos atores, cujas escolhas so socialmente
condicionadas, s vezes de forma at contrria a interesses
individuais.
Uma terceira contribuio muito importante do
neo-institucionalismo para as pesquisas sobre polticas de
sade, particularmente da vertente do institucionalismo
histrico, diz respeito valorizao da dimenso temporal
na anlise das polticas. Para essa vertente, a trajetria
histrica, o momento e a sequncia dos eventos importam
para a definio das polticas, o que se traduz na adoo
de conceitos como dependncia da trajetria (path-
dependence), retroalimentao positiva (positive feedback)
e retornos progressivos (increasing returns). (PIERSON,
2004)
O conceito de dependncia da trajetria (path-
dependence), central na abordagem do institucionalismo
histrico, diz respeito causalidade social ser dependente
da trajetria percorrida; ou seja, baseia-se na ideia de
que escolhas prvias relativas a uma poltica definem
determinados caminhos e influenciam as possibilidades
futuras de deciso. (PIERSON, 2004) As escolhas polticas
se desdobram, ao longo do tempo, na criao de regras
e de estruturas, na mobilizao de recursos de diversos
tipos e no envolvimento de atores sociais, o que confere
institucionalidade a uma dada poltica, aumentando as
chances de sua continuidade e reduzindo as possibilidades
de alteraes de rumo radicais. Isso porque, com o passar
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206
Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
do tempo, aumentam os custos de mudana, no s
financeiros, mas tambm polticos e sociais.
Dada a longa trajetria e a densidade institucional
da poltica de sade como poltica de Estado em parte
expressiva dos pases, esse conceito tem sido bastante
utilizado na anlise das polticas de sade. Muitos estudos
ressaltam a prpria trajetria da poltica de sade como
uma varivel institucional relevante. Alm dos exemplos
j abordados nos Boxes 1 e 2, que valorizam a dimenso
temporal, o Box 3 apresenta um estudo que explorou o
conceito de dependncia de trajetria na anlise de uma
poltica de sade especfica.
Quais os limites do neo-institucionalismo na anlise das
polticas de sade?
J assinalamos que houve um resgate da valorizao
do estudo das instituies a partir dos anos 1970 nas
cincias sociais, que se desdobrou na conformao do neo-
institucionalismo e que por sua vez compreende vrias
correntes, de distintos matizes e inspiraes tericas.
Tambm j exploramos algumas possibilidades do neo-
institucionalismo para a anlise de polticas de sade.
importante, no entanto, reconhecer alguns limites dessa
abordagem.
Em primeiro lugar, cabe ressaltar que o neo-
institucionalismo possui uma variedade de acepes e
explicaes sobre o comportamento poltico (o que permite
seu questionamento enquanto teoria) e que suas premissas
tm mdio alcance, com limitaes para a anlise e
interpretao de longos perodos histricos. Se por um lado
essa abordagem admite grande flexibilidade na seleo das
variveis que importam para cada estudo, por outro lado
seu poder explicativo delimitado a conjunturas poltico-
econmicas concretas.
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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Uma segunda questo a ser enfatizada que, apesar
da reconhecida importncia das instituies na sociedade,
as polticas pblicas, particularmente as polticas sociais, so
condicionadas por variveis estruturais, que o referencial
neo-institucionalista pode no dar conta de abarcar. Vianna
(2009), em recente artigo sobre a Seguridade Social no
Brasil, manifestou sua preocupao em relao a esse
ponto:
A implicncia, cabe esclarecer, resulta
do desconforto que me causa a
abordagem neo-institucionalista na
cincia poltica representada por um uso
abusivo de conceitos como veto-players,
comportamento estratgico, poder de
agenda, etc. no pela sua nfase nos
atores, regras e instituies, naturalmente,
e sim pela negligncia que no geral
expressa em relao a fatores explicativos
de natureza estrutural. (VIANNA, 2009, p.
707)
Assim, em estudos sobre as polticas de sade que
adotem o referencial do neo-institucionalismo ou algumas
de suas contribuies pode ser relevante considerar,
ou ao menos reconhecer, a existncia de determinaes
estruturais que incidem sobre as polticas sociais.
Uma terceira questo diz respeito ao risco de
subestimar o papel dos atores, das ideias, interesses e
das relaes interpessoais na definio e implementao
de polticas. Ainda que o neo-institucionalismo reconhea
a importncia dos atores, a nfase dos estudos em geral
recai sobre as instituies que influenciam ou moldam o
seu comportamento ou atuao. Como j se mencionou,
existem diferenas entre as correntes em relao a esse
ponto; a corrente da escolha racional, por exemplo, enfatiza
mais a questo dos interesses dos atores e a que mais
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208
Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
se aproxima de um vis comportamental. O fato que,
em alguns estudos na rea da sade, pode ser importante
considerar variveis mais estritamente polticas para a
compreenso da formulao e implementao das polticas
setoriais.
Outra limitao ressaltada pela prpria literatura
sobre o neo-institucionalismo designada por Thelen e
Steinmo (1992) como uma fronteira a ser explorada diz
respeito compreenso das dinmicas e razes para as
mudanas nas instituies ao longo do tempo ou mudanas
nas polticas, em situaes de estabilidade institucional. O
reconhecimento desse limite fez com que alguns autores
que trabalham com a abordagem neo-institucionalista
buscassem valorizar em seus estudos outras variveis para
a explicao das mudanas. Esse o caso de Weir (1992),
que explora a relao entre ideias e instituies para a
compreenso dos processos de inovao (ou no) nas
polticas de emprego nos EUA dos anos 1930 aos anos 1980.
O fato que, nos ltimos vinte anos, uma srie de
estudos apoiados no referencial neo-institucionalista tem
avanado no sentido da construo de modelos explicativos
mais abrangentes e de superar as limitaes apontadas.
O prprio surgimento de novas correntes designadas
como institucionalismo de redes, construtivista, etc. tem
relao com esse movimento de expanso de fronteiras da
abordagem.
Em sntese, o neo-institucionalismo um referencial
terico-medotolgico promissor que oferece muitas
possibilidades interessantes para a anlise das polticas
de sade. Porm, cabe reconhecer a diversidade entre
correntes abarcadas sob essa designao e suas limitaes,
para no incorrer no erro de utilizao inadequada e/ou
pouco fundamentada de conceitos e categorias que foram
apropriadas de outros campos de conhecimento.
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209
Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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212
Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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Box 1 - Agenda internacional e polticas nacionais: uma
comparao histrica entre programas de erradicao de
doenas
O trabalho de Hochman (2007), que explora os
programas de erradicao da malria e da varola no Brasil
entre as dcadas de 1950 e 1970, representa um timo
exemplo da adoo do referencial do institucionalismo
histrico na anlise de polticas de sade. O autor
analisa dois aspectos bastante relevantes: a interao
entre agendas internacionais e as respostas do Estado
brasileiro; o contraste entre dois programas nacionais
com o objetivo de erradicao de doenas. As variveis
valorizadas no estudo foram: existncia de tradies
cientficas nacionais; existncia de programas nacionais e
organizaes especializadas para a implantao da poltica;
grau de centralizao poltica e administrativa; existncia
de comunidades de especialistas e seu grau de ativismo;
disponibilidade de financiamento e importncia da doena
na agenda sanitria nacional e internacional.
O estudo evidenciou que os tempos e contextos
polticos afetaram a configurao e os efeitos desses
programas. A relao entre agenda internacional e polticas
nacionais foi influenciada pela existncia ou no de
instituies e comunidades de especialistas e pela ordem
cronolgica entre recomendaes internacionais e a adoo
de programas nacionais. A sequncia entre a criao e o
desenvolvimento dos programas foi importante, ao criar as
condies para um aprendizado institucional.
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213
Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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Referncias
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uma comparao histrica entre programas de erradicao
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de Janeiro: Fiocruz, 2007.
_____________________________
214
Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
Box 2 - Condicionantes histricos e poltico-institucionais
da regionalizao da sade nos estados brasileiros
A importncia adquirida pelas instncias estaduais
no contexto do Pacto pela Sade (ps-2007) associada
diversidade territorial do Brasil sugere algumas questes
para investigao da regionalizao da sade em curso
nos estados brasileiros: que fatores condicionantes desses
processos explicam a diversidade de situaes encontradas?
Considerando a variedade de contextos, possvel a
identificao de estgios diferenciados da regionalizao
da sade nos estados brasileiros? Existem caractersticas
comuns entre estados que apresentam estgios avanados
de regionalizao? Que razes explicam as dificuldades da
regionalizao da sade em alguns estados?
Essas foram algumas das preocupaes que nortearam
o desenvolvimento de recente pesquisa nacional realizada
sobre o tema, cujos resultados encontram-se disponveis
em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/descentralizacao/cibs/
index.php.
Frente s questes de pesquisa, o estudo incorporou
as contribuies do neo-institucionalismo, procurando
dar destaque s regras formais e informais, gerais e
especficas da sade, que regem a atuao dos governos e
influenciam as escolhas polticas. Entretanto, para alm das
instituies, outros fatores relevantes foram selecionados,
tais como variveis de natureza estrutural (fatores histricos
e condies scio-econmicas dos estados e suas regies) e
poltica (perfil e trajetria dos atores mobilizados e aspectos
polticos das articulaes intergovernamentais).
O modelo de anlise da pesquisa infere que a
regionalizao nos estados brasileiros dependente do
contexto e das regras mais gerais que informam a poltica
uma dada trajetria e institucionalidade da poltica
__________________________________
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs) Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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social e da prpria regionalizao na poltica nacional de das Comisses Intergestores Bipartites (CIB): As CIB e Os Modelos
sade , bem como influenciado pelas caractersticas de Induo da Regionalizao no SUS ENSP/FIOCRUZ e FM/USP.
Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/descentralizacao/cibs/
especficas e estgios da implementao no nvel estadual
index.php. Acesso em mar 2011.
(contextos estaduais, institucionalidade e governana do
processo de regionalizao nos estados) e, ainda, pelos
rumos ou a direo que se deseja imprimir ao processo (a Particularmente, em relao institucionalidade
direcionalidade definida para a regionalizao em funo do processo de regionalizao, foram considerados
das orientaes, dos atores mobilizados, das estratgias como fatores-chave o histrico da regionalizao; a
e instrumentos desenvolvidos). No plano loco-regional, robustez e contedo do desenho da regionalizao,
destacam-se o perfil scio-econmico e as caractersticas e ainda a capacidade de introduo de estratgias de
da rede de servios de sade; os recursos financeiros planejamento e regulao voltadas para coordenao
disponveis e as condies de financiamento pblico em de aes, servios e intervenes sanitrias em mbito
sade e; a dinmica dos complexos regionais (Figura 1). regional. Alm disso, considerou-se a implantao de
Figura 1. Marco analtico dos condicionantes do processo mecanismos de financiamento/investimentos especficos
de regionalizao da sade nos estados brasileiros e o papel da Secretaria de Estado de Sade, o que inclui a
Nacional maturidade tcnica e poltica de suas regionais e o peso da
regionalizao na agenda oficial. A anlise conjunta dessas
Institucionalidade da poltica social e da regionalizao
variveis em cada um dos estados estudados permitiu sua
classificao em trs estgios ou tipos de regionalizao:
Estaduais incipiente, intermediria e avanada. Posteriormente,
procurou-se identificar por meio do mtodo comparativo
Contexto Direcionalidade Processo
os fatores comuns observados nos estgios extremos
Orientao Institucionalidade (estados classificados em estgios avanados e incipientes
Histrico-estrutural Objeto Governana da regionalizao).
Poltico-institucional Atores Impactos/
Conjuntural Estratgias inovaes Fonte: Elaborado a partir do Relatrio Metodolgico
Instrumentos institucionais da Pesquisa Avaliao Nacional das Comisses
Intergestores Bipartites (CIB): As CIB e Os Modelos de
Induo da Regionalizao no SUS ENSP/FIOCRUZ e
Loco-regionais
FM/USP. Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
Perfil scio- Recursos financeiros Dinmica dos descentralizacao/cibs/index.php. Acesso em mar 2011.
econmico e disponveis e complexos
caractersticas da condies de regionais
rede de servios financiamento (relaes
de sade pblico em sade pblico-privadas)
Fonte: Relatrio Metodolgico da Pesquisa Avaliao Nacional
_____________________________ __________________________________
216 217
Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
_________________________________________________________
Box 3 - A poltica de ateno primria no Brasil nos anos
2000: um exemplo de dependncia da trajetria
O estudo de Castro (2009) sobre a conduo nacional
da poltica de ateno primria em sade no Brasil no
perodo de 2003 a 2008 oferece um bom exemplo da
aplicao do conceito de dependncia de trajetria na
anlise de uma poltica especfica. Segundo a autora, a
permanncia da estratgia de Sade da Famlia na agenda
principal do Ministrio da Sade durante o Governo Lula
expressa um carter path-dependent. Tal estratgia havia
sido identificada como marco do governo anterior, em
meados dos anos 1990, quando foram definidas as suas
diretrizes e regras de operao. Nos anos 2000, a estratgia
manteve destaque na agenda federal e se expandiu nos
mesmos moldes definidos em meados dos anos 1990,
apresentando somente mudanas incrementais.
Entre 2003 e 2005, houve debates sobre a possibilidade
de alteraes no modelo de Ateno Primria em Sade
vigente no pas. Alguns exemplos foram as propostas
de flexibilizao da carga horria dos profissionais e da
composio das equipes de Sade da Famlia e a defesa
do reconhecimento da adoo de outros modelos de
organizao da ateno bsica, alm do Sade da Famlia.
Tais propostas, no entanto, esbarraram nas opes polticas
feitas anteriormente, nas regras institucionais vigentes e
nas resistncias de atores s mudanas, incluindo a prpria
burocracia federal da sade e os dirigentes de outras
esferas de governo. No momento seguinte, de 2006 a 2008,
predominou a reafirmao da estratgia de Sade da Famlia
nos moldes vigentes e a criao de inovaes e medidas
de reforo da ateno bsica vinculadas estratgia,
revelando a influncia da trajetria histrica percorrida por
esta poltica.
_____________________________
218
Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
A autora conclui que a existncia de um arcabouo
normativo e de mecanismos financeiros prprios, a
expressiva expanso e capilaridade nacional das equipes de
sade da famlia e a existncia de uma base de apoio poltico-
social, conferiram uma institucionalidade importante a
essa estratgia, que delimitaram as possibilidades de novas
escolhas relativas ao modelo de ateno ou mesmo
realizao de ajustes na prpria estratgia.
Aponta-se como um aspecto positivo relacionado
dependncia da trajetria o fato que, dada a sua solidez
e continuidade, a estratgia de Sade da Famlia tem se
configurado mais como uma poltica de Estado do que de um
governo especfico, ainda que as iniciativas de expanso e
de qualificao da poltica variem entre os governos federal,
estaduais e municipais. Por outro lado, os dispositivos
institucionais construdos e a posio dos atores sociais
que sustentam a poltica tambm podem, eventualmente,
levar a uma excessiva rigidez e/ou representar pontos de
veto a correes de rumos que poderiam contribuir para
a melhoria da organizao e resolubilidade da ateno
primria sade no pas.
Referncias
CASTRO, A.L.B. A conduo federal da poltica de ateno
primria sade no Brasil: continuidades e mudanas no
perodo de 2003 a 2008. Rio de Janeiro, Dissertao de
Mestrado, ENSP/Fiocruz, 2009.
__________________________________
219
CAPTULO 5

A IDEIA DE CICLO NA ANLISE DE

POLTICAS PBLICAS

Tatiana Wargas de Faria Baptista

Mnica de Rezende

Voc provavelmente j ouviu os termos formulao,

implementao ou avaliao de polticas em estudos de
polticas pblicas. Tambm j deve ter percebido que
grande parte destes estudos se dedica a compreender um
determinado momento da poltica, como por exemplo, o
momento de elaborao de uma poltica ou o momento
de execuo de uma proposta. Na literatura de anlise de
polticas tais momentos passaram a ser denominados como
estgios ou fases da poltica.
Mas, como feita a delimitao dessas fases? Quem
as delimitou? Para que serve esta demarcao? O que
significa exatamente fazer um estudo sobre uma fase da
poltica? O que se quer saber com este tipo de estudo?
Um caminho a explorar, para que possamos
compreender as potencialidades e os limites deste enfoque
para a anlise das polticas de sade entender um pouco
mais a construo histrica da diviso do processo poltico
em etapas. Ou seja, quando, por que e com que argumentos
Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
_________________________________________________________
se delimitou uma proposta de anlise das polticas a partir
de fases do processo poltico. Assim, no texto que segue
resgatamos alguns dos elementos de formao deste
enfoque sem a preocupao de esgotar o debate, mas com
o objetivo de subsidiar uma reflexo primeira sobre sua
configurao.
A preocupao com a explicao do processo poltico
e a identificao de fases distintas neste processo surgiu
praticamente de forma paralela ao desenvolvimento do
prprio campo de anlise da poltica, entre os sculos XIX
e XX, num contexto de busca de racionalizao do Estado
e da poltica pblica. Afirmava-se um modelo de cincia
pautado na identificao e estudo das leis da natureza,
tendo como referncia a pesquisa nas reas da biologia,
qumica e fsica. com esta base que se inicia a discusso
em torno de mtodos para o estudo das polticas sociais
e da administrao pblica, visando identificar, tambm
neste mbito, leis que pudessem prever comportamentos
sociais, identificar problemas e antecipar polticas.
O que estava em construo no campo da anlise
poltica era a conformao de mtodos de anlise que
subsidiassem os governos na identificao e resoluo
de seus problemas desenvolvendo polticas orientadas
por teorias e ideias advindas do conhecimento cientfico,
visando prever e controlar as aes e intervenes polticas.
(PARSONS, 1995)
No ps-segunda guerra os estudos nesta linha
argumentativa intensificaram-se, especialmente nos EUA
e Inglaterra, tendo como principal foco dotar o processo
decisrio de efetividade, ou seja, reduzir os riscos e
ampliar as certezas na tomada de decises dos governos.
Assim, a ideia era conhecer as demandas da sociedade e
o processo poltico na formao e execuo das polticas
para possibilitar decises acertadas. Foi neste contexto
_____________________________
222
Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
que teve incio a construo do enfoque da poltica em
fases ou estgios, ressaltando os diferentes momentos de
formulao e desenvolvimento de uma poltica pblica.
Muitos analistas reconhecem que um dos primeiros
autores que subsidiou a consolidao terica deste campo
de anlise e do enfoque das fases foi Harold Lasswell, um
cientista social que iniciou nos anos 1930/40 uma abordagem
que unificava reas de conhecimento (sociologia, psicologia,
administrao, cincia poltica e outras) para estudar
os problemas pblicos e a poltica. Tambm possvel
reconhecer a contribuio do trabalho de Herbert A.
Simon, publicado em 1947, no qual aplica sua teoria sobre
escolha humana e tomada de decises administrativas
para especificar os problemas organizacionais, definindo
trs distintas fases neste processo: inteligncia, desenho e
escolha.
Em 1951, em livro coeditado com Daniel Lerner
The Policy Sciences1 Lasswell props uma simplificao e
diviso do processo de construo e desenvolvimento da
poltica pblica em sete estgios, circunscritos ao mbito
governamental, a saber: informao, promoo, prescrio,
invocao, aplicao, trmino e avaliao2.
Tal proposta entendia a construo das polticas
governamentais a partir de uma lgica simples e linear e
passou por vrias crticas. Uma delas, interna ao campo
da anlise poltica em desenvolvimento, mas que tambm
pode ser atribuda prpria concepo de poltica adotada
no mbito governamental, foi manter a anlise restrita a
este mbito, como se toda a poltica pblica se constitusse
dentro dos limites do aparelho estatal. (PARSONS, 1995)
1
Lasswell, H.D. The Policy Orientation. In: LERNER, D. LASSWELL, H.D.
(eds) The Policy Sciences: Recent Developments in Scope and Method.
Stanford: Stanford University Press, 1951.
2
Para uma descrio de cada estgio proposto por Lasswell ver tambm
Brewer, 1974.
__________________________________
223
Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
_________________________________________________________
Ainda nos anos 1950, Charles Lindblom, outro
importante precursor no campo da anlise de poltica,
foi um crtico agudo do modelo proposto por Lasswell,
acusando-o de demasiadamente racional, rejeitando a
ideia de pensar a poltica como se esta fosse um processo
meramente administrativo e funcional, dividido em etapas
estanques. Lindblom questionou a utilidade deste modelo
e props uma anlise que levasse em considerao o
poder e a interao entre as fases. Com isso, destacou que
o processo poltico e decisrio um processo interativo e
complexo, sem incio ou fim. (LINDBLOM, 1959)
Em 1974, novas crticas foram feitas ao modelo
proposto por Lasswell, desta vez por Gary Brewer (1974),
que alertava para o fato de que as polticas no possuam
um ciclo definido ou linear, ocorrendo modificaes em seu
curso. Brewer introduziu a noo de poltica pblica como
um ciclo contnuo e props uma nova fase neste ciclo, prvia
ao debate governamental, que denominou de fase de
reconhecimento do problema. Assim, decomps o processo
decisrio em seis etapas inveno, estimativa, seleo,
implementao, avaliao e trmino e incrementou o
modelo de anlise proposto por Lasswell, sem romper com
a lgica de anlise que se estabelecia.
Assim como Brewer, muitos outros analistas da poltica
partiram das etapas propostas por Lasswell para desenvolver
seus estudos, trazendo contribuies e sugerindo novos
modelos. O quadro 1 aponta as principais caractersticas
de alguns destes modelos, trazendo questes relativas ao
funcionamento da mquina estatal (o que o governo faz). O
ponto de partida para estes modelos foi a identificao das
caractersticas das agncias pblicas fazedoras da poltica;
dos atores participantes desse processo de fazer polticas;
das interrelaes entre agncias e atores; e das variveis
externas que influenciam esse processo3. (VIANA, 1997)
3
Viana (1997) ressalta que uma preocupao desse campo terico
_____________________________
224
Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
Os estudos de situaes concretas fundamentavam as
crticas aos modelos anteriores e ressaltavam a importncia
de se reconhecer um padro distinto na construo e
implementao das polticas, indicando prevalecer a troca,
a negociao e barganha, o dissenso e a contradio quanto
aos objetivos; mostrando que em cada fase, apesar de
suas particularidades, ocorriam novas decises polticas.
Buscava-se, ento, ressaltar que o ciclo da poltica era
um processo com inmeros momentos de reformulao
e no um mecanismo operativo perfeito. Mas, a ideia
de fases e de um ciclo na poltica ainda se mantinha, no
havendo teoria ou modelo que questionasse este modo de
entendimento.
Quadro 1 As fases do processo decisrio em diferentes
estudos sobre anlise de poltica.
(continuao)
Estudos Fases definidas
HA Simon
Administrative Inteligncia, Desenho, Escolha.
Behaviour, 1947
Informao, Promoo,
HD Lasswell The Policy
Prescrio, Invocao, Aplicao,
Orientation, 1951
Trmino e Avaliao.
Reconhecimento do problema,
R Mack Planning and Formulao de alternativas,
Uncertainty, 1971 Deciso, Efetivao, Correo/
Ajuste.
explicitada s vezes de forma direta por alguns autores apreender,
com base nesses estudos empricos sobre polticas pblicas (isto ,
sobre o que o governo faz), um maior conhecimento a respeito das
caractersticas mais gerais dos sistemas polticos e das relaes que
se estabelecem entre polticas pblicas e poltica, de um lado, e entre
governo e sociedade, de outro.
__________________________________
225
Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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Quadro 1 As fases do processo decisrio em diferentes
estudos sobre anlise de poltica.
(concluso)
Estudos Fases definidas
Reconhecimento pblico das
necessidades existentes, Como os
temas so colocados na agenda,
Como as demandas avanam,
Como o governo se envolve no
R Rose Comparing processo decisrio, Recursos
public policy, 1973 e constrangimentos, Decises
polticas, O que determina as
escolhas de governo, A escolha
no contexto, Implementao,
Resultados, Avaliao da poltica e
Feedback.
Inveno, Estimativa, Seleo,
G Brewer The policy
Implementao, Avaliao e
sciences emerge, 1974
Trmino.
Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
Nos anos 1990, Howlett e Ramesh condensaram
as fases do processo da poltica pblica em cinco etapas,
apresentando o que denominaram Improved model:
(1) montagem da agenda; (2) formulao da poltica; (3)
tomada de deciso; (4) implementao e (5) avaliao.
Neste modelo, prevalece a ideia de que uma poltica se
inicia a partir da percepo de problemas, passa por um
processo de formulao de propostas e deciso, segue
sendo implementada, para enfim ser avaliada e dar incio
a um novo processo de reconhecimento de problemas e
formulao de poltica. Esta a ideia de ciclo da poltica
que at os dias atuais bastante divulgada e trabalhada nos
estudos de poltica, representada na Figura 1.
Figura 1 O Ciclo da Poltica segundo Howlett e Ramesh

W Jenkins Policy Iniciao, Informao,

Analysis: a political Considerao, Deciso,
and organizational Implementao, Avaliao e
perspective, 1978 Trmino.

Definio de temas, Filtro de

temas, Definio de temas,
Prognstico, Definio de
BW Hogwood and LA objetivos e prioridades, Anlise
Gunn Policy analysis de opes, Implementao
for the Real World, 1984 da poltica, monitoramento e
controle, Avaliao e reviso,
Manuteno da poltica, Sucesso
e Trmino.

Howlett e Ramesh, Montagem da agenda, formulao Fonte: Adaptado de Howlett e Ramesh (1995).
Studying Public Policy, da poltica, tomada de deciso,
1993 implementao e avaliao.

_____________________________
Fonte: Elaborado pelas autoras. __________________________________
226 227
Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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A ideia de ciclo da poltica talvez seja a perspectiva
mais corrente e compartilhada nos estudos atuais de
poltica, com grande parte dos estudos fazendo uma anlise
por momentos ou fases do processo poltico. Apesar das
crticas ao modelo (carter funcionalista, racional e que
tenta manter o controle sobre o processo poltico), este
persiste no debate acadmico como referncia.
Mas quais so as vantagens e desvantagens da anlise
da poltica por fases?
Talvez a principal contribuio da ideia do ciclo da
poltica seja a possibilidade de percepo de que existem
diferentes momentos no processo de construo de uma
poltica, apontando para a necessidade de se reconhecer
as especificidades de cada um destes momentos,
possibilitando maior conhecimento e interveno sobre o
processo poltico.
J as desvantagens esto por conta da inevitvel
fragmentao que a ideia de fases provoca em qualquer
anlise a ser empreendida. Por mais que haja um cuidado
do analista em no isolar uma fase e seus efeitos, h
sempre o risco de trat-la de forma estanque. Alm disto,
a aplicao deste(s) modelo(s) carrega consigo o perigo de
se imaginar que a poltica se comporta de forma previsvel.
Imagina que possvel fazer um estudo das polticas que
seja neutro ou que abstraia totalmente das disputas e
intenes dos analistas. Ou seja, h dificuldade de se
discutir as implicaes polticas na afirmao deste ou
daquele modelo. No entanto, esta uma questo que se
apresenta para todo o campo de anlise da poltica e no
apenas para o uso especfico deste modelo.
Voltaremos a estas questes mais adiante. Neste
momento parece-nos importante aprofundar um pouco
mais na noo de ciclo e fases da poltica a partir dos
_____________________________
228
Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
principais conceitos e caractersticas presentes em cada
fase, o que pode ajudar na reflexo sobre os limites e
possibilidades deste referencial.
Percorrendo as fases da poltica4
Reconhecimento de um problema/montagem da agenda
Na perspectiva do ciclo, o primeiro passo no
desenvolvimento de uma poltica o de reconhecimento
de um problema (tambm denominado montagem
da agenda no modelo de Howlett e Ramesh) como de
relevncia pblica. Assim, os problemas constituem o ponto
de partida para a gerao de uma poltica pblica. Mas
que problemas so reconhecidos pelos governantes como
relevantes? Como se d este processo de reconhecimento?
Foi com estas perguntas que Kingdon (1984) props
um estudo [BOX 1 O ESTUDO DE KINGDON] sobre duas
polticas pblicas (sade e transportes) desenvolvidas
nos EUA, buscando compreender como alguns temas
relativos a estas reas passaram a integrar a agenda poltica
governamental e como foram geradas as alternativas para a
tomada de deciso. Ressalte-se que toda sua preocupao
estava voltada para a poltica governamental e a deciso
neste mbito. Suas perguntas resumiam-se em saber
quando e de que forma um problema entrava ou no na
agenda decisria de um governante.
Kingdon percebeu, com sua pesquisa, que os
problemas se apresentavam de forma distinta e ganhavam
4
Neste texto adotaremos a denominao das fases sintetizadas por
Howlett e Ramesh (1995), com a contribuio de outros autores e seus
modelos no dilogo com a ideia de ciclo.
__________________________________
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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diferentemente a ateno do governo. Assim, denominou
AGENDA a lista de assuntos e problemas sobre os quais o
governo e pessoas ligadas a ele concentram sua ateno
num determinado momento. Destacou tambm que o
processo de mudana da agenda se altera medida que os
cenrios polticos se modificam e diferenciou trs tipos de
agenda no processo poltico, visando ressaltar os diferentes
status dos problemas no mbito de uma poltica de governo:
- a agenda sistmica ou no-governamental
corresponde lista de assuntos e problemas do pas,
colocados na sociedade, que por algum motivo no
despertaram a ateno do governo e dos formuladores
de poltica naquele momento e que ficaram aguardando
oportunidade e disputando espao para entrar na agenda
governamental;
- a agenda institucional ou governamental inclui os
problemas que obtm a ateno do governo, mas ainda
no se apresentam na mesa de deciso;
- a agenda decisria ou poltica corresponde lista
de problemas que esto sendo considerados e que sero
trabalhados nos processos decisrios.
Com essa diferenciao, Kingdon visou contribuir
para uma melhor compreenso acerca dos elementos
presentes no momento de deciso de uma poltica. Porm,
o estudo no se resumiu a identificar as agendas em debate,
mas como uma agenda se constitua. O autor concluiu
que a entrada de novos problemas na agenda decisria
no produzida por um processo necessariamente
incremental5, mas resultado de uma combinao de fluxos
5
O processo incremental produz mudanas graduais nas polticas, em
pequenos passos. Refere-se a pequenos ajustes, marginais, que vo
sendo realizados sem gasto excessivo de tempo para definir os objetivos
das aes e com maior controle sobre as alteraes produzidas. No
entanto, para Kingdon, so as caractersticas dos rgos, das instituies
e dos aparelhos vinculados produo de polticas pblicas que podem
_____________________________
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
independentes que atravessam as estruturas de deciso o
fluxo de problemas (problem stream), o fluxo de solues
e alternativas (policy stream) e o fluxo da poltica (politics
stream). Com isso, destacou que os formuladores de polticas
no conseguem atuar em todos os problemas o tempo todo
e que apenas alguns temas so capazes de atrair a ateno
dos formuladores e entrar na agenda decisria, produzindo
muitas vezes mudanas abruptas, a partir da produo de
uma combinao indita6.
Os trs fluxos so caracterizados pelo autor da
seguinte forma:
- Fluxo de problemas remete s condies sociais
e forma como cada condio desperta a necessidade
de ao. Problemas podem ser percebidos a partir de
indicadores (por ex: taxas de mortalidade), de eventos,
crises e smbolos (por ex: desastres, acontecimentos),
ou no feedback de aes governamentais (por ex: no
acompanhamento de atividades implementadas, retorno
de metas e outros). Um problema, quando identificado por
dados quantitativos, por crises, ou pelo retorno de aes
governamentais, assume grande importncia no debate de
formulao de polticas, contribuindo para a construo de
argumentos em favor de uma poltica que busque resolver
responder melhor pelos tipos de processos e, consequentemente, pela
forma como os problemas so selecionados. Ele se utiliza da teoria
das organizaes (compreensiva, racional e incrementalismo) e de
um modelo em particular (de James March e Johan Olson, intitulado
garbage can model of organizational choice traduzido como modelo
da lata de lixo) para entender as instituies do Executivo. Para o autor,
preferncias problemticas, tecnologias no claramente especificadas
e participao fluida so caractersticas das instituies do Executivo,
sendo o resultado final de suas atividades funo de um mix de fluxos
entre problemas e solues, a partir de participantes limitados com
recursos especficos. (VIANA, 1996; CAPELLA, 2006)
6
Em razo da compreenso de diferentes fluxos atuando no processo
de formulao de polticas, Kingdon nomeou seu modelo de multiple
streams (mltiplos fluxos).
__________________________________
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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tais questes. Ainda assim, a evidncia dos problemas no
capaz de isoladamente influenciar a tomada de deciso,
exigindo uma articulao com os demais fluxos.
- Fluxo de alternativas e solues so propostas
rotineiramente elaboradas por especialistas, funcionrios
pblicos, grupos de interesse, entre outros. Estes
diferentes grupos mobilizam comunidades de polticas
que se envolvem com determinados temas e aguardam o
surgimento de oportunidades para propor solues para
os problemas. As alternativas e solues esto disponveis
e quando surgem os problemas passam por um processo
competitivo de seleo7, para a efetiva considerao no
processo decisrio das polticas.
[Os participantes do processo decisrio -
Kingdon destaca atores governamentais e
no-governamentais como participantes
do processo decisrio. Os atores
governamentais so membros do prprio
staff da administrao (Presidente,
Executivo e membros nomeados para
exercer cargos pblicos comissionados),
parlamentares, funcionrios do Congresso
e integrantes do funcionalismo de
carreira. Os atores no-governamentais
so grupos de presso ou de interesse,
acadmicos, pesquisadores e consultores,
mdia, partidos polticos e opinio pblica.
Estes dois grupos so ainda subdivididos
em atores visveis e invisveis. Os atores
visveis so aqueles que diretamente
atuam na formao da agenda o
Presidente, os parlamentares, os partidos,
a mdia e que tm poder suficiente para
7
Compem os critrios para ampliar as chances de uma alternativa/
soluo ser considerada no processo decisrio: viabilidade tcnica,
valores compatveis com aqueles dos membros da comunidade
poltica, e capacidade de antecipar constrangimentos que a proposta
ir enfrentar.
_____________________________
232
Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
estabelecer agendas governamentais; e os
atores invisveis aqueles que operam de
forma indireta no processo poltico os
acadmicos, os funcionrios do Executivo
e do Congresso -, atuando mais na
produo de indicadores e nas alternativas
de polticas. A ideia central de que alguns
atores so influentes na formulao da
agenda governamental propriamente
dita, e outros exercem maior influncia
na definio de alternativas de polticas.
Com isso, o autor frisou que a formulao
de polticas pblicas est longe de
representar um processo racional, onde
os formuladores listam os problemas
a serem enfrentados para que sejam
elaboradas propostas ideais de soluo.
Em outra direo, mostrou que envolve
uma convergncia de fluxos e atuao de
atores com recursos especficos de poder,
alm de momentos oportunos para sua
proposio.]
- Fluxo poltico - dimenso da poltica propriamente
dita, na qual as coalizes so construdas a partir de
barganhas e negociaes. Neste fluxo, trs elementos
exercem influncia sobre a agenda governamental: o
clima ou humor nacional (por ex: um momento poltico
favorvel a mudanas dado o carisma de um governante ou
a conjuntura poltica, econmica e social); as foras polticas
organizadas (grupos de presso); e mudanas no interior do
prprio governo.
Para Kingdon, cada um destes fluxos tem vida prpria
e segue seu caminho de forma relativamente independente,
como o fluxo ou a corrente de um rio. Porm, em alguns
momentos, estes fluxos convergem criando janelas de
oportunidade (policy windows), possibilitando a formao
de polticas pblicas ou mudanas nas polticas existentes.
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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Ou seja, uma janela de oportunidade apresenta um
conjunto de condies favorveis a alteraes nas agendas
governamental e de deciso e entrada de novos temas
nestas agendas (Figura 2).
Figura 2: Os trs fluxos do processo decisrio e a entrada
de temas na agenda de governo
Fonte: Elaborado a partir de Kingdon (1984).
Destaca-se, aqui, o papel dos empreendedores de
poltica (policy entrepreneurs) que, conforme o autor, so
indivduos que advogam por propostas de polticas e que
esto dispostos a investir seus recursos (tempo, energia,
reputao e diversas vezes at dinheiro) para promover
determinada posio em troca de retornos futuros. Quando
as janelas se abrem, os empreendedores de poltica
encontram a oportunidade de atrair a ateno para aqueles
_____________________________
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
problemas com os quais esto envolvidos e apresentar
propostas de solues [BOX 2 - Polticas pblicas: como se
formam as agendas? Uma discusso a partir da formulao
da poltica de vigilncia alimentar e nutricional para os
povos indgenas em 2004].
importante considerar que, para Kingdon (1984), os
defensores de uma ao poltica mantm seus problemas
e propostas de solues mo, esperando que essas
oportunidades ocorram, tendo em vista que a janela de
oportunidades, quando se abre, tem carter provisrio e
no se mantm aberta por muito tempo. A oportunidade
de mudana na agenda cessa quando um dos fluxos
desarticula-se com relao aos demais, resume Capella.
(2006, p. 30)
Ao construir essa ideia e esses conceitos, Kingdon
(1984) oferta para o campo da anlise de polticas alguns
recursos metodolgicos que podem auxiliar na compreenso
dos elementos presentes no processo de desenvolvimento
de uma poltica. Fornece tambm recursos para auxiliar
na compreenso de que a excluso de assuntos da agenda
governamental pode ocorrer, dentre outros motivos, em
funo de uma base de apoio insuficiente para manuteno
do assunto na agenda; por polticas mal formuladas; por
uma poltica governamental elaborada deliberadamente
para o enfraquecimento e extino daquele problema; e da
alterao da natureza do problema.
[Alguns exemplos de como a anlise
de fluxos no processo decisrio ajuda a
compreender determinadas polticas:
Uma situao de crise A crise da ateno
sade no municpio do Rio de Janeiro
no ano de 2005 tornou-se problema dos
governos municipal, estadual e federal,
exigindo a definio de uma poltica
pblica imediata para a reverso do quadro
de calamidade instalado. Foram acessadas
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diferentes solues, o que desencadeou a
retomada da gesto de hospitais federais
que estavam sob gesto municipal. Nesse
caso, o fluxo de problemas foi o disparador
da articulao entre os distintos fluxos.
Porm, pode-se considerar que j existiam
condies na poltica que favoreciam a
adoo de tal soluo.
Uma situao advinda da ao poltica de
grupos de interesse A definio da lei que
tornou obrigatria a distribuio gratuita
de medicamentos para a Aids no Brasil, em
1996, se deu mediante forte articulao
do movimento social da Aids com os
legisladores, sociedade civil, governo,
organizaes internacionais, indstria
de medicamentos e outros. A janela de
oportunidades para essa poltica envolveu
diferentes atores, visveis e invisveis. Os
indicadores de sade sobre os nmeros da
Aids no Brasil e no mundo, as alternativas
de poltica apresentadas pelos tcnicos
e movimento social convergiram num
cenrio poltico favorvel a apresentao
e aprovao da lei.
Uma situao de oportunidade mediante
o clima poltico A desigualdade
social no Brasil referida especialmente
populao negra encontrou no mbito
do Governo Lula (2003) uma situao
de oportunidade para a definio de
polticas pblicas compensatrias, como
a definio de quotas nas universidades
pblicas e a priorizao de polticas para
as comunidades de origem quilombola.
Caracteriza-se como um bom exemplo
de uma poltica que j encontrava eco
no fluxo de problemas e alternativas h
alguns anos, permitindo que possamos
reconhecer o fluxo da poltica como o
disparador da abertura da janela de
oportunidades.]
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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Fomulao da poltica e tomada de deciso
Seguindo a perspectiva do ciclo da poltica, o passo
seguinte entrada do problema na agenda governamental
a formulao da poltica, ou seja, o momento no qual,
dentro do governo, se formulam solues e alternativas
para o problema, podendo ser entendido como o momento
de dilogo entre intenes e aes.
Para os analistas, somente aps a fase de formulao
esto dadas as condies para a tomada de deciso, que
abarca o processo de escolha pelo governo de uma soluo
especfica ou uma combinao de solues, em um dado
curso de ao ou no ao. Assim, na fase de tomada
de deciso desenham-se as metas a serem atingidas, os
recursos a serem utilizados e o horizonte temporal da
interveno.
Neste modelo de anlise, as fases formulao e
tomada de deciso ganham relevncia, pois nelas se
definem os princpios e diretrizes para o desenvolvimento
de uma ao. quando se explicitam as escolhas polticas de
uma autoridade, em qualquer nvel em que esta autoridade
esteja localizada.
Algumas questes orientam a anlise destas fases
(ver quadro 3):
Como as alternativas polticas foram formuladas?
Como determinada proposio foi escolhida entre
as demais alternativas?
Quem participou do processo de formulao e
deciso das polticas?
Contudo, os analistas de poltica advertem que
embora se possa buscar entender as escolhas polticas dos
formuladores e autoridades, elas esto inseridas numa
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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cultura poltica e social e em condies socioeconmicas que
interferem nas decises. Assim, ressaltam que dificilmente
todas as decises relevantes podem ser tomadas durante
estas fases, isso porque muitas decises envolvem conflitos,
negociaes e compromissos com interesses antagnicos.
Alm disso, indicam que existem regras institucionais
que limitam o raio de ao de quem toma as decises,
mobilizando instncias hierrquicas governamentais
diferenciadas dentro de um Estado que possui formas
especficas de funcionamento. Por isso, para esses analistas
muitas decises s podem ser tomadas quando todos os
fatos esto disposio dos implementadores, visto que
muitas vezes h falta de informao sobre os processos
envolvidos.
Em sntese, os analistas reconhecem que no processo
de formulao e deciso ainda h conhecimento limitado
sobre o impacto efetivo das novas medidas propostas,
o que explicaria muitas decises serem adiadas para a
fase seguinte da poltica, a fase de implementao. Este
tambm tem sido um problema indicado nas anlises para
o prprio desenvolvimento de muitas polticas: a pouca
materialidade e a falta de elementos concretos no processo
de formulao e deciso.
Implementao da poltica
Dando continuidade ao ciclo da poltica, segue-
se a fase de implementao, definida como o momento
de colocar uma determinada soluo em prtica. Esta
fase envolve uma srie de sistemas ou atividades da
administrao pblica: o sistema gerencial e decisrio, os
sistemas de informao, os agentes implementadores da
poltica, os sistemas logsticos e operacionais (recursos
materiais, financeiros), dentre outros.
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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Para alguns analistas a implementao a fase
administrativa da poltica, onde todo o controle est
nas mos dos formuladores, situados no topo das
organizaes. Esta forma de compreender a implementao
ficou conhecida como enfoque top-down, porque define
a existncia de uma organizao central que assume o
controle dos fatores polticos, organizacionais e tcnicos e a
diviso de responsabilidades.
Nesta viso, entende-se que possvel identificar
o que necessrio para atingir as metas de uma poltica,
utilizando-se de tcnicas tradicionais de administrao. A
partir desta perspectiva, o estudo de implementao busca
responder o porqu de certas polticas serem bem sucedidas
(bem implementadas) e outras no, considerando como
definio de implementao um processo em que aes de
atores pblicos ou privados so dirigidas ao cumprimento
de objetivos definidos em decises polticas anteriores.
Esta concepo faculta ao gestor a possibilidade de
considerar insucessos (em especial, a no consecuo de
objetivos e metas) como desvios de rota cometidos por
aqueles que, localmente, no foram capazes de executar a
poltica da maneira exata como foi estabelecida. Embute,
portanto, uma diviso do trabalho na qual os que esto no
nvel central de poder detm o monoplio da elaborao
e da implantao das polticas, restando aos que esto
na ponta dos servios a colocao em prtica do que foi
pensado por aqueles que esto no comando da poltica.
Consequncia direta deste processo: os bnus pelos acertos
so capitalizados, sobretudo, pelos gestores, enquanto
os nus dos erros so distribudos entre os executores e
os setores da sociedade que sofrem por no terem seus
problemas superados.
A crtica a esta viso constituiu outro enfoque para
a anlise da fase de implementao, denominado bottom-
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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up. Neste enfoque, pressupe-se que a poltica no se
define no topo da pirmide da administrao, mas no nvel
concreto de sua execuo. Parte da anlise das redes de
decises que se estabelecem no enfrentamento entre os
diversos atores quando da implementao, sem conferir
um papel determinante s estruturas pr-existentes.
Parte tambm da ideia de que existe sempre um controle
imperfeito em todo o processo de elaborao da poltica,
o que condiciona o momento da implementao. Assim,
a implementao entendida como o resultado de um
processo interativo atravs do qual uma poltica, que se
mantm em formulao durante um tempo considervel,
se relaciona com o seu contexto e com as organizaes
responsveis por sua implementao. Este enfoque
alerta para o fato de que certas decises que idealmente
pertencem ao terreno da formulao s so efetivamente
tomadas durante a implementao, porque se supe que
determinadas opinies conflitivas no podem ser resolvidas
durante o momento da tomada de deciso.
Estudos posteriores fizeram crticas tanto ao enfoque
top-down quanto ao bottom-up, demandando enfoques
multicausais que envolvessem questes estratgicas,
poltica, mltiplos atores e interesses. Hoje convivem
diferentes enfoques como opes de anlise nos estudos de
implementao, visando abarcar a quantidade de questes
que se apresentam no momento de implementao e que
muitas vezes colocam em xeque a prpria poltica definida.
Vrios exemplos podem ser indicados, mas talvez o mais
evidente seja a situao de uma lei aprovada e que nunca
implementada.
Admite-se na literatura que, nesta fase, uma proposta
poltica pode se modificar ou se alterar no seu argumento
principal; que novas negociaes podem ser processadas
e, por consequncia, novas decises e formulaes podem
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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ser apresentadas, reiniciando, por vezes, o ciclo da poltica.
Tais mudanas se apresentam como desafios para a anlise
dos processos de implementao e tm pressionado por
mudanas nos enfoques de anlise utilizados.
[Implementao - A implementao
encarada no campo da anlise de
polticas como um jogo em que uma
autoridade central procura induzir
agentes implementadores a colocar em
prtica objetivos e estratgias que lhe so
estranhas. Mas, a resposta (aceitao,
neutralidade ou rejeio) dos agentes
implementadores depende de muitos
fatores, tais como: o entrosamento entre
formuladores e implementadores, a
compreenso da poltica, o conhecimento
de cada fase do processo e da quantidade
de mudana envolvida com a nova poltica.
De todos os fatores, este ltimo apresenta-
se como o mais crtico, porque determina
os graus de consenso ou conflito em torno
das metas e objetivos de uma poltica,
e quanto maior a mudana, menor o
consenso. No Brasil, encontramos bons
exemplos de duas questes controversas
na poltica de sade recente. Primeiro
caso: mesmo autorizado o procedimento
de mudana de sexo, tal prtica encontrou
forte resistncia no legislativo, com
argumentos de que um procedimento
caro e o recurso da sade deve ser
investido em outras prioridades. Foi uma
questo que teve pouca publicidade
e no envolveu grandes mudanas
polticas e/ou culturais. Segundo caso:
a descriminalizao do aborto. Questo
amplamente debatida em diversos
meios, com forte indcios tcnicos da
necessidade de descriminalizao, no
obteve consenso devido demanda
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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importante por transformao cultural.
No encontrou, ainda, uma janela de
oportunidade. Ou seja, o primeiro caso
refere-se a uma lei que no se implementa
na prtica, sofrendo resistncias de
diversos grupos, enquanto no segundo
caso no se alcana consenso para a
definio de uma lei, sendo esta uma
prtica presente na sociedade. Assim, o
desafio reconhecer a implementao
como algo que no necessariamente se
atrela a questes da poltica oficial, mas a
aspectos polticos, culturais e sociais que
permeiam as prticas.]
Dada a complexidade de elementos que convergem
na fase de implementao, esta vista pelos analistas da
poltica como um momento crucial no ciclo da poltica, que
traz importantes contribuies para a anlise de polticas.
E no aprofundamento desta fase que alguns estudos
comeam a indicar a necessidade de se buscar entender o
processo poltico de forma mais dinmica e interativa.
H ampla literatura acadmica discutindo a
implementao num esforo de estabelecer as relaes
entre as aes propostas e as aes implementadas, os
sucessos e fracassos dos governos em cada situao.
S para citar alguns estudos nesta linha: Pressman e
Wildavsky (1973); Bardach (1977); Elmore (1979); Sabatier
e Mazmanian (1980); Ham e Hill (1984); Hogwood e Gunn
(1984); e Lindblom (1984).
Cabe aqui destacar o estudo de Hogwood e Gunn
(1984), no qual o momento de implementao est
diretamente relacionado fase de formulao da poltica,
onde h uma tendncia de se constituir pactos polticos
abrangentes, sem uma especificao da poltica a ser
implementada, ou dos pr-requisitos que a sustentam. Os
autores argumentam que se o resultado da negociao
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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no momento de formulao de uma poltica o desenho
de uma poltica ruim, com um diagnstico impreciso e
inconsistente da realidade poltica e institucional, a chance
de implementao dessa poltica pequena. Portanto, se a
poltica boa, mas a perspectiva de execuo ruim, pela
falta de capacidade tcnica ou falta de recursos, tambm
existiro problemas na implementao. Consideram,
tambm, que uma poltica est sujeita a fatores externos
diversos, que no esto necessariamente associados ao
momento de formulao da poltica e que dificultam sua
implementao. Por exemplo, o azar no momento de
colocar em prtica uma ao (fator m sorte).
Com isso, os autores ressaltam que o momento de
implementao de intensa negociao, em que possvel
identificar onde se sustentam os pactos estabelecidos. Se
o momento de formulao um momento de grandes
consensos, onde tudo possvel, no momento da
implementao que se v a real potencialidade de uma
poltica, quem so os atores que a apoiam, o que cada
um dos grupos disputa, e seus interesses. Estabelecem-se
novos pactos, agora com novos atores, muitas vezes no
participantes do pacto inicial de formulao, como os que
so responsveis pela prestao direta de servios e que,
no momento de implementao, tornam-se os principais
agentes de transformao da poltica. Inicia-se um novo
processo decisrio, uma nova formulao da poltica, agora
voltada para a sua aplicabilidade mais imediata e j no
mais sujeita a intervenes ampliadas dos grupos sociais
que sustentaram a proposta previamente aprovada.
Neste enfoque, importa saber por que a
implementao gera tantas possibilidades de mudana na
poltica inicialmente desenhada. Hogwood e Gunn (1984)
apresentam pelo menos trs razes: 1) o baixo compromisso
dos polticos com o momento de implementao, aceitando
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que a eles cabe o nus da formulao, do qual prestam
contas; 2) uma diviso institucionalizada entre aqueles
que formulam e os que implementam uma poltica, sendo
estes ltimos capazes de identificar os pontos-chave da
operacionalizao (conhecimento tcnico); 3) a prpria
complexidade do processo, que demanda um conhecimento
slido e prvio das mltiplas variveis que influem no
processo poltico e que, por mais controladas que sejam,
apresentam tambm um comportamento independente,
no linear.
Nesse sentido, as questes que se apresentam nos
estudos que visam analisar o momento de implementao
de uma poltica compreendem (ver quadro 3):
A formulao da poltica apresenta objetivos, metas
e direo clara?
Os
recursos necessrios para sua implementao
foram considerados no momento da formulao/
implementao?
O processo de construo da estratgia de
implementao claro? Em especial quanto diviso de
atribuies e atividades? Exige mudana organizacional?
Os atores envolvidos na implementao esto de
acordo e compreendem a poltica traada?
Cabe tambm destacar que os estudos de
implementao esto bastante bem inseridos na lgica de
subsidiar e orientar os governos no momento de formulao
de suas polticas e na tomada de deciso, o que uma
forma de entender e divulgar a produo de conhecimento.
Outros estudos podem se voltar mais a explicar as razes
e motivos que mobilizam governos na orientao de suas
polticas.
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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Avaliao de polticas
A ltima fase do ciclo da poltica a avaliao, que
tem sido amplamente debatida na literatura pelas distintas
concepes atribudas prpria ideia de avaliao, bem
como pelos diversos caminhos metodolgicos traados, em
funo daquilo que est sendo avaliado e dos objetivos que
se pretende alcanar.
Embora a avaliao seja apontada no ciclo da poltica
como uma fase especfica, ela tem sido utilizada, dentro
dos modelos que adotam esta perspectiva, como um
instrumento voltado para subsidiar a tomada de decises
nos mais variados momentos que ocorrem ao longo das
diversas fases do ciclo. Desta forma, no se restringe
avaliao de resultados da poltica e nem etapa final do
processo.
Isso torna relevante destacar e compreender algumas
caractersticas das avaliaes que definem sua classificao
e implicam distintas abordagens avaliativas, com diferentes
instrumentos, recursos e tempos de operao.
Antes de classificar os tipos de avaliaes, porm,
convm diferenciar a avaliao normativa da pesquisa
avaliativa. Considera-se que a avaliao pode ser resultado
direto da aplicao de critrios e normas bem definidos
ou ser elaborada a partir de um procedimento cientfico,
caracterizando-se como uma pesquisa. Neste ltimo caso,
para Contandriopoulos et al. (1997), so analisadas tambm
a pertinncia, os fundamentos tericos e as relaes
existentes entre a interveno e o contexto no qual ela se
situa.
Neste sentido, Aguilar e Ander-Egg (1994) definem
avaliao como uma forma de pesquisa social aplicada:
sistemtica, planejada e dirigida; destinada a identificar,
obter e proporcionar, de maneira vlida e confivel, dados
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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e informaes suficientes e relevantes para apoiar um juzo
sobre o mrito e o valor de diferentes componentes de um
programa (tanto na fase de diagnstico, programao e
execuo) ou de um conjunto de atividades especficas que
se realizam, foram realizadas ou se realizaro.
O momento do ciclo da poltica ao qual a avaliao se
remete um elemento determinante dos diferentes tipos
de avaliao, nas diversas classificaes existentes. Uma
das tipologias utilizadas a distino entre avaliaes ex-
ante e ex-post.
As avaliaes ex-ante consistem no levantamento
das necessidades e estudos de factibilidade que iro
orientar a formulao e a tomada de decises para uma
poltica. Denominadas por Draibe (2001) como avaliaes-
diagnstico, atendem a um ou dois dos seguintes objetivos:
- produzir orientaes, parmetros e indicadores que
se incorporem ao projeto, melhorando seu desenho e suas
estratgias metodolgicas e de implementao;
- fixar um ponto de partida que permita comparaes
futuras (linha de base ou tempo zero).
As avaliaes ex-post so aquelas que ocorrem
concomitantemente ou aps a implementao da poltica
e se distinguem, quanto natureza, em avaliao de
processo e avaliao de resultados.
As avaliaes de processo buscam, mormente,
identificar os atores estratgicos a serem mobilizados, a
estratgia de implementao e os subprocessos e estgios
pelos quais se desenvolve a implementao. De acordo
com Draibe (2001, p. 30),
buscam identificar os fatores facilitadores
e os obstculos que operam ao longo
da implementao e que condicionam,
positiva ou negativamente, o cumprimento
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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das metas e objetivos. Tais fatores
podem ser entendidos como condies
institucionais e sociais dos resultados.
Classificadas por Barros Silva et al. (1999) como
avaliaes com foco no funcionamento, so consideradas
aquelas que voltam-se para entender o modo especfico de
tal funcionamento; analisar suas etapas, mecanismos de
operao, processos e conexes causais.
Nas avaliaes de resultados, busca-se saber se os
programas cumpriram seus objetivos; o quanto cumpriram
e com que qualidade.
Barros Silva et al. (1999), dividem as avaliaes com
foco nos resultados em trs tipos: estudos de resultados
antecipados (aqueles que os formuladores dos programas
esperam atingir com sua implementao); de resultados
no-antecipados; e a anlise de impacto, que permite
entender se o programa realmente produz os benefcios
que se espera para os beneficirios, e em que intervalo de
tempo.
Por outro lado, Draibe (2001) chama ateno para
o uso pouco preciso da noo de resultados e diferencia
os tipos de resultados (no sentido amplo da palavra), que
podem ser avaliados simultaneamente:
Desempenho ou resultados (no sentido estrito da
palavra) refere-se aos produtos do programa, previstos
em suas metas e derivados do seu processo particular de
produo (p.ex.: nmero de pessoas vacinadas);
Impactos so as alteraes ou mudanas efetivas na
realidade sobre a qual o programa intervm e por ele so
provocadas (p.ex.: variao da taxa de incidncia da doena
relacionada a tal vacina);
Efeitos dizem respeito a outros impactos do
programa, esperados ou no, que afetam o meio social e
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institucional no qual se realizou (p.ex.: melhora do nvel de
informao em sade da populao).
Outra forma de classificao proposta por Arretche
(2001), que distingue trs modalidades de avaliao:
avaliao poltica, anlise de polticas pblicas e permitam estabelecer tal relao, ou ainda estabelecer
avaliao de polticas pblicas.
A avaliao poltica compreendida como a anlise
e elucidao do critrio ou critrios que fundamentam
determinada poltica esclarecendo as razes que a tornam
prefervel a qualquer outra. Pode ressaltar tanto o carter
poltico do processo decisrio que implicou a adoo de
uma determinada poltica quanto os valores e critrios
polticos nela identificveis. Examina os pressupostos
e fundamentos polticos de um determinado curso de
ao pblica, independentemente de sua engenharia
institucional e seus resultados provveis. O que tem em
comum com a avaliao ex-ante que prescinde do exame
da operacionalidade concreta ou da implementao do
programa sob anlise.
A anlise de polticas pblicas visa realizar
o exame da engenharia institucional e dos traos
constitutivos do programa, que podem ser formulados
e implementados de diversos modos. Busca reconstituir
suas caractersticas de forma a apreend-las em um todo
coerente e compreensvel, dando sentido e entendimento
s ambiguidades, incoerncias e incertezas presentes em
todos os momentos e estgios da ao pblica. Aproxima-
se da avaliao de processos medida que permite
identificar os fatores facilitadores e os obstculos que
operam ao longo da implementao, sem preocupar-se
diretamente com os resultados. Ainda que possa atribuir
a um determinado desenho institucional alguns resultados
provveis, no almeja atribuir uma relao de causalidade
entre o programa e um resultado.
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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A atribuio desta relao de causalidade o objetivo
da terceira modalidade de avaliao classificada como
avaliao de polticas pblicas. Sua particularidade
consiste na adoo de mtodos e tcnicas de pesquisa que
que na ausncia deste programa no haveria o resultado
mencionado. Desta forma, obvia a ligao dessa
modalidade com a chamada avaliao de resultados.
Nessa relao entre processos e resultados surge
outra classificao para os estudos avaliativos: avaliao
de eficcia, avaliao de eficincia e avaliao de
efetividade.
A avaliao de eficcia se apoia no conceito de
programa eficaz: aquele no qual os processos e sistemas
de implementao so adequados para produzir seus
resultados em menor tempo e com mais alta qualidade.
Neste tipo de avaliao examinam-se os processos e
sistemas de implementao, com vistas a identificar os
fatores facilitadores de resultados em quantidades e
qualidades mximas e em perodos mais curtos; buscam-
se, tambm, os obstculos ao alcance destes resultados. A
medida de eficcia na consecuo dos resultados almejados
dada pelo predomnio dos fatores facilitadores. (DRAIBE,
2001)
Arretche (2001), ao apontar a avaliao de eficcia
como aquela que relaciona diretamente objetivos e
instrumentos explcitos de um dado programa com seus
resultados, afirma que este tipo de avaliao pode ser feita,
por exemplo, entre as metas propostas e as metas alcanadas
pelo programa ou entre os instrumentos previstos para
sua implementao e aqueles efetivamente utilizados.
Em ambos os casos, aponta como maior dificuldade para
este tipo de avaliao, a obteno e a confiabilidade das
informaes obtidas.
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A avaliao de eficincia investiga a relao entre necessitam de informaes sobre a formao e o processo de
o esforo empregado na implementao do programa implementao e, neste sentido, dependem de informaes
(pensado enquanto custo) e os resultados alcanados (no de natureza formativa. Por outro lado, quando se opta pela
sentido amplo da palavra). O questionamento tpico para continuidade de uma poltica aps um estudo de avaliao
este tipo de avaliao se as atividades ou processos se somativa, os resultados deste estudo podem ser utilizados,
organizam tecnicamente, da maneira mais apropriada; se mais adiante, para uma avaliao formativa. Alm disso, em
operam com os menores custos para a produo mxima polticas amplas, a avaliao somativa de um componente da
dos resultados esperados e no menor tempo possvel. poltica pode desempenhar funo formativa no processo de
(DRAIBE, 2001) implementao da poltica como um todo.
A avaliao da efetividade refere-se relao entre A relao entre as diversas classificaes explicitadas
objetivos e metas e impactos e efeitos. Desta forma, a acima e as diferentes fases do ciclo da poltica esto assinaladas
efetividade de um programa se mede pelas quantidades no Quadro 2. Este tipo de analise facilita a compreenso do
e nveis de qualidade com que se realizam as alteraes estudo de avaliao a ser desenvolvido e a escolha dos mtodos
(impactos e efeitos) que se pretende provocar na realidade e tcnicas a serem utilizadas.
sobre a qual o programa incide. (DRAIBE, 2001) Quadro 2 - Relao entre classificaes de avaliao existentes
Outra classificao encontrada a que faz a e o ciclo da poltica.
diferenciao entre avaliao somativa ou formativa, e que (continuao)
est relacionada s funes que a avaliao deve cumprir.
Ciclo da poltica
A avaliao formativa visa fornecer informaes
Avaliao
para adequar e superar aspectos problemticos da poltica
Formao/ final
durante a fase de implementao. Tem a funo de gerar Classificaes Implementao
Formulao (Resultados
feedback para aqueles que esto diretamente ligados aos gerados)
processos desta etapa, com o propsito de possibilitar
correes. Em contrapartida, a avaliao somativa trabalha Avaliao ex-
X
com dados relativos aos resultados. Busca a anlise ante
e produo de informaes que tm como interesse Avaliao ex-
subsidiar decises relativas continuidade do programa, X X
post
seu encerramento, sua ampliao e mesmo sua adoo por
Avaliao de
outros gestores ou em outros momentos, fundamentando- X X
processo
se na especificao de at que ponto os objetivos propostos
foram atingidos. Avaliao de
X
resultados
O entrelaamento e a dependncia entre estes dois
Avaliao
tipos de avaliaes, no entanto, apontado por diversos X
Poltica
autores. Por um lado, destaca-se que as avaliaes somativas
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Quadro 2 - Relao entre classificaes de avaliao existentes Quadro 3 As fases das polticas e as questes que se
e o ciclo da poltica. apresentam na anlise de cada fase.
(concluso) (continuao)
Ciclo da poltica Questes pertinentes na anlise de cada
Fases da Poltica
Avaliao fase
Formao/ final
Classificaes Implementao Como os temas ganharam ateno
Formulao (Resultados
gerados) dos governos?
Que problemas foram reconhecidos
Anlise de Reconhecimento
pelos governantes como relevantes?
do problema -
Polticas X Como as alternativas para estes
montagem da
Pblicas temas foram geradas?
agenda
Como a agenda governamental se
Avaliao constituiu?
de Polticas X Por que e quando uma ideia emergiu?
Pblicas
Formativa X Formulao da Como as alternativas polticas foram
poltica formuladas?
Somativa X Como determinada proposio foi
escolhida entre outras alternativas?
Fonte: Elaborado pelas autoras. Tomada de Quem participou do processo de
deciso formulao e deciso das polticas?

Contudo, importante destacar que o tipo de avaliao A formulao da poltica apresenta

determinado pelos objetivos e questes colocadas em relao objetivos, metas e direo clara?
s polticas. Eis aqui alguns exemplos de perguntas disparadoras Os recursos necessrios para sua
de estudos de avaliao, que completam o Quadro 3: implementao foram considerados
no momento da formulao/
A ao poltica implementada trouxe mudanas positivas implementao?
ou negativas para as condies prvias das populaes? Qual O processo de construo da
Implementao
ou quaisos impactos gerados? estratgia de implementao
claro? Em especial quanto diviso
As aes previstas foram realizadas? de atribuies e atividades? Exige
mudana organizacional?
As metas definidas foram alcanadas? Os instrumentos
Os atores que esto envolvidos na
e recursos previstos foram empregados? implementao esto de acordo e
As aes propostas utilizam os diferentes recursos com
compreendem a poltica traada?
eficincia?
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Quadro 3 As fases das polticas e as questes que se
apresentam na anlise de cada fase.
(concluso)
Questes pertinentes na anlise de cada
Fases da Poltica
fase
A ao poltica implementada trouxe
mudanas positivas ou negativas para
as condies prvias das populaes?
Qual(is) os impactos gerados?
As aes previstas foram realizadas?
Avaliao
As metas definidas foram alcanadas?
Os instrumentos e recursos previstos
foram empregados?
As aes propostas utilizam os
diferentes recursos com eficincia?
Fonte: Elaborado pelas autoras.
Algumas consideraes sobre a proposta de anlise de
polticas na perspectiva do ciclo
Nesta reviso, possvel perceber uma trajetria de
crtica e maturao do campo de anlise das polticas desde
sua formao. H amplo debate entre os pesquisadores
na busca de referenciais e modelos que possam explicar
a complexa situao de construo das polticas, mas
tambm fica explcito que no h um nico modelo de
anlise proposto, sendo consenso apenas a ideia de que a
politica segue um curso que envolve problemas, escolhas,
decises, aes, controle e retorno.
O esforo de delimitao das fases da poltica tem
sido constantemente colocado em questo, pois, como
resume Parsons, nenhuma definio de anlise de poltica
e nenhuma teoria ou modelo consegue capturar ou explicar
_____________________________
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
a complexidade existente no que Easton denominou web
of decisions, que consiste uma poltica pblica. (1995, p.
XVII) Esta parece ser a orientao que vigora no momento
atual.
Contudo, e de forma contraditria, a ideia de ciclo
e o estudo das fases ainda buscam, muitas vezes, atender
a pretenso do campo de anlise de polticas de explicar
para prescrever/propor aes no campo da gesto e
administrao pblicas. Trata-se de uma abordagem
analtica que visa ampliar o conhecimento da ao dos
governos e potencializar os fazedores da poltica no
sentido de melhorar a qualidade das polticas pblicas.
H nesta abordagem, portanto, uma valorizao do
conhecimento tcnico (que se respalda num dado modelo
de cincia) como algo que pode e deve se sobrepor aos
processos de negociao na construo de uma poltica.
Este nos parece um ponto importante a ser debatido,
especialmente porque ao adotarmos uma viso de
conhecimento que busca potencializar o que cada sujeito
carrega consigo e que traz como contribuio para o debate
no mbito da poltica, potencializando a troca e negociao
entre as partes, no consideramos existir um conhecimento
melhor ou superior que se afirme frente aos demais. Ou
seja, ao atribuir anlise das fases a pretenso de entender
e direcionar os rumos da poltica poder-se-ia incorrer no
erro de no se perceber o jogo de poder e disputa que
perpassa toda e qualquer poltica e de se atribuir ao analista
o papel de detentor de uma verdade e de orientador da boa
poltica.
Nesse sentido, a delimitao das fases pode ser
um fator crtico limitador da anlise, especialmente se
no h uma compreenso da forma como cada contexto
constitui sua poltica e dos arranjos e processos polticos
de disputa em cada mbito. Um exemplo que talvez ajude
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
_________________________________________________________
a explicitar o limite desta abordagem quando se prope
um estudo de implementao sem considerar que mesmo
na implementao h formulao, ou quando se imagina
que, para que se possa estudar uma determinada fase,
tenha que se abarcar todo o conjunto de questes que se
apresentam naquele momento da poltica, sem atentar
para as questes que esto presentes no campo em anlise,
adotando-se um modelo de anlise a priori, um deve ser
da poltica que ir se repetir em todos os contextos.
No caso brasileiro, a configurao de um sistema
poltico federativo traz ainda algumas complicaes a mais
em anlises desta natureza. Como falar de implementao
de polticas nacionais quando estados e municpios
exercem ou so chamados a exercer sua autonomia local?
O que precisa ser considerado nas trajetrias dos diferentes
mbitos institucionais da poltica de sade para a anlise
das polticas em curso?
Por todas estas questes, a ideia de um ciclo da
poltica com fases delimitadas parece funcionar muito mais
como um artifcio para o controle e definio de polticas
que subsidiem a tomada de deciso do que para anlises
crticas dos processos polticos em curso. Na perspectiva
crtica do processo poltico, importa saber em que contextos
se inserem as polticas (as especificidades) e o arranjo que
se constitui em cada caso, de modo a possibilitar anlises
que reflitam o debate poltico em questo e que no so
simples reprodues de modelos polticos racionais e
universais.
Assim, ainda que no campo de anlise de polticas a
ideia de ciclo e fases sirva como um recurso metodolgico
preciso atentar para o uso que se far deste recurso, que
pode em ltima medida prejudicar a anlise proposta.
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256
Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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Exemplos de estudos que se utilizaram do referencial de
ciclo da poltica:
CAPELLA, A.C.N. O processo de agenda-setting na reforma
da administrao pblica (1995-2002). Tese de Doutorado
apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Cincias
Sociais da Universidade Federal de So Carlos, UFSCar,
2004. Link para o texto completo: http://www.bdtd.
ufscar.br/htdocs/tedeSimplificado//tde_busca/arquivo.
php?codArquivo=1076
CALDAS, A. Vigilncia Alimentar e Nutricional para os povos
indgenas no Brasil: anlise da construo de uma poltica
pblica em sade. Dissertao de Mestrado apresentada
ao Programa de Epidemiologia e Sade Pblica da Escola
Nacional de Sade Pblica, ENSP/Fiocruz, 2010.
CONTARATO, P.C. Poltica Nacional e Contexto Local: uma
anlise da implementao da Poltica de Sade Bucal
no municpio de Vitria, Esprito Santo. Dissertao de
Mestrado apresentada ao Programa de Sade Pblica da
Escola Nacional de Sade Pblica, ENSP/Fiocruz, 2011.
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260
Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
Box 1 O estudo de Kingdon sobre formulao de
polticas: notas metodolgicas
O livro de Kingdon Agendas, Alternatives, and Public
Policies foi editado no ano de 1984 aps pelo menos uma
dcada de estudos visando compreenso do processo
de formulao de polticas e a definio de problemas
por governos. Kingdon tinha como questes de pesquisa
entender como, por que e quando os temas da poltica eram
eleitos, como eram percebidos pelos governos e como as
alternativas de poltica eram geradas.
Para responder suas questes Kingdon estabeleceu
como foco de anlise o estudo de duas reas da poltica
governamental, sade e transportes que, segundo ele,
possibilitaram reunir elementos diversos sobre a natureza
e dinmica do processo poltico, porque so reas que tm
uma atuao ampla, so dinmicas e bastante diferentes
entre si.
Vrias estratgias de pesquisa foram adotadas:
- entrevistas com dirigentes, pessoas ligadas a estes
dirigentes e atores no-governamentais que, de alguma
forma, participaram dos processos de deciso nestas reas.
Durante quatro anos Kingdon realizou 247 entrevistas,
buscando entrevistar os mesmos atores durante o perodo,
de modo a identificar mudanas de nfase nas polticas
elencadas;
- estudos de caso sobre as duas reas e as polticas
definidas;
- exame dos documentos oficiais do Executivo e do
Congresso, plataformas de governo e de partidos, pesquisas
de opinio e outros.
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs) Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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Kingdon destaca em suas notas metodolgicas que modelo a posteriori; o modelo foi o resultado da anlise
as entrevistas e os estudos de caso foram as estratgias de empreendida pelo autor, e no um guia utilizado para sua
pesquisa que mais possibilitaram o alcance das questes anlise. O apndice metodolgico que se apresenta ao final
de pesquisa, tendo usufrudo pouco das informaes da publicao rico em detalhes e expressa os caminhos
obtidas nos documentos, audincias e outros. Para o tomados pelo autor na construo de seu estudo. Atente-
autor, as entrevistas foram especialmente importantes se para as incertezas das definies, apostas e mudanas
por trs motivos: 1) para identificar e descrever os temas metodolgicas no desenvolver do estudo e a preocupao
da agenda; 2) para investigar porque alguns temas se do autor em manter de forma clara as questes de pesquisa
projetaram e outros no; 3) para contribuir na teorizao para definir os seus rumos. As notas metodolgicas so,
sobre o processo de formulao de polticas. O autor neste sentido, fundamentais de serem lidas antes mesmo
tambm destaca como as entrevistas funcionaram como da leitura do livro, pois permite apreender a discusso
um momento de discusso e reflexo dos entrevistados, no como o modelo a ser aplicado, mas como a forma de
trazendo elementos fundamentais para os caminhos de entendimento dos processos polticos analisados por este
anlise que ele pretendia seguir. J os estudos de caso autor.
foram utilizados para obter um melhor entendimento dos
processos envolvidos e para desenvolver uma teoria sobre
a delimitao de agendas que pudesse agregar modelos e
Referncias
ilustrar generalizaes.
Para medir a importncia dos temas e a entrada KINGDON, J.W. Agendas, Alternatives and Public Policies.
dos mesmos na agenda governamental utilizou-se de USA: Harper Collins College Publishers, 1984.
anlises no quantitativas e procedeu a uma codificao
das entrevistas (a codificao envolvia pelo menos dois
diferentes codificadores e a verificao de divergncias).
Todo processo o levou construo de um modelo
explicativo para os processos de formulao de poltica e
de definio de problemas como de interesse dos governos
a identificao dos fluxos de problemas, de alternativas e
da poltica.
A anlise proposta por Kingdon tem servido
desde ento para orientar estudos sobre os processos
de formulao da poltica, dada a riqueza do debate
promovido pelo autor. Mas uma questo que no se
costuma observar no momento de aplicao do referencial
proposto por Kingdon o fato de que o autor construiu seu
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Box 2 Polticas pblicas: como se formam as agendas?
Uma discusso a partir da formulao da poltica de
vigilncia alimentar e nutricional para os povos indgenas
em 2004.
Aline Caldas
Meu interesse sobre o tema da formulao de
polticas pblicas surgiu quando, no perodo entre 2003 e
2006 tive a oportunidade de gerenciar, no Departamento de
Sade Indgena da Fundao Nacional de Sade (FUNASA)
em Braslia, um projeto que visava estabelecer aes para
melhoria das condies nutricionais dos povos indgenas no
Brasil.
Desde 1999 j havia sido estabelecida uma Poltica
Nacional de Ateno Sade dos Povos Indgenas,
compondo um subsistema de sade articulado ao SUS que
contemplasse as especificidades culturais desses povos.
Tambm j existiam trinta e quatro Distritos Sanitrios
Especiais Indgenas sob a responsabilidade da Fundao
Nacional de Sade para a gesto desse subsistema. Mas,
foi somente a partir de 2003 que comeou a se delinear
no Departamento a proposta de incluso, nos planos de
sade, de aes para melhoria das condies nutricionais
dos povos indgenas. Este tema passou a compor o Plano
Plurianual da FUNASA para os anos de 2004 a 2007, alm
de integrar uma das reas de interveno de um Acordo
de Emprstimo com o Banco Mundial, o Projeto Vigisus II,
iniciado em 2005.
Aps ingressar na FUNASA em novembro de 2003,
pude observar que polticas pblicas, para serem formuladas
e implementadas, sofriam grande influncia de cenrios
polticos e institucionais, com a atuao de atores tanto de
dentro quanto de fora do governo, com recursos de poder
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
e interesses especficos. Responder por que alguns temas
entravam na agenda de deciso governamental naquele
perodo e outros no entravam, e por que certas propostas
eram consideradas e outras descartadas motivaram
realizao do meu estudo.
Decidi analisar a formulao da poltica pblica de
vigilncia alimentar e nutricional para os povos indgenas
no momento de construo do PPA 2004-2007.
Com o objetivo de encontrar uma metodologia que
permitisse analisar a trajetria de formulao desta poltica
busquei estudos de mesma natureza, e encontrei o estudo
de Kingdon (1995) sobre a formulao de polticas de sade
e de transporte nos Estados Unidos na dcada de 1970. Este
estudo apontava para um conjunto de questes que me
facilitaram reconhecer aspectos importantes da trajetria
de construo da poltica que vivenciei.
Imediatamente, fui identificando nos condicionantes
que envolveram a implantao do SISVAN Indgena os
processos e atores descritos pelo autor como capazes de
exercer influncia para certo tema sair de uma agenda
governamental para uma agenda de deciso.
Segundo o modelo de mltiplos fluxos de Kingdon
(1995), alguns temas sero considerados quando forem
capazes de chamar a ateno dos formuladores de
polticas. A existncia de indicadores sobre determinado
problema, uma crise ou desastre e a avaliao de programas
governamentais que no tenham o resultado esperado, so
elementos que constituem um fluxo de problemas capazes
de exercer presso sobre os responsveis por polticas
pblicas, para determinados assuntos.
Um dos maiores desafios enfrentados pela FUNASA
ao assumir a ateno sade dos povos indgenas consistia
na precariedade de informaes sobre indicadores
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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epidemiolgicos e demogrficos da maior parte dos povos
indgenas no Brasil. Quanto ao perfil nutricional, mesmo
aps os primeiros anos de implantao dos Departamentos
de Sade Indgena (DESAI), os registros existentes eram
esparsos, no sendo registrados no Sistema de Informaes
de Ateno Sade Indgena. O conhecimento disponvel
sobre o perfil nutricional dos povos indgenas provinha,
sobretudo, de estudos de carter acadmico, realizados em
geral a partir da dcada de 1990. Os resultados apontavam
em seu conjunto para elevadas prevalncias de dficits
de crescimento fsico e de anemia nas crianas indgenas,
alm de evidenciar, entre outros aspectos, a escassez de
informaes sobre o estado nutricional das populaes
indgenas representativas das diversas regies do pas.
(SANTOS; COIMBRA JR., 2003) Mas, apesar da existncia
desses indicadores, foi um evento de grande impacto
que revelou a situao de vulnerabilidade de segmentos
indgenas. A ocorrncia de mortes de crianas indgenas
em 2001 na Reserva Indgena de Guarita, no Rio Grande
do Sul, tendo a desnutrio como causa bsica de bito,
foi noticiada em jornais de circulao nacional, mobilizando
diversos atores como Ministrio Pblico Federal (MPF)
e Comisso Intersetorial de Sade Indgena (CISI) do
Conselho Nacional de Sade (CNS). Outros mecanismos
de identificao de problemas incluram avaliaes para o
planejamento de aes de sade realizadas pela prpria
FUNASA e pelo Banco Mundial (Projeto Vigisus II), que
apontavam para necessidade de melhoria das informaes
sobre as condies e causas do estado nutricional dos povos
indgenas.
Os elementos em conjunto formaram um fluxo
especfico de problemas capaz de chamar a ateno dos
formuladores de polticas de sade indgena para a questo
da insegurana alimentar e nutricional dos povos indgenas,
aliado precariedade de informaes mais amplas sobre
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266
Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
a sua magnitude e fatores de determinao. Neste fluxo
destaca-se a atuao de diversos atores. Grupos acadmicos
e pesquisadores tiveram papel fundamental na produo de
informaes sobre o perfil nutricional dos povos indgenas,
tendo estas informaes sido utilizadas pelos gestores de
sade indgena como justificativa para a incluso do SISVAN
no planejamento de aes de ateno sade. Uma vez
que os estudos j vinham sendo produzidos desde a dcada
de 1990, a difuso de informaes teve um efeito de longo
prazo. A mdia desempenhou o papel de focalizar uma
questo que j vinha sendo descrita por grupos de pesquisa,
embora at ento no houvesse sido identificados estudos
sobre as condies nutricionais de populaes indgenas do
Sul do Brasil. O evento das mortes das crianas indgenas
por desnutrio, que foram manchetes em diversos jornais
e que tambm se fizeram presentes em outros meios de
comunicao (rdio, televiso, internet, entre outros),
ampliou a visibilidade do problema mobilizando outros
segmentos de atores.
O feedback de aes contou principalmente com
a participao de atores governamentais. Servidores
pblicos e servidores com status de gestores e com poder
de deciso por fora da responsabilidade em responder
por cargos comissionados de gesto e planejamento esto
entre os atores envolvidos nesse processo. Outra categoria
de atores no descrita no modelo de Kingdon que teve
atuao importante foi o Banco Mundial. Quanto ao SISVAN
Indgena, este atuou no somente como financiador
de avaliaes que levaram ao feedback das principais
lacunas do subsistema de sade indgena, como tambm
em atividades de acompanhamento das estratgias de
implementao da ao desde 2005 at 2009.
De maneira independente dos problemas ocorre o
fluxo poltico, que, segundo Kingdon, tambm tem forte
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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poder na formao de agendas. Em 2003, ocorreu uma
mudana governamental que inseriu a promoo da
segurana alimentar e nutricional e combate fome na
agenda prioritria do Governo Federal. Esta agenda por
sua vez estabeleceu diretrizes para a elaborao dos planos
de ao de todos os rgos governamentais. A mudana
consequentemente gerou renovao de secretrios
e diretores de rgos como o Ministrio da Sade e
FUNASA. Conforme descreve o modelo de Kingdon, a
pauta estabelecida pelo Presidente conforma com os
novos secretrios e diretores do alto staff governamental
um movimento de coalizo em torno dos temas de pauta.
Foras polticas organizadas, ou grupos de interesse tambm
compem a conjuntura poltica. No caso do SISVAN Indgena,
deu-se o papel da 3 Conferncia de Sade Indgena,
realizada em 2001, da Comisso Intersetorial de Sade
indgena, do Conselho Distrital de Sade Indgena Interior
Sul e Ministrio Pblico Federal, exercendo presso para o
estabelecimento de aes visando melhoria das condies
nutricionais dos povos indgenas. Esta conjuntura criou um
terreno frtil para evidenciar e valorizar os problemas que
j vinham sendo apontados pelos estudos acadmicos, pela
ocorrncia de casos graves de desnutrio em aldeias e pela
avaliao das lacunas nas aes de ateno sade.
Ao buscar as propostas de soluo para o
enfrentamento do problema dos dficits nutricionais,
os envolvidos nos processos de deciso aceitaram como
alternativa uma proposta que j transitava h dcadas nas
comunidades de polticas de alimentao e nutrio. O
SISVAN fora proposto pela Cpula Mundial de Alimentao
de Roma no ano de 1974 para pases em desenvolvimento.
Foi incorporado ao Sistema nico de Sade em 1990 e
compe as diretrizes da Poltica Nacional de Alimentao e
Nutrio desde 1999. Portanto, foi a alternativa disponvel
e vivel aceita pelos gestores de sade indgena para
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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tratamento do problema da escassez de informaes
que limita o estabelecimento de aes para promoo da
segurana alimentar e nutricional dos povos indgenas. Na
convergncia dos fluxos de problemas com o fluxo poltico,
aliados a existncia de uma alternativa j debatida (fluxo de
alternativas), abriu-se uma janela de oportunidade para a
questo da insegurana alimentar dos povos indgenas ser
reconhecida como problema e ascender agenda de deciso.
Entretanto, desde o planejamento no plano operacional da
FUNASA e no Projeto Vigisus II em 2003 at a formalizao
legal, identificamos a atuao da prpria rea Tcnica de
Alimentao e Nutrio do DESAI como empreendedora de
polticas, atuando na juno dos trs fluxos. A rea Tcnica
que comeou a ser constituda em novembro de 2003, pelo
ento Diretor do DESAI para gerenciar o projeto, identificou
a abertura da janela de oportunidade, que se deu pela
convergncia dos fluxos de problemas, de polticas com o
fluxo poltico favorvel.
Mudanas na administrao tanto abrem como
podem fechar janelas. Em julho de 2004, ocorreu uma
mudana na Direo do DESAI, o que trouxe novas
prioridades para a sade indgena. Foi necessrio que a
rea Tcnica de Alimentao e Nutrio, trabalhasse no
sentido de sensibilizar a equipe desse novo gestor utilizando
os indicadores produzidos pela literatura cientfica, a crise
ocorrida em aldeias no Rio Grande do Sul e a agenda
nacional de combate fome do governo federal para manter
o projeto em pauta. O objetivo era chamar a ateno para
a dimenso da vulnerabilidade alimentar e nutricional dos
povos indgenas e os custos polticos em declinar da ao,
em meio a todo esse contexto.
Pela convergncia desses diversos fatores, a
situao alimentar e nutricional dos povos indgenas
alcanou prioridade para o DESAI. Este passou a compor
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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diversos espaos de articulao intersetorial a partir de
2005, como Conselho Nacional de Segurana Alimentar e
Nutricional (CONSEA), Comisso de Avaliao de Projetos
da Carteira Fome Zero e Desenvolvimento Sustentvel
dos Povos Indgenas (Ministrio do Meio Ambiente e do
Desenvolvimento Social e Combate Fome), alm da
prpria CISI, que estabeleceu como pauta permanente em
suas sesses regulares, o acompanhamento de aes de
promoo da segurana alimentar e nutricional dos povos
indgenas. Esses espaos representaram a oportunidade de
divulgao da proposta do SISVAN Indgena e dos avanos
alcanados na implementao do sistema at ento,
agregando apoio dos demais rgos envolvidos no tema. A
FUNASA passou a assumir posio central no fornecimento
de informaes nutricionais para o subsdio de aes
intersetoriais nessa rea, devido capilaridade dos DESAI
na ateno sade dos povos indgenas. O SISVAN Indgena
foi finalmente estabelecido na agenda de polticas de sade
indgena por meio da Portaria 984 de 06 de julho de 2006.
(BRASIL. MINISTRIO DA SADE. FUNDAO NACIONAL
DE SADE, 2006) Entretanto, a sua formalizao na sade
indgena no garante o sucesso de sua implementao, que
envolve outra dinmica de atores e processos e pode ser
objeto de estudos futuros.
O que o modelo no explica?
Segundo Frey (2000), o ciclo da poltica um
tipo idealizador do processo poltico que, na prtica,
dificilmente se d de pleno acordo com o modelo.
Mediante a comparao dos processos reais com o modelo,
so obtidos pontos de referncia que nos fornecem pistas
sobre as possveis causas do processo de resoluo de
_____________________________
270
Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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problemas. O ciclo da poltica pode ser considerado, ainda
segundo o autor, como um instrumento analtico que pode
desvendar vrios pontos nos quais as decises polticas so
feitas, ao invs da descrio de um processo para todas
as polticas. Outro ponto de limitao do modelo certa
negligncia com a anlise de condies institucionais,
devido aos estudos que subsidiaram a formulao terica
do ciclo terem sido realizados em sua maioria em pases,
com sistemas polticos institucionalmente estveis.
No caso da Poltica Nacional de Alimentao e
Nutrio para os povos indgenas estabelecida em 2006,
o que podemos perceber a presena de elementos dos
diferentes fluxos descritos por Kingdon na conformao
desta agenda poltica; mas h neste caso a particularidade
e o modo de construo e arranjo da poltica que no se
explica simplesmente pelo modelo, mas pela forma como se
articularam os diferentes atores neste contexto. O modelo
de Kingdon um bom referencial para iniciar uma anlise
da poltica, mas est longe de se constituir no modelo que
explica a entrada deste tema na agenda. Ressalte-se os
anos de discusso em torno do tema, as idas e vindas e
argumentos dos diferentes grupos at a entrada definitiva
do tema na agenda governamental, no garantindo inclusive
que esta seja uma poltica efetivamente implementada.
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Sanitrios Especiais Indgenas (SISVAN-Indgena). Dirio
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CALDAS A. Vigilncia Alimentar e Nutricional para os povos
indgenas no Brasil: anlise da construo de uma poltica
pblica em sade. Dissertao de Mestrado apresentada
ao Programa de Epidemiologia e Sade Pblica da Escola
Nacional de Sade Pblica, ENSP/Fiocruz, 2010.
FREY, K. Polticas Pblicas: um debate conceitual e reflexes
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Brasil. Planejamento e Polticas Pblicas, Braslia, v. 21, p.
211-259, 2000.
KINGDON J.W. Agendas, Alternatives and Public Policies.
USA: Harper Collins College Publishers. 1995.
SANTOS R.V.; COIMBRA JR., C.E.A. Cenrios e tendncias da
sade e da epidemiologia dos povos indgenas no Brasil.
In: COIMBRA JR., C.E.A; SANTOS, R.; ESCOBAR. A.L. (orgs.).
Epidemiologia e sade dos povos indgenas no Brasil. Rio
de Janeiro: Editora Fiocruz; 2003.p.13-47.
_____________________________
272
CAPTULO 6
A ANLISE DA POLTICA PROPOSTA POR
BALL
Mnica de Rezende
Tatiana Wargas de Faria Baptista
Se ao invs de pensarmos a formao da agenda, a
formulao, a implementao, e a avaliao como fases
ou etapas de uma poltica pblica, as pensssemos como
processos integrantes dessa poltica, como faramos para
analisar a poltica? Que recorte daramos para viabilizar
um estudo coerente com um mnimo de completude em si
mesmo? Como faramos para determinar que momento ou
aspecto da poltica deveramos analisar?
Se no acreditamos que a poltica funciona de uma
forma organizada, estruturada em etapas, em que uma vez
definida a agenda e formulada a poltica ela est pronta
para ser implementada e gerar os resultados esperados...
Se acreditamos que a implementao no se caracteriza
como uma fase posterior formulao, que aplica uma
poltica pronta realidade, mas sim como um processo de
interao entre os diversos grupos de interesses, mediado
pelas institucionalidades e pelas questes colocadas pelo
contexto da prtica, que reformula permanentemente
Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
_________________________________________________________
a prpria poltica... Se vemos a avaliao no como um
processo de atribuir valor a uma determinada poltica,
apenas para decidir sobre sua continuidade ou no, mas
a entendemos como um elemento importante de auto-
reflexo daqueles que atuam na poltica sobre suas aes,
desde o princpio da trajetria da poltica... Ento, como
poderemos desenvolver estudos sem nos fecharmos
nos diversos modelos e mtodos de anlise propostos
para cada uma destas fases/etapas? Como escapar desta
fragmentao e ao mesmo tempo conseguir construir
estudos coesos e rigorosos metodologicamente falando,
capazes de contribuir para o debate a respeito de uma
determinada poltica?
Essas so questes com as quais nos deparamos
ao longo do nosso percurso como pesquisadoras e que
acreditamos que, de alguma forma, tenham tambm
produzido inquietaes em Stephen J. Ball, levando-o
a desenvolver desde o incio da dcada de 1990, junto a
colaboradores, o que ele denominou de Policy Cycle
Approach, traduzida como Abordagem do Ciclo de
Polticas (ACP)1.
1
Para melhor compreenso desta abordagem foram utilizadasas
seguintes referncias: Ball SJ; Bowe, R.; Gold, A. Reforming education &
changing schools: case studies in policy sociology. London: Routledge,
1992; Ball SJ. Educational reform: a critical and post-structural
approach. Buckingham: Open University Press, 1994; Ball SJ. Big
policies/small world: an introduction to international perspectives in
education policy. Comparative Education. 1998:12; Ball SJ. Palestra:
Ciclo de Polticas / Anlise Poltica. Rio de Janeiro: Universidade do
Estado do Rio de Janeiro (UERJ); 2009. Disponvel em: http://www.
ustream.tv/recorded/2522493. Acessada em 07/04/2011; Mainardes
J. Abordagem do ciclo de polticas: uma contribuio para a anlise de
polticas educacionais. Educ Soc, Campinas. 2006; 27(94): 23; Mainardes
J, Marcondes MI. Entrevista com Stephen J. Ball: um dilogo sobre
justia social, pesquisa e poltica educacional. Campinas: Educao &
Sociedade; 2009.
_____________________________
274
Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
A partir do pressuposto de que as polticas
compreendidas em sua complexidade e caracterizadas por
elementos instveis e contraditrios esto em permanente
movimento atravs do tempo e do espao, delineando uma
trajetria e mantendo sempre um grau de incerteza sobre
onde vai chegar, Stephen Ball vem trabalhando sobre
um mtodo de anlise de polticas (ele afirma que ainda
est em construo) que se contrape anlise tradicional
do ciclo de polticas e busca compreender o movimento
nico de cada poltica a ser estudada, por intermdio
da identificao de seus elementos constituintes e da
compreenso da interao impar destes elementos em sua
especfica conjuntura histrica.
Esse mtodo se consolida fundamentado no
entendimento de que uma poltica, alm de processos e
conseqncias, texto e tambm discurso. E essas duas
conceituaes texto e discurso so complementares e
esto implcitas, uma na outra. (BALL, 1994b)
A poltica como texto refere-se aos documentos
oficiais, entendidos como produtos inacabados de
esforos coletivos, em mltiplos nveis de interpretao
e traduo. uma representao, codificada de maneira
complexa, que permite uma pluralidade de leituras em
funo da pluralidade de leitores. Isso significa admitir as
polticas como mediaes, que so codificadas de formas
complexas a partir de embates, acordos e interpretaes
e reinterpretaes por parte das autoridades pblicas,
e decodificadas, tambm de maneiras complexas, pela
interpretao por parte dos atores envolvidos, atribuindo
significados em funo de suas histrias, experincias e
possibilidades. (BALL, 1994a)
Tal compreenso, no exerccio de anlise de uma
poltica pblica, produz a necessidade de identificar os
distintos grupos da sociedade envolvidos no processo
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs) Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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poltico das polticas e suas institucionalidades; de Figura 1 Os Contextos de Influncia, da Produo de
considerar as diferentes formas de relao e interao Textos e da Prtica
existentes com estes grupos, apesar do enfoque na ao
dos governos.
A noo de poltica como discurso aponta para as
disputas por poder, pelo controle de bens (recursos) e de
discursos, em termos de vantagens e legitimidade sociais.
Enfatiza os limites impostos pelo prprio discurso, que no
falado, mas nos fala. Embora haja variedade de discursos,
alguns so dominantes em relao a outros, construindo e
permitindo as subjetividades, as vozes, o conhecimento e as
relaes de poder. Atuam no que pode ser dito e pensado,
mas tambm sobre quem pode falar, quando, onde e com
que autoridade. Assim, constroem certas possibilidades de
pensamentos (ideias, conceitos) e excluem outras, fazendo
com que as lutas sobre a interpretao e aprovao de
polticas ocorram e se ajustem dentro de uma estrutura
discursiva movente que articula e restringe as possibilidades Fonte: Elaborao a partir da literatura de referncia.
e probabilidades de interpretao e aprovao. (BALL,
1994b) O contexto da influncia aquele no qual os discursos
polticos que servem de base para a poltica so construdos.
Fica estabelecida, desta forma, uma dimenso dentro
No qual as polticas, ou o pensamento sobre as polticas,
da qual as polticas se movem e os consensos e conflitos
so ou podem ser formados e/ou transformados, a partir da
acontecem, denominadas pelo autor de contextos: o
ao poltica. neste contexto que os grupos de interesse
contexto da influncia, o contexto da produo de textos e
e as redes sociais operam, dentro e em torno de partidos
o contexto da prtica.. No conjunto desses contextos, inter-
polticos, do governo e do processo legislativo, buscando
relacionados, que no so tratados como etapas da poltica
adquirir apoio para seus argumentos e legitimidade para
e no possuem entre si dimenso temporal ou seqencial,
seus conceitos e solues propostas para os problemas
mas podem mesmo ser encontrados uns dentro dos outros,
sociais destacados.
localiza-se a poltica como processos e consequncias
(Figura 1). Neste contexto esto envolvidas as influncias globais
e internacionais que podem ser entendidas tanto pelo
fluxo de ideias por meio de redes polticas e sociais que
envolvem: a circulao internacional de ideias, o processo
de emprstimo de polticas e os grupos e indivduos que
vendem suas solues no mercado poltico e acadmico;
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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quanto pelo patrocnio e, em alguns aspectos, pela imposio
de algumas solues oferecidas e recomendadas por
agncias multilaterais. (Banco Mundial, UNESCO, FMI, entre
outros)(MAINARDES, 2006)
J o contexto da produo de textos aquele onde
os textos polticos so produzidos. Geralmente, esto
articulados com a linguagem do interesse pblico mais
geral e podem tomar vrias formas, dentre elas: os textos
legais oficiais e textos polticos, comentrios formais e
informais sobre os textos oficiais, pronunciamentos oficiais,
vdeos, entre outros. So resultado de disputas e acordos
produzidos por grupos que atuam dentro dos diferentes
lugares da produo de textos e que competem pelo
controle das representaes da poltica, possuindo uma
relao simbitica com o contexto de influncia, porm
no evidente ou simples, tendo em vista que o contexto de
influncia est frequentemente relacionado com interesses
mais estreitos e ideologias dogmticas. Desta forma, os
textos polticos no mantm, necessariamente, clareza e
coerncia interna, podem ser contraditrios e utilizar os
termos-chave da poltica de modo diverso, e precisam ser
lidos com relao ao tempo e ao local especfico de sua
produo, tendo em vista que no so feitos nem finalizados
no momento legislativo. (MAINARDES, 2006)
O contexto da prtica apontado como uma arena
de conflitos e contestao, que envolve a interpretao e
a traduo dos textos para a realidade, tal como ela vista
pelos leitores. Para eles, alguns aspectos evidenciam isso
e ajudam a compreender a singularidade da maneira como
a poltica estruturada em cada instituio. Um deles
a necessidade de interao de uma nova poltica com
aquelas existentes e, portanto, presentes anteriormente no
contexto da prtica, tendo em vista que polticas diferentes,
muitas vezes, solicitam que aes diversas sejam realizadas
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278
Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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simultaneamente. Outro aspecto refere-se base material
da interpretao da poltica verbas, infra-estrutura, etc. Tal
interpretao envolve distribuio de recursos que interfere
na traduo das polticas e nas relaes estabelecidas. Um
terceiro aspecto o fato das polticas serem produzidas
para situaes ideais, imaginrias, exigindo o esforo
de relacionar as fantasias das polticas s realidades
institucionais.
Contudo, numa anlise crtica, percebemos que
os aspectos citados parecem falar da relao de uma
poltica formulada com uma realidade, o que permitiria
estabelecer um paralelo com a fase de implementao
do enfoque tradicional do ciclo de polticas, apesar da
ACP tentar superar a fragmentao e Ball explicitar com
bastante clareza, no conjunto de sua obra, a no relao
dos contextos com as fases da poltica. Em funo disso,
propomos a reflexo sobre algumas questes, no intuito
de auxiliar a transposio desta aparente aproximao:
de que forma identifica-se a presena do contexto da
prtica desde o incio da trajetria da poltica? Como se
identifica a presena do contexto da prtica nos processos
de transformao das questes sociais em problemas e
destes problemas em polticas? Como o contexto da prtica
interage com os contextos da influncia e da produo dos
textos?
O foco da pesquisa nas polticas pblicas nos leva a
pensar nos espaos institucionalizados como elemento
fundamental do contexto da prtica. Os discursos
presentes, as percepes e interpretaes dos problemas
sociais e textos polticos, assim como sua elaborao,
ocorrem num ambiente institucional, que inclui no apenas
as organizaes e suas regras ou convenes, mas tambm
os sistemas de smbolos, os esquemas cognitivos e os
modelos morais que fornecem padres de significao
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs) Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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que guiam a ao humana. Nesta perspectiva, a identidade Quadro 1 Os Contextos e seus principais elementos de
e a imagem de si dos atores sociais so elas mesmas vistas anlise
como sendo constitudas a partir de formas, imagens e
signos institucionais fornecidos pela vida social. (HALL; Contexto da
Contexto da
TAYLOR, 2003) Assim, as instituies especificam o que produo de Contexto da prtica
influncia
se deve fazer e, tambm, o que se pode imaginar fazer textos
numa dada conjuntura, estruturando as interaes sociais Textos Grupos de Instituies
e engendrando situaes polticas que elucidam tanto os polticos interesse envolvidas
conflitos entre os diferentes grupos de interesse quanto as relacionados Redes sociais - Ambiente
escolhas estratgicas adotadas por eles. com as institucional
polticas em - Ao poltica - Situaes polticas
Numa tentativa ousada de apontar os principais questo
elementos constituintes de cada um dos contextos e Propostas polticas
facilitar a compreenso da operacionalizao do mtodo, - Seleo de
elaboramos o Quadro 1. Contudo, a partir deste quadro problemas
possvel, paradoxalmente, identificar a dificuldade de - Olhares sobre os
problemas
diviso destes elementos de forma to categrica, devido
- Escolha de
imbricao destes contextos pela estreita relao dos solues
elementos de cada um deles com os demais. Alguns - Tomada de
exemplos: a ao poltica se d no contexto da prtica; decises
o ambiente institucional tambm uma estrutura de
influncia; os textos polticos so produzidos pela ao Estratgias de ao
poltica. Fonte: Elaborado pelas autoras

Um ponto importante da ACP, destacado pelo autor,

que o objetivo de analisar uma poltica entender como ela
se move entre os distintos contextos e dentro de cada um
deles, bem como a maneira como se transforma quando
est se movendo ao longo de sua trajetria.
Diante disso, mostra-se relevante a reflexo sobre
como fazer o recorte no tempo e no espao desta trajetria
da poltica a ser estudada. Com certeza, o recorte da pesquisa
no pode mais ser feito em funo da etapa do processo
da poltica (formao da agenda, formulao da poltica,
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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implementao e avaliao dos resultados) nem pelo
isolamento de um contexto, o que seria impossvel dado o
grau de imbricao entre eles. Acreditamos que as questes
e objetivos da pesquisa, bem como a disponibilidade de
recursos para sua realizao, considerando dentre os
recursos o tempo disponvel e o flego dos pesquisadores,
so elementos-chave neste processo decisrio de
estruturao do estudo. Assim, o limite dado pelo quanto
se pretende ou consegue avanar neste movimento das
polticas, em amplitude e profundidade.
Referncias
Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
Leituras Recomendadas
BALL, S.J.; BOWE, R.; GOLD, A. Reforming education &
changing schools: case studies in policy sociology. London:
Routledge, 1992.
BALL, S.J. Big policies/small world: an introduction to
international perspectives in education policy. Comparative
Education, p.12, 1998.
MAINARDES, J.; MARCONDES, M.I. Entrevista com Stephen
J. Ball: um dilogo sobre justia social, pesquisa e poltica
educacional. Campinas: Educao & Sociedade, 2009.

BALL, S.J. Educational reform: a critical and post-structural Outros Materiais:

approach. Buckingham: Open University Press, 1994a.
BALL, S.J. Palestra: Ciclo de Polticas / Anlise Poltica.
______. What is policy? Texts, trajectories and toolboxes.
Rio de Janeiro: Universidade do Estado do Rio de Janeiro
In: BALL, S.J. (Ed.). Education Reform: a critical and post-
(UERJ), 2009. Disponvel em: http://www.ustream.tv/
structural approach. London: Open University Press, 1994b.
recorded/2522493. Acessada em 07/04/2011.
cap. 2, p.14-27.
HALL, P.A; TAYLOR, R.C.R. As trs verses do neo-
institucionalismo. Lua Nova, So Paulo, p. 193-223, 2003.
MAINARDES, J. Abordagem do ciclo de polticas: uma
contribuio para a anlise de polticas educacionais. Educ.
Soc., Campinas, v. 27, n. 94, p. 23, 2006. Disponvel em: <
http://www.cedes.unicamp.br >.

_____________________________ __________________________________
282 283
CAPTULO 7

AVALIAO DE POLTICAS E PROGRAMAS

DE SADE: CONTRIBUIES PARA O DEBATE

Marly Marques da Cruz

Os avaliadores so desafiados a
compreender e explicar fenmenos
complexos [...]. Apreender esta
complexidade no requer um privilgio de
apenas uma forma de conhecer e valorizar,
mas sim um levantamento de todas as
nossas formas de entendimento em um
quadro que contemple a diversidade e
respeite a diferena.
(GREENE, 2001, p. 35)

Avaliao em sade: alguns aspectos tericos e conceituais

Para iniciarmos uma reflexo sobre avaliao de

polticas de sade em nossa atual conjuntura, queremos
convidar o leitor para uma aproximao com o tema sem
nenhuma pretenso de esgot-lo. Nosso principal eixo de
construo e argumentao ser apontar alguns aspectos
tericos e metodolgicos do campo da avaliao, e, mais
especificamente, das polticas e programas de sade, para
situar o que estamos apresentando.
Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
_________________________________________________________
Importante explicitar, desde j, que partiremos da
discusso de uma concepo de avaliao que valoriza a
reflexividade e a participao dos diferentes atores nos
processos avaliativos; que consideramos a construo da
avaliao como algo dinmico, em constante interao
com diferentes contextos e que extrapola o mbito
governamental e as regras formais e que se consolida em
aes e prticas sociais. Assim, nosso intuito neste texto
trazer elementos que perfazem o processo poltico e
decisrio, seja no contexto dos servios, seja na consolidao
das diretrizes programticas do sistema e, com isso, trazer
contribuies para o debate do campo.
Vamos ento iniciar esta conversa com a prpria
ideia que encontramos de avaliao no senso comum. Se
pararmos para observar, a avaliao est presente em vrios
contextos da vida, seja no mbito pessoal ou nas instituies.
A todo instante falamos de avaliao ou estamos sujeitos a
processos avaliativos, mas no nos damos conta disso. O
fato que participamos de alguma forma de processos que
visam verificar resultados, alcance de objetivos, checagem
de conhecimentos e outros e, em razo deles, nos
organizamos socialmente, o que se constituiu na trajetria
histrica da humanidade. Reconhecer este aspecto
um primeiro passo na construo de uma avaliao que
considere os sujeitos que participam dos processos.
A histria moderna da avaliao sistemtica das
intervenes sociais comea no sculo XVIII, na Gr-
Bretanha e na Frana, com as novas correntes ideolgicas e
filosficas que serviram de arrimo ao pensamento cientfico
moderno, acarretando assim a multiplicao e o refinamento
dos mtodos de pesquisa social e a implementao de
transformaes sociais, polticas, econmicas e culturais.
(DUBOIS; CHAMPAGNE; BILODEAU, 2011) No entanto, a
avaliao se instituiu como prtica e estratgia de governos
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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no perodo aps a Grande Depresso nos Estados Unidos at
a Segunda Grande Guerra Mundial. (WORTHEN; SANDERS;
FRITZPATRICK, 2004)
Nesse contexto, a avaliao emerge como um
mecanismo que visava acompanhar as polticas pblicas
implementadas e equacionar os problemas sociais existentes.
(FIGUEIR; FRIAS; NAVARRO, 2010) Assim, a avaliao
se consolidou como uma prtica de interveno poltica
do Estado, nos sistemas, servios, programas e projetos
poltico-sociais, e definiu-se tambm como um campo de
conhecimento, com a busca de aportes cientficos que lhe
dessem sustentao e credibilidade. E, nos ltimos tempos,
o campo se expandiu e passou por muitas transformaes,
incorporando influncias dos distintos campos do saber,
como as cincias sociais, a economia, a pesquisa clnica e
epidemiolgica e o direito. Com isso, configurou-se em seu
mbito um conjunto diverso de tendncias e abordagens
norteadoras.
Figura 1: O campo da avaliao e a relao com os
distintos campos do saber
As etapas marcantes da histria da avaliao
coincidem, para Guba e Lincoln (1989), com algumas
caractersticas importantes desta, evidenciando assim o
que denominaram de geraes (quadro 1). Esses autores
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs) Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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reconheceram nesta diversidade a configurao de A delimitao dessas geraes retrata as mudanas
pelo menos quatro geraes de estudos de avaliao: a de ordem terico-conceituais e polticas que se fizeram, e
primeira, que tem como nfase a construo e a aplicao ainda se fazem presentes na configurao e legitimao do
de instrumentos de medidas para avaliar os beneficirios campo. Tais mudanas evidenciam uma polissemia a partir
de uma interveno; a segunda , centrada na descrio dos distintos eixos tericos que surgiram, e que ao mesmo
da interveno, que marca o surgimento da avaliao de tempo revelaram as grandes tenses do campo. Esses eixos
programas; a terceira , apoiada no julgamento de mrito podem ser verificados com a maior nfase dada questo
e do valor de uma interveno para ajudar na tomada de dos mtodos em avaliao por autores como Ralph Tyler,
decises; e a quarta , que se refere negociao entre os Carol Weiss, Huey Chen, Peter Rossi e David Campbell; a
atores interessados e envolvidos na avaliao. O quadro centralidade da valorao em avaliao, qual autores
1 tambm ressalta os perodos marcantes que ressaltam como Michael Scriven, Robert Stake, Egon Guba e Yvonna
o movimento de saberes e prticas que, por sua vez, Lincoln tm dado maior importncia; ou mesmo a nfase
possibilitaram a consolidao e legitimao do campo. nos usos da avaliao, que tm sido tratados como pea-
Quadro 1. As etapas da histria da avaliao e suas principais -chave entre autores da quarta gerao, como David Stu-
fflebeam, Michael Patton, David Fetterman, Melvin Mark.
caractersticas
Mas, no nosso entendimento, a perspectiva de gera-
Geraes
Principal
es de avaliao no significa a supresso de uma gerao
da Perodos em favor da outra. As abordagens e modos de avaliar pre-
Caracterstica
Avaliao sentes em cada gerao ainda convivem e se complemen-
Reformismo (1800- tam em diferentes estudos na atualidade. Significa dizer que
I
1900)
Medida
convivem muitas vezes numa mesma proposta de avaliao
Eficincia e testagem a perspectiva que compreende a negociao entre atores
(1900-1930) interessados e envolvidos (quarta gerao) com as vises
Idade da Inocncia da avaliao que tm como nfase o julgamento do mrito
II Descrio (terceira gerao), a descrio da interveno a ser avaliada
(1930-1960)
(segunda gerao) ou mesmo a mensurao de efeitos mais
Expanso (1960-1973) finalsticos (primeira gerao), num arranjo de estratgias
III Profissionalizao e Julgamento para compor a abordagem avaliativa, mediante o esforo
Institucionalizao de responder a uma ou mais perguntas avaliativas.
(1973-1990)
Neste ponto importante reconhecer que existe um
Dvidas (1990 at divisor de guas nessas geraes e praticamente entre os
IV Negociao
nossos dias) avaliadores: o reconhecimento de que a avaliao envolve
Fonte: Madaus, Stufflebeam e Scriven (1989); Guba e Lincoln (1989, necessariamente um julgamento,1 uma atribuio de valor
apud DUBOIS; CHAMPAGNE; BILODEAU, 2011).
1
Na lgica disciplinar da sociedade moderna, o julgamento ainda
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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ou mrito, uma medida de sucesso ou no de uma poltica
ou programa pblico de acordo com atributos de qualidade
determinados ou pactuados.
Em qualquer estudo de avaliao haver a necessi-
dade de explicitao clara dos critrios e parmetros uti-
lizados para a emisso do julgamento, conforme ressaltam
Worthen, Sanders e Fritzpatrick (2004, p. 35), ao considera-
rem que a avaliao corresponde identificao, esclareci-
mento e aplicao de critrios defensveis para determinar
o valor ou mrito, a qualidade, a utilidade, a eficcia ou a
importncia do objeto a ser avaliado em relao a esses cri-
trios.
O que varia entre as geraes a posio do avalia-
dor diante da avaliao, o uso preferencial da avaliao, o
modo de entender e produzir os parmetros e critrios e o
envolvimento ou no de atores na construo de proces-
sos avaliativo. Dependendo das escolhas, vemos prevalecer
a posio do avaliador como juiz, a afirmao de critrios
universais de julgamento, reforando uma viso de cincia
como a busca da realidade e verdade absoluta, no pos-
sibilitando o reconhecimento da diferena e a perspectiva
dos atores envolvidos. Por outro lado, verificamos aborda-
gens construtivistas (ALMEIDA, 2006), nas quais h a preo-
cupao de se incorporar atores interessados na definio
dos parmetros e maior abertura para outras perspectivas
e vises sobre a realidade, permitindo desfazer a ideia de
uma verdade absoluta e um padro nico e universal de
associado ideia de punio, de castigo, de sano. Tal percepo foi
reforada medida que se reproduziram modelos avaliativos pouco
participativos e no comprometidos com o retorno dos resultados
e trabalho junto aos atores envolvidos. Neste texto, propomos a
incorporao da perspectiva de julgamento como a busca de um
parmetro, acordado entre as partes, para acompanhamento e
desenvolvimento das aes e prticas de sade propostas no mbito
de servios e programas. Com isso, visamos enfrentar o pr-conceito
atrelado avaliao e que a associa punio.
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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avaliao.2
Mas o debate proposto nos estudos de quarta gera-
o parecem tambm permear leituras de autores de ou-
tras geraes. assim que autores como Contrandriopou-
los (2006, p. 710) ressaltam a importncia do envolvimento
dos diferentes atores na construo dos parmetros que
sero adotados, isto porque [os atores] podem ter campos
de julgamentos diferentes, se posicionarem e construrem
(individual ou coletivamente) um julgamento capaz de ser
traduzido em ao. Assim, h nesta contribuio um desta-
que para o carter multifacetado do julgamento, que envol-
ve uma interveno complexa, como no caso das polticas
pblicas, com a atribuio de valores pautada em critrios
vlidos e legtimos e o uso dos resultados da avaliao no
sentido da mudana social.
Contudo, interessante perceber que mesmo com a
entrada dessas perspectivas no debate, o referencial de Do-
nabedian (1990) ainda se estabelece como hegemnico na
avaliao da qualidade em sade, ao desenvolver um mo-
delo de avaliao centrado nos componentes de estrutura,
processo e resultado para a observncia dos pilares da qua-
lidade (eficcia, efetividade, eficincia, equidade, acessibili-
dade, otimizao, legitimidade).3
O modelo donabediano vem sendo contrastado com
outras propostas que buscam romper com a ideia do mo-
delo caixa preta (CHAMPAGNE et al., 2011a), que iremos
retomar posteriormente, ao procurar identificar os fatores
2
Sobre a discusso de cincia, ver o captulo 1 do livro. Vale apenas
acrescentar que as trs primeiras geraes traduzem o discurso
hegemnico da cincia vivido em sua poca, a crtica cincia moderna,
realista e universal algo que comea a se delimitar entre os anos
1970/1980, possibilitando inclusive, neste mbito, uma releitura das
contribuies possveis para a produo de conhecimento.
3 Para conhecimento e maior aprofundamentosobre os pilares da
qualidade de Donabedian, sugerimos sua obra intitulada The seven
pillars of quality, que se encontra nas referncias ao final deste artigo.
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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que interferem de fato para a obteno dos melhores efei-
tos. Apesar de este modelo abordar o processo, como um
dos componentes de uma interveno (foco), a nfase dada
no uso dessa vertente para a avaliao de resultado sem
uma reflexo mais profunda sobre os diferentes atributos
de qualidade sugeridos; e, nem tampouco uma compreen-
so e explicao clara sobre os problemas de qualidade re-
lacionados ao processo. Parece pertinente, diante das ml-
tiplas abordagens existentes sobre como avaliar qualidade,
identificar a que se mostra mais til para uma reflexo
norteadora que possa agregar valores a processos sociais.
Afinal, a multiplicidade de abordagens revela a influncia
das vrias vertentes que surgiram e apontaram diferentes
narrativas, diferentes tradues do saber e do fazer em ava-
liao na combinao da atribuio de causalidade entre
feitos e efeitos mudana social pretendida.
Desse modo, tambm consideramos que o ato de jul-
gar na avaliao precisa levar em considerao critrios e
parmetros reconhecidos pelos interessados como confi-
veis. a prtica do julgamento que evidencia o carter de
no-neutralidade na avaliao, pelas implicaes subjetivas
e por permitir a ressignificao de elementos que ajudam
a consubstanciar o parecer dado. prudente reconhecer,
nesse caso, a definio de critrios e padres de julgamen-
to, que contem, principalmente, com uma negociao en-
tre os principais interessados na interveno e na avaliao,
para que os resultados da mesma possa melhor orientar os
usurios, profissionais e os gestores e outros interessados.
(CRUZ; REIS, 2011)
Por isso, tambm entendemos que para se avanar
na prtica de avaliao de polticas em sade, faz-se neces-
srio minimamente construir desenhos de avaliaes que
busquem responder os porqus. Saber apenas se alcanou
ou no os efeitos esperados no ajuda necessariamente
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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para a orientao da melhoria da poltica. Este pode ser
considerado um importante desafio metodolgico a ser en-
frentado, na medida em que precisa se discutir estratgias
para a definio de perguntas pactuadas que orientem para
uma avaliao, que responda aos interesses dos sujeitos
diretamente vinculados interveno. Para tanto, fica evi-
dente a necessidade de se inserir nos modelos de avaliao
a influncia dos fatores do contexto poltico, organizacional,
cultural, econmico e scio-demogrfico (determinantes e
condicionantes), na relao com a implementao ou com
a obteno de efeitos no longo prazo, ou aqueles no pre-
vistos no desenho da poltica.
A proposta que aqui apresentamos, da avaliao ba-
seada na utilidade, comea a se configurar no campo da
avaliao em meados da dcada de 1990 e buscar se con-
trapor a esses outros modelos de avaliao que de alguma
forma reforam a busca de uma verdade nos processos po-
lticos e sociais. Na chamada avaliao til, a nfase nos
usos e na influencia da avaliao (HANNEY et al., 2003), tan-
to no processo de construo do modelo avaliativo, como
na avaliao dos processos, decises, parmetros, resul-
tados e mudanas alcanadas. As perguntas que norteiam
esta proposta so: a avaliao servir para quem? Como
ser utilizada? Como foi construda e implementada? Ou
seja, reconhece-se que a possibilidade de mudana social
s se d se ocorrer uma incluso dos diferentes atores no
processo avaliativo, enfatizando a utilizao que os mesmos
faro desses recursos, refutando a ideia de um avaliador-
-juiz externo ao processo.
Em linhas gerais, a proposta deste texto reconhe-
cer as aes de avaliao como subsidirias ou intrnsecas
ao planejamento e gesto, como instrumento de suporte
formulao de polticas, ao processo decisrio e de for-
mao dos sujeitos envolvidos, e no afirm-la como me-
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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canismo externo aos processos sociais. Para isso preciso
definir formalmente as responsabilidades respectivas de
quem encomenda a avaliao e de quem avalia, para se
aprimorar os resultados dos conhecimentos produzidos e
incorpor-los realidade. Alm disso, na gesto em sade,
a avaliao de polticas deve ter como finalidade a melhoria
das aes de sade, a prestao de contas e a produo de
conhecimentos teis e oportunos para uma prtica de sa-
de de qualidade na viso dos atores envolvidos na poltica
em questo.
Todo este debate traz questes importantes para se
pensar o campo e vai tambm ao encontro de leituras e
concepes que buscam refletir sobre as contribuies da
avaliao para o desenvolvimento das polticas pblicas.
Afinal, esse um tema que tem ocupado as agendas po-
lticas na busca por intervenes mais promissoras, custo-
-efetivas e racionais. A questo : para quem?
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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BOX 1 Anlise de Poltica ou Avaliao de Poltica?
O campo da cincia poltica tem buscado distinguir a avaliao
de polticas da anlise de polticas. H nesse debate um es-
foro de delimitao do que seriam os objetivos de cada tipo
de proposta. Mas, afinal, qual a vantagem de diferenci-las se
esses se colocam como processos to imbricados?
Para que possamos compreender e contribuir para este de-
bate, necessrio reconhecer o que tem sido essa tentativa
de delimitao. Assim, vamos partir da proposta de Arretche
(1998), de diferenciao dos tipos de anlise que esto em
jogo quando se fala de avaliao de polticas. A autora traba-
lha com trs denominaes: avaliao poltica, anlise de pol-
ticas pblicas e avaliao de uma dada poltica pblica.
Sobre a avaliao poltica, destaca dois aspectos: o carter po-
ltico do processo decisrio que levou a uma determinada po-
ltica e os valores e critrios polticos nela implicados. Assim,
a avaliao poltica prescinde do exame da operacionalidade
concreta ou da implementao da poltica sob anlise (ARRE-
TCHE, 1998, p. 30) e trata do exame dos pressupostos e fun-
damentos polticos de um determinado curso de ao pblica,
independentemente de seu desenho e de seus resultados es-
perados.
Por anlise de polticas pblicas, a autora destaca a importn-
cia do exame da engenharia institucional e dos traos consti-
tutivos dos programas (p. 30). A anlise de polticas pblicas
busca reconstituir as diversas caractersticas de uma poltica/
um programa, de forma a apreend-las em um todo coerente
e compreensvel.
J a avaliao de uma dada poltica pblica entendida como
a tentativa de se estabelecer uma relao de causalidade en-
tre um programa e um resultado, visando compar-lo a um
padro. assim que na avaliao de uma poltica se reconhece
uma mediao entre o feito e o efeito, cuja orientao possi-
bilitada pela pergunta avaliativa que estabelece o foco e rege
as escolhas das abordagens tericas e metodolgicas.
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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Com esta proposta de diferenciao, a autora contribui para
reforar uma dada viso de poltica que limita a avaliao
como uma fase do ciclo da poltica, ou seja, como a etapa que
ocorre aps o desenvolvimento de todo um curso da poltica
com o objetivo principal de medir os resultados de uma ao.
Esta uma forma de entendimento da avaliao e da anli-
se de polticas pblicas que reflete um determinado modo de
pensar prprio do campo da cincia poltica. H um conjunto
de contribuies de outros campos que buscam compreender
a avaliao e anlise de polticas como algo mais imbrincado.
Ou seja, a anlise de uma poltica no se reduz discusso
dos processos polticos e a avaliao no se mantm no mbi-
to das normativas e prescries; mais do que isso, h poltica
nas decises de avaliao e h avaliao nas anlises empre-
endidas. Os estudos que abrangem essa dupla perspectiva so
aqueles que se aproximam do que destacamos como sendo os
de quarta gerao.
Numa posio crtica do processo de avaliao
de polticas pblicas, Faria (2005) argumenta que essas
concepes enfatizam a perspectiva normativa e deixam
de reconhecer o carter poltico da avaliao. Assim,
para o autor possvel observar que nos debates e nos
estudos correlatos mais recentes [h uma] prevalncia de
um vis normativo e/ou uma priorizao dos aspectos mais
tcnicos da avaliao das polticas pblicas, bem como uma
nfase em seu papel de instrumento gerencial (p. 98).
O autor explicita, assim, que as normas, nesse caso, so
preestabelecidas como padro de qualidade, sem levar em
conta a interao com o contexto que pode ser mediada
por processo contnuo de reflexividade.
Essa forte inclinao para a avaliao normativa
(CHAMPAGNE et al., 2011b) tambm esvazia, no nosso
entendimento, o carter explicativo (resposta aos porqus)
e a possibilidade de construo de avaliaes que
considerem o maior envolvimento dos atores e a utilizao,
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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pelos mesmos, dos resultados obtidos. Por tudo isso,
advogamos em favor da avaliao til e de uma perspectiva
crtica do conhecimento produzido nesse mbito.
Da formulao avaliao de polticas e programas
Numa perspectiva internacional, a avaliao,
enquanto processo social formal e sistemtico, vem-
se configurando, desde a dcada de 1960, num esforo
de legitimao e institucionalizao de uma prtica
consistente de julgamento do sucesso das polticas
pblicas implementadas para enfrentar os problemas
sociais existentes, sobretudo no que se referia prestao
de contas. (WORTHEN; SANDERS; FRITZPATRICK, 2004)
Paralelamente a isso, as pesquisas em polticas pblicas
se tornaram foco de interesse das atividades cientficas,
sobretudo pelo fato de ter implicaes diretas na regulao
e no controle dos investimentos por parte do Estado.
A dcada de 1990 testemunhou, nas democracias
ocidentais de um modo geral, e na Amrica Latina, em
particular, a busca de fortalecimento da funo avaliao
na gesto governamental. (FARIA, 2005, p. 97) Assim,
foram implementados, em diversos pases da Amrica
Latina, inclusive no Brasil, sistemas de avaliao das
polticas pblicas de escopo varivel, o que, na viso do
autor, se justificou pela necessidade de modernizao da
gesto pblica, em um contexto de busca de dinamizao
e legitimao da reforma do Estado. (FARIA, 2005, p. 97)
Ou seja, nas ltimas dcadas, ocorreu uma difuso da
avaliao como algo capaz de instrumentar os pases em
seus processos decisrios, reforando a necessidade de
uma poltica de avaliao para subsidiar os sistemas de
gesto e controle do Estado. Com isso, definiu-se um dado
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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modelo de avaliao que parte da retrica do argumento
tecnicamente fundado (que advm da cincia) para
respaldar a ao estatal, numa pretenso de argumento
cientfico para decises implicadas em acordos polticos.
A avaliao como um campo de conhecimento
problematiza esta institucionalizao, reunindo elementos
para a discusso dos contextos polticos e decisrios, mas
no abandona a perspectiva de gerar subsdios tomada de
deciso, bem como a possibilidade de definir uma poltica
de avaliao.
No Brasil, o movimento de constituio de uma
poltica de avaliao articulada gesto muito recente,
com diretrizes que acabaram por reforar abordagens
fragmentrias e conservadoras, com a dissociao dos
processos avaliativos j em curso tendncia inversa da
adotada pelos pases desenvolvidos.
Na perspectiva dos programas de sade, embora se
observem algumas iniciativas de setores ou unidades de
monitoramento e avaliao, espaos estruturais a serem
privilegiados na institucionalizao da avaliao, verifica-
se a incapacidade organizacional e funcional com que
estas operam. Pelo fato de os governos serem os grandes
demandantes e, por isso, interessados em potencial pela
avaliao, difcil pensar em avaliaes que no estejam
vinculadas a instrumentarem os governos.
O movimento de institucionalizao do monitoramento
e avaliao teve incio na dcada de 2000 com diferentes
iniciativas nas trs esferas de governo, num contexto
marcado pelo avano dos processos de descentralizao
do sistema de sade no Brasil, a partir das mudanas
desencadeadas com a implantao do Sistema nico de
Sade (SUS). Tanto a implantao quanto a consolidao
do SUS envolveram, e continuam envolvendo, atores e
contextos locais diversos, relaes de poder, reorganizao
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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de servios, realocao do processo decisrio. (SANTOS;
NATAL, 2005) Dessa forma, Contandriopoulos (2006)
chama ateno para o fato de que os princpios e valores
que inspiram e orientam a reforma do sistema de sade
brasileiro imprimem um olhar diferenciado e justificam
a existncia de anlises ou, propriamente, de avaliaes
das polticas de sade como um processo permanente e
contnuo.
Ao tratar da institucionalizao da avaliao, em
particular na ateno bsica, Felisberto (2004) enfatiza que
a insero da avaliao na rotina dos servios se d por
meio da implantao de uma cultura avaliativa. Podemos
imaginar que a implantao desta cultura somente ocorre se
adotamos a perspectiva de uma avaliao til, que possibilite
a incluso/interferncia dos diferentes grupos envolvidos
no processo avaliativo (prestadores, profissionais, usurios,
gestores), potencializando e renovando a avaliao no
cotidiano.
A proposta de uma avaliao pautada pelo uso parte
do reconhecimento de que os processos de avaliao so
projetos de racionalizao e de substituio de prticas, o
que no ocorre sem tenses e conflitos polticos. (HANNEY et
al., 2003) O estabelecimento de novas relaes de poder, em
qualquer nvel institucional, no poder ser feito sem levar
em conta as mediaes e controvrsias polticas, buscando
um processo avaliativo coerente com os princpios do SUS e
com os anseios de gestores, profissionais e usurios. Ser,
portanto, um processo em aberto, em construo, que
mediar os esforos e interesses destes diferentes grupos;
como uma poltica de avaliao em constante movimento e
com o reconhecimento de seus usos.
Hartz (2002) ressalta que no processo de
institucionalizao da avaliao preciso definir uma
poltica de avaliao. Ou seja, a definio de propsitos e de
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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recursos; definio de tipos de abordagens; localizao em
organograma das instncias onde a prtica avaliativa deve
ser desenvolvida e as relaes que devem ser estabelecidas
para utilizao de seus resultados. A questo nesse caso
que no basta avaliar polticas, completar um ciclo com
a verificao da influncia da avaliao e a utilizao dos
resultados para a melhoria da poltica, mas definir as bases
de como esse processo vai se dar com regularidade e ter
responsabilidades com a qualidade do mesmo. Ou seja,
nesses termos a prpria politica de avaliao deve ser
objeto deve ser avaliada.
O investimento na cultura avaliativa implica, assim,
aprendizado e apropriao sobre desenhos e abordagens
de avaliao, tomando-os a seu favor na construo de
uma perspectiva prpria de avaliao. Afinal, a avaliao
requer uma aproximao e um debruar sobre questes
remetidas ao o que, por que, para que, para quem, como,
de forma a potencializ-la como um recurso que faa parte
do cotidiano das prticas e no apenas como objeto de
legitimao do feito.
Para pensarmos na formulao e na avaliao
de polticas e programas, tomamos, a princpio como
referncia, a atuao do gestor do SUS, interessado
prioritrio, mas no o nico, nas trs esferas de governo.
Esta atuao se consubstancia, segundo Souza (2002),
atravs do exerccio das funes gestoras na sade, cujas
subfunes e atribuies compreendem: formulao de
polticas/planejamento; financiamento; coordenao,
regulao, controle e avaliao (do sistema/redes e dos
prestadores pblicos ou privados); e prestao direta de
servios de sade.
A formulao e a implementao de polticas e ou
programas de sade requer um saber sobre se o que foi
planejado (teoria da interveno) foi executado conforme
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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o esperado e se as aes implementadas levaram aos
resultados esperados (CHAMPAGNE et al., 2011a), ou
seja, se a estratgia escolhida a adequada ou se precisa
ser reformulada. A questo que o gestor, que em geral
quem demanda avaliaes, parte do pressuposto de que
d para avaliar a interveno em si e isso, por si s, marca
um desafio metodolgico pela fragmentao do objeto.
Ao nos depararmos com essas subfunes e atribuies,
identificamos o quanto a articulao entre elas ainda
precisa ser construda o que, ao mesmo tempo, seria
fundamental para a construo de sistemas de avaliao
mais condizentes com as necessidades, e teis do ponto
de vista da produo de respostas apropriadas para as
mudanas necessrias. (CRUZ; REIS, 2011)
Mesmo que partamos do princpio de que o
planejamento, a implementao e a avaliao correspondem
a atividades distintas, ao considerarmos seus propsitos e
finalidades, no h como negar a complementaridade entre
elas no que se refere ao ciclo de uma poltica, um programa
ou de um projeto. Afinal, qual de ns que lidamos com
polticas pblicas, ou mais especificamente com programas,
no tratamos em nosso cotidiano desses temas, ou melhor,
dessas tramas?
Enfim, no queremos nos deter aqui nos modelos
existentes para o planejamento e para a gesto, mas
sim ressaltar que quem est envolvido com atividades
de avaliao precisa ter maior proximidade com o
planejamento da poltica ou programa, entender como
tm-se dado sua implementao e o modelo adotado.
Assim, a construo de um plano de avaliao deve tomar
como base o diagnstico da situao encontrada (linha de
base), as aes planejadas e a boa utilizao dos achados
da avaliao que podero orientar melhor o trabalho da
gesto. (SANTOS et al., 2011) Portanto, dadas as conexes
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intrnsecas entre planejamento, implementao e avaliao
com sustentabilidade, fundamental que as pessoas
envolvidas nessas etapas compartilhem suas informaes,
mesmo sabendo que muitas vezes essas atividades ocorrem
de forma conjunta. (PAIM; TEIXEIRA, 2006) Esse um ponto
crtico na medida em que, em muitos casos, no h uma
comunicao que flua bem entre os envolvidos nessas
reas de atuao dentro da poltica de sade, em particular.
No cotidiano da gesto em sade, ainda so
concentrados mais esforos em avaliaes operacionais, do
tipo normativa, que propriamente em pesquisas avaliativas.
(FIGUEIR; FRIAS; NAVARRO, 2010) Em geral, as pesquisas
avaliativas so objetos de maior interesse para a academia
que podem estar mais ou menos articuladas com a gesto ou
respondendo a perguntas de interesse para a sociedade civil
organizada. Essa articulao deve se dar por entendermos
que as atividades de avaliao so etapas essenciais de
uma gesto de qualidade. (CRUZ; SANTOS, 2007) Isso, na
medida em que fornece informaes sobre necessidades
de reajustes no programa, estabelece evidncias sobre
a efetividade das aes; permite a prestao de contas
aos atores envolvidos, inclusive os financiadores; prov
informaes teis para a formulao de polticas, sem
deixar de contemplar o contexto, assim como aprimora o
processo de tomada de deciso.
Diante do exposto, a principal possibilidade para
aprimorar os processos de M&A na gesto do SUS
identificar os potenciais atores que venham a contribuir
com os passos necessrios, que devem ir desde a definio
das perguntas avaliativas disseminao dos resultados.
(CAZARIN; MENDES; ALBUQUERQUE, 2010) Essa uma
maneira de transformar a dureza e a burocratizao da
prtica de avaliao de poltica em uma prtica construda
de forma mais flexvel, compartilhada e negociada.
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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Tipologias de avaliao de polticas e programas
Como dito anteriormente, as avaliaes respondem
a questes avaliativas a partir de hipteses geradas
no monitoramento sobre as diferenas observadas no
processo de implementao ou em relao aos efeitos
alcanados. Usualmente, as avaliaes so mais complexas,
dependendo, da(s) pergunta(s) a ser(em) respondida(s), o
que, por sua vez, orienta a tipologia da avaliao. (CAZARIN;
MENDES; ALBUQUERQUE, 2010) De certo que esta uma
das possibilidades de classificao das avaliaes tomando-
se como referncia seu foco.
comum no campo da avaliao se usar a terminologia
foco de forma indiscriminada. Contudo, neste artigo nos
referimos a foco como estando vinculado ao tipo de
efeitos da poltica ou programa que buscamos emitir um
julgamento e explicar, e na qual queremos nos deter, como
por exemplo, os do processo, os de resultado ou os de
impacto. Esse um ponto crucial da avaliao porque temos
uma tendncia a dizer que queremos saber o impacto de
uma poltica, ou que avaliamos o impacto de uma poltica
sem nem sempre nos aproximarmos disso. Vamos ver o
porqu!
Ao fazermos referncia ao modelo donabediano
(DONABEDIAN, 1990), vimos que os principais componentes
de uma interveno correspondiam estrutura, ao processo
e ao resultado (curto, mdio e longo prazo). Apesar de
falar de estrutura e processo de qualidade para a garantia
de resultados de qualidade, a avaliao de qualidade
pautada nos pilares definidos pelo autor se detinha mais
observncia de resultados de mais longo prazo e em grandes
populaes que requerem desenhos experimentais.
Paralelamente ao modelo de Donabedian, outros
modelos surgiram, outras nomenclaturas para os
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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componentes estruturais da interveno, como insumos,
atividades, produtos, resultados e impacto, como no
caso do modelo CDC (CENTERS FOR DISEASE CONTROL
AND PREVENTION, 1999); ou do modelo CIPP contexto,
insumo, processo, produto (STUFFLEBEAM, 2001), bem
como a denominao de outros atributos de qualidade,
principalmente aqueles referidos ao processo como
disponibilidade, oportunidade, qualidade tcnico-cientfica,
adequao e outras. (VIEIRA-DA-SILVA; FORMIGLI, 2005)
No entanto, o maior investimento centrado nas
avaliaes de resultado ao longo dos anos levou a crticas aos
chamados modelo caixa preta (CHAMPAGNE et al, 2011a),
nos quais a avaliao est centrada na medida sobre o efeito
na populao ou mais a longo prazo, sem necessariamente
saber se a interveno estava implementada ou mesmo
sem compreender os fatores que influenciaram favorvel
ou desfavoravelmente a obteno de tais resultados. Tal
crtica tem repercutido numa tendncia s avaliaes
de processo, sem se limitar acreditao (verificao da
conformidade), com nfase no uso dos resultados para a
melhoria da qualidade das aes de sade.
As avaliaes de processo, tidas como equivalentes
avaliao de implantao ou implementao, em
geral envolvem estrutura e processo, e enfatizam as
explicaes para a diferena entre o pretendido e o
realizado (CHAMPAGNE et al., 2011a), como por exemplo:
as diferenas entre a cobertura pretendida e a cobertura
alcanada, bem como as explicaes para essas diferenas.
De maneira geral, a avaliao de processo informa aos
atores envolvidos na interveno se as aes atingiram a
populao-alvo pretendida, o nvel, a extenso e a qualidade
dos servios prestados e que recursos foram necessrios
para apoiar o esforo realizado.
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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Uma avaliao de processo visa complementar
o monitoramento de estrutura (insumos), o processo
(atividades) e o resultado de curto prazo (produto) com
uma dimenso explicativa, viabilizando a compreenso do
contexto organizacional que pode afetar a interveno.
(CHAMPAGNE et al., 2011a) Os valores pretendidos
nesse tipo de avaliao esto nos instrumentos de
planejamento, enquanto que os alcanados esto em livros
de registro, relatrios de atividades, cadastro dos usurios,
instrumentos de superviso ou, na sua falta, so realizados
inquritos para se ter a informao esperada. Esse tipo de
avaliao responde a questes do tipo: a) a interveno
foi implantada conforme o planejado?; b) qual parcela da
populao acessou a interveno?; d) quais as possveis
explicaes para os achados?; e) que barreiras dificultaram
ou inviabilizaram o acesso?
A coleta de dados para uma avaliao de processo
usualmente realizada por meio de abordagens qualitativas
para descrever as atividades e as percepes relacionadas
ao programa, especialmente durante os estgios iniciais
de seu desenvolvimento e implantao/implementao.
(SAMICO; FIGUEIR; FRIAS, 2010) Essas abordagens
incluem, mas no se limitam, a tcnicas como: observaes,
entrevistas, grupos focais (equipe do programa, usurios
e outros informantes-chave) e reviso de documentos da
interveno. Essa caracterizao tambm pode incluir
abordagens quantitativas, tais como inquritos sobre adeso
interveno ou sobre mudanas de comportamentos e
atitudes.
Contrariamente a algumas impresses, a avaliao
de processo no um tipo de avaliao a ser feita apenas
quando a interveno no consegue recursos para fazer
uma avaliao de resultados. Numa perspectiva de cadeia
de efeitos, a avaliao de processo fundamental porque
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fornece informaes cruciais sobre o motivo de a interveno
estar ou no funcionando e sobre como melhor-la. (CRUZ;
SANTOS, 2007) Uma avaliao de processo requer uma
razovel quantidade de tempo da equipe ou do avaliador
para coletar, analisar as informaes necessrias e chegar a
concluses e recomendaes.
As avaliaes de desempenho de intervenes em
sade no tm consenso na literatura especializada, sendo
tema recorrente no contexto de consolidao do campo
da avaliao. Para alguns, o desempenho de sistemas de
sade uma atividade integrada ao gerenciamento dos
programas, e que, por isso, no se constituiria como objeto
de estudos avaliativos. Para Contandriopoulos, Trottier e
Champagne (2008), necessrio compreender sistemas de
sade como um sistema de ao social, e o desempenho
como o equilbrio entre quatro funes principais deste
sistema: a adaptao que se refere capacidade da
organizao de sade em obter e administrar os recursos
necessrios, inovar-se e adaptar-se s necessidades do seu
pblico; o alcance de metas revela a capacidade do setor
sade, na medida em que h metas e objetivos definidos
e que podem ser mensurados atravs dos efeitos obtidos,
tais como a reduo da incidncia, alm de indicadores de
promoo da sade e satisfao do usurio; a produo
est ligada ao processo de oferta e utilizao de servios
de sade individual ou coletiva; e a manuteno de valores
exprime o modo como valores e princpios da sociedade
guiam o sistema e atuam facilitando ou limitando o
funcionamento das trs dimenses, atravs de trs valores
principais: solidariedade, equidade, e dignidade.
Para os autores, a composio do sistema de sade
seria resultante da interao entre estruturas fsicas
particulares (unidades de sade, espao fsico, dispositivos
tecnolgicos, recursos pblicos ou privados, etc.), relaes
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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poltico-organizacionais (polticas de sade governamentais
ou no, organizao de grupos sociais, etc.) e representaes
simblicas (representaes de sade e doena, da vida,
valores e normas coletivas). Os principais grupos sociais
que, no caso da sade, organizam-se em quatro grupos
principais (profissionais, gestores, financiadores e atores
polticos) atuam dentro da estrutura do sistema, em
um constante jogo de cooperao e competio por sua
concepo e controle. (CONTANDRIOPOULOS; TROTTIER;
CHAMPAGNE, 2008)
As avaliaes de resultado, ou de efetividade/eficcia,
so metodologicamente mais complexas, visto que enfocam
como e por que as atividades de uma dada interveno
atingiram seus resultados numa populao-alvo, se esta for
a beneficiria da interveno. Esse tipo de avaliao pode
explicar por que alguns resultados no foram alcanados por
alguns ou por todos os participantes de uma interveno;
descreve, em extenso ou abrangncia, os efeitos da
interveno, e indica o que poderia ter acontecido na sua
ausncia. (CHAMPAGNE et al., 2011c)
Assim, uma avaliao de resultado usualmente
requer um elemento comparativo em seu desenho: um
grupo controle ou um grupo de comparao que no
recebeu a interveno. Alm disso, enfatiza as relaes
causais entre interveno e efeito. Esse tipo de avaliao
responde a questes do tipo: a) a interveno explica os
efeitos esperados?; e b) a interveno ou o programa foi a
causa dos resultados observados? Esse tipo de avaliao,
em algumas situaes, tem sido questionado devido a seu
alto custo e suas implicaes ticas.
Por fim, as avaliaes de impacto, que para algumas
abordagens so compatveis com as avaliaes de resultados,
abordam os efeitos de uma interveno de mais longo
prazo. O impacto no pode ser atribudo exclusivamente a
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uma nica interveno, ainda que se busque na avaliao
de impacto identificar o peso da interveno avaliada para
a obteno do impacto enquanto efeito na populao geral.
(CHAMPAGNE et al., 2011c) Assim, a avaliao de impacto
deve ter um desenho abrangente, que inclua tambm os
efeitos combinados de intervenes convergentes. Por isso,
avaliaes de impacto so tecnicamente complexas e de
alto custo, por buscarem responder a perguntas do tipo:
a) quanto do efeito se deve interveno?; e b) quanto
da variao do efeito observado foi devido interveno?
Essas no so perguntas fceis de responder e em geral
requerem, assim como nas avaliaes de resultado, estudo
com grupos de interveno e controle e a introduo
do contrafactual, ou seja, que ajuda a identificar o que
aconteceria com o desfecho esperado se a interveno no
acontecesse.
O grande desafio para os desenhos das avaliaes
conseguir apreender o quanto o alcance ou no das
mudanas esperadas diz respeito aos fatores contextuais, que
podem interferir na obteno da mesma. Da a necessidade
de acompanhar determinantes e mudanas contextuais,
por meio de indicadores ou critrios que possam ajudar
a explicar a influncia na implementao e nos efeitos da
interveno. Os fatores contextuais podem estar referidos a
facilidades, que podem ser compreendidas como aspectos,
circunstncias e/ou fenmenos que contriburam para o
sucesso da atividade/resultado; as barreiras, como aspectos
e circunstncias, relacionados ao projeto e instituies
envolvidas, que dificultaram a execuo da atividade e
o alcance do resultado; e as externalidades, que dizem
respeito a aspectos e circunstncias, fora das possibilidades
do projeto e governabilidade dos atores envolvidos, que
dificultaram ou influenciaram a execuo das atividades.
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308
Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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Avaliao til de polticas e programas
Pensar na produo de avaliao til de polticas e
programas pensar se a avaliao atende s necessidades
de informao dos usurios potenciais desta, questo
primordial para a abordagem da avaliao focada na
utilizao (PATTON, 1997) ou nos usos e na influencia.
(HANNEY et al., 2003) A utilidade est inserida como um
dos critrios de meta-avaliao, ou seja, de qualidade
da avaliao (WORTHEN; SANDERS; FRITZPATRICK,
2004; CONTANDRIOPOULOS, 2006), e fez com que
muitos avaliadores centrassem ateno em abordagens
participativas para a garantia do uso da avaliao na sua
implementao ou de seus achados.
O uso, a utilizao das informaes produzidas na
avaliao de polticas e programas, seja para ajustes na
implementao, como para formulao de novas polticas,
que pode vir a promover a mudana social desejada
por atores sociais e polticos. Porm, a garantia de uso
dos resultados da avaliao deve ser prevista desde seu
planejamento (estudo de avaliabilidade), para que sejam
definidos os meios para o envolvimento dos potenciais
usurios da avaliao (stakeholders). As avaliaes internas
e as mistas tendem a responder a perguntas avaliativas
teis, tendo em vista a posio do avaliador interno, que
muitas vezes identifica as melhores estratgias para a
garantia do uso. (PATTON, 1997)
Os achados de uma avaliao podem ter implicaes
tanto para continuidade e reviso das aes que esto sendo
avaliadas, quanto para fornecer aos diversos parceiros
que interagem em relao a essas aes (planejadores,
executores, doadores e usurios) informaes para ajustar
a interveno. Esses achados tambm podem ser teis
para outros programas, contribuindo para a implantao/
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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implementao de processos ou propostas similares
(ALMEIDA; BSCOLO, 2006), considerando-se as lies
aprendidas.
Alm disso, as avaliaes tm o uso inerente de
produzir conhecimento a partir da prtica avaliativa, que
se caracteriza fundamentalmente como um processo de
mobilizao e gerenciamento do conhecimento tcnico
disponvel, para verificar e explicar se uma mudana
planejada ocorreu. Contudo, pensar no uso, na influncia
de uma avaliao est diretamente relacionado com um
pensar sobre a conotao pejorativa muitas vezes dada
avaliao devido a sua implicao poltica e de interferncia
nas relaes de poder.
Um aspecto a ser destacado, que Patton (1997)
ressalta, que a utilizao no deve se reduzir elaborao
do relatrio da avaliao e de sua divulgao. Sem dvida,
essas so estratgias importantes para a difuso, mas
podem no ser legitimadas pelos potenciais usurios da
avaliao e por isso no se transformar em objeto de uso.
No para reconhecer que os achados de uma avaliao
podem ter implicaes tanto para continuidade e reviso
da interveno, quanto para os diversos parceiros que
interagem com a mesma.
Tomando como exemplo de tentativa de envolvimento
dos usurios da avaliao, tem-se o Pacto pela Sade, que
trouxe a unificao da pactuao de indicadores existentes,
como no caso do Pacto de Indicadores da Ateno Bsica,
que foi concebido como instrumento nacional de avaliao
das aes e servios de sade referentes ateno bsica.
(CRUZ; REIS, 2001) Apesar de uma pactuao envolver
necessariamente diferentes atores, esta foi desenvolvida
e regulamentada por portarias ministeriais, contando
experincias e contribuies implementadas para facilitar
o planejamento e a avaliao da situao de sade, o
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310
Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
SISPACTO e o sistema de informao que buscou dinamizar
a realizao do pacto e sua programao. Pode ter havido
mudana na dinmica pela busca de consenso, mas no na
burocratizao e verticalizao do processo.
As avaliaes de polticas do SUS devem
necessariamente buscar articular, alm dos indicadores
tradicionais das aes e dos servios, individuais e
coletivos, os indicadores de desigualdades e iniquidades,
de determinantes da sade, de aes intersetoriais,
culturais, ambientais e de participao social, entre outros,
quantitativos e qualitativos, abertos s dimenses da tica,
do conflito, da subjetividade e da micropoltica, que sirvam
ao trabalho local e aferio e mudana permanente das
prticas. (SCHNEIDER, 2009) Contudo, a abertura para se
trabalhar com a apreenso e a explicao de fenmenos
relacionados ao feito e ao efeito, na avaliao operacional
ou na pesquisa avaliativa, requerem, do ponto de vista
metodolgico, a apropriao de mtodos mistos (GREENE;
BENJAMIN; GOODYEAR, 2001; SAMICO; FIGUEIR; FRIAS,
2010), bem como de tcnicas de consenso, como no caso
do mtodo Delphi.
Dessa forma, o acesso aos resultados do processo
avaliativo, pode-se constituir em poderoso instrumento
de democratizao da informao sobre objetivos, metas
e resultados alcanados pelos rgos de sade, ao tornar
pblicas e transparentes as avaliaes realizadas. Isso
tende a favorecer o empoderamento e a emancipao, que
se refletem em fomento da participao e do controle das
aes e servios prestados pelo SUS, na busca da qualidade
e da equidade em sade.
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Algumas consideraes e desafios
Chegamos a este ponto no para encerrar, colocar um
ponto final ou mesmo concluir, mas apenas para lembrar
alguns pontos fundamentais para alimentar a continuidade
do debate. Uma das primeiras consideraes tem a ver com
o consenso existente de que a avaliao operacional, ou a
pesquisa avaliativa, uma das prticas sociais que exige
julgamento de valor ou mrito e, ao mesmo tempo, gera
aprendizagens e informaes que orientam as mudanas
necessrias para as melhorias de uma poltica ou programa.
Por sua vez, a avaliao tem o potencial de fomentar a
reflexo com usurios, profissionais, gestores e outros
atores envolvidos nas intervenes em sade.
No existe dvida sobre a importncia dos avanos
por meio de diferentes experincias de avaliao de
polticas pblicas de sade, tanto no mbito dos servios
como da academia: iniciativas no pas, como a formao
em M&A em diferentes modalidades implementadas por
distintas instituies de ensino, a criao de redes virtuais de
compartilhamento de experincias e prticas nessa rea, a
ampliao da divulgao cientfica, maior reconhecimento e
valorizao de abordagens mais apropriadas e consistentes,
segundo os interessados na avaliao.
No que tange aos desafios da prtica da avaliao em
sade, ainda so notrias as incongruncias e desajustes
no cotidiano, pois identificamos algumas questes a
serem tratadas, como: a incorporao de aes e de
processos avaliativos nos diferentes nveis do SUS como
algo descontextualizado; no priorizao em responder a
questes avaliativas oriundas dos usurios, ou mesmo da
sociedade civil organizada; necessidade de incorporar uma
prtica avaliativa mais dialgica e participativa; e o premente
investimento na construo de uma cultura avaliativa
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312
Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
condizente com os interesses que visem melhorar o SUS.
Esse um campo frtil que precisa ser cuidado e cultivado
a partir de um dilogo permanente com outros saberes e
prticas no contexto da Sade Coletiva. A complexidade dos
objetos da avaliao tem exigido o esforo de se repensar
as abordagens e os mtodos na produo de avaliaes
teis, com credibilidade e legitimidade.
Enfim, no d para negar o quo fundamental este
debate no seio das polticas pblicas, e mais particularmente,
das polticas pblicas de sade. A avaliao de polticas e
programas, apesar de comprometida com a tomada de
deciso, no neutra ou desprovida de valores. Pensamos
que importante localizar a avaliao como uma prtica
de pesquisa que no isenta e que se insere no debate
poltico, sendo absolutamente fundamental reconhecer-se
neste processo, para que no seja utilizada apenas como
um argumento tcnico e racional vinculado ideia de
mudanas pretendidas.
Da a necessidade de entender melhor, a partir
de experincias concretas de avaliaes de poltica ou
programas, o potencial reflexivo e de influncia desde
o momento em que se decide avaliar uma interveno;
por isso dizer que a avaliao por si s tambm uma
interveno. Da mesma forma, preciso compreender
como, no processo avaliativo, se acumulam aprendizagens,
amplia-se a capacidade de reflexividade e so gerados
conhecimentos teis para futuras iniciativas que podem
orientar melhor os gestores, executores, usurios e todos
os demais potenciais interessados na interveno e ou na
avaliao.
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317
CAPTULO 8

CONTRIBUIES DO MOVIMENTO
INSTITUCIONALISTA PARA O ESTUDO DE
POLTICAS PBLICAS DE SADE

Francini Lube Guizardi

Mrcia Raposo Lopes
Maria Luiza S.Cunha

Introduo

Este texto pretende introduzir algumas das

questes que norteiam o movimento institucionalista ou
institucionalismo,1 apresentar os conceitos fundamentais
de duas de suas principais correntes e discutir como se
pode olhar para as polticas de sade a partir delas.
Para tanto, convidamos o leitor a nos acompanhar
num movimento que, normalmente, no costumamos fazer:
buscar olhar com estranhamento para o nosso cotidiano,
para a maneira como, em nossa sociedade, se constroem
relaes que nos parecem to naturais, a ponto de no
conseguirmos pensar que elas poderiam ser diferentes. Por
1
muito comum o uso do termo anlise institucional referindo-se a
esse movimento. Como este termo nomeia tambm uma das correntes
do movimento institucionalista optamos, neste texto, por nos referirmos
a ele apenas como movimento institucionalista ou institucionalismo.
Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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exemplo, quando discutimos o tema da educao, nos vem
logo cabea determinado formato de escolarizao, de
salas de aula, de professores e alunos... Parece-nos quase
impossvel pensar que o processo de ensino-aprendizagem
possa se constituir de outra forma. Entretanto, se recuarmos
no tempo, possvel perceber que esse formato de educao
foi construdo num determinado momento da histria e
que, anteriormente, o processo ensino-aprendizagem se
baseava em outras formas de relao e que, portanto, no
futuro, ele tambm pode ser construdo de outra maneira.
Esse processo de estranhamento do cotidiano e das
formas como nos relacionamos com as pessoas e as coisas
muito importante para entender a proposta do movimento
institucionalista. Tal esforo de desnaturalizao significa
entender que a maneira como olhamos o mundo no a
nica possvel ou seja, no prpria da natureza humana,
mas uma construo do momento histrico e da cultura
em que vivemos. Na realidade, como ponto de partida,
precisamos entender que o homem um ser histrico e
que a prpria maneira como olhamos para ns mesmos
construda pela cultura que integramos portanto, histrica
e socialmente datada.
Tomando este ponto como crucial, deve-se ressaltar
evidentemente a relao do institucionalismo com a
histria e entender que um dos diferenciais que marcam
as anlises que tomam o movimento como referencial
colocar-se tambm como produto da histria, entendendo
que seus conceitos s puderam ser engendrados a partir de
questes que foram colocadas numa determinada cultura e
num determinado momento histrico a gnese terica
inseparvel da gnese social e que precisam, portanto, ser
tambm colocados em questo quando o que se pretende
problematizar as formas de existncia que tal cultura
produz.2
2
Vale ressaltar que a discusso que esta coletnea traz sobre cincia
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
Nesse sentido, importante ressaltar a crise das
instituies da sociedade capitalista industrial vivida no final
dos anos 1960 e o questionamento das prticas polticas
implementadas no mundo comunista, como sendo
dois aspectos relevantes do contexto que historicamente
propiciou a construo deste aparato prtico-terico que
tem como principal norteador o objetivo de impulsionar a
transformao social.
Apresentando o Institucionalismo ou Movimento
Institucionalista
O institucionalismo, longe de ser uma disciplina
terica organizada e homognea, se constitui como um
movimento que rene um conjunto de correntes que
apresentam perspectivas prprias e se caracterizam pela
diversidade de tendncias. As diferenas entre elas se
inscrevem no arcabouo terico, metodolgico, tcnico e
poltico. Como elemento comum, elas buscam propiciar e
apoiar processos autoanlise e de autogesto em coletivos
variados, favorecendo experincias de rupturas com as
relaes estabelecidas.
Vale notar que, para este movimento, a ideia de
autogesto est associada ao mesmo tempo ao processo
e ao resultado da organizao de coletivos para discutirem
e resolverem seus problemas de forma independente.
Eminentemente ligado a esta noo est o processo
de autoanlise dos coletivos, que implica a produo/
reapropriao, por parte destes, de saberes acerca de
si mesmos que, em geral, em nossa sociedade, so
desqualificados e subordinados por saberes produzidos
se assemelha e pode ajudar a entender a forma como o movimento
institucionalista compreende a produo de conhecimento.
__________________________________
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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por especialistas/cientistas neutros que teriam, portanto,
a capacidade de responder pelos coletivos sobre suas
questes.
Embora no seja utilizada diretamente por todas
as correntes, a noo de instituio, o processo de
institucionalizao das prticas sociais e os conceitos de
institudo e instituinte so eixos fundamentais para o
entendimento das propostas do movimento institucionalista
em sua busca de desnaturalizao das prticas sociais
vigentes. Tentemos entender o processo de construo
destes conceitos.
A construo do conceito de instituio
O termo instituio largamente usado com
diferentes sentidos e em distintos campos de conhecimento.
Para esclarecer o uso que o institucionalismo faz deste
conceito, iremos retomar, em parte, alguns movimentos
histricos que foram fundamentais para as discusses que
norteiam seu desenvolvimento.
Neste sentido, voltamos a 1940, durante a ocupao
alem na Frana, quando se desenvolveu o movimento da
psicoterapia institucional, a partir das inquietaes de alguns
mdicos psiquiatras que comearam a questionar e a buscar
transformar as relaes opressivas estabelecidas com os
pacientes nos asilos psiquitricos. Nessa poca, chegavam
Frana, principalmente dos EUA, tcnicas de trabalho das
psicoterapias grupais que se juntaram s tcnicas da terapia
ocupacional e permitiram o desenvolvimento de um marco
tcnico e ideolgico para essa nova atitude.
Instituiu-se no cotidiano do hospital psiquitrico toda
uma rede de encontros que do organizao hospitalar
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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uma nova forma, intervindo sobre as relaes dentro desse
estabelecimento. Essas novas prticas se caracterizavam no
s por atenuarem as separaes rgidas entre cuidadores
e cuidados, como tambm por favorecerem a instaurao
de novas relaes no interior destes dois grandes grupos.
A psicoterapia, que at ento era entendida e
praticada como um momento individual do tratamento
psiquitrico, nos marcos da relao de poder instituda por
este campo de conhecimento, passou a ser problematizada
em seu formato, em suas premissas e tambm em seus
efeitos. Dessa forma, a vida diria do hospital ganhou papel
teraputico importante, somando-se a uma psicoterapia de
grupo situada no tempo e no espao (LAPASSADE, 1980),
tendo como ponto fundamental de todo esse aparato a
participao dos enfermos no processo de cura, o que foi
chamado de autogesto.
A partir dessas experincias, comeou a se
desenvolver, nos anos 1950, uma discusso terica em
que a instituio era pensada no mais apenas como um
estabelecimento, no sentido de ser uma construo ou
organizao, mas como uma rede de relaes no interior
desses estabelecimentos. Esta rede passou a ser vista como
objeto de anlise e cuidado (ou seja, terapeutizadas), a fim
de que estivesse a servio da ao teraputica sobre os
internos. Nessa perspectiva, os enfermos seriam curados
pela institucionalizao, ou melhor, pela participao ativa
na vida e nas transformaes institucionais. (RODRIGUES;
SOUZA, 1987, p. 21)
Nos anos 1960, o campo da educao se apropriou de
algumas das contribuies da psicoterapia institucional. O
sucesso de alguma forma j alcanado pelos procedimentos
autogestionrios na reorganizao da vida intra-hospitalar
seria levado ao mbito pedaggico, colocando o aluno como
centro das decises, numa crtica aberta ao centralismo e
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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burocratismo vigentes nas escolas. (PAULON, 2009, p. 203)
Surgiu, ento, a pedagogia institucional, que se propunha,
assim como a psicoterapia institucional, a organizar
dentro dos estabelecimentos ou coletivos (neste caso, de
educao) prticas que procurassem promover processos
autogestivos na formao.3
Contemporneo ao desenvolvimento dessas
correntes tericas, mas com uma perspectiva mais crtica,
o movimento anti-institucionalista se aproxima mais do
conceito de instituio proposto pelo institucionalismo.
Ainda circunscrito a um determinado marco institucional (o
hospital, a escola) as duas correntes expostas anteriormente
se distinguem dos movimentos antiinstitucionalistas
(antipsiquiatria, antiescola, antipedagogia) na forma
como entendem o conceito de instituio, o que traz
consequncias importantes para seu desenvolvimento
terico e para as formas propostas de intervir nas relaes
sociais. Nos primeiros movimentos, criticam-se apenas
os mtodos no interior dos estabelecimentos (por ex., o
autoritarismo e a hierarquia das escolas), mas se mantm
a forma de relao que torna o estabelecimento inteligvel
intocvel (educar/ensinar = escolarizar), propondo
transformaes apenas das instituies internas. J o o instituinte e o institudo e os processos ativos de
segundo conjunto de correntes, explicitamente ligado,
desde 1967, ao movimento de contracultura, se constituiu
a partir de um deslocamento fundamental: ao invs de
buscar transformar as instituies a partir do interior
para torn-las teraputicas ou educativas, interroga as
instituies a partir do exterior. Questiona a forma geral,
estrutural de determinada prtica que aparece na histria
em um momento especfico e se difunde parecendo quase
natural.
3
A pedagogia institucional se separou em duas correntes bastantes
diferentes, embora ambas se utilizem de contribuies da psicoterapia
institucional. Ver, sobre isto, Lourau (1980).
_____________________________
324
Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
Neste sentido, o conceito de instituio se desvincularia
ainda mais da noo de estabelecimento ou organizao,
se constituindo como algo imediatamente problemtico,
como algo no localizvel: FORMA que produz e reproduz
as relaes sociais ou FORMA GERAL das relaes sociais,
que se instrumenta em estabelecimentos. (RODRIGUES;
SOUZA, 1987, p. 23) importante ressaltar, aqui, que
entendida como forma de relao, a instituio no pode
ser apreendida como algo esttico, mas deve sempre ser
considerada em seu sentido ativo, que envolve a relao
dialtica entre um movimento instituinte de produo de
novas relaes e realidades sociais e o institudo, ou seja, as
formas gerais de relaes sociais que se apresentam como
naturais e atemporais, mas que nasceram de processos
instituintes prvios e, evidentemente, esto sujeitas
transformao no tempo. Dentro deste contexto e
considerando que a sociedade um tecido de instituies,
a proposta do institucionalismo propiciar movimento,
transformao social, trazendo luz esta dialtica institudo-
instituinte. (RODRIGUES; SOUZA, 1987)
Como nos aponta Lourau (2004a), a corrente
institucionalista enfatiza a relao antagonista entre
institucionalizao. Ela coloca em questo a autonomizao
institucional, ou seja, a dominao do institudo fundada
no esquecimento de suas origens, na naturalizao de suas
instituies. Produzidas pela histria, elas [as instituies]
acabam por aparecer como fixas e eternas, como algo
dado, condio necessria e trans-histrica da vida das
sociedades. (LOURAU, 2004a, p. 73)
fundamental destacar, contudo, que a noo de
instituio no pode ser simplesmente atrelada a algo
conservador. Na realidade, como afirma Pereira (2007, p.
12):
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Nas bordas do espao institudo, debate-
se o espao instituinte, no previsvel
e inexato. [...] O instituinte sobrevive
encoberto no seio de toda instituio
atravs de seu germe transformador,
o desejo, iceberg do qual s vemos a
ponta aguda, cuja parte submersa uma
potncia energtica.
Explorando algumas tendncias do Movimento
Institucionalista
A socioanlise ou anlise institucional
A socioanlise ou anlise institucional uma das
tendncias do institucionalismo mais difundidas em nosso
pas. Surgiu na dcada de 1960, tendo como intuito uma
crtica poltica psicossociologia grupal e sociologia das
organizaes, que a noo de instituio apresentada
acima permite fazer. Neste sentido, sua proposta ir alm
da discusso das relaes no interior dos grupos, trazendo
cena a anlise das instituies que atravessam e, de alguma
maneira, determinam essas relaes.
Por exemplo: Para discutir as relaes entre alunos e profes-
sores em uma escola, buscando torn-las mais transparentes
e democrticas, preciso ir alm da problematizao do que
acontece em sala de aula, pois esses acontecimentos esto
atravessados por instituies que, de certa maneira, definem
as formas de relao no interior desta, como as instituies
educao e avaliao, entre outras.
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
Para favorecer estas anlises crticas, a socioanlise
problematiza as formas tradicionais de construo de
conhecimento e prope a noo de pesquisa-interveno.
A proposta traz consigo uma crtica ao conceito de cincia,
que converge com a discusso realizada no primeiro
captulo desta coletnea e evidenciada na introduo
deste texto quando ressaltamos que toda gnese terica
corresponde a uma gnese social. Sugere-se, a partir da,
que a interveno social seja entendida como forma de
produo de conhecimento, destacando o carter poltico de
toda investigao. Evidentemente, a pesquisa interveno
recusa, com isso, qualquer noo de neutralidade cientfica.
(RODRIGUES; SOUZA, 1987)
Assim, como nos apontam Barros & Passos (2000):
[...] o momento da pesquisa o momento
da produo terica e, sobretudo, de
produo do objeto e daquele que
conhece; o momento da pesquisa
momento de interveno, j que sempre se
est implicado. [...] a pesquisa-interveno
tem como mote o questionamento do
sentido da ao. (BARROS; PASSOS,
2000, p.73)
Buscando problematizar essas questes, a socioanlise
prope vrios conceitos. Discutiremos dois, em especial,
por nos parecerem fundamentais.
a) A noo de analisador: este conceito fundamental
para o deslocamento do pesquisador/interventor do
centro da interveno em questo. Um analisador um
acontecimento, um fenmeno que, de alguma maneira,
no s exprime e denuncia as questes problemticas, as
tenses e conflitos presentes nas relaes institucionais,
mas tambm contm nele mesmo os elementos para o
autoentendimento, iniciando o processo de sua prpria
elucidao. Este conceito
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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[...] refere-se a todo dispositivo revelador
das contradies de uma poca, de um
acontecimento, de um momento de grupo
e que permita, a partir de uma anlise de
decomposio do que aparecia at ento
como uma totalidade homognea (uma
verdade instituda), desvelar o carter
fragmentrio, parcial e polifnico de toda
realidade. (PAULON, 2005, p. 24)
Identificamos o emprego deste conceito em estudo realizado
por Romagnoli (2009). A autora buscou refletir sobre a expe-
rincia de extenso universitria da PUC-Minas Gerais, de-
senvolvida junto ao Programa de Sade da Famlia (PSF) no
municpio de Betim. O estudo foi embasado no referencial te-
rico da Anlise Institucional de Ren Lourau e desenvolvido
atravs da insero de quatro estagirios em duas unidades
de PSF. Partiu-se da proposta de elaborao de uma leitura
institucional para o conhecimento da realidade da prtica pro-
fissional das equipes dessas unidades, com identificao das
demandas existentes, na perspectiva de construo de uma
proposta de interveno. Para tal, buscou-se mapear nas uni-
dades de PSF o jogo do institudo e do instituinte, do que se
reproduz e do que se transforma nas prticas profissionais e
no cuidado sade. Considerou-se o PSF como uma poltica
nacional de sade que se encontra entre relaes de poder
hierrquicas e determinantes e entre foras potencializadoras
de novas prticas de cuidado. Nos dois campos de atividade
extensionista observou-se, de forma contraditria e dialtica,
a permanncia do modelo de sade assistencialista e curativo
e a perspectiva de transformao presente no PSF. Os elemen-
tos da realidade social tomados como analisadores emergiram
a partir do campo e foram levantados por denunciar as difi-
culdades de adeso ao modelo do PSF em sua prtica diria.
Os mesmos se referiram a: concepo do modelo assistencial
ainda introjetado, o ressentimento dos profissionais de sa-
de, a ideia de sade associada figura do mdico e ao grande
uso de medicamentos, a falta de conhecimento do territrio, a
no-articulao da ateno em sade mental e a ateno pri-
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
mria e a dificuldade em se trabalhar com grupos. Concluiu-
-se que, alm do aprendizado propiciado aos estagirios e do
efetivo conhecimento da realidade do PSF, a experincia ex-
tensionista favoreceu a insero da Psicologia como forma de
escuta aos membros da equipe, auxilio no mapeamento do
territrio, na integrao da ateno bsica com a sade men-
tal e no acompanhamento das visitas domiciliares do ACS, ou
seja, como propiciadora de processos instituintes e de prticas
transformadoras e inventivas.
b) A anlise da implicao: Implicao a relao
que indivduos desenvolvem com as instituies. Trata-
se de compreender nossa modalidade de relao com a
instituio porque essa implicao tem efeitos mesmo que
ns no saibamos. (MONCEAU, 2008, p. 22)
Trata-se [...] da anlise dos vnculos
(afetivos, profissionais e polticos) com as
instituies em anlise em [determinada]
interveno [...] e, de forma mais
generalizada, da anlise dos vnculos
(afetivos, profissionais e polticos) com
todo o sistema institucional. (RODRIGUES;
SOUZA, 1987, p. 33)
Vemos isto nas palavras de Monceau, pesquisador francs:
Ns podemos dizer que o indivduo tomado pela instituio,
querendo ele ou no. Eu no tenho a possibilidade de decidir
que no estou implicado na instituio universitria francesa,
mesmo que eu possa ter posies bastante crticas, mesmo
que eu queira tomar uma distncia, eu sou tomado por essa
instituio. Lourau tinha uma frase que eu guardo de mem-
ria porque ilustra bem essa ideia. Ele dizia: A instituio fala
pelo ventre, falando por nossa boca. uma imagem que vem
contradizer certas definies de implicao. No podemos
confundir implicao com engajamento, com investimento.
(MONCEAU, 2008, p. 21)
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A esquizoanlise
A esquizoanlise acompanha a crtica das demais
tendncias institucionalistas s relaes de poder que
decorrem da interveno e da legitimidade do saber
cientfico em nossas sociedades ocidentais modernas e
explicita uma recusa ao que costuma ser entendido como
atribuio do especialista. Isto significa problematizar
o pressuposto de que a produo de conhecimento
legtima cientfica e deve ser realizada por especialistas,
pesquisadores profissionais das diferentes disciplinas
acadmicas, os nicos autorizados a falar sobre os assuntos
de sua especialidade.
Entretanto, a reflexo trazida pela esquizoanlise, que
tem como principais autores Gilles Deleuze e Flix Guattari,
introduz novas questes a este debate, tendo como
perspectiva fomentar uma descontinuidade na tradio do
pensamento, nas suas formas de composio, nos ritos de
autorizao que so institudos para sua construo e uso,
e tambm em seu estatuto de autoridade. Por conta disso,
muitos novos termos foram propostos por esses autores,
e em particular podemos citar as noes de produo
de subjetividade, de corpo sem rgos, de mquinas
desejantes, de rizoma, de agenciamento, de plats, de
dobra
Muitas vezes esse movimento de ruptura torna
difcil o acesso e a compreenso da esquizoanlise, ou
melhor, das esquizoanlises, como referida por Guattari
(2008), em funo das caractersticas da linguagem e
dos cdigos utilizados. Assim, este texto introdutrio
sobre a esquizoanlise confrontado com o desafio de
contextualizar as questes e problemas que marcam a
emergncia desta produo terica, apresentando seus
principais elementos, sem perder de vista a necessidade
de construir uma inteligibilidade, ainda que precria e
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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provisria.
Para comearmos a nos aproximar, vamos apresentar
algumas noes que nos parecem marcar a especificidade
de sua viso de mundo:
Esquizoanlise como teoria da multiplicidade
Entender a esquizoanlise como uma teoria da
multiplicidade significa uma crtica tradio filosfica
hegemnica no ocidente. Por que falar em multiplicidade?
Por que isto constitui uma crtica a nossa tradio filosfica?
Para respondermos a estas perguntas, precisamos retomar
as caractersticas do modo como grande parte das teorias
filosficas organiza o pensamento, utilizando como eixo
central a definio de certas relaes de causalidade.
Quando essas relaes de causalidade so estabelecidas,
elas passam a funcionar como lentes, que guiam e focam
nosso olhar para a realidade. Ou seja, passamos a ver a
realidade procurando e (re)afirmando essas relaes de
causalidade, explicando por meio delas os fatos e processos
que ocorrem.
Esse modo de organizar a produo de conhecimento
resultado de uma tradio, que tem como marco o
pensamento de Plato em sua tentativa de compreender
a relao entre a realidade e o conceito. Para ele, alm
do mundo da matria, caracterizado pela imperfeio
do ser, existe outro mundo de realidades, em que esto
representadas as ideias, que so modelos e arqutipos
eternos. As coisas visveis so cpias imperfeitas das
ideias, simulacros de ideias universais e perfeitas. Assim,
ele firma a diviso entre o mundo das ideias (no-ser) e
o mundo sensvel, da matria (ser) e dessa diviso resulta
o fundamento transcendente que caracteriza a tradio
filosfica ocidental.
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Em suma, falamos em transcendncia porque nessa
lgica afirmado um outro mundo que no o mundo material
em que acontece a experincia. para este outro mundo,
no caso de Plato, o plano das Ideias, que o pensamento
deve orientar-se, j que o mundo da existncia imperfeito
e fugaz. Com base nessa aposta transcendente, espera-se
que a multiplicidade das coisas do mundo seja unificada
em construes cognitivas universais e generalizveis, que
devem buscar aproximar-se da natureza imutvel e perfeita
das ideias. A tradio filosfica ocidental vem recolocando
de diferentes modos esta aposta desde sua formalizao na
obra de Plato.4
De modo geral, podemos dizer que a tradio da
transcendncia est presente sempre que se procura
compreender a realidade a partir de uma referncia
externa a ela, quando certo ideal ou teoria reconhecido
como parmetro (fixo, externo) para atribuir valor e
sentido aos termos e aspectos do mundo e da experincia
concreta. Nesse contexto, a diferena, a multiplicidade das
coisas e dos processos reduzida, na medida em que o
4
Podemos reconhec-la, por exemplo, na clebre frase do filsofo
francs Ren Descartes, Cogito, ergo sum, que significa penso, logo
existo, e que explica a existncia humana pela capacidade de ser
pensante (res cogitans), a qual, segundo o filsofo, encontra como
grande obstculo a res extensa (coisa extensa), entendida como o
corpo, em sua realidade ou matria. O pensamento de Descartes teve
papel fundamental na atualizao da dualidade instaurada por Plato,
mantendo a separao entre o mundo material e a razo, inserindo
nessa relao a dvida, o cogito, que a partir de ento se tornar
o alicerce do pensamento cientfico, em seu propsito de apreender
o mundo por meio de verdades provisrias, sempre refutveis. A
recomposio dessa ordem de dualidades segue, contudo, em outros
autores da filosofia moderna, que pensam o campo transcendental,
como Kant e Husserl, na medida em que o examinam como um campo
que se abre para os sujeitos supostos fora dele, ou mesmo quando
abordam um campo de percepo que se abre a partir do sujeito, o que
significa entender que o sujeito um elemento transcendental a este
mesmo campo.
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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olhar direcionado aos mesmos elementos constitutivos
da realidade, procurando orden-los segundo uma
racionalidade previamente definida.
A esquizoanlise, desde a perspectiva da
multiplicidade, apresenta uma crtica s relaes de
causalidade e determinao que, a partir dessa tradio
filosfica, so institudas de modo transcendente em
campos tericos, questionando como articulam e operam
referncias modelares de interpretao da realidade,
em particular das relaes sociais. O principal problema
apontado a restrio do olhar, do pensamento e dos
sentidos a modelos fixos, focados nos seus elementos/
unidades, que acabam hierarquizando sua importncia e
reduzindo, em consequncia, as possibilidades que temos
de produo de sentido para a experincia humana.
Para a esquizoanlise, olhar dessa forma os processos
de produo de mundo significa usar uma lente cujo foco
no permite enxergar os jogos de fora que conformam
esses processos, os quais seriam, para os autores,
necessariamente imanentes e sempre capazes de escapar,
ou fugir (da a expresso linhas de fuga) das relaes
de determinao, de poder e de controle institudas nas
relaes sociais.
O campo de foras em que a realidade se produz
imanente porque existe nas relaes, conexes, desvios,
deslizamentos e cortes que promove entre seus aspectos
constitutivos e nos efeitos que so gerados a partir disso.
Para Deleuze e Guattari (data), a experincia comea quando
em meio a um caos de afetos e perceptos, instauramos
um plano, um corte que nos permite produzir sentido,
conectando e relacionando certos elementos. Dizemos
que so certos elementos porque nunca ser possvel
apreend-los todos, nunca ser possvel uma totalizao
completa dessa experincia dos afetos em um nico plano,
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e justamente por isso o plano que constitumos para nos
mover sempre contraposto a infinitas outras composies
que poderiam ser efetuadas. Este fora, que no pode ser
abarcado no plano que constitumos, chamado de virtual,
de virtualidade, e no deve ser lido como uma oposio ao
que real, mas como sua possibilidade de diferenciao.
Nesse sentido, manter o pensamento no plano da imanncia
significaria manter em aberto, em movimento conectivo, as
formas de engendrar este plano, de tal modo que mesmo
permanecendo, ele possa diferir de si mesmo, a cada vez
que se afirma. (ZOURABICHVILI, 2004) Como coloca Deleuze
(apud ZOURABICHVILI, 2004, p. 40), a imanncia no se
relaciona a alguma coisa como unidade superior a qualquer
coisa, nem a um sujeito como ato que opera a sntese das
coisas.
O plano da imanncia como um corte no caos e age como
um crivo. O que caracteriza o caos, com efeito, menos a
ausncia de determinaes do que a velocidade infinita com
a qual elas se esboam e desaparecem [...] O caos no um
estado inerte, no uma mistura ao acaso. O caos caotiza
e desafaz toda consistncia no infinito. (DELEUZE, GUATTARI,
1997, p.59)
Esta concepo de imanncia implica pelo menos
trs coisas a serem destacadas: a primeira no podermos
trabalhar em esquizoanlise com a perspectiva de uma
razo nica, originria; a segunda devm da compreenso
de que a razo sempre uma regio esculpida no
irracional, no caos, ou seja, no existe verdade que no
seja criada, inventada a partir da constituio de um plano
de consistncia para o pensamento; e a terceira diz respeito
ao foco analtico nas relaes e composies, e no em
seus elementos. Os sentidos, identidades e posies que os
elementos assumem nesse diagrama de foras, chamado
plano de consistncia, so mais efeito do que a causa
dessas relaes. Em consequncia, a esquizoanlise no se
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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colocaria como problema esta pergunta: como os sujeitos
e as instituies explicam essa realidade? As questes
que melhor expressam as preocupaes que sustentam
essa reflexo seriam: como os sujeitos e instituies se
constituem nessas relaes? Como se d a composio do
plano a partir do qual eles ganham sentido?
Entendendo as dimenses molar e molecular
Ao pensar a esquizoanlise como uma teoria da
multiplicidade, os autores no negam a existncia de
verdades, identidades e instituies, que entendem como
dimenses molares da experincia, uma superfcie de
registro em que esto cristalizados certos modos de existir
a partir dos quais nos movemos e nos reconhecemos no
mundo. Essas so as macropolticas da realidade, na medida
em que esto configuradas, ordenadas e consolidadas.
Importante destacar que elas respondem em
importante medida pela manuteno de relaes e modos
de existir, pois neste campo molar so regidas as relaes
funcionais que reproduzem a formao social vigente.
Contudo, elas no podem isolar-se em absoluto do fora,
do virtual, ou seja, ainda que promovam a conformao
da realidade em mltiplos aspectos, a dimenso molar
questionada na esquizoanlise em sua centralidade nas
dinmicas produtivas, em sua capacidade de conter a
produo do que difere delas.
Nesse sentido, podemos indicar que para a
esquizoanlise o que importa so justamente os processos
de produo de diferena, a dimenso molecular da
existncia por meio da qual o desejo se expressa e constitui
realidade. Deleuze e Guattari afirmam a natureza produtiva
do desejo. Nesse sentido, no falam do desejo individual,
que seria uma experincia psquica dos indivduos sempre
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associado a uma identidade. A concepo produtiva do
desejo entende-o como imanente a todas as formas de
produo do real, como um campo de foras impessoais, de
fluxos e gradientes que desmontam os modos de existncia
consolidados, os territrios existenciais por eles chamados
de molares. So estes fluxos e intensidades pr-pessoais
que produzem o novo, aquilo que difere do existente. Eles
desestabilizam a ordem de nossos territrios subjetivos,
organizacionais, institucionais, o modo como esto
naturalizadas as relaes socais.
No existe sociedade que no seja feita de investimentos de
desejo nesta ou naquela direo, com esta ou aquela estrat-
gia e, reciprocamente, no existem investimentos de desejo
que no sejam eles prprios movimentos de atualizao de
um certo tipo de prtica e discurso, ou seja, atualizao de um
certo tipo de sociedade. (ROLNIK, 2009, p. 58)
Esse processo de produo de diferena
inconsciente na medida em que no pode ser reportado
aos indivduos, nem pode ser reduzido a uma racionalidade,
ou remetido s estruturas, organizaes, ou qualquer outra
unidade cognitiva transcendente. Ele no fica fechado
em um campo individual ou interindividual, nem pode
ser entendido como exterior ao campo social. Os autores
trabalham com o conceito de agenciamento, procurando
explorar esses atravessamentos, entendendo que em suas
conexes singulares, que resultam de encontros diversos,
so produzidas novas configuraes existenciais.
Como podemos observar, o plano filosfico em
que se articula a esquizoanlise prescinde do recurso a
modelos pr-definidos de interpretao da realidade, que
no entram em cena nas escolhas de pesquisa, tanto em
termos tericos, como metodolgicos. Em outras palavras,
no h modos corretos de analisar e pensar os processos
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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de produo de mundo, que possam ser previamente
estabelecidos ou normalizados.
Assim, a demrche esquizoanaltica no se limita
nunca a uma interpretao de dados; dirigir seu
interesse fundamentalmente para o dadivoso, para os
agenciamentos que promovem a concatenao dos afetos
de sentido e dos efeitos pragmticos. No escapando a essa
plasticidade geral dos agenciamentos, os analisadores
no se apresentam como dispositivos preestabelecidos, no
pretendem jamais institurem-se como estruturas legtimas
de enunciao como o caso da cure type psicanaltica.
No s inexistir um protocolo esquizoanaltico normalizado,
mas uma nova regra fundamental, uma regra antirregra
impor um constante questionamento dos agenciamentos
analisadores, em funo de seus efeitos sobre os dados
analticos. (GUATTARI, 2008, p. 4)
Alguns outros conceitos nos ajudam a compreender
esta apreenso singular da produo de realidade e
so particularmente importantes para a organizao
metodolgica de um estudo que se proponha a dialogar com
esta abordagem e, por este motivo, sero apresentados,
ainda que brevemente.
a) Transversalidade: a capacidade que os fluxos e
intensidades de desejo tm de transpor, decompor e
recompor os territrios existenciais em que conseguimos
reconhecer e identificar expresses, formas e contedos
identitrios da vida social como, por exemplo,
estabelecimentos, normas, organizaes, identidades
individuais, etc.
b) Produo de diferena, heterognese: trata da
constituio de novos modos de existir e relacionar-se, que
resulta do movimento do desejo, de sua potencialidade de
produzir devir. A heterognese se d no nos limites que
enxergamos e reconhecemos no campo molar, mas sim em
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seus atravessamentos, no espao entre esses domnios,
por isto entendida como uma dimenso molecular dos
processos de produo.
c) Territorializao e desterritorializao: o desejo em
seu movimento conectivo no respeita as fronteiras e muros
de territrios consolidados, que so, de fato, mais ou menos
estveis. Assim, os movimentos do desejo atravessam
estes territrios e, com isso, desmancham tais formaes
(desterritorializao), instituindo novas prticas, discursos,
relaes e equipamentos (territorializao). Intensidades
dessubjetivam: quando surgem, inesperadas, so
verdadeiras correntes de desterritorializao atravessando
de ponta a vida de uma sociedade, desmapeando tudo.
(ROLNIK, 2009, p. 57) Por isso, pode-se dizer que para
a esquizoanlise, no se trata de abordar o desejo como
representaes e significados a serem interpretados, mas
como fluxos e intensidades, que so produtivas na medida
em que afetam e mobilizam de modo transversal.
d) Maquinas desejantes: as intensidades e fluxos
de desejo se conectam por meio de diversas mquinas
sociais. Elas podem ser tecnolgicas, abstratas, semiticas,
lingusticas etc. O que importa entender que no so
formaes tcnicas separadas das condies de seu
surgimento, ou seja, no so produtivas por serem apenas
tcnicas/tecnolgicas, mas por que esto acopladas e
acoplam as produes humanas, os modos de relacionar-se,
sentir, pensar e ser que constituem determinada formao
histrico-social. Por isso, para a esquizoanlise, a produo
de subjetividade necessariamente social, cultural, histrica
enfim, poltica. Os autores trabalham com a noo de
micropoltica para indicar que este movimento maqunico
do desejo, ao produzir a permanncia dos territrios
existenciais, produz tambm novos modos de existir,
movimentando e podendo instituir novas configuraes
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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sociais. Nesse sentido, podemos aproximar o desejo do
conceito de instituinte, ressalvando, contudo, a natureza
maqunica que o desejo possui para os autores: fluxo que
se faz produtivo na medida em que agenciado por sistemas
maqunicos heterogneos. O que isto significa? Significa
dizer que para compreender o processo de transformao e
produo do mundo preciso desmontar as fronteiras que
conhecemos e que nos fazem buscar explicaes somente
internas a determinados registros (cultural, histrico, social,
econmico etc.).
e) Produo de subjetividade: Para a esquizoanlise, o
principal problema de pesquisa olhar para o modo como
matrias, prticas e discursos diversos so conectados
na produo de real, dos modos de existir, atravessando
e decompondo os territrios que conhecemos e que
organizam a experincia humana. Nesse sentido, desejo
produo de modos de existncia, de processos de
subjetivao que constituem determinadas formas de existir
socialmente, sem que possamos reduzir a transversalidade
dessa produo s unidades molares que reconhecemos,
seja o indivduo, a famlia, o grupo social, a fbrica, as
organizaes, ou a nao.
Los procesos de subjetivacin o de
semiotizacin no estn centrados en
agentes individuales (en el funcionamiento
de instancias intrapsquicas, egoicas,
microsociales), ni en agentes grupales. Esos
procesos son doblemente descentrados.
Implican el funcionamiento de mquinas
de expresin que pueden ser tanto de
naturaleza extrapersonal, extra-individual
(sistemas maqunicos, econmicos,
sociales, tecnolgicos, icnicos, ecolgicos,
etolgicos, de medios de comunicacin
de masas, esto es sistemas que ya no son
inmediatamente antropolgicos), como
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de naturaleza infrahumana, infrapsquica,
infrapersonal (sistemas de percepcin,
de sensibilidad, de afecto, de deseo, de
representacin, de imagen y de valor,
modos de memorizacin y de produccin
de ideas, sistemas de inhibicin y de
automatismos, sistemas corporales,
orgnicos, biolgicos, fisiolgicos, etc.)
(GUATTARI; ROLNIK, s/d, p.45)
Esses conceitos nos ajudam a compreender por que a
esquizoanlise se situa como uma teoria da multiplicidade,
pois a produo entendida como multidirecional, difusa,
no redutvel a qualquer uniformidade e/ou transcendncia,
no localizvel em um lugar. Se o desejo produtivo e
imanente, toda produo de realidade investida de desejo
e , portanto, produo de subjetividade. Outro aspecto
importante dessa noo imanentista de produo o fato esses registros como constitutivos de nossa realidade
de que no pode ser reduzida ao visvel, ao identificvel,
ao que se realiza, pois tambm constitui um campo de
virtualidades que no so efetuadas, mas que compe
o horizonte de possibilidades articulado pelo sistema
maqunico.
[...] a subjetividade sempre mais ou
menos atividade de meta-modelizao (na
perspectiva proposta aqui: transferncia
de modelizao, passagens transversais
entre mquinas abstratas e territrios
existenciais). O essencial torna-se
ento efetuar um deslocamento do
acento analtico que consiste em faz-la
derivar de sistemas de enunciado e de
estruturas subjetivas pr-formadas para
agenciamentos de enunciao capazes
de forjar novas coordenadas de leitura e
de pr em existncia representaes e sade a partir desse referencial significa recusar a defesa de
proposies inditas. (GUATTARI, 2008, p.
2)
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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Anlise institucional e a anlise de polticas
Como articular as questes trazidas por conceitos
como instituio, implicao e produo de subjetividade ao
estudo de polticas de sade? Um primeiro movimento seria
recusar uma noo transcendente de Estado e de poltica
pblica, ou seja, recusar que haja um Estado entidade e
que a poltica pblica seja uma poltica constituda desde
este lugar-entidade-organizao pelos indivduos nele
situados. Nesse sentido, o movimento institucionalista pode
contribuir na formulao de novos questionamentos sobre
a anlise de polticas, destacando sobretudo as relaes e os
atravessamentos entre as estruturas e normativas jurdico-
organizacionais e o cotidiano das prticas dos atores
sociais. Importante destacar que isto no significa refutar
social. Como nos lembra Lourau (2004b), estamos todos
atravessados pelo estatal, pelas implicaes que esta forma
social hegemnica e universal que a histria pariu.
O convite que o movimento institucionalista nos
faz questionar as linhas de totalizao (o indivduo, a
poltica, o Estado) que hegemonicamente organizam nossa
compreenso da realidade poltico-social, incitando o olhar
a procurar pelas conexes que as perpassam e agenciam,
e que produzem seus efeitos de realidade, como uma
superfcie de registro da experincia e da sociabilidade
humanas. importante recorrer, aqui, aos conceitos de
implicao e transversalidade sabendo que, querendo ou
no, crticos ou no, estamos todos atravessados e somos
constitudos por formas de relaes que so ao mesmo
tempo a face instituinte e instituda deste Estado, desta
poltica, destes indivduos... Analisar uma poltica pblica de
uma postura neutra na produo de conhecimento e usar o
questionamento de sua prpria insero como condio de
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anlise do objeto de estudo, pois, como nos aponta Lourau
(2004b, p. 144):
[] a anlise institucional [se interessa]
pela histria como conjunto de tcnicas
de rechao, de ocultamento, de
mistificao condies de nascimento e
de sobrevivncia das instituies o que
implica um olhar construir um olhar para
as polticas no como um objeto j dado,
mas para suas condies de possibilidade
e para o movimento que implica tornar
visvel/produzir determinados elementos
que materializam uma determinada
realidade em detrimento de outra.
A citao nos evidencia que o referencial
institucionalista assume como problema analtico
fundamental as condies e processos constitutivos da
realidade social, em sua dimenso histrica, ou seja,
naqueles aspectos e tenses que situam tanto a emergncia
de novos processos e modos de existir e relacionar-se, como
naqueles que auxiliam a compreenso de determinadas
permanncias e a atualizao de relaes de poder e
sujeio. Nesta forma de conceber a histria, o passado
no gera o presente, e sim este ltimo, que atualiza as
potencialidades do passado na direo de um porvir.
Talvez a grande marca que esses conceitos podem
imprimir anlise das polticas de sade seja a preocupao
com o modo como tais tenses e processos se materializam
no cotidiano das relaes e organizaes, nos espaos
concretos onde a poltica de sade ganha vida como prtica
e interveno social. Podemos dizer que este esforo e essa
inteno so o corao pulsante do conceito de instituio ganharam existncia material (a questo da virtualidade
(institudo/instituinte) e de micro e macropoltica,
entendendo que no se trata de uma oposio entre
grandes e pequenas dimenses de anlise. Esses conceitos
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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procuram evidenciar, sobretudo, a presena transversal das
relaes de fora e seus efeitos na produo de realidade,
a conexo entre as prticas e os padres consolidados de
organizao social.
Como exemplo, podemos dizer que eles nos
demandam situar a instituio modelo hegemnico de
ateno sade tanto nas prioridades ou nas estratgias
traadas por uma poltica pblica, como nas relaes que
acontecem nas unidades de sade. Desta forma, podemos
encontrar esta instituio nos movimentos da indstria
farmacutica, nos interesses corporativos, como tambm
no desejo de usar recursos com grande incorporao
tecnolgica que o usurio explicita, ou na postura de
desqualificao dos demais saberes que pauta a ao
de vrios profissionais de sade. Assim, seja em escala e
cenrio nacional, seja no cotidiano da ateno sade, ou
em mbito individual, nos deparamos com essa instituio,
essa macropoltica.
Por outro lado, movimentos micropolticos, aqueles
que ensaiam a constituio de novos modos de relao e de
existncia, podem estar presentes nas aes dos indivduos
ou mesmo em iniciativas coletivas e institucionais de grande
escopo. O que importa para diferenci-los so os efeitos que
tais processos geram, como manuteno ou transformao
das relaes sociais, da no ser possvel atribuir qualquer
essncia ou substncia perene a esses conceitos.
Tal perspectiva pode contribuir para os estudos de
polticas de sade na medida em que fornece um repertrio
conceitual orientado para os movimentos e processos
em gestao no campo social, mesmo aqueles que no
para a esquizoanlise). Da mesma forma, pode contribuir
para propor e desenvolver investigaes que visem
compreender a manuteno de determinadas orientaes
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polticas, mesmo quando o desenho normativo de uma
poltica pblica apresenta aspectos inovadores, como a
exemplo de toda a dificuldade em torno da consolidao
da ateno primria no SUS, ou da transformao da
formao profissional em sade. Em suma, o referencial
institucionalista convida o pesquisador reflexo sobre
os efeitos gerados pelas prticas e saberes, inclusive no
que tange a sua insero e posio nesses processos, no
sentido de manter sempre presente a interrogao acerca
da prpria atividade de pesquisa.
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CONTRIBUIES DA ARQUEOLOGIA E DA
GENEALOGIA ANLISE DAS POLTICAS DE
SADE

Arthur Lobo Costa Mattos

Introduo

O texto que aqui se inicia tem dois desafios. Primeiro,

resumir, em poucas pginas, duas formas de pesquisa que
ocuparam grande parte da vida de Michel Foucault (entre
1960 e 1984), que ainda hoje so objetos de dedicao
de inmeras pessoas (seja retomando-a, modificando-a,
criticando-a): a arqueologia do saber e a genealogia do
poder e do sujeito. Segundo, ofertar tais formas de pesquisa
como abordagens para o estudo de anlise de polticas.
Estas duas formas de pesquisa, a arqueologia e a
genealogia, esto no mbito dos estudos histricos, ou
seja, so leituras sistemticas de um conjunto de textos
antigos de determinada regio e poca. Isto no quer dizer
que o qu se quer ler (e o porqu e o como ler) no se
encontra sempre ligado ao presente. Estas leituras partem
de uma viso de historicidade bem particular; so estudos
orientados por algumas noes (verdade, poder, saber
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e sujeito) concebidas de forma original, deslocadas de
suas definies tradicionais; alm disso, seus resultados
interferem em debates filosficos.
Na primeira seo apresentaremos o horizonte geral
dessas pesquisas, sua viso de histria, a maneira dela
escolher seus objetos e forjar mtodos.
Numa rpida segunda seo mostraremos como
ambas formas de pesquisa se articulam e se diferenciam
focando diferentes aspectos de um mesmo objeto (os
complexos saber-poder).
Em seguida, respectivamente na terceira e
quarta sees, apresentaremos as formas de pesquisa
propriamente, e seus mbitos de investigao: a genealogia
do poder e do sujeito, e a arqueologia do saber.
Na quinta seo, faremos alguns apontamentos sobre
a relao entre poder e saber.
Por fim, mas no menos importante, na sexta seo,
esboaremos aplicaes e o que elas podem trazer ao
estudo de anlises de polticas.
* do sculo XVII, ou a situao revolucionria francesa da
Comecemos por um exemplo. No primeiro trabalho
que Foucault utilizou essas formas de pesquisa (ainda
mal delineadas), ao invs de tentar fazer uma histria
da psiquiatria, como era geralmente feita, ele construra
uma histria da loucura. (FOUCAULT, 1978) Uma histria
tradicional da psiquiatria tende a ver o seguinte: loucos
existem desde sempre (viso que enfatiza o contnuo); o
que mudou foi o surgimento de um conhecimento sobre a
loucura (mais verdadeiro), que nos permite caminhar rumo
a um mundo melhor (mais humano).
Foucault, pensando nos loucos com quem conversou
e nos debates contra as mazelas e presunes da psiquiatria
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que ocorriam por volta de 1960, volta-se para o passado
buscando fazer a histria da loucura na Europa no perodo
entre sc. XVI e o sc. XVIII. Histria da loucura, e no
da doena mental, pois este era o termo usado antes
do surgimento da psiquiatria. Ele pde mostrar que o
entendimento sobre a loucura extremamente diferente do
entendimento sobre os doentes mentais, so dois sistemas
de produo de saberes incompatveis, sendo as tentativas
de estabelecimento de continuidade entre eles dignas de
suspeita. Foucault confirma a intuio de que, se ao longo
da histria e nas diversas culturas, sempre h pessoas
que esto numa situao limite, os inclassificveis, as
significaes e as prticas em relaes a elas nunca so as
mesmas, elas se diferenciam constantemente, ao invs de
melhorar. Em cada poca h uma grade de objetivao da
Loucura, intransfervel para outra poca.
O que marca a passagem de uma para outra so
transformaes sociais e polticas s vezes muito rpidas.
Como exemplos maiores dessas transformaes temos o
grande enclausuramento de todos os desviantes sociais
(entre eles os loucos), ocorrido em Paris na metade final
virada do sculo XIX na qual Pinel moraliza os loucos. No
o avano tcnico ou cientifico, propriamente dito; o
horizonte institucional, o clima poltico, e prticas sociais,
como o inqurito, que instauram os saberes e as cincias.
Uma das concluses que foram tiradas por aqueles que
o leram foi a de que, no havendo medidas de comparao
entre o passado e o presente e entre nosso presente, que
logo ser passado, e o futuro por vir , a Psiquiatria no
pode se fiar num progresso nem mesmo num conhecimento
melhor para garantir suas intervenes; ela somente
pode se fiar nas discusses ticas e embates polticos do
presente. Podemos inferir assim que o atual transtorno
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mental, seu tratamento, nosso conhecimento biolgico-
psicolgico-social, e todo o silenciamento ou liberao
das vozes dos doentes mentais em nossos servios seriam
inventos particulares de nosso tempo e nossa cultura para
lidar com esse limite, nunca inteiramente submetido pelos
nossos saberes e poderes.
Esse exemplo servir de ilustrao para o que se
segue.
I Isto significa, por um lado, que recusaramos toda
Foucault, seguindo uma inspirao nietzscheana,
pensa que a histria deve ser exposta naquilo que lhe
caracterstico: acasos, imprevistos, mutaes, espantos
e inveno1. Entende a histria como feita de mltiplas
seqncias que se justapem, que se aglutinam, que
se perdem. (FOUCAULT, 2007b) Constata que, aps nos
dirigirmos ao passado, percebemos que nada permanece
fixo ao longo do tempo.
O prprio presente perpassado por estes
movimentos simultneos de construo e destruio,
contendo o que est em vias de se desfazer e o que est
em vias de se estabelecer. Ns estamos presos a estes
movimentos, mesmo que no percebamos, mesmo que
achemos que nossa maneira de pensar a mais verdadeira
e que nossa maneira de viver repete aquela dos sculos
anteriores.
1
Cf. o texto Nietzsche, a genealogia, a histria (FOUCAULT, 2007b).
Este texto embasar essa seo. Embora fale apenas da genealogia
em Nietzsche, o colocamos como sendo o discurso da viso de histria
mais geral de Foucault - valendo tambm para a arqueologia do
saber, portanto. Justificamos essa escolha remetendo ao carater geral
que perpassa ambas formas de pesquisa que pode ser notado, por
exemplo, quando na aula inaugural de seus cursos no College de France,
A ordem do discurso, ele refere-se a arqueologia como genealogia.
(FOUCAULT, 2007b, p. 60ss)
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Para sustentar essa concepo de histria, a disciplina
histrica deveria se tornar efetiva, visto que ela est cheia
de elucubraes filosficas, de sonhos de retorno aos bons
tempos, impregnada do tempo presente, de esperanas
no futuro. Para Nietzsche (e Foucault), deveramos tirar
todas as conseqncias, em especial para nossas maneiras
de pensar, do sentido histrico, isto , da idia de que
estamos imersos na histria e que estar na histria estar
submetido ao acaso que a determina.
e qualquer elaborao que d histria um sentido de
antemo, uma razo que a orienta e uma finalidade,
servindo-se de categorias transcendentes e da recorrncia
histrica, ou seja, tudo aquilo que inspire uma filosofia da
histria, seja maneira de Santo Agostinho, Hegel, ou Marx.
Por outro lado, significa que deveramos acompanhar a
pesquisa histrica, compreendendo seus processos e efeitos
para radicaliz-los, inventando procedimentos que anulem
tudo aquilo que no afirma a Histria como contingncia.
A lio nietzscheana colhida por Foucault nos diz que um
estudo histrico interessante deve ser assassino da filosofia
da histria e heri da histria radical.
A viso de histria de Nietzsche e Foucault almeja
desmontar as unidades e continuidades supostas,
apresentando a proliferao de acontecimentos que os
compuseram na disperso e aleatoriedade que lhe prpria
ou seja, mostrando outras continuidades e unidades.
Nessa perspectiva, um estudo histrico deve:
1. Mostrar a historicidade daquilo que pensamos no
ter histria e sua ocorrncia onde menos se espera;
2. Apontar as rupturas que ocorreram no desenrolar
do acontecimento;
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3. Figurar os momentos em que determinados even-
tos no ocorreram apesar das condies para sua ocorrn-
cia estarem dadas;
Em suma, marcar a singularidade dos acontecimen-
tos.
Por acontecimento entendam-se as mudanas, as
inflexes de seqncias histricas bem marcadas. (FOU-
CAULT, 2007b) Para Foucault, h duas grandes ordens de
acontecimento a serem investigadas, ao mesmo tempo di-
ferentes e articuladas entre si: as prticas no-discursivas
e as prticas discursivas, que podem ser prticas sobre si
mesmo ou sobre os outros. (FOUCAULT, 2003a) As prticas
no-discursivas referem-se s praticas sociais, s relaes
de poder e as resistncias entendidas como relaes de for-
a, como tecnologias de poder, relativamente estabilizadas
como sistemas de coero; as prticas discursivas referem-
-se aos discursos veiculados sobre qualquer forma, inclu-
sive os saberes e as cincias que emergem nos discursos,
organizados em sistemas de pensamento. Veremos nas
prximas sees deste texto os procedimentos especficos
para pesquisar esses acontecimentos. Um adendo: aqueles
que vivem esses acontecimentos muito pouco se do conta
de sua importncia e extenso. Assim, podemos dizer que
o acontecimento que se investiga no existe antes da pes-
quisa, uma fico que valoriza o que foi dito e feito no
passado.
Existem diversas seqncias histricas num dado
momento, de diversos tipos, mais ou menos importantes,
paralelas ou interligadas. Tais seqncias permitiro uma
generalizao provisria para tornar inteligveis as prti-
cas determinantes de um perodo; permitiro tambm
compreender a passagem de uma poca a outra, pelo
acompanhamento de transformaes, conjunes e se-
paraes entre sries, e assinalar as rupturas entre elas e
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nelas mesmas. Por singularidade entenda-se as caracters-
ticas que permitem a apreenso em sries ou sequncias
histricas dos objetos do estudo em questo. (FOUCAULT,
2007b) Trata-se daquilo que permite reconhecer um con-
junto como diferente de outros, a partir de generalizaes,
que, no entanto, no devero perder de vista as situaes
concretas da qual partem, querendo apenas descrev-las,
evitando acrescentar-lhe um sentido que no tem (mesmo
que ressalte um aspecto ou outro, o que a afasta de uma
pura apresentao). A forma mais simples de fazer isto
utilizar um exemplo privilegiado pelas suas possibilidades
de generalizao. Foucault, no texto a poltica de sade no
sculo XVIII, trata, por generalizao, da formao dos sis-
temas pblicos estatais de sade na Europa, enquanto que
na famosa conferncia acerca do nascimento da medici-
na social, ele utiliza exemplos histricos privilegiados para
ressaltar as principais caractersticas desta engrenagem
estatal. Veremos mais a frente o contedo destes estudos.
(FOUCAULT, 2007a)
Segundo o Foucault leitor de Nietzsche, para um bom
estudo histrico desses acontecimentos devemos nos de-
morar nos comeos daquilo que buscamos relatar, prestan-
do ateno ao acaso, ao ridculo, ao obsceno, violncia
em que as coisas se do, quilo que ningum d valor, sem
querer justificar o modo como se deram, buscando o ines-
perado. Para dar um exemplo, os esquartejamentos e ou-
tros suplcios, freqentes na Europa nos sculos XVI e XVII,
eram vistos como mera aplicao do poder absoluto do
soberano, fato menor, exemplo da crueldade e ignorncia
dos antigos. Diferentemente, Foucault, em seu livro sobre
a constituio do sistema penal moderno, mostra que tais
rituais organizavam o exerccio do poder soberano, lhe es-
tavam intimamente ligados.
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Ao realizar a leitura do passado, essa viso de histria
preza o que o passado tem de diferente (e desconfia do que
ele tem de semelhante) em relao ao presente. Pensar o
passado s possvel portanto se pensarmos o presente:
quem somos ns hoje? Justamente desta questo sempre
em aberto partimos para a histria.
Se precisamos pensar o presente porque no sabe-
mos exatamente quem somos. No temos a clareza de nos-
sa atualidade, por estarmos presos ao movimento de nossa
prpria histria; haveria, ao mesmo tempo, uma impossibi-
lidade de saber exatamente o que fazemos e uma exigncia
por se pensar o que fazemos.
Podemos dizer que para Foucault, essa humildade
histrica, que diz que no sabemos muito bem quem so-
mos, o que fazemos, vale para o prprio pesquisador:
impossvel enunciar nossa prpria verdade, explicitar exa-
tamente nossos mtodos, nossos objetivos. Por mais cons-
cientes que estejamos, por mais consistente que seja um
trabalho pontual, por mais clara que possam ser as finali-
dades de nossos trabalhos, o inconsciente nos arrasta. Isso
no significa abandonar a preocupao com o texto, com
os pressupostos, os princpios que seguimos, os objetivos
que visamos, mas investi-los pontualmente, contigente-
mente, conjunturalmente, tendo um projeto geral que per-
mita variaes, correes e emendas. (FOUCAULT, 2003b)
Portanto, embora vo, afirmar o que somos no proibido
(pode ser til para despistar inimigos), contanto que no
nos probam multiplicar as verses; no pecado trabalhar
em esboos, ou mudar a direo da pesquisa.
A situao presente, a atualidade impensada que vi-
vemos, esta inconscincia, o motor da escolha de temas.
Partir do problema atual no contraditrio vontade de
no ler no passado o presente: partirmos do presente para
pensar as diferenas. No precisamos problematizar nada:
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basta, partindo das problematizaes que j vivemos e que
nos so suficientes, voltar-se para a histria, no buscando
respostas, mas afastando perguntas tolas, interferindo no
debate provocando o pensamento, afastando-o de idias
fceis e satisfaes baratas. Vamos ento histria no
para procurar o que somos ou gostaramos de ser, mas para
procurar o que no somos mais ou o que no gostaramos
de ser ainda. Usar-se- o passado como se fosse o presente
que se quer descrever, tanto para valorizar o interessante
como para planejar a mudana. (FOUCAULT, 2009) A diver-
sidade da obra de Foucault, toda ela composta de estudos
heterogneos, sobre a loucura, a doena, a delinqncia, a
sexualidade, fica sem sentido se perdermos as discusses
atuais de onde elas partem. Compramos o tquete para a
viagem histrica no problema atual.
Para Foucault, nossa leitura est sempre relacionada
a motivaes atuais. (FOUCAULT, 1982) Mas h o risco de
se projetar no passado conceitos, relaes e experincias
presentes. Uma sada apontada por Foucault para evitar
esse risco empreender um nominalismo histrico. No
nominalismo trata-se de suspender a idia de um univer-
sal atemporal (por exemplo, da sade como bem), de uma
naturalidade subjacente (por exemplo, a da existncia da
mulher), para lidar com aquilo que a histria apresenta
numa determinada contingncia; iremos supor que os
nomes esto presos s maneiras de agir e pensar histori-
ca e geograficamente localizadas o que no negar uma
materialidade (a de nossa existncia enquanto espcie,
por exemplo), nem misteriosas e repetitivas constataes
gerais sobre a humanidade apreendidas na longa durao
histrica (a de que sempre existiram, em todas as culturas,
pessoas inclassificveis, por exemplo). Para utilizarmos uma
analogia, o nominalismo visa enxergar a significao hist-
rica momentnea sem utilizar as certezas de nossa experi-
ncia da mesma maneira que no precisamos fazer grandes
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consideraes sobre os materiais que compe um mosaico
para ver as imagens que podem ser formadas. As prticas
discursivas e no-discursivas de cada poca constituem ou
no determinados sujeitos e objetos, so elas que consti-
tuem aquilo mesmo sobre que incidem, paradoxalmente.
(FOUCAULT, 2008; VEYNE, 1998)
Mas pensar o passado preservando-o das significa-
es presentes no ser imparcial. Essa abordagem da his-
tria pede que no temamos tomar uma posio frente ao
que estudamos, nem fazer do nosso estudo um posiciona-
mento:
O sentido histrico, tal como Nietzsche o
entende, sabe que perspectivo, e no
recusa o sistema de sua prpria injustia.
Ele olha de um determinado ngulo, com o
propsito deliberado de apreciar, de dizer
sim ou no, de seguir todos os traos do
veneno, de encontrar o melhor antdoto.
(FOUCAULT, 2007a, p.30)
Em Nietzsche, a tomada de posio favorvel aos
fins da vida, a servio do futuro em sua luta contra o pre-
sente e para isso preciso, por exemplo, dessacralizar os
grandes feitos, impedir a venerao do passado e inspirar o
novo. Em Foucault, a ida histria um exerccio filosfi-
co: sua articulao foi a de saber em que medida o trabalho
de pensar sua prpria histria pode liberar o pensamento
daquilo que ele pensa silenciosamente, e permitir-lhe pen-
sar diferentemente. (FOUCAULT, 2003b, p.13-14) Para Fou-
cault, a filosofia, servindo-se de estudos sobre a histria,
define-se como uma jornada, sempre incompleta, ao limite
do pensamento, uma ascese para saber at que ponto se
pode pensar diferentemente2. No uma filosofia propria-
2
Essa uma chave interessante para entender essa enigmtica (e
talvez potica) passagem que resume os efeitos buscados por essa
viso do histrico: A histria ser efetiva na medida em que ela
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mente, mas um exerccio filosfico, que se serve de uma
viso de histria, com fins a mudar o pensamento. A curio-
sidade para conhecer outras formas de pensamento e mo-
dos de vida deve estar altura da coragem e do flego para
separar-se de si mesmo, para se desencaminhar, mudar o
trajeto, para seguir o movimento, ver-se sem cho, sem ga-
rantias, s apostas para defender posies o que se ope
servido de si mesmo, vontade de permanecer o mes-
mo. No ter medo nem de voltar atrs, nem de afirmar uma
posio. (FOUCAULT, 2003a; 1999)
De acordo com alguns leitores de Foucault, esse exer-
ccio filosfico, alm do nominalismo e da concepo de
temporalidade apresentadas acima, aproximam-se de cer-
tos exerccios espirituais associados a correntes filosfi-
cas no dominantes, como o estoicismo e principalmente
o ceticismo3. O prprio Foucault se diz um prolongador do
iluminismo4. Na ambigidade da palavra, pode ser con-
siderado um pragmtico5. Talvez estejamos apresentando
aqui menos uma corrente terica do que uma tica do es-
tudo, menos um mtodo do que um modo de se dirigir a
outros, menos um contedo do que um exerccio do pen-
samento.
Em todo caso, a prpria vida pessoal do pesquisador
reintroduzir o descontnuo em nosso prprio ser. Ela dividir nossos
sentimentos; dramatizar nossos instintos; multiplicar nosso corpo
e o opor a si mesmo. Ela no deixar nada abaixo de si que teria a
tranqilidade asseguradora da vida ou da natureza; ela no se deixar
levar por nenhuma obstinao muda em direo a um fim milenar.
Ela aprofundar aquilo sobre o que se gosta de fazla repousar e se
obstinar contra sua pretensa continuidade. que o saber no feito
para compreender, ele feito para cortar. (FOUCAULT, 2007a)
3
Ver por exemplo o livro Foucault e a filosofia antiga (GROS; LEVY,
2004)
4
Ver os textos O que ilustrao? e Estruturalismo e pos-
estruturalismo em Foucault (2001b).
5
Seja da forma to diversa quanto Deleuze (DELEUZE, 2005) ou Rorty,
em toda sua obra, pensam o pragmatismo.
__________________________________
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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se v exigida: sem dvida requer muita disciplina (mesmo
se para criticar as normatizaes), muita coero de si mes-
mo (mesmo se para tratar do cuidado de si), muita submis-
so aos limites da academia (mesmo se para criticar o po-
der enquanto represso). Um pescoo forte para agentar
tanto tempo de cabea baixa lendo e uma boa sade para
lidar com a poeira dos livros que ningum mais quer ler.
Todos estes esforos, tarefas, objetivos, procedimen-
tos, recomendaes e concepes, nessa viso de histria,
tomam corpo em anlises minuciosas, empricas, prag-
mticas; e ganham valor ao compor um rigoroso estudo
histrico. Se, por qualquer motivo, nos desviarmos de tal
perspectiva, se no conseguirmos atender essas exigncias,
no h porque chorar: o resultado final pode ainda ser um
excelente livro de alguma outra forma de histria.
II
Arqueologia e genealogia so modos complementares
de anlises histricas, com procedimentos diferentes e
viso de histria semelhante. Foucault refere-se a um
projeto geral, que seria o de uma histria da verdade:
definir as condies nas quais o ser humano problematiza
o que ele , e o mundo em que ele vive, isto , analisar
(...) as problematizaes atravs das quais o ser se d como
podendo e devendo ser pensado, e as prticas a partir das
quais essas problematizaes se formam. (FOUCAULT,
2003a, p.08)6
A verdade de que se trata aqui no aquela absoluta,
mas entendida como um jogo que estabelece, entre
sujeitos e objetos variveis, constitudos historicamente,
diferentes separaes entre o que se considera verdadeiro
6
O captulo modificaes do livro Histria da sexualidade II: o uso
dos prazeres nossa grande referncia aqui.
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
e o que se considera falso7; verdade para Foucault significa
em geral um dizer considerado verdadeiro ou falso em
determinado momento. Estas distines Verdadeiro/Falso
(variveis veridices) aparecem como regimes de verdade
no interior de saberes, a partir dos discursos. (FOUCAULT,
2008) Mas a verdade no apenas saber, mantendo sempre
estreita relao com as relaes de poder vigentes, com
as instituies estabelecidas e com prticas e demandas
sociais, tendo ela um uso poltico, sempre conflituoso.
As problematizaes discursivas e suas respectivas
prticas sociais constitutivas se do concretamente
em conjuntos complexos de misturas entre diferentes
poderes e saberes. Esses complexos poder-saber so o
aspecto do corpo social escolhido por Foucault para seus
estudos histricos, o que no nega o quo determinantes
ou desencadeantes so as transformaes econmicas e
demogrficas que a subjazem8.
Esse projeto divide-se em duas dimenses
investigativas:
1. arqueologia cabe fazer uma histria dos sistemas
de pensamento, cuja tarefa , analisar as formas prprias
da problematizao pelas prticas discursivas que articu-
lam o saber, pelo estudo dos jogos de verdade entre si:
investigar a formao dos saberes. (FOUCAULT, 2003a)
2. genealogia cabe fazer uma histria dos sistemas
de coero, cuja tarefa mostrar a formao destas proble-
matizaes a partir de prticas no-discursivas (e de modi-
ficaes dessas prticas), pelas relaes mltiplas, as es-
7
Ver o artigo Michel Foucault que o prprio escreveu para uma
enciclopdia. (FOUCAULT, 2001b)
8
Ver por exemplo o texto A poltica de sade no sculo XVIII
(FOUCAULT, 2007), ou a maneira como destaca a relaes de produo
no texto sujeito e poder (FOUCAULT, 1982) ou ainda no tecnologias
de si. (FOUCAULT, 2001b)
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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tratgias abertas e as tcnicas racionais que articulavam
os exerccios dos poderes e os modos como os indivduos
podem e devem se reconhecer como sujeitos, pelo estudo
dos jogos de verdade em referncia s relaes de poder
e pelos jogos de verdade na relao de si para si e na cons-
tituio de si mesmo como sujeito: investigar sistemas de
coero que regulam prticas e os processos de subjetiva-
o neles envolvidos. (FOUCAULT, 2003a)
Em linhas gerais, na arqueologia Foucault buscava
isolar os sistemas nos quais saberes emergem, enquanto
na genealogia buscava reconstruir as relaes de poder e
de constituio do sujeito.
Assim, h trs dimenses importantes presentes
nos textos: os saberes, os poderes e as subjetivaes.
Duas maneiras de pesquisar: arqueologia e genealogia dos
complexos poder/saber/si mesmo. Um projeto: o esboo
de uma histria da verdade.
III
Consideraremos agora a genealogia do poder e do
sujeito. Como j vimos, Foucault retoma a viso de histria
de Nietzsche (seu projeto genealgico), mas acrescentemos
que ele tambm altera determinados aspectos conceituais
relativos ao poder9.
O acontecimento que a genealogia investiga, que
ela quer mostrar a singularidade, uma mudana numa
constelao de foras: uma relao de foras que se
inverte, um poder confiscado, um vocabulrio retomado
e voltado contra seus utilizadores, uma dominao que
se enfraquece, se distende, se envenena e uma outra que
9
Indicamos aqui o capitulo Mtodo, do livro Histria da sexualidade
I: vontade de saber (FOUCAULT, 2001c), e o texto Sujeito e poder
(FOUCAULT, 1982) como as grandes referncias desta seo.
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360
Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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faz sua entrada, mascarada. (FOUCAULT, 2007a, p. 28)
Estudaramos a histria das relaes polticas, entendidas
como relao entre foras o que nos afasta do sentido
tradicional da palavra poltica, ampliando-o para alm das
relaes de dominao, atravs de aparatos estatais, e de
seu desencadeamento pelas relaes de produo.
O poder acima de tudo uma relao de fora, opera
em relao. (FOUCAULT, 2001c) Por fora compreendemos
aquilo que garante que um ato possa ocorrer, aqui e
agora; fora tambm designa aquilo que implica que uma
ao possvel, ao longo de suas ocorrncias, possa mudar
(aumentar, diminuir, mudar de qualidade...). Em outras
palavras, a idia de fora a segurana na produo
infalvel de um efeito neste momento, efeito este que pode
se transformar no decorrer do tempo10. A originalidade de
Nietzsche, enfatizada por Foucault, a de que as foras
esto sempre em relao, em relaes diversas11. Elas
nunca se isolam de outras, havendo atraes e repulses,
conexes e desligamentos, misturas e separaes, numa
luta sem fim. As formas presentes, os atos e possibilidades
atuais, so resultantes destas relaes entre foras, sendo
constantemente alterados, diminuindo ou maximizando,
empobrecendo ou se desenvolvendo. Essas resultantes
so sempre instveis, na medida em que refletem apenas
um momento da disputa entre foras, que nunca chega a
termo.
Assim, o poder pensado como um sistema de
coeres que no tem apenas efeitos negativos, repressivos;
as foras tm aspectos produtivos, positivos, constituintes.
O que faz com que o poder se mantenha e que seja aceito
10
Ver o verbete fora em ABBAGNANO, 1982.
11
Como vemos tanto no livro de Deleuze sobre Foucault (DELEUZE,
2005) quanto livro dele sobre Nietzsche (DELEUZE, 1976), que
justamente o Nietzsche (deleuziano) que Foucault diz ter se inspirado.
(ver DOSSE, 2007)
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simplesmente que ele no pesa s como uma fora que diz
no, mas que de fato ele permeia, produz coisas, induz ao
prazer, forma saber, produz discurso. (FOUCAULT, 2007a,
p. 08) Por exemplo, as particularidades de um indivduo, os
afetos, parte daquilo que entendemos como subjetividade,
podem ser entendidos como expresso ou parte destas
relaes de poder.
S reconhecemos as foras pelos atos (e potncias)
dos quais elas so capazes, sendo elas uma abstrao.
O importante entender como elas funcionam em
determinado lugar e tempo, e no o que so. Constatando
que (...) o poder no se d, no se troca nem se retoma,
mas se exerce, s existe em ao (FOUCAULT, 2007a,
p.175), Foucault faz um desvio sutil, uma simplificao
do poder como relao de foras: colocando em outras
palavras, o poder concebido como uma ao sobre
uma ao possvel. Os atos interferem em outros atos,
ou modificam matrias, e, alm disso, interferem tambm
sobre as possibilidades de ao. O poder uma ao de
um(s) sobre o campo de possibilidades de outro(s), atravs
do domnio dos meios de coero e de desigualdade.
(FOUCAULT, 2001b) Difere assim das capacidades objetivas
de produzir, modificar, destruir coisas e corpos (relaes de
violncia), no opera pelo consentimento ou pelo consenso
(relaes de comunicao) embora nunca prescinda
destas relaes, embora esteja implicado em cada uma
delas. (FOUCAULT, 2001b)
O modelo escolhido para pensar as relaes
polticas a guerra (FOUCAULT, 1999) -no a economia,
ou a dominao pela lei-, ou seja, pensar o poder como
interao entre estratgias globais e tticas locais para a
submisso do inimigo. (FOUCAULT, 2001c) As foras que
se encontram em jogo na histria no obedecem nem a
uma destinao, nem a uma mecnica, mas ao acaso da
luta (FOUCAULT, 2007a, p.28) em lugar de uma dialtica.
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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No h nenhuma forma de justia ou progresso na histria,
s se reconhece dominaes e predominncias fundadas
em mltiplos conflitos. Se no h justia nem um destino
final dos embates, h correlativamente um desprezo pelas
boas intenes em jogo, que mascaram apenas a luta
pela afirmao de seu poderio12. No h, entretanto, uma
eterna permuta entre vencedores e derrotados, num jogo
montono, onde ora uns ora outros so privilegiados ou
submetidos; as regras do jogo mudam a cada lance. A vitria
de certas foras, ou seja, o controle das regras impostas,
implica a inveno, a modificao, as substituies e
deslocamentos destas regras.
A vitria no a eliminao das foras adversrias,
mas a submisso delas. S h luta se houver um oponente
digno, s h vitoria se houver um derrotado vivo. O
poder, dada disparidade e contrariedade entre foras,
inteiramente dependente de uma resistncia primeira,
desta ao primeira que visamos alterar e que difcil
mudar, e por isso busca-se governar. Essas resistncias
intrnsecas ao exerccio do poder inspiram outras relaes
entre as foras, outras maneiras de viver coletivamente,
no sendo meramente um contra-poder. Assim, o embate
entre o poder e resistncia o embate entre diferentes
funcionamentos, heterogneos e irredutveis, das relaes
entre foras, cada um querendo se afirmar. O exerccio do
poder no o oposto de uma liberdade original, prpria do
humano, assim como a resistncia no livrar-se do poder,
mas uma outra relao de poder querendo se afirmar.
Poderamos at chamar de liberdade essa resistncia
primeira: uma estranha concepo de liberdade, que no
se ope ao poder13. Segundo Foucault, seria melhor chamar
de relaes de poder apenas as relaes entre humanos
12
Afirmao repetida inmeras vezes por Foucault em sua obra, por
exemplo em FOUCAULT, 2007a.
13
Ver por exemplo a leitura que Vaz faz de tal liberdade aproximando-a
de uma transgresso absoluta. (VAZ, 1992)
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suficientemente livres, onde a violncia no determina
inteiramente as aes. A liberdade condio do exerccio
de poder. (FOUCAULT, 1982)
Esses conjuntos de foras em luta na sociedade
exprimem tendncias predominantes, inconscientes e no
individuais, percebidas pelas conexes e separaes de
foras variveis, indo para uma ou outra direo ao longo
do tempo Foucault chama isso vontade. Essas vontades
no so coletivas maneira dos grupos, classes, aparelhos
ou instituies, mas em prticas que perpassam os diversos
lados do corpo social. Alguns exemplos: havia uma vontade
de poder crescente em determinadas grupos sociais na
Rssia no inicio do sculo XX, que deu a certas classes o
controle do Estado14; h uma vontade de saber particular,
caracterstico da dita cincia moderna, que desde o sculo
XIX, perpassa diversas produes discursivas (FOUCAULT,
2007b); desde a Grcia no sculo V A. C., h uma vontade
de verdade que, fazendo da verdade uma relao entre o
verdadeiro e falso, e mascarando a sua relao com o poder,
atravessou diversas vontades de saber de nossa histria.
(FOUCAULT, 2007b)
Alm disso, as relaes entre foras no se expressam
apenas entre indivduos ou entre grupos, mas j no prprio
grupo e no prprio indivduo. Essas relaes de poder
consigo mesmo (e os saberes sobre si mesmo envolvidos
nela), chamadas subjetivaes ou prticas de si, so a base
do que Foucault chama de sujeito moral. Diferentemente
de um cdigo de ao, de um conjunto prescritivo de
comportamentos (saberes), diferentemente das aes
efetivamente tomadas, que dizem o quanto se obedece
ou se resiste ao que imposto (relaes de poder), h a
constituio de si enquanto sujeito moral. H diversos
modos de subjetivao, historicamente localizados,
diversas prticas de si mesmo, orientadas por idealizaes
_____________________________
Cf. a conversa com Chomsky. (FOUCAULT, 2001b)
14
364
Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
e constataes, cheias de coeres, obedincias e
imposies, que permitem a constituio de si mesmo
enquanto sujeito. As aes morais particulares remetem
a uma unidade de conduta; essa unidade uma escolha,
ela implica a constituio de si como sujeito. Nesta
constituio o individuo circunscreve a parte dele mesmo
que constitui o objeto de prticas morais [determinao
da substncia tica], define sua posio em relao ao
preceito que respeita [modo de sujeio], estabelece para
si um certo modo de ser que valer como realizao moral
dele mesmo [teleologia do sujeito]; e, para tal, age sobre si
mesmo, procura conhecer-se, controla-se, pe-se prova,
aperfeioa-se, transforma-se [elaborao do trabalho
tico]. (FOUCAULT, 2003a) O sujeito seria uma ascese, uma
situao de luta interna, ligado a formao de saberes e a
exerccios de poderes, e constitudo por uma prtica de si
mesmo. Nesses mbitos da constituio de si como sujeito
as prticas de si incluem tanto prticas discursivas quanto
no-discursivas.
Os poderes so exerccios contnuos entre
antagonistas, uma situao mais ou menos instvel, numa
precisa situao espacial e temporal, elaborando estratgias
e aplicando tticas, perpassando diversas instituies -
os objetos e objetivos explcitos no sendo mais que as
desculpas e efeitos desses movimentos subterrneos. H
a estabilizao relativa desses embates em sistemas de
coero predominantes, que pe outros mecanismos de
poder diferentes a seu servio, como quando se fala de
uma sociedade disciplinar que j no a nossa15. Para
este modo de ler os eventos passados e presentes, o poder
no se localiza num ponto especfico, pode aparecer em
qualquer lugar, um exerccio ininterrupto. Esta concepo
15
Ver por exemplo o texto A governamentalidade (FOUCAULT, 2007a)
ou a terceira aula do curso Nascimento da biopoltica. (FOUCAULT,
2008b)
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sustentar que o poder no uma propriedade, no se
localiza somente no Estado, tambm no est subordinado
aos modos de produo, no tem na lei seu exerccio
privilegiado, no separa puros dominantes e dominados
em lados opostos, no s violncia (embora implique
ela) e nem s ideologia (produz verdade e realidade), a
resistncia no um mero contra-poder (mas a criao
de outras relaes). (FOUCAULT, 2001c)16 Estudar o poder
com a mesma loucura que a microfsica estuda seus
objetos. (FOUCAULT, 2009) Eis, aqui resumida, a concepo
nietzschiana das relaes de fora, tal como foi alterada por
Foucault, resultando na idia de uma indissociabilidade entre
poder e resistncia. Uma observao: ter uma concepo
sobre o poder, pesquisando-o em sua conformao histrica
e suas tecnologias especficas no o mesmo que ter uma
teoria a-histrica do que o poder nas relaes humanas.
Cabe a ns avaliarmos o quanto esta perspectiva difere ou
se aproxima daquela dos estudos da filosofia poltica, da
cincia poltica e da sociologia da poltica.
Para a anlise concreta das relaes de poder
estabeleceremos alguns pontos: o sistema das
diferenciaes (juridicas, economicas, linguisticas etc) que
permitem agir sobre a ao dos outros; o tipo de objetivos
perseguidos por aqueles que agem sobre as aes do outros;
os instrumentos explicitos e implicitos, rigidos e flexiveis,
usados para agir sobre as aes dos outros (sejam palavras,
armas, vigilncia etc); as formas de institucionalizao que
tais aes tomam (mais simples ou mais complexas, fechadas
ou espalhadas pela sociedade; formais ou informais); os
graus de racionalizao dos custos, da eficacia, da certeza
dos efeitos destas aes. (FOUCAULT, 2001b)
Para fazer a histria genealgica com essa
concepo do poder preciso mostrar de onde provm e
16
Para um resumo, o nicio do captulo um novo cartgrafo. (DELEUZE,
2005)
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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do que emergem estas relaes de poder e de resistncia,
entendidas como acontecimentos, diferenciando seus nveis
de pertencimento e reconstituindo seus fios de ligao.
Para pesquisar de onde provem estas relaes,
notaremos as marcas deixadas pelos acontecimentos no
corpo de seus contemporneos, o que revela as vontades
envolvidas. (FOUCAULT, 2007a) Uma preocupao
metodolgica de Foucault privilegiar as anlises
destes poderes que intervm materialmente, atingindo
a realidade mais concreta dos indivduos o seu corpo ,
e se situa no nvel do prprio corpo social, e no acima
dele, penetrando na vida cotidiana (...). (MACHADO, 2006,
p.168) O corpo seria objeto de investimento poltico, as
relaes de poder tm alcance imediato sobre ele; elas o
investem, o marcam, o dirigem, o supliciam, sujeitam-no
a trabalhos, obrigam-no a cerimnias, exigem-lhe sinais,
haveria uma tecnologia poltica do corpo. (FOUCAULT,
2007a) Seja o corpo que se transforma em individuo
porque disciplinado ao nvel da anatomia, seja o corpo que
se transforma em populao porque regulado ao nvel da
espcie, seja o corpo espiritualizado da carne crist, seja o
corpo filosfico da ascese grega, trata-se do corpo investido
politicamente. O corpo , portanto, histrico, ele um
efeito, uma resultante histrica interessante para o estudo
das relaes entre foras. O corpo como organismo, como
objeto de saberes e de intervenes da sade, apenas a
conformao atual predominante.
Para pesquisar do que emergem estes
acontecimentos, devemos reconhecer primeiramente a
configurao das foras, com foco na relao entre elas
mesmas e com o meio. Estudaremos o espao em que cada
conjunto de foras, de variadas maneiras, miram e antevem
suas respectivas antagonistas, o espao que marca a
desigualdade entre elas. (FOUCAULT, 2007a) Iluminaremos
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assim o dispositivo que distribui posies, que d um
lugar de dominante a uns e de dominado a outros. Trata-
se da disposio concreta, que rene e articula toda uma
diversidade e heterogeneidade de elementos discursivos e
no-discursivos ligados a uma funo estratgica imediata
(o que ultrapassa a idia de uma instituio formal).
Observaremos as prticas constituintes deste dispositivo,
os princpios e leis do sistema de poder que se assentou
a partir de lutas ao acaso. (FOUCAULT, 2001b) O curso do
College de France acerca do poder psiquitrico uma
anlise da formao do dispositivo psiquitrico para no
falarmos das clebres anlises foucauldianas do Panptico.
A temtica do dispositivo coloca-nos a articulao do poder
e o saber, do saber como pea de uma engrenagem de
poder, introduz-nos ao complexo poder-saber.
O que dissemos anteriormente sobre as prticas no-
discursivas, que esto por trs das problematizaes, ocupa
o mesmo nvel dessas elaboraes acerca do poder como
relao de foras, ou como ao sobre ao possvel, que
a genealogia investiga. A primazia das prticas sobre as
problematizaes a primazia do poder sobre o saber. Isso
no significa que as problematizaes estejam inteiramente
submetidas ao poder. Elas tm uma autonomia, um
processo prprio de desenvolvimento. Veremos agora qual
esta autonomia.
IV
A recuperao do sentido histrico na histria
das idias e na epistemologia histrica, que originaram a
arqueologia do saber, considera os conjuntos discursivos
heterogneos de uma poca (dentre os quais o discurso de
uma cincia um tipo, por exemplo) como efeito de uma
formao histrica singular, um sistema de pensamento,
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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a ser descrito. A pesquisa arqueolgica de Foucault visa
recompor a escalada que vai da fala de significao mais
local, passando pelos saberes diversos, at a escrita da
cincia mais formal, marcando suas gradaes e diferenas.
Talvez essa descrio total, ideal, nunca seja efetivamente
levada a cabo, e no limite, seja impossvel. Mas num
conjunto determinado ela pode ser realizada.
Os discursos (e os saberes e cincias que ele coloca em
cena) sero entendidos como acontecimentos histricos.
Os ditos e escritos, as representaes e construes, os
utenslios e vestimentas (a lista segue aberta) de uma poca
sero considerados pelo que tm de acontecimento.
A dimenso do saber, os sistemas de pensamento,
seriam autnomos: por um lado, independentes de
seus referentes e referidos, constituem uma ao, e no
simplesmente uma representao (eles criam realidades);
por outro, no seriam diretamente explicado contexto
social, poltico, econmico e ideolgico em que se inserem.
claro que essa autonomia interna no existe sem as
restries e as condies das relaes de poder (as prticas
no-discursivas), o que no significa determinao. A
arqueologia quer reconstituir as condies internas para
surgimento de saberes; dar inteligibilidade quilo que
permite constituir to variados sistemas, formular teorias,
desenvolver anlises, selecionar temas.
O que est em questo o que rege os
enunciados e a forma como estes se
regem entre si para constituir um conjunto
de proposies aceitveis e susceptveis
de serem verificadas ou infirmadas por
procedimentos. Em suma, problema de
regime, de poltica do enunciado cientfico.
Neste nvel no se trata de saber qual o
poder que age do exterior sobre a cincia,
mas que efeitos de poder circulam entre
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os enunciados; qual seu regime interior
de poder; como e por que em certos
momentos ele se modifica de forma
global [ se extrapolarmos o que Foucault
diz aqui sobre a cincia para outras
formaes discursivas estaremos falando
da prtica da arqueologia.] [FOUCAULT,
2007a, p.04]17
Para tal, como precauo metodolgica, preciso
recusar todas as categorias que atribumos de antemo
aos textos e conjuntos de textos: noes como obra,
autor, teorias, espritos de poca, disciplinas e divises pr
estabelecidas, como aquela entre senso comum e cincia
so recusadas. A arqueologia assim busca instaurar-se
num murmrio sem nome, no anonimato do discurso
que so os textos de um perodo e regio, de preferncia
curto; fazer uma leitura imanente dos textos, sem prejulg-
los com categorias; as categorias sero encontradas nos
prprios critrios de discernimento do momento histrico.
(FOUCAULT, 2004, 2007b)
1) Na pesquisa arqueolgica, parte-se sempre de
prticas discursivas, que precisamos reconhecer: so
conjunto de regras annimas que em determinado tempo
e contexto definem as condies do exerccio da funo
enunciativa - trata-se da situao geral onde se fala e se
escreve, com excluses de possibilidades enunciativas e
particularidades contextuais, nem sempre explicitada nos
textos, constituindo um grau zero do discurso. Mesmo o
nvel dito terico j o exerccio de uma prtica.
2) Essa funo enunciativa condicionada a capacidade
de produzir enunciados, partcula mnima daquilo que
sero as formaes discursivas (ou saberes), sendo nossa
tarefa descrev-los. Por enunciados consideramos signos
(num nvel diferente daqueles das frases e proposies) que
17
Esta seo a tentativa de resumir o que se encontra no livro
_____________________________
Arqueologia do saber. (FOUCAULT, 2004)
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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se relacionam a um domnio de objetos, que prescrevem
uma posio ao sujeito que o veicula, que aparecem entre
outros conjuntos de signos diferentes numa lngua, e tem
modalidade de existncia rara e reprodutvel (guardando as
contradies nas quais se encontram e ignorando oposies
como originalidade-banalidade), no sendo ocultos, mas
tambm no imediatamente visveis. Estes signos so
identificados pela funo e variao que exercem num
conjunto lingstico, indicando o que ser significvel e o
que ser designvel: ele aquilo que d sentido aos outros
tipos de signo; um signo necessrio para a existncia de
uma determinada trama, um signo que exerce poder sobre
outros, forando uma organizao do discurso. (FOUCAULT,
2001b)
Os enunciados se encontram repartidos em trs
espaos: um espao colateral (enunciados que formam um
grupo pelas regras de variao que seguem), correlativo
(os variveis sujeitos, objetos, conceitos, estilos, temas
e teorias aos quais ele remete) e complementar (varivel
extrnseca, refere-se ao conjunto institucional com o qual
os enunciados se relacionam, e que so os limites deles).
(DELEUZE, 2005)
3) Essa produo de enunciados, dentro de certas
condies, pode ter uma regularidade, que cabe a ns
avaliar - apenas alguns discursos tm regularidade em
seu aparecimento e em sua formao. Um sistema de
formao regular de enunciados, mesmo que dispersos e
contraditrios, chamamos formao discursiva ou Saber.
A arqueologia interessa-se principalmente pelo nvel de
formao dos saberes (em detrimento do estudo dos
saberes j formados: em lugar das relaes entre observao
e proposies a verificao , notar como se constitui o
que pode ser observado e proposto). O campo de anlise
muda completamente: quando buscamos nos textos os
rastros dessa gnese que sempre o anima, elementos
__________________________________
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heterogneos, opostos, contraditrios e rivais podem ser
formados pelo mesmo sistema; so as regras de formao,
em diversos nveis, que lhe conferem alguma singularidade.
Foucault aponta quatro nveis:
1. Nvel do objeto: h regras que constituem
as condies de possibilidade de um objeto, de sua
emergncia, de sua delimitao e de sua especifica-
o.
2. Nvel das modalidades enunciativas: os di-
versos tipos de enunciao (biografias, interpretaes,
verificaes experimentais, etc.) tm regras de coexis-
tncia; podem ter implicao entre si ou se exclurem,
podem transformar-se mutuamente, etc.
3. Nvel dos conceitos: importa o aparecimen-
to e a transformao dos conceitos e as regras que
permitem relacion-los em um sistema comum. Nesse
sistema pode haver conceitos dispersos, heterogne-
os e at incompatveis.
4. Nvel dos temas e teorias: para o reconhe-
cimento de uma formao discursiva importa indivi-
dualizar o jogo de relaes no interior do qual todos
temas e teorias atuam. O saber tem a propriedade de
formar subconjuntos, ou um campo de opes temti-
cas. no jogo dessas relaes entre subconjuntos que
certos temas e teorias so permitidos ou excludos.
A anlise conjunta desses quatro nveis permite
identificar uma regularidade discursiva, uma unidade de
anlise. Uma formao discursiva a descrio de uma
disperso, busca (...) estabelecer regularidades que
funcionem como lei da disperso, ou formar sistemas de
disperso entre os elementos do discurso como uma forma
de regularidade. (MACHADO, 2006, p.146) Que fique
claro que no uma analise das teorias, mas do sistema
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
que forma teorias. Para Foucault, esses feixes de relao
so interdependentes, sem privilgio de nenhum nvel. No
entanto, cada anlise pode privilegiar um ou outro nvel.
4) Existem, dentro das formaes discursivas,
conjuntos de enunciados que tem afinidade, remetendo
uns aos outros. Chamemos os enunciados afins discursos,
e cabe a ns aprendermos suas sries.
5) Tomando as prticas e formaes discursivas,
identificar nelas os diferentes limiares de transformao
pelos quais seus enunciados passam, que marcam sua
situao epistemolgica. Limiares de transformao:
diferena de situao das formaes discursivas, seguindo
uma ordem, de cronologia totalmente varivel, tendo por
referncia as variantes de tudo quilo que chamamos
cincia. Eis alguns: limiar de positividade (quando uma
prtica discursiva se torna autnoma, ou seja, quando
passa a ser regida por um nico sistema de formao
de enunciados, ou quando sofre uma transformao,
modificando sua regra de formao de enunciados), limiar
de epistemologizao (quando numa formao discursiva
um conjunto de enunciados passa a exercer uma funo
dominante frente aos outros, pretendendo fazer valer
normas de verificao ou coerncia, diferenciando o
verdadeiro e o falso), limiar de cientificidade (quando sua
figura epistemolgica passa a obedecer a certos critrios
formais, passando a responder a certas leis de construo
de proposies - alm das leis de formao arqueolgicas),
limiar de formalizao (quando um discurso cientifico pode
desenvolver, a partir de si mesmo, os axiomas que lhe
so necessrios, as estruturas proposicionais que lhe so
legitimas e as transformaes que aceita, enfim, definir seu
edifcio formal). Nuanar o modo do regime de verdade que
opera num saber. Desta forma saber no cincia, porm
toda cincia encontra-se num saber, entre saberes, oriunda
de saberes, que as engloba. Tampouco a cientificidade
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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ou no de uma formao discursiva influi no seu carter
ideolgico.
6) Tomando o conjunto de prticas discursivas,
enunciados, discursos, relativos s formaes discursivas
consideradas, circundar e traar o arquivo ou episteme.
Arquivo: o sistema geral da formao e transformao dos
enunciados, horizonte geral a que pertencem a descrio
das formaes discursivas, a analise das positividades,
a demarcao do campo enunciativo, inteiramente
dependente de um distanciamento temporal e impossvel
de ser considerado em sua totalidade para descrio. Em
relao ao presente, o arquivo tem uma zona privilegiada:
trata-se do local onde focos de poder e resistncia
constituram a verdade como problema, onde o saber
problematizante de focos de poder e resistncia. Em
outras palavras, a arqueologia, aplicando-se apenas ao
dito, reconhece, dentro de um determinado conjunto de
documentos, enunciados, discursos e saberes que, girando
em torno dos focos difusos de poder (e resistncia)
acionados por este ou aquele problema (DELEUZE, 2005,
p.28), so mais interessantes para descrio pelos efeitos
sobre ns visados pela genealogia a arqueologia uma
arma nas mos do genealogista, serve aos mesmos fins.
Arqueologia designa o tema geral de uma
descrio que interroga o j dito no nvel
de sua existncia; da funo enunciativa
que se exerce, da formao discursiva a
que pertence, do sistema geral de arquivo
de que faz parte. (FOUCAULT, 2004,
p.149)18
18
Observao importante: existe muita variao terminolgica. Por
exemplo, em alguns momentos o que chamamos de prtica discursiva
equivale a saber, o que chamamos de discurso equivale a formao
discursiva, o que chamamos enunciados equivale a formao discursiva.
Apenas organizamos aqui logica e conceitualmente. Lembremos ainda
que, apesar da aparncia que nossa exposio pode dar, o mtodo
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374
Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
Esses arquivos so entretanto uma fabricao: sua
totalidade nunca pode ser composta porque cada vez que
comparamos formaes discursivas diferentes uma imagem
formada: o interesse da analise depende do que ela visa
acertar. Isso no significa que devemos julgar os arquivos
pela nossa atualidade, mas perceber pela diferena de
outrora a parcela possvel de nossa atualidade, por exemplo.
Entre as diversas culturas constituintes de um perodo,
em maior parte o verdadeiro e o falso esto indistintos,
e os saberes constituem pequenos espaos onde por
vezes ocorrem jogos ou regimes de verdade: principal
conseqncia dessa perspectiva. Eles constituem todo o
dito (e s por ele supomos um no-dito) de uma poca,
em jogos de verdade que no devem ser julgados pelo
regime atual de verdade no qual operamos. Sem dvida,
em cada perodo histrico, numa determinada sociedade,
ocorre a predominncia de certa forma de repartio do
verdadeiro e falso; no entanto, no exclui a constatao de
uma variedade.
A arqueologia permite apreender uma unidade de
problematizao do saber que o preserva em suas falhas
lgicas, nos desacordos inconciliveis, na multiplicidade de
sujeitos, objetos e conceitos sem resolver suas contradies,
arqueolgico no consiste num rio tranqilo que decidiria, como se
completa uma ficha, por exemplo, se tal disciplina seria uma formao
discursiva em determinado limiar, percorrendo a vastido de textos
dotada de um mtodo quase protocolar. Foucault, to sutil quanto
malicioso, recusou de uma s vez psicologia, sociologia e analise das
linguagens a condio de formao discursiva colocando-as no interstcio
de outros saberes, montando um capenga triedro dos saberes que
compe a epistme moderna. Da mesma maneira, histria, psicanlise,
etnologia, e certa literatura e produo lingstica so igualmente
excludas, porm com uma posio epistmica diferente, mais central
inclusive, na problemtica das cincias humanas. (FOUCAULT, 1995a)
Este apenas um lembrete de que mais importante que o mtodo, ou
melhor, as decises e critrios de pesquisa, o uso ora prudente, ora
ousado, dele.
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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sem acrescentar-lhe uma organizao que no tem,
discernindo-o no seio das profisses e instituies que
o utilizam, a partir das polmicas que cria, do arcabouo
de imagens e referentes que elas se do, decupando a
superfcie do dito em saberes irredutveis uns aos outros,
que sofrem inmeras mutaes. (FOUCAULT, 2003a; 2004)
Mesmo condicionada pelo social, inclusive o social de sua
produo, ela constitui um espao com regras prprias de
desenvolvimento.
Na perspectiva assumida, o saber annimo e
inconsciente: no constitui o que aqueles que falam
e escrevem pensam, nem o que sabiam e aprenderam
efetivamente para poder exercer esta ou aquela prtica
discursiva, mas sim aquilo que, dentro do que falam e
escrevem, eles efetivamente dizem, que regras seguem
sem muitas vezes poder perceber, que forma precisa o
discurso precisa assumir para que pudessem dizer alguma
coisa; o saber no se fragmenta pelas discordncias, sendo
o espao que permite contrap-las. As razes da disperso
no podem ser conscientes para aqueles que as operam.
Quando falamos de regras de formao de enunciados, no
falamos apenas de algo que se aproximaria da metodologia,
nem de protocolos de atuao - elementos esses
fundamentais para constituio, replicao e transmisso
das prticas de uma cincia do seu ponto de vista sociolgico
e organizacional, numa palavra, prticas discursivas. Ele fala
do elemento gentico que permite constituir um campo de
problematizao formado por regras que ultrapassam os
indivduos e as organizaes envolvidas numa atividade
humana: o que quer que essa multido faa, do ponto
de vista arqueolgico, sero em parte prticas discursivas
dispersas que podem ou no ultrapassar certos limiares -
limiares ultrapassados (ou no) que, sem indicar nenhum
progresso, representam apenas o campo de possibilidades
daquilo que chamamos, muito confusamente, de cincia.
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376
Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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V
Nas anlises arqueolgicas, investigamos as condies
de possibilidade internas ao saber a partir de sua formao
discursiva, partindo da idia de que todo saber tem uma
positividade; o poder, as prticas no-discursivas que limitam
o que se pode pensar e perceber, s transparecem como
pano de fundo, negativamente, inesperadamente, como
o que mobiliza reconfiguraes abruptas dos saberes. Nas
anlises genealgicas, investigamos as lutas que permitiam
o aparecimento dos saberes, as condies de possibilidade
externas ao prprio saber19, as relaes de poder que
esses saberes implicam, e, indo mais fundo, seguamos os
vestgios das prticas no-discursivas. Opera-se com isso
um deslocamento: o saber passava a ser analisado no por
sua formao discursiva, mas por sua natureza poltica.
Considera-se que o saber est includo em um dispositivo
poltico, pea de uma relao de poder, que o seleciona
ou elimina.
Resumindo, no a atividade do sujeito
de conhecimento que produziria um
saber, til ou arredio ao poder, mas o
poder-saber, os processos e as lutas
que o atravessam e que o constituem,
que determinam as formas e os campos
possveis do conhecimento. (FOUCAULT,
2009, p.30)
Foucault prescreve algumas regras de prudncias,
com nomes extravagantes, para se pensar a relao entre
poder e saber (FOUCAULT, 2001c):
1) Regra de imanncia: precisamos ignorar as idias
pr-concebidas sobre a repartio de poderes e saberes,
19
Note-se que permanece a rejeio da viso de que entre o saber e as
condies de possibilidade externas haveria uma relao de causalidade
ou de projeo.
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partindo do estudo de um foco local de poder-saber
(que ser apenas uma expresso de um esquema de
transformao, no decorrer do estudo).
Aqui devemos sempre notar que o poder gera saber e
que o saber sustenta um poder, que as problematizaes
se do a partir de prticas, e que essas prticas vo se
modificando pelas problematizaes que extraem.
a) Todo saber tem sua gnese em relaes
de poder que aquele estabiliza, mas, medida
que se desenvolve, tambm inspira desvios e
novidades.
b) Ao mesmo tempo, o saber propulsa efeitos
de poder por causa de sua pretenso de verdade,
de fazer de sua verdade norma (mesmo se esse
poder que o condiciona e limita).
c) Assim, por um lado, o desenrolar dos saberes
(e cincias) libera o poder de suas relaes de fora
atuais porque o desestabiliza, ao mesmo tempo
em que estabiliza outras relaes de poder; por
outro, a mudana na configurao das relaes de
poder, encontrando novas foras com as quais se
relacionar ou variando de intensidade, procurar
saberes que a estabilizem, e dispensando os que
no servem a seu dispositivo: tornando impossveis
alguns e condicionando outros.
2) Regra das variaes contnuas: compreender que as
relaes de poder-saber se do em bloco, sendo os poderes
estabelecidos e as detenes de saber meros cortes
instantneos de um processo, de uma matriz ou esquema de
transformao (que se d em focos locais), podendo gerar
as mais extremas inverses sem se modificar. Gostaramos
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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que fosse desnecessrio explicitar que o complexo poder-
saber no uma profisso ou uma corporao, embora
as instituies e prticas profissionais estejam imersas em
complexos poder-saber.
3) Regra do duplo condicionamento: as estratgias
globais e as tticas locais (em focos que so expresso
de esquemas) de poder-saber esto numa relao de
pressuposio: umas se apiam e dependem das outras
para serem efetivas, sem serem de nveis diferentes (so
todas microfsicas) e sem serem idnticas (no so
ampliaes ou miniaturizaes).
4) Regra de polivalncia ttica dos discursos: o
discurso o que articula poder e saber. So segmentos
descontnuos cuja funo ttica no uniforme ou estvel,
e que entram em estratgias diferentes (no ficando nunca
repartido entre dicotomias). O discurso (e o silncio) o
que ora maximiza e ora diminui um poder, dependendo
de seus usos. Uma estratgia pode se servir de discursos
contraditrios, e um mesmo discurso pode servir ao poder
e a resistncia. Cumpre interrogar os discursos nos dois
nveis, o de sua produtividade ttica (que efeitos recprocos
de poder e saber proporcionam), e o de sua integrao
estratgica (que conjuntura e que correlao de foras
torna necessria sua utilizao em tal ou qual episodio dos
diversos confrontos produzidos).
Em resumo, as formas do saber e as relaes de
poder so heterogneas e autnomas; porm, esto em
pressuposio recproca, tendo o poder um primado frente
ao saber.
Temos, portanto, trs eixos interligados para anlise do
complexo poder-saber: o foco, as interligaes entre tticas
locais e estratgias globais e o esquema de transformao
ao longo do tempo. Tateamos o complexo poder-saber pelo
estudo desses trs eixos.
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1) Um foco local: conjunto de mltiplas relaes que
se do numa instituio e entre instituies. Por exemplo,
a instituio psiquitrica em sua relao com o direito.
(FOUCAULT, 2001d)
2) Tticas locais e estratgias globais: so os dois nveis
de conjuntos de prticas discursivas e no-discursivas,
perpassando diversas instituies, em interferncia mtua
nos focos. Por exemplo, as prticas VP corretivas disciplinares
e o panoptismo generalizado. (FOUCAULT, 2009)
3) Esquema de transformao: pela passagem do
tempo, considerando os diversos focos de poder-saber, um
esquema de transformao geral, mantendo um complexo
poder-saber operante, pode ser deduzido pelas variaes,
alteraes superficiais e mudanas repentinas na forma dos
saberes e das relaes de poder, das tticas e estratgias.
Por exemplo, a manuteno da sexualidade dentro de um
complexo poder-saber mdico. (FOUCAULT, 2001c)
VI
Procuraremos mostrar o que a arqueologia e a
genealogia podem oferecer ao estudo das polticas de
sade: primeiro analise de discursos e polticas de sade
num determinado momento e depois ao estudo histrico
das polticas de sade, tomando como caso a aparecimento
dos sistemas de sade.
* participam destas disputas.
Antes de qualquer coisa, o que nos parece mais
importante levar em conta que, na perspectiva
apresentada aqui, qualquer estudo faz parte da histria.
As motivaes, os conceitos, os mtodos tm uma histria.
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380
Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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Assim, no h um estado acabado, nem um caminho ideal
para a anlise de polticas. O prprio surgimento de um
campo de anlises de poltica pode e deveria ser localizado
e investigado historicamente, em especial pelas prticas
governamentais que desencadearam esta problematizao.
Para a anlise do discurso, seguindo as orientaes
de Foucault, consideramos imprescindvel estar atento
s condies de enunciao dos discursos. H condies
internas (as prticas discursivas e regularidades que
presidem a formao de conceitos, temas e polmicas,
delimitando objetos e estabelecendo modos de enunciao)
e condies externas (prticas no discursivas que
delimitam o que pode e o que deve ser visto e analisado)
dos discursos sejam eles as opinies de profissionais, os
saberes informais constitudos, as cincias que orientam
aes e elaboram seus objetos.
Independente da realizao de um estudo histrico,
tambm a anlise das relaes de poder, isto , das polticas
vigentes na rea da sade, pode se beneficiar de algumas
das indicaes arqueo-genealgicas. Abandonar na anlise
de polticas as grandes intenes e finalidades, ficar apenas
com os objetivos prticos, concretos, locais e globais;
procurar ver o elemento disfuncional, formal ou informal,
como parte do sistema, ao invs de v-lo como acidente
ou obstculo, por exemplo para a implementao de
poltica, v-lo j como a conformao da poltica; atentar
para as relaes entre os poderes e as resistncias, ver sua
complementaridade e sua afronta, e o quanto os saberes
H ainda uma recomendao mais geral, acerca
da relao entre local e global. Seria interessante para a
produo de um estudo de anlise de poltica tomar por
ponto de partida situaes concretas e somente depois
alargar o campo de anlise, ou, ao fazer uma anlise
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global, nunca perder de vista as situaes concretas onde
elas ocorrem. Se isso supostamente nunca questionado
e sempre valorizado, resta nossa estranheza em relao
aplicao de modelos de entendimento das relaes
polticas derivados de contextos bem diferente de onde
foram extrados, sem adaptaes ou crtica.
Em relao s noes que servem para orientar nossa
pesquisa, isto corresponde a no idealiz-las, nos tornando
cegos s prticas que so efetivamente mais importantes
dentro do campo analisado ou a valorizar demasiadamente
aes que so de pouca importncia, nem reific-las, uma
vez que outras podem ser mais interessantes para analisar
a situao a qual nos debruamos.
O exerccio do nominalismo tambm pode ser
adaptado. Por exemplo, ao invs de fazer a leitura
dos discursos e prticas procurando neles a presena
de categorias prvias (sejam elas controle social,
acolhimento ou integralidade), apreender neles a
contingncia de categorias (por exemplo, como um conceito
prescritivo colocado efetivamente em prtica, pervertido,
corrompido, alterado), ver categorias que emergem dos
discursos (como as pessoas pensam suas aes, suas
obrigaes, seus objetivos, sem categorias prvias, sem
privilegiar determinadas palavras de antemo, sem imaginar,
por exemplo, que as diretrizes e princpios so operantes)
e descobrir os elementos que permitem categorias serem
formadas (quais discursos so imprescindveis para que
outros se sustentem, que prticas antecedem a formao
de discursos). Investigar que realidades estas prticas
criam, que verdades so estabelecidas.
* antipsiquiatria e das reformas psiquitricas, da antimedicina
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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Em relao ao estudo histrico, Foucault (2001b)
diferencia trs maneiras de fazermos a histria das polticas
de sade, muitas vezes entrelaadas nos trabalhos20.
1) Num primeiro tipo de estudo, uma biohistria,
estudaramos o efeito, a nvel biolgico, das intervenes
sanitrias e da medicalizao ao longo do tempo, a
evoluo histrica das relaes entre a espcie humana
em relao a ela mesma e a outros organismos. Este tipo
de estudo, partindo de um conhecimento atual, olharia
retrospectivamente (e anacronicamente) os variados
mecanismos (da situao socioeconmica s mudanas
teraputicas) que intervieram nas condies de sade.
2) H ainda a possibilidade de fazermos uma histria
da medicalizao. Medicalizao significa o movimento
crescente de incorporao, a partir do sculo XVIII,
da existncia, das condutas, dos comportamentos, do
prprio corpo humano aos poderes e saberes modernos
e contemporneos que giram em torno da sade, dentre
os quais a medicina, a psiquiatria e a biologia tm papel
determinante. Trata-se de analisar os modos e os efeitos
dessa incorporao.
3) Por fim, h a histria da economia poltica da sade,
que foca as relaes histricas entre o desenvolvimento ou
recrudescimento econmico e as demandas e ofertas de
sade.
Foucault, no que diz respeito histria das polticas
de sade, dedicou-se quase que exclusivamente a investigar
a histria da medicalizao.
fcil assinalar os debates no presente
desencadeadores destes estudos: os debates da
Os clssicos de George Rosen, Uma histria de Sade pblica ou Da
20
polcia mdica Medicina Social, so exemplos desse tipo de mistura.
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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e das resistncias ao poder mdico, a crescente importncia
da sade da populao para as intervenes polticas, a
sexualidade entre a poltica e a medicalizao. E, entre o
tempo de Foucault e ns, muita coisa aconteceu. A sade
ainda um problema atual. Est muito longe de ser uma
questo exclusivamente terica. Alm da curiosidade, o
interesse por se fazer uma histria da medicalizao sua
presena trata-se de um movimento ainda em curso,
que envolve nossas vidas. As problematizaes atuais so
nosso ponto de partida: buscamos saber qual foi o modelo
de funcionamento histrico dessa crescente medicalizao
para pensarmos em que medida poderemos ou desejamos
modific-la. O que no significa ver na medicalizao da
vida uma coisa m nela mesma: trata-se de estabelecermos
os critrios para avali-la, no que tem de bom ou de ruim, a
partir de seu prprio processo.
Para a genealogia e arqueologia da medicalizao
que Foucault nos ensina preciso inverter: estudaremos
a sade como problema poltico (em sentido amplo), ou
seja, os exerccios de poder (e os saberes a eles articulados)
que perpassam o campo da sade, ao invs de estudar as
polticas (em sentido estrito) de sade, que so efeitos dessas
relaes, em geral ao nvel do Estado ou das disciplinas
diretamente envolvidas. Como dissemos anteriormente,
nem as leis, nem o Estado, nem as instituies, nem a
cincia, nem a ideologia so pontos privilegiados de
anlise, mas sim toda e qualquer prticas discursivas e no
discursivas relevantes num contexto global, que podem
ser buscadas em quaisquer documentos, sejam relatos,
regulamentos, leis, construes arquitetnicas, tabelas
estatsticas, pinturas, fotografias, manuais etc. Do mesmo
modo nem a sade, nem a doena (nem mesmo o corpo,
como j dissemos) so invariantes histricos. Fiando-nos
na histria, podemos afirmar que todo corpo social, ele
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384
Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
depende das significaes de cada poca. Os discursos
e as intervenes sobre a sade e a doena podem ser
entendidos no como aes sobre algo que existe de
antemo, mas como aes que inventam, produzem,
elaboram sujeitos e objetos, temas e discusses, por mais
incontornveis que possam ser para aqueles que vivem
em determinado momento. O objetivo investigarmos
de que modo, em determinado perodo, se pensava e se
organizava o tema da sade e se entendia o corpo, ao longo
desse processo de medicalizao.
Suas investigaes histricas sobre o assunto cobrem
o perodo entre meados do sculo XVII e a primeira metade
do sculo XX, com nfase nas descontinuidades ocorridas
no sculo XIX (comparando um antes, poca clssica, e um
depois, modernidade), basicamente na Europa. Temos
indcios de que a histria do que ocorreu no Brasil, ao menos
superficialmente, segue muitas vezes os mesmos passos,
por diversas razes que deixaremos em suspenso aqui; no
fundo, a histria que se conta tem alcance mundial, talvez
por se tratar da histria de um modelo que se propagou
sem cessar, que aspira ser universal.
Para mostrar um exemplo desta abordagem histrica
da analise das polticas de sade, apresentaremos aqui
o resumo de um desses estudos de Foucault sobre a
medicalizao, prximo do estudo histrico das polticas de
sade: o do surgimento dos sistemas de sade, a incorporao
das questes de sade ao regime governamental, um dos
principais efeitos desta anexao da vida pela poltica,
consoante com o desenvolvimento do saberes sobre a
sade21. Esse resumo tem um pano de fundo: trata-se da
21
Nos serviremos aqui basicamente de trs estudos: A politica de
saude no sculo XVIII, Nascimento da medicina social (FOUCAULT,
2007a) e Crise da medicina ou da antimedicina (FOUCAULT, 2001b,
55ss). Como apoio temos os cursos do College de France Segurana,
territrio, populao (FOUCAULT, 2008) e Nascimento da Biopoltica
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conformao dos poderes e saberes modernos.
Foucault considera que as principais maneiras
de exercer o poder, em sua forma mais geral, que se
desenvolveram na sociedade europia do sculo XVII ao XX
seriam o poder soberano e o biopoder22.
Por poder soberano nos referimos ao mesmo
tempo s prticas jurdico-legais e as prticas de governo
da coletividade, estas ltimas tambm chamadas de
governamentalidade. A conformao do Estado depende
destas prticas, ou seja, de sua forma jurdica e da
governamentalidade exercida em cada momento histrico.
Para Foucault, o Estado varivel ao longo da histria: a
abstrao de um estado supra-histrico no possvel,
dada as mutaes pelas quais ele passa o que limita as
comparaes. Esta a verso genealgica, ressaltando as
tecnologias concretas de poder, da grande temtica da
filosofia e das cincias polticas, a saber, da dominao,
formalizada na lei, exercida em geral pelos Aparelhos de
Estado.
Por biopoder entende-se a articulao entre duas
formas de exerccio do poder modernas e contemporneas
que colocam a vida em relao poltica. Por um lado, um
poder disciplinar dos corpos (tambm chamado antomo-
poltica), exercido atravs da vigilncia hierrquica, sano
normalizadora e o ritual do exame23, num dispositivo
panptico (FOUCAULT, 2009), cujo efeito uma forma
de indivduo perpassando instituies como o hospital,
a priso, a escola, e favorecendo a formao de saberes
como a anatomia, a clnica, a psicologia, a criminologia. Por
(FOUCAULT, 2008b), alm de anlises do livro Vigiar e punir.
(FOUCAULT, 2009)
22
Depreendidas a partir de anlises histricas precisas, por toda a obra
de Foucault, que no entraremos nos detalhes aqui.
23 Captulo recursos para um bom adestramento em Foucault (2009).
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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outro, um poder de regulamentao das questes coletivas
(tambm chamado biopoltica), exercido atravs da
gesto dos espaos de circulao, regulando os elementos
aleatrios, encontrando a normalidade de onde se extrair
uma norma, em dispositivos de segurana, cujo efeito
uma forma de populao24 perpassando, por exemplo,
intervenes na organizao urbana, na relao dos
aparatos mdicos com a circulao de pessoas, por exemplo;
favorecendo a formao e consolidao de saberes como a
epidemiologia, a biologia, a economia poltica. (FOUCAULT,
2008)
Essas diferentes modalidades de exerccio de
poder ora contrape-se, ora apoiam-se mutuamente. O
estabelecimento e desenvolvimento da governamentalidade
moderna (entre a racionalizao do Estado e o liberalismo)
formam o quadro sem o qual uma biopoltica no teria
aparecido. E a instaurao de poderes sobre a populao
incorporou a antomo-poltica como forma de compensao
de suas prticas produtoras de liberdade a tal ponto
que nos permite considerar a sociedade europia entre a
metade do sculo XIX e a metade do sculo XX como uma
sociedade disciplinar. Voltemos um pouco para fazer a
genealogia dessa relao governamentalidade moderna e
a biopoltica.
O sculo XVII havia presenciado a emergncia de uma
nova maneira de se portar no exerccio do poder soberano,
que teve por efeito o que se chama usualmente de Estado
Moderno. Essa governamentalidade moderna exigia
uma racionalizao das prticas estatais, estabelecendo
princpios e um campo de aplicao especficos (separando-
se da sabedoria, justia e respeito aos costumes exigidos
24
Conferir o curso segurana, territrio, populao (FOUCAULT, 2008)
e o livro Biopolticas: as formulaes de Foucault (NETO, 2010), que,
como o ttulo anuncia, d uma viso abrangente do entendimento de
bioplitca em Foucault.
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do Prncipe anteriormente). A racionalizao girava em
torno da maximizao indefinida dos efeitos de poder com
o mnimo de gasto poltico (s sendo limitada por fora, pelo
direito). Essa racionalidade se condensa exemplarmente
numa nova cincia que tinha como objeto o Estado
(estudando seu funcionamento e os conhecimentos que
garantem tal funcionamento): a Razo de Estado alem
(Staatswichenschafft), uma Estatstica. Dois conjuntos
de saber e tecnologia polticos operam nessa nova
governamentalidade: um dispositivo diplomtico-militar,
voltado ao exterior, e um dispositivo de polcia, voltado
ao interior.
Devido ao crescimento demogrfico e importncia
dos indivduos na composio da fora do Estado, o bem-
estar fsico da populao como um todo passa a ter interesse
poltico, sendo dever de cada um e objetivo de todos. A
populao, com suas diversas variveis (entre elas aquelas
biomdicas de longevidade, por exemplo), aparece como
objeto de interveno poltica (no mais somente o povo e
o territrio). Passa-se do reinado ao governo da populao,
novo objeto de preocupao, primeiramente atravs do
dispositivo anteriormente citado da polcia, que no
tinha o sentido que tem hoje: significava o conjunto dos
meios necessrios para fazer crescer, do interior, as foras
do Estado e bem empreg-las, procurando a felicidade dos
sditos, mantendo a ordem e a disciplina, tornando a vida
mais cmoda e garantindo a subsistncia.
A sade uma das formas pela qual a populao
aparece como objeto e finalidade dessa prtica de polcia,
cujo interesse ltimo majorar as foras estatais. Grosso
modo, alm de cuidar da ordem (preocupao com
mendigos, vagabundos, criminosos) e do enriquecimento da
nao (circulao de bens, obrigaes profissionais), como
fazia anteriormente, a tecnologia poltica da polcia passa
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
a se encarregar da sade (limpeza das ruas, abastecimento
de gua, qualidade dos gneros a venda): nasce a polcia
mdica. Nesse refinamento e nesse dispositivo, a medicina
ganha relevncia como tcnica geral da sade (e no como
servio das doenas e arte da cura). Pelo seu saber sobre as
formas gerais de existncia e comportamento, os mdicos
aparecem como administradores preferenciais.
Neste momento (sculo XVIII), em toda Europa,
assistimos, no s no Estado, mas em mltiplos pontos
do corpo social (instituies filantrpicas, por exemplo),
o surgimento de uma noso-poltica particular: a
medicalizao. A sade e a doena passam a exigir encargos
coletivos focados no mais no socorro aos pobres. Os
diversos elementos antes englobados pela noso-poltica
anterior so refinados: de agora em diante deve-se separar
os desempregados dos ociosos, os loucos dos doentes, os
doentes de um tipo dos doentes de outro etc. Essa diferena
nas relaes de poder que perpassam as questes de sade
ser capital para a conformao dos saberes modernos,
como a medicina e a psiquiatria.
A reestruturao da famlia, dos internamentos e das
vias pblicas so as primeiras visadas desta medicalizao.
Seu programa era a socializao da medicina: o antigo
hospital geral, alm de reformado (ajustado a populao que
serve, com o espao interno organizado a servio da cura,
medicamente eficaz, ponto de apoio para enquadramento
da populao em torno), deveria ser substitudo
progressivamente, pela hospitalizao a domicilio, por
um corpo mdico gratuito espalhado na sociedade e por
dispensrios de medicamentos. (FOUCAULT, 2007a)
No exerccio da soberania uma parte do biopoder
aparece, a biopoltica, isto , uma poltica que trata
das varias formas de populaes, neste caso especfico
como um conjunto de seres vivos, com traos biolgicos
__________________________________
389
Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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e patolgicos particulares, que dizem respeito a saberes
e prticas de sade. No entanto a governamentalidade
estatal (com seu dispositivo de polcia e seu saber, a Razo
de Estado) que permitiu o aparecimento da temtica da
populao (inclusive da sua condio de sade) se tornou
um obstculo para o desenvolvimento desta biopoltica
nascente. Seu imperativo de governar cada vez mais, mais
eficazmente, impedia uma gesto da liberdade de circulao
das populaes.
Ao mesmo tempo, a colocao do problema da
populao permitiu que outros saberes (e cincias) se
formassem: a biologia, a economia poltica, a filologia.
(FOUCAULT, 2008) A partir de meados do sculo XVIII,
a economia poltica, aparece ento como um saber
interessante a outra governamentalidade e racionalidade
poltica que nasce no interior deste Estado Moderno: o
liberalismo. (FOUCAULT, 2008b) Por liberalismo, entenda-
se aqui prticas (no uma teoria ou ideologia, sendo estas
secundrias) que iro impor uma limitao interna da
maximizao dos efeitos de poder visados pelo Estado,
questionando sua necessidade, avaliando as liberdades
a serem estabelecidas e as condies em que sero
estabelecidas, tendo a economia poltica como saber
privilegiado e o mercado como meio de verificao dessas
prticas. Essa nova governamentalidade permitir o
desbloqueio da biopoltica dos entraves que a cincia de
Estado lhe colocava.
Esta dupla governamentalidade moderna foi o palco
do movimento de medicalizao, que pode ser agora
precisado por trs exemplos paradigmticos. Trs matrizes,
surgidas em lugares e tempos diferentes, formaram
por sobreposio as peas daquilo que hoje compe os
modernos sistemas de sade, sistemas estes que so um
dos principais efeitos da medicalizao25.
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O que se segue encontra-se pormenorizado nas
25
trs palestras
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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1) No territrio do que viria ser a Alemanha, no comeo
do sculo XVIII, a formao de uma medicina do Estado
(Medizinische Polizei), diretamente relacionada Razo de
Estado. Essa medicina de estado preocupava-se em intervir
para proporcionar a melhoria da sade da populao, a
partir dos dados existentes, de mortalidade e natalidade,
por exemplo, ao invs de apenas contabilizar a situao de
sade. A interveno se daria pela polcia mdica que
melhoraria a qualidade dos dados, normalizaria a prtica
e o saber mdicos, controlaria mediante uma organizao
administrativa a atividade dos mdicos, e nomearia mdicos
estatais responsveis por regies dando um enorme poder
ao saber mdico da poca, em suma ainda muito diferente
daquele que o sculo XIX conheceu.
2) No final do sculo XVIII na Frana, a formao da
Higiene Pblica (Hygine publique), em torno das questes
relativas a urbanizao (importncia da cidade para as
relaes comerciais, os problemas da populao urbana
pobre crescente, desde de revoltas at ausncia de espaos
para depositar os mortos). Passa-se a aperfeioar o antigo
modelo do esquadrinhamento do espao urbano nas
urgentes situaes de quarentena de uma cidade pestilenta
e aplic-lo permanentemente. Esse modelo tinha por
objetivo analisar o acmulo de tudo que pode provocar
doenas, controlar as circulaes de gua e do ar e organizar
as distribuies dos elementos necessrios para a vida
comum. Foi pela higiene pblica que a medicina entrou em
contato com outros saberes, como a qumica; ela era uma
medicina das condies de vida e no dos organismos, e
foi a partir desta prtica que depois se tematizou o meio
ambiente; e, por fim, inventa a noo de salubridade como
conjunto dos elementos materiais do meio que favorecem
proferidas no IMS da UERJ em 1974 o texto nascimento da medicina
social, na palestra crise da medicina.... (FOUCAULT, 2001b)
Acrescentamos detalhes das discusses realizadas no curso do College
de France Nascimento da biopoltica. (FOUCAULT, 2008b)
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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ou prejudicam a sade. O prprio hospital, ainda um lugar
para morrer e no para curar, ser tomado como ferramenta
essencial da prtica mdica e ao desenvolvimento de
seu saber apenas aps a reestruturao de seus espaos
internos orientados por essa higiene pblica.
3) Na Inglaterra, maior pas industrial, no segundo tero
do sculo XIX, a formao da medicina dos pobres e dos
operrios (social medicine e os health services) permite o
reaparecimento da figura dos pobres, agora como problema
sanitrio (por conta da sua fora poltica, do desemprego e
das facilidades com que se alastravam entre eles epidemias).
Essa medicina dos pobres se baseava num contrato: a
submisso ao controle mdico em troca de melhorias na
sade (para proteger a sade e proeminncia poltica dos
mais ricos). Vemos a gnese dos sistemas de sade nesta
relao. Suas intervenes baseavam-se em diversos
servios espalhados pela cidade que se encarregavam de
obrigar vacinao e declarao das doenas mais graves, vista, tratar-se-ia de uma reintensificao, momentnea,
estabelecendo melhores registros, e localizar e eliminar
focos de insalubridade. Essas intervenes suscitaram
inmeras resistncias, por exemplo, o crescimento de
prticas religiosas de cura, e mesmo revoltas (a revolta
da vacina pode ser analisada por este vis). O modelo
ingls, para proteger a sade das classes mais ricas, ligou
a assistncia mdica ao pobre ao controle da sade da
fora de trabalho e ao esquadrinhamento geral da sade
pblica. Ele coordenou a coexistncia entre uma medicina
assistencial aos pobres, uma medicina administrativa
encarregada dos problemas gerais e uma medicina privada
pra quem pode pag-la.
Destas trs matrizes, a que teve maior difuso,
incorporando elementos das outras, foi a inglesa, devido
ao seu desenho flexvel, com instrumentos precisos, e
sua eficcia no esquadrinhamento mdico. O plano de
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392
Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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reestruturao de Beveridge, em 1942, na Inglaterra, foi
a grande referncia para diversos sistemas de sade no
mundo fazerem funcionar estes trs setores da medicina.
Alm disso, tal plano tambm um marco
representativo do estabelecimento da sade como direito.
Como dissemos, desde o sculo XVIII a sade da populao
importava apenas na medida em que o poderio estatal
dependia dela. Progressivamente, ao longo da primeira
metade do sculo XX, em diversos estados nacionais, a
sade muda de estatuto: passa a aparecer como direito
individual (e dever do estado) no submetida a interesses
estatais; incorpora o direito de ficar doente (e no trabalhar)
que expressa uma nova moral com o corpo; passa a ser uma
questo macroeconmica, um foco de disputas polticas e a
visar efeitos de socializao.
Essa alterao do estatuto da sade ocorre no
interior das governamentalidades modernas. A primeira
da tendncia de estado forte, um movimento de expanso
da governamentalidade estatal, insuflada pelo direito
(mesmo que signifique tambm uma limitao exterior,
em prol dos indivduos, do interesse original de majorao
de foras do Estado), no estando ligado ao desenrolar
de uma governamentalidade liberal. (FOUCAULT, 2008b)
Mas a emergncia de uma preocupao com a seguridade
social apenas uma ampliao do mnimo de Estado a
ser mantido, com a promessa de que isto no ter efeitos
na economia (sendo justamente a constatao da quebra
dessa neutralidade aquilo que permitir seu desmonte),
e essa preocupao se d pensando no objeto prprio da
governamentalidade liberal, a sociedade, e na defesa da
liberdade de mercado (FOUCAULT, 1999) o que j marca
seu aspecto liberal.
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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Surgiu um Estado que passou a ter como um de seus
principais investimentos o corpo, uma somatocracia
o que no levou, em muitos pases desenvolvidos, a uma
grande melhora no bem-estar sanitrio, de maneira global,
como seria esperado; nem tampouco uma diminuio das
desigualdades sociais, um de seus objetivos. Hoje, dizia
Foucault no Brasil em 1974, pensando em alguns pases
que vivenciaram o Welfare State o direito a sade passa
por uma engrenagem que o converte em desigualdade.
(FOUCAULT, 2001b, p. 56)
Consideraes Finais
Duas dificuldades perpassam esse texto: uma interna
a leitura de Foucault, outra externa, referente recepo
das leituras foucauldianas.
A dificuldade interna reside no carter conjuntural,
contingente dos estudos empreendidos por Foucault e a
vontade de se diferenciar de outras formas de pesquisa.
Suas pesquisas passaram por reformulaes constantes;
ocorreram variaes de aplicao dos mtodos; as
explicaes das metodologias seguidas e os estudos
histricos no formam entre si um todo harmnico; nem
sempre as referncias, que permitiriam compreender
melhor sua especificidade e dependncia frente outros
empreendimentos, so explicitadas; h diversas verses
do projeto geral que anima a pesquisa. Se assim ,
pode-se perguntar: por que apresentamos tudo aqui
ordenadamente? Fizemos aqui uma leitura de Foucault
esperamos que outros avaliem se mais verdadeira ou mais
til, mais interessante ou mais potente, indo aos textos
do prprio Foucault, seguindo seus prprios interesses e
decises. Eis o nosso convite.
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394
Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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Na recepo de Foucault no campo da sade
encontramos nosso obstculo externo. Notamos o
desaparecimento do antigo Foucault, aquele que permitia
a diversos autores criticarem as instituies mdicas, a
enfrentar a legitimao de certos discursos pelo recurso
a histria restando apenas sua citao quase protocolar,
burocrtica; ou o repdio aos excessos filosficos e
literrios de um autor difcil e j ultrapassado. Talvez esse
desaparecimento se d por conta de uma despolitizao,
um desinvestimento de certas lutas na sade, na medida em
que Foucault servia (e mesmo endereava) seus estudos a
estes grupos ou quem sabe pelo regime atual de produo
acadmica vigente. Mas como consideramos que suas
reflexes vo muito alm dos preconceitos e fetiches em
torno de sua figura, o que realmente lamentamos o no
aparecimento do novo Foucault, aquele da publicao dos
cursos no College de France, aquele que vive nos debates
atuais dos autores sobre biopoltica. Para aqueles que
realizam anlises de polticas pblicas, por exemplo, pode
ser pouco interessante estudar a moral greco-romana, mas,
em compensao, estudar o neo-liberalismo e as formas
de governamentalidade do estado contemporneo numa
perspectiva histrica nos parece imprescindvel.
O texto foi composto a partir da tentativa de casar
diversos momentos da reflexo de Foucault sobre seus
prprios mtodos (e sobre a medicalizao), privilegiando
a ltima configurao, de pouco antes de sua morte.
Por questo de conciso, preterimos muitas vezes dar
exemplos e limitamos comparaes com outras formas de
pesquisa, fora aquelas feitas em boxes, o que talvez induza
contra-sensos e mal-entendidos. Se nos falta clareza em
relao aos pormenores isto se deve a nossa vontade de
apresentar um conjunto minimamente coerente. Do que se
disse aqui, maior parte repetio do que est presente
em alguns textos. Em alguns momentos fizemos escolhas
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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terminolgicas arriscadas, que, em inmeros aspectos,
geram longos debates. S tomamos essa liberdade na
esperana de auxiliar os interessados na anlise de polticas,
no a repetir Foucault, mas em avanar em seus prprios
estudos a partir das reflexes dele.
Triste fim do esprito de um homem que se
queria annimo: o homem mais citado do mundo. Aos
foucaultianos um pedido: no citem Foucault. Isto no
quer dizer esqueam Foucault: podemos nos apropriar
das formas de pesquisa que Foucault utilizou sem que as
explicitemos. Podemos muito bem usar Foucault sem cit-
lo, e talvez seja melhor assim o prprio Foucault nos
autoriza e assim deseja26; pagaremos na mesma moeda o
que ele fez com alguns autores. (FOUCAULT, 2001a) Este
pedido vem de um no-foucaultiano, na medida em que
tanto o citamos aqui. Podem nos acusar ainda de fazer
Foucault um autor, logo ele que pregava a morte do autor
e do sujeito, quando, na verdade, seu pensamento, por
um lado, pertencia a um movimento intelectual maior, bem
localizado e momentneo, e por outro, era fragmentrio
e multifacetado. Seriamos culpados, se o que dissemos
aqui, mesmo se falseado, j no fosse incompleto, se o
que dissemos aqui, embora omitido, j no levasse em
considerao o pensamento de uma poca.
Um bom uso ou mau uso nos parece interessante
diferenciar os bons e maus usos desses livros assinados
Foucault e das anedotas e rascunhos que tentam formar
uma figura do que foi a vida de um homem nos sero dados
apenas pelo tempo; entretanto nos parece que prudncia
no faz mal a ningum: no nem ficando parado nos
interesses e desejos de outra poca ou se afastando
loucamente do passado que se construir algo; nem
26
Por exemplo nas entrevistas em que diz que gostaria que seus textos
tivessem fossem como fogos de artificio, impactantes no momento e
depois se apagando. (FOUCAULT, 2003b)
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
nostlgicos nem incomodados, resta-nos o trabalho a fazer:
viver nosso tempo sem tempo de temer a morte.
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_____________________________ __________________________________
398 399
 PARTE 3

CAMINHOS DE PESQUISA NA ANLISE DE

POLTICAS
CAPTULO 10

BREVES REFLEXES SOBRE OS CAMINHOS

DA PESQUISA

Ruben Araujo de Mattos

Neste pequeno texto apresento algumas reflexes

sobre prticas de pesquisa. No pretendemos fazer
aqui consideraes sobre o grande elenco de tcnicas
de investigao e de anlise que podem ser e tm sido
utilizadas nos estudos sobre polticas de sade. H um
grande nmero de manuais de metodologia que oferecem
inventrios e descries destas diversas tcnicas. Tais
manuais podem ser muito teis quando se busca conhecer
melhor esta ou aquela tcnica que cogitamos utilizar, mas
nem sempre ajudam um pesquisador na hora em que se
defronta com a escolha dos procedimentos metodolgicos
para sua pesquisa.
Isto porque a prpria ideia de que o pesquisador
se defronta em certo momento com a tarefa de escolher
algumas tcnicas de pesquisa, a partir de um repertrio
elencado em um manual qualquer, no parece adequada na
maioria das vezes aos processos de conduo das prticas de
pesquisa. Na prtica, frequentemente a pesquisa vai sendo
forjada de modo muito menos claro, no qual as inquietaes
Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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do pesquisador se misturam com as contribuies tericas
que ele vem recolhendo por lhe parecerem potencialmente
teis (sem que, entretanto, esteja completamente certo
disso), e com diversos trabalhos de pesquisa com os quais
teve contato, e que lhe chamaram a ateno por algum
motivo, nem sempre ntido. Nessa mistura, o pesquisador
vai conduzindo um processo reflexivo sobre quais seriam
as suas questes de pesquisa, e vai examinando (numa
trajetria com idas e vindas) que contribuies tericas lhe
ajudam a formular essas perguntas, e que procedimentos
de pesquisa podem ser adequados aos seus nascentes
propsitos de investigao.
A trajetria de construo da pesquisa muito mais
criativa e contingente do que comumente parece ser.
Criativa, pois envolve processos de apropriao de todo
um conjunto de contribuies tericas (aquelas as quais
tivemos acesso). No se trata, contudo, de uma apropriao
com vistas reproduo do que j est escrito, mas uma
apropriao guiada pelos nossos propsitos. Trata-se de
uma apropriao criativa, ou melhor, uma apropriao
reflexiva. Mas a trajetria de pesquisa criativa tambm
pela engenhosidade na construo dos desenhos da
pesquisa1, pois os pesquisadores se empenham em imaginar
procedimentos (as vezes artefatos) capazes de esclarecer
suas questes. Contingente, pois fortemente marcada
pelos encontros do pesquisador com outras pessoas
(incluindo autores), e esses encontros no ocorrem sempre
seguindo um planejamento prvio. Acontecimentos no
previstos, que podemos atribuir ao acaso, com frequncia
marcam o processo de pesquisa. No h, pois, na maioria
1
Popper (1987), pensando talvez mais nas cincias da natureza,
sugeria que a cincia se caracterizaria pela combinao de ousadia e
crtica. No que diz respeito ousadia, ele destacava a importncia da
engenhosidade na construo dos experimentos. a esta capacidade
inventiva que chamamos a ateno aqui.
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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dos casos, um momento em que um pesquisador para
diante de um rol de tcnicas de pesquisa pesquisas listado
num manual, e decide por usar uma ou outra.
Pensamos que central nas escolhas metodolgicas
seguir o processo reflexivo que nos permite adotar
procedimentos coerentes com a trajetria de construo
do nosso objeto. nesse sentido que podemos dizer que
aqui neste texto pretendemos contribuir para a reflexo
sobre os processos pelos quais fazemos nossas escolhas
metodolgicas nas nossas prticas de pesquisa.
Algum que sustente uma concepo tradicional
da cincia2, diante da diversidade das tcnicas, pode
ser tentado a hierarquiz-las segundo sua capacidade
de acessar o que de fato acontece. Por exemplo, algum
pode criticar o uso da entrevista, pois o entrevistado pode
furtar-se a responder verdadeiramente, escondendo-se
por trs de formas de racionalizao, de tal modo que suas
respostas salvaguardam o que ele (o entrevistado) julga
ser conveniente. Assim, a entrevista no seria capaz de por
si s garantir um conhecimento vlido. Mas esta crtica
equivocada. claro que, em uma entrevista, o que acessamos
na resposta sempre aquilo que nosso entrevistado julga
ser a resposta mais conveniente. O equvoco desta crtica
a crena de que existe alguma tcnica capaz de assegurar
tal acesso realidade, tomando-a como verdade.
Na viso de cincia que sustentamos, no possvel
avaliar a adequao de uma tcnica de pesquisa ou
de anlise pensando na sua capacidade de acessar a
realidade tal como ela . Ou seja, nesta perspectiva no
faz sentido escolher apenas analisar documentos ao invs
2
Refiro-me aqui a viso da cincia que acredita ser capaz de acessar
a chamada realidade de um modo que outras formas de produzir
conhecimento que no so cientficas no podem. Para a crtica dessa
viso tradicional, vide o primeiro texto desta coletnea.
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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de entrevistar sujeitos que participaram do processo
poltico em questo sob a alegao de que a entrevista
seria menos capaz de acessar a realidade do que a anlise
dos documentos (ou o inverso). Isto porque consideramos
que esta ideia de correspondncia realidade deveria ser
completamente abandonada. Ao invs dela, pensamos que
nossos procedimentos de pesquisa devem ter a capacidade
de contribuir para que alcancemos nossos propsitos de
pesquisa. a adequao aos nossos propsitos e no a
suposta maior capacidade de desvendar a realidade que
importante no trabalho cientfico. Em outros termos,
nem todas as tcnicas so teis para ns na tentativa de
responder o que so as nossas questes de pesquisa.
Ora, como os propsitos de uma pesquisa so
construdos pelo pesquisador, a questo central no exame
da qualidade de um trabalho cientfico diz respeito
adequao das escolhas metodolgicas ao objeto da
pesquisa. Este um primeiro ponto que gostaria de ressaltar,
para enfatizar a ideia de que talvez possamos aprimorar
nossas habilidades de pesquisas acadmicas analisando
exemplos de escolhas metodolgicas em estudos, ao invs
de percorrer inventrios das tcnicas disponveis.
Os caminhos percorridos pelos pesquisadores no
processo que vai de seu difuso interesse por um tema
at o desenho metodolgico detalhado do estudo
profundamente subjetivo e varivel, o que nem sempre
reconhecido. As histrias desses percursos em estudos
nem sempre coincide com os relatos da metodologia nos
textos. Quando lemos um texto acadmico pronto (um
artigo cientfico, por exemplo) encontramos a descrio da
metodologia, ou seja, dos procedimentos utilizados para
produzir os argumentos naquele estudo. Mas geralmente
no encontramos muitas pistas para compreender como os
pesquisadores chegaram a delinear aquela metodologia.
Ou seja, os relatos da metodologia no contam a histria
_____________________________
406
Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
dos caminhos concretos percorridos pelos autores. Lendo
os artigos, podemos ter a falsa impresso de que tudo se
deu de uma forma muito clara, lgica e linear. No texto
Cincia, Metodologia e Trabalho Cientfico, destaquei
um comentrio de Boaventura de Souza Santos (1989),
segundo o qual os pesquisadores sabem que nas prticas
de pesquisa, frequentemente os carros vem na frente dos
bois3. Contudo, em algum momento antes de tornar pblico
o produto da pesquisa, o investigador adota procedimentos
para reposicionar os carros atrs dos bois, de modo a
produzir um relato consistente dos processos que o
levaram as concluses que sustenta. A consistncia aqui se
refere capacidade de convencer os pares. Deste modo,
nos relatos pblicos dos estudos, as dvidas e hesitaes
do pesquisador, as reformulaes do desenho da pesquisa
feitas durante o curso da mesma, os ajustes feitos na
metodologia em funo de contingncias as mais diversas,
enfim, tudo o que no se adequa suposta linearidade e
racionalidade das escolhas dos pesquisadores banido
do relato tradicional dos textos cientficos. Neles, fica a
impresso de que os bois estavam desde sempre na frente
dos carros. Mas nas prticas da pesquisa cientfica que
produz estes textos, as coisas parecem ser bem diferentes.
Estamos neste momento mais interessados em pensar
e convid-los a pensar na histria das pesquisas, ou seja,
nos caminhos percorridos por ns nas prticas de pesquisa,
ao invs de enfatizar a anlise dos potenciais e limites de
cada uma das tcnicas passveis de utilizao nas pesquisas
3
A expresso no coloque os carros na frente dos bois geralmente
utilizada para um comportamento inadequado de inverso de uma
ordem supostamente natural (nos carros de bois, os bois puxam o
carro). Boaventura Santos (1989), entretanto, quando afirma que nas
prticas de pesquisa frequentemente os carros esto na frente dos bois
no quer descrever um comportamento inadequado, mas o que parece
ser uma caracterstica da prtica da pesquisa: no h ordem natural
nesse processo.
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sobre polticas de sade. Da a opo por trabalhar mais
com exemplos do que propriamente com a descrio das
diferentes tcnicas.
Inicio com um conjunto de observaes sobre o que
chamamos de construo do objeto. No h regra nem forma
geral do processo de construo do objeto. Muitos descrevem
como recortes, como no conselho frequentemente ouvido
nas discusses de projetos de trabalho h que se recortar
o objeto. Mas esta expresso pode dar a impresso que
o objeto existe na realidade, e nosso ato o de recort-lo.
Prefiro pensar neste processo como o do artfice: h que
se inventar um objeto acerca do qual fazemos indagaes.
Ou seja, somos ns, pesquisadores, que delineamos nosso
objeto de investigao.
Antes dessa construo do objeto, um pesquisador
frequentemente se aproxima de um tema, movido por
alguma inquietao mais geral. Isso faz com que ele busque
ler mais sobre o tema, procure conhecer outros trabalhos
que de algum modo tratam do mesmo. Neste processo,
ele vai paulatinamente reconhecendo diferenas nesses
trabalhos, sobretudo diferenas entre as formas de abordar
aquele tema, e as formas de desenhar perguntas, e de
tentar respond-las. Nesse processo, vai adquirindo uma
capacidade de expressar seu desejo de investigao, quer
seja a vontade de seguir exatamente um caminho percorrido
por outrem, quer seja no sentido de diferenciar o caminho
que aspira seguir dos demais autores que se debruaram
sobre o tema. Ele vai delineando o seu objeto de pesquisa.
Esse delineamento (ou seja, a construo do objeto)
nem sempre se faz em um momento nico que marca de
maneira inequvoca os caminhos da pesquisa. Ao contrrio,
frequentemente, em algum momento da caminhada,
um pesquisador se v com um conjunto bem delimitado
de questes sobre seu objeto. Mas, sendo a cincia uma
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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prtica social, no basta que um pesquisador tenha a
clareza para si acerca de seu objeto. fundamental que ele
possa falar dessa sua construo para outros. Clareza aqui
parece ser uma capacidade de enunciar para ns mesmos e
para nossos pares tudo o que distingue nossa pesquisa de
tantas outras possibilidades de pesquisar sobre o tema de
nosso interesse.
O que quero destacar a profunda diferena entre a
aproximao de um tema e a construo de um objeto de
pesquisa, que diz respeito ao carter de certo modo autoral
de nossos objetos de pesquisa. Contudo, um carter autoral
forjado no nosso contato com outros, com nossos pares,
com nossa poca. Inventamos nosso objeto de estudo,
mas s o podemos inventar porque vivemos em uma certa
poca, convivemos com determinada comunidade de
pesquisadores (a nossa), e vivemos em uma determinada
comunidade (a nossa).
A delimitao do objeto traz consigo um conjunto
de elementos e de escolhas tericas, conceituais e
metodolgicas. Para enunciar uma questo de pesquisa,
necessitamos de um vocabulrio, que, ou tomamos de
emprstimo de algum, ou criamos a partir do que nos
interessa. Contudo, nas regras correntes nas comunidades
acadmicas, esta ltima possibilidade (de criarmos um
novo vocabulrio) exige que explicitemos as nossas razes
pelas quais preferimos cria-los ao invs de utilizar os termos
j disponveis. Por sua vez, ao fazer uma pergunta, j nos
lanamos no esforo de imaginar uma forma de buscar sua
resposta. Perguntar j uma tentativa de responder. O que
chamamos de escolhas metodolgicas precisam guardar
coerncia com nossas perguntas, e estas refletem a maneira
como delineamos o nosso objeto de pesquisa.
Dizer que um pesquisador delineou bem seu objeto
dizer que ele pode falar de suas intenes de pesquisa
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de um jeito mais preciso, de um jeito tal que explicite a
singularidade de sua investigao frente a outras tantas
possibilidades de tratar do tema. Contudo, isto no significa
que, uma vez construdo o objeto, ele no mais possa ser
modificado. Pelo contrrio, muito frequentemente este
delineamento muda significativamente ao longo da prpria
pesquisa. Mas s possvel reconhecer tais mudanas
quando h clareza no delineamento inicial. Em outros
termos, objetos de investigao, uma vez construdos,
podem ir sendo modificados ao longo da pesquisa.
Uma maneira de observar tais mudanas comparar
projetos de pesquisa com seus relatrios finais. Por exemplo,
no percurso dos alunos de mestrado ou de doutorado,
comparar seus projetos (submetidos a processos de
qualificao) com suas dissertaes e teses. Ou ento,
comparar as verses de projetos submetidos s agncias
de fomento com os relatrios finais da investigao (e os
artigos ou livros que dela decorram). Um projeto pode
ser visto como um enunciado de intenes de pesquisa.
Mestrandos, em seus primeiros passos nessas prticas
de pesquisa, podem produzir seus primeiros esboos
de projetos sem delinear um objeto. Isto pode se dar
tanto pela imaturidade de um processo reflexivo que lhe
permita reconhecer as peculiaridades de seus desejos de
investigar, como pela excessiva abrangncia de questes,
irrespondveis na temporalidade de uma pesquisa. Em
conversas com orientadores, colegas, enfim, com outros,
vai modificando o seu projeto. E as sucessivas verses vo
expressando este processo de construo do objeto. Em
algum momento, o aluno (geralmente com o conluio de
seu orientador) considera o ltimo esboo como a verso
definitiva do projeto de pesquisa, isto , aquela que ser
apresentada em um exame de qualificao, ou ser enviada
a um comit de tica, ou ser apresentado a uma agncia
de fomento. Ser nestas exposies pblicas que se poder
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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averiguar se o delineamento da pesquisa compreensvel,
bem como as intenes de pesquisa so plausveis aos
olhos de alguns de nossos pares. Note-se que falo aqui em
verso definitiva do projeto, e coloco aspas. Fao isso
para destacar a profunda diferena entre o texto chamado
projeto e o processo de construo do objeto. Construir
um objeto no escrever um texto chamado projeto.
engajar-se num processo reflexivo e criativo de concepo
de uma pesquisa, processo este que possibilita que eu, em
certo momento escreva documentos chamados projetos
de pesquisa, que visam tornar pblicos nossas intenes
de pesquisa. Considero que qualquer verso de um projeto,
incluindo aquela considerada definitiva, nada mais do
que um retrato de um momento da histria do delineamento
da pesquisa. Muito mais importante do que ela so as
reflexes que nos permitiram escrev-las, e as reflexes
que fazemos a partir dos nossos comentrios autocrticos e
do exame crtico que outros fazem destas verses. Mesmo
depois de uma aprovao desta tal verso definitiva do
projeto, os pesquisadores seguem refletindo e modificando
o delineamento de sua investigao, at o ponto em que,
pela necessidade (muitas vezes premida pelos prazos) de dar
publicidade de seus produtos (dissertaes, teses, artigos,
livros, relatrios de pesquisa, etc...) daremos por encerrada
aquela pesquisa (embora frequentemente ela continue em
outros desdobramentos, em outras pesquisas). Por isso,
se cotejarmos sistematicamente as verses dos projetos
apresentadas nas instncias competentes e estes produtos
finais, poderemos dimensionar a amplitude de mudanas
no objeto ao longo da pesquisa.
Cabe advertir ainda que a clareza na delimitao do
objeto no significa a certeza sobre nossas escolhas. Todo
o processo de construo de objeto se faz em contextos
de dvidas, inquietaes e, sobretudo, reflexes. Por
isso, anteriormente falamos de idas e vindas. Mas, como
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j foi indicado, essas dvidas, hesitaes, e essas nossas
mudanas ao longo do processo de pesquisa no aparecem
relatadas nos artigos ou nos captulos de livros que
publicamos nossas anlises. que quando vamos escrever
estes relatrios, artigos ou livros, ns olhamos para
toda a trajetria e reconstrumos a descrio de nossos
procedimentos e escolhas, redescrevendo nosso objeto a
partir do estado atual de sua construo. A tarefa neste
momento de confeco dos relatrios finais menos a da
fidelidade com nosso percurso, e mais a de produzir uma
narrativa de nosso trabalho que seja plausvel aos pares,
e que seja aberta sua crtica. Talvez seja exatamente em
decorrncia disso que os artigos no descrevem as prticas
de pesquisa que os produziram.
Passo a uma segundo conjunto de observaes. Penso
que oportuno destacar que o uso de procedimentos de
pesquisa (aqueles que frequentemente so chamados
nos manuais de tcnicas de pesquisa) no se restringem
aquele momento no qual j delineamos com clareza
nosso objeto. Muitas vezes, na aproximao de um tema,
quando ainda no temos a capacidade de configurar nosso
objeto e de falar de nossas perguntas de investigao,
adotamos procedimentos tpicos da pesquisa. Contudo,
os procedimentos de pesquisa que utilizamos na nossa
aproximao inicial de um tema adquirem um significado
bastante distinto daquele que tero procedimentos anlogos
utilizados aps a nossa delimitao do objeto. Por exemplo,
suponhamos que algum queira estudar a formulao da
Poltica Nacional de Ateno Bsica. Ele leu um documento
chamado Poltica Nacional de Ateno Bsica, publicado
pelo Ministrio da Sade, e se interessou em estudar como
ele foi formulado. H aqui um enunciado do tema, mas
no h pistas sobre o objeto. Suponhamos tambm que
este pesquisador no tenha participado deste processo de
formulao. Possivelmente ele precisar se aproximar do
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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tema. Se a reviso bibliogrfica pode ajudar, ela ser muitas
vezes insuficiente. O pesquisador pode, por exemplo, sentir
a necessidade de conversar com algumas pessoas que
participaram do processo que ele almeja estudar, para obter
algumas informaes bsicas, bem como para ter acesso a
alguns documentos que no so de domnio pblico. Estas
conversas no sero, contudo, guiadas pelas questes da
pesquisa, pelo simples fato de que o pesquisador ainda no
as ter claras. Tais conversas no deixam de ser entrevistas,
mas sero completamente diferentes de entrevistas feitas
com participantes do processo aps o desenho do conjunto
de questes da pesquisa. No sero gravadas, no precisaro
ser previamente aprovadas pelo comit de tica, no tero
um roteiro previamente estabelecido. Sero mais parecidas
com conversas que fazemos usualmente com conhecidos.
Analogamente, o investigador talvez precise proceder a
uma primeira leitura dos documentos que apresentam a
poltica, por exemplo. Leitura semelhante a que fazemos
de tantos outros textos. Mas esta ser distinta daquela que
far posteriormente usando, quem sabe, procedimentos de
anlise mais detalhados para trabalhar sobre os mesmos
documentos.
Este uso de procedimentos como a conversa com
informantes chaves (nome pomposo para a primeira
situao) ou a leitura atenta de documentos feitos antes
da construo do objeto podem ser muito importantes
no prprio processo de construo do objeto, embora
no sejam comumente computados (e na nossa opinio
no devam ser computadas) nos relatos da metodologia.
Geralmente estes relatos se restringem aos procedimentos
adotados aps a construo dos objetos, pelo simples fato
de que somente diante do objeto construdo poderemos
avaliar a adequao daqueles procedimentos.
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Mas tais procedimentos de aproximao so
fundamentais, pois fazem parte de um reconhecimento e
apropriao do tema de estudo. importante saber onde
ele se localiza, estranh-lo, apresentar questes para o que
se julga conhecer, colocar em dvida aquilo que se diz sobre
ele (ou ns mesmos dizemos), afastar as certezas aparentes.
Isto pode ser feito atravs de diversos expedientes pela
bibliografia, pela vivncia prvia, pela conversa com
informantes e outros. O mais importante talvez seja a
reflexo que fazemos em cada um desses expedientes, o
mergulho e o exerccio constante de questionar o que ,
como se apresenta, de onde veio alguma/qualquer certeza.
Passo a um terceiro grupo de comentrios: os
caminhos da pesquisa tambm so bastante diferentes nas
diversas formas de implicao do pesquisador no processo
tomado para estudo. A viso de cincia que sustentamos
parte da premissa que os estudos sobre polticas no
so e no devem aspirar ser neutros. Ao escolher um
tema, j manifestamos nosso posicionamento. Em outros
termos, nosso interesse por um certo tema j reflete nossa
implicao. Por sua vez, em todo o processo de reflexo e
estranhamentos no qual vamos delineando nossas questes
de pesquisa, nossas escolhas tambm so atravessadas por
nossas crenas e valores. Ou seja, no possvel (e cremos
que no seria desejvel), ser neutro em nossos estudos.
No que diz respeito especificamente aos estudos sobre
polticas em geral (e sobre polticas de sade, que aqui nos
interessam de modo particular), h sempre uma implicao.
O reconhecimento e a explicitao das nossas implicaes
fundamental para nossas escolhas metodolgicas. Da que
a reflexo sobre o que nos levou a fazer a escolha do tema
seja to importante nesse tipo de pesquisa.
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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Falando de outro modo, todos ns temos nossas
preferncias ideolgicas, e elas influenciam nossas
escolhas de temas e de delineamentos de pesquisa. Neste
sentido, no h pesquisa neutra. Contudo, na viso de
cincia que sustentamos, fundamental que o esforo de
pesquisa se faa buscando evitar que nossas anlises sejam
simplesmente a reproduo daquelas nossas preferncias
ideolgicas. Nossas escolhas devem ser tais que abram a
possibilidade de colocar em questo (ou sob exame crtico)
aquelas premissas ideolgicas que nos conduziram ao
trabalho. por isso que explicitar tais posies ideolgicas
e coloca-las sob exame no processo de construo de uma
pesquisa to fundamental: o que possibilita o exerccio
da crtica, tanto da nossa auto-crtica como da crtica dos
outros (sobretudo daqueles que no partilham das mesmas
crenas e valores que ns).
Mas as implicaes podem ser bastante distintas.
Uma das diferenas diz respeito a maior ou menor
proximidade do pesquisador com o objeto de seu estudo.
Dei, anteriormente, um exemplo de um pesquisador que se
interessa pelo tema da poltica nacional da ateno bsica.
Tratava-se de um caso de um pesquisador que no participou
da formulao da poltica que almeja estudar. Exatamente
por isso, seus primeiros passos rumo construo de seu
objeto teriam que envolver uma aproximao daquele
processo de formulao. Ele precisaria ganhar um pouco de
familiaridade com aquele processo que pretende estudar.
Em contraste, evoco agora um outro exemplo, o de um
pesquisador que tenha decidido estudar o tema exatamente
por ter sido um protagonista naquele processo, que o deixou
com algumas inquietaes. Neste caso, o pesquisador j
tem um conhecimento prvio sobre o processo. Talvez ele
poderia mesmo ser um daqueles informantes chave do
exemplo anterior, e certamente j teria lido muitas vezes os
documentos mais fundamentais, talvez conhecendo alguns
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dos bastidores de sua construo. Nesta situao, talvez
a preocupao inicial deva ser que os procedimentos que
sero utilizados sejam capazes de contestar as vises a priori
que este pesquisador tem sobre o seu objeto de estudo. O
movimento talvez seja de buscar estranhar aquilo que lhe CAPTULO 11
parece to familiar. Em ambos os casos, essa dinmica de
estranhamentos e familiaridades ir forjando o conjunto
de questes, e a escolha das tcnicas precisaro estar
casadas com as aquelas questes que mobilizam o estudo. OL, BASE DE DADOS, PODERIA ME DAR
Como vemos, a diversidade dos caminhos muito UMA INDICAO?
grande. O convite que fazemos o de pensar tais caminhos,
refletir sobre as escolhas metodolgicas concretas, no
para reproduzi-las, mas para aumentar nossa capacidade
Arlinda B. Moreno
de fazer escolhas diferentes que sejam mais interessantes
aos nossos objetos de pesquisa. Nesta parte do livro
apresentamos alguns exemplos, tanto de formas concretas
O ttulo deste texto j, ele mesmo, um indicador.
de organizar os processos de pesquisa que trazem para o
Mas acredito que, ao l-lo, o que boa parte das pessoas
centro a discusso sobre seus caminhos, como de materiais
gostaria de saber o que ele nos indica acerca de seu
nos quais pesquisadores explicitam as razes de suas
contedo e isto poder ou no vir a acontecer. Note-se que
escolhas.
o fato de sermos capturados por um ttulo enigmtico no
Esperamos que em breve, a multiplicao de nos garante que seremos conduzidos, necessariamente, a
exemplos nos permita tambm ampliar as reflexes sobre uma leitura interessante, robusta, convergente com nossos
os caminhos da pesquisa, por ora apenas aqui esboadas. objetivos, questes de pesquisa, etc.
Um paralelo desta situao pode ocorrer quando,
encharcados de referncias bibliogrficas, indicaes
Referncias de stios da internet, etc., descobrimos bases de dados
que contm (potencialmente) indicadores (da sade, da
POPPER, K. O realismo e o objectivo da cincia. Lisboa: economia, da demografia, das cincias polticas, etc.) que
Dom Quixote, 1987. nos fazem acreditar que nossos problemas (questes de
pesquisa) sero respondidos com base em evidncias
SANTOS, B.S. Introduo a uma cincia ps-moderna. Rio cientficas.
de Janeiro: Graal, 1989.
Quando iniciei minhas pesquisas no campo das
informaes em sade, era quase sempre atrada por uma
mirade de bases de dados que, muitas das vezes, no me
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conduziam a nenhum caminho. Depois, descobri que isto
mesmo! Os dados no trazem neles prprios informaes.
Elas (as informaes) so, de fato, uma interpretao que
fazemos dos dados em diversas e, cada vez mais acessveis,
bases de dados disponibilizadas na internet ou por meio
da aquisio mediante autorizao institucional ou, ainda,
por meio da compra de softwares ou conjuntos de dados
de pesquisas produzidos por institutos, empresas ou
departamentos de informtica das mais diversas reas,
incluindo a poltica.
Descobri tambm que, quando nos afundamos
em uma incrvel e indecifrvel montanha de bases de
dados distintas e tentamos aglutinar dados, no estamos
necessariamente trabalhando com (ou compondo um)
banco de dados. O que temos, talvez, um bando de
dados que nos conduzem a vrios vieses e inevitveis
equvocos. De fato, um banco de dados um conjunto
de bases de dados que podem ser relacionadas visando
extrao de informaes. Ou seja, quando temos, por
exemplo, em uma dada base de dados, a populao de uma
regio, e em outra base, o nmero de pessoas que tiveram
dengue no ltimo semestre, podemos relacionar tais bases
e sabermos qual a proporo de pessoas que contraram
dengue na regio em voga, no perodo apurado.
Outra questo que fez com que eu sentisse na pele
dificuldade para trabalhar com essa massa incomensurvel
de dados disponveis foi entender que cada uma das bases
de dados, construda por um conjunto de pesquisadores e
disponibilizada publicamente, tem o objetivo de atender a
um grupo de questes de pesquisa. Por exemplo (e de forma
bem reduzida e pragmtica), caso meu objetivo seja saber
qual a demanda reprimida por leitos hospitalares em uma
dada regio, terei de coletar dados primrios utilizando-me
de um instrumento construdo com esta finalidade e, por
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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meio das respostas obtidas, compor uma base de dados,
uma vez que no existem, na rede assistencial, bases de
dados disponveis para compor diretamente este potencial
indicador. Sendo assim, pelo menos duas variveis devero
ser coletadas por meio de tal instrumento de pesquisa: uma
que expresse a quantidade de leitos-dia disponibilizados na
regio em questo; e outra que expresse a quantidade de
pacientes-dia que necessitavam ocupar tais leitos e que no
puderam faz-lo porque excederam a quantidade de leitos-
dia disponveis, na mesma regio. A seguir, por uma equao
simples, poderei obter a taxa de ocupao dos leitos-
dia dessa regio. Desta forma, de posse desse indicador
(que podemos chamar, tentativamente, de percentual
de ocupao de leitos-dia hospitalares), poderei estimar
(e propor), por exemplo, a necessidade de ampliao da
quantidade de leitos-dia nessa regio.
Com certeza, poderia sofisticar a resposta a esse
objetivo de pesquisa coletando dados mais acurados acerca
do tempo mdio de permanncia nesses leitos; avaliando
se possvel diminuir esse tempo e aumentar a rotatividade
de leitos-dia; se existem especialidades mdicas nas quais
faltam leitos e outras nas quais h leitos ociosos, etc., a
partir da criao de novas variveis na minha base de dados.
Ou seja, imprescindvel ter em mente que, talvez, alguns
problemas de pesquisa s podero ser contemplados por
bases de dados secundrias cujas finalidades convirjam
minimamente com a questo de pesquisa que lanada
pelo pesquisador.
De toda forma, o que descobri depois de me aproximar
da questo de pesquisa que provoca a construo de uma
base de dados que, ao aproveitar uma base de dados
previamente construda para que esta atenda a outra
questo de pesquisa (ou seja, utilizar dados secundrios),
tenho de me inteirar analtica e exaustivamente do motivo
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e significado das variveis que compem essa base o
que, em geral, pode acontecer se eu observar (sempre que
disponvel) o instrumento de coleta de dados e o dicionrio
de variveis da base de dados (como, por exemplo, as
denominadas notas tcnicas, que constam das bases
de dados do Datasus1). Tal anlise talvez seja, assim, um
caminho para avaliar e considerar a possibilidade de utilizar
bases de dados secundrios para a produo de informaes
que atendam ao propsito de minha nova pesquisa.
Para ilustrar um pouco mais essa posio, possvel
dizer que os Sistemas de Informaes em Sade (SIS) no
Brasil, e em muitas partes do globo, podem ser classificados,
tentativamente, em sistemas epidemiolgicos, clnicos e
administrativos. Os primeiros intentam avaliar questes
afetas vigilncia epidemiolgica, avaliao de composta a partir de dados que se apresentam em sistemas
programas e pesquisa clnica, contendo dados sobre
eventos vitais, morbidades, bitos, etc. Os sistemas de
informao denominados clnicos podem conter, por
exemplo, resultados de exames, medidas antropomtricas,
exames de imagens, etc. E, por fim, os administrativos so
concebidos para armazenar dados contbeis, de controle
da produo dos servios de sade prestados, entre outros.
Em se tratando da utilizao de dados secundrios,
ento, ser que minha pesquisa (a depender de sua
questo) poderia utilizar um banco de dados administrativo
para realizar um estudo epidemiolgico? Ou utilizar um
banco de dados epidemiolgicos para formular polticas
em sade? Como ser visto adiante, penso que isto vai
depender, tambm, da maneira como irei me apropriar das
bases de dados e de seus contedos.
1
As notas tcnicas que acompanham as diferentes bases do Datasus
(Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade SUS) podem
ser acessadas medida que feita uma busca. Veja, por exemplo, a
nota que acompanha a base de nascidos vivos: http://tabnet.datasus.
gov.br/cgi/sinasc/nvdescr.htm
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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Mas, nesse meu percurso, as dificuldades no
cessaram de aparecer... Quando observei (quase que
constatando o bvio) que uma base de dados criada
para uma dada finalidade e que um banco de dados
relaciona bases de dados e tambm que, nessa relao,
posso produzir uma informao que ser considerada um
indicador, me dei conta de que estava, para dizer o mnimo,
misturando questes de pesquisa alheias para gerar uma
informao (podendo ser, por exemplo, um indicador) que
viesse a atender a uma terceira questo de pesquisa, esta
sim, do meu interesse. A, pensei: Caramba! Ser que isto
pode dar certo?
Procurando resposta, observei que, no toa, uma
definio clssica para indicador uma medida-sntese
de informao (no s da rea da sade, mas em geral)
visando promover o acompanhamento e a avaliao de
aes estratgicas ao longo do tempo, podendo tambm
avaliar e fornecer novas informaes, para que se estabelea
um ciclo completo e contnuo de avaliao-monitoramento-
avaliao.2 Tais indicadores podem, ainda, ser produzidos
visando a uma finalidade (de eficincia, de eficcia ou de
efetividade) ou contedo (demogrficos, socioeconmicos,
mortalidade, morbidade, recursos, cobertura, etc.).
Portanto, um indicador e, outra vez, l vou eu para o
bvio indica (algo ou alguma coisa)! E, nesse momento, foi
duro retirar a couraa ilusria, naf e contrada por imitao,
do potencial de determinao que indicadores poderiam
ter. Penso, hoje, que isso se deu, principalmente, pelo fato
de que a maioria dos textos acadmicos revestida de
2
Para a discusso sobre avaliao, ver tambm o captulo 7, Avaliao
de polticas e programas de sade: contribuies para o debate, que
assume a proposta de uma avaliao til, a partir do reconhecimento
de como sujeitos se implicam nos processos avaliativos e se utilizam
dos dados que produzem.
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uma roupagem aderida cincia tradicional e ortodoxa,
sendo, portanto, coalhada de inmeras assertivas e poucas
dvidas. Pois ... mas indicao no determinao!
Depois disso, heureca! Entendi que mesmo tendo
sido declarado no Brasil, pela Ripsa (Rede Interagencial de
Informao para a Sade), que um conjunto de indicadores
de sade tem como propsito produzir evidncia
sobre a situao sanitria e suas tendncias, inclusive
documentando as desigualdades em sade (RIPSA, 2002,
p. 12), indicar no determinar! E, caminhando para o
segundo termo-armadilha, compreendi que evidncia
no significa, exclusivamente, verdade, mas tambm,
indcio, indicao da existncia de algo.
Alis, entendi que, em momento de relevo dos
processos de globalizao, uma grande armadilha que se
apresenta o uso retrico dos indicadores para a produo
de evidncias cientficas ou melhor, de verdades
supostamente incontestes que podem ser utilizadas como
dispositivos de persuaso, mediao ou interveno para
implantao de polticas, pactuaes, estabelecimentos
de metas ou outras aes de sade. (MATTA; MORENO,
2011) Neste sentido, vale encorpar minhas conjecturas
considerando que, em face do processo j descrito para
a composio das bases de dados, todo cuidado pouco
quando nos utilizamos de bases de dados secundrios.
No caso especfico dos chamados indicadores globais de
sade (que pretendem abranger o maior nmero possvel
de pases ao redor do globo), Larson & Mercer (2004, p.
1.199) declaram as seguintes caractersticas, supostamente
desejveis:
a) Quanto definio: O indicador
deve ser bem definido, e a definio
deve ser uniformemente aplicada
internacionalmente.
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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b) Quanto validade: O indicador deve ser
vlido (deve realmente medir o aquilo a
que se props medir), ter confiabilidade
(ser replicvel e consistente entre os
cenrios) e facilmente interpretvel.
c) Quanto viabilidade: A reunio
das informaes necessrias deve ser
tecnologicamente vivel e acessvel e no
deve sobrecarregar o sistema.
d) Quanto utilidade: O indicador deve
fornecer informaes que sejam teis para
os gestores e que possam ser colocadas em
prtica em diversos nveis (local, nacional
e internacional).
Importante, ento, seria, para mim, pensar o seguinte:
ser que as bases de dados produzidas a partir de tantas
singularidades, no nvel local, poderiam ser transformadas
em (ou utilizadas como) produtoras de informaes to
abrangentes e globalizadas?
Descobri assim que, a despeito do uso retrico3 que
organismos internacionais podem fazer dos indicadores em
sade (o que uma questo nuclear para a formulao de
polticas em sade), at mesmo a Organizao Mundial da
Sade (OMS), na contracapa do World Health Statistics 2011:
Indicator Compendium, publicao que rene as diretrizes
metodolgicas para a composio de um elenco de mais de
cem indicadores de sade globais, se resguarda da ousadia
determinstica imputada aos indicadores, quando declara:
Todas as precaues razoveis foram
tomadas pela Organizao Mundial da
Sade para verificar as informaes
contidas nesta publicao. No entanto,
o material publicado distribudo sem
3
Devemos considerar, ainda, que na construo de um argumento
poltico, tanto os indicadores como quaisquer outros conhecimentos
identificados como vlidos so recursos utilizados para convencimento,
sendo o indicador um dentre outros recursos possveis.
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qualquer tipo de garantia, expressa
ou implcita. A responsabilidade pela
interpretao e uso do material recai sobre
o leitor. Em nenhum caso a Organizao
Mundial da Sade ser responsvel por
danos decorrentes de seu uso. (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2011) (livre
traduo da autora)4
Neste momento, penso que possvel declarar
o que o ttulo deste texto pretende ento indicar: esse
ttulo uma armadilha eloquente! As bases de dados que
compem sistemas de informaes (em sade ou no) no
so, elas prprias, dotadas do dom (mgico?) de fornecer
indicadores! E, uma vez mais, importante lembrar que
tampouco os indicadores possuem o dom da determinao
ou da produo de verdades. As bases de dados so, isto sim,
um agrupamento de dados (nominados e caracterizados
pela maneira como uma dada varivel foi concebida para
atender a uma questo de pesquisa especfica) que a partir
da compreenso do contexto, campo, referencial terico,
finalidade e utilidade nos quais elas foram concebidas
podem nos auxiliar a construir novas interpretaes que
convirjam para uma dada (e, singularmente, nossa) questo
de pesquisa. Ou, em outras palavras, somos incitados
produo de informaes a partir de uma questo de
pesquisa que ns mesmos construmos e lanamos. Dessa
forma, as informaes (ou a interpretao que damos aos
dados) so fruto de nossa busca e no uma propriedade
intrnseca, essencial ou imanente de quaisquer bases de
dados tal como elas se apresentam.
4
Exemplo fortuito acerca das fragilidades e polmicas que tais bases de
dados podem produzir o debate que foi traado em torno do Relatrio
da OMS, no ano de 2000, o qual propunha uma metodologia de
avaliao de desempenho dos sistemas de sade dos pases membros
e que teve o instrumental utilizado para tanto submetido a inmeras
crticas, seja em relao a sua metodologia, seja no que se refere a sua
forma de abordagem conceitual. (UG et al., 2001)
_____________________________
424
Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
Portanto, o que venho aprendendo acerca desse
assunto que as abstraes e modelos so uma construo
prpria e singular, e que, em consequncia disto, os achados
de nossas pesquisas esto intrinsecamente ligados a essa
propriedade e singularidade. Assim sendo, as bases de
dados, os bancos de dados e os indicadores que buscamos
so rastreados, construdos e interpretados em consonncia
com nossas questes e interesses de pesquisa. Podemos,
ento, utiliz-los com parcimnia, prudncia, clareza e senso
crtico sobre nossas construes ou seguirmos o lastro dos
caminhos persuasivos e controvertidos das aparentemente
simples e fceis declaraes determinsticas que imputam
a esses elementos poderes cientficos (e, paradoxalmente,
mgicos!).
Referncias
LARSON, C.; MERCER, A. Global health indicators: an
overview. CMAJ, v. 171, n. 10, p. 1.199-1200, Nov. 9, 2004.
MATTA, G.C.; MORENO, A.B. Global health: an analysis
of the relations between the processes of globalization
and the use of health indicators. Interface (Botucatu),
Botucatu, v.18, n.48, p. 09-22, 2014. Disponvel em: <http://
www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-
32832014000100009&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 22
ago 2015. http://dx.doi.org/10.1590/1807-57622014.0230.
UG, A.D. et al. Considerations on the methodology used
in the World Health Organization 2000 Report. Cad Sade
Pblica. Rio de Janeiro, v. 17, n. 3, p. 705-712, 2001.
__________________________________
425
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_________________________________________________________
WORLD HEALTH ORGANIZATION. World Health
Statistics 2011. Indicator compendium. Disponvel em:
<http://www.who.int/whosis/indicators/WHS2011_
IndicatorCompendium_20110530.pdf> 2011.Acesso em:
11 jul. 2011. CAPTULO 12

ANLISE TEXTUAL COM O PROGRAMA

ALCESTE: UMA APLICAO EM PESQUISA
DE REPRESENTAES SOCIAIS NO CAMPO
DA POLTICA

Carolina Pombo de Barros

Este texto exemplifica o emprego da tcnica do

ALCESTE (Anlise Lexical de Co-ocorrncias em Enunciados
Simples de um Texto) em uma pesquisa de representaes
sociais de cidadania entre senadores, no campo da poltica
social. Antes necessrio esclarecer que, ao contrrio do
que se pode pensar, o Alceste no faz Anlise Temtica de
Contedo, mas pode ser conciliado com ela. Trata-se de um
mtodo informatizado que, a partir da anlise estatstica
dos vocbulos (repeties e sucesses de palavras) de
um corpus formado por um ou mais textos de diversos
tipos, resulta no encontro de classes temticas. Podem ser
analisados textos literrios, jornalsticos, entrevistas, artigos
cientficos, etc. portanto um mtodo exploratrio, que
dispensa a criao de categorias temticas a priori, sendo
til para dar uma viso global sobre uma documentao
volumosa cuja anlise seria muito longa e exaustiva para
ser feita manualmente.
_____________________________
426
Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
_________________________________________________________
O objetivo da pesquisa foi analisar a representao
social de cidadania de senadores brasileiros presente
em discursos no plenrio acerca da poltica social. Ela foi
realizada com 128 discursos extrados da base de dados
do Sistema de Informao do Congresso Nacional (2008)
SICON no perodo de 2003 a 2006, base esta que se mostrou
relevante, contendo mais da metade de todos os discursos
emitidos desde 1968 apresentando as palavras-chave
cidadania e poltica social.
A deciso de usar o ALCESTE (2008) foi baseada
principalmente em dois pontos: a necessidade de se
organizar e interpretar um material extenso no perodo curto
de um mestrado acadmico; e a afinidade epistemolgica
do mtodo com a Teoria das Representaes Sociais (TRS)
de Serge Moscovici, a qual embasou as questes de nossa
pesquisa. De acordo com esta abordagem, as representaes
sociais so hipteses explicativas sobre objetos socialmente
relevantes, construdas por conexes de sentidos em
uma dinmica prpria de constituio, permanncia e
mudana. (MOSCOVICI, 2003) O mundo contemporneo
seu palco privilegiado, devido ao que Max Weber chamou
de desencantamento do mundo da era moderna, com
a valorizao do conhecimento cientfico, o aumento dos
polos de poder poltico e o encontro de diferentes culturas.
Apesar de no campo da anlise de polticas ainda haver
poucas iniciativas de articulao com a TRS e com o mtodo
ALCESTE, a experincia aqui relatada foi bastante produtiva,
ainda que limitaes tenham sido identificadas.
Como no uso de qualquer mtodo informatizado,
condio essencial o conhecimento adequado de sua
aplicao, pela leitura do manual e a familiaridade com
outras pesquisas que j o utilizaram. Alm disso, deve-se
ter clareza dos objetivos e das perguntas a que se pretende
responder com a ajuda do programa, porque a partir delas
_____________________________
428
Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
que o corpus do texto deve ser organizado, antes de sofrer
o processamento.
Para os efeitos da nossa pesquisa, os discursos dos
senadores foram preparados com o cuidado de se usar
os recursos sugeridos pelo manual do ALCESTE para que
ele identificasse as palavras compostas ou expresses
importantes, tais como poltica social, Bolsa-famlia,
Fernando Henrique, etc. A primeira coisa a ser feita
pelo pesquisador formatar o texto para que o programa
identifique os vocbulos, colocando tudo em letras
minsculas, suprimindo acentos e usando o trao underline
para as palavras compostas. Em seguida, o programa deve
identificar o corpus em diferentes unidades de contexto
iniciais (u.c.i.s), que expressam o contexto externo no qual
ele foi produzido. Por exemplo, para nossa pesquisa, cada
senador foi considerado uma u.c.i., e as variveis usadas
para categoriz-los foram: partido poltico, quantidade de
discurso no corpus, unidade federativa, se exerce posio
de liderana de governo, oposio, bloco ou partido, se
senador titular ou suplente, se tem projetos de lei no
Senado na rea social ou na rea da sade, e se tem lei
aprovada em alguma dessas reas. Cada uma dessas
variveis recebeu um cdigo, e cada u.c.i. foi identificada por
uma linha de cdigos, chamada de linha estrelada porque
deve ser precedida de asteriscos, para o reconhecimento
do programa.
O processamento em si comea com a diviso do
corpus em unidades de contexto elementares (u.c.e.s), que
so fragmentos do texto de tamanhos iguais com cerca
de dez palavras. Cada u.c.e. identificada tambm com a
u.c.i. correspondente. Da, segue-se a constituio de um
dicionrio de formas reduzidas, formadas pelos pedaos
de palavras recorrentes nas u.c.e.s. Por exemplo, em nossa
pesquisa, a forma reduzida human+ foi identificada
__________________________________
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
_________________________________________________________
nas palavras: humano, humana, humanidade, humanos.
O programa levanta as co-ocorrncias dessas formas
reduzidas e indica as classes temticas formadas por elas.
Por exemplo, human+ e cidad+ foram encontradas com
frequncia nas mesmas u.c.e.s e reunidas numa classe,
o que nos sugeriu que a temtica cidadania e direitos
humanos estava presente. H tambm aquelas palavras
inteis, as quais o programa considera estatisticamente
insignificantes. Elas tambm podem ser visualizadas, caso
o pesquisador deseje.
Fizemos, contudo, trs processamentos, com as
mesmas u.c.i.s, mas com algumas diferenas na formatao
das palavras, conforme o manual recomenda, para que o
aproveitamento fosse maximizado. Isto porque a anlise
pode produzir quantidade maior de classes menos
significativas, com uma porcentagem de aproveitamento
menor, caso o corpus no esteja organizado da melhor
maneira possvel. Os trs processamentos apontaram
classes temticas parecidas, porm a quantidade de lxicos
aproveitados foi maior na ltima tentativa, a qual tambm
resultou em menos uma classe.
O ltimo processamento resultou em cinco classes,
mostrando que uma delas era a mais importante em
relao questo da pesquisa. Ela fora formada por
uns 38% das u.c.e.s aproveitadas, e tinha como formas
reduzidas mais presentes: cidad+ (cidade, cidades, cidado,
cidados, cidad), sociedade+ (sociedade e sociedades),
comunidade+ (comunidade e comunidades), direito+
(direito, direitos), e human+. Ao contrrio do que se espera,
apesar de ter sido a mais volumosa, essa classe tambm
apresentou mais coerncia interna, ou seja, as formas
reduzidas foram encontradas com frequncia nas mesmas
u.c.e.s. Por isso, a partir dela foi possvel formar o campo
representacional de cidadania. Nele, a conscincia global
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430
Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
aparece como elemento unificador, e a igualdade racial e
a renda bsica de cidadania, presentes em outras classes
temticas, so elementos perifricos.
A anlise tambm identificou uma classe minoritria,
que apesar de estatisticamente insignificante, foi muito
importante para o resultado final da pesquisa. Referimo-
nos classe formada majoritariamente por u.c.e.s extradas
de discursos do senador Eduardo Suplicy acerca da Renda
Bsica de Cidadania. Ela se mostrou til para indicar a relao
paradoxal da renda bsica com a representao social de
cidadania pesquisada. Pois, sabe-se que o programa Bolsa-
famlia, muito presente na classe temtica mais importante
da anlise ALCESTE, teve sua implantao vinculada
renda bsica, mas se manteve nos discursos da maioria
dos senadores como um programa social completamente
independente dela, relacionando-se inclusive a uma ideia
antiga de cidadania social (como a cidadania regulada de
Wanderley Guilherme dos Santos, 1994).
De fato, a partir dos dados fornecidos pelo mtodo,
em constante dilogo com o arcabouo terico e as vises
de mundo encontradas na literatura, encontramos uma
representao social de cidadania em movimento de
reconstruo, incorporando valores novos trazidos pela
globalizao, mas mantendo ideias conservadoras.
Conclumos que, utilizando o ALCESTE, o pesquisador
no pode esperar que as classes temticas e os grficos
fornecidos sejam o resultado final da pesquisa eles so
apenas uma representao do material em relao pergunta
que orientou a anlise. Para fazer uma interpretao mais
completa, o pesquisador deve ter noes mais detalhadas
acerca do contexto que perpassa o corpus. Para tanto,
deve analisar com calma o dicionrio de formas reduzidas,
os sujeitos tpicos que esto relacionados a cada classe
temtica que interessa questo de pesquisa, as variveis
__________________________________
431
Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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que compem as linhas estreladas, e toda a produo
literria e acadmica pertinente. Por isso, nem sempre
todas as classes apresentadas pelo ALCESTE so teis para a
intepretao dos resultados finais, e nem todo grfico exibe
um dado fcil de ser compreendido, o que torna o mtodo
to trabalhoso quanto uma Anlise Temtica de Contedo.
Enfim, enfatizamos que a aplicao do ALCESTE em
pesquisas de representaes sociais no mbito da anlise
de polticas muito rica, se feita de forma cuidadosa.
Ela pode, inclusive, fomentar novos temas para futuras
pesquisas e ser tambm articulada a outros mtodos
complementares que busquem contextualizar melhor os
dados ou aprofundar uma anlise qualitativa.
Referncias
ALCESTE 4.9 Windows. Toulouse: Image, 2008.
MOSCOVICI, S. A mquina de fazer deuses. Rio de Janeiro:
Imago Editora, 1990. 402 p.
MOSCOVICI, S. Representaes Sociais: investigaes em
Psicologia Social. Rio de Janeiro: Editora Vozes, 2003. 404p.
SANTOS, W.G. Cidadania e justia: a poltica social na
ordem brasileira. 3.ed. Rio de Janeiro: Campus, 1994.
SISTEMA DE INFORMAO DO CONGRESSO NACIONAL.
Braslia: 2008. Disponvel em: http://www6.Senado.gov.
br/sicon/PreparaPesquisaAvancada.action. Acesso em: dez
2008.
WEBER, M. Economia e sociedade: fundamentos de
Sociologia Compreensiva. 3. ed. Braslia: UNB, 2000. v.1.
_____________________________
432
CAPTULO 13
SOBRE O USO DE TCNICAS ESTATSTICAS
NA ANLISE DE POLTICAS
Luciana Dias de Lima
A utilizao de tcnicas estatsticas tem se mostrado
de grande valia em estudos cujos modelos analticos
agregam grande nmero de casos e muitas variveis
explicativas, sendo cada vez mais freqente em anlises
de polticas de sade. Este foi o caso de uma pesquisa que
procurou elucidar os condicionantes estruturais da poltica
de regionalizao da sade nos estados brasileiros. Seus
resultados foram publicados em artigo (VIANA; LIMA;
FERREIRA, 2010) e encontram-se disponveis em http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/descentralizacao/cibs/index.php.
As tcnicas utilizadas - modelo de anlise fatorial
e de agrupamentos - permitiram a diferenciao das
regies geogrficas definidas pelos Colegiados de Gesto
Regional, segundo suas caractersticas socioeconmicas e
do sistema de sade (complexidade e composio pblica
e privada). Conforme estabelecido no Pacto pela Sade
(BRASIL. MINISTRIO DA SADE, 2009), os Colegiados de
Gesto Regional se configuram como instncias de gesto
compartilhada dos espaos regionais previstos nos Planos
Diretores de Regionalizao. Formados por representao
Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs) Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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do estado (do nvel central ou das estruturas de como desenvolvimento econmico, desenvolvimento social e
representao regional das Secretarias de Estado de Sade) complexidade do sistema de sade - mostraram-se teis para
e do conjunto de municpios das regies, a constituio diferenciao e conformao de cinco agrupamentos regionais
desses Colegiados nos estados brasileiros tem sido gradual, segundo condies socioeconmicas (Figura 1).
com processos mais acelerados em algumas regies do pas Figura 1. Distribuio das regies conformadas pelos Colegiados
e extrema lentido em outras. O trabalho considerou 397 de Gesto Regional segundo condies socioeconmicas -
regies conformadas por agregados de municpios cujos Brasil, 2010.
limites correspondiam aos Colegiados implantados at
janeiro de 2010. Juntos estes totalizavam 5.071 municpios
e cerca de 173 milhes de habitantes no pas.
A abordagem adotada utilizou os denominados
indicadores complexos, que combinam simultaneamente
diversas variveis estatisticamente associadas entre
si (anlise fatorial). A partir da elaborao desses
indicadores, foi construda uma tipologia de regies que
reuniam caractersticas comuns em termos de condies
socioeconmicas e do sistema de sade (anlise de
agrupamentos).
A anlise fatorial consiste em uma tcnica estatstica de
anlise multivariada que se aplica identificao de fatores
que nada mais so do que uma agregao de um conjunto
de medidas. Uma vez identificados, cabe ao pesquisador
verificar se tais fatores so coerentes e consistentes em
relao natureza dos fenmenos ou processos estudados. Complexidade
Desenvolvimento Desenvolvimento
J a anlise de agrupamentos identifica unidades de anlise, Grupos
econmico Humano
do sistema de
no caso as regies conformadas pelos Colegiados de Gesto sade
Regional, com perfis semelhantes segundo um conjunto de 1 Baixo Baixo
Menos
variveis. complexo
Na pesquisa, as variveis foram os escores fatoriais 2 Baixo Alto Mais complexo
gerados na anlise fatorial. De uma seleo inicial de 37 Menos
variveis que expressavam as dimenses socioeconmicas, 3 Baixo Mdio
complexo
condies de sade, oferta e complexidade do sistema
4 Alto Alto Mais complexo
de sade, a aplicao da tcnica resultou em 10 fatores
(indicadores complexos). Destes, apenas 3 - denominados 5 Mdio Alto Mais complexo
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs) Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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Fonte: Pesquisa Avaliao Nacional das Comisses Intergestores Ainda assim, a tarefa de seleo e deciso final quanto
Bipartites (CIB): As CIB e Os Modelos de Induo da Regionalizao no s variveis e indicadores a serem empregadas na pesquisa
SUS ENSP/FIOCRUZ e FM/USP.
no simples. Ela envolve vrias rodadas de discusso entre
Dados obtidos de Datasus; Fundao IBGE; IPEA. os pesquisadores e deve se respaldar no s pelos objetivos
Nota: Exclusive os estados do Acre, Amazonas, Roraima, Maranho e
parte do Piau que no tinham Colegiados constitudos at janeiro de
pretendidos, mas tambm pela teoria explicativa e modelo
2010. analtico que embasam o estudo. A riqueza e subjetividade
que esto por trs dos mtodos quantitativos, em geral,
encontram-se no momento anterior ou subseqente
Mesmo se pautando por indicadores complexos aplicao das tcnicas estatsticas per se.
(e no apenas sintticos como o caso do ndice de
Desenvolvimento Humano), a rigor, esse tipo de exerccio
implica certo grau de reducionismo das dimenses
analisadas. No caso em questo, esse reducionismo busca Referncias
simplificar a realidade difusa e extremamente desigual dos
municpios e regies brasileiras, auxiliando na organizao BRASIL. Ministrio da Sade. Colegiado de Gesto Regional
das informaes e compreenso dos fenmenos estudados. na regio de sade intra-estadual: orientaes para
J a anlise de agrupamentos possibilitou a identificao de organizao e funcionamento. Braslia: Ministrio da Sade;
padres de semelhana e diferena pela comparao entre 2009. (Srie Pactos pela Sade, v.10)
reas geogrficas (municpios ou grupos de municpios).
VIANA, A.L.D.; LIMA, L.D.; FERREIRA, M.P. Condicionantes
Alguns limites da tcnica encontram-se no prprio estruturais da regionalizao na sade: tipologia dos
processo de identificao e seleo das variveis e Colegiados de Gesto Regional. Cinc Sade Coletiva, v. 15,
indicadores a serem empregados nos modelos estatsticos. n. 5, p. 2317-2326, 2010.
Visando diminuir problemas dessa natureza, a definio
das fontes de dados deve seguir algumas diretrizes gerais,
tais como: a) dados vlidos, consistentes e confiveis; b)
dados largamente aceitos e reconhecidos pelas respectivas
reas tcnicas; c) dados padronizados, com srie histrica
e atualizados periodicamente; d) dados com cobertura e
desagregao compatveis com os objetivos do estudo (por
exemplo, abrangncia nacional e desagregao municipal);
e) dados de acesso pblico que possam ser pareados pelas
unidades de anlise definidas na pesquisa.

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436 437
CAPTULO 14

COMO TEMOS ARMADO E EFETIVADO NOS-

SOS ESTUDOS, QUE FUNDAMENTALMENTE
INVESTIGAM POLTICAS E PRTICAS SOCIAIS
DE GESTO E DE SADE?

Laura Camargo Macruz Feuerwerker

Emerson Elias Merhy

A complexidade do objeto

Comecemos pensando numa unidade de sade e no

trabalho que acontece em seu interior: possvel identificar
vrios importantes planos em sua constituio. Tomando o
ponto de vista da produo da organizao, h ao menos a
perspectiva da gesto, a dos trabalhadores e a dos usurios.
Cada qual entra no cenrio com conceitos, intencionalidades
e projetos, abrindo um campo de produo que pode se
configurar de maneira mais ou menos rgida - como aparelho,
como roda e como praa. (MERHY, 2006a, 2006b)
Estamos trazendo aqui a ideia de que a constituio
organizacional de uma unidade de sade produzida em
vrios planos, em que se configuram de diferentes modos as
Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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relaes pblico-privado e os encontros e atravessamentos
entre as diferentes lgicas que mobilizam os distintos atores
sociais que compem essa cena.
Assim, h um plano de constituio mais formal,
explicitado pelo organograma, pelos fluxos definidos,
pelas normas, pela construo mesma do espao com seus
consultrios, equipamentos. H a um institudo mais amplo,
produzido pelo simples fato de que socialmente se imagina
que certas coisas devam acontecer num lugar denominado
unidade de sade. Trazemos, ento, a ideia de um lugar
pblico constitudo como um aparelho com funcionalidade
bem definida: ser uma unidade de sade. Esse o aparelho,
em que a funcionalidade definida imperativa do lugar,
instituinte. D a cara do institudo, que dialoga fortemente
com as molaridades relativas ao modo hegemnico de
produzir sade com todas as suas consequncias. Desde
certa perspectiva, basta mesmo inaugurar o espao fsico,
instalar nele equipamentos e insumos e povo-los com
trabalhadores para que uma unidade de sade funcione e
cumpra o seu papel.
Mas dentro das unidades de sade tambm h rodas
operando. A roda que os trabalhadores e a gesto podem
instituir, fabricando suas equipes, seus modos de trabalhar
e invadindo o aparelho unidade de sade. Renem-se,
fazem ofertas um para o outro, constroem entre si acordos
e regras. Organizam-se para atuar como um coletivo, mas
em que cada um possa atuar do seu jeito. Atuam tanto para
produzir o acordo, quanto para participar da produo de
atos de sade, que, por exemplo, consideram cuidadores.
Enfim, o modo de construir a funcionalidade do espao que
est sendo produzido muito mais elstico e muito mais
disponvel ao grupo constitudo e em ao. Entretanto, todo
este processo tem um objetivo final imposto a ser atingido:
organizar a ao do coletivo para produzir atos de sade.
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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O instituir-se como roda no independe do coletivo
que est a atuando: os projetos de cada qual, as referncias
que orientam as proposies e os encontros mudam a
cara dos acordos e dos agires, inclusive dos usurios,
que tambm tm uma expectativa de uso em relao s
unidades de sade. A tenso na dobra pblico e privado
mais superfcie, no h uma interdio to forte como
no caso do aparelho, em que a regra nica e gera punio
imediata na sua violao, segundo quem o sustenta. Nas
rodas os processos esto mais abertos aos acontecimentos.
A terceira imagem a de uma praa, na qual o espao
pblico ocupado por vrios diferentes instituindo seus
usos sem o compromisso funcional de ter que realizar
uma funo nica e especfica, pois vrias esto em
produo. So vrios os coletivos se intercedendo. H at
aqueles que vo l apenas para ver os outros. H outros
que vo s por ir. E, h outros que vo para fazer alguma
atividade prpria, como a de produzir atos de sade. Em
uma praa o acontecimento a regra e os encontros so
a sua constitutividade. Nela h muitos entres. No h
regra a ser imposta, no h funcionalidade a priori a ser
obedecida. Os coletivos que a esto constituindo-os esto
em pleno ato do acontecer, podendo ou no se expressar
para o outro, ou ir em busca do outro, como forma de
ampliar as muitas possibilidades de encontros, mas
deixando os sentidos dos fazeres acontecerem em suas
muitas multiplicidades. A possibilidade de compreender
esta convivncia contaminante produtiva e criadora, do
diferente em ns, nos aparelhos e rodas, pode permitir
a instituio da dobra pblico e privado como um lugar
profundamente democrtico e em produo.
Claro que numa unidade de sade h certos limites
para a produo da praa, j que a intencionalidade
relativa produo dos atos de sade muito forte para
todos os envolvidos. Mas no que diz respeito ao encontro
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entre trabalhadores e usurios, essa uma imagem bem
poderosa. A agenda do encontro pode ser mais ou menos
instrumental, mais ou menos aberta para a vida, inclusive
acontecendo nos mais diferentes espaos (que no somente
os das unidades), todos reconhecidos como possveis
lugares de encontro.
Mas todo o lugar no qual se produzem as prticas
de sade opera no campo dos processos de subjetivao,
expressando-se na construo de territrios de
subjetividades comprometidos com a produo de certos
sentidos para aquelas prticas. Um modo de produo do
cuidado que opera por fluxos de intensidade, mediados
pelas tecnologias de trabalho, produz e produzido tambm
pelos afetos entre os sujeitos. Ou seja, estes ao produzirem
o mundo do cuidado em sade, produzem a si mesmos e
se afetam mutuamente, o que vai lhes imprimindo uma
certa identidade subjetiva, na alteridade. como em um
efeito pororoca, num vai e vem de produo, essa ltima,
por sua vez, produz esse mesmo mundo, agora, j de um
outro modo, porque j sob influncia da ao de uma nova
subjetividade, que foi construda pelo mesmo sujeito da
ao na sua alteridade. (MERHY, 2005)
No mundo do cuidado essa afetao mtua acontece
quando trabalhadores e usurios se abrem para o encontro,
reconhecendo mutuamente como legtimos seus respectivos
saberes e expectativas, negociando e construindo de modo
compartilhado os projetos de cuidado, que esto sempre
em disputa.
Quando essa abertura existe, os encontros entre
trabalhadores e usurios tornam-se lugares de manifestao
de grandes conflitos e desafios. Conflitos em relao
autoria do plano de cuidados, ao papel de cada profissional
e dos usurios/cuidadores na produo do cuidado num
espao que privado, mas invadido pelo pblico; conflitos
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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diante da convivncia ntima dos profissionais com
necessidades, sofrimentos, valores culturais e religiosos
antes apenas vislumbrados.
Desafios diante da necessidade de produzir novas
tecnologias de cuidado; desafios de construir um outro
equilbrio entre os diferentes tipos de tecnologias
envolvidos no trabalho em sade; desafio de construir
equipe com um trabalho efetivamente orientado e
mobilizado pelas necessidades de sade, no somente do
usurio, mas do coletivo familiar em questo; desafio de
superar a fragmentao do sistema de sade e de produzir
continuidade de ateno no interior de uma linha de
cuidado que produzida em ato para cada situao.
Para almejar e conseguir tanto, este trabalho humano
tem que ser portador de capacidade de vivificar modos de
existncias interditados e anti-produtivos e tem que permitir
que vida produza vida. Sua alma, portanto, tem que ser
a produo de um cuidado em sade dirigido a propiciar
ganhos de autonomia e de vida dos seus usurios. Esse um
trabalho de alta complexidade, mltiplo, interdisciplinar,
intersetorial e interprofissional.
Para gestores e trabalhadores em produo
coletiva do trabalho em sade dar-se conta de tudo isso
fundamental. Sem essa referncia, pensar o trabalho
quase mover-se cegamente, atado num patamar fixo que
pouco explica. preciso problematizar a questo de que
o complexo mundo do trabalho no um lugar do igual,
mas da multiplicidade, do diverso e da diferena, da
tenso e da disputa. importante desmistificar a ideia de
que o ambiente de trabalho harmnico em si mesmo.
Reconhecer a diversidade, os processos de formao das
subjetividades, a forma singular de produo do cuidado,
trabalho vivo dependente, que revela os afetos, a potncia
produtiva e a riqueza da prxis.
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Cuidar de si pressuposto para cuidar dos outros,
d potncia ao trabalhador da sade para a sua produo
cotidiana. E o processo auto-analtico pode criar esse efeito
na equipe.
Essa uma condio indispensvel para que os
trabalhadores produzam o cuidado de si mesmos, no cuidar
dos outros e coloquem em anlise as suas implicaes com
a produo da vida, nessa situao. E isso diz respeito a
um olhar para si, mas mais do que isso, significa montar
e desmontar mundos, conseguir operar movimentos de
desterritorializao e reterritorializao em relao prxis investigao
de produo do cuidado. O trabalhador da sade que no
faz esses movimentos, no consegue cuidar de si, tende a
permanecer aprisionado na plataforma organizacional que
conduz a produo do cuidado em uma Unidade de Sade,
pelas linhas do institudo, capturado intensamente pelas
lgicas hegemnicas capitaneadas pelos modos de agir das
profisses de sade encasteladas cada uma em si mesma.
Olhar para o dia a dia, no mundo do trabalho, e poder
ver os modos como se produzem sentidos, se engravidam
palavras com os atos produtivos, tornando esse processo
objeto da prpria curiosidade, vendo-se como seus
fabricantes e podendo dialogar no prprio espao do
trabalho, com todos os outros que ali esto, no s um
desafio, mas uma necessidade para tornar o espao da
gesto do trabalho, do sentido do seu fazer, um ato coletivo
e implicado, a servio da produo de mais vida individual
e coletiva.
Fazer do mundo do trabalho, na sua micropoltica,
um lugar para tornar estas intencionalidades e implicaes
elementos explcitos, a fim de constitu-los em matria-
prima para a produo de redes de conversas coletivas
entre os vrios trabalhadores, que habitam o cotidiano dos
servios e das equipes de sade, explorar esta potncia
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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inscrita nos fazeres produtivos, como atos pedaggicos.
Por isso, o mundo do trabalho lugar de se debruar sobre
objetos das aes, de fazeres, saberes e agenciamentos de
sujeitos. O mundo do trabalho, nos encontros que provoca,
abre-se para nossas vontades e desejos, condenando-nos
tambm liberdade e a estarmos diante de ns mesmos,
nos nossos atos e nossas implicaes.
Alguns pressupostos e desafios para nossas iniciativas de
No imaginamos a possibilidade de investigar um
servio, uma rede, seus arranjos e as prticas ali inscritas
sem envolver os atores locais nesse processo, fazendo com
que a oportunidade da pesquisa seja um momento para o
tipo de reflexo autoanaltica que descrevemos acima. E
possibilitando a eles a oportunidade de serem tambm
produtores do saber que o movimento de debruar-se
analiticamente sobre os processos enseja.
Ento nosso arranjo de pesquisa sempre envolve
uma apresentao inicial do que estamos pretendendo e
um convite a que alguns deles se envolvam no processo, ao
menos como pesquisadores auxiliares.
A complexidade das organizaes e do trabalho em
sade impe grandes desafios metodolgicos para os
processos investigativos. A depender de como se arma o
estudo, apenas alguns dos mltiplos planos j mencionados
sero acessados. A depender de como se acessa os
diferentes atores, idem. Particularmente complexo
acessar a produo do cuidado, que acontece em ato e
da qual encontramos somente vestgios alguns deles
registrados em pronturio, a maior parte deles impressos
no corpo dos que estiveram envolvidos em sua produo.
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Neste texto, vamos relatar as metodologias utilizadas
em uma investigao nacional, encomendada pelo
Ministrio da Sade, sobre o estado da arte da ateno
domiciliar no mbito do SUS. Ambos foram estudos
cartogrficos, mas efetivados com distintos dispositivos.
A cartografia um termo oriundo da Geografia e
registra as paisagens que se conformam segundo sua
afetao pela natureza, pelo desenho do tempo como
existncia, pela vida que ali passa. Gilles Deleuze e Felix
Guattari (2000) captam este termo e o desterritorializam
dizendo que as paisagens sociais so cabveis de serem
cartografadas. Eles tambm utilizam o termo mapa para
descrever linhas, identidades, subjetivaes da paisagem
social como se fosse um mapa geogrfico. Na primeira fase
dos dois estudos foi feita a identificao e reconhecimento
dos servios, um certo mapeamento, e, depois, partindo-se
dos chamados casos traadores, que servem de analisadores,
pois com eles andamos por lugares e percursos a conhecer,
em ato.
O estudo da cartografia surge no Brasil em 1989, como
proposta metodolgica oriunda dos estudos da filosofia
da diferena, da pragmtica universal e como um novo
paradigma tico-esttico discutido por Gilles Deleuze e Flix
Guattari (2000). Aqui, o expoente inicial da discusso foi
Suely Rolnik com o livro Cartografia Sentimental (1989),
no qual conceitua a cartografia como a conformao do
desejo (como produo) no campo social.
Esta proposta parte da vertente filosfica da
imanncia por defender um pensar que existe sempre em
um dado objeto e inseparvel dele. O rigor desta teoria
est na coexistncia do extensivo (extrato, territrio) e
o intensivo. Mairesse (2003) pondera que a cartografia
participa e desencadeia um processo de desterritorializao
construo espacial subjetiva, no campo da cincia para
inaugurar uma nova forma de produzir o conhecimento,
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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um modo que envolve a criao, a arte, a implicao do
pesquisador/autor/cartgrafo. Vantagens que se agregam
aos caminhares metodolgicos mais clssicos dos estudos
consagrados e igualmente fundamentais. Aqui misturaremos
essas possibilidades ao utilizarmos de ferramentas como o
Fluxograma Analisador, as Redes de Petio e Compromisso,
os Mapas Analticos e as informaes diretas junto aos
protagonistas dos processos de cuidado em todas as
instncias, inclusive utilizando de Entrevistas e de Grupos
Focais com trabalhadores, gestores, usurios e familiares,
para explorar melhor o que for identificado como referente
ao objeto em investigao.
Utilizamos a oferta terica de trabalhos anteriores
de Ceclio (1997) e de Merhy (2002; 2007) na construo
da rede de cuidados e instrumentos como o fluxograma
analisador para a leitura crtico/analtica do cuidado.
Associamos, como j indicado, a noo de analisadores (dos
institucionalistas) que emergem no campo de investigao
e fazem referncia ao objeto em estudo. Para caracterizar
a participao e viso dos trabalhadores desenvolvemos
instrumentos de coleta de informaes (questionrio,
roteiro de entrevista etc.).
Esta opo refora a crena de que o conhecimento
no algo acabado, mas uma construo que se faz e refaz
constantemente e pressupe que a realidade pode ser vista
sob diferentes perspectivas, no havendo uma nica que
seja a mais verdadeira, mas disputa de verdades (Foucault).
Ldke e Andr (1986) assinalam que, na pesquisa tipo estudo
de caso, o pesquisador deve apresentar os diferentes pontos
de vista presentes numa situao social como, tambm, sua
opinio a respeito do tema em estudo. fundamental que
o pesquisador se mantenha aberto s novas descobertas
que so feitas, como tambm se mantenha alerta aos novos
elementos ou dimenses que podero surgir ao longo da
investigao.
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A pesquisa de ateno domiciliar
Essa pesquisa tinha como objetivo investigar as lgicas
de organizao e gesto (incluindo avaliao e custos), bem
como as modalidades de ateno domiciliar e as prticas de
cuidado dos diferentes tipos de servios de existentes no
mbito do SUS iniciativas municipais, estaduais, federais,
servios especficos, servios ligados a hospitais, a UPAs,
Sade da Famlia, etc. O objetivo era, a partir desses
achados, subsidiar a elaborao de uma poltica nacional
para essa rea.
Inicialmente procedemos identificao de
experincias, tomando as informaes de que o Ministrio da
Sade dispunha. Nossa pretenso era analisar experincias
em todas as regies do pas. Para tanto, a partir de um
mapeamento inicial, visitamos os locais identificados. Os
critrios de incluso eram simples: verificar se se tratava de
um servio ativo e se efetivamente de ateno domiciliar,
alm de verificar a disposio da gesto em participar da
investigao.
Terminamos no conseguindo casos nas regies
norte e centro-oeste. Ficamos com um caso no nordeste,
trs no sudeste e um na regio sul. Nesta fase, procedeu-
se a visitas in loco a todos os servios pblicos de Ateno
Domiciliar para uma primeira abordagem. Utilizamos, como
instrumentos e procedimentos para coleta de dados, a
anlise documental, as entrevistas com gestores dos servios
e com informantes-chave do mbito da gesto (secretaria
de sade). Como resultado, foi construdo um banco de
dados agregando informaes sobre a gesto de recursos
dos servios (investimento e custeio); informaes sobre
a lgica de organizao do servio, dinmicas de trabalho,
composio das equipes (carga horria, remunerao,
tipo de contratao) e informaes sobre os indicadores
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de avaliao utilizados pelos servios. Foi nessa primeira
etapa que apresentamos a pesquisa e efetivamos o convite
s equipes que indicassem dois pesquisadores auxiliares.
Solicitamos, ento, s equipes a identificao de
casos significativos, chamados de traadores: casos
representativos do perfil do servio, casos que houvessem
provocado desconforto, casos que houvessem provocado
satisfao.
S para escolher os casos, as equipes j precisaram
sentar-se e refletir conjuntamente sobre o trabalho. As
equipes compuseram um banco de casos e forneceram
aos pesquisadores um resumo com os aspectos mais
significativos de cada um deles. A partir destes dados
estabelecemos um dilogo inicial com os trabalhadores
para, depois, escolher que casos seriam ento analisados.
Para estes, ento, a equipe preparou um relato mais
detalhado. Num primeiro momento, analisamos os relatos
e os pronturios.
O passo seguinte foi o acompanhamento de
uma visita da equipe aos domiclios e a realizao de
entrevistas com usurios e/ou familiares, conforme o caso.
Produzimos, ento, uma anlise inicial do material, que foi
compartilhada e discutida com as equipes. Esse movimento
todo possibilitou um processo de auto-anlise da equipe
sobre seu trabalho, com surpresas e novidades.
A partir desse conjunto, a equipe de investigao
selecionou alguns casos incluindo todos os tipos - para
anlise em profundidade em cada uma das cidades. Em
cada um dos campos foram selecionados alguns casos
traadores (Box 1).
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[Box 1 Traadores configuram-se como uma
estratgia de investigao utilizada tanto em estudos
quantitativos (marcadores biolgicos, marcadores
clnicos, por exemplo) como em estudos qualitativos
tanto na rea das cincias sociais e polticas e, tambm,
nas reas da educao e da sade. Tracer studies (estudos
longitudinais com traadores tanto para acompanhar
variveis, como para acompanhar casos), process
tracing (acompanhamento do desenvolvimento de
processos de mudana, por exemplo), patient shadowing
(acompanhamento direto dos percursos de um usurio
na rede de servios), discovery interviews (entrevistas
no estruturadas com usurios e profissionais de sade
nos diferentes momentos de produo do cuidado),
flow charts (anlise a posteriori do itinerrio percorrido
por um usurio ao longo de seu tratamento) so alguns
dos dispositivos que podem ser utilizados nos estudos
qualitativos que adotam a estratgia dos traadores.
Casos traadores podem ser desenhados
prospectivamente ou identificados retrospectivamente
(como marcadores para analisar um processo de cuidado,
um processo de mudana ou um processo educacional).
A anlise das situaes traadoras permite examinar em
situao as maneiras como se concretizam, na prtica,
processos de trabalho complexos, como os da sade e
da educao, que envolvem um importante grau de
autonomia dos profissionais. Isso importante porque
em ato, na cena concreta, expressam-se valores,
conceitos e tecnologias que no so necessariamente
captados numa entrevista (quando geralmente se fala
do dever ser e no do que realmente ou de
como cada um interpreta a cena vivida sem expressar
necessariamente os conflitos). Dependendo do
marcador, evidenciam-se diferentes tipos de atuao
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da equipe, diferentes configuraes de interao entre
os trabalhadores e dos trabalhadores com os usurios,
diferentes repertrios tecnolgicos, diferentes arranjos
organizacionais.]
O caso traador foi entendido, neste estudo, como
uma experincia de ateno domiciliar que permitisse a
anlise das situaes identificadas como marcadoras para
profissionais e gestores dos servios de ateno domiciliar.
A anlise dos casos traadores permitiu, portanto,
avaliar o processo de trabalho e gesto: a construo do
cuidado, a dinmica da equipe, os tipos de tecnologias
utilizadas, a relao com o usurio e com o cuidador, a
relao da Ateno Domiciliar com outros servios de
sade eventualmente necessrios para a prestao do
cuidado adequado, os problemas, os fatores decisivos para
os bons resultados, o que poderia ter sido feito para evitar
ou amplificar tal situao.
Depois de analisados todos os casos de todos
os campos, tomamos os seguintes como analisadores
principais nessa pesquisa: a disputa do cuidado, a construo
oral da memria da produo do cuidado, a educao
permanente da equipe e do cuidador, a implicao e a
avaliao no fazer militante da equipe e a substitutividade
e a desinstitucionalizao da ateno domiciliar.
Apresentamos esses analisadores:
A disputa do cuidado
A sade analisada como prtica social tem implicado
o reconhecimento de vrias especificidades dentre as quais
queremos destacar a particularidade de que o fato de estar
vivo (e, portanto, de vivenciar estados/situaes de sade e
doena) e de viver em sociedade (e, portanto, compartilhar
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usos, costumes, valores culturais e simblicos) conferirem
a todas as pessoas saberes sobre sade/doena, saberes
sobre os melhores modos de andar a vida. O cientificismo da
era moderna, no entanto, insiste em expropriar as pessoas
desses saberes, submetendo-as ao peso das decises
tcnicas; essas, sim, tomadas com base em conhecimentos
legtimos os cientficos.
Apesar disso, em maior ou menor grau, existe uma
permanente disputa entre profissionais de sade e usurios
em relao ao projeto teraputico. No espao da internao
hospitalar, em que a autonomia do usurio e de sua famlia
est bastante reduzida e os mecanismos de controle
sobre os corpos e vontades so amplos, a efetivao da
disputa mnima; mas no mbito dos ambulatrios e das
unidades de sade, quando os usurios so mais donos de
si, a disputa maior e frequentemente os usurios aderem
seletivamente s condutas indicadas pelos profissionais
de sade, produzindo intervenes ativas nas propostas
teraputicas reais (aquelas que efetivamente so levadas
prtica).
No caso da ateno domiciliar, apesar de haver
a transferncia para o domiclio de uma srie de
procedimentos antes realizados no mbito hospitalar,
como existe tambm a transferncia de parte significativa
da responsabilidade do cuidado para o cuidador (algum
da famlia ou o prprio usurio) e esse cuidado se faz no
interior das casas das pessoas, a possibilidade de disputa
por parte dos usurios/cuidadores/familiares aumenta de
maneira significativa.
Nos casos estudados, encontramos todas as
possibilidades: desde equipes que constroem o plano
de cuidado em conjunto com os cuidadores, havendo a
possibilidade de singularizao do cuidado de acordo com
necessidades identificadas e recursos disponibilizados pela
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famlia at equipes que procuram simplesmente transferir
o hospital para dentro da casa, tentando enquadrar
o cuidador como um simples executor de um plano
teraputico construdo exclusivamente de acordo com a
racionalidade tcnico-cientfica.
A disputa se faz ento entre a institucionalizao
da casa como um espao de cuidado dominado pela
racionalidade tcnica (e pelo predomnio das tecnologias
duras e leve-duras na produo do cuidado) e a
desinstitucionalizao do cuidado em sade, havendo
construo compartilhada do projeto teraputico,
ampliao da autonomia do cuidador/famlia/usurio,
ampliao da dimenso cuidadora do trabalho da equipe
(e o predomnio das tecnologias leves e leve-duras na
produo do cuidado).
No segundo caso, a ateno domiciliar surge como
uma alternativa de organizao da ateno sade que
contribui ativamente para a produo da integralidade e da
continuidade do cuidado, da ampliao da autonomia dos
usurios na produo de sua prpria sade. Assim como
no caso da sade mental se busca produzir dispositivos
teraputicos que levem desinstitucionalizao do cuidado
e do usurio, a ateno domiciliar pode ser trabalhada como
um dispositivo para a produo de desinstitucionalizao
do cuidado e novos arranjos tecnolgicos do trabalho em
sade. A tenso entre ambos os plos constitutiva da
modalidade, mas, por isso, mesmo, ela portadora de um
potencial significativo de inovao.
A construo oral da memria da produo do
cuidado
Chamou vivamente nossa ateno o contraste entre
as informaes obtidas por meio das entrevistas e a que
era possvel resgatar dos pronturios. Nestes estavam
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registrados estritamente os aspectos biolgicos da situao
de sade do usurio e as condutas medicamentosas
adotadas e/ou exames solicitados em cada visita. Uma
sucesso repetitiva de registros impessoais e condutas
formais. Nas conversas com as equipes, ao contrrio, foi
possvel resgatar a vida de cada caso: os aspectos afetivos,
sociais, as divergncias dentro da equipe, as dificuldades
de relacionamento com certas famlias ou cuidadores, os
estranhamentos (da equipe e das famlias), os dilemas e
desafios, o impacto das histrias sobre os profissionais.
Havia sim fotografias, lembranas, lembretes, mas nada
disso aparecia nos pronturios.
Ou seja, para analisar a qualidade da ateno
prestada ou o tipo de tecnologias envolvidas na produo
do cuidado ou a dinmica da equipe, definitivamente a pior
fonte possvel seriam os pronturios.
O que percebemos que o registro escrito estava
capturado pela lgica das tecnologias duras e leve-duras
e no se mostrava adequado para captar toda a dinmica
de trocas intersubjetivas, toda a gama de tecnologias leves
utilizadas para trabalhar em equipe, construir planos de
ao e efetivar o cuidado. Essas informaes/emoes/
vivncias estavam registradas na memria, na afetividade
dos trabalhadores e dos usurios/familiares/cuidadores.
Mais que isso eram parte do processo de produo desses
sujeitos cuidadores, j que a cada experincia vivenciada
se transformavam todos os envolvidos e sua caixa de
ferramentas para o trabalho em sade.
A educao permanente da equipe e do cuidador
Nos locais em que se colocam como produtoras de
alternativas inovadoras no cuidado em sade, as equipes
de ateno domiciliar tornam-se lugares de manifestao
de grandes conflitos e desafios.
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Conflitos em relao autoria do plano de cuidados,
ao papel de cada profissional e dos usurios/cuidadores
na produo do cuidado num espao que privado mas
invadido pelo pblico; conflitos diante da convivncia ntima
dos profissionais com necessidades, sofrimentos, valores
culturais e religiosos antes apenas vislumbrados; desafios
diante da necessidade de produzir novas tecnologias de
cuidado; desafios de construir um outro equilbrio entre
os diferentes tipos de tecnologias envolvidos no trabalho
em sade; desafio de construir equipe com um trabalho
efetivamente orientado e mobilizado pelas necessidades
de sade no somente do usurio, mas do coletivo familiar
em questo; desafio de superar a fragmentao do sistema
de sade e de produzir continuidade de ateno no interior
de uma linha de cuidado que produzida em ato para cada
situao.
Para tanto, este trabalho humano tem que ser
portador de capacidade de vivificar modos de existncias
interditados e antiprodutivos e tem que permitir que vida
produza vida. Sua alma, portanto, tem que ser a produo
de um cuidado em sade dirigido a propiciar ganhos de
autonomia e de vida dos seus usurios. Esse um trabalho
de alta complexidade, mltiplo, interdisciplinar, intersetorial
e interprofissional.
Um trabalho como esse s vinga se estiver colado
a uma revoluo cultural do imaginrio social dos
vrios sujeitos e atores sociais, de modo a ser gerador de
novas possibilidades anti-hegemnicas de compreender
a multiplicidade e o sofrimento humano, dentro de um
campo social de inclusividade e produo de cidadania.
Essa aposta implica a fabricao de novos coletivos
de trabalhadores de sade que consigam com seus atos
vivos, tecnolgicos e micropolticos do trabalho em sade,
produzir mais vida ou a boa morte em situaes muitas
vezes negligenciadas pelo sistema de sade.
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Ento, para que o domiclio seja espao de produo de
um lugar do novo e do acontecer em aberto e experimental,
preciso construir um campo de proteo para quem tem
que inventar coisas no pensadas e no resolvidas; para
quem tem que construir suas caixas de ferramentas, muitas
vezes em ato; para quem, sendo cuidador, deve ser cuidado.
Olhar para o dia a dia do mundo do trabalho e
ver os modos como os atos produtivos produzem e
transformam os conceitos, tornar esse processo objeto da
curiosidade dos trabalhadores a oportunidade que traz a
educao permanente em sade, tornando-se um recurso
indispensvel para esse trabalho de apoio e produo de
equipes inventoras.
Mas preciso que esse seja um investimento da
gesto do sistema e dos servios e no seja mais uma
providncia deixada a cargo da inveno de governabilidade
das equipes.
No caso da ateno domiciliar h ainda, de modo
mais evidente, a necessidade de tambm dialogar e apoiar
de maneira sistemtica com os cuidadores. No somente
produzindo espaos de reflexo sobre as prticas produzidas
e esse pode ser um recurso muito interessante para
captao de novas tecnologias de cuidado mas tambm
proporcionando escuta e apoio para esse personagem que
abre mo de partes significativas de sua prpria autonomia
em prol do cuidado de outro.
A implicao e a avaliao no fazer militante da
equipe
Outro elemento que chama a ateno nas experincias
analisadas que os trabalhadores das equipes de ateno
domiciliar so apaixonados, implicando-se intensamente
com seu trabalho. Dedicam-se de maneira muito intensa,
comprometem-se com as pessoas de que cuidam e com
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suas famlias muito alm do que a responsabilidade tcnica/
formal prescreve.
Parece, ento, que a possibilidade de produo
inovadora do cuidado neste caso est relacionada
existncia de um projeto tico-poltico que toma as
necessidades do usurio como referncia central e que,
portanto, reconhece-o como sujeito, interlocutor decisivo
na produo dos projetos teraputicos (muitas vezes essa
autonomia arrancada pelas famlias).
Projeto tico-poltico, por outro lado, que tem na
implicao/ paixo um elemento decisivo de mobilizao
dos trabalhadores. Paixo pela possibilidade de resgatar a
dimenso cuidadora de seu trabalho em sade. Paixo pela
possibilidade de criar, inventar, ou seja, paixo pelo trabalho
vivo autopoitico. Paixo por terem que se defrontar
cotidianamente com o inusitado, com as singularidades de
cada pessoa e de cada famlia (que existem sempre, claro,
mas que o cuidado no domiclio aparentemente torna
mais evidentes) ou seja, paixo pelo trabalho vivo em
ato. Paixo por se descobrirem humanos em seu trabalho
em sade na identificao que ocorre em sua percepo
sobre a construo das relaes familiares, nas tristezas e
alegrias, nos medos, na potncia e na impotncia de suas
ofertas. Paixo por se desejarem equipe e por conseguirem
operar essa produo. Paixo pelo resgate da solidariedade
em sua prtica profissional e pela demolio dos limites
impostos pela racionalidade cientfica na definio de
seus fazeres, amores, desamores e responsabilidades nas
relaes com os usurios.
Sem implicao e compromisso no seria possvel
suportar a instabilidade, a incerteza, a exposio e a
exigncia de criatividade que um trabalho - desenvolvido
de maneira to prxima e conectada com os usurios e seu
modo de viver a vida - exige.
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Esse grau de implicao das equipes da ateno
domiciliar, associado s demais caractersticas de seu
trabalho analisadas at aqui (disputa de projeto teraputico,
necessidade da educao permanente em sade como
ferramenta de autoanlise e inveno, predomnio da
memria oral no registro das experincias de cuidado)
obrigam-nos a uma necessria reflexo a respeito das
possibilidades de avaliao e produo de conhecimento a
respeito dessa modalidade de organizao do trabalho em
sade.
Desinstitucionalizao e substitutividade na ateno
domiciliar
Nos casos analisados, de acordo com os prprios
sujeitos dos processos, o trabalho desinstitucionalizado,
realizado nas casas das pessoas, oferece-lhes mais liberdade
de criao na conduo das suas atividades (inclusive nos
aspectos clnicos), permite-lhes relacionar-se diretamente
com as pessoas (sem intermedirios), possibilita-lhes
conhecer e vivenciar seus contextos de vida e essa vivncia
mobiliza sua capacidade de produzir alternativas coletivas,
criativas e apropriadas para o cuidado e a produo da
autonomia. Tudo isso lhes possibilita construir vnculos
mais fortes, permite-lhes resgatar de maneira intensiva
a dimenso cuidadora do trabalho em sade, operando
como um trabalhador coletivo. Alm disso e essa uma
considerao nossa - convivem e so desafiados por um
grau inusitado de autonomia das famlias na produo dos
projetos de cuidado que so implementados.
Parece, ento, que o fato de o cuidado em sade ser
produzido num territrio no institucional o domiclio
e de se propor a produzir alternativas substitutivas
organizao do cuidado coloca os atores de outro modo em
cena e abre novos espaos para a inovao.
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Assim como acontece na sade mental e no trabalho
dos agentes comunitrios de sade, a tenso constitutiva
desse novo espao institucional de cuidado. Tenso essa que
pode ser produtiva, convertendo-se em fator favorvel
ateno domiciliar como espao de desinstitucionalizao,
potencialmente produtora de inovaes. Ou pode ser uma
tenso que se resolva por meio da subjugao da famlia
e da reproduo. O projeto tico-poltico das equipes
decisivo na definio desse jogo.
A substitutividade e a desinstitucionalizao seriam
ento elementos fundamentais para a produo de novas
maneiras de cuidar, de novas prticas de sade em que
o compromisso com a defesa da vida norteia o pacto de
trabalho das equipes.
A partir de toda essa anlise, produzimos indicativos
para a formulao de uma poltica, destacando as
modalidades de oferta e organizao da AD, regulao e
financiamento, alm da anlise de custos dos servios.
No entanto, em funo das mudanas no Ministrio da
Sade, toda essa produo ficou de fora da formulao
da portaria, que logo depois entrou em esquecimento. E a
Ateno Domiciliar continua no sendo considerada em sua
potencialidade na produo dos arranjos de ateno.
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MERHY, E.E. et al. Relatrio preliminar do projeto de produzidas nas pesquisadoras na produo de trabalhos
pesquisa implantao de ateno domiciliar no mbito com a pretenso de produzir conhecimento na vivencia do
do SUS modelagem a partir das experincias correntes doutorado na linha de pesquisa Micropoltica do Trabalho e
[relatrio preliminar de pesquisa]. Rio de Janeiro: o Cuidado em Sade/UFRJ.
Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2006a.
Foram escritos cartogrficos produzidos no percurso,
ROLNIK, S. Cartografia sentimental: transformaes um por Baduy (2010) para conhecer a caixa de ferramentas
contemporneas do desejo. So Paulo: Estao Liberdade, da equipe gestora e outro, por Bertussi (2010), a produo
1989. de coletivos. Estas experincias foram vividas em duas
secretarias municipais de sade, respectivamente. Para ns
_____________________________ no foi uma trajetria linear, houve muitas idas e vindas;
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vrias afetaes ocorreram, encontros, reencontros,
desencontros, recuos, recomeos; enquanto isso, fluxos de
energia iam e vinham, percebamos que havia algo sendo
tecido - sempre h - novos atores em cena.
O modo das pesquisas produzidas o cartogrfico na
medida em que busca mostrar o que visvel to somente
ao sensvel. Nestas pesquisas a processualidade interessou
muito mais do que o produto e houve um envolvimento e
um acolhimento dos fatos cotidianos, buscando compor
formas de compreenso e de visibilidade para os sentidos
de produo da vida e do mundo. O problema de pesquisa
no era estranho s sensaes das pesquisadoras, isto ,
pertencia a elas. O problema passou a se apresentar, ento,
pesquisa para revelar a mutabilidade do mundo como
ao poltica e vontade tica de inventar mundos para si e
para os outros.
Merhy (2004) com o conceito de sujeito militante
coloca que os sujeitos que esto na produo do Sistema
nico de Sade (SUS) e que investigam suas prprias
prticas na produo de conhecimentos esto to
implicados com a situao, que ao interrogar o sentido das
situaes em foco, interrogam a si mesmos e a sua prpria
significao enquanto sujeitos de todos estes processos, ou
seja, os sujeitos que interrogam so ao mesmo tempo os
que produzem o fenmeno em anlise e, mais ainda, so os
que interrogam o sentido do fenmeno partindo do lugar
de quem d sentido ao mesmo, e neste processo criam a
prpria significao de si e do fenmeno.
Fischer (2000) enfatiza que um pesquisador implicado
com sua pesquisa est sempre atento aos ecos que os
autores que ele encontra lhe produzem, os assuntos que
provocam e as inquietaes internas que a prtica e/ou
a teoria lhe produzem e que ficam reverberando dentro
de si. Rolnik, em seu livro Cartografia Sentimental (2007,
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_________________________________________________________
p.31), fala das intensidades que buscam formar mscaras
para sua exteriorizao e, ento, tomam corpo e formas
de expresso. Percebemos nestas andanas que, apesar de
conviver h muitos anos, intensamente, em unidades de
sade, em espaos de gesto municipal, estadual e federal,
a mscara da sabida nos havia possibilitado conhecer
algumas perspectivas do viver no mundo da produo do
cuidado em sade, mas muito havia para viver.
Compartilhamos experincias e itinerrios com um
grupo de trabalhadores das Secretarias de Sade em busca
do inusitado, da novidade, construindo novas relaes e
afetos. Foi, como diz Espinosa (DELEUZE, 2002), um encontro
com corpos cuja natureza se compe com a minha, corpos
que me afetaram pela alegria, encontro que adicionou
desejo e ampliou a potncia de agir. O propsito no foi
definir a dinmica das Secretarias de Sade, ou melhor, dos
vrios corpos presentes na gesto desta organizao pela
forma, nem por seus rgos e suas funes, nem por uma
substncia ou sujeito, mas, sim, pelos modos, modos de
afetar e ser afetado, do corpo e do pensamento.
A inteno foi olhar para o campo da gesto de uma
organizao de sade, considerando-o como um processo
que possui um movimento e uma dinmica prprios, onde
esto em ao atores que se aliam e confrontam. Atores
que so muitos em si mesmos, que mudam de lugar, que
se expressam em diferentes planos conforme afetam e
so afetados. Tratou-se de uma busca para expressar as
diferenas, disputas, conflitos e consensos que foram
sendo produzidos e produzindo novos protagonistas, um
processo de descoberta e de produo da singularidade e
do(s) sentido(s) presente(s) em seu cotidiano.
Entender, usado no sentido que Rolnik (2007, p.12)
escreveu em seu livro Cartografia Sentimental, no tem
nada a ver com explicar e muito menos com revelar. O que
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h em cima, embaixo e por todos os lados so intensidades
buscando expresso. O desejo foi o de cartografar,
mergulhar na geografia dos afetos e, ao mesmo tempo,
inventar pontes para fazer a travessia: pontes de linguagem
para expresso das intensidades.
Foucault alerta que no devemos nos preocupar em
interpretar, mas sim em experimentar. Deleuze diz que no
h nenhuma questo de interpretao: ... os conceitos so
exatamente como sons, cores ou imagens, so intensidades
que convm a voc ou no, que passam ou no passam. No
h nada a compreender, nada a interpretar Para ele no
h nada em cima - cus da transcendncia -, nem embaixo
- brumas da essncia. (DELEUZE; PARNET, 1998, p. 11-12)
Interessamo-nos por estudar a construo da
gesto municipal, em sua micropoltica, porque achamos
necessrio que estes movimentos experimentados na
construo do SUS sejam investigados, debatidos e
publicizados. Sobretudo por haver escassos meios para
o compartilhamento de experincias entre militantes,
trabalhadores de sade e gestores do SUS, que sabem haver
movimentos interessantes acontecendo em alguns lugares,
mas inacessveis, porque estas vivncias exitosas ou no
- no tm sido suficientemente registradas e divulgadas.
Sentimo-nos em sintonia com esse esforo de ampliao da
discusso, pois no pretendemos escrever sobre os xitos
destas vivncias, mas, sim, colocar em debate o modo
possvel de fazer a partir de conhecimentos existentes/
disponveis e do contexto/cenrio local.
Partimos da anlise micropoltica do cotidiano,
interrogando os diversos sentidos cristalizados na instituio,
criticando o que est posto como verdade e instigando os
atores sociais a refletirem sobre os efeitos das prticas
coletivas que (re)produzem, evidenciando as relaes de
poder, as afeces e as caixas de ferramenta encontradas
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no campo de investigao, tentando desmanchar territrios
constitudos e convocando criao de outras territrios
instituintes.
Um conceito-ferramenta importante neste percurso
foi o de dispositivo, utilizado para identificar ou analisar
arranjos capazes de disparar movimentos transformadores
ou auto-analticos nos diferentes lugares e processos da
secretaria. Foucault (1992) aponta dispositivo como um
conjunto heterogneo que engloba discurso, instituies,
organizaes arquitetnicas, decises regulamentares,
leis, medidas administrativas, enunciados cientficos,
proposies filosficas, morais, filantrpicas. Em suma,
o dito e o no dito so os elementos do dispositivo. O
dispositivo a rede que se pode estabelecer entre estes
elementos.
Para este autor, o dispositivo pressupe a existncia
de um tipo de jogo de poder, de carter estratgico que
modifica as posies e funes entre estes elementos
heterogneos apontados. O dispositivo est sempre inscrito
em um jogo de poder, estando sempre, no entanto, ligado a
uma ou a configuraes de saber que dele nascem, mas que
igualmente o condicionam. isto, o dispositivo, estratgias
de relaes de foras sustentando tipos de saber e sendo
sustentadas por eles. Para Foucault, segundo Deleuze
(2005), o poder operatrio, uma relao, relao de
poder, conjunto das relaes de foras que passam tanto
pelas foras dominadas como pelas foras dominantes, e
que estas relaes esto em todos os lugares onde existem
singularidades, diferenas, ainda que minsculas relaes
de fora.
O dispositivo opera no espao da micropoltica,
enquanto espao privilegiado para mudana das prticas de
gesto e de ateno sade, possibilitando a apropriao
do conhecimento, porque ele produzido a partir da
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realidade cotidiana no trabalho e, portanto, os problemas
ou necessidades que interferem na qualidade da ateno
sade ao usurio so problemticas para reflexo,
debates e reajustes nos pactos que orientam a ao dos
trabalhadores, formadores, gestores e na participao
social. (FEUERWERKER, 2005)
Consideramos que um processo de investigao
sempre interessado, porque se inicia a partir de certas
dvidas e inquietaes que levam a problematizaes, que,
por sua vez, apontam para necessidade de estudar o objeto
em questo. Desse modo, como o pesquisador no neutro
em suas escolhas, faz recortes de partes da realidade a ser
investigada a partir de suas implicaes. E por isso a poesia
de Leminski tem todo sentido neste momento:
No fosse isso e era menos.
No fosse tanto e era quase.
Paulo Leminski (1980)
Vivenciando o campo de pesquisa
Comeamos a vivenciar o campo de pesquisa, mltiplo,
disperso, tenso e elstico, tentando configurar um objeto
com suas vrias concretudes e intensidades. Adentrando
mais e mais, fomos descobrindo singularidades, vivendo
processos de subjetivao e descobrindo significados e,
cada vez mais, pensando quais os sentidos disso tudo,
tantas vidas, tantas dores, alegrias, bons encontros, paixes
alegres e tristes. Assim, foi-se produzindo o momento da
pesquisa, o momento da produo terica e, sobretudo,
a produo do objeto e do pesquisador no momento de
interveno, j que sempre se est implicado e, neste
caso, explicitamente, colaborando como assessora e como
gestora na construo do processo analisado. Desta forma,
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o pesquisador e o campo da pesquisa foram se produzindo
ao mesmo tempo.
Priorizar movimentos e processos, traar linhas,
dar vazo s intensidades, a cartografia veio ento nos
ajudar no processo de investigao, na medida em que
no pretendamos revelar algo que estava nos bastidores,
mas acompanhar linhas, intensidades que se atualizavam,
vivenciar linhas de fuga, marcar pontos de ruptura, produo
de mapas em campos de foras: neste caso, o campo de
foras da gesto municipal da sade. A observao se deu
na perspectiva da implicao: como um cartgrafo que vai
sendo afetado pelas intensidades presentes no campo e,
ao mesmo tempo, afetando e produzindo intensidades,
seguindo ritmos, acompanhando processos, sem se
submeter ao domnio, mas num movimento tambm de
produo, numa composio e decomposio de ritmos,
linhas e velocidades.
A observao do cotidiano da equipe gestora foi feita
com o olhar interessado para o trabalho vivo em ato, para
as prticas de gesto enquanto espao de disputa entre
os sujeitos que produzem o cuidado em sade, para a
micropoltica do trabalho em sade.
Guattari e Deleuze utilizam o conceito de rizoma para
explicar a noo de complexidade que envolve os fenmenos
contemporneos. Para eles existem diferenas profundas
entre rizoma e rvore. A rvore est ligada ideia de fixao
a um ponto, uma ordem, enquanto em rizoma existem
princpios de conexo e de heterogeneidade: qualquer
ponto de um rizoma pode ser conectado a qualquer outro.
(GUATTARI; DELEUZE, 1995, p.8)
Partindo-se do pressuposto de que o rizoma no
possui posies ou pontos fixos, trabalhamos com os
movimentos de discusso na perspectiva de um cartgrafo
que, na construo do mapa, entrega-se ao processo
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experimental (ligado no real), tentando conectar-se com
as mltiplas dimenses e tentando perceber as constantes
modificaes da paisagem. Assim fomos construindo
sentidos, acompanhamos as linhas que se formaram e
desmancharam para entend-las.
A seguir, apresentamos a experincia na voz de cada
um de ns pesquisadores, em dois textos: A pesquisadora
na pesquisa da caixa de ferramentas do gestor municipal;
e A pesquisadora na pesquisa da produo de coletivos na
gesto municipal. Estes textos esto acompanhados de
muitas vozes, mais especialmente de nossos orientadores,
Laura Feuerwerker e Emerson Merhy que fizeram conosco
o exerccio da alteridade, juntamente com o coletivo da
linha de pesquisa Micropoltica do Trabalho e o Cuidado em
Sade. Nos escritos abaixo, continuamos a apresentar, a
construo de nossos (des)caminhos como pesquisadoras,
do objeto da pesquisa, a relao com os sujeitos e com
os conceitos utilizados, s que agora falando das duas
experincias separadamente. No pretendemos apresentar
toda a produo, abordamos os trilhos e os desvios.
A Pesquisadora na Pesquisa da Caixa de Ferramentas do
Gestor Municipal
Pesquisar a caixa de ferramentas do gestor da
secretaria municipal de sade, esta foi a minha escolha. Para
isso, obtive a concordncia da secretria e o consentimento
dos participantes e fui me inserindo no coletivo gestor.
No comeo, ainda estava me colocando de fora resolvi
construir oficinas para discutir com alguns trabalhadores o
objeto da minha pesquisa - fiz a primeira oficina que pouco
me trouxe, era artificial, era a representao do vivido
e ainda a frio. Parei, mas resisti, a orientadora insistiu
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que eu repensasse os caminhos, desterritorializada, me
perdi. Mas, continuei conversando com trabalhadores
da secretaria, pedindo licena para entrar, esperando
um momento para entrar, conversei novamente com a
secretria de sade, que tambm trouxe suas demandas
para mim e assim fui me colocando no meio do movimento
de tecer as teias, desmanchar teias, construir e reconstruir
outros fios. Foi assim, bati na porta, pedi licena, esperei
e acabei convidada a participar do movimento da gesto
municipal.
A partir do momento em que consegui mergulhar nas
intensidades em produo na gesto da Secretaria Municipal
de Sade e que pude perceber linguagens, fui esboando
rabiscos, desenhos, ao mesmo tempo em que ocorriam
movimentos de transformao da paisagem. Estando
implicada na produo de caixa de ferramentas, aproximei-
me das diversas polticas, linhas e fluxos presentes naquela
organizao. Aos poucos fui me deixando invadir por novos
fluxos, em diferentes lugares e tempos que evidenciavam o
processo de produo do trabalho da gesto.
Partilhei aquele processo com muitos trabalhadores:
desde aqueles envolvidos mais diretamente com a gesto,
ocupando cargos formais do organograma existente na
organizao, como com aqueles trabalhadores que fazem
a gesto do cotidiano nas unidades de sade. O critrio
de incluso era o convite deles, a demanda produzida no
processo, como tambm a minha curiosidade que ia sendo
produzida na pesquisa para dar conta dos processos em
que fui me envolvendo. E fui assim me produzindo como
pesquisadora. Alguns conceitos operaram na produo do
sentido - o de implicao foi um deles; pude me colocar,
estar dentro do processo, descobrir que possvel haver
vida na pesquisa. A pesquisa no era mais cinza, como
sempre tinha sido, cheia de regras, onde no era possvel
afetar-se, sentir, viver.
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A desterritorializao, claro, veio nesse processo.
A experincia foi dolorosa em alguns momentos, mas
a vida pulsou, nos encontros, nas palavras, ocorreram
muitas afetaes e a produo do sentido de pesquisar.
Os encontros foram o modo de operar do coletivo que fui
compondo na pesquisa, bons encontros, maus encontros,
encontros singulares, encontros-acontecimentos..., em
diversos lugares, em corredores, salas de reunies, salas de
cafezinho, em caminhadas, em reunies, em unidades de
sade, em eventos...
Encontro, produo de encontro no trabalho, trabalho
vivo em ato, quantas possibilidades de olhar o trabalho em
sade para alm da aridez das estatsticas, da produtividade
e dos relatrios. Sujeito, eu s sou no outro, s em relao
com o outro, ao olhar a vida na produo, na sua potncia.
Estar em diversos lugares, mas principalmente estar
na linha de pesquisa Micropoltica do trabalho e o cuidado
em sade foi produzindo territrios no campo da pesquisa
e na prpria pesquisadora. Sueli Rolnik foi uma autora que
trouxe novos conceitos e modos de produzir conhecimento
com eles, trouxe outros sentidos para o meu olho-retina
e passei a perceber o corpo vibrtil. Este, o corpo vibrtil,
para Rolnik (2007, p.31), aquele que tocado pelo
invisvel, sensvel ao encontro dos corpos e suas reaes:
atrao e repulsa, afetos, [...] intensidades. Assim foram
sendo construdos novos territrios e a pesquisadora foi
aparecendo, aprendendo a olhar e a escrever.
Participar das reunies semanais de educao
permanente dos assessores tcnicos, trabalhadores da
equipe gestora formal, foi como estar num mar agitado,
muitos fluxos, muitas intensidades. Nos encontros eram
discutidas as experincias vividas durante a semana e a
articulao do trabalho deles com as demais diretorias da
Secretaria Municipal de Sade. A produo da pesquisa j
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havia sido discutida pelo grupo, anteriormente, e quando
cheguei j me esperavam. Contei a eles, ento, sobre a
pesquisa e pedi autorizao para que eu pudesse anotar
as falas de todos, j que eu as usaria como material de
campo para a minha pesquisa. Para registro do que vi,
ouvi e senti naquelas reunies, utilizei o dirio de campo.
Esses encontros semanais foram um analisador potente do
processo de gesto em curso.
Muitas vezes ainda tinha o meu olhar armado pelos
referenciais tericos, e ia analisando as falas. Vivi o dilema:
falar ou no? Fluxo que corta? Que cria linha de fuga? Onde
estou? Como fazer isso que pretendo, como dar linguagem
s intensidades produzidas, ou em produo, ou cortadas?
E, aos poucos, fui me perdendo no meio deles e os limites
entre a pesquisadora e a assessora no existiam mais.
As experincias foram vividas pelo meio, pelas bordas,
pelo fora, enfim, de diversos lugares e tempos e absorvendo
de formas variadas as intensidades do processo. Foram
realizadas conversas do cotidiano, observao, narrativas
escritas, dirio de campo e anlise de documentos
produzidos durante o perodo da pesquisa.
Narrativas como reconstrues de histrias vividas,
onde presente, passado e futuro esto articulados, onde se
reconstroem, mas tambm se acrescentam elementos e se
atualizam em acontecimentos. (MAIRESSE; FONSECA, 2002)
Trata-se, como diz Guattari (2005, p. 24), de uma escolha
tica crucial: ou objetiva-se, cientificiza-se a subjetividade,
ou, ao contrrio, tenta-se apreend-la em sua dimenso de
criatividade processual.
As conversas do cotidiano foram espaos especiais
de interao e de produo de sentidos. Estas conversas
e as narrativas contriburam dando voz aos diversos
interlocutores presentes, aos diversos saberes presentes no
espao e tempo da organizao de sade em estudo.
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Investigar o cotidiano colocar em anlise uma
realidade em construo, mvel, sem comeo, meio e
fim, mas com vrias entradas, trat-lo como um campo de
problematizao, proporcionando novas possibilidades de
apreenso e de produo do real; ao me colocar no cotidiano
da organizao de sade, provoquei o pensamento, pelas
afetaes, pelos encontros com os inusitados, em uma
tenso colocada entre o que j foi atualizado, o que j existe
e com o que vai se produzindo.
O cotidiano o lugar das disputas, espao de luta e de
exerccio de poder. Para Merhy (2002, p. 160) o cotidiano
em sade o terreno da produo e da cristalizao dos
modelos de ateno sade, e tambm da produo
de novos arranjos no modo de fabricar sade, onde se
configuram novos espaos de ao e novos sujeitos
coletivos, bases para modificar o sentido das aes de
sade, em direo ao campo das necessidades dos usurios
finais.
O dirio de campo foi utilizado para registrar
movimentos, observaes, devaneios, sentimentos,
conversas e percepes, bem como os apontamentos
do referencial terico para dialogar com os achados da
pesquisa. Foi o momento de anlise das implicaes,
permitiu reconstruir, por meio das memrias dos afetos,
as lembranas do outro, dos lugares percorridos, dos
encontros conturbados com muitas vozes, reafirmando
as relaes de implicao produzidas no momento da
pesquisa. Azevedo e Carvalho (2009) realizaram um estudo
sobre o uso do dirio de campo na pesquisa em autores
como Ren Lourau, Remi Hess, Virgnia Kastrup, Denise
Mairesse, que vm discutindo o dirio de campo e seu uso
em pesquisas. Apontam seu uso de diversas formas para
anlise das implicaes, um sentido como ferramenta
para dar visibilidade a movimentos no campo de estudo,
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outro como um puro levantamento e agrupamento de
dados observados e a observar, ou o dirio ntimo, e outro,
o dirio da pesquisa. Citam tambm a possibilidade de no
interior de um mesmo dirio, haver todos estes tipos de
dirios, indivisveis e relacionados.
O dirio de campo foi o conjunto dos diversos
tipos de dirios em um s. Ao vivenciar os processos, em
conjunto com demais trabalhadores que compuseram este
trabalho, fiz anotaes, sobre tudo que vi, ouvi e senti,
produzi uma escrita do que acontecia no dia a dia, s vezes
fragmentada, outras mais textuais. Muitas folhas de muitos
cadernos inteiros foram preenchidas ao longo desse tempo.
Fui criando vrios sinais para marcar as afeces, dvidas,
coisas que iam provocando o pensamento. Afeces como
nos diz Deleuze (2002) em seu livro Espinoza: filosofia
prtica, todo o corpo vivo tem o poder de ser afetado, e
deixar no corpo a presena do outro que o afetou.
Algumas conversas foram gravadas, momentos
que percebi ser possvel a gravao, que no seria um
desconforto para os envolvidos nem os inibiria. Mesmo
assim, logo aps, escrevia as minhas memrias, onde
colocava as implicaes em anlise. A fala da pesquisadora,
que tambm era gestora, tambm foi anotada. Este , em
sua maior parte, o momento do presente, onde registrei
o que passou pelos meus olhos, ouvidos e pele. Registro
e atualizao do que passava pelos sentidos, no podia
divagar, pois perdia falas, olhares, intensidades presentes.
Exerccio de ateno dos sentidos. Muitas vezes ao final
do perodo, estava ainda afetada pelas dores, afetos que
circularam, tentando dar passagem s intensidades vividas.
Comeava, ento, a produzir outro momento do dirio,
aquele onde o pensamento provocado, expressava-se
novamente no papel e a se misturava passado, presente e
futuro, no havia mais cronologia.
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Essa releitura do dirio propiciou autorreflexes e
auto-avaliaes, reconstituio dos momentos vividos
em diferentes espaos e tempos com certa durao e
densidade, articulao de vivncias ocorridas, articulao
com escritos de outros, em outros tempos e lugares. (HESS,
2006) Espao de produo, de devir. Estes textos, chamei
de cenas, so os dirios de campos j revisitados, trazem
as vozes dos sujeitos do campo da pesquisa. Certamente
a voz da pesquisadora est presente, misturada com a
multiplicidade de vozes que produziram essas cenas. Ao
final de cada cena foram apresentados, tambm, textos
que so as reflexes sobre o vivido em que reportei outras
vozes, a dos autores que busquei para dar passagem s
afetaes e que produziram outras afetaes.
Foi uma produo de narrativas. Mas, eram as
narrativas da pesquisadora misturadas a tantas vozes,
produto de afeces. Composio de cenas e enunciados
que foram produzidos por muitas mos inclusive a da
pesquisadora.
Ao vivenciar o processo da gesto, sendo consumida
por ela e consumindo-a, e nos momentos de alteridade
proporcionado pelas apresentaes realizadas na linha de
pesquisa Micropoltica do trabalho e o cuidado em sade,
fui percebendo a caixa de ferramentascorpo vibrtil.
Descobrindo a caixa de ferramenta que monta, desmonta,
quebra, destri, constri suas prprias ferramentas, em
constante devir, produzida por e produzindo intercessores
com os coletivos em cena. No era s a caixa de ferramentas
do gestor formal que estava em cena, a caixa de
ferramentas daqueles que esto em ao, e em disputa,
assim, a caixa de ferramentas est em anlise e produo
constante. Ao analisar a caixa de ferramentas do outro a
minha ferramenta est em cena, em anlise e em produo.
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Pensei ento a gesto como gesto peripattica,
aproveitando o termo peripattico com o sentido que
Lancetti (2006) utilizou na clnica peripattica, como
conversaes e pensamentos que ocorrem durante um
passeio, caminhando peripatetismo - uma ferramenta
para entender uma srie de experincias clnicas realizadas
fora do consultrio, em movimento. A escuta das pessoas
em seus lugares prprios, sem descaracteriz-los ou
diminu-los. (LANCETTI, 2006, p. 19)
Utilizei gesto peripattica como um conceito-
ferramenta para dar sentido a conversaes e pensamentos
que aconteceram nos encontros, nos corredores, nas
salas de caf, em diversos lugares alm das salas de
reunies formais, mas nelas tambm, potencializando
as singularidades, os processos de subjetivao nas
multiplicidades das afetaes e atualizaes, sem imposio
vertical, com outra ordenao temporal, no pontual, mas
sim constante. A produo da caixa de ferramentas na
gesto do e no cotidiano o no saber a produo na
inutilidade, na compreenso dos problemas que se vive, a
solido, o prazer e a dor deste trabalho.
Fazer o mapa, no o decalque... Um mapa
tem mltiplas entradas contrariamente
ao decalque que volta sempre ao
mesmo. Um mapa uma questo de
performance, enquanto que o decalque
remete sempre a uma presumida
competncia.
(DELEUZE; GUATTARI, 1995, p. 21)
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A Pesquisadora na Pesquisa da Produo de Coletivos na
Gesto Municipal
no discuto com o destino o que pintar
eu assino
Paulo Leminski (1985)
Quando iniciei o doutorado, duas questes me
instigavam muito, uma era que o objeto de investigao
necessariamente teria que ser algo que eu estivesse
implicada e operando no cotidiano, portanto teria que
ser a gesto municipal. A segunda questo que sempre
achei fundamental que todos que estivessem na gesto do
SUS pudessem e devessem compartilhar o modo de fazer
gesto em sade, analisar os dispositivos disparados e
consequentemente escrever estas experincias.
Neste sentido, quando tomei a deciso de iniciar
a investigao, escrevi um projeto de pesquisa muito
prximo do que j conhecia fundamentalmente pautada
pela iniciao na pesquisa que foi a formao do mestrado,
na pesquisa qualitativa mais instituda, ou seja, pensei
de pronto no estudo de caso, com entrevistas semi-
estruturadas, etc. e etc. Na primeira apresentao para o
coletivo da linha de pesquisa, quando entramos no debate
sobre qual era o objeto e a pergunta da pesquisa percebi
que havia a necessidade de pensar melhor sobre qual era
o objeto e pergunta, pois os participes do coletivo da linha
apontaram claramente que no estava claro e, portanto o
caminho para produzir a pesquisa tambm no.
Assim em movimentos de idas e vindas fui
apresentando a proposta de projeto de pesquisa para o
coletivo da linha com forte intensidade e insistncia na minha
desterritorializao provocada pela minha orientadora.
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Neste caso importante destacar que o coletivo da linha
produz um forte movimento para colocar o pesquisador
em analise e consequentemente em um processo intenso
de desterritorializao do lugar institudo de produo do
conhecimento.
Neste sentido, esta produo de conhecimento no
poderia estar pautada por um passo a passo cientfico.
Nesta pesquisa, utilizei a cartografia proposta por Deleuze
e Guattari (1995), porque visa acompanhar um processo,
deter-se em acontecimentos que se tornam visveis,
ponder-los, ir alm, atrs de novos encontros, pensar sobre
eles, sentir as suas afeces e ir caminhando e produzindo
pensamento atrs de sentidos para o cartgrafo.
No representar um objeto, mas investigar um
processo de produo. De sada, a ideia de desenvolver a
cartografia se afasta do objetivo de definir um conjunto
de regras abstratas para serem aplicadas. No busquei
estabelecer um caminho linear. A construo do trabalho
procurou estabelecer algumas pistas para descrever,
discutir e, sobretudo, coletivizar a minha experincia.
A escolha pela cartografia teve o intuito de evitar
o lugar de pesquisador de fora ou de isolamento do
observador de seu objeto, nos mltiplos encontros,
afetando e sendo afetada. Nesta investigao a cartografia
se fez perseguindo a manifestao e buscando captar a
expresso dos diferentes coletivos desejantes que operaram
na secretaria de sade.
O que interessa destacar aqui pode ser dividido em
dois pontos, o primeiro foi de perceber que existe uma
multiplicidade de encontros e o segundo diz respeito aos
afetos que se produz no encontro. E como sujeito militante
e implicada, justamente falando deste lugar, tenho
que declarar que o processo foi desafiador, pois tive a
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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pretenso de cartografar os movimentos, produzir conexo
com os acontecimentos em suas mltiplas dimenses,
abrir-me para o inusitado. Desviar-me, surpreender-me e
desconhecer-me. Explorar devires.
Suely Rolnik e Felix Guattari (2005) sustentam a ideia
de que a prtica do cartgrafo diz respeito s estratgias
de formao do desejo no campo social, potencializando
o desejo no seu carter processual e (re) produtor da
sociedade e esse processo de investigao requer abertura
do pesquisador para o novo, com disponibilidade para
ver, escutar e deixar-se tocar pelos processos originados
na investigao, ou seja, deixar-se afetar, como prope
Espinosa (1992).
Nesta investigao a cartografia se fez perseguindo
as manifestaes e buscando captar a expresso dos
diferentes coletivos desejantes que operaram na secretaria
de sade para analisar como atuaram na constituio
daquela gesto municipal em sade. Ento, torna-se
importante destacar que o encontro com esses coletivos
institudos oportunizaram abrir-me para novas percepes
de outros coletivos no dados, mas dando-se, produzindo-
se em processo.
A cartografia como um processo de acompanhamento
de movimentos em curso, mais do que de um traado de
percursos descritivos/histricos, na proposta de Gilles
Deleuze e Flix Guattari se oferece como trilha para acessar
aquilo que fora a pensar, dando-se ao pesquisador, como
possibilidade de acompanhamento daquilo que no se curva
representao. Entendendo que a cartografia convoca um
exerccio peculiar no pensamento do pesquisador.
A alteridade ocorreu com a orientadora que tambm
era assessora do processo na secretaria de sade e do
coletivo da linha de pesquisa. Ento, concordando com
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
Ricardo Moebus (colega de doutorado) que afirma que este
coletivo (da linha de pesquisa) opera a micropoltica do
trabalho e o cuidado em sade a partir dos mais autnticos
incmodos, presentes no mundo do trabalho em sade,
que se pode produzir saberes para aumentar a potncia de
produo de cuidado nestes ou noutros cenrios. Sendo
assim, preciso colocar na mesa as pulgas que trazemos
atrs das orelhas, pois elas sero importantes ferramentas
de trabalho, ou afinal, elas que nos faro trabalhar. Sero
aquelas maiores e mais incmodas pulgas que exigiro
respostas que realmente precisamos construir.
As estratgias utilizadas nesta investigao foram
a observao direta, registro de reunies, registro em
dirio de campo, reconstruo de cenrios/cenas/fatos
por meio de grupos de discusso com atores envolvidos
e documentos de fonte secundria. Tudo isso possibilitou
a produo de conhecimento sobre a realidade vivida
pelos distintos coletivos, estabelecendo novos espaos de
liberdade. Por outro lado, no tive a preocupao de coletar
dados para depois interpretar, pois o que me interessava era
experimentar. Neste sentido, em processo, realizei estudos
sobre os conceitos que estvamos utilizando no dialogo
com vrios autores, utilizei o dirio de campo, cartografei
os movimentos dos coletivos desejantes instituintes e
institudos que operaram na secretaria de sade. O dirio
de campo foi fundamental, pois foi utilizado para registrar
movimentos, observaes, devaneios, sentimentos,
conversas e percepes, bem como os apontamentos
do referencial terico para dialogar com os achados da
pesquisa.
A ideia de observar/analisar as discusses est
relacionada com a noo de multiplicidades, pois
fenmenos, desde sua origem, so multiplicidades que se
constituem na prpria realidade, no supondo unidade,
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no entrando em nenhuma totalidade, nem mesmo se
remetendo a um sujeito, mas a um plano de produo de
sentido sem pretenso de verdade nica. As subjetivaes,
as totalizaes, as unificaes so, ao contrrio, processos
que se reproduzem e tentam emudecer as multiplicidades.
As fontes secundrias (anlise documental) utilizadas
foram os documentos produzidos pelos atores/autores
que vivenciaram o processo e divulgaram suas opinies/
produes na organizao por meio de relatrios de gesto,
e-mails, documentos internos, trabalhos apresentados em
eventos, projetos institucionais, boletins epidemiolgicos
etc. Essa garimpagem foi feita na perspectiva de registrar a
histria, captar os sujeitos, suas afetaes e sua formulao,
em diferentes momentos do processo.
Como Deleuze aponta se abrir para a diferena
implica em se deixar afetar pelas foras de seu tempo,
por sermos permanentemente atravessados pelo outro,
uma poltica indissocivel de uma tica de respeito pela
vida, pela luta em torno de enfrentamentos dos problemas
concretos, onde as diferenas correm, em srie, sem
comeo nem fim (qualquer lugar incio, em qualquer
lugar o trajeto se interrompe) pelos abalos, pelas rupturas,
pelas fendas do devir. possvel percorrer estas sries num
sentido ou em outro, sem hierarquizar, no importando
mais distinguir entre o mais ou o menos verdadeiro, o mais
ou o menos srio.
Na concepo espinosiana todas as coisas so
constitudas por uma s substncia e tomam formas
diferentes em seus modos de existncia. Compreender
requer ser afetado de diversos modos, ser afetado de mais
maneiras ou a afetar os outros corpos. Nesse sentido,
numa conduta tica que nos aproximamos da realidade
complexa. Conhecer para Espinosa o caminho para
aumentar nossa potncia de agir, saber mais sobre ns
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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e estarmos mais ativos e criativos. Ento somos um grau
de potncia, definido por nosso poder de afetar e de ser
afetado, e no sabemos o quanto podemos afetar e ser
afetados, sempre uma questo de experimentao.
(ESPINOSA, 1992)
A fora desejante de existir varia de intensidade,
como se encontra manifesta nos trs afetos fundamentais
da tica de Espinosa: a alegria, a tristeza e o desejo. A
alegria o sentimento que temos do aumento de nossa
fora para existir e agir, a tristeza o sentimento que temos
da diminuio de nossa fora para existir e agir e desejo o
sentimento que nos determina a existir e agir de uma certa
maneira .
Um conceito-ferramenta importante neste percurso
foi o de dispositivo, utilizado para identificar ou analisar
arranjos capazes de disparar movimentos transformadores
ou auto-analticos nos diferentes lugares e processos da
secretaria.
Este esforo de colocar para conversar as diferentes
propostas de apoio experimentadas (experincias fontes) e
formuladas (conceitos), foi possvel a partir da construo
de diferentes engenhocas como dispositivos analticos.
Um primeiro plano para analisar essas vrias modalidades/
possibilidades de apoio foi mobilizado pelo conceito de
devir. No nosso caso o devir-apoiador, pois so os devires
que se encadeiam ou coexistem em zonas de vizinhana, de
indiscernibilidade, de indiferenciao. Devir jamais imitar,
nem fazer como, nem ajustar-se a um modelo, seja ele de
justia ou de verdade. No h um termo de onde se parte,
nem um ao qual se chega ou se deve chegar. Na medida em
que algum se torna, o que ele se torna muda tanto quanto
ele prprio.
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Um segundo plano veio a partir da ideia de fora que compe o plano de consistncia para as anlises
intercessores do Deleuze e Guattari (1992), que coloca micropolticas que funciona indagando o que se passa
que quaisquer encontros fazem com que o pensamento entre, nos caminhos que se criam por entre impossibilidades
saia de sua imobilidade natural, de seu estupor, pois sem no cotidiano das prticas de sade.
os intercessores no h criao e no h pensamento;
os intercessores podem ser pessoas, coisas, plantas, at
animais. O conceito de intercessor segue o do verbo E por fim...
interceder, que significa intervir. Neste sentido, o trabalho Para no concluir, mas abrir o debate sobre
do apoiador no se configuraria como uma prtica possibilidades de construo do conhecimento, trazemos a
puramente tcnica, mas sim como uma prtica relacional, multiplicidade presente na poesia de Paulo Leminski (2000).
reproduzindo-se a si num dado contexto o tempo todo e
acionando tecnologias em vrios campos, inclusive o das Disfara, tem gente olhando.
tecnologias leve-duras e duras. Uns olham para o alto,
cometas, luas, galxias.
Um terceiro plano de constituio/anlise diz Outros, olham de banda,
respeito a como se produzem as relaes no organograma lunetas, luares, sintaxes.
- de modo arborescente ou rizomtico - pois as mesmas se De frente ou de lado,
sempre tem gente olhando,
do em disputa, e a produo de coletivos. Neste sentido, olhando ou sendo olhado.
o arranjo matricial/matriciamento pode ser a expresso
do organograma rizomtico, entendendo que o rizoma Outros olham para baixo,
composto de linhas e pontos, sendo que todas as linhas e procurando algum vestgio
pontos se conectam ou podem se conectar, sem obedecer a do tempo que a gente acha,
relaes de hierarquia ou subordinao. Para todos os lados em busca do espao perdido.
Raros olham para dentro,
e todas as direes, portanto o rizoma tem como princpio j que dentro no tem nada.
o da conexo e caracteriza-se por ser um campo coletivo de Apenas um peso imenso,
foras dispersas, mltiplas e heterogneas. a alma, esse conto de fada.
O quarto e ltimo plano que atravessa essa produo
foi a caixa de ferramentas do apoiador para operar o apoio
s equipes de sade. Como diz Merhy (2002), caixa de
ferramentas que funcione com potncia de bssola para
o pensar num terreno de tensionamentos e desafios, em
meio aos quais o agir em sade se afirma como uma
experincia radical de (re)inveno da sade como bem
pblico e potncia de luta a servio da vida individual e
coletiva. Ento, a caixa de ferramentas como conceito-
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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Paulo, Hucitec, 2002. Em minha experincia como professor de metodologia
de pesquisa em cursos de ps-graduao em sade coletiva,
ROLNIK, S. Cartografia sentimental. Porto Alegre: Editora constantemente tenho assistido um razovel nmero
da UFRGS, 2007. de alunos afirmar que pretendem utilizar observao
participante em seus estudos, sem efetivamente
conhecerem a tcnica e, o que ainda mais curioso, sem
nem mesmo ter definido o que gostariam de pesquisar.
Tal questo coloca-se para mim como um enigma que
eu devolvo sempre aos alunos na forma de perguntas, no
intuito de estimular a reflexo deles: O que viria antes, a
definio das questes orientadoras de uma pesquisa, ou
as tcnicas a serem empregadas? Primeiro deveramos
recortar o objeto de pesquisa e estabelecer objetivos, e a
partir deles, escolher quais tcnicas seriam mais adequadas,
ou o desejo de usar uma determinada tcnica poderia
direcionar o desenho da pesquisa? Porque uma tcnica
como, por exemplo, a Observao Participante, precederia o
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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estabelecimento do desenho do estudo? Teriam as tcnicas
a capacidade de instituir um eixo de raciocnio sobre um
problema para, a partir da, desenvolver uma pesquisa?
Em outras palavras, por que optar por uma
determinada tcnica de levantamento de informaes
antes mesmo da definio das questes norteadoras e
do reconhecimento prprio objeto de uma pesquisa? H
uma importante questo conceitual e metodolgica a ser
tratada aqui.
Com o tempo, passei a questionar os alunos se o
motivo pelo qual a tcnica da Observao Participante
tornava-se atraente para eles seria o entendimento de que
as respostas para as questes estariam disponveis nas
situaes de vida concreta dos sujeitos envolvidos numa
pesquisa, o chamado pblico-alvo. Pois, se assim fosse, ao
ser entendida pelos alunos como uma premissa da atividade
de pesquisa e confundir-se com a idia de pesquisa
de campo no sentido estrito da palavra, a Observao
Participante possibilitaria - em princpio - maior imerso
do pesquisador no campo e melhores condies de
desenvolver suas questes, em comparao com o trabalho
com fontes secundrias tais como pronturios, bases de
dados, artigos e outros documentos contendo informao
j levantada e sistematizada.
Percebi que esta tcnica despertava uma especial
curiosidade e mostrava-se ainda mais atrativa para
profissionais da sade, no s por no terem tido contato
aprofundado com ela em seus cursos de graduao, como
tambm por trabalharem numa rea do saber que lida
diretamente com pessoas, com expectativas diversas e
mltiplos modos de entender e de cuidar da vida1.
1
Nesse sentido, talvez seja interessante resgatar a idia de conceito
ampliado de sade para entender as implicaes de nossos estudos.
Conceito Ampliado de Sade: Compreende-se por Sade a resultante
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Logo, para os alunos, pode parecer lgico que o ato
de participar e observar tais formas de atuao profissional
e tais prticas sociais poderia trazer tona significados
supostamente ocultos ou profundos e, com isso, gerar
questes que norteariam pesquisas. possvel, tambm,
que todos estes questionamentos indiquem que, para
alguns alunos, algumas tcnicas possuam, por si mesmas,
significados que expressem e sintetizem um tipo de estudo,
com caractersticas determinadas e at mesmo rgidas,
dogmticas.
A respeito disso, por exemplo, o pensamento de que
as tcnicas empregadas num estudo consistem na garantia
de caracterizao de uma abordagem ou leitura como
qualitativo ou quantitativo refere-se a uma dicotomia
artificial, dado que h muitos estudos que fazem leituras
que podem ser chamadas de quali a partir do emprego
de tcnicas que so chamadas de quanti, e vice-versa.
Percebe-se ser perfeitamente possvel quantificar dados
que foram obtidos a partir do emprego de uma tcnica
como a Observao Participante, mediante categorizao
e o uso articulado de outras tcnicas de sistematizao e
anlise de informaes, desde que esta ao seja adequada
algum dos objetivos do estudo ou pesquisa.
Diante destes questionamentos e da repetida
ocorrncia de dvidas e incertezas entre os alunos
especificamente com respeito Observao Participante,
podemos afirmar que ela paradoxalmente uma tcnica
popular, mas efetivamente pouco conhecida. Tambm
podemos e, mais que isso, devemos compreender que,
apesar de sua popularidade, existem diferentes concepes
e entendimentos do que ela vem a ser e de como aplic-la.
das condies de alimentao, habitao, renda, educao, trabalho,
meio ambiente, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e
acesso a servios de sade. Relatrio Final da VIII Conferncia Nacional
de Sade (1986), art. 196 da CFB/88 e art. 3 da Lei 8.080/90.
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No sentido de contribuir para este debate, buscamos
caracterizar a tcnica de Observao Participante tal
como classicamente definida no mbito da Antropologia,
apresentando suas caractersticas gerais e apontando
potencialidades e limites de seu uso em estudos de anlise
de polticas de sade, mediante o relato de uma experincia
vivida no mbito do Conselho Nacional de Sade CNS (Box
1).
Observar? Participar? Ambos? Como?
A Observao Participante foi reconhecida como
tcnica de pesquisa no mbito acadmico-cientfico nos
primeiros anos do sculo XX, a partir do trabalho de campo
desenvolvido entre 1914 e 1918 por Malinowski2.
Trata-se de uma tcnica de levantamento de
informaes que pressupe convvio, compartilhamento
de uma base comum de comunicao e intercmbio de
experincias com o(s) outro(s) primordialmente atravs dos
sentidos humanos: olhar, falar, sentir, vivenciar... entre o
pesquisador, os sujeitos observados e o contexto dinmico
de relaes no qual os sujeitos vivem e que por todos
construdo e re-construdo a cada momento.
Efetivamente, implica em estar e observar aonde a
ao acontece. E mais: no apenas estar e observar onde
a ao acontece, mas ser partcipe da mesma, visando
um objetivo de pesquisa. Esta foi a inovao introduzida
por Malinowski e posteriormente desenvolvida pelas
2
Bronislaw Kasper Malinowski era polons radicado na Inglaterra, e
desenvolveu um estudo junto aos nativos do arquiplago Trobriand,
situado na Melansia, regio ocidental do Oceano Pacfico. Uma
premissa defendida por Malinowski era a necessidade de se apreender
a linguagem dos nativos, no intuito de efetivamente concretizar a
comunicao com eles.
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subsequentes geraes de antroplogos: a promoo de
direta interatividade no lidar com a alteridade, ou seja, com
o outro, esse espelho de ns mesmos3.
O emprego da tcnica de Observao Participante
demanda do pesquisador a utilizao de recursos dos
mais variados. Imediatamente nos damos conta de que,
como vimos, se necessria a presena do pesquisador
no campo, no momento e nas condies em que as
relaes se manifestam, o primeiro recurso disponvel ao
pesquisador no desenvolvimento de seu trabalho o seu
prprio corpo. A interatividade e interao com o meio que
nos cerca somente podem ocorrer pelo uso dos nossos
sentidos bsicos: principalmente o tato, a audio, a viso,
sem esquecer o olfato e o paladar, em menor escala, que,
somados aos outros sentidos, nos permitem ter o que
chamamos de percepo, gostos e sensaes, tanto de
base fsico-orgnica quanto emocional.
Mas as sensaes podem nos levar a pr-conceitos,
noes pr-estabelecidas e concluses no submetidas a
uma anlise cuidadosa. Para tanto, entra em cena outro dos
nossos recursos bsicos, sobreposto aos nossos sentidos
fsico-orgnicos: a capacidade de raciocinar, que transcende
a aparentemente simples dicotomia razo/emoo ao ser
um processo que envolve clculos e sentimentos.
Quatro elementos relacionados capacidade de
raciocnio constituem recursos dos quais o pesquisador
no pode abrir mo, em qualquer pesquisa, com ou sem o
emprego da tcnica de Observao Participante.
3
Parece bvio e mesmo, o que no torna o fato menos relevante
ou importante - mas ningum alm de cada um de ns vivencia a exata
individualidade que cada um de ns mesmos possumos. Entretanto, h
elementos de variadas ordens (culturais, sociais, existenciais...) que nos
colocam a todos num mesmo patamar de humanidade e sociabilidade,
e que nos permitem buscar identificao, se no total, pelo menos por
aproximao, comparao e diferenciao. esse o desafio que temos
nossa frente, o tempo inteiro, na relao com os outros.
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Como dois primeiros elementos, figuram a
curiosidade e a criatividade, caractersticas geralmente
to comuns nas crianas, s quais junta-se a conscincia
da importncia de se atender a um terceiro elemento, o
rigor terico-metodolgico atestador da cientificidade
das aes do pesquisador. Por Rigor Metodolgico pode
ser entendida a adoo de um movimento do raciocnio
que leve em conta o contexto da produo dos sentidos e
do estado da arte dos conhecimentos obedecendo aos
parmetros acadmicos, assim como a conscincia de que
a iseno assptica dos olhares e juzos no existe, dada a
processualidade inerente a toda e cada produo humana,
naturalmente multifacetada imperfeita.
Como quarto elemento, h que se garantir a
observncia da tica em pesquisa com seres humanos.
Quanto a este importantssimo ponto, importante
ressaltar a adequao comportamental do pesquisador aos
sujeitos observados, ou seja, a necessidade do pesquisador
respeitar os ethos ou cdigos de condutas, dele prprio e
dos sujeitos observados.
Podemos falar sobre outro elemento necessrio
ao pesquisador na aplicao de uma tcnica como a
Observao Participante: o dirio de campo, que surge
e se consolida como ferramenta de trabalho na qual
o pesquisador registra suas observaes para anlise
posterior. Nada impede que ele se complemente com o
emprego de recursos proporcionados pela tecnologia,
tais como gravadores, cmeras, notebooks, smartphones,
tablets, enfim, recursos eletrnicos e informticos cada vez
mais variados, no idealizando o seu uso e sempre frisando
a importncia do cuidado no uso destes recursos de acordo
com os ditames ticos de pesquisa com seres humanos.
Dito isto, aqui se faz necessrio um pequeno recuo
estratgico e falarmos um pouco sobre a disciplina
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acadmica da qual a Observao Participante brota a
Antropologia, para podermos avanar posteriormente com
maior segurana no debate conceitual sobre a tcnica e no
que diz respeito aos aspectos prticos de sua execuo.
Em seus primrdios (Box 2) no sculo XIX, a
Antropologia no defendia o compartilhamento de
um contato direto dos pesquisadores com os sujeitos
protagonistas das relaes sociais que constituam o objeto
dos estudos. Parafraseando um conhecido ditado islmico
(Se Maom no vai montanha, a montanha vai a Maom),
acreditava-se que, j que o pesquisador no iria ao campo
de pesquisa, este viria ao encontro do pesquisador, por
intermdio dos relatos dos seus informantes.
O procedimento at ento adotado de forma
hegemnica, ou seja, a realizao de uma compilao,
comparao, contrastao e inter-relacionamento de
informaes e dados, descontextualizados e reclassificados
de acordo com as vises muitas vezes pr-formatadas e
preconceituosas, tanto dos informantes quanto do prprio
pesquisador, contribua para reforar a concretizao de
uma abordagem de carter distanciado da realidade dos
sujeitos envolvidos.
Sabendo deste histrico, defendemos a idia de que
a entrada do pesquisador nesta realidade, portanto, no
pode ocorrer de forma solta, espontnea e despreocupada.
Ningum uma pgina em branco na qual as verdades
da realidade sero gravadas pela simples observao do
que ocorre num determinado espao, num determinado
tempo, de determinados modos.
Assim, o emprego da Observao Participante
demanda o uso de um roteiro, contendo questionamentos
baseados no investimento terico prvio que se faz antes
de se ir a campo, a serem desenvolvidos pelo pesquisador
com a observao. Isto fundamental para a aplicao
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da tcnica. Isto equivale a dizer que se faz necessrio ao
pesquisador realizar um mapeamento do campo, uma
prvia tomada de contato com a realidade dos sujeitos.
Tal mapeamento ocorre por via terica, refletindo e
analisando trabalhos de outros pesquisadores em situaes
similares. E tambm ocorre por via prtica, ao colocar em
ao o artifcio citado pelo antroplogo Roberto DaMatta de
estranhamento do familiar e da familiarizao do extico4,
assim como ao obter junto aos sujeitos envolvidos e s
autoridades responsveis pelo lugar onde a tcnica ser
aplicada, a autorizao para aplic-la.
Justamente no aspecto do distanciamento/
aproximao com a realidade dos sujeitos - e aqui
compreendendo-se o prprio pesquisador como um sujeito
que as contribuies de Malinowski possibilitaram o
desenvolvimento de uma noo de Observao Participante
como experincia de vivenciamento de tenses entre todos
os envolvidos, o que pressupe a conexo com sujeitos
mais ou menos propensos, dispostos ou adequados aos
propsitos do pesquisador.
Aqui temos agindo de forma vvida e pulsante
a polissemia das relaes humanas, ou seja, a sua
multiplicidade de sentidos atuando em seu potencial
manifesto e dando o tom da pesquisa numa perspectiva de
intersubjetividade focada, da relao do pesquisador com
os elementos que o circundam, que formam as relaes
observadas e o informam sobre elas. E dentre estes
elementos, destacam-se os informantes-chave.
A bibliografia de Antropologia nos fornece inmeros
exemplos5 de situaes nas quais o trabalho do pesquisador
4
DA MATTA, R. Ofcio do Etnlogo ou como ter Anthropological Blues.
In: NUNES, E. (org). A aventura sociolgica. RJ: Zahar, 1978.
5
Aqui esto apenas alguns exemplos selecionados: FOOTE WHYTE,
W. Sociedade da Esquina. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editora, 2005.
_____________________________
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
simplesmente no poderia ter sido executado ou teria ficado
bastante comprometido se no tivessem sido estabelecidas
relaes com sujeitos pertencentes ao universo e ao campo
de pesquisa, detentores de alguns atributos qualificados
em relao aos outros sujeitos.
Na relao intersubjetiva que se estabelece entre
o pesquisador e os sujeitos da pesquisa, o informante-
chave aquele que pode abrir portas, no sentido
de facultar, facilitar, proporcionar ou oferecer ao
pesquisador informaes e/ou condies especiais para o
desenvolvimento das suas observaes.
Os atributos dos informantes-chave, sejam eles na
ordem de status scio-cultural, do respeito historicamente
construdo, do poder poltico-ideolgico, do poder
econmico-financeiro, das habilidades cognitivas, da
ocupao de posies ou cargos estratgicos, etc.,
identificados pelo pesquisador, potencializam o seu trabalho
de pesquisa ao possibilitarem o processo de quebra do
gelo inicial comumente experimentado pelo pesquisador
em sua entrada no campo; a insero em determinados
espaos/lugares; a obteno de informaes consideradas
qualificadas referentes a temas no mbito do objeto de
GEERTZ, C. Um Jogo Absorvente: Notas sobre a Briga de Galos Balinesa.
In A Interpretao das Culturas. Rio de Janeiro: Editora LTC, 1989.
MALINOWSKI, B. Os Argonautas do Pacfico Ocidental. So Paulo:
Editora Abril, 1978. Coleo Os Pensadores. OLIVEIRA, R.C. Os Dirios e
suas Margens: Viagem aos Territrios Terna e Tukuna. Braslia: Editora
UnB, 2000. SOARES, L.E. BILL, M.V.; ATHAYDE, C. Cabea de Porco
Captulo IV: Invisibilidade e Reconhecimento. Rio de Janeiro: Editora
Objetiva, 2005. VELHO, G. O Antroplogo pesquisando em sua Cidade:
sobre Conhecimento e Heresia. Cap. 1. In: O Desafio da Cidade Novas
Perspectivas da Antropologia Brasileira. Rio de Janeiro: Campus, 1980.
WACQUANT, L. Corpo e Alma: Notas Etnogrficas de um Aprendiz de
Boxe. Rio de Janeiro: Relume Dumar, 2002. ZALUAR, A. O Antroplogo
e os Pobres: Introduo Metodolgica e Afetiva. In: Zaluar, A. A Mquina
e a Revolta As Organizaes Populares e o Significado da Pobreza.
Editora Brasiliense: So Paulo, 1985.
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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pesquisa com o qual o pesquisador se props lidar6.
Entretanto, nem tudo so flores no campo de trabalho
do pesquisador que se prope aplicar a Observao
Participante. Se afirmamos anteriormente que o informante-
chave pode abrir portas, ele tambm pode fechar algumas
delas, qui inviabilizar totalmente uma pesquisa. Pois
se a natureza relacional da empatia estabelecida entre o
pesquisador e informante-chave por algum motivo desanda
e descamba para uma direo desagradvel, o trabalho de
pesquisa pode ficar queimado7.
Da ser necessrio todo o cuidado por parte do
6
H que se frisar que o pesquisador pode, dependendo da quantidade
e das caractersticas dos sujeitos que compem o universo de sua
pesquisa, lanar mo de informaes advindas de mais de um
informante-chave. Ou seja, o pesquisador pode tecer uma rede de
informantes-chave de modo a articular as informaes e, com isto,
potencializar as suas anlises.
7
Um aspecto adicional (que alis, serve no somente para os
informantes-chave, como tambm para todo e qualquer sujeito de
pesquisa) o que Pierre Bourdieu chama de duplo efeito da auto-
anlise assistida: a instrumentalizao (consciente ou no) do lugar de
expresso do informante-chave como posio de testemunha, suposta
e automaticamente crvel, naturalmente confivel e forosamente
dotada de credibilidade. Isto seria, em outras palavras, a concretizao
de uma situao de captura ou de influncia do pesquisador pelo
sujeito da pesquisa, situao esta que, em se tratando de anlise de
polticas, assume importncia redobrada. um risco que o pesquisador
corre, presente, inclusive, durante a aplicao de outras tcnicas, de
estabelecer um tipo de relacionamento com seu informante-chave de
tal modo que este passa a ser um tipo de co-autor com uma agenda e
interesses prprios que, muito embora possam ser legtimos, podem
comprometer o seguimento e a consecuo dos propsitos da pesquisa,
ancorados que so ou, pelo menos, que deveriam ser no arcabouo
terico-conceitual que o pesquisador constri. A este respeito, ver o
filme Frost/Nixon - 2008, sobre uma entrevista concedida em 1977
pelo ex-presidente norte-americano Richard Nixon ao apresentador
britnico David Frost. O link para um trecho da entrevista original
:http://www.dailymotion.com/video/x1t2uf_richard-nixon-
interviewed-by-david_news
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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pesquisador acerca das fragilidades que nos caracterizam
como humanos, que caracterizam o seu trabalho e que
podem se fazer presentes numa relao to delicada
quanto as que se estabelecem com os semelhantes numa
situao de pesquisa, mesmo sabendo que nem todo o
cuidado previne com absoluta segurana a ocorrncia de
imprevistos indesejveis.
Utilizando a Observao/Participao no CNS
A tomada de contato com atores e arenas nas quais
se formulam e so tomadas decises envolvendo polticas
pblicas representa uma empreitada desafiadora, por
conta das nuances ideolgicas e escolhas estratgicas que
perpassam todos os processos seja o de pesquisa, seja
o inerente elaborao das polticas. O nvel dos desafios
aumenta ainda mais ao se pensar sobre as potencialidades
e limites do uso da tcnica de Observao Participante em
estudos de anlise de polticas de sade.
Na busca por ilustrar estes desafios, passamos agora
a tecer algumas consideraes sobre uma experincia de
pesquisa vivida no mbito do Conselho Nacional de Sade
CNS, na qual foi empregue a Observao Participante.
Em 2007, foi demandada a uma equipe de
pesquisadores da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio
Arouca, da Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ) a
realizao de um estudo8 junto ao CNS, com o propsito
8
O estudo inseriu-se na pesquisa Monitoramento e Apoio Gesto
Participativa do SUS, desenvolvida pelos Departamentos de Cincias
Sociais e de Administrao e Planejamento da Escola Nacional de Sade
Pblica Sergio Arouca (DCS/DAPS/ENSP/FIOCRUZ) com o apoio da
Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa do Ministrio da Sade
(SGEP/MS). Esta pesquisa trabalhava com as temticas do controle e da
participao social no mbito dos Conselhos de Sade.
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de subsidiar as discusses realizadas no Observatrio de
Conjuntura de Poltica de Sade da ENSP (Box 3), ao trazer
relatos, reflexes e anlises mensais sobre o trabalho
desenvolvido pelo conselho. Para atingir este objetivo, optou-
se pelo emprego da tcnica de Observao Participante,
visto que se adequaria natureza das informaes que se
desejavam levantar e ao objetivo proposto.
A fim de atender sua misso de atuar na deliberao,
fiscalizao, acompanhamento e monitoramento das
polticas pblicas de sade, o CNS realiza reunies ordinrias,
nas quais os conselheiros9 discutem temas de pauta ligados
a questes envolvendo a sade. Estas reunies so abertas
participao da populao, sendo, inclusive, transmitidas
em tempo real na Internet via pgina do Ministrio da
Sade10.
Os pesquisadores procuravam identificar a dinmica
das relaes estabelecidas entre os conselheiros nas reunies
ordinrias do CNS, para que pudessem compreender as
formas pelas quais o exerccio da participao e do controle
social se dava naquela arena contemplando temas mais
candentes e, assim, discutir no Observatrio a conjuntura
da sade. Por esta razo, o recurso do acompanhamento
das reunies via Internet no foi privilegiado, tendo
sido utilizado apenas de forma suplementar em uma
ocasio em que ocorreram impedimentos burocrticos de
deslocamento da equipe de pesquisadores da cidade do Rio
9
O CNS possui atualmente 48 conselheiros titulares, cada qual com 2
suplentes, e representam entidades enquadradas em duas grandes
categorias: 1) representantes de entidades e movimentos sociais de
usurios do SUS, e 2) representantes da gesto governamental, de
entidades de profissionais de sade, da comunidade cientfica e de
entidades empresariais da rea, e de entidades de prestadores de
servios de sade.
10
O endereo eletrnico do Portal da Sade, mantido pelo Ministrio
da Sade, o seguinte: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.
cfm?id_area=399>.
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
de Janeiro Braslia.
A pesquisa tinha como demandante a Secretaria de
Gesto Estratgica e Participativa do Ministrio da Sade
(SGEP/MS), enquanto que o CNS tambm constitua um
rgo vinculado ao Ministrio. Portanto, logo de incio,
antes dos pesquisadores partirem para a atividade de
campo propriamente dita, uma srie de questes mereceu
ateno cuidadosa:
Que tipo de possveis aproximaes e afastamentos
poderiam estar em jogo nesta relao, dado que h
conselheiros representantes da SGEP? Que possveis
influxos poltico-partidrios e ideolgicos estariam em ao
no sentido da relao entre as instituies e quais seriam
as consequncias na e para a realizao das atividades
do CNS? Assim, como explorado anteriormente neste
texto, um mapeamento se fez necessrio, para que a
compreenso dos pesquisadores sobre estas questes no
ficasse comprometida ou nublada por pr-noes.
Outra preocupao dizia respeito s condies de
contato dos pesquisadores com os conselheiros. Seria
possvel, como de fato foi, identificar posicionamentos
gerais das entidades expressas por seus representantes
no CNS acerca da formulao e execuo de polticas e
aprofundar esta identificao com a prtica da observao?
Haveria possibilidade de estabelecer contato com os
conselheiros de modo que prestassem informaes fora
das reunies ordinrias?
Um interessante desafio para os pesquisadores foi
efetivamente a participao nas reunies. Conforme a
legislao, todo cidado brasileiro tecnicamente usurio
do SUS, o que os inclua nessa categoria. Tambm pelas
legislaes e normatizaes referentes estrutura e
funcionamento do CNS, estava assegurado o direito de
presena de qualquer cidado nas reunies, o que, por
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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um lado, facilitou sobremaneira o trabalho da equipe de
pesquisa.
Por outro lado, esta situao quase se tornou um
obstculo para os pesquisadores, dado que alguns dos
temas debatidos e deliberados pelo CNS os interessavam
diretamente, por relacionarem-se com objetos de outras
pesquisas as quais estavam envolvidos. Esta situao de
desvio de ateno, nem um pouco rara na atividade de
observao, oferecia certo grau de risco de comprometimento
do trabalho, por conta do envolvimento dos pesquisadores
com estes temas. Conforme citado anteriormente, o rigor
terico-metodolgico foi fundamental para evitar que as
atenes se desviassem dos objetivos da atividade.
Muito embora seja importante dizer que os contatos
efetuados por pesquisadores com conselheiros que
trabalhavam por temas que os interessavam em suas
aspiraes e pesquisas individuais tivessem potencial para
ser bastante produtivos e prolficos, sempre se atendeu
ao preceito tico de no estabelecer durante a pesquisa
relaes que pudessem se transformar em obstculos
ou influncias nas observaes realizadas no mbito da
pesquisa que levou os pesquisadores ao CNS.
O emprego da tcnica desenvolveu-se a partir do
estabelecimento inicial de contatos com os conselheiros
e membros da equipe tcnico-administrativa do CNS, de
modo a providenciar a entrada no campo, e na posterior
interao, durante as reunies, com eles e com participantes
no integrantes da estrutura formal do Conselho, mas que
poderiam enriquecer as observaes sobre a dinmica e a
operacionalizao das relaes dos conselheiros.
Lanou-se mo de instrumentos de pesquisa
(roteiros) aplicados aos atores/sujeitos envolvidos, de
modo a explorar questes pontuais, no apenas especficas
como tambm mais abrangentes, sempre afeitas
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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articulao terico-conceitual embasadora da pesquisa e
com o cuidado de buscar contemplar os objetivos geral e
especficos propostos.
Como atividade complementar s observaes e
apontamentos registrados em dirio de campo e gravaes,
foram cotejadas fontes secundrias, materializadas no
conjunto de atas, deliberaes, resolues e moes
referentes s reunies envolvendo o tema da relao dos
conselheiros entre si e do CNS com o Ministrio da Sade
no que tangia misso do Conselho.
Talvez um bom exemplo de questo posta em
evidncia no CNS e que pde ser melhor trabalhada e
compreendida porque observadores tiveram a oportunidade
de se aproximar do cenrio e dos atores e de construir um
olhar diferente de quem acompanha a distncia ou por
intermdio de documentos editados foi o acirrado debate
sobre a proposta de reestruturao da ateno sade
indgena.
O Projeto de Lei n. 3.958/08 dispunha sobre a criao
de uma nova secretaria no Ministrio da Sade, no mbito
da ateno primria e ateno bsica, para dar conta da
especificidade da ateno sade daquele contingente
populacional. Grupos majoritrios de conselheiros
posicionaram-se contra esta proposta, interpretando-a
como uma manobra poltica de esvaziamento da Fundao
Nacional de Sade FUNASA (Box 4), responsvel pela
ateno sade indgena.
Em paralelo e concomitante a este debate, ao longo
de vrios meses do ano de 2008, o ento Ministro Jos
Gomes Temporo enfrentava forte oposio quanto sua
permanncia no cargo. O fato do Ministro no ter institudo
uma frequncia de comparecimento s sesses ordinrias
e a sua postura interpretada pela maioria dos conselheiros
como desconsiderao em relao s deliberaes e
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs) Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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resolues do CNS acentuou a tenso. levantamento de informaes e, em especial, a Observao
A reunio ordinria do CNS efetuada nos dias 12 e 13 Participante, institui-se e desenvolve-se uma ao reflexiva
de novembro de 2008 foi marcada pela presena o Ministro (que tambm poderia se traduzir numa reflexo ativa) que
Temporo e de 34 presidentes de conselhos indgenas subsidia a pesquisa proposta, fundamentando-a em direo
no plenrio, manifestando-se contra o Projeto de Lei n. ao atingimento dos objetivos colocados.
3.958/08. Esta reunio consistiu, para os pesquisadores, E aqui retornamos s questes iniciais deste texto que,
numa efemride da pesquisa, dado que condensou e se por um lado, fecha o ciclo de raciocnio aqui proposto,
exps os conflitos entre o CNS e o Ministrio da Sade, aponta para a renovao destas mesmas questes, posto
mais especificamente com a figura do ento Ministro da que fazem parte da prpria essncia do pensamento
Sade, tomando como pano de fundo o debate envolvendo cientfico, indagador e pleno de incompletudes e incertezas
a ateno sade indgena, as funes da FUNASA e o ou, pelo menos, de certezas efmeras.
Projeto de Lei Lei n. 3.958/08.
A utilizao da tcnica de Observao Participante
possibilitou responder s questes previamente formuladas
sobre este tensionamento histrico e que j vinha sendo
corroborado pelo acompanhamento das reunies do
CNS e tambm das questes mais finas que surgiram ao
longo do processo do trabalho de campo sobre a relao
interinstitucional. Logo, a riqueza do acompanhamento dos
animados debates referentes a estas questes, possibilitado
pelo emprego da tcnica, foi inestimvel naqueles dois dias
de vero de 2008. O mapeamento e a compreenso das
foras e interesses em jogo teria sido muito mais dificultoso
caso os pesquisadores no tivessem utilizado a Observao
Participante.
Assim, a vivda experincia de acompanhamento
e observao in loco das sesses ordinrias do CNS
proporcionou equipe de pesquisadores uma excelente
oportunidade de experimentar o vivenciar de tenses
apontado na literatura antropolgica. Este vivenciamento,
tomado como dimenso prtica de uma atividade
investigativa, no compreendido como dissociado de uma
dimenso terica.
Na verdade, com a aplicao de uma tcnica de
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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Box 1
O Conselho Nacional de Sade (CNS) instncia
mxima de deliberao do Sistema nico de Sade
SUS - de carter permanente e deliberativo, tem como
misso a deliberao, fiscalizao, acompanhamento e
monitoramento das polticas pblicas de sade. O CNS
um rgo vinculado ao Ministrio da Sade composto por
representantes de entidades e movimentos representativos
de usurios, entidades representativas de trabalhadores
da rea da sade, governo e prestadores de servios de
sade, sendo o seu Presidente eleito entre os membros do
Conselho. Site do CNS disponvel na internet em < http://
conselho.saude.gov.br/apresentacao/apresentacao.htm>
Box 2 Antropologia de Gabinete
Segundo Marlia Godoy (2004), a Antropologia
surge e consolida-se como disciplina acadmica das
Cincias Humanas e Sociais no contexto do imperialismo
poltico-econmico europeu da virada do sculo XIX para
o sculo XX, de cunho hegemonicamente etnocntrico,
positivista, evolucionista e funcionalista, preocupando-
se com o estudo da origem do homem dito civilizado. De
como estes conceitos atrelados Antropologia podem ser
compreendidos? Seno, vejamos:
- Etnocntrica porque afirma uma viso de mundo que
preconiza a suposta superioridade natural dos europeus
ocidentais, brancos, alfabetizados/letrados e cristos.
- Positivista por defender a razo como a mais
sublime expresso humana e a Cincia como nica forma
de produo de conhecimento real, capaz de possibilitar o
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
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alcance da Verdade nica e absoluta (Link texto Sobre
Cincia).
- Evolucionista, por defender a ideia de que as
sociedades cumprem graduais estgios de desenvolvimento,
em direo ao progresso material e intelectual, cujo
pice seria a sociedade capitalista moderna, industrial e,
tecnolgica.
- Funcionalista, por conceber os grupos sociais
humanos anlogos a organismos, com as instituies
componentes semelhana de rgos perfazendo funes
fundamentais para o bem-estar do todo, regido por leis de
funcionamento passveis de captao por intermdio do
rigor cientificista.
Do ponto de vista de sua prxis a Antropologia
compreendia principalmente a elaborao de teorias
baseadas em inferncias por parte dos pesquisadores,
produzidas a partir de relatos contendo informaes
transmitidas por terceiros, usualmente traficantes de
escravos, viajantes, militares, diplomatas, missionrios
religiosos, funcionrios de rgos pblicos dos pases
coloniais europeus.
Box 3
O Observatrio de Conjuntura da Poltica de Sade, foi
uma iniciativa sediada na Escola Nacional de Sade Pblica
da Fundao Oswaldo Cruz e Coordenado pelo Ncleo de
Estudos Poltico-Sociais em Sade (Nupes), com o objetivo
de compartilhar conhecimentos e promover discusses
relativas aos acontecimentos da poltica nacional de sade.
Para isto era feito um acompanhamento sistemtico de
diversos atores e da dinmica das arenas setoriais. As arenas
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Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
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acompanhadas pelo Observatrio eram o Conselho Nacional
de Sade (CNS), a Comisso Intergestores Tripartite (CIT) e
o Legislativo Federal (comisses e Frente Parlamentar de
Sade). Dentre os atores em anlise estavam o Ministrio
da Sade e o Movimento Mdico.
Box 4
A Fundao Nacional de Sade (Funasa), rgo
executivo do Ministrio da Sade, uma das instituies
do Governo Federal responsvel em promover a incluso
social por meio de aes de saneamento para preveno
e controle de doenas. tambm a instituio responsvel
por formular e implementar aes de promoo e proteo
sade relacionadas com as aes estabelecidas pelo
Subsistema Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental. O
endereo eletrnico da FUNASA : http://www.funasa.gov.
br/internet/competencias.asp. Sobre as funes da FNASA
em relao ateno sade indgena, em consonncia
com o Art. 6 do Decreto N 7.336, de 19 de Outubro de
2010, alterado pelo Decreto N 7.461, de 18 de Abril de
2011, o Ministrio da Sade e a Fundao Nacional de
Sade (Funasa) devero efetivar a transio da gesto do
Subsistema de Ateno Sade Indgena para o Ministrio
da Sade at o dia 31 de dezembro de 2011.
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SOBRE OS AUTORES
Aline Caldas Nutricionista. Doutoranda em Epidemiologia
e Sade Pblica da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio
Arouca (ENSP/FIOCRUZ).
Arlinda B Moreno Psicloga. Doutora em Sade Coletiva
pelo Instituto de Medicina Social (IMS/UERJ), com Ps-
Doutorado em Sade Coletiva (IMS/UERJ) ePs-Doutorado
em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica
Srgio Arouca (ENSP/FIOCRUZ). Pesquisadora da Escola
Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (ENSP/FIOCRUZ).
Psicoterapeuta Existencial.
Arthur Lobo Costa Mattos - Psiclogo. Especialista em Sade
Mental e Ateno Psicossocial pela Escola Nacional de
Sade Pblica Sergio Arouca (ENSP/FIOCRUZ). Mestrando
em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social (IMS/
UERJ).
Camila Duarte Gerassi Psicloga. Mestre em Sade Pblica
pela Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (ENSP/
FIOCRUZ).
Carolina Pombo de Barros Psicloga. Mestre em Sade
Pblica Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca
(ENSP/FIOCRUZ).
Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
_________________________________________________________
Cristiani Vieira Machado Mdica sanitarista. Doutora
em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/UERJ).
Pesquisadora do Departamento de Administrao e
Planejamento em Sade da Escola Nacional de Sade
Pblica Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/
FIOCRUZ) e Professora do Programa de Ps-Graduao em
Sade Pblica da ENSP/FIOCRUZ.
Dbora Bertussi - Doutora em Cincias da Sade/UFRJ,
Mestre em Sade Coletiva/UEL, Assessora Tcnica do
Gabinete da Secretaria de Sade de So Bernardo do Campo
e Professora da UNICID/SP.
Emerson Elias Merhy - Professor Livre-Docente de Sade
Coletiva, Professor Visitante da Clnica Mdica da UFRJ,
Coordenador da Linha de pesquisa Micropoltica do
Trabalho e o Cuidado em Sade.
Fernando Manuel Bessa Fernandes Cientista social.
Pesquisador do Departamento de Cincias Sociais da Escola
Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (ENSP/FIOCRUZ).
Doutor em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade
Pblica Sergio Arouca (ENSP/FIOCRUZ).
Francini Lube Guizardi - Professora e pesquisadora da Escola
de Governo em Sade - Fiocruz Braslia. Doutora em Sade
Coletiva pelo IMS/UERJ.
Ial Falleiros - Professora e pesquisadora da Escola
Politcnica de Sade Joaquim Venncio EPSJV/FIOCRUZ.
Doutora em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade
Pblica Sergio Arouca (ENSP/FIOCRUZ).
Laura Camargo Macruz Feuerwerker - Professora Doutora
em Sade Pblica, Professora Adjunto da Faculdade de
Sade Pblica da USP e Professora Colaboradora da Linha
de Micropoltica do Trabalho e o Cuidado em Sade.
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Caminhos para Anlise das Polticas de Sade
_________________________________________________________
Luciana Dias de Lima Mdica sanitarista. Doutora em Sade
Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade
do Estado do Rio de Janeiro (IMS/UERJ). Pesquisadora do
Departamento de Administrao e Planejamento em Sade
da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca da
Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ) e Professora do
Programa de Ps-Graduao em Sade Pblica da ENSP/
FIOCRUZ.
Mrcia Raposo Lopes - Professora e pesquisadora da Escola
Politcnica de Sade Joaquim Venncio EPSJV/FIOCRUZ.
Maria Luiza S.Cunha - Professora e pesquisadora da Escola
Politcnica de Sade Joaquim Venncio EPSJV/FIOCRUZ.
Marly M. Cruz - Psicloga. Doutora em Sade Pblica
pela Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca da
Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ). Pesquisadora do
Departamento de Endemias da Escola Nacional de Sade
Pblica Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/
FIOCRUZ)
Mnica de Rezende - Fisioterapeuta. Pesquisadora da
Escola de Governo da Escola Nacional de Sade Pblica
Sergio Arouca (ENSP/FIOCRUZ). Doutora em Sade Pblica
pela Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (ENSP/
FIOCRUZ).
Rossana Staevie Baduy - Doutora em Cincias da Sade/
UFRJ, Mestre em Sade Coletiva/UEL e Professora da
Universidade Estadual de Londrina.
Ruben Araujo de Mattos - Mdico. Doutor em Sade
Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade
do Estado do Rio de Janeiro (IMS/UERJ). Professor associado
do Instituto de Medicina Social (IMS/UERJ). Professor do
Programa de ps-graduao em Sade Coletiva do IMS/
__________________________________
509
Ruben Araujo de Mattos e Tatiana Wargas de Faria Baptista (Orgs)
_________________________________________________________
UERJ, e do programa de ps-graduao em Alimentao,
Nutrio e Sade, do Instituto de Nutrio da UERJ.
Tatiana Wargas de Faria Baptista - Psicloga. Doutora
em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/UERJ).
Pesquisadora do Departamento de Administrao e
Publicaes da Editora Rede UNIDA
Planejamento em Sade da Escola Nacional de Sade
Pblica Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/
FIOCRUZ) e Professora do Programa de Ps-Graduao em Sries
Sade Pblica da ENSP/FIOCRUZ.
Clssicos da Sade Coletiva
Valria Cristina Gomes de Castro - Professora e pesquisadora
Coleo Micropoltica do Trabalho e o Cuidado em
da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio EPSJV/
FIOCRUZ. Mestre em Sade Pblica ENSP/FIOCRUZ. Sade
Virgnia Fontes - Professora e pesquisadora da Escola Srie Arte Popular, Cultura e Poesia
Politcnica de Sade Joaquim Venncio EPSJV/FIOCRUZ. Srie Interlocues: Prticas, Experincias e Pesquisas
em Sade
Srie Ateno Bsica e Educao na Sade
Srie Sade Coletiva e Cooperao Internacional
Srie Vivncias em Educao na Sade

Peridicos
Revista Sade em Redes
Revista Cadernos de Educao, Sade e Fisioterapia

www.redeunida.org.br
_____________________________
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