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Fecha: ……………………………………………………………………………………
Concurrencia Año Causa Año Edad Causa Año Edad Causa Establecimiento
Repit. Repit. Repit.
Sala cuna.
Guard. Inf.
Jardín Infant.
Curso Trans.
1° básico.
2° básico
3° básico
4° básico
5° básico
6° básico
7° básico
8° básico
III) Antecedentes Familiares.
Madre
Hnos.
OTROS FAMILIARES:
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3.1) VIVIENDA:
Allegado – Usufructuario –
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Eléctrica.
Sobreprotección
Indiferencia
Rechazo
Actitud normal
Dependencia
Indeferencia
Rechazo
Actitud normal
IV) ANTECEDENTE MÓRBIDOS FAMILIARES: Consanguineidad: SI - NO
Enf. Venéreas.
T.B.C
Epilepsia
Diabetes
Neuropsiquiatricas
Sordera
Ceguera
Def. Mental.
Torpeza motora
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VI ANTECEDENTES PERSONALES:
-VOMITOS:
1º A 3º MES ………………
3º mes en adelante…………..
2º historia perinatal (subrayar y completar)
Lugar de parto………………………………………………………………………………….
Condiciones del parto: -Adecuada atención medica - Insuficiente - Sin atención medica
Apgar: …………………………………………………………………………………………
Apgar: …………………………………………………………………………………………
Nocturno ……………
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ENFERMEDADES SENSORIALES: vista:………Oído:……….Olfato:…………………..
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HOSPITALIZACIONES:
Causas…………………. Período……………………..
Causas…………………. Período……………………..
Causas…………………. Período……………………..
Tratamientos medicamentosos…………………………………………………………………
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VI) PERSONALIDAD
Sociable……………………………………………. Inquieto………………………………
Tímido……………………………………………… Obsesivo………………………………
Nervioso……………………………………………. Sensible………………………………
Excesivamente
Llorón………………………………………………. Meticuloso……………………………
Teme a la
Desobediente……………………………………….. Critica………………………………...
Aprensivo…………………………………………... Apático………………………………
Temor al castigo
Social……………………………………………….. Desobediente…………………………
Se desanima
Peleador…………………………………………….. Fácilmente…………………………...
Cree que le tienen
Tiene fobias………………………………………… mala barra……………………………
Mentiroso…………………………………………… Se concentra………………………….
Quiere ir al colegio………………………………….
SE QUEJA O PRESENTA: (subrayar lo que corresponde)
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