ASUHAN KEPERAWATAN

PERSALINAN NORMAL

Disusun oleh :

Ribut Agung Nugroho

1502115003

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROGRAM B

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR

2015 / 2016

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. DEFINISI
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang
telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau jalan
lahir dengan bantuan atau tanpa bantuan. Partus adalah wanita yang sedang dalam
keadaan persalinan (Manuaba, 2010).
 Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari
uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan
cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan
dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada
serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara
lengkap (Depkes RI, 2008).
Persalinan normal adalah bila bayi lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa
memakai ala-talat atau pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi, dan
umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam (Wiknjosastro dkk,
2007:181).
2. ETIOLOGI
Penyebab terjadinya partus sampai kini masih merupakan teori-teori yang
kompleks. Faktor-faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus,
sirkulasi uterus, pengaruh saraf dan nutrisi disebut sebagai faktor-faktor yang
mengakibatkan mulai terjadinya kekuatan his (kontraksi). Saat hamil terjadi
keseimbangan antara estrogen dan progesteron, sehingga kehamilan dapat
dipertahankan. Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron menyebabkan
oksitosin yang dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis posterior dapat menimbulkan
kontraksi dalam bentuk Braxton Hicks. Kontraksi Braxton Hicks akan menjadi
kekuatan dominan saat mulainya persalinan, oleh karena itu makin tua kehamilan,
frekuensi kontraksi makin sering.
Oksitosin diduga bekerja bersama atau melalui prostaglandin yang makin
meningkat mulai dari umur kehamilan minggu ke-15. Di samping itu faktor gizi
ibu hamil dan ketegangan otot rahim dapat memberikan pengaruh penting untuk
dimulainya kontraksi rahim. Berdasarkan uraian tersebut di atas dapat
dikemukakan beberapa teori yang menyatakan kemungkinan proses persalinan,
yaitu :

1. Teori keregangan
a. Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu
b. Setelah melewati batas tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan
dapat mulai
2. Teori penurunan estrogen dan progesteron
a. Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28 minggu, dimana
terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami
penyempitan dan buntu

1
 b. Produksi progesteron mengalami penurunan, sehingga otot rahim sensitif
terhadap oksitosin
c. Akibatnya otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat
penurunan progesteron tertentu
3. Teori oksitosin internal
a. Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis posterior
b. Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah
sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi Braxton Hicks
c. Menurunnya konsentrasi progesteron akibat tuanya kehamilan maka
oksitosin dapat meningkatkan aktivitas, sehingga persalinan dapat mulai
4. Teori prostaglandin
a. Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu
yang dikeluarkan oleh desidua
b. Pemberian prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot
rahim sehingga hasil konsepsi dikeluarkan
c. Prostaglandin dianggap merupakan pemicu terjadinya persalinan
5. Teori hipotalamus - pituitari dan glandula suprarenalis
a. Teori ini menunjukkan pada kehamilan dengan anensefalus sering terjadi
kelambatan persalinan karena tidak terbentuknya hipotalamus. Teori ini
dikemukakan oleh Liggin 1973
b. Malpar pada tahun 1993 mengangkat otak kelinci percobaan, hasilnya
kehamilan kelinci berlangsung lebih lama
c. Pemberian kortikosteroid yang dapat menyebabkan maturitas janin,
induksi (mulainya persalinan)
d. Dari percobaan tersebut disimpulkan adanya hubungan antara
hipotalamus-pituitari dengan mulainya persalinan
e. Glandula suprarenal merupakan pemicu terjadinya persalinan
6. Teori berkurangnya nutrisi pada janin di kemukakan oleh Hippocrates untuk
pertama kalinya. Bila nutrisi pada janin berkurang, maka hasil konsepsi akan
segera dikeluarkan (Wiknjosastro dkk, 2007:181).
3. MEKANISME PERSALINAN
a. Engagement
Diameter biparietal melewati PAP
Pada nullipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan
Pada multipara biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan
Kebanyakan kepala masuk panggul dengan sutura sagitalis melintang pada
PAP-flexi ringan.
b. Descent (turunnya kepala)
Merupakan turunnya presentasi pada inlet
Turunnya kepala disebabkan oleh 4 hal :

2
 1) Tekanan cairan ketuban
2) Tekanan langsung oleh fundus pada bokong
3) Kontraksi diafragma & otot perut (kala II)
4) Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus
Synclitismus : sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir, tepat
antara symphisis dan promontroium. Os parietal depan dan belakang sama
tinggi.
Asynclitismus : jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati symphisis/
agak kebelakang mendekati promontorium
Asynclitismus posterior : sutura sagitalis mendekati symphisis, os
parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan
Asynclitismus anterior : sutura sagitalis mendekati promontorium

c. Fleksi
Dengan majunya kepala maka kepala mendapat tahanan dari cervix,
dinding panggul atau dasar panggul sehingga terjadi fleksi . keuntungan :
ukuran kepala yang lebih kecil melalui jalan lahir : diameter suboccipito
bregmatica (9.5) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm).

Ukuran-ukuran diameter kepala bayi yang menentukan di antaranya :

a. suboksipito-bregmatikus (+ 9.50 cm) : pada persalinan presentasi belakang
kepala.
b. oksipito-frontalis (+ 11.75 cm) : pada persalinan presentasi puncak kepala

3
 c. oksipito-mentalis (+ 13.50 cm) : pada persalinan presentasi dahi
d. submento-bregmatikus (+ 9.50 cm) : pada persalinan presentasi muka
e. bi-parietalis (-+ 9.50 cm) : ukuran terbesar melintang dari kepala
f. bi-temporalis (+ 8.00 cm) : ukuran antara os temporalis kiri dan kanan
d. Putaran Paksi dalam
Bagian terendah memutar ke depan ke bawah symphisis
Merupakan usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dgn bentuk jalan lahir
(bidang tengah & PBP) meletakkan pada ukuran muka belakang PBP
Terjadi bersamaan dengan majunya kepala
Rotasi muka-belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di dasar
panggul.
Sebab-sebab putaran paksi dalam
Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari
kepala
Bagian terendah dari kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit
terdapat sebelah depan atas dimana terdapat hiatus genitalis antara m.
levator ani kiri dan kanan
Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior.
e. Extensi
Defleksi kepala
Karena sumbu PBP mengarah ke depan ke atas
Kekuatan pd kepala : mendesak ke bawah & tahanan dasar panggul
sehingga terjadi kekuatan ke arah depan atas.
Setelah sub occiput tertahan pada pinggir bawah symphisis sebagai
hypomoclion maka lahir lewat perineum : occiput, muka, dagu.
f. Putaran Paksi Luar
Setelah kepala lahir, kepala memutar kembali ke arah punggung anak,
untuk menghilangkan torsi akibat putaran paksi dalam
Ukuran bahu menempatkan pada ukuran muka-belakang PBP
g. Ekspulsi
Bahu depan sampai di bawah symphisis & menjadi hypomoclion untuk
kelahiran bahu belakang
Bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah
dengan paksi jalan lahir

4
4. KLASIFIKASI
a. Persalinan spontan: bila persalinan seluruhnya dengan kekuatan ibu sendiri.
b. Persalinan buatan: bila persalinan dengan bantuan tenaga dari luar yaitu alat
forceps, vacum, dan sectio caesarea
c. Persalinan anjuran: bila kekuatan untuk persalinan diambilkan dari luar
dengan jalan rangsangan yaitu: dengan induksi, amniotomi, dan lain-lain.
(Manuaba, 2010)

5. MANIFESTASI KLINIS
Penipisan dan pembukaan serviks
Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi minimal 2
kali dalam 10 menit)
Cairan lender bercampur darah (show) melalui vagina
(Depkes RI, 2008)

6. TAHAP-TAHAP PERSALINAN
a. KALA I
Persalinan kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol
sampai pembukaan lengkap. Pada permulaan his, kala pembukaan berlangsung
tidak begitu kuat sehingga parturien masih dapat berjalan-jalan. (Manuaba, 2010).

5
Kala I persalinan terdiri dari dua fase, yaitu fase laten dan fase aktif.
Fase laten dalam kala I persalinan:
Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan
pembukaan serviks secara bertahap.
Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm.
Pada umumnya, fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.
Fase aktif dalam kala I persalinan:
Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan terus meningkat secara bertahap
(kontraksi dianggap adekuat/memadai jika terjadi tiga kali atau lebih
dalam waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40 detik atau lebih).
Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10 cm,
akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara atau
primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm.
Terjadi penurunan bagian terbawah janin
Fase aktif terbagi atas (Mochtar, 1998):
Fase akselerasi berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 3 cm sampai 4 cm.
Fase dilatasi maksimal (steady) berlangsung selama 2 jam pembukaan
berlangsung cepat sampai 9 cm.
Fase deselerasi berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan
menjadi 9 cm sampai lengkap (+ 10 cm).
Gangguan yang mungkin terjadi
1) Ketuban pecah dini atau lama
2) Risiko terjadinya infeksi
3) Perdarahan pervaginam
4) Plasenta previa

b. KALA II
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks lengkap (10 cm) dan
berakhir dengan lahirnya bayi (Kurniawati dkk, 2009).
Tanda dan gejala kala II persalinan, yaitu sebagai berikut:
Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rektum dan/atau vaginanya
Perineum terlihat menonjol
Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka
Peningkatan pengeluaran lendir dan darah

6
 Lamanya kala II (sejak pembukaan lengkap sampai lahir), rata-rata berlangsung
50 menit untuk primigravida dan 30 menit pada multigravida, tetapi hal ini dapat
sangat bervariasi (Manuaba, 2010). Kemampuan ibu untuk menggunakan otot-otot
abdomennya dan posisi bagian presentasi berpengaruh pada durasi kala II .
Beberapa proses kala II persalinan yaitu:
1) His semakin kuat dengan interval 2-3 menit, dengan durasi 50-100 detik.
2) Menjelang akhir kala I ketuban pecah dan ditandai dengan pengeluaran cairan
secara mendadak.
3) Ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap diikuti keinginan
mengejan karena tertekannya pleksus Frankenhauser.
4) Kedua kekuatan, his dan mengejan lebih mendorong kepala bayi sehingga
terjadi kepala membuka pintu, suboksiput bertindak sebagai hipomoglion
berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi, hidung dan muka, dan kepala
seluruhnya.
5) Kepala lahir seluruhnya diikuti oleh putar paksi luar, yaitu penyesuaian kepala
terhadap punggung.
6) Setelah putar paksi luar berlangsung, maka persalinan bayi ditolong dengan
jalan: kepala dipegang pada os oksiput dan di bawah dagu, ditarik curam ke
bawah untuk melahirkan bahu depan, dan curam ke atas untuk melahirkan
bahu belakang, setelah kedua bahu lahir ketika dikait untuk melahirkan sisa
badan, bayi lahir diikuti oleh sisa air ketuban (Manuaba, 2010).
Gangguan yang mungkin terjadi
1) Distosia Bahu, kesulitan melahirkan bahu setelah kepala lahir.
2) Ruptura Uteri, robeknya dinding uterus pada saat kehamilan atau persalinan
dimana umur kehamilan >28 minggu.
3) Atonia Uteri, kegagalan miometrium untuk berkontraksi sehingga uterus
dalam keadaan relaksasi penuh, melebar, lembek, tidak mampu menjalankan
fungsi, oklusi pembuluh darah.
4) Laserasi Jalan Lahir, diskontinuitas jaringan tubuh (dengan segala akibatnya)
yang disebabkan oleh trauma proses persalinan atau tindakan yang
diterapkan, yang terjadi pada serviks, vagina, vulva dan perineum.
5) Terjadinya syok, tanda dan gejala yaitu nadi cepat, lemah (110 kali/ menit
atau lebih), tekanan darah rendah (sistolik kurang dari 90 mmHg), pucat pasi,
berkeringat atau dingin, kulit lembab, napas cepat (lebih dari 30 kali/menit),
cemas, bingung atau tidak sadar, produksi urine sedikit (kurang dari 30 ml/
jam).
6) Dehidrasi

7
 Tanda dan gejala yaitu perubahan nadi (100 kali/menit atau lebih), urine
pekat, produksi urine sedikit ( < 30 ml/jam).
7) Adanya infeksi
Tanda dan gejala yaitu nadi cepat (110x/menit/ lebih), temperature tubuh
lebih dari 380C, menggigil, air ketuban atau cairan vagina yang berbau.
8) Pre eklamsia ringan
Tanda dan gejala yaitu tekanan darah diastolic 90-110 mmHg, proteinuria 2+
9) Pre eklamsia berat/ eklamsia
Tanda dan gejala yaitu tekanan darah diastolic 110 mmHg atau lebih, tekanan
darah diastolic 90 mmHg atau lebih dengan kejang, nyeri kepala, gangguan
penglihatan, kejang setiap saat.
10) Inersia uteri
Tanda dan gejala yaitu kurang dari 3 kontraksi dalam 10 menit masing-
masing kontraksi berlangsung kurang dari 40 detik.
11) Adanya gawat janin
Tanda dan gejala yaitu DJJ kurang dari 120 atau lebih dari 160 x/ menit,
mulai waspada tanda awal gawat janin, DJJ kurang dari 100 atau lebih dan
180 x/ menit.
12) Distorsia
Tanda dan gejala yaitu kepala bayi tidak melakukan putaran paksi luar,
kepala bayi tersangkut di perineum (kepala kura-kura), bahu bayi tidak lahir.
13) Cairan ketuban bercampur mekonium.
Tanda dan gejala yaitu cairan ketuban berwarna hijau (mengandung
mekonium).
14) Tali pusat menumbung
Tanda dan gejala yaitu tali pusat teraba atau terlihat saat pemeriksaan dalam
15) Lilitan tali pusat
Tanda dan gejala yaitu tali pusat melilit leher bayi (Kurniawati, Desy, dkk.
2009)

KALA III
Kala III adalah Periode waktu yang dimulai ketika bayi lahir dan berakhir pada
saat plasenta seluruhnya sudah dilahirkan. Pada kala III, otot uterus
(miometrium)berkontraksi mengikuti penyusutan volume rongga uterus setelah
lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat
perlekatan plasenta. Karena tempat perlekatan menjadi semkin kecil, sedangkan
ukuran plasenta tidak berubah maka pasenta akan terlipat, menebal dan kemudian
lepas dari dinding uterus. Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah
uterus atau ke dalam vagina.

8
Pengawasan pada kala pelepasan dan pengeluaran ini cukup penting, karena
kelalaian dapat menyebabkan risiko perdarahan yang dpaat membawa kematian.
Kala ini berlangsung mulai dari bayi lahir sampai ari-ari keluar lengkap. Kala III
terdiri dari 2 fase yaiu fase pelepasan ari-ari dan fase pengeluaran ari-ari. Dalam
waktu 1-5 menit seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagiba dan akan
lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri.
Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran
plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200cc.
Gangguan yang mungkin terjadi adalah perdarahan post partum. Hal-hal yang
menyebabkan perdarahan post partum ialah:
- Atonia uteri, yang merupakan penyebab terpenting pada perdarahan post
partum.
- Retensio plasenta
- Inversio Plasenta

KALA IV
Kala IV (observasi) dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan
postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Hal ini dilakukan untuk
mencegah terjadinya syok hipovolemia pada ibu yang dapat mengancam jiwa.
Persalinan kala empat dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam
setelah itu. Observasi dilakukan untuk menghindari terjadinya perdarahan
postpartum. Observasi yang dilakukan melihat tingkat kesadaran penderita,
pemeriksaan tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi dan pernapasan), kontraksi
uterus dan terjadinya pendarahan. Perdarahan dianggap masih normal bila
jumlahnya tidak melebihi 400-500 cc. 7 pokok penting yang harus diperhatikan
pada kala 4:
1) Kontraksi uterus harus baik
2) Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain,
3) Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap,
4) Kandung kencing harus kosong,
5) Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma,
6) Resume keadaan umum bayi meliputi Appearance, Pulse, Grimace, Activity,
Respiration (warna kulit, denyut jantung, respons refleks, tonus otot/keaktifan,
dan pernapasan)
7) Resume keadaan umum ibu
Gangguan-gangguan apa saja yang mungkin muncul

9
- Laserasi jalan lahir
- Robekan serviks
- Perdarahan post partum

10
 7. PATHWAY
a. Kala I

erone, kadar oksitoksin, keregangan otot-otot rahim, pengaruh

8. janin, pengaruh prostaglandin, plasenta tua
9.

Kontraksi uterus

Dilatasi, penipisan serviks

Saraf spinal ke Thorakal XI dan Thorakal XII

Penyampaian impuls ke korteks serebri

Nyeri perut di bagian bawah, menyebar ke daerah punggung dan paha

a-tanya dengan keadaan klien, cemas akan proses

Keluarga
persalinan
membawa klien ke tempat pertolongan (Rumah sakit)
Nyeri akut

Kesiapan meningkatkan proses bersalin

Ansietas

11
 b. Kala II

Pembukaan serviks telah lengkap Kondisi paru-paru bayi belum matur

ketuban pecah

Vulva vagina membuka Masuknya cairan ketuban pada jalur pernapasan

Terbukanya
Pengaruh oksitoksin: kontraksi uterus setelah barrier pertahanan
kelahiran bayi sekunder
Kepala bayi mulai masuk pintu atas panggul Bayi melewati vulva pada saat persalinan

Sulitnya bayi mendapatkan Oksigen

Risiko infeksi
Trauma pada dindingTerlepasnya
uterus plasenta dari endometrium
Kelahiran kepala diikuti bahu, sampai dengan tubuh bayi Sistem imunitas bayi masih imatur

Risiko asfiksia
Risiko Infeksi
Kesulitan pelepasan plasenta
Keluarnya darah dari vagina
Perdarahan > 500 cc (perdarahan pasca persalinan)
pp
Terdapat sisa plasenta
c. Kala III
Risiko Perdarahan
Pengeluaran plasenta oleh penolong persalinan
Dapat terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit volume cairan aktif
Kehilangan
Dapat terjadi gangguan kontraksi uterus sampai dengan atoni

Teknik aseptik
Risiko kekurangan volume cairan

Perdarahan > 500 cc (perdarahan pasca persalinan)

Risiko infeksi
pp

12
Dapat terjadi gangguan keseimbanganKehilangan
cairan dan volume
elektrolit
Risiko kekurangan volume cairan cairan aktif
 KALA IV PERSALINAN

Traumad.pada
Kalajalan
IV lahir oleh desakan bayi Payudara
Merasa belum tidak
memiliki mampu
kesiapan mengeluarkan
menjadi
Melemahnya detrusorASI
ototseorang ibu / ASIkompresi
akibat yang keluar
olehseu

Trauma pada pembuluh

Trauma
darah pada Trauma
sekitar dan robekan
saraf sekitar pada
Media ideal perineum
bagi perkembangan infeksi patogen

Ketidakefektifan
Risiko ketidakmampuan menjadi orang tuaPemberian ASI
Terjadi perdarahan masif Dissinergis kerja otot detrusor-sphincter
Terdapat
Merangsang reseptor nyeriluka pada perineum
Berisiko terjadi infeksi

Klien PK:
mengeluh Kerusakan
nyeri pada area perineum danIntergritas Kulit
saraf sekitar
Perdarahan Risiko Infeksi

Tidak mampu berkemih secara spontan, residu urine da

keseimbangan tubuh ketika beraktivitas

volume plasma tubuh Nyeri Akut

Retensi 13
Urinarius
Risiko kekurangan volume cairan Risiko Jatuh
14
10. PEMERIKSAAN FISIK
Tujuan pemeriksaan fisik adalah untuk menilai kondisi kesehatan ibu dan bayinya
serta kenyamanan fisik ibu bersalin, meliputi; pemeriksaan abdomen.
a. Pemeriksaan abdomen digunakan untuk:
- Menentukan tinggi fundus uterus
- Memantau kontraksi usus
- Memantau denyut jantung janin
- Menentukan presentasi
- Menentukan penurunan bagian terbawah janin
b. Pemeriksaan Dalam
Pemeriksaan dalam diperlukan untuk menilai:
- Vagina, terutama dindingnya, apakah ada bagian yang menyempit Keadaan
serta pembukaan serviks
- Kapasitas panggul
- Ada atau tidak adanya penghalang (tumor) pada jalan lahir
- Sifat fluor albus dan apakah ada alat yang sakit umpamanya bartholmitis,
urethritis, sistitis, dan sebagainya.
- Pecah tidaknya ketuban
- Presentasi kepada janin
- Turunnya kepala dalam ruang panggul
- Penilaian besarnya kepala terhadap panggul
- Apakah partus telah mulai atau sampai dimanakah partus telah berlangsung
(Prawirohardjo, 2006).

11. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1) Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan urine protein (Albumin)
Untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi maupun adanya
gangguan pada ginjal dilakukan pada trimester II dan III.
b. Pemeriksaan urin gula
Menggunakan reagen benedict dan menggunakan diastic.
c. Pemeriksaan darah
2) Ultrasonografi (USG)
Alat yang menggunakan gelombang ultrasound untuk mendapatkan gambaran
dari janin, plasenta dan uterus.
3) Stetoskop Monokuler
Mendengar denyut jantung janin, daerah yang paling jelas terdengar DJJ,
daerah tersebut disebut fungtum maksimum.
4) Memakai alat Kardiotokografi (KTG)
Kardiotokografi adalah gelombang ultrasound untuk mendeteksi frekuensi
jantung janin dan tokodynomometer untuk mendeteksi kontraksi uterus

15
 kemudian keduanya direkam pada kertas yang sama sehingga terlihat
gambaran keadaan jantung janin dan kontraksi uterus pada saat yang sama.

12. PARTOGRAF

16
17
18
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
KALA I
1. PENGKAJIAN
a. Data biologis/fisiologis
- Keluhan Utama
- Riwayat Keluhan Utama
b. Riwayat Kehamilan sekarang
- HPHT (hari pertama haid terakhir)
- Pemeriksaan kehamilan
- Imunisasi TT 2 kali (lengkap)
- Pergerakan janin pertama kali dirasakan
- keluhan selama kehamilan
c. Riwayat Keluarga Berencana
d. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu
e. Riwayat Reproduksi
- Riwayat haid (siklus haid, lamanya haid, ada tidaknya dismenore)
- Riwayat ginekologi (ada/tidak ada riwayat penyakit tumor, kanker, dan
infeksi)
f. Riwayat kesehatan keluarga
g. Pola Gordon
Istirahat dan Tidur
Frekuensi tidur dan istirahat, kualitas tidur, dan ada tidaknya kesulitan tidur.
Sirkulasi
Tekanan darah, suhu tubuh, nadi, CRT normal < 2 detik.
Integritas Ego
Tingkat kecemasan yang dialami selama kehamilan dan persalinan.
Eliminasi
Frekuensi, konsistensi, warna BAK/BAB. Ada tidaknya bau, lembek/ keras,
perdarahan.
Makan dan cairan
Porsi makan dan minum, komposisi makanan dan minuman, jenis makanan dan
minuman.
Kebersihan Diri / Hygiene
Frekuensi merawat kebersihan diri dan hygiene.
Neurosensori
Fungsi kelima panca indera.
Nyeri /kenyamanan

19
 Frekuensi nyeri kontraksi dan lamanya kontraksi.
Pernafasan
Ada tidaknya gangguan pada sistem pernapasan dan RR.
Seksualitas
Ada tidaknya gangguan seksual, hubungan dengan suami saat kehamilan.
Komunikasi dan Sosialisasi
Hubungan dengan keluarga, cara berkomunikasi dan sosialisasi dengan keluarga.
h. Pemeriksaaan khusus obstetrik / Status Obstetricus
- Inspeksi: membesar/tidak (pada kehamilan muda pembesaran abdomen mungkin
belum nyata).
- Palpasi: tentukan tinggi fundus uteri (pada kehamilan muda dilakukan dengan
palpasi bimanual dalam, dapat diperkirakan ukuran uterus - pada kehamilan lebih
besar, tinggi fundus dapat diukur dengan pita ukuran sentimeter, jarak antara
fundus uteri dengan tepi atas simfisis os pubis). Memantau denyut juantung janin,
menentukan presentasi, memantau kontraksi uterus.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (kontraksi otot-otot uterus)
ditandai dengan mengeluh, wajah klien tampak meringis, skala nyeri 5 (skala
0 -10), klien tampak memegang area yang nyeri, pasien tampak gelisah TD =
150/80 mmHg, RR=24x/menit, N=110/menit, Suhu = 380C.
b. Kesiapan meningkatkan proses persalinan ditandai dengan melaporkan gaya
hidup (mis, diet, eliminasi, tidur, latihan gerak, hygiene personal), berspon
secara tepat terhadap awitan persalinan.
c. Ansietas berhubungan dengan muncul perasaan cemas yang diungkapkan
secara verbal ditandai dengan ekspresi ibu yang tidak tenang, keringat dingin.

20
3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA I

21
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
1. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah diberikan asuhan NIC Label>>Managemen Nyeri
Lakukan pengkajian nyeri secara
agen cedera fisik (kontraksi otot- keperawatan 6 jam ibu mampu
komprehensif yang meliputi lokasi,
otot uterus) ditandai dengan beradaptasi dengan nyerinya dengan
karakteristik, awitan, durasi, frekuensi,
mengeluh, wajah klien tampak kriteria hasil :
Label NOC >> Vital sign kualitas, intensitas atau berat dan faktor
meringis, skala nyeri 7 (skala 0
Suhu tubuh klien dalam batas presipitasi
-10), klien tampak memegang
Ekspresikan penerimaan tentang nyeri
normal 36,5 0C- 37,5 0C (skala 5)
area yang nyeri, pasien tampak Kurangi rasa takut dengan meluruskan
Respiratory rate dalam batas
gelisah TD = 150/80 mmHg, setiap misinformasi
normal 16-20 x/menit (skala 5)
RR=24x/menit, N=110/menit, Tekanan sistolik klien deviasi NIC Label>>Manajemen Lingkungan
Implementasikan tindakan untuk
Suhu = 380C . ringan (skala 4)
kenyamanan fisik seperti menciptakan
Tekanan diastolik klien deviasi
suasana yang nyaman, meminimalkan
ringan (skala 4)
Denyut nadi radial dbn 60-100 stimulasi lingkungan
Ibu bersalin biasanya merasa panas dan
x/menit (skala 5)
banyak keringat atasi dengan cara: gunakan
Label NOC >> Pain control
kipas angina/AC, Kipas biasa dan
Klien menyadari onset
menganjurkan ibu mandi sebelumnya
terjadinya nyeri dengan baik
NIC Label>>Edukasi: Prosedur/perawatan
Klien dapat menjelaskan
Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/
faktor penyebab timbulnya
non farmakologis : massage,
nyeri dengan sering
distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan
Klien sering menggunakan
posisi yang nyaman
tindakan pencegahan Jika ibu tsb tampak kesakitan
Sering menggunakan
dukungan/asuhan yang dapat diberikan;
pengobatan non farmakologis
lakukan perubahan posisi, sarankan ia
untuk meredakan rasa sakit
untuk berjalan, dll.
Label NOC >> Pain level Anjurkan ibu untuk tidak mengejan
Klien melaporkan adanya rasa
sebelum pembukaan lengkap. 22
nyeri yang ringan, berkurang Anjurkan ke keluarga untuk mendampingi dan
dari skala 7 menjadi 5 (0-10) melakukan massage pada punggung atau paha
Klien tidak mengerang atau
 EVALUAS

4. EVALUASI
No Diagnose Keperawatan Evaluasi
1 Nyeri akut berhubungan dengan Klien mampu beradaptasi dengan nyerinya dengan kriteria hasil :
agen cedera fisik (kontraksi Label NOC >> Vital sign
otot-otot uterus) ditandai Suhu tubuh klien dalam batas normal 36,5 0C- 37,5 0C (skala 5)
dengan mengeluh, wajah klien Respiratory rate dalam batas normal 16-20 x/menit (skala 5)
Tekanan sistolik klien deviasi ringan (skala 4)
tampak meringis ,skala nyeri 5
Tekanan diastolik klien deviasi ringan (skala 4)
(skala 0 -10), klien tampak Denyut nadi radial dbn 60-100 x/menit (skala 5)
memegang area yang nyeri, Label NOC >> Pain control
pasien tampak gelisah TD = Klien menyadari onset terjadinya nyeri dengan baik
150/80 mmHg, RR=24x/menit, Klien dapat menjelaskan faktor penyebab timbulnya nyeri dengan sering
N=110/menit, Suhu = 380C . Klien sering menggunakan tindakan pencegahan
Sering menggunakan pengobatan non farmakologis untuk meredakan rasa sakit
Label NOC >> Pain level
Klien melaporkan adanya rasa nyeri yang ringan , berkurang dari skala 7 menjadi 5

23
 (0-10)
Klien tidak mengerang atau menangis terhadap rasa sakitnya
Klien tidak menunjukkan rasa sakit akibat nyerinya
2 Kesiapan meningkatkan proses Klien siap dalam meningkatkan proses persalinan dengan kriteria hasil :
persalinan ditandai dengan NOC Label : Knowledge : Labor And Delivery
melaporkan gaya hidup Klien tahu pilihan melahirkan
(mis.,diet, eliminasi, tidur, Klien tahu tanda dan gejala persalinan
Klien tahu Teknik pernapasan efektif
latihan gerak, hygiene
Klien tahu Teknik posisi efektif
personal), berspon secara tepat Klien tahu Proedur pengobatan potensial
terhadap awitan persalinan. NOC Label : Comfort Status
Kesehatan fisik baik
Kesehatan psikologis baik
Mampu mengkomunikasikan apa yang dibutuhan
NOC Label : Pain Level
Klien melaporkan adanya rasa nyeri yang ringan
Klien mampu melaporkan lama nyeri berlangsung
2 Ansietas berhubungan dengan Ansietas/kecemasan klien terhadap kondisinya dapat teratasi dengan kriteria hasil :
muncul perasaan cemas yang NOC Label : Anxiety Level
diungkapkan secara verbal Mengatakan secara verbal tentang kecemasan
Mengatakan secara verbal tentang ketakutan
ditandai dengan ekspresi ibu Tidak ada kepanikan
yang tidak tenang, keringat NOC Label :Anxiety Self Control
Mampu mengurangi penyebab cemas
dingin.
Mengontrol respon cemas

24
KALA II

1. PENGKAJIAN

Pada Ibu

a. Aktivitas/istirahat

Melaporkan kelelahan

Melaporkan ketidak mampuan dorongan sendiri/terelaksasi

Lingkaran hitam diatas mata.

b. Sirkulasi

Tekanan darah meningkat (5-10 mmHg)

c. Integritas ego

Dapat merasa kehilangan control/sebaliknya

d. Eliminasi

Keinginan untuk defikasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih.

e. Nyeri/ketidak nyamanan.

Dapat merintih/menangis selama kontraksi

Melaporkan rasaterbakar/meregang pada perineum

Kaki dapatbergetar selama upaya mendorongKontraksi kuat terjadi 1.5-2

menit

f. Pernafasaan

Peningkatan frekwensi pernafaasan

g. Seksualitas

Servik dilatasi penuh (10 cm)

25
 Peningkatan pendarahan pervaginam

Membrane mungkin rupture bila masih utuh

Peningkatan pengeluaran cairan amnion selam kontraksi

Pada Bayi Baru Lahir (BBL)

a. Penilaian APGAR meliputi pernapasan, frekuensi jantung, warna kulit, tonus

otot, dan refleks.

b. Pengukuran Antropometri, meliputi Berat badan, panjang badan, lingkar

kepala, lingkar dada, lingkar lengan atas, dan lingkar perut.

c. Pengukuran suhu tubuh

d. Pemeriksaan Head to toe

1) Kepala dan Wajah :

Kepala :

Inspeksi : bentuk kepala, keadaan fontanel, apakah ada molase, caput

succadenum dan chepal hematoma, perdarahan atau kelainan lainnya.

Palpasi : Sutura kepala, benjolan pada kepala, pemeriksaan lingkar

kepala bayi

Mata :

Inspeksi : reaksi pupil, sclera, konjungtiva, gerakan mata bayi, tidak

ada kotoran/sekret

Mulut :

Inspeksi : bibir, gusi, langit-langit utuh dan tidak ada bagian yang
terbelah, lidahnya rata dan simetris

Palpasi : adanya refleks isap, menelan, dan rooting

2) Tubuh :

26
 Inspeksi kulit: adanya veniks kaseosa, milia (bintik keputihan yang khas
terlihat pada hidung , dahi, dan pipi), lanugo (rambut halus yang melapisi
janin), deskuamasi (pelepasan kulit yang secara normal terjadi selama 2-4
minggu pertama kehidupan), eritema toksikum (alergi kemerahan yang
terlihat sebagai bercak-bercak kemerahan pada kulit bayi normal), warna
keseluruhan tubuh bayi (merah muda, kebiruan, atau ikterik)

3) Dada :

Inspeksi : gerakan dinding dada, frekuensi pernapasan

Palpasi : ukur lingkar dada

Auskultasi : bunyi napas dan bunyi jantung

4) Abdomen :

Inspeksi : bentuk perut bayi, tali pusat bayi (tidak ada perdarahan,
pembengkakan, nanah, bau yang tidak enak pada tali pusat atau
kemerahan sekitar tali pusat)

Palpasi : Benjolan, pembengkakan, ukur lingkar perut

5) Genetalia dan anus :

Inspeksi : Periksa jenis kelamin, raba alat kelamin luar (pada perempuan
kadang terlihat cairan vagina berwarna putih atau kemerahan dan pada
laki-laki terdapat lubang pada ujung penis), adanya lubang anus pada
bayi, periksa adanya mekonium.

Palpasi : teraba testis di skrotum

6) Ekstremitas :

Inspeksi : Periksa adanya refleks moro, graps, bentuk kaki simetris, dan
jumlah jari pada kaki.

Palpasi : Pengukuran lingkar lengan atas

27
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

a. Risiko defisit volume cairan berhubungan dengan berhubungan dengan

perdarahan , dehidrasi

b. Risiko asfiksia berhubungan dengan kurangnya pendidikan tentang

keselamatan

c. Kesiapan meningkatkan kehamilan dan persalinan berhubungan dengan

proaktif dalam persalinan dan kelahiran.

d. Risiko Infeksi berhubungan dengan peningkatan paparan terhaadap

peningkatan pajanan (percampuran ketuban dan mekonium)

28
3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA II

29
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
1 Risiko deficit volume cairan Setelah diberikan asuhan NIC Label : Bleeding precaution
berhubungan dengan keperawatan selama .xjam Monitor perdarahan pasien dengan ketat
Monitor tanda dan gejala perdarahan
berhubungan dengan diharapkan pasien tidak mengalami
perdarahan , dehidrasi kekurangan volume cairan, dengan massif
Monitor tanda tanda vital
criteria hasil: Instruksikan pasien untuk bedrest selama
NOC Label : Blood loss severity
perdarahan terjadi
Perdarahan yang nampak
NIC Label : Bleeding reduction
berkurang (skala 4)
Perdarahan vagina berkurang Identifikasi penyebab perdarahan
Monitor ukuran dan karakter hematoma,
(skala 4)
jika terjadi
NOC Label : Hydration Monitor status hidrasi, termasuk intake
turgor kulit klien tidak kering dan output
(skala 4) Instruksikan pasien atau keluarga untuk
Intake cairan adekuat (skala 4) tanda tanda perdarahan, dan tindakan
Membran mukosa lembab
yang harus dilakukan
(skala 4)
NIC Label : Fluid Management
NOC Label: Fluid Balance
Atur intake dan output cairan
Tekanan darah klien normal Monitor status hidrasi
(skala 4) Monitor vital sign
Berikan cairan, jika diperlukan
Catat vital sign : berat, temperature, nadi,
respirasi dan tekanan darah
2 Risiko asfiksia berhubungan Setelah dilakukan asuhan NIC Label : resusitation fetus
dengan kurangnya pendidikan keperawatan selama xjam Monitoring tanda-tanda vital
tentang keselamatan diharapkan tidak terjadi asfiksia maternal
Atur posisi ibu dengan
dengan kriteria hasil :
NOC Label : Fetal status : memberikan posisi lateral atau

intrapartum posisi hand and knee

Tenangkan ibu dan berikan 30
Cairan amnion berwarna
Jumlah cairan amnion dukungan personal
Penurunan aktivitas dari uterus,
Posisi janin
4. EVALUASI
No Diagnose Keperawatan Evaluasi
1 Risiko deficit volume cairan Klien tidak mengalami kekurangan volume cairan, dengan criteria hasil:
NOC Label : Blood loss severity
berhubungan dengan
berhubungan dengan Perdarahan yang nampak berkurang (skala 4)
Perdarahan vagina berkurang (skala 4)
perdarahan , dehidrasi
NOC Label : Hydration
turgor kulit klien tidak kering (skala 4)
Intake cairan adekuat (skala 4)
Membran mukosa lembab (skala 4)
NOC Label: Fluid Balance
Tekanan darah klien normal (skala 4)
2 Risiko asfiksia berhubungan Tidak terjadi asfiksia dengan kriteria hasil :
dengan kurangnya pendidikan NOC Label : Fetal status : intrapartum
tentang keselamatan Cairan amnion berwarna
Jumlah cairan amnion
Posisi janin
Darah kulit kepala janin
NOC Label : respiratory status: Airway patency
RR dbn (120-160bpm)
Irama dan kedalaman pernapasan dbn

31
KALA III

1. PENGKAJIAN

Aktivitas/istirahat

Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.

Sirkulasi

- Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali

ke tingkat normal dengan cepat.

- Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi.

- Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.

Makanan/cairan

Kehilangan darah normal 200-300ml.

Nyeri/ketidaknyamanan

Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya robekan atau
laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.

Seksualitas

Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat
memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk
globular.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

Ibu

a. Risiko perdarahan berhubungan dengan trauma dinding uterus akibat pelepasan

plasenta.

32
b. Risiko kurang volume cairan berhubungan dengan pengeluaran cairan melalui rute
normal: keluarnya darah dari vagina akibat robekan bekas tempat placenta

c. Risiko infeksi (ibu) berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat: laserasi
mucosa vagina

Bayi

a. Risiko infeksi bayi berhubungan dengan imunitas belum adekuat dan peningkatan
paparan lingkungan

33
3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA III

34
2. Diagnosa 3. Tujuan 4. Intervensi
Keperawat
an
6. Risiko 8. Setelah di 10. Label NIC >>
infeksi berikan asuhan High Risk Pregnancy
bayi keperawatan Care
berhubung selama x Tentukan faktor yang dapat
an dengan diharapakan menyebabkan risiko infeksi ( diabetes,
imunitas risiko infeksi hypertensi, lupus, HIV, herpes)
Tanyakan pada ibu tentang ada
belum pada bayi/
adekuat hilang tidaknya riwayat persalinan berisiko

dan berkurang (premature, preeklamsia, umur klien)

Berikan bimbingan sebagai intervensi
peningkat dengan criteria
yang mungkin dilakukan untuk
an hasil:
9. Label NOC >> antisipasi selama proses pengambilan
paparan
Infection plasenta
lingkunga Segera bawa bayi ke ruang intensif
Severity:
n neonatus jika ditemukan tanda- tanda
7. Newborn
Suhu tubuh, nadi bayi stabil infeksi .
Tidak adanya bintik-bintik Berikan informasi yang factual

pada kulit bayi mengenai diagnosis, pengobatan dan

Tidak terjadi kejang pada bayi prognosis yang akan di berikan kepada
Tidak terdapat ruam kulit
bayi jika ditemukan tanda infeksi
Konjungtiva bayi normal
Informasikan untuk check up rutin ke
rumah sakit jika bayi dengan resiko
infeksi sudah diperbolehkan pulang
12. Ris 14. 17. NIC Label:
iko Setelah diberikan Bleeding precaution
perdaraha asuhan Cek TTV(Tekanan darah) 35

n keperawatan Lakukan massage uterus

berhubung selama
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26. EVALUASI
27. 28. Diagnose Keperawatan 29. Evaluasi
No
30. 31. Risiko 33. Risiko infeksi pada bayi/ hilang berkurang dengan criteria hasil:
1 infeksi 34. Label NOC >> Infection Severity: Newborn
bayi Suhu tubuh, nadi bayi stabil
berhubun Tidak adanya bintik-bintik pada kulit bayi

36
 gan Tidak terjadi kejang pada bayi
dengan Tidak terdapat ruam kulit
imunitas
Konjungtiva bayi normal
belum
adekuat
dan
peningkat
an
paparan
lingkung
an
32.
35. 36. Risiko 38. Tidak terjadi kurang volume cairan dengan kriteria:
2 perdaraha 39. NOC Label: Fluid Balance
n Tekanan darah normal (110-120/80-90 mmhg)
berhubun Nadi normal (60-100x/mnt)
gan
dengan Keseimbangan itake dan output dalam 24 jam

trauma
40. NOC Label: Blood loss severity
dinding
Tidak terjadi kehilngan darah secara kasat mata
uterus
akibat

37
 pelepasan Tidak terjadi perdarahan berlebih pada vagina
plasenta.
37.
41.
42.
43.
44.

38
 45. KALA IV
1. PENGKAJIAN
46. Pengkajian yang dilakukan pada tahap kala IV, antara lain :
a. Aktivitas / Istirahat
47. Pasien tampak berenergi atau keletihan / kelelahan, mengantuk
b. Sirkulasi
Nadi biasanya lambat (50 - 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal
TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia /
anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau
hipertensi karena kehamilan
Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau
dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda
hipertensi pada kehamilan)
Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 - 500 ml
untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria
c. Integritas Ego
Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau
perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau
kecewa
Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku
intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut
mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.
d. Eliminasi
Hemoroid sering ada dan menonjol
Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius
mungkin dipasang
Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran
urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran.
e. Makanan / Cairan
48. Dapat mengeluh haus, lapar, mual
49.
50.
51.
f. Neurosensori
52. Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya
hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien
primipara)
g. Nyeri / Ketidaknyamanan
53. Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya
setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh,
atau perasaan dingin / otot tremor dengan menggigil

39
 h. Keamanan
Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
i. Seksualitas
Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
umbilikus
Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya
beberapa bekuan kecil
Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
Payudara lunak dengan puting tegang
j. Penyuluhan / Pembelajaran
54. Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah
k. Pemeriksaan Diagnostik
55. Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis.
Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.
56.
2. DIAGNOSA YANG MUNGKIN MUNCUL
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (trauma pada jalan lahir)
ditandai dengan klien mengeluh nyeri dengan skala nyeri 3, klien tampak
meringis, klien tampak gelisah.
b. PK: Perdarahan.
c. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan tubuh
masif (perdarahan).
d. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer inadekuat (trauma
pada jalan lahir).
e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (robekan pada
perineum akibat desakan kepala bayi) ditandai dengan terdapat luka pada area
perineum.
f. Risiko jatuh berhubungan dengan gangguan keseimbangan tubuh.
g. Risiko ketidakmampuan menjadi orang tua berhubungan dengan defisiensi
pengetahuan mengenai peekembangan dan pemeliharaan kesehatan anak.
h. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan kegagalan menyusui
ditandai dengan ketidakadekuatan suplai ASI, proses pemberian ASI tidak
memuaskan, bayi menangis dalam jam pertama setelah menyusu.
i. Retensi urinarius berhubungan dengan dissinergis kerja dari otot detrusor-
sphincter ditandai dengan klien tidak mampu berkemih secara spontan, residu
urine > 200 cc, klien mengatakan kandung kemih terasa penuh.
57.
58.

40
3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA IV

41
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1 Nyeri akut berhubungan dengan Setelah diberikan asuhan NIC Label >>Pain management
agen cedera fisik (trauma pada keperawatan selama .xjam
Lakukan pengkajian nyeri secara
jalan lahir) ditandai dengan klien diharapkan nyeri klien terkontrol
komprehensif meliputi lokasi, karakteristik,
mengeluh nyeri dengan skala dengan kriteria hasil :
onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri 3, klien tampak meringis,
NOC label>>Pain Level atau keparahan, dan factor presipitasi
klien tampak gelisah.
Melaporkan skala nyeri Observasi ekspresi nonverbal klien sebagai
berkurang tanda ketidaknyamanan

Melaporkan lama episode nyeri Ajarkan menggunakan teknik

berkurang nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri

Jarang menunjukkan ekspresi Berikan informasi untuk meningkatkan

terhadap nyeri pengetahuan dan respon keluarga terhadap
nyeri
NOC label >> Pain Control
Monitor kepuasan klien terhadap
Indikator
management nyeri
Mengenali onset nyeri
NIC Label >>Analgesic administrasion
(consistenly)
Kaji lokasi, karakteristik, kualitas, derajat
Mendemonstrasikan teknik
keparahan sebelum medikasi
terapeutik nonfarmakologi seperti
relaksasi, distraksi, dll Cek jenis obat, dosis, dan frekuensi
(consistenly) pemberian analgesic sesuai resep

Melaporkan nyeri terkontrol Monitor vital sign sebelum dan setelah

42
(consistenly) memberikan obat

Menggunakan analgesic jika

 4. EVALUASI
No Diagnose Keperawatan Evaluasi
1 Nyeri akut berhubungan dengan
Klien terkontrol dengan kriteria hasil :
agen cedera fisik (trauma pada
NOC label>>Pain Level
jalan lahir) ditandai dengan Melaporkan skala nyeri berkurang
klien mengeluh nyeri dengan Melaporkan lama episode nyeri berkurang
skala nyeri 3, klien tampak Jarang menunjukkan ekspresi terhadap nyeri
NOC label >> Pain Control Indikator
meringis, klien tampak gelisah. Mengenali onset nyeri (consistenly)
Mendemonstrasikan teknik terapeutik nonfarmakologi seperti relaksasi, distraksi, dll
(consistenly)
Melaporkan nyeri terkontrol (consistenly)
Menggunakan analgesic jika dianjurkan (consistenly)

NOC Label>>Vital Sign

Tekanan darah dalam batas normal
Hearth rate dalam batas normal
Respiratory rate dalam batas normal
2 Risiko infeksi berhubungan Infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil:
NOC Label: Infection Severity
dengan pertahanan tubuh
TTV klien Normal (Suhu tubuh: 36 - 37,5oC, TD: 110-120/80-90 mmHg, RR: 16-20
primer inadekuat (trauma pada
x/mnt, N: 60-100 x/mnt)
jalan lahir).
NOC Label: Tissue Integrity: skin & mucous membranes
Jaringan perfusi klien normal
Keadaan Membran mukosa baik

43
 NOC Label: Self-care: Hygiene
Mencuci tangan yang benar
Memelihara kebersihan tubuh
Noc Label: Risk Control: Infectious Process
Mengidentifikasi tanda dan gejala pribadi yang menunjukkan potensi risiko
Membiasakan diri untuk mencuci tangan
Monitor lingkungan untuk faktor yang terkait dengan risiko infeksi
3 Ketidakefektifan pemberian Pemberian ASI kembali efektif dengan kriteria hasil:
NOC Label: Breastfeeding establishment : infant
ASI berhubungan dengan
Bayi terdengar menelan saat menyusu
kegagalan menyusui ditandai Memegang tepat daerah areolar
dengan ketidakadekuatan suplai Kepuasan bayi setelah menyusui
NOC Label: breastfeeding establishment: Maternal
ASI, proses pemberian ASI
Adanya reflek keluarnya air susu saat menyusui
tidak memuaskan, bayi Asupan cairan ibu terpenuhi
menangis dalam jam pertama Menggunakan dukungan keluarga
NOC Label: breastfeeding maintenance
setelah menyusu. Penggunaan teknik untuk mencegah nyeri pada payudara
Adanya kepuasan dengan proses menyusui
NOC Label: Nutritional status: Food & fluid intake
Asupan makanan per oral
Asupan cairan per oral

44
 DAFTAR PUSTAKA

Anonim. 2009. Kanker Serviks Kanker Leher Rahim / Cervical Cancer (online)
(http://www.cancerhelps.com/kanker-serviks.htm, diakses tanggal 8 Juli 2013)
Brunner and Suddarth. 1996. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3. Jakarta
: EGC.
Carpenito, Linda Juall. 2000 . Buku Saku Diagnosa Kperawatan Edisi 8. Jakarta:
Penerbit buku kedokteran EGC.
Depkes RI. 2008. Asuhan Persalinan Norma (APN), Asuhan Esensial, Pencegahan dan
Penanggulangan Segera Komplikasi Persalinan dan Bayi Baru Lahir. Jakarta :
Jaringan Nasional Pelatihan Klinik-Kesehatan Reproduksi.
Dochterman, Joanne McCloskey & Bulecheck, Gloria N. 2004. Nursing Intervention
Classification. USA : Mosby.
Mansjoer, A. 2007. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid Satu. Edisi Ketiga, Jakarta: Media
Aesculapius FKUI.
Moorhead, Sue, dkk. 2008. Nursing Outcomes Classification. USA : Mosby
NANDA. 2010. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2009-2011. Jakarta :
EGC
Price, S.A. dan Wilson, L.M. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit. Volume 2. Edisi 6, Jakarta: EGC.
Smeltzer, S. dan Bare, B. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth. Volume 2. Edisi 8, Jakarta: EGC.
Wiknjosastro, Hanifa. 2008. Ilmu Kebidanan, Edisi Kedua Cetakan Keempat. Jakarta :
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

45