ANAMNESIS 2015

I IDENTIFICACION DE LOS PARTICIPANTES

Nombre Alumno
Fecha de Nac. Edad
Procedencia:
Nacionalidad
Nivel al cual postula
Direccin
Nombre entrevistado
Parentesco
Telfonos de contacto
Mail

II.-ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y SALUD DEL ESTUDIANTE

PRIMER AO DE VIDA
Tipo de parto (colocar una x segn corresponda)
normal inducido frceps Cesrea (sealar motivo)

Semanas de gestacin
Peso del menor al nacer
Talla del menor al nacer
Antecedentes en torno a la gestacin
Tuvo problemas durante su embarazo?

Antecedentes relevantes en torno al parto

Antecedentes relevantes en torno a los primeros

3 meses de vida

Antecedentes relevantes en torno al primer ao

de vida

Controles peridicos de salud si no Vacunas al da Si No

III.-HITOS DEL DESARROLLO MOTOR Y DE LENGUAJE
A que edad en el nio?...
Fija la cabeza: Se sienta solo: Camina sin apoyo:
Primeras palabras: Antes del ao Despus del ao
El nio?... SI NO
Se viste solo?:
Come solo?:
Dej la mamadera?:
Se lava los dientes?:
Usa chupete?
Controla esfnter?:
Vesical
Anal
Diurno
Nocturno
OBSERVACIONES:

IV.-ANTECEDENTES MRBIDOS DEL ESTUDIANTE . El nio presenta

SI NO SI NO
Epilepsia Dificultades motoras

Dificultades cardiacas Problemas bronco-respiratorios

Dificultades auditivas Dificultades dentales

Dificultades visuales

Especificar en torno al problema presentado: (convulsiones, meningitis, pestes, cadas

alergias hospitalizaciones, intervenciones quirrgicas, etc. Ha asistido el nio a otro
especialista?, padece otra enfermedad no descrita aqu?; tiene algn informe o examen?

V. ANTECEDENTES DE SALUD DE LA FAMILIA

En la familia existen enfermedades tales como dficit, retrasos, trastornos, enfermedades
mentales, dificultades sensoriales, entre otras.( Antecedentes de padres, abuelos, tos o primos)

VI.- ESTADO DE SALUD DEL ESTUDIANTE

Alimentacin Normal Malo para comer Come en exceso

Sueo Normal tranquilo Inquieto

Horas de sueo desde las hastahrs.

SI NO
Duerme solo o acompaado?:
Despierta en la noche?
Requiere de objeto de apego para dormir?:
Dificultades (sonambulismo,pesadillas,terrores
nocturnos):

Humor/comportamiento (seale comportamiento habitual)

VII.- ANTECEDENTES SOCIO-ECONMICOS

CASA Propia Arrendada Allegada
(colocar una X)
Cantidad de dormitorios: Cantidad de Baos:

Renta familiar promedio: $ Estado civil de los padres:

VIII.-ANTECEDENTES DE ESCOLARIAD:
Ha estado de jardn infantil o sala cuna si No

Desde qu edad Cuanto tiempo asiste/asisti

Con quin vive el estudiante?

IX.- ANTECEDENTES DE APOYO DE LA FAMILIA (llenado por docentes)

Al cuidado de quin y dnde se encuentra el nio cuando este no se
encuentra en el colegio?
Quines apoyan el proceso de aprendizaje y desarrollo del estudiante?

PARA QUE ESCRIBA EL APODERADO:

Cules son sus expectativas respecto al proceso educativo del estudiante?

Cules son sus preocupaciones en torno al proceso educativo del estudiante?

VII COMENTARIOS U OTRAS OBSERVACIONES RELEVANTES NO

REGISTRADAS

Nombre del informante: Nombre del profesional y cargo:

Firma apoderado: