Anamnesis y Examen Fsico

Debe sospecharse EPOC en todos los adultos que refieran

sntomas respiratorios crnicos, particularmente disnea, que
limite las actividades cotidianas. Las caractersticas clnicas que
incrementan la probabilidad de EPOC son edad avanzada,
tabaquismo actual o previo, inicio insidioso de disnea con
progresin lenta, antecedente de bronquitis aguda por la que se
solicita asistencia mdica, y sntomas de tos crnica,
expectoracin o sibilancias. La tos y la expectoracin pueden
preceder a la disnea en muchos aos. Algunos pacientes fechan
el inicio de la disnea en relacin con una infeccin respiratoria,
aunque una anamnesis cuidadosa habitualmente permite obtener
un antecedente de deterioro de la capacidad de esfuerzo antes de
ese episodio. La ausencia de tabaquismo no impide el diagnstico
de EPOC porque algunas personas presentan obstruccin
irreversible y grave al flujo areo sin antecedentes de tabaquismo
e incluso sin una predisposicin gentica conocida. Algunos no
fumadores pueden referir una historia clnica de exposicin laboral
a polvo o a gases nocivos, aunque en ocasiones no se puede
determinar ninguna posible causa.
Los sntomas ms frecuentes por los que consultan los pacientes
con problemas respiratorios son: disnea, tos con o sin
expectoracin, hemoptisis y dolor torcico.
Disnea. Se define como la sensacin subjetiva de dificultad para
respirar. Puede producirse por mltiples causas, por lo que en su
valoracin se han de tener en cuenta aspectos que nos permiten
un diagnstico diferencial adecuado: - Presentacin: Si es aguda
o subaguda suele requerir la hospitalizacin del paciente para su
estudio y tratamiento. Sus causas ms frecuentes son la
insuficiencia cardaca izquierda, el tromboembolismo pulmonar
(TEP) y el neumotrax espontneo. La disnea crnica (aqulla de
ms de 3 meses de evolucin) permite, habitualmente, un estudio
ambulatorio. Aparece en patologas como asma, enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC), enfermedad pulmonar
intersticial difusa o de origen cardaco.
 Instauracin: Progresiva (ej. EPOC) o brusca (ej. TEP). -
Situacin en la que aparece: Si es de predominio nocturno se
asocia a asma, insuficiencia cardaca congestiva o reflujo
gastroesofgico. La aparicin en el ambiente de trabajo sugiere
asma ocupacional, durante el ejercicio hipertensin pulmonar.
Relacin con la posicin corporal: La ortopnea o disnea que
aparece con el decbito supino nos hace sospechar insuficiencia
cardaca izquierda o disfuncin diafragmtica. La platipnea, que
aparece en posicin vertical, se debe a ortodeoxia que es la
disminucin de la presin arterial de oxgeno secundaria al
ortostatismo y que se observa en la cirrosis heptica. La
trepopnea, de aparicin en decbito lateral, se da en
enfermedades pleurales unilaterales o en tumores
endobronquiales mviles.
Dolor torcico. En la evaluacin de todo paciente con dolor
torcico es importante tener en cuenta el perfil del dolor en cuanto
a su inicio, localizacin, calidad, tipo, irradiacin, duracin,
factores que lo agravan o lo alivian, respuesta a frmacos y
sntomas asociados.
Hemoptisis. Es la expulsin de sangre por la boca procedente
del aparato respiratorio a nivel subgltico. En primer lugar hay que
confirmar el origen de la hemoptisis y diferenciarla de la sangre
que procede de las vas areas superiores o del tracto digestivo, y
despus valorar su gravedad y etiologa. Se califica de masiva
cuando el volumen de sangre expulsada es mayor de 600 ml en
24-48 horas o cuando la velocidad de sangrado es superior a
150-200 ml/ hora. Constituye una urgencia neumolgica, con una
mortalidad asociada del 10%. Las causas ms frecuentes de
hemoptisis en nuestro medio son la EPOC, el carcinoma
broncognico, la tuberculosis, la bronquitis aguda y las
neumonas. Hay que conocer el patrn de aparicin puesto que
nos puede orientar hacia el proceso causante. As, una
hemoptisis de escasa cuanta, pero de forma repetida se puede
asociar a carcinoma broncognico, bronquitis crnica o
embolismo pulmonar. Cuando es recurrente y de mayor cuanta
se asocia a bronquiectasias u otros procesos crnicos. Por otra
parte, una expectoracin hemoptoica espordica suele verse en
EPOC, bronquitis aguda y neumonas.
Tos. Consiste en una espiracin explosiva y desempea un
mecanismo defensivo del pulmn frente a la inhalacin de
materiales extraos. La tos se considera patolgica si es
excesiva, inapropiada o si produce esputo. Hay una serie de
datos que ayudarn a su correcto diagnstico:
Tiempo de evolucin: Se clasifica de forma arbitraria en aguda
y crnica en funcin de que su duracin sea mayor o menor a 3
semanas. Las causas ms frecuentes de tos aguda son las
infecciones del tracto respiratorio. La tos crnica puede deberse a
rinorrea posterior o goteo postnasal, hiperreactividad bronquial,
bronquitis crnica del fumador, reflujo gastroesofgico, frmacos
(ej. IECAs), otras enfermedades pulmonares (ej. Bronquiectasias),
cuerpos extraos y tos psicgena (cuyo diagnstico sera de
exclusin).
Momento de aparicin: Si se desencadena por la noche habra
que descartar la presencia de asma, insuficiencia cardaca
izquierda o aspiracin de material en el tracto bronquial.
Situaciones asociadas: Si se acompaa de ronquera, habra
que descartar un proceso larngeo. Si se desencadena al beber o
comer puede deberse a enfermedades de origen neurolgico o a
la presencia de reflujo gastroesofgico.
Signos y sntomas asociados: La presencia de sibilancias
sugiere asma, si existe fiebre indica una posible neumona, la
hemoptisis alerta sobre un carcinoma broncognico, tuberculosis
o bronquiectasias.
El examen fsico puede ser normal. Algunos signos fsicos pueden
ser:
Taquipnea, pacientes a menudo muestran respiracin con labios
fruncidos
Cianosis central o descoloracin de membranas mucosas
Anormalidades de pared torcica, que reflejan la hiperinflacin
pulmonar vista en el EPOC, que incluye costillas relativamente en
posicin horizontal, trax en forma de tonel, y abdomen
prominente.
Aplanamiento de los hemidiafragmas, puede estar asociado con
retraccin paradjica de la caja torcica inferior en inspiracin,
reduccin de la matidez cardaca.
Usualmente los pacientes tienen activacin de msculos en
reposo cuando estn en decbito dorsal. El uso de msculos
escalenos y Esternocleidomastoideo es un indicador de dificultad
respiratoria.
Presencia de sibilancias (espiracin) y Roncus (Inspiracin)
durante el ciclo respiratorio es un indicador til de limitacin al
flujo areo.
Reduccin de murmullo vesicular.
Hgado puede ser palpable por desplazamiento caudal.
Edema de tobillos o miembros inferiores puede ser un signo de
insuficiencia cardaca derecha.