Examen del abdomen

En el abdomen se ubican distintas vsceras, entre las que destacan el hgado y

vas biliares, gran parte del tubo digestivo; el bazo; riones, urteres, vejiga;
glndulas suprarrenales; adems, en la mujer: tero, trompas de Falopio y
ovarios y, en el hombre, la prstata. Cada una de estas estructuras tiene una
ubicacin y tamao, desempea funciones y es fuente de alteraciones y
enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de anatoma y
fisiopatologa.

El examen mismo conviene efectuarlo en dos etapas:

A. Un examen general
B. El examen de las vsceras, propiamente tal

Se debe tener el cuidado de incluir las regiones inguinales. Adems, se puede

complementar con el examen rectal y el ginecolgico.

Referencias anatmicas:

Algunos puntos de referencia, son:

los rebordes costales

el apndice xifoides

el ombligo

las espinas ilacas ntero-superiores en cada lado

las regiones inguinales

el borde superior del pubis

Divisin del abdomen por cuadrantes:

Se trazan dos lneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo. De

esta forma se delimitan cuatro cuadrantes:

superior derecho

superior izquierdo

inferior derecho
 inferior izquierdo

Divisin del abdomen en nueve sectores:

Se trazan dos lneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la
continuacin de las lneas medioclaviculares que se prolongan hacia abajo
hasta los lados del pubis. De las dos lneas horizontales, una pasa por el
reborde costal (aproximadamente la 10 costilla), y la otra pasa por las crestas
ilacas ntero-superiores. Se constituyen as nueve sectores (entre parntesis se
indican las estructuras intra-abdominales que se ubican en esos sectores):

en el tercio ms alto:

- hipocondrio derecho (lbulo heptico derecho, vescula biliar, parte del

rin derecho, glndula suprarrenal, ngulo heptico del colon).
- epigastrio (estmago, duodeno, pncreas, parte del hgado, aorta, vena cava
inferior)
- hipocondrio izquierdo (bazo, cola del pncreas, ngulo esplnico del colon,
polo superior del rin izquierdo, glndula suprarrenal)

en el tercio medio:

- flanco derecho (parte del rin derecho y del colon ascendente)

- regin umbilical (porcin inferior del duodeno,

intestino delgado, aorta, vena cava inferior

-flanco izquierdo (parte del rin izquierdo y del colon descendente)

en el tercio inferior:

- fosa ilaca derecha (ciego, apndice, extremo inferior del leon,

ovario, desembocadura del urter, canal inguinal)

- hipogastrio (tero, vejiga, colon sigmoides)

- fosa ilaca izquierda (colon sigmoides, ovario, desembocadura del
urter, canal inguinal)
En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente
las regiones lumbares (se extienden desde las ltimas costillas hasta las
crestas ilacas). El tercio superior de los riones queda a la altura de las
costillas flotantes (11 y 12).

Irradiacin de los dolores:

Conviene tener presente dnde se proyecta el dolor que se genera en distintas

estructuras. Algunos ejemplos son los siguientes:

de la vescula: en el hipocondrio derecho, pero tambin en epigastrio

del estmago y duodeno: en el epigastrio y, eventualmente, en la regin

umbilical. Una lcera penetrante hacia el retroperitoneo puede generar
dolor en la regin lumbar.

del bazo: en el hipocondrio izquierdo

del intestino delgado: clicos intestinales provenientes del intestino

delgado producen dolor en la regin umbilical o en todo el abdomen

del colon: clicos intestinales provenientes del colon producen dolor en

el hipogastrio o en todo el hemiabdomen inferior; las diverticulitis del
colon descendente producen dolor en la fosa ilaca izquierda y el flanco
izquierdo; las apendicitis duelen de preferencia en la fosa ilaca
derecha.

del rin: duele especialmente en la fosa lumbar correspondiente, pero

tambin el dolor puede tener una irradiacin hacia el flanco
 correspondiente. Si el dolor se genera del urter (por ejemplo, por una
litiasis), el dolor se irradia hacia la regin inguinal y genitales externos.

vejiga: molesta en el hipogastrio. A veces, se presentan dolores

irradiados. Por ejemplo:

una neumona basal puede proyectar dolor hacia el hipocondrio del

mismo lado

un infarto agudo de la cara inferior del corazn puede doler en el

epigastrio

un herpes zster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al

abdomen

un neumoperitoneo o un proceso anexial, puede proyectar dolor a un

hombro.

Examen del abdomen.

Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen:

colocar al paciente en decbito dorsal

examinar por el lado derecho (pero conviene tener la capacidad de

examinar por ambos lados)

disponer de una iluminacin adecuada

tratar de no tener las manos ni el instrumental fros

pedir al paciente que se relaje (tener una delicadeza especial en

personas que sufren de cosquillas)

exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena

observacin (desde la parte baja del trax hasta las regiones
inguinales). Conviene tener cuidado por el pudor del paciente, pero sin
dejar de examinar en forma adecuada.

no olvidar de examinar las regiones inguinales

las zonas dolorosas conviene examinarlas al final

Inspeccin.

Conviene fijarse en lo siguiente:

la forma del abdomen

identificar reas ms prominentes o asimtricas

cicatrices

hernias

lesiones de la piel

presencia de circulacin colateral

latidos

los movimientos respiratorios: lo normal es que con la inspiracin se

produzca un abombamiento del epigastrio al descender el diafragma.
En algunas insuficiencias respiratorias, el diafragma no se contrae y es
arrastrado hacia el trax en la inspiracin, con lo que el abdomen en
vez de abombarse se deprime: esto se conoce como respiracin
paradojal.

La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la

relacin entre el peso y la talla, de la constitucin del cuerpo, de lo atleta o
sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan existir: tumores,
ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino). Normalmente tiene una
forma redondeada o plana. En personas delgadas y en decbito dorsal se
aprecia un abdomen excavado (escafoide o cncavo). Si se aprecia abultado se
habla de un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decbito supino el
abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas; si
estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen
inferior se llama en delantal.

La presencia de tumores o masas es otra importante observacin. El aumento

de volumen por un tero grvido es algo bien conocido. Algo parecido, pero
localizado en el hipogastrio, ocurre con una vejiga distendida que no puede
vaciarse (globo vesical). Una gran esplenomegalia podr dar un abultamiento
en el cuadrante superior izquierdo; una hepatomegalia, en el cuadrante
superior derecho.

En ocasiones se ven estras de distensin que corresponden a rotura de fibras

elsticas de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen.
Se ven en mujeres que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de
peso y son de color blancas. A veces, se encuentran estras de color
prpura las que en el contexto de una obesidad de predominio central e
hipertensin arterial, pueden ser manifestacin de una enfermedad de
Cushing.

En hemorragias que afectan el retroperitoneo (por ejemplo, en una pancreatitis

grave), pueden aparecer equmosis en la regin umbilical (signo de Cullen) o
en los flancos (signo de Turner).

En cuadros de obstruccin intestinal, especialmente en personas delgadas, es

posible ver los movimientos peristlticos de las asas intestinales.

El ombligo normalmente es umbilicado (hundido) o plano. Cuando existe

ascitis se puede ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una
inflamacin del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secrecin.

La distribucin del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer.

En el primero tiene una distribucin romboidal, llegando hasta el ombligo. En
la mujer es de tipo triangular (ginecoide), sin extensin del vello hacia el
obligo. Esta distribucin se altera en algunas enfermedades (por ejemplo, en
los hombres con cirrosis heptica tiende a adquirir una distribucin ginecoide)

Hernias:

La presencia de hernias se hace ms evidente cuando la persona puja y/o se

pone de pi. Las ms frecuentes son las hernias umbilicales, inguinales y
crurales. Menos frecuente es la hernia de la lnea blanca o alba (lnea entre el
ombligo y el apndice xifoides). Esto es diferente de la ditesis de los rectos
abdominales, en la que se aprecia un abombamiento a nivel de la lnea alba
cuando la persona puja.
Una hernia incisional ocurre en relacin a la cicatriz de una operacin,
cuando los planos profundos no cerraron bien. Una evisceracin es cuando la
herida se abre totalmente y se logran ver las vsceras.

Cicatrices:

Tradicionalmente se han distinguido varias cicatrices quirrgicas, pero con la

introduccin de las cirugas a travs de laparoscopas, esto ha cambiado. En
todo caso, conviene saber reconocer:

cicatriz de McBurney: usada en apendicectomas (se ubica en el

cuadrante inferior derecho y tiene una orientacin oblcua). A veces,
algunas apendicectomas se efectan a travs de una
laparotomaparamediana derecha infraumbilidal.

cicatriz de Kocher: usada en colecistectomas y cirugas hepticas (es

una incisin subcostal derecha, paralela al reborde costal). Para estas
operaciones tambin se usa una incisin paramediana derecha
supraumbilical.

incisin mediana supraumbilical: usada para operaciones del estmago

y otras estructuras del hemiabdomen superior.

cicatriz de Pfannenstiel: usada para cesreas y operaciones

ginecolgicas (es una incisin arqueada por encima de la snfisis
pubiana). Aos atrs, era frecuente que estas operaciones se hiciera a
travs de una incisin mediana infraumbulical

cicatrices de laparoscopas: son pequeas cicatrices, de

aproximadamente 1 cm, que se ubican en dos o tres sitios
(frecuentemente en el ombligo y en uno o dos sitios ms de la pared
abdominal)

Tipos de circulacin venosa colateral:

Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son
del siguiente tipo:

de tipo porto-cava: se notan venas que se irradian desde el ombligo

hacia la periferia; se observa en obstrucciones de la vena porta,
situacin en la que la sangre busca camino por otros territorios (en este
caso, las venas periumbilicales).

de tipo cava-cava: se notan venas por los flancos de la pared abdominal

que siguen un curso ascendente; se observa en obstrucciones de la vena
cava inferior.

Para determinar la direccin del flujo sanguneo de una vena, se apoyan los
dedos ndices de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que
no reciba tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco
de presin, se separan de modo de exprimir toda la sangre de ese segmento. A
continuacin, se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena
vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese
sentido. Se repite la maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro
de la direccin de la sangre.

Auscultacin.

Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del

intestino y posibles soplos vasculares. Se efecta antes de la percusin y la
palpacin ya que stas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos
hidroareos. La auscultacin debe ser metdica y cubrir los distintos
cuadrantes del abdomen.

Mediante la prctica, es necesario familiarizarse con las caractersticas de los

ruidos intestinales para poder distinguir cundo estn normales, aumentados o
disminuidos. Por ejemplo, en las diarreas estn aumentados en frecuencia e
intensidad (es conocido el "ruido de tripas" de las personas en estas
situaciones); en obstrucciones intestinales en que el intestino lucha por vencer
una obstruccin (leo mecnico), los ruidos intestinales tienden a ser ms
frecuentes y con un tono elevado (es necesario haberlo escuchado para
"grabrselo" en la mente); en parlisis intestinales (leo paraltico), los ruidos
estn ausentes. En estos casos conviene escuchar durante un rato prolongado
antes de sacar conclusiones.

Otros ruidos que es posible escuchar tienen relacin con situaciones en las que
se acumula mucho lquido mezclado con gas, ya sea en el estmago o en el
intestino. Esto puede ocurrir en obstrucciones de la salida del estmago
(sndrome pilrico) o en parlisis u obstrucciones intestinales (cuadros
de leo): si se sacude al paciente teniendo la membrana del estetoscopio
apoyado en el abdomen es escuchan ruidos semejantes a los que se producen
al agitar un tonel parcialmente lleno de lquido. Esta caracterstica se
llama bazuqueo gstrico, cuando es por sndrome pilrico, y ruidos
de sucusin intestinal, cuando se relaciona con un leo (pero en la prctica, la
mayora de los mdicos generalizan y hablan de ruidos de bazuqueo). A veces
estos ruidos se escuchan como algo normal si la persona ha ingerido
recientemente una bebida o un vaso de agua. Tambin se podran escuchar, a
veces, en cuadros de diarrea, como un fenmeno pasajero, sin que tenga las
implicancias de una obstruccin intestinal.

Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro
de las arterias:

en relacin a la aorta abdominal o por irradiacin desde el corazn: se

auscultan en la lnea media del epigastrio

en relacin a una estenosis de una arteria renal: en el epigastrio, pero un

poco lateral a la lnea media, o en las regiones lumbares (ngulo costo-
lumbar); esta es una maniobra que puede rendir especialmente en
pacientes hipertensos (pero es poco frecuente de encontrar).

otros soplos: por estenosis de arterias ilacas (por debajo del ombligo,
lateral a la lnea media) o de arterias femorales (en las regiones
inguinales).

En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardacos fetales a

partir de las 16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que
usan los obstetras y matronas o mediante dispositivos con amplificacin.

Percusin.

Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan

el contenido de aire en el tubo digestivo.

Frente a un abdomen distendido, la percusin puede ayudar a diferenciar si la

distensin es por acumulacin de gas (meteorismo), lquido en el peritoneo
(ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, tero
miomatoso, etc.).

La forma de interpretar estos sonidos es la siguente:

si el problema es acumulacin de gas en el intestino: se escucha

hipersonoridad o timpanismo
 si el paciente tiene acumulacin de lquido en el peritoneo (ascitis), se
recurre a las siguiente maniobras: -la que ms rinde es cambiar de
posicin a la persona, de un decbito lateral al opuesto, y

vice-versa: en cada posicin se busca en cada flanco el lmite entre lo sonoro

(donde todava hay aire) y lo mate (donde predomina el lquido). Como se
comprender, al estar la persona hacia un lado, en el lado que est abajo se
tiende a acumular lquido y en el de arriba se encuentran ruidos sonoros; al
cambiar de posicin, se invierte la situacin. Si se tuvo la precaucin de hacer
una pequea marca con un lpiz del lmite sonoro-mate, se ver un
desplazamiento. Esto se conoce en la jerga mdica como matidez desplazable.
Si la diferencia entre una marca y otra en uno u otro lado es mayor de 4 cm,
sera significativo como para pensar que existe ascitis. En un cuadro de leo
paraltico, en que se acumula lquido en las asas intestinales, tambin se puede
encontrar matidez desplazable. En este caso, se deben considerar otros
aspectos clnicos para hacer el diagnstico diferencial.

- otras maniobras, pero menos confiables para detectar ascitis, son:

percutir estando la persona en decbito dorsal: el rea de sonoridad se

tiende a concentrar en la regin ms central del abdomen y el lquido se
reparte en la periferia.

efectuar un pequeo golpe en un flanco para producir "ondulaciones"

del lquido y ver si se propagan hacia el otro flanco; para evitar que lo
que "ondule" sea el tejido adiposo de la pared abdominal, se coloca el
canto de una mano en la lnea media del abdomen. La propagacin de
estas ondas constituyen el signo de la ola. No es un signo confiable.

si el problema es un tero aumentado de volumen o una vejiga

distendida (globo vesical) se encuentra una matidez en el hipogastrio
que tiene una curvatura hacia arriba siguiendo la forma de la vscera
dilatada

la percusin tambin se usa para delimitar vsceras como el hgado (se

ver ms adelante).

Palpacin.

Se comienza efectuando una palpacin superficial mediante la cual se buscan

puntos dolorosos y se evala si la pared abdominal es depresible. Cuando
existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer
caso puede deberse a tensin nerviosa, temor a sentir dolor, fro o cosquillas.
Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador
debe poner su antebrazo y mano en posicin horizontal, y los dedos van
examinando ejerciendo una presin suave y uniforme. Se recorre el abdomen
en todos sus cuadrantes teniendo presente qu se puede llegar a palpar en cada
sector de acuerdo a la anatoma normal.

A continuacin se efectan una palpacin profunda mediante la cual se

identifican con ms detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que
se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon
sigmoides o la aorta. Si se repite la palpacin con ms cuidado es posible que
la molestia no ocurra. La palpacin profunda se puede efectuar con una o las
dos manos. En esto influye mucho la experiencia que el examinador se haya
ido formando y finalmente lo que a l le resulte mejor.

Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder

informacin necesaria para el diagnstico.

Si se siente una masa, se debe precisar:

localizacin

tamao

forma

consistencia

si es sensible a la palpacin

si tiene latido

si se desplaza al palparla o con la respiracin

si forma parte de una vscera

Finalmente, con la informacin recogida, se trata de interpretar a qu

corresponde: una vescula inflamada? un globo vesical? una
esplenomegalia? un aneurisma de la aorta? etc.

Ocasionalmente podra ocurrir que se palpa algo, pero no queda claro si forma
parte de la pared abdominal o es intra abdominal. Una maniobra que ayuda a
hacer esta diferenciacin es pedir a la persona que se intente sentar mientras
uno est palpando la masa: si es de la pared se sigue palpando ms o menos
igual y si es intra abdominal, tiende a palparse menos o desaparecer.

Puntos dolorosos:
Cada afeccin duele en sitios especficos. Algunos de ellos son:

apendicitis: lateral al punto medio de una lnea imaginaria entre el

ombligo y la espina ilaca ntero-superior

colecistitis aguda: bajo el reborde costal derecho, lateral al borde

externo del msculo recto abdominal

diverticulitis: duele en el cuadrante inferior izquierdo o la fosa ilaca y

el flanco izquierdo

Las peritonitis se deben a una irritacin del peritoneo. Con frecuencia se

deben a la perforacin de una vscera hueca (por ejemplo, como complicacin
de una apendicitis o por perforacin del intestino). Puede ser localizada o
difusa, segn el proceso logre ser contenido o no.

El abdomen en estas condiciones es muy sensible y una palpacin suave es

capaz de desencadenar dolor. Incluso, las sacudidas que se producen al
percutir el abdomen desencadenan dolor. Tambin cuando el paciente tose. Se
encuentra un signo que tiende a ser bastante caracterstico que consiste que
despus de presionar el abdomen y soltar bruscamente, la persona
experimenta un intenso dolor. Este es el signo de Blumberg. Duele ms al
retirar la presin que al ejercerla.

Examen de las vsceras abdominales:

Hgado:

El hgado se ubica preferentemente en la regin del hipocondrio derecho, pero

su lbulo izquierdo se proyecta al epigastrio.

Al examinarlo se determina:

su lmite superior

el borde inferior

la proyeccin heptica (o sea, la distancia entre el lmite superior y el

borde inferior, lo que da una idea de su tamao)

Determinacin del lmite superior del hgado: se efecta

fundamentalmente mediante percusin. Se percute a nivel de la lnea
medio clavicular, desde los pulmones (rea sonora) hacia el hgado. En
el punto que el sonido cambia de sonoro a mate se ubica el lmite
superior del hgado. Esa ubicacin se precisa contando el estacio
intercostal correspondiente partiendo desde el segundo espacio
intercostal (que est a la altura del ngulo de Louis) hacia abajo. Lo
normal es que est a nivel del quinto espacio intercostal derecho, en la
lnea medio clavicular.

De lo anterior se puede ver que el hgado en contacto con la pared

abdominal da una matidez. Este signo podra no encontrarse si se
interpone un asa de colon entre el hgado y la pared. Tambin se pierde
la matidez heptica en cuadros de pneumoperitoneo en que entre aire
a la cavidad peritoneal (por ejemplo, en una perforacin gstrica o
intestinal).

Determinacin del borde inferior del hgado: seefecta mediante la

palpacin. Estando el paciente en decbito dorsal, se va con la mano al
encuentro del borde inferior al momento que el paciente efecta una
inspiracin. Algunas personas prefieren palpar con la punta de sus
dedos, con la mano en direccin al trax. Otros lo hacen
"enganchando" el borde inferior con la mano en direccin al abdomen y
los dedos flectados. Conviene partir palpando unos cuantos centmetros
por abajo del reborde costal e ir subiendo hasta lograr sentir el borde
inferior (si el hgado fuera muy grande y no se palp suficientemente
bajo, podra no captarse el borde inferior).
Al mismo tiempo de palpar el borde inferior del hgado se aprovecha de
precisar otras caractersticas:

cuntos centrmetros se proyecta por debajo del reborde costal

qu consistencia tiene el hgado (lo normal es que sea blando y elstico;

los hgados cirrticos son ms duros)

cmo es el borde (lo normal es que sea redondo; un hgado cirrtico

puede ser ms cortante)

en el caso de hgados que se proyectan varios centmetros bajo el

reborde costal, y en personas delgadas, podra llegara ser posible palpar
la superficie de la vscera (lo normal es que sea liso; hgados cirrticos
o tumorales podra tener una superficie algo irregular o nodular)

crecimiento lbulo izquierdo hacia el epigastrio

Es frecuente que el borde inferior del hgado no se logre palpar,

especialmente en personas con sobrepeso. Cuando la palpacin es
positiva y el hgado es normal, se palpa de consistencia blanda pero
bien definida, y la maniobra no es dolorosa. En algunas enfermedades
estas caractersticas cambian, por ejemplo:

en la cirrosis heptica el borde es ms cortante y la consistencia es ms

dura

si fuera un hgado tumoral, se podra encontrar grande, firme y nodular.

 si se trata de un paciente con insuficiencia cardiaca, se puede llegar a
palpar un borde redondo, blando y podra ser algo sensible a la
palpacin

en cuadros de hepatitis aguda muchas veces se logra palpar el borde

inferior blando y doloroso a la palpacin.

una variante anatmica que se considera normal es el lbulo de

Riedel que consiste en una lengeta del lbulo derecho del hgado que
desciende hasta al cresta ilaca.

Proyeccin heptica: el la altura del hgado determinada por la diferencia

entre el lmite superior y el borde inferior; se expresa en centmetros. Lo
normal es que la proyeccin heptica sea de 10 a 12 cm. Valores superiores
estaran reflejando una hepatomegalia. Una consideracin respecto a esta
medicin es tener presente que si el lmite superior se determin estando el
paciente en espiracin y el borde inferior estando en inspiracin,
artificialmente estaramos aumentando el tamao del hgado.

Respecto a la vescula biliar, normalmente no se palpa. Cuando se inflama

(colecistitis), el signo cardinal es el dolor que aumenta con la palpacin (signo
de Murphy positivo). En estados ms avanzados el proceso inflamatorio lleva
a una reaccin local de los tejidos vecinos y se forma un plastrn vesicular.
En estos casos se palpa una masa subcostal, dolorosa, de lmites difciles de
precisar. Incluso, puede ser difcil de diferencia de un tumor de la va biliar. A
veces la vescula est dilatada por obstruccin del conducto cstico o a nivel
del bacinete por un clculo y se palpa como una pera (hidrops vesicular).
Una palpacin parecida podra ocurrir si existe una obstruccin a nivel de la
ampolla de Vater por un tumor (signo de Courvoisier): estas vesculas
habitualmente no duelen y el paciente est ictrico.

Examen del bazo:

El bazo tambin se explora mediante la percusin y la palpacin. Se encuentra

bajo la parrilla costal, entre la 6 y la 10 costilla, a nivel de la lnea medio
axilar, en una posicin oblicua. Lo habitual es pedir al paciente que respire
profundo e ir al encuentro del polo inferior con la punta de los dedos (con la
inspiracin se contrae el diafragma y el bazo desciende). Normalmente no se
palpa en adultos, salvo excepciones. Esto hace que cuando es posible palpar el
polo inferior se piense que existe una esplenomegalia. En distintas
condiciones se puede presentar un bazo grande: hipertensin portal (que
determina una congestin venosa), tumores (ej.: linfoma, leucemia mieloide
crnica), infecciones (ej.: endocarditis bacteriana, fiebre tifodea), hemlisis
crnicas, etc.
Cuando no es posible palpar el polo inferior, se puede recurrir a la percusin
del rea esplnica a nivel de la lnea medio axilar, percutiendo un poco por
delante y por detrs, en la regin costal baja. Si se pesquiza una matidez que
se proyecta por delante de la lnea axilar anterior, se estima que el bazo puede
estar grande. Indudablemente si se palpa el borde inferior es ms confiable
como signo de esplenomegalia que la percusin.

Si el bazo no se logra palpar en decbito dorsal, se puede recurrir a poner al

paciente en decbito lateral derecho (se le pide que flecte un poco su pierna
izquierda y relaje la pared abdominal). En esa posicin (conocida
como posicin de Shuster), y ubicndose por detrs del enfermo, se intenta
enganchar el polo inferior del bazo durante una inspiracin profunda.

Examen de los riones.

Se ubican en la parte ms posterior del abdomen (en el retroperitoneo). Se

examinan mediante la palpacin. Generalmente no se logran palpar, salvo en
personas delgadas. El rin derecho se ubica un poco ms bajo que el
izquierdo y su polo inferior tiene ms posibilidades de palparse (el resto de los
riones queda bajo la parrilla costal).
Cuando alguno de ellos est aumentado de tamao es ms factible que se
pueda palpar (por ejemplo, en hidronefrosis, rin poliqustico, tumor renal,
etc.).

Para examinarlos, el examinador trata de palparlos poniendo una mano bajo la

regin lumbar y la otra sobre el flanco: se ejerce presin entre las dos manos y
se trata de sentir si se interpone una masa compatible con el polo inferior de
alguno de los riones. La posicin de las manos depende del lado que se
ubique el examinador. Se habla que la masa tiene contacto lumbar cuando
al empujar hacia arriba, el movimiento se transmite hacia la mano superior.
Este signo es bastante propio de los riones.

Otro signo que se busca en el examen de los riones es la puo percusin;

rinde especialmente en cuadros de pielonefritis aguda. Estando el paciente
sentado, se golpea con la mano en forma de puo sobre las fosas lumbares.
Cuando existe una inflamacin aguda del uno de los riones se desencadena
dolor.

Palpacin de la aorta.

Se logra palpar en personas de contextura delgada o cuando est muy dilatada.

Lo que es ms frecuente es sentir un latido en la regin del epigastrio. El
dimetro normal de la aorta no supera los 3 cm (en promedio, 2,5 cm). Para
delimitar su dimetro se palpa primero la aorta por un borde y luego por el
otro, o con las dos manos se aprecia la distancia de un borde al otro. Esta
pesquisa es ms importante en personas mayores de 50 aos ya que con los
aos aumenta la posibilidad de encontrar un aneurisma. Si se sospecha un
problema de este tipo, conviene solicitar una ecotomografa para definir mejor
las caractersticas de la aorta.

Examen de las regiones inguinales.

Una de las partes que con alguna frecuencia no son examinadas bien son las
regiones inguinales porque se despeja el abdomen solamente hasta ese nivel.
Con esto se pueden escapar del examen fsico alteraciones como las hernias y
adenopatas de esta regin.

Hernias inguinales y crurales.

En el trayecto del canal inguinal pueden aparecer dos tipos de hernias:

hernias inguinales indirectas (porque protruyen por el anillo inguinal

interno y bajan por el canal inguinal). Son ms frecuentes en nios y
jvenes de sexo masculino.

hernias inguinales directas (porque protruyen a travs de la pared

posterior del canal inguinal). Son ms frecuentes en personas mayores.

Si el contenido de estas hernias desciende en el hombre hasta el escroto, se

habla de una hernia inguino-escrotal.

Por debajo del ligamento inguinal y medial a los vasos femorales, puede
aparecer una hernia pequeita, pero que puede dar problemas grandes si se
atasca (ej.: obstruccin intestinal) y es la hernia crural o femoral. Es ms
frecuente en mujeres de la tercera edad.

Estas hernias se examinan mediante la inspeccin y la palpacin. Conviene

solicitar al paciente que puje. Tambin ayuda mucho repetir el examen
estando el paciente de pie y solicitndole que puje. Con esto las hernias
tienden a protruir y se vuelven ms evidentes.

Al presionar una hernia que no est complicada, es posible reducirla y

desplazar el contenido de ella hacia el interior de la cavidad abdominal.
Muchas veces esto se acompaa con una sensacin palpable de
desplazamiento y ocasionalmente, gorgoteo, que ayuda mucho a
convencerse que se trata de una hernia.

Una hernia atascada es aquella que no se puede reducir (que los tejidos
vuelvan a su sitio original). Una hernia estrangulada tiene adems la
condicin de poder tener compromiso vascular y por lo tanto no se debe
intentar reducir.

Una conclusin importante de esta parte del examen es: No se olvide de

examinar las regiones inguinales.

Tacto rectal.

El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya
que puede aportar informacin valiosa.

Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones:

en decbito lateral, habitualmente sobre el lado izquierdo:

_con la extremidad de ms abajo extendida y la de ms arriba
semiflectada (posicin de Sims)
_con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas

estando el paciente en decbito dorsal con ambas extremidades

inferiores flectadas y separadas

estando el paciente boca abajo:

_de pie, inclinado hacia delante y apoyando sus manos o codos sobre la
camilla
_en una posicin genupectoral (apoyndose sobre las rodillas y codos)

Cualquiera sea la posicin elegida, se debe respetar el pudor del paciente.

En la inspeccin de la regin anal se aprecia el aspecto de la piel y

alteraciones que puedan existir: hemorroides externos, fisuras, orificios de
fstulas perianales, etc. En algunas ocasiones se le solicita al paciente que puje
para ver si se produce un prolapso rectal o se asoman hemorroides internos.

Luego se efecta la palpacin colocndose un guante desechable y lubricando

el dedo ndice con vaselina, dejando en la punta un poco ms. Antes de
introducir el dedo, conviene lubricar un poco la entrada del orificio anal.
Luego se introduce con cuidado tratando de no producir dolor. En la entrada
se aprecia el tonodel esfnter anal (presin que ejerce sobre el dgito). Si el
examen provoca dolor, o en personas muy tensas, el tono aumenta; en cambio,
en ancianos o pacientes con lesiones neurolgicas, se encuentra disminuido.
La presencia de una fisura o un hemorroide trombosado produce tanto dolor
que el examen no es posible efectuar. Un absceso perianal puede dar una zona
abultada y dolorosa.

Introducido el dedo, se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y

el contenido de deposiciones. En los hombres, en la pared anterior, se palpa la
prstata, y en las mujeres, el cuello del tero. Es importante fijarse si existe
alguna estrechez, dureza o crecimiento exoftico en las paredes de la ampolla
que sugiera del crecimiento de un tumor. En las apendicitis aguda, se
desencadena dolor la presionar hacia la pared derecha.

La prstata, en condiciones normales, se palpa como una nuez de un dimetro

de unos 3 a 4 cm. Se distinguen dos lbulos laterales y un surco central. La
superficie es lisa y la consistencia cauchosa. A veces se palpan las vesculas
seminales en la regin ms alta. Es frecuente que con los aos, especialmente
pasados los 50 aos, la prstata crezca llegando en algunas personas a
constituir un adenoma prosttico. Cuando se palpan durezas o crecimientos
como ndulos se debe pensar en la posibilidad de un cncer de la prstata.

El aspecto de la deposicin que mancha el dedo del guante al terminar el

examen puede ayudar especialmente cuando existe la sospecha que el paciente
est sangrando:

se aprecia sangre fresca, roja, si el sangramiento es bajo

la deposicin es de color negro cuando existe una hemorragia digestiva

alta

a veces, aunque la deposicin aparece de aspecto normal, puede ser

aconsejable efectuar un test de sangre oculta (test de Weber o de
Guayaco): en un tarjetn diseado para esa finalidad, se pone un poco
de deposicin sobre la que se agrega un reactivo qumico y si existe
sangre se produce un cambio de color.
Glosario de trminos: ascitis, bazuqueo, colecistitis, esplenomegalia, leo,
esplenomegalia, neumoperitoneo, peritonitis, signo de Cullen.

Preguntas:

1. Cules son las nueve regiones del abdomen que se usan para ubicar
sus estructuras?

2. Qu es el bazuqueo gstrico y cundo se encuentra?

3. Cmo se busca la matidez desplazable cuando existe ascitis?

4. Cmo se determina la proyeccin heptica?

5. Cmo palpa el bazo?

6. Qu signos se encuentran en el abdomen cuando existe una peritonitis

aguda?

7. Cmo se diferencia una hernia inguinal de una crural

8. Cmo se efecta un tacto rectal y qu se puede encontrar?