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Evento - muerte
Cronologa de los
hechos
Estructurales
Identificacin de
determinantes Intermediarios
Causa directa
Factores ambientales.
Factores ecolgicos
MUERTE
EVITABLE ?
Actividad a realizar
Realizacin unidad de anlisis
Elaboracin de
Fecha limite de la ejecucion
seguimiento a plan de
mejoramiento
Cumplio: SI/NO
Observaciones
Informacin
Casos notificados disponible en
como mortalidad E.T.
Ficha de notificacion
Unidad de anlisis
Documento en el cual
se registran todos los
datos que tienen
importancia
epidemiolgica y
administrativa
respecto de un caso de
evento de inters en
salud pblica.
Signos y sntomas
Antecedentes personales y familiares
Comorbilidades
Complicaciones clnicas
Paraclnicos
Necropsias
Familiograma:
Ecomapa: Instrumento
que permite al equipo de
salud, identificar de forma
rpida las interrelaciones
de la familia con el
ambiente y el contexto
sociocultural.
CUATRO DEMORAS
2. OPORTUNIDAD
1. RECONOCIMIENTO 3. ACCESO A LA 4. CALIDAD DE
DE LA DECISIN
DEL PROBLEMA ATENCIN/LOGSTICA LA ATENCIN
Y DE LA ACCIN
DE REFERENCIA
Demora Uno
Reconocimient
Reconocimiento del
o del problema Reconocimiento de Conocimiento de
problema con Automedicacin para
con prontitud los signos y sntomas derechos y deberes
prontitud por parte de la enfermedad
por parte del de peligro en salud
familiares
paciente
Demora Dos
Demora Tres
Falta de acceso a
Factores
Inaccesibilidad Falta de la atencin en
Inaccesibilidad Falta de econmicos Remisin
por orden estructura de salud debido a que
geogrfica estructura vial que dificultan oportuna
pblico comunicaciones se solicit el pago
el traslado
por algn servicio
Demora Cuatro
Dosis, vas o
Programas de Subestimaci Solicitud de Demoras en indicaciones Cese
prevencin de Adecuado n de la paraclnicos iniciar el incorrectas de injustificado
la enfermedad diagnstico gravedad del para tratamiento los del
eficientes paciente diagnostico especfico medicamento tratamiento.
s.
Adecuado
Atencin en
Verificacin de Identificacin y diligenciamient
niveles no
tolerancia a los tratamiento de Dficit de Dficit de o de la historia
acordes con la
medicamentos / enfermedades medicamentos hemoderivados clnica -
gravedad de la
intervenciones asociadas. Calidad del
enfermedad.
registro
INSUMOS
ESTRUCTURALES DE
LAS DESIGUALDADES 2.
2. OPORTUNIDAD
OPORTUNIDAD
1.
1. RECONOCIMIENTO
RECONOCIMIENTO
EN SALUD DE
DE LA
LA DECISIN
DECISIN Y
Y
DEL
DEL PROBLEMA
PROBLEMA DE LA ACCIN
DE LA ACCIN
DETERMINANTES 3. ACCESO A LA
3.ATENCIN
ACCESO A LA
/ 4.
INTERMEDIOS DE LA 4. CALIDAD
CALIDAD DE
DE LA
LA
SALUD ATENCIN / LOGSTICA
LOGSTICA DE ATENCIN
ATENCIN
DE REFERENCIA
REFERENCIA
Demora Dos
Demora Tres
Falta de acceso a
Factores
Inaccesibilidad Falta de la atencin en
Inaccesibilidad Falta de econmicos Remisin
por orden estructura de salud debido a que
geogrfica estructura vial que dificultan oportuna
pblico comunicaciones se solicit el pago
el traslado
por algn servicio
Demora Cuatro
Dosis, vas o
Programas de Solicitud de Demoras en
Subestimacin indicaciones Cese
prevencin de Adecuado paraclnicos iniciar el
de la gravedad incorrectas de injustificado del
la enfermedad diagnstico para tratamiento
del paciente los tratamiento.
eficientes diagnostico especfico
medicamentos.
Demora Cuatro
Atencin en Adecuado
Verificacin de Identificacin y
niveles no diligenciamiento
tolerancia a los tratamiento de Dficit de Dficit de
acordes con la de la historia
medicamentos / enfermedades medicamentos hemoderivados
gravedad de la clnica - Calidad
intervenciones asociadas.
enfermedad. del registro
Fuente de informacin:
investigacin epidemiolgica de campo
Fuente: Sivigila INS, entidad territorial y mdulo de defunciones del RUAF, regin pacifica, 2013 Y 2014 Instituto Nacional de Salud
CASO DOS-HISTORIA CLINICIA
Segunda atencin Hospital III Nivel 04 febrero de 2015
Talla: 53.00 cm
Peso: 3.89 Kg
Superficie corporal: 0.24
ndice de masa corporal: 13.85
Talla: 53.00 cm
Peso: 3.89 Kg
Superficie corporal: 0.24
Indice de masa corporal: 13.85
Fuente: Sivigila INS, entidad territorial y mdulo de defunciones del RUAF, regin pacifica, 2013 Y 2014 Instituto Nacional de Salud
CASO DOS- OTRAS FUENTES DE INFORMACIN
Madre refiere que la bebe fue el octavo producto gestacional, por condiciones econmicas
desfavorables le suministraba a su hija formula diluida cuatro veces de lo normal, convivan con sus
ocho hijos y su esposo en hacinamiento, el piso de la vivienda era de tierra, las paredes en tabln,
el techo en teja y deban recolectar agua lluvia para su alimentacin sin mtodos adecuados de
potabilizacin de agua con la cual preparaba la formula de su bebe, refiere que as mismo crio a
sus siete hijos menores sin complicaciones tan graves como la nia.
Desde el lugar de su vivienda al primer centro de salud deba desplazarse por mas de cuatro horas
caminando, refiere que un vecino la transporto hasta mas de la mitad del camino y luego realizo
una larga caminata aproximadamente cuarenta minutos con su bebe hasta acudir al centro de
atencin y por esta razn acudi tardamente.
Nombre: A.M.M.
Fecha de nacimiento: 29/10/2000
Edad: 14 aos
Sexo: femenino
Estado civil: soltera
Rgimen: subsidiado
Grupo poblacional
Padre: afrodescendiente. Madre: indgena
Ocupacin: estudiante
Informante: madre
Procedente: Malambo- Caracol.
Residente: casero Villa Herrera Caracol- Malambo Atlntico
Instituto Nacional de Salud
FUENTES DE INFORMACION
Mircoles 4/11/2015
Se recibe por medio magntico historia clnica completa de la atencin de urgencias del
Hospital local de Malambo, historia clnica completa del Hospital Metropolitano de
Barranquilla, incluida UCIP y reportes de paraclnicos.
Se recibe por medio magntico visita de campo realizada por la Secretara de salud
departamental de Atlntico.
Jueves 5/11/2015
Se solicita a la Secretara del Atlntico bsqueda de informacin para establecer la historia
de la enfermedad de la paciente. Se notifica por medio telefnico y por correo electrnico.
Se llama a la secretara municipal de Malambo se habla con la coordinadora de vigilancia
epidemiolgica, se solicita bsqueda de la informacin en el Hospital de Malambo de
atenciones en salud de la paciente.
Se obtiene informacin de que la paciente presento atenciones en salud en 2 IPS de
Barranquilla. Se llama al Hospital del Nio Jess, Hospital Universitario del C.A.R.I, para
solicitud de la documentacin de las atenciones en salud. Se pide apoyo a la secretara
distrital de Barranquilla.
Se llama a EPS Ambuq, para solicitud de informacin de documentacin de atenciones en
salud. Refieren que no se encontr documentacin en el Hospital de Malambo.
Lunes 9/11/2015
Se recibe por correo electrnico y por va telefnica, notificacin del Hospital del CARI,
Hospital del nio Jess, Secretara municipal de Malambo, Hospital de Malambo y no se
encontr ninguna informacin adicional a la ya obtenida.
Resultados de paraclnicos:
CH: Leu: 8230, Neu: 80%, Linf:13,6%, HB: 8.10 gr/dl, Hto:25%, Plaq: 54 000,
VCM: 73, HCM:23,4.
Parcial de orina: clulas epiteliales (+), urobilinogeno (+), Bacterias:(+++),
Leu: 2-4 xc, Eritrocitos: 0-2 xc.
Bilirrubinas: BT: 2,97, BD: 1,67, BI: 1,3.
Paciente con persistencia de sntomas, se realiza diagnstico de dengue
con signos de alarma, por lo cual se decide remisin a II nivel de atencin
para valoracin y manejo por pediatra.
MC: fiebre
EA: CC de 4 das con alzas trmicas, no cuantificada, con artralgias, dolor retro-ocular
y abdominal, por lo cual consultan, remiten con dx de dengue con signos de alarma.
Antecedentes:
Pat: Anemia crnica, manejo con sulfato ferroso,
Hx: 5 meses por anemia requiri transfusin.
Perinatales: Madre G3P3, CPN:9, Parto por cesrea a las 39 semanas por pre-
eclampsia, peso: 2000 gr, LM exclusiva: 6 meses, luego NAN 1 y pediasure , sostn
cfalico: 2M, Balanceo:3 M, Sonrisa social:1M, sedestacin: 5M, camino 12 M.
Vacunas completas para la edad.
Socioambientales: Vivienda de material, piso de cemento, techo de eternit, servicios
pblicos: luz, agua de pozo (tanques en el patio), no alcantarillado, habitaciones 2,
baos 1, convive con 5 personas, colecho con 3 personas, presencia de perro,
roedores, gatos y pollos, hbitos de higiene son regulares, poza sptica en el monte,
cocinan con lea, escolaridad 1 de Bachillerato. Presencia de fabricas y
construcciones en el vecindario.
Farmacolgicos: Sulfato ferroso y acido flico.
Familiares: Cardiopata e HTA, ta materna con anemia.
Instituto Nacional de Salud
HOSPITAL METROPOLITANO
Examen fsico: TA:112/58, FC: 122 xmin, FR: 34 x min, T: 37,5 c, Peso: 48 kg, Talla:161 cm,
IMC: 18 Glasgow:13/15.
General: Estupor y desorientada en las tres esferas.
C/C: Normocefala, ictericia generalizada, mucosa oral seca, cuello mvil sin adenopatas.
C/P: Torax simetrico, explansible, murmullo vesicular sin agregados. RsCsRs taquicardicos.
Abd: Blando, doloroso a la palpacin en todos los cuadrantes, ms intenso en hipocondrios
derecho e izquierdo con hepato-esplenomegalia.
Ext: Eutroficas, sin edemas.
Neu: No evaluable por estado estuporoso, no responde a estimulos
Manejo inicial:
1. Manejo UCIP
2. Monitoreo no invasivo
3. Hartman 500 cc, pasar 120 cc/h
4. NVO
5. Omeprazol 50 mg IV cada 12 horas
6. SS: CH,ESP, glicemia, BUN, Creatinina, urea, PCR, electrolitos, reticulocitos,
transaminasa, amonio, fosfatasa alcalina, bilirrubinas, tiempos de coagulacin,
hemocultivo, parcial de orina, densidad urinaria, LDH, Eco abdominal total, Rx
de torax, Dengue IgM e IgG y Leptospirosis IgM.
7. Control LA/LE.
8. Balance hdrico.
9. Sonda vesical
10. Glucometras cada 12 horas.
11. Cuidados de enfermera y avisar cambios.
Instituto Nacional de Salud
UCI Pediatrica
Ingreso a UCIP 15/10/2015 - 18:30 (10: 30 horas)
Ingresa con FC: 119 X min, FR 33 xmin, Sat O2: 93%, TA:117/64, TAM: 82 mm/hg, escleras
ictricas, conjuntivas plidas, labios fisurados, mucosa oral seca, se ausculta murmullo vesicular
bilateral, espiracin corta, no agregados, RsCsRs taquicardicos, con soplo sistlico audible en
todos los focos, G II, abdomen blando con dolor en epigastrio, hipocondrio derecho,
hepatomegalia de aprox 3 cm DRC y esplenomegalia de aprox 5 cm DRC, palidez plantar
extrema, taner V, somnolienta, responde a estmulos tctiles , desorientada en las 3 esferas,
fuerza muscular 4/5.
Dx: Sx anmico 2rio: hemolisis?, sospecha de leptospirosis, caso probable de dengue con
signos de alarma, hepatitis por dengue Vs Hepatitis viral, encefalopata heptica, riesgo de
shock hipovolmico, trastorno hidroelectroltico.
Anlisis: Paciente en malas condiciones generales, con cc de inicio agudo y de evolucin rpida,
procedente de zona endmica para dengue y leptospirosis, por lo cual se sospecha de una
infeccin trasmitida por vectores con clnica positiva. Paciente con elevacin de las bilirrubinas,
descenso de la lnea roja y plaquetaria, visceromegalias y fiebre con alto riesgo de
complicaciones como CID; Sx de weill, choque y falla multiorgnica. Paciente con alto riesgo de
morbi-mortalidad, con riesgo mayor de descompensacin hemodinmica, por lo cual requiere
manejo en UCIP. Pendientes reportes de paraclnicos, se inicia manejo con cefalosporina de
3ra generacin, trasfundir GRE de inmediato, pronostico reservado y vigilancia estricta.
1. Ceftriaxona 1 gr IV c/12 h.
Amonio: 0.18
Creatinina: 0,50
BUN: 15,7
Ordenes mdicas:
Certificado de defuncin
REPORTE DE PATOLOGA
Tejidos:
Dengue: Negativo
ChiV: Negativo
Zika: Positivo
Fiebre Amarilla: Negativo
Suero:
Dengue: IgM positivo
ChiV: IgMNegativo
06/11/2015:
se recibe reporte de electroforesis
de hemoglobina:
Hb S: 62,5%
Hb C-E: 37,5%
Presencia de banda de Hb S, se
recomienda realizar electroforesis
acida de hemoglobina.
Generalidades
Ingreso a la notificacin, semana 41, caso de mortalidad de Malaria de paciente femenina de 14. La
secretaria de salud departamental y municipal realizan la investigacin de campo.
Antecedentes personales
Femenina de 14 aos de edad, no reporta alergias, pero la madre manifiesta que desde pequea
tena problemas del hgado, se inflamaba, y tambin reporto la madre que la nia siempre haba
tenido problemas de anemia.
Condiciones de la vivienda
La vivienda cuenta con dos habitaciones, piso de arena, cocina fuera de la casa, un bao fuera de la
casa, la casa cuenta con servicio de luz, nada mas. Los desechos los queman, tienen agua de pozo
que es salada y un carrotanque los surte de agua dulce, ellos se abastecen llenando tanques y
albercas de agua, la alberca de la casa es positiva para larvas, como en las dems casas del sector.
El ncleo familiar esta conformado por padre, madre y 2 hermanos mas. Tienen 2 perros, 1 gato y 9
gallinas.
Lugar de desplazamiento
El familiar de la paciente manifiesta que solo tuvo un desplazamiento a Soledad a medirse su vestido
de 15 aos.
Fuente: visita de campo secretara de salud del Atlntico Instituto Nacional de Salud
VISITA DE CAMPO
Descripcin de Sintomatologa Presentada y Manejo Clnico
La madre manifisesta que la nia empieza sntomas el dia 10 de octubre con fiebre, para lo cual administra
lacetaminofen cada 6 horas. El lunes 12 de octubre ademas de fiebre tiene dolor de cabeza, duerme mucho y
manifiesta sentirse muy cansada, continuan dandole acetaminofen. El da 13 de octubre martes la nia empieza
a presentar dolor en el cuerpo, muy cansada y la mam le da un sobo en las piernas, el miercoles 14 de
octubre la nia orina rojo. La nia nunca se broto.
El dia jueves 15 de octubre la nia escupe sangre y vomita en 5 ocasiones, los padres se alertan y la llevan a
eso de las 7.30 am al Hospital Local de Malambo, adems con dolor abdominal, palidez y fiebre de 45C, le
hacen examenes. Refiere la madre la nia estaba amarilla le dan acetaminofen 2 tabletas y le dicen que en
los laboratorios le salieron las plaquetas bajas y la remiten al Hospital Metropolitano a eso de las 12:30 del
medio dia.
En el ingreso al Hospital Metropolitano la nia se desmaya y se pone helada por lo cual la dejan en
observacion, examenes y monitoreos. La madre comenta que la nia tena sudoracion y estaba helada, le
informan que la hemoglobina la tiene baja. La nia decia que le dolia el costado derecho del lado del higado,
dejo de orinar y le colocan una sonda.
A las 6.30 pm del jueves la suben a UCI pediatrica. Esa noche le hacen una transfusion de sangre. En la
maana le informan a la madre que la nia tenia hemorragia interna y le dio un paro cardiaco pero que lograron
reanimarla y le piden autorizacion para intubar, la madre autoriza y de ah le informan que la nia entra en coma
despues del paro.
Le informan a la madre que en el examen de gota gruesa arroja que la nia tiene malaria que es un gusanito y
que le llego al cerebro y que por eso esta en coma. Le da un segundo paro cardiaco. Mas tarde la mandar
llamar a ella y al esposo. El seor no sube sino ella con su cuada y le informan que la nia tuvo otro paro
cardiaco y que tenia sangre en los pulmones y finalmente fallece a la 1:30 pm del dia viernes 16 de
octubre/2015.
Fuente: visita de campo secretara de salud del Atlntico Instituto Nacional de Salud
VISITA DE CAMPO
Personas Entrevistadas
Ingrid Maestre Marchena (madre) 30 aos
Exmenes de Laboratorios
Cuadro hemtico, parcial de orina y bilirrubinas
Gota gruesa, suero, toma de muestras de hgado bazo y rin
19/10/2015:
Visita domiciliaria
Investigacin de campo
Medias de prevencin y control del vector en las viviendas.
BAC en las viviendas incluidas en el sector.
Fuente: visita de campo secretara de salud del Atlntico Instituto Nacional de Salud
Fuente: visita de campo secretara de salud del Atlntico Instituto Nacional de Salud
CRONOLOGIA DE LOS HECHOS
16/10/2015
15/10/2015
6:00 am
15/10/2015- 15:00
13/10/2015 Ins. Heptica, DHT,
11/10/2015: 8:00 am Hospital Metropolitano
Inicio de shock hipovlemico.
Inicio de Por persistencia Mal estado general, 16/10/2015-
osteomialgias, Malas condiciones,
sntomas, de los sntomas y estuporosa, desorientada, 14:10
fiebre, dolor en respiracin kussmaul,
fiebre, madre en especial por hepatoesplenome Paro
MusIos inestabilidad
medica sangrado en galia, icterica. Idx: Sx cardiorespirato
acetaminofn.
Hemodinmica,
cavidad oral, febril, Dengue?, riono respuesta
anurica, hematemesis,
consultan al H. leptospirosis?, a RCP. Paciente
paro cardiorespiratorio,
local de endefalopata heptica, T. Fallece.
reanimacin efectiva.
Hepatorrenal e HE.
Malambo.
Manejo UCIP
14/10/2015
12/10/2015 Hematuria?, 15/10/2015
Persiste fiebre, 15/10/2015 16/10/2015
vomito y 11:30 am 18:30 9:00 am
cefalea, sangrado UCIP: Sx anmico severo,
Hospital local de Anurica, mal estado general, mal
somnolencia y gingival hemolisis?, leptospirosis?, px, ESP con estructuras paludicas.
mucho Malambo: Idx Sx
escaso. Febril, ictericia dengue con sx de alarma?,
cansancio. haptitis por dengue, 12:00m
Continua manejo IVU, Dengue con
signos de alarma, encefalopata heptica, Falla multiorgnica, no reflejo
en casa con riesgo de schok oculomotor, pupilas reactivas
acetaminofn. por lo cual escasas, no reflejo corneano ni
hipovlemico, T. H/E.
remiten. osteotendinosos
MANEJO: Trasfusion, A/B,
LEV,Monitoreo estricto.
DEMORAS SI NO
DEMORAS SI NO
Inaccesibilidad geogrfica X
Inaccesibilidad por orden pblico X
Falta de estructura vial X
DEMORA 3 Falta de estructura de comunicaciones X
Acceso a la atencin Factores econmicos que dificultan el traslado X
Falta de acceso a la atencin en salud debido a que se solicit el pago
por algn servicio X
Remisin oportuna X
Adecuado diagnstico X
Subestimacin de la gravedad del paciente X
Solicitud de paraclnicos para diagnostico X
Demoras en iniciar el tratamiento especfico X
Dosis, vas o indicaciones incorrectas de los medicamentos. X
Cese injustificado del tratamiento. X
DEMORA 4
Verificacin de tolerancia a los medicamentos / intervenciones X
Calidad de la atencin
Identificacin y tratamiento de enfermedades asociadas. X
Dficit de medicamentos X
Dficit de hemoderivados X
Atencin en niveles no acordes con la gravedad de la enfermedad. X
Adherencia a las guas de manejo X
Adecuado diligenciamiento de la historia clnica Calidad del registro SD
CHOQUE HIPOVOLEMICO
SECUESTRO ESPLENICO
CRISIS VASO-OCLUSIVA
RESPONSABLE
MEDIO DE OBSERVACIONE
RESPONSABLE DEL
SITUACIN ENCONTRADA ACTIVIDAD A REALIZAR FECHA LIMITE VERIFICACIN S
DE LA SI NO % SEGUIMIENTO
(PORQUE) (ESTRATEGIA DE INTERVENCION) DE EJECUCIN DE LA
EJECUCIN
EJECUCIN
Ausencia de diagnstico en
el grupo familiar de la Realizar el estudio para
EPS Ambuq, Informe INS- MSPS
paciente, en especial de los hemoglonbinopatas en los hermanos.
hermanos. SDS. Caprecom,
Comfacor Inmediato
Ausencia de tamizaje de
Hacer la gestin para inclur el
hemoglobinopatas en RN,
tamizaje de hemoglobinopatas en Informe INS- MSPS
CPN y crecimiento y
RN, CPN y crecimiento y desarrollo.
desarrollo.
Direccin de PyP Pendientes
Esquema de vacunacin no
Hacer la gestin para inclur en PAI
concordante con la
un esquema modificado para nios Informe INS- MSPS
necesidad de pacientes con
con anemia falciforme.
anemia falciforme
Direccin de PyP Pendiente
Fallas en el diagnstico de Realizar reentrenamiento a los
Informe INS- MSPS
paludismo INS - LSP bacterilogos de las IPS. Inmediato
EPS Ambuq,
Ausencia de diagnstico en el grupo
SDS. Realizar el estudio para
familiar de la paciente, en especial Inmediato Informes INS- MSPS
Caprecom, hemoglonbinopatas en los hermanos.
de los hermanos.
Comfacor