6 Investigacin
La osteonecrosis maxilar por bisfosfonatos
Verdad biolgica y realidad clnica
Por Ivn Herrera Ustariz*, Kateryn Figueira Lazara, Francy Osorio Marn***
L
os bisfosfonatos (BP) son medicamentos utilizados para tratar
diferentes patologas como osteoporosis, enfermedad de Pa-
get, mieloma multiple, osteopetrosis o metastasis osea.
Estos medicamentos tienen una estruc-
tura qumica parecida a los pirofosfatos
naturales, pero se diferencian de estos
porque presentan dos tomos de carbo-
no (P-C-P), lo que les otorga una resis-
tencia a la hidrlisis enzimtica, adhi-
rindose fuertemente a la hidroxiapatita,
ejerciendo as su actividad antirresortiva.
Se distinguen dos grandes grupos: los
bisfosfonatos orales (alendronato, rise-
dronato, ibandronato, zoledronato) y los
intravenosos (pamidronato y cido zole-
drnico). La FDA reporta que se recetan
30.000.000 millones de prescripciones
promedio al ao en Estados Unidos.
En 2003 se comenz a reportar una en-
tidad clnica denominada Osteonecrosis
Maxilar por Bisfosfonatos (ONB), la cual
se define como una exposicin del tejido
seo necrtico maxilar en un individuo
que est recibiendo bisfosfonatos y que
no ha sido sometido a radioterapia diri-
gida a cabeza y cuello.
Hasta el da de hoy no se ha dilucidado
exactamente su etiopatogenia. Los BP
se concentran en gran porcentaje en los
huesos maxilares, interfieren con la ac-
tivacin y diferenciacin de clulas pre-
cursoras osteoclsticas en osteoclastos
maduros, modificando su adherencia al
hueso e induciendo apoptosis (muerte
celular programada). La interrupcin de
este ciclo homeosttico por la interrup-
cin de la reabsorcin sea resulta en la
acumulacin de osteocitos no vitales y
en microfracturas de la matriz sea mi-
neralizada. Asimismo, produce un efec-
to inhibitorio sobre los queratinocitos y
fibroblastos gingivales, que presentan
alteraciones en la mucosa oral. Adicio-
nalmente, los BP intravenosos presentan
inhibicin del factor de crecimiento en-
dotelial vascular. La exposicin del tejido
seo puede ocurrir espontneamente o
seguida de un procedimiento quirrgico
(extraccin dental, implantes, ciruga pe-
riodontal o endodntica).
Existen factores de riesgo que pueden
potenciar la aparicin de ONB, entre los
que destacan terapias con quimioterapia,
corticoides y condiciones como anemia,
coagulopata, diabetes mellitus, higiene
bucal deficiente e infecciones orales.
Manifestaciones clnicas
Ruggiero destaca tres estadios, de acuer-
do a su severidad:
1. Estadio 1. Exposicin de hueso necr-
tico sin dolor ni infeccin.
2. Estadio 2. Exposicin de hueso necr-
tico con signos de dolor e infeccin en la
regin del hueso expuesto; puede haber
o no drenaje purulento.
3. Estadio 3. Exposicin de hueso necr-
tico con signos de dolor e infeccin en la
* El Dr. Herrera es periodoncista en la Universidad Metropolitana y es-
pecialista en Farmacia Clnica en la Universidad del Atlntico, ambas en
Barranquilla (Colombia). Contacto: Iherrerau64@gmail.com.
** Asistente de investigacin del Dr. Herrera graduada en la Universidad
Central de Venezuela.
*** Periodoncista, asistente de investigacin del Dr. Herrera y docente de
pregado la Universidad del Sin (Colombia).
regin del hueso expuesto, fractura pato-
lgica, fstula extraoral.
Prevencin
Se debe realizar el examen de teloppti-
do C-terminal (CTX) en sangre, el cual
es un biomarcador de recambio seo. Si
los niveles de CTX son mayores de 300
pg/ml, el paciente tiene un proceso de
recambio seo normal. Basndose en lo
Foto 1. Caso de osteonecrosis espont-
nea en el maxilar superior en pacien-
te edntulo.
anterior, Marx establece los valores de
riesgo de presentar ONB de acuerdo al
valor del examen como se indica a con-
tinuacin:
1. <100 pg/ml Alto riesgo
2. 100-150 pg/ml Riesgo moderado
3. >150 pg/ml Bajo riesgo
Varios comits y asociaciones cientficas
han presentado propuestas de protocolos
para el manejo en pacientes que estn
recibiendo bisfosfonatos orales segn su
estadio:
En pacientes en terapia de bisfosfona-
tos orales menores de tres aos, y sin
factores de riesgo clnico, no est con-
traindicado realizar procedimientos de
ciruga oral.
En pacientes en terapia de bisfosfona-
tos orales menores de tres aos, con tera-
pia alterna de corticoesteroides, se debe
solicitar al mdico tratante interrumpir
la terapia con bisfosfonatos tres meses
previos a la ciruga, la cual se puede rei-
niciar tres meses despus de la misma.
En pacientes en terapia de bisfosfo-
natos orales mayores de tres aos, con
o sin terapia alterna de corticoesteroi-
des, se debe realizar la prueba de CTX
en sangre y tratamiento conservador:
DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America
enjuagues con clorhexidina al 0,12%, y
antibioticoterapia adicional en casos de
infeccin y dolor. Se debe considerar in-
terrupir la terapia con bisfosfonatos tres
meses previos a la ciruga, en base a los
valores de CTX en sangre. No se debe
reiniciar la terapia hasta que la cicatriza-
cin sea sea completa.
En pacientes que van iniciar la terapia
con BP intravenosos se deben realizar
exmenes clnicos y radiografas pano-
rmicas e intraorales para detectar sig-
Foto 2. Caso de osteonecrosis postco-
locacin de mini implante.
nos de infeccin dental o periodontal. Se
debe recomendar mantener una exce-
lente higiene bucal, reportar de inmedia-
to cualquier sntoma y evitar cualquier
procedimiento quirrgico. Las prtesis
removibles deben revisarse para que
adapten bien y no puedan generar trau-
matismo en la mucosa oral.
En pacientes que se encuentren en
tratamiento con BP IV, los procedimien-
tos de raspaje y alisado radicular deben
realizarse con mucho cuidado para no
generar traumatismo que lesione los teji-
dos blandos. Se recomienda realizar tra-
tamiento endodntico antes de efectuar
exodoncias; asimismo, se deben evitar
las cirugas complejas y la colocacin de
implantes.
El tratamiento para ONB, una vez esta-
blecido el diagnstico, es interconsulta
con el cirujano maxilofacial y el mdico
tratante. Su manejo se realiza de acuerdo
a sus estadios.
Estadio 1. Antispticos orales, el ms
recomendado es la clorhexidina. Revisar
continuamente y sopesar interrumpir el
tratamiento con BP.
Estadio 2. Antibioticoterapia con amoxi-
cilina ms metronidazol o clindamicina,
antispticos, desbridamiento cuidadoso
de los tejidos blandos, control del dolor.
Estadio 3. Antibioticoterapia, antispti-
cos, control del dolor, desbridamiento y
eliminacin de la parte afectada.
Conclusiones
La osteonecrosis maxilar por bisfosfo-
Foto 3. Caso de osteonecrosis que se
present 10 semanas despus de haberse
realizado exodoncias.
natos es una realidad clnica. Existen
factores de riesgo como la diabetes me-
llitus y las infecciones orales. Los me-
dicamentos intravenosos tienen mayor
porcentaje de incidencia y prevalencia.
Se deben realizar tratamientos conser-
vadores electivos. Sin embargo, en la os-
teonecrosis maxilar por bisfosfonatos, el
mayor riesgo es la ignorancia que existe
hacia esta patologa.
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