Universidad Central del Ecuador

Facultad de Ciencias Mdicas

Escuela de Medicina

Hospital Pablo Arturo Surez

GINECOLOGA

DESPRENDIMIENTO NORMOPLACENTARIO

JCOME Velasco BOLVAR leonel

Llano viveros Elvis daniel

8 Semestre
2014 - 2015
 AGRADECIMIENTOS

Emitimos el siguiente agradecimiento a

nuestros Docentes, Catedrticos de
Ginecologa, por brindarnos su tiempo,
paciencia, esfuerzo, y conocimientos
transmitidos hacia sus estudiantes da a
da tanto en clase como en rotaciones.

Agradecemos a cada uno de nuestros

padres; nuestro motivo de orgullo,
respeto y admiracin, por prestarnos
siempre su apoyo incondicional a lo
largo de nuestra vida estudiantil.
Tabla de contenido
OBJETIVOS............................................................................................2
OBJETIVO PRINCIPAL:.........................................................................2
OBJETIVOS ESPECFICOS:...................................................................2
RESUMEN .............................................................................................3
CONCEPTOS
PREVIOS
..4

CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGA...............................................................5
ETIOPATOGENIA....................................................................................5
EVOLUCIN (1 - 2)................................................................................6
COMPLICACIONES DE LA FORMA GRAVE............................................7
1. Accidente de Couvelaire: apopleja uteroplacentaria (12)..........7
2. Coagulacin Intravascular Diseminada: (4 6)..........................7
3. Insuficiencia Renal Aguda: (6 8)...............................................7
4. Shock Hipovolmico: ( 9)............................................................7
5. Necrosis de la Hipfisis: (Sndrome de Sheehan) ( 9 )................7
DIAGNSTICO (4 8 - 12).....................................................................8
DIAGNSTICO DIFERENCIAL (6 8)......................................................8
TRATAMIENTO.......................................................................................9
CONDUCTA OBSTTRICA....................................................................10
PRONSTICO......................................................................................11
BIBLIOGRAFA.....................................................................................11
OBJETIVO GENERAL

Analizar los aspectos etiolgicos, las caractersticas clnicas

y la epidemiologia del desprendimiento normoplacentario
mediante el desarrollo de una investigacin bibliogrfica
para determinar las posibles complicaciones y
repercusiones que tiene este sobre la salud fetal y materna.

OBJETIVOS ESPECFICOS

- Analizar los aspectos etiolgicos del desprendimiento

normoplacentario

- Revisar las caractersticas clnicas del desprendimiento

normoplacentario as como su epidemiologa

- Determinar las posibles complicaciones y

repercusiones materno-fetales que puede provocar el
desprendimiento normoplacentario

RESUMEN
El desprendimiento normoplacentario es la separacin de la
placenta (el rgano que alimenta al feto) del sitio de
implantacin uterina antes del nacimiento del beb. El
desprendimiento normoplacentario, incluida cualquier
separacin de la placenta previa al parto, ocurre en
aproximadamente 1 de cada 150 partos. La forma grave,
que produce la muerte del feto, se presenta nicamente en
alrededor de 1 de cada 500 a 750 partos. El sufrimiento
fetal aparece tempranamente en este trastorno en
aproximadamente la mitad de los casos. Los neonatos que
sobreviven tienen entre el 40 y 50% de probabilidades de
presentar complicaciones que varan de leves a graves.

El desprendimiento normoplacentario es una causa

conocida de muerte perinatal y materna, especialmente en
los pases de escasos recursos, y es dos veces ms comn
en embarazos gemelares que en embarazos con feto nico.
Debido a que esta condicin se asocia con los trastornos
hipertensivos durante el embarazo, las intervenciones que
podran ayudar a prevenir la presin arterial elevada o sus
secuelas tambin podran disminuir, en teora, las
probabilidades de desprendimiento normoplacentario.

El mayor riesgo materno inmediato es el shock

hemorrgico. Los motivos principales y tradicionales para la
atencin clnica de una mujer con desprendimiento
normoplacentario incluyen: parto inmediato, transfusin de
sangre adecuada, analgesia adecuada para aliviar el dolor,
monitoreo del estado materno y evaluacin del estado del
feto. Se consideran vitales el tratamiento inmediato y el
monitoreo de la madre. La prdida de sangre puede
provocar shock y la posible muerte de la madre o el feto (1)

CONCEPTOS PREVIOS

Placenta: es un rgano efmero presente en los mamferos

placentarios y que relaciona estrechamente al beb con su
madre, satisfaciendo las necesidades de respiracin,
nutricin y excrecin del feto durante su desarrollo.

Decidua: revestimiento del tero durante un embarazo,

que forma la parte materna de la placenta.

Placenta previa: complicacin del embarazo en la que

la placenta se implantade manera total o parcialen la
porcin inferior de tero, de tal manera que puede ocluir
el cuello uterino es una complicacin del embarazo en la
que la placenta se implantade manera total o parcialen
la porcin inferior de tero, de tal manera que puede ocluir
el cuello uterino.

Metrorragia: es cualquier hemorragia vaginal, procedente

del tero, no asociada al ciclo menstrual por su ritmo o por
la cantidad de flujo.

Sufrimiento fetal: estado que altera la fisiologa fetal

antes o durante el parto, de tal modo que es probable su
muerte o la aparicin de lesiones permanentes en un
perodo relativamente breve. En general, es causada por un
dficit de oxgeno secundario principalmente a insuficiencia
en la circulacin tero-placentaria, compresin del cordn
umbilical y complicaciones fetales como la sepsis o
las hemorragias.

Meconio: sustancia viscosa y espesa de color verde oscuro

a negro compuesta por clulas muertas y secreciones del
estmago e hgado, que reviste el intestino del recin
nacido.

MARCO TEORICO

CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGA
El D.P.P.N. es la segunda causa en orden de frecuencia de
las hemorragias de la segunda mitad de la gestacin,
siendo esta una complicacin que afecta del 2-5 % de las
embarazadas (3).
Constituye as mismo una de las complicaciones ms
riesgosas del embarazo y el parto, a pesar de todos los
progresos aplicados a la vigilancia del embarazo de alto
riesgo. Es as que esta patologa continua apareciendo en
nuestro pas como una de las tres primeras causas de
mortalidad materna (4), que en las formas clnicas graves
de la enfermedad alcanza un 20 % a causa del shock
motivado por la hemorragia y la hipofibrinogenemia (5),
asociada a muerte fetal en un 100% de los casos (6) y en
un 30-35 % se asocia a la muerte perinatal que se halla en
estrecha relacin a cuadros de hipoxia y prematurez (7).
Presenta una incidencia que oscila entre 0,5 - 1 % que
corresponde en su mayora a los desprendimientos
parciales, mientras que la proporcin de los
desprendimientos totales es del 0,5 % (5).
Esta es una patologa que tiene tendencia a recurrir en
embarazos posteriores con un riesgo de 5,6 a 17 % con un
antecedente de abruptio placentae anterior y de
aproximadamente un 25 % con antecedente de dos
episodios previos (8).
Por lo mencionado anteriormente, consideramos importante
realizar una revisin bibliogrfica consultando variados
textos y artculos publicados en los ltimos aos sobre esta
materia, rescatando las ideas principales, seleccionando y
sintetizando los datos relevantes, siendo el objetivo de este
trabajo ofrecer un material de consulta rpida y actualizada
que sea til en el enfoque inicial y definitivo de las
pacientes portadoras de dicha patologa.

ETIOPATOGENIA
La causa exacta del D.P.P.N. no es an bien conocida, sin
embargo podemos citar diversos factores predisponentes y
precipitantes del accidente.
El sndrome hipertensivo del embarazo es la causa ms
frecuentemente hallada en los desprendimientos que
conllevan a la muerte fetal, es decir en las formas graves
de esta enfermedad (9). La hipertensin inducida por el
embarazo se da en un 40 a 60 %, siendo no menos
importante la hipertensin arterial crnica en las madres
(5).
Los traumatismos externos, la descompresin brusca del
tero en los casos de polihidramnios y embarazo gemelar,
como as tambin la brevedad del cordn ya sea real o
aparente y la diabetes pregestacional, se encuentran entre
mltiples factores de menor frecuencia que pueden
desencadenar el desprendimiento de la placenta (10).
Los factores de riesgo asociados de mayor relevancia son la
edad materna avanzada > 35 aos, la alta paridad, la
primiparidad, el tabaquismo, el alcoholismo, las
presentaciones viciosas y la endometritis, los cuales
contribuyen significativamente en el desarrollo de infartos
placentarios y en el D.P.PN. (11).
Segn la Escuela Uruguaya de Alvarez y Caldeiro: la
hipertona es la causa de todos los procesos de
desprendimiento como un fenmeno primitivo aunque
tambin puede aparecer secundariamente agravando el
cuadro (4) esto explicara el mecanismo fisiopatolgico.
En el desprendimiento existe un aumento del tono y la
presin intramiometral entonces el miometrio comprime los
vasos que lo atraviesan colapsando las venas, no as las
arterias, porque su presin es superior a la presin
intramuscular (6).
La sangre que sigue entrando al tero halla dificultades
para salir entonces la presin sangunea de los capilares,
venas y lagos sanguneos sigue aumentando alcanzando
valores muy altos hasta que se rompen y dan origen al
hematoma y al desprendimiento. A esto tambin se suman
la anoxia y el hecho de que la presin sangunea
intrauterina es siempre mayor a la presin de lquido
amnitico lo que facilita aun ms el estallido de los vasos
(1).
Al desprenderse los cotiledones placentarios la sangre
materna de los espacios intervellosos se acumula entre la
placenta y la pared uterina constituyendo el hematoma
retroplacentario cuyo volumen esta en relacin con la
extensin del desprendimiento, de la cual van a depender
las manifestaciones clnicas y nos va a permitir clasificar a
esta patologa en grados de gravedad creciente: (4 6)
Formas asintomticas: segnla clasificacin de Page
representara el grado 0, donde el desprendimiento es
menor a 1/6 de superficie placentaria, y el diagnstico
sera retrospectivo, por medio del examen de la
placenta en el momento del alumbramiento donde
podra observarse una depresin circunscripta con un
cogulo sanguneo oscuro.
Formas leves: en los desprendimientos menores al 30
% de la superficie placentaria, corresponde al grado I,
presentan escasa sintomatologa con hemorragia
vaginal mnima de color oscuro y pequeos cogulos,
dolor abdominal leve, consistencia conservada del
tero o levemente hipertnico, feto vivo y estado
general conservado de madre.
Formas de gravedad moderada: en los
desprendimientos del 30 - 50 % de la superficie
placentaria, corresponde al grado II, el primer sntoma
es el dolor agudo en el abdomen, a nivel del tero; la
hemorragia externa escasa, de color oscuro o la
hemorragia interna en donde aumenta el tamao del
tero por la presencia del hematoma. Estas ltimas
son de peor pronstico porque llevan a un diagnstico
tardo y estn asociadas a las formas graves.
La hemorragia tambin puede ser mixta es decir
interna y externa.
El tero se presenta hipertnico, de consistencia leosa y
esto no permite palpar las partes fetales. Como resultado
de la hipertona y el desprendimiento ocurre la abolicin de
una zona importante de la circulacin placentaria y el feto
muere en el 20 al 30 % de los casos y en el 90 % de los
casos presenta sufrimiento fetal agudo.
Formas graves: el desprendimiento es total y corresponde
al grado III, es de comienzo brusco sin aviso previo,
presenta hemorragia externa no abundante aunque esta
puede faltar, dolor abdominal intenso, estado general
comprometido: shock, anemia aguda, con el aspecto tpico
de una paciente intoxicada, tero leoso, feto muerto "in
tero" en el 100 % de los casos.

EVOLUCIN (1 - 2)
La evolucin va a depender de la etapa en la cual se
encuentre el proceso.
Cuando el desprendimiento es poco extenso y asintomtico,
lo que correspondera a las formas leves, el embarazo
puede continuar su curso y llegar a trmino.
Si abarca una zona mayor, con frecuencia el parto se inicia
pronto y se realiza con feto muerto. En ocasiones el parto
se efecta en bloques "parto en avalancha" que es la
expulsin sin intervalo de continuidad del feto, cogulos y
placenta.
En los casos donde el tratamiento es inadecuado y la
evolucin desfavorable puede derivar en un cuadro grave
de hemorragia y shock, por la instalacin de un cuadro de
afibrinogenemia, que puede llevar a la muerte materna.

COMPLICACIONES DE LA FORMA GRAVE

1. Accidente de Couvelaire: apopleja
uteroplacentaria (12)
La sangre derramada invade la pared uterina con
zonas de extensas hemorragias miometriales que
disocian los haces musculares y puede difundirse
hacia el tejido subperitoneal, trompas, ovarios y a
 veces ligamentos anchos. A causa de esta infiltracin
sangunea el miometrio pierde su propiedad contrctil.
Es ms frecuente en embarazos gestsicos.

2. Coagulacin Intravascular Diseminada: (4 6)

Se da en el 30 % en los DPPN masivos con muerte
fetal.
Se produce por el paso de tromboplastina a la
circulacin materna y activacin de la coagulacin.
La baja concentracin de fibringeno plasmtico
depende del atrapamiento de fibrina en el hematoma
retroplacentario, esto provoca que la hemorragia sea
incoercible y la sangre no coagule.

3. Insuficiencia Renal Aguda: (6 8)

El colapso circulatorio perifrico y la sobredistencin
uterina provocan isquemia en las zonas corticales de
los riones.

4. Shock Hipovolmico: ( 9)
Se produce por la hemorragia brusca y masiva, con o
sin exteriorizacin de la sangre por los genitales.

5. Necrosis de la Hipfisis: (Sndrome de Sheehan)

(9)
La hipfisis anterior puede sufrir una necrosis total o
parcial debido a trombos o espasmos de los vasos del
sistema porta. Se manifiesta en el puerperio por
agalactia como sntoma inicial, ya que son las clulas
secretoras de prolactina las que primero se ven
afectadas por la isquemia, posteriormente se
evidencian los sntomas de esfera gonadal, tiroidea y
suprarrenal. Aunque es poco frecuente, es una
complicacin importante en el D.P.P.N..
DIAGNSTICO (4 8 - 12)
El diagnstico rpido de un desprendimiento placentario es
esencial para asumir una conducta adecuada. Los hallazgos
en un caso tpico de desprendimiento severo o
moderadamente severo incluye los siguientes hechos
clnicos:

Aparicin en el ltimo trimestre del embarazo, o

precozmente en el parto.
Metrorragia, generalmente no muy abundante,
siempre oscura y con cogulos, de cuanta variable
que no guarda relacin con la severidad del cuadro.
Comienzo a menudo sbito, con dolor intenso y
continuo en el abdomen.
Hipertona uterina, con dificultad en la palpacin de las
partes fetales.
Estado de shock.
Alteracin o ausencia de los latidos cardacos fetales.

En casos leves o moderados de desprendimiento o con

sntomas atpicos es necesario recurrir a estudios
complementarios, la ecografa es considerado el mtodo de
eleccin para evaluar la vitalidad del feto (9), adems
permite excluir el diagnstico de placenta previa en primer
lugar y a la vez recoger imgenes positivas del hematoma
retroplacentario de ecogenicidad variable segn el tiempo
transcurrido desde el accidente. En ocasiones puede verse
el cogulo desprendiendo las membranas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL (6 8)
Debe pensarse siempre primero en placenta previa y una
vez descartada esta, podra atribuirse la hemorragia a los
siguientes cuadros tambin descriptos:

Placenta previa: esta presenta hemorragias abundantes,

sangre roja, rutilante, lquida, sin dolor y sin hipertona
uterina. El feto generalmente est vivo y la mujer sana con
anemia secundaria por hemorragia.
Rotura uterina: en caso de hemorragia interna se piensa en
esta patologa, pero casi nunca falta el antecedente de
operaciones previas en el tero (cesrea o miomectoma
anterior). Presenta un cuadro de abdomen agudo y shock,
tero pequeo, que a veces no se palpa, el feto se palpa
"debajo de la piel" muy superficial.
Rotura del seno marginal: este cuadro tiene similitud con la
placenta previa, la hemorragia es silenciosa, por lo comn
moderada, de sangre roja sin cogulos, no hay dolor ni
aumento de tamao del tero y no afecta el estado general
de la embarazada.
Colecistitis aguda, apendicitis aguda: en estos cuadros
existe dolor abdominal sin hipertona uterina y sin
hemorragia.

TRATAMIENTO
Algunos autores hablan de un tratamiento profilctico,
siendo evidente que el correcto manejo de la embarazada
con toxemia gravdica, hipertensin arterial, podr prevenir
la instalacin de un cuadro DPPNI. Realizado el diagnstico,
el tratamiento curativo se adecuar con la gravedad de
cada caso(4).
Cuando se produce la muerte fetal el desprendimiento
suele ser mayor del 50 % y debe ser clasificado como
grave. En stos casos el manejo debe centrarse en
disminuir la morbimortalidad materna(10). La hemorragia
no se detiene mientras el tero no se evacue, lo que
significa la urgente necesidad de extraer el feto. No
obstante, antes de iniciar dicha evacuacin es conveniente
reponer la sangre perdida y consolidar el estado general
alterado por la anemia y el shock.
Se tomaran medidas generales dependiendo del estado
hemodinmico de la paciente. La conducta a seguir ser la
siguiente: ( 9)

Colocacin de va perifrica, o si hubiera necesidad va

central para la perfusin de expansores plasmticos
(solucin fisiolgica o solucin de Ringer).
 Colocacin de sonda vesical para el control de la
diuresis horaria.
Control estricto de signos vitales.
Laboratorio de urgencia: hematocrito, hemoglobina,
coagulograma, tipificacin de grupo y factor Rh.
Solicitud de sangre para hemotransfusin.
Se har oxgeno en forma permanente, con mscara
en los casos graves.
Determinacin de fibringeno plasmtico cada hora y
observacin de la formacin y lsis del cogulo (test de
Wiener).
Los defectos de coagulacin se corrigen dentro de las
primeras 24 horas postparto, siendo el fibringeno
menor a 100 mg/dl se realiza crioprecipitado (cada
unidad aumenta el nivel en 5 mg/dl) y siendo la
trombocitopenia menor de 50.000 se realiza 6 - 8 U
plaquetas, la heparina no est indicada.

CONDUCTA OBSTTRICA
La interrupcin de la gestacin se realizar por la va ms
rpida sin tener en cuenta la edad gestacional, el tero
debe ser evacuado lo ms rpido posible, la decisin de
realizar parto vaginal depender de que las condiciones
obsttricas sean ideales para una terminacin rpida y
sobre todo cuando existan signos de coagulopata, se
realizar tacto vaginal para estimar las horas que faltan
para la terminacin del parto, de acuerdo a las condiciones
halladas (borramiento, dilatacin, altura de la
presentacin). Adems con el tacto, si hay trabajo de parto,
se descarta la presencia de placenta previa (4).
Se romper las bolsas de las aguas tan pronto como sea
posible aun sin tener en cuenta el mtodo de parto a
emplearse, con sta maniobra disminuye la presin
intraamnitica, se reduce la extravasacin sangunea y se
abrevia significativamente la duracin del parto. Si ste no
hubiera comenzado, se puede intentar la induccin
mediante la infusin intravenosa continua de oxitocina (8).
Ambas conductas, parto espontneo o inducido, estn
justificadas por la gran rapidez con que se produce el parto
en estas pacientes. Si en el transcurso del trabajo de parto
se constata una alteracin de los latidos fetales, se
interrumpir el trabajo de parto y se indicar la cesrea sin
dilacin.
La cesrea abdominal se realiza:

Si la condicin de la paciente se agrava.

Si el feto est vivo, para prevenir su muerte.
Si fracasa la induccin del parto o si el parto se
prolonga,
En los casos ms graves, cuando se sospecha una
apopleja uterina, ya que permite no solo evacuar el
tero con rapidez, sino tambin decidir si ste podr
conservarse o no (2).

La precaucin del obstetra no termina con la evacuacin del

tero, ya que debe controlarse todava la correcta
retraccin uterina, debiendo recordar la posibilidad de
instalacin de un cuadro de atona. En los casos severos de
apopleja, o si despus del alumbramiento no hubiera
respuesta a los ocitcicos y contina la hemorragia por
atona uterina se efectuar inmediatamente la
histerectoma (5).
El puerperio inmediato es el momento ms crtico de esta
complicacin. Se pondr especial atencin en: (4)
Mantener la volemia y las constantes hematolgicas con
soluciones salinas y sangre preferentemente fresca. Se
evitaran los expansores plasmticos, por ser antiagregantes
plaquetarios.
Control estricto de signos vitales y de la diuresis horaria.
Observacin rigurosa de los valores de crisis sangunea.

PRONSTICO
Las embarazadas portadoras de esta complicacin, son
pacientes de alto riesgo maternofetal, porque a los
problemas derivados del cuadro en s, se agrega
generalmente la alta paridad, la edad avanzada, la
hipertensin, etc., todo lo cual condiciona alternativas
difciles en el manejo de estas pacientes (4).El pronstico
materno a mejorado sustancialmente en los ltimos
tiempos y la mortalidad materna es hoy rara, se observa
solo ocasionalmente en los cuadros graves, mientras que el
pronstico fetal sigue siendo muy grave, sobre todo si el
desprendimiento es extenso (2).

BIBLIOGRAFIA