PETUNJUK PENCATATAN KOHORT BAYI,
BALITA / APRAS
Kunjungan Neonatal
Yi cakupan kunjungan neonatal adalah pelayanan
kepada neonatus pada masa 6 jam sampai dengan
28 hari setelah kelahiran sesuai standar.
Standar pelayanan minimal:
Satu kali pada 6-48 jam (KN 1)
Satu kali pada 3-7 hari (KN 2)
Satu kali pada 8-28 hari (KN 3)
PETUNJUK PENGISIAN KOHORT BAYI:
1. Tuliskan nama Desa, Kelurahan, Puskesmas,
Kecamatan (kode), Kabupaten/Kota (kode),
Provinsi (kode) dan petugas kesehatan pada
sampul kohort bayi
2. Tuliskan pada kolom 14 -25 sesuai tahun
pelaksanaan dan pada kolom 26-37 dengan
tahun berikutnya
3. Isilah data bayi perempuan dengan tulisan
tinta merah dan bayi laki-laki dengan tinta
hitam
4. Kolom 1 : diisi nomor urut, setiap ganti tahun
dimulai dengan angka satu (1)
5. Kolom 2 : diisi Nomor Induk Kependudukan
(NIK) yang diperoleh dari Dukcapil sesuai
dengan Akta Kelahiran
6. Kolom 3 : diisi nama bayi dengan lengkap
(bukan nama orang tua)
7. Kolom 4 :diisi tanggal, bulan dan tahun lahir
bayi dengan jelas
8. Kolom 5 : diisi sesuai jenis kelamin bayi, tulis
L untuk laki-laki dan P untuk perempuan
9. Kolom 6 : diisi nama lengkap ibu sesuai KTP
10. Kolom 7 : diisi alamat domisili anak dan
nomor telpon/Hp bila ada.
11. Kolom 8 : diberi tanda rumput bila punya
Buku KIA () atau dikosongkan bila tidak
punya Buku KIA.
12. Kolom 9 : diisi berat badan lahir dalam
satuan gram, jika <2.500 gram tulis BBLR
diisi panjang lahir dalam satuan cm, jika
kurang dari 48 cm ditulis Pendek
13. Kolom 10 :
Diisi kode tempat pelayanan
Diisi kondisi saat lahir :
klasifikasi/diagnosis jika lahir dengan
komplikasi (asfiksia, trauma lahir, infeksi,
kelainan kongenital, hipotermi, dll)
Diisi kode pelayanan yang didapat : IMD,
Vit K1, Salep Mata (ditulis SM), EID+, ARV
dan pengobatan profilaksis kotrimoksazol
(PPK)
Diisi (+) jika meninggal
14. Kolom 11-13 :
Diisi tanggal dan bulan pelayanan
Diisi kode tempat pelayanan
Diisi tanda bintang (*) jika sehat,
diisiklasifikasi sesuai MTBM/diagnosis
penyakit jika sakit
Diisi tanda tambah (+) jika meninggal
Diisi kode pelayanan
15. Kolom 14-37 :
Diberi garis tebal sebagai pembatas untuk
umur 3 bl, 6 bl, 9 bl, dan 12bl
Diisi tanggal pelayanan
Diisi tempat pelayanan
Diisi kode pelayanan
Diisi berat badan bayi dalam kg
Diisi kode kondisi bayi
16. Kolom 38-44 :
Diisi tanggal, bulan dan tahun diberikan
pelayanan
17. Kolom 45 :
Jika sudah mendapatkan imunisasi dasar
lengkap (IDL), diberikan tanda rumput ()
18. Kolom 46 :
Diisi tanggal, bulan dan tahun kematian
Diisi sesuai tempat kematian (misalnya
RS/Puskesmas/ Klinik/ BPM/ Rumah/dll)
Diisi penyebab kematian (Pneumonia,
Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)
19. Kolom 47 :
Diisi keterangan baru atau pindah domisili
Diisi keterangan lainnya yang diperlukan
Kode Tempat Pelayanan:
P : Puskesmas/Pustu
Pd : Polindes
Py : Posyandu
KR : Kunjungan rumah
UPS : Unit Pelayanan Swasta (dokter praktik
mandiri, Bidan Praktik Mandiri, Klinik,
dll
RS : Rumah Sakit
DinasKesehatanKab. Berau| Kesga

Kode Pelayanan :
D....: Dideteksi pertama kali diberi tanda
lingkaran ("..." sesuaikan dengan kode
kondisi bayi Ds/Dm/Dp)
D... : Dideteksi triwulan ke-2 dan triwulan
ke-3 ("..." sesuaikan dengan kode kondisi bayi
Ds/Dm/Dp)
: Jika sudah mendapat 4 kali pelayanan
SDIDTK diberi tanda kotak ("..." sesuaikan
dengan kode kondisi bayi Ds/Dm/Dp)
IMD : Pemberian inisiasi menyusu dini
Vit K1 : Pemberian Vitamin K1
SHK (+/-) :Tulis SHK jika dilakukan
pemeriksaan Skrining Hipotiroid Kongenital.
Tulis tanda (+) setelah SHK jika hasil skrining
positif dan tulis tanda (-) jika hasil skrining
negatif pada kolom 12
HK (+/-)Tulis HK (+) bila hasil tes konfirmasi
positif, dan HK (-) bila hasil test konfirmasi
negatif
LT : Bayi yang diberi pengobatan Levo-
Tiroksin
PR : Pelayanan bayi paripurna (bayi yang
sudah mendapatkan pelayanan sesuai standar
sedikitnya 4 kali selama periode 29 hari - 11
bulan :
- Usia 29 hari - 2 bulan
- Usia 3 bulan - 5 bulan
- Usia 6 bulan - 8 bulan
- Usia 9 bulan - 11 bulan
E1/E2/E3/E4/E5/E6 : Pemberian ASI Eksklusif
sesuai dengan umur bayi (contoh bayi usia 3
bulan hanya mendapatkan ASI saja, ditulis E3)
* : Jika anak berkunjung sehat
M : Jika anak sakit dan mendapatkan
pelayanan MTBS/MTBM
S : Jika anak sakit dan tidak mendapatkan
pelayanan MTBS
ARV : Bayi yang diberi ARV Profilaksis
pertama kali (ARV diberikan sebelum 12 jam
pasca persalinan, setiap hari selama 6 minggu)
PPK : Pengobatan Profilaksis Kotrimoksazol
dimulai saat usia 6 minggu setiap hari sampai
diagnosis dapat disingkirkan
EID+ : Bila hasil pemeriksaan Early Infant
Diagnosis (EID) positif (Bayi dengan EID +
diberi pengobatan kotrimoksaxol sampai umur
5 tahun dan ARV seumur hidup. Pencatatan
dilanjutkan di kohort anak balita dan
prasekolah dengan kode ARV dan PPK)
A : pemberian Vitamin A biru (100.000 IU)
MP-ASI: pemberian MP-ASI pertama kali
Kode Kondisi Bayi:
N : Jika berat badan naik sesuai garis
pertumbuhan
T : Jika tidak naik berat badannya, tetap
atau kenaikan berat badannya tidak dapat
mengikuti garis pertumbuhan
O : Jika tidak ditimbang pada bulan lalu
B : Jika baru pertama kali ditimbang
Status Gizi (menurut Standar WHO 2005) diisi
pada kolom saat jadual SDIDTK:
Ks : Kurus Sekali
K : Kurus
Nr : Normal
G : Gemuk
Ds : Hasil SDIDTK sesuai
Dm : Hasil SDIDTK meragukan
Dp : Hasil SDIDTK ditemukan
menyimpang
Interpretasi hasil KPSP untuk kode kondisi
bayi:
Jumlah jawaban Ya= 9 atau 10,
perkembangan anak Sesuai dengan tahap
perkembangannya (S)
Jumlah jawaban Ya= 7 atau 8,
perkembangan meragukan (M)
Jumlah jawaban Ya = 6 atau kurang,
kemungkinan ada penyimpangan (P).
Contoh:
Nr-Ds : Status gizi normal-
perkembangan sesuai
G-Dm : Status gizi gemuk-
perkembangan meragukan
KS-Dp : Status gizi Kurus sekali-
perkembangan penyimpangan
+ : Bila bayi meninggal
---------- : Jika anak sudah lulus bayi, pindah
domisili, atau meninggal pada kolom
selanjutnya diberi garis mendatar sampai
kolom 37
DinasKesehatanKab. Berau| Kesga
PETUNJUK PENGISIAN KOHORT BALITA /
APRAS :
1. Tuliskan nama Desa, Kelurahan, Puskesmas,
Kecamatan (kode), Kabupaten/Kota (kode),
Provinsi (kode) dan petugas kesehatan pada
sampul kohort bayi
2. Tuliskan pada kolom 11-22 sesuai tahun
pelaksanaan dan pada kolom 23 - 70 dengan
tahun-tahun berikutnya
3. Isilah data bayi perempuan dengan tulisan
tinta merah dan bayi laki-laki dengan tinta
hitam
4. Kolom 1 : Diisi nomor urut, setiap ganti tahun
dimulai dengan angka satu (1)
5. Kolom 2 : Diisi Nomor Induk Kependudukan
(NIK) yang diperoleh dari Dukcapil sesuai
dengan Akta Kelahiran
6. Kolom 3 : Diisi nama bayi dengan lengkap
(bukan nama orang tua)
7. Kolom 4 : Diisi tanggal, bulan dan tahun lahir
bayi dengan jelas
8. Kolom 5 : Diisi sesuai jenis kelamin bayi, tulis
L untuk laki-laki dan P untuk perempuan
9. Kolom 6 : Diisi nama lengkap ibu sesuai KTP
10. Kolom 7 : Diisi alamat domisili anak dan
nomor telpon/Hp bila ada.
11. Kolom 8 : Diberi tanda rumput bila punya
Buku KIA () atau dikosongkan bila tidak
punya Buku KIA.
12. Kolom 9-10 : Diisi tanggal, bulan dan tahun
diberikan pelayanan imunisasi
13. Kolom 11-70 :
Diberi garis tebal sebagai pembatas untuk
umur 18 bl, 24 bl, 30 bl, 36 bl, 42 bl, 48 bl,
54 bl, dan 60 bl
Diisi tanggal dan bulan pelayanan, Tempat
pelayanan, Kode pelayanan, berat badan
anak balita dalam kg
Diisi kode kondisi anak balita
14. Kolom 71-74 :
Diisi tanggal, bulan dan tahun diberikan
pelayanan
Diisi tempat pelayanan
Diisi status gizi dan hasil pelayanan SDIDTK
Diisi pemberian ARV pada anak dengan
EID+/SERO+
15. Kolom 75 :
Diisi tanggal, bulan dan tahun kematian
Diisi kode tempat kematian
Diisi penyebab kematian (Pneumonia, Diare,
DBD, Tetanus, Difteri, dll)
16. Kolom 76 :
Diisi keterangan baru atau pindah domisili,
dll
Kode Tempat Pelayanan :
1. P : Puskesmas/Pustu
2. Pd : Polindes
3. Py : Posyandu
4. KR : Kunjungan rumah
5. UPS : Unit Pelayanan Swasta (dokter
praktik mandiri, Bidan Praktik
Mandiri, Klinik, dll)
6. RS : Rumah Sakit
Kode Pelayanan:
Dideteksi pada bulan ke 18, 30, 42, 54, 60, 66,
dan 78 ("..." sesuaikan dengan kode kondisi
anak balita dan prasekolah Ds/Dm/Dp)
Jika sudah 2 kali mendapatkan pelayanan
SDIDTK dalam 1 tahun terakhir pada usia 24,
36, 48, 60, 72 dan 84 bln ("..." sesuaikan dengan
kode kondisi anak balita dan prasekolah
Ds/Dm/Dp)
* : Jika anak berkunjung sehat
M : Jika anak sakit dan mendapatkan pel.
MTBS
S : Jika anak sakit dan tidak mendapatkan pel.
MTBS
LT : Anak yang diberi pengobatan Levo-
Tiroksin
EID+/ SERO+ : Bila hasil pemeriksaan Early
Infant Diagnostic positif atau serologi HIV
positif pada anak> 18 bulan
ARV : Anak yang diberipengobatan ARV
PPK : Pengobatan Profilaksis Kotrimoksazol
(yang diberikan selama 5 tahun pada anak
dengan hasil EID+/serologi +)
A : pemberian Vitamin A merah (200.000 IU)
Kode Kondisi Anak Balita dan Prasekolah
Status Gizi (menurut Standar WHO 2005) :
KS : Kurus Sekali
K : Kurus
DinasKesehatanKab. Berau| Kesga
 N : Normal
G : Gemuk
N : Jika berat badan naik sesuai garis
pertumbuhan
T : Jika tidak naik berat badannya, tetap
atau kenaikan berat badannya tidak dapat
mengikuti garis pertumbuhan
O : Jika tidak ditimbang pada bulan lalu
B : Jika baru pertama kali ditimbang
Ds : Hasil SDIDTK sesuai
Dm : Hasil SDIDTK meragukan
Dp : Hasil SDIDTK ditemukan menyimpang
Interpretasi hasil KPSP untuk kode kondisi
anak balita dan prasekolah :
Jumlah jawaban Ya= 9 atau 10,
perkembangan anak sesuai dengan tahap
perkembangannya (S)
Jumlah jawaban Ya= 7 atau 8,
perkembangan meragukan (M)
Jumlah jawaban Ya = 6 atau kurang,
kemungkinan ada penyimpangan (P).
+ : Anak Balita dan Prasekolah meninggal
---------- : Jika anak sudah lulus balita, pindah
domisili, atau meninggal pada kolom
selanjutnya diberi garis mendatar sampai
kolom 70.
DinasKesehatanKab. Berau| Kesga