HOCHSCHULEINHEITLICHER VORDRUCK "RZTLICHES ATTEST"

Formular fr die Bescheinigung* der Prfungsunfhigkeit

zur Vorlage beim Fachbereichssekretariat/Servicepoint
Das rztliche Attest ist unverzglich, sptestens am 3. Werktag nach dem Prfungstermin, dem
Fachbereichssekretariat/Servicepoint vorzulegen. Zustzliche telefonische Krankmeldungen sind nicht erforderlich.
Wenn Sie eine Prfungsleistung trotz Vorliegen eines Attests antreten, verliert Ihr Attest seine befreiende Wirkung.

Name, Vorname Matrikelnummer

Anschrift (Strae, Hausnummer, PLZ, Wohnort)

Bachelor-/Masterstudiengang Fachbereich

Von der rztin oder dem Arzt auszufllen:

Meine heutige Untersuchung bei o. g. Patientin oder Patienten hat aus rztlicher Sicht folgendes ergeben:

Dauer der gesundheitlichen Beeintrchtigung

von voraussichtlich bis

(bitte konkretes Datum) (bitte konkretes Datum)

Prfungsunfhigkeit: ja
nein

Datum Unterschrift und Praxisstempel der rztin oder des Arztes

Bitte beachten Sie: Schwankungen in der Tagesform, Prfungsstress u.. sind keine erheblichen Beeintrchtigungen!

Von der oder dem Studierenden auszufllen:

Bitte geben Sie hier alle angemeldeten Prfungen an, die innerhalb des oben bescheinigten Zeitraums liegen.

Bezeichnung der Prfungsleistung/ Bezeichnung der Prfungsleistung/

Nr. Datum Nr. Datum
Modulnummer Modulnummer
1 5
2 6
3 7
4 8

*Das rztliche Attest kann auch in anderer Form ausgestellt werden, muss dann aber die Anforderungen des hochschuleinheitlichen
Vordrucks enthalten.
Stand: April 2014