UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA PSICOLOGIA CLINICA I

ANAMNESIS PARA ADOLESCENTE

I. DATOS GENERALES:

Apellidos y Nombres
Edad (aos y meses)
Sexo
Fecha y Lugar de nacimiento
Lugar que ocupa en la familia
D.N.I.
Idioma
Residencia
Grado de instruccin
Institucin Educativa
Domicilio
Informante(s)
Fecha de Evaluacin
:
:
: _______________________________________________________
:
: _______________________________________________________
: _______________________________________________________
: _______________________________________________________
: _______________________________________________________
:
: ___
: ______________________________________________________
:
: _______________________________________________________

COMPOSICION FAMILIAR

Nombre y Apellidos Edad Grado de instruccin Ocupacin

Padre :
II. M
Madre :
Hermano :
O
s TI
V
O
DE CONSULTA

Cul es el problema que tiene?

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Cmo se presento este problema? Desde cundo? Quin lo detect?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Cundo, dnde y con quin se presenta el problema?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Cmo ha evolucionado desde que apareci por primera vez? Ha notado alguna mejora?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Qu es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnstico (si lo tuviera)
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Segn usted, Cul es la causa del problema? Cul es su actitud y la de su familia frente al problema?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Antecedentes hereditarios SI / NO Cuales?

____________________________________________________________

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Tiempo de sndrome : ( ) aos ( ) meses ( ) das

Forma de inicio : ( ) brusco ( ) insidioso ( )
Signos y sntomas principales : nacimiento
__________________________________________________________________________

IV. HISTORIA EVOLUTIVA

PRE - NATAL

Cul el nmero de embarazo con su hijo?________

Cmo fue su embarazo o gestacin (condiciones)? Sntomas, problemas, duracin.
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Fue planificado o deseado? ___________________________________
Tipo de control: mdico partera emprico
Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes, Rayos X.
___________________________________
Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos, medicamentos SI / NO cuales? ____________
____________________________________________________________________________________________________________
Prdidas? SI / NO Causas
________________________________________________________________________________

PERI NATAL
A qu tiempo naci? __________________ Quin atendi el parto? __________________________________________
Parto: normal, cesrea, con desgarramiento o inducido. Por qu?
_________________________________________
Se utiliz anestesia? SI / NO Local, general? ? Uso de instrumentos: Frceps, Vacum ,
etc
Por qu?____________________________ Presentacin del recin nacido (Peso y altura).
Necesit reanimacin con oxigeno o incubadora? SI / NO Por cunto tiempo?_________________
Edades de los padres, al momento de nacer el/la adolescente/a. PAP _______________ MAM ____________

POST NATAL
Malformaciones SI / NO. Cules? ___________________________________________________________
Lactancia materna SI / NO. Dificultades en la succin SI / NO
Dificultades despus del parto SI / NO ______________________________________________________________

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V. DESARROLLO TEMPRANO

A qu edad aproximada (en meses) logr las siguientes adquisiciones?

Sostuvo la cabeza_________________________________________________________________________
Se sent___________________________________________________________________________________
Gate_____________________________________________________________________________________
Camin ___________________________________________________________________________________
Us palabras que significan algo ___________________________________________________________
Us oraciones _____________________________________________________________________________
Aprendi a pedir ir al bao para orinar _____________________________________________________
Aprendi a pedir ir al bao para defecar __________________________________________________
Corri_____________________________________________________________________________________
Salt con las dos piernas___________________________________________________________________
Ha desarrollado el lenguaje o se hace entender? __________________________________________
Mantiene la boca abierta y babea con frecuencia? _______________________________________
Puede caminar solo/a sin asistencia? ______________________________________________________
Tiene dificultades para controlar sus brazos o piernas? ______________________________________

VI. INFANCIA

Cules son los momentos ms felices de tu infancia?

____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Cules son los momentos ms tristes de tu infancia?
_____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Cmo se llama tu mejor amigo de la infancia?
__________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Cul era tu dibujo favorito?
_____________________________________________________________________________
Con quin pasabas ms tiempo en tu casa? ____________________________________________________________
Qu juego te gustaba ms cuando eras nio? __________________________________________________________
Cul es el cumpleaos que ms recuerdas? ____________________________________________________________
Quin estaba siempre a tu lado cuando estabas enfermo?
______________________________________________
Con quin has crecido? ________________________________________________________________________________
Cmo fue el primer cumpleaos que tuviste?
___________________________________________________________
Cmo te castigaban tus padres? _______________________________________________________________________

VII. ESCOLARIDAD

A que edad inicio la escolaridad? _____________ donde? _________________________________________

Le gusta ir a la escuela?
________________________________________________________________________________
Quin te llevo por primera vez al colegio? Cmo te sentiste?
____________________________________________
________________________________________________________________________________________________
En que instituciones has estado?
inicial, ___________________________________________________________________________________
primaria, _______________________________________________________________________________
secundaria __________________________________________________________________________________
Te han cambiado de colegio?__________________ edad ________________
motivo__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Se lleva bien con sus compaeros?
_____________________________________________________________________

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Se lleva bien con los profesores?

________________________________________________________________________
Suele llegar tarde o faltar?
______________________________________________________________________________
Completa las tareas que se le asignan?
_________________________________________________________________
Quin te ayudaba hacer tareas? ________________________________________________________________
Es necesario que se le recuerde lo que tiene que hacer para el colegio?
_________________________________
Pide ayuda para las tareas? ____________________________________________________________________________
Suelen retarlo para que haga la tarea? _________________________________________________________________
Si aparece una dificultad en lo que hace suele abandonarlo enseguida? ________________________________
Muestra inters por alguna materia o rea en particular?
________________________________________________

VIII. HABITOS E INTERESES

Higiene
Posee hbitos de higiene bsicos, tales como baarse diariamente, peinarse, lavarse manos y dientes?
_________________________________________________________________________________________________________

Vestimenta
Es capaz de discernir la ropa adecuada para ponerse segn la ocasin? SI / NO
Es capaz de discernir cundo la ropa esta sucia o debe cambiarse? SI / NO

Utilizacin de recursos comunitarios

Es capaz de ir slo a lugares prximos sin perderse? SI / NO
Puede hacer mandados solo/a? SI / NO
Viaja en colectivos, trenes o Buses? SI / NO
Va a algn lugar en particular? SI / NO
Si es necesario sabe cmo llamar a la polica/ ambulancia/ bomberos? SI / NO

Seguridad
Suele tener accidentes domsticos, tales como quemarse, cortarse, etc.? SI / NO
Es cuidadoso/a con los enchufes o aparatos elctricos? SI / NO
Ha tenido incidentes que pusieran en peligro su seguridad en la va pblica? SI / NO
Si se retrasa en su regreso a casa, suele pedir permiso o dar aviso? SI / NO
Ha sido detenido, demorado alguna vez por la polica? SI / NO
Ha estado preso por ms de 24 hs. alguna vez? SI / NO

Comida
Lactancia: materno artificial Durante cunto tiempo la recibi? ___________________________
Tiene apetito? SI / NO Cuntas comidas recibe al da? Cmo son? Por qu? _
Fobia a alimentos especficos SI / NO cuales? _______________________________________________
Anorexia SI / NO desde cuando?, edad_______________________ Vmitos SI / NO desde cuando?
Edad, frecuencia_____________________________________________

Sueo
Sueo. Duracin ____ , Temores nocturnos. , Insomnio , hipersomnia , pesadillas
sonambulismo
Tuvo de pequeo/a problemas para dormir?
Si Cundo?
Si Por cunto tiempo?
Si Haba algn motivo en particular?

CONSUMO DE SUSTANCIAS
Medicamentos SI / NO Cules?_______________________________ Por qu?_______________________________

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Drogas SI / NO desde cuando?______________________________ Cules?_________________________________

Frecuencia_________________________________
Alcohol SI / NO desde cuando?______________________________ frecuencia ______________________________
Tabaco SI / NO desde cuando?_______________________________ frecuencia______________________________

IX. INTERESES PERSONALES

Qu es lo que ms te gusta hacer?

_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Cules son tus sueos y aspiraciones? Cmo piensas lograrlos?
_________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Tienes dificultad para relacionarte con los dems?
______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

Sabe que le gustara estudiar en el futuro?

______________________________________________________________

Cuando te enfadas. Respondes con agresividad hacia los dems? ______________________________________

_________________________________________________________________________________________________________
Te encuentras a menudo triste sin saber por qu o alguna vez haz pensado que no vale la pena seguir
viviendo? _______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Quines son las personas que ms influyen en ti?
________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Cuntas veces a la semana te pones agresivo con los dems?
__________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Practicas algn deporte? ______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Controlas tus emociones sin ningn problema?
__________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Cul es tu creencia religiosa? Qu lugar ocupa Dios en tu vida?
________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Ancdotas importantes a lo largo de tu vida
_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Cul es la situacin ms vergonzosa que recuerdas?
____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Quin te ha acompaado en tus momentos ms difciles?
______________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Qu opinas sobre la vida?
______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Si pudieras cambiar algo de tu vida. Que cambiaras?
__________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Qu es lo que ms te preocupa?_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

X. CONDUCTA

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Conductas Inadaptativas:
Se come las uas? SI NO
Se succiona los dedos? SI NO
Se muerde el labio? SI NO
Le sudan las manos? SI NO
Le tiemblan las manos y piernas? SI NO
Agrede a las personas sin motivo? SI NO
Se le caen las cosas con facilidad? SI NO
Carcter del adolescente_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

XI. HABILIDADES SOCIALES

Tiene amigos de su edad? SI / NO

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Comenta cosas de su da o intereses con otros? SI / NO
_________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Ofrece ayuda o asistencia a los dems? SI / NO
_________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Cuida que las cosas de los dems no se pierdan o rompan? SI / NO
_____________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Le gusta participar en actividades grupales? SI / NO
____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Suele pedir por favor o decir gracias? SI / NO
_______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Cul es el nombre de tu mejor amigo, y porqu lo consideras as?
_______________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Con qu gnero consideras tienes una mejor relacin?
__________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Valoras la amistad? SI / NO
____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Te consideras un buen amigo? SI / NO
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

XII. VIDA SEXUAL

Tienes enamorado? ____________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________
Cuntos enamorados haz tenido? _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Qu es lo que ms recuerdas de tu primer enamorado?
_________________________________________________

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______________________________________________________________________________________________________
Cunto tiempo dur tu primera relacin? (motivo)
______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Cunto tiempo dur tu ltima y/o actual relacin? _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
A qu edad fue tu menarqua? Recuerdas la edad de tu primera polucin nocturna? ___________________
______________________________________________________________________________________________________
Aprecias a tu pareja? __________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Cmo es/era tu relacin con ella/ el? __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Alguna vez te has masturbado? ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Cuntas veces a la semana te masturbas? ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
A qu edad tuviste tu primera experiencia sexual?
______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

XIII. HISTORIA FAMILIAR Y LA RELACION DE LOS PADRES CON EL HIJO

Con quienes vives? ____________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________
Cul es la situacin conyugal de tus padres?
____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Consideras que tienes el apoyo de tus padres?
_________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Alguna vez te has escapado de casa? _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Haz tenido problemas con algn miembro de tu familia en especfico?
__________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Cuntas veces a la semana discutes con tu madre/padre? _____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Tiene problemas en casa? Tienes problemas con sus hermanos?
________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Crees que tu familia es unida?
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Te gusta ser corregido por tus padres?
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Uso del castigo: Cmo, con qu frecuencia? ___________________________________________________________
Reaccin del adolescente ___________________________________________________________________________________
Cul es la mayor enseanza que haz recibido de tus padres?
____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Haz recibido algn castigo fsico?. De qu tipo?
_______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Con qu miembro de tu familia has tenido o tienes mayor confianza?

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___________________________________
______________________________________________________________________________________________________