Professional Documents
Culture Documents
FORMULIR
Hal :
Permohonan untuk Mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
Kepada Yth.
Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Pemerintah Kabupaten
Murung Raya
Di Puruk Cahu
Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya
Materai Rp.6000
Nama
NIP.
FORM 2
SELEKSI TERBUKA
JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA
PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PESERTA SELEKSI TERBUKA
A. IDENTITAS PRIBADI
Nama (Lengkap dengan
gelar)
NIP
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status Perkawinan
Nama Suami/Istri (Lengkap
dengan gelar)
Jumlah Anak
Alamat Rumah
Nomor Telepon/HP
Alamat E-mail
KTP
NPWP
C. RIWAYAT PEKERJAAN
Pekerjaan yang Pernah Diemban dalam 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir
N JABATAN INSTANSI TUGAS/FUNGSI TAHUN
O
D. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
JENJAN JURUSAN NAMA TAHUN LULUS KOTA NEGARA
G SEKOLAH /
PERGURUAN
TINGGI
G. KARYA ILMIAH/TULISAN/ARTIKEL
Hasil karya Ilmiah, Tulisan, atau Artikel yang pernah dimuat di media massa
atau dipublikasikan dalam bentuk buku
NO JUDUL KARYA NAMA MEDIA TAHUN TERBIT
ILMIAH/TULISAN/ARTIKE PUBLIKASI
L
L. INFORMASI LAIN
Tuliskan informasi lain yang Saudara ingin ungkapkan terkait
Pengalaman/Riwayat terkait Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
SURAT PERNYATAAN
Nama :
NIP/NRP/NIK* :
Jabatan :
Unit Kerja :
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggota
Partai Politik, dan tidak pernah menjadi calon anggota legislatif Partai Politik .
Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri
mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Murung Raya , dan dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan
dari pihak manapun.
Demikian pernyaaan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedi dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar.
,2017
Meterai
Rp.6.000,-
Nama
NIP/NRP/NIK*
FORM 4
SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG ATAU
TINGKAT BERAT
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menerangkan bahwa PNS dengan identitas sebagai berikut :
Nama Lengkap :
NIP :
Jabatan :
SKPD/Unit Kerja :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak sedang
dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan tingkat berat berdasarkan
Peraturan Perundang-undangan yang mengatur tentang disiplin pegawai.
Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka
mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di
Pemerintah Kabupaten Murung Raya
Apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran atas informasi
ini, saya bersedia menanggung akibat dan sanksi yang diberikan kepada
saya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
...................... , ......... .20...
Kepala..............
(Nama)
(NIP)
FORM 5
KOP SURAT
SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Pangkat/gol.Ruang :
Jabatan :
Instansi :
Selaku atasan langsung dari :
Nama :
Pangkat/gol.Ruang :
Jabatan :
Instansi :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan memenuhi syarat untuk mengikuti Seleksi Terbuka
Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama ...... *) Kabupaten Murung Raya Tahun 2017 dan menyetujui yang
bersangkutan untuk mengikuti kegiatan seleksi di maksud.
...........,.................. 2017
Materai Rp.6000
NamaJabatan
Keterangan : Pangkat/Golongan
* Diisi sesuai jabatan yang dilamar NIP
FORM 6
PAKTA INTEGRITAS
Nama :
NIP :
Pangkat/gol.Ruang :
Jabatan :
Instansi :
Dalam rangka mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama secara terbuka dilingkungan
Kabupaten Murung Raya, dengan ini menyatakan bahwa saya :
Apabila saya melanggar hal hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini , saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.
..........,.................. 2017
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp.6000
Nama
NIP