TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL N FOLIO FUN

Identificacin del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-80 LINE DAVILA M 3114 6247

LIDAVM3114
Plan con Cobertura restringida de Parto y Neonatologa
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
TOPE MAXIMO TOPE MAXIMO
AO AO
TOPE DE TOPE DE
PRESTACIONES % DE BONIFICACION
BONIFICACION
COPAGO FIJO CONTRATO % DE BONIFICACION
BONIFICACION
CONTRATO
POR POR
BENEFICIARIO BENEFICIARIO

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Da Cama 3.00 UF
Da cama cuidados intensivos o coronarios 5.00 UF
Da cama cuidados intermedios 4.30 UF
Da cama Transitorio y Observacin 90% en Clnica Dvila en Habitacin Doble, Sin 1.40 UF
90% Sin Tope
Derecho Pabelln Tope 3.60 AC
Exmenes de Laboratorio
Imagenologa 2.40 AC
Kinesiologa Sin Tope
25.00 UF
Medicamentos 75.00 UF
80% en Clnica Dvila en Habitacin Doble, Sin por evento
Tope 13.00 UF
Materiales e Insumos Clnicos 39.00 UF
por evento
Procedimientos 80% 2.40 AC
Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) 80% con Mdicos staff en convenio Clnica Dvila, 11.00 AC
Sin Tope
Visita por Mdico Tratante Sin Tope 0.55 UF
Visita por Mdico Interconsultor 0.55 UF
Prtesis, Ortesis y Elementos Osteosntesis 3.40 AC 30.00 UF
Traslados Mdicos 1.40 AC 1.50 UF
Sin Cobertura Preferente 90%
15.00 UF
Quimioterapia 150.00 UF
por ciclo
AMBULATORIAS
Copago Fijo 0.26 UF con Mdicos staff en
Consulta Mdica 0.35 UF
convenio Clnica Dvila
Sin Tope
Procedimientos 1.40 AC Sin Tope
70% en Clnica Dvila, Sin Tope
Imagenologa 1.40 AC
Exmenes de Laboratorio 1.40 AC
70%
Kinesiologa
1.40 AC 3.00 UF
Fonoaudiologa
Sin Cobertura Preferente
Atencin Integral de Enfermera y Nutricionista 1.40 AC 2.50 UF
Radioterapia 2.40 AC Sin Tope
Prtesis y Ortesis 1.40 AC 10.00 UF
Pabelln Ambulatorio 3.60 AC
90% en Clnica Dvila, Sin Tope 90%
Box Ambulatorio Sin Tope 3.60 AC Sin Tope
Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) Igual a HMQ Hospitalario 80% 11.00 AC
Uno anual
Prestaciones Dentales (PAD) 100% 1.00 AC
Sin Cobertura Preferente por cdigo
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquitrica y/o Psicolgica 70% 0.40 UF 2.40 UF
Consulta Psiquitrica Hospitalaria 80% 0.45 UF 6.75 UF
1.20 UF por
Hospitalizacin por Enfermedad Psiquitrica 80% 30.00 UF
da
Da cama Sala Cuna 0.40 UF
Sin Cobertura Preferente 90% Sin Tope
Da cama Incubadora 0.88 UF
Hospitalizacin por Parto y Cesrea
Hospitalizacin Neonatolgica
Hospitalizacin Domiciliaria 25% de la Cobertura General
Ciruga Baritrica
Ciruga Fotorrefractiva o Fototerapetica Copago Fijo 13.50 UF en Clnica Dvila Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 70% 0.45 UF 0.45 UF
Sin Cobertura Preferente
Instrumental Robtico 90% 10.00 UF Sin Tope
Insumos y anestsicos en ciruga ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clnicos en Ciruga Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Eleccin
Cobertura Adicional para Enfermedades
En listado Prestadores CAEC Red de Atencin L
Catastrficas
En servicio de Urgencia de Clnica Dvila, por atencin integral, URGENCIA SIMPLE: copago 1.00 UF y
ATENCIONES DE URGENCIA URGENCIA COMPLEJA: copago 2.00 UF
PRESTADORES DERIVADOS Clnica Bicentenario y Centro Oftalmolgico Puerta del Sol
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicacin de la Cobertura Preferente. (**) La forma y aplicacin de las coberturas se detalla en las Notas
Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
 Plan de Salud Complementario
Modalidad Prestadores Preferentes LINE DAVILA M 3114

PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA N 22

TABLA DE FIJACIN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIN Y MODIFICACIN AL NMERO DE BENEFICIARIOS

COTIZANTE COTIZANTE CARGA CARGA

GRUPOS DE EDAD
MASCULINO FEMENINO HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 aos 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 aos 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 aos 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 aos 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 aos 0.75 0.80 0.80 0.80
20 a menos de 25 aos 0.75 1.00 0.80 1.00
25 a menos de 30 aos 0.85 1.50 0.90 1.10
30 a menos de 35 aos 1.00 1.90 0.90 1.10
35 a menos de 40 aos 1.15 1.90 0.90 1.20
40 a menos de 45 aos 1.40 1.90 0.90 1.40
45 a menos de 50 aos 1.50 2.20 1.00 1.60
50 a menos de 55 aos 1.90 2.40 1.20 1.80
55 a menos de 60 aos 2.50 2.70 1.80 1.90
60 aos y ms 4.00 3.90 4.00 3.90

IDENTIFICACION UNICA DEL MODALIDAD DEL

ARANCEL COLMENA PESOS
ARANCEL ARANCEL

TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 3500 U.F

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL

REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL

Firma Gerente General Firma y Cdigo Agente de Venta Firma Cotizante

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:

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