Noviembre 2014 - Junio 2016

MDULO VII
PROBLEMAS PSICOLGICOS MS COMUNES
EN EL PACIENTE CON CNCER

2. Trastornos de ansiedad

Rosa Baos Rivera

 Ttulo Trastornos de Ansiedad
Autora Rosa Baos Rivera
Catedrtica de Psicopatologa. Universitat de Valncia

Los autores ponen a disposicin de ADEIT-Fundacin Universidad-Empresa de la Universitat de

Valncia esta obra con la finalidad exclusiva de proporcionarla al alumnado de este curso.
Queda prohibida la reproduccin, copia, distribucin, comercializacin, comunicacin pblica o
cualquier otra actividad que se pueda hacer con estos contenidos, cualquiera que sea su finalidad y el
medio utilizado para ello, salvo autorizacin expresa del autor, de la direccin del curso, y de ADEIT.
Se advierte expresamente que estas actividades sern sancionadas conforme a la legislacin vigente
en materia de propiedad intelectual.

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 Mdulo 7. Unidad 02.

NDICE

2 Trastornos de ansiedad....................................................................... 2
2.1 Introduccin .................................................................................................. 2
2.2 Qu es la ansiedad? ..................................................................................... 2
2.2.1 Concepciones de la ansiedad ............................................................... 3
2.3 Los trastornos de ansiedad......................................................................... 5
2.3.1 La fobia especfica................................................................................. 5
2.3.2 El trastorno de ansiedad social (TAS) o fobia social ........................ 7
2.3.3 El trastorno de pnico .......................................................................... 9
2.3.4 La agorafobia ....................................................................................... 11
2.3.5 El trastorno de ansiedad generalizada.............................................. 12
2.3.6 Otros trastornos de ansiedad .............................................................13
2.3.7 Los trastornos de ansiedad en pacientes oncolgicos .................... 14
2.4 Los trastornos de ansiedad: la visin transdiagnstica ..................... 15
2.5 La explicaciones sobre la ansiedad..........................................................17
2.5.1 El desarrollo de los trastornos de ansiedad en pacientes
oncolgicos .......................................................................................... 18
2.6 Unas breves notas sobre la evaluacin de los trastornos de
ansiedad ........................................................................................................ 19
2.7 Conclusiones................................................................................................20
Bibliografa....................................................................................................... 22

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2 TRASTORNOS DE ANSIEDAD

2.1 INTRODUCCIN
Los problemas de ansiedad son unos de los ms prevalentes en la poblacin general, y esta
prevalencia se incrementa de manera importante en algunas poblaciones especficas. En el caso
concreto del cncer, estos pacientes pueden experimentar problemas de salud mental que en
algunas personas tienen significacin clnica, y se pueden considerar trastornos mentales. Entre
ellos, los ms prevalentes son los trastornos emocionales. En general, la depresin ha sido el foco
que ha generado un mayor inters en la mayora de investigaciones de la psicooncologa,
mientras que los trastornos de ansiedad han recibido menos atencin. Sin embargo, los datos
existentes indican una elevada incidencia de estos problemas en esta poblacin de pacientes
(entre 6% y 34%, dependiendo de estudios).
Esta situacin es especialmente importante, porque estos trastornos se asocian con un marcado
deterioro en la calidad de vida, y en el caso de los pacientes con cncer, hay cada vez ms
evidencia que los vincula incluso con problemas fsicos, tales como dolor, la debilidad o fatiga, y
un status funcional bajo.
El objetivo de este tema es abordar y revisar los trastornos de ansiedad, y su presentacin ms
prototpica en el caso de los pacientes con cncer. Para ello comenzaremos hablando de qu se
entiende por ansiedad, y cules son las caractersticas ms importantes de estos trastornos.
Finalmente, haremos un breve resumen de las explicaciones que se estn ofreciendo sobre cmo
surgen y se mantienen estos problemas, para acabar con unas breves notas sobre su evaluacin
en esta poblacin especfica.

2.2 QU ES LA ANSIEDAD?
La ansiedad es una emocin totalmente normal (y necesaria), que surge ante estmulos o
situaciones que suponen cierto grado de peligro para la persona. Este peligro puede ser real o
imaginario, presente o futuro.
Como ocurre con otras emociones, experimentar ansiedad no solo es una respuesta frecuente,
sino totalmente necesaria. Su ausencia sera tan grave para nuestra supervivencia, como podra
serlo la ausencia del dolor. No nos gusta sentir dolor, pero nos avisa de que algo no funciona
correctamente, y nos impulsa a intentar solucionarlo. La ansiedad cumple una funcin similar. Es
una emocin que generalmente no nos gusta experimentar, porque suele ser bastante negativa,
pero nos avisa de que puede haber algn peligro presente o futuro que atente contra nosotros.
Por tanto, la ansiedad se podra definir como una respuesta emocional anticipatoria (de un posible
peligro) y funcional (de utilidad biolgico-adaptativa), que es protectora, aunque a veces es
irracional y excesiva, y constituye una poderosa fuente de motivacin (sobre todo de conductas de
evitacin).
La ansiedad no es un fenmeno unitario y, como cualquier otra emocin, se manifiesta de diferentes
maneras, que se suelen agrupar en tres tipos de respuesta (lo que se conoce como el "triple sistema
de respuesta" de la ansiedad) que, adems pueden manifestarse con cierta independencia (Sandn,
2014),
1. Subjetivo-cognitivo: es el relacionado con la experiencia interna, e incluye las variables
relacionadas con la percepcin y evaluacin subjetiva de los estmulos y estados asociados
con la ansiedad. Aqu se incluyen tambin los pensamientos automticos negativos, las
imgenes intrusivas, las anticipaciones amenazantes, las evaluaciones sesgadas de riesgo, etc.

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2. Fisiolgico-somtico. La experiencia de ansiedad suele acompaarse de un componente

biolgico. Los cambios fisiolgicos ms caractersticos consisten en un incremento de la
actividad del sistema nervioso autnomo, que puede reflejarse tanto en cambios externos
(sudoracin, dilatacin pupilar, temblor, incremento de la tensin muscular, palidez facial,
etc.) como internos (aceleracin cardaca, descenso de la salivacin, aceleracin respiratoria,
etc.) algunos pertenecen a funciones corporales que pueden ser controladas voluntariamente
(agitacin, defecacin, respiracin, etc.) y otros a funciones involuntarias o parcialmente
voluntarias (palpitaciones, vmitos, temblor, etc.).
3. Motor-conductual. Corresponde a los componentes observables de la conducta que, adems de
implicar variables como la expresin facial y movimientos o posturas corporales,
fundamentalmente hacen referencia a las respuestas instrumentales de escape (huida),
evitacin, comportamiento defensivo, bsqueda de seguridad, sumisin, agresividad, etc..

Aunque la ansiedad es una emocin normal, en algunas ocasiones sobrepasa determinados

lmites, y se convierte en un problema clnicamente significativo, que impide el bienestar, e
interfiere notablemente en las actividades sociales, laborales, o de funcionamiento cotidiano de
la persona. Por tanto, un primer problema que nos encontramos es diferenciar entre la ansiedad
"normal" y la "patolgica". Esta distincin no es fcil. Algunos autores han indicado que la
ansiedad patolgica (o clnica) es una manifestacin ms frecuente, ms intensa y ms
persistente que la ansiedad normal. Es decir, las diferencias fundamentales seran cuantitativas
(un nivel ms elevado de ocurrencia, intensidad y duracin).
A qu se refieren estas diferencias cuantitativas? En general, la ansiedad clnica se
experimentara como una emocin desagradable, parecida al miedo pero distinta de la ira, que se
orienta hacia el futuro, anticipando una amenaza o peligro, pero que o bien no es real, o si lo es
est desproporcionada con el estado emocional evocado. Adems, suele asociarse con
sensaciones corporales molestas (respiracin, opresin del pecho, ahogo, taquicardia, etc.).
Estas diferencias cuantitativas seran las que interferiran en el funcionamiento de la personal,
provocndole malestar e interfiriendo en su funcionamiento cotidiano, lo que podra llevar a la
persona a buscar ayuda para poder controlar y manejar esta emocin y sus consecuencias. En
estos casos estaramos ante un trastorno de ansiedad, pero antes de hablar de ello, vamos a
hablar de las distintas visiones que ha habido de la ansiedad y sus componentes fundamentales.

2.2.1 Concepciones de la ansiedad

Freud es el autor clsico que ms contribuy al conocimiento actual de la psicopatologa de la
ansiedad, y a l se debe adems que haya prevalecido el trmino ansiedad frente al de angustia.
Para Freud, la ansiedad era el elemento fundamental y central de las diferentes formas de
conducta neurtica. Defina la ansiedad como un estado afectivo desagradable, caracterizado por
aprensin, y combinacin de sentimientos y pensamientos molestos, as como por cambios
fisiolgicos asociados a la activacin del Sistema Nervioso Autnomo. Aunque identifica tanto
elementos fenomenolgicos (subjetivos) como fisiolgicos, son los primeros los que poseen para
l una relevancia especial.
En su teora de la neurosis, Freud distingua entre el peligro real externo y el peligro interno y
desconocido. El peligro real externo es el que produce la "ansiedad objetiva" ("ansiedad
realista"). Esta forma de ansiedad es adaptativa, ya que acta como seal de peligro, e incrementa
la activacin del organismo preparndolo para afrontar la situacin amenazadora. Por su parte,
el peligro interno y desconocido, que se origina a partir de los impulsos reprimidos del individuo,
producira la "ansiedad neurtica", que es desadaptativa, y es la base de todas las neurosis. La
persona experimenta esta ansiedad como carente de objeto, ya que al permanecer reprimido, no
se conoce el evento traumtico original.

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Otros autores, desde otras perspectivas, han dado otras definiciones y explicaciones de la
ansiedad. Por ejemplo, para Wolpe (1958), un psiclogo conductista, la ansiedad se define como
la respuesta autnoma de un organismo individual concreto despus de la presentacin de un
estmulo nocivo, el cual posee la capacidad de producir dolor o dao al individuo. Esta visin es
compartida por otros dos psiclogos muy relevantes en el mbito de la ansiedad, Watson y
Rayner (1920), quienes establecieron una teora experimental de las fobias, sobre la base del
condicionamiento clsico, que se considera como la primera aportacin conductual al estudio
de la gnesis de este problema, y que se estableci a partir de que condicionaran el miedo a
ratones blancos a un nio de 11 meses (el pequeo Albert), aparendolo con ruido. Segn este
planteamiento, cualquier situacin o estmulo ("principio de equipotencialidad"), inicialmente
neutro, puede adquirir la propiedad de suscitar respuestas de miedo por su asociacin con
estmulos nocivos traumticos (elicitadores naturales de miedo o dolor; estmulos
incondicionados). Un estmulo neutro puede convertirse en un estmulo condicionado de miedo,
por lo que su presencia evocar en el individuo respuestas condicionadas de temor. Por esto, la
ansiedad es entendida como una respuesta emocional condicionada.
Este enfoque pronto se complement con los principios del condicionamiento operante. Desde
esta perspectiva, el modelo bifactorial mediacional de Mowrer (1939), que ha sido considerado como el
segundo gran modelo de condicionamiento de la ansiedad, se apoya bsicamente en el paradigma
de evitacin activa (la persona aprende a escapar del estmulo elicitador de miedo y a evitar el
estmulo incondicionado). El modelo propone una primera fase, en la que se adquiere el miedo
como una respuesta condicional, de modo similar a la propuesta por Watson y Rayner, y que
seguira los principios del condicionamiento clsico. En la segunda fase, la persona no aprende a
evitar un castigo, sino ms bien a escapar de la exposicin al estmulo condicionado que le avisa
de la proximidad de un evento aversivo. A la respuesta de evitacin ejecutada exitosamente le
sigue la reduccin del miedo, por lo que la conducta de evitacin queda reforzada negativamente.
Es decir, el miedo motiva las respuestas de evitacin, y la reduccin del miedo (por
escape/evitacin) refuerza y mantiene la conducta de evitacin (carcter mediacional del miedo).
Otros autores han enfatizado concepciones ms cognitivas de la ansiedad. Uno de los autores
ms relevantes en este mbito es Barlow (1988, 1991, 2000), quien prefiere denominar a la
ansiedad como "aprensin ansiosa". Segn este autor, la ansiedad es una estructura cognitiva-
afectiva nica y coherente dentro de nuestro sistema motivacional defensivo, y en cuyo centro se
sita la percepcin de "incontrolabilidad", referida a posibles futuros peligros, amenazas, o
acontecimientos potencialmente negativos. Sera adems diferente del miedo, que es una
respuesta a un peligro presente e inminente.
Segn Barlow, la ansiedad sera como un estado de indefensin, producido por la incapacidad
percibida de predecir, controlar u obtener los resultados deseados en ciertas situaciones o
contextos personalmente relevantes. A este estado afectivo negativo le acompaa un fuerte
componente fisiolgico, fruto de la activacin de diversos circuitos cerebrales. Estos sistemas
pueden ser el sustrato fisiolgico del estado de alerta y disposicin, que intenta contrarrestar
esta indefensin. La vigilancia (o mejor, la hipervigilancia) es otra de las caractersticas de la
ansiedad que sugiere la disposicin y preparacin para hacer frente a los acontecimientos
potencialmente negativos. En palabras de Barlow, es como si la persona tuviera que estar lista
para enfrentarse a un terrible acontecimiento negativo que podra suceder en algn momento
futuro. Por estas razones, Barlow prefiere el trmino de "aprensin ansiosa", y cree que un
trmino mejor y ms preciso para la ansiedad, ya que transmite la idea de que la ansiedad es un
estado de nimo orientado hacia el futuro, en el que uno est listo o preparado para tratar de
hacer frente a los acontecimientos negativos prximos.

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2.3 LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Adems de ser una emocin totalmente normal, la ansiedad tambin puede ser un sntoma
relevante de muchos trastornos mentales (depresin, psicosis, disfunciones sexuales, etc.), y es el
sntoma fundamental de un grupo concreto de trastornos, los denominados trastornos de
ansiedad, que engloba un grupo heterogneo de trastornos. En este apartado vamos a ver cules
son esos trastornos, siguiendo para ello el sistema de clasificacin propuesto por la APA: el DSM.
El DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) ha variado los trastornos especficos que
incluye en la categora de los trastornos de ansiedad, con respecto a la edicin previa (DSM-IV-
TR). Por un lado, se incluyen dos trastornos ("Trastorno de ansiedad por separacin" y "Mutismo
selectivo") que anteriormente se encontraban en la seccin de Trastornos con inicio habitual en
la infancia, la niez o la adolescencia. En este tema no abordaremos estos dos problemas. Por
otro lado, se van fuera de esta categora el "Trastorno obsesivo-compulsivo" y los "Trastornos por
estrs postraumtico", aunque sigue reconocindose su estrecha relacin con los trastornos de
ansiedad. Por tanto, el DSM-5 incluye los siguientes trastornos en este orden:
Trastorno ansiedad por separacin
Mutismo selectivo
Fobia especfica
Ansiedad social (fobia social)
Trastorno de pnico (o de angustia)
Agorafobia
Trastorno de ansiedad generalizada
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias /medicacin
Trastorno ansiedad debido a enfermedad mdica
Trastorno ansiedad inducido sustancias
Trastorno ansiedad no especificado
A continuacin vamos a ver las caractersticas ms importantes de cada uno de ellos, dejando
fuera los dos primeros, por no ser frecuentes en pacientes oncolgicos.

2.3.1 La fobia especfica

Este problema se define como un temor acusado y persistente, que es excesivo o irracional, y es
desencadenado por la presencia o anticipacin de objetos o situaciones especficos, como
pueden ser animales, lugares cerrados, alturas, oscuridad, tormentas, vuelos, ver sangre, recibir
inyecciones, intervenciones mdicas, tragar alimentos slidos, conducir un coche, etc. Como
consecuencia de la exposicin al estmulo fbico, se produce una respuesta inmediata de
ansiedad y en general los adultos, pero no necesariamente los nios, reconocen que su miedo es
excesivo o irracional (aunque conviene aclarar que la fobia a la sangre tiene una manifestacin
particular y suelen aparecer nuseas y desvanecimiento, y no siempre se da el miedo). Las
situaciones fbicas son evitadas o se soportan con ansiedad o malestar intensos. La evitacin, la
anticipacin ansiosa o el malestar en las situaciones fbicas interfiere marcadamente en la rutina
normal de la persona o en sus actividades laborales, acadmicas o sociales. Si la persona es menor
de 18 aos, la duracin del problema debe ser de al menos 6 meses. Finalmente, la ansiedad, el
pnico o la evitacin asociados a las situaciones temidas no deben poder ser explicados mejor
por otros trastornos mentales tales como el trastorno obsesivo-compulsivo (p.ej., miedo a la
suciedad en alguien con obsesiones de contaminacin), trastorno por estrs postraumtico (p.ej.,
evitacin de estmulos relacionados con un acontecimiento muy estresante), trastorno de
ansiedad por separacin (p.ej., evitacin de ir a la escuela), el trastorno de ansiedad social o fobia

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social (p.ej., evitacin de situaciones sociales por miedo a que resulten embarazosas), trastorno
de pnico con agorafobia o agorafobia sin historia de trastorno de pnico. En la Tabla 1 se
presentan los criterios especficos del DSM-5 para el diagnstico de este problema.

Tabla 1 Criterios diagnsticos para las fobias especficas segn el DSM5

A. Marcado temor o ansiedad sobre un objeto o situacin especfica (p. ej., volar, precipicios,
animales, administracin de inyecciones, visin de sangre)

Nota: en los nios, el miedo o la ansiedad se puede expresar con llanto,

rabietas, quedarse paralizados o aferrarse. El objeto o situacin fbica
siempre provoca miedo o ansiedad

B. El objeto o la situacin fbica casi siempre provoca miedo o ansiedad inmediata

C. El objeto o la situacin fbica se evita o resiste activamente con miedo o ansiedad intensa.
D. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantea el objeto o situacin
especfica y al contexto sociocultural.
E. El miedo, la ansiedad o la evitacin es persistente, y dura tpicamente seis o ms meses.
F. El miedo, la ansiedad o la evitacin causa malestar clnicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras reas importantes del funcionamiento
G. El trastorno no se explica mejor por los sntomas de otro trastorno mental, como la
agorafobia, el trastorno obsesivo compulsivo, el trastorno por estrs post-.traumtico, el
trastorno de ansiedad por separacin, o el trastorno de ansiedad social
Tipo de fobia especfica:
A. Animal (p. ej., araas, insectos, perros)
B. Entorno natural (p. ej., alturas, tormentas, agua)
C. Sangre-inyeccin-herida (p. ej., agujas, procedimientos mdicos invasivos)
D. Situacional (p. ej., avin, ascensor, sitios cerrados)*

Como se ve en la Tabla 1, este sistema de clasificacin distingue 4 tipos principales de fobias

especficas: tipo animal, tipo entorno natural, tipo sangre/inyecciones/herida, y tipo situacional.
La introduccin de estos tipos se bas en una serie de informes que mostraba que los tipos de
fobia especfica tienden a diferenciarse en un grupo de dimensiones, incluyendo la edad de
aparicin, la composicin por sexo, los patrones de covariacin entre fobias, el centro de la
aprensin (p. ej. ansiedad basada en sensaciones fsicas), el momento en que se presenta, el grado
de prediccin de la respuesta fbica, y el tipo de reaccin fsica durante la exposicin al objeto o
situacin temidos.
Sin embargo, hay quien critica esta clasificacin, alegando que no existe consenso acerca de su
validez y utilidad. Las dificultades que se plantean incluyen inconvenientes para asignar una
fobia a uno u otro tipo, si existe verdaderamente homogeneidad dentro de cada tipo de fobia, y
que tal vez fuera ms til decir a qu se tiene fobia que asignarla a un tipo especfico.
Por lo que se refiere a los cambios del DSM-5 con respecto al sistema de clasificacin previo,
tanto para este trastorno, como para el resto de las fobias (Fobia social y Agorafobia), se han
producido tres modificaciones relevantes en cuanto a sus criterios diagnsticos:

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1) se elimina la necesidad de que las personas mayores de 18 aos reconozcan que su miedo-
ansiedad sea excesivo o irracional;
2) se incluye que sea el clnico quien determine si esa ansiedad es desproporcionada respecto al
peligro o amenaza real de la situacin, teniendo en cuenta factores culturales y contextuales, y
3) se aade el criterio temporal de que dichas alteraciones deben tener una duracin mnima de 6
meses, aspecto que en el DSM-IV-TR se circunscriba a las fobias especficas en menores de 18 aos

Las fobias especficas son trastornos con una elevada tasa de prevalencia en la poblacin general.
Adems, es frecuente que los individuos tengan mltiples fobias especficas, de hecho,
aproximadamente el 75% de los individuos con fobia especfica temen ms de una situacin (el
promedio es de 3 objetos o situaciones temidas). En estos casos, se deben diagnosticar cada una de ellas.

2.3.2 El trastorno de ansiedad social (TAS) o fobia social

Este trastorno se define como un marcado temor a (y muchas veces evitacin de) situaciones en
las que la persona teme actuar de modo que resulte embarazoso, ridculo o humillante delante de
otros, o a que stos noten sus sntomas de ansiedad. El resto de las caractersticas son las mismas
que en el caso de las dems fobias. En la

A. Miedo o ansiedad intensa en una o ms situaciones sociales en las que el individuo est
expuesto al posible examen por parte de otras personas. Algunos ejemplos son las
interacciones sociales (p. ej., mantener una conversacin, reunirse con personas
extraas), ser observado (p. ej., comiendo o bebiendo) y actuar delante de otras personas
(p. ej., dar una charla).

Nota: En los nios, la ansiedad se puede producir en las reuniones con

individuos de su misma edad y no solamente en la interaccin con los
adultos.

B. El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar sntomas de ansiedad

que se valoren negativamente (es decir, que lo humillen o avergencen; que se traduzca
en rechazo o que ofenda a otras personas).
C. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad.

Nota: En los nios, el miedo o la ansiedad se puede expresar con llanto,

rabietas, quedarse paralizados, aferrarse, encogerse o el fracaso de
hablar en situaciones sociales.

D. Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa.

E. El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza real planteada por la

situacin social y al contexto sociocultural.
F. El miedo, la ansiedad o la evitacin es persistente, y dura tpicamente seis o ms meses.
G. El miedo, la ansiedad o la evitacin causa malestar clnicamente significativo o deterioro
en lo social, laboral u otras reas importantes del funcionamiento.

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H. El miedo, la ansiedad o la evitacin no se puede atribuir a los efectos fisiolgicos de una

sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afeccin mdica.
I. El miedo, la ansiedad o la evitacin no se explica mejor por los sntomas de otro trastorno
mental, como el trastorno de pnico, el trastorno dismrfico corporal o un trastorno del
espectro del autismo.
J. Si existe otra afeccin mdica (p. ej., enfermedad de Parkinson, obesidad, desfiguracin
debida a quemaduras o lesiones) el miedo, la ansiedad o la evitacin est claramente no
relacionada o es excesiva.

Especificar si:
Slo actuacin: Si el miedo se limita a hablar o actuar en pblico.
se muestran los criterios del DSM-5 para su diagnstico.
En cuanto a las novedades del DSM5 para este trastorno, adems de lo indicado en el caso de
todas las fobias, se ha eliminado la especificacin de generalizada, que ha sido reemplazada por
la de relacionado solo con la ejecucin, que deber indicarse cuando el miedo fbico se limite a
hablar o actuar en pblico.

Tabla 2 Criterios para el diagnstico de Trastorno de Ansiedad Social segn el DSM5

B. Miedo o ansiedad intensa en una o ms situaciones sociales en las que el individuo est
expuesto al posible examen por parte de otras personas. Algunos ejemplos son las
interacciones sociales (p. ej., mantener una conversacin, reunirse con personas
extraas), ser observado (p. ej., comiendo o bebiendo) y actuar delante de otras personas
(p. ej., dar una charla).

Nota: En los nios, la ansiedad se puede producir en las reuniones con

individuos de su misma edad y no solamente en la interaccin con los
adultos.

D. El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar sntomas de ansiedad

que se valoren negativamente (es decir, que lo humillen o avergencen; que se traduzca
en rechazo o que ofenda a otras personas).
E. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad.

Nota: En los nios, el miedo o la ansiedad se puede expresar con llanto,

rabietas, quedarse paralizados, aferrarse, encogerse o el fracaso de
hablar en situaciones sociales.

K. Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa.

L. El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza real planteada por la

situacin social y al contexto sociocultural.
M. El miedo, la ansiedad o la evitacin es persistente, y dura tpicamente seis o ms meses.
N. El miedo, la ansiedad o la evitacin causa malestar clnicamente significativo o deterioro

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Tabla 2 Criterios para el diagnstico de Trastorno de Ansiedad Social segn el DSM5

en lo social, laboral u otras reas importantes del funcionamiento.
O. El miedo, la ansiedad o la evitacin no se puede atribuir a los efectos fisiolgicos de una
sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afeccin mdica.
P. El miedo, la ansiedad o la evitacin no se explica mejor por los sntomas de otro trastorno
mental, como el trastorno de pnico, el trastorno dismrfico corporal o un trastorno del
espectro del autismo.
Q. Si existe otra afeccin mdica (p. ej., enfermedad de Parkinson, obesidad, desfiguracin
debida a quemaduras o lesiones) el miedo, la ansiedad o la evitacin est claramente no
relacionada o es excesiva.

Especificar si:
Slo actuacin: Si el miedo se limita a hablar o actuar en pblico.

Es importante diferenciar este trastorno de la agorafobia, de las alteraciones

sociales (p.ej., trastorno de la personalidad por evitacin, en estos casos las
relaciones sociales son deseadas, pero el individuo tiene dificultades para
relacionarse con la gente, se puede dar conjuntamente) y de las dismorfobias
(queja de tener un defecto corporal que no es notable para otros, realmente no es
una fobia, sino una idea sobrevalorada o un delirio).

2.3.3 El trastorno de pnico

Los ataques de pnico se definen como crisis inesperadas, en las que la persona experimenta un
episodio de ansiedad aguda con miedo o malestar intensos, que suelen aparecer bruscamente y
alcanzar su mxima expresin en los primeros 10 minutos. Estas crisis duran minutos, es muy raro
que duren horas. Los sntomas tpicos que pueden aparecer son: palpitaciones, elevacin de la
frecuencia cardiaca, sudor, temblores, sacudidas, sensacin de ahogo o falta de aliento, sensacin de
atragantarse, opresin o malestar en el pecho, nuseas, molestias abdominales, inestabilidad, mareo,
sensacin de desmayo, sensacin de entumecimiento, hormigueo. escalofros o sofocaciones,
percibir las cosas o percibirse a s mismo de forma extraa, o miedo a morir, volverse loco o perder el
control.
Los ataques de pnico aislados son bastante frecuentes en la poblacin general. En la mayora de
casos, las personas no les dan una especial relevancia, y las atribuyen a que se han puesto
nerviosos o a otras causas no preocupantes. Pero en algunos casos, la persona que experimenta
una crisis se queda preocupada por ella y con temor a experimentar otras, o a las sensaciones
internas relacionadas con ellas. Si ese temor es lo suficientemente fuerte para crear emociones y
conductas contraproducentes, se considera que la persona afectada padece un "Trastorno de
pnico". En la Tabla 3 se ofrecen los criterios diagnsticos para este trastorno segn el DSM5.

Tabla 3 Criterios diagnsticos para el Trastorno de Pnico segn el DSM5

A. Ataques de pnico imprevistos recurrentes. Un ataque de pnico es la aparicin sbita de

miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su mxima expresin en minutos y
durante este tiempo se producen cuatro (o ms) de los sntomas siguientes:

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Nota: La aparicin sbita se puede producir desde un estado de calma o

desde un estado de ansiedad.

1. Palpitaciones, golpeteo del corazn o aceleracin de la frecuencia cardiaca.

2. Sudoracin.
3. Temblor o sacudidas.
4. Sensacin de dificultad para respirar o de asfixia.
5. Sensacin de ahogo.
6. Dolor o molestias en el trax.
7. Nuseas o malestar abdominal.
Sensacin de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo.
9. Escalofros o sensacin de calor.
10. Parestesias (sensacin de entumecimiento o de hormigueo).
11. Desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin
(separarse de uno mismo).
12. Miedo a perder el control o de volverse loco.
13. Miedo a morir.

Nota: Se pueden observar sntomas especficos de la cultura (p. ej.,

acfenos, dolor de cuello, dolor de cabeza, gritos o llanto incontrolable).
Estos sntomas no cuentan como uno de los cuatro sntomas requeridos.

B. Al menos a uno de los ataques le ha seguido un mes (o ms) de uno o los dos hechos
siguientes:
1. Inquietud o preocupacin continua acerca de otros ataques de pnico o de sus consecuencias
(p. ej., prdida de control, tener un ataque de corazn, volverse loco).
2. Un cambio significativo de mala adaptacin en el comportamiento relacionado con los
ataques (p. ej., comportamientos destinados a evitar los ataques de pnico, como
evitacin del ejercicio o de las situaciones no familiares).
C. La alteracin no se puede atribuir a los efectos fisiolgicos de una sustancia (p. ej., una
droga, un medicamento) ni a otra afeccin mdica (p. ej., hipertiroidismo, trastornos
cardiopulmonares).
D. La alteracin no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., los ataques de pnico no se
producen nicamente en respuesta a situaciones sociales temidas, como en el trastorno de
ansiedad social; en repuesta a objetos o situaciones fbicas concretos, como en la fobia
especfica; en respuesta a obsesiones, como en el trastorno obsesivo-compulsivo; en
respuesta a recuerdos de sucesos traumticos, como en el trastorno de estrs
postraumtico; o en respuesta a la separacin de figuras de apego, como en el trastorno de
ansiedad por separacin).

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Es importante descartar que los ataques de pnico no se deben a los efectos

directos de una sustancia, ni a una enfermedad mdica, ni pueden explicarse
mejor por la presencia de otro trastorno mental (por ej., fobia social si las
crisis apareciesen slo al exponerse a situaciones sociales temidas). En el caso
del cncer, ser necesario descartar que se trata de un efecto del tratamiento,
o alguna interaccin con algn frmaco o sustancia.

Los cambios ms importantes en el DSM5 para este trastorno son dos. En primer lugar, que las
crisis de angustia o ataques de pnico se consideran una especificacin potencialmente aplicable
a cualquier trastorno de ansiedad y a muchos otros trastornos psicopatolgicos. En cuanto a los
tipos de crisis, se han limitado dos tipos: esperadas e inesperadas, en sustitucin de las tres
categoras contempladas en el DSM-IV (situacionales, predispuestas situacionalmente y no
situacionales/inesperadas).
En segundo lugar, una de las mayores novedades en la categora de los trastornos de ansiedad
que ha trado el DSM-5 es que el Trastorno de Pnico y la Agorafobia se consideran ahora como
diagnsticos independientes, a diferencia del DSM-IV, donde sus posibles relaciones podan dar
lugar a tres diagnsticos diferentes (Trastorno de angustia con agorafobia, trastorno de angustia
sin agorafobia, agorafobia sin historia de trastorno de angustia). Aunque en muchas ocasiones el
paciente puede llegar a desarrollar sntomas de agorafobia, el DSM-5 plantea que en caso de
coexistencia de ambos, el Trastorno de Pnico y la Agorafobia debern codificarse en dos
diagnsticos separados.

2.3.4 Agorafobia
La agorafobia es una fobia, es decir, un miedo intenso, excesivo, en lugares o situaciones donde
escapar puede resultar difcil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de pnico
o las sensaciones internas temidas, puede no disponerse de ayuda. Pero la agorafobia no es una
fobia especfica, sino un "cluster" de fobias que incluye ir a almacenes, multitudes, lugares pblicos,
viajar slo en transportes pblicos, estar en espacios cerrados como ascensores, tneles, teatros, etc.
Como ocurre en otras fobias, estas situaciones se evitan, se resisten a costa de un malestar o
ansiedad significativos o se hace indispensable la compaa de un conocido para soportarlas.
Esto puede llevar a disfunciones sociales severas. La tabla 4 ofrece los criterios diagnsticos del
DSM-5 para este trastorno
Tabla 4 Criterios diagnsticos para la Agorafobia segn el DSM5
A. Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o ms) de las cinco situaciones siguientes:
1. Uso del transporte pblico (p. ej., automviles, autobuses, trenes, barcos, aviones).
2. Estar en espacios abiertos (p. ej., zonas de estacionamiento, mercados, puentes).
3. Estar en sitios cerrados (p. ej., tiendas, teatros, cines).
4. Hacer cola o estar en medio de una multitud.
5. Estar fuera de casa solo.

B. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podra ser difcil o
podra no disponer de ayuda si aparecen sntomas tipo pnico u otros sntomas
incapacitantes o embarazosos (p. ej., miedo a caerse en las personas de edad avanzada;
miedo a la incontinencia).

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 Mdulo 7. Unidad 02.

Tabla 4 Criterios diagnsticos para la Agorafobia segn el DSM5

C. Las situaciones agorafbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad.
D. Las situaciones agorafbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un
acompaante o se resisten con miedo o ansiedad intensa.
E. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las situaciones
agorafbicas y al contexto sociocultural.
F. El miedo, la ansiedad o la evitacin es continuo, y dura tpicamente seis o ms meses.
G. El miedo, la ansiedad o la evitacin causa malestar clnicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras reas importantes del funcionamiento.
H. Si existe otra afeccin mdica (p. ej., enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad de
Parkinson), el miedo, la ansiedad o la evitacin es claramente excesiva.
I. El miedo, la ansiedad o la evitacin no se explica mejor por los sntomas de otro trastorno
mentalpor ejemplo, los sntomas no se limitan a la fobia especfica, a la situacin; no
implican nicamente situaciones sociales (como en el trastorno de ansiedad social); y no
estn exclusivamente relacionados con las obsesiones (como en el trastorno obsesivo-
compulsivo), defectos o imperfecciones percibidos en el aspecto fsico (como en el
trastorno dismrfico corporal), recuerdo de sucesos traumticos (como en el trastorno de
estrs postraumtico) o miedo a la separacin (como en el trastorno de ansiedad por
separacin).

La agorafobia normalmente empieza con episodios de ansiedad discretos cuando el individuo

est fuera de casa, que paulatinamente se van intensificando y que tienden a concluir cuando el
individuo escapa de esa situacin a otra de seguridad, como estar con un amigo o estar en casa.
Como comentbamos anteriormente, una de las mayores novedades del DSM-5 es que la
Agorafobia se considera ahora un diagnstico independiente del de Trastorno de Pnico.
Quitando esta diferencia, los criterios diagnsticos del DSM-5 para la Agorafobia son iguales a
los del DSM-IV, aunque ahora se incluye la necesidad, para facilitar el diagnstico diferencial
con algunos subtipos de fobia especfica, de que el miedo-ansiedad-evitacin se manifiesten en
dos o ms de entre cinco situaciones prototpicamente agorafbicas.

2.3.5 El trastorno de ansiedad generalizada

Se trata de un sentimiento de ansiedad persistente, insidioso y generalizado, pero que no
presenta los sntomas especficos que caracterizan a los trastornos fbicos, ni a los ataques de
pnico y no est restringida a circunstancias ambientales particulares. En este caso el sntoma
principal es la presencia frecuente de preocupacin o tensin (durante al menos seis meses),
incluso cuando hay poca o ninguna causa clara. Las preocupaciones parecen ir cambiando de un
problema a otro. Los problemas pueden involucrar la familia, las relaciones interpersonales, el
trabajo, el dinero y la salud. Incluso aunque la persona puede ser consciente de que sus
preocupaciones o miedos son ms excesivos de lo necesario, tiene dificultad para controlarlas.
Este estado de ansiedad y preocupacin constante y persistente, puede acompaarse de
inquietud, tensin muscular, cansancio, irritabilidad, problemas para concentrarse o problemas
de sueo. La Tabla 5 presenta los criterios diagnsticos para este trastorno segn el DSM5.
Tabla 5 Criterios diagnsticos para el trastorno de ansiedad generalizada segn el DSM5
A. Ansiedad y preocupacin excesiva (anticipacin aprensiva), que se produce durante ms
das de los que ha estado ausente durante un mnimo de seis meses, en relacin con

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diversos sucesos o actividades (como en la actividad laboral o escolar).

B. Al individuo le es difcil controlar la preocupacin.
C. La ansiedad y la preocupacin se asocian a tres (o ms) de los seis sntomas siguientes (y
al menos algunos sntomas han estado presentes durante ms das de los que han estado
ausentes durante los ltimos seis meses):

Nota: En los nios, solamente se requiere un tem.

1. Inquietud o sensacin de estar atrapado o con los nervios de punta.
2. Fcilmente fatigado.
3. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco.
4. Irritabilidad.
5. Tensin muscular.
6. Problemas de sueo (dificultad para dormirse o para continuar
durmiendo, o sueo inquieto e insatisfactorio).

D. La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos causan malestar clnicamente

significativo o deterioro en lo social, laboral u otras reas importantes del
funcionamiento.
E. La alteracin no se puede atribuir a los efectos fisiolgicos de una sustancia (p. ej., una
droga, un medicamento) ni a otra afeccin mdica (p. ej., hipertiroidismo).
F. La alteracin no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., ansiedad o
preocupacin de tener ataques de pnico en el trastorno de pnico, valoracin negativa
en el trastorno de ansiedad social [fobia social], contaminacin u otras obsesiones en el
trastorno obsesivo-compulsivo, separacin de las figuras de apego en el trastorno de
ansiedad por separacin, recuerdo de sucesos traumticos en el trastorno de estrs
postraumtico, aumento de peso en la anorexia nerviosa, dolencias fsicas en el trastorno
de sntomas somticos, percepcin de imperfecciones en el trastorno dismrfico corporal,
tener una enfermedad grave en el trastorno de ansiedad por enfermedad, o el contenido
de creencias delirantes en la esquizofrenia o el trastorno delirante.

Este trastorno se suele desarrollar lentamente. A menudo comienza durante la adolescencia o

juventud. Los sntomas pueden mejorar o empeorar en distintos momentos, y a menudo
empeoran en momentos de estrs.

2.3.6 Otros trastornos de ansiedad

Adems de los trastornos anteriores, el DSM5 incluye otros cuatro trastornos de ansiedad.
Por lo que se refiere al Trastorno de ansiedad inducido por sustancias /medicacin, se trata
de un cuadro clnico que se caracteriza por ansiedad o crisis de pnico, en el que existen
evidencias de que dichos sntomas se desarrollan durante o poco despus de la intoxicacin o la
abstinencia de una sustancia o por la toma de medicacin capaces de producir dichos sntomas.
Esto puede ocurrir en los pacientes con cncer, y en algunas ocasiones nos podemos encontrar
con que la ansiedad se produce por la retirada abrupta de algunas sustancias (p.ej.,
benzodiacepinas, sedativos, opiides, o nicotina).

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En cuanto al Trastorno de ansiedad debido a otra enfermedad mdica, se caracteriza por la

presencia de sntomas de ansiedad o ataques de pnico, para los que hay evidencia de que son
consecuencia patofisiolgica directa de otra condicin mdica. En el caso concreto del cncer,
debemos tener en cuenta que existen factores relacionados con la propia enfermedad y con su
tratamiento, que pueden producir sntomas de ansiedad. Por ejemplo, nos podemos encontrar
con problemas mdicos relacionados, como los trastornos metablicos (p.eh., hipercalcemia,
hipoglucemia), o el embolismo pulmonar, que generen sntomas parecidos a la ansiedad o al
pnico. Determinados medicamentos (antiemticos, esteroides glucocorticoides, neurolpticos)
pueden tener efectos negativos similares a la ansiedad. Tambin pueden surgir sensaciones de
angustia y asfixia, por la estimulacin de quimiorreceptores producidos por hipoxia relacionada
con la parnquima o la enfermedad del mediastino, un derrame pleural o un edema pulmonar.
Por ltimo, algunas lesiones cerebrales estructurales que llevan a crisis parciales complejas
pueden tambin presentar sntomas similares a la ansiedad y el pnico.
Al final de la categora de los trastornos de ansiedad, existen dos "cajones de sastre". El primero
de ellos es "Otro trastorno de ansiedad especificado". En este caso se trata de cuadros clnicos
en los que predominan los sntomas caractersticos de un trastorno de ansiedad, que causan
malestar clnicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras reas importantes del
funcionamiento pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de la
categora diagnstica de los trastornos de ansiedad. Algunos ejemplos podran ser los "Ataques
sintomticos limitados", o la "Ansiedad generalizada" que no se produce en mayor nmero de
das que los que no est presente.
La ltima categora, "Otro trastorno de ansiedad NO especificado", se refiere a situaciones en
las que el clnico opta por no especificar el motivo de incumplimiento de los criterios de un
trastorno de ansiedad especfico, e incluye presentaciones en las no existe suficiente informacin
para hacer un diagnstico ms especfico (p. ej., en servicios de urgencias).

2.3.7 Los trastornos de ansiedad en pacientes oncolgicos

Como hemos visto anteriormente, la ansiedad es una respuesta dinmica a una amenaza
percibida. Entre los pacientes con cncer, es una respuesta emocional muy comn a las amenazas
de la incertidumbre, el sufrimiento y la mortalidad que supone esta enfermedad. Esta respuesta
puede tener efectos positivos, porque ayuda a motivar a los pacientes a que se adhieran a los
tratamientos contra el cncer, que lamentablemente a menudo son aversivos e intensivos. Por
tanto, es importante enfatizar que la ansiedad puede representar una reaccin normativa a las
amenazas de cncer, pero tambin puede ser una respuesta a un mal control de los sntomas, un
efecto adverso de ciertos tratamientos o un efecto de las interacciones de los frmacos.
Por otro lado, esta respuesta emocional puede fluctuar mucho en diferentes puntos crticos de la
trayectoria de la enfermedad (p.ej., antes o despus de la recepcin de los resultados de algunas
pruebas) y en una minora (aunque sustancial) de pacientes con cncer, la ansiedad puede
persistir hasta llegar a un nivel excesivo e incmodo, llegando a experimentar ansiedad
clnicamente significativa, y a constituir un trastorno de ansiedad. Esto puede tener efectos
negativos para el paciente. Por un lado sobre su calidad de vida. Aunque la ansiedad y la
depresin son altamente comrbidas, existen datos que sealan que la ansiedad se asocia de
forma independiente con una peor calidad de vida en estos pacientes (Traiger et al., 2012). Por
otro lado, la ansiedad y los miedos pueden interferir en su capacidad de evaluar con precisin
situaciones de amenaza real o imaginarias. Las consecuencias clnicas son mltiples y un mal
control de estas emociones puede afectar de modo singular a la atencin del cncer, incluyendo
la toma de decisiones mdicas menos eficaz.
En cuanto a trastornos especficos, la fobia a la sangre, inyeccin y lesiones, as como la
claustrofobia, puede reducir la tolerancia y la adhesin a determinados procedimientos mdicos.

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Por su parte, la ansiedad social puede generar miedo a la discusin de temas sensibles con el
personal de la oncologa o limitar el uso de los recursos que supongan al paciente ser el centro de
atencin. La tabla 6 presenta algunos ejemplos de cmo pueden presentarse los diferentes
trastornos de ansiedad en el cncer.

Tabla 6. y Ejemplos de Presentaciones de Trastornos de Ansiedad en adultos con

cncer (adaptado de Traeger et al. 2012)
Trastorno Ejemplo de Presentaciones en cncer
Fobia especfica Fuerte respuesta vasovagal a eventos especficos, como
extraccin de sangre.
Ataque de pnico en anticipacin de algn procedimiento
mdico especfico
Trastorno de ansiedad Miedo marcado de vergenza frente al personal mdico.
social Evitacin de situaciones en las que el paciente puede ser el
centro de atencin.
Trastorno de Pnico Evitacin de la actividad fsica o de comportamientos que
podran aumentar la frecuencia cardaca o falta de aliento.
Agorafobia Dificultad marcada en quedar solos en casa y / o viajar
solos a las visitas de oncologa
Trastorno de ansiedad Las preocupaciones relacionadas con el cncer cambian de
generalizada un tema a otro, incluyendo tanto preocupaciones sobre
temas mayores y menores. Dificultad para focalizarse sobre
otras tareas debido a la aprensin o preocupacin

Los datos sobre el curso temporal de trastornos especficos de ansiedad en pacientes con cncer
son limitados. Algunos estudios sugieren que es ms probable que estos trastornos aparezcan
como una reactivacin de un trastorno pre-existente, que se desarrollen como un trastorno
nuevo. En este sentido, es importante tener en cuenta que el trastorno de pnico y el trastorno de
ansiedad generalizada tpicamente tienen inicios anteriores a la edad adulta, que es a menudo
antes de la edad del diagnstico de cncer.

2.4 LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD: LA VISIN TRANSDIAGNSTICA

Hasta aqu hemos presentado una visin tradicional y psiquitrica de los trastornos de ansiedad,
presentndolos como categoras diagnsticas y trastornos especficos y distintos. En los ltimos
aos se ha generado un apasionante debate en Psicologa clnica sobre la utilidad (o no) de los
sistemas de clasificacin. Entre las limitaciones que se sealan de la clasificacin psiquitrica
(especialmente del DSM, pero no solo), algunos autores han enfatizado el gran problema que
suponen las elevadas tasas de comorbilidad y covariacin entre los diversos trastornos mentales.
Este problema es especialmente relevante en el caso de los trastornos de ansiedad y depresin,
donde la co-ocurrencia de trastornos y el solapamiento de sntomas hacen plantear si realmente
se trata de trastornos distintos, con etiologas diferentes. La acumulacin de evidencias sobre el
solapamiento de sntomas ha llevado a sugerir la existencia de dimensiones patolgicas comunes
y compartidas entre los diferentes trastornos de ansiedad y depresivos y a proponer un enfoque
"transdiagnstico" para estos trastornos. Este trmino fue inicialmente utilizado por el grupo de
Fairburn en el mbito de los trastornos alimentarios, pero pronto se extendi a otros problemas
psicopatolgicos.

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El transdiagnstico supone una nueva forma de entender y de tratar los trastornos mentales. En
lugar de centrarse en lo especfico y diferencial de cada uno de ellos, su atencin se localiza en lo
que tienen en comn, en los procesos psicolgicos que subyacen a muchos de ellos. La
perspectiva psicopatolgica transdiagnstica permite entender los trastornos mentales desde
una ptica ms dimensional, a partir de la convergencia de diferentes procesos psicolgicos
comunes a conjuntos de trastornos (diagnsticos).
Las bases en las que se sustenta esta nueva conceptualizacin son: la similitud entre los
trastornos, llegando a plantearse un gran nmero de diagnsticos clnicos "no especificados"
debido a la superposicin de la sintomatologa, una base comn de ditesis y de variables de
vulnerabilidad para el desarrollo de estos trastornos y, finalmente, la generalizacin de la
respuesta al tratamiento de un trastorno a otros.
En el caso concreto de los trastornos de ansiedad, destaca especialmente la aportacin del grupo
de Barlow (2002; Barlow et al., 2004) Este autor propone que hay factores de vulnerabilidad que
son generales a padecer trastornos emocionales, mientras que otros son especficos de cada
trastorno. Es decir, existira una vulnerabilidad biolgica y psicolgica general, que seran
transdiagnsticas. La vulnerabilidad biolgica general implica la contribucin gentica no
especfica en el desarrollo de la ansiedad y el afecto negativo. Esta vulnerabilidad suele
expresarse en trminos como "neuroticismo", "afecto negativo", "inhibicin conductual" o
"aprensin ansiosa". La vulnerabilidad psicolgica general es complementaria a la biolgica, y
podra desarrollarse a travs de experiencias que llevan al individuo a generar un sentido de
incontrolabilidad, el cual podra estar en el ncleo del afecto negativo y sus estados derivados de
ansiedad y depresin. La conjuncin de estos dos tipos de vulnerabilidad generales, potenciado
por la influencia de las experiencias de estrs psicosocial, podra dar lugar al trastorno de
ansiedad generalizada o a los trastornos depresivos. Sin embargo, para la gnesis de los restantes
trastornos de ansiedad (trastorno de pnico, fobia especfica, fobia social), se requiere la
vulnerabilidad psicolgica especfica (experiencias de aprendizaje que asocian la ansiedad a
determinadas situaciones vitales); por ejemplo, ciertas experiencias tempranas de aprendizaje
pueden determinar que el individuo perciba las sensaciones somticas (trastorno de pnico), o la
evaluacin social (fobia social) como especialmente peligrosos.
Barlow subraya cuatro principios psicopatolgicos transdiagnsticos fundamentales que
subyacen a los trastornos emocionales: la atencin autofocalizada (auto-preocupacin
neurtica), la percepcin de incontrolabilidad e impredecibilidad, las tendencias a la accin, y la
evitacin. Los dos primeros procesos estn implicados en las evaluaciones negativas
antecedentes que suelen ser caractersticas en los pacientes con trastornos de ansiedad y
depresin, tales como las relacionadas con las seales de peligro internas (p.ej., sensaciones
fsicas) o externas, y suelen expresarse como evaluaciones errneas de sobre-estimacin o
catastrofismo (p.ej., interpretaciones catastrofistas en el trastorno de pnico). Tales procesos
pueden llevar a la adopcin de diversas formas de evitacin comunes a los pacientes con
ansiedad o depresin, como la distraccin, la racionalizacin, los rituales cognitivos, la supresin
emocional, la preocupacin o rumiacin, y la bsqueda de seales de seguridad. Otras formas de
evitacin ms especficas (p.ej., evitacin de una situacin social, evitacin interoceptiva, etc.)
pueden ser caractersticas de ciertos trastornos ms que constructos transdiagnsticos.
Esta teora psicopatolgica propuesta por Barlow lleva adems asociada una propuesta de
tratamiento para los trastornos emocionales, que se conoce como el "tratamiento unificado", y
que es aplicable a todos los trastornos de ansiedad y los del estado de nimo unipolar, y
potencialmente valido para otros trastornos con un fuerte componente emocional, somatomorfo
o disociativo. Este protocolo unificado posibilita un tratamiento ms integrado y holstico de
estos trastornos, al centrarse y aplicar los procesos psicopatolgicos transdiagnsticos que son
comunes a varios trastornos. En l se incorporan tcnicas psicolgicas que hasta el momento han
demostrado empricamente su eficacia, como por ejemplo la reevaluacin de las interpretaciones

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cognitivas desadaptativas, cambios en las tendencias de accin asociadas con los trastornos
emocionales, prevencin de la evitacin emocional, y la utilizacin de procedimientos de
exposicin emocional. Este protocolo ya ha sido sometido a prueba consiguiendo beneficios
teraputicos como mnimo en la misma medida que los conseguidos por los tratamientos
cognitivos comportamentales.

2.5 LAS EXPLICACIONES SOBRE LA ANSIEDAD

Existen muchas teoras sobre el origen y mantenimiento de la ansiedad en general, y de cada uno
de los trastornos de ansiedad en particular. Algunas de estas teoras, adems, cuentan con un
amplio cuerpo de evidencia emprica. Hacer un repaso de todas ellas es algo que va ms all del
objetivo de este mdulo, por lo que se remite al estudiante a la amplia bibliografa que hay sobre
el tema (p.ej., Sandn, 2014 ).
En la actualidad, la mayora de las visiones mantienen que la ansiedad es un fenmeno complejo
y multifactorial, y que para poder comprenderla hay que integrar variables genticas, biolgicas,
de personalidad, cognitivas, de aprendizaje, sociales, etc. En general, estas variables se integran
en modelos de ditesis (vulnerabilidad)- estrs, tpicos en Psicopatologa desde los aos 90.
Desde estos enfoques se postula que hay determinados factores que hacen a las personas ms
predispuestas a padecer estos trastornos, y que en determinadas situaciones esas
vulnerabilidades se disparan. Posteriormente actuarn una serie de procesos y mecanismos
(biolgicos, conductuales, cognitivos, sociales, etc.) que fomentarn que esos problemas se auto-
perpeten y se mantengan, generando los trastornos de ansiedad.
Dentro de los factores predisponentes, antes ya comentbamos como autores tan relevantes
como Barlow (1988, 2000, 2002) hablan de tres tipos de vulnerabilidad, dos de ellas de carcter
general, y que tendran que ver con la predisposicin a padecer un trastorno emocional, mientras
que una tercera sera especfica a cada trastorno en concreto. En cuanto a los dos tipos de
vulnerabilidades generales, una sera biolgica y otra psicolgica. Por lo que se refiere a la
primera, se incluyen, en primer lugar, las contribuciones genticas, epigenticas, biolgicas y
constitucionales, que hacen ms probable que un individuo desarrolle rasgos temperamentales
relacionados con la ansiedad, el afecto negativo y la inestabilidad emocional. Tales rasgos podrn
llegar a disparar un trastorno de ansiedad, si la persona se ve expuesta a situaciones capaces de
activarla.
Sin embargo, no basta con tener una predisposicin biolgica, o una mayor sensibilidad al estrs.
Esto no es suficiente para desarrollar un trastorno de ansiedad. Como se mencion
anteriormente, hay ms probabilidades si esta vulnerabilidad se junta a la vulnerabilidad
psicolgica. La investigacin ha identificado cuatro variables psicolgicas importantes que
predicen una vulnerabilidad psicolgica a la ansiedad. Estos son:
1. la incontrolabilidad percibida;
2. las valoraciones (primarias y secundarias) de la amenaza;
3. las creencias cognitivas (catastrofistas);
4. las distorsiones cognitivas (atencionales, de interpretacin, etc)
La co-ocurrencia de las vulnerabilidades generales biolgicas y psicolgicas puede ser suficiente
para producir algunos problemas emocionales, como el trastorno de ansiedad generalizada y la
depresin. Pero para el resto de trastornos de ansiedad, es necesario tener en cuenta un tercer
conjunto de vulnerabilidades especficas, que predispone al individuo para enfocar la ansiedad
especficamente en algn objeto o acontecimiento concreto. Por ejemplo, en la fobia especfica,
este conjunto de vulnerabilidades contribuye sustancialmente a determinar qu objeto o
situacin se va a convertir en el foco del miedo (e.j, inyecciones, o espacios cerrados, etc.). En el

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caso del trastorno de pnico, existe evidencia de que los padres o cuidadores pueden transmitir
informacin (por modelado o por otras vas) de que las sensaciones somticas inexplicables son
peligrosas y podran indicar una posible enfermedad o incluso la muerte. Esto hara que estas
personas fueran ms vulnerables a generar ansiedad ante este tipo de sensaciones, En el
trastorno de ansiedad social tambin existe evidencia de que los padres u otras personas
relevantes para el individuo pueden transmitir que la evaluacin social es potencialmente
peligrosa. Esta vulnerabilidad psicolgica especfica, cuando se coordina con las vulnerabilidades
biolgicas y psicolgicas generalizadas antes mencionadas, contribuira al desarrollo de
trastornos especficos, tales como el trastorno de ansiedad social, el trastorno de pnico, o las
fobias especficas.
Estas vulnerabilidades se pueden disparar en situaciones que suponen una sobre-estimulacin o
sobre-activacin del organismo, como el estrs o el consumo de sustancias, o en situaciones o
circunstancias fundamentalmente relacionadas con la percepcin de amenaza. La percepcin de
una situacin como amenazante es el resultado de un proceso de evaluacin o valoracin de las
implicaciones que dicha situacin tiene para el individuo. Si el resultado de la valoracin es que
dicha situacin supone cualquier tipo de amenaza, se iniciar una reaccin de ansiedad; aunque
dicha reaccin estar mediada tambin por otros procesos cognitivos de afrontamiento que
intentarn reducirla
Por ltimo, una vez disparada, la ansiedad se pueden mantener gracias a estrategias
contraproducentes de afrontamiento: soluciones intentadas, fallidas, destinadas a regular la
ansiedad, sus motivos o sus efectos, pero que no slo no lo consiguen, si no que contribuyen a su
incremento y perpetuacin.
Una vez vistas de manera muy resumida las explicaciones que se ofrecen actualmente a los
trastornos de ansiedad, vamos a intentar resumir cmo se podran explicar en los pacientes
oncolgicos.

2.5.1 El desarrollo de los trastornos de ansiedad en pacientes oncolgicos

Traeger et al. (2012) proponen un modelo explicativo de los factores que influyen en el desarrollo
y el mantenimiento de la ansiedad en los pacientes oncolgicos. La Figura 1 ofrece una
representacin esquemtica de este modelo. En ella se puede ver un listado de los factores que
contribuyen, por un lado, al surgimiento de la ansiedad y, por otro, el ciclo de miedo y evitacin
que puede mantener la ansiedad en un nivel patolgico.
Entre los factores predisponentes destaca en primer lugar la historia previa de problemas de
ansiedad y la presencia de traumas Los datos indican que la ansiedad premrbida es un factor de
riesgo muy importante para padecer ansiedad clnica significativa durante el primer ao
posterior del diagnstico de cncer (Kangas et al. 2005). Otro factor que indica la literatura que
puede influir en el surgimiento de problemas de ansiedad es ejercer un papel de cuidador, por
ejemplo con nios a su cargo. Estas personas tienen una mayor probabilidad de experimentar
ataques de pnico. Otros factores relevantes son el aislamiento social y los estilos de
afrontamiento. No obstante, otras variables como la edad o el sexo no parecen ser relevantes
como factor de riesgo.
Por otro lado, existen otra serie de factores que estn relacionados con los miedos al cncer, y
que pueden ser situacionales (por los procedimientos mdicos, los tratamientos, etc.) o
existenciales (sufrimiento, incertidumbre por el curso de la enfermedad, etc.). Sin embargo,
parece que los pacientes que estn ms cercanos a la muerte, aunque informan de mayor
malestar existencial, no muestran un mayor riesgo de padecer trastornos de ansiedad
(Lichtenthal et al., 2009).

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 Mdulo 7. Unidad 02.

Otros factores relevantes son aquellos relacionados con la propia enfermedad y el tratamiento
propuesto para combatirla. Antes ya comentbamos los efectos adversos que pueden tener
determinados medicamentos, y las manifestaciones muy similares a la ansiedad que pueden surgir
por problemas mdicos relacionados (p.ej., trastornos metablicos, embolismo pulmonar, etc.), o por
la retirada abrupta de determinadas sustancias. Por ltimo, la ansiedad tambin se asocia a otros
sntomas comrbidos, como fatiga, dolor, alteraciones del apetito, disnea, nuseas, o insomnio. Todos
estos factores pueden contribuir al surgimiento de manifestaciones de ansiedad.
La parte derecha de la figura 1 muestra como los sntomas de ansiedad pueden llegar a ser ms
intensos y crnicos, e incluso requerir intervenciones especficas, debido al crculo vicioso que se
puede establecer entre miedo y evitacin. Por ejemplo, si un paciente intenta prevenir el dolor
reduciendo la actividad fsica, esta estrategia puede hacer que se incremente su sensibilidad al
dolor, y que llegue incluso a evitar actividades ligeras. Estos cambios en la actividad pueden a su
vez llevar a un estado de nimo depresivo y a una prdida de la condicin fsica, que incremente
an ms sus sntomas.

Factores influyentes en el desarrollo y mantenimiento de la ansiedad en el cncer

(tomado de Traeger et al., 2012)

Factores contribuyentes Ciclo de mantenimiento

Factores predisponentes:
Historia de ansiedad o trauma
Estilo de afrontamiento evitador
Monitoreo:
Aislamiento social
Roles en la vida (p.ej., cuidador)
Escaneado de amenazas
Estrechamiento de la atencin
a signos y seales de aviso
Factores relacionados con el
cncer: Ansiedad
Situacional (tratamientos,
procedimientos, etc.) Existencial Afrontamiento:
(curso de la enfermedad Escape, evitacin, esfuerzos
incierto, sufrimiento, muerte) para incrementar seguridad

Factores de la enfermedad &

tratamiento:
Efectos colaterales de la
medicacin, trastornos
metablicos, metstasis SNC, Resultados a largo Resultados a corto
sntomas cardacos y pulmonares,
plazo : plazo :
retirada de sustancias
Se refuerza el sentido de Alivio emocional
amenaza
Sntomas comrbidos
Dolor, fatiga, disnea,
insomnio, depresin

2.6 UNAS BREVES NOTAS SOBRE LA EVALUACIN DE LOS

TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Como hemos visto, los trastornos de ansiedad configuran un grupo heterogneo, con diferentes
sntomas y manifestaciones, por lo que nos podemos encontrar muchas diferencias entre
pacientes. Pero adems, hay tambin que tener en cuenta que la ansiedad es una manifestacin

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emocional que puede cambiar a lo largo del tiempo en respuesta a diferentes eventos, y esto
ocurre especialmente en el caso de una enfermedad como el cncer. Por tanto, todo esto no hace
ms que indicar la necesidad de una evaluacin continua del estado del paciente mediante
medidas validadas.
El procedimiento recomendado sera hacer una rpida exploracin de screening para detectar si
el paciente est experimentando ansiedad clnicamente significativa, y si es as, entonces aplicar
instrumentos de evaluacin ms detallados. Esto es especialmente relevante, porque algunos
datos indican que a la hora de estimar la presencia de ansiedad del paciente, generalmente los
mdicos y el personal clnico se suele basar en indicios verbales y no verbales, y no en pruebas
directas. Esto puede llevar a clasificar errneamente a ms de un tercio de los pacientes
(Fallowfield et al., 2001).
Muchas veces, un instrumento sencillo como el "termmetro de distrs", con un nico tem
("Indica el nivel de malestar emocional que has experimentado durante los ltimos siete das")
puede servir de screening rpido de los sntomas de ansiedad (Mitchell, 2007). Tambin hay
disponibles diversos cuestionarios de autoinforme breves, con buenas propiedades
psicomtricas, que ofrecen puntuaciones continuas, y para los que en muchos casos se han
establecido puntos de corte para la ansiedad sobre la base de datos de poblaciones mdicas. Uno
de los ms utilizados en el mbito hospitalario es el Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS,
Zigmond Snaith 1987), especialmente til para valorar los efectos de los tratamientos.
Si las respuestas del paciente a estos instrumentos indican que hay presencia de ansiedad
clnicamente significativa, entonces es necesario determinar su gravedad, sus manifestaciones
especficas y en qu medida la ansiedad est interfiriendo en el funcionamiento de la persona.
Para ello, ser necesario utilizar otros instrumentos ms detallados, como una entrevista
diagnstica estructurada. Tambin hay instrumentos especficamente dirigidos a trastornos
concretos.
En cualquier caso, es necesario seguir avanzando en el desarrollo de instrumentos y
procedimientos de deteccin rpida y eficaz de los trastornos de ansiedad en pacientes con
cncer. Los clnicos que atienden a estos pacientes muchas veces carecen del tiempo necesario
para hacer evaluaciones detalladas, y poder contar con instrumentos de deteccin podra ser de
gran ayuda para los pacientes con estos problemas. Adems, tambin es necesario distinguir a los
pacientes con trastornos de ansiedad, de aquellos que manifiestan trastornos adaptativos con
sintomatologa ansiedad, que quiz sea el diagnstico ms frecuente que a menudo se administra
a estos pacientes que han mal definidos angustia relacionada con su diagnstico de cncer.

2.7 CONCLUSIONES
Aunque los trastornos de ansiedad son ms comunes en la poblacin oncolgica que en la
poblacin general, no quiere decir que son universales. Afortunadamente, la mayora de los
pacientes con cncer no cumplen los criterios diagnsticos formales para un trastorno de
ansiedad. Sin embargo, cuando estos problemas estn presentes, los datos indican que afectan de
manera perjudicial a la calidad de vida de estos pacientes, afectando su bienestar emocional,
interpersonal, mdico y fsico, incidiendo incluso en la presencia de ms sntomas fsicos
informados, como dolor, debilidad, etc. Incluso hay estudios que indican que los trastornos de
ansiedad afectan a la relacin mdico-paciente, especialmente en el caso de pacientes con cncer
avanzado (Spencer et a., 2010). Parece que estas personas tienen menos confianza en sus
mdicos, se sienten menos cmodos haciendo preguntas acerca de su salud, y menos capaces de
comprender la informacin mdica, son ms propensos a creer que sus mdicos les proporcionan
atencin banal y son menos propensos a creer que sus mdicos hacen un trabajo adecuado para
controlar su dolor. Todo esto es muy importante, ya que la relacin mdico-paciente es un
elemento fundamental en el tratamiento del paciente oncolgico.

- Mster en Psico-Oncologa. 20
 Mdulo 7. Unidad 02.

Es necesario seguir trabajando para mejorar nuestra comprensin de la patognesis de la

ansiedad en el cncer y para aumentar la precisin de las etiquetas de diagnstico y la
planificacin del tratamiento en esta poblacin.

- Mster en Psico-Oncologa. 21
 Mdulo 7. Unidad 02.

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