Ley 20.

201 Decreto 170/2010

Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
FORMULARIO NICO
SNTESIS EVALUACIN DE INGRESO
Este Formulario debe contener la sntesis del proceso de evaluacin integral, realizado al estudiante con NEE, y sus resultados. Debe ser completado
en el establecimiento educacional por el/la profesional responsable o que coordina dicho proceso.
IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE (Escriba con letra legible o marque con una equis (X) segn corresponda)
Sexo
Nombres y Apellidos F M RUN
Va comunicacin:
Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa) Edad (en aos y meses) Nacionalidad Oral lengua seas otra

Direccin del estudiante (calle, block, N) Comuna Ciudad Regin

Madre/Padre/Tutor/Responsable Fono contacto E-mail contacto

Grado dominio por el o la estudiante: Grado dominio del castellano:
Lengua(s) de uso habitual en la familia, distinta al castellano comprende habla lee escribe otro comprende habla lee escribe otro
Modalidad educativa: SI NO
SI
Asiste a un Escuela comn Programa Integracin Escolar (PIE) Escuela Especial
Otra (especificar) Alumno/a prioritario (Ley SEP)
establecimiento Curso / Nivel educativo
educacional NO
(Indique motivo) ltimo curso efectuado (seale ao)
IDENTIFICACIN DEL ESTABLECIMIENTO

Nombre del Establecimiento Tipo dependencia RBD

Direccin (calle, N) Comuna Ciudad Regin

Nombre Director Fono / E-mail contacto Firma

Seale quien solicit la evaluacin diagnstica integral (la escuela, el servicio de salud, la familia, otro. Fecha Fecha consentimiento familia
(Especifique)
DIAGNSTICO (Marque con una equis (X) el o los diagnstico(s) emitido(s) para el/la estudiante)
Discapacidad Intelectual Grave/Severa
Discapacidad Intelectual Disfasia Severa o Trastorno Complejo o Dificultad Especfica de Aprendizaje
Discapacidad Motora Central del Lenguaje Trastorno Especfico del Lenguaje
Discapacidad Auditiva Trastorno del Espectro Autista Trastorno Dficit Atencional Fecha emisin
Discapacidad Visual Graves alteraciones de la capacidad Rango Limtrofe del diagnstico
de relacin y comunicacin
Seale las principales fortalezas con las que cuenta el/la estudiante para enfrentar el proceso educativo y que es necesario seguir potenciando.

Seale las principales habilidades o reas relevantes en las que el/la estudiante necesita apoyos.

IDENTIFICACIN DE LOS PROFESIONALES

a. Profesional responsable del proceso de evaluacin integral del estudiante.

Nombres y Apellidos RUT

Profesin/ Especialidad Cargo Fono contacto

E-mail contacto Firma profesional Fecha

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FORMULARIO NICO
SNTESIS EVALUACIN DE INGRESO
b. Profesionales que han participado en el proceso de evaluacin integral del estudiante.

Nombres y Apellidos N Registro Profesional Fecha evaluacin

Profesin/ Especialidad Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro) Fono / E-mail contacto

Nombres y Apellidos N Registro Profesional Fecha evaluacin

Profesin/ Especialidad Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro) Fono / E-mail contacto

Nombres y Apellidos N Registro Profesional Fecha evaluacin

Profesin/ Especialidad Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro) Fono / E-mail contacto

Nombres y Apellidos N Registro Profesional Fecha evaluacin

Profesin/ Especialidad Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro) Fono / E-mail contacto
SNTESIS DE LA EVALUACIN DIAGNSTICA DE NEE
a) EVALUACIN MDICA Fecha realizacin Fecha prximo control
Registre la informacin relevante de la valoracin general de salud del estudiante, tales como: estado nutricional, enfermedades crnicas, obesidad,
alergias, tabaquismo, ingesta substancias, etc., y de las evaluaciones mdicas especializadas realizadas para el diagnstico de una discapacidad o
trastorno. Incluya indicaciones y recomendaciones de apoyo dadas por el o los profesionales.

Consigne especialidad(es) mdica(s) y fecha en que se

recomienda reevaluar al estudiante en algn rea especfica
Especialidad Fecha
b) EVALUACIN DE OTRAS ESPECIALIDADES (fonoaudilogo, psiclogo, otro)
Registre informacin relevante del diagnstico emitido por el o los especialistas 2

Consigne especialidad y fecha en que se recomienda

reevaluar al estudiante.
Especialidad Fecha

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FORMULARIO NICO
SNTESIS EVALUACIN DE INGRESO
c) EVALUACIN PEDAGGICA Y PSICOPEDAGGICA
- Trayectoria escolar del estudiante:
Edad de ingreso al Asisti a jardn infantil Ha repetido curso(s) Curso(s) que ha
sistema escolar Si No Si No repetido
(curso /ao) (curso /ao) (curso /ao)
N de colegios en que Modalidad de Motivo de los
ha estudiado enseanza cambios
Aspectos destacados en su historia educativa (De acuerdo a los antecedentes obtenidos, seale aspectos positivos de: su conducta, rendimiento,
participacin, relaciones sociales, etc., y las barreras o dificultades que ha debido enfrentar el/la estudiante en el contexto escolar y familiar)

- Situacin escolar actual Curso / Nivel actual

Dificultad de aprendizaje Si No Dificultad para participar en el aula Si No Presenta conductas disruptivas Si No
Asiste regularmente a clases Si No Asiste con agrado a la escuela Si No Cuenta con apoyo de su familia Si No
- Desempeo en los sectores de aprendizaje o mbitos de aprendizaje, segn el nivel que corresponda
Registre los aprendizajes relevantes logrados por el/la estudiante (lo que sabe y es capaz de hacer) respecto del currculum
Subsectores
de su curso.
Lenguaje y comunicacin
Matemticas
Ciencias
Artes
Otro(s)
Registre las dificultades ms importantes que presenta en el aprendizaje escolar.
mbitos o Ncleos
Formacin personal y
Social
Comunicacin
Relacin con el medio
natural y cultural
Otro(s)

-Habilidades del estudiante para aprender y participar en la sala de clases

Habilidades Registre los logros ms relevantes en sus habilidades y competencias para aprender y participar en la sala de clases.

Cognitivas
Comunicativas
Sociales y afectividad 3
Hbitos de trabajo
Autonoma y cuidado de
s mismo
Registre las dificultades que presenta en su aprendizaje y para participar en el contexto escolar y familiar.
Motricidad
Capacidades senso-
perceptivas
mbito laboral y
participacin en la
comunidad
(cuando corresponda)

Indique los antecedentes que se adjuntan con este formulario: Anamnesis Entrevista a la familia Observacin en la escuela Examen de salud
Informe(s) y Evaluaciones: Escolar Social Neurolgico Psicolgico Fonoaudiolgico Evaluacin pedaggica Evaluacin psicopedaggica
Otro(s) (especificar):

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