UNIVERSITAS NUSA CENDANA

Fakultas Kedokteran
Laboratorium IKM-IKKOM

1. [5
Lembar nilai Pretest

Tanggal :
o Uraian & NIM Mahasiswa Capaian kompetensi ket
E D C B A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Berilah tanda v pada sesuai dengan penilaiannya
Catatan lain Penilai [bila ada]

Nama & tanda tangan dosen penilai

[Type here]Nilai: C [tidak lulus]., B [lulus baik]., A [lulus Istimewa] [Type

here]
 UNIVERSITAS NUSA CENDANA
Fakultas Kedokteran
Laboratorium IKM-IKKOM

2. Lembar evaluasi Rotasi KKP*

Tanggal :
Nama & NIM dokter muda :
o Uraian Capaian kompetensi ket
C B A
1 SIKAP PROFESIONAL
2 Integritas & disiplin
3 Kerjasama Tim

4 Ketrampilan
5 Absensi
6 Secara KESELURUHAN
Berilah tanda v pada sesuai dengan penilaiannya
Catatan lain Penilai [bila ada]

Pasfoto [3x4]

Nama & tanda tangan dosen penilai

[Type here]Nilai: C [tidak lulus]., B [lulus baik]., A [lulus Istimewa] [Type

here]
 UNIVERSITAS NUSA CENDANA
Fakultas Kedokteran
Laboratorium IKM-IKKOM

3. Lembar evaluasi Rotasi BPJS*

Tanggal :
Nama & NIM dokter muda :
o Uraian Capaian kompetensi ket
C B A
1 SIKAP PROFESIONAL
2 Integritas & disiplin
3 Kerjasama Tim

4 Ketrampilan
5 Absensi
6 Secara KESELURUHAN
Berilah tanda v pada sesuai dengan penilaiannya
Catatan lain Penilai [bila ada]

Pasfoto [3x4

Nama & tanda tangan dosen penilai

[Type here]Nilai: C [tidak lulus]., B [lulus baik]., A [lulus Istimewa] [Type

here]
 UNIVERSITAS NUSA CENDANA
Fakultas Kedokteran
Laboratorium IKM-IKKOM

4. Lembar nilai Rotasi Labkes*

Tanggal :
Nama & NIM dokter muda :
o Uraian Capaian kompetensi ket
C B A
1 SIKAP PROFESIONAL
2 Integritas & disiplin
3 Kerjasama Tim

4 Ketrampilan
5 Absensi
6 Secara KESELURUHAN
Berilah tanda v pada sesuai dengan penilaiannya
Catatan lain Penilai [bila ada]

Pasfoto [3x4

Nama & tanda tangan dosen penilai

[Type here]Nilai: C [tidak lulus]., B [lulus baik]., A [lulus Istimewa] [Type

here]
 UNIVERSITAS NUSA CENDANA
Fakultas Kedokteran
Laboratorium IKM-IKKOM
[30
5. Lembar Evaluasi Rotasi Puskesmas

Tanggal :
Nama & NIM dokter muda :
o Uraian Capaian kompetensi ket
C B A
1 SIKAP PROFESIONAL
2 Integritas & disiplin
3 Kerjasama dgn staf lain

4 Ketelitian
5 Skill Pencapaian sasaran
belajar PADA PROGRAM
WAJIB PUSKESMAS
6 Kepemimpinan &
Manajerial
7 SECARA KESELURUHAN
Berilah tanda v pada sesuai dengan penilaiannya
Catatan lain Penilai [bila ada]

Pas Foto [3x4

Nama & tanda tangan dosen penilai

[Type here]Nilai: C [tidak lulus]., B [lulus baik]., A [lulus Istimewa] [Type

here]
 UNIVERSITAS NUSA CENDANA
Fakultas Kedokteran
Laboratorium IKM-IKKOM
[10
6. Lembar Evaluasi tugas KEDOKTERAN KERJA
Tanggal :
Dosen :
o Uraian Capaian kompetensi ket
C B A
1 SIKAP PROFESIONAL
2 Kejelasan slide
3 Cara presentasi
[penjelasan]

4 Waktu presentasi
5 Kemampuan menjawab
pertanyaan
6 Isi materi relefan dan
bermanfaat
7 SECARA KESELURUHAN
Berilah tanda v pada sesuai dengan penilaiannya
Nama Kelompok Pusk: ..
1. ..
2.
3. ..
4. ..
Catatan Penilai [bila ada]

[Type here]Nilai: C [tidak lulus]., B [lulus baik]., A [lulus Istimewa] [Type

here]
 Nama & tanda tangan dosen penilai

UNIVERSITAS NUSA CENDANA

Fakultas Kedokteran
Laboratorium IKM-IKKOM
7.
Lembar Evaluasi tugas KEDOKTERAN
KELUARGA [10
Tanggal :
Dosen :
o Uraian Capaian kompetensi ket
C B A
1 SIKAP PROFESIONAL
2 Kejelasan slide
3 Cara presentasi
[penjelasan]

4 Waktu presentasi
5 Kemampuan menjawab
pertanyaan
6 Isi materi relefan dan
bermanfaat
7 SECARA KESELURUHAN
Berilah tanda v pada sesuai penilaiannya
Nama Kelompok Pusk: ..
1. .. Foto kelompok
2.
3. ..

[Type here]Nilai: C [tidak lulus]., B [lulus baik]., A [lulus Istimewa] [Type

here]
 4. ..
Catatan Penilai [bila ada]

Nama & tanda tangan dosen penilai

UNIVERSITAS NUSA CENDANA

Fakultas Kedokteran
Laboratorium IKM-IKKOM

8. Lembar nilai Ujian Akhir CoAss [40

Tanggal :
o Uraian & NIM Mahasiswa Capaian kompetensi ket
E D C B A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

[Type here]Nilai: C [tidak lulus]., B [lulus baik]., A [lulus Istimewa] [Type

here]
 13
14
15
Berilah tanda v pada sesuai dengan penilaiannya
Catatan lain Penilai [bila ada]

Nama & tanda tangan dosen penilai

UNIVERSITAS NUSA CENDANA

Fakultas Kedokteran
Laboratorium IKM-IKKOM

9. Lembar nilai Final Coass IKKOM

Tanggal :
Rotasi Periode :
no Nama & NIM Mahasiswa Capaian kompetensi Catatan:
[integritas.,
disiplin., sikap
professional.,
lap KKP, Labkes
& BPJS]
[10%]
Pre Nilai Kedt Kedt Nilai Ujian
test pusk kerja kel Prom akhir
[5%] [30 [10 [10 kes [40
%] %] %] [FB %]
&
DVD]
[5%]
1
2

[Type here]Nilai: C [tidak lulus]., B [lulus baik]., A [lulus Istimewa] [Type

here]
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Berilah tanda v pada sesuai dengan penilaiannya
Catatan lain Penilai [bila ada]

Kepala Lab IKM_IKKOM Kordik Lab IKM-IKKOM

Jadwal rotasi minggu pertama di bagian ikm-ikkom

1. Hari pertama: Perkenalan., penjelasan tentang kegiatan

di stage IKKOM., sistim penilaian., penyelesaian semua
surat menyurat [sesuai kop yang baru], kelengkapan lain
buku-buku, tugas di puskesmas [pribadi] buat dan tanda
tangan pembimbing lsg di buku log
2. Hari kedua: pretest dilanjutkan dengan presentasi-
presentasi [1-5]
3. Hari ketiga: presentasi [6-10]
4. Hari ke empat presentasi [11-15]
5. Hari kelima presentasi [16-20]
6. Daftar Materi Pembekalan CoAss: penjelasan
Kedokteran Kerja[1] & Kedokteran Keluarga[2].,
penjelasan ttg Puskesmas [organisasi, manajemen] [3].,
Microplaning, {4] Minilokakarya [5], Stratifikasi Pusk [6],
Posyandu [7], Klinik Sanitasi [8], Revolusi KIA [9], Gizi
Buruk [10], program wajib Puskesmas [11-16], KKP [17]
Labkes [18], BPJS [19] dan langkah-langkah pembuatan
diagnose Kesmas [analisis factor risiko] [20]
[Type here]Nilai: C [tidak lulus]., B [lulus baik]., A [lulus Istimewa] [Type
here]
7. Tugas pribadi:
a. Eksekutif summary [tulis tangan] dalam CD di
scan., harus tanda tangan tiap jumat oleh kordik
setelah dibaca kordik dan diberi cap
b. Penyuluhan di puskesmas [3 cukup., 4-5 baik., 6
sangat baik] materi penyuluhan di masukan di CD
c. Buku log harus terisi dan ditanda tangan sesuai
kegiatan [konsultasi tugas juga ditanda tangani
disini]
d. Buku catatan absensi [ditanda tangani kordik
setiap minggu]
e. Buku catatan harian ditanda tangani setiap
minggu oleh kordik [tiap akhir minggu di tulis
eksekutif summary sebagai penutup kegiatan
mingguan
f. Promosi kedokteran komunitas di Facebook [Bila
FB: comentnya >100 org = A [perhatikan huruf
font min 20., warna., letak dan magna., serta lab
IKM-IKKOM FK Undana
g. Selama kegiatan dimanapun berpakaian dokter
muda dengan identitas jelas [bila di tegur kurangi
point]
h. Integritas, disiplin & kerjasama harus di jaga tidak
boleh ada catatan disemua stage

8. Tugas kelompok:
a. Kedokteran kerja [2x konsultasi minimal., ada
lembaran bukti [buat sendiri]
b. Kedokteran keluarga [2x konsultasi minimal., ada
lembaran bukti [buat sendiri]
c. Kegiatan di Puskesmas di buat sendiri
dikoordinasikan lalu dilaporkan di Kepala
Puskesmas [komunikasikan dengan baik]
d. Pembagian Puskesmas di Undi

[Type here]Nilai: C [tidak lulus]., B [lulus baik]., A [lulus Istimewa] [Type

here]
 e. Lembar absensi
f. Foto 10R
g. Buku identitas peserta [dokter muda]
h. Promosi audiovisual harus di konsultasi 1x [masuk
youtube = A]
i. CD
9. ..

UNIVERSITAS NUSA CENDANA

Fakultas Kedokteran
Lab: Ilmu Kesehatan Masyarakat-Ilmu Kedokteran
Komunitas [IKM-IKKOM]
Alamat: jln adisucipto penfui PO BOX 104 Kupang 85001 - NTT.
Telpon/Fax : 0380-881972
Website & Email: www.undana.ac.id & ikmfkundana@yahoo.co.id

[Type here]Nilai: C [tidak lulus]., B [lulus baik]., A [lulus Istimewa] [Type

here]