22/7/2016 PapelesdelPsiclogo

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Copyright2003PapelesdelPsiclogo
Agosto,n85,2003
ISSN02147823

LAPSICOPATOLOGADELAINFANCIAYLAADOLESCENCIA:CONSIDERACIONESBSICASPARASU
ESTUDIO

SerafnLemosGirldez

FacultaddePsicologa.UniversidaddeOviedo

Se analizan los trastornos psicolgicos de la infancia y adolescencia bajo el marco terico de la psicopatologa del desarrollo, y se hacen
algunas sugerencias para entender la relacin entre las grandes dimensiones psicopatolgicas y los sndromes clnicos desde una perspectiva
etiolgica.Seformulanalgunashiptesissobreelroldelcontextoenlaaparicindelapsicopatologay,finalmente,seanalizaelriesgoyla
vulnerabilidadparaalgunostrastornosespecficos.

Psychological disorders in childhood and adolescence are analyzed according to the theoretical framework of the developmental
psychopathology, and some suggestions are made to understand the relationship between dimensions of abnormal psychology and clinical
syndromes in an etiologic perspective. Some hypotheses are presented on the role of context in the onset of psychopathology and, finally,
theriskandvulnerabilityfactorsforsomespecificdisordersareanalyzed.

Correspondencia: Serafn Lemos Girldez. Facultad de Psicologa. Universidad de Oviedo. Plaza Feijoo, s/n. 33001 Oviedo. Espaa. E_mail:
slemos@correo.uniovi.es

Elmarcotericodelapsicopatologaenlainfanciaylaadolescencia

En las ltimas dcadas, numerosos clnicos e investigadores interesados en el estudio de los trastornos psicolgicos de la infancia y la
adolescencia han consolidado el modelo terico conocido como psicopatologa evolutiva o psicopatologa del desarrollo (Cicchetti y Cohen,
1995a, 1995b Cicchetti y Rogosch, 2002). En este enfoque de la psicopatologa, tanto la conducta normal como la anormal se entienden
como variaciones dentro de un continuo de rasgos o caractersticas y no como fenmenos dicotmicos. Achenbach (1990), por ejemplo,
refera que las conductas desviadas, que normalmente son motivo de bsqueda de ayuda profesional, no son ms que meras variaciones
cuantitativasdelascaractersticasquepuedensernormalesenciertosperodosdeldesarrollo.

LapsicopatologaevolutivafuedescritaporStroufeyRutter(1984)como"elestudiodelosorgenesyelcursodelospatronesindividuales
dedesadaptacinconductual,cualquieraqueseaelcomienzo,lascausasotransformacionesdesumanifestacinenlaconducta,ycualquiera
queseaelcursodelpatrnevolutivo"(p.18).

El objeto de la psicopatologa evolutiva, por lo tanto, consiste en dilucidar qu procesos del desarrollo subyacen a todos los mbitos del
funcionamiento y, en particular, cmo se produce la compleja integracin de los sistemas biolgicos, psicolgicos y sociales de la persona
para explicar tanto la conducta adaptada como la desadaptada. La perspectiva organizacional que subyace a este enfoque es un potente
marcoparaentenderlasintrincadasinfluenciasdelcursovital,tantosobrelosestadosderiesgoylapsicopatologacomosobreeldesarrollo
normal. Se supone que la vulnerabilidad para los trastornos psicolgicos se derivan de las cualidades de la organizacin entre dichos
sistemas, y no tanto de componentes aislados. Tericamente, las personas bien adaptadas muestran coherencia en la organizacin de estos
sistemas,encontraposicinconlaspersonasvulnerablessibiensesuponequenoexisteunnicoprototipodevulnerabilidadsinovarios.

El desarrollo psicolgico se concibe como el resultado de un determinado nmero de tareas relevantes para cada edad y estadio de modo
quepuedeestablecerseunaimagenjerrquicadelaadaptacin,endondelaresolucinsatisfactoriadeunacuestinrelevanteenunestadio
temprano aumenta la probabilidad de una adaptacin exitosa posterior. Sin embargo, aunque una adaptacin temprana presagia con
probabilidadculesvanaserlascaractersticasdelfuncionamientofuturo,laposibilidaddedivergenciaydiscontinuidadsiempreexisteenun
modeloquetieneuncarcterdinmico.Esporeso,queeldesarrolloseentiendecomounaepignesisprobabilstica.

Otro importante principio que sustenta la psicopatologa evolutiva es que la persona ejerce un rol activo en la direccin del curso de su
desarrollo de modo que, aunque los factores ms distales en la historia personal o las influencias del momento presente sean importantes
para el proceso del desarrollo, las elecciones que hace la persona y la autoorganizacin se cree que ejercen una influencia crtica creciente
ensudesarrollo.

Lasexperienciastempranassonimportantes,yelanlisisdecmohanestructuradolaorganizacindelossistemasbiolgicosypsicolgicos
resultatilparacomprenderlasdiferenciasinterpersonalesenlamaneraderesponderalriesgoyalestrsalolargodeldesarrolloyenun
determinadomomento,ascomoenelusoderecursosdeproteccin.Loscambiossignificativosenelequilibrioentrelosprocesosderiesgo
y de compensacin se supone que tienen el poder de alterar la direccin de las trayectorias evolutivas. Rutter (1992) se refiri a dichos
cambioscomopuntosdeinflexinenlahistoriapersonal.

Como se ha sealado, los psicopatlogos evolutivos estn interesados en el estudio tanto de los nios que presentan caractersticas que
confieren elevada predisposicin a desarrollar trastornos psicolgicos y que no los desarrollan, como de aqullos que llegan a manifestarlos.
El propsito es examinar los procesos de riesgo y de compensacin, as como sus transacciones dinmicas y cmo influyen en el desarrollo
de la persona. Consideran importante identificar a los nios y adolescentes que viven en circunstancias de riesgo de presentar posteriores
trastornosenlaedadadulta,conelfindedilucidadlasorganizacionesprodrmicasimplicadasenlaevolucin.

Porotraparte,seasumetambinquelainteraccindinmicaentrelosprocesosderiesgoydecompensacinseexpresaenlaconductade
manera diferente, dependiendo de las normas, prcticas, valores y creencias de cada cultura. Por ejemplo, la caracterizacin de una cultura
dentro de un continuo de propiedades sociocntricas (que enfatizan la comunidad, la familia y la interrelacin) o individualistas (que

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enfatizan la individualidad, la autonoma y el logro personal), influir de forma diferente en los procesos de riesgo y compensacin y en la
forma en que interactan. Del mismo modo, la cultura tambin puede influir en la forma de expresin de los sntomas (por ejemplo,
preferentementesocioemocionalesofsicos).

La perspectiva evolutiva de la psicopatologa presupone que, durante el desarrollo, se van integrando ms los sistemas cognitivo, afectivo,
social y biolgico del nio y del adolescente, permitiendo as que diversos mecanismos de vulnerabilidad o de proteccin acten de forma
sinrgica en el desarrollo de un trastorno. Sin embargo, como se desprende de la investigacin epidemiolgica, ello no significa que la
interaccin de factores vaya a producir el trastorno de la misma forma en dos individuos, sino que ambos pueden desarrollar idntico
trastorno mediante mecanismos diferentes (fenmeno conocido en la teora general de sistemas como equifinalidad) del mismo modo, los
mismosmecanismosdevulnerabilidadpuedendarlugaradiferentestiposdetrastornosenlasdospersonas,dependiendodeladinmicade
interaccionesmutuasqueseproduzcaenlahistoriadeldesarrollopersonal(fenmenodelamultifinalidad).

Como reflejo de la transicin desde modelos de enfermedad a modelos basados en una perspectiva evolutiva de la psicopatologa, la
investigacinsobrelavulnerabilidadenniosyadolescenteshacambiado,pasandodelaidentificacin de procesos nicos de vulnerabilidad
aunanlisisdelainteraccinmscomprensivoentremltiplesmecanismosdevulnerabilidadyproteccin,factoresambientalesderiesgoy
compensacinycambiosevolutivos.Losfactoresdecompensacinincluyen,entreotrascaractersticas,loscuidadosestablesrecibidosporel
nio sus capacidades de solucin de problemas el atractivo que pueda suscitar entre sus compaeros y los adultos la competencia
manifiesta y la autoeficacia percibida la identificacin con modelos que desempean roles de competencia o la planificacin y
aspiraciones. Estos factores de proteccin pueden estar presentes tanto en el individuo como en el ambiente externo, y son muy
heterogneos.

Los modelos de enfermedad, generalmente, solan orientar la investigacin psicopatolgica hacia un nico factor patgeno, de carcter
endgeno,(p.ej.,dficitatencional)yuntipodetrastornoespecfico(p.ej.,hiperactividad,depresin,esquizofrenia,etc.).Conlaaparicin
de los modelos de ditesisestrs, la atencin se dirigi hacia el estudio de la interaccin entre la ditesis (los mecanismos de
vulnerabilidad) y las experiencias vitales estresantes, que puede dar lugar al trastorno. El surgimiento de los modelos evolutivos de la
psicopatologa orient el inters por esclarecer la compleja interaccin entre las caractersticas del nio y su ambiente social, tratando de
identificar los mecanismos de vulnerabilidad y de proteccin implicados en el desarrollo de cada trastorno especfico. En la actualidad,
persistemsbienlatendenciaaentenderculessonlosprocesosymecanismosdelavulnerabilidad,envezdetratardeidentificarunfactor
concretodevulnerabilidadquecorrelacionaconundeterminadotrastorno.

Comorbilidadydimensionesdelapsicopatologaenlainfanciayadolescencia

En los ltimos veinte aos, se han llevado a cabo diversos estudios epidemiolgicos sobre la psicopatologa en nios y adolescentes en
diversospases,conbastantesimilitudderesultados(SchwabStoneyBriggsGowan,1998Wittchen,NelsonyLachner,1998).Lastasasde
prevalenciaglobalesencontradassesitanentre1420%delapoblacininfantilyjuvenil,siendoelrango1720%elmsrepetido.Deestos
porcentajes, el 2% corresponde a trastornos graves, el 78% a trastornos de gravedad moderada, y el resto a psicopatologa leve. En
Espaa, tambin han sido publicados diversos estudios de prevalencia de trastornos psicolgicos en nios y adolescentes, cuyas tasas se
sitanenelrangodel2039%paralostrastornosdeconducta,conmayorfrecuenciaenlosvaronesyamsedadentreel1726%paralos
trastornos de ansiedad entre el 414% para la depresin y en torno al 12% para los trastornos del desarrollo (Alez Fernndez, Martnez
Arias y Rodrguez Sutil, 2000 Bragado, Carrasco, Snchez Bernardos, Bersabe y Montsalve, 1995 Bragado, Carrasco, Snchez y Bersabe,
1996MogazLago,GarcaPrezydelValleSandn,1998Subira,Obiols,Mitjavila,CuxartyDomenechLlavera,1998).

Otracaractersticaderivadadelosestudiosdeprevalenciaeslaconstatacindealtastasasdecomorbilidad,quetiendeasituarseentornoal
50%. La comorbilidad, o coocurrencia de dos o ms trastornos en la misma persona, es un fenmeno tambin observado en la
psicopatologa de los adultos. As, en estudios epidemiolgicos a gran escala, se comprueba que la coexistencia de dos o ms categoras
diagnsticas del DSM en la misma persona es la regla y no la excepcin (Kessler et al., 1994). Es ms, no son nada raros los casos en los
quesecumplenloscriteriosdetres,cuatroomstrastornosmentalesalavez(Newman,Moffitt,CaspiySilva,1998).

Enoposicinalossistemasclasificatoriosqueorganizanlapsicopatologaencategorasdiagnsticas,comoelDSMolaCIE,lastaxonomas
empricas, de base matemtica, se basan en las correlaciones o la covariacin de signos, sntomas o conductas. Estos procedimientos han
permitido identificar dos factores de segundo orden o dimensiones psicopatolgicas de banda ancha en los nios y los adolescentes
(Achenbach, 1985 Achenbach y Edelbrock, 1978). La primera dimensin, que incluye los trastornos de ansiedad y la depresin, ha sido
denominada internalizante. La segunda dimensin, que incluye los trastornos de conducta, el abuso de substancias o la hiperactividad, se
conoce como externalizante. Los factores centrales de primer orden, de los que se derivan dichas dimensiones, incluyen ocho o diez
sndromes ms especficos. Los factores de primer orden encontrados por nosotros en estudios de adolescentes espaoles, con la utilizacin
del cuestionario Youth SelfReport (YSR), han sido los siguientes: Depresin, Agresividad verbal, Conducta delictiva, Problemas de
pensamiento, Quejas somticas, Problemas de relacin social (aislamiento), Bsqueda de atencin y Conducta fbicoansiosa (Lemos
Girldez, Vallejo Seco y Sandoval Mena, 2002). Dichos factores no difieren mucho de los obtenidos por Achenbach (1991) en poblacin
americana.

Lautilizacindelastcnicasestadsticasmultivariadasenlainvestigacinpsicopatolgicaseacomodaalreferidosupuestodecontinuidadde
las experiencias y de los comportamientos normales y anormales, permitiendo ubicar a cada caso concreto dentro de un conjunto de
dimensiones.

MientrasquelaorganizacindelapsicopatologaenelDSMolaCIEseconcretaencentenaresdecategorasdiagnsticas,lastaxonomasde
base matemtica permiten organizar los trastornos atendiendo a una estructura jerrquica ms simple. Con esta metodologa, Krueger y
Piasecki (2002) han propuesto un modelo heurstico de tipo jerrquico para la descripcin y la explicacin etiolgica de las dos grandes
dimensiones de la psicopatologa: la internalizante y la externalizante (Figura 1), cada una de las cuales se puede manifestar en distintas
facetas o dimensiones de primer orden, que conforman patrones de conducta desadaptada. Dichas facetas pueden asemejarse a diversos
sndromesclnicosocategorasdescritosenlossistemasdeclasificacinoficialescomoentidadesdiferenciadas.

Teniendoencuentaqueexisteunaaltacomorbilidaddediferentessndromesclnicosenelmismoindividuo,olacoocurrenciadesntomas
pertenecientesadiferentesentidadesclnicas,laexplicacindeestefenmenopuededeberseaquelacovariacinrespondaacaractersticas
subyacentes,comunesavariostrastornosloquepodrasignificarquealgunosdiagnsticosrepresentanfacetasdeunamismadimensinde
bandaancha.Siestafueralanaturalezadelapsicopatologa,ladoblerepresentacinjerrquicapresentadaenlaFigura1permitiradaruna
solucinelegantealacombinacindeunmodelodimensionalparalosfactoresdebandaancha,yunsistemacategorialparasusvariaciones
en patrones de conducta ms especficos. Adems, esta representacin se ajusta a la sugerida etiologa gentica de grandes dimensiones
psicopatolgicas(CloningerySvrakic,1994Cloninger,Svrakic,BayonyPrzybeck,1999Zuckerman,1999)y,porcontra,alainfluenciade
factores ambientales en el desarrollo de las facetas o sndromes especficos en los que se expresa cada dimensin. Es decir, trastornos
especficos como son la dependencia de sustancias, la conducta antisocial y la conducta desinhibida se supone que comparten mecanismos
biolgicos o genticos de vulnerabilidad comunes de la dimensin externalizante, que dan lugar a una deficiente autoregulacin de la
conducta (Newman y Wallace, 1993) mientras que los diferentes ambientes a los que estn expuestas las personas que manifiestan esta
vulnerabilidad permitiran explicar su expresin diferencial en patrones de conducta o sndromes especficos. Lo mismo ocurrira con los
sndromesespecficosdedepresinodeansiedad,queseranexpresionesdelasinfluenciasambientalessobreladimensinamplia,gentica
obiolgicamentedeterminada,internalizante(Kendler,1996).

En consecuencia, es previsible que la multiplicacin de categoras diagnsticas utilizadas en la actualidad se revertir en el futuro, as como
que la mayora de los trastornos sern definidos en trminos dimensionales. La validez ltima de los sistemas diagnsticos depender de

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rasgos psicopatolgicos latentes que subyacen a stos, sus etiologas, y no de estructuras correlacionales basadas en los sntomas
superficiales.

Lainfluenciadelcontextoambientalenlapsicopatologa

Deacuerdoconlashiptesishastaaquformuladas,lasgrandesdimensionespsicopatolgicasinternalizanteyexternalizantetienensuorigen
en predisposiciones biolgicas especficas hacia un espectro de trastornos (por ej., alteraciones cuyo rasgo principal es la elevacin del nivel
de ansiedad), pero no hacia otros (por ej., alteraciones cuya caracterstica central es la desinhibicin, deficiente autoregulacin y un pobre
control atencional). Asumiendo la existencia de predisposicin temperamental hacia un determinado espectro psicopatolgico, cabe
preguntarsehastaqupuntoinfluyeelambienteenlaconfiguracindelostrastornospsicolgicos.

Numerosos estudios se han ocupado de explorar las relaciones causales existentes entre determinados entornos sociofamiliares, estilos de
crianzaoexperienciastempranasyalgunostrastornospsicolgicos.As,abundanenlaliteraturareferenciasalpapelquejueganexperiencias
especficas, como son la prdida de seres queridos o la deprivacin afectiva durante la infancia, en el origen de estados de depresin o la
crianza en familias desestructuradas e inconsistentes en la aplicacin de normas, en el origen de la personalidad antisocial. La realidad nos
dice, sin embargo, que esta pretendida asociacin entre factores ambientales especficos y trastornos especficos no siempre se cumple ni
conlaregularidadnienladireccinesperadas,puestoquecualquieradedichoscontextosambientalesespecficosmuchasvecesdanlugara
diferentesmanifestacionesdisfuncionales(elaludidofenmenodelamultifinalidad)alavezque,porelcontrario,untrastornopsicolgico
especfico generalmente parece guardar relacin funcional con antecedentes ambientales notablemente diferentes (el fenmeno de la
equifinalidad).

En definitiva, a estas alturas parece confirmarse que no es posible establecer una relacin consistente entre contextos ambientales
especficosylaaparicindedeterminadostrastornos.Porello,sehasealadoqueparaelestudiodelpapelquejuegaelcontextoambiental
en la psicopatologa es ms conveniente diferenciar entre las influencias del contexto en el origen de los trastornos y sus influencias en el
mantenimientoyevolucindelosmismos(SteinbergyAvenevoli,2000).

Elcontextocomoprovocadordetrastornos

Comosehadicho,lainvestigacinyarealizadaylaobservacinclnicapermitenconcluirqueelimpactodelambienteenlaaparicindela
psicopatologa en la infancia y la adolescencia es muy poco especfico. Parece, en cambio, ms evidente que los trastornos psicolgicos,
tanto en su forma como en su gravedad, vienen determinados por mecanismos de vulnerabilidad temperamental de naturaleza endgena y
probablementebiolgica.Enefecto,todoparececonfirmarqueidnticosfactorescontextualespuedenproduciralteracionesdiferentesporque
las personas son temperamental o biolgicamente distintas. Por ejemplo, el anlisis de las diferencias intersexuales observadas en la
psicopatologainfantilyadultademuestraquelasmujeressonmspropensasamanifestartrastornosinternalizantesylosvaroneslosona
trastornos externalizantes. Idnticas diferencias se observan en los rasgos de la personalidad relacionados con estos trastornos, ya que las
mujeres puntan ms alto en escalas que miden ansiedad y neuroticismo, mientras que los varones lo hacen en escalas de bsqueda de
sensacionesydeagresividad.

Estas diferencias tienen carcter universal y no parecen depender de sesgos diagnsticos, de factores culturales o de diferencias en la
exposicin a estresores sino que probablemente expresan vulnerabilidades o predisposiciones biolgicas subyacentes especficas para cada
sexo. Al respecto, Zuckerman (1999) seal el hallazgo de un posible marcador: el bajo nivel de enzima MAOB en las personas que son
muy propensas a la bsqueda de sensaciones, as como en alcohlicos, drogadictos, psicpatas y criminales y en los varones, en
comparacin con las mujeres, a cualquier edad. La MAOB se presenta como un posible rasgo muy fiable y estable, que vara poco con la
experiencia especialmente si se compara con el nivel de testosterona, que guarda relacin con la bsqueda de sensaciones y la asertividad
engeneral.

No obstante, la no especificidad de los contextos en la produccin de los trastornos psicolgicos, obviamente, no significa que haya que
negarlesuinfluenciaoalgunacontribucinenlaaparicindelosmismos.Larelacinnoespecficaentrecontextosytrastornospsicolgicos
puede deberse a que ambientes muy diferentes pueden producir estados generales de ansiedad, estrs o amenaza percibida, cuya va final
comn es la activacin psicofisiolgica y otras respuestas biolgicas que, aparentemente, son diferentes en cada persona. ste es el
postuladocentraldelosmodelosdeditesisestrs(Rosenthal,1970).

Lasreaccionespsicofisiolgicasfrentealosestresorespuedenvenirdeterminadasgenticamenteobienseradquiridasporcambiosbiolgicos
enperodostempranosdeldesarrollo,duranteloscualesesmayorlaplasticidadcerebralneuropsicolgica,determinandoaslapredisposicin
hacia un tipo u otro de psicopatologa. Esto explicara por qu experiencias traumticas durante la infancia o en etapas posteriores, o un
ambiente familiar desestructurado, pueden provocar reacciones de ansiedad y depresin en unos individuos, mientras que experiencias
similares producen, en otros, trastornos de conducta o agresividad, dependiendo de la disposicin biolgica individual sin contar con el
amplio nmero de personas que generalmente logran adaptarse a dichas experiencias sin desarrollar patologa alguna por ser escasamente
vulnerables.

Se ha sealado, por ejemplo, de manera ms concreta, que los problemas de impulsividad y los trastornos de conducta son ms probables
cuando la exposicin a estresores tiene lugar en un perodo evolutivo en el que el crtex cerebral prefrontal es muy plstico y que la
predisposicin a la depresin resulta con mayor probabilidad de la exposicin al estrs mientras el rea prefrontal derecha del crtex es
especialmentemaleable(Davidson,1994NelsonyBloom,1997Schore,1997).Siestoesas,puedeconcluirsequelasdiferenciasbsicas
en la psicopatologa dependen de las regiones o circuitos del cerebro que resulten ms afectados, o bien de predisposiciones genticas que
danlugararespuestaspsicobiolgicasconcretas.

Elcontextocomomoduladordetrastornos

En contraposicin a la hiptesis de que el ambiente desempea un supuesto rol especfico en el origen de la psicopatologa, parece ms
ajustado a observaciones sistemticas la especificidad del contexto ambiental en la evolucin de los trastornos psicolgicos. La observacin
clnicaesmsacordeconlahiptesisdequeambientesespecficosmantienen,aumentanodisminuyenlapsicopatologaperounavezque
se han expresado determinados comportamientos, diagnsticos o patrones de sntomas. Sin entrar a juzgar pretendidos mecanismos
psicofisiolgicos o de aprendizaje que puedan estar implicados en esta funcin moduladora, parece probable que la evolucin o el curso
clnico de los trastornos psicolgicos especficos viene determinada por procesos de reforzamiento o de oportunidad para su expresin
contextualdemodoquelarepeticindedeterminadospatronesdeconductaodesntomaspermitesuconsolidacinposterior.

Por consiguiente, las oportunidades que da el contexto ambiental pueden aumentar o disminuir la probabilidad y la frecuencia de un
determinadopatrndisfuncionaldeconducta.Segnesto,ytomandolosejemplosanteriores,habervividounaexperienciatraumticaouna
infanciaenunmediofamiliardesestructuradonocausanecesariamenteeltrastornodeansiedadolaconductaantisocialsinoque,cuandoya
existen dichas conductas, permite la expresin de cualquiera de estos trastornos y contribuye a cristalizarlos. Adems, los nios y
adolescentes con trastornos de conducta se asocian con otros de la misma condicin, al igual que las personas depresivas simpatizan y se
relacionanmsconquienesmanifiestanidnticosproblemas.

En consecuencia, puede afirmarse que el estrs contribuye a modular, fortalecer o atenuar, los rasgos preexistentes y probablemente no a
transformarlos mientras que las oportunidades de poner en prctica la conducta disfuncional contribuyen a cristalizar su expresin
diferenciada en cada contexto y su nivel de gravedad. No obstante, y en general, este punto de vista no infravalora la influencia que las
experienciasinfantilesolanaturalezadeloslazosafectivosdesarrolladosenedadestempranaspuedanejercerenelorigendelostrastornos

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psicolgicos,sinoquepretendediferenciarlasposiblesrutasporlasquediscurredichainfluencia.

An as, cabe la posibilidad de que la influencia del contexto ambiental en la evolucin de la psicopatologa sea muy limitada en
determinadostrastornosinfantojuvenilesenloscualessubasegenticaobiolgicaesmsdeterminante,comosonelautismo,eltrastorno
pordficitdeatencinehiperactividad,laesquizofreniaoelsndromedeLaTourette,entreotros.

De acuerdo con este esquema, debera abandonarse la investigacin sobre supuestos factores contextuales especficos como causantes de
una psicopatologa especfica y centrar ms el esfuerzo en indagar cmo las personas perciben y experimentan el estrs, y cul es el factor
mediador de los rasgos de la personalidad en el estrs percibido. Al mismo tiempo, debera dedicarse mayor atencin a identificar los
mecanismos ambientales que atenan o incrementan predisposiciones o conductas desadaptadas ya existentes, y a comprender cmo
interactan en la diferenciacin de sndromes especficos del mismo espectro. Solamente as los programas de intervencin clnica y de
prevencinalcanzarnmejorelobjetivopretendido.

Elriesgoylavulnerabilidad

Desde el punto de vista conceptual, y en consonancia con este planteamiento de la psicopatologa, existe un creciente consenso respecto a
que mientras el concepto de riesgo se refiere a un amplio conjunto de factores ambientales que estn relacionados con el aumento de la
probabilidad de que se exprese un trastorno, la vulnerabilidad se refiere a las caractersticas endgenas del individuo, que actan como
mecanismoscausalesenlaaparicindeltrastorno.

El concepto de riesgo alude a las variables ambientales que estn empricamente relacionadas con la alta probabilidad de experimentar un
trastorno(porej.,lapobrezaoelestrsderivadodeunambientefamiliarconflictivo).Porello,elriesgosirveparapredecirlaprobabilidad
de un trastorno pero no informa, necesariamente, de su naturaleza especfica ni de los mecanismos que tienen lugar en la aparicin del
trastorno.Elriesgoserefierealasvariablescorrelacionalesodescriptivasdeuntrastornoynoalasvariablescausalesperse.

Los mecanismos de vulnerabilidad, en cambio, tpicamente incluyen caractersticas que residen dentro del individuo, y que puede tener una
base tanto gentica (incluyendo tanto procesos neurobiolgicos como dimensiones del temperamento) o biolgica (determinada por
alteracionestempranasodaoenelSNC).Aunquelasvariablesexternasdelambienteseanimportantes,comosehadicho,paraexplicarla
expresinexternaymodularlaevolucindelafenomenologadeuntrastorno,ellocusdelosmecanismosdevulnerabilidadesinterno.

Losinvestigadoresgeneralmentehanconsideradolavulnerabilidadcomounrasgopermanente.Lavulnerabilidadcomorasgocontrastaconla
naturaleza de estado que tienen los trastornos psicolgicos (es decir, con su naturaleza episdica). Supuestamente, los estados de
perturbacinaparecenyremitencomociclosepisdicos,mientrasquelosrasgosqueproducenlavulnerabilidadparaelestadopatolgicose
mantienenconstantes.

Aunquelostericosdelavulnerabilidad,siguiendolaperspectivagenticaobiolgica,creenqueexisteescasaprobabilidaddemodificarsus
caractersticas, los enfoques psicolgicos contemplan la posibilidad de que pueda haber un aprendizaje disfuncional en la gnesis de la
vulnerabilidaddemodoquenuevasexperienciasdeaprendizajepodraninfluirenundeterminadofactordelavulnerabilidadyhacerfluctuar
noslosusnivelesfuncionalessinotambinlavulnerabilidadmisma.

Desde la perspectiva psicolgica, la vulnerabilidad puede disminuir con determinadas experiencias correctoras o, por el contrario, puede
aumentar. Esta ltima posibilidad ocurrira cuando la persona se expone a experiencias aversivas y a sucesos estresantes que potencian los
factoresquecontribuyenalavulnerabilidad.Porejemplo,sehasugeridoquelaexperienciadeepisodiosdeuntrastornopuedeaumentarla
vulnerabilidadparafuturasreactivaciones.Secreequecadaepisodiodeuntrastornoafectivopuededejarunahuellaneurobiolgicaresidual
queconducealdesarrollodemecanismosmedianteloscualesunestresormnimoseconvierteensuficienteparaactivarlosmecanismosque
conducenaltrastorno.As,dichoprocesocontribuiraaaumentarlavulnerabilidad.

Laestabilidad de la vulnerabilidad no significa, sin embargo, la permanencia o el carcter inalterable de la misma, aunque ambos trminos
puedan ser tomados como sinnimos. Aunque el concepto de estabilidad claramente sugiere resistencia al cambio, no presupone que el
cambioseaimposiblesinoque,endeterminadascircunstancias,podransobrevenircambiospositivos.Enrealidad,lasterapiaspsicolgicasy
farmacolgicas implcitamente se basan en esta premisa, presuponiendo que, en ausencia de intervencin o de otras experiencias vitales
significativas,pocoscambiosseranesperablesenlasvariablespsicolgicasestables.

En consonancia con su carcter endgeno y su estabilidad, con independencia de las formas externas de psicopatologa, la vulnerabilidad no
es fcilmente observable por lo que se considera un proceso latente, slo apreciable mediante determinados marcadores empricamente
descubiertos por la investigacin. Se cree, adems, que en los trastornos crnicos y en los de comienzo en edades tempranas podra haber
componentesgenticosmsfuertesenlavulnerabilidad,comparativamenteconlostrastornosagudosydecomienzotardo.

Resumiendo,sesuponequelosprocesosdelavulnerabilidad:(a)estnpresentesenpersonasasintomticasoconlevessignosexternosde
untrastorno(b)guardanrelacincausalconlaaparicindelossntomasy(c)son,aveces,difcilmenteobservablesymedibles.Portodo
ello, la investigacin sobre los marcadores de la vulnerabilidad equivale a la bsqueda de predictores en ausencia de los sntomas de un
trastorno.

Ensntesis,losfactoresderiesgofrentealosfactoresdecompensacinconformanladimensinambientalmientrasquelosmecanismosde
vulnerabilidadencontraposicinalosdeproteccin,configuranladimensinendgena.

Algunos marcadores biolgicos de vulnerabilidad a diversos trastornos en la infancia y adolescencia, as como sus correlatos cognitivos,
afectivosysociales,serecogenenlaTabla1,deacuerdoconlospuntosdevistadePriceyLento(2001).

Del mismo modo, se presentan algunas caractersticas presentes en la infancia y la adolescencia que permiten predecir la aparicin de
trastornos de la personalidad (Tabla 2). Dichas caractersticas fueron ordenadas por Geiger y Crick (2001) a partir de un anlisis de los 79
sntomas utilizados en el DSMIV para describir los trastornos de la personalidad. En opinin de estos autores, los sntomas pueden ser
ordenadosensietedimensionesocaractersticascontinuas,cuyosextremosdeexcesoodefectoseranlossiguientes:

Visinhostilyparanoidedelmundo.

Emocionesintensas,inestableseinapropiadas,frenteaafectividadrestringidayaplanada.

Impulsividadfrentearigidez.

Relacionesinterpersonalesmuyntimas,frentearelacionesdistantesyevitativas.

Sentidonegativodeunomismoofaltadelsentidodelyo,frenteasentidoexageradodeunomismo.

Peculiaridadenlosprocesosdelpensamientoyenlaconducta.

Despreocupacinporlasnormassocialesylasnecesidadesdelosdems.

La investigacin sobre nios de alto riesgo slo indica que hay una ligera relacin entre los perfiles psicolgicos apreciados durante los
primerosaosdevidaylapsicopatologaposterior,conlaexcepcindelaimpulsividadyfaltadeautocontrolinfantilylaposteriorconducta

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antisocial o delictiva as como entre la reactividad psicofisiolgica e hipersensibilidad al estrs y la posterior aparicin de trastornos
afectivos o de ansiedad. Una tercera asociacin consistente tambin se ha observado entre presencia de importantes anomalas neuro
cognitivasenlainfanciayeldesarrolloposteriordetrastornosdelespectroesquizofrnico(Lemos,1999).

Noobstante,laprediccindelapsicopatologaenlaadolescenciaylaedadadulta,apartirdecaractersticasenlainfancia,estanmodesta
talvezporquealgunosniosconperfilesderiesgotienenlasuertedeencontrarmstardeambientesquelesproporcionanapoyo(esdecir,
factores de compensacin), o porque aqullos que viven en circunstancias adversas poseen un temperamento que les permite desarrollar
estilosdeafrontamientoeficaces(esdecir,mecanismosdeproteccin).

Parece probable que la manifestacin de los trastornos psicolgicos exige la combinacin de, al menos, tres factores independientes: un
determinadotemperamentovulnerable,unambientequeamplifiquelavulnerabilidadpsicolgica,yestresoresqueprecipitenlaaparicinde
los sntomas. La probabilidad de que coexistan los tres factores en un determinado nio suele ser baja, como demuestran los estudios
epidemiolgicos. Este punto de vista est en consonancia con los modelos de vulnerabilidad y difiere de las explicaciones ambientalistas
lineales, que asumen que cierto tipo de experiencias (por ej., el abandono afectivo o el maltrato infantil) establece una secuencia de
resultadosquenormalmenteconducenauntrastornopsicolgicolocualnoestenconsonanciaconlosdatosempricos.

Digamos,finalmente,quelaconfluenciadelostresfactoresantescitadosnopresupone,necesariamente,queenelorigendelostrastornos
psicolgicosoperasiempreundeterminismotemprano.Quienesaspiensansostienenque,duranteeldesarrollo,nadadelpasadosepierdey
queelpresentevienedirigidoporelpasadoprofundoy,enconsecuencia,buscanexplicacioneshistricasenelorigendelapsicopatologay
restan importancia a otras fuerzas ms recientes. Contrariamente, parece ms sensato pensar que la confluencia de los factores que dan
lugarauntrastornopsicolgicopuedeproducirseencualquiermomentodelprocesoevolutivoy,conmayorprobabilidad,enfasesprximas
alaaparicindelosprimerossntomas.ComometafricamenteafirmabanKaganyZentner(1996),aesterespecto,"aunque las lluvias de
la primavera son inevitablemente el resultado de fuerzas que operan sobre eones anteriores, la lluvia de hoy responde a circunstancias
creadashaceslo48horas".

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Figura1. Modeloheursticojerrquicodelasdimensionespsicopatolgicas

Tabla1. Mecanismosdevulnerabilidadsubyacentesalapsicopatologainfantil(PriceyLento,2001)

Tabla2. Caractersticasinfantilesoadolescentesquepredicentrastornosdelapersonalidad(GeigeryCrick,2001)

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