Avaliao de Tecnologias de Sade

Avaliao de tecnologias em sade: diretrizes para

elaborao de pareceres tcnico-cientficos
Health technology assessment: guidelines for
rapid-review

Marcus Tolentino SilvaI

Resumo
O artigo tem como propsito apresentar a diretriz
metodolgica para elaborao de pareceres tcnico-
FLHQWtFRVGR0LQLVWpULRGD6D~GH1RUPDOPHQWH
esses pareceres visam subsidiar a tomada de deciso
JHVWRUDQDVIDVHVGHLQFRUSRUDomRXWLOL]DomRH
abandono de tecnologias. So descritos os sete passos
QDHODERUDomRGRVSDUHFHUHVIRUPXODomRGDSHUJXQWD
GHQLomRGDHVWUDWpJLDGHEXVFDEXVFDHPIRQWHV
GHHVWXGRVVHFXQGiULRVEXVFDHPIRQWHVGHHVWXGRV
SULPiULRVDYDOLDomRFUtWLFDGDLQIRUPDomRGLVSRQtYHO
sntese e interpretao dos resultados, e elaborao
de recomendaes.
Abstract
This paper aims to introduce the rapid-review
JXLGHOLQHVIRUKHDOWKWHFKQRORJ\DVVHVVPHQWSXEOLVKHG
E\WKH0LQLVWU\RI+HDOWKRI%UD]LO7\SLFDOO\WKLV
DSSURDFKVXSSRUWVWKHGHFLVLRQPDNLQJRIKHDOWK
PDQDJHUVRQDFTXLVLWLRQGLIIXVLRQDQGREVROHVFHQFH
VWDJHVRIKHDOWKWHFKQRORJLHV7KHVHYHQVWHSVRI
UDSLGUHYLHZZHUHDOVRGHVFULEHGIUDPLQJWKHTXHVWLRQ
VHDUFKVWUDWHJ\VHDUFKIRUVHFRQGDU\VRXUFHVVHDUFK
IRUSULPDU\VRXUFHVFULWLFDODSSUDLVDORIHYLGHQFH
YDOLGLW\V\QWKHVLVDQGLQWHUSUHWDWLRQRIUHVXOWVDQG
making recommendations.

Palavras-chave: Avaliao da Tecnologia Keywords: Biomedical Technology Assessment,

Biomdica, Relatrio Tcnico, Diretrizes Technical Report, Guidelines

I
Marcus Tolentino Silva (marcus.silva@saude.gov.br) Farmacutico, especialista
em Epidemiologia, mestre em Efetividade de Sade Baseada em Evidncias,
Doutorando em Cincias da Sade (UnB) e Tcnico especializado do Ministrio da
Sade, lotado no Departamento de Cincia e Tecnologia.

Volume 14 I Nmero 2 159

 Avaliao de Tecnologias de Sade
,QWURGXomR
Q
uando utilizados apropriadamente, tecnolo-
gias em sade so estratgias custo-efetivas
que diminuem a mortalidade e morbidade
da populao.12 Apesar de vantagens, observa-se n-
mero limitado de insumos e servios que mudam radi-
calmente a histria natural de doenas importantes. Em
verdade, o crescimento expressivo na oferta de tecnolo-
gias associou-se ao aumento do gasto em sade diante
de benefcios nulos, incertos ou deletrios para a socie-
dade.2
Tais constataes sugerem que sistemas de sade
RUJDQL]DPVHSDUDLGHQWLFDUDVFRQVHTXrQFLDVFRQKH-
cidas e provveis repercusses no intencionais das
tecnologias na sociedade. Desse modo, importante
que a gesto desses sistemas disponha de recursos
que os auxilie no processo de tomada de deciso. Como
observado em outros pases, esses instrumentos so
constitudos por orientaes polticas, legais e normati-
vas, pela formao de recursos humanos, pelo acesso
DLQIRUPDomRFLHQWtFDTXDOLFDGDHSHODLQVWLWXLomRGH
mtodos de trabalho.2
Na rea de avaliao de tecnologias em sade exis-
te diversidade de tipos de estudos que podem nortear
a tomada de deciso: ensaios clnicos randomizados,
revises sistemticas, estudos de avaliao econmi-
ca, anlises de impacto oramentrio, entre outros. Na
maioria dos pases, esse conhecimento concentra-se
em instituies de ensino e pesquisa, uma vez que se
160 Volume 14 I N 2
dispe de tempo, estrutura e massa crtica necessria
para sua realizao.2
Para diminuir o espao entre a academia e a ges-
to, instituies de governo nos sistemas de sade de-
senvolveram meios para estabelecer padres como a
informao sobre tecnologias deveria ser rapidamente
H PLQLPDPHQWH LGHQWLFDGD VHOHFLRQDGD DYDOLDGD H
sintetizada. Em 2006, o Ministrio da Sade optou pelo
desenvolvimento da srie Diretrizes Metodolgicas.
O primeiro produto, Elaborao de Pareceres Tcnico-
&LHQWtFRVIRLODQoDGRHPRXWXEURGH17 Desde
ento, esse manual tcnico tem sido utilizado, divulgado
e atualizado. Este artigo tem como inteno apresentar
DQDOLGDGHHRVSDVVRVGLVFXWLGRVQHVVHGRFXPHQWR
3DUHFHUHV WpFQLFRFLHQWtFRV GH DYDOLDomR GH WHFQR
ORJLDVHPVD~GH
No cotidiano, muitas decises so tomadas sem
RULHQWDomR FLHQWtFD (QWUHWDQWR H[LVWH DOWD SUREDELOL-
dade de deliberaes tomadas ao acaso estarem equi-
vocadas quando consideramos intervenes de sade.
Para diminuir os riscos desses erros, o levantamento de
LQIRUPDo}HVGHERDFRQDQoDGHPRGRUiSLGRHFRQVLV-
tente, revela-se estratgico quando alguma tecnologia
relaciona-se com um sistema de sade.
As tecnologias conectam-se com sistemas de sade
em seis estdios: 1. pr-clnico (compreendido pelas
etapas de pesquisa molecular, desenvolvimento e ino-
vao); 2. primeiro uso em seres humanos (ensaios

clnicos); 3. entrada no mercado (quando autorizado
para comrcio); 4. incorporao em sistemas de sade do quadro abaixo:17
(seja privado ou pblico); 5. amplamente utilizado (ple-
namente difundido em sistemas de sade); e 6. aban-
dono (obsolescncia da tecnologia).10
Para o primeiro estdio alguns pases possuem po-
lticas de cincia, tecnologia e inovao norteadas por
prioridades de sade.10 Para o segundo, h sistemas
centralizados ou descentralizados que aprovam a rea-
lizao desses estudos com base na tica de pesquisa
envolvendo seres humanos.5 No terceiro, aes de vigi-
OkQFLDVDQLWiULDJDUDQWHPTXHSURGXWRVVHJXURVHFD-
zes e que possuam qualidade de produo averiguada
estejam disponveis para a populao.10 Esses estdios
compreendem, em maior ou em menor grau, as ativida-
des de avaliao de tecnologias em sade.
Do quarto estdio em diante as relaes das tec-
nologias com os sistemas de sade so mais percep-
tveis. Na maioria dos casos as etapas anteriores so
caracterizadas por forte assimetria de informao por
serem custeadas pelo setor produtivo, que almeja
retorno de seus investimentos. Como resultado, ele
organiza-se para propor a entrada e/ou continuidade
GH VXEVtGLRV QDQFHLURV D VHXV LQVXPRV QRV VLVWH-
mas de sade.
$VVLPpQHFHVViULRLGHQWLFDUQRYDVSURYDVFLHQWt-
FDVTXHFRQUPDPRXTXHFRQGHQDPRGHVHPSHQKR
desses insumos at o sexto estdio. Portanto, outros
domnios so ponderados, como o desempenho da
tecnologia no cotidiano (efetividade), os possveis cus-
Avaliao de Tecnologias de Sade
UDomRGHXPSDUHFHUWpFQLFRFLHQWtFRVHJXHRVSDVVRV
1RSULPHLURSDVVRKiQHFHVVLGDGHGHHVSHFLFDUD
populao alvo do parecer, a tecnologia em anlise, tec-
nologias comparadas e os resultados em sade espera-
dos (desfechos).7 0XLWDV GHVVDV HVSHFLFDo}HV SRGH-
1 formulao da pergunta
GHQLomRGDHVWUDWpJLDGHEXVFD
EXVFDHPIRQWHVGHHVWXGRVVHFXQGiULRV
EXVFDHPIRQWHVGHHVWXGRVSULPiULRV
DYDOLDomRFUtWLFDGDLQIRUPDomRGLVSRQtYHO
VtQWHVHHLQWHUSUHWDomRGRVUHVXOWDGRV
HODERUDomRGHUHFRPHQGDo}HV
ro compor a introduo do parecer, como informaes
DUHVSHLWRGHDVSHFWRVHSLGHPLROyJLFRVHGHPRJUiFRV
assim como dados quanto disponibilidade e preo das
tecnologias abrangidas no parecer.
2 VHJXQGR SDVVR FRQVLVWH HP LGHQWLFDU RV WHUPRV
usados na literatura mdica que melhor se aproximam
GDHVSHFLFDomRGDSHUJXQWD(VVHVWHUPRVVmRRUJDQL-
zados em vocabulrios estruturados. Os mais utilizados
so os termos MeSH (do ingls, Medical Subject Hea-
ding), empregados na catalogao do contedo dispon-
vel do MEDLINE.13 Algumas opes de terminologia so
importantes, como o DeCS (Descritores de Cincia da
Sade da Biblioteca Virtual da Sade), que dispe dos
vocbulos MeSH e outros em espanhol e em portugus.3
WRVHUHVXOWDGRVGHVXDDGRomRHFLrQFLDHDLQFHU-
teza do conhecimento disponvel quanto ao conjunto
dessas informaes.20
Com o propsito de criar um primeiro conhecimen-
to compreensivo ao gestor sobre as tecnologias da
quarta etapa em diante, o Brasil e outros pases ado-
WDUDP D XWLOL]DomR GH SDUHFHUHV WpFQLFRFLHQWtFRV
tambm conhecidos por Rapid-review ou mini-HTA.6,14
Esses documentos tm a mesma racionalidade da
avaliao de tecnologias em sade, entretanto, so
GHH[HFXomRHGHFRQWH~GRVVLPSOLFDGRVFRQIRUPH
descrito a seguir.
3DVVRVSDUDHODERUDomRGHXPSDUHFHUWpFQLFRFLHQWt
FRGHDYDOLDomRGHWHFQRORJLDVHPVD~GH
De modo muito semelhante reviso sistemtica e
s etapas da medicina baseada em evidncias, a elabo-
8PD YH] LGHQWLFDGRV RV WHUPRV VXJHUHVH D EXVFD
por estudos secundrios. Tais documentos so compila-
es de anlises primrias, ou seja, na maioria das vezes
os seus autores no tiveram contato direto com o sujeito
GHSHVTXLVD3DUDRSDUHFHUWpFQLFRFLHQWtFRKiHVSHFLDO
interesse nas diretrizes clnicas, nas revises sistemticas,
nos relatrios de agncias de avaliao de tecnologias em
sade, nas avaliaes econmicas (quando aplicvel) e
nas sinopses baseadas em evidncias. Esses relatrios
possuem a vantagem de agregar muitos artigos primrios
e podem melhorar o tempo de busca por informao. No
terceiro passo sugere-se consulta a fontes de informaes
que dispem esse tipo de contedo de modo gratuito:
National Guideline Clearinghouse, The Cochrane Library,
&HQWUHIRU5HYLHZDQG'LVVHPLQDWLRQH7ULS'DWDEDVH
relativamente comum que os estudos secundrios
no existam ou estejam sem aperfeioamentos. Assim,
Volume 14 I Nmero 2 161
 Avaliao de Tecnologias de Sade
sugere-se que a quarta etapa seja a de consulta a estu-
dos primrios que tenham delineamento epidemiolgico
adequado. Entre as vrias bases disponveis, as mais
acessadas so: o MEDLINE (via PubMed, que dispe de
contedos de acesso restrito), o EMBASE (acesso con-
FHGLGRDSURVVLRQDLVGHVD~GHGR%UDVLOUHJLVWUDGRVHP
seus conselhos de categoria)16 e a Biblioteca Virtual em
Sade (motor de busca que abrange LILACS, SciELO, entre
outras, algumas com acesso restrito). Cabe ressaltar que
essas recomendaes no so uma camisa de fora,
outras bases de dados que compreendam o assunto em
anlise tambm devem ser consultadas.
A terceira e a quarta etapas so apresentadas em
tabelas, contendo os termos de busca e a data realiza-
da, de modo que seja factvel sua reproduo. comum
D DSUHVHQWDomR GR SURFHVVR GH VHOHomR HP X[RJUDPD
contendo os motivos de excluso de estudos no includos
no parecer.
8PD YH] LGHQWLFDGRV HVWXGRV VHFXQGiULRV H
ou primrios, h necessidade de averiguar se os pro-
cedimentos usados na realizao do estudo foram os
mais adequados. Trata-se da avaliao de sua validade
LQWHUQD 9iULDV OLVWDV GH YHULFDomR VmR XVDGDV QHVVD
tarefa.1 Para execuo da quinta etapa, o manual do Mi-
nistrio da Sade adaptou estas listas da srie Users
*XLGHVRI0HGLFDO/LWHUDWXUHGR-RUQDORIWKH$PHULFDQ
Medical Association,9 assim como sugeriu o uso do Gra-
GHVRI5HFRPHQGDWLRQ$VVHVVPHQW'HYHORSPHQWDQG
Evaluation (GRADE).8 importante no confundir esses
tado e as barreiras e estratgias no caso de utilizao
da tecnologia.15
Finalmente, espera-se uma resposta em documento
de avaliao de tecnologias em sade. Na stima etapa, a
pergunta norteadora do parecer respondida e plenamen-
WH MXVWLFDGD 4XDQWR j XWLOL]DomR GD WHFQRORJLD D UHFR-
PHQGDomRSRGHVHUDIDYRURXFRQWUD4XDQWRjFRQDQoD
a recomendao pode ser fraca ou forte. So julgamentos
VXEMHWLYRVLQXtGRVWDQWRSHODH[SHULrQFLDGRSDUHFHULVWD
no assunto como na avaliao crtica da informao cien-
WtFD$GLFLRQDOPHQWHVmRSRQGHUDGDVDVSRVVtYHLVUHSHU-
cusses da utilizao da tecnologia na rotina dos servios,
as lacunas no conhecimento ainda a ser pesquisadas e as
consequncias do uso pelos pacientes.
&RQVLGHUDo}HV
A avaliao de tecnologias em sade um instru-
PHQWRSDUDDTXDOLFDomRGRSURFHVVRGHJHVWmRSRLV
oferece subsdios tcnicos baseados na melhor prova
FLHQWtFDFRQWHPSRUkQHDFRPDLQWHQomRGHGDUIXQGD-
mento a decises.
Apesar dos esforos brasileiros empreendidos at en-
to, ainda persistem algumas barreiras para acolhimento
efetivo dessa cultura na tomada de deciso. So exemplos
disso: (1) a mtua descrena entre pesquisadores e toma-
dores de deciso, (2) o desconhecimento das tcnicas por
parte dos tomadores de deciso, (3) as estratgias pouco
efetivas aplicadas pelos pesquisadores em transmitir as
recomendaes dos estudos aos tomadores de deciso, e
LQVWUXPHQWRVFRPOLVWDVGHUHGDomRFLHQWtFD6752%(
CONSORT, PRISMA, entre outros).11
Na sexta etapa, o parecerista resume as caractersti-
cas e os resultados de estudos que respondam apropria-
damente a pergunta da primeira etapa. Nesse momento,
vinculam-se os efeitos observados da tecnologia com a
qualidade da informao disponvel. Em nica tabela,
SRVVtYHOLGHQWLFDURVULVFRVHEHQHItFLRVGDLQWHUYHQomR
e o grau de incerteza dos achados encontrados.
(QWUHWDQWRDLQIRUPDomRFLHQWtFDGHPpWRGRVGLDJ-
nsticos e teraputicos frequentemente proveniente
de pases desenvolvidos que adotam seus parmetros
epidemiolgicos e de sua capacidade instalada,12 o que
SRGHQmRUHHWLUQHFHVVDULDPHQWHRFRQWH[WREUDVLOHLUR
De maneira narrativa, vale ressaltar no parecer a con-
sistncia dos resultados em contextos heterogneos, se
DLQDELOLGDGHGHDGDSWDUDSURYDFLHQWtFDDRFRQWH[WR
da tomada de deciso.19
Assim como em outros pases, a adoo da avaliao
de tecnologias em sade partiu como um mecanismo de
resposta a presses de mercado ao invs de recurso prio-
ritrio de aes em sade pblica.4 Esse acolhimento foi
indispensvel para subsidiar os governos no que se refere
s decises sobre a incorporao de tecnologias no siste-
ma de sade, uma vez que existe uma presso organizada
e de setores da populao. Entretanto, essas atividades
no reduziro as iniquidades em sade, considerando que
a populao de maior risco no consegue agir politicamen-
te e, consequentemente, no articula suas prioridades.
O manual de elaborao e dezenas de pareceres
WpFQLFRFLHQWtFRVHVWmRGLVSRQtYHLVQRSRUWDOGD5HGH
Brasileira de Avaliao de Tecnologias em Sade (www.
existem diferenas importantes para a realidade local, VDXGHJRYEUUHEUDWV$SHVDUGDLQXrQFLDGHVVDDomR
DLQXrQFLDGRVLVWHPDGHVD~GHQDSURGXomRGRUHVXO- ser difcil de mensurar, provvel que essas e outras

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 Avaliao de Tecnologias de Sade

LQLFLDWLYDVEUDVLOHLUDVWHQKDPUHHWLGRSRVLWLYDPHQWHQR
sistema de sade nos ltimos anos.18

$JUDGHFLPHQWRV
O autor agradece s pesquisadoras Roberta Moreira
Wichmann e Tas Freire Galvo pela reviso do texto.

5HIHUrQFLDV
1. Bai A, Shukla V, Bak G, Wells G. Quality Assessment Tools
Project Report. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and
Technologies in Health; 2012.
2. Banta D. The development of health technology assess-
ment. Health Policy. 2003;63(2):121-32.
3. Campanatti-Ostiz H, Andrade CR. Health sciences des-
criptors in the Brazilian speech-language and hearing
science. Pro Fono [peridico na internet]. 2010 [acesso
em 4 fev 2013];22(4):397-402. Disponvel em: http://
www.scielo.br/pdf/pfono/v22n4/en_06.pdf
4. Ciani O, Tarricone R, Torbica A. Diffusion and use of he-
alth technology assessment in policy making: What les-
sons for decentralised healthcare systems? Health Policy.
2012;108(2-3):194-202.
5. Fitzgerald MH, Phillips PA. Centralized and non-cen-
WUDOL]HG HWKLFV UHYLHZ D YH QDWLRQ VWXG\ $FFRXQW 5HV
2006;13(1):47-74.
6. Grant MJ, Booth A. A typology of reviews: an analysis of
14 review types and associated methodologies. Health
Info Libr J [peridico na internet]. 2009 [acesso em 4 fev
2013];26(2):91-108. Disponvel em: http://onlinelibrary.
wiley.com/doi/10.1111/j.1471-1842.2009.00848.x/pdf
7. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Atkins D, Brozek J, Vist
G, et al. GRADE guidelines: 2. Framing the question
and deciding on important outcomes. J Clin Epidemiol.
2011;64(4):395-400.
8. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Brozek J, Alonso-
-Coello P, et al. GRADE guidelines: 4. Rating the quality of
evidence-study limitations (risk of bias). J Clin Epidemiol.
2011;64(4):407-15.
9. Guyatt GH, Rennie D. Users guides to the medical litera-
ture. JAMA [peridico na internet].1993 [acesso em 4 fev
2013];270(17):2096-7. Disponvel em: http://calgaryem.
FRPOHVBB6WDWVBPRPHQW8VHUVBJXLGHSGI
10. Henshall C, Mardhani-Bayne L, Frnsdal KB, Klemp M.
Interactions between health technology assessment,
coverage, and regulatory processes: emerging issues,
goals, and opportunities. Int J Technol Assess Heal-
th Care [peridico na internet]. 2011 [acesso em 4 fev
2013];27(3):253-60. Disponvel em: http://journals.cam-
EULGJHRUJDFWLRQGLVSOD\)XOOWH[W"W\SH  G 

Volume 14 I Nmero 2 163

 Avaliao de Tecnologias de Sade

&jid=THC&volumeId=27&issueId=03&aid=8327825
11. Hirst A, Altman DG. Are peer reviewers encouraged to use
reporting guidelines? A survey of 116 health research
journals. PLoS One [peridico na internet]. 2012 [acesso
em 4 fev 2013];7(4):e35621. Disponvel em: http://www.
plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.
pone.0035621
12. +RZLWW 3 'DU]L $ <DQJ *= $VKUDDQ + $WXQ 5 %DU-
low J, et al. Technologies for global health. Lancet.
2012;380(9840):507-35.
13. Huang M, Nvol A, Lu Z. Recommending MeSH ter-
ms for annotating biomedical articles. J Am Med
Inform Assoc [peridico na internet]. 2011 [aces-
so em 4 fev 2013];18(5):660-7. Disponvel em:
http://171.67.114.118/content/18/5/660.full.pdf+html
14. Kidholm K, Ehlers L, Korsbek L, Kjaerby R, Beck M. As-
sessment of the quality of mini-HTA. Int J Technol Assess
Health Care. 2009;25(1):42-8.
15. Lavis JN, Oxman AD, Souza NM, Lewin S, Gruen RL, Fre-
theim A. SUPPORT Tools for evidence-informed health
Policymaking (STP) 9: Assessing the applicability of the
QGLQJV RI D V\VWHPDWLF UHYLHZ +HDOWK 5HV 3ROLF\ 6\VW
2009;7 (Suppl 1):S9.
16. Ministrio da Sade. Portal Sade Baseada em Evidn-
cias [base de dados na internet]. Braslia (DF);2012.
[acesso em 4 fev 2013]. Disponvel em: http://portalsau-
de.saude.gov.br/portalsaude/index.cfm?portal=pagina.
visualizarArea&codArea=392
17. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e
Insumos Estratgicos. Departamento de Cincia e Tecno-
logia. Diretrizes metodolgicas: elaborao de pareceres
WpFQLFRFLHQWtFRV>PRQRJUDDQDLQWHUQHW@HGUHYDWX-
al. Braslia (DF); 2012. [acesso em 4 fev 2013]. Dispo-
nvel em: http://200.214.130.94/rebrats/publicacoes/
DiretrizesPTC.pdf
18. Silva MT, Almeida RT, Gava CM, Galvo TF, da Silva EM,
Santos VC, et al. Brazilian health technology assessment
bulletin: editorial process, dissemination strategies, criti-
cal appraisal, and initial impact. Int J Technol Assess He-
alth Care. 2012;28(1):65-9.
19. Souza LE, Contandriopoulos AP. Research utilization in
health policy-making: obstacles and strategies. Cad Sau-
de Publica [peridico na internet]. 2004 [acesso em 4 fev
2013];20(2):546-54. Disponvel em: http://www.scielo.
br/pdf/csp/v20n2/23.pdf
20. Tromp N, Baltussen R. Mapping of multiple criteria for
priority setting of health interventions: an aid for deci-
sion makers. BMC Health Serv Res [peridico na inter-
net]. 2012 [acesso em 4 fev 2013];12(1):454. Disponvel
em: http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1472-
6963-12-454.pdf

164 Volume 14 I N 2