LAPORAN HOME VISIT

STATUS PASIEN

Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Pembina Kelurahan Malaka Sari

Nomor Rekam Medis : 268-16-1

DATA ADMINISTRASI

Tanggal : 13 Oktober 2016 Diisi oleh : Andi Athaya Tenri Ampareng NIM: 1261050210

Identitas Pasien Keterangan

Nama Ny. Entin Nuryati
Umur 63 tahun
RUSUN Klender blok
Alamat 71/III/15 RT 003 RW 01.
Kelurahan Malaka Sari
Jenis Kelamin Perempuan
Agama Islam
Pendidikan D3 Keperawatan
Status Perkawinan Menikah Mempunyai 3 orang anak
Pekerjaan Pensiunan PNS
Alergi obat Disangkal
Sistem pembayaran BPJS Kelas III

PERTEMUAN PERTAMA ( PUSKESMAS MALAKA SARI) 13/10/2016

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 3 OKTOBER 5 NOVEMBER 2016
ANDI ATHAYA TENRI AMPARENG
1261050065 Page 1
Data Pelayanan

Anamnesis ( dilakukan secara autoanamnesis )

A. Keluhan Utama
Mata kanan merah

B. Keluhan Tambahan
Kepala pusing dan leher tegang

C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan mata kanan merah akibat terkena cipratan cuka 1
hari yang lalu. Yang dirasakan pada mata yaitu rasa seperti mengganjal. Tampak sekret
berwarna putih yang diakui pasien terus keluar sejak 1 hari yang lalu. Visus menurun
disangkal, gatal pada mata disangkal. Keluhan lain yang dirasakan adalah kepala pusing
dan leher belakang tegang. Kepala pusing dan leher tegang dikeluhkan mulai muncul
sekitar 3 bulan terakhir. Pasien mempunyai riwayat asma. Riwayat hipertensi disangkal.
Riwayat DM disangkal. Riwayat alergi disangkal. BAB dan BAK lancar.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pasien tidak pernah memiliki riwayat sakit mata seperti sekarang.
Keluhan tersebut dirasakan setelah terkena cipratan air cuka. Untuk keluhan kepala
pusing dan leher tegang baru dirasakan sekitar 3 bulan terakhir, pasien pernah mengecek
tekanan darah di posyandu lansia yaitu 145/90. Pasien hanya diberikan edukasi untuk diet
rendah garam dan olahraga rutin. Pasien memiliki riwayat asma saat remaja, namun
sampai sekarang sudah tidak pernah lagi kambuh.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Didalam keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit
ataupun gejala seperti yang dialami pasien.

F. Riwayat Perilaku dan Kebiasaan Pribadi

Pasien mengkonsumsi makanan yang dimasak sendiri dirumah sehingga terjamin
kebersihan dan gizinya. Pasien sering mengkonsumsi sayur-sayuran. Pasien rajin

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 3 OKTOBER 5 NOVEMBER 2016
ANDI ATHAYA TENRI AMPARENG
1261050065 Page 2
 berolahraga dikarenakan setelah pensiun sebagai perawat, pasien bekerja sebagai
instruktur senam. Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status gizi

Kesadaran : Kompos mentis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Tinggi badan : 154 cm
Berat badan : 60 kg
IMT : BB/(TB)2 = 60 / (1,54)2 = 25,299
Status gizi : Obesitas kelas I
Kriteria :
Kurang : < 18,5
Normal : 18,5-22,9
Lebih : > 23
Pra obesitas : 23-24,9
Obesitas Kelas I : 25-29,9
Obesitas Kelas II : >30

Tanda vital
o Tekanan darah : 150/80 mmHg
o Nadi : 75 x/menit
o Pernapasan : 20 x/menit
o Suhu : 35,30C

B. Status Generalis
Kepala :
Normocephali, rambut hitam, distribusi rambut merata, kuat dan tidak mudah dicabut
Mata:
Injeksi konjungtiva (+/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahayalangsung (+/+), reflex cahaya
tidak langsung (+/+), ukuran pupilisokor (3 mm/3 mm), pupil ditengah, lensa
(jernih/jernih), Eksoftalmus (+/+).
Telinga:
Liang telinga kiri dan kanan lapang, serumen (-/-), sekret (-/-), mukosa tidak hiperemis,
membran timpani (intak/intak) dan tidak nyeri tekan pada bagian belakang kedua telinga.
Hidung:

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 3 OKTOBER 5 NOVEMBER 2016
ANDI ATHAYA TENRI AMPARENG
1261050065 Page 3
 Tidak terdapat deformitas nasi, cavum nasi (lapang/lapang), konka (eutrofi/eutrofi), tidak
hiperemis, tidak ada sekret, tidak ada krusta, tidak ada deviasi septum nasi.

Tenggorokan :
Uvula ditengah, arkus faring simetris, faring tidak hiperemis, tonsil tidak hiperemis (T1-
T1), tidak ditemukan adanya ulkus, membran, pelebaran pembuluh darah dan tumor pada
mukosa tenggorokan.
Gigi dan Mulut :
Bibir tidak sianosis, lidah di tengah tidak atrofi, gusi tidak tampak hiperemis, tidak ada
karies gigi, tidak terdapat lesi pada rongga mulut dan sekitarnya.
Leher:
JVP 5-1 cm H2O, trakea ditengah, kelenjar tiroid terlihat membesar dan teraba membesar,
nyeri tekan (-), mobile saat menelan, permukaan licin tidak berbenjol
KGB:
Preauricular : tidak membesar kanan-kiri
Auricular posterior : tidak membesar kanan-kiri
Submandibular : tidak membesar kanan-kiri
Submental : tidak membesar kanan-kiri
Regio colli anterior : tidak membesar kanan-kiri
Regio colli posteroir : tidak membesar kanan-kiri
Supraclavicula : tidak membesar kanan-kiri
Thoraks :
1) Paru
o Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris, tidak terdapat deviasi, dan
retraksi sela iga
o Palpasi : Vokal fremitus teraba simetris
o Perkusi : Paru kiri dan kanan (sonor/sonor)

Batas Paru HatiICS 6 garis mid clavicula dextra

Batas Paru Lambung ICS 8 garis axilaris anterior sinistra

o Auskultasi : Bunyi nafas dasar vesikuler paru kanan dan kiri,

Rhonki (-/-),
Wheezing (-/-)
2) Jantung :
o Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 3 OKTOBER 5 NOVEMBER 2016
ANDI ATHAYA TENRI AMPARENG
1261050065 Page 4
 o Palpasi : Iktus kordis teraba 2 jari dibawah aerola mammae sinistra
o Perkusi :
Batas Jantung kanan ICS 4 garis sternaldextra
Batas Jantung kiri ICS 5 garis midclavicula sinistra
o Auskultasi : S1>S2 pada katup mitral dan trikuspid,
S2>S1 pada katup aorta dan pulmonal,
tidak terdapat bunyi jantung lain di luar bunyi jantung 1 dan 2
Abdomen :
o Inspeksi : Tampak sedikit buncit, pusar tidak menonjol, pelebaran
vena (-), tidak ada gerakan hiperperistaltik, tidak ada jejas,
massa (-), striae (-), sikatriks (-), tidak ada kelainan kulit
o Palpasi : Hepar tidak teraba membesar, limpa tidak teraba membesar,
tidak ada nyeri tekan, defense muscular (-)
o Perkusi : Timpani di seluruh regio abdomen, nyeri ketok (-)
o Auskultasi : Bising usus (+), 6 x/menit di kuadaran kiri bawah abdomen

Pemeriksaan Urologi :
o Inspeksi : Tidak ada benjolan pada suprapubik
o Palpasi : Nyeri tekan suprapubik (-), ballotement ginjal tidak teraba
o Perkusi : Nyeri ketuk suprapubik(-), nyeri ketok CVA (-/-)

Anus dan rectum : Tidak dilakukan pemeriksaan (tidak ada indikasi)

Genitalia :Tidak dilakukan pemeriksaan (tidak ada indikasi)

Ekstremitas :
o Atas : Akral hangat, capilarry refill time < 2 detik, edema (-),
jejas (-), tidak ada kelainan bentuk
o Bawah : Akral hangat, capilarry refill time < 2 detik, edema (-),
jejas (-), tidak ada kelainan bentuk
o Tulang belakang : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Neurologi :
Refleks Fisiologis :
- Biseps : ++/++
- Triseps : ++/++
- APR : ++/++
- KPR : ++/++
Tes Sensibilitas (Rasa raba dan nyeri) :
- Ekstremitas Superior : +/+

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 3 OKTOBER 5 NOVEMBER 2016
ANDI ATHAYA TENRI AMPARENG
1261050065 Page 5
 - Ekstremitas Inferior : +/+

Refleks Patologis (Babinski Group) : -/-

Rangsang Meningen : -/-
Kekuatan Motorik : 55555 55555
55555 55555

o Pemeriksaan tremor : Tremor (+/+)

C. Diagnosa Kerja : Konjungtivitis dan Hipertensi grade II

D. Terapi : Mata (Kemicitin tetes mata 4dd gtt fl no I OD, Vit. A merah 1dd1 no I)
E. Edukasi :
a. Obat harus teratur diteteskan.
b. Diet rendah garam
c. Mengurangi aktivitas berat agar gejala yang dirasakan tidak terlalu berat.
d. Makan yang teratur.
e. Rajin berolahraga setiap harix

PERTEMUAN KEDUA (HOME VISIT) 24/10/2016

Saat kunjungan rumah yang pertama dilakukan beberapa hal yaitu:

1. Memperkenalkan diri dan menjalin hubungan yang baik dengan pasien dan keluarga
pasien.
2. Memberi informed consent pada pasien dan keluarga agar dapat mengerti maksud dan
tujuan kegiatan yang dilakukan oleh pemeriksa.
3. Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihakpasien dan keluarga.
4. Melakukan anamnesis lengkap riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga dan
kebiasaan pribadi pasien serta melakukan pemeriksaan ulang tanda vital.
5. Menyusun penatalaksanaan terhadap pasien dan keluarga.
6. Mengevaluasi pemberian penatalaksanaan farmakologis.

Hasil intervensi sebelumnya dan Intervensi selanjutnya:

1. Anamnesis : Pasien mengaku keluhan dimata sudah tidak ada. Keluhan kepala pusing juga
sudah tidak ada

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 3 OKTOBER 5 NOVEMBER 2016
ANDI ATHAYA TENRI AMPARENG
1261050065 Page 6
 2. Pemeriksaan fisik :

a. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status gizi

Kesadaran : Kompos mentis

Keadaan umum : Baik
Tinggi badan : 154 cm
Berat badan : 60 kg
IMT : BB/(TB)2 = 60 / (1,54)2 = 25,299
Status gizi : Obesitas kelas I
Kriteria :
Kurang : < 18,5
Normal : 18,5-22,9
Lebih : > 23
Pra obesitas : 23-24,9
Obesitas Kelas I : 25-29,9
Obesitas Kelas II : >30

Tanda vital
o Tekanan darah : 120/80 mmHg
o Nadi : 76 x/menit
o Pernapasan : 20 x/menit
o Suhu : 36.50C
Mata:
Kongjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahayalangsung (+/+), reflex cahaya
tidak langsung (+/+), ukuran pupilisokor (3 mm/3 mm), pupil ditengah, lensa
(jernih/jernih), Eksoftalmus (-/-).
Leher:
JVP 5-1 cm H2O, trakea ditengah, kelenjar tiroid terlihat membesar dan teraba membesar
ukuran 3x5x7 cm, nyeri tekan (-), mobile saat menelan, permukaan licin tidak berbenjol

Kekuatan Motorik : 55555 55555

55555 55555

Pemeriksaan tremor : Tremor (+/+)

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 3 OKTOBER 5 NOVEMBER 2016
ANDI ATHAYA TENRI AMPARENG
1261050065 Page 7
 3. Edukasi mengenai hipertiroid (penyebab, gejala klinis, diagnosis banding, tatalaksana,
komplikasi, dan prognosis). Edukasi dilakukan pada pasien dan keluarganya.

4. Edukasi agar pasien tetap teratur/rutin mengonsumsi obat yang diberikan.

5. Edukasi agar pasien segera berobat ke rumah sakit untuk pemeriksaan dan tindakan lebih
lanjut.

6. Edukasi agar pasien memiliki pola makan teratur, bergizi seimbang serta beristirahat
dengan cukup.

PERTEMUAN KETIGA (HOME VISIT) 20/09/2016

Saat kunjungan kedua dilakukan beberapa hal, yaitu :

1. Pemantauan keadaan pasien dan keluarga dengan melakukan anamnesis dan pemeriksaan
fisik untuk mengevaluasi penyakit pasien.
2. Melakukan anamnesis lengkap mengenai riwayat kehidupan sosial, ekonomi dan
lingkungan pasien dan keluarga.
3. Pemantauan keadaan rumah pasien.
4. Pemantauan aktifitas sehari-hari pasien dan keluarga.
5. Pemantauan pola makan pasien dan keluaraga.
6. Membuat diagnostik holistik pada pasien dan keluarga.

Hasil Intervensi sebelumnya dan Intervensi yang diberikan:

1. Anamnesis : Pasien mengaku masih merasakan keluhan seperti mudah lelah, mudah
berkeringat, dada berdebar-debar namun keluhan dirasakan tidak seberat sebelumnya.

2. Pemeriksaan fisik :

a. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status gizi

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 3 OKTOBER 5 NOVEMBER 2016
ANDI ATHAYA TENRI AMPARENG
1261050065 Page 8
 Kesadaran : Kompos mentis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 61 kg
IMT : BB/(TB)2 = 61 / (1,55)2 = 25,4
Status gizi : Obesitas kelas I
Kriteria :
Kurang : < 18,5
Normal : 18,5-22,9
Lebih : > 23
Pra obesitas : 23-24,9
Obesitas Kelas I : 25-29,9
Obesitas Kelas II : >30

Tanda vital
o Tekanan darah : 130/85 mmHg
o Nadi : 84 x/menit
o Pernapasan : 20 x/menit
o Suhu : 350C

PEMERIKSAAN FISIK ( STATUS GENERALIS)

Kepala Dalam batas normal

Mata Dalam batas normal
Telinga Dalam batas normal
Hidung Dalam batas normal
Tenggorokan Dalam batas normal
Gigi dan mulut Dalam batas normal
Leher Dalam batas normal
KGB Tidak teraba membesar
Paru Dalam batas normal
Abdomen Dalam batas normal
Urologi Dalam batas normal
Ekstremitas Dalam batas normal
Neurologi Dalam batas normal

3. Edukasi mengenai rumah sehat kepada pasien dan keluarga.

4. Edukasi untuk saling mendukung dan memahami satu sama lainnya.
5. Menghimbau keluarga pasien untuk mengingatkan pasien agar memperhatikan
kebersihan tangan untuk selalu mencuci tangan , mengatur pola makan pasien.

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 3 OKTOBER 5 NOVEMBER 2016
ANDI ATHAYA TENRI AMPARENG
1261050065 Page 9
 6. Memberitahukan bahwapasien harus rajin berolahraga setiap hari agar hipertensi
terkontrol dan tidak perlu terapi obat anti hipertensi.
7. Memberikan dukungan dan semangat pada pasien untuk terus menjaga pola hidup sehat
walaupun keluhannya telah berkurang atau hilang.
8. Melanjutkan diet rendah garam, tidak berlemak dan tidak bersantan.
9. Cukup istritahat dan mengurangi melakukan aktivitas berat.

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 3 OKTOBER 5 NOVEMBER 2016
ANDI ATHAYA TENRI AMPARENG
1261050065 Page 10