Formulrio de Inscrio

Ateno!

Por favor, lembre-se que apenas inscries feitas online sero consideradas para
avaliao. Esta verso em Word (.doc) busca apenas permitir uma preparao mais fcil da
informao e documentos a serem includos no formulrio de inscrio.

Ns pedimos que voc:

1. Preencha os campos na verso em Word;
2. Acesse o formulrio de inscrio online seguindo as instrues do site;
3. Use a opo copiar/colar para transferir os dados preenchidos na verso em Word para o
formulrio online.

Por favor, preencha o seguinte formulrio de inscrio com todas as informaes e

documentos exigidos. Qualquer erro, intencional ou no, no preenchimento deste
formulrio acarretar na rejeio da inscrio e excluso imediata do projeto, sem
qualquer possibilidade de recurso.

1. Informaes pessoais

Informaes pessoais do candidato

Sobrenome:

Nome:
Data de Nascimento (Ano-
Ms-Dia)
Local do Nascimento:
Sexo: Masculino Feminino
RG/Passaporte
RG n:
Passaporte n:

Endereo permanente
Este endereo ser usado para enviar todos os documentos oficiais em caso de seleo. Voc
deve inserir as informaes completas e o endereo mais adequado. Qualquer problema no
envio de documentos resultante de informaes erradas ou insuficientes fornecidas nesta
seo e consequente necessidade de reenviar os documentos resultar no pagamento, por
parte do candidato, das despesas associadas com tal reenvio.

O endereo no deve ser traduzido.

Rua e nmero

CEP
Cidade
Pas

1/24
Informaes de contato
Todos os contatos relativos ao envio da inscrio e resultados da seleo sero feitos
exclusivamente por e-mail. Caso o contato com o candidato no seja possvel atravs de tal
meio, a inscrio no ser considerada vlida e ser imediatamente excluda do projeto, sem
qualquer possibilidade de recurso.

Telefone:

E-mail
principal:
E-mail
alternativo:

Informaes adicionais
Declaro no ter residido nem ter realizado minha principal atividade (estudo, trabalho, etc.)
por mais de 12 meses nos ltimos cinco anos em um pas da Europa.
(s para candidatos no-Europeus)

Como voc conheceu o projeto?

Voc se inscreveu ao mesmo tempo Sim No

para outro apoio financeiro (Projeto
financiado pela Unio Europeia ou
outro)

Se sim, por favor, especifique tal apoio

financeiro.

Voc est em algum tipo de situao Sim No

socioeconmica vulnervel em
particular?

Se sim, por favor, envie, na seo 10

(obrigatria), um documento formal
(datado, assinado e carimbado pela
entidade que o emitiu) que comprove
especificamente sua situao
vulnervel. Caso voc no o faa, no
ser considerado um candidato em
situao socioeconmica vulnervel em
particular.

Voc tem alguma deficincia fsica? Sim No

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2. Instituio de Origem
A instituio em que voc concluiu sua formao acadmica anterior ou onde voc est
atualmente desenvolvendo sua atividade principal. Deve ser uma instituio de um dos pases
elegveis.

Informaes da instituio de origem

Um comprovante do apoio da instituio dever ser fornecido na seo 10 deste formulrio.

Nome oficial da instituio

Pas

Identificao da pessoa/entidade que apoia sua inscrio na sua instituio de origem

Faculdade/Escola
Departamento
Nome do responsvel
Cargo do responsvel
E-mail do responsvel
Outro contato

Caso voc esteja atualmente matriculado em um programa/curso de ensino superior na sua

instituio de origem, por favor, indique:

Nome do programa/curso de ensino

superior em que voc est atualmente
matriculado:
rea do programa/curso de ensino
superior em que voc est atualmente
matriculado:
Caso voc esteja atualmente
matriculado em um projeto de
pesquisa, por favor, indique o
nome/ttulo do projeto:

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3. Histrico acadmico
Por favor, indique as principais qualificaes/experincias acadmicas ou formao
desenvolvida neste momento que sejam relevantes para esta inscrio, comeando
com as mais recentes. Favor, incluir apenas a formao acadmica alcanada em
instituio de ensino superior.

Devem ser fornecidos comprovantes de todas as qualificaes acadmicas; por favor, faa o
upload de uma cpia dos documentos oficiais na seo 10 deste formulrio de inscrio.

a)

Grau de escolaridade / formao alcanada

(Graduao/Bacharelado/Mestrado/Doutorado
/PhD/Ps-doutorado/Ps-PhD)
Situao atual
Em curso
(Favor, atentar para o fato de que voc deve
fazer o upload, na seo 10, do
certificado/declarao de matrcula no curso)

Concludo
(Favor, atentar para o fato de que voc deve
fazer o upload, na seo 10, do certificado de
concluso do curso)
Ttulo
Instituio
Pas
Data da Colao (Ano-Ms)
Mdia obtida
Nota Mxima

b)

Grau de escolaridade / formao alcanada

(Graduao/Bacharelado/Mestrado/Doutorado
/PhD/Ps-doutorado/Ps-PhD)
Situao atual
Em curso
(Favor, atentar para o fato de que voc deve
fazer o upload, na seo 10, do
certificado/declarao de matrcula no curso)

Concludo
(Favor, atentar para o fato de que voc deve
fazer o upload, na seo 10, do certificado de
concluso do curso)
Ttulo
Instituio
Pas

4/24
Data da Colao (Ano-Ms)
Mdia obtida
Nota Mxima

c)

Grau de escolaridade / formao alcanada

(Graduao/Bacharelado/Mestrado/Doutorado
/PhD/Ps-doutorado/Ps-PhD)
Situao atual
Em curso
(Favor, atentar para o fato de que voc deve
fazer o upload, na seo 10, do
certificado/declarao de matrcula no curso)

Concludo
(Favor, atentar para o fato de que voc deve
fazer o upload, na seo 10, do certificado de
concluso do curso)
Ttulo
Instituio
Pas
Data da Colao (Ano-Ms)
Mdia obtida
Nota Mxima

d)

Grau de escolaridade / formao alcanada

(Graduao/Bacharelado/Mestrado/Doutorado
/PhD/Ps-doutorado/Ps-PhD)
Situao atual
Em curso
(Favor, atentar para o fato de que voc deve
fazer o upload, na seo 10, do
certificado/declarao de matrcula no curso)

Concludo
(Favor, atentar para o fato de que voc deve
fazer o upload, na seo 10, do certificado de
concluso do curso)
Ttulo
Instituio
Pas
Data da Colao (Ano-Ms)
Mdia obtida
Nota Mxima

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e)

Grau de escolaridade / formao alcanada

(Graduao/Bacharelado/Mestrado/Doutorado
/PhD/Ps-doutorado/Ps-PhD)
Situao atual
Em curso
(Favor, atentar para o fato de que voc deve
fazer o upload, na seo 10, do
certificado/declarao de matrcula no curso)

Concludo
(Favor, atentar para o fato de que voc deve
fazer o upload, na seo 10, do certificado de
concluso do curso)
Ttulo
Instituio
Pas
Data da Colao (Ano-Ms)
Mdia obtida
Nota Mxima

f)

Grau de escolaridade / formao alcanada

(Graduao/Bacharelado/Mestrado/Doutorado
/PhD/Ps-doutorado/Ps-PhD)
Situao atual
Em curso
(Favor, atentar para o fato de que voc deve
fazer o upload, na seo 10, do
certificado/declarao de matrcula no curso)

Concludo
(Favor, atentar para o fato de que voc deve
fazer o upload, na seo 10, do certificado de
concluso do curso)
Ttulo
Instituio
Pas
Data da Colao (Ano-Ms)
Mdia obtida
Nota Mxima

g)

Grau de escolaridade / formao alcanada

(Graduao/Bacharelado/Mestrado/Doutorado
/PhD/Ps-doutorado/Ps-PhD)

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Situao atual Em curso
(Favor, atentar para o fato de que voc deve
fazer o upload, na seo 10, do
certificado/declarao de matrcula no curso)

Concludo
(Favor, atentar para o fato de que voc deve
fazer o upload, na seo 10, do certificado de
concluso do curso)
Ttulo
Instituio
Pas
Data da Colao (Ano-Ms)
Mdia obtida
Nota Mxima

h)

Grau de escolaridade / formao alcanada

(Graduao/Bacharelado/Mestrado/Doutorado
/PhD/Ps-doutorado/Ps-PhD)
Situao atual
Em curso
(Favor, atentar para o fato de que voc deve
fazer o upload, na seo 10, do
certificado/declarao de matrcula no curso)

Concludo
(Favor, atentar para o fato de que voc deve
fazer o upload, na seo 10, do certificado de
concluso do curso)
Ttulo
Instituio
Pas
Data da Colao (Ano-Ms)
Mdia obtida
Nota Mxima

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4. Experincia profissional
Descreva brevemente a natureza das suas experincias profissionais, em particular
os detalhes relevantes da sua proposta de mobilidade.
Caso voc no tenha experincia profissional, clique em [Salvar] sem escrever nada.

Indique sua principal atividade no momento Aluno

Professor / Tcnico-Administrativo (40hrs)
Pesquisador (com vnculo permanente
com a instituio de origem)
Tcnico-Administrativo em uma instituio
elegvel (com vnculo permanente com a
instituio de origem)
Outro

Departamento / servio
Unidade (se aplicvel)
Cargo (se aplicvel)
Grau de escolaridade (se aplicvel)

Por favor, descreva sua experincia profissional (se aplicvel):

(Max. 2500 caracteres)

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Por favor, descreva sua experincia profissional (se aplicvel):

(Max. 2500 caracteres)

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5. Competncia lingustica
Lngua nativa
Outra

Outras lnguas

a)

Idioma
Compreenso
Auditiva
Compreenso
Escrita
Produo Escrita
Produo Oral

b)

Idioma
Compreenso
Auditiva
Compreenso
Escrita
Produo Escrita
Produo Oral

c)

Idioma
Compreenso
Auditiva
Compreenso
Escrita
Produo Escrita
Produo Oral

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6. Publicaes
Caso voc j tenha publicado algum trabalho cientfico ou contribudo para a
publicao de qualquer trabalho, por favor, indique os mais representativos, no
mximo cinco, dando prioridade queles que tiverem mais relao com sua proposta
de mobilidade.

As referncias devem incluir: autores, ttulo, editora, ano, cidade, nmero de paginas e outros
dados bibliogrficos relevantes.

Caso voc no tenha nenhuma publicao, clique em [Salvar] sem escrever nada.

a) (Max. 500 caracteres)

b) (Max. 500 caracteres)

c) (Max. 500 caracteres)

d) (Max. 500 caracteres)

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e) (Max. 500 caracteres)

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7. Proposta de mobilidade
Por favor, indique os aspectos principais da sua proposta de mobilidade.

O programa de mobilidade proposto deve descrever de forma coerente a relao existente

entre as atividades que voc desenvolve e aquelas que voc tem a inteno de desenvolver na
instituio anfitri. Este programa de mobilidade ser usado como uma forma de a instituio
anfitri avaliar a relevncia e o interesse na sua execuo. A proposta de mobilidade final
ser, em caso de seleo, articulada e definida pelo bolsista, coordenador e instituio anfitri
e, em casos especficos, instituio de origem.

Tipo de
mobilidade

Descrever, em detalhes, o programa de mobilidade que voc pretende desenvolver na

instituio anfitri.

(Max. 2500 caracteres)

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8. Universidades anfitris propostas
Para aumentar suas chances de ser selecionado, aconselhamos selecionar at trs instituies
anfitris. No entanto, algumas instituies parceiras podem considerar apenas as inscries
daqueles que as escolheram como primeira opo, rejeitando outras inscries.
Voc deve selecionar a(s) instituio(es) com cautela, levando em considerao os seguintes
aspectos:
- rea de estudo/trabalho
-Idioma usado (voc deve ter certeza de que cumpre os requisitos mnimos de competncia
lingustica necessrios e, caso a instituio anfitri exija, voc ter que fazer o upload de um
certificado de proficincia lingustica na seo 10)
-Requisitos mnimos de elegibilidade
-Durao da mobilidade (pode ser diferente de uma instituio para outra)

Por favor, priorize as Instituies para as quais voc est se inscrevendo.

1 instituio anfitri na sua prioridade:

rea de estudo do projeto que voc pretende

desenvolver
Nome oficial da sua instituio anfitri na sua
prioridade
Oferta de mobilidade na instituio anfitri
Sua proposta faz parte de algum projeto em Sim No
comum entre duas instituies?
Se sim, por favor, indique as referncias.
Voc estabeleceu qualquer contato anterior Sim No
com a instituio em relao sua
mobilidade?
Se sim, por favor, indique o nome da pessoa
contatada.

2 instituio anfitri na sua prioridade:

rea de estudo do projeto que voc pretende

desenvolver
Nome oficial da sua instituio anfitri na sua
prioridade
Oferta de mobilidade na instituio anfitri
Sua proposta faz parte de algum projeto em Sim No
comum entre duas instituies?
Se sim, por favor, indique as referncias.
Voc estabeleceu qualquer contato anterior Sim No
com a instituio em relao sua
mobilidade?
Se sim, por favor, indique o nome da pessoa
contatada.

3 instituio anfitri na sua prioridade:

rea de estudo do projeto que voc pretende

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desenvolver
Nome oficial da sua instituio anfitri na sua
prioridade
Oferta de mobilidade na instituio anfitri
Sua proposta faz parte de algum projeto em Sim No
comum entre duas instituies?
Se sim, por favor, indique as referncias.
Voc estabeleceu qualquer contato anterior Sim No
com a instituio em relao sua
mobilidade?
Se sim, por favor, indique o nome da pessoa
contatada.

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9. Motivao e valor agregado
Por favor, exponha brevemente as razes pelas quais voc deseja participar deste
projeto, bem como o valor agregado que voc acredita estar vinculado sua
proposta de mobilidade.

1 instituio anfitri na sua prioridade

Por que voc escolheu esta instituio em particular?

(Max. 1000 caracteres)

Por que voc escolheu este tipo de mobilidade?

(Max. 1000 caracteres)

Por favor, descreva brevemente o impacto desta proposta de mobilidade no desenvolvimento

de sua principal atividade/educao/carreira no seu pas de origem.

16/24
(Max. 1000 caracteres)

Por favor, explique brevemente como voc acredita que sua proposta de mobilidade pode
contribuir para o estabelecimento/desenvolvimento de vnculos institucionais com a sua
instituio/pas de origem.

(Max. 1000 caracteres)

Descreva brevemente o impacto que voc espera que a sua participao neste projeto cause
no seu pas/regio de origem.

(Max. 1000 caracteres)

2 instituio anfitri na sua prioridade

Por que voc escolheu esta instituio em particular?

(Max. 1000 caracteres)

Por que voc escolheu este tipo de mobilidade?

17/24
(Max. 1000 caracteres)

Por favor, descreva brevemente o impacto desta proposta de mobilidade no desenvolvimento

de sua principal atividade/educao/carreira no seu pas de origem.

(Max. 1000 caracteres)

Por favor, explique brevemente como voc acredita que sua proposta de mobilidade pode
contribuir para o estabelecimento/desenvolvimento de vnculos institucionais com a sua
instituio/pas de origem.

(Max. 1000 caracteres)

Descreva brevemente o impacto que voc espera que a sua participao neste projeto cause
no seu pas/regio de origem.

18/24
(Max. 1000 caracteres)

3 instituio anfitri na sua prioridade

Por que voc escolheu esta instituio em particular?

(Max. 1000 caracteres)

Por que voc escolheu este tipo de mobilidade?

(Max. 1000 caracteres)

Por favor, descreva brevemente o impacto desta proposta de mobilidade no desenvolvimento

de sua principal atividade/educao/carreira no seu pas de origem.

19/24
(Max. 1000 caracteres)

Por favor, explique brevemente como voc acredita que sua proposta de mobilidade pode
contribuir para o estabelecimento/desenvolvimento de vnculos institucionais com a sua
instituio/pas de origem.

(Max. 1000 caracteres)

Descreva brevemente o impacto que voc espera que a sua participao neste projeto cause
no seu pas/regio de origem.

(Max. 1000 caracteres)

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10. Upload de documentos
Caso um documento seja considerado obrigatrio por parte da instituio anfitri, ele deve ser
includo online. Se um candidato no o fizer, a inscrio ser imediatamente rejeitada sem
qualquer possibilidade de recurso. Cada documento includo deve ter no mximo 5MB.

Os candidatos devem fazer o upload dos seguintes documentos:

Foto

(Obrigatrio para todos os candidatos)

Passaporte

(Obrigatrio para todos os candidatos)

Cpia de passaporte vlido (caso o candidato no tenha um passaporte vlido, pode-se fazer o
upload de uma cpia de outro documento de identidade oficial)

Currculo

(Obrigatrio para todos os candidatos)

Histrico Escolar

(Obrigatrio para Graduandos (mobilidade), Mestrando (mobilidade), Doutorando

(mobilidade))

Histrico, pelo menos, do ano de estudo anterior.

Certificado de Bacharelado

(Obrigatrio para Mestrandos (mobilidade))

Certificado de Bacharelado. Para todos os candidatos que estiverem no ltimo ano do

bacharelado no momento da inscrio, devem ser fornecidos um histrico e um documento
que certifique a data de concluso estimada assinado pela instituio de origem.

Certificado de Mestrado

(Obrigatrio para Doutorandos (mobilidade))

Certificado de Mestrado. Para todos os candidatos que estiverem no ltimo ano do mestrado no
momento da inscrio, devem ser fornecidos um histrico e um documento que certifique a
data de concluso estimada assinado pela instituio de origem.

Certificado de Doutorado

(Obrigatrio para Ps-Doutorado)

Certificado de Doutorado. Para os candidatos que estiverem no ltimo ano do seu doutorado no
momento da inscrio, deve ser fornecido um documento que certifique a data de concluso
estimada assinado pela instituio de origem.

Matrcula em um curso de ensino superior

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(Obrigatrio para Graduandos (mobilidade), Mestrandos (mobilidade), Doutorandos
(mobilidade))

Declarao emitida pela Instituio de Origem em relao matrcula do candidato no curso de

ensino superior.

Acordo de Estudo

(Obrigatrio para Graduandos (mobilidade), Mestrandos (mobilidade))

Acordo de Estudo assinado apenas pela universidade de origem e pelo candidato; a instituio
anfitri assinar quando voc for selecionado. Deve-se preparar e fazer o upload de um acordo
de estudo por curso escolhido.

Plano de Trabalho

(Obrigatrio para Doutorandos (mobilidade), Ps-Doutorandos, Pessoal Acadmico, Tcnicos-

Administrativos)

Plano de Trabalho para o perodo de mobilidade mostrando quais atividades o candidato vai
conduzir na universidade anfitri. A assinatura e aprovao da pessoa de contato da instituio
anfitri (correspondente oferta) so obrigatrias: o candidato deve contat-la o mais cedo
possvel. Deve-se preparar e fazer o upload de um plano de trabalho por oferta escolhida.

Atividade Principal

(Obrigatrio para Pessoal Acadmico, Tcnicos-Administrativos)

Documento emitido pela instituio de ensino superior de origem, certificando que o candidato
est atualmente trabalhando como tcnico-administrativo ou faz parte do pessoal acadmico.

Certificado de Proficincia

(Obrigatrio para Graduandos (mobilidade), Mestrandos (mobilidade), Doutorandos

(mobilidade), Ps-doutorandos)

Certificado de proficincia oficial correspondente aos requisitos dos cursos escolhidos pelo
candidato.

Carta de Recomendao

(Obrigatrio para Ps-doutorandos)

Upload a ser feito com outros documentos

Carta de Motivao

Obrigatrio para Graduandos (mobilidade), Mestrandos (mobilidade), Doutorandos

(mobilidade), Ps-doutorandos)

Upload a ser feito com outros documentos

Portfolio

Apenas se for um requisito do programa escolhido pelo candidato

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Comprovante de situao scio-poltica vulnervel

(Opcional)

Documento que especificamente comprove sua situao scio-poltica vulnervel. Este

documento deve ser emitido por autoridade reconhecida e deve tambm ser datado, assinado
e carimbado pela entidade que o emite.

Declarao de Honra
(Obrigatrio para todos os candidatos)

Declarao de Honra do candidato Este documento deve ser datado e assinado.

Faa download de um exemplo
Declaro ter dado permisso para que meu nome fosse publicado no site do projeto ou
em qualquer outro formato para fins de divulgao do processo de seleo.

Declaro, por minha honra, que as informaes fornecidas por mim neste formulrio
de inscrio so verdadeiras e corretas e que os documentos aqui includos so
verdadeiros.

Declaro ter conhecimento que, como candidato, terei que fornecer todos os
documentos para apoiar minha elegibilidade para este projeto. Caso eu no o faa,
minha inscrio ser automtica e imediatamente descartada.

Dou minha permisso ao Politcnico de Milo para usar meus dados para me informar sobre
suas atividades. Declaro estar informado de que, de acordo com o Decreto Legislativo n
196/2003, poderei pedir alterao ou deleo de dados ou opor-me a seu uso atravs de
documento escrito para o Politcnico de Milo, Piazza Leonardo da Vinci, 32 - 20133 Milano, e-
mail: sustaint@polimi.it

O dono e gestor do processamento dos dados fornecidos o Politcnico de Milo. Meus dados
sero registrados em um arquivo protegido e sero tratados pelo Politcnico de Milo de
maneira confidencial, de acordo com o Decreto Legislativo n 196/2003 (Privacidade) relativo
proteo de dados pessoais (publicado no Dirio Oficial n 174, em 29-7-2003, Ord. Compl. N
123, vlido a partir de 1-1-2004).
As informaes fornecidas sero processadas para os fins listados abaixo: seleo e
participao no projeto EM SUSTAIN-T; notificao para a Agncia Europeia com as listas de
bolsistas. Dados gerais em relao s deficincias so exigidos apenas porque, de acordo com
as regras da Unio Europeia, os candidatos com deficincia podem ter prioridade no processo
de seleo.

2. O processamento ser realizado manualmente e com a ajuda de ferramentas de TI.

3. Voc no tem nenhuma obrigao de fornecer informaes. Caso voc se recuse a fornecer
os dados, sua inscrio no ser levada em considerao.
Os dados pessoais NO sero divulgados para qualquer fim..
Minha permisso *
Sim, eu dou permisso

No, eu no dou permisso

Autorizao para o processamento de dados pessoais (*)

Minha permisso *
Sim, eu dou minha permisso

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 No, eu no dou minha permisso
Autorizao para o processamento de dados pessoais (*)

Proteo de Dados Pessoais de acordo com o Decreto Legislativo n 196 de 30 de

junho de 2003, o Cdigo de Proteo de Dados da Itlia e alteraes subsequentes.
De acordo com o Artigo 13 do Decreto Legislativo n 196 de 30 de junho de 2003 e alteraes
subsequentes, ora informamos que os dados fornecidos por voc sero processados apenas
para organizar a participao no evento mencionado na epgrafe e para fins institucionais do
Politcnico de Milo, em conformidade com as medidas mnimas de segurana estabelecidas no
mbito do Decreto Legislativo n 196 de 30 de junho de 2003 e alteraes subsequentes. Tais
dados podem ser processados pelas partes confiadas pelo Processador de Dados em
conformidade com os requisitos mnimos de segurana indicados no Decreto Legislativo n 196
de 30 de junho de 2003, mesmo dentro do escopo das promoes de evento ou iniciativas de
orientao do Politcnico de Milo, seja de forma impressa ou em mdia magntica,
manualmente e/ou via meios eletrnicos ou automatizados. Os sujeitos dos dados podem
exercer seus direitos no mbito do Artigo 7 do Decreto Legislativo n 196 de 30 de junho de
2003 e alteraes subsequentes. O Controlador de Dados o Politcnico de Milo, Piazza
Leonardo da Vinci 32, 20133 Milo. O Processador de Dados Chiara Pesenti, Chefe de
Comunicao e Relaes Exteriores do Politcnico de Milo.

Eu concordo

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