FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGA

CLNICA ESTOMATOLGICA UNIVERSITARIA
SECCIN DE MEDICINA ESTOMATOLGICA.
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA ORAL
I. ANAMNESIS:
1. FILIACIN Fecha de Anamnesis: da: ___ /
mes ___ / ao ____
Domicilio: ________________________________________________ Distrito _________________________ Telfono ________________
Sexo: __________ Fecha de Nacimiento: _____/ _____/ _____ Edad: _________ Lugar de Nacimiento: __________________________
Raza: ____________________ Estado Civil: ___________________ Lugar de Procedencia: ______________________________________
Religin: __________________ Grado de Instruccin: ___________________ Ocupacin: ________________________________________
Viajes: ____________________ Persona Responsable: _____________________________________ Telfono: ______________________

MOTIVO DE CONSULTA: ___________________________________________________________________________________________

2. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: _____________________________________ Forma de Inicio: ______________________________________________
Curso: _______________________________________________________________________________________________________________
Signos y Sntomas Principales: ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Relato:

3. FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: ________________________ Deposiciones: ______________________ Sueo: ____________________
Sed: __________________________ Orina: _____________________________ Otra: ______________________

4. ANTECEDENTES
Personales: Grupo Sanguneo: _____________ RRSS: ____________________ RSH: __________________ RCP: ___________________

Gneco-Obsttricos: Menarquia: __________________ FURN: ____________________ RC: ____________________

G: _____________ P: __________________ FUP: ________________ MAC: ___________

Patolgicos:

Familiares:

Estomatolgicos:

Hbitos:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres N H.C.

II. EXAMEN CLNICO
ECTOSCOPIA:
ABEG ABEH ABEN
LOTEP

1. FUNCIONES VITALES P.A.: ______ F.C. : __________

F.R.: ________ Temperatura: _______
Pulso: _________ IMC: _______
Peso: _________ Talla: ________
2. EXAMEN GENERAL:
Piel: _____________________________________ T.C.S.C: _________________
S. Linftico: _______________________________ S.O.M.A.: ________________

3. EXAMEN REGIONAL:
Extraoral:
Cabeza:

Cuello:

ATM:

Intraoral:

III. DIAGNSTICO PRESUNTIVO: DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

IV. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNSTICO

Examen Radiogrfico Biopsias:
Exmenes de sangre Exmenes de Orina:
Interconsultas: __________________________ Otros: _________________________________
__________________________ _________________________________

V. DIAGNSTICO DEFINITIVO

VI. PLAN DE TRATAMIENTO

1. ......................................................................... 5. .........................................................................
2. ......................................................................... 6. .........................................................................
3. ......................................................................... 7. .........................................................................
4. ......................................................................... 8. .........................................................................

Apellido Materno Nombres N H.C.

EVOLUCIN