CLCULO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

Autor: Antonio Maiques Galn.

CONCEPTO DE RIESGO CARDIOVASCULAR.
El trmino de riesgo cardiovascular expresa la probabilidad de padecer un evento
cardiovascular, enfermedad o muerte, en un perodo de tiempo, generalmente 10 aos. El
clculo de la probabilidad se realiza mediante funciones matemticas multivariantes y con los
valores de los factores de riesgo de una determinada persona libre de enfermedad
cardiovascular. Estas ecuaciones otorgan distinto peso a los factores de riesgo segn su
contribucin al desencadenamiento de la cardiovascular. Adicionalmente, los resultados de las
ecuaciones matemticas se suelen mostrar en forma de tablas elaboradas con los principales
factores de riesgo (edad, sexo, presin arterial, colesterol) para permitir la utilizacin prctica
en la consulta del mdico.
Existen distintas formas de expresar el riesgo cardiovascular en funcin de las enfermedades
cardiovasculares incluidas en su definicin. As, se habla de riesgo coronario total, si incluye
la angina de pecho, el sndrome coronario agudo y la muerte de origen coronario; de riesgo de
infarto de miocardio, si comprende el infarto de miocardio fatal y no fatal; y de riesgo de
muerte cardiovascular, si slo contempla las causas de mortalidad cardiovascular (enfermedad
coronaria, enfermedad cerebrovascular y otras enfermedades cardiovasculares, como puede
ser la insuficiencia cardiaca o la claudicacin intermitente).
MTODOS PARA CALCULAR EL RIESGO CARDIOVASCULAR.
Cohortes.
La mayora de las tablas para calcular el riesgo estn basadas en la cohorte del estudio de
Framingham, ciudad de Estados Unidos. Sin embargo, desde el ao 2003, se disponen de las
tablas del SCORE elaboradas con datos provenientes de 12 pases europeos, entre ellos
Espaa(1).
Tablas de Framingham.
Las tabla de Anderson et al derivada de la ecuacin de Framingham de 1991(2) fue
recomendada por el Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud de la
Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (PAPPS) desde el ao 1997 hasta el
aos 2003(3-7). Actualmente, esta tabla est incluida en la historia clnica informtica del
programa ABUCASIS para calcular el riego coronario. La expresin en forma de tablas de
esta ecuacin fue utilizada en las primeras(8) y segundas(9) recomendaciones de las
Sociedades Europeas.
El Adult Treatment Panel III(ATP III), documento de origen estadounidense que influye en el
reto de recomendaciones internacionales(10), utiliza una tabla que calcula el riesgo de infarto
fatal y no fatal, basada en la ecuacin del estudio de Framingham de 1998(11).
Tablas de Framingham calibradas para Espaa.
Existen dos tablas de Framingham calibradas para Espaa que calculan el riesgo coronario
total: La tabla del REGICOR (Registre Giron del Cor)(12) y la tabla del estudio DORICA
(Diabetes, Obesidad y Riesgo Cardiovascular en Espaa)(13). La tabla del REGICOR
constituye la tabla de referencia en algunas Comunidades Autnomas (Baleares y Catalua).
La calibracin de estas tablas se realiza mediante la introduccin en la frmula de la ecuacin
de Framingham(11) de los datos de los datos de la prevalencia de los factores de riesgo y la
tasa de acontecimientos coronarios de la poblacin local.
Tablas del SCORE.
Actualmente, el Ministerio de Sanidad y Consumo y las sociedades cientficas espaolas
relacionadas con la prevencin cardiovascular aconsejan calcular el riesgo mediante la tabla
del SCORE obtenida en pases europeos de bajo riesgo(3;7;14;15). Recientemente, se ha
publicado una calibracin para Espaa de esta tabla(16). Ambas, estiman el riesgo de muerte
por causa cardiovascular.
DESCRIPCIN DE LAS TABLAS DE RIESGO CARDIOVASCULAR.
Las distintas tablas de riesgo presentan caractersticas diferenciales en cuanto a los factores de
riesgo incluidos y la poblacin utilizada para elaborarlas o calibrarlas. Se comentan,
solamente, las tablas que tienen trascendencia clnica
Tabla de Anderson, 1(tabla 2)(2).
Permite introducir los valores del HDL (colesterol de las lipoprotenas de alta densidad) e
incluye la hipertrofia ventricular izquierda electrocardiogrfica como variable para calcular el
riesgo, nica tabla que la contempla.
Tablas del REGICOR(tabla 3)(12) .
Estas tablas son una calibracin de la ecuacin de Framingham basadas en los datos de la
prevalencia de los factores de riesgo y la tasa de acontecimientos coronarios de la poblacin
de Gerona. Calculan el riesgo coronario total que es globalmente 2,3 veces inferior al de
Framingham.
Tabla del ATP III(tabla 4)(10).
Estima el riesgo de infarto y excluye a la diabetes de las variables para calcular el riesgo,
convirtindola en un equivalente de riesgo de cardiopata isqumica. Incluye el HDL y la
variable de hipertensin arterial tratada con frmacos que tiene distinta repercusin en el
clculo del riesgo cardiovascular.
Tablas del SCORE8(tabla 5)(1).
Las tablas del SCORE(1) estn basadas en datos provenientes de 12 pases, entre ellos Espaa
que participa con 4701 personas. A diferencia del resto de las tablas slo estima el riesgo de
muerte por ictus o cardiopata isqumica y existen tablas para pases con riesgo alto y riesgo
bajo, donde se encontrara Espaa. Adems existe la posibilidad de utilizar tablas con o sin
HDL. No existen tablas para diabticos que se consideran directamente de riesgo alto.
CONCEPTO DE RIESGO CARDIOVASCULAR ALTO.
Una de los objetivos fundamentales de las tablas de riesgo cardiovascular consiste en
seleccionar a los pacientes con un riesgo cardiovascular alto para realizar una intervencin
sanitaria intensiva. Esta intervencin incluye mediadas destinadas a modificar los estilos de
vida, pero el nivel de riesgo del paciente justificara la introduccin de tratamiento
farmacolgico antihipertensivo, hipolipemiante o antiagregante en la mayora de las
ocasiones.
La justificacin de la eleccin del umbral de riesgo alto depende en cierta medida de criterios
de coste efectividad del tratamiento con frmacos, de la eficacia de la intervencin, de
equiparar el riesgo de un paciente sin enfermedad cardiovascular con uno que ya la ha
padecido, pero, tambin, de la arbitrariedad de los autores de las guas de prctica clnica.
La tabla de Anderson et al(2) recomendada por el PAPPS marca como umbral el 20% de
riesgo coronario a los 10 aos para considerar a un paciente de riesgo alto.
La tabla del REGICOR, segn las recomendaciones de las Comunidades Autnomas que las
recomiendan, consideran oportuno reducir el umbral de riesgo alto a un 10% de riesgo
coronario.
El ATP III(10) entiende como riesgo alto una probabilidad de padecer un infarto de miocardio
igual o superior al 20%. Sin embargo, aplica un 10% en los pacientes con dos o ms factores
de riesgo.
Las Sociedades Europeas, el Ministerio de Sanidad y Consumo y las varias sociedades
cientficas relacionadas con la prevencin cardiovascular(1;14;15;17) proponen un 5% de
riesgo de muerte cardiovascular calculado en la tabla del SCORE para pases de bajo riesgo
como el punto de corte para definir el alto riesgo. Ntese la diferente magnitud del riesgo de
esta tabla con respecto a las anteriores debido a que calcula el riesgo de muerte
cardiovascular, es decir, no incluye la morbilidad.
Las explicaciones sobre los motivos de la eleccin de estos niveles de riesgo son escasas. Un
riesgo coronario igual o superior al 20% equivaldra al de un paciente con angina estable y, de
esta forma, se equipara el riesgo cardiovascular alto con el riesgo de un paciente con una
enfermedad coronaria. Idntico razonamiento emplea el ATP III cuando llama equivalente de
riesgo de cardiopata isqumica al paciente con un riesgo calculad de infarto de miocardio
igual o superior al 20%.
ELECCIN DE LA TABLA.
Los motivos de la eleccin de la tabla del SCORE(1), por lo tanto, la definicin de paciente de
alto riesgo a partir de un 5%, han sido los siguientes:
1. Basada en un estudio de cohortes. Estos diseos son los que proporcionan una mayor
calidad de la evidencia a una tabla de riesgo.
2. Contiene datos de Espaa y de pases mediterrneos.
3. La Consistencia de los resultados. El perfil de pacientes de alto riesgo, no la
cuantificacin del riesgo, obtenido con la tabla del SCORE y Framingham es parecido
en trminos generales. Por lo tanto, confirma la consistencia de los resultados. De esta
forma, mientras no dispongamos de un clculo informtico del riesgo SCORE en el
programa ABUCASIS, se puede utilizar el procedimiento contenido en la historia
clnica informtica, que, como ya se ha mencionado, corresponde a la ecuacin de
Framingham de 1991
4. Calcula el riesgo coronario y el cerebrovascular, objetivos fundamentales de la
utilizacin del tratamiento hipolipemiante, antihipertensivo y antiagregante
El estudio de Framingham demostr la existencia de un perfil de alto riesgo en el que era ms
importante la presencia de varios factores de riesgo con valores moderados que una elevacin
aislada de un solo factor. Este hallazgo tambin ocurre en la tabla del SCORE que presenta un
perfil de pacientes de alto riesgo parecido, aunque esta definicin afecta a un porcentaje
discretamente inferior de poblacin (18).
Recientemente, se ha publicado un estudio de validacin de las tablas del REGICOR(19) a
partir de una muestra poblacional de un estudio prospectivo de la provincia de Girona y de
una muestra de pacientes atendidos en atencin primaria de todo el estado espaol, pero
revisados retrospectivamente. Los resultados de este estudio demuestran que la funcin
calibrada de Framingham es vlida para predecir el riesgo coronario a los 5 aos, sin embargo
no presenta resultados de la validez utilizando el punto de corte del 10% de riesgo a los 10
aos que es el propuesto por algunas guas de Comunidades Autnomas.
Por otro lado, otro estudio de cohortes retrospectivo en el mbito de la atencin primaria
evala la validez diagnstica del los criterios de alto riesgo: SCORE 5% o REGICOR
10%. El criterio de un riesgo SCORE 5% obtiene una sensibilidad mayor(66,7%; IC 95%,
66,2-67,2) que el criterio de REGICOR 10% (12,3%; IC 11,5-13,1) de riesgo, con una
especificidad semejante(20). As, y segn estos datos,
MODIFICADORES DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
Los modificadores de riesgo consisten en determinadas circunstancias que condicionan un
riesgo cardiovascular mayor o menor que el obtenido con tabla del SCORE(14;15). La
magnitud de esta modificacin se desconoce, jugando el juicio clnico un papel decisivo.
Se han descrito los siguientes modificadores de riesgo:
- Personas que se aproximan a la siguiente categora de edad.
- Evidencia preclnica de arteriosclerosis: por ejemplo mediante ecografa, tomografa
computarizada u otras tcnicas de imagen.
- Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura: antecedentes de
enfermedad cardiovascular en familiares de primer grado, padres o hermanos, antes de
los 55 aos de edad en familiares varones y antes de los 65 aos en familiares mujeres.
- Hipertrofia ventricular izquierda electrocardiogrfica o ecogrfica.
- Cifras bajas de lipoprotenas de alta densidad (HDL): menor de 40 mg/dl en varones y
de 46 mg/dl en mujeres.
 - Glucemia basal alterada.
- Obesidad abdominal o sedentarismo.
- Protena C-reactiva (ultrasensible) aumentada
- Sndrome metablico (criterios segn la clasificacin de la ATPIII)(21): obesidad
abdominal (definida por un permetro de la cintura mayor de 102 cm en varones y de 88
cm en mujeres), hipertrigliceridemia (TG > 150 mg/dl), HDL bajo (< 40 mg/dl en
varones y < de 50 mg/dl en mujeres), hipertensin arterial (>130/85 mmHg) o uso de
frmacos antihipertensivos, y glucemia basal alterada, definida por una concentracin de
glucosa de 110 mg/dl o mayor, o uso de frmacos antidiabticos).
APLICACIONES PRCTICAS.
La principal aplicacin del riesgo cardiovascular es identificar a los pacientes de alto riesgo.
Estos requerirn una intervencin sanitaria ms intensa, basada en la mayora de las ocasiones
en el tratamiento con frmacos hipolipemiantes, antihipertensivos o antiagregantes.
La indicacin de tratamiento farmacolgico de la hipertensin arterial requiere la conjuncin
de unas cifras de presin arterial 140/90 mmHg y la determinacin de un riesgo
cardiovascular alto, una lesin de rganos diana o la presencia de una enfermedad
cardiovascular, renal o diabetes. Si estas circunstancias no concurren, la indicacin sera
cuando la presin arterial fuera 150/95 mmHg despus de varios meses de
seguimiento(14;15).
El riesgo cardiovascular, la diabetes y la enfermedad cardiovascular constituyen las tres
categoras de riesgo que establecen las Sociedades Europeas para el tratamiento farmacolgico
de la dislipemia(14;15). En los pacientes con riesgo cardiovascular alto el LDL tiene que ser
superior a 130 mg/dl, y en el resto de los casos a 100 mg/dl.
Tabla 1. Formas de expresin del riesgo cardiovascular.

Riesgo coronario
Tablas de las Sociedades Europeas (1994 y 1998)
Tabla de puntos (PAPPS 1997)
Tablas de Framingham calibradas para Espaa

Tablas del REGICOR (2003)

Tablas DORICA (2004)
Riesgo de infarto
Tabla del ATP III (2001)
Riesgo de muerte cardiovascular
Tabla del SCORE (Sociedades Europeas, 2003)
Tabla del SCORE calibrada para Espaa (2007)

SCORE: Systematic Coronary Risk Evaluation; PAPPS: Programa de Actividades Preventivas

y de Promocin de la Salud de la Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria;
ATP III: Adult Treatment Panel III. REGICOR: Registre Gironi del Cor; DORICA: Diabetes,
Obesidad y Riesgo Cardiovascular en Espaa.
TABLA 2. Tabla de Anderson, 1991.

* HVI: hipertrofia ventricular izquierda electrocardiogrfica.

Puntos y riesgo coronario a los 10 aos.

Tabla 3a. Tablas REGICOR (varones)
Tabla 3b. Tablas REGICOR (mujeres)
Tabla 4a. Tabla del ATP III (Adult Treatment Panell) en varones.
Tabla 4b. Tabla del ATP III (Adult Treatment Panell) en mujeres.
Tabla 5. Tabla SCORE (pases de bajo riesgo cardiovascular)
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