Hosp Aeronut Cent 2014; 9(2) 113-120

Fascitis necrotizante perineal: Gangrena de Fournier.

Perineal necrotizing fasciitis: Fournier's gangrene.

1er Ten. e.c. (E. Med) Fernando Blanco*; 1er Ten. e.c. (E. Med) Matias Caradonti*; 1er Ten. (E. Med)
David Rivero*; 1er Ten. e.c. (E. Med) Fernando Iborra*; Dra. Ana Franceschelli **; Cap. (E. Med.) Leonel
Smolje ***

Lugar de trabajo: Servicio de Urologa. Servicio de Ciruga plstica. Hospital Aeronutico Central. Ventura de la Vega 3697, Ciudad
Autnoma de Buenos Aires.
*Residentes del servicio de Urologa del Hospital Aeronutico Central. (H.A.C.)
**Jefa del Servicio de Ciruga plstica y reconstructiva del H.A.C.
***Jefe del servicio de Urologa del H.A.C.

Resumen: Abstract:
Introduccin: La gangrena de Fournier o fascitis necrotizante Background: Fournier's gangrene or perineal necrotizing
perineal es una entidad infecciosa que afecta las fascias perineales fasciitis is an infectious entity affecting perineal fascias and / or
y/o sus dependencias. Es prevalente en hombres de la 5ta o 6ta its dependencies. It is more prevalent in men in the 5th or 6th
dcada de su vida, y es ms comn en diabticos, obesos, enolistas decade of life and is more common in diabetics, obese,
o inmunodeprimidos. El sostn metablico, la antibioticoterapia, el alcoholics or immunodeppressed. Metabolic support, antibiotic
debridamiento de tejidos necrticos y la reparacin de tejidos son therapy, debridement of necrotic tissue and tissue repair are
los pilares del tratamiento. thekey of treatment.
Reporte de casos: En el presente artculo presentamos una Cases Report: In this article we present a literature review of
revisin bibliogrfica de esta enfermedad, y presentamos 3 casos de the disease and present 3 cases of different resolution in our
diferente resolucin en nuestro hospital, a modo de ejemplo, con sus hospital, as examples, with their photographic records.
respectivos registros fotogrficos. Discussion: The perineal necrotizing fasciitis is a
Discusin: La fascitis necrotizante perineal es una grave entidad seriousinfectious entity that requires early diagnosis, early
infecciosa que requiere diagnstico temprano, tratamiento oportuno multidisciplinary treatment and tissue reconstruction according
multidisciplinario y reconstruccin de tejidos segn el caso, para lo to case, for which there are several options.
cual existen varias opciones.
Key words: Fourniers gangrene, Necrotizing fasciitis,
Palabras clave: Gangrena de Fournier, Fascitis necrotizante, escrotoplasty, vacuum assisted closure (VAC).
escrotoplasta, cierre asistido por vaco (VAC).
Recibido: 20 de agosto de 2014. Aceptado: 12 de septiembre de 2014.

Introduccin dedicado al estudio de las enfermedades

llamadas en ese entonces venreas, ms
Jean Alfred Fournier (1832-1914) Profesor de
especialmente de la sfilis. Describi la gangrena
Dermatologa de la Universidad de Pars y
del perin la cual hoy lleva su nombre como
director del hospital St. Louis., fue un hombre 3
epnimo.

Revista del Hospital Aeronutico Central 113

 Fascitis necrotizante perineal: Gangrena de Fournier.
Esta enfermedad no es otra cosa que una fascitis
necrotizante que afecta al tejido
subcutneo y la piel del perin y genitales
externos.
En su fisiopatologa se reconocen como factores
importantes la alteracin de la microvasculatura
por alguna enfermedad de base como diabetes,
enfermedades metablicas o neoplsicas, como
as tambin las caractersticas propias de los
patgenos involucrados. Estos
encuentran en las fascias perineales, escrotales y
su relacin con la fascia de Scarpa abdominal, un
lugar propicio para desarrollar dicha infeccin.
Presentamos una serie de casos con distintas
caractersticas de los pacientes,
antibioticoterapia utilizada y las
opciones de reparacin de tejidos.
Discusin
Epidemiologa: Afecta principalmente a varones
en la sexta dcada de su vida. Las enfermedades
metablicas ms frecuentemente relacionadas
son: Diabetes mellitus en primer lugar, seguida
por obesidad, enolismo, neoplasias,
22, 18
inmunosupresin, etc.
Es considerada dentro de la urologa una
enfermedad relativamente rara, pero la gran
prevalencia de las enfermedades predisponentes
antes mencionadas en nuestro medio, hace que
se deba prestar especial atencin al conocimiento
de esta enfermedad, su deteccin y accin
tempranas.
Resea anatmica: La regin inguinoescrotal se
encuentra formada por siete capas que se
superponen en el mismo orden que las capas de
la pared abdominal o dependientes de ellas;
disponindose de superficial a profundo de la
siguiente manera; 1) Piel, 2) Msculo dartos, 3)
Tnica celular subcutnea, 4) Fascia espermtica
114
externa, 5) Msculo cremaster, 6) Fascia
12
celular espermtica interna y 7) Tnica vaginal.
1. Piel; Fina, flexible y de color oscuro, surcada
por pliegues transversales.
2. Msculos Dartos; Membrana delgada y
rojiza.Compuesta por fibras musculares lisas,
fibras conjuntivas y elsticas
3. Tnica celular subcutnea; Contiene los
vasos y nervios superficiales de la regin, tiene
factores continuidad alrededor del anillo inguinal
superficial y posteriormente con el perin.
4. Fascia espermtica externa;Fibrocelular,
20
delgada y frgil dependencia del msculo oblicuo
externo del abdomen.
de la 5. Msculo cremaster; Fibras de msculo
diferentes estriado, formado por dos fascculos (Lateral y
medial) dependiente de los msculo oblicuo
interno y transverso.
7. Fascia espermtica interna; Evaginacin de
la fascia transversal en forma de saco, que
contiene el cordn espermtico. Capa delgada,
celular y delicada en su extremo superior,
engrosndose y fibrosandose en la parte inferior.
8. Tnica vaginal; Capa serosa dependiente del
peritoneo, que posteriormente se separa, formada
por dos capas una hoja parietal y otra visceral.
Figura 1: Regin anatmica. Fuente: H. Rouvire, A.
Delmas. Anatoma Humana descriptiva, topogrfica y
funcional.10 edicin, 1999.Tomo II
 Smolje et.al. Hosp Aeronut Cent 2014; 9(2) 113-120

Etiologa: 2)Ano rectal: Abscesos perianales, fstulas,

El primer interrogante ante una fascitis fisuras, enfermedad hemorroidal y perforacin
6, 9
necrotizante del perin surge de los posibles rectal.
focos de inicio de la infeccin: Las bacterias ms comnmente involucradas se
1. Genitourinario: Prostatitis, orquiepididimitis, pueden ver en la tabla 1. Aunque esta tabla no
instrumentacin de la va urinaria como nos debe hacer olvidar que se la considera una
dilataciones o calibraciones uretrales, cateterismo infeccin polimicrobiana y casi siempre est
10, 16, 21
vesical, cirugas endourolgicas, fimosis, involucrado un microorganismo anaerobio.
parafimosis e hipospadias,

Colorrectal Urolgico Idioptico Streptococos

Autor/ao E. coli (%) B. fragilis (%)
(%) (%) (%) (%)

Corcoran 2008
Yanar, 2006
38.2 11.8 n/r 23.5 26.5 30.9
Kara, 2009
17.0 8.5 71.0 43.0 9.0 20.0
Nisbet, 2002
33.0 33.0 6.6 40.0 0.0 0.0
Ulug, 2009
42.0 0.0 15.0 22.0 18.0 13.6
Basoglu, 2007
60.0 - - 51.6 7.4 7.4
Montoya, 2009
48.9 4.4 13.3 55.6 0.0 11.1
Garca Morua,
62.5 31.2 20.0 36.0 27.0 27.0
2009
38.0 6.0 0.0 48.0 - -
Garca, 2010
53.0 18.0 9.0 63.0 55.0 32.0
Jimenez, 2008
56.0 32.0 2.0 - - -
Lpez-Samano,
17.5 57.5 - 42.5 - -
2007
35.0 33.0 31.0 44.0 31.0 17.0
Medina, 2008
15.2 84.8 0.0 100 0.0 0.0
Gutierrez-Ochoa,
40.0 30.0 20.0 70.0 40.0 -
2010
89.3 10.7 0.0 35.7 17.8 14.2
Rodrguez, 2001
57.6 15.2 18.2 60.6 12.1 42.4
Villanueva, 2002
40.0 56.2 0.0 - - -
Czymek, 2009
50.0 10.0 20.0 50.0 - 10.0
Yilmazlar, 2010
30.5 48.6 9.7 - - -
Hasdemir, 2009
57.8 13.3 4.4 - - -
Kabay, 2008
Korkut, 2003

Media 42.6 26.5 14.1 49.0 18.7 17.3

Fuente: Godinez-Carrillo A. Fascitis Necrotizante Perineal: Gangrena de Fournier. RevMed MD 2011; 3(1):25-31
Tabla 1: Patgenos involucrados en la Gangrena de Fournier

Manifestaciones Clnicas: rpida como 2-3 cm por hora. Estas lceras o

Generales: Sndrome febril, dificultad para la
bipedestacin y/o postracin, Hiperglucemia,
hiperazoemia, leucocitosis, somnolencia, shock
sptico. Locales: Edema, eritema, piel escrotal
tensa que puede evolucionar con placa violcea
que se ulcera y rpidamente se propaga por
planos, a una velocidad que ha sido descripta tan
soluciones de continuidad pueden tener secrecin
purulenta y maloliente, y por debajo de los tejidos
superficiales se puede palpar crepitacin por
4, 8, 22
enfisema subcutneo.
Diagnstico: El diagnstico es eminentemente
clnico. En la tabla 2 se encuentran los criterios
diagnsticos propuestos por Cymec et. Al.:

Revista del Hospital Aeronutico Central 115

 Fascitis necrotizante perineal: Gangrena de Fournier.

1. Dolor severo (una vez que las terminaciones nerviosas son

destrudas el dolor disminuye).
2. Eritema con mrgenes pobremente definidos.
3. Edema importante que se extiende ms all del eritema.
4. Coloracin violcea de la piel con apariencia de mapa afectando
principalmente la zona central (zona de necrosis).
5. Alteracin del estado de conciencia, desorientacin.
6. Ausencia de linfadenopata.
7. Ausencia de afectacin primaria del msculo.
8. Necrosis extensa de la fascia afectando a la piel suprayacente
(evidencia histolgica de trombosis en la microvasculatura).
9. Ausencia de Clostridium en los cultivos.
*Se considera Fascitis Necrotizante si se cumplen siete de los nueve criterios.

Modificado de Czymek R., Hildebrand M., Kleeman U., Roblick M., Hoffmann T., Jungbluth C.,
al. New Insights into the Epidemiology and Etiology of Fournier's Gangrene: A Review of 33
Patients Infection 2009; 37: 306312, con datos de Fisher Jeffrey, Conway Michael, et al.
Necrotizing Fasciitis. JAMA 1979, 241: 803-806

Tabla 2: Criterios diagnsticos para Fascitis Necrotizante.

Teraputica: Se suele utilizar lquido estril como solucin

Los tres pilares del tratamiento son: fisiolgica o ringer lactato a presin, maniobras de
Debridacin de tejidos necrticos e raspado con gasas, rifocina o gasas furacinadas,
infectados. y evitar la contaminacin posterior, cubriendo la
Apoyo sistmico y antibioticoterapia. herida. Tambin son comunes en el tratamiento

Reparacin de tejidos afectados. tradicional el debridamiento quirrgico de material

Es considerada una urgencia urolgica, donde el necrtico remanente en una o varias

debridamiento de los tejidos necrticos sin afectar oportunidades posteriores a la ciruga inicial.La

planos sanos es mandatoria. Luego se puede terapia con oxgeno hiperbrico y la aplicacin del

realizar la tcnica comnmente llamada toilette, sistema teraputico de cierre asistido por vaco

que incluye lavados con soluciones con (VAC) son opciones teraputicas vlidas segn la
5, 14, 17, 19
iodopovidona y/o perxido de hidrgeno. Se disponibilidad de estos productos.

deben tomar muestras de tejido y secreciones E. A. Ramirez Perez Et. Al. en Utilizacin de

para cultivo y anatoma patolgica. hidrociruga con Versajet, sistema VAC y

Generalmente en el mismo tiempo quirrgico reconstruccin perineal temprana para el manejo

puede ser necesario segn el origen de la de gangrena de Fournier (Revista mexicana de

infeccin o la contaminacin de la herida la urologa, 2013) propone un mecanismo de

derivacin urinaria mediante cistostoma o la debridacin de hidrolavado, que utiliza un

derivacin del trnsito intestinal mediante mecanismo de compresin de agua que genera

colostoma.
15 un chorro muy fino de alta presin, a travs de

En la evolucin de la herida son necesarias una pieza manual que debrida, irriga y remueve

curaciones diarias de hasta varias veces por da. tejido necrtico simultneamente. Luego cubrir la

116
 Smolje et.al. Hosp Aeronut Cent 2014; 9(2) 113-120

7
herida con sistema VAC, y alta temprana. Reporte de Casos

Antibioticoterapia: Caso Clnico N1 M.F. (M) 37 a.

Se comienza empricamente desde el ingreso con Paciente sin antecedente urolgico previo, DBT
antibiticos de amplio espectro como mal controlado. Derivado de institucin privada
cefalosporinas de tercera generacin, penicilinas, por dolor y tumefaccin escrotal, tratado primero
aminoglucsidos, quinolonas y metronidazol o con ciprofloxacina y luego con clindamicina/
clindamicina. Se puede usar monoterapia con ceftazidima. (4 das)
imipenem o meropenem o Present al ingreso gran tumefaccin escrotal,
piperacilina/tazobactam. Estos esquemas buscan piel aumentada de temperatura, descamativa,
combatir grmenes anaerobios y gram negativos. eritematosa. Se rota a ceftriaxona / metronidazol.
Se corregirn los antibiticos segn antibiograma Se realiza debridamiento escroto/ perineal, +
3, 10
de los cultivos solicitados. cistotoma.
En nuestro servicio utilizamos como esquema Al 3 da se realiza toilette quirrgica +
emprico inicial ampicilina-sulbactam + debridamiento de tejidos necrticos. Se cura con
clindamicina. pervinox + sol fisiolgica, se cubre con gasas
furacinadas. (Figura 2)
Evolucin:
La evolucin de cada paciente depender de sus
comorbilidades, el rpido diagnstico y resolucin
del cuadro.
Como se plante en pautas de tratamiento, el
paciente deber tener una debridacin temprana,
un exhaustivo seguimiento de la herida e
intervenciones subsiguientes si fueran
necesarias, mejora de su estado clnico inicial,
tratamiento con antibioticoterapia con resolucin
del cuadro infeccioso, y reconstruccin de los
tejidos perineales al mejor estado posible.
Figura 2: curacin con pervinox+furacina.
Para todo ello ser de vital importancia el
tratamiento multidisciplinario de estos pacientes,
Al 10 da se realiza nueva toilette quirrgica, se
ya que podran y deberan intervenir en mayor o
suspende metronidazol, comienza tratamiento
menor medida no slo el urlogo sino el clnico,
con imipenem. Se comienzan curaciones con
infectlogo, bioquimico, diabetlogo, nutricionista,
azcar. Pasa a UTI para mayor control de
servicios sociales, coloproctologa, ciruga
glucemia, con requerimiento de insulina por
2, 13
plstica, enfermera, etc.
bomba de infusin. En su evolucin present

Revista del Hospital Aeronutico Central 117

 Fascitis necrotizante perineal: Gangrena de Fournier.

intercurrencia con TVP en miembro inferior
izquierdo.
Es evaluado por ciruga plstica, rota curaciones
a rifocina + clorhexidina. 45 das de internacin.
Alta transitoria y en un segundo tiempo se le
practic escrotoplasta. (Figura 3)
Piel del escroto tensa, dolorosa, eritematosa, con
placa azulada. (Figura 4)
Laboratorio de ingreso con glbulos blancos:
15100, coagulograma alterado Tp 61 kptt 27.
Se realiza debridamiento escrotal + toilette +
cistostoma suprapbica. (Figura 5).

Figura 3: Control pop alejado.

Caso Clnico N2, F.F. (M) 75 a.

Masculino 75 aos, Ingresa a guardia por dolor Figura 5: Debridamiento escrotal + toilette +

testicular derecho + deterioro del sensorio. Sin cistostoma suprapbica.

antecedentes urolgicos. HTA mal controlado.

Dolor testicular bilateral, mal aseo personal, mal Curaciones diarias con ringer lactato + rifocina y

estado general, equivalentes febriles. Ambos gasas estriles.

testculos aumentados de tamao, epiddimos Comienza con tratamiento antibitico:

duro ptreos, a predominio derecho. levofloxacina + clindamicina, que luego el servicio

de infectologa rota a tazonam + vancomicina.
El 20/02/14 se realiza nueva toilette quirrgica,
glbulos blancos en descenso.
El 23/2/14 intercurre con sepsis a foco
respiratorio, se coloca va central y se rota a
imipenem.
El 1/4/14 se realiza escrotoplasta, divulsin de
planos de colgajo, reavivacin de bordes y cierre
con nylon 3-0 y 4-0.
Drenaje. 60 das de internacin. (Figura 6)

Figura 4
118
 Smolje et.al. Hosp Aeronut Cent 2014; 9(2) 113-120

inguinal y escrotal edema en T.C.S. y signos de

enfisema. El 5/11/13 se realiza cistostoma +
postectoma + debridamiento en escroto e ingle.
Nuevo debridamiento el 12/11/13. Se realizaron
curaciones diarias con ringer lactato + gasas
furacinadas. (Figura 7)

Figura 6: Postoperatorio alejado.

Antibitico utilizado: ampicilina-sulbactam +

clindamicina. Se coloca sistema VAC el 5/12/13, 7
das, con recambio de apsitos a los 7 das y alta
hospitalaria. 37 das de internacin.
Retiro de dicho sistema a los 14 das totales.
(Figuras 8 y 9 )

Figura 7: post curacin con ringer+furacinada.

Caso clnico n 3 : T.D. M. (58) :

Paciente masculino de 58 aos, concurre a
guardia refiriendo eritema y dolor en regin
inguino-escrotal derecha, asociada a registros
febriles de 72 hs de evolucin. Figura 8: Utilizacin de sistema VAC

Obeso, DBT II sin controles, al examen fsico

prdida de pliegues escrotales, reas necrticas, No requiri ciruga plstica en herida. En plan de

dolorosa, caliente. Leucocitosis (12900 GB). Se ciruga plstica de prepucio por fibrosis que

solicita ecografa, donde se observa sobre regin dificulta la ereccin.

Revista del Hospital Aeronutico Central 119

 Fascitis necrotizante perineal: Gangrena de Fournier.
Figura 9: Cicatrizacin final.
Bibliografa
1. Algieri, Rubn et. Al. Ventajas en la utilizacin del sistema VAC
Pub. Cient. del Hospital Aeronutico Central Vol. 5, n 2, 2010.
2.Chen SY, Fu PJ, et al. Reconstruction of scrotal and perineal defects
in Fournier's Gangrene. J Plast Reconst Aesth Surg 2010 xx, 1-7
3. Corman M. Jean-Alfred Fournier 1832-1914. Dis Col Rect 1988;
31(12):984-88
4.Czymek R., Hildebrand M., Kleeman U., Roblick M., Hoffmann T.,
Jungbluth C., et al. New Insights into the Epidemiology and Etiology of
Fournier's Gangrene: A Review of 33 Patients Infection 2009; 37: 306
312.
5.Czymek R, Schmidt A, et al. Fournier's gangrene: vacuum-assisted
closure versus conventional dressings. Am J Surg 2009, 197: 168-176
6. Eke N. Fourniers gangrene: a review of 1726 cases. BJS
2000;87:718-728.
7. Erick Alejandro Ramrez-Prez (Et. Al.) Utilizacin de hidrociruga
con Versajet, sistema VACTM y reconstruccin perineal temprana
para el manejo de gangrena de Fournier. RevMexUrol 2013;73(1):37-
42
8. Fisher J, Conway M, et al. Necrotizing Fasciitis. JAMA 1979, 241:
803-806.
9. Garca-Morua A, Acua-Lpez JA, et al. Fournier's Gangrene: Our
Experience in 5 Years, Bibliographic Review and Assessment of the
Fournier's Gangrene Severity Index. Arch. Esp Urol 2009;62(7):532-540
10. Godinez-Carrillo A. Fascitis Necrotizante Perineal: Gangrena de
Fournier. Rev Med MD 2011; 3(1):25-31
11. Gomez-Planelles J, Vergs PA, et al. Gangrena de Fournier. Arch
Esp Urol 2006, 59, 8: 767-771.
120
Conclusin
La fascitis necrotizante perineal o Gangrena de
Fournier es una entidad compleja que
compromete la vida de los pacientes. El
conocimiento de la enfermedad, el diagnstico
temprano, tratamiento multidisciplinario,
tratamiento antibitico y la eleccin del mtodo de
reconstruccin de tejidos son los aspectos
fundamentales que sern determinantes del
resultado final en estos pacientes.
12. H. Rouvire, A. Delmas. Anatoma Humana descriptiva, topogrfica
y funcional. 10 edicin, 1999. Tomo II, Pags. 572-582.
13.Horta R, Cerqueira M, et al. Gangrena de Fournier: de urgencia
urolgica hasta el departamento de ciruga plstica. Actas Urol esp.
2009; 33(8):925-929.
14.Jallali N, Withey S. Hyperbaric oxygen as adjuvant therapy in
themanagement of necrotizing fasciitis. Am J Surg 2005, 189:462-466
15. Jimnez-Bobadilla B, Santilln-Ruvalcaba JH, et al. Utilidad de la
colostomaen la gangrena de Fournier y su valor predictivo de
mortalidad. Cir Gen 2008;30:141-148.
16. Kazuyoshi, J.; MASAKI, N.; TAKASHI, K. y cols.: Fourniers
gangrene caused by candida species as the primary organism.
Urology, 56: 1, 2000.
17.Mindrup S, Kealey P, et al. Hyperbaric oxygen for the treatment of
Fournier's Gangrene. J Urol 2005, 173: 1975-1977
18. Nisbet, A.A.; THOMPSON, I.M.: Impact of diabetes mellitus on the
presentation and outcomes of Fourniers gangrene. Urology, 60: 5,
2002.
19.Ozturk E, Ozguc H, et al. The use of vacuum assisted closure
therapy in the management of Fournier's gangrene. Am J Surg 2009,
197:660-665
20.Schaeffer, A.J.: Infections of the urinary tract. Walsh PC, Retik AB,
Vaughan Jr ED, Wein AJ, editors. Campbells urology. 8th ed.
Philadelphia: WB Saunders, 515-602, 2002.
21. Ulug M, Gedik E, et al. The evaluation of microbiology and
Fournier'sgangrene severity index in 27 patients. Int J Infect Dis
2009;13:e424e430
22.Yanar H, Taviloglu K, et al. Fournier's Gangrene: Risk Factors and
Strategies for Management. World J Surg 2006;30:17501754.