CytoMegaloVirus

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat,
stomatitis, gangguan absorbsi, kelemahan, kehilangan nafsu makan.
4. Nyeri akut b/d proses penyakit
5. Kurang pengetahuan mengenai penularan, penanganan dan perjalanan penyakit

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua tentang cara cara pencegahan penyebaran infeksi
Nasehati orang tua tentang kemungkinan bahwa virus tetap disekresikan
selama lebih dari satu tahun
Teman yang sedang hamil tidak boleh merawat anak tersebut (mis :
mengganti popok anak)
Cuci tangan dengan baik setelah mengganti popok dan jangan mambuang
popok di sembarang tempat
2. Ajarkan pada orang tua tentang penatalaksanaan jangka panjang
Kuatkan informasi tentang virus
Jika ada sekuele neurologik, kognitif atau perkembangan rujuklah ke lembaga
berbasis masyarakat
Tekankan pentingnya pemantauan medis setelah periode akut
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko penyebaran infeksi b/d NOC : NIC :

penurunan system imun, aspek Immune Status Infection Control
kronis penyakit. Knowledge : Infection (Kontrol infeksi)
control Bersihkan lingkungan
Definisi : Peningkatan resiko setelah dipakai pasien
masuknya organisme patogen Risk control
Kriteria Hasil : lain
Faktor-faktor resiko : Klien bebas dari Pertahankan teknik
isolasi
- Prosedur Infasif tanda dan gejala
- Ketidakcukupan pengetahuan Batasi pengunjung bila
infeksi
untuk menghindari paparan perlu
Mendeskripsikan Instruksikan pada
patogen
proses penularan pengunjung untuk
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan
penyakit, factor yang mencuci tangan saat
peningkatan paparan lingkungan mempengaruhi berkunjung dan
- Ruptur membran amnion penularan serta setelah berkunjung
- Agen farmasi (imunosupresan) penatalaksanaannya, meninggalkan pasien
- Malnutrisi Menunjukkan Gunakan sabun
- Peningkatan paparan lingkungan kemampuan untuk antimikrobia untuk
patogen mencegah timbulnya cuci tangan
- Imonusupresi infeksi Cuci tangan setiap
- Ketidakadekuatan imum buatan Jumlah leukosit sebelum dan sesudah
- Tidak adekuat pertahanan tindakan kperawtan
dalam batas normal
sekunder (penurunan Hb, Gunakan baju, sarung
Leukopenia, penekanan respon Menunjukkan
tangan sebagai alat
inflamasi) perilaku hidup sehat pelindung
- Tidak adekuat pertahanan tubuh Pertahankan
primer (kulit tidak utuh, trauma lingkungan aseptik
jaringan, penurunan kerja silia, selama pemasangan
cairan tubuh statis, perubahan alat
sekresi pH, perubahan peristaltik) Ganti letak IV perifer
- Penyakit kronik dan line central dan
dressing sesuai
dengan petunjuk
umum
Gunakan kateter
intermiten untuk
menurunkan infeksi
kandung kencing
Tingktkan intake
nutrisi
Berikan terapi
antibiotik bila perlu

Infection Protection
(proteksi terhadap
infeksi)
Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan lokal
 Monitor hitung
granulosit, WBC
Monitor kerentanan
terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung
terhadap penyakit
menular
Partahankan teknik
aspesis pada pasien
yang beresiko
Pertahankan teknik
isolasi k/p
Berikan perawatan
kuliat pada area
epidema
Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
Ispeksi kondisi luka /
insisi bedah
Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
Dorong masukan
cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien
untuk minum antibiotik
sesuai resep
Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
Ajarkan cara
menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan
infeksi
Laporkan kultur positif

2 Resiko pola nafas tidak afektif NOC : NIC :

b/d penurunan energi dalam Respiratory status : Airway Management
bernafas. Ventilation Buka jalan nafas,
Respiratory status : guanakan teknik chin
Definisi : Pertukaran udara inspirasi Airway patency lift atau jaw thrust bila
dan/atau ekspirasi tidak adekuat Vital sign Status perlu
Kriteria Hasil : Posisikan pasien
Batasan karakteristik :
Mendemonstrasikan untuk memaksimalkan
- Penurunan tekanan
batuk efektif dan suara ventilasi
inspirasi/ekspirasi
nafas yang bersih, tidak Identifikasi pasien
- Penurunan pertukaran udara per
ada sianosis dan perlunya pemasangan
menit
dyspneu (mampu alat jalan nafas buatan
- Menggunakan otot pernafasan mengeluarkan sputum, Pasang mayo bila
tambahan mampu bernafas dengan perlu
- Nasal flaring mudah, tidak ada pursed Lakukan fisioterapi
- Dyspnea lips) dada jika perlu
- Orthopnea Menunjukkan jalan nafas Keluarkan sekret
- Perubahan penyimpangan dada yang paten (klien tidak dengan batuk atau
- Nafas pendek merasa tercekik, irama suction
- Assumption of 3-point position nafas, frekuensi Auskultasi suara
- Pernafasan pursed-lip pernafasan dalam nafas, catat adanya
- Tahap ekspirasi berlangsung rentang normal, tidak ada suara tambahan
sangat lama suara nafas abnormal) Lakukan suction pada
- Peningkatan diameter anterior- Tanda Tanda vital dalam
posterior mayo
rentang normal (tekanan Berikan bronkodilator
- Pernafasan rata-rata/minimal darah, nadi, pernafasan)
Bayi : < 25 bila perlu
atau > 60 Berikan pelembab
Usia 1-4 : < udara Kassa basah
20 atau > 30 NaCl Lembab
Usia 5-14 : Atur intake untuk
< 14 atau > 25 cairan
Usia > 14 : mengoptimalkan
< 11 atau > 24 keseimbangan.
- Kedalaman pernafasan Monitor respirasi dan
Dewasa status O2
volume tidalnya 500 ml saat
istirahat
Bayi Oxygen Therapy
volume tidalnya 6-8 ml/Kg Bersihkan mulut,
- Timing rasio hidung dan secret
- Penurunan kapasitas vital trakea
Pertahankan jalan
Faktor yang berhubungan : nafas yang paten
- Hiperventilasi Atur peralatan
- Deformitas tulang oksigenasi
- Kelainan bentuk dinding Monitor aliran oksigen
dada Pertahankan posisi
- Penurunan energi/kelelahan pasien
- Perusakan/pelemahan
Onservasi adanya
muskulo-skeletal
- Obesitas tanda tanda
- Posisi tubuh hipoventilasi
- Kelelahan otot pernafasan Monitor adanya
- Hipoventilasi sindrom kecemasan pasien
- Nyeri terhadap oksigenasi
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler Vital sign Monitoring
- Kerusakan persepsi/kognitif Monitor TD, nadi,
- Perlukaan pada jaringan suhu, dan RR
syaraf tulang belakang Catat adanya
- Imaturitas Neurologis fluktuasi tekanan
darah
Monitor VS saat
pasien berbaring,
 duduk, atau berdiri
Auskultasi TD
pada kedua lengan
dan bandingkan
Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
selama, dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas
dari nadi
Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola
pernapasan
abnormal
Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis
perifer
Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign

3 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : Nutrition Management

kurang dari kebutuhan tubuh Nutritional Status : food Kaji adanya alergi
b/d intake tidak adekuat, and Fluid Intake makanan
stomatitis, gangguan absorbsi, Kolaborasi dengan
Kriteria Hasil :
kelemahan, kehilangan nafsu ahli gizi untuk
makan.
Adanya peningkatan
menentukan jumlah
berat badan sesuai
kalori dan nutrisi yang
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup dengan tujuan dibutuhkan pasien.
untuk keperluan metabolisme tubuh. Berat badan ideal Anjurkan pasien untuk
sesuai dengan tinggi meningkatkan intake
Batasan karakteristik : badan Fe
- Berat badan 20 % atau lebih Mampu Anjurkan pasien untuk
di bawah ideal
mengidentifikasi meningkatkan protein
- Dilaporkan adanya intake
kebutuhan nutrisi dan vitamin C
makanan yang kurang dari RDA
Tidak ada tanda tanda Berikan substansi gula
(Recomended Daily Allowance)
malnutrisi Yakinkan diet yang
- Membran mukosa dan
konjungtiva pucat Tidak terjadi penurunan dimakan mengandung
tinggi serat untuk
- Kelemahan otot yang berat badan yang mencegah konstipasi
digunakan untuk berarti Berikan makanan
menelan/mengunyah yang terpilih ( sudah
- Luka, inflamasi pada rongga dikonsultasikan
mulut dengan ahli gizi)
- Mudah merasa kenyang, Ajarkan pasien
sesaat setelah mengunyah bagaimana membuat
makanan catatan makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya harian.
kekurangan makanan Monitor jumlah nutrisi
- Dilaporkan adanya dan kandungan kalori
perubahan sensasi rasa Berikan informasi
- Perasaan ketidakmampuan untuk tentang kebutuhan
mengunyah makanan nutrisi
- Miskonsepsi Kaji kemampuan
- Kehilangan BB dengan makanan
pasien untuk
cukup
mendapatkan nutrisi
- Keengganan untuk makan
yang dibutuhkan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau Nutrition Monitoring
tanpa patologi BB pasien dalam
- Kurang berminat terhadap batas normal
makanan Monitor adanya
- Pembuluh darah kapiler mulai penurunan berat
rapuh badan
- Diare dan atau steatorrhea Monitor tipe dan
- Kehilangan rambut yang cukup jumlah aktivitas yang
banyak (rontok) biasa dilakukan
- Suara usus hiperaktif Monitor interaksi anak
- Kurangnya informasi, misinformasi atau orangtua selama
makan
Faktor-faktor yang berhubungan : Monitor lingkungan
Ketidakmampuan pemasukan atau selama makan
mencerna makanan atau Jadwalkan
mengabsorpsi zat-zat gizi pengobatan dan
berhubungan dengan faktor biologis, tindakan tidak selama
psikologis atau ekonomi. jam makan
Monitor kulit kering
dan perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
Monitor mual dan
muntah
Monitor kadar
albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan
kesukaan
Monitor pertumbuhan
 dan perkembangan
Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan
intake nuntrisi
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan
cavitas oral.
Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet
4 Nyeri akut b/d proses penyakit NOC : Pain Management
Pain Level, Lakukan pengkajian
Definisi : Pain control, nyeri secara
Sensori yang tidak menyenangkan komprehensif
Comfort level
dan pengalaman emosional yang termasuk lokasi,
muncul secara aktual atau potensial Kriteria Hasil : karakteristik, durasi,
kerusakan jaringan atau Mampu mengontrol frekuensi, kualitas dan
menggambarkan adanya kerusakan nyeri (tahu penyebab faktor presipitasi
(Asosiasi Studi Nyeri Internasional): nyeri, mampu Observasi reaksi
serangan mendadak atau pelan menggunakan tehnik nonverbal dari
intensitasnya dari ringan sampai berat nonfarmakologi untuk ketidaknyamanan
yang dapat diantisipasi dengan akhir mengurangi nyeri, Gunakan teknik
yang dapat diprediksi dan dengan mencari bantuan) komunikasi terapeutik
durasi kurang dari 6 bulan. untuk mengetahui
Melaporkan bahwa
nyeri berkurang pengalaman nyeri
Batasan karakteristik : pasien
- Laporan secara verbal atau non dengan
Kaji kultur yang
verbal menggunakan
mempengaruhi respon
- Fakta dari observasi manajemen nyeri nyeri
- Posisi antalgic untuk menghindari Mampu mengenali Evaluasi pengalaman
nyeri nyeri (skala, nyeri masa lampau
- Gerakan melindungi intensitas, frekuensi Evaluasi bersama
- Tingkah laku berhati-hati dan tanda nyeri) pasien dan tim
- Muka topeng
Menyatakan rasa kesehatan lain tentang
- Gangguan tidur (mata sayu,
nyaman setelah nyeri ketidakefektifan
tampak capek, sulit atau gerakan
berkurang kontrol nyeri masa
kacau, menyeringai)
Tanda vital dalam lampau
- Terfokus pada diri sendiri
Bantu pasien dan
- Fokus menyempit (penurunan rentang normal
persepsi waktu, kerusakan keluarga untuk
proses berpikir, penurunan mencari dan
interaksi dengan orang dan menemukan
lingkungan) dukungan
- Tingkah laku distraksi, contoh : Kontrol lingkungan
jalan-jalan, menemui orang lain yang dapat
dan/atau aktivitas, aktivitas mempengaruhi nyeri
berulang-ulang) seperti suhu ruangan,
- Respon autonom (seperti pencahayaan dan
diaphoresis, perubahan tekanan kebisingan
 darah, perubahan nafas, nadi Kurangi faktor
dan dilatasi pupil) presipitasi nyeri
- Perubahan autonomic dalam Pilih dan lakukan
tonus otot (mungkin dalam penanganan nyeri
rentang dari lemah ke kaku) (farmakologi, non
- Tingkah laku ekspresif (contoh : farmakologi dan inter
gelisah, merintih, menangis, personal)
waspada, iritabel, nafas Kaji tipe dan sumber
panjang/berkeluh kesah) nyeri untuk
- Perubahan dalam nafsu makan menentukan intervensi
dan minum Ajarkan tentang teknik
non farmakologi
Faktor yang berhubungan : Berikan analgetik
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, untuk mengurangi
psikologis) nyeri
Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan
dokter jika ada
keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri

Analgesic
Administration
Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri
sebelum pemberian
obat
Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih dari
satu
Tentukan pilihan
analgesik tergantung
tipe dan beratnya
nyeri
Tentukan analgesik
pilihan, rute
pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian
 secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
Berikan analgesik
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)

5 Kurang pengetahuan mengenai NOC : NIC :

penularan, penanganan dan Kowlwdge : disease Teaching : disease
perjalanan penyakit. process Process
Kowledge : health Berikan penilaian
Definisi : tentang tingkat
Tidak adanya atau kurangnya Behavior
Kriteria Hasil : pengetahuan pasien
informasi kognitif sehubungan dengan tentang proses
topic spesifik. Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman penyakit yang spesifik
tentang penyakit, kondisi, Jelaskan patofisiologi
Batasan karakteristik :
prognosis dan program dari penyakit dan
memverbalisasikan adanya masalah,
pengobatan bagaimana hal ini
ketidakakuratan mengikuti instruksi,
Pasien dan keluarga berhubungan dengan
perilaku tidak sesuai.
anatomi dan fisiologi,
mampu melaksanakan
dengan cara yang
Faktor yang berhubungan : prosedur yang dijelaskan
tepat.
keterbatasan kognitif, interpretasi secara benar
Gambarkan tanda dan
terhadap informasi yang salah, Pasien dan keluarga
gejala yang biasa
kurangnya keinginan untuk mencari mampu menjelaskan muncul pada penyakit,
informasi, tidak mengetahui sumber- kembali apa yang dengan cara yang
sumber informasi. dijelaskan perawat/tim tepat
kesehatan lainnya Gambarkan proses
penyakit, dengan cara
yang tepat
Identifikasi
kemungkinan
penyebab, dengna
cara yang tepat
Sediakan informasi
pada pasien tentang
kondisi, dengan cara
yang tepat
Hindari harapan yang
kosong
Sediakan bagi
keluarga atau SO
informasi tentang
kemajuan pasien
dengan cara yang
 tepat
Diskusikan perubahan
gaya hidup yang
mungkin diperlukan
untuk mencegah
komplikasi di masa
yang akan datang dan
atau proses
pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan
terapi atau
penanganan
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara
yang tepat atau
diindikasikan
Eksplorasi
kemungkinan sumber
atau dukungan,
dengan cara yang
tepat
Rujuk pasien pada
grup atau agensi di
komunitas lokal,
dengan cara yang
tepat
Instruksikan pasien
mengenai tanda dan
gejala untuk
melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan
cara yang tepat