Anamnesis Audiolgica

1. Antecedentes personales
Nombre completo:
_____________________________________________________
Edad cronolgica: ___ aos. Fecha de nacimiento___________________
Sexo: ____________________
Estado civil:_______________
Direccin: ________________
Ocupacin: _______________ Lugar:________________
Telfono:_________________
Motivo de referencia: ________________________ Referido
por:_____________

2. Motivo de la consulta
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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_____

3. Antecedentes familiares

Antecedentes mrbidos familiares

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Otros antecedentes
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__

Tiene antecedentes familiares de hipoacusia o sordera?

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__

4. Datos auditivos
Observacin

Odo normal: si ___ no ___

Descripcin:__________________________________________________________
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______________________________________________________________________
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Prdida auditiva: si___ no___

Unilateral:_____ Bilateral:________
Continua:______ Intermitente:_____
Problemas de discriminacin:___________
Utiliza audfonos:_____________
 Tipo de audfono:______

Otalgia:
Unilateral:______ Bilateral:_____
Continua:_____ Intermitente:_______ Recurrente:_____
Aguda:_______ Crnico:______
Asociada con infeccin respiratoria alta:_________

Otorrea:
Unilateral:______ Bilateral:_____
Continuo:_____ Intermitente:_______
Aguda:_______ Crnica:______
Claro:____ Purulento:_____ Sanguinolento:_____
Asociada con infeccin respiratoria alta o aguda de odo:_________

Acfenos:
Unilateral:______ Bilateral:_____
Continuo:_____ Intermitente:_______
Agudo:_______ Insidioso:______
Intensidad fuerte:_____ Frecuencia aguda:________ Pulstil:_____

Vrtigo:
Continuo:_____ Intermitente:_______
Nauseas:______ Vmito:______ Ambos:______
Presin en el odo:____ Prdida auditiva:______

Presenta
Otros antecedentes

Si No
Alguna enfermedad
Intervencin quirrgica
Alergias
Patologa auditiva

5. Preguntas al evaluado

Cundo fue su ltima consulta mdica?

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Por cul odo escucha mejor?
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Presenta problemas de equilibrio?
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Cundo es ms notorio el problema?
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Se encuentra expuesto a ruido excesivo por largos perodos de
tiempo?
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Utiliza algn medicamento de uso prolongado?
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Relato del paciente en la percepcin audiolgica

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Observacin del paciente durante la entrevista

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