25/11/2015 Theeffectofcolonobstructiononcolonicanastomotichealing

ActaCirurgicaBrasileira ServicesonDemand
OnlineversionISSN16782674
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ActaCir.Bras.vol.17suppl.3SoPaulo2002
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http://dx.doi.org/10.1590/S010286502002000900023
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Cicatrizaodeanastomosescolnicasna Articleinxmlformat
vignciadeobstruointestinal.Estudo Articlereferences
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Endereoparacorrespondncia

RESUMO

INTRODUO:Acicatrizaodeanastomosesintestinaisvemsendoestudadacomnfasestcnicasde
suturaemateriaisempregadosnaconfecodasanastomoses,bemcomomelhorcompreensodosefeitosde
diversosfatoressobreacicatrizao.Observasenmeronodesprezveldecomplicaesnasanastomosesde
cirurgiascolorretaiseaobstruocolnicareferidacomoumdosfatoresdeterminantes.
OBJETIVO:Estudaracicatrizaodeanastomosesnoclonderatosnavignciadeobstruointestinal.
MTODOS:Osanimais(n=39)foramdivididosem:GrupoI(Submetidosobstruointestinalinduzidaquatro
diasantesdaanastomose,n=22)eGrupoII(Controles,n=22).Asanastomosescolnicasforamconfeccionadas
portcnicapadronizadae,setediasaps,ossegmentosqueascontinhamforamanalisadoseressecadospara
dosagemdehidroxiprolina.
RESULTADOS:Ascomplicaesforammaisfrequentesnosanimaiscomobstruo(11ratos=50%)quenos
controles(3ratos=17,7%),p<0,05.AmdiadosvaloresdehidroxiprolinafoimaiornogrupoI(975,0x872,0),
p>0,05.
DISCUSSO:Aanastomosenoclonderatocomobstruointestinalestassociadaamaiornmerode
complicaesquepodemserexplicadaspelapresenadefatorescomo:maiordificuldadetcnicanaconfeco
daanastomosepeladesproporoentrebocas,maiordesnutrio,impactaodefezesmontante,
translocaobacterianaeisquemia.Asemelhanaestatsticaentreosgruposquantodosagemde
hidroxiprolinasugerequeacicatrizaodasanastomosescolnicasdosratoscomobstruointestinal,na
ausnciadecomplicaes,segueomesmoprocessodesntesedecolgenoqueadoscontroles.Disponvelem

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Descritores:Cicatrizaodeanastomosesanastomosescolnicasobstruointestinal

ABSTRACT

INTRODUCTION:Thehealingofintestinalanastomosishasbeenstudiedspeciallythesuturetechniqueand
materialsusedinthepreparationofanastomosis,andalsotothebettercomprehensionoftheeffectsofseveral
factorsrelatedtohealing.Aconsiderablenumberofcomplicationsafteranastomosisofthecolonandrectum
canbenoticedandthecolonicobstructionhasbeenasoneofthemainfactors.
OBJECTIVE:Studytheanastomotichealinginthecolonofratsafterintestinalobstruction.
METHODS:Theanimals(n=39)weredividedin:GroupI(submittedtointestinalobstructioninducedfourdays
beforeoftheanastomoses,n=22)andGroupII(Controls,n=22).Thecolonicanastomosisweremadebya
standardizedtechniqueand,sevendayslater,thesegmentswhichthemwerereviewed,resectedandanalyzed
forahydroxyprolinedosage.
RESULTS:Thecomplicationsweremoreusualintheanimalswithobstruction(11rats:50%)thaninthe
controls(3rats:17,7%),p<0,05.ThemedianvalueofhydroxyprolinewashigherintheGroupI(975,0x
872,0),p>0,05.
CONCLUSION:Theanastomosisintherat'scolonwithintestinalobstructionisrelatedtomorecomplications.
Thiscanbeexplainedbythefollowingfactor's:moretechnicaldifficultyinthepreparationoftheanastomosis
causedbydifferentdiameterofthebowel,higherundernourishment,proximalfaecalretention,bacterial
translocationandischaemia.Thestatisticalsimilaritybetweenthegroupsregardingtothedosageof
hydroxyprolinesuggeststhatthehealingoftherats'colonicanastomosiswithintestinalobstruction,inthe
absenceofcomplications,followsthesameprocessofcollagensynthesisasthecontrolsones.

Keywords:colonichealing,colonobstruction,anastomotichealing

INTRODUO
Acicatrizaodasanastomosesrealizadasnotubodigestivorepresentapreocupaoconstante,sendoquea
deiscnciadestassuturasprolongaotempodeinternaoelevandooscustoshospitalares.Talfatorresultaem
altamorbidadeepodeculminarnamortedopaciente1,2.

Nosltimosdoissculos,acicatrizaodeanastomosesintestinaisvemsendoestudadademodoveementepor
vriosautores,comnfasestcnicasdesuturaemateriaisempregadosnaconfecodasanastomoses,bem
comomelhorcompreensodosefeitosdediversosfatoressobreacicatrizaodestasanastomoses.

HALSTED,em1887,concluiuqueasubmucosaeraacamadamaisimportanteaserincludanospontosde
sutura,apstrabalharexperimentalmentecomces,conceitoaindaaceitoporserestaacamadaquepossui
maiorcontedodecolgeno.Preconizouaindaqueasanastomosesintestinaisfossemrealizadascompontos
separadosemplanonicoextramucosoparaevitarpenetraodeagulhanaluzintestinal 3.

Estudandoanastomosesintestinaisemplanonicocompontosseparados,emtrabalhosclnicosou
experimentaisrealizadossobdiversascondies,vriosautoresencontramvantagensdestetipodesutura
sobreaquelaemdoisplanos.Asanastomosesemplanonicoalmdeseremmaisanatmicasapresentam
revascularizaomaisprecoce,soseguras,produzemestreitamentoluminalmnimoeoferecemmelhores
condiesparaacicatrizao.Asuturaemdoisplanosapresentafenmenosdereparaomaisintensose
conduzamaiorfibrose,contudoapresentamaiorresistnciatnsilquandocomparadasuturaemplanonico4.

Comrelaoaproximaodasbordas,ospioresresultadossorelatadosquandoseutilizamsuturascom
everso,queapresentammaioresndicesdedeiscnciatnsildoqueasuturaporinverso.

Asuturacontnuatemsidoatestadaemvriostrabalhosclnicosrecentes5.HOUDARTecols.(1985)no
encontraramdiferenasclnicas,histolgicasemicroangiogrficasentresuturascontnuasecompontos
separadosargumentandoaindaareduononmerodensearapidezdaoperao69.

Emconsidervelnmerodepesquisasdemonstraramsevriosoutrosfatoresquepodemprejudicaroprocesso
decicatrizaodasanastomosesintestinaistaiscomoosefeitosnegativosdadesnutrioedeficinciade
protenas2,dacarnciadevitaminas10,daanemiagrave11,daisquemia4,dosdiabetesmellitus12,
quimioterpicos13,deprostaglandinas14,dauremia15entreoutrosfatores.

Areaoinflamatriaocorrecomorespostasmaisdiversasagressesoufatoresirritantes.Estareao
compreendeumaseqnciaordenadefenmenosquepossibilitamarestauraodarealesada,casohaja
cessaodofatordesencadeanteoucronificaodoprocesso.Ainfecolocaloudistanteexerceefeito
inibitriosobreacicatrizaodeferidasemratos16.Esta,pordeterminarinflamaoexcessivaeaumentara
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atividadedacolagenase,contribuiparadeiscnciadeanastomoses17.

Aobstruodeclonumasituaocomumnaprticamdicaeestassociadaavriasdoenascomocncer
declon,doenadiverticular,megaclonchagsicoedoenasinflamatriasintestinaisentreoutras18.

Restaaindamuitacontrovrsiaquantoaabordagemcirrgicaaseradotada:emumatempo(ressecoe
anastomoseprimria)oudoistempos(ressecocomcolostomia)19.Aobstruodoclonumaemergncia
mdicaquenecessita,namaioriadasvezes,condutacirrgicaimediata20.

Observaseumgrandenmerodecomplicaesdasanastomosesemcirurgiasdocloncomodeiscncias,
abscessosperianastomticosesepseabdominal 21.

Opresenteestudotemcomoobjetivoestudarainfluenciadaobstruointestinalsobreacicatrizaodas
anastomoseseasuarelaocomoonmerodecomplicaes.

MTODOS
Consideraesgerais

AsintervenescirrgicasforamrealizadasnolaboratriodeCirurgiaExperimentaldoDepartamentode
CirurgiaeAnatomiadaFMRPUSP.

Foramoperados60ratoserealizadasasanastomoses,pelamesmatcnica,nointestinogrosso.Osanimais
foramdivididosemdoisgrupos:GrupoI(obstruointestinal)constitudoporanimaisquetiveramointestino
grossoobstrudoquatrodiasantesdaanastomose,GrupoII(controle)constitudoporanimaisqueforam
submetidosaumprocedimentosemelhante,pormsemqueointestinogrossofosseobstrudo.Osacrifcio
ocorreunostimodiaapsaanastomose.Realizouseestudomacroscpicodacavidadeperitonealeda
cicatrizaoatravsdadosagemdehidroxiprolina.

Animais

RatosdaraaWistardosexomasculinoaparentementesaudveis,pesandoentre300e350g,oriundosdo
BiotrioCentraldaFMRPUSP.

Anestesia

Osanimaisforamsubmetidosanestesiageralinalatriacomtersulfrico,sendoconsideradosanestesiados
quandoestesapresentaramrespiraoregularesuperficial,almdaflacidezdamusculaturaesqueltica,coma
ausnciadereflexos.

Aanestesiafoimantidacomautilizaodeconenasalcontendoalgodoembebidocomter.

Preparodocampooperatrioeacessocavidadeabdominal

Oanimalfoicolocadoemdecbitodorsalsobreumacalhademadeirasendoosmembrosfixadoscomfita
esparadrapo.Emseguidafoirealizadaatricotomiadaparedeabdominalanterior.

Comoviadeacessocavidadeabdominalfoirealizadaincisomedianacomaproximadamente3cmde
extensoeforamcolocadosafastadoresautoestticosnaparedeabdominal.

Descriodatcnicadeobstruo

Aobstruofoirealizadanatransioretossigmideperfurandosecomumapinahemostticaatravsda
bordamesentrica,semrompernenhumvasoepassamosumfiodealgodo20.NogrupoI(obstruo)ofio
foiamarradoobstruindosealuzintestinal.NogrupoII(controle)ofiosfoipassadosemserealizara
obstruo.

Aparedeabdominalfoifechadaemplanonicocomfiodenylon40comsuturacontinua(Figura1).

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Psoperatrio

Apsaoperaoosanimaisforamcolocadosemgaiolasemgruposdequatroondereceberamalimentao"ad
libitum"atoquartodiadepsoperatrio,quandoforamreoperados.Osanimaisquemorreramnesteperodo
foramexcludosdaanalise.

Descriodatcnicadasanastomoses

Aanastomosefoirealizadanolocaldaobstruopreviamenterealizadasendoretiradoumsegmentode0,5cm
nogrupocontrolenatransioretossigmidesendoretiradotambmumsegmentode0,5cm.Foram
confeccionadasemplanonicodesuturaenvolvendotodasascamadas,compontoscontnuosdepolipropileno
60agulhado.

Ossegmentosintestinaissuturadosforammantidosporumpontoancoradocolocadonabordamesentricaeo
segmentodistalreparadonabordaantimesentrica.

Asuturadahemicircunfernciaposteriorfoiiniciadanabordamesentricanopontoancorado,compontos
passadosacercade1mmdasextremidadeslivresaintervalosdeaproximadamente1,5mm.Aagulha,em
cadaponto,foiintroduzidapelamucosa,atravessoutodasascamadasintestinais,emergindopelasuperfcie
serosapara,emseguida,penetrarpelaserosaeemergirnamucosadaoutraextremidadeasercoaptada.

Asuturadahemicircunfernciaanteriorcomeounopontoancoradonabordaantimesentrica,compontosde
maneirasemelhante,obedecendoaosentidomucosaserosaemumadasextremidadeseserosamucosana
outra.Paracompletaraanastomose,nabordamesentricaoltimopontofoiunidocomopontoancorado
inicialdosegmentoposterior(Figura2).

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Aparedeabdominalfoifechadaemdoisplanosdesuturacomfiodenylon40comagulhacurvacilndrica2,5
cm.Oprimeiroplanoconstitudopeloperitnio,musculareaponeurose,foiaproximadocomsuturacontinua
simpleseosegundo,apelecomsuturacontinuaem"U".

Psoperatrio

Apsaoperaoosanimaisreceberamalimentao"adlibitum"atosacrifcio,nostimodiapsoperatrio.

Eutansia

Osanimaisforamanestesiadosportcnicautilizadanaocasiodasoperaes.Semnenhumcuidadodeanti
sepsia,abriuseacavidadeabdominalpormeiodeamplaincisoem"v",sendorealizadoexamemacroscpica
procurandoidentificarsecreesnacavidadeperitonealesinaisdeobstruointestinal.Aseguir,aspossveis
adernciasforamdesfeitasparadetectarpossveisabcessosperianastomticosedeiscnciasbloqueadas.
Foramconsideradosdeiscentestodasasanastomosesqueapresentaramqualquervazamentodocontedo
entrico,nalinhadaanastomose.

Descritoospossveisachadosfoiretiradoumsegmentocontendoaanastomosecom1,5cmdistale1,5cm
proximal.

Determinaodosnveisdehidroxiprolina

Extrao

AextraodehidroxiprolinadomaterialcoletadofoirealizadasegundoatcnicapropostaporSTEGERMANN&
STALDER,em1967,emodificadaem1980suprimindoafasedesecagememestufaavcuo.Otecidopassara
pelasseguintesetapas:

a.Otecidofoipesadoecolocadoemestufaa900C,por4horaseaseguirfoipesadonovamente.

b.FoihidrolizadoemampolafechadacontendoHCl6N(1mlparacada10mgdetecido),emestufaa107110o C,
por18horas.

c.Foiadicionadocarvoativadopuro(100mg)etampocitrato/acetato(ph6,0)20ml,completandosepara
50mlcomH2Otridestilada,seguindoseagitaovigorosaemagitadorexcntricoeaseguirfiltragemdesta
suspenso.

Dosagemdahidroxiprolina

AdosagemdahidroxiprolinafoiefetuadasegundoatcnicadeSTELGEMANN&STALDER(1967)22,queutilizaa
cloraminaTcomoagenteoxidantedesteaminocido,napresenadesoluodeAldedo/HCLO4comoindutordo
acoplamentodocromgenoformado.

a.Emumtubodeensaiocontendo2mldoextratoobtidoadicionado,temperaturaambiente,1mlde
cloraminaT,agitandosevigorosamenteemseguidaemumagitadorexcntrico.

b.Aps20minutos,adicionaseAldedo/HCLO41ml,agitandosevigorosamenteemumagitadoexcntrico,
por30minutos.

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c.Banhomariaa60o Cdurante15minutos,seguidoderesfriamentoemguacorrente,por10minutos.

d.Leituraespectrofotomtrica,apsajustedoaparelhocomo"Blanck"etestecomsoluodeconcentrao
conhecida.Foramlidasaabsorbncia,atransmitnciaeaconcentraoparacadaamostra,emcomprimento
de550nm.

Paracadaamostradetecidoserorealizadasduasleituras.Aconcentraodehidroxiprolinaemug/100mgde
tecidodadapelaseguintefrmula:

CH=concentraodehidroxiprolinaemug/100mgdetecidoseco.

xC=mdiadasconcentraesobtidasnasduasleiturasespectrofotomtricas.

P.S.=pesoseco.

V=volumefinaldasuspenso.

Anliseestatstica

OsdadosobtidosdaconcentraodehidroxiprolinaforamanalisadosestatisticamentepelotestedeKruskal
WalliseosescoresdosindicadoreshistopatolgicosforamcomparadosusandoseotesteexatodaFisher.

RESULTADOS
Foramestudados39animaisdivididosem22nogrupoobstrudoe17nogrupocontrole,lembrandoqueaqueles
quemorreramantesdarealizaodaanastomoseforamexcludosdotrabalho,estesanimaisforampesados
antesdecadaprocedimento,observadospossveiscomplicaesecolhidosegmentoparadosagemde
hidroxiprolina(Figura3).

Ogrupoobstrudoteveumamaiorperdaponderalnoperodoemqueserealizaramosprocedimentosse
comparadocomogrupocontrole,estamostroudiferenaestatstica(p>0,05).Observamosqueaperdamais
acentuadanogrupoobstrudonoperodoemqueoclonestaocludo.

DosagemdeHidroxiprolina.

Adosagemdehidroxiprolinaapesardeemmdiasermaiornogrupoobstrudo(975)doquenogrupocontrole
(872),nodemonstroudiferenaestatstica(p<0,05).

Complicaes

Ascomplicaes(14ratos)forammaisfreqentesnogrupoobstrudo11ratos(50%)doquenogrupocontrole,
onde3ratos(17,6%)tiveramcomplicao(p>0,05)(Tabela1).

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Ascomplicaesobservadassedividiramem:peritonite,bitodoanimalapsaanastomose,leoadinmico
descritocomoparadadocontedointestinalsemumacausamecnicaidentificvelefstula(Tabela2).

DISCUSSO
Omtodoutilizadomostrouseadequadoparapropostadotrabalhoumavezqueasvariveisadotadasforam
avaliadasdeformaobjetivaeosresultadosobtidoscomparadoscomaliteratura.

Analisandoosdadospodeseconcluirquehouveumaperdaponderalmaissignificativanogrupoobstrudo
provavelmentedecorrentedaimpactaodefezesamontantequelevariaaisquemialocalediminuioda
absorodesubstnciascontribuindoparaaperdaponderal,almdestasoacumuladetoxinaslevandoaqueda
doestadogeralediminuiodaingesta.

Adosagemdehidroxiprolinaummtodoindiretodeavaliaradeposiodefibrasdecolgenogeradodurante
oprocessodecicatrizaodaanastomose,esteavaliadeformamensurvelaquantidadedecolgenoformado
nacicatrizaosendoutilizadoemdiversostrabalhos.

Estatcnicanodemonstroudiferenaestatsticaentreogrupocontroleeobstrudo,inferiusequeumavez
ocorrendocicatrizaodaanastomoseestasedesenvolvedeformasemelhantenosdoisgrupos.

ObservasequeonmerodecomplicaesnoGrupoIIfoisignificantementemaiordoqueocontrole.
Provavelmenteosmecanismosenvolvidosnagnesedestasestariamrelacionadoscomamaiordificuldade
tcnica,desnutrio,isquemialocal,translocaobacterianaeimpactaodefezes.

Asalteraesqueocorremduranteoprocessodecicatrizaesnapresenadaobstruointestinalaindadeve
sermotivodepesquisafuturas.

Aindanacontinuidadedessetrabalhoseroanalisadososaspectoshistolgicosdacicatrizao.

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Endereoparacorrespondncia
OmarFeres
DepartamentodeCirurgiaeAnatomia,FaculdadedeMedicinadeRibeiroPreto,USPCampusUniversitrio,
MonteAlegre
14048990,RibeiroPreto,SP

1TrabalhorealizadopelaDsiciplinadeColoproctologianoDepartamentodeCirurgiaeAnatomiadaFMRPUSP

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