PRO JUSTITIA

SURAT KETERANGAN MEDIK

No.

Berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum Luka dari Kepolisian Negara

Republik Indonesia, Kepolisian Daerah Sulawesi Selatan, Resort Gowa: Nomor
A.903/39/VI/2016/Lantas, Tertanggal dua belas juni tahun dua ribu enam belas.
Perihal permintaan Visum Et Repertum yang ditandatangani oleh DENI EKO
PRASETYO, S. IK. INSPEKTUR POLISI DUA NRP 91120462 a.n. KEPALA
KEPOLISIAN RESORT GOWA, KEPALA SATUAN LALU LINTAS Selaku
penyidik, Maka yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa telah
dilakukan pemeriksaan oleh dr. Yohona dan dr.Yossy Luther selaku asisten dokter
ahli bedah saraf bersama dr. Andi Adil, M.Kes, Sp.An selaku Dokter Ahli Anestesi
dan dr. Irfan F. Sjattar selaku assisten dokter ahli anestesi pada Rumah Sakit
Umum Pusat Dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar, terhadap seorang bernama
SUGUA DG SUNGGU, umur/tanggal lahir : delapan puluh tahun / 2-4-1936,
Nomor Rekam Medik 761092, pada tanggal dua belas bulan juni tahun dua ribu
enam belas pukul sepuluh lewat tiga puluh lima menit Waktu Indonesia Bagian
Tengah sampai pukul dua belas Waktu Indonesia Bagian Tengah, bertempat di
Instalasi Rawat Darurat (IRD) yang berdasarkan surat permintaan Visum et
Repertum tersebut dan sesuai nomor Rekam Medik 761092, korban
adalah :-------------------------------------------------------------------------------------
Nama : SUGIA DG SUNGGU-------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan--------------------------------------------------------
Umur/tanggal lahir : Delapan puluh tahun/ 2-4-1936--------------------------------
Nomor rekam medik : 761092------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia----------------------------------------------------------
Agama : Islam ---------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Ibu rumah tangga-------------------------------------------------
Alamat : Jalan Benteng Sumbaopu----------------------------------------

1
HASIL PEMERIKSAAN: ---------------------------------------------------------------
1) Keluhan utama: Kesadaran menurun--------------------------------------------------
Riwayat penyakit/perlukaan : Pasien datang dengan penurunan kesadaran
yang dialami sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Tidak ada riwayat
muntah terdapat luka di lengan bawah kiri. Pasien merupakan rujukan dari RS
Syekh Yusuf. Mekanisme trauma pasien ditabrak sepeda motor dari sebelah
kiri saat sedang menyeberang, kemudian pasien terjatuh dan kepalanya
terbentur di aspal-------------------------------------------------------------------------
Keluhan utama: Kesadaran
menurun--------------------------------------------------
Pada korban ditemukan:
----------------------------------------------------------------

a. Primary survey (Tanda-Tanda Vital) di Ruang Resusitasi. ---------------

1) Breathing-1 (Pernapasan):-----------------------------------------------------
a. Laju pernapasan : dua puluh kali permenit.------------------
b. Ronchi (bunyi nafas tambahan) : tidak ada pada kedua
paru--------------------------------------------------------------
c. Whezing (bunyi nafas tambahan): tidak ada pada kedua
paru----------------------------------------------------------------
d. Saturasi oksigen: Tidak dinilai---------------------------------
2) B2: a. Tekanan darah seratus empat puluh per tujuh puluh millimeter
air raksa---------------------------------------------------------------------------
b.Denyut jantung : enam puluh delapan kali per menit.---------------
3) B3 : GCS = 9 (E1M5V3)--------------------------------------------------------
4) B4: Urin sulit dinilai.------------------------------------------------------------
5) B5 : Peristaltik kesan normal----------------------------------------------------
6) B6 : Fraktur tidak ada, Edema tidak ada.--------------------------------------
b. Secondary survey (Status lokalis). ---------------------------------------------
1) Daerah kepala : Tidak dilakukan pemeriksaan.-----------------------------
2) Daerah wajah : Tidak dilakukan pemeriksaan.-----------------------------

2
 3) Daerah mata: Tampak satu buah memar di daerah mata kiri, berbentuk
tidak beraturan. Luka tidak berbatas tegas dan berwarna merah
kebiruan.-----------------------------------------------------------------------
4) Daerah telinga : Tidak dilakukan pemeriksaan.----------------------------
5) Daerah leher : Tidak dilakukan pemeriksaan.-------------------------------
6) Daerah bahu: Tidak dilakukan pemeriksaan.--------------------------------
7) Daerah dada : Tidak dilakukan pemeriksaan.-------------------------------
8) Daerah perut : Tidak dilakukan pemeriksaan.------------------------------
9) Daerah punggung : Tidak dilakukan pemeriksaan.-------------------------
10) Daerah lengan kiri atas: Tidak dilakukan pemeriksaan.-------------------
11) Daerah lengan kiri bawah: Tampak satu buah luka tertutup dengan
ukuran diameter 5 cm, dengan bentuk yang tidak teratur, daerah
diskitar luka idak tampa kelainan.-------------------------------------------
12) Daerah tangan kiri: Tidak dilakukan pemeriksaan.------------------------
13) Daerah lengan kanan atas: Tidak dilakukan pemeriksaan.----------------
14) Daerah lengan kanan bawah: Tidak dilakukan pemeriksaan.-------------
15) Daerah tangan kanan : Tidak dilakukan pemeriksaan.--------------------
16) Daerah pinggang: Tidak dilakukan pemeriksaan.--------------------------
17) Daerah tungkai kanan atas: Tidak dilakukan pemeriksaan.---------------
18) Daerah tungkai kanan bawah: Tidak dilakukan pemeriksaan.-----------
19) Daerah tungkai kiri atas: Tidak dilakukan pemeriksaan.------------------
20) Daerah tungkai kiri bawah: Tidak dilakukan pemeriksaan.---------------
21) Daerah kaki kanan: Tidak dilakukan pemeriksaan.------------------------
22) Daerah kaki kiri : Tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------
c. Pemeriksaan Penunjang : Tidak dilakukan---------------------------------------
d. Tindakan/Pengobatan : -------------------------------------------------------------
1. Kepala ditinggikan 30
2. Pemberian oksigen sepuluh liter per menit----------------------------------
3. Pasang infus ringer laktat 20 tetes per menit---------------------------------
4. Intubasi pemasangan endotrakeal tube----------------------------------------
5. Resusitasi jantung paru 30 : 2 sebanyak 10 siklus--------------------------
6. Injeksi Epinefrin 1 ampul sebanyak 3 kali------------------------------------

3
 e. Kondisi akhir pasien : pasien pulang dengan keadaan meninggal dunia pada
tanggal dua belas bulan juni tahun dua ribu enam belas pada pukul dua
belas Waktu Indonesia Bagian Tengah --------------------------------------------
II.KESIMPULAN ---------------------------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan oleh dr.Yossy Luther selaku asisten dokter ahli
bedah bersama dr. Andi Adil, M.Kes, Sp.An selaku Dokter Ahli Anestesi dan dr.
Irfan F. Sjattar selaku assisten dokter ahli anestesi pada Rumah Sakit Umum Pusat
Dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar, terhadap seorang bernama SUGIA DG
SUNGGU, umur/tanggal lahir : delapan puluh tahun/ 2-4-1936, Nomor Rekam
Medik 761092, pada tanggal dua belas juni tahun dua ribu enam belas pukul
sepuluh lewat tiga puluh lima menit Waktu Indonesia Bagian Tengah sampai
pukul dua belas Waktu Indonesia Bagian Tengah bertempat di Instalasi Rawat
Darurat (IRD) RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. Dari hasil pemeriksaan
dapat disimpulkan bahwa korban datang dengan keadaan umum yang sangat
buruk (kesadaran yang sangat menurun). Adanya perlukaan dan tanda-tanda
kekerasan lainnya sulit dinilai karena kondisi korban yang tidak memungkinkan
untuk dievaluasi. Setelah dilakukan pertolongan medis, korban meninggal dunia
(pada tanggal dua belas juni tahun dua ribu enam belas pada pukul dua belas
Waktu Indonesia Bagian Tengah. Mekanisme pasti kematian dan penyebab pasti
kematian tidak dapat ditentukan dari pemeriksaan ini.----------------
III. PENUTUP--------------------------------------------------------------------------------
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan penguraian sejujur-jujurnya dan
menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya serta mengingat sumpah sewaktu
menerima jabatan.-----------------------------------------------------------------------------

Makassar, 01 Juli 2016

Dokter Ahli Forensik- Medikolegal Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr. Jerny Dase, SH, Sp.F, M.Kes 1. dr.Yossy Luther

4
.

2. dr. Andi Adil, M.Kes, Sp.An