PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo teraputico emprico de las

infecciones cutneas
D. Saceda Corraloa, M.E. de las Heras-Alonsoa y L. Olmos Acebesb
Servicio de Dermatologa. aHospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Espaa. bHospital Clnico Universitario San Carlos.
Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Infeccin El tratamiento emprico de las infecciones de la piel depende de las caractersticas epidemiolgi-
- Piel cas, el tipo de lesin, el agente etiolgico sospechado y la evolucin. Los tratamientos tpicos son
- Antibiticos suficientes para las infecciones superficiales. Si la infeccin es profunda, hay afectacin del esta-
do general o complicaciones de otros rganos se debe iniciar un tratamiento sistmico. En algunos
- Zster
casos, las infecciones recurrentes se pueden prevenir con frmacos en dosis profilcticas.

Keywords: Abstract
- Infection
Empiric and therapeutic protocol of skin infections
- Skin
- Antibiotics Empiric treatment of skin infections depends on the epidemiological characteristics, type of injury,
- Zoster the suspected etiologic agent and progression. Topical treatments are enough for surperficial
infections. If there is deep infection, malaise or complications of other organs, systemic treatment
should be initiated. In some cases, recurrent infections can be prevented with prophylactic doses
of drugs.

Tratamiento de las infecciones Infecciones profundas: erisipela, celulitis,

bacterianas sicosis, forunculosis y ntrax

Infecciones superficiales: imptigo, dactilitis El tratamiento antibitico sistmico es obligado en la eri-

ampollosa y foliculitis
En las infecciones bacterianas superficiales se recomien-
da un lavado de las lesiones con antispticos y aplicar 2
veces al da durante 7-12 das un antibitico tpico como
mupirocina, cido fucsdico o retapamulina (no se ha de-
mostrado que uno sea ms efectivo que el resto)1,2. Si no
hay resolucin de las lesiones en ese tiempo se debe aadir
un tratamiento oral con dicloxacilina (125-500 mg cada
6 horas) o cefalexina (250-500 mg cada 6 horas)3. En la
variante ampollosa del imptigo y en la ectima se debe
aadir antibitico oral de entrada.
sipela y la celulitis. Se debe mantener durante al menos
10 das. Se recomienda utilizar antibiticos que cubran
agentes estreptoccicos como amoxicilina-clavulnico
oral (875/125 mg cada 12 horas durante 10 das). Si no
se aprecia mejora en los 2-3 primeros das o existe aler-
gia a los betalactmicos se debe valorar cambiar la pauta
antibitica para cubrir bacterias gramnegativas (cipro-
floxacino 500 mg cada 12 horas con clindamicina 300 mg
cada 6 horas). Se deben tener en cuenta las caractersticas
epidemiolgicas del paciente para sospechar agentes etio-
lgicos no estreptoccicos (tabla 1).
Si est implicado S. aureus resistente meticilina se debe
realizar un ingreso hospitalario y tratar con vancomicina o

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TABLA 1
Relacin de las caractersticas epidemiolgicas de la infeccin, su agente etiolgico y el tratamiento ms adecuado
Situacin
Mejilla, nios
Pie diabtico, neutropenia, inmunodeprimidos, cirrosis heptica
Herida quirrgica, catter venoso, ADVP, lcera crnica
Mordedura humana
Mordedura de perro o gato
Contacto con agua salada
Contacto con agua dulce
Carniceros, pescaderos, veterinarios
Mordedura de perro y asplenia
ADVP: adiccin a drogas por va parenteral; CL: clindamicina.
daptomicina por va intravenosa o linezolid por va oral3.
Se recomienda derivar al paciente a un centro hospita-
lario si existen dudas diagnsticas, presentaciones atpicas,
mala evolucin clnica, enfermedad vascular perifrica, ci-
rrosis heptica, insuficiencia venosa u obesidad4.
En las infecciones con importante componente infla-
matorio, se debe aadir ibuprofeno 400 mg cada 6 horas
durante 5 das. Si la regin afectada son los miembros in-
feriores, se recomienda reposo con la pierna elevada. La
profilaxis tromboemblica no est indica fuera de un con-
texto clnico aadido que lo requiera5.
En la sicosis de la barba, forunculosis y ntrax se de-
ben extremar las medidas de higiene, lavar la zona afecta-
da con antispticos y aplicar mupirocina tpica 2 veces al
da. Se puede aadir tratamiento antibitico oral si la afec-
tacin es muy intensa (clindamicina 300 mg cada 6 ho-
ras durante 10 das). En caso de resistencia antibitica se
debe cambiar a trimetoprim-sulfametoxazol (160/800 mg
cada 12 horas durante 5-10 das)3. Se debe realizar un dre-
naje quirrgico de los abscesos y, en el caso del ntrax,
hay que valorar el ingreso hospitalario del paciente para
realizar un tratamiento intravenoso.
Tratamiento de las infecciones
vricas
Tratamiento de las infecciones por el virus
del herpes simple
La gingivoestomatitis herptica se trata en nios con
aciclovir oral 15 mg/kg, 5 veces al da durante 7 das, en
adultos la dosis de aciclovir debe alcanzar los 400 mg. Las
recurrencias del herpes labial no requieren tratamiento
sistmico y los antivirales tpicos no han demostrado be-
neficio clnico significativo6.
El tratamiento de la primoinfeccin herptica geni-
tal consiste en aciclovir 400 mg cada 8 horas, valaciclo-
vir 1.000 mg cada 12 horas o famciclovir 250 mg cada
8 horas durante 7-10 das. Las recidivas del herpes geni-
tal se tratan con aciclovir 400 mg cada 8 horas durante
5 das, valaciclovir 500 mg cada 12 horas durante 3 das
o famciclovir 1.000 mg cada 12 horas durante 1 da3.
PROTOCOLO TERAPUTICO EMPRICO DE LAS INFECCIONES CUTNEAS
Grmenes implicados Tratamiento
Haemophilus influenzae Ceftriaxona
Bacilos gramnegativos Ampicilina, quinolonas, aminoglucsidos
Staphylococcus aureus Cloxacilina, clindamicina, vancomicina
Anaerobios bucales Amoxicilina + CL
(Eikenella spp.)
Pasteurella multocida Amoxicilina + CL
Vibrio vulnificus Doxiciclina
Aeromonas spp. Ciprofloxacino o ceftazidima ms gentamicina
Erysipelothrix rhusiopathiae Amoxicilina o bencilpenicilina
Capnocytophaga canimorsus Amoxicilina + CL o metronidazol + doxiciclina
En los pacientes inmunodeprimidos se debe alargar la
pauta antiviral sistmica. Siempre que se utilicen estos
medicamentos es necesario conocer la funcin renal del
paciente y ajustar su dosis si es necesario. Si los episodios
de herpes son recurrentes (ms de 6 al ao), son muy in-
tensos o se asocian a eritema exudativo multiforme, est
indicado el tratamiento profilctico con aciclovir oral 400
mg cada 12 horas o valaciclovir oral 500 mg cada 24 horas
durante 6 meses.
Tratamiento del herpes zster
En mayores de 50 aos, inmunocomprometidos o pacien-
tes con afectacin ocular (independientemente del tiempo
de evolucin) el tratamiento con antivirales orales es obli-
gado. Las pautas indicadas son aciclovir 800 mg 5 veces
al da durante 7 das, valaciclovir 1.000 mg cada 8 horas
durante 7 das o famciclovir 500 mg cada 8 horas durante
7 das. En pacientes con deterioro de la funcin renal se
puede utilizar brivudina 125 mg (una dosis diaria durante
7 das). El tratamiento es efectivo si se inicia dentro de las
72 horas de la aparicin de las lesiones, despus pierde
eficacia. En los menores de 50 aos es discutible el be-
neficio del tratamiento con antivirales. La resistencia al
tratamiento no es frecuente y se relaciona con estados de
inmunosupresin, en ese caso se debe introducir foscarnet
40 mg/kg durante 14-21 das3. El manejo y tratamiento
del herpes zster est resumido en la figura 1.
El control del dolor es tan importante como el control
de la infeccin, para ello se pueden utilizar analgsicos no
esteroideos u opioides desde el primer momento. Las le-
siones vesiculosas pueden ser tratadas con sulfato de zinc
1/1000, para as acelerar la formacin de costra y cura-
cin. La sobreinfeccin de las lesiones se puede prevenir
con mupirocina tpica.
Tratamiento de las verrugas vulgares
y condilomas acuminados
Los tratamientos tienen como objetivo la destruccin de
las clulas epidrmicas infectadas por el virus para as
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 Historia clnica Tzanck
Exploracin fsica
Herpes Zster PCR

Inmunodeprimidos
Afecta a varias metmeras
Ms de 20 lesiones diseminadas
Patologa cutnea previa
S Criterios de derivacin? Mala evolucin
Confusin mental
Fiebre persistente

No

Tratamiento ambulatorio

< 50 aos > 50 aos

afectacin ocular
activo tras 72 horas
Inmunodepresin leve

> 72 h < 72 h

Aciclovir 800 mg/4 h/7 das

Valaciclovir 1 g/8 h/7 das
Tratamiento Aciclovir Famciclovir 500 mg/8 h/7 das
sintomtico 800 mg/4 h/7 das Si insuficiencia. renal
o heptica Si resistencia
al tratamiento
antiviral
Brivudina 125 mg/24 h/7 das
Foscarnet
40 mg/kg/8 h hasta
curacin

Derivacin al especialista

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo de manejo y tratamiento del herpes zster.

eliminarlo. En verrugas vulgares, el cido acetilsaliclico Tratamiento de las candidiasis

(15-30 %) puede destruir las clulas infectadas gracias a
su efecto queratoltico, es de gran utilidad en forma de
parches tanto en verrugas de las manos como verrugas
plantares como terapia nica o adyuvante a otro trata-
miento posterior7. Tiene la ventaja de ser un tratamien-
to poco agresivo pero prolongado (12 semanas). Otros
tratamientos, tanto para verrugas vulgares como geni-
tales, consisten en la destruccin del epitelio infectado
mediante mtodos fsicos como la crioterapia con nitr-
geno lquido (3 a 5 ciclos separados por 2-3 semanas) o el
lser y la terapia fotodinmica (til para verrugas recalci-
trantes, de distribucin extensa o en zonas delicadas). La
inflamacin y el dolor de las zonas tratadas son normales
los das despus.
En el intertrigo candidisico se recomienda la higiene lo-
cal, mantener el rea afectada bien seca, vestir ropa amplia
y evitar la friccin continua. La aplicacin de una crema
de un antifngico tpico (derivados imidazlicos, 2-3 ve-
ces al da durante 7 das y una vez al da durante una sema-
na ms si las lesiones persisten) puede ser suficiente para la
resolucin de todos los casos. En los casos ms inflamato-
rios se puede asociar un corticoide (miconazol 10 % con
betametasona 0,5 %). En ocasiones es necesario aplicar
soluciones astringentes que contengan xido de zinc.
Para el tratamiento de la candidiasis vulvovaginal se
puede utilizar fluconazol oral 150 mg en dosis nica o
itraconazol 100 mg cada 24 horas durante tres das. El tra-

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tamiento tpico en forma de vulos vaginales tambin es
vlido, (nistatina cada 12 horas hasta 4 das despus de la
ausencia de sntomas, cotrimazol 500 mg en dosis nica y
fenticonazol 600 mg en dosis nica)7. El tratamiento de la
balanitis candidisica del varn es similar al del intertrigo
candidisico.
En las candidiasis orales se pueden utilizar enjuagues
con 2,5 ml de nistatina en suspensin oral cuatro veces al
da (se debe tragar despus). Otras opciones de tratamien-
to seran anfotericina B en suspensin o los geles de mico-
nazol. La queilitis angular se puede tratar de forma similar
al intertrigo candidisico, manteniendo la comisura bucal
seca, con cremas con antifngicos y corticoides.
Tratamiento de las dermatofitosis
El tratamiento de las tias con antifngicos es obligado
en todos los casos. Para las tias del cuero cabelludo o
corporales extensas se recomienda el uso de griseofulvi-
na (dosis peditricas de 15-25 mg/kg/da micronizada o
10-15 mg/kg/da ultramicronizada), se toma una dosis
nica diaria preferiblemente con comidas grasas, la dura-
cin del tratamiento oscila entre las 4-8 semanas segn la
evolucin clnica. Los efectos adversos ms frecuentes son
los gastrointestinales, no es necesario realizar controles
analticos y est contraindicada en el embarazo. Tambin
se puede utilizar itraconazol (3,5 mg/kg/da) o terbinafina
(10 mg/kg/da), durante 6 semanas. Se debe realizar un
control analtico del perfil heptico. Las tias corporales
limitadas y el pie de atleta puede tratarse con terbinafina
tpica dos veces al da durante 1 semana o terbinafina en
aplicacin nica utilizando la presentacin comercializada
para tal fin que va formulada en colodin. Si no respon-
de al tratamiento tpico se puede utilizar itraconazol oral
400 mg/da durante una semana3.
Las onicomicosis se pueden tratar con antimicticos
tpicos si no existe afectacin proximal de la ua, lo que
indica que no est afectada la matriz. Se puede aplicar
amorolfina al 5 % en laca una o dos veces por semana
durante 12 meses (en las uas de los pies pueden ser ne-
cesarios 18 meses). Cuando existe afectacin de la matriz
ungueal emplearemos terbinafina oral en dosis de 250 mg
diarios durante 3 meses para las uas de los pies y 6 sema-
nas para las uas de las manos8. Es la opcin que mejor
resultados consigue, siendo ms efectiva en las uas de las
manos que en las de los pies (tasas de curacin del 95 %
y 82 % respectivamente). Antes y despus del tratamiento
con terbinafina se deben realizar controles del perfil hep-
tico (las transaminasas se elevan en el 3 % de los casos), y
se deben recoger muestras para cultivo antes de iniciar el
tratamiento. Los efectos adversos ms frecuentes son los
sntomas gastrointestinales y las cefaleas. A los 3-6 meses
tras el tratamiento, se debe reevaluar la afectacin ungueal
por si fuese necesario reiniciar el tratamiento. En caso de
resistencia al tratamiento con terbinafina se debe valorar
la posible implicacin de Candida ssp. y tratar con azoles
(itraconazol 200 mg/da, 2-12 semanas, fluconazol 150
mg/semana, 6-9 meses). La combinacin del tratamien-
to tpico y oral (amorolfina ms terbinafina) aumenta las
probabilidades de curacin. En casos de distrofia ungueal
se recomienda usar bifonazol-urea 40 % que consigue la
avulsin qumica de la ua7.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de inte-
reses.
Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. White DG, Collins PO, Rowsell RB. Topical antibiotics in the treatment
of superficial skin infections in general practice - a comparison of mupi-
rocin with sodium fusidate. J Infect. 1989;18(3):221-9.
2. Oranje AP, Chosidow O, Sacchidanand S, Todd G, Singh K, Scangarella
N, et al. Topical retapamulin ointment, 1 %, versus sodium fusidate
ointment, 2 %, for impetigo: a randomized, observer-blinded, noninferio-
rity study. Dermatology. 2007;215(4):331-40.
3. rr Gilbert DN, Moellering RCJ, Eliopolus GM. The sanford guide
to antimicrobial therapy. 39 ed. Sperryville VA: Antimicrobial The-
rapy; 2013.
4. rr Phoenix G, Das S, Joshi M. Diagnosis and management of ce-
llulitis. BMJ. 2012;345(aug07 2):e4955.
5. Empinotti JC, Ruaro RT, Bonatto DC, Uyeda H, Galhardo AP. Pyoder-
mitis. An Bras Dermatol. 2012;87(2):277-84.
6. Spruance L, Nett R, Marbury T, Wolff R, Johnson J, Spaulding T. Acy-
clovir cream for treatment of herpes simplex labialis: Results of two ran-
domized, double-blind, vehicle-controlled, multicenter clinical trials.
Antimicrob Agents Chemother. 2002;46(7):2238-43.
7. r Macaya Pascual A. Gua de tratamientos dermatolgicos. 3 ed.
Madrid: Jarpyo Editores; 2007.
8. r Welsh O, Vera-Cabrera L, Welsh E. Onychomycosis. Clin Der-
matol. 2010;28(2):151-9.
Medicine. 2014;11(47):2806-9 2809