Protocolo de anticoagulao ambulatorial na prtica clnica

1) Introduo:
As doenas cardiovasculares so a principal causa de mortalidade e incapacidade
em indivduos adultos no Brasil e no mundo. O AVC considerado o mais comum e
mais grave acometimento agudo do encfalo. De acordo com os dados do
Ministrio da Sade o AVC a 2 causa da mortalidade e est entre as 10
primeiras doenas que motivam uma internao hospitalar. O AVC a maior causa
de incapacitao para o trabalho entre adultos, a cada ano cerca de 125.000
novos casos so detectados no Brasil.
Da a grande importncia no reconhecimento precoce do AVC, visto que a
valorizao dos primeiros sinais e sintomas de um ataque cerebral podem
interferir de forma substancial no prognstico dos pacientes pois o seu
tratamento precoce pode reduzir o nmero de mortes e incapacitaes.
Cerca de 80% dos AVC so isqumicos, ou seja, de origem trombtica ou
emblica. Embora os AVC hemorrgicos sejam menos freqentes, apresentam
maior mortalidade e seqelas mais graves.
Os AVC isqumicos so ocasionados pela causa cardioemblica em
1/3 dos casos, podendo estes casos serem passveis de preveno com utilizao
de anticoagulantes orais.
Abaixo vemos as taxas de incidncia de tromboembolismo associadas s vrias
indicaes de anticoagulao oral e a reduo do risco devido ao tratamento.

Indicao Taxa sem terapia Reduo do risco com a

(%) terapia (%)
Tromboembolismo venoso
agudo*
Ms 01 40 80
Ms 02-03 10 80
Tromboembolismo venoso 15 + 80
recorrente **
Fibrilao atrial sem 4,5+ 66
valvopatia
Fibrilao atrial sem 12+ 66
valvopatia e embolia
prvia
Valva cardaca mecnica 8+ 75
Embolia arterial aguda
Ms 01 15 66
* O aumento do risco de tromboembolismo associado com cirurgia no est
includo
** Pacientes cujo episdio inicial ocorreu h mais de trs meses mas que
requerem anticoagulao contnua devido ao alto risco de recorrncia.
+ A taxa mostrada anual

2) Anticoagulantes orais
Os cumarnicos so antagonistas da vitamina K ( reduzindo os nveis dos fatores
de coagulao vit. K dependentes II, VII, IX, X, protena C e protena S)
usados para anticoagulao crnica. O Warfarin o cumarnico mais utilizado. As
doses do Warfarin so ajustadas de acordo com o tempo de Protrombina,
expressado como RNI. O Warfarin causa queda rpida dos nveis de fator VII e
Protenas C e S devido a suas curtas meias-vidas (6-8h). Outros fatores de
coagulao levam 24-48h para terem seus nveis reduzidos. Portanto, quando se
inicia o uso do Warfarin, seu efeito anticoagulante precede seu efeito
antitrombtico em cerca de 24h, e esse efeito associado a um estado de
hipercoagulabilidade transitrio devido reduo das protenas C e S. Por isso
normalmente inicia-se o Warfarin quando o paciente j est anticoagulado com
Heparina.
A resposta ao uso do Warfarin varia de paciente para paciente, e alteraes
individuais da resposta medicao com o tempo so comuns, sendo necessria a
monitorizao regular para o ajuste das doses. Muitas drogas interagem com o
Warfarin, causando alterao na resposta teraputica. Quando estas drogas so
utilizadas concominantemente com o Warfarin a monitorizao deve ser
intensificada. Todos estes fatores dificultam bastante o controle, estimando-se
que a taxa de pacientes que mantm seu RNI na faixa desejada oscile de 40-
60%.

Potencializa o efeito do Inibe o efeito do No influencia

Warfarin Warfarin
Antimicrobianos
Sulfametoxazol/Trimetro Nafcilina
pin
Eritromicina Rifampicina
Fluconazol Griseofulvina
Isoniazida
Metronidazol
Miconazol

Drogas cardiovasculares
Amiodarona Colestiramina Atenolol
Propranolol Metoprolol
Propafenona
Drogas que a tuam no
SNC
Inibidores da recaptao
da Serotonina
Barbitricos
Clordiazepxido Fluoxetina
Carbamazepina

Drogas de efeito
gastrointestinal
Omeprazol Sucralfato Anticidos
Cimetidina Famotidina
Nizatidina
Ranitidina
Antiinflamatrios
Fenilbutazona Naproxeno
Piroxicam
Sulfinpirazona

Miscelnea
Lovastatina

3) Indicaes de anticoagulao:

a) Trombose venosa Profunda:

O quadro clnico caracterizado principalmente por dor na panturrilha ou coxa,

associada a edema. 50% dos pacientes so assintomticos.
Geralmente h histria de ICC, cirurgia recente, trauma, neoplasia (ocorre em
20% das TVP, sendo as mais comuns: Pulmo, pncreas, prstata, mama e ovrio.),
uso de anticoncepcionais orais ou inatividade prolongada.
Os sinais clnicos tm baixa sensibilidade (50% das TVP e 60-70% dos TEP no
tm sintomas ou sinais na extremidade afetada). Em funo disso,o diagnstico
normalmente feito pelo Duplex scan.
A anticoagulao feita inicialmente com Heparina 80u/kg em bolus seguida de
infuso contnua de 18u/kg/h (aumentando o PTT para 1,5 2 vezes o normal). O
Warfarin iniciado aps esta anticoagulao ser atingida, sobrepondo as
terapias para evitar a j citada hipercoaguabilidade associada ao uso inicial do
Warfarin.
O tempo de tratamento recomendado para o primeiro episdio no complicado
de TVP 3-6 meses de Warfarin mantendo o RNI = 2-3. Aps um segundo
episdio o Warfarin deve ser mantido indefinidamente.
Condies que justificam o uso indefinido do Warfarin (ou at a remoo da
causa):
Mutaes do fator V Leiden, deficincia de protena C, sndrome
antifosfolpide, deficincia de protena S , deficincia de antitrombina III e
resistncia homozigtica protena C ativada.
Histria familiar
Trombose venosa em paciente jovem
Malignidades
Infeces crnicas
Doena inflamatria intestinal
Sndrome nefrtica
Hipertenso Pulmonar Tromboemblica

b)Valvopatias - A histria natural das valvopatias associa-se a potencial

tromboemblico com expressiva influncia sobre o prognstico. O evento
tromboemblico torna-se mais freqente medida que fases mais avanadas da
doena so atingidas e pela associao do progredir da idade ou com
desenvolvimento de fibrilao atrial, arritmia que um fator de risco
independente. O implante de prtese metlica d continuidade ao potencial
tromboemblico que os portadores de cardiopatia valvar praticamente nunca
perdem. A teraputica antitrombtica eficaz na preveno do fenmeno
tromboemblico associado a valvopatia/fibrilao atrial/prtese metlica.
O diagnstico de valvopatia per si no indicao isolada de uso de
antitrombtico a longo prazo. A presena de certas variveis associadas que
recomenda o uso. Elas incluem fibrilao atrial, histria de fenmeno
trombemblico, achado de trombo (eco, cirrgico).

Prtese Valvar

Bioprtese: O implante de bioprtese em qualquer posio no constitui

recomendao isolada de uso de anticoagulante.

Observaes nacionais sobre taxas de evento tromboemblico no

ps-operatrio de implante de prtese permitem concluir pela no
obrigatoriedade do uso de anticoagulante nos trs primeiros meses, desde que
no haja outro fator que justifique.
Os fatores que indicam o uso de anticoagulante no primeiro trimestre ps-
implante de bioprtes incluem: fibrilao atrial crnica, histria de
tromboembolismo, achado de trombo intra-atrial (eco, cirrgico).

Durante os trs primeiros meses aps a cirurgia, enquanto o anel se torna

endotelizado, a taxa de tromboembolia alta o suficiente para que a teraputica
com anticoagulante seja muito aconselhvel. Conseqentemente o uso de
anticoagulante no necessrio para valvas sunas na posio artica (taxa de
embolia de 1 2 epsdios por 100pacientes-ano sem o uso de anticoagulante).
Quando as prteses esto na posio mitral em pacientes em ritmo sinusal, sem
histria de insuficincia cardaca, sem trombo no trio esquerdo e sem histria
de embolia pr-operatria, os anticoagulantes no so necessrios aps os trs
primeiros meses, pois a taxa de embolia de 1 2 epsdios por 100pacientes-
ano ( semelhante aos paciente com prtese mecnica que receberam
anticoagulante ).

Em pacientes submetidos substituio de valva mitral, que tiveram epsdio

prvio de embolia, no qual o trombo encontrado no trio esquerdo durante a
cirurgia ou nos que permanecem em fibrilao atrial no ps-op., o risco de
tromboembolia e a necessidade de uso de anticoagulante persiste.

Prtese Mecnica: Pacientes com prtese mecnica devem ser submetidos

anticoagulao a longo prazo com warfarina sdica, objetivando nveis ideais de
INR de 2,5-3,5. Recomenda-se uma uniformidade de uso, independente do tipo,
posio e nmero de prtese implantadas.

c)Fibrilao atrial - Aumenta em 6 vezes o risco de AVCi e uma arritmia

prevalente (cerca de 15% da populao idosa). Quando associada a fatores de
risco (abaixo), aumenta a chance de AVC em 17 vezes.

Fatores de alto risco para tromboembolismo em portador de fibrilao atrial:

Histria de episdio isqumico cerebral transitrio
Histria de tromboembolismo
Histria de hipertenso arterial
Disfuno ventricular esquerda (ECO, ICC recente)(ar) FE < 40%
Idade > 75 anos (as)
Combinaes de diabete, coronariopatia, idade > 65 anos, tirotoxicose,
Valvopatia reumtica AE > 5,5cm e presena de contraste espontneo
Prtese valvular mecnica
Fibrilao Atrial Aguda - O registro de fibrilao atrial aguda no requer
anticoagulao nas primeiras 48 horas do incio do episdio, ocasio em que a
probabilidade de formao de trombo estimada em 1%.

Esquema de Anticoagulao para cardioverso (CV) da Fibrilao ou

Flutter Atriais Agudos:
1) Warfarim 5 mg/dia (INR entre 2,0 e 3,0) por 3 semanas - CV
Warfarin por mais 4 semanas.
2) Havendo disponibilidade de Ecocardiograma Trans Esofgico
(ETE): Heparina EV por 24 h (PTT entre 1,5 e 2,5) mais Warfarin 5 mg - ETE,
que se no demonstra trombo ou fluxo lento atrial CV - Warfarin por 4
semanas.
3) Na instabilidade hemodinmica: CV Heparina EV por 72 h mais
Warfarin 5mg/dia por 4 semanas.

Possveis achados ao ETE na pesquisa da Fonte do AVC Emblico:

Trombo atrial esquerdo ou mitral
Defeitos e aneurisma do septo atrial
Tumores intracardacos
Fluxo lento intra atrial ("remora atrial")
Ateromatose e trombos articos

A cardioverso farmacolgica aps transcorridas 48 horas do incio do episdio

recomenda tambm a anticoagulao, semelhana da cardioverso eltrica.
A reverso ao ritmo sinusal deve ser sucedida pela manuteno da anticoagulao
com warfarina sdica por perodo de 4 semanas. A justificativa a taxa estimada
em 1,2-1,5% de evento tromboemblico ps-cardioverso eltrica ou
farmacolgica. Os objetivos incluem a preveno da formao de novo trombo
ps-cardioverso at a normalizao da contrao atrial, que pode ser tardia, a
necessidade de aguardar que o eventual trombo desenvolva aderncia e
segurana quanto possvel recorrncia precoce da fibrilao atrial.

FA Paroxstica - A recomendao controversa. Admitindo a

ocorrncia de 3 episdios de fibrilao atrial em perodo de at 12 meses, a
anticoagulao com warfarina sdica deve ser aplicada preferencialmente em
pacientes com alto risco; os nveis ideais de INR so de 2,0-3,0.
A associao com fator etiopatognico reversvel como hipertiroidismo e abuso
na ingesto de bebida alcolica no recomenda o uso de anticoagulante.

FA Crnica - Anticoagulao oral com warfarina sdica a longo

prazo recomendada para os pacientes com fibrilao atrial crnica
classificados como de alto risco (acima). Os estudos mostram que o uso de
warfarina sdica em doses ajustadas pelos nveis de INR supera em benefcios
esquemas de dose baixa (at 3 mg) e fixa da droga que pouco alteram os nveis
de INR.

Os nveis ideais de INR so de 2,5 (2,0-3,0), exceto em presena de prtese

valvular mecnica que requer INR de 2,5-3,5. Eles so obtidos com doses iniciais
de 5mg/dia e ajustes conforme reavaliaes do INR. Os limites foram
estabelecidos de acordo com dados que indicam baixa eficcia com INR < 2,0 e
elevao de risco hemorrgico com INR >4,0-5,0. H opinies na literatura
que consideram mais adequado o equilbrio entre preveno de
tromboembolismo/hemorragia mantendo INR nos limites mais inferiores da faixa
de recomendao para idosos.
A recomendao justifica-se na concluso de estudos randomizados: portadores
de fibrilao atrial em uso de anticoagulante so altamente beneficiados com
reduo das taxas de evento tromboemblico (influncia de cerca de 70% sobre
o risco), bem como mortalidade (cerca de 33% menos risco), de modo
estatisticamente significante em relao aos que no usam. (ak). Ademais,
concluiu-se que a ocorrncia de eventos tromboemblicos apesar do uso de
anticoagulante no se associou a maior gravidade clnica.
O uso de cido Acetilsaliclico deve ser recomendado em situaes
de recusa/contra-indicao/impossibilidade de controle adequado ao uso de
anticoagulante, baseando-se nos seguintes dados:
Reduz a incidncia de AVCI em 25%.
Indicado para todos os que tiveram IAM, Angina Instvel, AVCI, AI T ou
doenas cardioemblicas baixo risco.
Possivelmente benfico nas doenas obstrutivas vasculares e na aterosclerose
artica.

Doses Preconizadas:
1 AAS 75 a 130mg/dia reduo do risco @ 25%
2 Ticlopidina 250mg 2X/dia reduo do risco @ 25 a 40%
3 Clopidogrel 75 mg / dia reduo do risco @ 30%
4 Dipiridamol 200mg 2x/dia, associado ao AAS (ainda
necessitando de maiores estudos clnicos) reduo de risco
35 a 40%.
Em casos com idade < 65 anos (com FA) em ausncia de doena
cardiovascular, o AAS pode ser considerado alternativa ao anticoagulante; o
risco do fenmeno tromboemblico nesta situao parece ser menor que os
riscos da anticoagulao oral.

d) Cardiopatia isqumica:
Os anticoagulantes so usados na cardiopatia isqumica por variadas razes,
destacando-se a preveno secundria da doena arterial coronariana, o
tratamento do infarto agudo do miocrdio, e a preveno do embolismo
sistmico, sendo que com vistas a esta ltima, o anticoagulante tem sido utilizado
tanto na forma aguda como na forma crnica da doena. Em cada uma dessas
situaes a preveno da AVC surge como um dos desfechos alcanveis.

Embora demonstrasse nos pacientes, numa janela otimizada de INR de 3-4, o

menor ndice possvel efeitos combinados de sangramento AVC isqumico, o
receio do sangramento sempre ofereceu certo bice ao emprego mais
generalizado do anticoagulante. Em paralelo a estas observaes estudos de
preveno secundria da doena arterial coronariana antiagregantes,
especialmente o cido acetil saliclico (AAS) , revelavam resultados favorveis. A
comparao direta dos cumarnicos em baixas doses combinadas a AAS tambm
em baixas doses, com AAS em doses convencionais, no mostrou benefcios
adicionais. Este conhecimento constitui a base do princpio de que, no paciente
no selecionado, portador de doena arterial coronariana, levando-se em conta
custo e facilidade do emprego, o AAS se constitui no antiagregante de escolha,
quando em uso oferece as vantagens da preveno do AVC, que no so
suplantadas pela adio dos anticoagulantes.
Em pacientes com indicao para o uso de anticoagulante oral para preveno do
AVC, a associao de AAS no rene evidncias definitivas para o seu uso
rotineiro. Quando eventualmente utilizada, requer cuidadoso acompanhamento
quanto sua potencializao de sangramentos.
No IAM:
Os trombos murais decorrem do processo inflamatrio na regio endocrdica
acometida pelo infarto, sendo sua ocorrncia facilitada pela hipocontratilidade
da parede envolvida e pelo estado de hepercoagulabilidade existente no IAM.
O exame de eleio para o seu diagnstico o ecocardiograma bidimensional, que
apresenta sensibilidade de 85% e especificidade de 90%.
A maioria dos trombos (83%) se instalam na primeira semana. O embolismo
sistmico ocorre em menos de 4% dos portadores de IAM anterior, sendo a sua
ocorrncia ainda mais rara quando outras so acometidas. Este embolismo
ocorre na 1 semana, quase nunca depois do 3 ms, exceto se houver disfuno
generalizada do ventrculo esquerdo. Os aneurismas de ponta do VE no se
associam a risco de tromboemblico aps o 3 ms. A anticoagulao indicada
por 3 6 meses.

Na cardiopatia isqumica crnica (IAM prvio) recomenda-se a

anticoagulao oral para preveno do AVC quando houver: fibrilao atrial
crnica; frao de ejeo < 20% e histria prvia de AVC emblico.

e) Situaes de Gravidez:
As diretrizes refletem a informao nova de importncia no tratamento de
complicaes tromboemblicas durante a gravidez:
Heparina no fracinada Minidose : 5000ui SC de 12/12h
Dose moderada: doses ajustadas, 12/12h SC, um
nvel-alvo anti-Xa de 0,1 0,3UI/ml
Dose ajustada: Dose ajustada, 12/12h SC, at para
atingir um intervalo Ptta mdio dentro da variao teraputica

Anticoagulante ps-parto: warfarina administrada 4 6 semanas ( objetivo RNI

2,0 a 3,0 ), inicialmente associada com HNF at que RNI atinja > 2,0

Acompanhamento: superviso clnica e investigao agressiva de sintomas

sugestivos de TVP e TEP.

e.1) Paciente com risco aumentado de TVP:

Caractersticas do paciente Recomendao
*TVP prvia associada com um fator de risco Acompanhamento e
transitrio; ausncia de fatores de risco anticoagulantes ps-parto
atuais , ex: obesidade mrbida ou repouso
restrito ao leito

*Epsdio de TVP idioptica; ausncia atual Opes: acompanhamento,

de teraputica anticoagulante de longo HNF em minidose ou dose
prazo moderada e anticoagulante
ps-parto

*Ausncia de TVP prvia; trombofilia Opes:acompanhamento,

( confirmada laboratorialmente), ausncia HNF em minidose ou dose
atual de teraputica anticoagulante de moderada, e anticoagulante
longo prazo oral ps-parto. A indicao
para profilaxia ativa mais
forte nas mulheres com
deficincia antitrombina
 *2ou mais epsdios TVP, e/ou anticoagulao Opes:dose ajustada HNF
a longo prazo(ex:epsdio nico de TVP, alm de uso anticoagulante
idioptico ou associado com trombofilia ps-parto a longo prazo.

e.2) Tratamento do tromboembolismo venoso na gravidez:

Caractersticas do paciente
Risco mdio de TVP recorrente
Recomendao:
HNF IV em bolus + infuso
dontnua ( manter ptta na
variao teraputica > 5d),
em seguida HNF em dose
ajustada at o parto
Suspender HNF 24h antes da
Induo trabalho de parto.

Risco muito elevado de TVP recorrente
(ex: TVP proximal no perodo < 2sem)
HNF IV,a fim de manter ptta
dentro variao teraputica
e suspender a terapia 4 a 6h
antes perodo previsto do
parto; anticoagulante durante
>6semanas ps-parto ou
>3meses aps TVP

e.3) Profilaxia em pacientes grvidas com valvas cardacas mecnicas:

HNF agressiva em dose ajustada, de 12/12h SC durante a gravidez, com intervalo
de ptta mantido em 2 vezes os nveis controles
Ou
HNF conforme acima at 13semana, transferir para warfarin at a metade do
terceiro trimestre, em seguida reiniciar a teraputica com HNF at o parto.

4) Contra- indicaes ao uso de anticoagulantes orais (deve-se

pesar o risco/benefcio):

Sangramento ativo (risco > benefcio)

dificuldade de controlar o INR por problemas
scio-econmicos
histria de sangramento importante
neoplasias
HAS descontrolada (> 180/100)
Gravidez (contra-indicao absoluta)
lcera pptica ativa
Trombocitopenia < 50000 ou disfuno plaquetria
AVC hemorrgico recente.
 Demncia ou severo dficit cognitivo (sem responsvel capaz de realizar o
acompanhamento)
Alcoolismo
Quedas frequentes (> 3/ano)
Cirurgia ou procedimento invasivo planejado (normalmente a suspeno por 4 a
5 dias normaliza o RNI, a no ser em idosos ou quando h interaes de
drogas que potencializem o Warfarin).
Uso crnico de AINEs.

5) Dados clnicos/laboratorias relevantes para fundamentar decises sobre

anticoagulao:
Histria de evento emblico (+)
Histria de doenas potencialmente hemorrgicas (-)
Histria de hemorragias (-)
Intercorrncias de eventual uso prvio (-)
Presena de fibrilao atrial (+)
Probabilidade de tromboembolismo (acurcia do diagnstico) (+)
Tipo de prtese valvular (mecnica +, bioprtese -)
Dados ecocardiogrficos sobre presena de trombo (+)
Trombofilia (+)
Drogas em uso (considerar as interaes).

6) Orientaes para o uso dos anticoagulantes orais:

Uma vez definida a indicao de anticoagulao oral sugerem-se algumas

orientaes:
Deve-se dosar o RNI basal do paciente.
O nvel de INR dever ser mantido entre 2 e 3 para a maioria das situaes
clnicas, com exceo da sndrome anticorpo anti-fosfolpide , quando recomenda-
se entre 3 e 4.
O incio da anticoagulao oral pode ser realizado com a administrao de
warfarina 5 mg dia, at do INR desejado. Salienta-se, que para estabilizao do
INR deve ser aguardado no mnimo 3 meias vidas do medicamento. Portanto, o
RNI deve ser dosado novamente aps 3 doses. Finalmente, para facilitar a
monitorizao matinal do INR, recomenda-se administrao da warfarina s 18
h.
A dose inicial de 10mg de Warfarin no necessria, podendo levar
anticoagulao precoce e excessiva, alm de no ser mais eficaz que a dose de
5mg para alcanar a anticoagulao no 4 ao 5 dia.
Se a anticoagulao for excessiva aps 3 doses, deve-se considerar condies
que causem elevao rpida do RNI. Os novos exames devem ser a princpio
semanais, at a estabilizao do RNI, que normalmente ocorre aps cerca de 2
semanas (mais precoce nos obesos e idosos). Com 02 exames semanais dentro da
faixa desejada, considera-se alcanada a estabilizao do alvo. Aps isso, a
periodicidade depender da estabilidade do RNI (que varia de paciente para
paciente).
Alteraes na dose devem sempre ser precedidas da anlise clnica de fatores
associados que possam estar alterando o RNI. O aumento de 10% na dose
aumentar o RNI em cerca de 0,7 a 0,8. Novo estado de estabilizao do RNI s
ocorre aps cerca de 3 semanas com a nova dose, recomendando-se a
monitorizao semanal neste perodo.
A dose deve ser menor nos seguintes casos:
Idade > 75 anos
Mltiplas comorbidades
Desnutridos
RNI basal alterado
Disfuno heptica ou tireoideana.

Princpios de controle do uso de anticoagulante :

Determinao das doses iniciais e manuteno
Determinao do nvel ideal laboratorial
Periodicidade de reavaliaes
Interaes medicamentosas
Interaes alimentares

Indicaes para suspenso temporria do anticoagulante oral:

Intervenes cirrgicas ou procedimentos invasivos
Nveis excessivos
Hemorragia
Gestao

Na ocorrncia de evento tromboemblico na vigncia de anticoagulao oral:

Ajustar o nvel de anticoagulao
Associar AAS
Investigar Trombofilia

Tratamento da Hipocoagulao excessiva

Na ausncia de sangramento:
1. INR entre 4,0 e 6,0
suspender o anticoagulante
 repetir o INR a cada 24 h
retornar em doses menores

2. INR entre 6,0 e 10,0

vitamina K : 0,5 a 1,0 mg sc
repetir a dose se INR > 6,0 aps 24 h

3. INR entre 10,0 e 20,0 (UPA ou hospitalar)

vitamina K 3 a 5 mg EV
INR a cada 6h
repetir a dose se INR > 10,0 aps 12 h

5. a)INR > 20,0 na ausncia de sangramento

b) presena de sangramento com INR < 20,0
a) necessidade de cirurgia imediada
(Tratamento hospitalar)
suspender o anticoagulante
vitamina K 10 mg EV
plasma fresco 10 a 20 ml/kg
INR a cada 6 h
Repetir a dose se necessrio, aps 12 h

6) Sangramento grave, ameaando a vida do paciente (tto hospitalar):

Administrar concentrado de fator IX 50ui/kg de peso (mais eficaz que o plasma
fresco).

Recomendaes teis para o paciente:

Verificar hematomas e sangramentos
Fazer exame de atividade de protrombina peridico
Preocupar-se com interao medicamentosa e
alimentar.
Modificaes no estilo de vida para evitar traumatismos
Evitar alimentos ricos em vitamina K : Espinafre, gro de bico, repolho, couve
de bruxelas, brcolis e alface.