PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
K U I TAN S I

Kode Rekening : 1.02.01.23.02.5.2.2.07.03 Dibukukan Tgl :

Tahun Anggaran : 2016 Nomor Buku :

TERIMA DARI : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur selaku Pengguna Anggaran Daerah

BANYAKNYA UANG : Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Sewa Gedung Dalam Rangka Whorkshop Manajemen UGD dan RI Puskesmas. Program Sta
Kegiatan Evaluasi dan Pengembangan Standar Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan Kabu
26 dan 27 Juli Tahun 2016, an................................

Terbilang Rp. : 1,200,000

Selong,
MENGETAHUI / MENYETUJUI : LUNAS DIBAYAR : Yang Menerima Uang,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lotim Bendahara Pengeluaran,
Selaku Pengguna Anggaran Daerah

Nama :
drg.ASRUL SANI CHITRA PURWANING S. Pekerjaan :
NIP. 19750823 200112 1 002 NIP. 19640120 198603 2 012 Alamat :

Saksi - saksi : a. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik

1. b. Barang-barang tersebut telah diterima cukup dan dalam
2. keadaan baik, dan telah masih dalam buku inventaris
No. .

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
K U I TAN S I

Kode Rekening : 1.02.01.23.02.5.2.2.07.03 Dibukukan Tgl :

Tahun Anggaran : 2016 Nomor Buku :

TERIMA DARI : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur selaku Pengguna Anggaran Daerah

BANYAKNYA UANG : Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Sewa Gedung Dalam Rangka Whorkshop Manajemen UGD dan RI Puskesmas. Program Sta
Kegiatan Evaluasi dan Pengembangan Standar Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan Kabu
26 dan 27 Juli Tahun 2016, an................................

Terbilang Rp. : 1,200,000

Selong,
MENGETAHUI / MENYETUJUI : LUNAS DIBAYAR : Yang Menerima Uang,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lotim Bendahara Pengeluaran,
Selaku Pengguna Anggaran Daerah

Nama :
drg.ASRUL SANI CHITRA PURWANING S. Pekerjaan :
NIP. 19750823 200112 1 002 NIP. 19640120 198603 2 012 Alamat :
Saksi - saksi : a. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik
1. b. Barang-barang tersebut telah diterima cukup dan dalam
2. keadaan baik, dan telah masih dalam buku inventaris
No. .
erah

ogram Standarisasi Pelayanan Kesehatan,

atan Kabupaten Lombok Timur. Tanggal

ang,

Selong

erah

ogram Standarisasi Pelayanan Kesehatan,

atan Kabupaten Lombok Timur. Tanggal

ang,

Selong
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
K U I TAN S I

Kode Rekening : 1.02.01.23.02.5.2.2.03.12 Dibukukan Tgl :

Tahun Anggaran : 2016 Nomor Buku :

TERIMA DARI : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur selaku Pengguna Anggaran Daerah

BANYAKNYA UANG : DUA JUTA RUPIAH

UNTUK PEMBAYARAN : Jasa Narasumber Dalam Rangka Whorkshop Manajemen UGD dan RI Puskesmas. Program
Kegiatan Evaluasi dan Pengembangan Standar Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan Kabu
dan 27 Juli Tahun 2016, a/n . ............................................dkk

Terbilang Rp 2,000,000
Selong,
MENGETAHUI / MENYETUJUI : LUNAS DIBAYAR : Yang Menerima Uang,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lotim Bendahara Pengeluaran,
Selaku Pengguna Anggaran Daerah

Nama :
drg.ASRUL SANI CHITRA PURWANING S. Pekerjaan :
NIP. 19750823 200112 1 002 NIP. 19640120 198603 2 012 Alamat :

Saksi - saksi : a. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik

1. b. Barang-barang tersebut telah diterima cukup dan dalam
2. keadaan baik, dan telah masih dalam buku inventaris
No. .

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
K U I TAN S I

Kode Rekening : 1.02.01.23.02.5.2.2.03.12 Dibukukan Tgl :

Tahun Anggaran : 2016 Nomor Buku :

TERIMA DARI : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur selaku Pengguna Anggaran Daerah

BANYAKNYA UANG : DUA JUTA RUPIAH

UNTUK PEMBAYARAN : Jasa Narasumber Dalam Rangka Whorkshop Manajemen UGD dan RI Puskesmas.
Kesehatan, Kegiatan Evaluasi dan Pengembangan Standar Pelayanan Kesehatan Dina
Timur. Tanggal 26 dan 27 Juli Tahun 2016, a/n . ............................................dkk

Terbilang Rp. : 2,000,000

Selong,
MENGETAHUI / MENYETUJUI : LUNAS DIBAYAR : Yang Menerima Uang,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lotim Bendahara Pengeluaran,
Selaku Pengguna Anggaran Daerah

Nama :
drg.ASRUL SANI CHITRA PURWANING S. Pekerjaan :
NIP. 19750823 200112 1 002 NIP. 19640120 198603 2 012 Alamat :
Saksi - saksi : a. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik
1. b. Barang-barang tersebut telah diterima cukup dan dalam
2. keadaan baik, dan telah masih dalam buku inventaris
No. .
erah

Program Standarisasi Pelayanan Kesehatan,

atan Kabupaten Lombok Timur. Tanggal 26

ang,

erah

kesmas. Program Standarisasi Pelayanan

atan Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok
kk

ang,
 DAFTAR HADIR : DALAM RANGKA WORKSHOP MANAJEMEN UGD DA
PROGRAM STANDARISASI PELAYANAN KESEHATAN KEGIATAN EVALUASI DAN
PELAYANAN KESEHATAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK T

TANGGAL : 26 DAN 27 JULI 2016

NO. NAMA INSTANSI/ALAMAT GOL

1 PUSK. LB. HAJI

2 PUSK. LB. HAJI

3 PUSK.DSN.LEKONG

4 PUSK.DSN.LEKONG

5 PUSK. PERINGGASELA

6 PUSK. PERINGGASELA

7 PUSK. MASBAGIK

8 PUSK. MASBAGIK

9 PUSK. LD. NANGKA

10 PUSK. LD. NANGKA

11 PUSK.KOTARAJA

12 PUSK.KOTARAJA

13 PUSK. MT. BETOK

14 PUSK. MT. BETOK

15 PUSK. MT. BETOK

16 PUSK. SIKUR

17 PUSK. SIKUR

18 PUSK. TERARA
NO. NAMA INSTANSI/ALAMAT GOL

19 PUSK. TERARA

20 PUSK. KERONGKONG

21 PUSK. KERONGKONG

22 PUSK. LENEK

23 PUSK. LENEK

24 PUSK. KALIJAGA

25 PUSK. KALIJAGA

26 PUSK.AIKMEL

27 PUSK.AIKMEL

28 PUSK. WANASABA

29 PUSK. WANASABA

30 PUSK. SELONG

31 PUSK. SELONG

32 PUSK. DENGGEN

33 PUSK. DENGGEN

34 PUSK. KORLEKO

35 PUSK. KORLEKO

36 PUSK. SUELA

37 PUSK. SUELA

38 PUSK. LB. LOMBOK

39 PUSK. LB. LOMBOK

NO. NAMA INSTANSI/ALAMAT GOL

40 PUSK. BELANTING

41 PUSK. BELANTING

42 PUSK. SEMBALUN

43 PUSK. SEMBALUN

44 PUSK. SAKRA

45 PUSK. KERUAK

46 PUSK. KERUAK

47 PUSK. RENSING

48 PUSK. RENSING

49 PUSK. SUKARAJA

50 PUSK. SUKARAJA

51 PUSK. JEROWARU

52 PUSK. JEROWARU

53 PUSK. LEPAK

54 PUSK. LEPAK

55 PUSK. SAMBELIA

56 PUSK. SAMBELIA

57 PUSK. BATUYANG

58 PUSK. BATUYANG

59

60
NO. NAMA INSTANSI/ALAMAT GOL

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

Mengetahui,
Kepala Seksi RS & Pembinaan UPTD

Syahid Romdlan, S.Kep.

NIP. 19780817 199803 1 008
OP MANAJEMEN UGD DAN RI PUSKESMAS
GIATAN EVALUASI DAN PENGEMBANGAN STANDAR
KABUPATEN LOMBOK TIMUR TAHUN 2016

TANDA TANGAN
JABATAN
TGL 26 TGL 27
 TANDA TANGAN
JABATAN
 TANDA TANGAN
JABATAN
 TANDA TANGAN
JABATAN

etahui,
Pembinaan UPTD

dlan, S.Kep.
199803 1 008
NIP. 19780817 199803 1 008
 DAFTAR PENERIMAAN JASA NARASUMBER DALAM RANGKA WORKSHOP MANAJE
PROGRAM STANDARISASI PELAYANAN KESEHATAN KEGIATAN AKREDITASI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR TAHUN

TANGGAL : 26 DAN 27 JULI 2016

NO NAMA GOL. JABATAN INSTANSI VOLUME

1 1

2 1

JUMLAH

TERBILANG

Mengetahui/ Menyetujui :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur
Selaku Pengguna Anggaran Daerah

drg.ASRUL SANI
NIP. 19750823 200112 1 002
SHOP MANAJEMEN UGD DAN RI PUSKESMAS
AKREDITASI PUSKESMAS PUSKESMAS
TIMUR TAHUN 2016

JML YANG
JUMLAH PPh. Ps.21(RP) TANDA TANGAN
DITERIMA (RP)

1,000,000 150,000 850,000

1,000,000 150,000 850,000

2,000,000 300,000 1,700,000

DUA JUTA RUPIAH

Selong,...................................2016
Lunas dibayar
Pada tanggal
Bendahara Pengeluaran

CHITRA PURWANING S.
NIP. 19640120 198603 2 012
 DAFTAR PENERIMAAN ATK DALAM RANGKA WORKSHOP MANAJEMEN UGD
PROGRAM STANDARISASI PELAYANAN KESEHATAN KEGIATAN EVALUASI DAN P
PELAYANAN KESEHATAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TI

TANGGAL : 26 DAN 27 JULI 2016

NO. NAMA INSTANSI/ALAMAT GOL

1 PUSK. LB. HAJI

2 PUSK. LB. HAJI

3 PUSK.DSN.LEKONG

4 PUSK.DSN.LEKONG

5 PUSK. PERINGGASELA

6 PUSK. PERINGGASELA

7 PUSK. MASBAGIK

8 PUSK. MASBAGIK

9 PUSK. LD. NANGKA

10 PUSK. LD. NANGKA

11 PUSK.KOTARAJA

12 PUSK.KOTARAJA

13 PUSK. MT. BETOK

14 PUSK. MT. BETOK

15 PUSK. MT. BETOK

16 PUSK. SIKUR

17 PUSK. SIKUR

18 PUSK. TERARA
NO. NAMA INSTANSI/ALAMAT GOL

19 PUSK. TERARA

20 PUSK. KERONGKONG

21 PUSK. KERONGKONG

22 PUSK. LENEK

23 PUSK. LENEK

24 PUSK. KALIJAGA

25 PUSK. KALIJAGA

26 PUSK.AIKMEL

27 PUSK.AIKMEL

28 PUSK. WANASABA

29 PUSK. WANASABA

30 PUSK. SELONG

31 PUSK. SELONG

32 PUSK. DENGGEN

33 PUSK. DENGGEN

34 PUSK. KORLEKO

35 PUSK. KORLEKO

36 PUSK. SUELA

37 PUSK. SUELA

38 PUSK. LB. LOMBOK

39 PUSK. LB. LOMBOK

NO. NAMA INSTANSI/ALAMAT GOL

40 PUSK. BELANTING

41 PUSK. BELANTING

42 PUSK. SEMBALUN

43 PUSK. SEMBALUN

44 PUSK. SAKRA

45 PUSK. KERUAK

46 PUSK. KERUAK

47 PUSK. RENSING

48 PUSK. RENSING

49 PUSK. SUKARAJA

50 PUSK. SUKARAJA

51 PUSK. JEROWARU

52 PUSK. JEROWARU

53 PUSK. LEPAK

54 PUSK. LEPAK

55 PUSK. SAMBELIA

56 PUSK. SAMBELIA

57 PUSK. BATUYANG

58 PUSK. BATUYANG

59

60
NO. NAMA INSTANSI/ALAMAT GOL

61

62

Mengetahui,
Kepala Seksi RS & Pembinaan UPTD

Syahid Romdlan, S.Kep.

NIP. 19780817 199803 1 008
KSHOP MANAJEMEN UGD DAN RI PUSKESMAS
GIATAN EVALUASI DAN PENGEMBANGAN STANDAR
KABUPATEN LOMBOK TIMUR TAHUN 2016

JABATAN TANDA TANGAN

JABATAN TANDA TANGAN
JABATAN TANDA TANGAN
 JABATAN TANDA TANGAN

ngetahui,
& Pembinaan UPTD

mdlan, S.Kep.
17 199803 1 008
NIP. 19780817 199803 1 008
 DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PESERTA DALAM RANGKA WORKSHO
PROGRAM STANDARISASI PELAYANAN KESEHATAN KEGIAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMU

TANGGAL : 26 DAN 27 JULI 2016

NO NAMA GOL. JABATAN INSTANSI

1 PUSK. LB. HAJI

2 PUSK. LB. HAJI

3 PUSK.DSN.LEKONG

4 PUSK.DSN.LEKONG

5 PUSK. PERINGGASELA

6 PUSK. PERINGGASELA

7 PUSK. MASBAGIK

8 PUSK. MASBAGIK

9 PUSK. LD. NANGKA

10 PUSK. LD. NANGKA

11 PUSK.KOTARAJA

12 PUSK.KOTARAJA

13 PUSK. MT. BETOK

14 PUSK. MT. BETOK

15 PUSK. MT. BETOK

16 PUSK. SIKUR

17 PUSK. SIKUR

18 PUSK. TERARA

19 PUSK. TERARA

20 PUSK. KERONGKONG
NO NAMA GOL. JABATAN INSTANSI

21 PUSK. KERONGKONG

22 PUSK. LENEK

23 PUSK. LENEK

24 PUSK. KALIJAGA

25 PUSK. KALIJAGA

26 PUSK.AIKMEL

27 PUSK.AIKMEL

28 PUSK. WANASABA

29 PUSK. WANASABA

30 PUSK. SELONG

31 PUSK. SELONG

32 PUSK. DENGGEN

33 PUSK. DENGGEN

34 PUSK. KORLEKO

35 PUSK. KORLEKO

36 PUSK. SUELA

37 PUSK. SUELA

38 PUSK. LB. LOMBOK

39 PUSK. LB. LOMBOK

40 PUSK. BELANTING

41 PUSK. BELANTING

42 PUSK. SEMBALUN
NO NAMA GOL. JABATAN INSTANSI

43 PUSK. SEMBALUN

44 PUSK. SAKRA

45 PUSK. KERUAK

46 PUSK. KERUAK

47 PUSK. RENSING

48 PUSK. RENSING

49 PUSK. SUKARAJA

50 PUSK. SUKARAJA

51 PUSK. JEROWARU

52 PUSK. JEROWARU

53 PUSK. LEPAK

54 PUSK. LEPAK

55 PUSK. SAMBELIA

56 PUSK. SAMBELIA

57 PUSK. BATUYANG

58 PUSK. BATUYANG

JUMLAH

TERBILANG

Mengetahui/ Menyetujui :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur
Selaku Pengguna Anggaran Daerah

drg.ASRUL SANI
NIP. 19750823 200112 1 002
GKA WORKSHOP MANAJEMEN UGD DAN RI PUSKESMAS
HATAN KEGIATAN AKREDITASI PUSKESMAS
N LOMBOK TIMUR TAHUN 2016

JML JML YANG

JML JUMLAH PPh.
TRANSPORT/HA DITERIMA TANDA TANGAN
HARI TRANSPORT Ps.21(RP)
RI (RP)

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

 JML JML YANG
JML JUMLAH PPh.
TRANSPORT/HA DITERIMA TANDA TANGAN
HARI TRANSPORT Ps.21(RP)
RI (RP)

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

 JML JML YANG
JML JUMLAH PPh.
TRANSPORT/HA DITERIMA TANDA TANGAN
HARI TRANSPORT Ps.21(RP)
RI (RP)

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

2 50,000 100,000 5,000 95,000

5,800,000 290,000 5,510,000

LIMA JUTA DELAPAN RATUS RIBU RUPIAH

Selong,...................................2016
Lunas dibayar
Pada tanggal
Bendahara Pengeluaran

CHITRA PURWANING S.
NIP. 19640120 198603 2 012