Nama : Heri Mulyadi MRS : 11-04-2017

No RM : 12548247 KRS :
Tgl Lahir : 16-01-1973 DPJP : dr DON SpB (K) BD
Jenis Kelamin : L

Anamnesa:
Pasien datang dengan rencana akan tutup stoma. Riwayat sebelumnya, pasien
mengalami keluhan rasa tidak enak dan nyeri di perut bagian kiri bawah sejak
Agustus 2016, nyeri dirasakan hilang timbul, berkurang dengan pengobatan.
Pasien kemudian mengalami keluhan susah BAB dan susah kentut sejak
September 2016. Pasien lalu berobat ke RS Ratu Ebu Bangkalan, dilakukan
pemeriksaan. 21 November 2016, pasien kemudian dirujuk ke RSDS dengan
obstruksi usus, dilakukan workup IRD. Pasien kemudian dilakukan operasi
pemotongan usus dan pembuatan stoma. Paska operasi, pasien kontrol berkala,
kemudian disarankan untuk dilanjutkan dengan kemoterapi, dan dilakukan
persiapan kemoterapi. Januari 2016, pasien dikonsulkan untuk rencana
kemoterapi, diputuskan untuk dilakukan tutup stoma terlebih dahulu, baru
dilanjutkan dengan kemoterapi Adjuvan.

Pemeriksaan Fisik:
KU : cukup
TD : 120/80, N 51 x/m, RR 18 x/m, temp 37,1
K/L : anemia -, ikterus -, cyanosis -, dyspneu
Thorak : simetris +, retraksi
Cor : S1S2 tunggal +, murmur -, gallop
Pulmo : vesikuler +|+, ronkhi -|-, wheezing -|-
Abdomen :
Inspeksi : flat, darm contour -, darm steifung -, stoma + di kanan atas,
viabel, kondisi baik, produksi + feses coklat
Auskultasi : bising usus +
Perkusi : pekak hepar +
Palpasi : soepel +, massa -
Ekstremitas : edema -, akral HKM, CRT < 2
RT : TSA +, mukosa licin, massa -, ampulla kolaps, feses -, darah -, lendir -

Pemeriksaan Penunjang:
Lab
DL / FH Kimia Klinik Elektrolit Imunologi
WBC 8.50 BUN / SK 8/0.94 Na 142 HbSAg -
Hb 14.5 OT / PT 24/24 K 4.0
Hct 46.4 GDP / II 79/106 Cl 95
Plt 254 Alb 4.3
PPT 11.1 CEA 2.04
APTT 28.6

CT scan (07-11-2016)
Tampak dilatasi usus sampai proksimal colon descenden masih dilatasi, di
distalnya kami tidak bisa mengikuti contour colon.
Post kontras tak tampak adanya abnormal kontras enhancement
Kesimpulan:
Tak tampak massa di abdomen
Tampak dilatasi usus, sampai proksimal colon descenden masih dilatasi, di
distalnya kami tidak bisa mengikuti / melihat contour colon
PA (23-11-2016) T.8116/16: colon, operasi:
Mucinous adenocarcinoma colon
Tumor tumbuh menembus serosa (hingga ke lemak serosa)
Tampak angioinvasi
Tepi-tepi reseksi usus bebas tumor
Didapatkan metastasis pada 5 dari 11 nodul KGB yang ditemukan, dengan
perinodal invasion (pT3N2aMx) Dukes C1 MAC C2

Colonoscopy (10-01-2017):
Scope masuk dari anus insersi sampai 30 cm:
- Scope tidak dapat masuk lebih lanjut, karena lumen kaku, sehingga pasien
merasa nyeri
- Lumen yang kaku dicurigai sikatrik post operasi
- Mukosa tampak normal
- Tak tampak erosi / ulkus / massa intralumen
Scope masuk dari stoma sampai caecum
- Tak tampak adanya massa baru di colon transversum
- Tak tampak erosi / ulkus
- Tampak polip tak bertangkai dengan ukuran 2 x 3 x 6 mm dilakukan
polipektomi dilakukan biopsi

PA (10-01-2017) T251.17 : colon, biopsi : colitis kronis aktif non spesifik

Thorak (13-04-2017): tidak tampak proses metastasis, cor dan pulmo dalam
batas normal

Diagnosis:
Primer: Attention to colostomy
Sekunder: History of Ca Colon transversum T4bN2M0 + History of hemikolektomi
S + Hartman Procedure
Komplikasi:

Operasi:
Didapatkan :
Dilakukan :

Plan:

Dr Ruangan