Manual CTO

d e M e d i c i n a y Ciruga

2.^ edicin

G r u p o CTO
Editorial
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N o r m a s nfinialfis (rfisumen)

Manual CTO
d e M e d i c i n a y Ciruga

2.^ edicin

Grupo CTO
Editorial
 NOM-004-SSA3-2012, 05 NOM-007-SSA2-1993,
del expediente clnico 1 atencin de la mujer
1.1. Generalidades (5) 1
durante el embarazo, parto
1.2. El expediente clnico en consulta general y puerperio y del recin nacido.
y de especialidad 2 Criterios y procedimientos
para la prestacin del servicio 27

02. NOM-031-SSA-1999, 5.1. Definiciones (4)

Atencin materno-infantil (5.1)
para la atencin a la salud 5.2.
Atencin del embarazo (5.2)
5.3.
del nio 5 5.4. Prevencin del bajo peso al nacimiento (5.3)
5.5. Atencin del parto (5.4)
2.1. Requisitos de la Atencin Preventiva 5 5.6. Atencin del puerperio
2.2. Vacunas del Esquema 5.7. Atencin del recin nacido
de Vacunacin Universal (6.1) 7 5.8. Proteccin y fomento
2.3. Prevencin y control de la lactancia materna exclusiva
de las enfermedades diarreicas 11 5.9. Manejo del nio con bajo peso
2.4. Prevencin y control al nacimiento (5.8)
de as infecciones respiratorias agudas 12 5.10 Prevencin del retraso mental producido
2.5. Control de la nutricin, por hipotiroidismo congnito
el crecimiento y el desarrollo 5.11 Promocin de la salud materno-infantil (5.10)
del nio menor de cinco aos 12 5.12 Registro (5.11)
5.13 Mtodos de valoracin

NOM-009-SSA2-1993, para el
fomento de la salud del escolar 15 06 Modificacin a NOM-190-
SSA1-1999, prestacin
3.1. Acciones bsicas 15
Acciones de apoyo 17
de servicios de salud. Criterios
3.2.
3.3. Acciones de participacin social 17 para la atencin mdica
de la violencia familiar,
para quedar como NOM-046
04. NOM 005-SSA2-1993, SSA2-2005. Violencia familiar,
de los servicios de Planificacin sexual y contra las mujeres.
Familiar T o r the Family Criterios para la prevencin
Planning Service Delivery'' 19 y atencin
4.1. Servicios de planificacin familiar (5.1) 19 6.1. Campo de aplicacin
4.2. Mtodos anticonceptivos 20 6.2. Definiciones (4)
4.3. Identificacin de casos 6.3. Atencin mdica (5)
de esterilidad e infertilidad (7) 25

VI
07. NOM-025-SSA2-1994, 09. NOM-022-SSA2-2012,
para la prestacin para la prevencin
de servicios de salud y control de la brucelosis
en unidades de atencin en el ser humano 45
integral hospitalaria mdico- 9.1. Objetivo y campo de aplicacin 45
psiquitrica 37 9.2. Registro 45
9.3. Medidas de prevencin 46
7.1. Definiciones (3) 37 9.4. Medidas de control en el humano (9) 46
7.2. Actividades de los servicios de atencin
hospitalaria mdico-psiquitrica (4.1) 38
7.3. Ingreso en las Unidades de atencin
integral hospitalaria mdico-psiquitrica (4.4) 38 10. NOM-010-SSA2-2010,
7.4. Atencin integral en la atencin hospitalaria
mdico-psiquitrica (4.6) 38
para la prevencin
7.5. Actividades preventivas (5) 38 y el control de la infeccin
7.6. Actividades curativas (6) 39 por virus
7.7. Actividades de rehabilitacin integral (7) 39
7.8. Derechos humanos y de respeto a la dignidad de la inmunodeficiencia
de los usuarios (8) 39 humana 49
7.9. Obligaciones del personal de las unidades
de atencin integral mdico-psiquitrica (9) 40 10.1. Objetivo y campo de aplicacin 49
7.10. Comits ciudadanos de apoyo, 10.2. La enfermedad 50
en las unidades hospitalarias de atencin 10.3. Medidas de prevencin del VIH
integral mdico-psiquitricas (12.2) 40 y promocin de la salud (5) 51
10.4. Medidas de control (6) 52
10.5. Investigacin (7) 54

08. Norma oficial mexicana

NOM-015-SSA3-2012, NOM-027-SSA2-2007,
11
para la atencin integral para la prevencin
a personas con discapacidad 41 y control de la lepra 55
8.1. Definiciones (4) 41
11.1. Definiciones (3) 55
8.2. Atencin mdica integral (5) 42
11.2. Actividades de prevencin y control 56
8.3. Prevencin de la discapacidad (5.10) 42
11.3. Vigilancia epidemiolgica 58
8.4. Actividades especficas para la atencin
mdica a discapacitados 42

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VII
12. NOM-011-SSA2-2011, 15. NOM-041-SSA2-2011,
para la prevencin para la prevencin, diagnstico,
y control de la rabia humana tratamiento, control
y en los perros y gatos 59 y vigilancia epidemiolgica
12.1. Definiciones (3) 59 del cncer de mama 73
12.2. Generalidades 59
15.1. Generalidades 73
12.3. Medidas de prevencin 60
15.2. Prevencin 74
12.4. Medidas de control 61
15.3. Diagnstico 76
12.5. Vigilancia epidemiolgica 61
15.4. Tratamiento 76
12.6. Tratamiento 62
15.5. Rehabilitacin 76
15.6. Procedimientos en cncer de mama
durante el embarazo y la lactancia 77
15.7. Cncer de mama en el hombre 77
13. Modificacin a NOM-006- 15.8. Calidad del servicio sanitario (14.4.4) 77
SSA2-1993, para la prevencin
y control de la tuberculosis
en la atencin primaria 16. NOM-014-SSA2-1994,
a la salud 63 para la prevencin,
13.1. Definiciones (3) 63 tratamiento y control
13.2. Registro 64 de cncer del cuello del tero
13.3. Medidas de prevencin 64
13.4. Infeccin porVIH/SIDA y tuberculosis 65 y de la mama
13.5. Tuberculosis farmacorresistente 66 en la atencin primaria 79
13.6. Notificacin 66
16.1. Generalidades 79
16.2. Medidas de prevencin 80
16.3. Medidas de control 80
14. NOM-039-SSA2-2002,
para la prevencin y control
de las infecciones 17. NOM-037-SSA2-2012,
de transmisin sexual 67 para la prevencin,
tratamiento y control
14.1. Definiciones (3) 67
14.2. Promocin de la salud {5.1) 67 de las dslipidemias 83
14.3. Medidas de prevencin 68
14.4. Medidas de control (5.3) 68 17.1. Definiciones 83
14.5. Tratamiento 68 17.2. Prevencin primaria (6) 84
14.6. Vigilancia epidemiolgica (6) 71 17.3. Educacin para la salud (6.13) 85
17.4. Deteccin, diagnstico y seguimiento 85
17.5. Tratamiento 86

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18. Modificacin a NOM-030- 20. NOM-008-SSA3-2010,
SSA2-1999, para la prevencin, para el tratamiento integral
tratamiento y control del sobrepeso y la obesidad 101
de la hipertensin arterial, 20.1. Definiciones (4) 101
para quedar como norma 20.2. Disposiciones generales (5) 102
oficial mexicana NOM-030- 20.3. Disposiciones especficas (6) 102
20.4. Tratamiento mdico 103
SSA2-2009, para la prevencin. 20.5. Tratamiento nutricio (8) 104
deteccin, diagnstico, 20.6. Tratamiento psicolgico (9) 104
20.7. Infraestructura y equipamiento (10) 104
tratamiento y control 20.8. Medidas restrictivas (11.1) 104
de la hipertensin 20.9. De la publicidad (12) 104
arterial sistmica 89
18.1. Definiciones 89
18.2. Clasificacin y probabilidad del riesgo 21. NOM-036-SSA2-2012,
de la hipertensin arterial sistmica 90 prevencin y control
18.3. Prevencin primarla 90
18.4. Deteccin 91
de enfermedades. Aplicacin
18.5. Diagnstico (9) 91 de vacunas, toxoides,
18.6. Tratamiento y control 92 faboterpicos (sueros)
18.7. Urgencias hipertensivas (12) 92
18.8. Manejo de la HAS asociada a condiciones e inmunoglobulinas
especiales (13) 92 en el humano 107
18.9. Nutricin 92
21.1. Vacunacin. Generalidades 107
21.2. Vacunas disponibles 109
21.3. Faboterpicos (sueros) 114
19. NOM-015-SSA2-2010, 21.4. Inmunoglobulinas 115
para la prevencin, 21.5. Manejo y conservacin de los biolgicos 116

tratamiento y control
de la diabetes mellitus 95
22. NOM-017-SSA2-1994,
19.1. Definiciones 95 para la vigilancia
19.2. Diabetes tipo 2 96
19.3. Deteccin (9.3) 97
epidemiolgica 119
19.4. Diagnstico 98
22.1. Definiciones (3) 119
19.5. Tratamiento y control 98
22.2. La vigilancia epidemiolgica (5) 120
22.3. Estudios epidemiolgicos 121
22.4. El laboratorio en la vigilancia epidemiolgica 122

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iX
 23. NOM-021-SSA2-1994, 26. NOM-033-SSA2-2011,
para la vigilancia, para la vigilancia,
prevencin y control prevencin y control
del complejo de la intoxicacin
taeniosis/cisticercosis por picadura de alacrn 143
en el primer nivel 26.1. Vigilancia epidemiolgica / 143
de atencin mdica 125 26.2. Vigilancia escorpionolgica (7) 144
26.3. Medidas de prevencin y control
23.1. Medidas de prevencin 125 de la intoxicacin por picadura de alacrn (8) 144
23.2. Diagnstico de la taeniosis (5.2.1.1) 126 26.4. Diagnstico y tratamiento de la intoxicacin
23.3. Tratamiento de la taeniosis (5.2.1.2) 126 por picadura de alacrn (9) 144
23.4. Diagnstico de la cisticercosis humana (5.2.2) 127 26.5. informacin (10) 147
23.5. Diagnstico de la cisticercosis porcina (5.2.3) 127 26.6. Capacitacin ( n ) 147
23.6. Vigilancia epidemiolgica de la taeniosis 26.7. Investigacin (12) 147
y cisticercosis humana (5.3) 127

27. NOM-016-SSA2-2012,
24. NOM-032-SSA2-2010, para para la vigilancia,
la vigilancia epidemiolgica, prevencin, control, manejo
prevencin y control y tratamiento del clera 149
de las enfermedades
27.1. Vigilancia epidemiolgica 149
transmitidas por vector 129 27.2. Control sanitario, promocin de la salud
24.1. Medidas de vigilancia, prevencin y control 129 y saneamiento bsico 150
24.2. Medidas especficas de vigilancia, 27.3. Atencin de pacientes 151
diagnstico, tratamiento, prevencin y control 131 27.4. Medidas de seguridad biolgica (9) 152
27.5. Control de brotes 152

25. NOM-029-SSA2-1999,
28. NOM-045-SSA2-2005,
para la vigilancia
para la vigilancia
epidemiolgica, prevencin
y control de la leptospirosis epidemiolgica, prevencin
y control de las infecciones
en el humano 137
nosocomiales 153
25.1. Definiciones 137
25.2. Clasificacin (4) 138 28.1. Definiciones 153
25.3. Medidas de prevencin (5.1) 138 28.2. Vigilancia epidemiolgica
25.4. Medidas de control (5.2) 139 de infecciones nosocomiales 154
25.5. Tratamiento 140 28.3. Prevencin y control 154
25.5. Vigilancia epidemiolgica (5.3) 141 28.4. Investigacin 157

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X
 N o r m a s oficale

NOM-004-SSA3-2012,
DEL EXPEDIENTE CLINICO

Esta norma, tiene por objeto establecer los criterios cientficos, ticos, tecnolgicos y administrativos obligato-
rios en la elaboracin, manejo, archivo, conservacin, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente
clnico, el cual es una herramienta de uso obligatorio para el personal del rea de la salud, de los sectores p-
blico, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud.

Este objetivo requiere de la participacin de mdicos, enfermeras y dems personal del rea de la salud, para
brindar una atencin ms oportuna, responsable, eficiente y amable.

El expediente clnico es el conjunto de informacin y datos personales de un paciente, que puede estar
integrado por documentos escritos, grficos, imagenolgicos, electrnicos, magnticos, electromagnticos,
pticos, magneto-pticos y de otras tecnologas, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos
del proceso de la atencin mdica, las diversas intervenciones del personal del rea de la salud, as como des-
cribir el estado de salud del paciente; adems de incluir en su caso, datos acerca del bienestar fsico, mental
y social del mismo.

Esta norma ratifica la importancia de que la autoridad sanitaria, garantice la libre manifestacin de la voluntad
del paciente de ser o no atendido a travs de procedimientos clnicos o quirrgicos, para lo cual, el personal
de salud debe recabar su consentimiento, previa informacin y explicacin de los riesgos posibles y beneficios
esperados.

Se definen las cartas de consentimiento informado como los documentos escritos, firmados por el paciente o su
representante legal o familiar ms cercano en vnculo, mediante los cuales se acepta un procedimiento mdico
o quirrgico con fines diagnsticos, teraputicos, rehabilltatorios, paliativos o de investigacin, una vez que se
ha recibido informacin de los riesgos y beneficios esperados para el paciente.

Se reconoce la titularidad del paciente sobre los datos que proporciona al personal de! rea de la salud. En ese
sentido, se han considerado aquellos datos que se refieren a su identidad personal y los que proporciona en rela-
cin con su padecimiento; a todos ellos, se les considera informacin confidencial. As se consolida el principio
tico del secreto profesional.

Se reconoce tambin la intervencin del personal del rea de la salud en el diagnstico, tratamiento y rehabili-
tacin, que se registran en el expediente clnico a travs de la formulacin de notas mdicas y otras de carcter
diverso con motivo de la atencin mdica. En ellas, se expresa el estado de salud del paciente.

Esta norma es de observancia obligatoria para el personal del rea de la salud y los establecimientos prestadores
de servicios de atencin mdica de los sectores pblico, social y privado, incluidos los consultorios (2).

1.1. Generalidades (5)

Los prestadores de servicios de atencin mdica de los establecimientos de carcter pblico, social y
privado, estarn obligados a conservar el expediente clnico. Los establecimientos sern solidariamente
responsables respecto del cumplimiento de esta obligacin, por parte del personal que preste sus servicios
en los mismos.

Todo expediente clnico deber tener los siguientes datos generales;

Tipo, nombre y domicilio del establecimiento.
Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente.

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1
 IBBHMBFFIM 01 N O M - 0 0 4 - S S A 3 - 2 0 1 2
El mdico, as como otros profesionales o personal tcnico que
intervengan en la atencin del paciente, tendrn la obligacin de
cumplir las disposiciones de esta norma, en forma tica y profesio-
nal.
Los expedientes clnicos son propiedad de la institucin o del pres-
tador de servicios mdicos que los genera, cuando ste, no dependa
de una institucin. Sin perjuicio de lo anterior, el paciente en tanto
aportante de la informacin y beneficiario de la atencin mdica,
tiene derechos de titularidad sobre la informacin para la proteccin
de su salud, as como para la proteccin de la confidencialidad de
sus datos.
Los expedientes clnicos debern ser conservados por un periodo
mnimo de 5 aos, contados a partir de la fecha del ltimo acto
mdico.
Los datos personales contenidos en el expediente clnico, que posibi-
liten la identificacin del paciente, no debern ser divulgados o dados
a conocer.
Cuando se trate de la publicacin o divulgacin de datos personales
contenidos en el expediente clnico, para efectos de literatura mdica,
docencia, investigacin o fotografas, que posibiliten la identificacin
del paciente, se requerir la autorizacin escrita del mismo, en cuyo
caso, se adoptarn las medidas necesarias para que ste no pueda ser
identificado.
Estos datos nicamente podrn ser proporcionados a terceros cuando
medie la solicitud escrita del paciente, el tutor, representante legal o de
un mdico debidamente autorizado por el paciente, el tutor o repre-
sentante legal;
Los profesionales de la salud estn obligados a proporcionar in-
formacin verbal al paciente, a quien ejerza la patria potestad, la
tutela, representante legal, familiares o autoridades competentes.
Cuando se requiera un resumen clnico u otras constancias del ex-
pediente clnico, deber ser solicitado por escrito. Son autoridades
competentes para solicitar los expedientes clnicos las autoridades
judiciales, rganos de procuracin de justicia y autoridades admi-
nistrativas.
En los establecimientos para la atencin mdica, la informacin conte-
nida en el expediente clnico ser manejada con discrecin y confiden-
cialidad, por todo el personal del establecimiento.
Slo ser dada a conocer a las autoridades judiciales, rganos de pro-
curacin de justicia y autoridades administrativas.
Las notas mdicas y reportes debern contener: nombre completo del
paciente, edad, sexo y en su caso, nmero de cama o expediente.
Todas las notas en el expediente clnico debern contener fecha, hora
y nombre completo de quien la elabora, as como la firma autgrafa,
electrnica o digital, segn sea el caso.
Las notas en el expediente debern expresarse en lenguaje tcnico-
mdico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tacha-
duras y conservarse en buen estado.
El resumen clnico es el documento elaborado por un mdico, en el
cual se registran los aspectos relevantes de la atencin mdica de un
paciente, contenidos en el expediente clnico.
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2
Deber tener como mnimo: padecimiento actual, diagnsticos, trata-
mientos, evolucin, pronstico y estudios de laboratorio y gabinete.
Se podrn utilizar medios electrnicos, magnticos, electromagnticos,
pticos, magneto-pticos o de cualquier otra tecnologa en la integra-
cin de un expediente clnico.
El expediente clnico se integrar atendiendo a los servicios gen-
ricos de consulta general, de especialidad, urgencias y hospitaliza-
cin. Cuando en un mismo establecimiento para la atencin mdica
se proporcionen varios servicios, deber integrarse un solo expe-
diente clnico por cada paciente, en donde consten todos y cada
uno de los documentos generados por el personal que intervenga
en su atencin.
1.2. El expediente clnico
en consulta general y de especialidad
Deber contener los aspectos que se citan a continuacin.
Historia clnica (6.1)
Deber elaborarla el personal mdico y otros profesionales del rea de
la salud.
Contenido de la historia clnica
Interrogatorio: deber tener como mnimo: ficha de identificacin,
grupo tnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes per-
sonales patolgicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del
alcohol y de otras sustancias psicoactivas, y no patolgicos, pa-
decimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo
convencional, alternativos y tradicionales) e interrogatorio por apa-
ratos y sistemas
Exploracin fsica: deber tener como mnimo: habitus exterior, sig-
nos vitales (temperatura, presin arterial, frecuencia cardaca y res-
piratoria), peso y talla, as como, datos de la cabeza, cuello, trax,
abdomen, miembros y genitales o especficamente la informacin
que corresponda a la materia del odontlogo, psiclogo, nutriiogo
y otros profesionales de la salud.
Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio.
Diagnsticos o problemas clnicos.
Pronstico.
Indicacin teraputica.
Nota de evolucin (6.2)
Deber elaborarla el mdico cada vez que proporciona atencin al
paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clnico del paciente.
Describir lo siguiente:
Evolucin y actualizacin del cuadro clnico (en su caso, incluir abuso
y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoac-
tivas).
Signos vitales, segn se considere necesario.
r
Normas oficales

Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares - Signos vitales.

de diagnstico y tratamiento que hayan sido solicitados previa- - Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y estado mental,
mente; en su caso.
Diagnsticos. - Resultados de estudios, de los servicios auxiliares de diagnstico
Pronstico. y tratamiento.
. Tratamiento e indicaciones mdicas; en el caso de medicamentos, - Tratamiento y pronstico.
sealando como mnimo la dosis, va de administracin y periodi-
cidad. Historia clnica.
Nota de evolucin: deber elaborarla el mdico que otorga la aten-
cin al paciente cuando menos una vez por da.
Nota de interconsulta (6.3) Nota de referencia/traslado.
- Nota preoperatoria: deber elaborarla el cirujano que va a interve-
nir al paciente, ncluyendo a los cirujanos dentistas y deber conte-
La solicitud deber elaborarla el mdico cuando se requiera y quedar ner como mnimo:
asentada en el expediente clnico. Deber contar con: - Fecha de la ciruga.
Criterios diagnsticos. - Diagnstico.
Plan de estudios. - Plan quirrgico.
Sugerencias diagnsticas y tratamiento. - Tipo de intervencin quirrgica.
- Riesgo quirrgico.
- Cuidados y plan teraputico preoperatorios.
Nota de referencia/traslado (6.4) - Pronstico.

Nota preanestsica, vigilancia y registro anestsico.

De requerirse, deber elaborarla un mdico del establecimiento y deber
anexarse copia del resumen clnico con que se enva al paciente, constar de:
Establecimiento que enva.
Establecimiento receptor.
Resumen clnico, que incluir como mnimo:
Motivo de envo.
- Impresin diagnstica (incluido abuso y dependencia del taba-
co, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas).
- Teraputica empleada, si la hubo.
Notas mdicas en urgencias (7)
1 . Nota de ingreso: deber elaborarla el mdico y deber contener lo
siguiente:
- Fecha y hora en que se otorga el servicio.
- Signos vitales.
- Motivo de la atencin.
- Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y estado mental,
en su caso.
- Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de
diagnstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente.
- Diagnsticos o problemas clnicos.
- Tratamiento y pronstico.
2 . Nota de evolucin: deber elaborarla el mdico cada vez que pro-
porciona atencin al paciente
En los casos en que el paciente requiera interconsulta por mdico
especialista, deber quedar por escrito, tanto la solicitud, que debe-
r realizar el mdico solicitante, como la nota de interconsulta que
deber realizar el mdico especialista.
3. De referencia/traslado.
Notas mdicas en hospitalizacin (8)
De ingreso: deber elaborarla el mdico que ingresa al paciente y
deber contener como mnimo los datos siguientes:
Nota postoperatoria: deber elaborarla el cirujano que intervino
al paciente, al trmino de la ciruga, constituye un resumen de la
operacin practicada y deber contener como mnimo:
- Diagnstico preoperatorio.
- Operacin planeada.
- Operacin realizada.
- Diagnstico posoperatorio.
- Descripcin de la tcnica quirrgica.
- Hallazgos transoperatorios.
- Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirrgico.
- Incidentes y accidentes.
- Cuantificacin de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones.
- Estudios de servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento
transoperatorios.
- Ayudantes, instrumentistas, anestesilogo y circulante.
- Estado posquirrgico inmediato.
- Plan de manejo y tratamiento posoperatorio inmediato.
- Pronstico.
- Envo de piezas o biopsias quirrgicas para examen macroscpi-
co e histopatolgico.
- Otros hallazgos de importancia para el paciente, relacionados
con el quehacer mdico.
- Nombre completo y firma del responsable de la ciruga.
Nota de egreso: deber elaborarla el mdico y deber contener
como mnimo:
- Fecha de ingreso/egreso.
- Motivo del egreso.
- Diagnsticos finales.
- Resumen de la evolucin y el estado actual.
- Manejo durante la estancia hospitalaria.
- Problemas clnicos pendientes.
- Pan de manejo y tratamiento.
- Recomendaciones para vigilancia ambulatoria.
- Atencin de factores de riesgo (incluido abuso y dependencia
del tabaco, del alcohol y de otras sustanciaspsicoactivas).
- Pronstico.
- En caso de defuncin, sealar las causas de la muerte acorde a la
informacin contenida en el certificado de defuncin y en su caso,
si se solicit y se llev a cabo estudio de necropsia hospitalaria.

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3
wmsm^^mssESBm O I - N O M - O O 4 - S S A 3 - 2 O I 2
De los reportes del personal profesional
y tcnico (9)
Hoja de enfermera
Deber elaborarse por el personal en turno, segn la frecuencia esta-
blecida por las normas internas del establecimiento y las rdenes del
mdico y deber contener como mnimo:
Habitus exterior.
Grfica de signos vitales.
Administracin de medicamentos, fecha, hora, cantidad y va prescrita.
Procedimientos realizados.
Los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento
Deber elaborarlo el personal que realiz el estudio y deber contener
como mnimo:
Fecha y hora del estudio.
Identificacin del solicitante.
Estudio solicitado.
Problema clnico en estudio.
Resultados del estudio.
Incidentes y accidentes, si los hubo.
identificacin del personal que realiz el estudio.
Nombre completo y firma del personal que informa.
Cartas de consentimiento informado (10.1)
Debern contener como mnimo:
Nombre de la institucin a la que pertenezca el establecimiento,
en su caso.
Ttulo del documento.
Lugar y fecha en que se emite.
Acto autorizado.
Sealamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto mdico
autorizado.
Autorizacin al personal de salud para la atencin de contingencias
y urgencias derivadas del acto autorizado.
Nombre completo y firma del paciente, s su estado de salud lo per-
mite, en caso de que su estado de salud no le permita firmar y emitir
su consentimiento, deber asentarse el nombre completo y firma del
familiar ms cercano en vnculo que se encuentre presente, del tutor
o del representante legal.
Nombre completo y firma del mdico que proporciona la informacin
y recaba el consentimiento para el acto especfico que fue otorgado.
Nombre completo y firma de dos testigos.
Los eventos que requieren de cartas de consentimiento informado son:
Ingreso hospitalario.
Procedimientos de ciruga mayor.
Procedimientos que requieren anestesia general o regional.
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4
Salpingoclasia y vasectoma.
Donacin de rganos, tejidos y trasplantes.
Investigacin clnica en seres humanos.
Necropsia hospitalaria.
Procedimientos diagnsticos y teraputicos considerados por el m-
dico como de alto riesgo.
Cualquier procedimiento que entrae mutilacin.
Hoja de egreso voluntario (10.2)
Documento por medio del cual el paciente, el familiar ms cercano,
tutor o representante legal, solicita el egreso, con pleno conocimiento
de las consecuencias que dicho acto pudiera originar.
Cuando el egreso sea voluntario, relevar de responsabilidad al estable-
cimiento y al mdico tratante. En el caso de egreso voluntario para conti-
nuar el tratamiento mdico en otro establecimiento para la atencin m-
dica, la hoja deber tener el nombre y firma del mdico que lo autoriza.
Deber elaborarla el mdico y deber contener como mnimo los si-
guientes datos:
Nombre y domicilio del establecimiento.
Fecha y hora del egreso.
Nombre completo del paciente o del representante legal, en su
caso, edad, parentesco, nombre y firma de quien solicita el egre-
so.
Resumen clnico.
Medidas recomendadas para la proteccin de la salud del paciente
y para la atencin de factores de riesgo.
- En su caso, nombre completo y firma del mdico que otorgue la
responsiva.
Nombre completo y firma del mdico que emite la hoja.
Nombre completo y firma de dos testigos.
Hoja de notificacin al Ministerio Pblico (10.3)
En casos en los que sea necesario dar aviso a los rganos de procura-
cin de justicia, la hoja de notificacin deber contener:
Nombre, razn o denominacin social del establecimiento notifi-
cador.
- Fecha de elaboracin.
Identificacin del paciente.
Acto notificado.
Reporte de lesiones del paciente.
Agencia del Ministerio Pblico a la que se notifica.
Nombre completo y firma del mdico que realiza la notificacin.
Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiolgica.
Notas de defuncin y de muerte fetal (10.5)
Deber elaborarla el mdico facultado para ello.
 N o r m a s oficale

NOM-031-SSA-1999,
PARA LA ATENCIN A LA SALUD DEL NIO

2.1. Requisitos de la Atencin Preventiva

Para mejorar los actuales niveles de salud del nio, es necesario establecer programas de prevencin y control
de las enfermedades que con mayor frecuencia pueden afectarlos.

Con esta finalidad esta Norma Oficial Mexicana establece los requisitos de la atencin que se debe proporcionar
a los nios residentes en la Repblica Mexicana y en todo el Sistema Nacional de Salud:
1. Aplicacin de las vacunas para la prevencin de enfermedades que actualmente se emplean en el esquema
de Vacunacin Universal.
2. Prevencin, tratamiento y control de las enfermedades diarreicas.
3. Prevencin de las infecciones respiratorias agudas.
4. La vigilancia del estado de nutricin, crecimiento y desarrollo de los nios menores de 5 aos.

Esta Norma es de observancia obligatoria en todos los centros de atencin mdica de los sectores pblico, social
y privado del Sistema Nacional de Salud (1.2).

Esquemas de vacunacin (6)

El esquema bsico de vacunacin es el esquema de vacunacin orientado a la prevencin de las siguientes diez
enfermedades:
Poliomielitis con tres dosis de la vacuna VOP tipo Sabin.
Formas graves de tuberculosis con una dosis de BCG.
Ttanos.
. Difteria.
Tos ferina.
Infecciones graves por Haemophilus influenzae.
Hepatitis B con tres dosis de la vacuna pentavalente (DPT + HB + Hib).
Sarampin.
Rubola.
Parotiditis con dos dosis de triple viral (SRP).

El esquema completo de vacunacin: es el nmero ideal de vacunas, dosis y refuerzos que debe recibir la po-
blacin infantil, de acuerdo con su edad.

A la hora de estahiecer medidas preventivas para salvaguardar la salud de los nios, hay que tener en cuenta
los siguientes conceptos:
Eventos adversos temporalmente asociados a vacunacin: aquellas manifestaciones clnicas que se presen-
tan dentro de los 30 das posteriores a la administracin de una o ms vacunas y que no son ocasionadas por
alguna entidad nosolglca especfica (para la vacuna Sabin el periodo puede ser hasta de 75 das y para la
vacuna BCG, de hasta 6 meses).
Susceptible: es el individuo que tiene el riesgo de contraer alguna enfermedad evitable por vacunacin, por-
que, de acuerdo con su edad cronolgica u ocupacin, no ha completado su esquema de vacunacin y no
ha enfermado de dichos padecimientos.
Desnutricin: es el estado patolgico inespecfico, sistmico y potencialmente reversible que se genera por
el aporte insuficiente de nutrimentos, o por una alteracin en su utilizacin por las clulas del organismo.

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5
WBSmmBBSSaSBm 02-NOM-031-SSA-1999
Se acompaa de varias manifestaciones clnicas y reviste diversos
grados de intensidad (leve, moderada y grave); adems tambin se
clasifica en aguda y crnica.
- Desnutricin aguda: trastorno de la nutricin que produce dfi-
cit de peso sin afectar la talla (peso bajo, talla normal).
- Desnutricin crnica: trastorno de la nutricin que se mani-
. fiesta por disminucin del peso y de la talla con relacin a la
edad.
- Desnutricin leve: trastorno de la nutricin que produce dficit
de peso entre menos 1 y 1,99 desviaciones estndar, de acuerdo
con el indicador de peso para la edad.
- Desnutricin moderada: trastorno de la nutricin que produce
dficit de peso entre menos 2 y 2,99 desviaciones estndar, de
acuerdo con el indicador de peso para la edad.
- Desnutricin grave: trastorno de la nutricin que produce dficit
de peso de 3 o ms desviaciones estndar, de acuerdo con el
indicador de peso para la edad.
Diarrea: enfermedad intestinal, generalmente infecciosa y autoli-
mitada, caracterizada por evacuaciones lquidas y frecuentes, en
nmero de tres o ms en 24 horas.
- Diarrea aguda: tres o ms evacuaciones anormalmente blandas
o lquidas en 24 horas, por menos de dos semanas.
- Diarrea persistente: tres o ms evacuaciones anormalmente
blandas o lquidas en 24 horas, por ms de dos semanas.
- Gasto fecal elevado: ms de tres evacuaciones por hora, o ms de
10 g de heces por kilogramo de peso, por hora.
Dificultad respiratoria: es la alteracin en el funcionamiento
pulmonar, que se manifiesta por uno o ms de los siguientes
signos: aumento de la frecuencia respiratoria (polipnea o taquip-
nea); tiraje; estridor en reposo; o sibilancia en diferentes inten-
sidades.
- Infeccin aguda de las vas respiratorias: enfermedad infeccio-
sa, causada por microorganismos, que afecta al aparato respira-
torio durante un periodo menor de 1 5 das.
- Infeccin aguda de las vas respiratorias inferiores: enfermedad
infecciosa, que afecta al aparato respiratorio, de las cuerdas vo-
i cales hacia abajo, durante un periodo menor de 15 das.
- Infeccin aguda de las vas respiratorias superiores: enfermedad
infecciosa, que afecta al aparato respiratorio por arriba de las
cuerdas vocales, durante un periodo menor de 15 das.
- Tiro o tiraje: hundimiento del hueco supraesternal, de los espa-
cios intercostales y del hueco epigstrico, durante la inspiracin,
como consecuencia de la obstruccin de las vas respiratorias
que, en su expresin de mayor gravedad, se manifiesta como
disociacin torcico-abdominal.
Polipnea o respiracin rpida: aumento de la frecuencia respirato-
ria arriba de 60 por minuto, en nios menores de 2 meses de edad;
arriba de 50 por minuto, en nios de 2 a 11 meses; y mayor de 40
i por minuto, en nios de 1 a 4 aos.
Disentera: evacuaciones con moco y sangre.
Factores de mal pronstico: son las variables para identificar que un
nio con enfermedad diarreica, infeccin respiratoria aguda o des-
nutricin tiene mayor probabilidad de desarrollar complicaciones
graves y, consecuentemente, de morir. Dichas variables son:
- Menor de 2 meses.
' - Desnutricin.
- Muerte previa de un menor de 5 aos en el mismo hogar.
- Madre analfabeta o menor de 1 7 aos de edad.
- Dificultad para trasladarse a una unidad de salud.
- Menor de 1 ao con bajo peso al nacer.
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6
Fiebre: elevacin anormal de la temperatura corporal, arriba de 38,0 C.
- Hipertermia: estado de elevacin anormal de la temperatura del
cuerpo por arriba de 40 C, sin intervencin del hipotlamo o parti-
cipacin de mecanismos termorreguladores.
Hipotermia: la disminucin de la temperatura corporal, por debajo
de 36 "C.
Recin nacido: todo nio menor de 30 das de vida.
- Preescolar: nio de 2 a 4 aos.
Sistema Nacional de Salud: conjunto constituido por las depen-
dencias e instituciones de la Administracin Pblica, tanto federal
como local, y por las personas fsicas o morales de los sectores so-
cial y privado que prestan servicios de salud, as como por los me-
canismos establecidos para la coordinacin de acciones.
La atencin integrada
al menor de cinco aos
Como se ha indicado al inicio de este Tema, el objetivo ltimo de esta
Norma es proporcionar una Atencin integrada a los nios residentes
en Mxico.
Se entiende por Atencin Integrada el conjunto de acciones que se
proporcionan al menor de 5 aos en la unidad de salud, independien-
temente del motivo de la consulta e incluyen:
1. Vigilancia de la vacunacin.
2. Vigilancia de la nutricin.
3. Atencin al motivo de la consulta.
4. Capacitacin de la madre.
5. Atencin a la salud de la madre.
La atencin integrada al nio tambin incluye la consulta completa,
que est compuesta de:
Identificacin de factores de mal pronstico.
Evaluacin clnica y clasificacin.
Tratamiento adecuado.
Capacitacin a la madre sobre la identificacin de los signos de alar-
ma.
Cuidados generales en el hogar.
Seguimiento de los casos.
Asimismo, esta atencin integrada incluye el Sistema de Vacuna-
cin, que comporta las vacunas que debern ser aplicadas ruti-
nariamente en el pas; son el Esquema de Vacunacin Universal,
compuesto por:
BCC, antituberculosa.
VOP tipo Sabin.
Antipoliomieltica.
DPT + HB + Hib, contra difteria, tos ferina, ttanos, hepatitis B e
infecciones invasivas por Haemophilus influenzae tipo b.
SRP, contra sarampin, rubola y parotiditis.
DPT contra la difteria, tos ferina y ttanos.
Toxoide tetnico-diftrico (Td adulto y DT infantil).
Todas las vacunas que se apliquen en el territorio nacional, de origen
mexicano o extranjero, cumplirn con las especificaciones de calidad se-
aladas en cada caso por la farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos
vigente. El Esquema Bsico de Vacunacin Universal debe comple-
tarse en ios lactantes a los 12 meses de edad. Cuando esto no sea
posible, se ampliar el periodo de vacunacin hasta los 4 aos con
11 meses de edad.
1
La aplicacin de las vacunas se realizar durante todos los das hbiles
del ao, por personal capacitado, en todas las unidades del primer ni-
vel de atencin; en hospitales del segundo nivel, se cubrir la deman-
da durante los 365 das del ao. Las unidades hospitalarias de tercer
nivel, que cuenten con servicios de medicina preventiva, apoyarn las
acciones de vacunacin; la vacunacin extramuros se realizar con la
periodicidad que cada institucin establezca para completar esquemas
y en las Semanas Nacionales de Salud, tres veces al ao.
En los grupos de poblacin cautiva se deber llevar a cabo acciones
preventivas para la atencin a la salud del nio conforme a lo estable-
cido en esta norma.
2.2. Vacunas del Esquema
de Vacunacin Universal (6.1)
Vamos ahora a estudiar las vacunas que componen el Esquema de Va-
cunacin Universal.
BCG, contra la tuberculosis
La vacuna BCG se utiliza en !a prevencin de las formas graves de
tuberculosis, principalmente la tuberculosis menngea. Produce inmu-
nidad relativa y disminuye la incidencia de las formas graves de la
enfermedad. Se elabora con bacilos (Mycobacterium bovis) vivos ate-
nuados {bacilo de Calmette y Guerin). Cada dosis de 0,1 m contiene,
como mnimo, 200.000 UFC.
Indicaciones: para la inmunizacin activa contra las formas graves
de tuberculosis (miliar y menngea).
Administracin: intradrmica, en la regin deltoidea del brazo de-
recho. En los casos de revacunacin, la segunda dosis se aplicar
en el mismo brazo, a un lado de la cicatriz anterior, sin prueba
tuberculnica previa y sola o simultneamente con otras vacunas.
Grupo de edad: todos los nios recin nacidos y hasta los 14 aos
de edad; posteriormente a los 14 aos, cuando se considere nece-
sario. Todo nio vacunado al nacer, o antes de cumplir 1 ao de
edad, puede ser revacunado al ingresar a la escuela primaria (en
circunstancias de riesgo epidemiolgico).
Dosis: 0,1 m.
Contraindicaciones:
- No debe aplicarse a nios con peso inferior a 2 kg o con lesiones
cutneas en el sitio de aplicacin.
- No debe aplicarse a personas inmunodeprimidas por enfermedad o
por tratamiento, excepto infeccin por VIH en estado asintomtico.
- Tampoco se aplicar en caso de padecimientos febriles (ms de
38,5
- Las personas que hayan recibido transfusiones, o inmunoglobu-
lina, esperarn cuando menos 3 meses para ser vacunadas.
VOP tipo Sabin, contra la poliomielitis
La vacuna que se utiliza en Mxico para prevenir la poliomielitis es la
oral de poliovirus atenuados tipo Sabin, conocida tambin como VOP.
Cada dosis contiene al menos 1.000.000 DICC de poliovirus atenuados
tipo I; 100.000 del tipo II y 600.000 del tipo III.
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Normas oficiales
- Indicaciones: para la inmunizacin activa contra poliomielitis.
- Administracin: oral.
Grupo de edad: todos los nios menores de 5 aos y personas ma-
yores de esta edad, en caso de riesgo epidemiolgico.
- Esquema: al menos tres dosis, aplicndose la primera a los 2 meses
de edad, la segunda a los 4 y la tercera a los 6. Como dosis preli-
minar, se aplicar al recin nacido, indicndose dosis adicionales
a los nios menores de 5 aos, de conformidad con los Programas
Nacionales de Salud.
Dosis: es de 0,1 mi: dos gotas, del vial de plstico depresible con
gotero integrado.
Contraindicaciones:
- inmunodeiciencias; en caso de infeccin por VIH, no est con-
traindicada por la OMS, pero se recomienda la aplicacin de
vacuna Salk, si se cuenta con ella.
- Padecimientos febriles agudos (fiebre superior a 38,5 X ) .
- Enfermedades graves o pacientes que estn recibiendo trata-
miento con corticosteroides u otros medicamentos inmunosu-
presores o citotxicos.
Pentavalente (DPT + HB + Hib), contra
la difteria, tos ferina, ttanos, hepatitis B
e infecciones invasivas por H. influenzae
tipo b
La vacuna que se utiliza para prevenir difteria, tos ferina, ttanos,
hepatitis B e infecciones invasivas por H. influenzae tipo b es la DPT
+ HB + Hib. Cada dosis de 0,5 mi contendr no ms de 30 Lf de
toxoide diftrico; no ms de 25 Lf de toxoide tetnico y un mximo
de 10-1 5x10'* clulas muertas de Bordetella pertussis adsorbidas en
gel de sales de aluminio. Asimismo, cada dosis deber contener no
menos de 10 mg de polsacrido capsular tipo b de H. Influenzae.
Indicaciones: para la inmunizacin activa contra difteria, tos ferina,
ttanos, hepatitis B e infecciones invasivas por H. influenzae b.
Administracin: intramuscular profunda, en la cara anterolateral exter-
na del muslo en los menores de 1 ao, si es mayor de 1 ao de edad,
en la regin deltoidea o en el cuadrante superior externo del glteo.
- Grupo de edad: nios menores de 2 aos.
Esquema: tres dosis; la primera, a los 2 meses de edad, la segunda a
los 4 y la tercera a los 6 meses.
Dosis: 0,5 mi.
Contraindicaciones: inmunodeficiencias, a excepcin de la infeccin
por VIH/SIDA, padecimientos agudos febriles (superiores a 38,5 X ) ,
enfermedades graves con o sin fiebre, o aquellas que involucren dao
cerebral, cuadros convulsivos o alteraciones neurolgicas sin trata-
miento o en progresin (el dao cerebral previo no la contraindica).
Tampoco se administrar a nios con historia personal de convulsiones
u otros eventos adversos graves (encefalopata) temporalmente asocia-
dos a dosis previas de la vacuna. Las personas transfundidas o que han
recibido inmunoglobulina esperarn 3 meses para ser vacunadas.
Triple viral (SRP), contra sarampin, rubola
y parotiditis
Las vacunas que se utilizan para prevenir el sarampin, la rubola y la
parotiditis son las siguientes:
7
Manual CTO de Medicina y Ciruga 02 NOM- 031-SSA-1999
a. Virus atenuados de sarampin, de las cepas Edmonston-Zagreb (culti-
vado en clulas diploides humanas), Enders y Schwarz (cultivados en
fibroblastos de embrin de pollo). La dosis de 0,5 m debe contener
no menos de 3,0 log, DiCCj^ y no ms 4,5 log,^ DICC^,,.
b. Virus atenuados de rubola cepa Wistar RA 27/3 cultivado en clu-
las diploides humanas, en clulas diploides humanas MRC-5 o Wl-
38. La dosis de 0,5 m debe contener no menos de 3,0 log, DICC^^j.
c. Virus atenuados de la parotiditis cultivados en huevo embrionario
de gallina o en clulas diploides, de las cepas Rubini, Leningrad-
Zagreb, Jeryl Lynn, Urabe AM-9, RIT 4385. Cada dosis debe conte-
ner no menos de 3,7 log^^ DICC.,,, a excepcin de la cepa Jeryl Lynn
que debe contener no menos de 4.3 !og, DlCC.g.
Indicaciones: para la inmunizacin activa contra sarampin, rubo-
la y parotiditis.
Administracin: subcutnea, en la regin deltoidea del brazo Iz-
quierdo.
Grupo de edad: aplicacin a todos los nios entre 1 y 6 aos, o
personas mayores de esta edad en circunstancias de riesgo epide-
miolgico.
Esquema: dos dosis de vacuna; la primera a partir de los 12 meses
de edad; cuando esto no sea posible, el periodo se ampliar hasta
los 4 aos; y la segunda, al cumplir los 6 aos o ingresar a la escuela
primaria.
Dosis: 0,5 mi de vacuna reconstituida.
Contraindicaciones: inmunodeficiencias que incluye a pacientes
con enfermedades hematooncolgicas en quimio o radioterapia, a
excepcin de la infeccin por VIH/SIDA, padecimientos agudos fe-
briles (temperatura superior a 38,5 X ) , enfermedades graves o neu-
rolgicas, como hidrocefalia, tumores del sistema nervioso central
o cuadros convulsivos sin tratamiento.
Tampoco debe aplicarse a personas que padezcan leucemia (ex-
cepto si estn en remisin y no han recibido quimioterapia en los
ltimos 3 meses), que reciban tratamiento con corticosteroides por
tiempo prolongado u otros medicamentos inmunosupresores o ci-
totxicos.
En el caso de la vacuna Schwarz, no se aplicar a personas con
antecedentes de reaccin anafilctica a las protenas del huevo (si
la alergia es de otro tipo, s pueden ser vacunadas). Las personas
transfundidas o que han recibido inmunoglobulina deben esperar 3
meses para ser vacunadas.
DPT, contra difteria, tos ferina y ttanos
La vacuna que se utiliza para prevenir difteria, tos ferina y ttanos es la
DPT. Cada dosis de 0,5 mi contendr no ms de 30 Lf de toxoide dif-
trico; no ms de 25 Lf de toxoide tetnico y un mximo de 10-15 UO
correspondientes a 10-1 5 x 10^ clulas muertas de Bordetella pertussis
adsorbidas en gel de sales de aluminio.
Indicaciones: para la inmunizacin activa de refuerzo contra difte-
ria, tos ferina y ttanos.
Administracin: intramuscular profunda, en la regin deltoidea o en
el cuadrante superior externo del glteo.
Grupo de edad: nios de 2 a 4 aos.
Esquema: se aplican dos refuerzos: el primero, a los 2 aos de edad,
y el segundo a los 4 aos.
Dosis: 0,5 mi.
Contraindicaciones: inmunodeficiencias, a excepcin de la infec-
cin por VIH/SIDA, padecimientos agudos febriles (superiores a
38,5 X ) , enfermedades graves con o sin fiebre, o aquellas que in-
volucren dao cerebral, cuadros convulsivos o alteraciones neuro-
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8
lgicas sin tratamiento o en progresin (el dao cerebral previo no
la contraindica).
Tampoco se administrar a nios con historia personal de convul-
siones u otros eventos clnicos graves (encefalopata) temporalmen-
te asociados a dosis previas de la vacuna.
Las personas transfundidas o que han recibido inmunoglobulina es-
perarn 3 meses para ser vacunadas.
DT; Td, contra difteria y ttanos
Vacuna DT: se utiliza para prevenir difteria y ttanos. Cada dosis de
0,5 mi contendr no ms de 30 Lf de toxoide diftrico; no ms de
25 Lf de toxoide tetnico adsorbidas en gel de sales de aluminio.
- Indicaciones: para la inmunizacin activa contra difteria y tta-
nos. Se utiliza en menores de 5 aos, que presentan contraindi-
caciones a la fraccin pertussis, de la vacuna DPT + HB -t- Hib o
DPT. El esquema es el mismo que el de la DPT H- HB -f Hib. Si los
nios han recibido una o ms dosis de DPT -t- HB -t- Hib o DPT y
presentan contraindicaciones a la fraccin pertussis que impidan
continuar su aplicacin, se administrarn las dosis de DT hasta
completar el esquema establecido.
- Administracin: intramuscular profunda, en la cara anterolateral
externa del muslo en los menores de 1 ao; si es mayor de 1 ao
de edad, en la regin deltoidea o en el cuadrante superior externo
del glteo.
- Grupo de edad: nios menores de 5 aos.
- Dosis: 0,5 mi.
- Contraindicaciones: inmunodeficiencias, a excepcin de la in-
feccin por VIH/SIDA, padecimientos agudos febriles (superio-
res a 38,5 X ) , y enfermedades graves.
No administrar en personas con antecedentes de hipersensibili-
dad secundaria a la aplicacin de una dosis previa.
Las personas transfundidas o que han recibido inmunoglobulina
debern esperar 3 meses para ser vacunadas.
Vacuna Td: se utiliza para prevenir difteria y ttanos. Cada dosis
de 0,5 mi contiene 3-5 Lf de toxoide diftrico y no ms de 20 Lf de
toxoide tetnico adsorbida en gel de sales de aluminio.
- Indicaciones: para la inmunizacin activa contra difteria y ttanos.
Se utiliza en mayores de 7 aos de edad. Las personas que comple-
taron su esquema con DPT + HB + Hib o DPT recibirn una dosis
cada 5 a 10 aos. Las no vacunadas, o con esquema incompleto de
DPT + HB + Hib o DPT, recibirn al menos dos dosis, con Intervalo
de 4 a 8 semanas entre cada una y revacunacin cada 5 a 10 aos.
En las mujeres embarazadas, la vacuna se puede aplicar en cual-
quier edad gestacionai, de preferencia en el primer contacto con
los servicios de salud; aplicar al menos dos dosis, con intervalo
de 4 a 8 semanas entre cada una, posteriormente una dosis de
refuerzo con cada embarazo hasta completar cinco dosis (esque-
ma recomendado por la OMS) y revacunacin cada 5 a 10 aos.
- Administracin: intramuscular profunda, en la cara anterolateral
externa del muslo, en la regin deltoidea o en el cuadrante supe-
rior externo del glteo.
- Grupo de edad: nios mayores de 7 aos.
- Dosis: 0,5 m.
- Contraindicaciones: inmunodeficiencias, a excepcin de la in-
feccin por VIH/SIDA; padecimientos agudos febriles (superio-
res a 38,5 X ) , y enfermedades graves.
Cuando exista historia de reaccin grave de hipersensibilidad
o eventos neurolgicos relacionados con la aplicacin de una
dosis previa.

Las personas transfundidas o que han recibido nmunoglobulina
debern esperar 3 meses para ser vacunadas.
Vacuna contra el sarampin
La utilizada para prevenir el sarampin es de virus atenuados de las
cepas Edmonston-Zagreb o Schwarz y se presenta sola, combinada
con rubola (vacuna doble viral) o rubola y parotiditis (vacuna triple
viral).
Cada dosis de 0,5 m contiene, al menos, 3 log,^ y hasta 4,5 log,^
DICC-y de virus atenuados de sarampin.
Indicaciones: para la inmunizacin activa contra el sarampin.
Administracin: subcutnea en la regin deltoidea del brazo iz-
quierdo.
Grupo de edad: se recomienda vacunar a todos los menores de
5 aos, a partir de los 9 meses y a escolares bajo condiciones
particulares de riesgo de epidemias (acumulacin de susceptibles
equivalente a una cohorte de nacimientos), o durante epidemias;
asimismo, personas en riesgo epidemiolgico y seropositivos al
VIH que an no desarrollan el cuadro clnico del SIDA.
Dosis: una sola, con 0,5 m de vacuna reconstituida.
Contraindicaciones: inmunodeficiencias, a excepcin de la infec-
cin por VIH que no presenten inmunodeficiencia grave, padeci-
mientos agudos febriles (superiores a 38,5 C), enfermedades graves
o neurolgicas como hidrocefalia, tumores del sistema nervioso
central o cuadros convulsivos sin tratamiento, historia de anafilaxia
con la neomicina.
Tampoco debe aplicarse a personas que padezcan leucemia (excep-
to si est en remisin y los pacientes no han recibido quimiotera-
pia los ltimos 3 meses), linfoma, neoplasias, o personas que estn
recibiendo tratamiento con corticosteroides u otros medicamentos
inmunosupresores o citotxicos.
En el caso de la vacuna Schwarz, no debe aplicarse a personas con
antecedente de reaccin anafilctica a las protenas del huevo (si
la alergia es de otro tipo, s pueden ser vacunadas). Las personas
transfundidas o que han recibido gammaglobulina deben esperar
3 meses para ser vacunadas.
Vacuna contra la rubola
La utilizada es de virus atenuados provenientes generalmente de las
cepas Wlstar RA 27/3, o de la Cendehill; se presenta sola, combinada
con el componente sarampin (vacuna doble viral) o sarampin y pa-
rotiditis (vacuna triple viral). Cada dosis de 0,5 mi contiene, al menos,
3 log,^ niCC^^ de virus atenuados de rubola.
Indicaciones: para la inmunizacin activa contra la rubola.
Administracin: subcutnea en la regln deltoidea del brazo iz-
quierdo.
Grupo de edad: menores de 5 aos, a partir de los 12 meses, esco-
lares, mujeres en edad frtil no embarazadas y mujeres en posparto
inmediato; adultos en riesgo epidemiolgico: trabajadores de la sa-
lud y estudiantes de enfermera y medicina.
Se recomienda vacunar a las maestras de instruccin primaria en
edad frtil y a las estudiantes del magisterio (mujeres); seropositivos
al VIH que an no desarrollan cuadro clnico de SIDA.
Dosis: 0,5 m de vacuna reconstituida.
Esquema: dosis nica. Cuando se administre a nias menores de 5
aos, se recomienda aplicar una segunda dosis, entre los 6 y los 14
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Normas oficiales
aos de edad para la prevencin del sndrome de la rubola cong-
nita.
Debe recomendarse a las mujeres en edad frtil que reciban la va-
cuna que eviten el embarazo durante ios 3 meses siguientes a la
vacunacin.
- Contraindicaciones: mujeres embarazadas; personas con hiper-
termia mayor a 3 8 X ; quienes padezcan enfermedades graves,
inmunodeficiencias congnitas o con infeccin por VIH con in-
munodeficiencia grave, o que estn recibiendo tratamiento con
corticosteroides u otros medicamentos inmunosupresores o cito-
txicos.
No debe aplicarse a personas con antecedente de reaccin anafilc-
tica a la neomicina. Las personas transfundidas o que han recibido
gammaglobulina, deben esperar 3 meses para ser vacunadas.
Vacuna contra la parotiditis
La utilizada es de virus atenuados y se presenta sola o combinada con
los componentes sarampin y rubola (vacuna triple viral). Cada dosis
de 0,5 mi contiene, al menos, 3,7 log,^, DICC^^ de virus atenuados de
parotiditis.
Indicaciones: para la inmunizacin activa contra la parotiditis.
Administracin: subcutnea en la regin deltoidea del brazo iz-
quierdo.
Grupo de edad: se recomienda vacunar a los menores de 5 aos, a
partir de los 12 meses, y a escolares.
Slo bajo condiciones particulares de epidemias, se puede aplicar
a una edad ms temprana; en este caso, debe haber una dosis de
refuerzo a los 12 meses, ya que los anticuerpos maternos pueden
interferir con la eficacia de la vacuna; adems, personas en riesgo
epidemiolgico y seropositivos al VIH que an no desarrollan el
cuadro clnico de SIDA.
Dosis: una sola, de 0,5 mi de vacuna reconstituida.
Contraindicaciones: mujeres embarazadas; cuando, por considera-
ciones de riesgo epidemiolgico, se vacuna a las que se encuentran
en edad frtil, debe recomendrseles evitar el embarazo durante los
tres meses siguientes a la vacunacin. Personas con fiebre mayor de
38,5 C, o que padezcan leucemia (excepto si est en remisin y los
pacientes no han recibido quimioterapia los ltimos 3 meses), lin-
foma, neoplasias, o Inmunodeficiencia (a excepcin de la infeccin
por VIH asintomtica), o personas que estn recibiendo tratamiento
con corticosteroides u otros medicamentos inmunosupresores o ci-
totxicos; tampoco debe aplicarse a aquellas con antecedente de
reaccin anafilctica a las protenas del huevo o a la neomicina (si
la alergia es de otro tipo, s se puede vacunar). Las personas trans-
fundidas o que han recibido gammaglobulina deben esperar 3 me-
ses para ser vacunadas.
Vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b
Las vacunas que se utilizan para prevenir las infecciones invasivas por
Haemophilus influenzae del tipo b (meningoencefalitis, neumona, ep-
glotitis, etc.) estn elaboradas con polisacridos del tipo b de la bac-
teria, unidos a diferentes protenas acarreadoras, algunas de las cuales
son protenas de membrana externa de Neisseria meningitidis, toxoide
diftrico y toxoide tetnico. Las vacunas inducen inmunidad solamente
contra el polisacrido b de Haemophilus influenzae, y no contra los
acarreadores. Cada 0,5 mi contiene desde 7,5 hasta 25 mg de polsac-
rido capsular b, del agente.
9
 02 NOM- 031~SSA-1999
Indicaciones: para la inmunizacin activa contra infecciones inva-
sivas por Haemophilus influenzae tipo b.
" Administracin: intramuscular profunda, en la cara anterolateral exter-
na del muslo en los menores de 1 ao, si es mayor de 1 ao de edad,
en la regin deltoidea o en el cuadrante superior externo del glteo.
Grupo de edad: menores de 2 aos y personas cuyas condiciones
de salud predisponen al desarrollo de infecciones por bacterias en-
capsuladas (disfuncin esplnica, esplenectoma, enfermedad de
Hodgkin, anemia de clulas falciformes, neoplasias del sistema he-
matopoytico o inmunodeficiencias).
Dosis: en los menores de 12 meses de edad, se requieren tres dosis de
0,5 m, con un intervalo entre cada una de 2 meses, aplicndose ideal-
mente la primera a los 2 meses, la segunda a los 4 y la tercera a los 6.
Esquema de vacunacin: cuando se inicia el esquema de vacunacin
entre los 12 y 14 meses, slo se requieren dos dosis (cada una de
0,5 mi), con intervalo entre las mismas de 60 das, si la vacunacin
se inicia a partir de los 15 meses de edad, slo se necesita una dosis
(0,5 ml). La dosis es nica, para personas en riesgo epidemiolgico.
Contraindicaciones: fiebre mayor de 38,5 X o antecedentes de hi-
persensibilidad a alguno de los componentes de la vacuna.
Vacuna antihepatitis B (recombinante)
Preparacin purificada del antgeno de superficie del virus de la he-
patitis (HBsAg), producida con tcnica de cido desoxirribonucleico
recombinante en clulas procariticas o eucariticas.
Indicaciones: para la inmunizacin activa contra la infeccin por
virus de la hepatitis B.
Administracin: intramuscular profunda, en la cara anterolateral
externa del muslo en los menores de 1 ao, si es mayor de 1 ao
de edad, en la regin deltoidea o en el cuadrante superior externo
del glteo.
Grupo de edad: poblacin en riesgo; trabajadores de la salud en
contacto directo con sangre, hemoderivados y lquidos corporales;
pacientes hemodializados y receptores de factores VIH o IX; hijos
de madres seropositivas al VHB; hombres y mujeres con mltiples
parejas sexuales; convivientes con personas seropositivas al VHB;
grupos de poblacin cautiva; y trabajadores de los servicios de
seguridad pblica.
Esquema de vacunacin: tres dosis, aplicndose la primera y la
segunda con 1 mes de intervalo y la tercera a los 6 meses. Se
recomienda aplicar un refuerzo, a los 5 aos de terminado el
esquema.
Dosis: 2 meses a 10 aos, 0,5 ml (10 pg); poblacin mayor de 10
aos, 1,0 ml (20 pg).
En recin nacidos iniciar el esquema slo cuando se trata de hijos
de madres portadoras del virus de la hepatitis B.
Contraindicaciones: estados febriles, infecciones severas y alergia a
los componentes de la vacuna incluyendo el timerosal.
I
Conservacin de las vacunas (6.2)
Los servicios de salud debern vigilar el funcionamiento adecuado de
la red o cadena de fro disponiendo para ello de equipo y personal
capacitado en los procedimientos de almacenamiento, conservacin,
distribucin, control y transporte de las vacunas.
El transporte de las vacunas se realizar del nivel nacional a los niveles
estatal, delegacional, regional y local, empleando medios refrigerantes que
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mantengan la temperatura entre 2 X y 8 X , de acuerdo con las indicaciones
del laboratorio productor, respecto a su temperatura y fecha de caducidad.
Los elementos que integran la cadena de fro sujetos a vigilancia estrecha son:
Refrigeracin (cmaras fras, refrigeradores y termos).
Registro y control de temperatura.
Transporte.
Registro y control de vacunas.
La temperatura del rea de almacenamiento, de la cmara fra y de los
refrigeradores debe registrarse grficamente, por lo menos cada 8 horas.
Los periodos de almacenamiento de las vacunas en los diferentes nive-
les de la cadena de fro son:
Nivel nacional: de 6 a 24 meses.
Nivel estatal: de 4 a 6 meses, a partir de la fecha de recepcin del
nivel nacional.
Nivel jurisdiccional o zonal: de 2 a 4 meses, a partir de la fecha de
recepcin del nivel estatal.
- Nivel local: de 1 a 2 meses, a partir de la fecha de recepcin del
nivel jurisdiccional.
El tiempo mximo que debe permanecer el biolgico en el estado no
debe sobrepasar los 6 meses (el periodo de tiempo entre los distintos
niveles no es sumable).
La vida til para administrar las vacunas de frascos abiertos en el nivel
aplicativo, que no hayan salido a campo ser:
- Vacuna BCG: slo una jornada de trabajo (8 horas).
- Vacunas Sabin, DPT, DPT + HB + Hib, DT y Td: 1 semana de tra-
bajo, siempre y cuando se garantice que su manejo fue hecho bajo
estrictas medidas de asepsia y su conservacin dentro de las unida-
des de salud fue adecuada (entre 2 y 8 X ) .
Vacuna contra sarampin, rubola y parotiditis, slo una jornada de
trabajo (8 horas).
Si las vacunas se utilizaron en actividades extramuros (brigadas de campo),
los frascos sobrantes y los cerrados, sin excepcin, debern desecharse al
trmino de una jornada de trabajo, aun cuando contengan dosis.
Vacunacin a grupos de poblacin cautiva (6.4)
Las instituciones de salud de carcter pblico estn obligadas a realizar
la vacunacin de los nios menores de 15 aos que forman parte de los
grupos de poblacin cautiva.
Es responsabilidad de las diferentes instituciones de salud de carcter
pblico realizar acciones de control de casos y brotes de enfermedades
evitables por vacunacin.
Control de casos y brotes (6.5)
Poliomielitis. Todo caso de parlisis flcida aguda en poblacin me-
nor de 15 aos de edad (PEA) ser considerado como un posible
brote de poliomielitis; por tanto, las acciones de bloqueo vacunal
deben efectuarse en forma inmediata.
El bloqueo vacunal ser realizado dentro de las primeras 72 horas a
partir de aqulla en la que se tenga conocimiento del caso.
Ante la presencia de casos probables, se vacunar a todos los me-
nores de 5 aos.

Difteria. La presencia de un solo caso obliga a desarrollar de inme-
diato la investigacin epidemiolgica y las correspondientes accio-
nes de bloqueo vacunal.
La aplicacin de antitoxina diftrica y el tratamiento especfico del caso
se realizarn al momento en que se diagnostique por el cuadro clnico
presentado, sin esperar resultados de laboratorio para su confirmacin.
En los menores de 5 aos se aplicarn las vacunas DPT + HB + Hib
o DPT, segn sea el caso, para completar esquemas, incluidos los
refuerzos de la DPT. A los nios mayores de 5 aos y personas con-
sideradas contactos estrechos, incluyendo a mdicos y enfermeras
que los han atendido, se les aplicarn dos dosis de la vacuna Td,
con un intervalo de 6 a 8 semanas entre cada dosis.
Tos ferina. Las acciones de control se realizarn fundamentalmente
en menores de 5 aos, as como entre escolares y personas que
sean contactos cercanos o convivientes de casos confirmados y de
aquellos que sean compatibles con tos ferina.
A los menores de 5 aos se les aplicar la vacuna DPT + HB + Hib
o la DPT, segn sea el caso, para completar esquemas, incluidos los
refuerzos de la DPT. Adems de lo anterior, recibirn quimioprofi-
laxis con eritromicina. En cuanto a los nios mayores de 5 aos, se
administrar nicamente la quimioprofiiaxis con eritromicina.
Tanto los casos, como sus contactos, quedarn bajo vigilancia en
sus domicilios, por lo menos durante 5 das despus del inicio del
tratamiento o de la quimioprofiiaxis.
Ttanos neonatal. Ante la presencia de un caso, se establecern
acciones de control mediante la vacunacin con Td a todas las mu-
jeres en edad frtil que radiquen en el municipio donde se registr
el caso, con nfasis en la localidad.
En las mujeres embarazadas, la vacuna se puede aplicar en cual-
quier edad gestacionai, de preferencia en el primer contacto con los
servicios de salud; aplicar al menos dos dosis, con intervalo de 4 a 8
semanas entre cada una, posteriormente una dosis de refuerzo con
cada embarazo hasta completar cinco dosis (esquema recomenda-
do por la OMS) y revacunacin cada 5 a 10 aos.
Sarampin. Las acciones de control se efectuarn ante todo caso de-
finido operacionalmente como probable o confirmado y se conside-
ra como grupo blanco a los nios entre 6 meses y 14 aos de edad.
Ante la presencia de un brote, los nios de 6 a 11 meses que se
encuentren alrededor del caso debern ser protegidos con una dosis
de vacuna antisarampin monovalente o triple viral, que ser con-
siderada como preliminar, y recibirn la primera dosis del esquema
con triple viral al cumplir los 12 meses.
Rabia. Las acciones de control se verificarn ante todo caso definido
como sospechoso o confirmado, independientemente del tiempo de
diagnstico empleado.
Ante la presencia de un brote, se cumplirn las medidas de control
establecidas en la Norma Oficial Mexicana para la Prevencin y
Control de la Rabia.
2.3. Prevencin y control
de las enfermedades diarreicas
Medidas de prevencin (7.1)
Se ha comprobado que el saneamiento ambiental y la educacin para
la salud de la poblacin, en particular de las madres, son las medidas
de prevencin ms importantes en las enfermedades diarreicas.
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Normas oficiales
Tales medidas pueden dividirse en dos tipos;
Aquellas que interrumpen los mecanismos de transmisin de la en-
fermedad.
Las que incrementan la resistencia del husped a la infeccin.
Sobresale la lactancia materna como factor importante para la reduc-
cin de la incidencia por diarreas en los nios menores de 6 meses y,
en general, el uso de agua potable, la eliminacin adecuada de excre-
tas, el lavado de manos y el manejo correcto de las heces, en nios
con diarrea.
Respecto a la mortalidad, tambin destaca la lactancia materna en
cuanto a los menores de 6 meses y, asimismo, el uso de agua potable,
la eliminacin adecuada de excretas y la vacuna contra el sarampin,
que reduce la mortalidad por diarrea hasta en un 22%.
Las tareas especficas efectivas para prevenir las enfermedades diarrei-
cas son:
- Cloracin del agua y procedimientos de desinfeccin.
- Lactancia materna exclusiva durante los primeros 4 a 6 meses de
vida.
- Mejoramiento de las prcticas de ablactancia, a partir de los 4 a 6
meses de edad.
- Promocin de la higiene en el hogar, con nfasis en el lavado de
manos, el manejo higinico de los alimentos y la eliminacin co-
rrecta de las excretas en nios con diarrea.
Vacunacin contra el sarampin.
Administracin de vitamina A como suplemento, que juega un pa-
pel central en la resistencia inmunolgica a la infeccin.
Medidas de control (7.2)
La atencin eficaz y oportuna de la enfermedad diarreica comprende
tres acciones principales:
La deshidratacin.
La desnutricin.
La madre o responsable del nio ha de identificar oportunamente la
presencia de complicaciones.
Las enfermedades diarreicas, de acuerdo con la evaluacin del estado
de hidratacin, se clasifican en:
Sin deshidratacin. El caso sin deshidratacin es aquel que pre-
senta generalmente menos de cuatro evacuaciones lquidas en 24
horas, ausencia de vmito, sin signos clnicos de deshidratacin.
Con deshidratacin. Se define como el caso que presenta dos o ms
de las manifestaciones clnicas siguientes:
- Inquieto o irritable.
- Ojos hundidos, llanto sin lgrimas.
- Boca y lengua secas, saliva espesa.
- Respiracin rpida.
- Sed aumentada, bebe con avidez.
- Elasticidad de la piel, mayor o igual a 2 segundos.
- Pulso rpido.
- Llenado capilar de 3 a 5 segundos.
- Fontanela anterior hundida (lactantes). -
Con choque hipovolmico por deshidratacin. Es aquel caso
que presenta dos o ms de las manifestaciones clnicas siguien-
tes:
- Inconsciente o hipotnico.
- No puede beber.
11
Manual CTO de Medicina y Ciruga 02 N O M - 031-55A-1999
- Pulso dbil o ausente.
- Llenado capilar mayor de 5 segundos.
Uso de antimicrobianos
Los antimicrobianos no son tiles en el tratamiento de las enfermeda-
des diarreicas.
Los antimicrobianos slo estn indicados en casos de diarrea por: Shi-
gella spp. Vibrio cholerae, presencia de trofozoitos de Entamoeba his-
tolytica o Ciardia lambiia.
2.4. Prevencin y control
de las infecciones respiratorias agudas
Medidas de prevencin (8.1)
Las medidas de prevencin de las infecciones respiratorias agudas son:
Dar lactancia materna exclusiva, durante los primeros 4 a 6 meses
de vida, y complementaria despus de esa edad.
Vigilar y, en caso necesario, orientar a la familia sobre la alimenta-
cin adecuada y otras medidas que contribuyan a corregir el estado
nutricional del nio.
Vacunar contra el sarampin, la tos ferina, la difteria y las infeccio-
nes invasivas por Haemophilus influenzae tipo b, de acuerdo con el
esquema de vacunacin vigente.
Evitar fumar cerca de los nios.
Evitar la combustin de lea o el uso de braseros en habitaciones
cerradas.
Evitar los cambios bruscos de temperatura.
- En poca de fro, mantener abrigados a los nios.
Proporcionar el aporte adecuado de lquidos, frutas y verduras ama-
rillas o anaranjadas, que contengan vitaminas A y C.
Evitar el hacinamiento humano, para disminuir la transmisin de
estas infecciones.
Ventilar la habitacin del nio
Fomentar la atencin mdica del nio sano.
Medidas de control (8.2)
En la atencin de los nios con insuficiencia respiratoria aguda (IRA),
la inspeccin se debe orientar hacia la identificacin, en primer lugar,
de la presencia o no de neumona y de forma secundaria, de otitis me-
dia aguda, faringoamigdalitis purulenta u otra entidad nosolglca de
etiologa bacteriana.
La polipnea es el signo predictor ms temprano de neumona, adems
de constituir el primero de los mecanismos que el organismo pone en
marcha ante la dificultad respiratoria.
Las infecciones respiratorias agudas, de acuerdo con las caractersticas
clnicas, se clasifican en casos:
Sin neumona.
Con neumona y dificultad respiratoria leve (polipnea o taquipnea).
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Con neumona y dificultad respiratoria grave (tiraje, cianosis y diso-
ciacin toraco-abdominal).
Tratamiento para nios con neumona grave o neumona leve, con
factores de mal pronstico
1. Envo inmediato a un hospital.
2. Traslado con oxgeno, si es necesario (4 a 6 litros por minuto).
3. Control de la fiebre: acetaminofn, 1 5 mg/kg, va oral, dosis nica.
4. En caso de sibilancias, administrar salbutamol jarabe, 0,15 mg/kg
por dosis, v.o. o inhalado (dos disparos con espaciador de aire) o
0,1 ml de adrenalina, 1:1.000, va subcutnea.
Antimcrobianos
En el menor de 2 meses, ampicilina, 50 mg/kg/da, va oral o intra-
muscular.
En nios de 2 meses a 4 aos, bencilpenicilina sdica cristalina,
100.000 Ul por kg, v.i.
2.5. Control de la nutricin,
el crecimiento y el desarrollo
del nio menor de cinco aos
Medidas de prevencin (9.1)
Alimentacin adecuada de la madre durante el embarazo y lactan-
cia.
Lactancia materna exclusiva durante los primeros 4 a 6 meses de
vida.
Ablactancia adecuada.
Orientacin a la madre y al nio para la utilizacin de alimentos
locales en forma variada y combinada.
Promocin de la higiene dentro del hogar, con nfasis en el la-
vado de manos, el corte de uas peridico, el consumo de agua
hervida y la cloracin de la misma, as como en el manejo de
alimentos.
Capacitacin a la madre o al responsable del menor de 5 aos en
signos de alarma por desnutricin.
Esquema bsico de vacunacin completo.
Desparasitacin intestinal peridica mediante tratamiento con al-
bendazol dos veces al ao.
- Megadosis de vitamina A, en administracin peridica.
- Fomento de la atencin mdica del nio sano, para vigilar su creci-
miento y desarrollo, en forma peridica;
Consultas (9.2)
En cada consulta se deber registrar: la edad (en el menor de 1 ao en
meses y das y en el mayor de 1 ao en aos y meses), el peso, la talla,
el permetro ceflico y la evaluacin del desarrollo psicomotor.
Se deber otorgar al nio menor de 28 das dos consultas mdicas,
la primera a los 7 das y la segunda a los 28.
 Normas oficiales

DES VI AC I O NES ESTNDAR INDICADOR

Se deber otorgar al nio menor de 1 ao seis consultas al ao, una
CON RELACIN A LA MEDIANA TALLA/EDAD
cada 2 meses.
Se deber otorgar al nio de 1 a 4 aos, una consulta con una pe- + 2a + 3 Alta
riodicidad mnima de cada 6 meses. + 1 a + 1.99 Ligeramente alta
ms-menos 1 Estatura normal
Se consideran como mnimas, para el registro de peso y talla de los
nios las visitas a las unidades de salud con objeto de recibir las dosis -1 a -1.99 Ligeramente baja
del Esquema Bsico de Vacunacin, que son: - 2 y menos Baja
Menores de 1 ao: al nacimiento, a los 2, 4 y 6 meses de edad. Tabla 1.2. Talla en relacin con la edad
Al ao.
A los 2 aos. DES VI AC I O NES ESTNDAR INDICADOR
A los 4 aos. C O N R E L A C I N A LA MEDIANA 1 PESO/TALLA

+ 2a + 3 Obesidad

Cartilla Nacional -1-1 a -t-1.99 Sobrepeso

de Vacunacin (10)
Es un documento gratuito, nico e individual, oficialmente vlido para
toda la Repblica Mexicana. Se utiliza para el registro y control de las
acciones de vacunacin, as como para la anotacin del peso y la talla
del nio.
La Cartilla se entregar a los padres, tutores o responsables de los nios
menores de 5 aos al ser vacunados por alguna institucin de salud.
Las Oficialas o Juzgados del Registro Civil la entregarn en el momen-
to en que el nio sea registrado, cuando ste carezca de ella, evitando
as duplicar la entrega del documento.
Ante la ausencia de comprobantes o datos que avalen las dosis recibi-
das, se deber iniciar el esquema de vacunacin del nio.
Las instituciones que atienden a grupos de poblacin menor de 6 aos
solicitarn a los padres o tutores de los nios, al ingresar o inscribirse,
la Cartilla Nacional de Vacunacin y verificarn su esquema de vacu-
nacin. En caso de no cumplir an con dicho esquema, los derivarn a
la unidad de salud correspondiente.
ms-menos 1 Peso normal
-1 a-1.99 Desnutricin leve
- 2 a - 2.99 Desnutricin moderada
- 3 y menos Desnutricin grave
Tabla 1.3. Peso en relacin con la talla
Si el nio se encuentra con desnutricin grave u obesidad, y/o talla
baja (ms de 3 DE; Tablas 1.1 y 1.2), se derivar al nio a un servicio
de atencin mdica especializada y, una vez restablecido el estado
nutricional, se continuar el control en el primer nivel de atencin.
En cuanto a la valoracin del permetro ceflico en menores de 3 aos:
Si el permetro ceflico se encuentra entre de los percentiles 3 y 97,
se considerar como valor normal.
- Si el permetro ceflico se sita por fuera de los valores percentiles men-
cionados, o si cambia dos carriles centilares hacia arriba o hacia abajo,
se debe enviar a una unidad mdica especializada para su atencin.
Evaluacin del desarrollo psicomotor
del nio menor de cinco aos (Apndice F)

Valoracin de la nutricin Una vez realizada la valoracin de las conductas que ejecutan el
y el crecimiento del nio menor de 1 ao y el de 1 a 4 aos, con la evaluacin de desarrollo
psicomotor del nio menor de 5 aos, se clasifican de la siguiente
menor de un ao manera:
y de uno a cuatro aos (9.4) Normal: si ejecuta todas las conductas correspondientes a su edad
cronolgica.
Limtrofe: si no ejecuta todas las conductas correspondientes a su
edad cronolgica, pero s a la inmediata anterior.
El nio se debe clasificar segn las tablas siguientes, considerando los Anormal: si no ejecuta todas las conductas correspondientes a su
sntomas y signos clnicos del nio. edad ni las conductas correspondientes a la inmediata anterior.

Se debe mantener el control subsecuente, de acuerdo con los siguien-

DESVIACIONES ESTNDAR INDICADOR
tes hallazgos:
CON RELACIN A LA MEDIANA PESO/EDAD
Cuando el desarrollo corresponda a su edad, se dar orientacin sobre
+ 2a + 3 Obesidad tcnicas de estimulacin para favorecer el desarrollo, y se citar a con-
+ 1 a + 1,99 Sobrepeso sultas subsecuentes con la periodicidad que se establece en esta Norma.
ms-menos 1 Peso normal Si el desarrollo no corresponde a su edad, pero s a la inmediata infe-
rior, se dar orientacin para favorecer el desarrollo del nio, y se ci-
-1 a-1,99 Desnutricin leve
tar a consulta subsecuente a las 2 semanas siguientes en el infante y
- 2 a - 2,99 Desnutricin moderada 3 meses despus al preescolar; si no logra mejora, se le enviar a una
- 3 y menos Desnutricin grave unidad de salud de mayor complejidad para su atencin oportuna.
Tabla 1.1. Peso por edad Si el desarrollo no corresponde a su edad ni a la inmediata inferior,
se le derivar a una unidad mdica especializada para su atencin.

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 N o r m a s oficale
ii

NOM-009-SSA2-1993, PARA EL LOMLNTO DL LA SALUD

DLL ESCOLAR

Los problemas de salud del escolar son causa de ausentismo y de desercin; otros, aunque no obstaculizan la
asistencia a clases, disminuyen su rendimiento, afectan su aprendizaje y constituyen un problema para alumnos,
maestros, padres de familia y para el pas en general.

Proteger la salud del escolar es fundamental.

El Programa Nacional de Salud 1990-1994 incluye la promocin y cuidado de la salud del escolar.

Esta Norma trata de contribuir a dar respuesta a la problemtica de salud del escolar, dentro de la Atencin Pri-
maria a la salud y del derecho constitucional de la proteccin a la salud, as como del compromiso de Mxico
de atender prioritariamente a la niez.

Esta Norma destaca la importancia de la orientacin adecuada, la deteccin temprana y la atencin oportuna
de los principales problemas de salud del escolar, para evitar daos y secuelas y favorecer el desarrollo integral
de los nios en edad escolar.

Esta Norma es aplicable en todos los establecimientos de los sectores pblico, social y privado de atencin a la
salud, que desarrollen y ejecuten acciones para el fomento de la salud de los educandos del nivel de Educacin
Bsica del Sistema Educativo Nacional (1.1).

En la atencin a la salud escolar hay que diferenciar entre grupos escolares. La Norma refiere a tres subgrupos,
que son: los preescolares, cuyas edades van de 4 a 5 aos, escolares de primaria, de 6 a 14 aos y escolares de
secundaria, de 12 a 15 aos.

Los destinatarios del fomento de la salud son los preescolares, escolares de primaria y escolares de secundaria
del nivel de Educacin Bsica del Sistema Educativo Nacional. Se recomienda extender estas acciones a los
alumnos del nivel Medio Superior.

3.1. Acciones bsicas

Las acciones bsicas para el fomento de la salud escolar son (3.1.1):

Educacin para la salud.
Prevencin.
Deteccin precoz del dao.
Atencin al dao.
Rehabilitacin.

Educacin para la salud (3.2.1)

El contenido de educacin para la salud est incluido en los programas de los niveles preescolar, escolar prima-
ria y escolar secundaria y se refiere a:
El cuerpo humano, que comprende anatoma, funciones, crecimiento y desarrollo, herencia.
Riesgos y daos a la salud, que comprende identificacin de agentes y situaciones de riesgo, desnutricin,
enfermedades infecciosas, crnico-degenerativas y de transmisin sexual, adicciones y sus connotaciones
personales, familiares, laborales y sociales; efectos de la contaminacin ambiental en la salud.
Factores condicionantes de la salud, que comprende servicios bsicos, vivienda, educacin, vestido, agua
y drenaje; alimentacin, higiene, seguridad (accidentes, violencias y abuso); integracin familiar; inmu-

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Manual CTO de Medicina y Ciruga 03 NOM-009-SSA2-1993
nizaciones, ejercicio, deporte y descanso; ambiente; recreacin y
cultura.
Derecho a la proteccin de la salud, que comprende legislacin,
servicios de salud, proteccin civil.
Responsabilidad individual y social en salud, que comprende am-
biente, cuidados y proteccin; participacin social; sexualidad
(ejercicio sano, responsable y seguro); prevencin de accidentes;
estilos de vida.
El personal de salud debe apoyar al personal docente en e! desarrollo
de la educacin para la salud, de acuerdo a los programas establecidos
para los niveles preescolar, escolar primaria y escolar secundaria, as
como en aquellos derivados de la situacin de salud especfica de cada
lugar.
El personal de salud debe orientar las acciones educativas hacia el de-
sarrollo de una cultura de la salud, que promueva una vida saludable,
hbitos, conductas y actitudes sanas, y la valoracin y el respeto a la
medicina tradicional.
Prevencin (3.2.2)
Las actividades de prevencin de la salud escolar son:
La deteccin de factores de riesgo acerca de:
- Condiciones del agua de consumo, ambientales, de seguridad e
instalaciones del plantel.
- Enfermedades que afectan a los escolares.
- Seguridad vial.
- Venta de alimentos en la escuela y sus alrededores.
- Induccin a las drogas o su venta ilcita.
- Estilos de vida (hbitos alimentarios e higinicos, consumo de
drogas y otros).
- Negligencia de los padres.
- Maltrato al menor, tanto fsico como mental.
Proteccin especfica, con la realizacin de actividades correctivas
de los riesgos detectados, entre otros:
- Vacunacin a preescolares y escolares de primaria.
- Autoaplicacin de colutorios de fluoruro de sodio y eliminacin
de placa bacteriana a preescolares y escolares de primaria.
- Simulacros de evacuacin.
- Acciones de autoayuda entre padres de familia a travs de gru-
pos, para analizar y resolver problemas de consumo de alcohol,
tabaco y otras drogas, aprendizaje y conducta, alimentacin e
higiene, salud sexual y reproductiva.
- Apoyo a la seguridad vial.
- Actividades culturales, deportivas y recreativas.
- Vigilancia de la salubridad e higiene del entorno escolar para
proteccin de los escolares.
Deteccin precoz del dao (3.2.3)
El personal de salud debe promover y apoyar la participacin del
personal docente en el espacio escolar y de los padres de familia,
para realizar la deteccin precoz del dao en los alumnos, que com-
prende:
Observacin cotidiana de seales fsicas, sntomas, alteraciones de
la conducta o deterioro del aprovechamiento, que sugieran proble-
mas de agudeza visual, auditiva, mala nutricin, consumo de alco-
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hol, tabaco u otras drogas, maltrato al nio, enfermedades de la piel,
infecciones gastrointestinales, respiratorias o trastornos posturales.
- Identificacin del riesgo de mala nutricin mediante toma de
peso y talla o, en su caso, medicin del permetro braquial.
- identificacin de trastornos de agudeza visual a travs del exa-
men con la cartilla de Snellen.
- Identificacin de problemas auditivos mediante la prueba del
minuto.
- Deteccin de caries a travs de la revisin bucal.
- Identificacin de defectos posturales a travs de la observacin
de pies, rodillas y hombros.
- Valoracin de problemas de aprendizaje y conducta.
- Reconocimiento de seales de consumo de drogas.
Promocin del examen mdico anual.
Los alumnos identificados con problemas de salud, mediante las detec-
ciones realizadas en las escuelas deben ser referidos a las unidades de
salud. Para ello, el personal de salud debe promover la participacin de
los maestros y de los padres de familia.
Atencin al dao (3.2.4)
Las actividades de atencin encaminadas a la limitacin del dao que
debe realizar el personal de salud son:
Atencin mdica rutinaria.
Atencin de urgencias.
Curaciones.
Las autoridades de salud deben coordinarse con las de educacin para
promover la instalacin de mdulos de atencin temporal o permanen-
te en el espacio escolar, de acuerdo a las necesidades y los recursos
disponibles. Es recomendable que cada plantel cuente con botiqun de
primeros auxilios.
El personal de salud debe atender a los alumnos referidos por el perso-
nal docente en los establecimientos de salud del primer nivel de aten-
cin y en los servicios temporales o permanentes que operen en el
espacio escolar.
El personal de salud del primer nivel de atencin debe realizar en los
escolares referidos:
1. Examen mdico completo.
2. Diagnstico y tratamiento de los problemas detectados.
3. Atencin de urgencias.
El personal de salud del primer nivel de atencin debe referir a los
alumnos, que as lo requieran, al segundo nivel de atencin, a personal
calificado o a instituciones de apoyo pblicas, sociales o privadas.
El personal de salud promover cursos de capacitacin a profesores y
alumnos para la aplicacin de primeros auxilios, prevencin de acci-
dentes y comportamiento en casos de desastre.
Rehabilitacin (3.2.5)
La rehabilitacin comprende acciones tendentes a restaurar la capaci-
dad fsica, sensorial o mental del escolar y promover facilidades para el
desempeo de los discapacitados.

Los escolares que requieran rehabilitacin deben ser referidos por el
servicio de salud a personal calificado o a instituciones especializadas
pblicas, sociales o privadas.
La rehabilitacin debe llevarse a cabo a travs de diferentes acciones,
entre otras: ayuda alimentaria directa, lentes para trastornos de agudeza
visual, auxiliares para problemas de audicin, obturacin de piezas den-
tales, ejercicios o prtesis para defectos posturales, terapia individual o fa-
miliar para problemas de aprendizaje y conducta, as como de adicciones.
3.2. Acciones de apoyo
Planeacion (3.3.1)
Las autoridades de salud deben coordinarse con las de educacin y
los consejos escolares de participacin social para la planeacin de las
acciones de salud escolar, en el mbito que les corresponda.
La planeacin de acciones para el fomento de la salud del escolar com-
prende:
Diagnstico sobre el universo a atender, necesidades y recursos dis-
ponibles.
Programa de trabajo por ciclo escolar, acorde al diagnstico realizado.
Definicin de estrategias de operacin y tareas para ejecutar el pro-
grama.
Lineamientos para el seguimiento y la evaluacin.
Capacitacin (3.3.2)
El personal de salud debe coordinarse con el de educacin para realizar:
Un diagnstico sobre las necesidades de capacitacin y los recursos
disponibles.
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Normas oficiales
Un programa anual de capacitacin, por ciclo escolar, que respon-
da al diagnstico.
La capacitacin debe orientarse al desempeo del personal de salud
y de educacin en las actividades de salud escolar en las que parti-
cipan.
El personal de salud debe promover el apoyo de los consejos de partici-
pacin social, de otras instituciones, grupos y autoridades, para llevar a
cabo el programa anual de capacitacin, de acuerdo a las necesidades
y recursos disponibles.
Comunicacin educativa (3.3.3)
La comunicacin educativa debe orientarse a la informacin, difusin
y promocin del fomento de la salud del escolar.
Las autoridades de salud deben coordinarse con las de educacin para
desarrollar las acciones de comunicacin educativa en los mbitos es-
colar y social.
La comunicacin educativa debe desarrollarse en el espacio escolar
mediante peridicos murales, volantes, carteles, plticas y otras accio-
nes o medios. En el mbito extraescolar, a travs de los medios de
comunicacin masiva.
3.3. Acciones
de participacin social
La participacin social comprende la incorporacin individual y co-
lectiva organizada en apoyo de las tareas y acciones de salud escolar,
tanto en los espacios educativos, como en el entorno social. Se lleva a
cabo a travs de la promocin y organizacin (3.4).
17
04
N o r m a s oficiales
1

NOM 005-SSA2-1993, DE LOS SERVICIOS

DL PLAI LIGACIN LAMILIAR ''FOR THE FAMILY
PLANNING SERVICE DELIVERV'
Las actividades de salud, y dentro de ellas los servicios de planificacin familiar, constituyen una de las materias
objeto de la actualizacin normativa, por su importancia para la vida de la poblacin, su extensa cobertura de
uso y la trascendencia que reviste para la calidad de vida de los mexicanos.

El objeto de esta Norma es uniformar los criterios de operacin para la prestacin de los servicios de planifica-
cin familiar en Mxico, dentro de un marco de absoluta libertad y respeto a la decisin de los individuos. (1)

Se trata de conseguir salud reproductiva en la poblacin, con una buena seleccin y aplicacin de los mtodos
anticonceptivos, as como tambin la identificacin y manejo de los casos de infertilidad y esterilidad.

El campo de aplicacin de esta Norma lo constituyen los servicios de atencin mdica de los sectores pblico,
social y privado, y de todas las actividades que constituyen los servicios de planificacin familiar.

4.1. Servicios de planificacin familiar (5.1)

Son servicios de informacin, orientacin, consejera, seleccin, prescripcin y aplicacin de anticonceptivos,

identificacin y manejo de casos de esterilidad e infertilidad, as como de prevencin de enfermedades de trans-
misin sexual y de atencin maternoinfantii, constituyen un conjunto de acciones, cuyo propsito es contribuir
al logro del estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad du-
rante el proceso de reproduccin y el ejercicio de la sexualidad, as como al bienestar de la poblacin.

Los servicios de planificacin familiar que se imparten por personal mdico y paramdico de las instituciones de
salud deben comprender las siguientes actividades:
Promocin y difusin.
Informacin y educacin.
Consejera.
Seleccin, prescripcin y aplicacin de mtodos anticonceptivos.
Identificacin y manejo de casos de infertilidad y esterilidad.

La prestacin de los servicios de planificacin familiar debe ofrecerse sistemticamente a toda persona en edad
reproductiva que acuda a los servicios de salud, independientemente de la causa que motive la consulta y de-
manda de servicios, en especial a las mujeres portadoras de mayor riesgo reproductivo.

Los servicios de planificacin familiar deben ser gratuitos cuando sean prestados por instituciones del sector pblico.

Todo solicitante de los servicios de planificacin familiar debe quedar protegido para evitar embarazos no desea-
dos y prevenir el embarazo de alto riesgo, para lo cual, adems de la informacin que reciba, se le debe propor-
cionar consejera adecuada y, en caso de aceptarlo, se debe prescribir o aplicar algn mtodo anticonceptivo.

Las unidades de atencin mdica que presten servicios de planificacin familiar deben llevar un control de existencias de
material anticonceptivo, para garantizar en forma permanente la prestacin de los servicios a que se refiere esta Norma.

Promocin y difusin (5.2)

La promocin y difusin de los servicios de planificacin familiar se deben efectuar a travs de acciones de
comunicacin en medios masivos, participacin social y comunitaria, tcnicas grupales, entrevistas personales,

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19
Manual CTO de Medicina v Ciruga 04 NOM 005-SSA2-1993

y visitas domiciliarias para dar a conocer la importancia de la prctica afectada por la presencia de un embarazo. No debe efectuarse bajo
de la planificacin familiar para la salud, as como la existencia de los situaciones de presin emocional.
servicios correspondientes en unidades mdicas, centros comunitarios
de atencin y servicios mdicos privados.
Seleccin, prescripcin y aplicacin
de mtodos anticonceptivos (5.5)
Informacin y educacin (5.3)

La informacin que proporcionan los servicios de Planificacin Fami-
liar debe proporcionar a los solicitantes de mtodos anticonceptivos,
elementos para que puedan tomar decisiones voluntarias, conscientes
e informadas acerca de su vida sexual y reproductiva, as como para
efectuar la seleccin del mtodo ms adecuado a sus necesidades indi-
viduales y as asegurar un uso correcto y satisfactorio por el tiempo que
se desea la proteccin anticonceptiva.
Dicha informacin comprende los siguientes aspectos:
Sexualidad y reproduccin humana desde los puntos de vista biol-
gico, psicolgico y social.
Informacin y orientacin sobre salud reproductiva, con nfasis en
los principales factores de riesgo reproductivo en las diferentes eta-
pas de la vida, con el fin de que los individuos lleguen al autorreco-
nocimiento de sus factores de riesgo.
Informacin sobre los mtodos anticonceptivos disponibles para hom-
bres y mujeres, su presentacin, efectividad anticonceptiva, indicacio-
nes, contraindicaciones, ventajas y desventajas, efectos colaterales e
instrucciones sobre su uso, y si procede, informacin sobre su costo.
Informacin y orientacin sobre esterilidad e infertilidad.
Consejera (5.4)
La consejera debe tomar en cuenta, en todo momento, que la decisin
y consentimiento responsable e informado de los usuarios han de ser
respetados en forma absoluta y no se debe inducir la aceptacin de un
mtodo anticonceptivo en especial.
En virtud de que no existe un anticonceptivo 100% efectivo, el acep-
tante asume el riesgo de la falla de cada mtodo.
La consejera debe dar particular atencin a los siguientes grupos e
individuos:
Adolescentes.
Usuarios que solicitan mtodos de anticoncepcin permanente.
Individuos que presentan limitaciones fsicas o psquicas que pue-
dan afectar su capacidad de decisin.
En el posparto y poscesrea cuando el recin nacido presente pro-
blemas de salud que comprometan su supervivencia.
La aceptacin de mtodos anticonceptivos permanentes (oclusin
tubaria bilateral y vasectoma) debe ir precedida por consejera y
se ha de ratificar por escrito por el usuario e incluir este documento
en el expediente clnico personal. Este documento debe describir
el conocimiento del aceptante sobre la irreversibilidad del proce-
dimiento.
Los mtodos anticonceptivos se utilizan para regular la capacidad re-
productiva de un individuo o una pareja con el fin de evitar embarazos
no deseados. Dependiendo de la posibilidad de recobrar la fertilidad se
clasifican en temporales y permanentes:
Temporales:
- Hormonales orales.
- Hormonales inyectables.
- Hormonales subdrmicos.
- Dispositivo intrauterino.
- De barrera y espermicidas.
- Naturales o de abstinencia peridica.
Permanentes:
- Oclusin tubaria bilateral.
- Vasectoma.
Cuando la mujer se encuentre en periodo de lactancia, se deben prefe-
rir mtodos anticonceptivos no hormonales, o bien, utilizar nicamen-
te los que contienen slo progestina.
Cuando, adems de la prevencin de embarazos no deseados, se desee
evitar el contagio de enfermedades de transmisin sexual, ncluyendo
al SIDA, deber usarse el condn o preservativo, solo o en asociacin
con otro mtodo, ya que es el nico mtodo que contribuye a evitar
dichas enfermedades.
Identificacin y manejo de casos
de infertilidad y esterilidad (5.6)
Por esterilidad debe entenderse la incapacidad que presenta un indivi-
duo, hombre o mujer o ambos integrantes de la pareja, en edad frtil,
para lograr un embarazo por medios naturales, despus de un periodo
mnimo de 12 meses de exposicin regular al coito, sin uso de mtodos
anticonceptivos.
Por infertilidad debe entenderse la incapacidad de la pareja o del indi-
viduo (mujer) para poder llevar a trmino la gestacin con un producto
vivo, despus de 2 aos de exposicin regular al coito, sin uso de mto-
dos anticonceptivos.
4.2. Mtodos anticonceptivos

El proceso de consejera debe realizarse con anterioridad a la decisin Mtodos hormonales orales (6.1)
del usuario, y a la seleccin y aplicacin de los mtodos anticoncep-
tivos. Tiene que tenerse especial Inters en proporcionar consejera
individual y de pareja durante el periodo prenatal, posparto, posces- Los anticonceptivos hormonales orales son mtodos temporales y se
rea, postaborto y cuando la situacin de salud de la mujer pueda ser dividen en dos grupos:

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20

Los combinados de estrgeno y progestina.
Los que contienen slo progestina.
Anticonceptivos hormonales combinados orales
Indicaciones: los anticonceptivos hormonales combinados orales
estn indicados para mujeres en edad frtil con vida sexual activa,
nuligestas, nulparas o multparas, incluyendo adolescentes, que
deseen un mtodo temporal de alta efectividad y seguridad y que
acepten la responsabilidad de la ingesta diaria de las tabletas o gra-
geas en las siguientes circunstancias:
- Antes del primer embarazo.
- En el intervalo intergensico.
- En postaborto inmediato.
- En posparto o poscesrea, despus de la tercera semana, si la
mujer no est laclando.
Contraindicaciones:
- Lactancia en los primeros 6 meses posparto.
- Embarazo o sospecha de embarazo.
- Tener o haber tenido enfermedad tromboemblica.
- Tener o haber tenido cncer mamario o del crvix.
- Tener o haber tenido tumores hepticos benignos o malig-
nos.
- Enfermedad heptica aguda o crnica activa.
- Durante la administracin crnica de rifampicina o anliconvul-
sivantes.
Precauciones:
- Hemorragia uterina anormal de etiologa no determinada.
- Fumadoras mayores de 35 aos de edad.
- Hipertensin arterial.
- Diabetes mellitus no controlada.
- Migraa focal.
- Leiomiomatosis uterina.
- Insuficiencia renal.
- Alteraciones de la coagulacin.
Este mtodo debe suspenderse 2 semanas antes de una ciruga ma-
yor electiva o durante la inmovilizacin prolongada de alguna ex-
tremidad y reiniciarse 2 semanas despus.
Conducta a seguir en caso de uso irregular del mtodo anticon-
ceptivo:
- En caso de olvido de una tableta o gragea, tomar ai da siguiente
dos tabletas o grageas.
- En caso de olvido de dos tabletas o grageas consecutivas, ingerir
dos tabletas o grageas durante los dos das siguientes y adicionar
un mtodo de barrera por 7 dias.
- En caso de olvido de tres tabletas o grageas consecutivas, el m-
todo ya no es efectivo. Se debe suspender la ingestin de las ta-
bletas o grageas restantes, utilizar un mtodo de barrera durante
el resto del ciclo y reiniciar la ingestin de tabletas o grageas en
el siguiente ciclo menstrual.
- La diarrea y el vmito intensos pueden interferir con la efectivi-
dad de las tabletas o grageas. En estos casos se debe recomendar
el uso adicional de un mtodo de barrera.
Seguimiento de la usuaria: una visita inicial al mes y posteriormente
cada ao a partir del inicio del uso del mtodo o antes si es necesa-
rio. En la visita anual de revisin, se tomar muestra para citologa
crvico-vaginal (Papanicoaou).
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Normas oficiales
En la primera visita y en cada una de las subsecuentes se pueden
prescribir y/o entregar hasta cuatro ciclos de tabletas o grageas.
Anticonceptivos hormonales orales que slo contienen progestina
Indicaciones: los anticonceptivos hormonales orales que slo
contienen progestina estn indicados para mujeres en edad fr-
til con vida sexual activa, nuligestas, nulparas o multparas, in-
cluyendo adolescentes, que deseen un mtodo temporal de alta
efectividad y seguridad y que acepten la responsabilidad de la
ingesta diaria de las tabletas o grageas, en las siguientes circuns-
tancias:
- Antes del primer embarazo inclusive, cuando el uso de estrge-
nos est contraindicado.
- En el intervalo intergensico inclusive, cuando el uso de estrge-
nos est contraindicado.
- En el posparto o poscesrea, con o sin lactancia, y cuando se
deseen anticonceptivos orales.
- En el postaborto inmediato.
Contraindicaciones:
- Embarazo o sospecha de embarazo.
- Tener o haber tenido cncer mamario o del crvix.
- Tener o haber tenido tumores hepticos benignos o malignos.
- Enfermedad heptica aguda o crnica activa.
- Durante la administracin crnica de rifampicina o anticonvul-
sivantes.
Precauciones:
- Hemorragia uterina anormal de etiologa no determinada.
- Insuficiencia renal.
- Cardiopata isqumica.
- Depresin importante.
- Migraa focal.
Debido a la menor duracin de su efectividad anticonceptiva, es
necesario tomar la tableta o gragea a la misma hora.
En el posparto o poscesrea, cuando la mujer est laclando, se debe
iniciar despus de la sexta semana. Si no est laclando, puede ini-
ciarse despus de la tercera semana.
La proteccin anticonceptiva est limitada al da en que se ingiere
la tableta. Si se omiten una o ms tabletas o grageas el mtodo es
inefectivo.
El uso del mtodo se debe suspender si se presenta:
- Embarazo confirmado.
- intolerancia a las alteraciones del ciclo menstrual.
- Conducta a seguir en caso de uso irregular del mtodo anticon-
ceptivo:
- En caso de olvido de una o ms tabletas o grageas, se debe adicio-
nar un mtodo de barrera, descartar la posibilidad de embarazo y
luego reiniciar el uso de las tabletas o grageas.
- La diarrea y el vmito intensos pueden interferir con la efectivi-
dad de las tabletas o grageas. En estos casos se debe recomendar
el uso adicional de un mtodo de barrera.
Seguimiento de la usuaria:
- Se debe efectuar mediante una visita inicial al mes y posterior-
mente al menos cada ao o cuando se estime necesario por el
prestador del servicio o la usuaria.
- En la primera visita y en cada una de las subsecuentes se pueden
prescribir y/o entregar hasta cuatro ciclos de tabletas o grageas.
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Manual CTO de Medicina y Ciruga 04 NOM 005-SSA2-1993
Mtodos hormonales inyectables (6.2)
Los anticonceptivos hormonales inyectables son mtodos temporales
de larga accin y se dividen en dos grupos:
Los combinados de estrgeno y progestina.
Los que contienen slo progestina.
Mtodos hormonales inyectables combinados de estrgeno
y progestina
Indicaciones: estos anticonceptivos estn indicados para mujeres en
edad frtil con vida sexual activa, nuligestas, nulparas o multparas,
incluyendo adolescentes, que deseen un mtodo anticonceptivo hor-
monal de larga accin e inyectable, en las siguientes circunstancias:
- Antes del primer embarazo.
- En el intervalo intergensico.
- En postaborto.
- En posparto, o poscesrea despus de la tercera semana, si la
mujer no est laclando.
< Contraindicaciones:
- Lactancia en los primeros 6 meses posparto.
- Embarazo o sospecha de embarazo.
- Tener o haber tenido cncer mamario o de crvix.
- Tener o haber tenido enfermedad tromboemblica, embolia pul-
monar, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardaca, car-
diopata isqumica y cardiopata reumtica.
- Tener o haber tenido tumores hepticos benignos o malignos.
- Tener enfermedad heptica aguda o crnica activa.
- Durante la administracin crnica de rifampicina o anticonvul-
sivantes.
Precauciones:
- Hemorragia uterina anormal de etiologa no determinada.
- Fumadoras mayores de 35 aos de edad.
- Hipertensin arterial.
- Diabetes mellitus no controlada.
- Migraa focal.
- Leiomiomatosis uterina.
- Insuficiencia renal.
- Alteraciones de la coagulacin.
Administracin: los anticonceptivos hormonales combinados inyec-
tables se aplican por va intramuscular profunda en la regin gltea.
En el posparto, o poscesrea cuando la mujer no efecta lactancia,
la administracin del hormonal combinado inyectable se puede ini-
ciar despus de la tercera semana.
Despus de un aborto se puede iniciar la administracin del hormo-
nal combinado inyectable a las 2 semanas.
Estos anticonceptivos deben suspenderse 45 das antes de una ci-
ruga mayor electiva, o durante la inmovilizacin prolongada de
alguna extremidad y reiniciarse dos semanas despus.
Duracin de la proleccin anticonceptiva: la proteccin anticonceptiva
se extiende hasta por 33 das despus de la aplicacin de la inyeccin.
Conducta a seguir en caso de uso irregular del mtodo anticonceptivo:
- Para asegurar la efectividad del mtodo es indispensable que las
inyecciones subsecuentes se apliquen con un intervalo mximo
de 33 das. No es recomendable aplicarlas antes de 27 das.
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- Si se omite la aplicacin de la inyeccin en el periodo adecua-
do, deben prescribirse mtodos de barrera y diferir la inyeccin
al siguiente ciclo menstrual.
- Si la aplicacin de la inyeccin se efectu tardamente (despus
de 33 das), deben adicionarse mtodos de barrera durante el resto
de ese ciclo menstrual.
Seguimiento de la usuaria: se debe efectuar mediante una visita ini-
cial a los 30 das y posteriormente cada ao.
Mtodos hormonales inyectables que slo contienen progestina
Indicaciones: estos anticonceptivos estn indicados para mujeres en
edad frtil con vida sexual activa, nuligestas, nulparas o multparas,
incluyendo adolescentes, que deseen un mtodo temporal de larga
accin e inyectable, en las siguientes circunstancias:
- Antes del primer embarazo, inclusive cuando el uso de estrge-
nos est contraindicado.
- En el intervalo intergensico, inclusive cuando el uso de estrge-
no est contraindicado.
- Mujeres en el posparto o poscesrea, con o sin lactancia, y de-
seen un mtodo inyectable.
- En el postaborto.
Contraindicaciones:
- Embarazo o sospecha de embarazo.
- Tener o haber tenido cncer mamario o del crvix.
- Tener o haber tenido tumores hepticos benignos o malignos.
- Tener enfermedad heptica aguda o crnica activa.
- Durante la administracin crnica de rifampicina o anticonvul-
sivantes.
Precauciones:
- Hemorragia uterina anormal de etiologa no determinada.
- insuficiencia renal.
- Cardiopata isqumica.
- Depresin importante.
- Migraa focal.
- Mujeres que deseen embarazarse en un periodo menor a 9 me-
ses despus de suspender el anticonceptivo.
- Alteraciones de la coagulacin.
- Administracin:
- Los anticonceptivos hormonales inyectables que slo contienen
progestina se aplican por va intramuscular profunda en la re-
gin gltea.
- La primera aplicacin debe efectuarse en cualesquiera de los
primeros 7 das despus del inicio del ciclo menstrual.
- En el posparto, cuando la mujer est laclando, la aplicacin de
estos anticonceptivos inyectables debe efectuarse despus de la
sexta semana.
- En el postaborto la primera aplicacin puede efectuarse inme-
diatamente.
- Se debe tener especial atencin para evitar el uso indistinto de
anticonceptivos hormonales combinados inyectables y los que
slo contienen progestina, en razn de su diferente formulacin
y duracin de efectividad.
Duracin de la proteccin anticonceptiva:
- La proteccin anticonceptiva conferida por NET-EN (enantato de
noretisterona) se extiende por lo menos a los 60 das que siguen
a la inyeccin.

- La proteccin anticonceptiva conferida por DMPA (suspensin
acuosa de MPA de depsito) se extiende por lo menos a los
90 das que siguen a la inyeccin.
Suspender el uso del mtodo si se presentara alguna de las siguien-
tes situaciones:
- Sospecha de embarazo.
- Intolerancia a las irregularidades del ciclo menstrual.
Conducta a seguir en caso de uso irregular del mtodo anticon-
ceptivo:
- La aplicacin de NET-EN puede efectuarse hasta 2 semanas despus
de la fecha programada, sin necesidad de adicionar otro mtodo.
- La aplicacin de DMPA puede efectuarse hasta 4 semanas despus
de la fecha programada, sin necesidad de adicionar otro mtodo.
Seguimiento de la usuaria: se debe efectuar mediante una visita ini-
cial y posteriormente cada ao.
Mtodo hormonal subdrmico (6.3)
Es un mtodo anticonceptivo temporal, de accin prolongada, que se
inserta subdrmicamente y consiste en un sistema de liberacin conti-
nua y gradual de una progestina sinttica (no contiene estrgeno).
Indicaciones: este mtodo est indicado para mujeres en edad frtil
con vida sexual activa, nuligestas, nulparas o multparas, incluyen-
do adolescentes con patrn menstrual regular, que deseen un mto-
do anticonceptivo hormonal de larga accin que no requiere de la
toma o aplicacin peridica, en las siguientes circunstancias:
- Antes del primer embarazo, inclusive cuando el uso de estrge-
nos est contraindicado.
- En el intervalo intergensico, inclusive cuando el uso de estrge-
nos est contraindicado.
- En el posparto o poscesrea, con o sin lactancia.
- En el postaborto inmediato.
Contraindicaciones:
- Embarazo o sospecha de embarazo.
- Tener o haber tenido cncer mamario o del crvix.
- Tener o haber tenido tumores hepticos benignos o malignos.
- Enfermedad heptica aguda o crnica activa.
- Durante la administracin crnica de rifampicina o anticonvul-
siva ntes.
Precauciones:
- Hemorragia uterina anormal de etiologa no determinada.
- Insuficiencia renal.
- Cardiopata isqumica.
- Depresin importante.
- Migraa focal.
- Debe considerarse la posibilidad de disminucin de la efectividad del
mtodo despus de 2 aos de uso en mujeres con peso mayor de 70 kg.
Administracin: las cpsulas deben insertarse subdrmicamente en
la cara interna del brazo, las Inserciones y las remociones de los
implantes subdrmicos tienen que ser realizados por personal de
salud capacitado para ello, bajo supervisin mdica. La remocin
debe efectuarse al cumplir 5 aos de uso.
Duracin de la proteccin anticonceptiva: hasta 5 aos despus de
la insercin.
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Normas oficiales
Seguimiento de la usuaria: la primera visita debe efectuarse dentro
del primer mes a partir de la insercin y despus cada ao, hasta
completar los 5 aos de efectividad del implante para su sustitucin
o cambio de mtodo segn el deseo de la usuaria.
Dispositivo intrauterino (6.4)
Los dispositivos intrauterinos (DIU) son artefactos que se colocan dentro
de la cavidad uterina con fines anticonceptivos de carcter temporal.
- Indicaciones: la insercin del DIU est indicada para mujeres en edad
frtil con vida sexual activa, nuligestas, nulparas o multparas, inclu-
yendo adolescentes, que deseen un mtodo anticonceptivo temporal
de alta efectividad y seguridad, que no deseen la toma o aplicacin pe-
ridica de anticonceptivos hormonales en las siguientes circunstancias:
- Antes del primer embarazo.
- En el intervalo intergensico.
- En el posparto, trans y poscesrea, con o sin lactancia.
- En el postaborto.
- Contraindicaciones:
- Embarazo o sospecha de embarazo.
- tero con histerometra menor a 6 cm.
- Patologa que deforme la cavidad uterina.
- Carcinoma del crvix o del cuerpo uterino.
- Enfermedad inflamatoria plvica activa.
- Presencia de corioamnionitis.
- Precauciones:
- Hemorragia uterina anormal de etiologa no determinada.
- Infecciones del tracto genital.
- Hiperplasia endometrial.
- Anemia y padecimientos hemorragparos.
- Dismenorrea severa.
- Antecedente de enfermedad inflamatoria plvica.
- Antecedente de embarazo ectpico.
- Ruptura prematura de membranas.
- Trabajo de parto prolongado.
Administracin: el DIU debe ser insertado en la cavidad uterina,
Tiempo de colocacin: el DIU puede ser insertado en los siguientes
momentos:
- Periodo intergensico: el DIU puede insertarse preferente-
mente durante la menstruacin o en cualquier da del ciclo
menstrual cuando se est razonablemente seguro de que no
hay embarazo.
- Posplacenta: la insercin debe realizarse dentro de los 10 mi-
nutos posteriores a la salida de la placenta. Esta tcnica puede
realizarse despus de un parto o durante una cesrea.
- Prealta: al egreso hospitalario se puede hacer la colocacin del
DIU antes de que la paciente sea enviada a su domicilio, des-
pus de la resolucin de cualquier evento obsttrico.
- Postaborto: inmediatamente despus del legrado o aspiracin
endouterina por aborto de cualquier edad de embarazo.
- Puerperio tardo: entre 4 y 6 semanas posaborto, posparto y pos-
cesrea.
No se debe recomendar en mujeres con varios compaeros sexua-
les y expuestas a enfermedades de transmisin sexual por el riesgo
de desarrollar enfermedad inflamatoria plvica.
23
!
- La proteccin anticonceptiva conferida por DMPA (suspensin
acuosa de MPA de depsito) se extiende por lo menos a los
90 das que siguen a la inyeccin.
Suspender el uso del mtodo si se presentara alguna de las siguien-
1 tes situaciones:
- Sospecha de embarazo.
- intolerancia a las irregularidades del ciclo menstrual.
Conducta a seguir en caso de uso irregular del mtodo anticon-
ceptivo:
- La aplicacin de NET-EN puede efectuarse hasta 2 semanas despus
de la fecha programada, sin necesidad de adicionar otro mtodo.
- La aplicacin de DMPA puede efectuarse hasta 4 semanas despus
de la fecha programada, sin necesidad de adicionar otro mtodo.
Seguimiento de la usuaria: se debe efectuar mediante una visita ini-
cial y posteriormente cada ao.
Mtodo hormonal subdrmico (6.3)
Es un mtodo anticonceptivo temporal, de accin prolongada, que se
inserta subdrmicamente y consiste en un sistema de liberacin conti-
nua y gradual de una progestina sinttica (no contiene estrgeno).
Indicaciones: este mtodo est indicado para mujeres en edad frtil
con vida sexual activa, nuligestas, nulparas o multparas, incluyen-
do adolescentes con patrn menstrual regular, que deseen un mto-
do anticonceptivo hormonal de larga accin que no requiere de la
toma o aplicacin peridica, en las siguientes circunstancias:
- Antes del primer embarazo, inclusive cuando el uso de estrge-
nos est contraindicado.
- En el intervalo intergensico, inclusive cuando el uso de estrge-
nos est contraindicado.
- En el posparto o poscesrea, con o sin lactancia.
- En el postaborto inmediato.
Contraindicaciones:
- Embarazo o sospecha de embarazo.
- Tener o haber tenido cncer mamario o del crvix.
- Tener o haber tenido tumores hepticos benignos o malignos.
- Enfermedad heptica aguda o crnica activa.
- Durante la administracin crnica de rifampicina o anticonvul-
siva ntes.
Precauciones:
- Hemorragia uterina anormal de etiologa no determinada.
- insuficiencia renal.
- Cardiopata isqumica.
- Depresin importante.
- Migraa focal.
- Debe considerarse la posibilidad de disminucin de la efectividad del
mtodo despus de 2 aos de uso en mujeres con peso mayor de 70 kg.
Administracin: las cpsulas deben insertarse subdrmicamente en
la cara interna del brazo, las inserciones y las remociones de los
implantes subdrmicos tienen que ser realizados por personal de
salud capacitado para ello, bajo supervisin mdica. La remocin
debe efectuarse al cumplir 5 aos de uso.
Duracin de la proteccin anticonceptiva: hasta 5 aos despus de
la insercin.
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Normas oficiales
Seguimiento de la usuaria: la primera visita debe efectuarse dentro
del primer mes a partir de la insercin y despus cada ao, hasta
completar los 5 aos de efectividad del implante para su sustitucin
o cambio de mtodo segn el deseo de la usuaria.
Dispositivo intrauterino (6.4)
Los dispositivos intrauterinos (DIU) son artefactos que se colocan dentro
de la cavidad uterina con fines anticonceptivos de carcter temporal.
indicaciones: la insercin del DIU est indicada para mujeres en edad
frtil con vida sexual activa, nuligestas, nulparas o multparas, inclu-
yendo adolescentes, que deseen un mtodo anticonceptivo temporal
de alta efectividad y seguridad, que no deseen la toma o aplicacin pe-
ridica de anticonceptivos hormonales en las siguientes circunstancias:
- Antes del primer embarazo.
- En el intervalo intergensico.
- En el posparto, trans y poscesrea, con o sin lactancia.
- En el postaborto.
Contraindicaciones:
- Embarazo o sospecha de embarazo.
- tero con histerometra menor a 6 cm.
- Patologa que deforme la cavidad uterina.
- Carcinoma del crvix o del cuerpo uterino.
- Enfermedad inflamatoria plvica activa.
- Presencia de corioamnionitis.
Precauciones:
- Hemorragia uterina anormal de etiologa no determinada.
- Infecciones del tracto genital.
- Hiperplasia endometrial.
- Anemia y padecimientos hemorragparos.
- Dismenorrea severa.
- Antecedente de enfermedad inflamatoria plvica.
- Antecedente de embarazo ectpico.
- Ruptura prematura de membranas.
- Trabajo de parto prolongado.
- Administracin: el DIU debe ser insertado en la cavidad uterina.
Tiempo de colocacin: el DIU puede ser insertado en los siguientes
momentos:
- Periodo intergensico: el DIU puede insertarse preferente-
mente durante la menstruacin o en cualquier da del ciclo
menstrual cuando se est razonablemente seguro de que no
hay embarazo.
- Posplacenta: la insercin debe realizarse dentro de los 10 mi-
nutos posteriores a la salida de la placenta. Esta tcnica puede
realizarse despus de un parto o durante una cesrea.
- Prealta: al egreso hospitalario se puede hacer la colocacin del
DIU antes de que la paciente sea enviada a su domicilio, des-
pus de la resolucin de cualquier evento obsttrico.
- Postaborto: inmediatamente despus del legrado o aspiracin
endouterina por aborto de cualquier edad de embarazo.
- Puerperio tardo: entre 4 y 6 semanas posaborto, posparto y pos-
cesrea.
No se debe recomendar en mujeres con varios compaeros sexua-
les y expuestas a enfermedades de transmisin sexual por el riesgo
de desarrollar enfermedad inflamatoria plvica.
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 Manual CTO de Medicina y Ciruga 04 NOM 005-SSA2-1993
Seguimiento de la usuaria: las revisiones subsecuentes deben pro-
gramarse, la primera entre la cuarta y la sexta semanas posteriores
a la insercin. La segunda revisin se debe efectuar a los 6 meses a
partir de la insercin y posteriormente cada ao contado a partir de
la fecha de aplicacin del DIU.
I edad frtil con vida sexual activa, que deseen un mtodo perma-
Oclusin tubaria bilateral (6.5)
Es un mtodo anticonceptivo permanente para la mujer, que consiste
en la oclusin tubaria bilateral de las trompas uterinas con el fin de
evitar la fertilizacin.
Por ser de carcter permanente, este mtodo requiere:
Autorizacin escrita del consentimiento informado de la usuaria (fir-
ma o huella dactilar) o de su representante legal.
Valoracin del riesgo quirrgico y cuando proceda, del riesgo anestsico.
La oclusin tubaria bilateral debe efectuarse por personal mdico
debidamente capacitado para su realizacin.
El procedimiento puede efectuarse en cualquier da del ciclo mens-
trual, cuando se est razonablemente seguro de que no hay emba-
razo.
El procedimiento puede manejarse como ciruga de corta estancia
en el puerperio de bajo riesgo, en el postaborto y en el intervalo.
El procedimiento se debe realizar bajo normas quirrgicas y de es-
terilizacin.
Indicaciones: este procedimiento est indicado para mujeres en
edad frtil con vida sexual activa, nuligestas, nulparas o multpa-
ras que deseen un mtodo permanente de anticoncepcin, en las
siguientes condiciones:
- Paridad satisfecha.
- Razones mdicas.
- Retardo mental.
Contraindicaciones: enfermedad inflamatoria plvica activa.
Precauciones:
- Embarazo o sospecha de embarazo.
- Discrasias sanguneas no controladas.
- Anemia severa.
- En el posparto, cuando el neonato presente problemas de salud
que comprometan su supervivencia.
- Falta de movilidad uterina (adherencias).
Duracin de la proteccin anticonceptiva: este mtodo anticon-
ceptivo es permanente. La aceptante debe estar consciente de esta
caracterstica antes de la realizacin del procedimiento.
Vasectoma (6.6)
I
Es un mtodo anticonceptivo permanente para el hombre, que consiste
en la oclusin bilateral de los conductos deferentes, con el fin de evitar
el paso de los espermatozoides.
Por ser de carcter permanente, este mtodo requiere:
Autorizacin escrita del consentimiento informado del usuario (fir-
ma o huella dactilar) o de su representante legal.
El procedimiento debe ser realizado por personal mdico debida-
mente capacitado.
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El procedimiento puede manejarse como ciruga ambulatoria en
unidades de primer nivel de atencin.
El procedimiento se debe realizar bajo las normas quirrgicas y de
esterilizacin establecidas y con anestesia local.
Indicaciones: este procedimiento est indicado para hombres en
nente de anticoncepcin en las siguientes condiciones:
- Fecundidad satisfecha.
- Razones mdicas.
- Retardo mental.
Contraindicaciones:
- Criptorquidia.
- Antecedentes de ciruga escrotal o testicular.
- Historia de impotencia.
Precauciones:
- Infeccin en el rea operatoria.
- Hidrocele.
- Varicocele.
- Filariasis (escroto engrosado).
- Hernia inguino escrotal.
- Enfermedades hemorragparas.
Duracin de la proteccin anticonceptiva: este mtodo anticon-
ceptivo es permanente. El aceptante debe estar consciente de esta
caracterstica antes de la realizacin del procedimiento.
La vasectoma no es efectiva en forma inmediata, pueden encon-
trarse espermatozoides hasta en las siguientes 25 eyeculaciones
o hasta 3 meses despus del procedimiento, por lo cual se debe
recomendar el uso de preservativo u otro mtodo para evitar em-
barazos no deseados hasta que el conteo de espermatozoides sea
negativo.
Seguimiento del usuario:
- La visita inicial se efectuar durante la primera semana posciru-
ga. Las siguientes se deben llevar a cabo anualmente durante
los primeros 2 aos.
- Se debe efectuar conteo de espermatozoides despus de las pri-
meras 25 eyaculaciones o 3 meses despus del procedimiento
quirrgico. En caso de ser positivo el conteo, repetir al mes; si
persiste positivo, revalorar el caso.
Mtodos de barrera y espermicidas
Son mtodos anticonceptivos de uso temporal que interfieren la fecun-
dacin de manera mecnica o qumica.
Mtodos de barrera (6.7.1)
Son aqullos que impiden el paso de los espermatozoides por la accin
de un obstculo fsico, algunos se acompaan tambin de la accin de
sustancias qumicas.
7. Condn o preservativo
Es una bolsa de plstico (ltex) que se aplica al pene en ereccin para
evitar el paso de espermatozoides. Algunos contienen adems un es-
permicida (nonoxinol-9). El condn o preservativo es el nico mtodo

que contribuye a la prevencin de enfermedades de transmisin se-
xual, ncluyendo el SIDA.
Indicaciones: es un mtodo indicado para el hombre con vida se-
xual activa, en las siguientes situaciones:
- Como apoyo a otros mtodos anticonceptivos.
- En personas con actividad sexual espordica.
- Como apoyo durante las primeras 25 eyaculaciones posteriores
a la realizacin de vasectoma.
- Cuando adems hay riesgo de exposicin a enfermedades de
transmisin sexual, incluyendo al SIDA.
Contraindicaciones:
- Alergia o hipersensibilidad al plstico (ltex) o al espermicida.
- Disfunciones sexuales asociadas a la capacidad erctil.
Espermicidas
Son sustancias qumicas que impiden el paso de los espermatozoides,
inactivndolos antes de que penetren al tero. Por lo general, son sur-
factantes que pueden administrarse a travs de diversos vehculos: cre-
mas, vulos y espuma en aerosoles.
Indicaciones: estos mtodos estn indicados para mujeres en edad
frtil con vida sexual activa, nuligestas, nulparas o multparas, in-
cluyendo adolescentes que deseen un mtodo temporal de efectivi-
dad media, en las siguientes condiciones:
- Contraindicacin para el uso de anticonceptivos hormonales.
- Durante la lactancia.
- Para aumentar la eficacia anticonceptiva de otros mtodos de
barrera.
- En periodo inmediato posvasectoma.
Contraindicaciones: hipersensibilidad a alguno de los componentes
de la formulacin.
Administracin:
- Aplicarse dentro de la vagina de 5 a 20 minutos antes de cada
coito, segn la recomendacin del fabricante.
- Se debe explicar a las usuarias sobre la necesidad de respetar el
tiempo de espera antes del coito a partir de la aplicacin intra-
vaginal, as como evitar el aseo poscoito en forma inmediata,
con el fin de lograr el efecto anticonceptivo de los espermicidas.
Duracin de la proteccin anticonceptiva: dependiendo del tipo de
producto empleado, ser limitada a 1 hora a partir de la aplicacin
del espermicida en la vagina.
Mtodos naturales o de abstinencia peridica
(6.8)
Son los mtodos por medio de los cuales se evita el embarazo, planificando
el acto sexual de acuerdo con los periodos frtiles e infrtiles de la mujer.
Estos mtodos requieren de una alta motivacin y participacin activa
de la pareja, as como de la capacidad de la mujer para identificar los
patrones de secrecin de moco cervical, temperatura basal y otros sn-
tomas asociados al periodo frtil.
Los mtodos naturales ms utilizados son:
Mtodo del calendario, del ritmo o de Ogino-Knaus.
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Normas oficiales
Mtodo de la temperatura.
Mtodo del moco cervical o de Billings.
Mtodo sintotrmico.
Indicaciones: estos mtodos pueden aplicarse en parejas en edad
frtil, con vida sexual activa, que requieran regular su fecundidad
de manera temporal y que no deseen usar un mtodo de mayor
efectividad por cualquier causa.
Contraindicaciones:
- Riesgo reproductivo elevado.
- Mujeres con ciclos menstruales irregulares en cuanto a duracin
y caractersticas de la menstruacin.
- Inhabilidad de la mujer para reconocer: las caractersticas de
su ciclo menstrual, los cambios en el moco cervical, en la
temperatura basal y otros sntomas y signos asociados al ciclo
menstrual.
- En personas que no estn en situacin de practicar la abstinencia
sexual cuando el mtodo lo requiera.
forma de uso de los mtodos naturales: se basa en la serie de eventos
fisiolgicos de un ciclo menstrual, la efectividad de los mtodos de-
pende de la capacidad de la usuaria para predecir la fecha de la ovu-
lacin con seguridad razonable, la capacitacin para estos mtodos
dura de tres a seis ciclos (meses), requiere de la abstinencia peridica
entre el 35 y el 50% del ciclo, se deben estudiar el moco cervical, la
temperatura basal, las manifestaciones en los anexos, las glndulas
mamarias y el crvix y llevar registro minucioso diario de los cambios
peridicos para la determinacin de los patrones de secrecin cervi-
cal, de la temperatura basal y otros asociados al periodo frtil.
Las aceptantes de estos mtodos pueden ser adiestradas por per-
sonal capacitado. Se requiere de un periodo largo de instruccin
Inicial y asesoramiento progresivo.
4.3. Identificacin de casos
de esterilidad e infertilidad (7)
La esterilidad y la infertilidad pueden deberse a factores masculinos,
femeninos o de ambos integrantes de la pareja.
Aquellas parejas que soliciten atencin primaria a la salud por esteri-
lidad o infertilidad deben recibir informacin acerca de salud repro-
ductiva, sexualidad y caractersticas del periodo frtil. El mdico debe
recabar, en las primeras consultas, la historia clnica de ambos inte-
grantes de la pareja, con especial nfasis en la historia menstrual de la
mujer, as como el registro de su temperatura basal durante dos ciclos.
Se debe efectuar la documentacin de la ovulacin y el anlisis de
semen.
Si la causa de esterilidad o infertilidad de la pareja no puede ser resuelta
en el primero o segundo niveles de atencin a la salud, la pareja ha de
referirse a los servicios especializados en el tratamiento del problema.
Los casos de mujeres mayores de 36 aos, debido a la mayor morbi-
mortalidad materna e infantil en este grupo de edad, deben referirse
para su atencin a servicios especializados en el tratamiento de la es-
terilidad e infertilidad.
25
 05
N o r m a s oficale

NOM-007-SSA2-1993, ATENCIN DE LA MUJER

DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO
Y DEL RECIN NACIDO. CRITERIOS Y PROCEDIMIENTOS
PARA LA PRESTACIN DEL SERVICIO
La mayora de los daos obsttricos y los riesgos para la salud de la madre y del nio pueden ser prevenidos, de-
tectados y tratados con xito, mediante la aplicacin de procedimientos para la atencin, entre los que destacan
el enfoque de riesgo y la realizacin de actividades preventivas y la eliminacin de algunas prcticas que lle-
vadas a cabo en forma rutinaria aumentan los riesgos. Las acciones propuestas tienden a favorecer el desarrollo
normal de cada una de las etapas del proceso gestacionai, prevenir la aparicin de complicaciones y a mejorar
la sobrevivencia materno-infantil.

De esta manera procedimientos frecuentemente usados para aprontar el parto, por sealar slo algunos ejemplos, la
I induccin del mismo con oxitocina o la ruptura artificial de las membranas amniticas, han sido revalorados en vista
I de que no aportan beneficios y s contribuyen a aumentar la morbilidad y mortalidad materno-infantil, por lo que su
uso debe quedar limitado a ciertos casos muy seleccionados. Otros, como la anestesia utilizada indiscriminadamente
en la atencin del parto normal, el efectuar altas proporciones de cesreas en una misma unidad de salud o el realizar
sistemticamente la revisin de la cavidad uterina posparto, implican riesgos adicionales y su uso debe realizarse en
casos cuidadosamente seleccionados. Algunos de estos procedimientos an persisten como parte de las rutinas en la
atencin del parto, por lo que deben modificarse en las instituciones. No se trata de limitar el quehacer de los profe-
sionistas, sino que se contribuya a reducir los riesgos que pudieran asociarse a las intervenciones de salud.

La madre debe recibir la orientacin adecuada sobre los cuidados prenatales y los signos de alarma que recla-
man la atencin mdica urgente.

Esta Norma contribuir a corregir desviaciones actualmente en uso, que afectan a la calidad de la atencin y
sealar pautas especficas a seguir para disminuir la mortalidad y la morbilidad materna e infantil.

El objetivo pues de esta Norma es establecer los criterios para atender y vigilar la salud de la mujer durante el
embarazo, parto y puerperio y la atencin del recin nacido normales (1).

Esta Norma es de observancia obligatoria para todo el personal de salud en las unidades de salud de los sectores
pblico, social y privado a nivel nacional, que brindan atencin a mujeres embarazadas, parturientas, purperas
y a los recin nacidos (2).

5.1. Definiciones (4)

Embarazo normal: estado fisiolgico de la mujer que se inicia con la fecundacin y termina con el parto y
el nacimiento del producto a trmino.
Embarazo de alto riesgo: aqul en el que se tiene la certeza o la probabilidad de estados patolgicos o con-
diciones anormales concomitantes con la gestacin y el parto, que aumentan los peligros para la salud de la
madre o del producto; o bien, cuando la madre procede de un medio socioeconmico precario.
Emergencia obsttrica: condicin de complicacin o intercurrencia de la gestacin que implica riesgo de
morbilidad o mortalidad materno-perinatal.
Muerte materna: la que ocurre en una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das de la termi-
nacin del embarazo, independientemente de la duracin y lugar del mismo, producida por cualquier causa
relacionada o agravada por el embarazo o su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales.
Aborto; expulsin del producto de la concepcin de menos de 500 g de peso o hasta 20 semanas de gestacin.
Distocia: anormalidad en el mecanismo del parto que interfiere con la evolucin fisiolgica del mismo.
Eutocia: corresponde al parto normal cuando el feto se presenta en vrtice y el proceso termina sin necesidad
de ayuda artificial a la madre o al producto.
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27
Manual CTO de Medicina y Ciruga 05 NOM-007-SSA2-1993
Parto: conjunto de fenmenos activos y pasivos que permiten la
expulsin del producto, la placenta y sus anexos por va vaginal. Se
divide en tres periodos: dilatacin, expulsin y alumbramiento. El
parto en funcin de la edad gestacionai del producto se clasifica en:
- Parto pretrmino: expulsin del producto del organismo mater-
no de 28 semanas a menos de 37 semanas de gestacin.
- Parto con producto inmaduro: expulsin del producto del orga-
nismo materno de 21 semanas a 27 semanas.
- Parto con producto prematuro: expulsin del producto del or-
ganismo materno de 28 semanas a menos de 37 semanas de
gestacin.
- Parto con producto a trmino: expulsin del producto del orga-
nismo materno de 37 semanas a 41 semanas de gestacin.
- Parto con producto a postrmino: expulsin del producto del
organismo materno de 42 o ms semanas de gestacin.
Puerperio normal: periodo que sigue al alumbramiento y en el cual
los rganos genitales maternos y el estado general vuelven a adqui-
rir las caractersticas anteriores a la gestacin y tiene una duracin
de 6 semanas o 42 das.
Nacimiento: expulsin completa o extraccin del organismo mater-
no del producto de la concepcin, independientemente de que se
haya cortado o no el cordn umbilical o est unido a la placenta y
que sea de 21 o ms semanas de gestacin. El trmino se emplea
tanto para los que nacen vivos como para los mortinatos.
Recin nacido: producto de la concepcin desde el nacimiento has-
ta los 28 das de edad.
Recin nacido vivo: se trata de todo producto de la concepcin
proveniente de un embarazo de 21 semanas o ms de gestacin
que despus de concluir su separacin del organismo materno
manifiesta algn tipo de vida, tal como movimientos respirato-
rios, latidos cardacos o movimientos definidos de msculos vo-
luntarios.
Mortinato o nacido muerto: se trata de un producto de la con-
cepcin proveniente de un embarazo de 21 semanas o ms de
gestacin que despus de concluir su separacin del organismo
materno no respira, ni manifiesta otro signo de vida tal como
latidos cardacos o funiculares o movimientos definidos de ms-
culos voluntarios.
De acuerdo con la edad gestacionai el recin nacido se clasifica
en:
- Recin nacido pretrmino: producto de la concepcin de 28
semanas a menos de 37 semanas de gestacin.
- Recin nacido inmaduro: producto de la concepcin de 21
semanas a 27 semanas de gestacin o de 500 g a menos de
1.000 g.
- Recin nacido prematuro: producto de la concepcin de 28 se-
manas a 37 semanas de gestacin, que equivale a un producto
de 1.000 g a menos de 2.500 g.
- Recin nacido a trmino: producto de la concepcin de 37 se-
manas a 41 semanas de gestacin, equivalente a un producto de
2.500 g o ms.
- Recin nacido postrmino: producto de la concepcin de 42
semanas o ms de gestacin.
- Recin nacido con bajo peso: producto de la concepcin con
peso corporal al nacimiento menor de 2.500 g, independiente-
mente de su edad gestacionai.
De acuerdo con el peso corporal al nacimiento y la edad gestacio-
nai, el recin nacido se clasifica en:
- De bajo peso (hipotrfco): cuando el peso resulta inferior de la
percentila 10 de la distribucin de los pesos correspondientes a
la edad gestacionai.
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- De peso adecuado (eutrfico): cuando el peso corporal se sita
entre las percentilas 10 y 90 de la distribucin de los pesos co-
rrespondientes a la edad gestacionai.
- De peso alto (hipertrfico): cuando el peso corporal sea mayor
a la percentila 90 de la distribucin de los pesos correspondien-
tes a la edad gestacionai.
5.2, Atencin materno-infantil (5.1)
La atencin de una mujer con emergencia obsttrica debe ser prio-
ritaria, y proporcionarse en cualquier unidad de salud de los secto-
res pblico, social y privado. Una vez resuelto el problema inme-
diato y que no se ponga en peligro la vida de la madre y el recin
nacido, se proceder a efectuar la referencia a la unidad que le
corresponda.
En la atencin a la madre durante el embarazo y el parto debe de vigi-
larse estrechamente la prescripcin y uso de medicamentos, valorando
el riesgo y beneficio de su administracin.
Actividades durante
el control prenatal (5.1.6)
Durante el control prenatal se deben realizar las siguientes activida-
des:
Elaboracin de historia clnica.
identificacin de signos y sntomas de alarma (cefalea, edemas, san-
grados, signos de infeccin de vas urinarias y vaginales).
Medicin y registro de peso y talla, as como interpretacin y valo-
racin.
Medicin y registro de presin arterial, as como interpretacin y
valoracin.
Valoracin del riesgo obsttrico.
Valoracin del crecimiento uterino y estado de salud del feto.
Determinacin de biometra hemtica completa, glucemia y
VDRL (en la primera consulta; en las subsecuentes dependiendo
del riesgo).
Determinacin del grupo sanguneo ABO y Rho, (en embarazadas
con Rh negativo y se sospeche riesgo, determinar Rho antgeno D y
su variante dbil Dp).
Examen general de orina desde el primer control, as como prefe-
rentemente en las semanas 24, 28, 32 y 36.
Deteccin del virus de la inmunodeficiencia adquirida humana VIH
en mujeres de alto riesgo (transfundidas, drogadictas y prostitutas),
bajo conocimiento y consentimiento de la mujer y referir los casos
positivos a centros especializados, respetando el derecho a la priva-
cidad y a la confidencialidad.
Prescripcin profilctica de hierro y cido flico.
Prescripcin de medicamentos (slo con indicacin mdica: se re-
comienda no prescribir en las primeras 14 semanas del embarazo).
Aplicacin de al menos dos dosis de toxoide tetnico rutinaria-
mente, la primera durante el primer contacto de la paciente con
los servicios mdicos y la segunda a las 4 u 8 semanas posterio-
res, aplicndose una reactivacin en cada uno de los embara-
zos subsecuentes o cada 5 aos, en particular en reas rurales.
Orientacin nutricional tomando en cuenta las condiciones socia-
les, econmicas y sociales de la embarazada.

Promocin para que la mujer acuda a consulta con su pareja o al-
gn familiar, para integrar a la familia al control de la embarazada.
Promocin de la lactancia materna exclusiva.
Promocin y orientacin sobre planificacin familiar.
La unidad de atencin debe proporcionar a la mujer embarazada un car-
net perlnatal que contenga los siguientes datos: identificacin, antece-
dentes personales patolgicos, evolucin del embarazo en cada consul-
ta, resultados de exmenes de laboratorio, estado nutricional, evolucin
y resultado del parto, condiciones del nio a! nacimiento, evolucin de
la primera semana del puerperio, factores de riesgo y mensajes que des-
taquen la importancia de la lactancia materna exclusiva, planificacin
familiar y signos de alarma durante el embarazo. Se utilizar ste como
documento de referencia y contrarreferencia institucional.
5.3. Atencin del embarazo (5.2)
Para diagnosticar el embarazo no se deben emplear estudios radiolgi-
cos ni administrar medicamentos hormonales.
El control prenatal debe estar dirigido a la deteccin y control de
factores de riesgo obsttrico, a la prevencin, deteccin y tratamiento
de la anemia, preeclampsia, infecciones crvico-vaginaies e infeccio-
nes urinarias, las complicaciones hemorrgicas del embarazo, retraso
del crecimiento intrauterino y otras patologas intercurrentes con el
embarazo.
La embarazada de bajo riesgo debe recibir como mnimo cinco consul-
tas prenatales, iniciando preferentemente en las primeras 12 semanas
de gestacin y atendiendo al siguiente calendario:
Primera consulta: en el transcurso de las primeras 12 semanas.
Segunda consulta: entre la 22-24 semanas
Tercera consulta: entre la 27-29 semanas.
Cuarta consulta; entre la 33-35 semanas.
Quinta consulta: entre la 38 40 semanas.
Se debe vigilar que el embarazo no se prolongue ms all de la semana 42.
5.4. Prevencin del bajo peso
al nacimiento (5.3)
Se considera de bajo peso el recin nacido con bajo peso que es el
producto de la concepcin con peso corporal al nacimiento menor de
2.500 g, independientemente de su edad gestacionai.
En todas las unidades de salud que dan atencin obsttrica se deben
establecer procedimientos escritos para la prevencin, deteccin opor-
tuna del riesgo y manejo adecuado de la prematurez y el bajo peso al
nacimiento (retraso del crecimiento intrauterino).
La deteccin oportuna incluye dos etapas:
Durante el embarazo.
Al nacimiento.
Para detectar el bajo peso al nacer, se debe realizar peridica y siste-
mticamente el seguimiento de la altura del fondo del tero.
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Normas oficiales
El manejo de la prematurez implica el diagnstico y el tratamiento
oportunos de la amenaza de parto prematuro, as como de la acelera-
cin de la biosntesis de los factores tensioactivos del pulmn fetal y el
manejo adecuado del recin nacido pretrmino (prematuro).
5.5. Atencin del parto (5.4)
Toda unidad mdica con atencin obsttrica debe tener procedimien-
tos para la atencin del parto en condiciones normales; con especial
nfasis en los siguientes aspectos:
A toda mujer que ingrese para atencin obsttrica se le elaborar,
en su caso, el expediente clnico, la historia clnica, as como el
partograma.
No debe llevarse a cabo el empleo rutinario de analgsicos, sedan-
tes y anestesia durante el trabajo de parto normal; en casos excep-
cionales se aplicar segn el criterio mdico, previa informacin y
autorizacin de la parturienta.
No ha de aplicarse de manera rutinaria la induccin y conduccin
del trabajo de parto normal, ni la ruptura artificial de las membra-
nas con el solo motivo de aprontar el parto. Estos procedimientos
deben tener una justificacin por escrito y realizarse bajo vigi-
lancia estrecha por mdicos que conozcan a fondo la fisiologa
obsttrica.
Toda unidad mdica con atencin obsttrica debe contar con ins-
trumentos para la indicacin de cesrea, cuyo ndice idealmente se
recomienda de 1 5% en los hospitales de segundo nivel y del 20%
en los del tercer nivel en relacin con el total de nacimientos.
La episiotoma debe practicarse slo por personal mdico calificado
y con conocimiento de la tcnica de reparacin adecuada, su indi-
cacin debe ser por escrito e informando a la mujer.
El control del trabajo de parto normal debe incluir:
La verificacin y registro de la contractilidad uterina y el latido car-
daco fetal, antes, durante y despus de la contraccin uterina al
menos cada 30 minutos.
La verificacin y registro del progreso de la dilatacin cervical a
travs de exploraciones vaginales.
El registro del pulso, presin arterial y temperatura como mnimo
cada 4 horas.
Mantener la hidratacin adecuada de la paciente.
El registro de los medicamentos usados, tipo, dosis, va de adminis-
tracin y frecuencia durante el trabajo de parto.
Para la atencin del periodo expulsivo normal no se debe hacer presin
sobre el tero para acelerar la expulsin.
Para la atencin del alumbramiento normal se ha de propiciar el des-
prendimiento espontneo de la placenta y evitar la traccin del cordn
umbilical antes de su desprendimiento completo, comprobar la integri-
dad y normalidad de la placenta y sus membranas, revisar el conducto
vaginal, verificar que el pulso y la presin arterial sean normales, que el
tero se encuentre contrado y el sangrado transvaginal sea escaso. Pue-
de aplicarse oxitocina o ergonovina a dosis teraputicas, si el mdico lo
considera necesario.
Los datos correspondientes al resultado del parto deben ser consigna-
dos en el expediente clnico y en el carnet perinatal materno incluyen-
do al menos los siguientes datos:
Tipo de parto.
Fecha y hora del nacimiento.
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Manual CTO de Medicina y Ciruga 05 NOM-007-SSA2-1993
Condiciones del recin nacido al nacimiento: sexo, peso, longitud,
permetro ceflico, Apgar al minuto y a los 5 minutos, edad gesta-
cionai, diagnstico de salud y administracin de vacunas.
Inicio de alimentacin a seno materno.
5.6. Atencin del puerperio
Puerperio inmediato (primeras 24 horas
posparto normal) (5.5.1)
Toda unidad mdica con atencin obsttrica deber contar con proce-
dimientos por escrito para la vigilancia del puerperio inmediato, que
debe incluir:
En los primeros 30 minutos, el inicio de la lactancia materna exclusi-
va en aquellas mujeres cuyas condiciones lo permitan y la indicacin
de alimentacin a seno materno a libre demanda.
En las primeras 2 horas, la verificacin de normalidad del pulso, pre-
sin arterial y temperatura, del sangrado transvaginal, tono y tamao
del tero y la presencia de la miccin. Posteriormente cada 8 horas.
En las primeras 6 horas, favorecer la deambulacin, la alimentacin
normal y la hidratacin.
Puerperio mediato (2.'' al 7 P da) y tardo
(8. al 42. da) (5.5.2)
En ellos se deber proporcionar un mnimo de tres consultas con una
periodicidad que abarque el trmino de la primera semana (para el pri-
mero), y el trmino del primer mes (para el tercero); el segundo control
debe realizarse dentro del margen del periodo, acorde con el estado de
salud de la mujer.
Se vigilar la involucin uterina, los loquios. Se orientar a la madre
en los cuidados del recin nacido, la lactancia materna exclusiva,
sobre mtodos de planificacin familiar, la alimentacin materna y
acerca de los cambios emocionales que pueden presentarse durante
el posparto.
5.7. Atencin del recin nacido
Vja aVenn eV leeVu waeVdo ww^Wca Va asisVeroAa e u eV momeivXo
d\, as como controV a^os 7 das v a^os das.
Toda unidad mdica con atencin obsttrica deber tener procedi-
mientos para la atencin del recin nacido que incluyan: reanima-
cin, manejo del cordn umbilical, prevencin de cuadros hemorr-
gicos con el empleo de vitamina K 1 mg intramuscular y la prevencin
de la oftalma purulenta, examen fsico y de antropometra (peso,
longitud y permetro ceflico), tablas para la valoracin de Apgar,
as como para valorar la edad gestacionai, madurez fsica y madurez
neuromuscular, vacunacin BCG y antipoliomieltica, el alojamiento
conjunto madre/hijo y la lactancia materna exclusiva.
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30
Se recomienda investigar en el recin nacido de madre Rh negativa que se
sospeche riesgo de isoinmunizacin, el grupo ABO, el factor Rho (D), su
variante dbil Dp y la prueba de antiglobulina directa (prueba de Coombs).
En el recin nacido debe eliminarse como prctica rutinaria y slo rea-
lizarse por indicacin mdica la aspiracin de secreciones por sonda,
lavado gstrico, ayuno, administracin de soluciones giucosadas, agua
o frmula lctea, el uso de bibern y la separacin madre/hijo.
En ningn caso, se mantendr a un recin nacido en ayuno por ms de
4 horas, sin el aporte cuando menos de soluciones giucosadas y ms de
4 das sin nutricin natural o artificial.
5.8. Proteccin y fomento
de la lactancia materna exclusiva
Los criterios y procedimientos para la proteccin y fomento de la lac-
tancia materna exclusiva son:
Toda unidad de atencin mdica deber tener criterios y procedi-
mientos para el alojamiento conjunto del recin nacido normal y la
madre, durante su permanencia en sta.
La atencin a la madre durante la lactancia debe comprender la
vigilancia de ta prescripcin y uso de medicamentos con efectos
indeseables en el nio.
Las unidades mdicas deben ofrecer las condiciones para que las
madres puedan practicar la lactancia materna exclusiva, excepto
en casos mdicamente justificados. Deber informarse diariamente
a embarazadas y purperas acerca de los beneficios de la lactancia
materna exclusiva y los riesgos derivados del uso del bibern y le-
ches industrializadas.
En las unidades mdicas, no se permite la distribucin gratuita y
la promocin de sucedneos de la leche materna, ni se emplearn
representantes de servicios profesionales, de enfermeras de mater-
nidad o personal remunerado por los fabricantes o los distribuidores
de los productos lcteos. Los fabricantes o distribuidores de suce-
dneos de la leche materna no ofrecern incentivos financieros o
materiales al personal de las unidades de salud con el propsito de
promover sus productos.
Queda sujeta la entrega y/o indicacin de sucedneos de la leche
materna a menores de 4 meses nicamente bajo prescripcin m-
dica y con justificacin por escrito, en las unidades de atencin de
parto y en las de consulta externa.
5.9. Manejo del nio con bajo peso
a\o i.S.S')
Las instituciones de sa\ud deben promover que \ atencin de la ame-
naza de parto pretrmino, el parto pretrmino, el recin nacido pretr-
mino y el retraso del crecimiento intrauterino se lleve a cabo en unida-
des de segundo o tercer nivel o por personal especializado.
Se debe promover que el recin nacido de bajo peso sea alimentado
con leche materna y la creacin de "bancos de leche" maternu t n las
instituciones donde se hospitalizan nios de pretrmino que no e.eden
ser alimentados por la madre.
Manual CTO de Medicina y Ciruga 05 NOM-007-SSA2-1993
Condiciones del recin nacido al nacimiento: sexo, peso, longitud,
permetro ceflico, Apgar al minuto y a los 5 minutos, edad gesta-
cionai, diagnstico de salud y administracin de vacunas.
Inicio de alimentacin a seno materno.
5.6. Atencin del puerperio
Puerperio inmediato (primeras 24 horas
posparto normal) (5.5.1)
Toda unidad mdica con atencin obsttrica deber contar con proce-
dimientos por escrito para la vigilancia del puerperio inmediato, que
debe incluir:
En los primeros 30 minutos, el inicio de la lactancia materna exclusi-
va en aquellas mujeres cuyas condiciones lo permitan y la indicacin
de alimentacin a seno materno a libre demanda.
En las primeras 2 horas, la verificacin de normalidad del pulso, pre-
sin arterial y temperatura, del sangrado transvaginal, tono y tamao
del tero y la presencia de la miccin. Posteriormente cada 8 horas.
En las primeras 6 horas, favorecer la deambulacin, la alimentacin
normal y la hidratacin.
Puerperio mediato (2 al 7. da) y tardo
(8. al 42. da) (5.5.2)
En ellos se deber proporcionar un mnimo de tres consultas con una
periodicidad que abarque el trmino de la primera semana (para el pri-
mero), y el trmino del primer mes (para el tercero); el segundo control
debe realizarse dentro del margen del periodo, acorde con el estado de
salud de la mujer.
Se vigilar la involucin uterina, los loquios. Se orientar a la madre
en los cuidados del recin nacido, la lactancia materna exclusiva,
sobre mtodos de planificacin familiar, la alimentacin materna y
acerca de los cambios emocionales que pueden presentarse durante
el posparto.
5.7. Atencin del recin nacido
La atencin del recin nacido vivo implica la asistencia en el momento
del nacimiento, as como el control a los 7 das y a los 28 das.
Toda unidad mdica con atencin obsttrica deber tener procedi-
mientos para la atencin del recin nacido que incluyan: reanima-
cin, manejo del cordn umbilical, prevencin de cuadros hemorr-
gicos con el empleo de vitamina K 1 mg intramuscular y la prevencin
de la oftalma purulenta, examen fsico y de antropometra (peso,
longitud y permetro ceflico), tablas para la valoracin de Apgar,
as como para valorar la edad gestacionai, madurez fsica y madurez
neuromuscular, vacunacin BCG y antipoliomieltica, el alojamiento
conjunto madre/hijo y la lactancia materna exclusiva.
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Se recomienda investigar en el recin nacido de madre Rh negativa que se
sospeche riesgo de isoinmunizacin, el grupo ABO, el factor Rho (D), su
variante dbil Dp y la prueba de antiglobulina directa (prueba de Coombs).
En el recin nacido debe eliminarse como prctica rutinaria y slo rea-
lizarse por indicacin mdica la aspiracin de secreciones por sonda,
lavado gstrico, ayuno, administracin de soluciones giucosadas, agua
o frmula lctea, el uso de bibern y la separacin madre/hijo.
En ningn caso, se mantendr a un recin nacido en ayuno por ms de
4 horas, sin el aporte cuando menos de soluciones giucosadas y ms de
4 das sin nutricin natural o artificial.
5.8. Proteccin y fomento
de la lactancia materna exclusiva
Los criterios y procedimientos para la proteccin y fomento de la lac-
tancia materna exclusiva son:
- Toda unidad de atencin mdica deber tener criterios y procedi-
mientos para el alojamiento conjunto del recin nacido normal y la
madre, durante su permanencia en sta.
La atencin a la madre durante la lactancia debe comprender la
vigilancia de la prescripcin y uso de medicamentos con efectos
indeseables en el nio.
Las unidades mdicas deben ofrecer las condiciones para que las
madres puedan practicar la lactancia materna exclusiva, excepto
en casos mdicamente justificados. Deber informarse diariamente
a embarazadas y purperas acerca de los beneficios de la lactancia
materna exclusiva y los riesgos derivados del uso del bibern y le-
ches industrializadas.
En las unidades mdicas, no se permite la distribucin gratuita y
la promocin de sucedneos de la leche materna, ni se emplearn
representantes de servicios profesionales, de enfermeras de mater-
nidad o personal remunerado por los fabricantes o los distribuidores
de los productos lcteos. Los fabricantes o distribuidores de suce-
dneos de la leche materna no ofrecern incentivos financieros o
materiales al personal de las unidades de salud con el propsito de
promover sus productos.
Queda sujeta la entrega y/o indicacin de sucedneos de la leche
materna a menores de 4 meses nicamente bajo prescripcin m-
dica y con justificacin por escrito, en las unidades de atencin de
parto y en las de consulta externa.
5.9. Manejo del nio con bajo peso
al nacimiento (5.8)
Las instituciones de salud deben promover que la atencin de la ame-
naza de parto pretrmino, el parto pretrmino, el recin nacido pretr-
mino y el retraso del crecimiento intrauterino se lleve a cabo en unida-
des de segundo o tercer nivel o por personal especializado.
Se debe promover que el recin nacido de bajo peso sea alimentado
con leche materna y la creacin de "bancos de leche" materna en las
instituciones donde se hospitalizan nios de pretrmino que no pueden
ser alimentados por la madre.
I

Normas oficales

El Certificado debe ser llenado por el mdico o la persona que atienda

jS.lO. Prevencin del retraso mental
producido por hipotiroidismo congnito
Toda unidad que atienda partos y recin nacidos debe efectuar el exa-
men de tamiz neonatal entre las 48 horas y preferiblemente antes de la
segunda semana de vida, mediante la determinacin de tirotropina (TSH)
en sangre extrada por puncin del taln o venopuncin {la prueba debe
efectuarse antes del primer mes, para evitar dao cerebral que se mani-
fiesta por retraso mental). La muestra puede ser tomada en el transcurso
de la primera media hora a travs de sangre del cordn umbilical.
el parto y al recin nacido, inmediatamente despus del mismo o den-
tro de las primeras 24 horas de ocurrido. En caso de que ninguna perso-
na asistiera a la madre en el parto, el certificado puede ser llenado por
personal auxiliar de salud de la propia comunidad o bien los familiares
deben notificar al personal de salud de la unidad ms cercana para que
efecte el registro.
Para cada muerte materna o infantil, debe efectuarse el llenado del
Certificado de Defuncin inmediatamente despus de la ocurrencia del
hecho. Asimismo, en caso de muerte fetal se debe llenar el certificado
correspondiente.

El diagnstico de un caso comprobado de hipotiroidismo congnito se

establece por determinacin de tirotropina y tetrayodotironina en suero 5.13. Mtodos de valoracin
de sangre extrada.

El tratamiento del caso comprobado de hipotiroidismo congnito se

debe llevar a cabo por administracin de hormona tiroidea a dosis tera- Altura del fondo uterino segn
putica (10 a 12 pg de L-tiroxina por kg de peso por da).
la edad gestacionai
El control y el tratamiento del paciente han de continuarse, y por nin-
gn motivo suspenderse hasta que alcance una edad neurolgica equi-
valente a los 2 aos. La altura del fondo uterino segn la edad gestacionai se debe medir a
partir del borde superior de la snfisis del pubis, hasta alcanzar el fondo
uterino. De acuerdo con los hallazgos encontrados se clasifica de la
)
siguiente manera:
5.11. Promocin de la salud N o r m a l : cuando est entre los percentiles 10 y 90 de la curva de
altura de fondo uterino segn edad gestacionai. Se continuar con
materno-infantil (5.10) los controles normales.
A n o r m a l : cuando se encuentre por debajo del percentil 10 o por
encima del percentil 90 de la curva de altura de fondo uterino
Las instituciones y unidades deben establecer un programa educativo a segn edad gestacionai. Necesita la investigacin y tratamiento
transmitir a las embarazadas por parte del personal de salud que com- de los factores condicionantes (hbito de fumar, consumo de
prender: alcohol, anemia materna, etc.) y la orientacin nutricional co-
Orientacin e informacin a la madre sobre el uso de medicamen- rrespondiente. Se deber citar cada 15 das y consultar con es-
tos durante el embarazo y la lactancia con efectos indeseables en pecialista.
el feto o en el nio.
Ventajas de la lactancia materna exclusiva y tcnica del amaman-
tamiento. Valoracin del recin nacido.
Cuidados durante el embarazo y el puerperio y signos de alarma
Mtodo de APGAR
que requieren atencin mdica urgente, as como el lugar donde
acudir para la atencin.
Signos del inicio del parto y conducta ante los mismos.
SIGNO
Cuidados del recin nacido y signos de alarma que requieren aten-
cin mdica urgente. Frecuencia cardaca Ausente Menor de 100 Mayor de 100
Prevencin y control de enfermedades diarreicas.
Prevencin de las infecciones agudas de vas respiratorias. Regulare Bueno
Esfuerzo respiratorio Ausente
Esquema de vacunacin. hipoventitacin Llanto fuerte
Planificacin familiar desde el control prenatal e informacin de los Movimientos
Alguna flexin de
mtodos posparto. Tono muscular Plcido activos
las extremidades
Prevencin del retraso mental por hipotiroidismo congnito. Buena flexin
Prevencin del bajo peso al nacimiento.
Llanto
Informacin sobre los cambios fsicos y emocionales de la embarazada. irritabilidad refleja Sin respuesta Llanto vigoroso
Alguna movilidad

Cuerpo sonrosado
Completamento
Color Azul plido Manos y pies e sonrosado

5.12. Registro (5.11) azules

Tabla 15.1. Valoracin del recin nacido. Mtodo de APGAR

Para cada nacido vivo debe llenarse un Certificado de Nacimiento en Se valorar al recin nacido de acuerdo con el mtodo de Apgar al
original y cuatro copias. minuto y los 5 minutos.

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31
Manual CTO de Medicina y Ciruga 05 NOM-007-SSA2-1993

La valoracin a los 5 minutos dar la calificacin del estado de salud
del recin nacido.
De acuerdo con los hallazgos obtenidos se clasificar de la siguiente
manera:
Sin depresin: 7 a 10 puntos.
Depresin moderada: 4 a 6 puntos.
Depresin severa: 3 puntos o menos.
Al recin nacido con calificacin de Apgar de 7 o ms se le considera
normal. Se debe continuar con su atencin y pasar con su madre en
alojamiento conjunto e iniciar la lactancia materna exclusiva.
De acuerdo con los hallazgos se clasifican de la siguiente manera:
Prematuro o pretrmino: todo recin nacido que sume menos de
260 das de edad gestacionai. Se debe enviar a una unidad hospita-
laria y/o pasar a terapia intensiva, de acuerdo a su condicin.
A trmino o maduro: cuando el recin nacido sume de 261 a 295 das
de gestacin. Si las condiciones lo permiten debe pasar con su madre
en alojamiento conjunto e iniciar la lactancia materna exclusiva.
Postrmino o posmaduro: si el recin nacido tiene ms de 295 das
de gestacin, debe de observarse durante las primeras 12 horas ante
la posibilidad de presentar hipoglicemia o hipocalcemia; pasado el
periodo, si sus condiciones lo permiten, debe pasar con su madre en
alojamiento conjunto e iniciar lactancia materna exclusiva.

El recin nacido con calificacin de 6 o menos amerita la atencin a

nivel hospitalario. Mtodo de Ballard para valoracin
fsico-neurolgica
Mtodo de Capurro
para evaluar la edad gestacionai Se utilizan seis signos fsicos y seis signos neuromusculares. De acuer-
do con los hallazgos se clasificarn de la siguiente manera:
Pretrmino o prematuro: de 28 a 37 semanas (5 a 30 puntos). Se
Se utilizan cinco datos somticos: transfiere para continuar la atencin a nivel hospitalario y/o terapia
1. Formacin del pezn. intensiva, de acuerdo a su condicin.
2. Textura de la piel. - A trmino o maduro: los recin nacidos de 37 a menos de 42 sema-
3. Forma de la oreja. nas (35 a 43 puntos). Si las condiciones lo permiten debe pasar con su
4. Tamao del seno (mama). madre en alojamiento conjunto e iniciar lactancia materna exclusiva.
5. Surcos plantares. Postrmino o posmaduro: recin nacido de 42 o ms semanas (45
a 50 puntos). Debe observarse durante las primeras 12 horas ante
Y dos signos neurolgicos: la posibilidad de presentar hipoglicemia o hipocalcemia, pasado el
I. Signo "de la bufanda". periodo, si sus condiciones lo permiten debe pasar con su madre en
II. Signo "cabeza en gota". alojamiento conjunto e iniciar lactancia materna exclusiva.

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32
06
N o r m a s oficiales

MODIFICACIN A NOM-190-SSAl-1999, PRFSTACIN

DF SFRVICIOS DF SALUD. CRITFRIGS PARA
LA ATFNCIN MDICA DF LA VIOLFNCIA FAMILIAR,
PARA QUFDAR COMO NOM-046-SSA2-2005.
VIOLFNCIA FAMILIAR, SFXUAL Y CONTRA
LAS MUJFRFS. CRITFRIOS PARA LA PRFVFNCIN
Y ATFNCIN

La Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos garantiza la igualdad de oportunidades entre hombres
y mujeres y la plena igualdad jurdica de los hombres y las mujeres. No obstante, subsisten situaciones de mal-
trato y violencia hacia los grupos en condicin de vulnerabilidad en funcin del gnero, la edad, la condicin
fsica o mental, la orientacin sexual u otros factores.

La violencia familiar y sexual es un problema de salud pblica que representa un obstculo fundamenta! para
las formas de convivencia social y con pleno ejercicio de los derechos humanos.

Si bien cualquier persona puede ser susceptible de sufrir agresiones por parte de otro, las estadsticas apuntan
hacia nios y mujeres como sujetos que mayoritariamente viven situaciones de violencia familiar y sexual. En
el caso de nios, sta es una manifestacin del abuso de poder en funcin de la edad, principalmente; mientras
que en el caso de las mujeres, el trasfondo est en el abuso de poder en las relaciones de gnero. La violencia
contra la mujer, tanto la familiar como la ejercida por extraos, est basada en el valor inferior que la cultura
otorga al gnero femenino en relacin con el masculino y la consecuente subordinacin de la mujer al hombre.

Esta Norma tiene como objetivo la prevencin, deteccin, atencin, disminucin y erradicacin de la violencia
familiar y sexual.

Para combatir la violencia es necesario fomentar relaciones de igualdad entre las personas, mediante la cons-
truccin de una cultura basada en el reconocimiento y respeto de los derechos humanos.

6.1. Campo de aplicacin

Esta Norma es de observancia obligatoria para las instituciones del Sistema Nacional de Salud, as como para
los y las prestadoras de servicios de salud de los sectores pblico, social y privado que componen el Sistema
Nacional de Salud. Su incumplimiento dar origen a la sancin penal, civil o administrativa que corresponda (2).

6.2. Definiciones (4)

Atencin mdica de violencia familiar o sexual. Conjunto de servicios de salud que se proporcionan con
el fin de promover, proteger y procurar restaurar al grado mximo posible la salud fsica y mental, de las
vctimas de violencia familiar y/o sexual. Incluye la promocin de relaciones no violentas, la prevencin, la
deteccin y el diagnstico de las personas que viven esa situacin, la evaluacin del riesgo en que se en-
cuentran y procurar restaurar lo mximo posible su salud fsica y mental a travs del tratamiento y vigilancia
epidemiolgica.

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33
Manual CTO de Medicina y Ciruga 06 Modificacin a NOM-190-SSA1-1999
Indicadores de violencia:
- Indicadores de violencia fsica. Los signos y sntomas (hemato-
mas, laceraciones, equimosis, fracturas, quemaduras, luxaciones,
lesiones musculares, traumatismos craneoenceflicos, traumatis-
mos oculares, entre otros), congruentes o incongruentes con la
descripcin del mecanismo de la lesin, recientes o antiguos, con
y sin evidencia clnica o mediante auxiliares diagnsticos, en au-
sencia de patologas condicionantes.
- Indicadores de violencia psicolgica. Los sntomas y signos
indicativos de alteraciones a nivel del rea psicolgica (au-
toestima baja, sentimientos de miedo, de ira, de vulnerabi-
lidad, de tristeza, de humillacin, de desesperacin, entre
otros) o de trastornos psiquitricos como del estado de nimo,
de ansiedad, por estrs postraumtico, de personalidad; abu-
so o dependencia a sustancias; ideacin o intento suicida,
entre otros.
- Indicadores de violencia sexual. Los sntomas y signos fsicos
(lesiones o infecciones genitales, anales, del tracto urinario u
orales) o psicolgicos (baja autoestima, ideas y actos autodes-
tructivos, trastornos sexuales, del estado de nimo, de ansiedad,
de la conducta alimenticia, por estrs postraumtico; abuso o
dependencia a sustancias, entre otros), alteraciones en el funcio-
namiento social e incapacidad para ejercer la autonoma repro-
ductiva y sexual.
Violencia contra las mujeres. Cualquier accin u omisin, basada en
su gnero, que les cause dao o sufrimiento psicolgico, fsico, pa-
trimonial, econmico, sexual o la muerte tanto en el mbito privado
como en el pblico:
- Que tenga lugar al interior de la familia o en cualquier otra rela-
cin interpersonal, ya sea o no que el agresor comparta el mismo
domicilio que la mujer.
- Que tenga lugar en la comunidad y sea perpetrada por cualquier
persona.
Violencia familiar. El acto u omisin, nico o repetitivo, cometido
por un miembro de la familia en contra de otro u otros integrantes
de la misma, sin importar si la relacin se da por parentesco con-
sanguneo, de afinidad, o civil mediante matrimonio, concubinato
u otras relaciones de hecho, independientemente del espacio fsico
donde ocurra. La violencia familiar comprende:
- Abandono: acto de desamparo injustificado, hacia uno o varios
miembros de la familia con los que se tienen obligaciones que
derivan de las disposiciones legales y que ponen en peligro la
salud.
- Maltrato fsico: acto de agresin que causa dao fsico.
- Maltrato psicolgico: accin u omisin que provoca en quien lo
recibe alteraciones psicolgicas o trastornos psiquitricos.
- Maltrato sexual: accin mediante la cual se induce o se impone
la realizacin de prcticas sexuales no deseadas o respecto de
las cuales se tiene la imposibilidad para consentir.
- Maltrato econmico: acto de control o negacin de injerencia al
ingreso o patrimonio familiar, mediante el cual se induce, impo-
ne y somete a una persona de cualquier edad y sexo, a prcticas
que vulneran su libertad e integridad fsica, emocional o social.
Violencia sexual. Todo acto sexual, la tentativa de consumar un
acto sexual, los comentarios o insinuaciones sexuales no de-
seados o las acciones para comercializar o utilizar de cualquier
otro modo la sexualidad de una persona mediante coaccin por
otra persona, independientemente de la relacin de sta con la
vctima, en cualquier mbito, incluidos el hogar y el lugar de
trabajo.
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6.3. Atencin mdica (5)
Todas las instituciones del Sistema Nacional de Salud que presten servicios
de salud debern otorgar atencin mdica a las personas en situacin de
violencia familiar o sexual.
Esta atencin mdica incluye la promocin, proteccin y procurar res-
taurar al grado mximo posible la salud fsica y mental a travs del
tratamiento, rehabilitacin o referencia a instancias especializadas.
La atencin mdica se proporcionar con perspectiva de gnero que
permita comprender el problema de la violencia.
El prestador de servicios de salud proporcionar la atencin mdica,
orientacin y consejera a las personas involucradas en situaciones de
violencia familiar o sexual, debiendo referirlos, cuando se requiera, a
otros servicios, unidades mdicas, instituciones y organismos con ma-
yor capacidad resolutiva (en caso de requerirlo, a un refugio), a fin de
lograr precisin diagnstica, continuidad del tratamiento, rehabilita-
cin o seguridad y proteccin, as como apoyo legal y psicolgico para
los cuales estn facultados.
La atencin mdica otorgada a los usuarios involucrados en situacin
de violencia familiar o sexual deber ser proporcionada por prestado-
res de servicios de atencin mdica sensibilizados y capacitados.
Las instituciones del sector pblico, social y privado que otorguen aten-
cin mdica a los usuarios involucrados en situacin de violencia fami-
liar o sexual, debern dar aviso al Ministerio Pblico para los efectos de
procuracin de justicia a que haya lugar.
Las instituciones del sector pblico, social y privado que otorguen aten-
cin mdica a los usuarios involucrados en situacin de violencia familiar
o sexual, debern registrar cada caso y notificarlo a la Secretara de Salud.
Promocin de la salud y prevencin (6.1)
Educacin para la salud
Los prestadores de servicios del sector pblico debern:
Elaborar programas educativos para la prevencin y deteccin tem-
prana de la violencia familiar o sexual.
Promover estilos de vida saludables que incluyan el desarrollo de
las responsabilidades compartidas al interior de las familias, desde
las perspectivas de equidad de gnero, con el fin de mantener un
ambiente familiar armnico y libre de violencia.
Disear campaas educativas para orientar, motivar e informar a la
poblacin sobre las formas en que se puede prevenir y combatir la
violencia familiar o sexual.
Participacin social
Los prestadores de servicios de salud del sector pblico debern:
Promover las redes sociales en materia de violencia familiar y se-
xual para informar, orientar, detectar y canalizar casos de violencia
familiar o sexual.
Promover acciones conjuntas para la prevencin de la violencia
familiar o sexual con autoridades comunitarias y municipales, as
r como con la sociedad civil organizada, el sector privado, especia-
listas en violencia familiar y sexual, entre otros.
Promover la participacin activa de la poblacin para prevenir la
violencia familiar o sexual.
I
Deteccin de probables casos
y diagnstico (6.2)
i Tratamiento y rehabilitacin (6.3)
Los prestadores de servicios de salud deben identificar a los usuarios
afectados por violencia familiar o sexual y valorar el grado de riesgo en
la consulta de pacientes ambulatorios u hospitalarios y en otros servi-
cios de salud.
Para la deteccin de los casos en pacientes ambulatorios u hospitala-
rios, los prestadores de servicios de salud realizarn el procedimiento
de tamizaje de manera rutinaria y en los casos probables, llevarn a
cabo procedimientos necesarios para su confirmacin.
Realizarn una entrevista dirigida al usuario afectado por violencia fa-
miliar o sexual, en un clima de confianza, sin juicios de valor ni prejui-
cios, con respeto y privacidad, garantizando confidencialidad.
Debe considerar las manifestaciones del maltrato fsico, psicolgico,
sexual, econmico o abandono, los posibles factores desencadenan-
tes del mismo y una valoracin del grado de riesgo en que viven los
usuarios afectados por esta situacin. Ha de determinar si los signos y
sntomas que se presentan, incluido el embarazo, son consecuencia
de posibles actos derivados de violencia familiar o sexual y permitir la
bsqueda de indicadores de maltrato fsico, psicolgico, sexual, eco-
' nmico o de abandono, como actos nicos o repetitivos, simples o
combinados, para constatar o descartar su presencia.
Siempre que el usuario no est en condiciones de responder durante la
entrevista, el prestador de servicios de salud se dirigir, en su caso, a
su acompaante, sin perder de vista que pudiera ser el probable agre-
sor. Cuando la imposibilidad del usuario se deba al desconocimiento
o manejo deficiente del espaol, deber contar con el apoyo de un
traductor.
Se debe registrar la entrevista y el examen fsico del usuario afectado
por violencia familiar o sexual, en el expediente clnico en forma deta-
llada, clara y precisa, incluyendo:
. Nombre del usuario afectado.
Tiempo que refiere de vivir en situacin de violencia.
Estado fsico y mental que se deriva del examen y la entrevista.
Descripcin minuciosa de lesiones o daos relacionados con el
maltrato.
Causas probables que las originaron.
Procedimientos diagnsticos efectuados, diagnstico, tratamiento
mdico y la orientacin que se proporcion.
En su caso, los datos de la o las personas que menciona como los
probables responsables.
Todo ello a fin de establecer la relacin causal de la violencia familiar
o sexual del usuario involucrado.
En el caso de maltrato en mujeres embarazadas, se debe valorar lo
siguiente:
Falta o retraso en los cuidados prenatales.
Historia previa de embarazos no deseados.
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- Amenazas de aborto, abortos.
Normas oficiales
- Partos prematuros y bebs de bajo peso al nacer.
- Lesiones ocasionadas durante el embarazo.
- Dolor plvico crnico e infecciones genitales recurrentes durante
la gestacin.
Forma parte de la deteccin y diagnstico de la violencia familiar o
sexual la valoracin del grado de riesgo del usuario.
El tratamiento a los usuarios involucrados en situacin de violencia
familiar o sexual consiste en una atencin integral a los daos tanto
psicolgicos como fsicos as como a las secuelas especficas.
Se deben referir a los usuarios involucrados en situacin de vio-
lencia familiar o sexual a servicios de atencin especializada en
atencin a la misma de las instituciones de salud, a los servicios
de salud mental o a otros servicios de especialidades incluidos los
refugios, de acuerdo al tipo de daos a la salud fsica y mental o
emocional presentes, al nivel de riesgo estimado, as como la capa-
cidad resolutiva.
En los casos de urgencia mdica, la exploracin clnica instrumentada
del rea genital podr hacerla el o la mdica del primer contacto, pre-
vio consentimiento explcito informado del usuario afectado, en pre-
sencia de un testigo no familiar, cuidando de obtener y preservar las
evidencias mdico-legales.
En todos los casos se deber ofrecer atencin psicolgica a las personas
que viven o han vivido en situaciones de violencia familiar o sexual, de
acuerdo al nivel de la misma, as como atencin mdica de los mismos
en los servicios de salud mental o de otras especialidades.
Se proporcionar rehabilitacin para mejorar la capacidad del usuario
para su desempeo fsico, mental y social.
Se debe considerar en el plan teraputico de los usuarios involucrados
en situacin de violencia familiar o sexual, el seguimiento peridico de
su evolucin.
Tratamiento especfco de la violacin sexual ( 6 . 4 )
Los casos de violacin sexual son urgencias mdicas y requieren aten-
cin inmediata.
En la atencin a personas violadas se debe:
1. Estabilizar, reparar daos y evitar complicaciones a travs de eva-
luacin y tratamiento de lesiones fsicas.
2. Promover la estabilidad emocional de la persona garantizando la
intervencin en crisis y posterior atencin psicolgica.
3. En caso de violacin, las instituciones prestadoras de servicios de
atencin mdica debern, de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana
aplicable, ofrecer de inmediato y hasta en un mximo de 120 horas
despus de ocurrido el evento, la anticoncepcin de emergencia,
previa informacin completa sobre la utilizacin de este mtodo, a
fin de que la persona tome una decisin libre e informada.
4. Informar de los riesgos de posibles infecciones de transmisin se-
xual y de la prevencin a travs de la quimioprofiiaxis y de acuerdo
a la evaluacin de riesgo, prescribir la profilaxis contra VIH/SIDA.
35
Manual CTO de Medicina y Ciruga 06 Modificacin a NOM-190-SSA1-1999
5. Registrar las evidencias mdicas de la violacin, cuando sea posi-
ble y previo consentimiento de la persona afectada.
6. En caso de embarazo por violacin, y previa autorizacin de la auto-
ridad competente, las instituciones pblicas prestadoras de servicios
de atencin mdica debern prestar servicios de aborto mdico a
solicitud de la vctima interesada: en caso de ser menor de edad,
a solicitud de su padre y/o su madre o, a falta de stos, de su tutor.
En todos los casos se deber brindar a la vctima, previo a la inter-
vencin mdica, informacin completa sobre los posibles riesgos y
consecuencias del aborto, a efecto de garantizar que la decisin de
la vctima sea una decisin informada.
Se deber respetar la objecin de conciencia del personal mdico y
de enfermera encargados del procedimiento.
Para el caso de embarazo por violacin, las instituciones pblicas
de atencin mdica debern contar con mdicos y enfermeras ca-
pacitados en procedimientos de aborto mdico no objetores de con-
ciencia.
Aviso al Ministerio Pblico (6.5)
En los casos donde las lesiones u otros signos sean presumiblemente
vinculados a la violencia familiar o sexual se debe dar aviso al Minis-
terio Pblico. Siempre que la o el usuario afectado presente discapaci-
dad mental para decidir, este hecho se reflejar en el aviso al Ministerio
Pblico.
Corresponde a! responsable del establecimiento de salud dar aviso al
Ministerio Pblico y no al mdico tratante. La copia del aviso quedar
en el expediente del usuario.
Ante lesiones que en un momento dado pongan en peligro la vida,
provoquen dao a la integridad corporal, incapacidad mdica del
usuario afectado por violencia familiar y/o sexual o la existencia de
riesgo en su traslado, se dar aviso de manera inmediata a! Ministerio
Pblico.
La informacin contenida en el registro de aviso y el expediente pue-
den ser utilizados en el proceso penal por el Ministerio Pblico o por
quien asista a la vctima en procesos jurdicos.
En los casos en los cuales las lesiones que presente la persona no cons-
tituyan un delito que se persiga de oficio por el Ministerio Pblico, el
mdico tratante informar al usuario afectado por violencia familiar o
sexual o en caso de que por su estado de salud no sea materialmente
posible, a su representante legal, sobre la posibilidad que tiene de de-
nunciar ante el Ministerio Pblico correspondiente siempre y cuando
el mdico no sea el probable agresor, o alguien que pudiera tener con-
flicto de intereses.
Consejera y seguimiento (6.6)
Corresponde a los prestadores de servicios de salud informar a la perso-
na afectada sobre su derecho a denunciar los hechos de violencia que
se presenten, la existencia de centros de apoyo disponibles, as como
los pasos a seguir para acceder a los servicios de atencin, proteccin
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36
y defensa para quienes sufren de violencia familiar o sexual, facilitando
y respetando la autonoma en sus decisiones.
Sensibilizacin, capacitacin y actualizacin
(6.7)
Los prestadores de servicios de salud que otorguen atencin mdica a
los usuarios en situacin de violencia familiar o sexual debern reci-
bir peridicamente sensibilizacin, capacitacin y actualizacin sobre
esta materia.
Investigacin (6.8)
Se deben promover y realizar, en las instituciones pblicas del Siste-
ma Nacional de Salud, investigaciones clnicas, epidemiolgicas y de
salud pblica sobre violencia familiar o sexual que permitan tanto la
cuantificacin como !a identificacin de sus causas y determinantes
sociales, culturales y econmicas, los factores asociados, as como sus
repercusiones en la salud individual y colectiva.
Registro (7)
Para cumplir funciones de vigilancia epidemiolgica, las unidades m-
dicas de atencin ambulatoria del Sistema Nacional de Salud deben
notificar obligatoriamente los probables casos nuevos de violencia fa-
miliar o sexual. A travs de este registro se conocer la frecuencia de
probables casos por grupos de edad, institucin notificante y entidad
federativa.
Para cada probable caso de violencia familiar, sexual y contra las muje-
res atendido por las instituciones del Sistema Nacional de Salud deber
llenarse adems el formato estadstico denominado Registro de Atencin
en Casos de Violencia Familiar o Sexual, el cual contiene variables sobre
los usuarios involucrados en situacin de violencia familiar o sexual.
En caso que las o los usuarios involucrados en situacin de violencia
familiar o sexual fallezcan a causa de la misma, se deber inscribir
esta situacin en el certificado de defuncin, incluyendo dentro del
apartado de circunstancias que dieron origen a la lesin la leyenda
"atribuible a violencia familiar o sexual", especificando, en caso de ho-
micidio, si ste involucr la violencia familiar o sexual y, en lo posible,
lo relativo a la relacin del usuario con el probable agresor.
Podrn realizarse investigaciones especiales a travs de entrevistas a
profundidad con familiares o personas cercanas al individuo falleci-
do, revisin de expedientes clnicos y seguimiento de unidades cen-
tinela.
Todo usuario involucrado en situacin de violencia familiar o sexual
que acuda a alguna institucin de justicia ser remitido lo ms pronto
posible o de manera inmediata si peligra su vida a una unidad mdica
del Sistema Nacional de Salud para su atencin y registro.
07
N o r m a s oficale

NOM-025-SSA2-1994, PARA LA PRESTACIN

DE SERVICIOS DE SALUD EN UNIDADES DE ATENCIN
NTEGRAL HOSPITALARIA MDICO-PSIQUITRICA
La atencin mdica para el tratamiento de personas que padecen enfermedad mental experimenta cambios
continuos en funcin del desarrollo acelerado de la ciencia, de la mejor comprensin de los mltiples factores
que intervienen en el origen y evolucin de la enfermedad mental, as como de los recursos teraputicos, fsicos,
humanos y financieros para su atencin.

Una caracterstica fundamental de este cambio es la tendencia hacia la reinsercin social de la persona enferma
al medio al que pertenece, favoreciendo la continuidad del tratamiento a travs de:
Programas extrahospitalarios y comunitarios.
Hospitales de da.
Servicios de consulta externa.
Centros de da.
Casas de medio camino.
Talleres protegidos...

Todos ellos ejercern sus funciones con especial nfasis en la prevencin, desde una perspectiva integral
que considera la complejidad de los aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales de las enfermedades men-
tales.

Esta Norma tiene por objeto uniformar criterios de las Unidades que prestan servicios de atencin hospitalaria
mdico-psiquitrica, la cual se proporcionar en forma continua e integral, con calidad y calidez (1.1).

Esta Norma es de aplicacin obligatoria en todas las Unidades que presten servicios de atencin integral hospita-
laria mdico-psiquitrica para enfermos agudamente perturbados y otros de estancia prolongada, de los sectores
pblico, social y privado que conforman el Sistema Nacional de Salud (2.1).

Son Unidades que prestan servicios de atencin integral hospitalaria mdico-psiquitrica los establecimientos
de salud que disponen de camas y cuya funcin esencial es la atencin integral de usuarios que padezcan de
un trastorno mental.

7.1. Definiciones (3)

Atencin integral mdico-psiquitrica: es el conjunto de servicios que se proporciona al usuario con el fin
de proteger, promover, restaurar y mantener su salud mental. Comprende las actividades preventivas, cura-
tivas y de rehabilitacin integral.
Rehabilitacin integral: conjunto de acciones y programas dirigidos a la utilizacin del potencial mximo
de crecimiento personal de un individuo, que le permita superar o disminuir desventajas adquiridas a
causa de su enfermedad en los principales aspectos de su vida diaria; tiene el objetivo de promover en el
paciente el reaprendizaje de sus habilidades para la vida cotidiana cuando las ha perdido, y la obtencin
y conservacin de un ambiente de vida satisfactorio, as como la participacin en actividades producti-
vas y en la vida sococultural.
Educacin para la salud mental: proceso mediante el cual se busca orientar a las personas a fin de mo-
dificar o sustituir determinadas conductas por aqullas que son saludables en lo individual, lo familiar, lo
colectivo y en su relacin con el medio ambiente.
Promocin de la salud mental: estrategia concebida como la suma de las acciones de los distintos sectores
de la poblacin, las autoridades sanitarias y los prestadores de servicios de salud encaminadas al desarrollo
de mejores condiciones de salud mental individual y colectiva.

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37
Manual CTO de Medicina y Ciruga 07 NOM-025-SSA2-1994
7.2. Actividades de los servicios
de atencin hospitalaria
mdico-psiquitrica (4.1)
Son actividades inherentes a los servicios de atencin hospitalaria m-
dico-psiquitrica las siguientes:
Preventivas.
Curativas.
De rehabilitacin.
Enseanza y capacitacin.
Investigacin cientfica.
Las Unidades que presten servicios de atencin integral hospitalaria
mdico-psiquitrica deben contar con los siguientes elementos:
Instalaciones y equipo apropiado para la atencin a los usuarios.
Recursos humanos suficientes en nmero y capacidad tcnica.
instalaciones y personal para la prestacin de servicios de urgen-
cias.
instalaciones y personal para la prestacin de servicios de consulta
externa.
Instalaciones y personal para la prestacin de servicios de rehabili-
tacin psicosocial.
Recursos para la atencin mdica de otras enfermedades coinciden-
tes con la enfermedad mental.
7.3. Ingreso en las Unidades
de atencin integral hospitalaria
mdico-psiquitrica (4.4)
El ingreso de los usuarios a las Unidades que prestan servicios de aten-
cin integral hospitalaria mdico-psiquitrica podr ser:
Voluntario: el ingreso voluntario requiere la solicitud del usuario y
la indicacin del mdico a cargo del servicio de admisin de la Uni-
dad, ambos por escrito, haciendo constar el motivo de la solicitud e
Informando a sus familiares o a su representante legal.
Involuntario u obligatorio: el ingreso en forma involuntaria se pre-
senta en el caso de usuarios con trastornos mentales severos, que
requieran atencin urgente o representen un peligro grave o inme-
diato para s mismos o para los dems. Requiere la indicacin de un
mdico psiquiatra y la solicitud de un familiar responsable, tutor o
representante legal, ambas por escrito. En caso de extrema urgencia,
un usuario puede ingresar por indicacin escrita del mdico a cargo
del servicio de admisin de la Unidad hospitalaria. En cuanto las
condiciones del usuario lo permitan, deber ser informado de su
situacin de internamiento involuntario, para que en su caso, su
condicin cambie a la de ingreso voluntario.
Deber notificarse al Ministerio Pblico del domicilio del usuario y a
las autoridades judiciales, todo internamiento involuntario y su evolu-
cin.
El Ingreso obligatorio se lleva a cabo cuando lo solicita la autoridad
legal competente, siempre y cuando el paciente lo necesite de acuerdo
con el examen mdico psiquitrico.
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7.4. Atencin integral
en la atencin hospitalaria
mdico-psiquitrica (4.6)
Las unidades que prestan servicio de atencin hospitalaria mdico-
psiquitrica debern mantener un programa de atencin integral que
comprenda los siguientes aspectos:
Tratamiento mdico y psicosocial, de acuerdo con los principios
cientficos, sociales y ticos.
El aislamiento del enfermo slo se aplicar de manera excepcio-
nal y para proteger la salud y la integridad del propio enfermo
y de quienes lo atienden y rodean, de acuerdo con el criterio
del mdico responsable. El paciente bajo este tipo de medida
quedar al cuidado y vigilancia de personal calificado, en todo
momento.
Confidencialidad en el manejo del diagnstico y de la informa-
cin.
Alimentacin con caractersticas higinicas, nutritivas y dietticas
adecuadas.
Ambiente y acciones que promuevan la participacin activa del
usuario en su tratamiento.
Relacin del personal con los usuarios basada en el respeto a
su persona, a sus derechos civiles y humanos y a sus pertenen-
cias.
El personal que labora en las unidades para la prestacin de servi-
cios mdicos psiquitricos tiene la obligacin de vigilar, proteger y
dar seguridad a los usuarios.
Promover la participacin de la familia y la comunidad en el proce-
so de la atencin a los usuarios.
Promover la integracin de los comits hospitalarios siguientes:
- tica y vigilancia.
- Auditora mdica.
- Mortalidad.
- Infecciones intrahospitalarias.
- Garanta de calidad de la atencin.
- Comits ciudadanos de apoyo.
7.5. Actividades
preventivas (5)
Las actividades preventivas se llevan a cabo en espacios intra y ex-
trahospitalarios y se efectuarn en los servicios de consulta externa y
hospitalizacin.
Las actividades preventivas comprendern las acciones siguientes:
- Educacin para la salud mental.
- Promocin de la salud mental.
- Deteccin y manejo oportuno de casos en la comunidad.
- Deteccin y manejo oportuno de casos entre familiares de los pa-
cientes y personas relacionadas con ellos para prestarles la atencin
que requieren.
Informacin y educacin a los usuarios y sus familiares, acerca de
las caractersticas de la enfermedad y de la participacin de unos y
otros en el programa de tratamiento y rehabilitacin.
Promocin para la integracin de grupos con fines de autoayuda.
 Normas oficales

4. Egreso:
7.6. Actividades curativas (6) > Valoracin del estado clnico.
> Ratificacin o rectificacin del diagnstico de acuerdo con la
Clasificacin Internacional de Enfermedades vigente.
Las actividades curativas se llevarn a cabo en los servicios siguien- ) Enunciado del pronstico y de los problemas clnicos pen-
tes: dientes de resolucin.
Consulta externa. El proceso curativo en el servicio de consulta > Referencia a un programa teraputico, en caso necesario.
externa se realizar mediante las acciones siguientes: ) Referencia a un programa de rehabilitacin psicosocial, en
1. Valoracin clnica del caso. caso necesario.
2. Apertura del expediente clnico. > Concertacin de la cita del usuario al servicio de consulta
3. Elaboracin de a historia clnica. externa o de hospitalizacin, o referencia del mismo a otra
4. Estudio psicolgico. unidad de salud si procede.
5. Estudio psicosocial. > Elaboracin de la nota clnica de egreso, informando el plan
6. Exmenes de laboratorio y gabinete. de egreso al usuario y a sus familiares o responsable legal.
7. Establecimiento del diagnstico, pronstico y tratamiento. > Cualquiera que sea la causa del egreso del usuario, ste tiene
8. Referencia en su caso, a hospitalizacin en la propia Unidad o derecho a continuar recibiendo la atencin que requiere.
a otra unidad de salud, para su manejo.

Urgencias. Las actividades curativas en el servicio de urgencias se

llevarn a cabo mediante las acciones siguientes: 7.7. Actividades
1 . Valoracin clnica del caso.
2. Manejo del estado crtico. de rehabilitacin integral (7)
3. Apertura del expediente clnico.
4. Elaboracin de la nota clnica inicial.
5. Hospitalizacin. Las actividades de rehabilitacin se desarrollarn segn las necesidades
6. Envo a consulta externa. particulares de los usuarios, con la participacin de los trabajadores de
7. Referenciaa otra unidad de salud para su manejo. la salud, la familia y la comunidad en general, en la esfera cognosciti-
va, afectiva y psicomotriz, las cuales comprendern:
Las actividades curativas en los servicios de hospitalizacin conti- Disear programas para la rehabilitacin fsica y mental, que en su
nua o parcial, el ingreso y el egreso, se llevarn a cabo a travs de caso incluyan el desarrollo de la coordinacin psicomotriz gruesa
las acciones siguientes: y fina, as como la prevencin y atencin a deformidades fsicas en
1.Ingreso: cada paciente; la conciencia de su cuerpo, del espacio y el desarro-
> Examen clnico. llo de sus sentidos, que lo posibiliten para la elaboracin de trabajos
> Elaboracin de nota de ingreso. manuales, participacin en actividades deportivas y autocuidado.
> Elaboracin de historia clnica. Disear programas para la promocin y mantenimiento de vnculos
) Realizacin de exmenes mnimos de laboratorio y gabi- socioafectivos entre los pacientes y con el personal de la institucin,
nete. los familiares, la comunidad y amistades del usuario, que promue-
> Revisin del caso por el mdico responsable y el equipo in- van el proceso para su reinsercin social mediante convivencias,
terdisclplinario. visitas, paseos y asistencia a centros recreativos y culturales.
> Establecimiento de los diagnsticos probables, el pronstico Disear programas que contribuyan a la adquisicin de conoci-
y el plan teraputico, en un plazo no mayor de 48 horas. mientos tericos, prcticos y capacitacin laboral, como paso pri-
mordial para lograr su autosuficiencia.
2. Visita mdica diaria: Disear programas de reforzadores.
> Valoracin del estado clnico. La hospitalizacin parcial en sus diversas modalidades, las cuales
> interpretacin de resultados de los exmenes de laboratorio se desarrollarn con programas que refuercen el rea cognoscitiva,
y gabinete. afectiva, psicomotriz y la rehabilitacin fsica.
) Solicitud de interconsulta, en su caso. El hospital debe estar vinculado y promover el desarrollo de progra-
> Revisin del tratamiento. mas en la comunidad, para facilitar al usuario su reincorporacin a
> Elaboracin de la nota de evolucin, con la periodicidad ne- la vida familiar, productiva, laboral y social mediante su atencin
cesaria. en los centros comunitarios de salud mental, centros de da, casas
de medio camino y los dems servicios extrahospitalarios existentes.
3. Revaloracin clnica:
) Revisin del caso por el Director Mdico o el jefe del Servi-
cio, por lo menos una vez cada semana en caso de trastornos
agudos y cada mes en casos de larga evolucin o antes, a 7.8. Derechos humanos
juicio del Director Mdico o del jefe de Servicio, o a solicitud
del usuario o de sus familiares responsables, o a solicitud de y de respeto a la dignidad
alguno de los comits del hospital.
) Actualizacin de exmenes clnicos.
de los usuarios (8)
) Elaboracin de notas clnicas que indiquen la evolucin y en
su caso la necesidad de continuar hospitalizado.
> Interconsulta en la propia Unidad u otras de apoyo que cuen- Dentro de cada unidad de atencin integral hospitalaria mdico-psi-
ten con la especialidad requerida quitrica, el usuario tiene derecho a:

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 nual CTO de Medicina y Ciruga 07 NOM-025-SSA2-1994
Recibir un trato digno y humano por parte del personal de salud
mental, independientemente de su diagnstico, situacin econmi-
ca, sexo, raza, ideologa o religin.
No ser sujeto de discriminacin por su condicin de enfermo men-
tal, ni ser objeto de diagnsticos o tratamientos en esa condicin
por razones polticas, sociales, raciales, religiosas u otros motivos
distintos o ajenos al estado de su salud mental.
Que a su ingreso al hospital se le informe, a l y a su representante
legal, de las normas que rigen el funcionamiento del nosocomio, y
saber los nombres de quienes sern los miembros del personal de
salud, mdicos y enfermeras encargados de su atencin.
Un ambiente seguro, higinico y humano que garantice condicio-
nes adecuadas de alimentacin, habitacin, atencin mdica profe- 7.9. Obligaciones del personal
sional y espacio seguro.
Ser alojado en reas especficamente destinadas a tal fin, con ade-
cuada iluminacin natural y artificial, bien ventiladas, con el es-
pacio necesario para evitar el hacinamiento y en condiciones de
higiene.
Acceso a los recursos clnicos, de laboratorio y de gabinete para
lograr un diagnstico certero y oportuno, en condiciones similares a
cualquier otro establecimiento sanitario.
Recibir informacin veraz, concreta, respetuosa y en lenguaje com-
prensible para l y para su representante legal, con relacin al diag-
nstico mdico, as como respecto de sus derechos y del tratamien-
to que se pretenda aplicar.
Recibir atencin mdica especializada, es decir por personal capa-
citado para el manejo y tratamiento de los enfermos mentales.
Que la atencin psiquitrica o teraputica que se le preste sea de
conformidad con las normas ticas pertinentes que rigen a los pro-
fesionales de la salud mental.
Que toda medicacin sea prescrita por un especialista autorizado
por la ley, y que ello se registre en la expediente clnico del pa-
ciente.
Que la informacin, tanto la proporcionada por los propios enfer-
mos o por sus familiares como la contenida en sus expedientes cl-
nicos, sea manejada bajo las normas del secreto profesional y de la
confidencialidad.
Negarse a participar como sujeto de investigacin cientfica, sin que
ello demerite la calidad de su atencin hospitalaria.
Solicitar la revisin clnica de su caso.
Recibir atencin mdica oportuna en caso de sufrir una enfermedad
no psiquitrica y, de as requerirlo, tratamiento adecuado en una
institucin que cuente con los recursos tcnicos para su atencin.
Recibir tratamiento orientado a la reintegracin a la vida familiar,
laboral y social, por medio de programas de terapia ocupacional,
educativa y de rehabilitacin psicosocial. El paciente podr, en su
caso, elegir la tarea que desee realizar y gozar de una retribucin
justa.
No ser sometido a restricciones fsicas o a reclusin involuntaria
salvo con arreglo a procedimientos legalmente establecidos y slo
cuando sea el nico medio disponible para impedir un dao inme-
diato o inminente al paciente o a terceros, o se trate de una situa-
cin grave y el paciente est afectado en su capacidad de juicio y,
en el caso de que de no aplicarse el tratamiento, se afecte su salud.
Cuando haya limitacin de libertad, sta ser la mnima posible de
acuerdo con la evolucin del padecimiento, las exigencias de su
seguridad y la de los dems. El paciente bajo este tipo de medida
quedar, en todo momento, al cuidado y vigilancia de personal
calificado.
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40
Comunicarse libremente con otras personas que estn dentro de
la institucin; enviar y recibir correspondencia privada sin que sea
censurada. Tener acceso a los servicios telefnicos, as como leer la
prensa y otras publicaciones, escuchar la radio y ver televisin, de
conformidad con las indicaciones del mdico tratante.
Tener comunicacin con el exterior y recibir visita familiar si ello no
interfiere con el tratamiento.
- Gozar de permisos teraputicos para visitar a su familia, de acuerdo
con el criterio mdico.
de las unidades de atencin integral
mdico-psiquitrica (9)
El personal de las Unidades que prestan servicios de atencin integral
hospitalaria mdico-psiquitrica deber tratar al usuario en todo mo-
mento con la solicitud, el respeto y la dignidad propios de su condicin
de persona.
7.10. Comits ciudadanos
de apoyo, en las unidades
hospitalarias de atencin
integral mdico-psiquitricas (12.2)
Estarn conformados por personas interesadas que conozcan el rea de
la salud mental, para garantizar su apoyo a las unidades hospitalarias
de atencin integral mdico-psiquitricas.
No intervendrn en la administracin directa de los recursos de las
Unidades.
- Podrn tener acceso a los expedientes clnicos, los mdicos de los
comits ciudadanos de apoyo que hayan obtenido la autorizacin
del paciente o de su representante legal.
Las funciones de los comits ciudadanos de apoyo son las siguientes:
Velar porque se respeten los derechos humanos de los usuarios.
Proponer acciones para la atencin y la rehabilitacin que en su
caso complementen a las existentes, con el fin de elevar la calidad
y calidez de los servicios que se presten al usuario.
- Proponer la utilizacin de recursos e instalaciones en beneficio de
los usuarios.
- Proponer cursos y programas de capacitacin para el personal.
- Tener acceso a la informacin relativa a los programas de tratamien-
to, incluyendo los expedientes clnicos y los aspectos administrati-
vos relacionados con la Unidad.
Denunciar ante las unidades de contralora y dems instancias legal-
mente facultadas la comisin de posibles irregularidades que se pre-
senten en las Unidades.
r

08
N o r m a s oficiales

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-015-SSA3-2012,

PARA LA ATENCIN INTEGRAL A PERSONAS
CON DISCAPACIDAD
Se considera discapacidad a la deficiencia auditiva, intelectual, neuromotora o visual, ya sea de naturaleza per-
manente o temporal, que limita la capacidad de realizar una o ms actividades de la vida diaria.

La Secretaria de Salud reconoce la discapacidad como un problema emergente de salud pblica que en los
ltimos aos se ha incrementado; en Mxico existen aproximadamente 5,7 millones de personas con algn tipo
de discapacidad.

Los servicios de atencin mdica integral son un factor fundamental para mejorar la calidad de vida de las per-
sonas con discapacidad, as como para coadyuvar a prevenir desajustes sociales, problemas de desintegracin
familiar, analfabetismo, desempleo y mendicidad.

La atencin mdica integral a las personas con discapacidad, proporcionada por equipos Inter y multidlscipli-
narios, tiene por objeto que stas reciban servicios de atencin mdica con calidad, seguridad y sin ningn tipo
de discriminacin.

La deteccin oportuna y la ejecucin de acciones de rehabilitacin, resultan sumamente importantes, ya que

limitan los efectos de la discapacidad, mejoran la calidad de vida y posibilitan la inclusin social de las personas
con discapacdad.

Esta norma tiene por objeto regular la forma en que se proporcionan los servicios de atencin mdica integral a
las personas con discapacidad, en su condicin de pacientes ( 1 ) .

Esta Norma es de observancia obligatoria para todo el personal del rea de la salud, que presta servicios de
atencin mdica a personas con discapacidad, en los establecimientos para la atencin mdica de los sectores
pblico, social y privado (2).

8.1. Definiciones (4)

Discapacidad auditiva: restriccin en la funcin de percepcin de los sonidos externos, alteracin de los
mecanismos de transmisin, transduccin, conduccin e integracin del estmulo sonoro, que a su vez
pueden limitar la capacidad de comunicacin. La deficiencia abarca al odo pero tambin a las estructuras
r y funciones asociadas a l.
i Discapacdad intelectual: aquella caracterizada por limitaciones en el funcionamiento intelectual y en la
conducta adaptativa a su entorno.
Discapacidad neuromotora: a la secuela de una afeccin y sus efectos secundarios o tardos en el sistema
nervioso central, perifrico o ambos, as como en el sistema musculoesqueltico.
- Discapacidad visual: deficiencia del rgano de la visin, de las estructuras y de las funciones asociadas con
l. Es una alteracin de la agudeza visual, del campo visual, de la motilidad ocular, de la visin de los colores
o de la profundidad, que determinan una deficiencia de la agudeza visual y que una vez corregida, en el
mejor de los ojos es igual o menor de 20/200 o cuyo campo visual es menor de 20".
Grado de discapacidad: magnitud de la restriccin o ausencia de la capacidad para realizar una actividad o
funcin necesaria.
Inclusin social: proceso a travs del cual, la sociedad facilita y promueve que las personas con disca-
pacidad, participen en igualdad de circunstancias en las actividades que son comunes al resto de los
individuos.

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41
IBEIBEEaBSEEIEBSKa os NOM-015-SSA3-2012
Rehabilitacin: conjunto de procedimientos de atencin mdica
encaminados a mejorar la capacidad de una persona para realizar
por s misma, actividades de la vida diaria.
8.2. Atencin mdica integral (5)
La atencin mdica integral a las personas con discapacidad se debe
llevar a cabo sin ningn tipo de discriminacin, a travs de equipos
nter y multidiscipiinarios, en los establecimientos para la atencin m-
dica de los sectores pblico, social y privado.
Para facilitar la atencin mdica integral a las personas con discapa-
cidad, los establecimientos que oferten servicios de prevencin, trata-
miento y rehabilitacin, debern contar con facilidades para el acceso,
trnsito, uso y permanencia.
A toda persona con discapacidad que lo solicite se le deber expedir un
certificado de reconocimiento y calificacin de discapacidad con validez
nacional, en el que se anoten como mnimo los siguientes datos: nombre,
sexo, edad, nacionalidad, domicilio, tipo y grado de discapacidad.
Se debe informar y capacitar a los familiares acerca de la atencin y
cuidados de la persona con discapacdad.
La atencin mdica integral a las personas con discapacidad debe ser
realizada por un equipo Inter y muitldisciplinario, que de forma coor-
dinada y secuencia!, realicen las siguientes actividades:
Educacin, prevencin y promocin para la salud.
Diagnstico oportuno.
Evaluacin de la discapacidad para determinar el tipo y grado de
limitacin funcional.
Atencin mdica de rehabilitacin.
Referencia y contrarreferencia.
Seguimiento de casos.
Las intervenciones que el profesional del rea de la salud lleve a cabo
para la atencin mdica integral de las personas con discapacidad de-
bern ser registradas en el expediente clnico y, se realizarn recabando
la carta de consentimiento informado.
Con el objeto de evitar secuelas que afecten o limiten las posibilidades
de recuperacin de las personas con discapacdad, es necesario que la
atencin mdica integral se inicie lo ms pronto posible.
El proceso de habilitacin o rehabilitacin requiere de la intervencin
de profesionales del rea de la salud en forma reiterada, con la finali-
dad de hacer el seguimiento de casos, evaluar el progreso de la perso-
na y detectar complicaciones asociadas, que requieran un ajuste en el
pian teraputico.
El persona! del rea de la salud debe motivar e involucrar activamente a
los familiares de la persona con discapacdad en la rehabilitacin, a efec-
to de que con su participacin se tengan mayores posibilidades de xito.
Es necesario identificar redes de apoyo para la persona con discapaci-
dad y su familia.
El personal del rea de la salud est obligado a ofrecer informacin,
orientacin y apoyo psicolgico, tanto a las personas con discapacidad
como a sus familiares.
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8.3. Prevencin de la discapacidad
(5.10)
Las actividades que debe llevar a cabo el personal del rea de la salud
para la prevencin primaria, secundaria o terciaria de las enfermedades
que generan discapacdad son:
Actividades de prevencin primaria, tendentes a evitar la aparicin
de enfermedades que se relacionan con la discapacidad:
- Evaluacin del riesgo reproductivo y consejo gentico a personas
con enfermedades hereditarias asociadas a discapacidad (consejo
gentico es la informacin que proporciona, preferentemente un
especialista en gentica mdica, a las personas que puedan ser por-
tadoras de alteraciones genticas y que se considere que su descen-
dencia puede tener un alto riesgo de presentar dichas alteraciones).
- Corroborar que los menores de edad cuenten con esquemas
completos de vacunacin
- Vigilancia del crecimiento y desarrollo de los menores de edad.
- Educacin sobre medidas de higiene y nutricin, as como de sa-
lud sexual y reproductiva; en el caso de menores, esta ltima infor-
macin se deber proporcionar, en presencia de los padres, tutor o
quien ejerza la patria potestad y ellos tendrn la libertad de aceptarla.
- Informacin a los usuarios de los servicios de atencin mdica
sobre la prevencin de los padecimientos, hbitos y adicciones,
potencialmente generadores de discapacidad.
Actividades de prevencin secundaria, dirigidas a un diagnstico
temprano, tratamiento oportuno y limitacin del dao que eviten la
aparicin de complicaciones que generen discapacidad son:
- Control prenatal, perinatal y atencin obsttrica adecuados, as
como la deteccin oportuna de factores de riesgo.
- Deteccin temprana de las patologas potencialmente generado-
ras de discapacdad.
- Intervencin medicoquirrgica perinatal en los defectos al nacimiento.
- Seguimiento de la evolucin de las enfermedades potencialmen-
te generadoras de discapacidad, con la finalidad de prevenir
complicaciones de las mismas.
Actividades de prevencin terciaria, dirigidas a evitar las secuelas
mediante acciones de rehabilitacin integrales que maximicen las
capacidades residuales, son:
- Aplicacin temprana de procedimientos de rehabilitacin en los
padecimientos potencialmente generadores de discapacidad,
mediante un abordaje interdisciplinario.
- Informacin y capacitacin a los familiares acerca de la atencin
y cuidados de la persona con discapacidad, con nfasis en la
prevencin de complicaciones.
8.4. Actividades especficas para
la atencin mdica a discapacitados
Discapacidad auditiva (6.1)
Las actividades que se deben realizar para la atencin mdica integral
de las personas con discapacidad auditiva en los establecimientos para
la atencin mdica son:

El diagnstico de alteraciones o patologas de origen congnito
que conducen a la discapacidad auditiva debe realizarse antes de
los 3 meses de edad y, preferentemente, por un mdico especia-
lista en audioioga.
La historia clnica completa deber estar dirigida a determinar las
causas probables de la discapacidad auditiva y sus repercusiones
en el lenguaje.
La aplicacin oportuna de procedimientos y tcnicas de tratamien-
to, estimulacin temprana, rehabilitacin auditiva y, en su caso, del
lenguaje.
La atencin medicoquirrgica temprana.
La aplicacin de procedimientos rehabiiitatorios especficos, de
acuerdo con el tipo de alteracin detectada, indicados por un mdi-
co con especialidad en medicina de rehabilitacin o por un mdico
especialista en comunicacin humana.
La adaptacin temprana de auxiliares auditivos.
La vigilancia y seguimiento de la evolucin del dficit auditivo, para
detener oportunamente la progresin del mismo.
La informacin a la persona con discapacidad y a sus familiares,
acerca del uso de los auxiliares auditivos.
Discapacidad intelectual (6.2)
Las actividades que se deben realizar para el diagnstico temprano de
la discapacidad intelectual son:
Elaboracin de historia clnica completa, orientada a establecer si la
discapacidad intelectual est asociada a un evento pre o poslnatal.
' Integrar un examen psicolgico, determinando la edad mental y va-
lorando las habilidades intelectuales.
' Realizar valoracin psicolgica, mediante escalas de medicin del
coeficiente intelectual e instrumentos de deteccin de inmadurez o
dao neuropsicolgico, as como aquellas que permitan la valora-
cin del desarrollo psicomotor.
El proceso de estimulacin temprana y de socializacin, durante los
primeros aos de edad, requiere de la participacin de los padres o,
en su caso, de las personas que estn a cargo del menor, para el mejor
desarrollo de sus capacidades de aprendizaje.
La rehabilitacin mdica integral en la discapacidad intelectual debe
dirigirse a:
Conservar, estimular y desarrollar las funciones de las reas no afec-
tadas.
Restaurar las capacidades perdidas.
' Estimular las reas no desarrolladas, incluyendo los aspectos psico-
sociales.
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Normas oficiales
Brindar informacin y orientacin a la familia, para la educacin
integral e inclusin social de la persona con discapacidad.
En algunos tipos de discapacidad intelectual, como las que se asocian
al sndrome autista, es indispensable establecer una coordinacin y se-
guimiento con el tratamiento farmacolgico que prescriba el mdico
tratante, para detectar y manejar las afecciones que coexisten, tales
como el insomnio, la hiperactividad, las convulsiones y las conductas
auto o heteroagresivas.
Discapacidad neuromotora (6.3)
Las actividades que se deben realizar para el diagnstico temprano de
esta discapacidad son:
Elaboracin de historia clnica completa, orientada principalmente
a la valoracin neurolgica y del sistema musculoesqueltico, as
como a la exploracin de funciones mentales superiores en relacin
con las actividades de la vida diaria.
En el tratamiento integral de la discapacidad neuromotora se debe:
- Iniciar la rehabilitacin lo antes posible despus del diagnstico o cuan-
do se identifican signos de alarma para riesgo de dao neurolgico.
- Prescripcin, adaptacin, entrenamiento, seguimiento del uso y
funcionalidad de ortesis, prtesis, as como de ayudas funcionales.
- Proporcionar tratamiento quirrgico y ortopdico dirigido a mantener
la estabilidad articular y contribuir al equilibrio muscular, alinear los
segmentos corporales, corregir deformidades y mejorar la postura.
- Realizar valoracin psicolgica para determinar sus repercusiones
en la persona con discapacidad, en su familia y su entorno social.
Discapacidad visual (6.4)
Las actividades que se deben realizar para el diagnstico temprano de
esta discapacidad son:
- Elaboracin de historia clnica completa con nfasis en los antece-
dentes heredofamiliares de discapacidad visual y con una explora-
cin oftalmolgica completa, orientada a diagnosticar si la persona
tiene o no restos visuales.
- La estimulacin temprana de los restos visuales debe instrumentarse
desde los primeros meses de edad de los pacientes con discapaci-
dad visual congnita.
- La fisioterapia debe dirigirse a estimular, aspectos relacionados con
la postura y la motricidad, as como con la percepcin exterocepti-
va y propioceptiva de la persona.
43
09
N o r m a s oficiales

NOM-022-SSA2-2012, PARA LA PREVENCIN

Y CONTROL DE LA BRUCELOSIS
EN EL SER HUMANO
La brucelosis es una enfermedad bacteriana, infectocontagiosa, que afecta a varias especies de mamferos do-
msticos, silvestres y marinos, la cual accidentalmente puede transmitirse al humano, por lo que nos encontra-
mos ante una zoonosis.

La brucelosis es ocasionada por bacterias del gnero Brucella, proveniente principalmente de cabras, vacas,
cerdos, perros, ovinos, roedores y algunos mamferos marinos.

La transmisin de la brucelosis de los animales al hombre comnmente se lleva a cabo por dos vas:
La v a d i r e c t a : por contacto con la sangre, heces, orina y tejidos o manipulacin de su carne y visceras,
las cuales constituyen actividades de alto riesgo para los trabajadores pecuarios y sus familias, personal de
mataderos, carniceros, mdicos veterinarios y laboratorstas, quienes son los que se encuentran en contacto
directo con animales infectados.
La v a i n d i r e c t a : por la ingesta de leche no pasteurizada o bronca o sus productos y derivados que tambin
provienen de animales infectados con Brucella; a esta va se le conoce tambin como exposicin domstica,
por el consumo de lacticinios contaminados con esta bacteria.

La Brucella se inactiva mediante el uso de soluciones a base de cloramina, en concentracin al 1 % en la desinfec-

cin del personal que manipula al ganado y al 5% en equipo y utensilios que se utilizan en la ordea, el faenado
de los animales y en el proceso de pasteurizacin de la leche (80 a 85 C).

En el control de esta enfermedad se requiere la regulacin sanitaria de alimentos, la promocin de la salud, el

saneamiento bsico, la atencin mdica y la capacitacin del personal de salud.

El grupo ms afectado por esta enfermedad se encuentra entre los 25 y 44 aos de edad, predominantemente
en el sexo femenino.

La fuente de infeccin ms comn en estos pacientes son los derivados de los lcteos en ms del 50% de los casos.

9.1. O b j e t i v o y c a m p o d e aplicacin
Esta Norma tiene como objetivo uniformar los criterios, las estrategias y las tcnicas operativas del Sistema Na-
cional de Salud, en relacin a la aplicacin de medidas de vigilancia epidemiolgica, preventivas y de control
de la brucelosis en el ser humano ( 1 . 1 ) .

Esta Norma es de observancia obligatoria para todo el personal de salud en los sectores pblico, social y privado
para la atencin mdica en el Sistema Nacional de Salud (1.2).

9.2. R e g i s t r o
La brucelosis pertenece a la lista B de la Oficina internacional de Epizootias, e incluye la bovina, la ovina, la
caprina y la porcina.

Todo caso de brucelosis debe ser registrado en los establecimientos para atencin mdica y notificado oportu-
namente al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica.

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45
BSBSEansma 09'N0M-022-SSA2-2012
9.3. Medidas de prevencin
La prevencin de la brucelosis entre la poblacin en general, se deber
llevar a cabo mediante actividades de promocin de la salud y protec-
cin de grupos en riesgo.
Promocin de la salud (8.1)
La promocin de la salud la realizar todo el personal de salud en sus
diferentes niveles (local, municipal y estatal) y tendr la responsabilidad
de informar, orientar y capacitar a la poblacin sobre generalidades de
este problema de salud y las medidas que permitan la generacin de
conductas Individuales y colectivas para la prevencin y control de la
brucelosis en el humano, buscando:
Manejar los riesgos personales, fomentando estilos de vida que me-
joren la salud individual, familiar y comunitaria, higiene personal y
de la vivienda, alimentacin correcta y saneamiento.
Fomentar el lavado de manos con agua y jabn antes de comer y
despus de tener contacto con anmales, sus productos, subproduc-
tos y desechos.
Promover la elaboracin de productos y derivados con leche hervi-
da o pasteurizada.
Recomendar el consumo de leche pasteurizada o que haya sido
sometida a proceso de ebullicin en casa.
Recomendar el evitar consumir productos derivados de la leche de
los que no se tenga la certeza de que estn libres de brucelosis.
Promover entre las personas expuestas, como ganaderos, mdicos
veterinarios, trabajadores de rastros, etc., el uso de ropa y equipo
que disminuya el riesgo que existe por el contacto con los animales,
subproductos y desechos.
Recomendar que los donadores de sangre sean negativos a las prue-
bas serolgicas a brucelosis.
Prcticas de higiene y seguridad en sitios de trabajo, como son uni-
dades de produccin pecuaria, rastros, mercados y laboratorios.
Usar cercas de separacin para evitar la convivencia estrecha con
los animales en cra de traspatio.
La disposicin sanitaria de los cadveres de animales enfermos, as
como los abortos y anexos de stos.
El manejo sanitario del agua.
Proporcionar informacin veraz en materia de brucelosis, a la po-
blacin en general y especialmente a las personas en riesgo.
La prevencin de la brucelosis
en grupos en riesgo (8.1.2)
Los grupos de poblacin en riesgo son:
Poblacin dedicada a la crianza de ganado bovino, ovino y ca-
prino.
Poblacin dedicada a la produccin de leche, productos y deriva-
dos.
Poblacin dedicada al procesado y comercializacin de la carne.
I Los mdicos veterinarios y laboratorstas que estn en contacto con
la bacteria.
La poblacin que consume leche, productos y derivados sin pasteurizar.
El personal de las unidades mdicas promover acciones de educacin
sanitaria, enfocadas a:
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46
Informar a los grupos de poblacin en riesgo acerca del modo de
transmisin por contacto o forma directa e indirecta de la brucelosis
que determinan la enfermedad, as como la forma de prevenirla.
Recomendar que los trabajadores se sometan, peridicamente, a
exmenes mdicos y a estudios de laboratorio.
Fomentar el uso de equipo de proteccin personal en el trabajo.
Revisar y llevar a la prctica los procedimientos de higiene y segu-
ridad en el trabajo.
9.4. Medidas de control
en el humano (9)
Se aplican entre la poblacin en general y comprenden:
1. El diagnstico clnico y diferencial.
2. La confirmacin por laboratorio.
3. El tratamiento especfico.
4. El seguimiento de los casos hasta su alta sanitaria.
Diagnstico clnico y diferencial
El diagnstico incluye los datos clnicos, los antecedentes epidemio-
lgicos y los resultados de laboratorio de las pruebas realizadas al
caso sospechoso. En el diagnstico se considerarn los siguientes as-
pectos:
1 . Antecedente de ingesta de leche bronca o alimentos producidos
con sta.
2. Antecedentes de contacto directo con animales enfermos o sus
desechos.
3. Antecedente de residencia en reas endmicas de brucelosis.
4. El diagnstico diferencial del enfermo con brucelosis considerar
entre otros padecimientos febriles:
- Fiebre tifoidea.
- Paludismo.
- Tuberculosis.
- Linfoma.
- Dengue.
Confirmacin por laboratorio
La confirmacin del caso se realiza mediante la titulacin de anticuer-
pos especficos y el aislamiento y tipificacin de la bacteria presentes
en cada paciente.
La titulacin de anticuerpos se lleva a cabo en estudios simultneos,
con las pruebas de SAT y 2- ME.
De manera complementaria a los resultados de las pruebas SAT y 2-ME
para la confirmacin de caso, se podr llevar a cabo la deteccin del
anticuerpo especfico del tipo IgM frente al antgeno de Brucella me-
diante la prueba de ELISA, la cual es sensible y especfica para la detec-
cin de estos anticuerpos.
El aislamiento bacteriolgico y el diagnstico de Brucella se efectan
a partir de sangre, mdula sea, lquido cefalorraqudeo o biopsia de
ganglios linfticos.

Tratamiento (11)
^El tratamiento es combinado, con antimicrobianos de amplio espectro
y de forma simultnea al tratamiento sintomtico. Es de larga duracin
y debe de continuarse por el tiempo establecido.
En reas endmicas, hay que iniciar el tratamiento despus de la toma
de muestra para el diagnstico confirmatorio y continuarlo o interrum-
pirlo una vez que se conozcan los resultados.
El enfermo con brucelosis ser referido al segundo y tercer nivel de
atencin cuando:
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Normas oficiales
Los signos y sntomas de la enfermedad no sean definidos.
Por presentarse alguna de las siguientes complicaciones: osteoarti-
culares, neurolgicas, cardiovasculares, genitourinarias, del sistema
respiratorio, oculares, esplenomegalia o hepatitis.
El tratamiento del caso incluye la evaluacin del tratamiento, alcanzar
la recuperacin del paciente y el alta sanitaria.
Se considera que se ha producido la recuperacin del paciente con la
disminucin de los ttulos de anticuerpos medidos por la prueba de
SAT y de 2-ME, siempre que stas sean menor de 1:80 en la prueba de
SAT y negativo a la prueba de 2-ME.
47
10
N o r m a s oficiales

NOM-010-SSA2-2010, PARA LA PREVENCIN

IV EL CONTROL DE LA INEECCIN POR VIRUS
DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
En sus inicios la infeccin fue considerada como exclusiva a un sector determinado por sus preferencias
sexuales; sin embargo, se ha demostrado que las vas de transmisin son ms amplias, por lo que estn en
riesgo todos los sectores sociales independientemente de su edad, posicin econmica, ideolgica, educativa
o sexual.

Los principales mecanismos para limitar la extensin de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia huma-
na estn en las a c c i o n e s p r e v e n t i v a s , en las cuales, la aportacin de la investigacin en las Ciencias Mdicas ha
sido fundamental para el establecimiento de nuevos mtodos de tamizaje, diagnstico oportuno y tratamientos
ms eficaces para quienes ya lo padecen, especialmente porque mejoran su calidad de vida y retardan los efec-
tos de la enfermedad.

Por ello es urgente fortalecer la prevencin, atencin y control del virus de la inmunodeficiencia humana y el
sndrome de inmunodeficiencia adquirida a travs de la promocin de la salud mediante acciones tendentes
a desarrollar actitudes favorables para la salud, generar entornos propicios, reforzar la accin comunitaria,
reorientar los servicios de salud e impulsar polticas pblicas en la materia; as como brindar un servicio de
atencin integral de las personas con VIH/SIDA.

En el caso de la deteccin en las mujeres embarazadas y en la aplicacin del tratamiento de profilaxis postexpo-
sicin en vctimas de violencia sexual, existe el imperativo tico de poder evitar una infeccin.

El Sistema Nacional de Salud, conforme a las garantas individuales en la Constitucin Poltica de los Estados
Unidos Mexicanos, est obligado a proporcionar proteccin a la salud en materia de la infeccin por el virus de
inmunodeficiencia humana.

Desde el punto de vista epidemiolgico la prevencin debe focalizarse, de manera especfica, al segmento po-
blacional en mayor riesgo y vulnerabilidad por sus prcticas y/o contextos como son:
Los hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH).
Trabajadoras y trabajadores del sexo comercial (TSC).
Usuarios de drogas inyectables (UDI's).
Personas privadas de su libertad, nias y nios en situacin de calle.

Lo cual no obsta para garantizar el acceso a pruebas de deteccin y garantizar la calidad de la educacin sexual
realizando acciones de prevencin en el resto de la poblacin, como jvenes, hombres y mujeres, y asegurar el
acceso a medidas de prevencin para estas poblaciones (condones masculinos y femeninos).

10.1. Objetivo y campo de aplicacin

Esta norma tiene por objeto establecer las acciones del Sistema Nacional de Salud, respecto de las actividades
relacionadas con la prevencin y control del VIH, que abarcan la deteccin, el diagnstico oportuno, la aten-
cin y el tratamiento mdico de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), ya que consti-
tuye, por su magnitud y trascendencia, un grave problema de salud pblica en Mxico (1.1).

Esta Norma es de observancia obligatoria en todo el territorio nacional para todas las instituciones y personal del
Sistema Nacional de Salud involucrado en la atencin a las personas que viven con el virus de inmunodeficiencia
humana y el sndrome de inmunodeficiencia adquirida, as como para el personal que labore en unidades de salud
que incluye a quienes laboren en laboratorios pblicos y privados (1.2).

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49
mmEEimmsmBm IO-NOM-OIO-SSA2-2OIO
10.2. La enfermedad
Fluidos potencialmente infectantes
La sangre, el semen, las secreciones vaginales, el calostro y la leche
materna; y los lquidos preeyaculatorlo, cefalorraqudeo, amnitico,
pericrdico, peritoneal, pleural y sinovia! constituyen los fluidos poten-
cialmente infectantes.
La infeccin por VIH es causada por los retrovirus VIH-1 y VIH-2 y se
transmite de la manera siguiente:
Por va sexual, a travs del contacto sexual no protegido o no seguro
con personas infectadas por el VIH.
Por va sangunea, a travs de transfusin de sangre contaminada,
del trasplante de rganos o tejidos contaminados y del uso de agujas
u otros instrumentos punzocortantes contaminados.
Por va perinatal, a travs de la va transplacentaria, por sangre o
secreciones en el canal del parto, a travs del calostro o de la leche
materna si la madrees portadora del VIH.
Factores y colectivos de riesgo para adquirir
la infeccin por VIH/SIDA
Prcticas sexuales de riesgo.
Toda prctica sexual sin condn o barrera mecnica de proteccin.
Las personas que tengan o hayan tenido accidentes con material
punzocortante contaminado con sangre y/o salpicadura de sangre,
hemoderivados o productos biolgicos contaminados con el VIH
y que estn en seguimiento serolgico y que tengan prcticas de
riesgo con sus parejas sexuales.
Personas con hemofilia y personas transfundidas entre los aos 1980 y
1987 y que no hayan sido sometidas a la prueba de deteccin del VIH.
Hijos(as} nacidos(as) de mujeres que viven con VIH/SIDA.
Personas trabajadoras del Sistema Nacional de Salud que tienen exposi-
cin percutnea o en mucosas a fluidos potencialmente contaminantes.
Personas que reciban o sufran puncin o heridas con instrumentos
punzocortantes, contaminados por sangre, como son los usados en
acupuntura, perforaciones y tatuajes.
Diagnstico
El diagnstico de la infeccin por VIH se hace mediante mtodos in-
directos determinando la presencia de anticuerpos anti-VIH por inmu-
noanlisis enzimtico EIA o mediante pruebas rpidas. En menores de
18 meses de edad se utilizan mtodos directos como el cultivo viral y
la amplificacin del genoma viral por PCR.
Cuando se utilizan pruebas en secuencia, si el resultado de la primera
prueba de anticuerpos es negativo, la prueba se informar como negati-
va. Si el resultado es positivo, la muestra es analizada con una segunda
prueba usando antgenos y/o plataforma diferentes a la primera prueba.
Una segunda prueba con resultado positivo, o repetidamente reactivo,
se considera que indica un resultado positivo verdadero en poblacio-
nes con prevalencia de VIH de 5% o ms.
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En poblaciones con prevalencia de VIH de 1 % o menos es ms probable
la aparicin de falsos positivos, por lo que se requiere la utilizacin de
una tercera prueba para confirmar un resultado repetidamente positivo.
El uso de pruebas en paralelo se recomienda slo cuando se utiliza
sangre completa obtenida por puncin digital y no cuando se usa san-
gre venosa.
Cuando dos pruebas (en secuencia o en paralelo) exhiben resultados
diferentes (una es reactiva y la otra no es reactiva) el resultado se descri-
be como discordante. En ausencia de factores de riesgo y datos clinicos
de infeccin por VIH, el resultado se considera indeterminado. Se debe
repetir la prueba cada 3 meses. Al cabo de 12 meses, un resultado re-
petidamente discordante se considera negativo.
Un resultado discordante en personas con factores de riesgo puede ocurrir
durante el periodo de seroconversin o en estadios muy avanzados de la
infeccin. En el primer caso, la repeticin de las pruebas cada 3 meses
definir el diagnstico de infeccin. En el caso de inmunodeficiencia en
estadios avanzados, el conteo de CD4 y la carga viral confirmarn el diag-
nstico de SIDA a pesar de obtenerse resultados de serologia discordante.
El diagnstico clinico de infeccin por VIH se rige por los siguientes
criterios:
- Se considera persona seropositiva a VIH aquella que presente dos
resultados de pruebas de tamizaje, de anticuerpos positivos y prue-
ba suplementaria positiva, incluyendo personas asintomticas que
nieguen prcticas de riesgo.
En el caso de presentar dos resultados de pruebas de tamizaje reac-
tiva pero prueba suplementaria indeterminada, se considera como
posiblemente infectado; se recomienda repetir la prueba de labora-
torio 3 meses despus.
En caso de nios menores de 18 meses no se considerarn infectados
por el VIH slo por presentar las pruebas de EIA y Western Blot reac-
tivas. En estos casos, el diagnstico deber corroborarse a travs del
cultivo viral o de pruebas de amplificacin por mtodos moleculares.
Los nios con infeccin por VIH menores de 13 aos son clasificados den-
tro de categoras mutuamente excluyentes, de acuerdo con tres parmetros:
Estado de la infeccin.
Estado clnico.
Estado inmunolgico.
Una vez clasificados no pueden ser reclasificados dentro de una catego-
ra menos severa, aun cuando mejore su estado clnico o inmunolgico.
Nios y nias con infeccin por VIH
Nios menores de 18 meses VIH positivos o hijos de una madre que
vive con VIH/SIDA, que tienen resultados positivos en dos determi-
naciones separadas (excluyendo cordn umbilical) de una o ms
de las siguientes pruebas: cultivo viral, PCR o antgeno p24 o que
cumplen con los criterios clnicos de SIDA.
Nios mayores de 18 meses, hijos de madres que viven con VIH
con infeccin por sangre o productos sanguneos u otros mecanis-
mos conocidos de transmisin, con pruebas de tamizaje y confirma-
torias (EIA y WB) positivas o que cumplan con los criterios clnicos
para el diagnstico de SIDA.
Nios que no renen los criterios mencionados previamente y son
seropositivos al VIH por tamizaje y confirmatorias (EIA y WB), meno-
res de 18 meses al realizarse las pruebas o en quienes se desconoce
el estado de anticuerpos pero son hijos de madre que vive con VIH.

Serorevertidor: nio que nace de madre que vive con VIH y en quien
se ha documentado pruebas de anticuerpo contra VIH negativas (dos
o ms pruebas de EIA (antes ELISA) negativas, realizadas entre los 6
y los 18 meses de edad) que no tiene criterios clnicos que definan
SIDA y no presentan evidencia de inmunodeficiencia por laboratorio.
10.3. Medidas de prevencin
del VIH y promocin de la salud (5)
Las acciones de prevencin con relacin al VIH/SIDA, as como las
de promocin de la salud debern basarse en evidencia cientfica, en
el respeto a la dignidad y a los derechos humanos y no en prejuicios,
jcreencias morales o religiosas.
Las medidas para la prevencin y el control del VIH/SIDA nunca sern
{coercitivas.
La prevencin del VIH/SIDA debe considerarse en el marco de la pro-
mocin de la salud como un proceso para evitar la transmisin del VIH/
SIDA en la poblacin, mediante el fortalecimiento de conocimientos
y de hbitos de las personas para ser responsables de su autocuidado.
La prevencin de la infeccin por VIH se debe llevar a cabo por los
rganos competentes de Salud y Educacin de los tres niveles de go-
bierno, as como por las instituciones pblicas, privadas y sociales que
integran el Sistema Nacional de Salud.
Se deben desarrollar estrategias para el autocuidado de la salud diri-
gidas a los grupos ms afectados por la pandemia, as como aquellos
grupos en situacin de vulnerabilidad.
En materia de prevencin de la transmisin del VIH y promocin de la
salud, las acciones deben estar orientadas a:
Informar a la poblacin sobre la magnitud y trascendencia de la
infeccin por VIH como problema de salud pblica.
Dar a conocer a la poblacin las vas y mecanismos de transmisin,
formas de prevencin y servicios de informacin, deteccin oportu-
na y atencin integral, relacionadas con la infeccin por VIH.
Orientar y educar a la poblacin sobre la adopcin de medidas saluda-
bles haciendo especial nfasis en las prcticas sexuales seguras y prote-
gidas, el retraso en el inicio de las relaciones sexuales, la reduccin del
nmero de parejas sexuales, la exclusividad de pareja, la abstinencia
informada y evitar el uso compartido de jeringas sin esterilizar.
Fomentar en las personas que viven con VIH/SIDA el autocuidado
de la salud incluyendo medidas de prevencin como sexo seguro
y sexo protegido para romper la cadena de infeccin y reinfeccin.
Orientar sobre la importancia del control y tratamiento de otras in-
fecciones de transmisin sexual que facilitan la transmisin del VIH.
Promover los servicios de atencin mdica para diagnstico, trata-
miento, seguimiento y atencin oportuna de otras infecciones de
transmisin sexual.
Para la prevencin de la infeccin por VIH en vctimas de violencia
sexual, relaciones en alto riesgo (definidas epidemiolgicamente) o
de alta exposicin al virus, se deber proporcionar informacin y
consejera con relacin a la posibilidad de adquirir la infeccin por
VIH, as como proporcionar el esquema de quimioprofiiaxis postex-
posicin, en caso de no haber transcurrido ms de 72 horas, como
seala en el Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la
Violencia Familiar y Sexual de la Salud.
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Normas oficales
Prevenir y eliminar el estigma y la discriminacin de que son objeto
las personas que viven con VIH/SIDA, los grupos ms afectados por
la pandemia y las poblaciones en situacin de vulnerabilidad social.
Impulsar el diagnstico oportuno.
Promover que los medios de comunicacin participen en la pre-
vencin y en el combate al estigma y la discriminacin hacia las
personas que viven con VIH/SIDA con informacin veraz, objetiva
y basada en evidencias cientficas.
Promover la integracin y la participacin activa de la sociedad
para la realizacin de acciones concretas de educacin y deteccin.
En materia de educacin, las acciones fundamentales para la prevencin
de la transmisin de la infeccin entre la poblacin estarn encaminadas a:
Desarrollar estrategias educativas que respondan a las necesidades de
los grupos ms afectados por la epidemia del VIH/SIDA y a las pobla-
ciones en situacin de vulnerabilidad a fin de que cuenten con una
percepcin del riesgo de acuerdo a sus condiciones y adopten con-
ductas preventivas para disminuir el riesgo a la transmisin del VIH.
Impulsar la educacin de la sexualidad desde la educacin bsica
para que responda a contextos multiculturales de la poblacin en
sus distintas etapas de vida, a fin de favorecer la adopcin de con-
ductas preventivas y estilos de vida saludables.
Promover y capacitar al personal de salud en las medidas universales
de bioseguridad con el fin de reducir el riesgo de transmisin del VIH
que ocurre por el manejo de instrumental, procedimientos y produc-
tos utilizados en reas mdicas, de laboratorios y odontolgicas, as
como en la utilizacin de instrumentos punzocortantes, dando prefe-
rencia al uso de material desechable y, cuando esto no sea posible,
para que dichos instrumentos sean esterilizados y desinfectados.
Promover continuamente como medida preventiva el uso consistente y
correcto de los condones de ltex o de poliuretano en prcticas sexuales.
Los servicios de salud pblicos, sociales y privados estn obligados
a realizar la prueba de deteccin de VIH, ITS, hepatitis B y hepatitis
C a todas las donaciones de sangre, leche materna, tejidos, rganos
y clulas germinales; bajo ninguna circunstancia los trabajadores de
la salud podrn coartar la libertad de las personas a ser donadores
por razn de su preferencia sexual.
Los servicios de salud pblicos, sociales y privados estn obligados a
ofertar la prueba de VIH a toda mujer embarazada, grupos ms afec-
tados por la epidemia del VIH/SIDA, a las poblaciones en situacin de
vulnerabilidad de manera voluntaria, gratuita y conforme a esta norma.
Las instituciones del Sistema Nacional de Salud debern promover
y colaborar en la capacitacin del personal de salud, con objeto de
lograr que participe activamente en la prevencin, deteccin opor-
tuna y atencin integral de calidad del paciente.
Recomendaciones del personal
de salud a la poblacin
El personal de salud debe recomendar a la poblacin que vive con VIH:
Realizar prcticas sexuales seguras y protegidas mediante barreras
mecnicas que impidan la transmisin del VIH como el uso correc-
to y consistente del condn de ltex o de poliuretano de uso interno.
- No donar sangre, tejidos, clulas, semen ni rganos para trasplante.
- No compartir objetos potencialmente contaminados (agujas, jerin-
gas, cepillos de dientes, navajas) y, en general, objetos punzocor-
tantes de uso personal.
- Realizar un diagnstico perinatal al ofrecer la prueba de tamizaje
para VIH a toda mujer embarazada captada; as como el tratamiento
oportuno de VIH, tal como se seala en esta norma.
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 Manual CTO de Medicina y Ciruga 10 NOM-010-SSA2-2010
Proveer informacin cientfica acerca de la prevencin de la trans-
misin perinatal a mujeres con VIH para permitir su derecho a
decidir sobre el nmero y espaciamiento de sus hijos. En caso
de desear el embarazo, hacer el seguimiento mdico adecuado,
- estado de salud y rgimen antirretroviral antes del embarazo, se-
\ guimiento prenatal, etc., con el fin de reducir la posibilidad de la
transmisin vertical. Se debe respetar el derecho a las mujeres a
decidir sobre su vida reproductiva.
Recomendar a las madres infectadas con VIH/SIDA nutricin alter-
nativa que puede incluir el uso de sustituto de leche materna (su-
cedneos) para evitar la transmisin del VIH al lactante, haciendo
nfasis en la necesidad de mantener esta nutricin sustitutiva en
forma adecuada, higinica y sostenida.
El personal de salud recomendar evitar el contacto con personas
afectadas por padecimientos infectocontagiosos y deber llevar a
cabo medidas de prevencin de infecciones asociadas.
Evitar automedicarse y apegarse a los tratamientos prescritos por un
mdico especialista o capacitado en manejo de ARV.
Solicitar atencin integral mdica mensual, aun en ausencia de sin-
tomatologa, as como apoyo psicolgico.
Evitar el uso de drogas, alcohol y tabaco.
Para la prevencin de la infeccin por VIH en actos de trasplante, trans-
fusin o tcnicas de fertilizacin asistida, se deben excluir como dis-
ponente de rganos, tejidos y sus componentes, as como de clulas
germinales, a los individuos siguientes:
Aqullos pertenecientes a la poblacin en riesgo de adquirir la infec-
cin por VIH.
Quienes resulten con positividad en cualquiera de las pruebas de
tamizaje que al efecto se practiquen.
Medidas de prevencin
para el personal sanitario
En los establecimientos de salud se informar sobre el problema
' de salud que constituye la infeccin por VIH, los mecanismos de
transmisin y las medidas preventivas.
Identificar el equipo, material y ropa probablemente contaminados
para ser desinfectados, esterilizados o destruidos.
Manejar siempre los tejidos, excretas y fluidos corporales como po-
tencialmente infectados y darles destino final por incineracin o in-
activacin viral, mediante esterilizacin con autoclave o utilizando
soluciones de hipoclorito de sodio de 4 al 7%. Los cadveres deben
considerarse como potencialmente infectados y deben seguirse las
precauciones estndar; su incineracin no debe ser obligatoria.
Lavarse siempre las manos antes y despus de tener contacto con
cualquier paciente.
Usar guantes siempre que exista la posibilidad de contacto con l-
quidos potencialmente contaminantes.
Usar bata, delantales o ropa impermeable cuando exista la posibili-
; dad de contaminarse la ropa con lquidos de riesgo.
Usar mscara o lentes siempre que exista la posibilidad de salpica-
duras.
Desechar siempre las agujas, jeringas y otros instrumentos cortantes
en recipientes rgidos, no perforables, que contengan algn desin-
fectante adecuado o que posteriormente sean tratados con desin-
fectante
Nunca recolocar el capuchn de agujas hipodrmicas; en caso es-
trictamente necesario, apoyarse en una superficie firme, tomando el
capuchn con una pinza larga.
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Despus de limpiar minuciosamente el instrumental, esterilizarlo
o, en su defecto, desinfectarlo. La desinfeccin qumica no debe
aplicarse a las agujas y jeringas; en el caso de otros instrumentos
punzantes o cortantes, slo debe utilizarse como ltimo recurso
y, para que pueda garantizarse la concentracin y la actividad del
producto, es indispensable que se limpie minuciosamente el instru-
mental antes de sumergirlo en el desinfectante qumico.
- Limpiar las superficies potencialmente contaminadas con hipoclo-
rito de sodio al 0,5%, con alcohol al 70% o con agua oxigenada.
Actuacin en caso de exposicin
En caso de probable exposicin al VIH del personal de salud o de quie-
nes cuidan a personas que viven con VIH/SIDA, al tener contacto con
sangre de un paciente mediante puncin (piquete o pinchadura), corta-
dura o salpicadura en mucosas o piel con heridas, se deben de realizar
en forma inmediata las siguientes acciones:
Exprimir la herida para que sangre.
Lavar con abundante agua y jabn.
Acudir de inmediato al servicio hospitalario ms cercano o a la au-
toridad del hospital donde el accidente ocurra, para:
- Tomar una muestra sangunea basal para la deteccin de anti-
cuerpos contra el VIH, hepatitis B y hepatitis C.
- Establecer las medidas necesarias para determinar si el paciente
accidentado se encuentra realmente infectado por el VIH.
Recomendar que se use en todas las relaciones sexuales proteccin
como condn de ltex o poliuretano de uso interno durante los si-
guientes meses.
El tratamiento profilctico debe proporcionarse dentro de las 4 ho-
ras posteriores a la exposicin. Este tratamiento debe estar disponi-
ble las 24 horas en todas las unidades mdicas.
Tomar muestras sanguneas a los 3, 6 y 12 meses, diagnosticndose
como caso de "infeccin ocupacional" aqul que demuestre sero-
conversin durante dicho periodo.
10.4. Medidas de control (6)
Las medidas de control de las personas que viven con VIH/SIDA nunca
sern coercitivas y comprenden las actividades siguientes:
Deteccin y diagnstico.
Notificacin, estudio epidemiolgico y seguimiento de casos de
acuerdo con lo establecido en las disposiciones aplicables para la
Vigilancia Epidemiolgica.
Investigacin y seguimiento de los contactos.
Atencin y tratamiento.
Deteccin y diagnstico
La d e t e c c i n y d i a g n s t i c o se realizar:
Por pruebas de tamizaje: presencia de anticuerpos contra el VIH en
el suero, plasma, sangre total o lquido crevicular-saliva.
Por pruebas confirmatorias: presencia de anticuerpos contra el
VIH en el suero o plasma demostrada por alguna de las pruebas
siguientes:
- Inmunoelectrotransferencia (prueba de Western Blot).
- Inmunoflorescencia.

Pruebas especficas: determinan la presencia del virus o algn com-
ponente del mismo, como son:
- Cultivo de virus.
- Determinacin de antgeno viral.
- Deteccin de cidos nucleicos mediante reaccin en cadena de
la polimerasa.
ara el diagnstico de infeccin por VIH ser necesario realizar dos
iruebas de tamizaje en muestras de diferentes tomas y prueba confir-
natoria de Western Blot.
.a deteccin del VIH/SIDA no se debe utilizar para fines ajenos a los
ie proteccin de la salud del individuo en cuestin a menos que sea en
icato a una orden judicial.
^0 se solicitar la deteccin del VIH como requisito para acceso a
)ienes y servicios de cualquier tipo, contraer matrimonio, obtener em-
)leo, formar parte de instituciones educativas o para recibir atencin
ndica, y en cualquier otro caso que impida o anule el ejercicio de los
lerechos de la persona.
:l control del VIH en una persona se debe regir por los criterios de
:onsentimiento informado y confidencialidad que consisten en que la
>ersona que se someta a anlisis debe hacerlo:
Con conocimiento suficiente.
En forma voluntaria.
Con autorizacin por escrito de la persona o, en su caso, huella dactilar.
Con la garanta de que el servicio de salud al que acude respetar la
confidencialidad del resultado.
:s obligacin de todos los servicios de salud que integran el Sistema
'Jacional de Salud ofrecer la prueba de deteccin del VIH a todas las
)ersonas de manera voluntaria y confidencial para el cuidado de su
alud, con especial nfasis en todas las mujeres embarazadas para pre-
'enir la infeccin materno-infantil.
.a consejera que reciba la persona a la entrega del resultado debe-
reforzar actitudes de autocuidado para evitar futuras infecciones o
einfecciones del VIH/SIDA o de cualquier ITS y para sensibilizarla de
a conveniencia de informar a las personas que pudiese haber puesto
;n situacin de riesgo; en todo caso, el profesional de la salud, deber
espetar la confidencialidad.
:n cuanto a la confidencialidad, ninguna autoridad puede exigir prue-
las de deteccin de VIH/SIDA a un individuo o los resultados de las
nismas, sin que presente una orden judicial.
.a entrega del resultado se realizar en forma individual, por personal
:apacitado o, en su defecto, se debe enviar en sobre cerrado al mdico
raante que solicit el estudio.
Jo deben informarse resultados positivos o negativos en listados de
nanejo pblico, ni comunicar el resultado a otras personas sin la au-
arizacin expresa del paciente, excepto cuando se trate de menores
le edad o de personas con discapacidad mental o incapacidad legal,
n cuyo caso se debe informar a los padres o quienes ejerzan la patria
wtestad o, a falta de stos, al tutor.
e deben establecer las medidas necesarias para asegurar que el ma-
lejo de expedientes clnicos, tarjetas de citas, personificadores que se
olocan en la cabecera de camas de urgencia y hospital y trmites
dministrativos relacionados con las personas que viven con VIH/SIDA
aranticen su derecho a la confidencialidad.
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Normas oficiales
Se debe tratar sin discriminar a las personas que viven con VIH/SIDA
respecto a otros enfermos, evitando difundir informaciones sobre su
condicin de infectado por el VIH o enfermo con SIDA, entre quienes
no tienen relacin con su atencin mdica
Se debe respetar el carcter confidencial de la personas que viven con
VIH/SIDA, informando acerca de su estado slo a quien el paciente
autorice.
Vigilancia epidemiolgica (6.6)
El SIDA es una de las enfermedades sujetas a vigilancia epidemiolgica
y es obligatoria su notificacin inmediata a la autoridad sanitaria ms
cercana.
La vigilancia epidemiolgica del VIH/SIDA debe realizarse consideran-
do tanto las necesidades de prevencin y proteccin de la salud de las
enfermedades transmisibles, como el respeto a la dignidad y los dere-
chos humanos de las personas que viven con VIH/SIDA.
La vigilancia epidemiolgica nunca ser coercitiva.
Toda infeccin por VIH o SIDA est sujeta a vigilancia epidemiolgica
y debe registrarse en toda unidad mdica del sector pblico, social y
privado, por medio de un expediente clnico y ser notificada de forma
inmediata a la Secretara de Salud.
La vigilancia epidemiolgica compete al mdico tratante o al personal
de salud directamente involucrado, a los laboratorios sean pblicos o
privados, a los bancos de sangre y a quienes realicen la prueba y sta
haya resultado positiva.
La notificacin de casos de VIH/SIDA debe hacerse de manera confi-
dencial. Su objetivo es contar con la informacin necesaria para esta-
blecer las medidas de prevencin y control de enfermedades transmi-
sibles, por lo que no debe comunicarse a otras personas o autoridades,
excepto las directamente responsables de la vigilancia epidemiolgica;
sin menoscabo de la orden judicial, la cual deber acatarse en todo
momento.
La notificacin del caso de SIDA o persona con infeccin por VIH se
debe hacer en sobre cerrado, con sello de confidencial, dirigida al
titular de la unidad de vigilancia epidemiolgica del nivel tcnico-
administrativo que corresponda, para su manejo confidencial y bajo
su estricta responsabilidad.
El seguimiento epidemiolgico de la persona que vive con el VIH o
del caso de SIDA debe realizarse por el epidemilogo de la unidad
de vigilancia epidemiolgica correspondiente. Este seguimiento debe
efectuarse cada ao para las personas que viven con el VIH y cada
3 meses para los casos de SIDA.
Investigacin de fuentes de infeccin
y contactos '";
La investigacin de las fuentes de infeccin y de los contactos debe
llevarse a cabo en las personas que viven con el VIH comprobados y
en los casos de SIDA, previo consentimiento de las personas, conser-
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Manual CTO de Medicina y Ciruga 10 NOM-010-SSA2-2010
vando la contidencialidad de la informacin, y comprende las acciones
siguientes:
Estudiar los contactos sexuales durante los 5 aos previos a la fecha
probable de infeccin.
Estudiar a quienes le hayan donado sangre o a quienes, la persona
que vive con VIH/SIDA, haya donado sangre, rganos, tejidos y c-
lulas germinales, durante los 5 aos previos a la fecha probable de
infeccin.
Identificar a las personas con quienes haya compartido el uso de
agujas y jeringas, en 5 aos previos a la fecha probable de Infec-
cin.
Estudiar a los hijos nacidos despus de la fecha probable de infec-
cin o a los menores de 5 aos de edad.
En menores de 5 aos debe descartarse mediante Investigacin del
estado serolgico de la madre, la transmisin perinatal del virus.
En todo caso de transmisin transfusional, por trasplante o tcni-
ca de fertilizacin asistida, se debe realizar estudio epidemiolgico
para identificar los factores de riesgo y verificar si la infeccin se
adquiri por estas vas. En caso afirmativo, se debe identificar la
procedencia de las unidades transfundidas, tejidos para trasplante
o clulas germinales para llevar a cabo las acciones apropiadas de
vigilancia epidemiolgica
En los casos confirmados de disponentes VIH positivos y casos
de SIDA secundarios a transfusin, el banco de sangre, la unidad
mdica, laboratorio o personal de salud, deben notificar de inme-
diato a los epidemilogos y responsables de programas de VIH/
SIDA para que se implanten las medidas correctivas y preventivas
necesarias.
En la vigilancia epidemiolgica y en el seguimiento de contactos se
deben tomar en cuenta los criterios siguientes:
Cuando el paciente sea mayor de edad, se obtendr la informacin
directamente de l. En el caso de menores de edad, se puede obte-
ner la informacin del padre, la madre, tutor o representante legal.
Cuando se visite el domicilio de un paciente que viva con el VIH/
SIDA para darle o solicitarle informacin, slo se llevar a cabo la
visita personalmente con el paciente. Bajo ninguna circunstancia
el trabajador o trabajadora de salud mencionar el diagnstico de
VIH/SIDA a otra persona que no sea el paciente.
Se debe evitar, en lo posible, la visita domiciliaria ya que puede gene-
rar graves daos a la vida del paciente y a su familia por estigma y la
discriminacin relacionada al VIH/SIDA; en especial en poblaciones
rurales.
En caso de que el paciente haya fallecido, slo se debe solicitar
informacin al mdico tratante y a quien elabor el certificado de
defuncin.
El seguimiento de contactos slo se debe realizar con consentimien-
to informado de la persona que vive con VIH/SIDA, respetndose su
voluntad de no proporcionar informacin.
Atencin y tratamiento del paciente
con VIH/SIDA
El tratamiento de la persona que vive con el VIH/SIDA debe ser realiza-
do en atencin especializada por mdicos titulados.
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La falta de recursos de las instituciones y establecimientos de salud de
ninguna manera es una causa para negar las primeras atenciones a la
persona que lo requiera, antes de referirlo.
Las personas que viven con el VIH/SIDA deben recibir tratamiento in-
tegral de calidad que incluyan manejo y prevencin de infecciones y
atencin multidiscipiinaria de los especialistas necesarios.
En las instituciones pblicas, sociales y privadas del Sistema Nacio-
nal de Salud se deber garantizar la provisin sin interrupciones de
los frmacos para el tratamiento antirretroviral para evitar la aparicin
de resistencias y el riesgo de que el tratamiento pierda su efectividad.
Asimismo, se habr de garantizar la provisin sin interrupciones de los
frmacos para el tratamiento de las infecciones oportunistas.
Las instituciones de salud debern ofrecer tratamiento profilctico y
vacunacin a todas las personas con VIH/SIDA.
Mujeres embarazadas y SIDA
Se debe brindar asesora a todas las mujeres embarazadas para promo-
ver la deteccin voluntaria, temprana y oportuna de la infeccin por
el VIH y dotarla de toda la informacin relacionada sobre el riesgo de
transmisin y las alternativas de tratamiento y de atencin integral para
ella y su hijo, en caso de que lo llegara a requerir.
Las instituciones de Salud deben respetar tanto los derechos sexuales
y reproductivos de las mujeres positivas al VIH, como garantizar su
adecuada atencin a la madre y al hijo y tratamiento antirretroviral.
La atencin integral de la mujer embarazada con infeccin por el VIH/SIDA
se deber de llevar a cabo considerando dos aspectos fundamentales:
- Mantener la salud de la madre.
- Disminuir el riesgo de transmisin perinatal.
Tuberculosis y SIDA
Respecto a la prevencin especfica de la tuberculosis, la vacuna BCG
est contraindicada en personas con diagnstico de SIDA, indepen-
dientemente de su edad.
10.5. Investigacin (7)
Las instituciones de Salud debern apoyar la investigacin encamina-
da a prevenir y controlar el VIH/SIDA conforme a principios ticos, a
la Ley General de Salud y a la normatividad internacional de buenas
prcticas clnicas.
Para la vigilancia epidemiolgica y con la finalidad de mejorar el co-
nocimiento de la epidemia del VIH/SIDA en Mxico, se requiere la rea-
lizacin de investigacin bsica, clnica, epidemiolgica, en servicios
y personal de salud, con atencin particular a los factores de riesgo y
grupos vulnerables a la infeccin por el VIH.
 N o r m a s oficiales

NOM-027-SSA2-2007, PARA LA PREVENCIN

Y CONTROL DE LA LEPRA
La lepra es un problema de salud pblica en algunas zonas geogrficas de Mxico, no slo por el nmero de
casos sino tambin por su carcter discapacitante y el prejuicio que existe en la poblacin.

La poliquimioterapia (la combinacin de dos o ms frmacos para el tratamiento de la lepra) Iniciada en Mxico
en 1990, que garantiza la curacin, ha reducido el nmero de casos infectantes y la frecuencia de discapacida-
des, con ello se han modificado los conceptos de incurabilidad y contagiosidad de la enfermedad y se vari la
situacin epidemiolgica de esta enfermedad.

No obstante las acciones de la estrategia se deben continuar con el fin de consolidarlas y evitar en lo posible una
reemergencia del problema de salud pblica que constituye la lepra.

As, se aprueba esta Norma para establecer las medidas para la prevencin y control de la lepra

Esta Norma es de observancia obligatoria para los prestadores de servicios de atencin mdica de los sectores
pblico, social y privado del Sistema Nacional de Salud (1.2).

11.1. Definiciones (3)

Casos de lepra:
- Caso confirmado de lepra: caso probable con baclloscopia positiva, y si fuera negativa, con evidencia
epidemiolgica y resultado histopatolgico compatible con lepra.
- Caso nuevo de lepra: enfermo en quien se establece el diagnstico de lepra por primera vez, indepen-
dientemente del momento de la notificacin.
- Caso perdido: paciente que abandona el tratamiento por 12 meses y despus de otros 12 meses de bs-
queda documentada, no se obtienen datos precisos de su nuevo domicilio.
- Caso probable de lepra: toda persona que presente manchas hipopigmentadas, rojizas o cobrizas con
trastorno de la sensibilidad, o bien placas infiltradas, ndulos, infiltracin difusa, lceras o zonas con
trastorno de la sensibilidad sin lesiones dermatolgicas.
- Caso refractario: caso multibacilar que al cumplir un retratamiento persisten los signos clnicos o baci-
loscopia positiva.
- Curado clnicamente: caso de lepra que ha concluido su esquema de poliquimioterapia, en el que desapa-
recen signos y sntomas y en el estudio histopatolgico no se encuentran granulomas ni infiltrados. En casos
multibacilares se requiere baciloscopia negativa o positiva con ndice morfolgico que indique que no hay
bacilos viables.

Eliminacin de la lepra: se entiende que se ha eliminado la lepra como problema de salud pblica, a la dis-
minucin de la prevalencia a menos de un caso por 10.000 habitantes.
Baciloscopia:
- Baciloscopia negativa: ausencia de bacilos cido-alcohol resistentes en la lectura de 100 campos de un
frotis.
- Baciloscopia positiva: demostracin de uno o ms bacilos cido-alcohol resistentes en la lectura de 100
campos de un frotis.

Lepra: enfermedad infectocontagiosa crnica causada por el Mycobacterium leprae que afecta principal-
mente a la piel y nervios perifricos, puede afectar otros rganos y en ocasiones es sistmica. Sus tipos son
los siguientes:
- Lepra grupo dimorfo: caso que presenta lesiones histolgicas de los dos tipos existentes y clnicamente
semejante al tuberculoide, con o sin manifestaciones neurolgicas; sin o con escasos bacilos, correspon-
den al borderline o limtrofe de la CIE-10. La lepra grupo dimorfo, incluye:

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Manual CTO de Medicina y Ciruga 11 - NOM-027-SSA2-2007
> Caso dimorfo tuberculoide.
) Caso dimorfo dimorfo.
> Caso dimorfo lepromatoso.
- Lepra grupo indeterminado: caso que presenta manifestaciones
cutneas y neurolgicas; sin o con escasos bacilos aislados.
- Lepra tipo lepromatoso: caso con lesiones sistmicas y progresi-
vas, con abundantes bacilos. La lepra tipo lepromatoso incluye:
> Lepromatosa nodular.
> Lepromatosa difusa.
- Lepra tipo tuberculoide: caso con lesiones localizadas, regresi-
vas, afecta nicamente a la piel y a los nervios perifricos, sin
bacilos demostrables. La lepra tipo tuberculoide incluye:
) Tuberculoide fija.
> Tuberculoide reacciona!.
- Multibacilar: caso de lepra con baciloscopia positiva.
- Paucibacilar: caso de lepra con baciloscopia negativa o con es-
casos bacilos.
Reaccin tipo I: el estado reacciona! que se presenta en el grupo di-
morfo debido a la inestabilidad de la inmunidad celular; si aumenta
va al polo tuberculoide (reaccin de reversa, consiste en la agudi-
zacin de las lesiones); si disminuye, progresa al polo lepromatoso
(reaccin de degradacin, consiste en la agudizacin y aparicin de
nuevas lesiones).
Reaccin tipo II (reaccin leprosa): aqulla que se presenta en los pa-
cientes lepromatosos debida al aumento de la inmunidad humoral y se
clasifica en eritema nudoso, eritema polimorfo y eritema necrosante.
11.2. Actividades
de prevencin y control
Las actividades a desarrollar en materia de prevencin, control y elimi-
nacin de la lepra deben ser de los siguientes tipos:
Promocin de la salud.
Control.
Rehabilitacin.
Vigilancia epidemiolgica.
Actividades de promocin de la salud (6.1)
La promocin de la salud se debe llevar a cabo mediante actividades de
educacin para la salud, participacin social y comunicacin educativa.
Educacin para la salud
Informar y educar a la poblacin para que identifique manifestacio-
nes iniciales de lepra y acuda a las unidades de salud en bsqueda
de atencin oportuna.
Informar y educar sobre los cuidados que debe tener el enfermo de
lepra con su piel, ojos, manos y pies para prevenir la discapacidad.
Educar al paciente sobre la importancia de seguir su tratamiento.
Educar e informar al paciente y sus contactos sobre la importancia
de solicitar atencin, para la mejora de las condiciones de salud
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del enfermo y atender tempranamente a los contactos que presenten
lesiones sugestivas de lepra.
Participacin pblica y social
Promover la participacin de los gobiernos municipales, estatales
y federal para apoyar las acciones de prevencin, control y segui-
miento de casos.
Promover la participacin de asociaciones, comits de salud, juntas
de vecinos o asambleas comunitarias para mejorar las condiciones
ambientales que tienen que ver en el mejoramiento de la salud y
calidad de vida.
Promover la participacin de agrupaciones de profesionales de los
distintos campos, para que proporcionen informacin pertinente y
verdica sobre el tema a la poblacin en general.
Gestionar apoyos diversos de organizaciones pblicas y privadas para que
participen en la rehabilitacin del enfermo de lepra con discapacidad.
Comunicacin educativa
Desarrollar estrategias que incorporen acciones de comunicacin
masiva, grupa! e interpersonal que permitan eliminar el prejuicio
que la poblacin tiene sobre el padecimiento.
Promover entre los comunicadores la importancia de difundir infor-
macin veraz a la poblacin sobre la identificacin y tratamiento
oportuno de la lepra.
Promover la enseanza de la lepra en escuelas formadoras de recur-
sos humanos para la salud.
Actividades de control (6.2)
El control de la lepra debe incluir las especificaciones que se citan a
continuacin.
Identificacin del caso
Debe realizarse mediante bsqueda entre usuarios de unidades de sa-
lud, contactos y la poblacin donde existen o han existido casos de
lepra. Se sospechar la presencia de lepra ante al menos una de las
siguientes manifestaciones:
Lesiones dermatolgicas nica o mltiples como:
- Mancha hipopigmentada, rojiza o cobriza.
- Ndulos.
- Placas Infiltradas.
- infiltracin difusa.
Lesiones neurolgicas como:
- Engrosamiento de troncos nerviosos perifricos.
- Alteraciones en la sensibilidad (hiperestesia, hipoestesia o anes-
tesia).
- Alteraciones motoras (prdida de la fuerza o parlisis).
Diagnstico del caso
Para el diagnstico de la lepra, se deben realizar los estudios clnico,
baciloscpico, histopatolgico, leprominorreaccin y epidemiolgico
(Tabla 6.1).
[ Normas oficiales

CARACTERISTICAS TIPO LEPROMATOSO G R U P O INDETERMINADO i G R U P O INDETERMINADO G R U P O DIMORFO

Evolucin Progresiva Regresiva j Fase temprana de la Forma inestable, evoluciona

i enfermedad. a los tipos lepromatoso o
i Si no se trata, evoluciona tuberculoide
i a los tipos lepromatoso
i o tuberculoide

Lesiones cutneas Ndulos, placas infiltradas o
lesiones foliculares (elementos
circunscritos) o infiltracin
difusa
Uopecla Cejas, pestaas y vello corporal
Lesiones mucosas Rinitis, ulceracin y perforacin
del tabique nasal (porcin
cartilaginosa)
Alteraciones neurticas Neuritis simtrica, trastornos
de ta sensibilidad y motores
Placas infiltradas, eritematosas, i Manchas hipopigmentadas, Placas infiltradas eritematosas,
asimtricas de bordes i anhidrticas con trastorno cobrizas, con borde externo
definidos y siempre anestsicas i de la sensibilidad mal definido
i
No hay i Puede existir en las lesiones
1 En las manchas
No hay
i No hay
Puede haber congestin nasal
transitoria
i
Neuritis asimtrica, retracciones
1 Trastorno dela sensibilidad Neuritis, puede haber
musculares i en las manchas 0 no trastorno de la sensibilidad j
; y/o retracciones musculares en las placas

Lesiones oculares Puede haber ndulos en Pueden existir consecutivas i No hay Puede haber afeccin
la crnea, iritis, iridociclitis, a lagoftalmos por parlisis conjuntival
queratitis punteada muscular

Estados reaccionaies Reaccin tipo 11 o reaccin No hay i No hay Reaccin tipo I, reaccin
leprosa de reversa o de degradacin

Baciloscopia Positiva multibacilar (MB) Negativa paucibacilar (PB) i Sin o con escasos bacilos Positiva multibacilar (BB y BL)
o negativa paucibacilar (BT)

Granuloma lepromatoso Granuloma tuberculoide Infiltrado inflamatorio Estructura mixta clulas

(clulas deVirchow con bacilos) (clulas epitelioides y gigantes 1 inespecfico (sin o con bacilos de Virchow y tipo Langhans
tipo Langhans sin bacilos) i escasos aislados)

Leprominorreaccin Mitsuda negativa Mitsuda positiva i Mitsuda positiva o negativa Mitsuda positiva o negativa

Epidemiolgicas Antecedente de vivir o haber vivido con un enfermo de lepra o en un rea endmica

Tabla 11.1. Diagnstico de la lepra

Estudio clnico picina, clofazimina y dapsona y 324 dosis autoadministradas una

El estudio clinico se debe realizar con las metodologas dermatolgica
y neurolgica con una exploracin fsica completa.
La baciloscopia se debe realizar en todos los casos que se estudien por
primera vez y consiste en obtener frotis del lbulo de la oreja de una
lesin cutnea y, cuando se considere necesario, de la mucosa nasal.
En los casos multibacilares, el diagnstico se debe confirmar con
baciloscopia positiva y en los paucibacilares, por los estudios clini-
co-epidemiolgicos.
El estudio histopatolgico se ha de llevar a cabo en todos los casos
que se estudien por primera vez y consiste en obtener una biopsia
de piel de una lesin activa en la que no exista infeccin agregada,
que incluya tejido celular subcutneo.
La leprominorreaccin se debe realizar para la clasificacin de
casos dimorfos e indeterminados y tomar la decisin del tipo de
tratamiento que requieren; esta prueba intradrmica indica el es-
tado inmunolgico de una persona y el polo al que se definirn.
Estudio epidemiolgico para identificar la existencia o no de asocia-
cin con otros casos de lepra o con rea endmica.
Tratamiento de la lepra
Los frmacos que se deben utilizar en el tratamiento de la lepra se de-
nominan de primera linea y son rifampicina, clofazimina y dapsona.
Los frmacos que se deben utilizar en casos con persistencia de le-
siones despus del retratamiento para lepra se denominan de segun-
da lnea y son ofioxacina o minociclina. Los prescribe el personal de
salud especializado debidamente capacitado.
El tratamiento regular de la lepra para los casos multibacilares com-
prende como mnimo 12 dosis mensuales supervisadas de rifam-
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cada da de clofazimina y dapsona. Al concluir los 12 meses de tra-
tamiento (o ms segn el caso), los enfermos deben ser evaluados.
El tratamiento para casos paucibacilares comprende como mnimo 6 dosis
mensuales supervisadas de rifampicina y dapsona y 162 dosis autoadminis-
tradas una cada da o hasta la desaparicin de las lesiones dermatolgicas.
En casos con manifestaciones neurolgicas, para evitar que stas empeo-
ren, se deben administrar simultneamente con la PQT de 10 a 25 mg
diarios de prednisona durante 1 o 2 meses, bajo estricto control mdico.
/. Tratamiento del estado reacciona!
Los estados reaccionales pueden presentarse en cualquier fase de la
evolucin de la enfermedad, inclusive despus de concluido el trata-
miento y deben recibir atencin inmediata.
La reaccin tipo I, cuando es de reversa, se presenta en los primeros me-
ses de terapia, consiste en una agudizacin de las lesiones preexistentes
y neuropata. La reaccin de degradacin ocurre en los casos BL no tra-
tados o en los que han interrumpido el tratamiento. En ellos las lesiones
empeoran y pueden aparecer nuevas, con aspecto menos tuberculoide.
La reaccin tipo 11 se presenta en los casos lepromatosos y se caracteriza
por periodos agudos denominados reaccin leprosa, manifestados por
sndrome febril, cefalea, malestar general, artralgias y neuritis de varios
nervios, todo este cuadro acompaado por alguno de los tres sndromes
cutneos; eritema nudoso, eritema polimorfo o eritema necrosante.
El manejo del paciente con cualquier tipo de estado reaccional es el
siguiente:
Descartar la ingesta de alimentos y medicamentos que contengan
yodo o bromo y la presencia de focos infecciosos agregados, dar tra-
tamiento con antibiticos y sintomticos e iniciar o continuar PQT.
Si no ha recibido PQT, iniciarla y dar tratamiento para la reaccin.
57
Manual CTO de Medicina y Ciruga 11 - NOM-027-SSA2-2007
Si est en tratamiento con PQT, debe continuarlo y dar tratamiento
para la reaccin.
Si concluy PQT con curacin clnica y bacteriolgica, dar trata-
miento para la reaccin y valorar si requiere reinicio de tratamiento.
El tratamiento debe ser de acuerdo al tipo de reaccin y de forma
inmediata.
Si la reaccin no cede al tratamiento, el paciente debe ser valorado
por un especialista.
2. Estado reaccional y embarazo
En mujeres en edad frtil con estado reaccional, se debe descartar em-
barazo mediante prueba de laboratorio y llevar un control estricto con
mtodos anticonceptivos altamente efectivos acorde con la Norma Ofi-
cial Mexicana vigente o no usar talidomida.
No administrar talidomida en sospecha de embarazo o durante el
embarazo, por ser teratognica.
En caso de reaccin tipo II en embarazadas, la alternativa es usar
clofazimina 200 mg diarios o pentoxifilina 800 mg diarlos, hasta
obtener mejora.
Drscapacidades derivadas de la lepra
T. Prevencin y tratamiento de discapacidad
La prevencin de discapacidad en los enfermos de lepra se debe iniciar
tan pronto se diagnostique el padecimiento. Las actividades que se de-
ben realizar para reducir al mnimo !a discapacidad son las siguientes:
- Ingreso a PQT.
- Educacin para que demande oportunamente atencin mdica ante
la presencia de reaccin tipo I o II.
Tratamiento de los estados reaccionales.
Deteccin de lesiones en troncos nerviosos.
Educacin y prctica para que realice medidas de autocuidado:
masaje, lubricacin, hidratacin, proteccin de ojos, pies y manos.
2. Evaluacin de discapacidades
Desde la primera entrevista y cada 6 meses, o antes si es necesario,
hasta concluir la vigilancia postratamiento, se debe evaluar en cada
paciente el grado de discapacidad, para adecuar las medidas de pre-
vencin, tratamiento y rehabilitacin.
Las discapacidades por lepra en ojos, manos y pies se clasifican por
grados, de acuerdo a los siguientes criterios:
Grado 0: no hay discapacidad.
Grado 1: hay trastornos de la sensibilidad, sin alteracin visible en
las estructuras; la funcin visual no est gravemente afectada.
Grado 2: existen deficiencias en la funcin y estructura neuromuscu-
loesqueltica o deficiencia grave en la funcin visual y del globo ocular.
El grado ms alto que resulte de la evaluacin ser considerado como
la discapacidad general del enfermo.
Vigilancia del tratamiento
En todos los casos, el personal de salud debe supervisar la ingesta de
la dosis mensual hasta que se complete el tratamiento; evaluar el esta-
do general del paciente para identificar la regularidad del mismo, as
como los efectos adversos a los frmacos y proporcionar los medica-
mentos que deben tomar en su domicilio.
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58
La evaluacin del tratamiento se debe realizar como sigue:
A los casos multibacilares se les ha de realizar seguimiento cada 6 me-
ses mediante examen clnico completo y determinacin de IB e IM
en baciloscopia durante el periodo de tratamiento, si han tenido trata-
miento supervisado regular y presentan ausencia de lesiones con baci-
loscopia negativa, deben ser evaluados por personal capacitado, con
apoyo en la histopatologia para determinar su curacin. Los enfermos
con lesiones y baclloscopia positiva o negativa debern continuar con
el tratamiento por otros 12 meses y sern evaluados de la misma forma.
En los casos paucibacilares, el examen clnico al final del tratamien-
to se debe complementar con estudio histopatolgico de piel ante-
riormente afectada.
- La evaluacin debe hacerse durante el seguimiento y a su trmino.
La evolucin durante el tratamiento se debe calificar como:
Favorable, cuando existe:
- Regresin clnica de lesiones.
- IM cero o en reduccin, an cuando en la baciloscopia persista
positivo el IB.
- Mejora general.
Desfavorable, si:
- Persisten las lesiones de lepra o aparecen nuevas.
- Persiste la baciloscopia con IM e IB igual o mayor que al mo-
mento del diagnstico
La evaluacin al trmino del tratamiento debe considerar al paciente
como:
Curado (con o sin discapacidad).
No curado (con o sin discapacidad).
Vigilancia postratamiento
Los pacientes que hayan terminado su tratamiento y curado deben in-
corporarse a un proceso de seguimiento clnico y baciloscpico pos-
tratamiento semestral por 2 aos, en el caso paucibacilar, y 5 aos, en
el caso multibacilar.
La vigilancia postratamiento debe consistir en examen clnico a los pa-
cientes multibacilares y paucibacilares y baciloscpico a los multiba-
cilares y sensibilizacin para que acudan a revisin cuando identifique
nuevos signos o sntomas.
Todo paciente con recada debe ingresar a retratamiento con los frma-
cos de primera linea.
El caso refractario deber ser tratado con medicamentos de segunda linea.
11.3. Vigilancia epidemiolgica
Todo caso de lepra debe ser codificado.
La notificacin de casos de lepra debe ser semanal y mensual.
Se realizarn estudios de caso y de brote, con nfasis en la vigilan-
cia de contactos.
Las reas sin casos nuevos de lepra intensificarn la vigilancia epidemio-
lgica durante 5 aos antes de ser consideradas como libres de lepra.
Los estudios de laboratorio para diagnstico y seguimiento de ca-
sos de lepra se debern realizar en los laboratorios que designe
cada institucin o en la Red Nacional de Laboratorios de Lepra.
 N o r m a s oficiales

NOM-011-SSA2-2011, PARA LA PRLVLNCIN

Y CONTROL DL LA RABIA HUMANA
Y LN LOS PLRROS Y GATOS

La rabia es una enfermedad infectocontagiosa, aguda y mortal, que afecta al sistema nervioso central, causada
por un virus del gnero Lyssavirus y de la familia Rhabdoviridae, presente en los fluidos de personas o animales
susceptibles de transmitir la enfermedad como son perro, gato, murcilago, zorrillo u otro animal.

La rabia, por tanto, es una zoonosis de los mamferos causada por el Lyssavirus (virus de la rabia) que se transmite
al hombre principalmente por la saliva de animales infectados a partir de una mordedura, rasguo o lamedura
sobre mucosa o piel con solucin de continuidad. Es de importancia para la Salud Pblica ya que se relaciona
con la convivencia diaria que se tiene con los animales de compaa y ocasionalmente, a la exposicin a otro
tipo de mamferos potencialmente transmisores de estas zoonosis.

As, la rabia cuando se presenta en aglomeraciones urbanas comnmente es transmitida por perros o gatos,
mientras que en aglomeraciones rurales la transmisin es por murcilago, zorrillo, coyote y mapache, principal-
mente. La rata, el ratn, el conejo y el hmster, entre otros roedores, no son infectantes debido a la condicin
paralitica que ocasiona la enfermedad e incapacita a estos animales para transmitir el virus.

En los ltimos aos se ha producido una disminucin de casos, que puede atribuirse a que se logr interrumpir
la transmisin perro a perro y perro al hombre, por haberse instaurado, a partir de 1990, la estrategia Semana
Nacional de vacunacin antirrbica canina y felina, as como la Semana de Reforzamiento de vacunacin anti-
rrbica canina y felina, en forma masiva y gratuita (1.1).

Esta Norma tiene como objetivo establecer los criterios para la prevencin y control de la rabia humana y en los
perros y gatos (1.1).

Esta Norma es de observancia obligatoria en todo el territorio nacional para los establecimientos de atencin
mdica, centros de atencin canina, as como para los profesionales, tcnicos y auxiliares de la salud de los
sectores pblico, social y privado del Sistema Nacional de Salud que llevan a cabo acciones antirrbicas (1.2).

12.1. Definiciones (3)

rea endmica: sitio geogrfico bien definido donde se presenta habitualmente la rabia animal.
rea focal: espacio geogrfico que incluye las rutas y distancias de los desplazamientos del caso ndice y de
sus contactos y que requiere de un trabajo intensivo en un mximo de 5 das.
r e a p e r i f o c a l : la regin geogrfica alrededor del rea focal y que debe ser trabajada en un plazo no mayor
a 30 das.
F o c o r b i c o : la notificacin de un caso de rabia en humano o animal (perro o gato), confirmado por labora-
torio, o evidencias clnico-epidemiolgicas presentes en un tiempo y espacio determinado.
G r u p o s d e p o b l a c i n d e alto riesgo: quienes por sus condiciones de trabajo u ocupacin tienen una alta
probabilidad de entrar en contacto con el virus rbico y adquirir la Infeccin.

12.2. Generalidades

Conforme a las clases de notificacin de enfermedades de la OMS, la rabia est considerada como Clase 2, es
decir, enfermedades cuya notificacin se exige de manera inmediata, donde quiera que se presenten.

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Manual CTO de Medicina y Ciruga 12 NOM-011-SSA2-2011
Todo caso de rabia humana debe ser registrado en los establecimientos
para atencin mdica y notificado oportunamente al Sistema Nacional
de Vigilancia Epidemiolgica (SINAVE).
12.3. Medidas de prevencin
La prevencin de la rabia entre la poblacin en general se lleva a cabo
mediante actividades de promocin de la salud, proteccin a grupos de
poblacin en riesgo, vacunacin en animales de compaa, conserva-
cin y manejo de los biolgicos antirrbicos.
Promocin de la salud
El personal de las unidades de salud que integran el Sistema Nacional
de Salud debe informar, orientar y realizar acciones encaminadas a
educar a la poblacin sobre:
La importancia de la rabia como problema de salud pblica.
El riesgo que representan para el individuo, la familia y la comuni-
dad los perros y gatos no vacunados as como otros animales sus-
ceptibles de enfermarse y transmitir el virus rbico.
Instruir a la poblacin sobre las medidas inmediatas a seguir ante
la agresin por cualquier animal, destacando la importancia de que
las personas expuestas o agredidas acudan a las unidades de salud
para recibir atencin mdica oportuna.
Exhortar a la poblacin para que denuncie, ante las autoridades
competentes, la presencia de animales sospechosos de padecer
rabia, as como de vacunadores no acreditados oficialmente, que
ofertan productos de dudosa procedencia.
Promover entre la poblacin la cultura de dueo responsable que
propicie cambios en los hbitos de cuidado y posesin de perros
y gatos, evitando se contine la multiplicacin indiscriminada de
stos mediante la esterilizacin o su entrega voluntaria para el
sacrificio humanitario, acciones encaminadas a reducir la proba-
bilidad de que stos contraigan la rabia y fomenten el bienestar
animal.
Recomendar, a nivel familiar y colectivo, acciones acerca de la dis-
posicin adcuada de desperdicios de alimentos en sitios pblicos,
para evitar la presencia de perros y gatos como fauna nociva trans-
misora de la rabia.
Instruir a la poblacin sobre el riesgo que representa rescatar anima-
les en la calle as como capturar, manipular, comercializar o utilizar
con diversos fines, animales silvestres, principalmente en reas don-
de se ha comprobado la presencia de la rabia en stos.
Sugerir a ios propietarios de animales de compaa que participen
en la prevencin de la enfermedad por medio de la vacunacin
antirrbica y del saneamiento bsico.
- Fomentar las actividades de educacin para la salud y de partici-
pacin social con nfasis en la posesin y cuidado responsable de
perros y gatos.
Informar a la poblacin que la rabia es mortal pero prevenible me-
diante la vacunacin de perros y gatos y la atencin oportuna de las
personas agredidas.
Sensibilizar a la poblacin para que colabore llevando sus perros
y gatos a vacunar o esterilizar y evitar que deambulen en la va
pblica, as como promover la donacin voluntaria y la tenencia
responsable de perros y gatos.
Promover que los propietarios de perros o gatos los lleven a esteri-
lizar a partir de los 2 meses de edad, o en su defecto, soliciten su
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eliminacin humanitaria, cuando carecen de condiciones para el
control de estas poblaciones.
Contar con el registro de perros y gatos como instrumento para la
ubicacin de estos animales y sus propietarios responsables.
Elaborar y difundir la reglamentacin para la tenencia responsable
de animales de compaa y el control de la fauna nociva.
Promover junto con asociaciones de profesionales. Organizaciones
de la Sociedad Civil (OSO e instituciones educativas la vacunacin,
esterilizacin, denuncia y captura de animales en la calle.
Proteccin a los grupos de poblacin
en riesgo
Los profesionales, tcnicos y auxiliares de la salud, llevarn a cabo
acciones de proteccin a grupos de poblacin en riesgo, mediante acti-
vidades de inmunizacin especfica de las personas expuestas.
Los grupos de poblacin en riesgo se clasifican en:
Personal de laboratorios, industrias o empresas que trabajan con el
virus de la rabia.
Personal de centros de trabajo dedicados a la atencin de animales
potencialmente transmisores de rabia (centros de atencin canina y
clnicas veterinarias).
Profesionales de la salud y personas que manejan regularmente anima-
les, tanto domsticos en estabulacin o de manejo intensivo, como sil-
vestres en unidades de manejo para la conservacin de la vida silvestre.
Vacunacin en animales de compaa
Es prioridad en la salud pblica del pas la vacunacin en animales de
compaa, ya que de manera indirecta al proteger contra la rabia a los
perros y gatos, se contribuye a reducir el riesgo de transmisin de estos
animales al ser humano con quien conviven.
Para llevarla a cabo, se debe asegurar que la vacunacin antirrbica:
Se aplique en los puestos de vacunacin de forma gratuita, por parte
del personal de salud del sector pblico en coordinacin con el
centro de atencin canina a todos los perros y gatos que presenten
sus propietarios, a partir del primer mes de nacidos, revacunarlos
cuando cumplan los 3 meses de edad y posteriormente cada ao y
de por vida, a partir de la fecha de su ltima aplicacin.
Se aplique por va intramuscular en la regin posterior del muslo
o subcutnea en la regin interescapular o lumbar y que la dosis
corresponda a lo que recomienda el laboratorio de fabricacin del
biolgico, utilizando agujas nuevas, estriles, desechables y de ca-
libre adecuado, una por cada animal.
Se realice con vacuna de tipo inactivado, de la ms alta calidad,
con una potencia mnima de 2 Ul por mililitro la cual cuente con
la autorizacin para su uso emitida por autoridades del rea corres-
pondiente de la Secretara de Salud.
- Todo dueo de perro o gato vacunado contra la rabia por la Secre-
tara de Salud recibir una constancia de vacunacin, adems de
ser opcional su identificacin mediante una placa, cincho, collar o
cualquier otro medio que as haya sido establecido para su entrega
en el puesto de vacunacin.
En reas de persistencia de la rabia canina se podr utilizar la va-
cuna antirrbica oral, toda vez que se ha aprobado su uso por las
autoridades competentes en el pas.
 N o r m a s oficiales

vacunal, nombre del propietario y el laboratorio que realiz el diagns-

Conservacin y manejo tico e investigar si se dispone de la tipificacin antignica y gentica
del virus.
de biolgicos antirrbicos
f De manera inmediata el personal de salud en coordinacin con el del
centro de atencin canina y dems instancias competentes, proceder
Los profesionales, tcnicos y auxiliares de la salud llevarn a cabo las a la bsqueda de otras personas agredidas o en contacto con este ani-
actividades de conservacin y manejo de los biolgicos antirrbicos. mal.
La conservacin implica mantener estos productos antirrbicos prote-
gidos de los efectos adversos ocasionados por el tiempo, la luz solar y A continuacin se llevar a cabo la vacunacin antirrbica de perros y
la temperatura, utilizando cuartos fros y refrigeradores que debern gatos del lugar. Para llevarla a cabo se utilizar la estrategia de barrido
mantenerse entre 2 C y 8 C y en hieleras o termos con una tempera- casa a casa, visita a cada una de las viviendas del rea considerada.
tura entre 4 X a 8 X . Los recorridos del barrido casa a casa deben realizarse en dos reas
de trabajo:
r e a f o c a l : considera la ubicacin de la vivienda donde resida el
i
animal rabioso as como de otras viviendas con perros que convi-
12.4. Medidas de control vieron con el animal enfermo. La ubicacin, distribucin y distancia
entre stas permite establecer posibles rutas de desplazamiento y
i
recorrido de los animales.
Se llevan a cabo c u a n d o se h a n p r e s e n t a d o c a s o s d e r a b i a e n h u m a n o , r e a p e r i f o c a l : es aqulla circundante al rea focal en la que es
en perro y/o gato c o n f i r m a d o p o r l a b o r a t o r i o , o b i e n al o c u r r i r la probable que puedan presentarse nuevos casos, determinados por
exposicin d e u n a o m s p e r s o n a s c o n un p e r r o o gato s o s p e c h o s o , la presencia de mercados, escuelas, basureros, asentamientos irre-
animal d o m s t i c o d e i n t e r s e c o n m i c o e n z o n a e n d m i c a a s c o m o gulares, falta de servicios pblicos municipales y de salud, entre
HTon a n i m a l s i l v e s t r e . otros, que favorezcan la presencia de perros y gatos que no han
sido vacunados.
Ante la sospecha de un caso de rabia en humano, el personal de salud
acudir al lugar donde se present y corroborar los signos o sntomas Al ocurrir la exposicin de una o ms personas con un perro o gato
sugestivos de la enfermedad, los cuales son: sospechoso en zona endmica as como con animal silvestre, de ma-
Cefalea. nera inmediata el personal de salud debe Identificarlas para realizarles
Fiebre. la valoracin de la exposicin y la atencin mdico antirrbica que
Dolor radial en los sitios de la agresin. proceda.
Angustia.
Paresias. De manera inmediata, se proceder a la bsqueda de otras personas
FHIdrofobia. agredidas o en contacto con estos animales.
Aerofobia.
Fotofobia. Una vez localizado el animal agresor, en caso de estar muerto, un
Parlisis. mdico, veterinario o personal entrenado del municipio, comit de
Escurrimiento salival. fomento, asociacin ganadera local o centro de atencin canina u
Deshidratacin. otra instancia con la capacidad tcnica para hacerlo, extraer el en-
Delirio. cfalo de ste y ser enviado al laboratorio donde se realizar el diag-
Convulsiones. nstico, en tanto que se dispondr del cadver as como de los restos
Muerte. de la cabeza.

Asimismo, el personal de salud investigar los antecedentes de exposi-
cin, como pudieran ser el contacto con la saliva mediante mordedura,
lamedura y/o manipulacin de un animal silvestre, animal domstico
de inters econmico, as como perros o gatos confirmados por labora-
torio o desaparecidos en rea endmica.
Un resultado positivo obliga a corroborar que todas las personas rela-
cionadas al caso estn en tratamiento, que la poblacin ha sido infor-
mada sobre el riesgo de presencia de ms casos de esta enfermedad,
as como la forma de prevenir daos en ellos y en los animales con los
que conviven.

El p a c i e n t e d e b e ser r e f e r i d o a u n i d a d e s d e s e g u n d o o t e r c e r n i v e l
en caso de presentar signos compatibles con esta
de a t e n c i n m d i c a
enfermedad y/o antecedentes de exposicin.
De manera inmediata, el personal de salud proceder a la bsqueda de
otras personas agredidas o en contacto con el animal, a fin de realizar
la valoracin de la exposicin y la atencin mdica antirrbica que
proceda.
Ante la presencia de un caso confirmado de rabia en perro o gato, el
personal de salud en coordinacin con el del centro de atencin canina
y dems instancias competentes, acudir al lugar donde se present
y recabar informacin sobre la ubicacin geogrfica de ste y ante-
cedentes del animal rabioso, como son la especie, raza, edad, estado
Para el caso de perros y gatos sospechosos en los que no fue posible la
toma de muestra de encfalo, es de utilidad que las personas agredidas
informen sobre la presencia de algunos de los signos clnicos de la en-
fermedad en dichos animales.
12.5. Vigilancia epidemiolgica
La notificacin de los casos sospechosos, probables, confirmados o
descartados de rabia humana, deber efectuarse siguiendo los linea-
mientos sealados en la NOM-01 7-SSA2-1994. El registro del caso y la
defuncin en el establecimiento para la atencin mdica se har por el

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HESEaBSaHIl 12.NOM-011-SSA2-2011

personal de salud, de acuerdo a los lineamientos y formatos que indica dos de la va pblica, o entregados por la poblacin para sacrificar-
la citada Norma y corresponden: se, sus cerebros deben estudiarse por laboratorio para corroborar si
Estudio epidemiolgico del caso: est presente o no el virus de la rabia.
- Informe semanal de casos nuevos de enfermedades. - En el caso de contacto con secreciones de animales domsticos de
- Certificado de defuncin. inters econmico que se sospecha estn enfermos de rabia o bien
- Formato para rectificacin y ratificacin de causa de muerte su- animales silvestres agresores, si pueden localizarse, se debe dispo-
jeta a vigilancia epidemiolgica. ner de sus cerebros para ser estudiados por laboratorio y corroborar
la presencia o no de virus de la rabia.
Adems debe registrar y enviar al CENAPRECE los siguientes docu- - La interpretacin de los resultados en el diagnstico intra vitam (con
mentos complementarios: el animal vivo), refieren que uno positivo indica que hay rabia, uno
- Historia y evolucin clnica. negativo, no necesariamente elimina la posibilidad de infeccin por
- Estudios de laboratorio. lo que se debe realizar el diagnstico postmortem (con el animal
- Estudio y atencin profilctica de contactos. muerto), en su caso.
- En el caso de las personas fallecidas y en los animales sacrificados
y muertos de manera natural, se aplica el diagnstico postmortem.
Estudios de laboratorio

Los estudios de laboratorio especficos que se practiquen en personas

y animales que se sospecha estn enfermos y sean portadores del virus
12.6, Tratamiento
de la rabia consistirn principalmente en la toma de muestras de tejidos
y lquidos recolectados conforme a lo siguiente: El tratamiento se llevar a cabo mediante l a a p l i c a c i n d e v a c u n a anti-
En el caso de perros y gatos agresores sacrificados o fallecidos du- rrbica humana y, segn sea el caso, la a p l i c a c i n d e i n m u n o g l o b u l i n a
rante la observacin de la enfermedad y algunos sospechosos retira- antirrbica humana.

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 N o r m a s oficale

MODIFICACIN A NOM-006-SSA2-1993, PARA

LA PREVENCIN Y CONTROL DL LA TUBERCULOSIS
EN LA ATENCIN PRIMARIA A LA SALUD

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa crnica, causada por un grupo de bacterias del orden Actinomice-
tales de la familia Mycobacteriaceae; se adquiere por la va area principalmente. Es una enfermedad sistmica
que afecta mayoritariamente al sistema respiratorio. Ataca al estado general y si no es tratada oportuna y eficien-
temente, puede causar la muerte a quien la padece.

En Mxico la tuberculosis farmacorresistente representa un problema de salud permanente, debido a los mlti-
ples factores que la condicionan y al problema teraputico que representa. Un rgimen eficaz de quimioterapia
acortado, estrictamente supervisado, es la principal estrategia que garantiza la curacin y en consecuencia pre-
viene la aparicin de casos de resistencia bacteriana.

En Mxico, el Programa de Accin: Tuberculosis, tiene como prioridad focalizar y reforzar las acciones necesa-
rias para la deteccin, prevencin y tratamiento oportuno en las reas de mayor riesgo.

Esta Norma tiene por objeto establecer los procedimientos para la prevencin y control de la tuberculosis en la
a t e n c i n p r i m a r i a a la s a l u d ( 1 . 1 ) .

Esta Norma es de observancia obligatoria para todo el personal de salud, pblico, social y privado en las unida-
des de atencin mdica del Sistema Nacional de Salud (1.2).

13.1. Definiciones (3)

T u b e r c u l o s i s : enfermedad infecciosa, generalmente crnica, causada por el complejo Mycobacterium tu-

berculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M. microti, M. africanum y M. canettii), que se transmite del enfermo
al sujeto sano por inhalacin de material infectante, ingestin de leche contaminada por dicho complejo,
contacto con personas enfermas bacilferas o animales bovinos enfermos.
C a s o d e t u b e r c u l o s i s : persona en quien se establece el diagnstico de tuberculosis pulmonar o extrapulmo-
nar y se clasifica en caso confirmado o caso no confirmado, por bacteriologa o histopatologia.
C a s o d e t u b e r c u l o s i s c o n f i r m a d o : enfermo cuyo diagnstico de tuberculosis ha sido comprobado por baci-
loscopia, cultivo o histopatologia.
C a s o d e t u b e r c u l o s i s n o c o n f i r m a d o : enfermo peditrico y adulto en quien la sintomatologa, signos fsicos,
elementos auxiliares de diagnstico y respuesta teraputica sugieren la existencia de tuberculosis con resul-
tado bacteriolgico negativo inicial.
C a s o p r o b a b l e d e t u b e r c u l o s i s p u l m o n a r ( s i n t o m t i c o r e s p i r a t o r i o ) : toda persona que tiene tos con expec-
toracin o hemoptisis, sin importar el tiempo de evolucin, en la que deben de agotarse los recursos de
diagnstico previos a Iniciar el tratamiento. En nios, tos con o sin expectoracin, durante 2 o ms semanas.
- C a s o d e t u b e r c u l o s i s d e s c a r t a d o : todo caso probable de tuberculosis en quien se compruebe por laboratorio
otra etiologa diferente al complejo M. tuberculosis.
C a s o p r o b a b l e d e t u b e r c u l o s i s m e n n g e a : toda persona que presente cefalea persistente y/o vmito y/o
afeccin de pares craneales y/o alteracin del estado de alerta con una evolucin subaguda mayor o Igual
a 7 das con o sin antecedentes de contacto con caso de tuberculosis pulmonar.
- C a s o c o n f i r m a d o d e t u b e r c u l o s i s m e n n g e a : todo caso probable que cuenta con confirmacin por laborato-
rio {BAAR, cultivo o PCR en LCR) o histopatologia de la presencia de M. tuberculosis.
- T u b e r c u l o s i s l a t e n t e o i n f e c c i n t u b e r c u l o s a : persona que presenta PPD positivo, sin manifestaciones clni-
cas de enfermedad.
T u b e r c u l o s i s m u l t i f a r m a c o r r e s i s t e n t e ( T B M F R ) : tuberculosis en la cual un microorganismo del complejo M.
tuberculosis no es susceptible a la accin de isoniacida ni de rifampicina, administradas simultneamente.

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Manual CTO de Medicina y Ciruga 13 Modificacin a NOM-006-SSA2-1993
13.2. Registro
Todo caso de tuberculosis debe registrarse en los establecimientos para
atencin mdica de los sectores pblico, social y privado, por medio
de un expediente clnico, tarjeta de tratamiento, cuaderno de registro y
seguimiento y ser notificado a la Secretara de Salud.
La tuberculosis menngea es de notificacin inmediata dentro de las
siguientes 24 horas de que se tenga conocimiento del caso y tendr que
acompaarse del estudio epidemiolgico correspondiente.
La tuberculosis del aparato respiratorio y otras formas son de notifica-
cin semanal y mensual y requieren estudio epidemiolgico.
13.3. Medidas
de prevencin
Educacin para la salud
Desarrollar acciones que promuevan actitudes que mejoren la salud
individual, familiar y colectiva tendientes a prevenir la tuberculosis
en la poblacin.
Promover el desarrollo de hbitos nutricionales saludables en todas
las edades y etapas de la vida.
Fomentar el desarrollo de actividades de saneamiento bsico a nivel
familiar, a fin de fomentar y mejorar las condiciones sanitarias de
la vivienda.
Informar a la poblacin trabajadora sobre riesgos ambientales en
el trabajo, como polvos, fibras, humos, trabajar en contacto con
animales bovinos enfermos, etc., que pueden asociarse a la apari-
i cin de tuberculosis pulmonar, as como las medidas especficas
I de higiene y seguridad en el trabajo, relacionadas con esta enfer-
I medad.
i Sensibilizar al enfermo de tuberculosis de la importancia del es-
tudio de todas aquellas personas con quienes convive de manera
cotidiana.
Quimioprofiiaxis
La quimioprofiiaxis se llevar a cabo de la siguiente manera:
Se administrar durante 6 meses a los contactos menores de 5 aos,
I con o sin antecedente de vacunacin con BCG en quienes se haya
descartado tuberculosis.
Se administrar durante 6 meses a los contactos de 5 a 14 aos
de edad, no vacunados con BCG, en quienes se haya descartado
tuberculosis.
Se debe aplicar a los contactos de 1 5 aos o ms, con infeccin por
VIH o con otra causa de inmunocompromiso, durante 12 meses,
previamente se debe descartar tuberculosis.
El frmaco a usar es la isoniacida a dosis de 5 a 10 mg en adultos,
por kg de peso por da, sin exceder de 300 mg en una toma diaria
por va oral, estrictamente supervisada.
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34
Medidas de control
Comprende la proteccin de la poblacin mediante la identificacin,
el diagnstico oportuno, el registro y la notificacin del caso, el tra-
tamiento estrictamente supervisado y el seguimiento mensual del pa-
ciente, as como el estudio de sus contactos, la quimioprofiiaxis y la
promocin de la salud.
Identificacin
L a t u b e r c u l o s i s p u l m o n a r c o n f i r m a d a p o r b a c i l o s c o p i a es la f u e n t e de
i n f e c c i n m s f r e c u e n t e y c o n s t i t u y e el o b j e t i v o f u n d a m e n t a l de las
a c t i v i d a d e s de d e t e c c i n , d i a g n s t i c o y t r a t a m i e n t o , p a r a el c o n t r o l
d e la e n f e r m e d a d .
La bsqueda de casos se debe realizar entre consultantes con tos y ex-
pectoracin sin importar el motivo de la demanda, entre los contactos
de un caso de tuberculosis y en grupos vulnerables o de alto riesgo:
personas privadas de su libertad, jornaleros, migrantes, usuarios de dro-
gas, alcohlicos, personas que viven con diabetes, nmunocomprome-
tidos, asilos, fbricas, albergues, grupos indgenas y personas que viven
con el virus del VIH.
Diagnstico
La confirmacin de la presencia del M. tuberculosis se llevar a cabo
mediante bacteriologa, principalmente por baciloscopia o cultivo,
mediante cultivo de fragmento de tejidos, fluidos o secreciones de r-
ganos de pacientes con manifestaciones clnicas, radiolgicas y datos
epidemiolgicos compatibles con la enfermedad. De toda muestra de
tejido u rgano de pacientes para examen histopatolgico, adems de
someterse a este estudio, una fraccin deber enviarse al servicio de
bacteriologa, para el aislamiento e identificacin de M. tuberculosis
mediante cultivo.
La b a c i l o s c o p i a se debe realizar:
En cualquier muestra clnica, excepto orina.
En todos los casos probables entre consultantes, sin importar el mo-
tivo de demanda, entre los contactos sintomticos de un caso de
tuberculosis y en grupos o poblaciones de alto riesgo. Se debe reali-
zar en tres muestras de expectoracin sucesivas. Debe asegurarse la
toma y el envo de muestras adecuadas al laboratorio.
Si la primera serie de tres baciloscopias hubiera resultado negativa
y no se confirma otro diagnstico y en quienes se sospeche tubercu-
losis, se debe tomar otra serie de tres baciloscopias; si el resultado
fuera an negativo y persisten sus sntomas, realizar cultivo.
El cultivo se debe solicitar en las siguientes situaciones:
- Para el diagnstico, en caso de sospecha clnica y radiolgica de
tuberculosis pulmonar con resultado negativo de seis bacilosco-
pias de expectoracin,
- Para el diagnstico, en los casos de sospecha de tuberculosis de
localizacin extrapulmonar.
- En todo caso en el que se sospeche tuberculosis renal o geni-
tourinaria.
- Para el diagnstico en caso de sospecha de tuberculosis y VIH/SIDA.
- En caso de sospecha de tuberculosis en nios.
En pacientes sujetos a tratamiento estrictamente supervisado, en
quienes ai cuarto mes persiste la baciloscopia positiva.

Para confirmar el fracaso del tratamiento.
Para el diagnstico, en los casos con sospecha de tuberculosis far-
macorresistente, o con motivo de investigaciones epidemiolgicas,
teraputicas y bacteriolgicas.
Para precisar la localizacin y la extensin de las lesiones, se debe
realizar estudio radiolgico; en nios es indispensable.
Tratamiento de la t u b e r c u l o s i s
El tratamiento se prescribe por el personal de salud, se administra en
cualquier localizacin de la enfermedad.
Se distingue en:
Primario acortado.
Retratamiento primario.
Retratamiento estandarizado.
Retratamiento individualizado.
Los dos ltimos deben ser prescritos por el personal de salud experto
en farmacorresistencia, autorizado por el Grupo Nacional Asesor en
Tuberculosis Farmacorresistente.
Todos los tratamientos deben ser estrictamente supervisados por perso-
nal de salud o personal comunitario capacitado.
Los frmacos de primera linea que se utilizan en el tratamiento prima-
rio de la tuberculosis son: isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida
(Z), estreptomicina (S) y etambutol (E)
El tratamiento primarlo acortado de la tuberculosis incluye los siguientes
frmacos: isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) y etambutol
(E), se instituye a todo caso nuevo que nunca ha recibido tratamiento.
El esquema de tratamiento primario acortado se debe administrar
aproximadamente durante 25 semanas, hasta completar 105 dosis,
dividido en dos etapas: fase intensiva, 60 dosis y fase de sostn,
45 dosis.
En todos los pacientes con tuberculosis del sistema nervioso central,
miliar (diseminada), u sea, el tratamiento debe ser administrado du-
rante 1 ao aproximadamente, dividido en dos etapas: fase intensiva, 2
meses; y fase de sostn, 10 meses.
El tratamiento primario debe tener seguimiento mensual con bacilos-
copia hasta el trmino del tratamiento. En nios el seguimiento ser
clnico mensual y radiolgico con la frecuencia que indique el mdico
tratante.
Cuando un paciente abandona el tratamiento, recae o fracasa a un tra-
tamiento primario acortado, deber recibir un retratamiento primario.
El retratamiento primario de la tuberculosis incluye los siguientes fr-
macos: isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol y estreptomi-
cina, hasta completar 150 dosis, dividido en tres fases: fase intensiva 60
dosis, fase intermedia 30 dosis y fase de sostn 60 dosis.
Todos los enfermos que fracasaron, abandonaron o recayeron a un re-
tratamiento primario, debern ser evaluados por el grupo de expertos
en tuberculosis farmacorresistente en los Estados (Comits Estatales),
quienes definirn el manejo, seguimiento de casos y establecern las
acciones de prevencin y control.
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N o r m a s oficiales
C o n t r o l del t r a t a m i e n t o p r i m a r i o
C o n t r o l c l n i c o : se llevar a cabo cada mes, o en menor lapso cuan-
do la evolucin del enfermo lo requiera, con revisin del estado ge-
neral del enfermo, evolucin de los sntomas, sobre todo en nios,
verificacin de ingesta, tolerancia y deglucin del frmaco.
C o n t r o l b a c t e r i o l g i c o : con una baciloscopia mensual. Ser fa-
vorable cuando la baciloscopia sea negativa desde el tercer mes
de tratamiento, o antes, y persista negativa hasta terminar las do-
sis requeridas para cada esquema; y desfavorable cuando persista
positiva desde el cuarto mes de tratamiento (sospecha de fracaso
o farmacorresistencia) o presente baciloscopias positivas en meses
consecutivos, despus de un periodo de negativizacin.
C o n t r o l r a d i o l g i c o : se efectuar en adultos como estudio comple-
mentario; en nios es indispensable al inicio y al final del trata-
miento, si es posible cada 2 meses. La curacin del enfermo adulto
ocurre muy frecuentemente con persistencia de lesiones cicatricia-
les, evidentes en la radiografa de trax, por lo que el control debe
basarse en la evaluacin clnica y bacteriolgica.
E v a l u a c i n del t r a t a m i e n t o p r i m a r i o
Al completar el tratamiento, el caso debe clasificarse como:
Curado.
Trmino de tratamiento.
Fracaso.
Deber realizarse un estudio a todos los contactos inmediatamen-
te despus de conocerse el caso de tuberculosis, y se repetir, de
presentarse sntomas de tuberculosis, durante el tratamiento del en-
fermo.
A estos contactos se les debe realizar los siguientes estudios: clni-
co-epidemiolgico, bacteriolgico en casos probables que presen-
ten sintomatologa, y radiolgico en los adultos que lo requieran y
en todos los menores de 15 aos inmunocomprometidos con o sin
sntomas.
13.4. Infeccin por VIH/SIDA
y tuberculosis
La infeccin por VIH es una condicin predisponente para adquirir tu-
berculosis pulmonar y extrapulmonar.
A todos los pacientes con VIH/SIDA que presenten tos con flema
se les deber practicar baciloscopias en expectoracin, en serie de
tres, y cultivo para bsqueda intencionada de tuberculosis, ya que
estos pacientes se consideran de alto riesgo para desarrollar la en-
fermedad.
Todos los pacientes VIH positivos deben ser sometidos a una prueba
de PPD y evaluados de acuerdo al resultado de la misma.
A todos los pacientes PPD positivos se les debe investigar la presencia
de tuberculosis activa. En ausencia de sntomas especficos, realizar
a! menos radiografa de trax y baciloscopia en expectoracin en se-
rie de tres.
Aquellos pacientes VIH positivos con PPD positivo, pero sin eviden-
cia de enfermedad activa, deben de recibir profilaxis con isoniacida.
Todos los pacientes VIH positivos en quien se demuestre tuberculo-
sis pulmonar activa deben recibir tratamiento primario.
65
Manual CTO de Medicina y Ciruga 13 Modificacin a NOM-006-SSA2-1993

En todos los pacientes con VIH positivo y tuberculosis, afeccin al Sis- establecer una carta de compromiso informado de aceptacin y termi-
tema Nervioso Central SNC o enfermedad avanzada (linfocitos CD4+ nacin de tratamiento. El personal de salud se compromete a dar segui-
menores de 100 clulas/mm') el tratamiento ser de acuerdo con la miento del tratamiento en el paciente hasta su curacin y este ltimo se
gua para la atencin mdica de pacientes con infeccin por VIH/SIDA compromete a tomar el tratamiento hasta su curacin, enterado de los
en consulta externa y hospitales. riesgos que corre si lo abandona.

Se debe explicar al enfermo de manera clara y completa las caracters-

ticas del tratamiento farmacolgico y el riesgo de interrumpirlo.
13.5. Tuberculosis farmacorresistente El paciente deber contar con una residencia fija durante el tratamiento.

La mejor forma de prevenir la farmacorresistencia en tuberculosis es a
travs de la deteccin oportuna y curacin de todos los casos nuevos.
Se debe sospechar farmacorresistencia en todo paciente con tubercu-
losis que curse con recada, mltiples abandonos y fracaso a un retra-
tamiento primario.
Los enfermos que fracasan, abandonan o recaen a un retratamiento con
frmacos de segunda lnea debern ser enviados al Centro Nacional
de Referencia en donde se evaluar y recomendar una estrategia de
tratamiento.

Se debe demostrar por cultivo la presencia de bacterias resistentes a 13.6. Notificacin

isoniacida y rifampicina en forma simultnea, independientemente de
la resistencia concomitante a otros frmacos.
Antes de iniciar el tratamiento se deber asegurar la disponibilidad de
los frmacos antituberculosis para todo el periodo de tratamiento, y
Todos los casos de tuberculosis son objeto de notificacin obligada
por parte de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de
Salud.

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66
14
N o r m a s oficale:

NOM-039-SSA2-2002, PARA LA PRLVLNCION Y CONTROL

DL LAS INFECCIONES DL TRANSMISIN SEXUAL

La Organizacin Mundial de la Salud recomienda como estrategia fundamental para la prevencin y control del
VIH/SIDA el diagnstico oportuno, tratamiento adecuado y prevencin de las infecciones de transmisin sexual
(ITS).

Las ITS son causa de enfermedad aguda, crnica, infertilidad y muerte, con graves consecuencias mdicas,
sociales, econmicas y psicolgicas, para millones de personas. El impacto de estas infecciones es magnificado
por su potencial para facilitar la propagacin de la infeccin por el VIH.

Las ITS representan un grave problema de salud sexual y reproductiva, no slo al interior de los grupos de pobla-
cin con prcticas de riesgo, sino tambin en aquellas personas de la poblacin general que llegan a exponerse
al contagio inadvertido con parejas ya infectadas pertenecientes a grupos con prcticas de riesgo para adquirir
y transmitir estas infecciones, a travs de contactos sexuales sin proteccin.

En Mxico, las ITS ocupan uno de los cinco primeros lugares de demanda de consulta en el primer nivel de
atencin mdica y se ubican entre las diez primeras causas de morbilidad general en el grupo de 15 a 44 aos
de edad.

Esta Norma tiene por objeto establecer los procedimientos del Sistema Nacional de Salud para la prevencin y
el control de las ITS (1.1).

Esta Norma es de observancia obligatoria en todo el territorio nacional para el personal mdico y paramdico
que preste servicios relacionados con la prevencin, tratamiento y control de las infecciones de transmisin
sexual (1.2).

14.1. Definiciones (3)

P r c t i c a s e x u a l p r o t e g i d a : aqulla en la cual se utiliza correctamente una barrera mecnica, como el condn

de ltex (masculino) o de poliuretano (femenino), para evitar el intercambio de secreciones sexuales o de
sangre.
P r c t i c a s e x u a l s e g u r a : aqulla en la cual no existen ni penetracin ni traspaso de secreciones sexuales (l-
quido pre-eyaculatorio, semen y secrecin vaginal) o de sangre.
P r c t i c a s s e x u a l e s d e r i e s g o : actividades en las que existe penetracin y/o contacto pene-ano, pene-va-
gina, pene-boca, pene-mano-boca, pene-boca-vagina, mano-ano-boca, mano-ano-vagina; o con objetos
contaminados con secreciones sexuales o sangre utilizados durante la relacin sexual, sin el uso correcto y
sistemtico de una barrera mecnica, para evitar el intercambio de secreciones o lquidos potencialmente
infectantes.

14.2. Promocin d e l a s a l u d (5.1)

Todas las unidades de salud deben realizar acciones de promocin de la salud tendientes a informar a la pobla-
cin sobre la magnitud y trascendencia en la salud de las ITS.

En materia de educacin para la salud, el personal de salud debe realizar programas educativos para informar
sobre las ITS, sus mecanismos de transmisin, diagnstico y tratamiento a la poblacin en general.

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67
Manual CTO de Medicina y Ciruga 14 NOM-039-SSA2-2002
14.3. Medidas de prevencin
Prevencin primaria (5.2.1)
La prevencin de las ITS se debe llevar a cabo en toda la poblacin,
tomando en consideracin los medios de transmisin de estas infec-
ciones, adems de llevar a cabo acciones ms especficas y frecuentes
dirigidas a poblaciones con prcticas sexuales de riesgo o vulnerables.
Est dirigida a aumentar la autorresponsabilidad entre individuos, fami-
lias y grupos sociales, con el propsito de que colaboren activamente
en el cuidado de su salud.
Prevencin secundaria (5.2.2)
Debe estar dirigida a:
Promover servicios de salud pblicos y privados para el diagnstico
y tratamiento oportunos que eviten el desarrollo de secuelas de los
pacientes con ITS.
- Proveer servicios accesibles, aceptables y eficaces de asistencia, en los
cuales se proporcione consejera, diagnstico, tratamiento eficaz y opor-
tuno a pacientes sintomticos, asintomticos, y a sus parejas sexuales.
Prestar servicios de prevencin, consejera y asistencia de ITS en el
contexto de la atencin materno-infantil, prenatal, de planificacin
familiar y deteccin oportuna de cncer y en los servicios especia-
lizados de VIH/SIDA.
14.4. Medidas de control (5.3)
Es necesario corroborar el diagnstico de ITS mediante criterios clni-
cos, epidemiolgicos y de laboratorio.
Los objetivos de las medidas de control deben orientarse a:
Establecer un diagnstico correcto (sindromtico y/o etiolgico).
Se debe realizar el diagnstico sindromtico en las unidades del
primer nivel de atencin mdica que no cuenten con un laboratorio
en donde se realicen las pruebas de deteccin para las ITS.
El diagnstico etiolgico debe utilizarse cuando las unidades de
segundo y tercer nivel de atencin mdica cuenten con un labo-
ratorio, en donde se realicen las pruebas de deteccin para las ITS.
Proporcionar un tratamiento especfico, eficaz y oportuno, para cu-
rar y prevenir las complicaciones asociadas a las ITS.
Disminuir el riesgo de transmisin al producto en el caso de mujeres
embarazadas y, en su caso, establecer las medidas de seguimiento y
atencin a productos potencialmente infectados.
Tratamiento y notificacin de los casos diagnosticados.
14.5.Tratamiento
Estas enfermedades se caracterizan inicialmente por lceras genitales. En fun-
cin de la patolga los tratamientos son los que se explican a continuacin.
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68
Chancro blando (Chancroide) (5.4.1)
Paciente con lcera o chancro doloroso en genitales en quien se de-
muestre por cultivo o confirmacin Haemophilus ducreyi.
El tratamiento de los pacientes con chancro blando debe incluir una de
las siguientes alternativas:
Azitromicina.
Ceftriaxona.
Ciprotloxacina.
Eritromicina.
A todos los pacientes con infeccin por Haemophilus ducreyi se les
debe realizar una prueba de deteccin para VIH.
Herpes genital (5.4.2)
Paciente con vesculas y/o lceras en genitales en quien se demuestre
por cultivo, inmunofluorescencia o PCR el Herpes simple 1 y 2.
El tratamiento del paciente con herpes genital, en su primer episodio
,debe incluir una de las siguientes alternativas:
Aciclovir,
Famciclovir.
Valaciciovir.
Los cuadros de herpes genital durante el embarazo deben ser tratados
con aciclovir. Cuando existan lesiones por herpes genital debe reali-
zarse la operacin cesrea, ya que el riesgo de transmisin durante el
parto es de cerca de un 85%.
Los recin nacidos con evidencia de herpes neonatal deben ser tratados
con aciclovir.
Granuloma inguinal (5.4.3)
Paciente con lcera fcilmente sangrante en genitales en quien se de-
muestre por biopsia o impronta cuerpos de Donovan.
El tratamiento de los pacientes con granuloma inguinal debe mantener-
se hasta que todas las lesiones hayan sanado completamente y debe
utilizarse uno de los siguientes esquemas:
Doxiciclina.
Trimetoprim ms sulfametoxasol.
Ciprofloxacina.
Eritromicina.
- Azitromicina.
Linfogranuloma venreo (5.4.4)
(LGV)
Pacientes con lcera genital, adenopata femoral o Inguinal en quien se
demuestre por serologia o fijacin de complemento 1 mayor de 64 de
Chiamydia trachomatis serotipos L1, L2 y L3. La biopsia para establecer
el diagnstico est contraindicada.
 N o r m a s oficiales

El tratamiento del linfogranuloma venero debe incluir el siguiente manejo: El tratamiento de la sfilis congnita debe ser:
Drenaje por aspiracin de los ganglios afectados (bubones) sola- Administrar penicilina G sdica cristalina.
mente cuando exista inminencia de ruptura. Penicilina G procanica.
Doxiciclina. Penicilina G benzatnica.
Eritromicina. Los nios con sfilis congnita alrgicos a la penicilina deben some-
terse a esquemas de desensibilizacin.
El paciente debe vigilarse clnicamente hasta que los signos y sntomas
hayan desaparecido. El seguimiento neonatal del hijo de madre con sfilis debe efectuarse al
mes, 2, 4 , 6 y 1 2 meses.

Sfilis (5.4.5)
Enfermedades que se caracterizan
I por uretritis y cervicitis

Sfilis p r i m a r i a : presencia de una o ms lceras genitales o chancro

duro de bordes elevados y bien definidos en el sitio de la inocula- U r e t r i t i s y c e r v i c i t i s g o n o c c i c a (5.5.1)
cin e indolora.
Sfilis secundaria: se manifiesta por la presencia de exantema cutneo, Paciente con descarga mucopuruienta o purulenta uretral o cervical en
condilomas planos en regin anogenital y ppulas en palmas y plantas. quien se demuestre por cultivo o pruebas de amplificacin de cidos
Sfilis latente: ausencia de signos y en el (la) paciente con pruebas nucleicos, cola la reaccin en cadena de la ligasa (LCR) o de PCR Ne/5-
serolgicas reactivas de VDRL y FTA. seria gonorrhoeae en secrecin uretral y/o orina.
Sfilis t e r c i a r i a : etapa tarda de la enfermedad que se caracteriza por
el goma sifiltico. El tratamiento de los pacientes con uretritis gonoccica se debe realizar
El tratamiento de la sfilis debe incluir los siguientes esquemas: de la siguiente manera:
Sfilis primaria y secundaria: penicilina. Ceftriaxona.
Sfilis latente temprana: penicilina. Ciprofloxacina.
Sfilis latente tarda: penicilina. Ofioxacina.
Sfilis terciaria: penicilina. Azitromicina.
Neurosfilis: penicilina Doxiciclina.
En caso de coinfectados por VIH y sfilis con alergia a penicilina, se Cefixime.
debe desensibizar al paciente y tratarse con penicilina.

El seguimiento de los pacientes con sfilis primaria y secundaria debe Uretritis no g o n o c c i c a (5.5.2)
hacerse con pruebas serolgicas cuantitativas a los 3, 6 y 12 meses. En
los pacientes con coinfeccin de VIH, el seguimiento serolgico debe Paciente en quien se aisle por cultivo, por inmunofluorescencia Chla-
hacerse a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses. mydia trachomatis y/o pruebas de amplificacin de cido nucleico
como la reaccin de ligasa en cadena (LCR) en secrecin genital y
Toda mujer embarazada se le debe realizar la prueba de VDRL o RPR e orina.
IF para Treponema pallidum durante la primera visita prenatal, Indepen-
dientemente del trimestre de la gestacin en que se encuentre, y poste- El tratamiento de los pacientes con urelritis no gonoccica debe incluir
rior al parto. El personal de salud no debe dar de alta a ninguna mujer uno de los siguientes esquemas:
posterior al parto sin que se le haya realizado la prueba de VDRL o RPR. Azitromicina.
Doxiciclina.
Toda mujer embarazada con sfilis se debe realizar la prueba de deteccin Eritromicina.
para VIH, previo consentimiento informado por escrito. En caso de resultar Ofioxacina.
positiva la prueba de VIH, se les debe canalizar al servicio especializado Levofloxacina.
que ofrezca tratamiento preventivo de transmisin perlnatal del VIH.

El seguimiento debe realizarse con pruebas serolgicas cuantitativas Cervicitis mucopuruienta (5.5.3)
como el VDRL en cada trimestre y posterior al parto a los 3, 6 y 12 meses.
Toda mujer con secrecin mucopuruienta en quien se confirme por
El diagnstico de sfilis congnita se establece en: cultivo o estudios de inmunofluorescencia o amplificacin de cidos
Los nios nacidos de madres con antecedentes de infeccin por nucleicos (LCR) Chiamydia trachomatis y/o Neisseria gonorrhoeae.
Treponema pallidum no tratada.
Los nios que no fueron examinados radiolgicamente o por lqui- El tratamiento debe incluir ceftriaxona y doxicilina.
do cefalorraqudeo.
Los nios que tienen una o ms radiografas y pruebas de lquido
cefalorraqudeo positivas para sfilis congnita. Enfermedades caracterizadas por flujo vaginal (5.6)
Los nios con manifestaciones clnicas de sfilis congnita y en
quienes se identific Treponema pallidum de lesiones, cordn um-
bllica, placenta y necropsia. Toda mujer con descarga vaginal con o sin sntomas agregados prurito
Los nios nacidos de madres con lesiones sifilticas al momento del parto. y mal olor en quienes se aisle por examen directo en fresco, cultivo o

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 14 NOM-039-SSA2-2002
tcnica de PCR los siguientes organismos;Ir/c/iomonas vaginalis, Gard-
nerella vaginalis. Candida albicans.
Enfermedad plvica inflamatoria (EPI) (5.7)
Toda mujer que presente dolor bajo de pelvis con o sin sntomas
acompaantes como son: descarga vaginal, dispareunia, metrorragia,
disuria, dolor durante la menstruacin y en quien se corroboren por
cultivo, tcnicas de gabinete o pruebas de PCR los siguientes agentes:
Neisseria gonorrhoeae y Chiamydia trachomatis, Mycoplasma hominis,
Ureaplasma urealyticum, gramnegativos, anaerobios y estreptococos.
El tratamiento debe incluir siempre antimicrobianos tiles contra Neis-
seria gonorrhoeae y Chiamydia trachomatis, gramnegativos, anaerobios
y estreptococos.
Virus del papiloma humano (VPH) (5.8)
Todo paciente con neoformaciones de aspecto verrugoso en el rea
genital en quien se demuestre por colposcopia, penoscopia, biopsia,
citologa exfoliativa (coilocitos), tcnica de PCR la presencia de VPH o
lesiones secundarias al mismo.
El tratamiento de las verrugas externas debe incluir uno de los siguien-
tes esquemas:
Podofilina.
Imiquimod.
Podofilotoxina.
Crioterapia con nitrgeno lquido o dixido de carbono.
Remocin quirrgica..
Aplicacin de interfern.
Aplicacin de cido tricloroactico. Estn disponibles dos productos para la prevencin de la hepatitis
Infecciones por ectoparsitos (5.9)
C a s o sospechosoes todo paciente que presente una dermatosis pru-
riginosa, que tiende a ser generalizada y se caracterice por ppulas,
costras hemticas, vesculas pequeas y tneles, localizadas predomi- Hepatitis B
nantemente en los pliegues y genitales.
es todo paciente con una dermatosis pruri-
C a s o definitivo a e s c a b i a s i s
ginosa, que tiende a ser generalizada y se caracteriza por ppulas, cos-
tras hemticas, vesculas pequeas y tneles, localizadas predominan- fatiga extrema en quien se demuestre por serologia IgM para el antgeno
temente en los pliegues y genitales en quien se demuestre por rapado
de las lesiones, biopsia o respuesta al tratamiento de Sarcoptes scebiei.
El tratamiento debe incluir una de las siguientes alternativas: una o ms
aplicaciones locales de lindano al 1 % locin, benzoato de benco al 20%,
permectina crema al 5%. En casos graves (escabiasis noruega} la ivermec-
tina en una sola dosis de 200 mg por kg de peso ha demostrado ser til.
I 100 mg c-24.
Amibiasis genital
El agente causal de la amibiasis es la Entamoeba histolytica. La amibia-
sis genital se manifiesta por un proceso ulceroso destructivo que puede
confundirse o asociarse con lesiones ulcerosas producidas por otras ITS.
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Debe investigarse el antecedente de prcticas sexuales anogenitales o
inmunocompromiso.
El diagnstico debe establecerse con la demostracin histolgica de
trofozoitos en el tejido afectado.
El tratamiento debe incluir metronidazol 500 mg v.o. cada 8 horas por
10 das.
Pediculosis pubis
El agente causal es Phthirus pubis. Se manifiesta por prurito y la presen-
cia de piojos o liendres en el vello pbico.
El tratamiento debe incluir shampoo de lindano al 1 % , aplicado por
4 minutos en las reas afectadas.
ITS prevenibles por vacunacin
Actualmente, las ITS prevenibles por vacunacin son la hepatitis A y
hepatitis B.
Hepatitis A
Caso sospechoso es todo paciente con ictericia y fatiga extrema.
es todo paciente con ictericia y fatiga extrema en quien
C a s o definitivo
se demuestre por serologia IgM para hepatitis viral A.
No existe un tratamiento especfico para la infeccin por VHA.
A:
Inmunoglobulina humana 0.2 ml/kg de peso dentro de las dos pri-
meras semanas de la exposicin.
Vacuna para hepatitis A, la cual se aplicar como dosis inicial y a
los 6 y 12 meses los refuerzos.
Caso sospechoso es todo paciente con ictericia y fatiga extrema.
supone todo paciente con ictericia y
C a s o definitivo. Infeccin aguda
core de hepatitis B, antgeno de superficie (Ags) y antgeno e de la he-
patitis B.
I n f e c c i n c r n i c a es aquel paciente asintomtico con Ags o Age posi-
tivos para hepatitis B.
El tratamiento de la hepatitis B incluye: interfern alfa 2b 5-millones Ul
tres veces por semana durante 16 semanas subcutneo y lamivudina
La prevencin para la infeccin por VHB debe incluir:
Vacuna de hepatitis B a dosis de O, 1 y 6 meses.
La aplicacin de nmunoglobulina, 0.06 ml/kg intramuscular dosis
nica.
!
i
i
14.6. Vigilancia epidemiolgica (6)
Las ITS son enfermedades sujetas a vigilancia epidemiolgica y de noti-
ficacin obligatoria a la autoridad sanitaria ms cercana.
La vigilancia epidemiolgica de las ITS debe realizarse considerando
tanto las necesidades de prevencin y proteccin de la salud de las en-
fermedades transmisibles, como el respeto a la dignidad de los afectados,
que comprende su derecho a: servicios de calidad, confidencialidad, pri-
vaca y un trato equitativo y no discriminatorio, actitud que debe promo-
verse entre el personal que labora en las instituciones de salud.
Las ITS, independientemente de la informacin diaria, deben ser incluidas
en la notificacin semanal de enfermedades transmisibles por todas las ins-
tituciones del Sistema Nacional de Salud, de acuerdo con las disposiciones
establecidas por la NOM-017-SSA2-1994, para la vigilancia epidemiolgica.
El estudio, seguimiento y control de casos y contactos de pacientes con
ITS deben hacerse de acuerdo con las disposiciones establecidas por la
NOM-01 7-SSA2-1994, para la vigilancia epidemiolgica.
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N o r m a s oficiales
La investigacin de los casos ndice y de los contactos debe llevarse a
cabo en las personas con diagnstico de ITS comprobado, previo con-
sentimiento de los pacientes, conservando la confidencialidad de la in-
formacin.
Cuando el paciente sea mayor de edad, se obtendr la informacin
y consentimiento directamente de l con a firma correspondien-
te o, en su caso, huella dactilar. En el caso de menores de edad,
o personas imposibilitadas para dar su consentimiento, se procu-
rar, mediante la consejera apropiada, obtener la informacin y
consentimiento del padre, la madre, tutor o representante legal. La
ausencia de responsables legales no justificar la negacin de aten-
cin. Los adolescentes son una poblacin vulnerable, por lo que se
considera una prioridad evitar la desercin y la falta de adhesin al
tratamiento. En caso de no presentarse los responsables del menor,
se incluir una nota en el expediente, que rubricar el responsable
del servicio.
El personal de salud y las instituciones encargadas de la atencin de!
paciente con ITS, deben observar las disposiciones respecto al carcter
legal y confidencial del expediente clnico, segn lo establece la NOM-
168-SSA1 -1998, del expediente clnico.
71
 N o r m a s oficiales

NOM-041-SSA2-2011, PARA LA PRLVLNCIN,

DIAGNSTICO, TRATAMIENTO, CONTROL Y
VIGILANCIA LPIDLMIOLGICA DLL CNCER DL MAMA
En las mujeres mexicanas, a partir del ao 2006, el carcinoma mamario se convirti en la primera causa de
muerte por cncer.

) La Norma para la prevencin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del cncer de mama
i deber orientar el desarrollo del programa de cncer de mama tendiente a alcanzar la mayor cobertura de las
mujeres en riesgo de padecer cncer de mama y por supuesto a recibir los tratamientos que garanticen su recu-
) peraci6n.

El Sistema Nacional de Salud debe favorecer estilos de vida saludables en las mujeres mexicanas para disminuir
los riesgos de esta patologa, as como vigilar permanentemente los factores de riesgo, a fin de prevenir o detec-
tar tempranamente esta patologa y contribuir de ese modo a la disminucin de la morbilidad y mortalidad por
esta causa.
i

{ Por otro lado, la Organizacin Mundial de la Salud recomienda la educacin sobre el cncer de mama dirigida a
^ sensibilizar a las mujeres sobre la importancia de conocer las caractersticas normales de sus mamas y demandar
atencin mdica si descubren alguna anormalidad, as como la exploracin clnica ante la ausencia de servicios
I de tamizaje por mastografa, aunque nicamente los programas de tamizaje organizados de mastografa pueden
I reducir las tasas de mortalidad por esta neoplasia maligna.

! Esta Norma tiene por objetivo establecer las reglas a seguir para la promocin de la salud, prevencin, diagns-
i tico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del cncer de mama (1.1).

Esta Norma es de observancia obligatoria para todo el personal de salud de los sectores pblico, social y privado
pertenecientes al Sistema Nacional de Salud que brinden atencin mdica en materia de cncer de mama (1.2).

1 5.1. Generalidades

Actividades de prevencin y de deteccin

Las actividades de prevencin incluyen la comunicacin educativa a la poblacin para el conocimiento de los
factores de riesgo y promover estilos de vida sanos que contribuyan a disminuir la morbilidad por el cncer de
la mama, as como fomentar la demanda de la deteccin temprana con el objeto de mejorar la oportunidad del
diagnstico y tratamiento (5.1).

Las actividades de deteccin del cncer de mama, consisten en tres tipos de intervencin especfica que van
dirigidos a la poblacin femenina de acuerdo con su grupo de edad o vulnerabilidad y son (5.2):
Autoexploracin, para el diagnstico temprano.
Examen clnico, para el diagnstico temprano.
Mastografa, para la identificacin en fase preclnica.

La m a s t o g r a f a o m a m o g r a f a es el estudio radiolgico de las mamas, tomado con un aparato (mastgrafo) dise-

ado especialmente para este fin, con el que podrn efectuar mastografias de dos tipos (3.32):
M a s t o g r a f a d e t a m i z a j e : estudio realizado para la deteccin temprana de cncer de mama a mujeres apa-
rentemente sanas.
M a s t o g r a f a d i a g n s t i c a : estudio realizado como parte de la evaluacin diagnstica por resultado de imagen
sospechosa o en mujeres con sntomas clnicos de patologa mamaria sospechosa de cncer.

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73
msmsm^mEom I3-NOM-O4I-SSA2-2OII
Actividades de diagnstico y tratamiento
Una vez detectada una lesin sospechosa de cncer de la mama, la
mujer debe recibir atencin oportuna y adecuada para el diagnstico
y tratamiento (5.3).
Consejera y acompaamiento emocional (6)
La consejera es un elemento de apoyo a !a mujer para llevar a cabo la
deteccin y atencin integral del cncer de mama.
Mediante la consejera se debe proporcionar informacin y orientacin
a la paciente y en su caso a sus familiares, a fin de aclarar las dudas que
pudieran tener acerca del cncer de mama, en cuanto a los siguientes
aspectos: anatoma y fisiologa de la glndula mamaria, factores de ries-
go, conductas favorables, procedimientos diagnsticos, opciones de tra-
tamiento mdico, psicolgico y acompaamiento emocional, as como
las ventajas, riesgos, complicaciones, rehabilitacin y reconstruccin.
Se debe preservar el carcter privado y confidencial de la consejera
entre el prestador de servicios, la persona usuaria y sus familiares, para
que se aliente la expresin con absoluta confianza y libertad.
La decisin y el consentimiento de la usuaria deben respetarse.
15.2. Prevencin
Promocin de la salud y prevencin primaria
(7.1)
Se fomentar la coordinacin institucional y social para su inclusin en
campaas de comunicacin y educacin a la poblacin que favorezcan
hbitos de vida saludables para reducir el riesgo de cncer de mama.
Para los fines de esta N o r m a , los f a c t o r e s d e riesgo d e d e s a r r o l l o d e l
c n c e r de m a m a se d i s t i n g u e n e n c u a t r o g r a n d e s g r u p o s :
Biolgicos:
- Sexo femenino.
- Envejecimiento, a mayor edad mayor riesgo.
- Historia personal o familiar de cncer de mama en madre, hijas
o hermanas.
- Antecedentes de hallazgos de hiperplasia ductal atpica, ima-
gen radial o estrellada, as como carcinoma lobulillar in situ por
biopsia.
- Vida menstrual de ms de 40 aos (menarca antes de los 12 aos
y menopausia despus de los 52 aos).
- Densidad mamaria.
- Ser portador conocido de los genes BRCA1 o BRCA2.
latrognicos o a m b i e n t a l e s :
- Exposicin a radiaciones ionizantes principalmente durante el
desarrollo o crecimiento (in tero, en la adolescencia).
- Tratamiento con radioterapia en trax.
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74
D e historia reproductiva:
- Nuligesta.
- Primer embarazo a trmino despus de los 30 aos de edad.
- Terapia hormonal en la peri o postmenopausia por ms de 5 aos.
D e estilos de v i d a :
- Alimentacin rica en carbohidratos y baja en fibra.
- Dieta rica en grasas tanto animales como cidos grasos transa-
turados.
- Obesidad, principalmente en la posmenopausia.
- Sedentarismo.
- Consumo de alcohol mayor a 15 g/da.
- Tabaquismo.
Los p r i m e r o s n o s o n m o d i f i c a b l e s ; los s e g u n d o s e s c a p a n al c o n t r o l de
la p o b l a c i n , los del t e r c e r g r u p o se a s o c i a n a b e n e f i c i o s e n la salud
r e p r o d u c t i v a m a y o r e s q u e las p o s i b l e s d e s v e n t a j a s , y los del c u a r t o
g r u p o s o n m o d i f i c a b l e s y s e e n f o c a n a p r o m o v e r las c o n d u c t a s favo-
r a b l e s a la s a l u d q u e d i s m i n u y a n el riesgo d e d e s a r r o l l a r c n c e r de
mama.
P r o m o c i n d e las c o n d u c t a s f a v o r a b l e s a la s a l u d p a r a la p r e v e n c i n
del c n c e r de m a m a
Dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas animales. De! consu-
mo total de energa slo el 20% debe corresponder a grasas y menos
del 10% debe ser de origen animal. Aumentar el consumo de fibra
diettica (cereales integrales, frutas y verduras cocidas).
De 30 a 60 minutos de actividad fsica todos los das de la semana.
Consumo de cido flico.
Un factor protector del cncer de mama es amamantar, por lo que
debe incluirse entre las ventajas la promocin de la lactancia ma-
terna.
Promocin para la deteccin (7.2)
La promocin para la deteccin del cncer de mama debe incluir a la
autoexploracin, el examen clnico y la mastografa.
La informacin para promover la deteccin en la poblacin femeni-
na debe enfatizar que el cncer de mama puede ser tratado con xito
cuando se diagnostica a tiempo, que no todas las tumoraciones son
cncer y que el diagnstico de cncer de mama se establece mediante
un estudio histopatolgico.
La a u t o e x p l o r a c i n
Se debe recomendar a partir de los 20 aos; tiene como objetivo sen-
sibilizar a la mujer sobre el cncer de mama, tener un mayor conoci-
miento de su propio cuerpo e identificar cambios anormales para la
demanda de atencin mdica apropiada.
Es funcin del personal de salud ensear la tcnica de autoexploracin
a todas las mujeres de 20 aos de edad y ms que acudan a las unida-
des mdicas.
La tcnica de autoexploracin debe incluir la informacin sobre los
sntomas y signos del cncer de mama y las recomendaciones sobre
cundo demandar atencin mdica.

El e x a m e n cirnrco (7.3.2)
Debe ser practicado anualmente, a partir de los 25 aos por personal
de salud capacitado en la exploracin de las mamas.
El diagnstico presuntivo de patologa mamaria maligna se puede esta-
blecer por los siguientes signos clnicos:
Mdulo slido, irregular de consistencia dura, fijo a planos profundos.
Cambios cutneos evidentes (piel de naranja, retraccin de la piel,
lesin areolar que no cicatriza a pesar de tratamiento).
Zona de sistematizacin en el tejido glandular, focalizado a una
sola mama y regin.
Secrecin serosanguinolenta.
Crecimiento ganglionar axilar o supraclavicular.
' La mastografa de t a m i z a j e (7.3.3)
Es el mtodo de deteccin del cncer de mama que ha demostrado una
disminucin en la mortalidad por este padecimiento cuando se efecta
con calidad en el marco de un programa de deteccin.
Lo servicios que realizan mastografa deben estar supervisados por un
mdico especialista en radiologa con cdula profesional y con entre-
namiento especfico en mama mayor de 6 meses.
El personal que interpreta las mastografias deber tener una productivi-
dad mnima de 2.000 estudios anuales.
La mastografa de t a m i z a j e se r e c o m i e n d a e n m u j e r e s a p a r e n t e m e n t e
sanas de 4 0 a 6 9 a o s de e d a d , c a d a 2 a o s .
En m u j e r e s m e n o r e s de 4 0 a o s , n o se r e c o m i e n d a la m a s t o g r a f a d e
tamizaje.
En m u j e r e s de 7 0 a o s y m s s e r e a l i z a r c o m o p a r t e d e l s e g u i m i e n t o
de m u j e r e s c o n a n t e c e d e n t e s p e r s o n a l e s d e c n c e r d e m a m a y p o r
indicacin m d i c a .
Las mujeres debern recibir el resultado de su mastografa por escrito
en un lapso no mayor de 21 das hbiles posteriores a la toma.
Seguimiento
Las pacientes con resultados anormales a la deteccin por exploracin
clnica o mastografa, debern recibir evaluacin diagnstica y segui-
miento oportunos, por lo que las instituciones de salud debern orga-
nizar unidades o servicios especializados de cncer de mama para el
diagnstico de patologa mamaria (7.3.5.1).
Cncer de mama hereditario (7.5)
En los casos en los que se sospeche que el cncer de mama es heredita-
rio debe efectuarse un seguimiento ms estricto que permitir mejorar
la deteccin y el pronstico de la enfermedad.
La valoracin de caso en riesgo de cncer hereditario debe realizarse al
menos 10 aos antes de la edad en la que se present el caso ms joven
de cncer en el familiar y posteriormente de acuerdo con los hallazgos.
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N o r m a s oficales
Se debe enviar a asesoramiento gentico a las personas que cumplan con
al menos uno de los siguientes criterios para cncer de mama hereditario:
Historia personal de cncer de mama diagnosticado a edad tempra-
na (menores de 40 aos), cncer en ambas mamas o afeccin de
mama y ovario.
- Historia familiar de cncer de mama con dos o ms familiares de
primer grado afectados (madre, padre, hermanas, hermanos, hijas
o hijos).
Historia familiar de cncer en ms de una generacin (colon, pn-
creas y/o prstata).
Un varn afectado con cncer de mama en la familia.
Familiar con cncer de mama y ovario.
- Familiar con cncer de mama bilateral a cualquier edad.
Presentacin de varios casos de cncer de ovario en la familia.
Familiar con prueba molecular positiva para mutacin en genes de
predisposicin a cncer de mama.
Ancestros judos Ashkenazi.
El asesoramiento gentico en cncer es el proceso por el cual los pa-
cientes y/o la familia son informados sobre un padecimiento neoplsi-
co especfico y debe incluir la forma de herencia, el riesgo de recurren-
cia, su tratamiento, si es el caso, la deteccin temprana y la posibilidad
de realizar estudio gentico en aquellos casos en que est indicado.
En el seguimiento del cncer de mama hereditario se realizar estudio
de imagen anual (mastograia, ultrasonido o resonancia magntica),
empezando entre 5 y 10 aos antes del diagnstico ms precoz de
cncer de mama en la familia, pero no por debajo de los 25 aos de
edad.
Sintomatologa mamaria sospechosa
de cncer (Apndice A)
La valoracin adecuada de ios sntomas y signos en relacin con la
mama debe tener en cuenta: edad, factores de riesgo, bilateralidad,
exmenes previos, y sntomas.
La posibilidad de que una masa palpable en la mama sea maligna au-
menta a mayor edad, en la posmenopausia y con las siguientes carac-
tersticas en el examen fsico: ^
Consistencia firme.
Aspecto slido.
Bordes irregulares.
Escaso desplazamiento sobre la piel, la regin costal o los tejidos
que le rodean.
Unilateral.
No dolorosa.
Presencia de adenopatas axilares.
La coexistencia de masa y adenopata axilar palpable debe considerar-
se cncer mientras no se demuestre lo contrario.
El 90% de las masas suelen ser lesiones benignas.
Las masas de superficie lisa y consistencia elstica estn asociadas a
fibroadenoma en mujeres de los 20 a los 30 aos de edad y a quistes
en las mujeres de 30 a 40.
La secrecin por el pezn debe estudiarse siempre. Hay mayor ries-
go de lesin maligna en el caso de que la secrecin contenga restos
75
Manual CTO de Medicina y Ciruga 15 N O M - 0 4 1 - S S A 2 - 2 0 1 1
hemticos y est asociada a masa. La presencia de secrecin lechosa
bilateral orienta a causa endocrinolgica.
El dolor est asociado con mayor frecuencia a cambios fibroqusticos
en la mama premenopusica.
La retraccin del pezn o de la piel de presentacin reciente se debe
evaluar cuidadosamente. Los fenmenos inflamatorios del tipo de
eritema, induracin, aumento de temperatura y dolor pueden ser in-
dicativos de un tumor inflamatorio de mal pronstico. En ocasiones,
un tumor evolucionado puede dar lugar a un cncer ulcerado.
Se deben referir a una unidad especializada de mama a las mujeres
con:
Tumoracin mamaria de caractersticas malignas a cualquier edad.
Alteraciones de la piel como ulceracin, retraccin de la piel o pe-
zn, engrosamiento de la piel.
- Nueva tumoracin en mujeres con nodularidad preexistente.
Nodularidad asimtrica que persiste despus de la menstruacin en
mujeres menores de 35 aos con antecedentes familiares de cncer
de mama o en mujeres de 35 o ms aos de edad.
Descarga sanguinolenta, abundante o persistente por el pezn.
Indicaciones para el estudio de ultrasonido
(Apndice C)
Las indicaciones para la realizacin del estudio de ultrasonido mama-
rio son las siguientes:
Mujer menor de 35 aos con sintomatologa mamaria.
Mama densa.
Caracterizacin de un nodulo.
Densidad asimtrica.
Implantes mamarios.
Mastitis o abscesos.
Embarazo con sintomatologa mamaria.
Gua de procedimientos intervencionistas.
Tumor qustico o slido.
15.3. Diagnstico
Toda persona con sospecha de patologa mamaria maligna por explo-
racin clnica o mastografa de tamizaje debe recibir una evaluacin
diagnstica que incluye valoracin clnica, estudios de imagen y en su
caso biopsia, en un servicio especializado de patologa mamaria (8.1).
La valoracin clnica incluye (8.2.1):
Historia clnica completa con la investigacin de factores de riesgo
de cncer de mama.
Examen fsico completo con nfasis en las glndulas mamarias y
zonas iinfoportadoras (ganglios axilares y supraclaviculares).
En los casos probables de cncer de mama por imagen o valoracin
clnica, la confirmacin diagnstica requiere la toma de tejido para
estudio histopatolgico mediante una biopsia (8.3.1).
El diagnstico histopatolgico debe preferir la obtencin de la biopsia
del tumor primario por procedimientos no quirrgicos de invasin m-
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76
nima que permitan un diagnstico definitivo y la referencia rpida al
tratamiento (8.3.3).
Para establecer el diagnstico es necesaria la correlacin entre hallaz-
gos clnicos, de imagen e histopatolgicos (8.6.1).
15.4. Tratamiento
Las decisiones teraputicas del cncer de mama se deben formular de
acuerdo con la etapa clnica, reporte histopatolgico, condiciones ge-
nerales de salud de la paciente, su estado hormonal, considerando el
respeto a sus derechos y su libre decisin, habindole informado de
manera clara y adecuada a sus condiciones socioculturales y su estado
emocional (10.1).
Para garantizar el derecho de la paciente a una segunda opinin, el
equipo mdico deber entregar un resumen mdico, material completo
de patologa e imagen, en el caso de que la paciente lo solicite, en un
lapso no mayor de 5 das hbiles (10.2.2).
El personal mdico tratante debe asegurarse de que las mujeres re-
ciban la informacin sobre las opciones del tratamiento y estn en-
teradas de que la ciruga conservadora es el tratamiento de opcin
para la mayora de los cnceres detectados por tamizaje. Cuando sea
apropiado, debe ofrecer a las pacientes una opcin del tratamiento
que incluya la reconstruccin inmediata o retrasada en caso de mas-
tectoma (10.2.3).
Se debe contar con el consentimiento firmado del paciente (10.2.4).
Los mtodos teraputicos que en la actualidad se emplean para tratar el
cncer mamario son (10.2.5):
Ciruga.
Radioterapia.
Quimioterapia.
Hormonoterapia
Biolgicos.
De ellos, la ciruga y la radioterapia tienen una accin local o loco-
rregional; en la quimioterapia, la hormonoterapia y los tratamientos
biolgicos, la accin es sistmica.
15.5. Rehabilitacin
La rehabilitacin de la paciente debe incluir segn el caso (10.4.1):
Fisioterapia.
Uso de prtesis para mantener la posicin simtrica de los hombros.
Reconstruccin de la mama.
Tratamiento del linfedema.
Las pacientes en etapa terminal deben recibir cuidados paliativos,
como parte de la atencin del cncer de mama (10.7).
Los cuidados paliativos son una alternativa que mejora la calidad de vida
de las pacientes a travs de la reduccin del sufrimiento fsico y emocio-
nal mediante la identificacin temprana, evaluacin y tratamiento del
dolor as como de otros problemas fsicos, psicosociales y espirituales.
 N o r m a s oficiales

Administracin de estrgenos.
15.6. Procedimientos en cncer Radiacin ionizante.

de mama durante el embarazo El diagnstico se debe basar particularmente en (12.3):

y la lactancia

Historia clnica.
Mastografa.
Ultrasonido.
Biopsia.
El cncer mamario que coincide con el embarazo es aqul que se diag- Estudio histopatolgico.
lostica durante el mismo o dentro del ao siguiente a su resolucin.
El factor pronstico ms importante es la presencia de metstasis gan-
El ultrasonido mamario es el estudio de eleccin en mujeres embaraza- glionares, y no hay diferencia en la supervivencia comparando con las
das con datos clnicos anormales. La mastografa en caso de requerirse mujeres (12.7).
se puede realizar sin riesgo para el feto (11.1).

Ante la sospecha de un tumor mamario que coincida con el embara-

zo, la paciente debe ser canalizada a un centro especializado para su 15.8. Calidad del servicio
manejo; se ha de investigar la naturaleza histolgica del tumor, hacer
bien biopsia para establecer el diagnstico, con aguja de corte, o bien sanitario (14.4.4)
biopsia quirrgica abierta (11.2).

En las pacientes embarazadas con diagnstico confirmado de cncer
Imamario, los estudios permitidos son tele de trax con proteccin ab-
Idominal, ultrasonido heptico, resonancia nuclear magntica sin me-
dio de contraste. Aun cuando se pueden realizar estudios de radiologa
y medicina nuclear a baja dosis, de preferencia deben evitarse (11.4.1).
El tratamiento depende de dos factores: etapa clnica y edad gestacio-
nai. En trminos generales, se maneja de la misma forma que en la
mujer no embarazada (11.5.1).
15.7. Cncer de mama en el hombre
El cncer de mama en el hombre es una entidad poco frecuente, repre-
sentando el 0,7% de los casos de cncer de mama, con una relacin
femenino-masculino de 144 mujeres por cada hombre.
Se consideran los siguientes factores de riesgo en el varn (12.1):
Hepatopatas.
Sndrome de Knefeiter.
Los plazos de calidad del servicio sanitario son los siguientes:
El resultado de una mastografa deber ser notificado a la paciente
de forma clara, en un intervalo no mayor de 21 das hbiles poste-
riores a la toma de mastografa.
El intervalo entre la interpretacin de la mastografa o la consulta
por sintomatologa clnica y la cita en una unidad especializada
debe ser menor a 2 semanas (10 das hbiles) en, por lo menos, el
90% de las mujeres.
La evaluacin diagnstica debe realizarse en servicios especiali-
zados de mama. El 95% de las pacientes deben ser evaluadas en
menos de tres citas.
El resultado de la biopsia (reporte histopatolgico) por escrito de-
ber ser entregado a la paciente en no ms de 10 das hbiles
posteriores a la obtencin del tejido, en por lo menos, el 90% de
casos.
- La referencia de los casos confirmados a un centro oncolgico ten-
dr que ser realizada en un intervalo que no exceda 10 das hbiles
en ms del 90% de los casos.
El inicio del tratamiento no deber exceder 15 das hbiles en ms
de 90% de los casos, contados a partir de la decisin del tipo de
tratamiento a proporcionar.

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77
 N o r m a s oficiales

NOM-014-SSA2-1994, PARA LA PRLVLNCIN,

TRATAMIENTO Y CONTROL DL CNCER
DLL CUELLO DLL TERO Y DL LA MAMA
LN LA ATENCIN PRIMARIA

La prevencin, control y tratamiento del cncer del cuello del tero y mamario constituye una prioridad en
nuestro pas.

El Sistema Nacional de Salud en Mxico debe adecuarse al incremento que el cncer del cuello del tero y ma-
mario han tenido en los ltimos aos. Estos cnceres ocupan el primer y segundo lugar, respectivamente, como
causa de mortalidad en la mujer de 25 aos y ms.

Los beneficios que se esperan obtener de la aplicacin de esta Norma son una reduccin de la mortalidad y
morbilidad, as como de las complicaciones que estos padecimientos generan.

El objetivo de esta Norma es uniformar los principios, polticas, estrategias y criterios de operacin para la pre-
vencin, deteccin y tratamiento del cncer del cuello del tero y de la mama (1.1).

Esta Norma es de observancia obligatoria para todo el personal de salud en las unidades de salud de los sectores
pblico, social y privado, que realicen acciones de prevencin, deteccin y tratamiento del cncer del cuello
del tero y de la mama (1.2).

16.1. Generalidades
La atencin preventiva de d e t e c c i n c i t o l g i c a y e x a m e n c l n i c o d e m a m a s , c o n e n s e a n z a de la t c n i c a de l a
autoexploracin, son gratuitas en los establecimientos oficiales del Sistema Nacional de Salud.

El tratamiento medicoquirrgico y oncolgico debe ser oportuno y adecuado en los establecimientos especiali-
zados del Sistema Nacional de Salud (5.1).

Clasificacin del cncer del cuello del tero

Tumor maligno del cuello del tero.

Endocrvix.
Exocrvix,

Clasificacin del cncer mamario

Tumor maligno de la mama de la mujer.

Pezn y arola mamaria.
Porcin central.
Cuadrante superior interno.
Cuadrante inferior interno.
Cuadrante superior externo.
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79
Manual CTO de Medicina y Ciruga 16 NOM-014-SSA2-1994

Cuadrante inferior externo. Primer embarazo despus de los 30 aos.

Prolongacin axilar. Antecedentes de patologa mamaria (displasias).
Mama ectpica o supernumeraria no especificada. Menarquia temprana (primer menstruacin antes de los 12 aos de edad).
Menopausia tarda (despus de los 50 aos de edad).
Para establecer el diagnstico de un caso de cncer del cuello del tero Uso prolongado de estrgenos (ms de 5 aos).
es necesaria la presencia de clulas malignas en estudios citolgicos e Obesidad (dieta rica en grasas).
imgenes anormales en los estudios colposcpicos comprobados por el Tabaquismo.
estudio histopatolgico del cuello del tero (5.5). Diabetes.

Para establecer el diagnstico de un caso de cncer mamario es preciso

el examen clnico, radiolgico y la confirmacin por el estudio histopa- Prevencin secundaria
tolgico del tumor (5.6).

C n c e r del cuello del tero

16.2. Medidas de prevencin El estudio citolgico de Papanicoaou debe ser el mtodo para la pre-
vencin y deteccin oportuna del cncer del cuello del tero.

La frecuencia con la que debe realizarse la deteccin citolgica a partir

Prevencin primaria del inicio de relaciones sexuales es anual (6.2.1.2).

Es posible contar con la alta certeza del diagnstico citolgico. Es ne-

Se intenta que las acciones de prevencin primaria reduzcan la inci-
dencia de la enfermedad mediante educacin para la salud orientada a
tomar conciencia y autorresponsabilidad en individuos.
Se promueve la salud, cuidados y control de estas enfermedades.
cesaria para una muestra satisfactoria la presencia de clulas endocer-
vicales y metaplasia epidermoide.
Es precisa para una toma satisfactoria la observacin directa del cuello
uterino mediante un espejo vaginal (esterilizado) (6.2.1.3).

Estas a c t i v i d a d e s d e b e n ser d i r i g i d a s a la p o b l a c i n e n g e n e r a l , c o n
especial a t e n c i n a la f e m e n i n a d e m a y o r r i e s g o , e n r e l a c i n a l o s f a c - C n c e r m a m a r i o (6.2.2)
tores de riesgo y estilos d e v i d a q u e c o n t r i b u y e n e n la o c u r r e n c i a d e la
enfermedad y s o b r e el c o n o c i m i e n t o d e las t c n i c a s y p r o c e d i m i e n t o s Es necesario para la deteccin del cncer mamario el descubrir y tratar
disponibles p a r a la d e t e c c i n o p o r t u n a d e l c n c e r ( 6 . 1 . 1 ) , el cncer en sus etapas tempranas; los mtodos que deben ser utiliza-
dos son: examen clnico, autoexploracin y estudios de mastografa y
La informacin al sexo masculino es necesaria desde el inicio de su ma- ultrasonido, en pacientes con riesgo.
durez sexual, por su participacin en los factores de riesgo de la enferme-
dad; as como, en impulsar a su pareja para que se realice la deteccin La exploracin clnica debe ser anual por el mdico. Este procedimien-
(6.1.5). to debe ser de rutina en todas las mujeres mayores de 25 aos que
asistan a las unidades de salud.
Las actividades de promocin se deben realizar por los sectores pbli-
co, social y privado, a travs de los medios de comunicacin masiva, La autoexploracin mensual se debe realizar a partir de la menstrua-
grupa! e interpersonal (6.1.6). cin entre el sptimo y el dcimo da del ciclo y en un da fijo en la
posmenopausia, esta tcnica se debe ensear a todas las mujeres que
acudan a una unidad mdica.
Factores de riesgo p a r a e l c n c e r d e l c u e l l o d e l t e r o (6.1.7)
El empleo de la mastografa se debe practicar cada 2 aos despus de
Ser mayor de 25 aos. los 40 aos de edad, en mujeres con riesgo.
Inicio temprano de relaciones sexuales (antes de los 19 aos).
Promiscuidad de la pareja.
Multiparidad (ms de cuatro partos).
Embarazo temprano (antes de los 18 aos). 1 6.3. Medidas de control
Infeccin cervical por virus del papiloma humano.
Antecedentes de enfermedades de transmisin sexual.
Tabaquismo.
Deficiencia de folatos y vitaminas A, C y E. Cncer del cuello del tero
Nunca haberse practicado estudio citolgico.

El control del cncer del cuello del tero debe comprender la identifi-
Factores d e riesgo p a r a c n c e r m a m a r i o (6.1.8) cacin, atencin, tratamiento y seguimiento de la paciente, la notifica-
cin y el registro del caso.
Ser mayor de 35 aos.
Historia familiar o personal de cncer mamario. La identificacin de la paciente con cncer del cuello del tero requie-
Nuliparidad. re los siguientes estudios (7.1.1):

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80

Resultado citolgico positivo a cncer.
Estudio colposcpico positivo.
Estudio histopatolgico positivo para tumor maligno.
El seguimiento y control y tratamiento del cncer del cuello del tero se
lleva a cabo de acuerdo al resultado histopatolgico (7.1.5):
La paciente con diagnstico citolgico negativo a cncer debe citar-
se al ao para estudio de control.
La paciente con resultado compatible con imagen citolgica de in-
feccin por IVPH deber enviarse a una clnica de displasias para
diagnstico colposcpico, biopsia dirigida, tratamiento y segui-
miento. Control citolgico anual.
La paciente con citologa con resultado de displasias leve, modera-
da, grave, in situ (NIC 1, 2 y 3) de inmediato debe ser canalizadas
a estudio colposcpico y biopsia dirigida a una clnica de displa-
sias, para confirmar diagnstico y, en su caso, realizarse tratamiento
conservador con criociruga, laserterapia o electrociruga. Control
citolgico a los 6 meses.
La paciente a la que se le haya realizado un estudio citolgico que
muestre resultados de citologa de carcinoma microinvasor deber
pasar a una clnica de displasias para estudio colposcpico y biop-
sia dirigida y, si esta ltima confirma microinvasin, se derivar al
centro oncolgico. Control citolgico a los 6 meses.
La paciente con infeccin por papiloma virus (VPH) o con displasia
(NIC) premenopusica con colposcopia satisfactoria debe tratarse
conservadora mente (criociruga, electrociruga o lser), en una cl-
nica de displasias. La paciente con displasia posmenopusica con
colposcopia insatisfactoria deber tratarse con conizacin y/o his-
terectoma extrafacial por el gineclogo, colposcopista o cirujano
onclogo. Control citolgico a los 6 meses.
La paciente con diagnstico de cncer del cuello del tero en etapa
de invasin mnima al estroma IA1 debe tratarse con histerectoma
extrafacial por el servicio de ginecologa. De la etapa IA2 en ade-
lante, se canalizar a ginecologa oncolgica. Control citolgico a
los 6 meses.
Paciente con citologa con resultado de carcinoma invasor debe en-
viarse a una clnica de displasias, para confirmar el diagnstico y
etapificar la lesin de acuerdo a la etapa clnica, y posteriormente
canalizarlas a un Centro Oncolgico.
La paciente con citologa con IVPH, NIC o neoplasia invasora y
cuya colposcopia sea insatisfactoria deber realizarse cepillado en-
docervica y electrociruga diagnstica.
El control y tratamiento de las pacientes con infeccin por virus
del papiloma humano (VPH) o neoplasia intraepitelial cervical (NIC)
asociada a embarazo deben ser valoradas en la clnica de displa-
sias. Se mantendrn en vigilancia y s u t r a t a m i e n t o s e r d e s p u s d e l
puerperio, s i e m p r e y c u a n d o se d e s c a r t e la p o s i b i l i d a d de c n c e r
invasor.
La c o n d u c t a a s e g u i r al t r m i n o del e m b a r a z o r e q u i e r e la o p e r a c i n
c e s r e a , y a q u e e x i s t e u n riesgo d e i n f e c c i n p o r I V P H e n el t r a c t o
a e r o d i g e s t i v o d e l r e c i n n a c i d o (7.1.5.9),
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N o r m a s oficiales
Cncer mamario
El control del cncer mamario debe comprender la identificacin, aten-
cin y tratamiento de la paciente, la notificacin y el registro del caso.
La identificacin de la paciente con sospecha de cncer mamario, re-
quiere (7.2.1):
Datos clnicos: tumor mamario (de bordes no precisos, mal defini-
do, indoloro), adenopata axilar, secrecin por pezn (sanguinolen-
ta), depresin de la piel, ulceracin y/o hemorragia.
- Estudio citolgico positivo.
Estudio mastogrfico positivo.
Estudio histopatolgico positivo.
El c o n t r o l y t r a t a m i e n t o de las pacientes con patologa mamaria sern
establecidos en los tres niveles de atencin (7.2.2):
Si el examen clnico de las mamas es normal, se cita a control
anual.
Si se detecta patologa mamaria no oncolgica, comprobada por
mastografa, se enviar a la paciente a consulta ginecolgica en un
segundo nivel de atencin.
Ante un caso de sospecha de malignidad, se canaliza inmediata-
mente al Servicio de Atencin Oncolgica en un tercer nivel de
atencin.
D e b e r e a l i z a r s e m a s t o g r a f a c a d a 2 a o s d e s p u s d e los 4 0 a o s d e
e d a d e n m u j e r e s c o n a l t o r i e s g o y u l t r a s o n i d o e n las d e m e n o r e d a d , si
son m u j e r e s c o n riesgo (7.2.3).
Notificacin y registro (7.3)
Todos los casos confirmados de displasias, cncer del cuello del tero
y de la mama deben notificarse y registrarse de acuerdo con las dispo-
siciones tcnicas del Sistema Nacional de Informacin en Salud.
Laboratorios de citologa
Los laboratorios de citologa debern entregar resultados a los 15 das
de recibir la muestra, indicando la fecha del prximo estudio, y las
recomendaciones de canalizar a una clnica de displasias a todas aque-
llas citologas con resultado de displasias y positivos a cncer.
El nmero de citologas anuales recibidas por cada laboratorio debe de
ser superior a 25.000; lo que asegura la deteccin suficiente de casos
anormales requeridos para mantener el control de calidad en el diag-
nstico citolgico (9.5.3).
El citotecnlogo debe ser supervisado por un mdico citlogo o citopa-
tlogo, quien lleva la responsabilidad del diagnstico (9.3.5).
81
 Normas oficiales

NOM-037-SSA2-2012, PARA LA PREVENCIN,

RATAMIENTO Y CONTROL DE LAS DISLIPIDEMIAS

La ateroscierosis juega un papel central en tres de las primeras cinco causas de muerte en Mxico.

Es un proceso multifactorlal causado por factores de riesgo que daan al endotelio en forma crnica. Entre estos
factores se encuentran la edad, la herencia, el tabaquismo, la vida sedentaria, la dieta no saludable, la elevacin
de la presin arterial sistmica, el sobrepeso y la obesidad, la elevacin de los niveles de glucosa as como ni-
veles de lpidos sricos inadecuados. Estas condiciones pueden aparecer de forma aislada o pueden exacerbarse
por la inactividad fsica y el hbito de fumar. Tienen un fondo familiar y aumentan con la edad.

Se conoce como dislipidemia la alteracin de la concentracin normal de los lpidos en la sangre.

Las dislipidemias son unos de los principales factores modificables d riesgo cardiovascular. Pueden obedecer a
causas genticas o primarias, o a causas secundarias. En el caso particular de la hipercolesterolemia secundaria,
se consideran como causas: la diabetes, la obesidad, el hipotiroidismo y el sndrome nefrtico.

De lo anterior se deriva la necesidad de sujetar a una norma las acciones y programas del Sistema Nacional
de Salud, que permitan reducir la incidencia y prevalencia de la enfermedad cardiovascular entre la poblacin
en general, por medio de la correccin de los niveles inadecuados de lpidos en el suero y lograr la adecuada
prevencin, deteccin y control de quienes sufren estas alteraciones o de quienes presenten el riesgo de desa-
rrollarlas.

As, esta Norma tiene por objeto establecer las medidas necesarias para la prevencin, tratamiento y control de
las dislipidemias, a fin de proteger a la poblacin de este importante factor de riesgo de enfermedad cardiovas-
cular, cerebrovascular y vascular perifrica, adems de brindar una adecuada atencin mdica (1.1).

Esta Norma es de observancia obligatoria en el territorio nacional para el personal de salud que brinde atencin
mdica a personas con dislipidemias o en riesgo de padecerlas o riesgo cardiovascular, en las instituciones p-
blicas, sociales y privadas del Sistema Nacional de Salud (1.2).

1 7 . 1 . Definiciones

Casos con diagnstico conocido de dislipidemia en tratamiento: conjunto de personas con diagnstico co-
nocido de dislipidemias que cursan con niveles de triglicridos, colesterol total, C-HDL, C-no HDL o C-LDL
controlados en respuesta al tratamiento o continan sin control a pesar del tratamiento (3.5).
Casos en control: paciente con algn tipo de dislipidemia bajo tratamiento en el Sistema Nacional de Salud
y que presentan niveles de colesterol total < 200 mg/dl, triglicridos < T 50 mg/dl y C-HDL > 40 mg/dl (3.6).
Caso nuevo de dislipidemia: paciente que cumple con los criterios de diagnsticos enunciados en esta norma
y que es registrado por primera vez por el Sistema Nacional de Informacin en Salud (3.7).
Caso probable de dislipidemia: persona que en una toma ocasional para su deteccin, obtenga un nivel
de colesterol total > 200 mg/dl o triglicridos > 150 mg/dl o C-HDL < 40 mg/dl o colesterol no HDL
>160 mg/dl (3.8).
Colesterol: molcula esteroidea formada por cuatro anillos hidrocarbonados ms una cadena aliftica de
ocho tomos de carbono en el C-1 7 y un OH en el C-3 del anillo A. Aunque desde el punto de vista qumico
es un alcohol, posee propiedades fsicas semejantes a las de un lpido (3.9).
- Colesterol HDL (por sus siglas en ingls, C-HDL, High Density Lipoprotein): concentracin de colesterol
contenido en las lipoprotenas de alta densidad. Las HDL participan en el transporte reverso del colesterol,
es decir de los tejidos hacia el hgado para su excrecin o reciclaje. Son lipoprotenas que contienen apo
A-I y flotan a densidades mayores en comparacin con las lipoprotenas que contienen la apo B, debido a
que tienen un alto contenido proteico. Por ello son conocidas como lipoprotenas de alta densidad (3.10).

83
Manua! CTO de Medicina y Ciruga 17 NOM-037-SSA2-2012
- C o l e s t e r o l L D L (por sus siglas en ingls, C-LDL, oiv Density Li-
poprotein: concentracin de colesterol contenido en las lipopro-
tenas de baja densidad, transportan el colesterol a los tejidos, su
elevacin favorece la aparicin de ateroesclerosis y por tanto de
problemas cardiovasculares (3.11).
- C o l e s t e r o l n o H D L : todo el colesterol que no es trasportado por
el colesterol HDL y es potencialmente aterognico.
Se sugiere el uso del colesterol no-HDL (C-no-HDL) como una
herramienta para evaluar el riesgo de muerte por enfermedad
cardiovascular. El C-no-HDL se define como la diferencia entre
el valor de colesterol total y el colesterol de las HDL (C-no-HDL
= CT - C-HDL), y comprende las fracciones de lipoprotenas:
LDL, IDL y VEDE, e incluye partculas altamente aterognicas
como los remanentes de VEDE y Lp (a) (3.12).
H i p e r c o l e s t e r o l e m i a f a m i l i a r : dislipidemia que se asocia a un ma-
yor riesgo de aterosclerosis, es la entidad en que la anormalidad
principal es la elevacin de C-LDL como consecuencia de las mu-
taciones del gen del receptor LDL, de la apo B o del gen proprotein
convertasa subtilisina kexina 9 (PcsK9).
Existen dos formas, las heterocigotas y las homocigotas, su transmi-
sin puede ser autosmica dominante o recesiva. Se caracteriza por
tener niveles de colesterol total mayor a 400 mg/dl. El arco corneal y
los xantomas tendinosos son caractersticos de esta patologa (3.22).
H i p e r c o l e s t e r o l e m i a p o l i g n i c a : entidad en que las elevaciones del
C-LDL son superiores a 160 mg/dl y < 190 mg/dl y caracterstica-
mente no se presentan xantomas.
El diagnstico se establece cuando por lo menos uno de los fami-
liares de primer grado de consaguineidad tiene C-LDL por arriba de
160 mg/dl (3.23).
H i p e r l i p i d e m i a f a m i l i a r c o m b i n a d a : entidad que se manifiesta con
distintos fenotipos, con fluctuaciones constantes en el perfil de
lpidos, ausencia de xantomas, niveles de apo B > percentila 90
pobiaciona!, historia familiar o personal de cardiopata isqumica
prematura, contar con un familiar con hipertrigliceridemia, un fami-
liar con hipercolesterolemia y un familiar con ambas dslipidemias,
asociacin con sndrome metablico (3.24).
H i p e r t r i g l i c e r i d e m i a f a m i l i a r : entidad en que se tienen valores de
triglicridos mayores de 200 mg/dl, con C-LDL normal o bajo. Los
niveles de C-HDL estn disminuidos, y niveles normales de apo B
coexisten en pacientes con diabetes tipo 2 (3.25).
17.2. Prevencin primaria (6)
Las dslipidemias deben prevenirse mediante la recomendacin de una
alimentacin correcta y de una actividad fsica adecuada. A excepcin
de las de origen gentico o primarias.
Las acciones de prevencin para reducir el riesgo de enfermedad car-
diovascular deben tener como objetivo reducir la ingesta de grasas sa-
turadas y de colesterol desde la niez, derivadas de cinco estrategias:
Alimentacin correcta.
Mantenimiento del perfil lipdico dentro de lmites normales.
Mantenimiento de un peso saludable.
Mantenimiento de la presin arterial entre valores normales.
Prevencin primaria y secundaria.
La p r e v e n c i n p r i m a r i a se aplica en forma indiscriminada a toda la
poblacin y debe tener un enfoque primordialmente sanitario, promo-
viendo principalmente estilos de vida saludable.
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84
L a p r e v e n c i n s e c u n d a r i a se realiza en poblacin con alto riesgo car-
diovascular. Con un enfoque predominantemente clnico, orientado a
la deteccin temprana y al tratamiento oportuno de las dslipidemias.
El control t e m p r a n o de los diversos factores de riesgo cardiovascular es la
principal herramienta para reducir la aparicin de la enfermedad cardio-
vascular. Por tanto, los programas para el control de esta enfermedad deben
incluir, como uno de sus componentes bsicos, la p r e v e n c i n primaria.
Alimentacin correcta (6.7)
El patrn de alimentacin correcta y la actividad fsica que se deben
seguir, para evitar el desarrollo de dslipidemias son: el consumo cal-
rico adecuado, la moderacin en el consumo de alimentos de origen
animal, colesterol, grasas saturadas, sodio y azcares simples e incre-
mentar la actividad fsica.
Las acciones de promocin de la salud y de prevencin de las dslipide-
mias se orientan principalmente al fomento de estilos de vida saludables.
El aporte calrico de la dieta, en una persona en peso adecuado una
ingesta entre 20 a 25 kcal/kg, si su peso est por arriba de lo recomen-
dado, el aporte ser entre 15 a 20 kcal/kg de peso.
El contenido de grasa de la dieta corresponde al 25-30% de las caloras
totales ingeridas, de las cuales < 10% corresponder a las grasas satu-
radas, 10% grasas monoinsaturadas y 10% poliinsaturadas; si con estas
indicaciones se contina con niveles altos de colesterol, las cantidades
de grasas saturadas, debe reducirse al 7% del contenido calrico total de
la dieta. Se aconseja consumir menos de 200 mg de colesterol por da.
Actividad fsica (6.8)
Se tiene que incorporar la prctica de actividad fsica hasta alcanzar al
menos 30 minutos continuos, la mayor parte de los das de la semana
o bien incrementar las actividades fsicas en sus actividades diarias.
Control de peso (6.9)
El IMG recomendable para la poblacin adulta es > 18.5 a < 25 kg/mT
Consumo de alcohol (6.10)
No se recomienda el consumo de alcohol. Si se consume de manera
habitual, no deber exceder de 30 ml de etanol (dos copas de destila-
dos) ai da; en personas de talla baja debern reducir este consumo a
la mitad.
Tabaquismo (6.11)
Por tratarse de uno de los factores de riesgo cardiovascular de mayor
importancia debe suprimirse definitivamente tanto el tabaquismo acti-
vo como el pasivo.
 N o r m a s oficiales

En personas con factores de riesgo o antecedentes familiares de trastor-

Determinacin de riesgo cardiovascular nos de los lpidos, diabetes, hipertensin arterial o enfermedad cardio-
considerando los factores de riesgo vascular manifiesta, se debe de realizar a partir de los 20 aos de edad,
y con una periodicidad anual o bianual de acuerdo con el criterio de
los profesionales de la salud.

Para determinar el riesgo cardiovascular de cada paciente, se conside-

rarn los factores de riesgo descritos a continuacin. Diagnstico (7.2)
Los factores p a r a d e t e r m i n a r el riesgo c a r d i o v a s c u l a r son:
Edad: mujer > 55 aos, hombre > 45 aos. El diagnstico de dislipidemia debe incluir lo siguiente:
Historia de enfermedad cardiovascular prematura en familiares de Historia clnica completa.
primer grado (hombres < 55 aos, mujeres < 65 aos). Bsqueda intencionada de factores de riesgo cardiovascular.
Tabaquismo. Evaluacin de la dieta.
Hipertensin arterial sistmica/cifras inadecuadas de presin arte- Evaluacin de la actividad fsica.
rial. Exploracin fsica completa, con medicin cuidadosa de la presin
Dislipidemia. arterial y del permetro abdominal.
Estudio de la familia.
RIESGO Medicin y clculo de lpidos sanguneos (CT, C-HDL, C-LDL, C-
NIVEL CARDIOVASCULAR CARACTERSTICAS no-HDLyTG),
TOTAL A 10 AOS Medicin de la glucosa en ayuno.
Bajo <5% 0-1 factores de riesgo mayor Clculo del riesgo cardiovascular global.
excluyendo condiciones
de alto riesgo
Una vez hecho el diagnstico de dislipidemia, es importante que se
Intermedio 10-20% 2 o ms factores de
establezca su clasificacin y gravedad.
riesgo mayor, excluyendo
condiciones de alto riesgo
S e t i e n e q u e e s t a b l e c e r u n d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l d e d s l i p i d e m i a s se-
Alto >20% Condiciones de alto riesgo:
Esto es
c u n d a r i a s , al d e t e c t a r la p r e s e n c i a d e u n a d i s l i p i d e m i a s e v e r a .
Enfermedad cardiovascular
establecida
de particular importancia en pacientes con hipertrigliceridemia, debido
Diabetes mellitus
a que sus posibles etiologas pueden representar un riesgo cardiovascu-
Factor de riesgo severo
lar bajo, moderado, alto y muy alto.

Tabla 21.1. Estratificacin de riesgo cardiovascular

En pacientes con sospecha o con trastornos del metabolismo de los lpi-
dos, se debe realizar una evaluacin de la dieta y de la actividad fsica.

1 7.3. Educacin para la salud (6.1 3) Exploracin fsica (7.2.5)

En la exploracin fsica se debe buscar intencionadamente: xantomas,

El Sistema Nacional de Salud debe privilegiar acciones educativas, prin-
cipalmente en la infancia, adolescencia, padres y madres de familia as
como el personal de educacin del tipo bsico, para construir o corregir
conductas inapropiadas y construir comportamientos, que auxilien en la
prevencin de las dslipidemias y enfermedad cardiovascular.
arco corneal, signo de Gabriel, soplos carotideos, anormalidades en
el examen de fondo de ojo, distribucin de grasa corporal, hiperten-
sin arterial, ndice de masa corporal (IMC), permetro abdominal y
disminucin en la intensidad de todos los pulsos perifricos. Realizar
tambin el ndice brazo/tobillo.

El estudio de la familia es especialmente til cuando se sospechan

dslipidemias primarias, como la hiperlipidemia familiar combina-
1 7.4. Deteccin, diagnstico da.

y seguimiento Es importante registrar los siguientes datos de cada uno de los integran-
tes de la familia: edad, sexo, presencia de complicaciones vasculares,
edad al momento de la aparicin de estas ltimas, presencia de otros
Deteccin (7.1) factores de riesgo cardiovascular y, en su caso, edad al momento de la
muerte, as como la causa de sta.

En personas mayores de 20 aos de edad, se puede realizar una prueba

de deteccin rpida (qumica seca) aunque es necesaria la medicin
del perfil de lpidos y el clculo de lipoprotenas (CT, C-HDL, C-LDL,
C-no-HDL y TG) en sangre.
En personas sin factores de riesgo cardiovascular y en quienes la medi-
cin de los lpidos se encuentre en los lmites recomendados, se reali-
zar la repeticin de la medicin cada 5 aos.
M e d i c i n d e l p i d o s e n s u e r o (7.2.7)
La medicin en sangre de CT, C-HDL y C-no-HDL puede hacerse sin
ayuno previo.
Antes de tomar la muestra, la persona en estudio debe permanecer sen-
tada 5 minutos y con una aplicacin de torniquete menor a un minuto.

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 Manual CTO de Medicina y Ciruga 17 - NOM-037-SSA2-2012
La medicin de triglicridos y el clculo de C-LDL deben realizarse en
una muestra tomada despus de un ayuno de 9 a 12 horas.
En caso de que la persona hubiese sufrido un evento de estrs fsico
como: enfermedades intercurrentes agudas, embarazo, ciruga o prdida
de peso las ltimas 6 semanas, no es til practicarlo en ese momento.
En pacientes que hayan sufrido un infarto del miocardio, la medicin
de lpidos se debe de realizar en suero durante las primeras 24 horas
despus del evento, y sera vlida para la evaluacin de las dslipidemias.
Las determinaciones de lpidos en sangre capilar (qumica seca o mo-
nitores de lpidos) son para fines de deteccin nicamente, no son para
tomar decisiones teraputicas.
E x m e n e s de l a b o r a t o r i o a u x i l i a r e s ( 7 . 2 . 8 )
En pacientes con dslipidemias pueden ser tiles para establecer el
diagnstico etiolgico la determinacin de: perfil tiroideo (TSH, T4 li-
bre y T3 libre), glucosa, urea, creatinina, pruebas de funcin heptica y
un examen general de orina.
En la medicin de protena C reactiva de alta sensibilidad en pacientes
de riesgo intermedio, para en su caso reclasificarlo como riesgo alto, si
el resultado est comprendido entre 2 y 9,9 mg/l, si existe 10 o ms, se
considera inflamacin sistmica.
Diagnstico de distintos tipos de d s l i p i d e m i a s ( A p n d i c e H )
H i p e r c o l e s t e r o l e m i a s de o r i g e n g e n t i c o o p r i m a r i o :
- H i p e r c o l e s t e r o l e m i a f a m i l i a r : tiene un patrn de herencia domi-
nante, se caracteriza por niveles de CT mayores de 300 mg/dl, y
clnicamente por arco corneal y xantomas tendinosos.
- H i p e r c o l e s t e r o l e m i a p o l i g n i c a : tambin por defectos genticos,
se diagnostica cuando una persona y por lo menos dos de sus fa-
miliares en primer grado tienen niveles de C-LDL > 190 mg/dl con
ausencia de xantomas. Esta anormalidad se asocia a cardiopata
isqumica.
- H i p e r l i p i d e m i a f a m i l i a r c o m b i n a d a : es la dislipidemia primaria
ms frecuente. Se sospecha en las personas con un patrn de
lpidos sanguneos cambiante, el diagnstico se establece al en-
contrar en una familia a una persona con hipercolesterolemia,
otra con hiperlipidemia mixta y otra con hipertrigliceridemia.
Para establecer el diagnstico, se requiere el estudio de cuantos
integrantes de la familia sea posible. La elevacin de los triglic-
ridos es moderada. Se caracteriza por la ausencia de xantomas,
con un patrn de herencia autosmico dominante e historia fa-
miliar de cardiopata isqumica prematura.
H i p e r c o l e s t e r o l e m i a s de o r i g e n s e c u n d a r i o : son todas aquellas
debidas a la presencia de: diabetes descompensada, sndrome de
I resistencia a la insulina, diurticos, retinoides, corticosteroides, ci-
closporina, asteroides anablicos, hipotiroidismo, sndrome nefrti-
co, colestasis, progestgenos, mieloma mltiple, anorexia nerviosa
y consumo alto de grasas saturadas.
Hipertrigliceridemia de o r i g e n g e n t i c o o p r i m a r i o :
- se caracteriza por valores de TG
Hipertrigliceridemia familiar:
> 250 mg/dl, con C-LDL normal o bajo y C-HDL disminuidos.
Se acenta cuando se asocia a obesidad, diabetes, alcoholismo
y uso de glucocorticoides. Es causa frecuente de pancreatitis y
xantomas eruptivos.
86 www.librosmedicos.com.mx
- D i s b e t a l i p o p r o t e i n e m i a : su presentacin clnica ms comn es
la hiperlipidemia mixta, se acompaa de xantomas tuberosos
y las elevaciones de TG y CT guardan una relacin 1:1, gene-
ralmente se hace manifiesta cuando existe un factor desenca-
denante, como diabetes, obesidad e hipotiroidismo. Cursa con
manifestaciones de coronariopata y aterosclerosis perifrica.
- D e f i c i e n c i a f a m i l i a r de l i p a s a l i p o p r o t e c a : esta alteracin se
manifiestan desde la infancia y aunque no se asocian con car-
diopata isqumica, los cuadros de pancreatitis y los xantomas
eruptivos son caractersticos de la alteracin.
H i p e r t r i g l i c e r i d e m i a d e o r i g e n s e c u n d a r i o : la hipertrigliceridemia
con niveles de triglicridos menores a 300 mg/dl generalmente se
considera como de causa u origen secundario, y entre los factores
causales se encuentra la diabetes descompensada, la obesidad, el
sndrome de resistencia a la insulina, el alcoholismo, los diur-
ticos: beta-bloqueadores, corticosteroides, esteroides anablicos,
estrgenos, la alimentacin parenteral, la insuficiencia renal, la
hemodilisis, la dilisis peritoneal, el consumo alto de azcares
simples, las dietas vegetarianas, el embarazo, la bulimia, las en-
fermedades de origen autoinmune y el sndrome de inmunodefi-
ciencia adquirida.
Seguimiento (7.3)
En pacientes con los niveles de lpidos en suero adecuados a su
nivel de riesgo, sin tratamiento, la medicin de los lpidos en suero
se debe reevaluar cada 5 aos en pacientes de bajo riesgo, cada 1
o 2 aos en pacientes de riesgo intermedio, y anual en pacientes de
alto riesgo.
En pacientes con los niveles de lpidos en suero adecuados a su ni-
vel de riesgo y bajo tratamiento mdico, la medicin de los lpidos en
suero se debe reevaluar cada 6 meses. Si no se encuentran en la meta
deseada, se realiza en 3 meses.
1 7.5. Tratamiento
El tratamiento nutricio y farmacolgico de pacientes con dslipidemias
se basa en el valor de lpidos del suero, en funcin de clculo del nivel
de riesgo (8.1).
Para el tratamiento especfico de la dislipidemia es necesario realizar
el tratamiento y control adecuado, para reducir o eliminar otros fac-
tores de riesgo presentes, as como eliminar cualquier otra causa se-
cundaria o haber identificado alguna causa primaria o gentica (8.2).
El tratamiento farmacolgico y no farmacolgico debe ser de forma
permanente, en la dosis adecuada para m a n t e n e r los n i v e l e s de lpidos
de acuerdo al nivel de riesgo (8.1).
Tratamiento nutricional (8.4)
El objetivo de la terapia nutricional es reducir la ingestin de grasas
saturadas, grasas trans y colesterol, manteniendo a la vez una alimen-
tacin balanceada.

A partir del momento en que se llegue a las metas de tratamiento, cada
I paciente ser ingresado a un programa de vigilancia a largo plazo, en el
cual, durante el primer ao se le revisa trimestralmente y, despus, dos
veces por ao. En estas visitas, adems de la medicin del colesterol, se
refuerzan las medidas dietticas y de actividad fsica.
En pacientes con dislipidemia, las modificaciones del estilo de vida
son indispensables; sin embargo, en los casos que resultan insuficientes
para a l c a n z a r los n i v e l e s d e s e a d o s d e l p i d o s d e a c u e r d o al n i v e l d e
I riesgo c a r d i o v a s c u l a r , el t r a t a m i e n t o f a r m a c o l g i c o e s n e c e s a r i o .
Dentro de los frmacos reductores de lpidos sricos, estn los siguien-
tes: estatinas, fibratos, niacina de liberacin extendida, ezetimiba, ci-
dos omega 3 y secuestradores de cidos biliares.
Tratamiento farmacolgico (8.5)
Son candidatos para tratamiento farmacolgico permanente pacientes
que estn fuera de los niveles deseados de lpidos, de acuerdo a su nivel
de riesgo cardiovascular a pesar de las intervenciones no farmacolgicas.
I La razn de ser del tratamiento farmacolgico de las dslipidemias no es
slo la correccin del perfil de lpidos, sino la reduccin del riesgo car-
diovascular, para aumentar la expectativa y calidad de vida. Para ello, es
necesario mantener el tratamiento de forma continua e ininterrumpida.
Candidatos a tratamiento farmacolgico:
Es necesario el inicio inmediato del tratamiento farmacolgico en
pacientes que tengan riesgo cardiovascular alto, pacientes con ries-
go intermedio o bajo con concentracin de lpidos ms de 10%
arriba del nivel deseado.
Pacientes con riesgo intermedio o bajo que no alcanzan en 3 meses
valores deseables, debe iniciarse tratamiento farmacolgico.
En pacientes con sndrome coronario es necesario el inicio inmedia-
to del tratamiento farmacolgico con dosis altas de estatina, siendo
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N o r m a s oficiales
la meta teraputica un C-LDL < 70 mg/dl y una protena C reactiva
de alta sensibilidad < 2 mg/l.
En pacientes que sern sometidos a intervencin coronaria percu-
tnea, es ideal iniciar el tratamiento farmacolgico con estatinas al
menos 24 horas antes.
Hipertensin arterial asociada a dislipidemia (9,1)
Los pacientes con hipertensin arterial sistmica y otros factores de
riesgo asociados obtienen beneficio sustancial del tratamiento con es-
tatina, aunque sus niveles bsales de C-LDL sean < 130 mg/dl.
Enfermedad renal asociada a dislipidemia (9.2).
Los pacientes con insuficiencia renal crnica obtienen beneficio con
el uso de estatinas, sin embargo tienen un mayor riesgo de desarrollar
miopata por hipolipemiantes, por lo cual deben de vigilarse estrecha-
mente.
Diabetes a s o c i a d a a dislipidemia (9.3)
En pacientes con diabetes mellitus, la medida teraputica que dismi-
nuye en mayor magnitud el riesgo cardiovascular es el tratamiento hi-
polipemiante basado en estatinas. Sin embargo, dado que muchos de
estos pacientes no alcanzan el control integral de su perfil de lpidos,
se justifica la terapia combinada de estatinas con fibrato (excepto gem-
fibrozil) o niacina o ezetimiba.
La hipertrigliceridemia en pacientes con diabetes mellitus se trata
con: ptimo control glucmico, cambios de estilo de vida, reduccin
de peso, evitar el consumo de alcohol, suprimir el tabaco, evitar fr-
macos u hormonas que eleven los niveles de triglicridos (esteroides,
glucocorticoides, anablicos, estrgenos, diurticos tiazidicos a dosis
altas).
87
18
N o r m a s oficiales

MODIFICACIN A NOM-030-SSA2-1999,
PARA LA PRLVLNCIN, TRATAMIENTO Y CONTROL
DL LA HIPERTENSIN ARTERIAL, PARA QUEDAR
COMO NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-030-SSA2-2009,
PARA LA PRLVLNCIN, DETECCIN, DIAGNSTICO,
TRATAMIENTO Y CONTROL DL LA HIPERTENSIN
ARTERIAL SISTMICA

Las enfermedades cardiovasculares son las principales causas de muerte en el continente americano, adems
de ser una causa comn de discapacidad, muerte prematura y altos costos para su prevencin y control. Estas
enfermedades afectan por igual a los diferentes grupos de poblacin, independientemente de su nivel cultural o
socioeconmico, por lo que su prevencin y control representan un reto para la salud pblica del pas, debido
a que constituyen un conjunto de enfermedades que resultan de estilos de vida no saludables. El tabaquismo, el
consumo excesivo de bebidas alcohlicas y de sodio, adems de otros determinantes como la susceptibilidad
gentica, el estrs psicosocial, los hbitos de alimentacin inadecuados y la falta de actividad fsica, inciden en
la frecuencia y magnitud de estas enfermedades.

La aplicacin de esta Norma contribuir a reducir la elevada incidencia de la enfermedad, a evitar o retrasar sus
complicaciones, as como a disminuir la mortalidad asociada a esta causa.

Esta Norma tiene por objetivo establecer los procedimientos para la prevencin, deteccin, diagnstico, tra-
tamiento y seguimiento del paciente, para el control de la hipertensin arterial sistmica y con ello evitar sus
complicaciones a largo plazo (1.1).

Esta Norma es de observancia obligatoria en todo el territorio nacional para los establecimientos y profesionales
de la salud de los sectores pblico, social y privado que presten servicios de atencin a enfermos con diagns-
tico de hipertensin arterial sistmica en el Sistema Nacional de Salud (1.2).

18.1. Definiciones

Arteriosclerosis: patologa que afecta a la pared de las arterias en cualquiera de sus capas (3.2).
Aterosclerosis: variedad de arteriosclerosis que afecta primordialmente a la ntima de las arterias de distribucin,
con dao endotelial e inflamacin, que se caracteriza por depsito de lpidos y proliferacin de tejido fibroso, con
capacidad para la obstruccin de la luz del vaso ya sea por crecimiento de la placa o por ruptura y trombosis. Es
la complicacin ms frecuente de la asociacin de diabetes, hipertensin arterial e hipercolesterolemia, con incre-
mento exponencial cuando se asocia al tabaquismo. Actualmente es la principal causa de muerte en Mxico (3.4).
C a s o s c o n d i a g n s t i c o c o n o c i d o d e h i p e r t e n s i n a r t e r i a l e n t r a t a m i e n t o : conjunto de personas con diagns-
tico conocido de hipertensin arterial sistmica atendido en el Sistema Nacional de Salud que cursan con
presin arterial controlada en respuesta al tratamiento o continan sin control a pesar del tratamiento (3.5).
C a s o p r o b a b l e d e h i p e r t e n s i n a r t e r i a l s i s t m i c a : persona que en una toma ocasional para su deteccin,
obtenga una cifra de presin sistlica > 140 mmHg y/o presin diastlica > 90 mmHg, en el examen de la
deteccin (promedio de dos tomas de presin arterial) (3.6).
C a s o s en c o n t r o l : pacientes con hipertensin bajo tratamiento en el Sistema Nacional de Salud, con trata-
miento y que presentan de manera regular cifras de presin arterial < 140/90 mmHg; s tienen diabetes o en-
fermedad coronaria < 130/80 mmHg (sistlica/diastlica) y si tiene ms de 1,0 g de proteinuria e insuficiencia
renal < 125/75 mmHg (sistlica/diastlica) (3.7).
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89
 !iMtlll5mMJA!Jl!jUklllgBtBgl 18 - M O D I F I C A C I N A NOM-030-SSA2-1999 por quedar como NOM-030-SSA2-2009

I
Hipertensin arterial sistmica: padecimiento multifactorial ca- La probabilidad del riesgo es la que figura en la Tabla 18.2.
racterizado por aumento sostenido de la presin arterial sistlica,
diastlica o ambas, en ausencia de enfermedad cardiovascular re-
nal o diabetes > 140/90 mmHg, en caso de presentar enfermedad %DE
cardiovascular o diabetes > 130/80 mmHg; y en caso de tener PROBABILIDAD DIASTLICA (mmHg) %
MAGNITUD D E L R I E S G O DE E N F E R M E D A D DE PROBABILIDAD DE
proteinuria mayor de 1,0 g e insuficiencia renal > 125/75 mmHg
CARDIOVASCULAR MUERTE A 1 0 A O S
(3.15). A 10AOS
Hipertensin arterial s e c u n d a r i a : elevacin sostenida de la presin
arterial por alguna entidad nosolgica: > 140 mmHg (sistlica) o Bajo < 15 <4
> 90 mmHg (diastlica) (3.16).
Moderado 15 a 20 4a5
Hipertensin arterial descontrolada: elevacin sostenida de las cifras
de presin arterial sistlica, diastlica o ambas, acompaada o no Alto 20 a 30 5a8

de manifestaciones menores de dao agudo a rganos blanco (3.1 7).
H i p e r t e n s i n a r t e r i a l r e s i s t e n t e : persistencia de valores de presin
arterial por arriba de la meta (140/90 mmHg o 130/80 mmHg si
tiene diabetes o nefropata), a pesar de buena adherencia al trata-
miento antihipertensivo apropiado, que incluya tres o ms frmacos
de diferentes clases (incluyendo de preferencia un natriurtico), en
una combinacin recomendada y a dosis ptima (individualiza-
da), cumpliendo con las medidas conductuales en forma adecuada
(3.18).
Presin a r t e r i a l : fuerza hidrosttica de la sangre sobre las paredes
arteriales que resulta de la funcin de bombeo del corazn, volu-
men sanguneo, resistencia de las arterias al flujo y dimetro del
lecho arterial (3.31).
U r g e n c i a h i p e r t e n s i v a : elevacin sostenida de las cifras de presin
arterial sistlica, diastlica o ambas, acompaada de manifestacio-
j nes mayores de dao a rganos blanco, atribuibles al descontrol
i hipertensivo, como encefalopata hipertensiva, hemorragia intracra-
neal o infarto agudo del miocardio. Requiere reduccin inmediata
de la presin arterial (3.39).
Esta Norma pues, define los procedimientos para la prevencin, detec-
cin, diagnstico y tratamiento para el control de la HAS que permiten
disminuir la incidencia de la enfermedad y de sus complicaciones a
largo plazo as como la mortalidad, asociados con el establecimiento
de un programa de atencin mdica capaz de lograr un control efectivo
del padecimiento (5).
I -
18.2. Clasificacin y probabilidad
del riesgo de la hipertensin arterial
sistmica
La HAS se clasifica, por cifras, de acuerdo a los criterios que aparecen
en la Tabla 18.1 (6.1):
CATEGORA SISTLICA (mmHg) DIASTLICA (mmHg)
Muy alto >30 >8
Tabla 18.2. Probabilidad del riesgo de HTA
Clasificacin etiolgica
- H A S p r i m a r i a o e s e n c i a l : se presenta en la mayor parte de los ca-
sos, no hay una causa orgnica identificable; entre otros mecanis-
mos participan la herencia, las alteraciones en el sistema nervioso
simptico, el volumen sanguneo, el gasto cardaco, las resistencias
arteriolares perifricas, el sistema renina-angiotensina-aidosterona,
la sensibilidad al sodio y la resistencia a la insulina (6.3.1).
- H A S s e c u n d a r i a : se identifica una causa orgnica, que puede ser
(6.3.2):
- R e n a l : glomerulopatas, tubulopatas y enfermedades intersticiales.
- V a s c u l a r : coartacin de la aorta, hipoplasia de la aorta, renovas-
cular, trombosis de la vena renal, arteritis.
- E n d o c r i n a : enfermedades de la tiroides o de la paratiroides, al-
dosteronismo primario, sndrome de Cushing, feocromocitoma.
- D e l Sistema Nervioso C e n t r a l : tumores, encefalitis, apnea del sueo.
- Fsicas: quemaduras.
- Inducidas por medicamentos: esteroides suprarrenales, antin-
flamatorios no esteroideos, inhibidores de la ciclooxigenasa 2,
anfetaminas, simpaticomimticos, anticonceptivos orales, c-
closporina, eritropoyetina, complementos dietticos.
I n d u c i d a s p o r t x i c o s : cocana, orozuz (regaliz), plomo.
- I n d u c i d a s p o r e l e m b a r a z o : incluye preeclampsia y eclampsia.
18.3. Prevencin primaria
La hipertensin arterial puede ser prevenida o retardar su aparicin (7.1).
La estrategia para la prevencin primaria tiene dos vertientes: una di-
rigida a la poblacin general y otra a los individuos en alto riesgo de
desarrollar la enfermedad (7.3).

ptima < 120 <80

Presin arterial normal 120a 129 80 a 84

Prevencin de la hipertensin arterial entre
Presin arterial fronteriza 130 a 139 85 3 89 la poblacin general (7.4)
Hipertensin 1 140 a 159 90 a 99

Hipertensin 2 160a 179 100 a 109

Hipertensin 3 > 180 > no

Los factores modificables que ayudan a evitar la aparicin de la enfer-
medad son: el control de peso, la actividad fsica practicada de manera
Hipertensin sistlica
> 140 <90 regular; la reduccin del consumo de alcohol y de sal, la ingestin
aislada
adecuada de potasio y una alimentacin equilibrada.
Tabla 18.1. Gasificacin de la HTA

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90

C o n t r o l d e p e s o . El IMC recomendable para la poblacin general
es > 18 y < 25.
El control de peso se llevar a cabo mediante un plan de alimenta-
cin y de actividad fsica adecuada a las condiciones y estado de
salud de las personas.
C o n s u m o d e s a l . Debe promoverse reducir el consumo de sal cuya
ingestin no deber exceder de 6 g/da (2,4 g de sodio).
C o n s u m o de a l c o h o l . La recomendacin general es evitar o, en su
caso, moderar el consumo de alcohol. Si se consume de manera
habitual, no deber exceder de 30 ml de etanol (dos copas) al da;
las mujeres y hombres de talla baja debern reducir este consumo
a la mitad.
Dieta r e c o m e n d a b l e . Moderacin en el consumo de alimentos de
origen animal, colesterol, grasas saturadas y azcares simples.
Una alimentacin que garantice la adecuada ingestin de potasio,
magnesio y calcio mediante un adecuado consumo de frutas, verdu-
ras, leguminosas y derivados lcteos desgrasados.
T a b a q u i s m o . Por tratarse de uno de los factores de riesgo cardiovas-
cular de mayor importancia, deber suprimirse.
Prevencin de la HAS entre los individuos
de alto riesgo (7.5)
Los individuos c o n e x c e s o d e p e s o , falta d e a c t i v i d a d f s i c a , c o n s u -
i mo e x c e s i v o d e sal y / o d e a l c o h o l , i n s u f i c i e n t e ingesta d e p o t a s i o , P A
fronteriza, a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s d e H A S y d e l o s 6 5 a o s d e e d a d
en a d e l a n t e integran e l g r u p o e n m a y o r riesgo d e llegar a d e s a r r o l l a r
HAS.
Las personas identificadas en situacin de alto riesgo deben ser infor-
madas de tal situacin y apoyadas para efectuar los cambios necesarios
I en sus estilos de vida.
La prevencin especfica de HAS debe formar parte de las actividades
de prestacin de servicios de salud, particularmente en el primer nivel
de atencin.
18.4. Deteccin
El objetivo de la deteccin es identificar a todo individuo adulto que
est en riesgo de presentar PA fronteriza o HAS (8.1).
La d e t e c c i n d e H A S se l l e v a r a c a b o c a d a 3 a o s a la p o b l a c i n d e
adultos q u e a c u d e a las i n s t i t u c i o n e s d e s a l u d , tanto pblicas como
privadas.
Se promover a travs de los medios de comunicacin para que acu-
dan a los servicios del Sistema Nacional de Salud. Asimismo en forma
de campaa entre la poblacin general y en los sitios de trabajo (8.2).
Medicin de la presin arterial (8.3)
Preferentemente, se utilizar un esfigmomanmetro de columna de
mercurio; tambin puede emplearse un esfigmomanmetro aneroide
calibrado. Estos equipos se calibrarn dos veces al ao. Se pueden em-
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Normas oficiales
plear esfigmomanmetros electrnicos que registren sobre la arteria
humeral y que ya hayan sido aprobados por organismos reguladores
internacionales. No se recomiendan los que se aplican sobre la mue-
ca o de dedal.
El valor de la presin arterial sistlica y diastlica que se registre corres-
ponder al promedio de por lo menos dos mediciones hechas con un
intervalo mnimo de 2 minutos.
A los individuos con presin arterial ptima o con presin normal y
sin factores de riesgo se les invitar a practicarse la deteccin cada
3 aos.
Los factores de riesgo no modificables que incrementan la probabi-
lidad de presentar hipertensin arterial son tener padres hipertensos
y edad mayor de 50 aos; los factores modificables son sobrepeso,
obesidad, sedentarismo, consumo excesivo de sal y de alcohol, es-
trs psicolgico en mbito familiar o laboral.
A los Individuos con PA normal, con factores de riesgo o fronteriza,
se les invitar a seguir un tratamiento conductual adecuado a fin de
reducir la PA.
Los individuos que en el momento de la deteccin muestren una PA
> 140 mmHg y/o > 90 mmHg invariablemente debern recibir la
confirmacin diagnstica.
A los individuos de 65 aos de edad en adelante se les medir dos
veces al ao la PA.
Los individuos a quienes se les practique la deteccin de HAS debern
recibir una intervencin de tipo preventivo y sern enviados a confir-
macin diagnstica o tratamiento segn el nivel de riesgo identificado.
18.5. Diagnstico (9)
El paciente con sospecha de HAS en el examen de deteccin deber
acudir a confirmacin diagnstica sin medicacin antihipertensiva y
sin cursar alguna enfermedad aguda.
El diagnstico se basa en el promedio de por lo menos tres mediciones
realizadas en intervalos de 3 a 5 minutos 2 semanas despus de la
deteccin inicial.
Cuando la PA sistlica y diastlica se ubican en diferentes etapas de
HAS, se utilizar el valor ms alto para clasificarlo.
Si no se confirma el diagnstico de HAS, los individuos con PA ptima
o normal sern estimulados a efecto de mantener estilos de vida saluda-
bles. Aquellos pacientes con PA fronteriza sern enviados a recibir tra-
tamiento conductual con el fin de reducir los niveles de PA al ptimo.
Confirmado el diagnstico, el paciente tiene que tener una historia cl-
nica completa que incluya los datos necesarios para la clasificacin del
riesgo as como la valoracin del fondo del ojo, as como los exmenes
de laboratorio y gabinete.
Para evitar sobrediagnosticar hipertensin arterial en el adulto mayor
se sugiere verificar en estado de reposo y en varias ocasiones la presin
arterial, as como complementar el estudio del paciente con estudio
de fondo de ojo, electrocardiograma estndar de 12 derivaciones para
documentar crecimiento ventricular izquierdo o sobrecarga sistlica.
Para c o n f i r m a r el diagnstico es necesario realizar exmenes de labo-
ratorio y gabinete (10.2):
91
Manual CTO de Medicina y Ciruga 18 MODIFICACIN A NOM-030-SSA2-1999 por quedar como NOM-030-SSA2-2009
Indispensables:
- Hemoglobina y hemalocrito.
- cido rico.
- Creatinina.
- Examen general de orina.
- Glucosa srica.
- Perfil de lpidos: colesterol total, HDL-coestero, LDL-colesterol,
triglicridos.
- Potasio y sodio sricos.
- Electrocardiograma.
- De acuerdo a disponibilidad, ecocardiograma.
Opcionales:
- Ecocardiograma.
- Microalbuminuria.
- Monitoreo ambulatorio de la PA.
- Radiografa PA de trax.
- Ultrasonido carotideo.
18.6. Tratamiento y control
El tratamiento tiene como propsito evitar el avance de la enfermedad,
prevenir las complicaciones agudas y crnicas, mantener una adecua-
da calidad de vida y reducir la mortalidad por esta causa (11.1).
En el p r i m e r n i v e l de a t e n c i n se prestar tratamiento a los pacientes
con HAS que tengan riesgo bajo o medio. (11.2)
Los casos de HAS con riesgo alto y muy alto, con complicaciones
cardiovasculares, HAS secundaria, HAS resistente y los casos de HAS
asociada al embarazo, como la enfermedad hipertensiva del emba-
razo, sern referidos al especialista para su atencin y en las institu-
ciones pblicas de salud al s e g u n d o n i v e l d e a t e n c i n m d i c a ( 1 1 . 3 ) . ronarios o Unidad de Cuidados Intensivos con monitoreo constante:
Tambin sern referidos al especialista los casos con padecimientos con-
comitantes que Interfieran con la HAS, los que inicien la enfermedad
antes de los 20 o despus de los 50 aos y, en general, todos aquellos pa-
cientes que el mdico de primer contacto as lo juzgue necesario (11.4).
El mdico elaborar y aplicar el plan de manejo integral del pacien-
te, que debe incluir el establecimiento de las metas de tratamiento, el
tratamiento conductual, el tratamiento farmacolgico, la educacin del
paciente y la vigilancia de complicaciones (11.5).
La meta p r i n c i p a l del t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n lograr u n a PA < 1 4 0 / 9 0 ;
en el c a s o de las p e r s o n a s c o n d i a b e t e s o e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r
e s t a b l e c i d a , m a n t e n e r u n a PA < 1 3 0 / 8 0 ; y e n p r e s e n c i a d e p r o t e i n u r i a
m a y o r de 1,0 g e i n s u f i c i e n c i a r e n a l , < 1 2 5 / 7 5 ( 1 1 . 7 . 1 ) .
El paciente ser debidamente informado acerca de los aspectos bsicos
de la hipertensin arterial y sus complicaciones, factores de riesgo, me-
tas del tratamiento, prevencin de complicaciones y la necesidad de
cumplimiento del tratamiento (11.10.7.2).
Hipertensin durante el embarazo
Se c o n s i d e r a q u e u n a m u j e r t i e n e H A S c r n i c a , si sta h a s i d o i d e n t i -
ficada antes del e m b a r a z o o si es d i a g n o s t i c a d a a n t e s d e la s e m a n a 2 0
de la gestacin ( 1 1 . 1 1 . 3 . 1 ) .
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92
C u a n d o la H A S se diagnostique por p r i m e r a v e z a partir de la s e m a n a 20
de la gestacin, se c o n s i d e r a hipertensin d e b i d a al e m b a r a z o (11.11.3.2).
Para los casos en que la paciente padezca adems diabetes, el tratamiento
inicial debe basarse en la terapia conductual, especialmente el control de
peso, para lograr una reduccin por debajo de 130/80 mmHg (11.11.4.1).
18.7. Urgencias hipertensivas (12)
Las urgencias hipertensivas son situaciones extremas que requieren reduc-
cin inmediata de la PA, para prevenir o limitar el dao al rgano blanco.
Las urgencias hipertensivas por su gravedad no corresponden al primer
nivel de atencin.
En el primer nivel de atencin slo se atendern urgencias hipertensivas si
no es posible hacer la referencia inmediata al especialista o al segundo nivel.
La sola elevacin de la PA, en ausencia de sntomas o de dao a rgano
blanco, no se considera como urgencia. El uso de nifedipino sublingual
no debe realizarse por el riesgo de provocar eventos isqumicos de tipo
cerebral y miocrdico.
18.8. Manejo de la HAS asociada
a condiciones especiales (13)
Estos pacientes deben ser ingresados en una Unidad de Cuidados Co-
H i p e r t e n s i n e n p a c i e n t e s c o n i n f a r t o a g u d o del m i o c a r d i o . La
meta es mantener una PA < 130/80 mmHg tanto durante el evento
agudo como para la prevencin secundaria.
H i p e r t e n s i n e n pacientes c o n e v e n t o v a s c u l a r c e r e b r a l . La meta es
mantener una PA < 140/90 mmHg con una PAMentre90y 110 mmHg
durante el evento agudo.
La meta es mantener una PA < 130/80 mmHg para la prevencin
secundaria.
H i p e r t e n s i n e n p a c i e n t e s c o n d i s e c c i n a g u d a d e la a o r t a . La meta
es mantener la PA y la frecuencia cardaca lo ms bajas posible para
que pueda tolerar la perfusin sistmica.
18.9. Nutricin
En pacientes con sobrepeso y obesidad se recomienda reducir el 5-10%
del peso corporal inicial durante el tratamiento en 6 meses con una
prdida semanal de 0,5 kg a 1 kg (14.5).
Una vez que el paciente haya alcanzado el peso esperado, se m-
plementa un plan de alimentacin y ejercicio para el mantenimiento
del peso corporal logrado (aproximadamente 1 ao de duracin)
(14.6).
Limitar la sal a < 5 g al da (2.000 mg de sodio) escogiendo alimentos
bajos en sal y limitar la cantidad de sal aadida a los alimentos (14.8).
 N o r m a s oficiales

Incluir en el plan de alimentacin una variedad de frutas con cascara, Limitar el consumo de alimentos altos en grasa saturada, cidos
verduras (crudas de preferencia) por su aporte de vitaminas, antioxi- grasos transaturados (alimentos industrializados que para su ela-
dantes y minerales; cereales integrales; leguminosas, pescado, lcteos boracin utilizan grasas parcialmente hidrogenadas) y colesterol
descremados, pollo y carnes magras (14.9). (14.11).

Evitar los alimentos fritos, capeados y empanizados y preferir aqullos Recomendar el consumo de 1 a 2 litros de agua al da, de acuerdo a
que se encuentren asados, a la plancha, al vapor y horneados (14.10). factores como el clima, edad y actividad fsica (14.12).

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93
 N o r m a s oficiales

NOM-01 5-SSA2-2010, PARA LA PRLVLNCIN,

TRATAMIENTO Y CONTROL DL LA DIABETES MELLITUS

En Mxico, la diabetes mellitus (DM) ocupa el primer lugar en nmero de defunciones por ao; tanto en hom-
bres como en mujeres las tasas de mortalidad muestran una tendencia ascendente en ambos sexos.

La DM es un padecimiento complejo que lleva implcito una serie de situaciones que comprometen el control
en los pacientes, lo cual favorece el desarrollo de complicaciones, con los consecuentes trastornos en la calidad
de vida, muertes prematuras e incremento en los costos de atencin y tasas de hospitalizacin.

El descontrol metablico y las consecuentes complicaciones se agravan cuando en los servicios de salud no se
realiza una eficiente y oportuna deteccin y seguimiento de grupos con factores de riesgo, aunado a que en la
poblacin hay una percepcin inadecuada y desconocimiento del riesgo para desarrollar diabetes. Lo anterior
da lugar a que no se realice un diagnstico oportuno y a que no se d la pronta incorporacin de los pacientes
detectados al tratamiento.

Se debe sealar la presencia cada vez mayor de complicaciones micro y macrovasculares por la falta de diag-
nstico y tratamiento oportunos y de seguimiento a los pacientes.

La aplicacin de esta Norma contribuir a reducir la elevada incidencia de la enfermedad, a evitar o retrasar sus
complicaciones y a disminuir la mortalidad asociada a esta causa.

Esta Norma tiene por objeto establecer los procedimientos para la prevencin, tratamiento, control de la diabe-
tes y la prevencin mdica de sus complicaciones (1.1).

Esta Norma es de observancia obligatoria en el territorio nacional para los establecimientos y profesionales de
la salud de los sectores pblico, social y privado que presten servicios de atencin a la diabetes en el Sistema
Nacional de Salud (1.2).

19.1. Definiciones
C a s o c o n f i r m a d o d e d i a b e t e s : persona cuyo diagnstico se corrobora por medio del laboratorio. Son criterios
diagnsticos de diabetes, en el Sistema Nacional de Salud (3.8):
- Una glucemia plasmtica en ayuno: 126 mg/dl.
- Una glucemia plasmtica casual: 200 mg/dl.
- Una glucemia: 200 mg/dl a las 2 horas despus de una carga oral de 75 g de glucosa anhidra disuelta en
agua.

C a s o de p r e d i a b e t e s : persona con antecedente de padre o madre o ambos con estado metablico intermedio
entre el estado normal y la diabetes. El trmino prediabetes se aplica a los casos tanto de glucosa anormal en
ayunas (CAA), como a los de intolerancia a la glucosa (ITG), segn los criterios diagnsticos en el Sistema
Nacional de Salud (3.9).
- C a s o e n c o n t r o l : paciente bajo tratamiento en el Sistema Nacional de Salud, que presenta de manera regular
niveles de glucemia plasmtica en ayuno de entre 70 y 130 mg/dl o de hemoglobina glucosilada (HbAlc)
por debajo de 77o (3.10).
C a s o e n c o n t r o l m e t a b l i c o : paciente bajo tratamiento en el Sistema Nacional de Salud, que presenta de
manera regular glucosa en ayuno normal, IMC menor a 25, lpidos y presin arterial normales (3.11).
C a s o e n d e s c a r t a d o : caso sospechoso o probable en quien por estudios de laboratorio se determinan cifras
de glucemia no diagnsticas de diabetes mellitus, presenta signos o sntomas propios de cualquier otro pade-
cimiento o evento diferente a diabetes mellitus (3.12).

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Manua! CTO de Medicina v Ciruga 19 NOM-015-SSA2-2010
C a s o s o s p e c h o s o : persona con factores de riesgo comunes para en-
fermedades no transmisibles; edad (mayor de 20 aos), antecedente
heredofamiliar (padres y/o hermanos), sobrepeso u obesidad, cir-
cunferencia abdominal mayor de 80 cm en mujeres o 90 cm en
hombres, hijo macrosmico en mujeres, hipertensin arterial (3.13).
C a s o p r o b a b l e : persona que en el examen de deteccin presenta
una glucemia capilar en ayuno > 100 mg/dl, o una glucemia capilar
casual > 140 mg/dl (3.14).
Diabetes: enfermedad sistmica, crnico-degenerativa, de carcter
heterogneo, con grados variables de predisposicin hereditaria y
con participacin de diversos factores ambientales, y que se ca-
racteriza por hipergiucemia crnica debido a la deficiencia en la
produccin o accin de la insulina, lo que afecta al metabolismo
intermedio de los hidratos de carbono, protenas y grasas (3.20).
Los tipos de DM son;
- Diabetes gestacionai: alteracin en el metabolismo de los hi-
dratos de carbono que se detecta por primera vez durante el
embarazo, sta traduce una insuficiente adaptacin a la insuli-
norresistencia que se produce en la gestante (3.21).
- Diabetes tipo 1 : tipo de diabetes en la que existe destruccin de
clulas beta del pncreas, generalmente con deficiencia absolu-
ta de insulina. Los pacientes pueden ser de cualquier edad, casi
siempre delgados y suelen presentar comienzo abrupto de signos
y sntomas con nsulinopenia antes de los 30 aos de edad (3.22).
- D i a b e t e s tipo 2 : tipo de diabetes en la que se presenta resisten-
cia a la insulina y en forma concomitante una deficiencia en su
produccin, puede ser absoluta o relativa. Los pacientes suelen
ser mayores de 30 aos cuando se hace el diagnstico, son obe-
sos y presentan relativamente pocos sntomas clsicos (3.23).
Esta N o r m a d e f i n e los p r o c e d i m i e n t o s y a c c i o n e s p a r a la p r e v e n -
c i n , d e t e c c i n , d i a g n s t i c o y t r a t a m i e n t o d e la p r e d i a b e t e s y d i a -
betes mellitus tipo 2 y tipo 1 , t e n d e n t e s a d i s m i n u i r la i n c i d e n c i a
de esta e n f e r m e d a d y a e s t a b l e c e r p r o g r a m a s d e a t e n c i n m d i c a
idneos a fin d e lograr u n c o n t r o l e f e c t i v o d e los p a d e c i m i e n t o s y
r e d u c i r sus c o m p l i c a c i o n e s y s u m o r t a l i d a d ( 5 . 1 ) .
Se consideran como sntomas clsicos de la diabetes (5.2):
- La poliuria.
- La poidipsia.
- La polifagia.
- La prdida de peso.
19.2. Diabetes tipo 2
Es la forma ms comn de diabetes (7.1).
Prevencin (8.1)
La prevencin debe evitar la aparicin de la enfermedad, el desarrollo
de las complicaciones agudas y crnicas, debe llevarse a cabo a travs
de un equipo multidisciplinario que permita obtener impactos en la
salud del paciente con factores de riesgo asociados a diabetes mellitus
o quienes ya la padecen.
Los factores de riesgo son:
Sobrepeso y obesidad.
Sedentarismo.
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96
- Familiares de primer grado con diabetes.
- > 45 aos de edad.
Mujeres con antecedentes de productos macrosmicos {> 4 kg) y/o
con antecedentes obsttricos de diabetes gestacionai.
Mujeres con antecedente de ovarios poliqusticos.
Personas con hipertensin arterial (> 140/90 mmHg).
Dslipidemias (colesterol HDL < 40 mg/dl, triglicridos > 250 mg/dl).
- Pacientes con enfermedades cardiovasculares (cardiopata isqumi-
ca, insuficiencia vascular cerebral o insuficiencia arterial de miem-
bros inferiores).
Antecedentes de enfermedades psiquitricas con uso de antipsic-
ticos.
L a p r e v e n c i n d e la d i a b e t e s m e l l i t u s s e r e a l i z a e n tres n i v e l e s : p r e v e n -
cin primaria, secundaria y terciaria.
Prevencin primaria (8.1.5.1)
Tiene como objetivo evitar el inicio de la enfermedad. Es toda actividad
que tiene lugar antes de las manifestaciones de la enfermedad con el
propsito especfico de prevenir su aparicin.
Existen dos tipos de estrategias de intervencin primaria: en la pobla-
cin general y en la poblacin con factores de riesgo asociados a la
diabetes.
E n la p o b l a c i n e n g e n e r a l : medidas destinadas a modificar el estilo
de vida y las caractersticas socioambientales, conforme a los fac-
tores de riesgo que, unidas a factores genticos, constituyen causas
desencadenantes de la diabetes.
Es necesario que las medidas poblacionales de prevencin se
mantengan de manera permanente para que sean efectivas a largo
plazo.
Las acciones de prevencin primaria deben ejecutarse no slo a
travs de actividades mdicas, sino tambin con la participacin de
la comunidad y autoridades sanitarias utilizando los medios de co-
municacin masivos existentes en cada regin como radio, prensa
y televisin, entre otros.
Los factores protectores para la prevencin y control de esta enfer-
medad consisten en modificar los cambios en el estilo de vida que
abarca la reduccin de peso, una adecuada nutricin, la realizacin
de ejercicio y la disminucin de los factores de riesgo cardiovas-
cular.
E n la p o b l a c i n c o n f a c t o r e s d e r i e s g o : la intervencin inicial y a lo
largo del padecimiento se realizar especialmente con tratamiento
no farmacolgico y consistir en:
- Correccin de factores dentro del estilo de vida.
- Prevencin y correccin de obesidad: dietas con bajo con-
tenido graso y azcares refinados y alta proporcin de fibra
alimentaria.
- Uso racional y prescripcin adecuada de medicamentos diabeto-
gnicos, por ejemplo, diurticos, corticoides, beta-bloqueadores.
- Promocin del ejercicio fsico rutinario y programado.
- Promocin de que el paciente sea responsable de su autocui-
dado y permanentemente se autogestione en pro de su control
metablico.
Prevencin secundaria (8.1.5.2)
Estar encaminada a pacientes ya confirmados con diabetes mellitus
y cuyos objetivos son evitar la aparicin de complicaciones agudas y
evitar o retrasar las complicaciones crnicas.

Las acciones de prevencin secundaria son el control metablico pti-
Tio y permanente de la enfermedad.
I El fomento de los estilos de vida saludables, necesarios para prevenir o
Prevencin t e r c i a r i a (8.1.5.3)
Estar dirigida a pacientes que presentan complicaciones crnicas y
tiene como objetivo evitar la discapacidad por insuficiencia renal, ce-
guera, pie diabtico y evitar la mortalidad temprana por enfermedad
cardiovascular.
Estas acciones requieren de la participacin de profesionales especiali-
zados en las diferentes complicaciones.
Control de peso (8.2)
El control de peso es una de las metas bsicas para la prevencin de
la diabetes.
La reduccin ideal de peso debe ser entre el 57o y el 107o del peso total.
El primer paso en el tratamiento de la diabetes en adultos mayores debe
ser la instauracin de un rgimen alimentario que lo conlleve a una
disminucin de peso, sobre todo si presentan sobrepeso, para que de
esta manera disminuya el patrn de insulinorresistencia, sin provocar
prdida de masa muscular (sarcopenia).
Actividad fsica (8.3)
la actividad fsica habitual en sus diversas formas: actividades de la
vida diaria, trabajo no sedentario, recreacin y ejercicio, tiene un efec-
to protector contra la diabetes.
Por tal motivo, se debe recomendar a la poblacin general mantenerse
fsicamente activa a lo largo de la vida, adoptando prcticas que ayu-
flen a evitar el sedentarismo.
La actividad fsica ms recomendada es de tipo aerbico, intensidad
leve a moderada, las sesiones de actividad fsica se realizarn en tres
etapas que son: calentamiento, aerbica y recuperacin.
Alimentacin (8.4)
El aporte energtico total debe adecuarse, a fin de mantener un peso
adecuado, evitndose planes de alimentacin con menos de 1.200 kcal
al da.
El valor calrico total derivado de los macronutrimentos para mantener
un peso recomendable ser de la siguiente manera:
Menos del 307o de las grasas, de lo cual no ms del 77o correspon-
I der a las grasas saturadas, con predominio de las monoinsaturadas
(hasta 157o).
507o-607o de hidratos de carbono predominantemente complejos
(menosdel 107odeazcaressimples), 14gdefibra porcada 1.000 kcal,
preferentemente soluble.
157o de las kcal totales corresponder a protenas y la ingestin de
colesterol no ser mayor de 200 mg/da.
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N o r m a s oficiales
Promocin de la salud (8.5)
retardar la aparicin de la diabetes, se realizar mediante acciones de
promocin de la salud.
La promocin de la salud se llevar a cabo entre la poblacin ge-
neral, mediante actividades de educacin para la salud, de partici-
pacin social y de comunicacin educativa, con nfasis en mbitos
especficos como la familia, la escuela, la comunidad y los grupos
de alto riesgo.
Prevencin de la diabetes mellitus tipo 2
en individuos de alto riesgo
Personas en riesgo de llegar a tener diabetes son (8.9):
Los hijos de padres con diabetes independientemente de su nivel
de glucemia.
Las personas con prediabetes.
Aquellos individuos con uno o varios de los siguientes factores de
riesgo: sobrepeso, obesidad, sedentarismo, familiares de primer gra-
do con diabetes, > 65 aos de edad, las mujeres con antecedentes
de productos macrosmicos (> 4 kg) y/o con antecedentes de diabe-
tes gestacionai y mujeres con antecedente de ovarios poliqusticos.
Las personas con hipertensin arterial (> 140/90 mmHg), dslipide-
mias (colesterol HDL < 40 mg/dl, triglicridos > 250 mg/dl), a los
pacientes con enfermedades cardiovasculares (cardiopata isqumi-
ca, insuficiencia vascular cerebral, o insuficiencia arterial de miem-
bros inferiores) y con antecedentes de enfermedades psiquitricas
que reciban antipsicticos.
A partir de los 45 aos, si los resultados son normales, se deben
repetir las pruebas en intervalos de 3 aos.
Las personas consideradas en alto riesgo de diabetes deben ser infor-
madas de tal situacin y apoyadas para efectuar los cambios necesarios
en sus estilos de vida.
La prevencin especfica de la diabetes forma parte de la prestacin de
servicios de salud y requiere la intervencin de los mdicos, la participa-
cin de otros miembros del equipo de salud, como profesionales de la nu-
tricin, enfermera, trabajo social, educadores en diabetes, odontologa,
psicologa y deporte, es de gran importancia para auxiliar a las personas
en alto riesgo.
19.3. Deteccin (9.3)
La deteccin de la prediabetes y de la diabetes mellitus tipo 2 se debe reali-
zar en la poblacin general a partir de los 20 aos de edad o al inicio de la
pubertad si presenta obesidad y factores de riesgo, con periodicidad cada
3 aos, a travs del Programa de Accin especfico de Diabetes Mellitus.
El tamizaje de glucosa en poblacin expuesta ayuda a identificar a las
personas con diabetes no diagnosticadas, individuos con alteracin de
la glucosa en ayuno, permitiendo establecer medidas preventivas para
retardar la aparicin de la diabetes, modificando el estilo de vida del
paciente, la alimentacin y la actividad fsica.
97
 Manua! CTO de Medicina y Ciruga 19 NOM-015-SSA2-2010
Es recomendable que la deteccin de diabetes se haga de manera inte-
grada con otros factores de riesgo cardiovascular as como otras condi-
ciones clnicas asociadas a la resistencia a la insulina.
Programas permanentes
de deteccin (9.4.1)
Si la glucemia capilar es < 100 mg/dl y no hay factores de riesgo, se
realizar esta misma prueba en 3 aos.
Si en la deteccin la glucemia capilar es < 100 mg/dl y el paciente
presenta obesidad, sedentarismo, tabaquismo, debe ser capacitado
para tener alimentacin correcta, realizar su plan de actividad fsica
y suspender el tabaquismo y repetir la deteccin en 1 ao.
Si la glucemia es > 100 mg/dl en ayuno o casual > 140 mg/dl, se
proceder a la confirmacin diagnstica con medicin de glucemia
plasmtica de ayuno.
19.4. Diagnstico
Diagnstico de prediabetes
Se establece el diagnstico de prediabetes cuando (10.1):
La glucosa de ayuno es igual o mayor a 100 mg/dl y menor o igual
de 125 mg/dl (CAA).
Cuando la glucosa a las 2 horas postcarga oral de 75 g de glucosa
anhidra es igual o mayor a 140 mg/dl y menor o igual de 199 mg/
di (ITG).
Diagnstico de diabetes
Se establece el diagnstico de diabetes si se cumple cualquiera de los
siguientes criterios (10.2):
Presencia de sntomas clsicos y una glucemia plasmtica casual >
200 mg/dl.
- Glucemia plasmtica en ayuno > 126 mg/dl.
Glucemia > 200 mg/dl a las 2 horas despus de una carga oral de
75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.
Diagnstico de diabetes mellitus
en nios y jvenes
Las pruebas para deteccin y diagnstico de prediabetes y diabetes me-
llitus en nios y jvenes se realiza si presentan los siguientes criterios
, (10.3.1):
Sobrepeso en nios (IMC > del percentil 85 para la edad y sexo,
peso para la talla > del percentil 85, o peso mayor de 1207o ideal
para la talla) con cualquiera de los tres siguientes factores de riesgo:
- Historia de DM-2 en el primero o segundo grado familiar.
- Raza/etnia (nativa americana, afroamericana, latina, asitica/
americana, nativa de las islas del Pacfico).
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98
- Signos y/o condiciones de resistencia a la insulina (acantosis ni-
gricans, hipertensin arterial, dislipidemia, o sndrome de ova-
rios poliqusticos).
En la mayora de las personas jvenes, el diagnstico de la diabetes
tipo 1 deber hacerse sin dificultad y de manera urgente. Los sn-
tomas de sed, ingesta de lquidos y miccin excesivos deben indu-
cir a la realizacin inmediata de pruebas anticuerpos antiinsulares
(10.3.2).
En las personas jvenes, la diabetes tipo 1 comienza generalmente de
manera repentina y aguda, con poliuria, poidipsia y evidencias de ce-
tosis (10.3.2.4).
Diagnstico de diabetes gestacionai
Antes de efectuar la prueba de tolerancia a la glucosa, se deber reali-
zar la prueba de deteccin en toda embarazada entre las semanas 24 y
28 de gestacin. Si 1 hora despus de una carga de 50 g de glucosa por
va oral se encuentra una glucemia plasmtica >140 mg/dl, se efectuar
la prueba diagnstica (10.4.1).
El estudio consiste en una muestra de glucosa en sangre (50 g de gluco-
sa por va oral) y si la sospecha es alta se hacen estudios ms especfi-
cos, como la prueba de tolerancia a la glucosa en 3 horas.
En esta prueba, se toma una muestra de sangre en ayuno, despus, la mu-
jer toma una cantidad especfica de glucosa disuelta en agua y se conti-
na tomando muestras de sangre cada hora hasta completar 3 horas. Se
diagnostica diabetes si dos o ms de los niveles de glucosa se encuentran
por arriba de los siguientes valores: en ayuno 95 mg/dl; 1 hora 180 mg/dl;
a las 2 horas 155 mg/dl; y a las 3 horas 140 mg/dl (10.4.2).
19,5. Tratamiento
y control
El tratamiento de la diabetes tiene como propsito aliviar los sntomas,
mantener el control metablico, prevenir las complicaciones agudas
y crnicas, mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad por esta
enfermedad o por sus complicaciones (11.1).
En las personas con glucosa anormal en ayuno y/o intolerancia a la
glucosa de primera intencin se recomienda (11.2):
N u t r i c i n : reducir la sobreingesta calrica, principalmente la inges-
ta de carbohidratos refinados y de grasas saturadas. El objetivo es
lograr la reduccin de al menos un 5 a 107<j del peso corporal.
E j e r c i c i o : se recomienda ejercicio aerbico mnimo 30 minutos al
da durante 5 veces a la semana.
El cambio de estilo de vida es por tiempo indefinido.
Tratamiento farmacolgico.
El planteamiento de un programa teraputico a largo plazo para el
adulto mayor con diabetes debe tener en cuenta los siguientes aspec-
tos: valoracin de la expectativa de vida, la existencia de complicacio-
nes propias de la diabetes, la presencia de trastornos neuropsiquitricos
u otros problemas mdicos coexistentes y la cooperacin y facultad del
paciente para comprender el programa teraputico (11.3).

Componentes del tratamiento (11.4)
:l mdico debe elaborar el plan de manejo integral del paciente.
:! plan de manejo debe incluir el establecimiento de las metas de tra-
amiento, el manejo no farmacolgico, el tratamiento farmacolgico,
a educacin del paciente, el automonitoreo y la vigilancia de compli-
:aciones.
.as metas bsicas del tratamiento incluyen el logro de niveles ade-
:uados de glucosa, colesterol total, colesterol-LDL, colesterol-HDL,
riglicridos, presin arterial, ndice de masa corporal, circunferencia
ibdominal y HbAlc. Estas metas sern objeto de vigilancia mdica de
panera peridica.
:l manejo inicial de pacientes con diabetes tipo 2 se har mediante me-
lidas no farmacolgicas que se debern mantener durante todo el curso
le tratamiento. No obstante lo anterior, el uso de medicamentos en eta-
las tempranas (prediabetes: glucosa de ayuno anormal e intolerancia a
a glucosa) pueden disminuir la progresin hacia la diabetes manifiesta,
n el caso de diabetes tipo 1, la indicacin para el uso de insulina se
ealiza al momento del diagnstico en conjunto con las medidas no far-
nacolgicas.
n la diabetes tipo 2, el manejo farmacolgico se iniciar cuando el
ldico tratante as lo juzgue pertinente, incluso desde el diagnstico,
obre todo en presencia de hipergiucemia sintomtica y para alcanzar
letas de control lo ms tempranamente posible.
'lanejo f a r m a c o l g i c o ( 1 1 . 9 . 1 )
os medicamentos que pueden utilizarse para el control de la diabetes
ipo 2 son sulfonilureas, biguanidas, insulinas o las combinaciones de
stos medicamentos. Asimismo, se podrn utilizar los inhibidores de la
Ifa glucosidasa, tiazolidinedionas, glinidas, incretinas e inhibidores de
3 enzima dipeptidil peptidasa (DPP-4) o gliptinas.
Jtilizacin de i n s u l i n a ( 1 1 . 1 0 )
n la diabetes tipo 1 es el tratamiento indispensable que debe ser utili-
ado desde el momento del diagnstico.
n la diabetes tipo 2, cuando persiste hipergiucemia en ayuno, se pue-
e iniciar con insulina nocturna de manera combinada con hipogluce-
liantes orales de administracin diurna.
n la diabetes tipo 2, ante la falla de los antidiabticos orales a dosis
lximas, se utilizar insulina humana.
a insulina h u m a n a d e b e c o n s i d e r a r s e c o m o el m e d i c a m e n t o de p r i m e -
i lnea en d i a b e t e s d u r a n t e el e m b a r a z o y en la diabetes g e s t a c i o n a i .
igilancia m d i c a ( 1 1 . 1 1 )
n cada visita se debe evaluar el control metablico, el plan de alimen-
icin y la actividad fsica y se investiga de manera intencionada la
resencia de complicaciones. Se registra el peso, la presin arterial y el
?sultado de la exploracin de ios pies.
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N o r m a s oficiales
Se debe realizar la medicin, al menos una vez al ao, de colesterol
total, triglicridos, colesterol-HDL, colesterol-LDL, HbAlc y examen
general de orina, si este ltimo resulta negativo para albuminuria, se
debe buscar microalbuminuria.
E x a m e n d e los o j o s : en casos de diabetes tipo 2, al momento de
establecer el diagnstico y posteriormente de manera anual, se efec-
tuar el examen de agudeza visual y de la retina.
En caso de que el mdico al efectuar el examen de los ojos iden-
tifique cualquiera de las siguientes anomalas: maculopata, dismi-
nucin de la agudeza visual, cambios proliferativos, dificultad para
visualizar claramente la retina y catarata, referir al paciente al of-
talmlogo.
El examen idealmente es por el oftalmlogo con dilatacin pupilar
una vez al ao.
N e u r o p a t a : como la neuropata avanzada es irreversible, la deteccin
temprana de esta complicacin es importante ya que es el antecedente
inmediato del pie diabtico y la causa nmero uno de amputacin no
traumtica.
La bsqueda de estas complicaciones se lleva a cabo mediante el
examen de los reflejos, de la sensibilidad perifrica, dolor, tacto,
temperatura, vibracin y posicin.
El paciente es referido al especialista si se observa disminucin de
la sensibilidad en los pies, mononeuropata aislada, hiperestesia o
dolor nocturno de pies o piernas, impotencia y signos o sntomas
de neuropata autonmica, como sudoracin excesiva de tronco y
cabeza, diarreas sin causa o estreimiento pertinaz.
El tratamiento se basa en el control de la glucemia
El pie d i a b t i c o : la neuropata perifrica o la enfermedad vascular
perifrica puede conducir a ulceracin, infeccin y gangrena de los
miembros inferiores.
Los factores de riesgo incluyen, principalmente, calzado inadecuado,
deformidades del pie, incapacidad para el autocuidado, descuido, al-
coholismo y tabaquismo.
Las estrategias para prevenir el pie diabtico son la educacin del
paciente, el control de la glucemia, la inspeccin peridica, el auto-
cuidado de los pies y el envo inmediato al especialista, en caso de
infeccin. Los zapatos deben de ser suaves, sin puntos de presin y sin
punta angosta.
N e f r o p a t a : la microalbuminuria es un marcador de nefropata
clnica y de enfermedad microvascular; a menudo se asocia con
dislipidemia e hipertensin arterial.
La meta es lograr tener al paciente con una excrecin de albmina
< 30 mg/dia.
La presencia de microalbuminuria indica la necesidad de mejorar el
control glucmico, tratar los aumentos moderados de presin arte-
rial y restringir moderadamente la ingesta de protenas y agregar al
tratamiento frmacos como inhibidores de la enzima conversiva de
angiotensina, antagonista de la recaptura de angiotensina e inhibi-
dores directos de renina.
La prevencin de la cardiopata isqumica es la meta prioritaria en
el tratamiento, ya que es una de las principales causas de muerte.
La normalizacin de los lpidos sricos es la meta prioritaria del tra-
tamiento a largo plazo, disminuir los triglicridos, elevar el c-HDL y
reducir los niveles de c-LDL.
En pacientes con diabetes la determinacin de lpidos se recomien-
da realizarla mnimo cada 3 meses.
La medicin no debe ser practicada en personas que en las ltimas
6 semanas hayan sufrido un evento de estrs fsico. Esto incluye en-
fermedades intercurrentes agudas, ciruga o prdida de peso.
H i p e r t e n s i n a r t e r i a l : el 757o de las personas con diabetes fallecen
por ECV, el 807 de las hospitalizaciones estn relacionadas con
problemas de ateroesclerosis y el riesgo de muerte en estas personas
es hasta cinco veces mayor.
99
Manual CTO de Medicina y Ciruga 19 NOM-015-SSA2-2010
La microalbuminuria es un marcador temprano de dao renal y un
indicador de riesgo cardiovascular alto.
Las metas de control de la presin arterial consisten en mantener
los niveles de la presin sistlica y diastlica, respectivamente, por
debajo de < 130/80 mmHg.
Hipoglucemia: los pacientes tratados con insulina y sulfonilureas
estn especialmente expuestos a esta complicacin.
Cuando se ingiere alcohol sin alimentos tambin puede ocurrir hi-
poglucemia.
Si el enfermo en estado consciente presenta hipoglucemia, es reco-
mendable utilizar carbohidratos lquidos (10-20 g}, seguidos de car-
bohidratos de absorcin ms lenta, pudiendo llegar a ser necesario
repetir esta ingestin.
En caso de prdida del estado de alerta es necesario aplicar glu-
cagn o preferentemente glucosa al 50% por va endovenosa y
llevar con urgencia al paciente al segundo nivel de atencin o al
especialista. Del glucagn se aplica una dosis de 0,5-1,0 mg por
va intramuscular y se deber observar la respuesta a los 10 mi-
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100
nutos de aplicado. Si el paciente recupera el estado de despierto,
deber ingerir carbohidratos por va oral, en caso contrario, se
deber proceder a la administracin intravenosa de glucosa.
Est recomendado el uso de aspirina a dosis bajas en todos los pa-
cientes con diabetes que no presenten contraindicacin absoluta
para su utilizacin.
Vigilancia epidemiolgica: tamizaje (14.2)
Los pacientes que hayan sido detectados como probables personas con dia-
betes debern ser confirmados en la consulta del mdico de primer nivel.
Se debe de establecer el seguimiento peridico, a travs de las Carti-
llas Nacionales de Salud en el primer nivel, a todas las mujeres con
antecedente de diabetes gestacionai o que sus productos hayan sido
macrosmicos.
 NOM-008-SSA3-2010, PARA EL TRATAMIENTO
INTEGRAL DLL SOBREPESO Y LA OBESIDAD

El sobrepeso y la obesidad se caracterizan por la acumulacin anormal y excesiva de grasa corporal. Ambas, se
I acompaan de alteraciones metablicas que incrementan el riesgo para desarrollar comorbilidades tales como:
hipertensin arterial, diabetes mellitus tipo 2, enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, as como
algunas neoplasias en mama, endometrio, colon y prstata, entre otras.

! En la actualidad, la obesidad es considerada en Mxico como un problema de salud pblica, debido a su mag-
nitud y trascendencia; por esta razn, los criterios para su manejo deben orientarse a la deteccin temprana, la
prevencin, el tratamiento integral y el control del creciente nmero de pacientes que presentan esta enferme-
dad.

Estudios recientes demuestran que la incidencia y prevalencia del sobrepeso y la obesidad han aumentado de
manera progresiva durante los ltimos seis decenios y de modo alarmante en los ltimos 20 aos, hasta alcanzar
cifras de 10 a 20% en la infancia, 30 a 40% en la adolescencia y 60 a 707o en los adultos.

Por ello, esta Norma Oficial Mexicana, de conformidad con la legislacin sanitaria aplicable y la libertad pres-
criptiva en la prctica mdica, procura la atencin del usuario de acuerdo con las circunstancias en que cada
caso se presente.

Es necesario sealar que, para la correcta interpretacin de esta Norma Oficial Mexicana, de conformidad con
la aplicacin de la legislacin sanitaria, se tomarn en cuenta, invariablemente, los principios cientficos y ticos
que orientan la prctica mdica, nutriolgica y psicolgica.

Adems, podrn participar en el tratamiento integral de la obesidad otros profesionales, tcnicos y auxiliares de
las disciplinas para la salud, quienes debern de prestar sus servicios en beneficio del paciente.

Esta Norma Oficial Mexicana tiene por objetivo establecer los criterios sanitarios para regular el tratamiento
integral del sobrepeso y la obesidad (1).

Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria para todos los profesionales, tcnicos y auxi-
liares de las disciplinas para la salud, as como para los establecimientos de atencin mdica ambulatoria
y hospitalaria de los sectores pblico, social y privado, que se ostenten y oferten servicios para el trata-
miento de! sobrepeso y la obesidad, mediante el control y reduccin de peso, en los trminos previstos
en la misma ( 2 ) .

20.1. Definiciones (4)

A t e n c i n m d i c a : conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con e! fin de proteger, promover
y restaurar su salud.
C o m o r b i l i d a d : enfermedades y problemas de salud que tienen su origen o son agravados por el sobrepeso y
la obesidad.
D i e t a : conjunto de alimentos que se ingieren cada da.
E s t a b l e c i m i e n t o p a r a el t r a t a m i e n t o i n t e g r a l d e l s o b r e p e s o y la o b e s i d a d : todo aqul de carcter pblico,
^ , social o privado, cualesquiera que sea su denominacin o rgimen jurdico, que oferte entre sus servicios,
tratamiento del sobrepeso y la obesidad a pacientes ambulatorios o que requieran hospitalizacin. Todos
los establecimientos que no oferten tratamiento quirrgico o endoscpico sern considerados consultorios.
[ Estatura b a j a : clasificacin que se hace como resultado de la medicin de estatura menor a 1,50 metros en
la mujer adulta y menor de 1,60 metros para el hombre adulto.
n d i c e d e m a s a c o r p o r a l : criterio diagnstico que se obtiene dividiendo el peso en kg, entre la talla en
(IMC).

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101
tamW'Vm^vmEBim 2O-NOM-OO8-SSA3-2OIO
M e d i c a m e n t o a g r a n e l : todo aquel medicamento genrico o de pa-
tente que se encuentra en su forma farmacutica definitiva y fuera
de su envase original.
M e d i c a m e n t o f r a c c i o n a d o : todo aquel medicamento genrico o de
patente que se encuentra disgregado, separado en partes o que se ha
modificado su forma farmacutica definitiva.
M e d i c a m e n t o s e c r e t o : todo aquel producto fraccionado, a granel o
en envase cuya presentacin: no tenga etiqueta, tenga una etiqueta
que no incluya los datos de nombre genrico, forma farmacutica,
cantidad y presentacin; tenga una etiqueta que contenga datos que
no correspondan al producto envasado o no se apegue a las dispo-
siciones legales aplicables.
- O b e s i d a d : enfermedad caracterizada por el exceso de tejido adi-
poso en el organismo, la cual se determina cuando en las personas
adultas existe un IMC igual o mayor a 30 kg/m- y en las personas
adultas de estatura baja igual o mayor a 25 kg/mfi
En menores de 19 aos, la obesidad se determina cuando el IMC se
encuentra desde la percentila 95 en adelante, de las tablas de IMC
para edad y sexo de la OMS.
Percentila: valor que divide un conjunto ordenado de datos estads-
ticos, de forma que un porcentaje de tales datos sea inferior a dicho
valor. As, un individuo en la percentila 8 5 est por encima del 8 5 %
del grupo a que pertenece.
Sobrepeso: estado caracterizado por la existencia de un IMC igual o
mayor a 25 kg/m^ y menor a 29,9 kg/m^ y en las personas adultas de
estatura baja, igual o mayor a 23 kg/m^ y menor a 25 kg/m-.
En menores de 19 aos, el sobrepeso se determina cuando el IMC se
encuentra desde la percentila 85 y por debajo de la 95, de las tablas
de edad y sexo de la OMS.
Tratamiento e s t a n d a r i z a d o : tratamiento cuya composicin, dosis,
cantidad y duracin es la misma para cualquier tipo de paciente sin
considerar sus caractersticas en forma individual.
T r a t a m i e n t o i n t e g r a l : conjunto de acciones que se realizan a partir
del estudio completo e individualizado del paciente con sobrepeso
u obesidad; incluye el tratamiento mdico, nutricio, psicolgico,
rgimen de actividad fsica y ejercicio; en su caso, quirrgico, orien-
tado a lograr un cambio en el estilo de vida y a disminuir o erradicar
los riesgos para la salud, corregir las comorbilidades y mejorar la
calidad de vida del paciente.
20.2. Disposiciones generales (5)
Todo paciente con sobrepeso u obesidad requerir de un tratamiento
integral, en trminos de lo previsto en esta norma.
El tratamiento medicoquirrgico, nutriolgico y psicolgico del sobre-
peso y la obesidad, deber realizarse bajo lo siguiente:
Se ajustar a los principios cientficos y ticos que orientan la prc-
tica mdica.
Deber estar respaldado cientficamente en investigacin clnica,
especialmente de carcter individualizado en la dietoterapia, psi-
coterapia, farmacoterapia y el tratamiento medicoquirrgico.
El mdico ser el responsable del tratamiento integral del paciente
con sobrepeso u obesidad, el licenciado en nutricin y el psiclogo
sern responsables del tratamiento en sus respectivas reas de com-
petencia profesional.
El tratamiento indicado deber entraar menor riesgo potencial con
relacin al beneficio esperado.
Debern evaluarse las distintas alternativas de tratamiento disponi-
bles, conforme a las necesidades especficas del paciente, ponde-
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102
rando especialmente las enfermedades concomitantes y comorbili-
dades que afecten su salud.
Se deber obtener carta de consentimiento informado del interesa-
do, familiar, tutor o su representante legal, de conformidad con lo
que establece la NOM-1 68-SSA1 -1998.
Todo tratamiento deber prescribirse previa evaluacin del estado
de nutricin, con base en indicadores clnicos, dietticos, bioqu-
micos y antropomtricos que incluyan: IMC y permetro de cintura
y cadera.
Todas las acciones teraputicas se debern apoyar en medidas psi-
coconductuales y nutriolgicas para modificar conductas alimenta-
rias nocivas a la salud. Asimismo, se debe incluir un programa indi-
vidualizado de actividad fsica y ejercicio adecuado a la condicin
clnica y fsica de cada paciente, tomando en cuenta las normas
NOM-015-SSA2-1994 y NOM-030-SSA2-2009.
Los medicamentos e insumos para la salud empleados en el trata-
miento debern contar con registro que al efecto emita la Secretara
de Salud.
La elaboracin del expediente clnico y de las notas de atencin m-
dica, nutriolgica o psicolgica, en el mbito institucional o de la
consulta independiente o no ligada a un establecimiento hospitala-
rio, debern realizarse conforme a lo establecido en la NOM-168-
SSAl-1998.
Los establecimientos de atencin mdica ambulatoria y hospitalaria de
los sectores pblico, social y privado que proporcionan servicios para
el tratamiento del sobrepeso y la obesidad, en su caso, podrn solicitar
la evaluacin de la conformidad respecto de esta norma, ante los orga-
nismos aprobados para dicho propsito.
20.3. Disposiciones especficas (6)
El personal profesional que intervenga en el tratamiento integral del
paciente con sobrepeso u obesidad, deber cumplir los requisitos si-
guientes son:
Tener ttulo y cdula profesional de mdico, nutriiogo o psiclogo,
legalmente expedidos y registrados ante las autoridades educativas
competentes.
Cuando se trate de personal profesional que se ostente como mdi-
co especialista, deber contar con certificado de especializacin y
cdula legalmente expedidos y registrados por la autoridad educa-
tiva competente.
En el caso de estudios realizados en el extranjero, stos debern ser
revalidados ante la autoridad educativa competente.
En el caso de los psiclogos, licenciados en nutricin y otros
profesionales de la salud que cuenten con un posgrado en nu-
tricin, debern contar con formacin acadmica en el rea cl-
nica.
El personal tcnico de las disciplinas de la salud que participe en el tra-
tamiento integral del paciente con sobrepeso u obesidad deber contar
con diploma legalmente expedido y registrado por las autoridades edu-
cativas competentes.
La participacin del personal tcnico y auxiliar en el tratamiento in-
tegral del sobrepeso u obesidad ser exclusivamente en apoyo a los
profesionales de las reas de medicina, nutricin y psicologa, por lo
que no podr actuar de manera independiente, ni prescribir, realizar o
proporcionar, por s, tratamiento alguno.

Todo aquel establecimiento pblico, social o privado, que ostente y
ofrezca servicios para la atencin del paciente con sobrepeso u obesi-
dad, deber contar con responsable sanitario, as como aviso de fun-
cionamiento o licencia sanitaria, segn sea el caso, atendiendo a lo que
establezcan las disposiciones legales aplicables para tal efecto.
20.4. Tratamiento mdico
La participacin del mdico en el tratamiento del sobrepeso y la obesi-
dad comprende los puntos que se explican a continuacin.
Tratamiento farmacolgico (7.1)
El mdico ser el nico profesional de la salud que prescriba medi-
camentos en los casos que as se requiera, en trminos de lo previsto
en esta norma.
Cuando exista evidencia de falta de respuesta al tratamiento dieto-
teraputico, a la prescripcin de actividad fsica y ejercicio en un
periodo de al menos 3 meses en pacientes con IMC de 30 kg/m^
o ms, con o sin comorbilidades o en pacientes con IMC superior
a 27 kg/m^ con una o ms comorbilidades, se podrn prescribir
medicamentos para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad.
Cada medicamento utilizado deber estar justificado bajo criterio
mdico, de manera individualizada.
El mdico tratante deber informar y explicar al paciente las carac-
tersticas del medicamento que le fue prescrito, nombre comercial
y genrico, dosificacin, duracin del tratamiento, interaccin con
otros medicamentos, as como las posibles reacciones adversas y
efectos colaterales.
La expedicin de la receta y el registro en la nota mdica del expe-
diente clnico correspondiente debern realizarse de acuerdo con
las disposiciones sanitarias y la normatividad aplicables.
Tratamiento quirrgico (7.2)
Estar indicado en los individuos adultos con IMC mayor o igual
a 40 kg/m- o mayor o igual a 35 kg/m- asociados a comorbilidad,
cuyo origen en ambos casos no sea puramente de tipo endocrino.
Deber existir el antecedente de tratamiento mdico integral re-
ciente.
Adems de lo anterior, en el caso de las personas de 16 a 18 aos,
se podr realizar tratamiento quirrgico exclusivamente en aquellas
que hayan concluido su desarrollo fsico, psicolgico y sexual, en
establecimientos de atencin mdica de alta especialidad, como
parte de protocolos de investigacin, revisados y aprobados por una
Comisin de tica, bajo la atencin de equipos multidiscipiinarios y
slo si presentan comorbilidades importantes.
En los dos casos anteriores, la seleccin del tipo de tcnica qui-
rrgica para el tratamiento de la obesidad deber estar basada y
justificada en la evaluacin de un equipo de salud multidiscipli-
nario.
La indicacin de tratamiento quirrgico de la obesidad deber ser
resultado de la evaluacin de un equipo de salud multidisciplinario,
conformado al menos por: cirujano, anestesilogo, internista, licen-
ciado en nutricin y psiclogo clnico; esta indicacin deber estar
asentada en una nota mdica.
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N o r m a s oficiales
La disposicin anterior no es limitativa, cuando la evaluacin del
caso de un paciente en particular requiera de la intervencin de
otros especialistas, podrn participar sin ningn problema.
Tratamiento endoscpico (7.3)
El uso de procedimientos endoscpicos estar indicado en pacientes
con IMC mayor o igual a 40 kg/m2 o mayor o igual a 35 kg/m- aso-
ciados a comorbilidad y en pacientes de alto riesgo que requieran
una reduccin de peso previa al tratamiento quirrgico, as como en
aqullos que se encuentren en un programa de manejo multidiscipli-
nario y no acepten un tratamiento quirrgico.
La indicacin de tratamiento endoscpico de la obesidad deber ser
resultado de la evaluacin de un equipo de salud multidisciplinario,
conformado al menos por: cirujano, anestesilogo, mdico inter-
nista, licenciado en nutricin y psiclogo clnico; esta indicacin
deber estar asentada en una nota mdica.
La disposicin anterior no es limitativa, cuando la evaluacin del
caso de un paciente en particular requiera de la intervencin de
otros especialistas, podrn participar sin ningn problema.
Disposiciones comunes para el tratamiento
quirrgico o endoscpico (7.4)
Todo paciente con obesidad, candidato a ciruga o algn procedi-
miento endoscpico no podr ser intervenido quirrgicamente sin
antes haber sido estudiado en forma completa, con historia clnica,
anlisis de laboratorio y estudios de gabinete, valoracin nutriol-
gica, cardiovascular, anestesiolgica, psicolgica, en su caso psi-
quitrica y cualquier otra que resulte necesaria para complementar
el estudio del paciente. En el manejo se deben consultar las Guas
de Prctica Cl nica: Tratamiento Quirrgico del Paciente Adulto con
Obesidad Mrbida y la de Tratamiento Quirrgico del Adolescente
con Obesidad Mrbida.
El mdico cirujano tendr la obligacin de informar al paciente res-
pecto de los procedimientos quirrgicos o endoscpicos a realizar,
sus ventajas, desventajas y riesgos a corto, mediano y largo plazo.
El mdico tratante deber recabar la carta de consentimiento infor-
mado, en los trminos que establece la NOM-168-SSAl-1998.
Las tcnicas quirrgicas utilizadas para el tratamiento de la obesi-
dad deben ser de tipo restrictivo, mal absortivo o mixto; deben ofre-
cer al paciente las mejores alternativas y beneficios para el manejo
y control de la obesidad, as como su comorbilidad, con el menor
riesgo posible en las etapas pre, trans y posquirrgicas.
Las unidades hospitalarias donde se realicen actos quirrgicos y en-
doscpicos para el tratamiento integral de la obesidad debern con-
tar con todos los insumos necesarios para satisfacer los requerimien-
tos de una ciruga mayor en pacientes de alto riesgo. Los insumos
mencionados debern estar registrados ante la Secretara de Salud.
El mdico tratante deber comprobar documentalmente ser espe-
cialista en: ciruga general, ciruga peditrica o endoscopia, segn
sea el caso, haber recibido adiestramiento en ciruga baritrica y
conocer el tratamiento integral del paciente obeso.
El mdico tratante deber comprometerse, en coordinacin con el
equipo multidisciplinario, a hacer seguimiento del paciente inter-
venido quirrgicamente. El tiempo, frecuencia y caractersticas del
seguimiento, dependern de la tcnica quirrgica utilizada y de la
respuesta del paciente.
103
 mmmmmmEssm 2O-NOM-OO8-SSA3-2OIO
El mdico tratante referir al paciente al nutriiogo o psiclogo,
cuando el caso lo requiera.
El mdico tratante deber informar y orientar al paciente sobre los
beneficios que representa para la salud, el llevar una alimentacin
correcta, de conformidad con lo establecido en la NOM-043-
; SSA2-2005. Asimismo, deber hacer nfasis sobre los riesgos que
representan para la salud el sobrepeso y la obesidad.
20.5. Tratamiento nutricio (8)
La participacin del nutriiogo comprende:
El tratamiento nutricio que implica:
- Valoracin nutricia: evaluacin del estado nutricio mediante
indicadores clnicos, dietticos, antropomtricos, bioqumicos y
de estilo de vida.
- Plan de cuidado nutricio: elaboracin del plan alimentario,
orientacin alimentaria, asesora nutriolgica y recomendacio-
nes para el acondicionamiento fsico y para los hbitos alimen-
tarios.
- Control: seguimiento de la evaluacin, conducta alimentaria y
reforzamiento de acciones.
- Pronstico.
- La dieta deber ser individualizada, atendiendo a las circunstancias
especficas de cada paciente, en trminos de los criterios mencio-
nados en esta norma.
Referir al paciente a tratamiento mdico o psicolgico cuando el
caso lo requiera.
20.6. Tratamiento psicolgico (9)
La participaci6n del psiclogo clinico comprende:
La valoracin y el apoyo psicolgico para la modificacin de hbi-
tos y conductas alimentarias.
El tratamiento y el manejo de los problemas psicolgicos, familiares
y sociales del paciente con sobrepeso u obesidad.
La referencia al nutriiogo, mdico o psiquiatra, cuando el caso lo
requiera.
20.7. Infraestructura y equipamiento
(10)
Los establecimientos donde se oferte tratamiento no quirrgico del so-
brepeso y la obesidad debern cumplir con los requisitos mnimos de
Infraestructura y equipamiento especificados en la NOM-178 SSA1-
1998 de acuerdo con la funcin del establecimiento, siendo indispen-
j sable que cuenten con lo siguiente:
Bscula clnica con estadmetro.
I Cinta antropomtrica.
1 Los dems que fijen las disposiciones sanitarias.
Los establecimientos hospitalarios debern poseer la infraestructura y
equipamiento que al respecto seala la NOM-197-SSA1-2000.
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104
20.8. Medidas restrictivas (11.1)
Para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad queda prohi-
bido:
Prescribir tratamientos de cualquier tipo, por personal tcnico o au-
xiliar de la salud o cualquier otro profesional no facultado para ello.
Indicar tratamientos y productos que no tengan sustento cientfico,
que provoquen prdida de peso acelerado, ms de 1 kg por semana
y que pongan en peligro la salud o la vida del paciente.
Utilizar procedimientos que no hayan sido aprobados mediante in-
vestigacin clnica o reporte casustico, as como la prescripcin de
medicamentos que no cuenten con el registro sanitario correspon-
diente.
Manejar tratamientos estandarizados.
Usar diurticos, hormonas tiroideas, anorexigenos, vacunas, ex-
tractos tiroideos, inyecciones de enzimas, aminocidos lipolticos
y otros productos similares, para el tratamiento del sobrepeso y la
obesidad.
Prescribir o proporcionar medicamentos secretos, fraccionados o a
granel.
Usar hormonas ante la ausencia de patologa asociada y previa va-
loracin del riesgo-beneficio.
Prescribir frmacos de manera generalizada para el tratamiento del
sobrepeso y la obesidad. En pacientes menores de 18 aos, slo se
podrn prescribir dentro de protocolos de manejo o de investigacin,
registrados y aprobados por las Comisiones de tica o Investigacin
institucionales; en su caso, autorizadas por la Secretara de Salud.
Utilizar tcnicas no convencionales para el tratamiento del sobre-
peso y la obesidad, en tanto no hayan sido probadas mediante un
protocolo de investigacin, debidamente autorizado por la Secre-
tara de Salud; de ser el caso, este hecho deber registrarse en el
expediente clinico.
Indicar como opcin de tratamiento el uso de aparatos de ejercicio
electrnicos o mecnicos, aparatos trmicos, de masaje, baos sau-
na y otros equipos que no hayan demostrado su eficacia teraputica
en apoyo al tratamiento mdico del sobrepeso y la obesidad, que
representen un riesgo para la salud.
Indicar productos no autorizados por la Secretara de Salud para el
tratamiento del sobrepeso y la obesidad.
- Realizar tratamiento exclusivamente quirrgico, sin la evaluacin
de un equipo multidisciplinario en los trminos que se seala, para
evitar comprometer la vida del paciente.
Usar la liposuccin y la lipoescultura como tratamientos para el
sobrepeso y la obesidad.
20.9. De la publicidad (12)
La publicidad para efecto de esta norma, se deber ajustar a lo siguiente:
No anunciar la curacin definitiva.
No hacer referencia a tratamientos en los que no se distinga un
tratamiento en particular.
No promover la utilizacin de medicamentos secretos o fracciona-
dos.
No referirse a insumos o tratamientos que no estn respaldados
cientficamente en investigacin clnica.
No sustentar tratamientos en aparatos electrnicos o mecnicos reduc-
tores de peso como opcin, ni ofrecer resultados extraordinarios o mila-
grosos sin ningn esfuerzo fsico, es decir una actividad fsica adecuada,

ni modificacin en los hbitos de alimentacin, tal como se seala en
las normas NOM-015-SSA2-1994 y NOM-030-SSA2-1999.
No promover el uso de anorexigenos, vacunas, diurticos, extractos
tiroideos, fajas de yeso u otros materiales, cremas, inyecciones de
enzimas, aminocidos lipolticos y otros productos similares, para
el tratamiento del sobrepeso y la obesidad. Asi como tampoco los
productos a los que se refiere el apartado anterior.
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N o r m a s oficiales
No inducir la automedicacin.
La publicidad deber estar orientada a inducir al paciente obeso o
con sobrepeso, a que acuda con un mdico, nutriiogo o psiclogo
para que se determine la causa del problema y prescriba el trata-
miento adecuado; cualquiera de los tres profesionales mencionados,
podrn anunciarse y publicitarse en el tratamiento del sobrepeso y la
obesidad, segn su formacin, materia y rea de intervencin.
105
21
N o r m a s oficiales

NOM-036-SSA2-2012, PREVENCIN Y CONTROL

DL LNLLRMLDADLS. APLICACION DL VACUNAS,
TOXOIDES, LABOTLRPICOS (SUEROS)
L INMUNOCLOBULINAS LN EL HUMANO
Para mejorar los actuales niveles de salud de la poblacin mexicana, mediante la prevencin de las enfermeda-
des que pueden evitarse con la administracin de vacunas se aprueba esta Norma que regula la aplicacin de
vacunas, toxoides, faboterpicos (sueros) e inmunoglobulinas.

Esta Norma considera todas las vacunas que estn disponibles para su aplicacin en Mxico, de manera uni-
versal a la poblacin y tambin a aqullas que apoyan y fortalecen la salud pblica. Tiene como propsito
asegurar la proteccin de toda la poblacin susceptible, as como de los grupos de riesgo en el pas, contra las
enfermedades que se previenen mediante la vacunacin o se tratan con la aplicacin de productos biolgicos
como inmunoglobulinas o faboterpicos (sueros).

As esta Norma tiene por objeto homologar los criterios y procedimientos para la aplicacin, manejo, conserva-
cin de los biolgicos y prestacin de los servicios de vacunacin, as como para el desarrollo de las actividades
en materia de control, eliminacin y erradicacin de las enfermedades que se evitan mediante la vacunacin
(1.1).

Es de observancia obligatoria para las personas fsicas y morales que prestan servicios en los sectores pblico,
social y privado, que aplican biolgicos y participan en la promocin, difusin e informacin sobre vacunas al
pblico en general (1.2).

21.1. Vacunacin. Generalidades

Definiciones

V a c u n a c i n : es la aplicacin de un producto inmunizante a un organismo con objeto de protegerlo contra

el riesgo de una enfermedad determinada; esta accin no necesariamente produce inmunizacin, ya que la
respuesta inmune vara de un individuo a otro (3.46).
En Mxico existen dos esquemas de vacunacin:
- E s q u e m a b s i c o d e v a c u n a c i n , orientado a la aplicacin de biolgicos en menores de 5 aos de edad de
las vacunas establecidas en los lineamientos emitidos por la Secretara de Salud (3.1 5).
- E s q u e m a c o m p l e t o d e v a c u n a c i n , tipo, nmero de vacunas, dosis y refuerzos establecidos, que debe
recibir la poblacin, de acuerdo con su edad (3.16).

P r o g r a m a de V a c u n a c i n U n i v e r s a l : poltica sanitaria del Gobierno Federal que tiene como objetivo lograr
la proteccin de la poblacin, mediante la aplicacin del esquema completo de vacunacin. Establece los
criterios y procedimientos para lograr el control, la eliminacin y la erradicacin de enfermedades transmi-
sibles evitables por vacunacin (3.33).
E v e n t o s q u e p u e d e n a c a e c e r d e b i d o a la v a c u n a c i n :
- E v e n t o g r a v e t e m p o r a l m e n t e a s o c i a d o a la v a c u n a c i n : manifestaciones clnicas temporalmente aso-
ciadas a vacunacin que ponen en riesgo la vida del paciente o cuyas secuelas afectan la capacidad
funcional del individuo u ocasionan la muerte (3.1 7).
- E v e n t o l e v e t e m p o r a l m e n t e a s o c i a d o a l a v a c u n a c i n : manifestaciones clnicas temporalmente aso-
ciadas a vacunacin, locales o sistmicas que se tratan en forma ambulatoria y no dejan secuelas
(3.18).
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107
IKHilIHlHmCTfflfgirriBEBiBIHfil 21 NOM-036-SSA2-2012
- Evento m o d e r a d o t e m p o r a l m e n t e a s o c i a d o a la v a c u n a c i n :
manifestaciones clnicas temporalmente asociadas a vacunacin
que, aun cuando requieren hospitalizacin, no ponen en riesgo
la vida del paciente o la secuela presentada no afecta la capaci-
dad funcional del individuo (3.19).
- Evento t e m p o r a l m e n t e a s o c i a d o a la v a c u n a c i n : manifestacio-
nes clnicas que se presentan dentro de los 30 das posteriores
a la aplicacin de una o ms vacunas y que no pueden ser atri-
buidas inicialmente a alguna entidad nosolgica especfica; para
la vacuna Sabin el periodo se ampla a 75 das; para la vacuna
contra la tuberculosis (BCG), hasta 12 meses; y para la vacuna
antiinfluenza, 6 semanas (3.20).
Inmunidad e inmunizacin:
- I n m u n i d a d : estado biolgico del organismo capaz de resistir y
defenderse de la agresin de agentes extraos (3.27).
- I n m u n i z a c i n : accin de conferir inmunidad mediante adminis-
tracin de antgenos (inmunizacin activa) o mediante la adminis-
tracin de anticuerpos especficos (inmunizacin pasiva) (3.28).
- As la i n m u n o g e n i c i d a d comporta la capacidad que tiene un an-
tgeno de inducir una respuesta inmune (3.29).
Requisitos de vacunacin
Todos los productos biolgicos que se apliquen en el territorio nacio-
nal, de origen mexicano o extranjero, debern cumplir con las especi-
ficaciones de calidad y seguridad sealadas en cada caso por la farma-
copea de los Estados Unidos Mexicanos (5.1).
Las vacunas aplicadas rutinariamente en el pas, as como los grupos de
edad y riesgo que las recibirn, sern las establecidas por la Secretara
de Salud (5.2).
L a a p l i c a c i n de los p r o d u c t o s b i o l g i c o s se r e a l i z a r d u r a n t e t o d o s
los das hbiles del a o por p e r s o n a l c a p a c i t a d o e n t o d a s las u n i d a -
des del primer nivel de a t e n c i n ; e n h o s p i t a l e s del s e g u n d o n i v e l se
c u b r i r la d e m a n d a d u r a n t e los 3 6 5 d a s del a o . Las u n i d a d e s h o s p i -
talarias de tercer nivel q u e c u e n t e n c o n s e r v i c i o d e m e d i c i n a p r e v e n -
tiva apoyarn las a c c i o n e s de v a c u n a c i n ; la v a c u n a c i n e x t r a m u r o s
se realizar c o n la p e r i o d i c i d a d q u e c a d a i n s t i t u c i n e s t a b l e z c a p a r a
completar e s q u e m a s y a p l i c a r dosis a d i c i o n a l e s ( 5 . 3 ) .
Todos los productos biolgicos deben ser aplicados por personal capaci-
tado, que deber entregar a cada beneficiario el comprobante especfico
y registrarlo en la Cartilla Nacional de Salud, asimismo deber hacer la
anotacin correspondiente en el censo nominal, registrando el nmero
de lote y fecha de caducidad de los productos administrados (5.4).
La vacunacin en instituciones educativas podr realizarse a travs
de las autoridades sanitarias federales y/o de los gobiernos de las
entidades federativas (5.6).
La vacunacin de los trabajadores de la salud, deber apegarse a los
lineamientos de Vacunacin emitidos por la Secretara de Salud (5.9).
Los biolgicos objeto de esta norma no deben aplicarse en la regin
gltea en ningn grupo etario (5.10).
Esquema de vacunacin
El e s q u e m a b s i c o de v a c u n a c i n d e b e c o m p l e t a r s e e n los n i o s a los
12 meses de e d a d ; c u a n d o esto n o s e a p o s i b l e , se a m p l i a r el p e r i o d o
de v a c u n a c i n , h a s t a los 4 a o s c o n 11 m e s e s d e e d a d ( 5 , 1 1 ) .
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T o d o r e c i n n a c i d o p r e t r m i n o e s t a b l e d e b e r e c i b i r t o d a s las v a c u n a s
a la m i s m a e d a d c r o n o l g i c a q u e el r e c i n n a c i d o d e t r m i n o , e x c e p t o
p a r a la v a c u n a BCG p a r a la q u e se d e b e e s p e r a r a q u e a l c a n c e u n peso
d e 2 . 0 0 0 g. L o s m e n o r e s d e 2 . 0 0 0 g d e b e n r e c i b i r la v a c u n a c o n t r a
h e p a t i t i s B al n a c e r , s i g u i e n d o u n e s q u e m a d e c u a t r o dosis d e O, 2 , 4
y 6 meses.
En los casos en los que la madre tenga documentado que el antgeno
de superficie de la hepatitis B (AgsHB) es negativo en el momento del
nacimiento del beb, la vacunacin contra hepatitis B puede diferirse
hasta el mes de edad (5.12).
Los adolescentes y adultos que no tienen antecedentes de haber recibi-
do vacunacin previa debern ser vacunados con una dosis de SR; dos
de Td y dos o tres dosis de antihepatitis B (5.13).
En los adultos mayores de 60 aos de edad se debe aplicar una
dosis anual en contra del virus de la influenza y para adultos de
65 aos de edad aplicar dosis nica de vacuna antineumoccica
(5.14).
Aplicacin simultnea de vacunas
En la aplicacin simultnea de vacunas, los sitios de inyeccin debern
estar separados a una distancia de 2,5 a 5 cm dependiendo de la edad
y la masa muscular del individuo (5.1 5).
Las vacunas elaboradas con virus atenuados como las vacunas antirro-
tavirus, Sabin, SRP o SR se pueden aplicar simultneamente.
Si se aplica primero la vacuna triple viral o la doble viral, el lapso
de espera ser de 4 semanas para la aplicacin de cualquier otra
vacuna de virus vivos de administracin parenteral. Las vacunas de
administracin oral de virus vivos, pueden aplicarse de manera si-
multnea o con cualquier intervalo entre cualquier vacuna (5.16).
La vacuna recombinante contra hepatitis B y las elaboradas con mi-
croorganismos muertos o inactivados como son las vacunas pen-
tavalente acelular, antiinfluenza y antineumoccica conjugada, se
pueden aplicar simultneamente o con cualquier intervalo entre s-
tas o con las elaboradas mediante microorganismos vivos atenuados
(5.17).
Acciones de vacunacin
En los grupos de poblacin que ocupen espacios geogrficos definidos,
se debern llevar a cabo acciones de vacunacin en (5.28):
Centros para la atencin, cuidado y desarrollo integral infantil, ca-
sas cuna y orfanatos.
Escuelas, albergues, internados, asilos, consejos tutelares, recluso-
rios y casas hogar.
Fbricas, empresas e instituciones pblicas.
Campos de refugiados, jornaleros, grupos de migrantes, personal
militar.
Hospitales y centros de atencin para enfermos psiquitricos.
Las instituciones de salud de carcter pblico debern realizar accio-
nes de control de casos y brotes de enfermedades evitables por vacu-
nacin (5.30).

21.2. Vacunas disponibles
Vacuna BCG liofilizada (6.1)
La vacuna BCG es una preparacin de bacterias vivas atenuadas deri-
vadas de un cultivo de bacilos de Calmette y Curin.
I n d i c a c i o n e s : para la inmunizacin activa contra las formas graves
de tuberculosis (miliar y menngea).
V a de administracin: se aplica por va intradrmica estricta en regin
deltoides del brazo derecho (regin superior del msculo deltoides).
G r u p o de e d a d : se debe asegurar la vacunacin a todos los nios
recin nacidos o en el primer contacto con los servicios de salud
antes del ao de edad. Se podr vacunar hasta los 4 aos de edad y,
excepcionalmente, se puede vacunar a los menores de 14 aos que
no hayan sido vacunados o no se compruebe la vacunacin.
E s q u e m a : dosis nica.
D o s i s : 0,1 ml.
Contraindicaciones: no debe aplicarse a nios con peso inferior a
los 2.000 g. No aplicar durante el embarazo.
Vacuna antihepatitis B recombinante (6.2)
Es una preparacin purificada de antgeno de superficie del virus de
la hepatitis B (AgsHB) producida por tcnica de ADN recombinante,
expresando el gen que codifica para el AgsHB en levaduras o lneas
celulares de mamfero.
I n d i c a c i o n e s : para la inmunizacin activa contra la infeccin por
el virus de la hepatitis B, en prevencin de sus consecuencias po-
tenciales como son la hepatitis aguda y crnica, la Insuficiencia y
la cirrosis heptica y el carcinoma hepatocelular; en especial para
recin nacidos hijos de madres con AgsHb positivo.
- V a de a d m i n i s t r a c i n : intramuscular, en los menores de 18 meses de
edad aplicar en la cara anterolateral externa del muslo izquierdo, en
los mayores de 18 meses, en la regin deltoidea del brazo derecho.
- G r u p o s d e e d a d : se debe administrar a todos los recin nacidos en
las primeras 12 horas de vida o antes del egreso hospitalario, mxi-
mo 7 das posteriores al nacimiento.
G r u p o s d e riesgo: trabajadores y estudiantes del rea de la salud en
contacto directo con sangre, hemoderivados y lquidos corporales.
Pacientes que sern o son hemodializados, pacientes hemofcos.
Convivientes con personas portadoras del antgeno de superficie del
virus de la hepatitis B. Grupos de poblacin cautiva (asilos, hospita-
les psiquitricos, prisiones). Adolescentes y adultos con diagnstico
de infecciones de transmisin sexual. Usuarios de drogas intrave-
nosas. Personas que tengan prcticas sexuales de riesgo. Personas
con enfermedad heptica crnica. Receptores de trasplante de r-
gano slido. Los viajeros internacionales a las regiones endmicas
con tasas de actividad intermedia o alta de infeccin por VHB. Las
personas con infeccin por VIH. Viajeros a zonas de alta endemia.
Pacientes que reciben transfusiones de forma frecuente.
E s q u e m a d e v a c u n a c i n infantil: La primera dosis se aplica durante
las primeras 12 horas de nacimiento, la segunda a los 2 meses y la
tercera a los 6 meses de edad.
E s q u e m a d e v a c u n a c i n a partir de los 11 a o s de e d a d : se aplican
dos dosis de vacuna de 20 qg, con un intervalo mnimo de 4 sema-
nas entre cada dosis.
D o s i s ( i n f a n t i l ) : 5 o 10 g en 0,5 ml; (adolescentes): 20 g en 1 ml.
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Normas oficiales
Vacuna Pentavalente acelular (DPaT + VIP +
Hib)(6.3)
Es una preparacin de toxoides diftrico y tetnico adsorbidos a la cual
se le adicionan componentes antignicos purificados de Bordetella per-
tussis, poliovirus 1, 2 y 3 propagados en cultivo de clulas e inactivados
y una preparacin de polisacrido de Haemophilus influenzae tipo b.
- I n d i c a c i o n e s : para la inmunizacin activa contra difteria, tos ferina,
ttanos, poliomielitis e infecciones invasivas por Haemophilus in-
fluenzae de tipo b.
V a d e a d m i n i s t r a c i n : intramuscular; se debe aplicar en el tercio
medio de la cara anterolateral externa del muslo derecho en los
menores de 18 meses de edad. Para mayores de 18 meses de edad
y dependiendo de su masa muscular, aplicar en la regin deltoidea
del brazo derecho.
G r u p o d e e d a d : se debe vacunar a nios menores de 5 aos.
E s q u e m a : cuatro dosis; la primera, a los 2 meses de edad, la segun-
da a los 4, la tercera a los 6 y la cuarta a los 18 meses de edad.
D o s i s : 0,5 ml de vacuna reconstituida.
DPT: vacuna antipertussis de clulas completas,
con toxoides diftrico y tetnico (6.4)
Es una preparacin de toxoides diftrico y tetnico con adsorbente mineral
a la cual se le adiciona una suspensin de Bordetella pertussis inactivada.
I n d i c a c i o n e s : para la inmunizacin activa de refuerzo contra difte-
ria, tos ferina y ttanos.
V a de a d m i n i s t r a c i n : intramuscular, aplicar en la regin deltoidea
del brazo izquierdo.
G r u p o d e e d a d : vacunacin a todos los nios de 4 aos.
E s q u e m a : refuerzo a los 4 aos de edad.
. D o s i s : 0,5 ml.
Contraindicaciones: no se aplica a nios mayores de 6 aos 11 me-
ses de edad.
Vacuna antirrotavirus (6.5)
Es una preparacin de virus atenuados, de origen humano y/o animal.
Indicaciones: para la prevencin de gastroenteritis causada por rotavrus.
V a d e a d m i n i s t r a c i n : oral.
G r u p o de e d a d : se debe vacunar a todos los menores de 8 meses
de edad.
E s q u e m a : la primera dosis debe aplicarse a los 2 meses de edad y la
ltima dosis antes de cumplir los 8 meses de edad.
D o s i s : 1,5 o 2 m!, dependiendo de la presentacin de la vacuna.
Vacuna antineumoccica conjugada (6.6)
Es una preparacin multivalente de polisacridos capsulares de seroti-
pos especficos de Streptococcus pneumoniae que se unen de manera
covalente a una protena acarreadora.
- I n d i c a c i o n e s : para la inmunizacin activa contra infecciones neu-
moccicas invasivas causadas por Streptococcus pneumoniae.
109
IBEIBQEaBSBEma 21-NOM-036-SSA2-2012
V a de a d m i n i s t r a c i n : intramuscular, en menores de 18 meses de
edad en el tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo
derecho; en nios mayores de 18 meses de edad aplicar en regin
deltoidea del brazo.
G r u p o de e d a d : de 2 a 59 meses de edad.
G r u p o s de riesgo: nios que acuden a guarderas o centros de de-
sarrollo infantil. Nios con enfermedades subyacentes; tales como
enfermedades cardacas, pulmonares, con asplenia funcional o
: anatmica, enfermedades renales o hepticas, con condiciones in-
munodepresoras como inmunodeficiencia congnita, infeccin por
VIH, enfermedades neoplsicas, en trasplante de rganos o de m-
dula sea, empleo de corticosteroides sistmicos, personas con en-
fermedad celaca y personas con fstulas de lquido cefalorraqudeo,
se encuentran en alto riesgo de enfermedad neumoccica.
E s q u e m a : aplicar al menos tres dosis; a los 2, 4 y 12 meses de edad.
. D o s i s : 0,5 ml.
Vacuna antiinfluenza de virus completos,
fraccionados y subunidades
(de uso estacional) (6.7)
Es una preparacin de virus de influenza tipo A y B producida en hue-
vos embrionados de gallina o en cultivos celulares.
I n d i c a c i o n e s : para la inmunizacin activa contra la infeccin por
virus de la influenza tipos A y B.
- V a de a d m i n i s t r a c i n : intramuscular, para poblacin de 6 a 18 me-
ses de edad se aplicar en la cara anterolateral de msculo vasto del
muslo izquierdo.
Para poblacin de 18 meses y ms aos de edad se aplicar en el
msculo deltoides izquierdo.
G r u p o de e d a d y de riesgo: se debe vacunar anualmente a poblacin
de 6 meses a 4 aos de edad (59 meses) y de 60 aos y ms de edad
y poblacin con factores de riesgo: asma y otras enfermedades pul-
monares crnicas, cardiopatas, VIH, hemoglobinopatas, problemas
renales crnicos, diabetes mellitus y artritis, trabajadores de la salud,
I contactos cercanos de pacientes inmunocomprometidos, mujeres em-
barazadas y personas con obesidad mrbida, y/o los dems que de-
termine la Secretara de Salud, previa opinin del Consejo Nacional
de Vacunacin.
- Esquema: dosis anual.
Dosis:
- Los nios de 6 a 35 meses de edad recibirn dos dosis de 0,25 ml,
cuando se aplica por primera vez la vacuna, con un intervalo de 4
semanas entre cada dosis. Para la vacunacin anual subsecuente
recibirn una dosis de 0,25 ml.
- Los nios de 36 meses a 8 aos de edad recibirn dos dosis
de 0,5 ml cuando se aplica por primera vez la vacuna. Para la
vacunacin anual subsecuente recibirn una dosis de 0,25 m!.
- Para la poblacin a partir de los 9 aos de edad, el esquema
j consistir en una dosis anual de 0,5 ml.
Vacuna triple viral, antisarannpin,
antirrubola y antiparotiditis (SRP) (6.8)
Esta vacuna es una preparacin de cepas de virus vivos atenuados de
sarampin, parotiditis y rubola producidos en cultivos de clulas di-
ploides humanas o en embrin de pollo.
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I n d i c a c i o n e s : para la inmunizacin activa contra sarampin, rubo-
la y parotiditis.
V a de a d m i n i s t r a c i n : subcutnea, aplicar en el rea superior ex-
terna del trceps del brazo izquierdo.
G r u p o de e d a d : asegurar la aplicacin a nios de 12 meses y 6 aos
de edad.
E s q u e m a : dos dosis de vacuna; la primera a los 12 meses de edad;
y la segunda, al cumplir los 6 aos o ingresar a la escuela primaria.
D o s i s : 0,5 ml.
Vacuna antipoliomieltica trivalente oral tipo
Sabin (VOP) (6.9)
Es una suspensin de virus atenuados de la poliomielitis tipo 1, 2 y 3
desarrollados en cultivos.
I n d i c a c i o n e s : para la inmunizacin activa contra poliomielitis.
V a de a d m i n i s t r a c i n : oral.
G r u p o de e d a d : se aplicar durante Semanas Nacionales de Salud,
una dosis adicional a los nios menores de 5 aos y personas mayo-
res de esta edad en caso de riesgo epidemiolgico.
E s q u e m a : una dosis adicional a todos los nios a partir de los 6 meses
a 4 aos de edad, siempre y cuando hayan recibido al menos dos do-
sis de vacuna pentavalente con componente pertussis acelular (DPaT
+ VIP-H Hib).
. D o s i s : 0.1 ml.
Vacuna doble viral, antisarampin
y antirrubola (SR) (6.10)
Es una preparacin que contiene cepas de virus atenuados de sarampin
y de rubola, producidos en cultivos celulares o embriones de pollo.
I n d i c a c i o n e s : para la inmunizacin activa contra el sarampin y
la rubola.
V a de a d m i n i s t r a c i n : subcutnea, aplicar en el rea superior ex-
terna del trceps del brazo izquierdo.
G r u p o s d e e d a d y de riesgo: se debe vacunar a hombres y mujeres
susceptibles a partir de los 10 aos de edad.
- La poblacin mayor de 10 aos que no compruebe haber recibi-
do la segunda dosis de vacuna SRP o SR.
- En campaas de seguimiento contra sarampin, se vacunar de
manera indiscriminada a la poblacin de 1 a 4 aos de edad,
cuando se acumule una cohorte de nacimientos.
- Ante un caso probable de enfermedad febril exantemtica, se va-
cunar de acuerdo a los criterios de vacunacin para SRP y SR.
- En caso de brote se puede aplicar una dosis a los nios menores
de 1 ao (edad mnima 6 meses de edad) y posteriormente con-
tinuar con el esquema de vacunacin con SRP al ao y a los 6
aos de edad.
E s q u e m a : dos dosis con intervalo de 1 mes en caso de no haber
recibido dosis previa de SR o SRP y dosis nica en caso de contar
con una dosis previa.
D o s i s : 0,5 ml.
Contraindicaciones: no suministrar a mujeres embarazadas, perso-
nas con inmunodeficiencias, excepto infeccin por VIH en estado
asintomtico; padecimientos agudos febriles (superiores a 38,5 X ) ,
padecimientos neurolgicos activos o degenerativos.

En mujeres de edad frtil se debe sugerir evitar el embarazo durante
los 28 das posteriores a la aplicacin del biolgico.
Vacuna antineumoccica de 23 serotipos (6.11)
i diftrico y tetnico (DPaT) (6.13)
Es una preparacin de polisacridos capsulares de cepas de Streptococ-
cus pneumoniae que contiene 23 serotipos.
I n d i c a c i o n e s : para la inmunizacin activa contra la infeccin por
Streptococcus pneumoniae .
Va de administracin: intramuscular, aplicar en la regin deltoides
del brazo derecho.
C r u p o s d e e d a d : adultos de 65 aos de edad y ms.
C r u p o de riesgo: se debe vacunar a:
- Nios mayores de 2 aos con enfermedad crnica y riesgo de
infeccin neumoccica como asplenia anatmica o funcional,
I anemia de clulas falciformes, estados asociados con inmunodefi-
ciencias, fstulas del lquido cefalorraqudeo, sndrome nefrtico.
- Adultos con alto riesgo de infeccin neumoccica por disfun-
cin esplnica, anemia de clulas falciformes, asplenia anat-
mica, esplenectomizados, enfermedad de Hodgkin, mieloma
i mltiple, alcoholismo, cirrosis, insuficiencia renal, fstulas de
I lquido cefalorraqudeo, enfermedad pulmonar crnica.
- Adultos y nios mayores de 2 aos con infeccin por VIH en
1 estado asintomtico.
Esquema: dosis nica.
D o s i s : 0,5 mi.
I
Vacuna antihepatitis A inactivada (6.12)
I G r u p o d e e d a d : vacuna de refuerzo en individuos mayores de 4
Es una preparacin purificada del virus de la hepatitis A inactivado,
propagado en clulas diploides humanas o lneas celulares continuas y
adsorbido a un adyuvante.
I n d i c a c i o n e s : para la inmunizacin activa contra la infeccin por
virus de la hepatitis A.
V a de a d m i n i s t r a c i n : intramuscular, en menores de 18 meses de
edad y dependiendo de la masa muscular, aplicar en el tercio medio
de la cara anterolateral externa del muslo; en personas mayores de
18 meses aplicar en regin deltoidea.
G r u p o s de e d a d y d e riesgo: a partir de los 12 meses de edad. Los ni-
os en centros para la atencin, cuidado y desarrollo integral infantil,
de 12 meses a 3 aos de edad e hijos de jornaleros agrcolas menores
de 8 aos de edad. De igual forma pueden incluirse otros grupos de
riesgo como son: viajeros-personas que se desplazan a zonas en las
que la prevalencia de la hepatitis A es elevada. Fuerzas armadas, in-
dividuos con riesgo profesional de hepatitis A o con riesgo elevado de
transmisin. Se incluye personal de Centros para la atencin, cuidado
y desarrollo integral infantil, y asilos, trabajadores de la salud, traba-
jadores de aguas residuales, manejadores de alimentos, entre otros.
Personas con prcticas sexuales de riesgo. Hemofcos, usuarios de
drogas inyectables. Contactos con personas infectadas.
Individuos que padecen enfermedad heptica crnica o que pre-
sentan el riesgo de desarrollar enfermedad heptica crnica (p. el.,
hepatitis B (HB) y hepatitis C (HC), portadores crnicos y personas
que abusan del alcohol). Control de brotes.
I E s q u e m a : dos dosis, la primera corresponde al da cero y la segunda
1 a los 6 a 12 meses de la primera.
Dosis: 1 a 18 aos de edad: dos dosis de 0,5 ml. Mayores de 18 aos de
edad, dependiendo del laboratorio fabricante, dos dosis de 0,5 o 1,0 ml.
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N o r m a s oficiales
C o n t r a i n d i c a c i o n e s : no suministrar a nios menores de 1 ao de
edad, con sensibilidad a algn componente de la vacuna, en caso
de fiebre, durante el embarazo y la lactancia.
Vacuna antipertussis acelular con toxoides
Es una preparacin de toxoides diftrico y tetnico adsorbidos, adicio-
nada de componentes purificados de Bordetella pertussis.
I n d i c a c i o n e s : para la inmunizacin activa contra difteria, tos ferina
y ttanos.
V a d e a d m i n i s t r a c i n : intramuscular, en menores de 18 meses de
edad en el tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo;
en mayores de 18 meses de edad y, dependiendo de la masa mus-
cular, aplicar en la regin deltoidea.
G r u p o de e d a d : en lactantes a partir de los 2 meses y hasta los 6 aos
11 meses. Refuerzo a los 4 aos de edad, en sustitucin de la vacuna
DPT.
- D o s i s : 0.5 ml.
Vacuna de refuerzo contra ttanos, difteria y
tos ferina acelular (Tdpa) (6.14)
inmunizacin de refuerzo contra difteria, ttanos y
Indicaciones:
tos ferina.
V a d e a d m i n i s t r a c i n : intramuscular, aplicar preferentemente en la
regin deltoides del brazo izquierdo.
aos de edad. Se debe vacunar a todas las mujeres embarazadas.
E s q u e m a : dosis nica de 0,5 ml.
Toxoides tetnico y diftrico adsorbidos,
infantil DT (6.15)
Este producto es una preparacin de toxoides tetnico y diftrico con
adsorbente mineral, con formulacin para uso en infantes.
I n d i c a c i o n e s : para inmunizacin activa contra difteria y ttanos
para nios menores de 7 aos de edad que presenten contraindica-
cin para recibir la fraccin pertussis contenida en las vacunas que
se administran a su edad.
V a de a d m i n i s t r a c i n : intramuscular en regin deltoidea del brazo
derecho; en menores de 1 ao aplicar en la cara anterolateral exter-
na del muslo derecho.
G r u p o d e e d a d : nios menores de 7 aos de edad que presenten
contraindicacin para recibir la fraccin pertussis.
. D o s i s : 0,5 ml.
Contraindicaciones: nios mayores de 7 aos de edad.
Toxoides tetnico y diftrico (Td) (6.16)
Toxoides tetnico y diftrico (Td) se prepara con toxoide tetnico y
toxoide diftrico con sales de aluminio.
111
 21 - NOM-O36-SSA2-2OI2

I n d i c a c i o n e s : para inmunizacin activa contra difteria y ttanos de 12 meses a 12 aos de edad inclusive.
G r u p o de edad:
para nios mayores de 7 aos con esquema incompleto, refuerzo Esquema: primera dosis entre los 12 y 15 meses de edad, la segunda
en personas mayores de 12 aos, mujeres gestantes y personas con dosis est recomendada en nios de 4 a 6 aos de edad.
lesiones o heridas contaminadas. D o s i s : 0,5 m.
V a de a d m i n i s t r a c i n : intramuscular en regin deltoidea del brazo
izquierdo.
Dosis: 0,5 ml. Vacuna antisarampin liofilizada (6.20)

Vacuna de polisacridos tetravalente contra La vacuna es una preparacin de virus de sarampin atenuados, pro-
enfermedad meningoccica de los serotipos pagados en cultivos de clulas diploides humanas o en fibroblastos de
embrin de pollo.
A, C, Y y W135 (MCV4) (6.17) I n d i c a c i o n e s : para la inmunizacin activa contra el sarampin.
V a d e a d m i n i s t r a c i n : subcutnea, aplicar en el rea superior ex-
terna del trceps brazo izquierdo.
Son polisacridos capsulares purificados, termoestables y liofilizados G r u p o d e e d a d : se debe vacunar a partir de los 12 meses y 6 o 7
procedentes de meningococos de los respectivos serogrupos. aos de edad.
I n d i c a c i o n e s : est indicada para la prevencin de enfermedad inva- G r u p o d e riesgo: en circunstancias de riesgos epidemiolgicos y
siva causada por N. meningitidis de los serogrupos A, C, Y y W135. seropositivos al VIH que an no desarrollan el cuadro clnico del
V a de a d m i n i s t r a c i n : subcutnea, en la regin deltoidea. SIDA.
G r u p o de e d a d : de los 2 a los 55 aos. E s q u e m a : dos dosis.
E s q u e m a : dosis nica de 0,5 ml. - D o s i s : 0,5 ml.
Contraindicaciones: no aplicar en mujeres embarazadas. En muje-
res de edad frtil, se debe sugerir evitar el embarazo durante los 28
Vacuna antivaricela atenuada (6.18) das posteriores a la aplicacin del biolgico.

Es una vacuna de virus atenuados, cultivados en clulas diploides hu- Vacuna antirrubola liofilizada
manas MRC-5, derivadas de la cepa OKA original. (6.21)
I n d i c a c i o n e s : para la inmunizacin activa contra la infeccin por
virus de la varicela zster.
V a de a d m i n i s t r a c i n : subcutnea, aplicar en la regin deltoidea
del brazo izquierdo. La vacuna es una preparacin de virus de rubola atenuados.
G r u p o de e d a d : a partir de 12 meses de edad. I n d i c a c i o n e s : para la inmunizacin activa contra la rubola.
Esquema Infantil: grupo de edad: desde los 12 meses hasta los 12 aos - V a d e a d m i n i s t r a c i n : subcutnea, aplicar en el rea superior ex-
inclusive. El esquema consta de dos dosis; es preferible administrar la terna del trceps del brazo izquierdo.
segunda dosis entre los 4 a 6 aos, al menos 6 semanas despus de la G r u p o d e r i e s g o : en circunstancias de riesgo epidemiolgico.
primera dosis pero bajo ninguna circunstancia en menos de 4 semanas. E s q u e m a : dosis nica a partir del ao de edad.
E s q u e m a a d o l e s c e n t e s y a d u l t o s : grupo de edad: desde los 13 aos D o s i s : 0,5 ml.
de edad y mayores. El esquema consta de dos dosis; es preferible Contraindicaciones: no suministrar a mujeres embarazadas. En mu-
administrar la segunda dosis al menos 6 semanas despus de la pri- jeres de edad frtil, se debe sugerir evitar el embarazo durante los
mera dosis pero bajo ninguna circunstancia en menos de 4 semanas. 28 das posteriores a la aplicacin del biolgico.
. Dosis: 0.5 ml.
Contraindicaciones: no suministrar a mujeres embarazadas ni du-
rante el periodo de lactancia. Vacuna contra el Virus del Papiloma
Las personas transfundidas o que han recibido inmunoglobulina es- Humano (VPH) (6.22)
perarn de 3 a 11 meses para ser vacunadas.
En mujeres en edad frtil se debe sugerir evitar el embarazo durante
los 28 das posteriores a la aplicacin del biolgico.
Es una vacuna recombinante tetravalente (tipos 6, 11, 16 y 18) o biva-
lente (16 y 18).
Vacuna tetraviral (S,R,P,V) contra I n d i c a c i o n e s : para la prevencin de infecciones causadas por el vi-

sarampin, rubola, parotiditis y varicela rus del papiloma humano.

V a d e a d m i n i s t r a c i n : intramuscular, aplicar preferentemente en la
(6.19) regin deltoidea del brazo derecho.
G r u p o de e d a d : se aplicar en las nias de quinto ao de primaria y
11 aos no escolarizadas.
\s una vacuna combinada que contiene virus atenuados de sarampin, E s q u e m a : tres dosis; la primera en la fecha elegida; segunda dosis,
I rubola, parotiditis y varicela. a los 6 meses de la dosis inicial; tercera dosis, a los 60 meses de la
I I n d i c a c i o n e s : para la prevencin del sarampin, rubola, parotiditis primera dosis (0-6-60 meses).
y varicela. . D o s i s : 0,5 m.
V a de a d m i n i s t r a c i n : se aplica por va subcutnea en el rea supe- Contraindicaciones: no suministrar a mujeres embarazadas. No ad-
rior externa del trceps del brazo izquierdo. ministrar en menores de 9 aos de edad.
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!
j Normas oficiales
Vacuna anticolrica inactivada oral (6.23)
Es una preparacin que contiene clulas inactivadas de Vibrio cholerae
serogrupo O I , serotipos Inaba y Ogawa y biotipos Clsico y el Tor.
Indicaciones: para la inmunizacin activa contra el clera.
Va de administracin: oral.
f Grupo de edad y riesgo: personas mayores de 2 aos; se debe
vacunar exclusivamente a grupos de poblacin que se sometan
' a exposicin temporal, como es el caso de los viajeros o perso-
nal de salud que se encuentre integrado a brigadas de atencin
a poblacin en reas de riesgo alto por epidemias o a regiones
! endmicas.
' Esquema: en nios de 2 a 6 aos de edad aplicar tres dosis con
intervalo de 1 a 6 semanas; en mayores de 6 aos aplicar dos dosis
con intervalo de 1 a 6 semanas.
I Dosis: 150 ml para su administracin en mayores de 5 aos de edad
o 75 ml para nios entre 2 y 5 aos de edad (se proporciona en vial
junto con una solucin amortiguadora de bicarbonato).
Contraindicaciones: no debe administrarse a nios menores de 2 aos.
Vacuna antiamarlica atenuada (6.24)
La vacuna contra la fiebre amarilla es una preparacin liofilizada de
virus atenuados elaborada con la cepa 1 7D.
Indicaciones: para la inmunizacin activa contra la fiebre amari-
lla.
Va de administracin: subcutnea, aplicar en la regin deltoidea trol de la rabia en humanos los cuales son producidos en clulas
del brazo.
Grupo de edad: personas mayores de 9 meses que viajen hacia zo-
nas selvticas de pases donde la fiebre amarilla es endmica.
Esquema: una dosis y un refuerzo cada 10 aos.
Dosis: 0,5 ml.
Contraindicaciones: personas con VIH positivas asintomticas o
sintomticas, embarazo, nios menores de 6 meses de edad.
Vacuna antitifodica capsular polisacrido Vi
(6.25)
La vacuna es una preparacin de polisacrido Vi purificado obteni-
do de una cepa de Salmonella typhi Ty2 o alguna otra cepa apro-
bada.
Indicaciones: para la inmunizacin activa contra la fiebre tifoidea.
Va de administracin: intramuscular, aplicar en la regin deltoidea
del brazo.
Grupo de edad: personas mayores de 2 aos bajo condiciones par-
ticulares de riesgo.
Grupo de riesgo: personas que tengan contacto estrecho con un
caso de fiebre tifoidea o portador conocido de Salmonella typhi,
contactos en brotes de fiebre tifoidea, personas que viajan hacia
reas donde la fiebre tifoidea es endmica, grupos de alto riesgo,
I como desnutridos y personas que, por su trabajo, consumen alimen-
tos fuera de su hogar (puestos ambulantes), personal de laboratorio
que manipula muestras de Salmonella typhi y personal en contacto
con excretas.
Esquema: dosis nica, la cual confiere proteccin por 3 aos.
. Dosis: 0,5 ml.
Va de administracin: intramuscular.
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Vacuna antitifodica oral Ty21a (6.26)
Es una preparacin de Salmonella typhi de la cepa Ty21a atenuada,
que contiene una alteracin gentica irreversible de la biosntesis de
la pared celular.
Indicaciones: para inmunizacin activa contra la fiebre tifoidea.
Va de administracin: oral.
Grupo de edad y riesgo: la vacuna de cpsulas se utiliza a partir de
los 5 aos de edad. La vacuna lquida se puede administrar desde
los 2 aos de edad. Deber aplicarse a personas o grupos de po-
blacin en casos de viajes a pases con alto riesgo de adquirir la
enfermedad.
Esquema: el refuerzo se aplica cada 5 aos.
Dosis: una cpsula.
Contraindicaciones: la vacuna oral contra la fiebre tifoidea no se
debe administrar dentro de 24 horas despus de haber tomado an-
tibitico, embarazo, menores de 6 meses de edad y gastroenteritis
infecciosas agudas y fiebre.
Vacunas antirrbicas para uso humano
preparadas en cultivos celulares (6.27)
Esta vacuna es una preparacin purificada de virus de rabia fijo
inactivado, propagado en cultivos celulares. En Mxico se dispone
principalmente de tres tipos de vacuna para la prevencin y con-
diploides humanas (HCDV), clulas vero o en fibroblastos de em-
brin de pollo (PCEC).
Indicaciones: para inmunizacin activa contra la infeccin por virus
de la rabia y para profilaxis preexposicin.
Va de administracin: intramuscular, se aplica en la regin deltoi-
dea del brazo; en menores de 18 meses de edad, y dependiendo de
la masa muscular, aplicar en el tercio medio de la cara anterolateral
externa del muslo.
Grupos de edad y de riesgo: se debe vacunar en cualquier edad a la
poblacin en riesgo; es decir, despus de la exposicin al virus de la
rabia y profilaxis, antes de la exposicin. Para la inmunizacin acti-
va se debe promover su aplicacin a profesionales expuestos a ries-
go frecuente como son: veterinarios, incluyendo a los estudiantes,
personal de laboratorio que manipula material contaminado con
virus rbico, personal que labora en los mataderos, taxidermistas,
cuidadores de animales, agricultores, cazadores y guardabosques
en las zonas de endemia y los naturistas, entre otros.
Dosis: 1,0 ml para las vacunas HDCV, PCEC y de 0,5 ml para la
vacuna PVRV.
Vacuna combinada contra hepatitis A y B
(6.28)
Es una preparacin que contiene AgsHB recombinante y virus de he-
patitis A inactivados.
Indicaciones: para la inmunizacin activa contra hepatitis A y B.
Va de administracin: intramuscular.
Grupo de edad: a partir del ao de edad.
Esquema: de 1 a 15 aos dos dosis en !a fecha elegida, y la segunda
dosis 6 a 12 meses despus de la primera dosis.
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Manual CTO de Medicina y Ciruga 21 NOM-036-SSA2-2012

Adultos y adolescentes a partir de los 16 aos, el esquema consta de
3 dosis, la primera en la fecha elegida, la segunda al mes y la tercera
dosis 6 meses despus de la primera.
Dosis: 0,5 ml peditrica y 1 ml en el caso de personas a partir de
los 16 aos.
C o n t r a i n d i c a c i o n e s : menores de 1 ao y mujeres embarazadas.
Vacuna monovalente conjugada contra
enfermedad meningoccica del serogrupo C
(6.29)
Su preparacin contiene oligosacrido del meningococo C conjugados
con la protena CRM 197 de Corynebacterium diphthen'ae e hidrxido
de aluminio como adyuvante.
I n d i c a c i o n e s : indicada para la prevencin de enfermedad invasiva
causada por N. meningitidis del serogrupo C.
Va de administracin: intramuscular, en regin deltoidea.
G r u p o de e d a d : a partir de los 2 meses de edad.
> Esquema:
- 2 a 12 meses: dos dosis con intervalo de 2 meses.
- Mayores de 12 meses, adolescentes y adultos: dosis nica.
. Dosis: 0,5 ml.
Vacuna conjugada tetravalente contra
enfermedad meningoccica causada
por Neisseria meningitidis de los serogrupos
G r u p o s d e e d a d y d e riesgo: personas de todas las edades que ha-
yan sido picadas por alacranes venenosos del gnero Centruroides.
' Esquema:
- Menores de 5 aos: aplicacin inmediata de dos frascos de fa-
boterpico con observacin durante 20 minutos; monitoreo per-
manente de signos vitales.
- Mayores de 5 aos y adultos:
> Grado / (dolor local, parestesias locales, prurito, inquietud
leve): un frasco mpula va intravenosa, lenta, con observa-
cin durante 20 minutos; si no hay mejora, aplicar otro fras-
co. Monitoreo permanente de signos vitales, reposo absoluto,
observacin.
) Grado 2 (los sntomas leves ms: llanto persistente en meno-
res de 5 aos, angustia, cefalea, epfora, enrojecimiento ocu-
lar, prurito en nariz, boca y garganta, estornudos, rinorrea,
sialorrea, sensacin de cuerpo extrao en la faringe, disfagia,
fasciculaciones linguales, sensacin de sequedad de boca,
taquicardia, disnea, distensin abdominal, dolores abdomi-
nales y musculares, priapismo, prurito vulvar): desde dos has-
ta un mximo de cinco frascos por paciente; reposo absoluto,
observacin, vas areas y vena permeable.
> Grado 3 (los sntomas moderados ms: hipertensin o hipoten-
sin arterial, fiebre o hipotermia, miosis, midriasis, fotofobia,
nistagmos, dislalia, cianosis peribucal, convulsiones, amauro-
sis temporal, bradicardia, arritmias, dolor retroesternal, oligu-
ria, inconciencia, falla orgnica mltiple, coma, muerte): un
mximo de cinco frascos por paciente; reposo absoluto, obser-
vacin, vas areas y vena permeable, oxgeno.
D o s i s : 5 a 1 5 ml (uno a tres frascos), que dependiendo de la severi-
-
dad del cuadro pueden aumentarse.
C o n t r a i n d i c a c i o n e s : no est contraindicado en la embarazada que

A, Q Y y W135(6.30) ha sufrido picadura de alacrn. Durante la lactancia, sta debe sus-

penderse hasta que la paciente sea dada de alta.

Vacuna conjugada cuya preparacin contiene oligosacrido del me-
ningococo grupo A, C, Y y W1 35 conjugados con la protena CRM 197
de Corynebacterium diphtheriae.
Indicaciones: indicada para la prevencin de enfermedad meningocci-
ca causada por Neisseria meningitidis de los serogrupos A, C, Y y W135.
Va de administracin: intramuscular, en regin deltoidea.
G r u p o de e d a d : de los 11 a los 55 aos de edad.
Esquema: dosis nica.
Dosis: 0,5 ml.
21.3. Faboterpicos (sueros)
Faboterpico (suero) polivalente
antialacrn (7.1)
Es una preparacin modificada por digestin enzimtica, liofilizada y
libre de albmina.
Indicaciones: intoxicacin por picadura de alacranes venenosos del
gnero Centruroides.
* Va de a d m i n i s t r a c i n : intravenosa directa en forma lenta; la va
i.m. se puede emplear, pero reduce efectividad.
Faboterpico (suero) polivalente antiarcnido
(7.2)
Es una preparacin que contiene las inmunoglobulinas especficas di-
geridas y purificadas capaces de neutralizar el veneno de arcnidos.
- I n d i c a c i o n e s : intoxicacin por mordedura de araa Latrodectus
mactans (viuda negra, capulina, chintlatahual, casampulgas, coya,
etc.).
V a d e a d m i n i s t r a c i n : la va de administracin ideal es la intrave-
nosa directa, puede aplicarse por via i.m. aunque su reaccin es
muy lenta.
- G r u p o s d e e d a d y d e riesgo: personas de todas las edades que ha-
yan sido mordidas por araa Latrodectus mactans.
Esquema:
- Intoxicacin leve o grado 1 (dolor en el sitio de la mordedura,
dolor de intensidad variable en extremidades inferiores, regin
lumbar o abdomen o en los tres sitios, diaforesis, sialorrea, aste-
nia, adinamia, mareo, hiperreflexia). En todas las edades aplicar
un frasco.
- Intoxicacin moderada o grado 2 (manifestaciones leves ms
acentuadas y disnea, lagrimeo, cefalea, sensacin de opresin
sobre el trax, rigidez de las extremidades, espasmos muscula-
res, contracturas musculares y priapismo). En mayores de 15 aos
aplicar de uno a dos frascos y en menores de 15 aos aplicar dos
frascos.

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114

- Intoxicacin grave o grado 3 (manifestaciones moderadas ms
acentuadas y midriasis o miosis, trismus, confusin, delirio, alu-
cinaciones, retencin urinaria, arritmias, taquicardia o bradi-
cardia, broncoconstriccin, rigidez muscular generalizada). En
mayores de 15 aos aplicar de dos a tres frascos y en menores
de 15 aos aplicar tres frascos.
D o s i s : 5 a 1 5 ml (uno a tres frascos), que dependiendo de la severi-
dad del cuadro pueden aumentarse.
C o n t r a i n d i c a c i o n e s : no est contraindicado en la embarazada que
ha sufrido una mordedura de araa. Durante la lactancia, sta debe
suspenderse hasta que la paciente sea dada de alta.
Faboterpico (suero) polivalente antiviperino
(7.3)
Es una preparacin de inmunoglobulinas especficas modificadas por
digestin enzimtica, liofilizada y libre de albmina, con una capaci-
dad neutralizante de no menos de 790 DL50 de veneno de Crtalos sp.
y no menos de 780 DL50 de veneno de Bothrops sp.
I n d i c a c i o n e s : intoxicacin por mordedura de vboras Crotalus sp.
(cascabel, hocico de puerco, tziripa, saye, cascabel tropical, shunu,
tzab-can, etc.), Bothrops sp. (nauyaca, cuatro narices, barba amari-
lla, terciopelo, equis, mapana, jararaca, toboba, cola de hueso, v-
bora de rbol, vbora verde, nauyaca real, nauyaca del trio, nauyaca
chatilla, palanca, palanca lora, palanca loca, vbora sorda, tepoch,
cornezuelo, nescascuatl, torito, chac-can, etc.), Agkistrodon (cantil,
zolcuate, mocasn, cantil de agua, castellana, cumcoat!, metapli,
puchucuate, volpoch, etc.) y Sistrurus (cascabel de nueve placas).
intravenosa, preferentemente por venoclisis.
V a de a d m i n i s t r a c i n :
y de riesgo: personas de todas las edades que ha-
C r u p o s de e d a d
yan sido mordidas por vboras Crotalus sp., Bothrops sp., Agkistro-
don y Sistrurus.
Esquema:
- Intoxicacin leve o grado 1 (mordida reciente por una vbora,
huellas de colmillos, hemorragia por los orificios de la morde-
dura, dolor y edema en un dimetro menor de 10 cm en el rea
afectada). En adultos aplicar como dosis inicial de tres a cinco
frascos y como dosis de sostn cinco frascos. En nios aplicar
como dosis inicial de seis a diez frascos y como dosis de sostn
cinco frascos.
- Intoxicacin moderada o grado 2 (manifestaciones leves ms
acentuadas y adems edema de 10 cm o ms en el rea afec-
tada y flictenas con contenido seroso o sanguinolento, nuseas,
vmito, oliguria leve y pruebas de coagulacin alteradas). En
adultos aplicar como dosis inicial de seis a diez frascos y como
dosis de sostn cinco frascos. En nios aplicar como dosis inicial
15 frascos y como dosis de sostn cinco frascos.
- Intoxicacin grave o grado 3 (manifestaciones moderadas ms
acentuadas y adems necrosis en el rea afectada, dolor abdo-
minal, bulas, parestesias, oliguria marcada, hemorragia por va
bucal o rectal, hemoptisis y hematuria y pruebas de laboratorio
muy alteradas). En adultos aplicar como dosis inicial de 11 a 15
frascos y como dosis de sostn de seis a ocho frascos. En nios
aplicar como dosis inicial de 20 a 30 frascos y como dosis de
sostn de 10 a 1 5 frascos.
- Intoxicacin muy grave o grado 4 (manifestaciones graves ms
acentuadas y se acompaan de choque, disfuncin orgnica
mltiple y coma). En adultos aplicar como dosis inicia! 16 o ms
frascos y como dosis de sostn ocho o ms frascos. En nios apli-
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Normas oficiales
car como dosis inicial 31 o ms frascos y como dosis de sostn
16 o ms frascos.
Contraindicaciones: no est contraindicado en la embarazada que
ha sufrido una mordedura de serpiente. Durante la lactancia, sta
debe suspenderse hasta que la paciente sea dada de alta.
Faboterpico (suero) polivalente anticoralillo
(7.4)
Es una preparacin modificada por digestin enzimtica, liofilizada y
libre de albmina, con una capacidad neutralizante de 450 DL50 de
veneno de Micrurus sp.
- I n d i c a c i o n e s : intoxicacin por mordedura de vboras Micrurus sp.
(coral, coralillo, coralillo de sonora, coral anillado, coral de canu-
los, coral punteado, etc.).
V a de a d m i n i s t r a c i n : intravenosa, preferentemente por venoclisis.
- G r u p o s d e e d a d y d e r i e s g o : personas de todas las edades que ha-
yan sido mordidas por vboras Micrurus sp.
' Esquema:
- Intoxicacin leve o grado 1 (mordida reciente por vbora Mi-
crurus sp., huellas de colmillos, hemorragia por los orificios de
la mordedura, dolor, edema y parestesias en el rea afectada):
en adultos aplicar como dosis inicial dos frascos y como dosis
de sostn dos o ms frascos. En nios aplicar como dosis inicial
de dos a tres frascos y como dosis de sostn tres o ms frascos.
- Intoxicacin moderada o grado 2 (manifestaciones leves ms
acentuadas y, entre 30 minutos y 15 horas despus de la mor-
dida, astenia, adinamia, ptosis palpebral, oftalmopleja, visin
borrosa, diplopa y dificultad para respirar): en adultos aplicar
como dosis inicial cinco frascos y como dosis de sostn cinco o
ms frascos. En nios aplicar como dosis inicial de cinco a seis
frascos y como dosis de sostn seis o ms frascos.
- Intoxicacin grave o grado 3 (manifestaciones moderadas ms
acentuadas, adems de prdida del equilibrio, dolor en maxilar
inferior, disfagia, sialorrea, voz dbil, arreflexia, parlisis flcida,
cianosis ungueal, gran dificultad para respirar, coma): en adultos
aplicar como dosis inicial ocho frascos y como dosis de sostn
ocho o ms frascos. En nios aplicar como dosis inicial de ocho
a nueve frascos y como dosis de sostn nueve o ms frascos.
C o n t r a i n d i c a c i o n e s : no est contraindicado en la embarazada que
ha sufrido una mordedura de serpiente coralillo. Durante la lac-
tancia debe suspenderse la misma hasta que el paciente sea dado
de alta. Evitar la administracin simultnea de medicamentos que
depriman el centro respiratorio porque acentan los efectos depre-
sores sobre la respiracin que causa el veneno.
21.4. Inmunoglobulinas
Inmunoglobulina humana antitetnica (8.1)
Es una preparacin que contiene las inmunoglobulinas humanas espe-
cficas que son capaces de neutralizar la toxina producida por Clostri-
dium tetani.
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Manual CTO de Medicina y Ciruga 21 NOM-036-SSA2-2012
I n d i c a c i o n e s : para conferir inmunidad pasiva contra la toxina te-
tnica y para el tratamiento del ttanos clnicamente manifiesto o
como profilaxis en personas no inmunizadas, con heridas recientes.
- V a de administracin: i.m. en regin gltea o deltoides; en me-
nores de 18 meses de edad y dependiendo de la masa muscular,
aplicar en el tercio medio de la cara anterolateral del muslo.
G r u p o s de e d a d y d e riesgo: se debe aplicar a personas, indepen-
dientemente de su edad, con cualquier tipo de herida o lesin, po-
tencialmente capaz de producir ttanos y que no hayan sido vacu-
nados previamente, cuya inmunizacin sea dudosa o aqullas que
no hayan recibido toxoide tetnico en los ltimos 5 aos o con
enfermedad declarada.
Esquema: para el tratamiento de lesiones contaminadas se aplican
simultneamente inmunoglobulina y toxoide tetnico en sitios dife-
rentes. Para el tratamiento de la enfermedad, aplicacin de inmu-
noglobulina.
C o n t r a i n d i c a c i o n e s : no suministrar a personas con trastorno de la
coagulacin.
Inmunoglobulina humana antirrbica (8.2)
Es una preparacin de inmunoglobulinas humanas con poder especfi-
co para neutralizar el virus rbico.
- I n d i c a c i o n e s : para conferir inmunidad pasiva contra el virus de la
rabia.
V a de a d m i n i s t r a c i n : infiltrar alrededor de la herida si sta lo permi-
te por su localizacin y extensin la mitad de la dosis que requiere el
paciente. Aplicar el resto por i.m.
Grupos de e d a d y d e riesgo: se debe vacunar a individuos, indepen-
dientemente de su edad, con mordeduras graves (mordeduras mltiples
o en la cabeza, cara, cuello o brazo) o en cualquier tipo de mordedura
producida por fauna silvestre sospechosa de padecer rabia.
E s q u e m a : la inmunoglobulina se debe aplicar simultneamente con
la primera dosis de vacuna antirrbica para uso humano.
Dosis: 20 Ul por kg de peso, como dosis nica.
C o n t r a i n d i c a c i o n e s : no existen.
21.5. Manejo y conservacin
de los biolgicos
Las instituciones y servicios de salud de los sectores pblico, social y
privado en el pas que integran el SNS debern vigilar el funcionamiento
adecuado de la red o c a d e n a d e fro, en todas sus unidades de salud y
reas administrativas o de distribucin, disponiendo para ello de equipo
y personal capacitado en los procedimientos de almacenamiento, con-
servacin, distribucin, control y transporte de los biolgicos.
De igual forma debern verificar los registros de temperatura mantenidos
por el biolgico en los diferentes niveles, previo a su recepcin (9.1).
Periodos de almacenamiento en cada nivel
Federal o n a c i o n a l . En este nivel los productos biolgicos se almace-
nan en cmaras fras mximo 18 meses o hasta su fecha de caducidad
(9.2.1).
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116
- Estatal o d e l e g a c i o n a l . En este nivel los productos biolgicos se al-
macenan como mximo 6 meses en las cmaras fras, a partir de la
fecha de recepcin del nivel nacional (9.2.2).
M u n i c i p a l o j u r i s d i c c i o n a l . Las vacunas se almacenan hasta 4 me-
ses en cmaras fras o refrigeradores, a partir de la fecha de recep-
cin del nivel estatal (9.2.3).
L o c a l o a p l i c a t i v o . Los biolgicos se almacenan mximo 2 meses
en los refrigeradores, a partir de la fecha de recepcin del nivel
local o aplicativo, sin sobrepasar 6 meses desde que se recibi en la
entidad federativa (9.2.4).
El tiempo de almacenamiento en cada nivel no es acumulativo, a partir
de la fecha de recepcin en el nivel estatal la estancia de la vacuna en
la entidad federativa no debe rebasar los 6 meses (9.2.5).
El periodo de almacenamiento de los sueros, faboterpicos, antitoxi-
nas, inmunoglobulinas, incluida la vacuna antirrbica, depender de la
fecha de caducidad de cada uno de los biolgicos (9.2.6).
Transportacin de biolgicos
El biolgico deber ser transportado por via area o terrestre, en veh-
culo equipado con unidad refrigerante, incorporando un sensor y una
cartula de registro trmico con indicador continuo de la temperatura
interna (9.3.1).
El transporte de los biolgicos se deber realizar del nivel nacional al
nivel estatal o delegacional, jurisdiccional y local, empleando medios
refrigerantes que mantengan la t e m p e r a t u r a e n t r e + 2 C y + 8 C y con
un registrador de temperatura que permita contar con datos continuos
de temperatura durante todo el transporte (9.3.2).
El registro de la temperatura interna de las unidades refrigerantes (c-
maras fras o refrigeradores) y en termos se registrar como m n i m o dos
v e c e s durante la jornada laboral o ms frecuentemente si se cuenta con
termmetros en las unidades refrigerantes, los 365 das del ao.
En cada nivel todas las vacunas debern conservarse en cmaras fras
o en refrigeradores a una temperatura entre 2 C a 8 C y de 4 C a 8C
e n t e r m o s q u e se u t i l i z a n p a r a c o l o c a r v a c u n a s q u e se a p l i c a n a la
poblacin (9.5).
La vida til de los biolgicos en el nivel local
o aplicativo (9.6)
Frascos multidosis abiertos, que no hayan salido al campo, pueden
utilizarse durante 7 das, contados a partir de la fecha de apertura,
siempre y cuando se garantice que su manejo fue hecho bajo estrictas
medidas de asepsia y su conservacin dentro de las unidades de sa-
lud, fue adecuado (entre +2C y +8C), excepto vacunas fiofilizadas.
Vacunas BCG, SRP, SR slo una jornada de trabajo (8 horas); para
la vacuna BCG cepa Tokio, se desecha a las 4 horas de reconsti-
tuida.
- Vacunas Sabin, DPT, antihepatitis B, toxoides (DT y Td), influenza
y polisacrido contra neumococo, tienen un uso hasta por 7 das,
contados a partir de la fecha de apertura de los frascos.
Las vacunas en presentacin unidosis debern aplicarse en el mo-
mento en que se prepara el biolgico.

^ Almacenamiento de vacunas en el refrigerador
En el primer estante se colocan las vacunas: Sabin, SRP, SR, varicela
y la bacteriana BCG (9.7.1).
En el segundo estante: DPT, pentavalente acelular (DPaT + VIP + Hib),
toxoide tetnico y diftrico (Td para el adulto y DT infantil) antineu-
moccica conjugada, antineumoccica 23 serotipos, antiinfluenza,
antihepatitis A, antihepatitis B, antirrotavirus, contra el VPH, vacuna
antirrbica humana y vacuna Tdpa (9.7.2).
- En las unidades refrigerantes donde se conservan biolgicos
destinadas a la vacunacin universal est expresamente pro-
hibido almacenar alimentos, bebidas y medicamentos; de es-
tos ltimos, especialmente los que se consideran de alto riesgo
(bromuro de pancuronio, insulina, succiniicolina, ergonovina,
oxitocina, etc.), vacuna antirrbica canina, reactivos de labo-
ratorio o cualquier otro producto ajeno a la vacunacin en hu-
manos (9.7.5).
Los faboterpicos (sueros) e nmunoglobulinas debern apli-
carse el mismo da de su preparacin y desechar los sobrantes
(9.7.6).
Si las vacunas se utilizaron en actividades extramuros (visitas de cam-
I po), los frascos abiertos con dosis sobrantes y los cerrados, sin excep-
cin, debern desecharse al trmino de una jornada de trabajo, con-
forme a la clasificacin de un residuo peigroso-biolgico-infeccioso
(9.8) .
Las instituciones de salud pblicas, privadas y sociales, en el mbito de
sus respectivas competencias, deben proporcionar al personal respon-
sable de la vacunacin universal, capacitacin continua sobre la red
I o cadena de fro, en los diferentes niveles operativos o administrativos
(9.9) .
Conservacin de vacunas en termos
T e r m o s d e 9 litros ( 9 . 1 0 . 1 ) . Se utilizar como auxiliar para las acti-
vidades de vacunacin intramuros y evitar con ellos abrir frecuen-
temente el refrigerador. Se utiliza tambin para las actividades de
vacunacin en campo.
Debe contar con seis paquetes refrigerantes en su interior que for-
man un cubo.
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Normas oficiales
Cada paquete refrigerante debe ser de plstico resistente con boqui-
lla de rosca, en su interior slo debe contener agua.
Se utiliza para transportar biolgico de
T e r m o s d e 4 5 litros ( 9 . 1 0 . 2 ) .
un almacn a otro de diferente nivel, para guardar provisionalmente
las vacunas en caso de interrupcin de energa elctrica o cuando
se le da mantenimiento preventivo al refrigerador.
Debe contener 20 paquetes refrigerantes en su interior.
Cartilla Nacional de Salud
y comprobantes de vacunacin
La Cartilla se entrega a los padres, tutores o responsables de los nios
menores de 9 aos, al ser incorporados al Programa de Salud. Tambin
podrn ser entregadas por los maestros a madres, padres o tutores de
estudiantes de preescolar, primaria y secundaria (11.2).
Las Cartillas Nacionales de Salud debern contener los datos generales
de identificacin de la persona a la que pertenezca y los rubros bsicos
de vacunacin (11.4).
Las Cartillas Nacionales de Salud incluyen, entre otra informacin: el
esquema bsico de vacunacin vigente y de acuerdo a su grupo de
edad, sealando los tipos de vacunas, enfermedades que previenen,
dosis y fecha de aplicacin (11.5).
El personal de salud en cada consulta revisar la Cartilla Nacional de Sa-
lud, identificando y aplicando las vacunas correspondientes, de acuerdo
con el esquema de vacunacin y la edad, explicando las posibles reac-
ciones secundarias y la conducta que se debe seguir en esos casos (11.7).
Las instituciones educativas que atienden a grupos de poblacin me-
nor de 18 aos debern solicitar a los padres o tutores de los nios, al
ingresar o inscribirse a preescolar, la Cartilla Nacional de Salud y verifi-
carn su esquema de vacunacin. En caso de no cumplir an con dicho
esquema, los derivarn a la unidad de salud correspondiente (11.9).
Los comprobantes de vacunacin se proporcionarn por las institucio-
nes que integran el SNS cuando el usuario no presente la Cartilla Na-
cional de Salud al momento de ser vacunado y contendrn nombre,
lote y fecha de caducidad de la vacuna aplicada (11.11).
117
 N o r m a s oficiales

NOM-01 7-SSA2-1994, PARA LA VIGILANCIA

LPIDLMIOLGICA

En nuestro pas, la vigilancia epidemiolgica es un sistema que recolecta informacin de inters mdico epide-
miolgico que permita realizar acciones de prevencin y control. La informacin respecto a los daos y riesgos
para la salud representa un insumo importante de la vigilancia epidemiolgica. La Norma Oficial Mexicana para
la vigilancia epidemiolgica establece los padecimientos y riesgos que e s t n s u j e t o s a n o t i f i c a c i n e investiga-
c i n , as como la frecuencia con que stas deben realizarse, de acuerdo con su trascendencia.

Las acciones de vigilancia epidemiolgica se realizan por el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica,
SINAVE, el cual tiene por objeto obtener conocimientos referentes al proceso salud-enfermedad en la poblacin,
a partir de la informacin generada en los servicios de salud en el mbito local, intermedio y estatal, para ser
utilizados en los programas de prevencin, control, eliminacin y erradicacin.

La Secretara de Salud es el rgano normativo y rector del SINAVE, recopilador de toda la informacin generada por
ste. La coordinacin de sus funciones se ejerce por conducto de la Coordinacin de Vigilancia Epidemiolgica.

El Comit Nacional para la Vigilancia Epidemiolgica (CONAVE) es una instancia permanente con el propsito
de unificar y homologar criterios, procedimientos, y contenidos de la vigilancia epidemiolgica en el pas.

El CONAVE se Integra por la Secretara de Salud como coordinadora del comit as como por el Instituto Mexi-
cano del Seguro Social, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, el Sistema
Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia, el Instituto Nacional Indigenista, la Direccin Ceneral de
Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional, la Direccin Ceneral de Sanidad Naval de la Secretara
de Marina y los Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos.

Esta Norma establece las acciones del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, as como los criterios de la vigilan-
cia epidemiolgica en padecimientos y situaciones de emergencia que afectan o ponen en riesgo la salud humana (1.1).

Esta Norma es de observancia obligatoria en todo el territorio nacional e involucra a los sectores pblico, social
y privado que integran el Sistema Nacional de Salud (1.2).

22.1. Definiciones (3)

Caso de infeccin nosocomial: condicin localizada o generalizada, resultante de la reaccin adversa a la

presencia de un agente infeccioso o su toxina y que no estaba presente o en periodo de incubacin, en el
momento del ingreso del paciente al hospital. Estas infecciones ocurren generalmente desde las 48 horas del
ingreso del paciente al hospital y hasta las 72 horas del egreso hospitalario.
Emergencia epidemiolgica: evento de nueva aparicin o reaparicin, cuya presencia pone en riesgo la sa-
lud de la poblacin, y que por su magnitud requiere de acciones inmediatas.
Endemia: presencia constante o prevalencia habitual de casos de una enfermedad o agente infeccioso, en
poblaciones humanas, dentro de un rea geogrfica determinada.
Fuente de infeccin: persona, vector o vehculo que alberga al organismo o agente causal y desde el cual ste
puede ser adquirido, transmitido o difundido a la poblacin.
Fuente de contagio: persona, animal o ambiente que transmite la enfermedad mediante un contacto mediato
o inmediato.
Fuente de contaminacin: persona, animal o sustancia inanimada responsable de la presencia de un agente,
en o sobre un vehculo.
Infeccin: alojamiento, desarrollo o multiplicacin de un agente infeccioso en el organismo humano o ani-
mal, con resultados inaparentes o manifiestos.
Infestacin: alojamiento, desarrollo o reproduccin de artrpodos en las superficies durante un periodo
definido.
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119
Manual CTO de Medicina y Ciruga 22 - NOM-017-S5A2-1994
Portador asintomtico: persona infectada, infestada o que contiene al
agente causal del padecimiento en cuestin, no presenta signos o snto-
mas de la enfermedad, pero constituye una fuente potencial de infeccin.
Reservorio: hombre, animal, artrpodo, planta, suelo o materia org-
nica inanimada en donde normalmente vive y se multiplica un agente
infeccioso, y del cual depende para su supervivencia, y donde se repro-
duce de manera que pueda ser transmitido a un husped susceptible.
V e c t o r : insecto o cualquier portador vivo, que transporta un agente
infeccioso de un individuo infectado o sus desechos, a un individuo
susceptible, sus alimentos o a su ambiente inmediato. El organismo
puede, o no, desarrollar parte de su ciclo vita! dentro del vector.
22.2. La vigilancia epidemiolgica (5)
La vigilancia epidemiolgica se apoya en la recopilacin de la informa-
cin epidemiolgica generada por el Sistema Nacional de Salud para
su procesamiento, anlisis, interpretacin, difusin y utilizacin.
De acuerdo con la situacin epidemiolgica local, regional y nacional
se establecern subsistemas especiales de vigilancia epidemiolgica
para padecimientos, eventos o emergencias.
Organizacin y estructura
En el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (SINAVE) partici-
parn las instituciones del Sistema Nacional de Salud, as como otras
instituciones u organismos que no formen parte del SNS.
Toda instancia de los niveles tcnico-administrativos del SNS que efecte
actividades especficas de vigilancia epidemiolgica se denominar Uni-
dad de Vigilancia. La poblacin, como parte del SINAVE, debe comunicar
la informacin de importancia epidemiolgica a las unidades de vigilancia.
Los Grupos Institucionales se integrarn con los Servicios de Epidemio-
loga, en cada una de las instituciones del SNS, deben contar con un
epidemilogo.
Las Unidades de vigilancia son las encargadas de realizar las acciones
operativas.
Los Grupos Institucionales deben coordinar, supervisar y evaluar la vi-
gilancia e informar las acciones de sta.
Los Grupos Interinstitucionaies de Vigilancia constituyen los rganos
de coordinacin, consulta, asesora, as como de supervisin, evalua-
cin e investigacin en materia de vigilancia.
Clasificacin de los padecimientos
o eventos de vigilancia
I liomielitis, parlisis flcida aguda, sarampin, enfermedad febril exan-
Segn su magnitud y trascendencia:
G e n e r a l e s : todos los incluidos en el SINAVE.
Especiales: aqullos para los cuales se cuenta con subsistemas espe-
ciales de vigilancia, por ser de alta prioridad.
Emergentes: los de nueva aparicin en el pas.
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120
Segn la seguridad de su diagnstico:
Caso sospechoso.
Caso probable.
Caso confirmado.
Caso compatible.
Caso descartado.
Los casos sospechosos o probables deben ser confirmados.
En los padecimientos y eventos bajo vigilancia donde no sea posible la
confirmacin del diagnstico mediante estudios auxiliares, debe con-
siderarse caso confirmado aqul que muestre la presencia de signos o
sntomas propios del padecimiento o evento en estudio, as como la
evidencia epidemiolgica, excepto aquellos padecimientos sujetos a
subsistemas especiales de vigilancia.
Fuentes de informacin
Se consideran fuentes de informacin todas las unidades del SNS, as
como cualquier organismo o persona que tenga conocimiento de algn
padecimiento, evento o situacin sujetos a vigilancia epidemiolgica.
La informacin epidemiolgica debe dirigirse exclusivamente a las au-
toridades responsables de la vigilancia.
La Unidad de Vigilancia de la Secretara de Salud concentrar la infor-
macin para enviarla al nivel inmediato superior, hasta llegar al nivel
nacional; tomarn decisiones y ejecutarn medidas de prevencin.
La informacin generada por el SINAVE tiene uso epidemiolgico, es-
tadstico y de salud pblica; por tanto, su manejo debe observar los
principios de confidencialidad y reserva.
Toda comunicacin oficial a la poblacin, referente a informacin del
SINAVE a travs de cualquier medio, debe estar avalada por el rgano
normativo.
Periodicidad en las notificaciones
Notificacin inmediata
Es la notificacin o comunicacin que debe realizarse por la va ms
rpida disponible. La notificacin se recibir en la representacin na-
cional antes que transcurran 24 horas de que se tenga conocimiento
por el notificante de la ocurrencia del padecimiento o evento. La notifi-
cacin inmediata debe realizarla la fuente de informacin a la Unidad
de Vigilancia y sta, a su vez, al nivel inmediato superior, de acuerdo
con los niveles tcnico-administrativos del SNS, y en forma directa y
simultnea, a la representacin nacional del rgano normativo del SI-
NAVE.
Son eventos de notificacin inmediata los casos y defunciones por: po-
temtica, difteria, tos ferina, sndrome coqueluchoide, clera, ttanos,
ttanos neonatal, tuberculosis menngea, meningoencefalitis amibiana
primaria, fiebre amarilla, peste, fiebre recurrente, tifo epidmico, tifo
endmico o murino, fiebre manchada, meningitis meningoccica, in-
fluenza, encefalitis equina venezolana, sfilis congnita, dengue hemo-
rrgico, paludismo por Plasmodium falciparum, rabia humana, rubola
congnita, eventos adversos temporalmente asociados a la vacunacin

y sustancias biolgicas, lesiones por abeja africanizada, y adems, se
debe notificar inmediatamente la presencia de brotes o epidemias de
cualquier enfermedad, urgencias o emergencias epidemiolgicas y de-
sastres, sndrome de inmunodeficiencia adquirida, infeccin por VIH.
Notificacin diaria
Es objeto de notificacin diaria, la ausencia o presencia de cualquier
padecimiento que por su importancia, trascendencia o impacto epide-
miolgico sea recomendable. Entre ellos se incluye el clera.
Notificacin semanal
Deben ser incluidos en la notificacin semanal los padecimientos clasi-
ficados como caso sospechoso, probable, confirmado y compatible del
listado de enfermedades de notificacin inmediata.
La notificacin semanal debe realizarse a travs de la forma Informe Se-
manal de Casos Nuevos de Enfermedades. El envo de esta informacin
no exceder de 4 semanas.
La notificacin semanal a travs de las Unidades de Vigilancia hasta
su llegada o recepcin por el rgano Normativo del SINAVE no debe
rebasar las 2 semanas a partir del ltimo da de la semana sobre la que
se informa
Son objeto de notificacin semanal los casos de:
Enfermedades prevenibles por vacunacin: poliomielitis, parlisis
flcida aguda, sarampin, enfermedad febril exantemtica, difteria,
tos ferina, sndrome coqueluchoide, tlanos, ttanos neonatal, tu-
berculosis menngea, rubola y sndrome de rubola congnita e
infecciones invasivas por Haemophilus influenzae.
Enfermedades infecciosas y parasitarias del aparato digestivo: c-
lera, amibiasis intestinal, absceso heptico amibiano, ascariasis,
shigelosis, fiebre tifoidea, giardiasis, otras infecciones intestinales
debidas a protozoarios, otras infecciones intestinales por otros or-
ganismos y las mal definidas, intoxicacin alimentaria bacteriana,
paratifoidea y otras salmonelosis.
- Enfermedades infecciosas del aparato respiratorio: angina estrep-
toccica, infecciones respiratorias agudas, neumonas y bronconeu-
monas, otitis media aguda, tuberculosis del aparato respiratorio e
influenza.
Enfermedades de transmisin sexual: sfilis adquirida, sfilis cong-
nita, sndrome de inmunodeficiencia adquirida, seropositivos a vi-
rus de inmunodeficiencia humana, infeccin gonoccica de! tracto
genitourinario, candidiosis urogenital, chancro blando, herpes geni-
tal, linfogranuloma venreo y tricomoniasis urogenital.
Enfermedades transmitidas por vectores: dengue clsico, dengue
hemorrgico, encefalitis equina venezolana, tifo epidmico, tifo
murino, fiebre amarilla, fiebre manchada, peste, paludismo por
Plasmodium falciparum y por Plasmodium vivax.
Zoonosis: rabia, brucelosis, leptospirosis humanas, triquinelosis, te-
niasis (solium, saginata), cisticercosis, oxiuriasis y otras helmintiasis.
Otras enfermedades exantemticas: varicela, escarlatina y erisipela.
Otras enfermedades transmisibles: conjuntivitis hemorrgica epi-
dmica, hepatitis vrica A, hepatitis vrica B, otras hepatitis vricas,
meningitis meningoccica, meningoencefalitis amibiana primaria,
meningitis, parotiditis epidmica infecciosa, escabiasis y tubercu-
losis otras formas.
Otras enfermedades no transmisibles: fiebre reumtica aguda, hi-
pertensin arterial, bocio endmico, diabetes mellitus, enferme-
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Normas oficiales
dades isqumicas del corazn, enfermedades cerebrovasculares,
asma, cirrosis heptica, intoxicacin por plaguicidas, intoxicacin
por ponzoa de animales, intoxicacin por picadura de alacrn,
anencefalia, cncer crvico-uterino, intoxicacin por picadura de
abeja africanizada, efectos indeseables de las vacunas y/o sustan-
cias biolgicas y urgencias epidemiolgicas.
Otras enfermedades de inters local, regional o institucional: onco-
cercosis, leishmaniosis, tracoma y tripanosomiasis americana (en-
fermedad de Chagas).
Notificacin mensual
Son de notificacin mensual los padecimientos o eventos establecidos
por el rgano normativo y aqullos que se incluyan en los Subsistemas
Especiales de Vigilancia Epidemiolgica, as como cualquier otro pa-
decimiento que se defina en el futuro por la representacin del rgano
normativo, por su importancia o impacto epidemiolgico.
Notificacin anual
Anualmente debe realizarse un concentrado de los casos de todos los
padecimientos, eventos y circunstancias sujetos a vigilancia, con el
propsito de rectificar o ratificar la informacin proporcionada a travs
de la notificacin inmediata, diaria, semanal y mensual durante el ao.
22.3. Estudios epidemiolgicos
Son objeto de Estudio Epidemiolgico de Caso los casos o defunciones
por poliomielitis, sarampin, difteria, tos ferina, sndrome coqueluchoi-
de, ttanos, ttanos neonatal, rubola, rubola congnita, infeccin
invasiva por Haemophillus influenzae, clera, fiebre tifoidea, intoxica-
cin alimentaria bacteriana, influenza, sndrome de inmunodeficiencia
adquirida, seropositivos a VIH, dengue hemorrgico, encefalitis equina
venezolana, fiebre manchada, leishmaniosis, oncocercosis, tifo endmi-
co, tifo epidmico, tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas,
brucelosis, cisticercosis, rabia humana, hepatitis virales, lepra, menin-
gitis, meningoencefalitis amibiana primaria, tuberculosis en todas sus
formas, fiebre reumtica aguda, eventos adversos a las vacunas o sustan-
cias biolgicas, parlisis flcida aguda, enfermedad febril exantemtica,
conjuntivitis hemorrgica epidmica, paludismo por P. falciparum, fiebre
amarilla, peste, fiebre recurrente, meningitis meningoccica, sfilis con-
gnita, e intoxicacin por picadura de abeja africanizada.
El estudio de caso implica la investigacin del entorno clnico-epide-
miolgico, con apoyo de laboratorio cuando sea necesario.
El estudio epidemiolgico lo debe realizar el mdico que atiende el caso o
el epidemilogo de la unidad donde se detecta el caso, si cuentan con uno.
Estudio de brote
Es la investigacin de los factores epidemiolgicos de dos o ms casos
asociados en un rea geogrfica delimitada.
En el caso de padecimientos que el rgano normativo considere de emer-
gencia (caso de poliomielitis, rabia, sarampin, etc.) se requiere estudio.
121
BEsmmsaKa 22-NOM-017-SSA2-1994
En presencia de un padecimiento nuevo o desconocido en zonas don-
de no exista antecedente de dicho padecimiento, se debe realizar la
notificacin en las primeras 24 horas y se manejar como brote.
El estudio de brotes debe incluir la investigacin epidemiolgica indi-
vidual de casos y la notificacin de brote desde el seguimiento hasta la
resolucin del mismo.
El estudio debe iniciarse en las primeras 24 horas posteriores a su co-
nocimiento.
La unidad mdica que detecte el brote, debe realizar la notificacin
por el medio ms expedito y de manera inmediata al nivel inmediato
superior, sucesivamente hasta el nivel nacional.
22.4. El laboratorio en la vigilancia
epidemiolgica
Los laboratorios del SINAVE son Instancias de salud pblica que se
encuentran integradas en la Red Nacional de Laboratorios de Salud
Pblica.
Realizan exmenes en muestras humanas, de animales y ambientales
relacionadas con enfermedades infecciosas y no infecciosas sujetas a
vigilancia epidemiolgica, se consideran como laboratorios de apoyo
al SINAVE.
La Red Nacional de Laboratorios de Salud
Pblica (RNLSP)
Los laboratorios de nivel local son los elementos bsicos de la RNLSP
apoyan el diagnstico de enfermedades de importancia epidemiolgi-
ca y se integran en redes especficas de diagnstico, como por ejemplo
VIH para donadores de sangre, paludismo, enterobacterias, tuberculo-
sis y citologa cervical.
Sus funciones son las siguientes:
Llevara cabo actividades de diagnstico y anlisis sanitarios en apo-
yo a la vigilancia epidemiolgica en muestras de seres humanos, de
animales, del ambiente, de alimentos, de bebidas y de medicamen-
tos que no pueden ser efectuadas en los niveles estatal y local.
Promover la utilizacin adecuada de las pruebas de diagnstico y la
interpretacin de los resultados obtenidos en apoyo a las activida-
des de vigilancia epidemiolgica y la aplicacin de las medidas de
prevencin y control correspondientes.
Elaborar y mantener actualizados los manuales de procedimientos
de tcnicas de laboratorio para el diagnstico de las enfermedades
sujetas a vigilancia epidemiolgica.
En el nivel local, realizar las pruebas mnimas para diagnstico en
muestras de humanos, de animales y ambientales que requieren
nicamente equipo bsico de laboratorio.
La toma, el manejo y el envo de muestras de los casos de padecimien-
tos sujetos a vigilancia epidemiolgica deben cumplir ios requisitos m-
nimos y las condiciones de calidad (temperatura, esterilidad, cantidad,
etctera) descritas en el manual de procedimientos.
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122
Las muestras que no cumplan con estos requisitos tcnicos y admi-
nistrativos correspondientes se almacenarn durante 7 das y se dar
aviso a las instancias correspondientes, si despus de este lapso no se
solucionan las deficiencias, las muestras sern desechadas.
Los laboratorios deben manejar y eliminar adecuadamente los residuos
peligrosos biolgico-infecciosos y aguas residuales.
Subsistema de vigilancia de mortalidad
Los formularios para la vigilancia de la mortalidad son el certificado de
defuncin, el certificado de muerte fetal o, en ausencia de stos, el acta
de defuncin del registro civil correspondiente.
El certificado de defuncin debe llenarse cuando se trate de una per-
sona o de un producto de la concepcin que naci vivo y muere en
cualquier momento posterior al nacimiento.
El certificado de muerte fetal debe llenarse en el caso de que el produc-
to de la concepcin nazca sin vida.
En toda localidad donde exista un mdico, ste debe certificar la muerte,
aunque no haya atendido al fallecido. SI no hay mdico, el certificado lo
llenar el personal autorizado por la autoridad sanitaria correspondiente.
Si por alguna circunstancia, no se dispone del certificado de defuncin
o del certificado de muerte fetal, la informacin se obtendr del acta de
defuncin correspondiente.
El responsable de la unidad de vigilancia epidemiolgica debe realizar
la vigilancia correspondiente a la mortalidad, comprobando la presen-
cia de padecimientos sujetos a vigilancia epidemiolgica para efectuar
su notificacin, estudio y seguimiento.
Subsistemas especiales de vigilancia
epidemiolgica
Las acciones generales de vigilancia epidemiolgica se complementan
a travs de los subsistemas especiales de vigilancia epidemiolgica en
aquellos padecimientos y riesgos potenciales a la salud, que por su
importancia y trascendencia, requieren de informacin adicional y me-
canismos especficos en apoyo a las acciones de prevencin y control.
El objetivo de los subsistemas especiales es la obtencin de informacin
epidemiolgica complementaria, necesaria para la clasificacin clnico-
epidemiolgica, seguimiento, prevencin y control, eliminacin y/o erra-
dicacin de los padecimientos y situaciones especiales siguientes:
Enfermedades prevenibles por vacunacin.
Parlisis flcida aguda y poliomielitis.
Enfermedad febril exantemtica y sarampin.
Rubola y sndrome de rubola congnita.
Ttanos (neonatal y no neonatal).
- Sndrome coqueluchoide y tos ferina.
Infecciones invasivas por Haemophilus influenzae.
- Difteria.
Tuberculosis menngea.
- Eventos adversos eventualmente asociados a la vacunacin y sus-
tancias biolgicas.

Enfermedades transmitidas por vectores y zoonosis: paludismo,
dengue y dengue hemorrgico, leptospirosis y rabia humana.
Enfermedades de transmisin sexual y VIH/SIDA: sndrome de In-
munodeficiencia humana, infeccin por virus de la inmunodefi-
ciencia humana y sfilis congnita.
Micobacteriosis: tuberculosis {pulmonar y otras formas) y lepra.
Clera.
Infeccin respiratoria y enfermedad diarreica: mortalidad por In-
feccin respiratoria aguda en menores de 5 aos y mortalidad por
enfermedad diarreica aguda en menores de 5 aos.
Otras enfermedades transmisibles: meningoencefalitis amibiana pri-
maria e influenza.
Enfermedades no transmisibles: neoplasias malignas, cncer
crvico-uterino, diabetes mellitus tipo 2, hipertensin arterial,
defectos al nacimiento, defectos del tubo neural, salud bucal y
adicciones.
Enfermedades y situaciones de importancia hospitalaria: infeccio-
nes nosocomiales, fibrosis qustica, ecologa microbiana y farma-
covigilancia.
Lesiones por causa externa.
Intoxicaciones: por picadura de alacrn, por picadura de abeja afri-
canizada y por plaguicidas.
Enfermedades y situaciones de importancia epidemiolgica comu-
nitaria a travs de mtodos no convencionales:
- Enfermedades de notificacin obligatoria en localidades sin ser-
vicios formales de salud (vigilancia epidemiolgica simplifica-
da).
- Problemas de salud asociados al embarazo, parto y puerperio
con participacin de parteras tradicionales en localidades sin
servicios formales de salud.
- Riesgos nutricionales en grupos vulnerables.
Los subsistemas especiales de vigilancia epidemiolgica se sustentan
en metodologas y procedimientos que deben tener como principal es-
trategia la vigilancia activa.
La vigilancia epidemiolgica activa comprende procedimientos que
implican la bsqueda intencionada de casos, eventos y factores de ries-
go, en las unidades de salud y otras fuentes de informacin epidemio-
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Normas oficales
lgica, que incluyen la revisin peridica de defunciones, registros de
laboratorio y fuentes alternativas.
Componente de investigacin
El CONAVE debe apoyar y promover el desarrollo de la investigacin
de las enfermedades sujetas a vigilancia epidemiolgica especial.
Los subsistemas especiales de vigilancia epidemiolgica requieren In-
vestigacin bsica, clnica, epidemiolgica y operativa para su desarro-
llo y funcionamiento.
Los resultados de las investigaciones deben ser difundidos por el CONAVE
en apoyo a la vigilancia epidemiolgica para la toma de decisiones.
Subsistema de vigilancia
de situaciones emergentes
Ante la presencia de padecimientos o eventos y desastres de nueva apa-
ricin o reaparicin en un rea geogrfica se debe llevar a cabo la im-
plantacin de programas de vigilancia extraordinarios o especiales, de-
pendiendo de su magnitud y trascendencia, con estrategias encaminadas
al control y prevencin de la ocurrencia de estas situaciones.
Los padecimientos o eventos objeto de vigilancia de situaciones emer-
gentes son todos los que se incluyen en los Subsistemas Especiales de
Vigilancia Epidemiolgica adems de cualquier otro padecimiento o
evento, que ponga en riesgo la salud de la poblacin.
Las acciones a realizar ante la presencia de situaciones emergentes de-
ben estar encaminadas al conocimiento epidemiolgico, descripcin
en tiempo, espacio y poblacin de los padecimientos o eventos y a la
aplicacin de medidas para la prevencin y control de los mismos, de
acuerdo con los programas establecidos.
123
 N o r m a s oficiales

NOM-021-SSA2-1994, PARA LA VIGILANCIA,

PRLVLNCIN Y CONTROL DLL COMPLLJO
TALNIOSIS/CISTICLRCOSIS LN LL PRIMLR NIVLL
DL ATLNCiN MDICA
La taeniosis es una parasitosis del ser humano, producida por la forma adulta de Taenia. Existen dos tipos de Taenia:
' La Taenia solium se adquiere por la ingestin de carne de cerdo con cisticercos, insuficientemente cocida o cruda.
La Taenia saginata por la ingestin de carne de res con cisticercos, insuficientemente cocida o cruda.

La fase evolutiva de la Taenia solium es Infecciosa para los humanos desarrollndose la c i s t i c e r c o s i s , potencial-
mente mortal, proceso que no ocurre con la Taenia saginata; por tanto la importancia mdica de la parasitosis
es aqulla que refiere la Taenia solium.

La cisticercosis humana es una enfermedad parasitaria causada por la presencia de larvas de Taenia solium en los
tejidos y rganos, y se adquiere por la ingestin de huevos de Taenia solium excretados en las heces de los portadores
a travs del consumo de alimentos contaminados o por la convivencia con una persona portadora de la T. solium, con
malos hbitos higinicos, que prepara los alimentos, contaminndolos y causando la cisticercosis a sus convivientes.

La cisticercosis porcina es una enfermedad parasitaria que contrae el cerdo por la ingestin de los huevos de la
Taenia solium contenidos en materia fecal humana.

La magnitud del problema es mayor en los cerdos criados rsticamente o en traspatio que en los porcinos pro-
venientes de los sistemas de produccin tecnificada.

La taeniosis y la cisticercosis son enfermedades parasitarias controlables y prevenibles ofreciendo informacin

educativa al respecto y una vigilancia epidemiolgica eficaz; la atencin mdica oportuna y adecuada, la verifi-
cacin sanitaria eficiente, la dotacin de agua potable entubada en las localidades y la disposicin sanitaria de
las excreta evitando el riego de sembrados hortofrutcolas con aguas negras y promoviendo la educacin para
la salud de los manejadores y expendedores de alimentos.

La cisticercosis porcina es una enfermedad parasitaria prevenible mediante educacin para la salud, tecnifica-
cin y saneamiento bsico de la porcicultura.

Esta Norma tiene como objetivo uniformar los criterios y las estrategias del Sistema Nacional de Salud y del Sec-
tor Agropecuario en relacin a la vigilancia, aplicacin de las medidas preventivas y de control de la taeniosis
humana y de la cisticercosis humana y porcina (1.1).

Esta Norma es de observancia obligatoria para todo el personal de salud en los establecimientos para la atencin mdica
en el Sistema Nacional de Salud, para el personal profesional y tcnico de las Subdelegad o nes de Ganadera del Sector
Agropecuario, a los mdicos veterinarios dedicados a la prctica privada en granjas porcinas, productores, propietarios
de ganado porcino y toda persona involucrada en la produccin, traslado y comercializacin de esta especie (1.2).

23,1. Medidas de prevencin

Medidas preventivas de la taeniosis y cisticercosis (5.1.1)

Se debe informar a la poblacin sobre el problema de salud pblica que representa la taeniosis y la cisticer-
cosis, mecanismos de transmisin y medidas preventivas a travs de los medios de comunicacin.

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 m^mBBBSBBSm 23.NOM-021-SSA2-1994

Se debe tomenar en la poblacin cambios de hbitos alimenticios son tiles para diferenciar entre huevos de Taenia solium o de
para reducir la probabilidad de contraer taeniosis, tales como: Taenia saginata.
- Coccin domstica de la carne y visceras de cerdo, cortndola - Observar directamente al microscopio los progltidos para dife-
en trozos o tiras de 5 cm de grosor y sometindola a temperatura renciar Taenia solium de Taenia saginata.
elevada en agua hirviendo o aceite, durante 1 hora, hasta que no
aparezcan indicios de sangre en medio de los cortes. Presentar sntomas, en cuyo caso se deber identificar el parsito
- No consumir carne de cerdo con cisticercos. en materia fecal del Individuo con los siguientes sntomas y signos
sugerentes de taeniosis:
Se debe promover cambios en los hbitos higinicos y alimenticios - Dolor abdominal.
de la poblacin, encaminados a reducir la probabilidad de contraer - Nusea.
la cisticercosis, tales como: - Malestar general.
- Lavado de manos antes de comer, preparar y servir alimentos y - Prdida de peso.
despus de ir al bao. - Aumento o prdida de apetito.
- Evitar el tecalismo al ras del suelo. - Cefalea.
- Consumir agua potable o hervida. - Constipacin.
- Consumir alimentos limpios y bien cocidos. - Mareo.
- Lavar las frutas y verduras con agua y jabn y desinfectar estas ltimas. - Expulsin de progltidos.

Se deben desarrollar actividades de educacin sanitaria sobre preven-

cin de la taeniosis/cisticercosis en grupos de alto riesgo tales como:
- Manejadores de alimentos. 23.3. Tratamiento
- Productores.
- Agricultores. de la taeniosis (5.2.1.2)
Desarrollar las actividades de ampliacin de cobertura de los pro-
gramas de saneamiento bsico, letrinizacin y drenaje. Ante un caso de taeniosis se deber:
El sacrificio de cerdos se debe realizar en rastros autorizados y dis- Dar tratamiento antiparasitario.
minuir el sacrificio clandestino. identificar contactos.
Se debe ampliar los servicios de verificacin sanitaria en rastros y Realizar las medidas preventivas.
mataderos y expendios. El tratamiento de un caso sospechoso, probable o confirmado, de-
ber indicarse bajo vigilancia mdica por personal de salud durante
las 48 horas siguientes.
Medidas preventivas El medicamento que deber utilizarse en el t r a t a m i e n t o d e la tae-
n i o s i s e n n i o s m e n o r e s d e 5 a o s es el albendazol:
de la cisticercosis porcina (5.1.2) - Si no se presenta mejora en 3 semanas, repetir el medicamento
a la dosis indicada.
- Despus de 3 meses del tratamiento y para realizar su control,
Evitar la presencia de cerdos en la va pblica y reas comunes y efectuar estudios de laboratorio.
mantenerlos en porquerizas cerradas. - Tratamiento sintomtico y de sostn (hidratacin, antiemticos
No usar las porquerizas como bao. y analgsicos).
No permitir el acceso del cerdo a las excretas humanas. - No existe antdoto especfico.
Se promover evitar la comercializacin y el consumo de cerdos
parasitados. - El medicamento que deber utilizarse para el t r a t a m i e n t o d e la tae-
En los rastros y mataderos las actividades de control sern aplicadas niosis e n n i o s m a y o r e s d e 5 a o s y p o b l a c i n e n g e n e r a l , es el
en forma permanente por mdicos veterinarios zootecnistas. praziquantel de 150 mg en la dosis e indicaciones adecuadas.
- Si no presenta mejora en 3 semanas despus del tratamiento,
Se consideran como actividades de control en los rastros o mataderos repetir el medicamento a la dosis indicada.
las siguientes: - Despus de 3 meses del tratamiento y para su control, efectuar
Identificacin por medio de vigilancia sanitaria. estudios de laboratorio.
Sacrificio. - Antes de iniciar el tratamiento, el mdico deber buscar datos
Aseguramiento. de cisticercosis, en caso afirmativo, referir al paciente a una
Decomiso. unidad de segundo o tercer nivel para su tratamiento.
Destruccin. - Todo tratamiento debe ser estrictamente supervisado y vigilado
durante las 48 horas siguientes, por el mdico tratante.
- Contraindicaciones: embarazo, lactancia, insuficiencia hepti-
ca, hipersensibilidad al principio activo, pacientes con alergias
23.2. Diagnstico de la taeniosis de cualquier etiologa, cisticercosis ocular.

i (5.2.1.1) Los remedios caseros tradicionales que se administran en el trata-

I miento de la taeniosis, consideran ciertas plantas con propiedades
Observar progltidos en materia fecal: medicinales, que en algunos lugares del pas es el recurso de que
- Observar los huevos del parsito, por medio de tcnicas que se dispone como auxiliar en la atencin de los enfermos de esta
demuestren alta sensibilidad y especificidad. Estos estudios no parasitosis.

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126

!3.4. Diagnstico
le la cisticercosis humana (5.2.2)
"odo caso sospechoso o probable de cisticercosis se referir al segundo
livel de atencin para confirmacin y tratamiento.
I diagnstico de caso sospechoso o compatible se har ante la pre-
encia de:
Crisis convulsivas de aparicin tarda.
Hipertensin intracraneana.
Cefalea crnica.
Deterioro mental.
Alteraciones de la visin.
Ndulos subcutneos.
Presencia de anticuerpos en suero.
Convivencia con un paciente enfermo de taeniosis.
Ser portador de Taenia.
Residir en rea endmica de cisticercosis porcina tenindolo como
indicador de la presencia de enfermos de taeniosis.
13.5. Diagnstico
ie la cisticercosis porcina (5.2.3)
as tcnicas generales para detectar cisticercosis porcina son:
Antes del sacrificio mediante la observacin y la palpacin de la
superficie de la lengua de los animales.
Despus del sacrificio, mediante dos incisiones en los msculos tr-
ceps y ancneo, as como en el masetero.
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Normas oficiales
Se consideran como no aptos para el consumo humano, a los por-
cinos o a las canales, visceras y cabeza en los que se confirme la
presencia de cisticercos.
23.6. Vigilancia epidemiolgica
de la taeniosis y cisticercosis
humana (5.3)
Se deben notificar la morbilidad y mortalidad de la taeniosis/cisticer-
cosis.
Se consideran fuentes de informacin todas las unidades del Sistema Na-
cional de Salud, as como cualquier organismo, dependencia o persona
que tenga conocimiento de algn padecimiento, evento o situacin su-
jetos a vigilancia.
La informacin epidemiolgica generada debe enviarse al Sistema Na-
cional de Vigilancia Epidemiolgica.
La Secretara de Salud en coordinacin con la Secretara de Agricultura Gana-
dera y Desarrollo Rural establecern el sistema de vigilancia epizootiolgica,
para que los mdicos veterinarios zootecnistas responsables del control y la
vigilancia sanitaria en rastros y mataderos, donde se sacrifique ganado por-
cino, notifiquen la presencia de cerdos y canales infectadas con cisticercos.
Asimismo, los mdicos veterinarios dedicados a la prctica privada en
granjas porcinas, productores, propietarios de ganado porcino y toda
persona involucrada en la produccin, traslado y comercializacin de
esta especie, deber notificar a las autoridades de salud animal la pre-
sencia de cerdos con cisticercos.
127
 N o r m a s oficiales

NOM-032-SSA2-2010, PARA LA VIGILANCIA

EPIDLMIOLCICA, PRLVLNCIN Y CONTROL
DL LAS LNLLRMLDADLS TRANSMITIDAS POR VLCTOR

Se conocen como e n f e r m e d a d e s t r a n s m i t i d a s p o r v e c t o r a los padecimientos en los que el agente causal o in-

feccioso requiere la participacin de un artrpodo como hospedero o transmisor para completar su ciclo de vida
y para mantener su poblacin en hospederos vertebrados susceptibles.

Se considera v e c t o r a cualquier animal capaz de transmitir a humanos, mediante picadura, mordedura o sus
desechos, el agente causal de enfermedades o de provocar molestias o lesiones en las personas, incluyendo, a
mosquitos, pulgas, caros, garrapatas, otros artrpodos, roedores y otros vertebrados.

Las enfermedades transmitidas por vector (ETV) constituyen uno de los principales problemas de salud pblica
en Mxico, ya que por sus caractersticas geogrficas y climticas, asi como sus condiciones demogrficas y
socioeconmicas, existe el riesgo de transmisin de una o ms de esas enfermedades.

La presente Norma comprende aspectos generales y especficos sobre la vigilancia, prevencin y control de las
enfermedades transmitidas por vector ms importantes en nuestro pas. Entre stas se incluyen: dengue, paludismo,
enfermedad de Chagas, oncocercosis, leishmaniosis, virus del Oeste del Nilo y rickettsiosis. Adems, se considera
la posible reemergencia de la fiebre amarilla y la eventual llegada de la enfermedad por virus del Chikungunya.

Esta Norma tiene por objeto establecer las especificaciones, criterios y procedimientos para disminuir el riesgo
de infeccin, enfermedad, complicaciones o muerte por enfermedades transmitidas por vector (1).

Esta Norma es de observancia obligatoria en todo el territorio nacional para el personal de los servicios de salud del Sis-
tema Nacional de Salud, que efecten acciones de vigilancia, prevencin y control de las enfermedades vectoriales (2).

24.1. Medidas de vigilancia, prevencin y control

Promocin de la salud (6.2)

La promocin de la salud para la prevencin de las enfermedades transmitidas por vectores est orientada hacia
el fomento del autocuidado individual, familiar y comunitario, con atencin especial en la percepcin del riesgo
de infectarse, enfermarse o morir de estas enfermedades y ms enfticamente en la promocin de comporta-
mientos saludables para reducir los riesgos de exposicin a estas enfermedades.
Dentro de las acciones de mejoramiento de la vivienda est resanar o encalar las paredes, la instalacin de
mallas de mosquitero en puertas y ventanas, y piso firme.
Se debe informar sobre la importancia de las enfermedades transmitidas por vector como problema de salud
pblica, sobre todo del tipo de enfermedades y sus vectores que existen en el pas y, principalmente, en la
regin en que residen o hacia aquellos lugares que frecuentan fuera de su localidad de residencia, por mo-
tivos de trabajo.
Proporcionar a la poblacin los conocimientos bsicos sobre los mecanismos de transmisin y del riesgo de
adquirir alguna de estas enfermedades.
Controlar los hbitats y evitar el contacto de la poblacin con los riesgos que favorecen la presencia de estas
enfermedades.
Se deben eliminar los criaderos de mosquitos.
Para piojos, pulgas, chinches, caros y garrapatas, eliminar basura en las proximidades de las viviendas,
eliminar fauna nociva, tratar con ectodesparasitantes a los animales domsticos, chapear el peridomicilio,
limpiar y desinfectar muebles, ropa, sbanas, etc.
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129
msBE^mt^smBsm 24-NOM-O32-SSA2-2OIO
Invitar a los residentes a que mantengan sus patios limpios e instalen
mallas de mosquitero en puertas y ventanas.
Coordinar campaas de descacharrizacin peridicas, especialmente
antes de la poca de lluvias con nfasis en el acoplo de neumticos
en desuso.
Verificar conjuntamente con los servicios pblicos municipales que
los espacios bajo su control, como mercados, escuelas, parques,
I panteones y edificios pblicos se mantengan libres de criaderos de
mosquitos y cuenten con barreras fsicas que eviten la entrada de
Insectos hematfagos en espacios cerrados.
Exhortar al personal de los servicios de salud pblica para que en
espacios cerrados bajo su control, instalen barreras fsicas a la en-
trada de insectos hematfagos, como mallas de mosquitero en ven-
tanas y puertas.
Metodologas o tcticas de control
de los vectores de enfermedades (6.3)
Las metodologas a usar son los controles fsico (mejoramiento de la
vivienda y manejo del ambiente para desfavorecer el desarrollo de los
vectores de enfermedades), qumico, biolgico, biorracional y regula-
torio.
El control fsico
Se debe promover, en las localidades endmicas, de acuerdo a la
enfermedad y especie del vector. Comprende:
Promover que las acciones de mejora de las viviendas las lleven a cabo
los moradores de acuerdo a sus posibilidades econmicas y que los pro-
gramas de apoyo social de otras instancias de gobierno las favorezcan.
Las autoridades municipales deben realizar las siguientes acciones:
aplanado de pisos y paredes con cemento, construccin de techos
completos; encajamiento de paredes a fin de cubrir la superficie o
rellenar las grietas en donde anidan algunos vectores. Protecciones
' para evitar el acceso de vectores a las viviendas, mediante la insta-
lacin de mallas de alambre o material sinttico en puertas y ven-
tanas, as como el empleo para dormir de pabellones mosquiteros
impregnados o no con insecticidas.
Saneamiento del peridomicilio; la no acumulacin de recipientes,
escombros, madera, tabiques, basura u otros objetos que propor-
cionan abrigo a vectores, adems se debe chapear la vegetacin
para evitar que esos vectores tengan refugios naturales y facilidad de
acceso a las viviendas y a los animales domsticos.
Eliminacin de vegetacin que favorece el desarrollo de larvas me-
diante la eliminacin de algas verdes filamentosas y otros tipos de
vegetacin, ayuda a reducir considerablemente la densidad de lar-
vas y mosquitos adultos cuando se realiza en ros, arroyos o charcas
durante la poca de sequa.
Eliminacin de recipientes no tiles que retengan agua y que poten-
cialmente constituyan criaderos de los vectores del dengue y virus
I del oeste del Nilo.
Eliminacin de tiraderos de basura irregulares en las comunidades
para reducir la proliferacin de fauna nociva.
El control qumico. Insecticidas y repelentes
Las condiciones que deben reunir los insecticidas que sern recomen-
dados para su uso en los programas de salud pblica son las siguientes:
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130
Que cuenten con las autorizaciones sanitarias que emita la COFEPRIS.
Que se demuestre su eficacia a travs de evaluacin satisfactoria.
Que el insecticida no exhiba resistencia manifiesta en la poblacin
de insectos objeto del control.
Que demuestren eficacia biolgica (mortalidad sobre insectos blan-
co), es decir, mortalidad superior al 9 8 % en bioensayos estndar de
la especie examinada.
Pruebas de eficacia biolgica
Para adulticida en rociados espaciales: que ocasione una mortali-
dad aguda mayor del 9 0 7 o a 8 0 m y en pruebas domiciliares con
obstculos, ocasione una mortalidad por encima del 7 5 7 o .
Para adulticidas en rociado residual: mortalidad aguda > 9 8 7 o y
efecto residual > 7 5 7 o durante 4 meses como mnimo.
- Para adulticidas incorporados en mosquiteros de cama o cortinas:
se deben emplear materiales impregnados con insecticida de larga
duracin (MIILD), resistente a lavadas mltiples; debe observarse
una mortalidad aguda > 9 8 7 o y efecto residual mnimo de 1 ao.
Para larvicidas: mortalidad aguda > 9 8 7 o y/o inhibicin de la emer-
gencia > 9 0 7 o .
Para repelentes: que su efecto sea de al menos 6 horas de duracin
en > 9 0 7 o de las personas tratadas y que no genere efectos adversos
agudos ni crnicos.
Control de formas larvarias: la aplicacin de insecticidas en los cria-
deros de vectores se hace manualmente, con bombas de compre-
sin manual o con motomochilas.
Control de mosquitos adultos con productos de accin residual.
La aplicacin se hace con la tcnica de aspersin con bombas de
compresin manual para el rociado tradicional o con motomochilas
para el rociado rpido.
En casos de infestacin del humano por piojos, se deben aplicar
insecticidas de baja toxicidad en cabeza, cuerpo y ropas de vestir
o de cama en formulaciones de polvos, talco o jabones; en el caso
de animales domsticos o ganado infestados por garrapatas, es me-
diante baos garrapaticidas o rociado directo.
Vigilancia entomolgica
y evaluacin del control vectorial (6.5)
Tiene como finalidad:
Estimar la densidad o la abundancia de la poblacin de vectores,
sea en sus estados juveniles o en la etapa adulta, en diferentes luga-
res y en diferentes estaciones del ao.
Determinar los factores de riesgo relacionados a la presencia de
poblaciones de vectores y condicionantes para la transmisin de
patgenos de las enfermedades transmitidas por vector.
Evaluar la eficacia de las acciones y los productos insecticidas em-
pleados (dosis ptimas, residualidad); monitorear resistencia de los
vectores a insecticidas.
El personal profesional y tcnico en entomologa adscrito al nivel esta-
tal y local es el responsable de llevar a cabo las acciones de vigilancia
entomolgica y evaluacin del control vectorial:
Deben realizar reconocimiento geogrfico, con mustreos entomo-
lgicos/acarolgicos de acuerdo al vector, para ubicar criaderos o
refugios naturales.
Deben realizar reconocimiento de variaciones en la distribucin o
abundancia de las poblaciones y deteccin de la introduccin de

vectores en nuevas reas o de vectores exticos (procedentes de
otras reas biogeogrficas).
Deben evaluar el impacto de las acciones de control de los vec-
tores, incluidas la aplicacin de insecticidas o medidas de control
fsico o biolgico, con valoracin de susceptibilidad y resistencia a
los insecticidas empleados.
Pruebas biolgicas de pared para insecticidas de accin residual, me-
diante la exposicin de mosquitos adultos a superficies rociadas, para
determinar la vida til del insecticida. Pruebas biolgicas en cuer-
pos de agua para determinar la persistencia de larvicidas. Pruebas de
efectividad de penetracin de la niebla fra o trmica en viviendas
para determinar la eficacia de los adulticidas de accin efmera.
24,2. Medidas especficas
de vigilancia, diagnstico,
tratamiento, prevencin y control
Dengue (7.1)
El dengue es la enfermedad transmitida por vector ms importante en
Mxico y afecta a la poblacin de todos los grupos etarios. La enfer-
medad ocurre durante todo el ao, pero la transmisin es ms intensa
en los meses lluviosos; puede ocurrir en todas las reas, ya que se
ha detectado al mosquito vector Aedes aegypti en todo el territorio
nacional.
Los grupos que indican la gravedad del cuadro clnico del dengue son:
Grupo "A": con fiebre y manifestaciones generales.
Grupo "B": con petequias u otro sangrado.
Grupo "C"\n signos de alarma.
Grupo "D": con choque por dengue.
El tratamiento para pacientes clasificados dentro del grupo "A" es
ambulatorio, bsicamente sintomtico, con reposo en el hogar e hi-
dratacin oral. Como antipirtico debe utilizarse acetaminofn, se
requiere de observacin subsecuente para valorar el curso clnico
de la enfermedad y su posible transicin a fiebre hemorrgica por
dengue.
Los signos de alarma que indican deterioro del paciente y un posi-
ble cuadro hemorrgico son: dolor abdominal intenso y sostenido,
vmitos persistentes y frecuentes, descenso brusco de la tempera-
tura, irritabilidad, somnolencia, derrame seroso, frialdad de la piel
o piel congestiva. La informacin al paciente respecto a los signos
de alarma y su identificacin temprana es crtica para que, en caso
necesario, solicite y reciba referencia y atencin en el segundo nivel
de atencin.
El tratamiento para los pacientes de los grupos "B", "C" y "D" se realiza
en el segundo nivel de atencin y se basa en la administracin de solu-
ciones cristaioides y control de sangrados. Se debe tener presente que
la administracin excesiva de lquidos conduce a ms extravasacin
y de no moderarse, lleva a edema pulmonar agudo, insuficiencia car-
diorrespiratoria y muerte. El tratamiento en la fase de choque tiene por
objeto mantener la diuresis y no intentar corregir la hipotensin; sta se
corregir gradualmente pasando las 12 a 24 horas crticas con un buen
tratamiento de sostn.
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Normas oficiales
Paludismo (7.2)
De acuerdo con la OMS, Mxico es considerado como una zona hipoen-
dmica ya que el paludismo afecta a menos del 1 07 de la poblacin en
reas paldicas; sin embargo, los movimientos migratorios procedentes
de Centro y Sudamrica e incluso de frica representan una amenaza
para que la transmisin se reinstale en reas receptivas de nuestro pas si
no se mantiene una adecuada vigilancia epidemiolgica.
La vigilancia epidemiolgica de esta enfermedad se basa en la iden-
tificacin oportuna de casos sospechosos de paludismo, los cuales,
clnicamente, presentan accesos febriles, escalofros y sudoracin con
periodicidad terciana o cuartana y tienen la caracterstica de residir o
provenir de reas endmicas.
Todas las muestras de sangre deben ser entregadas y observadas en un
lapso menor a los 5 das para el tratamiento oportuno y notificacin a
los enfermos.
La bsqueda activa de casos se realiza ante la presencia de exacerbacio-
nes de la transmisin o en situaciones de brote debidas a Inundaciones
o desastres naturales; dicha bsqueda es responsabilidad de los servicios
de salud de los Estados y se deben calendarizar periodos de visitas casa
por casa para identificar oportunamente a los enfermos; una vez contro-
lado el brote o emergencia se Instala nuevamente la bsqueda pasiva.
El diagnstico se debe realizar en una muestra de sangre obtenida por
puncin digital mediante el examen microscpico de gota gruesa de
sangre o mediante una prueba rpida con tira reactiva. Los resultados
de esta ltima deben ser ledos de forma inmediata. Al detectar un caso
de paludismo se debe tomar muestra a los convivientes, an cuando
stos no presenten sintomatologa.
Tratamiento del paludismo
Se emplea la combinacin de cloroquina y primaquina en diferentes
esquemas teraputicos para casos nacionales ya que hasta el momento
no se ha confirmado la presencia de cepas de Plasmodium resistentes.
Los casos Importados de otros pases pueden ser resistentes a stos y
otros frmacos, por lo que en casos cuyas parasitemias no sean elimi-
nadas con el tratamiento combinado de cloroquina y primaquina, se
debe investigar su procedencia y tratarlos segn los lineamientos de la
Organizacin Mundial de la Salud.
T r a t a m i e n t o s u p r e s i v o : suprime los sntomas de los paroxismos pa-
ldicos ministrando cloroquina al momento de la toma de muestras.
T r a t a m i e n t o d e c u r a r a d i c a l : se ministra cloroquina para eliminar
las formas sanguneas de P. vivax y de P. falciparum, se ministran
por 3 das y del cuarto al sptimo da, slo primaquina. Para casos
importados en estados sin transmisin autctona, el tratamiento de
cura radical ser de 14 das con cloroquina y primaquina por 3 das
y del cuarto al decimocuerto da, slo primaquina.
Para suprimir recadas en los focos con transmisin persistente, se re-
comienda emplear cloroquina y primaquina, ministrados el mismo da,
una vez al mes, por 3 meses consecutivos, alternados con 3 meses de
descanso hasta completar nueve dosis (ao y medio de tratamiento).
Para la proteccin a viajeros que se dirijan a pases endmicos se debe
hacer la recomendacin de iniciar tratamiento el da de llegada a la
zona endmica, durante su permanencia en ella y hasta 2 semanas
131
 Manual CTO de Medicina y Ciruga 24 NOM-032-SSA2-2010
despus de haberla abandonado. Los medicamentos a emplear son los
recomendados por las autoridades de salud del rea visitada o bien los
recomendados por la OMS para ese lugar, de acuerdo a los perfiles de
resistencia a frmacos antipaldicos.
Enfermedad de Chagas (7.3)
Esta enfermedad est extendida en toda la Repblica Mexicana, siendo
una infeccin crnica causada por Trypanosoma cruzi, naturalmente
transmitida por un insecto vector de la subfamilia Triatominae. Otras
formas de transmisin son por transfusin de sangre, trasplante de rga-
nos, de forma congnita, y ocasionalmente por va alimentaria.
El diagnstico de la enfermedad de Chagas se basa en el cuadro clnico
asociado a la fase aguda (reconocimiento de picadura por vector y/o
del proceso inflamatorio causado por la misma), o a la fase crnica
sintomtica del padecimiento (sntomas tempranos y/o avanzados de la
cardiomiopata chagpstica y/o viceromegalias), as como en pruebas
parasitoscpicas y serolgicas.
En fase aguda, el diagnstico se confirma al demostrar la presencia
del Trypanosoma cruzi por estudio directo (gota gruesa o extendida en
microscopio).
Tratamiento de la enfermedad de Chagas
El tratamiento mdico est dirigido a eliminar la infeccin por T. cruzi
del individuo infectado, y presenta resultados variables segn la etapa
evolutiva de la infeccin.
Tratamiento etiolgico: se recomienda en pacientes de hasta 70 aos
de edad, tanto en fase aguda como en etapas crnicas de menos de
2 aos de evolucin.
T r a t a m i e n t o e t i o l g i c o y/o s i n t o m t i c o : se recomienda que todos
los pacientes, portadores de Trypanosoma cruzi, independiente de
su etapa evolutiva, deben ser valorados para recibir tratamiento
etiolgico y/o sintomtico.
Tratamiento en fase aguda e indeterminada: se recomienda usar dos fr-
macos actualmente valorados, nifurtimox o benznidazo. El nifurtimox
es muy til en la fase aguda y en indeterminados menores de 18 aos.
Se considera como curado al paciente con serologia positiva, pero se re-
comienda vigilancia mdica cada 5 aos y en caso de presentar sntomas
atribuibles a la infeccin por Trypanosoma cruzi, se recomienda que la
evaluacin debe ser cada 3 aos e incluso anual segn el mdico tratante.
Vigilancia entomolgica de la enfermedad de Chagas
La presencia del vector en la vivienda humana es el factor de riesgo
ms asociado con el riesgo de infeccin y debe ser usado como factor
determinante para realizar estudios entomolgicos que pueden carac-
terizar especies, presencia del parsito en triatominos, as como la na-
turaleza, grado y dispersin de la infestacin en las localidades.
I Vigilancia entomolgica de la oncocercosis
Medidas de prevencin
Eliminacin de los sitios de refugio, reposo y reproduccin de los vec-
tores en la vivienda humana. Los sitios a remover o eliminar son tales
como: detrs de muebles, debajo de camas, cuadros, closets.
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132
La limpieza y remocin de estructuras y materiales en el espacio pe-
rldomiciliar es de importancia para prevenir el establecimiento de la
infestacin por triatominos en madrigueras de animales silvestres, do-
msticos o de cra.
Toda rea peridomiciliar y materiales de riesgo como techados para
guardar implementos, lea y material de construccin debe ser alejada
de los muros externos de la vivienda y removida una vez al mes para
Impedir la presencia de roedores pequeos y los triatominos que de
ellos se alimentan. Tambin se recomienda modificar los cercos de pie-
dras (repello en las uniones o cambio por cerca de alambre de pas),
debido a que es buen refugio de triatominos.
Debe evitarse la entrada de animales de cra como gallinas y mascotas
como perros y gatos en los espacios donde duerme la familia. La fauna
silvestre y sus refugios en el peridomicilio debe ser controlada. Los pro-
ductos agrcolas (cosechas) deben ser guardados alejados de los muros
y de espacios intradomiciliarios.
Uso de insecticidas de tipo piretroides para reducir la infestacin. La
aplicacin de estos insecticidas debe ser por medio de la aplicacin
residual en muros internos y externos de la vivienda y espacios peri-
domlciliarios tal como estructuras, aleros, bardas y montones de mate-
rial guardados en el patio. La mayor eficacia de esta aplicacin ocurre
cuando se realiza antes de la poca de lluvia, entre los meses de fe-
brero y mayo. La aplicacin debe ser realizada con una periodicidad
mxima de cada 6 meses, se requiere un mnimo de 3 aos de control
de ataque (cada 6 meses).
Oncocercosis (7.4)
La vigilancia epidemiolgica de la enfermedad se basa en la iden-
tificacin oportuna de casos sospechosos de oncocercosis, los cua-
les, clnicamente, presentan alteraciones en la piel, ndulos sub-
cutneos y tienen la caracterstica de residir o provenir de reas
endmicas.
Tratamiento de la oncocercosis
El medicamento que se recomienda para este padecimiento es la iver-
mectina, el cual debe ser administrado por personal de los servicios de
salud o por promotores voluntarios capacitados. Se recomienda que el
paciente sea observado, cuando menos, durante los siguientes 3 das
despus de ingerir el medicamento, para vigilar, registrar y tratar even-
tuales reacciones secundarias.
Se recomienda quedar excluidos de tomar ivermectina los nios me-
nores de 5 aos o con peso inferior a 15 kg, las mujeres embarazadas,
las madres en periodo de lactancia amamantando a nios con menos
de 1 semana de nacidos, los epilpticos que no estn controlados y
los enfermos oncocercosos con otros padecimientos intercurrentes o
marcado ataque al estado general.
Se seleccionan localidades centinela que son localidades hiperendmi-
cas y mesoendmicas, a las cuales se les practican evaluaciones epi-
demiolgicas dos aos posterior a inicio del primer tratamiento con
Ivermectina y posteriormente cada 4 aos.

e efecta colecta de especmenes con trampas cebadas con equinos. To-
as las moscas capturadas se almacenan, se requiere de 10.000 moscas
or comunidad. Las moscas son examinadas bajo el microscopio entomo-
5gico, se identifican las especies. Las cabezas son separadas del cuerpo
ara su anlisis con PCR ya que ah es donde se aloja la mayora de las
arvas en estadio infectivo.
-ontrol de la oncocercosis
^omo nica medida para el control de la oncocercosis se recomienda
a administracin de ivermectina a la poblacin elegible en dosis semes-
rales. Complementariamente, en las reas de mayor riesgo la adminis-
racin de dosis trimestrales se recomienda se mantenga en tanto no se
elimine la transmisin.
Leishmaniosis (7.5)
:sta enfermedad es prevalente en al menos 13 entidades federativas de
a Repblica Mexicana.
Las formas clnicas de la leishmaniosis en nuestro pas son: la cutnea lo-
:alizada (LCL), mucocutnea (LMC), cutnea difusa (LCD) y visceral (LV).
Ms del 95% de los casos corresponden a LCL que afecta bsicamente
a poblacin de zonas selvticas, cacaoteras y cafetaleras por lo que
puede ser considerada una enfermedad ocupacional.
La LV es la forma clnica ms grave, se presenta en nios menores de
5 aos y puede ser mortal.
Diagnstico de leishmaniosis
Se basa en el cuadro clnico, antecedentes de residencia y/o proceden-
cia de reas endmicas, demostracin de la presencia del parsito por
mtodos microscpicos, moleculares, serolgicos e inmunolgicos.
Parasitoscpico: se lleva a cabo la observacin al microscopio en busca
de leishmanias a partir de frotis con material obtenido por: impronta de le-
siones cutneas, aspiracin del borde de las lesiones o biopsias de tejidos,
material de cultivo y de inoculaciones en animales. Este mtodo es de uti-
lidad para todas las formas clnicas. El diagnstico definitivo de LV se rea-
liza con extendidos de mdula sea, ganglio linftico o aspirados de bazo.
I n m u n o l g i c o : se evala la respuesta celular a la aplicacin intra-
drmica del antgeno de Montenegro (leishmanina). Esta intrader-
morreaccin (IDR) o reaccin de Montenegro es til en casos de
LCL y LMC. La IDR no se emplea en casos de LCD dada la condi-
cin enrgica de esta forma clnica.
La s e r o l o g i a es de utilidad para todas las formas clnicas de la enfer-
medad y de certeza en LCD y LMC.
Tratamiento de la leishmaniosis
Se recomienda ministrar antimoniales.
Vigilancia de la leishmaniosis
Para la LCL, LMC y LCD no se recomienda aplicar medidas de control
con insecticida.
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Normas oficiales
Si se trabajan o visitan reas endmicas, se recomienda el uso de ropa
que cubra reas expuestas de la piel, complementada con repelentes.
Est indicado el control de roedores silvestres y/o domsticos en el caso
de leishmaniasis cutnea en reas endmicas persistentes.
Para el manejo de LV, como su manifestacin grave es en nios me-
nores de 5 aos, se recomienda aplicar insecticidas de accin residual
en sus viviendas y promover el uso de pabellones, en especial cuando
duerman en hamacas en exteriores. En reas de LV, si se identifican
huspedes intermedios entre los animales domsticos, principalmente
perros, se debe proceder a su sacrificio humanitario.
Enfermedad por Virus del Oeste del Nilo
(VON) (7.6)
Se han confirmado casos en humanos en al menos seis entidades fe-
derativas y se prev que eventualmente se confirmarn casos de esta
enfermedad en los estados de la Repblica con presencia de mosquitos
vectores del gnero Culex.
En las reas endmicas, se deben realizar estudios para incriminar a
la{s) especie(s) que transmite(n) la enfermedad siempre que se descubra
un nuevo foco con transmisin local, evidenciado por mortandad de
aves, mamferos, reptiles o casos probables en humanos.
Se deben buscar huevos y larvas de mosquitos en recipientes doms-
ticos y colecciones de agua naturales o artificiales para identificar la
especie responsable de transmisin local.
Se deben usar los indicadores propuestos para los vectores de
dengue {recipientes domsticos) y paludismo (cuerpos de agua ex-
tradomiciliares), como parte de los estudios de incriminacin de
especies responsables de transmisin local.
Uso de trampas de luz y C O , para colecta de adultos y su estudio
en laboratorio.
Estudios mastozoolglcos, realizados para incriminar reservorios na-
turales de la enfermedad, con el fin de identificar animales domsticos
(especialmente equinos) o silvestres, que sean reservorios u hospede-
ros accidentales de los agentes causales de enfermedades transmitidas
por vector.
Se deben colectar adems mamferos silvestres, identificando:
especies, distribucin geogrfica, densidades de poblacin y eto-
loga.
En las colectas se deben vigilar refugios domsticos y peridoms-
ticos, tomando con especial atencin los animales Infectados o
enfermos.
Estudios ornitolgicos, para incriminar como reservorios naturales
especies de aves, su distribucin geogrfica y rutas migratorias, den-
sidades de poblacin y etologa.
Se deben vigilar poblaciones silvestres y en cautiverio, con atencin
especial en animales infectados o enfermos.
En el caso de muerte inusual de aves, realizar estudios de laborato-
rio para determinar las causas.
Diagnstico de VON
Se le debe practicar a toda persona que presente fiebre con manifesta-
ciones neurolgicas (enceflicas o menngeas) o parlisis flcida tipo
Guillain Barr y que resida en reas donde se ha demostrado por la-
boratorio la circulacin del virus en aves y equinos, muerte inusual de
animales o con Infeccin de mosquitos del gnero Culex.
133
Manual CTO de Medicina y Ciruga 24 NOM-032-SSA2-2010
Se debe extraer de 5 a 7 ml de sangre de la cara anterior del ante-
brazo, sta se centrifuga para separar el suero; para la obtencin de
lquido cefalorraqudeo se toma por puncin lumbar al menos 2 ml.
Tratamiento de VON
Los sntomas se inician entre 3 a 14 das despus de la infeccin con el
Virus del Oeste del Nilo. Como no existe tratamiento especfico que pue-
da matar al virus, el control se enfoca en la prescripcin de frmacos sin-
tomticos. Debe tenerse en consideracin que la deteccin oportuna y el
manejo de los pacientes son claves para el pronstico de la enfermedad.
Aislamiento: se recomienda evitar el contacto del enfermo con el
mosquito vector, utilizando Insecticidas de aplicacin casera, mos-
quiteros, repelentes y pabelln.
Tratamiento de casos no graves: cuando se presentan sntomas le-
ves (fiebre del Oeste del Nilo), stos pueden durar desde 2 das
hasta varias semanas. En esta situacin, se recomienda como tra-
tamiento: reposo en cama, beber fluidos suficientes y analgsicos
como cido acetiisaliclico o acetomlnofn para aminorar la fiebre
y las molestias.
Tratamiento de casos graves: ocasionalmente, pueden desarrollarse
sntomas ms severos, como encefalitis, meningitis o meningoen-
cefalitis. En todos estos casos, la hospitalizacin es necesaria. Se
recomienda tratamiento de apoyo que incluye fluidos intravenosos,
frmacos para controlar convulsiones, nuseas, vmitos o inflama-
cin del cerebro. Puede necesitarse un ventilador para mantener la
respiracin, adems de medidas preventivas para evitar infecciones
secundarias (neumona, infecciones del tracto urinario, etc.).
Prevencin
En lugares donde se presente elevada mortandad de aves, se recomien-
da aplicar insecticidas de accin efmera, larvicidas y control fsico de
criaderos de los vectores. Si se visitan reas infestadas con vectores, se
recomienda el uso de ropa que cubra reas expuestas de la piel, com-
plementada con repelentes.
Rickettsiosis (7.7)
Aunque estas enfermedades zoonticas se presentan de forma aislada y
espordica, an persisten en diversas reas de la Repblica Mexicana,
especialmente en los Estados del norte y sureste del pas.
El cambio climtico influye mayormente en la abundancia de los vec-
tores y probabilidad de contacto con humanos, al tiempo que los ma-
mferos silvestres, hospederos ms frecuentes de los agentes rickettsia-
les, ven reducido su hbitat.
La fiebre manchada de las montaas rocosas (FMM) cuyo agente causal
es Rickettsia rickettsii y transmitida en Mxico por la garrapata caf del
perro IRhipichepalus sanguineus) es la ms prevalente, seguida por el tifo
exantemtico o epidmico (TE) cuyo agente causal es R. prowasekii
y transmitida por piojos del hombre (Pediculus humanus corporis y
P. h. capitis), tifo murino e endmico (TM) con R. typhi como agente
causal y la chinche de cama Xenopsylla cheopis como vector y rickett-
siosis manchada (RM) por R. felis cuyo vector es la pulga del gato Cte-
nocephalides felis. Las tres primeras rickettsiosis (FMM, TE y TM) han
afectado al pas desde hace cientos de aos, mientras que la RM slo
fu identificada hace menos de 1 5 aos.
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Diagnstico de rickettsiosis
Se basa en el cuadro clnico y pruebas confirmatorias de laboratorio.
Sintomatologa: se trata de un cuadro febril, cuadro tfico con cefa-
lea, mialgias, estupor, somnolencia y delirio y cuadro exantemtico
con manchas lenticulares de color rosa plido.
Pruebas de laboratorio: la confirmacin de casos se debe hacer por
identificacin de las rickettsias en frotis de sangre teidos.
Tcnica directa: para FMM, se detectar por inmunofluorescencia
en biopsias de piel.
Tratamiento de rickettsiosis
Debe de iniciarse con base en consideraciones clnicas y epidemiol-
gicas sin esperar la confirmacin diagnstica de laboratorio por la alta
letalidad que presentan estos padecimientos.
El esquema de tratamiento que se recomienda es con antibiticos: do-
xiciclina, tetraciclinas y cioranfenicol.
Como precauciones especiales se considera que no deben emplearse
sulfonamidas, ya que el desarrollo de las rickettsias aumenta en su pre-
sencia y la enfermedad se torna ms grave. Se recomienda evitar las
tetraciclinas durante el embarazo y en nios menores de 8 aos, a los
que se les recomienda administrar cioranfenicol.
Vigilancia epidemiolgica
Para FMM se deben hacer colectas de garrapatas en perros, ganado, roe-
dores o animales silvestres como el venado. Las garrapatas colectadas se
enva al INDRE para determinar la tasa de infeccin natural con R. rickettsii.
Para TE, TM o RM se deben colectar piojos, chinches o pulgas, en ha-
bitaciones de casos probables y enviados al INDRE para determinar la
tasa de infeccin natural con Rickettsia.
Se debe buscar e identificar, taxonmicamente, los vectores en animales
que conviven con el hombre, sealando sus ndices de infestacin por es-
pecies vectores y por huspedes, especialmente en perros, gatos y ratas,
para lo cual deben capturarse vivos los reservorios, de lo contrario no se co-
lectar ningn ectoparsito, ya que stos dejan al husped cuando muere.
Todo el personal que capture mamferos debe estar previamente vacu-
nado contra ttanos y rabia.
Los indicadores de garrapatas, piojos, chinches o pulgas a evaluar son
los ndices de infestacin, densidad, hacinamiento, dispersin e infec-
cin natural.
Controles
Control fsico: promover mejoras en las viviendas como emplaste y
encalado de las paredes de las viviendas, piso firme y techo met-
lico o de concreto. Adems, chapear la vegetacin alrededor de la
vivienda y eliminar todos los cacharros as como eliminar cualquier
tiradero de basura irregular prximo a las zonas residenciales.
Control de fauna nociva: aplicacin de ectodesparasitantes en pe-
rros con dueo y retiro de perros callejeros de la va pblica.
Control qumico: se deben aplicar rociados desde las calles con in-
secticidas de accin efmera en colonias completas en caso de que

se agrupen varios casos probables o de forma focalizada haciendo
bloqueos alrededor de casos probables aislados. Complementaria-
mente, se debe aplicar insecticida de accin residual en las vivien-
das con casos probables.
Fiebre amarilla (7.8.1)
En aos recientes han aumentado los riesgos de transmisin de fiebre
amarilla, enfermedad que en potencia puede llegar a Mxico.
Por el momento, la nica medida al respecto es incorporar un progra-
ma de diagnstico de la enfermedad que incluye fiebres con manifesta-
ciones hemorrgicas e ictericia.
Aunque existe una vacuna efectiva para la enfermedad slo se necesita
su aplicacin cuando se viaja a los pases o reas de mayor endemici-
dad en Sudamrica o frica.
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Normas oficiales
Todos los casos confirmados deben ser hospitalizados y su manejo co-
rresponder al de una fiebre hemorrgica.
Virus de Chikungunya (7.8.2)
Esta es una enfermedad cuyo agente causal es un virus de la familia To-
gaviridae, gnero Alphaviridae y es transmitida por los mismos vectores
del dengue Ae. aegypti y Ae. albopictus.
Su origen es frica, pero se deben tener planes de contingencia en
preparacin para su posible arribo a esta parte del mundo. Como los
vectores son los mismos que los del dengue, las medidas de prevencin
y control son las mismas.
Todos los casos confirmados, de acuerdo a la severidad de los sntomas
deben ser manejados de forma ambulatoria o deben ser hospitalizados
en caso de sintomatologa grave.
135
 N o r m a s oficiales

NOM-029-SSA2-1999, PARA LA VIGILANCIA

LPIDLMIOLGICA, PRLVLNCIN Y CONTROL
DL LA LLPTOSPIROSIS LN LL HUMANO

La leptospirosis es una zoonosis de distribucin mundial, conocida como sndrome de Weil, enfermedad de los
porquerizos o fiebre de los caaverales; es causada por una espiroqueta (bacteria mvil de forma espiral, de 6 a
20 m de largo por 0,1 a 0,2 m de dimetro) del gnero Leptospira, cuyas especies son:
Interrogans, patgena para ei ser humano y los animales.
Biflexa, saprfita que se localiza en la superficie del suelo y el agua.

Afecta a varias especies de mamferos domsticos y silvestres, siendo el ser humano husped ocasional que
puede presentar diversos trastornos patolgicos.

Los mecanismos de infeccin tienen lugar a travs de la piel erosionada, mucosas ocular y nasal, al estar en
contacto con agua, suelos hmedos y vegetacin contaminada con orina, o por manipular fetos, placentas y
visceras de animales infectados.

El agente sobrevive durante varias semanas en ambientes hmedos, ligeramente alcalinos y calurosos.

Se presenta durante todo el ao pero con mayor frecuencia en pocas de lluvias.

El periodo de incubacin promedio es de 10 das durante el cual la espiroqueta por va sangunea se establece
en hgado, rin, pulmn, cerebro y bazo, dependiendo de la serovariedad involucrada.

Los signos y sntomas de la leptospirosis son Inespecficos por lo que fcilmente se confunde con otros procesos
infecciosos, como son dengue clsico y hemorrgico, paludismo y brucelosis.

La leptospirosis es una zoonosis que para prevenirse y controlarse requiere de promocin de la salud, sanea-
miento bsico, atencin mdica, capacitacin del personal de salud y vigilancia epidemiolgica.

Esta Norma tiene como objeto establecer las medidas preventivas, de control y de vigilancia epidemiolgica de
la leptospirosis en el humano (1.1).

Esta Norma Oficial Mexicana es obligatoria en todo el territorio nacional para todo el persona! de salud en los
establecimientos de atencin mdica del Sistema Nacional de Salud (1.2).

25.1. Definiciones

P a r t i c i p a c i n s o c i a l : proceso que permite involucrar a la poblacin, a las autoridades locales, a las institu-
ciones pblicas y a los sectores social y privado en la planeacin, programacin, ejecucin y evaluacin
de los programas y acciones de salud, con el propsito de lograr un mayor impacto y fortalecer el Sistema
Nacional de Salud (3.1.20).
P a t o g n o m n i c o : signos y sntomas caractersticos de una enfermedad (3.1.21).
P o b l a c i n e n r i e s g o : quienes por sus condiciones de trabajo u ocupacin tienen la probabilidad de entrar
en contacto con la leptospira y adquirir la enfermedad, como son: personal de laboratorio, industrias o
empresas que manipulan objetos con leptospiras; personal de centros de trabajo dedicado a la atencin,
manejo y procesamiento de animales domsticos y de inters econmico (clnicas veterinarias, establos,
rastros, bioterios, zoolgicos); personas que trabajan en minas, drenajes, alcantarillados, arrozales, caa-
verales, o en el campo, que tengan contacto con agua estancada o residuales; personas que acostumbran
visitar o realizar actividades en ros, pozas o en zonas donde el ganado pasta libremente (3.1.22).

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Manual CTO de Medicin sWiBIBSl 25 - NOM-029-SSA2-1999
P r e v e n c i n : conjunto de mtodos y procedimientos sanitarios, des-
tinados a proteger al ser humano y a los animales de infectar y en-
fermar por leptospirosis (3.1.23).
P r o m o c i n de la s a l u d : proceso que permite fortalecer los conoci-
mientos, aptitudes y actitudes de las personas para participar corres-
ponsabiemente en el cuidado de su salud y para optar por estilos de
vida saludable, facilitando el logro y conservacin de un adecuado
estado de salud individual, familiar y colectiva (3.1.24).
R e a c c i n e n s a y o i n m u n o e n z i m t i c o (ELISA, ensayo de inmu-
noadsorcin ligada a enzimas): prueba cualitativa para determinar
presencia de anticuerpos contra la leptospira (3.1.25).
R e a c c i n de m i c r o a g l u t i n a c i n : resultante de la combinacin
de una partcula antignica con anticuerpos especficos, lo que
da como resultado la agregacin de las partculas (aglutinacin)
(3.1.26).
S a n e a m i e n t o b s i c o : acciones de prevencin y control para evitar
el riesgo de transmisin del agente leptospira a travs del agua y ali-
mentos, residuos slidos y lquidos, as como fauna nociva (3.1.27).
S a p r o f t i c a : microorganismo no patgeno para el hombre (3.1.28).
S e r o v a r i e d a d : tipo que se distingue con base en su composicin
antignica, se emplea en la subclasificacin de la leptospira (taxn
bsico) (3.1.29).
S u s c e p t i b l e : persona o animal que no posee suficiente resistencia
contra la infeccin por leptospira y no lo protege contra la enferme-
dad, si llega a estar en contacto con sta (3.1.30).
T i t u l a c i n de a n t i c u e r p o s : tcnica para determinar la cantidad de
inmunoglobulinas o anticuerpos especficos contra la leptospira,
que presenta el individuo despus de haber estado en contacto con
el agente (3.1.31).
V i g i l a n c i a e p i d e m i o l g i c a : estudio permanente y dinmico del
estado de salud, as como de sus condicionantes en la poblacin
(3.1.32).
Z o o n o s i s : enfermedades que de manera natural, se transmiten entre
los animales vertebrados y el hombre (3.1.33).
25.2. Clasificacin (4)
De acuerdo con la Clasificacin Internacional de Enfermedades y Pro-
blemas relacionados con la Salud de la Organizacin Mundial de la
Salud en su X Revisin, la leptospirosis se clasifica como Leptospirosis
A27:
Leptospirosis icterohemorrgica A27.0. Leptospirosis debida a Lep-
tospira interrogans serotipo icterohemorrgico.
Otras formas de leptospirosis A27.8.
Leptospirosis no especificada A27.9.
25.3. Medidas de prevencin (5.1)
La prevencin de la leptospirosis en la poblacin en general se lleva
a cabo mediante actividades de promocin de la salud, saneamiento
bsico, proteccin de grupos en riesgo y de los animales domsticos y
de inters econmico.
La promocin de la salud se lleva a cabo mediante actividades de educa-
cin para la salud, participacin social y comunicacin educativa.
En materia de educacin para la salud el personal de las unidades
aplicativas debe informar, orientar y capacitar a la poblacin sobre:
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138
- Los procesos que modifiquen el comportamiento de las personas
para mejorar su salud, la de su familia y de la comunidad en que
vive.
- La importancia de la leptospirosis como enfermedad, sus meca-
nismos de transmisin, los factores de riesgo, la eliminacin de
reservorios y portadores, as como las medidas de prevencin
indispensables para evitar su propagacin.
- Limitar la convivencia estrecha con los animales domsticos y
de inters econmico, encaminados a reducir la probabilidad de
contraer la leptospirosis.
- El lavado de manos antes de comer y despus del contacto con
los animales, sus productos, subproductos o desechos.
- La trascendencia de limpiar, desinfectar y aislar con cercas, los
lugares destinados para la crianza del ganado.
- La importancia de utilizar ropa y equipo de proteccin espe-
cfica, principalmente las personas que estn en contacto con
los animales, los que trabajan en servicios de alcantarillado o
drenaje, y recomendar se sometan peridicamente a exmenes
mdicos y estudios de laboratorio.
En materia de participacin social, el personal de las unidades apli-
cativas debe:
- Invitar a los gobiernos locales, instituciones, organizaciones no
gubernamentales y otros grupos sociales para que colaboren en
actividades de promocin de la salud.
- Lograr que las personas, ganaderos y grupos de servicio se or-
ganicen para mejorar en el mbito familiar y colectivo las con-
diciones sanitarias del ganado, el agua, el medio ambiente, los
servicios de alcantarillado y el drenaje.
- Motivar a los propietarios de animales domsticos y de inters
econmico, para que acudan con las autoridades de sanidad
animal y participen en la prevencin de la leptospirosis por me-
dio de la inmunizacin.
- Promover la participacin intersectorial para ampliar la cobertu-
ra de los programas de saneamiento bsico y de sanidad animal.
En materia de comunicacin educativa, el personal de las unidades
aplicativas debe elaborar y difundir mensajes para:
- Apoyar las actividades de educacin para la salud y participa-
cin social con nfasis en higiene personal, cuidado y manejo
de los desechos de los animales domsticos y de inters econ-
mico.
- informar a la poblacin sobre los aspectos relevantes del pro-
blema que representa la leptospirosis, su prevencin y control.
- Sensibilizar a la poblacin para que colabore en el desarrollo de
las actividades de prevencin y control establecidas.
- Informar a la poblacin sobre el riesgo de nadar en pozas, char-
cos y otros lugares donde se almacene agua y los animales acos-
tumbran abrevar, ya que stos pueden estar contaminados con
su orina.
- Promover la concertacin de agrupaciones de profesionales de
la salud y de la comunicacin para que se vinculen y participen
proporcionando informacin veraz, confiable y oportuna a la
poblacin en general de forma continua, considerando los linea-
mientos de esta Norma.
- Fomentar la concertacin de los servicios de salud con los me-
dios masivos de comunicacin, para hacerlos partcipes de la
responsabilidad de informar a la poblacin a travs de la difu-
sin de mensajes para el cuidado de la salud, la prevencin y el
control de la leptospirosis humana.
En materia de saneamiento bsico, el personal de las unidades de
salud debe promover actividades orientadas a:

- Acciones permanentes de control de roedores en las viviendas,
mercados y reas de almacenamiento de alimentos.
- Limitar la presencia de fauna nociva, mediante la proteccin de
los alimentos y la eliminacin correcta de desperdicios, evitando
la acumulacin de basuras.
- Cloracin de estanques, pozos y conexiones de agua para uso
humano, as como hervir el agua para su consumo, como lo esta-
blece la Norma Oficial Mexicana NOM-016-SSA2-1994, Para la
vigilancia, prevencin, control, manejo y tratamiento del clera.
- Construccin de desages que permitan drenar charcos y ac-
mulos de agua cercanos a la vivienda o centros de trabajo.
- Eliminar los desperdicios de alimentos, orina, residuos orgnicos
o desechos provenientes de las explotaciones pecuarias o esta-
blecimientos dedicados al proceso de animales de abasto, como
lo establece la Norma Oficial Mexicana NOM-001-ECOL-1996,
que establece los lmites mximos permisibles de contaminantes
en las descargas de aguas residuales y bienes nacionales.
La prevencin de la leptospirosis en grupos de poblacin en riesgo se
lleva a cabo mediante actividades de educacin para la salud y capa-
citacin especfica.
El personal de promocin de la salud de las unidades respectivas debe
establecer coordinacin con grupos dedicados a la crianza de ganado,
bovino, ovino y caprino, as como los que estn en contacto con ani-
males silvestres, personal que trabaja en rastros, laboratorios y alcan-
tarillado, a fin de promover las acciones de educacin sanitaria como:
Informar a los trabajadores sobre los riesgos a la salud derivados de
la exposicin de leptospirosis.
Recomendar que los trabajadores se sometan peridicamente a ex-
menes mdicos y estudios de laboratorio.
Uso de equipo personal de proteccin en el trabajo.
Revisar y llevar a la prctica los procedimientos de higiene y segu-
ridad en el trabajo.
La proteccin de los animales domsticos y de inters econmico
mediante la inmunizacin con bacterinas comerciales conforme a
los lineamientos que la Secretara de Agricultura, Ganadera y De-
sarrollo Rural establece para ello.
25.4. Medidas de control (5.2)
Las medidas de control son aqullas que se llevan a cabo en la pobla-
cin en general y comprenden el diagnstico y tratamiento oportuno
de los enfermos.
El estudio y procedimientos para la confirmacin del caso son:
- La d e t e c c i n del c a s o s o s p e c h o s o y su p o s t e r i o r c o n f i r m a c i n , se
hace a travs de:
- Antecedentes de contacto directo con animales o sus desechos.
- Antecedentes de realizar labores consideradas dentro de las po-
blaciones de riesgo.
- Presencia de signos y sntomas sugestivos a la leptospirosis como
son:
> Temperatura elevada.
) Cefalea.
> Escalofro.
> Diaforesis.
> Disnea de esfuerzo.
> Astenia.
> Adinamia.
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Normas oficiales
) Mialgias.
> Artralgias.
) Derrame y hemorragia conjuntiva!.
> Uvetis.
> Nusea.
) Vmito.
> Diarrea.
> Dolor testicular.
> Ictericia.
> Exantemas maculopapulares, petequiales o purpricos,
usualmente sobre el tronco.
- Las manifestaciones clnicas dependen de la serovariedad inva-
sora, generalmente el curso de la infeccin es leve y asintom-
tica, pero puede llegar a ser grave y mortal si afecta rganos
vitales. Existen dos tipos clnicos de la enfermedad: anictrico
(85 a 907o de los casos) considerado el cuadro ms benigno y el
ictrico o hepatonefrtico (5 a 107o de los casos).
I d e n t i f i c a c i n d e l c a s o p r o b a b l e mediante:
- Presencia de signos y sntomas mencionados anteriormente.
- Obtencin de resultado positivo en la reaccin inmunoenzlm-
tica (ELISA) para leptospira.
L a c o n f i r m a c i n d e l c a s o s o s p e c h o s o y p r o b a b l e se realiza me-
diante estudios de laboratorio, que comprenden la titulacin de
anticuerpos y de ser posible, realizar el aislamiento del agente, as
como observacin directa de la leptospira con microscopio de cam-
po oscuro.
Los estudios de laboratorio y muestras deben cumplir con los si-
guientes requisitos:
- Ser practicados por aquellos laboratorios pblicos o privados en
el pas, que realicen el diagnstico de leptospirosis y que formen
parte de la red de laboratorios de la Secretara de Salud coordi-
nados por el INDRE (Instituto Nacional de Diagnstico y Refe-
rencias Epidemiolgicos, a partir del 16 de septiembre de 2000,
Instituto de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos).
- Las muestras de eleccin necesarias para realizar los estudios res-
pectivos comprenden sangre, suero, orina, LCR, exudados, biop-
sia de hgado tomados a los 8 das posteriores de iniciada la sin-
tomatologa clnica y deben reunir las siguientes caractersticas:
) Muestra de sangre (con anticoagulante), es la idnea para
realizar el aislamiento; debe tomarse en la fase aguda de la
enfermedad, durante los primeros 10 das de la infeccin. Pos-
teriormente esta muestra no es adecuada para el aislamiento;
se toman 5 ml de sangre y se conserva a 4 X para envo y
recepcin al laboratorio, no debe pasar de 48 horas. Duran-
te la primera semana de la enfermedad, el medio ms seguro
para detectar a las leptospiras es el cultivo directo de sangre en
medios apropiados, si no se dispone de stos, en el momento
de la toma de la muestra, sta puede desfibrinarse o mezclarse
con anticoagulantes (heparina u oxalato de sodio; las solucio-
nes de citrato pueden ser inhibidoras) y luego subcultivarse,
se transporta a temperatura ambiente. El envo y recepcin al
laboratorio es inmediato y no debe pasar de 6 horas.
> Muestra de suero, consiste de 5 a 7 ml de suero conservado a
4 X ; para su envo y recepcin a laboratorio, no debe pasar
de 48 horas; si sobrepasa este tiempo se recomienda trans-
portacin en congelacin.
> Muestra de orina, debe enviarse 30 ml de la primera mic-
cin, en un frasco estril, resistente, rotulado y a temperatura
ambiente; para su envo y recepcin al laboratorio no debe
pasar de 12 horas.
139
Manual CTO de Medicina y Ciruga 25 NOM-029-SSA2-1999

> Muestra de LCR corresponde a 3 mL, depositada en tubo es- Los medicamentos que se utilizan en el tratamiento de la leptospirosis
tril, conservada a temperatura de refrigeracin; no pasar de son los que figuran en la Tabla 25.1.
24 horas para su envo y recepcin en el laboratorio.
) Exudados y biopsia de hgado, deben enviarse en frascos es- MEDICAMENTO DOSIFICACIN OBSERVACIONES

triles, sin adicin de sustancias qumicas y en condiciones Adultos:

de refrigeracin; no pasar de 24 horas para su envo y recep- 100 mg cada 12 horas
Debe tomarse 2 horas
v.o.
cin en el laboratorio, en caso contrario, pueden congelarse antes de los alimentos, no
Doxiciclina Nios:
y enviarse con hielo seco o en nitrgeno lquido al laborato- 2-4 mg/kg/da, dividida
con teche y sus derivados,
ni anticidos
rio, mediante lo cual se evita su descomposicin durante su en 2 tomas
transportacin cuando sta sobrepasa las 24 horas. (durante 10 das)

Adulto:
Las tcnicas y pruebas que se utilizan para efectuar el diagnstico 1,600,000 a 2.400.000
en orden de importancia corresponden: Ul
i.m. cada 24 horas.
- Titulacin de anticuerpos antileptospira en suero, mediante Penicilina procanica Tumor
Nios:
la tcnica de microaglutinacin, como lo refiere el manual de 25.000 a 50.000 Ul/kg
tcnicas de diagnstico del INDRE. Esta prueba determina an- i.m. cada 24 horas.
ticuerpos totales, el resultado positivo indica infeccin pasada (7-10 das)

o presente. Adultos:
- Ttulos a partir de 1:80 son considerados como sospechosos de 2 tabletas cada
Trimetoprim con 12 horas Tumor duro, mv,
leptospirosis. Para su confirmacin se requiere de una segunda Nios: ovoide
Sulfametoxazol
muestra (no antes de 2 semanas posteriores) en la cual el ttulo 80/400 mg 8-40 mg/kg/da, en dos No doloroso
debe aumentar cuatro veces ms que el inicial, de ser posible dosis al da
se realiza la observacin de la leptospira en sangre, suero, ori- (durante 10 das)

na, LCR, exudados y biopsia mediante microscopa de campo Tabla 25.1. Medicamentos utilizados en el tratamiento de la leptospirosis. Nota
oscuro. adaratoria: no se deben emplear salicilatos

Estudios realizados por el INDRE han demostrado que un ttulo

de 1:1.280 o mayor en una sola muestra seala con gran seguri-
dad la evidencia de infeccin reciente. Adems de la ministracin del antibitico, debe reponerse lquidos y
- Aislamiento de la leptospira y tipificacin del agente, mediante electrolitos, dieta hipercalrica e hiperproteica.
medios especiales como lo establece el manual de tcnicas de
diagnstico del INDRE, utilizando: En caso de persistir los signos y sntomas, y/o los ttulos de anticuerpos
> Muestras de sangre. en las pruebas serolgicas se mantienen o aumentan, se debe cambiar el
> Muestras de orina. medicamento inicial por otro de los sealados.
> Muestra de biopsia heptica, de rin y pulmn.
> Muestras de LCR, durante la fase aguda de la enfermedad. El enfermo con leptospirosis debe remitirse al segundo o tercer nivel de
atencin cuando:
- Observacin de leptospiras mediante microscopio de campo os- Los signos y sntomas de la enfermedad no sean definidos.
curo en: El cuadro clnico persiste incluso despus de haber ministrado el
> Muestras de sangre. tratamiento establecido.
> Muestras de orina. Por presentar las siguientes complicaciones:
) Muestra de biopsia heptica, de rin y pulmn. - Pielonefritis.
) Muestras de LCR, durante la fase aguda de la enfermedad. - Sangrado (hemoptisis, hematuria macroscpica y rectorragia).
- insuficiencia renal.
El caso clnico de leptospirosis que presenta complicaciones debe - Clomerulonefritis.
ser referido Inmediatamente a un establecimiento de atencin m- - Anemia.
dica especializada para su atencin y en su caso hospitalizacin, as - Neumona.
como para su confirmacin, mediante estudios de laboratorio con la - Meningitis.
subsecuente comprobacin del Laboratorio Nacional de Referencia. - Hepatitis.
- Esplenomegalia.
Las medidas de control aplicable a la poblacin en general de las per-
sonas enfermas de leptospirosis comprenden la atencin mdica que Por presentar una amplia gama de sintomatologa debe realizarse
incluye: el diagnstico diferencial con ios siguientes padecimientos febriles:
Tratamiento especfico del caso. - Dengue clsico.
Bsqueda de contactos para su estudio. - Dengue hemorrgico.
Realizacin de las medidas preventivas que se indican anteriormente. - Paludismo.
- Brucelosis.
I
I - Pielonefritis.
- Hepatitis viral.
25.5. Tratamiento - Meningitis.
- Encefalitis.
- Toxoplasmosis.
El tratamiento del paciente confirmado debe indicarse bajo vigilancia - Neumona.
mdica o por personal debidamente capacitado (5.2.2.2). - Influenza.
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140

Se considera como caso curado de leptospirosis, cuando (5.2.3):
Concluy el tratamiento indicado, en el tiempo y dosis previstos,
adems de la ausencia de datos clnicos.
Se encuentra en condiciones de asintomtico postratamiento.
El ttulo de anticuerpos es menor de 1:100.
25.5. Vigilancia epidemiolgica
(5.3)
La informacin de la leptospirosis constituye la notificacin de los ca-
sos a partir de las fuentes de informacin de las unidades del Sistema
Nacional de Salud, as como cualquier organismo, dependencia o per-
sona que tenga conocimiento del padecimiento.
La informacin epidemiolgica generada debe enviarse a la unidad
de vigilancia del rgano normativo correspondiente al nivel tcnico
administrativo del caso, y de manera simultnea, a los grupos inte-
rinstitucionales de vigilancia, siguiendo los canales correspondientes
hasta llegar a la representacin del rgano normativo del Sistema Na-
cional de Vigilancia Epidemiolgica a nivel nacional.
La informacin epidemiolgica se maneja a travs de los formularlos
establecidos por el rgano normativo a nivel nacional y los formularios
equivalentes usados por las distintas instituciones del Sistema Nacional
de Salud, siempre y cuando cumplan con la informacin requerida por
dicho rgano.
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Normas oficiales
La informacin epidemiolgica debe difundirse por los sistemas estata-
les de salud, los subsistemas institucionales de vigilancia epidemiolgi-
ca en su caso y la Direccin General Adjunta de Epidemiologa a travs
de sus publicaciones.
De la leptospirosis en los casos sospechosos, probables y confirmados,
se debe realizar os estudios siguientes:
Diagnstico clnico.
Estudios de laboratorio.
Estudio epidemiolgico.
De los casos que ameriten hospitalizacin se debe realizar:
La referencia a segundo nivel y de ser necesario a tercer nivel de
atencin mdica.
Seguimiento del caso hasta su alta sanitaria o defuncin.
Notificacin del segundo y tercer nivel en formatos oficiales que
establece el rgano normativo nacional o sus equivalentes en el
Sistema Nacional de Salud.
La leptospirosis es una enfermedad de notificacin semanal, a travs
del formato denominado Informe Semanal de Casos Nuevos de En-
fermedades y en caso de brotes se debe notificar de forma inmediata,
en los formatos que establece el rgano normativo nacional y el rea
responsable del programa.
La vigilancia epizootiolgica en animales se har notificando a las au-
toridades de salud animal la presencia de animales con leptospirosis se-
gn lo dispuesto en la Norma Oficial Mexicana NOM-046-ZOO-1995
Sistema Nacional de Vigilancia Epizootiolgica (SIVE) dependiente de
la Secretara de Agricultura, Ganadera y Desarrollo Rural.
141
 N o r m a s oficiales

NOM-033-SSA2-2011, PARA LA VIGILANCIA,

PRLVLNCIN Y CONTROL DL LA INTOXICACIN
POR PICADURA DL ALACRN

Para la salud pblica de Mxico, la importancia de la intoxicacin por picadura de alacrn (IPPA) radica en la
magnitud de los daos que produce, en el riesgo de morir y en la amplia distribucin de las especies de inters
mdico. Anualmente se registran alrededor de 250.000 casos de picadura de alacrn y un promedio de 40 de-
funciones.

Se considera intoxicacin por picadura de alacrn (IPPA) al cuadro sindromtico txico ocasionado por el ve-
neno de alacrn, que afecta diferentes rganos y sistemas produciendo una ampla gama de signos y sntomas
causados por estimulacin simptica o parasimptica.

Se considera una urgencia mdica, debido a su rpida evolucin clnica y al riesgo de morir si el paciente no
recibe tratamiento oportuno y adecuado.

El faboterpico es un antiveneno de tercera generacin libre de contaminantes, altamente purificado mediante el

proceso de digestin enzimtica para eliminar la fraccin Fe de las inmunoglobulinas, obteniendo las fracciones
F(ab)2 encargadas de neutralizar las toxinas de los venenos.

En el territorio nacional hay presencia de alacranes y en ms del 507o de su superficie se distribuyen las especies
de alta toxicidad, por lo que 16 entidades federativas son consideradas de mayor riesgo.

Los grupos de edad ms afectados son nios menores de 5 aos y los adultos mayores.

En esta Norma se crea el concepto de v i g i l a n c i a e s c o r p i o n o l g i c a e insecticida por alacranicida; se presentan

las medidas de prevencin y control recomendadas a nivel individual y en la vivienda, as como a nivel comu-
nitario, promoviendo la participacin responsable de las comunidades.

Para el diagnstico y tratamiento se presenta la gradacin de signos y sntomas y de acuerdo a su gravedad se

indica el tratamiento correspondiente. Se destaca la atencin comunitaria de los picados por alacrn como una
medida para hacer ms accesible y oportuno el tratamiento. Se indica tambin el estricto control que debe esta-
blecerse del faboterpico, adquisiciones, distribucin, control de uso y existencias.

Esta Norma tiene por objeto establecer los criterios y actividades para la vigilancia epidemiolgica, prevencin
y control, as como lo relativo al diagnstico oportuno y tratamiento adecuado de la intoxicacin por picadura
de alacrn (1).

Esta Norma es de observancia obligatoria en todo el territorio nacional para el personal de los Servicios de Salud
que conforman el Sistema Nacional de Salud (2).

26.1. Vigilancia epidemiolgica

El registro y notificacin de intoxicados por picadura de alacrn se realizar con carcter obligatorio (6.1).

El personal de los servicios de salud realizar la autopsia verbal y los procedimientos pertinentes para conocer
las posibles causas y factores de riesgo que incidieron para que aconteciera la defuncin (6.1.3).

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143
 26 NOM-033-S5A2-2011

Limpiar y sacudir las paredes detrs de los cuadros, muebles,

26.2. Vigilancia escorpionolgica (7) calendarios y objetos de pared, donde se esconden los alacranes

Colocar cielo raso de manta o plstico dentro de las habitaciones

Colocar protecciones tipo mosquitero en puertas y ventanas

La vigilancia escorpionolgica proporciona conocimientos respecto al
hbitat y comportamiento de los alacranes para:
Mantener actualizado el inventario y la distribucin geogrfica de
las especies.
Conocer la fluctuacin estacional de las poblaciones de alacranes
en zonas endmicas.
Orientar las medidas de control y evaluar el impacto de stas.
Los estudios e s c o r p i o n o l g i c o s se d e b e n e f e c t u a r a n t e s y d e s p u s d e
aplicar alguna medida de control, utilizando la metodologa de mues-
treo estratificado para medio urbano, periurbano, rural y preferente-
mente en localidades prioritarias; para elaborar lneas bsales de infor-
macin que permitan posteriormente medir el impacto de las acciones
de control.
Dentro
de Colocar pabellones en camas o cunas, cuidando que stos no
lleguen al piso
la vivienda
Pintar con esmalte las patas de fas camas para que stas queden
lisas
Colocar un zoclo interior y exterior con azulejo, cemento pulido o
lmina de metal galvanizada, alrededor de la vivienda
Aplicar las estrategias de patio limpio y entornos saludables: coadyuvar
en el desarrollo de entornos saludables, impulsando acciones de mejora
y saneamiento de casas y patios para disminuir el contacto con alacranes
impulsando acciones como:
Mover cacharros o escombros en el patio siempre con un guante
Eliminar escombros, madera, tabique, basura, cacharros del
interior del domicilio y de los patios. Colocar los alojamientos
probables de alacranes (madera, tejas, cazos, etc.) alejados de la
Fuera vivienda

Se debern enviar al Laboratorio de Entomologa del INDRE el 10% de de Evitar rboles y arbustos cerca de la casa, y cortar las ramas que
los ejemplares clasificados como peligrosos para el hombre y el 57o de ta vivienda toquen la vivienda

los no peligrosos. Saneamiento bsico en casas incluyendo patios y corrales,

Pintar o encalar las paredes dentro y fuera de la vivienda

Chapear alrededor de la vivienda

26.3. Medidas de prevencin Tabla 26.2. Medidas y estrategias para reducir el riesgo de ser picado por un alacrn
en el interior de la vivienda

y control de la intoxicacin
por picadura de alacrn (8)
26.4. Diagnstico y tratamiento
de la intoxicacin por picadura
El personal de los servicios estatales de salud deber Impulsar las ac-
ciones de educacin para la salud que aparecen en las Tablas 26.1 y
de alacrn (9)
26.2, a fin de motivar el manejo de riesgos personales buscando la co-
rresponsabilidad de la poblacin, para el mantenimiento y restitucin
de su salud, en lo individual y familiar, fomentando acciones bsicas La intoxicacin por picadura de alacrn presenta una amplia gama de
en forma de medidas individuales, medidas en la vivienda y medidas signos y sntomas que se explican por la fisiopatologa de! veneno. El
colectivas. efecto del veneno es bsicamente por la liberacin masiva de neu-
rotransmlsores los cuales actan a nivel molecular en los canales de
ADOPTAR MEDIDAS RUTINARIAS DIRIGIDAS A REDUCIR EL RIESGO DE SER calcio, potasio y sodio de la membrana celular, y su efecto puede ser
PICADO POR UN ALACRAN EN LA VIVIENDA:
sobre los sistemas simptico, parasimptico o ambos.
En la recmara Sacudir la ropa de cama y de vestir antes de usarla

Sacudir y revisar el calzado antes de usarlo y evitar caminar

En la recmara
descalzo Diagnstico
Los trabajadores del campo deben utilizar ropa y equipo
En el campo
de proteccin como guantes y botas

Evitar el uso de remedios caseros y acudir lo ms rpido La intoxicacin por picadura de alacrn debe sospecharse en nios de
Al ser picado
posible, preferiblemente dentro de los primeros reas endmicas, ante la presencia de llanto sbito, tos u otra sintoma-
30 minutos posteriores a la IPPA, a la unidad de salud
tologa como estertores, sialorrea, nistagmus o distensin abdominal de
ms cercana
inicio repentino.
Tabla 26.1. Medidas individuales para reducir el riesgo de ser picado por un alacrn

Los pacientes con alto riesgo de complicaciones son: nios, adultos

mayores o pacientes con diabetes, hipertensin, mujeres embaraza-
das, pacientes con intoxicacin alcohlica y aqullos que posterior a
Control qumico la picadura y en forma rpida, presentan manifestaciones sistmicas o
alteraciones de signos vitales.

El empleo de qumicos se realiza para controlar la poblacin de alacra- La intoxicacin por picadura de alacrn se diagnostica por:
nes en las viviendas. Antecedentes de la presencia de especies de alacranes en la zona.
Certeza o sospecha de picadura de alacrn.
Los grupos qumicos de plaguicidas recomendados son los piretroides Caractersticas del cuadro clnico.
y los carbamatos. Respuesta al tratamiento con faboterpico.
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144
 N o r m a s oficiales

GRADO 1 L E V E GRADO 2 MODERADO G R A D O 3 GRAVE

Los sntomas leves ms:

Los sntomas moderados ms:
Llanto persistente en menores de 5 aos
Hipertensin o hipotensin arterial
Angustia
Fiebre o hipotermia
Cefalea (dolor de cabeza)
Miosis (pupilas pequeas)
Epfora (lagrimeo)
Midriasis (pupilas grandes)
Enrojecimiento ocular
Fotofobia (rechazo a la luz)
Prurito en nariz, boca y garganta
Nistagmus (movimientos rpidos de los ojos)
Estornudos
Dislalia (dificultad para hablar)
Dolor local Rinorrea (hipersecrecin nasal)
Cianosis peribucal
Parestesias locales (hormigueo local) Sialorrea (hipersecrecin salival)
Convulsiones
Prurito (comezn en rea afectada) Sensacin de cuerpo extrao en la faringe
Amaurosis (ceguera temporal)
Inquietud leve Disfagia (dificultad para tragar)
Bradicardia (disminucin de la frecuencia cardaca)
Fasciculaciones linguales (temblor de la lengua)
Arritmias (alteraciones del ritmo cardaco)
Sensacin de sequedad de boca
Dolor retroesternal
Taquicardia (aumento de la frecuencia cardaca)
Oliguria (disminucin de la orina)
Disnea (dificultad para respirar)
Inconciencia
Distensin abdominal
Falla orgnica mltiple
Dolores abdominales y musculares
Coma
Priapismo (ereccin involuntaria del pene)
Muerte
Prurito vulvar (comezn en genitales femeninos)

Tabla 26.3. Cuadro clnico de IPPA de acuerdo a! grado de severidad de la sintomatologa

El cuadro clnico por IPPA se divide en grado I, grado II y grado III, de Aplicacin inmediata de dos frascos de
acuerdo a la sintomatologa presentada (Tabla 26.3). faboterpico con observacin durante 20 minutos;
Menor de 5 aos
si no hay mejora, aplicar otra dosis igual a la
inicial. Monitoreo permanente de signos vitales
Se debe averiguar si el paciente asintomtico ha ingerido bloqueadores
H2 o caf porque stos pueden enmascarar los sntomas de la intoxi-
Nios mayores de 5 aos y adultos
cacin.
Un frasco mpula va intravenosa, lenta,
con observacin durante 20 minutos; si no
Tratamiento de la intoxicacin Grado 1 hay mejora, aplicar otro frasco. Monitoreo
permanente de signos vitales, reposo absoluto,
por picadura de alacrn observacin.

Monitoreo permanente de signos vitales y

aplicacin inmediata de faboterpico en bolo
El tratamiento de IPPA debe ser con el faboterpico polivalente antia- Grado 2 desde 2 hasta un mximo de 5 frascos por
lacrn, aplicndolo preferentemente en el transcurso de los primeros paciente; reposo absoluto, observacin, vas
areas y vena permeable
30 minutos posteriores a la picadura en todos los grupos de edad, evi-
tando esperar a que el cuadro evolucione y presente manifestaciones
graves para ser tratado. Monitoreo permanente de signos vitales y
aplicacin Inmediata de faboterpico, en bolo
Grado 3 un mximo de 5 frascos por paciente; reposo
La faboterapa es el tratamiento especfico para la IPPA y, por tanto, absoluto, observacin, vas areas y vena
el recurso de primera eleccin; adems de proteger la vida, reduce permeable, oxgeno
la permanencia hospitalaria, los gastos mdicos, calma el dolor, evita
molestias y complicaciones diversas. Menores de 5 aos
con grado 2-3 y mayores
El faboterpico se aplicar por va intravenosa y, en aquellos pacientes de 65;
mujeres embarazadas y
en los que no se pueda utilizar esta va, se usar por va intramuscular. Por su alto riesgo, requieren que una vez iniciada
pacientes con cardiopata,
la teraputica con faboterpicos se trasladen a la
asma, Insuficiencia renal,
unidad mdica ms cercana de segundo nivel de
No hay contraindicacin en mujeres embarazadas y lactando. Aun- desnutricin, cirrosis,
atencin o de mayor capacidad resolutiva
que no existe un lmite para el nmero de frascos a emplear, en casos alcoholismo, diabetes,
hipertensin y con rpida
excepcionales se pueden aplicar hasta 10 frascos, cantidad suficiente
evolucin de grado 1 a
para neutralizar una dosis de veneno importante. grado 2

En las personas intoxicadas por picadura de alacrn, se contraindican Tabla 26.4. Medidas generales de atencin mdica para personas picadas
los siguientes medicamentos: por alacrn

- Meperidina, codena, morfina y otros opiceos; en general los inhi-

bidores del centro respiratorio.
Gluconato de calcio, carece de indicacin mdica debido a que el Atropina, se suma al efecto propio del veneno y favorece el desarro-
calcio srico se encuentra elevado. llo de leo paralitico.

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145
Manua! CTO de Medicina y Ciruga 26 NOM-033-SSA2-2011

Las reacciones adversas al faboterpico pueden ser locales, sistmicas,
y llegar incluso al choque anafilctico. Su tratamiento es el siguien-
te:
Las reacciones adversas locales deben ser tratadas con antihistamnicos
y corticosteroides.
Las reacciones adversas sistmicas se tratan aplicando adrenalina al 1
X 1.000, aplicando 0,5 ml por va subcutnea o intramuscular cada 15
minutos segn respuesta, adems de las medidas generales de sostn.
Tratamiento f a b o t e r p i c o
Atencin por personal comunitario
de pacientes con intoxicacin
por picadura de alacrn (9.4.1)
Con el propsito de hacer accesible el tratamiento especfico para IPPA en
poblacin rural y sin acceso a servicios de salud o que stos se encuentren
a ms de 30 minutos de la localidad, se capacitar a personal de la comu-
nidad para que ante la presencia de un caso de IPPA aplique faboterpico
va intramuscular o intravenosa de acuerdo a sus posibilidades.

Antdoto faboterpico para la intoxicacin por picadura de alacrn.
Adultos, intoxicacin:
- Leve o grado 1 (slo dolor y hormigueo local) : 1 frasco.
- Moderada o grado 2: 2-5 frascos.
- Grave o grado 3: hasta 10 frascos.
Menores de 5 aos y ancianos: 2-4 frascos. Observacin por 2 ho-
ras o hasta la total desaparicin de sintomatologa. Debe recomen-
darse vigilancia del paciente las 24 horas siguientes. Tratamiento
sintomtico: En caso de dolor, analgsicos como el cido acetilsa-
clico o paracetamol, a las dosis recomendadas para cada edad.
Las actividades propias del promotor comunitario o notificante volun-
tario capacitado son la administracin del tratamiento al paciente y la
notificacin a la unidad de salud correspondiente.
En caso de pacientes con antecedentes de diabetes, hipertensin arte-
rial, asmticos, mujeres embarazadas y lactantes, el promotor comuni-
tario administrar el faboterpico y canalizar al paciente a la unidad
mdica ms cercana.
El personal mdico, paramdico y comunitario debidamente capacita-
do deber establecer un control estricto desde el nivel estatal, jurisdic-

Paciente Menor Tratamiento Alta si no hay dificultad respiratoria,

referido por des enmediato con hipersecrecin nasal, bucal, ocular u
IPPA aos? faboterpico otro signo o sntoma de grado 2 o 3

NO

Tratamiento con INICIO

faboterpico DECISIN
INICIO RUTINA
RUTINA
FIN DE PROCESO

NO
Evolucin
adecuada^

Estable,
slo dolor

hay dificultad respi

o para tragar

Figura 26.1 .Tratamiento del paciente picado por alacrn (flujograma)

debe haber fasciculaciones
linguales
I
ta en ausencia de sntomas, no

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146

cional y operativo a fin de mantener permanentemente actualizados
los datos sobre existencias, adquisiciones, distribucin, recepcin, uso
y resultados de su aplicacin.
El control del uso del faboterpico debe ser supervisado con periodici-
dad mensual en las unidades de primero y segundo nivel de atencin
(9.4.2.2).
26,5. Informacin
(10)
Los datos de las actividades de vigilancia, prevencin y control de las
intoxicaciones por picadura de alacrn se deben registrar simultnea-
mente a su ejecucin localmente, en el formato EPI-AL, y su concen-
tracin y presentacin en los niveles jurisdiccional, estatal y nacional,
a travs del SIS. Los datos relativos a los casos y las defunciones, se
anotan segn lo establece la NOM-01 7-SSA2-1994, Para la vigilancia
epidemiolgica.
Se recomienda que la informacin referente a casos de IPPA, acciones
de control y vigilancia escorpionolgica sea georreferenciada para fa-
cilitar localizacin, interpretacin y anlisis.
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Normas oficiales
26.6. Capacitacin (11)
Para el debido cumplimiento de esta norma, el personal de los servicios
estatales del Sistema Nacional de Salud deber recibir capacitacin inicial
y adiestramiento de acuerdo con lo establecido en la Ley General de Salud
vigente, en lo referente al fomento de la salud, la promocin y participacin
comunitaria, la atencin oportuna y adecuada de los pacientes, los estudios
escorpionolgicos, el mantenimiento de la red de distribucin del fabote-
rpico antialacrn y suministro de otros medicamentos, la investigacin de
los casos y la aplicacin de medidas de control de alacranes.
Se deber capacitar y actualizar al personal estatal mdico y paramdi-
co, institucional o comunitario que atienda a los pacientes intoxicados
de manera continua y permanente. Los temas sern los relativos al cua-
dro clnico y tratamiento adecuado y oportuno de la intoxicacin por
picadura de alacrn, en reas endmicas.
26.7. Investigacin (12)
El programa de IPPA fomentar en coordinacin con las instituciones
pblicas y privadas la investigacin operativa, formacin de recursos
humanos, materiales y tecnolgicos para el desarrollo de las activida-
des de prevencin y control de las IPPA, que establece esta norma.
147
27
N o r m a s oficiales

NOM-01 6-SSA2-2012, PARA LA VIGILANCIA,

PRLVLNCIN, CONTROL, MANLJO Y TRATAMILNTO
DLL CLLRA
El clera es una infeccin intestinal aguda causada por el Vibrio cholerae O o por el Vibrio cholerae O 39,
ambos toxignicos, que se transmite al hombre por la ingesta de agua o alimentos contaminados por alguno de
estos microorganismos.

La enfermedad se presenta en personas de cualquier edad y se caracteriza por diarrea abundante y vmito, que
pueden ocasionar choque hipovolmico y causar la muerte.

Son fuente de infeccin de clera todo alimento, agua, bebida, hielo, heces, vmito o fmite donde se aisle
Vibrio cholerae O o Vibrio cholerae O I 39 toxignicos.

El clera es una enfermedad prevenible y controlable a travs de acciones que incluyen la vigilancia epidemiolgica,
el diagnstico oportuno, la atencin mdica, la vigilancia del saneamiento ambiental y el fomento para la salud.

Desde 2001, la Organizacin Mundial de la Salud excluy a Mxico de la lista de pases con casos de clera.
Con la finalidad de mantener a la poblacin exenta de esta enfermedad resulta importante reforzar las activida-
des de vigilancia sanitaria y la bsqueda intencionada de casos.

Mediante la vigilancia epidemiolgica activa y el monitoreo ambiental permanente tanto en manejadores de ali-
mentos de productos provenientes del mar, as como de puntos de monitoreo fijos definidos por los antecedentes
de la presencia de casos, se ha demostrado que en nuestro pas persiste la circulacin ambiental de Vibrio cholerae.

Aunque durante estos aos no se han presentado casos, existe un riesgo latente para la poblacin.

Esta Norma tiene por objeto establecer las actividades relacionadas con la vigilancia, prevencin, control, ma-
nejo y tratamiento del clera (1.1}.

Esta Norma es de observancia obligatoria en todo el territorio nacional y su ejecucin involucra a los sectores
que integran el Sistema Nacional de Salud (1.2).

27.1. Vigilancia epidemiolgica

Se considera que el periodo de incubacin de clera puede variar de unas cuantas horas, hasta 5 das (4.1).

Caso sospechoso de clera

Todo enfermo de diarrea que presente las siguientes caractersticas:

Que tenga 5 aos de edad o ms, que presente cinco evacuaciones o ms en 24 horas, cuyo cuadro tenga
una evolucin menor a 5 das, y que en su lugar de residencia se haya demostrado la circulacin de Vibrio
cholerae O I o Vibrio cholerae O 39 toxignicos.
Que presente diarrea no mayor a 5 das de evolucin, independientemente de su edad, y que en su comunidad
se haya demostrado la circulacin de Vibrio cholerae O I o Vibrio cholerae O I 39 toxignicos en los ltimos 90
das, o se ubique dentro del rea de los cercos epidemiolgicos o se encuentre en situacin de desastre.
Se espera que al menos el 2% del total de casos de diarrea en mayores de 5 aos de edad cumplan con la
definicin operacional de caso sospechoso, por lo que deber tomrsele muestra de materia fecal con hisopo
rectal y transportarlo en medio de Cary Blair para cultivo, aislamiento e identificacin de Vibrio cholerae O o
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Manual CTO de Medicina y Ciruga 27 - NOM-016-SSA2-2012
Vibrio cholerae O I 39 toxignicos o, en su caso, muestras pareadas de
suero, tomadas con intervalo de 3 a 4 semanas para la identificacin de
anticuerpos. Una vez obtenido el resultado se reclasificar al enfermo
(4.2).
Los casos s o s p e c h o s o s , c o n f i r m a d o s y d e f u n c i o n e s p o r c l e r a , a s
c o m o los brotes de c l e r a s o n objeto de n o t i f i c a c i n i n m e d i a t a d u -
rante las p r i m e r a s 2 4 h o r a s , p o s t e r i o r e s a t e n e r c o n o c i m i e n t o d e los
mismos y realizar el estudio e p i d e m i o l g i c o c o r r e s p o n d i e n t e ( 4 . 3 ) .
El manejo y procesamiento de muestras ambientales y de alimentos se
llevar a cabo por el personal de laboratorio, aplicando la metodologa
y los controles de calidad recomendados para ello. Ante un brote de en-
fermedad diarreica aguda realizar la siembra de la muestra y buscar de
manera intencionada la presencia de Vibrio cholera eserotipos O I , No
0 1 , 0 1 3 9 y Vibrio parahaemolyticus en la misma placa de siembra (5.8).
La determinacin de anticuerpos vibriocidas y antitoxina colrica para
diagnstico se realizar nicamente en sueros pareados, tomando la
primera muestra en la fase aguda de la enfermedad y la segunda mues-
tra 3 semanas despus de haber tomado la primera (5.9).
Sanidad internacional (6)
Al arribo de un barco, aeronave, tren, vehculo automotor u otro medio
de transporte en el cual se presuma la presencia de casos sospechosos de
clera o si se tiene el antecedente de la existencia de un caso ocurrido a
bordo, la autoridad sanitaria competente aplicar las siguientes medidas:
Los pasajeros y tripulantes que lleguen a los Estados Unidos Mexica-
nos procedentes de otros pases donde se presentan casos de clera
debern ser vigilados. Dicha vigilancia no limita ni restringe el libre
trnsito de los viajeros dentro del territorio nacional; asimismo no
podr realizarse el estudio de hisopo rectal sin el consentimiento
escrito de dichas personas.
Se realizar la supervisin de la correcta eliminacin de cualquier
agua de la quilla del barco o cualquier otro material contaminado,
excluyendo la carga; asimismo se verificar la desinfeccin de los
tanques de agua y del equipo utilizado para la preparacin de los
alimentos. Una vez cumplido lo anterior, se permitir el libre trnsito.
Los alimentos transportados como carga a bordo de los barcos, ae-
ronaves, trenes, vehculos automotores u otro medio que provengan
de un pas donde exista clera o se haya detectado este padeci-
miento y que durante el trnsito a su destino final toquen puertos
mexicanos, no sern sometidos a exmenes bacteriolgicos excepto
cuando su destino final sea Mxico.
Las autoridades de salud proporcionarn el servicio de vacunacin a
los viajeros con destino a pases donde existan casos de clera, siempre
y cuando sea requerido por las autoridades sanitarias de dichos pases.
27.2. Control sanitario, promocin
de la salud y saneamiento bsico
reas de riesgo de transmisin de clera (7.1)
En reas con riesgo de transmisin de clera, se deber efectuar la
vigilancia sanitaria de:
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150
La concentracin de cloro residual libre en las redes de distribu-
cin de agua entubada, en tomas domiciliarias de agua y camiones
cisterna. Lmites permisibles de calidad y tratamientos a que debe
someterse el agua para su potabilizacin; vigilancia y evaluacin
del control de calidad del agua para uso y consumo humano, dis-
tribuida por sistemas de abastecimiento pblico. Agua para uso y
consumo humano, requisitos sanitarios que deben cumplir en los
sistemas de abastecimiento pblicos y privados durante el manejo
del agua.
La calidad microbiolgica del agua para consumo humano que in-
cluir la bsqueda de Vibrio cholerae O I y Vibrio cholerae O I 39
toxignicos en tomas y depsitos domiciliarios, camiones cisterna,
hidrantes, agua envasada, hielo y cualquier otro depsito o conduc-
to de agua que pueda constituir una fuente potencial de infeccin
por clera.
La bsqueda de Vibrio cholerae OI y Vibrio cholerae O I 39 en:
- Cuerpos de agua como ros, arroyos, canales de riego, de aguas
negras, lagos, embalses y otros que representen fuente potencial
de infeccin por clera.
- Alimentos frescos, refrigerados, congelados y cualquier otro que
constituya una fuente potencial de infeccin por clera, espe-
cialmente en centros de abasto y establecimientos expendedores
de los mismos. En caso de moluscos bivalvos, la autoridad reali-
zar la bsqueda en muestras tomadas directamente en las reas
de cosecha donde se desarrollan estos organismos.
- Se podrn utilizar pruebas rpidas para la determinacin de in-
dicadores como coliformes totales y E. coli que induzcan accio-
nes como monitoreo y muestreo ms especficos en fuentes de
abastecimiento, sistemas de distribucin y tomas domiciliarias
de agua.
Educacin para la salud (7.2.3)
- informar a la poblacin sobre los factores de riesgo que favorecen la
transmisin de la enfermedad como son el manejo inadecuado del
agua, la coccin insuficiente de pescados y mariscos, la inadecuada
disposicin de basura y excretas.
Promover el desarrollo de las acciones para el control de esta enfer-
medad como hervir el agua para consumo humano, la coccin de
alimentos como pescados y mariscos, el lavado de frutas, verduras y
legumbres con agua y jabn, la disposicin y eliminacin de basura
y excretas y el lavado de manos con agua y jabn.
Prevenir el fecalismo a ras de suelo; en reas donde se disponga de
drenaje se promover la conexin domiciliaria. En zonas donde no
se cuente con este servicio, se evaluar y promover la construccin
y uso de letrinas sanitarias o fosas spticas. Cuando esto no sea posi-
ble, se informar a la poblacin y a las autoridades locales sobre la
necesidad de cubrir las excretas con cal y enterrarlas. Asimismo, se
promover con las autoridades locales correspondientes que los de-
sechos no lleguen sin tratamiento a ros, cuerpos lagunares o reas
donde se obtenga agua para consumo humano o productos de la
pesca.
Promocin del consumo de alimentos bien cocidos lo ms pronto
posible despus de prepararlos.
- Cuando por alguna razn no se consuman los alimentos despus
de prepararlos, procurar que los mismos se mantengan en refri-
geracin entre 4 y 8 C.
- Recalentado de los alimentos previamente cocinados, por enci-
ma de los 60 C o hasta la temperatura de ebullicin.
- Lavado y tallado con estropajo, agua y jabn de las frutas y ver-
duras en general.
 N o r m a s oficiales

- Mantener limpios y secos los utensilios y trastes que usan para Tratamiento (8)
preparar, servir o consumir alimentos, as como las superficies
donde se elaboran stos e integralmente la cocina.
- Prevencin del contacto directo o indirecto de alimentos proce- El t r a t a m i e n t o d e l c l e r a de a c u e r d o c o n la g r a v e d a d y e v o l u c i n del

sados con alimentos no procesados. c a s o , c o m p r e n d e las s i g u i e n t e s a c t i v i d a d e s :

1. Prevencin y tratamiento de la deshidratacin.
Promocin de la higiene personal con nfasis en el caso de los ma- 2. Prevencin de la diseminacin del microorganismo causante de la
nejadores de alimentos as como en los establecimientos en donde infeccin mediante el uso de antibiticos.
se almacenan, comercializan, procesan y expenden alimentos. 3. Incremento de las medidas higinicas.
Guardado de la basura en recipientes tapados y eliminacin de la 4. Prevencin de las complicaciones.
misma mediante entierro, o bien, depositarla con el servicio de re-
coleccin y evitar tirarla a cielo abierto, en va pblica o lotes bal- L a d e s h i d r a t a c i n s e c u n d a r i a al c l e r a y a c u a l q u i e r e n f e r m e d a d dia-
dos. r r e i c a a g u d a se p r e v i e n e c o n la a d m i n i s t r a c i n o r a l de lquidos de
Proteger y mantener limpias las fuentes de abastecimiento de agua. u s o r e g i o n a l y se t r a t a c o n la a d m i n i s t r a c i n de s o l u c i n de sales de
Construccin de letrinas o fosas spticas y fomentar su uso adecuado. hidratacin oral.
Mantener limpia la va pblica, as como otros sitios de uso comu- La composicin de las mencionadas sales de hidratacin oral por
nitario. 1 litro de solucin es la siguiente:
Mejorar las condiciones generales de la vivienda. - Cloruro de sodio: . . 3,5 g.
Gestionar ante las autoridades gubernamentales correspondientes la - Citrato de sodio: . . . 2,9 g.
instalacin y mantenimiento de servicios de agua potable, drenaje, - Cloruro de potasio:. . 1,5 g.
tratamiento de aguas residuales, recoleccin y eliminacin sanita- - Glucosa: 20 g.
ria de basuras, as como la vigilancia y control de establecimientos
donde se procesen y expendan alimentos, agua o hielo y la elimina- El contenido electroltico de 1 litro de solucin de hidratacin oral
cin de fauna nociva. es el siguiente:
Eliminar el uso de aguas residuales para el riego de cultivos. - Sodio: 90 mEq/l.
Si el agua est turbia es conveniente limpiarla antes de hervira, - Potasio: 20 mEq/l.
clorarla o yodarla - Cloro: 80 mEq/l.
Capacitacin sobre la desinfeccin del agua para consumo huma- - Citrato (base): . . . . 30 mEq/l.
no por medios fsicos o qumicos y almacenamiento de la misma - Glucosa: 111 mmoles/l.
en recipientes limpios, cubiertos y que no sufran corrosin en sus
materiales. Los e n f e r m o s d e c l e r a s i n d e s h i d r a t a c i n se t r a t a r n de la siguiente
El mtodo de desinfeccin m s seguro es hervir el a g u a durante manera:
5 minutos a partir del m o m e n t o e n q u e e m p i e z a a hervir o burbujear. Prevencin de la deshidratacin a travs del incremento de la inges-
ta a libre demanda, de los siguientes lquidos: agua de arroz, sopas,
jugos naturales de fruta, tisanas, agua y Vida Suero Oral despus de
cada evacuacin diarreica.
27.3. Atencin de pacientes Mantenimiento de la alimentacin habitual.
identificacin de los signos tempranos de deshidratacin (irritabili-
dad, aumento de sed, ojos hundidos, sequedad de mucosas y pre-
Los casos de clera, de acuerdo con su cuadro clnico, se clasifican sencia de pliegue cutneo).
como sigue ( 8 . 1 ) : Capacitacin al responsable del cuidado del paciente para acudir al
Sin d e s h i d r a t a c i n : paciente con evacuaciones lquidas, con o sin establecimiento de salud ms prximo a su domicilio, si el paciente
vmito, sin manifestaciones clnicas de deshidratacin. no mejorase o si tuviese sed intensa u otro signo de deshidratacin,
C o n d e s h i d r a t a c i n leve a m o d e r a d a : paciente que presenta dos o numerosas evacuaciones lquidas, vmitos frecuentes, insuficiente
ms de las siguientes manifestaciones clnicas: ingesta de lquidos o alimentos.
- Inquietud o irritabilidad.
- Ojos hundidos (llanto sin lgrimas). L o s e n f e r m o s d e c l e r a c o n d e s h i d r a t a c i n se d e b e n a t e n d e r de in-
- Mucosas secas. m e d i a t o e n a l g n e s t a b l e c i m i e n t o d e s a l u d , d e ta siguiente m a n e r a ) :
- Sed aumentada. Terapia de hidratacin oral.
- Polipnea o taquipnea. Se evaluar el estado de hidratacin del paciente cada 20 minutos
- Taquicardia. durante la primera hora y despus cada hora.
- Llenado capilar mayor a 3 segundos y menor de 5. Al corregir la deshidratacin y disminuir la cantidad y el nmero de
- Oliguria. evacuaciones diarreicas, el paciente ser enviado a su casa.

C o n d e s h i d r a t a c i n grave: paciente que adems de las caracters- El p a c i e n t e c o n d e s h i d r a t a c i n g r a v e y / o c h o q u e s e a t e n d e r de i n -

ticas anteriores, presenta dos o ms de las manifestaciones clnicas m e d i a t o e n el e s t a b l e c i m i e n t o d e s a l u d m s c e r c a n o d e la siguiente
siguientes: manera (8,6):
- Letargo o inconsciencia. Hidratacin por venoclisis a travs de una o dos vas con solucin
- Incapacidad para beber. de Hartmann.
- Pulso dbil o no perceptible. Durante la primera hora de atencin el paciente recibir una car-
- Llenado capilar igual o mayor de 5 segundos. ga rpida de solucin de Hartmann (o solucin salina) a razn
- Hipotensin arterial. de 30-50 ml/kg de peso dependiendo de su edad y condiciones
- Anuria. generales.
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151
Manual CTO de Medicina y Ciruga 27 NOM-016-SSA2-2012
En las siguientes 3 horas se le infundir solucin de Hartmann (o
solucin salina) a razn de 25-20 ml/kg de peso.
Valoracin continua del estado de hidratacin.
Una vez que el paciente mejore clnicamente, se reducir la velo-
cidad de infusin de lquidos, se iniciar la va oral con Vida Suero
Oral y cuando la tolere, se retirarn las venoclisis y se ministrar el
antimicrobiano correspondiente.
Las complicaciones del c l e r a i n c l u y e n : desequilibrio h d r o e l e c t r o l c o ,
azoemia prerrenal, acidosis m e t a b l i c a , i n s u f i c i e n c i a renal a g u d a y a f e c -
tacin multiorgnica aguda.
La azoemia prerrenal, la acidosis metablica y la insuficiencia renal
aguda se evitan mediante la administracin de cantidades adecua-
das y suficientes de soluciones orales o parenterales para evitar o
combatir la deshidratacin y el estado de choque.
La afectacin multiorgnica aguda se previene mediante la vigilan-
cia estrecha del paciente, el suministro correcto de soluciones y el
tratamiento eficaz del estado del choque.
27.4. Medidas de seguridad
biolgica (9)
El personal de salud se lavar las manos antes y despus de estar en
contacto con un paciente.
Uso de guantes desechables cuando se tenga contacto con excretas,
fmites y desechos.
Utilizacin de ropa y sbanas limpias cuando se atiende a los pa-
cientes.
Los orinales y cmodos sern de uso individual y se desinfectarn
despus de ser usados.
Los sanitarios para uso de los enfermos sern desinfectados por lo
menos tres veces al da con agua hiperclorada
La ropa de cama, la de los enfermos y la de uso del personal que
los atiende, se depositar en bolsas de plstico, rotuladas con la
leyenda "Material contaminado" para ser remojada durante 30 mi-
nutos en agua hiperclorada y posteriormente se lavarn con agua
y jabn.
Las excretas de ios pacientes con clera se tratarn con hipoclorito
de sodio al 6% antes de ser vaciadas al drenaje o letrinas. En caso
de no existir drenaje, las excretas se cubrirn con una capa de cal
viva y se enterrarn.
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152
En los laboratorios que procesen muestras para la bsqueda de Vibrio
cholerae O I y Vibrio cholerae O 39, ei personal cumplir con las si-
guientes normas de bioseguridad:
Usar batas de manga larga y con botonadura al frente.
El material reutilizable deber esterilizarse por cualquier medio,
previo a su lavado con agua hiperclorada, dejndolo sumergido du-
rante 30 minutos.
Desinfectar con agua hiperclorada las superficies de trabajo conta-
minadas o expuestas, tanto al inicio como al trmino de la jornada.
El malerial contaminado que se elimine deber remojarse durante
30 minutos en agua hiperclorada antes de ser desechado.
No fumar, comer, ni beber, dentro del rea de trabajo.
Los laboratorios debern contar con reas especficas para el mane-
jo y procesamiento de muestras clnicas y para el manejo y procesa-
miento de muestras de alimentos.
27.5. Control de brotes
Quien realiza el estudio de un brote de clera requerir (10.1):
Corroborar la existencia de casos de clera mediante criterios clni-
cos, epidemiolgicos y de laboratorio.
Confirmar la existencia del brote.
Identificar los factores de riesgo del brote.
Identificar las posibles fuentes de infeccin y realizar el estudio epi-
demiolgico adecuado.
Notificar el brote.
De confirmarse un caso de clera, se realizarn las acciones de
bloqueo familiar, de cerco epidemiolgico y operativos especiales
La bsqueda de casos de diarrea se mantendr hasta 15 das poste-
riores a la fecha de inicio del ltimo caso confirmado.
Durante la visita familiar se efectuar la encuesta, se obtendrn
muestras rectales con hisopo de todos los casos de diarrea detecta-
dos, con ministracin de tratamiento
Asimismo se efectuarn determinaciones de cloro residual, se clorarn
las fuentes de abastecimiento de agua de la localidad y se practicar
monitoreo ambiental a travs de hisopos de Moore, Spira y muestras de
alimentos para bsqueda de Vibrio cholerae O I y V. cholerae OI 39.
Las personas fallecidas por clera, debern ser inhumadas o incineradas
antes de 24 horas, en la comunidad donde fallezcan. Se promover que du-
rante los servicios funerarios no se sirvan bebidas ni alimentos por ser una
fuente potencial de infeccin y motivo frecuente de brotes de clera (14.2).
28
N o r m a s oficale

NOM-045-SSA2-2005, PARA LA VIGILANCIA

LPIDLMIOLGICA, PRLVLNCIN Y CONTROL
DL LAS INLLCCIONLS NOSOCOMIALLS

a la condicin localizada o generalizada resultante de la reaccin adversa

Se e n t i e n d e p o r i n f e c c i n n o s o c o m i a l
a la presencia de un agente infeccioso o su toxina, que no estaba presente o en periodo de incubacin en el
momento del i n g r e s o d e l p a c i e n t e al h o s p i t a l y que puede manifestarse incluso despus de su egreso.

Por tanto, i n f e c c i n n o s o c o m i a l es la multiplicacin de un patgeno en el paciente o en el trabajador de la salud

que puede o no dar sintomatologa, y que fue adquirida dentro del hospital o unidad mdica.

Estamos ante un b r o t e e p i d e m i o l g i c o d e i n f e c c i n n o s o c o m i a l a la ocurrencia de dos o ms casos de infeccin

adquirida por el paciente o por el personal de salud en la unidad hospitalaria representando una incidencia
mayor de la esperada y en los que existe asociacin epidemiolgica. En hospitales donde la ocurrencia de
determinados padecimientos sea nula, la presencia de un solo caso se definir como brote epidemiolgico de
infeccin nosocomial, ejemplo: meningitis por meningococo.

La vigilancia epidemiolgica de las infecciones nosocomiales permite la aplicacin de criterios y sistemas de trabajo
multidisciplinario para la identificacin temprana y el estudio, prevencin y control de las infecciones de este tipo.
Constituye un apoyo para el funcionamiento de los servicios y programas de salud que se brindan en los hospitales.

Las infecciones nosocomiales representan un problema de gran importancia clnica y epidemiolgica; as pues,
se reconoce a la infeccin nosocomial como una complicacin donde se conjugan diversos factores de riesgo y
que es susceptible, en la mayora de los casos de prevenirse.

Esta Norma incluye las enfermedades adquiridas intrahospitalariamente secundarias a procedimientos invasivos,
diagnsticos o teraputicos.

Esta Norma tiene pues como objetivo establecer los criterios que debern seguirse para la prevencin, vigilancia
y control epidemiolgicos de las infecciones nosocomiales que afectan la salud de la poblacin usuaria de los
servicios mdicos prestados por los hospitales (1.1).

Esta Norma es de observancia obligatoria en todas las instituciones de atencin que prestan servicios mdicos
del Sistema Nacional de Salud (1.2).

28.1. Definiciones

D e s i n f e c c i n : destruccin o eliminacin de todos los microorganismos vegetativos, pero no de las formas

esporuladas de bacterias y hongos de cualquier objeto inanimado (3.1.13).
D e s i n f e c c i n d e a l t o n i v e l : procesos de eliminacin dirigidos a la destruccin de todos los microorganismos,
incluyendo formas vegetativas, virus y esporas sicticas, en cualquier objeto inanimado utilizado en el hos-
pital (3.1.13.1).
E s t e r i l i z a c i n : destruccin o eliminacin de cualquier forma de vida; se puede lograr a travs de procesos
qumicos o fsicos. La esterilizacin se puede lograr mediante calor, gases (xido de etileno, ozono, dixido
de cloro, gas plasma de perxido de hidrgeno o la fase de vapor del perxido de hidrgeno), qumicos (glu-
taraldehdo y cido paractico), irradiacin ultravioleta, ionizante, microondas y filtracin (3.1.16).
T c n i c a a s p t i c a o t c n i c a e s t r i l : estrategia utilizada en la atencin del paciente para lograr y mantener
los objetos y las reas en su mximo posible libre de microorganismos. La tcnica estril comprende lavado
meticuloso de las manos con jabn antisptico, el uso de barreras estriles (campos quirrgicos, guantes es-
triles, mascarilla simple [cubre-bocas] y el uso de todo el instrumental estril) y la utilizacin de antisptico
para preparacin de la piel o mucosas (3.1.31).

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Manual CTO de Medicina y Ciruga 28 NOM-045-SSA2-2005

- Leucocitosis o l e u c o p e n a no inducida por frmacos.

28.2. Vigilancia epidemiolgica A l t e r a c i o n e s d e la c o a g u l a c i n ( i n c l u y e n d o t r o m b o c i t o p e n i a ) .

B a c t e r i e m i a p r i m a r i a . La identificacin en hemocultivo de un mi-
de infecciones nosocomiales

croorganismo en pacientes hospitalizados o dentro de los primeros
3 das posteriores al egreso con manifestaciones clnicas de infec-
cin y en quienes no es posible identificar un foco infeccioso como
La vigilancia epidemiolgica de infecciones nosocomiales deber rea- fuente de bacterias al torrente vascular.
lizarse a travs de un sistema que recopile la informacin generada por B a c t e r i e m i a s e c u n d a r i a . Es la que se presenta con sntomas de in-
cada unidad de atencin mdica para su utilizacin en la resolucin de feccin localizados a cualquier nivel con hemocultivo positivo.
problemas epidemiolgicos (4.1). I n f e c c i o n e s d e sitio d e i n s e r c i n d e c a t t e r , t n e l o p u e r t o s u b c u -
tneo.
La informacin epidemiolgica tendr uso clnico, epidemiolgico, esta- Flebitis.
dstico y de salud pblica. Su manejo observar los principios de confi- - Infeccin de heridas quirrgicas.
dencialidad para proteger la identidad individual de los pacientes (4.3). Peritonitis n o q u i r r g i c a .
- Endometritis.
Sern objeto de n o t i f i c a c i n obligatoria m e n s u a l , las e n f e r m e d a d e s Infecciones trasmitidas por trasfusin o terapia c o n productos de-
c u a n d o c u m p l a n c o n los criterios d e c a s o de i n f e c c i n n o s o c o m i a l ( 5 . 4 ) . r i v a d o s del p l a s m a .
I n f e c c i n t r a s m i t i d a p o r p r o d u c t o s h u m a n o s i n d u s t r i a l i z a d o s (de
o r i g e n n o s a n g u n e o ) o p o r injertos u r g a n o s t r a s p l a n t a d o s .
Causas de infeccin nocosomial Enfermedades exantemticas.
Fiebre posoperatoria.
T u b e r c u l o s i s . Se considerar infeccin nosocomial en aquellos casos
Las causas ms frecuentes de infeccin nosocomial son: en que exista el antecedente de infeccin adquirida en el hospital.
Neumonas.
Infeccin de vas urinarias.
Bacteriemias.
Infeccin de herida quirrgica. 28.3. Prevencin y control
Criterios para el diagnstico El Comit para la Deteccin y Control de las Infecciones Nosocomiales
de infecciones nosocomiales (CODECIN) ser el responsable del establecimiento y aplicacin de
medidas de vigilancia, prevencin y control de las infecciones nosoco-
miales, as como de su seguimiento.

I n f e c c i o n e s del t r a c t o r e s p i r a t o r i o . Cuando se trate de infecciones
virales, bacterianas o por hongos, deben tomarse en cuenta los pe-
riodos de incubacin para su clasificacin como intra o extrahos-
pitalarias;
- Las infecciones bacterianas nosocomiales pueden aparecer des-
de las 48 a 72 horas del ingreso del paciente.
- Las micticas despus de los 5 das de estancia, aunque puede
acortarse el tiempo debido a los procedimientos invasivos y a la
terapia intravascular.
Diarrea nosocomial. Aumento en el nmero de evacuaciones con
consistencia disminuida durante la estancia hospitalaria sin presen-
cia previa de estas evacuaciones antes del internamiento y de inicio
48 a 72 horas despus del mismo por dos o ms das con o sin
deteccin de un patgeno a travs de un cultivo, siendo necesario
descartar causas secundarias como derivaciones intestinales, uso de
laxantes o lactulosa, anticidos catrticos o hiperalimentacin en-
teral, entre otras.
Infecciones de vas u r i n a r i a s .
- Infecciones del s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l .
Infecciones o c u l a r e s .
Infecciones de piel.
! Bacteriemias. El diagnstico se establece en un paciente con fiebre,
hipotermia o distermia con hemocultivo positivo. Este diagnstico
tambin puede darse aun en pacientes con menos de 48 horas de
estancia hospitalaria si se les realizan procedimientos de diagnsti-
cos invasivos o reciben terapia intravascular.
Alteraciones hemodinmicas.
Trastornos r e s p i r a t o r i o s .
La unidad hospitalaria deber realizar acciones especficas de preven-
cin y control de infecciones nosocomiales, para lo cual deber contar
con programas de capacitacin y educacin continua para el personal y
la poblacin usuaria, enfocados especficamente a disminuir los riesgos
en los procedimientos realizados con mayor frecuencia. La instalacin
y permanencia de cualquier dispositivo o medio invasivo en el paciente
deber ser evaluado por los mdicos tratantes y en su caso por la UVEH,
diariamente, limitando su permanencia slo al tiempo indispensable.
El laboratorio de microbiologa, propio o subrogado, deber propor-
cionar informacin para la vigilancia y control de infecciones noso-
comiales conforme se establece en el apartado de notificacin de esta
Norma (10.3).
Los servicios de intendencia, lavandera y dietologa, propios o subro-
gados, debern estar capacitados para el control de factores de riesgo,
del microambiente y de prevencin de infecciones nosocomiales (10.4).
Las autoridades de salud en los distintos niveles e instituciones del SNS
debern asegurar y demostrar la gestin de las acciones para la do-
tacin de recursos humanos, materiales y de operacin para el fun-
cionamiento adecuado de las actividades de laboratorio, enfermera e
intendencia, principalmente en apoyo a la vigilancia epidemiolgica
y las medidas de prevencin y control de acuerdo con sus recursos y
organizacin interna (10.5).
El programa de trabajo del CODECIN deber contener como mnimo,
en funcin de los servicios existentes, los lineamientos correspondien-
tes a las siguientes actividades (10.6):

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Higiene de las manos:
- Todo el personal de salud al entrar en contacto con el ambiente
hospitalario debe lavarse las manos con agua corriente y jabn,
y secarse con toallas desechables. Se debe realizar higiene de
manos antes y despus de revisar a cada paciente y/o al realizar
algn procedimiento.
- En las unidades de cuidados intensivos, urgencias, aislados y
otros que la U V E H considere de importancia, se debe utilizar j a -
bn antisptico liquido, agua corriente y toallas desechables. La
descontaminacin de las manos puede hacerse tambin con
productos con base de alcohol etlico o isoproplico con una
concentracin mayor al 6 0 % con emolientes, v.gr. glicerina a
una concentracin entre 2 % y 3 % .
- En procedimientos donde no hay contaminacin con sangre o
lquidos corporales, la limpieza de las manos puede realizarse
con alcohol con emolientes o agua y jabn.
- El abasto de material y equipo necesario, as como su manteni-
miento, ser responsabilidad de cada establecimiento.
- El personal de salud que est en contacto directo con pacientes
debe recibir capacitacin sobre el procedimiento de lavado de
manos, a su ingreso y cada 6 meses. Las autoridades registrarn
las actividades de capacitacin del personal mediante bitcoras,
listas de capacitacin o cualquier otra forma de registro.
- Es responsabilidad de cada institucin contar con el manual de
procedimientos especficos, actualizado cada 2 aos y disponi-
ble para todo el personal.
Medidas para prevenir infecciones de vas urinarias asociadas a sonda:
- Es obligacin de la unidad hospitalaria contar con material y equi-
po para la instalacin del catter urinario, incluido un antisptico
de nivel intermedio, as como garantizar la tcnica estril.
- La persona que ejecute el procedimiento debe estar capacitada.
- El sistema de drenaje debe ser un circuito cerrado con las si-
guientes caractersticas: con sitio para toma de muestras, cmara
antirreflujo y pinza en el tubo de vaciado.
- Una vez instalada la sonda y conectada al sistema de drenaje no
se debe desconectar hasta su retiro. Debe de rotularse la fecha
de instalacin.
Instalacin^ manejo y cuidado del sistema integral de terapia in-
travenosa: la instalacin y manejo del equipo del sistema integral
de terapia intravenosa deber hacerse con las medidas aspticas
adecuadas para los diferentes niveles de riesgo. Cuando se instalen
catteres centrales o en el caso de tratarse de pacientes con alto
riesgo de infeccin, deber utilizarse la tcnica de barrera mxima.
Para mantener la esterilidad y apirogenicidad de las soluciones in-
travenosas, el personal de salud se asegurar que una vez instalado
e sistema, ste contine cerrado y no se viole en ninguno de sus
componentes. No deben usarse frascos de solucin para tomas ml-
tiples de fracciones de lquido (frascos nodriza).
El equipo de infusin deber ser rotulado con la fecha, hora y nom-
bre de la persona que lo instal. Tanto el equipo de infusin como
el catter perifrico deben cambiarse cada 72 horas o antes, en caso
de sospecha de contaminacin. Ante la sospecha de contaminacin
de un catter central o de infeccin asociada al mismo, se procede-
r al retiro inmediato de dicho dispositivo.
Deber realizar higiene de manos previamente cada vez que se
aplique un medicamento en el sitio de inyeccin o tapn de goma
de la lnea de infusin, deber realizarse asepsia con alcohol etlico
o isoproplico al 7 0 % dejndolo secar. En el caso de tapn de goma
se utilizar una jeringa y aguja estriles para cada puncin; y se
utilizar jeringa estril en caso de tratarse de dispositivos libres de
uso de aguja.
Normas oficiales
- Se utilizarn soluciones intravenosas envasadas en contenedores
libres de cloruro de polivinilo (PVC) o manufacturados con etil vi-
nil acetato (EVA) o en frascos de vidrio, para la administracin de
nitroglicerina, nitroprusiato de sodio, warfarina, lidocana, insulina,
nimodipina, diazepam (benzodiacepinas), tiopental y otros medica-
mentos que muestren interaccin con los contenedores fabricados
con materiales plsticos (PVC), segn determine, en trminos de la
Ley General de Salud, la Secretara de Salud, a travs de la Comi-
sin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios, mediante
la expedicin de las disposiciones correspondientes.
- En caso de utilizar llaves de tres vas o cuatro vas con o sin
dispositivos libres de uso de aguja se deber asegurar que se
manejen de acuerdo a la tcnica estril.
- La preparacin de mezclas de soluciones y medicamentos se
realizar por personal capacitado en una rea especfica, cerra-
da y con acceso limitado.
- La preparacin de medicamentos, previo lavado de manos y uso
de mascarilla simple (cubrebocas) se debe realizar con tcnica y
material estril (jeringa, gasas y dispositivos seguros y adecuados
para extraer e inyectar el medicamento) para cada medicamento
y de forma exclusiva para cada paciente y por cada ocasin.
- Los catteres venosos centrales y perifricos debern ser rotula-
dos con fecha, hora y nombre del mdico o enfermera respon-
sables de su instalacin y de la curacin o antisepsia del sitio de
insercin del catter.
- El sitio de insercin de las cnulas intravasculares perifricas y
de los catteres vasculares deber ser cubierto con gasa estril o
un apsito estril semipermeable.
- Q u e d a prohibido utilizar sondas de alimentacin como catte-
res intravasculares.
- En hospitales que cuenten con servicios de neonatologa slo se
permitir utilizar presentaciones de soluciones endovenosas de
50 y 100 mi para uso nico por paciente.
- Todos los hospitales que cuenten con una unidad de oncologa
mdica y/o terapia intensiva debern contar con un equipo de
enfermeras de terapia intravenosa que deber cumplir con los
lineamientos descritos en esta Norma.
- Las ampolletas de vidrio o plstico debern utilizarse exclusiva-
mente al momento de abrirse y se desechar el remanente. Debe-
r garantizarse la esterilidad del contenido durante la apertura.
- La utilizacin de frascos mpula deber ser con tcnica de asepsia
y seguir las instrucciones de conservacin y uso de los fabricantes.
- La infusin de la nutricin parenteral ser exclusivamente a tra-
vs de un catter venoso central. La lnea por donde se adminis-
tre ser para uso exclusivo. La lnea del catter ser manipulada
con tcnica estril slo para el cambio de las bolsas o equipos
dedicados a la nutricin parenteral. Queda prohibido aplicar nu-
tricin parenteral a travs de una cnula perifrica.
- La nutricin parenteral deber prepararse con tcnica de ba-
rrera mxima en una campana de flujo laminar horizontal ya
sea propia o subrogada por personal exclusivo y capacitado,
idealmente en un centro de mezclas. Adicionalmente, al reali-
zar la conexin de las bolsas debe tenerse especial precaucin
en conservar la tcnica de barrera mxima y evitar la contami-
nacin.
- La nutricin enteral deber prepararse en un rea exclusiva, por
personal capacitado y bajo condiciones de acuerdo al manual
de procedimientos establecidos para este fin.
- Vigilancia de neumonas en pacientes de riesgo:
- El hospital tendr la responsabilidad de capacitar a los trabaja-
dores de la salud cada 6 meses para la vigilancia, prevencin y
control de neumonas nosocomiales en pacientes de riesgo.
155
IBlIBEEaBSEaEBigia 28-NOM-045-SSA2-2005
- Los circuitos para ventilacin e inhaloterapia, las bolsas de
reanimacin respiratoria y sensores de oxgeno utilizados en
cualquier servicio o rea del hospital que no sean desechables,
debern ser lavados y esterilizados o someterlos a desinfeccin
de alto nivel antes de volver a ser usados en otro paciente.
- Todo procedimiento que implique contacto con secreciones de
la va area deber ir precedido del lavado de manos y uso de
guantes. Cuando sea necesario, el personal deber utilizar lentes
o gafas protectoras y mascarillas simples (cubrebocas).
- Los humidificadores y equipos de apoyo respiratorio no inva-
sivo deben ser esterilizados o sometidos a desinfeccin de alto
nivel. El agua que se utilice en estos dispositivos debe ser estril
y deber cambiarse por turno. El cambio de este equipo deber
hacerse mximo cada semana, a menos que exista contamina-
cin documentada; deben registrarse la fecha y la hora de cada
cambio en la bitcora del servicio correspondiente.
- El agua utilizada para nebulizadores debe ser estril.
- En cada episodio de aspiracin de secreciones debe utilizarse
material y tcnica estril.
- El mdico tratante debe especificar en la hoja de indicaciones
mdicas la posicin del paciente.
- Se debe contar con un manual de procedimientos, cdula de
cotejo o gua de supervisin del procedimiento y responsables
de su aplicacin.
P r e c a u c i o n e s p a r a e v i t a r la t r a n s m i s i n d e a g e n t e s I n f e c c i o s o s :
- Desde el primer contacto con el paciente y en todas las reas del
hospital debe cumplirse con las precauciones estndar y contar
con tarjetones en los que se especifiquen los cuidados necesa-
rios para precauciones especficas de acuerdo con los siguientes
criterios:
) Precauciones estndar (rojo).
) Precauciones por contacto (amarillo).
> Precauciones por gotas: partculas de secreciones respirato-
rias que se producen al hablar, estornudar o toser y que son
iguales o mayores de 5 mieras (verde).
> Precauciones para va area: partculas de secreciones respi-
ratorias que se producen al hablar, estornudar o toser y que
son menores de 5 mieras (azul).
- Los tarjetones se colocarn en la entrada de la habitacin, en un
lugar visible en cuartos individuales y en la cabecera del pacien-
te en cuartos compartidos.
Vigilancia y control de esterilizacin y desinfeccin:
- Los objetos que se usen en procedimientos invasivos deben some-
terse a un proceso de limpieza de acuerdo al tipo de instrumento
para posteriormente realizar la esterilizacin o desinfeccin de
alto nivel. En procedimientos quirrgicos siempre deber realizar-
se esterilizacin.
- El material y equipo destinado a esterilizacin debe ser empaca-
do en papel grado mdico y cerrado mediante selladora trmica;
debe ser rotulado con fecha de esterilizacin, de caducidad y
1 nombre de la persona responsable del proceso.
- La unidad hospitalaria debe contar con anaqueles que resguar-
den el material estril del polvo y la humedad.
I - Los recipientes que contengan desinfectante deben permanecer
tapados y rotulados con el nombre del producto, la fecha de
preparacin y caducidad, se debe contar con una bitcora de
uso. No deben utilizarse productos de bajo nivel (v.gr. cloruro
de benzalconio) en la bsqueda de desinfeccin de nivel alto
e intermedio. Cuando se utilice glutaraidehdo, debe validarse
su efectividad mediante tiras reactivas. Los germicidas utilizados
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deben ser validados por la UVEH y por el CODECIN mediante
pruebas de control microbiolgico y de la calidad del producto,
documentadas con una adecuada metodologa.
- Los esterilizadores de vapor (v. gr. autoclaves), cmaras de gas,
equipos de plasma y calor seco deben contar con una bitcora
de mantenimiento y utilizacin, as como de controles de vigi-
lancia de su funcionamiento. La calidad de la funcin deber
vigilarse con controles fsicos, qumicos y biolgicos apropiados
a cada procedimiento.
C u i d a d o de reas fsicas, mobiliario y equipo:
- Las reas de tocociruga, las unidades quirrgicas y de terapia
intensiva debern cumplir con: las caractersticas de infraestruc-
tura fsica y acabados, gases, elctrica, flujos de aire, filtracin
correcta del aire (alta eficiencia, mantenimiento), circulaciones
de pacientes, del personal, del instrumental y del equipo y con
las reas tributarias que determina la normativa correspondiente.
- Las reas especficas del inciso anterior contarn con un ma-
nual de procedimientos para determinar las caractersticas, la
frecuencia del aseo y limpieza del rea, as como los mecanis-
mos que permitan llevar a cabo una vigilancia estricta sobre su
cumplimiento, dejando constancia en una bitcora de control;
igualmente se definir la responsabilidad que cada profesional o
tcnico del equipo de salud que ah labora, tiene en su cumpli-
miento y vigilancia. No se recomienda realizar clausura de salas,
ni fumigaciones de manera rutinaria.
- Los circuitos para ventilacin de los equipos de anestesia que
no sean desechables debern ser lavados y esterilizados antes de
volver a ser usados en otro enfermo.
- En el caso de contar con sistemas de inyeccin y extraccin de
aire en el establecimiento hospitalario, las reas de aislados, sin
importar su ubicacin, debern contar con conductos de extrac-
cin de aire.
- Las reas de terapia intensiva de adultos, pediatra, neonatolo-
ga, urgencias, quimioterapia, hemodilisis y dilisis contarn
con un manual de procedimientos para determinar las caracte-
rsticas, la frecuencia del aseo y limpieza del rea, as como los
mecanismos que permitan llevar a cabo una vigilancia estric-
ta sobre su cumplimiento, dejando constancia en una bitcora
de control. Igualmente se definir la responsabilidad que cada
profesional o tcnico del equipo de salud que ah labora, tiene
en su cumplimiento y vigilancia. Las unidades o servicios en
donde se realicen procedimientos endoscpicos (artroscopias,
endoscopias de tubo digestivo corto o largo, broncoscopios) de-
bern contar con protocolos de limpieza a base de detergente
enzimtico y con desinfeccin de alto nivel o esterilizacin. Es
indispensable el registro detallado del proceso en bitcoras.
- Cada vez que se desocupe una cama o cuna se deber realizar
limpieza y desinfeccin de ella, de acuerdo a su manual de pro-
cedimientos.
- Las cunas de calor radiante, incubadoras y bacinetes de las reas
peditricas debern recibir aseo y limpieza cada vez que la ocu-
pe un nuevo paciente. Cada vez que este mobiliario se desocu-
pe, se limpiar y desinfectar, al igual que cuando no sea utiliza-
do en 48 horas. La limpieza y desinfeccin de este mobiliario se
registrar en una bitcora localizada en el rea.
- Cuando en el establecimiento hospitalario exista un rea espec-
fica para atencin de quemados, sta deber contar con filtro de
aislamiento o rea de transferencia, con lavabo, jabn liquido y
toallas desechables. Dentro del rea de atencin, el sistema de
ventilacin deber ser independiente al del resto del hospital.
Dicha rea deber contar cuando menos con un lavabo, jabn
lquido, toallas desechables y alcohol con glicerina. Contar

adems con un manual de procedimientos que permita determi-
nar las caractersticas, la frecuencia del aseo y limpieza del rea,
del mobiliario y del equipo, as como los mecanismos que per-
mitan llevar a cabo una vigilancia estricta sobre su cumplimien-
to, dejando constancia en una bitcora de control que se ubicar
en esa rea; igualmente se definir la responsabilidad que cada
profesional o tcnico del equipo de salud que ah labora tiene en
su cumplimiento y vigilancia.
- Cada vez que se desocupe una cama del rea de quemados, se
deber realizar limpieza y desinfeccin.
- Vigilancia de la calidad de la red de agua corriente hospitalaria.
La UVEH en coordinacin con las reas de mantenimiento del
hospital, realizar cada 2 das el monitoreo permanente del cloro
residual en cada uno de los servicios. Se vigilar que los niveles se
mantengan dentro de los lmites permisibles (0.2-1,0 mg/l). Ade-
ms se realizar una vez por semana la bsqueda intencionada a
travs de cultivo de Vibrio cholerae.
Los sistemas de tratamiento de agua del servicio de hemodilisis
debern contar con bitcoras de operacin y mantenimiento actua-
lizadas as como reportes de control bacteriolgico y fisicoqumico
del agua producida.
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N o r m a s oficiales
28.4. Investigacin
El CODECIN deber estimular el desarrollo de la investigacin en
todas sus actividades. El CODECIN deber ser el responsable de la
evaluacin tcnica y uso apropiado de antispticos y desinfectantes
(11.1) .
El desarrollo de la vigilancia epidemiolgica de las infecciones
nosocomiales requiere de la realizacin de investigacin bsica,
clnica, epidemiolgica y operativa, con atencin particular a los
factores de riesgo para la adquisicin de infecciones nosocomiales
(11.2) .
Los resultados de tales investigaciones debern ser discutidos en el
seno del CODECIN con el objeto de evaluar y mejorar las actividades
del mismo (11.3).
Los estudios e investigaciones se efectuarn con base en los principios
cientficos y de acuerdo con la Ley General de Salud y su Reglamento
en Materia de Investigacin (11.4).
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 ISBN: 978-84-15946-39-7 ISBN: 978-84-15946-04-5

9 788415 946397 9 788415 946045