VERTIGO

APROXIMACION DIAGNOSTICA EN ATENCIN PRIMARIA

1. CIE 10
H81 Trastornos de la funcin vestibular
CIAP 2
H82 Sndromes vertiginosos

2. Definiciones

Sensacin irreal de movimiento rotatorio.1 El vrtigo es un sntoma, no un

diagnstico.2

Vrtigo perifrico: Vrtigo secundario a una causa otolgica.

Vrtigo central: Vrtigo debido a una enfermedad originada en el
sistema nervioso central. 3
Vrtigo objetivo: Vrtigo en el cual hay la sensacin de que los objetos
se mueven alrededor del paciente.4
Vrtigo subjetivo: Vrtigo en el cual el paciente tiene la sensacin
subjetiva de movimiento en relacin al medio que lo rodea.4
Mareo: Se lo aplica a una serie de experiencias sensoriales diferentes:
debilidad, vahdo, inestabilidad, desequilibrio, sensaciones rotatorias. Debe
ser diferenciado del verdadero vrtigo.5

Epidemiologa: El mareo es la tercera queja ms comn en pacientes

atendidos en la consulta externa.6 La prevalencia estimada en adultos en un
perodo de un ao es del 5%.10 La incidencia total del mareo, vrtigo y
desequilibrio es del 5 al 10%, alcanzando el 40% en mayores de 40 aos.
Aproximadamente 40% de los pacientes mareados que acuden a la sala de
emergencia, clnicas especializadas o consulta externa de atencin
primaria, tienen disfuncin vestibular perifrica, 10% tienen lesin vestibular
en el tallo cerebral, 15% tienen desrdenes psiquitricos y el 25% tienen
otros problemas como por ejemplo presncope o desequilibrio.7 En la
prctica neurolgica el vrtigo central abarca aproximadamente el 25% de
los diagnsticos de pacientes con vrtigo, puesto que el vrtigo de causa
otolgica y desconocida es mucho ms frecuente.8 A nivel de centros de
referencia secundaria y terciaria la proporcin de la presentacin de
pacientes con vrtigo es la siguiente: neuritis vestibular (10-44% de los
diagnsticos), enfermedad de Menire (10-43%), vrtigo posicional benigno
(10-27%).9

Etiologa: El anlisis etiolgico del paciente con vrtigo puede partir de

la diferenciacin del mismo en central o perifrico.

Vrtigo perifrico: 4, 12
Vrtigo posicional paroxstico benigno, neuritis vestibular, hidrops
endolinftico, neuroma del acstico, laberintitis, fstula
perilinftica, colesteatoma, herpes zoster tico.
 Vrtigo central: 4, 12
Hemorragia cerebelar, isquemia del tallo cerebral, insuficiencia
vrtebrobasilar, tumores, migraa, esclerosis mltiple

Mareo:4
Anormalidades propioceptivas, anoxia cerebral, desrdenes
metablicos, migraa, presncope, psicognico.

3. Diagnstico

En primer lugar, es crtico diferenciar si efectivamente es vrtigo lo que

presenta el paciente. Este, a menudo, es el paso ms pesado pues existe
gran variedad de sntomas que pueden estar superpuestos. La presencia de
ilusin de movimiento apunta a un trastorno de una porcin relativamente
limitada del sistema vestibular.11

Anamnesis y examen fsico

La anamnesis es el punto cardinal en el proceso diagnstico.13

Manteniendo en mente que la meta inicial es determinar si estamos frente a

un verdadero caso de vrtigo, puede orientar el realizar preguntas como:

Suponga que no conozco qu es un mareo: cmo describira su

molestia? O, explique sus molestias sin usar la palabra mareo.
El entorno parece moverse o es usted quien esta en movimiento
aparente?

Conociendo que, efectivamente, estamos frente a un caso de vrtigo,

podemos limitar nuestro esquema diagnstico a la bsqueda de patologa
en el sistema vestibular. Ayudan tambin en el proceso diagnstico
preguntas como:

Cunto duran los ataques? 11

Qu provoca o agrava el vrtigo? Hay relacin del vrtigo con algn
tipo de movimiento en especfico? Hay relacin con la tos, ruidos intensos,
sonarse la nariz?
Existen sntomas auditivos asociados?14 Ejemplo: Hipoacusia,
acfenos, sensacin de odos tapados
Existen otros sntomas asociados?12 Ejemplo: Nusea, vmito,
sntomas neurolgicos. 14
Existe el antecedente de trauma craneoenceflico o de infecciones
virales recientes? 14

El uso de cierto tipo de drogas tambin debera ser parte de la anamnesis,

enfocndose especialmente en: anticonvulsivantes (fenitona), antibiticos
(aminoglucsidos, doxiciclina, metronidazol), hipnticos (diazepam),
analgsicos (aspirina), alcohol.23
El examen fsico debera confirmar la disfuncin vestibular y distinguir las
causas de vrtigo centrales de las perifricas.2 Debera incluirse un examen
general, neurolgico (incluyendo el examen de pares craneales) y el
examen de cabeza y cuello.

Existen varios esquemas usados en el anlisis en la prctica diaria del

paciente con vrtigo. Es conveniente hacerlo metdicamente. Con este fin,
puede seguirse los pasos siguientes:

1. Valoracin del nistagmus: direccin, duracin, agotable o no agotable

2. Test de sacudida de la cabeza
3. Test rotacional de la cabeza
4. Test de Fukuda Unterberger
5. Test de Dix-Hallpike
6. Valoracin de la coordinacin
a) Movimientos rpidos alternantes
b) Movimientos a punto fijo
c) Marcha
d) Postura (Romberg)

1. Nistagmus: Son movimientos rtmicos regulares oscilatorios de los ojos.

Su presencia sugiere que la molestia del paciente es vrtigo.2 El
nistagmus debido a lesin perifrica es mejor visto en ausencia de
fijacin ptica usando por ejemplo lentes de Frenzel (lentes que tienen
ms de 10 dioptras que ayudan a evitar la fijacin visual).15 El
movimiento lento es la parte anormal y la sacudida rpida es el
movimiento normal al intentar restaurar la posicin de los ojos. Puede
ser horizontal, vertical o rotatorio. La presencia de nistagmo vertical
espontneo indica lesin central.11 Si la lesin es perifrica la fase rpida
se aleja del lado afectado.

Vrtigo central vs. perifrico

El nistagmus de las lesiones perifricas ocasionalmente aparece

como puramente horizontal, pero nunca es puramente vertical o
giratorio. El nistagmus de lesiones centrales puede tener cualquier
trayectoria. La fijacin visual tiende a suprimir el nistagmus por
lesiones perifricas.2

2. Test de sacudida de la cabeza: Permite la deteccin de la prdida

vestibular unilateral total o bilateral.15 Su realizacin en pacientes de la
tercera edad debe se evaluada, y, si se decide efectuarlo, hacerlo con
precaucin. Se solicita al paciente que fije la mirada en la nariz del
examinador mientras este sujeta la cabeza del paciente. Se realiza un
movimiento rotatorio rpido hacia un solo lado (derecho y luego
izquierdo) en 15 a 30. Cuando la cabeza es llevada hacia el lado con
dficit en la funcin vestibular se observa un movimiento sacdico en los
ojos.15
 Se ha reportado que la especificidad de este test en la diferenciacin de
la disfuncin vestibular del mareo no vestibular es del 82 al 100%,
aunque la sensibilidad es baja (34-39%).16, 17 Si se inclina la cabeza
hacia delante en 30 la sensibilidad puede aumentar hasta 71-84%.18

3. Test de agitacin (rotacional) de la cabeza: Permite evidenciar una

asimetra en el ingreso de la informacin vestibular del reflejo
culovestibular, si tal anormalidad existe, se generar una respuesta con
nistagmus. Logra determinar una disfuncin vestibular aunque no es
especfica en cuanto al sitio. 15

Consiste en solicitar al paciente que cierre sus ojos y se realizan

movimientos rotatorios de derecha a izquierda durante 15 a 40
segundos. Al parar, se solicita que abra los ojos y se observa la
presencia o ausencia de nistagmus de preferencia con el uso de lentes
de Frenzel. Si hay nistagmus, ste se alejar del sitio de la lesin. El test
es anormal en pacientes con lesiones unilaterales vestibulares centrales
2, 15

Usando test calricos como el estndar de oro, se ha referido una

sensibilidad del 46% y una especificidad del 75% para la deteccin de
lesiones vestibulares perifricas unilaterales de las centrales. 19

4. Test de Dix-Hallpike: Componente importante en identificar el vrtigo

posicional paroxstico benigno que en aproximadamente el 90% de los
casos es secundario a canalolitiasis del conducto semicircular posterior.
Para realizar esta maniobra se lleva al paciente que est en posicin
sentada con la cabeza rotada en 45 grados hacia un lado hacia la
posicin decbito dorsal.2-20 Mediante esta maniobra se puede lograr
diferenciar el nistagmus laberntico de posiconal central. Cualquier
nistagmus posicional que no sea horizontal, rotatorio, que ocurra luego
de un perodo corto de latencia y se fatigue con la repeticin de los test,
o, que sea vertical o asociado a vmito profuso o en proyectil, debe ser
investigado con imagen de resonancia magntica y debe solicitarse la
valoracin de neurologa.15

El valor predictivo positivo es del 83% y un valor predictivo negativo del

52% para el diagnstico de vrtigo posicional paroxstico benigno.12 La
sensibilidad de la maniobra de Dix-Hallpike en pacientes con vrtigo
posicional benigno vara entre el 55 y 88%.2

5. Test de Fukuda Unterberger: Es un test del control postural que

consiste en marchar en el mismo punto con las manos extendidas hacia
delante y los ojos cerrados. Guarda relacin con la prueba de Romberg.
El principio es reducir la contribucin propioceptiva y visual del balance,
el cual demuestra la inestabilidad desencadenada por una disfuncin
vestibular subyacente.15 Luego de 50 pasos, una rotacin mayor de 30
hacia un lado es considerada anormal.1
 6. Valoracin de la coordinacin: Para valorar la coordinacin es
necesaria la evaluacin de los movimientos rpidos alternantes,
movimientos a punto fijo, marcha y el control postural. 21

a) Movimientos rpidos alternantes: Movimientos alternados golpear

con la palma y el dorso de las manos sobre el muslo. Observar la
velocidad, ritmo y suavidad con la cual lo realiza. En la enfermedad
cerebelar los movimientos son lentos, irregulares y torpes; el un
movimiento no puede ser seguido por su opuesto.
b) Movimientos a punto fijo: Que el paciente tope el dedo del
examinador y su propia nariz en forma alternante varias veces. El
examinador debe mover su dedo en el espacio. En la enfermedad
cerebelar los movimientos son torpes, inestables y varan
inapropiadamente en su velocidad, fuerza y direccin.
c) Marcha: Que el paciente camine a lo largo del consultorio. Una
marcha atxica puede ser debida a enfermedad cerebelar.
d) Postura: Se la evala mediante el test de Romberg que es
principalmente una prueba del sentido de posicin. Con los pies
juntos el paciente parado debe permanecer con los ojos cerrados por
un lapso de 20 a 30 segundos sin soporte. Un paciente que pierde el
balance cuando cierra los ojos es un signo de Romberg positivo y
puede presentarse en la ataxia.21

Diagnstico diferencial

Una vez realizada la anamnesis en forma detallada y, con los hallazgos

del examen fsico efectuado metdicamente a todos los pacientes,
estamos en capacidad de discernir con buena precisin la patologa
frente a la cual estamos.

El acercamiento diagnstico puede ser realizado de varias maneras, se

describen a continuacin puntos clave para hacerlo adecuadamente:

1. Segn la duracin del vrtigo12, 23

a. Segundos a minutos: Vrtigo posicional paroxstico benigno. Fstula

perilinftica.
b. Minutos a una hora: Ataque isqumico transitorio posterior, fstula
perilinftica
c. Horas: Hidrops endolinftico (enfermedad de Menire), fstula
perilinftica, migraa, neurinoma del acstico
d. Das: Neuritis vestibular, isquemia cerebral, migraa, laberintitis,
concusin laberntica (trauma)
e. Semanas: Psicognico
f. Meses: Neuroma del acstico, ototoxicidad
2. Segn los sntomas audiolgicos asociados segn tiempo de
evolucin 23

a. Sntomas auditivos ausentes

i. Segundos: Vrtigo posicional paroxstico benigno, insuficiencia
vrtebrobasilar
ii. Horas: Vestibulopata recurrente (enfermedad de Menire sin
sntomas auditivos), migraa vestibular
iii. Das: Neuritis vestibular, trauma craneal
iv. Meses: Insuficiencia vrtebrobasilar, malformacin arteriovenosa,
tumor cerebelar o de tallo, degeneracin cerebelar, esclerosis
mltiple, migraa vrtebrobasilar

b. Sntomas auditivos presentes

i. Segundos: Fstula perilinftica
ii. Horas: Hidrops endolinftico (enfermedad de Menire)
iii. Das: Laberintitis, concusin laberntica (trauma craneal)
iv. Meses: Neuroma del acstico, ototoxicidad

3. Segn sea central o perifrico 22, 12

Rasgo Vrtigo perifrico Vrtigo central

Inicio Sbito Gradual
Leve a moderado, puede Severo, no puede estar de
Desbalance
caminar pie o caminar
Nusea y vmito Puede ser severo Vara
Severidad de los
Severo Leves pero continuos
sntomas
Hipoacusia,
Comn Raro
acfeno
o Horizontal y
o Todas las variedades de
horizontorotatorio
nistagmus (horizontal,
o Fatigable
vertical, rotatorio)
o Suprimido por la
o No fatigable
Nistagmus fijacin de la mirada en
o No se suprime con la
un punto
fijacin de la mirada
o Perodo de latencia
o Perodo de latencia
largo (hasta 20
corto (hasta 5 segundos)
segundos)
Examen Hallazgos presentes la
Normal
neurolgico mayora de las veces
Sntomas
neurolgicos no Ausentes Comunes
auditivos
 Exmenes complementarios

Una audiometra debe ser realizada en todo paciente que refiera

mareo.14 Puede ayudar a establecer el diagnstico de enfermedad de
Menire, o, de una hipoacusia neurosensorial sbita que se presente
con vrtigo asociado. En la neuritis vestibular y en el vrtigo posicional
paroxstico benigno la audiometra no presentar ningn cambio
relacionado.

Los test de laboratorio identifican la etiologa del vrtigo en menos del

1% de pacientes con mareo, por lo tanto, no usarlos para identificar
inicialmente la etiologa del mareo, a menos que el paciente presente
signos y sntomas que sugieren otras condiciones asociadas.12, 24

Imagen

Se debe considerar en pacientes con signos y sntomas neurolgicos,

factores de riesgo para enfermedad cerebrovascular o hipoacusia
unilateral progresiva. En general es ms apropiado realizar imagen de
resonancia magntica en lugar de tomografa computarizada.12,14 Puede
considerarse angiografa por resonancia magntica cuya sensibilidad y
especificidad es mayor al 95% en detectar estenosis y oclusin de la
circulacin de la fosa posterior.2

4. Tratamiento 22, 25, 26

El tratamiento debera estar basado en un diagnstico preciso. Las

etiologas centrales requieren un acercamiento ms agresivo en relacin a
las perifricas, pudiendo incluso requerirse la intervencin de neurociruga,
por ejemplo, en el caso de sangrados cerebelares.

Debe garantizarse el tratamiento sintomtico del cuadro agudo, as como un

seguimiento adecuado. Puede usarse en el episodio agudo:
difenhidramina, meclizina o diazepam. Puede mantenerse por unos pocos
das dimenhidrinato.

Costo
Medicamento Dosis nios Dosis adulto aproximado
(USD)
(6-12aos VO)
12.5-25 mg cada 25-50 mg IV, IM
Ampolla 50
Difenhidramina 4-6 horas (no o VO cada 6
mg: 0.46 USD
exceder 150 horas
mg/24 hrs)
(>1mes) 0.04-0.3 2.5-5 mg IV o 2-
Tab 5 mg:
Diazepam mg/Kg/dosis IM- 10 mg VO cada
0.08 USD
IV cada 4 horas 8 horas
(>6aos) 25-50
50-100 mg VO Tab 50 mg:
Dimenhidrinato mg VO cada 8
cada 8 horas 0.04 USD
horas
Se recomienda suspender el tratamiento sintomtico agudo dentro de 48
horas si las condiciones del paciente lo permiten. Puede recomendarse
ejercicios vestibulares en pacientes con desrdenes vestibulares perifricos
con la colaboracin de terapia fsica. Se puede ensayar terapia vestibular
tambin en pacientes con vrtigo de origen central. 26

Vrtigo posicional paroxstico benigno

Vrtigo episdico de pocos segundos de duracin, en relacin con los

movimientos de la cabeza, sntomas auditivos ausentes, con nistagmus
fatigable de latencia larga, orientan fuertemente a un VPPB. Ms comn en
la sexta dcada de vida.9 La relacin de los ataques de vrtigo con los
cambios de posicin de la cabeza orienta fuertemente hacia VPPB. Las
maniobras correctivas de Epley ayudan en el tratamiento.9-27 La audiometra
es normal (sin cambios relacionados con el VPPB).

Neuritis vestibular

Vrtigo de das de duracin con ausencia de sntomas auditivos y presencia

de nusea orienta hacia neuritis vestibular. El diagnstico puede ser hecho
correctamente en base a la clnica. Lo supresores vestibulares retrasan la
compensacin por lo que su uso debe limitarse a pocos das.9 La
audiometra es normal (sin cambios relacionados con la neuritis vestibular).
Puede haber el antecedente de una infeccin respiratoria reciente.

Hidrops endolinftico (Enfermedad de Menire)

La triada descrita clsicamente consiste de hipoacusia fluctuante, vrtigo

episdico y acfenos (vrtigo de horas de duracin con sntomas
audiolgicos). Criterios diagnsticos son: al menos dos episodios de vrtigo
rotacional espontneo que duren ms de 20 minutos, confirmacin
audiomtrica de una hipoacusia neurosensorial, ms acfeno y/o sensacin
de llenura del odo. Betahistina con o sin diurticos asociados son
recomendados actualmente como tratamiento.9 La audiometra usualmente
tiene cada en frecuencias graves.

Vrtigo secundario a causas locales infecciosas

La otitis media, otomastoiditis crnica, el colesteatoma, pueden ser causa

de vrtigo provocando una laberintitis aguda. El sndrome de Ramsay Hunt
puede tambin estar asociado. Usualmente hay sntomas otolgicos a ms
del vrtigo. 9
5. Consideraciones para referencia 22

Seguimiento EN PRIMER NIVEL con apoyo de Otorrinolaringologa a todos.

Criterios para referencia a ORL

o Sospecha de neuroma del acstico
o Sospecha de fstula perilinftica.
o Cualquier asociado con hipoacusia 9
o Sospecha de laberintitis aguda supurativa *
o Nusea o vmito intratables *
o Imposibilidad para la deambulacin *

Criterios para referencia a Neurologa

o Signos neurolgicos
o Sospecha de infarto/hemorragia cerebelar o
insuficiencia vrtebrobasilar *. Solicitar imagen.

Criterios para el alta

o Paciente con etiologa perifrica y estable

* Son criterios para admisin hospitalaria.

 BIBLIOGRAFA

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 VERTIGO

S
e Sntomas auditivos presentes Sntomas auditivos ausentes
g

n Segn duracin de los sntomas

A
N Segundos: Fstula perilinftica
A Horas: Hidrops endolinftico (enfermedad
N de Menire)
M Das: Laberintitis, concusin laberntica
E (trauma craneal)
S Meses: Neuroma del acstico, ototoxicidad
I neurinoma del acstico
S
Segundos a minutos: Vrtigo posicional
paroxstico benigno. Fstula perilinftica.
Minutos a una hora: Ataque isqumico
transitorio posterior, fstula perilinftica
Horas: Hidrops endolinftico (enfermedad
de Menire), fstula perilinftica, migraa,
Das: Neuritis vestibular, isquemia cerebral,
migraa, laberintitis, concusin laberntica
(trauma)
Semanas: Psicognico
Meses: Neuroma del acstico, ototoxicidad

NISTAGMUS

Sostenido Breve o ninguno

A (No fatigable) (Fatigable)
l

E
X
Lesin central Vrtigo es breve o la
A
maniobra de Dix-Hallpike
M
es positiva?
E SI NO
N

F Vrtigo posicional Infeccin

I paroxstico benigno respiratoria
S reciente?
I SI NO
C
O

Nota: Segn la anamnesis tendremos Neuritis Enf. Menire

una hiptesis diagnstica. Al analizar vestibular ACV
esta informacin con los hallazgos del Medicacin
examen fsico, tendremos la impresin
diagnstica