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Epidemiolgica
Governo do Estado de So Paulo
Geraldo Alckmin
Guia de Vigilncia
Epidemiolgica
1 edio
So Paulo SP
2012
FICHA CATALOGRFICA
Vrios colaboradores
Editora
Ana Freitas Ribeiro
Editora Executiva
Helena Aparecida Barbosa
Elaboradores e colaboradores
Centro de Vigilncia Epidemiolgica Alexandre Vranjac
Diviso de Zoonoses
Acidentes por Animais Peonhentos
Carlos Roberto de Medeiro; Ceila Maria SantAnna Mlaque; Claudio Augusto Ribeiro de Souza;
Denise Maria Cndido; Marcelo Ribeiro Duarte; Irene Knisak; Paulo Andr Goldoni Margonari; Fabio Bucaret;
Marisa Mazonari de Azevedo Marques; Palmira Cupo; Roberto Henrique Pinto Moraes; Joo Luis Costa
Cardoso; Francisco Oscar de Siqueira Frana; Christina Gallafrio Novaes; Francisco Luis Franco; Sylvia
Marlene Lucas; Joceley Casemiro Campos.
Dengue
Ruth Moreira Leite; Ana Ceclia Costa Frana; Roberta Maria Fernandes Spinola; Juliana Yamashiro;
Eliza Keiko Oda Moroi; Claudia Barleta; Tereza Cristina Guimares
Doena de Chagas
Ruth Moreira Leite
Febre Maculosa
Ana Ceclia Costa Frana; Ruth Moreira Leite
Hantaviroses
Cilea Hatsumi Tengan;Roberta Maria Fernandes Spinola; Gizelda Katz; Akemi Suzuki; Ivani Bisordi;
Luiz Eloy Pereira; Renato Pereira Souza; Adriana Yurika Maeda
Leptospirose
Marcia Regina Buzzar
Malria
Ana Ceclia Costa Frana; Eliza Keiko Oda Moroi; Roberta Maria Fernandes Spinola
Ttano Acidental
Tereza Cristina Guimares
Ttano Neonatal
Tereza Cristina Guimares
Clera
Maria Bernadete de Paula Eduardo; Elizabeth Marie Katsuya; Eliana Suzuki; Juliana Monti Maifrino Dias;
Maria Carla da Silva; Ndia Pimenta Bassit.
Doenas Prinicas
Maria Bernadete de Paula Eduardo; Elizabeth Marie Katsuya; Eliana Suzuki; Juliana Monti Maifrino Dias;
Maria Carla da Silva; Ndia Pimenta Bassit
Febre Tifide
Maria Bernadete de Paula Eduardo; Elizabeth Marie Katsuya; Eliana Suzuki; Juliana Monti Maifrino Dias;
Maria Carla da Silva; Ndia Pimenta Bassit.
Hepatite A
Maria Bernadete de Paula Eduardo; Elizabeth Marie Katsuya; Eliana Suzuki;Juliana Monti Maifrino Dias;
Maria Carla da Silva; Ndia Pimenta Bassit.
Norovrus
Maria Bernadete de Paula Eduardo; Elizabeth Marie Katsuya; Eliana Suzuki; Juliana Monti Maifrino Dias;
Maria Carla da Silva; Ndia Pimenta Bassit.
Poliomielite
Maria Bernadete de Paula Eduardo; Elizabeth Marie Katsuya; Eliana Suzuki; Juliana Monti Maifrino Dias;
Maria Carla da Silva; Ndia Pimenta Bassit.
Rotavrus
Maria Bernadete de Paula Eduardo; Elizabeth Marie Katsuya; Eliana Suzuki; Juliana Monti Maifrino Dias;
Maria Carla da Silva; Ndia Pimenta Bassit.
Meningites
Bernadete L. Liphaus; Maria Ins C. Gonalves Okai; Telma Regina Marques Pinto Carvalhanas.
Rubola
Ana Lcia Frugis Yu; Luzia Auxiliadora Carelli, Maria Ins C. Gonalves Okai
Telma Regina Marques Pinto Carvalhanas.
Sarampo
Ana Lcia Frugis Yu; Luzia Auxiliadora Carelli; Maria Ins C. Gonalves Okai;
Telma Regina Marques Pinto Carvalhanas.
Diviso de Imunizao
Helena Keiko Sato; Andrea Torres Sanajota
Diabetes Melitus
Ricardo Sesso; Sonia Anglica Coria
Tracoma
Norma Helen Medina; Emilio de Haro Muoz
Gestante HIV
Carmen Silvia Bruniera Domingues; Luiza H Matida; ngela Tayra
Sfilis Congnita
Luiza H Matida; ngela Tayra
Sfilis Adquirida
Carla Gianna Luppi; Wong Kuen Alencar; ngela Tayra
Corrimento Uretral em homens
Wong Kuen Alencar; Carla Gianna Luppi; ngela Tayra
Reviso Tcnica
Alena Costa Marruaz; Alessandra Cristina G. Pellini; Ins Kazue Koizumi
Gizelda Katz; Marcia Cristina F. P. Reina; Marcia Regina Buzzar; Maria Carla da Silva; Maria do Carmo de
A. Rocha; Maria Gomes Valente; Marta de Oliveira Ramalho.
Agradecimentos
A vigilncia epidemiolgica tem como atribuio prever qualquer mudana nos fatores condicio-
nantes de sade individual e coletiva com objetivo de recomendar e adotar as medidas de controle. Portanto,
importante a atualizao das normas de vigilncia epidemiolgica, tendo em vista o desenvolvimento cientfi-
co, a introduo de novas ferramentas laboratoriais e o monitoramento e avaliao das medidas de preveno
adotadas e o impacto nos indicadores de sade.
com grande satisfao que apresento o Guia de Vigilncia Epidemiolgica do Centro de Vigiln-
cia Epidemiolgica (CVE), elaborado pela Diretoria e Divises Tcnicas do CVE, com apoio do Centro de
Referncia e Treinamento DST/Aids e da Coordenadoria de Controle de Doena da Secretaria de Estado da
Sade de So Paulo. Agradeo a colaborao a todos que participaram na elaborao deste Guia, contribuindo
para o desenvolvimento e aperfeioamento das aes de vigilncia epidemiolgica nos municpios e regies
do Estado de So Paulo.
O conceito de vigilncia, como um instrumento de sade pblica, surgiu no final do sculo XIX,
com o desenvolvimento da microbiologia como alternativa prtica restritiva da quarentena. Envolvia a ma-
nuteno do alerta responsvel e a observao dos contatos de pacientes das chamadas doenas pestilenciais.
Seu propsito era detectar doentes j em seus primeiros sintomas, para a rpida instituio do isolamento.
Nessa poca, a vigilncia consolida-se como importante instrumento de sade pblica, aplicvel
tambm s doenas no transmissveis e passa a ser entendida, tambm, como um sistema de informaes
para a agilizao das aes de controle.
Informao para a ao
Na dcada de 70, do sculo XX, a Organizao Mundial da Sade (OMS) e a Organizao Pan-
-Americana de Sade (OPAS) incentivaram a criao do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica nos pases
no desenvolvidos, ampliando o mbito dessas aes para um conjunto maior de doenas transmissveis,
visando reduo da morbimortalidade entre crianas e adultos jovens. Juntamente com a criao de Sistemas
de Vigilncia Epidemiolgica, os pases foram instados a melhorar seu desempenho no que diz respeito s
imunizaes de rotina, includas no Programa Ampliado de Imunizao (PAI).
Em 1975, foi promulgada a Lei n 6.229, que dispunha sobre a organizao do Sistema Nacional
de Sade (SNS), estabelecendo um conjunto de princpios racionalizadores que definiu o papel dos rgos de
sade, suas atribuies e organizao.
A Lei n 6.259, de 1975, que criou o SNVE, definiu vigilncia epidemiolgica como o conjunto de
atividades que permite reunir a informao indispensvel para conhecer, em todo momento, o comportamen-
to ou histria natural da doena, detectar ou prever qualquer mudana que possa ocorrer por alteraes dos
fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas indicadas,
eficientes, que levem preveno e ao controle da doena.
Esta portaria descreve as competncias de cada um dos nveis do sistema de sade: municipal,
estadual e federal. Abarcam todo o espectro das funes de vigilncia epidemiolgica, com graus de especi-
ficidade variveis. As aes executivas so inerentes ao nvel municipal e seu exerccio exige conhecimento
analtico da situao de sade local. Cabe aos nveis nacional e estadual conduzirem aes de carter estra-
tgico, de coordenao e normalizao em seu mbito de ao e de longo alcance, alm da atuao de forma
complementar ou suplementar aos demais nveis.
O sistema de vigilncia epidemiolgica trabalha diversos tipos de dados, mas sua base tem sido
a notificao de casos suspeitos e/ou confirmados de doenas, objetos de notificao compulsria. Como
princpio organizacional, o sistema de vigilncia deve abranger o maior nmero possvel de fontes geradoras,
cuidando-se de que seja assegurada a regularidade e oportunidade da transmisso dos dados.
A coleta de dados ocorre em todos os nveis de atuao do sistema de sade. O valor da informao
(dado analisado) depende da preciso com que o dado gerado. Portanto, os responsveis pela coleta dos
dados devem ser preparados para aferir a qualidade do dado obtido. Tratando-se, por exemplo, da notificao
de doenas transmissveis, fundamental a capacitao para o diagnstico de casos e a realizao de investi-
gaes epidemiolgicas correspondentes.
7.1.2 Notificao
A Lei 10.083 de 23/09/98 que dispe sobre o Cdigo Sanitrio do Estado de So Paulo define em
seu artigo 64 a obrigatoriedade da notificao para:
I mdicos que forem chamados para prestar cuidados ao doente, mesmo que no assumam a direo do
tratamento;
III responsveis por laboratrios que executem exames microbiolgicos, sorolgicos, anatomopatolgicos
ou radiolgicos;
IV farmacuticos, bioqumicos, veterinrios, dentistas, enfermeiros, parteiras e pessoas que exeram pro-
fisses afins;
V responsveis por estabelecimentos prisionais, de ensino, creches, locais de trabalho ou habitaes coleti-
vas em que se encontre o doente;
VII responsveis pelo automvel, caminho, nibus, trem, avio, embarcao ou qualquer outro meio de
transporte em que se encontre o doente.
Deve-se notificar a simples suspeita da doena, no se aguardando a confirmao do caso, pois isso
pode implicar na perda da oportunidade de adotar as medidas de preveno e controle indicadas. A notificao
deve ser sigilosa e no pode ser divulgada fora do mbito mdico-sanitrio, a no ser em carter excepcional,
em caso de grande risco para a comunidade, a juzo da autoridade sanitria e com o conhecimento prvio do
paciente ou do seu responsvel.
A lista das doenas, agravos e eventos em sade pblica de notificao compulsria estabelecida,
em nvel nacional pelo Ministrio da Sade, entre as consideradas de maior relevncia sanitria para o Pas
e atualizada sempre que a situao epidemiolgica exigir. Os Estados e os Municpios podem adicionar
lista outras patologias de interesse regional ou local, desde que justificada a sua necessidade, e definidos os
mecanismos operacionais correspondentes, constantes na Portaria MS/GM 104, de 25 de janeiro de 2011.
Alm das doenas, agravos e eventos constantes da citada portaria, o tracoma e a hipertemia malig-
na so de notificao compulsria no Estado de So Paulo (Resoluo SS-20 de 22/02/2006)
A Portaria MS/GM 104 tambm define as terminologias adotadas em legislao nacional, conforme
o disposto no Regulamento Sanitrio Internacional 2005 (RSI 2005):
Magnitude - traduz-se pela incidncia, prevalncia, mortalidade, anos potenciais de vida per-
didos. Aplicvel a doenas de elevada frequncia que afetam grandes contingentes populacionais.
Relevncia social significa o valor que a sociedade confere ocorrncia do evento, por
estigmatizao dos doentes, medo e indignao;
a) Caso suspeito - pessoa cuja histria clnica e epidemiolgica, sintomas e possvel exposio
a uma fonte de infeco/contaminao sugerem estar desenvolvendo ou em vias de desenvolver
alguma doena.
b) Caso confirmado pessoa ou animal infectado ou doente que apresenta caractersticas clnicas,
laboratoriais e epidemiolgicas especficas de uma doena ou agravo. A confirmao do caso est
condicionada, sempre, observncia dos critrios estabelecidos, para a sua definio, pelo sistema
de vigilncia.
c) Caso descartado - pessoa que no preenche os critrios de confirmao ou para a qual diagnos-
ticada outra patologia que no aquela que se est apurando.
a) Vigilncia passiva
Notificaes voluntrias e espontneas que ocorrem na rotina do servio de sade.
b) Vigilncia ativa
Combinao de vigilncia passiva com busca ativa de casos, tambm utilizada em situaes alarmantes ou em
programas de erradicao e/ou controle prioritrios.
c) Vigilncia sindrmica
Vigilncia de um grupo de doenas que apresentam sinais, sintomas e fisiopatologia comuns a etiologias
diversas. Essa estratgia apresenta definies de casos simples e de fcil notificao, possibilita a captura
de grande volume de dados e facilita a anlise e a reduo da sobrecarga dos servios de sade. A vigilncia
sindrmica pode ser aplicada, com xito, utilizando um sistema sensvel de vigilncia epidemiolgica que
permita intervenes rpidas, para evitar a ocorrncia de surtos/epidemias.
d) Fonte-sentinela
Seleo de um ou mais estabelecimentos de sade, onde se concentram os esforos para a obteno das
informaes epidemiolgicas desejadas. Estratgia indicada para situaes que exigem preocupao especial
ou, simplesmente, para complementar o sistema rotineiro de informaes. O profissional de sade, tambm,
pode ser designado como uma fonte-sentinela.
b) Dados de morbidade: permitem descrever os agravos, identificar suas causas, tendncias e comporta-
mento por meio de diversos atributos, como: idade; gnero; profisso; entre outros. So obtidos por meio de
formulrios prprios, como os do Sinan, alm de outros provenientes dos servios de sade de todos os nveis
de complexidade, de laboratrios, de escolas e de outras instituies. Ex: Sistema de Informao Hospitalar
SIH; Sistema de Informao da Ateno Bsica SIAB; inquritos; e levantamentos especiais.
c) Dados de mortalidade: so dados das declaraes de bitos, permitindo o estudo das causas de morte, da
avaliao do risco de morrer por determinadas causas e da expectativa de vida. O Sistema de Informaes de
Mortalidade (SIM) a principal fonte desses dados. que tambm podem ser obtidos por intermdio de inves-
tigaes epidemiolgicas, no Sinan; em estatsticas hospitalares, no SIH; e por inquritos especiais.
e) Dados de laboratrio: por serem locais de confirmao diagnstica, os laboratrios constituem recursos
valiosos para detectar doenas e agravos de importncia para a Sade Pblica.
g) Rumores vindos da comunidade, notcias de jornais e outros meios de comunicao: estes devem
ser levados em considerao pelos profissionais de sade, pois, quando constituem fontes importantes de
notificao.
A investigao utilizada como instrumento fundamental para conhecer a real ocorrncia de uma
doena. Objetivos:
Os dados da investigao epidemiolgica devem ser anotados na Ficha de Investigao, que dever
ser totalmente digitada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.
A investigao epidemiolgica deve ser realizada para esclarecimento de casos, de bitos, de surtos
ou epidemias e deve ser realizada sempre que ocorrer:
A investigao deve ser realizada com a busca ativa de novos casos atendidos nos Servios de Sa-
de do municpio, atravs de levantamento de pronturios, das fichas de atendimento e da anlise dos dados
clnicos e laboratoriais. Esta atividade possibilita a identificao de casos suspeitos de doenas de notificao
compulsria (DNC) ou de agravos de relevncia para a Sade Pblica.
A investigao epidemiolgica deve ser iniciada imediatamente aps a notificao de casos isolados
ou agregados de doenas/agravos, quer sejam suspeitos, clinicamente declarados ou comunicantes, para os
quais, as autoridades sanitrias considerem necessrio dispor de informaes complementares.
Nesta etapa fundamental a coleta de dados sobre os casos e a busca de pistas que serviro para
confirmar a suspeita diagnstica e para fundamentar os demais passos da investigao dos casos.
De acordo com a suspeita, deve ser organizada uma estratgia que contemple a assistncia mdica
do paciente incluindo um plano diagnstico definido para orientar a coleta de material destinado a exames
laboratoriais. primordial a articulao com os responsveis pela rea da assistncia e do laboratrio.
De acordo com a suspeita, um plano diagnstico ser definido, para orientar a coleta de material
destinado a exames laboratoriais dos casos suspeitos e do meio ambiente: gua, ar, vetores, reservatrios,
hospedeiros intermedirios e objetos.
Algumas doenas agudas exigem medidas de controle urgentes. As medidas quanto mais precoce-
mente aplicadas, ainda que sem confirmao laboratorial dos casos, mais efetivas elas sero. Da, a necessi-
dade de se trabalhar com caso suspeito.
Na definio de caso confirmado, geralmente, necessrio que haja uma confirmao laboratorial
(isolamento do agente etiolgico, sorologia reagente, PCR, entre outros). A confirmao pelo critrio clinico-
epidemiolgico deve ser utilizada quando houver casos sem a realizao de exames etiolgicos e identificados
como comunicantes ou pertencerem mesma epidemia ou surto, onde existam casos com confirmao labo-
ratorial.
A partir do processamento dos dados, deve-se realizar uma anlise criteriosa, transformando-
-os em INFORMAO, capaz de orientar a adoo das medidas de controle. Quanto mais oportuna for a
anlise, mais efetivo ser o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica.
Objetivos:
estabelecer elos da cadeia de transmisso das doenas;
impedir a disseminao da doena;
controlar, eliminar, erradicar a doena.
As medidas de preveno e controle devem ser aplicadas aps a identificao das fontes de infec-
o, dos modos de transmisso e da populao exposta ao risco de infeco. Essas medidas podem ser direcio-
nadas para qualquer elo da cadeia epidemiolgica quer seja o agente, a fonte ou os reservatrios especficos,
visando interrupo da cadeia de transmisso ou reduo da suscetibilidade do hospedeiro.
O Sistema de Vigilncia Epidemiolgica deve ser avaliado segundo seus atributos ou propriedades,
a fim de garantir seu funcionamento e demonstrar os resultados e desempenho obtidos, observando o equil-
brio entre esses atributos que podem ser qualitativos: simplicidade, flexibilidade e aceitabilidade e quantitati-
vos: utilidade, sensibilidade, especificidade, representatividade, oportunidade e valor preditivo positivo.
A avaliao dos sistemas de vigilncia dever promover o uso adequado dos recursos da sade
pblica para o controle de doenas e danos sade na populao, garantindo que os problemas importantes
estejam sob vigilncia e que os sistemas de vigilncia e de preveno e controle funcionem eficientemente.
A importncia que um evento de sade tem para a sade pblica depende, entre outras caracters-
ticas, de sua magnitude (prevalncia), velocidade (incidncia), gravidade (mortalidade, letalidade) e a possi-
bilidade de ser prevenido. A utilidade do sistema est relacionada sua relevncia para a tomada de decises
e a aplicao efetiva e oportuna de medidas de controle e outras intervenes de sade. Por exemplo, para
avaliar a qualidade do sistema, os seguintes atributos devem ser levados em considerao:
1. Simplicidade o princpio norteador do sistema de vigilncia que deve facilitar a sua opera-
cionalizao e reduzir custos.
Em geral, um sistema de vigilncia deve ser o mais simples possvel, mas deve cumprir com os ob-
jetivos para os quais foi feito. Um sistema de vigilncia simples costuma ser mais flexvel e mais
provvel que proporcione dados oportunos, com poucos recursos, do que um sistema complexo.
2. Aceitabilidade atributo que reflete a disposio favorvel dos profissionais e das instituies
que participam do sistema.
o uso consistente e regular do Sistema de Vigilncia pelas unidades de sade ou unidades notifi-
cantes. Gera informaes exatas e regulares, que determinam as aes de preveno e controle em
tempo hbil, tambm permitem as anlises do comportamento dessas doenas por todos os nveis
envolvidos.
A aceitabilidade tende a ser mais elevada medida que os participantes do sistema recebam regu-
larmente o retorno das informaes analisadas com recomendaes teis e operacionais viveis.
Essa capacidade de adaptao s mudanas, favorece a utilizao das informaes obtidas com
agilidade, simplicidade e menor custo.
possvel valorizar melhor esse atributo de forma retrospectiva, observando como o sistema res-
pondeu ou se ajustou a uma nova demanda.
Ele mede a agilidade do fluxo do sistema no cumprimento de todas as etapas de vigilncia, desde
a notificao, investigao, tomada de medidas de controle at a disseminao das informaes,
em tempo hbil.
5. Utilidade atributo que deve expressar o alcance do sistema em relao aos objetivos propostos.
A representatividade a capacidade que o sistema de vigilncia tem para descrever com exatido, a
A representatividade pode ser medida ao comparar os dados do sistema de vigilncia com os dados
de outra fonte (por exemplo, uma pesquisa probabilstica). Isso est relacionado ao subrregistro.
A sensibilidade tambm se refere habilidade que o sistema tem para identificar surtos, epidemias
e outras mudanas na ocorrncia das doenas.
Do ponto de vista prtico, a nfase primria na avaliao da sensibilidade, supondo que os casos
mais notificados esto corretamente classificados, calcular a proporo do nmero total de casos
da comunidade que esto sendo detectados pelo sistema.
9. Valor preditivo positivo O valor preditivo positivo define-se como a proporo de casos
informados que so casos realmente. Tambm pode ser definida como a proporo de surtos ou
epidemias informadas dentro das apresentadas nesse momento.
Para a avaliao desse atributo em relao s doenas transmissveis torna-se fundamental a con-
firmao laboratorial dos casos notificados atravs do sistema. O valor preditivo positivo medido
para pesquisar se a notificao de um caso, ou um surto, ou epidemia, rene, ou no, nossa definio
para um caso verdadeiro, ou surto, ou epidemia real.
Quanto mais notificaes falsas positivas existirem em um sistema de vigilncia, menor ser o valor
preditivo. O valor preditivo positivo importante porque um valor baixo significa que:
a. esto sendo investigados casos que no so casos, e
b. as epidemias podem ser identificadas, equivocadamente.
O valor preditivo positivo para um evento de sade est diretamente relacionado clareza e
especificidade da definio de caso. Uma boa comunicao entre as pessoas que notificam os casos
e aquelas que recebem a notificao tambm pode melhorar o valor preditivo positivo. O valor
preditivo positivo reflete a sensibilidade e especificidade da definio de caso e a prevalncia da
condio nos habitantes. possvel aumentar o valor preditivo positivo aumentando a especificida-
de e a prevalncia.
O Regulamento Sanitrio Internacional (RSI) tem origem na metade do sculo XVIII, com a epi-
demia de clera, que assolou a Europa entre 1830 e 1847. Em 1951 foi elaborado o primeiro Regulamento
Sanitrio Internacional, na 4 Assembleia Mundial de Sade, estabelecendo como doenas quarentenrias
a clera, a peste, a febre amarela, a varola, a febre tifoide e a febre recorrente. Em 1969, o RSI sofreu sua
primeira reviso, sendo excludas da lista de doenas de controle internacional a febre tifoide e a febre recor-
rente. Em 1981 com a erradicao da varola esta doena tambm foi excluda do texto do regulamento. As
aes de controle estabelecidas no auxiliavam na transparncia das informaes, e a notificao dependia da
comunicao dos pases, que eram desestimulados a faz-la, uma vez que medidas mximas de controle eram
aplicveis ao trfego internacional, com caractersticas rgidas e punitivas, desfavorecendo a transparncia
nas informaes e a cooperao internacional.
A 58. Assemblia Mundial de Sade adotou o Regulamento Sanitrio Internacional (RSI) 200530,
e conclamou os Estados Membros e o Diretor-Geral para a sua plena implementao, de modo a fortalecer as
capacidades da Organizao Mundial de Sade (OMS) para apoiar os pases na deteco, avaliao e resposta
s emergncias de sade pblica. O propsito e a abrangncia do RSI-2005 so prevenir, proteger, controlar e
dar uma resposta contra a propagao internacional de doenas, proporcional e restrita aos riscos para a sade
pblica, evitando, ao mesmo tempo, interferncias desnecessrias com o trfego e o comrcio internacionais.
O RSI um instrumento jurdico internacional e tem como finalidade ajudar a proteger os pases
contra a propagao internacional de doenas, incluindo os riscos e as emergncias de sade pblica. Em
vigor desde junho de 2007, est juridicamente em uso em 194 pases-membros da OMS. No Brasil, o seu
texto foi aprovado pelo Decreto Legislativo n. 395, do Senado Federal, e promulgado em 9 de julho de 2009.
O RSI-2005 introduziu, ainda, o conceito de Emergncia de Sade Pblica de Importncia Internacional
(ESPII), definido como um risco de sade pblica com potencial de propagao de doenas para outro pas,
requerendo uma resposta internacional coordenada.
Dentre as principais razes que justificam a vigilncia internacional em sade pblica, destacam-se:
a deteco oportuna, a conteno e/ou o controle de qualquer risco para a sade pblica internacional; a noti-
ficao dos eventos de importncia internacional OMS, facilitando a resposta de sade pblica dos pases-
-membros, com o intercmbio de informaes de interesse epidemiolgico; a possibilidade de coordenao
internacional do evento pela OMS, o que favorece a assistncia por meio de instituies multilaterais em caso
de eventos de sade pblica, minimizando-se os prejuzos ao trfego e ao comrcio internacionais.
A GOARN (Global Outbreak Alert and Response Network), criada em abril de 2000, uma rede de
colaborao coordenada pela OMS, que envolve instituies de pases-membros que disponibilizam recursos
tcnicos e operacionais para a rpida identificao, confirmao, avaliao e resposta a eventos de impor-
tncia internacional. O objetivo da GOARN melhorar a coordenao das respostas mundiais a epidemias,
contribuindo para a segurana da sade global.
importante destacar, por fim, que os pases-membros signatrios do RSI-2005 devem implemen-
tar e manter, at 2012, as seguintes capacidades bsicas: possuir uma legislao nacional sobre vigilncia e
resposta s emergncias de sade pblica; instituir uma poltica e coordenao para essa ao; desenvolver
sua capacidade de vigilncia, monitoramento e resposta s emergncias; desenvolver a comunicao de risco;
fortalecer a rede de laboratrios e capacitar os recursos humanos para a vigilncia e a resposta.
Quando o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica local est bem estruturado, e acompanha roti-
neiramente a situao geral de sade e a ocorrncia de casos de cada doena e agravo sujeitos notificao,
viabiliza a deteco precoce de emergncias de sade pblica, surtos e epidemias. Essa prtica possibilita
a constatao de qualquer situao de risco ou indcio de elevao do nmero de casos de um agravo, ou a
introduo de outras doenas no incidentes no local e, conseqentemente, o diagnstico de uma situao
Para atender s demandas da populao, profissionais de sade, rede estadual, rede municipal, par-
ceiros da SES/SP, dentre outros, bem como investigar e monitorar situaes que possam se constituir em ris-
cos ou emergncias em sade pblica, a Central dispe de uma linha gratuita de telefone: 0800-555466, dois
telefones institucionais, FAX, um e-mail disponibilizado ao pblico e outro para uso institucional, alm de
formulrios eletrnicos para a notificao on-line de casos individuais (agravos), surtos ou agregados, eventos
ambientais, doena ou morte em animais e surtos de infeco hospitalar, disponveis na pgina eletrnica do
CVE: http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/notifica_rapi.htm. A Central de Vigilncia recebe ligaes de
profissionais de sade, de instituies de sade e da populao, esta atividade agiliza a captao e a notifica-
o de agravos e amplia a possibilidade de respostas do sistema de vigilncia.
Na Portaria n. 3.252 de 22 de dezembro de 2009, que trata das diretrizes para a execuo e o finan-
ciamento das aes de Vigilncia em Sade, so feitas referncias ao RSI-2005, destacando-se a necessidade
de aperfeioamento das capacidades dos servios de sade pblica para detectar, avaliar, monitorar e dar
resposta apropriada aos eventos que possam se constituir em Emergncia de Sade Pblica de Importncia
Internacional (ESPII).
Para a deteco e o enfrentamento das emergncias em sade pblica nas diferentes esferas de ges-
to, foi constituda uma rede integrada de unidades de alerta e resposta - a Rede CIEVS - Rede de Informaes
Estratgicas e Respostas em Vigilncia em Sade. No Brasil, a implantao dessa rede em todos os estados e
capitais brasileiras foi contemplada na 3. Diretriz do Pacto pela Sade Mais Sade, de modo a fortalecer
a capacidade de resposta s emergncias de sade pblica. Os Centros devem contar com estrutura tcnico-
-operacional voltada para a deteco das emergncias de sade pblica, a avaliao contnua de problemas
que possam constituir emergncias de sade publica e o gerenciamento, coordenao e apoio s respostas
desenvolvidas nas situaes de emergncia.
Inmeras parcerias estratgicas j foram estabelecidas com o CIEVS Estadual, no intuito de melho-
rar a qualidade e a oportunidade de deteco e resposta aos riscos e s emergncias em sade pblica. Citando
uma parte dos componentes dessa rede articulada, cuja participao tem sido mais intensiva, destacam-se:
reas Tcnicas do CVE, Coordenadoria de Controle de Doenas, Rede CIEVS Nacional, Instituto Adolfo
A partir do ano de 2009, com a plena incorporao das rotinas preconizadas para a Rede Nacional
de Alerta e Respostas s Emergncias em Sade Pblica, a Central de Vigilncia do CVE/SES-SP passou
a adotar a nomenclatura de Central/CIEVS. Alm de fornecer respostas rpidas s emergncias em sade
pblica, em consonncia com as premissas do RSI-2005, a Central/CIEVS incorporou as novas atividades e
rotinas exigidas para se tornar um Centro componente da Rede CIEVS Nacional, sendo hoje classificada pelo
Ministrio da Sade como um Centro Implantado.
Telefone: 0800-555466 - com funcionamento em tempo integral, este o servio telefnico para o rece-
bimento das notificaes de eventos de relevncia em sade pblica do Estado de So Paulo, por meio
de discagem direta gratuita. Este nmero permite receber ligaes provenientes de nmeros fixos e celu-
lares. O pblico-alvo deste servio so os parceiros do Sistema de Vigilncia, profissionais de sade das
localidades que no dispem de fluxos e nmeros de atendimento na Secretaria de Sade Municipal, e a
comunidade, sobretudo nos finais de semana, feriados ou perodo noturno.
FAX: (11) 3066-8132.
E-mail: notifica@saude.sp.gov.br - endereo de e-mail para recebimento de notificaes pelo correio
eletrnico.
Formulrios para notificaes diversas: disponveis no link Notificao ON-LINE, da pgina do
CVE: http://www.cve.saude.sp.gov.br - ao preencher este formulrio, ele enviado automaticamente para
o e-mail notica@saude.sp.gov.br. Na pgina do CVE esto disponveis formulrios especficos para a
notificao das seguintes situaes:
Notificao Individual;
Surtos ou Agregado de Casos;
Eventos Ambientais;
Doena ou Morte em Animais;
Surtos de Infeco Hospitalar.
As epidemias devem ser encaradas como experimentos naturais, cuja investigao permite a iden-
tificao de novas questes que devem se tornar objetos de pesquisas, e os seus resultados podero contribuir
para o aprimoramento das aes de controle. O surto uma modalidade de epidemia em que os casos se
restringem a uma rea geogrfica pequena e bem delimitada, ou a uma populao institucionalizada (creches,
quartis, escolas e outras).
A deteco precoce de surtos e/ou epidemias essencial para que medidas de controle sejam adota-
das de forma oportuna, de modo a prevenir um grande nmero de casos e bitos. Alm disso, a investigao
desse tipo de evento pode contribuir para a descoberta de novos agentes, novas doenas e novos tratamentos,
ampliar o conhecimento sobre novas doenas e aquelas j conhecidas.
A investigao de um surto envolve uma srie de procedimentos, com a finalidade de buscar infor-
maes adicionais a respeito dos casos de determinado agravo para, quando se tratar de doenas transmiss-
veis, permitir a identificao das fontes e dos mecanismos de transmisso, dos grupos expostos a maior risco
e, em doenas de qualquer etiologia, estabelecer as medidas de controle.
Para ser classificado como caso confirmado necessrio a confirmao laboratorial. Os casos com-
patveis freqentemente apresentam quadro clnico tpico, porm, sem a confirmao laboratorial.
Os casos possveis apresentam somente algumas caractersticas clnicas tpicas.
Em geral, utiliza-se a estratgia de aplicar, no incio da investigao, uma definio de caso mais
sensvel, portanto, sem categoriz-lo em possvel, compatvel ou confirmado. medida que a investigao se
desenvolve e surgem hipteses mais plausveis, a definio alterada, tornando-se mais especfica e passando
a discriminar as categorias citadas.
Uma definio de caso mais sensvel no incio da investigao facilita a identificao da extenso do
problema, assim como da populao afetada, permitindo, muitas vezes, o surgimento de hipteses relevantes
para a identificao do agente causal e das fontes e modos de transmisso.
Faz-se necessrio estabelecer uma lista dos achados clnicos com as respectivas distribuies de
frequncias para a caracterizao do espectro da doena e para uma etapa posterior da investigao, quando
dever ser aplicada uma definio de caso mais especfica. Essa listagem de frequncia de manifestaes clni-
cas e de resultados laboratoriais de tal modo importante, que muitas vezes interessante apresent-la como a
primeira tabela no relatrio final da investigao a ser encaminhado s unidades de sade, com os comentrios
e as recomendaes pertinentes.
Vale ressaltar que as duas primeiras etapas comumente so executadas simultaneamente.
A confirmao da ocorrncia de um surto se faz por meio da comparao dos dados atuais de in-
cidncia de uma doena ou agravo com aqueles registrados nas semanas ou meses anteriores, ou ainda, se
disponvel, com a incidncia relativa ao perodo correspondente nos anos anteriores na populao exposta ao
risco. Se a incidncia atual apresentar um claro excesso em relao ao esperado, a hiptese de um surto se
mostrar mais consistente.
No existe uma definio bem estabelecida que caracterize o que venha a ser um excesso de casos;
se aceita, geralmente, que um aumento de duas ou trs vezes em relao ao normal deve configurar uma epi-
De modo geral, a ocorrncia de surtos por fonte comum, como, por exemplo, um surto de gastroen-
terite causada por uma toxiinfeco alimentar, fcil de ser confirmada pela forma abrupta com que aumenta
o nmero de casos.
Por sua vez, a identificao de epidemias progressivas, decorrentes de transmisso pessoa a pessoa
ou por vetor, pode apresentar dificuldades. Como exemplo, citam-se os surtos de doena meningoccica ou
de rubola.
Vale destacar que, mesmo quando os nmeros forem maiores do que normalmente esperado, no se
configura, obrigatoriamente, um surto, uma vez que esse aumento da frequncia pode decorrer da elevao
da sensibilidade do sistema de coleta da informao, em funo da modificao da definio de caso, ou do
aperfeioamento do sistema de notificao, ou, ainda, de uma maior adeso dos profissionais envolvidos ao
sistema de vigilncia.
Pode-se aplicar um questionrio com o objetivo de conhecer melhor os sinais e sintomas da doena,
como tambm coletar amostras de material biolgico ou do ambiente, com envio ao laboratrio para determi-
nar, por exemplo, o nmero de pessoas assintomticas.
Relativas ao tempo:
a) Qual foi o perodo exato do incio e a durao da epidemia?
b) Elucidado o diagnstico, qual foi o perodo provvel de exposio?
c) A transmisso durante a epidemia se deu por veculo comum, pessoa a pessoa ou por ambas
as formas?
Observao: Um procedimento importante nessa fase a construo da curva epidmica e a anlise de suas
caractersticas.
Relativas ao lugar:
a) Qual a distribuio espacial dos casos? Qual o local de residncia? E o local provvel de
exposio fonte de infeco?
b) Quais so as taxas de ataque especficas por local de ocorrncia?
outros critrios pelos quais se possam identificar grupos de pessoas com caractersticas comuns em
relao exposio a um possvel fator de risco?
b) Quais so os grupos que possivelmente foram expostos ao maior risco de adoecer?
c) Quais so as outras caractersticas (etnia, hbitos, doenas previamente existentes) ou expo-
sies (ocupao, atividades de lazer, uso de medicamentos, drogas, etc.) que distinguem os indiv-
duos atingidos da populao no atingida?
d) Quais so as taxas de ataque especficas para cada grupo considerado?
Observao: As taxas de ataque pressupem a disponibilidade tanto do numerador - nmero de
casos - como do denominador - nmero de pessoas expostas ao risco.
O MINISTRO DE ESTADO DA SADE, no uso das atribuies que lhe conferem os incisos I e II
do pargrafo nico do art. 87 da Constituio, e
Considerando os pargrafos 2 e 3 do art. 6 da Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispe
sobre as condies para promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos
servios correspondentes;
Considerando a Lei n 10.778, de 24 de novembro de 2003, que estabelece a notificao compuls-
ria, no territrio nacional, do caso de violncia contra a mulher que for atendida em servios de sade pblicos
ou privados;
Considerando o inciso I do art. 8 do Decreto n 78.231, de 12 de agosto de 1976, que regulamenta
a Lei n 6.259, de 30 de outubro de 1975, que dispe sobre a organizao das aes de vigilncia epidemio-
lgica, sobre o Programa Nacional de Imunizaes, estabelece normas relativas notificao compulsria de
doenas;
Considerando o Decreto Legislativo n 395, de 9 de julho de 2009, que aprova o texto revisado do
Regulamento Sanitrio Internacional 2005, acordado na 58 Assemblia Geral da Organizao Mundial da
Sade, em 23 de maio de 2005;
Considerando o Regulamento Sanitrio Internacional 2005, aprovado na 58 Assembleia Geral, da
Organizao Mundial da Sade, em 23 de maio de 2005;
Considerando a Portaria n 2.259/GM/MS, de 23 de novembro de 2005, que estabelece o Glossrio
de Terminologia de Vigilncia Epidemiolgica no mbito do Mercosul;
Considerando a Portaria n 399/GM/MS, de 22 de fevereiro de 2006, que aprova e divulga as Di-
retrizes Operacionais do Pacto pela Sade 2006 - Consolidao do SUS - com seus trs componentes - Pacto
pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto;
Considerando a Portaria n 2.728/GM/MS, de 11 de novembro de 2009, que dispe sobre a Rede
Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador (Renast);
Considerando a Portaria n 3.252/GM/MS, de 22 de dezembro de 2009, que aprova as diretrizes
para execuo e financiamento das aes de Vigilncia em Sade pela Unio, Estados, Distrito Federal e Mu-
nicpios; e
Considerando a necessidade de padronizar os procedimentos normativos relacionados notificao
compulsria e vigilncia em sade no mbito do SUS, resolve:
Art. 1 Definir as terminologias adotadas em legislao nacional, conforme o disposto no Regula-
mento Sanitrio Internacional 2005 (RSI 2005).
I - Doena: significa uma enfermidade ou estado clnico, independentemente de origem ou fonte, que repre-
sente ou possa representar um dano significativo para os seres humanos;
II - Agravo: significa qualquer dano integridade fsica, mental e social dos indivduos provocado por cir-
cunstncias nocivas, como acidentes, intoxicaes, abuso de drogas, e leses auto ou heteroinfligidas;
III - Evento: significa manifestao de doena ou uma ocorrncia que apresente potencial para causar doena;
IV - Emergncia de Sade Pblica de Importncia Nacional - ESPIN: um evento que apresente risco de
propagao ou disseminao de doenas para mais de uma Unidade Federada - Estados e Distrito Federal -
com priorizao das doenas de notificao imediata e outros eventos de sade pblica, independentemente
da natureza ou origem, depois de avaliao de risco, e que possa necessitar de resposta nacional imediata; e
V - Emergncia de Sade Pblica de Importncia Internacional - ESPII: evento extraordinrio que constitui
risco para a sade pblica de outros pases por meio da propagao internacional de doenas e que potencial-
mente requerem uma resposta internacional coordenada.
Art. 2 Adotar, na forma do Anexo I a esta Portaria, a Lista de Notificao Compulsria - LNC,
referente s doenas, agravos e eventos de importncia para a sade pblica de abrangncia nacional em toda
a rede de sade, pblica e privada.
Art. 3 As doenas e eventos constantes no Anexo I a esta Portaria sero notificados e registrados no
Sistema de Informao de Agravos de Notificao - Sinan, obedecendo s normas e rotinas estabelecidas pela
Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade - SVS/MS.
1 Os casos de malria na regio da Amaznia Legal devero ser registrados no Sistema de In-
formao de Vigilncia Epidemiolgica - Malria - SIVEP-Malria, sendo que na regio extra-amaznica
devero ser registrados no Sinan, conforme o disposto no caput deste artigo.
2 Os casos de esquistossomose nas reas endmicas sero registrados no Sistema de Informao
do Programa de Vigilncia e Controle da Esquistossomose - SISPCE e os casos de formas graves devero
ser registrados no Sinan, sendo que, nas reas no endmicas, todos os casos devem ser registrados no Sinan,
conforme o disposto no caput deste artigo.
Art. 4 Adotar, na forma do Anexo II a esta Portaria, a Lista de Notificao Compulsria Imediata
- LNCI, referente s doenas, agravos e eventos de importncia para a sade pblica de abrangncia nacional
em toda a rede de sade, pblica e privada.
1 As doenas, agravos e eventos constantes do Anexo II a esta Portaria, devem ser notificados s
Secretarias Estaduais e Municipais de Sade (SES e SMS) em, no mximo, 24 (vinte e quatro) horas a partir
da suspeita inicial, e s SES e s SMS que tambm devero informar imediatamente SVS/MS.
2 Diante de doenas ou eventos constantes no Anexo II a esta Portaria, deve-se aplicar a avaliao
de risco de acordo com o Anexo II do RSI 2005, para classificao da situao como uma potencial ESPIN ou
ESPII.
Art. 5 A notificao imediata ser realizada por telefone como meio de comunicao ao servio de
vigilncia epidemiolgica da SMS, cabendo a essa instituio disponibilizar e divulgar amplamente o nmero
na rede de servios de sade, pblica e privada.
Art. 8 A definio de caso para cada doena, agravo e evento relacionados nos Anexos a esta Por-
taria, obedecero padronizao definida no Guia de Vigilncia Epidemiolgica da SVS/MS.
Art. 9 vedado aos gestores estaduais e municipais do SUS a excluso de doenas, agravos e
eventos constantes nos Anexos a esta Portaria.
Art. 10. facultada a elaborao de listas estaduais ou municipais de Notificao Compulsria, no
mbito de sua competncia e de acordo com perfil epidemiolgico local.
Art. 11. As normas complementares relativas s doenas, agravos e eventos em sade pblica de
Art. 13. Fica revogada a Portaria n 2.472/GM/MS de 31 de agosto de 2010, publicada no Dirio
Oficial da Unio (DOU) n 168, Seo 1, pgs. 50 e 51, de 1 de setembro de 2010.
ANEXO I
2. Atendimento antirrbico;
3. Botulismo;
4. Carbnculo ou Antraz;
5. Clera;
6. Coqueluche;
7. Dengue;
8. Difteria;
9. Doena de Creutzfeldt-Jakob;
12. Esquistossomose;
18. Hansenase;
19. Hantavirose;
de transmisso vertical;
23. Intoxicaes Exgenas (por substncias qumicas, incluindo agrotxicos, gases txicos e metais
pesados);
26. Leptospirose;
27. Malria;
29. Peste;
30. Poliomielite;
32. Rubola;
33. Sarampo;
41. Ttano;
42. Tuberculose;
43. Tularemia;
44. Varola; e
ANEXO II
1. Botulismo;
2. Carbnculo ou Antraz;
3. Clera;
- Dengue pelo sorotipo DENV 4 nos estados sem transmisso endmica desse sorotipo;
6. Doena conhecida sem circulao ou com circulao espordica no territrio nacional que no
constam no Anexo I desta Portaria, como: Rocio, Mayaro, Oropouche, Saint Louis, Ilhus, Mormo, Encefali-
tes Eqinas do Leste, Oeste e Venezuelana, Chikungunya, Encefalite Japonesa, entre outras;
7. Febre Amarela;
9. Hantavirose;
11. Peste;
12. Poliomielite;
14. Sarampo;
15. Rubola;
17. Varola;
18. Tularemia; e
1. Difteria;
2. Doena Meningoccica;
4. Influenza Humana;
5. Meningites Virais;
6. Outros eventos de potencial relevncia em sade pblica, aps a avaliao de risco de acordo com
desta Portaria;
d. Exposio gua para consumo humano fora dos padres preconizados pela SVS;
f. Acidentes envolvendo radiaes ionizantes e no ionizantes por fontes no controladas, por fontes
utilizadas nas atividades industriais ou mdicas e acidentes de transporte com produtos radioativos da classe
7 da ONU.
III - Doena, morte ou evidncia de animais com agente etiolgico que podem acarretar a ocorrn-
1. Primatas no humanos
2. Eqinos
3. Aves
4. Morcegos
Raiva: Morcego morto sem causa definida ou encontrado em situao no usual, tais como: vos
5. Candeos
Raiva: candeos domsticos ou silvestres que apresentaram doena com sintomatologia neurolgica
e evoluram para morte num perodo de at 10 dias ou confirmado laboratorialmente para raiva. Leishmaniose
6. Roedores silvestres
ANEXO III
6. Dermatoses ocupacionais;
8. Influenza humana;
11. Pneumonias;
12. Rotavrus;
Bibliografia
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A Vigilncia Epidemiolgica em Hospital formada por uma Rede de Referncia Nacional, constituda
por 190 Ncleos Hospitalares de Epidemiologia - NHE - em hospitais no Brasil, institudos pela Portaria 2529
de 23/11/2004 SVS/MS atualizada pela Portaria 2254 de 05/08/2010 SVS/MS. Os hospitais so classificados
em nveis I, II e III, segundo grau de complexidade das aes de vigilncia epidemiolgica no hospital e com
recebimento do fator de incentivo (FIVEH) diferencial para cada nvel.
A busca ativa de casos em locais estratgicos no hospital, como pronto-socorro, enfermaria, labora-
trio e farmcia possibilita aumento das notificaes e a oportunidade das medidas de controle pela vigilncia
municipal, e consequentemente a interveno oportuna para preveno de casos secundrios e disseminao
da doena na populao.
O Estado de So Paulo participa do subsistema com 39 ncleos em hospitais distribudos por todo
o Estado. A coordenao do Subsistema de Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar do Estado de
So Paulo e o Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac (CVE) - rgos da Coordena-
doria de Controle de Doenas da Secretaria da Sade de So Paulo (CCD/SES-SP) estabeleceram critrios
para a indicao da lista de hospitais que compem esta rede, aprovada na Comisso Intergestora Bipartite e
homologada pela SVS/MS. O nmero de notificaes realizado pelo ncleo em 2003 (Sinan/NIVE/CVE) e ter
ncleo j institudo foram os critrios utilizados pela SES-SP para indicao dos ncleos de nvel III e nvel II.
As Comisses Intergestoras Regionais (CIR) definiram os hospitais de nvel I. Em 2011 foram implantados no
Estado de So Paulo 16 novos ncleos hospitalares de epidemiologia em hospitais sob gesto de Organizaes
Sociais de Sade. A figura 1 mostra a distribuio dos 39 NHEs no Estado de So Paulo.
Os agravos crnicos devem ser notificados somente aps confirmao diagnstica, ou seja, no
existe notificao de casos suspeitos. Os agravos notificados aps confirmao diagnstica so: aids adulto
e criana, acidentes de trabalho, doenas relacionadas ao trabalho, esquistossomose, hansenase, intoxicao
exgena, sfilis em gestante, tuberculose2 e leishmaniose tegumentar americana.
Ficha individual de investigao (FII) roteiro de investigao diferenciado para cada tipo de
agravo, que deve ser utilizado pelos servios municipais de vigilncia ou estabelecimentos de sade
capacitados para a realizao da investigao epidemiolgica. A partir dos dados da ficha de inves-
tigao ser possvel identificar os antecedentes epidemiolgicos, dados clnicos e laboratoriais,
hospitalizao at a concluso do caso. A descrio dos campos das fichas de cada agravo, assim
como, as caractersticas de cada varivel correspondente na base de dados encontram-se nos docu-
mentos denominados Dicionrios de Dados do Sinan (cada agravo tem um dicionrio de dados). As
fichas individuais de investigao esto disponveis no endereo eletrnico:
http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/cve_fichas.htm
Planilha para acompanhamento de surto formulrio que possibilita conhecer a extenso do
surto, consolidando as informaes dos casos acompanhados.
Boletim de acompanhamento de Hansenase este relatrio emitido pelo sistema a partir da
notificao/investigao do caso tendo comoobjetivoincluir no sistema as informaes do acompa-
nhamento do tratamento, permitindo avaliaes operacionais para o controle da hansenase.
Boletim de Inqurito de Tracoma formulrio utilizado para registrar os dados de inquritos
escolares e/ou domiciliares de tracoma.
A Lista de doenas e agravos de Notificao Compulsria Imediata LNCI, cujos eventos devem
ser informados Secretaria Estadual e Municipais de Sade (SES e SMS) em, no mximo, 24 (vinte e quatro)
horas a partir da suspeita inicial est descrita no quadro1. No estado de So Paulo a notificao imediata dos
agravos dever ser feita por um dos seguintes meios de comunicao:
Telefone 0800-555466, com funcionamento em tempo integral;
E-mail: notifica@saude.sp.gov.br
Os formulrios para notificaes encontram-se disponveis no link Notificao ON-LINE da p-
gina do CVE: http://www.cve.saude.sp.gov.br
Botulismo
Carbnculo ou Antraz
Clera
Dengue nas seguintes situaes:
- Dengue com complicaes (DCC)
-Sndrome do Choque da Dengue (SCD)
-Febre Hemorrgica da Dengue (FHD)
- bito por Dengue
-Dengue pelo sorotipo DENV 4 nos estados sem transmisso
endmica desse sorotipo
Doena de Chagas Aguda
Doena conhecida sem circulao ou com espordica no territrio
nacional como: Rocio, Mayaro, Oropouche, Saint Louis, Ilhus,
Mormo, Encefalites Equinas do Leste, Oeste e Chikungunya,
1- Caso suspeito ou confirmado de:
Chikungunya, Encefalite Japonesa, entre outras
Febre Amarela
Febre do Nilo Ocidental
Hantavirose
Influenza humana por novo subtipo
Peste
Poliomielite
Raiva humana
Sarampo
Rubola
Sndrome Respiratria Aguda Grave associada ao Coronavrus
Varola
Tularemia
Sdrome de Rubola Congnita
Difteria
Doena Meningoccica
Doena transmitida por Alimentos (DTA) em embarcaes
ou aeronaves
Influenza humana
Meningites virais
Outros eventos de potencial relevncia em sade pblica, aps
avaliao de risco (anexo II - RSI), como:
- alterao no padro epidemiolgico de doena conhecida
2. Surto ou agregao de casos ou bitos -doena de origem desconhecida
-exposio a contaminantes qumicos
-exposio gua para consumo humano fora dos padres da VS
-exposio do ar contaminado, fora dos padres do CONAMA
-acidentes envolvendo radiaes ionizantes e no ionizantes por
fontes controladas, por fontes utilizadas nas atividades industriais
mdicas e acidentes de transporte com produtos radioativos da
classe 7 da ONU
-desastres de origem natural ou antropognica quando houver
desalojados, desabrigados ou comprometimento da capacidade
de funcionamento/infraestrutura das unidades de sade
Classes de animais:
-primatas no humanos
-equinos
-aves
-morcegos. Raiva-morcego morto sem causa definida ou encontrado
3. Doena, morte ou evidncia de animais em situao no usual, como: vos diurnos, atividade alimentar
-candeos. Raiva - candeos domsticos ou silvestres que
apresentaram doena com sintomatologia neurolgica e
evoluram para morte (at 10 dias) ou confirmao laboratorial
Leishmaniose visceral- primeiro registro de candeo domstico
em rea indene, confirmado laboratorialmente
-roedores silvestres. Peste - roedeores silvestres mortos em
reas de focos naturais de peste
O fluxo de dados do Sinan se inicia pelas unidades notificantes que, semanalmente, enviam as fichas
de notificao/investigao, notificao negativa, surto e epizootia para as vigilncias municipais. No caso
de estarem informatizadas, as vigilncias enviam o arquivo de transferncia de dados por meio eletrnico. As
vigilncias municipais dos 645 municpios do Estado enviam, semanalmente, os arquivos de transferncia de
dados aos 27 Grupos de Vigilncia Epidemiolgica das suas respectivas reas de abrangncia. Estes, por sua
vez, enviam semanalmente o consolidado das notificaes ao Centro de Vigilncia Epidemiolgica (CVE).
O CVE encaminha quinzenalmente o consolidado estadual utilizando arquivos de transferncia vertical por
meio eletrnico para o MS, conforme calendrio anual pactuado entre SVS/MS e SES.
O Sinan possibilita a coleta, o processamento, o armazenamento e a anlise dos dados desde a uni-
dade notificante, favorecendo a descentralizao das aes, a anlise epidemiolgica e a tomada de deciso
nos diversos nveis (BRASIL, 2007). O municpio de notificao deve incluir na sua base de dados os casos
detectados em sua rea de abrangncia, sejam eles residentes ou no em seu municpio. A complementao de
dados, a correo de inconsistncias, a vinculao/excluso de duplicidades e de registros de responsabili-
dade do primeiro nvel informatizado. A partir dos dados deste sistema, possvel calcular indicadores impor-
tantes para a vigilncia, como taxa de incidncia, taxa de letalidade, coeficiente de prevalncia e percentual de
agravos encerrados oportunamente (indicador de pactuao - SISPACTO 2012)..
O Sistema de Informao Sobre Mortalidade - SIM foi desenvolvido pelo Ministrio da Sade em
1975, e possibilitou a unificao de mais de quarenta modelos de instrumentos utilizados, ao longo dos anos,
para coletar dados sobre mortalidade no pas. No SIM, a partir da causa mortis atestada pelo mdico, poss-
vel construir indicadores e processar anlises epidemiolgicas que contribuam para a eficincia da gesto em
sade. um sistema de importncia para a vigilncia epidemiolgica na anlise do perfil de morbimortalidade
das doenas transmissveis, no transmissveis e de acidentes, na vigilncia do bito infantil, materno e de
mulheres em idade frtil.
O SIM uma fonte complementar de dados importantes para o Sistema Nacional de Vigilncia
Epidemiolgica, devendo ser utilizado rotineiramente na busca de casos de doenas de notificao compuls-
ria no notificados no Sinan, assim como para complementar informaes da evoluo do caso por todos os
nveis do sistema.
O instrumento de coleta de dados de mortalidade no Brasil a Declarao de bito (DO). A res-
ponsabilidade na emisso da DO do mdico, conforme prev o artigo 84 do Cdigo de tica Mdica, Artigo
1 da Resoluo n. 1779/2005 do Conselho Federal de Medicina e a Portaria SVS n 116/2009. A declarao
de bito deve ser enviada aos Cartrios de Registro Civil para a liberao do sepultamento, bem como para a
tomada de todas as medidas legais em relao morte.
A disponibilidade, assim como a melhoria na qualidade dos dados de mortalidade, tem estimulado
os gestores municipais e estaduais na construo de indicadores epidemiolgicos como instrumentos estrat-
gicos de suporte ao planejamento das aes, atividades e programas voltados gesto em sade.
O Ministrio da Sade, por meio das reas tcnicas da Secretaria de Vigilncia em Sade, tem atu-
ado na capacitao tcnica de profissionais de sade das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, e na
disseminao de indicadores de mortalidade construdos a partir do SIM. Na disseminao dos indicadores de
mortalidade destaca-se a criao do painel de monitoramento com informaes da mortalidade fetal, infantil,
materna e da vigilncia de bitos, disponvel no seguinte endereo eletrnico:
http://svs.aids.gov.br/dashboard/mortalidade/infantil.show.mtw
O SIM funciona como fonte de dados e de informaes que subsidiam a tomada de deciso em
diversas reas da assistncia sade. Isoladamente ou associado a outras fontes, como por exemplo, o Sistema
de Informao Hospitalar, possui um bom grau de confiabilidade e permite a formulao de indicadores sobre
mortalidade geral e especfica usados pelo IDB (Indicadores e Dados Bsicos de Sade), RIPSA, 2008.
O Sinasc foi implantado em 1990, com o objetivo de reunir informaes epidemiolgicas referentes
aos nascimentos informados em todo territrio nacional. Sua implantao ocorreu de forma lenta e gradual
no pas, e atualmente, muitos municpios apresentam um nmero de registros maior do que o publicado pelo
IBGE, com base nos dados de Cartrios de Registro Civil. A cobertura do SINASC, em 2004, foi estimada em
90% do total de nascidos vivos no pas, superando os nascimentos registrados em cartrio (RIPSA, 2008).
A Declarao de Nascidos Vivos (DN) o instrumento de coleta de dados do Sinasc; um formulrio padro-
nizado em nvel nacional, cuja emisso de responsabilidade do Ministrio da Sade. Deve ser preenchido no
estabelecimento de sade onde ocorreu o nascimento vivo, ou naquele que tenha providenciado atendimento
imediato ao recm-nascido. No caso de nascimentos ocorridos em domiclios e que no tenham tido imediata
O SIH-SUS um sistema de abrangncia nacional que foi concebido com o objetivo primrio de
realizar o pagamento das internaes e instrumentalizar as aes de controle e auditoria.
Apesar disso, cada vez mais as informaes sobre a produo de servios, por ele aportadas vm
sendo utilizadas para outras finalidades, por pesquisadores, profissionais de sade e gestores. Esse fato
explicvel no apenas pela grande base de dados disponvel para acesso pblico, que cobre internaes hospi-
talares realizadas no pas desde 1983 at os dias de hoje, como tambm pela riqueza dos registros individuais,
que associam procedimentos ao perfil dos pacientes. O Cdigo Internacional de Doenas (CID) utilizado no
campo de diagnstico, permitindo, quando bem preenchido, a sua utilizao com finalidades epidemiolgicas.
Cabe ressaltar que o SIH-SUS no universal, ou seja, ele cobre exclusivamente aquelas interna-
es realizadas pela rede pblica de servios, ou melhor, aquelas financiadas com recursos do SUS. Ainda
assim, sua cobertura bastante extensa, tendo sido estimada entre 60 e 70% das internaes hospitalares
realizadas no pas (RIPSA, 2008). Mediante a expanso dos seguros privados e planos de medicina de grupo,
pode-se esperar que a cobertura seja desigual para grupos de procedimentos, com menores coberturas para os
procedimentos de menor custo, como partos, enquanto que os procedimentos de maior complexidade/custo,
no cobertos por esses planos, teriam maior cobertura no SIH-SUS. Tambm se espera uma variabilidade
por regio do pas com maiores coberturas do SIH-SUS nas regies norte e nordeste, e menores nas regies
sudeste e sul.
O SIH-SUS fonte complementar para a vigilncia e o monitoramento das Doenas de Notificao
Compulsria, representando um potencial auxiliar deste sistema em relao aos sistemas de informaes
epidemiolgicas (MENDES et al., 2000).
Observa-se, como limitaes desse sistema, a morbidade seletiva, doenas que exigiram hospita-
lizaes e pessoas que, embora necessitassem, no se internaram; e o sistema no identifica reinternaes e
transferncias (MEIRA, 2008).
O SI-PNI um sistema desenvolvido pelo DATASUS que subsidia os gestores envolvidos no Pro-
grama Nacional de Imunizao na avaliao dinmica dos imunobiolgicos aplicados na vacinao de rotina
e em campanhas, coberturas vacinais agregadas por faixa etria, perodo de tempo e rea geogrfica. Acom-
panha as indicaes de aplicao de vacinas de imunobiolgicos especiais e seus eventos adversos, dentro
dos Centros de Referncias em Imunobiolgicos Especiais. Proporciona, ainda, o controle do estoque de
imunobiolgicos, facilitando a programao e a distribuio dos mesmos nos diversos nveis de gesto.
3. Usos
- Analisar variaes populacionais, geogrficas e temporais da distribuio dos casos confirmados
de determinada doena, como parte do conjunto de aes de vigilncia epidemiolgica dessa doena.
- Contribuir para a avaliao dos nveis de sade da populao, possibilitando comparaes regio-
nais, nacionais e internacionais.
- Apoiar processos de planejamento, gesto e avaliao de polticas e aes de sade no contexto da
preveno e do controle das doenas sob o escopo da vigilncia epidemiolgica.
4. Limitaes
- Depende das condies tcnico-operacionais do sistema de vigilncia epidemiolgica, em cada
rea geogrfica, para detectar, notificar, investigar e realizar testes laboratoriais especficos para a confirmao
diagnstica de casos.
5. Fonte
- Sistema de Informao de Agravos de Notificao - Sinan e TBWEB Sistema de Informao de
Tuberculose.
6. Mtodo de clculo
Somatrio anual do nmero de casos novos confirmados de determinada doena em residentes.
Taxa de Incidncia
1.Conceituao nmero de casos novos confirmados de determinada doena por 100.000 habi-
tantes, na populao residente em determinado espao geogrfico e ano.
A definio de casos das Doenas de Notificao Compulsria segue os critrios adotados no Guia
de Vigilncia Epidemiolgica.
3. Usos
- Analisar variaes populacionais, geogrficas e temporais da distribuio dos casos confirmados
de determinada doena como parte do conjunto de aes de vigilncia epidemiolgica da doena.
- Contribuir para a avaliao dos nveis de sade da populao, possibilitando comparaes regio-
nais, nacionais e internacionais.
4. Limitaes
- Depende das condies tcnico-operacionais do sistema de vigilncia epidemiolgica, em cada
rea geogrfica, para detectar, notificar, investigar e realizar testes laboratoriais especficos para a confirmao
diagnstica de casos.
5. Fonte
- Sistema de Informao de Agravos de Notificao - Sinan e TBWEB Sistema de Informao de
Tuberculose e, para os dados populacionais, IBGE (censo e estimativas).
6. Mtodo de clculo
2. Interpretao estima o risco de morte por determinada doena, numa determinada populao
em um intervalo de tempo determinado, e dimensiona a magnitude da doena como problema de sade pbli-
ca. Pode expressar as condies de diagnstico e a qualidade da assistncia mdica dispensada, bem como o
efeito de aes de preveno e controle.
3. Usos
- Analisar variaes populacionais, geogrficas e temporais da mortalidade por determinada doena.
- Contribuir para a avaliao dos nveis de sade da populao, possibilitando comparaes regio-
nais, nacionais e internacionais.
- Apoiar processos de planejamento, gesto e avaliao de polticas e aes de sade no contexto da
preveno e controle das doenas sob o escopo da vigilncia epidemiolgica.
4. Limitaes
- Apresenta restrio de uso sempre que ocorrer elevada proporo de bitos sem assistncia mdica
ou por causas mal definidas.
5. Fonte
- Sistema de Informao de Mortalidade-SIM e, para os dados populacionais, IBGE (censo e esti-
mativas).
6. Mtodo de clculo
Taxa de Letalidade
2. Interpretao expressa o poder da doena especfica em determinar o bito, assim como, pode
expressar as condies de diagnstico e a qualidade da assistncia mdica dispensada, bem como o efeito de
aes de preveno e controle.
3. Usos
- Analisar variaes populacionais, geogrficas e temporais da letalidade de determinada doena.
- Contribuir para a avaliao dos nveis de sade da populao, possibilitando comparaes regio-
nais, nacionais e internacionais.
- Apoiar processos de planejamento, gesto e avaliao de polticas e aes de sade no contexto da
preveno e do controle das doenas sob o escopo da vigilncia epidemiolgica.
4. Limitaes
- Depende das condies tcnico-operacionais do sistema de vigilncia epidemiolgica, em cada
rea geogrfica, para detectar, notificar, investigar e realizar testes laboratoriais especficos para a confirmao
diagnstica de casos.
- Apresenta restrio de uso sempre que ocorrer elevada proporo de bitos sem assistncia mdica
ou por causas mal definidas.
5. Fonte
- Sistema de Informao de Mortalidade - SIM e Sistema de Informao de Agravos de Notificao
- Sinan.
6. Mtodo de clculo
Introduo
O marco regulatrio do Sistema nico de Sade SUS, construdo a partir da Constituio Federal
de 1988 - CF1, define as bases para o seu financiamento nas trs esferas de governo (Unio, Estados e Muni-
cpios).
O sistema de sade brasileiro, antes da CF, financiava majoritariamente servios de assistncia
mdica, por meio do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social. As aes e servios de
Vigilncia em Sade que eram desenvolvidas de forma desarticulada e financiadas marginalmente pelo siste-
ma pblico de sade no Brasil, antes da CF, foram valorizadas com a prioridade dada no marco regulatrio do
SUS as atividades preventivas, reduo dos riscos de doenas, proteo e promoo da sade.
A CF definiu que o financiamento da sade deve ser feito com recursos do oramento da seguridade
social e do oramento fiscal da Unio, dos Estados, Distrito Federal e Municpios, alm de outras fontes, esta
a regra.
A complexidade da gesto do SUS e a ampliao das atribuies dos gestores no que se refere as
aes e servios de Vigilncia em Sade, refora a importncia do domnio das questes de financiamento da
sade, particularmente de Vigilncia em Sade pelos gestores.
Esse captulo tem a pretenso de servir de guia para os gestores de sade, abordando questes rela-
cionadas ao financiamento do SUS, com foco na Vigilncia em Sade, que devem orientar a melhor alocao
e execuo dos recursos para atendimento das necessidades de sade da populao.
No mbito dos municpios esse modelo , ou deve ser, reproduzido em estruturas formais ou com a
identificao de responsveis por essas polticas.
Planejamento
PS
PPA
PAS
LDO
Oramento
LOA
Avaliao
Compatvel
RAG
com o
planejamento
GESTO
DO SUS
Execuo
Controle Oramentria
Social Cumprimento das
Conferncia de metas e aes do
sade, CS, CUS PPA e LOA
PPA
PAS
Acompanhamento
LDO
Controle SF,
SA, TCE, CGU,
DENASUS, SES,
CGR, CIB
2. Brasil. Lei n 8080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, pro-
teo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d
outras providncias. Dirio Oficial da Unio 20 de setembro de 1990; p. 18055:1.
6. Ministrio da Sade (Brasil). Portaria n 399, de 22 de fevereiro de 2006. Divulga o Pacto pela
Sade 2006 Consolidao do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto. Dirio
Oficial da Unio 23 de fevereiro de 2006; Seo 1, p.43-51.
9. Ministrio da Sade (Brasil). Portaria n 3252, 22 de dezembro de 2009. Aprova as diretrizes para execu-
o e financiamento das aes de Vigilncia em Sade pela Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios
e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, 23 de dezembro de 2009, Seo 1, p. 65-69.
10. Brasil. Decreto n 7.507, de 27 de junho de 2011. Dispe sobre a movimentao de recursos federais
transferidos a Estados, Distrito Federal e Municpios, em decorrncia das leis citadas. Dirio Oficial
da Unio 28 de junho de 2011. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-
2014/2011/Decreto/D7507.htm. Acessado em: [05 de outubro de 2012]
11. Brasil. Decreto n 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei no 8.080, de 19 de setembro
de 1990, para dispor sobre a organizao do Sistema nico de Sade - SUS, o planejamento da
sade, a assistncia sade e a articulao interfederativa, e d outras providncias. Dirio Oficial
da Unio 29 de junho de 2011. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-
2014/2011/Decreto/D7508.htm. Acessado em: [04 de outubro de 2012]
12. Ministrio da Sade (Brasil). Portaria n 2485, de 21 de outubro de 2009. Organiza as nomenclaturas das
contas correntes referentes aos recursos federais a serem transferidos na modalidade, fundo a fundo, aos
Estados, aos Municpios e ao Distrito Federal em conta especfica por bloco de financiamento. Dispon-
vel em: http://brasilsus.com.br/legislacoes/gm/100963-2485. Acessado em: [09 de outubro de 2012]
GLOSSRIO
AFETADA: qualquer pessoa que tenha sido atingida ou prejudicada por desastre (deslocados, desabrigado,
ferido, etc).
AGENTE: entidade biolgica, fsica ou qumica capaz de causar doena.
AGENTE INFECCIOSO: agente biolgico, capaz de produzir infeco ou doena infecciosa.
ANATOXINA (toxide): toxina tratada pelo formol ou outras substncias, que perde sua capacidade toxig-
nica, mas conserva sua imunogenicidade. Os toxides so usados para induzir imunidade ativa e especfica
contra doenas.
ANTICORPO: globulina encontrada em fluidos teciduais e no soro, produzida em resposta ao
estmulo de antgenos especficos, sendo capaz de se combinar com os mesmos, neutralizando-os ou destruin-
do-os.
ANTICORPO MONOCLONAL: anticorpo produzido pela prognie de uma nica clula, fato queo torna
extremamente puro, preciso e homogneo.
ANTIGENICIDADE: capacidade de um agente, ou de frao do mesmo, estimular a formao de anticorpos.
ANTGENO: poro ou produto de um agente biolgico, capaz de estimular a formao de anticorpos espe-
cficos.
ANTISSEPSIA: conjunto de medidas empregadas para impedir a proliferao microbiana.
ANTITOXINA: anticorpos protetores que inativam protenas solveis txicas de bactrias.
ANTRPICO: tudo o que possa ser atribudo atividade humana.
ANTROPONOSE: infeco com transmisso restrita aos seres humanos.
ANTROPOZOONOSE: infeco transmitida ao homem, por reservatrio animal.
ARBOVIROSES: viroses transmitidas, de um hospedeiro para outro, por meio de um ou mais
tipos de artrpodes.
ASSEPSIA: conjunto de medidas utilizadas para impedir a penetrao de microrganismos (contaminao) em
local que no os contenha.
ASSOCIAO MEDICAMENTOSA: administrao simultnea de dois ou mais medicamentos, seja em
preparao separada, seja em uma mesma preparao.
BACTERIFAGO: vrus que lisa a bactria. Capaz de infectar e destruir bactrias. frequentemente utiliza-
do como vetor pela engenharia gentica.
CAPACIDADE VETORIAL: propriedade do vetor, mensurada por parmetros como abundncia, sobrevi-
vncia e grau de domiciliao. Relaciona-se transmisso do agente infeccioso em condies naturais.
CARACTERES EPIDEMIOLGICOS: modos de ocorrncia natural das doenas em uma comunidade, em
funo da estrutura epidemiolgica da mesma.
CARTER ANTIGNICO: combinao qumica dos componentes antignicos de um agente, cuja combina-
o e componentes so nicos, para cada espcie ou cepa do agente, sendo responsvel pela especificidade da
imunidade resultante da infeco.
CASO: pessoa ou animal infectado ou doente, apresentando caractersticas clnicas, laboratoriais e/ou epide-
miolgicas especficas.
CASO AUTCTONE: caso contrado pelo enfermo na zona de sua residncia.
CASO CONFIRMADO: pessoa de quem foi isolado e identificado o agente etiolgico, ou de quem foram
obtidas outras evidncias epidemiolgicas e/ou laboratoriais da presena do agente etiolgico, como, por
exemplo, a converso sorolgica em amostras de sangue colhidas nas fases aguda e de convalescncia. Esse
indivduo pode ou no apresentar a sndrome indicativa da doena causada pelo agente. A confirmao do
caso est sempre condicionada observao dos critrios
estabelecidos pela definio de caso, a qual, por sua vez, est relacionada ao objetivo do programa de controle
da doena e/ou do sistema de vigilncia.
CASO ESPORDICO: caso que, segundo informaes disponveis, no se apresenta epidemiologicamente
relacionado a outros j conhecidos.
CASO NDICE: primeiro, entre vrios casos, de natureza similar e epidemiologicamente relacionados. O caso
ndice muitas vezes identificado como fonte de contaminao ou infeco.
CASO IMPORTADO: caso contrado fora da zona onde se fez o diagnstico. O emprego dessa expresso d
a idia de que possvel situar, com certeza, a origem da infeco numa zona conhecida.
CASO INDUZIDO: caso de malria que pode ser atribudo a uma transfuso de sangue ou a outra forma de
inoculao parenteral, porm no transmisso natural pelo mosquito. A inoculao pode ser acidental ou
deliberada e, nesse caso, pode ter objetivos teraputicos ou de pesquisa.
CASO INTRODUZIDO: na terminologia comum, esse nome dado aos casos sintomticos diretos, quando
se pode provar que os mesmos constituem o primeiro elo da transmisso local aps um caso importado co-
nhecido.
CASO PRESUNTIVO: pessoa com sndrome clnica compatvel com a doena, porm sem confirmao
laboratorial do agente etiolgico. A classificao como caso presuntivo est condicionada definio de caso.
uma pessoa ou animal infectado, ou ainda de um reservatrio para um hospedeiro suscetvel, quer direta ou
indiretamente intermediado por vetor ou ambiente.
DOENAS QUARENTENRIAS: doenas de grande transmissibilidade, em geral graves, que requerem
notificao internacional imediata Organizao Mundial da Sade, isolamento rigoroso de casos clnicos
e quarentena dos comunicantes, alm de outras medidas de profilaxia com o intuito de evitar sua introduo
em regies at ento indenes. Entre as doenas quarentenriasencontram-se a clera, febre amarela e tifo
exantemtico.
DOSE DE REFORO: quantidade de antgeno administrada com o fim de manter ou reavivar a
Resistncia conferida pela imunizao.
ELIMINAO: vide ERRADICAO.
EMERGNCIA DE SADE PBLICA DE IMPORTNCIA INTERNACIONAL: evento extraordinrio
que, nos termos do presente Regulamento, determinado como: a) constituindo um risco para a sade pblica
para outros Estados, devido propagao internacional de doena e; b) potencialmente exigindo uma resposta
internacional coordenada. Para o RSI/2005, evento significa uma manifestao de doena ou uma ocorrn-
cia que apresente potencial para causar doena.
EMERGNCIA DE SADE PBLICA DE IMPORTNCIA NACIONAL: evento que apresente
risco de propagao ou disseminao de doenas para mais de uma unidade federada (Estado ou Distrito
Federal), com priorizao das doenas de notificao imediata e outros eventos de Sade Pblica (indepen-
dentemente da natureza ou origem), depois de avaliao de risco, e que possa necessitar de resposta nacional
imediata. Para fins dessa definio considera-se um evento: cada caso suspeito ou confirmado de doena
de notificao imediata; agregado de casos de doenas que apresentem padro epidemiolgico diferente do
habitual (para doenas conhecidas); agregados de casos de doenas novas; epizootias e/ou mortes de animais
que podem estar associadas ocorrncia de doenas em humanos; outros eventos inusitados ou imprevistos,
incluindo fatores de risco com potencial de propagao de doenas, como desastres ambientais, acidentes
qumicos ou radio nucleares.
ENDEMIA: presena contnua de uma enfermidade, ou agente infeccioso, em uma zona geogrfica determi-
nada; pode tambm expressar a prevalncia usual de uma doena particular numa zona geogrfica.O termo
hiperendemia significa a transmisso intensa e persistente, atingindo todas as faixas etrias; e holoendemia,
um nvel elevado de infeco que comea a partir de uma idade precoce e afeta a maior parte da populao
jovem, como, por exemplo, a malria em algumas regies do globo.
ENDOTOXINA: toxina encontrada no interior da clula bacteriana, mas no em filtrados livres de clulas de
bactria. As endotoxinas so liberadas pela bactria quando sua clula se rompe.
ENZOOTIA: presena constante, ou prevalncia usual da doena ou agente infeccioso, na populao animal
de dada rea geogrfica.
EPIDEMIA: manifestao, em uma coletividade ou regio, de um corpo de casos de alguma enfermidade que
excede claramente a incidncia prevista. O nmero de casos, que indica a existncia de uma epidemia, varia
com o agente infeccioso, o tamanho e as caractersticas da populao exposta,sua experincia prvia ou falta
de exposio enfermidade e local e poca do ano em que ocorre. Por decorrncia, a epidemia guarda relao
com a frequncia comum da enfermidade na mesma regio, na populao especificada e na mesma estao do
ano. O aparecimento de um nico caso de doena transmissvel, que durante um lapso de tempo prolongado
no havia afetado uma populao ou que invade pela primeira vez uma regio, requer notificao imediata e
uma completa investigao de campo; dois casos dessa doena, associados no tempo ou espao, podem ser
evidncia suficiente de uma epidemia.
EPIDEMIA POR FONTE COMUM (epidemia macia ou epidemia por veculo comum): epidemia em que
aparecem muitos casos clnicos, dentro de um intervalo igual ao perodo de incubao clnica da doena, o
que sugere a exposio simultnea (ou quase simultnea) de muitas pessoas ao agente etiolgico. O exemplo
tpico o das epidemias de origem hdrica.
EPIDEMIA PROGRESSIVA (epidemia por fonte propagada): epidemia na qual as infeces so transmitidas
de pessoa a pessoa ou de animal, de modo que os casos identificados no podem ser atribudos a agentes
transmitidos a partir de uma nica fonte.
EPIGASTRALGIA: dor na regio do epigstrio (abdome), que corresponde localizao do
estmago.
EPIZOOTIA: ocorrncia de casos, de natureza similar, em populao animal de uma rea geogrfica particu-
lar, que se apresenta claramente em excesso em relao incidncia normal.
EQUIVALNCIA TERAPUTICA: caracterstica de diferentes produtos farmacuticos que, quando admi-
nistrados em um mesmo regime, apresentam resultados com o mesmo grau de eficcia e/ou toxicidade.
ERRADICAO: cessao de toda a transmisso da infeco, pela extino artificial da espcie do agente
em questo. A erradicao pressupe a ausncia completa de risco de reintroduo da doena, de forma a
permitir a suspenso de toda e qualquer medida de preveno ou controle. A erradicao regional ou elimina-
o a cessao da transmisso de determinada infeco, em ampla regio geogrfica ou jurisdio poltica.
ESPLENOMEGALIA: aumento do volume do bao.
ESTRUTURA EPIDEMIOLGICA: conjunto de fatores relativos ao agente etiolgico, hospedeiro e meio
nada doena transmissvel, no os est apresentando e no os apresentar no futuro; somente pode ser desco-
berto por meio de exames laboratoriais adequados.
PORTADOR PASSIVO CRNICO: portador passivo que alberga um agente etiolgico por longo perodo
de tempo.
PORTADOR PASSIVO TEMPORRIO: portador passivo que alberga um agente etiolgico durante pouco
tempo; a distino entre o portador passivo crnico e o temporrio estabelecida arbitrariamente para cada
agente etiolgico.
POSTULADOS DE EVANS: a expanso do conhecimento biomdico levou reviso dos postulados de
Koch. Em 1976, Alfred Evans elaborou os seguintes postulados, com base naqueles idealizados por Koch:
A prevalncia da doena deve ser significativamente mais alta entre os expostos causa
suspeita do que entre os controles no expostos.
A exposio causa suspeita deve ser mais frequente entre os atingidos pela doena do que o grupo de con-
trole que no a apresenta, mantendo-se constantes os demais fatores de risco.
A incidncia da doena deve ser significantemente mais elevada entre os expostos causa
suspeita do que entre aqueles no expostos. Tal fato deve ser demonstrado em estudos
prospectivos.
A exposio ao agente causal suspeito deve ser seguida de doena, enquanto a distribuio
do perodo de incubao deve apresentar uma curva normal.
Um espectro da resposta do hospedeiro deve seguir a exposio ao provvel agente, num
gradiente biolgico que vai do benigno ao grave.
Uma resposta mensurvel do hospedeiro, at ento inexistente, tem alta probabilidade de
aparecer aps a exposio ao provvel agente, ou aumentar em magnitude se presente anteriormente.Esse
padro de resposta deve ocorrer infrequentemente em pessoas pouco
expostas.
A reproduo experimental da doena deve ocorrer mais frequentemente em animais ou
no homem, adequadamente expostos provvel causa do que naqueles no expostos. Essa
exposio pode ser deliberada em voluntrios; experimentalmente induzida em laboratrio,
ou pode representar um parmetro da exposio natural.
A eliminao ou modificao da causa provvel deve diminuir a incidncia da doena.
A preveno ou modificao da resposta do hospedeiro em face da exposio causa provvel,deve diminuir
a incidncia ou eliminar a doena.
Todas as associaes ou achados devem apresentar consistncia com os conhecimentos nos
campos da biologia e da epidemiologia.
POSTULADOS DE KOCH: originalmente formulados por Henle e adaptados por Robert Koch,
em 1877. Koch afirmava que quatro postulados deveriam ser previamente observados para que se pudesse
aceitar uma relao causal entre um particular microrganismo ou parasita e uma doena,a saber:
O agente biolgico deve ser demonstrado em todos os casos da doena, por meio de seu
isolamento em cultura pura.
O agente biolgico no deve ser encontrado em outras doenas.
Uma vez isolado, o agente deve ser capaz de reproduzir a doena em animais de experimento.
O agente biolgico deve ser recuperado da doena experimentalmente produzida.
PREVALNCIA: nmero de casos clnicos ou de portadores existentes em um determinado momento, em
uma comunidade, dando uma idia esttica da ocorrncia do fenmeno. Pode ser expressa em nmeros abso-
lutos ou em coeficientes.
PRDROMOS: sintomas indicativos do incio de uma doena.
PROFILAXIA: conjunto de medidas que tm por finalidade prevenir ou atenuar as doenas, suas complica-
es e consequncias. Quando a profilaxia basear-se no emprego de medicamentos, trata-se da quimioprofi-
laxia.
QUARENTENA: isolamento de indivduos ou animais sadios pelo perodo mximo de incubao da doena,
contado a partir da data do ltimo contato com um caso clnico ou portador ou da data em que esse comuni-
cante sadio abandonou o local em que se encontrava a fonte de infeco. Na prtica, a quarentena aplicada
no caso das doenas quarentenrias. No RSI/2005, Quarentena definida como a restrio das atividades
e/ou o separao de pessoas suspeitas de pessoas que no esto doentes ou de bagagens, containers, meios de
transporte ou mercadorias suspeitos, de maneira a evitar a possvel propagao de infeco ou contaminao.
QUIMIOPROFILAXIA: administrao de uma droga, incluindo antibiticos, para prevenir uma
infeco ou a progresso de uma infeco com manifestaes da doena.
QUIMIOTERAPIA: uso de uma droga com o objetivo de tratar uma doena clinicamente reconhecvel ou de
eliminar seu progresso.
RECADA: reaparecimento ou recrudescimento dos sintomas de uma doena, antes do doente
apresentar-se completamente curado. No caso da malria, recada significa nova apario de sintomas depois
do ataque primrio.
TRANSMISSO: transferncia de um agente etiolgico animado de uma fonte primria de infeco para um
novo hospedeiro. Pode ocorrer de forma direta ou indireta.
TRANSMISSO DIRETA (contgio): transferncia do agente etiolgico, sem a interferncia de veculos.
TRANSMISSO DIRETA IMEDIATA: transmisso direta, em que h um contato fsico entre a fonte prim-
ria de infeco e o novo hospedeiro.
TRANSMISSO DIRETA MEDIATA: transmisso direta, em que no h contato fsico entre a
fonte primria de infeco e o novo hospedeiro; a transmisso ocorre por meio das secrees oronasais (go-
tculas de Flgge).
TRANSMISSO INDIRETA: transferncia do agente etiolgico por meio de veculos animados ou inani-
mados. A fim de que a transmisso indireta possa ocorrer, torna-se essencial que os germes sejam capazes de
sobreviver fora do organismo, durante um certo tempo, e que haja um veculo que os leve de um lugar a outro.
TRATAMENTO ANTI-RECIDIVANTE: tratamento destinado a prevenir as recidivas, particularmente as que
incidem a longo prazo. Sinnimo de tratamento radical.
TRATAMENTO PROFILTICO: tratamento de um caso clnico ou de um portador, com a finalidade de
reduzir o perodo de transmissibilidade.
VACINA: preparao contendo microrganismos vivos ou mortos ou suas fraes, possuidora de proprieda-
des antignicas. So empregadas para induzir, em um indivduo, a imunidade ativa e especfica contra um
microrganismo.
VECULO: ser animado ou inanimado que transporta um agente etiolgico. No so consideradas,como
veculos, as secrees e excrees da fonte primria de infeco, que so, na realidade, um substrato no qual
os microrganismos so eliminados.
VECULO ANIMADO (vetor): artrpode que transfere um agente infeccioso da fonte de infeco para um
hospedeiro suscetvel.
VECULO INANIMADO: ser inanimado que transporta um agente etiolgico. Os veculos inanimadosso:
gua, ar, alimentos, solo e fmites.
VETOR BIOLGICO: vetor no qual se passa, obrigatoriamente, uma fase do desenvolvimento de determina-
do agente etiolgico. Erradicando-se o vetor biolgico, desaparece a doena que transmite.
VETOR MECNICO: vetor acidental que constitui somente uma das modalidades da transmisso de um
agente etiolgico. Sua erradicao retira apenas um dos componentes da transmisso da doena.
VIGILNCIA DE DOENA: levantamento contnuo de todos os aspectos relacionados com a
manifestao e propagao de uma doena, importantes para o seu controle eficaz. Inclui a coleta e avaliao
sistemtica de:
dados de morbidade e mortalidade;
dados especiais de investigaes de campo sobre epidemias e casos individuais;
dados relativos a isolamento e notificao de agentes infecciosos em laboratrio;
dados relativos disponibilidade, uso e efeitos adversos de vacinas, toxides, imunoglobulinas, inseticidas
e outras substncias empregadas no controle de doenas;
dados sobre nveis de imunidade em certos grupos da populao.
Todos esses dados devem ser reunidos, analisados e apresentados na forma de informes que sero distribu-
dos a todas as pessoas que colaboraram na sua obteno e a outras que necessitem conhecer os resultados
das atividades da vigilncia, para fins de preveno e controle de agravos relevantes sade pblica. Esses
procedimentos aplicam-se a todos os nveis dos servios de sade pblica, desde o local at o internacional.
VIGILNCIA DE PESSOA: observao mdica rigorosa, ou outro tipo de superviso de contatos de pa-
cientes com doena infecciosa, que visa permitir a identificao rpida da infeco ou doena, porm sem
restringir liberdade de movimentos.
VIGILNCIA SANITRIA: observao dos comunicantes durante o perodo mximo de incubao da do-
ena, a partir da data do ltimo contato com um caso clnico ou portador, ou da data em que o comunicante
abandonou o local em que se encontrava a fonte primria de infeco. No implica restrio da liberdade de
movimentos.
VIRULNCIA: grau de patogenicidade de um agente infeccioso.
ZOOANTROPONOSE: infeco transmitida aos animais, a partir de reservatrio humano.
ZOONOSES: infeco ou doena infecciosa transmissvel, sob condies naturais, de homens a animais e
vice-versa.
Acidentes Ofdicos
CID 10: X20 e W59
Descrio
Envenenamento causado pela inoculao de toxinas, atravs das presas de serpentes, podendo de-
terminar alteraes locais e sistmicas.
A maioria dos acidentes por serpentes so causados pelos gneros Bothrops (jararaca,
jararacuu,urutu,caiaca), que representa o grupo com predomnio de acidentes no Estado, e Crotalus (casca-
vel), cujas espcies mais envolvidas so Bothrops jararaca e Crotalus durissus terrificus.
Deste elenco, apenas as famlias Viperidae (jararacas e cascavis) e Elapidae (corais verdadei-
ras) congregam as espcies que chamamos peonhentas, sendo, portanto as serpentes de importncia
clnica. As serpentes destes grupos apresentam as seguintes caractersticas
Agentes causais:
Bothrops
Esse gnero apresenta fosseta loreal e cauda sem nenhum diferencial morfolgico em comparao
com os outros representantes da Famlia. O gnero Bothrops engloba 10 espcies distribudas por todo o Estado
de So Paulo. Algumas espcies apresentam maior importncia epidemiolgica por sua extensa distribuio
geogrfica como, por exemplo, B. jararaca (jararaca), B. jararacussu (jararacuu) e B. moojeni (jararaca
ou caiaca). Nas ilhas costeiras so registradas nas colees herpetolgicas (B. jararaca: Anchieta, Bzios,
Canania, Cardoso, Comprida, Ilhabela, Porchat, Porcos, Santo Amaro, So Vicente e Vitria) e (B. jararacussu:
Anchieta, Bom Abrigo, Canania, Cardoso, Comprida, Ilhabela, Porchat, Santo Amaro, So Vicente e Vitria).
Responsvel tambm por um nmero considervel de acidentes urbanos, incluindo-se a capital
paulista, e periurbanos, Bothrops jararaca uma serpente com ampla flexibilidade no uso do hbitat, ocor-
rendo tanto em ambientes preservados, em pequenos fragmentos de mata, como tambm em reas altamente
impactadas. Da mesma forma, Bothrops moojeni tambm encontrada no entorno de reas urbanas no norte,
nordeste, centro, e centro-oeste do Estado.
Na Amrica do Sul, assim como no Brasil e Estado de So Paulo, as serpentes do gnero Bothrops
so as principais responsveis pelos envenenamentos ofdicos.
Crotalus
O gnero Crotalus alm da fosseta loreal apresenta guizo ou chocalho na cauda. De modo geral,
habita reas abertas, em locais secos e quentes, sendo os campos e cerradas seu habitat tpico. H apenas uma
espcie no pas (Crotalus durissus) com duas subespcies no estado com distino problemtica. So respon-
sveis por aproximadamente 8 a 9% dos acidentes ofdicos no Brasil, podendo alcanar porcentagens mais
elevadas em algumas regies do Estado. Devido ao contnuo desmatamento de reas florestadas, admite-se
que possa haver no futuro um potencial incremento no nmero de acidentes crotlicos pela maior disponibili-
dade de reas abertas.
Lachesis
No existem serpentes do gnero Lachesis no Estado de So Paulo.
Micrurus
O gnero Micrurus (coral verdadeira) o principal representante de importncia mdica da famlia
Elapidae no Brasil, em So Paulo Micrurus frontalis (sete espcies de anis em trades).
As corais verdadeiras esto amplamente distribudas em todo o territrio brasileiro bem como no
territrio paulista. A espcie M. corallinus registrada nas seguintes ilhas costeiras habitadas: Anchieta, Bar-
nab, Bzios, Canania, Cardoso, Comprida, Ilhabela, Porchat, Santo Amaro, So Vicente e Vitria. No apre-
sentam fosseta loreal e possuem olhos pretos muito reduzidos em relao ao tamanho da cabea. Seu corpo
de colorao avermelhada entremeado com anis pretos, brancos ou amarelos. So animais de pequeno e
mdio porte, conhecidas popularmente como cobra coral, coral verdadeira ou boicor. Admite-se que o nme-
ro reduzido de envenenamentos esteja relacionado prpria conspicuidade do animal (aposematismo), hbito
fossorial (vive enterrada), ao fato destas serpentes no darem bote, sua dentio ser relativamente pequena
e sua boca promover apenas pequena abertura. Dos acidentes ofdicos registrados no Brasil, os elapdicos
representam menos de 0.5% do total.
Acidente Botrpico
O veneno botrpico possui capacidade de ativar fatores da coagulao sangunea, ocasionando
consumo de fibrinognio e formao de fibrina intravascular, induzindo frequentemente a incoagulabilidade
sangunea. A maioria das serpentes do gnero Bothrops possui, isolada ou simultaneamente, substncias capa-
zes de ativar fibrinognio, protrombina e fator X. Foi realizado estudo comparativo com venenos de Bothrops
sp. e encontraram variaes na intensidade da atividade coagulante em diferentes espcies e subespcies.
Quadro Clnico
O diagnstico e a classificao de gravidade so eminentemente clnicos, uma vez que a serpente
causadora do acidente raramente trazida ao hospital, embora a histria do acidente colabore com o
diagnstico do tipo de acidente.
Manifestao Local
Aps a picada, a regio atingida pode evoluir com edema que caracteristicamente tenso
(ou firme), doloroso, apresentando, muitas vezes, tonalidade violcea em decorrncia de sangramento
subcutneo. A equimose no local da picada pode acometer poro extensa do membro. Em poucas horas
desenvolve-se linfadenomegalia dolorosa, podendo instalar-se equimose no trajeto dos vasos que drenam
a regio. Aps 24 horas do acidente podem surgir, no local da picada, bolhas em quantidade e propores
variveis, com contedo seroso, hemorrgico, necrtico ou mesmo purulento. No incomum a ocorrncia de
equimoses a distncia do local da picada.
Na maioria dos casos o edema pode progredir nas primeiras 48 horas aps a picada, mesmo nos
pacientes que receberam soroterapia adequada. Aps este perodo h uma tendncia regresso lenta deste
processo inflamatrio.
Manifestao Sistmica
Na maioria dos envenenamentos botrpicos ocorre uma coagulopatia de consumo, resultando
em alterao dos testes de coagulao. Nos acidentes causados por serpentes filhotes a coagulopatia mais
freqente. Sangramentos como gengivorragia, epistaxe, hematria microscpica e equimose podem ocorrer
em qualquer acidente inclusive nos leves e moderados, sem repercusso hemodinmica.
Lembrar que pacientes que, na admisso, apresentam edema que acomete todo o membro deve ser
considerado grave embora no apresente nenhuma das complicaes descritas acima.
Nesse sentido o exame inicial do paciente picado dever ser realizado rotineiramente com destaque
para a avaliao de alguns parmetros clnicos, para determinar a sua gravidade:
1. Parmetros vitais: devem ser avaliadas presso arterial, freqncia cardaca, respiratria, tem-
peratura e a intensidade da dor no local da picada.
2. Locais de sangramento: pesquisar hemorragia na regio da picada, locais de venopuno,
ferimentos prvios, gengivorragia, epistaxe, hematria etc.
3. Estado de hidratao, colorao e volume urinrios: com a finalidade de monitorizar a funo
renal.
4. Intensidade e extenso do edema: avaliao do dimetro do membro no local da picada e
regies adjacentes, comparado ao membro contralateral.
5. Presena de complicaes locais como bolhas, necrose, abscesso e sndrome compartimental.
Caso leve: apresenta quadro clnico local discreto, fundamentalmente o edema, que se restringe a
regio da picada, podendo haver hemorragia no ponto da picada. O tempo de coagulao pode estar normal ou
alterado. Em alguns acidentes, particularmente aqueles causados por filhotes de Bothrops, tem-se observado
ausncia de manifestaes locais (edema), estando presente como nica evidncia de envenenamento a alte-
rao da coagulao sangunea (tempo de coagulao prolongado ou incoagulvel). Sangramento sistmico,
quando ocorre, de pequena intensidade (gengivorragia discreta, hematria macroscpica discreta).
Caso moderado: o edema no se restringe ao local da picada, sendo regional. Nos acidentes locali-
zados em membros, que constituem a maioria dos casos, ocorre extenso do edema para outros segmentos e
aumento significativo do dimetro da regio acometida, sem, no entanto, atingir todo o membro. O tempo de
coagulao pode estar normal ou alterado. Hemorragias sistmicas podem ou no ser observadas:
gengivorragia, hematria macroscpica, prpuras, epistaxe, hipermenorragia etc., porm, no causam
repercusso hemodinmica.
Caso grave: o caso grave tem como caracterstica fundamental a presena de complicaes que
podem colocar os pacientes sob risco de morte. Estas incluem: distrbios cardiovasculares (hipotenso,
choque), alterao da funo renal e sangramentos graves como hemorragia digestiva, hemoptise, sangra-
mento do sistema nervoso central. Por outro lado, se na admisso do paciente o edema j acomete todo o
membro picado, o quadro clnico tambm dever ser classificado como grave. O tempo de coagulao pode
estar normal ou alterado. Embora extremamente raro, o edema em regies de cabea e pescoo que venha a
fazer compresso mecnica de vias areas superiores, ocasionando comprometimento respiratrio, caracteriza
igualmente o acidente como grave.
O TEMPO DE COAGULAO ALTERADO (TC) pode estar presente no acidente leve, mode-
rado ou grave no apresentando relao com a gravidade.
Quanto ao tempo de manifestao dos quadros infecciosos, usualmente se observa seu incio a partir
do segundo ou terceiro dia ps-picada. Sinais que apontam para uma possvel infeco so:
Nova piora da dor na regio da picada aps alguns dias;
Aumento do edema, rubor e calor local em paciente cujos mesmos sinais (provocados pela
picada em si na fase aguda) haviam anteriormente se estabilizado ou estavam em regresso;
Sinais de flutuao (no caso de abscessos);
Febre a partir do segundo ou terceiro dia;
Leucocitose persistente ou ascendente aps o terceiro dia (lembrar que o aumento de leucci-
tos no dia da picada fato comum e no representa infeco neste momento);
Novo aumento das enzimas musculares (CPK, DHL, AST) aps uma queda inicial;
Exames complementares que podem auxiliar no diagnstico de infeco, quando forem dispon-
veis, so principalmente: hemograma, hemocultura e cultura do material de aspirado de abscesso ntegro.
Sugere-se, para o tratamento das infeces secundrias nos acidentes botrpicos, o uso do clo-
ranfenicol como primeira escolha, por abranger a maioria das bactrias causadoras destes abscessos, com
exceo de Providencia rettgeri e, por apresentar timos resultados clnicos nos estudos publicados. Dose:
25 a 50mg/Kg/dia (mximo 4g/dia), divididos em 4 tomadas (em recm-nascidos ou prematuros no ul-
trapassar a dose de 25mg/Kg/dia). Como outras opes citam-se ampicilina+sulbactam (tem timo es-
pectro para todas as bactrias envolvidas, no entanto, tem alto custo e nem sempre disponvel); ou cipro-
floxacina associada ao metronidazol ou clindamicina se houver evidncia de infeco por anaerbios.
Observe-se que amoxicilina+clavulanato no tem cobertura adequada para Morganella morganii, razo da sua
no recomendao.
Nos casos de abscessos, a drenagem permanece fundamental para a resoluo da infeco; e nos
casos de fascetes ou infeces mais profundas acometendo os planos musculares a avaliao e a abordagem
cirrgica tambm so potencialmente necessrias.
No se recomenda o uso de antibitico de forma profiltica, uma vez que as infeces s ocorrem
em parte dos casos, e tambm porque nenhum estudo clnico mostrou benefcio da profilaxia com antibiticos.
Tratamento
Especfico
O soro anti-botrpico extremamente eficaz na neutralizao de todas as atividades
do veneno botrpico.
O anti-veneno constitui a principal terapia para o acidente botrpico. Sua indicao baseia-se nos
critrios clnicos de gravidade (Quadro 1). Cada ampola contm 10 ml e neutraliza no mnimo 50 mg de
veneno-referncia de B. jararaca. A administrao do soro heterlogo deve ser feita o mais precocemente
possvel, por via intravenosa, em soluo diluda em soro fisiolgico ou glicosado.
importante, aps a soroterapia, acompanhamento contnuo das alteraes locais e sistmicas, para
a deteco e tratamento precoce das complicaes e eventualmente a administrao de doses adicionais de
antiveneno.
GRAVE
CLASSIFICAO LEVE MODERADO (Pelo menos uma
das 4 alteraes
abaixo)
- Edema de 2 1. Edema de 3
- Edema local de
segmentos*
at 1 segmento*
segmentos* e/ou
Associado ou no a: Associado ou 2. Hemorragia grave
no a: e/ou
3. Hipotenso/choque
QUADRO CLNICO -Hemorragia - Hemorragia
e/ou
sistmica ausente sistmica ausente 4. Insuficincia renal
ou discreta ou discreta aguda.
- TC normal ou Associado ou no a:
- TC normal ou - TC normal ou
alterado
alterado alterado
Soroterapia (n de o
ampolas)
4 8 12
(SAB/SABC)1
Geral
Tratamento
Em pacientes com suspeita de acidente ofdico recomenda-se a observao do mesmo por 12
horas. Se aps este perodo o paciente no apresentar nenhuma alterao clnica e/ou laboratorial compatvel
com acidente ofdico (picada seca) o mesmo poder ter alta com a recomendao de retornar ao servio de
sade se necessrio.
S deve receber soroterapia os pacientes que apresentarem sinais e/ou sintomas clnicos ou
laboratoriais (Exemplos: TC alterado, plaquetopenia, etc.) de envenenamento.
Quando a soroterapia for indicada devero ser levadas em considerao as seguintes medidas:
Remover o paciente a um centro que possua soro antiofdico para o tratamento;
Tranqilizar o paciente, mas evitando-se drogas de ao depressora do SNC;
Tratar a dor (dipirona ou paracetamol) evitando-se o uso de cido Acetilsaliclico (AAS), pois
aumenta risco de sangramento;
Aps a admisso o paciente dever ser mantido em jejum at o trmino da soroterapia antio-
fdica;
Evitar a via intramuscular, pois h risco de formao de hematoma no local;
Limpar cuidadosamente o local com gua e sabo. Posteriormente realizar limpeza local com
antisspticos (por exemplo, Clorexidina 2%). No fazer curativos oclusivos;
Monitorizar sinais vitais e volume urinrio;
Hidratao: importante a hidratao vigorosa dos pacientes vtimas de acidente botrpico
com intuito de permitir um fluxo renal adequado. Recomenda-se inicialmente hidratao parenteral.
Oferecer lquidos (gua, ch, suco de frutas) se o paciente no apresentar nuseas e ou vmitos;
Corticosterides: estudo retrospectivo randomizado duplo-cego, realizado no Hospital Vital
Brazil demonstrou que o uso de dexametasona diminuiu a intensidade do edema nos primeiros
dias aps a admisso, quando comparado ao grupo de pacientes que recebeu somente a soroterapia
especfica;
Heparina e Reposio de Fatores de coagulao: a heparina no neutraliza os efeitos do ve-
neno botrpico sobre a coagulao, portanto, no deve ser administrada com intuito de corrigir os
distrbios de coagulao decorrente do envenenamento.
Da mesma forma, a reposio de fatores de coagulao (p. ex.: plasma fresco) no se justifica,
pois com a adio dos fatores de coagulao, que so substratos para o veneno, haver aumento dos
nveis de produtos de degradao, que tambm so anticoagulantes;
Debridamento cirrgico: a presena de veneno no contedo de bolhas tem sido observada,
sendo recomendvel a aspirao do lquido dessas colees, em condies adequadas de antissep-
sia. A necrose dever ser debridada quando a rea necrtica estiver delimitada, o que ocorre, em
geral, alguns dias aps o acidente. Dependendo da sua extenso, pode ser necessrio enxerto de pele
e mais raramente amputao;
Fasciotomia: Est indicada no tratamento dos pacientes que apresentam diagnstico defini-
tivo de sndrome compartimental. Em situaes onde no h manifestaes evidentes de sndrome
compartimental este procedimento no recomendado, uma vez que, determina riscos decorrentes
da coagulopatia, presente com freqncia considervel nesses acidentes;
Profilaxia do ttano: ttano aps picada de serpente, apesar de extremamente raro, tem sido
relatado. Vrios fatores decorrentes do acidente botrpico propiciam condies de anaerobiose
que facilitam o crescimento de Clostridium tetani na regio acometida, tais como: ferimento per-
furante provocado pela picada; presena de C. tetani na cavidade oral da serpente; atividade in-
flamatria aguda do veneno; medidas como torniquete, inciso, suco, utilizao de material
contaminado (esterco, fumo, etc.). Recomenda-se, desta forma, a profilaxia do ttano em todos os
acidentes ofdicos.
O acidente botrpico representa, aproximadamente, ( 80% )dos acidentes por serpentes peonhen-
tas em nosso Estado.
O veneno botrpico tem atividade inflamatria aguda local, coagulante e hemorrgica.
As complicaes locais mais frequentes so: infeco secundria, necrose, sndrome compartimen-
tal, dficit funcional e amputao.
As complicaes sistmicas mais freqentes so: insuficincia renal aguda, hemorragia grave, cho-
que e septicemia.
A soroterapia antibotrpica, na dose adequada, por via endovenosa, associada hidratao vigorosa,
preveno e ao tratamento precoce das complicaes locais e sistmicas so fundamentais para a diminuio
da morbi-letalidade neste acidente.
Acidente Crotlico
Aes do veneno
O veneno crtalico possui uma composio complexa de protenas e polipeptdeos que produzem
efeitos variveis nas diferentes espcies animais.
No homem so descritas e comprovadas trs aes (ou atividades) principais: neurotxica,
miotxica e coagulante.
A ao neurotxica consequente aos efeitos de vrias neurotoxinas isoladas do veneno como a cro-
toxina, crotamina, giroxina e convulxina. Efeitos bem caracterizados em estudos experimentais, mas no nos
envenenamentos humanos.
Atribui-se crotoxina o efeito neurotxico fundamental do veneno, ou seja, as paralisias motoras
observadas em diferentes grupos musculares. A crotoxina tem ao pr-sinptica, impedindo a liberao de
Acetilcolina na fenda sinptica da juno neuromuscular de nervos motores.
A ao miotxica, por analogia a estudos experimentais, tem sido atribuda a crotoxina, e mesmo a
crotamina, as alteraes morfolgicas, observadas difusamente no tecido muscular esqueltico de pacientes
com envenenamento. A rabdomilise foi descrita em bipsias sempre realizadas em pontos distantes do local
de inoculao do veneno.
A ao coagulante atribuda presena de componente tipo trombina, capaz de prolongar o tempo
de coagulao (TC), ou mesmo tornar o sangue incoagulvel, por consumo de fibrinognio. Os distrbios da
coagulao so encontrados em aproximadamente 50% dos envenenamentos humanos.
Quadro Clnico
Nas manifestaes locais relacionadas ao acidente crotlico, podem ser encontradas as
marcas das presas com edema e eritema discretos, ou sem qualquer alterao. No h dor, e quando existente,
habitualmente de pequena intensidade. Freqentemente h queixa de parestesia na regio da picada ou em
extenso pouco maior.
As manifestaes sistmicas podem assim ser descritas:
Manifestaes gerais: mal-estar, cefalia, nuseas e vmitos, prostrao e sonolncia, variaes da
presso arterial e agitao, podem existir isoladamente ou em conjunto.
Manifestaes especficas: atribudas s atividades do veneno, apresentam-se dentro das primeiras
seis horas, geralmente nas trs primeiras horas aps a picada.
- Fcies miastnica, anteriormente descrita como fcies neurotxica, permite o diagnstico
clnico do envenenamento. H ptose palpebral, simtrica ou no e flacidez da musculatura da face,
mantendo a boca entreaberta. A tentativa de abertura da fenda palpebral exige inclinao posterior
da cabea e contrao da musculatura da fronte, enrugando a testa. A fisionomia, sugestiva de indi-
viduo alcoolizado, recebe o nome popular de cara de bbado, atribudo a esses pacientes. Viso
turva e diplopia so queixas freqentes.
- Dores musculares generalizadas (mialgia) espontneas ou provocadas compresso de massas
musculares, e escurecimento da urina, devido excreo do pigmento mioglobina, expresso da
rabdomilise, so manifestaes caractersticas do envenenamento crotlico.
- Aumento do tempo de coagulao (TC), ou incoagulabilidade sangunea, pode ser detectado em
aproximadamente 50% dos pacientes.
- Paralisias respiratrias parciais, com insuficincia respiratria aguda, fasciculaes e mesmo pa-
ralisia de grupos musculares, tm sido relatadas raramente.
Complicaes
As complicaes graves de acidente crotlico podem aparecer nos pacientes tratados tardiamente
ou de maneira inadequada. Dentre elas a insuficincia renal aguda (IRA) identificada como a causa mais
freqente da morte desses pacientes. J a insuficincia respiratria, secundria a paralisia transitria da
musculatura torcica, raramente descrita.
Exames Complementares
O hemograma costuma apresentar leucocitose discreta a custa de segmentados, com desvio para
a esquerda. Os eletrlitos sdio e potssio, os nitrogenados e as dosagens sricas de bilirrubinas, no se
mostram habitualmente alteradas na avaliao inicial dos pacientes, podendo haver modificaes se o quadro
evoluir para complicaes.
A elevao da dosagem srica de enzimas liberadas do tecido muscular esqueltico pode ser ca-
racterizada nesse acidente. Entre elas a elevao dos valores de creatinoquinase (CK), desidrogenase lctica
(DHL), aspartato aminotransferase (AST/TGO), alanina aminotransferase (ALT/TGP) e aldolase. Os valores
elevados de CK podem ser detectados a partir de duas horas aps o acidente e atingem valores mximos por
volta de 24 horas aps a picada. A AST acompanha tardiamente a elevao da CK, e a DHL se eleva e decresce
mais lentamente, atingindo valores mximos em 3 a 5 dias.
Alterao da coagulao sangunea pode apresentar-se com aumento do tempo de coagulao (TC)
(acima de 10 minutos), e diminuio dos valores do fibrinognio.
A urina apresenta densidade e osmolaridade varivel de acordo com a hidratao do paciente. Com
freqncia h proteinria, e o sedimento normal se no houver patologia renal prvia, ou acidente na re-
alizao de sondagem vesical. A mioglobina pode ser quantificada no sangue ou na urina, ou detectada por
imunoeletroforese contra soro anti-mioglobina humana. As tiras reagentes para uroanlise no so especficas,
identificam a presena de hemepigmento, podendo significar, portanto presena de mioglobina ou de hemo-
globina.
Exames eletro e ecocardiogrficos, assim como valores sricos de troponina I no apresentam alte-
raes, comprovando que no existem agresses ao tecido muscular cardaco.
A dosagem quantitativa de veneno circulante tem sido utilizada para estudos cientficos e atravs do
mtodo imunoenzimtico (ELISA).
O exame anatomo-patolgico realizado em msculos esquelticos originados de biopsias retiradas
em pontos distantes da rea da picada, revelam agresso preferencial s fibras musculares esquelticas do tipo
oxidativo (tipo I), mais ricas em isoenzimas de CK e LDH e em mioglobina.
Tratamento
O tratamento especfico consiste na aplicao do soro anti-crotlico (SAC), por via venosa, na
dose indicada pela gravidade na tabela 1, o mais precocemente possvel. Na ausncia deste o soro antibotr-
pico crotlico (SABC) tambm pode ser utilizado nas mesmas doses.
A aplicao endovenosa do SAC deve ser realizada em gotejamento continuo, sob vigilncia da
equipe mdica, no h necessidade de diluir o SAC.
Nos envenenamentos em crianas os mesmos procedimentos e as mesmas doses de soro devem ser
empregados. importante assinalar, principalmente para o tratamento em crianas, que cada ampola do soro
anti-crotlico contm 10 ml, o que determina a infuso de 200 ml de volume nos casos graves.
No necessria realizao de testes de sensibilidade aos soros anti-veneno, pois os mesmos no
so preditivos e no apresentam boa sensibilidade ou especificidade. Entretanto aconselhvel o uso pr-
vio ao SAC de drogas capazes de bloquear efeitos histamnicos de possveis reaes de hipersensibilidade
imediatas a sua aplicao.
Os esquemas podem variar, porm o objetivo principal impedir que a histamina ocupe seus re-
ceptores. So utilizadas drogas antagonistas dos receptores H1 e H2 da histamina e corticosterides, estes,
auxiliam nessa proteo, diminuindo a produo de leucotrienos, potentes mediadores da anafilaxia.
Para adultos e crianas administram-se por via venosa, 20 minutos antes da aplicao do SAC,
os seguintes medicamentos:
Antagonistas dos receptores H1 da histamina: maleato de dextroclorfeniramina: 0,08 mg/
kg na criana e 5 mg no adulto, ou prometazina: 0,6 mg/kg na criana e 25 mg no adulto.
Antagonistas dos receptores H2 da histamina: cimetidine: 10 mg/kg na criana e 300 mg no
adulto, ou, Ranitidine; 2 mg/kg na criana e 100 mg no adulto.
Hidrocortisona: 10 mg/kg na criana e 500 mg no adulto.
Apesar da pr-medicao podem ainda ocorrer reaes de hipersensibilidade, o que exige que
fiquem disponveis: oxignio, solues salinas, aminofilina, soluo aquosa milesimal de adrenalina e
material para intubao. Nuseas e vmitos podem ser tratados com antiemticos habituais.
ausente
discreta ou discreta ou normal ou
Moderada ou pouco ausente 10
evidente provocada alterado
evidente
presente
normal ou
Grave Evidente presente presente ou 20
alterado
ausente
*Soro anticrotlico (SAC) ou soro antibotrpico - crotlico (SABC), endovenoso. 1 ampola contm 10 mL.
ACIDENTE ELAPDICO
Mecanismo de ao do veneno
Embora tenham sido isoladas fraes com outras atividades, nos acidentes relatados so obser-
vadas somente alteraes compatveis com a ao neurotxica.
Quadro Clnico e Diagnstico
No local da picada, o paciente pode referir dor e parestesia. Edema leve pode ser observado, mas
no h equimose. Os sintomas, quando ocorrem, costumam ser precoces, em virtude da rpida absoro do
veneno, mas tambm podem ocorrer somente horas aps o acidente. A ptose palpebral, em geral, bilateral,
o primeiro sinal de neurotoxicidade, associada ou no turvao visual que pode evoluir para diplopia.
Deglutio, sialorria e diminuio do reflexo do vmito tambm podem ser observados, com
freqncia varivel. Em raros casos tem-se observado diminuio generalizada da fora muscular
Oftalmoplegia, anisocoria, paralisia da musculatura velopalatina, da mastigao, que pode
Concluses e Consideraes
O acidente elapdico, representado pelas corais verdadeiras, raramente observada em So Paulo,
embora espcies do gnero Micrurus possam ser encontradas em todo o territrio nacional.
Os acidentes em seres humanos, causados pelas corais verdadeiras brasileiras acarretam, principal-
mente, alteraes neuroparalticas, decorrentes de sua atividade neurotxica ps-sinptica.
O tratamento com soro antielapdico deve ser sempre realizado em todo paciente vtima de acidente por
coral verdadeira, que apresente qualquer evidncia clnica de neurotoxicidade, sendo as manifestaes mais
precoces, em geral, a viso turva (borramento visual) e a ptose palpebral.
Consideraes
1. A grande maioria das serpentes do Brasil no peonhenta ou considerada no peonhen-
ta.
2. Acidentes por serpentes no peonhentas podem receber alta hospitalar imediatamente, aps
tratamento sintomtico e, se necessrio, profilaxia do ttano. Acidentes por serpentes no peo-
nhentas podem causar hemorragia e edema local, sendo tratados sintomaticamente.
3. Acidentes por serpentes no peonhentas so muito comuns no Brasil e no apresentam maior
gravidade.
4. Os acidentes por serpentes glifas ou opistglifas no devem receber soroterapia antiofdi-
ca, tendo em vista a inexistncia de soros especficos produzidos em nosso pas. Seu uso pode cau-
sar reaes de hipersensibilidade aos pacientes e ocasiona gasto desnecessrio de soros, custeados
pelo servio pblico.
Caractersticas Epidemiolgicas
A distribuio por gnero de serpente peonhenta, entre os casos notificados, indica predomnio do
acidente botrpico (73,5%), seguido do crotlico (7,5%), laqutico (3,0%), elapdico (0.7%) e por serpentes
no peonhentas (3,0%). A sazonalidade caracterstica marcante, relacionada a fatores climtico e da ati-
vidade humana no campo, que determina ainda um predomnio de incidncia nos meses quentes e chuvosos,
em indivduos adultos jovens, do sexo masculino durante o trabalho na zona rural.
A ocorrncia dos acidentes ofdicos tambm est relacionada atividade das serpentes, que aumenta
quando esto em busca de alimento, procura de parceiros para acasalar, de local para desovar, para controle
de sua temperatura corporal. Como so ectotrmicas, dependem do sol ou de superfcies quentes para se
aquecerem, e de sombras ou abrigo para se resfriarem.
As baixas temperaturas reduzem seu metabolismo e, consequentemente, sua atividade. Portanto,
mais fcil o encontro dos humanos com as serpentes em dias quentes do que em frios, isto explica a diferena
no nmero de casos nos meses de inverno.
O tempo decorrido entre o acidente e o atendimento, e o tipo de envenenamento podem elevar a
letalidade em at oito vezes, como no envenenamento crotlico, quando o atendimento realizado mais de
6 horas aps o acidente. A frequncia de sequelas est relacionada a complicaes locais e a fatores de risco,
como o uso de torniquete, picada em extremidades (dedos de mos e ps ) e retardo na administrao da so-
roterapia.
Descrio
O envenenamento causado pela inoculao de toxinas, atravs de aparelho inoculador (ferro)
de escorpies, podendo determinar alteraes locais (na regio da picada) e sistmicas.
Os escorpies so artrpodes pertencentes classe Arachnida existindo registros de mais de 400
milhes de anos atravs de fsseis do Perodo Carbonfero. Atualmente, existem cerca de 1600 espcies em
todo o mundo, sendo que apenas 25 podem causar acidente mortal (Polis, 1990). No Brasil temos registro
de aproximadamente 160 espcies, divididas em quatro famlias: Bothriuridae, Chactidae, Liochelidae e Bu-
thidae. Esta ltima representa 60% da fauna escorpinica brasileira. Mundialmente esta famlia a mais
importante do ponto de vista epidemiolgico, pois a ela pertencem as espcies consideradas perigosas para o
homem (Polis, 1990). O Estado de So Paulo est representado por 14 espcies de escorpies distribudas em
duas famlias Bothriuridae e Buthidae.
Todos os escorpies so terrestres e podem ser encontrados nos mais variados ambientes e situa-
es. O hbito noturno registrado para a maioria das espcies, j o hbito diurno tem sido registrado em
algumas espcies que vivem em grutas, florestas tropicais e zonas litorneas. Alimentam-se basicamente de
insetos, podendo, por vezes, predar outros pequenos invertebrados, e at mesmo pequenos vertebrados.
No Estado de So Paulo existem em duas espcies de escorpies: o Tityus
serrulatus, ou escorpio amarelo, o mais prevalente, que causa o maior nmero de acidentes e os de maior
gravidade, e o Tityus bahiensis, ou escorpio marrom, tambm com potencialidade de causar acidentes
graves, porm em menor freqncia.
A gravidade do envenenamento est relacionada disfuno cardiorrespiratria, sendo o choque
cardiognico e o edema pulmonar as principais causas de bito.
Aes do Veneno
Estudos experimentais demonstraram que a inoculao do veneno bruto de T. serrulatus ou de
algumas fraes provoca dor local e efeitos complexos nos canais de sdio, (diminuindo sua inativao ou
impedindo sua ativao), produzindo despolarizao das terminaes nervosas ps-ganglionares, causando
liberao principalmente de acetilcolina, adrenalina e noradrenalina. Estes mediadores determinam o apa-
recimento de manifestaes clnicas em praticamente todos os sistemas do organismo, que dependero do
predomnio dos efeitos simpticos ou parassimpticos.
Como conseqncia da liberao de acetilcolina, ocorre aumento das secrees lacrimal, nasal,
salivar, brnquica, sudorpara e gstrica, piloereo, tremores, espasmos musculares, bradicardia e miose. A
acetilcolina responsvel pelo aumento da amilase sangunea.
A liberao de adrenalina leva ao aparecimento de midrase, taquicardia, aumento da presso arte-
rial, arritmias cardacas, vasoconstrico perifrica, podendo ocorrer choque, insuficincia cardaca, e edema
agudo de pulmo. A descarga adrenrgica leva hiperglicemia, leucocitose e hipopotassemia (potssio migra
para o intracelular).
Quadro Clnico
Manifestao Local: a dor local, uma constante no escorpionismo, de intensidade varivel, desde
leve at muito intensa, s vezes insuportvel, manifestando-se sob a forma de ardor, queimao ou agulhada
podendo ser acompanhada de parestesia. Pode irradiar-se at a raiz do membro picado, exacerbando-se
palpao da regio acometida. No local da picada pode-se observar hiperemia, s vezes discreto edema,
sudorese, frialdade, fasciculao, piloereo e geralmente o ponto da inoculao no visualizado. A dor
ocorre imediatamente aps a picada, o que faz com que o paciente procure rapidamente atendimento mdico.
Manifestaes Sistmicas: so decorrentes dos efeitos colinrgicos e adrenrgicos desencad-eados
pelo veneno. De acordo com a intensidade dos sintomas apresentados pelos pacientes, podemos classificar o
escorpionismo humano em casos leves, moderados e graves, para efeitos de tratamento e prognstico.
Classificao do Escorpionismo
Acidentes Leves: so os mais frequentes, ao redor de 95% dos acidentes. Est presente praticamen-
te apenas o quadro doloroso local, podendo ocorrer discreta taquicardia e agitao, mais relacionadas dor e
ansiedade, eventualmente um episdio de vmito.
Acidentes Moderados: alm do quadro doloroso, esto presentes algumas manifestaes sistmi-
cas de pequena intensidade: nuseas e/ou alguns episdios de vmitos, sudorese discreta, taquicardia, taquip-
nia e hipertenso leves.
Acidentes Graves: ocorrem nuseas e vmitos profusos e frequentes (sintoma importante, que
anuncia a gravidade do envenenamento), sialorria, sudorese profusa, hipotermia, tremores, agitao alterna-
da com sonolncia, hipertenso arterial, taqui ou bradicardia, extrassstoles, taquipnia, tremores, hipotermia.
Podem ocorrer alteraes de eletro e ecocardiograma. Nos pacientes que evoluem com quadro grave, sempre
h referncia de dor na hora da picada, mas quando o paciente chega ao hospital, a mesma fica mascarada pela
sintomatologia sistmica. Geralmente depois da soroterapia, quando o paciente melhora das condies gerais,
a dor se torna novamente presente.
importante ressaltar que o achado dos sinais e sintomas acima mencionados impe a suspeita
clnica de escorpionismo, mesmo na ausncia de histria de picada e de se ter visto ou encontrado o escorpio.
A gravidade do envenenamento geralmente se manifesta dentro das duas primeiras horas do aciden-
te, ou seja, o paciente grave j comea grave desde o incio, apresentando precocemente inmeros episdios
de vmitos. O paciente pode procurar assistncia mdica imediatamente aps o acidente, sem queixa alguma
alm da dor, e comear a apresentar manifestaes sistmicas a seguir, durante a consulta mdica.
Os casos graves podem evoluir com arritmias cardacas, bloqueio AV total, taquicardia supraventri-
cular, insuficincia cardaca, edema agudo de pulmo, choque e bito.
A gravidade depende de fatores como a espcie e tamanho do escorpio, quantidade de veneno ino-
culado, idade ou tamanho do paciente, sendo as crianas abaixo de 7 anos o grupo mais vulnervel. Os
idosos, por j apresentarem hipertenso arterial ou mesmo alguma patologia cardaca, muitas vezes recebem
soro desnecessariamente, porm sempre devem ser avaliados cuidadosamente. Geralmente os acidentes de
maior gravidade so atribudos ao T. serrulatus. O diagnstico precoce, o tempo decorrido entre o acidente, a
aplicao do soro especfico e a manuteno das funes vitais influem na evoluo e prognstico do paciente.
Todo paciente picado por escorpio deve permanecer em observao, mesmo os casos leves, reco-
mendando-se pelo menos durante as 3-4 primeiras horas aps a picada. Os casos moderados e graves devem
ser observados em ambiente hospitalar.
Tratamento
Sintomtico: alvio da dor atravs da infiltrao de lidocana a 2% sem vasoconstritor (1 a 2 ml para
crianas, 3 a 4 ml para adultos) no local da picada ou atravs de bloqueio, que pode ser repetida por at trs
vezes, com intervalo de 60 minutos, ou utilizao de dipirona ou outro analgsico, por via oral ou parenteral.
O quadro doloroso pode persistir por alguns dias e a dor, como dado isolado, mesmo persistente, no constitui
de forma alguma indicao de soroterapia antiveneno.
Em casos de vmitos profusos, que persistem aps a soroterapia antiveneno, alm da hidratao
parenteral, que deve ser feita com muito cuidado, pode-se utilizar metoclopramida (0,2 mg/kg de peso na
criana) por via parenteral.
Especfico: consiste na aplicao de soro anti-escorpinico (SAE) ou na falta deste, soro
anti-aracndico (SAAr), 4 ampolas nos casos moderados e 8 nos casos graves.
O SAE est formalmente indicado em todos os casos graves e nos moderados em crianas menores
que 7 anos. Nas crianas maiores e nos adultos, tem sido nossa conduta combater inicialmente a dor, e se no
houver melhora das manifestaes sistmicas, a sim est indicada a soroterapia.
A soroterapia deve ser aplicada o mais rapidamente possvel, sempre por via endovenosa, gota
a gota, sem diluio, devendo ser precedida da administrao da pr-medicao 20 a 30 minutos antes
(anti-H1 + anti-H2 + corticosteride), com o objetivo de minimizar possveis reaes anafilticas ou
anafilactides que podem ocorrer com o uso de soros heterlogos.
Logo aps a soroterapia observa-se melhora acentuada da sintomatologia sistmica. A manuteno
da taquipnia e da taquicardia nas primeiras horas aps a soroterapia indicam que o paciente provavelmente
teve comprometimento cardaco e apresentar alteraes no ecocardiograma; estes pacientes devem seguir em
observao clnica rigorosa, monitorizao de presso arterial e com ECG seriados, para rpida atuao nas
complicaes, se necessrio. importante esse conhecimento, pois no em todo local que o ecocardiograma
est disponvel em feriados, finais de semana e perodo noturno.
Deve-se ter em mente que a soroterapia especfica ir neutralizar apenas o veneno circulante. Aquilo
que a toxina absorvida j fez, estimulando a liberao de mediadores adrenrgicos e colinrgicos, e a atuao
destes, principalmente no sistema cardiocirculatrio, no ser revertida pela soroterapia. Porm o antiveneno
especfico que est circulante ir neutralizar tambm a toxina que estar sendo absorvida atravs do local da
picada, podendo assim impedir um agravamento das manifestaes clnicas.
CLASSIFICAO
TRATAMENTO
MANIFESTAES ESPECFICO **
Soroterapia
CLNICAS Intravenosa
GERAL
(n de ampolas)
Analgesia:
Dor e parestesia local/
bloqueio com
regional, ocasionalmente anestsicos locais
taquicardia e agitao
-
LEVE ou tronculares e/
pela dor ou analgsicos via
oral ou parenteral
Aspectos Epidemiolgicos
A sazonalidade tem mostrado que no h aumento significativo em nenhuma poca do ano.
A maioria dos casos tem evoluo benigna (letalidade 0,2 %) ; os casos graves e bitos tm sido
associado a acidentes por T. serrulatus em crianas menores de 14 anos. No caso do escorpionismo, o tempo
entre o acidente e o incio de manifestaes sistmicas graves bem mais curto do que para os acidentes
ofdicos (3 horas). Desse modo, crianas picadas por T. serrulatus, ao apresentar os primeiros sinais e
sintomas de envenenamento sistmico, devem receber o soro especfico o mais rapidamente possvel, bem
como cuidados para manuteno das funes vitais.
Grfico 01
8000 20.00
7000 18.00
16.00
6000
14.00
5000 12.00
4000 10.00 N CASOS
3000 8.00
COEF.INCID
6.00
2000
4.00
1000 2.00
0 0.00
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1997
1998
1999
2000
2001
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2008
2010
2011
1996
2009
Fonte: SINAN W/SINANET Div. Zoonoses/CVE
* / 100.000 hab.
O grfico abaixo sugere que quanto maior o numero de casos notificados menor a letalidade.
Acreditamos que o fato deve-se aos treinamentos e reciclagens realizadas com os profissionais que
trabalham nos servios de referncia para diagnstico e tratamento dos acidentes .Assim melhorando a notifi-
cao, diagnstico e resposta ao acidente .
Grfico 02
20.00 0.8
18.00 0.7
16.00
0.6
14.00
12.00 0.5
10.00 0.4
COEF.INCID
8.00 0.3 LETALIDADE
6.00
0.2
4.00
2.00 0.1
0.00 0
1988
1989
1990
1991
1992
1993
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1997
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2000
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2011
Descrio
Envenenamento causado pela inoculao de toxinas, atravs de aparelho inoculador (quelceras) de
aranhas, podendo determinar alteraes locais (na regio da picada) e sistmicas. Apesar do grande nmero
de aranhas encontradas nanatureza e de praticamente todas produzirem veneno (99,4%), poucas so conside-
radas de importncia mdica no Brasil.
Mygalomorphae
As grandes aranhas peludas pertencentes a subfamlia Theraphosinae, conhecidas popularmente
como aranhas caranguejeiras, apresentam no dorso do abdmen uma mancha formada por plos urticantes.
Quando irritadas esfregam as pernas contra o abdmen liberando uma nuvem de plos que ao atingirem a
pele, mucosas ou olhos podem causar grande irritao.
INTRODUO
As aranhas do gnero Phoneutria so popularmente conhecidas como aranhas armadeiras ou
aranhas das bananas, estando praticamente restritas s Amrica Central e do Sul.
No Brasil so descritas oito espcies (P. nigriventer, P. fera, P. keyserlingi, P. reidyi, P. boliviensis,
P. bahiensis, P. pertyi e P. eickstedtae), sendo a maioria dos acidentes associada espcie P. nigriventer. So
animais errantes, no constrem teias, e geralmente caam suas presas no perodo noturno, sendo encontradas,
frequentemente, em bananeiras ou entre seus cachos, ou em rvores com grandes folhagens. Os acidentes
ocorrem especialmente em circunstncias como calar, limpeza de quintal, jardim, ao manusear legumes,
verduras e frutas, principalmente bananas, sendo mais frequentemente acometidos os membros inferiores e
superiores, especialmente ps e mos.
MECANISMOS DE AO DO VENENO
Parte das aes da peonha em estado bruto e de diversas toxinas purificadas est relacionada ao
seu efeito sobre canais inicos, ocasionando, por exemplo, ativao e retardo da inativao dos canais de
Na+ dependentes de voltagem, promovendo a despolarizao de fibras sensoriais, fibras musculares e
terminaes nervosas da juno neuromuscular, bem como ativao do sistema nervoso autnomo,
causando a liberao de neurotransmissores adrenrgicos e acetilcolina, entre outros. Em relao dor, principal
manifestao clnica do envenenamento, estudos indicam que a hiperalgesia perifrica est associada ativa-
o de receptores de glutamato, NK1, NK2 e liberao de taquicininas, constatando-se, tambm, um compo-
nente de hiperalgesia central (medular), envolvendo diversos mediadores como o xido ntrico (NO), neuro-
cininas, citocinas pr-inflamatrias e prostanides.
No sistema cardiovascular, o veneno produz alteraes hemodinmicas de origem central e
perifrica caracterizadas por hipotenso ou hipertenso arterial, dependendo da dose e da espcie animal.
O componente central parece ser mediado pela ativao de centros cardiovasculares, causando aumento da
descarga simptica na periferia, ao passo que o componente perifrico parece ser resultante de liberao de
catecolaminas e acetilcolina de terminaes nervosas simpticas e parassimpticas, conseqentes ativao
dos canais de Na+ dos terminais nervosos. A injeo do veneno de P. nigriventer em ratos e coelhos tambm
causa resposta inflamatria local caracterizada por edema e acmulo de leuccitos. Em corpo cavernoso iso-
lado de coelhos, observa-se que o veneno dialisado provoca relaxamento desse tecido, via ativao do sistema
de calicrena tissular, determinando a formao local de cininas e liberao de xido ntrico.
Outro estudo demonstrou que a injeo intraperitoneal da toxina Tx2-5 de P. nigriventer em camun-
dongos adultos promoveu priapismo, sialorria e morte por edema pulmonar, sendo que estes efeitos foram
totalmente abolidos com o pr-tratamento de um inibidor seletivo da NO sintase neuronal, o 7-nitroindazol,
indicando o importante papel do NO em um modelo experimental de envenenamento grave.
QUADRO CLNICO
De acordo com as manifestaes clnicas, os acidentes so classificados em leves, moderados
ou graves:
Leves: so os mais freqentes, ocorrendo em cerca de 85% dos casos. Predominam as
manifestaes locais acima descritas. Eventualmente podem ser observadas taquicardia, agitao, nuseas
e hipertenso arterial, secundrias dor.
Moderados: ocorrem em cerca de 11% dos casos. Alm das manifestaes locais podem ser
observadas alteraes sistmicas como taquicardia, hipertenso arterial, sudorese, viso turva ou
vmitos ocasionais.
Graves: so raros, ocorrendo em cerca de 0,5% dos casos. Alm das manifestaes j descritas,
os pacientes podem apresentar agitao, prostrao, sudorese profusa, priapismo, hipotenso, bradicardia,
arritmias cardacas, arritmias respiratrias, diarria, contraturas, convulses, cianose, edema pulmonar,
e choque.
Local:
Predominam as manifestaes locais. A dor imediata a manifestao mais comum, s vezes
insuportvel, podendo se irradiar at a raiz do membro acometido. Devido dor, a maioria dos pacientes
procura atendimento mdico rapidamente, geralmente nas primeiras 3 horas aps a picada.
Outras manifestaes locais so observadas com relativa frequncia, como edema no endurado,
eritema, sudorese local, parestesia e a marca dos dois pontos de inoculao. Mais raramente tambm pode ser
observada a presena de fasciculaes musculares locais.
Sistmico:
As manifestaes clnicas sistmicas so mais raras, ocorrendo em cerca de 10% dos casos.
As relatadas so sudorese profusa, taquicardia, hipertenso arterial, prostrao, vmitos, alteraes do
ritmo cardaco e/ou respiratrio, palidez, priapismo, convulses, diarreia, estertores ausculta pulmonar
(indicativos de provvel edema pulmonar) e presena de sinais sugestivos de choque, como
extremidades frias, enchimento capilar lento, cianose de extremidades, diminuio da amplitude do pulso ou
pulso no palpvel.
COMPLICAES
So muito raras as complicaes associadas ao envenenamento por Phoneutria spp. No h
complicaes locais. Nos pacientes graves que evoluem para choque, edema pulmonar agudo, hipxia
e/ou parada cardiorrespiratria, seqelas neurolgicas decorrentes de encefalopatia hipxico-isqumica so
ocorrncias possveis.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
De maneira geral, o principal diagnstico diferencial dos acidentes com Phoneutria spp,
quando o animal no trazido para a identificao ou no foi visualizado, o acidente escorpinico, cujas
manifestaes clnicas so similares. Dentre os acidentes com aranhas, o diagnstico diferencial mais comum
se refere aos acidentes causados por aranhas do gnero Lycosa, que eventualmente podem ser confundidas
com Phoneutria spp durante a identificao por pessoal no habilitado. Em relao s manifestaes clnicas,
a dor causada por mordidas de Lycosa spp costumam ser menos intensas e remitem rapidamente.
EXAMES COMPLEMENTARES
So escassas as informaes referentes s alteraes laboratoriais encontradas neste tipo de aciden-
te. Em acidentes graves foram observadas leucocitose com neutrofilia, hiperglicemia discreta e acidose meta-
blica leve, possivelmente relacionada ao aumento da atividade simptica. Nos casos graves aconselhvel
uma estrita monitorizao das condies cardiorrespiratrias, incluindo a medida da saturimetria de pulso
(SpO2), o perfil laboratorial dos gases arteriais, glicemia e eletrlitos. Nos casos com edema pulmonar e/ou
hipotenso/choque tambm devem ser realizadas a radiografia simples de trax e ecocardiografia, visando
uma melhor avaliao da funo miocrdica.
TRATAMENTO
Geral - Sintomtico:
A principal abordagem teraputica consiste na aplicao de procedimentos teraputicos para alvio
da dor. Para uma avaliao objetiva da intensidade da dor admisso e da resposta teraputica, aconselhvel
empregar uma escala analgica visual de dor, que contm notas de 0 a 10. Em pacientes com dor intensa
(geralmente nota 7), deve ser considerada a infiltrao anestsica local como 1 medida teraputica.
Infiltrao anestsica: pode ser local ou troncular, e geralmente realizada com lidocana a 2%
sem vasoconstritor, uma vez que a grande maioria das picadas ocorre nas extremidades. A dose preconizada
para crianas de 0,5-1 ml e, para adultos, de 1-4 ml, podendo ser repetida, caso a dor no melhore, sendo
excepcional o nmero de pacientes que requer trs ou mais infiltraes. A dose mxima no deve ultrapassar
7 mg/kg/dia. Aps a administrao da infiltrao anestsica, o paciente deve ser mantido sob observao por,
no mnimo, 1 hora, para permitir uma avaliao da resposta ao procedimento. Caso a dor retorne com forte
intensidade, outra infiltrao pode ser necessria. Quando mais de duas infiltraes so necessrias, uma
alternativa consiste em associar opiides IV, como o tramadol, na dose de 1-2 mg/kg (crianas) e 50-100 mg
(adultos) e eventualmente meperidina ou morfina.
Analgesia: Caso o mdico avalie que a dor apresentada leve ou moderada, podem ser empregados
analgsicos por via oral, como o paracetamol (crianas, 10/mg/kg/dose/ a cada 4 a 6 horas; adultos, 500 mg/
dose, no mesmo intervalo) ou dipirona (crianas, 10 mg/kg/dose/6-6 horas; adultos, 500 mg/dose, no mesmo
intervalo). Em pacientes com queixas de dores de maior intensidade, pode ser indicada, desde que o paciente
tenha mais de um ano de idade, no seja alcolatra ou tenha insuficincia heptica, a associao paracetamol/
codena (apresentaes contendo 500 mg de paracetamol associadas 7,5 ou 30 mg de codena). As doses de
paracetamol so as mesmas acima citadas. Em relao codena, as seguintes doses devem ser respeitadas:
crianas, 0,5-1 mg/kg/ a cada 4 a 6 horas; adultos, 15-30 mg, no mesmo intervalo. Uma vez que os pacientes
podem apresentar recorrncia da dor, prudente a prescrio de analgsicos nas primeiras 24-48 horas. Al-
guns pacientes tambm referem alvio da dor com aplicao de calor local (compressas quentes ou imerso
em gua morna).
Cuidados: Deve ser evitado o uso de antagonistas H1 da histamina,
principalmente em crianas e idosos. Os efeitos txicos ou idiossincrsicos
destes medicamentos podem causar sonolncia, agitao psicomotora, alteraes
pupilares e taquicardia, que podem ser confundidos com as manifestaes sistmicas de envene-
namento.
Especfico:
A soroterapia anti-veneno (soro anti-aracndico) est indicada em todos os casos graves, aliada a
medidas de suporte vital. A soroterapia antiveneno tambm deve ser considerada nos casos classificados como
moderados em crianas e idosos com idade maior que 70 anos. Todos os pacientes graves devem ser interna-
dos numa unidade de cuidados intensivos para monitoramento dos distrbios hemodinmicos e respiratrios.
O anti-veneno no est indicado para os casos classificados como leve, quando ocorrem apenas
alteraes no local da picada, mesmo que a dor seja de forte intensidade.
No Quadro( 4) esto resumidas as manifestaes clnicas encontradas de acordo com a gravidade, e
as medidas teraputicas recomendadas.
Essencialmente, manifestaes
LEVE
locais: dor, edema, eritema, Observao clnica.
irradiao, sudorese, parestesia. Anestesia local e/
Eventualmente, taquicardia, agitao, ou analgesia VO ou
nuseas e hipertenso arterial,
parenteral.
secundrias dor.
Internao hospitalar.
2-4 ampolas de soro
Quadro local podendo se associar antiaracndico IV, para crianas.
MODERADO Tambm considerar a soroterapia
sudorese, taquicardia, vmitos em idosos com mais de 70 anos
ocasionais, agitao, hipertenso de idade.
Anestesia local e/ou analgesia
arterial. VO ou parenteral.
Alm das manifestaes acima:
prostrao, sudorese profusa, Medidas de suporte vital,
hipotenso, priapismo, diarria, cuidados intensivos,
GRAVE bradicardia, arritmias cardacas,
arritmias respiratrias, contraturas, 5-10 ampolas de soro
convulses, cianose, edema antiaracndico IV,
pulmonar, choque. Anestesia local e/ou analgesia
VO ou parenteral.
Loxosceles spp. Aranha marrom
Caractersticas do gnero: carapaa baixa no excedendo em altura o abdmen; seis olhos de
cor branca (2 2 2), dispostos em trs pares, quelceras soldadas na base, se movimentando em conjunto,
apresentando em sua base um espinho caracterstico.
Tamanho: total com envergadura de pernas pode atingir 3 cm.
Aspecto Geral: colorido geral marrom, algumas espcies apresentam um desenho claro na carapaa.
Ocorrncia: Tem distribuio mundial e so amplamente distribudas pela Amrica do Sul. No
Brasil, as espcies podem ser separadas em 4 grupos: grupo gaucho, grupo spadicea, grupo amazonica e
grupo laeta. No estado de So Paulo, ocorrem as espcies: Loxosceles laeta, Loxosceles gaucho, Loxosceles
similis, Loxosceles adelaida e Loxosceles hirsuta.
Hbitat: Elaboram teias irregulares revestindo um substrato, ocorrendo em fendas de barrancos,
junto e sob razes de rvores, em cavernas, em bambuzais, podendo tambm ocorrer junto e dentro de residn-
cias humanas. Abrigando se atrs de mveis e lugares escuros de preferencialmente, assim como em pilhas
de lenha e de tijolos e telhas.
Hbitos: no so aranhas agressivas, porm picam ao serem comprimidas contra o corpo em rou-
pas, toalhas, etc. possuem hbitos antrpicos. Possuem atividade noturna
Epidemiologia e sazonalidade: no so aranhas agressivas picam apenas quando comprimidas
contra o corpo, em roupas, toalhas de banho e cama. No estado de So Paulo os acidentes ocorrem particular-
mente nas pocas de meses quentes do ano, de setembro a dezembro.
mesmo se veste ou est dormindo. O resultado do acidente inicia-se em uma leso necrtica na pele (variando
conforme o dimorfismo sexual do aracndeo, onde as fmeas inoculam mais veneno que os machos) e outros
efeitos sistmicos que resultam no bito do acidentado, atravs da falncia renal.
Tais caractersticas indicam como o aracndeo de maior importncia mdica no Brasil devido
ao do veneno, contrastando apenas com o nmero de acidentes baixos e altos de letalidade se comparados
com os acidentes do gnero Phoneutria spp. ocorrendo exatamente o contrrio.
O acidente pode ser dividido em Loxoscelismo Cutneo Visceral (Cutneo Hemoltico) e Loxos-
celismo Cutneo. Sendo o primeiro tipo de acidente, classificado como o mais grave do Loxoscelismo, devido
s caractersticas evolutivas do quadro clnico, apresentando leso cutnea, que pode evoluir para hemlise
intravascular.
Enquanto que o segundo tipo de acidente descrito como a forma mais moderada de ao do ve-
neno, com quadro cutneo e manifestaes gerais inespecficas: febre, mal estar, fraqueza, nuseas, vmitos,
exantema do tipo morbiliforme ou escarlatiforme. Sendo tambm a forma de Loxoscelismo mais comum.
Resumidamente, possvel classificar seu veneno com atividades hemolticas e proteolticas, pas-
sando por estgios de eritema, edema, resultando em uma ao necrosante no local da picada com a possibili-
dade do quadro clnico evoluir para uma insuficincia renal aguda, no sendo fator determinante para o bito
do acidentado.
Quadro Clnico
O loxoscelismo pode ser classificado em duas formas: cutnea e cutneo-hemoltica.
Forma Cutnea. a forma clnica mais freqente, onde uma leso cutnea pode ser observada na
regio de inoculao do veneno. O quadro, de instalao lenta e progressiva, inicia-se com dor local discreta
aps a picada. Posteriormente, em perodo que pode variar de 4 a 8 horas, a dor reaparece juntamente com
edema e eritema. Na evoluo, nas primeiras 24 horas, surgem, na regio da picada, reas de equimose, erite-
ma violceo e palidez formando a chamada placa marmrea (Figura 1), muitas vezes com halo eritematoso.
Vesculas e bolhas de contedo seroso, sero-hemorgico ou hemorrgico podem ocorrer. Na regio mais
central da leso pode ser palpada uma rea mais endurada, bastante dolorosa. Posteriormente, a leso pode
evoluir para necrose e em geral, em perodo de at 2 semanas, forma-se uma crosta necrtica seca, de extenso
e profundidade varivel. Dependendo da perda tecidual, a cicatrizao por segunda inteno pode demorar
semanas a meses.
Associado a leso de pele podem ser observadas, j nas primeiras 24 horas do acidente,
fenmenos gerais como febre, nuseas, vmitos, tontura, cefalia e exantema morbiliforme ou escarlatiforme,
em geral, pruriginoso.
Alguns pacientes evoluem com descamao de pele a partir da segunda semana do envenenamento,
s vezes mais intensas em regies de mos e ps.
Forma cutneo-hemoltica. Mais rara, apresenta alm do comprometimento cutneo, manifesta-
es clnicas decorrentes da hemlise intravascular como: anemia aguda, ictercia cutneo-mucosa, hemoglo-
binria que, na grande maioria dos casos, surgem nas primeiras 72 horas do envenenamento. No se observa
relao entre intensidade do quadro local e a hemlise.
A evoluo do loxoscelismo pode cursar de formas bastante variadas. Com relao leso cutnea
observa-se desde apenas eritema e discreto edema no local da picada, que no evoluem para placa marmrea
(e nesses casos o diagnstico feito quando h identificao da aranha), leses que evoluem sem necrose ou
esta apenas discreta, at leses com necrose profunda e extensa. A freqncia de hemlise tambm varivel
em diferentes estudos. Alguns fatores que podem estar relacionados a essa diversidade de apresentao so:
quantidade de veneno inoculado, espcie, maturidade e sexo da aranha, e provavelmente diferentes respostas
individuais do paciente. Estudos in vivo e in vitro demonstram que o veneno de aranhas do sexo feminino e
de aranhas adultas desencadeia leses necrticas maiores e hemlise mais intensa.
Complicaes
Nas formas cutneas, pode haver perda tecidual profunda e extensa resultando em cicatriz. Infeco
secundria raramente observada, e quando ocorre encontrada na fase de crosta necrtica, em geral a partir
da segunda semana aps a picada.
Insuficincia renal aguda (IRA) e coagulao intravascular disseminada (CIVD) podem ocorrer na
forma cutneo-hemoltica.
Estudo Histopatolgico
Estudo realizado em coelhos demonstra, aps(deletar horas) 4 horas da injeo intradrmica de
veneno de Loxosceles, edema e hemorragia na derme e subcutneo, degenerao da parede vascular com
trombose e acmulo de neutrfilos intra e perivasculares. Posteriormente h infiltrao macia de neutrfilos
em derme e tecido subcutneo, necrose de vasos, trombose, hemorragia e mionecrose. Em bipsias de leses
cutneas realizadas em humanos tambm se encontram vasodilatao, edema e espessamento de endotlio,
alm de trombose e extravasamento hemorrgico.
Exames complementares
No existe teste laboratorial especfico para o diagnstico etiolgico. O diagnstico realizado
baseado na histria e quadro clnico.
Na forma cutnea h leucocitose com neutrofilia e em casos em que a leso mais profunda pode-se
observar elevao de enzimas musculares como CK, DHL e AST .
Na forma cutneo-hemoltica observa-se anemia de intensidade varivel, reticulocitose, leucocitose
com neutrofilia, aumento de bilirrubina total com predomnio de bilirrubina indireta, DHL e diminuio da
haptoglobina livre. Alteraes da uria, creatinina, potssio e sdio e de testes de coagulao e plaquetopenia
podem ocorrer. Hemoglobinria pode ser observada.
Diagnstico diferencial
Dependendo da fase em que a leso cutnea observada, deve ser feito diagnstico diferencial
com picada de inseto, abscesso cutneo, fascete necrotizante, vasculite, pioderma gangrenoso, leishmaniose
cutnea.
Tratamento
Em geral, o paciente no procura o servio mdico nas primeiras horas aps o acidente, pois muitas
vezes a picada no percebida, e muitas vezes quando o animal observado, devido a pouca dor provocada
pela picada e tambm pelas caractersticas das aranhas de aparncia inofensiva, o acidente no valorizado.
Quanto maior o tempo entre o acidente e o diagnstico diminui a possibilidade de boa resposta ao antiveneno
com relao evoluo da leso necrtica cutnea.
Especfico
No h consenso na literatura quanto utilizao do antiveneno no loxoscelismo cutneo. Alm
disso, discute-se at quantas horas aps o envenenamento estaria indicada a administrao do antiveneno. Es-
tudos experimentais demonstram que quando o antiveneno administrado at 12 horas h importante reduo
da necrose. Entretanto, mesmo quando administrado 48 horas aps a inoculao do veneno, h reduo de
cerca de 30% da necrose em relao aos animais que no receberam o antiveneno.
O tratamento especfico pode ser realizado com o Soro Anti-aracndico (SAA) ou com o Soro Anti-
-loxosclico (SALox). Est indicado para a forma cutneo-hemoltica e na fase inicial da forma cutnea.
Geral
Corticosteride: Prednisona, 1mg/kg/dia, durante os primeiro dias do acidente (5-7 dias).
Anti-histamnico: est indicado em caso com exantema pruriginoso. Pode ser utilizada a hidroxizi-
na, loratadina ou fexofenadina.
Antibitico: indicado apenas para os casos que evoluem com infeco secundria. Administrar an-
tibitico com ao sobre microorganismos usuais da flora da pele, como por exemplo, cefalexina.
Debridamento cirrgico e cirurgia reparadora: nos casos que evoluem com necrose, o debrida-
mento deve ser realizado quando houver a delimitao da mesma, o que costuma ocorrer a partir da segunda
semana. Em situaes onde haja perda tecidual importante, avaliar a necessidade de cirurgia reparadora.
Hidratao: pacientes com a forma hemoltica devem ser mantidos com boa hidratao, recebendo
expanso com cristalide para manter bom fluxo renal.
Diurtico: em casos em que o paciente evolui com hemlise e apresenta oligria estando adequada-
mente hidratado, administrar diurtico de ala, tipo Furosemida.
Nas formas hemolticas que evoluem com complicao, avaliar a necessidade de mtodos dialticos
e reposio de concentrado de hemcias.
Caractersticas do gnero: olhos que esto dispostos em duas fileiras de quatro olhos transversais
(4-4), os olhos laterais no so grudados. Possui um abdmen globoso, como caracterstica principal apresenta
na rea ventral uma ampulheta de colorao vermelho alaranjada. No so aranhas agressivas. Possuem
espinhos seriados no quarto tarso do quarto par de pernas.
Tamanho: total com envergadura de pernas at 1 cm para as fmeas, enquanto que os machos atin-
gem apenas alguns milmetros, na sua envergadura total.
Aspecto Geral: Latrodectus curacaviensis (flamenguinha ou viva negra): apresentam colorao
negra, intensa, com manchas em tons de vermelho distribudas simetricamente e sua ampulheta
apresenta-se em tons vermelhos vivo.
Latrodectus geometricus (viva amarela): so marrons esverdeadas ou acinzentadas com manchas
alaranjadas e apresentam no ventre um desenho em forma de ampulheta de cor alaranjada.
Ocorrncia: Atualmente verificam-se 45 espcies em todo mundo. Na Amrica do Sul esto confir-
madas trs espcies: Latrodectus curacaviensis, Latrodectus geometricus e Latrodectus mactans.
Latrodectus curacaviensis (flamenguinha ou viva negra) so encontradas nas regies do
interior do estado e regio litornea de So Paulo.
Latrodectus geometricus (viva amarela) est espcie cosmopolita.
Habitat: Elaboram teias irregulares em vegetao arbustiva, com alguns fios condutores alcanan-
do o solo para auxiliar a coleta de sua presa. Podem ser encontrados tambm em janelas, atrs de quadros,
quadros de fora, batentes na rea externa das janelas, etc.
Hbitos: no so aranhas agressivas, porm picam ao serem comprimidas contra o corpo em rou-
pas, toalhas, etc. Muitas vezes ao se sentirem ameaadas, caem e se finge de morta, comportamento este
conhecido como tanatose.
Epidemiologia e sazonalidade: o nmero de acidentes no estado de So Paulo muito baixo no
permitindo um conhecimento sobre a sazonalidade e epidemiologia.
Tratamento
O soro anti-latrodctico encontra-se em fase experimental, no sendo disponvel para uso de rotina.
Assim sendo, o tratamento medicamentoso inclui, alm de analgsicos sistmicos , Benzodiazepnicos do
tipo Diazepam 5-10mg (crianas, 1-2mg) IV, a cada 4 horas, se necessrio Clorpromazina 25- 50 mg
(crianas,0,55mg/Kg/dose) IM , a cada 8 horas, se necessrio.
TRATAMENTO
O tratamento nesses acidentes apenas sintomtico. Eventualmente podem ser necessrios analg-
sicos para alvio sintomtico da dor, ou uso de anti-histamnicos (eventualmente associados a corticosteri-
des) nos pacientes que desenvolvem irritao da pele com prurido intenso e irritao ocular ou respiratria
aps contato com cerdas de aranhas Mygalomorphae.
Aspectos Epidemiolgicos
A epidemiologia dos acidentes aracndicos bastante distinta, a depender dos trs tipos de envene-
namento. Dos 13.359 acidentes notificados de 2000 a 2011, o foneutrismo corresponde a 53,85%, loxoscelis-
mo 18,51%. e a latrodectismo a 0,90%. Boa parte dos registros no fornece informaes sobre a identificao,
ficando 26,74% sem identificao.
O pico de ocorrncia do foneutrismo se concentra nos meses de maro a maio.
Os acidentes por Loxosceles ocorrem com maior freqncia no vero, com sazonalidade semelhante
ao dos acidentes ofdicos e escorpinicos.
Uma vez que 79% dos acidentes so considerados acidentes leves, a frequncia do uso de soro
antiaracndico baixa, podendo a grande maioria ser tratada em unidades de sade no especializadas. Na
presena de manifestaes sistmicas, onde h necessidade de soroterapia, o tratamento deve ser feito em
ambiente hospitalar com recursos para o monitoramento das funes vitais e suporte de terapia intensiva, se
necessrio.
Tabela 05
Distribuio de Aranhas Segundo Gnero, Estado de So Paulo, 2000 a 2011
Ano Outra
Foneutrismo Loxoscelismo Latrodectismo
Notificao aranha
2000 292 87 1 115
2001 391 98 6 172
2002 472 139 5 132
2003 465 152 4 140
2004 687 198 13 197
2005 767 203 13 266
2006 731 229 7 243
2007 511 232 9 312
2008 599 249 18 398
2009 838 272 13 497
2010 731 284 12 506
2011 710 331 18 594
Tabela 06
DISTRIBUIO DOS CASOS DE ACIDENTES POR ARANHAS COEFICIENTE DE
INCIDNCIA, BITOS E LETALIDADE, SEGUNDO ANO DE OCORRNCIA,
ESTADO DE SO PAULO, PERODO DE 1988 A 2011.
Agentes causais
So considerados de importncia para sade pblica os acidentes causados por insetos pertencen-
tes ordem Lepidoptera na sua forma larvria. Popularmente conhecida como taturana, oruga ,lagarta-de-
-fogo,apresentamgrande variedade morfolgica. As principais famlias de lepidpteros causadoras de aciden-
tes so Megalopygidae e Saturnidae.
A famlia Megalopygidae (lagarta-defogo, chapu armado, taturana gatinho) composta por
insetos que apresentam dois tipos de cerdas: as verdadeiras, pontiagudas e que contm as glndulas de veneno,
e outras mais longas, coloridas e inofensivas. As lagartas da famlia Saturnidae (saturndeos) tm espinhos
ramificados e pontiagudos de aspectos arbreo, com tonalidades esverdeadas mimetizando muitas vezes as
plantas que habitam. Nessa famlia, se inclui o gnero Lonomia, causador de acidentes hemorrgicos.
Alimentam-se durante a noite, permanecendo no tronco durante o dia. Os megalopigdeos so soli-
trios, enquanto os saturndeos tm hbitos gregrios, fazendo com que acidente ocorra geralmente com v-
rias lagartas, principalmente em crianas que, ao subir no tronco das rvores, terminam por entrar em contato
com as mesmas. Outra circunstncia bastante comum para acidentes o ato de se apoiar nas rvores, com a
mo ou outras partes do corpo, entrando em contato com as larvas. Essa situao particularmente comum em
caminhadas relacionadas a turismo, como ecoturismo, visitas a cachoeiras e reas de conservao em geral.
Os lepidpteros tm ampla distribuio em todo o pas. As lagartas do gnero Lonomia vm adqui-
rindo, na ltima dcada, maior relevncia em funo do aumento na populao de insetos, com duas espcies
descritas: Lonomia obliqua, encontrada predominantemente na regio sul, So Paulo e Minas Gerais; e, Lo-
nomia achelous, identificada no Par, Amap e Maranho. o nico grupo responsvel por manifestaes
sistmicas, caracterizadas por sangramento.
Mecanismo de ao
No se conhece exatamente como agem os venenos das lagartas. Atribui-se ao aos lquidos da
hemolinfa e da secreo das espculas, tendo a histamina como um dos principais componentes.
O veneno de Lonomia provoca um distrbio na coagulao sangunea, com dois mecanismos des-
critos .Os extratos de cerdas de L.obliqua indicam atividade procoagulante do veneno por ativao de um ou
mais fatores de coagulao (fator X e protrombina). J para o veneno de L.achelous, so descritos intensa
ao fibrinoltica e um quadro semelhante ao de coagulao intravascular disseminada, cujo resultado final se
traduz por consumo dos fatores de coagulao e consequente incoagulabilidade.
A suscetibilidade universal e a gravidade depende da quantidade de veneno inoculada. Pode haver
casos de acidentes nos quais ocorrem somente alteraes locais e, nessas circunstncias, no h indicao de
soroterapia e o tratamento pode ser feito com sintomticos. No existe imunidade adquirida aps o envenena-
mento.
Manifestaes Clnicas
Manifestaes Locais independente do gnero ou famlia do lepidptero causador do acidente, o
quadro local indistinguvel e se caracteriza por dor imediata em queimao, irradiada para o membro, com
rea de eritema e edema na regio do contato; eventualmente,podem-se evidenciar leses puntiformes erite-
matosas nos pontos de inoculao das cerdas. Adenomegalia regional dolorosa comumente referida. Embora
raro, pode haver evoluo com bolhas e necrose cutnea superficial. Os sintomas normalmente regridem em
24 horas, sem maiores complicaes.
Manifestaes Sistmicas somente observadas nos acidentes por Lonomia, instalando-se
algumas horas aps o acidente, mesmo aps a regresso do quadro local. Chama a ateno a presena de quei-
xas inespecficas, como cefaleia, mal estar, nuseas e dor abdominal, que muitas vezes esto associadas ou
mesmo antecedem o aparecimento de sangramentos. Dentre as manifestaes hemorrgicas, so mais
comumente observadas: gengivorragia, equimoses de aparecimento espontneo ou provocado
portraumatismo/venopuno, epistaxe e em outros stios que podem determinar maior gravidade, como
hematria, hematmese, hemoptise. Insuficincia renal aguda e hemorragia intracraniana tm sido
associadas a bito.
Diagnstico diferencial
Se o agente causal no for identificado e houver somente manifestaes locais, no possvel fazer
o diagnstico diferencial de acidente por Lonomia e outros Lepidpteros.
Na situao de um paciente com histria de contato com lagarta, sem sangramento ou alterao na
coagulao, recomenda-se observao clnica e controle laboratorial durante as primeiras 24 horas aps o aci-
dente, perodo em que pode haver o surgimento do quadro hemorrgico e/ou alterao da coagulao.Nesse
caso, est indicada a soroterapia especfica
Diagnstico Laboratorial
Cerca de 50% dos pacientes acidentados por Lonomia apresentam distrbios na coagulao sangu-
nea, com ou sem sangramentos. O tempo de coagulao auxilia no diagnstico de acidentes por Lonomia e
deve ser realizado para orientar a soroterapia nos casos em que no h manifestaes hemorrgicas evidentes.
Tratamento
Para o quadro local, o tratamento sintomtico com compressas frias ou geladas, analgsicos
e infiltrao local com anestsico do tipo lidocana 2%. Na presena de sangramento e/ou distrbio na
coagulao, o soro antilonmico deve ser administrado de acordo com a intensidade e gravidade das
manifestaes hemorrgicas.
Quadro 05
Os acidentados em 77,34 % procuraram atendimento mdico nas primeiras trs (3) horas aps o
acidente; o que facilitou na evoluo do caso quase que cem por cento dos casos tiveram boa evoluo (cura
96,3 % , apenas 0,5 % ficou com seqelas e 3.2 %).
Tabela 07
DISTRIBUIO DOS CASOS DE ACIDENTES POR LONMIA ,COEFICIENTE
DE INCIDNCIA, BITOS E LETALIDADE SEGUNDO ANO DE OCORRNCIA,
ESTADO DE SO PAULO, PERODO 1998 A 2011.
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Reduzir a incidncia dos acidentes, sequelas e a letalidade dos acidentes por animais peonhentos
atravs do uso adequado da soroterapia e da educao em sade.
Notificao Agravo de notificao compulsria. Todo acidente por animal peonhento atendido
na unidade de sade deve ser notificado, independentemente de o paciente ter sido ou no submetido soro-
terapia. Existe uma ficha especfica no Sinan que se constitui em instrumento fundamental para se estabelecer
normas de ateno adequadas realidade local.
Definio de caso
Paciente com evidncia clnicas compatveis com envenenamento por animal peonhento, com ou
sem a identificao do animal causador do acidente.
O diagnstico etiolgico se faz quando, alm das alteraes decorrentes do envenenamento, o ani-
mal causador do acidente levado pelo paciente ou familiar e identificado. Entretanto para efeito de trata-
mento e de vigilncia epidemiolgica, so considerados confirmados todos os casos que se enquadram na
definio acima.
Encerramento do caso
Ofidismo Na maioria dos casos no complicados, a alta ocorre, em mdia, de 4 a 7dias aps o aci-
dente e respectivo tratamento. Nos casos complicados, a evoluo clnica indica o momento da alta definitiva.
O paciente deve ser orientado quanto possibilidade de ocorrncia da doena do soro, de curso
geralmente benigno, cujos sintomas aparecem de 7 a 28 dias aps a administrao do soro antiveneno.
Escorpionismo e Aranesmo A alta definitiva pode ser dada aps a remisso do quadro local ou
sistmico, exceto nos acidentes necrotizantes pela aranha Loxosceles, nos quis a evoluo clnica da leso
lenta, podendo haver necessidade de procedimentos cirrgicos reparadores.
Erucismo A alta pode ser dada aps a remisso do quadro local, com exceo dos acidentes
por Lonomia , nos quais o paciente deve ser hospitalizado at a normatizao dos parmetros
clnicos e laboratoriais.
Escorpionismo e Aranesmo
- Manter jardins e quintais limpos;
- Evitar o acmulo de entulhos, folhas secas, lixo domstico, material de construo nas proxi-
midades das casas;
- Evitar folhagens densas (plantas ornamentais, trepadeiras, arbusto, bananeiras e outras) junto
a paredes e muros das casas e manter a grama aparada;
- Limpar periodicamente os terrenos baldios vizinhos numa faixa de 1 a 2 metros das casas,
pelo menos;
- Sacudir roupas e calados antes de us-los, pois estes animais podem se esconder neles e
picam ao serem comprimidos;
- No colocar as mos em buracos, sob pedras e troncos podres. comum a presena de escor-
pies em dormentes da linha frrea;
- Uso de calados e de luvas de raspa de couro ajuda a evitar acidentes;
- Vedar as soleiras das portas e janelas quando comear a escurecer, pois estes animais, na sua
maioria, apresentam hbito noturno;
- Vedar frestas e buracos em paredes, assoalhos e vos entre o forro e paredes, consertar rodaps
despregados, colocar saquinhos de areia nas portas, colocar telas nas janelas;
- Usar telas em ralos do cho, pias e tanques;
- Afastar as camas das paredes. Evitar que roupas de cama e mosquiteiros encostem-se ao cho;
- Evitar pendurar roupas nas paredes, e examin-las ao vestir, mesmo que estejam dobradas e
guardadas. Inspecionar sapatos e tnis antes de us-los;
- Combater a proliferao de insetos, pois so os alimentos preferidos de aranhas e,
principalmente escorpies;
- Acondicionar lixo domiciliar em sacos plsticos ou outros recipientes que possam ser
mantidos fechados, para evitar insetos, principalmente baratas;
- Preservar os inimigos naturais de escorpies e aranhas: aves de hbitos noturnos (coruja),
lagartos, sapos, galinhas (principalmente galinha - da - Angola), gansos, macacos, quatis etc. (na
zona rural).
No podemos deixar de lembrar, mais uma vez, da importncia que estes animais representam no
equilbrio ecolgico como predadores de outros seres vivos, devendo ser preservados na natureza. Porm
trabalhos de controle da populao destes aracndeos devem ser realizados nas reas urbanas para que seja
evitada a sua proliferao, diminuindo assim, os acidentes em seres humanos.
No recomendado o uso de inseticidas para o controle dos escorpies pois, alm de permanecerem
em locais de difcil acesso do produto, so bastante resistentes aos mesmos, podendo, at se recuperarem com
facilidade no caso de serem atingidos pelo veneno. Portanto, este mtodo acaba sendo mais prejudicial do que
benfico, seja para o meio ambiente ou para os habitantes das residncias e estabelecimentos. Todo animal
que for capturado representa um exemplar a menos no ambiente, portanto, a captura continua sendo um dos
mtodos mais eficazes no controle dos escorpies.
Desta forma, a atividade de controle captura e manejo ambiental, ainda so as melhores formas para
lidar, no s com os escorpies, mas tambm com as aranhas e lacraias.
Erucismo
- Cuidado ao manusear folhagens e ao colocar as mos nos caules e tronco de rvores.
- Cuidado ao ato de se apoiar nas rvores, com a mo ou outras partes do corpo ao fazer
caminhadas relacionadas a ecoturismo, visitas a cachoeiras e reas de conservao em geral.
As pessoas picadas por animais peonhentos devem procurar um servio de sade o mais rpido
possvel; o incio do tratamento est diretamente ligado com o prognstico e eventos indesejveis como se-
quelas, amputaes e at bitos.
No Estado de So Paulo temos 222 pontos estratgicos distribudos pela sua acessibilidade, dis-
ponibilidade de profissional capacitado em fazer a identificao, diagnstico e tratamento dos acidentes por
animais peonhentos.
O Hospital Vital Brasil, no municpio de So Paulo - capital, tem um sistema de planto 24 horas
para orientao, atendimento e tratamento de acidentes com animaispeonhentos.
A relao dos pontos estratgicos no Estado de So Paulo para o atendimento dos acidentes com
animais peonhentos est disponvel no site: http://www.cve.saude.sp.gov.br
Os soros antipeonhentos so produzidos no Brasil pelo Instituto Butantan (So Paulo), pela
Fundao Ezequiel Dias (Minas Gerais) e pelo Instituto Vital Brazil (Rio de Janeiro). A produo desses
centros comprada pelo Ministrio da Sade que se encarrega de distribuir para todo o Brasil via Secretarias
de Estado de Sade.
A grade e distribuio dos soros so realizadas embasada na notificao dos acidentes e situao
epidemiolgica.
Referencias Bibliogrficas
Guia de bolso Doenas Infecciosas e Parasitrias , 8 edio, Ministrio da Sade ,2010
DENGUE
CID 10: A90
Descrio
Doena febril aguda, que pode ter um espectro completo de manifestaes clnicas, desde formas
assintomticas at quadros bastante graves e at fatais. uma arbovirose (vrus transmitido por artrpodes),
a mais importante hoje em dia. Ocorre principalmente nos pases tropicais, onde as condies favorecem a
proliferao do mosquito Aedes aegypti, seu principal vetor.
Agente Etiolgico
o vrus da dengue, um vrus RNA, do gnero Flavivrus (ao qual tambm pertence o vrus da febre
amarela). So quatro os sorotipos conhecidos do vrus da dengue: DENV1, DENV2, DENV3 e DENV4. Os
quatro sorotipos j circularam ou circulam no Brasil.
Reservatrio
O principal reservatrio vertebrado do vrus da dengue o ser humano. Mas j foi descrito ciclo
selvagem envolvendo primatas no humanos.
Vetores
Os vetores so mosquitos do gnero Aedes, sendo que a espcie mais importante, pelo menos nas
Amricas, o A. aegypti (o mesmo responsvel pela transmisso da febre amarela urbana). Na sia, o vetor
de manuteno da dengue o A. albopictus (tigre asitico), tambm presente no Brasil. Mas aqui no foi
associado transmisso da dengue at agora.
Modo de transmisso
De modo geral, a transmisso se d pela picada do mosquito A. aegypti 8 a 12 dias (perodo de
incubao extrnseco) depois do mesmo ter picado um paciente infectado. Tambm h relatos de transmisso
vertical. Parece ser possvel, embora seja muito rara, a transmisso por transfuso de sangue contaminado.
No h transmisso direta de uma pessoa a outra.
Perodo de incubao
Varia de 3 a 15 dias (perodo de incubao intrnseco), sendo de 5 a 6 dias em mdia.
Perodo de transmissibilidade
O homem apresenta viremia (vrus no sangue perifrico) desde 1 dia antes do aparecimento da febre
at o 6 dia de doena. Portanto, nesse perodo pode haver transmisso para o mosquito.
Para o mosquito se tornar um transmissor so necessrios mais 8 a 12 dias de incubao. A partir
deste momento, o mosquito capaz de transmitir a doena at o final da sua vida (6 a 8 semanas).
Susceptibilidade e imunidade
A susceptibilidade universal. A imunidade permanente para o mesmo sorotipo (ou seja, o indiv-
duo infectado por determinado sorotipo torna-se imune ao mesmo pelo resto da vida). A imunidade cruzada
temporria: depois de alguns meses, o indivduo infectado por determinado sorotipo volta a ser suscetvel aos
outros sorotipos.
Ainda no se sabe com certeza porque alguns casos de dengue evoluem para febre hemorrgica
da dengue. Existem algumas teorias para explicar esta evoluo (teoria de Rosen, que atribui virulncia da
cepa, teoria de Halstead, que atribui a infeces sequenciais por diversos sorotipos e a teoria de multicausali-
dade, que associa fatores individuais com fatores virais e epidemiolgicos).
No entanto, ainda no possvel prever, no incio da doena, qual o paciente que vai evoluir para
uma forma grave. Por isso so pesquisados os indicadores de risco, na busca de caractersticas que indiquem
a necessidade de internao e cuidados mais intensivos com determinado paciente.
Manifestaes clnicas:
1) Sndrome febril inespecfica:
2) Dengue clssica (DC)
3) Febre hemorrgica da dengue (FHD)
4) Sndrome do choque da dengue (SCD)
Diagnstico diferencial:
A dengue, dependendo do momento em que o paciente atendido (dia de evoluo) e da forma em
que se apresenta, pode possibilitar o diagnstico diferencial com diferentes grupos de doenas, denominadas
aqui de sndrome febril, sndrome exantemtica e sndrome hemorrgica. muito importante ressaltar que o
mdico, diante de um suspeito de dengue e mesmo na presena de um surto ou epidemia, tem a difcil tarefa
de afastar diagnsticos que exijam medidas urgentes, como influenza (medicao especfica e isolamento
respiratrio), meningite (isolamento, antibioticoterapia imediata, profilaxia em comunicantes), febre macu-
losa (antibioticoterapia imediata), meningococcemia (antibioticoterapia imediata, isolamento, profilaxia em
comunicantes), febre amarela (isolamento, bloqueio). Alm disso, importante o diferencial com doenas
Diagnstico laboratorial:
O diagnstico laboratorial especfico dos pacientes com suspeita de dengue indicado de acordo
com a situao epidemiolgica de cada rea. A seguir, descrevem-se os exames laboratoriais disponveis, sua
interpretao e os procedimentos para coleta dos espcimes biolgicos.
Exames especficos
A comprovao laboratorial das infeces pelo vrus dengue (VDEN) pode ser feita por meio de
isolamento viral, pesquisa de anticorpos (sorologia), deteco de genoma viral (RT-PCR) ou por estudo histo-
patolgico seguido de pesquisa de antgenos virais por imunohistoqumica.
Sorologia
o mtodo de escolha para a confirmao laboratorial na rotina. Existem vrias tcnicas, sendo a
captura de IgM por ELISA (MAC ELISA) o mtodo de escolha, pois detecta infeces atuais ou recentes.
Baseia-se na deteco de anticorpos IgM para o VDEN. Na maioria dos casos, somente uma amostra de soro
necessria para a confirmao diagnstica. No entanto, um resultado negativo em amostra de soro coletada
em fase recente (6 a 10 dias aps o incio dos sintomas) no exclui o diagnstico de dengue, uma vez que,
em alguns casos, os nveis de IgM tornam-se detectveis pelo teste somente aps esse perodo. Nas infeces
secundrias pode ocorrer ainda o que se chama habitualmente de IgM fugaz, ou seja, existe uma elevao
precoce e transitria do IgM, que deixa de ser detectado em sorologia coletada em data oportuna. O anticorpo
IgM anti-dengue desenvolve-se rapidamente, geralmente a partir do quinto dia do incio da doena na maioria
dos casos. Outras tcnicas tambm podem ser utilizadas no diagnstico sorolgico de dengue, incluindo a
pesquisa de anticorpos IgG (ELISA) e o teste de inibio de hemaglutinao (IH), que exigem amostras do
soro pareadas (fase aguda e convalescente recente) de casos suspeitos.
Isolamento viral
o mtodo mais especfico (padro ouro) para o isolamento e a identificao do sorotipo do VDEN
responsvel pela infeco. Pode ser realizado em amostras de sangue, lquido cfalo-raquidiano (LCR) e
fragmentos de vsceras (fgado, bao, corao, pulmo, rim e crebro). A coleta da amostra de sangue dever
ser feita na primeira semana de doena, durante o perodo de viremia, preferencialmente at o quinto dia
a partir do incio dos sintomas. Para a identificao viral, utiliza-se a tcnica de Imunofluorescncia, que
se baseia na reao de um anticorpo marcado com um fluorocromo (anticorpos fluorescentes) com o seu
antgeno homlogo. No estado de So Paulo, este exame realizado em casos com NS1 positivo, o que
melhora bastante seus resultados.
Imunohistoqumica
Esse mtodo permite a deteco de antgenos virais em cortes de tecidos fixados em formalina e
emblocados em parafina, corados pela fosfatase alcalina ou peroxidase marcada com anticorpo especfico.
Essa tcnica bastante sensvel e especfica, sendo considerada exame confirmatrio e deve ser utilizada aps
o diagnstico histopatolgico presuntivo.
Exames inespecficos
Os exames inespecficos devem ser solicitados de acordo com a classificao clnica:
Grupo A
Hematcrito, hemoglobina, plaquetas e leucograma
No estado de So Paulo recomenda-se que sejam coletados de todos os suspeitos de dengue,
independentemente de fatores de risco. No grupo A, o paciente poder receber o resultado em at 24 horas.
Grupo B
Hematcrito, hemoglobina, plaquetas e leucograma
Os pacientes deste grupo devero aguardar o resultado dos exames recebendo hidratao sob super-
viso na unidade de sade.
Grupo C e D
Hematcrito, hemoglobina, plaquetas, leucograma e outros conforme necessidade (gasometria,
eletrlitos, transaminases, albumina, Rx de trax, ultrassonografia de abdome);
Uria, creatinina, glicose, eletrlitos, provas de funo heptica, lquor, urina, etc.: orientados
pela histria e evoluo clnica.
Alteraes observadas
Hemograma o nmero de leuccitos varivel, podendo ocorrer desde leucopenia at leucocito-
se leve. A linfocitose com atipia linfocitria um achado comum.
Coagulograma aumento nos tempos de protrombina, tromboplastina parcial e trombina. Dimi-
nuio de fibrinognio, protrombina, fator VIII, fator XII, antitrombina e antiplasmina.
Bioqumica hipoalbuminemia e discreto aumento dos testes de funo heptica: aminotransferase
aspartato srica AST (conhecida anteriormente por transaminase glutmicooxalactica TGO) e amino-
transferase alanina srica ALT (conhecida anteriormente por transaminase glutmico pirvica TGP).
Tratamento
No existe tratamento etiolgico na dengue. muito importante promover a hidratao
adequada do paciente e, como os sintomas lgicos costumam ser bastante acentuados (de onde o nome
de febre quebra ossos), usar analgsicos que possam dar mais conforto ao paciente at que ele se
recupere da doena.
No entanto, existem algumas particularidades no atendimento ao paciente com suspeita de dengue.
A doena muito dinmica, seu quadro clnico se altera rapidamente e pode evoluir para formas graves ines-
peradamente. Os casos podem ocorrer em meio a grandes surtos ou epidemias. Por isso, importante identifi-
car precocemente os casos com evoluo mais grave, que necessitam de atendimento em ambiente hospitalar
e at em UTI.
O esquema proposto nos treinamentos tem sido o seguinte:
TODO suspeito de dengue deve ser submetido aos seguintes procedimentos:
PA: presso arterial aferida em duas posies, para identificar pacientes em que possa haver uma
queda da presso entre as posies sentada ou deitada e em p ou um pinamento da presso arterial
L: prova do lao, para identificar a presena de sangramento provocado. No deve ser feita se o
paciente j apresentar sangramento espontneo, como petquias, epistaxe, hematria, etc.
H: hemograma completo para todos os pacientes, para auxiliar na suspeita diagnstica de dengue e
afastar outros possveis diagnsticos
A: sinais de alarme. Devem ser pesquisados em todos os suspeitos de dengue, independentemente
do dia de evoluo da doena em que forem atendidos. Os principais so: a) clnicos: vmitos incoercveis,
dor abdominal intensa e sustentada, alteraes neurolgicas (irritabilidade, sonolncia, etc.) e queda brusca e
acentuada da temperatura; b) laboratoriais: elevao do hematcrito e queda das plaquetas.
Portanto, mtodo fcil para lembrar a conduta em suspeito de dengue: lembrar de PALHA (PA em
duas posies, prova do Lao, Hemograma e sinais de Alarme).
do neste grupo pode retornar unidade para resultado de hemograma no dia seguinte. Dever receber uma
prescrio de hidratao (60 a 80 ml/kg/dia de lquido) e analgsicos/antitrmicos e a carteirinha com os
dados iniciais. O acompanhamento ser feito ambulatorialmente COM ORIENTAO PARA RETORNAR
IMEDIATAMENTE SE APARECER ALGUM SINAL DE ALERTA.
Grupo B: Paciente suspeito de dengue sem sinal de alarme, PA em duas posies sem queda > 20
mmHg mas com a presena de sangramento espontneo ou prova do lao positiva. Um paciente deste grupo
dever permanecer em hidratao sob observao at que se obtenha o resultado do hemograma. Dever
aguardar o resultado recebendo hidratao oral conforme indicado para o grupo A (ou IV, se necessrio). Se
o hemograma revelar um aumento >= 10% do hematcrito (ou, se no houver resultado para comparao,
Ht > 38% em crianas, > 44% em mulheres ou > 50% em homens), o paciente dever receber hidratao, 80
ml/kg/dia, em leito de observao, sendo 1/3 administrado nas primeiras 4 horas na forma de soro fisiolgico
(NaCl 0,9%) se for adulto. As crianas neste caso devero receber hidratao, 50 a 100 ml/kg em 4 horas.
Se for necessria hidratao IV em crianas, administrar SF ou Ringer lactato, 40 ml/kg em 4 horas. Aps 4
horas, colher novo hematcrito. Se no houver aumento do hematcrito e no aparecerem sinais de alarme
neste perodo, o paciente vai ser reclassificado como grupo A e poder ser acompanhado ambulatorialmente.
Se aparecerem sinais de alarme ou a hemoconcentrao aumentar, passa a ser considerado como grupo C.
Grupo C: Paciente suspeito de dengue com sinal de alarme, com ou sem sinais de choque, com
ou sem sinais de sangramento.1 O tratamento SEMPRE ser em regime de internao pelo menos durante as
primeiras 48 horas. A hidratao ser com 20 ml/kg/hora IV durante as primeiras 2 horas, tanto para adulto
quanto para criana. O paciente dever ser reavaliado a cada 2 horas, tanto clnica quanto laboratorialmente.
Se houver melhora, o adulto passa a receber manuteno (25 ml/kg em 6 horas e depois 25 ml/kg em 8 horas).
Se for criana, seguir a regra de Holliday-Segar. Se o paciente atender aos critrios de alta aps essas primei-
ras 48 horas, volta para o grupo B. Se o paciente no melhorar aps expanso inicial, repetir mais 3 vezes. Se
melhorar, seguir o exposto anteriormente para o grupo C e depois grupo B. Se no melhorar, classificar como
grupo D.
Grupo D: o paciente suspeito de dengue que apresenta sinais de choque,2 desconforto respi-
ratrio, disfuno grave de rgos, independentemente da presena de sangramento ou de sinais de alarme. A
hidratao deve ser imediata, independentemente do local de atendimento inicial e enquanto se aguarda um
leito. Inicialmente, 20 ml/kg em 20 minutos, tanto para adultos quanto para crianas. Repetir at 3 vezes, se
necessrio. Controles do paciente a cada 15-30 minutos. Hematcrito aps 2 horas. Se houver melhora, volta
para o grupo C. Caso no haja melhora, as condutas dependem basicamente de indicao do intensivista.
Em relao ao uso de analgsicos e antitrmicos, existe contraindicao para o uso de cido acetil-
saliclico e anti-inflamatrios no-hormonais. O paracetamol pode ser utilizado. Porm importante lembrar
que esta droga acarreta risco de hepatite medicamentosa com doses a partir de 4 gramas/dia. Sendo o vrus da
dengue tambm hepatotrpico ( da famlia do vrus da febre amarela), necessrio tomar bastante cuidado
com as doses de paracetamol. Se houver necessidade de doses maiores, prefervel usar dipirona (isolada-
mente ou associada a paracetamol) a usar doses elevadas de paracetamol.
Vigilncia Epidemiolgica
1) Caso suspeito de DC: paciente com doena febril aguda (< 7 dias), acompanhada de pelo
menos dois dos seguintes sintomas: cefaleia, dor retroorbitria, mialgia, artralgia, prostrao, exan-
tema. Alm desses sintomas, deve ter estado, nos ltimos 15 dias, em rea em que esteja ocorrendo
transmisso de dengue ou com presena de Aedes aegypti.
2) Caso suspeito de FHD: caso suspeito de DC que apresente tambm manifestaes hemorr-
gicas, variando de prova do lao positiva at fenmenos mais graves, como hematmese, melena
ou outros. Se houver sinais de choque associados, a suspeita de sndrome do choque da dengue.
3) Caso confirmado de dengue clssico: o caso confirmado laboratorialmente. Durante as
epidemias, depois de atingida determinada incidncia (que estabelecida de acordo com a popu-
lao de cada municpio, podendo variar de > 300 casos/100.000 habitantes, em municpios com
< 100.000 habitantes, at > 100 casos/100.000 habitantes em municpios com > 250.000 habitan-
tes), a confirmao pode passar a ser feita pelo critrio clnico-epidemiolgico.
4) Caso confirmado de FHD: h necessidade da comprovao de 4 critrios (os 4 precisam
estar presentes necessariamente):
a. Confirmao laboratorial especfica (sorologia ou isolamento), mesmo que o municpio
de ocorrncia j tenha atingido o limite para confirmao clinico-epidemiolgica.E
b. Plaquetopenia < 100.000/mm3 E
c. Manifestaes hemorrgicas, que podem ser comprovadas pela prova do lao positiva
(manifestao hemorrgica provocada, s devendo ser realizada na ausncia de manifestaes es-
pontneas), petquias, equimoses ou prpuras, sangramentos de mucosa, do trato gastrintestinal e
outras. E
d. Extravasamento de plasma pelo aumento da permeabilidade capilar. O extravasamento
pode ser comprovado pelo aumento (ou reduo, dependendo do momento da coleta) de 20% ou
mais no hematcrito ou presena de derrames cavitrios OU hipoproteinemia.
5) Caso confirmado de Dengue com Complicaes (DCC): todo suspeito de dengue que evo-
lui para forma grave mas no apresenta TODOS os critrios para FHD; nessa situao, a presena
de PELO MENOS UMA das alteraes clnicas e/ou laboratoriais abaixo suficiente para se encer-
rar o caso como dengue com complicaes:
a. Alteraes neurolgicas
b. Disfuno cardiorrespiratria
c. Insuficincia heptica
d. Hemorragia digestiva importante (volumosa)
e. Derrame pleural, pericrdico e ascite
f. Plaquetopenia < 20.000/mm3
g. Leucometria < 1.000/mm3
Caso suspeito de dengue, que evolui para bito, mas no possui TODOS OS CRITRIOS
para ser encerrado como FHD.
Recomenda-se a coleta de amostras para exame especifico em todos os casos graves. No entanto,
casos de DCC podem ser encerrados sem confirmao laboratorial especfica na seguinte condio:
- quando no foi possvel coletar a amostra do paciente E
- outras causas foram descartadas E
- o caso tiver vnculo epidemiolgico com caso confirmado de dengue por critrio laboratorial.
6) Caso descartado:
a. Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo (2 resultados negativos,
amostras pareadas de IgM), desde que se comprove que as amostras foram coletadas e
transportadas adequadamente.
b Caso suspeito de dengue com diagnstico laboratorial de outra entidade clnica.
c. Caso suspeito sem exame laboratorial, cujas investigaes clnica e epidemiolgica so
compatveis com outras patologias.
Notificao
doena de notificao compulsria. Os casos graves e bitos suspeitos devem ser notificados
imediatamente (24 horas).
Investigao
Envolve uma sequncia de aes diferenciadas, de acordo com a situao epidemiolgica
do municpio.
Roteiro da investigao epidemiolgica
A depender da situao entomolgica e de circulao prvia do vrus da dengue em cada rea,
fazem-se necessrias condutas de vigilncia e controle diferenciadas, que exigem roteiros e condutas de
investigao especficas.
rea no infestada
O objetivo da vigilncia epidemiolgica (VE) impedir a introduo do Aedes, procurando detectar
precocemente os focos (vigilncia entomolgica), debel-los em tempo hbil e fazer a vigilncia de casos
suspeitos, de acordo com as definies de caso preconizadas.
rea infestada sem transmisso de dengue
O objetivo da VE monitorar os ndices de infestao predial, acompanhando as atividades das
equipes de controle, visando conhecer a distribuio geogrfica do vetor, seus ndices de infestao, identi-
ficando as reas de maior risco para a introduo do vrus, e acionando as medidas pertinentes, detectando
oportunamente os casos e determinando o local provvel de infeco.
Nessa situao, recomenda-se implementar a vigilncia das febres agudas exantemticas e a vigi-
lncia sorolgica (realizar sorologia de dengue em pacientes com suspeita inicial de rubola e/ou sarampo,
que tiveram resultado sorolgico negativo para ambos).
Quando houver suspeita de dengue, deve-se proceder notificao e investigao imediata de todos
os casos suspeitos.
rea com histria prvia de transmisso de dengue
O objetivo detectar precocemente a circulao viral, nos perodos no epidmicos, e diminuir o
nmero de casos e o tempo de durao da epidemia nos perodos epidmicos.
Perodos no-epidmicos;
notificar, de acordo com o fluxo estabelecido para o municpio e estado;
investigar, com busca ativa, os possveis casos suspeitos nas proximidades da residncia, trabalho
ou outros locais que tenha frequentado;
coletar material para sorologia de todos os pacientes suspeitos e concluir os casos. Atentar para as
normas e procedimentos de coleta, de acordo com o Anexo A;
realizar monitoramento viral, conforme rotina estabelecida pela vigilncia epidemiolgica muni-
cipal / estadual e pelo Lacen;
manter as medidas de combate ao vetor e desenvolver atividades educativas e de participao
comunitria;
investigar imediatamente os bitos notificados para identificao e correo dos seus fatores de-
terminantes.
acompanhar a curva epidemiolgica para detectar mudana no padro de transmisso. Sugere-se
o uso de diagramas de controle ou outros mtodos estatsticos.
Perodos epidmicos
Notificar, de acordo com o fluxo estabelecido para o municpio e estado;
Realizar a sorologia em apenas uma amostra dos pacientes com dengue clssico, pois a con-
firmao da maioria dos casos ser feita pelo critrio clnico-epidemiolgico, aps a confirmao
laboratorial da circulao viral na rea. Em geral, tem-se estabelecido que se colha sangue de um a
cada dez pacientes (10%) com suspeita de febre do dengue. A coleta obrigatria para 100% dos
casos graves. Atentar para as normas e procedimentos de coleta, de acordo com o Anexo A;
Realizar monitoramento viral, conforme rotina estabelecida pela vigilncia epidemiolgica
estadual/Lacen, e investigar imediatamente os bitos notificados para identificao e correo dos
seus fatores determinantes;
Adotar concomitantemente as seguintes medidas:
- organizar imediatamente a ateno mdica na rede bsica de sade;
- capacitar os profissionais de sade, de acordo com a necessidade, no diagnstico e
tratamento da doena, nas suas diversas apresentaes clnicas;
- disponibilizar o protocolo de atendimento padronizado para toda a rede;
- divulgar as unidades de referncia para casos graves;
- intensificar o combate ao Aedes;
- incrementar as atividades de educao em sade e mobilizao social;
- reorganizar o fluxo de informao, para garantir o acompanhamento da curva epidmica;
- analisar a distribuio espacial dos casos, para orientar as medidas de controle;
- acompanhar os indicadores epidemiolgicos (incidncia e letalidade) para conhecer a
magnitude da epidemia e a qualidade da assistncia mdica;
- criar sala de situao para acompanhar indicadores epidemiolgicos, entomolgicos e de
atividades desenvolvidas durante esse perodo.
Investigao de bitos
Os bitos com manifestaes clnicas e/ou laboratoriais que levem suspeita de dengue devem
ser investigados utilizando o protocolo de investigao de bitos, devendo essa investigao ser iniciada
imediatamente aps a ocorrncia. Devem ser coletadas informaes do pronturio do paciente de cada dia
internao, de todos os servios de sade no qual o paciente foi atendido. Alm das informaes do prontu-
rio, deve ser realizada investigao junto aos familiares para preencher as informaes do atendimento presta-
do ao paciente nos servios de sade, bem como informaes de sade antes do adoecimento por dengue. Essa
investigao visa identificar possveis causas associadas gravidade da FHD, que levou ao bito.
Definio de caso:
Suspeito:
Suspeito de dengue clssico: paciente que tenha doena febril aguda, com durao mxima de 7
dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaleia, dor retro-orbital, mialgia, artralgia,
prostrao, exantema. Alm desses sintomas, deve ter estado nos ltimos 15 dias, em rea onde esteja ocor-
rendo transmisso de dengue ou com a presena de A. aegypti.
Suspeito de FHD: todo caso suspeito de dengue clssico que apresente tambm manifestaes
hemorrgicas, variando desde prova do lao positiva at fenmenos mais graves, como hematmese, melena
e outros. A ocorrncia de manifestaes hemorrgicas associadas a sinais e sintomas de choque cardiovascular
(pulso arterial fino e rpido ou no palpvel, pinamento da presso arterial ou PA inaudvel, pele fria e mida,
agitao) leva suspeita de sndrome de choque da dengue.
Caso confirmado de FHD o caso em que todos os critrios abaixo esto presentes:
febre ou histria de febre recente, com durao de 7 dias ou menos;
trombocitopenia (<100.000/mm3);
manifestaes hemorrgicas evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais:
prova do lao positiva, petquias, equimoses ou prpuras, sangramentos de mucosas, do trato
gastrointestinal e outros;
extravasamento de plasma, devido ao aumento de permeabilidade capilar, manifestado por:
hematcrito apresentando um aumento de 20% do valor basal (valor do hematcrito anterior
doena) ou valores superiores a: 45% em crianas, a 48% em mulheres e a 54% em homens; ou,
queda do hematcrito em 20%, aps o tratamento; ou,
presena de derrame pleural e/ou pericrdico, ascite e hipoproteinemia;
confirmao laboratorial especfica (sorologia ou isolamento).
alteraes neurolgicas;
disfuno cardiorrespiratria;
insuficincia heptica;
hemorragia digestiva importante (volumosa);
derrame pleural, pericrdico e ascite;
plaquetopenia < inferior a 20.000/mm3 .
leucometria igual ou inferior a 1ml/mm3.
Caso suspeito de dengue que evolui para bito, mas no possui TODOS os critrios para
ser encerrado como FHD.
Recomenda-se a coleta de amostras para exame especfico em todos os casos graves. No entanto,
os casos de dengue com complicao podem ser encerrados sem confirmao laboratorial especfica
na seguinte condio:
quando no foi possvel realizar a coleta de amostra do paciente; e
outras causas forem descartadas; e
o caso tiver vnculo epidemiolgico com caso confirmado de dengue por
critrio laboratorial.
Descartado
Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo (2 resultados negativos, amostras pareadas
IgM), desde que se comprove que as amostras foram coletadas e transportadas adequadamente.
Caso suspeito de dengue com diagnstico laboratorial de outra entidade clnica.
Caso suspeito, sem exame laboratorial, cuja investigaes clnica e epidemiolgica so compat-
veis com outras patologias.
Medidas de controle
Vigilncia entomolgica
As atividades de rotina tm como principal funo reduzir os criadouros do mosquito, empregando-
-se preferencialmente mtodos mecnicos. Os larvicidas, quando indicados, devem ser empregados somente
nos recipientes que no possam ser removidos, destrudos, descartados, cobertos ou manipulados de forma
que se tornem incapazes de permitir a reproduo do vetor. As aes de rotina, alm de contribuir para a re-
duo da infestao por Ae. aegypti, podem evitar a sua reintroduo em outras reas.
Vigilncia epidemiolgica
Acompanhar sistematicamente a evoluo temporal da incidncia de casos em cada rea da
cidade e confrontar com os ndices de infestao vetorial.
Organizar discusses conjuntas com equipes de controle de vetores, visando adoo de
medidas capazes de reduzir (impedir) a circulao viral, em momento oportuno.
Organizar discusses conjuntas com a equipe de assistncia sobre a necessidade de capacitao
de profissionais de sade. Discutir os resultados das investigaes dos bitos e demais medidas do
plano de contingncia.
Alertar os nveis hierrquicos superiores quando se observar risco de epidemias.
Implantar vigilncia ativa de casos e do vrus em funo da ocorrncia de inmeras infeces
oligossintomticas e dos problemas de subnotificao e subregistro de casos. Para isso, devem
ser definidas unidades sentinelas, em cada rea da cidade, e realizada coleta de material biolgico
(sangue e/ou soro) de indivduos com suspeita de dengue, para isolamento e/ou sorologia. Esse
procedimento permitir o monitoramento da circulao viral e poder detectar, mais precocemente,
a introduo de um novo sorotipo na cidade.
Investigar o local provvel de infeco, verificando cuidadosamente a possibilidade de ser
caso autctone.
Encerramento de casos
Os dados de notificao, junto com os resultados dos exames laboratoriais e, nos casos em que
for indicada a investigao epidemiolgica, traro os subsdios para o diagnstico final, considerando as
definies de caso.
Anlise de dados
A anlise dos dados das investigaes deve permitir a avaliao da magnitude do problema e
orientar / avaliar as medidas que vm sendo adotadas. Ela deve ser feita sistematicamente, em todos os
nveis do sistema, e sua periodicidade depender da situao epidemiolgica e da organizao do fluxo de
informaes. preciso considerar os dados referentes distribuio, densidade do vetor e ocorrncia de
casos, para que as informaes possam subsidiar a anlise da situao epidemiolgica e otimizar o uso dos
recursos de controle disponveis.
Os dados referentes aos casos devem ser consolidados, agrupados e ordenados, segundo caracters-
ticas de pessoa, tempo, lugar, para possibilitar uma avaliao de tendncia da doena e comparao com igual
perodo de anos anteriores (se for o caso). As tabelas devem ser atualizadas periodicamente, bem como as
curvas endmica e epidmica, para que forneam uma viso global do evento e permitam o acompanhamento
sistemtico de sua evoluo. Nos relatrios, empregar linguagem clara e acessvel, visando sua divulgao
para a populao, imprensa e dirigentes dos rgos de sade. Os municpios podem utilizar diagrama de con-
trole, o qual possibilita analisar os nveis endmicos da doena e, assim, identificar precocemente a ocorrncia
de epidemias.
Perodo no epidmico
Divulgar informaes gerais sobre medidas de preveno: eliminao dos criadouros dos mosquitos
da dengue; informar sobre o ciclo do mosquito; informar os locais com maior concentrao de mosquito ou
casos da doena; informar os principais sintomas da doena; e recomendar a procura pelo atendimento na
rede de sade.
Perodo epidmico
Definir um porta-voz que transmitir informaes atualizadas; divulgar sinais e sintomas da
complicao da doena para evitar bitos; alertar sobre os perigos da automedicao; orientar a popula-
o a procurar a unidade bsica de sade aos primeiros sintomas; prestar esclarecimentos sobre medidas de
auto-cuidado (vigorosa hidratao oral na vigncia de sinais e sintomas de dengue); reforar aes realizadas
no perodo no epidmico.
Referncias bibliogrficas
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Doena de Chagas
CID 10: B57
Descrio
A doena de Chagas, tambm conhecida como Tripanosomase Americana, recebeu este nome em
homenagem ao mdico brasileiro que a descobriu, em 1909, Carlos Chagas. uma doena potencialmente
fatal, causada por um parasita protozorio, que pode ser adquirido de diversas formas (vetorial, oral, por san-
gue ou derivados, vertical) mas no transmissvel diretamente entre as pessoas. encontrada principalmente
na Amrica Latina. dividida em fase aguda, que pode ser ou no sintomtica e evoluir ou no para a fase
crnica, anos depois. Somente a Doena de Chagas em fase aguda de notificao compulsria.
Agente Etiolgico
o protozorio Trypanosoma cruzi. Infecta em condues naturais mais de 100 espcies de mam-
feros. Existe em diferentes populaes de hospedeiros vertebrados, como seres humanos, animais silvestres e
domsticos, e os invertebrados, como os insetos vetores. No inseto vetor, o T. cruzi sofre transformaes em
formas que so eliminadas pela urina e fezes do inseto, o que possibilita a transmisso para o hospedeiro ver-
tebrado. O parasita no penetra em pele ntegra, somente atravs de mucosas ou ferimentos na pele. Existem
muitas cepas do parasita, que diferem entre si em virulncia, resposta a tratamento, epidemiologia, etc.
Vetores e Reservatrios
A tripanossomose americana uma zoonose prpria de mamferos silvestres, como preguias,
morcegos, roedores, marsupiais, coelhos, ces e outros, que constituem o ciclo de transmisso com
pelo menos 100 espcies de insetos hematfagos exclusivos (Hemiptera, /Reduviidae, Triatominae),
que agem como vetores.
a) Vetorial: era a mais comum no estado de So Paulo e no Brasil antes do controle do Triatoma
infestans (que se deu na dcada de 1970 no estado de So Paulo). Ainda pode ocorrer em casos
espordicos, quando o homem tem contato com o ciclo silvestre da doena, embora isso esteja se
tornando muito raro. Em algumas regies, a modificao na ocupao do solo, com destruio das
matas, tem trazido barbeiros silvestres, como o Panstrongylus megistus, para o peridomiclio, po-
dendo representar um risco para o ser humano.
b) Transfusional: j foi uma forma importante de transmisso, porm hoje a transmisso por
esta via tende a praticamente desaparecer. Por um lado, por causa do controle dos hemoderivados,
obrigatrio em todo o territrio nacional. Por outro, pela drstica reduo dos candidatos a doadores
que so portadores da doena (a faixa etria dos doadores j no abrange pessoas que viveram na
era anterior ao controle da doena).
c) Vertical: No estado de So Paulo passou a ser uma forma de transmisso extremamente rara,
dada a raridade de mulheres em idade frtil naturais do nosso estado portadoras da doena. No
entanto, pode haver o risco de no se investigar adequadamente (com sorologia) as gestantes prove-
nientes de reas de risco (interior da Bahia, outros pases da Amrica do Sul), podendo ainda haver
casos de doena de Chagas congnita nessas situaes. A transmisso pelo leite materno parece ser
muito rara. O Ministrio da Sade recomenda que mes soropositivas no amamentem seus filhos
pela possibilidade de transmisso pelo sangue decorrente de fstula mamilar.@
d) Transplante de rgos: Tem aumentado a frequncia desse tipo de transmisso no estado
de So Paulo. Deve ser diferenciada a transmisso pelo transplante (ou seja, doador portador da
doena), em que o receptor desenvolve uma forma grave da doena de Chagas (aguda) da reagu-
dizao da doena de Chagas do prprio receptor, decorrente da imunossupresso. Neste caso, no
se trata de doena de Chagas aguda, mas tambm pode ser bastante grave. Alguns especialistas
recomendam o uso de medicao especfica (benznidazol) aps transplante em portador crnico de
doena de Chagas, para evitar reagudizao.
e) Acidentes de laboratrio e manejo de animais infectados: No se tem notcias de casos
agudos transmitidos por essa via no estado de So Paulo h muitos anos. indicada a profilaxia
com medicao especfica (benznidazol) ps-exposio em laboratrio.
f) Oral: Acredita-se que esta forma de transmisso seja muito comum entre mamferos, por
meio de ingesto de vetores ou reservatrios infectados. No homem, isso ocorre muito esporadica-
mente no estado de So Paulo. Mas interessante notar que a regio Norte do Brasil, que nunca foi
endmica para doena de Chagas, vem apresentando surtos da doena de Chagas aguda transmitida
por esta via. Com a reduo drstica das outras formas de transmisso, esta via vem se tornando a
mais prevalente no Brasil. Em geral o diagnstico feito em surtos de fonte comum ou pelo pro-
grama implantado pelo Ministrio da Sade, de pesquisa direta de Trypanossoma cruzi em lminas
coletadas para pesquisa de malria em pessoas com febre e que foram negativas para Plasmodium.
A forma aguda da doena nesta forma de transmisso tambm parece ser mais grave do que na
forma vetorial. Os alimentos responsveis podem ser: carne de caa (ingerida crua ou mal cozida),
alimentos contaminados por barbeiros (aa, cana-de-acar), alimentos contaminados por urina de
animais contaminados (principalmente marsupiais).
Perodo de incubao:
Transmisso vetorial: de 4 a 15 dias
Transmisso transfusional: de 30 a 40 dias ou mais
Transmisso vertical: pode ser transmitida em qualquer perodo da gestao ou durante o
parto
Transmisso oral: de 3 a 22 dias.
Transmisso acidental: at 20 dias, aproximadamente.
Suscetibilidade e Resistncia:
Acredita-se que a suscetibilidade seja varivel, pois em locais endmicos cerca de 30% da popula-
o permanece soronegativa apesar da exposio.
Manifestaes Clnicas:
a) Fase aguda (inicial): As manifestaes (quando existem) so de doena aguda febril, de gra-
vidade varivel, apresentando ou no os sinais tpicos de chagoma de inoculao e sinal de Romaa
(transmisso vetorial). Mesmo quando a doena era endmica os casos agudos sintomticos eram
bastante raros. Em geral, quando a doena de transmisso oral o quadro tende a ser mais grave,
sendo a febre prolongada acompanhada de edemas, derrames cavitrios e dor abdominal. Pode
tambm aparecer hepatoesplenomegalia. Nessa fase pode aparecer miocardite aguda com arritmias,
mas em geral a cardiopatia bastante diferente da cardiopatia chagsica clssica da fase crnica.
Nesta fase, o parasita encontrado no sangue perifrico e nisso que se baseia o diagnstico de
Doena de Chagas aguda, de notificao compulsria. Em geral, as manifestaes persistem at 12
semanas. A evoluo natural nesta fase, mesmo sem diagnstico e tratamento, o desaparecimento
dos sintomas. Nesta fase aparecem os anticorpos IgM e, a partir da 4 at a 6 semanas de infeco,
aparece IgG.
b) Fase crnica: comea quando termina a fase aguda e persiste por toda a vida do indivduo
infectado. Existem poucos parasitas circulantes e o diagnstico geralmente se baseia em sorologia.
Pacientes nesta fase da doena no so de notificao compulsria. Os pacientes na fase crnica
podem se apresentar com trs formas de doena:
a. Indeterminada: o paciente permanece assintomtico e sem sinais de acometimento
cardaco (exame fsico, ECG e RX de trax normais) e gastrintestinal (avaliao clnica e
radiolgica de esfago e clon sem alteraes). A maioria dos pacientes contaminados se mantm
com esta forma a vida toda.
b. Cardaca: aparecem evidncias de acometimento cardaco, que evoluem frequentemente
para quadro de miocardiopatia dilatada (ndice cardiotorcico aumentado, corao de boi, cora-
o em bota) e insuficincia cardaca congestiva (ICC). So frequentes as arritmias, principal-
mente decorrentes de bloqueio de ramo direito e hemibloqueio anterior esquerdo. As arritmias tam-
bm se refletem em casos de morte sbita. Essa forma ocorre em cerca de 30% dos casos crnicos.
c. Digestiva: evidncias de comprometimento do aparelho digestivo que podem evoluir para
megaesfago ou megaclon. Ocorre em cerca de 10% dos casos crnicos.
d. Associada (cardiodigestiva): ocorrncia das duas formas.
Diagnstico diferencial:
a) Fase aguda: leishmaniose visceral, malria, dengue, febre tifoide, toxoplasmose,
mononucleose infecciosa, esquistossomose aguda, coxsakieviroses. Podem ser acrescentadas
tambm doenas que podem cursar como sndrome ictero-hemorrgica, como leptospirose,
dengue, FA e outras arboviroses, meningococcemia, sepse, hepatites virais, febre purprica brasileira,
hantaviroses e rickettsioses.
b) Fase crnica: Na forma indeterminada, o portador de chagas assintomtico. Na forma
cardaca, o diferencial feito com outras causas de insuficincia cardaca congestiva ou arritmias.
Na forma digestiva, o diferencial com acalasia do crdia e megaesfago secundrio a doen-
as neurolgicas, como miastenia gravis. Em caso de megaclon, o diferencial com doena de
Hirschsprung (congnita) ou doenas neurolgicas diversas, patologias do msculo liso do
intestino e distrbios metablicos.
Diagnstico laboratorial:
a) Fase aguda: O diagnstico laboratorial se baseia principalmente em exames parasitolgicos
(encontrar o parasita no sangue perifrico), que podem ser realizados por pesquisa a fresco,
mtodos de concentrao (Strout, microhematcrito e creme leucocitrio) ou lmina corada de
gota espessa ou esfregao. Os exames sorolgicos tm utilidade complementar nesta fase. Podem
ser feitos por hemaglutinao indireta, imunofluorescncia indireta e mtodo imunoenzimtico. O
IgM, que confirmaria a fase aguda, s pode ser feito com confiabilidade em poucos laboratrios
no Brasil. Para fins de confirmao pela vigilncia epidemiolgica, s aceito o IgM feito em
laboratrio de referncia de Minas Gerais, a FUNEDE. Para confirmar um caso agudo por IgG so
necessrias duas coletas com intervalo de 21 dias entre si para demonstrar a soroconverso. Os
anticorpos IgG so dosados em muitos laboratrios e a sua presena, em geral, est ligada fase
crnica da doena. So os anticorpos dosados para triagem em banco de sangue e para diagnstico
etiolgico em casos de ICC. O diagnstico por meio da reao em cadeia de polimerase (PCR) de
uso restrito. Alm disso, o PCR pode ser positivo tambm em casos crnicos. A imunohistoqumi-
ca tambm capaz de identificar a presena do parasita. NA AUSNCIA DE SINTOMATOLOGIA
COMPATVEL COM A FASE AGUDA DA DOENA DE CHAGAS, O DIAGNSTICO LABO-
RATORIAL BASTANTE QUESTIONVEL.
b) Fase Crnica: Como a parasitemia pouco evidente e flutuante nesta fase, os exames parasi-
tolgicos convencionais tm sensibilidade muito baixa, tendo pouco valor diagnstico. Os exames
sorolgicos so a base do diagnstico nesta fase, sendo indicada a pesquisa de anticorpos IgG
por HAI, IFI e ELISA. O indivduo considerado infectado se o exame for positivo em duas
tcnicas distintas ou atravs do mesmo tipo de exame em duas amostras diferentes. PACIENTES
NA FASE CRNICA DA DOENA NO SO DE NOTIFICAO COMPULSRIA.
Tratamento
a) Tratamento de suporte: Depende da fase e da forma clnica da doena e, evidentemente, da
gravidade do caso.
b) Tratamento especfico: No Brasil, dispomos apenas de uma droga (benznidazol) apro-
vada para uso no tratamento especfico da doena de Chagas. uma droga antiga, utilizada
exclusivamente para doena de Chagas e que no est disponvel comercialmente. O tratamento
eficaz nos casos congnitos tratados precocemente (> 95%) e relativamente eficaz nos casos agudos
(> 60%), com eficcia razovel (50% a 60%) nos crnicos recentes. Existem trabalhos mostrando
que existe a possibilidade de uma reduo da gravidade ou na porcentagem dos que desenvolvem
doena na fase crnica da infeco com o tratamento dos infectados na forma indeterminada ou
na forma cardaca inicial tambm, o que tem levado a uma ampliao na indicao de tratamento
especfico, mas isso ainda muito questionado por muitos especialistas. No Brasil, este medica-
mento produzido exclusivamente na forma de comprimidos de 100 mg por um laboratrio estatal
localizado no estado de Pernambuco, chamado LAFEPE.1
O benzonidazol deve ser administrado em 2 ou 3 tomadas dirias durante 60 dias. A dose recomen-
dada de 5 mg/kg/dia em adultos, 5 a 10 mg/kg/dia em crianas e 10 mg/kg/dia em lactentes. A dose mxima
diria de 300 mg/dia. Em casos de intolerncia ou de adultos com mais de 60 kg, deve-se calcular a dose
total esperada em 60 dias e prolongar o tratamento at completar esta dose total. Exemplo: um adulto de 100
kg precisaria tomar 5 mg/kg/dia x 100 kg x 60 dias = 30.000 mg. Como s pode tomar at 300 mg por dia,
depois de 60 dias ter tomado apenas 18.000 mg. Portanto, ter que prolongar o tratamento por mais (30.000
mg 18.000 mg)/300 mg/dia = 40 dias. Para tomar o tratamento total, um adulto de 100 kg precisar tomar
300 mg/dia (1 comprimido de 100 mg 8/8 horas) durante 100 dias.
O tratamento especfico de casos agudos leves sem complicaes e das formas indeterminada ou
crnica inicial pode ser realizado em unidade ambulatorial por mdico generalista. Os demais casos precisam
ser encaminhados para unidades de maior complexidade.
1
A outra medicao aprovada para uso em doena de Chagas o nifurtimox, disponvel na Argen-
tina. Temos notcias tambm que j estaria sendo produzido benznidazol na Argentina, inclusive
na forma lquida para crianas pequenas, que no existe no Brasil.
CONTRAINDICAES AO TRATAMENTO:
Gestantes, cardiopatia severa, efeitos colaterais importantes com o uso do benznidazol (hipoplasia
de medula durante o tratamento prvio com benznidazol, dermopatia grave no responsiva aos tratamentos
habituais, ageusia durante o uso de benznidazol, neuropatia).
Aes de VE
A DCA agravo de notificao imediata, devendo ser notificada prontamente a partir dos
municpios, via fax, telefone ou e-mail, para as secretarias estaduais de sade (com interface das regionais
de sade), as quais devero informar o evento imediatamente Secretaria de Vigilncia em Sade por meio
de correio eletrnico notifica@saude.gov.br ou ao Programa Nacional de Controle de Doena de Chagas,
Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade, sem prejuzo do registro das notificaes pelos
procedimentos rotineiros do SINAN. Os surtos de DCA devero ser tambm notificados ao CIEVS.
CASOS CRNICOS DE DOENA DE CHAGAS NO DEVEM SER NOTIFICADOS, MESMO
EM CASO DE REATIVAO OU DE SOLICITAO DE MEDICAMENTO ESPECFICO.
Contatos:
Diviso de Zoonoses do Centro de Vigilncia Epidemiolgica Professor Alexandre Vranjac:
telefone/fax: (11) 3066-8292
e-mail: dvzoo@saude.sp.gov.br
Confirmado
Critrio Laboratorial:
Parasitolgico T. cruzi circulante no sangue perifrico, identificado por exame
parasitolgico direto, com ou sem identificao de qualquer sinal ou sintoma.
Sorolgico sorologia positiva com anticorpos da classe IgM anti-T.cruzi na presena de
evidncias clnicas e epidemiolgicas indicativas de DCA; ou sorologia positiva com anticorpos da
classe IgG anti-T. cruzi por IFI, com alterao de concentrao de IgG de, pelo menos, trs ttulos
em um intervalo mnimo de 21 dias, em amostras pareadas ou soroconverso em amostras pareadas
com intervalo mnimo de 21 dias.
Critrio clnico-epidemiolgico
Exames parasitolgicos negativos e sorolgicos inicialmente no reagentes na presena de quadro
febril, com manifestaes clnica compatveis com DCA em pacientes com:
Vnculo epidemiolgico com casos confirmados de DCA durante surto de transmisso oral ou
Presena de chagoma de inoculao ou
Sinal de Romaa ou
Miocardiopatia aguda aps contato com triatomneo (ex.: ter encontrado barbeiro no
interior do domiclio, ter sido picado por barbeiro, etc.).
Medidas de controle:
Considerando a situao epidemiolgica no estado de So Paulo, em que a transmisso domiciliar
pelo Triatoma infestans est controlada desde a dcada de 1970. Se o caso for suspeito de DCA por transmis-
so vetorial no estado de So Paulo, deve ser notificada a SUCEN que vai verificar a presena de possveis
insetos vetores no domiclio e no peri-domiclio, alm de coletar amostras de insetos e de sangue de animais
para verificar a contaminao pelo T. cruzi.
Na suspeita de contaminao oral, devem ser examinadas todas as possibilidade de contaminao
do alimento suspeito (inclusive pela urina de reservatrios, como o gamb, diretamente no alimento ou em
instrumentos de preparao, como liquidificadores, p.ex.).
Em caso de possvel contaminao em outro estado, deve-se avisar imediatamente o CVE (diviso
de zoonoses) para que seja avisada a Secretaria de Estado da Sade e o Grupo de Controle de doena de Cha-
gas do Ministrio da Sade, para que seja feita a pesquisa.
A colonizao de vetores no domiclio um fator de risco para a ocorrncia da infeco. No caso de
espcie j domiciliada, as condies que favorecem a domiciliao ou a persistncia da infestao so:
as condies fsicas do domiclio (intra e peri) que propiciem abrigo;
a qualidade e quantidade de fontes alimentares presentes;
o micro-clima da casa favorvel colonizao.
As caractersticas do extra domiclio que inuenciam o processo de invaso e colonizao
domiciliar so basicamente:
a restrio de habitats e de fontes alimentares;
o clima e as mudanas climticas;
a interferncia do homem no meio silvestre.
muito pouco provvel a ocorrncia de casos de Chagas congnito filhos de mes naturais deste
estado, dado que as mulheres portadoras da doena naturais de So Paulo j no esto mais em idade frtil.
No entanto, sempre necessrio estar atento para a necessidade de sorologia no pr-natal e exames da criana
quando a me for proveniente de estados onde a doena ou foi endmica h menos tempo ou de outros pa-
ses, como a Bolvia.
Componente educativo
Os moradores de regies onde existem ainda espcies silvestres de triatomneo devem ser orienta-
dos a levar ao Centro de Sade insetos que eles identifiquem como barbeiro. Esses insetos sero examinados
na SUCEN para identificao, podendo tambm ser identificada a fonte alimentar do barbeiro (em que tipo de
animal que ele est se alimentando) e se existe a contaminao pelo T. cruzi.
1) Wanderley, D.M.V.; Silva, R.A. ; Carvalho, M.E. e Barbosa, G.L. - Doena de Chagas: a
vigilncia entomolgica no Estado de So Paulo Encontrado em
http://www.cve.saude.sp.gov.br/agencia/bepa38_chagas.htm
Febre Maculosa
CID 10:A77.9
Descrio
A febre maculosa brasileira (FMB) uma doena infecciosa febril aguda de gravidade varivel, cuja
apresentao clnica pode variar de formas leves e atpicas at formas graves, com taxa de letalidade elevada.
A doena causada pela Rickettsia rickettsii e transmitida por carrapatos. Em sua forma clssica, tem incio
abrupto, com febre alta, cefaleia e mialgia intensas, podendo cursar ou no com exantema maculopapular
(tardio) de distribuio caracterstica ( uma das poucas doenas exantemticas em que o exantema atinge
plantas e palmas), e que pode evoluir para petquias, equimoses e hemorragias.
Agente Etiolgico
O agente etiolgico da FMB (como o da febre maculosa das Montanhas Rochosas) a Ricket-
tsia rickettsii, uma proteobactria (bactria gram-negativa, pleomrfica), parasita intracelular obrigatrio.
Esta riquetsia infecta principalmente as clulas endoteliais do hospedeiro humano, e pode ser encontrada nas
glndulas salivares e nos ovrios dos artrpodes (carrapatos) transmissores. Existem muitas outras espcies
patognicas de riqutsias, inclusive no Brasil. As espcies do gnero Rickettsia so subdivididas, em geral,
em dois grupos: grupo tifo (GT) e grupo das febres maculosas (GFM). O grupo das febres maculosas inclui
20 outras espcies, que podem ser ou no patognicas para o homem.
Vetores e Reservatrios
O carrapato da espcie Amblyomma cajennense, que se distribui por quase toda a Amrica, o
principal vetor. popularmente conhecido como carrapato estrela, carrapato de cavalo ou rodoleiro. Os car-
rapatos se infectam ao sugarem animais silvestres e so reservatrios, porque entre eles ocorre a transmisso
transovariana e transestadial, mantendo a transmisso da doena. A capivara, embora no desempenhe papel
de reservatrio, amplifica e dissemina a bactria entre os carrapatos. Em locais com colees hdricas e a pre-
sena de capivaras, este carrapato est sempre associado outra espcie, o Ambliomma dubitatum. Elas tm
praticamente a mesma distribuio, e as duas espcies utilizam a capivara como hospedeiro primrio, entre-
tanto, o A. cajennense tambm utiliza o cavalo como fonte de alimento. Em todas as suas fases, que ocorrem
em pocas bem determinadas ao longo do ano (larva, ninfa e adulto), o A. cajennense pode ser encontrado em
aves domsticas, aves silvestres, mamferos silvestres e domsticos e animais de sangue frio. No estado de
So Paulo so encontrados em reas de Cerrado e Mata Atlntica devastada.
Modo de Transmisso
A transmisso da FMB para o homem ocorre por meio da picada do carrapato contaminado, que
elimina secrees digestivas infectadas no final de sua alimentao. Estima-se que sejam necessrias de 6 a 10
horas de parasitismo para que ocorra a inoculao do agente. Como a picada da forma adulta do carrapato
mais dolorosa, e a pessoa tende a retirar o carrapato mais rapidamente, acredita-se que a transmisso da FMB
pela forma adulta seja menos comum, e decorre, mais frequentemente, da picada de larvas (que predominam
entre os meses de maro e julho) e ninfas (principalmente de julho e novembro). A infeco pode ocorrer,
tambm, atravs de leses de pele ocasionadas pelo esmagamento do carrapato na tentativa de retir-lo. No
h transmisso homem a homem.
Perodo de transmisso
A febre maculosa brasileira no se transmite diretamente de uma pessoa para outra. Tambm no
se observa a transferncia direta de carrapatos entre humanos. Depois de se alimentarem, as formas jovens
retornam ao solo para a mudana de estgio, onde permanecem, no mnimo, em torno de 25 dias. Somente
aps a mudana de estgio que os vetores procuram outras pessoas.
Os carrapatos permanecem infectados durante toda a vida (de 18 a 36 meses), e esta infeco pode
ser propagada para outros carrapatos pela transmisso vertical (transovariana), entre estdios (transestadial)
ou por meio da cpula, alm de haver a possibilidade de alimentao simultnea de carrapatos infectados com
no infectados em animais com riquetsemia suficiente.
Perodo de Incubao
O tempo decorrido entre a picada do carrapato e o incio dos primeiros sintomas varia de 2 a 14 dias,
com mdia de 7 dias.
Suscetibilidade e Resistncia
A suscetibilidade doena universal. No se conhece resistncia natural FMB. A imunidade
adquirida possivelmente duradoura contra a reinfeco.
Manifestaes Clnicas
Patogenia: aps a introduo das riqutsias no hospedeiro, elas so reativadas, passando de um
estado no virulento para um estado altamente patognico. A disseminao se d por meio das vias linftica e
hematognica para os tecidos de diversos rgos, incluindo pele, musculatura esqueltica, crebro, pulmes,
corao, rins, bao, fgado e segmentos do trato gastrintestinal. Com a invaso e a multiplicao dos micro-
organismos nas clulas do endotlio, podem ocorrer alteraes da permeabilidade vascular, distrbios do
sistema de coagulao, micro-ocluses vasculares e leses teciduais difusas.
Quadro Clnico
Conforme citado anteriormente, existe uma controvrsia entre os especialistas da rea em relao
existncia ou no de um espectro clnico da doena (variando de casos leves ou assintomticos at casos
graves, ou apenas casos graves).
Na situao clssica, o sinal clnico mais precoce a febre, habitualmente associada cefaleia,
mialgia, artralgia, astenia, inapetncia, dor abdominal, nuseas e vmitos. Esse quadro bastante inespecfico,
comum a diversas doenas infecciosas e, na ausncia de histria de contato com carrapato, ser muito difcil
o diagnstico inicial de febre maculosa.
A associao de febre, cefaleia e exantema constitui a trade clssica da Febre das Montanhas Ro-
chosas (tambm causada pela Rickettsia rickettsii) nos EUA. A frequncia nesse pas de 44% a 70% dos
casos. Em Campinas (estado de So Paulo) verificou-se a frequncia da trade em 70% a 89% dos casos. Na
base de dados do SINAN, 60% dos casos confirmados no apresentaram exantema (provavelmente refletindo
imprecises na identificao e na documentao desta manifestao). Habitualmente, o exantema surge entre
o segundo e o quinto dia aps o incio dos sintomas, comea nos punhos e tornozelos, progredindo para a
palma das mos e a planta dos ps, com posterior distribuio centrpeta. Esse exantema pode evoluir, de
maculopapular para petequial difuso. Em casos de maior gravidade, sem tratamento especfico, as petquias
podem confluir, resultando em necrose e gangrena de extremidades. Podem aparecer manifestaes sistmi-
cas, como anasarca, insuficincia renal, manifestaes neurolgicas, ictercia, miocardite, insuficincia respi-
ratria, hipotenso e choque. As manifestaes hemorrgicas so frequentes, variando de petquias, epistaxe
e gengivorragia a hematria, hematmese e hemoptise. Ao contrrio do que ocorre na Febre Maculosa das
Montanhas Rochosas, a ictercia pode aparecer em uma proporo significativa de casos. A taxa de letalidade
mdia associada FMB tem sido bastante elevada no estado de So Paulo (36% de 1998 a 2006, e recente-
mente at mais elevada ). Por outro lado, na regio Sul do pas no costuma ocorrer bitos, o que leva a se
pensar em diferentes agentes etiolgicos.
A avaliao de uma srie de casos atendidos em um hospital de referncia na regio de Campinas
demonstrou que ictercia, alteraes neurolgicas (rebaixamento do nvel de conscincia, convulses e coma),
insuficincia respiratria, alteraes hemodinmicas e insuficincia renal apresentaram associao estatistica-
mente significativa com o risco de evoluo para o bito, que ocorre com maior frequncia em torno do stimo
dia aps o incio dos sintomas.
Diagnstico Diferencial
Porquanto se apresenta como uma sndrome febril inespecfica, os determinantes epidemiolgicos
so essenciais para a suspeita diagnstica e o tratamento precoce da doena. O exantema pode estar au-
sente em uma parcela varivel de casos. muito importante a descrio detalhada do exantema, que pode
auxiliar no diagnstico diferencial com outras sndromes exantemticas febris, j que a maioria poupa
palmas e plantas.
Nas formas mais graves, geralmente nas fases mais avanadas, o diagnstico diferencial deve ser
feito com outros agravos, como leptospirose, doena meningoccica, sepse bacteriana, febre hemorrgica da
dengue, sndrome cardiopulmonar por hantavrus e febre amarela.
Diagnstico Laboratorial
b) Mtodos diretos:
a. PCR em tempo real (qPCR): O estudo da reao comeou em 2010 e, a partir de maio
de 2011, foi disponibilizada no SIGH, sendo realizada para todos os bitos suspeitos de FMB. Em
comparao com os mtodos tradicionais (sorologia e isolamento), houve um aumento significativo
da sensibilidade para a deteco da doena, chegando a duplicar o nmero de casos positivos no
perodo estudado. Atualmente, essa metodologia est sendo aplicada apenas para os bitos, estando
ainda em estudo outras aplicaes. A precocidade da coleta da amostra e a gravidade do caso podem
interferir no resultado. Por se tratar de bactria intracelular obrigatria, pode ser detectada mais fa-
cilmente na presena de leso celular (vasculite). O exame realizado no mesmo material biolgico
enviado para o diagnstico sorolgico, e sua interpretao est a tabela a seguir:
de pele obtidos por bipsia, bem como de carrapatos retirados do paciente. Os materiais devem ser
preferencialmente mantidos em BHI aps a coleta, acondicionados em frascos criognicos estreis
e baixas temperaturas (freezer 70 C ou Nitrognio lquido) e transportados nessas condies
at o laboratrio. No IAL, so processadas apenas amostras humanas, e recomenda-se que sejam
coletadas na fase aguda e com at 24 horas de antibioticoterapia. O resultado conclusivo quando
positivo, mas o resultado negativo tem baixo valor diagnstico.
c. Histopatologia e imunohistoqumica: realizada em amostras de tecidos obtidas em bip-
sia de leses de pele de pacientes ou material de necropsia, como fragmentos de pulmo, fgado,
bao, corao, rim, msculos e crebro, fixados em formalina a 10% e includos em parafina. Tem
alta sensibilidade e especificidade, e seus resultados consistem na demonstrao de antgenos em
clulas endoteliais de amostras de bipsia ou necropsia.
Tabela 2 - Normas para coleta, conservao e encaminhamento de amostras para diagnstico de febre maculosa brasileira,
Instituto Adolfo Lutz. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, 2011.
Conservao e
Exame Material Fase da coleta Quantidade e recipiente
transporte
Sorologia 1 amostra (fase aguda): incio
5 mL de sangue tubo
Geladeira de +4 a 8C
Reao de dos sintomas transportar em caixa
imunouorescncia
Soro
2 amostra: 2 semanas aps a
seco ou vacutainer sem
de isopor com gelo ou
anticoagulante
indireta (RIFI) coleta da 1 amostra gelox
Cogulo: retrao de Congelar a - 70C ou
No incio dos sintomas (fase 5mL de sangue nitrognio lquido
Isolamento
Coagulo sanguneo aguda), antes de iniciar fragmento de pele/ transportar em no
fragmento de pele antibioticoterapia ou at 48 leso aconete mximo 24h (6h) em
horas do incio da medicao criorresistente com 1mL caixa de isopor com
de BHI gelo ou gelox
Geladeira de +4 a 8C
No incio dos sintomas (fase 5ml de sangue (volumes transportar em caixa
PCR* soro
aguda) mnimo de 250uL) de isopor com gelo ou
gelox
Acondicionar cada Formalina a 10% em
Autpsia, viscerotomia ou leso
Fragmento de pele, fragmento (1.5cm) em temperatura ambiente
imuno-histoqumica de pele com manifestaes
fgado ou pulmo frasco indivdual de transportar em no
vasculticas
boca larga mximo 48h
*PCR exame realizado apenas em casos de bito e vinculado a sorologia
Fonte: Instituto Adolfo Lutz
Tratamento
A introduo precoce do tratamento antibitico (com doxiciclina, preferencialmente, ou cloranfeni-
col) tem impacto importante na reduo da letalidade da doena.
A doxiciclina deve ser administrada na dose de 100 mg, via oral, a cada 12 horas para adultos e
crianas acima de 45 kg. Para indivduos com menos de 45 kg, a dose de 2,2 mg/kg/dia em duas tomadas, a
cada 12 horas. Sua utilizao no indicada para gestantes e crianas abaixo de oito anos. No entanto, como
vrios trabalhos demonstraram que a doxiciclina mais eficaz do que o cloranfenicol, e sua administrao
por tempo limitado, o CDC (Centers for Disease Control and Prevention) e a American Academy of Pedia-
trics j recomendam a doxiciclina para todas as crianas, independentemente de faixa etria.
A dose do cloranfenicol de 1 g a cada 6 horas para adultos, e para crianas, a dose total diria varia
de 50 a 75 mg/kg/dia, dividida em 4 tomadas.
O tratamento especfico deve ser mantido por um perodo mnimo de 7 dias, ou at 2 a 3 dias aps
o trmino da febre.
No Brasil, o tratamento dos casos mais graves, que necessitam de medicao intravenosa, precisa
ser feito obrigatoriamente com o cloranfenicol, porque a forma injetvel da doxiciclina no est aprovada pela
ANVISA para uso humano. Tendo em vista o potencial de evoluo para formas graves, os pacientes com
sinais laboratoriais e/ou clnicos indicativos de gravidade devem ser mantidos sob internao, de preferncia,
em servios tercirios ou quaternrios.
Tambm no existe mais comercialmente o cloranfenicol em apresentao lquida, para uso nas
crianas que no conseguem deglutir os comprimidos. Em caso de necessidade, a nica opo recorrer s
farmcias de manipulao.
Tabela 3 - Distribuio dos casos de Febre Maculosa segundo GVE provvel de infeco no Estado de So Paulo - 2001 a 2011
Total de
GVE 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Casos
I - Capital 0 1 0 1 3 0 0 2 1 3 3 14
GVE VII - Santo Andre 1 0 4 5 10 4 5 8 4 5 4 50
GVE VIII - Mogi das Cruzes 0 0 2 0 1 1 0 0 2 0 1 7
GVE XII - Araraquara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
GVE XIII - Assis 0 0 0 0 0 0 5 7 1 2 1 16
GVE XIX - Marilia 0 0 1 0 1 0 0 0 2 0 0 4
GVE XVI - Botucatu 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 3
GVE XVII - Campinas 14 7 20 26 17 26 17 16 30 26 37 236
GVE XX - Piracicaba 0 1 2 5 13 1 4 5 4 1 7 43
XXI - Presidente Prudente 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
GVE XXIII - Registro 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 3 7
XXIV - Ribeiro Preto 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2 3
XXIX - So Josdo Rio Preto 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
GVE XXV - Santos 0 0 0 0 2 0 0 0 3 0 0 5
GVE XXVI - S. Joao Boa Vista 0 0 0 0 3 1 1 0 1 0 2 8
GVE XXVIII - Caraguatatuba 0 0 0 0 1 1 1 2 3 0 5 13
XXXI - Sorocaba 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1
GVE XXXII - Itapeva 0 0 1 3 1 3 0 1 3 0 1 13
XXXIII - Taubat 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 3
Ignorado 10 5 15
Total geral 15 9 30 41 55 38 34 43 67 44 67 443
Fonte: SINAN W , SINAN NET, Diviso de Zoonoses/CVE/CCD/SES-SP
Dados atualizados em 10/7/2012
Municpios com ocorrncia de casos de Febre Maculosa Brasileira, Estado de
So Paulo, 2002 a 2011.
Fonte: SINANNET/CVE
A FMB um agravo de notificao compulsria, e todos os casos suspeitos devem ser notificados
vigilncia epidemiolgica do municpio, segundo o fluxograma do sistema de informao.
A VE da FMB tem como objetivos detectar e tratar precocemente os casos suspeitos, visando re-
duzir a letalidade, investigar e controlar surtos, conhecer a distribuio da doena (lugar, tempo e pessoa),
identificar e investigar os locais provveis de infeco (LPI) e recomendar e adotar as medidas de controle e
preveno.
A confirmao da suspeita feita por meio da investigao epidemiolgica, da presena dos crit-
rios de definio de caso, da investigao ambiental e da confirmao laboratorial diagnstica, no Instituto
Adolfo Lutz.
a) Definio de caso suspeito:
b) Definio de caso confirmado: caso suspeito de FMB com pelo menos um dos seguintes
resultados laboratoriais:
a. Isolamento do agente etiolgico em cultura;
b. Reao de imunofluorescncia indireta (RIFI) soroconverso dos ttulos (1 amostra no
reagente e 2, 14 a 21 dias aps, > 128 ou aumento de no mnimo 4 vezes no ttulo de anticorpos IgG
entre as duas amostras;
c. Imuno-histoqumica positiva para antgenos especficos de Rickettsia sp.
d. Reao em cadeia de polimerase (PCR) positiva em amostra de soro de bito.
Obs: o critrio clnico-epidemiolgico utilizado apenas no caso que evoluiu para bito com
quadro clnico compatvel, acompanhado de antecedentes epidemiolgicos, como ter frequentado rea
abidamente de transmisso de FMB e/ou vnculo recente com casos confirmados laboratorialmente, com
ou sem histria de picada de carrapatos e no tendo sido possvel a coleta oportuna de material para
exame especfico.
c) Definio de caso compatvel: Indivduo com clnica sugestiva de FMB (febre, cefaleia, mial-
gia, exantema e/ou manifestao hemorrgica) que apresente sorologia reagente (RIFI com ttulo
> 1/64) em amostra nica, ou duas amostras colhidas com intervalo de 10 a 14 dias, sem que se
confirme a diferena de pelo menos quatro vezes nos ttulos de anticorpos.
d) Descartado: caso suspeito com diagnstico confirmado de outra doena, e caso suspeito sem
dados suficientes para confirmar o diagnstico de febre maculosa.
Medidas de Controle
As medidas de vigilncia e controle para a FMB so inespecficas, porm, esto relaciona-
das a aes educativas e de informao para a populao. Dentre elas, destaca-se como atribuio da
Vigilncia Epidemiolgica a ampla divulgao da ocorrncia da doena para a populao e para os
profissionais de sade.
Os hospitais e os profissionais de sade devero ser alertados sobre a ocorrncia da doena, a fim
de que possam estar atentos para o diagnstico precoce e a eventual identificao de novos casos suspeitos
da doena. Caso haja necessidade, devem ser promovidas capacitaes para os profissionais de todos os
servios de sade.
preciso que haja o envolvimento de setores institucionais diversos, pertencentes ou no s
Secretarias Municipais de Sade, da sociedade civil e dos meios de comunicao.
Quanto ao controle de carrapatos, este de atribuio da equipe de controle de vetores. Relativo a
esse tpico, orientamos buscar informaes adicionais no manual de vigilncia acarolgica.
Referncias Bibliogrficas
1) http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/gve_7ed_web_atual_febre_maculosa_brasi-
leira.pdf
2) http://www.cve.saude.sp.gov.br/bepa/pdf/BEPA94_SUPLEMENTO_FMB.pdf
3) Manual de Vigilncia Acarolgica - Governo do Estado de So Paulo ftp://ftp.cve.saude.
sp.gov.br/doc_tec/outros/bepa10_suple3.pdf
HANTAVIROSES
CID 10: B33.4
Caractersticas gerais
Descrio
A hantavirose uma antropozoonose transmitida por roedores silvestres, cujos agentes etiolgicos
so da famlia Bunyaviridae, gnero Hantavirus. A infeco em humanos apresenta o potencial de causar
duas formas clnicas distintas da doena: Febre Hemorrgica com Sndrome Renal (FHSR) que ocorre na
sia e na Europa e Sndrome Cardiopulmonar por Hantavirus (SCPH) que ocorre nas Amricas. A FHSR
chamou a ateno do mundo, quando aproximadamente 3200 casos foram descritos no perodo de 1950 a
1954, entre soldados americanos na Coria. Hantavirus chamou a ateno do mundo mais uma vez em 1993,
quando foi identificado como o agente etiolgico de um surto de SCPH, ocorrido na regio de Four Corners
nos Estados Unidos.
Em novembro de 1993, a SCPH foi identificada no Brasil, no Estado de So Paulo e posteriormente,
nos Estados de Par (1995), Bahia (1996), Minas Gerais, Mato Grosso e Rio Grande do Sul (1998), Paran
e Santa Catarina (1999), Gois e Maranho (2000), Distrito Federal, Rondnia e Amazonas (2004), demons-
trando que a SCPH est distribuda em todas as regies do pas.
Agente etiolgico
Os Hantavirus so vrus envelopados que apresentam genoma constitudo de RNA de fita simples,
trissegmentado e com polaridade negativa. Os segmentos de RNA so denominados: L (grande), que codifica
a transcriptase viral/replicase; M (mdio) que codifica as glicoprotenas de envoltrio G1 e G2 e S (pequeno)
que codifica a protena N do nucleocapsdeo. Pertencem ao gnero Hantavirus da famlia Bunyaviridae. Em
contraste com outros gneros da famlia Bunyaviridae, os hantavrus so transmitidos para humanos no por
artrpodes, mas por contato com roedores persistentemente infectados e suas excretas..
Os Hantavirus crescem lentamente em cultura de clulas e geralmente apresentam efeito citoptico
mnimo ou ausente. Estudos de microscopia eletrnica de cortes finos de amostras de tecido post-mortem
mostram partculas esfricas ou irregulares de 80 a 120 nm de dimetro, caracterstico da famlia Bunyaviri-
dae. Partculas alongadas medindo cerca de 170 nm de comprimento tambm foram observadas. Como outros
vrus envelopados, os hantavrus so facilmente inativados pelo calor, detergentes, irradiao ultravioleta,
solventes orgnicos e solues de hipoclorito.
No Brasil, oito variantes de hantavrus foram identificadas (Juquitiba, Araraquara, Castelo dos
Sonhos, Anajatuba, Laguna Negra, Rio Mearim, Rio Mamor e Jabor). Os cinco primeiros foram
associados SCPH.
No Estado de So Paulo, duas variantes de hantavrus foram identificadas (Juquitiba e Araraquara).
Reservatrios
Roedores silvestres so os reservatrios de hantavrus. Cada tipo de vrus parece ser associado a
uma determinada espcie de roedor. Os hantavrus conhecidos no Hemisfrio Sul tm como reservatrios
roedores da subfamlia Sigmodontinae, enquanto que, no Hemisfrio Norte, as subfamlias Sigmodontinae e
a Arvicolinae so as envolvidas na transmisso desses agentes. No Brasil, conhecem-se, at o momento, sete
espcies de roedores silvestres que so consideradas como provveis reservatrios: Necromys lasiurus, cujo
hantavrus associado o Araraquara e est amplamente disseminado nos ambientes de Cerrado e Caatinga;
Oligoryzomys nigripes, hospedeiro do vrus Juquitiba, presente nas reas de Mata Atlntica; Oligoryzomys aff.
moojeni, recentemente identificada como reservatrio da variante Castelo dos Sonhos, e Calomys aff. callo-
sus, que alberga a variante Laguna Negra, ambas foram detectadas em uma rea de transio entre Cerrado e
Floresta Amaznica; e Oligoryzomys fornesi e Holochilus sciurus que albergam os hantavrus Anajatuba e Rio
Mearim, respectivamente, foram capturadas em uma rea de transio entre Floresta Amaznica e Alagados,
no estado do Maranho. Outro roedor identificado, no pas, como reservatrio de hantavrus o Oligoryzomys
microtis, reservatrio da variante Rio Mamor. No roedor, a infeco pelo hantavrus transmitida de forma
horizontal e no letal, o que o torna um reservatrio por longo perodo, provavelmente por toda vida. Os
hantavrus so eliminados, principalmente, pela urina, alm das fezes e saliva dos roedores infectados.
Modo de transmisso
A infeco humana ocorre mais frequentemente pela inalao de pequenas partculas de aerossis,
formados a partir da urina, fezes e saliva contaminadas de roedores infectados. Outras formas de transmisso,
para a espcie humana, foram tambm descritas:
percutnea, por meio de escoriaes cutneas ou mordedura de roedores;
contato do vrus com mucosa (conjuntival, da boca ou do nariz), por meio de mos contami-
nadas com excretas de roedores;
transmisso pessoa a pessoa, relatada, de forma espordica, na Argentina e Chile, sempre
associada ao hantavrus Andes.
Perodo de incubao
Em mdia, de 2 a 3 semanas, com variao de 3 a 60 dias.
Perodo de transmissibilidade
O perodo de transmissibilidade do hantavrus no homem desconhecido. Estudos sugerem que o
perodo de maior viremia seria o de alguns dias que antecedem o aparecimento dos sinais/sintomas.
Suscetibilidade e resistncia
O homem o principal suscetvel. Presume-se que todas as pessoas sem infeco prvia sejam
suscetveis. A proteo e durao da imunidade conferida por infeco prvia desconhecida.
A SCPH pode apresentar-se sob diferentes formas clnicas que variam de infeces assintomticas
e leves a formas graves e letais da doena.
Aps um perodo de incubao de 1 a 6 semanas, os pacientes com SCPH apresentam 3 a 5 dias de
um quadro febril inespecfico (prdromo), de instalao abrupta (Figura 1).
Os sintomas mais frequentes so febre, calafrios e mialgia. So comuns tambm a cefaleia, nuseas,
vmitos e dor abdominal. Diarreia, mal estar e tonturas so referidos por aproximadamente metade dos pa-
cientes, com relatos tambm de artralgia, dor nas costas.
O exame fsico, em geral, normal. O diagnstico raramente feito nesta fase. Trombocitopenia
pode estar presente nesta fase inicial, uma queda acentuada pode anunciar uma transio do prdromo para
a fase de edema pulmonar da doena. Hemograma e exames bioqumicos devem ser realizados a cada 8 a 12
horas, quando houver suspeita de infeco por hantavrus.
A radiologia de trax pode mostrar edema intersticial discreto, evidenciado por congesto hilar e
peribrnquica.
Segue-se a fase cardiopulmonar caracterizada por tosse, dispneia e sintomas gastrointestinais signi-
ficativos. Em geral, os pacientes apresentam taquipneia, taquicardia e hipotenso postural.
Uma vez iniciada a fase cardiopulmonar, a doena progride rapidamente; a maioria dos pacientes
desenvolve algum grau de hipotenso e progressiva evidncia de edema pulmonar e hipxia, necessitando de
ventilao mecnica, na maioria das vezes.
Comprometimento hemodinmico ocorre, em geral, no 5 dia aps o incio dos sintomas. Em con-
traste com a FHSR, hemorragia franca raramente ocorre em SCPH, embora seja vista ocasionalmente em
associao com coagulao intravascular disseminada. Em contraste com o choque sptico, os pacientes apre-
sentam baixo dbito cardaco com resistncia vascular perifrica elevada. Indicadores de mau prognstico
incluem lactato plasmtico maior que 4,0 mmol / L ou um ndice cardaco menor que 2,2 L/min/m2. Embora
edema pulmonar seja comum, a ocorrncia de disfuno de mltiplos rgos rara. Pacientes com SCPH
podem apresentar funo renal discretamente alterada.
Achados laboratoriais tpicos incluem trombocitopenia, hemoconcentrao e leucocitose com des-
vio esquerda. Testes bioqumicos mostram elevao de transaminases e nveis reduzidos de protenas sri-
cas. Discreta elevao nos nveis sricos de CPK, amilase e creatinina alm de proteinria e hematria foram
relatadas. O tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) pode estar normal ou discretamente prolongado.
Gasometria arterial mostra baixa presso de O2 (PaO2) e de CO2 (PaCO2), alm de baixa saturao
de O2. Muitos pacientes apresentam acidose metablica, que constitui um fator de mau prognstico para pa-
cientes com SCPH.
Ao estudo radiolgico de trax, a maioria dos pacientes apresenta alteraes indicativas de edema
intersticial com presena de linhas B de Kerley, congesto hilar e peribrnquica e derrame pleural. Aproxima-
damente um tero dos pacientes apresenta acometimento de espao areo nas radiografias iniciais.
Com o evoluir da doena, surgem evidncias de comprometimento extenso dos espaos areos,
atingindo a totalidade dos campos pulmonares.
essencial reconhecer e hospitalizar os pacientes com esses achados para observao e tratamento.
Ocorre uma rpida deteriorao do quadro clnico, podendo haver necessidade de suplementao de O2, atra-
vs de ventilao mecnica, e de administrao cuidadosa de fluidos.
Alm do aumento de permeabilidade capilar pulmonar, pode advir uma disfuno miocrdica e
aumento da resistncia vascular sistmica.
Um curto perodo denominado diurtico (durao de 3-4 dias) segue-se fase cardiopulmonar, com
melhora rpida da funo cardiopulmonar.
Segue-se um longo perodo de convalescena (meses), quando o paciente apresenta fadiga, mialgia
e reduo da capacidade funcional pulmonar.
PERODO DE
FASE DA PRDROMO CARDIOPULMONAR DIURTICO CONVALESCENA
INCUBAO
DOENA
(2 -4 semanas) (3-5 dias) (5-7 dias) (2-3 dias) (meses)
Anticorpos para
Hantavirus RT-PCR Anticorpos para Hantavirus IgM e IgG Hantavirus IgG
Trombocitopenia
Figura1. Evoluo
Figura 1.daEvoluo
Clnica Clnica da por
Sndrome Cardiopulmonar Sndrome
Hantavirus. Cardiopulmonar por Hantavirus.
(Modificado de(Modificado de Sargianou
Sargianou et al. Hantavirus infectionsetforal.Hantavirus
the clinician: From infections fortothe
case presentation clinician:
diagnosis FromCritical
and treatment. case Reviews in Microbiology, 2012; Early Online: 1-13).
presentation do diagnosis and treatment. Critical Reviews in Microbiology, 2012;
Early Online: 1-13).
Diagnstico diferencial
A fase prodrmica da SCPH indistinguvel clinicamente de vrias outras infeces virais. No
entanto, ao contrrio de outras infeces virais, os pacientes com SCPH apresentam neutrofilia com desvio
esquerda com mielcitos circulantes.
A seguir so listadas outras doenas infecciosas agudas que apresentam um perodo prodrmico
inespecfico e que podem evoluir com deteriorao cardiopulmonar aguda como na SCPH: doena do legio-
nrio, leptospirose, micoplasma, clamdia e, dependendo da regio geogrfica, o diagnstico diferencial deve
ser feito com peste pulmonar, tularemia, coccidioidomicose e histoplasmose.
Diagnstico diferencial com patologias no infecciosas deve incluir infarto agudo do miocrdio,
doena cardaca com edema agudo de pulmo e doenas do colgeno.
ELISA-IgM
Cerca de 95% dos pacientes com SCPH tm IgM detectvel em amostra de soro coletada no incio
dos sintomas, sendo, portanto, mtodo efetivo para o diagnstico de hantavirose.
A coleta de amostra deve ser feita logo aps a suspeita do diagnstico, pois o aparecimento de an-
ticorpos da classe IgM ocorre concomitante ao incio dos sintomas e permanecem na circulao at cerca de
60 dias aps o incio dos sintomas. Quando em amostra nica no for possvel definir o diagnstico, deve-se
repetir a coleta e realizar uma segunda sorologia, somente nas situaes em que o paciente apresentar mani-
festaes clnicas fortemente compatveis com a SCPH e se a primeira amostra foi coletada nos primeiros dias
da doena.
Imunohistoqumica
Tcnica que identifica antgenos especficos para hantavrus em fragmentos de rgos. Particular-
mente utilizada para o diagnstico nos casos de bitos, quando no foi possvel a realizao do diagnstico
sorolgico empregando-se amostras de soro, plasma ou sangue total. Observe-se que quando o bito re-
cente possibilita a realizao de exame sorolgico (ELISA IgM), mediante coleta de sangue do corao ou
mesmo da veia.
RT-PCR
Mtodo de diagnstico molecular, til para identificar o vrus e seu gentipo, sendo considerado
exame complementar para fins de pesquisa.
A tcnica ELISA-IgG, ainda que disponvel na rede pblica, utilizada em estudos epidemiol-
gicos, para detectar infeco viral anterior, em roedores ou em seres humanos. Pode ser utilizada tambm
quando o diagnstico por IgM no caracterizou infeco por hantavrus, necessitando 2 amostras de soro do
paciente, uma na fase aguda da doena e a segunda na fase convalescente.
Tratamento
Se houver um alto grau de suspeita de SCPH, os pacientes devem ser imediatamente transferidos
para um servio de emergncia ou unidade de terapia intensiva (UTI).
Cuidados na UTI devem incluir uma avaliao minuciosa do paciente, com monitoramento da fun-
o cardaca, oferecendo suporte vasopressor, se necessrio.
Fluidos devem ser administrados com cuidado, devido ao risco de extravasamento de plasma do
capilar pulmonar.
Equipamentos e materiais para intubao e ventilao mecnica devem estar prontamen-
te disponveis desde o incio da insuficincia respiratria, com disponibilidade de suplementao de O2.
Ribavirina Intravenosa
Um anlogo de guanosina, no demonstrou eficcia no tratamento de SCPH, apesar dos seus efei-
tos sobre a febre hemorrgica com sndrome renal (FHSR). Estudos controlados mostraram uma reduo
na letalidade dos pacientes com FHSR tratados com ribavirina. No entanto, apesar da atividade in vitro da
ribavirina contra SNV, nenhum estudo mostrou benefcio clnico para SCPH . A ribavirina, portanto, no
recomendada para o tratamento de SCPH e no est disponvel para este uso em qualquer protocolo de
pesquisa existente.
Recomenda-se o isolamento do paciente, com a utilizao de avental, luvas e mscaras dotadas de
filtros N95.
Situao epidemiolgica
A SCPH foi detectada, pela primeira vez, no sudoeste norte-americano, na primavera de 1993. Na
Amrica do Sul, os primeiros casos foram diagnosticados no estado de So Paulo, no municpio de Juquitiba,
em novembro de 1993. A SCPH ocorre desde o Canad at o sul da Argentina. Em algumas regies, poss-
vel observar um padro de sazonalidade, possivelmente em funo da biologia/comportamento dos roedores
reservatrios.
No Brasil foram confirmados 1544 casos de hantavirose de 1993 a 2011. A SCPH foi diagnosticada
em 14 Estados da Federao, nas cinco regies do pas, tendo a regio Sul o maior nmero de casos (35,5%),
seguida pelo Sudeste (29,0%) e Centro Oeste (25,3%).
No estado de So Paulo foram confirmados 201 casos de hantavirose de 1993 at julho de 2012,
com letalidade de 53,7% (Tabela 1), distribudos em 75 municpios, o que corresponde a 11,6% dos munic-
pios do estado (Figura 2).
Os casos foram registrados principalmente na regional de sade de Ribeiro Preto (33,8%) seguida
pela regional de Araraquara (11,9%) e Presidente Venceslau (9,5%).
Do total de casos o sexo mais acometido foi o masculino (77,4%) e a media das idades foi de 35
anos e a mediana de 34 anos, variando de 13 a 72 anos. Os pacientes com idade entre 20 e 39 anos foram
responsveis por 54,4% dos casos.
Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Detectar precocemente casos e/ou surtos.
Conhecer a histria natural da SCPH no Brasil.
Identificar fatores de risco associados doena.
Recomendar medidas de preveno e controle.
Estudar a tendncia da doena.
Definio de caso
Suspeito
paciente com quadro febril (acima de 38C), mialgia, cefaleia e sinais/sintomas de insu-
ficincia respiratria aguda de etiologia no determinada, na primeira semana da doena; ou
paciente com enfermidade aguda, apresentando quadro de insuficincia respiratria aguda, com
evoluo para bito na primeira semana da doena; ou
paciente com quadro febril (acima de 38C), mialgia e cefaleia e que tenha exposio a uma
situao de risco*, relacionado ou no a casos confirmados laboratorialmente.
Confirmado
Critrio laboratorial
Caso suspeito com os seguintes resultados de exames laboratoriais emitidos, apenas, por laborat-
rios da rede do Ministrio da Sade:
sorologia reagente para anticorpos sricos especficos para hantavrus da classe IgM; ou
imunohistoqumica de tecidos positiva (identificao de antgenos especficos de hantavrus); ou
RT-PCR positivo para hantavrus.
Critrio clnico-epidemiolgico
Indivduo com quadro clnico de insuficincia respiratria aguda, que tenha evoludo para bito,
sem coleta de amostras para exames especficos, e que tenha requentado reas conhecidas de transmisso
de hantavrus ou exposio mesma situao de risco* que os pacientes confirmados laboratorialmente, nos
ltimos 60 dias.
* Entendem-se como situaes de risco: a) Exposies a atividades de risco para a infeco por
hantavrus; ou b) Existncia de populao de roedores silvestres e/ou condies ambientais favo-
rveis ao seu estabelecimento, em locais frequentados pelo paciente. Ambas as situaes ocorridas
nos 60 dias que antecedem o incio dos sintomas.
Descartado
Todo caso suspeito que tenha diagnstico confirmado de outra doena ou que no preencha os
critrios de confirmao acima definidos.
Iniciar, o mais precocemente possvel, investigao de todo caso suspeito, com vistas identificao
do local provvel de infeco (LPI) e dos fatores que propiciaram a ocorrncia da infeco. Buscar as
informaes junto ao paciente e, na impossibilidade, buscar com os familiares, vizinhos, colegas de trabalho
e/ou de lazer.
importante verificar exposio a atividades de risco para infeco por hantavrus nos 60 dias que
precedem o incio dos sintomas:
Desmatamento, corte de rvores, corte de lenha;
Aragem, plantio ou colheita em campo;
Transporte, armazenagem e moagem de gros;
Arrumao ou manuseio de fardos de capim, lenha ou outros semelhantes;
Limpeza de celeiros ou outras construes (estufas, tulhas, paiis e silos);
Limpeza de maquinrio agrcola;
Limpeza de residncias ou qualquer tipo de habitao ocupada ou no;
Exposio a ambiente rural e/ou silvestre em atividades profissionais ou de lazer (caa, pesca,
ecoturismo, treinamento militar, pesquisas cientficas).
Recomenda-se aos profissionais de sade que usem mscaras de presso negativa ou descartveis,
ambas com filtro PFF3, sempre que a investigao epidemiolgica exigir que frequentem locais com suspeita
de contaminao por hantavrus, tanto em ambientes fechados como abertos.
Relatrio final
Os relatrios, parciais e finais sobre casos de hantavirose, elaborados a partir dessas anlises, so
essenciais, no s para o acompanhamento da tendncia da doena, mas tambm para informar e instruir os
profissionais e servios de sade, bem como direcionar as medidas de preveno e controle indicadas.
CONTROLE DE ROEDORES
Atualmente, a melhor abordagem disponvel, para a preveno e o controle da doena, a reduo
do risco de exposio, por meio de prticas de higiene ambiental, que impeam o roedor de se instalar no
ambiente domiciliar ou de trabalho.
Controle mecnico
So medidas bsicas e essenciais no controle de roedores, sendo esta a forma ideal de evitar a ins-
talao e proliferao de roedores:
Eliminar os resduos que possam servir para a construo de tocas e ninhos, assim como reduzir as
fontes de gua e alimento para o roedor;
Evitar entulho e objetos inteis, no interior e ao redor do domiclio, pela limpeza diria;
Cortar a grama e arbustos densos ao redor de casa, num raio de pelo menos 50 metros;
Os produtos e os alimentos armazenados no interior dos domiclios devem ser conservados em
recipientes fechados, prova de roedores e a 40 cm do solo;
Vedar fendas e outras aberturas superiores a 0,5 cm, para evitar ingresso de roedores no interior dos
domiclios;
No deixar raes para animais expostas e remover diariamente as sobras dos alimentos de animais
domsticos, dando-lhes um destino adequado;
Aps o uso, lavar os pratos e utenslios de cozinha imediatamente e remover todos os restos de
comida, dando a estes um destino adequado;
Lixos orgnicos e inorgnicos de rea urbana e rural, caso no exista coleta regular, devem ser en-
terrados separadamente, respeitando-se uma distncia mnima de 30 metros do domiclio;
O plantio deve sempre respeitar uma distncia mnima de 50 metros do domiclio, bem delimitados
nas reas silvestres;
O produto colhido, assim como os restos de colheita, no deve pernoitar no campo;
Armazenar insumos agrcolas, equipamentos e outros objetos em galpes distantes (distncia
mnima de 30 metros do domiclio), sobre estrados de 40 cm de altura;
Armazenar produtos agrcolas (gros e hortifrutigranjeiros) sobre estrados com 40 cm de altura do
piso, em depsitos (silos e tulhas) situados a uma distncia mnima de 30 metros do domiclio ou de reas de
plantio, pastagem e matas nativas;
O silo ou tulha dever estar suspenso a uma altura de 40 cm do solo, com escada removvel e ra-
teiras dispostas em cada suporte;
O armazenamento em estabelecimentos comerciais deve seguir as mesmas orientaes para o arma-
zenamento em domiclio e em silos de maior porte.
Controle Qumico
O controle qumico consiste na aplicao de raticidas, visando eliminar os roedores presentes na
rea tratada. Nos ambientes silvestres, pouco recomendado em situaes rotineiras, devendo ser usado
em reas limitadas (no domiclio e peridomiclio), quando extremamente necessrio, onde ocorreram casos
humanos de Hantavrus e onde exista alta infestao de roedores.
O controle qumico (uso de rodenticidas) de roedores sinantrpicos comensais, em reas
domiciliares e peridomiciliares, poder agir tambm sobre a populao eventual de roedores no comensais
que, normalmente, no frequentam o ambiente domstico.
Anexo A
Quadro 1. Normas para procedimentos laboratoriais
N de Perodo Armazena-
Tipo de Tipo de Quanti- Recipiente mento/conser- Transporte
diagnstico material dade amostras da coleta vao
Caixa
Soro, plasma, Uma Tubo apropriada
PCR Mdia Colher Imediatamente para transporte
sangue, amostra criognico:
cogulo ou de 5ml at o 7 dia plstico aps de materiais
infectantes:
bipsia 1,5 cm aps o incio resistente a a coleta, constituda de
de pulmo. baixssimas
dos colocar em recipiente de
temperaturas alumnio com
sintomas. congela-
Em caso tampa de rosca,
de bito, dores suporte para
Necropsia: o recipiente
colher realizar, (freezers) a de alumnio,
fragmentos preferen- -70C, algodo
de pulmo, cialmente,
rim, at 8 horas ou em gelo caixa de isopor
bao e aps o seco com gelo
fgado. bito seco e caixa
ou nitrognio de papelo
lquido. para proteo
externa ao
isopor
Frasco No refrigerar.
Material de Fragmentos Uma Necropsia: contendo No refrigerar!
IHQ necropsia
Conservar em
de 1cm2 amostra realizar, Transportar em
(fragmentos de soluo temperatura
preferen- temperatura
pulmo, bao, formol de formol ambiente ambiente
rim, linfonodo, cialmente, tamponado
tamponado
corao, pncreas,
a 10% ou
at 8 horas a 10%.
glndula aps o
pituitria, crebro em blocos Bloco
e fgado)
bito.
gelo seco ou nitrognio lquido, o transporte de soro poder ser feito em caixa de isopor contendo
gelo reciclvel, sempre se observando os cuidados para evitar acidentes com o material biolgico
e assegurando que a quantidade de gelo seja suficiente para manter o material refrigerado at a
chegada no laboratrio. Nesse caso, a amostra possivelmente no ser adequada para a realizao
de RT-PCR.
O envio de amostras para anlise dever ser comunicado, por telefone, ao laboratrio, prin-
cipalmente se a remessa for feita nos ltimos dias da semana; preciso planejar a chegada e a
recepo dos materiais no laboratrio em finais de semana e/ou feriados, para no haver perda ou
extravio de amostras.
O cogulo, retirado da amostra de sangue dos casos suspeitos de hantavirose (no de seus
comunicantes), e que deve ser preservado para realizao de RT-PCR, dever ser encaminhado
juntamente com a respectiva amostra de soro, sempre em gelo seco ou botijo de nitrognio lquido.
BIBLIOGRAFIA
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gica.Guia de vigilncia epidemiolgica. 7. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2009.
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Heyman D L. Control of Communicable Diseases Manual (2008). American Public Health Asso-
ciation, Washington D C. 19th Ed.
LEPTOSPIROSE
CID10: 27.9
Descrio
uma doena infecciosa febril de incio abrupto, cujo espectro pode variar desde um processo ina-
parente at formas graves. Trata-se de uma zoonose de grande importncia social e econmica, por apresentar
elevada incidncia em determinadas reas, alto custo hospitalar e perdas de dias de trabalho, como tambm
por sua letalidade que pode chegar a 40% nos casos mais graves. Sua ocorrncia est relacionada s precrias
condies de infraestrutura sanitria e alta infestao de roedores infectados. As inundaes propiciam a dis-
seminao e a persistncia do agente causal no ambiente, facilitando a ocorrncia de surtos.
Agente etiolgico
Bactria helicoidal (espiroqueta) aerbica obrigatria do gnero Leptospira, do qual se conhecem,
atualmente, 14 espcies patognicas, sendo a mais importante a L. interrogans. A unidade taxonmica bsica
o sorovar (sorotipo). Mais de 200 sorovares j foram identificados, e cada um tem o seu hospedeiro preferen-
cial, ainda que uma espcie animal possa albergar um ou mais sorovares. Qualquer sorovar pode determinar as
diversas formas de apresentao clnica no homem; no Brasil, os sorovares Icterohaemorrhagiae e Copenha-
geni frequentemente esto relacionados aos casos mais graves. Dentre os fatores ligados ao agente etiolgico,
que favorecem a persistncia dos focos de leptospirose, especial destaque deve ser dado ao elevado grau de
variao antignica, capacidade de sobrevivncia no meio ambiente (at 180 dias) e ampla variedade de
animais suscetveis que podem hospedar o microrganismo.
Reservatrios
Os animais sinantrpicos domsticos e selvagens so os reservatrios essenciais para a persistncia
dos focos da infeco. Os seres humanos so apenas hospedeiros acidentais e terminais dentro da cadeia de
transmisso. O principal reservatrio constitudo pelos roedores sinantrpicos, das espcies Rattus norvegi-
cus (ratazana ou rato de esgoto), Rattus rattus (rato de telhado ou rato preto) e Mus musculus (camundongo
ou catita). Ao se infectarem, no desenvolvem a doena e tornam-se portadores, albergando a leptospira nos
rins, eliminando-a viva no meio ambiente e contaminando, dessa forma, a gua, o solo e alimentos. O R.
norvegicus o principal portador do sorovar Icterohaemorraghiae, um dos mais patognicos para o homem.
Outros reservatrios de importncia so: caninos, sunos, bovinos, equinos, ovinos e caprinos.
Modo de transmisso
A infeco humana resulta da exposio direta ou indireta urina de animais infectados. A pene-
trao do microrganismo ocorre atravs da pele com presena de leses, da pele ntegra imersa por longos
perodos em gua contaminada ou atravs de mucosas. O contato com gua e lama contaminadas demonstra
a importncia do elo hdrico na transmisso da doena ao homem. Outras modalidades de transmisso poss-
veis, porm com rara frequncia, so: contato com sangue, tecidos e rgos de animais infectados, transmis-
so acidental em laboratrios e ingesto de gua ou alimentos contaminados. A transmisso entre humanos
muito rara e de pouca relevncia epidemiolgica, podendo ocorrer pelo contato com urina, sangue, secrees
e tecidos de pessoas infectadas.
Perodo de incubao
Varia de 1 a 30 dias (mdia entre 5 e 14 dias).
Perodo de transmisso
Os animais infectados podem eliminar a leptospira atravs da urina durante meses, anos ou por toda
a vida, segundo a espcie animal e o sorovar envolvido.
Suscetibilidade e resistncia
A suscetibilidade do homem doena geral. A imunidade adquirida ps-infeco sorovar-espe-
cfica, podendo um mesmo indivduo apresentar a doena mais de uma vez se o agente causal de cada episdio
pertencer a um sorovar diferente do anterior.
Manifestaes clnicas
A leptospirose humana apresenta manifestaes clnicas muito variveis, com diferentes graus de
severidade. As manifestaes clnicas variam desde formas assintomticas e subclnicas at quadros clnicos
graves associados a manifestaes fulminantes. Didaticamente, as apresentaes clnicas da leptospirose fo-
ram divididas considerando-se as fases evolutivas da doena: fase precoce (fase leptospirmica) e fase tardia
(fase imune).
A fase precoce da doena caracterizada pela instalao abrupta de febre, comumente acompa-
nhada de cefalia e mialgia e, frequentemente, no pode ser diferenciada de outras causas de doenas febris
agudas. Em aproximadamente 15% dos pacientes, a leptospirose progride para a fase tardia da doena, que
associada com manifestaes mais graves e potencialmente letais.
Fase precoce:
Embora a fase precoce da doena corresponda a 85 a 90% das formas clnicas, a menor parte dos
casos identificada e, consequentemente, notificada nesta fase da doena, devido s dificuldades inerentes ao
diagnstico clnico e confirmao laboratorial.
A doena se manifesta com incio sbito de febre, cefalia, mialgia, anorexia, nuseas e vmitos.
Podem ocorrer diarria, artralgia, hiperemia ou hemorragia conjuntival, fotofobia, dor ocular e tosse. O Exan-
tema ocorre em 10 a 20% dos pacientes e apresenta componentes de eritema macular, papular, urticariforme
ou purprico, distribudos no tronco ou na regio pr-tibial. Hepatomegalia, esplenomegalia e linfadenopatia
podem ocorrer, mas so achados menos comuns (< 20%). Esta fase tende a ser autolimitada e regride em 3 a
7 dias, sem deixar sequelas. frequentemente diagnosticada como uma sndrome gripal, virose ou outras
doenas que ocorrem na mesma poca, tais como dengue ou influenza. importante notar a existncia de
alguns sinais e sintomas que podem ajudar a diferenciar a fase precoce da leptospirose de outras causas de do-
enas febris agudas. A sufuso conjuntival um achado caracterstico da leptospirose e observado em cerca
de 30% dos pacientes. Esse sinal aparece no final da fase precoce da doena e caracterizado por hiperemia
e edema da conjuntiva, ao longo das fissuras palpebrais. Com a progresso da doena, os pacientes tambm
podem desenvolver petquias e hemorragias conjuntivais. Geralmente, a leptospirose associada intensa
mialgia, principalmente em regio lombar e nas panturrilhas. Entretanto, nenhum desses sinais clnicos da
fase precoce da doena suficientemente sensvel ou especfico na diferenciao da leptospirose de outras
causas de febre aguda. Por essas razes, importante obter dos casos suspeitos uma histria sobre exposio
epidemiolgica de risco que possa auxiliar no diagnstico clnico da leptospirose. Uma histria de exposio
direta ou indireta a colees hdricas (includas gua e lama de enchentes), urina de animais infectados ou
outros materiais passveis de contaminao, alm de pacientes provindos de rea de risco da doena, podem
alertar o clnico para a suspeita de leptospirose.
Fase tardia:
Em aproximadamente 15% dos pacientes com leptospirose, ocorre a evoluo para manifestaes
clnicas graves, que tipicamente iniciam-se aps a primeira semana de doena, mas que podem ocorrer mais
cedo, especialmente em pacientes com apresentaes fulminantes. A manifestao clssica da leptospirose
grave a sndrome de Weil, caracterizada pela trade de ictercia, insuficincia renal e hemorragias, mais co-
mumente pulmonar. Entretanto, essas manifestaes podem se apresentar concomitantemente ou isoladamen-
te na fase tardia da doena. A sndrome de hemorragia pulmonar caracterizada por leso pulmonar aguda
e sangramento pulmonar macio e vem sendo cada vez mais reconhecida no Brasil como uma manifestao
distinta e importante da leptospirose na fase tardia. Enquanto a letalidade geral para os casos de leptospirose
notificados no Brasil de 10%, a letalidade para os pacientes que desenvolvem hemorragia pulmonar maior
que 50%. A ictercia considerada um sinal caracterstico e tipicamente apresenta uma tonalidade alaranjada
muito intensa (ictercia rubnica), e geralmente aparece entre o 3 e o 7 dia da doena. A presena de ictercia
frequentemente usada para auxiliar no diagnstico da leptospirose, sendo um preditor de pior prognstico,
devido sua associao com a sndrome de Weil. No entanto, importante notar que manifestaes graves da
leptospirose, como a hemorragia pulmonar e a insuficincia renal, podem ocorrer em pacientes anictricos.
Portanto, os mdicos no devem se basear unicamente na presena de ictercia para identificar pacientes com
Convalescena e seqelas:
Por ocasio da alta do paciente, astenia e anemia podem ser observadas. A convalescena dura
de 1 a 2 meses, perodo no qual podem persistir febre, cefalia, mialgias e mal-estar geral, por alguns dias.
A ictercia desaparece lentamente, podendo durar semanas. Os nveis de anticorpos, detectados pelos testes
sorolgicos, diminuem progressivamente, mas em alguns casos permanecem elevados por vrios meses. A
eliminao de leptospiras pela urina (leptospirria) pode continuar por uma semana at vrios meses aps o
desaparecimento dos sintomas.
Diagnstico diferencial
Considerando-se que a leptospirose tem um amplo espectro clnico, os principais diagnsticos dife-
renciais so:
Fase precoce dengue, influenza (sndrome gripal), malria, riquetsioses, doena de Chagas
aguda, toxoplasmose, febre tifide, entre outras doenas.
Fase tardia hepatites virais agudas, hantavirose, febre amarela, malria grave, dengue he-
morrgico, febre tifide, endocardite, riquetsioses, doena de Chagas aguda, pneumonias, pielone-
frite aguda, apendicite aguda, sepse, meningites, colangite, colecistite aguda, coledocolitase, este-
atose aguda da gravidez, sndrome hepatorrenal, sndrome hemoltico-urmica, outras vasculites,
incluindo lpus eritematoso sistmico, dentre outras.
Diagnstico laboratorial
Exames especficos
O mtodo laboratorial de escolha depende da fase evolutiva em que se encontra o paciente. Na fase
precoce, as leptospiras podem ser visualizadas no sangue por meio de exame direto, de cultura em meios
apropriados e de inoculao em animais de laboratrio. A cultura somente se finaliza (positiva ou negativa)
aps algumas semanas, o que garante apenas um diagnstico retrospectivo. A deteco do DNA do microrga-
nismo pela tcnica da reao em cadeia da polimerase (PCR) ainda no est padronizada para a leptospirose.
Na fase tardia, as leptospiras podem ser encontradas na urina, cultivadas ou inoculadas. Pelas dificuldades
inerentes realizao dos exames anteriormente citados, os mtodos sorolgicos so consagradamente eleitos
para o diagnstico da leptospirose. Os mais utilizados no pas so o teste ELISA-IgM e a Microaglutinao
(MAT). No Estado de So Paulo, esses exames devero ser realizados pelo Instituto Adolfo Lutz e seus La-
boratrios Regionais, pelo Centro de Controle de Zoonoses da Secretaria Municipal de Sade de So Paulo
e pelo Laboratrio Municipal de Guarulhos, sendo que todos utilizam testes fornecidos pelo Ministrio da
Sade. O Instituto Adolfo Lutz Central tambm realiza a Imunohistoqumica, exame complementar de maior
complexidade.
Ateno: pela potencial gravidade clnica da leptospirose, em pacientes internados, uma pri-
meira amostra de sangue dever ser colhida no momento da suspeita para a realizao de sorologia,
independentemente do dia de incio da doena. Ser realizado o teste de ELISA-IgM dessa amostra e,
se o resultado for no reagente e a evoluo clnica do paciente permitir, uma segunda amostra dever
ser colhida aps 5 a 7 dias para realizao de Microaglutinao das duas amostras ou repetio do
ELISA-IgM da segunda amostra. Em pacientes com suspeita de leptospirose com quadro clnico que
no requeira internao hospitalar, a amostra de sangue para realizao do teste de ELISA-IgM dever
ser colhida a partir do 7 dia do incio dos sintomas da doena.
Exames inespecficos
Observao
- A leptospirose ictrica est associada a aumentos sricos de bilirrubina direta, que pode ser
diferenciada das hepatites virais pelos achados de aumento nos nveis de CPK, leve a moderada
elevao de aminotransaminases (< 400U/L) e leucocitose com desvio esquerda.
- O achado de hipocalemia moderada a grave til para diferenciar a leptospirose de outras
doenas infecciosas que causam insuficincia renal aguda.
- Os resultados dos exames devero estar disponibilizados o mais breve possvel.
Tratamento
Antibioticoterapia
A antibioticoterapia est indicada em qualquer perodo da doena, mas sua eficcia parece ser
maior na primeira semana do incio dos sintomas. A reao de Jarisch-Herxheimer, embora seja relatada em
pacientes com leptospirose, uma condio rara e que no deve inibir o uso de antibiticos. caracterizada
pelo incio sbito de febre, calafrios, cefalia, mialgia, exacerbao de exantemas e, em algumas vezes,
choque refratrio a volume, decorrente da grande quantidade de endotoxinas liberada pela morte de bactrias
espiroquetas, aps o incio da antibioticoterapia.
Fase precoce
Adultos
Amoxacilina: 500mg, VO, de 8 em 8 horas, por 5 a 7 dias ou
Doxiciclina: 100mg, VO, de 12 em 12 horas, por 5 a 7 dias
Crianas
Amoxacilina: 50mg/kg/dia, VO, a cada 6 a 8 horas, por 5 a 7 dias
Importante:
A doxiciclina no deve ser utilizada em crianas menores de 9 anos, mulheres grvidas e em pacien-
tes portadores de nefropatias ou hepatopatias.
A azitromicina e a claritromicina so alternativas para pacientes com contra-indicaes para o uso
de amoxacilina e doxiciclina. Embora o uso de macroldeos ainda no tenha sido avaliado em testes clnicos,
sua eficcia j foi demonstrada em trabalhos experimentais.
Fase tardia
Adultos
Penicilina G Cristalina: 1.5 milhes UI, IV, de 6 em 6 horas ou
Ampicilina: 1g, IV, de 6/6h ou
Ceftriaxona: 1 a 2g, IV, de 24/24h
Se houver contra-indicao: Azitromicina: 500 mg, IV, de 24/24h
Crianas
Penicilina G Cristalina: 50 a 100.000U/kg/dia, IV, em 4 ou 6 doses ou
Ampicilina: 50 a 100mg/kg/dia, IV, dividido em 4 doses ou
Ceftriaxona: 80 a 100mg/kg/dia, em 1 ou 2 doses
de controle, que permite a comparao da incidncia atual da doena com a de anos anteriores, evidencia
mais claramente o comportamento da doena em cada momento e em cada rea - endmico ou epidmico - e
permite direcionar melhor as medidas de controle e avaliar a sua efetividade.
Relatrios: por tratar-se de doena endmica, a elaborao e a divulgao de relatrios peridicos
pela vigilncia sero de essencial importncia, a fim de se obter o perfil epidemiolgico da doena no tempo e
no espao, de modo a direcionar as medidas de preveno e controle, a mdio e longo prazos. Nas situaes de
surtos ou epidemias, devero ser elaborados relatrios peridicos de acordo com a situao, visando orien-
tao das medidas imediatas e mediatas para a reduo da transmisso e da morbimortalidade. essencial a
integrao da vigilncia com as reas de clnica, laboratrio e controle, para o fortalecimento das atividades
de vigilncia e controle a serem desenvolvidas.
Realizao de Capacitaes: necessrio capacitar os profissionais de sade, principalmente os
mdicos, envolvidos no atendimento aos pacientes com leptospirose da rede de ateno bsica e de mdia e
alta complexidades para a melhoria da qualidade da assistncia aos pacientes e reduo da taxa de letalidade,
com nfase no diagnstico precoce e no tratamento adequado.
Situao epidemiolgica no Estado
A leptospirose apresenta distribuio universal. No Estado de So Paulo, assim como no pas, uma
doena endmica, tornando-se epidmica em perodos chuvosos, principalmente na capital e nos municpios
populosos que apresentam locais com aglomerao populacional de baixa renda, com condies inadequadas
de saneamento, presena de lixo e crregos assoreados, propiciando o aumento da populao murina e o con-
tato das pessoas com a gua e lama de enchentes contaminadas pela urina do roedor.
Algumas profisses facilitam o contato com as leptospiras, como trabalhadores em limpeza e desen-
tupimento de esgotos, garis, catadores de lixo, agricultores, veterinrios, tratadores de animais, pescadores,
magarefes, laboratoristas, militares e bombeiros, dentre outros. Contudo, a maior parte dos casos ainda ocorre
entre pessoas que habitam ou trabalham em locais com infraestrutura sanitria inadequada e expostos urina
de roedores.
Em uma srie histrica do Estado de So Paulo, de 1986 a 2011, foram confirmados 17.451 casos
de leptospirose, variando entre 239 (1986) a 1.057 (2006) casos anuais. A Incidncia teve variao de 0,84
(1986) a 2,87 (1991) casos por cem mil habitantes. Nesse mesmo perodo, foram informados 2.207 bitos,
com variao de 43 (1990) a 131 (2006) bitos anuais. A letalidade variou de 9,54% (1995) a 19,25% (1986).
Chama ateno a presena de letalidades maiores em anos com incidncias menores; acredita-se que em anos
em que h mais chuvas e, consequentemente, mais enchentes, a divulgao da leptospirose maior tanto para
a populao quanto para os profissionais de sade, fazendo com que a procura por servios de sade seja mais
rpida e o diagnstico e o tratamento sejam precoces e adequados (Tabela 1 e Grfico 1).
Tabela 1 - Leptospirose
Casos Conrmados - Coeciente de Incidncia
bitos - Letalidade
Estado de So Paulo - perodo de 1986 a 2011
Casos Coeficiente de
Ano bitos Letalidade
Confirmados Incidncia
Grfico 1 - Leptospirose
Coeficiente de Incidncia e Letalidade segundo Ano de Incio de Sintomas.
Estado de So Paulo - perodo de 1986 a 2011.
Grfico 2 - Leptospirose
Taxa de Incidncia Mdia segundo Sexo e Faixa Etria.
Estado de So Paulo - perodo de 2007 a 2011.
Tabela 2 - Leptospirose
Casos Confirmados (CC) - bitos (B)
Taxa de Incidncia Mdia (TIM) - Letalidade (LET)
segundo GVE de Residncia
Estado de So Paulo - perodo de 2007 a 2011
GVE Residncia CC B TIM LET
GVE 1 CAPITAL
1281 201 2,29 15,69
GVE 7 SANTO ANDRE
234 24 1,81 10,26
GVE 8 MOGI DAS CRUZES
618 60 4,49 9,71
GVE 9 FRANCO DA ROCHA
52 5 1,96 9,62
GVE 10 OSASCO
297 44 2,14 14,81
GVE 11 ARACATUBA
4 0 0,11 0,00
GVE 12 ARARAQUARA
18 1 0,38 5,56
GVE 13 ASSIS
35 3 1,52 8,57
GVE 14 BARRETOS
6 0 0,29 0,00
GVE 15 BAURU
17 2 0,32 11,76
GVE 16 BOTUCATU
22 0 0,79 0,00
GVE 17 CAMPINAS
494 48 2,47 9,72
GVE 18 FRANCA
10 0 0,30 0,00
GVE 19 MARILIA
25 0 0,81 0,00
GVE 20 PIRACICABA
99 5 1,37 5,05
GVE 21 PRESIDENTE PRUDENTE
20 0 0,93 0,00
GVE 22 PRESIDENTE VENCESLAU
2 0 0,14 0,00
GVE 23 REGISTRO
66 6 4,57 9,09
GVE 24 RIBEIRAO PRETO
25 3 0,39 12,00
GVE 25 SANTOS
250 50 2,98 20,00
GVE 26 SAO JOAO DA BOA VISTA
31 0 0,78 0,00
GVE 27 SAO JOSE DOS CAMPOS
82 8 1,68 9,76
GVE 28 CARAGUATATUBA
32 3 2,24 9,38
GVE 29 SAO JOSE DO RIO PRETO
77 5 1,27 6,49
GVE 30 JALES
10 0 0,78 0,00
GVE 31 SOROCABA
135 13 1,39 9,63
GVE 32 ITAPEVA
5 2 0,32 40,00
GVE 33 TAUBATE
66 3 1,30 4,55
No classificados 2 0,00
Total 4015 486 1,94 12,10
Fonte: SINAN - Diviso de Zoonoses - CVE - SES - SP
Dados de 10/08/12
Quanto s caractersticas do local provvel de infeco (LPI) dos casos confirmados no pero-
do, 68% ocorreram em rea urbana, 10% em rea rural, 4% em rea periurbana e 18% em rea ignorada/
no registrada (Grfico 4). Do total de confirmados, 45% ocorreram em situaes domiciliares, 15% em
situaes de trabalho, 8% em situao de lazer, 5% em outras situaes e 27% em situao ignorada/no
registrada (Grfico 5).
Fonte: SINAN - Diviso de Zoonoses - CVE - SES - SP
Dados de 10/08/12
Em relao situao de risco ocorrida nos 30 dias antes dos sintomas, 40,8% dos casos freqenta-
ram locais com sinais de roedores, 38,5% tiveram contato com enchente, 25,9% com gua de rio ou crrego
ou lago ou represa, 24,0% com lixo, 22,5% tiveram contato direto com urina de roedor, 17,7% com terreno
baldio, 14,0% com fossa ou esgoto, entre os riscos mais freqentes, com a ressalva de que, incorretamente,
so assinalados mais de um risco para cada caso (Grfico 6).
Grfico 6 - Leptospirose - Porcentagem de Casos Confirmados segundo
Risco Epidemiolgico. Estado de So Paulo - perodo de 2007 a 2011.
A doena mostrou ntida sazonalidade nesses anos, com maior nmero de casos nos meses de
calor (novembro a abril), embora ocorrendo o ano todo, inclusive apresentando letalidades altas nos meses
frios (Grfico 7).
0.40 16.81
18.00
0.38
15.08 16.00
0.35
0.33
13.42 14.00
0.30
12.17 12.21 13.79
11.92 12.00
0.25 0.27
TIM 10.81
9.39
10.00 LET
8.58
10.27
0.20 9.64
8.00
0.17
0.15 0.17
6.00
0.11
0.10 0.07
0.13
0.07 4.00
0.10
0.05 0.07 2.00
0.05
0.00 0.00
J F M A M J J A S O N D TIM
LET
ms incio de sintomas
Do total de bitos do perodo, 80,4% ocorreram no sexo masculino, mas as letalidades foram se-
melhantes nos dois sexos. Entre os homens, a letalidade foi maior na faixa etria de 65 a 79 anos e a maior
letalidade entre as mulheres foi a partir de 80 anos (Grfico 8).
Grfico 8 - Leptospirose - Letalidade segundo Sexo e Faixa Etria.
Estado de So Paulo - perodo de 2007 a 2011.
Critrio 1
Presena de antecedentes epidemiolgicos sugestivos nos 30 dias anteriores data de incio
dos sintomas, como:
exposio a enchentes, alagamentos, lama ou colees hdricas;
exposio a fossas, esgoto, lixo e entulho;
atividades que envolvam risco ocupacional como coleta de lixo, catador de material para reci-
clagem, limpeza de crregos, trabalho em gua ou esgoto, manejo de animais, agricultura em reas
alagadas;
vnculo epidemiolgico com um caso confirmado por critrio laboratorial;
residir ou trabalhar em reas de risco para a leptospirose.
reas de risco
Areas determinadas pela vigilncia epidemiolgica a partir da anlise da distribuio espacial e
temporal de casos de leptospirose, bem como dos fatores de risco envolvidos.
Critrio 2
Apresente, pelo menos, um dos seguintes sinais ou sintomas:
sufuso conjuntival;
Critrio clnico-laboratorial
Presena de sinais e sintomas clnicos compatveis associados a um ou mais dos seguintes resulta-
dos de exames:
teste ELISA-IgM reagente;
soroconverso na MAT, entendida como uma primeira amostra (fase aguda) no reagente e
uma segunda amostra (14 a 21 dias aps; mximo at 60 dias) com ttulo 200;
aumento de quatro vezes ou mais nos ttulos da MAT, entre duas amostras sanguneas coleta-
das com um intervalo de 14 a 21 dias (mximo de 60 dias) entre elas;
quando no houver disponibilidade de duas ou mais amostras, um ttulo maior ou igual a 800
na MAT confirma o diagnstico;
isolamento da leptospira em sangue;
imunohistoqumica ou outras anlises antomo-patolgicas coradas com tinta de
prata positivas.
Critrio clnico-epidemiolgico
Todo caso suspeito que apresente febre e alteraes nas funes heptica, renal ou vascular, asso-
ciadas a antecedentes epidemiolgicos (descritos na definio de caso suspeito) que, por algum motivo, no
tenha coletado material para exames laboratoriais especficos, ou esses tenham resultado no reagente, com
amostra nica coletada antes do 7 dia de doena.
O resultado negativo (no reagente) de qualquer exame sorolgico especfico para a leptos-
pirose (microaglutinao, ELISA-IgM), com amostra sangunea coletada antes do 7 dia do incio dos
sintomas, no descarta o caso suspeito. Outra amostra sangnea dever ser coletada a partir do 7 dia
do incio dos sintomas, para auxiliar na interpretao do diagnstico (lembrar que o pico de produo
de anticorpos ocorre a partir do 14 dia do incio dos sintomas).
Caso Descartado
Teste de ELISAIgM no reagente em amostra sangunea coletada a partir do 7 dia de incio
de sintomas.
Duas reaes de microaglutinao no reagentes (ou reagentes sem apresentar soroconverso,
nem aumento de 4 vezes ou mais nos ttulos), com amostras sanguneas coletadas a partir do pri-
meiro atendimento do paciente e com intervalo de 2 a 3 semanas entre elas.
Diagnstico clnico-laboratorial confirmado para outra doena.
Medidas de Controle
Vrios fatores interagem na ocorrncia de um caso de leptospirose. Portanto, as medidas de preven-
o e controle devero ser direcionadas no somente aos reservatrios, como tambm melhoria das condi-
es de proteo dos trabalhadores expostos, melhoria das condies higinico-sanitrias da populao e
s medidas corretivas no meio ambiente, com o objetivo de reduzir a capacidade desses fatores como suporte
para a instalao e a proliferao de roedores.
os rgos de sade esto desenvolvendo, os locais para encaminhamento dos casos suspeitos, entre outros
aspectos; definir formas de participao da populao nas aes de controle da doena, considerando as
estratgias propostas.
Proteo da Populao
Orientar e adotar as medidas de preveno da doena, particularmente antes e durante o perodo
das grandes chuvas. Alertar a populao para que evite entrar ou permanecer desnecessariamente em reas
alagadas ou enlameadas sem a devida proteo individual, bem como a adoo das medidas de desinfeco de
domiclios aps as enchentes. Descartar os alimentos que entraram em contato com guas contaminadas, bem
como verificar se o tratamento da gua de uso domstico est adequado. Medidas de antirratizao so indi-
cadas, principalmente em reas endmicas sujeitas a inundaes. Aes continuadas de informao, educao
e comunicao (IEC) em sade devero ser empreendidas, no sentido de repassar populao informaes
relativas s formas de transmisso da doena, reservatrios animais envolvidos e situaes de risco.
Imunizao
No Brasil, no existe uma vacina contra a leptospirose disponvel para uso humano. A vacinao
de animais domsticos (ces, bovinos e sunos) evita que adoeam pelos sorovares componentes da vacina,
mas no impede que se infectem. Nesse caso, podem apresentar leptospirria, tornando-se fontes de infeco,
ainda que em grau mais leve e por um perodo menor do que ocorre com a infeco em animais no vacinados.
Controle de Reservatrios
A efetividade das aes de preveno e controle voltadas aos animais (sinantrpicos, domsticos ou
de criao) e a consequente diminuio do nvel de contaminao ambiental levaro reduo do nmero de
casos humanos de leptospirose. As principais medidas, em nosso meio, so voltadas ao controle da populao
de roedores; so elas:
Antirratizao visa modificar as caractersticas ambientais que favorecem a penetrao, a
instalao e a livre proliferao de roedores, por meio da eliminao dos fatores que propiciam o
acesso desses animais a alimentos, gua e abrigo.
Desratizao visa eliminao direta dos roedores atravs de mtodos mecnicos (rato-
eiras) e qumicos (raticidas). Essas atividades devem ser planejadas e executadas por equipes de
profissionais devidamente capacitadas em cada regio. Os mtodos biolgicos (predadores) no so
aplicveis na prtica. Para maiores informaes, consultar o Manual de Controle de Roedores do
Ministrio da Sade, 2002, disponvel em www.saude.gov.br/svs.
Referncias Bibliogrficas
MALRIA
CID 10:B50 a B54
Descrio
Doena infecciosa febril aguda, cujos agentes etiolgicos so protozorios transmitidos por vetores.
caracterizada por febre alta acompanhada de calafrios, suores e cefaleia, que ocorrem em padres cclicos, a
depender da espcie do parasito infectante. O ataque paroxstico inicia-se com calafrio que dura de 15 minutos
a uma hora, seguido por uma fase febril, com temperatura corprea podendo atingir 41C ou mais. Aps um
perodo de duas a seis horas, ocorre defervescncia da febre e o paciente apresenta sudorese profusa e fraque-
za intensa. De modo geral, as formas brandas so causadas pelo P. malariae e P.vivax e as formas clnicas mais
graves, pelo P. falciparum.
O quadro clnico pode evoluir para formas clnicas de malria grave e complicada, que podem levar
a bito em torno de 10% dos casos. Reveste-se de importncia epidemiolgica por sua gravidade clnica e
elevado potencial de disseminao, em reas com densidade vetorial que favorea a transmisso.
Sinonmia
Paludismo, impaludismo, febre palustre, febre intermitente, febre ter benigna, febre ter
maligna, alm de nomes populares como maleita, sezo, tremedeira, batedeira ou febre.
Agente etiolgico
No Brasil, trs espcies de Plasmodium causam malria: P. malariae, P. vivax e P. falciparum. A
malria por P. ovale ocorre apenas no continente africano, porm, ocasionalmente, casos importados podem
ser diagnosticados no Brasil. No Estado de So Paulo s temos registro de casos autctones por P. vivax.
Reservatrio
O homem o nico reservatrio importante.
Vetor
Mosquito pertencente ordem dos dpteros, famlia Culicidae, gnero Anopheles. O principal vetor
de malria no Brasil o An. Darlingi, cujo comportamento extremamente antropoflico e, dentre as espcies
brasileiras, a mais encontrada picando no interior e nas proximidades das residncias. Os vetores so mais
abundantes nos horrios crepusculares, ao entardecer e ao amanhecer. Todavia, so encontrados picando du-
rante todo o perodo noturno, porm em menor quantidade em algumas horas da noite.
Popularmente, os vetores da malria so conhecidos por carapan, murioca, sovela, mosqui-
to-prego e bicuda.
Modo de transmisso
Atravs da picada da fmea do mosquito Anopheles, infectada por Plasmodium.
No h transmisso direta da doena de pessoa a pessoa. Pode ocorrer a transmisso induzida, por
meio de transfuso de sangue contaminado ou do uso compartilhado de seringas contaminadas.
Mais rara ainda a transmisso congnita.
Perodo de incubao
O perodo de incubao da malria varia de acordo com a espcie de plasmdio:
P. falciparum, de 8 a 12 dias;
P. vivax, 13 a 17 dias;
P. malariae, 18 a 30 dias;
P. ovale, 12 a 20 dias.
Perodo de transmissibilidade
O mosquito infectado ao sugar o sangue de uma pessoa com gametcitos circulantes. Os gamet-
citos surgem na corrente sangnea, em perodo que varia de poucas horas para o P. vivax e de 7 a 12 dias para
o P. falciparum. Para malria causada por P. falciparum, o indivduo pode ser fonte de infeco por at 1 ano;
P. vivax, at 3 anos; e P. malariae, por mais de 3 anos, desde que no seja adequadamente tratado.
Susceptibilidade e imunidade
Em geral, toda pessoa susceptvel infeco por malria. Os indivduos que desenvolvem ativida-
des em assentamentos na regio amaznica e outras relacionadas ao desmatamento, explorao mineral, ex-
trativismo vegetal, esto mais expostos doena. Indivduos que tiveram vrios episdios de malria podem
atingir um estado de imunidade parcial, apresentando quadro subclnico ou assintomtico.
Em regies no-endmicas, as reas de risco so determinadas pelo potencial malargeno, relacio-
nado com a receptividade e vulnerabilidade da rea. A receptividade se mantm pela presena, densidade e
longevidade do mosquito Anopheles. A vulnerabilidade causada pela chegada de portadores de malria,
oriundos da regio amaznica e de outros pases. Com exceo do Rio Grande do Sul e Distrito Federal, todos
os estados so ainda total ou parcialmente receptivos para a malria.
Aspectos clnicos
Se o paciente no receber teraputica especfica, adequada e oportuna, os sinais e sintomas podem
evoluir para formas graves e complicadas. O aparecimento de hipoglicemia, convulses, vmitos repetidos,
hiperpirexia, ictercia e distrbios da conscincia so indicadores de mau prognstico. Esses sintomas podem
preceder as formas clnicas da malria grave e complicada, tais como malria cerebral, insuficincia renal
aguda, edema pulmonar agudo, disfuno heptica, hemoglobinria, distrbio da conscincia e choque.
Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial da malria feito com a febre tifide, febre amarela, leptospirose, hepatite
infecciosa, calazar e outros processos febris. Na fase inicial, principalmente na criana, a malria confunde-se
com outras doenas infecciosas do trato respiratrio, urinrio e digestivo, quer de etiologia viral ou bacteriana.
No perodo de febre intermitente, as principais doenas que se confundem com a malria so as infeces
urinrias, tuberculose miliar, salmoneloses septicmicas, calazar, endocardite bacteriana e as leucoses. Todas
apresentam febre e, em geral, esplenomegalia. Algumas delas apresentam anemia e hepatomegalia.
Diagnstico laboratorial
No Estado de So Paulo, o diagnstico laboratorial especfico de rotina o mtodo da gota espessa,
considerada como padro ouro pela Organizao Mundial da Sade (OMS), quando adequadamente realiza-
da. Esse mtodo permite a diferenciao especfica dos parasitos a partir da anlise de sua colorao, morfo-
logia e estgios de desenvolvimento no sangue perifrico. Pode-se ainda calcular a densidade da parasitemia
em relao aos campos microscpicos examinados (Quadro I).
Quadro I Avaliao semiquantitativa da densidade parasitria de Plasmodium pela
microscopiada gota espessa de sangue
malria mista, por isso, reforamos que o mesmo no deve substituir o exame de gota espessa para o diagns-
tico final.
No paciente com resultado negativo para malria, outras doenas devero ser pesquisadas e quando
houver forte evidncia epidemiolgica, repetir a gota espessa em 24 ou 48 horas.
Tratamento
O Ministrio da Sade, por meio de uma poltica nacional de tratamento da malria, orienta a tera-
putica e disponibiliza gratuitamente os medicamentos antimalricos utilizados em todo territrio nacional,
em unidades do Sistema nico de Sade (SUS).
O tratamento da malria tem como objetivos:
- interromper a esquizogonia sangunea, responsvel pela patogenia e manifestaes clnicas da
infeco;
- destruio de formas latentes do parasito (hipnozotos) das espcies P. vivax e P. ovale no
ciclo tecidual, evitando as recadas tardias;
- interrupo da transmisso do parasito, pelo uso de drogas que impedem o desenvolvimento
de formas sexuadas dos parasitos (gametcitos).
O tratamento adequado e oportuno da malria previne o sofrimento humano, a ocorrncia do caso
grave, o bito e elimina a fonte de infeco.
A deciso de como tratar o paciente com malria deve ser precedida de informaes sobre os se-
guintes aspectos:
espcie de plasmdio infectante, pela especificidade dos esquemas teraputicos a serem
utilizados;
idade do paciente, pela maior toxicidade para crianas e idosos;
histria de exposio anterior a infeco uma vez que indivduos primo infectados tendem a
apresentar formas mais graves da doena;
condies associadas, tais como gravidez e outros problemas de sade;
gravidade da doena, pela necessidade de hospitalizao de tratamento com esquemas
especiais de antimalricos e pela necessidade de drogas injetveis de ao mais rpida sobre os
parasitos, visando reduzir a letalidade;
espcie de plasmdio deve ser diferenciada, em face do perfil variado de resposta do
P. falciparum aos antimalricos. Caso no seja possvel determinar a espcie do parasito, deve-se
optar pelo tratamento do P. falciparum, pelo risco de evoluo grave, devido alta parasitemia;
As condies que indicam gravidade da doena e necessidade de hospitalizao do paciente com
malria so:
crianas menores de 5 anos;
idosos com mais de 60 anos;
todas as gestantes - a gravidez aumenta o risco de gravidade da malria e de morte.
As gestantes no imunes correm risco de aborto, parto prematuro e natimortalidade. Esto mais
propensas malria cerebral, a hipoglicemia e edema agudo do pulmo;
pacientes imunodeprimidos;
pacientes com qualquer um dos sinais de perigo para malria grave, citados anteriormente
(ver Aspectos clnicos)
Tabela I. Tratamento das infeces pelo P. vivax ou P. ovale com cloroquina em 3 dias
e primaquina em 7 dias (esquema curto)
- Cloroquina: comprimidos de 150mg, Primaquina infantil: comprimidos de 5mg e Primaquina adulto: comprimidos de 15mg.
- Sempre dar preferncia ao peso para a escolha da dose.
- Todos os medicamentos devem ser administrados em dose nica diria.
- Administrar os medicamentos preferencialmente s refeies.
- No administrar primaquina para gestantes ou crianas menores de 6 meses (nesses casos, usar a Tabela IV).
- Se surgir ictercia, suspender a primaquina.
- Se o paciente tiver mais de 70 kg, ajustar a dose de primaquina (Tabela III)
.
Tabela II. Tratamento das infeces pelo P. vivax, ou P. ovale com cloroquina em 3 dias
e primaquina em 14 dias (esquema longo)
6-11 meses (5-9kg) 1/2 1/2 1/4 1/2 1/4 1/2 1/4
- Cloroquina: comprimidos de 150mg, Primaquina infantil: comprimidos de 5mg e Primaquina adulto: comprimidos de 15mg.
- Sempre dar preferncia ao peso para a escolha da dose.
- Todos os medicamentos devem ser administrados em dose nica diria.
- Administrar os medicamentos preferencialmente s refeies.
- No administrar primaquina para gestantes ou crianas menores de 6 meses (nesses casos, usar a Tabela IV).
- Se surgir ictercia, suspender a primaquina.
- Se o paciente tiver mais de 70kg, ajustar a dose de primaquina (Tabela III).
Tabela IV. Tratamento das infeces pelo P. malariae para todas as idades e das
infeces por P. vivax ou P. ovale em gestantes e crianas com menos de 6 meses, com
cloroquina em 3 dias.
Nmero de comprimidos por dia
Idade/peso Cloroquina
1 dia 2 dia 3 dia
<6 meses (1-4kg) 1/4 1/4 1/4
6-11 meses (5-9kg) 1/2 1/4 1/4
15 anos (50kg) 4 3 3
Tabela V. Esquema recomendado para preveno das recadas frequentes por P. vivax
ou P.ovale com cloroquina semanal em 12 semanas
Tabela VI. Tratamento das infeces por P. falciparum com a combinao fixa de
artemeter+lumefantrina em 3 dias
Nmero de comprimidos
Idade/peso
1 dia 2 dia 3 dia
Manh Noite Manh Noite Manh Noite
6 meses-2 anos (5-14kg) 1 1 1 1 1 1
3-8 anos (15-24kg) 2 2 2 2 2 2
9-14 anos (25-34kg) 3 3 3 3 3 3
15 anos ( 35kg) 4 4 4 4 4 4
Tabela VII. Tratamento das infeces por P. falciparum com a combinao fixa de
artesunato+mefloquina em 3 dias.
Nmero de comprimidos por dia
Idade/peso 1 dia 2 dia 3 dia
Infantil Infantil Infantil
15 anos ( 50kg) 4 2 2 3
- Sulfato de quinina: comprimidos de 500mg do sal, Doxiciclina: comprimidos de 100mg do sal e Primaquina:
comprimidos de 15mg.
- A dose diria de quinina e da doxiciclina devem ser divididas em duas tomadas, de 12/12 horas.
- Sempre dar preferncia ao peso para a escolha da dose.
- A doxiciclina no deve ser dada a gestantes ou crianas menores de 8 anos.
- A primaquina no deve ser dada a gestantes ou crianas menores de 6 meses.
- No administrar a gestantes, nem crianas menores de 6 meses (nesses casos, usar a Tabela X)
Tabela IX. Tratamento das infeces mistas (a) por P. falciparum e P. vivax ou P. ovale
Nmero de comprimidos por dia
Esquema Primaquina
para P. falciparum
Idade/peso 4 dia 5 dia 6 dia 7 ao 10 dias
15 anos ( 50kg) 2 2 2 2
No caso de malria por P. falciparum durante o primeiro trimestre de gravidez e em crianas meno-
res de 6 meses* apenas a quinina associada a clindamicina deve ser utilizada. No segundo e terceiro trimestres
da gestao a combinao de artemeter+lumefantrina pode ser utilizada com segurana (Tabela VI); a doxi-
ciclina contraindicada, enquanto a clindamicina pode ser usada com segurana em associao com quinina.
Os derivados da artemisinina podem ser usados no primeiro trimestre de gestao em casos de malria grave,
caso seja iminente o risco de vida da me.
Gestantes e crianas menores de 6 meses com malria pelo P. vivax ou P. ovale devem receber ape-
nas cloroquina (Tabela IV) para o seu tratamento, uma vez que a primaquina contraindicada nessas situaes
pelo alto risco de hemlise. Aps um segundo episdio de malria por P. vivax ou P. ovale (recada), toda ges-
tante dever receber tratamento convencional com cloroquina (Tabela IV) e, em seguida, iniciar o esquema de
cloroquina semanal profiltica (Tabela V), durante 12 semanas, para preveno de novas recadas. O mesmo
se aplica para crianas menores de 6 meses.
Gestantes e crianas menores de 6 meses com malria pelo P. malariae devem receber tratamento
com cloroquina normalmente (Tabela IV).
1, 2 e 3 dias 4 e 5 dias
Idade/peso
Quinina Clindamicina* Clindamicina*
< 6 mesesa (1-4 Kg) 1/4 manh 1/4 anh 1/4 manh
1/4 noite 1/4 noite 1/4 noite
*a clindamicina no deve ser usada para crianas com menos de 1 ms, neste caso, administrar apenas quinina
o d
Tratamento da malria grave e complicada causada pelo
P. falciparum
Para qualquer paciente portador de exame positivo para malria falciparum, que apresente um dos
sinais e/ou sintomas de malria grave, o tratamento deve ser em unidade hospitalar.
Nesses casos, o principal objetivo do tratamento, evitar que o paciente evolua para bito. Para
isso, antimalricos potentes e de ao rpida devem ser administrados (Esquema 1, 2 e 3), juntamente com to-
das as medidas de suporte vida do paciente. Secundariamente, aps evidncia de melhora das complicaes
da malaria grave, deve-se preocupar com a preveno de recrudescncia, da transmisso ou da emergncia de
resistncia.
A malria grave deve ser considerada uma emergncia mdica. Portanto, a permeabilidade das vias
areas deve estar garantida e os parmetros da respirao e circulao avaliados. Se possvel, o peso do pa-
ciente deve ser aferido ou estimado, para facilitar os clculos dos medicamentos a serem administrados. Um
acesso venoso adequado deve ser providenciado e solicitar os exames laboratoriais: glicemia, hemograma,
determinao da parasitemia, gasometria arterial e parmetros de funo renal e heptica. Exame clinico-
-neurolgico minucioso deve ser realizado, com especial ateno para o estado de conscincia do paciente,
registrando-se o escore da escala de coma (por exemplo, a escala de Glasgow).
Existem 03 esquemas recomendados para o tratamento da malria grave e complicada pelo P.
falciparum em todas as faixas etrias:
Artesunato(a): 2,4mg/kg (dose de ataque) por via endovenosa, seguida de 1,2mg/kg, administra-
dos aps 12 e 24 horas da dose de ataque. Em seguida, manter uma dose diria de 1,2mg/kg,durante 6 dias.
Se o paciente estiver em condies de deglutir, a dose diria pode ser administrada em comprimidos, por via
oral, e
ASSOCIAR com:
Clindamicina: 20mg/kg/dia, endovenosa, diluda em soluo glicosada a 5% (1,5ml/kg de peso),
infundida gota a gota, em 1 hora, durante 7dias. Se o paciente estiver em condies de deglutir, a dose diria
pode ser administrada em comprimidos, por via oral, de acordo com a Tabela X.
tantes Artemether: 3,2 mg/kg (dose de ataque), por via intramuscular. Aps 24 horas aplicar 1,6mg/kg
por dia, durante mais 4 dias (totalizando 5 dias de tratamento). Se o paciente estiver em condies de deglutir,
a dose diria pode ser administrada em comprimidos, por via oral, e
ASSOCIAR com:
Clindamicina: 20mg/kg/dia, endovenosa, diluda em soluo glicosada a 5% (1,5ml/kg de peso),
infundida gota a gota, em 1 hora, durante 7 dias. Se o paciente estiver em condies de deglutir, a dose diria
pode ser administrada em comprimidos, por via oral, de acordo com a Tabela X.
c) A clindamicina no deve ser usada para crianas com menos de 1 ms. Neste caso, admi-
nistrar apenas quinina.
- Coletar material biolgico para exame, a ser executado por instituies de referncia. No
Estado de So Paulo h 15 unidades de referncia* para atendimento aos pacientes com suspeita de
malria e dispensao de medicamentos.
- Identificar se o local de residncia ou o local provvel de infeco, corresponde a uma rea
conhecida de transmisso de malria.
- Identificar a principal atividade e deslocamentos que possa estar relacionada ao maior risco de
contrair malria no perodo de 8 a 30 dias antes do inicio dos sintomas; para a Regio Amaznica
usa-se uma mdia de 15 dias, para definir o local provvel de infeco.
- Encerrar o caso com todos os itens da ficha epidemiolgica preenchidos no prazo de at 60
dias. Se o municpio de notificao for diferente do municpio de residncia, o notificante tem o
prazo de at 30 dias para completar os dados.
*Mapa referncias
Situao Epidemiolgica
Na srie histrica do Estado de So Paulo do ano de 2002 a 2012, observamos a ocorrncia de casos
autctones de infeco pelo Plasmodium vivax nos municpios de So Paulo (regio Marsilac), Juquitiba,
Tapira e regio da baixada Santista e outros (Tabela XIII).
Em torno de 85% dos casos diagnosticados de malria so importados de outros estados endmicos
(Tabela XI) e de outros pases (Tabela XII).
Definio de caso
Suspeito
rea endmica
Toda pessoa que apresente febre, seja residente ou tenha se deslocado para rea onde haja transmis-
so de malria, no perodo de 8 a 30 dias anterior a data dos primeiros sintomas; ou toda pessoa testada para
malaria durante investigao epidemiolgica.
rea no endmica
Toda pessoa que seja residente ou tenha se deslocado para rea onde haja transmisso de malria,
no perodo de 8 a 30 dias anterior a data dos primeiros sintomas, e que apresente febre acompanhado ou no
dos seguintes sintomas: cefaleia, calafrios, sudorese, cansao, mialgia; ou toda pessoa testada para malria
durante investigao epidemiolgica.
Observao:
Existe a possibilidade de aparecimento de sintomas em perodo maior de 30 dias aps contato com
reas de transmisso de malria, e casos de malria decorrentes de transmisso no vetorial. Estes casos tam-
bm devem ser notificados.
Confirmado
Critrio clnico-laboratorial
Toda pessoa cuja presena de parasito ou algum de seus componentes, tenha sido identificada no
sangue pelo exame laboratorial.
Descartado
Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo para malria. Quando houver forte evidncia
epidemiolgica, repetir o exame em 24 ou 48 horas.
Classificao da lmina
Deteco passiva
Quando o paciente procurar a unidade de sade notificante para coleta da lmina.
Deteco ativa
Quando o agente de sade visitar o paciente para coleta da lmina.
P. vivax e o paciente tenha realizado tratamento para P. vivax dentro dos ltimos 60 dias
do diagnstico atual.
nos dias 2, 4, 7, 14, 21, 28, 40 e 60 aps o incio do tratamento de pacientes com malria
causada pelo P. vivax;
nos dias 2, 4, 7, 14, 21, 28 e 40 aps o inicio do tratamento de pacientes com malria
causada pelo P. falciparum.
Se a lmina for positiva aps os limites mximos acima especificados, o paciente dever ser classi-
ficado como caso novo e deve-se considerar a investigao epidemiolgica para confirmar ou afastar autocto-
nia. Caso seja afastada a possibilidade de autoctonia ou caso induzido, classificar o exame como LVC.
Medidas de controle
O tratamento imediato e correto dos casos diagnosticados, alm de curar o indivduo e dimi-
nuir sua incapacidade e risco de complicaes, busca reduzir rapidamente a produo de gametci-
tos (as formas do parasita capazes de infectar o mosquito) para interromper a cadeia de transmisso.
Controle vetorial: as atividades de controle vetorial so complementares ao diagnstico e
tratamento, com objetivo principal de reduzir o risco de transmisso, prevenindo a ocorrncia de
epidemias, com a consequente diminuio da morbimortalidade.
Aps a realizao de qualquer atividade de controle vetorial, deve-se realizar uma avaliao
do impacto dessas aes de controle tanto na densidade de mosquitos quanto na transmisso de
malria.
Deteco e tratamento de novos casos junto aos comunicantes
Obs: a incluso de indivduos assintomticos durante as atividades de deteco ativa de casos
dever ser feita em reas com transmisso autctone de malria.
Uma forma de garantir boa assistncia o monitoramento do tratamento ou tratamento
supervisionado, por meio de visitas domiciliares ou de idas do paciente a unidade de sade.
Todo viajante deve ser orientado se apresentar febre at 6 meses aps sada da rea de
transmisso de malria, o mesmo deve procurar imediatamente servio mdico especializado.
Bibliografia
Ttano Acidental
CID 10: A35
64
Descrio
uma toxi-infeco grave, no contagiosa, causada pela ao de exotoxinas produzidas pelo bacilo
tetnico, as quais provocam um estado de hiperexcitabilidade do sistema nervoso central.
Agente etiolgico
Clostridium tetani, bacilo gram-positivo, anaerbio esporulado.
Reservatrio
O bacilo encontrado no trato intestinal dos animais, especialmente do homem e do cavalo.
Os esporos so encontrados no solo contaminado por fezes, na pele, na poeira, em espinhos de arbustos e
pequenos galhos de arvores, em pregos enferrujados e em instrumentos de trabalho no esterilizados ou
qualquer instrumento e/ou substncias contendo poeira e/ou terra.
Modo de transmisso
A transmisso ocorre pela introduo dos esporos em uma soluo de continuidade da pele e mu-
cosas, ferimentos profundos ou superficiais ou leses de qualquer natureza (traumtico, cirrgico, dentrio,
queimaduras, injees, mordedura de animais, etc), contaminados com terra, poeira, fezes de animais ou
humanas. A presena de tecidos necrosados favorece o desenvolvimento do agente patognico anaerbio
Perodo de incubao
Varia de um dia a alguns meses, mas geralmente de 3 a 21 dias. Quanto menor o tempo de incu-
bao, maior a gravidade e pior o prognstico.
Perodo de transmissibilidade
O Ttano no doena contagiosa, portanto no transmitida diretamente de pessoa a pessoa.
Suscetibilidade e resistncia
A suscetibilidade geral, afetando todas as idades e ambos os sexos. A doena no confere imu-
nidade, havendo, portanto necessidade de vacinao dos doentes. A imunidade ativa adquirida atravs da
imunizao com toxide tetnico e persiste por pelo menos dez anos aps o esquema completo de vacinao.
A imunidade passiva, atravs do soro anti-tetnico (SAT) dura em mdia 2 semanas e pela imunoglobulina
humana antitetnica (IGHAT) cerca de 3 semanas.
Manifestaes clnicas
Clinicamente, o Ttano Acidental se manifesta com febre baixa ou ausente, hipertonia mantida
dos msculos masseteres (trismo e riso sardnico), do msculo do pescoo (rigidez de nuca), da faringe
ocasionando dificuldade de deglutio (disfagia) podendo apresentar contratura muscular progressiva e
generalizada dos membros superiores e inferiores, retro-abdominal (abdmen em tbua), paravertebrais (opis-
ttono), e diafragma levando insuficincia respiratria. Os espasmos so desencadeados espontaneamente
ou aos estmulos luminosos, sonoros, alteraes de temperatura e manipulaes do doente. Em geral o pacien-
te se mantm consciente e lcido.
Complicaes
Parada respiratria e/ou cardaca; disfuno respiratria; infeces secundrias; disautonomia: crise
hipertensiva, taquicardia; fratura de vrtebras; hemorragias digestiva e intracraniana; edema cerebral; flebite
e embolia pulmonar.
Diagnstico
Clnico-epidemiolgico, no dependendo de confirmao laboratorial. O hemograma
habitualmente normal se no houver infeco secundria.
Diagnstico diferencial
Intoxicao exgena pela estricnina, metoclopramida ou por neurolpticos; meningites; raiva;
histeria; doena do soro; trismo provocado por processos inflamatrios locais como infeco dentria,
amigdalite, artrite temporomandibular e patologias do ouvido interno ; hipocalcemia e magnesemia e
outras tetanias.
Tratamento
O doente deve ser internado o mais precoce possvel em unidade assistencial apropriada, com
mnimo de rudo, de luminosidade, com temperatura estvel e agradvel. Casos graves tem indicao de te-
rapia intensiva, onde existe suporte tcnico necessrio para manejo de complicaes e consequente reduo
das sequelas e da letalidade. O isolamento feito pela necessidade de cuidados especiais e no pela infeco,
uma vez que a doena no transmissvel.
Sedativos / Via de
Doses Esquema Durao
miorrelaxantes administrao
12/12 horas
Em
adultos, se
necessrio,
essa dose
poder ser
repetida at
4 vezes, em At
Adultos: 0,1 a 0,2 24 horas. controlar as
mg/kg/dose (at contraturas.
20mg) Em Ateno
Diazepam EV
crianas, quanto ao
Crianas: 0,1 a no risco de
0,2 mg/kg/dose exceder depresso
0,25 mg/ respiratria
kg/dose,
que poder
ser repetida
at 3
vezes, com
intervalo
de 15 a 30
minutos
Adultos: 0,07 a
Midazolan (em 0,1 mg/kg/dia Usar em
1 hora ou
substituio ao IM bomba de
mais
Diazepam) Crianas: 0,15 a infuso
0,20 mg/kg/dia
Adultos: 25 mg a
Clorpromazina 50 mg/kg/dia (at
(indicada 1 g/kg/dia) At controlar
quando no 8/8 ou at
EV as crises de
houver resposta 6/6 horas
Crianas acima contraturas
satisfatria com o
Diazepam) de 6 meses: 0,55
mg/kg/dia
Caractersticas epidemiolgicas
A doena no apresenta variao sazonal definida. Apesar da incidncia universal, o ttano re-
lativamente mais comum em reas geogrficas de menor desenvolvimento socioeconmico. Sua ocorrncia
est relacionada s atividades profissionais que apresentam risco de ferimento, em condies inadequadas de
trabalho. O tratamento profiltico inadequado do ferimento tambm pode favorecer o aparecimento do ttano.
Definio de caso:
Suspeito - Todo paciente acima de 28 dias de vida que apresenta um ou mais dos seguintes
sinais/sintomas: disfagia, trismo, riso sardnico, opisttono, contraturas musculares localizadas ou
generalizadas, com ou sem espasmos, independente da situao vacinal, da historia de ttano e de
deteco ou no de soluo de continuidade de pele ou mucosas.
Confirmado - Todo caso suspeito que apresente um ou mais dos seguintes sinais/sintomas,
sem outro diagnstico definido: hipertonia dos masseteres (trismo), disfagia, contratura dos mscu-
los da mmica facial (riso sardnico, acentuao dos sulcos naturais da face, pregueamento frontal,
diminuio da fenda palpebral), rigidez abdominal (abdome em tbua), contraturas da musculatura
paravertebral (opisttono), da regio cervical (rigidez de nuca), rigidez de membros (dificuldade
para deambular), independente da situao vacinal, histria prvia de ttano e de deteco de solu-
o de continuidade da pele ou mucosa. A lucidez do paciente refora o diagnstico.
Descartado - Todo caso suspeito que, aps investigao clnica e epidemiolgica, no
preencha os critrios de confirmao.
Medidas de Controle:
Esquema Vacinal de Rotina O ttano acidental uma doena imunoprevenvel e para a
qual existe um meio eficaz de proteo que a vacina antitetnica com eficcia de 99%. A vacinao
de rotina deve est de acordo com os calendrios da criana, do adolescente, do adulto, gestante e
idoso. O esquema consiste basicamente de trs doses da vacina contra o ttano e reforos a cada 10
anos, exceto em caso de gravidez e ferimento, antecipar o reforo se a ltima dose foi h mais de 5
anos. Os menores de 7 anos de idade, alm do esquema de 3 doses deve receber um reforo 6 a 12
meses aps a 3 dose e outro entre 4 e 6 anos de idade (Quadro 4).
Vacinao de grupo de risco - Manter altas coberturas vacinais da populao de risco: por-
tadores de lceras de pernas crnicas, mal perfurante plantar, decorrente de Hansenase e trabalha-
dores de risco, tais como agricultores, operrios da construo civil e da industria, trabalhadores de
oficinas mecnicas, catadores de lixo, donas de casa e aposentados.
Profilaxia aps ferimento Limpeza do ferimento com gua e sabo e debridamento profun-
do, se necessrio, o mais rpido possvel. Ressalta-se no ser indicado o uso de penicilina benzatina
no tratamento do foco de infeco, pois no eficaz. Em relao necessidade de imunizao ativa
e passiva depende do tipo e condies do ferimento, assim como da histria de imunizao prvia
(Quadro 5 e 6).
So focos em potencial de contaminao pelo bacilo: ferimentos de qualquer natureza
contaminados por poeira, terra, fezes de animais ou humanas; fraturas expostas, com
tecidos dilacerados e corpos estranhos; queimaduras; mordeduras por animais inclusive
serpentes.
2
Ferimentos profundos ou superficiais sujos; com corpos estranhos ou tecidos
desvitalizados; queimaduras; feridas puntiformes ou por armas brancas e de fogo;
mordeduras; politraumatismos e fraturas expostas.
3
Aproveitar a oportunidade para indicar a complementao do esquema de vacina.
4
Utilizar local diferente daquele no qual foi aplicada a vacina.
Obs: No h indicao para o emprego de penicilina benzatina, o uso de outros
antibiticos no tem valor comprovado.
Bibliografia
1) MORAES, J. C. O ttano no Estado de So Paulo. So Paulo: Revista
Paulista de Medicina, v.101(1), p 31-33; 1983.
Ttano Neonatal
CID 10: A33
65
Descrio
Doena infecciosa aguda, grave, no contagiosa e imunoprevenvel. Acomete o recm-nascido nos
primeiros 28 dias de vida, com maior frequncia na primeira semana de vida (60%) e nos primeiros quinze
dias (90%).
Sinonmia
Ttano umbilical e Mal de sete dias (conhecimento popular).
Agente etiolgico
Clostridium tetani, bacilo gram-positivo, anaerbico e esporulado produtor de varias toxinas, sendo
a tetanopasmina a responsvel pelo quadro de contratura muscular.
Reservatrio
O bacilo encontrado no trato intestinal dos animais, especialmente do homem e do cavalo.
Os esporos so encontrados no solo contaminado por fezes, na pele, na poeira, em espinhos de arbustos e
pequenos galhos de arvores, em pregos enferrujados e em instrumentos de trabalho no esterilizados ou qual-
quer instrumento e/ou substncias contendo poeira e/ou terra.
Modo de transmisso
Por contaminao, durante a manipulao do cordo umbilical ou dos cuidados inadequados do
coto umbilical, quando se utilizam de substncias, artefatos ou instrumentos contaminados com esporos.
Perodo de incubao
Aproximadamente 7 dias (por isso conhecido por mal de 7 dias), podendo variar de 2 a 28 dias.
Perodo de transmissibilidade
No doena contagiosa, portanto, no existe transmisso de pessoa a pessoa.
Suscetibilidade e resistncia
A suscetibilidade geral, afetando todas as idades e ambos os sexos. A doena no confere imuni-
dade, havendo, portanto necessidade de vacinao dos doentes. Os filhos de mes adequadamente vacinadas
apresentam imunidade passiva e transitria at o segundo ms de vida.
Manifestaes clnicas
Tem como manifestao clnica inicial a dificuldade de suco (seio, mamadeira, chupeta), irritabi-
lidade e choro constante, seguida de rigidez de nuca, tronco e abdmen. Evolui com hipertonia generalizada,
hiperextenso dos membros inferiores e hiperflexo dos membros superiores, com as mos fechadas, flexo
dos punhos (atitude de boxeador), paroxismos de contraturas, rigidez da musculatura dorsal (opisttono) e
intercostal causando dificuldade respiratria. A contrao da musculatura da mmica facial leva ao cerramento
dos olhos, fronte pregueada e contratura da musculatura dos lbios como se o recm-nascido fosse pronunciar
a letra U. Quando h presena de febre, ela baixa, exceto associada infeco secundria. Os espasmos so
desencadeados ao menor estmulo (tctil, luminoso, sonoro, temperaturas elevadas) ou surgem espontanea-
mente. Com a piora do quadro clnico, o recm-nascido deixa de chorar, respira com dificuldade e as crises de
apneia passam a ser constantes, podendo levar ao bito.
Complicaes
Disfuno respiratria, infeces secundarias, disautonomia, taquicardia, crise de hipertenso arte-
rial, parada cardaca, miocardite toxica, embolia pulmonar, hemorragias, fraturas de vrtebras, dentre outras.
Diagnstico
Eminentemente clinica e/ou clinico epidemiolgico, no depende de confirmao laboratorial.
Diagnstico diferencial
Septicemia, encefalopatias, meningites, distrbios metablicos (hipoglicemia, hipocalcemia e
alcalose), hipoparatireoidismo, epilepsia, encefalite, onfalites, peritonites, distrbios metablicos transitrios
e leso intracraniana secundaria ao parto.
Tratamento
O RN deve ser internado em unidade de terapia intensiva (UTI) ou em enfermaria apropriada,
acompanhado por uma equipe mdica e de enfermagem experiente e treinada na assistncia dessa enfermi-
dade, o que pode reduzir as complicaes e a letalidade. A unidade ou enfermaria deve dispor de isolamento
acstico, reduo da luminosidade, de rudos e da temperatura ambiente. A ateno da enfermagem deve ser
contnua, vigilante quanto s emergncias respiratrias decorrentes dos espasmos, realizando pronto atendi-
mento com assistncia ventilatria nos casos de dispneia ou apneia.
Manter o paciente sob vigilncia.
Sedar o paciente, antes de qualquer procedimento (sedativos e miorrelaxantes de ao central
ou perifrica (Quadro 1).
Adotar medidas gerais que inclui manuteno de vias areas permeveis (entubar para facili-
tar a aspirao de secrees), hidratao, reduo de qualquer tipo de estimulo externo, alimentao
por sonda e analgsicos.
Utilizar Imunoglobulina humana antitetnica (IGHAT) 1.000 a 3.000UI, dose nica, somente
via IM (devido a existncia de conservante) ou, na indisponibilidade, Soro Antitetnico (SAT),
10.000 a 20.000UI, IM ou IV, diludos em soro glicosado a 5%, em gotejamento por 2 a 4 horas
(uso de anti-histamnico prvio a administrao do SAT (Quadro 2).
Antibioticoterapia: no caso de infeco do coto umbilical, a escolha a Penicilina Cristalina,
50.000 a 100.000UI/kg/dia, 4/4 horas, por 7 a 10 dias, ou Metronidazol, 7,5 mg/dose, de 8/8 horas,
por 7 a 10 dias (Quadro 3).
Sedativos /
Via de
Doses Esquema Durao
miorrelaxantes
administrao
Correr
No exceder
lentamente
0,25 mg/kg/
at controlar
dose, que
0,1 a 0,2 mg/ as contraturas
poder ser
Diazepam EV repetida at
Ateno
kg/dose quanto ao
3 vezes, com
risco de
intervalo de 15
depresso
a 30 minutos
respiratria
Midazolam Usar em
(alternativa 0,15 a 0,20 1 hora ou
EV bomba de
para o mg/kg/dia mais
Diazepam) infuso
Soro Via de
Dosagem Observaes
Antitetnico administrao
Somente IM, Administrar em duas
1.000 a
IGHAT por conter massas musculares
3.000UI
conservante diferentes
Se IM, administrar em
SAT a
duas massas musculares
10.000 a
(alternativa IM ou EV diferentes. Se EV, diluir
20.000UI
para IGHAT) em soro glicosado a 5%,
com gotejamento lento
a) Administrar anti-histamnico antes do SAT (caso haja opo por esse procedimento).
Atualmente no h consenso quanto indicao ou no da dessensibilizao.
Antibioticoterapiaa
Crianas: 50.000 a 4/4 7 a 10
Penicilina G Cristalina EV
200.000 UI/kg/dia horas dias
Caractersticas epidemiolgicas
O ttano neonatal um agravo que est intimamente relacionado s condies socioeconmicas
e falta de acesso a servios de sade de qualidade. Portanto, a ocorrncia de um caso desta doena deve
ser considerada como um evento sentinela para a imediata correo dos problemas relacionados qualidade
do sistema de sade local. Com a implementao de uma poltica de eliminao do Ttano Neonatal como
problema de sade pblica no mundo, sua incidncia tem sido reduzida sensivelmente, principalmente nas
Amricas. De acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS), essa meta equivale a alcanar uma
taxa de incidncia de menos de 1 caso/1.000 nascidos vivos (NV), por distrito ou municpio,
internamente em cada pais.
Definio de caso:
Suspeito
Todo recm-nascido que nasceu bem e sugou normalmente nas primeiras 24 ou 48 horas e passe
a apresentar, entre o segundo e o 28 dia de vida, dificuldade de mamar, choro constante, independente do
estado vacinal da me, do local e das condies do parto, ou, todo recm-nascido que nasceu bem e sugou
normalmente, mas foi a bito no perodo de 2 a 28 dias de vida, cujo diagnstico foi constatado como
indefinido ou ignorado.
Confirmado
Todo caso suspeito que apresente dois ou mais dos seguintes sinais e sintomas: trismo, contrao
permanente dos msculos da mmica facial, lbios contrados, olhos cerrados, pele da regio frontal pregue-
ada, hiperflexo dos membros superiores junto ao trax (mo fechada em posio de boxeador), membros
inferiores em hiperextenso, com ou sem inflamao do coto umbilical.
Todo caso de bito neonatal cuja investigao evidencia caractersticas clnicas e epidemiolgicas
da doena.
Descartado
Todo caso suspeito de ttano neonatal em que a investigao evidencia caractersticas clnicas e
epidemiolgicas de outra doena ou no preencha os critrios de confirmao de caso.
Todo caso de ttano neonatal de notificao obrigatria s autoridades locais de sade. Deve-
se realizar a investigao epidemiolgica em at 48 horas aps a notificao do caso suspeito,
avaliando a necessidade de adoo de medidas de controle pertinentes. A investigao deve
ser encerrada at 60 dias aps a notificao. A unidade de sade notificadora deve utilizar
a ficha de notificao/investigao do Sistema de Informao de Agravos de Notificao
Sinan encaminhando-a para ser processada, conforme o fluxo estabelecido pela Secretaria
Municipal de Sade.
Medidas de Controle
Vacinao de 100% das mulheres em idade frtil - gestantes e no gestantes (Quadro 4);
Melhoria da cobertura e da qualidade do pr-natal e da ateno ao parto e puerprio;
Cadastramento e capacitao das parteiras curiosas tradicionais atuantes em locais de difcil
acesso, visando eliminar a ocorrncia da doena.
Busca ativa- Sistematicamente, deve ser realizada a busca ativa de casos de Ttano Neonatal,
particularmente nas reas consideradas de risco, silenciosas, onde h rumores, onde a notificao
inconsistente e irregular. Atividades de busca ativa devem incluir reviso de pronturios de hospi-
tais e clnicas, registros de igrejas, cemitrios e cartrios, conversas com pediatras, ginecologistas,
obstetras, enfermeiros, parteiras e lideres comunitrios.
Bibliografia
1) Schramm, JMA e Szwarcwald, CL. Um Modelo Estatstico para Definio de reas Geogr-
ficas Prioritrias para o Controle do Ttano Neonatal. Rio de Janeiro: Caderno de Sade Pblica,
1998.
BOTULISMO
CID10: A05.1
Descrio
Doena neuroparaltica grave, de notificao imediata (casos suspeitos ou confirmados), no conta-
giosa, resultante da ao de uma potente neurotoxina produzida pela bactria Clostridium botulinum. Sua forma
alimentar, mais habitual, e mais importante, adquirida pela ingesto de alimentos contaminados (embutidos
e conservas). Existe tambm a forma Intestinal e a por Ferimentos. Todas se caracterizam por manifestaes
neurolgicas seletivas, de evoluo grave e elevada letalidade.
Agente Etiolgico
C. botulinum um bacilo gram-positivo, anaerbio, esporulado. A sua forma vegetativa produz
8 tipos de toxinas, das quais 4 so patognicas para o homem ( A, B, E, F). Foram ainda descritas cepas
produtoras de duas toxinas AB e BF. As toxinas do C. botulinum agem nas membranas pr-sinpticas das
junes neuromusculares bloqueando a liberao da acetilcolina e a transmisso do impulso para a contrao
muscular.
Reservatrio
Os esporos esto amplamente distribudos no solo, em legumes, vegetais, frutas, mel, intestino de
peixes, crustceos, fezes humanas e excrementos animais. So termo-resistentes e assumem a forma vege-
tativa que produz toxina quando em condies ideais de anaerobiose, pH alcalino, atividade da gua entre
0,95 e 0,97 e temperatura prxima de 37 C. Ao contrrio do esporo, a toxina termolbil, sendo destruda
temperatura de 80 C por 10 minutos ou a 100 C por 5 minutos.
Modo de transmisso
O botulismo alimentar ocorre por ingesto da toxina presente em alimentos contaminados e/ou
conservados de maneira inadequada. Os mais comumente envolvidos so os produtos crneos e as conservas
vegetais produzidos de forma artesanal ou caseira. A forma intestinal ou infantil ocorre pela ingesto dos
esporos com multiplicao no intestino, principalmente de lactentes, que no possuem a microbiota protetora
contra a germinao e produo da toxina na luz intestinal. Pode ocorrer tambm em adultos portadores de
agravos predisponentes que alteram a flora intestinal. O botulismo por ferimento ocasionado pela conta-
minao de ferimentos com C. botulinum, que, em condies de anaerobiose, assume a forma vegetativa e
produz toxina (forma menos frequente de botulismo). Raramente podem ocorrer casos Iatrognicos, associa-
dos ao uso teraputico ou esttico da toxina, ou casos acidentais em laboratrios, devido contaminao via
inalatria ou conjuntival.
Perodo de incubao
Duas horas a 10 dias; em mdia de 12 a 36h. Por ferimentos: de 4 a 21 dias com mdia de 7 dias.
Transmissibilidade
No h transmisso interpessoal.
Suscetibilidade
Geral.
Manifestaes clnicas
O quadro pode iniciar com vmitos, diarreia, sendo mais comum a constipao, seguidos por
alteraes da viso (viso turva, dupla, fotofobia), flacidez de plpebras (ptose), modificaes da voz e da
fala (dislalia, disfonia, rouquido, afonia, ou fonao lenta) e distrbios da deglutio. A paralisia flcida
ou flacidez muscular generalizada, sempre se manifesta de forma descendente e simtrica: da face, para
o pescoo, membros superiores (MMSS) at membros inferiores (MMII). Ocorrem dificuldades de movi-
mentos, agitao psicomotora e outras alteraes relacionadas com os nervos cranianos afetados, at provo-
car paralisia da musculatura respiratria e levar ao bito, caso no receba a assistncia adequada. O quadro
progride pode progredir at 2 semanas, seguindo-se uma fase de estabilidade at o incio da recuperao
cuja durao varivel pois depende do gravidade do dano causado s terminaes nervosas.
Diagnstico diferencial
Quadros neurolgicos sbitos que se manifestam com paralisia flcida aguda descendente, em
geral, pessoas hgidas, sem histria anterior de doenas que poderiam causar quadros neurolgicos seme-
lhantes. Outras patologias tambm devem ser consideradas no diagnstico diferencial: 1) Infeco alimen-
tar pela bactria Campylobacter que pode ser responsabilizada por quadros de paralisia flcida simulando a
Sndrome de Guillain-Barr; 2) Enterovrus e o vrus da poliomielite causando sndromes infecciosas com
quadros neurolgicos; 3) Intoxicaes origem alimentar como micetismo nervoso, micetismo coleriforme,
favismo, sndrome de Kwok ou do restaurante chins, mariscos e peixes tropicais, ciguatera poisoning
(barracuda), triquinelose, ou de origem qumica por pesticidas clorados, pesticidas organofosforados, rati-
cidas, etc.. e 4) Outros quadros neurolgicos como meningoencefalites, polineurites, acidentes vasculares
cerebrais, neurastenia, aranesmo, hipopotassemia, intoxicao por atropina ou beladona, intoxicao por
lcool/embriagues, envenenamento por curare.
Diagnstico laboratorial
O laboratrio de referncia nacional para realizao de testes de identificao da toxina botulnica
o Instituto Adolfo Lutz Central, da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Os testes consistem na anlise
de amostras clnicas (sangue, fezes e lavado gstrico) e bromatolgicas, de sobras dos alimentos, na suspeita
de botulismo alimentar, para deteco da toxina botulnica. Atualmente a tcnica utilizada o bioensaio em
camundongos com resultado moroso, que pode demorar at 96 horas. No caso de botulismo intestinal ou por
ferimentos pode ser feito o isolamento do C. botulinum atravs da cultura de amostras de fezes ou tecido
desbridados.
Eletroneuromiografia
Tem importante valor no diagnstico por mostrar o comprometimento da membrana pr-sinptica
na juno neuromuscular. Auxilia no diagnstico diferencial, especialmente nos quadros onde a instalao
foi rpida e de difcil diferenciao quanto evoluo ascendente ou descendente. importante tambm, nos
casos em que no foi possvel a realizao de testes para a identificao da toxina.
Tratamento
A assistncia deve ser prestada o mais precoce possvel, em hospital que possua unidade de terapia
intensiva. Medidas gerais de suporte, monitorizao cardiorrespiratria e assistncia ventilatria quando ne-
cessria so as condutas mais importantes para o tratamento do botulismo. O tratamento especfico visa eli-
minar a toxina circulante que ainda no se fixou no sistema nervoso, e feito com o soro antibotulnico. Deve
ser institudo aps a coleta das amostras clnicas, at 7 dias no mximo do incio dos sintomas. Sua indicao
deve ser criteriosa, pois pode causar reaes de hipersensibilidade. No indicado para crianas menores de
1 ano de idade.
5. Acionar imediatamente a Vigilncia Sanitria para coleta das sobras dos alimentos ingeridos
para anlises;
6. Monitorar e acompanhar a evoluo do paciente, de seus familiares, de pessoas prximas ou
aqueles que tenham sido expostos aos mesmos alimentos;
7. Preencher a Ficha de Investigao de Botulismo do SINAN e, quando surto, preenchimento da
Ficha de Surtos de DTA (SINAN e Form. 05/DDTHA CVE), com envio imediato dos dados.
Definio de Caso
Caso suspeito: Paciente com paralisia flcida aguda, simtrica e descendente, com nvel de
conscincia preservado.
Caso confirmado laboratorialmente: caso com clnica compatvel e deteco da toxina botulnica
na amostra clnica, ou no alimento consumido. No caso de botulismo por ferimento ou intestinal, o isolamento
do C. botulinum nas fezes ou em tecidos desbridados.
Em surtos por alimentos, os achados de C. botulinum nas fezes de pacientes podem ser teis, asso-
ciados s informaes obtidas nas investigaes epidemiolgicas e a outros exames realizados, para a com-
plementao diagnstica de casos.
Caso confirmado por critrio clnico-epidemiolgico: caso com clnica compatvel e vnculo
epidemiolgico com caso confirmado laboratorialmente ou por eletroneuromiografia compatvel, tendo sido
descartados os diagnsticos diferenciais.
Medidas de Controle
Em caso ou surto de botulismo alimentar as aes devem se centrar no recolhimento dos alimentos
suspeitos, com inspees sanitrias e medidas que se suportam em legislao vigente, se produzidos em m-
bito industrial ou no comrcio, que podem variar desde a ao de recolhimento do produto e interdio cau-
telar ou definitiva, se comprovada sua culpabilidade, entre outras medidas no mbito da vigilncia sanitria e
agricultura.
Aes de educao sanitria da populao, de produtores e manipuladores de alimentos quanto
higiene no preparo, conservao e consumo de alimentos so essenciais. Evitar produtos de origem desco-
nhecida ou clandestinos. Orientaes como conservar o alimento em geladeira, no deix-lo temperatura
ambiente e sempre reaquecer as sobras so importantes para se prevenir o botulismo e outras doenas veicula-
das por alimentos. Sabe-se que o aquecimento prvio do alimento ou sua fervura por pelo menos 10 minutos
destroem a toxina e representam um meio eficaz de se evitar o Botulismo.
Bibliografia consultada
CLERA
CID 10 - A00
Descrio
A clera uma doena infecciosa intestinal aguda, transmissvel, caracterizada, em sua forma mais
evidente, por diarria aquosa sbita, cujo agente etiolgico o Vibrio cholerae, bactria Gram-negativa, em
forma de bastonete encurvado, mvel. transmitida principalmente pela contaminao fecal da gua, de
alimentos e outros produtos que podem ser levados boca.
A infeco pode ser leve ou ocorrer sem sintomas (75%). Em cerca de 5% das pessoas infectadas
o quadro pode ser grave, manifestando-se por diarreia lquida e profusa, com aspecto de gua de arroz,
vmitos e cibra nas pernas. Pode causar bito devido intensa perda de lquidos do corpo (desidratao)
e choque, e por isso requer tratamento, o mais rpido possvel. considerada uma doena de extrema viru-
lncia. Os sintomas podem aparecer aps contato com a fonte de infeco, de poucas horas at cinco dias,
em geral, de dois a trs dias.
Toda suspeita de clera deve ser notificada imediatamente (dentro de no mximo 24 horas) para que
se garanta adequada investigao clnico-laboratorial e epidemiolgica dos casos e de seus comunicantes e se
estabeleam medidas sanitrias para controle e preveno de novos casos.
Para fins de notificao da clera, utiliza-se o CID 10 - A00, em sua confirmao, dependendo dos achados
laboratoriais e caractersticas do agente, os seguintes CID permitem caracterizar a doena: A00.0 Clera
devido a Vibrio cholerae 01, bitipo cholerae (clera clssica); A00.1 Clera devido a Vibrio cholerae 01,
bitipo El Tor (clera El Tor) ou A00.9 Clera no especificada.
Agente etiolgico
A doena causada pelo Vibrio cholerae toxignico, um bacilo Gram-negativo do Grupo O1 ou
O139, mvel por flagelao polar e pertencente famlia Vibrionaceae. Somente cepas toxignicas de ambos
os grupos causam epidemias de propores e so notificadas para a OMS (Organizao Mundial de Sade)
como clera.
O V. cholerae O1 tem dois bitipos, o Clssico e o El Tor, ambos so indistinguveis bioquimica-
mente e dependendo da constituio antignica podem ser divididos em trs sorotipos: Inaba, Ogawa e Hiko-
jima. Os sintomas so indistinguveis, embora uma alta proporo de pessoas contaminadas com o bitipo El
Tor permanece assintomtica ou apresenta quadro leve. Em anos recentes o bitipo Clssico tornou-se raro e
limitado a algumas reas de Bangladesh e ndia.
Reservatrio
O homem o reservatrio usual de V.cholerae toxignico dos sorogrupos O1 e O139, mas o
V.cholerae O1 pode ser isolado em ambientes aquticos, podendo os animais marinhos, como moluscos e
crustceos, serem reservatrios naturais.
Modo de transmisso
O Vibrio cholerae eliminado pelas fezes e vmitos de pessoas infectadas, sintomticas ou no,
pode transmitir-se, em geral a outras pessoas por ingesto de gua ou alimentos contaminados com fezes
ou vmitos ou por mos sujas ou moscas, o que possibilita a ocorrncia de novos casos; potencialmente a
contaminao pode ocorrer em ambiente domiciliar ou intra-institucional por mos contaminadas levadas
boca, do prprio infectado ou de algum responsvel por sua higiene pessoal ou de sanitrios. Dessa forma,
um contato casual com pessoa infectada no risco para adoecer.
A bactria da clera comumente encontrada em gua e alimentos contaminados por fezes de pessoas
com a doena, mas pode viver tambm em rios de gua salobra e em guas da costa martima. Frutos do mar
costumam ser uma fonte de clera e no devem ser ingeridos crus ou mal cozidos.
A doena se dissemina mais freqentemente em reas pobres com precrias condies sanitrias,
sem gua tratada ou tratada inadequadamente, sem rede de esgoto e com baixas condies de higiene. Em
surtos ou epidemias a fonte de contaminao comumente a gua e esgoto no tratados adequadamente, o
que facilita sua disseminao rpida, ou os alimentos contaminados. Os fatores de risco para a doena esto
intimamente ligados deteriorao do meio ambiente, falta de infraestrutura para obteno de gua limpa
e tratada e saneamento adequado. As periferias urbanas e reas rurais, especialmente em pases ainda em
desenvolvimento que no dispem dessa infraestrutura, so comunidades de alto risco para a clera.
Perodo de incubao
A penetrao do vibrio no organismo se d pela boca. O perodo de incubao da doena varia de
algumas horas a cinco dias, em geral, de dois a 3 dias. A infeco, sintomtica ou no, autolimitada.
Perodo de transmisso
O Vibrio cholerae eliminado pelo aparelho digestrio, pelas fezes e vmitos. Esta eliminao
inicia no perodo de incubao e dura de 1 a 2 semanas. Na infeco clinicamente manifesta, a eliminao
do vibrio, geralmente, dura apenas alguns dias aps a cura. Presume-se que o perodo de transmissibilidade
persista enquanto os vibries estejam presentes nas fezes. A antibioticoterapia eficaz diminui o perodo de
transmissibilidade.
Embora raro e aparentemente sem importncia epidemiolgica, foram descritos casos de infeco
biliar crnica que se transformaram em portadores crnicos assintomticos, os quais permanecem eliminando
o vibrio intermitentemente pelas fezes, durante alguns meses ou anos.
Suscetibilidade e resistncia:
A suscetibilidade varivel e o risco de adoecer pode aumentar em decorrncia de fatores que
causem a diminuio da acidez gstrica ou acloridria, a gastrectomia, o uso de alcalinizantes e pela ingesto
de determinados alimentos. Crianas amamentadas por mes imunes apresentam proteo provisria. Pessoas
com imunodeficincia so mais suscetveis.
A doena produz aumento significativo dos anticorpos aglutinantes, vibriocidas e antitxicos, e d
resistncia reinfeco. Este aumento permanece por mais tempo contra o sorotipo homlogo.
Nas reas endmicas, a maioria dos indivduos adquire imunidade ao atingir a idade adulta. Indivduos
que j tiveram a doena, embora possam voltar a apresentar clera, o fazem na forma menos grave. Estudos com
voluntrios experimentalmente infectados com o Vibrio cholerae comprovaram que estes se tornaram altamente
resistentes a uma segunda infeco, por vrios anos.
Manifestaes clnicas
A infeco, muitas vezes, pode ser leve ou sem sintomas, porm, em cerca de 5% das pessoas
infectadas o quadro pode ser grave, caracterizado por intensa diarria lquida (com aspecto de gua de
arroz, sem sangue), costumeiramente afebril, acompanhada de vmitos e cibra musculares.
A clera clssica corresponde a casos de sbita e intensa diarreia lquida (fezes com aspecto de
gua de arroz, sem sangue), acompanhada ou no de vmitos e cibras musculares. Geralmente no h
dor abdominal na clera, mas freqente a mialgia e a sede intensa. Inicia-se com aumento de peristaltismo,
sensao de plenitude e borborigmos no abdome, geralmente seguido de diarria. As primeiras evacuaes
ainda no tm aspecto de gua de arroz.
Na ausncia de tratamento adequado, ocorre rpida perda de gua e eletrlitos que conduz a
um estado de profunda desidratao, determinando os sinais clssicos de olheiras profundas e mos de
lavadeira. H queda de presso arterial, anria, acidose e colapso circulatrio (choque hipovolmico).
freqente uma evoluo fulminante dentro de 6 horas, porm, pode demorar de 18 a 24 horas.
Os casos de diarria mais leve, que correspondem a 90% dos casos, so indistinguveis clinicamente
de outras gastrenterites. Esses quadros ocorrem em crianas que podem apresentar febre, sendo imprescind-
vel a confirmao laboratorial, devido ao quadro menos caracterstico.
O bito pode ocorrer devido intensa perda de lquidos do corpo (desidratao) e choque, se no se
instituir tratamento, o mais rpido possvel.
A ocorrncia de complicao ou seqela pouco provvel se o caso for tratado imediata e correta-
mente com hidratao precoce e adequada. No entanto, so descritas, dentre outras, as seguintes complicaes
e seqelas possveis: 1) insuficincia renal aguda; 2) em gestantes - aborto e parto prematuro; 3) hipoglicemia
(mais grave em crianas, acompanhada s vezes de convulses); 4) hipocalemia, levando a arritmias; 5) outras
mais raras, dentre as quais, citam-se a colecistite e a lcera de clera. O prognstico para casos graves no
tratados de uma letalidade de aproximadamente 50%. A letalidade para casos com tratamento adequado, em
geral menor que 1%. Gestantes costumam apresentar formas mais graves e a perda fetal freqente, princi-
palmente no 3 trimestre da gestao.
Diagnstico diferencial
Diarrias agudas de outras etiologias podem evoluir com sndrome coleriforme; um exemplo so as
causadas pelo Escherichia coli enterotoxignica. Deve-se fazer o diagnstico diferencial com as sndromes
disenteriformes causadas por amebas e bactrias, enterite por vibries no aglutinveis, febre tifide e a forma
lgida da malria maligna ou tropical (so encontradas grandes quantidades de P. falciparum dos capilares
viscerais da mucosa intestinal, podendo simular a clera). Em alguns casos, pode ser necessrio, conforme
anamnese e antecedentes epidemiolgicos, descartar a retocolite ulcerativa grave e envenenamento pelo ars-
nico e antimnio.
Assim, tanto nas formas graves de clera, como nas moderadas, o diagnstico diferencial dever cotejar
o quadro clnico com os dados epidemiolgicos disponveis. Os principais agentes etiolgicos responsveis pela
clnica de diarria aguda so:
A - Diarrias por bactrias: Escherichia coli, Shigella, Salmonella no typhi, Campylobacter, Yersnia
e outros.
B - Diarrias virais: Rotavrus, Norovrus e Adenovrus entricos tipos 40 e 41
C - Diarrias por protozorios: Giardia lamblia (mais freqentemente), Entamoeba histolytica,
Cryptosporidium. Podem ser concomitantes infeco pelo Vibrio cholerae
D- Diarrias por helmintos: Strongylides stercoralis e o Schistossoma mansoni na forma toxmica.
E- Diarrias do HIV: Pode estar ligada a causas infecciosas e no infecciosas.
F- Toxi-infeces alimentares: Os alimentos podem ser contaminados por bactrias, toxinas, vrus,
protozorios, helmintos e substncias qumicas. Os principais so Staphilococus aureus,
Clostridium botulinum e Bacilo cereus
Diagnstico laboratorial
Consiste usualmente da cultura de fezes ou vmitos de pacientes, coletados em meios apropriados e
transportados adequadamente, para identificao do V. cholerae O1 toxignico e de sua caracterizao sorolgica.
A atuao do laboratrio na vigilncia da clera essencial para: detectar a entrada do V. cholerae O1 em
uma determinada rea; monitorar sua presena contnua ou o seu desaparecimento; determinar a sensibilidade aos
antimicrobianos e identificar a sua presena no meio ambiente.
Considerando-se a existncia de cepas de V.cholerae O1 no toxignicas, cabe tambm ao laboratrio
demonstrar se a cepa isolada toxignica, especialmente na monitorizao do meio ambiente.
Tratamento
O tratamento simples e barato e deve ser feito preferencialmente no local do primeiro atendimento.
Em situaes epidmicas, os servios de sade devem estar adequados para atender e tratar os doentes de sua
rea geogrfica, evitando transferncias para outros locais. O incio da teraputica independe dos resultados dos
exames laboratoriais. A preveno dos bitos est na dependncia da qualidade e agilidade da assistncia mdica
prestada e a descentralizao pode ser fundamental para o alcance desse objetivo.
Deve-se considerar que inmeros agentes etiolgicos causam diarria, especialmente em crianas.
Sendo assim, todos os esforos devem ser feitos para a identificao laboratorial de enteropatgenos, mesmo
que o caso seja caracterizado como suspeito de clera. Dessa forma, no se incorre no erro de subestimar a
importncia e gravidade de outros enteropatgenos, superestimando a incidncia de clera, especialmente nos
menores de 5 anos.
Todos os pacientes em que se suspeitar de clera devero ser avaliados levando-se em considerao,
no somente a diarria, mas tambm sua condio geral de sade. Deve ser dada nfase aos sintomas e sinais
que se referem diarria e desidratao, existncia de outras doenas associadas e a histria alimentar.
Quando do exame fsico completo, registrar o peso do paciente.
Os medicamentos antidiarricos, antiespasmdicos e corticosterides no devem ser usados.
A observao permanente do paciente obrigatria, pois o paciente com clera pode perder
rapidamente grandes quantidades de lquido (at 2 litros por episdio de diarria). O grau de desidratao
do paciente e a aceitao de lquidos por via oral devero sempre orientar o tratamento.
Antibiticos so indicados para os casos graves, podendo se utilizar tetraciclina, doxiciclina,
azitromicina, eritromicina ou ciprofloxacina. Sempre que possvel a suscetibilidade aos antimicrobianos
dever ser testada para reorientar a conduta, se identificar resistncia ao antibitico em uso.
Mais recentemente, ocorreram surtos de clera ocorrido no Haiti, com mais de 300 mil casos e mais
de 5 mil bitos, de outubro de 2010 a maio de 2011, e na Repblica Dominicana, no mesmo perodo, com mais
que um mil casos e quase 20 bitos. H tambm registro de clera na Venezuela em pessoas que adquiriram a
doena na Repblica Dominicana no incio de 2011.
No sc. 19 a clera se disseminou pelo mundo saindo de seu reservatrio natural que era o delta
do Ganges na ndia. Seis subseqentes pandemias mataram milhes de pessoas em todos os continentes. A
stima pandemia iniciou-se no Sul da sia em 1961 e alcanou a frica em 1971 e as Amricas em 1991 e a
doena passou a ser endmica em muitos pases. a principal causa de epidemias de diarria em pases em
desenvolvimento. A pandemia segue em desenvolvimento em pases da sia, frica e Amrica Latina j h
quatro dcadas.
A stima pandemia , no entanto, a primeira de clera causada pelo Vibrio cholerae O1 biotipo El
Tor. A partir de 1961, este agente etiolgico, restrito ao Sudeste de sia, difundiu-se aos continentes cont-
guos. Em 1970 chegou costa da frica, regio do sub-Saara. A propagao da infeco seguiu as rotas de
comrcio, dos viajantes e dos rios.
A partir de 1973, casos isolados e pequenos surtos foram sendo relatados nos Estados Unidos, epi-
demiologicamente associados ingesto de crustceos e moluscos bivalves extrados do Golfo do Mxico.
Em janeiro de 1991, foi detectada uma epidemia na costa do Peru. Esta atingiu, rapidamente, a serra e
a selva peruana e outros pases da Amrica Latina. Em abril de 1991, foram identificados os primeiros casos no
Brasil. Ocorreram 2.095 casos confirmados na Regio Norte, e 7 na regio Nordeste. No ano de 1992, a doena
aumentou na Regio Nordeste atingindo 58.105 casos em 1993 e diminuindo a partir de 1995. Em 1999, veri-
ficou-se novo aumento no nmero de casos, essencialmente devido ocorrncia de surtos na regio Nordeste e
do surto ocorrido em Paranagu, no estado do Paran. Os casos persistiram at o ano 2001, contabilizando-se de
1991 a 2001, 168.598 casos e 2.035 bitos em todo o Brasil. No ano de 2005 foram registrados ainda cinco casos
em Pernambuco e em 2007, V. cholera O1 Inaba foram encontrados em amostras ambientais em 4 municpios de
Pernambuco.
No Estado de So Paulo, em 1991, foram confirmados 2 casos importados cujos locais provveis de
infeco foram o Equador e o Peru. Em 1993, pela primeira vez, se detectou casos autctones no estado. No
perodo de 1993 a 1994, foram registrados apenas 88 casos autctones e 38 importados, com 8 bitos autc-
tones e 1 importado, sendo que o ltimo caso, importado da Bahia, foi identificado em Cotia, regio da GSP,
em 1999. Daquele ano at o ano de 2010, mais nenhum caso autctone foi registrado (Tabela 1).
Com o surto de clera ocorrido no Haiti (mais de 300 mil casos e mais de 5 mil bitos, de outubro de
2010 a maio de 2011) e Repblica Dominicana (mais que um mil casos e quase 20 bitos), identificou-se um
caso de clera, em pessoa residente no municpio de So Paulo, que adquiriu a clera, em viagem de turismo
na Repblica Dominicana.
Tem sido descrito uma cepa nova de Vibrio cholerae O1 aparentemente mais virulenta que as
anteriormente encontradas em parte da frica e sia e que produziu cepas resistentes a vrios antibiticos.
H tambm um potencial risco de aumento de surtos devido ao aumento do nvel do mar e aumento da
temperatura da gua, pois gua salobra e esturios so reservatrios da clera.
Letalidade
Casos Autctones Casos Importados
(%)
Ano Autctones
Coef.
No Casos No bitos No Casos No bitos e
Incid.
Importados
1991 0 0 0 2 0 -
1992 0 0 0 5 0 -
1993 11 0,035 2 15 1 ** 11,53
1994 77 0,23 6 16 0 6,45
1995-1998 0 0 0 0 0 0
1999 0 0 0 1** 0 0
2000-2010 0 0 0 0 0 0
2011-2011 0 0 0 1*** 0 0
TOTAL 88 - 8 40 1 -
Fonte: Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar, CVE/ CCD/SES-SP
(*) por 100.000 habitantes;
(**) adquiriu a infeco na Bahia
(***) adquiriu a infeco na Repblica Dominicana
Coef. Incid. = Coeficientes de incidncia
- = nenhum registro de caso.
Definio de caso
Caso suspeito
1. Em reas sem evidncia de circulao de V. cholerae patognico (sorogrupos O1 e O139)
Pessoa proveniente de regio endmica ou epidmica que, no prazo mximo de 10 dias (2
vezes o perodo mximo de incubao) de sua chegada, apresente diarria aguda com fezes
lquidas e sem sangue, de incio sbito;
Pessoa comunicante de indivduo que tenha chegado de regio endmica ou epidmica nos
ltimos 30 dias (tempo correspondente aos 10 dias mais o perodo de transmissibilidade e
mais 5 dias);
Pessoa com 10 anos ou mais de idade* que apresente diarria aguda com fezes lquidas e sem
sangue, de incio sbito. A presena de desidratao rpida, acidose e colapso circulatrio
reforam a suspeita.
(*) Em locais onde a sensibilidade e capacidade operacional do sistema de vigilncia epidemiolgica permi-
tam, o limite de idade dever ser modificado para maiores de 5 anos (especialmente em reas de risco ainda
sem casos).
Na clera pelo EL TOR, a maioria das pessoas que est eliminando o vibrio pelas fezes assinto-
mtica ou apresenta sintomas leves. Por este motivo no chegam a procurar os servios de sade, no sendo
detectadas como fontes de infeco. Assim, torna-se necessrio eleger uma populao sentinela para a clera.
Uma vez que a maior incidncia de diarria de outras etiologias verificada nos menores de 5 anos, elegeu-se
a populao com 5 anos ou mais de idades como populao sentinela para clera.
Quando se confirma um caso autctone que, adequadamente investigado, sugira a exposio de outros in-
divduos suscetveis mesma provvel fonte comum de infeco necessria uma rigorosa vigilncia de
diarria nesta regio, com o envolvimento dos profissionais de sade e educao, bem como da comunidade.
Simultaneamente deve ser acionado o servio de controle sanitrio para que investigue e controle a provvel
fonte comum de infeco.
Caso confirmado
Qualquer indivduo com diarria aguda com isolamento do Vibrio cholerae patognico (sorogrupos
O1 ou O139) em fezes ou vmito.
Caso confirmado por critrio clnico-epidemiolgico (compatvel)
Caso suspeito, clinicamente compatvel com clera e epidemiologicamente relacionado a um caso
confirmado laboratorialmente.
Pessoa com 5 ou mais anos de idade, proveniente de rea com circulao de Vibrio
cholerae, que apresente diarria aquosa aguda at o 10 dia de sua chegada. Considerar-se-
- como caso importado para a regio na qual foi atendido, desde que tenha sido afastada
laboratorialmente outra etiologia, e ser considerado autctone para a regio da qual pro-
cedente.
Qualquer pessoa com 5 ou mais anos de idade, que apresente diarria aguda, desde que
no haja diagnstico clnico e /ou laboratorial de outra etiologia; e
Menores de 5 anos de idade, que apresentem diarria aguda e histria de contato com
caso de clera, num prazo de 10 dias , desde que no haja diagnstico clnico e /ou labo-
ratorial de outra patologia.
Para paciente adulto, proveniente de rea de circulao de Vibrio Cholerae, um exame laboratorial
com resultado negativo para o Vibrio Cholerae, sem o isolamento de outro agente no descarta o caso, pois,
deve-se levar em considerao a intermitncia na eliminao do vibrio e a possibilidade de ocorrer coleta e/
ou transporte inadequado da amostra.
Caso descartado
Casos que no se enquadram nas definies de caso confirmado
Caso importado
o caso em que se pode identificar que a infeco ocorreu em rea diferente daquela onde foi diag-
nosticado ou tratado, ou onde teve sua evoluo.
Portador assintomtico
Indivduos que, sem enfermidade clnica ou subclnica, eliminam o vibrio por determinado per-
odo. So de particular importncia para vigilncia epidemiolgica porque, muitas vezes, so os responsveis
pela introduo da epidemia em rea indene e pela manuteno da epidemia.
Medidas de controle
As principais medidas de controle da clera visam:
1. Garantir o acesso da populao aos servios de diagnstico e tratamento, bem como a qualidade
desses procedimentos;
2. Garantir os procedimentos de limpeza e desinfeco nos servios de sade com vistas a prevenir
a disseminao da doena nos servios e entre os profissionais de sade;
3. Garantir o destino adequado e tratamento dos dejetos;
4. Garantir a coleta e destino adequado do lixo;
5. Promover a vigilncia dos casos;
6. Promover a vigilncia dos meios de transporte como terminais rodovirios, ferrovirios, portos
e aeroportos;
7. Promover medidas que visem reduo do risco de contaminao de alimentos, em especial do
comrcio de alimentos por ambulantes, ou da venda de frutos do mar;
8. Promover a divulgao da doena e outras atividades educativas junto populao e espe-
cialmente nas reas de risco para preveno e controle da doena.
ainda pendente. Ambas as vacinas necessitam de duas doses e algumas semanas para conferir proteo, e no
oferecem imunidade duradoura. A vacina oral contra a clera avaliada pela OMS a Dukoral (no Brasil
produzida pela Sanofi Pasteur). apresentada em forma de suspenso oral, 2 doses (acima de 6 anos) com
10-15 dias entre elas. A proteo ocorre cerca de 10 dias aps a 2 dose. A eficcia de 85-90% contra o V.
cholerae O1, por cerca de 3 anos (diminui a eficcia no 3 ano). Crianas entre 2 e 6 anos devem tomar 3 doses
com um intervalo de pelo menos 1 semana entre elas. No se encontra disponvel nos servios do SUS (Siste-
ma nico de Sade) e por no conferir imunidade duradoura no faz parte do calendrio infantil de vacinas.
As vacinas disponveis de bactrias mortas e de uso injetvel conferem imunidade ativa parcial
(aproximadamente 50%) e de curta durao (de 3 a 6 meses) doena clinicamente manifesta, mas no pre-
vinem a infeco assintomtica, e por isso no so recomendadas.
Bibliografia consultada
1. CVE/SES-SP. Manual de Vigilncia Epidemiolgica - Clera - Normas e Instrues, So Paulo, 1992.
2. CVE/SES-SP. Sistema de Vigilncia Epidemiolgica da Clera - Relatrio Definitivo, 1996-1997,
So Paulo, 1998.
3. MS. Manual Integrado de Vigilncia Epidemiolgica da Clera, Braslia DF, 2008.
4. WHO/CDC/CPE/ZPK2004-4. Cholera Outbreak Nov, 2010
5. WHO. Oral Cholera Vaccines in Mass Immunization Campaigns- Guidance for Planning and Use- 2010
6. WHO Meeting, 14-16 December 2005.Global Task Force on Cholera Control- Oral Cholera Vaccines
use in complex emergencies: What next?
7. CDC. Cholera- http//www.cdc-gov./cholera/index.html.cholera
8. WHO. Weekly epidemiological record 2010, 13,85-117-128- http//www.who.inter/wer
9. WHO. Cholera. Fact sheet N107, June 2010. Disponvel em:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs107/en/index.html
10. WHO. WHO statement relating to International travel and trade to and from countries experiencing
outbreaks of cholera
11. WHO. A guide on safe food for travelers, 2007. Disponvel em:
http://www.who.int/foodsafety/publications/consumer/trvellers/en/index.html
Descrio da doena
A diarria aguda uma sndrome causada por diferentes bactrias, vrus e parasitas ou outros agentes
entricos, e so conhecidas como gastrenterites. Pode ocorrer em outras doenas infecciosas como a malria e
o sarampo. Agentes qumicos, fungos, antibiticos, ou toxinas produzidas por determinados microorganismos
tambm causam diarria. Em geral auto-limitada, dura alguns dias e sua gravidade depende da presena e
intensidade da desidratao ou do tipo de toxina produzida pelo patgeno.
Agente Etiolgico
So vrios os agentes que causam a diarria, e dependendo deles, a doena pode ser caracterizada
por denominaes distintas como salmoneloses, criptosporidioses, ciclosporases, enteroviroses provocadas
pelos vrus Norovrus ou Rotavrus, entre outras. Destacam-se as diarrias sanguinolentas, em geral mais
graves, causadas pela E.coli O157:H7 e por outras bactrias produtoras de toxina tipo Shiga, as quais podem
evoluir para sndromes gravssimas como a sndrome hemoltico-urmica (SHU) e a prpura trombocitopni-
ca trombtica (PTT).
Modo de transmisso
Em geral transmitidas por gua ou alimentos contaminados, ou por objetos levados boca contami-
nados com fezes ou vmitos ou fezes de pessoas doentes.
Perodo de incubao
Pode variar de acordo com o agente, em mdia no mximo 3 dias, sendo que determinadas toxinas
podem causar vmitos ou diarria em poucas horas aps a ingesto do alimento contaminado.
Perodo de transmisso
Em geral, em bactrias, o agente permanece at 3 dias na fezes, com excees para alguns tipos de
Salmonelas. Parasitas podem permanecer por quase 1 meses e vrus, em geral, 5 dias.
Suscetibilidade e resistncia
A suscetibilidade geral, e em geral, a imunidade no duradoura ou temporria para alguns
agentes, podendo os indivduos vir adoecer s novas exposies gua ou alimentos contaminados ou
contato pessoa-a-pessoa. Alm disso, so escassas as vacinas para seus milhares de agentes.
Manifestaes clnicas
A diarreia aguda caracteriza-se por alteraes do volume, consistncia e freqncia das fezes, associa-
da frequentemente com sua liquidez e aumento de evacuaes. Em geral, a doena acompanhada de nuseas,
vmitos, febre, dor ou desconforto abdominal, flatulncia, dor epigstrica, mal estar e fraqueza. A diarria pode
apresentar muco ou sangue, e alteraes de cor e odor, dependendo do tipo do agente etiolgico causador.
Diagnstico diferencial
Deve ser feito com outros agentes etiolgicos que tambm causam quadro semelhante e o diagnstico
laboratorial de suma para essa identificao, especialmente nos casos envolvidos em surtos, em casos graves
(presena de febre e ou sangue) e nas doenas de notificao obrigatria que se manifestam com diarria.
Diagnstico laboratorial
feito a partir do isolamento e identificao do agente etiolgico, por tcnicas convencionais e ou
moleculares, em material clnico do paciente (fezes, sangue, vmito, urina) e dos alimentos suspeitos de terem
veiculado a infeco.
Tratamento
Varia de acordo com o agente, no geral, o tratamento deve ser de suporte, com reidratao e reposi-
o de eletrlitos, sempre que possvel por via oral.
Objetivos
O objetivo da MDDA dotar as unidades locais de sade que atendem a diarria em seus munic-
pios com instrumentos geis e simplificados que permitam uma anlise semanal dos episdios de doena para
a busca de relao entre os eventos (local comum das diarrias, fontes comuns de transmisso, grupos de pes-
soas envolvidas, gravidade da doena, etc.) o que permite detectar em tempo oportuno um surto ou epidemia,
ou doenas sob notificao compulsria e outros agravos inusitados sade, possibilitando a investigao o
mais precoce possvel de suas causas e assim impedindo seu alastramento.
Cabe ressaltar que face aos casos de diarria sanguinolenta aguda os mdicos dos servios de sade
Planilhas
Impresso I - Planilha de Casos de Diarria MDDA
Os casos de diarria atendidos na unidade de sade participante da MDDA devero ser registrados
diariamente no Impresso I - Planilha de Casos de Diarria (Anexo 1), utilizando se quantas folhas forem ne-
cessrias para o registro de casos de uma mesma semana epidemiolgica, conforme o calendrio de semanas
epidemiolgicas (SE) divulgado pela SVS/MS para o ano em questo.
Esta folha dever ser identificada com o nome do municpio, da regional de sade e do servio de
sade e com a semana epidemiolgica referente s informaes de diarria que esto sendo registradas. A
planilha e instrues de preenchimento encontram-se em anexo.
A data dos 1 sintomas deve ser pesquisada e registrada cuidadosamente para se avaliar o tempo
que a populao aguarda antes de procurar atendimento adequado e para conhecer a distribuio temporal
dos casos, particularmente nas investigaes que se fizerem necessrias quando da suspeita de ocorrncia de
surtos.
No ltimo campo, far-se- o registro do tipo de cuidado dado ao paciente em funo de seu quadro
clnico:
Plano A: Diarria sem desidratao, paciente atendido e dispensado com orientaes de cuidados
domiciliares levando sais hidratantes para casa;
Plano B: Diarria com desidratao, paciente em observao na sala de TRO;
Plano C: Diarria com desidratao grave e com reidratao endovenosa.
No campo diarria com sangue, anotar com um X quando o paciente apresentar diarria sanguinolenta.
O campo sobre coleta de amostras de fezes deve ser preenchido para todos os casos em que o m-
dico solicitou exame laboratorial, procedimento este que deve ser realizado em casos de diarria no somente
graves, mas naqueles com suspeita de doena de notificao compulsria ou de agravos inusitados, ou de
envolvimento em surtos, ou com diarria sanguinolenta.
A
A
c
Caso o municpio no tenha informado em uma determinada semana deve-se preencher a SE com
zero nos campos por faixa etria, plano de tratamento, etc., informando no campo Nmero de unidades que
informaram = zero. Esse procedimento importante para diferenciar as unidades que de fato no atenderam
casos de diarria naquela semana, daquelas que no enviaram as informaes. Dessa forma tambm obteremos
no relatrio gerado o percentual correto de US que atenderam na semana em questo.
No site do CVE h um manual detalhada sobre como proceder digitao de dados no SIVEP_DDA.
Indicadores de avaliao
Indicadores de avaliao so fundamentais para se observar o funcionamento e desempenho de um
programa, isto , se cumpre os objetivos a que se prope. Para a MDDA, os indicadores podem ser agrupados
basicamente em 2 conjuntos: 1) indicadores de gerncia, aqueles que espelham os componentes do programa
desenhado e se so desenvolvidos com qualidade, e 2) indicadores de desempenho ou resultados do progra-
ma, aqueles que mostram o cumprimento de seus objetivos principais. Podem ser avaliados em qualquer
periodicidade, porm, mais factveis em avaliaes semestrais e anuais sistemticas, em reas geogrficas de
abrangncia bem definida.
Indicadores de gerncia
= N de casos registrados de diarria pelo conjunto das unidades de sade participantes da MDDA x 100
Total de casos de diarria atendidos em determinada rea geogrfica (dado obtido em estudo de demanda)
No final do ano, calcula-se a mdia aritmtica dos percentuais obtidos em cada semana (SE 01 a SE
52) obtendo-se o indicador anual para o municpio ou rea geogrfica avaliada.
= (Valor REI SE01) + (Valor do REI SE02) + ............ (Valor do REI SE52) = > 95%
52
1) Perfil epidemiolgico
OBS: este indicador deve ser trabalho para o total de casos de diarria, para diarria sem sangue e
diarria com sangue.
b) Curva temporal por semana epidemiolgica, por ano: para visualizao do comportamento
da diarria no municpio ou determinada rea geogrfi ca.
Exemplo:
Suspeita-se de surto ou epidemia nas seguintes condies, as quais so referidas como sinais de alerta:
a) Casos registrados com informao de vnculo com outro (s) caso (s): contato anterior no
perodo com caso de diarria, informao de existncia de outros casos semelhantes no domiclio,
ou trabalho, ou escola/creche, etc., no mesmo perodo;
Com a fi nalidade de ilustrar como se faz a avaliao, observe a curva da diarria do ano de 2009 e
2010 no municpio X:
e) Mudanas na freqncia de casos por ruas e bairros: o agrupamento de dados por ruas ou
bairros, em avaliaes semanais ou mensais, com clculo de percentuais de casos e de coeficientes
de incidncia (se conhecida a populao da rua ou do bairro), e mapeamento dos casos, pode indicar
problemas relacionados s condies de vida das populaes ou intercorrncias no sistema de gua
e esgoto, circulao de alimentos contaminados, contaminao ambiental, etc..
Bibliografia consultada
N Data Sobrenome e Data Faixa Etria Diarr (Rua, Bairro, Zona Coleta Contat H Plano de
. do 1 iniciais do 1 dos ia Localidade, Stio, de o com outros Tratamento
or Atend nome 1 < 1 - 5 - 10 IGN com Fazenda, etc.) Urba Rur amostr caso casos A B C IGN
d. i- sinto 1 4 9 + sang na al as de de no
ment mas ue? fezes? diarria domicli
o ? o?
Faixa Etria Escrever a idade do paciente na faixa etria correspondente (em dias at 1 ms, em meses at 1 ano e depois em anos);
Assinalar com X se diarria com sangue; Zona Assinalar com um X se procedente de zona Urbana ou Rural; Assinalar com um X se foi
coletada amostra de fezes para exame laboratorial; Assinalar com um X se houve contato com outro caso de diarria antes de adoecer; Anotar
se h outros casos de diarria no domiclio, local de estudo ou trabalho, registrando, se sim, o nmero de pessoas com diarria e se no,
zero; Plano de Tratamento assinalar com X se o plano de tratamento for A (diarria sem desidratao, paciente atendido com cuidados
domiciliares), B (diarria com desidratao, paciente em observao na sala de TRO) ou C (diarria grave com desidratao, paciente com
reidratao endovenosa).
Instrues gerais:
Todos os casos de diarrias agudas, em seu primeiro atendimento, sero registrados neste impresso, no programa de Monitorizao das
Doenas Diarricas Agudas (MDDA) desenvolvido pelas unidades sentinela dos municpios. No registrar retornos do mesmo episdio.
Os dados de todas as unidades de sade do municpio, participantes da MDDA, sero consolidados pela vigilncia epidemiolgica no
Impresso II e enviados para a GVE, todas as 4. feiras, com as informaes de casos atendidos na semana anterior.
Como preencher:
Identificar o nome do municpio, a DRS e GVE e o nome do Servio de Sade que atendeu e est informando os casos. Identificar o tipo de
servio, se unidade bsica de sade, pronto-socorro ou pronto-atendimento, ambulatrio ou outro.
Em nmero de ordem inicia-se a numerao com o primeiro caso atendido na semana. A cada nova semana reinicia-se a ordenao a partir
do nmero 1. Retornos dentro do mesmo episdio no devero ser registrados.
Em data de atendimento preencher a data do primeiro atendimento prestado pelo servio ao paciente neste episdio diarrico.
Registrar o sobrenome do paciente seguido das iniciais do 1 e demais nomes, com o objetivo de permitir sua identificao em investigao
de possveis surtos.
Preencher a data dos primeiros sintomas (dia e ms), o que permitir conhecer o perodo de evoluo da doena e construir a curva
epidmica nos casos envolvidos em surtos.
A idade deve ser preenchida na faixa etria correspondente, em dias at 1 ms, em meses at 1 ano, em anos a partir de 1 ano.
Assinalar com um X se foi coletada amostra de fezes para exame laboratorial do caso; assinalar com um X se houve contato com outro
caso de diarria antes de adoecer.
Anotar se h outros casos de diarria no domiclio, local de estudo ou trabalho, registrando, se sim, o nmero de pessoas com diarria e
se no, zero.
OBS: Em diarria com sangue, todo caso deve ser investigado como surto, coletando-se amostras de fezes para identificao do agente
etiolgico, e entrevistando-se o paciente ou seu responsvel para deteco de possveis causas, gua ou alimentos suspeitos. O paciente
deve ser acompanhado com vistas a prevenir complicaes, entre elas, a Sndrome Hemoltico-Urmica (SHU). As amostras de fezes ou
cepas identificadas devem ser enviadas para o IAL Regional e deste para IAL Central (Setor de Enterobactrias) para confirmao do agente,
sorotipagem e testes de Pulsed-Field (PFGE). Todos os picos de aumento de casos ou outras mudanas no comportamento semanal da
diarria ou casos com vnculo com outros casos de diarria devem ser investigados.
Diarria e a monitorizao da doena Diarrica aguda
DOENAS PRINICAS
CID10: A81.0
Descrio
Grupo de doenas neurolgicas raras e fatais que atingem tanto animais como o ser humano e que
podem ser simultaneamente hereditrias e adquiridas. Entre as formas humanas, a mais frequente a Doena
de Creutzfeldt-Jacob (DCJ). Sua forma Variante (vDCJ), descrita na dcada de 90, adquiriu importncia em
sade pblica devido ao modo de transmisso alimentar e, para sua deteco precoce, estabeleceu-se a vigi-
lncia global de todas as doenas Prinicas.
Agente Etiolgico
um ismero anormal da glicoprotena conhecida como protena do Pron, normalmente presente
no Sistema Nervoso.
Modo de transmisso
A forma mais frequente da DCJ a Espordica, para a qual no se conhece a causa ou forma de
transmisso. A forma Familiar consequncia da mutao do gene que codifica a protena do Pron e sua
transmisso hereditria. A forma Iatrognica ocorre por uso de hormnio de crescimento humano, trans-
plante de tecido nervoso, ou uso de instrumental neurocirrgico contaminado, pois o pron no inativado
pelos mtodos tradicionais de esterilizao. A partir da dcada de 90 surgiram evidncias de uma nova forma
de transmisso pelo consumo de carne bovina proveniente de animais portadores de Encefalite Espongiforme
Bovina (EEB). Essa nova forma a denominada a nova Variante da DCJ.
Perodo de incubao
Longo, porm ainda no bem conhecido. Estudos demonstram que dependente de inmeros fato-
res, tais como: caractersticas genticas do hospedeiro, local da inoculao, dose, modo de transmisso e sua
ocorrncia intra ou entre espcies.
Infectividade
A infectividade do tecido nervoso alta, especialmente crebro, medula espinal e retina, sendo
estes tecidos classificados como de alta infectividade. O fluido cerebrospinal e rgos como pulmes, f-
gado, rim, bao, linfonodos e placenta, so classificados como tecidos de baixa infectividade. Nenhuma
infectividade foi detectada em outros tecidos ou rgos. Foram descritos, no Reino Unido, casos de vDJC
associados possvel transfuso de sangue. No h relato de transmisso sangunea de DCJ. recomendado
evitar exposies aos tecidos de baixa e alta infectividade.
Suscetibilidade
Estudos apontam que pode variar, dependendo de determinados polimorfismos genticos encontra-
dos no paciente, com relao s formas tradicionais da doena.
Manifestaes clnicas
A DCJ afeta mais frequentemente pessoas entre 50 e 70 anos de idade e leva a um declnio cognitivo
rapidamente progressivo, mioclonias, distrbios visuais ou cerebelares, sinais piramidais ou extrapiramidais,
mutismo acintico e evoluo para bito em cerca de 1 ano, em mdia 8 meses.
A vDCJ acomete pessoas mais jovens, com transtornos psiquitricos inaugurais e surgimento de
sintomas neurolgicos mais tardios, em mdia de 6 meses a 2 anos aps os sintomas psiquitricos, com de-
mncia tardia, e aps, evolui para bito em torno de 6 meses a 2 anos, em mdia 13 meses.
Diagnstico diferencial
feito com outros quadros neurolgicos com distrbios cognitivos como a Doena de Alzheimer,
Doena Difusa do Corpo de Lewy, Tumores Cerebrais, Encefalopatias Metablicas, Doena de Pick, Acidente
Vsculo-Cerebral, entre outras.
Diagnstico laboratorial
A presena no lquor da protena 14-3-3 no especfica, contudo, quando associada a um conjunto
de caractersticas prprias da doena, sua identificao tem um alto grau de especificidade e sensibilidade para
o diagnstico das formas de DCJ. positiva em mais de 90%dos casos de DCJ e 50% na vDCJ.
O eletroencefalograma (EEG) outro importante auxiliar no diagnstico de DCJ e tambm s tem
valor dentro do contexto clnico correto. Cerca de 60 a 80% dos casos apresentam atividade peridica curta,
nos demais, observam-se anormalidades no especficas como lentificao de ondas e traado desordenado.
Este padro no foi relatado na vDCJ e tem sido raramente descrito na DCJ iatrognica.
A Imagem de Ressonncia Magntica (IRM) nas DCJ pode mostrar atrofia cerebral, cujo grau
tende a aumentar com a durao da doena, 80% dos casos apresentam hipersinal em gnglio da base, em
imagens pesadas em T2 (T2WI), e proton densidade pesada (PDWI). Essas imagens podem ser observadas
tambm na Doena de Wilson e citopatias mitocondriais.
Nas vDCJ, a IRM mostra a distribuio caracterstica de hiperintensidade simtrica do ncleo pul-
vinar (ncleo posterior) do tlamo em mais de 90% de pacientes com confirmao neuropatolgica. Essas
alteraes denominadas de sinal pulvinar tem se mostrado um marcador da doena altamente sensitivo, e
considerado como o melhor teste diagnstico no invasivo de vDCJ.
A Anlise Gentica tem como finalidade a identificao de polimorfismos e/ou mutaes no gene
do prion celular (PRNP). Permite, por um lado, o conhecimento da doena em seus aspectos genticos, e por
outro, representa mais um dado para o diagnstico. A presena de determinados polimorfismos no gene de
PrP pode aumentar a susceptibilidade s doenas de prions. Por outro lado, a presena de mutaes confirma
o diagnstico de doenas de prion hereditrias.
Cabe ressaltar que o diagnstico definitivo de DJC e vDCJ somente pode ser obtido por meio do
Exame Neuropatolgico, realizado aps a necropsia. Na DCJ mostra um padro microscpico tpico, com
alteraes espongiformes, perda neuronal e astrocitose. A neuropatologia da vDCJ significantemente dife-
rente do observado nas DCJ, apresentando, em particular, um grande nmero de placas amilides circundadas
por um halo de alteraes espongiformes (placas floridas), situadas principalmente na massa cinzenta cor-
tical cerebelar e cerebral. As placas floridas no so especficas da vDCJ mas sua distribuio espalhada
caracterstica da doena. A confirmao da presena de PrPsc feita por imunohistoqumica ou Western blot
em tecido fresco ou congelado.
Tratamento
No existe tratamento especfico. Como a doena rapidamente progressiva, pacientes desenvol-
vem alta dependncia e requerem acompanhamento permanente. essencial considerar as necessidades emo-
cionais, psicolgicas, fsicas, nutricionais e sociais do paciente e de seus familiares.
Definio de Caso
DCJ
CASO POSSVEL
Quadro demencial rapidamente progressivo, mais a presena de pelo menos 2 dos seguintes sinais/sin-
tomas: mioclonias, distrbios visuais ou cerebelares, sinais piramidais ou extrapiramidais,ou mutismo acintico.
CASO PROVVEL
Critrios anteriores, mais EEG compatvel, ou Protena 14-3-3 presente em LCR, ou alteraes
sugestivas Ressonncia Magntica.
CASO DEFINIDO
Diagnstico neuropatolgico.
vDCJ
CASO POSSVEL
Acometimento precoce, vnculo epidemiolgico, mais 4 ou 5 dos seguintes: alteraes psiquitricas
iniciais, disestesias dolorosas, ataxias, mioclonias, demncia, mais o EEG no tpico de DCJ.
CASO PROVVEL
Critrios anteriores, mais Ressonncia Magntica com hipersinal pulvinar simtrico bilateral.
CASO DEFINIDO
Confirmao neuropatolgica
No perodo de 2000 a 2012, foram notificados ao sistema 153 casos suspeitos, classificados confor-
me abaixo (Tabela 1).
Bibliografia consultada
FEBRE TIFIDE
CID 10: A01.0
Descrio
Doena bacteriana aguda, de gravidade varivel, distribuio mundial, relacionada a condies
precrias de saneamento, sendo endmica em muitos pases em desenvolvimento, particularmente, no
Subcontinente Indiano, na Amrica do Sul, Amrica Central e frica. No Brasil, a doena endmica
nas regies Norte e Nordeste.
Agente Etiolgico
Causada pela Salmonella typhi, subespcie enterica sorotipo Typhi (S. Typhi), que um patgeno
especificamente humano. um bacilo Gram negativo, mvel, pertencente famlia Enterobacteriaceae.
Possui alta infectividade, baixa patogenicidade e alta virulncia, o que explica a existncia de portadores
(fontes de infeco no doentes) que desempenham importante papel na manuteno e disseminao da
doena na populao.
Reservatrio
O homem o nico reservatrio. Os doentes albergam a bactria no trato digestrio e no sangue.
Aps a fase aguda, alguns poucos se tornam portadores e mantm a eliminao da S. typhi nas fezes.
Modo de Transmisso
A ocorrncia est diretamente ligada s condies de saneamento e aos hbitos de higiene.
transmitida principalmente atravs de gua e alimentos contaminados. A contaminao de ali-
mentos, geralmente, ocorre aps a manipulao por portadores ou pacientes oligossintomticos. Legumes e
verduras mal lavados, frutos do mar mal cozidos ou crus, leite e derivados no pasteurizados e at produtos
congelados e enlatados podem veicular a bactria.
Perodo de incubao:
Entre 1 e 3 semanas.
Perodo de transmisso
Enquanto o bacilo estiver sendo eliminado nas fezes ou urina, da primeira semana da doena at a
convalescena. Aproximadamente 10% dos doentes mantm a eliminao intermitente da bactria at 3 meses
aps o incio da doena e 2 a 5% transformam-se em portadores crnicos.
Suscetibilidade e resistncia
A suscetibilidade geral e maior em imunodeprimidos, idosos, ou pessoas com acloridria gstrica.
A imunidade adquirida aps a cura ou atravs da vacinao de curta durao.
Manifestaes Clnicas
O quadro clnico clssico completo pouco frequente, de evoluo gradual e consiste em febre
alta (sempre presente), cefalia, inapetncia, mal estar, dissociao pulso-temperatura, hepatoesplenomegalia,
rosola tfica (rara), obstipao ou diarreia e tosse seca. A principal complicao ulcerao das placas de
Peyer, levando hemorragia e s vezes at perfurao intestinal.
Diagnstico Diferencial
Outras infeces entricas com febre, dor abdominal, diarreia , febre paratifide, ou doenas que se
manifestam com febre prolongada, como leptospirose, malria, toxoplasmose, endocardite bacteriana, mono-
nucleose infecciosa, peritonites, septicemia, etc.
Diagnstico Laboratorial
Baseia-se no isolamento e identificao da S. typhi no sangue nas 2 primeiras semanas ou nas
fezes, a partir da segunda at a quinta semana. A positividade mxima na urina ocorre na terceira semana
da doena, mas tem valor diagnstico limitado. O exame mais sensvel a mielocultura, mesmo na vigncia
de antibiticos. No caso de portadores assintomticos, principalmente entre manipuladores de alimentos,
recomenda-se a coleta de 7 amostras de fezes em dias sequenciais. As cepas isoladas de Salmonella sp de-
vem ser encaminhadas ao Instituto Adolfo Lutz-SP, Diviso de Biologia Mdica - Seo de Bacteriologia
para a identificao do sorotipo e caracterizao bioqumica especfica para a S. Typhi. O Instituto Adolfo
Lutz (SP) e a Fundao Osvaldo Cruz (RJ) so os dois laboratrios, no Brasil, que realizam a caracterizao
sorolgica de cepas de Salmonella sp.
Tratamento
Cloranfenicol ainda a droga de primeira escolha, na dose de 50mg/kg/dia, at 4g/dia para adultos
e 3g/dia para crianas. Com o desaparecimento da febre, as doses devem ser reduzidas para 2g/dia e 30mg/
kg/dia respectivamente, por 21 dias. Como alternativas podem ser utilizados Ampicilina, Sulfametoxazol +
Trimetroprima, Amoxacilina, Quinolonas, Ciprofloxacina, Oxifloxacina ou Ceftriaxona. Para os portadores
crnicos usa-se Ampicilina ou Amoxacilina.
Figura 1. Febre Tifide - Casos confirmados autctones e Coeficientes de Incidncia por 100 mil
habitantes, Estado de So Paulo, 1960-2010.
800 6
700
Coeficientes por 100 mil habitantes
5
Nmero de Casos
600
4
500
400 3
300
2
200
1
100
0 0
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Ano
Casos Coeficientes
Fonte: DDTHA/CVE
Pop.: IBGE;
2010 Pop. Censo IBGE 2010.
Definio de caso:
Suspeito- febre persistente podendo ou no ser acompanhada por um ou mais dos seguintes sinto-
mas: cefalia, mal estar, dissociao pulso-temperatura, hepatoesplenomegalia, rosola tfica, obs-
tipao ou diarreia.
Confirmado por critrio laboratorial- isolamento da S. tiphy ou deteco por PCR (plimerase
chain reaction)
Medidas de controle
- Aes de educao em sade: higiene pessoal, preparao, manipulao e armazenamento de ali-
mentos.
- Controle de portadores, principalmente entre manipuladores de alimentos.
- Saneamento bsico.
- A vacina atualmente disponvel no possui alto poder imunognico e induz imunidade de curta du-
rao. indicada somente para pessoas sujeitas a exposies excepcionais, para pessoas que viajam
para zonas de alta endemicidade e para recrutas. No indicada rotineiramente ou em massa. H
estudos mostrando que em determinadas situaes epidemiolgicas, em regies altamente endmicas,
a vacina pode ser uma ferramenta auxiliar, ao lado das medidas tradicionais de implantao de
saneamento bsico e gua tratada, na reduo de casos.
Bibliografia consultada
1. DDTHA. CVE. Fluxogramas e rotinas operacionais para notificao e investigao de Febre Tifide,
Maio 2008. Disponvel em: http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/hidrica/hidri_ftifo.htm
2. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual Integrada de Vigilncia e Controle da Febre Tifide. Braslia:
MS; 2010.
HEPATITE A
CID 10: B15
Descrio da doena
Incio usualmente abrupto com febre, mal estar, anorexia, nusea, desconforto abdominal e apareci-
mento de ictercia dentro de poucos dias. O quadro pode ser leve, com durao de 1 a 2 semanas, ou mais grave,
podendo durar meses, ainda que seja uma situao rara. A convalescena muitas vezes prolongada. A severi-
dade, em geral est relacionada com a idade, mas geralmente o curso benigno, sem sequelas ou recorrncias.
Muitas infeces so assintomticas, anictricas ou leves, especialmente em crianas, e diagnosticadas apenas
atravs de testes laboratoriais. A letalidade relaciona-se com a idade; estima-se em 0,1% para crianas menores
de 14 anos, chegando a 1,8% para pessoas maiores de 50 anos. Indivduos com hepatopatias crnicas apresentam
maior risco para desenvolvimento de hepatite fulminante.
Agente etiolgico
Vrus RNA, de 27 nm de dimetro, possui um nico sorotipo, classificado como Hepatovirus e
membro da famlia Picornaviridae.
Reservatrio
O ser humano o reservatrio comum da doena e em raras ocasies, o chimpanz em cativeiro e
outros primatas. No h evidncias de que haja transmisso desses animais para os humanos.
Modo de transmisso
A transmisso principal do vrus da hepatite A (VHA) por contato pessoa-a-pessoa, pela via
fecal-oral, especialmente quando h contato ntimo e prolongado com doentes. O vrus se replica no fgado
do paciente infectado e excretado pelas fezes. A Viremia ocorre logo aps a infeco e persiste enquanto
as enzimas hepticas tiverem alteradas. Como o perodo de viremia curto e a concentrao do vrus no
sangue muitas vezes menor comparada concentrao nas fezes, a transmisso por sangue ou material
com ele contaminado rara. Mas pode ocorrer se o material injetado (soro ou sangue) se for originrio de
um caso no perodo de incubao ou na primeira semana da doena. Casos espordicos tm sido relatados
aps transfuso sangunea em neonatos, transfuso de plasma, plaquetas e de fatores de coagulao e na
populao usuria de drogas injetveis. Transmisso vertical rara e a transmisso pela saliva no foi
demonstrado. Em crianas menores, a transmisso ocorre por falta do conhecimento higinico e por des-
controle entrico. Entre os adultos com fatores de risco identificados, a maioria dos casos de homens que
fazem sexo com homens, usurios de drogas ilcitas e viajantes internacionais. A transmisso do VHA pode
ocorrer, mesmo utilizando medidas preventivas comumente utilizadas em DST (ex. uso de preservativos),
provavelmente devido ao contato fecal-oral durante a atividade sexual. A gua e os alimentos contaminados
com VHA atuam como veculos importantes de propagao da doena. A transmisso ocorre atravs de
vrios tipos de alimentos como frutas, verduras de folha, mariscos mal cozidos, gua de beber e gelo que
utilizam guas contaminadas. A contaminao pode ocorrer em qualquer momento da produo alimentar,
desde a produo distribuio, inclusive em alimentos cozidos ou j preparados atravs da contaminao
pelos preparadores/manipuladores infectados (em perodo de transmisso). Sabe-se que o vrus pode so-
breviver perodos longos de 12 semanas a 10 meses em gua e que os moluscos e crustceos podem reter e
acumular o vrus por at 15 vezes mais do que o nvel original da gua.
Perodo de incubao
De 15 a 50 dias, dependendo da dose infectante; em mdia 30 dias.
Perodo de transmisso
A excreo do vrus nas fezes alcana o seu pico 1 ou 2 semanas antes do aparecimento dos sinto-
mas ou da disfuno heptica, diminuindo rapidamente em seguida, logo aps o aparecimento da ictercia (ou
durante o pico de atividade da aminotransferase em casos anictricos) e concomitantemente ao aparecimento
dos anticorpos IgM anti-VHA na circulao. A maioria dos casos torna-se no transmissvel aps a primeira
semana de ictercia e crianas infectadas podem excretar o vrus por perodos mais longos que os adultos,
podendo permanecer excretando por at 10 semanas aps as manifestaes clnicas, embora excrees virais
prolongadas (mais de 6 meses) tenham sido relatadas em recm-nascidos prematuros. No ocorre a excreo
crnica do vrus nas fezes, mas excreo recorrente pode ocorrer em pacientes com doenas prolongadas.
Susceptibilidade e resistncia
A susceptibilidade geral, podendo ocorrer infeco precoce aps oito meses de idade, quando os
anticorpos maternos comeam a desaparecer. A baixa incidncia da doena com sinais manifestos em crianas
e escolares sugere que as infeces leves e anictricas so comuns. A infeco em pacientes com doena hep-
tica crnica (DHC), viral ou no, pode levar a quadros de hepatite grave ou fulminante. Imunidade homloga
depois da infeco provavelmente dura para toda a vida.
Manifestao clnicas
A doena viral de incio usualmente abrupto com febre, mal estar, anorexia, nusea, vmito e
desconforto abdominal. Outros sintomas incluem urina escura, fezes esbranquiadas, dores articulares e
aparecimento de ictercia em poucos dias, assim como hepatomegalia e esplenomegalia. A severidade dos
sintomas est relacionada com a idade. Em crianas menores de 6 anos, 70% das infeces so assintomti-
cos, quando sintomticos, so geralmente leves e anictricas. Em crianas maiores, a ictercia pode ocorrer
em 50% dos casos, chegando a 80% nos adultos. Os sintomas tm durao de 1 a 2 semanas a 2 meses,
mas em 10% a 15% dos infectados, os sintomas podem ser prolongados ou recorrentes por 6 a 9 meses. A
doena auto limitada e considerada benigna, porm existem formas atpicas da hepatite que podem causar
insuficincia heptica aguda (hepatite fulminante). A letalidade estimada 0,1% para crianas menores
de 14 anos, chegando a 1,8% para maiores de 50 anos. Indivduos com hepatopatias crnicas apresentam
maior risco para desenvolvimento de hepatite fulminante.
Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial da hepatite aguda deve ser feito com colestase reacional (bacteremias por
germes capsulados, como pneumococo enterobactrias), leptospirose ictrica leve, hepatites por drogas (parace-
tamol, isoniazida + rifampicina, cetoconazol, etc.) ou substncias txicas (lcool, tetracloreto de carbono etc.),
alteraes hemodinmicas (hipxias), colecistopatias, sndrome de Gilbert, processos expansivos neoplsicos ou
granulomatosos, colangites, cirroses entre outros.
Diagnstico laboratorial
O diagnstico estabelecido pela deteco de anticorpos IgM anti-VHA no soro do paciente de 5 a
10 dias aps a exposio, que pode permanecer detectvel por 4 a 6 meses, na maioria dos pacientes, ou por
at um ano em casos raros. Os anticorpos IgG aparecem aps a primeira semana de doena e persistem prova-
velmente por toda a vida, como seqela sorolgica. Em pacientes sem ictercia, a infeco pode ser observada
com o aumento do nvel srico da alanina aminotransferase (ALT), aumentando aps e normalizando antes da
viremia. O vrus pode ser detectado, no sangue ou nas fezes da maioria dos pacientes, durante a fase aguda da
doena pelos mtodos moleculares de diagnstico (PCR), mtodos estes no utilizados rotineiramente devido
ao alto custo.
Tratamento
No h tratamento especfico para hepatite A. Como norma geral, recomenda-se o repouso para
diminuir a inflamao das clulas hepticas, at a normalizao de suas enzimas. Recomenda-se restringir
os alimentos gordurosos no perodo em que os sintomas digestivos estiverem preponderantes e no ingerir
bebidas alcolicas e drogas de metabolizao heptica at que o mdico libere.
No caso de creches e pr-escolas, ou instituies fechadas como orfanatos, presdios, asilos e simi-
lares, recomenda-se urgncia na notificao do caso vigilncia local para investigao epidemio-
lgica visando impedir a disseminao da infeco, com aplicao de medidas higinico-sanitrias
precoces, tendo como definio de caso confirmado com teste sorolgico para IgM-VHA positi-
vo ou quando o caso tiver sintomas clnicos compatveis e possua um vnculo epidemiolgico com
um caso laboratorialmente confirmado (ex., contato domiciliar ou sexual com paciente infectado
entre 15 a 50 dias antes das manifestaes clnicas).
B) Notificao de surtos compulsria a notificao imediata de surtos (2 ou mais casos
com vnculo epidemiolgico) s autoridades de vigilncia epidemiolgica municipal, regional
ou central. A investigao de surtos de hepatite A requer levantamento cuidadoso do nmero de
casos, identificao dos fatores de risco comuns aos casos (identificao de fontes primrias e
secundrias de transmisso) e estudo analtico com entrevista de casos e controles. Orientaes
para surtos de ocorrncia no Estado de So Paulo podem ser obtidas junto Central de Vigilncia
Epidemiolgica - Disque CVE, no telefone 08000-55-5466.
C) Cuidados com o paciente/caso - necessrio o isolamento e afastamento do paciente das ativi-
dades normais (se criana, isolamento e afastamento da creche, pr-escola ou escola) durante as pri-
meiras duas semanas da doena, e no mais que 1(um) ms depois do incio do sintomas clnicos;
excees devem ser avaliadas no caso de surtos em creches com crianas muito jovens, usurios de
fraldas, onde a exposio entrica est facilitada e a transmisso viral pode ser prolongada;
D) desinfeco concorrente - disposio sanitria adequada de fezes, urina e sangue; cuidados
de desinfeco em geral e mxima higiene. A utilizao de cloro, ou gua sanitria na diluio de
1:100 eficaz para a desinfeco de objetos, limpeza de bancadas, banheiros, cho, etc.
E) cuidados com os contatos do caso:
1) profilaxia ps-exposio os contatos do caso confirmado de VHA e que no tenham sido
imunizados anteriormente, devem receber uma nica dose de 0,5mL da vacina ou 0,02mL/Kg de peso (IM)
imunoglobulina a o mais precocemente possvel (at duas semanas aps a exposio ou contato com o doen-
te). Dependendo do grupo etrio e das condies de sade dos contatos recomenda-se:
Indivduos saudveis de 01 a 40 anos: vacina para hepatite A. Neste caso a vacinao prefervel
a imunoglobulina devido s vantagens da vacinao, incluindo a proteo por longo perodo, facilidade de
administrao e oferecendo a mesma eficcia da IG.
Adultos maiores de 40 anos: imunoglobulina a 0,02mL/Kg de peso (IM). A IG recomendada
nesta situao devido a pouca informao acerca dos eventos adversos da vacina neste grupo de idade e para
diminuir a possibilidade de manifestaes clnicas graves, pois a proteo ocorre em algumas horas, evitando
aparecimento de sintomas e suas complicaes. No falta de IG, recomenda-se a vacinao.
Crianas menores de 12 meses, indivduos imunocomprometidos, indivduos com doenas hepti-
cas crnicas e alrgicos a algum componente da vacina: imunoglobulina a 0,02mL/Kg de peso (IM).
Profilaxia ps-exposio
Contatos do caso confirmado de VHA e sem imunizao prvia
Pessoas de 01 a 40 anos vacinao 0,5 ml
Adultos > de 40 anos Imunoglobulina 0,02mL/Kg de peso (IM) ou
ou vacinao 0,5 ml da vacina
- < de 12 meses; imunoglobulina 0,02mL/Kg de peso (IM)
- imunocomprometidos;
- hepticos crnicas;
- alrgico vacina;
Imunizao de bloqueio
Para contatos do caso confirmado de VHA e sem imunizao prvia
Local de ocorrncia contato Contato alvo
Domiciliar: Domiclio, familiares e - contatos domiciliares;
- contato ntimo e pessoal convvio prximo - contatos sexuais;
- usurios de drogas ilcitas com
contato pessoal prximo;
- babs/cuidadores regulares;
Instituies: escolas - contatos da mesma classe do caso
- um ou mais casos de confirmado
VHA em crianas ou
funcionrios;
- dois ou mais casos em creches com crianas com - todas as crianas e funcionrios da
funcionrios da instituio fraldas creche
Restaurantes: manipulador de alimento - todos os manipuladores de
alimentos do estabelecimento
No se recomenda a imunizao de bloqueio
Instituies: hospitais - reforo dos cuidados higinicos
- caso isolado com contgio
fora da instituio Instituies sem usurios - reforo dos cuidados higinicos
de fralda
450
400
350
300
VHA
N de casos
250
Casos
200 Linear (VHA)
100
50
0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Figura 1 - Nmero de surtos e casos pertencentes aos surtos de Hepatite A notificados ao CVE, de
2002 a 2011.
Fonte: DDTHA/CVE/SES
Definio de caso:
Suspeito caso com clnica compatvel com a doena ou que teve contato com caso confirmado
laboratorialmente.
Confirmado caso com exame laboratorial com deteco de anticorpos IgM anti-VHA no soro.
Clnico - epidemiolgico caso com clnica compatvel e que teve contato com um caso confir-
mado
Descartado caso com exame laboratorial sem deteco de anticorpos IgM anti-VHA no soro.
Medidas de controle
a) educao da populao quanto s boas prticas de higiene pessoal com especial nfase na lava-
gem rigorosa das mos aps contato com lixo, uso do banheiro, aps manipular e trocar fraldas de crianas,
antes da preparao de alimentos, antes de se alimentar, ou de alimentar crianas, aps contato manual com
frutas e verduras no lavados ou carnes e outros alimentos crus;
b) medidas de saneamento bsico utilizao da rede pblica de esgoto ou construo de instala-
es sanitrias adequadas, evitando o despejo de esgoto em crregos ou a cu aberto, so essenciais para a
reduo da circulao do vrus; O vrus relativamente resistente ao calor, ter ou cido, mas inativado pela
fervura, clorao, luz ultravioleta e por formalina (1:4000 a 37C por 72horas) e por microondas.
c) vigilncia da qualidade da gua com monitoramento do sistema de abastecimento pblico feito
pelos rgos competentes (cloro residual deve ser de 0,2 a 0,5 mg/l). Nos locais sem gua tratada esta deve
ser fervida por pelo menos 1 minuto aps o levantamento das bolhas de fervura, ou ser tratada com adio de
hipoclorito de sdio 2,5%, 1 a 2 gotas por litro. necessrio proceder limpeza das caixas dgua e higienizar
utenslios e filtros caseiros;
d) cuidados com os alimentos - devem ser bem cozidos, especialmente, mariscos e frutos do mar e
protegidos contra moscas. O leite deve ser fervido por pelo menos 2 minutos aps o levantamento das bolhas
de fervura, e as verduras e frutas necessitam ser bem lavadas e mergulhadas durante 30 minutos em soluo
de hipoclorito de sdio 2,5%, 15 gotas por litro de gua ou conforme a orientao na embalagem do produto
utilizado;
e) orientao das creches e pr-escolas e instituies fechadas quanto necessidade de medidas
rgidas de higiene e preveno, com especial nfase lavagem das mos para minimizar a transmisso fecal-
-oral, desinfeco de objetos, bancadas, cho, beros, utenslios e na disposio sanitria de fraldas, fezes, etc.
f) proteo de viajantes para reas endmicas - recomenda-se uma dose profiltica de IG ou vacina
para a hepatite A. Para exposies de at 3 meses aplica-se uma dose simples de IG, 0,02ml/Kg de peso, ou 2
ml para adultos; para exposies mais prolongadas, 0,06 ml/Kg peso at 5 ml, repetindo-se essa dose a cada
4 ou 6 meses se a exposio continuar. Nesses casos a vacina est indicada;
g) imunizao com a vacina para hepatite A - a vacinao recomendada para todas as crianas
a partir de 1 ano de idade; crianas que frequentam creches, pr-escolas e instituies fechadas (internatos,
orfanatos e similares) e para os funcionrios desses centro quando os mesmos tm papel importante na
sustentao da epidemia na comunidade. Recomenda-se para viajantes que vo para pases com alta ende-
micidade da doena, trabalhadores de estao de tratamento de esgoto e em trabalhadores de hospitais que
entrem em contato com pacientes com a doena ainda no identificada; homossexuais masculinos; usurios
de drogas ilcitas; trabalhadores que lidam com primatas no humanos que sejam susceptveis infeco
por VHA; aqueles que tenham o risco de infeco aumentado; risco elevado de complicao devido He-
patite A e para todos aqueles que queiram adquirir a imunidade para VHA. A vacina deve ser administrada
via IM, em duas doses de 0,5mL, aplicadas com intervalo de seis meses Indivduos que receberam uma
dose da vacina (por ter iniciado o esquema que imunizao, mas no completaram ou receberam uma dose
por fazerem parte de um surto, basta receber a segunda dose para completar o esquema). Pode ser aplicada
simultaneamente com as outras vacinas do PNI com qualquer intervalo. Se combinada com vacina contra
hepatite B, deve ser administrada em trs doses, de 1,0mL, aplicadas no esquema 0, 1 e 6 meses. Altamente
imunognica em imunocompetentes, com deteco de anticorpos em nveis protetores em 54%-62% dos
adultos, aps duas semanas da primeira vacinao, 9597% dos indivduos aps um ms e em 100% dos in-
divduos aps a segunda dose. Estudos baseados em modelo matemtico estimam que o nvel de anticorpos
aps esquema vacinal completo deve persistir por 20 anos ou mais. Estudos em crianas < de 12 meses tm
evidenciado interferncia dos anticorpos maternos na resposta imune a vacina contra VHA. Em indivduos
HIV positivos, as taxas de soroconverso, aps duas doses da vacina, variam de 52% a 94%, sendo que a
melhor resposta e observada em indivduos com nveis de CD4 maiores que 300. Estudo em indivduos
tratados com esquemas anti-retrovirais atuais observou resposta sorolgica nula quando em indivduos com
o nvel de CD4 menor que 200 e mais intensa quando maior que 500/mm3, sugerindo a necessidade de se
aguardar reconstruo do sistema imunolgico antes de vacinar.
Indicado para: portadores de hepatopatias crnicas de qualquer etiologia; coagulopatias; portado-
res de HIV/aids; doenas de depsito; fibrose cstica; trissomias; imunodepresso teraputica ou por doena
imunodepressora; candidatos a transplante de rgo slido ou de medula ssea e doadores e portadores de
hemoglobinopatias. O estgio da doena heptica e a presena de doena alcolica tm sido considerados
fatores preditivos de menor resposta sorolgica a vacina contra VHA.
Contra-Indicaes: pacientes com histria de reao alrgica a algum dos componentes da vacina
e gestantes, apesar do risco terico para o feto ser baixo, pois a vacina inativada. Os eventos adversos mais
comumente registrados so leves, transitrios e ocorrem no local da aplicao, sendo eles a dor, eritema ou
edema, acometendo de 20 a 50% dos vacinados. Febre e fadiga ocorrem em menos de 5% dos vacinados e
anafilaxia rara.
h) imunizao por IG a imunoglobulina recomendada para indivduos alrgicos a algum com-
ponente da vacina, mulheres grvidas e crianas com menos de 12 meses de idade Recomenda-se uma dose
simples de IG, 0,02ml/Kg por peso para exposies de at 3 meses; para exposies mais prolongadas, 0,06
ml/Kg por peso at 5 ml, repetindo-se essa dose a cada 4 ou 6 meses se a exposio continuar. Os eventos ad-
versos da aplicao so raros. As imunoglobulinas tm 85% de eficcia e seu efeito comea dentro de poucas
horas aps a aplicao.
Bibliografia consultada
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Guia Prtico. So Paulo: SanofiPasteur, 2005, p.200.
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7. Focaccia, R. Hepatites Virais In: Veronesi, R. & Focaccia R. Tratado de Infectologia. Ed. Atheneu, Vol.
1, So Paulo, 1996, p. 286-288.
NOROVIRUS
CID 10: A08.1
Descrio da doena
As noroviroses representam um grupo de doenas de origem viral, conhecidas como gastrenterites
virais ou no bacterianas agudas, causadas pelo vrus Norovrus (anteriormente chamado de Norwalk-like v-
rus) da famlia Caliciviridae. As caliciviroses so consideradas, no mundo, uma importante causa de gastren-
terites em humanos e animais. As noroviroses so altamente contagiosas, e menos que 100 partculas virais
so suficientes para infectar um indivduo. Por esse motivo, a transmisso pessoa-a-pessoa pode contribuir
sobremaneira para a disseminao do surto.
Normalmente se desenvolve 24-48 horas aps a ingesto de alimento ou gua contaminada e dura
de 24-60 horas. Quadros grave ou hospitalizao pela doena so raros, porm, alguns pacientes, especial-
mente crianas, podem necessitar de internao para reidratao endovenosa devido intensa perda de lqui-
dos causada pela diarria e vmitos, e pela dificuldade de reposio oral (1-3).
Agente etiolgico
Norovrus (gnero), da famlia Caliciviridae, o nome oficial aprovado para o grupo de viroses
anteriormente descrito como Norwalk-like viroses. o prottipo de uma famlia de pequenas estruturas
virais (SRSVs) classificadas como calicivirus. Eles contm uma fita de RNA de 7.5 kb e uma nica protena
estrutural de cerca de 60 kDa. As partculas virais de 26-35 nm tm uma densidade flutuante de 1.39-1.40
g/ml em CsCl. A famlia consiste de vrios grupos de vrus distintos sorologicamente que foram nomeados
pelos lugares onde os surtos aconteceram. Nos EEUU, as cepas Norwalk e Montgomery so sorologicamente
relacionadas, mas, distintas das cepas Hawaii e Snow Mountain. Foram identificadas as cepas Taunton, Moor-
croft, Barnett, e Amulree no Reino Unido e as cepas Sapporo e Otofuke no Japo. So cinco gneros de vrus:
Norovrus, Sapovrus, Lagovrus, Vesivrus e Nebovrus, baseados em suas caractersticas genmicas.
Os vrus dos gneros Lagovrus, Vesivrus e Nebovrus so at o momento, exclusivo de animais,
enquanto que os vrus dos gneros Sapovrus e Norovrus, infectam principalmente seres humanos (5). Os
norovrus so divididos em 5 genogrupos geneticamente distintos (GI, GII, GIII, GIV e GV), com pelo menos
31 gentipos. Os genogrupos GI e GII e GIV infectam humanos, com a predominncia dos genogrupos GI
e GII. Os animais so infectados pelos genogrupos GIII (sunos e bovinos) e GV, encontrando-se GIV em
ces (5-15). Este vrus relativamente estvel no meio ambiente e sobrevive ao congelamento, bem como ao
aquecimento at 60 C. Resiste clorao at 10 ppm, ou seja, os limites permitidos em legislao e seguros
sade humana, referentes adio de cloro na gua no so suficientes para inativar o vrus.
A gua sanitria caseira mostra-se efetiva para limpeza de superfcies. Desinfeco com calor (aci-
ma de 60 C) pode ser feita em locais ou em materiais que no possam ser submetidos gua sanitria. Em
contaminao de poos artesianos ou em locais com problemas na rede de abastecimento, ferver a gua para
consumo humano uma medida cautelar importante para interromper a transmisso da virose at a soluo
definitiva dos problemas ambientais (4,14,26).
Reservatrio
O ser humano o reservatrio conhecido para os genogrupos especficos que infectam humanos.
Outros genogrupos infectam animais, causando gastrenterites em bovinos, sunos, caninos, e outros animais
carnvoros (1,6,8-12)
Modo de transmisso
So transmitidos primariamente por via fecal-oral, e por vmitos, por consumo de gua ou alimen-
tos contaminados com fezes humanas, ou diretamente disseminados de pessoa para pessoa. Contaminao
ambiental por esgotos ou de objetos que podem ser levados boca tambm so fontes de infeco. A aeroliza-
o de vmitos que formam gotas que podem contaminar as superfcies ou alcanarem a mucosa oral e serem
engolidas parece explicar a rpida disseminao em hospitais e intra-domiclios.
Surtos recentes apontam para a importncia dos alimentos, frutos do mar e gua, com transmisso
secundria para os membros da famlia. Embora, a eliminao de vrus possa ocorrer na fase pr-sintomtica,
usualmente, a mesma comea logo no incio dos sintomas e pode se estender por at 2 semanas aps a recu-
perao do indivduo. No est claro, porm, se a infectividade desses vrus eliminados permanece aps 72
horas da cessao dos sintomas (2- 4,14,26) (Quadro 1).
Fonte: Traduzido e adaptado de CDC. Norwalk-like viruses: public health consequences and outbreak management.
MMWR 2001; 50(No.RR-9):1-17.
Perodo de incubao
Usualmente de 24 a 48 horas (mediana em surtos, 33 a 36 horas), podendo, contudo ocorrer 12
horas aps a exposio a infectantes; estudos em voluntrios mostraram uma faixa de variao ampla de 10 a
50 horas (1-3,14, 26).
Perodo de transmisso
A eliminao de vrus pode ocorrer na fase pr-sintomtica, mas usualmente, a mesma comea
logo no incio dos sintomas e pode se estender por at 2 semanas aps a recuperao do indivduo. No est
claro, porm, se a infectividade desses vrus eliminados permanece aps 72 horas da cessao dos sintomas
(2-4,14,26).
Susceptibilidade e resistncia
Todos os indivduos so susceptveis. Mecanismos de imunidade no so claros, podendo ocorrer
re-infeces, devido inclusive, grande variedade gentica. Observa-se uma curta imunidade por um perodo
de 14 semanas. Nveis de anticorpos pr-existentes ao norovrus no indicam o grau de susceptibilidade ou
resistncia. Estudos mostram que a doena parece ser mais frequente em adultos e crianas de maior idade do
que em menores de 5 anos (1-3,14,15).
Manifestaes clnicas
Doena relacionada transmisso por gua e alimentos e a aglomeraes humanas, considerada
clinicamente banal, auto-limitada, leve ou moderada, com durao, em geral, de 1 a 3 dias, caracterizada por
nusea, vmito, diarreia, dores epigstrica e abdominal. Podem ocorrer tambm dores musculares, sensao
de fadiga, cefaleia e febre baixa. Um alto percentual de casos pode apresentar apenas vmitos, frequentemente
muito intensos. Estudos mostram que em 30% das infeces os casos so assintomticos. Quadros graves ou
hospitalizao pela doena so raros, porm, alguns pacientes, especialmente crianas, podem necessitar de
internao para reidratao endovenosa devido intensa perda de lquidos causada pela diarria e vmitos,
e pela dificuldade de reposio oral (1-3). Na prtica clnica observa-se ainda que crianas e adultos podem
desenvolver, aps a doena, intolerncia transitria lactose.
Diagnstico diferencial
O principal teste diferencial realizado o exame de fezes para o Rotavirus e outros vrus que podem
causar gastrenterites virais; entretanto alguns agentes bacterianos ou parasitas podem causar gastrenterites
com clinica semelhante.
Diagnstico laboratorial
A identificao do vrus pode ser feita em amostras de fezes com o uso de tcnicas moleculares (RT-
-PCR) empregando-se reagentes especficos e metodologia in-house, e atualmente, tcnica imunoenzimti-
ca (ELISA) disponvel comercialmente. O diagnstico especfico da doena s pode ser feito por laboratrios
que possuam tcnicas e reagentes especficos. A identificao do vrus pode ser feita em amostras de fezes
com o uso de microscopia eletrnica direta e imunoensaios. Testes de identificao de anticorpos no sangue
tambm so um meio diagnstico, devendo-se observar a soroconverso na fase aguda e na convalescncia
(pouco aplicvel em diagnstico de surtos).
Recomendaes para a coleta de amostras de fezes, para testes de rotavrus e norovrus, se-
gundo o Protocolo de Coleta, Acondicionamento e Transporte de Amostras Biolgicas:
Laboratrio de Vrus Entricos/IAL Central (Gastrenterites Virais): deve-se coletar uma amostra de
fezes do paciente, at no mximo o 5 (quinto) dia do incio dos sintomas clnicos, em coletor universal padro
com tampa rosqueada (5 gramas), devidamente identificado, embalado individualmente em saco plstico.
Em crianas pequenas, com fezes muitas lquidas, e na impossibilidade de coleta de fezes em frasco coletor,
pode-se enviar a fralda com fezes, devidamente embalada em saco plstico e identificada. As amostras devem
ser mantidas em geladeira (4C positivos) por no mximo 24 horas aps a coleta e aps, caso no sejam ainda
enviadas ao laboratrio, devem ser mantidas em freezer, a 20 C. O transporte deve ser feito em caixa iso-
trmica com gelo reciclvel, encaminhado ao IAL Regional e deste para o Setor de Virologia no IAL Central
(31). As amostras devem ser coletadas antes da administrao de medicamentos, e enviadas ao laboratrio,
acompanhadas da ficha de solicitao de exames devidamente preenchida conforme as orientaes da vigiln-
cia epidemiolgica e do laboratrio.
Tratamento
O principal tratamento para as gastrenterites virais consiste de hidratao e reposio de eletrlitos,
por meio de sais orais ou soro caseiro, e hidratao endovenosa nos casos mais graves. No h vacina para
prevenir o norovrus, assim como no h um medicamento especfico desenvolvido para este vrus. Entre-
tanto, uma droga recentemente lanada no mercado, denominada nitazoxanida, com nome de fantasia Anni-
ta, j em utilizao para tratamento de vrias parasitoses, tem sido indicada para tratamento de rotavrus e
norovrus, e segundo alguns estudos, mostrou ser efetiva na reduo do tempo de durao da doena, com
atividade anti-viral decorrente de um mecanismo de provvel atuao na sntese da protena viral, inibindo a
replicao viral, e podendo reduzir a excreo do vrus. O medicamento apresentado em suspenso oral e
em comprimidos, no sendo indicado para menores de 1 ano. Para crianas acima de 12 meses preconiza-se
7,5 mg/kg de peso 2 vezes por dia, a cada 12 horas, por 3 dias consecutivos. Para crianas acima de 12 anos e
adultos, 1 comprimido de 500 mg, 2 vezes por dia, a cada 12 horas, por 3 dias consecutivos. Efeitos adversos,
contra-indicaes, precaues e outras orientaes devem ser obtidas junto aos guias mdicos/guias de espe-
cialidades farmacuticas e em literatura especializada (32-34).
Na prtica clnica, infectologistas e gastrenterologistas vem utilizando esse medicamento em pa-
cientes com manifestaes clnicas de gastrenterites virais, observando benefcios especialmente na redu-
o da durao do quadro. Do ponto de vista de controle e preveno de surtos, o medicamento poderia
contribuir para a reduo da propagao de casos pessoa-a-pessoa, complementarmente s medidas sani-
trias imprescindveis para interromper a transmisso da doena, quando da identificao de uma fonte
primria de infeco, gua ou alimentos ou devido a outros fatores ambientais.
Assim, de importncia que os mdicos que atendem pacientes com diarreia conheam essas pro-
priedades do medicamento e avaliem para cada caso, seja em funo das caractersticas clnicas, da anamnese
e de doenas/antecedentes do paciente, do grupo de risco (crianas, idosos, gestantes e imunodeprimidos),
bem como dos fatores de risco expostos, a pertinncia ou no dessa prescrio. O medicamento no pode ser
tomado sem indicao mdica.
possveis fontes comuns primrias de infeco e para a tomada de medidas sanitrias de controle do surto e
preveno de novos casos. Em nvel central, os surtos devem ser notificados Central de Vigilncia Epide-
miolgica/Disque CVE, no telefone 0800-55-5466.
A observao das caractersticas clnicas dos casos e a quantificao dos mesmos na construo
da curva epidmica do evento e clculo dos coeficientes de incidncia, em determinado perodo de tempo e
espao, podem sugerir a etiologia viral e os fatores de risco relacionados, possibilitando a reorientao nas
coletas de amostras clnicas e de objetivos nas investigaes epidemiolgicas e sanitrias.
7000 50
45
6000
40
5000 35
N de casos
30
N Surtos
4000
25
3000 20
2000 15
10
1000
5
0 0
Figura 1. Nmero de surtos e casos pertencentes aos surtos de Norovirus notificados ao CVE,
de 2002 a 2011*
Fonte: DDTHA/CVE/SES (*) Banco de dados ainda no encerrado
Em 2008, com vistas a aprimorar a avaliao do impacto da vacina contra rotavrus e diferenciar os
agentes etiolgicos das gastrenterites virais, iniciou-se a implementao de testes para norovrus para determi-
nadas amostras com resultados negativos para rotavrus, obtendo-se, conforme os dados de exames realizados
pelo Instituto Adolfo Lutz ( IAL) a positividade do norovirus ilustrada no Figura 2, no perodo de 2008 a
2011. Observa-se um aumento de positividade de 2008 para 2009, mas uma estabilidade nos anos de 2010 e
2011 (Fonte: IAL, 2012). A linha de tendncia mostra uma ascenso da positividade no mesmo perodo.
Definio de caso
Caso Suspeito: paciente com sintomatologia compatvel aps exposio a infectantes ou contato
com um caso confirmado por critrio laboratorial (3, 14, 41-42).
Medidas de controle:
Medidas preventivas:
Embora a transmisso pessoa-a-pessoa seja um fator determinante na extenso do surto, o evento
que deu a origem ao mesmo, em geral, relaciona-se a um veiculo de transmisso comum, como gua ou ali-
mentos. Ao lado da divulgao intensa das medidas de higiene e cuidados pessoais para reduzir a transmisso
entre familiares e grupos de pessoas, as vigilncias, epidemiolgica e sanitria, devem desenvolver todos os
esforos para tentar identificar a causa primria da infeco.
No Estado de So Paulo, em surtos, a CETESB realiza esses exames, por solicitao do CVE, utilizando
metodologia de identificao de vrus por bacterifago/indicador de E. coli e outras para enterovirus. A de-
teco de vrus entricos humanos em guas (superficiais e subterrneas brutas, tratadas e residurias) requer
recursos materiais e humanos que esto alm das possibilidades da maior parte dos laboratrios. A tcnica
clssica, que fornece informao sobre a infecciosidade do microrganismo, requer a utilizao de culturas
celulares, mas so necessrias vrias semanas para obteno dos resultados, uma desvantagem a ser conside-
rada. Alm disso, para importantes gneros de vrus entricos no existem culturas de clulas sensveis. Este
o mtodo de anlise atualmente utilizado pelo Laboratrio de Microbiologia e Parasitologia da CETESB
para a deteco de Enterovrus, um importante gnero dentre os vrus entricos. Os mtodos mais moder-
nos, que empregam os recursos da Biologia Molecular, exigem equipamentos sofisticados e caros, e, em sua
maioria, no fornecem dados sobre a viabilidade e infecciosidade dos vrus. Essas duas tcnicas de deteco
exigem etapas prvias, incluindo-se inicialmente uma concentrao da amostra de gua, uma vez que no meio
hdrico as concentraes dos vrus podem ser bastante baixas. Para guas superficiais e subterrneas brutas o
volume a ser coletado de 20 a 100L, enquanto que guas tratadas requerem volumes de 400 a 1000L. Esses
volumes de amostra podem ser concentrados por filtrao em cartuchos ou membranas. Aps essa filtrao,
o material retido nos filtros deve ser eludo, o que resulta ainda em volumes relativamente grandes, sendo
ainda necessria uma concentrao secundria (ou reconcentrao), que pode ser realizada por floculao
orgnica, precipitao com polietileno glicol, ou ultracentrifugao. Seguem-se etapas de eliminao de in-
terferentes (bactrias e fungos para cultura celular, substncias qumicas para a Biologia Molecular). Tendo
em vista a complexidade dessas anlises, uma estratgia alternativa bastante utilizada consiste na utilizao
de microrganismos indicadores da presena de vrus, mas para esse fim, as bactrias classicamente empre-
gadas (coliformes termotolerantes, enterococos e Escherichia coli) so substitudas por vrus que infectam
bactrias, denominados colifagos ou bacterifagos. Em virtude de sua natureza viral (so estruturalmente se-
melhantes a mutos vrus RNA encontrados em guas que contm contaminao fecal ) esses microrganismos
so considerados melhores indicadores da presena de vrus humanos em amostras ambientais (37-40). Para
a identificao do norovrus em gua o filtrado concentrado encaminhado ao Servio de Virologia do IAL
para anlise. No momento, os laboratrios do IAL e da CETESB esto implementando metodologias para
aumentar a sensibilidade de deteco de norovrus, com a padronizao da tcnica de PCR em tempo real.
todos os microrganismos, entre outras recomendaes que podem ser obtidas consultando os informes desta
Diviso, no link: http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/dta_menu.html (21,22). As recomendaes da OMS
podem ser acessadas nos links: http://www.who.int/foodsafety/consumer/5keys/en e http://www.anvisa.gov.
br/hotsite/cinco_pontos/index.htm (48).
Cuidados no atendimento aos pacientes e na preveno de surtos
em hospitais:
A aerolizao de vmitos e a contaminao fecal de superfcies podem causar surtos em hospitais
e outros servios de sade. A CCIH deve enfatizar os procedimentos de limpeza e desinfeco de rotina j
estabelecidos na instituio, bem como reforar as medidas de precauo adequadas para o atendimento ao
paciente com gastrenterite viral, com vistas a prevenir a transmisso intra-hospitalar.
1) Uso de luvas: A pessoa que ir fazer a limpeza deve colocar luvas prprias para limpeza (de borracha);
2) Retirada da matria orgnica/secrees (vmitos, fezes): colocar sobre as secrees papel ab-
sorvente, na quantidade necessria para a mxima absoro possvel. A seguir o papel deve ser recolhido,
colocado em saco plstico, que deve ser hermeticamente fechado, sem agitao, para evitar a formao de
aerossis;
3) Retirada dos resduos restantes: utilizar novamente papel absorvente, que deve ser descartado
conforme o procedimento descrito anteriormente;
4) Lavagem da rea afetada: lavar com gua e sabo, utilizando preferencialmente panos que pos-
sam ser descartados aps o uso (tipo Perfex, TNT). A desinfeco dessa rea nem sempre possvel, pois o
desinfetante eficaz para o norovrus, o hipoclorito de sdio (gua sanitria) no pode ser utilizado em superf-
cies metlicas, em peas ou pisos de mrmore, carpetes, pisos ou peas envernizadas, pelo risco de corroso
ou danificao do acabamento;
5) Lavagem das luvas: antes de retir-las, lave-as cuidadosamente, de forma que a gua da lavagem
das luvas no entre em contato com as mos. A seguir retire as luvas e coloque--as em soluo com gua
sanitria (aproximadamente 10.000 ppm), por 30 minutos, para desinfeco (Quadro 2);
6) Lavagem vigorosa das mos: lave vigorosamente as mos - palma, dorso, entre os dedos e ante-
braos, com gua e sabo.
Instalaes sanitrias - a desinfeco deve ser realizada da mesma forma descrita para as super-
fcies em geral. Deve ser feita sempre que houver sujidades, e no mnimo, uma vez ao dia. A desinfeco do
vaso sanitrio deve ser feita com gua sanitria, concentrada. Pisos, boxes e pias, se no forem constitudos
por material ou acabamento incompatvel com gua sanitria, podero ser desinfetados, conforme Quadro 2.
Torneiras, interruptores de luz, maanetas de porta - devem ser vigorosamente lavados com
gua e sabo.
Portas e janelas dos sanitrios:
Devero estar abertas durante a limpeza, para proporcionar a mxima ventilao possvel. O uso de
gua sanitria em ambientes sem ventilao traz riscos sade, com manifestaes decorrentes de irritao
de vias areas, mucosas e conjuntiva ocular.
Orientaes gerais - Para desinfeco, utilizar frascos fechados de gua sanitria (frascos abertos
perdem a efetividade, pelo fato de no manterem a concentrao do hipoclorito). Preparar as solues na hora
do uso, e descartar as pores no usadas. O armazenamento de frascos de gua sanitria e o preparo das
solues para desinfeces devem ser feitos em locais diferentes das reas contaminadas.
Lavagem de roupas
Lavar as roupas das pessoas doentes separadamente, depois que foram lavadas as demais roupas da
casa. Evitar sacudir as roupas para no formar aerossis.
Descarte de resduos
Descartar os resduos das instalaes sanitrias, fraldas, e panos ou papis utilizados no processo
de limpeza, em sacos plsticos hermeticamente fechados, de acordo com as normas de coleta de resduos
domiciliares do municpio.
Adaptao de: Guidelines for Sterilization and Desinfection In Healthcares Facilities, 2008. In: www.cdc.gov
** gua Sanitria: Soluo aquosa com a finalidade de desinfeco e alvejamento, cujo princpio ativo o
hipoclorito de sdio ou de clcio, com teor de Cloro Ativo entre 2,0 e 2,5% p/p, podendo conter apenas os
seguintes componentes complementares: hidrxido de sdio ou de clcio, cloreto de sdio ou de clcio e
carbonato de sdio ou de clcio (RDC 55 ANVISA, 10.11.09)
- Outros cuidados para preveno e controle de infeces por norovrus
Outras orientaes sobre cuidados e higiene pessoal para prevenir a doena e/ou reduzir a transmisso pessoa-
Fonte: Traduzido e adaptado de CDC/USA. Norovirus Activity, United States, 2006-2007. MMWR 2007; 56(33):842-846
(42).
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POLIOMIELITE
CID 10: A80
Descrio
A poliomielite ou paralisia infantil uma doena infecto-contagiosa aguda, causada por um
vrus, de gravidade extremamente varivel e, que pode ocorrer sob a forma de infeco inaparente ou
apresentar manifestaes clnicas, frequentemente caracterizadas por febre, mal-estar, cefaleia, distrbios
gastrointestinais e rigidez de nuca, acompanhadas ou no de paralisias.
Desde 1990 no h registro de casos de poliomielite no pas, fato que levou o Brasil a obter
da Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) o certificado de erradicao do poliovrus selvagem
autctone do seu territrio em 1994, juntamente com os demais pases das Amricas. No entanto, como
ainda h circulao de poliovrus selvagem em alguns poucos pases do mundo, o risco de importao de
casos permanece.
Agente etiolgico
o poliovrus pertencente ao gnero Enterovrus, da famlia Picornaviridae, composto de trs so-
rotipos: I, II e III. um vrus composto de cadeia simples de RNA, sem envoltrio, esfrico, de 24-30 nm de
dimetro. Ao gnero Enterovrus pertencem os grupos: Coxsakie (A com 24 sorotipos e B com 6 sorotipos),
Echo (34 sorotipos) e Poliovrus (3 sorotipos).
Os trs sorotipos do poliovrus provocam paralisia, sendo que o tipo I o isolado com maior frequ-
ncia nos casos com paralisia, seguido do tipo III. O sorotipo II apresenta maior imunogenicidade, seguido
pelos sorotipos I e III. A imunidade especfica para cada sorotipo.
Possui alta infectividade, ou seja, a capacidade de se alojar e multiplicar no hospedeiro de 100%;
possui baixa patogenicidade 0,1 a 2,0% dos infectados desenvolvem a forma paraltica (1:50 a 1:1000), ou
seja, tem baixa capacidade de induzir doena.
A patogenicidade varia de acordo com: 1) o tipo de poliovrus (o tipo I o mais patognico, tipo II
o menos); 2) com as propriedades intrnsecas das diferentes cepas; 3) com os fatores inerentes ao hospedeiro
(mais alta em adolescentes e adultos).
A virulncia do poliovrus depende da cepa e se correlaciona com o grau de durao da viremia. A
letalidade da poliomielite varia entre 2 e 10%, mas pode ser bem mais elevada dependendo da forma clnica
da doena. A poliomielite bulbar apresenta uma letalidade entre 20 e 60%, e a poliomielite espinhal com aco-
metimento respiratrio, entre 20 e 40%. Em imunodeficientes chega a 40%, com alta taxa de sequela.
A resistncia ao meio ambiente e a desinfetantes: O vrus resiste a variaes de pH (3,8 a 8,5) e
ao ter. inativado pela fervura, pelos raios ultravioleta, pelo cloro (0,3 a 0,5 ppm) e na ausncia de matria
orgnica. Conserva-se durante anos a 70oC e durante semanas, na geladeira, a 4oC, principalmente em
glicerina a 50%.
Reservatrio
O homem.
Modo de transmisso
Pode ser direta de pessoa a pessoa, pela via oral-oral, atravs de gotculas de secrees da orofaringe
de pessoas infectadas (ao falar, tossir ou espirrar), 1 a 2 semanas aps a infeco; ou de forma indireta, pela
via fecal-oral (a principal), atravs de objetos, alimentos, gua etc., contaminados com fezes de doentes ou
portadores, 1 a 6 semanas aps a infeco.
Perodo de incubao
, geralmente, de 7 a 12 dias, podendo variar de 2 a 30 dias.
Perodo de transmisso
O poliovrus pode ser encontrado nas secrees farngeas e nas fezes, respectivamente 36 e 72 ho-
ras aps a infeco, tanto nos casos clnicos quanto nas formas assintomticas. O vrus persiste na garganta
durante 1 semana aproximadamente e, nas fezes, por 3 a 6 semanas, enquanto nos indivduos reinfectados a
eliminao do vrus se faz por perodos mais reduzidos.
Suscetibilidade e resistncia
Todas as pessoas no imunizadas so suscetveis infeco, mas somente cerca de 1% dos infecta-
dos desenvolve a forma paraltica. Ressalta-se que os adultos, quando no imunes, ao sofrerem infeco pelo
poliovrus, tm maior probabilidade de desenvolver quadros paralticos do que as crianas. Crianas nascidas
de mes imunes podem estar transitoriamente protegidas durante as primeiras semanas de vida pelos anticor-
pos sricos maternos da classe IgG, transferidos da me para o feto pela via placentria. A infeco natural
pelo poliovrus selvagem produz imunidade duradoura, tipo-especfica, ou seja, de acordo com o poliovrus
responsvel pelo estmulo antignico. A vacinao completa produz imunidade duradoura na grande maioria
dos indivduos. Embora no desenvolvendo a doena, as pessoas imunes podem reinfectar-se e eliminar o
poliovrus, ainda que em menor quantidade e por um perodo menor de tempo. Essa reinfeco mais comum
pelos tipos 1 e 3.
Manifestaes clnicas
A infeco pelo poliovrus selvagem pode apresentar-se sob diferentes formas clnicas:
Inaparente ou assintomtica no apresenta manifestao clnica, podendo ser demonstrada
apenas por exames laboratoriais especficos. Ela ocorre entre 90 a 95% das infeces;
Abortiva ocorre em cerca de 5% dos casos. Caracteriza-se por sintomas inespecficos, tais
como febre, cefaleia, tosse e coriza, e manifestaes gastrointestinais, como vmito, dor ab-
dominal e diarreia. Como na forma inaparente, s possvel estabelecer diagnstico por meio
do isolamento do vrus;
Meningite assptica ocorre em cerca de 1% das infeces. O incio apresenta-se com as
mesmas caractersticas da forma abortiva, com sintomatologia inespecfica. Posteriormente,
surgem sinais de irritao menngea (Kernig e Brudzinski positivos) e rigidez de nuca;
Forma paraltica pouco frequente, em torno de 1 a 1,6% dos casos. caracterizada por
dficit motor de incio sbito. A evoluo dessa manifestao, frequentemente, no ultrapassa
trs dias. Acomete desde alguns at vrios grupos de msculos, com predileo pelos mem-
bros inferiores, de forma assimtrica, tendo como principal caracterstica a flacidez muscular,
com sensibilidade conservada e reflexos tendinosos que podem estar inicialmente hiperativos
e, em seguida, rapidamente diminudos ou abolidos no segmento atingido. Em alguns casos
ocorrem quadros de paralisia grave que podem levar morte. A paralisia sempre persiste de
forma residual (sequela), aps 60 dias do incio da doena. Apenas a forma paraltica possui
caracterstica clnica tpica que permite sugerir o diagnstico de poliomielite.
Alm da paralisia residual, outros efeitos tardios da poliomielite podem ocorrer em pacientes que
tiveram a forma paraltica da doena. Estes esto divididos em trs tipos de categorias: a) sintomas que po-
dem ser atribudos diretamente ao dano causado pelos poliovrus tais como: a prpria paralisia residual, de-
sequilbrio musculoesqueltico, retardo no crescimento, deformidades esquelticas que afetam os membros,
insuficincia respiratria e intolerncia ao frio devido a transtornos circulatrios;
b) sintomas decorrentes da falncia do organismo em manter-se estvel no perodo de estabilidade
funcional com aparecimento de nova fraqueza e fadiga a Sndrome Ps-Poliomielite;
c) sintomas resultantes de trauma secundrio incluindo neuropatia compressiva, artrites degenerati-
vas, dores articulares, tendinite e bursite.
A Sndrome Ps-Poliomielite um transtorno neurolgico que aparece muitos anos aps a doena
aguda, usualmente 15 anos ou mais. Caracterizado principalmente por nova fraqueza muscular, fadiga e dor
muscular e articular. Menos comumente, a sndrome inclui dificuldades respiratrias e de deglutio, atrofias
musculares e intolerncia ao frio entre outros sintomas.
Diagnstico diferencial
As principais doenas a serem consideradas no diagnstico diferencial so (Quadro 1): Sndrome
de Guillain-Barr, mielite transversa, mielite viral, neuropatias, meningite viral, meningoencefalite, acidente
vascular cerebral e enteroviroses (Enterovirus 71 e coxsackievirus, especialmente do grupo A tipo 7).
Paralisia i
Aguda, assimtrica, Geralmente aguda, Aguda, simtrica,
principalmente proximal simtrica e distal membros inferiores
Reflexos Diminudos ou ausentes Globalmente ausentes Ausentes em membros
osteotendinosos inferiores
a normal ou neurognico
Diagnstico laboratorial
O isolamento e identificao do vrus so realizados a partir de uma amostra de fezes do caso ou de
seus contatos. Destaca-se que o isolamento de poliovrus selvagem nessas amostras permite a confirmao
diagnstica. O isolamento do vrus tambm pode ser feito do sangue, orofaringe e lquor, embora a possibili-
dade de isolamento seja menor, devido circulao do vrus ser transitria.
O diagnstico sorolgico pode ser feito coletando-se duas amostras de sangue, uma na fase aguda e
outra na de convalescncia; a elevao de 4 vezes ou mais do ttulo de anticorpos neutralizantes ou fixadores
de complemento demonstra a soroconverso. A sorologia deixou de ser utilizada como apoio para o diagns-
tico de poliomielite, a partir de maio de 1990, devido grande quantidade de vacina oral contra a poliomielite
(VOP) administrada no pas, que resultou em elevados ttulos de anticorpos para os trs tipos de poliovrus na
populao, dificultando a interpretao dos resultados.
A anlise citolgica do lquor tambm contribui para o diagnstico diferencial com a sndrome de
Guillain-Barr e com as meningites que evoluem com deficincia motora. No entanto, pode ser normal no
incio da doena.
O anatomopatolgico em material de necropsia pode permitir a identificao de alteraes anato-
mopatolgicas sugestivas de Poliomielite.
Os achados da Eletromiografia na poliomielite so comuns a um determinado grupo de doenas
que afetam o neurnio motor inferior. Este exame pode contribuir para descartar a hiptese diagnstica de
poliomielite, quando seus achados so analisados conjuntamente com os resultados do isolamento viral e da
evoluo clnica.
Tratamento
No h tratamento especfico, mas as medidas teraputicas so importantes para reduo das
complicaes e mortalidade. Cuidados gerais como repouso rigoroso nos primeiros dias, reduz a taxa
de paralisias. Mudana de decbito, tratamento sintomtico da dor, da febre, da hipertenso arterial
e de reteno urinria, uso de laxantes suaves e cuidados respiratrios so importantes para se evitar
complicaes. Cuidados ortopdicos e fisioterpicos devem ser institudos oportunamente para evitar
deformidades. A fisioterapia deve ser iniciada quando a dor ceder.
Situao Epidemiolgica
At a primeira metade da dcada de 80, a poliomielite foi de alta incidncia no Brasil, contribuindo,
de forma significativa, para a elevada prevalncia anual de sequelas fsicas, observada naquele perodo. No
Brasil, no ano de 1980, foi adotada como medida de controle da poliomielite, a ampliao das coberturas
vacinais por meio de campanhas de vacinao em massa, em todo o territrio nacional, utilizando-se a vacina
oral Sabin, em duas etapas anuais, de um s dia cada, na faixa etria de 0-5 anos. A diminuio de casos foi
assim observada: para o Brasil de 1280 casos em 1980, para 122 em 1981; no Estado de So Paulo, de 101
casos em 1980, para 7 em 1981.
No Brasil o registro do ltimo caso confirmado foi em 1989 em Souza, na Paraba; no Estado de
So Paulo, o ltimo caso registrado foi em 1988, no municpio de Teodoro Sampaio. O Peru, em 1991, foi
a ltima nao americana que registrou casos da doena. Em 1994, a Organizao Pan-americana de Sade/
OMS certificou a erradicao da transmisso autctone do poliovrus selvagem nas Amricas, aps 3 anos
sem circulao desse vrus no Continente. Desde ento, todos os pases da regio assumiram o compromisso
de manter altas e homogneas as coberturas vacinais, bem como uma vigilncia epidemiolgica ativa e sens-
vel para identificar, imediatamente, a reintroduo do poliovrus selvagem em cada territrio nacional e adotar
medidas de controle capazes de impedir a sua disseminao.
No perodo de 2007 a 2012, 35 pases registraram casos de poliomielite, sendo que trs desses ainda
so considerados endmicos: Afeganisto, Nigria e Paquisto.
Dois restabeleceram a transmisso (transmisso sustentada h mais de um ano): Chade e Rep-
blica Democrtica do Congo. Vrios outros pases registraram surtos de poliovrus selvagem devido a casos
importados: Cazaquisto, Libria, Mali, Mauritnia, Nepal, Nigria, Federao Russa, Senegal, Serra Leoa,
Tajiquisto, Turcomenisto, Uganda, Gabo, Burquina Faso, Costa do Marfim, Congo, China e outros.
Em 2011 foram registrados 650 casos, sendo 341 (52,5%) nos pases endmicos e 309 (47,5%)
nos pases no endmicos. Em 2012 (dados publicados at 7 de agosto/2012) foram notificados 111 casos de
paralisia infantil.
Incio Vacinao em SP
Vacinao de Rotina SP
Correntes migratrias de
estados vizinhos com baixas
coberturas e epidemias
Definio de caso
Suspeito
Todo caso de deficincia motora flcida, de incio sbito, em pessoas menores de 15 anos,
independente da hiptese diagnstica de poliomielite.
Caso de deficincia motora flcida, de incio sbito, em indivduo de qualquer idade, com
histria de viagem a pases com circulao de poliovrus nos ltimos 30 dias, que antecederam
o incio do dficit motor, ou contato no mesmo perodo com pessoas que viajaram para esses
pases, que apresentem suspeita diagnstica de poliomielite.
Os casos de paralisia ocular isolada e paralisia facial perifrica no devem ser notificados e investigados.
Confirmado
Poliovrus selvagem caso de paralisia flcida aguda, em que houve isolamento de poliovrus
selvagem na amostra de fezes do caso, ou de um de seus contatos, independente de haver ou
no sequela, aps 60 dias do incio da deficincia motora.
Poliovrus derivado vacinal (PVDV) caso de PFA com isolamento de PVDV e sequela, 60
dias aps dficit motor, ou seja, isolamento de poliovrus que apresentar entre 1 a 15% de
diferena gentica em relao ao vrus vacinal correspondente.
Poliomielite compatvel
Caso de PFA que no teve coleta adequada de amostra de fezes e que apresentou sequela aos 60
dias, ou evoluiu para bito, ou teve evoluo clnica ignorada.
Notificao
Dever ser notificado imediatamente, para o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica, todo caso de
paresia ou paralisia flcida aguda em menores de 15 anos, independente da hiptese diagnstica, e em indiv-
duo de qualquer idade, com histria de viagem a pases com circulao de poliovrus, nos ltimos 30 dias que
antecederam o incio do dficit motor, ou contato no mesmo perodo com pessoas que viajaram para pases
endmicos e que apresentem suspeita diagnstica de poliomielite.
Embora no mais recomendado, se coletado, o lquor deve ser armazenado em tubo estril, em volu-
me de aproximadamente 2 ml, conservado em freezer e transportado, congelado, em caixas trmicas contendo
gelo seco ou reciclvel.
Em caso de bito, devem-se coletar partes do crebro, medula e intestino para tentar isolar o vrus.
Esses materiais devem ser transportados em soluo salina tamponada, em condies de transporte idnticas
s das fezes.
Encerramento de casos
Os casos de PFA devem ser encerrados oportunamente no SINAN, at 60 dias da notificao, quan-
do se realiza a avaliao neurolgica. necessrio que todos os achados da investigao epidemiolgica
sejam minuciosamente avaliados. A classificao final dos casos dever seguir as definies do item Definio
de casos.
Avaliao da vigilncia
O monitoramento da qualidade do sistema de vigilncia epidemiolgica da paralisia flcida aguda/
plio feito a partir da avaliao dos indicadores e metas mnimas estabelecidas pela Organizao Mundial
de Sade e Organizao Pan-Americana de Sade e pactuadas por todo o Brasil e pelo Estado de So Paulo,
a seguir detalhadas.
a) Taxa de notificao de PFA: consiste em se obter, pelo menos, a notificao de um caso de PFA
para cada 100 mil habitantes menores de 15 anos;
b) Proporo de casos investigados em 48 horas: investigar, pelo menos, 80% dos casos notificados
dentro das 48 horas aps a notificao;
c) Proporo de casos com coleta oportuna de fezes: coletar, pelo menos, em 80% dos casos notifi-
cados, uma amostra de fezes at 14 dias do incio do dficit motor, para cultivo do vrus;
d) Notificao negativa: informao sistemtica semanal fornecida pelos servios de sade com
atendimento peditrico, clnico, neurolgico e reas afins, referente ausncia de ocorrncia em
sua unidade de casos de PFA em menores de 15 anos. Pelo menos 80% das unidades de sade noti-
ficantes devem notificar semanalmente a ocorrncia ou no de casos de PFA.
A operacionalidade do sistema pode ser avaliada complementarmente pelos seguintes indicadores
de controle:
a) Percentual de casos identificados pela notificao imediata passiva/ espontnea: a proporo
percentual referente ao nmero de casos notificados por meio de notificao espontnea entre o
total de casos identificados. Espera-se que a maioria dos casos (95%) tenha sido notificada pelos
servios e, portanto, que no mximo 5% dos casos tenham sido identificados pela busca ativa. A
busca ativa por meio de rastreamentos aos servios de sade e fontes secundrias de registro de
doenas uma atividade complementar com vistas a avaliar a resposta dos servios de sade e os
motivos pelos quais os mesmos deixaram de proceder notificao imediata. Assim, no caso da
PFA, a busca ativa quase sempre representa uma ao tardia, pois quando se identifica o caso,
provvel que tenha j perdido a oportunidade da coleta; contudo fornece parmetros para os indi-
cadores de controle. O resultado de 5% representa a taxa de subnotificao dos servios de sade
ou de identificao tardia.
b) Percentual de casos sem diagnstico diferencial definitivo e sem coleta oportuna de fezes: a
proporo percentual de casos sem diagnstico diferencial definitivo entre o total de casos. Esse
indicador tem como objetivo mostrar o grau de risco referente a casos em que no se chegou a um
diagnstico definitivo por outros exames, e que no se realizou a coleta de fezes, perdendo-se a
oportunidade de se obter um resultado negativo ou positivo para o poliovrus. So esses casos que
necessitam de avaliao junto Comisso de Poliomielite do Ministrio da Sade. A meta desse
indicador zero%.
c) Percentual de casos identificados no atendimento hospitalar: a proporo percentual de casos de
PFA identificados no atendimento hospitalar entre o total de casos notificados. O indicador permite
verificar em que tipo de atendimento tem sido feita a captao dos casos.
d) Percentual de casos notificados encerrados oportunamente aps a notificao: corresponde
proporo percentual de casos com concluso/encerramento da investigao em at 60 dias aps a
notificao entre todos os casos notificados.
Medidas de Controle
Juntamente com uma vigilncia epidemiolgica efetiva das PFA, a vacinao constitui a principal
medida para manter erradicada a circulao do poliovrus selvagem nas Amricas. Portanto, devero ser man-
tidas a vacinao de rotina nos servios de sade e as campanhas nacionais de vacinao.
Vacinao de rotina
Compreende as atividades realizadas de forma contnua, atravs dos servios permanentes de sade,
visando assegurar, o mais precocemente possvel, a imunizao adequada das crianas nascidas, para evitar a
formao de bolses populacionais suscetveis doena.
O esquema vacinal preconizado consiste na administrao de 2 doses de vacina inativada contra a
poliomielite (VIP), com intervalo mnimo de 30 dias, iniciando-se aos 2 e 4 meses de vida, 1 dose de vacina
antiplio oral (VOP) aos 6 meses de vida e a administrao de duas doses de VOP de reforo aos 15 meses e
aos 4 a 6 anos de idade.
Essas vacinas conferem imunidade individual contra os trs tipos de vrus e a vacina oral tambm
impede a multiplicao e eliminao do poliovrus selvagem no meio ambiente. Essa caracterstica devido
ao estmulo produo de IgA secretria, que permite a competio dos vrus vacinais com o poliovrus sel-
vagem, nos stios de acoplamento do mesmo na luz intestinal.
Definio de criana adequadamente vacinada - aquela que recebeu as 3 doses ou mais do
esquema de vacinas contra poliomielite, com um intervalo mnimo de 30 dias entre cada dose.
Campanhas de vacinao
As campanhas constituem ao complementar para a vacinao de rotina, quando a rede de servi-
os de sade for insuficiente para assegurar uma satisfatria cobertura vacinal. importante salientar que a
vacina oral contra poliomielite, aplicada em campanhas, produz extensa disseminao do vrus vacinal, capaz
de competir com a circulao do vrus selvagem, interrompendo abruptamente a cadeia de transmisso da
doena. Por ser de administrao oral, apresenta facilidade operacional de aplicao e, pelas caractersticas j
descritas, aliadas s condies de saneamento bsico, proporciona uma maior disseminao das partculas dos
vrus vacinais, que podem, direta ou indiretamente, imunizar um maior nmero de crianas nas campanhas e
bloqueios.
As atividades de rotina e campanhas devem alcanar coberturas vacinais altas (95%) e ser homog-
neas em todos os municpios, at que a erradicao global da poliomielite seja alcanada.
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ROTAVRUS
CID 10: A08.0
Descrio da doena
Enterovirose associado s doenas diarricas agudas, atingindo seres humanos e vrias espcies de
mamferos e aves. Vrus altamente transmissvel, causando manifestaes clnicas que variam de quadros leves,
com diarreia lquida e durao limitada, a quadros graves com desidratao, febre e vmitos, podendo ocorrer
tambm casos assintomticos. uma doena de transmisso fecal-oral via gua, alimentos, contato pessoa-
-a-pessoa ou objetos contaminados. Em todo o mundo quase 600 mil morte em crianas menores de 5 anos
atribuvel ao rotavrus, assim como se estima que 40% dos casos internados por diarreia grave. Afetando basi-
camente grupos de crianas menores de 5 anos, especialmente, os menores de 2 anos. As infeces envolvendo
crianas mais velhas e adultos esto relacionadas a surtos ou ocorrem em grupos populacionais submetidos a
risco como viajantes para reas endmicas/epidmicas, indivduos que trabalham em espaos fechados como
creches, berrios, escolas e hospitais, comunicantes de crianas doentes, pessoas idosas e indivduos imuno-
comprometidos. Embora os casos se concentrem em pases em desenvolvimento, o vrus se distribui universal-
mente, infectando crianas e adultos, de distintas classes sociais. Apesar da universalidade, a prevalncia das
cepas variam por reas geogrficas, assim como so influenciadas pelo clima, com maior prevalente nos meses
de outono e inverno em regies com climas temperados mas sem uma sazonalidade bem definida em climas
tropicais, podendo ocorrer casos o ano inteiro.
Agente etiolgico
Rotavrus um vrus da famlia Reoviridae, do gnero Rotavrus, identificado a partir de 1973. So
classificados sorologicamente em grupos, subgrupos e sorotipos. O genoma dos rotavrus composto por 11
genes de RNA de fita dupla, que codificam 6 protenas estruturais e 5 protenas no estruturais. At o momento
foram identificados 7 grupos (AG), ocorrendo em diversas espcies animais, sendo que os grupos A, B, e C so
associados a doena no homem. O grupo A o de melhor caracterizao, predominando na natureza, associado
doena no homem e em diversas outras espcies animais, para o qual foram desenvolvidos Kits diagnsticos
comerciais (ELISA). Possuem antgeno comum de grupo, localizado no componente VP6, no capsdeo interme-
dirio, detectvel pela maioria dos testes sorolgicos. Esta protena tambm determina o subgrupo (I, II, I e II,
no I no II) a que pertence a cepa. Os sorotipos so determinados por duas protenas (VP4 e VP7) situadas
no capsdeo externo. Dos 14 sorotipos G (VP7) conhecidos, 10 tm sido descritos como patgenos humanos e
os tipos G1 a G4, os mais freqentemente encontrados em todo o mundo. Os sorotipos G5, G6 e G10, que eram
encontrados exclusivamente como patgenos animais, tambm foram isolados em humanos. Nas dcadas de 80
e 90 o sorotipo G5 foi encontrado em segmentos da populao no Brasil. Em uma reviso global dos gentipos
G e P circulantes ficou demonstrada a predominncia do gentipo G1P[8], com a emergncia do gentipo G9 em
diferentes pases. Atualmente o gentipo G2P[4] predominante em todo o Brasil.
Reservatrio
O reservatrio o trato gastrointestinal dos humanos e animais infectado. Apesar de ocorrer infec-
o em muitos mamferos no humanos, a transmisso do rotavirus animal ao homem no comum e acredi-
ta-se que no cause manifestao clnica. Apesar dos imunocompromitidos poderem eliminar o rotavirus por
perodos prolongados, a condio de portador no tem sido descrito.
Modo de transmisso
A transmisso pela via fecal-oral, atravs do contato direto (pessoa-a-pessoa) ou indireto (ali-
mentos, guas contaminadas ou fmites). Pode ocorrer ainda a transmisso por perdigotos respiratrios. A
replicao viral ocorre nas vilosidades epiteliais do intestino delgado, sendo incomum a replicao viral em
outros rgos ou a circulao via sistmica do vrus.
Perodo de incubao
O perodo de incubao normalmente curto, de 1 a 3 dias.
Perodo de transmisso
Pessoas infectadas podem eliminar grandes quantidades de vrus pelas fezes a partir do segundo dia
antes do incio das diarrias, tendo a mxima excreo viral no 3 e 4 dia a partir dos primeiros sintomas e
perdurar por at 10 dias depois de finda as manifestaes sintomatolgicas. O rotavirus pode ser detectado em
fezes de imunocomprometidos por at 30 dias aps a infeco.
Suscetibilidade e resistncia
Crianas menores de 3 meses de idade possuem taxa de infeco relativamente baixa provavelmen-
te devido ao anticorpos maternos. A maior incidncia da doena sintomtica ocorre em crianas entre 3 a 35
meses de idade enquanto que a infeco em adultos normalmente assintomtica, porm podem provocar
diarrias. O grupo de maior risco para infeco por rotavirus o grupo com maior exposio ao vrus. Neste
grupo incluem-se crianas institucionalizadas em creches, hospitais (rotavirus nosocomial), funcionrios e
pais de crianas institucionalizadas ou hospitalizadas, assim como crianas e adultos imunocomprometidos.
Normalmente a primeira infeco por rotavirus no confere imunidade permanente. Aps uma nica infeco
natural, somente 38% das crianas estaro protegidas para a infeco subsequente, 77% para diarreia e 87%
para diarreia severa. A reinfeco poder ocorrer em qualquer idade, mas as infeces subsequentes conferem
imunidade progressiva e geralmente os sintomas so mais brandos que as anteriores. Infeces recorrentes
podem afetar pessoas de todas as idades e normalmente so assintomticos ou resultam em diarreias leves que
podem preceder ou acompanhar sintomas como vmito e febres brandas.
Manifestaes clnicas
Em crianas de 6 meses a dois anos, a doena se manifesta com quadro abrupto de vmito, prece-
dendo diarreia na maioria das vezes e presena de febre alta, acima de 39C em cerca de 1/3 das crianas,
podendo ainda causar diarreia grave, desidratao e distrbios hidro-eletrolticos com acidose metablica.
A diarreia caracteristicamente aquosa, com aspecto gorduroso e carter explosivo, durando de 3 a 7 dias.
Em crianas at os 4 meses pode haver infeco assintomtica, aventando-se a hiptese de ao protetora
de anticorpos maternos e do aleitamento natural. Crianas e adultos com imunodeficincia (congnita ou
adquirida) ou submetidos a transplantes de ossos podem ter gastrenterite severa e prolongada por rotavrus.
Existem vrios relatos na literatura associando a infeco por rotavrus a algumas complicaes como ence-
falites, Sndrome de Reye e Doena de Kawasaki. Formas leves ou quadros sub-clnicos entre os adultos
comunicantes so comuns. Variaes da gravidade do quadro clnico no parecem guardar correlao com
o sorotipo, enquanto que nas reinfeces, na maioria das vezes se evidenciam variedades antignicas, sendo
que, em geral, a primeira infeco a de maior gravidade. As manifestaes clnicas e as caractersticas da
diarreia devido ao rotavirus so inespecficas e diferentes agentes podem causar sintomatologias semelhantes,
assim, a confirmao laboratorial necessria para fechar o diagnstico.
Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial feito com Norovirus e Adenovirus. Outras gastrenterites por outros
agentes, bacterias ou parasitas, podem apresentar clnica similar.
Diagnstico laboratorial
Exame laboratorial especfico a investigao do vrus nas fezes do paciente. A poca ideal para
deteco do vrus nas fezes vai do primeiro ao quarto dia de doena, perodo de maior excreo viral. O m-
todo de maior disponibilidade a deteco de antgenos, por ELISA, nas fezes. Outras tcnicas, incluindo
microscopia eletrnica, PCR e cultura, so usadas principalmente em pesquisas. Mtodos sorolgicos que
identifiquem aumento de ttulos de anticorpos IgG e IgM, por ELISA, tambm podem ser usados para confir-
mao de infeco recente. Conduta laboratorial - os procedimentos de pesquisa do Rotavrus so: pesquisa
do vrus em amostra de fezes coletada na fase aguda da doena, nos primeiros 4 dias, para a deteco do
antgeno viral (rotavrus do grupo A) por tcnica imunoenzimtica (ELISA), empregando-se kits comerciais;
pesquisa da partcula viral por tcnica de microscopia eletrnica direta (ME); anlise do genoma viral por
tcnicas de eletroforese em gel de poliacrilamida (PAGE), para a deteco dos diferentes grupos de rotavrus,
e reao em cadeia de polimerase (PCR), para a genotipagem (VP4 tipos P; VP7 tipos G; VP6 grupos).
Tratamento
Doena geralmente auto limitada, com tendncia a evoluir espontaneamente para a cura e no h
teraputica especfica para combater o rotavrus. O fundamental do tratamento prevenir a desidratao e
distrbios hidro-eletrolticos e manuteno da dieta alimentar normal. Eventualmente pode ser necessrio
recorrer hidratao parenteral, se a oral no for suficiente para a reposio de fluidos e eletrlitos. No se
recomenda o uso de antimicrobianos ou antidiarreicos.
casos de gastrenterite: o programa de MDDA, vigilncia sindrmica da diarria aguda, que permite o acom-
panhamento semanal da tendncia da diarria com o objetivo de identificar possveis surtos e o sistema de
vigilncia de surtos, VE DTA e SINAN, que congrega os dados de surtos causados por gua ou alimentos,
notificados e investigados. Parte dos casos envolvidos em surtos tem amostras coletadas para a anlise labo-
ratorial, a qual, em geral, feita pelo IAL Central. A suspeita de surto ocorre a partir da investigao epide-
miolgica imediata, considerando as manifestaes clnicas apresentadas pelos envolvidos no surto, as faixas
etrias predominantes, o local de ocorrncia e os fatores de exposio e de risco para a doena. A ocorrncia
de surtos por rotavrus mais comum em instituies fechadas como creches, orfanatos, hospitais e entre os
familiares comunicantes, onde o contato prximo pessoa-a-pessoa facilita a disseminao do vrus. Surtos de
gastrenterite por rotavrus so classificados como de transmisso hdrica e alimentar e devem ser notificados
no SINAN na Ficha de Investigao de Surto DTA SINAN, bem como, notificados ao CVE seguindo
o Manual de Investigao de Surtos de Doenas Transmitidas por gua e Alimentos (disponvel no site do
CVE: http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/hidrica/hidri_surto.htm).
Recentemente, com a introduo no SINAN de uma Ficha de Investigao Individual de Rota-
vrus, para investigao e registro de casos em menores de 5 anos que receberam hidratao endovenosa ou
envolvido em surtos, os casos espordicos passaram a ser notificados pelos hospitais ou outros servios de
sade e investigados.
Vigilncia Sentinela - Programa de Intensificao da Vigilncia Sentinela de Rotavirus
em Menores de 5 anos:
Para o aprimoramento da vigilncia epidemiolgica aps a implantao da nova vacina, est sendo
conduzida uma vigilncia sentinela em hospitais, atravs do Programa de Vacina de Rotavirus em colaborao
entre a Organizao Mundial de Sade (OMS) e outras entidades na rea de v igilncia programas de vaci-
nao. Assim, foi implantado o Programa de Intensificao da Vigilncia Sentinela de Rotavirus Menores de
5 anos nos hospitais sentinelas do estado de So Paulo, com o objetivo determinar o quanto das internaes
ainda remanescentes em menores de 5 anos, devido ao rotavrus e qual a situao vacinal dessas crianas.
O Programa vem trazendo o conhecimento sobre o impacto da vacina na preveno da diarreia grave causada
por rotavrus. Complementarmente, o Programa promove outras investigaes como realizao de exames la-
boratoriais para outros vrus entricos, em especial, para o Norovrus que vem se destacando como importante
agente da doena responsvel por casos graves e com clinica muito semelhante apresentada pelo rotavrus.
Estudos de epidemiologia molecular dos rotavirus tambm foram incorporados para se determinar a prevaln-
cia e a distribuio dos sorotipos de rotavrus na populao e as informaes obtidas permitem acompanhar a
eficcia de vacinas introduzidas para a preveno da doena. Essa vigilncia consiste de:
1) Notificao e investigao dos casos individuais suspeitos de gastrenterite por rotavrus em me-
nores de 5 anos, que receberam hidratao via endovenosa ou pertencentes a possveis surtos de rotavrus com
coleta de amostra de fezes para testes de rotavrus. Os laboratrios de anlises clnicas dos municpios devem
estar capacitados para a realizao do teste especfico de Elisa com vistas a ampliar a capacidade diagnstica
da doena por rotavrus.
2) Notificao e investigao de possveis surtos por rotavrus com investigao dos casos envol-
vidos em surtos de todas as faixas etrias, com coleta de amostras para exames para os menores de 5 anos e
demais faixas etrias, conforme os procedimentos estabelecidos para investigao de surtos de transmisso
hdrica e alimentar;
3) Vigilncia Sentinela em determinados hospitais para monitoramento de casos internados por do-
ena diarreica grave e avaliao do impacto da vacina contra o rotavrus. Os hospitais sentinelas participantes
so: Hospital So Luiz Gonzaga e Hospital do Campo Limpo no municpio de So Paulo, e Santa Casa de
Misericrdia de So Jos do Rio Preto, GVE 29.
4) Vigilncia ativa do rotavrus com base em laboratrio, com encaminhamento semanal das amos-
tras positivas testadas por laboratrios pblicos e conveniados ao SUS, dos municpios ao IAL Central, para
realizao de genotipagem e controle de qualidade.
Em aes complementares:
5) Programa de intensificao da vigilncia em hospitais sentinelas, com realizao do teste para
rotavrus e norovrus.
6) Inquritos e estudos epidemiolgicos em determinadas regies e comunidades para estudo dein-
cidncia/morbidade do rotavrus em menores de 5 anos.
Em aes de avaliao:
7) Anlise da frequncia laboratorial de casos suspeitos e confirmados testados nos laboratrios
participantes do sistema;
8) Anlise de surtos e respectivos casos notificados e investigados;
9) Investigao e anlise dos dados emitidos pela AIH/DATASUS referentes internao registrada
como gastrenterite por rotavrus, com introduo de critrios rigorosos para que o diagnstico definitivo de
rotavrus seja feito apenas quando houve confirmao laboratorial, isto , presena do rotavrus nas fezes do
paciente, e no apenas por suspeita clnica, com bloqueio prvio e auditoria dessas AIHs para obteno do
dado correto;
10) Avaliao da tendncia de mortalidade por gastrenterite em menores de 5 anos.
A anlise da positividade de amostras testadas pelo IAL evidencia um declnio quando comparados
entre dados antes da vacinao para ps-vacina, de 24,4% para 14%. No perodo de 2008 a 2011, ilustrado na
Figura 2, observa-se um declnio na linha de tendncia. No perodo pr-vacina predominaram os gentipos
circulantes G9P[8] e G1P[8]. No ps-vacina, o gentipo G2P[4] passou a predominar.
Definio de caso:
Caso suspeito
Pacientes de todas as idades com doena diarreica aguda e quadro compatvel gastrenterite por
rotavrus, independente do estado vacinal contra rotavrus, ou vinculada possvel surto por rotavrus.
Medidas de controle
O controle e a preveno do rotavrus embasam-se atualmente na administrao da vacina em me-
nores de 1 anos, cuja finalidade a reduo da internao de casos por diarreia grave no grupo de menores de
5 anos, assim como a reduo da mortalidade e morbidade da doena. Alm da disponibilizao da vacina, a
atuao da vigilncia neste perodo ps-introduo da vacina, consiste em monitorar os casos do grupo po-
pulacional alvo, identificar a ocorrncia de surtos que possam acometer o grupo de risco e as diversas idades,
e programar a vigilncia sentinela em hospitais representativos do atendimento doena em determinadas
regies do estado de So Paulo. O Rotavirus bastante estvel e pode permanecer vivel por semanas ou
meses em um ambiente no desinfectado. A incidncia semelhante do Rotavirus em pases desenvolvidos e
em desenvolvimento sugere que a preveno da infeco somente atravs da melhoria do saneamento bsico
no suficiente.
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Descrio da doena
A sndrome hemoltico-urmica (SHU) uma doena grave, caracterizada principalmente por incio
agudo com anemia hemoltica microangioptica, insuficincia renal e trombocitopenia. Tais sintomas podem
ter ocorrncia posterior ou no a episdio de diarreia, geralmente sanguinolenta. Embora sua ocorrncia esteja
relacionada a diversos determinantes, como formas hereditrias da doena, administrao de medicamentos e
patgenos variados, a infeco por Escherichia coli produtora de Shiga Toxina (STEC) consiste na principal
causa de SHU.
Em geral a SHU pode acometer indivduos de qualquer idade, entretanto as crianas so as mais
atingidas e esta infeco consiste na primeira causa de insuficincia renal aguda na infncia.
Trata-se de uma sndrome de importncia em sade pblica, relacionada transmisso alimentar,
onde um caso pode ser considerado um surto em potencial. Por ser agravo de importncia em sade pblica,
de notificao compulsria no estado de So Paulo, considerando-se o que estabelece o Cdigo Sanitrio do
Estado de So Paulo promulgado atravs da Lei No 10.083, de 23 de setembro de 1998.
Agente etiolgico
Dentre as cepas da E. coli, as denominadas produtoras de Toxinas Shiga so as que assumem maior
importncia na ocorrncia da SHU. Estas bactrias podem causar um amplo espectro de doenas, variando
de diarreia branda at casos severos de colite hemorrgica, que podem evoluir para complicaes extra-
-intestinais graves, dentre elas a SHU e a prpura trombocitopnica trombtica (PPT).
A produo de toxinas pelas bactrias STEC foi reconhecida em estudos da dcada de 1970, que
verificaram a semelhana destas com a toxina produzida pela Shiguella dysenteriae. A denominao STEC
agrupa cepas produtoras de Toxina Shiga, como a O157:H7 e as no-O157. Os sorotipos da categoria STEC
que esto associados com a doena severa no homem, como O157:H7, O26:H11, O103:H2, O111:H8/H e a
O113:H21, so ainda denominados E. coli Enterohemorrgicas (EHEC). H dois tipos de toxina Shiga, a Stx1
e a Stx2. A primeira praticamente idntica toxina produzida pela Shiguella dysenteriae 1. J a segunda
bastante heterognea, podendo se apresentar em algumas variantes (Stx2c, Stx2d e Stx2e). Uma cepa STEC
pode produzir uma das toxinas (Stx1 ou Stx2), ambas ou mltiplas formas de Stx2.
Reservatrio
Os principais reservatrios so os ruminantes, especialmente o gado bovino. As bactrias E. coli
vivem, habitualmente, no intestino de mamferos e so capazes de causar doena em duas situaes: quando
a cepa, inofensiva no intestino, coloniza outro rgo ou quando outra cepa introduzida, mesmo no intestino,
causando diarreias com diferentes graus de gravidade.
Modo de transmisso
Os modos de transmisso se relacionam com o principal reservatrio das bactrias STEC, o gado
bovino, ocorrendo por meio do consumo de alimentos contaminados com suas fezes, principalmente, prepa-
rados com carne moda crua ou mal cozida e leite no pasteurizado.
As verduras podem ser contaminadas durante o cultivo, devido irrigao com gua contaminada
ou utilizao de esterco contaminado. A transmisso pessoa a pessoa, via fecal-oral, pode ocorrer e favo-
recida pela baixa dose infectante; estudos apontam que o nmero to pequeno quanto 10 organismos seria
suficiente para desencadear a infeco.
Perodo de incubao
O perodo de incubao varia de 3 a 8 dias, com mediana de 3 a 4 dias. No perodo prodrmico
ocorrem fortes dores abdominais e diarreia no sanguinolenta, progredindo, aps 2 a 3 dias, na maioria dos
casos, para diarreia sanguinolenta. De 10 a 15% dos pacientes com colite hemorrgica evoluem para SHU,
num perodo de aproximadamente 7 dias.
Perodo de transmisso
Os animais, mesmo saudveis, podem liberar as bactrias junto com suas fezes durante toda a sua
vida. Ressalta-se que as bactrias STEC sobrevivem por meses nas fezes no solo ou na gua, contaminados
com material fecal. Alm disso, a E. coli O157:H7 pode sobreviver em baixo pH, como sucos e carnes fer-
mentadas.
Suscetibilidade e resistncia
A suscetibilidade geral, no entanto maior frequncia da doena observada em crianas menores
de cinco anos e idosos. Pode-se citar como fatores de risco associados progresso da infeco por E. coli
O157:H7 para SHU extremos de idade, elevada contagem de leuccitos e uso de tratamento antimicrobiano
ou de espasmolticos (antidiarreicos). Outros fatores de risco aventados se relacionam com a exposio ocu-
pacional ao gado e fezes ou carne crua.
Manifestaes clnicas
A infeco por E. coli O157:H7 pode se manifestar de modo assintomtico ou chegar a causar mor-
te, passando por quadros diarreicos sanguinolentos, no sanguinolentos, SHU ou PPT.
Na forma aguda, a infeco por E. coli O157:H7 comea com diarreia sem sangue e severas clicas
abdominais. As fezes tornam-se hemorrgicas no segundo ou terceiro dia da doena, com a quantidade de
sangue variando de vestgios at fezes francamente sanguinolentas. As fezes hemorrgicas continuam por 2 a
4 dias, e a doena pode se estender por mais 6 ou 8 dias, com recuperao total do indivduo ou com evoluo
para SHU. Ocorre vmito em cerca da metade dos pacientes. A febre ocorre em menos de 1/3 dos pacientes e
geralmente no alta, acometendo principalmente as pessoas com doena mais severa. O tempo de durao
da diarreia, nmero de evacuaes por dia e proporo de pacientes com clicas abdominais, vmitos e febre
foram menores em pacientes com diarreia sem sangue.
A SHU tem como principais manifestaes clnicas a anemia hemoltica microangioptica, a insu-
ficincia renal aguda importante e a trombocitopenia. A oligria consiste em importante sinal, assim como a
queda acentuada do hematcrito (at 10% em 24 horas), podendo progredir para anria e insuficincia renal
ou anemia grave com insuficincia cardaca congestiva.
Identifica-se tambm palidez, hematomas, petquias, hipertenso arterial e manifestaes neuro-
lgicas, como irritabilidade, letargia, convulses e coma. Destaca-se que a maioria dos pacientes no apre-
sentam febre, o que auxilia na diferenciao de outras infeces, como shigeloses e disenterias causadas por
cepas enteroinvasivas de E. coli ou Campylobacter.
H uma srie de fatores cuja presena torna mais provvel que a infeco por E. coli se desenvolva
em SHU, atuando, portanto, como sinais de alarme: febre elevada, leucocitose importante, diarreia sangui-
nolenta, idade inferior a dois anos e tratamento prvio com agentes espamolticos.
A ocorrncia de leses geralmente se limita ao rim e so caracteristicamente tromboses focais de
arterolas glomerulares e capilares com necrose cortical renal. Muitos dos pacientes requerem dilise por lon-
gos perodos e cerca de 8% dos casos de SHU apresentam sequelas permanentes como hipertenso, cegueira,
paralisias e os efeitos decorrentes da remoo de parte de seus intestinos. Outros 30% continuam com micro-
-hematria e graus variveis de proteinria, podendo vir a desenvolver insuficincia renal aguda crnica em
perodo de tempo varivel, chegando at a dcadas.
Cerca de 10% dos casos com colite hemorrgica evoluem para SHU e 10 a 50% desses permanecem
com algum comprometimento renal crnico, requerendo procedimentos dialticos ou at mesmo transplante
renal. Abaixo, na Figura 1, observa-se um resumo esquemtico da evoluo da infeco SHU e complicaes.
3-4 dias
1-2 dias
Diarreia sanguinolenta
3-5% Morte
5% Insuficincia renal
crnica
30% Proteinria
60% Recuperao
A infeco por E. coli O157:H7 tambm pode desencadear um quadro de Prpura Trombocitopni-
ca Trombtica (PTT), caracterizada por anemia hemoltica microangioptica, trombocitopenia, manifestaes
neurolgicas, insuficincia renal e febre. Enquanto que na SHU a insuficincia renal mais freqente e severa,
na PTT predominam as manifestaes neurolgicas, no entanto estes no so critrios de distino entre estas
sndromes.
Diagnstico diferencial
A SHU e a PPT devem ser diferenciadas de outros processos que cursam com plaquetopenia, como
o lpus eritematoso sistmico, da sndrome de Sjogren e de Von Willebrand e de outros quadros como os
produzidos pela bartonelose, malria, babesiose, Clostridium wellchi, veneno de cobra e de aranha. Alguns
pontos presentes na PPT e que so teis para diferenci-la da SHU so a maior frequncia em adultos e a
rara presena de sndrome diarreica, embora ambas possam ser iniciadas por E. coli O157:H7; o quadro ge-
ralmente acompanhado de febre e transtorno neurolgicos, transtornos renais so raros e a mortalidade e
recorrncia so maiores.
Diagnstico laboratorial
A presena da trade anemia microangioptica, trombocitopenia e insuficincia renal aguda indi-
cativa de SHU, e o diagnstico facilitado se esta ocorre em uma criana depois de um episdio de diarreia,
sobretudo sanguinolenta. O diagnstico de SHU no deve depender da confirmao laboratorial, de modo que
o conjunto de sinais e sintomas, exames hematolgicos e provas de funo renal devem auxiliar na suspeio
e diagnstico da doena, assim como as coproculturas.
Para o exame de coprocultura as amostras de fezes devem ser colhidas no incio da doena, co-
letadas em frascos limpos ou, preferencialmente, estreis, e encaminhadas ao laboratrio em temperatura
ambiente, no prazo mximo de 2 horas, ou sob refrigerao, em at 5 horas. No caso da amostra ser coletada
em tubos Cary Blair, o encaminhamento da amostra, em temperatura ambiente, deve ser feito em at 24 horas;
ou, em caso de tempo superior a este, a amostra deve ser mantida sob refrigerao.
As amostrais fecais devem ser semeadas em placas contendo Agar MacConkey Sorbitol (SMAC)
e em placas com meios de cultura rotineiramente utilizados no isolamento de enterobactrias, seguindo os
procedimentos j padronizados.
O crescimento de colnias sorbitol negativo pode ser indicativo de O157:H7, visto que esse orga-
nismos so incapazes de ferment-lo. No entanto, como outros organismos tambm podem no fermentar
o sorbitol, faz-se necessrio o repique e identificao destas colnias em meios de identificao presuntiva.
Ressalta-se ainda que em alguns pases predominam cepas de E. coli O157:H7 fermentadoras de sorbitol.
Todas as colnias sorbitol negativas e com caractersticas bioqumicas de E. coli devero ser sub-
metidas ao teste de aglutinao em lmina com o anti-soro O157, que poder ser fornecido pelo IAL Central.
Para o isolamento de cepas STEC no O157 no h meios de cultura diferenciais, sendo utilizados
outros meios, como a Reao em Cadeia da Polimerase (PCR), hibridizao de colnias ou pesquisa da toxina
Shiga em culturas celulares. Tais tcnicas no so rotineiramente executadas nos laboratrios clnicos de an-
lise, de modo que as cepas de E. coli isoladas de casos de colite hemorrgica ou SHU devem ser encaminhadas
ao IAL Central.
Nos casos de SHU tambm pode haver a coleta de duas amostras de sangue, sendo a primeira no in-
cio da doena e a segunda de 15 a 20 dias aps. Estas amostras devero ser coletadas em tubos estreis e aps
a coagulao e separao do soro (centrifugao) encaminhadas ao IAL Central para pesquisa de anticorpos
anti-LPS dos sorogrupos de E. coli produtoras da toxina Shiga mais frequentemente associadas com a SHU,
como O157, O26, O103, O111 e O113. Ressalta-se que este exame s dever ser realizado para amostras
pareadas de soro.
No que se refere aos alimentos suspeitos, todos devem ser coletados (100 a 200 g ou mL) em frascos
ou sacos plsticos esterilizados, identificados, armazenados e transportados adequadamente ao laboratrio, no
menor tempo possvel.
Todas as cepas com identificao presuntiva de E. coli O157 bem como as outras colnias com
caractersticas bioqumicas compatveis com E. coli devero tambm ser encaminhadas ao IAL Central para
pesquisa de STEC no O157 ou outros grupos que podem causar a SHU.
O isolamento no alimento de STEC com as mesmas caractersticas antignicas da cepa isolada do
doente complementa o diagnstico e auxilia no desencadeamento de providncias sanitrias e medidas de
preveno.
Tratamento
Pacientes com SHU demandam internao em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e cuidados
especializados que envolvem a rea de nefrologia, hematologia, neurologia e outras, dependendo das com-
Quanto busca por casos de SHU, recomenda-se que cada regio de sade estabelea uma rede
de notificao com mdicos nefrologistas, pediatras e demais profissionais relacionados, alertando sobre
a necessidade de se notificar imediatamente os casos. A equipe de vigilncia epidemiolgica local dever
contatar mensalmente tais profissionais para verificar a existncia de casos que deixaram de ser reporta-
dos ao sistema. Cabe tambm equipe de vigilncia realizar a visita hospitalar e, a partir dos pronturios
e informaes dos profissionais de sade, preencher a Ficha de Investigao da SHU utilizada no Estado
de So Paulo. Visitas domiciliares podem ser necessrias para complementar os dados e, principalmente,
detectar outros casos de diarreia na famlia, escola ou comunidade, assim como identificar os alimentos
envolvidos.
Todo paciente que recebeu tratamento para SHU aguda dentro de cada regio de sade deve
entrar no sistema de vigilncia, independente do local de residncia ou do modo como tenha sido iden-
tificado. O endereo de residncia de cada paciente ser utilizado para o clculo dos coeficientes de
incidncia.
A busca ativa dos patgenos E. coli O157:H7 e outras STEC no O157, componente do Pro-
grama de Vigilncia Ativa das Doenas Transmitidas por Alimentos (VA-DTA), prev o rastreamento de
determinados patgenos emergentes de DTA nos laboratrios de anlises clnicas pblicos e privados.
Desse modo os laboratrios que realizam coprocultura tambm devem informar vigilncia
epidemiolgica os resultados presuntivos, a serem confirmados, de E. coli O157 e enviar as cepas ao IAL
Central para confirmao e caracterizao. Os laboratrios que realizarem coprocultura de pacientes com
diarreia sanguinolenta ou com suspeita de SHU devero encaminhar tambm as cepas de E. coli para a
pesquisa de outros sorotipos no O157.
A vigilncia epidemiolgica deve contatar mensalmente os laboratrios para verificar se h
casos que deixaram de ser reportados ao sistema e conferir e completar os dados informados nos formu-
lrios.
Os casos rastreados nos laboratrios devem ser comparados com os obtidos pela vigilncia
de diarreia sanguinolenta e os casos de SHU devem ser investigados para verificar se esses estiveram
envolvidos em surtos, para deteco de outros casos de diarreia na famlia, escola ou comunidade e para
levantamento dos alimentos envolvidos.
Os casos de diarreia sanguinolenta devem ser, do mesmo modo, notificados imediatamente,
para que possa ser procedida a coleta de amostra de fezes para identificao do patgeno responsvel.
Do mesmo modo, a equipe da vigilncia local deve entrar em contato mensalmente com os mdicos, em
busca de casos que deixaram de ser reportados ao sistema.
Situao epidemiolgica no Estado de So Paulo
No estado de So Paulo a primeira cepa de E. coli O157:H7 foi isolada na dcada de 1990,
de amostra de gua de poo, no municpio de Parelheiros. Anos mais tarde, em um estudo retrospectivo
realizado pelo Instituto Adolfo Lutz, foi identificada uma cepa desta STEC em amostra de um paciente
HIV+.
Em 2001 foram isoladas duas cepas de E. coli O157:H7 de pacientes com diarreia residentes
em Campinas, e, embora no tenha sido possvel a comprovao laboratorial dos alimentos suspeitos, um
caso tinha histrico de ingesto de hambrguer e outro de carne moda.
Um estudo retrospectivo realizado no Estado de So Paulo, a partir dos registros de internao
hospitalar da base de dados AIH/DATASUS, no perodo de fevereiro de 1998 a junho de 2011, com le-
vantamento de pronturios, apontou para a existncia de 93 casos suspeitos de SHU, sendo que destes 35
apresentavam histria anterior de diarreia, em 22 sanguinolenta; aproximadamente 80% dos casos ocor-
reram em crianas de 0 a 4 anos de idade, com distribuio semelhante entre os sexos (50 casos no sexo
masculino e 43 no feminino). Ressalta-se que no perodo de 1998 a 2003 eram includos casos de outras
causas que no alimentar (origem sistmica, medicamentosa, dentre outras) e, no perodo posterior, 2004
a junho de 2011, contabilizou-se somente os casos de origem provvel alimentar.
A distribuio dos casos conforme o ano de notificao, o coeficiente de incidncia, assim
como a letalidade no perodo, podem ser observados na Tabela 1 e Figura 2 abaixo:
Ano de notificao
Figura 2. Casos suspeitos de SHU notificados ao CVE, estado de So Paulo, 1998 a 2011.
Fonte: DDTHA/CVE.
*Dados at 22/06/2011.
Definies de caso
Caso provvel
- Doena aguda diagnosticada como SHU em criana hospitalizada dentro dos critrios de labora-
trio, porm que no tem antecedente de diarreia com ou sem sangue, nas trs semanas anteriores; ou,
- Doena aguda diagnosticada como SHU em criana hospitalizada que apresenta um episdio de
diarreia com ou sem sangue nas trs semanas anteriores, dentro dos critrios de laboratrio, mas sem que as
alteraes microangiopticas estejam confirmadas.
Caso confirmado
- Doena aguda diagnosticada como SHU em criana hospitalizada dentro dos critrios de labora-
trio e que comea com um episdio de diarreia com ou sem sangue nas trs semanas anteriores.
sucessivos de fezes negativos; ressalta-se que a dose infectante da E. coli O157:H7 extremamente
baixa;
c. Desinfeco concorrente: de fezes e objetos contaminados. Em comunidades com esgoto adequa-
do as fezes devem ser descartadas sem desinfeco preliminar;
d. Quarentena: nenhuma;
e. Cuidados com os contatos: quando com diarreia devem ser afastados da manipulao de ali-
mentos conforme as recomendaes do item b. Devem receber orientaes quanto s medidas de
higiene e lavagem das mos;
f. Investigao de contatos e fontes de infeco: culturas de contatos se restringem a manipuladores
de alimentos, atendentes e outros funcionrios envolvidos com o cuidado de crianas ou pacientes
e que podem estar contribuindo para a disseminao da infeco. Em surtos a deteco do patgeno
em alimentos de grande utilidade.
g. Tratamento especfico: manter a hidratao ou promover a reidratao quando houver sinais de
desidratao. O tratamento com antimicrobianos no est bem definido nas infeces por E. coli
enterohemorrgicas; h alguma evidncia de que a associao trimetoprim e sulfametoxazol (TMP-
-SMX) pode precipitar complicaes como a SHU. No h nenhuma evidncia de que a ampicilina
ou a quinolona piore a doena.
Bibliografia consultada
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Descrio
Considera-se surto de doena de transmisso alimentar (DTA) um incidente no qual 2 ou mais
pessoas apresentam doena similar resultante da ingesto de lquidos ou alimento comum contaminado ou de
alimentos de mesma procedncia ou preparao/fabricao e tambm devido a um aumento no explicvel e
no esperado de doena similar em que a fonte provvel o alimento. Os surtos de doenas veiculadas por
alimentos tm como principal quadro a doena diarrica aguda.
A doena diarrica aguda uma sndrome causada por diversos agentes etiolgicos como bactrias,
toxinas bacterianas, vrus e parasitos, e se caracteriza por aumento do nmero de evacuaes, fezes aquosas
ou pouco consistentes, podendo ser acompanhada de nusea, vmito, febre e dor abdominal, e em alguns
casos pode ter a presena de muco ou sangue. Geralmente auto-limitada, com durao de 2 a 14 dias com
quadros leves a formas graves com desidratao e distrbios hidro-eletrolticos.
A maioria das doenas diarricas se resolve em 24 a 48 horas sem qualquer ateno mdica. Como
resultado, a maior parte das doenas relacionadas a alimento no so diagnosticadas e os surtos associados
a alimento nem sempre so reconhecidos, representando um desafio aos profissionais de sade pblica em
manter o conhecimento e os recursos para identificar e responder a esses surtos.
Agente etiolgico
So vrios os grupos de agentes causadores de surtos de doena diarreica:
- Bactrias - microrganismos geralmente encontrados no meio ambiente, freqentemente em forma
de esporos ou em vrios reservatrios animais. As bactrias podem se multiplicar nos alimentos
e causar infeces quando ingeridos. Os mais freqentes so por Salmonella spp , Shiguella spp,
E.coli e outras.
- Toxinas- toxinas naturais produzidas pelas bactrias S.aureus, Clostridium spp, B.cereus , E.coli,
Vibrio spp , etc e agentes qumicos, como metais pesados, agrotxicos e outros.
- Vrus- como vrus da Hepatite A, Rotavrus e Norovrus,
- Parasitos os parasitas se reproduzem em clulas hospedeiras e no se multiplicam no alimento,
mas pode se desenvolver em forma de cisto, que so inertes e so resistentes no meio ambiente.
O cisto quando ingerido atravs de gua ou alimento contaminados, pode se multiplicar e causar
doenas como Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, etc. .
Reservatrio
O reservatrio especfico para cada agente etiolgico. As principais bactrias como B.cereus, o
reservatrio ambiente e alimentos, S.aureus, humanos e animais, campylobacter, aves, bovinos e ambiente,
E.coli, humanos, Salmonella no tifide, aves, mamferos e reptis, Shiguella sp, primatas, Y. enterocoltica,
sunos, V.cholerae, ambiente; para vrus como astrovrus, calicivrus e adenovrus, provavelmente humanos,
norwalk e rotavrus, humanos e para parasitos como Balatidium.coli, primatas, roedores e sunos, Cryptospo-
ridium, humanos, bovinos e outros animais domsticos. E. histolytica, humanos e Giardia, humanos e animais
Modo de transmisso
Ingesto de gua e/ou alimentos contaminados.
Modo de contaminao
A contaminao pode ocorrer em toda a cadeia alimentar, desde a produo primria ao consumo,
que inclui o plantio, manuseio, transporte, cozimento, acondicionamento entre outros.
Pode ocorrer contaminao cruzada, onde patgenos naturalmente presentes em um alimento po-
dem se transferir para outro atravs de utenslios ou aparelhos usados na preparao sem serem lavados e de-
sinfectados entre um e outro. Muitos patgenos so transferidos de uma pessoa a outra por via fecal oral,
por no lavagem das mos aps uso da toalete e tambm bactrias presentes em leses de pele infectadas ou
existentes naturalmente me membranas mucosas do nariz tambm podem contaminar os alimentos. E ali-
mentos cozidos inadequadamente ou mantido em temperaturas inapropriadas, podem levar a multiplicao e
Perodo de incubao
varivel dependendo do agente etiolgico, de horas a dias, podendo chegar a meses.
Nos agentes em que predominam sintomas de vias digestivas superiores, como nuseas e vmitos
e perodo de incubao entre 1 e 8 horas, temos o S.aureus e B.cereus. Nos agentes em que predominam
sintomas de vias digestivas baixas, como dores abdominais e diarria, com perodo de incubao entre7 e 12
horas temos o B.cereus (cepa diarrica) e os com perodo de incubao entre 12 e 72 horas, temos a E.coli
patognica, Salmonella spp, Shiguella spp e Campylobacter spp e os com perodo de incubao maior que 72
horas, temos E. histolytica, Giardia , E.coli O157:H7e outros parasitas.
Perodo de transmisso
A transmissibilidade especfica para cada agente etiolgico, alguns permanecendo poucos dias nas
fezes dos doentes e outros por semanas ou mais.
Suscetibilidade e resistncia
A suscetibilidade geral, podendo ser aumentada em certos grupos, como crianas, idosos, imuno-
deprimidos e pessoas com acloridria gstrica. A imunidade das DTA costuma no ser duradoura.
Manifestaes clnicas
Doena transmitida por alimentos um termo genrico aplicado a uma sndrome que apresenta
geralmente anorexia, vmitos e/ou diarria, podendo ser acompanhada de febre e tambm podem ocorrer
manifestaes extra-intestinais em diversos rgos e sistemas dependendo do agente etiolgico.
Diagnstico laboratorial
O diagnstico dos agentes etiolgicos feito por meio de testes laboratoriais com coleta de exames
parasitolgico de fezes, cultura de bactrias e pesquisa de vrus, embasado no quadro clnico e em critrios
clnico-epidemiolgicos. Anlises de amostras de alimentos e gua podem fornecer o diagnstico (anlises
bromatolgicas/ambientais).
O diagnstico laboratorial importante no caso de surtos para orientar as medidas de controle.
No caso de surto a equipe de vigilncia epidemiolgica deve orientar para que sejam coletadas amostras
biolgicas dos pacientes (em geral, de fezes) e sobras dos alimentos consumidos e/ou da gua, para os testes
laboratoriais.
Na interpretao dos resultados laboratoriais deve ser levado em conta os procedimentos de coleta,
acondicionamento e transporte e, mesmo assim, com procedimentos adequados, o resultado pode ser negativo
pela distribuio no uniforme do agente na amostra.
Caso no haja confirmao laboratorial, outros dados como sintomatologia devem ser avaliados, levando-
-se em considerao possveis causas de no isolamento como uso de antibitico, inativao do agente por
conservao e/ou transporte inadequado da amostra ou no utilizao de metodologia especfica para o iso-
lamento.
Critrios para confirmao do diagnstico do laboratorial dos principais agentes envolvidos em
surtos:
B.cereus : isolamento em alimento suspeito (> 105 de clulas de B.cereus/g) ou vmito e fezes do doente
Clostridium perfringens: isolamento em fezes do doente (> 105 de colnias de C.perfringens/g)
presuntivo e em alimento que no tenha sido refrigerado, pois inativado em baixas temperaturas
(> 105 de clulas de C.perfringens/g) e tambm a deteco de toxinas nas fezes.
Salmonelose: isolamento de Salmonella spp e S. enteritidis em alimento suspeito( isolar e
quantificar 101 a 105 ), fezes ou swab retal e tambm pode ser isolado em sangue ou urina se
houver sintomas septicmicos
Shiguelose: isolamento de Shiguella spp em alimento suspeito, fezes ou swab retal
Gastroenterite Estafiloloccica: S.aureus em vmito e fezes e alimento suspeito (> 105 de clulas
de S.aureus/g de material biolgico e alimento) e deteco de enterotoxinas em alimento suspeito
Tratamento
A base do tratamento so as medidas de suporte como hidratao oral ou endovenosa quando h
desidratao mais severa. A maioria dos casos auto-limitada.
No atendimento criana com DTA com diarria e vmitos importante avaliar o estado de hidra-
tao, preveno de complicaes, presena de sangue nas fezes que pode ser indicativo de agentes invasivos
como Shiguella, Campylobacter jejuni, Salmonella spp e E.coli enteroinvasiva, que em crianas pode ter uma
evoluo grave. Nesse caso h presena de picitos e leuccitos nas fezes e o uso de antimicrobianos deve
ser considerada para os agentes mais provveis, pois o resultado de cultura demoram pelo menos 2 dias.O
tratamento quando indicado pode ser iniciado com sulfametoxazol/trimetropim e avaliar aps 48 horas se no
houver melhora substituir por cido nalidxico. Caso haja persistncia do quadro disentrico pode se conside-
rar tratamento de amebase.
Para o atendimento do adulto com comprometimento do estado geral, febre persistente, sangue nas
fezes, pode ser dado sulfametoxazol/trimetropim ou quinolonas (norfloxacin ou ciprofloxacin)
No caso de Staphylococcus spp, B.cereus e Clostridium perfringens no se indica uso de antimicrobianos.
No devem ser ministrados agentes antiperistlticos e antiemticos e antipirticos devem ser evita-
dos principalmente em crianas, que pode levar a depresso do sistema nervoso central, dificultando a inges-
to devido prostao e sonolncia.
No caso de intoxicaes tipo paraltica pode haver necessidade de assistncia ventilatria.
Anti-histamnicos podem ser usados em intoxicaes por peixes.
No caso de toxinas, o tratamento tambm de suporte, mas dependendo do caso e dos sintomas, ou
de toxinas ingeridas, drogas especficas podem ser usadas como medidas de remoo das toxinas no absor-
vidas, como catrticos e enemas.
1000
900
800
700
Nmero de Surtos
600
500
400
300
200
100
0
2001 2004 2007 2010
Ano
Figura 1. Distribuio dos surtos por ano de ocorrncia, Estado de So Paulo, 2001 a 2011
Fonte: DDTHA/CVE
Dos surtos com agente etiolgico isolado (1.151), 55,5% (685) foram de etiologia viral e 37,4%
(461) por bactrias (Figura 2), o que pode ser devido ao maior direcionamento para laboratrio de surtos de
hepatite devido sintomatologia mais especfica e rotavrus e norovrus em ambientes fechados como creche
e faixas etrias mais jovens.
Parasitas; 5,3
Bactrias; 37,4
Virus; 55,5
Figura 2. Distribuio dos surtos segundo agente etiolgico, Estado de So Paulo, 2001 a 2011
Fonte: DDTHA/CVE
Dos surtos por bactrias (Figura 3), 34% foram por Salmonella e 23% por Stafilococos, E.coli 9%,
Shiguella 8,5% e B.cereus 5,6%; dos surtos por vrus, 44% foram de hepatite A, 30% por rotavrus e 24% por
norovrus e os surtos por parasitas representaram 5,7% do total de surtos, sendo16% por Giardia e 66% de
casos isolados de Diphyllobothrium latum.
Shiguella; 8,5
E.coli; 9
Salmonella; 34
Stafilo; 23
Figura 3. Distribuio dos agentes etiolgicos em surtos causados por bactrias, Estado de So
Paulo, 2001 a 2011.
Fonte: DDTHA/CVE
Os surtos por Salmonella representaram 34% (158) sendo que em quase a metade (74) foi consegui-
do fazer a tipagem para Salmonella Enteritidis e alguns surtos por Salmonella typhi.
Os surtos por norovrus comearam a ser detectados em 2006 com um nico isolamento do agente, e
a partir de 2008, o nmero de surtos por esse agente, aumentaram extraordinariamente, refletindo a introduo
de tcnica laboratorial na rotina para sua identificao e maior sensibilidade do sistema pela implantao da
vigilncia do patgeno.
Os casos de Diphyllobothrium latum comearam a ser detectados em 2004 e 2005 por meio da vigi-
lncia ativa com base em laboratrio que permitiu identificar a fonte comum entre esses casos aparentemente
isolados.
Os casos de bitos apesar de sua baixa frequncia, 37 em 4117 surtos, so dramticos por ocorrerem
devido a alimentos em que no se espera essa ocorrncia, e esto relacionados gravidade do agente e das
condies fsicas do paciente.
No ano de 2001 ocorreram cinco bitos (dois por intoxicao exgena, um por hepatite e um por
agente etiolgico desconhecido em instituio de deficientes mentais). Em 2002 foram dois bitos (no se
identificou o agente, mas no alimento foram encontrados por coliformes fecais); em 2003 no houve bitos;
em 2004, um bito por febre tifide; em 2005, sete bitos (um por rotavrus, um por botulismo,trs por arsni-
co, dois de causa desconhecida); em 2006, foram registrados sete bitos (trs por salmonella, sendo um por S.
Enteritidis, um por E. coliO128, e trs de causa desconhecida), em 2007, seis bitos (dois por botulismo, um
por hepatite A, dois por Salmonella, sendo um por S. Enteritidis e um por rotavrus); em 2008, foram cinco
bitos (um por S. Enteritidis, um por hepatite A, um por Shiguella, um por Botulismo e um por scaris); em
2009, dois por Botulismo; em 2010, dois bitos (um por S. Enteritidis e um de agente etiolgico desconheci-
do) e em 2011 no houve registro de bitos.
Os surtos segundo a faixa etria tiveram maior nmero de pacientes acometidos nesses 10 anos
analisados, a faixa etria de 20 a 49 anos com 23.348 casos, seguidos de 5 a 19 anos e da faixa de 1 a 4 anos
com 19.523 e 18.828 casos respectivamente e os extremos, menores de 1 ano com 4.454 casos e maiores de
50 anos com 5.844 e surtos com idade ignorada tiveram 33.317 casos (Figura 4).
12000
10000
8000
4000
2000
0
2001 2004 2007 2010
Ano
Figura 4. Distribuio dos surtos segundo a faixa etria acometida, Estado de So Paulo, 2001
a 2011
Fonte: DDTHA/CVE
Quanto ao local de ocorrncia dos surtos (Figura 5), a maioria ocorreu em residncia, com 1365 sur-
tos, seguido por creche e escola com 756 surtos e em restaurantes com 537 surtos; surtos com dispersos pelo
municpio foram 239 e localizados em bairro, 93; em hospital ou unidade de sade, 91 surtos e em eventos
112; em 216 surtos no havia referncia quanto o local de ocorrncia.
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
2001 2004 2007 2010
Figura 5. Distribuio dos surtos segundo o local de ocorrncia, Estado de So Paulo, 2001 a 2011
Fonte: DDTHA/CVE
Definio de caso
Os surtos de doena transmitida por alimentos so causados por inmeros agentes etiolgicos com
grande variedade de manifestaes clnicas, e em geral, faz-se a suspeita de um surto frente ocorrncia de
uma elevao de casos em determinado tempo e lugar, o que requer notificao e investigao para sua con-
firmao.
So 10 os principais passos para a investigao, os quais se encontram detalhados no manual es-
pecifico da Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar (Manual de Doenas Transmitidas por
gua e Alimentos: Investigao de Surtos Normas e Instrues - disponvel no site do CVE http://www.
cve.saude.sp.gov.br, em Doenas Transmitidas por gua e Alimentos, em Documentos Tcnicos e Manuais).
Para a investigao recorre-se a duas categorias de definio de caso: 1) definio dos casos indivi-
dualmente envolvidos em surtos, e 2) definio de surto, para fins de confirmao ou descarte, a saber:
Caso suspeito: define-se como caso suspeito o indivduo envolvido em um determinado episdio
de aumento de casos aparentemente semelhantes, e na suspeita de alimento ser o causador, que apresente os
sintomas clnicos principais da doena em investigao.
Caso confirmado por critrio laboratorial: o indivduo com clnica compatvel investigada e com
confirmao laboratorial para o agente causador.
Caso confirmado por critrio clnico-epidemiolgico:- o indivduo com clnica compatvel inves-
tigada com causa comum do caso confirmado laboratorialmente.
Surto de DTA confirmado: evento no qual ocorreram duas ou mais pessoas adoeceram com quadro
clnico semelhante devido ingesto de um alimento comum, sendo que a confirmao etiolgica do surto se
faz pelo encontro do agente nas fezes de pelo menos dois casos ou na sobra dos alimentos consumidos.
A notificao ocorre sempre que h evidncia epidemiolgica de fonte comum de gua ou alimento
que originou o surto em que 2 ou mais pessoas apresentem doena similar ou um caso no usual ou caso grave
do ponto de vista clnico ou epidemiolgico.
A investigao inicia-se com a identificao dos comensais (doentes e no doentes), definindo o
caso, logo no incio da investigao, considerando-se o tempo e o lugar de ocorrncia, e pessoas envolvidas,
com a caracterizao do quadro clnico, incio de sintomas, durao, perodo de incubao, entre outros, bem
como, os fatores de risco, tais como os diferentes alimentos ingeridos pelos comensais doentes e no doentes
envolvidos no episdio.
Confirmar ou descartar os casos permitir identificar exatamente os doentes relacionados ao surto,
avaliar a taxa de ataque/incidncia, conhecer os alimentos implicados, os agentes etiolgicos causadores do
surto e desencadear as medidas de controle e preveno de novos.
A coleta de amostras deve ser feita o mais precocemente possvel, na ocasio do atendimento mdico e do
inqurito epidemiolgico, obedecendo aos procedimentos adequados, preferencialmente antes da instituio
de tratamento especfico. Em algumas situaes, a coleta amostra de manipuladores e de outros envolvidos na
manipulao/produo dos insumos pode ser de importncia para a elucidao do surto.
Coleta, conservao e transporte
Vrus: coletar fezes in natura de10 doentes e manipuladores at 5 dias aps o incio dos sintomas,
refrigerar de 4-8C at 24 horas e para o transporte as amostras devem ser levadas em recipiente trmico ou
em sacolas fechas com gelo ou pacotes refrigeradores para Rotavrus e Norovrus; para Adenovrus, fazer
solicitao especificada no pedido.
Bactrias: coletar fezes in natura no gelox ou swab fecal diretamente de fezes frescas, transporta-
das no Cary Blair ou swab retal de10 doentes ou 10-20% dos casos quando maior de 10. No caso de suspeita
de C.perfringens e b.cereus enviar fezes in natura. Para manipulador pode se coletar aps identificao do
agente, especialmente recomendado n o caso de febre tifide. Coletar no incio dos sintomas at 3 dia, no
perodo de diarria ativa, refrigerar fezes in natura at no mximo 5 horas e no Cary Blair, manter em tempe-
ratura ambiente, livre da exposio do sol ou na geladeira 4C at 72 horas, especialmente se a temperatura
ambiente for maior que 25C. E para o transporte as amostras devem ser levadas em recipiente trmico ou
em sacolas fechas com gelo ou pacotes refrigeradores. Para surtos de DTA realizada coprocultura completa
(Salmonella, Shiguella, E.coli patognicas, Campylobacter) e para Yersinia enterocoltica e C.perfringens
fazer solicitao especificada no pedido.
Parasitas: coletar fezes frescas (in natura sem conservantes) ou refrigerar 4C por at 48 horas
de at 20 doentes , acima disso 10-20% dos casos e de familiares e manipuladores de alimentos no caso de
creche a qualquer momento aps incio da diarria, preferencialmente at 15 dias, para o transporte as amos-
tras devem ser levadas em recipiente trmico ou em sacolas fechas com gelo ou pacotes refrigeradores para
protozorios ( G.lamblia, E.Histolytica,I,belli, Cryptosporidium sp) e helmintos.
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COQUELUCHE
CID 10: A37
A coqueluche uma doena infecciosa aguda do trato respiratrio inferior, de distribuio uni-
versal, altamente contagiosa, caracteriza-se por paroxismos de tosse no produtiva. A doena ocorre sob as
formas endmica e epidmica, acometendo pessoas de qualquer faixa etria. Em lactentes, pode resultar em
nmero elevado de complicaes e at em morte (3,6).
Agente Etiolgico
A bactria causadora da doena a Bordetella pertussis, cocobacilo, Gram-negativo, fastidioso e
estritamente aerbio (3).
Reservatrio
O homem o nico reservatrio natural. Em geral, crianas maiores ou adultos introduzem a do-
ena na famlia e podem manifestar o quadro clnico clssico da doena, ou formas mais leves e, at mesmo,
atpicas, levando a um tratamento tardio e muitas vezes incompleto (2,4).
Modo de Transmisso
Contato direto da pessoa doente com pessoa suscetvel (gotculas de secreo eliminadas por tosse,
espirro ou ao falar). A transmisso por objetos recm contaminados com secrees do doente pouco frequen-
te em virtude da dificuldade do agente sobreviver fora do hospedeiro (1).
Perodo de Incubao
Em mdia de 7 a 10 dias, com intervalo de 5 a 21 dias (3).
Perodo de Transmisso
A maior transmissibilidade da doena ocorre na fase catarral. Para efeito de controle, considera-se que
esse perodo compreende o intervalo entre 5 dias aps o contato com um doente (final do perodo de incubao)
at 3 semanas aps o incio dos acessos de tosse tpicos da doena (fase paroxstica). Em lactentes menores de
6 meses, o perodo de transmissibilidade pode prolongar-se por at 4 a 6 semanas aps o incio da tosse (1).
Suscetibilidade e Imunidade
A suscetibilidade geral. O indivduo torna-se resistente doena nas seguintes eventualidades:
Aps adquirir a doena: imunidade duradoura, mas no permanente.
Aps receber imunizao bsica com a vacina DPT (contra difteria, pertussis- coqueluche e
ttano), mnimo de trs doses de vacina. A proteo pode declinar em mdia de 5 a 10 anos aps a
ltima dose da vacina (1).
Manifestaes Clnicas
A Coqueluche evolui em trs fases sucessivas:
Geralmente afebril ou com febre baixa. Caracteriza-se por crise com tosse sbita, rpida e curta. A
tosse torna-se mais intensa manifestando-se em paroxismos, mais frequentes noite, podendo chegar de 10 a
30 crises em 24 horas. Os paroxismos so seguidos de um esforo inspiratrio massivo que pode produzir o
guincho caracterstico (resultante da inalao forosa do ar contra a glote estreitada). Cianose, salincia dos
olhos, protruso da lngua, salivao, lacrimejamento, ingurgitamento das jugulares e eliminao de secrees
mucosas podem estar presentes. tambm comum a ocorrncia de vmito aps as crises.
As crises podem ser desencadeadas por bocejos, espirros, alimentao, exerccio fsico ou mesmo
sugesto. Entre uma crise e outra o paciente, geralmente, tem uma aparncia saudvel. O exame fsico pode
revelar petquias na cabea e pescoo ou hemorragias conjuntivais produzidas pelo esforo ao tossir e, aus-
culta, roncos e sibilos podem ser notados.
Quadro atpico
Complicaes - resumo
Respiratrias pneumonia e otite mdia por Bordetella pertussis, pneumonias por outras etiolo-
gias, ativao de tuberculose latente, atelectasia, bronquiectasia, enfisema, pneumotrax, ruptura
de diafragma.
Neurolgicas encefalopatia aguda, convulses, coma, hemorragias intracerebrais, hemorragia
subdural, estrabismo e surdez.
Outras hemorragias subconjuntivais, epistaxe, edema de face, lcera do frnulo lingual, hrnias
(umbilicais, inguinais e diafragmticas), conjuntivite, desidratao e/ou desnutrio (1).
Diagnstico Diferencial
O diagnstico diferencial deve ser feito com as infeces respiratrias agudas, como traqueobron-
quiolites, adenoviroses, laringites, entre outras. Diversos agentes etiolgicos podem determinar apresentao
clnica semelhante, conhecida por sndrome pertussis ou doenas coqueluchides como a Bordetella pa-
rapertussis, vrus sincicial respiratrio, os adenovrus, o hemfilo, o Myccopalsma pneumoniae, Chlamydia
trachomatis e Chlamydia pneumoniae. A Bordetella bronchiseptica e a Bordetella avium so patgenos de
animais que raramente acometem o homem (exceto em imunossupresso) (4).
Diagnstico Laboratorial
Quanto ao diagnstico laboratorial da coqueluche, a tcnica da cultura para o isolamento da B.pertussis
da secreo nasofarngea considerada como padro ouro pelo seu alto grau de especificidade, embora sua
sensibilidade seja varivel, dependendo de diversos fatores como antibioticoterapia prvia, durao dos sinto-
mas, idade, estado vacinal, condies de transporte da amostra, tipo e qualidade dos meios de cultura utilizados.
Outros mtodos tambm podem ser utilizados, tais como o teste de Elisa na deteco de diferentes clas-
ses de imunoglobulinas, pesquisa de anticorpos fluorescentes (DFA) e a reao em cadeia da polimerase (PCR).
Considerando a necessidade de um mtodo rpido e de alta sensibilidade e especificidade, implan-
tou-se, no Instituto Adolfo Lutz (IAL), o mtodo da PCR para o diagnstico da coqueluche, paralelamente
cultura. O uso desse mtodo permite a deteco de um maior nmero de casos, especialmente quando o
paciente est sendo tratado com antimicrobianos no momento da coleta da amostra (5).
Identificao bioqumica
A partir do crescimento bacteriano, realizar teste de oxidase, catalase, e semeadura nos meios uria-
-indol (semeadura densa), gar comum e gar chocolate (estrias). Fazer uma suspenso em gua destilada
estril e semear nos meios: caldo nitrato e citrato (Simmons) (5).
Identificao sorolgica
Todas as cepas caracterizadas como Bordetella pertussis sero submetidas ao teste de aglutinao em lmina
com antissoros especficos para a determinao dos fatores 1,2 e 3 (5).
rase), uma nova ferramenta diagnstica adotada h 3 anos no estado, com vistas otimizao dos resultados.
Aps a realizao da cultura, em Cabine de Segurana Biolgica e conforme protocolo descrito pelo
fabricante, realizada a extrao, purificao e concentrao do DNA bacteriano a partir do swab nasofaringea-
no. O DNA assim obtido submetido reao de TaqMan - PCR em tempo real para a deteco de dois alvos no
cromossomo da B. pertussis. O primeiro alvo o gene ptxS1, responsvel pela produo da toxina e o segundo
alvo o segmento de insero IS481, que se encontra em aproximadamente 50 a algumas centenas de cpias em B.
pertussis.
Para a amplificao dos dois alvos so utilizados os primers 442L15 e 402U16 para o alvo ptxS1
e os primers 894L24 e 852U18 para o alvo segmento de insero IS481. Para a deteco dos produtos so
utilizadas as sondas 419U22P e 871U22P, respectivamente, para ptxS1 e IS481.
O resultado da RT-PCR expresso em valores de Ct (cycle threshold). No protocolo utilizado um
resultado positivo dever possuir um valor de Ct 39 para ptxS1 e Ct 29 IS481.
Resultados com valores entre 40 e 41(ptxS1) e 30 e 31(IS481) so considerados inconclusivos e os
testes devem ser repetidos. Todos os resultados com valores de Cts iguais a zero ou maior do que 42 (ptxS1)
e 32 (IS481) so considerados negativos (5).
Exames Complementares
Para auxiliar na confirmao ou descarte dos casos suspeitos, pode-se realizar os seguintes exames:
Leucograma no perodo catarral, pode ocorrer uma linfocitose relativa e absoluta, geralmente
acima de 10 mil linfcitos/mm. Os leuccitos totais no final desta fase atingem um valor, em geral, superior
a 20 mil leuccitos/mm3. No perodo paroxstico, o nmero de leuccitos pode elevar-se para 30 mil ou 40
mil/mm, associado a uma linfocitose de 60% a 80%. Nos lactentes e nos pacientes com quadro clnico mais
leve, a linfocitose pode estar ausente.
Raio X de trax recomenda-se em menores de 4 anos, para auxiliar no diagnstico diferencial
e/ou presena de complicaes. caracterstica a imagem de corao borrado ou franjado, porque as
bordas da imagem cardaca no so ntidas, devido aos infiltrados pulmonares (1).
Tratamento
Os macroldeos so as drogas de escolha para as pessoas infectadas e seus contatos. Dos quais a eritro-
micina, azitromicina ou claritromicina so agentes apropriados de primeira linha para o tratamento da coqueluche.
O tratamento com esses antimicrobianos s eficaz se administrado na fase catarral.
A escolha do antimicrobiano deve ser feita aps uma anlise das seguintes proposies:
- potencial de eventos adversos e interaes medicamentosas;
- tolerabilidade;
- facilidade de adeso ao regime prescrito;
-custo.
O medicamento de escolha a eritromicina, que pode ser utilizada (de preferncia o estolato), na
dose de 40 a 50mg/Kg/dia (mximo de 2 gramas/dia), dividida em 4 doses iguais, no perodo de 7 a 14 dias.
No caso de intolerncia eritromicina, pode-se usar Sulfametoxazol+Trimetoprim (SMZ+TMP), por via oral,
de 12 em 12 horas, durante 10 dias, na seguinte dosagem:
- Crianas: 40mg (SMZ)/Kg/dia e 8mg (TMP)/Kg/dia. Com a ressalva de que a segurana e a efic-
cia de SMZ+TMP nos menores de 2 meses no est bem definida (Sanford, 1996).
- Adultos e crianas com mais de 40 Kg: 800mg (SMZ)/dia e 160mg(TMP)/dia, de 12 em 12 horas.
A azitromicina tambm pode ser utilizada na dose de 10mg/Kg/dia, em dose nica diria, durante 5
dias, sendo a droga de escolha para crianas menores de 1 ms de idade no tratamento e profilaxia ps expo-
sio da coqueluche, por no existir relatos da associao com estenose hipertrfica do piloro, enquanto que
h registros de casos com o uso da eritromicina (2, 3,7).
No calendrio vacinal do Programa Nacional de Imunizao (PNI), a vacina DPT (contra difteria,
ttano e coqueluche) aplicada para as crianas at seis anos de idade. As crianas no vacinadas, inadequa-
damente vacinadas ou com situao vacinal desconhecida, que sejam comunicantes prximos, familiares
ou escolares, devero receber uma dose da vacina contra coqueluche e orientao de como proceder para
completar o esquema de vacinao. A primeira dose aos dois meses, a segunda aos quatro meses e a terceira
aos seis meses de idade, utilizando-se a vacina tetravalente DPT+ Hib (contra difteria, ttano, coqueluche e
infeces graves causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b) e dois reforos, um aos 15 meses e o outro
entre os quatro e seis anos de idade, aplicando-se a vacina DPT.
A vacina DTPa (contra difteria, ttano e coqueluche- acelular) est disponvel somente nos Centros
de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (CRIE) e indicada para crianas de 2 meses a 6 anos completos
(6 anos, 11 meses e 29 dias), que apresentaram os seguintes eventos adversos aps o recebimento de qualquer
uma das doses da vacina DPT: convulso nas primeiras 72 horas ou episdio hipotnico-hiporresponsivo nas
primeiras 48 horas.
Entende-se que a vacinao uma estratgia eficaz e eficiente para a preveno e controle da coque-
luche, porm a imunidade no permanente e dura em mdia cinco a 10 anos. A proteo cai gradualmente
com o passar do tempo, sendo cerca de 85% aps quatro anos, chegando cerca de 50% nos trs anos seguintes
e aps 10 anos j mais reduzida (2,4).
Estratgia Cocoon
A coqueluche a quinta causa de morte no mundo em menores de cinco anos. Entre os principais
transmissores da Bordetella pertussis esto: a me (32%), os irmos (20%), o pai (15%), os avs (8%) e cui-
dadores, como babs, profissionais do setor da educao e da sade (25%).
A estratgia cocoon (casulo, em ingls), protege o recm-nascido, imunizando seus familiares e
cuidadores. A vacinao formaria uma espcie de casulo de proteo ao redor da criana, o que representa
benefcio para toda famlia. A Frana foi a pioneira a fazer uso da estratgia, seguida pela Austrlia, Alema-
nha, Itlia, ustria, Estados Unidos e Canad (6,8).
Figura1
Observou-se um aumento significativo na suspeio e confirmao dos casos em 2011-2012. Ciclos
hiperendmicos da doena ocorrem a cada trs ou cinco anos seguidos por declnio. De acordo com o padro
das sries temporais, o ltimo ciclo hiperendmico da coqueluche no estado iniciou-se em 2011. Soma-se a
esta evidncia, o fato do diagnstico da doena ter sido aprimorado no ESP, desde o final de 2009 com a ado-
o da Reao em Cadeia da Polimerase - RT-PCR para otimizao da confirmao laboratorial dos casos,
alm da inferncia sobre melhora na suspeio clnica.
A figura 2 demonstra que a maioria dos casos confirmados de coqueluche no ESP se encontra na
faixa etria de crianas menores de um ano de idade. Vale assinalar que, em geral, as crianas nesta faixa et-
ria apresentam evoluo com maior gravidade, muitas das vezes necessitando de internao. possvel dizer
que a maior proporo dos casos ocorre nos menores de seis meses, na maioria crianas com esquema vacinal
incompleto.
Figura 2
Figura 3
Definio de caso
Caso Suspeito
Deve ser considerado como caso suspeito toda pessoa que, sem outra causa aparente e independente
do estado vacinal e da idade, apresentar tosse seca h pelo menos duas semanas, acompanhada de pelo menos
uma das seguintes manifestaes: tosse paroxstica, guincho inspiratrio, vmito ps tosse.
Em situaes de surto ou epidemia deve ser considerado como caso suspeito toda pessoa que, sem
outra causa aparente, independente da idade e do estado vacinal, se apresente com tosse seca h pelo menos
duas semanas e tenha antecedente de contato prvio com caso de coqueluche.
Caso Confirmado
Critrio Laboratorial: todo caso com cultura positiva e/ou RT-PCR positivo para Bordetella
pertussis.
Critrio epidemiolgico: todo caso suspeito com cultura negativa ou no realizada, sendo comu-
nicante de outro caso confirmado por cultura e/ou RT-PCR positivo para Bordetella pertussis.
Critrio clnico: todo caso que preencher a definio de caso suspeito, que tenha um hemograma
com presena de leucocitose acima de 20.000 clulas por mm3, com linfocitose absoluta, com cultura negati-
va ou no realizada, mesmo sem a demonstrao de vnculo epidemiolgico com outro caso confirmado por
laboratrio, desde que no se confirme outra etiologia.
Obs.: A velocidade de hemossedimentao (VHS) normal ou diminuda e o RX com imagem de
corao borrado (felpudo) so elementos que, quando presentes, fortalecem a suspeita clnica de coqueluche.
Descartado
Caso suspeito que no se enquadre em nenhuma das situaes descritas anteriores (1,2).
Medidas de Controle
Relativas fonte de infeco
Precaues padro So os procedimentos aplicados a todos os pacientes. Devem ser iniciados no
momento do atendimento (independentemente do diagnstico de entrada) e mantidos durante todo o perodo
de hospitalizao, para impedir que a equipe hospitalar tenha contato com membranas mucosas, pele no
ntegra, sangue, todos os fluidos corpreos, secrees e excrees.
Nas medidas de precauo esto includas a lavagem das mos, uso de mscaras, luvas, culos,
protetor facial e aventais, sempre que houver a possibilidade dos contatos anteriormente descritos.
Os materiais perfuro cortantes devem ser descartados em recipientes rgidos, destinados exclusi-
vamente para esta finalidade; os equipamentos utilizados pelo paciente devem ser submetidos limpeza e
desinfeco, antes de serem reutilizados em outro paciente.
Precaues respiratrias para gotculas esto indicadas para impedir a transmisso do agente in-
feccioso a indivduos suscetveis, atravs da tosse, espirros, fala ou mediante procedimentos com risco de
gerao de aerossol, incluir as precaues para aerossis. So exemplos de procedimentos com risco de ge-
rao de aerossis: a intubao traqueal, a aspirao nasofarngea e nasotraqueal, a broncoscopia, a autpsia
envolvendo tecido pulmonar e a coleta de espcime clnico (1,2,4).
Quimioprofilaxia
preconizada, para prevenir casos secundrios e, consequentemente, evitar a disseminao da bac-
tria na comunidade. A deciso de administrar a quimioprofilaxia ps- exposio feita aps considerar a
infecciosidade do paciente, a intensidade da exposio e as consequncias potenciais de coqueluche grave
no contato. A administrao da profilaxia ps- exposio para contatos prximos deve ser iniciada dentro do
prazo de 21 dias do incio da tosse do caso ndice,
para prevenir a infeco sintomtica, especialmente em ambientes de alto risco, utilizando-se as
mesmas doses do esquema de tratamento (1,2,7).
Indicaes
- crianas menores de 1 ano que tenham contato prximo com um caso de coqueluche;
- crianas menores de 7 anos, no vacinadas ou com situao vacinal desconhecida ou que tenham
tomados menos de 4 doses de vacina DPT, ou tenham contato prximo com caso de coqueluche;
- comunicantes adultos que trabalhem em profisses que envolvam o contato direto e frequente
com menores de 1 ano ou imunodeprimidos. Estes devem, ser submetidos quimioprofilaxia e
afastados das atividades junto s crianas, por 5 dias.
- comunicantes adultos que residam com menores de 1 ano.
- comunicantes prximos que sejam imunodeprimidos (1,7).
Vacinao
Os comunicantes prximos, familiares e escolares, menores de 7 anos no vacinados, inadequada-
mente vacinados ou com situao vacinal desconhecida devero receber uma dose da vacina contra a coquelu-
che e orientao de como proceder para completar o esquema de vacinao. Para menores de 1 ano, indica-se
a vacina DPT+Hib; para crianas com idade entre 1 ano e 6 anos completos(6 anos, 11 meses e 29 dias), a
vacina DPT(1).
REFERNCIAS
1. Ministrio da Sade. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. 7 ed. Braslia; 2010.
3. American Academy Pediatrics. In Pickering LK et al. Red Book 2009: Report f the committee
on infectious diseases. 28 th ed. Elk Grove Village, IL: American academy of Pediatrics, 2009.
6. Centers for Disease Control and Prevention. Pertussis. Disponvel em: http://www.cdc.gov/
pertussis/ Acesso em 21. Set. 2012.
MENINGITES
CID 10 : A17.0 Meningite tuberculosa; A39.0 Meningite meningoccica; A87 Meningite de
etiologia viral; G00.0 Meningite por Hemfilos; G00.1 Meningite pneumoccica.
Meningite a inflamao das meninges, membranas que envolvem o encfalo (crebro, bulbo e
cerebelo) e a medula espinhal. A meningite ocorre, em geral, por infeco do fluido que envolve o crebro
e a medula espinhal. A meningite pode desenvolver-se em resposta a diversas causas, geralmente bactrias
ou vrus, mas a meningite tambm pode ocorrer por leso fsica, neoplasias ou certas drogas. A gravidade da
doena e o tratamento para a meningite diferem dependendo da causa. As meningites de origem infecciosa,
principalmente relacionadas s bactrias e aos vrus, so importantes do ponto de vista de sade publica, pela
magnitude de sua ocorrncia e potencial de produzir surtos.
Agentes Etiolgicos
As meningites bacterianas so geralmente graves e podem causar complicaes como: dano cere-
bral, perda auditiva, ou dificuldades de aprendizagem. As meningites bacterianas constituem grave problema
de sade pblica em funo da sua alta morbidade, mortalidade e sequelas, atingindo notadamente crianas
e adolescentes. Existem vrios patgenos que podem causar meningite bacteriana, dentre eles, destacam-se a
Neisseria meningitidis, o Haemophilus influenzae do tipo b e o Streptococcus pneumoniae.
A Neisseria meningitidis uma bactria em forma de coco (diplococos Gram-negativo), que apre-
senta diversos sorogrupos, de acordo com o antgeno polissacardeo da cpsula - A, B, C, D, X, Z, E29, W135,
H, I, K, Y, L. A distribuio dos sorogrupos varia nas diferentes regies e nos diferentes pases. A Neisseria
meningitidis pode tambm ser classificada em sorotipos e subtipos, de acordo com os antgenos proteicos da
parede externa.
O Haemophilus influenzae uma bactria pleiomrfica (coco/bacilo Gram-negativo) que pode ser
classificado em seis sorotipos (a, b, c, d, e, f) de acordo com as diferenas antignicas da cpsula polissacar-
dica. O Haemophilus influenzae no capsulado ou no tipvel tambm pode causar doena invasiva.
O Streptococcus pneumoniae uma bactria Gram-positiva em forma de coco (coco Gram-positi-
vo), alfa-hemoltico e possui mais de 90 sorotipos capsulares.
A meningite viral menos grave e melhora sem tratamento especfico. A meningite viral causada
em geral por enterovrus (poliovrus, echovrus, vrus coxsackie A, vrus coxsackie B, entre outros). Outras
infeces virais tambm podem levar a meningite, entre elas: caxumba, vrus Epstein-Barr, vrus herpes sim-
ples, vrus varicela-zoster, sarampo, influenza e vrus transmitidos por mosquitos e insetos (arboviroses) como
dengue.
A meningite parasitria muito rara e pode ser causada por protozorios (Toxoplasma gondii,
Trypanosoma cruzi, Plasmodium sp) e Helmintos (Taenia solium, Cysticercus cellulosae).
A meningite fngica rara, mas pode ser fatal. Embora qualquer pessoa possa ter meningite por
fungos, as pessoas com maior risco so aquelas com algum tipo de imunodeficincia e/ou imunossupresso.
A causa mais comum de meningite fngica o Cryptococcus. Outros agentes so a candida, o histoplasma e
os Coccidioides.
As meningites no infecciosas incluem os cnceres, o lpus eritematoso sistmico, certas drogas
(ciprofloxacina, ibuprofeno, entre outras), o traumatismo craniano e cirurgia cerebral.
Reservatrio
O principal reservatrio das meningites bacterianas e virais o homem.
Modo de Transmisso
Meningite bacteriana - as bactrias so transmitidas de pessoa a pessoa, por meio de gotculas e
secrees da nasofaringe, havendo necessidade de contato prximo ou direto com as secrees respiratrias
do paciente.
Meningite viral os enterovrus, a causa mais comum de meningite viral, so transmitidos de pes-
soa a pessoa por meio de contaminao oral-oral ou fecal-oral (por exemplo, quando da troca de fraldas ou ir
ao banheiro e no lavar as mos corretamente).
Perodo de incubao
O perodo de incubao pode variar em funo do agente etiolgico. Em geral, o perodo de incu-
bao de 1 a 10 dias; em mdia, 3 a 4 dias.
Perodo de Transmisso
O perodo de transmisso varia de acordo com o agente infeccioso e com a instituio do tratamen-
to. A transmisso persiste at que o agente desaparea da nasofaringe, o que ocorre em geral aps 24 horas da
introduo do antibitico. Aproximadamente 10% a 20% da populao portador assintomtico, na depen-
dncia do patgeno em questo.
Suscetibilidade e Imunidade
A suscetibilidade geral, mas o risco de adoecer declina com a idade. O grupo de menores de um
ano e os maiores de 60 anos so os mais suscetveis.
Os neonatos raramente adoecem devido a proteo conferida pelos anticorpos maternos. Esta imunidade
declina at os trs meses de idade. Em relao meningite pneumoccica, idosos e indivduos portadores de
doenas crnicas ou imunossupresso apresentam maior risco de adoecer.
Manifestaes Clnicas
As meningites caracterizam-se por: a) sndrome infecciosa aguda: febre, toxemia, prostrao; b)
sndrome de hipertenso intracraniana: cefalia vmitos, edema de papila; c) sndrome meningo-radicular:
irritao radicular, rigidez de nuca e da musculatura dorsal. Outros sinais e sintomas so: recusa alimentar,
sonolncia, irritabilidade e convulses, principalmente em recm-nascidos e lactentes.
As meningites bacterianas podem ser de difcil diagnstico quando os sinais e sintomas so inespe-
cficos, principalmente em crianas menores. A meningite bacteriana instala-se de forma rpida e progressiva.
As principais complicaes das meningites bacterianas so: perda de audio, distrbio de lingua-
gem, retardo mental e alteraes motoras ou visuais.
Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial deve ser feito com doenas febris hemorrgicas, tais como septicemias,
febre purprica brasileira e ricketsioses. Com relao meningite viral, o diagnstico diferencial deve ser
feito com outras causas de meningite assptica, como as meningites relacionadas a drogas, as doenas infla-
matrias e aos cnceres.
Diagnstico laboratorial
Frente a suspeita clnica de meningite bacteriana deve-se proceder a coleta de amostras biolgicas
(sangue e/ou lquor) para realizar a identificao do agente etiolgico. As amostras de sangue e/ou lquor de-
vem ser enviadas para a realizao do quimiocitolgico, da bacterioscopia, da cultura, da prova de aglutinao
pelo ltex, da contraimunoeletroforese (CIE) e da reao em cadeia de polimerase (PCR).
<1ano: >10
>1ano: at 4
Tratamento
O tratamento das meningites bacterianas com antibitico deve ser institudo to logo a suspeita
tenha sido estabelecida, preferencialmente logo aps a coleta de amostras de lquor e/ou sangue. O uso de
antibitico deve ser associado ao tratamento de suporte, como reposio de lquidos e eletrlitos.
A terapia antimicrobiana depende do perfil de resistncia do patgeno, deste modo fundamental a
cultura para que se determine a concentrao inibitria mnima (MIC) para os antibiticos.
Vale ressaltar que a introduo de antibiticos no restringe a coleta de amostras biolgicas para a
realizao de exames, com vistas identificao do agente etiolgico.
Uso de corticosteroides
Na meningite por Haemophilus influenzae em crianas o uso de corticosterides reduz a inflamao
no sistema nervoso central e as sequelas auditivas. Diversos trabalhos sobre o uso de corticosterides nas
meningites por Streptococcus pneumoniae e por Neisseria meningitidis obtiveram resultados conflitantes, no
entanto, demonstraram reduo de sequelas e sua indicao permanece controversa.
No Estado de So Paulo, as taxas de incidncia e de letalidade das meningites por meningococo, he-
mfilos e pneumococo apresentaram pouca variabilidade nos ltimos dez anos (Figuras 3, 4 e 5). Em relao
ao Hib, a taxa de incidncia declinou para aproximadamente 0,1/100.000 habitantes aps a introduo da va-
cina no calendrio oficial do Estado em 1999. A faixa etria de maior risco de adoecer para os trs patgenos
foi a dos menores de dois anos de idade (Figuras 6, 7 e 8). Em relao a DM o percentual de sorogrupagem
no Estado de So Paulo aproximadamente de 60%. A partir de 2003, observou-se aumento percentual do
sorogrupo C (Figura 9).
Os dados epidemiolgicos das meningites no estado so atualizados mensalmente e encontram-se
disponveis no endereo eletrnico do CVE: http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/resp/meni_dados.html.
30,0
1,18 1,16 coef LET
1,2
25,0
1,0
20,0
COEF. POR 100.000 HAB
0,8
15,0
LETALIDADES
0,6
0,38 10,0
0,4
0,26
0,0 0,0
0,0 0,0
Caderno 3
1,0
1,0
0,9
20,0
LETALIDADE
0,8
15,0
0,6
0,4 10,0
0,2 5,0
0,0 0,0
ANO
Fonte : SINAN / D.D.T.R. / CVE - ATUALIZAO EM 13/08/2012.
FIGURA 6 - DOENA MENINGOCCICA: INCIDNCIA POR FAIXA ETRIA, ESTADO DE S.PAULO, 1998 A 2011.
45,0
40,0
35,0
COEF. p/100.000
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
30,0
5,0
0,0
30,0
25,0
COEF. p/100.000
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
16,0
COEF. p/100.000
12,0
8,0
4,0
0,0
90,0
B C W135 Y OUTROS SOROGRUPAGEM
80,0
Secretaria de Estado da Sade 17
70,0
60,0
Caderno 3
Definio de caso
Suspeito - crianas acima de um ano e adultos com febre, cefalia, vmitos, rigidez de nuca, sinais
de irritao menngea (Kernig, Brudzinski), convulses e/ou manchas vermelhas no corpo; crianas abaixo de
um ano com os sintomas acima referidos ou com sinais de irritabilidade, choro persistente e/ou abaulamento
de fontanela.
Confirmado - caso suspeito com um ou mais exames laboratoriais com identificao do agen-
te; caso suspeito com histria de vnculo epidemiolgico com caso confirmado laboratorialmente; ou caso
suspeito com exames laboratoriais inespecficos (bacterioscopia, quimiocitolgico) ou com quadro clnico
compatvel.
Descartado - caso suspeito com diagnstico confirmado de outra doena.
Preveno e controle
Fluxos ativos de vigilncia epidemiolgica devem ser definidos e estabelecidos, a fim de assegurar
a efetivao das medidas de preveno e controle, dentre elas, o isolamento do paciente, a quimioprofilaxia
dos contatos prximos, o seguimento dos contatos prximos, a imunizao, a identificao e caracterizao
oportuna de surtos.
O isolamento do paciente est indicado nas primeiras 24 horas do tratamento com antibitico.
Deve-se proceder a desinfeco de objetos contaminados com secrees nasofarngeas, complementadas com
as demais medidas de precauo por gotculas institudas pelas Comisses de Controle de Infeco Hospitalar
(CCIH), em conjunto com os Ncleos Hospitalares de Epidemiologia (NHE).
A quimioprofilaxia (QP), embora no assegure efeito protetor absoluto e prolongado, tem sido
adotada como medida eficaz na preveno de casos secundrios de doena meningoccica e da doena inva-
siva por hemfilos. A QP est indicada para o paciente, no momento da alta, no mesmo esquema preconizado
para os contatos prximos, exceto se o tratamento foi efetuado com a ceftriaxona, pois h evidncias de que
esta droga seja capaz de eliminar o meningococo da orofaringe
A imunizao especifica para cada agente etiolgico. As vacinas fazem parte do calendrio de
vacinao da criana e esto disponveis, tambm, nos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais
(CRIE) para situaes especficas (vide manual do CRIE).
A vacina contra o Haemophilus influenzae tipo b (Hib) ou tetravalente ou pentavalente previne
contra infeces invasivas causadas por este agente, como meningite, pneumonia, septicemia, otite, entre
outras. Faz parte do calendrio de vacinao e est recomendada para crianas menores de 4 anos de idade e
em situaes especiais de acordo com o manual do CRIE.
As vacinas contra a Neisseria meningitidis podem ser polissacaridicas ou conjugadas. As vacinas
polissacardicas tem por base a reao imunognica do hospedeiro ao polissacardeo capsular do meningoco-
Referncias
American Academy of Pediatrics. Haemophilus influenzae Infections. In: Pickering LK, Baker CJ,
Kimberlin DW, Long SS, eds. Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases.
28th Ed. Elk Grove Village; 2009:314-21.
American Academy of Pediatrics. Meningococcal Infections. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimber-
lin DW, Long SS, eds. Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th Ed.
Elk Grove Village; 2009:455-63.
American Academy of Pediatrics. Pneumococcal Infections. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimber-
lin DW, Long SS, eds. Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th Ed.
Elk Grove Village; 2009:524-35.
CDC. Control and prevention of meningococcal disease and Control and prevention of serogroup C
meningococcal disease: evaluation and management of suspected outbreaks: recommendations of
the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1997; 46 (No. RR-5).
Carvalhanas TRMP, Brandilione MCC, Zanella RC. Meningites bacterianas. Boletim Epidemiol-
gico Paulista (BEPA) 2005; 2(17): 1-13.
Peres LVC, Carvalhanas TRMP, Barbosa HA, Gonalves MIC, Timenetsky MCST, Campas AE.
Meningite viral. Boletim Epidemiolgico Paulista (BEPA) 2006; 30:9-12.
Sacchi CT. Fukasawa LO, Gonalves MG, Salgado MM, Shutt KA, Carvalhanas TR, Ribeiro AF, et
al. and So Paulo RT-PCR Surveillance Project Team. Incorporation of real-time PCR into Routine
Public Health Surveillance of Culture Negative Bacterial Meningitis in So Paulo, Brazil. PlosOne
2011;6:1-6.
RUBOLA
CID 10: B06
A rubola uma doena exantemtica aguda, de etiologia viral, que apresenta alta contagiosidade.
A rubola ps-natal geralmente tem apresentao benigna, muitas vezes subclnica e tem baixa letalidade.
A importncia epidemiolgica est representada pela possibilidade de ocorrncia da sndrome da rubola
congnita (SRC) que atinge o feto ou o recm-nascido cujas mes se infectaram durante a gestao. A infec-
o na gravidez acarreta inmeras complicaes para a me (aborto, natimorto) e malformaes congnitas
na criana (surdez, problemas cardacos, leses oculares e outras).
A doena tem distribuio universal e a incidncia de casos aumenta no final do inverno e no incio
da primavera1,2,3,4.
Agente Etiolgico
O vrus da rubola pertence ao gnero Rubivrus, da famlia Togaviridae.
Reservatrio
O nico reservatrio conhecido o homem.
Modo de Transmisso
A rubola ps-natal transmitida, principalmente, por contato direto com indivduos infectados
pelas gotculas de secrees nasofarngeas.
A transmisso indireta, pelo contato com objetos contaminados com secrees nasofarngeas, san-
gue e urina, pouco frequente.
A rubola transmitida, por via transplacentria, da me para o feto. A criana com rubola cong-
nita pode eliminar o vrus pela urina e secrees nasofarngeas.
Perodo de Incubao
de 12 a 23 dias, durando em mdia 17 dias.
Perodo de Transmisso
O indivduo infectado pode transmitir a doena cerca de 5 dias antes at 5 a 7 dias aps o apareci-
mento do exantema.
Crianas com rubola congnita podem eliminar o vrus por perodo superior a 1 ano. A transmisso
maior nos primeiros meses de vida. At os trs meses de idade todas devem ser consideradas contagiantes2.
Suscetibilidade e Imunidade
A suscetibilidade geral. A imunidade passiva adquirida pelos anticorpos maternos e a imunidade ativa
pela infeco natural ou por vacinao. Filhos de mes imunes, geralmente, permanecem protegidos pelos
anticorpos maternos durante os primeiros 6 a 9 meses de vida. A imunidade ativa duradoura e acredita-se
que permanea por toda a vida.
Manifestaes Clnicas
De maneira geral no observado perodo prodrmico na criana com rubola. Adolescentes e
adultos podem apresentar prdromos com febre baixa, cefaleia, dores generalizadas (artralgias e mialgias),
conjuntivite, coriza e tosse.
A doena caracteriza-se por exantema maculopapular e puntiforme difuso, que se inicia na face,
couro cabeludo e pescoo e se espalha, posteriormente, para todo corpo. A febre baixa e a presena de linfoa-
denopatia retroauricular, cervical e occipital - antecedendo, geralmente, por 5 a 10 dias o exantema - so sinais
que colaboram para o diagnstico diferencial frente a outras doenas exantemticas. Cerca de 25% a 50% das
infeces pelo vrus da rubola so subclnicas2.
Diagnstico Diferencial
O diagnstico diferencial deve ser feito com outras doenas febris exantemticas como sarampo, es-
carlatina, dengue, exantema sbito (crianas at 2 anos), eritema infeccioso, enteroviroses (coxsackie e echo)
e, tambm, com outras doenas que podem causar sndromes congnitas, como mononucleose infecciosa,
toxoplasmose e infeco por citomegalovrus.
Diagnstico Laboratorial
Os exames laboratoriais - sorologia e/ou isolamento viral e Reao em Cadeia da Polimerase (PCR)
- so imprescindveis para o estabelecimento do diagnstico2,3. Os exames devem ser processados pelo La-
boratrio de Referncia para a Eliminao do Sarampo, Rubola/SRC que, no Estado de So Paulo (ESP),
o Instituto Adolfo Lutz (IAL).
O diagnstico dos casos de rubola realizado mediante o isolamento viral positivo, a deteco de
anticorpos IgM no sangue, na fase aguda da doena, desde os primeiros dias at 4 semanas aps o aparecimen-
to do exantema. Da mesma maneira a confirmao laboratorial se faz pela observao de aumento nos ttulos
de anticorpos especficos da classe IgG na fase de convalescncia em relao a fase aguda.
O IAL, no ESP, e a Rede de Laboratrios de Sade Pblica de Referncia para a Rubola, nos
demais estados do Brasil, utilizam somente a tcnica de ELISA para deteco de IgM. O teste de ELISA
considerado mais sensvel e especfico do que o teste de imunofluorescncia indireta.
Para dosagem de anticorpos IgG, precisa-se de duas amostras de soro: a primeira na fase aguda da doena e
a segunda na fase convalescente.
Nmero de Amostras
As amostras de sangue dos casos suspeitos devem ser coletadas, sempre que possvel, no primeiro
atendimento ao paciente. So consideradas amostras oportunas quelas coletadas entre o 1 e o 28 dias do
aparecimento do exantema. As amostras coletadas aps o 28 dia so consideradas tardias, mesmo assim
devem ser enviadas ao laboratrio.
Os resultados IgM positivo ou indeterminado, independente da suspeita, devem ser comunica-
dos imediatamente Vigilncia Epidemiolgica Estadual, para a realizao da reinvestigao e da coleta da
segunda amostra de sangue (obrigatria) - 15 a 20 dias aps a data da primeira coleta.
Ser ento avaliado o IgM da segunda coleta e comparados os valores de IgG da 1. e da 2.
amostras de maneira pareada para verificar se houve aumento significativo1,2.
Separao do Soro
O procedimento para separao do soro diferente para os servios de sade que tm centrfuga e
para os que no dispem desse equipamento.
- Em servios que dispem de centrfuga:
deixar o sangue temperatura ambiente por 1 hora para retrao do cogulo;
aps a retrao do cogulo, separar o soro na centrfuga;
centrifugar o soro no prprio tubo, com tampa, a 1.500 rotaes por minuto (rpm), por cinco
minutos;
transferir o soro (sobrenadante) para outro frasco estril e seco, que dever ser fechado hermeti-
camente com a tampa de borracha.
Observao: quando no houver estante disponvel, colocar os frascos com as amostras acondicio-
nadas - individualmente e em saco plstico - dentro de um isopor ou recipiente menor (o isopor ou recipiente
menor exerce a mesma funo da estante), utilizando para proteo folhas de papel ou flocos de isopor, e com
posterior introduo em isopor maior.
crianas menores de 1 ano de idade e adultos, com histria de viagem ao exterior ou contato com pessoa que
refere viagem internacional recente.
Tratamento
No h tratamento especfico para a rubola. Os sinais e sintomas apresentados devem ser tratados
de acordo com a sintomatologia e teraputica adequada.
de Campanha de Vacinao Estadual e a aplicao da vacina trplice viral em toda a populao de um a dez
anos de idade. A cobertura vacinal atingida foi de 95,7%. Na ocasio, foi includa a vacina trplice viral aos
15 meses de idade e foi includa uma segunda dose, em 2004, entre 4 e 6 anos de idade no Calendrio de
Vacinao Oficial do ESP.
A manuteno de altas coberturas vacinais no homogneas aliada falha vacinal de 5% contribuiu
para o acmulo de suscetveis doena no ESP. Dessa maneira, em 2000, ocorreu aumento significativo no
nmero de casos de rubola no ESP, observando-se o deslocamento da faixa etria de incidncia da doena
para a populao de adultos jovens. A maior proporo dos 2.556 casos confirmados de rubola no ESP, em
2000, ocorreu em pessoas de 20 a 29 anos de idade (58,6%). O risco de adoecimento foi tambm maior nessa
faixa etria (23,7 casos/100.000 habitantes). Nesse mesmo ano, foram notificados 133 casos de rubola em
gestantes com distribuio percentual de 17% e 72% nas faixas etrias entre 15 -19 anos e 20-29 anos, respec-
tivamente.
No ESP, em novembro de 2001, foi realizada uma Campanha de Vacinao utilizando-se a vacina
dupla viral (contra sarampo e rubola), para todas as mulheres na faixa etria dos 15 aos 29 anos de idade.
Durante a Campanha de Vacinao Estadual, foram vacinadas 4.408.844 mulheres entre 15 a 29 anos de
idade, atingindo-se uma cobertura vacinal geral de 91,16%, de 100,4% para a faixa etria entre 15 a 19 anos,
de 89,0% entre 20 a 24 anos e de 82,8% entre 25 a 29 anos de idade. Aps a realizao dessa campanha,
verificou-se uma queda no nmero de casos confirmados de rubola: em 2002 foram notificados 277 casos
(0,73 casos/100.000 habitantes), em 2003 foram 152 casos (0,39 casos/100.000 habitantes), 129 casos (0,33
casos/100.000 habitantes) foram confirmados em 2004, 33 (0,08 casos/100.000 habitantes) e 65 casos (0,16
casos/100.000 habitantes) em 2005 e 2006 respectivamente.
Em 2003, o Brasil e demais pases das Amricas assumiram o compromisso de manter esforos para
eliminar a rubola e a SRC at 2012 e consolidar a interrupo da circulao endmica do vrus do sarampo,
o que foi alcanado em 2000.
No final de 2006, surtos de rubola ocorreram em diferentes estados do pas, resultando em cres-
cente nmero de casos em vrias unidades federadas, incluindo o ESP. A Regio da Grande So Paulo assim
como municpios do interior do estado apresentaram surtos da doena em 2007 e essa situao manteve-se em
2008. Desse modo, foram computados em 2007, 1.627 casos de rubola no ESP (3,91 casos/100.000 habitan-
tes), sendo que mais da metade desses casos ocorreu em adultos jovens do sexo masculino, na faixa etria de
20 a 39 anos de idade. Em 2008, foram 748 casos (1,82 casos/100.000 habitantes), com a maior proporo
ainda na populao de adultos jovens do sexo masculino, que no foi includa na Campanha de Vacinao
Estadual realizada em 2001. O vrus identificado foi o do gentipo 2B.
A anlise da situao epidemiolgica e a estimativa da coorte de populao no vacinada no Brasil
definiram a necessidade da realizao de Campanha de Vacinao Nacional para homens e mulheres, com
o objetivo de esgotar a populao ainda suscetvel e interromper a circulao do vrus da rubola no pas, de
maneira a cumprir o compromisso assumido em 2003. A Campanha de Vacinao Nacional contra a Rubola
foi realizada entre agosto e dezembro de 2008, vacinado homens e mulheres entre 20 e 39 anos de idade com
a vacina dupla viral.
O ESP vacinou 13.215.353 indivduos nesta faixa etria, atingindo cobertura vacinal de 94,59% e
56,12% de homogeneidade.
A partir de 2009, a situao epidemiolgica da rubola no ESP mantm-se controlada.
A figura abaixo ilustra a srie histrica do nmero de casos de rubola no ESP no perodo de 1992 a 2011.
Definio de Caso
Suspeito:
caso suspeito de rubola todo paciente que apresente febre e exantema mculopapular, acom-
panhado de linfoadenopatia retroauricular, occipital e cervical, independente da idade e situao
vacinal; - ou todo indivduo suspeito com histria de viagem ao exterior nos ltimos 30 dias ou de
contato, no mesmo perodo, com algum que viajou ao exterior.
Confirmado:
laboratorial - caso suspeito cujo exame laboratorial teve como resultado reagente ou positivo
para IgM; - nessa situao obrigatria a 2. coleta de exame laboratorial e a anlise clnica epi-
demiolgica para a concluso do caso 1; - todos os casos IgM positivos ou reagentes para rubola
devem ser analisados pelas SMS, SES/SP e SVS/MS e a classificao final do caso ser de acordo
com a avaliao clnica-epidemiolgica, em parceria com o GVE, a SES/SP e SVS/MS 6;
vnculo epidemiolgico - quando o caso suspeito teve contato com um ou mais casos de rubola,
confirmados por laboratrio, e apresentou os primeiros sintomas da doena entre 12 a 23 dias aps
esse contato ou exposio doena;
clnico - quando h suspeita clnica de rubola, mas a investigao epidemiolgica e laboratorial
no foram realizadas ou concludas; - como o diagnstico de rubola no pode ser confirmado nem
descartado com segurana, esse caso representa uma falha do sistema de vigilncia epidemiolgica 1.
Descartado:
laboratorial - quando o resultado do exame laboratorial for negativo para IgM especfica para
rubola; - for positivo para outra doena; - e em duas amostras pareadas no houver deteco de
soroconverso dos anticorpos IgG; - quando o resultado for IgM negativo em amostra tardia, o caso
descartado apenas se no for gestante;
vnculo epidemiolgico - quando o caso tiver como fonte de infeco um ou mais casos descarta-
dos pelo critrio laboratorial ou quando, na localidade, ocorrerem outros casos, surtos ou epidemia
de outra doena exantemtica febril, confirmada por diagnstico laboratorial;
clnico - caso suspeito de rubola em que no houve coleta de amostra para exame laboratorial,
porm, a avaliao clnica e epidemiolgica detectou sinais e sintomas compatveis com outro
diagnstico diferente da rubola;
com associao temporal vacina - a avaliao clnica e epidemiolgica indica uma associao
temporal entre a data do incio dos sintomas e a data do recebimento da ltima dose da vacina, com
o componente contra a rubola, mesmo que no tenha sido realizada coleta de amostra.
Os critrios para descarte como associao temporal vacina so os seguintes:
- febre com temperatura que pode chegar a 39C ou mais, com incio entre o 5 e o 12 dias aps a
vacinao e durao mdia de 1 a 2 dias, podendo chegar at 5 dias;
- exantema que dura de 1 a 2 dias, sendo geralmente benigno, e que surge entre o 7 e o 10 dias
aps a administrao da vacina;
- cefaleia ocasional, irritabilidade, conjuntivite ou manifestaes catarrais observadas, entre o 5 e
o 12 dias aps a vacinao;
- linfadenopatias que se instalam entre o 7 e o 21 dias aps a data de vacinao.
Referncias Bibliogrficas
1.SVS/MS/Devep; Guia de Vigilncia Epidemiolgica/ 7 ed.- Braslia: Ministrio da Sade, 2010.
2.American Academy of Pediatrics. Rubella. En: Pickering LK. 2009. Red Book: Report of the
Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, I L; American Academy of Pedia-
trics, 2009
3.Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. The Pink Book: Course Text-
book - 12th Edition Second Printing (May 2012). Disponvel em: http://www.cdc.gov/vaccines/
pubs/pinkbook/rubella.html#congenital, acessado em agosto 2012
4. Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, eds. Vaccines, 5th ed. Philadelphia: Saunders; 2008.
SARAMPO
CID 10: B05
O Sarampo uma doena viral aguda, altamente transmissvel, caracterizada por febre, exantema e sin-
tomas respiratrios. Pode ser acompanhada de complicaes graves, que podem deixar sequelas ou serem fatais.
No perodo prvio a disponibilidade da vacina, o sarampo tinha distribuio universal na infncia,
sendo que praticamente 90% dos suscetveis adquiriam a doena at os 15 anos de idade. Com a ampla utili-
zao da vacina contra o sarampo e altas coberturas vacinais a circulao endmica do vrus foi interrompida
no Estado de So Paulo (ESP) e no Brasil em 2000. Mas, apesar da ampla utilizao da vacina casos de saram-
po so comuns em diferentes regies do mundo e a infeco se mantm como uma causa importante de morte
em crianas menores de 5 anos de idade, principalmente nos pases mais pobres. Desta maneira, permanece o
risco de importao do vrus em nosso meio (1,2,3,4).
Agente etiolgico
O vrus do sarampo um RNA vrus com um sorotipo, pertencente ao gnero Morbillivirus, na
famlia Paramyxoviridae.
Reservatrio
O nico hospedeiro natural conhecido do vrus do sarampo o homem.
Modo de transmisso
A transmisso do sarampo direta, pessoa a pessoa, atravs das secrees nasofarngeas, expelidas
pela pessoa infectada ao tossir, espirrar, falar ou respirar. A transmisso pode ocorrer tambm por meio de
gotculas com partculas virais dispersas em aerossol em ambientes fechados e mesmo pblicos, como, por
exemplo: escolas, creches, clnicas, e meios de transporte.
Perodo de incubao
Geralmente de 10 dias (variando de 7 a 18 dias), desde a data da exposio at o aparecimento da
febre, e cerca de 14 dias at o incio do exantema.
Perodo de transmisso
Pacientes transmitem a doena de 4 a 6 dias antes do aparecimento do exantema a 4 a 6 dias aps o
seu surgimento.
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade ao vrus do sarampo geral. Os lactentes cujas mes j tiveram sarampo ou foram
vacinadas possuem, temporariamente, anticorpos transmitidos por via placentria, conferindo imunidade, ge-
ralmente, ao longo do primeiro ano de vida, o que interfere na resposta vacinao. No Brasil, cerca de 85%
das crianas perdem esses anticorpos maternos por volta dos 9 meses de idade (1,2).
Manifestaes clnicas
Perodo prodrmico Aps o perodo de incubao surgem as manifestaes do perodo prodromico,
que dura de dois a quatro dias. Iniciam-se febre que aumenta gradativamente de intensidade, acima de 38,5C, acom-
panhada de tosse produtiva, coriza, conjuntivite e fotofobia. Em alguns casos, ocorre tambm diarreia.
No fim do perodo prodrmico, podem ser vistas as manchas de Koplik, que so leses de 2 a 3mm de
dimetro, discretamente elevadas, de cor branca com base eritematosa, localizadas na regio interna da mucosa oral
(bochechas), ao nvel dos dentes pr-molares. O nmero de leses varivel (costuma ser de 2 a 5, podendo aparecer
mais), dura de um a trs dias e desaparece logo aps o surgimento do exantema.
Perodo exantemtico - Cerca de dois a quatro dias depois do surgimento dos sintomas do perodo pro-
drmico aparece a leso caracterstica do sarampo: o exantema cutneo maculopapular. O exantema de colorao
vermelha, inicia-se na face, geralmente na regio retroauricular, chegando ao auge 2 a 3 dias depois do seu incio,
quando se estende pelo tronco e membros; s vezes as leses so confluentes, ou seja, tendem a convergir para a face
e o tronco. O exantema pode durar de 4 a 7 dias e, em alguns casos, seguido de descamao furfurcea (a pele que se
desprende tem uma forma semelhante a farinha). A febre dura, em geral, at o 3 dia do aparecimento do exantema e
sua permanncia aps este perodo (terceiro dia de exantema) pode indicar complicaes da doena. Algumas crianas
desenvolvem esfoliaes graves da pele, especialmente as mal nutridas ou com deficincia de vitamina A (1).
Complicaes do Sarampo
O sarampo uma doena que compromete a resistncia do hospedeiro, facilitando a ocorrncia de
superinfeco viral ou bacteriana.
Cerca de 30% dos casos de sarampo podem cursar com uma ou mais complicaes. Elas so fre-
quentes principalmente nas crianas menores de 5 anos de idade e adultos maiores de 20 anos, pessoas desnu-
tridas ou com algum grau de imunossupresso.
A continuidade da febre por 3 dias ou mais aps o aparecimento do exantema um sinal de alerta,
podendo indicar a presena de complicaes. As mais comuns so: infeces respiratrias; desnutrio, doen-
as diarreicas e complicaes neurolgicas.
As pneumonias em crianas com sarampo so complicaes frequentes e de significativa morbidade
e mortalidade, assim como a otite mdia. Podem ser causadas pelo vrus ou por infeces secundrias, causa-
das por outros agentes virais (especialmente herpes simples e adenovrus) ou bacterianos.
A desnutrio pode ser mais grave quando outros fatores esto presentes como: inapetncia (falta de
apetite), ulceraes na mucosa bucal, necessidades metablicas aumentadas na presena da febre, desmame
precoce, bem como orientao incorreta para diminuir ou suprimir a alimentao durante a fase aguda da do-
ena. Ressalte-se, ainda, que a ocorrncia do sarampo em pessoas com deficincia de vitamina A pode levar
ceratite e at cegueira.
Uma grande proporo de crianas menores de dois anos apresenta diarria durante e/ou aps a fase
aguda da doena, agravando o estado geral, com risco de desidratao e aumento da desnutrio. At um a
dois meses depois da fase aguda da doena, podem ocorrer bitos em crianas desnutridas.
Uma em cada 1.000 a 2.000 crianas infectadas, aproximadamente, pode apresentar encefalite cli-
nicamente aparente durante o curso do sarampo.
A manifestao mais comum a convulso febril que pode ou no ser acompanhada de irritao
menngea e hipertenso intracraniana.
A encefalite ou meningoencefalite ocorre geralmente aps o 6 dia do exantema, com taxas de leta-
lidade que atingem aproximadamente 15%.
A panencefalite esclerosante subaguda (PEESA) uma complicao neurolgica degenerativa rara,
resultante da persistncia da infeco pelo vrus do sarampo no crebro. Ocorre muito raramente, na propor-
o de 5 a 10 para um milho de casos de sarampo e, em mdia, aps sete anos da infeco.
As complicaes do sarampo podem deixar sequelas, tais como: diminuio da capacidade mental,
cegueira, surdez e retardo do crescimento (2).
Diagnstico diferencial
Existem muitas doenas que se manifestam acompanhadas de febre, exantema e uma variedade
de sintomas no especficos. Por isso, no atendimento a esses casos fundamental estabelecer o diagnstico
diferencial das doenas exantemticas febris, destacando-se como as mais importantes: o sarampo, a rubola,
o eritema infeccioso, o exantema sbito, a escarlatina, as enteroviroses (coxsackie e echo) e a dengue.
Rubola
Nas crianas geralmente no observado o perodo prodrmico e nos adultos os sintomas podem
ser brandos. Observa-se linfoadenopatia, principalmente, retroauricular e/ou cervical e/ou occiptal.
O exantema rseo, maculopapular e puntiforme, com distribuio crnio-caudal, discreto, excep-
cionalmente confluente e apresenta mxima intensidade no 2 dia, podendo desaparecer no 6 dia. O exantema
dura em mdia de 5 a 10 dias, coincidindo, geralmente, com o incio da febre que baixa. No h descamao.
Em adolescentes e adultos verifica-se, com frequncia, artralgia e mialgia.
Escarlatina
O perodo prodrmico nesta doena dura de 12 a 24 horas, com manifestao de febre e mal-estar. O
exantema eritematoso e puntiforme, acompanhado de palidez peribucal (sinal de Filatov) e linhas nas dobras
de flexo (sinal de Pastia). H descamao intensa principalmente nas palmas das mos e plantas dos ps.
Dengue
As manifestaes so sbitas, com febre que dura de 2 a 5 dias. O paciente apresenta febre, astenia,
cefalia, dor retro-orbitria, dores musculares e articulares intensas e generalizadas, principalmente nas gran-
des articulaes. O exantema fugaz, durando de um a cinco dias. Apresenta-se na forma maculopapular a
partir do tronco, espalhando-se para o rosto e, sobretudo, para os membros.
Enteroviroses
Considerando a infeco pelo vrus echo, o perodo prodrmico dura de 3 a 4 dias com a ocorrncia
de febre.
No existem prdromos quando se trata do vrus coxsackie.
O exantema pode se manifestar de vrias formas, predominando o maculo-papular discreto que
mais frequente em crianas de baixa idade e tem como sinal caracterstico a adenopatia. Nos lactentes, oca-
sionalmente, podem ocorrer transtornos gastrointestinais. No h descamao.
Diagnstico laboratorial
O diagnstico laboratorial realizado por meio da sorologia para deteco de anticorpos IgM e
IgG especficos, e atualmente, tambm se impe a coleta de amostras biolgicas para o isolamento viral a fim
de conhecer o gentipo do vrus circulante, identificando possvel importao viral e diferenciando o vrus
selvagem do vrus vacinal.
Os anticorpos especficos da classe IgM podem ser detectados no sangue, na fase aguda da doena,
desde os primeiros dias at 4 semanas aps o aparecimento do exantema. A presena de anticorpos da classe
IgM indica infeco recente pelo vrus do sarampo. Os anticorpos especficos da classe IgG comeam a apa-
recer logo aps a fase aguda da doena, desde os primeiros dias e, geralmente, continuam sendo detectados
muitos anos aps a infeco (2).
No Estado de So Paulo, o Instituto Adolfo Lutz e nos demais estados do Brasil, a rede de outros labo-
ratrios de sade pblica de referncia para o sarampo utiliza somente a tcnica de ELISA para deteco de IgM.
O teste de ELISA considerado mais sensvel e especfico do que o teste de imunofluorescncia indireta (1,4,5).
Para dosagem de anticorpos IgG necessrio duas amostras de soro, a primeira na fase aguda da
doena e a segunda na fase convalescente.
Nmero de amostras
As amostras de sangue dos casos suspeitos devem ser coletadas sempre que possvel, no primeiro
atendimento ao paciente. So consideradas amostras oportunas (S1) aquelas coletadas entre o 1 e o 28 dias
do aparecimento do exantema. As amostras coletadas aps o 28 dia so consideradas tardias, mesmo assim
devem ser enviadas ao laboratrio.
Separao do soro
O procedimento para separao do soro diferente para os servios de sade que tm centrfuga e
para os que no dispem desse equipamento:
Conservao
Como descrito acima, aps a separao, conservar o tubo com o soro sob refrigerao, na tempera-
tura de +4C, por no mximo, 48 horas.
Enviar ao laboratrio (IAL) no prazo mximo de dois dias, colocando o tubo em embalagem trmi-
ca ou caixa de isopor, com gelo ou gelo reciclvel (gelox).
Caso o soro no possa ser encaminhado ao laboratrio no prazo de dois dias (48h), retirar o sobre-
nadante com uma pipeta Pasteur estril (deixando a parte vermelha restante no fundo do tubo). Congelar o
soro 20C (freezer) at o momento do transporte para o laboratrio de referncia.
Ateno:
As solicitaes de exames nunca devem ser colocadas dentro do isopor junto com os frascos, isso
as danificariam impedindo posterior identificao.
verificar se o tubo ou frasco com a amostra contm a identificao do paciente e da Unidade de
Sade;
verificar se os dados da Ficha de Encaminhamento de Amostra correspondem
aos dados de identificao registrados no frasco, a fim de evitar a troca do material;
acondicionar o tubo ou frasco, individualmente em sacos plsticos, em estante para evitar a quebra
do material e, depois, coloc-los dentro de um isopor com gelo reciclvel;
quando no houver estante disponvel colocar os frascos com as amostras acondicionadas em saco
plstico, individualmente, colocando-o, em seguida, dentro de um isopor ou recipiente menor, pro-
tegendo com folhas de papel ou flocos de isopor (o isopor ou recipiente menor exerce a mesma
funo da estante) e depois no isopor maior.
Ao lidar com as amostras de soro, inclusive quando do encaminhamento ao laboratrio, devem ser
adotadas as normas de biossegurana e os seguintes cuidados:
1. todo soro deve ser enviado imediatamente ao laboratrio;
2. nenhum soro deve ser estocado no local da coleta do sangue;
3. todo soro deve ser processado logo que chegue ao laboratrio de referncia;
4. o intervalo entre o recebimento do soro pelo laboratrio de referncia e a liberao do resultado
deve ser de 4 dias para sarampo e 7 dias para rubola.
5. todo soro cujo resultado no teste (Elisa) for IgM reagente ou indeterminado para sarampo no
IAL-Regional deve ser encaminhado, de imediato, ao Instituto Adolfo Lutz - Central para o reteste
e uma segunda coleta de sangue dever ser feita 15 dias aps a coleta da 1.
Nota: Quando a sorologia, para o sarampo, for processada fora da rede Lutz, isto , em laboratrio
da rede privada ou publica que no seja o de referncia, esta amostra dever ser recuperada (alquota) e en-
viada ao IAL para anlise. Caso no seja possvel o resgate da amostra, identificar o kit comercial utilizado
e providenciar outra, de preferncia, dentro do intervalo considerado oportuno (1 ao 28 dia do exantema)
encaminhando ao IAL.
Quando os resultados so negativos para IgM os casos so descartados, exceto quando se trata de
contatos de casos laboratorialmente confirmados. Nesta situao uma segunda amostra pode ser solicitada
quando o laboratrio de referncia e/ou o CVE julgarem necessrio.
As amostras com resultado IgM reagente ou indeterminado sero encaminhadas pelo IAL
Central ao Laboratrio de Referncia Nacional (Fiocruz) de acordo com a Portaria N.2.031/GM em 23
de setembro de 2004 (Artigo 12 inciso II) e Decreto 3252/SVS de 2009.
A norma nacional vigente preconiza o isolamento nas seguintes amostras biolgicas: sangue total,
urina e secreo nasofaringea.
A coleta da amostra ser solicitada pelo CVE (Diviso de .Doenas de Transmisso Respiratria-
-DDTR.) e/ou pelo laboratrio de referncia, devendo ser encaminhada ao Instituto Adolfo Lutz (IAL-SP)
para o processamento da mesma.
As chances para o isolamento viral so maiores quando a amostra coletada nos primeiros dias de
exantema (fase aguda), o transporte da amostra biolgica adequado e o envio ao laboratrio de referncia
rpido.
Para encaminhar as amostras para isolamento viral o ao laboratrio proceder da seguinte forma:
verificar se a Ficha de Encaminhamento de Amostra (contendo o n do SINAN) est correta e completamente
preenchida (com identificao do paciente, idade, dados de suspeita, primeiros sintomas, data de coleta e de
vacina trplice viral) e legvel.
As amostras com resultado IgM reagente ou indeterminado sero encaminhadas pelo IAL Central
ao Laboratrio de Referncia Nacional (Fiocruz) de acordo com a Portaria N.2.031/GM em 23 de setembro
de 2004 (Artigo 12 inciso II) e Decreto 3252/SVS de 2009.
Tratamento
No existe tratamento especfico para a infeco por sarampo. O tratamento profiltico com antibi-
tico contraindicado.
recomendvel a administrao da vitamina A em crianas acometidas pela doena, a fim de redu-
zir a ocorrncia de casos graves e fatais.
A OMS recomenda administrar a vitamina A, em todas as crianas, no mesmo dia do diagnstico do
sarampo, nas seguintes dosagens:
Crianas menores de 6 meses de idade 50.000UI (unidades internacionais): uma dose, em
aerossol, no dia do diagnstico; e, outra dose no dia seguinte.
Crianas entre 6 e 12 meses de idade 100.000UI: uma dose, em aerossol, no dia do diagnsti-
co; e, outra dose no dia seguinte.
Crianas maiores de 12 meses de idade 200.000UI: uma dose, em aerossol ou cpsula, no dia
do diagnstico; e, outra dose no dia seguinte.
Para os casos sem complicaes, manter a hidratao, o suporte nutricional e diminuir a hiperter-
mia. Muitas crianas necessitam de 4 a 8 semanas para recuperar o estado nutricional que apresentavam antes
do sarampo.
As complicaes como diarreia, pneumonia e otite mdia devem ser tratadas de acordo com normas
e procedimentos estabelecidos pelo Ministrio da Sade.
Preveno
A vacina contra sarampo, caxumba e rubola (SCR), a nica forma de prevenir a ocorrncia destas
doenas na populao.
Para a imunizao ativa contra o sarampo e a rubola utiliza-se, atualmente, a vacina trplice viral.
A vacina trplice viral composta por vrus vivos atenuados contra o sarampo, a caxumba e a rubola. Os
componentes da vacina so altamente imunognicos e eficazes. A proteo inicia-se duas semanas aps a apli-
cao e sua eficcia superior a 95% para o sarampo, rubola e caxumba. A imunidade induzida pela vacina
duradoura, provavelmente por toda a vida (6).
Em 2005, dois casos no municpio de So Paulo foram registrados e fizeram parte da cadeia de
transmisso de um surto com total de 6 casos onde o caso ndice, residente no em Florianpolis - Estado de
Santa Catarina, apresentou histrico de deslocamento ao continente asitico (Ilhas Maldivas) e posterior des-
locamento em territrio nacional quando transmitiu a infeco a uma criana suscetvel de 5 anos durante um
voo domstico. Esta criana por sua vez transmitiu a doena a seu irmo de 1 ano no domiclio. As crianas
no eram vacinadas por opo filosfica de seus pais. O vrus identificado foi o D5, que circulava na sia.
Em 2011, 27 casos (taxa de incidncia/ 100.000 hab/ ano: 0,07) de sarampo foram confirmados no
ESP, com identificao do gentipo D4, prevalente na Europa. Os casos ocorreram durante o perodo de janei-
ro a dezembro daquele ano, com a maioria (23) concentrando-se a partir de agosto. A faixa etria variou entre
6 meses e 41 anos de idade. Em dois casos houve vnculo domiciliar, sendo que 18 deles estiveram envolvi-
dos em duas cadeias de transmisso (uma com 10 e outra com 8 casos) que evoluram em ambiente escolar e
domiciliar. Dentre o total de casos, 16 ocorreram em indivduos no vacinados, incluindo sete crianas entre
seis e 11 meses de idade. A maioria dos casos obteve o primeiro atendimento no setor privado de assistncia,
e todos evoluram para cura, sem sequelas ou bitos. Em dois deles houve histria de viagem internacional.
Os casos ocorreram em regies metropolitanas dos Municpios de Campinas, Americana, Nova Odessa, So
Paulo, So Sebastio, Santos e Cubato. A figura abaixo ilustra o coeficiente de incidncia (por 100.000 hab)
letalidade do Sarampo no ESP durante o perodo de 1980 a 2011.
Sarampo: Coeficientes de incidncia (por 100.000 hab) e letalidade , Estado de So Paulo, 1980 a 2011
Fonte: SINANnet/DDTR/CVE; dados em agosto em 2012.
Definio de caso
Suspeito
Todo paciente que, independente da idade e da situao vacinal, apresentar febre e exantema macu-
lopapular, acompanhados de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite;
ou todo indivduo suspeito com histria de viagem ao exterior nos ltimos 30 dias ou de contato, no mesmo
perodo, com algum que viajou ao exterior.
Confirmado
Todo paciente considerado como caso suspeito e que foi comprovado como um caso de sarampo, a
partir de, pelo menos, um dos critrios a seguir detalhados.
Laboratorial caso suspeito cujo exame laboratorial teve como resultado reagente ou posi-
tivo para IgM . Nesta situao obrigatria a 2. coleta, e a anlise clnica epidemiolgica para
confirmao do sarampo.
Todos os casos IgM positivo ou reagente para o sarampo devem ser analisados pelas SMS/
SES/SVS/MS. A classificao final do caso ser de acordo com a avaliao clnica-epidemiolgica, em
parceria com o GVE, a SES e SVS/MS.
Clnico caso suspeito de sarampo que: pela avaliao clnica, os sinais e sintomas so compa-
tveis com a definio de caso suspeito; e no houve coleta de amostra para sorologia; ou no foi
investigado; ou evoluiu para bito sem a realizao de qualquer exame laboratorial.
Descartado
Todo paciente que foi considerado como caso suspeito e que no foi comprovado como um caso de
sarampo, de acordo com os critrios a seguir definidos.
Laboratorial caso suspeito de sarampo cujo exame laboratorial teve como resultado no re-
agente ou negativo para IgM, em amostra oportuna, ou seja, colhida at o 28 dia do apareci-
mento do exantema; sem contato com casos confirmados; ou caso suspeito de sarampo cujo exame
laboratorial teve como resultado outra doena.
Vnculo epidemiolgico caso suspeito de sarampo que tiver como fonte de infeco um ou
mais casos descartados pelo critrio laboratorial; ou quando na localidade estiver ocorrendo surto
ou epidemia de outras doenas exantemticas febris, comprovadas pelo diagnstico laboratorial.
Nessa situao, os casos devem ser criteriosamente analisados, antes de serem descartados e a pro-
vvel fonte de infeco deve ser especificada.
Clnico caso suspeito de sarampo em que no houve coleta de amostra para exame laboratorial,
mas a avaliao clnica e epidemiolgica detectou sinais e sintomas compatveis com outro diag-
nstico diferente do sarampo.
Orientar isolamento social: deve ser reforada a orientao para que o paciente com os sinais e
sintomas fique em casa at o desaparecimento do exantema, reduzindo ao mnimo o nmero de visitantes.
Quando possvel, realizar as aes de bloqueio at 72 horas aps o contato. Considerando que nem
sempre possvel estabelecer com preciso quando ocorreu a exposio, a vacina deve ser administrada,
ainda que tenha ultrapassado o prazo de 72 horas.
Para a as pessoas imunodeprimidas, gestantes e crianas menores de seis meses, recomenda-se
utilizar a imunoglobulina hiperimune (8).
Referncias:
(1) SVS/MS/Devep; Guia de Vigilncia Epidemiolgica/ 7 ed.- Braslia: Ministrio da Sade,
2010.
(2) American Academy of Pediatrics. Measles. En: Pickering LK. 2009. Red Book: Report of the
Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, I L; American Academy of Pedia-
trics, 2009
(3) Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. The Pink Book: Course Tex-
tbook - 12th Edition Second Printing (May 2012). Disponvel em: http://www.cdc.gov/vaccines/
pubs/pinkbook/rubella.html#congenital, acessado em agosto 2012
A infeco pelo vrus da rubola durante a gestao, principalmente no primeiro trimestre, pode
comprometer o desenvolvimento do feto e causar aborto, morte fetal e anomalias congnitas, que caracte-
rizam a Sndrome da Rubola Congnita (SRC). As manifestaes clnicas da SRC podem ser transitrias
(prpura, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, ictercia, meningoencefalite, osteopatia radioluscente),
permanentes (deficincia auditiva, malformaes cardacas, catarata, glaucoma, retinopatia pigmentar), ou
tardias (retardo do desenvolvimento, diabetes mellitus).
As crianas com SRC frequentemente apresentam mais de um sinal ou sintoma, mas podem ter
apenas uma malformao, das quais a deficincia auditiva a mais comum (1,2, 3,4).
Agente etiolgico
O vrus da rubola um vrus RNA, pertencente ao gnero Rubivirus, famlia Togaviridae.
Reservatrio
O homem o nico reservatrio conhecido.
Modo de transmisso
A rubola transmitida, por via transplacentria, da me infectada pelo vrus da rubola durante a
gestao para o feto.
Perodo de transmissibilidade
A criana com rubola congnita pode eliminar o vrus pela urina e secrees nasofarngeas O v-
rus, ao infectar o feto, produz infeco crnica que pode representar uma importante fonte de disseminao
da infeco, por um perodo superior a um ano. necessrio evitar o contato com essas crianas infectadas,
particularmente em relao a gestantes.
A transmisso do vrus maior nos primeiros meses de vida e ocorre por meio de objetos recm
contaminados pelas secrees nasofarngeas, sangue, urina e fezes de recm-nascidos infectados.
Suscetibilidade e imunidade
A infeco natural pelo vrus da rubola ou pela imunizao confere, em geral, imunidade per-
manente. No entanto, o nvel de imunidade coletiva atingido no suficientemente alto para interromper a
transmisso do vrus.
Diferentes estratgias de vacinao contra a rubola tm sido adotadas para preveno da SRC. A
vacinao de mulheres, em idade frtil, tem efeito direto na preveno, ao reduzir a suscetibilidade entre ges-
tantes, sem que ocorra a eliminao do vrus na comunidade. A vacinao de rotina na infncia tem impacto,
a longo prazo, na preveno da SRC. Ela interrompe a transmisso do vrus entre as crianas, o que reduz o
risco de exposio de gestantes suscetveis. Alm disso, reduz a suscetibilidade nas futuras coortes de mulhe-
res em idade frtil. A incidncia da SRC depende, portanto, do nmero de mulheres suscetveis, da circulao
do vrus na comunidade e do uso de vacina especfica (5,6).
Manifestaes clnicas
Cerca de 80-90% dos recm-nascidos infectados nas primeiras oito semanas tm malformaes
detectadas durante os primeiros quatro anos de vida, sendo que estas taxas decrescem progressivamente at a
20 semana. A ocorrncia de rubola no perodo pr-gestacional raramente resulta em infeco fetal (4).
Aps a viremia materna, a invaso do concepto pelo vrus pode resultar em:
- infeco placentria sem infeco fetal;
- morte e reabsoro do embrio (infeces muito precoces);
- abortamento espontneo, natimorto;
- recm-nascido com anomalias congnitas (SRC);
- recm-nascido que vai desenvolver a doena algum tempo depois;
- infeco subclnica.
Manifestaes clnicas
Podem ser agrupadas nas seguintes categorias: precoces (transitrias ou permanentes) e tardias.
A infeco pelo vrus da rubola na fase intrauterina pode resultar no nascimento da criana sem
nenhuma anomalia, mas pode provocar:
- abortamento espontneo;
- a natimortalidade;
- o nascimento de crianas com anomalias simples ou combinadas.
A prematuridade e o baixo peso ao nascer esto, tambm, associadas rubola congnita.
Diagnstico diferencial
Vrias patologias congnitas ou adquiridas, que ocorrem aps o nascimento, tm manifestaes
clnicas semelhantes entre si. O diagnstico diferencial da SRC inclui: infeces congnitas por Citomegalo-
vrus, Varicela-zoster, Coxsackievrus, Echovrus, herpes simples, HIV, Hepatite B, Parvovrus B19, Toxo-
plasma gondii, Treponema pallidum, Malria e Tripanosoma cruzi.
Diagnstico laboratorial
O feto infectado capaz de produzir anticorpos especficos IgM para rubola antes mesmo do nas-
cimento. Como os anticorpos IgM maternos no ultrapassam a barreira placentria, a presena de anticorpos
IgM especficos para rubola no sangue do recm-nascido evidncia de infeco congnita.
importante lembrar que os anticorpos maternos da classe IgG podem ser transferidos passivamen-
te ao feto atravs da placenta e que no possvel diferenci-los daqueles produzidos pelo prprio recm-
-nascido, quando infectado na vida intrauterina. No entanto, a quantidade de anticorpos IgG maternos diminui
com o tempo, desaparecendo por volta do 6 ms, desta maneira a persistncia dos nveis de anticorpos IgG
no sangue do recm-nascido altamente sugestiva de infeco intrauterina.
Para a investigao de casos suspeitos de SRC devem ser coletadas amostras de sangue para soro-
logia com pesquisa de IgM e IgG:
logo aps o nascimento, quando h suspeita ou confirmao de infeco materna durante a ges-
tao; ou
logo aps a suspeita diagnstica nos menores de um ano.
Sorologia
O material a ser colhido o sangue venoso na quantidade de 5 a 10mL.
Quando se tratar de criana muito pequena e no for possvel coletar o volume estabelecido, colher
3mL, no mnimo.
Separao do soro
O procedimento para separao do soro diferente para os servios de sade que tm centrfuga e
para os que no dispem desse equipamento:
Conservao
Como descrito acima, aps a separao, conservar o tubo com o soro sob refrigerao, na tempera-
tura de +4C, por no mximo, 48 horas.
Enviar ao laboratrio (IAL) no prazo mximo de dois dias, colocando o tubo em embalagem trmi-
ca ou caixa de isopor, com gelo ou gelo reciclvel (gelox).
Caso o soro no possa ser encaminhado ao laboratrio no prazo de dois dias (48h), retirar o sobre-
nadante com uma pipeta Pasteur estril (deixando a parte vermelha restante no fundo do tubo). Congelar o
soro 20C (freezer) at o momento do transporte para o laboratrio de referncia.
Ateno:
As solicitaes de exames, nunca devem ser colocadas dentro do isopor junto com os frascos, isso
as danificariam impedindo posterior identificao.
verificar se o tubo ou frasco com a amostra contm a identificao do paciente e da Unidade de
Sade;
verificar se os dados da Ficha de Encaminhamento de Amostra correspondem
aos dados de identificao registrados no frasco, a fim de evitar a troca do
material;
acondicionar o tubo ou frasco, individualmente em sacos plsticos, em estante para evitar a que-
bra do material e, depois, coloc-los dentro de um isopor com gelo reciclvel; quando no houver
estante disponvel colocar os frascos com as amostras acondicionadas em saco plstico, individual-
mente, colocando-o, em seguida, dentro de um isopor ou recipiente menor, protegendo com folhas
de papel ou flocos de isopor (o isopor ou recipiente menor exerce a mesma funo da estante) e
depois no isopor maior.
Ao lidar com as amostras de soro, inclusive quando do encaminhamento ao laboratrio, devem ser
adotadas as normas de biossegurana e os seguintes cuidados:
1. todo soro deve ser enviado imediatamente ao laboratrio;
2. nenhum soro deve ser estocado no local da coleta do sangue;
3. todo soro deve ser processado logo que chegue ao laboratrio de referncia;
4. o intervalo entre o recebimento do soro pelo laboratrio de referncia e a
liberao do resultado deve ser de 4 dias para sarampo e 7 dias para rubola.
5. todo soro cujo resultado no teste(Elisa) for IgM reagente ou indeterminado para rubola no IAL-
Regional deve ser encaminhado, de imediato, ao IAL - Central para o reteste e uma segunda coleta
de sangue dever ser feita 15 dias aps a coleta da 1.
Nota: Quando a sorologia, para a rubola, for processada fora da rede Lutz, isto , em laboratrio
da rede privada ou publica que no seja o de referncia, esta amostra dever ser recuperada (alquota) e en-
viada ao IAL para anlise. Caso no seja possvel o resgate da amostra, identificar o kit comercial utilizado e
providenciar outra, de preferncia, o mais breve possvel, encaminhando ao IAL.
O material de escolha para o isolamento viral o sangue total, pela quantidade de vrus circulante.
coletar 5mL de sangue venoso em tubo com anticoagulante ;
Crianas graves, quando no for possvel colher o volume indicado, colher no mnimo 3mL em tubo
com anticoagulante;
logo aps a coleta, manter o tubo durante 15 minutos em temperatura ambiente e colocar o tubo
com o sangue em caixa de isopor com gelo reciclvel e enviar ao IAL-SP, dentro de 6 horas; no
congelar o sangue coletado no tubo.
Nmero de amostras
Recm-nascido cuja me teve diagnstico confirmado de rubola durante a gestao ou lactente
avaliado como caso suspeito de SRC deve ter
Amostra coletada logo aps o nascimento ou a suspeita clnica de SRC:
Coletar uma segunda amostra aps trs meses.
Coletar 3 amostra aps 3 meses, para confirmao ou descarte do caso;
As amostras com resultado IgM reagente ou indeterminado sero encaminhadas pelo IAL
Central ao Laboratrio de Referncia Nacional (Fiocruz) de acordo com a Portaria N.2.031/GM em 23
de setembro de 2004 (Artigo 12 inciso II) e Decreto 3252/SVS de 2009 (9) .
A classificao final do caso ser de acordo com a avaliao clnica-epidemiolgica, em parce-
ria com o GVE, a SES e SVS/MS (9).
Tratamento
As alteraes agudas decorrentes da sndrome da rubola congnita tais como insuficincia cardaca
congestiva, anemia e trombocitopenia, devem ser corrigidas de imediato (4). Em resumo, frente a um caso de
SRC indica-se:
- Suporte clnico, cirrgico;
- Precauo de contato;
- Seguimento do desenvolvimento;
- Avaliao auditiva, cardiolgica, oftalmolgica;
- Radiografia dos ossos;
- Exames: hemograma, LCR, etc.;
- Reabilitao.
No Estado de So Paulo, o Programa de Controle da Rubola e da SRC foi implantado em 1992, inte-
grando-se vigilncia do sarampo. Naquele ano, realizou-se a introduo da vacina trplice viral no calendrio
estadual de rotina aps Campanha Estadual com a vacina atingindo toda a populao de um a dez anos de idade.
No perodo de 1992 a 2000 houve notificao de um total de 69 casos de SRC confirmados laboratorialmente.
Neste perodo, observou-se no ESP alta cobertura vacinal, mas no homognea. Esta situao aliada
falha vacinal de 5% contribuiu para o acmulo de suscetveis resultando em 2000 2001 em aumento do
numero de casos de rubola no ESP, observando-se deslocamento da faixa etria de incidncia da doena para
a populao de adultos jovens. Desta maneira, houve pico de casos de SRC registrados no perodo, com 10
casos em 2000, 19 casos em 2001 e 10 casos em 2002. Em novembro de 2001 uma Campanha de Vacinao
foi realizada, utilizando-se a vacina dupla viral (contra sarampo e rubola), para todas as mulheres na faixa
etria dos 15 aos 29 anos de idade, quando 4.408.844 mulheres, naquele intervalo de idade, foram vacinadas
no ESP (cobertura vacinal geral de 91,16%, sendo de 100,4% para a faixa etria entre 15 a 19 anos, 89,0%
entre 20 a 24 anos e de 82,8% entre 25 a 29 anos de idade). Desta maneira, a partir de 2003 um acentuado
decrscimo no nmero de casos de SRC ocorreu no ESP, com total de 15 casos entre 2003 e 2007.
Ainda em 2003 o Brasil e demais pases das Amricas assumiram o compromisso de manter es-
foros para eliminar a Rubola e a Sndrome da Rubola Congnita at 2012 e consolidar a interrupo da
circulao endmica do vrus do sarampo.
No final de 2006 surtos de rubola ocorreram em diferentes estados brasileiros resultando em cres-
cente nmero de casos em vrias unidades federadas, incluindo o ESP. A Grande So Paulo assim como
municpios do interior do estado apresentaram surtos da doena em 2007, situao que se manteve em 2008.
Desta maneira foram computados, em 2008, 13 casos de SRC.
A anlise da situao epidemiolgica e a estimativa da coorte de populao no vacinada no Brasil,
definiu a necessidade da realizao de uma Campanha nacional de vacinao para homens e mulheres, com
o objetivo esgotar a populao ainda suscetvel e interromper a circulao do vrus da rubola no pas. A
Campanha Nacional de Vacinao contra a Rubola foi realizada entre agosto e dezembro de 2008. Vacinar
homens e mulheres entre 20 e 39 anos de idade com a vacina dupla viral. O ESP vacinou 13.215.353 indiv-
duos nesta faixa etria, atingindo cobertura vacinal de 94,59% e 56,12% de homogeneidade.
Como resultado desta estratgia em 2009 o ESP apresentou 2 casos de SRC.
Confirmado
Caso confirmado por laboratrio caso suspeito que apresente malformaes congnitas com-
patveis com SRC e evidncia laboratorial da infeco congnita pelo vrus da rubola:
Isolamento viral/PCR positivo, presena de anticorpos IgM especficos ou elevao persistente dos
ttulos de anticorpos da classe IgG, detectados atravs de ensaio imunoenzimtico (ELISA) em
amostras pareadas, com intervalo de 6 meses.
Caso confirmado pela clnica na ausncia de resultados laboratoriais para a confirmao do
diagnstico e o recm-nascido ou criana de at 12 meses apresentar os seguintes sinais clnicos
ou complicaes, de forma isolada ou associada: catarata/glaucoma congnita ou cardiopatia con-
gnita ou surdez.
preconizado que todos os casos suspeitos de SRC tenham amostras coletadas para se proceder ao
diagnstico laboratorial.
Aborto ou perda fetal devido infeco pelo vrus da rubola caso de abortamento ou de nati-
morto resultante de gestao durante a qual se comprovou a ocorrncia de rubola materna, independente de
confirmao de afeco no feto. Nessas situaes informar, na ficha de investigao epidemiolgica (FIE)
das doenas exantemticas febris sarampo/rubola, a ocorrncia do aborto ou natimortalidade, no campo das
Observaes Adicionais (Sinan NET).
Infeco congnita
Caso suspeito que apresente evidncia laboratorial de infeco congnita pelo vrus da rubola, sem
nenhuma manifestao clnica compatvel com SRC.
Descartado
O caso ser classificado como descartado quando cumprir uma das seguintes condies:
ttulos de IgM e IgG ausentes em crianas menores de 12 meses;
ttulos de IgG diminuindo, em velocidade compatvel com a transferncia de anticorpos maternos
detectados por ensaio imunoenzimtico, a partir do nascimento;
quando, por qualquer motivo, os resultados do exame sorolgico do recm-nascido no estiverem
disponveis e os dados clnicos e epidemiolgicos forem insuficientes para confirmar o caso pela
clnica;
ttulos de IgG ausentes na me.
Caso de SRC aps a interrupo da transmisso endmica da rubola a partir de 2009: durante a
investigao epidemiolgica, avaliar a localidade onde a gestante circulou no perodo de 30 dias prvios
gravidez at o final do primeiro trimestre (dentro ou fora do pas). A comprovao de que a gestante
no se ausentou do pas indica que o vrus circulava na rea, sem a deteco do mesmo.
A classificao final do caso ser de acordo com a avaliao clnica, epidemiolgica e labora-
torial, em parceria com o GVE, a SES e SVS/MS.
Medidas de Controle
A vacinao a estratgia para o controle da rubola e preveno da SRC.
A medida de controle, quando da deteco de um caso de SRC, a vacinao de bloqueio, que deve
ocorrer no hospital de atendimento do caso, no domiclio e na creche caso a criana venha a frequentar este
tipo de estabelecimento. Esta recomendao se faz pertinente em virtude do vrus ser excretado pelas secre-
es nasofarngeas e urina, at 1 ano de idade.
As medidas de preveno e controle seguem as recomendaes e orientaes contidas no Suple-
mento da Norma Tcnica do Programa de Imunizao (8) e Atualizao das Medidas de Controle : Sarampo/
Rubola (11).
Referncias:
(1) SVS/MS/Devep; Guia de Vigilncia Epidemiolgica/ 7 ed.- Braslia: Ministrio da Sade,
2010.
(2) American Academy of Pediatrics. Rubella. En: Pickering LK. 2009. Red Book: Report of the
Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, I L; American Academy of Pedia-
trics, 2009
(3) Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. The Pink Book: Course Tex-
tbook - 12th Edition Second Printing (May 2012). Disponvel em: http://www.cdc.gov/vaccines/
pubs/pinkbook/rubella.html#congenital, acessado em agosto 2012
(4) Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, eds. Vaccines, 5th ed. Philadelphia: Saunders; 2008.
(6) World Health Organization. Rubella vaccines: WHO position paper. Weekly Epidemiological
Record. 2011, 86, 301-316. Disponvel em http://www.who.int/wer/2011/wer8629.pdf . Acessado
em agosto 2012
(7) Diviso de Doenas de Transmisso Respiratria/CVE/Instituto Adolfo Lutz/CCD/SES-SP;
Protocolo de Coleta de Amostras Biolgicas, 2006. Disponvel em ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/
doc_tec/RESP/sararub06_protocolo.pdf
(8) Diviso de Imunizao/CVE/CCD/SES-SP. Suplemento da Norma Tcnica do Programa de
Imunizao. Introduo de novas vacinas no Calendrio Estadual de Imunizao, SO PAULO,
2011. Disponvel em http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/imuni/pdf/imuni10_suple_norma_rev.
pdf. Acessado em agosto de 2012
(9) Ministrio da sade. Relatrio da verificao dos critrios de eliminao
da transmisso dos vrus endmicos do sarampo e rubola e da sndrome da rubola congnita
(SRC) no Brasil. 2010. Disponvel em
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/livro_relatorio_rubeola_2010_116pgs.pdf. Acessado
em agosto de 2012
(10) Nueva meta de los programas de vacunacin en la Regin de las Amricas: eliminar la rubola
y el sndrome de rubola congnita. Rev Panam Salud Publica 2003;14:359-63.
CALENDRIOS VACINAIS
Os calendrios vacinais so elaborados com base em trs aspectos importantes: a situao epide-
miolgica das doenas imunoprevenveis que norteia a escolha e a melhor idade para aplicao dos imunobio-
lgicos; o conhecimento da resposta imunolgica que orienta o momento adequado de aplicao das vacinas
e a operacionalidade, pois o calendrio vacinal deve ser de fcil cumprimento e compreenso e os produtos
indicados aplicados no menor nmero de visitas possvel.
Em 1973 criado o Programa Nacional de Imunizaes - PNI - como parte de um conjunto de me-
didas que visavam redirecionar a atuao governamental, ajustando-as aos objetivos e diretrizes do Programa
Ampliado de Imunizaes - PAI - da Organizao Mundial de Sade - OMS. A partir de ento, o Ministrio da
Sade define as vacinas obrigatrias do calendrio vacinal, permitindo s unidades federadas propor medidas
complementares no mbito de seu territrio.
Em 1985, com a criao do Centro de Vigilncia Epidemiolgica para coordenar o Sistema de
Vigilncia Epidemiolgica, a coordenao tcnica do Programa Estadual de Imunizao ficou sob a responsa-
bilidade da Diviso de Imunizao, estendo-se at hoje.
Parte da histria da Diviso de Imunizao est na mudana dos calendrios vacinais, quer devido
mudana na situao epidemiolgica das doenas imunoprevenveis ou da incluso de novas vacinas.
A primeira Norma do Programa de Vacinao da Secretaria de Sade Pblica (antiga denominao da Secre-
taria de Estado da Sade de So Paulo) foi implantada em 1968 e recomendava apenas cinco vacinas.
Atualmente temos um calendrio vacinal para as crianas at seis anos de idade com 12 tipos de
imunobiolgicos que protegem contra 15 doenas, e mais outros quatro calendrios para demais grupos como
os adolescentes, gestantes, adultos e pessoas com 60 anos ou mais de idade.
1Caso a vacina BCG no tenha sido administrada na maternidade, aplicar na primeira visita ao servio de
sade, juntamente com a hepatite B.
2 A vacina contra hepatite B deve ser administrada preferencialmente nas primeiras 12 horas de vida, ainda
na maternidade. Caso no tenha sido administrada na maternidade, aplicar na primeira visita ao servio de
sade, juntamente com a BCG.
3 Vacina inativada contra poliomielite.
4 Idade mxima para a primeira dose de 3 meses e sete dias.
5 Idade mxima para a segunda dose de 5 meses e quinze dias.
6 Vacina Oral contra poliomielite.
7 Para pessoas que residem ou viajam para regies onde houver indicao, de acordo com a situao epide-
miolgica. Reforo a cada dez anos.
1 Adolescncia perodo entre 10 e 19 anos de idade (OMS, SBP). Caso a pessoa apresente documentao
com esquema de vacinao incompleto, suficiente completar o esquema j iniciado. Ressalte-se que a ado-
lescncia o perodo apropriado para a verificao e complementao de esquemas vacinais iniciados na
infncia.
2 As vacinas BCG e oral contra poliomielite so indicadas, prioritariamente, para pessoas com at 15 anos
de idade.
3 Para pessoas que residem ou viajam para regies onde houver indicao, de acordo com a situao epide-
miolgica.
4 O intervalo mnimo entre a segunda e a terceira dose de dois meses desde que o intervalo de tempo decor-
rido entre a primeira e terceira dose seja, no mnimo, de quatro meses.
5 Em caso de gravidez e na profilaxia do ttano aps alguns tipos de ferimento, deve-se reduzir este intervalo
para cinco anos.
1 Caso a pessoa apresente documentao com esquema de vacinao incompleto, suficiente completar o
esquema j iniciado.
2 Indicada para as pessoas nascidas a partir de 1960 e mulheres no puerprio. Caso a vacina no tenha sido
aplicada na purpera na maternidade administr-la na primeira visita ao servio de sade.
3 Para pessoas que residem ou viajam para regies onde houver indicao, de acordo com a situao epide-
miolgica.
4 Disponvel na rede pblica para pessoas at 29 anos de idade.
5 Em caso de gravidez e na profilaxia do ttano aps alguns tipos de ferimento, deve-se reduzir este intervalo
para cinco anos.
1 Caso a pessoa apresente documentao com esquema de vacinao incompleto, suficiente completar o
esquema j iniciado.
2 Para pessoas que residem ou viajam para regies onde houver indicao, de acordo com a situao epide-
miolgica e avaliao do benefcio da vacina.
3 Disponvel na rede pblica durante perodos de campanha.
4 Na profilaxia do ttano aps alguns tipos de ferimento, deve-se reduzir este intervalo para cinco anos.
1 Caso a gestante apresente documentao com esquema de vacinao incompleto, suficiente com-
pletar o esquema j iniciado.
2 Em caso de gravidez e na profilaxia do ttano aps alguns tipos de ferimento o intervalo para reforo, pre-
visto a cada dez anos, deve-se reduzir para cinco anos.
3 O intervalo mnimo entre a segunda e a terceira dose de dois meses desde que o intervalo de tempo decor-
rido entre a primeira e terceira dose seja, no mnimo, de quatro meses.
4 Disponvel na rede pblica nos meses de outono/inverno.
5 Caso a vacina no tenha sido aplicada na purpera na maternidade administr-la na primeira visita ao ser-
vio de sade.
Na primeira metade do sculo 20, as doenas infecciosas transmissveis eram a principal causa
de mortalidade geral. A partir dos anos 60, as Doenas Crnicas No Transmissveis (DCNT)
tornam-se majoritrias.
Entre os fatores que contriburam para essa transio epidemiolgica esto o processo de transio
demogrfica, com queda nas taxas de fecundidade e natalidade e um progressivo aumento na proporo de
idosos, favorecendo o aumento das doenas crnicas no transmissveis (doenas cardiovasculares, cncer,
diabetes, doenas respiratrias) e a transio nutricional, com diminuio expressiva da desnutrio e aumen-
to do nmero de pessoas com excesso de peso (sobrepeso e obesidade). Soma-se a isso o aumento dos traumas
decorrentes das causas externas (violncias, acidentes e envenenamentos, etc.).
Estimativas da Organizao Mundial da Sade (1) apontam que as DCNT j so responsveis por
58,5% de todas as mortes ocorridas no mundo e por 45,9% da carga global de doena, constituindo o maior
problema de sade pblica, tanto nos pases ricos quanto nos de mdia e baixa renda, agravando as desigual-
dades e aumentando a sua pobreza.
A elevao da morbimortalidade causadas pelas doenas crnicas e complicaes que acarretam
graus variveis de incapacidade ou at morte, implica na necessidade de promover urgentemente aes para a
promoo e proteo da sade. Projees para as prximas dcadas apontam para um crescimento epidmico
das DCNT na maioria dos pases em desenvolvimento, em particular das doenas cardiovasculares, neoplasias
e diabetes tipo 2. As DCNT respondem pelas maiores taxas de morbi-mortalidade e por cerca de mais 70% dos
gastos assistenciais com a sade no Brasil, com tendncia crescente.
As doenas crnicas so devastadoras para indivduos, famlias e comunidades, particularmente as
populaes pobres; e so uma ameaa crescente ao desenvolvimento econmico. Nas prximas duas dcadas
na Amrica Latina e Caribe estima-se que haver quase o triplo da incidncia de doena isqumica do cora-
o e de acidente cerebrovascular. As populaes mais vulnerveis tm maior probabilidade de desenvolver
doenas crnicas e as famlias de baixa renda de serem afetadas por elas.
A Estratgia Regional para um Enfoque Integrado para a Preveno e Controle de Doenas Cr-
nicas (2) tem quatro linhas de ao que reconhecem que as doenas crnicas precisam ser priorizadas nas
agendas poltica e de sade pblica: identificam a vigilncia como componente essencial, reconhecem que os
sistemas de sade devem ser reorientados para responder s necessidades das pessoas com doenas crnicas
e assinalam o papel essencial da promoo da sade e da preveno de doenas.
Para abordar a epidemia das doenas crnicas preciso uma estratgia de longo prazo que integre
a atual prtica com novas direes e abordagens.
As principais causas das doenas crnicas so conhecidas e, se esses fatores forem eliminados, pelo
menos 80% de todas as doenas cardacas, acidente cerebrovascular e diabetes tipo 2 seriam prevenidos e
mais de 40% casos de cncer seriam prevenidos (3).
Essa transio do quadro epidemiolgico tem impactado a rea de sade pblica no Brasil e o
desenvolvimento de estratgias para o controle das DCNT se tornou uma prioridade para o Sistema nico
de Sade (SUS). A vigilncia epidemiolgica das DCNT e dos seus fatores de risco de fundamental impor-
tncia para a implementao de polticas pblicas voltadas para a preveno, o controle dessas doenas e a
promoo geral da sade.
A OMS afere que a epidemia global de DCNT pode ser interrompida. Desse modo, a vigilncia, o
estudo e a implantao de medidas voltadas para a preveno tm sido preocupao de governos e organiza-
es no governamentais, tanto internacionais como nacionais (4).
O Grfico a seguir mostra a mortalidade proporcional de algumas DCNT no Estado de So Paulo,
em 2010, para ambos os sexos e todas as idades.
A vigilncia das doenas crnicas baseou-se inicialmente no acompanhamento de dados sobre mor-
talidade. Nos anos 80, entretanto, a morbidade de algumas doenas crnicas comeou a ser acompanhada
atravs de registros (5) e, posteriormente via morbidade hospitalar e utilizao de servios de sade.
As DCNT tornaram-se as principais causas de morte no Estado de So Paulo. Essas doenas so
atualmente as mais prevalentes e as que mais aportam custos para o sistema de sade - 70% dos gastos com
sade - embora sejam, em grande parte, passveis de preveno. Os comportamentos saudveis podem preve-
nir ou controlar os efeitos dessas doenas.
A realizao de programas e suas aes pressupem o monitoramento das doenas e fatores de
risco por meio da vigilncia. A elaborao de diretrizes visa fornecer subsdios que possam contribuir com os
programas de interveno, propondo modificaes no estilo de vida.
As DCNT impem uma carga econmica pesada ao complexo sistema de sade causando grandes
custos sociedade. A sade a chave determinante do desenvolvimento e um precursor do crescimento eco-
nmico. A comisso da OMS em Macroeconomia e Sade tem demonstrado o efeito que a doena tem sobre
o desenvolvimento e como investimentos em sade so importantes pr-requisitos para o desenvolvimento
econmico. Programas que objetivam promover alimentao saudvel e atividade fsica para a preveno de
doenas so instrumentos chave em polticas para alcanar o desenvolvimento. Tais programas devem ser
efetivamente integrados com o desenvolvimento mais amplo de programas para amenizao da pobreza (6).
Os determinantes mais importantes das doenas crnicas so categorizados dentro de fatores de
risco biolgicos e comportamentais, condies ambientais e influncias globais.
Determinantes ambientais:
Influncias globais:
Alm dos fatores de risco modificveis, o acesso a servios de sade de qualidade, incluindo
preveno clnica e servios de diagnstico e o acesso a medicamentos essenciais so fatores importantes que
contribuem para a carga de doenas crnicas e o aumento das desigualdades em sade.
As evidncias indicam a eficcia em funo do custo da preveno de doenas e a deteco precoce.
As doenas cardiovasculares, alguns tipos de cncer e diabetes podem ser evitados ou adiados por meio de:
Exames preventivos de rotina nos servios de ateno primria so recomendados para a preveno
de doenas crnicas (8). Para os indivduos diagnosticados com uma doena crnica devem ser disponibiliza-
dos tratamentos eficazes, estabelecidos nas linhas de cuidado para a mesma.
A OMS realizou uma anlise regional da eficcia em funo do custo de intervenes para DCNT,
concluindo que as estratgias mais eficientes so aquelas baseadas na populao, como as intervenes am-
bientais e intersetoriais.
O reconhecimento dos fatores de risco que agem em todos os estgios da vida e so afetados pelas
circunstncias socioeconmicas justifica a reorientao das polticas e programas de preveno (9). Assim,
necessrio priorizar as populaes mais pobres e grupos vulnerveis e reconhecer que os fatores ambientais,
econmicos e sociais bem como os processos comportamentais e biolgicos atuam em todos os ciclos de vida
afetando o risco de doenas.
Abordagens estratgicas
1. Defesa de mudanas nas polticas e formulao de polticas pblicas eficazes
2. Fortalecer a capacidade para aes comunitrias
Linhas de ao
1. Poltica pblica
Tem como objetivo assegurar e promover o desenvolvimento e implementao de polticas
pblicas eficazes integradas, sustentveis e baseadas em evidncias sobre DCNT, seus fatores de
risco e determinantes.
2. Vigilncia
Tem como objetivo encorajar e apoiar o desenvolvimento e fortalecimento da capacidade dos pases
para uma melhor vigilncia das DCNT, suas conseqncias e fatores de risco e o impacto de inter-
venes em sade pblica. Envolve a coleta sistemtica contnua de dados confiveis, comparveis
e de qualidade; anlise oportuna e avanada; disseminao e uso dos resultados da anlise para o
planejamento e avaliao de polticas e programas; competncia tcnica da fora de trabalho da
vigilncia; novas idias e inovao.
3. Promoo da sade e preveno de doenas
A mudana comportamental no se baseia somente em decises individuais: ela influenciada em
grande parte por fatores ambientais como normas sociais, regulamentos, polticas institucionais e o
meio ambiente. As estratgias de sade pblica precisam, portanto, incluir aes comunitrias que
influenciem mudanas dentro das comunidades e servios, promovam estilos de vida saudveis.
Essa estratgia se concentrar em intervenes comunitrias que criem ambientes de apoio para
reduo dos fatores de risco e mobilizem as comunidades para mudar as polticas institucionais e se
tornar participantes ativos na criao de ambientes favorveis. A estratgia se concentrar tambm
em locais de trabalho e escolas saudveis.
4. Gesto integrada de doenas crnicas e fatores de risco
Tem como objetivo facilitar e apoiar o fortalecimento da capacidade e competncias do sistema de
sade para a gesto integrada de doenas crnicas e seus fatores de risco.
A preveno e a gesto de doenas crnicas exigem integrao por meio de encaminhamentos
e relaes fortalecidas entre os nveis de ateno sade. necessrio aplicar todo espectro da
gesto de doenas desde a preveno at a triagem e a deteco precoce, diagnstico, tratamento,
reabilitao e assistncia paliativa. Os elementos do Modelo de Assistncia Crnica, incorporadas
no objetivo para a gesto de doenas crnicas e fatores de risco, visam melhorar os resultados em 5
reas: abordagem coerente de melhoramento do sistema, desenvolvimento e aplicao de diretrizes,
apoio autogesto para pessoas com doenas crnicas, sistemas de informao clnica, combinao
apropriada de habilidades e melhor competncia tcnica da fora de trabalho da sade, incluindo
competncia cultural e sensibilidade.
Eixos:
1. Vigilncia, informao, avaliao e monitoramento
Componentes principais: monitoramento dos fatores de risco; monitoramento da mortalidade e
morbidade especfica das doenas; respostas dos sistemas de sade, que tambm incluem gesto,
polticas, planos, infraestrutura, recursos humanos e acesso a servios de sade essenciais, inclusive
a medicamentos.
2. Promoo da sade: alimentao saudvel, atividade fsica, tabagismo e lcool, envelheci-
mento ativo
3. Cuidado integral s condies crnicas
do exerccio fsico.
Vale ressaltar que tendo em vista a abrangncia e complexidade da rea, esta Diviso vem atuando
prioritariamente com parte das doenas e agravos no transmissveis, e apenas uma parcela dos fatores de
risco em promoo da sade (hbitos alimentares inadequados, acidentes e violncias, tabagismo e sedenta-
rismo), restringindo sua atuao em aes de vigilncia epidemiolgica e preveno primria que por si s
requerem contnua ateno e esforos de um enorme conjunto de equipamentos de polticas pblicas gover-
namentais e no governamentais.
Com o objetivo de dar respostas adequadas a esse grave quadro desafiador esta Diviso acredita que
o correto planejamento de nossas aes de induo de vigilncia e promoo da sade de DCNT em todo o
Estado de So Paulo, incluindo a definio e monitoramento de indicadores, capacitao dos interlocutores
da rede dos GVEs e das Regionais de Sade, realizao de pesquisas e eventos entre outras ir certamente
permitir a otimizao de nosso trabalho.
Vigilncia de DCNT
Diabetes E10-E14
Cncer C00-C97
Tabagismo F17
Obesidade E66
- Neoplasias C00-C97
- Diabetes E10-E14
- Outras doenas crnicas D00-D48, D55-D64 (menos D64.9), D65-D89, E03-E07, E15-E16,
E20-E34, E65-E88, F01-F99, G06-G98, H00-H61, H68-H93, K00-
K92, N00-N64, N75-N98, L00-L98, M00-M99, Q00-Q99
Maternas, infantis e transmissveis 00-B99, G00-G04, N70-N73, J00-J06, J10-J18, J20-J22, H65-H66,
O00-O99, P00-P96, E00-E02, E40-E46, E50, D50-D53, D64.9, E51-64
Limitaes:
- Demora no processamento dos dados;
- Alto nmero de causas mal definidas;
- Preenchimento incorreto do certificado de bito
- Sub-registro e subnotificao
Indicadores de mortalidade
- Taxa bruta de mortalidade pela doena
- Taxa de mortalidade padronizada por idade pela doena
- Mortalidade proporcional por causa
- Mortalidade precoce (<s de 60 anos; >s de 20 e <s de 60 anos) por causa
- Anos potenciais de vida perdidos por morte prematura
Vantagens:
- Alta agilidade;
- Registros sistemticos.
Limitaes:
- Alta quantidade de dados desagregados;
- principalmente focado em objetivos financeiros;
- Suspeitas de fraudes;
- No tem registro individual;
- Mudanas constantes nas codificaes e fluxos das informaes.
1.1. Quadro 1
Fonte: Reproduo autorizada pela OMS para fins no-comerciais. WHO 2001. Surveillance
of risk factors for non Communicable disease. The WHO STEPwise approach. WHO, Geneva.
Traduzido para o portugus pela autora (in Curso de extenso Doenas e Agravos No
Transmissveis, UFRGS e Ministrio da Sade) (12)
1.1. Quadro 2
Fonte: Reproduo autorizada pela OMS para fins no-comerciais. WHO 2001. Surveillance of
risk factors for non Communicable disease. The WHO STEPwise approach. WHO, Geneva. Traduzido
para o portugus pela autora. (in Curso de extenso Doenas e Agravos No Transmissveis, UFRGS e
(14)
Ministrio da Sade)
Ordem < 1 ano 1 a 4 anos 5 a 9 anos 10 a 14 anos 15 a 19 anos 20 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 e mais Total
4 Razo entre mamografias realizadas SIA/ Nmero de mamografias realizadas na faixa etria de 50 a 69
nas mulheres de 50 a 69 anos e a anos, em determinado local e ano/
populao feminina nesta faixa etria, SISMAM
em determinado local e ano. A Populao feminina nesta faixa etria, em determinado local e
ano.
IBGE
15 Prevalncia de atividade fsica N de adultos (>= 18 anos) com atividade suficiente / nmero de
suficiente no tempo livre em adultos. VIGITEL adultos (>= 18 anos) residentes na respectiva cidade X 100.
19-Taxa de internao por diabetes N de internao por diabetes mellitus* e suas complicaes na
mellitus e suas complicaes. populao de 30 anos a 59 anos, em determinado local e perodo
SIH/SUS
/ Populao de 30 a 59 anos, no mesmo local e perodo x
IBGE 10.000.
20 Taxa de internaes por acidente N de internao por acidente vascular cerebral (AVC)* na
vascular cerebral (AVC). SIH/SUS populao de 30 anos a 59 anos em determinado perodo /
Populao de 30 a 59 anos, no mesmo local e perodo x 10.000.
IBGE
Cdigo SIH/SUS: 03.03.04.014-9.
Referncias bibliogrficas
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Report Series, 916).Geneva; WHO, 2001.
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Control of Noncommunicable Diseases. Genebra, 2008. Disponvel em http://www.who.int/nmh/
Actionplan-PC-NCD-2008.pdf. Acessado em 12 de setembro de 2012.
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Epidemiologia das Doenas Crnicas No Transmissveis. SP: Hucitec/ Abrasco. Rio de Janeiro:,
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Research. Summary report os a meeting of experts 2-4 May 201. Genebra, 2011.
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11) Ministrio da Sade. Plano de Aes Estratgicas para o Enfrentamento das Doenas Crni-
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12) 1alta DC. et al.,. A construo da vigilncia e preveno das Doenas crnicas no transmis-
sveis no contexto do SUS. Epidemiologia e Servios de Sade;15(3): Braslia, 2006
14) World Health Organization. Survellance of risk factors for non Communicable disease. The
WHO STEPwise approach. Genebra, 2001.
do, com dietas de alto valor energtico, com alto teor de gorduras e pobre em micronutrientes e fibras, o que
contribui para o aumento da obesidade e das doenas crnicas no transmissveis a ela associadas5.
Distrbios como sobrepeso/obesidade, dislipidemias, diabetes mellitus (DM) e presso arterial
aumentada so situaes clnicas que, ligados circunferncia abdominal aumentada (depsito de gordura
intrabdominal), definem a sndrome metablica, que representa um agrupamento de fatores de risco para o
desenvolvimento das doenas cardiovasculares2.
O Relatrio Mundial de Sade de 2003 descreve em detalhes, como poucos fatores de risco podem
contribuir para a maior parte da morbidade e mortalidade. Para as DCNT a maior parte dos fatores de risco
importantes inclui presso arterial alta, elevada concentrao de colesterol sangneo, baixo consumo de fru-
tas e vegetais, excesso de peso corporal, sedentarismo e tabagismo6.
A inadequao da alimentao e a prtica de atividades fsicas influenciam a sade separadamen-
te e em conjunto. Essas contribuem para doenas crnicas no-transmissveis atravs de fatores mltiplos
alm daqueles resultantes do sobrepeso e da obesidade. Assim, enquanto os efeitos da alimentao e da ati-
vidade sobre a sade freqentemente interagem, particularmente em relao obesidade, existem efeitos
adicionais para a sade a partir da prtica da atividade fsica regular que so independentes da alimentao
e da nutrio1.
Em documento publicado pelo Conselho OMS/FAO em Alimentao, Nutrio e Preveno de
Doenas Crnicas h fortes evidncias cientficas e recomendaes atuais sobre o consumo de nutrientes na
populao e nveis de atividade fsica para a preveno das principais doenas no-transmissveis. Os achados
confirmam que alimentao saudvel e atividade fsica so necessrias para uma vida longa e saudvel6.
Estas recomendaes, traduzidas realidade nacional, servem de guia para a determinao de
diretrizes dietticas regionais.
Para a alimentao, o documento recomenda:
Limitar o consumo de energia atravs da gordura e trocar gorduras saturadas e cidos graxos
trans por gorduras insaturadas;
Aumentar o consumo de frutas e vegetais assim como legumes, gros integrais e sementes;
Limitar o consumo de acares livres;
Limitar o consumo de sal (sdio) atravs de todas as fontes e assegurar que o sal adicionado
de iodo;
Alcanar o balano energtico para o controle de peso corporal.
2.2- Obesidade
A obesidade pode ser definida como uma doena caracterizada pelo aumento excessivo de gordura
corporal, em conseqncia do balano energtico positivo que repercute na sade do indivduo, com perda
considervel, tanto na quantidade como na qualidade de vida2,6.
A obesidade e/ou o sobrepeso podem resultar da ao isolada ou conjunta de diferentes fatores:
genticos, endcrinos, ambientais, culturais, socioeconmicos e psicossociais, mas na maioria das vezes o
resultado de um consumo de alimentos maior do que o necessrio, combinado com um modo de vida seden-
trio, ou seja, sem que haja gasto energtico compatvel. Nesse caso, a energia proveniente dos alimentos que
no utilizada transforma-se em gordura para poder ser armazenada no tecido adiposo 2,7.
A obesidade pode iniciar-se em qualquer idade, porm, foram identificados alguns perodos
mais crticos7:
a) no inicio da infncia (durante o primeiro ano de vida) o tamanho das clulas adiposas quase
se duplica e no o seu nmero; entre os 5-7 anos de idade, pode ocorrer aumento progressivo do
nmero de clulas adiposas.
b) Na adolescncia, devido a alteraes hormonais hiperplasia dos adipcitos.
c) No inicio na idade adulta, quando h aumento no tamanho das clulas:
- na mulher, no perodo da gestao;
- no homem, depois de ter sido muito ativo na adolescncia, em funo do
estilo de vida sedentrio.
A tabela 1 mostra a classificao da obesidade, segundo IMC e risco de comorbidades, para adultos
com mais de 18 anos de idade, de acordo com os critrios da OMS8.
Somou-se a tais critrios as etapas, nveis de preveno e tratamento indicados pelo Consenso
Latino Americano sobre Obesidade7 e Diretrizes Brasileiras de Obesidade2.
muito importante observar a distribuio de gordura, pois o risco para sade diferente se ela
se acumular na metade superior do corpo ou se a sua localizao no abdome ou se predominar na metade
inferior do corpo. Para uma distino prtica, adota-se como referncia o nvel do umbigo: se a gordura pre-
dominar acima dele, d-se o nome de obesidade andride ou em forma de ma; se abaixo do umbigo,
denomina-se ginide ou em forma de pra. A obesidade de tipo central tambm chamada de abdominal
predomina no abdome (barriga); esta a de maior risco para doenas do corao (infarto) 7,8. A classificao
atual leva em considerao a etnia e os valores de referncia esto dispostos na tabela 22.
Tais critrios foram propostos pela Federao Internacional de Diabetes (IDF) para identificao
de Sndrome Metablica (SM) com valores diferenciados para a glicemia de jejum e para a circunferncia
abdominal respeitando as diferentes etnias2.
Vrios estudos epidemiolgicos mostram que, atualmente, a obesidade est relacionada com a ma-
nifestao de 50% dos casos de diabetes, 30% de hipertenso e alguns tipos de cncer. Alm disso, so ainda
considerados determinantes sociais para tal doena as desigualdades sociais, as diferenas no acesso aos bens
e aos servios, a baixa escolaridade, renda e as desigualdades no acesso informao1, 2,6.
A industrializao e urbanizao so responsveis pelo aumento da ingesto de calorias e
diminuio da atividade fsica, estabelecendo o princpio do sobrepeso, ou seja, maior ingesto calrica e
menor gasto energtico, com acmulo de gordura. Na populao infanto-juvenil, outros fatores agravam o
problema, como o desmame precoce e introduo de alimentos altamente calricos desde o inicio da vida.
Crianas e jovens tem cada vez menos espaos gratuitos para praticar atividades fsicas e incorporam formas
de lazer sedentrias, como computadores, televiso e vdeo games. As refeies rpidas e fora de casa com
refrigerantes, salgadinhos, sanduches e biscoitos substituram o arroz, feijo, carne e verdura, at mesmo a
merenda escolar2.
A obesidade hoje uma das doenas nutricionais mais prevalentes no Brasil, juntamente com a
anemia e desnutrio. De acordo com dados do Ministrio da Sade de Vigilncia de Fatores de Risco e
Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico - VIGITEL 2011 a proporo de pessoas acima do
peso no Brasil passou de 42,7%, em 2006, para 48,5%, em 2011. No mesmo perodo, o percentual de obesos
subiu de 11,4% para 15,8%12.
Inmeros so os tratamentos realizados e estudados para a perda de manuteno do peso. Quando
se aborda o tratamento diettico, este deve ser composto de metas realistas quanto perda ponderal e sua
velocidade. As prescries so baseadas em dietas hipocalricas e balanceadas, com alimentos de qualidade,
sensibilizando o paciente a adquirir critrios adequados de escolha e opes saudveis, alm de trabalhar os
aspectos comportamentais direcionando-os educao alimentar2,6,8.
Associado ao tratamento diettico, a atividade fsica tambm essencial para o controle de peso,
alm de benefcios fsicos, psicolgicos, sociais e no controle do perfil lipdico e na diminuio de riscos de
doenas crnicas no-degenerativas, como diabetes, hipertenso6,9,10.
Por meio da educao nutricional, se torna possvel fornecer o conhecimento necessrio para
escolhas alimentares mais saudveis, hbitos alimentares que potencializem a sade do indivduo.
A educao acontece no cotidiano, na mudana de hbitos e, tambm, por intermdio de aes de instruo e
ensino planejadas e executadas por pessoas capacitadas, sendo, portanto, a educao nutricional uma impor-
tante ferramenta em prol da sade1.
Recomendaes
Cuidado com as quantidades
Muitas pessoas tm o hbito de comer sem prestar ateno no que est ingerindo ou mesmo sem
fome. Outras, por exemplo, tem o hbito de comer diante da televiso ou trabalhando, sem reparar no sabor
nem na quantidade do alimento. A primeira coisa a mudar isso: mastigar bem e perceber o sabor de cada
alimento. Dessa maneira fica mais fcil controlar a quantidade.
Cinco pores ou mais de frutas e vegetais, diariamente
Para se ter boa sade e importante comer diariamente pelo menos CINCO pores de frutas
ou vegetais diferentes (por exemplo alface, tomate, cebola, banana e laranja). s variar como puder e
conforme o gosto.
Fonte: Dutra de Oliveira, 1998; WHO, 2003; IV Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias e Diretriz de
Preveno de Aterosclerose, 2007.
Referncias Bibliogrficas
1) Barreto SM, Pinheiro ARO, Sichieri R, Monteiro CA, Batista Filho M, Shimidt M, et al.
Analise da estrategia global para alimentacao, atividade fisica e saude da Organizacao Mundial da
Saude. Epidemiologia e Servicos de Saude. 2005;14(1):41-68.
3) Popkin BM. The nutrition transition in low-income countries: an emerging crisis. Nutr Rev
1994;52:285-98
4) Brasil. Ministrio da Sade. Vigitel Brasil 2010: vigilncia de fatores de risco e proteo para
doenas crnicas por inqurito telefnico. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade,
Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa. Braslia: Ministrio da Sade; 2011.
6) World Health Organization - WHO. Diet, nutrition and prevention of chronic diseases. Gene-
va; WHO; 2003. (Technical Report Series, 916).
7) Consenso latino americano sobre obesidade [documento on line]. Rio de Janeiro: 1998 [aces-
so em 10 fevereiro 2012]. Disponivel em: http://www. abeso.org.br/pdf/consenso.pdf.
8) World Health Organization - WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic.
Geneva: WHO; 1997. (Report of WHO consultation on obesity).
9) Matsudo VKR, Matsudo SMM. Atividade fsica no tratamento da obesidade. Einstein. Supl
1:S29-S43, 2006.
10) VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial. Rev Bras Hipertenso. 2010; 82(1).
2.3. SEDENTARISMO
A inatividade fsica a quarta principal causa de morte no mundo. Apesar de seus benefcios
estarem bem definidos desde a dcada de 50, apenas recentemente vem sendo desenvolvida infra-estrutura,
planejamento, liderana poltica, ensino profissionalizante e desenvolvimento, monitoramento e vigilncia
para este objetivo. A abordagem intersetorial essencial para avanarmos. necessrio construir uma capaci-
dade global, considerando as complexas interaes entre os correlatos da inatividade fsica, ao invs de uma
abordagem centrada no indivduo apenas1.
Os dados disponveis sugerem que 31% da populao do mundo no cumprem as recomendaes
mnimas para atividade fsica e, em 2009, a prevalncia global de inatividade foi de 17%. Estudos sugerem
que 6-10% de todas as mortes por doenas no transmissveis em todo o mundo podem ser atribudas inati-
vidade fsica. Esta porcentagem ainda maior para doenas especficas, como por exemplo 30% para doenas
isqumicas do corao. Em 2007, 5,3 a 5,7 milhes de mortes por doenas no transmissveis poderiam ter
sido evitadas no mundo se os inativos tivessem realizado atividade fsica1.
No Brasil, dados do levantamento realizado pelo Ministrio da Sade (Vigilncia de Fatores de
Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico - VIGITEL 2011), o excesso de peso e a
obesidade aumentaram nos ltimos seis anos. De acordo com o inqurito, a proporo de pessoas acima do
peso no Brasil passou de 42,7%, em 2006, para 48,5%, em 2011. No mesmo perodo, o percentual de obesos
subiu de 11,4% para 15,8%2.
Este aumento atinge tanto a populao masculina quanto a feminina. Em 2006, 47,2% dos homens
e 38,5% das mulheres estavam acima do peso ideal. Agora, as propores subiram para 52,6% e 44,7 %, res-
pectivamente. Para os homens, o problema comea entre os 18 e 24 anos, 29,4% apresentaram peso acima do
ideal. Para a faixa etria mais velha, entre 25 e 34 anos, este nmero quase dobra, atingindo 55% da populao
masculina. Na faixa etria de 35 a 45 anos, a porcentagem alcana 63% dos homens brasileiros2. Conside-
rando a populao feminina, h um aumento de 6% a cada diferena etria de 10 anos, at chegar aos 55 anos.
Para a faixa etria entre 18 e 24 anos, 6,9% so obesas. O percentual quase dobra entre as mulheres de 25 e
34 anos (12,4%) e quase triplica (17,1%) entre 35 e 44 anos. A frequncia de obesidade se mantm estvel e
elevada aps os 45 anos de idade, atingindo cerca de um quarto das mulheres2.
De acordo com o inqurito, os homens so mais ativos, com 39,6% se exercitando regularmente.
Entre as mulheres, a frequncia 22,4%. Porm, o sedentarismo aumentou no Brasil. O percentual de homens
sedentrios no Brasil passou de 16%, em 2009, para 14,1%, em 2011. Tambm foi percebido um aumento
de sedentrios com o aumento da faixa etria. Entre os homens de 18 e 24 anos, 60,1% praticam exerccios
como forma de lazer. Porm, este percentual reduz para menos da metade aos 65 anos (27,5%). Na populao
feminina, as propores so semelhantes em todas as faixas etrias, variando entre 24,6% (entre 25 e 45 anos)
e 18,9% (maiores de 65 anos). Tambm foi observada uma diferena em relao aos anos de estudo, sendo que
42,1 % da populao com mais de 12 anos de estudo pratica algum tipo de atividade fsica. Este percentual
diminui para menos de um quarto da populao (24%) para quem tem oito anos de estudo. J as mulheres com
mais de 12 anos de estudo apresenta uma frequncia de exerccios fsicos no horrio de lazer acima da mdia
nacional (33,9%)2.
Teoricamente, na priorizao de aes em sade pblica, so considerados trs fatores: a prevalncia
e tendncia do agravo, a amplitude do risco associado exposio, e as provas para a preveno e controle
eficazes1.
O ambiente da sociedade moderna tem um papel desencorajador para a prtica da atividade fsica
como, por exemplo: os avanos tecnolgicos na rea do lazer (televiso, eletrodomsticos, computadores,
controles remotos), aumentando o tempo dirio em atividades sedentrias. Frente as atuais evidncias
podemos estimar que o mesmo padro de vida sedentria vai continuar e piorar no futuro, portanto, novas
estratgias devem ser implementadas para aumentar a atividade fsica da populao3.
Atividade fsica qualquer movimento do corpo produzido pelo msculo esqueltico que resulta
em um incremento do gasto energtico.
Exerccio uma atividade fsica planejada e estruturada com o propsito de melhorar ou manter o
condicionamento fsico.
Em relatrio recente da OMS, sugere-se que apesar de 73% dos Estados-Membros declararem ter
um plano, estratgia, poltica ou para a atividade fsica, apenas 55% foram relatados como operacionais e
apenas 42% foram considerados realmente operacionais e financiados1.
O Brasil, com o Programa Agita So Paulo, tem recebido um reconhecimento internacional,
particularmente pela Organizao Mundial da Sade (OMS). A proposta deste programa para o incremento do
nvel de atividade fsica , a longo prazo, promover mudanas que aumentem a atividade diria rotineira
e mantenham a ocupao do tempo livre, praticando exerccios de baixa intensidade em lugar de estimular
o exerccio vigoroso ocasional que leve exausto. Alguns exemplos populares incluem: passear com o
cachorro, cuidar do jardim, danar, pedalar, limpar vidros, lavar o carro, varrer, nadar, caminhar, evitar o uso
do carro, preferir realizar atividades em p ao invs de sentado, usar escada ao invs do elevador, etc1.
As pessoas que trabalham sentadas ou paradas muito tempo devem ser estimuladas a andar a p,
subir escadas - evitando elevador ou escada rolante, por exemplo. Porm, quem precisa diminuir o peso
corporal deve seguir orientao de um profissional para verificar o tipo de exerccio mais adequado3.
A atividade deve ser prazerosa de forma a estimular uma participao regular e desestimular o
comportamento sedentrio, promovendo e estimulando uma variedade de atividades fsicas nas crianas
para que estas se tornem fisicamente ativas na idade adulta. Situaes que estimulem atividades, como
campeonatos para os diversos tipos de esportes e aproveitamento de espaos ociosos na comunidade tambm
so fundamentais para envolver e estimular as crianas3.
De acordo com a OMS, adultos de 18 a 64 anos devem acumular pelo menos 150 minutos por semana
de atividade fsica aerbica moderada ou 75 minutos de atividade fsica aerbica vigorosa a cada semana, ou
uma combinao equivalente de atividades moderadas e vigorosas3.
Considerar:
Atividade fsica moderada: deve ser de 3,0 a 5,9 vezes maior que a atividade em repouso. Em uma
escala adequada capacidade pessoal do indivduo, a atividade fsica moderada geralmente corresponde a
uma pontuao de 5 ou 6, numa escala de 0 a 10.
Atividade fsica vigorosa: deve ser 6,0 vezes ou mais superior que o repouso em adultos, e 7,0
vezes ou mais para crianas e jovens. Em uma escala daptada capacidade individual, geralmente correspon-
de a 7 e 8, numa escala de 0 a 10.
Atividade aerbia: visa melhorar a funo cardiorrespiratria. Podem incluir: caminhada rpida,
corrida, ciclismo, pular corda ou natao3.
Os esforos globais na poltica e planejamento precisam urgentemente colocar a promoo da
sade, por meio da prtica de atividade fsica, como muito mais que um fator de proteo para as doenas
no-transmissveis, mas como um direito humano bsico1.
Vivemos uma pandemia de sedentarismo, um dos principais fatores de risco para as doenas
crnicas. Seu combate deve ser um dos principais pilares da estratgia de abordagem da promoo da sa-
de. A implementao de programas bem sucedidos depende do compromisso poltico, liderana sustentvel,
financiamento e coordenao, estruturando uma rede de apoio que assegure a integrao entre a poltica e a
prtica, com uma adequada estratgia de comunicao.
Referncias Bibliogrficas
1) Kohl e col. The pandemic of physical inactivity: global action for public health. Lancet. 2012;
380: 294305.
2) MS Ministrio da Sade. Portal da Sade [http://portalsaude.saude.gov.br ]. VIGITEL 2011
- Quase metade da populao brasileira est acima do peso. Braslia [atualizado em 11/04/2012].
Disponvel em: http://portalsaude.saude.gov.br/ portalsaude/ noticia/4718/162/quase-metade-da-
-populacao-brasileira-esta-acima-do-peso.html
3) OMS - Organizao Mundial da Sade. Recomendaciones mundiales sobre actividad fsica
para la salud. Genebra; 2010.
2.4. TABAGISMO
nais e internacionais, que so obtidos pelo sistema de vigilncia epidemiolgica permitindo uma melhor
compreenso dos problemas causados pelo consumo dos produtos de tabaco assim como a elaborao de
intervenes integradas que s sero alcanadas por meio de medidas e indicadores precisos utilizados na
Vigilncia Epidemiolgica.
Nos diferentes nveis de atuao em todo o mundo se mostra necessrio um sistema mais eficaz
de vigilncia do tabagismo, pois os dados de prevalncia do tabagismo, por exemplo, mostram-se ainda
defasados e poucos representativos em vrios desses nveis.
Para ajudar os pases a cumprirem a promessa da CQCT da OMS e transformar esse consenso
mundial em uma realidade global, foi proposto um pacote de polticas baseado nas medidas da CQCT da
OMS, cuja capacidade de reduzir a prevalncia do consumo de tabaco j foi comprovada (3).
O pacote para reduzir o tabagismo em nvel mundial demanda a aplicao de polticas e interven-
es de controle de eficcia comprovada, com base nos dados coletados em pesquisas sistmicas elaboradas
para disponibilizar e aprimorar sua implementao, requerendo, ainda, rigoroso monitoramento para avaliar
seu impacto. As intervenes devem ser implementadas com ampla cobertura, j que a aplicao parcial
poder ser insuficiente para reduzir o consumo de tabaco entre a populao. Para aplicar o pacote de polticas,
os pases devem (3):
A aplicao das medidas propostas por este pacote, assim como o aprimoramento e aumento da
qualidade das pesquisas sobre tabagismo em todas as instncias governamentais e no governamentais, desde
as locais at as internacionais, certamente contribuir para o seu controle, beneficiando toda a populao
mundial na obteno de uma melhor qualidade de vida, pois certamente ir permitir a promoo da sade e
a preveno de grande parte das doenas crnicas que atualmente constituem o grupo de doenas que mais
acomete e mata a populao em nosso estado, no pas e em todo o mundo.
O tratamento do fumante:
O tabaco contm nicotina, que dentre todas as substncias resultantes de seu consumo, uma droga
psicoativa, responsvel em causar elevada dependncia fsica e psicolgica, podendo viciar o fumante
durante o prazo de um a trs meses, trazendo cumulativamente graves consequncias no organismo ao
longo de seu uso (9).
Aps o estabelecimento da dependncia, a dificuldade em abandonar o tabaco alta, e geralmente
proporcional ao nmero de cigarros ou outro produto de tabaco utilizado, assim como ao tempo de consumo
dessa potente droga que a nicotina (10).
Independentemente do mtodo utilizado para a cessao do vcio de fumar, os melhores resultados
sero alcanados quando o dependente de nicotina estiver altamente motivado a abandonar o uso do cigarro.
Estudos demonstram que 80% dos fumantes desejam parar de fumar, porm apenas 3% conseguem parar
sozinhos a cada ano e, dentre esses ltimos, mais de 90% o fazem por auto deciso (11,12,13,14,15).
Com relao ao potencial adictivo da nicotina, pesquisas demonstram que a nicotina vicia com mais
facilidade que a herona, e mais letal que a maconha, sendo no entanto mais acessvel que as outras duas (16).
Pesquisa Nacional sobre o uso de drogas, realizada pelo Departamento de Sade dos Estados Uni-
dos em 2001, aponta que entre vrias drogas estudadas (nicotina, herona, cocana, maconha, lcool, entre
outras), a nicotina aparece em primeiro lugar como a droga de maior acessibilidade, apresentando tambm o
mais elevado percentual de poder de vcio, sendo a droga de maior letalidade, e a que mais precocemente
utilizada pelas crianas e adolescentes, em relao s demais (16,17).
No Brasil, existe uma crescente demanda por tratamento da dependncia nicotina nos servios
pblicos de sade. Esse aumento da demanda resulta de uma maior conscientizao da populao quanto aos
riscos do tabagismo e tambm pelo conhecimento de que o Servio nico de Sade j pode oferecer tratamen-
to gratuito aos fumantes.
I- Mtodo Comportamental:
O mtodo comportamental baseia-se na teoria de que os processos de aprendizagem operam no
desenvolvimento, manuteno e cessao do fumo. O objetivo desse tipo de mtodo mudar os antecedentes
(incluindo cognies) a respeito do fumo, reforar o no fumar e ensinar habilidades para evitar o cigarro em
situaes de risco.
O mtodo comportamental uma das estratgias mais indicadas para ajudar um fumante, tendo
em vista que deixar de fumar um processo que na maioria das vezes leva tempo, envolvendo mudana de
comportamento.
Dentro os mtodos comportamentais, a terapia comportamental breve, tambm conhecida como
interveno breve em grupo ou individual considerada um mtodo de primeira linha (25). Esse modelo de
tratamento mais estruturado, podendo ser utilizado em qualquer nvel de ateno sade, tendo em vista
seu simples formato e facilidade de treinamento (26). Nesse tipo de terapia, a abordagem mais utilizada
a grupal (27,28).
Diferentes autores, afirmam que existem dois tipos de abordagem para cessao do fumo (a mnima
e a intensiva) (13,23,29,30).
A abordagem mnima aquela que consiste em uma interveno breve, objetivando aconselhar,
preparar e acompanhar o fumante no processo de cessao de fumar, no necessitando de uma estrutura fsica
prpria. J a abordagem intensiva aquela que necessita de uma assistncia estruturada, com local prprio,
dentro da unidade de sade, e profissionais treinados e especificamente envolvidos para este fim (23).
Tendo em vista que a abordagem mnima no exige uma infra-estrutura em relao rea fsica,
recursos humanos qualificados e investimentos financeiros, esta consegue alcanar um nmero maior de fu-
mantes, porm apresenta uma menor taxa de cessao, que, gira em torno de 5 a 10%. A abordagem intensiva,
pelo fato de ser mais seletiva, apresenta um menor alcance em termos de sade pblica, entretanto, apresenta
resultados melhores em relao taxa de cessao, que chega a atingir 20 a 30% (31).
A abordagem mnima uma abordagem comportamental, que estimula a mudana de hbitos do
dependente de nicotina, fazendo o fumante entender o que faz com que ele fume e como pode, ao parar
de fumar, passar por situaes em que normalmente fumaria sem que ele tenha uma recada. Esse tipo de
abordagem consiste em algumas estratgias e informaes bsicas que devem ser realizadas pelos
profissionais de sade, para apoiar o fumante que quer deixar de fumar (23,32).
Essas estratgias e informaes geralmente podero ser aplicadas em um perodo de 3 a 5 minutos
dentro de uma consulta de rotina e so conhecidas como PAAPA (Perguntar/Avaliar, Aconselhar, Preparar e
Acompanhar) (23,32).
No manual intitulado Como ajudar seu paciente a deixar de fumar, essas tcnicas so
abordadas e referidas como estratgias simples, cujo uso deve ser recomendado aos clnicos, pois as mesmas no
interferem na rotina de suas consultas (33).
A seguir estaremos detalhando cada uma dessas estratgias que foram amplamente discutidas e
registradas no Consenso sobre Abordagem e Tratamento do Fumante do Instituto Nacional de Cncer (32):
perguntar/avaliar:
Essa estratgia refere-se a perguntar sempre para seu paciente sobre o uso de cigarro, e caso seja
fumante, deve investigar sua histria tabagstica, tendo como objetivo: identificar o perfil do fumante, avaliar
o seu grau de dependncia da nicotina, e o grau de motivao, e posteriormente registrar em seu pronturio.
Esses dados devem ser valorizados pelo profissional de sade como se fossem um sinal vital.
Seis perguntas devero ser feitas e registradas no pronturio do paciente:
4- O que voc acha de marcar uma data para deixar de fumar? Em caso de resposta
afirmativa, perguntar: Quando?
5- J tentou parar? (se a resposta for afirmativa, passar para a pergunta 6).
As perguntas 4 e 5 informam a respeito do grau de motivao para cessao do tabagismo.
Geralmente, fumantes que j tentaram ou mostram interesse em largar o cigarro estaro mais propensos a
receber essa abordagem.
A partir dessas perguntas, pode-se ter um diagnstico situacional do paciente no que diz respeito
a avaliar em que fase motivacional para deixar de fumar (estgios de Prochaska e Diclemente) se encontra o
fumante, podendo dessa forma adequar as mensagens motivacionais de acordo com o estgio encontrado.
6- O que aconteceu?
Essa ltima pergunta ajuda a identificar o que colaborou ou no na tentativa de abandono do cigarro,
sendo que os motivos que atrapalharam devem ser trabalhados na prxima tentativa.
Ressalta-se que essas 6 perguntas so importantes para dar algumas informaes teis para
abordagem inicial ao fumante, devendo-se, logo aps, passar para a prxima estratgia, que consiste em
aconselhar o paciente fumante a deixar o cigarro.
aconselhar:
Essa estratgia refere-se a explicar os malefcios do consumo do cigarro, assim como os benefcios
encontrados no ato de cessao do fumar.
O aconselhamento deve ser personalizado e adaptado fase em que o fumante se encontra no
momento da consulta. Geralmente o profissional de sade poder identificar 5 situaes bsicas quanto ao
grau de motivao do paciente fumante (que no deseja parar de fumar; que deseja parar de fumar, mas ainda
no est pronto para a ao; em recada; em abstinncia; pronto para a ao).
Nas 4 primeiras situaes devemos aconselhar o fumante, j na quinta situao pode-se preparar o
fumante para a cessao.
fcios na cessao, enfatizando que os mesmos se manifestam para quem deixa de fumar, independente-
mente da idade. Fumantes que deixam de fumar antes dos 50 anos de idade apresentam aps 16 anos sem
fumar, uma reduo de 50% no risco de morte por todas as doenas tabaco relacionadas em relao aos que
continuam fumando. Por volta dos 64 anos, o risco de mortalidade similar ao daqueles que nunca fumaram
da mesma idade.
importante informar ao fumante que os danos produzidos pelo cigarro so cumulativos, sendo
assim, quanto mais cedo se comea a fumar, maiores so os riscos e quanto antes se deixa de fumar, maiores
so os benefcios (34).
Os benefcios que surgem com a cessao do fumar e que devem ser mencionados aos fumantes so:
Benefcios Econmicos:
- O fumante pode ser questionado sobre o quanto gasta com a compra do cigarro e quanto ele
economizar deixando de fumar. Calcule o quanto ele gasta por ms ou ano e relacione o montante
final com o que ele poderia fazer ou comprar.
Outros Benefcios:
- Fortalecimento da auto-estima;
- Melhora do hlito e do cheiro;
- Melhora da colorao dos dentes e vitalidade da pele;
- Dar um bom exemplo para as crianas;
- No ter de se preocupar se estar incomodando outras pessoas ao fumar;
- Ter uma melhora no desempenho das atividades fsicas;
- Estar contribuindo para reduo dos danos ao meio ambiente.
Lembre-se de repetir a interveno motivacional sempre que o paciente retornar para uma consulta,
aproveitando esse momento para novamente perguntar, avaliar e aconselhar.
2 Situao: O fumante deseja parar de fumar, mas no est pronto para a ao.
Geralmente os fumantes sentem medo do fracasso e, por isso, embora queiram parar de fumar
sentem-se inseguros e no tentam. Nessa situao de suma importncia que o profissional de sade procure
identificar os medos e as barreiras que podem estar bloqueando a motivao do paciente no sentido de partir
para a ao.
Para cada barreira encontrada existem algumas orientaes que devem ser informadas ao fumante,
incentivando que ele caminhe para a ao. No quadro 1, a seguir, estaremos correlacionando essa situao.
Fissura (desejo incontrolvel por cigarros) A fissura uma manifestao bastante comum, que geralmente se inicia algumas horas aps o
fumante deixar de fumar, com intensidade elevada e que tende a tornar-se cada vez mais
esparsa com o passar do tempo, sendo que cada episdio da fissura no dura mais que 5
minutos, desaparecendo a seguir. Pode permanecer por meses, porm com intervalos longos
e intensidade reduzida.
Existem estratgias para lidar com esses sintomas (exerccios respiratrios, mudana de
atividade, etc), assim como utilizao de medicamentos que iro reduzi-la.
Medo do ganho de peso Existe uma probabilidade real de moderado ganho de peso, que , em mdia de 2 a 4 kg.
Deve-se ressaltar que cerca da metade ir ganhar menos do que essa quantidade; alguns
podem no engordar, e alguns podem at emagrecer. Entretanto 1 em cada 10 fumantes pode
ganhar de 11 13,5 kg ao deixar o cigarro.
A maior parte desse aumento de peso ocorre em mdia nos primeiros seis meses aps a
cessao, estabilizando-se aps 1 ano.
Medo de no conseguir ou de recair Enfatizar ao fumante que ele contar sempre com o apoio de um profissional de sade
qualificado, sempre disposto a apoi-lo. Dizer que a maioria dos fumantes tentam em
mdia 3 a 5 vezes antes de conseguir parar definitivamente.
Falta de apoio em casa, no trabalho, ou outro local Procurar estimular a famlia, o colega de trabalho, ou outra pessoa que conviva com ele a
estimul-lo. Esse estmulo pode ser feito com fornecimento de material educativo, via
telefone, ou em uma entrevista pessoal.
Ambivalncia Nesse caso faa o fumante reconhecer o forte elo que existe entre o fumante e o cigarro e a
sua dificuldade em romp-lo. Procure sinalizar ao fumante que esse elo poder ser rompido, e
Muitos fumantes embora reconheam que precisam parar
que o fumante poder buscar outras alternativas para substituir esse papel que o cigarro
de fumar, se mostram divididos, pois, desenvolveram
representa na sua vida (tcnicas de relaxamento, um hobby, atividades manuais e/ ou fsicas,
uma forte ligao afetiva com o cigarro associando a
entre outras).
momentos de prazer ou utilizando-o como apoio nos
momentos de estresse e dificuldades.
Depresso e outras co-morbidades psiquitricas - Geralmente se o fumante apresenta como barreira uma co-morbidade o profissional de
sade deve fazer as seguintes perguntas: J teve sintomas de depresso no passado e/ou teve
(Caso seja identificado histria ou passado de co-
manifestaes de depresso em tentativas anteriores de parar de fumar?
morbidade psiquitrica o clnico pode encaminh-lo para
receber apoio de um especialista.) 1. Como est se sentindo na ltima semana? Como se sentiu nos ltimos trinta dias? (deve
ser investigada a presena de: cansao, desnimo, tristeza, sentimento de inutilidade e
desesperana, nervosismo, inquietao, irritao ou dores somticas nos ltimos 30 dias e ao
longo da vida do paciente).
2. J fez algum tipo de tratamento psiquitrico?
3. J fez uso de alguma medicao, para dormir ou se acalmar?
4. Como est o seu sono? (investigue se o paciente apresenta insnia ou sono excessivo).
5. H presena de distrbio psiquitrico na famlia?
- Deve-se tambm observar se durante a consulta o paciente apresenta agitao, pensamento e
fala lentificados ou acelerados e capacidade de concentrao prejudicada.
Fonte: INCA/MS
Nessa 2 situao tambm se deve aplicar a repetio, ou seja, a interveno motivacional deve ser
repetida sempre que o paciente retornar para uma consulta, nesse caso o profissional de sade dever nova-
mente perguntar, avaliar e aconselhar.
Nessa 3 situao, importante lembrar ao fumante que parar de fumar um processo dif-
cil, podendo envolver vrias tentativas e recadas, sendo que a mdia delas de 3 a 5 tentativas antes de
conseguir definitivamente.
Algumas perguntas so importantes para se ter uma exata noo do que ocorreu no momento da
recada e poder ter argumentos convincentes para ajudar o fumante a tentar de novo:
importante saber que quando um fumante est em processo de deixar o cigarro, e ele fuma um ou
alguns poucos cigarros e para novamente. Isso no constitui uma recada, mas sim um episdio isolado, que
chamado de lapso.
Para evitar a recada, o fumante deve ser estimulado a identificar as situaes rotineiras que o fazem
fumar e traar estratgias de enfrentamento dessas situaes (por exemplo: evitar caf e lcool, substituindo-
-os por sucos naturais, bastante gua, assim como evitar encontros e reunies com amigos fumantes em festas,
bares e outros locais potencialmente perigosos).
importante tambm verificar se a situao de recada necessita de uma abordagem especializada
(recada devido manifestao de sintomas de depresso, ou outras co-morbidades psiquitricas). Nesses
casos o paciente deve ser encaminhado a um especialista.
preparar:
A estratgia de preparao consiste em ajudar o paciente a escolher o dia D da parada (data da
cessao do fumo) e realizar com ele um plano de ao, avaliando os motivos que o levam a fumar e buscando
caminhos para vencer esses motivos.
Nessa 5 situao preciso estar atento a alguns mitos que contribuem para que o fumante sinta
medo no momento de deixar o cigarro. Oferea acompanhamento e esclarea o paciente sobre esses medos.
Em relao ao medo dos sintomas de abstinncia e a fissura, esclarea sobre esses sintomas confor-
me j comentado no quadro1 (Orientaes a serem oferecidas ao fumante de acordo com o tipo de barreira
que se apresenta para ele partir para a ao).
Ao realizar junto com o fumante seu plano de ao, inicialmente planeje uma data a partir da qual
ele no fumar mais nenhum cigarro; lembre-se de inform-lo sobre os sintomas da sndrome de abstinncia,
estimulando-o a distrair e resistir nesses duros momentos.
importante inform-lo tambm sobre as diferentes formas de parada, para que ele possa
escolher a melhor maneira que lhe convier, porm, vale a pena ressaltar para os fumantes que a parada abrupta
a mais efetiva.
As maneiras existentes so: Parada Abrupta: (deixar de fumar radicalmente de um dia
para o outro); Reduo Gradual: (fumar um nmero menor de cigarros a cada dia, at chegar o dia em
que no fumar mais nenhum cigarro); Adiamento Gradual: (adia a primeira hora em que fuma o
primeiro cigarro, progressivamente, at o dia em que no fuma mais nenhum). Tanto a reduo gradual como o
adiamento gradual devem ser planejados de forma que no leve mais do que 2 semanas, para o paciente fumar
seu ltimo cigarro.
Para preparar o paciente em relao ao medo de recair, o profissional de sade deve sempre rever
o passado com o fumante, ajudando-o a identificar os fatores que o levaram a deixar de fumar, assim como
aqueles que dificultaram esse processo de cessao. Nessa fase deve-se planejar e orientar estratgias para
lidar com as situaes que estimulam o paciente a fumar, assim como orient-lo a buscar alternativas para
lidar com situaes de estresse.
Um passo importante na preparao em relao ao medo de recair, consiste em estimular
o paciente a avisar seus familiares e amigos mais prximos sobre sua deciso em deixar de fumar, e se
possvel eleger uma pessoa na qual ele confie, para apoi-lo nos momentos mais difceis. importante tambm
lembrar aos fumantes que consomem bebidas alcolicas, que devero evit-las durante as primeiras semanas da
cessao do tabagismo.
Na preparao do paciente quanto ao medo do ganho de peso, interessante que o fumante seja
sempre informado sobre a grande probabilidade de um moderado ganho de peso, que com certeza ser menos
prejudicial do que os riscos que ele correr se continuar fumando.
Para reduzir o ganho de peso deve-se orientar o fumante a adotar uma alimentao rica em frutas,
legumes e verduras e reduzida em relao gordura, frituras, assim como a prtica de atividades fsicas como,
por exemplo, a caminhada diria. Nessa fase no aconselhvel orientar restries alimentares rigorosas,
para que todo esforo esteja centrado na cessao do fumar.
Logo aps a fase da preparao, os fumantes que abandonaram o cigarro necessitam de um acom-
panhamento nessa deciso, portanto, o passo seguinte que acompanhar o paciente, de suma importncia
nesse processo de cessao do tabagismo.
acompanhar:
Quando o paciente para de fumar, ele deve ser acompanhado, a partir da data de abandono do
cigarro. Esse tipo de acompanhamento consiste em discutir os progressos e as dificuldades vivenciadas pelo
fumante no processo de cessao do tabagismo. O acompanhamento fundamental para que se obtenha
sucesso com a abordagem do fumante, pois nessa fase que se far toda uma sistematizao para
prevenir a recada.
As primeiras semanas so fundamentais para que o paciente torne-se efetivamente um ex-fumante,
pois nesse perodo que ele sente com maior intensidade os sintomas da sndrome de abstinncia. O fumante
deve ser acompanhado durante pelo menos 1 ano aps a cessao do tabagismo, pois durante esse primeiro
ano que ele apresenta um maior risco de recada.
Cada retorno do fumante importante para que ele seja apoiado e acompanhado.
Lembre-se sempre de parabenizar o paciente pelos avanos alcanados, pois essa atitude contribui para mant-lo
sempre motivado.
Nesses retornos deve-se perguntar sempre como o paciente se sente sem fumar, ressaltando os
benefcios obtidos e enfatizando que ele dever sempre evitar dar uma tragada ou acender um cigarro, e que
ele dever ter como lema: Evite o primeiro cigarro, que voc evitar todos os outros; e se ele voltar a fumar,
ele poder consumir o cigarro em quantidade superior que fumava antes, por ser um dependente de nicotina.
O profissional de sade deve sempre lembrar que, caso haja uma recada, o paciente no pode ser
recriminado. Nessa fase de manuteno procure identificar quais as situaes que ainda representam uma
ameaa para a manuteno da abstinncia, procurando reforar nos paciente habilidades para lidar com elas.
Em qualquer fase importante que o paciente analise e entenda os motivos que o levam a fumar, para
que se possa traar um plano de ao no qual o fumante vai aprender a substituir ou lidar com esses
motivos sem fumar.
Outro tipo de terapia a ser utilizada a Terapia Cognitiva-comportamental, o Consenso sobre Abor-
dagem e Tratamento do Fumante do INCA (32), preconiza a Abordagem Cognitiva-Comportamental como
um dos mtodos eficazes para cessao de fumar tendo em vista as comprovaes por inmeras evidncias
cientficas dessa eficcia.
Cognio o conjunto de pensamentos, crenas e atitudes que governam as aes, os comportamentos
de cada um de ns. A abordagem cognitiva busca esclarecer estes pensamentos, crenas e atitudes ao invs de
se dedicar a descobrir e interpretar o inconsciente (19,35).
desse tipo de medicamento com o cigarro, mesmo que seja em pequena quantidade pode aumentar o risco de
complicaes (32, 44).
A reposio de nicotina pode ser feita atravs de 4 vias (transdrmica, oral, nasal e area), em nosso
pas as duas nicas formas de utilizao de repositores de nicotina (15), so a transdrmica, com o uso de ade-
sivos de nicotina e a oral, com o uso de chiclete de nicotina. Ambas as formas de consumo foram aprovadas
para o uso sem a necessidade de receita mdica.
Adesivos de nicotina:
Esse tipo de tratamento medicamentoso consiste na fixao sobre a pele de disco adesivo (retalho
de polietileno contendo soluo aquosa de nicotina a 30%) (44,45). Essa substncia absorvida pelo organismo,
pela via transdrmica, at chegar corrente sangunea, onde libera durante 24 horas, uma dose contnua e
suficiente para reduzir os sintomas decorrentes da sndrome de abstinncia da nicotina. Sua absoro de 75%
do total contido nos adesivos, aumentando a sua concentrao no sangue de maneira gradual, mantendo-se
num plat durante a maior parte do dia (9,15,44).
O adesivo de nicotina aplicado diariamente, geralmente comeando com uma dosagem mais
elevada (dependendo do nmero de cigarros fumados), que diminuda com a evoluo do tratamento (15).
Perodo de tratamento e forma de utilizao do adesivo de nicotina: Esse tratamento geralmente
feito em um perodo de 4 a 12 semanas de durao (15). O esquema de utilizao abaixo deve ser prescrito de
acordo com o resultado do teste de Fargestrom e/ou o nmero de cigarros (32):
- Fumantes de mais de 1 mao (20 cigarros) ao dia, e/ ou que apresentaram como resultado do
teste de fargestrom o escore de 8 a 10, devem seguir o seguinte esquema de tratamento:
- da 1 4 semana: utilizao de 1 adesivo de 21 mg a cada 24 h.
- da 5 8 semana: utilizao de 1 adesivo de 14 mg a cada 24 h.
- da 9 12 semana: utilizao de 1 adesivo de 7 mg a cada 24 h.
Fumantes de 10 a 20 cigarros ao dia, que iniciam o uso do 1 cigarro nos primeiros 30 minutos aps
acordar, e/ou apresentam como resultado do teste de fargestrom, o escore de 5 a 7, devem utilizar o seguinte
esquema de tratamento:
- da 1 4 semana: utilizao de 1 adesivo de 14 mg a cada 24 h.
- da 5 8 semana: utilizao de 1 adesivo de 7 mg a cada 24 h.
Os adesivos so fceis de usar, devem ser trocados a cada 24 horas (geralmente aps o banho),
fixados em reas preferenciais do corpo como, por exemplo, braos, ombros e peito, em sistema de rodzio
(para diminuir a irritao cutnea), procurando locais com pouco ou nenhum pelo (9,46).
Geralmente o organismo absorve 75% do total da nicotina contida no adesivo sobrando, portanto,
em torno de 25% ao ser substitudo por um outro disco, fato que mantm uma absoro constante, garantindo
a manuteno permanente da concentrao da nicotina no sangue durante as 24 horas de uso (47).
importante salientar que, para fumantes que apresentam uma dependncia muito elevada de
nicotina, poder ser utilizado dois adesivos de 21 mg, concomitantes, somando 42 mg, desde que no haja
contra-indicaes.
2- Terapias no nicotnicas
So aqueles mtodos medicamentosos que no utilizam a reposio da nicotina como forma de
tratamento, sendo as mais conhecidas a bupropiona (considerado medicamento de primeira linha) e a
nortriptlina e a clonidina (considerados medicamentos de segunda linha) (25,32).
Bupropiona:
A bupropiona conhecida originalmente como um antidepressivo atpico, que age inibindo a
recaptao da norepinefrina, da serotonina e da dopamina, aumentando as concentraes intersticiais desta
ltima no nucleus accumbens, sendo a eficcia de seu emprego no tratamento do tabagismo, percebida durante
ensaios clnicos para aferir seus efeitos antidepressivos, pois os fumantes que utilizavam esse medicamento
relatavam diminuio da vontade de fumar (18,51).
Embora o mecanismo de ao da bupropiona no processo de cessao do tabagismo seja desconhe-
cida, pressume-se que sua ao seja mediada por mecanismos noradrenrgicos e dopaminrgicos, no crebro,
agindo diretamente na diminuio de um dos mais importantes sintomas da sndrome de abstinncia que a
fissura (craving) (42,44,51,52,53,54).
A Bupropiona atua diminuindo os nveis da monoamina oxidase B (MAO B), tendo a funo de
minimizar os sintomas da sndrome de abstinncia (51).
Esse medicamento apresenta metabolismo heptico e eliminada em grande parte pela urina e cerca
de 10% atravs das fezes (55).
O uso desse medicamento modifica o sabor do cigarro e diminui a percepo de satisfao decorrente
do uso do tabaco, e ao contrrio dos medicamentos de reposio de nicotina, seu uso requer receita mdica.
A Bupropiona indicada para fumantes adultos que usam 15 ou mais cigarros/dia, sendo que a
indicao ainda mais precisa para pacientes fumantes que apresentam depresso (56).
Aconselha-se que o segundo comprimido seja ingerido at o final da tarde ou incio da noite (por
volta das 18h00 horas) porque em geral, a droga produz insnia (18).
aconselhado tambm que a dose mxima desse medicamento seja de 300 mg/dia (32,44, 51).
Nortriptilina
Esse mtodo reconhecido como um medicamento de segunda linha, e um antidepressivo triccli-
co noradrenrgico que pode ser utilizado por pacientes no depressivos em abstinncia nicotina.
A nortriptlina inibe a recaptao de noradrenalina e da dopamina no sistema nervoso central,
produzindo um efeito antidepressivo (25), apresenta eficcia inferior a bupropiona e necessita de monitorao
dos seus nveis sanguneos; como vantagem apresenta o fato de ter um custo bastante inferior bupropiona.
Estudo realizado em 1998 apresenta resultados que demonstram que a nortriptilina efetiva apenas
no seguimento de avaliao de curto prazo. Foi notado que o tratamento longo com a nortriptilina facilita a
funo adrenrgica ps-sinptica, levando a um efeito ansioltico.
Clonidina
A Clonidina (Antesina), tambm reconhecida como medicamento de segunda linha (25,32), um
agonista alfa 2 ps-sinptico que diminui a atividade simptica que se origina no lcus ceruleus, sendo que
sua suspenso radical pode levar a crises hipertensivas (60).
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Quando as presses sistlica e diastlica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utili-
zada para classificao da presso arterial. VI Diretrizes Brasileira de Hipertenso, 2010
A seguir abordaremos alguns aspectos sobre os fatores de risco para HAS e sua preveno (9,10,11).
Gnero e etnia
A prevalncia global de HAS entre homens e mulheres semelhante, embora seja mais elevada nos
homens at os 50 anos, invertendo-se a partir da quinta dcada. Em relao cor, a HAS duas vezes mais
prevalente em indivduos de cor no branca.
Ingesto de sal
A ingesto excessiva de sdio tem sido correlacionada com elevao da PA. A populao brasileira
apresenta um padro alimentar rico em sal, acar e gorduras. Em contrapartida, em populaes com dieta
pobre em sal no foram encontrados casos de HAS. Por outro lado, o efeito hipotensor da restrio de sdio
tem sido extensamente demonstrado.
Ingesto de lcool
A ingesto de lcool por perodos prolongados de tempo pode aumentar a PA e a mortalidade
cardiovascular e geral.
Sedentarismo
A atividade fsica reduz a incidncia de HAS, mesmo em indivduospr-hipertensos, bem como a
mortalidade e o risco de DCV.
Fatores socioeconmicos
A influncia do nvel socioeconmico na ocorrncia da HAS difcil de ser estabelecida. No Brasil,
a HAS foi mais prevalente entre indivduos com menor escolaridade.
Gentica
A contribuio de fatores genticos para a gnese da HAS est bem estabelecida na populao.
Porm, no existem, ate o momento, variantes genticas que possam ser utilizadas para predizer o risco
individual de desenvolver HAS.
Preveno primria
A preveno primaria e a deteco precoce so as formas mais efetivas de evitar as doenas e devem
ser metas prioritrias dos profissionais de sade.
Medidas no medicamentosas
As mudanas no estilo de vida so entusiasticamente recomendadas na preveno primaria da HAS,
notadamente nos indivduos com PA limtrofe. Mudanas de estilo de vida reduzem a PA, bem como a mor-
talidade cardiovascular. Hbitos saudveis de vida devem ser adotados desde a infncia e a adolescncia. As
principais recomendaes no medicamentosas para preveno primria da HAS so: alimentao saudvel,
consumo controlado de sdio e de lcool, ingesto de potssio e combate ao sedentarismo e ao tabagismo.
Controle de peso
A relao entre aumento de peso e da presso arterial quase linear, sendo observada em adultos e
adolescentes. Perdas de peso e da circunferncia abdominal correlacionam-se com redues da PA e melhora
de alteraes metablicas associadas. Assim, as metas antropomtricas a serem alcanadas so o ndice de
massa corporal (IMC) menor que 25 kg/m2 e a circunferncia abdominal < 102 cm para os homens e <88
cm para as mulheres. O sucesso do tratamento depende fundamentalmente de mudana comportamental e da
adeso a um plano alimentar saudvel. Mesmo uma modesta perda do peso corporal esta associada a redues
na PA em pessoas com sobrepeso. Assim, o alcance das metas deve ser perseguido. A utilizao de dietas
radicais, como as ricas em carboidratos ou em gorduras, deve ser desencorajada, pois no sustentvel em
longo prazo e resulta invariavelmente em abandono de tratamento. O acompanhamento dos indivduos aps
o emagrecimento deve ser estimulado com o objetivo de evitar o reganho de peso. Foi observado que manter
IMC abaixo de 25 kg/m2 preveniu em 40% o desenvolvimento de HAS em mulheres, em um estudo com
seguimento mdio de 14 anos (10).
A cirurgia baritrica pode ser considerada para tratamento de reduo de peso em pacientes adultos
com obesidade extrema (IMC40 kg/m2) ou obesidade grave (IMC35 kg/m2, acompanhado de doenas
crnicas ou distrbios metablicos associados obesidade). Em pacientes com obesidade grave, a cirurgia
baritrica reduz a mortalidade, tem potencial capacidade de controlar condies clnicas como HAS e diabe-
tes melito tipo 2, e melhora a qualidade de vida. No h evidncias suficientes para se recomendar cirurgia
baritrica em indivduos com mais de 65 anos ou com substancial risco cirrgico. Deve-se discutir com os
pacientes os potenciais riscos e benefcios antes da realizao da cirurgia. So contra-indicaes relativas
da cirurgia: coronariopatia instvel, doena pulmonar grave, condies que comprometam a anestesia ou
a cicatrizao cirrgica; pacientes que se mostrem incapazes de compreender os princpios da cirurgia e as
instrues no ps-operatrio; pacientes com mltiplas cirurgias abdominais anteriores, hrnia incisional com-
plicada; pacientes com doena grave que reduzam a esperana de vida (cncer) ou que pouco provavelmente
iro melhorar sua condio mdica com a cirurgia. Assim como no tratamento convencional, necessrio
seguimento dos indivduos em longo prazo no sentido de se monitorar a aderncia ao tratamento, efeitos
adversos, complicaes, restries dietticas e evitar o reganho de peso.
adultos seguidores desse estilo alimentar. Fato relevante a observao de que os vegetarianos apresentam,
em geral, menor IMC, que, independentemente do tipo de dieta, associa-se a menor PA.
Esse fenmeno conhecido como sensibilidade ao sal. Indivduos normotensos com elevada
sensibilidade a ingesto de sal apresentaram incidncia cinco vezes maior de HAS, em 15 anos, do que
aqueles com baixa sensibilidade. Alguns trabalhos relatam que o peso ao nascer tem relao inversa com a
sensibilidade ao sal e est diretamente relacionado com o ritmo de filtrao glomerular e HAS na idade adulta.
Uma dieta com baixo teor de sdio promoveu rpida e importante reduo de PA em hipertensos resistentes.
Apesar das diferenas individuais de sensibilidade, mesmo modestas redues na quantidade de sal so,
em geral, eficientes em reduzir a PA. Tais evidncias reforam a necessidade de orientao a hipertensos e
limtrofes quanto aos benefcios da reduo de sdio na dieta. A necessidade diria de sdio para os seres
humanos a contida em 5 g de cloreto de sdio ou sal de cozinha. O consumo mdio do brasileiro corresponde
ao dobro do recomendado. Recomenda-se reduzir o sal adicionado aos alimentos, evitar o saleiro mesa e
reduzir ou abolir a ingesto de alimentos industrializados. As fontes alimentares com maior teor de sal so as
seguintes:
Sal de cozinha (NaCI) e temperos industrializados.
Alimentos industrializados (ketchup, mostarda, shoyu, caldos concentrados).
Embutidos (salsicha, mortadela, lingia, presunto, salame, paio, etc.).
Conservas (picles, azeitona, aspargo, palmito).
Enlatados (extrato de tomate, milho, ervilha).
Bacalhau, charque, carne seca, defumados.
Aditivos (glutamato monossodico) utilizados em alguns condimentos e sopas de pacote.
Queijos em geral.
Fibras
As fibras so classificadas em solveis e insolveis. As solveis so representadas pelo farelo de
aveia, pela pectina (frutas) e pelas gomas (aveia, cevada e leguminosas: feijo, gro-de-bico, lentilha e ervi-
lha). As fibras insolveis so representadas pela celulose (trigo), hemicelulose (gros) e lignina (hortalias).
A recomendao de ingesto de fibra alimentar total para adultos de 20 a 30 g/dia, 5 a 10 g destas devendo
ser solveis. O betaglucano, presente na aveia, determina discreta diminuio da PA em obesos, efeito no
observado em indivduos com peso normal.
Protena de soja
As principais fontes de soja na alimentao so: feijo de soja, queijo de soja (tofu), farinha, leite
de soja e o concentrado protico da soja. O molho de soja (shoyu) industrializado contem elevado teor de
sdio, devendo ser evitado. A substituio hipocalrica de parte da protena alimentar por um composto de
soja associada a outras medidas no medicamentosas promoveu queda da PA em mulheres aps a menopausa.
Oleaginosas
H controvrsias sobre os efeitos da suplementao das diferentes castanhas em relao reduo
da PA. O consumo de oleaginosas pode trazer benefcios sade se integradas a um plano de sade saudvel.
Laticnios e vitaminas
O consumo de duas ou mais pores dirias de laticnios magros correlacionou-se menor
incidncia de HAS. Tais benefcios provavelmente esto associados ao maior aporte de clcio.
lcool
H associao entre a ingesto de lcool e as alteraes de PA dependentes da quantidade ingerida.
Claramente, uma quantidade maior de etanol eleva a PA e est associada a maiores morbidade e mortalidade
cardiovasculares. Por outro lado, as evidncias de correlao entre uma pequena ingesto de lcool e a conse-
qente reduo da PA ainda so frgeis e necessitam de comprovaes. Em indivduos hipertensos, a ingesto
de lcool, aguda e dependentemente da dose, reduz a PA, porem ocorre elevao algumas horas aps o seu
consumo. Em vista da controvrsia em relao segurana e ao beneficio cardiovascular de baixas doses,
assim como da ao nefasta do lcool na sociedade, devemos orientar aqueles que tem o hbito de ingerir
bebidas alcolicas que no ultrapassem 30 g de etanol ao dia, para homens, de preferncia no habitualmente,
sendo a metade dessa quantidade (15 g) a tolerada para as mulheres. As quantidades dos tipos mais comuns de
bebidas que contem 30 ml de etanol esto colocadas na Tabela 2. Pacientes que no se adaptem a esses limites
devem abandonar o consumo de lcool. Para aqueles que no tm o habito, no se justifica recomendar que o
faam
Atividade fsica
Ensaios clnicos controlados demonstraram que os exerccios aerbios (isotnicos) (caminhada,
corrida, ciclismo, natao), que devem ser complementados pelos resistidos, promovem redues de PA,
estando indicados para a preveno e o tratamento da HAS. Para manter uma boa sade cardiovascular e
qualidade de vida, todo adulto deve realizar, trs a cinco vezes por semana, 30 minutos de atividade fsica mo-
derada de forma continua ou acumulada, desde que em condies de realiz-la. A freqncia cardaca (FC) de
pico deve ser avaliada por teste ergomtrico, sempre que possvel, e na vigncia da medicao cardiovascular
de uso constante. Na falta deste, a intensidade do exerccio pode ser controlada objetivamente pela ventilao,
sendo a atividade considerada predominantemente aerbia quando o individuo permanecer discretamente
ofegante, conseguindo falar frases completas sem interrupes. A recomendao de que inicialmente os in-
divduos realizem atividades leves a moderadas. Somente aps estarem adaptados, caso julguem confortvel
e no haja nenhuma contra-indicao, e que devem passar as vigorosas.
Sugesto da intensidade de exerccios isotnicos segundo a freqncia cardaca:
A FC mxima deve ser preferencialmente estabelecida em um teste ergomtrico. Embora haja pos-
sibilidade de erros com a utilizao de formulas que consideram a idade, na impossibilidade de utilizao da
ergometria, pode-se usar a formula: FC mxima = 220 idade, exceto em indivduos em uso de betabloquea-
dores e/ou inibidores de canais de clcio no di-hidropiridinicos.
Em relao aos exerccios de resistncia ou isomtricos (musculao), recomenda-se que sejam
realizados entre duas e trs vezes por semana, por meio de uma a trs series de oito a 15 repeties, condu-
zidas at a fadiga moderada (parar quando a velocidade de movimento diminuir). No caso dos hipertensos,
estes devem ser feitos com sobrecarga de at 50% a 60% de 1 repetio mxima (1 RM=carga mxima que
se consegue levantar uma nica vez) e o exerccio deve ser interrompido quando a velocidade de movimento
diminuir (antes da fadiga concntrica).
Recomenda-se a avaliao medica antes do incio de um programa de treinamento estruturado e
sua interrupo na presena de sintomas. Em hipertensos, a sesso de treinamento no deve ser iniciada se as
presses arteriais sistlica e diastlica estiverem superiores a 160 e/ou 105 mmHg, respectivamente.
Presso positiva contnua nas vias areas e outras formas de tratamento da sndrome da apnia/
hipopnia obstrutiva do sono
O uso da presso positiva continua nas vias areas (CPAP) est indicado para a correo dos distr-
bios ventilatrios e metablicos da apnia/hipopnia obstrutiva do sono (SAHOS) grave. H indcios de que o
uso desse dispositivo possa contribuir para o controle da PA, a queda do descenso da presso durante o sono,
a melhora da qualidade de vida e a reduo dos desfechos cardiovasculares. No existem evidencias quanto
aos efeitos hipotensores de outras formas de tratamento da SAHOS.
Respirao lenta
A utilizao da tcnica de respirao lenta, com dez respiraes por minuto por 15 minutos dirios,
tem mostrado redues da PA.
Cessao do tabagismo
A cessao do tabagismo constitui medida fundamental e prioritria na preveno primaria e secun-
daria das DCV e de diversas outras doenas. No h, entretanto, evidncias de que, para o controle de PA, haja
benefcios.
Equipe multiprofissional
A equipe multiprofissional pode ser constituda por todos os profissionais que lidem com pacientes
hipertensos: mdicos, enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem, nutricionistas, psiclogos, assis-
tentes sociais, fisioterapeutas, professores de educao fsica, musicoterapeutas, farmacuticos, educadores,
comunicadores, funcionrios administrativos e agentes comunitrios de sade. Como a HAS uma sndrome
clnica multifatorial, contar com a contribuio da equipe multiprofissional de apoio ao hipertenso e conduta
desejvel, sempre que possvel.
Considerando-se as principais intervenes no medicamentosas, podemos observar na Tabela 3 os
benefcios mdios estimados na populao com suas aplicaes (11).
Tabela 1. Como recomendar uma dieta estilo DASH
Escolher alimentos que possuam pouca gordura saturada, colesterol e gordura total. Por
exemplo: carnes magras, aves e peixes, utilizando-os em pequena quantidade.
Comer muitas frutas e hortalias, aproximadamente de oito a dez pores por dia (uma poro
e igual a uma concha mdia).
Incluir duas ou trs pores de laticnios desnatados ou semi-desnatados por dia.
Preferir os alimentos integrais, como pes, cereais e massas integrais ou de trigo integral.
Comer oleaginosas (castanhas), sementes e gros, de quatro a cinco pores por semana (uma
poro igual a 1/3 de xcara ou 40 gramas de castanhas, duas colheres de sopa ou 14 gramas
de sementes, ou meia xcara de feijes ou ervilhas cozidas e secas).
Reduzir a adio de gorduras. Utilizar margarina light e leos vegetais insaturados (como
azeite, soja, milho e canola).
Evitar a adio de sal aos alimentos. Evitar tambm molhos e caldos prontos, alm produtos
industrializados.
Diminuir ou evitar o consumo de doces e bebidas com acar.
Controle do peso Manter peso corporal na faixa normal (IMC entre 5 a 20 mmHg p/ cada
18,5 a 24,9 kg/m2) 10 kg de peso reduzido
Padro alimentar Dieta rica em frutas, vegetais, alimentos com baixa 8-14
densidade calrica e baixo teor de gorduras
saturadas e totais
Reduo de sal Reduzir ingesto de sdio para no mais que 2g (5g 2-8
de sal) /dia=3 colheres de caf rasas de sal=3g + 2g
de sal dos prprios alimentos
Referncias Bibliogrficas
3) Gawryszewski VPG, Neumann AICP, Sesso RCC, Shirassu MM, Rodrigues SS, Ribeiro AB,
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8) Vigitel Brasil 2010: Vigilncia de fatores de risco e proteo para doenas crnicas por in-
qurito telefnico / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Secretaria de Gesto
Estratgica e Participativa. Braslia, Ministrio da Sade, 2011
10) Forman JP, Stampfer MJ, Curhan GC. Diet and lifestyle risk factors associated with incident
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11) The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evolution And
Treatment of High Blood Pressure. The JNC Report. JAMA 2003:289(19):2560-72.
O diagnstico de diabetes feito quando existem os seguintes critrios; 9 e que no podem ser apli-
cados a pacientes grvidas:
A. Sintomas de diabetes (poliria, polidipsia e perda de peso inexplicvel) e glicemia casual (a qual-
quer momento do dia) 200 mg/dl, OU
B. Glicemia de jejum 126 mg/dl em mais de uma ocasio, OU
C. Glicemia 200 mg/dl aps 2h de uma carga oral de 75 g de glicose.
Indivduos adultos com glicemia de jejum 100 mg/dl, 100 a 126 mg/dl e >126 mg/dl (ou
com glicemia casual <140 mg/dl, 140-199 mg/dl e 200 mg/dl) devem ser reavaliados em 1 ano,
2 meses e 1 ms, respectivamente.
Indivduos com glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dl ou valores ps 2 h do teste de sobrecarga
de glicose entre 140 e 199 mg/dl ou hemoglobina glicosilada entre 5,7 a 6,4% so classificados como de risco
aumentado de diabetes e devem ser avaliados anualmente.
Dieta (17)
A obesidade um fator de resistncia perifrica insulina. essencial que o indivduo diabtico
se alimente diariamente com os mesmos tipos/propores de nutrientes, a mesma quantidade de alimentos
e, preferencialmente nos mesmos horrios. A alimentao deve ser distribuda em cinco ou seis refeies.
Os pacientes devem ser classificados segundo o ndice de massa corporal: 18,5-24,9 kg/m2, 25,0-29,9 kg/
m2, 30,0-34,9 kg/m2, 35,0-39,9 kg/m2 e 40 correspondendo a peso normal, sobrepeso, obesidade grau I,
obesidade grau II e obesidade grau III, respectivamente.
As recomendaes de planejamento alimentar so as seguintes:
estimulam e educam seus pacientes, e usam ferramentas eletrnicas para pronturios de sade. Essas
iniciativas individuais funcionam melhor quando so fornecidas como componentes de uma interveno
multifatorial. Programas de educao ao diabtico, a nvel governamental devem estar disponveis online
para auxiliar os profissionais da sade a planejar e implementar os programas mais eficientes aos diabticos.
Est claro que o manejo timo dos diabticos requer uma iniciativa sistemtica e organizada,
e envolvendo um time coordenado de profissionais de sade dedicados, trabalhando em um ambiente onde
a qualidade da assistncia a prioridade.
Referncias Bibliogrficas
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qurito telefnico / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Secretaria de Gesto
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5. O Sistema de Vigilncia em Violncias e Acidentes no Estado de So Paulo
Introduo
O estabelecimento de aes para enfrentamento de qualquer agravo de sade pblica requer a siste-
matizao das informaes e anlise referentes quele agravo. A partir dessa necessidade, e buscando conhe-
cer a magnitude dos acidentes e violncias, foi estabelecido, j em 2005, na Secretaria de Estado da Sade de
So Paulo, no mbito do Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac rgo da Coor-
denadoria de Controle de Doenas , um Ncleo Estadual de Vigilncia de Acidentes e Violncias Ncleo
Estadual VIVA So Paulo, com objetivo de coordenar o processo de implantao da ficha e do sistema de
notificao de violncias em servios sentinela do Sistema nico de Sade. No nvel regional, o ncleo atua
de forma descentralizada, por meio dos 28 Grupos de Vigilncia Epidemiolgica (GVE/CVE/CCD), os quais
se articulam com os servios de vigilncia das Secretarias Municipais de Sade, centros de referncia para o
atendimento s pessoas em situao de violncia, hospitais universitrios, delegacias da mulher e conselhos
tutelares, entre outros. Todo esse trabalho encontra-se em consonncia com as diretrizes estabelecidas pela
Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade.
A vigilncia de violncias foi normatizada pelo MS por meio dos seguintes documentos: Portaria
MS/GM n 737 de 16/05/2001, que institui a Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Aci-
dentes e Violncias (1); Portaria MS/GM n 936 de 19/05/2004, que institui a Rede Nacional de Preveno de
Violncias e Promoo da Sade (PVPS) e criao dos Ncleos de PVPS (2); Portaria MS n 1.968/2001, trata
da Notificao de Maus tratos contra Crianas e Adolescentes (3); Portaria MS/GM n 2.406 de 05/11/2004,
contempla a Notificao Compulsria de Violncia contra a Mulher (4); Portaria MS n 777, de 28/04/2004,
trata da Notificao compulsria de agravos sade do trabalhador (5); Portaria MS/GM n 687 de 30/06/
2006, institui a Poltica Nacional de Promoo da Sade (6); Portaria MS/GM n 1.876 de 14/08/2006, institui
diretrizes nacionais para a preveno do suicdio (7).
A vigilncia epidemiolgica de violncias e acidentes (VIVA) vem complementar as anlises epi-
demiolgicas j realizadas com os dados dos sistemas de mortalidade (SIM) e de morbidade hospitalar (SIH),
revelando mais detalhes sobre as caractersticas da pessoa vitimizada, circunstncias do evento e do provvel
autor de agresso. uma estratgia til para detalhar os casos menos graves e sobre os quais no existiam
dados, pois se refere aos casos que no seriam registrados pelos tradicionais sistemas de informao em sade
do pas, alm de revelar a violncia domstica e sexual, que ainda permanece velada em nossa sociedade.
O Ministrio da Sade implantou, em 2006, o Sistema de Vigilncia de Violncias e Acidentes
(VIVA), com a finalidade de viabilizar a obteno de dados e divulgao de informaes sobre violncias e
acidentes, o que possibilita conhecer a magnitude desses graves problemas de sade pblica. O VIVA foi es-
truturado em dois componentes: 1) vigilncia contnua de violncia domstica, sexual, e/ou outras violncias
(VIVA Contnuo); e 2) vigilncia de violncias e acidentes em emergncias hospitalares (VIVA Inqurito).
1) VIVA contnuo: compreendido pela Vigilncia Epidemiolgica dos Casos de Violncias, rea-
lizada por meio da Ficha de Notificao/Investigao Individual Violncia Domstica, Sexual e/
ou Outras Violncias, integrante do Sistema Nacional de Agravos de Notificao Sinan Net. Tendo
seu incio em primeiro de agosto de 2006, e, at a publicao da Portaria do Ministrio da Sade
n104 de 25 de janeiro de 2011 (8), a coleta de dados foi realizada continuamente em unidades sen-
tinelas, passando a ser compulsria para toda a rede de servios de sade, a partir da publicao da
referida Portaria.
1
Define as terminologias adotadas em legislao nacional, conforme o disposto no Regulamento Sanitrio Inter-
nacional 2005 (RSI 2005), a relao de doenas, agravos e eventos em sade pblica de notificao compulsria
em todo o territrio nacional e estabelece fluxo, critrios, responsabilidades e atribuies aos profissionais e
servios de sade.
Conceito de violncia:
Considera-se violncia como o uso intencional de fora fsica ou do poder, real ou em ameaa,
contra si prprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade que resulte ou tenha
possibilidade de resultar em leso, morte, dano psicolgico, deficincia de desenvolvimento ouprivao (13).
I Autoridade Policial;
II Ministrio Pblico;
III Conselho Municipal do Idoso;
IV Conselho Estadual do Idoso;
V Conselho Nacional do Idoso.
O profissional de sade deparando-se com uma situao de violncia contra o idoso, deve enca-
minhar a Notificao para o rgo competente, de acordo com a gravidade do fato. Os casos graves sero
direcionados Autoridade Policial. Em situao de violncia institucional e irregularidades com instituio
de idosos, notificar ao Conselho do Idoso.
Quanto evoluo do nmero de notificaes no Estado de So Paulo, servios e municpios
que implantaram o Sistema VIVA, em 2006, o nmero de notificaes chegou a 3.835, subindo, em 2007,
para 5.475, provenientes de 124 servios sentinela, distribudos em 72 municpios. Em 2008, foram 8.139
notificaes (254 servios sentinela, 115 municpios notificantes). Consideramos o ano de 2009 um marco
na ampliao e sustentabilidade desse sistema, pois foi instituda uma nova ficha padronizada nacionalmente
de notificaes de Violncias Domstica, Sexual e/ou Outras Violncias, que so digitadas no Sinan Net
(Sistema de Informao de Agravos de Notificao), seguindo o fluxo regular de todas as doenas de notifica-
o compulsria - Nota Tcnica n 22 de 2009 da Vigilncia de Violncias e Acidentes (VIVA), Notificao
e o Sinan Net (17).
Isso permitiu o aumento expressivo no nmero de notificaes em 2010, que chegou a 21.680 pro-
venientes de 888 servios sentinela distribudos em 283 municpios notificantes, demonstrando um expressivo
aumento de 465% nas notificaes e 616% no nmero de servios notificantes entre 2007 e 2010 (figura 1).
O mapeamento da Rede de Servios de Referncia de Atendimento s pessoas em situao de Violncias
realizado no ano de 2009 identificou 152 servios de sade referncias para este atendimento no Estado de
So Paulo, excluda a capital. A partir da portaria n 104, de 25 de janeiro de 2011, a notificao torna-se
compulsria para todas as unidades de sade.
Considerando que as variveis (tipo de violncia e relao com o provvel autor da agresso) permi-
tem mais de uma resposta por notificao, os dados das tabelas que constam as referidas variveis no foram
totalizados. As fichas de violncias domstica, sexual e/ou outras violncias podem ser digitadas no banco no
Sinan Net a qualquer momento, sendo considerado o perodo oportuno o ano vigente at 31 de outubro do ano
seguinte, a partir do qual considera-se o fechamento para a entrada de dados (18).
Vale destacar que o municpio de So Paulo possui um sistema prprio de notificao e os dados
ainda no esto compatibilizados com o Sinan Net, no includos, portanto, nesta anlise.
Tabela 3. Distribuio dos casos de violncia segundo ciclos de vida e local de
ocorrncia. So Paulo, 2010
Criana Adolescente Adulto Idoso Total
Local de Ocorrncia
N % N % N % N % N %
Ign/Branco 571 16,0 725 15,0 1793 14,7 161 14,9 3250 15,0
Residncia 2289 64,1 2344 48,4 7009 57,5 741 68,6 12383 57,1
Habitao Coletiva 15 0,4 44 0,9 58 0,5 16 1,5 133 0,6
Escola 162 4,5 238 4,9 54 0,4 0 0,0 454 2,1
Local de prtica
esportiva 13 0,4 25 0,5 34 0,3 2 0,2 74 0,3
Bar ou Similar 6 0,2 88 1,8 347 2,8 20 1,9 461 2,1
Via pblica 215 6,0 966 20,0 2159 17,7 90 8,3 3430 15,8
Comrcio/Servios 16 0,4 54 1,1 262 2,1 13 1,2 345 1,6
Indstrias/construo 9 0,3 22 0,5 48 0,4 2 0,2 81 0,4
Outros 277 7,8 334 6,9 423 3,5 35 3,2 1069 4,9
Total 3573 100 4840 100 12187 100 1080 100 21680 100
Fonte: Ncleo VIVA So Paulo/SES/SP Sinan Net
Tabela 4. Distribuio dos casos de violncia segundo ciclos de vida e provvel autor
(a) da agresso. So Paulo, 2010
Criana Adolescente Adulto Idoso
Relao vnculo do (a) provvel
3.573 4.840 12.187 1.080
autor (a) agresso
% % % %
Pai 19 10 1 -
Me 27 10 1 -
Padrasto 6 5 0,4 -
Madrasta 1 0,4 0,1 0
Cnjuge - 4,2 26 8
Ex-Cnjuge - 1,5 9 2
Namorado (a) - 3,3 2 0
Ex-Namorado (a) - 1,7 2 0
Amigos/Conhecido 12 17 10 9
Desconhecido (a) 5 16 14 10
Cuidador 1 0,2 0,1 2
Patro - 0,2 0,3 0
Relao institucional 1 0,6 0,4 0,4
Filho (a)s - - 2,1 25
Outro(s) 16 9 5,3 15
Fonte: Ncleo VIVA So Paulo/SES/SP Sinan Net
O Estatuto da Criana e Adolescente ECA (Lei Federal n 8.069/1990) (10) resgata a cidadania da
criana por meio da doutrina da proteo integral. Essa lei tornou obrigatria a notificao de casos suspeitos
ou confirmados de maus tratos contra criana ou adolescente (artigos 13 e 245), e os profissionais de sade e
educao passaram a ter uma razo prtica para proceder notificao: o dever previsto em lei.
Por meio da notificao, cria-se o elo entre a rea da sade e o sistema legal, delineando-se a for-
mao da rede multiprofissional e interinstitucional da atuao fundamental nesses casos, permitindo tambm
o dimensionamento epidemiolgico da violncia. Dessa forma, o profissional de sade deve priorizar a assis-
tncia criana/adolescente e a sua famlia e encaminhar para a interveno intersetorial: rgos de proteo,
responsabilizao e atendimento.
VIOLNCIA FSICA
Presena de leses fsicas, Muito agressivo ou aptico; Muitas vezes oculta as leses da
como queimaduras, hiperativo ou depressivo; temeroso; criana, justificando-as de forma no
hematomas, feridas e tendncias autodestrutivas e ao convincente ou contraditria;
fraturas, que no se adequam isolamento; baixa autoestima; descreve a criana como m e
causa alegada. Ocultao tristeza; medo dos pais; alega desobediente; abusa de lcool
de leses antigas e no agresso dos pais; relato de causas ou drogas; possui expectativas
explicadas. pouco viveis s leses; fugas de irreais acerca da criana; defende
casa; problema de aprendizado; faltas uma disciplina severa; tem
frequentes escola. antecedentes de maus tratos na
famlia.
VIOLNCIA SEXUAL
Infeces urinrias; dor ou Comportamento sexual inadequado Oculta freqentemente o abuso;
inchao nas reas genitais ou para a idade; no confia em adultos; muito possessiva, negando criana
anais; leses e sangramento; fugas de casa; regresso a estado de contatos sociais normais; acusa a
secrees vaginais ou Desenvolvimento anterior; criana de promiscuidade, seduo
penianas; doenas brincadeiras sexuais agressivas; sexual e de ter atividade sexual fora
sexualmente transmissveis; comportamento promscuo; vergonha de casa; cr que o contato sexual
dificuldade de caminhar; excessiva e alegaes de abusos; forma de amor familiar; alega outro
baixo controle dos idias e tentativa de suicdio; agressor para proteger membro da
esfncteres; enfermidades autoflagelao. famlia.
psicossomticas.
VIOLNCIA PSICOLGICA
Problemas de sade, como Comportamentos extremos de Tem expectativas irreais sobre a
obesidade, afeco da pele, timidez ou agressividade, criana; rejeita; aterroriza; ignora;
distrbios do sono e destrutividade e autodestrutividade; desqualifica; exige em demasia;
dificuldades na fala; problemas do sono; isolamento; corrompe; isola; descreve a criana
comportamentos infantis; baixo conceito de si prprio; como m, diferente das demais.
enurese noturna. abatimento profundo; tristeza; idia e
tentativa de suicdio; insegurana.
NEGLIGNCIA
Padro de crescimento Comportamentos extremos de hiper aptica e passiva, no se
eficiente; fadiga constante e ou hipoatividade; contnuas faltas ou importando muito com a situao da
pouca ateno; problemas atrasos escola ou ao mdico; criana; tem baixa autoestima e
fsicos e necessidades no comportamentos infantis ou severo desleixo com higiene;
atendidas; vestimenta depressivos. Dificuldade na despreocupada em resolver as
inadequada ao clima. aprendizagem. necessidades de ateno da criana.
Fonte: Assis, S. G. Crescer sem violncia: um desafio para educadores. Rio de Janeiro:
Fiocruz/ENSP/CLAVES, 1994, p. 24.
A violncia contra a mulher um fenmeno complexo, com causas culturais, econmicas e sociais,
aliado a pouca visibilidade, ilegalidade e impunidade. A violncia domstica e familiar contra mulheres
a traduo real do poder e da fora fsica masculina e da histria de desigualdades culturais entre homens e
mulheres que, por meio dos papis estereotipados, legitimam ou exacerbam a violncia.
A famlia uma teia de vnculos e de emoes que se expressa simultaneamente por meio do amor e
do dio. nesse mbito que as geraes se defrontam mtua e diretamente e os sexos definem suas diferenas
e relaes de poder. As funes da famlia so, basicamente, a social e a de reproduo ideolgica. Quer dizer,
os valores e crenas de cada pessoa mulher e homem so passados para os descendentes e divididos entre
todos os membros da famlia.
No ano de 1789, foi instituda a carta de Declarao dos Direitos do Homem e do Cidado, como
cidado e sujeito de direitos. E em 1791, Olympe de Gouges, uma mulher revolucionria, escreveu a Decla-
rao dos Direitos da Mulher, na tentativa de incluir a mulher como sujeito de direitos na carta de Declarao
dos Direitos do Homem e do Cidado. Como represlia, foi executada na guilhotina em 1793.
Em 8 de maro de 1857, 129 mulheres fizeram greve em uma indstria txtil de Nova York, pois
recebiam a metade dos salrios dos homens e cumpriam jornadas de trabalho desumanas. Como reparao,
foram queimadas vivas. Por isso, foi institudo o 8 de maro como Dia Internacional da Mulher.
Na legislao brasileira no foi diferente, pois no Cdigo Civil de 1916, a mulher era relativamente
capaz, sendo seu responsvel um curador, marido ou o pai. Em 1962, foi institudo o Estatuto da Mulher
Casada como colaboradora na famlia. Somente em 1988, com a Constituio Federal, a mulher passou a
ter as mesmas funes na famlia, porm isso s foi reafirmado no Cdigo Civil de 2002, e entrou em vigor
apenas em janeiro de 2003.
Esse histrico contribui para que a sociedade e a prpria mulher acredite que ela culpada pela
violncia sofrida apenas pelo fato de ser mulher. Essas atitudes sociais podem ser exercidas tambm por pro-
fissionais da rea de sade, resultando, algumas vezes, no tratamento inadequado ou imprprio quando se trata
de uma mulher vtima de violncia que busca atendimento mdico e psicolgico.
O efeito da violncia domstica e familiar contra a mulher, decorrente de maus tratos, humilhaes,
agresses fsicas, sexuais, morais, patrimoniais e psicolgicas, , sem dvida, devastador para sua autoestima.
Alm disso, h o medo vivenciado cotidianamente e o temor aterrorizante causador de insegurana e instabi-
lidade, agravados pelo fato de as vtimas nunca saberem a razo capaz de desencadear nova fria dos agres-
sores; e a vergonha que passam diante de familiares, vizinhos, amigos e conhecidos, que provoca ansiedade,
depresso, dores crnicas, entre outras enfermidades.
SUICDIO E TENTATIVAS
Apesar de complexo, pode ser prevenido. fundamental que profissionais da sade saibam identi-
ficar, abordar, manejar e encaminhar uma pessoa com tendncia suicida.
Por que o profissional de sade no acredita que aquele que tenta suicdio no quer morrer?
O pouco entendimento acerca do suicdio gera concepes distorcidas (crenas) que interferem no
atendimento integral e podem levar a consequncias fatais.
VIOLNCIA SEXUAL
A violncia sexual, cuja compreenso remonta a uma trama de razes profundas, produz conse-
quncias traumticas e indelveis para quem a sofre. Por atravessar perodos histricos, naes e fronteiras
territoriais, e permear as mais diversas culturas, independente de classe social, raa-etnia ou religio, guarda
propores pandmicas e caractersticas universais. Para acessar a complexidade desta violncia, preciso
desvendar suas estruturas e seus mecanismos a partir da perspectiva de gnero.
Nesse sentido, entenda-se gnero como uma construo histrica e sociocultural que atribui papis
rgidos de funo e comportamento aos sexos - por exemplo, s mulheres: o feminino e, diretamente ligado
a esse, a passividade, a fragilidade, a emoo, a submisso; aos homens: o masculino, a atividade, a fora, a
racionalidade, a dominao , como se fossem atributos naturais ou biolgicos. A dimenso de gnero torna-
-se ainda mais importante para entender que a violncia sexual no se restringe unicamente s mulheres e aos
adolescentes. , antes, um impulso agressivo fundamentado num modelo que estrutura as relaes de gnero
enquanto relaes de poder, implicando uma usurpao do corpo do outro, e que se configura, em geral, entre
homens e mulheres, mas no exclusivamente.
Logo, compreende-se as mulheres como as principais destinatrias da violncia sexual. Isto sem
deixar de considerar que no raro homens, crianas, adultos ou adolescentes, notadamente em situao de
crcere ou internao e, crianas, em especial, em ambiente intrafamiliar/domstico, sofrem essa violncia.
Por outro lado, certo que se encontram mais expostas a esta violncia de gnero, crianas e adolescentes do
sexo feminino. As vulnerabilidades devem ser consideradas tambm nos casos de pessoas idosas, com defici-
ncia mental ou fsica, mulheres negras, indgenas, ciganas, mulheres do campo e da floresta, lsbicas, gays,
bissexuais, mulheres e homens transexuais ou que vivenciam a transexualidade, travestis, transgneros, bem
como pessoas que exercem a prostituio, pessoas em situao de trfico ou explorao sexual, em territrio
de conflito, situao de crcere ou internao, em situao de rua, opresso e dependncia econmica em
geral, entre outros.
A violncia sexual no somente reveladora da desigualdade de gnero, mas tambm emblem-
tica desta. Por essa razo, j no se pode compreend-la de forma individualizada e descontextualizada. H
uma estrutura comum, um arcabouo de status que cria relaes de poder assimtricas e hierarquicamente
ordenadas - tambm conhecido como patriarcado. Este engendra uma verticalizao dos gneros no apenas
real, ao atuar como um paradigma da fora bruta, mas simbolicamente, nas representaes sociais. Ao faz-
-lo, provoca uma banalizao e uma subordinao em massa que colocou e ainda coloca muitas mulheres em
situao de sujeio e subservincia. A ordem patriarcal de tal sorte violenta, que inverte responsabilizaes
e desloca, na maioria das vezes, sensaes de culpa e medo para as prprias mulheres, fazendo com que se
sintam humilhadas, envergonhadas e desonradas s vistas da sociedade e, muitas vezes, diante da prpria fa-
mlia, multiplicando o trauma sofrido. Produz-se, assim, um dos lados mais perversos da violncia de gnero,
pois justamente essa mcula2 que provoca o silenciamento e a dificuldade de exporem a situao aos(s)
Na ateno violncia sexual, seguir a Norma tcnica Preveno e Tratamento dos Agravos
Resultantes da Violncia Sexual contra mulheres e Adolescentes do Ministrio da Sade, 2011.
RECOMENDAES IMPORTANTES
Atuar em Rede
A complexidade que envolve o fenmeno da violncia exige aes da famlia, sociedade, rgos
governamentais e no-governamentais. Dessa forma, temos que atuar em REDE.
Rede uma trama que une pontos (pessoas/instituies) permitindo sustentao. Tambm so es-
truturas abertas que podem se expandir, formar novos ns, abrir novas possibilidades de comunicao e arti-
culao entre as pessoas e as instituies que delas fazem parte, promovendo aes conjuntas que envolvem
trocas de informao tcnica sobre a violncia e formando vnculos e conhecimento das aes de cada servio
da comunidade. A idia de rede remete aos sentimentos de apoio, suporte e solidariedade necessrios para no
s compreender, mas tambm atuar no enfrentamento da violncia.
Dessa forma, a interveno nos casos de violncia deve ser multidisciplinar e intersetorial, com a atuao
de vrias instituies, como: Educao, Sade, Assistncia Social CRAS e CREAS, Segurana Pblica
Delegacia de Atendimento Mulher, Delegacia Especial de Proteo Criana e ao Adolescente e as demais
delegacias, Conselho Tutelar, Justia - Varas da Infncia e Juventude, ONGs, Comisso de Direitos Humanos,
Igrejas, sociedade civil lideranas comunitrias, entre outras.
Cada instituio tem importncia no enfrentamento da violncia, seja como atendimento, proteo,
preveno, responsabilizao do agressor e discusso de alternativas e unio de esforos para enfrentar a vio-
lncia. Portanto, faz-se necessrio integrar as aes entre os rgos/instituies citados, pois quando surgir um
caso voc j possui o contato da pessoa/instituio para o atendimento especfico, assim como, em contrapar-
tida, a instituio tambm ser acionada considerando a importncia da atuao de todos nesta problemtica.
Sugesto ao profissional de sade, onde ainda no haja rede formalmente constituda: Fazer
um acervo das instituies existentes em sua comunidade com os respectivos telefones, horrios de funciona-
mento e profissionais j articulados.
2. Na verdade, a prpria noo de mcula patriarcal e sua atribuio exclusiva s mulheres (que
sero imaculadas ou maculadas, santas ou prostitutas). Para o homem, no existe tal sentido. O
papel da linguagem na construo do gnero no deve ser ignorado, pois continua a enraizar e
perpetuar valores e sentidos sociais discursivos. Nesse sentido, ilustrativo o filho do pai, cuja
conotao religiosa, em contraponto a o filho da me, de cunho depreciativo.
Sentimento do Profissional
No enfrentamento da violncia encontraremos nosso despreparo, tabu, medos, desejo de
revanche, impotncia na resoluo dos casos, direito a escolha, sofrimento, culpa, vivncia da solidariedade, a
capacidade de sermos humanos e poder de mudana na vida de quem sofre. Nessa experincia importante
compartilhar decises, dvidas, temores e sentimentos com a equipe multidisciplinar.
Meu Atendimento
Eu posso estar ansioso, com medo, inseguro, envergonhado. Seja solidrio comigo, no ignore
minhas condies de vulnerabilidade. Respeite minhas confidncias e intimidade. Peo, ainda, que perceba se
estou compreendendo o que voc est dizendo. Use palavras simples, explique cada coisa com cuidado, olhe
nos meus olhos, me chame pelo nome, oua-me com ateno, fale comigo, mas eu tambm preciso falar! Isso
far com que eu tenha mais confiana, tranqilidade e segurana ao seguir suas prescries/instrues.
Meu Acompanhante
Algumas vezes meu acompanhante pode ajudar durante ou aps o atendimento. Ele pode compre-
ender coisas que eu deixei passar pelas minhas condies de extrema dor ou sofrimento.
No me trate ou a meu acompanhante com menos ateno devido a minha raa, condio so-
cial, idade, gnero, preferncia sexual, condio social, cultural, educacional ou devido ao motivo da
minha consulta.
D o melhor de si!
Informaes
Quando acabar meu atendimento, me informe quem deverei procurar ou onde ir, para no ser reviti-
mizado ou correr riscos desnecessrios. Se possvel, acompanhe-me, pois falar toda a situao novamente me
faz reviver o sofrimento. Tambm cada instituio tem uma linguagem prpria que, muitas vezes, no estou
familiarizado. Pode ser indispensvel um apoio maior para garantir minha integridade.
Saiba o fluxo que deve ter a Ficha de Notificao, para me orientar sobre os locais corretos. E ainda,
a importncia de preench-la, pois essa mais uma forma de evitar que a violncia se repita e que eu precise
de novos atendimentos.
REFERNCIAS BIBLIOGRAFICAS
10) Brasil, Lei Federal n 8.069 de 13 de julho 1990, Dispe sobre o Estatuto da Criana e do
Adolescente e d outras providncias. Disponvel em http://www.mpdft.gov.br/portal/pdf/unida-
des/promotorias/pdij/Legislacao%20e%20JurisprudeJuri/ECA_comentado.pdf. Acessado em 10
de setembro de 2012.
11) Brasil, Lei Federal n 10.778, de 24 de novembro de 2003. Estabelece a notificao compul-
sria, no territrio nacional, do caso de violncia contra a mulher que for atendida em servios de
sade pblicos ou privados. Disponvel em ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/outros/viole_lei-
fed1077803.pdf. Acessado em 10 de setembro de 2012
12) Brasil, Lei Federal n 10.741, de 1 de outubro de 2003. Dispe sobre o Estatuto do Idoso e
d outras providncias. Disponvel em http://pfdc.pgr.mpf.gov.br/atuacao-e-conteudos-de-apoio/
legislacao/idoso/lei_10741_03.pdf. Acessado em 10 de setembro de 2012.
13) Organizao Mundial da Sade. Relatrio Mundial sobre Violncia e Sade.Genebra, 2002.
14) So Paulo, Lei Estadual n 12.251 de 09 de fevereiro de 2006. Dispe sobre a obrigatoriedade
do procedimento de Notificao Compulsria da Violncia Contra a Mulher, atendida em servi-
os de urgncia e emergncia, e a criao da Comisso de Acompanhamento da Violncia Contra
a Mulher, na Secretaria da Sade. Disponvel em http://www.promotoraslegaispopulares.org.br/
promotoraslegaispopulares/biblio.php?id=1324&lista=legislacao. Acessado em 10 de setembro
de 2012.
15) Brasil, Ministrio da Sade, Portaria n 1.968/GM, de 25 de outubro de 2001. Dispe so-
bre a notificao, s autoridades competentes, de casos de suspeita ou deconfirmao de maus
tratos contra crianas e adolescentes atendidos nas entidades do Sistema nico de Sade. Dis-
ponvel em http://lproweb.procempa.com.br/pmpa/prefpoa/cgvs/usu_doc/ev_vio_leg_porta-
ria_1968__2001__notificacao_compulsoria_violencia_contra_criancas.pdf. Acessado em 10 de
setembro de 2012.
16) Brasil, Lei Federal n 10.778, de 24 de novembro de 2003. Estabelece a notificao compul-
sria, no territrio nacional, do caso de violncia contra a mulher que for atendida em servios de
sade pblicos ou privados. Disponvel em http://www.abenfomg.com.br/site/arquivos/outros/09_
LEI_DE_NOTIFICACAO_VIOLENCIA.PDF. Acessado em 10 de setembro de 2012
17) Brasil, Ministrio da Sade Nota Tcnica n 22 de 2009 da Coordenao Geral de Doenas e
Agravos No Transmissveis. Disponvel em http://www.suvisa.saude.ba.gov.br/sites/default/files/
sinan/arquivos/2012/05/07/Nota%20t%C3%A9cnica%20n%C2%BA%2022%20CGDANT_1.
pdf. Acessado em 10 de setembro de 2012.
19) Brasil, Ministrio da Sade Portaria n 399/GM de 22 de fevereiro de 2006. Divulga o Pacto
pela Sade 2006 Consolidao do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto.
Disponvel em http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2006/GM/GM-399.htm. Aces-
sado em 10 de setembro de 2012.
20) Laurez Ferreira Vilela. Manual para Atendimento s Vtimas de Violncia na Rede de Sade
Pblica do Distrito Federal Braslia: Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal, 2008.
21) Guerra, V.N. de A. Violncia de pais contra filhos: a tragdia revisitada. 2. ed. So Paulo:
Cortez, 2001.
22) Brasil, Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Progra-
mticas Estratgicas. Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra
Mulheres e Adolescentes. Braslia, 2011.
Introduo
As mudanas na maneira do mundo se organizar nos variados componentes: geogrfico, econmi-
co, poltico, social, geram impactos diretos e indiretos na sade humana e, nos ltimos anos, os determinantes
sociais da sade vm sendo foco de ateno de variados grupos e governos.
A Organizao Mundial da Sade revela que cerca de 25% da carga de doenas relaciona-se aos
fatores ambientais, com variaes diferenciadas de acordo com o perfil de cada pas.
Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatsticas apontam que no Brasil a populao residente nas
reas urbanas mais de 80 %, com reflexos na sade ambiental.
A Diviso de Doenas Ocasionadas pelo Meio Ambiente a Diviso do CVE responsvel pela
coordenao das aes desenvolvidas pelas equipes de Vigilncia Epidemiolgica no campo da vigilncia em
sade ambiental com responsabilidade sobre as populaes expostas a doenas e agravos sade relacionados
s condies ambientais adversas. Tais aes envolvem aspectos da poluio ambiental das reas urbanas e
rurais, particularmente das substncias qumicas e tambm das condies climticas extremas.
O campo da sade ambiental compreende a rea da sade pblica, afeita ao conhecimento cientfico
e formulao de polticas pblicas e s correspondentes intervenes relacionadas interao entre a sade
humana e os fatores do meio ambiente natural e antrpico (ou seja, resultante das aes humanas) que a de-
terminam, condicionam e influenciam, com vistas a melhorar a qualidade de vida do ser humano sob o ponto
de vista da sustentabilidade.
I - NOTIFICAO ON-LINE
Atualmente, obrigatria a notificao de doenas, agravos e eventos de sade pblica constantes
A notifi cao de evento ambiental que possa desencadear surtos ou agregao de casos ou bitos
est no site do CVE http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/not_amb.htm e tem como objetivo notifi car esses
eventos de forma rpida na rede CIEVS, a fi m de que possam ser desencadeadas aes de vigilncia epide-
miolgica e de controle, quando for o caso,
IDENTIFICAO DO EVENTO
Figura 1
Na tela apresentada na Figura 1 o usurio poder acessar as opes descritas abaixo clicando sobre a opo
desejada.
Data da notificao: Esta opo permite digitar a data da notificao no formato aa/aa/aaaa
Evento: Esta opo permite a pesquisa para informar o tipo de evento ambiental a ser notificado segundo a
Portaria MS/GM n 104/2011.
Nmero de expostos: Informar a populao exposta. Populao exposta aquela que tem rota completa de
exposio, ligando os cincos elementos definidos na avaliao de risco (ATSDR adaptada): fonte de con-
taminao, compartimento ambiental e mecanismos de transporte, ponto de exposio, via de exposio e
populao receptora.
Nmero de casos suspeitos: Informar o nmero de casos suspeitos
Nmero de bitos: Informar o nmero de bitos decorrentes do evento ambiental
Nmero de desabrigados: Informar a populao desabrigada devido ao evento ambiental
Nmero de desalojados: Informar a populao desalojada devido ao evento ambiental
Sigla de Agency for Toxic Substances and Disease Registry,agncia federal americana, pertencente ao CDC (Centers for
Disease Control and Prevention) e responsvel pelas aes de resposta e preveno s exposies com produtos perigosos
e doenas relacionadas s substncias txicas.
Na tela apresentada na fi gura 2 o usurio poder acessar as opes descritas abaixo clicando sobre
a opo desejada.
Figura 2
Local da ocorrncia: Para cada um dos locais aparecer uma tela com a lista de opes especfi cas. Se o local
no se enquadrar em nenhuma, escolha a opo outros e o campo de descrio deve ser preenchido para
complementar a informao.
Municpio de ocorrncia: Informe o municpio em que ocorreu o evento.
Bairro: Informe o bairro da ocorrncia do evento.
Endereo: Informe o endereo do evento
Ponto de referncia: Se houver, informe um ponto de referncia.
DADOS DO NOTIFICANTE
Na tela apresentada na Figura 3 o usurio poder acessar as opes descritas, clicando sobre a
opo desejada.
Figura 3
Notificante: aparecer uma tela com a lista de opes especfi cas; se o notifi cante no se enquadrar em nenhu-
ma, escolha a opo outros e o campo de descrio deve ser preenchido para complementar a informao.
Nome do notificante: Informar o nome do notifi cante
Telefone para contato: Informar o telefone do notifi cante
Email: Informar o email do notifi cante
Observaes: Digitar outras informaes pertinentes ao evento.
Contatos: vigidesastres@saude.sp.gov.br
A partir dos dados do rgo ambiental a Vigilncia ter uma primeira listagem de reas com populao ex-
posta a solo/rea contaminada.
Verificar os contaminantes de interesse e plumas de contaminao (extenso da contaminao) pelos rgos
ambientais, esses dados podero ser refinados com a matriz de priorizao para eleio das reas que podero
ser alvo de estudos, levantamentos, investigaes epidemiolgicas e protocolos de acompanhamento sade.
gua (rio, etc.), corpo de gua (lago, etc.), um manancial, um poo ou uma fonte de alimentos.
- Via(s) de exposio: So os caminhos pelos quais o contaminante pode estabelecer contato com o organis-
mo, tais como: ingesto, inalao, contato drmico, leite materno, barreira placentria.
- Populao receptora: So as pessoas que esto expostas ou potencialmente expostas aos contaminantes de
interesse em um ponto de exposio.
Ingesto direta
Contato e reao drmica
gua
Contato e reao ocular
Inalao secundria no uso domstico
Inalao
Ar Contato e reao drmica
Contato e reao ocular
Na etapa de avaliao de risco sade humana importante a reviso bibliogrfica dos contami-
nantes, seus efeitos sade humana e indicadores de exposio. Nesta etapa se revisam e atualizam as infor-
maes sobre os contaminantes de interesse e suas rotas de exposio para estimar as exposies potenciais
aos contaminantes. Para a avaliao de risco sade da populao exposta a solo contaminado devem ser
revisadas e atualizadas as informaes sobre todos os fatores determinantes dos efeitos na sade, como:
perfil toxicolgico das substncias;
valores mximos e mnimos permissveis
comparativo das estimativas de exposio com os guias de sade;
determinao dos efeitos na sade relacionados exposio;
fatores que influem nos efeitos adversos na sade;
durao da exposio;
frequncia da exposio;
identificao da exposio e comparao das estimativas da exposio com as normas nacionais e
estaduais.
IRIS (http://www.epa.gov/iris/index.html)
Ministrio da Agricultura, (http://extranet.agricultura.gov.br/agrofit_cons/principal_agrofit_cons
ABIQUIM (http://www.abiquim.com.br) Manual para emergncias.
Caso haja indcios de exposio atual a contaminantes, deve-se considerar a necessidade de estudos
de exposio s substncias qumicas envolvidas que devem ser desenvolvidos em conjunto nos diversos
nveis e, quando necessrio, com ajuda da universidade. Em qualquer caso a avaliao da exposio (exames
laboratoriais e outros) no deve ser motivo para que se aguardem medidas de controle para proteo da sade
da populao exposta. Sua indicao est relacionada ao diagnstico da presena de xenobiticos (contami-
nantes qumicos) no organismo e para verificar a necessidade de evacuao da rea ou medidas emergenciais.
Ao trmino de todo o estudo de avaliao de risco, a equipe de investigadores deve fazer uma reu-
nio com a populao, com o objetivo de transmitir todo o contedo dos estudos. Dados de anlises ambien-
tais e de sade devem ser transmitidos de modo consolidado, para que no se crie um clima de conflito dentro
da comunidade.
Aqueles que desejarem informaes especficas sobre o local de sua moradia, a possvel contamina-
o de seus alimentos e resultados de exames de sade individual, caso tenham sido realizados, podem e de-
vem receber informaes detalhadas e, preferencialmente, por escrito. Todas as preocupaes da comunidade
com a sua sade devem ser esclarecidas do melhor modo possvel.
O Relatrio dever ser organizado com detalhamento de todas as informaes levantadas nas etapas
anteriores, de forma clara, porm sinttica, devendo conter:
- histrico da rea;
- visitas e seleo de categoria de risco;
- consideraes sobre a sade da comunidade;
- caracterizao das fontes de contaminao;
- reviso bibliogrfica dos contaminantes;
- estudo epidemiolgico preliminar;
- mapa de risco;
- concluses e recomendaes.
importante disponibilizar o relatrio produzido para as autoridades competentes: Secretrios de
Sade (Municipal e Estadual), Secretrios do Meio-Ambiente (Municipal e Estadual), etc.
O Relatrio deve apontar para encerramento do caso ou elaborao de protocolo para acompanha-
mento integral da sade dessa populao.
Levantamento de reas Contaminadas com informaes tcnicas da rea contaminada( Fonte: CETESB e empresa)
FLUXO DE AES
no
no
Existe necessidade de Existe necessidade de
realizar investigao realizar avaliao de risco?
epidemiolgica?
Encerrar o
Encerrar o
sim Sim caso
caso
A Investigao
O fl uxo das aes do VIGISOLO apresentado na Figura abaixo.
caso
sim
sim
Objetivos do VIGIAR
1. Identificar, avaliar os riscos e os efeitos agudos e crnicos e propor e/ou estimular medidas de
promoo e preveno sade de populaes expostas a poluentes e/ou contaminantes atmosfri-
cos e a mudanas climticas;
2. Estimular a intersetorialidade entre os rgos de sade e os que possuam relao com a qua-
lidade do ar para a elaborao/execuo de estratgias de controle de poluio do ar, visando
proteo da sade da populao;
3. Fornecer elementos que possam subsidiar polticas pblicas de promoo e preveno sade
de populaes expostas a poluentes e/ou contaminantes atmosfricos e a mudanas climticas.
Aes junto aos Grupos de Vigilncia Epidemiolgica GVE regionais e aos municpios
A DOMA tem atuado em grupos interinstitucionais, onde os resultados podem ser utilizados pelas
regionais/municpios interessados na implantao de medidas:
1. Participao da DOMA/CVE no grupo interinstitucional, coordenado pela Companhia Am-
biental do Estado de So Paulo CETESB para a reviso dos Padres de Qualidade do Ar para o
Estado de So Paulo;
2. Participao da DOMA/CVE no grupo interinstitucional, coordenado pela Companhia Am-
biental do Estado de So Paulo CETESB para implantao dos Padres de Qualidade do Ar no
Estado de So Paulo, considerando as condies de saturao em relao aos poluentes: CO, NO2,
SO2, PM10, PM2,5 e O3, nas regies do Estado de So Paulo;
3. Projeto de pesquisa conjunto entre a DOMA/CVE e a Faculdade de Sade Pblica FSP da
Universidade de So Paulo USP, patrocinado pela Fundao de Amparo Pesquisa FAPESP,
para investigar a relao entre volume/proximidade de trfego e incidncia de doenas/agravos
respiratrios na populao;
4. Atendimento s demandas dos Ministrios Pblicos, Estadual e Federal, relacionadas sade
e qualidade do ar.
Figura 5
Atualmente as informaes e notifi caes so realizadas atravs de um fl uxo, conforme a fi gura:
Atualmente as informaes e notificaes so realizadas atravs de um fluxo, conforme a figura:
Registro do Sistema Integrado de Defesa Civil (SIDEC),
Registro de Emergncias Qumicas da CETESB,
Registro do Sistema Integrado de Defesa Civil (SIDEC),
Captura de notcias veiculadas na mdia (impressa, rdio, TV).
Registro de Emergncias Qumicas da CETESB,
Consulta ao Centro Nacional de Monitoramento e alertas de Desastres Naturais.
A CETESB Companhia Ambiental do Estado de So Paulo e a Defesa Civil , encaminham regularmente
Captura de notcias veiculadas na mdia (impressa, rdio, TV).
para a Central/CIEVS/CVE o Registro de Emergncias Qumicas e o relato preliminar de desastre. A Central
Consulta ao Centro Nacional de Monitoramento e alertas de Desastres Naturais.
/CIEVS repassa essa informao para o GVE envolvido, DOMA e Centro de Vigilncia Sanitria. A DOMA/
A CETESB Companhia Ambiental do Estado de So Paulo e a Defesa Civil , encaminham regularmente
CVE, aps as primeiras avaliaes do evento,quando necessrio, realiza novo contato com o GVE, o GVS, o
Municpio e instituies pertinentes.
para a Central/CIEVS/CVE o Registro de Emergncias Qumicas e o relato preliminar de desastre. A
Central /CIEVS repassa essa informao para o GVE envolvido, DOMA e Centro de Vigilncia Sanitria.
Orientaes da DOMA/CVE aos GVE
A ocorrncia de danos numa determinada localidade vai depender das vulnerabilidades associadas s
condies do ambiente, uma vez que cada rea tem condies sociais, econmicas, polticas, ambientais,
climticas, geogrficas e sanitrias peculiares. J os efeitos sobre a sade so similares, existindo uma
relao direta entre o tipo de desastre e seus efeitos sobre a sade humana.
Desabrigado: pessoa cuja habitao foi afetada por dano ou ameaa de dano e que necessita de abrigo pelo
processo de gesto de risco.
Desalojado: pessoa que foi obrigada a abandonar temporariamente ou defi nitivamente sua casa, decorrentes
do desastre, e que, no necessariamente, carece de abrigo provido pelo processo de gesto (casa de amigos
ou familiares)
Afetada: qualquer pessoa que tenha sido atingida ou prejudicada por desastre (deslocados, desabrigado, fe-
rido, etc.).
Desaparecido: pessoa que no foi localizada os de destino desconhecido, em circunstancia do desastre.
Estas informaes sero monitoradas/acompanhadas para adoo de medidas.
Fontes de Informao
CONJUNTIVITE
CID 10: H10
Definio
Conjuntivite uma inflamao da conjuntiva, que uma membrana que recobre a poro anterior
da esclera e a face interna das plpebras. caracterizada por hiperemia, infiltrao e exsudao celular ou
proteincea. Os tipos mais frequentes so as virais, bacterianas e alrgicas. uma doena muito comum na
populao. Dado ao carter contagioso das conjuntivites virais e bacterianas, a disseminao pode efetuar-
-se com muita facilidade, principalmente, quando as condies de saneamento bsico, de higiene pessoal e
domiciliar so precrias.
De interesse no campo da sade pblica destacam-se as conjuntivites infecciosas, virais e bacteria-
nas, que ocorrem em forma de surtos ou epidemias.
Agente etiolgico
Conjuntivites bacterianas:
Os principais agentes etiolgicos so: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Strepto-
coccus sp, Haemophilus influenzae (crianas), Neisseria gonorrhoeae (neonatos e adultos) e Moraxella sp.
Conjuntivites virais:
Os agentes etiolgicos mais comuns so os adenovrus e os enterovrus. Outras etiologias menos
frequentes incluem Herpes simplex e molusco contagioso.
- Adenovrus espcies 8, 19 e 37, causando a ceratoconjuntivite epidmica;
- Adenovrus espcies 3 e 7, levando ao quadro de febre faringoconjuntival e
- Enterovrus da famlia Picornavrus (poliovrus, echovrus, coxsackievrus) responsvel pela con-
juntivite hemorrgica epidmica aguda.
Reservatrio
No existe reservatrio animal. O homem a fonte de infeco (pessoas com conjuntivite causadas
pelo agente).
Modo de transmisso
A transmisso direta ocorre de pessoa a pessoa, de olho a olho, e de forma indireta por meio de obje-
tos contaminados como: lenos, toalhas, fronhas, cosmticos e lentes de contato. As conjuntivites infecciosas
geralmente se iniciam em um olho e passam para o outro. Dissemina-se em ambientes coletivos (escola, cre-
ches, fbricas, piscinas etc.), com maior facilidade quando no so observados cuidados de higiene pessoal.
As moscas e mosquitos lambe-olhos (Hippelates sp.) tambm podem atuar como vetores mecnicos.
Perodo de incubao
Conjuntivite viral: pode variar de 12 horas a 3 dias, dependendo do vrus.
Conjuntivite bacteriana: varia de 1 a 3 dias.
Perodo de transmisso
Os vrus causadores das conjuntivites so microrganismos de vida intracelular, permanecendo vi-
veis no meio ambiente em mdia por 5 horas, podendo aumentar esse perodo em condies ambientais
favorveis. Durante todo perodo de incubao at a regresso do quadro, que pode durar em torno de 15 dias,
enquanto houver secreo ocular, h possibilidade de transmisso da conjuntivite para outra pessoa.
Nas conjuntivites bacterianas o perodo de transmisso ocorre desde o incio dos sintomas at a sua re-
gresso, variando conforme o agente etiolgico, enquanto houver secreo ocular, com durao em mdia de 5 dias.
Suscetibilidade e resistncia
A suscetibilidade universal. A infeco viral confere imunidade tipo-especfica. No existem va-
cinas para prevenir conjuntivites.
Manifestaes clnicas
Os principais sinais e sintomas das conjuntivites so:
- olhos avermelhados (hiperemia da conjuntiva);
- lacrimejamento;
- plpebras inchadas (edemaciadas) e avermelhadas;
- secreo purulenta de com colorao amarelada nos cantos dos olhos ou nas margens das plpe-
bras, de moderada a grande quantidade nas conjuntivites bacterianas;
- intolerncia luz (fotofobia);
- sensao de areia nos olhos;
- plpebras grudadas ao despertar;
- viso borrada devido ao lacrimejamento e secreo, que melhora quando pisca;
- adenopatia pr-auricular e folculos pequenos em grande quantidade nas conjuntivites virais;
- hemorragia subconjuntival em conjuntivites virais sugestivo de enterovrus;
- secreo ocular aquosa ou mucosa, esbranquiada em pouca ou moderada quantidade nas con-
juntivites virais;
- pseudomembrana e baixa visual pela presena ceratite ponteada at infiltrado corneano em qua-
dros mais graves das conjuntivites virais e
- presena de febre e faringite nos casos de febre faringoconjuntival sugestivo de adenovrus.
Nas virais, os sinais e sintomas, tm tendncia a progredir at por volta do 3- 4 dia do incio e
depois entram em regresso. So autolimitadas e com durao de aproximadamente 15 dias at a
evoluo para a cura.
Nas bacterianas, o quadro clnico regride dentro de trs a cinco dias, sendo na maioria das vezes
autolimitadas.
Diagnstico diferencial
As conjuntivites so uma das principais causas de olho vermelho. Entre as causas agudas mais co-
muns de hiperemia ocular aguda temos: conjuntivites de diferentes etiologias (virais, bacterianas, qumicas e
alrgicas), ceratite, episclerite, esclerites, glaucoma agudo, hemorragia subconjuntival, trauma ocular, lcera
de crnea e uvetes.
Os sintomas de dor, baixa visual constante e fotofobia, no devem ser proeminentes em conjun-
tivites. No entanto, se qualquer um destes sintomas proeminente, importante excluir as outras doenas
oculares j citadas.
Diagnstico laboratorial
O exame laboratorial auxilia no diagnstico definitivo da etiologia provvel dos casos de conjunti-
vite de origem infecciosa.
Nos surtos de conjuntivite importante saber sua etiologia por meio do diagnstico laboratorial.
Para identificao do agente etiolgico das conjuntivites virais nos casos de surtos epidmicos de-
ve-se coletar secreo conjuntival e amostra de sangue.
Dependendo da distncia da suspeita do surto de conjuntivite viral at o laboratrio mais prximo,
observar as seguintes orientaes:
- em municpio com mais de uma hora de distncia do Instituto Adolfo Lutz (IAL) Regional, o
municpio dever solicitar ao IAL Regional o tambor de nitrognio lquido ou providenciar gelo
seco para acondicionamento e transporte das amostras de secreo conjuntival at o IAL Regional
que enviar ao IAL Central.
- em municpio com menos de uma hora de distncia, o municpio dever colher as amostras de
secreo conjuntival e encaminhar para o IAL Regional as amostras de secreo conjuntival em
banho de gelo.
Para transporte de sangue, a amostra dever ser de 3 a 5 ml para criana e 10 ml para adulto, e
transportados em temperatura ambiente, em caixa isotrmica. Colher a segunda amostra, 15 a 21
dias aps a primeira, na fase de convalescena.
Nos casos de suspeita de surto de conjuntivites bacterianas realizar coleta de secreo ocular e ou
raspado conjuntival para realizao seguintes exames laboratoriais:
- cultura de secreo conjuntival semeadas em gar sangue, gar chocolate, Thayer-Martin ou Sa-
bouraud para a pesquisa etiolgica (Staphylococcus sp, Streptococcus sp, Haemophilus influenzae,
Neisseria gonorrhoeae, Pseudomonas aeruginosa e fungos);
- raspado conjuntival corado pelo mtodo de Gram (diplococo Gram negativo intra-celular con-
juntivite hiperaguda gonoccica) e Giemsa (corpsculo de incluso intra-citoplasmtica da C. tra-
chomatis e de clulas gigantes multinucleadas, linfcitos e plasma cells no caso de conjuntivite
por Herpes simples); e anlise pela tcnica de imunofluorescncia direta para diagnosticar C. tra-
chomatis.
As placas semeadas devem ser imediatamente enviadas ao laboratrio aps a coleta, temperatura
ambiente ou 36 C.
Nem sempre possvel enviar as placas no mesmo dia ao laboratrio que ir processar o exame;
nesse caso, recomenda-se:
- estriar a placa com ala bacteriolgica estril, nas condies mais asspticas possveis;
- incubar por 24 a 48 horas a 37 C, em estufa com 5 a 10% de CO2 e saturao de umidade, o que
pode ser obtido atravs do mtodo da vela, assim descrito:
colocar um chumao de algodo embebido em gua no interior de uma lata de alumnio;
no interior dessa lata tambm colocar os meios de cultura, j semeados, e acender uma vela, que
dever estar fixada em um dos lados da lata;
esperar um minuto com a tampa entreaberta e fech-la, vedando-a completamente com fita ade-
siva ou esparadrapo;
incubar o conjunto em estufa a 37 C.
Conservao:
No laboratrio conservar o material ocular em freezer -70C ou em tambor de nitrognio lquido ou
em gelo seco, e o soro em freezer -20C at o transporte.
Transporte para o Instituto Adolfo Lutz (IAL) Central:
O transporte do material dever ser responsabilidade da unidade coletora. Entrar em contato com o
laboratrio de Referncia Regional para o envio do material ao IAL Central.
O material dever ser transportado de acordo com a disponibilidade das instituies envolvidas
na regio, em caixa de isopor contendo gelo seco ou no prprio tambor de nitrognio lquido. Enviar para o
Laboratrio de Vrus Entricos do Instituto Adolfo Lutz, em So Paulo, SP.
Observaes:
1. Antes da coleta dos materiais o municpio e/ou o GVE dever entrar em contato com o labo-
ratrio Regional para estabelecer data e horrio para retirar os insumos para a coleta da secreo
conjuntival (swab estril, tubo de plstico estril e meio de transporte) e contatar o Instituto Adolfo
Lutz - Virologia para estabelecer o fluxo - telefone (011) 3068-2909.
2. As amostras devero vir encaminhadas com a ficha de solicitao de exames em formulrio para
a notificao de surto (SinanNet), com todos os dados preenchidos. Tirar cpias do impresso de
solicitao de exames e utilizar o mesmo nmero de notificao para todos os pacientes do surto
que coletaram as amostras.
3. Na falta da 2 amostra de soro, NO ser realizada a pesquisa de anticorpos.
4. Muito cuidado com o manuseio do nitrognio liquido! No utilizar frascos de vidro, pois h
perigo de quebra (de forma explosiva) ao serem retirados do balo de nitrognio. Usar tubos de
polipropileno (plstico resistente) com tampa rosqueada (criotubos).
5. Para o transporte de amostras em gelo seco, observar que 10 kg de gelo seco garante conservao
durante 48 horas. Recomenda-se forrar a caixa isotrmica com bastante jornal.
6. Tempo mdio para a liberao de resultado: 30 dias.
Tratamento
Nas conjuntivites bacterianas agudas utiliza-se antibitico tpico, na frequncia de 2/2 horas, di-
minuindo progressivamente por um perodo de 7 dias. Os antibiticos mais frequentemente utilizados so as
quinolonas (ciprofloxacino 0,3%, ofloxacino), tobramicina 0,3%, cloranfenicol ou gentamicina 0,3%.
Somente aps avaliao oftalmolgica, os corticides tpicos podem, eventualmente, serem indica-
dos, desde que descartada a etiologia herptica e comprometimento corneano.
Definio de caso
Suspeito: quadro agudo de olho vermelho (hiperemia ocular) de aspecto difuso, acompanhado de
secreo ocular que pode variar desde hialina at purulenta. Inicia-se em um olho e pode passar para o outro
olho, sem alterao da acuidade visual, presena de sensao de corpo estranho ocular, coceira, ardncia e
fotofobia.
Conjuntivite Bacteriana
Confirmado: hiperemia conjuntival com a presena de secreo purulenta em graus variados de in-
tensidade. Presena de vnculo epidemiolgico com outros casos de conjuntivites na famlia, escola, trabalho
ou outros ambientes coletivos. Exame bacterioscpico e cultura positiva para bactria.
Conjuntivite viral
Confirmado: hiperemia conjuntival com presena de folculos pequenos em grande quantidade,
adenopatia pr-auricular, secreo aquosa ou mucosa em leve a moderada quantidade. Presena de vnculo
epidemiolgico com outros casos de conjuntivites na famlia, escola, trabalho ou outros ambientes coletivos.
Pesquisa laboratorial positiva para vrus.
Notificao
Ao identificar um aumento do nmero de casos de conjuntivite, alm do esperado, o servio de
sade deve notificar vigilncia epidemiolgica do municpio, que notificar o surto no Sistema de Informa-
o de Agravos de Notificao (SinanNet) Surto, digitando os dados na ficha especfica de surto. Registrar
como cdigo 3, no campo 2 da ficha de notificao do SinanNet Surto. O nmero total de casos at a data
da notificao dever ser digitado no campo 8. Cada surto ter um nmero de SinanNet atribudo a ele.
Para o acompanhamento dos casos do surto, a Unidade de Sade precisar coletar informaes dos
pacientes, como iniciais do nome, idade, sexo, data dos primeiros sintomas e local de residncia para digi-
tao na planilha de acompanhamento no SinanNet - Surto. As informaes individuais de todo caso novo
daquele surto devero ser includas na planilha de acompanhamento de surto, conforme o aparecimento de
casos novos.
Ao aparecimento de novos casos desse surto, incluir as informaes individuais dos pacientes na
planilha de acompanhamento do surto, assim incrementando o nmero total de casos desse mesmo surto.
Continuar incluindo na planilha de surto os casos novos que ocorrerem at o trmino do surto. Enquanto no
ocorrer o trmino do surto, orienta-se no abrir um novo registro de surto naquela mesma unidade.
Realizar o acompanhamento do surto semanalmente e/ou diariamente, at o encerramento, confor-
me a magnitude do surto.
O coefi ciente de incidncia das conjuntivites no estado de So Paulo foi de 25,6/100.000 habitan-
tes (10.365 casos) em 2005; 136,3/100.000 habitantes (55.970 casos) em 2006; 248,05/100.000 habitantes
(103.347 casos) em 2007; 317,77/100.000 habitantes (130.325 casos) em 2008, 369,95/100.000 habitantes
(153.102 casos) em 2009 e 522,80/100.000 habitantes (161.801 casos) em 2010. No perodo 2003 a 2010 fo-
ram notifi cados no SinanW e SinanNet 3.373 surtos de conjuntivites. A maioria dos casos apresentava quadro
clnico compatvel com conjuntivite viral por adenovrus. Com a implementao da vigilncia epidemiolgica
das conjuntivites de rotina foi possvel constatar que essa doena apresenta alta incidncia em nosso meio,
mesmo fora do vero e o aumento detectado de 2004 a 2010 pode ser atribudo melhora do sistema de infor-
mao.
No incio do ano de 2011, o Centro de Oftalmologia Sanitria do CVE passou a receber notificaes
frequentes de surtos de conjuntivite, sobretudo em instituies penitencirias. O primeiro surto notificado
Central/Centro de Informaes Estratgicas e Resposta em Vigilncia em Sade (CIEVS-SP) ocorreu na Pe-
nitenciria do Municpio de Flrida Paulista (Subgrupo de Tup, GVE XIX - Marlia). Ocorreu uma epidemia
de conjuntivite de grandes propores em todo o estado de So Paulo, a maioria dos casos apresentava quadro
clnico compatvel com conjuntivite viral e com confirmao laboratorial da circulao de um enterovrus, o
Coxsackievirus A24 como agente etiolgico.
450000
400000
350000
2007
300000
2008
250000 2009
2010
200000 2011
2012
150000
100000
50000
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Em 2011foram notificados no SinanNet 9.038 surtos com um total de 1.048.620 de casos de conjun-
tivite. As epidemias de conjuntivite hemorrgica aguda por enterovrus ocorrem de tempos em tempos, com
uma disseminao muita rpida e grande magnitude, apresentando importante repercusso socioeconmica,
devido ao alto grau de absentesmo no trabalho e na escola.
Medidas de controle
Conjuntivite viral:
Medidas preventivas - Sugere-se o afastamento de pessoas com conjuntivite viral aguda dos am-
bientes coletivos por pelo menos 7 dias, perodo mnimo de transmissibilidade. Recomenda-se cuidados de
higiene pessoal, como lavar com frequncia as mos e o rosto com gua e sabo; evitar coar os olhos; usar,
quando possvel, lenos e toalhas descartveis e/ou individuais; utilizar travesseiros individuais; evitar o uso
de objetos (lpis, copos) de pessoas com conjuntivite; evitar atividades de grupo, enquanto secreo ocular
estiver presente, evitar frequentar piscinas e uso de lentes de contato; limpar com as superfcies que foram
tocadas por pessoas com conjuntivite com gua e sabo e, posteriormente, com lcool 70%.
O diagnstico especfico de surtos de conjuntivite de extrema importncia para a Vigilncia
Epidemiolgica para que medidas de preveno e controle sejam adotadas prontamente.
Descrio
Doena infecciosa aguda, que acomete crianas aps conjuntivite, com manifestaes que seguem
certa cronologia em curto espao de tempo: inicia com febre alta (acima de 38,5 C), taquicardia, erupo
cutnea macular difusa, tipo petquias, prpuras e outras sufuses hemorrgicas, e hipotenso sistlica. Apa-
recem, tambm, manifestaes digestivas, como nuseas, vmitos, dor abdominal, enterorragias e diarria,
bem como mialgias e sinais de insuficincia renal (oligria e anria). Ocorrem plaquetopenia, leucopenia
com linfocitose ou leucocitose com linfocitopenia. Observa-se agitao, sonolncia, cefalia e convulso.
A cianose e taquidispnia, conseqente acidose, faz parte da progresso da doena. Essa enfermidade em
geral evolui de 1 a 3 dias, ou seja um grave quadro fulminante, cuja letalidade varia de 40 a 90%. A natureza
fulminante da FPB deve estar associada liberao de toxinas pela bactria.
Sinonmia
FPB. A conjuntivite que precede a FPB tambm conhecida como conjuntivite bacteriana e olho
roxo.
Agente etiolgico
Haemophilus influenzae, biogrupo aegyptius. Bactria gram negativa sob a forma de bacilos finos e
retos.
Reservatrio
No se conhece reservatrio animal. O homem, que tambm a fonte de infeco (pessoas com
conjuntivite pelo agente).
Modo de transmisso
Contato direto pessoa a pessoa que esteja com conjuntivite ou indireto por intermediao mecnica
(insetos, toalhas, mos).
Perodo de incubao
O intervalo de tempo entre o incio da conjuntivite e a febre , em mdia, de 7 a 16 dias (variando
de 1 a 60 dias).
Perodo de transmissibilidade
Possivelmente enquanto durar a conjuntivite. Complicaes: Choque sptico, com coagulao in-
travascular disseminada (CIVD), gangrenas com ou sem mutilaes.
Diagnstico
Clnico-epidemiolgico e laboratorial. Esse feito atravs de exames: especficos - cultura de san-
gue, material da conjuntiva, do lquor e de raspado de leso de pele. Reao de contra-imuno-eletroforese do
soro e do lquor; inespecficos - hemograma, coagulograma, provas de funo renal, gasometria.
Diagnstico diferencial
Meningococcemia, septcemias por gram negativos, dengue hemorrgico, febre maculosa, tifo exan-
temtico, febre hemorrgica argentina e boliviana, e outras febres hemorrgicas.
Tratamento
Antibioticoterapia: ampicilina, 200mg/kg/dia, 6/6/hs, IV, ou amoxicilina 50mg/kg/dia, 8/8hs, VO,
por 7 dias, associada ou no ao cloranfenicol, 100mg/kg/dia, IV, 6/6 hs, por 7 dias. Paciente deve ser internado
com todos os cuidados de suporte e, se desenvolver CIVD, usar hidrocortisona. Em caso de choque sptico,
internar em unidade de terapia intensiva e no usar hidrocortisona. Ver tratamento das compatveis no item
Medidas de Controle.
Caractersticas epidemiolgicas
Doena nova, descrita pela primeira vez em 1984, no municpio de Promisso, em So Paulo, onde
ocorreram 10 bitos com quadro semelhante meningococcemia. Concomitantemente, observou-se quadro
semelhante em Londrina, com 13 casos e 7 bitos, e outros em cidades prximas Promisso. Desse perodo
at hoje, j se tem registro dessa enfermidade em mais de 15 municpios de So Paulo, em reas do Mato
Grosso e Mato Grosso do Sul. Os nicos casos descritos fora do Brasil ocorreram em novembro de 1986, na
regio Central da Austrlia (Alice-Springs). O agente etiolgico foi isolado do sangue de casos clnicos em
1986. Anteriormente, nunca havia sido associado doena invasiva, at o aparecimento da FPB.
Vigilncia Epidemiolgica
Objetivo: Acompanhamento dos casos de conjuntivite, nas reas de ocorrncia da doena, visando
adoo das medidas de controle indicadas.
Notificao: Notificao compulsria nacional por se tratar de agravo inusitado.
Definio de caso:
a) Suspeito: criana que teve ou est com conjuntivite e desenvolve quadro agudo de febre, acom-
panhado de algum outro sinal de toxemia (palidez perioral, vmitos, dor abdominal, alteraes do
estado de conscincia).
b) Confirmado:
1- quadro febril agudo em criana, com isolamento, no sangue ou no lquor, de Haemophilus
aegyptius;
2- quadro febril agudo com manifestaes hemorrgicas em pele ou digestivas, antecedente
de conjuntivite purulenta, contra-imuno-eletroforese e culturas negativas para meningococo e
outras bactrias para as quais o teste tenha sido realizado. Presena de Haemophilus aegyptius
em conjuntiva, ou dados epidemiolgicos da rea, como ocorrncia de surtos de conjuntivite
(municpio, escola, creches, grupamentos familiares), com identificao de Haemophilus ae-
gyptius cepa invasora;
0
3- doena aguda em criana, caracterizada por: febre igual ou superior 38,5 C; dor abdominal e
vmitos; petquias e/ou prpuras; sem evidncia de meningite; antecedente de conjuntivite (em
familiares) e ainda sem antecedente de ocorrncia de meningite na rea de abrangncia do caso.
c) Provvel: quadro febril agudo, com manifestaes toxmicas e/ou hemorrgicas, em criana,
aps excluso de outras bactrias como possveis agentes etiolgicos. Contra-imuno-eletroforese
negativa para meningococo. Antecedente de conjuntivite.
Medidas de controle
a) Nas reas de ocorrncia dessa doena, devem-se acompanhar os casos de conjuntivite e, em caso
de surto, notificar os casos suspeitos da FPB, ou quando se observar nmero de casos de conjuntivite superior
ao ms anterior, iniciar a coleta de secreo de conjuntivas de pacientes acometidos (pelo menos de 20) para
diagnstico do agente (Laboratrio de Referncia) para realizao dos exames.
b) Tratamento das conjuntivites: com colrio de cloranfenicol a 0,5% (1 gota em cada olho, de 3/3
horas, durante 7 dias). Quando for constatado o diagnstico da conjuntivite pela cepa invasora do Haemo-
philus aegyptius, administrar rifampicina na dose de 20mg/kg/dia, durante 4 dias (tomada nica) e repetir a
cultura da secreo aps o trmino do tratamento. Acompanhar o paciente at negativao da cultura. No h
indicao para isolamento dos casos FPB. A aglomerao favorece a transmisso da conjuntivite. Medidas de
higiene devem ser informadas, principalmente nas situaes de risco de ocorrncia da enfermidade.
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TRACOMA
CID10: A 71
DESCRIO
O tracoma uma afeco inflamatria crnica da conjuntiva e da crnea, uma ceratoconjuntivite
crnica recidivante que, em decorrncia de infeces repetidas, leva a cicatrizes na conjuntiva palpebral. Com
o tempo, as cicatrizes podem se retrair e provocar entrpio e triquase. Estas leses provocam o atrito da pl-
pebra e dos clios com a crnea. Em casos mais graves, h leses corneanas importantes que podem resultar
em cegueira.
AGENTE ETIOLGICO
O agente etiolgico do tracoma a Chlamydia trachomatis, um microorganismo de aproxima-
damente 200 a 300 milimicra, gram-negativo, de vida obrigatoriamente intracelular. A clamdia apresenta
tropismo pelas clulas epiteliais, onde se instala e se multiplica, formando incluses citoplasmticas.
A espcie C. trachomatis pertence ordem Chlamydiales e a famlia Chlamydiaceae, tem vrios
sorotipos: os de A a K que so os causadores do tracoma, conjuntivite de incluso, uretrites e cervicites sexual-
mente transmissveis. Os sorotipos L1, L2 e L3 so os agentes do linfogranuloma venreo. Tradicionalmente
tem-se associado o tracoma aos sorotipos A, B, Ba e C. As conjuntivites de incluso e doenas sexualmente
transmissveis associam-se aos sorotipos D, E, F, G, H, I, J e K, entretanto, estudos mais recentes tendem a mi-
nimizar o papel dos diferentes sorotipos no desenvolvimento dos quadros de tracoma. A resposta imunolgica
a repetidas reinfeces pela C. trachomatis de qualquer sorotipo de A a K seria o principal fator determinante
do desenvolvimento de tracoma ativo.
FONTE DE INFECO
Crianas com at 10 anos de idade, com infeco ativa, so considerados a maior fonte de infeco
da doena em uma comunidade.
As infeces clamidianas so limitadas s superfcies mucosas de humanos (conjuntiva, trato respi-
ratrio e gastrointestinal).
RESERVATRIO
No h reservatrio animal do tracoma. A clamdia sobrevive por pouco tempo no meio ambiente
externo, fora do hospedeiro humano.
MODO DE TRANSMISSO
A transmisso da doena ocorre de forma direta, de olho para olho, por meio de secrees ou de
forma indireta por meio de objetos contaminados.
Alguns insetos podem atuar como vetores mecnicos, em especial a mosca domstica e a lambe-
-olhos (Liohippelates sp Diptera: Chloropidae) de importncia na transmisso em algumas regies.
PERODO DE INCUBAO
Em mdia, o perodo de incubao de 5 a 12 dias.
PERODO DE TRANSMISSO
A doena transmissvel enquanto persistirem as leses inflamatrias ativas da conjuntiva. A trans-
missibilidade maior no incio da doena e quando coexistem infeces bacterianas agudas ou crnicas.
SUSCETIBILIDADE E RESISTNCIA
Todos os indivduos so suscetveis doena, sendo que crianas reinfectam-se com maior frequn-
cia, dependendo das condies do meio ambiente. No existe imunidade natural ou adquirida pela Chlamydia
trachomatis.
Modelos experimentais de tracoma em animais mostram que, aps um episdio de infeco ocular
por clamdia, ocorre o desenvolvimento de resistncia infeco. A resistncia, contudo, apenas parcial,
pois esses animais, aps nova inoculao, desenvolvem uma nova infeco mais leve e de curta durao.
A protena da membrana externa da C.trachomatis possui determinantes antignicos que so soro-
tipo e espcie-especficos. Verificam-se reaes cruzadas, entre vrios sorotipos, em maior ou menor grau.
Existem estudos que minimizam o papel dos diferentes sorotipos no desenvolvimento do tracoma e das con-
juntivites de incluso. Indivduos com tracoma desenvolvem resposta sorolgica com anticorpos especficos
anti-clamdia do tipo IgG, IgM e IgA no soro e na lgrima.
A resposta inflamatria primoinfeco da conjuntiva pela C. trachomatis leva a um quadro brando
e autolimitado de conjuntivite folicular, denominado de conjuntivite de incluso. No tracoma observam-se
reinfeces sucessivas pelo agente etiolgico, pois o indivduo vive em um meio onde a doena endmica,
o que favorece a possibilidade de continua reinfeco ocular. As infeces repetidas levam a uma reao
imunolgica aos antgenos da clamdia, produzindo uma resposta inflamatria cada vez maior e conduzindo
a sucesso de fenmenos que caracterizam o tracoma. Esta resposta imune celular considerada necessria
para a cura da infeco, embora, provavelmente, tambm contribua para o desenvolvimento das leses con-
juntivais cicatriciais. Se fosse possvel estimular especificamente a resposta imunolgica protetora haveria,
ento, uma vacina eficaz contra o tracoma.
MANIFESTAES CLNICAS
Nos perodos iniciais da infeco, o tracoma aparece sob a forma de conjuntivite folicular com hi-
pertrofia papilar e infiltrao inflamatria que se estende por toda a conjuntiva, principalmente na conjuntiva
tarsal superior, que na maioria das vezes regridem espontaneamente. Outros episdios de infeco ocorrem
e dependendo da gravidade da inflamao, os folculos tornam-se necrticos, deixando uma pequena cicatriz
conjuntival. Aps sucessivas reinfeces e conjuntivites bacterianas associadas o quadro torna-se mais grave,
podendo evoluir para cicatrizes mais extensas, que com o passar do tempo, podem causar irregularidades nas
plpebras provocando entrpio (plpebra virada para dentro) e consequente inverso dos clios levando
triquase.
Os clios invertidos tocando a crnea (triquase) podem provocar ulceraes com consequente opa-
cificao corneana, responsvel pela diminuio da acuidade visual e cegueira.
A gravidade da doena depende, principalmente, da frequncia dos episdios de reinfeco e da
associao com conjuntivites bacterianas.
Podem tambm aparecer folculos na regio do limbo que, quando necrosam, deixam pequenas
depresses, conhecidas como Fossetas de Herbert. comum tambm, o aparecimento de ceratites na regio
do limbo superior, alm de neovascularizao conhecidas clinicamente como pannus tracomatoso.
Os sintomas clssicos do tracoma inflamatrio so lacrimejamento, sensao de corpo estranho,
prurido, fotofobia discreta e secreo purulenta em pequena quantidade (somente haver secreo purulenta
em grande quantidade se houver infeco bacteriana associada). No estado de So Paulo 25% dos indivduos
com tracoma inflamatrio so assintomticos.
Os doentes que apresentam entrpio, triquase e ulceraes corneanas geralmente manifestam dor
constante e fotofobia.
DIAGNSTICO
O diagnstico do tracoma essencialmente clnico e geralmente feito atravs do exame oftlmico
externo com lupa binocular de 2,5x de aumento, sob luz natural ou artificial. Inicialmente observam-se as
plpebras e a crnea, verificando se h presena ou ausncia de entrpio, triquase e/ou opacificao corneana.
Em seguida, deve-se everter a plpebra superior e examinar a rea central da conjuntiva tarsal.
A conjuntiva normal lisa, fina, transparente e de colorao rosa. Os vasos sanguneos podem ser
observados em toda sua extenso.
Para a gradao do diagnstico clnico do tracoma utilizam-se cinco sinais-chave:
Inflamao tracomatosa folicular (TF);
Inflamao tracomatosa intensa (TI);
Cicatrizao conjuntival tracomatosa (TS);
Triquase tracomatosa (TT) e
Opacificao corneana (CO).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Conjuntivites foliculares:
Conjuntivite de incluso (outra forma de conjuntivite por clamdia, de transmisso sexual)
Conjuntivite folicular txica (molusco contagioso, induzida por drogas ou cosmticos);
Conjuntivite bacteriana (Moraxella e outras);
Conjuntivite folicular crnica de Axenfeld;
Conjuntivite alrgica primaveril;
Ceratoconjuntivite folicular crnica de Thygeson;
Sndrome oculoglandular de Parinaud;
Foliculoses e
Conjuntivites foliculares agudas (conjuntivites virais agudas, decorrentes de infeco por adeno-
vrus, enterovrus e herpes simples).
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Deve ser utilizado para a constatao da circulao do agente etiolgico na comunidade e no para
a confirmao de cada caso individualmente.
A clamdia pode ser identificada de material conjuntival pelo mtodo de colorao de Giemsa, cul-
tura celular, imunofluorescncia direta, tcnicas de hibridizao direta do DNA, reao em cadeia de ligase e
reao em cadeia de polimerase (PCR) e outros.
Atualmente o exame de imunofluorescncia direta com anticorpos monoclonais a tcnica de es-
colha para o diagnstico laboratorial das clamdias. Em algumas situaes poder ser utilizada a cultura ou o
mtodo de Giemsa.
A imunofluorescncia direta baseia-se na identificao de corpsculos elementares extracelulares
(EB) da clamdia, utilizando um anticorpo monoclonal dirigido contra um antgeno comum aos 15 sorotipos
da C. trachomatis. Este mtodo tem sido considerado de grande valor no diagnstico do tracoma, no apenas
pela sua boa sensibilidade e especificidade, mas tambm pela rapidez e simplicidade de execuo.
Considera-se uma lmina de raspado conjuntival positiva quando cinco ou mais corpsculos ele-
mentares de incluso (EB) estiverem presentes no campo especfico em estudo da imunofluorescncia direta.
Uma lmina de raspado conjuntival considerada adequada para anlise quando 100 ou mais clu-
las epiteliais conjuntivais estiverem presentes no esfregao. Lminas inadequadas para anlise podem definir
resultados falso-negativos.
TRATAMENTO
O objetivo do tratamento a cura da infeco. Em nvel populacional, o objetivo interromper a
cadeia de transmisso da doena e diminuir a circulao do agente etiolgico na comunidade, o que leva
reduo da frequncia das reinfeces e da gravidade dos casos.
A conduta descrita abaixo a preconizada pela Organizao Mundial de Sade e adotada pela Se-
cretaria de Estado da Sade de So Paulo.
Tratamento tpico
Tetraciclina a 1% (pomada oftlmica) duas vezes ao dia, durante seis semanas. Na sua falta ou
devido hipersensibilidade mesma, utilizar colrio com sulfa, uma gota quatro vezes ao dia, durante seis
semanas. Ambos os medicamentos devem ser manipulados, pois no esto disponveis comercialmente no
mercado.
Tratamento cirrgico
Todos os casos de entrpio palpebral e triquase tracomatosa devero ser encaminhados para ava-
liao e a cirurgia corretiva das plpebras. Os casos de opacidade corneana (CO) devem ser encaminhados
referncia e medida sua acuidade visual. A realizao de ceratoplastia penetrante (transplante de crnea) nos
casos de CO no oferece resultados satisfatrios.
Estratgias de Tratamento
Tratamento coletivo (em massa) - para todas as pessoas da comunidade (pode-se entender como
uma comunidade, alunos de uma escola ou creche, um bairro, uma favela etc.) administrar azitromicina sist-
mica 20 mg/kg peso, dose nica, via oral, no mximo 1g, uma vez por ano, por 3 anos consecutivos.
Tratamento Familiar/domiciliar - para todos os membros de um ncleo familiar quando existir um caso de
tracoma inflamatrio (TF e/ou TI) administrar tratamento sistmico com azitromicina.
Alm do tratamento medicamentoso, as medidas de promoo da higiene pessoal e familiar, tais
como o estmulo a manter limpo o rosto das crianas, o destino adequado do lixo (que contribuiria para dimi-
nuir a concentrao de moscas), podem ter um impacto significativo na reduo da prevalncia e gravidade
dos casos. Medidas gerais teis incluem a antibioticoterapia tpica para casos de conjuntivite bacteriana
aguda com secreo ocular.
A estratgia utilizada para o tratamento do tracoma est descrita no Quadro 1.
10% de Tracoma Folicular (TF) Tratamento coletivo (em massa) de toda comunidade
por 3 anos seguidos
< 10% de Tracoma Folicular (TF) Tratamento familiar/domiciliar ou coletivo (*)
< 5% de Tracoma Folicular (TF) Tratamento familiar/domiciliar
(*) se prevalncia de TF estiver entre 5% e < 10% aps 3 anos consecutivos de tratamento coletivo deve-se
continuar com a estratgia de tratamento coletivo a cada ano e avaliar a estratgia a ser adotada.
Controle do tratamento
Todo caso de tracoma inflamatrio (TF e/ou TI) dever retornar para controle do tratamento aps
6 meses do incio do uso do antibitico sistmico. O caso dever retornar a cada 6 meses, pelo menos duas
vezes, por um perodo total de um ano. Se o caso receber alta curado aps um ano do tratamento no h mais
necessidade de acompanhamento, porm se persistirem as leses inflamatrias, o caso deve receber novo
tratamento e reiniciar o controle.
Critrios de cura
Alta clnica
O indivduo receber alta clnica aps 6 meses do incio do tratamento, caso no apresente sinais de
tracoma inflamatrio ativo, isto , ausncia de folculos, hiperemia e edema conjuntival, mesmo com cicatri-
zes presentes.
as atividades de vigilncia e controle os profissionais de sade de todos os nveis de ateno sade devem
estar capacitados.
Sempre que existir suspeita de casos tracoma em comunidades, onde a doena ainda no foi regis-
trada, deve-se realizar confirmao clnica e laboratorial desses casos.
A Organizao Mundial de Sade (OMS) prope a eliminao do tracoma como causa de cegueira
at o ano 2020. Para alcanar este objetivo, preconiza a utilizao da estratgia sob o acrnimo em ingls
SAFE que significa S cirurgia dos casos de triquase tracomatosa (TT), A antibioticoterapia nos casos
de tracoma ativo, F higiene facial e E melhoria no meio ambiente saneamento bsico.
Os indicadores epidemiolgicos para obteno da certificao de eliminao do tracoma como cau-
sa de cegueira junto a OMS so: menos de um caso de triquase tracomatosa (TT) por 1000 habitantes e menos
de 5% de tracoma inflamatrio (TF e/ou TI) em crianas menores de 10 anos em todas as comunidades ou
bairros de um municpio.
Com o objetivo de controlar o tracoma em nveis preconizados pela OMS para eliminao, prope-
-se a realizao de pesquisas operacionais por amostragem domiciliar em locais, onde a probabilidade da
ocorrncia de tracoma maior, isto , onde existem baixas condies de vida e sade da populao. Ou ainda,
a realizao de censo de crianas de 1 a 9 anos de idade em municpios menores, que possuem menos do que
1000 crianas nessa faixa etria e tem profissionais treinados e padronizados para atividade de busca ativa.
Nas situaes em que indicada a realizao de exames laboratoriais para a confirmao do diag-
nstico do tracoma, a Unidade Bsica de Sade dever comunicar-se com o responsvel pela vigilncia epi-
demiolgica da sua rea que providenciar, junto ao CVE e Instituto Adolfo Lutz (IAL) Central, a operacio-
nalizao dos exames, o material para a realizao dos exames de imunofluorescncia e o fluxo de envio das
lminas.
O estabelecimento de foco de tracoma em um municpio de uma determinada regio administrativa
j caracteriza como foco da doena toda a rea de abrangncia da regio. Nesse caso, a confirmao de outros
casos em outros municpios no exigir a realizao de novos exames laboratoriais.
INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA
Uma vez confirmada a ocorrncia de tracoma em uma comunidade de fundamental importncia a
investigao da extenso do problema, pois rara a ocorrncia de um caso isolado. A constatao de um caso
implicar, necessariamente, na busca ativa de outros casos a ele relacionados.
As informaes colhidas da investigao epidemiolgica de cada caso devero ser anotadas em
ficha de investigao epidemiolgica prpria (Anexo II).
A investigao epidemiolgica do tracoma em nosso Estado importante no apenas para deteco
de focos, como tambm para obteno de dados que permitam elucidar as caractersticas desta ocorrncia,
o que possibilita a implementao de aes de controle mais adequadas nossa realidade. Deve dirigir-se
essencialmente aos locais onde seja mais provvel a ocorrncia da transmisso do agente infeccioso como o
domiclio e as instituies educacionais e assistenciais (escolas e creches).
Investigao domiciliar
A visita domiciliar deve ser realizada para todos os casos novos e faltosos ao agendamento. Ela
amplia o contato entre o servio de sade e a comunidade, possibilitando maior compreenso por parte dos
agentes de sade a respeito do paciente, seu meio familiar e social, permitindo, ainda, uma discusso com o
grupo familiar sobre a doena e suas medidas de controle.
Atravs da visita domiciliar ser possvel a identificao de casos suspeitos entre os comunicantes,
que devero ser referidos unidade de sade para confirmao do diagnstico e posterior tratamento.
Investigao na comunidade
A anlise sistemtica dos dados obtidos pelas notificaes e fontes secundrias poder identificar
grupos populacionais (bairros, favelas e cortios) com maiores concentraes de casos, ou onde h maior
probabilidade de haver novos focos. A investigao de campo deve guiar-se pela metodologia epidemiol-
gica, buscando identificar as condies que propiciam o estabelecimento e disseminao da doena naquela
populao. Toda investigao deve ser planejada para realizar tratamento dos casos no momento da deteco,
associada a um trabalho de educao em sade.
Para o levantamento da situao de tracoma ativo ser realizado um inqurito de base domiciliar,
com o objetivo de estimar a prevalncia do tracoma sob todas as formas nas residncias dos municpios da
rea considerada prioritria. Para tanto, ser selecionada uma amostra representativa da populao da rea
de abrangncia. A amostragem ser realizada por conglomerados, onde a unidade amostral o domicilio. O
tamanho da amostra ser determinado considerando-se uma prevalncia de tracoma ativo de 5% em crianas
de 1 a 9 anos, aceitando-se um erro mximo de amostragem de 0,01 em 95% das possveis amostras, acres-
centando 10% para compensar possveis perdas perfazendo um total de 2000 crianas, em cada rea modular
prioritria selecionada para o inqurito.
Os domiclios includos na amostra sero visitados para realizao de exame ocular externo de to-
dos os residentes. Ser realizado tratamento dos casos de tracoma ativo e dos comunicantes domiciliares com
antibitico e acompanhamento segundo orientaes da OMS.
Grfico 1 - Taxa de prevalncia de tracoma por 100.000 habitantes, no Estado de So Paulo, 1984
2011.
35
32,0 /100.000 habitantes
30
25
20 19,1
15
10,6
10 7,1 6,9 6,4
4,6 4,2 4,8 4,7 4,7
3,6 6,3 3,0 2,1 3,1 2,3 3,4 3,7
5 1,5 1,4 0,8 0,5 0,1 4,5 1,9 1,2 1,9
A maioria dos casos notificados em crianas de 1 a 10 anos com a forma ativa da doena - tracoma
folicular (TF). A prevalncia no Estado baixa comparada com as reas hiperendmicas, porm nessas faixas
etrias j aparecem casos de tracoma intenso (TI) e cicatricial (TS), demonstrando a ocorrncia de casos da
forma mais grave da doena, com infeces repetidas e presena de cicatrizes. A persistncia de reinfeces
pode indicar que no futuro ocorrero casos de triquase (TT) se no houver um controle sistemtico da doena.
Existe uma subnotificao de casos de triquase tracomatosa (TT) e opacificao corneana (CO),
em adultos, decorrentes da endemia passada, pois a maioria dos Departamentos de Oftalmologia das Univer-
sidades no notifica estes casos apesar de realizarem as cirurgias corretivas. Seria necessria a incluso dos
servios especializados em cirurgias palpebrais entre as unidades notificantes, o que permitiria verificar a
magnitude das seqelas graves e cegueira pelo tracoma.
A anlise do comportamento epidemiolgico do tracoma tem de cercar-se de alguns cuidados, tendo
em vista as peculiaridades de sua ocorrncia em nosso meio, bem como as caractersticas do programa de
controle da doena em execuo no Estado. necessrio entender que o tracoma uma doena endmica no
Estado h aproximadamente cem anos, e que a partir do final da dcada de cinqenta observou-se uma dimi-
nuio de sua prevalncia, em todas as suas formas clnicas, chegando-se inclusive a equivocada concluso
de que estaria erradicado por volta da dcada de setenta.
Entretanto, as notificaes de tracoma refletem muito mais o desempenho do programa de controle
da doena do que o seu comportamento epidemiolgico. O tracoma ocorre em conglomerado de populao
com precrias condies de vida e acesso restrito aos servios de sade. Alm disso, a maioria dos profissio-
nais de sade no sabe diagnostic-lo. Some-se ainda a no percepo dos sintomas da doena por parte das
famlias afetadas. Todos esses fatores corroboram para que a quase totalidade dos casos de tracoma notifica-
dos seja detectada atravs de busca ativa em instituies educacionais e assistenciais, e as buscas secundrias
na comunidade aps a deteco dos casos ndice em escolas e creches. Assim, deve-se interpretar o nmero
de casos aqui referido enquanto um indicador do desempenho do programa de controle da doena, e no en-
quanto um indicador de sua ocorrncia e distribuio.
DEFINIO DE CASO
CASO SUSPEITO
Deve ser considerado caso suspeito de tracoma o indivduo que apresentar histria de conjuntivite
prolongada ou referir sintomas oculares de longa durao (ardor, prurido, sensao de corpo estranho, foto-
fobia, lacrimejamento e secreo ocular) especialmente na faixa etria de 1 a 10 anos. Os comunicantes de
casos confirmados de tracoma, com sintomas de conjuntivite, tambm devem ser considerados suspeitos.
CASO CONFIRMADO
Considera-se caso confirmado de tracoma qualquer indivduo que, atravs de exame ocular externo,
apresentar um ou mais dos seguintes sinais:
CASO DESCARTADO
Presena de conjuntivite aguda ou crnica, opacidade de crnea e triquase de outras etiologias.
NOTIFICAO
O tracoma de notificao compulsria em todo o Estado de So Paulo. Todo caso detectado de
tracoma notificado ao sistema de vigilncia epidemiolgica e investigado com preenchimento da Ficha de
Investigao Epidemiolgica (FIE). Os comunicantes domiciliares e institucionais so examinados com o
objetivo de detectar casos novos da doena.
Fluxo de informaes
A deteco de um caso de tracoma deve desencadear procedimentos especficos para notificao.
Na Unidade Bsica de Sade (UBS) notificante deve ser preenchidos a Ficha de Investigao Epidemiolgica
do Tracoma (FIE).
Caso a deteco do caso seja realizada em outro municpio, a ficha dever ser preenchida e encami-
nhada a UBS de residncia.
A ficha epidemiolgica dever ter todos os seus campos preenchidos, inclusive com os dados da
visita domiciliar, exames e condutas para os comunicantes.
A ficha dever ser preenchida em duas vias: uma via ficar arquivada na UBS e a outra ser enca-
minhada ao GVE, que a reproduzir arquivando uma via e enviando a original ao CVE.
Alm disso, o registro das atividades de vigilncia e controle do tracoma deve ser realizado no
Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SinanNet), do Ministrio da Sade.
O registro de dados das atividades de rotina de busca ativa/ inquritos escolares/domiciliares ou
registro de atendimento nas unidades de sade so realizados na Ficha de Inqurito/Busca ativa (Anexo III).
Os dados pessoais e clnicos dos casos confirmados devero ser preenchidos na Ficha 2 Controle /Acompa-
nhamento de Casos (Anexo III - A). As atividades realizadas no primeiro semestre e no ano so consolidadas
e registradas na Ficha 3 Consolidado peridico de atividades (Anexo III-B).
A entrada dos dados no SinanNet realizada mediante o formulrio padronizado Boletim de In-
qurito de Tracoma (Anexo IV), que deve ser preenchido pelo profissional responsvel por essa atividade,
digitado na prpria unidade de sade ou na secretaria municipal de sade, e enviado para o servio municipal
de vigilncia epidemiolgica para desencadear as medidas de controle necessrias. Os dados devem ser envia-
dos para as regionais de sade e o fluxo prossegue para as Secretaria de Estado da Sade e para o Ministrio
da Sade. Os dados devem seguir o fluxo e periodicidade preconizados pelo SinanNet.
A manuteno peridica da base de dados do SinanNet fundamental para acompanhamento da
situao epidemiolgica do tracoma. Dados de m qualidade, com duplicidade de registros ou inconsistncias
apontam a necessidade de uma avaliao sistemtica da qualidade da informao coletada. Apenas o primeiro
nvel informatizado poder realizar qualquer alterao no banco de dados.
Os municpios devem realizar avaliaes peridicas e divulgao das atividades de controle do
tracoma (ex. Boletins e Informes Epidemiolgicos)
MEDIDAS DE CONTROLE
Medidas referentes fonte de infeco
Todo caso de tracoma inflamatrio deve ser tratado para interromper a cadeia de transmisso da
doena. Dependendo da porcentagem de casos deve-se fazer tratamento em massa, isto , dos casos e dos
comunicantes.
A partir do caso devem-se efetuar as aes de busca ativa de casos e controle de comunicantes. O
trabalho educativo em relao ao tracoma ser iniciado no momento do diagnstico.
Isolamento
A aglomerao pode favorecer a transmisso, especialmente se coexiste a conjuntivite bacteriana.
O diagnstico deve ser institudo e as medidas de controle recomendadas adotadas.
Entretanto, no h indicao para isolamento do caso de tracoma inflamatrio. As crianas devero continuar
a freqentar a escola e a creche.
ANLISE EPIDEMIOLGICA
Cada municpio e cada GVE devem consolidar as informaes e analisar a situao do tracoma em
cada local. Conforme as anlises realizadas sero concentrados esforos em regies onde a prevalncia estiver
maior.
Em locais onde existir grande nmero de indivduos com triquase tracomatosa, considerar a ins-
talao de unidade com cirurgia ambulatorial para os casos, ou garantir referncia imediata para servio que
realize a cirurgia.
Os indicadores epidemiolgicos que podem ser trabalhados pelo nvel local e pelo GVE so:
Coeficiente de prevalncia por escola = n de casos com a doena na escola (determinado perodo X 100
n de alunos expostos ao risco nesse mesmo perodo
Coeficiente de prevalncia por sexo e faixa etria por escola e/ou creche =
n de casos com a doena na escola por sexo e faixa etria (determinado perodo X 100%
n de alunos por sexo e faixa etria nesse mesmo perodo
Coeficiente de prevalncia por faixa etria e gradao do tracoma por escola e/ou creche =
n de casos com a doena na escola por faixa etria e gradao
n de alunos por faixa etria e sexo examinados nesse mesmo perodo
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ANEXO I
Procedimentos
As crianas menores devem ser examinadas sentadas no colo de um auxiliar ou do acompanhante. A
cabea da criana deve ser fixada com um dos braos do auxiliar, que usa a outra mo para prender os braos
e o corpo da criana. Quando se tratar de criana muito pequena, a cabea deve ser fixada entre os joelhos do
examinador e os braos e pernas imobilizados pelo auxiliar.
As crianas maiores devem ser examinadas em p e as menores sentadas de frente para o examinador.
Iniciar o exame procurando sinais de triquase (TT) e opacidades corneanas (CO), com os olhos do
indivduo abertos. Cada olho deve ser examinado separadamente, iniciando-se pelo olho direito.
As plpebras devem ser delicadamente evertidas, procura de sinais de inflamao tracomatosa (TF
e TI) e cicatrizes (TS) na placa tarsal superior. Examinar a rea central da conjuntiva tarsal, excluindo-se os
ngulos e borda.
Material necessrio
- livro para registro dos indivduos a serem submetidos coleta;
- lmina e swabs;
- caixa para guardar lminas;
- frasco com metanol;
- lpis e caneta para identificao;
- isopor com gelo reciclvel;
- saco de lixo
- gaze e soro fisiolgico.
- As caixas de lminas devero ser guardadas dentro de um freezer a uma temperatura baixa (-20C)
ao final de cada dia de trabalho;
- Finalizada a investigao, obrigatrio retirar todo o material laboratorial e os materiais j usa-
dos. Todo material contaminado dever sempre ser colocado em lugar apropriado. Nunca deixar
lixo no local.
ANEXO II
Ficha de investigao epidemiolgica do tracoma (frente)
ANEXO II
Ficha de investigao epidemiolgica do tracoma (verso)
ANEXO III
Ficha 1 Inqurito/Busca Ativa
ANEXO III- A
Ficha 2 Controle de Casos
ANEXO III- B
Ficha 3 Consolidado Peridico de Atividades
ANEXO IV
Ficha SinanNet Boletim de Inqurito
1. INTRODUO
Infeco Hospitalar definida como aquela adquirida aps admisso do paciente e que se manifes-
ta aps a internao ou a alta, quando puder ser relacionada com a internao ou procedimentos hospitalares.
(BRASIL, 1998). Atualmente, o termo infeces relacionadas assistncia sade (IRAS) tem sido mais
utilizado, incluindo neste fenmeno as infeces que possam ser adquiridas em funo de quaisquer cuidados
prestados sade, independente de hospitalizao.
A vigilncia epidemiolgica ativa um dos pilares do controle das Infeces Hospitalares (IH), pois
permite a determinao do perfil endmico das instituies, a identificao de eventos inesperados (surtos) e
o direcionamento das aes de preveno e controle. A monitorizao das IH um fator de segurana para o
paciente.
Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS) cabe s autoridades governamentais de sade de-
senvolver um sistema para monitorizar infeces selecionadas e avaliar a efetividade de intervenes, sendo
assim, o monitoramento das IH uma diretriz nacional, definindo competncias em todos os nveis hierrquicos
de gesto. No Brasil, o programa nacional gerenciado pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (AN-
VISA). Em 2006, foi aprovado o Programa de Preveno e Controle de Infeces Relacionadas Assistncia
Sade do Estado de So Paulo, a ser desenvolvido de forma articulada pelo Centro de Vigilncia Epide-
miolgica (CVE), pelo Centro de Vigilncia Sanitria (CVS) e pelo Instituto Adolfo Lutz (Deliberao CIB
n116/2006).
A Diviso de Infeco Hospitalar do CVE coordena o programa estadual de preveno e controle
das infeces relacionadas assistncia sade, baseado nas diretrizes e normas estabelecidas pela Portaria
GM/MS n 2616/1998; prestando apoio tcnico e capacitao aos grupos regionais e municpios, bem como
acompanhando, avaliando e divulgando os indicadores epidemiolgicos estabelecidos pelo sistema de vigi-
lncia das infeces hospitalares, implantado no Estado de So Paulo em 2004.
CVE
Coordena o
ANVISA Diviso de sistema
Infeco municipal
Hospitalar
Define
Legislaes Coordena o normativas
sistema tcnicas
estadual
Figura 1. Nveis de gesto do programa de preveno e controle das infeces relacionadas a assistncia
sade.
2. DEFINIES
Infeco Hospitalar:
Para ser considerada como hospitalar, a infeco:
No deve estar presente ou em incubao por ocasio da admisso;
Se estiver em incubao admisso, deve estar relacionada prvia hospitalizao na
mesma instituio.
Se estiver presente na admisso, deve estar temporalmente associada com prvia hospita-
lizao ou a um procedimento realizado em instituio de sade.
Internao Hospitalar: Pacientes que so admitidos para ocupar um leito hospitalar por um perodo igual ou
maior que 24 horas (Ministrio da Sade, 2002).
Hospital psiquitrico: hospitais que possuem leitos para tratamento psiquitrico como caracterstica prin-
cipal.
Hospital de longa permanncia: hospitais que possuem leitos de longa permanncia como caracterstica
principal.
Leitos de longa permanncia: leito hospitalar cuja durao mdia de internao maior ou igual a 30 dias.
Leitos de Unidade de Tratamento Intensivo (UTI): leitos destinados ao tratamento de pacientes graves
e de risco que exigem assistncia mdica e de enfermagem ininterruptas, alm de equipamentos e recursos
humanos especializados. (BRASIL, 2002).
Unidade neonatal (UTI ou unidade de cuidados intermedirios): So includos nessa vigilncia os recm-
-nascidos que preencham pelo menos um dos seguintes critrios:
Peso ao nascimento < 1500g;
Uso de assistncia ventilatria (RN em ventilao mecnica sob entubao ou traqueostomia);
Uso de cateter central (cateter central de insero perifrica - PICC, cateter umbilical, flebo-
tomia, etc.);
Ps-operatrio;
Presena de quadro infeccioso com manifestao sistmica (ex.: pneumonia, sepse, enteroco-
lite, meningite, etc.).
Cateteres centrais: inclui cateteres inseridos no sistema vascular com acesso ao sistema circulatrio cen-
tral, incluindo os seguintes vasos: artrias pulmonares, aorta ascendente, artrias coronrias, artria cartida
primitiva, artria cartida interna, artria cartida externa, artrias cerebrais, tronco braquioceflico, veias
cardacas, veias pulmonares, veia cava superior e veia cava inferior.
Paciente-dia: unidade de medida que representa a assistncia prestada a um paciente internado durante um
dia hospitalar. O nmero de pacientes-dia de um servio em um determinado perodo de tempo definido pela
soma do total de pacientes a cada dia de permanncia em determinada unidade.
Paciente com Ventilador Mecnico-dia: unidade de medida que representa a intensidade da exposio dos
pacientes aos ventiladores mecnicos. Este nmero obtido atravs da soma de pacientes em uso de ventila-
dor mecnica, a cada dia, em um determinado perodo de tempo.
Paciente com Cateter Central-dia: unidade de medida que representa a intensidade da exposio dos pa-
cientes aos cateteres centrais. Este nmero obtido atravs da soma de pacientes em uso de cateteres centrais,
a cada dia, em um determinado perodo de tempo. No caso de Berrio de alto-risco devem ser includos neste
nmero os pacientes em uso de cateteres umbilicais. Quando o paciente tiver mais do que um cateter central,
este dever ser contado apenas uma vez, por dia de permanncia na unidade.
Pacientes com Sonda Vesical-dia: unidade de medida que representa a intensidade da exposio dos pacien-
tes sonda vesical de demora. Este nmero obtido atravs da soma de pacientes em uso de sondas vesicais
de demora, a cada dia, em um determinado perodo de tempo.
Vigilncia cirrgica ps-alta: A vigilncia ps-alta consiste em um mtodo de busca ativa de infeco hos-
pitalar em pacientes que j receberam alta do hospital aps ter realizado um procedimento cirrgico. Este tipo
de vigilncia deve ser realizado por um profissional treinado ligado a CCIH.
Estudos mostram que de 15% a 77% das infeces de stio cirrgico (ISC) se manifestam aps a alta hospi-
talar, portanto mesmo um bom sistema de vigilncia intra-hospitalar pode produzir taxas de infeco subes-
timadas. Vrios mtodos foram propostos para realizar este seguimento, sendo que os mais tradicionalmente
usados so:
Busca telefnica: os profissionais da CCIH entram em contato com o paciente at 30 dias aps
a alta hospitalar e aplicam um questionrio com objetivo de identificar atravs de pistas, sinais e
sintomas referidos pelo paciente.
Ambulatrio de egressos: alguns servios possuem um ambulatrio de seguimento dos pa-
cientes submetidos a cirurgias ou ambulatrios de curativo de ferida cirrgica. Nestes ambulatrios
um profissional da CCIH pode reavaliar e seguir os pacientes.
Carta selada: o paciente na alta recebe uma carta selada com um questionrio sobre sinais e
sintomas de e orientado a preencher e remet-la aps 30 dias da data do procedimento.
1. Todos os sintomas devem ser novos ou com piora aguda. Muitos pacientes dessas instituies tm
sintomas crnicos no associados a quadros infecciosos. A mudana na condio clnica do paciente
um importante indicador de que uma infeco pode estar presente.
2. Causas no infecciosas devem ser sempre consideradas antes do diagnstico de infeco, por exem-
plo, mudana de medicao.
3. A identificao de uma infeco no deve ser baseada em uma nica evidncia. Achados microbio-
lgicos e radiolgicos devem apenas ser usados para confirmao de suspeitas clnicas de infeco. O
diagnstico mdico deve ser sempre acompanhado de sinais e sintomas de infeco.
Indicaes:
1. Arquivo hospital geral: indicado para os Hospitais Gerais ou Especializados que apresentam qualquer
uma das seguintes situaes:
a) Planilha 1: para os hospitais que realizam cirurgias limpas
b) Planilha 1B: para os hospitais que realizam os procedimentos cirrgicos selecionados
c) Planilha 2: para os hospitais que possuem Unidade de Terapia Intensiva de Adultos, Unidade
Coronariana e Unidade de Terapia Intensiva Peditrica
d) Planilha 3: para os hospitais que possuem Unidade Neonatal
e) Planilha 5: para os hospitais que possuem Unidade de Terapia Intensiva de Adulto e ou Uni-
dade Coronariana.
f) Planilha 5B: para os hospitais que possuem Unidade de Terapia Intensiva Peditrica e ou
Neonatal
g) Planilha 6: para os hospitais que possuem Unidade de Terapia Intensiva de Adultos e ou Uni-
dade Coronariana
2. Arquivo hospital psiquitrico (Planilha 4): indicado para os Hospitais Psiquitricos. No devero ser
utilizados para notificao de infeces ocorridas em enfermaria de psiquiatria para pacientes agudos ou cr-
nicos internados em Hospitais Gerais.
3. Arquivo hospital de longa permanncia (Planilha 7): indicado para os Hospitais de Longa Perma-
nncia. No devero ser utilizados para notificao de infeces ocorridas em pacientes crnicos, quando
internados em hospitais gerais ou psiquitricos.
5.2. Perodo:
Cada arquivo permite o registro das infeces para o perodo de um ano, discriminadas em qua-
dros para cada ms. Preencher um quadro para cada ms do ano e enviar os dados mensalmente para o
gestor local. No excluir os dados dos meses j notificados. Os novos arquivos enviados substituiro os
anteriores.
Municpio Municpio
GVE
CVE CVS
Figura 2. Fluxo de informaes das Planilhas de Infeco Hospitalar no Sistema de Vigilncia Epidemiol-
gica das IH do Estado de So Paulo
6. DADOS EPIDEMIOLGICOS
6.1. Adeso
Figura 3. Nmero de Hospitais Notificantes ao Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospi-
talares do estado de So Paulo segundo ano de notificao, 2004 a 2011.
Figura 4. Nmero de Hospitais Notificantes ao Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospi-
talares do estado de So Paulo segundo ms e ano de notificao, 2004 a 2011.
Figura 5. Nmero de Hospitais Notificantes ao Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospi-
talares do estado de So Paulo segundo tipo de Planilha notificada, 2004 a 2011. (Plan1-Infeces de Stio
Cirrgico em cirurgias limpas; Plan2-Infeces em UTI Adulto, Peditrica e Coronariana; Plan3-Infeces
em Unidade Neonatal; Plan4-Infeces em Hospitais Psiquitricos; Plan5-Hemoculturas positivas relacio-
nadas a pacientes com IH em UTI Adulto e UCO; Plan6-Consumo de AMC e clculo de DDD (a partir de
2009); Plan7-Infeces em Hospitais de Longa Permanncia (a partir de 2011)
Figura 6. Srie Histrica dos Indicadores Epidemiolgicos (mediana das densidades de incidncia x 1000
dispositivos-dia) referentes a Unidades de Terapia Intensiva de Adulto, notificados ao Sistema de Vigilncia
Epidemiolgica das Infeces Hospitalares do estado de So Paulo segundo as principais topografias: pneu-
monia associada ventilao mecnica, infeco de corrente sangunea associada a cateter central (sepse) e
infeco do trato urinrio associado a sonda vesical de demora, 2004 a 2011.
Tabela 1. Srie Histrica do percentual de resistncia dos principais agentes multirresistentes isolados em
hemoculturas de pacientes com IH, notificados ao SVEIH entre 2005 e 2011, percentual mdio no perodo
2005-2010 e percentual de aumento para 2011.
1.Introduo
A ocorrncia de surtos de infeces causadas por micobactrias, relacionadas aos cuidados com a
sade (hospitalares e no hospitalares), tem sido constatada em vrias cidades brasileiras desde 1998, ocorri-
dos em hospitais pblicos e privados, clnicas de cirurgia plstica, oftalmolgicas, de acupuntura, de esttica
e em unidade de vacinao.
O agente etiolgico mais prevalente na maioria das cidades brasileiras a espcie Mycobacterium
massiliense, exceto nas infeces secundrias a mamoplastias onde a maior prevalncia de M. fortuitum
(Sampaio et al.). Diversas outras espcies tm sido identificadas: M. abscessus, M. bolletii, M. chelonae, M.
smegmatis, M. wolinskyi. Todas essas espcies so ambientais e so micobactrias de crescimento rpido
(MCR).
Nos ltimos anos, estudos genotpicos determinaram mudanas na nomenclatura, particularmente
no grupo M. abscessus/M. massiliense/M. bolletii, a qual foi substituda por M. abscessus subsp. bolletii, cuja
denominao foi validada. Esta denominao tambm inclui todos os isolados com o perfil e PRA-hsp65 de
como M. abscessus II e tambm aqueles identificados por sequenciamento de rpoB como M. massiliense ou
M. bolletti (LEO, 2010).
Em funo da deteco da espcie M. massiliense em diferentes cidades brasileiras, foi realizada a
anlise de sua clonalidade, cujos resultados indicam tratar-se de um clone predominante em todo o Brasil, ou
seja, um mesmo clone causou infeces em diferentes estados e cidades brasileiras. Uma das particularidades
deste clone a tolerncia ao glutaraldedo a 2%, mesmo aps 10 horas de exposio. A tolerncia ao glutaral-
dedo no o nico fator desencadeante dos surtos, pois h diversos casos de infeces causadas por espcies
no tolerantes ao glutaraldedo. Tal fato indica que a remoo inadequada de resduos orgnicos, antes da
exposio dos instrumentais cirrgicos ao biocida, uma condio necessria para que as bactrias possam
aderir aos instrumentos cirrgicos e sobreviver ao do glutaraldedo. Em funo dessas evidncias, foram
feitas recomendaes sobre a esterilizao de instrumentais de videocirurgia, (RDC n 8/2009)
Os fatores que levaram disseminao de um mesmo clone em diversas regies do Brasil ainda no
esto esclarecidos.
2.Diagnstico
O diagnstico dever levar em considerao os aspectos epidemiolgicos, clnicos e resultados de
exames complementares.
Componente epidemiolgico
Paciente submetido a qualquer procedimento vdeo-assistido, a exemplo de laparoscopia, artrosco-
pia, broncoscopia, endoscopia do sistema genitourinrio, ou do sistema digestrio para insero de prtese
biliar; qualquer procedimento no qual seja utilizada cnula de aspirao (lipoaspirao), instrumento de fibra
ptica, implante de prtese, rtese oftalmolgica, ceratotomia, cirurgia plstica, ortopdica, cardaca, lipoas-
pirao, mesoterapia, tratamentos estticos corporais e faciais (preenchimento cutneo com cido hialurnico
ou metacrilato), ou injeo por via intra-muscular.
Componente clnico
Paciente apresentando leses eritematosas de difcil cicatrizao, nodulares, com ou sem drenagem
de secreo, fstulas, ulceraes, abscesso quente ou frio, no responsivo aos tratamentos antimicrobianos
convencionais.
Componente laboratorial
Dada a importncia da identificao da espcie e do perfil de sensibilidade para o correto direcio-
namento teraputico, a coleta de material para diagnstico microbiolgico mandatria, mesmo j tendo sido
iniciado o tratamento emprico.
A coleta com swab deve ser evitada, uma vez que a quantidade de material obtido com este mtodo
, usualmente, insuficiente para um diagnstico adequado. Coletar aspirados de abscessos e/ou fragmentos de
tecidos.
As amostras devem ser acondicionadas em frascos estreis, e alguns fragmentos de tecido, com
volume no superior a 1 cm3 cada um, devem ser acondicionados em soro fisiolgico estril.
Devem ser solicitados os seguintes exames microbiolgicos:
Cultura geral, bacterioscopia pelo mtodo de Gram e teste de sensibilidade (antibiograma);
Cultura para fungos e pesquisa de fungos;
Cultura para micobactrias, pesquisa de bacilos lcool-cido resistentes (BAAR) e teste de
sensibilidade (antibiograma).
Para Exame antomo-patolgico deve ser coletado pelo menos um fragmento acondicionado em
formol a 10% e enviado ao laboratrio (IAL). Alm da colorao de hematoxilina-eosina, com ateno para a
deteco de granulomas, deve ser realizada a colorao de Ziehl-Neelsen.
4.Definies de caso
Fonte: Nota Tcnica n01/2009 - ANVISA/SVS/MS
Figura 9. Quadro de Definies de caso. Infeces por micobactrias de crescimento rpido
Suspeito Paciente submetido a procedimentos invasivos que apresente dois ou mais sinais referidos como
clnica compatvel.
Possvel Paciente que preenche os critrios de caso suspeito, mas sem investigao laboratorial, e que
respondeu ao tratamento especfico para micobactrias.
Provvel Paciente que preenche os critrios de caso suspeito e que apresente granulomas em tecido obtido
de ferida cirrgica ou tecidos adjacentes, ou baciloscopia positiva, mas cultura negativa para
micobactria.
Confirmado Paciente que preenche os critrios de caso suspeito e apresenta cultura, da ferida cirrgica ou
tecidos adjacentes, positiva para micobactria.
5.Notificao
A vigilncia no Estado de So Paulo se baseia na vigilncia laboratorial e por notificao de casos.
Est disponvel no site do CVE a ficha de investigao e notificao de casos no estado de so Paulo. O Insti-
tuto Adolfo Lutz o laboratrio de referencia para identificao de espcies de MCR e para testes moleculares
- Pulsed-field gel electrophoresis (PFGE).
Figura 11. Distribuio de casos (nmero total e porcentagem) de MCR segundo classificao/definio de caso.
Deste total, 61,3% (117/191) foram confirmados por cultura, sendo que a espcie de MCR mais
frequentemente isolada foi M. fortuitum (58 casos) e o principal procedimento relacionado com isolamento
de MCR foi implante de prteses mamrias (72 casos). A segunda espcie mais isolada foi M. abscessus (30
casos), relacionada principalmente a procedimentos invasivos no cirrgicos, como tratamentos estticos,
administrao de injees de medicamentos, hormnios e imunobiolgicos. A espcie M. abscessus supesp.
bolletti, antes conhecida como M. massiliense, foi identificada em 12 casos, 11 deles relacionados a cirurgia
abdominal videolaparoscpica.
De acordo com a anlise por PFGE estas amostras corresponderam ao perfil genotpico do clone
predominante no pas como agente de casos de micobacterioses relacionadas a assistncia a sade em outras
unidades da federao.
Tabela 2. Distribuio de casos de MCR segundo espcie identificada e grupo de procedimento relacionado.
A maior parte dos casos (40,8%) foi devida a surtos localizados notificados nos municpios de
Campinas a partir de 2002 (78/191 casos) e Andradina em 2008 (61/191 casos), envolvendo respectivamente
cirurgias de prteses mamrias e administrao de imunobiolgicos em uma sala de vacina.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
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TUBERCULOSE
CID 10: A15 a A19
Descrio:
A tuberculose, doena infecciosa, pode atingir qualquer rgo ou tecido do organismo, mas a forma
clnica mais frequente (84% dos casos em 2011 no Estado de S. Paulo) a forma pulmonar.
Um indivduo que recebe uma carga infecciosa de bacilos da tuberculose pela primeira vez (primo-infeco),
e que 1 a 2 bacilos, conseguem vencer os mecanismos de defesa da rvore respiratria atingindo os alvolos
da periferia pulmonar, provocam nos tecidos, uma reao inflamatria exsudativa de tipo inespecfico. Esta
reao, tem durao aproximada de 15 dias, perodo no qual os bacilos podem multiplicar-se livremente,
porque ainda no se desenvolveu a imunidade adquirida. Desta leso partem os bacilos por via linfohema-
tognica, comprometendo os linfonodos e rgos dos diversos sistemas e aparelhos, disseminao esta con-
siderada benigna, de poucos bacilos, que ficaro latentes ou sero destrudos pela ao da imunidade que
eventualmente se instalar.
No incio da 2a ou 3a semana, o organismo imunocompetente, reconhecendo a presena do bacilo
como elemento estranho, capaz de mobilizar seu sistema de defesa imunolgico especfico, passa a haver,
ento, no pulmo, no local da inoculao inicial, um foco pequeno, arredondado, de 1 a 2mm, constitudo,
principalmente, por material caseoso. A associao do foco primrio e dos gnglios satlites da sua regio,
d-se o nome de Complexo Primrio de Ranke. O foco pulmonar regressivo, que pode ser visto nas ra-
diografias, chama-se foco de Gohn. Cerca de 90% da populao infectada consegue bloquear o avano do
processo, a partir da formao do complexo primrio de Ranke, permanecendo apenas como infectados.
A primo-infeco, pode evoluir para doena, tanto a partir do foco pulmonar, quanto do foco gan-
glionar ou, ento, em consequncia da disseminao hematognica, constituindo-se na tuberculose primria.
Isso acontece em 5% dos primo-infectados. Dos primo-infectados, outros 5% adoecero tardiamente, em
consequncia do recrudescimento de algum foco j existente no seu organismo (reativao endgena), ou
por reinfeco exgena, ou seja, o paciente adoece por receber nova carga bacilar do exterior e se constitui
em tuberculose ps-primria.
Agente etiolgico
Identificado em 1882 por Robert Koch, o Mycobacterium tuberculosis pertence ao gnero Myco-
bacterium, nico da famlia Mycobacteriaceae. O gnero Mycobacterium constitudo por espcies do com-
plexo M. tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M. bovis-BCG, M. africanum, M. microti, M. pinnipedii) e
outras denominadas de micobactrias no causadoras de tuberculose (MNT). At o momento o gnero inclui
156 espcies e 13 subespcies (EUZEBY, 2012). As espcies de MNT tm sido isoladas de diversas fontes
ambientais (guas, solos, poeiras e materiais vegetais) e/ou de animais. Algumas espcies so encontradas na
prpria microbiota epidrmica e dos tratos respiratrio e gastro-intestinal dos seres humanos. Tambm podem
causar doena, sendo ento considerada uma micobacteriose no tuberculosa.
Modo de transmisso
A tuberculose transmitida de pessoa a pessoa, principalmente, atravs do ar. Quando o doente de
tuberculose pulmonar bacilfera, tosse, fala ou espirra ele lana no ar gotculas, de tamanhos variados, conten-
do no seu interior o bacilo. Essas gotculas podem chegar aos pulmes das outras pessoas pela respirao. As
gotas maiores, devido a seu peso, tendem a se depositar no cho. Mesmo que sejam aspiradas, o tamanho de-
las faz com que encostem na traquia ou nos brnquios, provocando o reflexo da tosse. Assim, os bacilos so
expulsos e no conseguem atingir a parte mais profunda dos pulmes. Somente os ncleos secos das gotculas
(Ncleo de Wells), com dimetro de at 5 e com 1 a 2 bacilos em suspenso, podem atingir os bronquolos
e alvolos, e a iniciar a multiplicao.
Portanto, na imensa maioria das vezes, o contgio se faz pela via respiratria. Os bacilos que se
depositam nas roupas, lenis, copos e outros objetos dificilmente se dispersaro em aerossis e, por isso, no
desempenham papel importante na transmisso da doena.
Perodo de incubao
Aps a infeco pelo M. tuberculosis, transcorrem, em mdia, 4 a 12 semanas para a deteco das
leses primrias.. Embora o risco de adoecimento pela tuberculose seja maior durante os dois primeiros anos
aps a infeco, pode persistir por toda a vida, na forma de infeco latente.Cerca de 90% dos infectados
permanecem nesta condio pelo resto da vida, apenas 10% vo adoecer, 5% logo aps a infeco e os outros
5% ao longo da vida, desde que tenham sua imunidade conservada
Perodo de transmisso
A transmisso ocorre enquanto o doente estiver eliminando bacilos, e no tiver iniciado o tratamen-
to. O grau de transmissibilidade depende do nmero de bacilos expelidos e a sua virulncia, a qualidade da
ventilao, a exposio dos bacilos ao sol ou luz ultravioleta e oportunidades para dispersar em aerossol por
tosse, espirros, fala ou canto, ou durante procedimentos como autpsias, intubao ou broncoscopia. Com o
esquema teraputico recomendado, a transmisso reduzida, gradativamente, a nveis insignificantes, ao fim
de poucos dias ou semanas, desde que o doente seja regular na ingesto das drogas e no seja resistente s
mesmas. As crianas, com tuberculose pulmonar, geralmente no transmitem a doena.
Suscetibilidade e resistncia
A infeco pelo bacilo da tuberculose pode ocorrer em qualquer idade, mas no Brasil geralmente
acontece na infncia. O risco de infeco pelo bacilo da tuberculose est diretamente relacionado com a
quantidade de exposio e, aparentemente, no est relacionada a fatores genticos ou do hospedeiro. Nem
todas as pessoas expostas ao bacilo da tuberculose se tornam infectadas. A infeco tuberculosa, sem doena,
significa que os bacilos esto presentes no organismo, mas o sistema imune est mantendo-os sob controle.
O perodo de maior risco para a apresentao de doena clnica compreende os primeiros 6 a 12 meses aps
a infeco. O risco de doena maior em crianas menores de 3 anos, menor na infncia mais tardia e no-
vamente elevada em adolescentes, adultos jovens, os indivduos muito idosos e imunossuprimidos.Assim, a
probabilidade de adoecer aumenta, na presena de infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV),
e outras formas de imunodepresso, na presena de desnutrio, silicose, diabetes, pacientes submetidos a
gastrectomia ou bypass intestinal, em usurios de drogas endovenosas e crack. As reativaes de infeces
antigas e latentes explicam grande parte dos casos de doena em idosos. A imunidade natural pode ser
explicada por diferenas fisiolgicas que existem nas vrias espcies. No entanto, no existem diferenas
fisiolgicas que expliquem os diversos graus de imunidade, aparentemente natural, que so observados em
uma mesma espcie animal. A maior ou menor imunidade natural,parece estar relacionada com a maior ou
menor velocidade, com que o hospedeiro capaz de adquirir imunidade. Assim, no haveria propriamente
uma imunidade natural, mas uma imunidade adquirida mais rpida e eficaz e, portanto, capaz de propiciar o
controle da infeco, numa fase precoce. Essa competncia imunolgica controlada geneticamente, embora
fatores, como a desnutrio, possam suprimi-la. A imunidade para tuberculose , fundamentalmente, mediada
pelo sistema imunolgico celular, timo-dependente, atravs da interao entre linfcitos T helper ativados e
macrfagos, com a liberao de citoquinas especficas, relacionadas com a ativao do mecanismo de imuni-
dade celular do tipo Th1. O avano no conhecimento recente sobre os mecanismos relacionados imunidade
celular, com diversos estudos abordando o papel da imunidade relacionada aos Linfcitos B na modulao
da resposta imune celular, a participao de clulas efetoras, clulas dendriticas, dentre outros mecanismos,
subsidiar no futuro, o desenvolvimento de novas vacinas para tuberculose.
Manifestaes clnicas
O quadro clnico no apresenta nenhum sinal ou sintoma caracterstico. Os sinais e sintomas evo-
luem lentamente observando-se, geralmente comprometimento do estado geral, febre baixa vespertina com
sudorese, inapetncia e emagrecimento.
Quando a doena atinge os pulmes, o individuo pode apresentar dor torcica e tosse produtiva,
acompanhada ou no de escarros hemoptoicos. A tosse produtiva o sintoma mais frequente da forma pulmo-
nar. Nas crianas tambm comum o comprometimento ganglionar mediastnico e cervical (forma primria),
que se caracteriza por leses bipolares: parnquima e gnglios. Nos pacientes adultos, maiores de 15 anos,
a Tuberculose pulmonar a forma mais frequente, atingindo cerca de 90% dos casos. Nos menores de 15
anos, este percentual e de 75%, podendo, entretanto, se localizar em outras partes do organismo: rins, ossos
e meninges, dentre outras, em funo das quais se expressar clinicamente. Uma das formas mais graves a
Tuberculose miliar, decorrente de disseminao hematogenica com acometimento sistmico, quadro toxico
infeccioso importante e grande risco de meningite. Os pulmes se apresentam difusamente ocupados por
pequenas leses. Os demais rgos tambm podem ser acometidos por leses idnticas.
Diagnstico diferencial
Pneumonias, micoses pulmonares (paracoccidioidomicose, histoplasmose), sarcoidose e carcinoma
brnquico, dentre outras enfermidades.
Diagnstico laboratorial
Para o diagnstico da tuberculose, alm da avaliao clnica deve-se realizar:
Exame Bacteriolgico
o mtodo fundamental, tanto para o diagnstico como para o controle de tratamento, so:
Exame microscpico direto do escarro - baciloscopia
Mtodo simples e seguro permite descobrir as fontes mais importantes de infeco: os casos bacil-
feros. Para o diagnstico, recomenda-se a coleta de duas amostras de escarro: uma na unidade de sade, na pri-
meira consulta, e outra, independentemente do resultado da primeira, na manh do dia seguinte, ao despertar.
O exame baciloscpico deve ser solicitado aos pacientes que:
procurem o servio de sade com queixas respiratrias ou por qualquer outro motivo, e que em
resposta ao profissional de sade, informem ter tosse h trs semanas ou mais (sintomticos res-
piratrios);
Apresentem alteraes radiolgicas pulmonares.
Suspeita clnica de TB extrapulmonar (exame em materiais biolgicos da forma investigada)
Baciloscopias mensais como controle de tratamento dos casos de tuberculose pulmonar
Exame Radiolgico
A radiografia de trax mtodo diagnstico de importncia na investigao da tuberculose e deve
ser solicitada para todo o paciente com suspeita clnica de TB pulmonar. Nesses pacientes, o exame radiol-
gico permite a seleo de portadores de imagens sugestivas de tuberculose ou de outra patologia, sendo indis-
pensvel submet-los a exame bacteriolgico para se fazer um diagnstico correto, pois exceto em crianas,
o diagnstico de tuberculose pulmonar sem investigao do agente causal pela baciloscopia (ou cultura) de
escarro no correto.O estudo radiolgico tem, ainda, importante papel na diferenciao de formas de tuber-
culose de apresentao atpica e no diagnstico de outras pneumopatias no paciente portador de HIV/AIDS
ou de outras situaes de imunossupresso.
Outros exames de imagem: Tomografia computadorizada de pulmo deve ser solicitada para escla-
recer dvidas em imagens radiolgicas.
Exames bioqumicos
So mais utilizados em casos de tuberculose extrapulmonar,onde h o comprometimento de tecido
seroso como nos derrames pleurais, pericrdicos,peritoneais e na meningoencefalite tuberculosa onde no
lquidos h um exsudato com predomnio de linfcitos e protena alta.
A dosagem da adenosina deaminase (ADA) nesses lquidos um mtodo que auxilia no diagns-
tico da tuberculose. O valor de corte recomendado de 35U/L para tuberculose pleural ou peritoneal e de
8 - 10U/L
Outros mtodos
Alm dos exames complementares recomendados no diagnstico de TB e TB resistente pelo Minis-
trio da Sade, outros testes de imagem, fenotpicos, imunossorolgicos ou moleculares tm sido descritos na
literatura.
At o momento, nenhum teste imunossorolgico est recomendado para diagnstico de TB ativa ou
TB latente em razo de sua baixa performance em pases de elevada carga de TB. Do mesmo modo, no est
recomendado o uso de testes fenotpicos e moleculares in house para o diagnstico de TB na prtica clnica.
Estes testes, desenvolvidos em laboratrios de pesquisa, apesar de apresentarem bons resultados de acurcia
(sensibilidade e especificidade) nos locais em que foram desenvolvidos, no foram validados em outros cen-
rios clnico-epidemiolgicos e laboratoriais.
Testes moleculares para uso na rede primria de sade (point of care)
O teste Xpert MTB/Rif (Cepheid, Sunnyvale, CA, EUA) consta da purificao, concentrao,
amplificao de cidos nucleicos e identificao de sequncias de rpo. Pode fornecer resultados em um
laboratrio local em um mesmo equipamento em menos de duas horas, sem necessitar de recursos humanos
especializados em biologia molecular. um diagnstico rpido para M.tuberculosis e para resistncia Ri-
fampicina. Foi recomendado pela OMS em 2010 e parece ser um teste promissor.
Escores/sistemas de pontos
O escore clnico-radiolgico est recomendado, como mtodo auxiliar apenas no diagnstico de TB
em crianas HIV negativas. O quadro do sistema de pontuao para crianas est disponvel em MINISTE-
RIO DA SAUDE, 2011, p 50.
Tratamento
A Tuberculose uma doena infecciosa curvel. Seu tratamento deve ser feito preferencialmente
em regime ambulatorial, supervisionado e na unidade de sade mais prxima da residncia do caso. O pacien-
te deve ser orientado sobre a doena ,sua transmisso , a durao do tratamento e a estratgia da superviso.
O tratamento diretamente supervisionado (TDO) visa melhorar a adeso do paciente e aumentar a cura da
tuberculose.
Indicaes: Casos novos de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar, assim como coinfec-
oTB/HIV e Retratamentos;
Para crianas (<10 anos de idade) continua a recomendao com 3 frmacos na 1 fase (RHZ) e 2 frmacos
(RH) na 2 fase (Quadro 2).Em crianas menores de cinco anos recomenda-se o uso das drogas, na forma de
xarope ou suspenso.
( 0,3 a 0,4 mg/kg/dia) nos casos graves, por quatro a oito semanas, com reduo gradual nas quatro semanas
subsequentes. recomendado a fisioterapia, o mais cedo possvel, para agilizar a reabilitao do doente.
Esta ao visa a descoberta precoce de casos bacilferos, para iniciar o tratamento, interrompendo
a cadeia de transmisso.
2- O tratamento deve ser diretamente observado (TDO), ou seja o profissional de sade observa
a tomada do medicamento durante 5 dias da semana, sendo que o doente vai ao servio de sade ou
o servio vai ao domiclio do doente de acordo com a necessidade do doente.
A observao direta da ingesto dos medicamentos visa garantir que o tratamentos seja efetivo e,
assim, interromper a transmisso, garantindo a cura e evitando que se desenvolva resistncia medicamentosa.
O tratamento da tuberculose predominantemente ambulatorial. Os critrios de internao se rela-
cionam impossibilidade de tratamento ambulatorial, seja pela gravidade do caso ou por condies sociais
que impeam o paciente de ser tratado ambulatorialmente.
1600 4.5
4
1400
3.5
1200
3
1000
2.5
800
2
600
1.5
400
1
200 0.5
0 0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
bitos 1297 1397 1373 1343 1507 1552 1503 1591 1521 1659 1602 1319 1158 1120 1053 928 970 921 910 922 851
Coef. Mortalidade 4.2 4.5 4.3 4.1 4.5 4.6 4.4 4.6 4.3 4.6 4.3 3.5 3.03 2.89 2.68 2.29 2.4 2.14 2.2 2.2 2.1
Figura 1 -bitos e Coeficiente* de mortalidade por tuberculose, no Estado de S. Paulo, de 1990 a 2010
A taxa de incidncia 39,8 casos por 100 000 habitantes em 2011, se assemelha mdia nacional
e declinou 21% desde 1998(Figura 2). Mas essa queda no suficiente para atingir a meta da OMS, que
diminuir a taxa de incidncia observada em 1990 pela metade, at o ano de 2015.
20000 60
18000
50
16000
14000
40
12000
10000 30
8000
20
6000
4000
10
2000
0 0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Casos 17399 17845 18186 17723 17751 17335 17216 16828 15949 15710 15759 15712 16177 16551
Coef.incid. 49.311 49.823 49.108 47.098 46.496 44.782 43.874 41.609 38.847 37.707 38.4 37.9 39.2 39.8
Dois em cada trs casos ocorrem no sexo masculino. Quase 70% dos casos novos ocorrem em pes-
soas de 20 a 59 anos, o que leva em muitos casos a srios problemas no sustento das famlias dos doentes. A
faixa etria at 15 anos responde por 3% dos casos.
H grandes diferenas de incidncia entre as regies do Estado. Enquanto, no interior, algumas
regies apresentam taxas menores de 20 casos por 100 mil habitantes, a Regio Metropolitana de So Paulo
tem taxas prximas mdia estadual. No litoral, especialmente na Baixada Santista, a incidncia mais alta
e foi de 85,8 casos por 100 000 hab. em 2011.
Do total de 19550 casos em 2011, 2339 (11,9%) foram positivos(Figura3). A realizao do teste
(82,9% em 2010) tem sido incorporada na rotina do atendimento de tuberculose, mas ainda precisa ser refor-
ada para casos de menores de 15 e maiores de 50 anos. A porcentagem de positividade para HIV diminuiu
nos ltimos anos, compreendendo atualmente 11% do total de casos novos, mas de 22% nos retratamentos.
25000 18
16
20000 14
12
15000
10
8
10000
6
5000 4
0 0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
HIV+ 3220 3432 3121 3212 3297 2936 2708 2566 2396 2364 2315 2212 2266 2308
Total casos 19795 20448 20601 20116 20191 19612 19180 18604 18179 17816 18576 18228 18577 19465
% 16.2667 16.784 15.1498 15.9674 16.3291 14.9704 14.1189 13.7927 13.18 13.269 12.4623 12.1352 12.1979 11.8572
Figura 3 -Total de casos de tuberculose e porcentagem de HIV positivo, Estado de S. Paulo, 1998 a 2011
Definio de caso
Suspeito
Todo indivduo com sintomatologia clnica sugestiva de tuberculose pode ser considerado suspeito
e, consequentemente, submetido a cuidadosa investigao, na busca de confirmao etiolgica. Todas as
pessoas com tosse por mais de trs semanas sero consideradas como sintomticos respiratrios, devendo
realizar baciloscopia de escarro para pesquisa de tuberculose pulmonar,assim como pacientes com imagem
radiolgica compatvel com tuberculose.
Confirmado
Considera-se caso de tuberculose, devendo ser notificado, todo doente que tiver:
a. Exame bacteriolgico positivo (baciloscopia, cultura ou prova molecular)
b. Outras evidncias clnicas, epidemiolgicas e/ou laboratoriais que levem o mdico deciso
de instituir tratamento anti-tuberculose ou, em caso de bito, incluir a tuberculose na declarao de
bito
Descartado
O caso que tiver o tratamento especfico suspenso, pela suspeita ou confirmao de outra patologia,
deve ter seu tratamento encerrado por mudana no diagnstico. Esses casos so descartados das estatsticas
de incidncia. Na hiptese de haver baciloscopia positiva no incio do tratamento, com posterior chegada de
resultado com identificao de outra micobactria, o caso s deve ser descartado aps cuidadosa excluso de
possvel concomitncia de Mycobacterium tuberculosis com a outra micobacteriose.
Notificao
A tuberculose agravo de notificao compulsria (portaria Gab-MS No 5 de 21/02/2006) No
prevista a notificao dos suspeitos que no se enquadrem na definio de caso.
As unidades de sade que descobrem e iniciam o tratamento dos casos so os responsveis pela
Acompanhamento do caso
Os casos inicialmente bacilferos devem realizar baciloscopia mensal para controle at o final do
tratamento.
Por ser uma enfermidade de caractersticas crnicas, a evoluo do caso de tuberculose deve ser
acompanhada, ( Boletim de acompanhamento) para que o caso possa ser encerrado, de acordo com critrios.
Encerramento do caso
Alta por cura:
Cura confirmada dos casos bacilferos quando h resultado de baciloscopia negativa aps o quarto ms de
tratamento.
Alta por completar o tratamento suspenso do tratamento com base em critrios clnicos e/ou
radiolgicos, sem que haja exame bacteriolgico negativo controle aps o quarto ms de tratamento. Aplica-
-se tanto aos casos inicialmente bacilferos quanto aos demais.
Abandono de tratamento interrupo da tomada dos medicamentos antes do tempo previsto,
por 30 dias ou mais.
Encerramento por mudana de diagnstico interrupo do tratamento por mudana no diag-
nstico.
Encerramento por bito interrupo do tratamento por bito
bito por tuberculose quando a classificao da causa bsica do bito for a prpria tuberculose
bito por outra causa - quando a classificao da causa bsica do bito for outra doena. Inclui-se
nesta categoria os bitos com tuberculose associados a infeco pelo HIV.
Encerramento por falncia ser dada quando for constatada resistncia medicamentosa que
motive a mudana de esquema teraputico.
OBSERVAO: Quando o caso for encerrado por falncia, e o paciente iniciar novo tratamento,
dever ser registrado como caso de retratamento no livro de Registro e Controle de Tratamento dos Casos de
Tuberculose.
Transferncia Nas transferncias, todo cuidado deve ser tomado para garantir prosseguimento
do tratamento. Alm dos procedimentos de contato com o servio de sade de destino, necessrio registrar
todos os detalhes disponveis, como o endereo e telefone. Nos casos de transferncia para servio de sade
do prprio Estado, a transferncia dever ser registrada no sistema TBweb, que expede um e-mail alertando
o local de destino. Este, ao receber o paciente, deve aceitar a transferncia e dar prosseguimento no mesmo
registro. Na transferncia para outro estado ou pas, o caso ser encerrado no TBweb.
Controle ps-cura
A maioria dos casos curados no necessita de controle ps-tratamento, devendo-se orientar o pa-
ciente a retornar unidade, se surgirem sintomas semelhantes aos do incio da doena.
Medidas de controle
Controle dos contatos
O controle de contatos indicado prioritariamente para aqueles que convivam com doentes bacilfe-
ros, especialmente os intra-domiciliares, por apresentarem maior probabilidade de adoecimento, e nos adultos
que convivam com doentes menores de 5 anos, para identificao da possvel fonte de infeco.
Definies para proceder ao controle de contatos
Caso ndice Todos os pacientes com TB pulmonar ativa, prioritariamente aqueles com bacilos-
copia direta positiva, devem ter seus contatos investigados. Havendo possibilidade, deve-se investigar tambm
os contatos de pacientes de tuberculose extrapulmonar. No caso de criana com tuberculose de qualquer loca-
lizao mandatrio investigar os contatos, dado que provvel o encontro da fonte de infeco entre eles.
Contato definido como toda pessoa que convive no mesmo ambiente com o caso ndice no
momento do diagnstico da TB, especialmente aqueles que compartilham a mesma residncia. Esse convvio
pode se dar tambm em ambientes de trabalho, instituies de longa permanncia, escola ou pr-escola. Para
ser considerado contato deve ser avaliado caso a caso levando em considerao a forma da doena, ambiente
e tempo de exposio.
Para avaliao de casos duvidosos, podemos considerar o tempo de exposio medido em horas.
Neste caso so consideradas contato pessoas que tiveram pelo menos 200 horas de exposio a focos bacil-
feros ou 400 horas a focos com cultura positiva.
Todo contato deve ser investigado quanto presena de tuberculose ativa por uma cuidadosa ana-
mnese, exame radiolgico e, se houver tosse, exame bacteriolgico.
Uma vez afastada tuberculose ativa, deve-se investigar tuberculose latente se houver inteno de trat-la.
Crianas e pessoas com a imunidade comprometida so grupos prioritrios para as aes de controle de con-
tatos e tratamento de ILTB.
Vacinao BCG
A vacina BCG consiste na inoculao da cepa BCG, derivada do Mycobacterium bovis atenuado e
no patognica. Sua ao consiste em preparar o sistema imunolgico no sentido de reconhecer precocemen-
te uma possvel infeco posterior pelo Mycobacterium tuberculosis. Dada a magnitude da prevalncia de
tuberculose em nosso meio, indica-se vacinar as crianas ainda na maternidade ou, caso isso no ocorra, no
primeiro ms de vida.
A eficcia da vacinao com BCG alta (mais de 80%) para as formas graves de tuberculose prim-
ria, entre elas a tuberculose menngea e a forma miliar. A vacina no impede a infeco tuberculosa, deixando
a desejar quanto a proteger contra formas de reativao da infeco latente e a re-infeco por nova exposio
ao Mycobacterium tuberculosis (MINISTERIO DA SAUDE, 2011, p106-108).
No h evidncias que suportem a revacinao, motivo pelo qual esta no est indicada.
Biossegurana em instituies
A principal fonte de transmisso da tuberculose em instituies fechadas a presena de casos de
tuberculose bacilfera no diagnosticados. Sendo assim, o mais importante para diminuir o risco de transmis-
so institucional a organizao dos servios no sentido de detectar o sintomtico respiratrio, a diminuio
do tempo de espera para triagem e consulta, o isolamento at que seja considerado no infectante, a rapidez
no diagnstico de tuberculose e o tratamento efetivo.
As medidas administrativas so as mais importantes para diminuir o risco de transmisso nesses
locais. O primeiro passo o estudo do percurso do paciente potencialmente bacilfero na instituio, detectan-
do locais de risco onde sua permanncia maior. A busca ativa de sintomticos deve ser realizada de rotina.
Devem ser institudos fluxos, horrios e rotinas para agilizar o isolamento dos suspeitos, seu diagnstico e tra-
tamento, com o objetivo de minimizar a permanncia de fontes bacilferas na instituio e diminuir o nmero
de pessoas expostas. As medidas administrativas incluem o treinamento dos profissionais para a busca ativa
de sintomticos respiratrios e procedimentos para minimizar a transmisso da tuberculose.
Indica-se o isolamento de todos os sintomticos respiratrios para pesquisa de tuberculose, alm
dos casos confirmados com baciloscopia positiva. A suspenso do isolamento pode ser feita aps 15 dias,
desde que haja pelo menos duas baciloscopias negativas em dias diferentes e melhora dos sintomas.
Na hierarquia de prioridades, seguem-se as medidas ambientais, ou de engenharia. O uso de rea externa para
coleta de escarro e sala de espera minimiza bastante a transmisso. Os ambientes onde o doente bacilfero
permanece, potencialmente contaminados pelo Mycobacterium tuberculosis, devem ter uma boa ventilao
e direcionamento do fluxo de ar para o ambiente externo (presso negativa). Recomenda-se que haja cerca
de 12 trocas de ar por hora. O uso de ventiladores e/ou exaustores pode ser til para melhorar a ventilao e
direcionar o ar. Em algumas situaes, quando o descarte do ar potencialmente contaminado em local livre
da presena de pessoas suscetveis muito difcil, pode ser indicado o uso de filtros HEPA (a sigla em ingls
significa Alta Eficincia para Ar Particulado).
Os equipamentos de proteo individual (EPI) so medidas complementares e indicadas para algu-
mas situaes especficas. Para os profissionais, indicam-se as mscaras classificadas como N95 (classificao
americana do NISH) ou PFF2 (classificao da Anvisa), que filtram o ar particulado, impedindo a inalao
do bacilo. Devem ser utilizadas em salas de isolamento, ambientes onde sejam realizados procedimentos esti-
muladores de tosse e em laboratrios que realizam cultura. Dado que a principal fonte de infeco o doente
ainda no identificado, o uso de mscaras durante as consultas tem eficcia duvidosa. Em algumas situaes
no h dvidas, como no atendimento de casos bacilferos com tuberculose MDR (multirresistentes).
Para os pacientes, o uso de mscaras cirrgicas comuns tem a funo de diminuir o nmero de part-
culas expelidas e sua velocidade, com conseqente menor formao de aerossis. Est indicado nas situaes
em que o doente bacilfero precisa circular fora do ambiente de isolamento ou transportado em ambulncia
(MINISTERIO DA SAUDE, 2011, p112-119).
Referncia
1. Benenson AS. Manual para el Control de las enfermedades transmisibles. Washington,
DC:OPS;1997.
2. Euzby J.P. List of Prokaryotic names with standing in nomenclature genus Mycobacterium.
[acesso em 01 ago 2012]. Disponvel em: http://www.bacterio.cict.fr/m/mycobacterium.html.
3. Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Programas Especiais de Sade. Diviso de Pneu-
mologia Sanitria. Controle da tuberculose: uma proposta de integrao ensino-servio. Braslia
(DF); 2002.
4. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epide-
miolgica. Guia de vigilncia epidemiolgica / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em
Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. 7. ed. Braslia; 2009.
5. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epi-
demiolgica. Manual de recomendaes para o controle da tuberculose no Brasil / Ministrio da
Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade,Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia,
2011.
6. Toman, K. Tuberculosis: Deteccin de casos, tratamiento y vigilancia: Preguntas y respuestas.
Editado por Thomas R. Frieden. 2. ed. Washington, D.C.: Organizacin Panamericana de la Salud,
2006.
HANSENASE
CID 10: A30 Hansenase; A30.0 Hansenase Indeterminada; A30.1 Hansenase tuberculide;
A30.2 Hansenase tuberculide borderline; A30.3 Hansenase dimorfa; A30.4 Hansenase virchoviana
borderline A30.5 Hansenase Virchoviana A30.8 Outras formas de hansenase A30.9 Hansenase
no especificada
AGENTE ETIOLGICO
Nome - Mycobacterium leprae, ou bacilo de Hansen.
Morfologia - Bactria em forma de bastonete, medindo de 1,0 a 8,0 micra de comprimento por 0,3
micra de dimetro, tendo em mdia 2,1 + 0,5 micra de comprimento. Pode ser encontrada isolada ou agrupada
em globias, que podem conter centenas de bacilos.
Caractersticas tintoriais - O M. Leprae fortemente lcool-cido-resistente e se cora de vermelho
pelo mtodo de Ziehl-Neelsen. A perda da cido-resistncia ocorre pela extrao com piridina.
Cultivo - At o momento no se comprovou a multiplicao deste bacilo em meios de
cultura artificiais.
Inoculao - Em 1960, SHEPARD observou a multiplicao limitada dos bacilos nas patas do
camundongo. KIRCHHEIMER e STORRS, em 1971, obtiveram inoculao em tatu, animal que desenvolve
a forma multibacilar da doena e atualmente importante modelo experimental. O tatu inoculado com o M.
leprae produz grandes quantidades de bacilos, proporcionando material para estudos de antigenicidade, bio-
qumicos, caractersticas de crescimento, DNA, parede celular e outros.
Propriedades - O M. Leprae parasita intracelular obrigatrio, com afinidade pelas clulas de
Schwan e sistema reticuloendotelial.
Tempo de multiplicao - considerado bastante longo. Aceita-se que seja de 12 a 14 dias.
Sobrevida fora do organismo humano - O bacilo pode permanecer vivel at 9 dias fora do
organismo humano. Em condies adequadas de umidade e temperatura, esse perodo pode chegar a 46 dias.
FONTE DE INFECO
At o momento, considera-se o homem doente das formas bacilferas (multibacilares) como a prin-
cipal fonte de infeco, que mantm ativa a transmisso na comunidade. No se conhece ainda o potencial
infectante das formas paucibacilares e das fases subclnicasda doena.
RESERVATRIO
O homem doente da forma bacilfera (multibacilar) constitue o principal reservatrio da doena.
At h pouco tempo considerava-se o homem como nico reservatrio do M. Leprae. O encontro de tatus
naturalmente infectados (Louisinia, EUA - 1974), com uma micobactria considerada igual ao M. leprae,
levanta outras possibilidades de reservatrio. Outro animal considerado como tendo uma doena idntica
forma virchowiana da hansenase, adquirida naturalmente, o chimpanz, fato descrito por DONNHAM em
1977. Em 1979, WALSH descreveu caso semelhante em um macaco mangabey.
VIAS DE TRANSMISSO
A hansenase considerada doena de alta infectividade e baixa patogenicidade. As vias de elimina-
o mais importantes parecem ser as vias superiores e solues de continuidade da pele (lceras, ferimentos,
etc.). Estima-se que os doentes virchowianos eliminem em torno de 2,4 x 108 bacilos pelo trato respiratrio
diariamente.
O M. leprae pode sobreviver at 7 dias em secrees nasais dessecadas, o que aumenta as possibili-
dades de disseminao. O encontro de micobactrias iguais ao M. leprae em vetores hematfagos, vegetaes,
gua, solos, etc., ainda no tem importncia epidemiolgica comprovada.
Apesar de as micobactrias serem encontradas no leite materno de mes virchowianas, o
aleitamento materno parece no ser uma via importante de transmisso, pois estudos comparativos de crianas
amamentadas por mes virchowianas no demonstraram risco maior de adquirir hansenase do que crianas
nas mesmas situaes aleitadas artificialmente.
O contato direto e a inalao parecem ser as possveis vias de entrada mais importantes do bacilo
de Hansen. Ingesto ou vetores hematfagos tambm podem ser lembrados, apesar de nenhuma dessas
possibilidades terem sido consistentemente provadas.
PERODO DE INCUBAO
Considera-se que o perodo de incubao seja bastante longo, entre dois e cinco anos em mdia.
H relatos na literatura de perodos maiores e menores que esse.
PERODO DE TRANSMISSIBILIDADE
Fica difcil determinar o perodo de transmissibilidade numa doena em que no se consegue deter-
minar precisamente as rotas de transmisso, a capacidade infectante das diferentes formas clnicas, a quanti-
dade de inculo necessrio e o estudo de infeco.
Sabe-se que uma vez detectado o caso e iniciado o tratamento especfico (doentes multibacilares),
diminui rapidamente o nmero de bacilos viveis eliminados. Por isso, para fins operacionais, o perodo de
transmisso ser considerado como o tempo decorrido desde o surgimento dos primeiros sinais e sintomas,
acrescidos de perodo mximo de incubao, at o momento em que se iniciou o tratamento especfico. Estas
consideraes so importantes para a vigilncia dos contatos intradomiciliares, a busca de fontes de infeco
ou de casos secundrios.
SUSCETIBILIDADE E IMUNIDADE
A hansenase uma das doenas infecto-contagiosas onde o estado de infeco ainda no foi
claramente estabelecido. A energia anergia da forma virchowiana considerada especfica para o M. leprae.
Os fatores que podem estar associados maior suscetibilidade hansenase envolvem
predisposio familiar e fatores inespecficos, como desnutrio, gravidez, puerprio e puberdade. No se
sabe ainda de que forma atuam os fatores genticos e ambientais na suscetibilidade a essa doena.
A imunidade hansenase determinada pela adequada resposta da imunidade celular do
hospedeiro e especfica ao M. leprae. Para medir a resistncia individual doena utiliza-se a reao intradr-
mica de Mitsuda de leitura tardia (28 dias). Na forma Indeterminada, esta reao permite o prognstico sobre
a evoluo do caso: se positiva, ser forma paucibacilar; se negativa, multibacilar.
O teste intradrmico de leitura em 48 horas, desenvolvido na Venezuela por Convit e col,
encontra-se em fase de estudos. Este teste, denominado antgeno solvel, talvez possa medir o grau de infeco ao
M leprae em inquritos na comunidade.
Em estudos realizados na Venezuela e no Chile, em reas de diferentes prevalncias,
encontraram-se propores maiores de reatores positivos (46%) em rea de alta prevalncia do que
nas de mdia prevalncia (32%) ou no-endmicas (3,5% - Chile).
As manifestaes clnicas dos doentes de hansenase esto diretamente relacionadas ao tipo de
resposta imunitria desenvolvida pelo hospedeiro agresso pelo M. leprae. Para fins de vigilncia epidemio-
lgica e atividades do programa de controle, a classificao clnica adotada a classificao de Madri (1953),
nas formas Indeterminada, Tuberculide, Dimorfa e Virchowiana. Esta classificao amplamente aceita
devido simplicidade de critrios. Para fins de tratamento, adota-se tambm a classificao em multibacilar
(I Mitsuda-negativo, V e D) e paucibacilar (I Mitsuda-positivo e T).
QUADRO CLNICO
Aspectos imunolgicos
Baseando-se na histria natural da doena, observa-se que existe uma forma de alta resistncia
infeco pelo Mycobacterium leprae, hansenase tuberculide - HT, na qual as manifestaes esto
relacionadas exacerbao da resposta imunecelular, ocorendo formao de granuloma bem definido,
limitao das leses e destruio completa dos bacilos. No outro polo, encontra-se a forma de alta
suscetibilidade, hansenase virchowiana - HV, que se caracteriza por deficincia de resposta
imunecelular, excessiva multiplicao bacilar e disseminao da infeco para vsceras e tecido nervoso.
a forma de importncia epidemiolgica onde os bacilos esto presentes nas leses cutneas, na proporo
de 1010 bacilos/g tecido (Bloom, 1986).
Entre estas formas polares situam-se as formas instveis da doena com amplo espectro de
manifestaes clnicas. A hansenase dimorfa - HD pode adquirir caractersticas tuberculide HDT ou
virchowiana HDV, ou simplesmente permanecer como dimorfa HDD, dependendo da potencialidade de
resposta imunecelular do hospedeiro parasita. A medida da resposta imunolgica pode ser efetuada
atravs da reao de Mitsuda, que consiste na inoculao intradrmica de suspenso de bacilos (humanos ou
provenientes do tatu) mortos pelo calor, cuja leitura feita aps 04 (quatro) semanas, resultando em ppula
infiltrada (Reao Positiva) ou ausncia de alterao cutnea (Reao Negativa).
Tem sido observado que virchowianos e borderline virchowianos cursam, em sua evoluo, com
elevadas concentraes de anticorpos no soro, especialmente os anticorpos especficos ao M. leprae, como o
anti PGL1, associados com depresso da imunidade celular.
PGL1, glicolipdeo fenlico-1, componente de parede especfico do M. leprae, caracteriza-se como
um antgeno especfico do bacilo e pode ser encontrado em tecidos, no sangue circulante e na urina de doentes
multibacilares.
Na hansenase virchowiana, apesar da exacerbao e especificidade da resposta humoral, esta no
efetiva para a eliminao dos bacilos. A eficcia da defesa efetuada por clulas capazes de fagocitar a
bactria e destru-la, apresentando apenas a sua frao antignica (clula apresentadora de antgenos - MA-
CRFAGOS), atravs do complexo de histocompatibilidade principal - MHC. Nesta etapa, h interao entre
o macrfago e linfcitos T, capazes de reconhecer o antgeno atravs de receptores de superfcie, desenca-
deando a resposta imunecelular. Esta resposta mediada por diversos fatores, entre eles as interleucinas ou
citocinas que so glicopeptdeos relacionados s reaes intercelulares.
Aps a fagocitose do bacilo inicia-se o processo de ativao do macrfago que culmina com a des-
truio do M. leprae em mecanismo que envolve a produo de substncias oxidantes, derivadas do oxignio
(ROI) e do nitrognio (RNI), associada liberao das citocinas IL1, IL6, IL12, TNFa. Estas citocinas atuam
sobre as clulas-T complementando a resposta imune celular.
Todo este processo mantido atravs de reaes concatenadas pela ao das citocinas IL2,
TNFa e IFNy. IL12 estimula a produo de IFNy, que possue a importante funo de ativar o macrfago.
Paralelamente, o prprio TNDa induz a maior ativao da clula macrofgica em um mecanismo crescente de
exacerbao da resposta imunolgica, resultando na completa destruio do bacilo e na formao de reao
granulomatosa apenas no local comprometido pela doena.
Este granuloma circundado por linfcitos, geralmente T auxiliares (CD4-Th1+), que so res-
ponsveis pela produo de citocinas estimulantes da cadeia imunolgica (IL2 e IFNy), aparecendo como
resultado o predomnio da resposta celular, como ocorre nas leses da HT.
Por outro lado, na HV, a entrada do bacilo no interior do macrfago induz a alteraes intracelulares
que levam multiplicao do M. leprae com consequente formao de globias bacilares que associadas s ou-
tras modificaes que ocorrem nestas clulas conduzem formao das clulas de VIRCHOW, caractersticas
da forma virchowiana.
Este macrfago modificado - CLULA de VIRCHOW - passa a produzir citocinas diferentes
daquelas liberadas pelos macrfagos ativados, ocorrendo, portanto, alterao do potencial imunolgico destas
clulas. A deficincia imunolgica para a destruio est relacionada ausncia de produo de substncias
oxidantes (ROI, RNI) e induo e liberao de citocinas reguladoras da resposta imune como TGFB, IL4 e
IL10, presentes em concentraes elevadas em HV, HDV e HDD.
TGFB, ao contrrio do TNFa, atua sobre o macrfago reduzindo a oxidao intracelular
constituindo-se em um fator facilitador da multiplicao celular e, consequentemente, da disseminao
da doena. A manuteno da resposta supressora feita e acentuada atravs das citocinas IL4 e IL10.
Ambas so produzidas por linfcitos (CD4-Th2+ ou CD8+) e agem reduzindo a estimulao macrofgica. IL4,
especialmente, estimula linfcitos B a produzir imunoglobulinas, conduzindo a exacerbao da resposta
humoral caracterstica da HV.
MANIFESTAES CLNICAS
Hansenase Indeterminada
Pele - Mculas hipocrmicas com distrbio de sensibilidade, ou reas circunscritas de pele com
aspecto normal e com distrbio de sensibilidade, podendo ser acompanhadas de alopcia e/ou anidrose.
Nervos - No h deformidades prprias da hansenase, por no haver comprometimento de troncos
nervosos nesta fase.
Baciloscopia - Negativa.
Histopatologia - Infiltrado inflamatrio linfo-histiocitrio (perivascular, perianexial e, principal-
mente, em torno de filetes nervosos). O encontro de bacilos no interior dos filetes permite o diagnstico de
hansenase.
Teste de Mitsuda - Negativo ou positivo.
Evoluo - Na evoluo destes casos a doena pode permanecer estacionria durante vrios anos,
regredir espontaneamente ou evoluir para as chamadas formas polarizadas da hansenase, o que pode ocorrer
em 3 a 5 anos, dependendo do tipo de resposta imunitria do doente. O tratamento adequado evita a polariza-
o para as formas multibacilares.
Diagnstico diferencial - Pitirase alba, pitirase versicolor, nevo hipocrmico, vitiligo, etc..
Hansenase Tuberculide
Na forma trpida, as leses cutneas caractersticas se apresentam como placas eritematopapulosas,
pardacentas ou acastanhadas, com as ppulas dispostas ao longo da borda externa. O centro da placa pode se
apresentar mais deprimido, atrfico ou descamativo, semelhante a placas tricofticas. As leses geralmente se
distribuem pelo tegumento de modo assimtrico em pequeno nmero.
O comprometimento de troncos nervosos tambm assimtrico, podendo ser intenso e chegar
necrose caseosa. Prximo s leses em placa podem ser encontrados filetes nervosos espessados, sendo
caracterstica a emergncia desses filetes das placas. Nas leses e/ou trajetos nervosos pode haver perda total
da sensibilidade trmica, ttil e dolorosa, ausncia de sudorese e/ou alopcia.
Hansenase Virchowiana
Pode se manifestar a partir de um doente de hansenase indeterminada, com aumento do nmero e
tamanho das mculas iniciais, aparecimento progressivo de eritema difuso, sem delimitao precisa, podendo
atingir extensas reas do tegumento. Com a evoluo do quadro surgem placas infiltradas e ndulos, decolo-
rao ferruginosa ou eritmato-acastanhada. Os ndulos so genericamente denominados hansenomas.
Sobre a infiltrao difusa no segmento ceflico podem surgir, com o tempo, madarose superciliar
e ciliar, hansenomas nos pavilhes auriculares, espessamento e acentuao dos sulcos cutneos, o que d o
aspecto caracterstico do facies leonino das formas avanadas. A infiltrao das cartilagens pode ocasionar
desabamento de pirmide nasal.
As leses podem se instalar na mucosa oral, s vezes comprometendo a laringe com o aparecimento
de rouquido, e o comprometimento da sudorese propiciam aspecto xersico pele dos membros superiores
e inferiores. Leses oculares com risco de cegueira tambm so mais comuns nesta forma clnica.
O comprometimento dos troncos nervosos costuma ser simtrico e acometer numericamente mais
troncos nervosos que na forma tuberculide.
Pode haver comprometimento visceral importante, sendo mais atingidos fgado, bao, suprarrenais
e testculos. O crebro e pulmes esto preservados.
Nem todos os elementos clnicos indicativos da forma virchowiana esto necessariamente presentes
mesma poca no mesmo doente, que pode apresentar desde leses pouco evidentes at comprometimento
extenso.
Dentre as variaes do quadro clnico da hansenase virchowiana, a hansenase histide (variedade
que apresenta predominncia de hansenomas com aspecto de quelides ou fibromas, altamente bacilferos
e com predomnio de bacilos tpicos) deve ser cuidadosamente investigada quanto detectada, j que esta
variedade considerada uma indicao de resistncia medicamentosa.
Baciloscopia - Positiva.
Histopatologia - Infiltrado linfo-histiocitrio, com poucos linfcitos e macrfagos carregados de
bacilos. Dependendo do estgio evolutivo, pode apresentar clulas de Virchow e bacilos granulosos em gran-
de nmero. Os bacilos so vistos nos filetes nervosos, parede de vasos e anexos cutneos. O infiltrado denso
e compacto, separado da epiderme por faixa de colgeno (faixa de Unna) e a epiderme atrfica.
Teste de Mitsuda - Negativo.
1. Fenmenos agudos
Os doentes da forma virchowiana podem, com frequncia, apresentar quadro agudo de febre, e
ndulos eritematosos hipodrmicos, localizados principalmente nos membros inferiores e superiores, mas
que podem atingir troncos e face, caracterizando o quadro de eritema nodoso. O doente pode referir tambm
dores articulares e apresentar sinais flogsticos nas articulaes, adenopatia generalizada, orquiepididimite e
comprometimento ocular, como irite e iridociclite. Os surtos reacionais com estas caractersticas so tambm
denominados reaes tipo II. Podem tambm apresentar placas e leses de eritema polimorfo.
O processo reacional pode se dar tambm dentro dos troncos nervosos, com comprometimento
agudo e aparecimento sbito de incapacidades.
Estes quadros reacionais aparecem geralmente com maior intensidade nos primeiros meses de tra-
tamento.
As leses reacionais em alguns pacientes podem apresentar necrose e formao de lceras com
caractersticas de vasculite.
Complicaes - O doente virchowiano de longa evoluo pode apresentar amiloidose secundria
com comprometimento renal importante.
As sequelas neurolgicas se enquadram entre as temidas complicaes da hansenase e trazem
srios prejuzos vida destas pessoas, mesmo aps a alta por cura.
Diagnstico Diferencial - Farmacodermias, sfilis secundria, leishmaniose alrgica, doena de
Jorge Lobo, lpus eritematoso sistmico, xantomatoses, lipomatose, linfomas cutneos (principalmente mi-
cose fungide) e polineuropatia perifrica de qualquer etiologia.
Hansenase dimorfa
Dependendo da intensidade da resposta imunitria celular, os doentes da forma dimorfa podem
apresentar um conjunto de caractersticas clnicas e laboratoriais que podem aproximar o doente do polo
tuberculide ou do polo virchowiano.
As leses cutneas apresentam-se como placas, ndulos eritmato-acastanhadas, em grande nme-
ro, com tendncia simetria. O comprometimento dos troncos nervosos tambm simtrico. Com grande
frequncia podem ocorrer quadros reacionais, com piora progressiva.
As leses mais caractersticas deste grupo clnico so as chamadas leses foveolares, que so placas
eritematosas ou eritmato-acastanhadas, sobrelevadas ou no, com reas centrais deprimidas e aspecto de pele
normal. Os limites internos so ntidos, e os externos imprecisos devido ao esmaecimento progressivo.
As leses cutneas se localizam mais frequentemente no tronco, ndegas e membros. Alguns casos
podem apresentar tambm edema de mos e ps.
Baciloscopia - A grande maioria dos casos apresentam resultados positivos.
Histopatologia - O quadro histopatolgico tem caractersticas de granuloma tuberculide e
granulomas no-epiteliides, com presena de clulas de Virchow. Muitas vezes, o quadro histolgico
compatvel com tipos polares. Por essa razo, fundamental adicionar os dados clnicos aos laboratoriais do
caso como dimorfo. s vezes, recomenda-se a realizao de bipsia de pele em dois locais diferentes, para
auxiliar na classificao.
Teste de Mitsuda - Dependendo da capacidade de resposta imunolgica, o teste pode resultar
positivo fraco ou negativo.
Fenmenos agudos - Devido s peculiaridades imunolgicas das formas dimorfas, o doente pode
apresentar surtos reacionais, tanto exacerbao da imunidade celular como do humoral (reaes tipo I e tipo
II). Podem ocorrer neurites agudas de grave prognstico ou surtos de eritema nodoso.
PROGNSTICO
A doena tem longa evoluo, mesmo sob tratamento especfico. O prognstico varivel, confor-
me a clnica e a fase evolutiva em que se encontra o doente no incio do tratamento.
O prognstico das formas indeterminadas sem tratamento depende do resultado do teste de Mitsu-
da: se positivo, a evoluo do caso pode ocorrer para o polo tuberculide (paucibacilar); se negativo, para o
polo virchowiano (multibacilar).
Esquemas teraputicos
O tratamento da hansenase ambulatorial, utilizando-se os esquemas teraputicos padronizados de
acordo com a classificao operacional.
Esquema teraputico para casos PAUCIBACILARES: 6 cartelas
Faixa Cartela PB
Adulto Rifampicina (RFM): dose mensal de 600 m
g (2 cpsulas de 300 mg) com administrao
supervisionada.
Dapsona (DDS): dose mensal de 100 mg supervisionada e
dose diria de 100 mg autoadministrada.
Criana Rifampicina (RFM): dose mensal de 450 mg (1 cpsula de
150 mg e 1 cpsula de 300 mg) com administrao
supervisionada.
Dapsona (DDS): dose mensal de 50 mg supervisionada e
dose diria de 50 mg autoadministrada.
Durao: 6 doses.
Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada.
Critrio de alta: o tratamento estar concludo com seis (6) doses supervisionadas em at 9
meses. Na 6 dose, os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, a avaliaes
neurolgica simplificada e do grau de incapacidade fsica e receber alta por cura.
Faixa Cartela MB
Adulto Rifampicina (RFM): dose mensal de 600 mg (2 cpsulas de
300 mg) com administrao supervisionada.
Dapsona (DDS): dose mensal de 100 mg supervisionada e
uma dose diria de 100 mg autoadministrada.
Clofazimina (CFZ): dose mensal de 300 mg (3 cpsulas de
100mg) com administrao supervisionada e uma dose
diria de 50 mg autoadministrada.
Criana Rifampicina (RFM): dose mensal de 450 mg (1 cpsula de
150 mg e 1 cpsula de 300 mg) com administrao
supervisionada.
Dapsona (DDS): dose mensal de 50 mg supervisionada e
uma dose diria de 50 mg autoadministrada.
Clofazimina (CFZ): dose mensal de 150 mg (3 cpsulas de
50 mg) com administrao supervisionada e uma dose de 50
mg autoadministrada em dias alternados.
Durao: 12 doses.
Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada.
Critrio de alta: o tratamento estar concludo com doze (12) doses supervisionadas em at 18 meses. Na
12 dose, os pacientes devero ser submetidos ao exame dermatolgico, a avaliaes neurolgica
simplificada e do grau de incapacidade fsica e receber alta por cura.
Os pacientes MB que excepcionalmente no apresentarem melhora clnica, com presena de leses
ativas da doena, no final do tratamento preconizado de 12 doses (cartelas) devero ser encaminhados
para avaliao em servio de referncia (municipal, regional, estadual ou nacional) para verificar a
conduta mais adequada para o caso.
Notas
a) Em crianas MB menores de 8 anos de idade: quando houver necessidade de retirada
da Dapsona, mantm-se o esquema teraputico apenas com Rifampicina e Clofazimina.
b) Em crianas menores de 8 anos de idade, tanto MB quanto PB, quando houver
necessidade de retirada da Rifampicina, este medicamento dever ser substitudo pelo
Ofloxacino na dose de 10 mg/kg/dia e no pela Minociclina que implica riscos para
esta faixa etria.
c) Em gestantes, MB ou PB, com intolerncia Dapsona, o esquema teraputico
recomendado a associao da Rifampicina com a Clofazimina, pelo risco para o feto
do uso da Ofloxacino e da Minociclina.
d) O critrio de alta por cura no depende da negativao da baciloscopia do
raspado intradrmico.
e) O (a) paciente deve ser orientado (a) a no tomar a dose autoadministrada no
dia da dose supervisionada
Seguimento de casos
Os pacientes devem ser agendados para retorno a cada 28 dias. Nessas consultas, eles tomam a dose
supervisionada no servio de sade e recebem a cartela com os medicamentos das doses a serem autoadmi-
nistradas em domiclio. Esta oportunidade deve ser aproveitada para avaliao do paciente, esclarecimento de
dvidas e orientaes. Alm disso, deve-se reforar a importncia do exame dos contatos, agendando o exame
clnico e a vacinao.
O carto de agendamento deve ser usado para registro da data de retorno unidade de sade e para
controle da adeso ao tratamento.
Os pacientes que no comparecerem dose supervisionada devero ser visitados em domiclio, no
mximo em at 30 dias, buscando-se continuar o tratamento e evitar o abandono.
No retorno para tomar a dose supervisionada, o paciente deve ser submetido (a) reviso sistem-
tica por mdico (a) e ou enfermeiro (a) responsveis pelo monitoramento clnico e teraputico. Essa medida
visa identificar reaes hansnicas, efeitos adversos aos medicamentos e dano neural. Em caso de reaes ou
outras intercorrncias, os (as) pacientes devem ser examinados a(s) em intervalos menores.
A demonstrao e a prtica de autocuidado devem fazer parte das orientaes de rotina do
atendimento mensal sendo recomendada a organizao de grupos de pacientes e familiares ou de pessoas de
sua convivncia que possam apoi-los na execuo dos procedimentos recomendados. A prtica das tcnicas
de autocuidado deve ser avaliada sistematicamente para evitar piora do dano neural por execuo inadequada.
Em todas as situaes, o esforo realizado pelos (as) pacientes deve ser valorizado para estimular a continui-
dade das prticas de autocuidado apoiado. Os efeitos adversos aos medicamentos que compem a PQT no
so frequentes e em geral so bem tolerados. No mundo, mais de 25 milhes de pessoas j utilizaram a PQT
nos ltimos 25 anos.
Nos casos suspeitos de efeitos adversos aos medicamentos da PQT, deve-se suspender temporaria-
mente o esquema teraputico, com imediato encaminhamento do (a) paciente para avaliao em servio de
referncia (municipal, regional, estadual ou nacional), com apoio de exames laboratoriais complementares e
prescrio da conduta adequada.
Os principais efeitos adversos aos medicamentos da PQT para os quais esto indicados os esquemas
substitutivos so: anemia hemoltica, hepatite medicamentosa, metahemoglobinemia, agranulocitose, sndrome
pseudogripal, sndrome da dapsona, eritrodermia, dermatite esfoliativa e plaquetopenia. Os efeitos mais
graves esto relacionados dapsona e, em geral, ocorrem nas primeiras seis semanas de tratamento.
Pessoas com hansenase que apresentem outras doenas associadas (AIDS, tuberculose, nefropa-
tias, hepatopatias, endocrinopatias), se necessrio, devem ser encaminhadas s unidades de sade de maior
complexidade para avaliao.
O encerramento da Poliquimioterapia (alta por cura) deve ser estabelecido segundo os critrios de
regularidade ao tratamento: nmero de doses e tempo de tratamento, de acordo com cada esquema menciona-
do anteriormente, sempre com avaliao neurolgica simplificada, avaliao do grau de incapacidade fsica e
orientao para os cuidados ps-alta.
f) Hansenase e infeco pelo HIV e/ou AIDS: para o(a) paciente com infeco pelo HIV e/ou
AIDS e hansenase deve ser mantido o esquema PQT/OMS de acordo com a classificao operacio-
nal. Especial ateno deve ser dada s reaes hansnicas que podem ocorrer com maior gravidade.
g) Hansenase e outras doenas: em casos de associao da hansenase com doenas hepticas,
renais ou hematolgicas, a escolha do melhor esquema teraputico para tratar a hansenase dever
ser discutida com especialistas das referidas reas.
Antidepressivos tricclicos:
DOSE DOSE
FRMACO APRESENTAO
HABITUAL/DIA MXIMA/DIA
Cloridrato de Amitriptilina comprimido de 25 mg 25-150 mg 300 mg
Cloridrato de 10-50 mg
cpsula de 25 mg ou 50 mg 150 mg
Nortriptilina (0,2-3 mg kg)
Anticonvulsivantes:
DOSE DOSE
FRMACO APRESENTAO
HABITUAL/DIA MXIMA/DIA
Comprimido de 200 mg;
Carbamazepina 200-1200 mg 3000 mg
suspenso oral 20 mg/ml
Gabapentina cpsula 300 mg ou 400 mg 900-2400 mg 3600 mg
Recidiva
Os casos de recidiva em hansenase so raros em pacientes tratados regularmente com os esquemas
poliquimioterpicos recomendados. Geralmente as recidivas ocorrem em perodo superior a cinco anos aps
a cura. O diagnstico diferencial entre reao e recidiva dever ser baseado na associao de exames clnicos
e laboratoriais, especialmente a baciloscopia nos casos MB.
b) Casos paucibacilares (PB): (i) paciente que, aps alta por cura, apresentar dor no trajeto de
nervos, novas reas com alteraes de sensibilidade, leses novas e/ou exacerbao de leses
anteriores que no respondem ao tratamento com corticosteride, por pelo menos 90 (noventa) dias;
(ii) pacientes com surtos reacionais tardios, em geral, cinco anos aps a alta.
c) Casos multibacilares (MB): (i) paciente que, aps alta por cura, apresentar leses cutneas e/
ou exacerbao de leses antigas, novas alteraes neurolgicas que no respondem ao tratamento
com talidomida e/ou corticosteride nas doses e prazos recomendados, baciloscopia positiva e
quadro compatvel com pacientes virgens de tratamento; (ii) pacientes com surtos reacionais
tardios, em geral, cinco anos aps a alta; (iii) aumento do ndice baciloscpico em 2+, em qualquer
stio de coleta, comparando com um exame anterior do paciente aps alta da PQT (se houver),
sendo os dois coletados na ausncia de estado reacional ativo.
Todas as medidas recomendadas para o (a) paciente em tratamento devem ser extensivas ao perodo
ps-alta por cura, especialmente dos casos que apresentam graus 1 e 2, para acompanhamento das prticas de
autocuidado, adaptao de calados e tratamento de feridas e reabilitao cirrgica. O (a) paciente deve ser
orientado (a) para o retorno ps-alta por cura, de acordo com as suas necessidades.
Apesar do isolamento compulsrio, no Brasil, ter sido abolido em 1962, muitas pessoas permane-
ceram residindo em ex-colnias ou em seus arredores. Outras foram internadas por razes sociais at o incio
dos anos oitenta, em alguns Estados. Recomenda-se, portanto, que essas populaes sejam alvo das seguintes
aes de vigilncia e controle de hansenase:
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
A vigilncia epidemiolgica envolve a coleta, processamento, anlise e interpretao dos dados re-
ferentes aos casos de hansenase e seus contatos. A produo e divulgao das informaes subsidiam anlises
e avaliaes da efetividade das intervenes e embasam o planejamento de novas aes e recomendaes a
serem implementadas.
A vigilncia epidemiolgica deve ser organizada em todos os nveis de ateno, da unidade bsica
de sade ateno especializada ambulatorial e hospitalar, de modo a garantir informaes sobre a distribui-
o, a magnitude e a carga de morbidade da doena nas diversas reas geogrficas. Ela propicia o acompanha-
mento rotineiro das principais aes estratgicas para o controle da hansenase.
Situao epidemiolgica da hansenase no Estado de So Paulo
O Estado de So Paulo alcanou a meta de menos de 1 caso de hansenase registrado por 10.000
habitantes em 2006, com a marca de 3.196 casos, o equivalente ao coeficiente de prevalncia de 0,78/10.000
hab.(BAIXO). No ano de 2011 so 2.152 casos registrados (0,52/10.000hab. BAIXO). As reas onde os
nveis da endemia so considerados MDIOS so: GVE de Araatuba (1,39) Barretos (1,31) Presidente
Prudente (1,24) e Presidente Venceslau 2,39.
A descoberta de caso de hansenase feita por meio da deteco ativa (investigao epidemiolgica
de contatos e exame de coletividade, como inquritos e campanhas) e passiva (demanda espontnea
e encaminhamento).
Considera-se caso novo de hansenase a pessoa que nunca recebeu qualquer tratamento especfico.
A hansenase uma doena de notificao compulsria em todo o territrio nacional e de
investigao obrigatria. Cada caso diagnosticado deve ser notificado na semana epidemiolgica de
ocorrncia do diagnstico, utilizando-se a ficha de notificao e investigao do Sistema de Informao
de Agravos de Notificao - SINAN (Anexo I) nos trs nveis de ateno sade. A notificao deve ser
enviada em meio fsico, magntico ou virtual, ao rgo de vigilncia epidemiolgica hierarquicamente superior,
permanecendo uma cpia no pronturio. As fichas de notificao de casos devem ser preenchidas por
profissionais das unidades de sade onde o (a) paciente foi diagnosticado (a).
A notificao de casos de recidiva dever ser realizada pelo servio de referncia que procedeu
confirmao diagnstica. Aps avaliao, os casos confirmados e sem complicao devero ser contrarrefe-
renciados para tratamento e acompanhamento na unidade bsica.
Por ser a hansenase uma doena infecciosa crnica, os casos notificados demandam atualizao das
informaes do acompanhamento pela unidade de sade, por meio do preenchimento mensal do Boletim de
Acompanhamento de Hansenase do Sinan (Anexo V).
O Boletim de Acompanhamento de Casos deve ser encaminhado pela unidade de sade, ao final de
cada ms, ao nvel hierrquico superior informatizado, contendo as seguintes informaes: (i) data do ltimo
comparecimento; (ii) classificao operacional atual; (iii) esquema teraputico atual; (iv) nmero de doses de
PQT/OMS administradas; (v) episdio reacional durante o tratamento; (vi) nmero de contatos registrados e
examinados; e (vii), em caso de sada, tipo, data e grau de incapacidade na alta por cura.
A sada por abandono dever ser informada quando o doente, que ainda no concluiu o
tratamento, no compareceu ao servio de sade nos ltimos 12 meses, tanto nos casos PB quanto nos MB.
As alteraes dos casos no Sinan s podero ser feitas no primeiro nvel informatizado.
MONITORAMENTO E AVALIAO
Pronturio e documentao
O pronturio da pessoa com hansenase dever ser o mesmo utilizado para os demais atendimentos
realizados na unidade de sade, acrescido de anexos constitudos por impressos especficos como cpia da
ficha de notificao, ficha de avaliao neurolgica simplificada e do grau de incapacidade fsica e
informaes sobre a evoluo do caso.
O arquivamento dos pronturios dos casos de hansenase, em registro nas unidades, deve obedecer
aos processos administrativos internos da organizao institucional. importante reiterar que constem do
pronturio os seguintes formulrios:
Do acompanhamento e agendamento/aprazamento
Cartes de agendamento devem ser utilizados para registro do retorno unidade de sade a cada 28
(vinte e oito) dias para tomada da dose supervisionada e controle da adeso ao tratamento.
No ato do comparecimento unidade de sade para receber a dose supervisionada da
medicao, o paciente deve ser submetido reviso sistemtica por mdico e/ou enfermeiro responsveis pelo
monitoramento clnico e teraputico objetivando a identificao de reaes hansnicas, de efeitos adversos
aos medicamentos em uso e dano neural.
Recomenda-se que nesse momento seja agendada a vinda dos contatos intradomiciliares unidade
de sade para exame clnico, orientao e administrao da vacina BCG, conforme preconizado.
Para monitorar a ocorrncia de recidiva, recomenda-se que as gerncias estaduais e municipais
investiguem as entradas por recidiva no Sinan e a utilizao da Ficha de Investigao de Suspeita de Recidiva
(Anexo VI).
BIBLIOGRAFIA
Manual de Vigilncia Epidemiolgica Hansenase Normas e Instrues, CVE 1997
HEPATITES VIRAIS B e C
CID 10: B 18.1 (Hepatite crnica B )
CID 10: B 18.2 (Hepatite crnica C )
Introduo:
Hepatite uma inflamao do fgado que pode comprometer seu funcionamento normal. Pode ser
causada por vrus, bactrias, lcool, drogas e alguns medicamentos.
As inflamaes do fgado normalmente so causadas por vrus. Os vrus mais conhecidos so o A,
o B, o C e o D (da os nomes das hepatites).
As hepatites podem ser diferentes tambm na forma de transmisso e nos danos que
causam sade.
Na maioria das vezes no existem sintomas e as hepatites passam despercebidas. Em alguns ca-
sos, ocorrem fadiga, falta de apetite, nuseas, vmitos, urina escura, pele e olhos amarelados (ictercia),
fezes esbranquiadas.
Quando crnicas algumas hepatites podem causar cirrose e at mesmo cncer de fgado em adultos.
Os sintomas no so facilmente detectados e podem demorar muitos anos para se manifestar.
O diagnstico feito por meio de exames especficos de amostras de sangue para identificao do
tipo de vrus que causou a hepatite. Esses testes esto disponveis nos Centros de Testagem e Aconselhamento
(CTA) e nas Unidades Bsicas de Sade.
Hepatite Viral B:
A infeco pelo vrus da hepatite B (VHB) representa um problema de sade pblica em todos os
continentes, sendo uma das infeces mais frequentes do mundo.
Globalmente, estima-se que cerca de 2 bilhes de pessoas no mundo foram infectadas pelo vrus
da hepatite B (VHB), mais de 350 milhes vivem com infeco crnica e 25% dos portadores morrem por
complicaes: hepatocarcinoma e cirrose. O VHB representa a causa de 60% a 80 % dos cnceres primrio
de fgado e 600.000 pessoas morrem cada ano de causas agudas ou crnicas em conseqncia da hepatite B.
Estima-se que cerca de 10 milhes de brasileiros j tenham entrado em contato com o vrus B.
Aproximadamente 95% dos neonatos infectados desenvolvero hepatite B crnica, quando no
realizada imunoprofilaxia (vacina e imunoglobulina) nas primeiras horas de vida. Entre o 1 e o 4 ano de
vida de vida, 30 a 60% das crianas infectadas desenvolvero infeces crnicas, contra 2 a 6% de crianas
em outras faixas e adultos. Cerca de 90% dos adultos saudveis infectados pelo VHB estaro completamente
livres do vrus num perodo de 6 meses.
No municpio de So Paulo, inqurito de base populacional mostrou um prevalncia de
HBsAg de 1,04%. Para o pas, o inqurito realizado em regies mostrou prevalncia nacional de hepatite
B (HBsAg) de 0,37% (IC 95% 0,25- 0,50) e de 7,4% ( IC 95% 6,82-8,05) de pessoas que tiveram contato
com o vrus (anti_HBc).
O vrus B est presente no sangue, no esperma e na secreo vaginal. Sua transmisso pode
ocorrer durante as relaes sexuais desprotegidas, em usurios de drogas injetveis, inaladas ou pipadas, que
compartilham equipamentos contaminados como agulhas, seringas, canudos e cachimbos; no
compartilhamento de equipamentos no esterilizados ao freqentar pedicures, manicures, podlogos e em
procedimentos para colocao de piercing e confeco de tatuagens; no compartilhamento de objetos pessoais
que entrem em contato com o sangue de pessoas infectadas, como por exemplo escovas de dente e lminas
de barbear e de depilar e, da me infectada para o beb durante a gravidez e o parto (transmisso perinatal).
Tambm representam risco de transmisso os procedimentos cirrgicos, odontolgicos, de hemodilise e de
acupuntura realizados sem as adequadas normas de biossegurana.
A hepatite B tem papel preponderante como uma doena sexualmente transmissvel (DST).
Para a preveno da hepatite B so medidas importantes:
- Vacinao: disponvel nos servios pblicos de sade para todos os recm-nascidos, crianas
Hepatite Viral C:
A infeco pelo vrus da hepatite C (VHC) constitui um problema de sade pblica em todos
os continentes. Estima-se que aproximadamente 3% da populao mundial esteja infectada pelo vrus da
hepatite C, o que representa cerca de 170 milhes de indivduos com infeco crnica e sob risco de
desenvolver as complicaes da doena. A cada ano surgem 3 a 4 milhes de novas infeces e 75 a 85% das
pessoas infectadas desenvolvero doena crnica.
Hepatite C :
O vrus da hepatite C um RNA-vrus flavivirus, cuja famlia inclui os vrus da dengue, febre
amarela, Nilo Ociental). Sua transmisso ocorre principalmente por via parenteral. importante ressaltar que,
num percentual significativo de casos, no possvel identicar a via de infeco. O perodo de incubao do
vrus da hepatite C de 15 a 160 dias.
So consideradas populaes de risco acrescido para a infeco pelo VHC: indivduos que recebe-
ram transfuso de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993; usurios de drogas injetveis (cocana, anabo-
lizantes e complexos vitamnicos), inalveis (cocana) ou pipadas (crack), que compartilham equipamentos
de uso; confeco de tatuagem, piercings ou outras formas de exposio percutnea (tratamento dentrio,
podlogos, manicures, etc., quando no so aplicadas as normas de biosseguranca). A transmisso sexu-
al pouco frequente na populao geral, entre 0 e 3% dos casos, atingindo percentuais mais elevados em
pessoas com mltiplos parceiros e homens que fazem sexo com homens. A coexistncia de alguma doena
sexualmente transmissvel ou HIV constitui um importante facilitador da infeco por via sexual. A trans-
misso vertical rara quando comparada hepatite B. Entretanto, j se demonstrou que gestantes com carga
viral do VHC elevada ou co-infectadas pelo HIV apresentam maior risco de transmisso da doena para os
recm-nascidos.
A despeito de pesquisas correntes, no existe atualmente vacina para prevenir a infeco pelo
vrus da hepatite C.
A Organizao Mundial da Sade estima que cerca de 130 a 170 milhes de pessoas em todo o
mundo esto cronicamente infectadas pelo VHC, com risco de desenvolver cirrose heptica e/ou cncer de
fgado, e mais de 350.000 pessoas morrem a cada ano em consequncia de doenas hepticas relacionadas
hepatite C. Aproximadamente 75% a 85% das pessoas infectadas podem evoluir para a forma crnica.
Os pases com as taxas mais altas de infeco crnica so o Egito (22%), Paquisto (4,8%) e China
(3,2%). Os pases do Norte da Europa, Canad e Israel registram prevalncias de menos de 0,5%.
Os dados do Inqurito Nacional de Hepatites Virais, elaborado pelo Ministrio da Sade em 2005,
mostram que, na populao residente no conjunto das capitais brasileiras e no Distrito Federal, a prevalncia
de hepatite foi de 1,38% para o tipo C. De acordo com critrios da Organizao Mundial da Sade (OMS), a
frequncia de casos encontrados (chamada endemicidade) das hepatites C considerada baixa no Brasil.
Hepatite B :
O vrus da hepatite B est classificado na famlia HepaDNA. O perodo de incubao do vrus de
40 a 180 dias. Quanto mais cedo se adquire o vrus, maior a possibilidade de cronificao. Os recm-nascidos
que entram em contato com o vrus B tem 85 a 95% de chance de se tornarem cronicamente infectados. Aps
os cinco anos de idade, essa probabilidade cai para 30-60%, e quando a infeco ocorre em adultos, a taxa de
cronificao de 5 a 10%.
A transmisso do vrus da hepatite B (HBV) se faz por via parenteral, e, sobretudo, pela via sexual,
sendo considerada uma doena sexualmente transmissvel. Dessa forma, a hepatite B pode ser transmitida por
soluo de continuidade da pele e mucosas, relaes sexuais desprotegidas e por via parenteral (comparti-
lhamento de agulhas e seringas, tatuagens, piercings, procedimentos odontolgicos ou cirrgicos, manicure,
podlogos, etc). Outros lquidos orgnicos, como smen, secreo vaginal e leite materno, tambm podem
conter o vrus e constituir-se fonte de infeco. A transmisso vertical (de me para filho) tambm causa
frequente de disseminao do VHB em regies de alta endemicidade.
A Organizao Mundial da Sade estima que cerca de 2 bilhes de pessoas tiveram contato com o
vrus da hepatite B e que 350 milhes vivem com a infeco crnica. Estima-se que 600.000 pessoas, em todo
o mundo, morrem a cada ano em conseqncia da infeco aguda pelo vrus B ou doenas crnicas relacio-
nadas, como a cirrose ou cncer de fgado. Aproximadamente 25% dos adultos que se infectaram durante a
infncia desenvolvero alguma dessas condies crnicas.
Em pases em desenvolvimento, como a maior parte do continente Asitico, Africa Sub-Sahariana
e Regio Amaznica, consideradas regies de alta endemicidade, o percentual de portadores do VHB varia
de 5% a 20%, com alta prevalncia na infncia. Nessas reas, h evidncia de infeco prvia pelo VHB em
50% a 95% da populao. As outras formas de transmisso tambm ocorrem, com menor nfase.
Nas reas de endemicidade intermediria, a prevalncia de portadores do VHB representa de 2 a
5% da populao e a evidncia de infeco prvia pelo vrus varia de 30 a 50%. Nas reas de baixa endemi-
cidade, a prevalncia de portadores inferior a 2% e o percentual de contato prvio com o vrus, menor que
30%. Nas localidades de endemicidade baixa ou intermediria, a maioria das infeces ocorrem durante a
adolescncia e a vida adulta.
Os dados do Inqurito Nacional de Hepatites Virais mostram prevalncia de hepatite de 0,37% para
o vrus B no conjunto das capitais brasileiras e no Distrito Federal.
A anlise de situao de sade no pas aponta que a endemicidade das hepatites B considerada
globalmente baixa no Brasil, exceo dos Estados da Regio Amaznica e Norte do pas.
A hepatite B prevenvel por vacina, que apresenta eficcia de 95% e vem sendo disponibilizada
pelo Ministrio da Sade, desde 2001. Desde janeiro de 2012, a vacinao foi estendida para todos os indiv-
duos de menos de 30 anos e dever ser aplicada tambm para os seguintes grupos vulnerveis:
- Asplenia anatmica ou funcional e doena relacionadas;
- Auxiliares de necropsia dos Institutos de Medicina Legal;
- Cercereiros das delegacias e penitencirias;
- Caminhoneiro;
- Coletores de lixo hospitalar e domiciliar;
- Comunicantes domiciliares de portador do vrus da Hepatite B;
- Comunicantes sexuais de portadores do vrus da hepatite B;
- Doadores regulares de sangue;
- Fibrose Cstica (Mucoviscidose);
- Gestante;
- Indivduos com nefropatias crnicas, ou dializados ou sndromes nefrticas;
- Indivduos portadores de hepatopatias crnicas e portadores do vrus da hepatite C;
- Pacientes com risco de transfuso mltipla em virtude de doena hematolgica (hemofilia,
talassemia, anemia falsiforme);
- Pessoas com doenas de depsito;
- Pessoas com exposio a sangue de portadores de hepatite B;
- Pessoas com prticas homossexuais ou bissexuais;
- Pessoas infectadas pelo HIV ou imunodeprimidos;
- Podlogos e manicures;
- Policiais Civis e Militares.
Notificao
Caso descartado
Sero descartados os casos encaminhados de banco de sangue e que na confirmao resultou nega-
tivo. (SE PERMANECER A NOTIFICAO DE BANCO DE SANGUE)
Investigao Epidemiolgica
A investigao epidemiolgica consiste na obteno detalhada de dados de cada caso para anlise
e interpretao das caractersticas da doena e o acompanhamento de sua tendncia. Para a vigilncia das
hepatites B e C necessria a confirmao da etiologia com a realizao dos marcadores sorolgicos e/ou
identificao do vrus atravs de tcnicas de biologia molecular.
A investigao epidemiolgica dever, sempre que possvel, fornecer os dados complementares
para esclarecer a fonte e o mecanismo de transmisso do agente etiolgico.
Nos casos com suspeita clnica e/ou epidemiolgica de hepatite devero ser realizados os marcado-
res adequados para triagem:
- Para hepatite B: AgHBs e anti-HBc.
- Para hepatite C: anti-VHC.
Definio de Caso
A vigilncia epidemiolgica trabalha com definies padronizadas para caso suspeito e
confirmado da doena.
Caso Suspeito
1. Suspeita clnica/bioqumica
1a - sintomtico ictrico
Indivduo que desenvolveu ictercia subitamente (recente ou no), com ou sem sintomas
como febre, mal estar, nuseas, vmitos, mialgia, colria e acolia fecal.
Indivduo que desenvolveu ictercia subitamente e evoluiu para bito, sem outro
diagnstico etiolgico confirmado.
1b - sintomtico anictrico
Indivduo sem ictercia, que apresente um ou mais sintomas como febre, mal estar,
nusea, vmitos, mialgia e na investigao laboratorial apresente valor aumentado das aminotrans-
ferases.
1c - assintomtico
Indivduo exposto a uma fonte de infeco bem documentada (na hemodilise, em
acidente ocupacional com exposio percutnea ou de mucosas, por transfuso de sangue ou
hemoderivados, procedimentos cirrgicos ou odontolgicos com instrumental contaminado, por
uso de drogas endovenosas com compartilhamento de seringa ou agulha).
Comunicante de caso confirmado de hepatite B, independente da forma clnico evolutiva
do caso ndice.
Indivduo com alterao de aminotransferase.
Caso confirmado
Todos os indivduos que apresentarem marcadores sorolgicos reagentes e/ou de biologia molecular
positivos para hepatite B, tanto na forma clnica aguda ou crnica ou no estado de portador assintomtico. Os
marcadores so os seguintes:
- AgHBs reagente.
- AgHBe reagente.
- Anti-HBc IgM reagente.
- Anti-HBc reagente.
- DNA do VHB positivo.
- DNA polimerase do VHB positiva.
A prova imunohistoqumica do fgado positiva para o VHB tambm confirma caso de hepatite B,
como exame adicional, ou por vezes, nico exame em indivduos que foram a bito e nos quais no houve
coleta de sangue para exames sorolgicos.
Para o encerramento e classificao dos casos devem ser utilizados os critrios para confirmao e
classificao da hepatite B.
Caso confirmado
Todos os indivduos que apresentarem o anti-VHC reagente e PCR positivo para o VHC.
Para o encerramento e classificao dos casos devem ser utilizados os critrios para confirmao
e classificao da hepatite C.
INVESTIGAO DE COMUNICANTES
Todos os comunicantes de casos confirmados de hepatite B ou C sero considerados casos
suspeitos e devero ser investigados, independente de apresentarem ou no sintomas.
Sero considerados comunicantes para fins de investigao epidemiolgica, todos os indivduos
que se encontrem nas seguintes situaes.
Parceiro sexual.
Indivduo que compartilha seringa e agulha e outros instrumentos (usurio de drogas).
Filhos de me AgHBs reagente ou anti-VHC reagente.
Comunicante domiciliar.
Para a investigao dos comunicantes devero ser realizados:
Exame clnico.
Exames laboratoriais (marcadores sorolgicos para a triagem de hepatite pelo VHB ou VHC,
de acordo com a etiologia do caso ndice).
Os comunicantes dos pacientes que apresentarem cicatriz sorolgica de infeco passada pelo
VHB, devero ser investigados. Isto se justifica devido a possibilidade de encontro de outros casos
de hepatite entre os comunicantes, podendo inclusive algum deles ser o caso ndice.
Dever ser preenchida ficha de investigao epidemiolgica para cada um dos comunicantes com
sorologia reagente, que passaro a ser considerados como novo caso.
Modos de transmisso
Hepatite B
Os modos de transmisso conhecidos so:
Parenteral:
Pela injeo ou transfuso de sangue ou produtos sanguneos ou infeco acidental de
membranas mucosas ou feridas abertas.O sangue e seus derivados so os veculos mais eficazes
para a transmisso, devido a alta quantidade de vrus que contm.
Perinatal ou vertical:
A gestante infectada pelo vrus da hepatite B (VHB) pode transmiti-lo durante o perodo
expulsivo, devido a infuso de material sanguneo materno na circulao do recm-nascido ou por
ingesto ou inoculao inadvertida, ou aps o nascimento atravs da amamentao.
Sexual:
Pode ocorrer em relaes hetero ou homossexuais, devido a presena de VHB no smen e
nas secrees vaginais, com alto grau de infectividade, caracterizando a hepatite B como doena
sexualmente transmissvel.
Horizontal:
Quando no ocorre exposio parenteral, vertical ou sexual. A infeco resulta da
proximidade com os contatos domiciliares que so portadores do VHB.
Hepatite C
Modos de transmisso:
A principal forma de transmisso da Hepatite C decorre da exposio ao sangue e derivados
contaminados.
Uso de agulhas, seringas e demais objetos perfurocortantes contaminados, compartilhamento
de materiais para uso de droga injetvel, inalvel e pipada, tatuagens, piercing.
Transfuso de sangue contaminado (antes de 1993).
Transplantes de rgos ou tecidos.
Transmisso sexual e domiciliar (menos frequente que na Hepatite B).
A transmisso vertical pode ocorrer, porm menos que na Hepatite B, principalmente se hou-
ver coinfeco com HIV.
Observao: A taxa de infeco pelo VHC em jovens usurios de drogas 4 vezes maior do que a
infeco pelo HIV. Aps 5 anos de uso, at 90% dos usurios podem estar infectados.
Manifestaes Clnicas
Aps entrar em contato com o vrus, o indivduo desenvolve a forma aguda da doena, que pode
ser sintomtica, geralmente, oligossintomtica, ou assintomtica. O quadro agudo inespecfico, pode ocorrer
com qualquer um dos agentes virais e tambm nas hepatites agudas no infecciosas, como na hepatite medica-
mentosa. A fase aguda tem um perodo limitado em 06 meses. As hepatites B e C podem evoluir para a forma
crnica, devido persistncia do vrus aps esse perodo, que tambm pode cursar de forma oligossintomti-
ca, sintomtica ou assintomtica. As hepatites A e E no evoluem para as formas crnicas.
O risco de cronificao pelo vrus B depende da idade na qual ocorre a infeco. Em menores de
um ano, principalmente em recm-nascidos filhos de mes HBsAg positivas, em que a imunoprofilaxia no
realizada, 90% dos casos evoluem para a forma crnica. Entre 01 e 05 anos, o risco varia entre 20 e 50% e em
adultos, o risco diminui significativamente, ficando entre 5 e 10%.
Em relao ao vrus C, a taxa de cronificao bastante elevada ficando entre 60 e 90%, indepen-
dentemente da idade do portador no momento da infeco.
Hepatite aguda
- Periodo prodrmico ou pr-ictrico: ocorre aps o perodo de incubao do vrus e antecede
o aparecimento da ictercia, principal sintoma das hepatites. Os sintomas so inespecficos como:
anorexia, nuseas, vmitos, diarreia, febre baixa, cefaleia, mal estar, astenia e fadiga, mialgia, ar-
tralgia, desconforto ou dor no hipocndrio direito e exantema.
- Fase ictrica: aparecimento da ictercia leva diminuio dos sintomas prodrmicos.
Os pacientes evoluem com hepatomegalia (aumento do fgado) dolorosa associada ou no
esplenomegalia (aumento do bao), urina escura, fezes claras. Ocorre uma grande elevao
dos nveis de bilirrubinas, principalmente s custas da bilirrubina direta. As aminotransferases
apresentam uma elevao de pelo menos 10 vezes o limite superior da normalidade (LSN) ,
podendo chegar a 100 vezes o LSN. Ao final de algumas semanas, os nveis voltam ao normal. Se
persistirem alterados por um perodo superior a 06 meses, a forma crnica deve ser considerada.
- Fase de convalescena: segue-se ao desaparecimento da ictercia. A recuperao completa
ocorre aps algumas semanas. A fraqueza e o cansao podem persistir por vrios meses.
Hepatite crnica
As hepatites B e C podem evoluir para a forma crnica. Nesses casos, os pacientes apresen-
tam sinais de leso heptica histolgica, quando submetidos biopsia heptica, como inflamao
associada ou no fibrose heptica. Geralmente essa fase evolui na forma assintomtica, como
uma doena silenciosa. Os sintomas aparecem apenas na fase das complicaes da hepatite crnica.
Nesses casos, o quadro clnico depende do grau de dano heptico. Na fase avanada da hepatite
crnica em que evolui para cirrose e hepatocarcinoma, os pacientes desenvolvem ascite, inchao,
ginecomastia, encefalopatia heptica (sonolncia, confuso mental, tremores, coma).
Hepatite fulminante
Ocorre nos casos que evoluem para insuficincia heptica aguda. Felizmente, uma situao clinica
rara, porm extremamente grave, com altssimo ndice de mortalidade. Os pacientes desenvolvem ictercia,
distrbios de coagulao com possibilidade de sangramentos espontneos, encefalopatia heptica, em um
intervalo de at 08 semanas.
Os primeiros sinais e sintomas so brandos e inespecficos, como ictercia, indisposio, urina
escura. Depois, evolui rapidamente para encefalopatia heptica e coagulopatia.
Diagnstico Laboratorial
Marcadores Sorolgicos
Hepatite B
O diagnstico laboratorial da hepatite B se d pelo resultado dos marcadores sorolgicos. Os testes
mais comumente utilizados so os testes de ensaio imunoenzimtico (ELISA) por sua praticidade, eficincia,
detectando antgenos e/ou anticorpos especficos.
- Anti-HBc IgM (anticorpos da classe IgM contra o antgeno do ncleo do vrus da hepatite B)
1- importante marcador de infeco aguda;
2- marcador que diferencia a infeco aguda ou crnica;
3- pode persistir por at 6 meses aps a infeco.
PACIENTE
acompanha- indivduo
anti HBc IgM Anti HBs
mento suscetvel
negativo positivo
infeco
acompanha- Ag HBe / acompanha- aguda
mento anti HBe mento (janela
imunolgica)
Hepatite C
Para o diagnstico laboratorial da hepatite C, so utilizados testes de deteco do anticorpo do
HCV : Anti HCV, sendo indicado como teste de triagem na suspeita de infeco pelo HCV .
O resultado reagente desse marcador dever ser confirmado por testes moleculares para deteco de
cidos nuclicos do HCV.
- Anti-VHC (anticorpos contra o vrus da hepatite C)
1- No define isoladamente presena de infeco ativa, e deve ser interpretada inicialmente
como contato prvio com o vrus da hepatite C, detectado tanto na infeco aguda como no
portador crnico;
2- pode demorar entre 8 a 12 semanas para aparecer;
Hepatite B
1- Testes de deteco de cidos nuclicos
So testes de amplificao de cidos nuclicos, denominados HBV-DNA, que permitem detectar o
DNA viral quantitativo (carga viral).
- HBV - DNA (DNA do vrus da hepatite B)
1- utilizado para monitoramento de pacientes;
2- critrios de indicao de tratamento;
3- monitorar a resposta ao tratamento (resposta virolgica)
Hepatite C
1- Testes de deteco de cidos nuclicos
So testes de amplificao de cidos nuclicos, denominados HCV-RNA, que permitem detectar o
RNA viral de todos os gentipos e subtipos descritos do HCV. Os testes utilizados atualmente so quantitati-
vos, ou seja, detectam a presena do RNA viral, tanto para diagnstico, como para monitoramento.
Medidas de Controle
Hepatite B
So medidas de controle da transmisso do vrus da hepatite B com impacto em sade pblica:
A profilaxia pr-exposio;
A profilaxia ps-exposio;
As precaues com pacientes internados;
O controle do sangue e de produtos derivados do sangue e do plasma ;
A vigilncia epidemiolgica da hepatite B;
Uso de preservativo feminino ou masculino nas relaes sexuais;
No compartilhar materiais prfuro cortantes como : seringas, agulhas, escovas de dente,
barbeadores, lminas de barbear/depilar, alicates de cutcula, canudos para aspirao
de drogas, entre outros;
Utilizar material estril ao realizar tatuagem, piercing, acupuntura ou qualquer
procedimento com agulha.
Profilaxia pr-exposio: vacinao das crianas a partir do nascimento e das pessoas com maior
vulnerabilidade, independente da faixa etria.
Profilaxia ps-exposio: vacinao e/ou aplicao de imunoglobulina humana especfica para
VHB (HBIG), dependendo do tipo de exposio e da situao vacinal da pessoa exposta.
A vacina est disponvel em maternidades e em Unidades Bsicas de Sade, para crianas desde o
nascimento e pessoas at os de 29 anos de idade e, acima dessa faixa etria, para os grupos com maior vulne-
rabilidade.
Para eficcia da vacinao necessrio que sejam aplicadas trs doses da vacina nos intervalos
recomendados (0 1 6 meses).
Hepatite C
No existe, at o momento, vacina para preveno da hepatite C.
A imunoglobulina padro no est indicada devido a falta de eficcia na sua utilizao.
As pessoas portadoras do vrus da hepatite C (VHC), devem ser informadas sobre
a possibilidade de transmisso e orientadas a no doarem sangue, rgos ou smen, no
compartilharem agulhas, seringas e demais objetos prfuro cortantes, no compartilharem materiais
para uso de droga injetvel, inalvel e pipada.
Orientaes sobre a prtica de sexo seguro.
Acompanhamento de profissionais de sade que tiveram exposio ao VHC, por um
perodo de seis meses.
a1) Notificar somente os casos com qualquer marcador reagente para Hepatite B ou C.
a2) A identificao do paciente, do local de notificao e do local de residncia devem conter todos
os campos corretamente preenchidos (itens de 3 a 30).
Observaes:
data da notificao = data do dia em que a Ficha de Investigao Epidemiolgica (FIE) est sendo
preenchida;
data dos primeiros sintomas = se paciente assintomtico, data da primeira sorologia reagen-
te ou data da notificao.
2 = confirmao clnico epidemiolgica: esta condio aplica-se somente para casos de Hepatite A.
3 = descartado: casos com marcador(es) sorolgico(s) reagente(s) e que na confirmao resultou
negativo. Ex: casos encaminhados de banco de sangue.
4 = cicatriz sorolgica: casos com marcadores sorolgicos de infeco passada, curados no
momento da investigao.
3 = Hepatite fulminante:
Todos os quadros de encefalopatia heptica que surgem dentro das primeiras oito semanas de
uma de hepatite aguda.
4 = Inconclusivo:
Para casos onde no se conseguiu concluir nenhuma forma clnica das anteriores.
Exemplos:
Hepatite pelo vrus B com as seguintes exposies: hemodilise, medicamentos injetveis,
tratamento dentrio. Neste caso a forma mais provvel hemodilise.
Hepatite pelo vrus B com as seguintes exposies: doena sexualmente transmissvel, trata-
mento cirrgico, piercing. Neste caso a forma mais provvel sexual.
Hepatite pelo vrus C com as seguintes exposies: transfuso de sangue antes de 1993, tra-
tamento dentrio e medicamentos injetveis. Neste caso a forma mais provvel a transfuso de
sangue ocorrida antes de 1993
Hepatite pelo vrus C com as seguintes exposies: transfuso de sangue aps 1993, tratamen-
to dentrio e drogas injetveis. Neste caso a forma mais provvel uso de drogas injetveis.
Hepatite pelo vrus C com somente exposio a transfuso de sangue aps 1993. A forma
mais provvel transfuso de sangue. Este caso deve ser comunicado a Vigilncia Sanitria para
investigao da exposio em conjunto com a Vigilncia Epidemiolgica.
Ficha de Notificao
REPBLICA FEDERATIVA DO BRASIL SINAN
MINISTRIO DA SADE SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO
ESTADO DE SO PAULO HEPATITES VIRAIS N
SECRETARIA DE ESTADO DA SADE FICHA DE INVESTIGAO
Suspeita clnica/bioqumica:
- Sintomtico ictrico:
* Indivduo que desenvolveu ictercia subitamente com ou sem: febre, mal estar, nuseas, vmitos, mialgia, colria e hipocolia fecal.
* Indivduo que desenvolveu ictercia subitamente e evoluiu para bito, sem outro diagnstico etiolgico confirmado.
- Sintomtico anictrico:
* Indivduo sem ictercia, com um ou mais sintomas (febre, mal estar, nusea, vmitos, mialgia) e valor aumentado das aminotransferases.
- Assintomtico:
* Indivduo exposto a uma fonte de infeco bem documentada (hemodilise, acidente ocupacional, transfuso de sangue ou
hemoderivados, procedimentos cirrgicos/odontolgicos/colocao de "piercing"/tatuagem com material contaminado, uso de drogas
com compartilhamento de instrumentos).
* Comunicante de caso confirmado de hepatite, independente da forma clnica e evolutiva do caso ndice.
* Indivduo com alterao de aminotransferases igual ou superior a trs vezes o valor mximo normal destas enzimas.
Suspeito com marcador sorolgico reagente:
- Doador de sangue:
* Indivduo assintomtico doador de sangue, com um ou mais marcadores reagentes de hepatite B e C.
- Indivduo assintomtico com marcador: reagente para hepatite viral A, B, C, D ou E.
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6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) Cdigo 7 Data dos Primeiros Sintomas
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Notificao Individual
1 - Hora
10 (ou) Idade 2 - Dia 11 Sexo M - Masculino 12 Gestante 13 Raa/Cor
F - Feminino 1-1Trimestre 2-2Trimestre 3-3Trimestre
3 - Ms 4- Idade gestacional Ignorada 5-No 6- No se aplica 1-Branca 2-Preta 3-Amarela
| | 4 - Ano I - Ignorado 9-Ignorado
4-Parda 5-Indgena 9- Ignorado
14 Escolaridade
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau)
3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau )
6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica
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22 Nmero 23 Complemento (apto., casa, ...) 24 Geo campo 1
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28 (DDD) Telefone 29 Zona 30 Pas (se residente fora do Brasil)
1 - Urbana 2 - Rural
| | | | | | | | | 3 - Periurbana 9 - Ignorado
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Antecedentes Epidemiolgicos
38 O paciente foi submetido ou exposto a 1 - Sim, h menos de seis meses 2 - Sim, h mais de seis meses 3 - No 9 - Ignorado
40 Local/ Municpio da Exposio (para suspeita de Hepatite A - local referenciado no campo 35)
(para suspeita de Hepatite B/C - local de hemodilise, transfuso de sangue e derivados, transplante, etc.)
UF Municpio de exposio Local de exposio Fone
42 Paciente encaminhado de 43 Data da Coleta da Amostra 44 Resultado da Sorologia do Banco de Sangue ou CTA
1- Banco de sangue Realizada em Banco de sangue 4-No realizado HBsAg
1-Reagente
2- Centro de Testagem e aconselhamento ou (CTA)
2-No reagente 9-Ignorado Anti HBc (Total)
Dados Laboratoriais
(CTA) 3-Inconclusivo
3- No se aplica | | | | | | | Anti-HCV
45 Data da Coleta da Sorologia 46 Resultados Sorolgicos/Virolgicos
Anti-HBs Anti -HDV - IgM
| | | | | | |
1 - Reagente/Positivo Anti-HAV - IgM
2 - No Reagente/Negativo HBsAg HBeAg Anti -HEV - IgM
47 Gentipo para HCV 3 - Inconclusivo
1-Gentipo 1 4-Gentipo 4 7-No se aplica 4 - No Realizado Anti-HBc IgM Anti-HBe Anti-HCV
2-Gentipo 2 5-Gentipo 5 9-Ignorado Anti -HBc (Total) Anti -HDV Total HCV-RNA
3-Gentipo 3 6-Gentipo 6
49 Forma Clnica Classificao Etiolgica
48 Classificao final 50
1 - Hepatite Aguda 01- Vrus A 06- Virus B e C
1 - Confirmao laboratorial
2 - Confirmao clnico-epidemiolgica 2 - Hepatite Crnica/Portador 02- Vrus B 07- Virus A e B
3 - Descartado assintomtico 03- Vrus C 08- Virus A e C
4 - Cicatriz Sorolgica 3 - Hepatite Fulminante 04- Vrus B e D 09- No se aplica
8 - Inconclusivo 4 - Inconclusivo 05- Virus E 99- Ignorado
Concluso
52 Data do Encerramento
| | | | | | |
Observaes:
| | | | | |
Nome Funo Assinatura
Tratamento :
O tratamento para as hepatites B e C esto disponveis nos seguintes protocolos :
Hepatite B : Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para o Tratamento da Hepatite Viral
Crnica B e Coinfeces. Ministrio da Sade. Braslia, 2009.
Hepatite C :. Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para o Tratamento da Hepatite Viral C e
Coinfeces. Ministrio da Sade. Braslia, 2011.
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Viral Crnica B e Coinfeces. Braslia, 2009.
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: http://www.who.int/
mediacentre/factsheets/fs204/en/index.html> [acesso em 8 fev 2011].
No Brasil, a aids e a sfilis congnita tornaram-se doenas de notificao compulsria, por meio da
Portaria do MS n542 de 24 de dezembro de 1986.
Em 1989 foi lanado o primeiro manual de vigilncia epidemiolgica de sfilis congnita e a ficha
de investigao epidemiolgica especfica pelo Centro de Vigilncia Epidemiolgica- Dr. Alexandre Vranjac,
assim como um instrumento para notificao de doenas sexualmente transmissveis (DST), no Estado de So
Paulo.
Alm da notificao compulsria dos casos de aids, recomendou-se em 1994 no Estado a notifica-
o dos casos assintomticos de infeco pelo HIV, por meio de uma planilha informatizada.
Graas a um projeto especfico, de 1994 a 1996 foram transcritas e digitadas para a ficha de inves-
tigao do SINAN cerca de 45.000 notificaes de casos de aids do Estado, pelo Programa Estadual de DST/
Aids-SP.
Em 1995 foi elaborado um sistema informatizado de notificao de sfilis congnita (SISC) para
digitao de casos no nvel central do estado que, at ento, era realizado em banco de dados do dbase.
Em relao s DST, um sistema informatizado de notificao (SINDST) foi implantado em 1998,
permitindo o registro de casos, quer fosse pelo diagnstico etiolgico ou sindrmico, assim como relatrios
padronizados para vrios nveis de servios e vigilncia. Este sistema era voltado para centros de referencia
de atendimento as DST.
Em 1998, com a implantao do SINAN verso DOS como um sistema nico de notificao para
todos os agravos de notificao no pas, a base de dados de casos de aids foi descentralizada para as 24 regio-
nais existentes no estado de So Paulo naquele ano.
Em 2000, foi elaborada uma nova verso do sistema informatizado para notificao de portadores
assintomticos de HIV (SIHIV), aprimorando a planilha de 1994 e contendo relatrios padronizados da noti-
ficao (SIHIV em 2000 e SINAN-W em 2001).
Em 1999, o Estado passou a ser recomendar a notificao e acompanhamento de casos de acidentes
ocupacionais envolvendo material biolgico, com um aplicativo - Sistema de Notificao de Acidentes Biol-
gicos SINABIO. Essa recomendao baseou-se na comprovao da transmisso de infeco pelo HIV por
acidente ocupacional, alm da possibilidade de transmisso das hepatites virais pelo tipo B e C. Em 2004, este
agravo foi considerado de notificao compulsria, em todo o territrio nacional, para os servios sentinelas
(Portaria n 777do GM/MS de 28 de abril de 2004) .
A partir de 2000, foi recomendada pelo Ministrio da Sade a notificao de casos de DST com
diagnstico sindrmico pelo SINAN.
Em 2000, alm de uma srie de medidas j anteriormente implantadas, visando a reduo da trans-
misso vertical da infeco pelo HIV, o Ministrio da Sade tornou compulsria a notificao dos casos de
gestantes infectadas pelo HIV e de crianas expostas ao risco de transmisso vertical (Portaria n 993 do GM/
MS de 4 de setembro de 2000)17.
Com o intuito de dar maior visibilidade sfilis em gestante, bem como atingir a meta de eliminao
da sfilis congnita, o estado de So Paulo tornou compulsria a notificao de sfilis em gestante por meio
da resoluo SS 59 da SES de 22 de julho de 200418. Em todo o territrio nacional, a incluso da sfilis em
gestante como doena/agravo de notificao compulsria ocorreu no ano de 2005 (Portaria n33 do MS de 14
de Julho de 2005)9.
Aps uma avaliao do SINDST em 2005, o Estado de So Paulo passa a recomendar a notificao
das DST por sndromes e da sfilis adquirida no SINAN.
Em 2010, a sfilis adquirida e o corrimento uretral, passaram a fazer parte da lista nacional de doen-
as de notificao compulsria - LNDC (Portaria n 2.472 do MS de 31 de agosto de 2010) 19.
Essa linha do tempo da vigilncia epidemiolgica das DST/Aids no estado de So Paulo est repre-
sentada na Figura 1 e o fluxo da informaes na Figura 2.
Figura 1: Resumo da linha do tempo da vigilncia epidemiolgica das DST/aids no estado de So Paulo
Brasil - MS
Brasil - MS Brasil - MS
1986 2000 2004 2005 2010
noticao
noticao compulsria de noticao
compulsria de Gestante HIV e compulsria
aids em Adulto, SINAN Criana Exposta ao de Slis em
Criana e de aids Risco de Gestante
slis congnita Transmisso ESP
SINDST noticao
Vertical noticao compulsria de
-recomendao de compulsria Slis Adquirida e
Estado de So Paulo DST no SINAN de Gestante
(ESP) 1 manual de Corrimento Uretral
com Slis
VE de slis
congnita e cha de ESP recomenda a ESP recomenda a
noticao de DST noticao de HIV noticao de acidente acidente com material
(assintomtico) em com material biolgico biolgico em prossional de
Adulto e Criana em prossional de sade em servios sentinelas
-1 SIHIV sade e SINABIO
- nova versao do SIHIV
FLUXO DA INFORMAO
NVEL LOCAL
(UBS, CENTROS DE REFERNCIA, HOSPITAIS)
Consolidar, analisar e divulgar os dados
Siglas utilizadas
Descrio
No incio da dcada de 80, a sndrome da imunodeficincia adquirida (aids - acquired imunode-
ficiency syndrome) surgiu como uma nova doena caracterizada, inicialmente, como uma sndrome, sendo
posteriormente reconhecida como entidade clnica de etiologia viral. A aids foi responsvel por mudanas
significativas em diversas esferas, alm da sade, principalmente por envolver comportamento sexual e do-
ena1. A aids trouxe grandes desafios para a cincia, envolveu os movimentos sociais com a participao de
grandes ativistas e contribuiu para maior visibilidade as questes relacionadas sexualidade1.
No Brasil, a sndrome da imunodeficincia adquirida (aids) tornou-se doena de notificao com-
pulsria, por meio da Portaria do Ministrio da Sade N542, de 24 de dezembro de 19862. No estado de So
Paulo, alm da notificao compulsria dos casos de aids, recomenda-se tambm a notificao dos portadores
assintomticos do HIV, desde 19943.
A notificao dos casos de aids importante para subsidiar estratgias de preveno e de controle e
deve seguir critrios epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais adotados no pas.
Agente Etiolgico
O agente etiolgico da aids um vrus pertencente subfamlia dos lentivrus dos retrovrus huma-
nos. microscopia eletrnica apresenta-se com um formato aproximadamente esfrico, com um core (nucle-
ocapsdeo) cilndrico, formado por uma capa de protenas (p24 e p17)* , envolvendo o material gentico: uma
fita dupla de cido ribonucleico (ARN/RNA) que compe o genoma viral ; e as enzimas associadas ao RNA,
entre elas a transcriptase reversa, a integrase e a protease. Possui ainda um envelope lipoglicoproteico que
envolve o nucleocapsdeo1. A transcriptase reversa tem por funo transformar o cdigo gentico de RNA
para DNA (cido desoxirribonucleico) (Figura 1)1.
Estrutura do vrus:
a) Protenas da cpsula: glicoprotenas GP120 e GP41;
b) Protenas do core: P24/25 e P9/P7;
c) Protenas P17 e P18: protenas do core que esto localizadas entre a regio do core
e do envelope.
Atualmente se conhecem dois tipos de HIV: o HIV-1, isolado em 1983, prevalente em nosso meio e
que se encontra disseminado em todos os continentes do planeta; e o HIV-2, isolado em 1985, mais restrito ao
continente africano1,4. O HIV-1 tem se mostrado mais virulento, ou seja, com maior capacidade de produzir
casos graves e fatais, e com perodo mdio de incubao menos prolongado do que o HIV-21.
O HIV-1 pode ser dividido em trs grupos (variantes genmicas): M (major), O (outlier) e N (new).
O grupo M o mais abundante no mundo e possui subtipos que vo de A ao J. No Brasil, predomina o subtipo
B (80% das infeces), seguido dos subtipos F e C (mais frequentes na regio Sul)1. Foram identificados 5
subtipos (A ao E) no HIV-2.
Alm da variabilidade genmica do HIV, tm sido descritas alteraes genmicas em um mesmo
indivduo ao longo do tempo. Este fato, dentre outros, pode acarretar resistncia aos medicamentos antirretro-
virais (ARV) durante o tratamento1.
Como todo vrus, o HIV necessita infectar uma clula para sobreviver e reproduzir-se. As clulas in-
fectadas pelo HIV, no ser humano, so as que apresentam em sua membrana uma molcula denominada CD4
(Cluster of Differentiation), que um receptor reconhecido pela gp120 viral4. Os linfcitos T auxiliares
(T helper) constituem as principais clulas-alvo do HIV, por apresentarem elevadas concentraes de mol-
culas CD41.
Outras clulas podem ser infectadas pelo HIV, como: as da linhagem monoctico-macrofgica, in-
cluindo a micrglia do sistema nervoso central, as clulas dendrticas foliculares dos linfonodos e as clulas de
Langerhans da pele. Alm da interao com essas molculas para mediar a invaso celular pelo HIV, em 1996
detectou-se a importncia de coreceptores de quimiocinas na superfcie de clulas humanas hospedeiras1.
Inicialmente o vrus fagocitado pelo macrfago, que apresenta os componentes antignicos inter-
nos e externos do vrus aos linfcitos T4 para reconhecimento. Esta apresentao ativa os linfcitos T4 que
proliferam e produzem linfocinas, as quais iro estimular tanto os linfcitos T8 (um dos responsveis pela
resposta celular), como os linfcitos B (responsveis pela resposta humoral, atravs da produo e secreo de
anticorpos). Os linfcitos B so, de maneira geral, diretamente estimulados pelos antgenos, mas necessitam
do estmulo das linfocinas para a produo e liberao dos anticorpos. Os linfcitos T e B produzem tambm
clulas de memria4.
A destruio dos linfcitos T4 pelo HIV, atravs de mecanismos variados, a principal causa da
imunodeficincia que acomete os indivduos portadores de aids4.
O HIV inativado por uma variedade de agentes fsicos (calor) e qumicos (hipoclorito de sdio,
glutaraldeido). Em condies experimentais controladas, as partculas virais intracelulares parecem sobrevi-
ver no meio externo por at, no mximo, um dia, enquanto que partculas virais livres podem sobreviver por
15 dias temperatura ambiente, ou at 11 dias a 37C5.
A seguir, resumo das etapas do ciclo vital do HIV na clula humana, desde a sua ligao clula
alvo at a liberao dos vrus recm-formados para o meio circundante da clula hospedeira.
Figura 2 - Ligao de glicoprotenas virais (gp Figura 3 - Fuso do envelope do vrus com a
120) ao receptor especfico da superfcie da membrana da clula humana hospedeira, indu-
clula humana (molculas CD4) com a partici- zida pela gp41, uma glicoprotena transmem-
pao de receptores secundrios (coreceptores) brana
presentes na clula
O esquema acima mostra a glicoprotena gp120 da membrana do HIV ligando-se molcula CD4
na superfcie de um linfcito T4. Mostra a glicoprotena viral gp41 penetrando na membrana do linfcito e
levando a uma fuso das membranas, o que permitir que o genoma viral seja lanado dentro do citoplasma
do linfcito. Embora no seja a nica, esta considerada a principal forma de penetrao do HIV em clulas-
-alvo4
Uma vez dentro do citoplasma da clula, o genoma viral se transforma de RNA em DNA atravs da
ao da transcriptase reversa e pode, ento, incorporar-se ou no ao DNA da clula hospedeira, constituindo
o chamado Prvirus (DNA proviral). A partir desse momento, h basicamente trs processos4:
a) Latncia: tanto o DNA proviral integrado quanto o no integrado permanecem quiescentes
at que um fator desencadeie o processo replicativo;
b) Replicao: o prvirus comanda a replicao viral lentamente, poupando a clula hospedeira;
c) Lise: o prvirus comanda a replicao viral de forma to rpida que leva destruio, ou lise,
da clula hospedeira.
Figura 6 - Transporte do DNA viral comple- Figura 7 - O pr-vrus ativado havendo o pro-
mentar para o ncleo da clula humana, onde cesso normal de transformao do DNA viral
pode haver integrao no genoma celular for- para RNA mensageiro viral (RNAm). Desta
mando o pr-vrus, processo dependente da en- forma, as enzimas da clula humana passam a
zima integrase, ou pode permanecer em forma trabalhar no processo de multiplicao do HIV
circular isoladamente no citoplasma da clula
humana
Figura 8 - O RNA mensageiro vai ento para Figura 9 - Os polipeptdios virais produzidos
o citoplasma da clula, sendo transformado em so quebrados em subunidades por meio das
grandes cadeias de polipeptdios virais, precur- enzimas proteases
sores das protenas do HIV que est se formando
Figura 10 - As subunidades proteicas regulam a sntese de novos genomas virais e formam a estrutura externa
das partculas virais que sero liberadas da clula hospedeira atravs de um processo de gemulao
Figura 11 - O vrion (estrutura viral completa) recm-formado totalmente liberado para o meio circundante
da clula hospedeira, podendo permanecer no fludo extracelular ou infectar novas clulas humanas
Reservatrio
O homem.
Modo de Transmisso
O HIV pode ser transmitido por via sexual (esperma e secreo vaginal); sangunea (sangue e seus
derivados) e vertical (transplacentria, canal de parto e aleitamento materno). Desde o momento de aquisio
da infeco, o portador do HIV, mesmo assintomtico, transmissor do vrus.
1.Transmisso sexual: pode ocorrer nas relaes sexuais anais e vaginais desprotegidas. Na pre-
sena de leses dos rgos genitais e de doenas sexualmente transmissveis (DST), os riscos de
transmisso e infeco esto aumentados4. O smen, proveniente de doadores infectados e no
testados para o HIV, pode ser uma fonte de transmisso do vrus.
A transfuso sangunea um processo que, mesmo realizado dentro das normas tcnicas atu-
almente preconizadas, envolve risco sanitrio com a ocorrncia potencial de incidentes trans-
fusionais, que podem ser classificados em imediatos ou tardios1. Com a identificao da aids e
do HIV e suas marcantes consequncias foram desenvolvidas estratgias para regulamentar a
atuao dos servios de hemoterapia com a adoo de diferentes medidas, incluindo a triagem
epidemiolgica, clnica e laboratorial dos doadores. No Brasil, desde 1986, por lei Federal, es-
tabeleceu-se a obrigatoriedade do teste anti-HIV e, vrias leis e portarias relacionadas hemo-
terapia foram elaboradas. Essas condutas praticamente eliminaram o risco de se infectar com o
HIV a partir de transfuses de sangue e derivados. Entretanto, como no existem processos de
triagem (epidemiolgicos, clnicos e sorolgicos) 100% sensveis e especficos, em rarssimas
situaes, ainda hoje, pode haver casos de transmisso do HIV por esta modalidade: o chama-
do risco residual1. Este risco, geralmente est relacionado ao perodo de janela imunolgica
do doador (no momento da doao) contribuindo para um resultado falso negativo nos testes
sorolgicos;
c) a acidentes com material biolgico contaminado pelo HIV, em profissionais de sade, em
especial, com instrumentos perfurocortantes (principalmente agulhas). Deve ser lembrado que
este tipo de exposio apresenta baixo risco de contaminao4.
d) transplante de rgos de doadores no testados. Ressalta-se que necessria a triagem
epidemiolgica e sorolgica do doador e estende-se a todos os rgos transplantveis4,5.
Os filhos de mes soropositivas para o HIV que necessitem do leite materno como fator de so-
brevivncia podero receber leite pasteurizado, proveniente de banco de leite humano (BLH) cadastrado,
ou de suas prprias mes, desde que adequadamente pasteurizado, ou seja, com pasteurizao realizada em
BLH10,11.
Perodo de Incubao
O perodo entre a exposio ao vrus HIV e o aparecimento dos primeiros sinais e sintomas cha-
mado de fase aguda e varia de 5 dias a 3 meses (mdia de 2 a 4 semanas)1. Estes sintomas so parecidos com
os da gripe, como febre e mal-estar e, na maioria dos casos, passa despercebido. O organismo leva em mdia
de 30 a 60 dias aps a infeco para produzir anticorpos anti-HIV. Esta fase de latncia clnica, aps a infeco
aguda, pode durar muitos anos at o desenvolvimento da imunodeficincia.
Suscetibilidade
A suscetibilidade de toda a populao tendo em vista as diversas formas de transmisso e trans-
missibilidade5. Alguns grupos populacionais apresentam, no entanto, vulnerabilidade aumentada para a aqui-
sio do HIV (p.e., gays e outros HSH, usurios de drogas etc.).
Manifestaes Clnicas
As principais clulas alvo do HIV so as que constituem o sistema imune, responsvel pelo reco-
nhecimento de estruturas estranhas ao organismo. medida que a infeco avana as clulas infectadas vo
sendo progressivamente destrudas e ocorre uma progressiva e lenta desestruturao do sistema imunolgico,
4
Janela imunolgica - intervalo de tempo entre a exposio ao vrus da aids e a produo de anticorpos anti-HIV, que possam ser detectveis por marcadores virias ou antivirais.
Como mencionado anteriormente, a infeco pelo HIV um processo de longa durao que passa
por diferentes estgios. Entretanto, a evoluo na histria natural da infeco pelo HIV dos estgios iniciais
assintomticos at fases avanadas (aids), caracteriza-se por uma contnua e progressiva deficincia imuno-
lgica e pode variar entre os indivduos. A durao e a gravidade de cada estgio dependem de vrios fatores
relacionados tanto com o vrus quanto com o hospedeiro. Dentre estes, destacam-se:
a carga viral plasmtica do HIV;
o fentipo biolgico do HIV predominante nas amostras obtidas de indivduos infectados;
a existncia ou no de variantes genmicas virais resistentes aos medicamentos;
o subtipo genmico do HIV;
a forma como ocorreu a transmisso do HIV;
a presena de outras DST;
a presena de tuberculose;
a existncia ou no de infeco por outros patgenos, alm dos j citados;
a competncia do sistema imunolgico do indivduo exposto;
a resposta primria do hospedeiro na fase de infeco aguda;
fatores psicolgicos e sociais, assim como adoo de medidas de preveno de re-infeces
com o HIV.
Para fins didticos, a infeco pelo HIV pode ser dividida em trs fases: a fase aguda, a fase assin-
tomtica e a fase sintomtica precoce ou tardia.
1. Fase aguda: perodo entre a exposio ao vrus HIV e o aparecimento dos primeiros sinais e sintomas.
Estes sintomas podem passar despercebidos ou variar desde um quadro gripal com febre e mal estar at uma
sndrome que se assemelha sndrome de mononucleose. Podem ainda apresentar candidose oral transitria,
neuropatia perifrica, meningoencefalite assptica e sndrome semelhante de Guillain-Barr1.
2. Fase assintomtica: marcada pela interao entre as clulas de defesa e as constantes e rpidas mutaes
do vrus. Esta fase de latncia clnica, aps a infeco aguda, pode durar muitos anos at o desenvolvimento
da imunodeficincia1.
3. Fase sintomtica precoce: Presena de sinais e sintomas inespecficos e de intensidade varivel, alm de
processos oportunistas de menor gravidade, associados infeco pelo HIV, mas que por definio no so
definidores de aids. Incluem: perda de peso progressiva, astenia, febre intermitente, mialgias, sudorese notur-
na, diarria, candidose oral, leucoplasia pilosa, dentre outros1.
4. Fase sintomtica tardia: a baixa imunidade permite o aparecimento de doenas oportunistas e de neo-
plasias associadas aids. As doenas oportunistas podem ser causadas por vrus, bactrias, fungos e proto-
zorios; algumas so bastante graves podendo levar o paciente ao bito antes que se tenha tempo de iniciar o
tratamento antirretroviral1.
Diagnstico Diferencial
Considerando o grande polimorfismo da doena, o diagnstico diferencial dever considerar sua
fase. Assim sendo, na fase aguda, em virtude da inespecificidade dos sintomas, deve-se atentar para o rele-
vante diagnstico diferencial com doenas virais ou no virais exantemticas agudas, relacionando-se sua
ocorrncia ou circulao local, em especial as causadoras da sndrome da mononucleose5.
Na fase de doena, deve-se analisar o quadro clinico apresentado e o rgo acometido. Por exemplo, me-
ningites bacterianas para afeces do sistema nervoso central, pneumonias para doenas do trato respiratrio5 etc.
Diagnstico Laboratorial
Para preservar o grau de confiabilidade na emisso dos laudos e minimizar a ocorrncia de resulta-
dos falso-negativos ou falso-positivos, o Ministrio da Sade estabeleceu a obrigatoriedade de um conjunto
de procedimentos sequenciados para o diagnstico laboratorial do HIV5.
Segundo a Portaria SVS/MS N 151 considera-se o diagnstico laboratorial de infeco pelo HIV:
uma amostra de soro reagente em um teste de triagem e reagente em um teste confirmatrio,
e diagnstico confirmado em uma segunda amostra que dever constar como reagente em um teste
de triagem para pesquisa de anticorpos anti-HIV;
ou
dois testes rpidos diagnstico reagentes.
Importante: Segundo a Portaria SVS/MS N 151 os testes rpidos devem ser realizados imediata-
mente aps a coleta da amostra, e o indivduo orientado a aguardar o resultado no local da coleta.
*Diversas geraes de ensaio por imunoabsorbncia ligado enzima: ELISA - Ensaio imunoenzimtico; MEIA-Ensaio imunoenzimtico de micropartculas; EQL -
Ensaio imunolgico com revelao quimioluminescente e suas derivaes; ELFA - Ensaio imunolgico fluorescente ligado a enzima e; CMIA - Ensaio imunolgico
quimioluminescente magntico.
**Resultado considerado reagente obtido atravs das seguintes metodologias IFI - Imunofluorescncia indireta IB - Imunoblot; IBR - Imunoblot rapid; WB - Wes-
tern Blot e; Outras metodologias registradas na ANVISA e validadas pelo Departamento de Vigilncia, Preveno e controle das DST/Aids.
Observaes1:
as amostras com resultado definido como positivo devero ter o resultado da primeira amostra
liberado com a ressalva, por escrito, de que se trata de um resultado parcial e que somente ser
considerado como definitivo aps a anlise da segunda amostra;
para amostras com resultado definido como positivo ser obrigatrio proceder coleta de uma
segunda amostra e repetir a etapa de triagem sorolgica, para confirmar a positividade da primeira
amostra, preferencialmente em um intervalo de at 30 dias aps a emisso do resultado referente
primeira amostra. Caso o resultado do teste dessa segunda amostra seja no-reagente ou inconclu-
sivo, devero ser cumpridas todas as etapas do conjunto de procedimentos sequenciados. Em caso
de resultados conclusivos discordantes na primeira e segunda amostra, dever ser coletada uma
terceira amostra e realizados todos os testes para a concluso do diagnstico;
sempre que os resultados da segunda amostra forem diferentes dos obtidos com a primeira
amostra, ser preciso considerar a possibilidade de ter havido troca de amostras ou algum erro ine-
rente aos procedimentos de realizao dos testes.
Importante:
Para crianas de qualquer idade, em que a exposio ao HIV tenha ocorrido de outra forma que
no a vertical, o diagnstico laboratorial de infeco pelo HIV dever seguir o algoritmo usado para crianas
maiores de 18 meses.
Fluxograma 1 - Utilizao de testes de quantificao de RNA visando deteco da infeco pelo HIV em
crianas com idade entre 2 e 18 meses, nascidas de mes infectadas pelo HIV.
Recomendaes1:
Manter o acompanhamento clnico nas crianas consideradas como provavelmente no in-
fectadas, de acordo com as recomendaes estabelecidas, e fazer sorologia anti-HIV a partir de
12 meses de idade. Caso a criana tenha sido amamentada, o presente algoritmo deve ser iniciado
2 meses aps a suspenso do aleitamento materno, visando minimizar a ocorrncia de resultados
falso-negativos;
Este fluxograma foi elaborado para o uso de testes de deteco quantitativa de RNA e o re-
sultado do exame deve expressar o valor de carga viral encontrado na amostra. Valores at 10.000
cpias/ml sugerem resultados falso-positivos e devem ser cuidadosamente analisados dentro do
contexto clnico, demandando nova determinao em um intervalo de 4 semanas;
Iniciar o tratamento, considerando os parmetros clnicos e laboratoriais, de acordo com as
recomendaes estabelecidas;
Para garantir a qualidade dos procedimentos e considerando a possibilidade de contaminao
e/ou troca de amostra, bem como a necessidade de confirmao do resultado obtido recomenda-se
a coleta de nova amostra e a priorizao da repetio do teste no menor espao de tempo possvel.
Tratamento
Para o tratamento da infeco pelo HIV, encontram-se disponveis atualmente medicamentos, cha-
mados de antirretrovirais (ARV). Os ARV podem atuar em vrias etapas do ciclo vital do HIV, como por exem-
plo: inibindo a fuso; bloqueando a ao da transcriptase reversa ou inibindo a ao das enzimas protease.
A terapia ARV uma rea complexa, sujeita a constantes mudanas frente aos inmeros avanos nas
estratgias teraputicas. Desta forma, as recomendaes para o tratamento ARV so revisadas periodicamente
com o objetivo de incorporar novos conhecimentos e tecnologias. Definir o momento de incio da terapia
ARV e qual a melhor combinao de medicamentos a ser instituda deve ser atribuio de infectologistas ou
clnicos treinados e com experincia no manejo desses pacientes. A terapia dever seguir as recomendaes
contidas no Consenso Nacional para o uso de antirretrovirais, vigente no pas1.
Alm da discusso tcnica sobre a terapia ARV, a abordagem integral e efetiva do paciente infectado
pelo HIV ou com aids necessariamente deve incorporar a atuao de equipes multiprofissionais que o acom-
panham. Esses profissionais devem contribuir para que seja1:
estabelecido o diagnstico inicial do paciente, encaminhando-o, quando necessrio, a um ser-
vio de referncia em aids;
estimulado o comparecimento peridico do paciente ao servio de sade;
realizada a profilaxia das infeces oportunistas, quando necessrio;
buscada a satisfatria adeso ao tratamento ARV;
estruturada a abordagem integral do paciente, com vistas a manter uma boa qualidade de vida;
estimulada a adoo de prticas preventivas por parte do paciente, evitando sua reinfeco
com o HIV e a transmisso do vrus para outras pessoas.
Tabela 1
Tabela 2
Definio de caso
Para fins de vigilncia epidemiolgica, os casos confirmados de aids devem ser notificados confor-
me critrios estabelecidos pelo Ministrio da Sade (MS).
A primeira definio de caso de aids no Brasil foi publicada em 1987, baseada no documento do
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e, denominada de critrio CDC modificado13. Nos anos
subseqentes, a definio de caso passou por diversas revises e modificaes e incluso de dois outros crit-
rios: Critrio Rio de Janeiro/Caracas e Critrio bito13.
Desde o incio da epidemia vrios critrios para a definio de caso de aids em adulto foram revistos
com a finalidade de adequ-los aos avanos tecnolgicos e realidade brasileira, garantindo assim a notifica-
o do caso o mais precoce possvel20. A definio vigente20 no momento de 2004, e estabelece trs critrios
de caso de aids em adulto.
Na Figura 13 est apresentado o resumo dos critrios de definio de casos de aids em adulto (com
13 anos de idade ou mais).
Figura 13: Resumo dos critrios de definio de caso de aids em Adultos (13 anos de idade ou mais)
CRITRIO
CRITRIO CDC
CDC ADAPTADO
ADAPTADO
Existncia
Existncia de
de um
um teste
teste de
de triagem
triagem reagente
reagente ou ou um
um conrmatrio
conrmatrio reagente
reagente ou
ou dois
d o is
testes
testes rpidos
rpidos diagnstico
diagnstiticco positivos
positi
tivvos
+
Evidncia
Evidncia de
de imunodecincia:
imunodecincia:
Diagnstico
ticco de
Diagnsti de pelo
pelo menos
menos uma
uma doena
doena indicativa
indicatitivva de
de aids
aids
e/ou
e/ o u
Contagem
Contagem de de linfcitos
linfcitos T CD4+
CD4+ <350
<350 clulas/mm3
clulas/mm3
E/OU
CRITRIO R
CRITRIO RIO
IO DDE
E JJANEIRO/CARACAS
ANEIRO/CARACAS
Existncia
E de
xistncia d um
eu m tteste
este dde
e ttriagem
riagem rreagente
eagente oou
uu um
m cconrmatrio
onrmatrio rreagente ou
eagente o dois
ud o is
ttestes
estes rrpidos
pidos diagnstico
diagnsti
ticco positivos
positi
tivvos
+
Somatrio
Somatrio dede pelo
pelo menos
menos 10 10 pontos,
pontos, de
de acordo
acordo com
com uma
uma escala
escala
de
de sinais,
sinais, sintomas
sintomas ou
ou doenas
doenas
OU
CRITRIO
CRITRIO EXCEPCIONAL
EXCEPCIONAL BITO
BITO
Meno
Meno a aids/sida
aids/sida (ou
(ou termos
termos equivalentes)
equivalentes) em
em algum
algum dos
dos campos
campos
da
da Declarao
Declarao de
de bito
bito (DO)
(DO)
+
Investigao
Investi
tiggao epidemiolgica
epidemiolgica inconclusiva
inconclusiva e excluda
excluda outras
outras causas
causas
ou
ou
Meno
Meno a infeco
infeco pelo
pelo HIV
HIV (ou
(ou termos
termos equivalentes)
equivalentes) em
em algum
algum dos
dos campos
campos da
da DO,
DO, alm
alm de
de
doena(s)
doena(s) associada(s)
associada(s) infeco
infeco pelo
pelo HIV
HIV
+
Investigao
Investi
tiggao epidemiolgica
epidemiolgica inconclusiva
inconclusiva e excludas
excludas outras
outras causas
causas
Quadro 2. Relao de doenas indicativas de aids para o critrio CDC adaptado aids adulto13
Quadro 3. Mtodos diagnsticos das doenas indicativas de aids em adultos pelo critrio CDC adaptado
Continuao
(Quadro 3) Mtodos diagnsticos das doenas, sinais ou sintomas indicativos de aids em adulto pelo
critrio CDC adaptado
Descrio Diagnstico Definitivo Diagnstico Presuntivo
Linfoma no-Hodgkin de clulas Inspeo microscpica por histologia ou
B (fentipo imunolgico citologia em material obtido diretamente do
desconhecido) e outros linfomas tecido afetado ou de fluidos desse tecido.
dos seguintes tipos histolgicos*:
Linfoma maligno de clulas
grandes ou pequenas no clivadas
(tipo Burkitt ou no-Burkitt)
Linfoma maligno imunoblstico
sem outra especificao (termos
equivalentes: sarcoma)
imunoblstico, linfoma maligno
de clulas grandes ou linfoma
imunoblstico).
Pneumonia por Pneumocystis Inspeo microscpica direta em escarro Histrico de dispnia de esforo ou de tosse no
Jiroveci (antiga Pneumocystis (induzido ou no), em lavado broncoalveolar produtiva com incio nos ltimos trs (3) meses
carinii). ou. associado radiografia de trax com evidncia
Em outros fluidos do trato respiratrio; ou por de infiltrado intersticial difuso bilateral e de
histologia ou citologia em material obtido. hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg), na ausncia de
diretamente do pulmo. evidncia de pneumonia bacteriana (prova
teraputica suficiente).
Qualquer micobacteriose Cultura de material obtido diretamente do Inspeo microscpica direta (pesquisa de bacilo
disseminada em rgos outros tecido afetado ou de fluidos desse tecido. lcool-cido resistente - BAAR) em material
que no sejam o pulmo, pele ou obtido diretamente do tecido afetado ou de
linfonodos cervicais/hilares fluidos estreis desse tecido (de rgos outros
(exceto tuberculose ou que no sejam pulmo, pele ou linfonodos
hansenase). cervicais/hilares).
Reativao de doena de Chagas Infeco pelo Trypanossoma cruzi
(meningoencefalite e/ou documentada com reativao da doena de
miocardite) Chagas manifesta por diagnstico
parasitolgico em fluidos corporais (pesquisa
direta, xenodiagnstico artificial ou
hemocultura), associado :
- Meningoencefalite: imagem de leso cerebral
com efeito de massa (ressonncia nuclear)
magntica ou tomografia computadorizada
com ou sem injeo de meio de contraste -
(captao anelar) e/ou
- Miocardite aguda: arritmias e/ou
insuficincia cardacas diagnosticadas
eletrocardiograficamente e
ecocardiograficamente.
Sepse recorrente por bactrias do Hemocultura ou cultura de material obtido
gnero Salmonella (no tifide) diretamente do tecido afetado ou de fluidos
desse tecido.
Toxoplasmose cerebral Inspeo microscpica por histologia ou Histrico de incio recente de sndrome clnica
citologia em material obtido diretamente do neurolgica focal compatvel com leso
tecido afetado ou de fluidos desse tecido. intracraniana ou reduo do nvel de conscincia
associada imagem de leso cerebral com efeito
de massa (ressonncia nuclear magntica ou
tomografia computadorizada com ou sem injeo
de meio de contraste - captao anelar) e/ou
sorologia (IG) falso negativa em 5 a 10% ou
prova teraputica positiva.
Fonte: MS/SVS/PN de DST/Aids -200413
Ser considerado como caso de aids todo indivduo com 13 anos ou mais de idade que
apresentar evidncia laboratorial de infeco pelo HIV e uma somatria de pelo menos 10 pontos em
uma escala de sinais, sintomas ou doenas, independente da presena de outras causas de
imunodeficincia13.
Quadro 4. Escala de sinais, sintomas ou doenas com a descrio detalhada do critrio Rio de Janeiro/Cara-
cas-aids adulto
Sinais/Sintomas Descrio Pontuao
Doenas
Anemia e/ou Linfopenia Anemia: hematcrito inferior a 30% em homens e 25% em mulheres; ou
e/ou Trombocitopenia hemoglobina inferior a 6,80 mm/L (menos de 11,0 g/dL) em homens e.
inferior a 6,20 mmol/L (menos de 10,0 g/dL) em mulheres. 2
Linfopenia: contagem absoluta de linfcitos inferior a 1 x 109/L (menos
de 1.000 clulas/mm3).
Trombocitopenia: contagem de plaquetas inferior a 100 x 109/L (menos
de 100.000 clulas/mm3).
Astenia Por um perodo igual ou superior a um (1) ms, excluda a tuberculose como causa 2
bsica.
Caquexia Perda de peso involuntria superior a 10% do peso habitual do paciente com ou 2
sem emaciao, excluda a tuberculose como causa bsica.
Dermatite persistente Leses eczematosas localizadas ou generalizadas de evoluo crnica,
leses papulovesiculosas disseminadas sem etiologia definida ou micoses 2
superficiais de evoluo crnica resistentes ao tratamento habitual.
Diarria Constante ou intermitente, por um perodo igual ou superior a um (1) ms. 2
Febre Igual ou superior a 38C, de forma constante ou intermitente, por um perodo igual 2
ou superior a um (1) ms, excluda a tuberculose como causa bsica.
Linfadenopatia Maior ou igual a um (1) centmetro acometendo dois (2) ou mais stios extra- 2
inguinais, por um perodo igual ou superior a um (1) ms.
Tosse Tosse persistente associada ou no a qualquer pneumonia (exceto tuberculose) 2
ou pneumonite, determinadas radiologicamente ou por qualquer outro mtodo
diagnstico.
Candidose oral ou Candidose oral: inspeo macroscpica de placas brancas removveis em base
leucoplasia pilosa eritematosa ou pela inspeo microscpica de material obtido da mucosa oral com
achados caractersticos. Leucoplasia pilosa: placas brancas no removveis na 5
lngua.
Disfuno do sistema Confuso mental, demncia, diminuio do nvel de conscincia, convulses,
nervoso central encefalite, meningites de qualquer etiologia conhecida (exceto a por Cryptococcus
neoformans) ou desconhecida, mielites e/ou testes cerebelares anormais, excludas 5
as disfunes originadas por causas externas.
Herpes zoster em indivduo Leses dermatolgicas em diferentes fases de evoluo, precedidas e/ou
com at 60 anos de idade acompanhadas por dor, acometendo um ou mais dermtomos. 5
Tuberculose pulmonar, Tuberculose de linfonodos com localizao nica, pleural, pulmonar no
pleural ou de linfonodos. especificada ou cavitria diagnosticada por padro radiolgico especfico, inspeo
localizados numa nica microscpica (histologia ou citologia), cultura ou deteco de antgeno em material 5
regio obtido diretamente do tecido afetado ou de fluidos desse tecido.
Para fins de vigilncia epidemiolgica ser considerado como caso de aids todo indivduo com 13
anos ou mais de idade que apresentar em algum dos campos da declarao de bito (DO) meno13 a:
Aids/sida ou termos equivalentes, por exemplo, sndrome da imunodeficincia adquirida,
imunodeficincia adquirida em algum dos campos de preenchimento e investigao
epidemiolgica inconclusiva; ou
Infeco pelo HIV ou termos equivalentes em algum dos campos de preenchimento, alm de
doena(s) associada(s) infeco pelo HIV e investigao epidemiolgica inconclusiva, excludas as
causas externas.
Por investigao epidemiolgica inconclusiva considera-se aquela em que, aps a busca ativa em
pronturios e outras fontes de informao, o caso no pode ser descartado ou enquadrado em um dos critrios
principais (CDC adaptado e Rio Janeiro/Caracas), por no haver registro de dados suficientes13.
Outras causas de imunodeficincia devem ser excludas, como: a) tratamento prolongado com corti-
costerides ou doses elevadas de corticosterides (esquemas imunodepressores) trs meses antes do incio da
doena indicativa de aids; b) outros tratamentos imunodepressores (quimioterapia antineoplsica, radiotera-
pia, etc.); c) presena de pelo menos uma dessas doenas: doena de Hodgkin, leucemia linfoctica, mieloma
mltiplo e qualquer outro cncer do tecido histioctico ou linforeticular, ou linfadenopatia angioimunoblsti-
ca; d) sndrome de imunodeficincia gentica (congnita)13.
Medidas de Controle
Sabidamente a melhor medida a preveno do contgio, e que esta se d pela adoo de comporta-
mentos seguros e de reduo de danos, buscando diminuir ao mximo a exposio de indivduos vulnerveis.
So eles, o uso de preservativo e gel nas relaes sexuais, o no compartilhamento de agulhas e seringas, a
testagem voluntria da populao sexualmente ativa e/ou usuria de drogas, as medidas de profilaxia ps-
-exposio, o controle dos bancos de sangue, controle das DST e medidas no pr-natal, parto e puerprio
como testagem dos pais, quimioprofilaxia, parto seguro e suspenso do aleitamento materno, entre outras. A
difuso da informao, o esclarecimento da populao, as aes scio-educativas e o acesso aos insumos e
medidas adequados so os recursos existentes para reduo de incidncia do HIV na populao exposta.
Aids e imunizao14
A pessoa portadora do HIV deve ser avaliada por um mdico antes de tomar qualquer vacina para se
prevenir de doenas. Se estiver com a imunidade muito baixa, no deve receber vacinas compostas por bactrias
ou vrus vivos. Diversos estudos mostram que a resposta aos organismos invasores menor em soropositivos
com pouca concentrao de linfcitos T CD4+, clulas de defesa do organismo. Por isso, normalmente os soro-
positivos sintomticos no tm boa resposta s vacinas. Portanto, na tentativa de obter uma resposta imunolgi-
ca ideal, todas as vacinas devem ser dadas no curso da infeco pelo HIV, o mais precocemente possvel.
As vacinas indicadas para pessoas adultas vivendo com HIV/Aids e respectivas orientaes so:
Vacina contra a bactria causadora da pneumonia (pneumococo): a resposta melhor na fase
em que as clulas CD4+ esto acima de 350/mm3.
Vacina contra hepatite B: indicaes para: usurios de drogas injetveis, homossexuais sexu-
almente ativos, prostitutas, homens e mulheres com atividade sexual e doenas sexualmente trans-
missveis ou mais de um parceiro sexual nos ltimos seis meses e pessoas que vivem na mesma casa
ou tiveram contato sexual com portadores da hepatite B.
Vacina contra a bactria causadora da meningite (Haemophilus influenzae tipo b): a resposta
mais eficiente nos estdios precoces da infeco pelo HIV.
Vacina contra ttano-difteria: a recomendao geral de uma dose de reforo a cada 10 anos.
Vacina inativada contra o vrus causador da poliomielite: prefervel vacina oral, no soro-
positivo e seus comunicantes prximos.
Vacina contra a gripe: deve ser tomada anualmente, com indicao pelo mdico.
Investigao de bito
Em 2010 ocorreram 3.141 bitos por aids no estado de So Paulo, cerca de nove bitos por dia. A
Coordenao Estadual (CE) de DST/Aids - SP tem estimulado os municpios a realizar constante vigilncia
dos bitos por HIV/aids, investig-los para descobrir os fatores associados a eles e tentar san-los, melhoran-
do a qualidade dos servios de sade. Uma das metas do Pacto da Sade no ESP desde 2007 reduzir a taxa
de mortalidade nos municpios cujas taxas encontram-se superiores as do Estado.
A ocorrncia de bito at um ano aps a data de diagnstico de aids um importante questo a ser
analisada e monitorada. Em 1995 e 2005 as parcelas correspondentes a estes bitos foram de 56,2% e 26,3%,
respectivamente, apontando que muitos casos ainda tem sido diagnosticados tardiamente. O relatrio da UN-
GASS 2008 mostrou que 43,7% das pessoas infectadas com HIV chegam aos servios de sade para incio do
tratamento apresentando deficincia imunolgica grave ou quadro associado aids.
Outra estratgia importante o Plano de Diagnstico Precoce do HIV, que tem mobilizado os mu-
nicpios e servios de sade a promover o aumento de pessoas que conhecem o seu estado sorolgico do HIV,
pois uma vez soropositivos e seguidos em servios especializados possuem mais chances de no desenvolve-
rem aids. Neste sentido, a CE-DST/Aids-SP vem promovendo campanhas, como a do Fique Sabendo, que
procura incentivar a testagem para o HIV17.
Na investigao de suspeita de transmisso de doenas por transfuso ideal e necessrio que a Vigi-
lncia Epidemiolgica e Sanitria realize o trabalho em conjunto. A VE realiza a busca ativa, preveno/controle
de doenas e agravos, e a Vigilncia Sanitria realizando busca de erros ou falhas no processo dos servios de
hemoterapia, ambas contribuindo para minimizar o risco de ocorrncia de reaes adversas transfuso.
Nos casos onde no se conseguir estabelecer um mecanismo de comunicao junto ao paciente, recomenda-
-se que no se realize contato direto quando ele no se encontrar no servio de sade. Tal conduta deve ser
adotada mesmo que no seja possvel a obteno de dados de levantamento de pronturios, e desde que isto
no implique em risco real de infeco para terceiros.
Toda investigao que vise coleta de dados adicionais para o preenchimento da ficha epidemiolgi-
ca de aids deve ser feita atravs de contato com o mdico assistente ou levantamento de pronturio, quando
o paciente no estiver internado ou em acompanhamento no servio de sade. Recomendamos evitar contato
direto com o paciente, familiares ou amigos nestas circunstancias.
As aes de vigilncia epidemiolgica devem visar a proteo de comunicantes, devendo, no en-
tanto, respeitar a privacidade do paciente. Apenas um servio de sade que contemple o indivduo como um
todo, levando em conta aspectos psicolgicos e sociais, pode oferecer as condies necessrias para que este
revele sua situao aos comunicantes. O trabalho a ser desenvolvido com os comunicantes dever contar com
a colaborao e consentimento do portador do vrus, ele prprio revelando sua condio aos seus parceiros
sexuais, bem como colocando-os em contato com o servio de sade. Somente nas condies em que no
houver colaborao e no se vislumbrarem condies para que ela venha a ocorrer, o servio de sade poder
quebrar o sigilo19, entrando em contato direto com os que realmente estiverem sob risco de adquirir a infeco
e somente com estes, levando-se em considerao as particularidades de cada caso.
A Portaria GM/MS N 1.626 de 10 de julho de 2007, regulamenta os procedimentos e condutas
para a abordagem consentida a usurios que procuram os servios de sade com vistas a realizar testes de
HIV e outras DST, bem como aos que no comparecem ao tratamento j em curso. proposto um modelo de
consentimento para ser arquivado junto ao pronturio do paciente a exemplo:
(Modelo)
Aids e Velrios
No preparo de cadveres necessrio usar luvas e aventais. Deve ser realizado tamponamento efi-
caz aos lquidos corporais e orifcios, de modo a impedir a exposio percutnea ou de mucosas de pessoas
participantes do velrio. No h necessidade de o cadver ser colocado em caixo lacrado15.
Jovens
No Brasil, foram registrados 66.114 casos de aids entre jovens de 13 a 24 anos at junho de 2009.
Isso representa 11% dos casos notificados de aids no pas, desde o incio da epidemia. Com o objetivo de
informar e diminuir a vulnerabilidade de adolescentes e jovens s DST, infeco pelo HIV e gravidez no
planejada, foi criado, em 2003, o projeto Sade e Preveno nas Escolas (SPE).
Presdios
Por estar privada de liberdade, a populao carcerria torna-se dependente do Estado para ter acesso
a informaes de qualidade sobre preveno de doenas e sade sexual. Para criar uma agenda de promoo
e ateno sade voltada para esse segmento, o governo federal lanou, em 2003, o Plano Nacional de Sade
no Sistema Penitencirio.
Mulheres
No incio da dcada de 1990, o crescimento de casos de aids entre as mulheres e da transmisso do
HIV de me para filho alertou a sociedade. Hoje, de acordo com as estimativas da Unaids (Programa Conjunto
das Naes Unidas sobre HIV/Aids), 50% das pessoas infectadas no mundo so mulheres. Nesse contexto, a
Amrica Latina concentra aproximadamente 550 mil mulheres vivendo com HIV/aids. Para conter o avano
da epidemia nessa populao, o Plano Integrado de Enfrentamento Feminizao da Aids e outras DST rene,
desde 2007, uma agenda afirmativa que concentra aes locais e nacionais.
A identificao de outras situaes de maior vulnerabilidade para a exposio ao HIV, tais como,
usurios de crack, lcool e outras drogas, travestis, transexuais, profissionais do sexo, populaes privadas de
liberdade, migrantes, moradores de rua, pessoas vivendo em condies de extrema pobreza, parcerias sexuais
de pessoas em situao de risco, dentre outras, so importantes para melhor caracterizar o perfil comporta-
mental e tendncias da epidemia de aids21.
A principal categoria de exposio foi a transmisso vertical do HIV, com 88% dos casos no per-
odo analisado.
Tabela 3.
Taxa de incidncia de aids em criana por 100.000 habitantes-ano(*) , segundo faixa etria (anos) e ano
de diagnstico, Estado de So Paulo, 1991 a 2011(**)
Figura 14 . Casos de aids por transmisso vertical e taxa de incidncia (por 100mil) em menores de 13 anos
de idade, Estado de So Paulo, 1987-2009*
Definio de caso
500 7,0
450
6,0
400
350 5,0
300
4,0
cases
250
IR
3,0
200
150 2,0
100
1,0
50
0 0,0
84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09
TV 0 0 0 25 66 83 134 190 212 233 268 327 379 440 345 335 346 333 255 227 171 139 100 87 79 51
TI 0,0 0,1 0,2 0,7 1,3 1,5 2,3 2,7 3,3 3,6 4,0 4,7 5,2 6,1 4,7 4,6 4,9 4,8 4,5 3,9 3,1 2,5 1,9 1,5 1,5 1,4
ano
Para fins de vigilncia epidemiolgica, os casos confirmados de aids devem ser notificados confor-
me critrios estabelecidos pelo Ministrio da Sade (MS).
A primeira definio de caso de aids no Brasil foi publicada em 1987, baseada no documento do
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e, denominada de critrio CDC modificado13. Nos anos
subseqentes, a definio de caso passou por diversas revises e modificaes. Desde o incio da epidemia
vrios critrios para a definio de caso de aids em criana, foram revistos com a finalidade de adequ-los aos
avanos tecnolgicos e realidade brasileira, garantindo assim a notificao do caso o mais precoce poss-
vel13. A definio vigente13 no momento de 2004, e estabelece dois critrios em criana:
O resumo dos critrios de definio de casos de aids em criana (menor de 13 anos) para fins de
vigilncia epidemiolgica est apresentado na Figura 15.
Ser considerado como caso de aids todo indivduo com menos de treze (13) anos que apresentar
evidncia laboratorial de infeco pelo HIV e alguma evidncia de imunodeficincia
Contagem de linfcitos T CD4 + menor que o esperado para a idade da criana (Quadro 6); e/ou
Diagnstico de pelo menos duas doenas, sinais ou sintomas indicativos de aids de carter leve
(Quadro 7); e/ou
Diagnstico de pelo menos uma doena, sinal ou sintoma indicativo de aids de carter moderado ou
grave (Quadro 8 e 9).
Quadro 6: Contagem de linfcitos T CD4+ definidora de imunodeficincia segundo a faixa etria contagem
total e percentual
Faixa Etria Contagem Total (%)
Inferior a 12 meses <1.500 clulas por mm3 (<25%)
1 a 5 anos <1.000 clulas por mm3 (<25%)
6 a 12 anos < 500 clulas por mm3 (<25%)
20
Fonte: MS/SVS/PN de DST/Aids -2004
As doenas, sinais ou sintomas indicativos de aids de carter leve so: o aumento crnico de pa-
rtida, dermatite persistente, esplenomegalia, hepatomegalia, linfadenopatia 0,5 cm em mais de dois stios
(bilateral = 1 stio), infeces persistentes ou recorrentes de vias areas superiores (otite mdia ou sinusite). O
Quadro 7 apresenta a descrio detalhada das doenas, sinais ou sintomas indicativos de aids de carter leve.
Quadro 7: Sinais, sintomas ou doenas indicativas de doenas indicativas de aids de carter leve
Sinais / Sintomas / Doenas Descrio
Aumento crnico de partida Aumento uni ou bilateral de partida(s) por tempo superior a duas semanas,
afastadas causas comuns dessa condio (clculo ou estenose de ducto e
parotidite epidmica caxumba).
Dermatite persistente Dermatite persistente caracterizada por leses eczematosas localizadas ou
generalizadas de evoluo crnica, leses ppulo-vesiculosas disseminadas sem
etiologia definida ou micoses superficiais de evoluo crnica resistente ao
tratamento habitual.
Esplenomegalia Bao com tamanho superior ao esperado para a idade.
Quadro 8: Mtodos diagnsticos das doenas sinais ou sintomas indicativos de aids de carter moderado
Continuao (Quadro 8): Mtodos diagnsticos das doenas, sinais ou sintomas indicativos de aids de
carter moderado
Descrio Diagnstico Definitivo Diagnstico Presuntivo
Pneumonia linfide intersticial Inspeo microscpica (histologia ou citologia) em Radiografia de trax com evidncia de
material obtido diretamente do tecido afetado ou de infiltrado intersticial reticulonodular
fluidos desse tecido. bilateral, com ou sem adenomegalia
hilar, de durao de pelo menos dois (2)
meses, sem agente etiolgico definido e
ausncia de resposta a tratamento
antimicrobiano.
Toxoplasmose iniciada antes de Evidncia sorolgica (IgM) e resposta teraputica Evidncia clnica e sorolgica (IgM e
um ms de idade positiva. IgG da me e recm-nascido).
Trombocitopenia por mais de 30 Contagem de plaquetas inferior a 100.000/mm3
dias
Tuberculose pulmonar Inspeo microscpica (histologia ou citologia), Tuberculose pulmonar diagnosticada por
pesquisa direta, cultura ou deteco de antgeno em padro clnico e radiolgico sugestivos
material obtido diretamente do tecido afetado ou de e/ou inspeo microscpica por pesquisa
fluidos desse tecido. direta de BAAR em material obtido do
trato respiratrio.
Varicela disseminada Leses dermatolgicas em diferentes fases de
evoluo.
Pneumonia linfide intersticial Inspeo microscpica (histologia ou citologia) em Radiografia de trax com evidncia de
material obtido diretamente do tecido afetado ou de infiltrado intersticial reticulonodular
fluidos desse tecido. bilateral, com ou sem adenomegalia
hilar, de durao de pelo menos dois (2)
meses, sem agente etiolgico definido e
ausncia de resposta a tratamento
antimicrobiano.
Toxoplasmose iniciada antes de Evidncia sorolgica (IgM) e resposta teraputica Evidncia clnica e sorolgica (IgM e
um ms de idade positiva. IgG da me e recm-nascido).
Fonte: MS/SVS/PN de DST/Aids -200413
Quadro 9: Mtodos diagnsticos das doenas sinais ou sintomas indicativos de aids de carter grave
Continuao (Quadro 9): Mtodos diagnsticos das doenas, sinais ou sintomas indicativos de aids de carter grave
Ser considerado como caso de aids, para fins de vigilncia epidemiolgica13, todo o indivduo com
menos de 13 anos de idade em que a declarao de bito (DO) faa meno a:
Aids/sida ou termos equivalentes por exemplo, sndrome da imunodeficincia adquirida,
imunodeficincia adquirida em algum dos campos de preenchimento, e investigao epidemiolgica
inconclusiva13; ou
Infeco pelo HIV ou termos equivalentes em algum dos campos de preenchimento, alm de
doena(s) associada(s) infeco pelo HIV, e investigao epidemiolgica inconclusiva, excludas as
causas externas13.
Por investigao epidemiolgica inconclusiva considera-se aquela em que, aps a busca ativa em
pronturios, o caso no puder ser descartado ou enquadrado no critrio CDC adaptado, por ausncia de regis-
tro de dados suficientes13.
Outras causas de imunodeficincia devem ser excludas, como: a) tratamento prolongado com corti-
costerides ou doses elevadas de corticosterides (esquemas imunodepressores) trs meses antes do incio da
doena indicativa de aids; b) outros tratamentos imunodepressores (quimioterapia antineoplsica, radiotera-
pia, etc.); c) presena de pelo menos uma dessas doenas: doena de Hodgkin, leucemia linfoctica, mieloma
mltiplo e qualquer outro cncer do tecido histioctico ou linforeticular, ou linfadenopatia angioimunoblsti-
ca; d) sndrome de imunodeficincia gentica (congnita)13.
Medidas de Controle
Os avanos profilticos, laboratoriais e de acesso a servios especializados, atrelados s medidas de
preveno da transmisso vertical adotadas pelo estado de So Paulo, vem resultando na reduo da transmis-
so vertical do HIV, na maior sobrevida da criana infectada e consequentemente, queda da incidncia de aids
em menores de 13 anos de idade no Estado21.
O reconhecimento do impacto destes avanos e medidas permite considerar os casos de crianas
infectados por transmisso vertical ou crianas com presena de quadro de aids, um evento sentinela, que
indica falha no diagnstico ou acompanhamento da gestante e/ou criana infectada pelo HV, justificando a
investigao destes casos21.
No ano de 2010, no estado de So Paulo, foi implantada e recomendada a investigao de todos os
casos de infeco de HIV pela transmisso vertical, por meio do instrumento Protocolo para investigao dos
casos de HIV/Aids por transmisso vertical 21.
O protocolo composto por um questionrio que procura investigar as possveis causas envolvidas
no processo de transmisso vertical do HIV. Foram includas questes socioeconmicas, demogrficas e ou-
tras, que possibilitam analisar as situaes de vulnerabilidade vivenciadas pela me e que podem interferir no
diagnstico para o HIV, assim como tratamento e, adeso das medidas preventivas e profilticas21.
O protocolo deve ser preenchido em todos os casos de criana menor de 13 anos de idade infectada pelo HIV
por transmisso vertical, com diagnstico a partir de 2008.
O fluxo para o envio do instrumento o mesmo estabelecido para os agravos de notificaes (servi-
o de sade VE municipal VE regional VE do PEDST/Aids-SP).
Aids e imunizao
Crianas, filhas/os de soropositivos, vivem em ambientes onde pode haver maior exposio a infec-
es como tuberculose e hepatite B. Por isso, a vacinao contra a tuberculose e contra o vrus da hepatite B
11Ofcio Circular VE. N 039/ 2010, Protocolo de Investigao dos casos HIV/Aids por Transmisso Vertical.
dever ser iniciada de preferncia na maternidade, nas primeiras doze horas aps o nascimento. importante
vacinar crianas expostas j sabidamente no infectadas contra a varicela para proteger os soropositivos que
com elas convivem. As crianas menores de um ano, com suspeita de infeco pelo HIV ou com diagnstico
definitivo de infeco pelo HIV, devem seguir a orientao mdica especializada.
Quadro 10. Esquema vacinal em bebs at 6 meses de idade, expostos/infectados pelo HIV
idade
Vacina contra Recm- 3
1 ms 2 meses 4 meses 5 meses 6 meses
nascido meses
BCG
X
Hepatite B
X X X
DTP (difteria, ttano
X X X
e pertussis)
Haemophilus
influenzae X X X
tipo b (meningite)
Plio inativada
X X X
(IPV)
Rotavrus
X X
Pneumococo c10
X X X
Meningococo C
X X
Influenza
X
Quadro 11.Esquema vacinal em crianas e jovens de 6 meses a 19 anos de idade, expostos/infectados pelo
HIV
idade
14-19
Vacina contra 7 meses 12 meses 15 meses 18 meses 24 meses 4-6 anos
anos
Hepatite B
X
DTP (difteria,
X X
ttano e pertussis)
Haemophilus
influenzae X
tipo b (meningite)
Plio inativada (IPV)
X X
Pneumococo c10 e
X (10) X (23)
23ps
Meningococo C
X
Influenza
X
Trplice viral
(caxumba, X X
rubola e sarampo).
Varicela (catapora)
X X
Hepatite A
X X
dT (difteria e
X
ttano tipo adulto)
Referncias Bibliogrficas
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AIDS. Curso bsico de vigilncia epidemiolgica em HIV e aids. Caderno do aluno. Braslia, DF;
2005.
2. Brasil. Portaria N 542/1986. Inclui na relao constante da Portaria ministerial 608/BSB, DE
28 de outubro de 1979, a sndrome de imunodeficincia adquirida SIDA/AIDS e a sfilis congnita
e os casos confirmados de AIDS e sfilis congnita devero ser obrigatoriamente notificados as
autoridades sanitrias. DOU. Braslia, 24 dez 1986, p. 19827.
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cretaria de Estado da Sade. Notificao dos casos assintomticos soropositivos para o HIV no
Sinan no Estado de So Paulo 2000 a 2010 [documento na internet]. Bepa; 2011: 8:14-21.[Acesso
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xeira PR. Manual de vigilncia epidemiolgica: sndrome da imunodeficincia adquirida-AIDS/
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e Aids. Plano Operacional para Reduo da Transmisso Vertical do HIV e da Sfilis no Brasil.
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HIV: manual de bolso/ Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Programa Nacional
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HIV Recomendaes. Braslia, DF; 1995; p. 9-10.
11. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Secretaria de Ateno Sa-
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2004.
12. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Programa Nacional de DST/AIDS.
Evidncia laboratorial da infeco pelo HIV em adultos e em crianas para fins de Vigilncia Epi-
demiolgica. Nota Tcnica No 116/06/UIV/PN-DST/Aids/SVS/MS. Braslia (DF); 2006.
13. Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST
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14. Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e
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br/pagina/vacinacao-de-soropositivos.
15. Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST
e AIDS. Recomendaes para Terapia Antirretroviral em Crianas e Adolescentes Infectados pelo
HIV, 2009. [Acesso em 10/09/2012] Disponvel em: http://www.aids.gov.br/sites/default/files/con-
senso_pediatrico.pdf
16. Brasil. Portaria SVS/MS N 151, DE 14 de outubro de 2009 [documento na internet]. Apro-
va as etapas sequenciadas e o Fluxograma Mnimo para o Diagnstico Laboratorial da Infeco
pelo HIV em indivduos com idade acima de 18 (dezoito) meses, de uso obrigatrio pelas ins-
tituies de sade pblicas e privadas [documento na internet]. DOU, 16 out 2009. [Acesso em
15/02/2012]. Disponvel em: http://www.in.gov.br/imprensa/visualiza/index.jsp?jornal=1&pagina
=40&data=16/10/2009
18. Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e
AIDS. Recomendaes para Terapia anti-retroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV.
Braslia, 2006.
20. Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST
e AIDS. Aes para populaes vulnerveis. [Acesso em 10/09/2012] Disponvel em: http://www.
aids.gov.br/pagina/2011/49815.
22. Organizao Mundial de Sade. CID - 0 Classificao Internacional de Doenas para Onco-
logia. 3 Ed. Editora da Universidade de So Paulo: Fundao Oncocentro de So Paulo, 2005.
23. Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST
e AIDS. Vacinao de jovens soropositivos. [Acesso em 10/09/2012] Disponvel em: http://www.
aids.gov.br/node/323.
24. Brasil. Portaria GM/MS N 1.626/2007. Regulamenta os procedimentos e condutas para a
abordagem consentida a usurios que procuram os servios de sade com vistas a realizar testes de
HIV e outras DST, bem como aos que no comparecem ao tratamento j em curso. DOU. Braslia,
10 de julho de 2007.
25. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e
Aids. Nota Tcnica 34/2010. Recomendaes para a Ampliao do Diagnstico do HIV em crian-
as e adolescentes Infectados por Transmisso Vertical. Braslia, 12 de maro de 2010.
Descrio
O aumento dos casos de aids entre as mulheres corroborou, como novo desafio a ser enfrentado, o
controle da transmisso vertical do HIV. No estado de So Paulo, embora mais de 50% das gestantes infec-
tadas pelo HIV j tivesse conhecimento prvio do seu estado sorolgico, em 2011, cerca de 35% fizeram o
diagnstico durante o perodo gestacional.
Estes resultados ressaltam a importncia da testagem precoce, ou seja, antes da mulher engravidar,
e, deve ser considerada a abordagem das necessidades relativas sade sexual e sade reprodutiva nos
servios de sade que atendem pessoas vivendo com HIV e aids (PVHA), assim como em todas as outras
instncias que compem o Sistema nico de Sade (SUS)2. As PVHA devem ter acesso informao e aos
insumos necessrios para o exerccio saudvel e seguro da reproduo e da sexualidade; ter controle sobre o
prprio corpo; exercer a orientao sexual sem sofrer discriminaes ou violncia, entre outros2.
Em 2004 foi realizado no Brasil o estudo Sentinela-Parturiente, conduzido pelo Departamento Na-
cional de DST, Aids e Hepatites Virais, que estimou em 0,41% a prevalncia da infeco pelo HIV nessa
populao. Este estudo mostrou 96% de cobertura de pr-natal entre as participantes, no entanto, a execuo
e o conhecimento do resultado do teste anti-HIV alcanou apenas 62,5%2.
A notificao da infeco pelo HIV em gestantes compulsria desde 2000, atravs da Portaria n
993/GM - Ministrio da Sade.
Agente Etiolgico
O vrus da Imunodeficincia Humana (HIV)
(Ver detalhes no captulo de aids)
Reservatrio
O homem.
Modo de Transmisso
(Ver detalhes no captulo de aids)
Perodo de Incubao
(Ver detalhes no captulo de aids)
Suscetibilidade
(Ver detalhes no captulo de aids)
Manifestaes Clnicas
A gestante infectada pelo HIV pode se apresentar assintomtica. A presena de sinais, sintomas ou
doenas deve ser avaliada por infectologista para a possibilidade do diagnstico de aids.
(Ver detalhes no captulo de aids)
Diagnstico Diferencial
(Veja detalhes no captulo de aids).
Diagnstico laboratorial
(Veja detalhes no captulo de aids).
Tratamento-Profilaxia
O tratamento-profilaxia dever ser realizado em servio especializado.
Toda gestante infectada pelo HIV deve receber terapia antirretroviral (TARV) durante a gestao em
conformidade com o Consenso Nacional para o uso de antirretrovirais, vigente no pas; para isso, necessrio
detectar as dificuldades de compreenso e outros obstculos adeso ao tratamento, garantindo o acesso da
gestante informao clara sobre2:
os objetivos do tratamento;
o significado dos exames de carga viral e de contagem de linfcitos T CD4+;
a necessidade de adeso ao regime teraputico proposto;
os efeitos adversos potenciais para me e feto;
os medicamentos que compem o esquema e seus mecanismos de ao;
a importncia de evitar o uso de bebidas alcolicas e drogas recreacionais;
a importncia do uso sistemtico de preservativos;
a necessidade de realizao peridica das consultas e dos exames de seguimento.
A indicao de TARV na gestao tem como objetivo: a profilaxia da transmisso vertical, e, quando
indicado, o tratamento da infeco pelo HIV:
Tabela 1 - Casos notificados de gestantes infectadas pelo HIV, segundo Grupo de Vigilncia
Epidemiolgica (GVE) de residncia e ano de diagnstico, estado de So Paulo, 1999 a 2011*
Ano do diagns co
GVE de Residncia
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Total**
N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%)
GVE Capital 161 29,3 320 28,9 403 30,0 567 34,1 604 33,9 592 34,8 466 31,2 465 34,9 492 32,8 452 33,4 446 35,2 382 33,5 114 36,8 5.464 33,0
GVE Santo Andr 43 7,8 87 7,9 69 5,1 97 5,8 102 5,7 93 5,5 83 5,6 48 3,6 79 5,3 59 4,4 60 4,7 72 6,3 31 10,0 923 5,6
GVE Mogi das Cruzes 19 3,5 40 3,6 90 6,7 117 7,0 118 6,6 113 6,6 124 8,3 81 6,1 114 7,6 98 7,2 62 4,9 55 4,8 11 3,5 1.042 6,3
GVE Franco da Rocha - - 5 0,5 6 0,4 18 1,1 17 1,0 10 0,6 17 1,1 17 1,3 24 1,6 17 1,3 7 0,6 8 0,7 4 1,3 150 0,9
GVE Osasco 23 4,2 40 3,6 61 4,5 83 5,0 83 4,7 96 5,6 69 4,6 53 4,0 76 5,1 70 5,2 78 6,2 51 4,5 21 6,8 804 4,9
GVE Araatuba 4 0,7 13 1,2 20 1,5 22 1,3 25 1,4 24 1,4 21 1,4 18 1,4 23 1,5 21 1,6 20 1,6 12 1,1 - - 223 1,3
GVE Araraquara 21 3,8 36 3,3 38 2,8 44 2,6 46 2,6 41 2,4 31 2,1 31 2,3 26 1,7 31 2,3 18 1,4 30 2,6 3 1,0 396 2,4
GVE Assis 1 0,2 - - 5 0,4 11 0,7 8 0,4 14 0,8 11 0,7 9 0,7 17 1,1 16 1,2 13 1,0 6 0,5 - - 111 0,7
GVE Barretos 6 1,1 16 1,4 15 1,1 14 0,8 22 1,2 12 0,7 18 1,2 22 1,7 16 1,1 10 0,7 18 1,4 9 0,8 4 1,3 182 1,1
GVE Bauru 14 2,6 11 1,0 30 2,2 19 1,1 19 1,1 27 1,6 24 1,6 23 1,7 34 2,3 20 1,5 23 1,8 11 1,0 - - 255 1,5
GVE Botucatu 1 0,2 6 0,5 3 0,2 10 0,6 13 0,7 11 0,6 13 0,9 9 0,7 9 0,6 7 0,5 6 0,5 7 0,6 - - 95 0,6
GVE Campinas 15 2,7 89 8,0 115 8,6 140 8,4 148 8,3 124 7,3 110 7,4 128 9,6 127 8,5 116 8,6 119 9,4 70 6,1 19 6,1 1.320 8,0
GVE Franca 8 1,5 8 0,7 15 1,1 21 1,3 21 1,2 15 0,9 12 0,8 11 0,8 27 1,8 22 1,6 27 2,1 24 2,1 4 1,3 215 1,3
GVE Marlia 9 1,6 17 1,5 17 1,3 16 1,0 16 0,9 22 1,3 14 0,9 13 1,0 16 1,1 15 1,1 9 0,7 13 1,1 - - 177 1,1
GVE Piracicaba 7 1,3 2 0,2 9 0,7 35 2,1 49 2,8 59 3,5 60 4,0 40 3,0 51 3,4 48 3,6 28 2,2 46 4,0 6 1,9 440 2,7
GVE Presidente Prudente 1 0,2 4 0,4 1 0,1 6 0,4 4 0,2 6 0,4 9 0,6 14 1,1 6 0,4 7 0,5 7 0,6 7 0,6 1 0,3 73 0,4
GVE Registro 2 0,4 3 0,3 7 0,5 6 0,4 7 0,4 10 0,6 5 0,3 7 0,5 11 0,7 15 1,1 10 0,8 20 1,8 4 1,3 107 0,6
GVE Ribeiro Preto 23 4,2 74 6,7 78 5,8 84 5,0 75 4,2 70 4,1 56 3,8 57 4,3 55 3,7 53 3,9 64 5,1 54 4,7 30 9,7 773 4,7
GVE Santos 91 16,6 107 9,7 109 8,1 103 6,2 127 7,1 134 7,9 108 7,2 122 9,2 100 6,7 95 7,0 85 6,7 76 6,7 17 5,5 1.274 7,7
GVE So Joo da Boa Vista 2 0,4 9 0,8 16 1,2 25 1,5 26 1,5 27 1,6 29 1,9 22 1,7 19 1,3 14 1,0 15 1,2 13 1,1 3 1,0 220 1,3
GVE So Jos dos Campos 16 2,9 59 5,3 55 4,1 44 2,6 42 2,4 30 1,8 36 2,4 29 2,2 31 2,1 24 1,8 29 2,3 41 3,6 8 2,6 444 2,7
GVE Taubat 11 2,0 13 1,2 28 2,1 37 2,2 31 1,7 36 2,1 44 2,9 23 1,7 29 1,9 32 2,4 25 2,0 23 2,0 5 1,6 337 2,0
GVE Sorocaba 24 4,4 79 7,1 75 5,6 63 3,8 61 3,4 50 2,9 64 4,3 42 3,2 46 3,1 45 3,3 41 3,2 36 3,2 10 3,2 636 3,8
GVE So Jos do Rio Preto 35 6,4 51 4,6 55 4,1 58 3,5 65 3,6 51 3,0 37 2,5 24 1,8 39 2,6 32 2,4 29 2,3 38 3,3 4 1,3 518 3,1
GVE Presidente Venceslau - - 2 0,2 1 0,1 2 0,1 6 0,3 6 0,4 9 0,6 5 0,4 7 0,5 4 0,3 3 0,2 9 0,8 2 0,6 56 0,3
GVE Jales 1 0,2 - - 3 0,2 7 0,4 9 0,5 7 0,4 5 0,3 3 0,2 6 0,4 4 0,3 5 0,4 7 0,6 3 1,0 60 0,4
GVE Itapeva - - - - 4 0,3 1 0,1 8 0,4 6 0,4 5 0,3 1 0,1 6 0,4 8 0,6 4 0,3 5 0,4 - - 48 0,3
GVE Caraguatatuba 11 2,0 14 1,3 14 1,0 12 0,7 29 1,6 15 0,9 11 0,7 14 1,1 9 0,6 17 1,3 15 1,2 16 1,4 6 1,9 183 1,1
Ign/Branco - - 1 0,1 - - 2 0,1 - - - - 1 0,1 - - 3 0,2 - - 1 0,1 - - - - 8 0,0
Total 549 100,0 1.106 100,0 1.342 100,0 1.664 100,0 1.781 100,0 1.701 100,0 1.492 100,0 1.331 100,0 1.498 100,0 1.352 100,0 1.267 100,0 1.141 100,0 310 100,0 16.534 100,0
Definio de caso
Para fins de notificao, entende-se por gestante/parturiente/purpera HIV+ aquela em que for de-
tectada a infeco pelo HIV ou as que j possuem o diagnstico confirmado como aids3.
A evidncia laboratorial da infeco pelo HIV em gestantes segue os mesmos critrios da definio de
caso de aids especificada na nota tcnica N 116/06/UIV/PN-DST-aids/SVS/MS (Ver detalhes no captulo da aids).
Importante: Em gestantes, parturientes e purperas ao se utilizar apenas um teste rpido para a testagem
(triagem), no necessrio esperar a realizao de testes confirmatrios para instituir as medidas profilticas3.
Medidas de Controle
A passagem do HIV da me para o beb pode ocorrer durante a gestao, o parto ou amamentao
(inclusive aleitamento cruzado )12. Aproximadamente 35% da transmisso ocorre durante a gestao, e 65%
no periparto. A amamentao contribui com um acrscimo no risco de transmisso de 7% a 22% por expo-
sio (mamada)3. Quando no so realizadas todas as intervenes preconizadas pelos consensos clnicos, a
taxa de transmisso vertical do HIV (TVHIV) pode atingir cerca de 25% dos recm-nascidos de gestantes
HIV positivas, e este percentual pode ser reduzido a nveis entre 1 a 2 % com a aplicao de medidas adequa-
das, em momento oportuno, durante o pr-natal, parto e puerprio4,5, como:
o uso da TARV durante a gestao;
o uso da zidovudina (AZT) injetvel durante o trabalho de parto;
realizao de parto cesrea, quando indicado;
AZT oral para o recm-nascido exposto e
a no amamentao (inibio de lactao materna associada ao fornecimento de frmula lc-
tea infantil at os seis meses de idade)4.
O aconselhamento pr-concepcional um processo que deve ser integrado assistncia das PVHA.
Ele possibilita a implementao precoce de medidas que visam reduzir sua carga viral a nveis indetectveis,
melhorar as condies imunolgicas, conhecer o estado sorolgico das mulheres frente s principais doenas
infecciosas transmissveis durante o ciclo gravdico-puerperal e realizar o diagnstico e o tratamento das do-
enas sexualmente transmissveis (DST). Com o planejamento e acompanhamento adequados, possvel para
a mulher soropositiva para o HIV ter uma gestao segura, com menor risco de transmisso vertical do vrus2.
No aconselhamento das mulheres soropositivas para o HIV que pretendem engravidar, importante
investigar as suas condies imunolgicas, a presena de comorbidades (incluindo as DST, a tuberculose, o
vrus da hepatite B e C), a dependncia de drogas, fumo e lcool, as condies psicossociais, bem como o uso
de ARV e outros medicamentos2.
Medidas adicionais de preveno devem ser adotadas, seja em casais soroconcordantes ou em soro-
discordantes, como o uso de preservativos. A troca de parceiros sexuais durante o perodo gestacional eleva o
risco de adquirir outras DST e assim facilitar a transmisso vertical do HIV, a possibilidade de novas exposi-
es ao vrus e de aquisio de vrus resistentes aos ARV (parceiros experimentados em ARV)2.
As vacinas para hepatite B, para o pneumococo e para o ttano (ou os seus reforos, quando indica-
dos) devem ser administradas previamente gestao. A aplicao da vacina para rubola deve ser avaliada
com cautela, por se tratar de vacina de vrus vivo atenuado, optando-se por administr-la, de preferencia,
quando a contagem de linfcitos T CD4+ for 350 cels./mm. Recomenda-se que a mulher no engravide
em um perodo inferior a trs meses aps a administrao dessas vacinas, em razo da frequente eleva-
o da carga viral aps a vacinao2.
A mulher deve ser informada do risco de transmisso vertical do HIV e das medidas adotadas para
preveni-la. Caso esteja em uso de ARV, sua carga viral deve se encontrar estvel e em nveis indetectveis an-
tes da gestao (chamada resposta sustentada a TARV). Alguns ARV so contraindicados na gravidez e devem
ser substitudos por outros que sejam igualmente potentes e que controlem a infeco materna (Ver Manual
Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes)2.
Os casais soroconcordantes e sorodiscordantes que desejem ter filhos devem ser acompanhados por
profissionais experientes em conjunto com uma equipe multiprofissional e, aps avaliao clnica ginecolgi-
co-laboratorial e psicossocial, receber as informaes sobre as opes mais adequadas para o planejamento re-
produtivo, visando a reduo dos riscos de transmisso sexual, horizontal e agravamento da imunodeficincia2.
Disponibilizar a equipe multidisciplinar, de maneira efetiva e atualizada, na abordagem dos grupos
de maior vulnerabilidade (moradoras de rua, usuria de drogas lcitas e ilcitas, privadas de liberdade, migran-
tes, adolescentes e parceiras sexuais de homens pertencentes a grupos de maior vulnerabilidade).
Ressalta-se a importncia em realizar a investigao epidemiolgica, incluindo o diagnstico so-
rolgico do HIV, para os demais filhos de gestante/parturiente/purpera infectada pelo HIV, conforme Nota
Tcnica N 034/2010 UAT/DST Aids e Hepatites Virais/SVS/MS.
Importante: Todas as crianas nascidas de mes infectadas pelo HIV devero ser encaminhadas
para seguimento em ambulatrio especializado.
Referncias Bibliogrficas
1. So Paulo. Secretaria de Estado da Sade. Programa Estadual de DST/Aids de So Paulo.
Boletim Epidemiolgico de AIDST. 2011; 28(1):67-83.
Descrio
O uso da zidovudina (AZT), demonstrada pelo protocolo 076 do Aids Clinical Trial Group (ACTG
076), possibilitou reduzir significativamente a transmisso vertical do HIV. Os resultados deste estudo clnico,
publicado em 1994, demonstraram uma reduo de 2/3 na transmisso vertical do HIV (TVHIV) com a admi-
nistrao do AZT para a mulher durante a gestao e parto, e para o recm-nascido, nas primeiras semanas de
vida. Desde ento, vrios estudos, utilizando outros esquemas, vm comprovando a eficcia destas interven-
es. Alm da administrao de antirretrovirais (ARV) para as gestantes/parturientes e seus recm-nascidos,
outras aes contriburam para os avanos na preveno da TVHIV, como o aconselhamento e testagem para
o HIV no pr-natal, a contraindicao do aleitamento materno e do aleitamento cruzado, a instituio do fr-
mula lctea infantil e o atendimento multidisciplinar.
Em 1998, estudo realizado no estado de So Paulo, estimou a taxa de transmisso vertical em 16%,
enquanto que no Brasil, outro estudo estimou em 7%2. No perodo de 2000 a 2002, um estudo nacional, multi-
cntrico, demonstrou reduo da taxa de transmisso vertical de 8,6% para 3,7%, na regio sudeste do Brasil2.
Mais recentemente, MATIDA et al. (2011) estimou a taxa de transmisso vertical do HIV em 2,7% para estado
de So Paulo em 20063.
A criana exposta ao risco de TVHIV aquela nascida de me infectada ou que tenha sido amamen-
tada por mulheres infectadas pelo HIV. A notificao compulsria desde 2000, atravs da Portaria n 993/
GM - Ministrio da Sade1.
A vigilncia deste agravo importante para o planejamento e monitoramento das aes de pre-
veno da TVHIV no pas, nos estados e municpios. Dentre seus objetivos, destaca-se a oportunidade de
monitorar os fatores de risco para a TVHIV, assim como, subsidiar suas aes de controle e reduzir a morbi-
mortalidade por aids1.
Agente Etiolgico
Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV).
(Ver detalhes no captulo de aids).
Modo de transmisso
A passagem do HIV da me para o beb pode ocorrer durante a gestao, o parto ou amamentao
(inclusive aleitamento cruzado). Aproximadamente 35% da transmisso ocorre durante a gestao e 65% no
periparto. A amamentao contribui com um acrscimo no risco de transmisso de 7% a 22% por exposio
(mamada)1. Esse risco eleva-se aproximadamente para 30 % quando a infeco da me ocorre durante o per-
odo de amamentao. Por esse motivo o aleitamento materno e o aleitamento cruzado esto contra indicados.
A transmisso do HIV pelo leite materno evitada com o uso de frmula lctea infantil ou de leite humano
processado em bancos de leite1 (ver detalhes no captulo da aids).
A transmisso vertical do HIV, quando no so realiza as intervenes de profilaxia, ocorre em
cerca de 25% das gestaes das mulheres infectadas4,5. Entretanto, a administrao da zidovudina (AZT) na
gestao e o uso de AZT no parto e para o recm-nascido, reduz a taxa de transmisso vertical para 8,3%,
segundo um estudo multicntrico realizado nos Estados Unidos e na Frana (Protocolo ACTG 076)5. A li-
teratura mostra uma reduo dessa taxa para nveis entre 1 a 2% com a aplicao de todas as intervenes
preconizadas pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites virais do Ministrio da Sade4,5.
Suscetibilidade
(Ver detalhes no captulo de aids).
Manifestaes clnicas
Na grande maioria dos casos, no h quadro clnico especfico ao nascimento.
No que concerne ao acompanhamento durante os dois primeiros anos de vida, importante destacar
que as crianas nascidas de mes infectadas pelo HIV tambm podem ter maior risco de exposio a outros
agentes infecciosos durante o perodo intrauterino e perinatal. Entre estes, destacam-se Treponema pallidum,
vrus das hepatites B e C, vrus HTLV-1/2, vrus do herpes simples, citomegalovrus, Toxoplasma gondii e
Mycobacterium tuberculosis6. Outros agentes infecciosos devem ser considerados segundo a prevalncia re-
gional (malria, leishmaniose, doena de chagas, etc)6.
O reconhecimento precoce e o tratamento de possveis coinfeces devem ser considerados priori-
trios no atendimento dessas crianas, devendo tal abordagem ser includa ainda na maternidade e nas consul-
tas subsequentes6.
Deve-se explorar a presena de sinais e sintomas sugestivos de toxicidade mitocondrial, que podem
ser variveis e nem sempre especficos, quando leves ou moderados. Quando mais graves, pode-se identificar
a presena de manifestaes neurolgicas, incluindo encefalopatia, convulses afebris e retardo do desenvol-
vimento, sintomas cardacos devido miocardiopatia e disfuno de ventrculo esquerdo, sintomas gastrin-
testinais atribuveis hepatite (esteatose heptica), a qual pode ser assintomtica ou oligossintomtica, alem
de outras sndromes clnicas como miopatia, retinopatia, pancreatite e acidose lctica. Tais sinais e sintomas
podem estar presentes nas crianas que se tornam infectadas pelo HIV6.
A avaliao clnica deve incluir o exame fsico detalhado acompanhado da observao dos marca-
dores especficos do HIV: presena de linfonodos, alteraes no permetro ceflico, retardo de crescimento
e desenvolvimento, hepatoesplenomegalia, candidase oral e/ou genital6. Recomenda-se relatar outras alte-
raes com detalhes e incluir sempre a avaliao do desenvolvimento neuropsicomotor (utilizar o roteiro da
Caderneta de Sade da Criana, do Ministrio da Sade)6.
Diagnstico laboratorial
(Ver detalhes no captulo de aids)
Tratamento-Profilaxia
Todos os recm-nascidos de mulheres infectadas pelo HIV devem receber soluo oral de AZT,
mesmo que suas mes no tenham recebido antirretrovirais durante a gestao e/ou parto. A quimioprofilaxia
dever ser administrada, de preferncia, imediatamente aps o nascimento (nas duas primeiras horas de vida).
No h estudos que comprovem benefcio do incio da quimioprofilaxia com a zidovudina aps 48 horas do
nascimento6. A indicao da quimioprofilaxia aps esse perodo deve ser discutida caso a caso, preferencial-
mente com o especialista.
A administrao da soluo oral de AZT dever ser mantida durante as seis primeiras semanas de
vida (42 dias)6.
As crianas expostas ao risco de TVHIV e que se tornaram infectadas devem seguir as recomenda-
es para o tratamento de acordo com o Consenso Nacional para o uso de antirretrovirais, vigente no pas.
Seguimento
A criana inserida na rede de assistncia sade tem melhor controle da adeso aos diferentes
procedimentos e condutas necessrios para uma melhor qualidade de vida e consequente aumento do tempo
de sobrevida. Estudo multicntrico nacional identificou substancial aumento da probabilidade acumulada de
sobrevivncia em 60 meses aps o diagnstico de aids, em crianas menores de 13 anos de idade infectadas
por transmisso vertical, ao comparar o valor de 52,8% (95% CI, 41,9%60,8%) do perodo de 1983 a 1998
com 86,3% (95% CI, 84,1%88,5%) do perodo de 1999 a 20027.
A criana portadora do vrus HIV quando em seguimento ambulatorial possui maior probabilidade
de retardar o desenvolvimento da aids, com a introduo de medidas teraputicas e profilticas em tempo ade-
quado e oportuno. Este acompanhamento deve ser mensal nos primeiros seis meses e, no mnimo, bimensal a
partir do segundo semestre de vida6.
A recomendao para o acompanhamento em servio especializado se faz necessrio at os 24 me-
ses de idade, embora, a definio do diagnstico da criana exposta possa ser feito at os 18 meses. Caso esta
criana no esteja infectada, dever ser encaminhada para a Unidade Bsica de Sade, com a recomendao
de seguimento peridico nos servios especializados at o final de sua adolescncia, pois as repercusses a
mdio e longo prazo da exposio ao HIV e da utilizao de medicaes ARV durante a gestao, parto e nas
primeiras 6 semanas de vida, ainda no so conhecidas. As crianas expostas que forem diagnosticadas como
infectadas pelo HIV devero continuar o acompanhamento nos servios especializados8.
Figura 1: Fluxo da ficha de notificao e investigao de criana exposta a TV do HIV no estado de So Paulo
Investigao
Criana exposta
de criana menor de
Identicao ao risco de
13 anos de idade
gestante/parturiente Seguimento transmisso
HIV+ ou aids por
/ purpera / HIV criana exposta ao vertical encerrada Aids em criana transmisso
Mulher idade no pr-natal/parto risco de transmisso como infectada vertical
reprodutiva vertical pelo HIV
Figura 3: Principais fontes de informao para a busca ativa e notificao de caso da transmisso vertical do
HIV
Busca ativa
criana exposta ao ris co Busca ativa
Busca ativa Busca ativa de aids
de transmisso vertical criana H IV+
gestante no em criana
pelo HIV
Pr-nat al
As crianas expostas ao risco de TVHIV, notificadas vigilncia epidemiolgica, devero ser en-
cerradas enquanto casos, conforme as orientaes da Nota Tcnica N 116/2006 do Ministrio da Sade. A
finalizao de cada caso permite a avaliao da taxa de transmisso vertical do HIV e das medidas preventivas
utilizadas ou no em cada criana.
O caso encerrado com a confirmao do estado sorolgico da criana em at 18 meses de idade. A
FIE da criana exposta ao risco de TVHIV poder ser finalizada como criana infectada, no infectada, perda
de seguimento e bito (por HIV/aids ou outras causas). Devero ser informados vigilncia epidemiolgica
os resultados das cargas virais (pelo menos duas cargas virais em momentos diferentes) e da sorologia anti-
-HIV, conforme as definies abaixo:
1.Infectada: quando a criana apresentar resultado positivo em duas amostras em momentos di-
ferentes (a partir do segundo ms de vida), pelos mtodos: quantificao de RNA viral plasmtico
(acima de 10.000 cpias) ou deteco do DNA pr-viral, ou sorologia reagente aps os 18 meses de
idade (ver detalhes no captulo de AIDS em diagnstico laboratorial).
3.Perda de seguimento: quando o servio perde o contato com a criana, antes de se estabelecer a
concluso do diagnstico laboratorial.
Observao: Caso a criana tenha sido amamentada, o algoritmo apresentado na Nota Tc-
nica N 116/2006 do Ministrio da Sade (ver captulo da aids) deve ser iniciado dois meses aps a
suspenso do aleitamento materno, visando minimizar a ocorrncia de resultados falso-negativos.
perodo de janeiro de 1999 a outubro de 2011. Estas notificaes encontram-se abaixo do esperado, quando
comparadas com o nmero de gestaes HIV positivo registradas no Sistema de Nacional de Agravos de No-
tificao (SINAN). Em 2007, o nmero de crianas expostas ao risco de TVHIV foi 28% menor do que o de
gestaes HIV positivo. Esta proporo foi de 32%, em 2008, 36%, em 2009 e 45%, em 20109. A subnotifi-
cao decorrente da no incluso da criana exposta ao risco de TVHIV no SINAN, verso Net, iniciada em
2007. No entanto, a vigilncia epidemiolgica do Programa Estadual de DST/Aids de So Paulo tem realizado
aes em parcerias com os municpios e servios de sade para reduzir estas perdas, bem como, monitorado
o encerramento de casos para avaliar a taxa de transmisso vertical do HIV e identificar inconformidades na
aplicao das medidas preventivas.
Tabela 1 - Casos notificados de crianas expostas ao HIV materno, segundo Grupo de Vigilncia Epidemio-
lgica (GVE) de residncia e ano de diagnstico, estado de So Paulo, 1999 a 2011*
Ano de Diagns co
GVE de Residncia
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Total
N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%)
GVE 1 Capital 72 41,6 229 29,0 326 28,8 460 31,9 507 32,8 543 33,7 470 32,7 477 35,4 474 44,2 443 48,0 423 52,4 415 65,9 57 52,8 4.896 37,6
GVE 7 Santo Andr 21 12,1 60 7,6 72 6,4 77 5,3 92 6,0 92 5,7 78 5,4 58 4,3 41 3,8 10 1,1 29 3,6 4 0,6 1 0,9 635 4,9
GVE 8 Mogi das Cruzes 5 2,9 36 4,6 49 4,3 100 6,9 111 7,2 95 5,9 114 7,9 95 7,1 75 7,0 56 6,1 54 6,7 55 8,7 9 8,3 854 6,6
GVE 9 Franco da Rocha - - 3 0,4 5 0,4 13 0,9 10 0,6 21 1,3 7 0,5 19 1,4 10 0,9 10 1,1 6 0,7 - - - - 104 0,8
GVE 10 Osasco 7 4,0 30 3,8 45 4,0 70 4,8 76 4,9 74 4,6 69 4,8 58 4,3 36 3,4 31 3,4 26 3,2 17 2,7 4 3,7 543 4,2
GVE 11 Araatuba 1 0,6 8 1,0 19 1,7 15 1,0 26 1,7 23 1,4 21 1,5 22 1,6 5 0,5 - - - - - - - - 140 1,1
GVE 12 Araraquara 5 2,9 27 3,4 39 3,4 40 2,8 31 2,0 44 2,7 38 2,6 26 1,9 15 1,4 7 0,8 9 1,1 16 2,5 6 5,6 303 2,3
GVE 13 Assis - - 1 0,1 1 0,1 3 0,2 12 0,8 16 1,0 6 0,4 10 0,7 8 0,7 15 1,6 19 2,4 9 1,4 1 0,9 101 0,8
GVE 14 Barretos - - 7 0,9 19 1,7 11 0,8 18 1,2 11 0,7 10 0,7 11 0,8 7 0,7 4 0,4 7 0,9 - - - - 105 0,8
GVE 15 Bauru 2 1,2 15 1,9 12 1,1 33 2,3 19 1,2 21 1,3 14 1,0 19 1,4 30 2,8 9 1,0 11 1,4 3 0,5 2 1,9 190 1,5
GVE 16 Botucatu - - 2 0,3 5 0,4 5 0,3 14 0,9 8 0,5 10 0,7 9 0,7 10 0,9 7 0,8 2 0,2 - - - - 72 0,6
GVE 17 Campinas 1 0,6 43 5,4 91 8,0 119 8,2 116 7,5 125 7,8 97 6,7 98 7,3 71 6,6 100 10,8 25 3,1 19 3,0 2 1,9 907 7,0
GVE 18 Franca 1 0,6 12 1,5 8 0,7 19 1,3 25 1,6 13 0,8 18 1,3 15 1,1 13 1,2 19 2,1 18 2,2 13 2,1 - - 174 1,3
GVE 19 Marlia - - 14 1,8 14 1,2 21 1,5 13 0,8 15 0,9 23 1,6 14 1,0 11 1,0 14 1,5 9 1,1 1 0,2 - - 149 1,1
GVE 20 Piracicaba 2 1,2 4 0,5 5 0,4 10 0,7 41 2,7 54 3,4 54 3,8 43 3,2 33 3,1 19 2,1 1 0,1 1 0,2 - - 267 2,1
GVE 21 Presidente Prudente - - 3 0,4 2 0,2 1 0,1 5 0,3 4 0,2 3 0,2 6 0,4 10 0,9 5 0,5 3 0,4 1 0,2 - - 43 0,3
GVE 22 Presidente Venceslau - - - - 3 0,3 - - 4 0,3 6 0,4 4 0,3 6 0,4 1 0,1 6 0,7 2 0,2 1 0,2 - - 33 0,3
GVE 23 Registro - - 3 0,4 4 0,4 8 0,6 5 0,3 8 0,5 7 0,5 8 0,6 14 1,3 8 0,9 7 0,9 2 0,3 - - 74 0,6
GVE 24 Ribeiro Preto 3 1,7 39 4,9 86 7,6 81 5,6 78 5,0 72 4,5 64 4,4 67 5,0 63 5,9 40 4,3 62 7,7 6 1,0 - - 661 5,1
GVE 25 Santos 32 18,5 98 12,4 88 7,8 122 8,4 109 7,1 123 7,6 119 8,3 98 7,3 60 5,6 44 4,8 42 5,2 22 3,5 12 11,1 969 7,4
GVE 26 So Joo da Boa Vista - - 3 0,4 13 1,1 20 1,4 22 1,4 25 1,6 27 1,9 27 2,0 14 1,3 12 1,3 11 1,4 10 1,6 3 2,8 187 1,4
GVE 27 So Jos dos Campos 3 1,7 34 4,3 59 5,2 44 3,0 51 3,3 26 1,6 28 1,9 24 1,8 35 3,3 35 3,8 28 3,5 19 3,0 6 5,6 392 3,0
GVE 28 Caraguatatuba 1 0,6 16 2,0 16 1,4 12 0,8 21 1,4 20 1,2 17 1,2 15 1,1 10 0,9 7 0,8 1 0,1 6 1,0 1 0,9 143 1,1
GVE 29 So Jos do Rio Preto 8 4,6 46 5,8 49 4,3 58 4,0 44 2,8 55 3,4 52 3,6 26 1,9 11 1,0 9 1,0 4 0,5 5 0,8 2 1,9 369 2,8
GVE 30 Jales - - 1 0,1 - - 2 0,1 8 0,5 13 0,8 3 0,2 1 0,1 2 0,2 - - - - - - - - 30 0,2
GVE 31 Sorocaba 5 2,9 43 5,4 82 7,2 64 4,4 50 3,2 54 3,4 40 2,8 62 4,6 3 0,3 2 0,2 3 0,4 - - 2 1,9 410 3,1
GVE 32 Itapeva - - - - 3 0,3 4 0,3 5 0,3 14 0,9 8 0,6 4 0,3 3 0,3 4 0,4 1 0,1 - - - - 46 0,4
GVE 33 Taubat 4 2,3 11 1,4 16 1,4 30 2,1 33 2,1 34 2,1 38 2,6 27 2,0 8 0,7 7 0,8 5 0,6 5 0,8 - - 218 1,7
Ignorada - - 1 0,1 1 0,1 2 0,1 - - - - - - 1 0,1 - - - - - - - - - - 5 0,0
Total 173 100,0 789 100,0 1.132 100,0 1.444 100,0 1.546 100,0 1.609 100,0 1.439 100,0 1.346 100,0 1.073 100,0 923 100,0 808 100,0 630 100,0 108 100,0 13.020 100,0
Definio de Caso
Ser considerada como caso de criana exposta ao risco de transmisso vertical do HIV toda criana
nascida de me infectada pelo HIV ou com aids; ou amamentada por mulher infectada pelo HIV ou
com aids (inclui aleitamento cruzado14)1.
A Nota Tcnica N 116/2006 do Ministrio da Sade define para fins de vigilncia epidemiolgica
os critrios para encerramento de caso de criana menor de 18 meses de idade exposta ao risco de transmis-
so vertical do HIV.
Criana infectada: duas cargas virais detectveis (acima de 10.000 cpias/ml) obtidas em
momentos diferentes, a partir do segundo ms de vida.
Medidas de Controle
Vrios fatores contribuem para o aumento do risco da TVHIV, sendo os principais: a carga viral
elevada e a ruptura prolongada das membranas amniticas1.
DURANTE
AES NO PR-NATAL RECM-NASCIDO
O PARTO
Para as
parturientes que
no realizaram
ACONSELHAMENTO Aconselhamento o teste anti-
E TRIAGEM e testagem para o HIV durante Quimioprofilaxia
SOROLGICA HIV o pr-natal: com AZT
aconselhamento soluo oral - de
e testagem rpida acordo com as
para o HIV recomendaes
Avaliao clnica do Ministrio da
(sintomtica ou Sade10
AVALIAO
assintomtica) e
CLNICO - -
laboratorial (CD4
LABORATORIAL
e carga viral) das
gestantes HIV+
Instituio de Administrar
terapia antirretroviral zidovudina (AZT)
Alimentao com
(TARV) por via intravenosa
PROFILAXIA E a frmula lctea infantil
de acordo com as de acordo com as
TERAPIA ou leite humano
recomendaes recomendaes
pasteurizado
do Ministrio da do Ministrio da
Sade10 Sade10
Fonte: Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento Nacional de DST, Aids e Hepatites virais
Referncias Bibliogrficas
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Curso bsico de vigilncia epidemiolgica em sfilis congnita, sfilis em gestante, infeco pelo
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tim Epidemiolgico de AIDST. 2011; 28(1):67-83.
Definio de caso
Considera-se criana HIV+ toda criana menor de 13 anos de idade que possui diagnstico laboratorial de
infeco pelo HIV e que: no apresente sinais, sintomas e doenas indicativas de imunodeficincia e/ou;
no apresente contagem de linfcitos T CD4+ menor do que o valor esperado para a idade4.
Segundo a Portaria SVS/MS N 151 considera-se o diagnstico laboratorial de infeco pelo HIV
em criana. 5, 6.
O algoritmo adotado pelo MS determina que para toda amostra reagente para o HIV, seja realizada
a coleta de uma segunda amostra o mais rpido possvel, quando dever ser feita a repetio da primeira etapa
de triagem sorolgica (Etapa 1). Nos casos em que o diagnstico laboratorial foi realizado por meio do teste
rpido diagnstico este procedimento no se faz necessrio, j que a coleta e o exame sero realizados na
presena do individuo.
Medidas de controle
Em 2010, foi implantado no estado de So Paulo o Protocolo para investigao dos casos HIV/
aids por transmisso vertical com a finalidade de investigar todos os casos de criana soropositiva para o
HIV e aids, diagnosticados a partir de 2008 no Estado. Cada infeco por HIV numa criana, por esta via de
transmisso pode demonstrar uma falha na identificao da gestante infectada pelo HIV ou na aplicao de
medidas preventivas e profilticas e deve ser notificada e investigada7.
O protocolo para essa investigao composto por um questionrio, que busca identificar possveis
causas envolvidas no processo de transmisso vertical do HIV. Nele foram includas variveis socioecon-
micas, demogrficas e outras, que possibilitam esboar um perfil de situaes de vulnerabilidade vivenciadas
pela me e que podem interferir no diagnstico para o HIV, no tratamento e na adoo de medidas preventivas
e profilticas. A investigao de todos os casos de transmisso vertical do HIV tem como objetivo:
(a) verificar e investigar oportunidades perdidas de preveno,
(b) identificar medidas tomadas em relao ao caso e
(c) aumentar a proporo de encerramento de casos de crianas expostas transmisso vertical do HIV.
Vale ressaltar que o PEDST/AIDS-SP, a partir de 2009, lanou o Plano de Eliminao da Trans-
misso Vertical do HIV e da Sfilis, investindo esforos para o alcance desta meta at o ano de 2015, em
consonncia com a proposta da Organizao Mundial da Sade (OMS). A transmisso vertical do HIV ser
considerada eliminada, quando o Estado atingir o nmero de duas crianas HIV+ por 100 mes soropositivas
para o HIV (OMS)8.
Para a anlise de situao epidemiolgica, recomendada a construo da taxa de incidncia (TI)
que melhor traduz a importncia do agravo, j para fins de avaliao operacional, alm da TI, os municpios
devem avaliar tambm os nmeros absolutos que podem ser trabalhados por servio de sade, considerando
sua regio de atuao. Diante de um nico caso notificado de HIV por transmisso vertical, o sistema de sade
local deve considerar que este caso teria, pelo menos, 98% de possibilidade de ser evitado.
A reduo do HIV em crianas encontra-se intrinsecamente relacionada com as medidas preco-
nizadas para preveno e assistncia s crianas expostas transmisso vertical do HIV e de gestantes so-
ropositivas, pois cerca de 90% dos casos dizem respeito a esta categoria de transmisso. Entretanto, fatores
importantes relacionados ao cumprimento das recomendaes de controle da transmisso vertical do HIV, tais
como: o diagnstico materno de infeco antes da gestao; o uso de antirretrovirais no pr-natal, no parto
e para o recm-nascido, a substituio do aleitamento materno por frmula lctea, o acompanhamento das
crianas filhas de mes soropositivas para a definio do diagnstico, bem como, a investigao de todos os
casos e bitos de crianas HIV positivas, ainda representam desafios para os Programas Estadual e Municipais
de DST/Aids.
A ocorrncia de HIV/aids entre crianas um evento sentinela da qualidade da ateno materno-
-infantil ou de contextos de vulnerabilidades s DST/aids (morador de rua, usurios de drogas, pessoas vi-
vendo em regime prisional e seus familiares, migrantes, adolescentes, dentre outros) que exigem medidas de
interveno, de acordo com a realidade e as necessidades locais.
O engajamento dos gestores municipais e regionais fundamental para as articulaes e decises
em resposta a estes desafios de melhoria da qualidade da preveno, vigilncia e assistncia sade materno-
-infantil, especialmente as relacionadas ao estabelecimento de referncias e contra-referncias dos servios
para cada paciente.
Ressalta-se a necessidade de implementar a vigilncia de todos os casos de HIV/aids em crianas,
uma vez que o nmero diagnosticado a cada ano pequeno, na ordem de 110 casos no estado de So Paulo,
conforme observado nos ltimos anos.
O Plano de Eliminao da Transmisso Vertical do HIV e da Sfilis do estado de So Paulo contribui
no s para as Metas do Milnio da Organizao Mundial da Sade (Metas 4, 5 e 6), como tambm com o
Pacto pela Sade e com o Plano Estadual de Sade de So Paulo8.
Em documento divulgado no segundo semestre de 2011, a UNAIDS prope a Eliminao de No-
vas Infeces por HIV em crianas at 2015, mantendo as Mes Vivas, esta proposta vem ao encontro das
metas e aes do Plano do estado de So Paulo, na busca de atingir uma Gerao Livre do HIV (OMS)9.
Uma ao de controle importante frente a um caso de criana soropositiva para o HIV sempre a
investigao epidemiolgica do vrus em pais e irmos se houver.
Imunizao
2-. Ao preencher um dos critrios de definio de caso de aids de acordo com a definio de caso de aids estabelecidas
pelo Ministrio da Sade.
Referncias bibliogrficas
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cretaria de Estado da Sade. Notificao dos casos assintomticos soropositivos para o HIV no
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em 15/02/2012]. Disponvel em: http://www.cve.saude.sp.gov.br/bepa/pdf/BEPA95_HIV.pdf.
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6. Brasil. Portaria SVS/MS N 151, DE 14 de outubro de 2009 [documento na internet]. Aprova
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Disponvel em: http:// www.in.gov.br /imprensa/visualiza /index.jsp? jornal =1&pagina =40& data
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8. Brasil. Portaria n 2.669, de 3 de novembro de 2009. Estabelece as prioridades, objetivos,
metas e indicadores de monitoramento e avaliao do Pacto pela Sade, nos componentes pela Vida
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13. So Paulo. Centro de Referncia de DST/AIDS. Coordenadoria de Controle de Doenas. Se-
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Sinan no Estado de So Paulo 2000 a 2010 [documento na internet]. Bepa; 2011: 8:14-21. [Acesso
em 15/02/2012]. Disponvel em: http://www.cve.saude.sp.gov.br/bepa/pdf/BEPA95_HIV.pdf.
14. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST
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15. Ministrio da Sade, Ofcio circular - Assistncia- GEDAS/CN DST/AIDS/SPS/MS de
29.out.1998.
Descrio
A notificao de casos de infeco assintomtica pelo HIV, em adultos e crianas, foi recomendada
no estado de So Paulo desde 1994. Nesta ocasio, o Ncleo de Informao do Centro de Vigilncia Epide-
miolgica (NIVE-CVE) desenvolveu um programa para digitao das planilhas utilizadas para notificao
desses casos. Este sistema foi denominado de Sistema de Informao sobre Portadores Assintomticos do
HIV (SIHIV)1. Posteriormente, foi desenvolvido no Centro de Referncia e Treinamento em DST/Aids um
novo programa para o SIHIV, com uma nova denominao: Sistema de Informao de HIV Soropositivo
Assintomtico2. Essa segunda verso do SIHIV perdurou at 2001.
Atualmente, a partir de acordo com o Ministrio da Sade, a notificao de casos HIV soropositivos
assintomticos (adulto e criana), realizada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN),
utilizando-se a mesma ficha de Notificao e Investigao (FIN) definida para os casos de aids em adulto e criana.
A notificao de portadores de HIV em pessoas com 13 anos de idade ou mais uma recomendao no
estado de So Paulo. Em menores de 13 anos de idade, a notificao dos casos compulsria no estado de So Paulo.
Agente Etiolgico
Reservatrio
O homem.
(ver item correspondente em Aids neste Guia)
Modo de Transmisso
O HIV pode ser transmitido por via sexual (esperma e secreo vaginal); sangunea (sangue e seus
derivados) e vertical (transplacentria, canal de parto e aleitamento materno). Desde o momento de aquisio
da infeco, o portador do HIV, mesmo assintomtico, transmissor do vrus.
(ver item correspondente em Aids neste Guia)
Perodo de Incubao
O perodo entre a exposio ao vrus HIV e o aparecimento dos primeiros sinais e sintomas cha-
mado de fase aguda e varia de 5 dias a 3 meses (mdia de 2 a 4 semanas)3. Estes sintomas so parecidos com
os da gripe, como febre e mal-estar e, na maioria dos casos, passa despercebido. O organismo leva em mdia
de 30 a 60 dias aps a infeco para produzir anticorpos anti-HIV. Esta fase de latncia clnica, aps a infeco
aguda, pode durar muitos anos at o desenvolvimento da imunodeficincia.
Suscetibilidade
Manifestaes Clnicas
Diagnstico Diferencial
(ver item correspondente em Aids neste Guia)
Diagnstico Laboratorial
A maioria dos casos notificados foi do sexo masculino (60,4%), no entanto ao longo do perodo houve
grande variao na distribuio percentual de casos entre os sexos, com aumento na razo de masculinidade partir
de 2000, em 2009 foi de dois homens para uma mulher, com trs pontos de acentuao em 2003, 2005 e 2008.
A categoria de exposio para os casos notificados em indivduos soropositivos para o HIV foi
ignorada em 11,3% dos casos em homens e 9,5% entre as mulheres. Entre as mulheres a exposio sexual foi
preponderante durante todo o perodo, e a exposio por drogas injetveis (UDI) manteve-se estvel at 2006,
representando menos de 5% dos casos a partir desse ano. Entre indivduos do sexo masculino, foram notifi-
cados cerca de 183 casos ao ano com exposio por UDI. Apesar de essa categoria de exposio ter mostrado
reduo durante o perodo, sua participao proporcional no sexo masculino foi sempre superior ao sexo femi-
nino. J a participao proporcional de homens HSH mostrou diminuio inicial seguida de aumento a partir
de 2007. Enquanto para os casos de HIV a exposio na categoria de homens que fazem sexo com homens
(HSH) supera os 40% durante todo o perodo, entre os casos de aids a proporo desta categoria de exposio
apresenta aumento de 23,8% em 2000 para 33,5% em 2008 (Boletim epidemiolgico 2010-SES-CRT)14.
Definio de caso
Todo adulto HIV positivo assintomtico com 13 ou mais anos de idade que possui diagnstico
laboratorial de infeco pelo HIV e que no apresente critrios de caso de aids.
Importante: os testes rpidos devem ser realizados imediatamente aps a coleta da amostra, e o
indivduo deve ser orientado a aguardar o resultado no local da coleta .
Medidas de controle
Imunizao
Qualquer indivduo comunicante de pessoas infectadas pelo HIV deve ser orientado quanto ao seu
risco de infeco e os modos de preveno relacionados transmisso do vrus, e deve ser acompanhado
clnica e sorologicamente pelo perodo mnimo de seis meses, aps a ltima exposio de risco conhecida. A
periodicidade dos exames dever ser: em primeira consulta, aps trs meses e aps seis meses.
Filhos de pais soropositivos devem ser acompanhados como crianas expostas transmisso verti-
cal do HIV, exceto se a me for comprovadamente soronegativa at seis meses aps o seu nascimento.
Atualmente, h disponibilidade da profilaxia ps-exposio sexual (PEP) que uma forma de pre-
veno da infeco pelo HIV, com o uso de antirretrovirais que fazem parte do tratamento da Aides. Esse trata-
mento indicado para pessoas com grande probabilidade de ter entrado em contato com o vrus recentemente,
pela prtica de sexo sem proteo. A profilaxia reduz o risco de infeco pelo vrus. Essa forma de preveno
j usada para vtimas de violncia sexual e profissionais de sade que se acidentam com agulhas e outros
objetos cortantes contaminados, sendo agora estendida para a exposio sexual.
No caso de um possvel contato com o vrus HIV, deve-se buscar o quanto antes, um servio creden-
ciado. Esse primeiro atendimento considerado de urgncia porque o uso dos medicamentos deve comear
o mais cedo possvel. O ideal que inicie a profilaxia em at duas horas aps a exposio ao vrus HIV e no
mximo aps 72 horas, por 28 dias. A eficcia da PEP pode diminuir medida que as horas passam. A indica-
o de utilizao dos medicamentos para preveno ser avaliada por um mdico14.
Para o atendimento da exposio sexual com potencial risco de transmisso do HIV necessrio,
inicialmente: acolher o usurio, avaliar o contexto da exposio ao HIV, caracterizar o risco de transmisso e
conhecer a frequencia de exposies ao risco.
A populao de gays, outros homens que fazem sexo com homens e travestis uma das populaes
que tem prioridade no acesso a esse atendimento de urgncia, haja vista a proporo de pessoas com HIV
neste segmento populacional ser superior quela da populao geral.15
Os Servios Ambulatoriais de Ateno Especializada em HIV/aids (SAEs) so os locais preferenciais
para o atendimento inicial e so os servios de referncia para o seguimento da pessoa exposta. Havendo a neces-
sidade de atendimento em horrios no cobertos pelos SAEs, recomenda-se a avaliao da indicao da profilaxia
nos servios que j realizam atendimento de urgncia em casos de violncia sexual e acidente ocupacional.
Recomenda-se:
- Avaliar a condio sorolgica para o HIV da pessoa exposta e de sua parceria sexual e investigar
como e quando ocorreu a exposio para definir a indicao da quimioprofilaxia;
- Oferecer a testagem para HIV, hepatite B, hepatite C e sfilis (VDRL) na avaliao inicial, para se
definir a existncia prvia desses agravos;
- Destacar e enfatizar que o uso de preservativos masculinos ou femininos a principal estratgia
de proteo, estimulando o seu uso em futuras relaes;
- Em relaes heterossexuais, verificar a possibilidade de gravidez e considerar o uso de anticon-
cepo de emergncia caso no exista desejo de reproduo.
Tipo de exposio
Menor risco
Parceiro de sorologia
desconhecida e de NO NO NO
RECOMENDAR RECOMENDAR RECOMENDAR CONSIDERAR
populao de baixa
prevalncia
Parceiro de sorologia
desconhecida mas de CONSIDERAR CONSIDERAR CONSIDERAR
RECOMENDAR
populao de alta
prevalncia
Parceiro sabidamente
RECOMENDAR
Maior
CONSIDERAR
Os fatores que aumentam a transmissibilidade do HIV aps o contato sexual so: carga viral san-
gunea detectvel; carga viral genital; ruptura de barreira na mucosa da pessoa exposta; presena de sangra-
mento, como no caso de menstruao e presena de doena sexualmente transmissvel.
A carga viral sangunea abaixo dos limites de deteco reduz de forma significativa o risco de trans-
misso, mas no o elimina completamente.
Recomendaes de quimioprofilaxia
Encerramento do Caso
Para encerrar o acompanhamento do caso necessrio obter o resultado da testagem para HIV e mar-
cadores das hepatites virais, aps 24 semanas (seis meses) da exposio e Sfilis aps 12 semanas da exposio.
essencial destacar as estratgias de preveno, avaliando juntamente com a pessoa exposta,
eventuais obstculos na adoo de prticas sexuais seguras.
Esclarecer objetivamente que a ausncia de transmisso no episdio atual no previne a transmisso
no caso de futuras exposies14.
Normas de biossegurana
Profissionais de Sade
Apesar do baixo risco de contaminao acidental pelo HIV por profissionais de sade (estima-se
um risco de soroconverso de 0,3 a 0,5% num acidente com agulha contaminada com sangue de um paciente
soropositivo, enquanto que em relao hepatite B, o risco de aquisio eleva-se a 30%), recomenda-se, em
casos de acidentes com agulha e/ou instrumentos cortantes, as seguintes providncias:
- Lavagem imediata do local com gua e sabo, acompanhada de expresso local (se ocorreu leso
perfurante). Caso os olhos sejam atingidos, usar somente soluo salina ou gua boricada;
- Notificao de acidente com material biolgico e de trabalho;
- Coleta de sangue para a primeira sorologia para o HIV, HCV e HBsAg para excluso de infeco
prvia, sem o que no ser possvel estabelecer o nexo causal com o acidente de trabalho;
- Avaliar a necessidade de profilaxia para hepatite B;
- Investigao de situao epidemiolgica do profissional acidentado ( para excluso de outros
fatores de risco);
- acompanhamento com realizao do teste sorolgico para o HIV at seis meses aps o acidente,
Recomenda-se a no doao de sangue e o uso de preservativos nas relaes sexuais durante este
perodo.
(ver captulo de acidente com material biolgico nesse Guia)
Como o maior nmero de indivduos com HIV/aids no pas apresenta, como principal via de trans-
misso a sexual, o Programa Nacional de DST e Aids tem priorizado aes que enfatizam o uso dos preserva-
tivos masculino e feminino nas relaes sexuais, como principal estratgia de preveno.
O uso do preservativo recomendado em todas as relaes sexuais e deve se constituir no principal
insumo nas aes de ateno bsica, nas clnicas de doenas sexualmente transmissveis (DST), nas aes das
organizaes da sociedade civil, nos centros de testagem e aconselhamento (CTA) e nos servios que atendem
pacientes com HIV/aids.
O uso de outros insumos, tais como os microbicidas, encontra-se em estudo e ainda no foram
validados. Alguns ensaios evidenciaram taxas elevadas de transmisso do HIV nas usurias, em virtude das
irritaes e microfissuras na mucosa vaginal e cervical, portanto no constituem estratgias recomendadas
para preveno da infeco pelo HIV.
Em relao ao preservativo feminino, recomenda-se que as aes dirigidas s mulheres adotem-no,
prioritariamente, como insumo nas intervenes com profissionais do sexo e mulheres soropositivas.
B) Transfuso de sangue e hemoderivados todo doador dever ser cuidadosamente triado, afas-
tando aqueles em risco de infeco pelo HIV; e todo sangue aceito para ser transfundido, dever ser, obriga-
toriamente, testado para deteco de anticorpos anti-HIV. Essas medidas aumentam a segurana da transfuso
de sangue. Entretanto, no eliminam totalmente o risco, em virtude do perodo de janela imunolgica. A
conscientizao dos doadores, no sentido de autoavaliar os riscos de infeco pelo HIV a que porventura
tenham sido submetidos, constitui-se na melhor medida de preveno da transmisso do HIV por essa via.
C) Doao de smen, leite materno e rgos a transmisso do HIV pela doao de rgos, leite
materno ou smen deve ser prevenida, semelhana do que foi mencionado no item anterior, pela triagem
cuidadosa e testagem dos doadores. No caso do smen, h a possibilidade de armazenamento do smen por
um determinado perodo, para utilizao posterior, quando uma nova testagem do doador for negativa. Evita-
-se, assim, utilizao do smen de doadores em janela imunolgica. O leite materno no deve ser submetido
a pasteurizao domstica, mas em bancos de leite.
(Vide itens Profilaxia da transmisso vertical e Primeiras medidas a serem adotadas deste captulo.)
As aes devem ser dirigidas aos indivduos, aos grupos especficos e populao em geral, consi-
derando os aspectos relacionados situao de risco e vulnerabilidade, que influenciada por fatores indivi-
duais biolgicos ou no, sociais, econmicos, institucionais e culturais. (item Suscetibilidade e vulnerabilida-
de em Infeco pelo HIV e Aids neste Captulo).
As aes de educao em sade pautam-se pelas intervenes voltadas, prioritria mas no exclusi-
vamente, para grupos mais vulnerveis, tais como profissionais do sexo, usurios de drogas injetveis (UDI),
homens que fazem sexo com homens (HSH), pessoas que vivem com portadores de HIV/aids, populao
prisional e caminhoneiros. Essas aes so desenvolvidas, por meio de veiculao de campanhas de massa
para toda a populao, por aes especficas de intervenes na comunidade, baseadas no trabalho de pares.
Preconizam-se aes sistemticas, continuadas e complementares (informao, orientao e dispo-
nibilizao de insumos, tais como preservativos, seringas e gel). Esses princpios se aplicam tanto s interven-
es que pretendem interferir no comportamento sexual (oferta de insumos para prticas seguras), quanto ao
uso de drogas, em que a perspectiva de reduo de danos o pressuposto bsico para a interveno. As aes
de reduo de danos destinadas aos usurios de drogas injetveis, que no querem ou no podem interromper
seu uso de drogas, a curto prazo, disponibilizam seringas e agulhas para evitar compartilhamento entre os usu-
rios. Essas aes buscam vincular os usurios s unidades que promovem atividades de promoo sade, a
partir dos programas de ateno bsica e servios especficos de preveno, como os CTA.
Estratgias de preveno
As estratgias de preveno vm sendo aprimoradas com o avano do conhecimento cientfico
nessa rea e com elevao da conscincia sanitria da sociedade sobre essa questo, aps mais de vinte anos
de convivncia com a epidemia de aids. Atualmente, esto sendo conduzidas de acordo com as seguintes
diretrizes:
promoo de mudanas de comportamento, mediante disponibilizao de informao qualificada
sobre os meios de transmisso, preveno e percepo de risco;
estabelecimento de modelos de interveno, que permitam considerar os diversos grupos popula-
cionais, quanto tomada de conscincia em relao sua situao de vulnerabilidade e risco, con-
siderando os aspectos culturais, os contextos sociais e os valores relativos aos grupos envolvidos;
desenvolvimento de intervenes, baseadas no trabalho com indivduos, que compartilham prti-
cas semelhantes, e agentes comunitrios de sade, que incentivem as mudanas de prticas, atitu-
des, valores e crenas em relao s DST/aids;
fortalecimento de redes sociais, visando sua participao nas atividades de promoo das aes de
preveno e de suporte social aos grupos mais vulnerveis e promoo de discusso, com o prop-
sito de criar alternativas para o enfrentamento da epidemia, em cada situao especfica;
desenvolvimento de parcerias com organizaes no governamentais, associaes comunitrias e
de classe, visando ampliar a abrangncia das aes de preveno infeco pelo HIV;
criao de mecanismos institucionais, para ampliar a participao do setor empresarial e de outros
agentes sociais na luta contra aids;
distribuio de insumos (preservativos masculinos e femininos, gel lubrificante, agulhas e serin-
gas) de preveno e desenvolvimento de programas de reduo de danos;
substituio do leite materno por frmula infantil para as crianas, filhos de mes portadoras do
HIV (risco de transmisso materno-infantil). Contra indica-se o aleitamento cruzado (amamentao
por outra mulher) e o uso do leite materno com pasteurizao domiciliar.
Descrio
A sfilis uma infeco ou doena infecciosa sistmica de evoluo crnica, de grande importncia
de sade pblica, pela magnitude e graves complicaes decorrentes do no diagnstico e/ ou do no trata-
mento, como a ocorrncia da sfilis congnita. A histria natural da sfilis caracterizada por fases de atividade
clnica e fases de no atividade, que so as latncias. A fase de latncia classificada em recente, quando o
tempo de evoluo menor que um ano, e tardia, quando esse tempo for maior que um ano1.
Agente Etiolgico
O Treponema pallidum uma bactria, gram negativa, do grupo das espiroquetas, de alta patogeni-
cidade.
Reservatrio
O homem o nico reservatrio.
Modo de transmisso
O modo de transmisso predominante sexual. Apesar de possvel a transmisso por recepo de
produtos sanguneos contaminados ou por inoculao acidental, essas formas so raras. A transmisso ocorre
de forma mais eficiente na fase primria e secundria da doena.
Perodo de incubao
De 9 a 90 dias (mdia de 21 dias) aps ter se infectado.
Perodo de transmisso
Nas fases de atividade clnica.
Suscetibilidade e resistncia
A suscetibilidade universal e infeces anteriores no conferem imunidade s novas exposies
ao agente etiolgico.
Manifestaes clnicas
A fase primria ou sfilis primria caracterizada pela presena de uma ulcerao ou eroso, em
geral, localizada no genital, de bordos endurecidos e de fundo liso com secreo serosa, no dolorosa (cancro
duro) acompanhada de linfadenite regional tambm no dolorosa. A cicatrizao da ulcerao/eroso ocorre
com ou sem tratamento, em 3 a 8 semanas1.
A fase secundria ou sfilis secundria da pele e das mucosas, ocorre de 6 semanas a 6 meses aps
o aparecimento do cancro duro. Ocorrem leses tipo manchas eritematosas - rosolas, ppulas eritematoso-
-escamosas (siflides papulosas) em regies palmo plantares, ppulas hipertrficas em regies de dobras ou de
atrito-condilomas planos e/ou alopecias em couro cabeludo e sobrancelhas. A fase de latncia surge, quando
no tratada. H regresso espontnea das leses secundrias, que ocorre de 4 a 12 semanas1 aps o seu incio.
A fase terciria ou sfilis terciria surge aps muitos anos, em geral, de 10 a 20 anos da fase primria. As prin-
cipais leses so neurolgicas (tabes dorsalis, demncia), cardiovasculares (aneurisma artico), articulares
(artropatias), leses sseas (osteoperiostites) e cutaneomucosas (tubrculos ou gomas)1.
Diagnstico diferencial
So inmeros os diferenciais, pela multiplicidade de apresentaes clnicas da sfilis, como cancro
mole, herpes genital, donovanose, linfogranuloma venreo, leses traumticas e neoplasias (fase primria);
farmacodermias, doenas exantemticas no vesiculosa como mononucleose, hansenase, colagenoses, lupus
eritematoso e processos alrgicos (fase secundria); meningites virais, acidentes vasculares cerebrais, mielites
(fase terciria)1.
Diagnstico laboratorial
O Treponema pallidum no cresce em meios de cultura. O diagnstico pode ser realizado pela pes-
quisa direta, sorologias, exames do lquido cefalorraquidiano e histologia de leses cutneas.
A pesquisa direta do agente etiolgico, em amostra de secreo serosa das leses, pode ser realizada
pela microscopia de campo escuro, mtodo que permite a identificao do Treponema pallidum, sem requerer
colorao especfica, mas depende de um microscpio ptico com condensador especial de campo escuro.
Outro mtodo microscpico para a pesquisa direta a imunofluorescncia direta. Entretanto, este mtodo
requer colorao especfica e microscpio especial para sua realizao1.
Os testes sorolgicos podem ser divididos em treponmicos e no treponmicos:
Testes no-treponmicos: os mais usados so a floculao microscpica - VDRL (Venereal Dise-
ases Research Laboratory) e a floculao macroscpica - RPR (Rapid Plasma Reagin,). So testes
qualitativos (resultados reagentes ou no reagentes) e quantitativos (expresso em ttulos: 1:2, 1:4,
etc.), utilizados para triagem e monitoramento da infeco.
Testes treponmicos: a imunocromatografia (testes rpidos); aglutinao passiva (TPHA-
Treponema pallidum Hemaglutination), teste de imunofluorescncia indireta (FTA-Abs- Fluores-
cent Treponemal Antibody - Absorption), imunofluorescencia direta (DFA-TP) e ensaio imunoen-
zimtico (ELISA- Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) e o Western Blot (WB). So testes mais
especficos utilizados para confirmar a infeco treponmica. Aps a primeira infeco, permane-
cem positivos por toda a vida.
Obs: Teste Rpido para Sfilis (TRS)- so exames treponmicos bastante prticos e de fcil execuo,
podendo ser utilizada amostra de sangue total colhida por puno digital ou venosa e obteno de resultado em
perodo de 10 a 15 minutos, sem o uso de equipamentos. Anlises da Organizao Mundial de Sade, em 2003,
apontam para resultados semelhantes aos testes treponmicos (TPHA) usados como referncia para comparao2.
O Quadro 1 apresenta o percentual de reatividade ao teste sorolgico segundo a fase de infeco da
sfilis2. A Figura 1 mostra a reatividade dos testes s principais provas sorolgicas para sfilis segundo a fase
de evoluo da doena.
Quadro 1: Percentual de reatividade ao teste sorolgico de diagnstico de sfilis segundo a fase da infeco
Fases Primria Secundria Latente Tardia
VDRL 78% 100% 95% 71%
FTA-Abs 84% 100% 100% 98%
TPHA 79% 100% 100% 98%
Figura 1 : Reatividade dos testes as principais provas sorolgicas para o diagnstico de sfilis segundo o tempo
e estgio clnico da doena1.
2
Fonte: So Paulo. Centro de Referncia de DST/AIDS. Coordenadoria de Controle de Doenas. Secretaria de Estado da Sade. Guia de Referncias tcnicas e
programticas para as aes do plano de eliminao da sfilis congnita . Guia, 2010, p. 1-196.
3
Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e AIDS. Curso Bsico de Vigilncia epidemiolgica das DST de
notificao compulsria: Sfilis e Sndrome do corrimento uretral masculino. DF 2010, p 49.
Tratamento
A penicilina benzatina a medicao de escolha, com doses dependentes da fase da infeco ou da
doena1. O Quadro 2 apresenta a dose de penicilina G benzatina a ser empregada segundo a fase de infeco.
Quadro 2. Dose de aplicao da penicilina G benzatina segundo o estgio da sfilis3.
Fase Penicilina G Benzatina Intervalo entre as
sries
Sfilis primria 1 srie, dose total de 2.4 milhes UI Dose nica
Sfilis secundria e latente 2 sries, dose total de 4.8 milhes U.I Uma semana
recente
Sfilis tardia (latente e terciria) 3 sries, dose total de 7.2 milhes U.I Uma semana
Drogas alternativas para tratamento devem ser evitadas, pois apresentam menor efetividade e no
so recomendadas em gestantes. Os esquemas alternativos so:
- Eritromicina ou tetraciclina 500 mg via oral (VO) cada 6 horas (15 dias na Sfilis recente e 30 dias
na Sfilis tardia)
- Doxiciclina 100 mg VO cada 12 h (15 dias na Sfilis recente e 30 dias na Sfilis tardia), nos casos
de impossibilidade da aplicao da penicilina benzatina.
O tratamento da Neurossfilis dever ser realizado durante 10 a 14 dias, com a penicilina cristalina
aquosa, 3 a 4 milhes de UI cada 4 horas, intravenosa (IV), ou a ceftriaxona 2 g IV ou intramuscular (IM)
diria ou a penicilina procana 2,4 milhes de UI, IM diria associada probenecida 500 mg VO cada 6 horas.
O controle das Sfilis no se obtm apenas com o tratamento de pessoas que se apresentam aos
servios de sade com sinais e sintomas. Para que se rompa a cadeia de transmisso das DST fundamental
que o (s ) parceiro (s ) sexual do indivduo infectado ou doente seja convocado (s) e tratado (s). A convocao
dos parceiros tambm permite que se faa a educao e o aconselhamento sobre riscos de infeco para outras
DST a um grupo que est exposto.
Um atendimento resolutivo e completo poder impedir que complicaes e agravos advindos de
qualquer DST acometam a populao direta ou indiretamente, como, por exemplo, a sfilis congnita.
Os princpios que respaldam a convocao de parceiro (s), quaisquer que sejam os meios usados, devem
basear-se nos princpios de: confidencialidade, sigilo, ausncia de coero, proteo contra discriminao,
disponibilidade de servios para os parceiros e legalidade da ao.
A convocao de parceiros deve ser voluntria. Os casos ndice devem ter acesso aos servios,
tendo ou no cooperado nas atividades de convocao. Podem ocorrer, entretanto, situaes nas quais um
caso-ndice se recuse a permitir a convocao de um parceiro conhecido pelo profissional de sade, que pode
ento sentir que o risco sade do parceiro e/ou outros (como um feto) to elevado que seria antitico deixar
de inform-lo.
A deciso sobre a convocao de parceiros ser ento tomada aps aconselhamento do paciente, que
dever ser informado da inteno do profissional de sade em agir de acordo com princpios ticos respalda-
dos pelo Conselho Federal de Medicina.
A convocao de parceiros dever ser realizada respeitando-se os direitos humanos e a dignidade
dos envolvidos, principalmente naqueles lugares onde a estigmatizao e a discriminao possam se seguir ao
diagnstico, tratamento ou notificao. Deve ser discutida e realizada quando houver servios de suporte dis-
ponveis para oferecer uma resposta apropriada. Diante disto, necessrio repensar o modelo de atendimento
no sentido de adaptar e adequar um fluxo que vise acesso ao servio e um atendimento imediato, humanizado
e resolutivo. Quando no for possvel oferecer atendimento no servio, deve-se ainda discutir a necessidade
de referenciar para outro servio de sade.
Os instrumentos legais que permitam a simples convocao de parceiros pelo paciente-ndice no
so necessrios, mas podem vir a ser para a convocao pelo profissional de sade. Durante a execuo das
atividades de busca ativa, o sigilo sobre a identidade do paciente-ndice deve sempre ser mantido. Entretanto,
de acordo com o artigo segundo da resoluo nmero 1359/92 do Conselho Federal de Medicina, ser per-
mitida a quebra de sigilo por justa causa (proteo vida de terceiros, incluindo-se os comunicantes sexuais)
quando o prprio paciente recusar-se a lhes fornecer a informao quanto a sua condio de infectado.
A convocao de parceiros poder ser realizada de diferentes formas, cabe ao servio de sade e
aos profissionais discutirem com o paciente a melhor forma ou meio de convocao a ser utilizada. Dentre as
quais: convocao pelo caso-ndice, convocao por correspondncia (aerograma) e busca ativa por profissio-
nal de sade.
Independentemente do mtodo de convocao a ser empregado, o profissional que estiver atenden-
do o caso-ndice deve sempre levantar a questo da convocao de parceiros e aconselh-lo sobre: a natureza
confidencial de suas informaes; a possibilidade haver parceiros sem sintomas; a possibilidade de reinfec-
o, se um parceiro permanece infectado; as consequncias para o parceiro, se no tratado; as consequncias
para outros contatos do parceiro, se este no for tratado. No caso da sfilis, necessrio discutir as consequ-
ncias se a parceira estiver gestante ou em idade reprodutiva.
A convocao por intermdio do paciente pode ser usada em qualquer situao e deve fazer parte
da rotina dos profissionais que atendam pacientes com DST. O servio de sade deve priorizar o atendimento
de parceiros convocados garantindo que o parceiro seja atendido no dia em que comparecer ao servio, faci-
litando o acesso de maneira objetiva e resolutiva.
Definio de caso
Todo indivduo com evidncia clnica de sfilis e/ou sorologia no-treponmica reagente e
evidncia laboratorial com teste treponmico reagente1.
Medidas de controle
A sfilis adquirida agravo de notificao compulsria pela sua magnitude, transcendncia, vul-
nerabilidade e factibilidade de controle. A assistncia essa DST deve ser realizada de forma integrada pela
ateno primria sade, secundria e servios de referncia regionalizados. A sfilis, alm das internaes e
procedimentos necessrios para tratamento de suas complicaes, causa grande impacto social que se traduz
em custos indiretos para a economia do pas7.
Os princpios bsicos para ateno sfilis, assim como todas as outras DST so:
Interromper a cadeia de transmisso: atuando objetivamente nos elos que formam essa cor-
rente, ou seja, detectando precocemente os casos, tratando os infectados, e seus parceiros, adequada
e oportunamente.
Prevenir novas ocorrncias: por meio de aconselhamento especfico, durante o qual as orienta-
es sejam discutidas conjuntamente, favorecendo a compreenso e o seguimento das prescries,
contribuindo, assim, de forma mais efetiva, para a adoo de prticas sexuais mais seguras.
A preveno a estratgia bsica para o controle da transmisso das DST por meio da constante
informao para a populao geral e das atividades educativas que priorizem: a percepo de risco, as mu-
danas no comportamento sexual e a promoo e adoo de medidas preventivas com nfase na utilizao
adequada do preservativo.
To importante quanto diagnosticar e tratar o mais precocemente possvel os portadores sintom-
ticos realizar a deteco de infeces assintomticas. Entre as estratgias para essa deteco esto os
rastreamentos de DST assintomticas. A busca ativa de sfilis em gestantes ocorre em servios que executam
atendimento ginecolgico, em especial os de planejamento familiar, de pr-natal e os servios de preveno
do cncer ginecolgico.
O oferecimento de testagem com a realizao de sorologias para HIV e hepatites B/ C, assim como
a imunizao para hepatite B nos suscetveis recomendado para toda e qualquer pessoa com diagnstico de
sfilis .
Referncias Bibliogrficas
1 Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e
AIDS. Curso Bsico de Vigilncia epidemiolgica das DST de notificao compulsria: Sfilis e
Sndrome do corrimento uretral masculino. DF 2010, p 7-195.
4So Paulo. Centro de Referncia de DST/AIDS. Secretaria de Estado da Sade. Manual para o
manejo das doenas sexualmente transmissveis em pessoas vivendo com HIV, 2011 p. 1-152.
Sfilis Congnita
(CID 10: A50.9)
Descrio
A sfilis congnita o resultado da disseminao hematognica do Treponema pallidum da gestante
infectada no tratada ou inadequadamente tratada para o seu concepto, por via transplacentria.
Os principais fatores que determinam a probabilidade de transmisso vertical do T.pallidum so o
estgio da sfilis na me e a durao da exposio ao feto no tero. Ocorre aborto espontneo, natimorto ou
morte perinatal em aproximadamente 40% dos conceptos infectados a partir de mes com sfilis precoce no
tratadas.
Quando a mulher adquire sfilis durante a gravidez, poder haver infeco assintomtica ou sin-
tomtica nos recm-nascidos. Mais de 50% das crianas infectadas so assintomticas ao nascimento, com
surgimento dos primeiros sintomas, geralmente nos primeiros 3 meses de vida. Por isso, muito importante a
triagem sorolgica da me na maternidade.
Agente Etiolgico
O Treponema pallidum uma bactria, gram negativa, do grupo das espiroquetas, de alta patogenicidade.
Reservatrio
O homem o nico reservatrio.
Modo de Transmisso
A transmisso vertical do Treponema pallidum pode ocorrer em qualquer fase da gestao ou est-
gio clnico da doena materna e durante o parto se houver leses genitais maternas. Nas mulheres no tratadas,
na fase primria e secundria a taxa de infeco da transmisso vertical pode ser de 70% a 100% e, na fase
tardia (latente e terciria), cerca de 30% (Figura 1). H possibilidade de transmisso direta do T. pallidum por
meio do contato da criana com o canal de parto, se houver leses genitais maternas (cancro duro). Durante o
aleitamento materno ocorrer a transmisso apenas se houver leso mamria por sfilis (cancro duro).
Acreditava-se que a infeco do feto no ocorresse antes da 18 semana de gestao devido s ca-
ractersticas placentrias; entretanto j se constatou a presena do T. pallidum em fetos a partir da 9 semana
de gestao, em estudos de abortamentos de mes com sfilis no tratada. As leses no so clinicamente
aparentes at a 18 ou 20 semanas de gestao, porque s nesta fase o concepto adquire certa competncia
imunolgica, podendo ento apresentar o processo inflamatrio reacional tpico da sfilis congnita, observa-
do nas fases mais avanadas da gravidez ou do perodo neonatal.
Perodo de Incubao
A criana com sfilis congnita ao nascer pode encontrar-se gravemente doente ou com manifesta-
es clnicas menos intensas ou at aparentemente saudvel, vindo a manifestar a doena mais tardiamente,
meses ou anos depois, quando sequelas graves e irreversveis podem se instalar. No h, portanto, um perodo
de incubao estabelecido como regra para a criana desenvolver a doena1.
Suscetibilidade
A suscetibilidade universal e infeces anteriores no conferem imunidade efetiva s novas expo-
sies ao agente etiolgico.
Manifestaes Clnicas1
A sfilis congnita (SC) comporta-se como uma doena de amplo espectro clnico. Ela se revela
por meio de abortamentos, natimortos (muitas vezes hidrpicos), morte perinatal com quadro clnico tipo
septicmico, ou mantm-se sob forma subclnica em recm-nascidos assintomticos (maioria) que podero
apresentar alteraes em fases subsequentes da vida. Hoje predominam as formas ligo ou assintomticas.
Mais de 50% das crianas infectadas so assintomticas ao nascimento, com surgimento dos primeiros sinto-
mas geralmente nos primeiros tres meses de vida. Por isso de suma importncia a triagem sorolgica da me
tambm na maternidade.
Essa variedade de apresentaes clnicas decorrente de alguns fatores como o tempo de exposio
fetal ao treponema (durao da sfilis na gestao sem tratamento), a carga treponmica materna, a virulncia
do treponema, o tratamento da infeco materna, a coinfeco materna pelo HIV ou outra causa de imunode-
ficincia.
Didaticamente, divide-se a SC em precoce ou tardia, conforme a manifestao clnica tenha apare-
cido antes ou depois dos dois primeiros anos de vida.
A sndrome clnica da sfilis congnita precoce - diagnosticada at o 2 ano de vida, por meio
de avaliao epidemiolgica criteriosa da situao materna e avaliaes clnica, laboratorial e de estudos de
imagem na criana. Entretanto, o diagnstico na criana representa um processo complexo. Como j descrito,
mais da metade das crianas podem ser assintomticas ao nascer ou ter sinais muito discretos ou pouco espe-
cficos, necessitando de avaliaes complementares para determinar com preciso o diagnstico da infeco
na criana, ressaltando-se, ento, a importncia da associao dos critrios epidemiolgicos, clnicos e labo-
ratoriais para todos os casos.
A maioria dos recm-nascidos apresenta-se com baixo peso (peso de nascimento inferior a 2.500 g),
devido principalmente prematuridade. O parto prematuro entre 30 a 36 semanas muito frequente nos bebs
com sfilis congnita. O retardo de crescimento intrauterino ocasional, entretanto o dficit no crescimento
pndero-estatural na fase ps-natal usual em crianas no tratadas, mesmo que ligo ou assintomticas.
Habitualmente a placenta bastante volumosa, com leses e manchas amareladas ou esbranquiadas. Quanto
aos diversos rgos e sistemas deve-se citar:
Alteraes no sistema hematolgico: a anemia est quase sempre presente em graus variveis de
intensidade. Ela pode ocorrer tanto por diminuio da vida mdia das hemcias, como por fenmenos hemo-
lticos que se fazem acompanhar de hiperbilirrubinemia indireta. Nestes casos, o teste de Coombs negativo
auxilia no diagnstico diferencial com a eritroblastose fetal. A anemia muito grave pode evoluir para cor
anmico que, quando se instala no perodo ante natal, pode levar hidropsia fetal. O feto hidrpico habitual-
mente encontra-se bastante descorado, com hepatoesplenomegalia e anasarca, havendo uma elevada taxa de
mortalidade para esse tipo de situao.
Com relao s plaquetas, a trombocitopenia acompanhada ou no de prpura uma manifestao
frequente. Sua causa est relacionada diminuio da vida mdia das plaquetas pelo prprio processo infec-
cioso. Pode se manifestar apenas com a presena de petquias. A presena de vasculite com consumo de fa-
tores de coagulao, associada trombocitopenia, pode desencadear o processo de Coagulao Intravascular
Disseminada (CIVD), tendo esses pacientes, tambm, prognstico bastante reservado.
Outras alteraes:
Renais: a sfilis congnita sempre deve ser considerada no diagnstico diferencial da sndrome
nefrtica pura ou mista que surge no primeiro ano de vida. A patogenia est ligada deposio de imunocom-
plexos. Os aspectos histolgicos so da glomerulonefrite do tipo membranosa ou membranoproliferativa. A
insuficincia renal ocasional.
Oculares: a corioretinite com alteraes em fundo de olho em sal e pimenta, o glaucoma e a uve-
te aparecem na sfilis congnita precoce. A fotofobia, o lacrimejamento excessivo e a diminuio da acuidade
visual podem ser consequncias dessas manifestaes.
Pulmonares: a pneumonia Alba o alargamento do tecido conectivo acompanhado de colabamento
alveolar que leva insuficincia respiratria grave. Pode ser uma das manifestaes da sfilis congnita, po-
rm hoje extremamente raro ser observada.
Trato gastrointestinal: os infiltrados na submucosa, particularmente do intestino delgado, podem
levar sndrome de m absoro, com consequente desnutrio de gravidade varivel.
A sndrome clnica da sfilis congnita tardia surge aps o segundo ano de vida, geralmente devi-
do infeco por treponemas menos virulentos ou infeco de longa durao materna. Da mesma forma que
a sfilis congnita precoce, o diagnstico deve ser estabelecido por meio da associao de critrios epidemio-
lgicos, clnicos e laboratoriais. Alm disso, deve-se sempre estar atento possibilidade de exposio sfilis
por meio de relao sexual.
Essa fase da doena caracteriza-se pelo aparecimento de estigmas que, em geral, resultam da cica-
trizao das leses iniciais produzidas pelo treponema. Neste grupo destacam-se: fronte olmpica, nariz em
sela, regio maxilar curta com palato em ogiva e protuberncia relativa da mandbula, rgades periorais,
alargamento esternoclavicular (sinal de Higoumenaki), tbia em sabre e defeitos da dentio bastante carac-
tersticos - dentes de Hutchinson (incisivos superiores centrais pequenos, separados e com fenda na poro
mdia) e molares em amora (primeiros molares pequenos com cspides mltiplas e mal-formadas).
As outras alteraes que aparecem na SC tardia parecem se dever mais s reaes de hipersensi-
bilidade do que a processos cicatriciais. Fazem parte desse grupo a ceratite intersticial (que podem levar
opacificao da crnea, inclusive evoluindo para cegueira), surdez neurolgica (por acometimento do oitavo
par craniano, sendo geralmente progressiva) e as articulaes de Clutton (edema indolor de ambos os joelhos).
Alm disso, como consequncia tanto do processo inflamatrio continuado como da cicatrizao dessa infla-
mao, podemos ter ainda como manifestaes relevantes as alteraes neurolgicas como retardo mental,
hidrocefalia, convulses, dificuldades de aprendizado, problemas motores, entre outras.
Diagnstico Diferencial2
A sfilis congnita na sua forma de apresentao clssica, tem envolvimento de mltiplos sistemas
orgnicos. A forma clnica com predominncia de manifestaes viscerais e gerais pode ser confundida com
outras infeces congnitas como: a toxoplasmose na sua forma generalizada ou mista; a doena de chagas; a
doena de incluso citomeglica; a rubola e a infeco congnita do vrus herpes simples.
No entanto, a presena de leses cutneo-mucosas e sseas auxilia sobremaneira na diferenciao
clnica da sfilis congnita e as patologias acima.
Na sfilis congnita tardia (crianas maiores de dois anos de idade) a presena das manifestaes
clnicas bastante caracterstica e dificilmente confundida com outras patologias.
Diagnstico Laboratorial2
Embora os testes laboratoriais apresentem um bom desempenho, no existe um teste sorolgico
ideal para o diagnstico da sfilis, pois h aspectos ainda a serem investigados como a sfilis congnita, neu-
rossfilis e pacientes com coinfeco por HIV, que podem apresentar resposta humoral atpica.
A avaliao complementar da criana com sfilis congnita baseia-se na realizao de um conjunto de exames
laboratoriais (sangue e lquor) e de imagem. Quando possvel, pode-se realizar pesquisa do Treponema palli-
dum por meio de microscopia.
Testes Sorolgicos:
De forma geral, os testes sorolgicos permanecem como sendo a principal forma de se estabelecer o diag-
nstico da sfilis. So divididos em testes no treponmicos (VDRL, RPR) e treponmicos (TPHA, FTA-Abs, ELISA).
Para um melhor entendimento desta abordagem diagnstica, preciso lembrar que a cintica dos
anticorpos no perodo neonatal apresenta algumas particularidades. H passagem transplacentria de IgG ma-
terna durante toda a gestao, especialmente no terceiro trimestre, e esta IgG s desaparece por volta do oitavo
ms de vida ps-natal. A IgM materna, por sua vez, s atravessa a placenta se houver leso deste rgo. Entre
a dcima e a vigsima semana de gestao, o feto torna-se capaz de produzir tanto IgM como IgG, produo
essa que se faz evidente quando h algum agente agressor (por exemplo a presena do T. pallidum). Portanto
a presena de IgM no soro do recm-nascido representa, em geral, produo prpria, enquanto a IgG pode ser
somente de origem materna ou ser um pool proveniente tanto da me quanto do feto. Toda interpretao de
resultados sorolgicos, baseados na dosagem de IgG no perodo neonatal, necessita de comparao dos ttulos
obtidos no recm-nascido com aqueles obtidos na me, alm do acompanhamento longitudinal do exame na
prpria criana.
Por essas razes, o significado dos testes positivos, treponmicos ou no, no soro dos recm-nas-
cidos bastante limitado e deve ser interpretado sempre com muita cautela. Na sfilis congnita, assim como
em outras patologias, o que notamos que h um declnio natural dos anticorpos IgG materno durante o
transcorrer dos meses quando a criana no foi infectada ou foi adequadamente tratada. O contrrio ocorre
com manuteno ou mesmo ascenso dos ttulos de anticorpos, quando realmente existe a sfilis congnita
com infeco ativa.
O ideal, para facilitar e melhorar a qualidade dos servios assim como a eficcia dos testes, que
seja realizado de rotina o teste confirmatrio treponmico em toda gestante com teste no treponmico rea-
gente (j a partir de ttulos de 1:1 o teste no treponmico deve ser considerado reagente).
realizar triagem dos recm-nascidos possivelmente infectados, filhos de mes com testes no
treponmico reagente na gravidez ou parto, para que sejam investigados com exames
complementares.
permitir o seguimento do recm-nascido com suspeita de infeco. Caso os ttulos diminuam at a
negativao, conclui-se que foi passagem passiva de anticorpos maternos e no houve sfilis
congnita. Caso os ttulos permaneam reagentes at o terceiro ms de vida, a criana dever ser
tratada, pois aps esse perodo as sequelas comeam a se instalar.
comparao dos ttulos do beb com os da me (se os ttulos forem maiores que os da me uma
forte evidncia de infeco congnita por sfilis).
seguimento do recm-nascido tratado. Os ttulos devero diminuir at a negativao, que pode
ocorrer at o fim do segundo ano nos infectados.
ocorram em punes no acidentadas pela presena de sangue. Quando positivo, indica neurossfilis, mesmo
na ausncia de alteraes de celularidade, protena e glicose. Quando o exame negativo, ele no afasta a
presena de neurossfilis. Os testes treponmicos e o RPR no devem ser utilizados no lquor, j que apresen-
tam um grande nmero de resultados falso-positivos, alm da tcnica e da interpretao dos resultados no
estarem uniformizadas. Outra possibilidade a realizao do PCR no lquor para pesquisa do agente.
Independentemente dos achados no lquor, recomenda-se que toda criana com o diagnstico/suspeita de
sfilis congnita receba tratamento adequado para o tratamento de neurossfilis.
Entre as alteraes encontradas na neurossfilis em recm-nascidos temos: celularidade > 25 leuc-
citos/mm3, protenas > 150 mg/dl e ou VDRL reagente.
No perodo ps-neonatal (acima de 28 dias de vida) as alteraes no LCR incluem: VDRL positivo
e/ou concentrao de protenas de 40 mg/dl ou mais e/ou contagem de leuccitos de 5 clulas/mm ou mais.
Radiografia de trax:
Na presena de pneumonia alba, observa-se mnima aerao alveolar, com presena de bronco-
gramas areos, semelhante sndrome do desconforto respiratrio neonatal grave.
Tratamento
Apesar da raridade de estudos controlados e randomizados na literatura, a experincia mostrou que
a penicilina continua sendo a droga de escolha, mostrando a absoluta superioridade em relao a outros antibi-
ticos tanto para o tratamento da sfilis adquirida quanto da sfilis congnita. A penicilina tem ao bactericida
desde que usada com doses e intervalos corretos.
Cabe lembrar que a teraputica realizada na gestante no primeiro trimestre costuma evitar a infec-
o fetal. Assim como, aps essa fase, a teraputica trata o feto tambm. Se houver alergia materna penicili-
na, o uso de drogas alternativas, como a eritromicina, no tratar a infeco fetal, sendo portanto necessrio o
tratamento deste recm-nascido. Somente o esquema completo e com penicilina considerado treponemicida
para o feto durante a gestao.
Quando a criana nasce com a doena, a penicilina de novo a droga de escolha, sendo habitual-
mente muito bem tolerada, com praticamente ausncia de eventos adversos. A penicilina cristalina e procana
tm sido as drogas de escolha, embora alguns estudos mostrem que a penicilina cristalina determina nveis
liquricos mais altos e constantes quando comparada com a procana. A durao do tratamento de habitual-
mente 10 dias, sendo este tempo satisfatrio para o tratamento da sfilis congnita. As solues compatveis
para diluio da penicilina cristalina so soro glicosado a 5 ou 10%, alm do soro fisiolgico, devendo ser o
tempo de infuso sempre de, no mnimo, 15 minutos.
A penicilina benzatina tem pouca penetrao liqurica, podendo no atingir ou manter nveis trepo-
nemicidas em sistema nervoso central. Alm disso, relatos de falha teraputica com o uso de penicilina ben-
zatina na sfilis congnita so relativamente frequentes. Dessa maneira, no se recomenda o uso da penicilina
benzatina para tratar o caso suspeito ou confirmado de sfilis congnita. No h tambm indicao de uso de
outros antibiticos com resultados eficazes no tratamento da sfilis congnita.
O esquema de tratamento atualmente recomendado pelo Ministrio da Sade o que se segue:
No Perodo Neonatal
Isolamento
No h necessidade de isolamento para os recm-nascidos portadores de sfilis congnita, mas as
precaues universais so muito importantes manipulao destes pacientes. Nas primeiras 24 horas aps o
incio da antibioticoterapia h o risco (mnimo) de transmisso da doena.
Prognstico
O prognstico da SC parece estar ligado gravidade da infeco intrauterina e poca em que o
tratamento foi institudo. Quanto mais precoce tiver sido a teraputica, menos estigmas aparecero no desen-
volvimento desta criana. O tratamento aps o terceiro ms de vida pode no evitar a surdez (por comprome-
timento de pares cranianos), nem a ceratite intersticial, nem o aparecimento das articulaes de Clutton.
Nenhum recm-nascido deve ter alta hospitalar at que pelo menos a sorologia materna seja co-
nhecida, j que parte considervel das sfilis maternas so diagnosticadas neste momento, o que possibilita a
pesquisa e diagnstico, com posterior tratamento da sfilis congnita.
Notifica-se o caso de sfilis congnita quando a criana apresenta um dos critrios de definio de
caso do agravo em ficha de investigao e notificao (FIN) do SINAN.
As principais fontes notificadoras de sfilis congnita so as maternidades (onde se realiza a triagem para
sfilis na admisso para o parto ou curetagem) e ambulatrios peditricos (onde se realiza a puericultura),
principalmente para crianas que nasceram de parto domiciliar ou no foram diagnosticadas na maternidade.
Figura 1 - Casos de sfilis congnita e Taxa de Incidncia (TI) por 1.000 nascidos-vivos ao ano
(NV-ano), segundo ano de diagnstico, estado de So Paulo, 1989 a 2010
Tabela 1 - Casos e bitos por sfilis congnita, taxa de incidncia (TI por 1.000 nascidos vivos [NV]) e taxa
de mortalidade (TM por 100.000 NV), segundo ano de diagnstico e de ocorrncia do bito, estado de So
Paulo, 1986 a 2011*
Definio de caso5
Para fins de vigilncia epidemiolgica foram estabelecidos quatro critrios de definio de caso
de sfilis congnita (Figura 10)3.
1 critrio: toda criana, ou aborto, ou natimorto de me com evidncia clnica para sfilis e/ou com
sorologia no-treponmica reagente para sfilis com qualquer titulao, na ausncia de
teste confirmatrio treponmico realizado no pr-natal ou no momento do parto ou
curetagem, e que no tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado;
2 critrio: todo indivduo com menos de 13 anos de idade com as seguintes evidncias
sorolgicas: titulaes ascendentes em testes no-treponmicos (VDRL OU RPR); e/ou
testes no-treponmicos reagentes aps seis meses de idade (exceto em situao de
seguimento teraputico); e/ou testes treponmicos reagentes (TPHA, FTA-Abs, Elisa)
aps 18 meses de idade; e/ou ttulos em teste no-treponmico maiores do que os da me;
3 critrio: todo indivduo com menos de 13 anos de idade, com teste no-treponmico reagente e
evidncia clnica e/ou liqurica e/ou radiolgica de sfilis congnita;
4 critrio: toda situao de evidncia de infeco pelo Treponema pallidum* na placenta ou no
cordo umbilical e/ou em amostras da leso, bipsia ou necropsia de criana, produto de
aborto ou natimorto, por meio de exames microbiolgicos.
*** considerado evidncia do Treponema Pallidum a presena da espiroqueta em exame de campo escuro realizado pelo
***
laboratrio
O tratamento inadequado da gestante com sfilis para preveno da sfilis congnita quando
houve: a aplicao de qualquer terapia no penicilnica e ou a aplicao diferente de terapia penicilnica
incompleta e ou o tratamento ocorreu dentro dos 30 dias anteriores ao parto e ou o parceiro sexual no foi
tratado.
Medidas de Controle
Todas as gestantes recebam assistncia pr-natal e a triagem de sfilis seja includa como rotina a todas
as mulheres e aos seus parceiros sexuais;
Seja realizado VDRL como rotina na primeira consulta na fase inicial da gestao, no incio do 3
trimestre gestacional e no momento do parto;
O tratamento esteja disponvel a todas gestantes infectadas e a seus parceiros sexuais;
Os casos de sfilis materna e congnita sejam devidamente tratados e notificados vigilncia
epidemiolgica.
Vale lembrar que todo o profissional de sade deve verificar dados da carteirinha da gestante que
possam indicar exames, resultados recentes e tratamentos. Caso a mulher no tenha a carteira de gestante,
importante que todas as sorologias sejam oferecidas, sempre com a prtica do aconselhamento.
Um dos grandes desafios para o controle desse agravo a baixa captao e conseqente tratamento
dos parceiros sexuais das mulheres diagnosticadas na rede. Este problema ocorre no apenas com a sfilis, mas
tambm com as demais DST e est relacionado a vrios fatores socioculturais. Entre esses fatores inserem-se
o preconceito, a falta de educao sexual, a dificuldade de avisar o parceiro para tambm procurar o auxlio
mdico, alm da dificuldade de percepo da doena, muitas vezes assintomtica.
necessrio aumentar o investimento na formao dos profissionais e na estruturao dos servios
de ateno bsica que atuam na assistncia pr-natal para a realizao do aconselhamento e a devida aborda-
gem dos parceiros sexuais.
H necessidade de estudos que possam orientar sobre a vulnerabilidade individual, coletiva e ins-
titucional das populaes especficas, j que muitos estudos comprovam uma tendncia do crescimento da
freqncia de infeco pelo T. pallidum em populaes socialmente excludas (moradoras de rua, privadas de
necessrio estabelecer nas regies, municpios e servios de sade uma rede de profissionais-chave
envolvidos direta ou indiretamente com a vigilncia epidemiolgica no sentido de se ampliarem os olhares e
buscarem estratgias conjuntas para atingir a meta: Eliminao da sfilis congnita at 2015.
Referencias Bibliogrficas:
1. So Paulo. Centro de Referncia de DST/AIDS. Coordenadoria de Controle de Doenas. Secre-
taria de Estado da Sade. Guia de Referncias tcnicas e programticas para as aes do plano de
eliminao da sfilis congnita, 2010, p. 1-196.
Sfilis em Gestante
(CID 098.1)
Descrio
A sfilis uma doena infecciosa sistmica, de evoluo crnica, sujeita a perodos de latncia.
Apresenta histria natural caracterizada por fases de atividade clnica alternada por fases de no atividade
(latncias)1. classificada em recente, quando o tempo de evoluo menor que um ano, e tardia, quando esse
tempo for maior que um ano. doena de grande importncia em sade pblica, pela sua magnitude e pelas
graves complicaes que acarreta nos seus conceptos: a sfilis congnita. A ocorrncia de sfilis congnita
evidencia falhas dos servios de sade, particularmente da ateno ao pr-natal, pois o diagnstico precoce e
o tratamento da sfilis em gestante so medidas simples e efetivas na sua preveno.
Agente Etiolgico
O Treponema pallidum uma bactria, gram negativa, do grupo das espiroquetas, de alta patogenicidade.
Reservatrio
O homem o nico reservatrio.
Modo de transmisso
O modo de transmisso predominante, em gestantes, sexual. Pode ocorrer, sendo raro atualmente,
transmisso por recepo de produtos sanguneos contaminados ou por inoculao acidental. O Treponema
pallidum, quando presente na corrente sangunea da gestante, pode atravessar a barreira placentria e penetrar
na corrente sangunea do feto. A transmisso para o concepto pode ocorrer em qualquer fase da gestao; en-
tretanto, depende do estado de infeco na gestante, ou seja, quanto mais recente a infeco, maior o nmero
de espiroquetas circulantes, mais gravemente o concepto ser atingido. Inversamente, infeco antiga pode
levar formao progressiva de anticorpos pela me, o que atenuar a infeco ao concepto, possibilitando a
ocorrncia de leses mais tardias na criana1.
Perodo de incubao
De 9 a 90 dias (mdia 21 dias) aps a infeco1.
Perodo de transmisso
Nas fases de atividade clnica.
Suscetibilidade e resistncia
A suscetibilidade universal, e infeces anteriores no conferem imunidade efetiva s novas ex-
posies ao agente etiolgico.
Manifestaes clnicas
Sfilis Primria caracterizada pela presena de cancro duro que pode ser uma leso erosada ulce-
rada, geralmente nica, indolor, com bordos endurecidos, fundo liso e brilhante. A leso acompanhada por
adenopatia regional no supurativa, mvel, indolor e mltipla. A leso aparece entre 10 e 90 dias (mdia de
21) aps o contato sexual infectante. No homem em geral localiza-se na glande e sulco blano-prepucial. Na
mulher geralmente aparece nos pequenos lbios, paredes vaginais e colo uterino, pode passar despercebida. A
leso caracteristicamente rica em espiroquetas1.
Sfilis Secundria: Em geral manifesta-se 6 a 8 semanas aps o desaparecimento espontneo do
cancro duro. As leses so pleomrficas, tambm sendo ricas em espiroquetas. As manifestaes mais comuns
do secundarismo so: poliadenopatia generalizada, artralgias, febrcula, cefalia e adinamia, rosolas, poden-
do formar exantema morbiliforme, ppulas cutneas, denominadas siflides papulosas e sua localizao nas
superfcies palmoplantares sugere fortemente o diagnstico do secundarismo da sfilis; alopcia, inclusive
com madarose; leses elevadas em plat, de superfcie lisa, nas mucosas (placas mucosas); leses ppulo-
-hipertrficas nas regies de dobras ou de atrito, tambm chamadas de condiloma plano1.
Sfilis latente (recente e tardia): uma fase de durao varivel em que no se observam sinais e
sintomas clnicos. O diagnstico realizado exclusivamente por meio de testes sorolgicos1.
Sfilis tardia: Os sinais e sintomas surgem em um perodo varivel aps 3 a 12 anos, ou mais, do
contgio. As leses nos rgos afetados so pobres em treponemas. Suas manifestaes clnicas mais comuns
so: leses cutneo-mucosas, que se apresentam como tubrculos ou gomas; apresentao neurolgica tal
como o tabes dorsalis e demncia; doena cardiovascular sob a forma de aneurisma artico; comprometimen-
to articular (artropatia de Charcot)1.
O manejo diagnstico e teraputico da sfilis na gestao no diferem do perodo no gestacional,
porm h possibilidade de falhas teraputicas em cerca de 14% das vezes. Isto pode estar particularmente
relacionado hemodiluio gestacional, presena de coinfeces, como a infeco pelo HIV ou esquemas
teraputicos inadequados, entre outros.
Diagnstico diferencial
Os diagnsticos diferenciais dependem da fase da infeco1:
Sfilis primria: herpes genital, cancro mole, donovanose, linfogranuloma venreo, cncer, lcera
amebiana, leishmaniose, trauma.
Sfilis secundria: farmacodermias, doenas exantemticas no vesiculosas, hansenase virchowia-
na, colagenoses.
Sfilis terciria: tuberculose, leishmaniose, esporotricose, aneurismas congnitos, tumor intracra-
niano, distrbios psiquitricos.
Diagnstico laboratorial
O Treponema pallidum no cresce em meios de cultura. O diagnstico pode ser realizado por meio
de tcnicas variveis. A pesquisa direta do agente etiolgico pode ser realizada por meio da microscopia em
campo escuro, mtodo que permite a identificao do Treponema pallidum, sem requerer colorao espe-
cfica, mas depende de um microscpio ptico com condensador especial de campo escuro. Outro mtodo
microscpico para a pesquisa direta a imunofluorescncia direta, entretanto este mtodo requer colorao
especfica e microscpio especial para sua realizao1.
Os testes sorolgicos podem ser divididos em:
Testes no-treponmicos: VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma
Reagin,). So testes qualitativos (resultados reagentes ou no reagentes) e quantitativos (expresso em ttulos:
1:2, 1:4, etc.), utilizados para triagem e monitoramento da infeco.
Testes treponmicos: aglutinao passiva (TPHA- Treponema pallidum Hemaglutination), teste
de imunofluorescncia indireta (FTA-Abs- Fluorescent Treponemal Antibody - Absorption) e ensaio imu-
noenzimtico (ELISA- Enzyme-Linked Immunosorbent Assay). So testes mais especficos utilizados para
confirmar a infeco treponmica.
Uma vez que o indivduo tenha sido infectado pelo Treponema pallidum, os anticorpos especficos
podem permanecer detectveis indefinidamente pelos mtodos treponmicos, podendo significar uma infec-
o anteriormente tratada, diferentemente dos no treponmicos, que tendem negativao aps o tratamento
e por isso so utilizados no seguimento. A cicatriz sorolgica ou memria imunolgica uma expresso uti-
lizada para os casos de testes no treponmicos persistentemente reagentes, usualmente em baixas titulaes,
em pessoas adequadamente tratadas1.
O Quadro 1 apresenta o percentual de reatividade ao teste sorolgico segundo a fase de infeco da
sfilis2.
Quadro 1: Percentual de reatividade ao teste sorolgico de diagnstico de sfilis segundo a fase da infeco2
Fases Primria Secundria Latente Tardia
VDRL 78% 100% 95% 71%
FTA-Abs 84% 100% 100% 98%
TPHA 79% 100% 100% 98%
Teste Rpido para Sfilis (TRS): so exames treponmicos bastante prticos e de fcil execuo,
podendo ser utilizada amostra de sangue total colhida por puno digital ou venosa e obteno de resultado
em perodo de 10 a 15 minutos, sem o uso de equipamentos. Anlises da Organizao Mundial de Sade, em
2003, apontam para resultados semelhantes aos testes treponmicos (TPHA) usados como referncia para
comparao (ver: Portaria CCD/SP-11, de 03 de Maio de 2012, publicada no DOE de 08 de Maio de 2012.).
O Grfico apresentado a seguir (Figura 1) mostra a reatividade dos pacientes s principais provas
sorolgicas para sfilis segundo a fase de evoluo da doena.
Figura 117: Reatividade dos pacientes s principais provas sorolgicas para o diagnstico de sfilis segundo o
tempo e estgio clnico da doena1.
Tratamento
O Treponema pallidum ultrapassa a barreira placentria, portanto, imprescindvel que o diagnsti-
co e teraputica ocorram antes desta poca. Para as gestantes a nica forma efetiva de tratamento, para evitar
a sfilis congnita, o uso de penicilina.
O tratamento ser considerado adequado se realizado com penicilina, completo, finalizado pelo me-
nos 30 dias antes do parto e parceiro sexual tratado simultaneamente gestante, de acordo com as seguintes
especificaes:
A penicilina benzatina a medicao de escolha, com doses dependentes da fase da infeco ou da doena: O
Quadro 2 apresenta a dose de penicilina G benzatina a ser empregada segundo a fase de infeco.
O tratamento para a gestante com sfilis est detalhado na Portaria CCD-25 de 18 de julho de 2011.
As possveis intercorrncias em relao ao tratamento so as reaes de Jarisch-Herxheimer e alergia pe-
nicilina. So eventos raros na populao em geral, no entanto, importante que a rede assistencial saiba
identific-las e conduzir os casos.
Critrios de alta
Semelhante ao controle da no gestante, mas com exames mensais.
O controle das DST no se obtm apenas com o tratamento de pessoas que se apresentam aos ser-
vios de sade com sinais e sintomas. Para que se rompa a cadeia de transmisso das DST e se restabelea a
sade da populao, fundamental que os contatos sexuais do indivduo infectado sejam localizados e trata-
dos. A convocao dos parceiros tambm permite que se faa a educao sobre os riscos da infeco de outras
DST para um grupo que est sob maior risco.
Quando uma DST for diagnosticada devemos convocar os parceiros sexuais do caso-ndice, inde-
pendentemente do local em que os cuidados de sade podero ser oferecidos.
Um atendimento resolutivo e completo poder impedir que complicaes e agravos advindos de
qualquer DST acometam a populao direta ou indiretamente, como, por exemplo, a sfilis congnita.
Os princpios que respaldam a convocao de parceiro, qualquer que seja o mtodo usado, devem
basear-se nos seguintes princpios: confidencialidade, ausncia de coero, proteo contra discriminao,
disponibilidade de servios para os parceiros e legalidade da ao.
A convocao de parceiros deve ser realizada de modo que toda a informao permanea confiden-
cial. Assim, qualquer informao sobre o paciente-ndice, incluindo identidade, no deve ser revelada ao(s)
parceiro(s) e vice-versa. O profissional de sade simplesmente explicar que a informao sobre um paciente
no pode ser dada a outro.
Toda informao escrita deve permanecer confidencial. Onde isto no possa ser garantido, as fichas
relacionadas ao paciente-ndice que ofeream informaes para localizao dos parceiros, devem ser destru-
das assim que o parceiro tenha sido localizado ou fique claro que a localizao no ser possvel.
O contrato de convocao de parceiro deve considerar o contrato de sigilo que feito com o caso-
-ndice. Ele deve concordar em convocar seus parceiros, independente do modelo de convocao a ser utiliza-
do. Preferencialmente pedir assinatura, em pronturio, de autorizao de contato e das formas possveis. Se os
pacientes e a comunidade perceberem que o servio de sade e o sistema de convocao de parceiros mantm
e garantem a confidencialidade, certamente no relutaro em usar estes servios.
A convocao de parceiros deve ser voluntria. Os casos ndice devem ter acesso aos servios,
tendo ou no cooperado nas atividades de convocao. Podem ocorrer, entretanto, situaes nas quais um
caso-ndice se recuse a convocar ou a permitir a convocao de um parceiro conhecido pelo profissional de
sade, que pode ento sentir que o risco sade do parceiro e/ou outros (como um feto) to elevado que seria
antitico deixar de inform-lo.
A deciso sobre a convocao do parceiro seria ento tomada aps intenso aconselhamento do pa-
ciente, que deveria ser informado da inteno do profissional de sade em agir de acordo com regras baseadas
em princpios ticos respaldados pelo Conselho Federal de Medicina.
A convocao de parceiros dever ser realizada respeitando-se os direitos humanos e a dignidade
dos envolvidos, principalmente naqueles lugares onde a estigmatizao e a discriminao possam se seguir
ao diagnstico, tratamento ou notificao. Deve ser discutida e realizada onde e quando houver servios de
suporte disponveis para oferecer uma resposta apropriada. Diante disto, necessrio repensar o modelo de
atendimento no sentido de adaptar e adequar um fluxo que vise acesso ao servio e um atendimento imediato,
humanizado e resolutivo. Quando no possvel oferecer atendimento no servio, deve-se ainda discutir a
necessidade de referenciar para outro servio de sade.
Os instrumentos legais que permitam a simples convocao de parceiros pelo paciente-ndice no
so necessrios, mas podem vir a ser para a convocao pelo profissional de sade. Durante a execuo das
atividades de busca ativa, o sigilo sobre a identidade do paciente-ndice deve sempre ser mantido. Entretanto,
de acordo com o artigo segundo da resoluo nmero 1359/92 do Conselho Federal de Medicina, ser permi-
tida a quebra de sigilo por justa causa (proteo vida de terceiros, incluindo-se
os comunicantes sexuais) quando o prprio paciente recusar-se a lhes fornecer a informao quanto
a sua condio de infectado.
A convocao dos parceiros poder ser realizada de diferentes formas, cabe ao servio de sade e aos
profissionais discutirem com o paciente a melhor forma de convocao a ser utilizada. Dentre as quais: convo-
cao pelo caso-ndice, convocao por correspondncia (aerograma) e busca ativa por profissional de sade.
Independentemente do mtodo de convocao a ser empregado, o profissional que estiver atenden-
do o caso-ndice deve sempre levantar a questo da convocao de parceiros e aconselh-lo sobre: a natureza
confidencial de suas informaes; a possibilidade de estarem infectados parceiros sem sintomas; a possibi-
lidade de reinfeco, se um parceiro permanece infectado; as consequncias para o parceiro, se no tratado;
as consequncias para outros contatos do parceiro, se este no for tratado. E no caso da sfilis, discutir as
consequncias se a parceira estiver gestante ou em idade reprodutiva.
A convocao por intermdio do paciente pode ser usada em qualquer situao e deve fazer parte
da rotina de profissionais que atendam pacientes com DST. O ambulatrio de DST deve garantir que todo
parceiro convocado seja atendido no dia em que comparecer ao servio, facilitar o acesso deste ao paciente no
servio de maneira objetiva e resolutiva.
Convocao pelo profissional de sade
Este modelo de convocao acontece quando o caso-ndice no quer falar com o parceiro sexual e
passa para o profissional os contatos possveis de seus parceiros sexuais. Deve-se discutir com o paciente a
possibilidade de revelar ou no sua identidade. Os profissionais devem garantir o sigilo quanto a identidade
do paciente, no entanto, devemos discutir com este a possibilidade do parceiro identific-lo espontaneamente.
Devido limitao de recursos disponveis para convocao, considerado prioritrio convocar as parceiras
grvidas de homens portadores de qualquer DST.
Para esta convocao necessrio que o paciente-fonte informe a forma de contatar o parceiro e
dele depende as informaes de como acess-lo (telefone, endereo, e-mail ou outros).
considerado caso de sfilis em gestante, toda mulher grvida que durante o pr-natal
apresente evidncia clnica de sfilis e/ou sorologia no treponmica reagente, com teste treponmico
positivo ou no realizado1 .
Tabela 1 Casos notificados de sfilis na gestao, segundo Grupo de Vigilncia Epidemiolgica (GVE) de
notificao e ano de notificao, estado de So Paulo, 2005 a 2011*
Ano de Noticao
GVE de Noticao
Total 152 100,0 525 100,0 1.017 100,0 1.449 100,0 1.715 100,0 2.100 100,0 1.161 100,0 8.119 100,0
Fonte: SINAN - Vigilncia Epidemiolgica - Programa Estadual DST/Aids-SP (VE-PE DST/AIDS - SP)
Nota:* Dados at 30/06/2011, sujeitos reviso mensal
Definio de caso
Importante: So consideradas evidncias clnicas de sfilis a presena de lcera genital, leses
cutneo-mucosas generalizadas (rosolas sifilticas, siflides papulosas), entre outras. Na gestante as leses
caractersticas da sfilis primria, cancro duro, podem passar despercebidas.
So sorologias no treponmicas: o VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) e o RPR (Rapid
Plasma Reagin,); os testes treponmicos so, entre outros: TPHA (Treponema pallidum Hemaglutination);
FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody - Absorption) e ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay).
A gestante que durante o pr-natal apresentou histria de tratamento para sfilis em gestao an-
terior, dever detalhadamente ter investigado aspectos clnicos, laboratoriais e epidemiolgicos. Na confir-
mao de uma provvel reinfeco ou tratamento inadequado (prescrio incompatvel com a forma clnica,
tratamento incompleto por abandono), o caso dever ser submetido terapia adequada e notificado novamente
como sfilis em gestante.
Na admisso para o parto ou curetagem por abortamento deve ser realizado o teste no-treponmico
(VDRL ou RPR) independentemente dos exames realizados durante o pr-natal.
A vigilncia da infeco da sfilis em gestante tem como objetivo conhecer o estado sorolgico nessa popu-
lao, para incio oportuno da teraputica materna. Alm disso, visa acompanhar, continuamente, o compor-
tamento da infeco por sfilis nas gestantes, para o planejamento e avaliao das medidas de preveno e
controle5.
Medidas de Controle
A gestao o momento importante e oportuno para a preveno da sfilis congnita. A sfilis na
gestao um agravo diagnosticado principalmente na ateno bsica, durante a assistncia do pr-natal.
Profissionais de vigilncia epidemiolgica e de servios de sade tm apontado o aumento de casos de sfilis
em gestantes pertencentes a grupos mais vulnerveis, esta situao requer o planejamento de abordagens efe-
tivas e especficas para estes diferentes grupos (usurias de drogas lcitas e no lcitas, profissionais do sexo,
moradoras de rua, migrantes, privadas da liberdade, adolescentes, parceiras sexuais de homens pertencentes a
grupos de maior vulnerabilidade).
H necessidade de aprimorar a qualidade dos dados, por meio de adequada coleta/investigao,
preenchimento dos instrumentos de notificao e digitao nos sistemas de informao (SINAN), para anlise
mais precisa do perfil epidemiolgico destas gestantes.
A discordncia entre classificao clnica e tratamento prescrito refora a necessidade de investi-
mento na capacitao e atualizao de profissionais que assistem os pacientes, assim como na divulgao de
materiais tcnicos, como: Guia de Referncias Tcnicas e Programticas para as Aes do Plano de Elimi-
nao da Sfilis Congnita2, elaborado pelo Programa Estadual de DST/AIDS de So Paulo e o manual Di-
retrizes para o Controle da Sfilis Congnita4 do Ministrio da Sade. histrica a ausncia do homem na
rede de ateno bsica sade, onde cerca de 80% dos usurios so mulheres, crianas e idosos. necessrio
um grande empenho para estimular o homem a cuidar de sua sade e inclu-lo nas aes de preveno, diag-
nstico e tratamento da sfilis. Este processo fundamental para que o Estado alcance a meta: Eliminao da
transmisso vertical da sfilis.
Descrio
A sndrome do corrimento uretral masculino uma DST definida como a presena ou a identifica-
o de secreo ou corrimento na uretra de homens1. A secreo ou corrimento uretral masculino uma das
manifestaes clnicas, sinal ou sintoma, que compe a sndrome da secreo ou corrimento uretral caracteri-
zada pela inflamao (uretrite) da mucosa uretral masculina2.
Agente etiolgico
A sndrome do corrimento uretral pode ser classificada em uretrite gonoccica e uretrite no gono-
ccica, na dependncia do agente etiolgico :
- Uretrites gonoccicas (UG), causada pela Neisseria gonorrhoeae (gonococo), que uma bactria
diplococo Gram-negativo intracelular.
- Uretrites no gonoccicas (UNG) causada por vrios agentes etiolgicos, exceto o gonococo;
dentre elas, a mais frequente a Chlamydia trachomatis, uma bactria intracelular obrigatria.
Outros agentes bacterianos, menos frequentes, so o Ureaplasma urealyticum e o Mycoplasma
hominis. Entre os protozorios, o agente etiolgico mais comum o Trichomonas vaginalis.
Reservatrio
O homem o reservatrio natural.
Modo de transmisso
A transmisso essencialmente sexual.
Perodo de incubao
As uretrites gonoccicas apresentam um perodo de incubao curto, de 1 a 3 dias; as uretrites no
gonoccicas apresentam um perodo de incubao mais longo, de 10 a 21 dias2.
Perodo de transmisso
Logo aps ter se infectado at meses a anos, se no for tratado ou aps tratamento inadequado da
infeco/doena.
Suscetibilidade e resistncia
A suscetibilidade geral. A imunidade especfica depender do agente etiolgico da uretrite. No
existem, at o momento, evidncias relativas imunidade especfica em relao Neisseria gonorrhoeae.
Manifestaes clnicas
A uretrite pode se manifestar com uma sensao de prurido na uretra, ardncia miccional e, ra-
ramente, hematria. A secreo uretral pode ser de aspecto mucoso, purulento ou mucopurulento. Entre as
manifestaes sistmicas esto a febre e/ou dores no corpo/regio genital2.
As uretrites gonoccicas e as uretrites no gonoccicas so, em geral, sintomticas em homens e
assintomticas em mulheres.
So muitas as complicaes decorrentes da uretrite gonoccica e no gonoccica no diagnosticada
e / ou no tratada: parafimose, balanopostite, estenose de uretra, epididimite, prostatite e infeco dissemina-
da, com o surgimento de manchas cutneas vermelhas, pstulas, febre, sensao de mal-estar generalizado
e dor migratria em muitas articulaes (sndrome da artritedermatite). Embora no muito frequente, pode
ocorrer artrite (edema, hiperemia, calor, dor importante, limitao dos movimentos de uma ou mais articu-
laes), bem como, conjuntivite, endocardite, meningites, perihepatite e sndrome de Reiter2. Nas mulheres,
pode ocorrer a doena inflamatria plvica (DIP) e esterilidade. Pode haver ainda repercusso em crianas,
como a conjuntivite/cegueira em consequncia exposio durante o parto.
Diagnstico diferencial
Infeces do trato urinrio, herpes genital e candidase (leveduras) so os principais diferenciais.
Diagnstico laboratorial
O isolamento do agente etiolgico por meio da bacterioscopia de esfregao pela colorao de Gram
de material/secreo uretral revelando presena de diplococos gram negativos e/ou cultura positiva para go-
nococo (meio de cultura gar chocolate Thayer- Martin modificado para isolamento de Neisseria gonorrhoe-
ae), culturas positivas para Mycoplasma sp e Ureaplasma sp e as culturas celulares para diagnstico da Chla-
mydia trachomatis. O exame direto a fresco de secreo uretral utilizado para isolamento de Trichomonas
vaginalis e leveduras. A biologia molecular com os mtodos de amplificao de material gentico pela reao
em cadeia de polimerase (PCR) ou por captura hbrida pode ser utilizada para o isolamento do gonococo e da
clamdia2.
Tratamento
Sindrmico, conforme recomendao do Ministrio da Sade. Deve ser institudo tratamento si-
multneo para uretrite gonoccica e no gonoccica com o uso de ciprofloxacina 500mg, via oral (VO) ou
ceftriaxona 250 mg, via intramuscular (IM), ambas em dose nica e azitromicina um grama VO, em dose
nica ou doxicilina 100 mg VO de 12/12 horas durante 7 dias. O mesmo tratamento dever ser realizado aos
parceiros sexuais, sintomticos ou assintomticos1.
Definio de caso
Medidas de controle1
As DST so agravos prioritrios pela sua magnitude, transcendncia, vulnerabilidade e factibi-
lidade de controle. A assistncia s DST deve ser realizada de forma integrada pela ateno primria sade,
secundria e servios de referncia regionalizados. As DST, alm das internaes e procedimentos necessrios
para tratamento de suas complicaes, causam, tambm, grande impacto social que se traduz em custos indi-
retos para a economia do Pas.
Os princpios bsicos para ateno s DST so:
Interromper a cadeia de transmisso: atuando objetivamente nos elos que formam essa cor-
rente, ou seja, detectando precocemente os casos, tratando os infectados, e seus parceiros, adequada
e oportunamente.
Prevenir novas ocorrncias: por meio de aconselhamento especfico, durante o qual as orienta-
es sejam discutidas conjuntamente, favorecendo a compreenso e o seguimento das prescries,
contribuindo, assim, de forma mais efetiva, para a adoo de prticas sexuais mais seguras. A pre-
veno, estratgia bsica para o controle da transmisso das DST e do HIV, dar-se- por meio da
constante informao para a populao geral e das atividades educativas que priorizem: a percep-
o de risco, as mudanas no comportamento sexual e a promoo e adoo de medidas preventivas
com nfase na utilizao adequada do preservativo.
To importante quanto diagnosticar e tratar o mais precocemente possvel os portadores sintomti-
cos realizar a deteco de infeces assintomticas. Entre as estratgias que podero suprir essa importan-
te lacuna esto os rastreamentos de DST assintomticas, principalmente sfilis em gestantes e/ou adolescentes,
em servios que executam atendimento ginecolgico, em especial os de planejamento familiar, de pr-natal e
os servios de preveno do cncer ginecolgico.
O tratamento deve ser institudo no momento da consulta, preferencialmente com medicao por
via oral e em dose nica, ou com o menor nmero possvel de doses. A utilizao de alguns fluxogramas
desenvolvidos, testados e j validados, prov a possibilidade de tratamento imediato e a ruptura imediata da
cadeia de transmisso. Nesta abordagem, so pesquisados os sinais e sintomas que, agrupados, forneam o
diagnstico de uma sndrome. O tratamento visar, ento, os agentes etiolgicos mais comuns na sndrome
em estudo. Para que esse tipo de assistncia seja adequadamente implementada, pode incluir ainda a coleta de
material que permita a realizao do diagnstico etiolgico em laboratrio local ou de referncia, aconselha-
mento para reduo de risco, tratamento de parceiros, orientaes para adeso aos tratamentos fracionados,
promoo e disponibilizao de preservativos.
Para todo portador de corrimento uretral recomendado o oferecimento de realizao de sorologias
para sfilis, HIV e hepatites B e C , assim como imunizao contra hepatite B, aos suscetveis. importante res-
saltar que a presena de corrimento uretral pode aumentar a suscetibilidade e infectividade da infeco pelo HIV.
Referncias Bibliogrficas
1.Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e
Aids. Manual de Bolso das Doenas Sexualmente Transmissveis. Programa Nacional de DST e
Aids. Braslia: Ministrio da Sade. 2005, p 12 a 14.
Em 1996 o estado de So Paulo registrou o primeiro caso comprovado do pas, de converso sorol-
gica para o HIV, de profissional de sade psexposio por acidente perfuro- cortante com agulha com san-
gue aps utilizao em paciente com aids, sendo at hoje, felizmente o nico caso de que se tem informao.
No estado de So Paulo, a notificao deste agravo recomendada desde 1999 e em 2004 foi considerado de
notificao compulsria em todo o territrio nacional, para os servios sentinelas (Portaria n 777do GM/MS,
de 28 de abril de 2004) 1.
Tabela 1 Casos notificados de acidentes ocupacionais com material biolgico segundo Grupo de Vigilncia
Epidemiolgica(GVE) e ano de notificao, Estado de So Paulo, 2007-2012*
2007 2008 2009 2010 2011 2012 Total
GVE Notificao
n % n % n % n % n % n % n %
1331 GVE 1 CAPITAL 1961 20,8 2890 25,6 2783 22,4 2691 20,5 2538 19,9 612 15,6 13475 21,4
1342 GVE 17 CAMPINAS 892 9,5 1188 10,5 1227 9,9 1280 9,7 1248 9,8 351 9,0 6186 9,8
1348 GVE 24 RIBEIRAO PRETO 325 3,5 504 4,5 1228 9,9 1494 11,4 1019 8,0 302 7,7 4872 7,7
1354 GVE 29 SAO JOSE DO RIO PRETO 579 6,2 771 6,8 837 6,7 805 6,1 912 7,1 252 6,4 4156 6,6
1352 GVE 33 TAUBATE 522 5,5 506 4,5 557 4,5 495 3,8 509 4,0 205 5,2 2794 4,4
1333 GVE 8 MOGI DAS CRUZES 517 5,5 437 3,9 556 4,5 607 4,6 514 4,0 153 3,9 2784 4,4
1332 GVE 7 SANTO ANDRE 486 5,2 390 3,5 388 3,1 536 4,1 703 5,5 271 6,9 2774 4,4
1345 GVE 20 PIRACICABA 369 3,9 594 5,3 522 4,2 434 3,3 415 3,3 194 5,0 2528 4,0
1335 GVE 10 OSASCO 445 4,7 394 3,5 418 3,4 478 3,6 469 3,7 141 3,6 2345 3,7
1344 GVE 19 MARILIA 400 4,3 443 3,9 507 4,1 434 3,3 439 3,4 122 3,1 2345 3,7
1353 GVE 31 SOROCABA 235 2,5 299 2,6 411 3,3 417 3,2 455 3,6 156 4,0 1973 3,1
1350 GVE 26 SAO JOAO DA BOA VISTA 361 3,8 360 3,2 375 3,0 326 2,5 354 2,8 118 3,0 1894 3,0
1349 GVE 25 SANTOS 255 2,7 312 2,8 297 2,4 313 2,4 400 3,1 148 3,8 1725 2,7
1337 GVE 12 ARARAQUARA 270 2,9 277 2,5 273 2,2 335 2,5 375 2,9 156 4,0 1686 2,7
1336 GVE 11 ARACATUBA 264 2,8 257 2,3 268 2,2 346 2,6 316 2,5 129 3,3 1580 2,5
1339 GVE 14 BARRETOS 272 2,9 284 2,5 293 2,4 312 2,4 252 2,0 106 2,7 1519 2,4
1340 GVE 15 BAURU 173 1,8 243 2,2 234 1,9 320 2,4 309 2,4 88 2,2 1367 2,2
1341 GVE 16 BOTUCATU 223 2,4 176 1,6 270 2,2 264 2,0 232 1,8 69 1,8 1234 2,0
1351 GVE 27 SAO JOSE DOS CAMPOS 217 2,3 247 2,2 244 2,0 247 1,9 255 2,0 24 0,6 1234 2,0
1346 GVE 21 PRESIDENTE PRUDENTE 75 0,8 88 0,8 127 1,0 251 1,9 207 1,6 52 1,3 800 1,3
1343 GVE 18 FRANCA 71 0,8 119 1,1 130 1,0 173 1,3 224 1,8 42 1,1 759 1,2
1574 GVE 30 JALES 71 0,8 86 0,8 116 0,9 140 1,1 162 1,3 68 1,7 643 1,0
1338 GVE 13 ASSIS 111 1,2 95 0,8 95 0,8 125 1,0 131 1,0 35 0,9 592 0,9
1576 GVE 28 CARAGUATATUBA 109 1,2 88 0,8 70 0,6 107 0,8 85 0,7 19 0,5 478 0,8
1334 GVE 9 FRANCO DA ROCHA 89 0,9 115 1,0 79 0,6 62 0,5 88 0,7 41 1,0 474 0,8
1575 GVE 32 ITAPEVA 32 0,3 50 0,4 33 0,3 65 0,5 67 0,5 29 0,7 276 0,4
1573 GVE 22 PRESIDENTE VENCESLAU 27 0,3 39 0,3 53 0,4 60 0,5 56 0,4 24 0,6 259 0,4
1347 GVE 23 REGISTRO 59 0,6 49 0,4 28 0,2 35 0,3 35 0,3 12 0,3 218 0,3
Total 9410 100,0 11301 100,0 12419 100,0 13152 100,0 12769 100,0 3919 100,0 62970 100,0
Fonte: SINAN - Vigilncia Epidemiolgica - Programa Estadual DST/Aids-SP (VE-PE DST/Aids -SP)
(*) Dados preliminares at 31/05/2012, sujeitos reviso mensal
Do total dos 62.970 acidentes notificados, 76,76% ocorreram com profissionais de sade do sexo
feminino e a maioria (55,7%) dos acidentados tinha entre 25 e 39 anos no momento da exposio4.
Com relao categoria profissional, 52,3% dos acidentes ocorreram com auxiliares e tcnicos de enferma-
gem, seguidos de mdicos (10,7%), auxiliares de limpeza (8,1%), enfermeiros (6,6%) e estudantes (6,3%). Ao
analisar as circunstncias do acidente, observa-se que o descarte inadequado foi a segunda causa de acidentes
ocupacionais, perdendo apenas para administrao de medicao4.
No perodo de 2007 a 2010, foram prescritos antirretrovirais a 11,9% (4.050) do total de acidentados e 3.993
(11,6%) aquiesceram prescrio. Se a fonte do acidente era sabidamente soropositiva 69,0% receberam
indicao de antirretroviral (112/1.623) com percentual de 1,5% de recusa (18/1.200)4.
Menos de 1% (186 casos) dos acidentados foi medicado com imunoglobulina humana para hepatite
B (IGHAHB). Comparando-se os dados de 1999 a 2006 observa-se uma reduo da indicao, pois naquele
perodo 2,7% de todos os acidentados receberam o insumo. Entre os acidentes com prescrio de IGHAHB,
a fonte foi positiva para HBsAg em 22 exposies (11,8%).
Com relao ao tipo de acidente, o perfuro cortante continua sendo o principal tipo de acidente ocupacional
correspondendo a 77,6% dos acidentes, sendo que a maioria ocorreu com agulhas com lmen (60,1%), e
exposio a sangue.
Segundo circunstncias especficas conhecidas, observa-se que na administrao de medicaes e
punes, 31% dos acidentados no estavam utilizando luvas no momento do acidente, havendo um aumento
percentual na utilizao de luvas dos anos de 2007 a 2009.
O conhecimento acerca dos acidentes ocupacionais com exposio a materiais biolgicos vem evo-
luindo e a notificao e anlise destas ocorrncias so fundamentais para o planejamento de estratgias de
preveno e controle. Os registros existentes salientam a nfase dada possibilidade de contaminao pelo
HIV em detrimento das hepatites, isso pode ser observado tanto na elucidao do status sorolgico do pacien-
te fonte quanto no seguimento do trabalhador acidentado.
Com a implementao da Norma Regulamentadora de Segurana e Sade no Trabalho em Estabe-
lecimentos de Sade (NR 32) em sua ntegra, possivelmente muitos acidentes ocupacionais sero prevenidos,
com mudanas no perfil epidemiolgico nos anos futuros.
A cada acidente devem ser extradas as lies para prevenir novos eventos e aperfeioar o conheci-
mento sobre o fluxo de atendimento para que se oferea ao acidentado, no s a melhor conduta clnica, mas
tambm informaes sobre riscos e cuidados.
Definio de caso
Para fins de vigilncia epidemiolgica ser considerado acidente de trabalho com exposio a
material biolgico toda exposio a sangue e/ou fluidos biolgicos de risco sofrida por profissionais da
rea da sade durante o exerccio de seu trabalho1.
Adicionalmente, qualquer contato sem barreira de proteo com material concentrado de vrus (la-
boratrios de pesquisa, cultura de vrus e vrus em grandes quantidades) deve ser considerado uma exposio
ocupacional que requer avaliao e acompanhamento2.
So considerados fluidos biolgicos de risco: sangue, fluidos visivelmente contaminados com san-
gue, soro ou plasma, lquor, lquido pleural, pericrdico, amnitico, articular e peritoneal, tecidos, exsudatos
inflamatrios, culturas de clulas, smen e secreo vaginal3.
A vigilncia deste agravo contribui para subsidiar aes de preveno e controle deste tipo de aci-
dente, e tem por objetivo monitorar e controlar as possveis soroconverses entre os profissionais da rea da
sade.
As exposies que podem trazer riscos de transmisso ocupacional do HIV e dos vrus das hepatites
B e C esto definidas como2:
Percutneas: leses provocadas por instrumentos perfurantes e cortantes, como, por exemplo, agulhas,
bisturi, vidrarias;
Mucosas: por exemplo, quando h respingos envolvendo olhos, nariz, boca ou genitlia;
Cutneas: por exemplo, contato com pele no ntegra, como no caso de dermatites ou feridas abertas;
Por mordeduras humanas: consideradas como exposio de risco, quando envolvem a presena de
sangue. Devem ser avaliadas tanto para o indivduo que provocou a leso quanto para aquele que tenha
sido exposto. Sempre que o paciente fonte for conhecido, deve-se investigar seu status sorolgico para o
HIV, hepatite B (HBsAg) e C. Metodologias de teste rpido para a deteco do HIV, HBsAg e HCV so
as mais indicadas para a tomada de deciso acerca da quimioprofilaxia com antirretrovirais1.
Na avaliao do risco, sempre devem ser consideradas a situao do paciente fonte bem como
as caractersticas do acidente. A exposio ocupacional a fluidos biolgicos de risco deve ser tratada como
emergncia mdica. A quimioprofilaxia para a infeco pelo HIV, quando indicada, tem que ser iniciada o
mais rapidamente possvel, preferencialmente nas primeiras horas aps o acidente e, no mximo, em at 72
horas1.
O profissional exposto deve ser submetido sorologia para HIV, hepatite C e B, com objetivo
de verificar sua condio sorolgica prvia ao acidente, sendo que para a hepatite B os trs marcadores so
indispensveis (HBsAg, anti-HBc e anti-HBs)1.
Em relao profilaxia da transmisso da hepatite B, os servios devem garantir que todos os seus
profissionais sejam vacinados contra o vrus e testados para avaliao da soroconverso vacinal, um a dois
meses aps a ltima dose da vacina (realizar sorologia anti-HBs). Caso tenha ocorrido exposio de risco ao
HBV e o funcionrio no seja imune ao vrus (no vacinado ou anti-HBs no reagente), deve-se seguir as
recomendaes do MS2 quanto administrao de vacina e imunoglobulina especfica contra hepatite B1.
Deve-se manter sempre o olhar na preveno, pois cada acidente implica em consequncias finan-
ceiras, fsicas e psicolgicas sofridas pelos acidentados e seus familiares, com custos incalculveis.
Medidas de Controle
As recomendaes do seguimento e acompanhamento do profissional vtima de acidente com ma-
terial biolgico encontram-se no documento do Ministrio da Sade: Recomendaes para terapia antirre-
troviral em adultos infectados pelo HIV 2008 - Suplemento III Tratamento e Preveno, no capitulo 4
- Recomendaes para abordagem da exposio ocupacional a materiais biolgicos: HIV, Hepatites B e C2.
Segue abaixo resumo das recomendaes atuais frente a uma exposio ocupacional:
A exposio ocupacional a fluidos biolgicos de risco deve ser tratada como emergncia m-
dica. A quimioprofilaxia para o HIV, quando indicada, tem que ser iniciada o mais rapidamente
possvel, preferencialmente nas primeiras horas aps o acidente e, no mximo, em at 72 horas.
Sempre que o paciente fonte for conhecido, deve-se investigar seu status sorolgico para o
HIV, hepatite B (HBsAg) e C. Metodologias de teste rpido para o HIV so as mais indicadas para
a tomada de deciso acerca da quimioprofilaxia com antirretrovirais.
As recomendaes para a quimioprofilaxia aps exposio ocupacional ao HIV encontram-se
em fluxograma anexo (fluxograma 1). Na avaliao de risco devem ser ponderadas a situao do
paciente fonte bem como as caractersticas do acidente. Quando indicada, ter durao de 28 dias.
Recomenda-se para exposies a fonte positiva para o HIV, porm com menor risco de trans-
misso, o uso de duas drogas antirretrovirais ITRN (inibidor de transcriptase reversa anlogo de
nucleosdeos) e em situaes de maior risco, recomendam-se esquemas com trs drogas (quadros 1
e 2).
O uso de nevirapina no recomendado em esquemas de profilaxia ps-exposio ocupacional,
devido aos relatos de reaes adversas graves, particularmente rash cutneo e hepatotoxidade.
Medicamentos antirretrovirais (ARV) diferentes do esquema preconizado podem ser indi-
cados quando h suspeita de exposio a cepas virais resistentes, como no caso da fonte ser um
paciente multi-experimentado, isto , que tenha usado vrios tipos e classes de antirretrovirais pre-
viamente. Nesse caso, deve ser feita uma avaliao criteriosa por mdico especialista. A falta do
especialista no momento do atendimento no deve ser razo para retardar o incio da quimioprofila-
xia com o esquema indicado pelo fluxograma. fundamental o monitoramento da toxicidade e da
adeso profilaxia, independentemente do esquema escolhido. Sempre que possvel, deve-
-se agendar consultas semanais enquanto durar a profilaxia com ARV.
Em relao profilaxia da transmisso da hepatite B, os servios devem garantir que todos os seus
profissionais sejam vacinados contra o vrus e testados para avaliao da soroconverso vacinal, um
a dois meses aps a ltima dose da vacina (realizar sorologia anti-HBs).
Caso tenha havido exposio de risco ao HBV e o funcionrio no seja imune ao vrus (no
vacinado ou anti-HBs no reagente), as recomendaes quanto administrao de vacina e imuno-
globulina especfica contra hepatite B encontram-se no quadro 3.
Para a profilaxia da infeco da hepatite C no existe vacina ou qualquer outro insumo dispo-
nvel atualmente. Entretanto, o tratamento de casos de hepatite C aguda parece apresentar elevada
taxa de cura. Assim, nas exposies a fontes sabidamente portadoras do vrus da hepatite C, devem
ser feitos esforos para determinar precocemente se o acidentado adquiriu o vrus e, caso isto tenha
ocorrido, encaminh-lo prontamente para tratamento.
HIV+ assintomtico ou HIV+ sintomtico, AIDS ou carga Fonte ou sorologia anti- HIV negativo
(1) viral elevada (1) HIV desconhecidas
carga viral baixa
(*)
Grande No se
Grande 3 drogas volume
3 drogas Em geral, no se recomenda
volume ( 2)
recomenda
Pequeno Considerar 2
(***) Pequeno 2 drogas
volume drogas
volume
Observaes:
1- De forma geral, caso exista suspeita de resistncia viral, recomenda-se a utilizao de esque-
mas expandidos estruturados com dois ITRN(inibidores da transcriptase reversa nucleosdeos
associados a um IP/r(inibidor de protease com booster (ritonavir) e a discusso com mdicos
experientes no manejo da resistncia (genotipagem), entretanto, a ausncia de um mdico espe-
cialista no momento do atendimento ps-exposio no razo para retardar o inicio da quimio-
profilaxia.
2- Em caso de dvida sobre gravidade de exposio recomenda-se iniciar a quimioprofilaxia
expandida e, posteriormente, reavaliar a manuteno ou alterao do esquema.
PS ou PA
Passo 1- O funcionrio trouxe o Passo 2- H necessidade de Passo 3- H necessidade de prescrio de Passo 4- J foi aberta a Comunicao de
exame do paciente fonte? prescrio de antirretrovirais ? imunoglobulina contra hepatite B? Acidente de Trabalho pelo SESMT?
Referncias Bibliogrficas
1.So Paulo. Centro de Referncia e Treinamento DST/AIDS- Centro de Vigilncia Epidemiolgi-
ca. Boletim epidemiolgico SINABIO dos acidentes com material biolgico: prevenir preciso.
2004, 1, p. 1-16.
3.Brasil. Portaria N 777/GM, de 28 de abril de 2004. Dispe sobre os procedimentos tcnicos para
a notificao compulsria de agravos sade do trabalhador em rede de servios sentinela espec-
fica, no Sistema nico de Sade SUS [documento na internet]. DOU 29 abr 2004. [Acesso em
15/02/2012]. Disponvel em: http://www.in.gov.br/imprensa/visualiza/index.jsp?jornal=1&pagina
=37&data=29/04/2004
4.So Paulo. Vigilncia epidemiolgica dos acidentes ocupacionais com exposio a fluidos biol-
gicos no Estado de So Paulo 2007-2010 [documento na internet]. Bepa 2011;8, p.1-14. [Acesso
em 14/03/2012]. Disponvel em: http://www.cve.saude.sp.gov.br/bepa/pdf/BEPA94_ACID_BIO-
LOGICO.pdf.