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APOYO PSICOFARMACOLGICO EN EL TDA/TDAH

Dra. AMANDA CSPEDES C.


ABRIL 2016.-

En los nios y adolescentes con SDA Inatentivo y SDA Impulsivo


encontramos una actividad inmadura o levemente disfuncional de las
funciones ejecutivas orientadas a un objetivo intelectual. Para poder
comprender el papel de ciertos psicofrmacos sobre dichas funciones
ejecutivas, debemos tener presente que la actividad neuroqumica de la
corteza prefrontal es compleja. Si bien su principal neurotransmisor es la
dopamina, hay circuitos que funcionan con serotonina, con noradrenalina y
cido gama aminobutrico, neurotransmisor conocido por su sigla GABA, en
complejas interacciones que dan como resultado un sofisticado conjunto de
procesos orientados a administrar la inteligencia. En consecuencia, los
psicofrmacos que tienen accin sobre estos neurotransmisores y
neurorreguladores, pueden modificar la actividad prefrontal. Similar accin
tienen frmacos llamados sociales, como la cafena, el alcohol, y algunas
drogas recreativas, como la cocana, la anfetamina y sus derivados, e
incluso la marihuana.
Un psicofrmaco con accin prefrontal es el metilfenidato, el cual
acta tanto sobre las sinapsis prefrontales de noradrenalina y serotonina
como en aquellas dopaminrgicas, dependiendo de la dosis empleada,
siendo preferentemente dopaminrgico en dosis mayores a 0.3 milgramos
por kilo (mg/kg) de peso corporal. Es probable que este psicofrmaco
restablezca el balance entre neurotransmisores adems de incrementar la
disponibilidad de dopamina en la sinapsis, siendo ambas acciones las que
van a evidenciarse a nivel neurobiolgico como una mayor actividad
ejecutiva prefrontal y, a nivel observable, como un mejor desempeo en
tareas cognitivas orientadas a un objetivo. Tanto la investigacin en modelos
de SDA animales y humanos como la evidencia clnica, son enfticas en
mostrar que, bajo efecto de dosis de metilfenidato designadas como
teraputicas (entre 0.2 y 0.5 mg/kg de peso corporal), la actividad prefrontal
aumenta de forma tal que las funciones ejecutivas se llevan a cabo de un
modo muy similar a como son llevadas a cabo por sujetos sin compromiso
prefrontal. Este incremento de la efectividad ejecutiva permanece mientras
haya metilfenidato circulando en el plasma sanguneo. Una vez que
desaparece su efecto neuroqumico, desaparecen los efectos clnicos y la
actividad prefrontal vuelve a su nivel original. Esta evidencia permite mostrar
que el concepto de tratamiento farmacolgico del SDA es errneo, a menos
que se especificara tratamiento sintomtico, similar a la accin de un
antihistamnico sobre una alergia estacional. En otras palabras, el
metilfenidato no cura el SDA, como se tiende a creer, sino que es, simple y
llanamente, una medida de apoyo temporal, que debera aplicarse por el
tiempo necesario, lo cual en los nios y adolescentes con SDA Inatentivo e
Impulsivo, implica decir hasta que su corteza prefrontal muestre una
razonable madurez neurobiolgica, la que, a su vez, se va a expresar como
una razonable administracin intelectual y sta, finalmente, se manifestar
como un desempeo adecuado en tareas intelectuales orientadas a un
objetivo. En palabras simples, un nio de siete aos de edad identificado
como SDA Inatentivo debera tomar metilfenidato para realizar tareas
intelectuales orientadas a un objetivo por un plazo de diez aos como
mnimo, que es el perodo durante el cual es factible suponer que su corteza
prefrontal ha ido madurando hasta alcanzar una funcionalidad aceptable.
Surgen entonces preguntas esenciales y cuya respuesta es todava motivo
de controversia. Se justifica ticamente mantener a un nio bajo efecto
psicofarmacolgico por ms de una dcada con el fin de que pueda rendir
como se espera en tareas intelectuales orientadas a un objetivo? (El objetivo
sera responder a los desafos acadmicos) Han sido suficientemente
estudiados los efectos colaterales potencialmente riesgosos asociados al
empleo prolongado de metilfenidato? Son preguntas de sentido comn que
todos los padres plantean a la hora de recibir un diagnstico y una propuesta
teraputica psicofarmacolgica.

Ms de dos dcadas de investigacin psicofarmacolgica clnica avalan la


seguridad del metilfenidato en trminos de efectos colaterales a largo plazo.
Numerosas investigaciones han mostrado que el uso prolongado de este
psicofrmaco no frena el desarrollo estatural. Algunos nios muestran una
curva ms lenta de desarrollo estatural mientras reciben el psicofrmaco,
pero una vez que lo dejan, la curva se normaliza. Esto ocurre durante las
vacaciones estivales, que son perodos durante los cuales los nios con SDA
no reciben medicacin. Del mismo modo, los estudios acerca de potenciales
riesgos de adiccin a sustancias de abuso y de consumo excesivo de alcohol
durante la adolescencia, de propensin a desrdenes del nimo, etc., debido
al consumo prolongado de metilfenidato, son claros en mostrar ausencia de
tales riesgos. Por el contrario, diversos estudios han mostrado que los nios
y adolescentes que fueron incorporados tempranamente a un Programa de
Medidas de Apoyo integrales, entre las cuales estaba la administracin de
metilfenidato, tuvieron un significativo buen ajuste social y acadmico al
llegar a los veinte aos, siendo la incidencia de conductas de riesgo
notoriamente inferior a la de adolescentes con SDA que no recibieron apoyo
ni medicacin con metilfenidato. Lo esencial es realizar un buen diagnstico
y luego, aplicar un Programa de Apoyo Integral, dentro del cual el empleo de
metilfenidato ocupa un lugar.

LA PSICOFARMACALOGA ES INDISPENSABLE PARA EL NIO SDAH


SEVERO

Para entender los beneficios de la psicofarmacologa bien indicada, es


preciso entender cules fenmenos neurobiolgicos subyacen al SDAH
severo. Los podemos resumir en un gran concepto de base: carencia de
autorregulacin. Desde una mirada clnica, dicha carencia se evidencia
en conductas, de las cuales la hiperactividad es la ms evidente, pero
no por ello la ms significativa; tras la hiperactividad y otras conductas
se oculta un complejo conjunto de fenmenos muy perturbadores: una
ansiedad constante que transforma la vida en una amenaza implacable;
oscilaciones anmicas permanentes; una severa disforia ( irritabilidad,
disgusto y pesar ) que impide sentirse en paz; una gran dificultad para
disfrutar las cosas simples de la vida ( dicha dificultad se denomina
anhedonia) y, en ocasiones, mucha ira sin un motivo objetivo. Una
emocionalidad tan perturbada tie la realidad y conduce al
nio/adolescente a percepciones muy subjetivas: percibe amenaza
donde no la hay, se siente rechazado , menospreciado, sobreexigido,
culpado, ignorado, en situaciones en las cuales los adultos han actuado
movidos por la buena fe, el afecto o la preocupacin sincera hacia l.
Podramos decir que la hiperactividad verdaderamente importante es
aquella que caracteriza a las funciones de la vida emocional primaria:
all donde debera haber alegra y serenidad se ha instalado la desazn,
el miedo, la rabia, incluso en muchos chicos, una dolorosa sensacin de
desamparo, de no tener a nadie cercano, dolor que se refleja en su
expresin facial, hosca y recelosa.
Este escenario justifica ampliamente el empleo de la psicofarmacologa,
idealmente en manos de un psiquiatra infantil con experiencia (los
neurlogos infantiles no siempre tienen experiencia con los psicofrmacos
de uso psiquitrico). Por lo general, estos nios deben comenzar a tomar
psicofrmacos en la edad preescolar; entre los 7 aos y la adolescencia no
es infrecuente que requieran 2 o 3 frmacos empleados en forma
simultnea, dirigidos a los mecanismos de autorregulacin, la severa
disforia y la impulsividad.

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