En los nios y adolescentes con SDA Inatentivo y SDA Impulsivo
encontramos una actividad inmadura o levemente disfuncional de las funciones ejecutivas orientadas a un objetivo intelectual. Para poder comprender el papel de ciertos psicofrmacos sobre dichas funciones ejecutivas, debemos tener presente que la actividad neuroqumica de la corteza prefrontal es compleja. Si bien su principal neurotransmisor es la dopamina, hay circuitos que funcionan con serotonina, con noradrenalina y cido gama aminobutrico, neurotransmisor conocido por su sigla GABA, en complejas interacciones que dan como resultado un sofisticado conjunto de procesos orientados a administrar la inteligencia. En consecuencia, los psicofrmacos que tienen accin sobre estos neurotransmisores y neurorreguladores, pueden modificar la actividad prefrontal. Similar accin tienen frmacos llamados sociales, como la cafena, el alcohol, y algunas drogas recreativas, como la cocana, la anfetamina y sus derivados, e incluso la marihuana. Un psicofrmaco con accin prefrontal es el metilfenidato, el cual acta tanto sobre las sinapsis prefrontales de noradrenalina y serotonina como en aquellas dopaminrgicas, dependiendo de la dosis empleada, siendo preferentemente dopaminrgico en dosis mayores a 0.3 milgramos por kilo (mg/kg) de peso corporal. Es probable que este psicofrmaco restablezca el balance entre neurotransmisores adems de incrementar la disponibilidad de dopamina en la sinapsis, siendo ambas acciones las que van a evidenciarse a nivel neurobiolgico como una mayor actividad ejecutiva prefrontal y, a nivel observable, como un mejor desempeo en tareas cognitivas orientadas a un objetivo. Tanto la investigacin en modelos de SDA animales y humanos como la evidencia clnica, son enfticas en mostrar que, bajo efecto de dosis de metilfenidato designadas como teraputicas (entre 0.2 y 0.5 mg/kg de peso corporal), la actividad prefrontal aumenta de forma tal que las funciones ejecutivas se llevan a cabo de un modo muy similar a como son llevadas a cabo por sujetos sin compromiso prefrontal. Este incremento de la efectividad ejecutiva permanece mientras haya metilfenidato circulando en el plasma sanguneo. Una vez que desaparece su efecto neuroqumico, desaparecen los efectos clnicos y la actividad prefrontal vuelve a su nivel original. Esta evidencia permite mostrar que el concepto de tratamiento farmacolgico del SDA es errneo, a menos que se especificara tratamiento sintomtico, similar a la accin de un antihistamnico sobre una alergia estacional. En otras palabras, el metilfenidato no cura el SDA, como se tiende a creer, sino que es, simple y llanamente, una medida de apoyo temporal, que debera aplicarse por el tiempo necesario, lo cual en los nios y adolescentes con SDA Inatentivo e Impulsivo, implica decir hasta que su corteza prefrontal muestre una razonable madurez neurobiolgica, la que, a su vez, se va a expresar como una razonable administracin intelectual y sta, finalmente, se manifestar como un desempeo adecuado en tareas intelectuales orientadas a un objetivo. En palabras simples, un nio de siete aos de edad identificado como SDA Inatentivo debera tomar metilfenidato para realizar tareas intelectuales orientadas a un objetivo por un plazo de diez aos como mnimo, que es el perodo durante el cual es factible suponer que su corteza prefrontal ha ido madurando hasta alcanzar una funcionalidad aceptable. Surgen entonces preguntas esenciales y cuya respuesta es todava motivo de controversia. Se justifica ticamente mantener a un nio bajo efecto psicofarmacolgico por ms de una dcada con el fin de que pueda rendir como se espera en tareas intelectuales orientadas a un objetivo? (El objetivo sera responder a los desafos acadmicos) Han sido suficientemente estudiados los efectos colaterales potencialmente riesgosos asociados al empleo prolongado de metilfenidato? Son preguntas de sentido comn que todos los padres plantean a la hora de recibir un diagnstico y una propuesta teraputica psicofarmacolgica.
Ms de dos dcadas de investigacin psicofarmacolgica clnica avalan la
seguridad del metilfenidato en trminos de efectos colaterales a largo plazo. Numerosas investigaciones han mostrado que el uso prolongado de este psicofrmaco no frena el desarrollo estatural. Algunos nios muestran una curva ms lenta de desarrollo estatural mientras reciben el psicofrmaco, pero una vez que lo dejan, la curva se normaliza. Esto ocurre durante las vacaciones estivales, que son perodos durante los cuales los nios con SDA no reciben medicacin. Del mismo modo, los estudios acerca de potenciales riesgos de adiccin a sustancias de abuso y de consumo excesivo de alcohol durante la adolescencia, de propensin a desrdenes del nimo, etc., debido al consumo prolongado de metilfenidato, son claros en mostrar ausencia de tales riesgos. Por el contrario, diversos estudios han mostrado que los nios y adolescentes que fueron incorporados tempranamente a un Programa de Medidas de Apoyo integrales, entre las cuales estaba la administracin de metilfenidato, tuvieron un significativo buen ajuste social y acadmico al llegar a los veinte aos, siendo la incidencia de conductas de riesgo notoriamente inferior a la de adolescentes con SDA que no recibieron apoyo ni medicacin con metilfenidato. Lo esencial es realizar un buen diagnstico y luego, aplicar un Programa de Apoyo Integral, dentro del cual el empleo de metilfenidato ocupa un lugar.
LA PSICOFARMACALOGA ES INDISPENSABLE PARA EL NIO SDAH
SEVERO
Para entender los beneficios de la psicofarmacologa bien indicada, es
preciso entender cules fenmenos neurobiolgicos subyacen al SDAH severo. Los podemos resumir en un gran concepto de base: carencia de autorregulacin. Desde una mirada clnica, dicha carencia se evidencia en conductas, de las cuales la hiperactividad es la ms evidente, pero no por ello la ms significativa; tras la hiperactividad y otras conductas se oculta un complejo conjunto de fenmenos muy perturbadores: una ansiedad constante que transforma la vida en una amenaza implacable; oscilaciones anmicas permanentes; una severa disforia ( irritabilidad, disgusto y pesar ) que impide sentirse en paz; una gran dificultad para disfrutar las cosas simples de la vida ( dicha dificultad se denomina anhedonia) y, en ocasiones, mucha ira sin un motivo objetivo. Una emocionalidad tan perturbada tie la realidad y conduce al nio/adolescente a percepciones muy subjetivas: percibe amenaza donde no la hay, se siente rechazado , menospreciado, sobreexigido, culpado, ignorado, en situaciones en las cuales los adultos han actuado movidos por la buena fe, el afecto o la preocupacin sincera hacia l. Podramos decir que la hiperactividad verdaderamente importante es aquella que caracteriza a las funciones de la vida emocional primaria: all donde debera haber alegra y serenidad se ha instalado la desazn, el miedo, la rabia, incluso en muchos chicos, una dolorosa sensacin de desamparo, de no tener a nadie cercano, dolor que se refleja en su expresin facial, hosca y recelosa. Este escenario justifica ampliamente el empleo de la psicofarmacologa, idealmente en manos de un psiquiatra infantil con experiencia (los neurlogos infantiles no siempre tienen experiencia con los psicofrmacos de uso psiquitrico). Por lo general, estos nios deben comenzar a tomar psicofrmacos en la edad preescolar; entre los 7 aos y la adolescencia no es infrecuente que requieran 2 o 3 frmacos empleados en forma simultnea, dirigidos a los mecanismos de autorregulacin, la severa disforia y la impulsividad.