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Enferm Intensiva. 2011;22(3):128132

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FORMACIN CONTINUADA Y AUTOEVALUACIN

Revisin de conocimientos sobre la administracin

de medicamentos al paciente crtico
Review of the knowledge on the administration of medication to the critical
patient

ni Viguria a, y A. Cabrejas Ayuso b

R. Go

a
Diplomada Universitaria en Enfermera, Enfermera Especialista en Cuidados Intensivos, Unidad de Cuidados Intensivos, Clnica
Universidad de Navarra, Certicacin de Enfermera en el Cuidado del Paciente Crtico (CEEC), Profesora Asociada de la Facultad
de Enfermera de la Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, Espa na
b
Diplomada Universitaria en Enfermera, Certicacin de Enfermera en la Atencin del Paciente Crtico (CEEC), Unidad de
Cuidados Intensivos. Coordinadora de Trasplantes, Hospital Universitari de Bellvitge, LHospitalet de Llobregat, Barcelona, Espa
na

1. Respuesta E enteral, cuando el problema est realmente relacionado

Los problemas que podemos encontrar al administrar un
frmaco por sonda nasogstrica a un paciente que est reci-
biendo nutricin enteral se clasican en: 1) incompatibilidad
fsica, cuando al combinar la nutricin enteral y un frmaco
se produce un cambio fsico de la solucin enteral o de la
forma farmacutica administrada; el resultado puede ser la
formacin de un precipitado o un cambio en la viscosidad,
que puede originar la oclusin de la sonda, dicultad para la
absorcin del frmaco y/o nutrientes o una inactivacin de
los mismos; 2) incompatibilidad farmacutica, es la que se
produce cuando la manipulacin de la forma farmacutica
modica la ecacia del frmaco o la tolerancia al mismo; las
formas de dosicacin especiales (cubierta entrica, libera-
cin sostenida, etc.) suelen ser problemticas, por lo que
debe conocerse de antemano la posibilidad de administrar-
los por sonda; 3) incompatibilidad siolgica: se produce
como resultado de una accin no farmacolgica del princi-
pio activo o alguno de los componentes de la formulacin,
y tiene como consecuencia la disminucin de la tolerancia
al soporte nutricional; generalmente da lugar a alteracio-
nes gastrointestinales (diarrea, distensin abdominal, etc.)
que a menudo se atribuyen a la frmula de nutricin
con los medicamentos; 4) incompatibilidad farmacolgica:
se reere a cuando el frmaco, por su mecanismo de accin,
provoca una alteracin de la tolerancia a la nutricin enteral
o cuando sta interere con la ecacia de los frmacos admi-
nistrados; 5) incompatibilidad farmacocintica: cuando la
administracin del frmaco por sonda nasogstrica da lugar
a alteraciones en sus propiedades farmacocinticas (biodis-
ponibilidad, distribucin, metabolismo y/o excrecin).
2. Respuesta E
Aunque es una prctica clnica muy comn, la administracin
de frmacos por sonda digestiva cuando un paciente est
recibiendo nutricin enteral no siempre es efectiva y segura,
y puede tener muchas interacciones, como alteracin de
la biodisponibilidad, reduccin de la absorcin debido a la
interaccin del frmaco con la nutricin enteral, alteracio-
nes farmacocinticas, efectos adversos osmticos debido al
sorbitol que se utiliza como vehculo de suspensin en las
frmulas farmacuticas, y obstruccin de la sonda digestiva.
3. Respuesta E

Para la administracin correcta de un frmaco por sonda

nasogstrica a un paciente que est recibiendo nutricin
Autor para correspondencia. enteral de forma continua es preciso interrumpir la nutri-
Correo electrnico: rgviguria@unav.es (R. Go
ni Viguria). cin 15-20 minutos antes y despus de la administracin

1130-2399/$ see front matter

doi:10.1016/j.en.2011.06.002
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FORMACIN CONTINUADA Y AUTOEVALUACIN
del frmaco para evitar una interaccin frmaco-nutricin.
Se debe tener especial cuidado con la administracin de
fenitona, puesto que si se mezcla con los nutrientes, se
altera la solubilidad del frmaco y disminuye su concen-
tracin plasmtica; para evitarlo, habr que interrumpir la
nutricin enteral una hora antes y 2 horas despus de la
administracin del frmaco, adems de monitorizar los nive-
les en sangre. El ciprooxacino en contacto con los cationes
de la nutricin precipita y se reduce su absorcin; tam-
bin es necesario interrumpir la nutricin una hora antes
y una hora despus de la administracin. El enalapril y la
levodopa-carbidopa son frmacos que se pueden triturar y
no requieren un especial cuidado, salvo el estndar reco-
mendado para su administracin por sonda en pacientes que
estn recibiendo nutricin enteral.
4. Respuesta E
A la hora de administrar medicamentos a travs de una sonda
digestiva, la enfermera ha de tener en cuenta las directrices
que la bibliografa cita, entre otras: 1) utilizar preparacio-
nes lquidas siempre que se disponga de ellas para evitar
la alteracin de la forma farmacutica; 2) irrigar la sonda
con 20-30 ml de agua templada, antes y despus de la admi-
nistracin del frmaco para facilitar su arrastre hacia el
tubo digestivo minimizando su adherencia a la pared de la
sonda y manteniendo as la permeabilidad; 3) si se adminis-
tran varios frmacos a la vez, debe hacerse por separado,
lavando la sonda con 5-10 ml de agua entre uno y otro; y 4)
al administrar cualquier frmaco hay que tener en cuenta la
situacin de la punta de la sonda, ya que si est situada en
duodeno o yeyuno, requiere una mayor dilucin del frmaco
porque se inhibe la funcin dilutoria del estmago.
5. Respuesta D
Existen ciertos frmacos de uso habitual que nunca deben
administrarse de manera conjunta por las incompati-
bilidades que presentan. Por ejemplo, los antibiticos
aminoglucsidos y la heparina precipitan, la administracin
de piperacilina-tazobactam junto con el aciclovir inhibe la
accin del frmaco dando lugar a partculas invisibles, y
la cefepima junto con la teolina se degrada hasta un 25%
debido a una incompatibilidad qumica severa.
6. Respuesta E
El reciente estudio de Prez Juan et al sobre compatibilidad
visual y fsica de la furosemida en mezclas intravenosas para
perfusin continua observa que la furosemida es compatible,
entre otros, con la solucin de heparina y nitroglicerina, e
incompatible, entre otros, con la amiodarona y midazolan.
Se consideraron compatibles las mezclas que fsicamente no
presentaban cambios de color, formacin de gas, turbidez y
precipitacin, variaciones del pH de la mezcla inferiores a
0,5 y rango de variabilidad de la absorbancia (espectrofo-
tometra) inferior a 0,010 nm. En las mezclas de furosemida
con amiodarona y midazolan, entre los 60-120 min existen
cambios visuales inmediatos de color, turbidez y formacin
de partculas y valores espectrofotomtricos superiores a
0,010 nm. Por otro lado, la mezcla de furosemida con frma-
cos que tienen un pH < 4 presenta turbidez y precipitacin.
129
7. Respuesta E
La administracin conjunta de piperazilina-tazobactam con
aciclovir puede producir partculas invisibles, que los hacen
incompatibles. Con la anfotericina B puede precipitar
inmediatamente y con la eritromicina puede revelar una
decoloracin azul que hace que la administracin conjunta
sea incompatible.
8. Respuesta A
La tcnica ptima para administrar aerosoles a un paciente
intubado es la siguiente: 1) revisar la orden mdica, iden-
ticar al paciente y valorar la necesidad de administrar el
aerosol; 2) aspirar secreciones del tubo endotraqueal para
optimizar la llegada del frmaco; 3) preparar el frmaco: si
es un aerosol presurizado (MDI), agitarlo y calentarlo entre
las manos, y si se trata de un aerosol que se administra en un
nebulizador de peque no volumen, diluir el frmaco en 4-6 ml
de agua bidestilada; 4) colocar el aerosol en la rama inspira-
toria del paciente; si es un MDI, coordinar la pulsacin ade-
ms con el comienzo de la inspiracin; 5) retirar el intercam-
biador de calor/humedad del circuito para que el aerosol no
quede depositado en el mismo; 6) si se utiliza una fuente
externa para nebulizar, programar un ujo de 6-8 lpm, con
este ujo se consigue un tama no adecuado de partculas
para que se depositen en las zonas del rbol pulmonar pre-
vistas; 7) ajustar los lmites de volumen minuto y presin; 8)
una vez nalizada la administracin, colocar nuevamente el
intercambiador de calor/humedad y ajustar las alarmas nue-
vamente; 9) limpiar el sistema que se ha utilizado para admi-
nistrar el aerosol y monitorizar la respuesta del paciente.
9. Respuesta E
La noradrenalina es un frmaco con accin vasoconstrictora
de vasos de resistencia y capacitancia adems de estimu-
lante del miocardio. Para su administracin hay que diluirla
en glucosa al 5%. No es necesario protegerla de la luz, no
se inactiva. Es necesario un catter venoso central para
poder administrarla. Entre las interacciones que produce
con otros frmacos, se encuentra la disminucin del efecto
de: antihipertensivos, diurticos, desmopresina o vasopre-
sina. Las reacciones adversas que produce son necrosis,
bradicardia, etc. Su uso prolongado provoca disminucin
del gasto cardiaco, deplecin del volumen plasmtico,
vasoconstriccin perifrica y visceral severa.
10. Respuesta E
El tracolimus inhibe la formacin de linfocitos citot-
xicos, que son los principales responsables del rechazo
del implante. Inhibe la activacin de las clulas T y la
proliferacin de los linfocitos B dependiente de las clulas
T auxiliares, as como la formacin de linfocinas. La va de
eleccin para su administracin ser la oral, puesto que dis-
minuye la toxicidad sin disminuir la ecacia. El tracolimus
tiene muy buena absorcin digestiva, slo se recurrir a la
va intravenosa cuando no se alcancen niveles adecuados por
problemas de mala absorcin o de metabolizacin excesiva.
Ser necesario tomarlo en ayunas (con el estmago vaco),
una hora antes o 2 horas despus de las comidas, puesto
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que la presencia de alimentos disminuye su absorcin. Para
su administracin intravenosa se preparar una solucin de
suero siolgico o glucosado al 5% en bolsa de polietileno y el
gotero para su administracin deber ser de baja absorcin.
La solucin una vez preparada tiene una estabilidad de
24 horas. El tiempo mximo que se puede administrar
por esta va es de 7 das. Nunca se utilizar asociado a
ciclosporina.
11. Respuesta D
Aunque son evidentes las ventajas clnicas y farmacolgicas
del tratamiento con propofol en la UCI, su uso est asociado
con distintos efectos adversos. El sistema que ms frecuen-
temente se ve afectado es el cardiovascular, ya que produce
bradicardia e hipotensin especialmente en pacientes hipo-
volmicos. Otros efectos son depresin respiratoria, nuseas
y vmitos, complicaciones alrgicas, etc.
12. Respuesta D
El labetalol es un bloqueante de receptores alfa-
adrenrgicos arteriales perifricos y de receptores -
adrenrgicos; protege al corazn de una respuesta simptica
reeja y disminuye la presin sangunea. Reduce la pos-
carga manteniendo el gasto cardiaco y no disminuye el ujo
cerebral, coronario y renal. Su administracin puede ser en
bolo directo o en infusin continua hasta alcanzar las cifras
de presin arterial deseadas. Los pacientes con alteracin
heptica pueden tener una respuesta mayor al frmaco, por
lo que requiere una estrecha vigilancia para adecuar su dosi-
cacin. La interrupcin brusca puede causar taquicardia
aguda, hipertensin de rebote e isquemia, por lo que se debe
reducir de forma gradual, especialmente en pacientes con
enfermedad coronaria.
13. Respuesta C
La reaccin adversa a los medicamentos se dene como
cualquier respuesta a un medicamento que sea nociva
y no intencionada, y que tenga lugar a la dosis que se
aplique normalmente en el ser humano, con la nalidad
del tratamiento, diagnstico o prolaxis de enfermedades
o para la restauracin, correccin o modicacin de las
funciones siolgicas. Se producen a pesar de la correcta
administracin de los medicamentos (da no sin error). Se
clasican segn el mecanismo farmacolgico implicado
en su produccin en dos tipos: A, con efectos adversos
predecibles relacionados con el propio mecanismo de accin
y con la dosis, y B, no relacionados con el mecanismo de
accin ni con la dosis, de tipo inmunolgico o idiosincrsico,
que son impredecibles. La reaccin adversa no se considera
error de medicacin ya que, como dice la denicin, se
administra a dosis teraputicas y de forma correcta en todo
el proceso. Tampoco se producen con frecuencia puesto que
si fuese as se contemplara como un efecto secundario.
14. Respuesta E
La seguridad en la administracin de frmacos requiere
varias intervenciones para que todo el proceso se lleve a
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cabo de forma segura. El cumplimiento de los 7 pasos correc-
tos en la administracin de medicacin es indispensable para
garantizar la seguridad del proceso. La estandarizacin de
las disoluciones es una medida necesaria de protocolizacin
para evitar la variabilidad de las mismas que pudieran oca-
sionar inestabilidad hemodinmica en los pacientes crticos.
La prevencin de la nefropata asociada al uso de medios de
contraste tambin es una medida de seguridad importante
en los pacientes crticos, requiriendo tratamiento espec-
co previo. Las alergias del paciente deben estar registradas
en un lugar bien visible de la grca/historia, accesible a
simple vista. Adems, para detectar precozmente posibles
incidencias es necesario llevar a cabo rondas de seguridad
aplicando listas de comprobacin y programas de deteccin
de problemas relacionados con la medicacin.
15. Respuesta E
Los sistemas y rganos ms frecuentemente afectados por
los efectos adversos prevenibles son el sistema cardiovas-
cular y el metablico con un 20,8% cada uno. Les sigue
en incidencia el sistema tegumentario con el 9,8%; estas
reacciones en general son debidas a la administracin de
antibiticos durante su estancia hospitalaria. El sistema res-
piratorio est afectado por los eventos adversos derivados
de la ventilacin mecnica y otro tipo de manipulaciones
teraputicas de la va area, pero en este sistema la inciden-
cia por eventos adversos provocados por frmacos es baja y
no signicativa, alrededor del 4%.
16. Respuesta C
Los frmacos que con mayor frecuencia son los causantes
de los eventos adversos en las unidades de cuidados inten-
sivos son: insulina, anestsicos, antibiticos, analgsicos y
anticoagulantes. Por la severidad de los efectos que originan
en el paciente prioritariamente son: insulina, anestsicos y
anticoagulantes, debido a que sus efectos en el paciente son
susceptibles de lesiones graves con secuelas importantes. La
insulina principalmente provoca hipoglucemias alterando el
sistema metablico del individuo, y su regulacin; los anes-
tsicos y sedantes causan un efecto de sobresedacin, con
los riesgos de afectacin del nivel de conciencia y la metabo-
lizacin de los frmacos y su eliminacin, siendo necesaria la
administracin de antdotos o esperar a la metabolizacin de
los mismos en situaciones de fallo orgnico, enlenteciendo
la valoracin del paciente. Las alteraciones de los anticoa-
gulantes se maniestan con hemorragias en los puntos de
puncin de enfermos multicanulados y hasta en hemorragias
internas con consecuencias graves, incluso a nivel cerebral,
que comprometen la vida del paciente y es preciso admi-
nistrar frmacos para contrarrestar sus efectos e incluso
hemoderivados en algunos casos. El grupo farmacolgico
de los antibiticos es el que provoca un gran nmero de
eventos adversos al ser el tratamiento de la mayora de los
pacientes crticos, pero son de baja gravedad y morbilidad.
Bsicamente los antibiticos producen alteraciones a nivel
dermatolgico, ya sea eritema, rash, etc. Finalmente, los
diurticos pueden producir alteraciones en los iones, no obs-
tante, estas alteraciones se pueden controlar optimizando
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el balance hidroelectroltico y con un correcto seguimiento
de la funcin renal.
17. Respuesta A
La prescripcin y la administracin muestran porcentajes
muy similares en los dos grupos: incidentes sin da no (ISD)
y eventos adversos (EA), siendo estos los grupos de mayor
concentracin de errores. Segn el estudio SYREC (Seguridad
y Riesgo en el Paciente Crtico), el porcentaje de errores en
prescripcin en los ISD es de 34,69% y en EA es de 30,36%.
En cuanto a la administracin, tenemos el 27,55% en ISD y
el 28,55% en EA. En cuanto a los ISD, la trascripcin tiene un
17,35%, la dispensacin un 14,29% y la preparacin un 3,74%.
Respecto a los EA, la transcripcin presenta un 12,50%, la
dispensacin un 17,80% y la preparacin un 1,79%.
18. Respuesta B
Las reacciones adversas de tipo B son aquellas reacciones
que son imprevisibles, tienen baja incidencia, alta morta-
lidad y requieren la retirada del frmaco. Nunca se tratan
ajustando las dosis del frmaco, ya que no son dosis depen-
dientes. Las reacciones de tipo A son el resultado de una
accin y efecto farmacolgico exagerado. Se pueden pre-
decir si se conocen las propiedades farmacolgicas del
medicamento administrado, y generalmente la mortalidad
en este tipo de reacciones es baja.
19. Respuesta E
La insulina, al igual que la metformina, no inuyen de forma
signicativa en los niveles plasmticos del acenocumarol,
y pueden administrarse conjuntamente. El acenocumarol
administrado con derivados de la sulfonilurea potencia la
hipoglucemia. En el grupo de los antibiticos, aquellos que
interaccionan de forma importante, es decir que potencian
su efecto anticoagulante, son: eritromicina, tetraciclinas,
macrlidos, quinolonas, clindamicina y el cotrimoxazol.
Los antibiticos que no inuyen y pueden utilizarse con-
juntamente son la ampicilina, amoxicilina-clavulnico,
cloxacilina, cido pipemdico, noroxacino y mebendazol.
En cuanto a los antiarrtmicos, la amiodarona interacciona
de forma importante, potenciando la anticoagulacin. El
omeprazol, junto con la cimetidina y la ranitidina, tienen
interaccin importante y constante favoreciendo el efecto
del anticoagulante. Por otro lado, en el grupo de los analg-
sicos el metamizol interacciona de forma inconstante, y el
paracetamol, codena y tramadol no tienen inuencia.
20. Respuesta E
La adicin de adrenalina como vasoconstrictor disminuye
la tasa de absorcin vascular del anestsico. La concen-
tracin de adrenalina utilizada suele ser de 1:200.000;
concentraciones ms altas son innecesarias, aumentando los
efectos txicos del vasoconstrictor. Su adicin aumenta la
duracin de accin de todos los anestsicos locales utili-
zados para la inltracin o bloqueo de nervios perifricos.
131
Disminuye la distribucin del anestsico, y aumenta su vida
media en el lugar donde debe actuar.
21. Respuesta C
Las intervenciones de atencin de salud se realizan con el
propsito de beneciar al paciente y conseguir la mejo-
ra de sus procesos patolgicos. Estas intervenciones llevan
un riesgo inherente no intencionado de provocar una reac-
cin adversa que ocasionara el da no en el individuo. La
magnitud del problema de los eventos adversos por medi-
cacin en pacientes crticos est referenciada porque estos
errores ocurrirn 2 veces por enfermo y da y uno de cada
5 enfermos sufrir uno grave. Como consecuencia, los even-
tos adversos por medicacin provocan entre el 4,1 y el
14,2% de los ingresos hospitalarios. El impacto de los eventos
adversos por medicacin en la morbimortalidad en cuanto a
costes sanitarios y su potencial evitacin, que se sita con
una incidencia del 19 al 70,4% de los casos, hace necesario
adoptar medidas preventivas que mejoren la seguridad de
la administracin de los medicamentos. Para la Organiza-
cin Mundial de la Salud (OMS), la seguridad es un principio
fundamental de la atencin del paciente que incluye: la
seguridad del entorno y los equipos, la lucha contra las
infecciones, la seguridad en la administracin de los medi-
camentos y las prcticas clnicas seguras. El informe de la
OMS de 2002 establece, con relacin a la calidad de la aten-
cin y seguridad del paciente, que las intervenciones de
atencin de salud se realizan con el propsito de beneciar
al paciente, pero tambin pueden causarles da no. La gra-
vedad de la enfermedad subyacente y la disponibilidad de
tratamientos alternativos ecaces modican la percepcin
del riesgo que puede ser aceptado como tolerable. Desde
esta perspectiva, es fcil entender que a la sociedad le
resulte inaceptable asumir que los acontecimientos adversos
son consecuencia de errores de medicacin y que podran ser
evitados considerando el estado del conocimiento mdico o
las normas de correcta prctica clnica. En este punto radica
la verdadera tragedia de los errores de medicacin: la impo-
tencia ante un hecho que no tendra que haber sucedido.
22. Respuesta A
Las soluciones hipotnicas tienen el inconveniente de que
producen hemlisis dado que el agua que penetra en los
glbulos rojos hace que stos se hinchen por el exceso
de lquido y luego estallen debido a la presin. Si sobre-
pasa la tolerancia del organismo sobreviene la intoxicacin
hdrica con convulsiones y edemas. Los dems efectos cita-
dos resultan de la administracin de soluciones hipertnicas
de algunos frmacos.
23. Respuesta D
El sucralfato es un complejo que contiene una sal de alu-
minio. Pertenece al grupo de antiulcerosos y protectores de
la mucosa gstrica. En medio cido (estmago y duodeno)
se convierte en una pasta viscosa unindose principalmente
a los lugares con ulceracin activa, protegindolas de la
accin corrosiva del jugo gstrico. Sus indicaciones son:
lceras de estmago y duodeno, gastritis y prevencin de
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132
lceras gastrointestinales por estrs. Se administra una hora
antes de las comidas, es decir con el estmago vaco.
Los estudios indican que si se administra junto con otros
frmacos los pude adsorber y con ello disminuir su biodispo-
nibilidad, tal es el caso de la tetraciclina, fenilhidantona,
digoxina, cimetidina, fenitona, ketoconazol, teolina de
liberacin retardada, antibiticos del grupo de la uorqui-
nolona, etc. Estas interacciones se pueden volver mnimas
separando la administracin del sucralfato 2 horas de la
administracin de los otros frmacos. En los pacientes con
insuciencia renal se debe administrar con mucha precau-
cin porque puede producirse acumulacin de aluminio.
24. Respuesta A
El timolol es un agente beta-bloqueante no selectivo, con
una actividad simpaticomimtica intrnseca mnima. Entre
otras formas farmacuticas est disponible en gotas oftl-
micas para el tratamiento del glaucoma. Generalmente,
cuando es administrado por esta ltima va no suele causar
graves efectos secundarios, aunque existe la posibilidad
de la absorcin sistmica del frmaco con la consiguiente
aparicin de bradicardia o broncoespasmo. Debe utilizarse
con cuidado en pacientes con bloqueo o insuciencia
cardiaca o con asma. Entre los efectos secundarios del
sucralfato encontramos diarrea, nuseas, malestar epigs-
trico, dispepsia, resequedad de boca, exantema, prurito,
dolor de espalda, mareos, somnolencia y vrtigo, pero
no hay afectacin pulmonar. El nitroprusiato sdico es un
vasodilatador y acta como relajante de la musculatura lisa
bronquial. La heparina de bajo peso molecular nicamente
produce efectos sobre la coagulacin y reacciones locales
en la piel a causa del modo de administracin como eritema,
rash cutneo, etc., descartando alteraciones pulmonares.
Las alteraciones producidas por los antihistamnicos orales
se maniestan por alteraciones digestivas, sedantes y
alucinaciones.
25. Respuesta A
Los efectos adversos segn su incidencia se clasican en
5 categoras: muy frecuente, cuando se produce con una
frecuencia igual o superior a un caso cada 10 pacientes; fre-
cuente, cuando sucede menos de un caso cada 10 pacientes
pero ms de uno cada 100; infrecuente, cuando es menos
de un caso por cada 100 pacientes y ms de uno cada 1.000;
rara, cuando la frecuencia es menos de un caso cada 1.000
pacientes y ms de uno cada 10.000; y nalmente, muy
rara, cuando la frecuencia es menos de un caso cada 10.000
pacientes.
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estudio del tema
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