EPIDEMIOLOGA

ESTUDIO DESCRIPTIVO: Que pueden y no pueden hacer.

David A Grimes, Kenneth F Schulz
Los estudios descriptivos a menudo representan el primer dedo
cientfico en el agua de las nuevas reas de investigacin. Un
elemento fundamental de la informacin descriptiva es una definicin
clara, especfica y mensurable de la enfermedad o condicin en
cuestin. Al igual que los peridicos, un buen reporte descriptivo
responde a las cinco preguntas bsicas de : quin, qu, por qu,
cundo, dnde y un sexto: y qu? .Los informes de casos, los
informes de series de casos, los estudios transversales y los estudios
de vigilancia se refieren a individuos, ya que los estudios ecolgicos
correlacionales examinan poblaciones. El informe de caso es la unidad
menos publicable en la literatura mdica. Las series de casos reportan
casos individuales agregados en una publicacin. La agrupacin de
casos inusuales en un corto periodo a menudo anuncia una nueva
epidemia, como sucedi con el SIDA. Los estudios transversales
(prevalencia) describen la salud de las poblaciones. La vigilancia
puede ser pensada como vigilancia sobre una comunidad, la
retroalimentacin a aquellos que necesitan saber es un componente
integral de la vigilancia. Los estudios correlacionales ecolgicos
buscan asociaciones entre las exposiciones y los resultados en las
poblaciones -por ejemplo, las ventas de cigarrillos per cpita y las
tasas de enfermedad coronaria- en lugar de en individuos. Tres usos
importantes de los estudios descriptivos incluyen el anlisis de
tendencias, el plan de salud y la generacin de hiptesis. Un error
frecuente en los informes de estudios descriptivos est sobrepasando
los datos: los estudios sin un grupo de comparacin no permiten
inferencias sobre las asociaciones, casual o no. Las hiptesis sobre la
causalidad de los estudios descriptivos se prueban a menudo en
estudios analticos rigurosos.
Los estudios descriptivos tienen varios papeles importantes en la investigacin
mdica. Son a menudo la primera incursin en una nueva enfermedad o rea
de investigacin - el primer "dedo del pie cientfico en el agua". Documentan la
salud de las poblaciones ya menudo inducen estudios ms rigurosos. Dado que
los estudios descriptivos se informan a menudo, los mdicos necesitan saber
sus usos, fortalezas y debilidades.
Un estudio descriptivo est "preocupado y diseado nicamente para describir
la distribucin existente de las variables, sin tener en cuenta las hiptesis
casuales o de otro tipo". El calificador clave sobre las hiptesis causales es a
veces olvidado por los investigadores, dando lugar a conclusiones errneas.
Aqu ofrecemos una visin general de las ventajas y desventajas de los
estudios descriptivos, proporcionamos ejemplos de varios tipos de estudio
descriptivo, examinamos sus usos clnicos y mostramos que pueden ser mal
interpretados.
La trada descriptiva o pentad?
Cinco preguntas
La epidemiologa descriptiva tradicional se ha centrado en las caractersticas
clave: persona, lugar y tiempo, o agente, anfitrin y entorno. Un enfoque
alternativo en el de la cobertura periodstica. Una buena investigacin
descriptiva, como los buenos informes periodsticos, debe responder a cinco
preguntas bsicas: Quin, qu, por qu, cundo, dnde- y una sexta pregunta
implcita, y qu?
Quin tiene la enfermedad en cuestin? La edad y el sexo se describen
universalmente, pero otras caractersticas tambin pueden ser importantes,
incluyendo la raza, la ocupacin o las actividades recreativas. El riesgo de
tromboembolismo venoso, por ejemplo, aumenta exponencialmente con la
edad. Slo el 1% de los cnceres de mama surgen en hombres, pero el
sndrome de Klinefelter o una historia familiar de cncer de mama aumentan
su riesgo. La raza afecta el riesgo de leiomiomas del tero. La pesca comercial
sigue siendo un negocio arriesgado y divertirse con un vehculo todo terreno o
una moto de nieve, especialmente cuando est borracho, puede ser letal.
Cul es la condicin o enfermedad que se est estudiando? El desarrollo de la
definicin clara, especfica y mensurable del caso es un paso esencial en la
epidemiologa descriptiva. Sin tal descripcin, el lector no puede interpretar el
informe. Algunas condiciones, como fracturas, pueden ser evidentes. Otros
diagnsticos pueden ser desafiantes: esclerosis mltiple, lupus eritematoso
sistmico y enfermedad inflamatoria plvica (salpingitis), por ejemplo.
Mediante el uso del consenso o del panel Delphi, el enfoque ms que la
evidencia, algunas organizaciones han promulgado definiciones de casos que
posteriormente han demostrado ser invlidas. Por ejemplo, la evidencia indica
que el flujo vaginal y una tasa elevada de sedimentacin de eritrocitos predecir
salpingitis, sin embargo, estos predictores no estn incluidos en los criterios de
diagnstico ampliamente utilizados.
En general, son deseables criterios estrictos para las definiciones de casos. Es
cierto que si slo se apuntan los casos ms graves de la enfermedad, se
perdern casos ms leves o anteriores. Aunque este enfoque conduce
inevitablemente a una cierta prdida de informacin, el compensacin es una
mejor especificidad, los casos graves de una enfermedad son menos propensos
a confundirse con otras condiciones que los casos leves. Un ejemplo sera la
definicin de caso estricta utilizada para el sndrome de shock txico, que
requiere la participacin de mltiples sistemas de rganos. Ms recientemente,
la ampliacin de la definicin de caso del SIDA ha producido un aumento
repentino en los "nuevos" casos.
Por qu surgi la enfermedad? Los estudios descriptivos proporcionan a
menudo pistas sobre la causa que se puede perseguir con diseos ms
sofisticados de la investigacin (panel). Cundo es la condicin comn o rara?
El tiempo proporciona pistas importantes sobre los eventos de salud. El
prototipo podra ser el brote de gastroenteritis poco despus de la ingestin de
toxina estafiloccica. Algunas relaciones temporales pueden ser largas -por
ejemplo, la adenosis vaginal y el carcinoma de clulas claras de la vagina
aparecieron aos despus de la exposicin intrauterina al dietilestilbestrol.
Adems, los cnceres cervicales y otros epiteliales se desarrollan dcadas
despus de la infeccin con el virus del papiloma humano, y los nacimientos y
muertes por neumona e influenza tienen patrones estacionales regulares, al
igual que los recuentos de esperma.

Ejemplos de derivaciones precoces de estudios descriptivos

Observacin clnica Asociacin subyacente

Adenoma hepatocelular en Exposicin a dosis altas de
mujeres jvenes anticonceptivos orales.
Ceguera en los recin nacidos Concentraciones altas de oxgeno
Sarcoma de Kaposi en hombres ambiental en incubadoras de infeccin por
jvenes VIH-1.
Angiosarcoma del hgado en los Exposicin industrial al cloruro de vinilo.
empleados Infeccin materna por rubola durante el
Cataratas, defectos cardacos y embarazo.
sordera en recin nacidos.
Dnde surge o no la enfermedad o afeccin?
La geografa ha tenido un enorme efecto sobre la salud. Vivir cerca de roedores
e insectos (y por lo tanto sus parsitos) ha dado forma a la historia mdica y
poltica. Vivir donde el agua potable tiene altos niveles de fluoruro protege
contra las caries dentales, mientras que residir a favor del viento de una
fundicin de plomo es menos saludable. La latitud juega un papel en la
esclerosis mltiple y la deficiencia de vitamina D, la luz del sol podran
disminuir o aumentar el riesgo de cncer.
Y qu? La pregunta implcita se relaciona con el efecto sobre la salud pblica.
En vista de la proliferacin de informes descriptivos, cul es su importancia?
Es la condicin actual y oportuna? Es serio? Estn involucrados grandes
nmeros? Son amplias sus implicaciones sociales? Se ha estudiado antes?
Aunque muchos informes descriptivos anuncian nuevas condiciones o vigilan la
salud, el efecto neto de otros puede ser slo unos currculos ms gruesos a
expensas de los bosques ms delgados.
Tipos de estudios descriptivos
Los estudios descriptivos constan de dos grupos principales, los que se ocupan
de los individuos y los que se relacionan con las poblaciones. Los estudios que
involucran individuos son el informe de caso, el informe de la serie de casos,
los estudios transversales y la vigilancia, mientras que los estudios ecolgicos
correlacionales examinan poblaciones.
Reporte de un caso
El reporte de caso es la unidad menos publicable en la literatura mdica. A
menudo, un clnico observador informa de una enfermedad o asociacin
inusual, lo que provoca investigaciones posteriores con diseos de estudio ms
rigurosos (panel). Por ejemplo, un clnico, entre otros, inform adenomas
hepatocelulares benignos, un tumor raro, en mujeres que haban tomado
anticonceptivos orales. Un gran estudio de casos y controles sigui este
ejemplo y confirm una fuerte asociacin entre el uso a largo plazo de pldoras
de dosis altas y este raro, pero a veces mortfero, tumor. Sin embargo, no todos
los informes de casos tratan de graves amenazas para la salud; Algunos
simplemente avivar la literatura mdica generalmente montona.

Caso - informe de la serie

Una serie de casos agrupa casos individuales en un informe. A veces, la
aparicin de varios casos similares en un corto perodo anuncia una epidemia.
Por ejemplo, un grupo de hombres homosexuales en Los ngeles con un
sndrome clnico similar alert a la comunidad mdica de la epidemia de SIDA
en Amrica del Norte. Mientras que un informe de un solo caso inusual no
puede desencadenar ms investigacin, una serie de casos varios inusuales
(ms all de lo que se podra esperar) se suma a la preocupacin. Una
caracterstica conveniente de los informes de la serie de casos es que pueden
constituir el grupo de casos para un estudio de casos y controles, que puede
entonces explorar las intuiciones sobre las causas de la enfermedad.
Estudios transversales (prevalencia)
Los estudios de prevalencia describen la salud de las pupilas. Por ejemplo, en
los Estados Unidos, las encuestas peridicas sobre el estado de salud de la
poblacin son realizadas por el gobierno federal, por ejemplo, la encuesta de
entrevistas de salud y la encuesta de examen de salud y nutricin. Al igual que
el censo decenal, estos estudios proporcionan una instantnea de la poblacin
en un momento determinado.
Los estudios de prevalencia se pueden hacer en poblaciones ms pequeas,
como bien. Por ejemplo, los resultados de la encuesta realizada en una fbrica
farmacutica puertorriquea indicaron una prevalencia excepcionalmente alta
de ginecomastia entre los empleados (figura). Este hallazgo llev a la hiptesis
de que la exposicin al polvo de estrgeno ambiental en la planta podra ser la
causa; Las concentraciones sricas de estrgeno prestaron apoyo a la
hiptesis. Despus de las mejoras en el control de polvo en la fbrica, la
epidemia desapareci. Estudios similares de prevalencia han relacionado la
ginecomastia con la alimentacin de refugiados y alimentos contaminados.
Aunque generalmente se distingue de los estudios de cohorte y de casos y
controles, el estudio transversal puede considerarse como el anlogo de casos
y controles del estudio de cohorte de poblacin. Dado que tanto la exposicin
como el resultado se determinan al mismo tiempo (la caracterstica definitoria
de un estudio transversal), los costos son pequeos y la prdida de
seguimiento no es un problema. Sin embargo, debido a que la exposicin y el
resultado se identifican en un punto de tiempo, la secuencia temporal es a
menudo imposible de resolver. Una excepcin seran las exposiciones de larga
data, como el sexo o el tipo de sangre, que sin duda precedieron al resultado.
Para exposiciones que varan, la informacin de relevancia actiolgica del
pasado podra ser ms til que la informacin actual.
Vigilancia
Vigilancia en otro tipo importante de estudio descriptivo. La vigilancia puede
ser pensada como una vigilancia sobre una comunidad. Una definicin ms
formal es "la recoleccin sistemtica, el anlisis y la interpretacin sistemticos
de los datos de salud esenciales para la planificacin, implementacin y
evaluacin de la prctica de salud pblica, estrechamente integrados con la
divulgacin oportuna de estos datos a aquellos que necesitan saber". La
caracterstica clave aqu es la retroalimentacin, como en un servomecanismo.
La prevencin y el control del problema son partes fundamentales del circuito
de retroalimentacin.
La vigilancia puede ser activa o pasiva. La vigilancia pasiva se basa en datos
recogidos generalmente a travs de canales tradicionales, como los
certificados de defuncin. Por el contrario, la vigilancia activa busca casos. El
reporte de defunciones relacionadas con el aborto es un ejemplo. Desde 1972,
los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades de los Estados
Unidos han venido realizando una vigilancia activa de estas muertes en los
Estados Unidos, utilizando mltiples fuentes superpuestas, es decir, comits
estatales de estudio de la mortalidad materna, organizaciones profesionales,
peridicos y colegas de la especialidad. En comparacin con las estadsticas
oficiales, la vigilancia activa identifica el doble de muertes. Del mismo modo, la
subnotificacin de las muertes maternas sigue siendo un problema
internacional.
La vigilancia epidemiolgica ha hecho contribuciones importantes a la salud,
pero ninguna ms impresionante que la erradicacin de la viruela. La vigilancia
y la contencin eran responsables de la eliminacin de la viruela del mundo, un
extraordinario logro de salud pblica. Mientras que la inmunizacin masiva de
la poblacin mundial haba fracasado, el enfoque de identificacin de casos
mediante vigilancia y luego inmunizacin de personas susceptibles en las
comunidades circundantes par la transmisin. Sin un vector no humano, el
virus se extingui.
Servicios preventivos El Grupo de Tareas ha dado a la monitoreo fetal
electrnico de rutina una recomendacin de D (evidencia justa contra su uso
rutinario). A pesar de este consejo, alrededor de tres cuartas partes de todos
los nacimientos en los Estados Unidos incluyen el monitoreo fetal electrnico.
El fracaso en apreciar las limitaciones de los estudios descriptivos ha causado
daos duraderos y desperdiciado miles de millones de dlares.
Conclusin
Los estudios descriptivos suelen ser el primer acercamiento tentativo a un
nuevo evento o condicin. Estos estudios generalmente enfatizan
caractersticas de una nueva enfermedad o evalan el estado de salud de las
comunidades. Los administradores de salud usan estudios descriptivos para
monitorear las tendencias y planificar los recursos. Por el contrario, los
epidemilogos y los clnicos suelen utilizar informes descriptivos para buscar
pistas de causa de enfermedad, es decir, generacin de hiptesis. En este
papel, los estudios descriptivos suelen ser un trampoln en estudios ms
rigurosos con grupos de comparacin. Las trampas comunes de los informes
descriptivos incluyen la ausencia de una definicin de caso clara, especfica y
reproducible, e interpretaciones que sobrepasen los datos. Los estudios sin un
grupo de comparacin no permiten conclusiones sobre la causa de la
enfermedad.
Ginecomastia, una condicin asociada con la exposicin ocupacional al polvo
de estrgeno, la alimentacin de los refugiados y la ingestin de alimentos
contaminados.
Estudios correlacionales ecolgicos
Los estudios correlacionales buscan asociaciones entre las exposiciones y los
resultados en las poblaciones ms que en los individuos. Debido a que muchos
datos ya han sido recogidos, los estudios correlacionales pueden ser una
bsqueda inicial conveniente de hiptesis.
La medida de asociacin entre la exposicin y el resultado es el coeficiente de
correlacin r, lo que indica cun lineal es la relacin entre la exposicin y el
resultado. Por ejemplo, las tasas de mortalidad por enfermedad coronaria se
correlacionan con la mortalidad materna. La gama de asociaciones potenciales
a explorar es casi ilimitada.
Los estudios correlacionales tienen limitaciones importantes, es decir, la
incapacidad de vincular la exposicin a los resultados en los individuos y
controlar la confusin (mezcla o desdibujamiento de los efectos). Un ejemplo
de este ltimo es la observacin de que las tasas de mortalidad por
enfermedad coronaria tambin se correlacionan con el nmero de televisores
en color per cpita. Incluso los televisores de los crticos ms duros no
sostienen que obstruye los vasos coronarios, un ejemplo de "falacia ecolgica".
Aunque un vnculo entre la violencia televisiva y la violencia en las escuelas
parece ms plausible, es difcil establecer si esta asociacin es causal.
Usos de estudios descriptivos
Anlisis de tendencia
Los estudios descriptivos tienen varios papeles tiles. Ser capaz de monitorear
la salud de las poblaciones es importante para los administradores del cuidado
de la salud. El anlisis de tendencias es a menudo probado por la vigilancia
continua. Los ejemplos incluyen la epidemia emergente de sfilis en la
Federacin Rusa, y la epidemia internacional de nacimientos mltiples,
prematuridad y bajo peso al nacer causada por tecnologas de reproduccin
asistida. Ambas epidemias plantean problemas sociales preocupantes.
Planificacin
Un segundo uso es la planificacin del cuidado de la salud. Por ejemplo, la
introduccin de la laparoscopia, junto con mala prensa sobre anticonceptivos
orales y dispositivos intrauterinos, triplic los ndices estadounidenses de
esteriosis tubrica en 1970. Los hospitales y los centros de ciruga ambulatoria
tuvieron un aumento en la demanda de operaciones y menos necesidad de
camas de hospital. Similares, la introduccin de terapia antirretroviral
altamente activa para los pacientes con SIDA disminuy su ocupacin.
Pistas sobre la causa
Un tercer uso de los estudios descriptivos es desarrollar hiptesis sobre la
causa (panel). Los clnicos observadores observaron una asociacin entre altas
concentraciones de oxgeno en incubadoras y ceguera en los bebs, este
hallazgo condujo a estudios analticos, luego un ensayo controlado aleatorio
que confirm la asociacin. Inesperadamente altos ndices de cncer entre las
mujeres que haban pintado marcadores de radio en los relojes alertaron a los
investigadores al peligro de esta exposicin ocupacional.

Ventajas y desventajas
Los estudios descriptivos tienen tanto fortalezas como debilidades. A menudo,
los datos ya estn disponibles y, por tanto, econmicos y eficientes de usar.
Adems, existen pocas dificultades ticas. Sin embargo, los estudios
descriptivos tienen importantes limitaciones. Las asociaciones temporales
entre causas y efectos putativos pueden no ser claras. Una pirueta peligrosa es
que los investigadores pueden establecer inferencias causales cuando no es
posible.
Sobrepasar los datos
Un error comn en la inferencia es post hoc ergo propter hoc reasonnig
(despus de la cosa, por lo tanto a causa de la cosa), un ejemplo de una causa
falsa. En otras palabras, una asuncin temporal se infiere incorrectamente que
es causal. En un ejemplo flagrante, siete mujeres en Pasadena, California,
crearon controversia en todo el mundo a finales de 1980. Visto en una oficina
de mdicos, las mujeres haban desarrollado quistes ovricos funcionales
mientras tomaban las nuevas pldoras anticonceptivas orales multifsicas.
Basado en esta observacin incontrolada, un informe de la serie de casos dijo
que las piedras fsicas podran representar una amenaza para la salud y la
seguridad del paciente. Los medios de comunicacin imprimieron la historia y
un nmero desconocido de mujeres de todo el mundo dejaron de tomar sus
pldoras porque no entendan la diferencia entre los quistes funcionales y el
cncer de ovario. Dado que el informe no tena ningn grupo de comparacin,
por ejemplo, las mujeres que usaban monofsicos o las que no las usaban, los
autores no pudieron sacar conclusiones sobre la causa de la enfermedad.
A raz de este reporte, los esfuerzos de control de daos comenzaron
rpidamente. En 2 aos, una publicacin no mostr asociacin temporal entre
la comercializacin de pldoras multifsicas y quistes ovricos. A esta hora, se
haban hecho los daos a la salud pblica.
Otro ejemplo triste en el que la mala interpretacin de los estudios descriptivos
daa la salud pblica es la monitorizacin fetal electrnica de rutina en el
trabajo de parto. Hace un cuarto de siglo, la asociacin temporal entre la
introduccin del monitoreo fetal electrnico y la cada de las tasas de
mortalidad perinatal llev a la conclusin de que la monitorizacin continua del
ritmo cardaco fetal era una buena cosa. Adems, las autoridades del da
pronosticaron una reduccin del 50% en la morbilidad y mortalidad perinatal
durante el uso.
Basado en esta evaluacin rosada de los obstetras prominentes, esta
tecnologa costosa y intrusiva tom la obstetricia por la tormenta. Sin embargo,
la evaluacin inicial optimista no sobrevivi al escrutinio cientfico. Aos ms
tarde, un meta-anlisis de los ensayos controlados aleatorios mostr que, en
comparacin con la auscultacin intermitente rutinaria, el monitoreo fetal
electrnico rutinario no confiere ningn beneficio duradero a los lactantes,
mientras que aumenta significativamente los partos operativos, perjudicando
as a las mujeres. Basado en revisiones objetivas, tanto el Grupo de Trabajo
Canadiense sobre el Examen de Salud Peridico como el US.