ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA EN GINECOLOGIA

GENERALIDADES

Las bases que todo estudiante de medicina debe tener para as poder lograr una buena
orientacin clnica y poder llegar a un diagnstico son la anamnesis y la exploracin fsica.

HISTORIA CLINICA

1.- Confidencialidad

La confidencialidad mdica es un pilar de la relacin mdico paciente y un deber de todo

profesional de la salud.

2.- Seguridad

Debe constar toda la informacin que el paciente refiera, tambin los profesionales de la
salud y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial del paciente.

3.- Disponibilidad

Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada,

debe ser as mismo un documento disponible, facilitndose en los casos legalmente
contemplados, su acceso y disponibilidad.

4.- nica

La historia clnica debe ser nica para cada paciente por la importancia de cara a los
beneficios que ocasiona al paciente, la labor asistencial y la gestin y economa sanitaria.

5.- Legible

El profesional de la salud debe llenar la historia clnica con letra legible, de forma
ordenada y clara, para facilitar el uso de este documento legal y evitar malas
interpretaciones.
 ANAMNESIS O INTERROGATORIO

A toda paciente ginecolgica lo primero que se debe realizar es la anamnesis para

mediante est recolectar datos tiles acerca de la patologa actual y antecedentes que
nos puedan dar una gua sobre su patologa, exmenes a realizar y tratamiento debido.
Esta informacin se recepta en varios documentos, siendo esta recopilacin de datos, lo
que constituye la historia clnica.

COMPONENTES DE LA HISTORIA CLINIC

1.- Datos de filiacin:

2.- Fuente de informacin o referencia
3.- Motivo de consulta y enfermedad actual
4.- Situacin Social y hbitos
5.- Antecedentes Patolgicos personales
6.- Antecedentes Patolgicos familiares
7.- Antecedentes Patolgicos quirrgicos
8.- Antecedentes Patolgicos ginecobstetricias
9- Interrogatorio por aparatos y sistemas
10. Fecha y hora de realizacin

Datos de filiacin

Consta informacin como: Nombre, edad, sexo, raza o etnia, estado civil, religin,
instruccin, ocupacin, lugar de nacimiento y lugar de residencia.

Fuente de informacin o referencia

Directa, si la informacin es dada por la paciente; o Indirecta, si la informacin es

recolectada de terceras personas.

Motivo de consulta

Refiere la razn de porque la paciente acude a la consulta ginecolgica, como algn

sntoma, signo o chequeo de rutina.
Enfermedad actual

La descripcin debe ser bien detallada y clara para poder orientarnos a un diagnstico; las
preguntas van dirigidas a conocer las caractersticas de los sntomas y signos de la
paciente, aqu debemos basarnos en las preguntas Cmo comenz?, Cundo
comenz?, Cmo ha evolucionado?, Cmo ha repercutido?, que nos van a permitir
identificar la localizacin, calidad, cantidad o intensidad, tiempos de inicio, duracin o
frecuencia, factores que lo agravan o lo alivian.

Antecedentes Patolgicos personales

Se trata de conocer alergias, enfermedades actuales o previas de relevancia y tratamiento

que recibe o recibi.

Antecedentes Patolgicos familiares:

Orientndonos a problemas ginecolgicos (cncer de mam, endometrio, ovarios) en

parientes cercanos como abuela, madre, hermanas

Antecedentes Patolgicos quirrgicos

Cirugas previas realizadas.

Antecedentes Patolgicos gineco - obstetricos

- Antecedentes obsttricos:

Incluye el nmero de embarazos, abortos, nmero de partos eutcicos y distcicos,

legrados, y algn problema presentado en embarazos anteriores.

- Antecedentes menstruales:

Fecha de ltima menstruacin, edad de menarquia, edad de menopausia, alteraciones del

flujo menstrual (Metrorragia, hipermenorrea, hipomenorrea, polimenorrea, amenorrea,
spotting).

- Planificacin Familiar:

Se indaga mtodos anticonceptivos usados anteriormente y en la actualidad, buscando

informacin de sntomas o signos que le hayan producido y razones de porque los ha
cambiado.

- Sexualidad:

Fecha de inicio de vida sexual, y si presenta dispareunia, falta de lvido o anorgasmia,

siempre teniendo en cuenta que estos temas se deben abordar con delicadeza y
mantener la confidencialidad.

EXAMEN FISICO GINECOLGICO

El examen fsico es la segunda base para una orientacin clnica, est debe realizarse en
un sitio adecuado, bien iluminado, cmodo, explicndole al paciente en trminos
adecuados lo que se va a realizar y tratando de tranquilizarla y as mantener la relacin
mdico- paciente.

1. Exploracin Mamaria

Este examen es elemental y se lo puede realizar la propia paciente frente a un espejo o

por un profesional mdico, y es muy importante que sea peridico para as evitar e
identificar a tiempo cualquier patologa.

Inspeccin

Se valoran a la paciente con el dorso desnudo, pidindole que coloque sus brazos
relajados a los costados; luego elevados y al final con las manos de la paciente en las
caderas.

Con el uso de una luz adecuada tratamos de identificar contornos asimtricos, edema de
piel, coloraciones anormales, retracciones de pezones eczemas y/o secrecin.

Palpacin

Se realiza la palpacin por reas: mamaria, rea supraclavicular y rea axilar.

Autoexploracin: Se informara y aconsejara la autoexploracin, debiendo realizarlo el

primera semana pasada la menstruacin.

La glndula mamaria est dividida en cuatro cuadrantes, se palpa con la yema de los
dedos y empieza en el cuadrante superior derecho en diversos sentidos identificando
edema, induracin, ndulo, luego se procede por el rea supraclavicular y la regin axilar
si existe presencia de adenopatas.
 2. Examen Ginecolgico

- Inspeccin:

Se debe indicar a la paciente cada paso del examen fsico y con qu fin se lo realiza,
tener buena iluminacin, se procede a exmenes la zona genital femenina externa e
identificar algn cambio de coloracin, lesiones, o algn otro cambio de la morfologa
normal

Genitales externos femeninos:

a) Perin
b) Monte de Venus
c) Prepucio del cltoris
d) Orificio Uretral
e) Labios Mayores

f) Labios Menores
g) Orificio vaginal
h) Himen
i) Vestbulo
j) Rafe ano-vulvar

- Exploracin plvica:

El examen fsico, y las diversas tcnicas

como el tacto vaginal, la exploracin
unimanual, bimanual, la exploracin con especulo y el tacto rectal, se deben realizar con
instrumentos adecuados, con la respectiva sepsia y antisepsia, con delicadeza y
explicndole paso a paso el procedimiento que le estamos realizando y el objetivo del
examen fsico tratando de tranquilizar la paciente. En la exploracin se analiza:

Vulva: Incluye la inspeccin y palpacin de labios mayores y menores, vestbulo vaginal,

glndula de Bartholino, uretra, glndulas de Skene, rea anal.

Vagina: Aumentando la presin intraabdominal podemos informarnos sobre las paredes

vaginales y posicin del cuello uterino.

Cuello: Comprende toma de frotis ectocervical y endocervical, tincin de Papanicolaou,

examen a fondo de sacos vaginales, examen de moco cervical

tero y anexos: Tacto bimanual va rectal o vaginal.

Dentro de las tcnicas exploratorias tenemos:

Tacto vaginal

Se entreabre la vulva con los dedos pulgar e ndice apoyados en la horquilla, se indica a
la paciente que haga esfuerzo de pujo con el objeto de ver si hay desplazamiento de las
paredes vaginales y descenso del cuello.

Valorar la suficiencia perineal: Se introducen el dedo ndice y medio en la vagina y se le

indica a la paciente que contraiga los msculos perineales con un esfuerzo similar al que
efecta para detener la miccin.

Tacto del crvix, se ponen los dedos en contacto con l, se pide a la paciente que puje,
para apreciar si hay descenso uterino o no, identificar direccin en relacin con el eje de
la vagina, volumen, consistencia y el estado de la superficie, as como el orificio cervical
externo, movilizando en sentido anteroposterior y lateral, para ver si esta maniobra
despierta dolor.

Palpacin de cada uno de los fondos de saco para conocer su consistencia, elasticidad y
si estn ocupados o no. Palpacin de parmetros y tabiques recto vesico- vaginal.

Exploracin Bimanual:

Colocarse guantes y proceder a introducirlos en la vagina; la otra mano sobre la pared

abdominal anterior se presiona de manera suave, sostenida y firme, mientras realizamos
esto notar y preguntar a la paciente si presenta dolor, valorar el cuerpo uterino y anexos.

En el Cuerpo Uterino examinamos forma, tamao, consistencia, posicin (versin/flexin)

estado de la superficie, movilidad y sensibilidad.

Y Anexos, cuando sean palpables, consignar: tamao, forma, consistencia, movilidad y

sensibilidad.

ESTRUCTURAS VALORADAS EN EXPLORACIN BIMANUAL

1) tero
2) Vejiga
3) Snfisis de Pubis
4) Vagina
 5) Recto
TACTO RECTAL

Est tcnica exploratoria nos da informacin del tero en retroversin y cuando se trata de
pacientes con himen integro sustituye al tacto vaginal, facilita el tacto de espinas citicas,
sacro, coxis, ligamentos (uterosacros) sacro citicos, y el saco de Douglas, tero en
retroversin

Estructuras valoradas en un tacto rectal

1) Coxis
2) Sacro
3) Recto
4) Saco de Douglas
5) tero
6) Snfisis del Pubis
7) Vagina

- Inspeccin con especulo vaginal

El especulo vaginal es un instrumento creado para la observacin crvico vaginal, para la

observacin del crvix y paredes vaginales.

El especulo se introduce cerrado de manera vertical y conforme se va introduciendo en el

canal vaginal vamos ponindolo de forma horizontal con delicadeza, una vez introducido
procedemos a abrirlo lentamente para observacin del crvix, tratando de identificar
cambio de coloracin o lesiones en este.
 REFERENCIA BIBLIOGRFICA

1. Escribano Trtola D. Ginecologa y Atencin Primaria. Problemas clnicos. Madrid: Aula

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Editorial Ciencias Mdicas; 2004.

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