ERRNVPHGLFRVRUJ

RECOMENDACIONES PARA LA ENSEANZA

Y EL ESTUDIO DE LA OBSTETRICIA ACTUAL
Juan Carlos Nassif y Roberto Isidro Kek/ikin

RESEA INTRODUCTORIA

Estudiar Obstetricia en lo actualidad es sinnimo de estudiar Perinotologo y Medicino Fetal. No se estudio o uno
paciente (lo embarazado) sino o dos (el binomio materno-feto/).
La Obstetricia ha pasado desde sus inicios por las distintas etapas del conocimiento cientfico y en la actualidad nos
encontramos en lo situacin en que el obstetra debe ''buscar y seleccionar" lo informacin que necesito (''posinformo-
cin'') entre uno sobreabundancia de fuentes de diferente calidad que le determinan el riesgo de "desinformar/o o
informarlo errneamente" por exceso de informacin.
El conocimiento mdico es provisional: se duplico codo dos aos en lo actualidad y porte de l se vuelve obsoleto
Por ello la enseanza de lo Obstetricia no debe limitarse o impartir los conocimientos existentes sino o entrenar al
alumno en un sistema de outoinstruccin permanente que desarrollar o lo largo de todo su vida profesional y que le
permitir: o) buscar los nuevos conocimientos que especficamente necesite, b) descartar los conocimientos que se
hubiesen vuelto obsoletos o errneos.
Dentro de esto dinmico, uno bsqueda exitoso de lo que se necesito poro resolver un coso clnico concreto requiere
como mnimo: o) saber qu buscar, b) saber cmo buscarlo, c) realizar lo bsqueda y el anlisis de los resultados
obtenidos o partir de un morco de conocimiento preexistente ("informacin'') que le permito uno mejor comprensin
y evitar caer en errores interpretativos y/o volorotivos de lo calidad de lo informacin.
Los recursos actuales mantienen la clase magistral que ya no es "el todo" sino "una parte" de la enseanza que se
complemento con mltiples recursos analgicos y digitales. Codo uno de estos recursos presento fortalezas y debilida-
des, oportunidades y amenazas, y lo enseanza debe aplicar/os en formo combinado poro optimizar los resultados.
Existen recursos y desarrollos en la Web con los que el alumno debera familiarizarse utilizndolos y guiado por el
docente lograr comprender cabalmente qu puede obtener de codo uno de ellos. Lo aparicin de los redes sociales,
b/ogs, youtube y similores, el simulador de cosos clnicos y decisiones USINA (desarrollado por el CITEP - Rectorado
de lo Universidad de Buenos Aires), lo praxis con muecos "modelos humanos'; etc. se suman o lo enseanza o tra-
vs de campus virtuales, chots, foros, consultas al docente osincrnicos o travs del correo electrnico y otros existen-
tes. Los actuales alumnos son en su mayora "nativos digitales" y han asimilado esta tecnologa en forma natural y
como porte de su vida, mientras que poro muchos docentes an resulto "extrao" El desafo es incorporar lo til de
estos recursos al servicio de la enseanza e incluso vincular/os entre si As como el conocimiento cientfico es provi-
sional, tambin lo es lo metodologa de lo enseanza.
Debemos estor preparados poro asumir el desafo de incorporar constantemente los avances que lo optimicen en
lugar de permanecer estticos y aferrados a modelos que, si bien siguen teniendo validez, por s solos ya no repre-
sentan lo mejor ofternotivo de enseanza
Los reseas introductorios de codo uno de los captulos de este libro buscan explicar "qu" se va o estudiar y ''por
qu" se lo va o estudiar, "qu significo'; "qu relevancia tiene"
 PARTE I

La mayor parte de los captulos presentan un "caso clnico" que pretende obrar como "disparador" para que el
docente pueda motivar a los alumnos y desarrollar procesos de "aprendizaje basado en problemas".
Remarcamos la importancia de que el alumno lea el texto de cada captulo (momento "digital" de la ensean
za) previamente a la clase presencial que recibir sobre ste (momento "analgico" de la enseanza), de modo
que le sea posible una mejor interaccin y aprovechamiento del docente. Son claramente errneos los sistemas
en los cuales los docentes se limitan a exponer informacin de la que los alumnos toman nota sin lectura pre
via del tema y sin ningn otro tipo de intercambio proactivo. Por el contrario, debatir con el docente mientras
plantea el caso clnico y/o los contendidos del captulo tiene altas chances de lograr aprendizaje significativo y
de controlar los errores de interpretacin que pueden darse.
Este esquema no es rgido: nuevos momentos "digitales" y "analgicos" irn sucediendo luego de la clase tradi
cional, por ejemplo a travs de las vas de comunicacin digitales entre docentes y alumnos, la interaccin ana
lgica en nuevas clases presenciales, etc. No hay un modelo nico y deben explorarse las mltiples posibilida
des registrando los resultados obtenidos en cada caso con rigor cientfico.

OBSTETRICIA V PERINATOLOGA. EL ENFOQUE obsoleto rpidamente y es indudablemente global. El uso eficaz

ACTUAL
Estudiar obstetricia en la actualidad es sinnimo de estudiar
pernatologta. Los progresos de la medicina nos obligan a pen
sar no slo en un paciente sino en dos: el binomio madrehijo
y la medcma perinatal y maternofetal han cobrado gran
impulso a partir de este enfoque holtstico donde obstetras y
neonatologos actan en forma transdtsctplmarta con los dems
inlegrantes del equipo de salud perinatal
de Internet se ha convertido en una poderosa herramienta de
conocimientos (y tambin de riesgos de falsa informacin)
Ser digital, un libro publicado por Nicholas Negrnponte, del
Instituto de Tecnologta de Massachusetts (MIT) hace ya ms de
una dcada nos mostr claramente las posibilidades que surgen
a partir de la gigantesca evolucin de las comunicaciones y de la
informtica. Hablando de "su propia digitalizacin", Negroponte
nos permili entender las razones por las cuales cada da ms
personas comienzan a utilizar ordenadores (computadoras), se
comunican va lnlernet y se incorporan a la tecnologa digilal

INFORMACIN V CONOCIMIENTO CIENTFICO Niveles taxonmicos del conocimiento

Etapas del conocimiento cientfico en la historia
de la obstetricia
Poseer informacin result de gran valor a comienzos de la
prctica de la obstetricia. Son conocidas las historias de los pri
meros obstetras que asistan los partos de las familias reales
rodeados de telones para ocultar cmo hacan los partos. Tenra
valor ser "el nico" que conoca una maniobra obsltrica, aun
cuando muchas de ellas aos despus cayeron en desuso por
peligrosas o ineficaces. Durante principios del siglo xx, esta
situacin ya no exista pero los libros eran muy caros, no haba
impresos cientficos de bajo costo y difusin masiva y el acceso
a la informacin cientfica era an dificultoso. Era la poca de
unos pocos, el profesor "poseedor del conocimiento" y sus
dichos que se convertan en dogma dada la imposibilidad prac
tca (ya sea material o econmica del resto) de acceder a las
fuentes primarias de informacin cientfica
Luego aparecieron los medios de difusin masiva (facilidad
para informarse) y ms recientemente Internet (posibilidad de
posinformacin). Actualmente, a travs de las tecnologras digi
tales el acceso es sencillo. Se ha vuelto importante saber qu
buscar, cmo y dnde buscarlo y cmo aplicado. No existe edu
cacin continua sustentable en la actualidad sin tecnologas
digitales. El conocimiento cientfico corre el riesgo de volverse
En todo caso clrnico que debatamos debe estar presente "la
pirmide del conocimiento". Ntese que la "autoridad" y la "tra
dicin" ocupan el estrato ms bajo y por encima de ellos se
encuentra la "experiencia" que nos aporta nuestra praxis coti
diana. Ms arriba an se encuentran la induccin y deduccin
(mtodos lgicos) y en la cima de la pirmide el conocimiento
cenco. Este conocimiento cienuico tiene rnetcdologra siste
mtica y rigurosa, produce "evidencias" y representa la infor
macin de mayor calidad a la que podemos recurrir (fig. 1-1)
Las "nonnas" o "guas" obsttricas fueron evolucionando a lo
largo del tiempo desde los estratos inferiores a los estratos supe
riores de la pirmide del conocimiento. Inicialmente se confec
cionaron guras de "!o que el jefe de servicio recomendaba"
(basadas nicamente en la autoridad), o en la tradicin y los
hbitos ("siempre hicimos las cosas de esta manera y parece
funcionar"). Posteriormente, la experiencia de algunos profesio
nales choc con lo "recomendado" o simplemente se demostr
por deduccin que existan errores en las guras. Un ejemplo
interesante de este proceso es lo ocurrido en el Colegio Real de
Obstetras y Gineclogos de Gran Bretaa (RCOG). Sus gulas
han ido evolucionando del consenso informal a la medicina
una "receta":
laridades de cada caso y de cada paciente
 RECOMENDACIONES PARA LA ENSEANZA Y EL ESTUDIO DE LA OBSTETRICIA ACTUAL
Fig. 1-1. Niveles taxonmicos del conocimiento.
Provisionalidad del conocimiento cientlfico.
Necesidad de autoinstruccin posinformativa
La cantidad de conocimiento mdico actual es inmensa e
imposible de ser aprendida por un solo hombre, por lo que el
enciclopedismo mdico hace dcadas que resulta inalcanzable
El perfil profesional actual es mucho ms exigente que el de
apenas una dcada atrs y requiere actualizacin permanente en
el tipo de ejercicio profesional que se desempeen. Esto ha lle
vado a tener presente que "no es necesario conocer todo lo que
se sabe", sino saber
cmo buscar eficazmente la informacin que se necesita y
cmo utilizar la informacin que se ha encontrado
Por ello sugerimos se utilicen recursos tales como
La Biblioteca Virtual ele la Salud, Mujer, Materna y Pernatal
en http://perinatal.bvsalud.org/php/index.php
La Base de Datos LILACS en Espanol en http://bases.birerne
br/cgtb n/wxisl i nd. exe/Iah/o n 1 i ne/? 1 sisScri pt=iah/iah
xis&base=LllACS&lang=e
La Base de Datos LILACS en Espanol en http://bases.birerne
br/cgi bin/wxisli nd. exe/iah/onl i ne/?lsisScri pt = iah/iah
xis&base=LllACS&lang=e
The Cochrane Collaboration en http://www.cochrane.org/
Pubmed en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/
Cartelera de la Asociacin Argentina de Pennatologra en
http://asaper.blogspot.com y http://www.asaper.org.ar
Blog de publicaciones docentes referidas a Obstetricia
http://rkekli.blogspot.com
Sitio de la Facultad de Medicina (UBA) hup://www.fmed
uba.ar
Importancia de la capacitacin previa para una
posinformacin exitosa
de CISAPHospital Durand muestran que bsqueda sin un
basamento de conocimientos frecuentemente conduce a encon
trar informacin errnea o a Interpretar incorrectamente la
informacin certera. Por ello los alumnos deben ser asistidos en
sus bsquedas bibliogrficas por tutores expertos que los entre
nen intensivamente en las tcnicas y premisas de la bsqueda
de informacin cientfica y que les muestren en cada caso la
importancia del conocimiento previo que posean
Un caso particular lo constituyen nuestras pacientes que
consultan la Web y obtienen informacin de mayor o menor
calidad. El profesional que las asiste no puede quedar al margen
y debe poder brindarles la informacin adecuada y lograr expli
carles didcticamente los vicios de informaciones errneas que
hubiesen encontrado
RECURSOS ACTUALES
El alumno como "nativo digital"
Existe una brecha digital entre docentes y alumnos que
nacieron en la era de las computadoras. El riesgo de disemina
cin errnea producida por "legos" sin una tutora adecuada
tambin existe, as como la oportunidad de integrar a los alum
nos a la experiencia. El caso del Inst ituto Tecnolgico de
Massachusetts (MIT) que en 2010 ha logrado involucrar al 80%
de sus alumnos participando en sus desarrollos e investigacio
nes es un ejemplo para seguir
 PARTE I
Redes sociales y campus virtuales
La posibilidad de interactividad a distancia entre docentes y
alumnos nos permite generar instancias de conocimiento pre
vias a los encuentros de enseanza presencial. Es as como la
diseminacin digital de reseas conceptuales y de casos clnicos
para resolver y/o a discutir es una instancia enriquecedora de la
fase analgica en la cual alumnos y docentes tomarn contacto
"cara a cara". Lo digital no reemplaza a lo analgico, lo comple
menta eficazmente
Vemos as ejemplos de un grupo de Facebook de la cursada
de Obstetricia del Hospital Durand de Buenos Aires en el cual
ha sido posible generar interesantes debates y participacin
numerosa. La asincronicidad (no es necesario que quien res
ponda est presente en el mismo momento que quien pregun
ta) genera nuevas oportunidades de aprendizaje al optimizar los
tiempos tanto de docentes como de alumnos (fig. 12)
Un interesante desarrollo del CITEPRectorado de la
Universidad de Buenos Aires es el Campus desarrollado en
http://campuscitep.rec.uba.ar
La suscripcin es sencilla y gratuita a partir del enlace que se
resalta en rojo en la figura (fig. 13)
Sus mltiples funciones bajo plataforma Moodle permiten
integrar a los alumnos de varias Unidades Docentes e incluso de
distintas Universidades Nacionales. Se destaca actualmente su
funcin para la diseminacin de actualizaciones cientficas en
alumnos de Tocogtnecologta y del Internado Anual Rotatorio,
siendo un desarrollo en constante crecimiento y diversificacin
de oferta acadmica (fig. 14)
J
I] 1 http://WWW.facebook.com/home.php?#!/cursadadeobstetricia
Cursada de Obstetricia
Informacin Fotos
Formacin y empleo
Universidad UBA
Informacin de contacto
Direccin de skayrik-obstetricial@yahoo.com
correo
electrnico
Enviar un mensaie a cursada de Perfil de
Dar un toque a Cursada De Facebook
Fig. 12. Ejemplo de red social y campo virtual.
Obstetricia 2012. Editorial Mdica Panamericana
Simulador de decisiones "usina"
Desde 1999 hemos utilizado en cursadas de Obstetricia tec
nologias digitales rudimentarias que fueron perfeccionndose
con el tiempo. En 2009 la ctedra de Ginecologa de la UDH
Clinicas inicia el desarrollo de simulaciones de casos clnicos
USINA de Ginecologa y comunica sus primeros resultados. En
2010 la Secretara Acadmica impulsa los desarrollos USINA
para ser aplicados tanto en la enseflanza de pregrado ele la
Ginecologa y la Obstetricia, como en el Internado Anual
Rotatorio (IAR), asumiendo la Coordinacin del rea
Investigacin en Docencia del CISAP en el desarrollo de simu
laciones de Obstetricia (fig. 15)
En el Departamento de Tocoginecologa se armonizaron
estas acciones buscando cobertura digital total de los temas de
enseanza. Se trabaja en la utilizacin integrada del Programa
del Internado Anual Rotatorio ([AR), su encuesta, y el PREM
(programa de requisitos esenciales mnimos que todo mdico
debe poseer) publicados ambos en \VWW.fmed.uba.ar.
Los casos USINA resultan muy atractivos para las nuevas
generaciones de alumnos. Describen una situacin y un contexto
e a optar por una de las decisiones posibles. En cierto
momento resulta imposible "retroceder" y el xito o fracaso en
nuestra simulacin de un caso clnico resultar de la combinacin
de nuestros conocimientos y habilidad para aplicarlos (fig. 16)
Nos han resultado muy interesantes los encuentros presen
ciales entre docentes y alumnos para debatir "qu pas" en cada
caso clnico y surgieron espontneamente plantees muy enri
quecedores que no haban aparecido en la instancia previa
 RECOMENDACIONES PARA LA ENSEANZA Y EL ESTUDIO DE LA OBSTETRICIA ACTUAL

tdM WfflMI- ..

[ZLCuestlonarios fNovedades
fForos r.1anualdel.loodle
QRec,,sos
C]faceas

Fig. t-s, Sitio del Centro de Innovacin en Tecnologa y Pedagoga (CITEP) y del Rectorado de la Universidad de Buenos Aires.

Curso Internado Anual Rotatorio

g>u ,caces
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JNJ,.Posc.ndeeroiog HIVtn,'OIU11lar1os

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JAIMJIJWTAO bAUOITIVOEUJOVEUES
Q)REVISIO,'lSOEREENFERIJEOAOCELIACA
f!:!IPREI.V..TUREZEXTREl ... >.J..P
iJ!NmRRETRORAl.ESYU,\LFORU...CIOtlES

1l!!]PRQGRl,IJ .. I/.J<2010
comentarios
l!!IDESCARGNl:PROGRAI.IAW!deY,WN.fmed.ub:l.al

instructivos para
links a full text docentes

casos USINA a utilizar

notificaciones
investigacin en docencia
Fig. 1-4. Sitio del Internado Anual Rotatorio.
 PARTE I

I
Usina I Simulador
de Toma de Decisiones

I derecho I farmacia y bioqumica I filosofa y letras I ingeniena I medicina I odontologa I psicologa I agronoma I arquitectura, dise

+ +
Bienvenido a Usina, una simulacin para Usuario sfreud
elestudioyelanlisisdelatomade
decisiones. I Contrasea ----

+ t

cnep. centrodeilnovacin
.,1ecno1og11yl1

Fig. 15. Sitio de un simulador de decisiones.

I UslnatS,mul or
d Tomad De ,n

USINA

AyudntdguNli in pecidad
st st demptiiacomo midio aud:um (sin tspt<blid:id) dt la guardia d
Con1V:aembuaud.td'iS1er.nr.u1 ik'ut'uperc1c!clorer.
ep:!mrio e imtabili:b:i Xopmro:i d.:nimi:a uarir.a. Diu !t du!I! mucl\Qy<u.e
"cree que la comida te cay mal"
Citninen24hor.npsrmonitoreofetal
Leindicareposodomiciliarioyconlrclt1n2'1hs

Cite p.
UBA
Lhliversidad
CleBuenoeAires

Fig. 16. Ejemplo de un caso que requiere tomar decisiones.

 RECOMENDACIONES PARA LA ENSEANZA Y EL ESTUDIO DE LA OBSTETRICIA ACTUAL

Chats y teleconferencias

Su valor reside en aquellos proyectos en los que se define

comunicacin digital sincrnica entre docentes y alumnos. En
nuestra experiencia los chats a nivel docente son superados por
las alternativas asincrnicas, por lo cual se ordena y optimiza la
comunicacin. La teleconferencia, en cambio, tiene otro sentido
es comunicacin audiovisual sincrnica pero su objetivo prin
cipal es superar la problemtica de las distancias

Praxis con modelos humanos

La enseanza que utiliza modelos humanos resulta benefi

ciosa y complementaria de la prctica con pacientes, y dismi Fig. 17. Acciones e interrelaciones en el proceso
nuye riesgos ticos y mdicolegales. Debe destacarse que la pra de investigacin en docencia.
xis con pacientes es insustituible y slo complementada por este
recurso, que debe ser utilizado con el apoyo de tutores alta
mente entrenados y en el contexto de simulaciones de casos cl

CISAe
nicos (ECOE)

LA INVESTIGACIN EN DOCENCIA

Investigacin en docencia en CISAP y Facultad

de Medicina (UBA)
Al igual que el conocimiento cientfico, los modelos de ense
anza tambin son provisionales y resulta imperativo realizar
investigacin en docencia en las universidades actuales cum
pliendo un proceso que se retroalimenta constantemente tal
como lo muestra el crculo de la siguiente figura (fig. 17)
Intentamos incrementar la cantidad, diversidad y calidad de
nuestra oferta acadmica objetivando los procesos y resultados
a partir de protocolos de investigacin. Para ello es convenien
te puntualizar algunas definiciones
Poltica de la calidad: son las intenciones globales y orien
tacin de una organizacin relativas a la calidad, tal como se
expresan formalmente por la alta direccin
Calidad: es el grado en el que un conjunto de caractersticas
inherentes cumple con requisitos previamente establecidos
Sistema de la calidad: todo sistema es un conjunto. En este
caso es un conjunto de elementos mutuamente relacionados o
que interactan para dirigir y controlar una organizacin
Organizacin: es el conjunto de personas (profesionales y
administrativos) e instalaciones (recursos materiales) con una
disposicin de responsabilidades, autoridades y relaciones
Producto: es el resultado de un proceso
Planificacin de la calidad: es parte de la gestin de la cali
dad. Se centra en el establecimiento de los objetivos de la cal
Centr_odeinvestigacinenSaludPoblacional
Hospital General de Agudos Carlos G. Durand
Fig. 1-8. Logotipo que representa un registro de calidad.
dad y la especificacin de los procesos operativos necesarios y
de los recursos relacionados para cumplir los objetivos de la
calidad
Plan de la calidad: documento que especifica qu procedi
mientos y recursos asociados deben aplicarse, quin debe apli
carlos y cundo deben aplicarse a un proyecto, proceso, pro
ducto o contrato especfico
Registro de calidad: es el documento que presenta resulta
dos obtenidos o proporciona evidencia de actividades desem
peadas (fig. 18)
La metodologa que se aplica es propia de las ciencias seda
les e incorporamos conceptos como "paneles de opinin",
"medicin de sigma de Lickert" y otros asistidos por socilogos,
psiclogos, pedagogos y otros profesionales que nos permiten
enriquecer nuestra actividad docente aportndonos "otra mira
da". Como bien deca LviStrauss, "la coalicin ele culturas es
enriquecedora" (si somos capaces de saber aprovecharla)
 MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA,
BSQUEDA BIBLIOGRFICA V ANLISIS CRTICO
DE LA INFORMACIN
Ariel Korolinski

RESEA INTRODUCTORIA
1

La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) es un movimiento cultural que comenz a difundirse con fuerza a nivel
intemaaonol desde la dcada del 90, favorecido por la aisis del modelo de la medicina tradicional y alentado por la
inmensa cantidad de material informativo existente y las actuales posibilidades de acceso. Se puede entender la MBE
como una estrategia que implica que las decisiones que afectan el cuidado de los pacientes se tomen ponderando,
adecuada y explcitamente, todo la informacin vlida y relevante disponible.
El anlisis crtico de trabajos cientficos en perinatologa es la herramienta idnea para seleccionar los conocimientos
adecuados que faciliten una Prctica Clnica Basada en la Evidencia (PCBE) de alta calidad. Anlisis crtico implica
el manejo de conceptos bsicos de metodologa y diseos de investigacin cientfica necesarios para decidir la aplica
cin de una prueba diagnstica o la implementacin de una teraputica evitando la utilizacin de recetas automatiza
das e impersonales. Evitamos "el riesgo de desinformamos par exceso de informacin intil" estamos en mejores
condiciones de "separar la paa del trigo" al seleccionar trabajos cientficos de calidad y podemos tomar decisiones
fundamentadas .

. .
Usted atiende en su consultorio a una paciente de 25 aos, que consulta por haber presentado tres abortos
espontneos en los ltimos cuatro aos. La paciente se encuentra preocupada porque buscando en Internet
encontr un comentario sobre un artculo que informa que las mujeres que consumen caf en exceso presen-
tan un mayor riesgo de abortos espontneos. Ella le refiere que bebe entre 6 y 8 tazas de caf por da y le pre-
gunta si debe disminuir su ingesta. Usted decide buscar informacin sobre el tema y encuentra un estudio
"lngesta de cafena y riesgo de aborto espontneo en el primer trimestre de la gestacin" en la revista NEJM,
2000. Luego de leer crticamente el artculo usted debe decidir qu recomendacin le hara a la paciente.

MBE: CONCEPTOS BSICOS
Tradicionalmente la medicina se ense considerando
que la evidencia observacional no sistemtica, obtenida en
la diaria, era un soporte cienrfico adecuado y
que comprender la patogenia y fisopatologa de las enfer
medades constitua una gua apropiada para delinear la
asistencia;
que la conjuncin de prctica y sentido comn permitan la
correcta evaluacin de las conductas asistenciales aplicadas
la mejor gua para la asistencia proviene del anlisis siste
mtico de las evidencias cientficas publicadas
La PCBE necesita de la experiencia clnica: sin ella, la prac
nea se ve "tiranizada" por la literatura. Aun excelentes eviden
cias pueden ser inaplicables a un paciente o en un medio
determinado. Sin la mejor evidencia, la prctica queda veloz
mente fuera de actualidad, en perjuicio de los pacientes Cfig.
2-1)
La MBE o PCBE es la integracin de las mejores evidencias
cientficas con la experiencia clnica y los valores del paciente
(Sackett y cols., 2001)

Por el contrario, la MBE o Prctica Clnica Basada en las
Evidencias se asienta en la conviccin de que
la experiencia, la intuicin clnica y el conocimiento fisio
patolgico son elementos importantes pero insuficientes
para guiar la asistencia mdica,
Por mejores evidencias cientficas entendemos aquellas
investigaciones clnicas, centradas en el paciente, con rela
cin a la exactitud y precisin de las pruebas diagnsticas,
el poder de marcadores pronsticos y la eficacia y seguridad
de pautas teraputicas y los riesgos asociados a determina
das exposiciones
12 PARTE I
PCBE, requiere integrar:
' stos generan dos preguntas por cada tres consultas (Covell y
1 Capacidad chmca 1 cols., 1985). Justamente, ahora hay nuevas razones y oportuni
"'""' '""'''"' _,,
Fig. 2-1. Elementos complementarios para ejercer prctica clnica
basada en evidencia (PCBE).
Por experiencia clnica entendemos la capacidad de uti
lizar nuestras habilidades y experiencias para identificar el
estado de salud y diagnstico especfico de cada paciente,
sus riesgos individuales y los beneficios de posibles inter
venciones. La capacidad clnica es la excelencia en el jui
cio y la capacidad de relevar la realidad del paciente,
adquirida a partir de la prctica reflexiva e intensa. Se
refleja en mejores diagnsticos y en mejor identificacin
de la preferencia del paciente aplicable a la toma de la
decisin sobre su atencin
Por valores del paciente, entendemos sus preferencias,
preocupaciones y expectativas, las cuales deben ser teni
das en cuenta en las decisiones clnicas. Los pacientes tie
nen el derecho a ser informados sobre todo lo que atae a
su salud. Los integrantes del equipo de salud cumplen
esta misin, para lo cual deben estar convenientemente
actualizados. Lo informado debe estar acorde al avance de
la ciencia y no limitado al conocimiento individual del
agente actuante
Cuando estos tres elementos se integran, los clnicos y los
pacientes forman una alianza diagnstica y teraputica que
optimiza los resultados clnicos y la calidad de vida
El propsito de lo MBE es dar respuesta al proble
ma del paciente basados en la mejor evidencia
existente y disponible, que sea aplicable al pacien
te que cuidamos, en el momento y circunstancia
que debemos aduar.
La prctica de la MBE incluye cinco pasos
l. Convertir la necesidad de informacin en una pregunta
clnica
2 Rastrear la mejor evidencia para contestar esa pregunta
3 Evaluar la validez de esa evidencia, su impacto y aplica
bilidad
4. Integrar la valoracin crtica con nuestra especializacin
clnica y con los datos biolgicos de nuestro paciente y
sus valores
5 Evaluar nuestra eficacia y efectividad
Durante un da de trabajo en un consultorio de mdicos
generalistas es comn que surjan dudas acerca de conocimien
tos y manejo de los pacientes. Un estudio basado en observa
ciones directas de mdicos de atencin primaria muestra que
dades para acceder a la informacin: existe ms y mejor cono
cimiento, el conocimiento est mejor organizado, hay avances
permanentes en el manejo de la tecnologa de la informacin, y
disponemos de nuevas tecnologas para la aplicacin del cono
cimiento (Karolinski, 2001)
La bsqueda de la literatura relevante a la pregunta se reali
za en bases de datos bibliogrficas, de las cuales la ms utiliza
da y conocida es MEDLINE. Hoy en da es fcil acceder a esta
base de datos en formato CDROM o a travs de Internet,
actualmente disponible en espaol (http://www.nlm.nih.gov/
rnedlmeplus/spanish/). La destreza necesaria para su uso se
puede adquirir con un breve entrenamiento o recurriendo a los
servicios de un bibliotecario especializado. Con la ayuda de
estrategias de bsqueda diseadas y validadas por especialistas,
la recuperacin de articulos relevantes sobre tratamiento, pro
nstico, etiologa y diagnstico en esta base de datos es relati
vamente rpida y sencilla. Otras fuentes como la revista
Bandolier (http://www.infodoctor.org/bandolera/), o revistas de
resmenes como el ACP Journal Club (http://www.acpJc.org!)
y Evidence Based Medicine (http.z/ebm.bmj.com/), seleccio
nan y resumen, con los criterios de la MBE, lo mejor de lo
publicado relacionado con la medicina clnica. Con la denomi
nacin BestEvidence est disponible en formato electrnico la
coleccin completa y conjunta de las dos primeras revistas
La Colaboracin Cochrane publica una base de datos de
revisiones sistemticas, sobre muchos aspectos de la prctica
mdica. Asimismo se estn desarrollando en varios pases guias
de prctica clnica, rigurosas y basadas en pruebas, y a algunas
de ellas se puede acceder a travs de Internet (http://www.
cochrane.es!)
Las fuentes de informacin mdica se han multiplicado en
las ltimas dcadas ( cuadro 21) Y en esto debe resaltarse el
papel de Internet. Algunos sitios son excelentes, pero son
muchos ms los malos. Al momento de hallar una respuesta
vlida a la duda generada en nuestra consulta clnica es funda+
mental convertir la necesidad de informacin en una pregunta
clnica
Por qu la pregunta clnica'
- La pregunta clnica es el vehculo que permite disear la
estrategia adecuada de bsqueda de la respuesta
De la precisin con que la formulemos dependern la faci
lidad y rapidez con que hallemos lo que necesitamos
Cuadro 21. Fuentes de mformaoon mdica
Colegas Programas informticos
Especialistas (software) y CDROM
Textos de medicina
Revistas cientficas Internet
Propaganda Manuales clnicos de bolsillo
de laboratorios Cursos y congresos
 MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA, BSQUEDA BIBLIOGRFICA Y ANLISIS CRTICO DE LA INFORMACIN 13

La pregunta clnica contiene 4 elementos clave:
Paciente, poblacin, o problema: el paciente o la pobla
cin deben definirse claramente y con precisin, pero no
es conveniente estrechar en exceso la definicin porque
corremos el riesgo de fracasar en la bsqueda. Cmo des
cribira un grupo de pacientes similares al mo? (Ser pre
ciso, breve, conciso.)
Intervencin, factor pronstico, exposicin: la interven
cin o el factor de exposicin tambin deben definirse cla
ramente; queremos saber si el tratamiento con una droga o
familia de drogas produce tal o cual efecto. O tal vez que
remos saber si dosis altas o bajas de un mismo frmaco
produce efectos similares. O la intervencin de inters es el
ejercicio fsico o una dieta. Cul es la principal interven
cin o exposicin por considerar? (Ser especfico.)
Intervencin comparada (si es que aplica): Cul es la
mejor alternativa a la intervencin que deseo evaluar? (Ser
especfico.)
Resultado de inters: el resultado de inters debe estar
claramente definido y esto es crucial. Un error muy fre
cuente es preguntarse si tal o cual droga es mejor que
otra. Y esta formulacin ele resultado "es mejor" puede lle
var a errores graves de interpretacin. Ese "es mejor" debe
traducirse en resultados perfectamente definidos. Cul
sera el efecto? (Ser espectfco.)
Para realizar una bsqueda bibliogrfica exitosa es impor
tante conocer herramientas de metodologa de investigacin
que nos permitan analizar la validez de los aruculos para con
testar la pregunta formulada. Clsicamente, nos fijbamos en el
ttulo, el resumen y las conclusiones de un trabajo, mientras
que ahora debemos centrarnos en la seccin material y mto
dos, y en el anlisis de los resultados Cfig. 22)
El propsito de esta estrategia es emplear la menor cantidad
de tiempo y energa en la bsqueda de la "mejor informacin"
Tres aspectos fundamentales de la informacin obtenida que
debemos evaluar (y que sern desarrollados ms adelante en el
captulo):
su importancia para la prctica clnica
su validez metodolgica (validez interna)
su aplicabilidad en el cuidado de mi paciente
Para saber si es una bsqueda de buena calidad se deben
considerar aspectos relacionados con
Especificidad: les relevante al tema que estoy bus
cando?
, Autoridad: ipuedo confiar en quien lo escribi?
Objetividad: itiene "transparencia comercial''?
Actualidad: idesde cundo est publicado y
actualizado?
Cobertura: laborea el problema en forma completa?
CAUSALIDAD: CRITERIOS PARA SU DEFINICIN
Con frecuencia debemos realizar juicios mdicos acerca de si
una intervencin o un agente medioambiental estn perjudi
cando la salud de nuestro paciente. La exposicin a estrgcnos
aumenta el riesgo de cncer de mama?, la ingesta de caf
aumenta el riesgo de abono?
La forma ms intuitiva de proveer la respuesta sobre las
presuntas causas de un dao a la salud es observar a los indi
viduos que la padecen, construir una serie de casos y obtener

SELECCIONAR LA MEJOR EVIDENCIA

VIEJO

[ INTRODUCCIN
MATERIAL Y MTODOS
RESULTADOS
CONCLUSIONES
:J NUEVO

SE MODIFIC LA DIRECCIN DADA AL

NFASIS DE LA LECTURA

Fig. 2-2. Seleccin de artculos cientificos basados en la mejor evidencia,

14 PARTE I
conclusiones de estas observaciones. Sin embargo, con esta
metodologa tenemos grandes posibilidades de detectar una
asociacin casual y no causal
Identificar una asociacin no implica indefectible
mente haber detectado una relacin causoefecto.
Existen asociaciones causales y asociaciones casuales
Se han definido una serie de condiciones que debe cumplir
una asociacin para poder considerarla como causal. Son los
denominados criterios de causalidad:
a) Secuencia temporal lgica: la exposicin debe preceder
claramente al efecto
b) Fuerza de la asociacin: cul es la imensidad o la mag
nitud de la asociacin entre la causa y el efecto? Esta fuer
za de asociacin la mediremos a travs del riesgo relativo
o de la razn de ocurrencias (odds ratio). Cuanto ms
fuerte resulte esta asociacin ms probable es que la rela
cin sea causal
e) Plausibilidad biolgica (verosimilitud): es compatible
esta asociacin con nuestros conocimientos previos?
d) Consistencia de la asociacin: se ha hallado la misma
asociacin en otros estudios", ha sido descrita por otros
autores en otras comunidades?
e) Relacin dosisrespuesta: el aumento de exposicin al
agente propuesta se asocia con un aumento del efecto?
Debe existir una relacin evidente entre la magnitud de la
exposicin y la del efecto.
O Especificidad de la asociacin: diferentes estudios
aportan evidencia de un mismo efecto para una misma
exposicin.
g) Reversibilidad: la eliminacin de la causa propuesta da
lugar a una reduccin del riesgo de enfermedad?
h) Consideracin de los datos probatorios: cuntos tipos
distintos de datos o indicios llevan a la misma conclu
sin?
i) Diseo del estudio: los datos probatorios se basan en
un diseo adecuado?
TIPOS DE DISEO
Elegir el diseo adecuado para responder a una pregunta cl
nica es de fundamental importancia. Los principales lipes de
diseo utilizados cuando estamos evaluando un dao o una
exposicin son
Investigacin clnica controlada aleatorizada (ICCA).
En este tipo de diseo los pacientes son asignados al
agente en estudio o a otro agente o a ningun exposicin
en forma totalmente aleatorizada, es decir, por azar. Todos
los pacientes tienen las mismas posibilidades de pertene
cer al grupo expuesto o no expuesto. Luego los pacientes
son seguidos y observados a travs del tiempo y se evala
si en ellos ha aparecido el evento de inters. La asignacin
de los pacientes a cada grupo en forma aleatorizada (es
decir que pertenezcan al grupo intervencin o al grupo
control est determinada solamente por el azar) asegura
que los grupos intervencin y control sean comparables al
inicio de la invesligacin y por ende que las diferencias
observadas al final obedezcan a la exposicin y no a otros
factores presentes desde el inicio
Estudios de cohorte. Se los denomina tambin estudios
prospectivos o de seguimiento. En los estudios de cohor
te, el investigador identifica un grupo de personas las cua
les carecen del dao en estudio y se las clasifica segn su
exposicin al factor potencialmente daino. El seguimien
LO de ambos grupos permite conocer la frecuencia de la
aparicin del evento de inters. Debido a que en estos
estudios el grupo expuesto se selecciona espontneamen
te, podran existir diferencias en la distribucin de varia
bles importantes entre el grupo expuesto y el grupo con
trol. Estas variables denominadas factores de confusin
deben ser tenidas en cuenta a la hora de analizar los resul
tados. Las inferencias obtenidas de este tipo de estudio
son ms dbiles que las obtenidas a partir de una LCCA
Dado que idealmente una investigacin que busque deter
minar la causa de una enfermedad debe contemplar la
existencia de suficiente tiempo libre entre la exposicin y
el dao, y como los estudios de cohorte cumplen con esos
criterios, esto hace que sean los ms aptos para evaluar
una asociacin causal (fig. 23)
Estudios de casos y controles. Son estudios denomina
dos retrospectivos, en los que se selecciona un grupo de
individuos que han desarrollado el resultado de inters,
los casos, y se los compara con personas que no han de
sarrollado el evento, los controles. La fuerza de las infe
rencias obtenidas en estos estudios puede ser limitada
(fig. 24).
Estudios transversales. Permiten evaluar la relacin en la
que se presentan daos y caractersticas de los individuos
o sus exposiciones, midindolas en un momento definido
en el tiempo. Debido a que la informacin sobre la exis
tencia de un posible factor causal y un dao se recolectan
simultneamente, no es factible establecer con seguridad
una posible asociacin causal, habida cuenta de la ausen
cia de un hiato temporal entre ambos, es decir, no es posi
ble establecer si la instalacin del presunto factor de ries
go es anterior, posterior o simultneo al evento que se
investiga (fig. 25)
Serie de casos. Este tipo de diseo se remite tan slo a la
descripcin de una o ms condiciones de inters, limita
das a un grupo de pacientes y en los que no se establecen
comparaciones con una poblacin de referencia. Estos
estudios limitados, pero importantes en su funcin des
criptiva, tienen gran relevancia como precursores de estu
dios de envergadura
Por lo tamo cuando estamos buscando informacin sobre
una posible relacin causal, si tenemos una ICCA bien disea
da, confiaremos en sus conclusiones, si no deberamos intentar
hallar un estudio de cohortes y en segundo lugar un estudio
casocontrol; pero debemos saber que las conclusiones obteni
das por estos diseos tienen menor valor que las obtenidas en
un diseno experimental (fig. 26)
La manera en que se contempla la relacin temporal es uno
de los criterios ms fuertes al considerar el valor de las conclu
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA, BSQUEDA BIBLIOGRFICA Y ANLISIS CRTICO DE LA INFORMACIN 15

Diseo de cohortes

.1
Dao presente ! [ Dao ausente
j

Exp. presente 11111 [IJ]

Exp. ausente ===:(11]
DD
Se desarrolla siguiendo el curso de los acontecimientos

Fig. 23. Esquema de un estudio de cohorte.

Diseo de casos y controles

Exp. presente
D
Exp.ausente 1,. .D lm D

= Se desarrolla a la inversa de los acontecimientos

Fig. 2-4. Esquema de un estudio de casos y controles.

Diseos transversales

I
1
I Dao presente
j
Dao ausente

D
==---
,_==--Q
Exp. presente

1
Exp. ausente ----O D

o
Releva los datos sin presumir una relacin temporal

Fig. 2-5. Esquema de estudios transversales.

16 PARTE I

ICCA d) Cumplen los resultados del estudio algunos de los crite

rios de causalidad?

Cohortes
RESULTADOS
Fiabilidad Cun fuerte es la asociacin entre la exposicin y el
Casos y controles resultado?

La forma ms frecuente de expresar una asociacin entre

Transversal una exposicin y un resultado es el riesgo relativo (RR). El ries
go relativo es el riesgo o probabilidad del efecto adverso en el
grupo expuesto dividido por el riesgo o probabilidad en el
Serie de casos grupo no expuesto

Fig. 26. Fiabilidad de las evidencias cientficas.

RR > 1 representa un aumento en el riesgo aso
ciado a la exposicin RR < 1 representa una
reduccin en el riesgo
ANLISIS CRTICO DE UN ARTCULO SOBRE RR = 1, entonces el riesgo es igual en ambos
ETIOLOGA O DAO grupos.

Ante un artculo sobre etiologa o dao, es necesario con

testar las siguientes preguntas El RR se utiliza en las ICCA y en los estudios de cohorte,
pero no es aplicable a los estudios casocontrol, en los cuales el
investigador decide el nmero de casos y controles que incluir
iEI estudio es vlido? en el estudio. Para este tipo de estudios usamos el estimador
Validez interna razn de ocurrencia odds ratio en ingls (OR).

iCules son los resultados? Cun precisa es la estimacin del riesgo?

Fuerza de la asociacin
ison aplicables a mis pacientes?
Validez externa (aplicacin)
Relevancia y utilidad
VALIDEZ INTERNA DEL ESTUDIO
a) Los grupos en comparacin son similares en cuanto a
factores determinantes importantes del resultado, excep
to en la exposicin que se estudia?
b) Las exposiciones y los resultados se midieron de la
misma forma en los grupos que se compararon?
e) El seguimiento fue suficientemente largo y completo?
No es posible conocer el verdadero valor del RR o del OR; lo
que s es posible obtener es la estimacin proporcionada por el
estudio. Esta estimacin se denomina "estimacin puntual"
Esto implica que el verdadero valor se encuentra alrededor de
ella, pero no es exactamente igual al obtenido en nuestro estu
dio. Para obtener el verdadero valor deberamos realizar el estu
dio en todo el universo de mujeres, pero debemos trabajar con
una muestra, por lo tanto el RR o el OR obtenidos estarn pr
ximos a la verdadera estimacin. Para ello es importante siem
pre informar los resultados de una investigacin con los RR o
OR junto con sus respectivos intervalos de confianza (IC)
Los intervalos de confianza nos informan los lmites entre los
que el verdadero valor probablemente se encuentre. Proveen un
rango en el cual se encuentra con un cierto grado de confianza
la verdadera magnitud del efecto

Cuadro 22. Resultados ptincipates Estudio sobre asoaaaon entre cafena y aborto espontneo

Fumadoras No fumadoras
N de casos 115 401
N de controles 121 811
lngesta diaria de cafena OR ajustado (IC 950/o)
099 mg 1,0 1,0
100299 mg 0,9 (0,32,5) 1,3 (0,91,8)
300499 mg 1,7 (0,64,6) 1,4 (0,92,0)
500 mg 0,7 (0,31,9) 2,2 (1,33,8)
P valor 0,65 0,007
 MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA, BSQUEDA BIBLIOGRFICA Y ANLISIS CRTICO DE LA INFORMACIN
Cuando hablamos de un intervalo de confianza del 95%,
estamos diciendo que en este rango se halla el verdadero valor
el 95% de las veces. Si hiciramos la misma investigacin 100
veces, obtendramos 95 veces resultados comprendidos entre
los lmites menor y mayor del IC.
Cuanto ms estrecho sea el intervalo de confianza
y no incluya al 1, mayor fiabilidad nos dar de
nuestra estimacin.
APLICABILIDAD A LA PRCTICA CLNICA
PERI NATAL
Podemos reflexionar sobre el caso clnico planteado pregun-
tndonos
Consecuencias en la prctica?
Cul es la magnitud del riesgo?
Debera intentar detener la exposicin?
17
BIBLIOGRAFA
Cnattingius S, Signorello LB, Anneren G, y col. Caffeine intake
and the nsk of Iirsttrimester spontaneous abortion. NEJM
2000 Die 21; 343:18391845
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Karolinski A. Comentario del artculo "Caffeine iruake and the
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Evidencia en el Hospital Durand. Revista HD 2001; 1: 812
Lilacs. ISSN 16663799
Sackett DL, y col. Medicina Basada en la Evidencia. 2' ed. Mxico
Harcourt; 2001
 INDICADORES DE SALUD MATERNA
Y PERINATAL
Jorge Vinacur

RESEA INTRODUCTORIA

Medir el estado de salud y valorar las necesidades de salud de una poblacin es el punto de partida universal para la
mayar parte de las actividades sanitarias. Un indicador es una medida del estada de salud a un resultado de salud
En general lo analizamos en trminos de tasas y riesgos. En una tasa, los datos del denominador definen la pobla
cin en riesgo y los datos del numerador definen los eventos o patologas de inters.
Adems de medir la salud materna y perinata/ que han ido mejorando en la Argentina, es necesario medir las 1nequi
dades regionales. Hay algunos aspectos de la salud materna y perinola/ que mejoran mientras que la inequidad
aumenta. A fin de entender esto, el primer paso es desarrollar mtodos vlidos y consistentes para medir y monitori
zar desigualdades e inequidades. La desigualdad es la diferencia inevitable (hombres o mujeres), mientras que la
inequidad es la diferencia evitable o inoceptob/e (por ejemplo, acceso a los servicios de salud) .

. .
Se produce la muerte de una purpera reciente sin que la causa sea clara, por lo que se solicita su autopsia. La
situacin determina entre los profesionales del hospital un fuerte debate acerca de si se est trabajando ade-
cuadamente o no, y si se cuenta con los recursos apropiados para la atencin materno-infantil. lQu medicio-
nes podran objetivar los resultados que se estn produciendo en este momento en salud materno-infantil?
Qu valor tiene, cmo se compone y cmo se interpreta cada uno de ellos?

FUENTE DE LOS DATOS
Antes de mediados del siglo xix, los nacimientos y las defun
ciones se registraban en las iglesias. Cuando los estados comen
zaron a necesitar de la informacin se organizaron los sistemas
de estadsticas vitales. En la Argentina esas leyes se promulga
ron entre 1884 y 1890. El Sistema Estadstico de Salud (SES)
actual se conform a fines de la dcada de 1969 y depende del
Ministerio de Salud de la Nacin (http://www.deis.gov.ar/ quie
nes_funcion.htm).
La salud materna y perinatal requiere, al igual que en otros
grupos de poblaciones, la vigilancia bsica de los factores de
riesgo y enfermedades. Los datos se obtienen a partir de la cer
tificacin mdica en instrumentos llamados Informe Estadstico
(de nacido vivo, de defuncin, de defuncin fetal y de matri
monio). Si la calidad de estos datos no es buena, los anlisis
ulteriores a partir de ellos tampoco lo sern. Se debe tener cui
dado en hacer que el sistema estadstico sea lo ms seguro posi
ble. Sin embargo, hay muchas fuentes potenciales de error en
estos datos, certificados de muerte con diagnstico inseguro o
inexacto, datos demogrficos errneos, hasta nacimientos y
defunciones subregistradas
Los Informes Estadsticos son recogidos a travs de registros
civiles a nivel municipal, provincial y nacional y se envan a las
unidades de estadsticas vitales y de salud. El nivel nacional es
el responsable de mantener registros permanentes. Los censos
se realizan cada 10 aos, en general en los aos terminados
en O.
Los datos de nacimientos y muertes son provistos por el SES,
que utiliza los datos de los censos decenales actualizados para
los denominadores. En la Argentina, la informacin sobre naci
dos vivos y defunciones, as como otros tipos de estadsticas
relacionadas con la salud, provienen de sistemas pblicos de
datos
INDICADORES DE SALUD MATERNA
E INFANTIL
El bienestar de los nios es un hecho central para el desa
rrollo y la continuidad de una sociedad, y la medida de la can
tidad de muertes de los nios ms pequeos es un indicador
importante para comenzar un sistema de registros vitales. A
medida que se meiora la capacidad de actuar sobre la salud de
20 PARTE I
las madres y sus hijos, sobre todo de los ms pequeos, pode
mos mejorar nuestra capacidad para definir y medir compo-
nentes ms especificas de la salud materna e infantil. La medi-
cin de los problemas de salud maternos e infantiles se hace no
slo para incrementar el conocimiento cenufco sino para faci-
litar intervenciones efectivas que contribuyan a mejorar su
salud.
NATALIDAD
En la Argentina el nmero de nacimientos en la ltima dcada
se mantiene relativamente estable en alrededor de 700 mil naci-
mientos por ao.
La tasa bruta de natalidad es el nmero total de nacidos vivos
en un ao dividido por la poblacin (a mitad de ese ao) por
mil. En la Argentina en 1998 fue 18,9, en 2003 fue 18,4 y en
2007 fue 17,8 por mil habitantes. ste es el indicador de fecun
didad ms usado
MORTALIDAD INFANTIL
Se refiere a nacidos vivos que mueren antes de cumplir un
ao por 1.000 nacidos vivos. Es un indicador de la salud gene
ral y del bienestar de una sociedad. A medida que las socieda
des progresan, la mortalidad infantil desciende. Entre las causas
subyacentes de la morbilidad y la mortalidad infantil figuran
un conjunto de factores como la falta de vivienda adecuada, el
desempleo, la falta de acceso a la educacin y a los servicios de
salud, as como la calidad de estos servicios. O sea, la pobreza
predispone a la enfermedad y la muerte. Adems, las enferme
dades infantiles causan pobreza ya que reducen el potencial de
escolaridad, de trabajo y de vivienda. Las acciones sobre la
salud materna e infantil y otras de salud pblica reducen el ciclo
de pobreza, enfermedad y ms pobreza. Esto indica que la pol
tica de salud siempre debe ir unida a la poltica social. El xito
de una poltica de salud reside en la magnitud del descenso de
la mortalidad infantil, no slo en el descenso mismo porque
esto debera ocurrir aun cuando la poltica no funcione (en teo-
ra las sociedades tienen un progreso continuo). Dicho de otra
forma, lo que importa es cunto baja y no slo que baje, por
que esto debera pasar siempre
En la Repblica Argentina, en el ao 2008, las tasas de mor
talidad eran mayores en las regiones menos desarrolladas (NOA
14,2 por mil; NEA 17,9 por mil) en comparacin con regiones
ms desarrolladas (Centro 12,7 por mil; Cuyo 12,5 por mil;
Patagonia 10,6 por mil). Estas desigualdades provinciales estn
evolucionando favorablemente desde el ao 2002. El promedio
nacional fue 13,3 por mil
La mortalidad infantil se divide en mortalidad neonatal
(muertes en los primeros 27 das de vida por 1.000 nacidos
vivos) y mortalidad posneonatal (muertes desde los 28 a los 364
das por 1.000 nacidos vivos). Las muertes neonatales son cau-
Cuadro J-1. Proporcion de nacidos vivos segun mtervo/os de peso al nacer Repblica Argentina, 2008
500999 500999 500999 500999
0,36 0,36 0,36
Fuente: DEIS, MSN, Serie 5, N 52
sadas por nacimientos prematuros (inmadurez que lleva con
frecuencia a dificultad respiratoria), infecciones graves (sepsis,
neumonas, diarrea), asfixia y malformaciones congnitas; las
muertes posneonatales, por condiciones ambientales y enfer-
medades infecciosas. En la Argentina, en la actualidad, aproxi-
madamente, dos tercios de las muertes son neonatales y el ter-
cio restante posneonatales, La mortalidad posneonatal se ha
reducido rpidamente, en relacin con la neonatal, debido a
intervenciones como la inmunizacin, mientras que las inter-
venciones neonatales son ms complejas y costosas. Como regla
general, la mortalidad neonatal refleja mejor la calidad de servi
cios mdicos y los cuidados prenatales, mientras que la morta-
lidad posneonatal indica la calidad de las condiciones sociales y
ambientales
Dentro del perodo neonatal, el riesgo tiene enormes varia-
ciones. El mayor riesgo est en el primer da despus del naci-
miento (2545% de las muertes neonatales). A las muertes que
ocurren en la primera semana se las llama mortalidad neonatal
precoz, y constituyen las tres cuartas partes de las muertes neo-
natales; la mortalidad neonatal tarda es la que ocurre en las tres
semanas siguientes En la Argentina de 2008, las tasas fueron
neonatal precoz 6,0 por mil; neonatal tarda 2,3 por mil (la neo
natal es la suma de ambas: 8,3 por mil) y posneonatal 4,2 por
mil
PESO AL NACER
El peso al nacer ha sido reconocido universalmente como un
predictor importante de la mortalidad y morbilidad infantil.
Histricamente se sabe que todos los recin nacidos ms peque-
os que lo habitual tienen mayor riesgo, pero eso no significa
que estos neonatos con dficit de peso al nacer tengan el mismo
significado, independientemente de la causa. Se han estableci-
do diferentes categoras para los de tamao pequeo basadas en
el peso al nacer, la edad gestacional (o prematuridad) y el creci
miento (peso al nacer en relacin con la edad gestaconal)
La clasificacin de peso al nacer en general establece las
siguientes categoras: peso normal al nacer: 2.500 gramos y
ms; bajo peso al nacer: menos de 2.500 gramos; moderado
bajo peso: 1.500 a 2.499 gramos; muy bajo peso: menos de
1.500 gramos; extra muy bajo peso: menos de 750 gramos. Los
nacimientos vivos con menos de 500 gramos se deben registrar
como nacidos vivos pero algunas veces se los considera en el
lmite de la viabilidad y se los excluye de los clculos como
nacidos; los nios que pesan 4.000 gramos o ms se consideran
como nios con riesgos potenciales de salud. Las proporciones
de peso al nacer se definen como el porcentaje de nacimientos
en una categora de peso (p.ej., nmero de nacimientos con un
rango de peso dado por 100 nacidos vivos) (cuadro 31)
El bajo peso al nacer puede tener dos causas posibles: los
nios nacidos demasiado pronto (prernaturidad) o demasiado
pequeos (restriccin del crecimiento intrauterino)
500999 500999 500999
0,36 0,36 0,36 0,36

EDAD GESTACIONAL
Cada vez hay mayor inters en medir la prematundad, ya
que se acepta que la mayor parte de las muertes se deben a una
edad gestacional baja al nacer y a la inmadurez del feto y no al
tamao por si mismo. Arbitrariamente se acepta que la duracin
del embarazo es, en promedio, de 40 semanas. La duracin nor
mal del embarazo se define como 37 a 41 semanas. El criterio
de nacimiento prematuro (o pretrmino) es de 36 semanas o
menos y prematuro extremo, 32 semanas o menos. Los emba
razos de 4 2 semanas y ms se llaman postrmino. La tasa de pre
maturidad se calcula como el nmero de nacidos vivos prema
turos por 100 nacidos vivos
La edad gestacional es ms difcil de medir que el peso al
nacer. La edad gestaciona/ habitualmente se define como la dife
rencia entre la fecha de la ltima menstruacin y la fecha del
nacimiento. Si la madre tiene dudas o no recuerda la fecha de la
ltima menstruacin, la completitud y seguridad del dato en el
informe de nacido vivo (o registro del nacimiento) son inade
cuadas. La ecografa realizada al comienzo del embarazo es el
dato ms seguro (gold standard) para estimar la edad gestacional,
pero como por ahora no se puede generalizar este mtodo por
falta de acceso universal a l, se debe mantener el dato de la lti
ma menstruacin y confirmarlo con el examen del recin naci
do (tcnica de (apurro) para estimar la edad gestacional
CRECIMIENTO FETAL
Los fetos o neonatos con restriccin del crecimiento (o pequeos
para la edad gestacional) son aquellos que estn por debajo de un
determinado porcentaje (habitualmente 10%) de la curva (o
norma) nacional de peso para la edad gestacional. Por ejemplo,
en la semana 35 de gestacin, la mediana (percentil 50 o P50) de
peso est en 2.430 gramos, el PlO (o sea el valor que corta un
10% de los nios de la poblacin es 1.870 gramos. Los nios de
35 semanas que pesen menos de este valor se consideran con
restriccin de crecimiento intrauterino. Los nios prematuros
son ms susceptibles de morir, pero si sobreviven el resto de su
vida puede ser totalmente normal. Los neonatos con restriccin
de crecimiento tienen mejor supervivencia pero pueden tener
peor desarrollo ulterior y problemas de salud, como diabetes o
cardiopatas. La restriccin de crecimiento contribuye ms al
bajo peso en las comunidades con peores condiciones socoeco
nmicas. Lamentablemente no se pueden comparar las curvas
de peso para la edad gestacional que utilizan el dato de la ltima
menstruacin para calcular la edad gestacional con las curvas
que utilizan la ecografa temprana (que tienen menos error)
Para mejorar la mortalidad de los neonatos pretrmino hay
dos caminos: por un lado se podra disminuir el nmero de
nios que nacen ames de tiempo y por otra parte se podrtan
mejorar los servicios de neonatologia para evitar que los pre
maturos se mueran. La primera alternativa no parece estar ocu
rriendo en la Argentina ya que las tasas de pretrmno no slo
no descienden sino que estaran aumentando: en 1998, 6,43%;
en 2003, 7,58% y en 2008, 8,02%
ABORTOS
Biolgicamente se acepta que un 15% de los huevos fertili
zados no se implanta. Del 85% que se implanta, el 22% (IC 95%
INDICADORES DE SALUD MATERNA Y PERINATAL 21
1628%) se pierde como abortos espontneos. El 1015% se reco
nocen clnicamente. Si el aborto espontneo se produce antes
de la 6 semana, la causa ms probable es una aneuploida
embrionaria. Si ocurre despus de la 11 e semana, la causa
podra ser sndrome de anticoagulante lpico. Los abortos
espontneos deben ser registrados como prdidas fetales dada la
alta frecuencia que tienen, para poder conocer causas, factores
de riesgo y distribucin de las prdidas fetales tempranas. En la
actualidad esto no se hace de forma rutinaria. Dado que el abor
to inducido es ilegal en el pas (slo se puede hacer en caso de
peligro para la vida de la madre o cuando el embarazo es pro
ducto de una violacin de mujer idiota o demente), su magni
tud se estima por mtodos indirectos. Una estimacin reciente
con dos metodologas diferentes presume entre 372.000 y
522.000 abortos anuales
MORTALIDAD FETAL V PERINATAL
Las muertes fetales son las que se producen ames del naci
miento. Habitualmente se registran slo las que ocurren a par
tir de las 20 semanas de gestacin o desde los 500 gramos de
peso. Esto es un error ya que se deben registrar todas las termi
naciones de embarazos vivos y muenos; el lmite de peso o edad
gestacional sirve para construir el indicador de mortalidad fetal
o infantil, no para el registro
La tasa de mortalidad fetal es el cociente entre el nmero de
fetos muertos (peso z 500 gramos o edad gestacional 20 sem.)
por 100 nacimientos totales (nacidos vivos y fetos muertos). En
los productos de peso < 1.500 gramos las causas estn relacio
nadas con factores que afectan la salud materna. Por encima de
1.500 gramos pueden ser el resultado de cuidados subptimos
Se acepta que el nmero de fetos muertos es aproximadamente
igual al de neonatos (en la Argentina, en 2008, se registraron
6.196 muertes neonatales y 6.090 muertes fetales).
Otro indicador que se utiliza es la tasa de mortalidad perina
tal que incluye los fetos muertos desde 500 gramos y los muer
tos neonatales precoces (1 a semana de vida) por 1.000 nacidos
totales (vivos ms muertos). Este indicador se ha propuesto
porque podra suceder que una mejora en la asistencia pudiera
aumentar la mortalidad infantil; esto ocurrira, por ejemplo, si
los cuidados hacen sobrevivir a fetos enfermos que terminan
muriendo despus del nacimiento y se cuentan como muertes
infantiles en lugar de contarlos como fetos muertos. Perinatal
significa alrededor del nacimiento. Este indicador pretende
reflejar el progreso que producen las intervenciones para evitar
la muerte fetal y neonatal
MORTALIDAD MATERNA
La tasa de mortalidad materna estima el 'riesgo de morir que
tiene una muier en edad reproductiva (15 a 49 aos de edad)
desde el comienzo de la gestacin hasta loS 42 das de termina
da por 100.000 nacidos vivos. Si se excluyen los abortos, las
madres fallecen con mayor frecuencia en los dos primeros das
del posparto. En general las muertes se producen entre el tercer
trimestre y la primera semana despus del alumbramiento. Las
causas directas (patologa del embarazo, parto y puerperio,
intervenciones, omisiones o tratamientos incorrectos) son las
ms frecuentes: hemorragias, eclampsia, infecciones, partos
obstruidos y abortos. Entre las causas indirectas estn las pato
22 PARTE I
logias presentes antes del embarazo o que aparecen durante el
embarazo pero no estn relacionadas con ste, pero se pueden
empeorar por efectos fisiolgicos del embarazo (H!V/sida, car
diopatas, hepatopatas, cncer). Por cada mujer que muere de
complicaciones relacionadas con el embarazo, cerca de 20 ms
padecen lesiones, infecciones y discapacidades. Las muertes por
causas incidentales (homicidios o suicidios) o accidentales se
excluyen de las causas maternas. Esta exclusin disminuye el
nmero de muertes maternas al no considerar las muertes que
ocurren en el embarazo y puerperio por drogas, violencia y
accidentes
La Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y
Problemas Relacionados con la Salud10' Revisin (CIE10)
propone la consideracin de una nueva categora: muerte
materna tarda. En la actualidad, gracias a los cuidados intensi
vos, muchas mujeres sobreviven a los 42 das de posparto y ter
minan falleciendo tiempo despus (antes del ao), pero por
ahora estas muertes no se incluyen en las estadsticas (fig. 31)
Se observa que luego de un descenso en la dcada del 80 se
mantuvo relativamente estable. La meta establecida en los
Objetivos del Milenio es llegar a 1,3 en el ao 2015. Las com
plicaciones del aborto son la principal causa de muertes mater
nas, situacin que no se ha modificado desde hace 15 aos
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
En el ao 2005, las Naciones Unidas propusieron el objeti
vo de lograr el acceso universal a la salud reproductiva para
2015. Esta nueva meta fortalece el objetivo de mejorar la salud
materna y tiene 4 indicadores
Fig. 3-1. Tasa de mortalidad materna. Repblica Argentina 1980-2007. Fuente: DEIS, MSN.
Tasa de uso de anticonceptivos: es el porcentaje de muje
res entre 15 y 49 aos, en pareja, que actualmente emplean un
mtodo anticonceptivo. Se estima que, en el pas, el 78% de las
mujeres entre 10 y 49 aos utilizan algn tipo de mtodo anti
conceptivo. La tasa ms alta se registra en la Patagonia (84%) y
la ms baja en el NOA (69%). Si bien el uso de anticoncepti
vos est extendido, stos no llegan a todas las que los necesitan
Tasa de natalidad entre las adolescentes: nmero de naci
mientos en muieres entre 15 y 19 aos por cada 1.000 mujeres
de ese grupo de edad. Este indicador tambin se llama tasa de
fecundidad adolescente. En la Argentina es de 64 por mil y est
por debajo del promedio de Amrica del Sur, pero se lo puede
considerar relativamente alto. Las tasas ms bajas estn en la
Ciudad de Buenos Aires (34 por mil) mientras que Chaco,
Formosa, Misiones, Santa Cruz y Santiago del Estero tienen
tasas superiores al 80 por mil. En este grupo de edad los emba
razos se relacionan con factores culturales y bolsones de pobre
za (poblacin con alta fecundidad)
Cobertura de la atencin prenatal: porcentaje de mujeres
entre 15 y 49 aos que han recibido atencin, al menos en una
ocasin, de personal sanitario calificado (mdicos u obsttricas)
y las que han recibido atencin de cualquier tipo de profesional
de la salud al menos en cuatro ocasiones. En la Argentina el
control prenatal est generalizado y casi todas las mujeres tie
nen por lo menos un control antes del parto. Ms del 80% de
las embarazadas tuvo por lo menos 5 controles previos al parto
En el rea Metropolitana de Buenos Aires el 96% tuvieron 5
controles o ms, en el NEA el 73% y en el NOA el 77%. Las
adolescentes y las indigentes son quienes tienen menos contro
les, y los hacen cuando el embarazo ya est avanzado.

Cuadro J2. Coeiicierne de Gin! para mortatidad iniantil y materna Repblica Argentina Aos 1990, 1995 y
2000 a 200Z
Indicador 1990 1995 2000 2001
Mortalidad infantil 0,100 0,106 0,124 0,122
Mortalidad materna 0,346 0,357 0,436 0,401
Fuente: DEIS, MSN. Indicadores bsicos, 2009
Necesidades insatisfechas en materia de planificacin
familiar: se refiere a las mujeres de 15 a 49 aos, sexualmente
activas, que no emplean ningn mtodo anticonceptivo y que
expresan su deseo de no tener ms hijos o de retrasar el naci
miento de su prximo beb. Hay mltiples razones por las cua tiempo o entre distintos resultados de salud (cuadro 32).
les las mujeres sexualmente activas no utilizan mtodos anticon
ceptivos. Un 20% quiere quedar embarazada, un 30% tiene pro
blemas de infertilidad en la pareja, un 6% est amamantando, un
6% no tiene informacin sobre mtodos anticonceptivos, un 5%
teme los efectos secundarios, un 3% sufri efectos secundarios y
dej de cuidarse, un 3% acepta la oposicin de la pareja, un 2%
refiere motivos econmicos y un 1,3% .motivos religiosos. La
falta de planificacin familiar no es atribuible a los mdicos o a
los establecimientos de salud sino a la ausencia de una poltica
decisiva sobre la salud sexual y reproductiva de la poblacin.
MEDIDAS DE DESIGUALDAD EN SALUD
La equidad sera dar iguales cuidados de salud a iguales
necesidades, por ejemplo los recin nacidos prematuros reciben
igual complejidad de cuidados cualquiera sea la condicin
social de sus padres. Sin embargo, un neonato de trmino reci
be cuidados diferentes de los de un pretrmino (cuidados de
siguales para necesidades desiguales). Desigualdad y equidad
pueden coexistir sin problemas, pero igualdad e inequidad no
deberan existir. La ley de los cuidados invertidos dice que la
disponibilidad de buenos cuidados mdicos est en relacin Moreno M, Pantelides E. Situacin de la poblacin en
inversa con las necesidades de la poblacin, y esto es ms evi
dente cuando los cuidados estn expuestos a las fuerzas del
mercado. Por ejemplo, en la Argentina la disponibilidad de
recursos obsttricos es escasa en las reas ms remotas y rurales
del pas, donde las necesidades individuales pueden ser las
mayores. Se debera actuar sobre la inequidad para reducir la
desigualdad
El coeficiente de Gini es una forma de medir la desigualdad
Es una diferencia promedio entre tasas de todas las reas
INDICADORES DE SALUD MATERNA Y PERINATAL 23
2002 2001 2004 2005 2006 2007
0,130 0,118 0,117 0,104 0,101 0,090
0,300 0,363 0,303 0,311 0,278 0,237
Muestra cmo la mortalidad se concentra en las reas que regis
tran la peor salud. Tiene valores que van de O a l; el O significa
iguales tasas en todas las reas y el 1 que todas las muertes ocu
rren en una nica rea. Permite comparar la inequdad en el
Se observa que la desigualdad entre provincias para las
muertes maternas es claramente mayor con respecto a las muer
tes infantiles. Por otra parte, se observa cmo la crisis de 2002
impact en la desigualdad entre provincias en la mortalidad
infantil y materna. La meta nacional es reducir en 10% la de
sigualdad entre provincias entre 1990 y 2015. Para mortalidad
infantil se observa una evolucin favorable desde el ano 2002;
la mortalidad materna muestra una evolucin diferente, con
una desigualdad creciente desde 2002 aunque luego de 2005
disminuye
BIBLIOGRAFA
Chavkin W, Allen M. Questionable category of nonmaternal
death (Letter). Americanjournal of Obstetrics and Gynecology
1993;16816401641
Kline J. Stein Z, Susser M. Conception to Birth. Epidemiology
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1989
Mario S, Pantelides E. Estimacin de la magnitud del aborto indu
cido en la Argentina. Notas de Poblacin 2009; 87:95120
Argentina. Buenos Aires: Programa Naciones Unidas para el
Desarrollo PNUDUNFPA; 2009.
Pantelides E, Binstock G, MarioS. La salud reproductiva de las
mujeres en la Argentina, 2005. Resultados de la Encuesta
Nacional de Nutricin y Salud. Buenos Aires: Ministerio de
Salud de la Nacin, Programa Nacional de Salud Sexual y
Procreacin Responsable; 2007.
TudorHart]. The inverse care law. Lancet 1971; 1(7696): 405
412
 ASPECTOS MEDICOLEGALES EN OBSTETRICIA
Carlos A. Baistrocchi
RESEA INTRODUCTORIA
Lo problemtica medico/ego! es codo vez ms frecuente en Obstetricia. En este captulo se describen los definiciones
medico/ego/es bsicas poro lo especialidad y lo normativo vigente en lo Argentino, con comentarios sobre algunos
aspectos destocados.
FINALIDAD DE LAS CONSIDERACIONES
MEDICOLEGALES EN LA PRCTICA
DE LA OBSTETRICIA
La Medicina Legal se diferencia de la Medicina Asistencial en
sus objetivos y metodologa: en tanto sta se basa en el razona
miento clnico sobre el desarrollo evolutivo de los aconteci
mientos, aqulla procura la aplicacin de los conocimientos
mdicos en roda su amplitud a los problemas legales o deriva
dos del legislar.' Por ello, recurrir no slo a las ciencias biol
gicas sino tambin a las ciencias sociales, para tratar de dar res
puesta a cuestiones de origen biolgico que se plantean en el
campo del Derecho, en sus distintas vertentes.? El elemento
distintivo fundamental es que la Medicina Legal enfoca el estu
dio de un hecho determinado en su contexto histrico y no en
el evolutivo (como lo hace la Medicina Asistencial). Por ello, se
insistir aqu en el conocimiento bsico de las normas legales y
sus implicaciones en la prctica de la Obstetricia
DIFERENCIAS CONCEPTUALES ENTRE
DEFINICIONES MDICAS Y MEDICOLEGALES
EN OBSTETRICIA
Como ejemplo de lo explicado en el apartado anterior, con
sideraremos dos definiciones que ilustran sobre algunas dife
rencias entre aspectos legales y mdicos, de relevancia jurdica
eventual, tamo en el fuero civil como en el penal
Duracin legal del embarazo: (Artculo 77 del Cdigo
Civil): el mximo de tiempo del embarazo se presume que
es de 300 das y el minimo de 180 das excluyendo el da
del nacimiento. Esta presuncin admite prueba en con
trano
Aborto: el concepto jurdico de aborto difiere del clnico
obsttrico, pues el elemento determinante para definirlo,
siguiendo a Gisbert Calabug, es "la muerte del producto
de la concepcin ligada con ntima relacin de causa a
efecto a la interrupcin provocada del embarazo antes de
haber llegado a su trmino sologco=.' Aunque no exis
te una definicin en el Cdigo Penal Argentino sobre qu
se entiende por "aborto", s la hay doctnnanamente.' Es
por ello que, desde el punto de vista medcolegal, se con
sidera aborto a la "interrupcin del embarazo, con muer
te del producto de la concepcin, en cualquier momento
delmismo".2
CUESTIONES DE RESPONSABILIDAD MDICA
EN OBSTETRICIA
El trmino "responsabilidad" se utiliza para referirse a la
obligacin que tienen las personas imputables de dar cuenta
ame la justicia por los actos realizados contrarios a la ley y sufrir
las consecuencias legales. La responsabilidad mdica est sujeta
a los mismos principios de la responsabilidad civil en general y
para su configuracin se requieren idnticos presupuestos
anujuricidad, dao, factores de imputacin o atribucin legal
de responsabilidad y relacin de causalidad. 4
Cuando existe responsabilidad civil surge la obligacin de
reparar econmicamente los daos ocasionados a la victima. La
responsabilidad penal que surge, del inters del Estado y de
los particulares interesados en sostener la armona jurdica y el
orden pblico, implica la aplicacin de penas establecidas en el
Cdigo Penal Argentino, de prisin, reclusin, multa o inhabi
litacin
Estas cuestiones, que son de consideracin jurdica, tienen
su base de anlisis en los hechos producidos; en el caso que nos
ocupa, suceden en el ejercicio de una especialidad mdica de
caractersticas singulares, por cuanto involucra a dos sujetos
simultneamente (la madre y el feto) y sucede en el marco de
procesos biolgicos de gran dinamismo y multiplicidad de
expresiones (embarazo, parto, puerperio)
En este contexto, surge la necesidad de un registro exacto y
pormenorizado de todos los actos mdicos realizados durante la
prctica obsttrica. Esto no constituye una facultad discrecional
del mdico sino que es una obligacin inherente a sus funciones
consagrada por las fuentes del derecho (leyes, jurisprudencia,
26 PARTE I
doctrina, costumbre jurdica) no slo por las eventuales impli
caciones judiciales sino, principalmente, porque la historia clni
ca constituye una parte fundamental en la vida y la nosografa
del paciente que slo puede ser relatada objetivamente por
aqul.
MARCO LEGAL EN LA ACTUALIDAD
El ejercicio de la Medicina se encuentra regulado por la Ley
17.132: "Normas para el ejercicio de la Medicina, Odontologa
y Actividades de colaboracin" y sus sucesivas modificaciones
En Obstetricia, en particular, adquieren particular relevancia las
s1gmemes normas
El derecho a la vida desde la concepcin se contempla en
Tratados Internacionales
Convencin Americana sobre Derechos Humanos
(suscrita en San Jos de Costa Rica el 22 de noviembre de
1969. Entr en vigor el 18 de julio de 1978. Fue ratifica
da por Ley Nacional N' 23.054, sancionada el 1 de marzo
de 1984. Captulo ll, artculo 4': Derecho a la vida
"Toda persona tiene derecho a que se respete su vida. Este
derecho estar protegido por la ley y, en general, a partir
del momento de la concepcin. Nadie puede ser privado
de la vida arbitrariamente".
Convencin sobre los Derechos del Nio, adoptada
por la Asamblea General de las Naciones Unidas, en
Nueva York, el 20 de noviembre de 1989. Ratificada por
Ley Nacional N' 23.849, que declara: "se entiende por
nio todo ser humano desde el momento de su concep
cin y hasta los 18 aos de edad"
Cdigo Civil Argentino
Ttulo ll."De las Personas de Existencia Visible"
Artculo 51. "Todos los entes que presentasen signos carac
tertstcos de humanidad, sin distincin de cualidades o acci
dentes, son personas de existencia visible."
Articulo 52. "Las personas de existencia visible son capaces
de adquirir derechos o contraer obligaciones. Se reputan tales
todos los que en este Cdigo no estn expresamente declarados
incapaces
Ttulo lll. De las Personas por Nacer
Artculo 63: "Son personas por nacer las que no habiendo
nacido estn concebidas en el seno materno"
Ttulo IV. De la Existencia de las Personas Antes del
Nacimiento
Artculo 70: "Desde la concepcin en el seno materno
comienza la existencia de las personas; y antes de su nacimien
to pueden adquirir algunos derechos, corno si ya hubiesen naci
do. Esos derechos quedan irrevocablemente adquiridos si los
concebidos en el seno materno nacieren con vida, aunque fuera
por instantes despus de estar separados de su madre".
Artculo 71: "Naciendo con vida no habr distincin entre
el nacimiento espontneo y el que se obtuviese por operacin
quirrgica"
Artculo 72: "Tampoco importar que los nacidos con vida
tengan imposibilidad de prolongarla, o que mueran despus de
nacer, por un vicio orgnico interno, o por nacer antes de tiem
po".
Artculo 73: "Reputase como cierto el nacimiento con vida,
cuando las personas que asistieren al parto hubiesen odo la res
piracin o la voz de los nacidos, o hubiesen observado otros sig
nos de vida"
Artculo 74: "Si muriesen antes de estar completamente
separados del seno materno, sern considerados como si no
hubieran existido"
Artculo 75: "En caso de duda de si hubieran nacido o no
con vida, se presume que nacieron vivos, incumbiendo la prue
ba al que alegare lo contrario"
Artculo 76: "La poca de la concepcin de los que naciesen
vivos queda fijada en todo el espacio de tiempo comprendido
entre el mximum y mnimum de la duracin del embarazo"
Artculo 77: (ya citado): "El mximo de tiempo del embara
zo se presume que es de trescientos das y el mnimo de ciento
ochenta das, excluyendo el da del nacimiento. Esta presuncin
admite prueba en contrarian
Las normativas de carcter nacional que regulan la consta
tacin y el registro de los nacimientos estn contenidas, adems
de en el Cdigo Civil, en el Decretoley N' 8.204 de 1963, rati
ficado por la ley 16.478, promulgada el 29 de septiembre de
1964, las leyes 24.540, promulgada el 22 de septiembre de
1995; 24.884, promulgada el 25 de noviembre de 1997 y
25.819, promulgada el 3 de diciembre de 2003. En la Ciudad
de Buenos Aires, tiene vigencia la ley 14.586
Ley 25.929. Derechos de los padres y de la
persona recin nacida
En septiembre de 2004 fue sancionada y promulgada una
Ley de la Nacin que obliga a los prestadores de servicios
mdicos obsttricos (obras sociales, entidades de medicina pre
paga y mdicos e instituciones de salud), a brindar determina
das prestaciones durante el embarazo, trabajo de parto, parto y
posparto. Entre ellas se destacan, por su importancia mdico
legal, la relativa al parto natural, evitando prcticas invasivas
que no estn debidamente justificadas y la que establece el
derecho de la parturienta a estar acompaada por una persona
de su confianza y eleccin, durante el trabajo de parto, parto y
posparto
Su texto completo es el siguiente:
"Establcese que las obras sociales regidas por leyes nacio
nales y las entidades de medicina prepaga debern brindar obli
gatoriamente determinadas prestaciones relacionadas con el
embarazo, el trabajo de parto, el parto y el postparto, incorpo
rndose las mismas al Programa Mdico Obligatorio. Derechos
de los padres y de la persona recin nacida
Sancionada: 25 de agosto de 2004
Promulgada: 17 de septiembre de 2004
El Senado y Cmara de Diputados de la Nacin Argentina
reunidos en Congreso, etc. sancionan con fuerza de Ley
ARTCULO 1 La presente ley ser de aplicacin tanto al
mbito pblico como privado de la atencin de la salud en el
territorio de la Nacin.
Las obras sociales regidas por leyes nacionales y las entida
des de medicina prepaga debern brindar obligatoriamente las

prestaciones establecidas en esta ley, las que quedan incorpora
das de pleno derecho al Programa Mdico Obligarono
ARTCULO 2 Toda mujer, en relacin con el embarazo,
el trabajo de parto, el parto y el postparto, tiene los siguientes
derechos:
a) A ser informada sobre las distintas intervenciones mdi
cas que pudieren tener lugar durante esos procesos de
manera que pueda optar libremente cuando existieren
diferentes alternativas
b) A ser tratada con respeto, y de modo individual y perso
nalizado que le garantice la intimidad durante todo el
proceso asistencial y tenga en consideracin sus pautas
culturales
e) A ser considerada, en su situacin respecto del proceso
de nacimiento, como persona sana, de modo que se faci
lite su participacin como protagonista de su propio
pano
d) Al parto natural, respetuoso de los tiempos biolgico y
psicolgico, evitando prcticas invasivas y suministro de
medicacin que no estn Justificados por el estado de
salud de la parturienta o de la persona por nacer
e) A ser informada sobre la evolucin de su parto, el estado
de su hijo o hija y, en general, a que se le haga partcipe
de las diferentes actuaciones de los profesionales
O A no ser sometida a ningn examen o intervencin cuyo
propsito sea de investigacin, salvo consentimiento
manifestado por escrito bajo protocolo aprobado por el
Comit de Biotica
g) A estar acompaada, por una persona de su confianza y
eleccin durante el trabajo de parto, parto y postparto
h) A tener a su lado a su hijo o hija durante la permanencia
en el establecimiento sanitario, siempre que el recin
nacido no requiera de cuidados especiales
i) A ser informada, desde el embarazo, sobre los beneficios
de la lactancia materna y recibir apoyo para amamantar.
j) A recibir asesoramiento e informacin sobre los cuidados
de s misma y del nio o la nia
k) A ser informada especficamente sobre los efectos adver
sos del tabaco, el alcohol y las drogas sobre el nio o nia
y ella misma
ARTCULO 3 Toda persona recin nacida tiene derecho
a) A ser tratada en forma respetuosa y digna
b) A su inequvoca identificacin
c) A no ser sometida a ningn examen o imervencin cuyo
propsito sea de investigacin o docencia, salvo consen
timiento, manifestado por escrito de sus representantes
legales, bajo protocolo aprobado por el Comit de
Biotica
d) A la internacin conjunta con su madre en sala, y a que
la misma sea lo ms breve posible, teniendo en conside
racin su estado de salud y el de aqulla
e) A que sus padres reciban adecuado asesoramiento e
informacin sobre los cuidados para su crecimiento y
desarrollo, ast como de su plan de vacunacin
ARTCULO 4 El padre y la madre de la persona recin
nacida en situacin de riesgo tienen los siguientes derechos
a) A recibir informacin comprensible, suficiente y conti
nuada, en un ambiente adecuado, sobre el proceso o evo
ASPECTOS MEDICOLEGALES EN OBSTETRICIA 27
lucin de la salud de su hijo o hija, incluyendo diagns
tico, pronstico y tratamiento
b) A tener acceso continuado a su hijo o hija mientras la
situacin clnica lo permita, asf como a participar en su
atencin y en la toma de decisiones relacionadas con su
asistencia
c) A prestar su consentimento manifestado por escrito para
cuantos exmenes o intervenciones se quiera someter al
nio o nia con fines de investigacin, bajo protocolo
aprobado por el Comit de Biotica
d) A que se facilite la lactancia materna de la persona recin
nacida siempre que no incida desfavorablemente en su
salud
e) A recibir asesoramiento e informacin sobre los cuidados
especiales del nio o nia
ARTCULO 5 Ser autoridad de aplicacin de la presen
te ley el Ministerio de Salud de la Nacin en el mbito de su
competencia; y en las provincias y la Ciudad de Buenos Aires
sus respectivas autoridades sanitarias
ARTCULO 6 El incumplimiento de las obligaciones
emergentes de la presente ley, por parte de las obras sociales y
entidades de medicina prepaga, como as tambin el incumpli
miento por parte de los profesionales de la salud y sus colabo
radores y de las instituciones en que stos presten servicios, ser
considerado falta grave a los fines sancionatorios, sin perjuicio
de la responsabilidad civil o penal que pudiere corresponder
ARTCULO 7 La presente ley entrar en vigencia a los
SESENTA (60) das de su promulgacin
ARTCULO 8 Comunquese al Poder Ejecutivo."
Ley 26.529: Derechos del paciente, historia
clnica y consentimiento informado
Sancionada: 21 de octubre de 2009
Promulgada de hecho: 19 de noviembre de 2009
Captulo l: Derechos del Paciente en su Relacin con los
Profesionales e Instituciones de la Salud
Captulo ll: De la Informacin Sanitaria
Captulo lll: Del Consentimiento Informado.
Capitulo lV: De la Historia Clnica.
Captulo V: Disposiciones Generales.
Esta Ley Nacional contempla y regula taxativamente el conte
nido de sus enunciados. La falta de su reglamentacin, hace que
sus disposiciones puedan presentar, en algunos casos, diversidad
de criterios en cuanto a su interpretacin. Por constituir una
norma regulatoria de su actividad profesional diaria, es imprescin
dible su conocimiento por parte de los mdicos y el personal de
salud, aconsejndose su lectura detallada y completa
Cdigo Penal Argentino: contempla el tratamiento penal
del Aborto en el Libro Segundo, "De los delitos", Ttulo 1: "Delitos
contra las personas", Captulo 1: "Delitos contra la vida", en los
artculos 85 a 88:
28 PARTE I
Articulo 85. "El que causare un abono ser reprimido
l.Con reclusin o prisin de tres a diez aos, si obrare sin con-
sentimiento de la mujer. Esta pena podr elevarse hasta quince
aos, si el hecho fuere seguido de la muerte de la mujer. 2. Con
reclusin o prisin de uno a cuatro aos, si obrare con consen-
timiento de la mujer. El mximum de la pena se elevar a seis
aos, si el hecho fuere seguido de la muene de la mujer"
Articulo 86. "Incurrirn en las penas establecidas en el
artculo anterior y sufrirn, adems, inhabilitacin especial por
doble tiempo que el de la condena, los mdicos, cirujanos, par
teras o farmacuticos que abusaren de su ciencia o arte para
causar el aborto o cooperaren a causarlo
El abono practicado por un mdico diplomado con el con
sentimiento de la mujer encima, no es punible: l. Si se ha
hecho con el fin de evitar un peligro para la vida o la salud de
la madre y si este peligro no puede ser evitado por otros medios
2. Si el embarazo proviene de una violacin o de un atentado al
pudor cometido sobre una mujer idiota o demente. En este
caso, el consentimiento de su representante legal deber ser
requerido para el abono"
Articulo 87. "Ser reprimido con prisin de seis meses a
dos aos, el que con violencia causare un aborto sin haber teni-
do el propsito de causarlo, si el estado de embarazo de la
paciente fuere notorio o le constare".
Articulo 88. "Ser reprimida con prisin de uno a cuatro
aos, la mujer que causare su propio aborto o consintiere en
que otro se lo causare. La tentativa de la mujer no es punible"
Conclusiones
La aplicacin de los conocimientos mdicos en toda su
amplitud, el respeto por el paciente y la observancia de las nor
mas legales vigentes reducirn el riesgo medicolegal inherente a
la prctica de una especialidad compleja como es la Obstetricia
pero, fundamentalmente, contribuirn al objetivo principal,
cual es brindar una atencin mdica de aha calidad en el ejerci-
cio de la profesin
REFERENCIAS
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ed. ampliada y actualizada. Buenos Aires: AbeledoPerrot,
Lexis Nexis; 2005
2. Patit JA y col. Tratado de Medicina Legal y Elementos de
Patologa Forense. Buenos Aires: Qurum; 2003.
3. Gisbert Calabuig JA. Medicina Legal y Toxicologla. 4' ed
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4. Urrutia AR, Urrutia DM, Urrutia CA, Urrutia GA. Responsa
bilidad mdicolegal de los obstetras. Buenos Aires: Ediciones
La Rocca; 1995
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ANATOMA Y FISIOLOGA MATERNA.
MVIL FETAL
Mora Ins Cesti y Marce/o Vol/orino

RESEA INTRODUCTORIA

La obstetricia es una disciplina con un paciente distinto al de los dems: no se trata de una nica persona sino de un
binomio: madre-hijo. Para poder ejercer correctamente la obstetricia resulta indispensable conocer la anatoma y fisio-
loga tanto de la embarazada como del feto y la relacin dinmica que se establece entre ambos .

. .
Se inicia el trabajo de parto en una paciente nulipara sin control prenatal previo. Para determinar la factibilidad
de un parto vaginal lQu mediciones y/o valoraciones anatmicas deben realizarse en la madre? lQu elemen
tos deben evaluarse respecto de la esttica fetal?

externos e internos est dada por una membrana cutaneornu

ANATOMA Y FISIOLOGA DEL APARATO cosa que cierra parcialmente la extremidad inferior de la vagina
GENITAL FEMENINO Y SUS MODIFICACIONES denominada himen. ste puede ser morfologcamente variable
DURANTE EL EMBARAZO circular, cribiforrne, semilunar, etc. Cuando una mujer tiene su
primer coito el himen se desgarra durante el parto se rompe
por completo, con formacin de cicatrizales llamadas
Genitales externos carnculas rniruformes (fig. 51)

Monte de Venus
Es una sobreelevacin adiposa situada delante de la snfisis
Genitales internos
pubiana, con forma triangular, diferente a la del hombre cuya
forma es romboidal, cubierta por vello pbico Vagina

Vulva Es un rgano tubular musculomembranoso que se extiende

Es una hendidura, situada en la lnea media, que presenta
labios mayores, repliegues cutaneomucosos que cubren los
labios menores, separados por un surco interlabial. Los labios
menores o ninfas son tambin repliegues mucosos, limitan el
vestbulo de la vagina y la uretra. En stos se encuentran nume
rosas glndulas sebceas dentro de las cuales, a nivel del tercio
posterior, se encuentra la glndula de Bartholino. Durante el
embarazo ambos labios aumentan su pigmentacin
El cltoris es un rgano erctil, muy vascularizado y con una
gran cantidad de terminaciones nerviosas. Se localiza en la parte
superior del orificio uretral y est rodeado por el denominado
capuchn del cltoris. Est formado por la unin de las comisu laterales, anterior y posterior o de Douglas que es ms profun
ras superiores de los labios menores
El vestbulo es la regin que se encuentra entre las ninfas y
el orificio de la vagina. All se encuentran glndulas secretoras y
formaciones erctiles. La divisin anatmica entre genitales
desde el himen hasta el fondo de los sacos vaginales, orientada
de arriba hacia debajo y de adelante hacia atrs. Tiene una lon
gitud de 8 cm
Presenta dos caras, una anterior y otra posterior; en la lnea
media se encuentran las columnas de la vagina. Adems tiene
repliegues transversales que desaparecen en el tercio posterior
de la cara anterior quedando una zona lisa de forma triangular
(tringulo de Pawlik) que corresponde la trgono vesical.
En la parte superior se ensancha y forma un fondo de saco
que rodea el cuello uterino, llamada bveda vaginal, dsun
guindose 4 porciones denominadas fondos de sacos vaginales
do que el anterior.
La mucosa vaginal est formada por epueho escamoso, no
contiene glndulas por lo tanto carece de secrecin. Su conte
nido est formado por la descamacin de las clulas que con
32 PARTE II
Fig. 5-1. Genitales externos.
tienen glucgeno y junto con los bacilos de Doderlein forman
cido lctico, dando su carcter cido a la secrecin. A esto se
le suman los productos de secrecin cervical
El epitelio escamoso que recubre la vagina presenta relacin
con las variaciones cclicas hormonales de la mujer
Durante el embarazo la vagina se alarga, se adelgazan las
paredes, volvindose ms extensibles. Los pliegues vaginales se
acentan y la vascularizacin aumenta. La mucosa cambia de
color rosado a una coloracin violcea caracterstica
Tambin se producen modificaciones qumicas, bacteriolgi-
cas y citohormonales
Aumenta la secrecin vaginal (flujo) con aspecto ms gru-
moso. Su pH desciende por mayor produccin de cido lc-
Hay grmenes en toda la vagina, desde el introito hasta el
orificio cervical externo. La separacin entre el rea estril y
la de grmenes est dada por el tapn mucoso, que evita el
ascenso de estos saprofitos, como tambin de los patgenos
Los grmenes que se encuentran son diferentes a nivel del
tercio inferior, predominan los estreptococos, estafilococos y
bacilos; en el tercio superior son ms preponderantes los
bacilos de Doderlein.
El estudio de la descamacin celular (colpoctograma) se
relaciona de forma indirecta con el nivel de hormonas este-
roideas circulantes, ya que las mismas tienen accin sobre
el trofismo de las clulas del epitelio pavimentoso de la
vagina
tero
Es un rgano muscular hueco con forma piriforme, que
mide 60 mm de dimetro longitudinal, 30 mm de dimetro
anteroposterior y 30 mm de dimetro transverso. Localizado
por detrs de la vejiga y delante del recto. Est compuesto por
3 porciones: cuerpo, istmo y cuello.
El cuerpo, porcin supenor, consmuye el segmento muscu-
lar ms activo. El fondo utenno est localizado por encima de
la insercin de las trompas. La unin del fondo con los bordes
laterales forma los cuernos uterinos, aqu es donde se fijan los
ligamentos redondos hacia adelante y las trompas y los liga-
mentos uieroovaricos hacia atrs. Los ligamentos anchos se
insertan en los bordes laterales
El istmo es la zona de transicin entre el cuerpo y el cuello
Se extiende entre el onfico anatmico e histolgico y mide apro-
ximadamente 10 mm. 51 se observa la cara externa del tero el
lmite superior est dado por el mgreso de la arteria uterina y el
lmite inferior por la adherencia peritoneal al cuerpo uterino
Durante el embarazo y pano esta porcin se distiende forman-
do el segmento inferior.
El cuello es la parte mfenor del tero, mide entre 20 y 30 mm
de largo. Presenta dos segmentos: el supravaginal y el intravagi-
nal (hocico de tenca). Est limitado por el orificio cervical exter-
no a nivel inferior y su forma vara de acuerdo al nmero de
partos, encontrndose en las nuliparas redondeado y en las
multparas en forma de hendidura transversal o estrellada de
importancia medicolegal. El ortficio cervical interno anatmico
se halla a nivel supenor y unos milmetros por debajo se
encuentra el orificio cervical histolgico
El tero est compuesto por tres capas, la ms externa es el
peritoneo visceral o utenno que cubre la cara anterior y poste-
rior del tero continundose hacia los laterales con el ligamen-
to ancho, la capa intermedia es el msculo uterino o miometrio
y la capa ms interna, mucosa, se denomina endometrio
El tero no se encuentra suspendido en la cavidad pelviana
sino sostenido por medios de fijacin. Entre los ms importantes

se encuentran: los msculos elevadores del ano, las fascias que
rodean la vagina y el cuello y las que recubren a los msculos
pelvianos. Accesoriamente se encuentran elementos ligamento-
Ligamentos redondos: comienzan a nivel del cuerno uterino
y finalizan en el labio mayor de la vulva. Su funcin es llevar
el tero hacia adelante
Ligamentos uterosacros: son repliegues que van desde los
bordes del cuello uterino hacia la 2-3 vrtebra sacra pasan-
do a cada lado del recto
Ligamentos anchos: son repliegues de peritoneo que se
extienden desde el borde lateral del tero hacia las paredes
de la pelvis
Ligamentos cardinales de Mackenrodt. Formados por las fas-
cias de tejido conjuntivo que cubren los espacios entre los
rganos de la pelvis, peritoneo y piso pelviano. Unen los
bordes del cuello uterino a las paredes de la pelvis y se
encuentran en la base del ligamento ancho
Durante el embarazo el tero sufre algunas modificaciones
en cuanto a su consistencia, se reblandece, presenta un tamao
24 veces mayor al trmino de ste por procesos de hipertrofia
celular y de crecimiento pasivo y activo a consecuencia de las
hormonas (gonadotrofina corinica, estrogenos y progesterona)
y del crecimiento del huevo
Por esto mismo se producen modificaciones en cuanto a la
forma: en un embarazo de 8 semanas es piriforme; a las 12
semanas, globuloso; y despus de las 18 semanas, ovoide
Ocasionalmente, cuando el huevo se implanta cercano a uno de
los cuernos uterinos toma una forma asimtrica denominada
prominencia de Pishaceh, luego, con el progreso de la gestacin,
se produce una disminucin del espesor de la pared generando
mayor distensibilidad
Las modificaciones que se producen a nivel de la estructura
uterina se dan en las tres capas, tanto en el endometrio, mio-
metrio y peritoneo uterino. El endometrio luego de la fecunda-
cin contina con la fase progestacional formando las caducas
o deciduas. En el miometrio se observa hipertrofia (aumento de
volumen) e hiperplasia (aumento celular) de las fibras muscu-
lares. Esto se produce tanto a nivel de la capa externa con sus
fibras longitudinales y transversales, como en la capa media, en
forma de red, compuesta por fibras entrelazadas (capa plexifor-
me) en las que se encuentran los conductos venosos o senos
uterinos que permiten la circulacin sangunea durante el
embarazo y cierre de los vasos durante el perodo placentario
(ligaduras vivientes de Pinard)
El peritoneo uterino se distiende a medida que crece el tero y
permanece adherido al cuerpo, excepto en el sector correspon-
diente al segmento inferior donde se hace ms laxo y deslizable
El segmento inferior se produce por la distensin y adelga-
zamiento del istmo durante la gestacin, comienza a formarse
en la semana 14 a 16 del embarazo
Con respecto a las modificaciones en el cuello uterino stas
son: la consistencia, se reblandece; la coloracin se torna viol-
cea; vara la ubicacin, de la situacin posterior pasa a centrali-
zarse en la pelvis durante el preparto y cambia la longitud del
mismo acortndose
Las trompas uterinas (de Falopio) son dos conductos flexuo-
sos, denominadas tambin oviductos que se extienden desde
ANATOMA Y FISIOLOGA MATERNA. MVIL FETAL rs
los cuernos uterinos hasta la cercana de los ovarios. Se encuen-
tran en la parte superior del ligamento ancho. Presentan cuatro
segmentos: intramural, stmica, ampular y el pabelln
Ovarios
Son dos rganos macizos de forma ovoidea, de color blanco
grisceo, de consistencia dura y renitente. Su superficie es irre-
gular y con reas cicatrizales producto de los cambios cclicos
hormonales de la mujer adulta
El ovario est suspendido por un repliegue de la hoja poste-
rior del ligamento ancho que llega hasta el hilio, constituyendo
el mesoovario
En cuanto a su estructura presenta una zona medular y una
cortical. La zona medular o central no contiene folculos. La
cortical presenta tres capas
Epitelio superficial que cubre la extensin del ovario
Tnica albugnea que se encuentra debajo de la anterior com-
puesta por tejido conjuntivo
Capa folicular donde se encuentran los folculos primordia-
les, folculos de maduracin y de Graaf, los cuerpos amari-
llos y las reas cicatrizales representadas por los corpus albi-
En el embarazo el ovario entra en reposo con ausencia de
ovulacin. Se observa la presencia del cuerpo amarillo gravdi-
co en el ovario que ovul el folculo posteriormente fecundado
ste alcanza su mayor tamao entre las 9 y 17 semanas de ges-
tacin para luego involucionar hasta desaparecer, quedando en
su lugar el corpus albicans (fig. 5-2)
Irrigacin
La irrigacin est dada principalmente por la arteria uterina
que es rama de la arteria hipogstrica, cruza por delante al ur-
ter a la altura del istmo. Luego, en el espesor del ligamento
ancho, da dos ramas: la ascendente o uterina y la descendente
o cervicovaginal
De la uterina nace la tubnca que irriga a las trompas uterinas
(de Falopio) y se anastomosa con ramas de la arteria ovrica
La arteria ovrica derecha nace de la aorta abdominal y la
ovrica izquierda de la arteria renal, pasa por el mfundbulo pl-
vico para llegar a los ovarios y anastomosarse con la tubrica
ames mencionada
La vagina recibe su irrigacin de las cervicovaginales, ramas
de la uterina, de las arterias vaginales, ramas de la hipogstrica,
de las vesicovaginales, ramas de la uterina, de la vesical inferior,
de la pudenda interna y de la hemorroidal media
Los genitales externos estn irrigados por la arteria pudenda
interna, rama de la hipogstrica, y por las arterias pudendas
superficiales externas, ramas de la femoral.
Las venas que drenan el aparato genital femenino acompa-
an a las arterias por lo cual tienen un recorrido similar
Inervacin
La mayora del aparato genital interno est inervado por el
sistema nervioso vegetativo autnomo, que est dado a travs
del sistema simptico y parasimptico.
34 PARTE II
Las fibras parasimpticas se originan en el plexo sacro y dan
origen al nervio plvico y las fibras simpticas se originan en el
ganglio celaco de la cadena simptica. Estas dos fibras se unen
para formar el plexo nervioso de Frankenhauser, localizado a la
altura del orificio cervical del cuello uterino
Los genitales externos y el tercio inferior de la vagina estn
inervados por el sistema nervioso cerebroespinal a travs del
nervio pudendo, rama del plexo sacro, y ramas genitales de los
nervios abdominogenital mayor, abdominogenital menor y
genitocrural
Linfticos
Los linfticos procedentes de la parle superior del tero,
trompa y ovarios desembocan en los ganglios prearticos y ar-
ticos laterales
Los linfticos de la porcin inferior del tero desembocan en
los ganglios hipogstricos
Los linfticos de la vagina y de la vulva drenan en los gan-
glios inguinales superficiales y profundos y en los ganglios ila-
Glndula mamaria
Los cambios que se producen a nivel mamario durante la
gestacin comienzan en la 5-6 semana con aumento de tamao
y las venas superficiales son ms notorias por la dilatacin for-
mando la red venosa de Haller. El pezn se agranda, su piel se
hace ms gruesa y se incrementa la sensibilidad. La areola tam-
bin aumenta de tamao, posee mayor pigmentacin y son ms
notorios los tubrculos de Montgomery.
Lig. suspensorio -+--+-++-------,
del ovario
Ligamento ___JH.--\--\-_,.,_,;;:::::::,.J
redondo
Vagina
Fig. 5-2. Corte sagital de la pelvis.
Puede aparecer precozmente la secrecin de calostro duran-
te las primeras semanas de embarazo hasta los primeros das del
puerperio el cual luego cambiar por secrecin lctea
MVIL FETAL
Resea introductoria
Es un concepto morfolgico dinmico por el que se consi-
dera al feto como un cilindro integrado por tres segmentos
cabeza, hombros y nalgas. De la relacin de cada uno de estos
segmentos con el tero, la pelvis materna y consigo mismo,
surge el concepto de ubicacin fetal o esttica fetal que incluye
las siguientes definiciones: situacin, presentacin, actitud,
posicin y variedad de posicin.
El mecanismo de pano determina una serie de acciones a
cumplir para que el mvil fetal atraviese el canal de pano. El
conocimiento de la ubicacin fetal intrauterina durante el lti-
mo trimestre de embarazo es un dato fundamental para el pro-
nstico de pano y, una vez desencadenado ste, para evaluar su
progresin
Definiciones a tener en cuenta
Situacin
Es la relacin entre el eje longitudinal fetal y el eje longitudi-
nal materno. Las situaciones fetales slo pueden ser tres: longitu-
dinal (ambos ejes son paralelos), oblicua (ambos ejes se cortan a
45) o transversa (ambos ejes se cortan a 90) (fig. 5-3A-C)
Ovario
Urter
tero
Fondo
de saco
vesicuterino
 ANATOMIA Y FISIOLOGIA MATERNA. MVIL FETAL 35

Presentacin Punto de referencia: es el punto de la presentacin, elegido

arbitrariamente, que sirve para determinar, dada su ubicacin
Es el polo fetal que se relaciona en forma directa con el estre derecha o izquierda en la hemipelvis materna, la posicin y
cho superior, lo ocupa y es capaz de desencadenar y cumplir un variedad de posicin (fig. 5-5).
mecanismo de trabajo de pano en condiciones normales. Las pre Punto de reparo o punto diagnstico: es el punto del polo
sentaciones fetales slo pueden ser dos: ceflica (el polo fetal es la fetal que forma parte de la modalidad de presentacin que,
cabeza) y pelviana (el polo fetal son las nalgas) (fig. 5-30-E) segn la relacin que tenga con la pelvis, sirve para establecer
el diagnstico categrico de la misma (fig. 5-5 y cuadro 5-3)
Aditud
Cuadro 5-1. Presentaoon cefal,co
Es la relacin de los distintos segmentos fetales entre s. La
actitud fisiolgica del feto haca el final del embarazo es la fle-
Actitud del polo ceflico Vaedad de
xin (cabeza sobre tronco, miembros superiores sobre tronco, presentacin ceflica
muslos sobre abdomen, piernas cruzadas sobre los muslos), lo
cual le permite adoptar una forma ovoidea para adaptarse per Flexin ( el mentn fetal toma Vrtice
fectamente a la cavidad uterina. A su vez, de acuerdo al grado contacto con el tronco fetal)
de flexin que tenga cada uno de los polos (ceflico o pelviano)
con respecto al tronco o a los miembros inferiores respectiva Deflexin mnima (el mentn Bregma
mente, surge el concepto de variedades de presentacin (cua fetal no llega a tomar contacto
dros 5-1 y 5-2 y fig. 5-4) con el tronco fetal)

Deflexin moderada (el occi- Frente

pital no llega a tomar contacto
Posicin con la espalda fetal)

Es la relacin que existe entre el punto de referencia y la Deflexin mxima (el occipital Cara
mitad izquierda o derecha de la pelvis materna. Ast las posicio fetal toma contacto con la
nes posibles sern dos: derecha o izquierda, segn el lado de espalda fetal)
pelvis en el cual se encuentre el punto de referencia.

Fig. 5-3. Situacin y presentacin fetal. Situacin longitudinal (A), situacin oblicua (B),
y situacin transversa (C). Presentacin ceflica (O) y presentacin pelviana (E).
36 PARTE II

Cuadro 5-2. Presentocian pelviano Variedad de posicin

Actitud del polo pelviano
Flexin parcial (los muslos se
flexionan sobre el abdomen
y las piernas se extienden
paralelas al tronco)
Flexin total (los muslos
flexionados sobre el abdomen
y las piernas flexionadas y
cruzadas sobre los muslos)
Variedad de
presentacin pelviana
Incompleta o de nalgas
Completa
Es la relacin entre el punto de referencia del polo que se
presenta y el extremo del dimetro que est utilizando la pre
sentacin para su trabajo de parto. Las variedades de posicin
pueden ser: anterior, posterior, transversa, sacra o pbica. Para
identificar estas posiciones se estableci una nomenclatura obs
ttrica que utiliza siglas de aceptacin internacional, cada una
de las cuales tiene un orden y significado especfico. La varie
dad de presentacin ms frecuente y eutcica es la occipitoila-
ca izquierda anterior (OllA). Por ejemplo para las presentacio-
nes ceflicas la primera letra es: la O (occipital) si es de vrtice,
la B para los bregmas, la N (nariz) para la frente y la M (men-
tn) para la cara, la segunda letra siempre es la 1 (de hueso il-

A B

e D

E
Fig. 54. Actitud y variedades de presentacin: presentacin pelviana completa (A) y presentacin pelviana incompleta
(B): presentacin ceflica de vrtice (C), presentacin ceflica de bregma (D), presentacin ceflica de frente
(E) y presentacin ceflica de cara (F).
 ANATOMIA Y FISIOLOGA MATERNA. MVIL FETAL 37

Presentacin Presentacin Presentacin Presentacin

de vrtice de bregma de frente de cara

Fig. 5-5. Puntos de reparo y de referencia en la presentacin.

aco, con el cual toma contacto la presentacin), la tercera letra

Cuadro 5-3. Relacion entre las presentaciones y sus
indica la posicin y podr ser D (derecha) o 1 (izquierda), y la
puntos de referencia y reparo
cuarta letra indica la variedad de posicin y ser A (anterior),
P (posterior), T (transversa), S (occipitosacra) o P (occipito- Presentacin Punto de Punto de reparo
pbica). referencia

Ceflica Occipital Fontanela menor

El mvil fetal propiamente dicho de vrtice
El feto de trmino deber cumplir una serie de acciones
determinadas por el mecanismo de parto para poder atravesar Ceflica ngulo anterior de Fontanela mayor
el canal de pano. Para ello debe adaptarse a l tomando la forma de bregma la fontanela mayor
de un cilindro en una actitud forzada de flexin que le permite,
Ceflica Base de la nariz Glabela
a travs de sus puntos de mxima flexibilidad (articulacin
de frente
atloidoaxioidea y dimetro biacromial), coincidir con las curva-
turas del canal de parto para poder atravesarlo Ceflica de cara Mentn Base de la nariz
El feto de trmino tiene un peso que varia entre los 2. 750-
4.000 g, una longitud promedio de 50 cm, un permetro cefli- Podlica Cresta sacra Sacro-coxis
co promedio de 33 cm, siendo sus circunferencias torcica y
abdominal algo menores. Si consideramos al mvil fetal como Transversa Acromion Hueco axilar
un cilindro de 3 segmentos, el polo ceflico constituye la por- y parrilla costal
cin ms voluminosa y menos compresible, por lo cual conocer
su anatoma (suturas, fontanelas, dimetros y circunferencias)
ser de gran utilidad para evaluar el progreso del mecanismo de
parto (fig. 5-6)
Cuadro 5-4. Dimetros transversa/es
Suturas: son las uniones cartilaginosas entre los huesos del
craneo
Biparietal (9,5 cm) Une las dos prominencias
Sagital: se extiende entre ambos parietales
parietales
Frontal: entre los dos frontales
Coronaria: une los parietales con los frontales Bitemporal (8 cm) Situado entre los puntos ms
Lambdodea: une los parietales con el occipital distantes de la sutura coronaria
Fontanelas: es el espacio membranoso donde confluyen 2 o
ms suturas
Mayor o anterior o bregmtica: de forma romboidal, situada
en la confluencia de la sutura sagital frontal y las dos mita-
des de la coronaria
Menor o posterior: de forma triangular, ms pequea, Actividad para los alumnos:
donde confluyen la sutura sagital y las dos mitades de la Mencione la importancia del conocimento de la ubicacin
lambdoidea fetal intrauterina
Dimetros: los ms importantes son: (fig. 5-6A y B y cua- Defina los conceptos de situacin, presentacin. actitud.
dro 5-5) posicin y variedad de posicin
Circunferencias: consideraremos las cuatro ms importantes Qu es el punto de referencia? D ejemplos.
(fig. 5-6C y cuadro 5-6) Para qu sirve el punto de reparo? De ejemplos
38 PARTE II

Fontanela menor
o posterior Dimetro sub

Dimetro
Dimetro . 1----+----; occipitofrontal
biparietal

Sutura
mayor o Dimetro
coronaria
bregmtica mentooccipital

Fig. 56. Suturas, fontanelas, dimetros y circunferencias fetales. A y B. Suturas, fontanelas y dimetros. C. Circunferencias cefli-
cas fetales: circunferencia occipitofrontal (1), circunferencia submentobregmtica (2), circunferencia suboccipitobregmtica (3)
y circunferencia mentooccipital (4).

Cuadro 5-5. Dimetros anteropostenores Cuadro 5-6. Circunerencias

Dccipitofrontal De la fontanela menor Occipitofrontal 35 cm

(12 cm) a la glabela
Submentobregmtica 34 cm
Suboccipitobregmtico De la fontanela mayor
(9,5 cm) al occipucio Suboccipitobregmtica 32 cm

Mentooccipital Del mentn al punto ms Mentooccipital 36 cm

(13,5 cm) alejado del occipucio

Submentobregmtico Del bregma a la regin

(9,5 cm) hioidea BIBLIOGRAFA
Votta R, Parada O. Obstetricia. Bs. As., Argentina. Lopez Libros
Suboccipitolrontal Del occipucio a la parte ms
Editores SRL, 2' ed., 1992
(10,5 cm) saliente de la frente
Gadow-Fiorillo. Obstetricia en esquemas. 2004. Buenos Aires
Editorial El Ateneo, l' ed, 2004
Schwarcz R. Obstetricia. Sala Duverges, Buenos Aires. Editorial
El Ateneo, 5' ed., 1995
 FECUNDACIN Y PLACENTACIN

Mara del Carmen Kordich

RESEA INTRODUCTORIA

La placenta es un rgano transitorio que permite, a travs de una estrecha relacin madre-feto, realizar mltiples fun-
ciones, tales como aportar nutrientes, eliminar residuos, intercambiar gases, regular hormonas y mantener la toleran-
cia inmunolgica, entre otras. Estos intercambios permitirn el desarrollo fetal en forma normal.

. . ..
Una paciente de 20 aos, primigesta, que acaba de recibir el resultado de un test de embarazo positivo, concu-
rre para iniciar su control prenatal a las 8 semanas de amenorrea. La paciente le comenta a usted que ha esta-
do consultando informacin en Internet para saber ms acerca de su embarazo y le solicita que le explique de
manera sencilla cul es el desarrollo actual de su embarazo y cmo es la evolucin normal de ste.

FECUNDACIN Poco ames de la ovulacin, las fimbrias de la trompa uterina

La fecundacin es algo ms complejo que la unin de dos
gametos, ya que no slo ellos harn un entrecruzamiento de
cromosomas sino que, adems, formarn una nueva clula lla-
mada huevo o cigoto. La fecundacin es, por consiguiente, el
nacimiento de una nueva vida
Someramente describiremos las clulas germinales: el esper-
matozoide y el ovocito
El espermatozoide se halla constituido por una cabeza, un
cuello y una cola
En la cabeza se alojan el ncleo y el acrosoma. El ncleo
tiene una poblacin haploide de cromosomas y el acrosoma es
una condensacin del aparato de Golgi, que contiene enzimas
que son importantes en ,el momento de la fecundacin
El cuello contiene mitocondrias y la cola, que es un flagelo,
ayudar junto a los movimientos contrctiles del tero al ascen-
so de los espermatozoides hasta unirse al ovocito
Cuando los espermatozoides se mezclan con las secreciones
de la glndula prosttica y de las vesculas seminales adquieren
su maduracin definitiva y alcanzan su capacitacin final en el
tero
El lquido prosttico contiene entre otros elementos cido
ctrico, magnesio y abundante cantidad de fructuosa, que es
proveedora de energa para los espermatozoides
El vulo est formado por un ncleo con un juego haploide
de cromosomas y rodeado por una membrana acelular llamada
"membrana pelcida" y, por fuera de sta, clulas foliculares que
conforman la "corona radiata" (fig. 6-1)
por accin hormonal se aproximan al ovario, lo rodean y for-
man de esta manera un conducto, a la vez que las cilias de las
clulas epiteliales tubricas barren la superficie ovrica. Esta
interaccin facilita la captura y el transpone del vulo a la trom-
pa utenna
UNIN DE GAMETOS
La unin de los dos gametos ocurre en la mayora de los
casos en el tercio externo de la trompa uterina, luego de una
serie de etapas, a saber
1 Reconocimiento de especie
2 Liberacin enzimtica por parte del espermatozoide, fun-
damentalmente de hialuronidasa, lo que permitir que las
clulas de la corona radiata rompan las uniones interce-
lulares. A esta etapa se la llama "denudacin"
3 Adherencia y penetracin del espermatozoide al vulo
mediado fundamentalmente por la protena ZP 3, que es
un oligosacrido que acta como receptor de espermato-
zoides a nivel de la membrana pelcida (fg. 6-2)
La unin de los espermatozoides a la membrana pelcda
produce una reaccin llamada "reaccin acrosmica"
4 Reaccin acrosmica es la unin de la membrana acros-
mica del espermatozoide con la membrana plasmtica
que recubre la cabeza de ste. Dicha unin determina la
formacin de vesculas y liberacin de enzimas, tales
como acrosina, estearasa, fosfolipasa C, galactosidasa,
40 PARTE II

Corona radiata
1

Acrosoma

Fig. 6-1. Ovocito y espermatozoide.

-glucuronidasa, hialuronidasa y protena cida, que per-
mitirn al espermatozoide atravesar la membrana pelc-
da y llegar al espacio perivitelino. El espacio periviteli-
no es el rea que se halla entre la zona pelcida y la mem-
brana plasmtica del ovocito
El espermatozoide entonces est en condiciones de adhe-
nrse a la membrana plasmtica y fusionarse a ella ( vase
fig. 6-2)
La fusin real entre ambos gametos convierte a sus mem-
branas en una sola membrana continua
5 Prevencin de la poliespermia: para evitar el ingreso de
ms espermatozoides el ovocito suele recurrir dos tipos
de bloqueo
- rpido: slo dura unos minutos y se produce por inter-
cambio inico, y
- lento, que se produce por bloqueo de los receptores de
ZP 3
El vulo, que se halla en fase de ovociro II, cuando es
penetrado por el espermatozoide libera su 2 cuerpo
polar y forma el proncleo femenino, mientras que la
cabeza del espermatozoide se redondea formando el pro-
ncleo rnasculmo (fig. 6-3)
Entre ambos proncleos se establece el huso cromtico
que permitir el inicio de la 1 divisin mittica
FECUNDACIN
A partir del momento en que se ha formado una clula lla-
mada huevo o cigoto, decimos que se ha producido la fecunda-
cin. El huevo se desplazar a travs de la trompa uterina hacia
la cavidad del tero, nutrindose por imbibicin de las secre-
ciones de las clulas tubricas, mientras mantiene an las dos
envolturas: la membrana pelcida y la corona radiata. Esta lti-
ma se desprende al segundo da de la fecundacin

\ +---'i---t=:-::-""'----- Membrana plasmtica

del vulo

Fig. 6-2. Secuencia de la fertilizacin.

 FECUNDACIN Y PLACENTACIN 41

Fig. 6-l. Procesos en la fecundacin.

Mientras el cigoto discurre a travs de la trompa uterina

siguen duplicndose las clulas hasta alcanzar, el da 4-5 des-
pus de la fecundacin, la zona stmica tubrica en forma de
Macizo celular
mrula constituida por aproximadamente 250 clulas trofoblas-
interno
ticas o blastmeros
El da 6- 7 posfecundacin el huevo llega a la cavidad uteri-
na. En ese momento el endometrio ofrece las condiciones nece-
sarias para el desarrollo del cigoto durante el embarazo. En la
cavidad uterina, por accin enzimtica de las clulas endome-
triales, el huevo, en estado de mrula, desprende su membrana
Trofoblasto
pelcida y se produce la absorcin de lquido en su interior;
esto determina el desplazamiento de las clulas trofoblasncas
hacia la periferia formando el blastocisto
El blastocisto queda entonces constituido por clulas troto-
blsticas perifricas, un grupo de clulas en uno de los polos de
la cavidad, llamado macizo celular interno; la cavidad entre
Fig. 6-4. Blastocisto.
ambos grupos celulares se llama blastocele. El macizo celular
interno es el que dar origen al embrin (fig. 6-4)

IMPLANTACIN
Implantacin es el proceso por el cual el blastocisto penetra-
ra el tejido endometriaL Primero se acerca al epitelio de super-
ficie endometrial. A esta primera fase de acercamiento se la
denomina fase de aposicin
En el siguiente paso se producir la fase de adhesin. Esto
significa la fijacin de la membrana plasmtica del blastccisto a
la membrana plasmtica de las clulas epiteliales endometriales,
para luego invadir el endometrio. En esta segunda fase actan
molculas de adhesin (las integrinas), que se observan tanto a
nivel de las clulas endometriales como de las trofoblsticas
(fig. 6-5)
El lugar de implantacin del huevo es normalmente la cara
posterior y el fondo de la cavidad uterina
Cuando la implantacin ocurre en la trompa o en la cavidad
peritoneal dar origen a un embarazo ectopico, ast como la
implantacin cercana al istmo del tero dar origen al desarro-
llo de la placenta previa; estas anomalas se podrn observar en
los capitulas siguientes.
Dijimos que el blastocisto se adhiere al endometrio; en ese
lugar se producir una lesin que a veces puede determinar una
pequea hemorragia que confunde la fecha de la ltima mens-
truacin
Posteriormente esta zona se cierra formando primero un
cogulo (pequea hemorragia de Hartman) y luego en forma
similar a la cicatrizacin de una herida en cualquier parte del
organismo
En el momento en que el trofoblasto toma contacto con las
clulas endometriales, comienza a invadir el endometrio; deci-
mas entonces que la placentacin ha comenzado (fig. 6-6)
PLACENTACIN
La implantacin y placentacin normal se deben a un equi-
librio entre el trofoblasto que posee amplia capacidad invasora
y las secreciones del endornemo
La capacidad invasora de las clulas trofoblsticas permitira
la destruccin del tero si el endornetrio no controlara esa inva-
 ,o,a
42 PARTE II

Glndula endometrial

'(Jl"'
5-6 das
D'
Fig. 6-5. Proceso de implantacin.
Cavidad
amnitica

Saco vitelino

sin por medio de secreciones de factores de accin local como
citocina e inhibidores de proteasa. Esta interaccin dar origen
a la formacin de la placenta durante el desarrollo temprano
Esquemticamente dividiremos la formacin placentaria en
2 periodos
a) clulas mononucleadas con ncleos redondos y citoplas-
ma claro: citotrofoblasto y
b) clulas multinucleadas formadas por la fusin de las
anteriores, las clulas sincitiotrofoblsticas, clulas con
amplio citoplasma eosinfilo y gran capacidad invasora

Perodo prevellositario El smcitiotrofoblasto prolifera alrededor del blastocsto e

Perodo vellositario
El periodo prevellositario se subdivide a su vez en
- Perodo prelacunar, que abarca desde el da 6 al 8 posfe-
cundacin
- Perodo lacunar, desde el da 9 al 13 posfecundacin
Perodo pre/acunar
Una vez que el embrin se implant, las clulas trofoblsti-
cas que rodean al blastocsto se diferencias en:
invade el tejido endometrial hasta llegar a la capa basal de ste
determinando la formacin de una envoltura o placa trofobls-
tica (vase fig. 6-6).
Debido al alto nivel de invasin de estas clulas, por medio de
enzimas lticas, alrededor de los 12 das desde la fecundacin, el
embrin, estara completamente incluido en el endometrio
En el avance del sncitotrofoblasto no slo se destruyen
clulas endometriales sino que tambin las clulas trofoblsticas
horadan los vasos endometrales y esto va a determinar la apa-
ricin dentro de la masa sincitial de lagunas ocupadas por san-
gre materna Decimos entonces que el perodo lacunar ha
comenzado

ao

\l
Vellosidad 1

9_ 10 das Tesodermo
extraembrionario

Fig. 6-6. Comienzo de la placentacin.


Perodo /acunar
Comienza el da 8 despus de la fecundacin con la apari-
cin del sistema lacunar. Las lagunas estn separadas por ac-
mulos de clulas sincitiales llamadas trabculas, que interco-
nectan los espacios lacunares
Este sistema lacunar junto con las clulas del sncitiotrofo-
blasto rodea la superficie completa del blastocsto (fig. 6-7)
El da 13 posfecundacin las clulas citotrofoblsticas
comienzan a proliferar por dentro de las columnas del sincitio-
trofoblasto hasta alcanzar la envoltura y expandindose lateral-
mente dividirn el trooblasto en dos: a) el sincitiotrofoblasto
perifrico: es el que est en contacto con el endometrio y va a
degenerar formando una capa de material fibrinoide llamada
membrana de Nitabuch y b) el sincitiotrofoblasto definitivo.
que queda en contacto con la sangre materna
Esto determina la formacin de una envoltura o cscara tro-
foblstica
A partir de aqu la proliferacin de clulas citotrofoblsticas
y sincitiotrofoblsticas va a ser ms activa a nivel del polo
embrionario, conformando el corion frondoso, que posterior-
mente dar origen al disco placentario
El rea opuesta al polo embrionario comienza a de.tener su
crecimiento y se atrofia para constituir el corion liso, una de las
membranas del saco ovular
En este perodo, entonces, podemos reconocer tres capas
Plato corinico
Sistema lacunar
Envoltura trofoblstica
Plato corinico primario: est constituido por el grupo de
clulas citotrofoblsticas y sincitiotrofoblsticas en contacto con
el saco embrionario o blastocisto
Aproximadamente el da 14 posfecundacin aparece un
nuevo componente, el tejido mesenquimtico extraembrionario
que rodea al blastocisto por debajo del citotrofoblasto
Esta envoltura queda ahora constituida por tres componen-
tes: el mesnquima, el citotrofoblasto y el sincitiotrofoblasto
Los tres elementos determinan el origen del corion (que es el
Comienzo
de la implantacin
Fig. 6-7. Fases de desarrollo vellositario
FECUNDACIN Y PLACENTACIN 43
que dar origen al corion frondoso). El corion es la base de la
formacin placentaria y en el futuro ser la cara fetal de sta
Casi al mismo tiempo comienza a aparecer el primer brote
vellositario a partir de una trabecula. por lo cual, a las trabcu-
las las llamaremos, de ahora en adelante, vellosidades
Sistema lacunar: se halla formado por las vellosidades y el
espacio intervellosuario ocupado por la sangre materna
Envoltura trofoblastica: como hemos dicho, alrededor del
da 12 posfecundacin, el citotrofoblasto prolifera para terminar
formando la envoltura trofoblasnca, que ir remodelandose
hasta el da 22 posfecundacin, fecha en la que quedara deli-
mitado el disco placentario. Tengamos siempre presente que, a
pesar de este rpido crecimiento celular, el embrin, se mantie-
ne aislado de los tejidos y de la sangre materna por las clulas
del ctotrofoblasto y del sincitiotrofoblasto. Esto permite funda-
mentalmente proteger al feto de un ataque inmunolgico de la
madre
Durante este periodo de invasin a los tejidos maternos, hay
una migracin de clulas trofoblsticas al miometrio. Estas clu-
las son mononucleadas y multinucleadas con citoplasma eosi-
nofilo o anffilo y se conocen como clulas trofoblsticas
intermedias. Ellas horadan vasos reemplazando la pared de las
arterias uterinas por tejido trofoblstico e impidiendo de tal
forma una respuesta a la vasoconstriccin. Esto es importante
para que la sangre materna llegue continuamente a la placenta
Segn la teora de Robertson, de no ocurrir este hecho, se expli-
cara el desarrollo de la hipertensin y la eclampsia. Se refiere
esto como falta de conversin fisiolgica
Perodo vellositario
Abarca desde el da 13 al 28 posfecundacin
Las clulas citotrofoblsticas comienzan a proliferar y alrede-
dor del da 12 constituyen ejes dentro de las trabculas forma-
das por sncuotrofoblasto, las que a partir de ese crecimiento se
llaman vellosidades
Vellosidad primaria es aquella que se halla formada por un eje
de citotrofoblasto y una cubierta de sincitiotrofoblasto. Las lla-
madas vellosidades de anclaje son las que nacen en el plato
corinico y contactan con el plato basal (fg. 6-8)
Vaso
Cubierta
citotrofoblstica
44 PARTE II
Cuando por dentro del citotrofoblasto prolifera el tejido
mesenquimtco extraembrionario decimos que se forman las
vellosidades secundarias
El da 18-20 posfecundacin ocurre la aparicin dentro del
mesnquima de estructuras vasculares, lo que da origen a la
vellosidad terciaria y el inicio de la circulacin fetoplacentaria
Las nuevas vellosidades que crecen del tronco vellositario
son las llamadas "vellosidades hijas" (fig. 6-9), y las vellosida-
des que no alcanzan al plato basal y quedan flotando en el espa-
cio lacunar, son las "vellosidades libres" Por consiguiente, al
espacio lacunar a partir del crecimiento vellositario se lo deno-
mina espacio intervellositario
El sistema vellositario seguir desarrollando nuevas vellosi-
dades hasta el momento del parto de acuerdo con las necesida-
des de nutrientes del feto, y lo har siguiendo el mismo meca-
nismo descrito
A partir del da 22 posfecundacin ocurrirn una serie de
modificaciones
El disco placentario seguir arborizndose y ensanchando la
base de las vellosidades, que se llamar tronco vellositano. Al
conjunto del tronco vellositario y las vellosidades que de l cre-
cen y que se implantan en el disco basal en forma circular, se lo
denomina "cotiledn"
Este cotiledn est irrigado a travs de la sangre materna
proveniente de las arterias uterinas
La sangre, en forma helicoidal, baa el sistema vellositario y
retorna al tero por las venas uterinas
El citotrofoblasto prolifera formando acmulos que penetran
la decidua basal determinando en la cara materna la formacin
de lbulos (fig. 6-10)
A partir del 4 mes y hasta el parto la estructura placentaria
se conserva
Las vellosidades del primer trimestre miden aproximada-
mente 170 de dimetro. Estn constituidas de afuera hacia
dentro por sincitiotrofoblasto, citotrofoblasto y un mesnquirna
laxo con de clulas histiocitarias (clulas de
Hofbauer). son avasculares hasta el 2 mes, en que
comienzan a aparecer vasos de ubicacin central
Las vellosidades del 2 trimestre miden 70 , el estroma es
ms denso, los vasos ms numerosos y de ubicacin paracen-
tral, En el 3" trimestre las vellosidades son pequeas, 40 , el
citotrofoblasto es escaso y el estroma es reemplazado por estruc-
turas vasculares (hasta 8 capilares por vellosidades), de ubica-
Fig. 6-8. Vellosidades de anclaje.
cin perifrica. En este momento se puede observar la mem-
brana de intercambio -membrana vasculosincitial- a cuyo nivel
se realizan los intercambios nutrientes y gaseosos necesarios. La
membrana vasculosincitial se halla constituida por la pared del
vaso, la membrana basal vellositana y la membrana citoplasma-
tica de las clulas sincitales
DESARROLLO DE LAS MEMBRANAS FETALES
Decidua
Las clulas deciduales surgen de la transformacin de las
clulas estromales del endometrio por accin hormonal a partir
del momento de la implantacin
De acuerdo con su ubicacin con respecto al saco corinico
toman distintos nombres
Decidua basal: se halla entre el tejido endometrial basal y
el blastocisto
Decdua capsular: es la que recubre el saco corinico que
protruye hacia la cavidad uterina
Decidua verdadera o parietal: es la decidua que recubre el
tero pero no tiene contacto con el blastocisto.
Alrededor de las semanas 15-20 posfecundacin, el corion
liso y la decidua capsular se fusionan con la decidua parietal
obliterando la cavidad uterina
Por lo tanto diremos que el saco ovular est conformado de
adentro hacia fuera por:
1 El amnios (membrana proveniente del epitelio que recu-
bre la cavidad amnitica); es liso y transparente y puede
desprenderse fcilmente del corion. Sm embargo, el
amnios es una membrana muy resistente y sus clulas tie-
nen funcin secretora
2 El corion, que proviene del corion liso, es opaco y fibro-
so, y se resquebraja fcilmente
3 La decidua, una membrana rugosa e irregular conforma-
da por la fusin de la decidua capsular y parietal
Fig. 6-9. Vellosidades terciarias hijas.
 FECUNDACIN Y PLACENTACIN 45

Cordn umbilical Vellosidades

Se desarrolla a partir del tejido mesodrmico extraembrio-

nario que se condensa sobre la cavidad amnitica formando un
eje de tejido conectivo
Aproximadamente a partir del da 28 posfecundacin, el eje
conectivo queda recubierto por epitelio amnitico conforman-
do el cordn umbilical
ste al finalizar el embarazo alcanz una longitud media de
50 cm y un dimetro de 1,5-2 cm. Tiene como funcin la unin
fetoplacentaria y su ubicacin en el disco placentario puede ser
central, excntrica o marginal. En el 75% de los casos presenta
ubicacin excntrica
El cordn se halla constituido por un estroma de tejido
conectivo laxo de tipo mixoide (gelatina de Wharton), revesti-
do por una vaina amnitica, continuacin de la membrana
amnitica, que se contina con la dermis y la epidermis fetal Fig. 610. Embrin y membranas de 5 semanas.
Dentro del estroma se observan 2 arterias y 1 vena umbilical

Placenta de trmino
La placenta de trmino es discoide, decidual, vellositaria y
hemocorial
Discode porque es la forma de desarrollo que ms se ade-
cua a la forma del tero
Decidual: la decidua es el componente materno de la pla-
centa y el que se fusiona con los elementos fetales
Vellositaria, dado que el conjunto de vellosidades es lo
que permite el intercambio nutricional para el normal
desarrollo fetal
Hemocorial, pues la sangre materna se pone en contacto
directo con el epitelio que recubre las vellosidades coriales
La placenta de trmino mide entre 16 y 20 cm de dimetro
y pesa entre 500 y 600 gramos. Presenta dos superficies
Placa basal o materna formada por material fibrinoide,
restos extracelulares y un sistema incompleto de hendi-
duras que subdivide la superficie basal en entre 10 y 20
lbulos o cotiledones. Estas hendiduras corresponden a
tabiques formados por prolongaciones de tejido decidual
Placa corial: es la cara fetal, est cubierta por amnios, es
translcida y a travs de ella se pueden observar los vasos
fetales
BIBLIOGRAFA
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Editores; 1995
 EMBRIOGNESIS. CRECIMIENTO
V DESARROLLO FETAL
Mora Paulo de Luca

RESEA INTRODUCTOR/A

El desarrollo embrionario y fetal abarca numerosos mecanismos biolgicos que comienzan en fa concepcin y finali-
zan al momento del nacimiento. Durante el perodo embrionario se producen numerosos diferenciaciones celulares
(histognesis), el embnn adquiere su forma definitiva (morioqenezis) y se forman los esbozos de fa mayor parte de
los rganos (organognesis). Durante el perodo ietal, que comienza en la novena semana, prevalece el crecimiento
corporal; sin embargo, algunos sistemas se diferenciorn en este perodo y continuarn en la etapa posnoto( como el
desarrollo del sistema genital y la maduracin pulmonar (cuadro 7-1)

..
Una paciente de 24 aos, primigesta, en control prenatal con 12 semanas de amenorrea, solicita que le explique
"cmo es su hijo" en ese momento del embarazo, "qu rganos ya se han desarrollado" y "qu va a suceder".

LAS PRIMERAS SEMANAS DEL DESARROLLO
Es en la fecundacin donde se restablece el nmero diploide
de cromosomas y se determina el sexo cromosmico. Luego de
la segmentacin, los blastmeros, se diferencian en su paso por
la trompa de Falopio en un macizo celular interno (embrioblas-
to) y un macizo externo (trofoblasto), formando as el blasto-
cisto, estructura embrionaria que ingresa en la cavidad uterina
al principio de la segunda semana del desarrollo y se implanta
en el endometrio
Como se describi en el captulo anterior, el trofoblasto ori-
gina la placenta y anexos embrionarios. El ernbrioblasto adquie-
re hacia comienzos de la tercera semana una conformacin
plana bilaminar, el epiblasto y el hipoblasto, rodeados respecti-
vamente por la cavidad amnitica y el saco vitelino. Durante la
tercera semana del desarrollo, por medio de la gastrulacin, el
embrin bilaminar se convierte en un disco trilaminar con un
eje axial: la notocorda. Se observan entonces el endodermo, en
contacto con la cavidad del saco vitelino; el mesodermo, que se
segmenta en: semitas, gononefrtomos, mesodermo lateral,
placa cardiognica, mesodermo branquial y caudal, y el ecto-
dermo, ubicado en la regin ms dorsal del embrin, donde se
forma, por induccin de la notocorda subyacente, la placa neu-
ral
Cuarta y quinta semana
Durante la cuarto semana del desarrollo el embrin
sufre dos plegamientos, uno longitudinal y otro
transversa/, adquiriendo as una estructura tridimen-
sional con forma de tubo de tres capas, donde la
ms interna es el endodermo, que forma el tubo
digestivo primitivo en contado con el conducto vite-
lino, y la ms externa, el ectodermo. En estas sema-
nas con el plegamiento del embrin se origina la
mayora de los sistemas corporales

Cuadro 7-1. Perodos del desarrollo

Semanas de amenorrea 4a8 9 a 23,6 24 a 36,6 37 a 42

Perodo Embrionario Fetal

Inmaduro Pretrmino Trmino
Procesos biolgicos Organognesis Crecimiento
corporal
48 PARTE II
El embrin de cuatro semanas mide aproximadamente entre
4 y 5 mm, y puede ya ser visualizado por ecografa (6 semanas
desde la fecha de la ltima menstruacin [FUM]). En la quinta
semana su longitud craneocaudal vara de 6 a 11 milmetros
El tubo digesuvo primitivo comprende cinco porciones
desde la membrana bucofarngea hasta la membrana cloaca]
faringe, intestino anterior, medio, posterior y cloaca. Se obser-
van hacia fines de la quima semana el esbozo de la glndula
tiroides, el esbozo pancretico, del hgado y la vescula biliar,
y,en el mesograstrio dorsal, el bazo. La cloaca se tabica en el
seno urogenital (ventral) y anorrectal (dorsal)
El aparato cardiovascular comienza su desarrollo en la terce-
ra semana, a partir de dos tubos cardacos primitivos, que se
fusionan hacia la cuarta semana con el plegamiento transversal
Una semana despus comienza a tabicarse, permaneciendo la
comumcacin entre las aurculas por el foramen oval. Los vasos
sanguneos inician su formacin en islotes de clulas ubicadas
en el mesodermo que rodea al saco vitelino, onginando tanto los
megaloblastos (precursores de elementos formes sanguneos)
como la pared de los vasos. En la circulacin fetal, las venas
umbilicales transportan la sangre oxigenada desde el trofoblas-
to, las arterias la sangre carboxigenada desde las vellosidades
El da 21 de vida embrionaria comienza a latir el cora-
zn primitivo. En la cuarta semana se forman las aortas dorsa-
les que darn origen a los arcos articos, encargados de la irri-
gacin del extremo ceflico del embrin, las arterias segmenta-
ras laterales y ventrales y las arterias intersegmentarias dorsales
Las aortas dorsales se fusionan en su parte caudal en la quinta
semana y, como consecuencia, las segmentaras ventrales se con-
vierten en vasos nicos. En el sistema venoso se forman las
venas pulmonares y las venas cardinales anteriores y posteriores
El aparato respiratorio comienza su desarrollo a partir del
esbozo laringotraqueal en la cuarta semana, y el crecimiento de
los bronquios principales (bronquios fuente) una semana des-
pus
El aparto genitourinario tiene origen comn en las crestas
mesodrmicas urogenitales, que se dividen en la quinta sema-
na. Las crestas urinarias se diferencian en tres sectores: prone-
fros, que involuciona; mesonefros, atravesado por el conducto
de Wolf, y metanefros, que originar el rin definitivo con el
aporte del brote ureteral proveniente del conducto mesonfrtco
de Wolf. Las crestas genitales forman gnadas indiferenciadas
En la quinta semana se forman a los lados de los conductos de
Wolf, los pararnesonfricos de Mller. Este perodo indiferen-
ciado del aparto genital se mantiene hasta la sptima semana en
embriones masculinos y hasta la novena en los femeninos. Los
genitales externos tambin permanecen indiferenciados hasta la
novena semana
Asimismo el sistema nervioso comienza a formarse en la ter-
cera semana con la aparicin de la placa neural en el ectoder-
mo, por induccin de la notocorda. Esta se mvagma y
forma un tubo con dos neuroporos que se en el trans-
curso de la cuarta semana. A los lados del tubo neural se de-
sarrollan las somitas, acmulos celulares que darn origen a las
vrtebras, los msculos espinales y la piel del dorso. El tubo
neural evoluciona formando tres dilataciones: el prosencfalo,
el mesencfalo y el rombencfalo, continuando hasta la regin
caudal con la mdula espinal. En la quinta semana el prosenc-
falo se divide en el telencefalo, que originar los hemisferios
cerebrales y el diencfalo, desde donde protruyen la vesculas
pticas y el esbozo de la neurohipfisis, El rombencfalo por su
parte se divide en metencfalo, precursor de la protuberancia y
el cerebelo, y el mielencfalo, que dar origen al bulbo raqu-
deo. Ya puede observarse en esta etapa del desarrollo el sistema
de cavidades que conecta el lquido cefalorraqudeo
Es esencial en esta etapa el aporte de hormonas
tiroideas maternas para el desarrollo neurolgico
del embrin, ya que, a pesar de comenzar su for-
macin en la cuarta semana, la glndula tiroides
fetal iniciar sus funciones alrededor del cuarto mes
de vida intrauterina.
El aspecto externo del embrin de cuarta semana es incur-
vado, con el proceso frontonasal en su parte ms ceflica, bor-
deando junto con los arcos branquiales al estomodeo (boca pri-
mitiva). En la cuarta semana pueden observarse ya las placadas
de los rganos de los sentidos, engrosamientos ectodrmicos
que luego se invaginarn formando las vesculas cristalinianas,
las vesculas auditivas y las fositas olfatorias. En la quinta sema-
na el embrin presenta mayor curvatura, se hace ms evidente
el relieve hepatocardaco y aparecen los esbozos de los rniern-
panir de cuatro yemas mesodrmicas laterales
cordn umbilical contiene al pedculo de
sacio por los vasos umbilicales, y al conducto En su
evolucin, el mesodermo que lo conforma adquiere una estruc-
tura ms laxa, la gelatina de Whanon, donde pueden verse dos
arterias y una vena umbilical
Sexta a decimosegunda semana: diferenciacin
sexual
Los cambios que suceden en esta etapa son pocos compara-
dos con los producidos en las dos semanas anteriores, pero no
por esto de menor importancia (cuadro 7-2)
Entre la sexta y la dcima semana del desarrollo se produce
la hernia umbilical fisiolgica, en la cual las asas intestinales
protruyen hacia el celoma umbilical. La falta de retorno de stas
puede generar una hernia umbilical patolgica, onfalocele o gas-
trosquisis, segn el grado de afectacin de la pared abdominal
Las glndulas suprarrenales se forman en la sexta semana,
con predominio de la corteza fetal, productora de andrgenos,
sobre todo DHEA-S, esencial para la sntesis de esirogenos pla-
centarios
En los embriones masculinos, ante la del gen SRY
en el cromosoma Y, se produce durante sptima semana la
diferenciacin de las gnadas a testculos. Las clulas de Leydig
sern las encargadas de la sntesis de testosterona, que induce la
diferenciacin de los conductos de Wolf en epidldimo. conduc-
to deferente, vesculas seminales y conductos eyaculadores. Los
derivados del seno urogenital y los genitales externos se dife-
renciarn gracias a un derivado andrognico de mayor potencia,
la dihidrotestosterona. La hormona antirnulleriana, producida
por las clulas de Sertoli, producen la involucin de los con-
ductos de Mller. En los fetos femeninos, la ausencia del gen
SRY genera hacia la novena semana una diferenciacin "por
defecto" (default) de las gnadas. Los genitales internos y exter-
 EMBRIOGNESIS. CRECIMIENTO Y DESARROLLO FETAL 49

nos, ante la ausencia de andrgenos y de hormona annrnulleria- Maduracin pulmonar

na, se diferencian en sentido femenino. Los conductos de Mller
originan trompas, tero y la porcin superior de la vagina. El
resto de la vagina y el vestbulo se origina del seno urogenital
SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE
Durante este perodo se produce el crecimiento del feto, su
maduracin pulmonar y la preparacin para el nacimiento
(cuadro 7-3)
De los brotes broncopulmonares se originan los 5 bronquios
primarios. stos sufren un proceso de ramificacin dicotmica
formando los bronquios segmentaras, los bronquiolos propia-
mente dichos, los bronquiolos terminales y los bronquiolos res-
piratorios. Estos ltimos se ramifican generando los conductos
alveolares con los sacos y sus alvolos
La histognesis pulmonar se divide en tres etapas (cuadro
7-4)

' ,,.
Semanas Semanas Tamao Caractersticas
de vida de atraso

4-5 mm Plegamiento. Formacin de la mayora de los rganos corporales. Latidos car-

dacos visibles por ultrasonografa

6-11 mm Formacin de rganos corporales y miembros. Perodo ganada! indiferenciado

14-20 mm Relacin cabeza/cuerpo> l. Se forman las glndulas suprarrenales, los dedos.

Hernia umbilical fisiolgica

25 mm Diferenciacin de testculos y genitales internos en embriones masculinos

10 30mm Relacin cabeza/cuerpo= 1. La cara adquiere aspecto humano.

Comienzan los movimientos fetales

11 40 mm Diferenciacin de ovarios, tero y trompas en embriones femeninos y de geni-

tales externos en pene y escroto en los embriones masculinos

12 14 65-95 mm Relacin cabeza/cuerpo< 1. Regresin de la hernia umbilical. Se define la

localizacin placentaria, fusin del amnios con el saco gestacional.
Diferenciacin de genitales externos en embriones femeninos. Comienzan a
formarse los pelos, las glndulas sebceas y las uas. Ncleos de osificacin.
Empieza la produccin de orina

Cuadro 7-J. Desarrollo del segundo y tercer trimestre

Semanas Peso promedio Tamao Caractersticas

de amenorrea (gramos) (cm)
16 100 16 Comienza la hematopoyesis en bazo. Cara con rasgos individuales
propios

20 300 25 Vello en toda la superficie cutnea: lanugo. Percepcin de los movi-

mientos fetales

24 600 30 Piel roja arrugada cubierta por unto sebceo (vernix caseosa).
Pestaas

28 700-1.500 35 Formacin de alvolos y comienzo de la sntesis de surfactante

32 1.300-2.400 43 Desaparecen las arrugas y el lanugo en la cara. Crece el cabello

36 2.300-3.500 47 Movimientos vigorosos. Estabilizacin del volumen de lquido

amnitico. Maduracin pulmonar casi completa

40 2.500-4.000 48-53 Posicin definitiva. Disminucin del lquido amnitico. Nacimiento

50 PARTE II
Cuadro 7-4. Histoqnesis pulmonar
Etapa seudoglandular Etapa canalicular
Perodo 5 semana a 4 mes 5 a 6 mes
Estructuras Bronquios Bronquiolos respiratorios
Bronquiolos propiamente dichos Conductos alveolares
Bronquiolos terminales
Es en la etapa alveolar cuondo aparecen los
neumonocitos l, encargados de la hematosis en la
vido posnatal y los neumonocitos tt, esenciales para
la sntesis de surfactante, agente tensioactivo pul-
monar que reduce la tensin superficial de los alv-
olos evitando as su colapso posnata/ y e/ subsi-
guiente desarrollo del sndrome de membranas hia-
linas.
Lquido amnitico
Entre el tercer y cuarto mes el feto comienza a deglutir lqui-
do amnitico (lA) y a eliminarlo en forma de orina hipotnica
hacia la cavidad amnitica. El lA est compuesto por agua ms
iones, hidratos de carbono, protenas y lpidos, clulas desca-
madas del feto y pelos. El volumen del LA aumenta al progre-
sar el embarazo, y luego de los ocho meses se reduce a unos 500
ml al nacimiento. En las primeras semanas se origina de las
clulas del amnios. Luego, la mayor parte es formada por los
riones fetales, contribuyendo mnimamente el plasma materno
y los pulmones fetales. El LA. mantiene la temperatura del
embrin, permite sus movimientos, evita que se pegue al
amnios, amortigua golpes y disminuye presiones
Circulacin fetal y cambios al nacimiento
El sistema cardiovascular comienza su formacin en la terce-
ra semana y completa su desarrollo hacia el final del primer tri-
mestre. La sangre oxigenada ingresa en el feto desde las vellosi-
dades coriales a travs de la vena umbilical y contina por el
conducto venoso de Arancio, porcin ms ceflica de la vena
umbilical que atraviesa el hgado y permite la llegada de sangre
completamente oxigenada a la vena cava inferior
La vena cava inferior recibe tambin la sangre carboxigena-
da proveniente de la vena porta y de los miembros inferiores
Ingresa en la aurcula derecha, desvindose el mayor caudal
hacia la aurcula izquierda por el foramen oval, y, en menor can-
tidad, al ventrculo derecho hacia los pulmones. La sangre de la
Etapa alveolar
7 mes hasta los 8 aos de vida posnatal
Sacos alveolares
Neumonocitos I y II
Sntesis de surfactante
aurcula izquierda, previo paso por el ventrculo, se dirige hacia
la aorta ascendente. Desde all irriga la cabeza y los miembros
superiores. El resto contina hacia la aorta descendente, incor-
porando sangre poco oxigenada proveniente del ventrculo
derecho por medio del conducto de Botal, que une la arteria
pulmonar con el cayado de la aorta. Debido a esta nueva mez-
cla de sangre, la aorta descendente es pobre en oxgeno. Parte
de esta sangre la regin caudal del feto. El resto se dirige
por las venas hacia la placenta, donde incorpora
oxgeno y nutrientes y cede dixido de carbono y desechos
metablicos
En el momento del nacimiento, la interrupcin de la circu-
lacin placentaria genera la disminucin de la presin sangu-
nea en la vena umbilical y en la aurcula derecha. Por otro lado,
con el comienzo de la actividad respiratoria pulmonar, aumen-
ta la presin en la aurcula izquierda, generando as el cierre del
foramen oval
El conducto arterioso de Bota! se ocluye, por lo que toda la
sangre del ventrculo derecho se dirige a los pulmones. La vena
umbilical se ocluye y se fibrosa, formando el ligamento teres,
que se dirige hacia el hgado, continuando con el ligamento
venoso, originado por la obliteracin del conducto venoso de
A rancio
Las arterias umbilicales tambin se fibrosan y se transforman
en los ligamentos umbilicales laterales
BIBLIOGRAFA
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ed. Madnd: Elsevier; 2009. Captulo 5, pp. 85-96
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Editores; 1995
 MODIFICACIONES
FISIOGRAVDICAS
Mora Si/vino Prez

RESEA INTRODUCTORIA

Conocer los cambios anatomofisiolgfr:os que sufre el organismo de una mujer gestante es fundamental para evitar
confundir lo normal con lo patolgico e incurrir en la derivacin iruhscnmmodo de nuestra paciente

. . . :

Paciente de 20 aos que consulta al Servicio de Ginecologa por amenorrea de 10 semanas con dolores pelvia-
nos de dos meses de evolucin. Refiere nuseas, cefaleas y mastalgia de 4 semanas de evolucin. Al realizarle
la prueba de Papanicolaou y colposcopia, se evidencia un cuello ciantico y edematizado. Al tacto: cuello inter-
medio-posicin reblandecido, con un tero aumentado de tamao. lQu datos clnicos son relevantes para lle-
gar al diagnstico? lCules son los mtodos complementarios adecuados para el diagnstico? lQu correspon-
de explicar a la paciente?

Concepto: se denominan modificaciones fisiograf-

dicas al conjunto de cambios anatmicos y funcio-
nales que afectan a casi todos los rganos y siste-
mas maternos como parte de la adaptacin de la
misma a un nuevo ser y a su mayor demanda
metablica.
MODIFICACIONES GENERALES
Aspecto general
La mujer sana se adapta sin dificultad a los cambios funcio-
nales de un embarazo fisiolgico. Sin embargo, en muchas de
ellas, durante el primer trimestre su aspecto es demacrado por
el malestar nauseoso, los vmitos, la mala alimentacin, la pr- trolitos, acumulndolos en el espacio intersticial y alterando el
dida de peso, el cansancio y la astenia, pero retornan a la nor-
malidad en el segundo trimestre
Actitud y marcha
Se modifica el centro de gravedad: cabeza y tronco se incli-
nan hacia atrs con lordosis lumbosacra de compensacin, lo
que se ha dado en llamar "el orgullo de la embarazada"
(Shakespeare). Marcha lenta y pesada, ligeramente balanceada
Peso corporal
Durante el embarazo se produce un aumento progresivo de
peso con un promedio al trmino (38 sern.) de 11 kg, lo que
representa un incremento del 20% sobre el peso normal (8 kg a
14 kg, percentilo 10 a 90). Comprender el aumento gradual de
peso (1 kg por mes) nos pone en alerta ante un incremento
brusco y por ende a ir en busca de su causa. De qu depende
el aumento de peso': 1) De la progresin del crecimiento del
feto, la placenta y el liquido amnitico (LA). 2) Del crecimien-
to del tero y de las mamas. 3) Del aumento del lquido extra-
celular (lquido intersticial + plasma). La retencin de agua
durante la gestacin representa ms de la mitad del incremento
del peso corporal: es en promedio de unos 6.000 mL Los fac-
tores que intervienen en la retencin de agua son: a) los estr-
genos: aumentados en la gestacin, aumentan la capacidad del
tejido conjuntivo que admite grandes cantidades de agua y elec-
grado de polimerizacin de los mucopolisacridos, b) la posicin
de pie: se produce un estancamiento venoso con disminucin
del volumen de sangre circulante y del gasto cardaco, se esti-
mulan los receptores de volumen, con mayor secrecin de adre-
nocorticotrofina (ACTH) y mayor reabsorcin de agua. Por otro
mecanismo aumenta la secrecin de aldosrerona, incrementan-
do la reabsorcin de sodio y agua, y, por ltimo, al disminuir la
filtracin glomerular como consecuencia de la disminucin del
volumen de sangre circulante, disminuye la cantidad de agua y
52 PARTE II
de sodio que se filtra, aumentando tambin la reabsorcin de
sodio y agua; e) los miembros inferiores: aumenta la presin irura-
vascular y se producen edemas a nivel de los tobillos, con pasa-
je de agua de los capilares al intersticio. El tero grvido com-
prime las grandes venas pelvianas; por otro lado, el hgado rota-
do provoca presin sobre la vena cava a nivel hiatal y, por lo
tanto, aumenta la presin venosa femoral; d) la hipoproteinemia
favorece el pasaje de agua al intersticio por disminucin de la
presin coloidosmtica del plasma, y e) el aumento de la perme-
abilidad capilar, por lo que es esperable observar edemas en
miembros inferiores (malolos) durante el ltimo trimestre
Temperatura basal
La temperatura se incrementa 0,3 a 0,6 C sobre la basal y se
mantiene durante los tres primeros meses de embarazo, para
luego normalizarse en la segunda mitad
Piel
Como consecuencia de la accin de la hormona melanocto-
estimulante. se presenta una hiperptgmentacion (ms acentua-
da en las morenas) de tegumentos, sobre todo en la cara (fren-
te, pmulos, alas de la nariz, labio superior), llamado cloasma y
en las mamas, alrededor del pezn, en cicatrices, en la lnea
media abdominal y rganos genitales externos
La aparicin de estras en zonas de mayor distensin se debe
a la sobredistensin de la piel, que sobrepasa la capacidad els-
tica de las fibras de la dermis y se desgarra. As en las prtmiges-
tas, las estras se tornan rosadas congestivas y, en las multparas,
blancas nacaradas
Tejido celular subcutneo
Se produce el aumento del tejido graso
Msculos
Sufren un proceso de hipertrofia e hiperplasia, en dorso y
abdomen
Huesos
Muestran predisposicin para el crecimiento
Articulaciones
Como consecuencia de un aumento de imbibicin serosa de
los cartlagos y del aumento de su espesor, hay mayor movili-
dad de las articulaciones, sobre todo en snfisis pubiana y arti-
culaciones sacroilacas, columna y miembros inferiores, lo que
facilita el movimiento de la pelvis durante el parto y la lordosis
lumbosacra
Sangre
El volumen sanguneo total se incrementa. Proporcionalmente
aumenta ms el volumen plasmtico que el volumen globular,
se modifica la relacin plasma-glbulos rojos y el hernatocrito
disminuye, A partir de la 10 semana aumenta el volumen plas-
mtico, que alcanza su pico entre las 30 y 34 semanas. El
recuento de eritrocitos disminuye hasta 700.000/mm por deba-
jo de los valores previos al embarazo en la semana 30; a partir
de all puede ascender
La hemoglobina no se modifica. La concentracin de hemo-
globina es de hasta 11 g/100 entre las semanas 32 y 35. El
hernatocrito disminuye en forma paralela a la concentracin de
hemoglobina; se considera como lmite mnimo normal un 33%
hacia las 34 semanas. La hemodilucin relativa se llama anemia
fisiolgica del embarazo
Asimismo se registra un aumento de leucocitos (serie blanca);
el lmite mximo es 16.000/mm al final de la gestacin. Esto se
debe al aumento de los neutroilos polimorfonucleares de causa
desconocida
Modificaciones en la composicin
de/plasma
La dilucin acuosa muestra disminucin de electrolitos
Enzimas: la FAL srca aumenta progresivamente hasta valores
que duplican los de las no embarazadas. La lacticodeshidroge-
nasa, GOT y GPT registran leve ascenso sin superar rangos nor-
males. Aminocidos: disminuyen por el aumento en su excre-
cin urinaria estimulado por los estrogenos. Protenas: dismi-
nuyen, principalmente por fraccin de albmina y por una lige-
ra cada de la globulina. Creatinina: disminuye levemente, pro-
medio 0,63 mgidl, con un rango de 0,38 a 0,89. El dearance de
creatinina aumenta como consecuencia del aumento en la fil-
tracin glomerular: en el primer trimestre aumenta y en el lti-
mo trimestre disminuye. Urea: desciende durante el embarazo,
consecuencia del aumento general del metabolismo, de la
mayor hidratacin y del aumento de la funcin renal. cido
rico: su excrecin urinaria no cambia en el primer trimestre,
pero a partir de entonces comienza a aumentar y alcanza valo-
res 50% mayores que en las no embarazadas. Lpidos: los lpi-
dos totales se incrementan gradualmente y llegan a las 40 sema-
nas a 900 mg/100 ml promedio. El colesterol alcanza su mxi-
mo nivel srico a las 30 semanas con una media de 300 mg/100
ml hasta el parto. Glucemia: en ayunas disminuye con el pro-
greso del embarazo. Insulina: en ayunas aumentacon el trans-
curso del embarazo, en respuesta a un estmulo con glucosa; la
elevacin de los niveles de insulina es de 2 a 3 veces mayor en
comparacin con los de la no embarazada. Velocidad de entro-
sedimentacin: aumenta hasta 80 mm debido al incremento
fisiolgico de globulina y fibringeno en el plasma. Coagulacin:
se registra el aumento de Iibringeno por disminucin de la
actividad fibrinoltica, en niveles 25-50% mayores que cuando
no hay embarazo. Plaquetas: sus variaciones no estn definidas
con claridad. Los factores Vll, Vlll, IX y X se incrementan; la
protrombina y los factores V, XI, Xll no cambian. Los tiempos
de coagulacin y tampoco cambian, pero aumenta la
tasa de protrombina en general se produce una
hipovtaminosis. El cido flico disminuye, as como tambin el
hierro disminuye progresivamente a partir de la 20 semana
Aparato cardiovascular
Durante la gestacin se producen los siguientes parmetros
cardiovasculares

Volumen minuto (frecuencia cardaca x volumen sistli-
co): aumenta hasta un mximo de 6 Umin, a expensas de
la frecuencia cardaca y del volumen sistlico
- Frecuencia cardiaca (FC): aumenta 15 a 20 latidos por
mmuto.
. Volumen sistlico: aumenta por aumento de volumen
minuto y de la FC (mayor cantidad de sangre eyectada).
. Diferencia arteriovenosa de oxgeno: la oferta de oxige-
no es mayor que el aumento de su consumo. Por lo tanto
llega ms oxigeno al corazn y disminuye la diferencia
artenovenosa
- Presin arterial (PA): las presiones sistlica y diastlica
descienden en la primera mitad de la gestacin en 5 a 10
mm Hg. Todo aumento de la presin sistlica por encima
de 140 mm Hg o la diastlica por encima de 90 mm Hg
debe ser investigado y tratado. Durante el trabajo de pano
la PA tiende a aumentar, dado el mayor volumen minuto
cardiaco con cada contraccin (250-300 ml de sangre)
- Resistencia perifrica: disminuida
- Presin venosa: la presin de venas yugulares, brazo y aur-
cula derecha no se modifica. La presin de los miembros
inferiores aumenta, por obstruccin debido a: a) la compre-
sin mecnica que ejerce el tero a partir de la 17 semana
sobre las venas ilacas y la vena cava inferior; b) la presin
que ejerce la cabeza fetal sobre las venas ilacas luego de 32-
34 semanas; c) la constriccin que puede sufrir la vena cava
en el punto en que atraviesa el hiato diafragmtico por la tor-
sin del hgado durante el embarazo, y d) la obstruccin
hidrodinmica producida en la vena cava inferior por el dre-
naje de una cantidad importante de sangre proveniente del
tero. Esto traerla aparejada una disminucin del retomo
venoso, con cada del gasto cardaco y presin arterial sist-
mica en posicin de decbito supino. La presin venosa
registrada por debajo del tero ms la accin de la progesie-
rona son responsables de la aparicin de vanees en piernas,
vulva y paredes vaginales, as como de hemorroides, y del
edema simple de miembros inferiores
Corazn
Aumenta la sombra cardaca y no se hipertrofian las fibras
cardacas. Al final de la gestacin, el corazn se desplaza hacia
arriba y delante, por la elevacin del diafragma (la punta se
palpa en el 4 espacio intercostal). La auscultacin puede reve-
lar soplos funcionales y transitorios, por: a) la acodadura de los
grandes vasos de la base del corazn al desplazarse, b) el
aumento de la turbulencia de la sangre por disminucin de su
viscosidad y el aumento de su velocidad. En el electrocardiogra-
ma, aun en pacientes normales, suelen aparecer ciertas altera-
ciones, por ejemplo la alteracin del eje elctrico como conse-
cuencia del cambio de posicin. En la derivacin 111, la onda T
puede aplanarse y hacerse negativa y el segmento ST rara vez se
encuentra deprimido. Tambin se registra poco voltaje QRS y
ondas Q profundas
Aparato respiratorio
Durante el embarazo el mayor requerimiento de oxigeno por
parte del feto genera cambios respiratorios. Recuerde que en el
aparato respiratorio se describen cuatro volmenes:
MODIFICACIONES FISIOGRAVDICAS 53
Volumen corriente (VC): volumen de aire que se movili-
za (el que ingresa o egresa en cada movimiento veruilato-
rio)
Volumen de reserva espiratoria (VRE): volumen que
puede ser espirado forzadamente de los pulmones, luego
de haber realizado una espiracin normal
Volumen de reserva inspratoria (VRI): volumen de aire
que puede ser inspirado Iorzadarnente luego de haber rea-
lizado una inspiracin normal
Volumen residual (VR): no puede ser medido directa-
Y cuatro capacidades
Capacidad pulmonar total= (VRl+VC+VRE+VR) = 6.000 ml
Capacidad vital= VRl+VC+VRE = 4.800 ml
Capacidad inspiratoria = VRl+VC = 3.600 ml
Capacidad residual funcional = VRE+VR = 2.400 ml
Durante el embarazo, luego de las 20 semanas, el volumen
minuto respiratorio aumenta y, por lo tanto, aumenta la
ventilacin alveolar. Esto se debe a un mayor volumen de
aire corriente, con poco o nulo aumento de la frecuencia
respiratoria. La capacidad vital no se modifica, si bien
existe redistribucin de sus componentes. La capacidad
inspiratoria aumenta a expensas de la reserva espiratoria,
por lo tanto, al final de la espiracin, el pulmn se
encuentra ms colapsado luego de la espiracin normal. El
volumen residual y el volumen pulmonar total se encuen-
tran disminuidos. El requerimiemo de oxigeno aumenta
un 20%, pero ste es mucho menor que su oferta del 65%,
debido al incremento del volumen minuto respiratorio,
entre otros. As se produce una hpervenulacon manifes-
tada como disnea (seudodisnea). La hipervenulacin hace
que la concentracin de hidrxido de carbono sea ms
baja; la progesterona participara en esta disminucin a
nivel alveolar. El tipo respiratorio se hace costal sobre el
abdominal
Aparato urinario
Rin
Presenta congeslin acentuada, aumento de tamao y
abundante contenido de grasa. Desde el inicio del embarazo,
se observa aumento del lujo sanguneo (300 ml) y del lujo
plasmtico renal (200 ml), que alcanzan valores de 1.400 y
800 ml/min., respectivamente. El aumento de lujo plasmti-
co y sanguneo podra deberse, en parte, al incremento del
volumen minuto cardaco y del volumen sanguneo plasmti-
co circulante, mientras que la disminucin estara relacionada
con la obstruccin del rbol urinario y de la vena cava inferior.
La velocidad de filtracin glomerular aumenta 140 mi/mm en
las primeras semanas de embarazo. La fraccin de filtracin lo
hace a lo largo de todo el embarazo alcanzando valores de
0,25 hacia el final. La filtracin de sodio y agua al m1c10 del
embarazo aumenta pero luego disminuye progresivamente
hasta alcanzar valores muy por debajo de lo normal al fmal del
embarazo. La filtracin de glucosa, aminocidos, yodo y cido
Ilico aumenta, as como la depuracin de urea, creatinina y
cido rico. La excrecin tubular es normal en decbito late-
54 PARTE II
ral, pero disminuye en dorsal por la obstruccin urinaria debi-
do a la compresin que ejerce el tero sobre las principales
venas. La reabsorcin de sodio, agua y glucosa aumenta en
muJeres sanas.
La funcin renal vara de acuerdo con la posicin de la
paciente. UJ velocidad de filtracin glomerular y el flujo plas-
mtico y sanguneo renal son menores en decbito dorsal y en
posicin de pe que en decbito lateral, debido a que el tero
aumentado de tamao en posicin dorsal o de pie obstruye los
urteres por compresin y obstruye la vena cava inferior; esto
ocasiona una rmora en la circulacin venosa de los miembros
inferiores, con disminucin del volumen circulante y del volu-
men minuto cardaco, lo cual a su vez justifica el descenso del
flujo plasmtico renal y de la velocidad de filtracin glomerular
La disminucin del volumen circulante estimula un aumento de
la secrecin de aldosterona y, por lo tamo, un incremento en la
reabsorcin tubular de sodio y agua, lo que favorece la apari-
cin de los edemas
Urteres
Sufren dilatacin, acodaduras y desplazamientos laterales
por encima del estrecho superior. Se mantienen sin modifica-
ciones a nivel pelviano. Hay cambios bilaterales, pero ms acen-
tuados del lado derecho, que aparecen despus de la 19' sema-
na. Esto se debe a la obstruccin que produce el tero al com-
primir el urter contra el estrecho superior de la pelvis. Del lado
izquierdo el urter est protegido por el sigrnoides
Vejiga
Anatmicamente se encuentra elongada y ensanchada en la
base del trgono. con los meatos ureterales muy separados, ede-
matosos y congestivos. El piso de la vejiga presenta saculacin,
lo que origina la existencia de orina residual luego de la mic-
cin
Se produce congestin submucosa y, al final del embarazo,
compresin por el tero y la presentacin. Esto originara pola-
quiuria e incontinencia de orina. En el tercer trimestre se pro-
duce un reflujo vesicoureteral durante la miccin, causado por
la falta de elasticidad del urter intramural como consecuencia
del edema y del aumento del tejido conectivo que impide una
adecuada oclusin en dicha porcin imraparietal. Por otro lado,
la disminucin de peristaltismo del urter inferior que impide
el contrabalanceo de las presiones vesicales durante la miccin
facilitara el ascenso de grmenes hacia urteres y rin. Orina:
la diuresis disminuye durante todo el embarazo. La diuresis es
menor de pe y en decbito dorsal que en el lateral, debido pro-
bablemente a la obstruccin ureteral y sobre todo a las modifi-
caciones hemodinmicas renales que se producen como conse-
cuencia de la obstruccin de la vena cava inferior. As: como el
hiperaldosterontsrno desencadenado por la posicin erecta, la
diuresis aumenta durante la noche por el decbito dorsal. En
cambio, la densidad urinaria disminuye. La glucosuria es fre-
cuente por aumento de filtracin. El sedimento urinario no se
modifica. En muchas embarazadas se encuentra bacteriuna
asintomtica (ms de 100.000 colonias/rnl, de orina). Pruebas
funcionales: a pesar de las modificaciones, stas deben ser nor-
males
Aparato digestivo
Encas: se muestran hiperrnicas, inflamadas (hipovitamino-
sis C); se acrecientan las odontalgias y las caries (alteracin en
el metabolismo del calcio)
Esfago: aconado, y acostado por la ubicacin del estmago
Insuficiencia del cardias y del piloro, motivo por el cual se pre-
senta la pirosis en la embarazada
Estmago: dilatacin con atona del piloro y cardias
Reirovertdo, con hipermotilidad hipocida
Intestino: es rechazado hacia arriba y a la izquierda por el
tero gravdico. Mucosa rectal rojo oscuro, aumento de plie-
gues y con frecuencia existencia de hemorroides, cuyo meca-
nismo de produccin es el de las varices en general. La consti-
pacin es frecuente como consecuencia de la estasis intestinal
por dilatacin y paresia, sumada a alteraciones del perstaltis-
mo de causa neuroendocrina. Las nuseas y los vmitos se pre-
sentan al inicio del embarazo, sobre todo a la maana (pitui-
tas), debido a un factor neuropsquco sumado a la hiperexci-
tabilidad gstrica. En algunas pacientes se presenta sialorrea
(ptialismo)
Hgado: cambia de posicin a partir del segundo trimestre,
gracias al tero que lo desplaza haca el diafragma, y ligera-
mente rota hacia la derecha. Presenta sobreactividad funcional
Vesicu.la biliar: presenta atona y distensin, as como tam-
bin espasmo del esfnter de Oddi, que trae aparejada la difi-
cultad de la eliminacin de la bilis y el riesgo de una exclusin
vesicular durante el embarazo. Se registra mayor frecuencia de
litiasis biliar, corno consecuencia de la hipercolesterolemia y de
los factores ya sealados
Pncreas: las propiedades proteolticas y lipoltucas sufren
una disminucin, su funcin amilolftica no se altera. En cuanto
a la funcin endocrina hay modificacin de los islotes de
Langerhans con ligera hipersecrecin de insulina
Sistema nervioso
El embarazo influye en los trastornos neurolgicos, las nu-
seas, cefaleas, insomnio, aumento del sueo, neuralgias, odon-
talgias, parestesias, calambres, vrtigos, lipotimias, etc. El siste-
ma neurovegetativo presenta desequilibrio e inestabilidad. Son
frecuentes los trastornos vagotnicos transitorios (bradicardias,
arritmias, hipotensin, trastornos digestivos). Los trastornos
simpaticotncos son menos frecuentes (taquicardia, hiperten-
sin pasajera, etc.), Se producen cambios bruscos en la colora-
cin de extremidades y cara, y diarreas seguidas de constipa-
cin. En cuanto a las modificaciones psquicas. hay aumento de
sensibilidad o irritabilidad. El encefalograma, a veces, presenta
patrones similares a los de la epilepsia
rganos de los sentidos
Vista
Es infrecuente que sufra alteraciones. En general se acen-
tan los trastornos de refraccin. El fondo de ojo es normal
Puede haber hipersecrecin lagrimal, ligero aumento de la pre-
sin de la arteria central de la retina y disminucin de la presin
ocular

Audicin
Disminucin de la agudeza auditiva (por esclerosis del tmpa-
no y depsito de calcio). Se agrava:1- los trastornos preexistentes
Gusto
Se altera la sensibilidad gustativa con intensidades distintas
segn los distintos sabores, lo que condiciona los "antojos de la
embarazada"
Olfato
Hinersensibilidad de rechazo de determinados olores, a
por congestin y edema de la mucosa
Sistema endocrino
A lo largo del embarazo, la placenta es de producir
hormonas esteroideas y no esteroideas. Su funcin
endocrina es el control del embarazo. A las seis semanas de ges-
tacin, reemplaza al cuerpo lteo en la produccin de progesre-
rona, y comienza de esta manera su actividad. La descripcin de
cada una de las distintas hormonas excede el objetivo de nues-
tro captulo, pero se encuentra desarrollada en otros temas
MODIFICACIONES LOCALES
Son aquellas modificaciones anatmicas y funcionales que
competen al aparato genital femenino como adaptacin al
nuevo "ser". Los procesos que predominan son los de hipertro-
fia, hiperplasia, congestin y edema
Mamas
Sufren tempranos, numerosos y constantes
Predomina hipertrofia por sobre la hiperplasta glandular, el
aumento del tejido adiposo, la hiperemia y la imbibicin
Suelen aparecer grietas por sobredistensin de la piel. A nivel
del pezn: mayor sensibilidad, tensin y capacidad erctil. Hay
hiperpigmentacion de pezn y arola. Aparece una arola
secundaria de coloracin ms clara, as como una red venosa en
la periferia de la glndula llamada red venosa de Halla. En la ar-
ola primariase observan abundantes corpsculos denominados
tubrculos de Montgomery, o de Morgagni (se cree que son
glndulas sudorparas o mamarias accesorias rudimentarias)
Funcionalmente, se produce secrecin de calostro, lquido
transparente, de aparicin temprana y que perdura hasta el ter-
cer o cuarto da de puerperio, cuando se suplanta por la leche
materna. Est constituido por leucocitos, clulas epiteliales y los
corpsculos de calostro (linocuos llenos de grasa)
Pared abdominal
Dada la sobrecarga de grasa y la hipertrofia muscular,
aumenta su espesor y superficie. Flacidez en multparas
Hundimiento del ombligo, por tracciones del uraco, con aplas-
La distensin de stos predispone a la for-
MODIFICACIONES FISIOGRAVfDICAS 55
Ovarios
Sufren hipertrofia, edema y congestin. Aparecen reacciones
deciduales en su superficie, a veces tambin en peritoneo,
fondo de saco de Douglas, serosas del tero y parametrios. En
uno de los ovarios crece el cuerpo amarillo, en aquel de donde
surgi el foliculo que liber al vulo. Alcanza su mayor tamao
entre las semanas 9 y 17 para luego retrotraerse
Trompas
Por su mayor irrigacin e imbibicin serosa se hipertrofian
(sobre todo la capa muscular), aumentando su laxitud. El creci-
miento del tero provoca su estiramiento y verticalzacin res-
pecto de ste
Ligamentos uterinos
Los uterosacros y redondos se hipertrofian. Adems se alar-
gan y verticalizan por el ascenso de su insercin en el tero
tero
Principal rgano que se modifica en su totalidad
Cuerpo uterino
Presenta modificaciones anatmicas y modificaciones fun-
cionales
Modificaciones anatmicas
Se caracterizan por los procesos de hipertrofia e hiperplasia
Forma: de piriforme fuera del embarazo, el tero se hace asi-
mtrico por la zona de implantacin ovular (prominencia de
Piskacek) despus de la semana 16 se torna ovoideo.
disminuye, se reblandece. Posicin: dextrorrota-
cin; su cara anterior asciende hacia la pared anterior abdomi-
nal. El volumen aumenta 24 veces. Capacidad: 500 veces mayor
que en la mujer no grvida, lo que equivale a 4 o 5 litros. Peso
de 60 gramos a 1 kilo. Dimensiones: en altura se eleva a 32-35
cm, en ancho a 24-26 cm, y en sentido anteroposterior a 23-24
cm. Espesor: aumenta hasta 2,5-3 cm por hipertrofia y dismi-
nuye al final de la gestacin por la sobredistensin. Volumen
sanguneo: se eleva a 1 litro en el plexo arteriovenoso de la
pared, esto se debe al desenrrollamiento de las fibras muscula-
res espiraladas de su cuerpo por sobredistension centrfuga;
como consecuencia, se hacen ms paralelas a las fibras longitu-
dinales externas
Las fibras longitudinales, que tienen su origen en los medios
de del tero y en la capa longitudinai de las trompas,
longitudinal del tero. Modificaciones
de las distintas capas: el peritoneo se adhiere al mio-
metrio a nivel del cuerpo, se hace laxo a nivel del segmento
inferior; se producen hipertrofia e hiperplasia muscular a nivel
de miometrio, como el tejido conjuntivo y elstico. Las fibras se
hipertrofian durante toda la gestacin aumentando diez veces
su longitud y cinco veces su espesor. El endometrio sufre modi-
ficaciones deciduales en toda su extensin
56 PARTE II
Modificociones funcionales
El aumento de la elasticidad explica la mayor distensibilidad
que le permite al tero aumentar su capacidad hasta lmites
extremos sin romperse, mientras que su retractilidad le permite
involucionar a su estado normal en el puerperio. La irritabilidad
del tero se hace evidente frente a agentes externos, como gol-
pes, tactos vaginales, etc., o qumicos, y aumenta con el avance
de la gestacin. La contractilidad es la respuesta de la condicin
anterior, que se detallar en otro captulo. La retractilidad, con-
siderada un estado de contraccin permanente, es la funcin
adquirida en el embarazo y la que le permite al tero reducir su
extensin a medida que se evacua (sobre todo luego del alum-
bramiento para asegurar la hemostasia). La involucin, que
comienza al tiempo de la retraccin, sucede especficamente en
el puerperio alejado.
Segmento inferior
Zona intermedia entre el cuerpo y el cuello, lo que ante
riormente corresponda al istmo, es la zona que se adelgaza y
distiende durante la gestacin y el trabajo de parto. Se forma
a partir de las 14 a 16 semanas; sus modificaciones se aceru-
an a partir de la semana 24 en nulparas, y en pre-parto o
parto en multparas. Limites: hacia abajo, el orificio interno
del cuello. Hacia arriba: hstologcamente la unin Iibromus-
cular que corresponde anatmicamente al anillo de contrac-
cin de Bandl. La modificacin ms importante es la de la
musculatura, con desaparicin de la capa media espiralada
que produce un adelgazamiento de la zona en contraste con el
espesor del cuerpo. Las fibras espiraladas se verticalizan, por
la distensin longitudinal del istmo. Las capas musculares
externa e interna se distienden, sin modificar su histologa
Los cambios ames enumerados tienden a aumentar la capaci-
dad del tero para permitir el crecimiento del feto, sobre todo
en el polo inferior
A partir de la semana 28, la capa muscular media de fibras
espraladas es traccionada hacia arriba por efecto de las con-
tracciones del tero, de tal manera que por debaJo de ella queda
una pared fina, constituida por las capas musculares externa e
interna del cuerpo, que es el segmento inferior. El istmo se <lis
tiende en forma transversal, su forma es la de un cono invert-
do. Su pared anterior es mayor que la posterior, dado que sta
se encuentra limitada en su crecimiento por los ligamentos ute-
rosacros
La capa endometrial presenta modificaciones deciduales
como en el resto de la cavidad, siendo en el segmento pobre en
glndulas. Profundamente, las membranas ovulares (amnios y
corion) presentan laxas sus adherencias, por lo que contribuyen
a su formacin. Por ser el segmento inferior asiento casi exclu-
sivo de la cesrea, sus relaciones anatmicas son tan importan-
tes que se vern en otro captulo
Cuello del tero
Sus modificaciones anatomofuncionales durante el embara-
zo importan por su valor diagnstico de gravidez: aspecto rosa-
do o ciantico, forma poco modificada, consistencia reblande-
cida. Situacin: se modifica con el correr del embarazo; al ini-
cio es posterior y se centraliza en el preparto. Tiene una longi-
tudde 3 a 4 cm; al comienzo experimenta hipertrofia y alarga.
miento, por lo que la unin fibromuscular se encuentra un poco
ms abajo respecto del orificio interno anatmico que en las no
gestantes. Aproximadamente entre las semanas 14 y 16 el crec
miento del huevo hace que la cavidad del tero quede comple-
tamente ocupada por ste y, por lo tanto, el istmo se abre y dis-
tiende. En consecuencia, desaparece el orificio interno anat-
mico, y se forma un nuevo orificio interno en un nivel ms bajo
que el anterior. Histolgicamerue el nuevo orificio se corres
pande con la unin Ibrornuscular: predomina en su morfologa
un notable reblandecimiento por el mayor desarrollo venoso e
imbibicin, que se intensifica con el correr del embarazo. El ori-
ficio interno normalmente permanece cerrado; en las multpa-
ras el orificio externo puede permanecer ligeramente dilatado
("en apagavelas"), no as en las nulparas. Respecto de la muco-
sa corresponde aclarar que no sufre modificaciones deciduales,
se admite cierto grado de hipertrofia y aumento de vasculariza-
cin; esta modificacin cesa a nivel del orificio interno. Epitelio
cervical: ectropion del epitelio endocervical y reaccin decidual.
Hstolgicamente: se observa hiperactividad de las clulas de
reserva con ncleos hipercromticos y mitosis, e hiperplasia y
metaplasia del epitelio glandular endocervical. Aparecen tam-
bin signo de Arias-Stella, mitosis anormales con pluriestranfi-
cacin del epitelio glandular e hipercromasia nuclear
Funcionalmemees extensible, sensible, eirritable y transmite sus
excitaciones al cuerpo en forma de contraccin; adems es
retrctil, como lo indica el cierre luego del parto; se borra, se
afina y dilata. En su trayecto se forma el tapn mucoso (barre-
ra de defensa), en cuya formacin interviene el moco prove-
niente de la hipersecrecion de las glndulas cervicales y de las
clulas caliciformes. Al inicio del parto se expulsa y se lo deno-
mina limos
Vagina
La capacidad vaginal aumenta tanto en longitud como en
anchura, para permitir el pasaje del feto durante el trabajo de
parto. las paredes se reblandecen por imbibicin, el tejido els-
tico aumenta (lo que facilita la distensin) y los msculos se
hipertrofian y presentan hiperplasia. Modificaciones qumicas y
biolgicas: el flujo vaginal aumenta y presenta un aspecto blan-
co grumoso. Su ph desciende a 4-3,8 por el incremento en la
produccin de cido lctico. Modificaciones bacteriolgicas: en
la vagina hay presencia de grmenes en toda su extensin desde
el orificio cervical externo hasta el introito; el tapn mucoso
separa la zona contaminada de la estril
Vulva
Se observa hipertrofia de labios mayores y menores y carn-
culas prominentes. Son frecuentes las varices y varicosidades
Perin
Presenta hiperpigrnentacion. La relajacin de los msculos
de la pelvis(sobre todo el elevador del ano), la hiperplasia del
tejido elstico y la imbibicin del intersticio facilitan la salida
del feto por el canal de parto

Pelvis
Los cambios hormonales durante la gestacin (aumento)
sobre todo de los estrgenos como de la relaxina, sumados al
aumento de sinovia y relajacin ligamentaria, reblandecen la
snfisis pubiana y las articulaciones sacroilacas.
Capacidad pelviana
Todos los cambios analizados de imbibicin, reblandeci-
miento e hiperemia que experimentan casi todos los rganos
con participacin de las articulaciones acentan la capacidad
pelviana para el mvil fetal
MOOIFICACIONES FISIOGRAVDICAS 57
BIBLIOGRAFA
Casavilla, F Biologa de la mujer embarazada. En: Manual de obs-
tetricia. Buenos Aires: El Ateneo; 1987. Cap. 6, pp. 101-118
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,,
: , _, '.ffi/,f: ,r' lt
 ASESORAMIENTO Y CUIDADO
PRECONCEPCIONAL
Enrique Godow y Felicitas van Petery

RESEA INTRODUCTORIA

El concepto de prevencin primaria se basa en el conjunto de intervenciones previas al comienzo de los cambios que
producen patologa, orientadas a disminuir la ocurrencia de la enfermedad. El control preconcepcional constituye un
claro ejemplo de cmo los mtodos de prevencin primaria, a travs de la identificacin y la modificacin de los fac-
tores de riesgo, logran generar un impacto positivo sobre los resultados tanto perinatales como maternos.

. .
Concurre a su consultorio una arquitecta nulpara de 30 aos en cuyo proyecto de vida se plantea intentar
lograr su primer embarazo dentro de 18 meses, al finalizar ta construccin de un edificio a cuya direccin de
obra actualmente se encuentra abocada. Solicita en este momento su asesoramiento preconcepcional y genti-
co pretendiendo lograr el embarazo deseado en las mejores condiciones posibles.

HISTORIA
Existen, desde el inicio de los tiempos, registros de docu-
memos en los cuales se les recomienda a las mujeres mejorar su
bienestar fsico y evitar el consumo de sustancias perjudiciales
para la salud, antes de planificar un embarazo
Los espartanos ordenaban a sus doncellas que realizaran
ejercicio fsico a fin de que el fruto de su concepcin, en sus
cuerpos fuertes y saludables, echara races ms firmes y lograra
un mejor crecimiento.1 En el Antiguo Testamento podemos
encontrar el siguiente pasaje: " ... el ngel de Jehov se apareci
a esta mujer y le dijo: He aqu que tu eres estril, y nunca has
tenido hijos; pero concebirs y dars a luz un hijo. Ahora, pues,
no bebas vino ni sidra, ni comas cosa inmunda ... ".2
Con el correr de los aos y el devenir de la prctica obsttri-
ca moderna, el cuidado prenatal y el asesoramiento preconcep-
cional han constituido dos aspectos que, si bien fueron consi-
derados en forma independiente, cobraron creciente importan-
DEFINICIN
Se define como cuidado preconcepcional al conjunto de imer-
de identificar y modificar factores de riesgo
mdicos, conductuales o sociales previo a la con-
cepcin. Estas intervenciones se encuentran dirigidas fundamen-
talmente hacia la poblacin de mujeres en edad reproductiva
El cuidado prenatal o anteparto se define como el conjunto de
intervenciones realizadas durante el perodo posterior a la con-
cepcin y previo al nacimiento. Engloba la evaluacin de la
salud tanto materna corno fetal, la anticipacin de las compli-
caciones, la comunicacin y la continua educacin de la pacien-
te ( cuadro 9-1)
COMPONENTES DEL CUIDADO
PRECONCEPCIONAL

Actualmente, se considera el asesoramiento preconcepcional Evaluacin peridica

como la estrategia de prevencin primaria fundamental a la
hora de optimizar los resultados tanto perinatales como mater- El asesoramiento preconcepcional debe ser implementado
en forma sistemtica, durante los controles peridicos de toda
62 PARTE III
Cuadro 9-1. Cuidado preconcepcionol
Cuidado preconcepcional - caractersticas
Precoz
Peridico
Completo
De amplia cobertura
Actividades por desarrollar
Tamizaje y vacunacin contra la rubola
Ofrecer vacunacin contra la hepatitis B a grupos de
riesgo
Deteccin de infecciones por HIV/sida
Deteccin de infeccin por citomegalovirus y toxoplas-
mosis en grupos de riesgo
Evitar la exposicin a medicamentos/informar sobre los
de menor riesgo
Suplementar con 0,4 mg de cido flico a toda mujer en
edad frtil
ACOG Technical Bulletin, 1995
mujer en edad reproductiva. Esta periodicidad puede corres-
ponder a controles anuales o a intervalos menores segn se con-
sidere adecuado para cada paciente
Dicho asesoramiento debe incluir anlisis acerca de la posi-
bilidad de embarazo, consejos sobre cuidados, y modificaciones
de comportamiento, a fin de optimizar los resultados perinata-
les. Las pautas deben ser orientadas a los riesgos individuales de
cada mujer basadas, por ejemplo, en afecciones preexistentes
que le generen mayor susceptibilidad o la predispongan a resul-
tados adversos especficos. A su vez, se debe asesorar en cuan-
to a medidas efectivas para prevenir embarazos no deseados, as
como maximizar la salud tanto fsica como emocional de la
paciente, antes de su ocurrencia
Se debe tener en cuenta que esta intervencin mdica puede
ser realizada incluso por profesionales que no estn especfi-
camente entrenados en el cuidado preconcepcional (cuadro
9-2)
Edad materna
Se debe prestar panicular atencin a los extremos de la vida
reproductiva de la mujer. La embarazada adolescente presenta
riesgo aumentado de complicaciones obsttricas y requiere un
soporte nutricional y emocional adecuado. Las pacientes mayo-
res de 35 aos presentan mayor riesgo de anomalas cromos-
micas que, a su vez, estn relacionadas con mayor tasa de abor-
tos espontneos y malformaciones congnitas fetales.
Cuadro 9-2.
Historia clnica
Edad materna
Hbitos de vida
Condiciones mdicas preexistentes
Hbitos de vida
Tabaquismo
Constituye un factor de riesgo modificable que se asocia a
mayor riesgo de complicaciones obsttricas [aborto espontneo,
desprendimiento prematuro de placenta norrnoinserta, restric-
cin de crecimiento intrauterino (RCIU), rotura prematura de
membranas (RPM) y placenta previa!
Es de fundamental importancia asesorar a la paciente al res-
pecto y comunicarle que el cese de este hbito previo o duran-
te el inicio de embarazo disminuye marcadamente los riesgos de
complicaciones obsttricas.
Alcohol
Existen claras evidencias de que el consumo de alcohol
durante el ernbara:o se relaciona con resultados perinatales
adversos. Este dao puede ocurrir incluso en etapas tempranas
de la gestacin (cuadro 9-3).
Frmacos
Una gran proporcin de mujeres en edad reproductiva con-
sumen frmacos, bajo prescripcin medica, que conllevan
potenciales efectos teraiognicos para el feto en desarrollo. Un
detallado interrogatorio alertar al profesional sobre el consumo
de estos frmacos y permitir un adecuado asesoramiento en
cuanto a los riesgos y beneficios de continuar con dicha medi-
cacin
Con la misma periodicidad, se debern realizar actualizacio-
nes en la historia clnica de la paciente, a fin de contar con mate-
rial actualizado y dinmico. sta debe incluir una revisin siste-
mtica de cualquier afeccin pasada o presente y cualquier medi-
cacin que haya sido consumida o que consuma actualmente
Es importante tener en cuenta que, con frecuencia, numero-
sas sustancias que se ingieren no son consideradas medicacio-
nes en el sentido tradicional (hierbas, frmacos de venta libre,
suplementos vitamnicos). Tambin se debe investigar la posibi-
lidad de exposicin laboral o recreativa a sustancias potencial-
mente teratogncas como solventes, metales pesados o qumi-
cos (cuadro 9-4)
Anamnesis reproductiva
La historia reproductiva puede proporcionar datos claves
sobre los riesgos de futuros embarazos. El antecedene de abar-
Cuadro 9-J.
Sndrome alcohlico fetal
RCIU o bajo peso al nacer
Anomalas faciales
Trastornos del S C
Retraso madurativo
Trastornos motores
Problemas de aprendizaje y comportamiento
ROU res:xcicr. oe to intrautenno; SNC, sistema nervioso central
 ASESORAMIENTO Y CUIDADO PRECONCEPCIONAL 63

Cuadra 9-4. Cateqotias de nesgo fetal por exposioon a drogas (FDA)

La siguiente es una serie de definiciones adoptadas por la FDA (Administracin de Alimentos y Frmacos de los Estados
Unidos), a fin de identificar categoras de riesgo potencial para el feto expuesto a determinados medicamentos in utero

Las categoras se designan con las letras A, B, C, D y X, en orden creciente de riesgo estimado. Las drogas de la catego-
ra A son consideradas usualmente seguras en el embarazo, las de la categora X estn contraindicadas

A: Los estudios adecuados en mujeres embarazadas no han mostrado riesgo para el feto en el primer trimestre del
embarazo, y no hay evidencia de riesgo en trimestres ulteriores

B: Los estudios en animales no han mostrado efectos adversos sobre el feto, pero no hay estudios clnicos adecuados
en mujeres embarazadas

C: Los estudios en animales han mostrado un efecto adverso sobre el feto, pero no hay estudios clnicos adecuados en
mujeres embarazadas. La droga puede ser til en mujeres embarazadas a pesar de sus riesgos potenciales

D: Hay evidencia de riesgo para el feto humano, pero los beneficios potenciales del uso en mujeres embarazadas pue-
den ser aceptables a pesar de los riesgos potenciales

X: Los estudios en animales o en seres humanos muestran anormalidades fetales, o las comunicaciones de reacciones
adversas indican evidencia de riesgo fetal. Los riesgos involucrados claramente sobrepasan los beneficios potenciales

tos recurrentes puede suscitar la sospecha de anomalas genti-
cas o cromosmicas. El resultado neonatal de embarazos pre-
vios debe ser registrado, con el mismo nfasis en la salud actual
de esos recin nacidos, ya que es sabido que algunos trastornos
congnitos no se manifiestan hasta varios meses o aos despus
del nacimiento (cuadro 9-5)
Es de vital importancia, a la hora de recabar los datos para la
historia clnica, tener un claro registro de la etnia y los antece-
dentes familiares de malformaciones congnitas. La historia de
embarazos complicados por trtsomas autosmicas, aneuploidas
sexuales, o el antecedente de translocacin, inversin o aneu-
ploida en alguno de los miembros de la pareja deben ser obje-
to de asesoramiento en relacin con el riesgo de recurrencia en
embarazos futuros
Inmunizaciones y enfermedades infecciosas
Las vacunas o inmunizaciones, la anamnesis de enfermeda-
des infecciosas, incluidas las de la infancia, y las consideracio-
nes sobre el riesgo de exposicin a hepatitis, infeccin por HIV
u otras enfermedades de transmisin sexual, deben ser revalua-
das en forma anual. En caso de ser posible, es preferible la vacu-
nacin de la paciente en forma preconcepcional
Las enfermedades infecciosas durante el embarazo pueden
tener un grave impacto sobre el feto en desarrollo. El sndrome
de rubola congnita, por ejemplo, puede causar efectos devas-
tadores como sordera, alteraciones visuales y malformaciones
tanto cardacas como del sistema nervioso central (SNC). El
tamizaje o cribado (screenng) serologco de la inmunoglobulina
G (lgG) en la etapa preconcepcional es de carcter obligatorio,
ya que la vacunacin en esta etapa confiere seropositividad y
previene el desarrollo de la enfermedad Cfg. 9-1)
Hepatitis B
Se deben realizar las pruebas de deteccin serolgica (tarni-
zaje o screening) en toda paciente que presente factores de ries-
go para hepatitis B. En caso de susceptibilidad a la infeccin, se
indicar la profilaxis con el esquema de tres dosis eliminando
de esta manera la posibilidad de transmisin vertical ast como
de secuelas a largo plazo en la madre.

Cuadra 9-5. Mala historia reproductiva Virus de la inmunodeficiencia adquirida (HIV)

Preguntas para responder
cul es el problema?
lPor qu ocurri?
lPuede ocurrir de nuevo?
Un diagnstico preciso contestar las dos primeras
preguntas, en tanto que la estimacin del riesgo
contestar la tercera.
En la actualidad, se constata una incidencia creciente de
casos nuevos de infeccin por HIV en la poblacin femenina
Tambin ha crecido la prevalencia de la infeccin en mujeres en
edad reproductiva, como resultado de la monalidad decrecien-
te asociada al advenimiento de las nuevos tratamientos anurre-
trovira\es y a las mayores tasas de transmisin heterosexual
El tratamiento de la infeccin por HIV/sida tamo en la etapa
preconcepcional como durante el embarazo tiene como objeti-
- disminuir la progresin de la enfermedad en la madre
- disminuir la tasa de transmisin vertical al feto
64 PARTE III
10 9,4
8,3
o 8+.,____.
s ,
6+.,____.
g 4_._.
"'
2 _._. ,____---------
DOR PER BOL ECU GUT HON NIC PAR ELS MEX COL HAI ARG VEN
Fig. 9-1. Incidencia de rubola en algunos pases de Amrica.
La reduccin de la carga viral materna y la eleccin de una
va de finalizacin del embarazo apropiada puede lograr que la
tasa de transmisin vertical sea de hasta un 4%. La deteccin de
la infeccin por HJV en el perodo preconcepcional permite la
instauracin de una terapia amirretroviral adecuada y oportuna,
y el correcto asesoramiento de la pareja consultante
Toxoplasmoss
Durante el perodo preconcepcional se deber realizar una
evaluacin serolgica para toxoplasmosis. La ausencia de lgG
especfica en suero materno alertar al profesional sobre la sus-
ceptibilidad de la paciente y permitir el correcto asesoramien-
to en cuanto a medidas higinico-dietticas que previenen el
contagio durante el embarazo
Sfilis
La infeccin sifiltica se clasifica segn su cronicidad y sus
caractersticas clnicas. Las fases tempranas de la enfermedad
son las que cursan con mayores niveles de espiroquetas en san-
gre y por lo tanto se asocian a mayor riesgo de transmisin ver-
tical (30 al 50%)
La sfilis materna se asocia a complicaciones obsttricas seve-
ras como RClU, muerte fetal y pano prematuro, as como a
estigmas fsicos en el recin nacido. Se debe realizar la pesquisa
serolgica de esta infeccin, a fin de instaurar un tratamiento
adecuado, previo a la concepcin
Afecciones preexistentes
Ciertas enfermedades, como la diabetes mellitus (DBT), la
hipertensin arterial crnica (HTA), el hipotiroidismo y la epi-
lepsia, entre otras, pueden tener un impacto significativo en los
resultados perinatales, La realizacin de una historia clnica
completa y detallada, junto con un examen fsico exhaustivo,
alertar al profesional sobre la presencia de estas afecciones,
permitiendo as un manejo adecuado previo a la concepcin
Diabetes mellitus (DBT)
La hiperglucemia sostenida durante el embarazo se asocia a
malos resultados perinatales como abortos espontneos y mal-
formaciones congnitas. A su vez, habiendo cieno grado de
_
,
0,1
CHI
compromiso de los rganos blanco (diana) maternos, el emba-
razo puede ser responsable de la progresin de la enfermedad
Es por este motivo que la paciente diabtica que planifica un
embarazo debe ser educada en cuanto a estrategias para
buenos resultados perinatales as como tambin ser
sobre el impacto que un embarazo pudiera tener sobre la pro-
gresin natural de su enfermedad (cuadro 9-6).
Hipertensin arterial crnica
Se asocia a complicaciones perinatales, como la insuficiencia
placentaria y el desprendimiento prematuro de placenta nor-
moinsena. Asimismo, la medicacin utilizada el trata-
miento habitual de la hipertensin arterial en
(inhibidores de la enzima convertidora de angrotensma
[IECA], antagonistas de los receptores de la angiotensina Il
[ARA ll] y diurticos) no est autorizada en el embarazo
La consulta preconcepcional es el momento oportuno para
recomendar la modificacin de la anuhipertensiva (en
caso de estar utilizando una no autorizada), esta-
blecer el grado de compromiso de rganos blanco y asesorar
respecto de los riesgos asociados a dicho compromiso
Hipotiroidismo
El hipotiroidismo materno no tratado se asocia a mayor ries-
go de aborto espontneo, RCIU y muerte fetal. Asimismo, se
considera que para el normal desarrollo del SNC fetal, se
requiere del adecuado funcionamiento de la tiroides materna
Cuadro 9-6. Recomendaciones para optimuat
los resultadas permatales y maternos en pacientes
con diabetes mellitus
Valor de hemoglobina glucosilada (HbAlc) hasta 10/o
mayor que el valor de referencia
Educacin diabetolgica
Actividad fsica regular
Comunicacin fluida con el equipo tratante
Bsqueda de compromiso de rgano blanco o diana
(clasificacin de White)
Suplementacin con cido flico (grupo de alto riesgo)
 ASESORAMIENTO Y CUIDADO PRECONCEPCIONAL 65

Si bien las recomendaciones actuales no incluyen las prue-

:;dd:ac:!q:n:!:: ;:::
Cuadra 9-7. Suptememacion con cido totico
bas de deteccin sistemtica del hipotiroidismo en mujeres en
s;:::n::i:p;:d _Po_b_a_c
l i_n m_gJ_d_ai Pre_v_e_i_
n , _
tirotrofina (TSH). En caso de estar elevada, el perodo precon- General 0,4 Ocurrencia
cepcional es el momento ideal para comenzar el tratamiento. En riesgo 4,0 Recurrencia

Epilepsia
Cuadro 9-8. Acido fol,co y prevenaon pnmana de ACTN
Los fetos de pacientes epilpticas que utilizan frmacos anti-
convulsivos tienen el doble de riesgo de presentar malforma- Prevencin de primera Prevencin de
ciones congnitas que la poblacin general. Las anomalas ms OCURRENCIA RECURRENCIA
comunes involucran los labios y el paladar, el corazn y el sis-
tema nervioso central. A su vez, algunos cambios fisiolgicos - 0,4 mg diarios antes de - 4 mg diarios antes de
la concepcin hasta la la concepcin hasta la
que ocurren durante el embarazo pueden afectar la evolucin
semana 12 de gestacin semana 12 de gestacin
natural de la enfermedad. Esto se debe fundamentalmente a la
disminucin del umbral epilptico y al aumento del volumen - Si se sospecha embara- - Preferentemente prepara-
de distribucin de los frmacos utilizados zo, iniciar inmediata- dos con cido flico solo
Se recomienda que la paciente con antecedenes de epilepsia mente
logre un adecuado control de sus crisis ames del embarazo, - Consultar en caso de
con la menor cantidad de frmacos posibles y la menor dosis terapia anticonvulsivante
efectiva
Expert Advisory Group, Dpt. of Health United Kingdom (1991)

Suplementacin con cido flico

Cuadro 9-9. Prevenc,on pnmana de anomalios
conqerutas Evidencia (Krupitzki, 2003)
Una exhaustiva evidencia ha demostrado que la suple-
mentacin con cido flico disminuye la incidencia de Anomala Nivel de evidencia
malformaciones congnitas del tubo neural.
Malformaciones del tubo neural
- Ac. flico + multivitamnicos la
-Ac. flico la
Se recomienda comenzar un mes antes de suspender la anti-
concepcin y continuar hasta el tercer mes de embarazo (cua- Cardiopatas congnitas
dros 9-7, 9-8 y 9-9). - Ac. flico + multivitamnicos la
En la figura 9-2 se indican las estrategias utilizadas para -Ac. flico
incrementar los niveles de folato (vanse tambin cuadros 9-10
y9-ll)

"Los defectos del cierre del tubo neural son la

__I1_n_A_A_D
D _c_u_A
E D__I
_A e::=:> segunda causa ms frecuente de malformaciones
congnitas fetales y slo los superan las malforma-
ciones cardiacas"
Centers far Disease Control and Preventian (CDC)
de los Estados Unidos
Suplementacin
periconcepcional por va
oral "La espina bfida ocupa el tercer lugar en costas de
atencin mdica entre las anomalas congnitas."
CDC.

Malformaciones congnitas
Fortificacin de los
alimentos de consume
masivo (p. ej. harinas y
cereales)
e::=:> 1
REALIDAD
I Definicin
Se denomina malformacin congnita a la anomala del desarro-
llo (o al conjunto de ellas) que se encuentra presente en el recin
Fig. 9-2. Estrategias para aumentar los niveles de cido flico nacido. Existen distintos mecanismos etiolgicos que se correspon-
en la poblacin. den con la aparicin de estas anomalas (cuadro 9-12)
66 PARTE III

Cuadro 9-10. Control preconcepc,onal y prevencin Cuadro 9-12. Defectos congnitos Mecanismos
de los defectos congnitos 1984-1994 N = 8 83Z et10/g1COS

Frecuencia Genticos:
- Anomalas cromosmicas
Poblacin general 35,80/o - Anomalas monogncas
Control preconcepcional 20,60/o
Anomalas polignicas o multifactoriales
Czeizel AF, Euro J Obst and Gynec 1999;84:43 Ambientales:
- Agentes fsicos
- Agentes biolgicos
Cuadro 9-11. Chile Oisminuoon de los defectos - Agentes qumicos
del tubo neurol
An desconocidos
Poblacin Prefortificacin Posfortificacin
1990-2000 (0/ol 2001 2002 (0/ol

Espina bfida 51 27 -66

Anencefalia 42 10 - 63 La teratognesis es la produccin de un defecto en el
embrin o feto. Se denomina ageme teratgeno al responsable
Lpez Camelo JS et al., Am J Med Genet A 2005 de producir tal defecto. Los agemes reratogenos pueden ser

Las malformaciones congnitas constituyen, en la actuali-
dad, una de las principales causas de rnorbimortaldad perina-
tal e infantil (fig. 9-3). Alrededor de la mitad de las malforma-
ciones congnitas se detectan en el momento de nacer y el resto
se hace evidente, por lo general durante la niez o, menos fre-
cuentemente, en la vida adulta
Prevencin de maHormaciones congnitas (fig. 9-4)
Una serie de factores de riesgo tanto genticos como ambien-
tales estn relacionados con la mayor incidencia de ciertas mal-
formaciones congnitas. Es por esto que la identificacin de
esos factores constituye una herramienta esencial a la hora de
diagnosticar y tratar oportunamente tales malforma-
La gran mayora de los recin nacidos que presentan malfor-
maciones congnitas son resultado de embarazos en los cuales
no exista sospecha previa de esta posibilidad. Sin embargo, una
proporcin significativa a la presencia
de uno o ms factores de riesgo de identificacin y
correccin previa
- Fsicos (radiaciones)
- Qumicos (drogas/frmacos)
- Biolgicos (virus)
Asesoramiento gentico
A la hora de embarcarse en un asesoranuemo gentico pre-
concepcional, se deben tener en cuenta sus dos principios bsi-
cos
- Autonoma del individuo o de la pareja
- El derecho a estar plenamente informado.
Quines deben recibir asesoranuemo gentico preconcep-
cional?
- Parejas con un problema gentico en la familia
- Miembro de la pareja portador de un problema gentico
anomala cromosmica, rin pohqustico, etctera
- Mujeres expuestas a teratogenos
- Historias reproductivas desfavorables
- Factores de riesgo especficos: edad materna, consaguini-
dad, etctera

Primaria Secundaria Terciaria

Evita la enfermedad Trata la enfermedad Rehabilitacin de las
(bajo costo) (alto costo) complicaciones

ASESORAMIENTO
PRECONCEPCIONAL

Fig. 9-3. Principales causas de mortalidad infantil en la Argentina. Ntese que el primer lugar lo ocupan las malformaciones
congnitas.
 ASESORAMIENTO Y CUIDADO PRECONCEPCIONAL 67

[Ma folma, ioc n;se;cno gntasi ]llllllllllllllll rz.s

[s;o ep s /po e, ma;u;tidr;da ===-
L.-- ----
12

Muerte sbita 2,8

Dificultad respiratoria

Complicaciones maternas

Infecciones perinatales 6,1

5 10 15 20
Porcentaje de muertes infantiles

Fig. 9-4. Prevencin de las malformaciones congnitas.

BIBLIOGRAFA GadowE, et al. Obstetricia en esquemas. Buenos Aires: El

Ateneo; 2 004
ACOG. Practice Bulletin. Clnica! Management Guidelines for Kravetz JD, et al. Toxoplasmosis in pregnancy. The American
Obstetncs and Gynecologists. Pregestational Diabetes Journal of Medicine, 2005.
Mellitus. March, 2005 Minnie KS, et al. A systernatic review of counselling far HIV of
ACOG. Technical Bulletin. Preconceptional (are. lntJ Gynaecol pregnant women. J Clin Nurs 2009 Jul;18(13):1827-1841
Obstet 1995 Aug; 50(2):201-207 Reece EA, et al. Obstetrics and gynecology: The essentials of cl-
Fairgrieve SD, et al. Models of preconception care implementa- nica! care. New York: Thieme; 2010
tion in selected population based, prospectve study of the
care of women with epilepsy in pregnancy. BMJ, 2000
Freda MC, et al. The history of preconception care: Evolving
guidelines and standards Maternal Child Health Journal,
2006
 DIAGNSTICO DE EMBARAZO

Eve!ino Ins Cohen

RESEA INTRODUCTORIA

Todo mujer debera poder programar su gestacin, pero en coso de no hacerlo, como mnimo, debera conocer su
estado lo ms tempranamente posible; de ese modo podramos realizar un buen control prenatal y mejorar muchos
veces los resultados maternos, fetales y neonatales al final del embarazo.

. . -
Paciente de 15 aos, que concurre a la consulta por presentar dolor abdominal, prdida de peso, falta de apeti-
to y metrorragia escasa. No recuerda la fecha de su ltima menstruacin, refiere como mtodo anticonceptivo el
uso de condn en "algunas relaciones".
lQu maniobras semiolgicas realizara?
lQu estudios complementarios solicitara?
Enumere tres diagnsticos diferenciales.

El primer paso para efectuar el diagnstico de embarazo es SIGNOS DE PROBABILIDAD

pensar en l. En la actualidad, y con el mcremento del embara-
zo adolescente, son cada vez ms frecuentes las consultas de
jvenes con sntomas diversos que, o no detectaron alteraciones
en su ciclo, o bien no le prestaron atencin al atraso menstrual
Si bien el diagnstico de laboratorio es sencillo a travs del
dosaje de anticuerpos monoclonales que detectan la cadena
beta de la gonadotrofina cornca humana (-HCG), tambin
es cieno que debemos presumir la gestacin a travs de distin-
tos signos o snwmas
SIGNOS DE PRESUNCIN
Son signos generales e inespecrfcos. que pueden pasar inad-
vertidos para la paciente. Las manifestaciones ms comunes son
las digestivas, como nuseas (en general matinales), vmitos,
alteraciones en el gusto, sialorrea
Son frecuentes los cuadros de mareos, taquicardia e hipo-
tensin por el descenso fisiolgico de la tensin arterial en el
pnmer mmestre
Puede aparecer cloasma (manchas por hiperpigmentacin en
frente, pmulos y labios secundarias al aumento en la secrecin
de la hormona estimulante de los melanocitos) e incluso la lnea
alba se pigmenta transformndose en lnea parda
Son frecuentes tambin la somnolencia, el desgano, la ano-
rexia y los cambios del gusto y del humor sin causa aparente
Se manifiestan por cambios a nivel de genitales internos y
- Atraso menstrual
- Reblandecimiento del cuello uterino (comparable al lbu-
lo de la oreja)
- Coloracin azulada de vulva, vagina y cuello uterino
Signo de Jacquemier-Chadwick
- Signo de Noble-Budin: al tornarse redondeado el tero
gestante, puede palparse a travs de los fondos de saco
laterales.
- Signo de Piskacek: se percibe el tero deformado con
predominio de uno de sus cuernos, por el desarrollo del
embarazo en esa ubicacin
Tambin se presentan cambios a nivel mamario
- Aumento del tamao y turgencia de la glndula mamaria
- Pigmentacin de areola
- Aparicin de red de Haller (red venosa superficial que se
transparenta a travs de la piel)
- Tubrculos de Momgomery que se manifiestan a partir de
las 6 a 8 semanas
- Secrecin de calostro por el pezn
70 PARTE III
SIGNOS DE CERTEZA
Son los derivados de la presencia del feto
- Ecografa: permite la visualizacin del embrin. A las 4
semanas ya se puede observar el saco gestacional por eco-
grafa transvaginal, entre las 7 y las 8 semanas pueden per-
cibirse el embrin, sus latidos fetales y sus movimientos
Adems de confirmar la presencia del embrin, la ecogra-
fa se utiliza para constatar: localizacin intrauterina del
embarazo, su vitalidad, el nmero de embriones presen-
tes, la edad gestacional, entre otros signos
- Efecto Doppler: permite auscultar los latidos fetales a partir
de las 12 semanas de embarazo
- Percepcin de los movimientos fetales: stos se detectan a
partir de las 18-20 semanas en pacientes multparas, y
entre las 20 y 22 semanas en mujeres primigestas
- Auscultacin de los latidos: con estetoscopio de Pinard, a
partir de las 20 semanas de gestacin aproximadamente.
- Laboratol'io: se basa en el dosaje de subunidad beta de la
HCG. Esta hormona consta de 2 cadenas, la alfa que es
similar en todas las hormonas hipofisarias (FSH, LH, TSH)
y la cadena beta que es especifica del tejido trofoblsuco y
la que determina su actividad biolgica. La gonadotrofina
corinica comienza a elevarse en suero entre los 21 y 25
das desde la fecha de ltima menstruacin (FUM) (se
puede diagnosticar el embarazo incluso antes del atraso
menstrual). Aumenta en forma sostenida en las primeras 5
semanas luego de la implantacin del blastocisto en la
decidua endometrial, alcanza su valor mximo entre las 8
y las 10 semanas (sus valores se duplican cada 48 horas en
embarazos normales) y comienza a descender a partir de
la semana 12 en forma lema manteniendo un nivel bajo en
suero hasta el trmino
Su funcin es mantener la esterodeognesis del cuerpo
lteo hasta el momento en que la placenta est suficiente-
mente desarrollada para realizar esa funcin
Una vez confirmada la presencia del embarazo se debe
abrir la historia clnica
Para ello utilizamos la historia clnica perinatal: CLAP-OPS/
OMS
Se debe realizar una anamnesis detallada y completa, bus-
cando investigar todos los antecedentes personales y familiares
de la paciente. En ella constarn los datos de filiacin, edad,
nivel socioeconmico y educacional
Grupo sanguneo, vigencia de vacunacin, Papanicolaou,
examen ginecolgico y mamario y control odontolgico
Antecedentes patolgicos personales y familiares, y antece-
dentes gineco-obsttricos de la paciente. Tambin se dejar
constancia de hbitos como tabaco, alcohol, adiccin a drogas,
caractersticas de la alimentacin. Se sugerir dieta balanceada
rica en hierro y calcio
Se investigar el antecedente de embarazos previos (abortos,
embarazos de trmino o pretrmino, su modo de finalizacin,
parto o cesrea, peso y evolucin del producto de esa gestacin,
perodo intergensico, etc.)
Si la paciente no tuvo embarazos previos se identificar
como primigesta; de acuerdo con la cantidad de partos ser pri-
mpara, secundpara o multpara
En caso no haber tenido partos se hablar de pacientes nul-
paras
En cuanto al tiempo de gestacin se calcular sobre la base
de la fecha de la ltima menstruacin cierta y normal, tomando
en cuerna la regularidad de los ciclos menstruales de la pacien-
te y las caractersticas de esa ltima menstruacin
La fecha probable de parto puede ser ca/cu/oda
por distintas reglas, a saber:
Reglo de Noegele: se le sumarn 7 das al primer
da de la ltima regla, y se Je restarn 3 meses.
Ejemplo: FUM 7/3/11 FPP 14/12/11
Reglo de Pinord: se Je agregan 10 das al ltimo
da de la ltima menstruacin y se le restan 3
meses.
FUM del 7/3/11 al 12/3/11 FPP 22/12/11
Reglo de Whal: se le agregan 10 das al primer
da de la ltima regla y se le restan 3 meses.
FUM 7/3/11 FPP 17/12/11
Regla segn fecho de lo concepcin: se restarn
3 meses y se mantendr el da.
Fecha de concepcin 7/3/11 FPP 7/12/11.
Se puede utilizar tambin el gestograma: disco mediante el
cual, a partir de la fecha de ltima menstruacin, se puede cal-
cular la edad del embarazo en semanas y das y la fecha proba-
ble de parto que coincide con las 40 semanas de amenorrea
(280 das), sabiendo que el embarazo de Lrrnino se considera
entre la 38' (266 das) y la 42' semana (294 das).
Todos estos datos debern ser corroborados con ecografa
precoz (aquella realizada antes de las 20 semanas de embarazo)
para la confirmacin de la edad gestacional
Por ltimo, en aquellas pacientes con FUM incierta por irre-
gularidades menstruales, por lactancia u otra eventualidad, lo
ideal sera tener una ecografa precoz. La medicin de la altura
uterina es un mtodo poco exacto pero puede utilizarse para
una mejor orientacin cuando los datos son insuficientes. En
trminos generales, el tero ligeramente suprapbico coincide
con los 3 meses de gestacin, el fondo a nivel umbilical coinci-
de con los 5 meses de embarazo, la altura equidistante entre
ombligo y apndice xifoides con los 7 meses. A los ocho meses
y medio se encuentra inmediatamente por debajo del xifoides
Es frecuente observar que la altura del fondo uterino desciende
ligeramente cuando el feto tiende a encajarse en la pelvis menor
El tamao uterino se evaluar por tacto vaginal o por exa-
men abdominal de acuerdo con el tiempo de embarazo
SEMIOLOGA OBSTTRICA
Ubicacin fetal
Para realizar la exploracin obsttrica de la paciente, se
deben analizar las relaciones que mantienen las distintas partes
del feto entre s (relaciones intrnsecas) as como tambin las
mantiene con el canal de parto (relaciones
continuacin se presentan una serie de defin-

Situacin fetal
Es la relacin entre el eje mayor fetal y el eje mayor mater-
no; se pueden establecer tres tipos de situaciones:
- Cuando ambos ejes son paralelos la situacin es longitu-
dinal.
- Es oblicua cuando la relacin entre ambos ejes tiene 45
(es inestable y frecuentemente se modifica a longitudinal
o transversa)
- Es transversa cuando ambos ejes se cruzan en 90
Presentacin fetal
Se define como el polo fetal que se pone en contacto con el
estrecho superior, lo ocupa en su mayor parte y es capaz de de-
sencadenar un mecanismo de pano. (No constiluyen presenta-
cin las pequeas panes fetales que no ocupan la pelvis menor
en su mayor parte, por ejemplo la mano fetal.) Las presentacio-
nes son ceflica (97% de los casos) y pelviana (3%)
Posicin fetal
Es la relacin entre un punto del polo fetal que se presenta
(punto de referencia) y la mitad izquierda o derecha de la pel-
Actitud fetal
Es la relacin entre las distintas panes fetales entre s
En condiciones normales, el polo ceflico se flexiona sobre
el tronco fetal, y sus diversos grados de flexin constituyen la
actitud en flexin o deflexin
De ese modo se presentan las distintas variedades: una defle-
xin mnima o actitud indiferente constituye la presentacin d
bregma, la deflexn algo mayor constituye la presentacin de
frente y la deflexin total es la presentacin de cara
La presentacin pelviana tambin puede tener distintas acti-
tudes. Cuando los muslos estn lexionados sobre el abdomen
fetal y las piernas sobre los muslos se habla de presentacin pel-
viana completa; si las piernas no se flexionan sobre los muslos
tendremos una presentacin de nalgas. Es muy rara la presen-
tacin de pies o de rodillas.
Punto de reparo
Es el punto ms declive del polo que se presenta, que al ser
reconocido permite realizar el diagnstico del tipo de presenta-
cin y se encuentra en el centro de la excavacin.
Punto de referencia
Es un punto de la presentacin, elegido arbitrariamente, que
permite, en relacin con la hernipelvis derecha o izquierda mater-
na, hacer el diagnstico de posicin y variedad de posicin
Variedad de posicin
Es la relacin entre el punto de referencia del polo presenta-
do y los extremos anterior y posterior de los dimetros pelvia-
DIAGNSTICO DE EMBARAZO 71
nos del estrecho superior, que son los oblicuos, el arueroposre-
rior y el transverso
En la presentacin ceflica de vrtice (la ms frecuente), el
punto de reparo es la fontanela menor y el punto de referencia
es el hueso occipital fetal. La variedad de posicin segn la
nomenclatura obsttrica es
Occipitopbca (OP)
Occipitoltaca izquierda anterior (OIIA)
Occipitoilaca izquierda transversa (OUT)
Occipitoilaca izquierda posterior (OllP)
Occipitosacra (OS)
Occipitoiliaca derecha anterior (OIDA)
Occipuoilaca derecha transversa (OIDT)
Occpitoilaca derecha posterior (OIDP)
Del mismo modo se nombran las variedades de posicin
ceflicas delexionadas
Presentacin pelviana
El punto de reparo es el sacro fetal, el punto de referencia es
la cresta sacra y la nomenclatura obsttrica es
Sacropbica (SP)
Sacroil!aca izquierda anterior (SllA)
Sacroil!aca izquierda transversa (SllT)
Sacroil!aca izquierda posterior (SllP)
Sacrosacra (SS)
Sacroiliaca derecha anterior (SIDA)
Sacroiliaca derecha transversa (SIDT)
Sacroilaca derecha posterior (SIDP)
Palpacin obsttrico
En el tercer trimestre, el examen y la palpacin del tero ges-
tante se realizan con las maniobras de Leopold:
Primera maniobra: el profesional se ubica mirando la cara
de la paciente, se realiza con el borde cubital de ambas
manos palpando el fondo uterino. Busca identificar el
polo que se encuentra en el fondo uterino y evidenciar la
altura uterina. El polo pelviano es blando e irregular,
mientras que el ceflico es ms duro, redondeado y des-
pierta molestias a la palpacin
- Segunda maniobra: en la misma posicin, el obstetra des-
liza las palmas de las mans hacia los costados del tero
para identificar el dorso fetal. Puede complementarse con
la maniobra de Budin en la cual se comprime ligeramente
el fondo uterino para evidenciar con la otra mano la cur-
vatura del dorso fetal
- Tercera maniobra: el obstetra en la misma posicin busca
tomar el polo fetal que se encuentra por encima del pubis
entre el pulgar y el indice de la mano hbil para hacerlo
pelotear y as identificarlo.
- Cuarta maniobra: en sta el operador se ubica mirando
los pies de la paciente y toma entre sus manos el polo
fetal, para evidenciar el peloteo que diferencia el polo
ceflico del pelviano, su grado de encaje, la actitud de la
cabeza fetal para d si sta se encuentra muy deflexionada
(golpe de hacha de Tarner) (fig. 10-1)
72 PARTE III

La auscultacin se realiza localizando la presentacin y el

dorso fetal. El foco de mayor auscultacin se encuentra a nivel
infraumbilical, s la presentacin es ceflica, y supraumbilical,
si es pelviana, sobre el hombro anterior. La frecuencia cardaca
fetal varta entre los 120 y los 160 latidos por minuto; se debe
prestar atencin a las arritmias fetales o a la presencia de de-
saceleraciones; adems se puede diferenciar de la frecuencia
cardiaca materna si se torna simultneamente el pulso de la
paciente.

Resumen conceptual
Fig. 10-1. Determinacin cualitativa de la altura uterina
por la relacin del fondo del tero y diversos parmetros
del abdomen.
La altura uterina se medir con cinta mtrica adecuada,
ubicando el cero en el borde superior del pubis y llevando el
extremo distal entre los dedos indice y medio con el borde cubi-
tal de la mano hasta donde se percibe el fondo uterino. Esta
medida, grafcada en las tablas percenuladas que relacionan
edad gesiacional y altura uterina, es importante ya que puede
constituir la primera manifestacin de una alteracin en el cre-
cimiento de ese feto (Iigs. 10-2 a 10-4)
1 El embarazo debera ser un evento programado por la
pareja en consenso con el obstetra
2. Cuanto ms precoz el diagnstico mejores sern el con-
trol y los resultados finales
3 Es importante la realizacin de una ecografa precoz para
el buen seguimiento del embarazo.
4 Es fundamental la realizacin de una buena anamness, y
la confeccin de la historia c\inica con antecedentes per-
sonales y familiares y hbitos.
5 Se debe realizar una semiologa completa en cada consul-
ta; es conveniente graficar los datos obtenidos en las
tablas de percentlos

Fig. 10-2. Determinacin cuantitativa de la altura uterina por la cinta mtrica del pubis al fondo del tero.

Fig. 10-l. Primera y segunda maniobra de Leopold.

 DIAGNSTICO DE EMBARAZO 73

Fig. 10-4. Tercera y cuarta maniobra de Leo poi d.

BIBLIOGRAFA Gadow E, Fiorillo A. Obstetricia en esquemas. Buenos Aires: El

Ateneo; 2004
Revista Cubana Endocrinol. J Ciudad de La Habana Sep-Dic Carrera Maca JM y col. Protocolos de obstetricia 3' ed
2004 Barcelona: Masson; 1996
Uranga lmaz FA, Uranga lmaz FA (h). Obstetricia prctica. 5'
ed. Buenos Aires: El Ateneo; 1995
 CONTROL PRENATAL

Adriono Mora Lo Spino

RESEA INTRODUCTORIA

En nuestro pas lo cobertura de salud para el control prenatal an es escasa. En los hospitales pblicos ms de la
mitad (78%) de las embarazadas llegan al parto con alguna consulta prenatal realizada, pero no aceptable en cuan-
to o calidad y cantidad. Slo una tercera parte de los controles prenatales se inicio tempranamente durante el primer
trimestre. La cobertura de salud preconcepcional es mucho menor an, pues las mujeres en edad frtil no se prepa-
ran adecuadamente para el embarazo. Esta problemtica en cuanto a la fo/ta o deficiencia de cobertura de salud
tiene una historia de polticas dbiles y de indiferencia para impulsar el cuidado integral de la salud de la muer, lo
que ha apareado desproteccin para la salud materno-infantil de nuestra poblacin.

Paciente de 17 aos que concurre a su consultorio cursando gestacin de aproximadamente 18-20 semanas,
segn lo que usted puede apreciar por la altura uterina. Refiere prdida de embarazo de 3 meses hace un ao.
No realiz ningn control de salud posterior hasta ahora. No toma ninguna medicacin. Refiere percibir movi-
mientos fetales. Peso 43 kg, talla 1,58 m.
- Enumere qu elementos de la anamnesis puede rescatar para detectar riesgo perinatal en esta paciente y
cmo planificara el control prenatal a partir de esta primera consulta.
- Indique qu estudios complementarios solicitara y qu recomendaciones hubieran tenido lugar en una con-
sulta preconcepcional.

DEFINICIN rece la capacidad de autoevaluacn asistencial mediante el an-

lisis de los datos provenientes de los carns prenatales de la pro-
pia institucin
El control prenatal incluye todas las acciones del
equipo de salud, consumadas en sucesivas entre-
vistas o visitas programadas de la mujer embara- Consulta preconcepcional
zada paro detectar y disminuir los riesgos del pro-
ceso de gestacin y brindar uno adecuado prepa-
racin para el parto y la crianza de su hijo. Dentro del control prenatal, es muy importante la
instancia de la consulta precancepcional para pro-
mover y proteger la salud de la mujer desde la
La historia clnica perinatal es la mxima fuente de informa- adolescencia.
cin para evaluar distintos riesgos; es el elemento esencial para
planificar el futuro cuidado prenatal y la base para la toma de
decisiones mdicas, cuando se la maneja correctamente en Este tema se desarrolla en el captulo 9 de esta obra
cuanto al reflejo de la informacin en los carns prenatales
Para el correcto relevamiento de las acciones de control pre-
natal se ha convenido un conjunto de preguntas relacionadas
Control prenatal (CPN)
con la caracterizacin socioeducacional y los antecedentes fami-
liares, personales, obsttricos y de la gestacin actual. Este for- Con el CPN se implementa medicina perinatal preventiva
mulario integra el Sistema Informtico Perinatal (SIP), que se El Programa Materno-Infantil del Ministerio de Salud argen-
utiliza para el ingreso y procesamiento de los datos de las his- tino adopt el mnimo de 5 controles propuesto por el CLAP/
torias clnicas. Se emplea ampliamente en la Argentina y favo- OPS/OMS en 1988, para embarazos de bajo riesgo. Esta pro-
76 PARTE III

puesta posteriormente fue respaldada por el estudio clnico
multicntrico de la OMS (Villar J y cols., 2001)
En la Argentina el 18% de las mujeres presentan alguna
patologa durante el embarazo (Direccin Materno Infantil,
Ministerio de Salud de La Nacin, 2001). Los resultados de los
ensayos clnicos controlados realizados en embarazadas de ries-
go delatan el impacto positivo que tiene la realizacin del CPN
El CPN debe ser precoz: en el er trimestre de gesta-
cin, para accionar en la promocin, proteccin
y recuperacin de la salud y deteccin temprana de
factores de riesgo; peridico: la frecuencia de
los controles depender del riesgo; completo:
su cumplimiento garantiza su eficacia; y de
amplia cobertura: al aumentar la cantidad de
embarazadas bajo control se reduce la morbimorta-
lidad perinatal.
Consultas
En todas ellas se realiza el clculo de edad gestacional y fecha
probable de parto (FPP), la evaluacin de factores de riesgo,
medida de peso, altura uterina, tensin arterial (TA), suplernen-
racin con hierro yacido Ilico, reduccin del tabaquismo, exa-
men mamario y recomendaciones para la lactancia. Se cumpli-
rn as los objetivos de educacin para la salud materna y crian-
za, prevencin, deteccin y tratamiento de complicaciones y
enfermedades subclnicas, vigilancia del crecimiento y vitalidad
fetal, y alivio de molestias gestacionales. Adems
En la l' consulta (antes de la semana 20, idealmente en el
primer trimestre) se realizan diagnstico de embarazo, ecogra-
fa, confeccin de historia clnica, examen clnico completo,
Pap, colposcopia, deteccin de infecciones (serologas), vagino-
sis, examen odontolgico, examen de orina, urocultivo, deter-
minacin de grupo y factor Rh, diagnstico de anemia y enfer-
medades crnicas reduccin del tabaquismo,
vacunacion En la 2 consulta (22-24 semanas) se
efecta auscultacin de latidos fetales y preparacin para la
maternidad (en este momento puede comenzar el curso de psi-
coprofilaxis). En la 3' consulta (27-29 semanas): auscultacin
de laudos fetales, examen de orina y urocultivo, vacunacin
antitetnica. En la 4 consulta (33-35 semanas): auscultacin de
latidos fetales, hemograma, coagulograma, orina y urocultivo,
serologas para infecciones, preparacin para la maternidad;
ecografa obsttricay tamizaje para Streptococcus B agalactiae. En
la sa consulta (38-40 semanas): auscultacin de latidos fetales,
consejera (asesoramiento) anticonceptiva y evaluacin de la
presentacin y relacin fetoplvica Eventual monitorizacin
fetal (fig. 11-1)
Deteccin de riesgo
Para algunas embarazadas la probabilidad de padecer un
dao determinado es mayor que para otras, Esta diferencia esta-
blece un gradiente de necesidades de cuidados que pueden lle-
gar a un mximo necesario slo para aquellas con alta probabi-
lidad de sufrir problemas vinculados al proceso reproductivo
La asociacin de un factor de riesgo con dao no siempre est
definida
Estas factores de riesgo se basan en caractersticas
individua/es, o sociodemogrficas desfavorables,
historia reproductiva anterior, enfermedades pre-
existentes y alteraciones obsttricas en el embarazo
actual, y se enuncian con el objeto de determinar a
qu mujeres se les asignara un CPN de alto riesgo
(cuadro 11-1).

Cuadro 11-1. Factores de nesgo

Riesgo moderado Alto riesgo Patologa embarazo actual

Edad< 17 a> 35 aos Feto muerto anterior Embarazo mltiple
Ms de 5 nacimientos Ms de 2 abortos espont. Hipertensin
RN ant. < 2.500 g Mas de 2 RN ant. < 2.500 g Preeclampsia/eclampsia
Talla< 1,50 Muerte neonatal anterior Cardiopata
Peso habitual < 45 kg DBT gestacional
RN ant. en UCIN
Instruccin baja Infeccin urinaria de repetcin
RN con dao neurolgico
Estado marital inestable lnfecciones/parasitosis
RN con malformaciones
Fumadora Amenaza de parto pretrmino
Sospecha de malnutricin Drogadiccin Desproporcin feto/pelvis
Preeclampsia anterior Cardiopata Hemorragias
Anemia Hipertensin previa Anemia
Esterilidad previa > 1 ao Enf. renal crnica Infeccin puerperal
Malformaciones uterinas DBT pregestacional Ruptura prematura de mem-
Cesrea anterior Sensibilizacin Rh branas
Enf. de transmisin sexual Endocrinopata/inmunopata Hemorragia puerperal

RN, recin nacido; UCIN, unidad de cuidados intensivos neonatales; DBT, diabetes
 CONTROL PRENATAL 77

PATOLOGA EMBARAZO PARTO PUERPERIO

l--.:; =:".:", r-
:n;---j---+--1---+----+--+------, D Embarazom(iltiple Ooesproporci6ncel.Pelv.
'!"'------1----f--+----f------l--+---!D Hipertensin previa 0Hemorragia1ff trim.

h,,,,,,.,;cc==--1-----+--+---+----I--+---! O Preeclampsia 0Hemorragia2 trim

'irr.:!'
-,,imia: ;" .=!i\i'-
'-1-----+--+---+----t--+---! O Eclampsia 0Hemorragia39'trim

fc"': "'
.": .::""'::""-""
;"'c,__l-----f--+----f------1--+---!
; O

;t.::;::, :, ;;: ;::::LL

Cardiopata

=:=t====1===:t===:====:====1===jO BO :,:::: urinaria

oI o
A T:fAO
lNICIO
MEMBRANcila
Cel. Otras infecciones
de rup!ura
PARTOABORTO Menot37 ACORDE
Es. lnt Hora Oa Mes Pelv. 0 0 Parasitosis =
Mayot42
O s10 NOO In!
O Rot. O j Tran. O O Ameriazapartoprematuro

TERMINACION
Espo.QCes.0
Forc.OOlraO
Hora Oia Mes Ar,o NIVEL DE
ATENCIN [][]o [r o 1--0-S-
B R-V
E A_C_
ON-
I S_Y_
E E-
R U-
S T_AD_
L s_o_
o LA_B_
E _
O RA_TO_I0-1
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EPISIOTOMA:1.ALUMB.ESP MUERTE FETAL

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HORAS O DAS POST

PULSO (lat.lmin.)
TENSION ARTERIAL
Ex-FSICO ExNEUROL.
Nom,a!O I PATOLOGiAS
OM.nial 00trosSOR DHiperb. 0Acong
Mx.Min.lmm H;.:.;I

Norrna10 Anorrna10 Os.asp. DA?neas 01nrec. O Otra CARACTERlSTICAS

Anorma10 OudosoO 0Hemorragia 0Neurol. O Ninguna l-"sD .,,:,

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T,aslaOoLl N:B

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D Fallo .. [IJ Os. [IJH,
Embarazo O Condn O de:;:o
DIAGNSTICO Fallece
durante Parto O mu O Ritmo O
Puerperio O Oral O Otro O
AUMENT/\CION AL ALTA n Pecho solo O Pecho -Artificial O Artificial solo
Patrones de altura e incremento de peso materno segn edad gestacional

Estas curvas slo podrn ser usadas cuando se conoce la edad gestacional. Con este dato y la medida obtenida n A
que se debern recabar en cada consulta, se ubica un punto en su insercin en la grfica correspondiente.

Fig. 11-1. Carn perinatal del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires (CLAP/OPS/OMS).
78 PARTE III
ACTIVIDADES DEL CONTROL PRENATAL
Control del peso y del estado nutricional
Tiene por objeto identificar a las gestantes con dficit mgr-
cional o sobrepeso al inicio de la gestacin. Una ganancia de
peso normal se considera entre 8 y 16 kg al final del embarazo
La mujer que inicia su embarazo con peso adecuado a su talla
deber incrementar un promedio de 12 kg, la que inicia con
bajo peso deber mcrementar 12 a 16 kg y la mujer con sobre-
peso, 8 a 12 kg. Se pesar a la embarazada descalza y con ropa
liviana. Cuando la paciente no conoce su peso previo, se esu-
pula su ganancia como normal a un aumento medio de 400 g
por semana en en el 2 trimestre y 300 g por semana en en 3er
Medida de altura uterina con cinta mtrica
Evala el crecimiento fetal en el nivel primario de atencin
Su medida seriada permite sospechar desviaciones del creci-
miento fetal normal. Se considera este ltimo entre el percenti-
lo JO y 90 de las curvas. Con amenorrea fiable y descartando
feto muerto y oligoamnios, la altura uterina permite diagnosti-
car la restriccin del crecimiento intrauterino (RCI) con sensi-
bilidad del 56% y especificidad del 91 %. Para diagnstico de
macrosomta fetal, una vez descartados gestacin mltiple, poli-
hidramnios y iniomatoss, la sensibilidad es del 92% y la espe-
cificidad del 72% (fg. 11-2)
Deteccin de anemia
La ms frecuente es la deficitaria en hierro: aumenta el riesgo
de morbimortalidad materna pospano, el riesgo de prematurez
y RCI. Provoca astenia y apata de la embarazada y la purpera
La prevalencia en embarazadas en nuestro pas es mayor del
30%; en esto se basa la recomendacin del suplemento univer-
sal con hierro a toda embarazada independientemente de su
nivel de hemoglobina. El hierro se administra desde la primera
kg
__,,,- P9o
15
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13+---+-+-----+-/-- l,.._-+---+--+-
11 +-----+----1--+.<---+-+---+--+-
1ii +---+--1-c/,,_/---+----+--+
9 .---+-
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- 11++-_,.,,,_+-+-+--+-+-+-+--+-+-+-+--+-
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16 20 24 28 32 36
Semanas de amenorrea
Fig. 11-2. Percentiles de la altura uterina en relacin con las semanas de gestacin.
visita hasta los 3 meses posparto en dosis diaria de 60 mg de hie-
rro elemental + 400 microgramos de cido Iolco
Prevencin de defectos congnitos
Su incidencia es del 5 al 10% si se incluyen malformaciones
leves. Para disminuirla es necesario: administrar cido flico
preconcepcionalmente hasta la semana 12; vacunacin
rubola a todas la purperas sin inmunidad para la
ernbropatta; pesquisa y tratamiento temprano para sfilis;
incorporacin a programas a fin de evitar alcoholismo y droga-
diccin; informacin de la edad materna avanzada como prin-
cipal factor de riesgo demogrfico para defectos congnitos; en
diabticas exigir niveles de normoglucemia 3 meses antes de la
concepcin (ideal hemoglobina glicosilada menor de 6), y
suplementar con yodo en reas endmicas
Control de tensin arterial (TA)
La incidencia de la hipertensin en el embarazo es del 4,5%
Se define como TA diastlica de 90 mm Hg o ms y TA sistli-
ca de 140 mm Hg o ms. La protemuria (0,3 g/da en el emba-
razo) asociada a hipertensin inducida por el embarazo o pre-
via a ste es indicadora de mal pronstico, especialmente si es
de aparicin temprana
Para medirla se debe permitir a la paciente realizar reposo
previo de 10 minutos, debe estar sentada y el manguito posi-
cionado a nivel del corazn. Todas las TA diastlicas mayores o
iguales a 90 deben confirmarse luego de 4 horas, excepto si son
de 110 mm Hg o ms
Deteccin y tratamiento de infecciones
Tiene como objetivo informar acerca de las vas de contagio
y la forma de evitarlas
Sfilis: el treponema puede atravesar la placenta y causar
abono, muerte fetal y malformaciones. Este riesgo disminuye
significativamente cuando se realiza tratamiento. La prevalencia
___2"nica de media-"----'---'----1-.......,_-+-
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31 +-+-......-l---'=""----+---+--+---+>"1--l--+-,. .-4,,.-p,o
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40 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39
Semanas de amenorrea

en el embarazo en la Argentina es del 0,6 al 3%. Ame una VDRL
(+) en embarazo debe iniciarse tratamiento con l dosis de peni-
cilina G benzarnica mientras se aguarda resultado de pruebas
confirmatorias (FTA-abs,fluorescent treponema antibodies absorp-
tion test)
Chagas: la prevalencia es del 7-32%. La incidencia de trans-
misin congnita es del 2,6 al 10,4%. El tratamiento durante el
embarazo est contraindicado, pero es muy importante realizar
el diagnstico ya que es posible tratar y curar al recin nacido
infectado
Hepatitis B: su deteccin permite inmunizar (gammaglobu-
lina especfica+ vacuna) al recin nacido de madre infectada. El
momento de mayor transmisin es en el pano
Toxoplasmosis: la infeccin congnita puede provocar gra-
ves lesiones fetales. Lo ideal es conocer la presencia o no de
anticuerpos previos al embarazo; de ser negativos deben reali-
zarse serologas en cada trimestre para detectar seroconversin,
en cuyo caso se realizar tratamiento. La va de contagio es oral.
HIV: el riesgo de transmisin vertical es del 13 al 39% en
mujeres no tratadas. La administracin de AZT (zidovudina)
prenatalmente e iruraparto disminuye la tasa de transmisin en
un 52%
Leucorrea patolgica: durante la gestacin hay cambios
cuantitativos y cualitativos en la flora vaginal. Aumenta el nme-
ro de lactobacilos y disminuyen los anaerobios. Hay abundante
secrecin vaginal por desfoliacin del epitelio y secrecin del
moco endocervical en respuesta al hiperestrogenismo. Para la
leucorrea patolgica podr realizarse cultivo de flujo con el fin
detectar especficamente los grmenes y realizar tratamiento
Vacunacin antitetnica
Debe administrarse en las semanas 25 y 30. Si la paciente
recibi dosis previas, slo se indica refuerzo a las 25 semanas
Esta inmunizacin prmege a madre y neonato
Urocultivo
Incluye un urocultivo para detectar bacteriuria asintomtica
(5-10% de las embarazadas). La deteccin de ms de 100.000
unidades formadoras de colonias (UFC)/ml en una muestra de
chorro medio de orina se acepta como diagnstico. Se reco-
mienda realizar urocultivo a todas las embarazadas en la prime-
ra visita, idealmente 1 por trimestre. Su tratamiento disminuye
la incidencia de pielcnefntis y esto reduce en un 40% los par-
tos pretrmno y el bajo peso al nacer.
Deteccin de diabetes (DBT)
Entre las semanas 24 y 28 se realiza el iamizaje para DBT
gestacional, <losando glucemia en ayunas y a los 120 minutos
posteriores a la ingesia de 75 g de glucosa. Los valores mayores
de 140 a los 120 minutos se consideran patolgicos. En muchos
centros se realiza screening (tarnizaje) universal. El Ministerio de
Salud argentino recomienda realizarla frente a los siguientes fac-
tores de riesgo: historia familiar de DBT, recin nacidos anterio-
res macrosmicos, fetos muertos o con malformaciones, HTA,
glucosuria, edad materna mayor de 30 aosy DBT gesraconal
previa.
CONTROL PRENATAL 79
Tamizaje (screening) para Streptococcus 8
agaladiae
Realizar en forma universal en la semana 35-36, mediante
hisopado en introito vaginal y perianal para detectar coloniza-
cin por este germen y poder realizar annbioticoterapia intra-
pano (pencilina-ampicilina idealmente 4 horas antes del naci-
miento). De este modo es posible prevenir enfermedad grave en
el recin nacido
Promocin de la lactancia materna
La recomendacin es mantener la lactancia materna en
forma exclusiva hasta los 6 meses de vida del nio, momento en
que se agregaran otros lquidos y alimentos. y mantenerla todo
el tiempo posible, incluso hasta el 2 ao de vida (OMS-UNl-
CEF). En el CPN debemos: identificar a mujeres con fracasos
anteriores, informar sobre los beneficios de la lactancia mater-
na; desaconsejar el uso de chupete, de bibern y la incorpora-
cin de otros lquidos y alimentos ames de los 6 meses; indicar
cuidados apropiados de mama y pezn y explicar posiciones de
amamantamiento. Se aconseja iniciar la lactancia dentro de la
primera hora despus del pano, el alojamiento conjunto madre-
hijo las 24 horas y fomentar la lactancia ele libre demanda sin
horarios preestablecidos
Deteccin de presentaciones fetales anmalas
al trmino
Buscar posibles causas como malformaciones fetales y uteri-
nas, tumores y miomatosis. Para la aproximacin diagnstica se
utilizan las maniobras de Leopold.
Ecografa obsttrica
Si se dispone de ella es recomendable realizar al menos 2
ecografas en embarazos de bajo riesgo: una previa a la semana
20 y otra a las 32-34 semanas. Permite: confirmar FPP cuando
la ecografa es temprana (antes de la semana 20) y cuando la
amenorrea no es fiable; puede detectar malformaciones fetales,
placenta previa, gestacin mltiple, cuantificacin de lquido
amnitico, sospecha de enfermedad cromosmica, muerte fetal,
CIRy presentaciones fetales anmalas
Monitorizacin fetal anteparto y Doppler
obsttrico
Evalan vitalidad fetal. Segn las revisiones mundiales slo
se recomiendan en gestas de alto riesgo
BIBLIOGRAFA
Carroli G, Rooney C, Villar J. How effecuve is antenatal care in
preventing maternal moriality and serious morbidity? An
overview of evidence. Pediatric Perinat Epidemiolog
2001;15(1):l-4
 ENFOQUE DEL RIESGO EN OBSTETRICIA
V SU ATENCIN
Mabe/ Poncelas

RESEA INTRODUCTORIA

Lo mayor parte de los embarazos tienen resultados favorables, aunque pueda haber sntomas o problemas fsicos
desagradables o dificultades menores durante el trabajo de parto o parto. Pero cuando existe un factor materna o
fetal que afectar de manera adversa los resultados de lo gestacin, se lo considera un embarazo de alto riesgo, y
por desgracio no pueden esperarse resultados favorables en estos cosos, si no se identifican dichos factores y se tro-
tan adecuadamente

..
Paciente de 15 aos de edad, que cursa una gestacin de 30 semanas, gestas 2, partos O, abortos 1, y que con-
curre por primera vez a su control de embarazo.
Le refiere a usted que present en los ltimos das prurito palmoplantar en aumento.
Al examen fsico presenta:
Altura uterina de 26 cm
Talla: 1,50 m
Peso al inicio del embarazo: 52 kg
Peso actual: 54,5 kg

Como antecedentes encontramos:

Antecedentes familiares positivos: madre hipertensa; padre hipertenso; 8 hermanos, con antecedentes en una
de sus hermanas de haber padecido preeclampsia.
Ausencia de estudios.

Con los datos aportados:

- Califique si la paciente presenta factores de riesgo y el diagnstico presuntivo de la paciente.
- lQu estudios complementarios considera que necesita para confirmar su diagnstico?
- De confirmar su diagnstico, lqu conducta debera adoptar con esta paciente?

INTRODUCCIN la combinacin de estas dos definiciones podemos concluir

Definicin de "alto riesgo"
Si consideramos cada trmino por separado podemos decir
que la palabra "riesgo" puede ser definida segn el Diccionario
de la Real Academia Espaola, corno: "Probabilidad de dao,
lesin o prdida, as como contingencia o de un
dao". El trmino "alto" tiene varias las ms ade-
cuadas para el tema que nos ocupa seran
que "alto riesgo" significa un aumento significativo o una
probabilidad grave de morbilidad o bien de mortalidad para
la madre, el feto y el neonato.
La poblacin considerada de alto riesgo corresponde aproxi-
madameme al 20 o 30% del total de embarazadas y son res-
ponsables del 70 a 80% de la mortalidad perinatal, por lo cual
este grupo de pacientes debe ser sometido a controles exhausti-
vos con amplios conocimientos cientficos, y muy frecuente-
mente se debe recurrir a la utilizacin de metodologas comple-
mentaras de diagnstico.
82 PARTE III
Deteccin de la poblacin de alto riesgo
Para seleccionar a la poblacin de riesgo es nece-
sario identificar los factores de riesgo, entendien-
do como tales las caractersticas o atributos biol-
gicos, ambientales o sociales que cuando estn
presentes se asocian con un aumento de la posi-
bilidad de sufrir un dao tanto la madre, como el
feto o ambos.
La identificacin oportuna de factores de riesgo permite pla-
nificar en forma estratgica los controles prenatales, enfatizan-
do las estrategias necesarias para cada paciente
El propsito de identificar factores de riesgo y enfermedades
que puedan afectar el transcurso normal del embarazo y/o la
salud del recin nacido es adelantar acciones preventivas y tera-
puticas que beneficien la salud materna y fetal
El riesgo puede ser de carcter biolgico, psicolgico y
social, y no es valorado por igual en cada caso; es decir, que la
misma condicin de riesgo no acta de igual forma en cada
mujer o recin nacido, por lo que debemos hacer un enfoque y
anlisis individualizado. Por lo tamo, no puede hacerse una cla-
sificacin esquemtica del riesgo, pero s debemos tener en
cuenta una serie de criterios principales que nos ayuden a su
identificacin.
Segn el CLAP (Centro Latinoamericano de Pennatologa),
estos factores de riesgo segn el momento en que se identifican
se pueden clasificar en preconcepcionales, del embarazo, del
pano, del posparto y neonatales
Los factores preconcepcionales son aquellos previos al
momento del embarazo. Estn constituidos por los biolgicos,
tales como la edad, la paridad, la talla; los econmicos; los
sociales, etctera
Los factores del embarazo son aquellos que se presentan con
el inicio de la gestacin e incluyen los que dependen de la aten-
cin mdica, como el nmero de consultas prenatales, y tam-
bin los propios de la embarazada, desde sus hbitos, el alco-
hol, el tabaquismo, as como tambin otras complicaciones,
por ejemplo las hemorragias
Entre los factores del parto, del posparto y del recin nacido
figuran los relacionados con la atencin mdica, las tcnicas uti-
lizadas, el lugar del nacimiento, as corno la patologa propia de
cada caso, por ejemplo desprendimiento de placenta normoin-
serta, etctera
Debemos destacar la importancia de
cionales como elemento fundamental de esta
influencia en los otros factores
Otra forma de considerar los factores de riesgo se relaciona
stos con el dao que pueden producir, a saber
1) los que generan un riesgo potencial. Dentro de este grupo
se hallan fundamentalmente los factores preconcepcionales y
que convierten a estas pacientes en una poblacin vulnerable
que requiere un seguimiento estricto para controlar su evo-
lucin y evitar que el riesgo se transforme en real, y
2) un segundo grupo en el cual estn incluidos los casos
que tienen una patologa ya establecida, como preeclamp-
sia, diabetes (DBT), etc. Segn la patologa que la
embarazada ser el nivel del centro que deber
La identificacin y la jerarquizacin de los factores de nesgo
son fundamentales para la elaboracin de criterios de atencin
y derivacin oportuna
Hablamos de derivacin oportuna ya que el sistema de salud
est organizado en distintos niveles de atencin segn su com-
plejidad; los pilares sobre los cuales se realiza la clasificacin
son la capacidad y la infraestructura
del resto del hospital podemos considerar
los siguientes niveles de atencin y sus objetivos
Nivel primario de atencin prenatal
- Identificar los factores de riesgo materno-pennatal
- Derivar a las madres al nivel secundario o terciario segn
su nesgo.
- Efectuar el control prenatal a las embarazadas de bajo riesgo
- Educar a las embarazadas, efectuar el control posparto y
ofrecer y controlar la planificacin familiar
Nivel secundado de atencin prenatal
- Confirmar o rechazar el diagnstico de nesgo efectuado
en el nivel 1
- Efectuar el control prenatal de las pacientes de alto riesgo
que no requieran hospitalizacin
- Atender recin nacidos normales o patolgicos de 36
semanas o mas
- Derivar a las embarazadas al nivel terciario en el momen-
to oportuno
Nivel terciario de atencin prenatal
l. Atender a las embarazadas de alto riesgo que requieren
hospitalizacin para su diagnstico y tratamiento
2. Efectuar tcnicas de evaluacin fetal invasivas y no inva-
sivas
3. Asisur el parto de embarazadas de alto riesgo y a su recin
nacido.
A continuacin desarrollaremos algunos ele los factores de
nesgo
CARACTERSTICAS DE RIESGO PROPIAS DE LA
PACIENTE
Edad
Las edades extremas se definen como ele alto riesgo las
menores de 18 aos y las mayores de 35. Las
res presentan mayor riesgo de preeclampsia tipo de pre-
sin arterial alta que se desarrolla durante el embarazo)
Tambin presentan mayor riesgo de parto prematuro y anemia
Y son ms propensas a tener nios de bajo peso (pequeo para
la edad gestacional)
El 15% de los bebs nacidos anualmente en la Argentina tie-
nen madres menores de 20 aos; la proporcin de madres ado-
 ENFOQUE DEL RIESGO EN OBSTETRICIA Y SU ATENCIN
Las mujeres de 35 aos o ms estn en mayor riesgo de pato-
logas como hipertensin arterial (HTA), diabetes gestacional,
anomalas cromosmicas en el feto, y de muerte fetal. Adems,
son ms propensas a tener complicaciones durante el embarazo
y el pano, tales como la preeclampsia, el desprendimiento pre-
maturo de placenta normoinsena y alteraciones durante el tra-
bajo de parto. Cuando la edad supera los 40 anos el riesgo ele
mortalidad es 8,6 veces mayor que el observado entre los 20 y
24 anos
los riesgos de las madres de edad avanzada resul-
tan principalmente de enfermedades mdicas pree-
xistentes tales como HTA y DBT
Peso
El estado nutricional de la madre tiene efecto determinante
sobre el crecimiento y el peso del recin nacido. Se utilizan dis-
tintos indicadores antropomtricos maternos: el ndice de masa
corporal es el ms empleado (IMC = peso/talla2) pues refleja el
estado nutrcional. Segn el lMC podemos hablar de desnutricin
si es menor de 19 ,8; de nonnopeso, entre 19 ,8 y 26, i ; de sobre-
peso, de 26,1 a 29,9 y de obesidad cuando es mayor de 29
Estos umbrales sirven de referencia para las evaluaciones
individuales, pero hay pruebas de que el riesgo de enfermeda-
des crnicas en la poblacin aumenta progresivamente a partir
de un lMC de 21
Las mujeres obesas son ms propensas a tener bebs de gran
tamao, con el riesgo que esto representa para la distocia de
hombros y otras patologas asociadas al trabajo de pano; ade-
ms las mujeres obesas son ms propensas a desarrollar diabe-
tes gestacional, hipertensin o preeclampsia
CONDICIONES SOCIALES, HBITOS,
MEDICAMENTOS
La fuerte asociacin existente entre malos resultados perina-
tales y bajo nivel socioeconmico y cultural obliga a considerar
estos datos cada vez que se evala el riesgo de una gestante. La
presencia de estos factores se asocia a un menor nmero de
consultas prenatales, a familias ms numerosas y hacina-
miento, a mayor porcentaje de embarazadas que realizan
trabajo fsico, al mantenimiento de la actividad laboral
hasta poca ms avanzada del embarazo y a menor nivel de
educacin
Algunos medicamentos si se toman durante el embarazo pue-
den ocasionar defectos de nacimiento. Ejemplos d ello son iso-
tretinona (utilizado para tratar el acn grave), algunos antiepi-
lpticos, algunos antibiticos (como las tetraciclinas), talidomida,
warfarina, etc. Es fundamental detectar si la paciente est medi-
cada e informarse acerca de los efectos de dicha medicacin sobre
el embarazo o si hay que interrumpirla o cambiarla por otra
El consumo de drogas recreativas, tales como alcohol, cocana
y nicotina, tambin se asocia con efectos nocivos en el embarazo
83
Alcohol: el consumo excesivo de alcohol tempranamente
en la gestacin puede producir sndrome alcohlico fetal
en alrededor del 10% de los embarazos
Cocana: riesgo de desprendimiento prematuro de placen-
ta normoinserta, nacimiento prematuro, muerte intrate-
ro, bajo peso, etctera
El tabaquismo se asocia a mayor riesgo de muerte fetal,
parto prematuro, placenta previa, desprendimiento de
placenta y recin nacido de bajo peso, etctera
ANTECEDENTES OBSTTRICOS
Y REPRODUCTIVOS
Paridad
Es ms riesgosa la primera gestacin (sobre todo si se asocia
a otros factores), as como cuando ha habido ms de 3 partos
(mayor asociacin a situaciones anmalas fetales, por ejemplo
situacin transversa, hemorragias posparto, etctera
Intervalo intergensico
Lo consideramos corto cuando es menor de 1 ao. Esta con-
dicin se asocia, con ms frecuencia, con nacimientos prematu-
ros y anemias durante el embarazo
Abortos espontneos, malformaciones
congnitas y muertes perinatales
Pueden estar relacionados con factores orgnicos maternos
(rniornatosis, malformaciones uterinas, etc.) y genticos que
deben ser estudiados antes del embarazo
Una paciente que ha tenido tres abortos consecutivos en los
tres primeros meses de embarazo tiene alrededor de un 35% de
probabilidades de tener otro
Recin nacidos de bajo peso y prematuros
Pueden repetirse en prximas gestaciones, ms an si existe
alguna causa previa que lo favorezca, tales como enfermedades
crnicas, hbito de fumar, malformaciones uterinas, miomas,
etctera
Preeclampsia
El antecedente de preeclampsia-eclarnpsia en un embarazo
anterior se asocia con mayor probabilidad de recurrencia
Se presenta con mayor frecuencia en pacientes primigrvi-
das, embarazadas diabticas, con embarazo mltiple, embarazo
molar y obesidad, entre otras. Cuando una gestante primigrvi-
da registra el antecedente familiar de preeclampsia proveniente
de la madre tiene una posibilidad de desarrollar la enfermedad
estimada del 25%; cuando la afectada es la hermana, la posibi-
lidad es de un 40%
84 PARTE III
Enfermedad hemoltica perinatal
Es un cuadro de alto riesgo para el feto. La incompatibilidad
Rh o ABO son las causas ms frecuentes de sndrome ictrico del
recin nacido, pero pueden condicionar aborto, bito fetal, ane-
mia e hidrops, kerncterus y otras complicaciones. La adminis-
tracin oportuna de inmunogloulinas anti-t'D" ha disminuido la
incidencia y severidad del cuadro
ANTECEDENTES PERSONALES DE
ENFERMEDADES MATERNAS
CRNICAS NO TRANSMISIBLES
Afectan a una de cada 20 mujeres embarazadas. Se describi-
rn las ms relevantes, tanto por su frecuencia como por las
consecuencias sobre el feto
Diabetes
Es la enfermedad no transmisible ms estudiada en cuanto a
sus efectos sobre la gestacin por las altas tasas de prevalencia
en mujeres en edad frtil. Uno de los objetivos teraputicos pri-
marios es el mantenimiento de niveles de glucosa normales,
fundamentalmente en el perodo periconcepcional, de lo con-
trario aumenta el riesgo de muerte, prematuridad, morbilidad y
malformaciones fetales
Es ideal comenzar el asesoramiento de las mujeres diabticas
entre 3 y 6 semanas antes de la concepcin a fin de establecer
niveles ptimos de glucemia
Epilepsia
Afecta a una de cada 300 mujeres en edad reproductiva y es
el trastorno neurolgico ms frecuente durante el embarazo.
Existe un riesgo comprobado de aumento de defectos congni-
tos para su descendencia de 1:15, tamo por la patologa en s,
como por el uso de los frmacos empleados para controlarla
Por otro lado, los episodios repeudos de crisis tnico-clnicas
generalizadas o parciales pueden asociarse con abonos espont-
neos, hipoxia fetal, bradicardia y muerte pennatal, entre otros
Hipertensin arterial
La hipertensin arterial sistmica se relaciona con restriccin
del crecimiento intrauterino (RCIU), bajo peso al nacer, prema-
tundad y alta mortalidad perinatal
Se debern ajustar las cifras tensionales previameme al
embarazo, y elegir aquellos antihipertensivos que no estn con-
traindicados durante la gestacin, por ejemplo nhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina, etctera
Cardiopata
El antecedente de cardiopata congnita o adquirida (fre-
cuentemente reumtica) predispone a mayor frecuencia de
insuficiencia cardaca materna en la 2 mitad del embarazo, o
retardo en el crecimiento intrauterino fetal. Las mujeres que
presentan una cardiopata que requiere uso de anticoagulantes
orales durante el embarazo no podrn usarlos por su efecto
teratognco, Estas pacientes debern ser controladas en el 3er
nivel y debern cambiar para anticoagulacin parenteral con
hepannas de bajo peso molecular
PATOLOGA MDICO-OBSTTRICA.
FACTORES PROPIOS DEL EMBARAZO
Embarazos mltiples
Se denomina embarazo mltiple al desarrollo simultneo de
varios fetos. Su frecuencia oscila en tomo de uno cada 80 a 120
nacirmeruos mcos
Aumenta la incidencia de retraso del crecimiento intrauteri-
no, de enfermedad hipertensiva del embarazo, de prematurez, y
de complicaciones durante el parto (sufrimiento fetal o hemo-
rragias del alumbramiento, etc.). El riesgo asciende con el
numero de fetos y segn el tipo de corionicidad (los de mayor
riesgo son los monocoriales-monoamniticos)
Placenta previa
Consiste en un proceso caracterizado anatmicamente por la
insercin de la placenta en el segmento inferior del tero y, cl-
nicamente, por hemorragia de intensidad variable; se presenta
en 1 de cada 200-300 embarazos
Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta (DPNI)
Esta patologa est asociada a preeclampsia y traumatismos
directos e indirectos. El DPNI puede provocar la muerte fetal, o
la muerte materna si no se acta a tiempo por coagulacin
intrasvascular diseminada (CID)
Rotura prematura de membranas
Aumenta la morbimortalidad feto-materna a expensas de la
infeccin, cuya gravedad se encuentra estrechamente vinculada
con la duracin del perodo de latencia, as como tambin con
un mayor riesgo de prolapso de cordn o partes fetales
Infeccin urinaria
Es muy frecuente durante el embarazo y tiene una amplitud
de manifestaciones que van desde una bacteriuria asintomtica
hasta cuadros severos de pielonefritis, con el correspondiente
riesgo de complicaciones: el parto prematuro, la ms frecuente.
No debemos olvidar que la evaluacin de los facto-
res de riesgo no es una medida nica, que se imple-
menta simplemente una sola vez, sino que es un
procedimiento continuo durante todo el embarazo y
el parto.
 ENFOQUE DEL RIESGO EN OBSTETRICIA Y SU ATENCIN
En cualquier momento pueden aparecer complicaciones que
requieran acciones especiales o tomar la decisin de remitir a la
mujer a un nivel de cuidado ms especializado
Un concepto importante es aquel que nos recuerda que un
embarazo considerado de bajo riesgo durante su transcurso
puede evaluarse, por determinadas caractersticas del trabajo de
pano, como de alto riesgo intraparto
85
BIBLIOGRAFA
ACOG. The American College of Obstetricians and
Gynecologists: Ananth CV, Oyelese Y, Srinivas N, Yeo L,
Vintzileos AM. Preterrn premature rupture of membranes,
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Arias F Gua Prctica para el embarazo y el parto de alto riesgo
2' ed. Buenos Aires: Harcourt Brace;1997, pp. 175-181
Friedman EA. Patterns of labor as indicators of risk. Clin Obstet
Gynecol 16;172:1973
Queenanjohn T. Atencin del embarazo de alto riesgo. Mxico
Manual Moderno; 1987
 TAMIZAJE (SCREENING) Y DIAGNSTICO
PRENATAL DE ANOMALAS CROMOSMICAS
Horacio Antonio Aiel/o y Lucas Otoo

RESEA INTRODUCTORIA

Alrededor del 3% de todos los recin nacidos presentan una anomala congnita mayor (congnito: presente al
nacimiento). El uso sistemtico de la ecografa durante el embarazo y el gran desarrollo de las tcnicas de diagnsti-
co prenatal han derivado en un aumento progresivo en la tasa de deteccin prenatal de las anomalas congnitas.
De esta forma, en la prctica clnica, actual el diagnstico, el seguimiento, las eventuales intervenciones teraputicas
y las estrategias de manejo perinatal y de tratamiento neonatal en una gran proporcin de casos comienzan en la
etapa prenatal.

Este escenario requiere necesariamente un enfoque medico muttidisciptinario que compromete o medicas
obstetras, especialistas en medicina fetal, neonatologos, qenetistas y a los subespecialistas en reas medi-

.
cas y qutrurqtcas neonatales

'
Una paciente de 40 aos concurre al control obsttrico con un embarazo de 30 semanas. Al examen fsico se
observa un aumento de la altura uterina. Se solicita una ecografla que informa una restriccin del crecimiento
intrauterino, polihidramnios y los siguientes hallazgos de la anatoma fetal: una dilatacin de la fosa posterior
del crneo, una superposicin de los dedos de ambas manos, una cardiopata y una malformacin de la pared
anterior compatible con onfalocele.
Indique cul sera el principal diagnstico presuntivo de la anomala fetal y qu estudios indicara para confir-
marlo o descartarlo. Si se confirma el diagnstico sospechado, lcul sera el asesoramiento prenatal y la con-
ducta obsttrica ms adecuada?

ETIOLOGA DE LAS ANOMALAS CONGNITAS rrsorras Cfig. 13-lJ. Por otra parte, estas anomalas tienen una
alta letalidad intrauterina, por lo que su prevalencia en la pri-
Las anomalas congnitas pueden clasificarse desde distintos mera mitad del embarazo es an mayor que al nacimiento (fig.
enfoques. Sin embargo, la clasificacin etiolgica es esencial 13-2)
el asesoramiento gentico y es de utilidad en la prctica
De acuerdo con la causa, las anomalas pueden deber-
se a defectos cromosmicos, a mutaciones de genes, o ser de Cuadro 13-1. Principotes anomalias de cromosomas
causa polignica/mulufactoria: o secundarias a agentes o noxas en recten nacidos
ambientales
Anomala Frecuencia
Anomalas cromosmicas Translocacin balanceada 1 en 500
Translocacin no balanceada 1 en 2.000
Las anomalas cromosmicas constituyen ms del 50% de las
Trisoma 21 o sndrome de Down 1 en 700
causas de aborto espontneo del primer trimestre y provocan Trisoma 18 o sndrome de Edwards l en 3.000
alrededor del 5% de las muertes fetales. En recin nacidos la fre- Trisoma 13 o sndrome de Palau l en 5.000
cuencia es del 0,5%. En el cuadro 13-1 se observan las anoma- 47,XXY 1 en 1.000 varones
las cromosmicas ms frecuentes. La prevalencia al nacimiento 47,'X:'fY 1 en 1.000 varones
es independiente de la paridad, del origen tnico, del nivel 47,XXX o slndrome de Klinefelter 1 en 1.000 mujeres
socioeconmico y de factores ambientales, pero se ha observa- 45,X o sndrome de Turner 1 en 3.000 mujeres
do una fuerte asociacin entre la edad materna y el riesgo para
88 PARTE III

10,--------------
Trisoma21

Trisoma 18

Trisoma 13

0,1 - - .. .. ,. , '
- - - - - - - ; ; .... - - - .. , - - - - - .. Monosoma X

- . .. - . .... . ... - ...

...................... .,. - Triploida

0,01+---------------i
20 25 30 35 40 45

Edad materna (semanas)

Fig. ll-1. Riesgos de tener un recin nacido con anomalas cromosmicas de acuerdo con la edad materna.

nacidos y se transmiten siguiendo diferentes patrones de heren-

cia. Los mecanismos clsicos de herencia mendelianos son la
herencia autosmica dominante, la autosmica recesiva y la
herencia ligada al cromosoma X (cuadro 13-2). Los principales
factores de riesgo para enfermedades autosmicas dominantes
son el antecedente de un padre afectado y la edad paterna avan-
zada; para enfermedades autosmicas recesivas, haber tenido
antes un hijo afectado, la consanguinidad parental y el origen
tnico, y para enfermedades ligadas al cromosoma X, el antece-
dente de un hijo afectado y la presencia de varones afectados en
la familia materna

Anomalas de origen polignico/multifactorial

Fig. 13-2. Aspiracin de vellosidades corinicas por va
transabdominal bajo control ecogrfico. Se observa la aguja
(flechas amarillas) ingresando en el carian (flecha "hueca").
Anomalas gnicas
Las anomalas mendelianas estn causadas por cambios en la
estructura un gen. Estos defectos ocurren en el 1 % de los recin
La mayora de las malformaciones anatmicas aisladas no
tienen un origen conocido. Se piensa que se deben a una inter-
accin entre predisposicin gentica y factores ambientales
Estas anomalas corresponden a malformaciones relativamente
comunes, presentes en alrededor del 1 % de los recin nacidos
vivos (cuadro 13-3 ). En general ocurren en forma espordica
sin antecedentes familiares previos y, aunque tienen una leve
tendencia a recurrir, no siguen patrones de herencia mendelia-
nos. Entre los factores de riesgo para este tipo de anomalas se
encuentran la diabetes materna mal controlada y la presencia de
un hijo anterior afectado

Cuadro 13-2. Enfermedades gnicas ms frecuentes

Autosmicas dominantes Autosmicas recesivas Ligadas al cromosoma X

Acondroplasia Fibrosis qustica Ceguera para los colores

Corea de Huntington Mucopolisacaridosis Distrofia muscular de
Hipercolesterolemia familiar Fenilcetonuria Duchenne
Sndrome de Marfan Tay-Sachs Displasia ectodrmica
Neurofibromatosis Talasemias Hemofilia A
Rin poliqustico del adulto Hiperplasia suprarrenal Hemofilia B
Distrofia miotnica de Steinert Atrofia muscular espinal Lesh-Nyhan
Agammaglobulinemia
 TAMIZAJE (SCREENING) Y DIAGNSTICO PRENATAL DE ANOMALIAS CROMOSMICAS
Agentes ambientales
La exposicin durante la etapa embriofetal a ciertas noxas
ambientales puede producir malformaciones. Los agentes noci-
vos pueden ser de naturaleza fsica, como las radiaciones ioni-
zantes, los agentes qumicos como el alcohol y ciertos frmacos,
o ser de causa biolgica, como las infecciones por rubola, toxo-
plasmosis y citomegalovirus
DIAGNSTICO PRENATAL DE ANOMALAS
CONGNITAS
De acuerdo con el tipo de metodologa, el diagnstico pre-
natal se clasifica en mtodos invasivos y mtodos no invasivos
Los procedimientos prenatales invasivos corresponden en su
mayora a punciones sobre el embarazo con agujas finas bajo
control ecograco, con el objetivo de extraer muestras para el
diagnstico de distintas condiciones fetales. Estos procedimien-
tos tienen distintos grados de complejidad, pero todos poseen
como factor comn el riesgo potencial de la prdida del emba-
razo. En consecuencia, deben ser realizados o supervisados por
especialistas en medicina materno-fetal con entrenamiento en
procedimientos invasivos; asimismo deben ser correctamente
indicados y las pacientes deben ser informadas previamente
sobre las caractersticas, las posibilidades y los riesgos del pro-
cedimiento,y deben prestar su consentimiento informado. Las
pacientes Rh negativas no sensibilizadas deben recibir profilaxis
con gammaglobulina ami-D dentro de las 72 horas posteriores
al procedimiento
Los procedimientos invasivos ms empleados en la prctica
de la medicina fetal son la amniocentesis, la aspiracin de vello-
sidades corinicas o biopsia de placenta y la cordocentesis o
puncin de cordn umbilical.
Entre los mtodos no invasivos de diagnstico prenatal se
encuentra la ecografa, el tamizaje (screening o cribado) bioqu-
mico en sangre materna y la evaluacin de DNA libre fetal cir-
culante en sangre materna. El diagnstico por ecografa consti-
tuye el mtodo de diagnstico prenatal no invasivo ms usado
en la actualidad. La determinacin bioqumica de productos
Ietoplacentanos en sangre materna o tamzaje bioqumico es
hoy una herramienta importante en la evaluacin de riesgos de
anomalas congnitas, en especial de anomalas cromosmicas
La deteccin y el anlisis de cidos nucleicos fetales en sangre
materna podran ser en el futuro un mtodo fiable de diagns-
tico prenatal no invasivo de anomalas genticas
Cuadro 1 J-J. Principales anomalas de onqen
poliqmco/mutiiaciotial
Fisura labial Luxacin congnita de caderas
Pie bot Onfalocele
Cardiopatas congnitas Hidrocefalia
Espina bfida Agenesia renal
Anencefalia Anomalas ureterales
Estenosis pilrica Valvas uretrales posteriores
Hernia diafragmtica Hipospadias
Hipertrofia pilrica Anomalas de fusin mllerianas
89
Mtodos invasivos de diagnstico prenatal
Amniocentesis
La amniocentesis es el procedimiento invasivo intrauterino
que ms se ha aplicado en medicina materno-fetal. Consiste en
la introduccin bajo gua ecogrftca de una aguja en la cavidad
amnitica y la extraccin de lquido amnitico para obtener
informacin gentica, bioqumica o fisiolgica del feto
lndicadones
La principal indicacin de la amnocentess gentica es la
presencia de un riesgo elevado de anomalas crornosmicas. Los
factores que con ms frecuencia se asocian a un riesgo aumen-
tado son: la edad materna avanzada, una prueba de tamizaje
positiva, el hallazgo de anomalas fetales detectadas por ecogra-
fa, el antecedente de un embarazo o hijo con una anomala ero-
mosmica, o que alguno de los padres padezca una anomala
cromosmica estructural balanceada. Tambin es posible a tra-
vs de tcnicas moleculares realizar diagnstico gentico prena-
tal en parejas con alto riesgo de enfermedades por mutaciones
de genes como neurofibromatosis, fibrosis qustica o distrofia
muscular de Duchenne, por ejemplo
Otras indicaciones diagnsticas no genticas de amniocente-
sis incluyen la evaluacin de una posible corioamnionitis, estu-
dios nectologcos para rubola, citomegalovirus (CVM), par-
vovirus Bl9 y toxoplasmosis, la evaluacin de la maduracin
pulmonar y el seguimiento de la isoinmunizacin Rh. La
amniocentesis con extraccin de grandes volmenes de lquido
amnitico (arnnodrenaje o amniorreduccin) puede indicarse
con fines teraputicos en los polihidramnios de tensin de los
fetos malformados o en embarazos gemelares complicados con
sndrome de transfusin entre gemelos
Tcnica
La amniocentesis gentica convencional o del segundo tri-
mestre se realiza en general a partir de las 15-16 semanas de
gestacin. Luego de una ecografa para evaluar el embarazo y
bajo gua ecografca continua se introduce una aguja 20 a 22 G
en un bolsillo de lquido amnitico previamente seleccionado
Se procede a aspirar entre 20 ml y 30 ml de lquido amniti-
co y, una vez finalizado el procedimiento, se deben reexaminar
la frecuencia cardaca y los movimientos fetales. Las clulas
obtenidas mediante amniocentesis se cultivan en el laboratorio
y los resultados del cariotipo se obtienen en un lapso de 15 a 20
das
Complicaciones y riesgos
La amniocentesis es considerada el procedimiento invasivo
prenatal con menor tasa de complicaciones. No obstante, se ha
descrito que existe un pequeo riesgo de prdida fetal, posible-
mente cercano al 0,5%. Este riesgo est relacionado con la expe-
riencia del centro y especialmente del operador. Para la amnio-
centesis del 2 trimestre tambin se han descritos un 1 % de pr-
dida transitoria de liquido amnitico, un 0,2% de ruptura pre-
matura de membranas y un 0,1 % de corioamnionitis. Debido a
que hoy en da los procedimientos se realizan bajo control eco-
90 PARTE III
grfico permanente, los desprendimientos de placenta y las
lesiones fetales son complicaciones excepcionales. Las pacientes
deben ser asesoradas sobre la necesidad de consultar al mdico
ante la posibilidad de una infeccin materna caracterizada por
fiebre, contracciones dolorosas, sangrado o prdida de lquido
amnitico por la vagina
Aspiracin de vellosidades corinicas
La biopsia o aspiracin de vellosidades corinicas (VC) es el
procedimiento de eleccin para el diagnstico prenatal de tras-
tornos genticos durante el primer trimestre y el ms usado en
nuestro medio. Inicialmente la toma de la muestra se realiz por
va transvaginal, tcnica que ha sido reemplazada paulatina-
mente por la puncin transabdominal
Indicaciones
La principal indicacin de la biopsia de vellosidades cori-
nicas (Ve) es el embarazo con riesgo aumentado de anomalas
cromosmicas o de anomalas mendelianas (mutaciones mono-
gnicas), similar a las indicaciones de amniocemesis
Tcnica y complicaciones
Inicialmente se realiza una ecografa para evaluar al feto y
seleccionar el sitio de puncin. Se introduce una aguja 19G o
20G bajo gua ecogrfica a travs del abdomen hasta llegar a la
placenta (fig. 13-3) y se aspiran clulas del corion. Despus del
procedimiento se constata la vitalidad fetal por ecografa
Los informes de resultados demoran de 5 a 7 das si se
emplea el mtodo directo (en muchos centros ste es el nico
mtodo usado). El cultivo a largo plazo, que demora alrededor
de 15 das, complementa el resultado del directo y permite una
mejor calidad de preparados.
Se ha sugerido una asociacin entre la aspiracin de ve
ames de la dcima semana de amenorrea y las malformaciones
de los miembros. Debido a esto no es recomendable tomar una
muestra antes de las 10-11 semanas de amenorrea
Fig. 13-3. Corte sagital del polo ceflico de un feto
de 12 semanas con cariotipo normal. Se observa la presencia
del hueso nasal (HN, flecha pequea) y la medicin de la
translucencia nuca! (TN, flecha "hueca").
Por va transabdominal la mayorla de los procedimientos se
realizan entre las semanas 11 y 14, pero la toma de la muestra
puede obtenerse tambin durante el segundo o tercer trimestre,
procedimiento denominado aspiracin tarda de ve o biopsia
de placenta
Es un estudio de bajo riesgo en centros especializados: el
riesgo de prdidas fetales oscila entre el 0,5% y el 1 %. El san-
grado vaginal observado frecuentemente en los das posteriores
al procedimiento parece ser una complicacin habitualmente
intrascendente. Se han descrito raramente tambin ruptura de
membranas, corioamnionitis y hematomas
Resultados ctogentcos del diagnstico
prenatal
Un canoupo normal es el resultado ms frecuente despus
de obtener una muestra de lquido amnitico o de vellosidades
corinicas, aun en situaciones de riesgo elevado como edad
materna avanzada. una prueba de tamizaje positiva o el antece-
dente de otro hjo afectado
Por eso, en situaciones de alto riesgo, en la mayo-
ra de los casos un diagnstico prenatal normal
permite a una pareja tener un embarazo ms tran-
quilo.
La anomala cromosmica ms frecuente en el diagnstico
prenatal es la trisoma 21. Otras anomalas cromosmicas ms
raras al nactmieruo, como las trisomas 13 y 18, la monosoma
del X ,45.X1 o las poliploidas son altamente prevalemes duran-
te el primer trimestre de la gestacin
La certeza que brinda un resultado prenatal es de cerca del
99 .5% para el estudio en vellosidades corinicas y de alrededor
del 99 ,8% en la amniocentesis
En aproximadamente un 1 % de las muestras de vellosidades
conorucas y en menos del 0,2% de las amniocentesis, el resul-
tado del cariotipo muestra mosaicismo, definido como la
sencia de ms ele una lnea celular en el mismo tejido la
mayora de estos mosaicismos la lnea celular anormal est con-
finada a la placenta, por lo cual no existe repercusin en el feto
o el neonato
Sin embargo, en algunas situaciones, la presencia de clulas
anormales en la placenta es causa de restriccin de crecimien-
to intrauterino y aun de muerte fetal, y en otras situaciones la
lnea aneuploide tambin est presente en el feto, por lo que
usualmente, ante la presencia de un mosaicismo en ve, el caso
debe aclararse mediante una amniocentesis y seguimiento eco-
grfico
El diagnstico prenatal de una anomala de cromo-
somas, aun en lugares donde la interrupcin del
embarazo no es una opcin, permite un asesora-
miento gentico prenatal preciso y un manejo ms
adecuado del embarazo.
 TAMIZAJE (SCREENINC) Y DIAGNSTICO PRENATAL DE ANOMALAS CROMOSMICAS
Adems del estudio citogentico clsico que implica un cul-
tivo "in vitro" de clulas de placenta o de lquido amnitico, se
han desarrollado mtodos alternativos que mediante tcnicas de
gentica molecular permiten realizar un diagnstico prenatal de
anomalas cromosmicas. Los dos mtodos ms usados son el
mtodo de hibridizacin in situ fluorescente (FISH) y la tcnica
de reaccin en cadena de la polimerasa cuantitativa luorescen-
te (QF-PCR). Actualmente estas tcnicas se pueden usar en las
mismas muestras obtenidas de vellosidades corinicas o de
lquido amnitico para detectar las anomalas cromosmicas
frecuentes como las trisornas 21; 18 y 13 y las anomalas de
cromosomas sexuales, y se utilizan principalmente como resul-
tado preliminar al informe final del cariotipo prenatal, y que
generalmente se obtiene dentro de las 48 horas.
Tcnicos alternativos al diagnstico
citogentico clsico
Por otro lado se ha descubierto recientemente que existen,
circulando en la sangre, cidos nucleicos (DNA y RNA) libres,
es decir, fuera de las clulas. Se estima que el 2-6% del DNA
que circula libremente en la sangre de la embarazada es de ori-
gen fetal. Se desconoce su origen preciso, pero podra deberse a
la apoptosis de clulas del trofoblasto. Se sabe que su concen-
tracin aumenta a medida que avanza la gestacin y desaparece
luego de 2 horas posparto
En la actualidad, el anlisis del DNA fetal libre en plasma
materno se limita a la evaluacin de unas pocas condiciones
gnicas, pero se estima que en poco tiempo podra aplicarse al
diagnstico prenatal de anomalas cromosrnicas
Diagnstico de anomalas fetales por ecografa
La ecografa obsttrica es la herramienta de diagnstico pre-
natal de anomalas congnitas ms difundida en la mayor parte
del mundo. Por medio de ella se pueden evaluar mltiples
aspectos de la salud fetal sin riesgos para la madre o el feto
Las 2 ecografas ms importantes y que mayor informacin
brindan sobre anomalas congnitas son la ecografa de las 12
semanas y la ecografa de las 20 semanas
Entre las semanas 11 y 14 la ecografa tiene un gran poder
para detectar alteraciones sospechosas de anomalas cromos-
micas, y tambin permite evaluar inicialmente la anatoma fetal
La ecografa del segundo trimestre (idealmente cerca de las 20
semanas) es la mejor herramienta para detectar alteraciones
anatmicas fetales. Como cerca del 90% de las anomalas ocu-
rren en poblacin de bajo riesgo, en cada ecografa que se rea-
lice durante el embarazo debe evaluarse sistemticamente la
existencia de malformaciones
TAMIZAJE PRENATAL DE ANOMALIAS
CONGNITAS
Los mtodos invasivos de diagnstico prenatal como la biop-
sia de VC o la amnioceruesis tienen una altsima exactitud y dan
una respuesta que, en general, es definitiva sobre el estatus ero-
mosmico fetal. Sin embargo, presentan algunas dificultades al
momento de usarlos durante la gestacin. Son estudios de alto
91
costo y a la vez no estn disponibles en todos los centros de
atencin prenatal. Pero quiz la limitacin ms importante que
tienen es que presentan un pequeo riesgo de prdida fetal, lo
que hace no aplicable el diagnstico invasivo a la poblacin
general
El propsito de un mtodo de tamizaje o screening prenatal
es identificar a mujeres con riesgo elevado de tener un embara-
zo afectado con una anomala congnita, como sndrome de
Down u otra anomala, con el objetivo de que se les pueda ofre-
cer un diagnstico invasivo de certeza
En principio, la performance de un mtodo de tarnizaje se
mide por los siguientes parmetros: la "tasa de deteccin" (o
sensibilidad), la "tasa de falsos positivos" y la "chance de estar
afectados dado un resultado positivo"
La tasa de deteccin (TD) se define como la proporcin de
embarazos afectados con una prueba de tamizaje positiva, y
refleja la capacidad del mtodo de detectar pacientes con la ano-
mala buscada: cuanto mayor sea la TO mejor ser el mtodo de
tamuaje
La tasa de falsos positivos (TFP) se define como la propor-
cin de embarazos NO afectados con la prueba positiva, y refle-
ja el costo y el dao que la prueba puede provocar en una
poblacin, por lo que un mtodo de tarnizaje ser mejor cuan-
to menor sea la TFP. L, chance de estar afectado cuando una
prueba es positiva, tambin expresada como valor predictivo
positivo (VPP) es la probabilidad de que la patologa est pre-
sente cuando la prueba es positiva. Este valor es el parmetro
ms importante en la interpretacin clnica del resultado
Mientras que la TD y la TFP son constantes para una prueba de
tamizaje, el VPP varia con la prevalencia de la enfermedad en la
poblacin general
En el cuadro 13-4 puede verse un ejemplo en una materni-
dad donde se registraron 4.800 nacimientos. Durante el emba-
razo se aplic una prueba de iamzaje que consisti, a las 12
semanas de amenorrea, en medir en todos los fetos el grosor de
la translucencia nuca! (TN). De esos 4.800 casos, hubo 8 recin
nacidos con sndrome de Down, 6 de los cuales tenan una TN
elevada. Tambin se observ una TN elevada en 239 embarazos
no afectados
En este cuadro puede observarse que la tasa de deteccin fue
de 6/8 casos= 75%; la tasa de falsos positivos fue de 239/4.792
=
= 5%, y que el valor predictivo positivo fue de 6/245 2,5%
Actualmente, para la deteccin de anomalas cromosmicas,
adems de considerar la edad materna, pueden evaluarse mar-
cadores ecografcos, marcadores bioqumicos en sangre mater-
na, o la combinacin de ambos, tanto en el l O como en el 2 tri-
mestre de la gestacin
Cuadro IJ-4. Med,cion de TN y smdrome de Down
Afectados No afectados Total
Prueba positiva 239 245
Prueba negativa 4.553 4.555
Total 4.792 4.800
92 PARTE III

Tamizaje en el primer trimestre de la gestacin Tamizaje ecogrfico del segundo trimestre

El mtodo consiste en combinar mediciones de marcadores
bioqumicos en sangre de la madre y marcadores de la ecogra-
fa obsttrica entre las 11 y 14 semanas. Los marcadores bio-
qumicos ms usados son la fraccin libre de la subunidad beta
de gonadotrofina corinica humana (-hCG libre) y la protena
plasmtica A asociada al embarazo (PAPP-A). El marcador eco-
grfico usado es la medicin de la TN Cfig. 13-4 ). Los valores de
estos marcadores (y otros como la presencia o ausencia del
hueso nasal) se usan junto con la edad de la madre para estimar
el riesgo de sndrome de Down y otras anomalas crornosmi-
cas. A este esquema se lo conoce como tamizaje o screening
combinado del primer trimestre
Tamizaje bioqumico en el segundo trimestre
de la gestacin
Este esquema puede usarse cuando la embarazada consulta
luego de las 14 semanas de amenorrea. Consiste en la medicin
de 3 marcadores bioqumicos en sangre de la madre entre las
semanas 15 y 20 (idealmente entre las semanas 16-18) Las
sustancias analizadas son la alfa-feto protena (AFP), el estnol
no conjugado (uE3) y la gonadotrofina corinica total o su frac-
cin beta libre (hCG). Al igual que con los marcadores del pri-
mer trimestre, estos marcadores bioqumicos y la edad de la
madre se usan para estimar el riesgo de anomalas crornosmi-
cas. A este esquema se lo conoce como triple test. Por otra parte,
la AFP tambin sirve para estimar el riesgo de algunas anomal-
as anatmicas como las malformaciones del tubo neural y de la
pared abdominal
En el 2 trimestre, la mayora de los fetos con anomalas ero-
mosmicas muestran hallazgos detectables por ecografa, con la
excepcin de la trisoma 21, en la que slo la mitad de los casos
evidencian malformaciones o marcadores ecografcos. En esta
etapa del embarazo cada anomala cromosmica tiene sus pro-
pios patrones de anomalas fenotpicas. A continuacin se enu-
merarn las principales caractersticas fenotpicas de las anoma-
las cromosmicas ms frecuentes (cuadro 13-5)
Interpretacin de una prueba de tamizaje
Las pruebas de tamizaje categorizan a las mujeres en dos
grupos: las pacientes con pruebas de alto riesgo de
anomalas cromosmicas y las pruebas negativas
o de bajo riesgo de anomalas cromosmicas. Ante una prueba
de tarnizaje positiva, el embarazo no necesariamente estar afec-
tado, pero la madre deber ser asesorada y se deber ofrecer la
opcin de realizar un carionpo fetal. Ante una prueba negativa,
aunque no es posible descartar completamente la posibilidad de
un embarazo afectado, se debera asesorar a la paciente de bajo
riesgo y ofrecerle un seguimiento obsttrico de rutina
Rendimiento del tamizaje prenatal de
anomalas cromosmicas
En el cuadro 13-6 se resumen la TD (para una TFP de 5%)
y el VPP de trisoma 21 de los principales esquemas de tamiza-
je o screening aplicados en algunos pases con el objetivo de
aumentar la deteccin prenatal y disminuir el nmero de pro-
cedimientos invasivos

Cuadro TJ-5. Principales hallazgos ecoqrticos del segundo trimestre en fetos con anomalas de cromosomas

Trisomia 21 Trisoma 18 Trisoma 13 45,X

Cabeza y cuello Braquicefalia, edema
nucal
Edema nuca!, quistes
de plexos coroideos,
megacisterna magna,
fisura labial,
retromicrognatia
Edema nucal, Higroma qustico,
holoprosencefalia, edema de nuca
hipotelorismo, nariz
pequea o ausente,
fisura labial medial

Tronco Cardiopata, foco Cardiopata, hernia DTN, cardiopata, Cardiopata coartacin

intracardaco, diafragmtica, DTN foco intracardaco de aorta, rin en
pielectasia, intestinos onfalocele, anomalas onfalocele, riones herradura
ecognicos renales anormales

Miembros Hmero y fmur Miembros cortos, Polidactilia Miembros cortos

cortos, clinodactilia aplasia radial, dedos
superpuestos, pie
en mecedora

Otros marcadores Hidrops Hidrops, RCIU, cordn Hidrops, RCIU, Hidrops

con 2 vasos cordn con 2 vasos

OTN, malformaciones del tubo neural; RCIU, restriccin del crecimiento intrauterino
 TAMIZAJE (SCREENING) Y DIAGNSTICD PRENATAL DE ANOMALAS CROMOSMICAS 93

Cuadro 1 J-6. Edad qestacional, tasa de deteccin y valor predictivo positivo para los diferentes mtodos de
tamtzaje o screenmg prenatal de trisomia 21

Edad gestadonal TD VPP

Edad materna 300/o 1: 120

Translucencia nucal 11-14 semanas 750/o 1: 40
Tamizaje (screening) combinado 11-14 semanas 850/o 1: 35
Triple test 15-20 semanas 67% 1: 60
Ecografa 20 trimestre 18-23 semanas 500/o 1: 70

Nicolaides K. Nuchal translucency and otber first-trimester

sonographic markers of chromosomal abnormalities. Am J
Obst Gynecol 2004;191:45e67
Wald NJ, Hakshaw AKCombining ultrasound and boche-
mistry in first trtmester screening for Down syndrome. Prenat
Diagn 1997;17:821-829
LECTURAS RECOMENDADAS Wapner R, Jenkins T, Khalek N. Prenatal diagnosis of congenital
disorders (chapter 17) in Resnik, lams, Lockwood,
Moore (eds). Creasy and Maternal-Fetal Medicine
ACOG Practice Bulletin: Prenatal diagnosis of fetal chromosoma! Principies and Praclice Consult - Online and Print/
abnormalities. Clnica\ Management Guidelines far Obstetri- 6'h ed. Philadelphia 2009
cians-Gynecologsts Obstetrics and Gynecology Number 27
Obstetncs and Gynecology 2001; 97:L
Wapner RJ. Clnica! procedures in prenatal diag-
nosis Practice & Research Clnica! Obstetrics and Gy-
naecology 2002;16 611-617
 TERATOGENIA.
FRMACOS Y EMBARAZO
Santiago Lippold

RESEA INTRODUCTORIA

No es infrecuente que los mujeres consuman algn tipo de medicamento durante el embarazo. Uno encuesto de lo
Organizacin Mundial de lo Salud -OMS- a 14.778 mujeres embarazadas en 22 pases, mostr que el 86% de ellos
reciba algn medicamento, con un promedio de 2,9. En otro investigacin: el 90% de 492 mujeres embarazados en
Nuevo York tomaba un promedio de 3,8 frmacos recetados o de vento libre de 48 clases diferentes. En uno encues-
to reotizado en nuestro pas en el Centro de Educacin Mdico e Investigaciones Clnicas -CEMIC- can mujeres de
nivel sociocultural medio-alto, se obtuvieron los siguientes resultados: de 178 encuestados en el primer trimestre
(edad gestacionol promedio 10,2 semanas), 95 (53,3%) recibieron medicacin en los tres meses previos al diagns-
tico de embarazo y 102 (57,3%) en los tres primeros meses del mismo. Slo 43 mujeres (24, 1%) no utilizaron fr-
macos en el perodo periconcepcionol. En los tres meses anteriores al diagnstico de embarazo lo medicacin ms
utilizado fue lo aspirina, seguido por otros analgsicos, antibiticos, vitaminas, hormonas, antiespasmdicos, descon-
qestivos, broncodilotodores, hierro y tranquilizantes menores. En los tres primeros meses de gestacin lo aspirina fue
el medicamento ms utilizado, seguido por los antiemticos, hormonas, antibiticos y otros analgsicos.
Otro aspecto importante es que un nuevo frmaco no es probado en embarazados poro determinar sus efectos en el
feto antes de que seo comercio/izado. En consecuencia, lo mayora de los frmacos no se consideran seguros durante
el embarazo, incluso en el prospecto que acompao al medicamento y en los vodemcums se advierte: "el uso durante
el embarazo no se recomiendo a menos que los potenciales beneficios justifiquen los potenciales riesgos poro el teto"
Los efectos txicos de un frmaco estn resumidos en el cuadro 14-1.
Los riesgos slo han sido establecidos para un nmero escoso de frmacos por lo que los mdicos cuentan con insu-
ficiente informacin que les permita tomar decisiones adecuados. A esto se agrego que aproximadamente lo mitad de
los embarazos no son planeados, por lo que muchos exposiciones embrionarios se producen antes de que se diag-
nostique el embarazo. Otro razn es que el aumento de lo edad materna se asocio con mayor probabilidad de reque-
rir tratamientos poro patologas crnicos durante lo gestacin. A excepcin de algunos frmacos de alto peso molecu-
lar, como lo heporino o lo insulina, lo mayora atraviesa lo placenta en algn grado, por lo que el trmino "barrera
placentario'; ampliamente utilizado, no es adecuado.
Pero quizs el hecho ms importante es que es muy dificil demostrar que un frmaco es terotognico o en un princi-
pio asociarlo con lo produccin de uno malformacin estructural y, ms difcil an, si es funcional. Los motivos son
varios: necesidad de un nmero de embarazos expuestos muy grande, lo mayora de los datos son retrospectivos,
anomalas congnitos similores ocurren en fetos no expuestos y lo heterogeneidad gentico de lo especie humano.

Una embarazada que cumple 13 semanas de atraso menstrual lo consulta por fiebre y dolor de garganta de
2 dlas de evolucin. Refiere haber ingerido un antigripal pese a lo cual no nota mejora. sta pregunta si el
medicamento ingerido le puede hacer mal al beb y si puede tomar otro medicamento para curarse.
Qu preguntas le hara? Qu le contestara? Qu se preguntara Ud. mismo? Qu prescribira?

DEFINICIONES sente en el momento del nacimiento.

Mayor: aquel incompatible con la vida (p. eJ, anencefalia o
Teratogenia: es la produccin de anomalas o defectos del que requiere ciruga mayor para su correccin; malformacin
desarrollo, estructurales o funcionales, en el embrin o el feto cardaca o que produce una disfuncin severa -retardo men-
Teratgeno: es cualquier agente ambiental, ya sea qumico, tal-).
biolgico o fsico, capaz de producir malformaciones en el feto Menor: dedos supernumerarios, mameln preauricular, cli-
Anomala congnita: alteracin funcional o anatmica pre- nodactilia
96 PARTE III
Cuadro 14-1. Efectos toxicas en el desarrollo humano
Muerte fetal
Muerte perinatal
Anomalas placentarias
Restriccin de crecimiento intrauterino (RCIU)
Retardo de crecimiento posnatal
Prematurez, posmadurez
Malformaciones congnitas
Carcino/mutagnesis
Maduracin anormal
Desarrollo o funcin sexual anormal
Dficit intelectual
Disfunciones especficas de rganos o sistemas
Trastornos del desarrollo: dficit visual, auditivo, parlisis
cerebral
DETERMINANTES DE TERATOGENICIDAD
Especificidad del agente. Susceptibilidad de la
especie
Si bien antes de salir al mercado todos los frmacos son
sometidos a procedimientos de investigacin sobre teratogeni-
cidad en especies animales, es de relativa utilidad su resultado
ya que su efecto puede ser totalmente diferente, como es el caso
de los corticoides que producen labio leporino en ratones
(depende del genotipo) y no en fetos humanos expuestos
Es muy difcil determinar si un medicamento es ieratogru-
co y el caso ndice es el de la talidomida que se us como antie-
mtico en embarazadas y produjo malformaciones cardacas
Dado que una malformacin cardaca es relativamente Irecuen-
le, pas inadvertida hasta que se not un aumento de severas
anomalas de los miembros en recin nacidos, que son malfor-
maciones poco frecuentes, y se detect que todas sus madres
haban consumido talidomida. Tambin es factible que se
demuestre que un frmaco considerado inicialmente teratog-
meo, mediante la experiencia no lo era (cuadro 14-2)
Como corolario de ste y de otros ejemplos en principio
todo frmaco nuevo debe ser considerado "potencialmente tera-
rognico" hasta que no haya evidencias de su inocuidad.
Pero veamos qu informacin y qu factores deben ser con-
siderados y estudiados antes de responsabilizar a un frmaco de
teratgeno
Inicialmente se debe conocer el riesgo de base de fallas en la
reproduccin humana. Los diversos estudios epidemiolgicos
Cuadro 14-2. Frmocos iniciolmente considerados terotoqnicos
Frmaco
Diazepam Labio leporino
Anticonceptivos orales Malformaciones congnitas mltiples
Espermicidas Malformaciones de los miembros, tumores
Salicilatos Paladar hendido
Doxilamina/diciclomina/piridoxina ("Bendectin") Anomalas cardiacas y de miembros
determinaron la frecuencia de muertes fetales y de anomalias
congnitas. Aproximadamente un 65% de todas las concepcio-
nes se pierden antes de trmino; 50% en las primeras 3 sema-
nas y 15% luego del atraso menstrual (tasa de abortos espont-
neos). Entre los recin nacidos vivos el 2,5 a 3% tendr anoma-
las congnitas mayores y el 10 a 12% anomalas congnitas
menores. La tasa de retardo mental en la poblacin general es
del 0,5% (17,2). La exposicin a frmacos es causa slo del 1 a
3% de todas las alteraciones congnitas
Momento de exposicin: edad gestacional
El momento en el cual se produce la exposicin es crucial
Con este propsito la gestacin se divide en 3 perodos que se
describen a continuacin
Perodo cgouco: desde la fecundacin hasta la implanta-
cin (da 17). Un factor lesivo relevante podra matar al
embrin, mientras que si sobrevive probablemente no
desarrolle malformaciones especficas de rganos. Se pos-
tula que las clulas embrionarias totipotencales no se han
diferenciado en su totalidad, por lo que si una clula es
aniquilada alguna clula sobreviviente puede asumir su
funcin (fenmeno de todo o nada)
Perodo embrionario: desde el dia 17 a 56. Es el ms sus-
ceptible debido a que abarca el momento de la diferencia
cin celular y organognesis. Es aqu donde se produce la
mayora de las malformaciones inducidas por teratogenos
Perodo fetal: se caracteriza por el crecimiento de tamao
de los rganos. Un teratogeno puede afectar el crecimien-
lo de un rgano pero raramente produzca una malforma-
cin visible. El sistema nervioso central, el tejido ganada!
y el glomrulo renal pueden ser una excepcin ya que se
siguen diferenciando durante este perodo. Los frmacos
pueden afectar el crecimiento y la funcin de los rganos
Un aspecto importante es que los frmacos teratogncos
administrados despus de finalizado un perodo vulnera-
ble generalmente no producen malformaciones estructu-
rales. Por ejemplo, los agentes administrados despus del
perodo crtico del cierre de los poros neurales anterior y
posterior no son capaces de inducir defectos del cierre del
tubo neural a pesar del conocido potencial de algunos
medicamentos para provocar estas anomalas
Los teratgenos administrados despus del perodo
vulnerable generalmente no producen malforma-
ciones estructurales.
Evidencia inicial de riesgo Evidenda posterior
No
No
No
No
No

Dosis
Un embrin puede responder a un teratogeno de tres mane-
ras: a bajas dosis no se produce ningn efecto, a una dosis inter-
media resulta un patrn de malformaciones rgano-especfico y
a altas dosis puede ser fatal. Los niveles de dosis y sus efectos
pueden modificarse a distintas edades gestacionales
Va de administracin
La va de administracin debe ser considerada ya que algu-
nos agentes son teratogncos slo si son administrados de una
forma particular. Ello probablemente est relacionado con fen-
menos de absorcin
Duracin de la exposicin
Pequeas dosis administradas durante varios das pueden
producir un efecto diferente (peor o mejor) que una cantidad
total administrada de una sola vez
Interaccin de frmacos. Transporte placentario
Depende de
- Peso molecular
- Solubilidad en lpidos
- Grado de ionizacin
- Fijacin a protenas
- Metabolismo placentario
A mayor edad gestacional, mayor permeabilidad
placentaria
Metabolismo materno y metabolismo fetal
Existen diferencias en la ocurrencia de una malformacin
debido al proceso de metabolizacin del frmaco programado
por el genotipo de la madre y del feto (cuadro 14-3)
ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS
Adems de los estudios en animales, otros abordajes son
usados para identificar la posible teratogenicidad de un frma-
co estudiando la relacin entre la exposicin y el resultado final
en el feto. La primera informacin sobre un resultado adverso
para un feto expuesto a un frmaco es publicada en forma de
reporte del caso
Este reporte puede ser provechoso o de poco valor para esta-
blecer el riesgo de teratogenicidad sobre la base de una simple
consideracin estadstica. Si el medicamento en cuestin fue
tomado por un escaso nmero de embarazadas o causa una
malformacin rara, entonces un pequeo nmero de casos
puede establecer una fuerte asociacin. En contraposicin, si el
frmaco es tomado por muchas embarazadas y un escaso nme-
ro de fetos con malformaciones es comunicado, simplemente
puede reflejar la ocurrencia espontnea de malformaciones en la
poblacin general, que vara entre el 1 y 5%, a menos que ten-
TERATOGENIA. FRMACOS Y EMBARAZO 97
gan un caracterstico patrn de anomalas como por ejemplo el
alcohol o la talidomida
Hasta el presente, la exposicin prenatal a muchos de los
teratogenos humanos conocidos ha sido asociada con patrones
caractersticos de malformaciones y esto se ha convertido en un
importante modo de establecer teratogenicidad
Los estudios epidemiolgicos son tpicamente diseados
para determinar si las madres que tomaron un medicamento
determinado durante la gestacin tuvieron un nmero mayor
de hijos con una malformacin especfica que las madres que
no lo hicieron (estudio de cohorte) o si las madres de hijos con
una malformacin especfica tomaron con mayor frecuencia el
medicamento que las madres que tuvieron hijos sin la malfor-
macin (estudio caso control)
Con la aparicin y desarrollo de los servicios de informacin
telefnica teratolgica una nueva fuente de datos prospectiva
comenz hace algunos aos. Las embarazadas que han tomado
un medicamento prescripto o sin receta mdica consultan.
habitualmente durante el primer trimestre de gestacin, sobre
un eventual riesgo para el feto. La consulta queda registrada
prospecuvamerue, la posibilidad de olvido es reducida y se
posibilita el seguimiento de la exposicin al frmaco y su resul-
tado despus y ms all del parto. La colaboracin entre estos
servicios permite obtener grandes muestras necesarias para
estudiar eventos poco frecuentes con mayor efectividad. La
industria farmacolgica puede as realizar prospectivamente
estudios de cohorte de casos reportados. Estos estudios fueron
muy tiles para establecer la seguridad y el riesgo de frmacos
tales como isotretinona, fluoxetina y aciclovir
Debido a que muchos estudios sobre riesgo teratognico tie-
nen un limitado tamao muesiral, los metanlisis son tambin
herramientas de utilidad para establecer potenciales riesgos
ieratognicos
Los estudios de efectos ieratogncos a largo plazo son muy
importantes ya que han permitido conocer que la carbarnazepina
y el cido valproico, que producen anomalas de cierre del tubo
neural, tambin afectan el desarrollo neurolgico; estudios recien-
tes sugieren que la isotretinona, que produce anomalas estructu-
rales, en nios fenotpicamente normales puede causar desarrollo
neurolgico anormal y la warfarina, inicialmente asociada con la
condrodisplasia punctata y retardo mental, produce la malforma-
cin de Dandy-Walker en el 1 a 2% de los fetos expuestos.
Cuadro 14-J. Evidencias de terotoqenicidad
En los sujetos expuestos el agente se asocia con mayor
frecuencia a una determinada anomala en relacin a
los no expuestos.
Una determinada anomala se asocia consistentemente
con el agente sospechado.
El agente estuvo presente durante el perodo de orga-
nognesis en el que el tipo de anomala se produce.
La anomala era muy poco frecuente antes de que el
potencial teratgeno apareciera.
La anomala puede ser producida experimentalmente
en animales.
El efecto teratognico aumenta con la dosis.
98 PARTE III

CLASIFICACIN DE LOS MEDICAMENTOS Clase A

La FDA (Food and Drugs Administration), organismo que
regula y controla los frmacos en los Estados Unidos, clasifica a
los medicamentos en cinco categoras de riesgo (A, B, C, D y X)
usadas por la industria farmacutica para evaluar el uso de sus
productos durante el embarazo. Se refiere a varias afirmaciones
de riesgo, no slo el riesgo de Leratogenia
La clasificacin abarca desde la categora A que incluye
macos que no muestran evidencias de dao fetal hasta las cate-
goras D y X que contienen frmacos que son teratognicos
La frecuencia aproximada de medicamentos en cada catego-
ra de riesgo es de 2% en A, 50% en B, 38% en C, 5% en D y I
a 5% en X.
Estudios controlados en mujeres no demostraron riesgo para
el feto en el pnmer trimestre (y sin evidencias de riesgo en tri-
mestres posteriores) y la posibilidad de un dao fetal parece
remota (p. ej., cido Iolco, levotiroxina)
Clase B
fr-
Estudios en animales no demostraron riesgo fetal o mostra-
ron efectos adversos que no fueron confirmados en estudios
controlados en mujeres en el pnmer trimestre (y sin evidencias
de riesgo en trimestres posteriores) (p. ej., amoxicilina, ceftra-
xona).

Cuadro 14-4. Farmacos con efectos teratogen,cos comprobados

Agente Efecto teratognico

Metotrexato, aminopterina Malformaciones del SNC y miembros

lnhibidores de la enzima convertidora Falla renal prolongada en neonatos, osificacin disminuida y disgenesia tubu-
de angiotensina (IECA) lar renal lieo meconial neonatal
Anticolinrgicos

Antitiroideos (propiltiouracilo y metimazol) Bocio fetal y neonatal, hipotiroidismo y aplasia cutis (con metimazol)

Carbamazepina ACTN

Ciclofosfamida Malformaciones del SNC, cncer

Danazol y otros andrognicos Masculinizacin de fetos femeninos

Dietilestilbestrol" Carcinoma vaginal y malformaciones genitourinarias en RN masculinos

y femeninos

Hipoglucemiantes orales Hipoglucemia neonatal

Misoprostol Secuencia de Moebius

Antiinflamatorios no esteroides (AINE) Cierre de conducto arterial (ductus), enterocolitis necrosante

Fenitolna Retardo de crecimiento, dficit del SNC

Parametadiona Malformaciones faciales y del SNC

Frmacos psicoactivos (barbitricos, Sndrome de abstinencia neonatal cuando se toma prximo al parto
opioides, benzodiazepinas)
Sndrome de alcohol fetal
Etanol

Retinoides sistmicos Malformaciones del SNC, craneofaciales, cardiovasculares y otros

Tetraciclina Anomallas de huesos y dientes

Talidomida Malformaciones de los miembros y de rganos

Trimetadiona Malformaciones faciales y del SNC

cido valproico ACTN

Warfarina Malformaciones faciales, del esqueleto y del SNC, sndrome de Dandy-Walker

SNC, sistema nervioso central; ACTN, anomalas del cierre de tubo neural. *Este frmaco no est en uso en la actualidad
 TERATOGENIA. FARMACOS Y EMBARAZO 99

Clase C PRESCRIPCIN DE FRMACOS EN LA

Estudios en animales revelaron efectos adversos fetales (Lera-
tognicos o embrioletales) o no se hicieron estudios controlados
en mujeres o no se disponen de estudios en o anima-
les. Se deben utilizar slo si el potencial supera el
potencial riesgo (p. eJ, nifedipina, omeprazol)
Clase D
Existe evidencia positiva de riesgo fetal en seres humanos,
pero los beneficios de su uso en embarazadas pueden ser acep-
tables a pesar del riesgo. Especialmente si la droga es necesaria
en una situacin de riesgo de vida o en una enfermedad severa
que no se puede usar una droga ms segura (p. ej., fenitona,
propiltiouracilo)
Clase X
Estudios en animales o en seres humanos demostraron ano-
malas fetales, o existen evidencias de riesgo fetal basado en
experiencias humanas, o ambos, y el riesgo del uso de la droga
supera cualquier posible beneficio. Est absolutamente con-
traindicada en la mujer embarazada (p. ej , misoprostol, sotre-
tinona) (cuadro 14-4).
EMBARAZADA
El pasaje de frmacos al feto depende del momento del emba-
razo y de la capacidad del medicamento para unirse a la prote-
na; existe mayor pasaje a medida que aumenta la edad gestacio-
nal y con frmacos que presentan baja unin a protenas
Recomendaciones generales
Tratar de evitar el uso de medicamemos durante el primer
trimestre
Usar monoterapia y de corta accin
Elegir tratamientos tpicos por sobre orales
Usar la menor dosis del frmaco ms efectivo y "seguro"
En la lactancia usar dosis nica de accin corta
En la lactancia alertar a la madre sobre posibles efectos en
el recin nacido
En el uso de medicamentos durante el embarazo es impor-
tante evaluar la relacin riesgo-beneficio tanto para la
madre como para el feto, ya sea para no limitar un trata-
miento necesario como evitar correr el riesgo que
supone una teraputica o inadecuada (cua-
dro 14-5)

Cuadro 14-5. Frmacos "mas seguros" a considerar

Analgsicos: paracetamol, narcticos (perodos cortos), AINE (cuidado en trmino).

Antibiticos: aminopenicilinas, azitromicina, cefalosporinas, eritromicina, metronidazol (despus del l er trimestre),
nitrofurantona, penicilinas, piperacilina, sulfamidas (evitar en trmino), trimetoprima (evitar en l er trimestre).
Anticoagulantes: heparina.
Antihipertensivos: betabloqueantes, hidralazina, metildopa, prazosina.
Antiparasitarios: permetrina, piretrina.
Antituberculosos: etambutol, isoniazida, rifampicina.
Antihistamnicos: cetirizina, clorfeniramina, \oratadina, triprolidina.
Asma/alergia: epinefrina, broncodilatadores inhalatorios, corticosteroides inhalatorios, terbutalina, teofilina.
Cardiacas: betabloqueantes, bloqueantes de los canales del calcio, digoxina, nitroglicerina.
Resfro/congestin: codena, dextrometorfano, pseudoefedrina, descongestivos nasales tpicos.
Estreimiento: bisacodilo, fibras, metilcelulosa, docusato, muciloide hidroflico psyllium.
Diabetes: insulina.
Gastrointestinales: metodopramida, sucralfato.
Sueo: difenhidramina, zolpidem.
Esterodes: corticosteroides inhalatorios y de uso nasal, prednisona, prednisolona.
Antidepresivos: venlafaxina, fluoxetina, trazodona, bupropin, paroxetina.
Frmacos de venta libre: paracetamol, vitaminas prenatales, espermicidas vaginales.

Tratamiento antibitico en la paciente obsttrica

"Seguros": penicilina, eritromicina (base, estearato o etilsuccinato).
Probablemente "seguros" (usar con cautela): azitromicina, metronidazol, nitrofurantona.
Contraindicados: tetraciclinas, fluoroquinolonas.

AINE: antiinflamatorios no esteroides

100 PARTE III

LACTANCIA
La mayorfa de los frmacos son excretados a la leche mater-
na, sin embargo el riesgo en los recin nacidos no parece ser sig-
niicativo. El anlisis del riesgo de la exposicin a un frmaco en
la lactancia necesita considerar qu cantidad se excreta en la
leche materna y si estos niveles tienen riesgo de efectos adver-
sos. Desafortunadamente se encuentran pocos datos epidemio-
lgicos acerca de la probabilidad de efectos adversos a travs de
la lactancia. A pesar de ello, existen algunas recomendaciones
acerca de los frmacos de eleccin y aquellos que deben evitar-
se durante la lactancia (cuadro 14-6)
CONCLUSIN
Pocos frmacos estn claramente identificados como terat-
genos de malformaciones especficas (p. ej., fentona, warfari-
na, alcohol, metotrexato, cido cisrennoico, cido valproico,
carbamazepina).
La mayora de los frmacos no estn considerados para su
uso durante el embarazo
La mayorta atraviesa la placenta en algn grado, por lo que
el trmino "barrera placentaria" no es adecuado
Es muy difcil demostrar que un frmaco es teratognco

Cuadro 14-6. Farmacos de eleccin para lactancia

Analgsicos: paracetamol, ibuprofeno, cido mefenmico, sumatriptn (para migraas), morfina (dolores intensos).
Anticoagulantes: warfarina (niveles indetectab\es en leche materna, tiempo de sangra no afectado), acenocumaro\,
heparina (bajo peso molecular y regular).
Antidepresivos: sertralina, tricclicos.
Antiepilpticos: carbamazepina, fenitona, cido valproico (el nivel estimado de exposicin es menos del 100/o de la dosis
teraputica por peso).
Antihipertensivos: propranolo\, \abeta\o\, IECA y bloqueadores canales de calcio.
Drogas endocrinolgicas: propiltiouraci\o (dosis menor al 100/o de teraputica). Funcin tiroidea neonatal intacta.
Glucocorticoides: prednisolona y prednisona (dosis menor al 100/o de teraputica).
Antihistomnicos: \oratadina (otros pueden utilizarse pero no hay estudios suficientes).

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 PREPARACIN INTEGRAL PARA
LA MATERNIDAD
Mora Ins Di Pardo y Mortho Zuker

RESEA INTRODUCTORIA

La preparacin integral para la maternidad incluye aportar a la mujer gestante conocimientos tericos elementales
sobre anatoma y fisiologa del embarazo y parto, el trabajo de parto, parto y los sntomas que lo anuncian, temas de
nutricin y vida diana durante la gestacin, puerperio, lactancia, cuidados del recin nacido, autocwdados y ontican-
cepcin. Todos los trabajadores de la salud que asistan a muieres embarazadas: mdico obstetra, obsttrica, psiclo-
ga, asistente social, etc. deben poseer conocimientos sobre psicaprafilaxis obsttrica con el objeto de enfocar su tra-
bajo interdisciplinorio y mejorar la calidad de la prevencin primaria y secundaria de la salud maternoinfantil.

Una paciente nulpara que inicia su control prenatal manifiesta que se niega a concurrir al curso de preparacin
integral para la maternidad por considerarlo "innecesario". Ud. debe explicarle la importancia del mismo y los
beneficios concretos que le aportar.

PSICOPROFILAXIS OBSTTRICA En nuestros objetivos privilegiamos el intercambio educati-

Tambin llamada antiguamente mtodo psicoprofilctico o
como se lo denomina en la actualidad preparacin integral
para la maternidad, proporciona, en una primera etapa, cono-
cimientos tericos elementales sobre anatoma y fisiologa del
embarazo y pano, en cuyas sesiones se describen los rganos
sexuales masculinos y femeninos, se explica el ciclo menstrual,
fecundacin y gestacin. Contina con el trabajo de pano,
parto y los sntomas que lo anuncian, como contracciones, dila-
tacin y expulsin; asimismo, se dedica un espacio a temas de
nutricin y vida diaria durante la gestacin. Posteriormente,
hace referencia al periodo puerperal, lactancia, cuidados del
recin nacido, autocuidados y brevemente a la antconcepcion
Este captulo est dirigido a todos los trabajadores ele la salud
que asistan a mujeres embarazadas: mdico obstetra, obsttrica,
psicloga y asistente social.
Por ello su enfoque es interdisciphnario y busca mejorar la
calidad de la prevencin primaria y secundaria de la salud
maternoinfantl.
- P1ima1ia: se relaciona con el beb por nacer y el recin
nacido, mejorando los resultados perinatales, tratando de
brindarles el ambiente ms propicio para desarrollarse y
crecer como persona integrada en su psique-soma
- Secundaria se relaciona con la mujer y su familia, ya que el
aprendizaje que se le brinda a la embarazada en estos cur-
sos, as como su incorporacin, van a actuar generando
cambios beneficiosos en su salud psicoftsca
vo, la formacin de agentes de salud con slidos conocimientos
y con el conocimiento acabado de su verdadera funcin hacia la
comunidad, especialmente hacia los llamados grupos expues-
tos, como por ejemple el grupo de adolescentes embarazadas
OBJETIVOS ESPECFICOS
Nos enfocamos en la mujer gestante y su entorno, con los
objeuvos bsicos de suprimir los temores y las supersticio-
nes a travs de un triple enfoque: pedaggico, psicolgico y
fsico.
Adquirir conocimientos de la historia de la pscoproftlaxs
obsttrica analizando la base cientfica, reconociendo y
diferenciando cada una de las escuelas
Lograr la capacidad de integrar la preparacin para la
maternidad en la atencin brindada a la embarazada en el
servicio matemoinfantil, con el fin de disminuir su estado
de tensin e inseguridad y as conseguir una participacin
activa de la embarazada
Describir los contenidos y la metodologa utilizada para el
mtodo psicoprofilcuco.
Incorporar la enseanza terico-prctica, adecuada en
nivel y vocabulario, atinente a los fenmenos anatmicos
y fisiolgicos del aparato reproductor, modificaciones
fisiogravdicas y los evemos a ocurrir durante el trabajo de
pano, perodo expulsivo y puerperio
102 PARTE III
Fomentar y apoyar la lactancia materna a travs de la
informacin de sus beneficios tanto para la madre como
nio
sobre algunas complicaciones frecuentes para
motivar el alerta, es decir, dotar a la mujer de conoci-
mientos e informacin para que pueda evitar un dao
mayor con una consulta oportuna.
Instruir acerca de los cuidados del recin nacido -pueri-
cultura-, incluyendo la prctica de ejercicios de estimula-
cin temprana
1 nculcar conocimientos sobre anticoncepcin y planifica-
cin familiar y asesorar sobre su puesta en prctica
Ayudar a reconocer lo "no observable" en el propio cuer-
po y a travs de la preparacin psicofsica, descubrir una
modalidad de funcionamiento corporal con el hijo inclui-
do favoreciendo su aceptacin
Obtener conocimientos sobre la psicologa de la mujer
embarazada ayudando a volcar los sentimientos, exte-
riorizando las angustias y temores ele una manera part-
c1pauva
Ofrecer el aprendizaje de elementos prcticos de gimnasia
respiracin y relajacin adecuados para cada
nacido y su madre y la familia que lo incluir
BREVE RESEA HISTRICA
La historia nos remonta a la frase bblica tan reiterada
"multiplicar en gran manera tus dolores y tus preeces;
con dolor parirs los hijos" ... Gnesis 3:16 y los mandatos
que este enunciado implica. Experiencias maternas transmiti-
das por generaciones hacen que la mujer desde el momento de
la gestacin comience a sumar miedos, manifestando temores
relacionados con el parto en lugar de disfrutar con felicidad su
maternidad, lo que asociamos inevitablemente a un momento
de sufrimiento. Esto tiene una explicacin en distintos factores,
tales como los neurolgicos, somticos y psicolgicos que van a
condicionar la sensibilidad y actuacin de la madre frente al
proceso de su embarazo y parto
la mujer primitiva gestaba indiferente y para de manera
solitaria, a la hora del parto se alejaba de los suyos para aislarse
y dar a luz sin nadie al lado, sola, en las orillas de los ros o de
las lagunas o, segn las circunstancias, en la soledad del bosque
u oscuridad de la caverna, padeciendo los dolores sin gritar,
como dice el historiador Richard A. leonard
Desde el punto de vista antropolgico cada cultura, respe-
tando sus mitos y creencias, prepara a la gestante para el
momento del parto, la embarazada, cuando comenzaba con los
dolores del parto se alejaba del grupo familiar; en comunidades
primitivas exista una aldea donde toda mujer en perodo mens-
trual o en trabajo de parto se reclua hasta finalizar dicho
perodo (menstruacin-parto), dado que esto era tomado como
algo impuro o pecaminoso
Las mujeres filipinas daban a luz a sus hijos sin ayuda, se
encontraban solas cuando comenzaba el trabajo de parto, apo-
yaban su abdomen contra una caa de bamb y ejercan fuerte
presin. El nio era recibido en cenizas tibias, la madre se acos-
taba a su lado y cortaba el cordn umbilical
Tribus donde la mujer para a orillas del ro, baaba al recin
nacido, se baaba ella y reanudaba despus su trabajo como si
nada hubiera sucedido. Se deca que estos partos eran relativa-
mente breves y aparentemente sin muchas distocias
Tambin se deca que aquellas mujeres cuyas madres haban
tenido partos prolongados, seguramente heredaran dicha situa-
cin. Esto justifica nuestra condicin cultural, cmo influye en
el proceso de pano la mujer identificada con su madre
Ms avanzada la historia de la humanidad, es probable que
cuando el parto se hiciera difcil la parturienta suplicara ayuda,
all otra mujer acudira a prestarla en la forma ms elemental: sir-
vindole de acompaante, asisrindola. Es de suponer tambin
que en un momento dado alguna de esas asistentes abandonara
su actitud pasiva y se atreviera a intervenir, transformndose de
esa manera en que perdurara durante
muchos siglos documento escrito que
tiene una antigedad cercana a los cuatro mil aos, se registra
que la atencin de los partos estaba a cargo de mujeres expertas
Igual ocurra entre los antiguos griegos, romanos y hebreos
Ivn Pavlov, Rusia (1849-1936), desarroll su teora del
desarrollo cognitivo y motor en el ao 1882. Experiment
con un perro al cual le mostraba comida al mismo tiempo que
tocaba una campana y despus de 20 a 40 repeticiones el ani-
mal estaba condicionado a segregar saliva al escuchar nica-
mente la campana sin mirar u oler el alimento. Pavlov llam al
fenmeno reflejo condicionado, es decir la salivacin era una
respuesta condicionada. Involuntariamente el perro segregaba
saliva al or la campana, de la misma forma que hubiese visto el
alimento. Ha demostrado que mediante procedimientos de con-
dicionamiento se puede regular la actividad del sistema nervio-
so autnomo, encargado de controlar las funciones viscerales
En resumen, podramos decir que el experimento de Pavlov
era una cuestin ele asociacin de una seal-estmulo-accin
con otra seal-estmulo-accin. Pavlov realiz investigaciones
acerca de la reaccin condicionada y demostr que los seres
vivos reaccionaban automticamente a los estmulos y a los
sucesos a los cuales se acostumbran se con-
dicionan a reaccionar ante cosas que les son de un
modo relejo, esencialmente sin pensar
Ya en los aos '50, de la mano del obstetra francs Fernand
Lamaze, en Francia, comienza a trabajar con un mtodo para el
pano, incorporando tcnicas que haba observado en Rusia. Este
mtodo est compuesto por cursos preparatorios para el parto,
tcnicas de relajacin y respiracin y apoyo emocional continuo
e introduce por primera vez la figura paterna acompaando. Este
mtodo, llamado Lamaze, promueve un parto consciente sin
dolor, donde el miedo condiciona a la mujer y es uno de los fac-
tores que puede provocar dificultades en el parto
La filosofa lamaze hace referencia a la psicoprofilaxis obst-
trica describiendo al pano como un proceso fisiolgico normal,
milagroso, natural y perfecto, y ensea a la mujer a parir con
confianza, a vivir conscientemente ese gran momento como
suceda antiguamente cuando las mujeres paran en sus casas,
controlando la respiracin, con relajacin, con la tcnica de dis-
traccin, dndosele masajes para liberar el estrs y aliviar la sen-
sacin de dolor en el momento de dar a luz
Grantly Dick Read, en 1933, publica en Londres el libro
Nacimiento sin temor. Principios y prctica del parto natural, donde
pone en circulacin una nueva concepcin de los fenmenos
dolorosos del parto, lo que lleva a poner en prctica una nueva

cultura para el nacimiento, que es su verdadero mrito. El dolor
en el parto lo produce el miedo, ste produce tensin y la ten-
sin dolor, as se crea el crculo vicioso: miedo-tensin-dolor
Para eliminar tal miedo desarroll el concepto de parto natural
en el que se maneja la trada temor-tensin-dolor, donde la
embarazada siente temor al pano por informacin errnea que
produce, como consecuencia de ese temor-tensin, angustia y
preocupacin, pensando en el dolor que ha de sentir. Esta situa-
cin, asociada al temor, hace que el organismo se tense retra-
sando la dilatacin del cuello del tero o crvix, aumente el
dolor, haya mayor defensa y por consiguiente mayor tensin,
establecindose de esa manera el crculo descripto
En 1847, un gineclogo y obstetra de Edimburgo, James
Young Simpson, utiliza por primera vez el ter en obstetricia y
luego el cloroformo. En 1853 la reina Victoria de Inglaterra dio
a luz al prncipe Leopoldo bajo los efectos del cloroformo, esa
modalidad de pano se llam a la reina. Por supuesto que con-
tadas eran las mujeres que en el mundo podan darse el lujo de
parir como aqulla. Las dems reproducindose a la
manera bblica, con estoicismo, a veces a punta de
bebidas embriagantes. Slo se utilizaba el cloroformo cuando en
el ambiente hospitalario haba que practicar una de las grandes
intervenciones obsttricas: versin interna, embriotoma, fr-
ceps o cesrea. La medicina, en general, siempre busc la mane-
ra de aliviar o suprimir el dolor utilizando analgsicos
(como los derivados de la morfina), y relajantes
(como las benzodiazepinas)
A partir de 194 2 fue cuando los norteamericanos Hingson y
Edwards introdujeron la analgesia caudal continua y, ms
tarde, la anestesia "en silla de montar"; as se comenz a huma-
nizar de verdad el proceso del parto que tuvo su momento cul-
minante cuando surge la anestesia peridural o epidural lumbar
En las dcadas de los '50 y los '60 la discusin de si el parto
dola o no dividi en dos bandos a los obstetras de todo el
mundo. Los seguidores de Read quisieron hacerles creer a las
parturientas que el dolor que ellas sentan no era tal, sino que
era una fantasa heredada, una tradicin. Se deca que como el
parto era un fenmeno natural, fisiolgico, tena que ser indo-
loro. Por eso no eran necesarios analgsicos ni anestsicos. Para
tesis, Read deca "La supersticin, la civi-
la cultura han influido en las en el sentido de
parto". Y ms adelante: "El temor,
malestares que se oponen al orden natural,
dos en la vida de la civilizacin por la ignorancta de quienes han
tenido en sus manos !o concerniente a los preparativos para el parto
y al parto mismo"
En 197 4, el Dr. Leboyer introduce el trmino Parto sin vio-
lencia donde hace hincapi en la proteccin del recin nacido,
propone que el beb nazca en un ambiente agradable de forma
que el paso del vientre materno al exterior sea lo menos trau-
mtico posible. Por eso, este obstetra francs propuso a media-
dos de los aos '70 que las salas de parto tuvieran luces tenues
y msica suave, como as tambin que el beb recibiera al nacer
un bao de agua caliente.
FUNDAMENTOS Y CONTENIDOS
Los profesionales del equipo de salud han tomado de las
diferentes escuelas aquello que en su filosofa hace a su hacer
PREPARACIN INTEGRAL PARA LA MATERNIDAD 103
cotidiano en pos del bienestar de la futura familia. En muchos
hospitales ya no se corta el cordn umbilical de forma inmedia-
ta y, cada vez ms, se sigue el mtodo Leboyer de dejar duran-
te un rato al recin nacido y a su madre unidos por ese nexo;
tambin se acostumbra colocarlo sobre el pecho de la madre y
si fuese posible comience a lactar
Las mujeres siempre se han preparado para el parto de sus
bebs, en otras pocas aprendan acerca del parto por medio de
sus propias madres y hermanas. El parto tena lugar en el hogar
y los rituales y tradiciones familiares aseguraban que las muje-
res tuvieran confianza en su capacidad para dar a luz rodeadas
de la familia y mujeres sabias que les brindaban bienestar y
valor a lo largo del parto. Actualmente, las mujeres embaraza-
das y sus parejas ensayan varias tcnicas que facilitar el bien-
estar en el progreso normal del trabajo de parto y parto, cabe
mencionar algunas como meditacin, gimnasia, natacin, yoga,
esferodinamia, eutona, hidroterapia, la utilizacin de calor-fro,
tcnicas de masaJe y aumento de la relajacin
Estas herramientas que la mujer incorpora sirven para mejo-
rar la circulacin sangunea, fortalecer msculos y articulacio-
nes de brazos, muslos, piernas, espalda y abdomen, es muy
importante preparar el cuerpo para soportar el peso del creci-
miento del beb y ayudar al trabajo de parto. Se debe evitar la
fatiga excesiva y la actividad atltica desacostumbrada como as
tambin los deportes bruscos o virtualmente peligrosos. Otro de
los beneficios de la actividad fsica es que prepara los msculos
vaginales y plvicos para el nacimiento favoreciendo la elastici-
dad. Tambin mejorar la calidad de descanso y sueo controla
el exceso de peso y la gestante logra canalizar emociones de inse-
guridad, ansiedad, miedo o depresin. Es importante aprender
adecuadas tcnicas de relajacin, ejercicios respiratorios y puJOS
que ayudarn a ahorrar energas, a mantener buena oxigenacin
y a hacer ms efectivo lo actuado durante el parto
Es inevitable que asociemos al trabajo de parto y parto a un
momento de sufrimiento materno. Esto tiene una explicacin
en factores tales como los neurolgicos, somucos y psicolgi-
cos que van a condicionar la sensibilidad y actuacin de la
madre frente al proceso de su embarazo y pano. El gran desafo
es transformar esta etapa de la vida en una experiencia agrada-
ble, como realmente lo es el traer un hijo a la vida. El embara-
zo y el pano son procesos normales, naturales e indicadores de
buena salud de la mujer. Partiendo de esta el equipo
de salud slo debe acampanar este proceso en a la
demanda de los futuros padres
Se entiende como preparacin integral para la materni-
dad el conjunto de acciones de educacin en salud, la adquisi-
cin de conocimientos bsicos del proceso de embarazo, parto
y puerperio; es una estrategia que las mujeres y sus parejas pue-
den utilizar para transitar el perodo crtico del trabajo de parto,
reduciendo el dolor y el miedo. La psicoprofilaxis obsttrica o
educacin maternal es una herramienta fundamental en la pre-
paracin para la maternidad, influyendo de forma positiva en el
embarazo, parto, puerperio y en la atencin al recin nacido
Incorporar elementos de educacin para la salud para potenciar
el autocuidado en la mujer y conseguir que la vivencia del
embarazo constituya una experiencia propia, natural y positiva
dentro del marco de la salud
Se recomienda empezar desde el primer trimestre donde se
tocarn temas de educacin decisivos para su salud como por
ejemplo nutricin, signos de alarma, sexualidad, como as tam-
104 PARTE III
bin tcnicas de relajacin y respiracin. La preparacin inte-
gral para la maternidad incluye la informacin, la formacin y
el entrenamiento. Las obsttricas, llamadas antiguamente coma-
dronas o matronas, fueron pioneras en introducir la prepara-
cin fsica para completar las propuestas de los obstetras y psi-
clogos que son los profesionales ms involucrados en la idea
de impartir los correspondientes cursos. Tambin se incluye
informacin acerca de las complicaciones y las opciones mdi-
cas, de manera que los padres puedan tomar decisiones infor-
madas en caso de que lo necesiten. La psicoprofilaxis no slo se
enfoca en el momento del parto o para suprimir el dolor de la
madre, tampoco es exclusividad del parto vaginal, sino que
interviene en el esulo de vida que desarrolla la gestante desde el
primer momento del embarazo
Aun siendo tan clara y amplia la propuesta de lo que es la
para la maternidad/paternidad, la idea que toda-
permanece entre muchas madres es la de la preparacin
para el parto sin dolor. Esto es errneo, ni se prepara exclu-
sivamente para el parto, ni el parto es sin dolor. Por este equi-
vocado concepto, muchas mujeres que piensan utilizar la
anestesia epidural no asisten a los cursos de preparacin pen-
sando que ya no lo necesitan. Los futuros padres necesitan
cada da ms informacin para entender el porqu de tantas
pruebas y procedimientos, adems del entrenamiento de la
madre para saber qu tiene que hacer en cada etapa del emba-
razo, pano y crianza; en definitiva, hablamos de educacin
para la salud. La vivencia de este proceso gestacin-parto-
puerperio depende de otros factores que tambin condicionan
a que este proceso sea gratificante o no, por ejemplo si el
embarazo ha sido deseado, buscado y aceptado, y si las cir-
cunstancias personales son las adecuadas
La participacin del hombre no puede ser automtica sino
que necesita una preparacin juntamente con su esposa para
asistir a la sala de panos y acompaar a sta en la etapa previa
al embarazo, dado que l tambin es invadido por temores y
angustias, los cuales son descargados en la mujer o en el equi-
po mdico
La clula familiar est mejor protegida y el nio se integra
mejor a la familia si se da como resultado de una colaboracin
afectuosa de la pareja desde el comienzo
Con esta preparacin se modifica la actitud del hombre y se
logra una influencia recproca favorable que repercutir favora-
blemente en su vida conyugal y familiar
El hombre estimula a la embarazada en su domicilio con
ejercicios fsicos, relajacin y alimentacin
La participacin ste, siempre respetando la opinin y
decisin de la embarazada, desde el comienzo del trabajo de
parto en el domicilio hasta la sala de preparto y panos brinda
confianza y seguridad ya que puede colaborar con los ejercicios
de respiracin, relajacin y masajes; en la prctica son pocas las
instituciones que permiten esta participacin. El padre cumple
un rol afectivo y social dentro de nuestra sociedad porque esta
situacin le da la designacin de tal, por eso es importante la
integracin en las clases de preparacin y en el parto en s
mismo, procurando reforzar los lazos psicoafectivos del hombre
con su mujer y el nio, dado que es fundamental para este lti-
mo el desarrollo psicolgico y la integracin de su personalidad
En la sala de panos es importante la preparacin del hombre
dado que revive su propio nacimiento y esto puede tornarse en
una experiencia traumtica
ASPECTOS PSICOLGICOS DEL EMBARAZO
Es muy importante tener en cuenta todos los aspectos psi-
colgicos de la mujer embarazada. Es importante poder com-
prender por qu las mujeres reaccionan de determinada mane-
ra. Sucede que casi todas las reacciones son inconscientes y no
sirve darles estas explicaciones pues no lo reconocern, justa-
mente porque son inconscientes. Slo lograrn su enojo y tal
vez el alejamiento de la institucin a la que recurrieron para ser
atendidas
Un ejemplo para clarificar esto. La hiperemesis gravdica
( vmitos incoercibles) puede representar para su inconsciente
el rechazo hacia el lujo o, todo lo contrario, querer expulsar los
aspectos vividos como malos y retener los buenos o sea el beb.
Si uno le dijera esto a la embarazada nos mirara con asom-
bro, pues ella desea este embarazo y no aceptara la posibilidad
del rechazo
El embarazo y el pano consutuyen un episodio normal de la
vida femenina pero las repercusiones emocionales que conlleva
los configura como un hecho psicosomtico
Todos los procesos biolgicamente predeterminados desde
el comienzo hasta el logro del objetivo final, o sea la maternidad
real, se aceleran o se inhiben por las influencias psquicas
Cuando se examinan los aspectos psicolgicos de la mater-
nidad se hace inevitable considerar las perturbaciones fisiolgi-
cas y psquicas como las dos caras de una misma moneda
Lo mismo puede decirse de la importancia de considerar los
factores culturales y sociales que influyen sobre el psiquismo
del ser humano y, en esta situacin especial (embarazo y parto),
el mundo psquico de la mujer
Veremos cmo algunos estudios clnicos psicoanalticos rea-
lizados sobre la mujer y el proyecto de maternidad han permi-
tido valorar a mujeres que han carecido de vnculos amorosos
tiernos durante su infancia. prodigados por sus madres o fgu-
ras sustitutas, y que presentan dificultades para el desarrollo de
su tendencia maternal.
Hablamos de tendencia o sentimiento maternal, pues lo
que sera el instinto maternal apoyando a la psicoanalista
Helen Deutch) en el ser humano se va perdiendo y surge el
"sentimiento maternal" a medida que se va afianzando el vncu-
lo con el hijo
La mujer llega a la expenencia de embarazo y parto con una
serie de preconceptos transmitidos por su madre y por la cul-
tura en la que creci y vive.
Es importante para su comprensin tener en cuenta los pro-
cesos evolutivos de su sexualidad, la calidad del vnculo mater-
no interiorizado y su resolucin edpica, como tambin el
momento actual, el lugar psquico y real, para este hijo, dentro
de esta mujer, dentro de una pareja o una familia
Las situaciones ambientales que rodean el embarazo (duelos,
prdidas laborales, econmicas, profesionales) van a intervenir en
la estabilidad afectiva de la mujer y, por lo tanto, en la somtica
Con la percepcin de los movimientos fetales y las diferen-
tes significaciones que crea la futura madre, se comienza a expe-
rimentar al futuro hijo como individuo.
El beb por medio de movimientos, ritmos y distintos nive-
les de actividad reafirma su individualidad, como as tambin su
dependencia de los suministros maternos
El reconocer la vida del hijo por nacer hace que inconscien-
temente la mujer se ponga en el lugar de ste: cuando logra

identificarse con este beb surgen sueos y fantasas que la
retrotraen a ese paraso perdido, revive sus propios deseos de
fusin que quiz experiment con su propia madre
Respecto del padre y la contribucin de la funcin paterna,
el reconocimiento de este papel ayuda a la madre a ver al beb
como un ser separado de ella misma. Si tiene presente que su
embarazo es resultado de un acto conjunto, la madre evitar
caer en la ilusin de que ella sola concibi al beb
La primera vez que se registran los movimientos del beb
surgen sentimientos de extraeza, al comienzo son percibidos
en forma leve, como burbujas o un pececito que se desliza. La
instalacin franca de los movimientos a partir del sexto mes va
acompaada de una mayor percepcin de las contracciones ute-
rinas. La mujer refiere que el vientre se le pone duro por
mamemos y que luego se afloja. Ambas situaciones producen
nuevas ansiedades. Se acenta la retraccin narcisista (volver
sobre si misma, como si el beb estuviera ausente). Recrudecen
fantasas incestuosas y sentimientos de culpa de la vida
infantil en relacin a los ataques a la madre poseedora de bebs
"Ahora soy yo quien est embarazada y no t", lo cual despier-
ta gran ansiedad persecutoria y temor al castigo correspondien-
te que se escenifica con fantasas de muerte del beb o de crea-
cin de un ser monstruoso (fantasa que se ha reflejado en la
cinematografa)
El yo de la mujer debe encontrar un armnico compromiso
entre su identificacin inconsciente profunda con el hijo, que se
dirige hacia el futuro, y su identificacin con su propia madre,
que se dirige hacia el pasado. Si una de estas identificaciones es
rechazada surgen dificultades. En el primer caso, el feto resulta
un parsito hostil, en el segundo, la capacidad de la mujer
embarazada para la maternidad se debilita por su conflicto para
aceptar la identificacin con la madre. En esta etapa son comu-
nes los sueos en los que ven al hijo ya nacido como expresin
de un cumplimiento de deseo en relacin a la sobrevida del
beb. Este estado de ansiedad puede llevar a un mecanismo
expulsivo, teniendo lugar un aborto o expresiones somticas
como hipertensin, exceso de peso, etc. Si este estado se pro-
longa puede conducir a fobias, hipocondras o depresiones
Cuando este estado es pasajero, al remitir aparece un fortaleci-
miento interno con una aceptacin de los movimientos del
beb
Con la llegada del noveno mes surgen varias modificaciones
fisiolgicas: el feto va ganando peso y volumen, las contraccio-
nes fisiolgicas se acentan, frente a la incertidumbre de cun-
do ser el parto, cmo ser y cmo se ver la criatura. cios de tocoginecologa es la "precoz" porque se sita en la vida
El trabajo de prevencin durante el embarazo apunta a que
paulatinamente haya una discriminacin y reconocimiento de la
madre y de su hijo, de modo que el parto no tenga el efecto de
una separacin dolorosa, pues se reencontrar en el afuera con
su hijo.
Puede desear un hijo para revivir en l su propia infancia o
para darle lo que ella no tuvo, tambin por rivalidad con las
dems mujeres, para retener a su marido o cualquier otra causa
actual
La inminencia del pano hace que en esta etapa las fantasas
estn centradas en torno a la muerte, al dolor, al hijo deforme y
a la muerte del hijo
A menudo refieren la sensacin de no percibir los movi-
mientos fetales durante un da, generando mucha angustia por
el temor a la muerte del beb. Esto se apoya orgnicamente en
PREPARACIN INTEGRAL PARA LA MATERNIDAD 105
que la posibilidad de desplazamiento del beb es menor real-
Otras veces la negacin de estas ansiedades o su intensa
represin ocasionan severos sntomas de los cuales la gestoss
es el ms frecuente.
La experimentacin de falsas alarmas, donde la frecuencia y
el dolor de las contracciones se deben al estado de ansiedad,
constituye una especie de ensayo que la mujer necesita hacer de
la situacin de parto
Para entender la situacin psicolgica del parto, la psicoana-
lista H. Deutch nos dice que la unin madre-hijo se ve pertur-
bada por factores fisiolgicos y los cambios orgnicos provocan
sentimientos de incomodidad. As se inicia un conflicto psqui-
co entre el deseo de retener y el deseo de expulsar. El deseo de
retener es expresin del vnculo narcisista que se desarroll
durante el embarazo y se niega a renunciar a esta unidad. A la
vez se agrega el temor al dolor creando una resistencia a finali-
zar el embarazo. ste es un perodo acompaado por profundos
temores: miedo por la propia vida y por la salud del hijo
La mujer recorre en el embarazo el desarrollo de su propia
sexualidad, por lo que surgen manifestaciones somticas que se
apoyan en las distintas etapas de la libido (oral, anal, flico-ure-
tral). La construccin de su propia feminidad, como as tambin
la relacin con su madre intervienen en el momento del parto
Se reviven las relaciones simbiticas y de separacin con la
madre. Los sentimientos de ataque realizados al cuerpo de la
madre en la fantasa producen vivencias de temor o culpa fren-
te a este momento, que significa una reacomodacin de su iden-
tidad y de los vnculos sobre los que se apoyan los procesos
identificatorios
El parto es una experiencia extremadamente intensa, fsica,
psquca y afectiva por lo que cada mujer lo vive de manera
diferente, ya sea de forma dolorosa, orgasmca o triunfal
El parto se presenta como la ruptura de la unidad simbiti-
ca del embarazo y luego se ver cmo ser la recuperacin nar-
cisista durante el alumbramiento. La psicopatologa nos habla
de depresin, despersonalizacin o regresin y la bsqueda de
un nuevo equilibrio. El pano es el "primer encuentro" con el
recin nacido y trae un reordenamiento que desembocar en el
"amor objeta!". La madre gana afuera lo que ha perdido aden-
tro. El beb ser el encargado de curar la primera posicin
depresiva de la madre que se produce gracias al reacornoda-
miento de su relacin con el hijo
La prevencin que deberla desplegarse en todos los servi-
del nio y de su madre desde ames de su nacimiento, en la con-
fluencia de la prevencin primaria y secundaria. Para ello es
necesario crear servicios de psicoprevencin de la salud mental
en maternidad e infancia en los hospitales generales que depen-
dan de los departamentos de maternidad e infancia para aten-
der a esta poblacin en riesgo. Su resultado ser la disminucin
del alto riesgo emocional y somtico en tocognecologta, una de
sus manifestaciones son los cuadros psicosomticos, como as
tambin atenuar el impacto de otras patologas en mujeres y
familias, colaborando en la reorganizacin emocional posterior
a situaciones traumticas
Por ello es necesario el desarrollo de la enseanza de la pato-
logla psicosocial a los profesionales mdicos, parteras y en fer -
meras. A travs de los equipos nterdisciplnaros ya capacitados
se facilitar la atencin de la embarazada desde una concepcin
106 PARTE III
psicosomtica y social; as, por ejemplo, la importancia del con-
trol de las mamas para el futuro amamantamiento no slo es
preventiva del estado mamario de la mujer sino tambin de sus
caractersticas, de la enseanza de los cuidados que debe ins-
trumentar o de la tarea de formar los pezones. De esta manera
ya se est trabajando para el futuro encuentro del beb por
nacer con su madre disminuyendo una de las causas de la agu-
dizacin de la depresin materna y los sentimientos de culpa,
que no puede continuar minimizndose ya que har obstculo
necesidad del lactante de incorporar el pecho
materno, hambre, que es doloroso no slo fisiol-
gicamente sino capaz de crear el camino inicial del dolor psr-
quico para un beb", y la necesidad de la madre de responder
desde el amamantamiento inicial a su naciente sentimiento
materno, que tamo cuesta modificar en la conducta de muchos
profesionales, resulta crucial para las primeras interacciones
entre la madre y el nio
CONCLUSIONES
Investigaciones recientes demuestran que la educacin
maternal en forma temprana y continua tiene gran impacto en
la salud de la madre, del feto y en el recin nacido. La gestante
al adquirir conocimientos del proceso de su embarazo y parto
va tomando confianza y habilidades para su auiocuidado y
manejo de su propio embarazo y parto
La psicoprofilaxis obsttrica es la educacin con comen idos
cenulcos y culturales, donde implementando las bases psicoa-
nalcas, psicofsicas y de autocuidados ayuda a conocer per-
fectamente cules son las condiciones para asegurar una gesta-
cin con el menor nmero de complicaciones posible y un sano
desarrollo del nuevo ser, ayudando a la salud fisica y mental de
la familia, clula primordial de la sociedad
BIBLIOGRAFA
Gavensky, R. Psicoprofilaxis obsttrica l3 ed. Panamericana;
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Dolto, E Sexualidad femenina: libido, erotismo, frigidez. l' ed
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Klein, M. Envidia y gratitud, emociones bsicas del hombre. 2'
ed. Horrne; 1971
 SEXUALIDAD EN EL EMBARAZO
V PUERPERIO
Mora Victoria Bertolino y Liliono Beatriz Campos

RESEA INTRODUCTORIA

La sexualidad es parte integral de la vida de un individuo y todas las personas tienen derecho a gozar de una activi-
dad sexual satisfactorio. El embarazo y puerperio pueden tener un impacto negativo en la sexualidad de una pareja.
La informacin adecuada y el abordaje oportuno permiten prevenir una disfuncin sexual o tratarla eficazmente.
Conocer los cambios que pueden ocurrir en el embarazo e identificar los factores que pueden impactar negativamen-
te en la salud sexual de la mujer embarazada y su pareja, es una aptitud que deben poseer tanto el profesional de la
salud como el estudiante de ciencias de la salud.

..
Una mujer de 35 aos de edad consult a su gineclogo luego de un ao de bsqueda infructuosa de embara-
zo. El estudio de la pareja dio como resultado una azoospermia secretora en el varn, confirmada por biopsia
como sndrome de "Sertoli only''. La pareja accedi a realizarse inseminacin artificial con semen de donante
logrndose un embarazo. A las 30 semanas se desencadena un parto prematuro naciendo un nio que ingresa
a la unidad de terapia intensiva neonatal {UTJN) y permanece all por un mes. La madre se extrajo la leche
durante ese perodo para alimentarlo y luego continu con la lactancia hasta los seis meses posparto, fecha en
que fue derivada al grupo de medicina sexual (integrado por gineclogas, urlogos, psiquiatras, sexlogos, psi-
clogos, endocrinlogos y nutricionistas, entre otros), muy angustiada y en proceso de separacin de su pareja.
En la entrevista psicosexual surge que el puntaje del FSFJ (ndice de la funcin sexual femenina) es 12, compati-
ble con disfuncin sexual, siendo las reas ms alteradas la satisfaccin, el deseo, la falta de lubricacin y la dis-
pareunia. Se le solicita a Ud. que:
1. Indique el abordaje en la primera consulta al Grupo de Medicina Sexual.
2. Plantee la situacin ideal de abordaje de esta problemtica (incluyendo el momento de atencin y el plan de
accin).

DEFINICIONES violencia u otras prcticas nocivas relacionadas y que no slo

Sexualidad y salud sexual
La sexualidad es parte mtegral del mdividuo. No slo inclu-
ye aspectos biolgicos sino tambin psicosociales y espirituales.
Atraviesa al individuo en todas las etapas de su vida y modula
la percepcin que ste tiene de s mismo y del mundo que lo
rodea
La salud sexual se refiere a la condicin de bienestar bo-
psicosocial en los aspectos relativos a la sexualidad en todas las
etapas de la vida. Este concepto est ntimamente relacionado
con la definicin de Salud Reproductiva de la Organizacin
Mundial de la Salud, que implica que las personas puedan tener
una vida sexual satisfactoria y segura, estn informadas y tengan
acceso a mtodos de regulacin de la fertilidad y a la atencin
de su salud sexual, que puedan ejercer una sexualidad libre de
reciban consejera sino tambin cuidados relativos a la repro-
duccin y a las infecciones transmisibles sexualmente, a fin de
que puedan mejorar su calidad de vida y las relaciones inter-
personales
La respuesta sexual
El modelo de respuesta sexual femenina "tradicional" des-
cripta por Masters y Johnson en 1966 era lineal y constaba de
cuatro fases: "excitacin", "orgasmo", "meseta" y "resolucin"
Aos ms tarde, Helen Kaplan agrega el concepto de "deseo" y
redefine el modelo en tres fases, aunque continuaba siendo
lineal. Hace algunos aos, un comit internacional de expertos
organizados por la AFUD (American Foundaton of Urological
Disease) defini a la respuesta sexual femenina como circu-
lar. Mediante este modelo terico la mujer puede iniciar una
108 PARTE III
relacin sexual no slo por deseo sexual activo sino por dfe-
remes motivaciones entre las que se encuentran "deseo de tener
un hijo", "acercarse emocionalmente a la pareja", "porque pas
mucho tiempo", "deseo de intimidad", etc.' En el estudio de
Giles y McCabe, el modelo lineal represent ms exactamente la
respuesta sexual de las mujeres sin disfuncin sexual y el mode-
lo circular fue ms preciso en mujeres con disfuncin sexual.2
Por su parte, el modelo de respuesta sexual masculina sigue
siendo lineal
Disfuncin sexual
Se define como disfuncin sexual (DS) a la incapacidad
que tiene un individuo de tener una actividad sexual satis-
factoria tal y como lo desea y que le genera angustia
La escala psicomtrica de funcin sexual, FSFI (Fernale
Sexual Function lndex), evala en 19 preguntas las reas men-
cionadas y aade la valoracin de la satisfaccin sexual. Un
puntaje inferior a 26,4 es sugestivo de disfuncin sexual y ame-
rita profundizar en el diagnstico.
La clasificacin de la disfuncin sexual basada en la evi-
dencia se describe a continuacin:3
Disfuncin del deseo sexual (DD): ausencia o disminucin
del inters o deseo sexual, ausencia de pensamientos o famasas
sexuales y falta de deseo de respuesta. Las motivaciones (incen-
tivos para la actividad sexual) son escasas o estn ausentes. La
falta de inters se considera ms all de la disminucin normal
que ocurre con la edad y la duracin de la relacin de pareja
Disfuncin de la excitacin sexual subjetiva (DES): ausen-
cia o disminucin de las sensaciones de excitacin sexual ame
cualquier tipo de estimulacin sexual. La lubricacin vaginal u
otros signos de respuesta fsica se siguen produciendo
Disfuncin de la excitacin sexual objetiva (DEO): ausen-
cia o alteracin de la excitacin sexual genital que puede incluir
un mnimo de lubricacin o tumescencia vulvar o vaginal ame
cualquier tipo de estimulacin sexual y la reduccin de las sen-
saciones sexuales al acariciar los genitales. La excitacin subje-
tiva est intacta.
Disfuncin de la excitacin sexual combinada o mixta
(DEM): ausencia o disminucin de la excitacin sexual subjeti-
va y objetiva
Trastorno de excitacin sexual persstenle (TESP): excita-
cin genital espontnea, intrusiva y no deseada (p. ej., hormi-
gueo, sensacin pulstil) en ausencia de inters o deseo sexual
que no alivia con uno o ms orgasmos y puede persistir duran-
te horas o das
Disfuncin del orgc1smo (DO): ausencia de orgasmo, dismi-
nucin de la intensidad orgsmica o de las sensaciones orgas-
micas, e incluso marcado retraso del orgasmo con cualquier
tipo de estimulacin y a pesar de referir una fase normal de
excitacin
Disf1111cio11es del dolor sexual: son tres. La dispareunia (DlS)
consiste en un dolor persistente o recurrente con la entrada del
pene a la vagina o con el intento de penetracin. El vaginismo
(VAG) se refiere a las dificultades perssierues o recurrentes para
permitir la entrada vaginal de un pene, un dedo y/o cualquier
objeto a pesar del deseo expresado de la mujer para hacerlo
Dolor sexual genital 110 coita! (DGNC): se refiere al dolor
genital recurrente o persistente inducido por la estimulacin
sexual no coital
EPIDEMIOLOGA DE LA DISFUNCIN SEXUAL
La incidencia de disfuncin sexual (DS) es variable y oscila
entre el 25-43% en la poblacin general. No hay estudios bien
diseados en la poblacin embarazada. En una encuesta reali-
zada durante el ao 2009, en pacientes que tuvieron su pano en
el Hospital Durand y evaluando el ltimo trimestre de embara-
zo con la escala FSFI, se observ que el 33% de las mujeres refe-
ra no haber tenido actividad sexual. Dentro de las que s lo
hicieron el 60% evidenci un resultado de FSFI 5 26,4 (valor de
corte para DS), con un promedio de 18,7 10 (rango 2-34,5)
La revisin bibliogrfica de Serati y cols. (artculos 1960 a
2009) evidencia las restricciones metodolgicas (estudios
retrospectivos, instrumentos de medicin no validados, falta de
evaluacin de la funcin sexual previa al embarazo, entre otros)
de los estudios existentes, que limitan el poder de las conclu-
sienes."
ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA DE LA
DISFUNCIN SEXUAL
La disfuncin sexual femenina, en general, tiene una etiolo-
ga compleja ya que puede estar determinada por factores bio-
lgicos (vasculares, hormonales, neurolgicos y anatmicos),
psicolgicos y/o sociales, los cuales cambian an ms durante el
embarazo y puerperio. Este perodo genera un estrs que puede
irrumpir el estilo de vida previo de la pareja, inluir en la vida
sexual y requerir una adaptacin adecuada. Muchas mujeres
experimentan problemas sexuales durante la gestacin. No
todos los embarazos son iguales en una misma mujer y tampo-
co en el contexto psicosocial y cultural en que se dan (no es lo
mismo un embarazo planificado que un embarazo por falla de
un mtodo de planificacin familiar, un embarazo en una ado-
lescente que en una adulta, en una mujer con trabajo fuera de
la casa que en una ama de casa, en una mujer con pareja que
sin ella, entre otras situaciones)
A pesar de su importancia, la sexualidad durante el embara-
zo y puerperio no es abordada frecuentemente por el especia-
lista o la paciente y tanto a uno como al otro puede generarle
incomodidad, vergenza y hasta prejuicio hablar de este tema
Eral y cols. describieron que la funcin sexual disminuye a
medida que el embarazo progresa, lo que implica mayor dis-
funcin sexual. El sntoma ms comn fue la disminucin de la
sensibilidad chtortdea, seguido de falta de deseo (debido a fac-
tores pscogencos de la gestacin: ansiedad por el pano y la
maternidad, cambios en la relacin de la pareja, cambios de la
imagen corporal, etc.) y alteraciones del orgasmo.5
A continuacin mencionaremos algunas diferencias entre los
distintos trimestres:
Primer trimestre: los sntomas y signos flsicos, determina-
dos principalmente por las variaciones hormonales (mayor
nivel de estrogenos, progesterona, gonadotrofina corinica
humana -HCG-), y los psicosociales pueden disminuir el inte-
rs o deseo sexual. Recurdese en este trimestre la presencia de
nuseas, vmitos, acidez estomacal, somnolencia, cansancio,
mareos, hipotensin, mastodinia o mayor sensibilidad mama-
ria, "antojos", aversin a ciertos alimentos u olores, constipa-
cin, polaquura, cambios de humor, cefalea, etc. El miedo de
posibles complicaciones tales como amenaza de aborto, metro-

rragia, puncin de vellosidades coriales y su resultado pueden
impactar an ms negativamente en la sexualidad de la pareja.
Durante el coito y/u orgasmo la sensacin de posible "dao" al
producto de la concepcin, la idea de infecciones por prcticas
sexuales no coitales (oral o anal), los sentimientos de culpabili-
dad y/o mitos en torno al autoerotismo o a las fantasas sexua-
les tambin pueden afectar negativamente la sexualidad
Segundo trimestre: generalmente los sntomas descriptos
en el primer trimestre han desaparecido, el abdomen no ha cre-
cido tanto como en el tercer trimestre, aumenta la congestin
vascular y las relaciones sexuales pueden verse favorecidas.
Algunas mujeres refieren mayor capacidad orgsmica
Tercer trimestre: el abdomen en crecimiento, variaciones
en la imagen corporal, miedos (sangrado, infeccin, rotura de
bolsa, parto pretrrnino), dolor vaginal y ansiedad por el parto
pueden favorecer una disminucin del inters sexual
Las enfermedades que pueden complicar un embarazo (p
ej., hipertensin arterial, diabetes, colestasis, etc.) e influir en la
sexualidad son variadas y ameritan una profundizacin mayor
del tema, por lo que no sern abordadas en este captulo
Puerperio: el puerperio es un momento crtico en la sexua-
lidad de la mujer y el varn que acaban de convertirse en madre
y padre. La mayora de las pacientes retoma la actividad
sexual entre las 6 semanas y los tres meses posparto, aun-
que como subraya Van Sydow, la mayor parte de las parejas no
tiene relaciones coita les durante los dos primeros meses que cir-
cundan al pano."
La disfuncin del inters sexual se ha relacionado princi-
palmente con la fatiga y el malestar fsico en el pospano. Los
sntornas urinarios (urgencia miccional, prdida de orina),
sequedad, dispareunia y cambios en la imagen corporal (dsmi-
nucin de la atraccin) contribuyen an ms a que aparezca o
empeore una disfuncin sexual. Los factores biolgicos que
podran estar involucrados incluyen cansancio, anemia y altera-
cin de los niveles hormonales (disminucin en particular de
los esteroides sexuales y aumento de prolactina). Mientras que
los factores contextuales se refieren a la adquisicin del rol
maternal y a las expectativas puestas en ello. Si la paciente ama-
manta el inters sexual puede verse postergado, en panicular
en la lactancia superior a los 12 meses (la disminucin de este-
roldes sexuales y el aumento de prolactina favoreceran la
sequedad vaginal y el menor inters). El olor y llanto de un beb
recin nacido estimula la produccin de oxitocina y por lo tanto
el apego. Otros cambios que pueden contribuir a la disfuncin
del deseo sexual incluyen los blues y la depresin posparto
(DPP), que ocurren en el 80% y 12% de los casos, respectiva-
mente. La DPP es una alteracin del estado anmico, caracter-
zada por tristeza acompaada de sntomas vegetativos, emocio-
nales y del comportamiento que puede afectar la salud mater-
na, el vinculo madre-hijo, madre-padre e incluso el desarrollo
del nio a largo plazo. Si bien es la afeccin puerperal ms fre-
cuente a menudo es subdiagnosticada. En un estudio llevado a
cabo en el Hospital Durand en el ao 2009, se administr la
Escala de Depresin de Edimburgo a pacientes purperas y se
hall una alta prevalencia, similar a la reportada por la biblio-
grafa
El dolor pospano es tambin una entidad que puede afectar
negativamente la salud sexual. Paterson y cols. demostraron que
el dolor plvico crnico posparto vaginal persiste por ms de un
ano en un porcentaje significativo de madres. En particular, las
SEXUALIDAD EN El EMBARAZO Y PUERPERIO 109
mujeres con un historial de dolor crnico en otras reas (migra-
a, colon irritable), parecen ser especialmente vulnerables a
desarrollar dolor persistente. 7 En la revisin de Sera ti y cols. se
describen 29 artculos que valoran la sexualidad luego del naci-
miento. 4 Entre ellos se destaca la alta prevalencia de dispareu-
nia (62% a los tres meses y 31 % a los 6 meses), siendo los pre-
diciores ms significativos la lactancia y la dispareunia prepar-
to. La etiologa de la es multifactorial (anatmica,
infecciosa -candidiasis en parucular-, hormonal, vas-
cular, neurolgica y, en algunos casos, con un gran componen-
te psicolgico de percepcin del dolor)
La disfuncin orgsmica ms frecuente hacia finales del
tercer trimestre y puerperio no se ha relacionado con ninguna
variable obsttrica."
En cuanto a las preocupaciones posparto, Pastore y cols
realizaron una encuesta en el ao 2006 a mujeres y varones, 4
y 12 meses luego del parto de su primer hijo. Durante el primer
perodo las preocupaciones se relacionaban con el reinicio de la
actividad sexual y del mtodo anticonceptivo en ambos gne-
ros. En el segundo periodo (12 meses) hubo diferencias de
gnero en las respuestas. Los padres refirieron preocupaciones
respecto a la imagen corporal de la madre y discrepancias en el
deseo sexual. Las madres, por su parte, nombraron la recupera-
cin fsica, la frecuencia de actividad coita\ y las obligaciones de
crianza.8
Con respecto a la va de parto, los resultados son centro-
vertidos ya que no hay estudios controlados que investiguen las
diferencias entre el parto vaginal espontneo con episiotoma o
el instrumental con vacuurn o frceps en la ocurrencia de dis-
funcin sexual. La injuria perineal grave durante el parto, en
particular con incontinencia urinaria y fecal posterior, afecta
significativamente la calidad de vida sexual de la pareja. Pauls y
cols. publicaron que el ndice de funcin sexual es ms alto en
pacientes poscesrea (minimiza la injuria sobre el nervio
pudendo, menor trauma en el piso pelviano durante el trabajo
de parto, elimina la posibilidad de epsiotomta y desgarros y
disminuye el dolor genital) lo cual sugiere una mejor funcin
sexual en este grupo.9
En resumen, a pesar de las limitaciones metodolgicas, los
estudios evidencian que el inters sexual de la mujer y la acti-
vidad sexual declinan levemente en el primer trimestre,
muestran patrones variables en el segundo y disminuyen
agudamente en el tercero y en el puerperio. Los factores que
contribuyen a esta disfuncin sexual son los cambios fsicos
(anatmicos y hormonales principalmente) y psicosociales. La
recuperacin pospano es variable, la mayora ocurre antes del
ao
DIAGNSTICO
El abordaje diagnstico de la sexualidad durante el embara-
zo y puerperio debe ser similar al abordaje de la misma fuera
del embarazo e investigar
- Cmo era la salud sexual ele la mujer previa al embarazo?
- Cmo era la salud sexual de la pareja previa al embarazo?
- Cmo est la salud sexual individual y de pareja en cada
trimestre del embarazo?
- Algn signo-sntoma del embarazo impacta en su vida
sexual?
110 PARTE III
- Hay sospecha de disfuncin sexual? (entrevista psicose-
xual y FSFI) le causa angustia>
- De qu tipo de disfuncin sexual se trata?
- Qu tipo de etiologa puede estar causando/perpetuando
la disfuncin sexual? Valorar contexto
- Hay violencia de gnero (psicolgica, fsica, sexual o eco-
nmica)?
- Tiene inters en consultar?
PREVENCIN Y TRATAMIENTO
Es fundamental la comunicacin con el equipo tratante y
la educacin de la pareja en temas referentes a la salud
sexual.
Un modelo de abordaje teraputico lo constituye el siste-
ma gradual de asesoramiento PLISSIT (de las siglas en ingls:
pennission, limited iriformation, specific suggestions and intensive
therapy).10
P: Permitir hablar del tema en un mbito de confianza y con-
fdencialdad
U: Limitar la informacin, abreviada al impacto sobre la
sexualidad y al tratamiento
SS: Dar sugerencias especficas para mejorar la actividad
sexual.
!T: Derivar a terapia psicosexual (o iniciarla en caso de estar
capacitado)
La mayora de los problemas se solucionan en los niveles
PUSS
Informar a la pareja acerca de los cambios y problemas
sexuales que pueden surgir durante el embarazo y puer-
la importancia del dilogo para reducir la ten-
sin emocional
lnformar que la actividad sexual durante el embarazo
es segura, si no existe contraindicacin obsttrica (p. ej.,
placenta previa, amenaza de abono)
Tener en cuenta las dificultades de la mujer para comuni-
car sus preferencias sexuales. El embarazo es una opor-
tunidad de inicio si se le brinda seguridad
Consejos de abordaje y comunicacin con la paciente:
No es preciso tener coito sexual para lograr intimidad con
su pareja. Revalorizar conejo, besos, caricias y abrazos
La intimidad es importante en cualquier etapa de la vida,
incluyendo el embarazo y puerperio. La salud sexual es
su derecho
Las actividades sexuales coitales y no coitales (sexo
oral, autoerousmo) no estn contraindicadas en un
embarazo normal
La comunicacin sexual con su pareja es vital
Ensearle que puede elegir el momento de tener una
actividad sexual y sugerir posiciones dependiendo del tri-
mestre en el que se encuentra
Posiciones sexuales durante el embarazo
El objetivo es disminuir la sobre el abdomen y per-
mitir a la mujer que maneje la frecuencia e impacto de
la penetracin sobre la vagina y el crvix
El hombre encima (el misionero): debido a la compre-
sin uterina de la vena cava que esta posicin puede pro-
ducir hacia finales del segundo y tercer trimestre debe evi-
tarse, en panicular en mujeres con preeclampsia
La mujer arriba: esta posicin le permite controlar la acti-
vidad sexual, los movimientos, la penetracin. Puede lle-
varla a cabo durante toda la gestacin
De lado: la cuchara (la mujer de costado y su pareja
detrs o delante): estas posiciones disminuyen la presin
uterina sobre los vasos, favorecen el flujo sanguneo hacia
el feto y permiten que el abdomen, sobre todo en el tercer
trimestre, descanse sobre el costado
A cuatro patas (la mujer apoyada sobre sus manos y
rodillas): esta posicin tambin reduce la presin abdo-
minal
Sentada sobre su pareja, a horcajadas: de frente o de
espaldas dependiendo de lo avanzado del embarazo
Existe escasa teraputica farmacolgica aprobada para las
disfunciones sexuales femeninas en general y la mayora de los
estudios referemes a las terapias psicosexuales son limitados
PRONSTICO
La mayora de las disfunciones sexuales se resuelven con
el tiempo, las que persisten ms all de los 12 meses posparto
requieren de ayuda profesional. Un tercio de las mujeres que
respondieron la encuesta de Pastore y cols. refirieron problemas
no resueltos al ao del upo -diferencias en la enanza del no con
respecto al esposo y tiempo para la sexualidad de el
padre tiene ms deseo sexual que ella", -a aeos"'" ae voiver
bajo o no", "Cmo demostrar afecto cuando el coito es imposible/
dificultoso:>'l
CONCLUSIONES
Es importante recordar
La sexualidad es parte integral de la vida y no es slo
genital
Una sexualidad sana durante el embarazo es clave en
la evolucin de la pareja como padres.6
A pesar de la falta de estudios bien diseados sobre
este tema, la evidencia disponible demuestra que el
embarazo, parto y puerperio tienen un efecto negativo
sobre la sexualidad generalmente reversible, lo que
lleva a redefinir la "normalidad" de la respuesta sexual
en la mujer embarazada.4
El modelo circular de respuesta sexual femenina: la
mujer puede iniciar una actividad sexual por motiva-
ciones y no necesariamente por deseo sexual.
La disfuncin sexual es la imposibilidad de tener una
sexualidad tal como la paciente lo desea y que le gene-
ra angusna
El embarazo y puerperio son momentos especiales que
pueden acompaarse de disfuncin sexual: disminu-
cin del deseo, de la lubricacin, de la excitacin, alte-
racin de la fase orgsmica, dolor sexual o insatisfac-

El abordaje de las disfunciones sexuales debe ser mul-
tidisciplinario. Un modelo de terapia sexual puede ser
el PLISSIT, con el objetivo de brindar informacin ade-
cuada y desmitificar creencias errneas.
REFERENCIAS
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ttons reconsidered: advocating expansion and revisin. J
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SEXUALIDAD EN EL EMBARAZO Y PUERPERIO 111
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9. Pauls RN, Occhino JA, Dryfhout VL. Effects of pregnancy
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10. Annon J. The PUSSlT model: a proposed conceptual sche-
me for the behavioural treatment of sexual problems. J Sex
Ed Ther 1976; 2:1-15
 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA

Mora Silvia Severino

RESEA INTRODUCTORIA

Lo Organizacin Mundial de lo Salud define como adolescencia al ''perodo de lo vida en el cual el individuo transito
los patrones psicolgicos de lo niez o lo odultez, adquiere lo capacidad reproductivo y consolido lo independencia
socioeconmica" y fijo sus lmites entre los I O y 20 aos.
Esto definicin demuestro claramente la relevancia que tiene en esto etapa de lo vida lo funon reproductivo y, por
ende, la necesidad que concierne a los profesionales de ocuparse de lo salud sexual desde el inicio de este perodo
vital con el objeto de evitar los consecuencias de un embarazo no deseado y, al mismo tiempo, de impedir el conta-
gio de los enfermedades de transmisin sexual y sus complicaciones .

. .
Asiste al consultorio una adolescente de 14 aos de edad con embarazo de 26 semanas aproximadamente, por
evaluacin clnica, y sin ningn control obsttrico previo. Manifiesta que vive en un barrio de emergencia junto a
seis hermanos ms y que sus padres estn sin trabajo.
- Indique si se trata de un embarazo de riesgo.
- lQu patologas debera investigar en esta paciente?
- lQu medidas implementar para proporcionar una adecuada atencin hasta el parto y luego de ste?

DEFINICIN te no programado es traumtico en la mayora de los casos. Algo

se posterga o anula del devenir adolescente

Se define al embarazo adolescente como: "el que

ocurre dentro de los dos aos de edad ginecolgi-
ca, entendindose por tal al tiempo transcurrido
desde la menarca, y/o cuando la adolescente es
an dependiente de su ncleo familiar de oriqen".
lPOR QU PREOCUPARSE POR LA
FECUNDIDAD ADOLESCENTE?
La maternidad es un rol de la edad adulta. Cuando
ocurre en el perodo en el que la mujer no puede
desempear adecuadamente ese rol, e/ proceso se
perturba en diferente grado.
Segn un estudio del Centro Latinoamericano Salud y Mujer
( CELSAM) del ao 2005, 6 de cada 10 madres adolescentes
argentinas no planific tener un beb. Un embarazo adolescen-
SITUACIN EN NUESTRO PAS. BREVE RESEA
En la Argentina hay evidencia de que la mayora
de los hijos de adolescentes son hijos no planeados
y, por tanto, deberan encararse acciones preventi-
vas de la ocurrencia de los embarazos que les die-
ron Jugar.
En Buenos Aires, en una encuesta realizada a una poblacin
estudiantil en 1995, se observ que la edad promedio de inicio
de relaciones sexuales fue de 14,9 aos para varones y 15,7
aos mujeres, variando la proporcin segn el tipo de
a la que asistan (religiosa, laica o laica de sectores
populares). El 95% de los adolescentes de la encuesta manifes-
t tener informacin sobre cmo evitar el embarazo. Un 70% de
los que mantenan relaciones sexuales utilizaban algn mtodo
efectivo para evitar el embarazo en la primera relacin, dismi-
nuyendo ese porcentaje en las siguientes relaciones, siendo el
preservativo el mtodo ms utilizado. Adems, el consenso
114 PARTE III
social sobre la maternidad adolescente se ha ido modiicando
con los aos y los cambios sociales que los acompaan
En el ao 2004 en el consultorio de Ginecologa Infanto-
juvenil del Hospital Durand se compar la discordancia obser-
vada entre: conocimiento y uso de mtodos anticonceptivos en
dos poblaciones de adolescentes con una dcada de diferencia
(cuadro 17-1)
El uso del condn se increment en un 32%, sin embargo no
alcanz el uso esperable para una poblacin de riesgo.
Conclusin: los adolescentes conocen los mtodos,
saben cmo usarlos pero no los utilizan (cuadros 17-2 r
17-3).
Fecundidad adolescente
Se define como fecundidad adolescente a la capacidad de
reproduccin de las muieres en edades por debajo de los 20
anos. El lmite superior es, entonces, la edad de 19 aos, pero
el lmite inferior es menos claro. Las comparaciones internacio-
nales casi siempre se limitan al grupo de 15 a 19 aos, pero eso
deja afuera a una parte del fenmeno, que si bien no suele ser
cuantitativamente importante en la Argentina, lo es por motivos
de orden social y de salud, incluida la salud mental
En los primeros aos del siglo que estamos viviendo, la tasa
de fecundidad de las mujeres de entre 15 a 19 aos en la
Argentina -con un valor de alrededor de 60%- se sita por
encima del promedio mundial, estimado en 49,7% para el
periodo 2000-2005, pero por debajo de la media para Amrica
Latina y el Caribe que es de 72,4% (Naciones Unidas, 2006)
La "tasa de fecundidad adolescente (TFA)" ha ido disminu-
yendo desde los aos '50 pero en forma menos marcada que la
"tasa de fecundidad general (TFG)", condicionando un aumen-
to en el porcentaje de hijos de madres adolescentes sobre el
total de nacimientos
Cuadro 17-1. Conocimiento, discontinuidad y errores
en el uso de mtodos anticonceptivos
1) Conocimiento de los distintos mtodos anticonceptivos
2) Discontinuidad y errores en el uso de los mismos
(1) (2)
Pob. A. 1994 70,4% 63,5%
Pob. B. 2004 99,2% 76%
Cuadro 17-2. ,Por que los adolescentes de ambos
sexos utilizan poco los anticonceptivos, aunque los
conozcan y tengan acceso a ellos?
Coito no esperado
Omnipotencia, conducta propia del adolescente
No esperaba el embarazo. Pensamiento mgico
Falta de informacin certera
Mitos y creencias
Este ltimo porcentaje se traduce en 120.000 nacidos vivos
de mujeres menores de 20 anos. En la Argentina, la frecuencia
del embarazo en menores de 15 aos es baja, representando
para 2001 el 0,4% del total de nacidos vivos en el pas
Diferentes ingresos a la maternidad adolescente
en la Argentina
Segn el lugar de residencia
El anlisis del ltimo censo ha demostrado que las tasas de
fecundidad adolescente en general son mayores en las provin-
cias ms pobres. Cabe sealar que, si bien la provincia de
Buenos Aires tiene una tasa de fecundidad baja, presenta en
nmeros absolutos la mayor cantidad de madres adolescentes
Segn el pas de nacimiento
Las adolescemes embarazadas se reclutan entre las extranje-
ras con mayor frecuencia
Segn el nivel de instruccin
Las adolescentes embarazadas se alistan entre las menos ins-
truidas.
Segn la edad
Los embarazos son ms [recuentes en la adolescencia tarda
(16 a 19 aos,
CONSECUENCIAS DE LA MATERNIDAD:
PATERNIDAD ADOLESCENTE
Consecuencias para la madre adolescente
El embarazo en adolescentes es un serio problema psico-
social con frecuentes connotaciones penales ya que en
algunos casos est relacionado al abuso sexual
Cuadro 17-J. Mitos, creencias y conducta
adolescente en onticoncepcion
Los primeros coitos o la baja frecuencia de las relaciones
sexuales no tienen riesgo de embarazo
Las pldoras y los condones vienen con fallas cada cierto
nmero
El uso afecta el placer y las relaciones romnticas
La abstinencia peridica afecta la salud mental de las
personas
Es la mujer la que debe cuidarse de quedar embarazada,
pues para el hombre es natural la actividad sexual y el
embarazo no es su problema

El aborto en las adolescentes es frecuente y con alta mor-
bimortalidad materna porque en general se ejecuta en una
avanzada edad gestacional, y se realiza con deficientes
condiciones tcnicas, higinicas y aspticas
La prosecucin del embarazo conlleva el abandono de los
estudios por parte de la adolescente y frecuentemente no
los retoma luego del nacimiento, lo que reduce sus futu-
ras chances de lograr buenos empleos y sus posibilidades
de realizacin personal al no cursar carreras de su elec-
cin. Tambin le ser muy difcil lograr empleos perma-
nentes con beneficios sociales
El tener hijos en la adolescencia puede, bajo ciertas circuns-
tancias, ocasionar consecuencias en salud de la madre.
El embarazo adolescente determina la transmisin nter-
generacional de la pobreza
Las parejas adolescentes se caracterizan por ser de menor
duracin y ms inestables, lo que suele magnificarse por
la presencia del hijo ya que muchas se formalizan forza-
damente por esa situacin
En estratos sociales de mediano o alto poder adquisitivo,
la adolescente embarazada suele ser objeto de discrimina-
cin por su grupo de pertenencia
Consecuencias para el padre adolescente
Es frecuente la desercin escolar para ocuparse de obtener
el sustento de su familia
Tambin es comn que tengan peores trabajos y de menor
remuneracin que sus padres, siendo sometidos a un
estrs inadecuado a su edad
En general, todo ello condiciona trastornos emocionales
que dificultan el ejercicio de una paternidad feliz.
Vale aclarar que si la adolescente no est preparada para ser
madre, menos lo estar el varn para ser padre especialmente
porque, en la cultura en que se da la maternidad adolescente, es
muy comn que el varn se desligue de su papel y las descen-
dencias pasan a ser criadas y orientadas por mujeres
Consecuencias para el hijo
Tienen mayor riesgo de bajo peso al nacer, segn las circuns-
tancias en que se haya desarrollado la gestacin (malnutri-
cin, pobreza, falta de controles mdicos, eic.). Tambin se
ha reportado una mayor incidencia de "muerte sbita"
Tienen mayor riesgo de sufrir abuso fsico, negligencia en
sus cuidados, desnutricin y retardo del desarrollo fsico y
emocional
Muy pocos acceden a beneficios sociales, especialmente
para el cuidado de su salud, en general porque sus padres
no tienen trabajo.
FACTORES PREDISPONENTES PARA EL
EMBARAZO ADOLESCENTE
Menarca temprana
Se ha demostrado relacin entre el comienzo de las rela-
ciones sexuales y la edad de maduracin sexual. Con el ade-
EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA 115
lamo de la menarqua que se est produciendo, se han ade-
lantado las relaciones sexuales. Todo ello otorga madurez
reproductiva cuando el individuo an no maneja las situacio-
nes de riesgo
Inicio precoz de relaciones sexuales
Cabe sealar que an no existe la madurez emocional nece-
saria para implementar una adecuada prevencin
Familia disfuncional: uniparentales o con
conductas promiscuas
El modelo familiar se transmite de padres a hijos y se ha
demostrado que las hijas de madres adolescentes tienen el
doble de posibilidades de ser, ellas mismas, madres adoles-
centes. En un estudio realizado entre jvenes hispanas de
los Estados Unidos se concluy que la adecuada comunica-
cin con la madre estaba inversamente relacionada con el
embarazo
Mayor tolerancia del medio a la maternidad
adolescente y/o madre soltera
Otra de las cuestiones que se ha relacionado de manera casi
constante con el inicio de las relaciones sexuales ha sido el
mbito o medio ambiente de los jvenes, habindose postulado
que en el medio rural inician la actividad coita! antes que en el
medio urbano y, como consecuencia, se observan tasas ms ele-
vadas de embarazo adolescente
Bajo nivel educativo con desinters general
Las malas o bajas condiciones socioeconmicas, como ast
tambin la ignorancia y la pobreza, constituyen factores causa-
les muy importantes tamo del embarazo adolescente como del
inicio precoz de las relaciones sexuales. Por ello se observa
cmo la fecundidad adolescente no se distribuye de forma
homognea entre los diferentes estratos sociales, aprecindose
zonas de elevada prevalencia dentro de una misma rea geo-
grfica
Migraciones recientes
Esto podra deberse a la falta de contencin emocional fami-
liar y, sobre todo, porque en general son las adolescentes ms
pobres y con menos educacin las que migran.
Pensamiento mgico
Este pensamiento las lleva a creer que, aunque no utilicen
los mtodos anticonceptivos, no se embarazarn
Fantasas de esterilidad
Algunas comienzan sus relaciones sexuales sin cuidados
y, como no se embarazan por casualidad, piensan que son
estriles.
116 PARTE III
Falta o distorsin de la informacin
Es comn que entre adolescentes circulen "mitos" como: los
primeros coitos no pueden embarazar, si no hay orgasmo no
existe embarazo o cuando no hay penetracin completa no hay
embarazo, etctera
Controversias entre su sistema de valores
y el de sus padres
Cuando en la familia hay una severa censura hacia las rela-
ciones sexuales entre adolescentes, muchas veces los jvenes las
tienen por rebelda y, a la vez, como una forma de negarse a s
mismos que tienen relaciones no implementan medidas ami-
concepuvas
Aumento en el nmero de adolescentes
Alcanzando el 50% de la poblacin femenina
Factores socioculturales
La evidencia del cambio de costumbres derivado de una
nueva libertad sexual, que se da por igual en los diferentes nive-
les socioeconmicos
FACTORES DETERMINANTES PARA EL
EMBARAZO ADOLESCENTE
Relaciones sin antconcepcton
Abuso sexual
Violacin
PROBLEMAS QUE SE PUEDEN PRESENTAR EN
LAS EMBARAZADAS ADOLESCENTES
Aunque una gran mayora de los autores considera que el
embarazo adolescente debe ser considerado de alto riesgo, por
cuanto se acompaa de peores resultados perinatales, existe
otro grupo de investigadores que cree que el embarazo joven no
se acompaa de un riesgo mayor para la madre y su hijo
A de las divergencias existentes entre los diferentes
grupos investigadores, discrepancias debidas a los diversos
niveles socioculturales en los que han realizado sus estudios,
existe cierta unanimidad en considerar que el embarazo adoles-
cente se acompaa, ms frecuentemente que el adulto, de pre-
maturidad (10%), bajo peso al nacer (12%) y anemia ferropni-
ca (25%). No existe acuerdo sobre la mayor incidencia de ges-
tosis en el grupo de madres jvenes que haba sido informada
en estudios anteriores. Uno de los datos que llama la atencin
cuando se analiza el de las jvenes adolescentes es el
menor nmero de realizan en este colectivo de
mujeres, pudiendo obedecer este hecho a la existencia de una
postura ms conservadora, por parte de los mdicos, ante muje-
res con muchos aos de fertilidad posterior
El resto de los parmetros que habitualmente se analizan al
estudiar los resultados perinatales: presentacin, comienzo del
parto, conducta obsttrica, mortalidad perinatal, anomalas
congnitas, lactancia, etc., no difieren sustancialmente de los
que se obtienen en grupos de madres de ms de 20 aos. Las
adolescentes experimentan los mismos trastornos al principio
del embarazo que la mujer adulta incluyendo embarazos ect-
picos, embarazos molares y amenaza de aborto, aborto diferido
y aborto incompleto. Wilcox y col. observaron que el ndice de
abortos despus de la implantacin, incluidos los abortos
espontneos, es del 31 %. Cerca del 22% de los embarazos ter-
mina antes de detectar la gestacin desde el punto de vista cl-
nico. Embarazos extrauterinos: segn Aumerman ocurren en el
0,5% de las gestantes embarazadas y en el 1,5% de las adultas
A pesar de na existir diferencias significativas en los
resultados entre las madres ms jvenes y las de
mayor edad, todos los autores consideran que la
gestacin adolescente debe ser considerada de alto
riesgo por cuanto se acompaa de otro tipo de dis-
tocias, de ndole social.
Hipertensin arterial gravdica: complicacin que se presen-
ta entre el 13 y 20% de las adolescentes gestantes, posiblemen-
te sea mayor entre las embarazadas menores de 15 aos, notn-
dose una sensible disminucin en la frecuencia de la eclampsia
(0,10 a 0,58%), dependiendo en gran medida de la proceden-
cia de sta, de su nivel social y de la realizacin de los contro-
les prenatales. En algunos pases del tercer mundo puede alcan-
zar un 18,2% de preeclampsias y un 5% de eclampsias. Para
algunos autores, esta incidencia es del doble entre las primigr-
vidas entre 12 y 16 aos
El descenso relativo ms importante en los nacimientos de
bajo peso se da al pasar del grupo de madres de hasta 14 aos
al grupo de edad siguiente. Pero, adems, el descenso relativo
ms importante entre esos dos grupos de edad se da en la inci-
dencia de nacimientos de muy bajo peso, es decir, por debajo
de los 1.500 g. Ello muestra, una vez ms, la importancia de la
edad -dentro de la adolescencia- a la que se tienen los hijos
Lo cierto es que en Amrica Latina la mortalidad materna
total y la especfica por edades ha disminuido en casi todos los
pases y, en algunos de ellos, ya no puede ser utilizada como
indicador para evaluar el impacto de programas por lo que se
utiliza la auditora de casos para el anlisis de la calidad de aten-
cin en accidentes obsttricos y perinatales
La prevencin de la mortalidad materna en adolescentes se
basa en la deteccin precoz de los grupos de mayor riesgo y
adecuado tratamiento de la morbilidad obsttrica y perinatal,
optimizando los recursos
De esta manera, los riesgos de enfermar y morir no
sern un problema de la edad cronolgica, sino de
la calidad, cobertura y accesibilidad de los servicios
de salud para las madres adolescentes.
Para la disminucin de la mortalidad materna en la adoles-
cencia, se comienza con la atencin primaria de la salud, a tra-
vs de la educacin sexual y anticoncepcin como herramientas

de la promocin para la salud, todo ello enmarcado en un pro-
grama de educacin, promocin y proteccin para la salud de
la adolescente
El anlisis de factores de riesgo se resume a informes intra-
hospitalarios que muestran algunos aspectos del riesgo, gene-
ralmente asociados a algunas patologas y no con criterio pre-
dictivo aplicado desde la atencin primaria de la salud
MORBILIDAD OBSTTRICA EN LAS
ADOLESCENTES
En un estudio realizado en Chile, se observ que la morbili-
dad de las adolescentes entre 10 y 14 aos que necesit inter-
nacin corresponda a accidentes y enfermedades respiratorias
y digestivas, representando las causas gestacionales un 4, 1 % de
los egresos. En el grupo de 15 a 19 aos, la primera causa de
hospitalizacin fue la gestacin alcanzando el 63,1 % de los
egresos. La distribucin de la morbilidad obsttrica fue seme-
jante a la de las adultas con mayor frecuencia de estados hiper-
tensvos y desproporciones Ietoplvicas. Llama la atencin el
impacto de la desnutricin en las embarazadas adolescentes
alcanzando un 19, 4% de malnutridas al momento del pano y el
15% de ellas con recin nacidos (RN) con un peso menor de
2.500 g, siendo 5 veces superior a la frecuencia de prematuros
en adolescentes con nutricin normal. Este fenmeno es mucho
ms grave en comunidades rurales, notndose un 41,4% de
adolescentes de bajo peso al ingreso del control prenatal
La aplicacin de un programa integral para adolescentes emba-
razadas impactar sensiblemente en la disminucin de la morbili-
dad obsttrica por infecciones urinarias, preeclampsia y eclampsia
y tasa de cesreas (salvo < 15 aos). Los nios con retardo en el
crecimiento intrauterino (RClU) y los pequeos para la edad ges-
taconal (PEG) llegan al 15-18%, siendo un porcentaje superior al
de las muieres adultas. No se ha confirmado el aumento de la fre-
cuencia de malformados en embarazadas adolescentes
PREVENCIN DEL EMBARAZO ADOLESCENTE
Resulta evidente que el embarazo es consecuencia de las
relaciones sexuales pero hay que sealar que el embarazo ado-
lescente es mucho ms probable all donde se les niega la anti-
concepcin a los jvenes y donde no se les ofrece informacin
sobre la sexualidad y sus consecuencias
PREVENCIN PRIMARIA
Supone la base de la prevencin y procura actuar sobre los
factores de riesgo que favorecen u originan la aparicin del pro-
EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA 117
blema. Una vez analizadas las causas del embarazo adolescente
y conscientes de que hay factores difciles de modificar (estado
socioeconmico, culturales, educacin, familiares, etc.), es
necesaria una actuacin dirigida a implementar los programas
de educacin sexual y mejorar la accesibilidad de los jvenes a
los mtodos anticonceptivos
PREVENCIN SECUNDARIA
El embarazo adolescente necesita una mayor atencin sani-
taria para prevenir y tratar los inconvenientes que lo complican
realizando programas de Educacin Sanitaria, puesto que se ha
demostrado que las jvenes embarazadas dentro de los progra-
mas de Educacin Prenatal presentan una menor incidencia de
morbimortalidad, materna y perinaial, y utilizan ms los mto-
dos anticonceptivos despus del pano
PREVENCIN TERCIARIA
Los funcionarios entrevistados por el Centro de Estudios de
Estado y Sociedad (CEDES) coincidieron en que las condicio-
nes negativas sobre la salud de la madre y el nio (pano pretr-
mino y bajo peso al nacer) no son causadas por el propio emba-
razo ni por la edad de la madre, sino por las condiciones de
marginalidad en que viven estas jvenes
Segn el estudio, este nesgo provendra de la pobreza, la
nutricin deficiente, el hbito de fumar, la mala salud antes del
embarazo, un control prenatal insuficiente y/o inadecuado, ane-
mia materna, uso de sustancias tales como tabaco y/o alcohol,
etctera
Con un apropiado soporte psicosocial y con adecuados con-
troles prenatales -explica el informe- los resultados obsttricos
en las madres adolescentes son comparables, o casi tan buenos,
con los que se observan en mujeres mayores de 20 aos
BIBLIOGRAFA
Coll A. Embarazo en la adolescencia. Clnicas Perinatolgicas
Argentinas, N' 4, 1997, Asociacin Argentina de Perinato-
logia (ASAPER).
El embarazo en la adolescencia: Diagnstico para reoriernar las
polticas y programas de salud. CEDES 2002
Pantelides EA, Binstock G. La fecundidad adolescente en la
Argentina al comienzo del Siglo XXI. CONlCET-CENEP
 EL EMBARAZO EN LAS MUJERES
DE MS DE 40 AOS
Anala Messina

RESEA INTRODUCTORIA

La planificacin familiar es la estrategia bsica para disminuir los indicadores de mottolidod materna, perinatal e
infantil. Las mujeres de 40 o ms aos que deseen una gestacin, deben recibir un consejo antenatal apropiado. La
reproduccin en ese grupo etario conlleva un riesgo mayor de muerte materna, fetal tarda, neonatal e infantil. Se
recomienda que el control del embarazo sea efectuado en el nivel secundario o terciario de atencin prenatal.

. . . ;

Consulta una paciente nulipara de 42 aos de edad que plantea planificar su embarazo. lQu consejos antena-
tales debe recibir? lQu riesgos conlleva su edad respecto de la poblacin general? Una vez logrado el embara-
zo lCmo debe realizarse su seguimiento? lCul es la va electiva del parto?

DEFINICIN
En 1958, la Federacin Internacional de Ginecologa y
Obstetricia defini como primigrvidas tardas a las mujeres
embarazadas de 35 aos o ms. La edad materna y la paridad
son dos variables demogrficas que estn muy relacionadas con
los resultados perinatales. Ambas caractersticas son registradas
e incluidas en la anamnesis y los cuidados gestacionales, debi-
do a su influencia sobre las complicaciones del embarazo y su
desenlace. En la prctica obsttrica, tanto la paridad tarda
como la multiparidad son consideradas como factores de ries-
go. Se ha demostrado que hay diversos grados de asociacin
entre la edad materna y el desenlace materno-perinatal desfavo-
rable (incluyendo placenta previa, desprendimiento prematuro
de placenta y mortalidad neonatal), y que este ltimo vara sig-
nificativamente segn la paridad
Dejando al margen los factores socioeconmicos, se consi-
dera que la edad reproductiva ptima se encuentra entre los 18
y los 34 aos, una vez finalizado el desarrollo puberal y termi-
nada la etapa de crecimiento y maduracin. Los grficos de ries-
go tienen en muchas ocasiones una forma de "U", observndo-
se un incremento de riesgo en los extremos, es decir, en las ges-
taciones de madres muy jvenes y en las gestaciones de madres
de edad avanzada
En general, existe una fuerte correlacin entre la edad de
ambos progenitores, por lo que en ocasiones es difcil distinguir
cada uno de los efectos en forma independiente. En el cuadro
18-1 se muestra el riesgo de padecer anomalas cromosmicas
en las distintas edades maternas
EPIDEMIOLOGA
En los pases desarrollados se observa una tendencia cada
vez mayor a dar a luz a edades ms avanzadas. Esta tendencia
se refleja en pases de Europa occidental, Australia, Canad y los
Estados Unidos de Amrica. En estos pases, las razones por las
que la maternidad se retrasa pueden atribuirse a cuestiones
mltiples y complejas. Entre las ms frecuentemente menciona-
das se encuentran la disponibilidad de seguros de salud efica-
ces, la implementacin de mtodos anticonceptivos disponibles
para proseguir los estudios, para construir una carrera, para
lograr la independencia econmica, y establecer una relacin de
pareja estable
En los reportes estadsticos de los Estados Unidos, entre los
aos 1991-2001, se observ que el porcentaje de nacimientos
del primer hijo en muieres de 35-39 aos de edad se incre-
ment en 36%, y entre los 40-44 aos en el 70%
Los datos obtenidos de instituciones pblicas, privadas y de
la seguridad social en ocho pases de Latinoamrica por la
Organizacin Mundial de la Salud ("Encuesta Global en Salud
Materna y Perinatal", OMS, 2005), revelaron que los nacimien-
tos producidos en mujeres mayores de 40 aos varan segn el
pas tal como se muestra en el cuadro 18-2
En Argentina, segn los registros de la Direccin de
Estadsticas e lnformacin en Salud del Ministerio de Salud de
la Nacin, en la ltima dcada, el porcentaje de nacimientos
entre las mujeres de 40 y ms aos se mantiene relativamente
estable, alrededor del 3% del total de nacimientos, segn se
observa en el cuadro 18-3
120 PARTE III

Cuadro 18-1. incidencia de onormotios cromosomicos en recin nacidos segn la edad materno"

Edad matema Riesgo de sndrome de Down Riesgo total de anomalas uomosmicas

20 1/1667 1/526
25 1/1250 1/476
30 1/952 1/385
35 1/378 1/192
40 1/106 1/66
41 1/82 1/53
42 1/63 1/42
43 1/49 1/33
44 1/38 1/26
45 1/30 1/21
46 1/23 1/16
47 1/18 1/13
48 1/14 1/10
49 1/11 1/8

'Adaptado de: Hecht CA, Hook EB. En: Creasy and Resnik ed. Maternal Fetal Medicine, Practices and Principies. Philadelphia: WB Saunders; 1994.

En cuanto a la primiparidad en este grupo etario, en todas

Cuadro 18-2. Encuesta global de la Orqanirodon
las jurisdicciones del pas para el mismo perodo el porcentaje
Mundial de la Salud, 2005
se mantiene en valores similares, segn puede apreciarse en el
Pas ;, 40 aos cuadro 18-4

%
ETIOLOGA Y FISIOPATOGENIA
Argentina 339 3,27
El mecanismo biolgico que incrementa el riesgo materno-
Brasil 254 1,87
perinatal es incierto. Sin embargo, varios factores podran pos-
Cuba 157 2,07
2,11
tularse:
Ecuador 223
Mxico 311 1,67
Nicaragua 56 0,99 Un efecto directo relacionado con el empobrecimiento del
Paraguay 121 3,4 lecho vascular uterino que incide sobre la perfusin ute-
Per 514 3,16 roplacentaria
Total 1975 2,29 Enfermedades crnicas, diagnosticadas o desconocidas,
tales como

Cuadro 18-J. Nacimientos totales entre 2000-2008 y su proporaon entre mujeres mayores de 40 y ms aos

Ao Total nac. 40-44 45-49 >SO % Total nac.

2000 701.878 19.767 1.575 163 3,06

2001 683.495 19.658 1.417 98 3,10

2002 694.684 20.193 1.446 109 3,13

2003 697.952 20.674 1.438 92 3,18

2004 736.261 21.997 1.392 102 3,19

2005 712.220 21.382 1.488 87 3,22

2006 696.451 19.866 1.405 83 3,07

2007 700.792 19.879 1.428 69 3,05

2008 746.460 20.824 1.535 95 3,01

Fuente: Direccin de Estadsticas e Informacin de Salud. Ministerio de Salud de la Nacin.


Cuadro 18-4. Porcentae de nacidos vivos de mueres de 40 a 49 aos de orden 1 sobre el total de nacidos
vivos de mueres de ese grupo de edad
2000 2001 2002
Total Pas 10,8 10,2 10.0
Nota: Calculado sobre el total de nacidos vivos de orden de nacimiento especificado
Fuente: Direccin de Estadsticas e Informacin de Salud. Ministerio de Salud de la Nacin.
- Hipertensin previa
- Diabetes
- Trastornos tiroideos
- Trastornos tromboembolicos y las complicaciones propias
de los mismos, como por ejemplo, tromboembolismo
pulmonar, parto pretrmmo y prdida del embarazo.
Algunos investigadores sugieren que en ausencia de enfer-
medades previas, el embarazo en mujeres de 40 aos es seguro
El lmite de la edad no se aplicara a mujeres sanas, comprome-
tidas con conductas saludables, especialmente aquellas que no
padecen el hbito de fumar
ENFOQUE DIAGNSTICO
Para la prevencin el requisito indispensable es reconocer
los factores de riesgo gentico, como por ejemplo: historia fami-
liar positiva para defectos congnitos, abonos espontneos a
repeticin, esterilidad, retardo mental, consanguinidad paren-
tal, edad materna o paterna avanzada, etc. Cuando se identifica
una situacin de riesgo es necesario plantear el estudio y el ase-
soramiento gentico. ste consiste en dar a la familia toda la
informacin con relacin a la patologa y a los riesgos de ocu-
rrencia, con el fin de ayudarles a tomar una decisin adecuada
y completa basada en el conocimiento de la situacin
SEGUIMIENTO PRENATAL
Las mujeres de ms de 40 anos tienen ms probabilidades,
que las mujeres ms jvenes, de tener un problema de salud que
comenz antes del embarazo. Algunos problemas como la pre-
sin arterial alta, diabetes y problemas renales y cardacos, pue-
den afectar al embarazo. Por ejemplo, una diabetes mal contro-
lada puede contribuir a defectos congnitos y aborto espont-
neo, mientras que una alta presin arterial mal controlada puede
producir una restriccin del crecimiento fetal. Antes de intentar
concebir, y sin importar su edad, toda mujer debera realizar la
consulta preconcepcional, con la finalidad de asegurarse que se
encuentra en el mejor estado posible para hacerlo. Esta prctica
es especialmente relevante cuando la mujer tiene antecedentes
de un problema de salud crnico, ya realizar los
con cido flico para prevenir defectos congnitos en el sistema
nervioso central y en la mdula espinal (anencefalia, defectos del
cierre del tubo neural). la dosis diaria recomendada es de 0,4
mg, en un perodo aproximado de 6 meses antes de la con-
cepcin. Las que ya tienen el antecedente de un nio
con un defecto tubo neural y pretenden embarazarse deben
tomar una dosis 10 veces superior: 4 mg de cido Ilico/da para
prevenir la recurrencia. Tomar cido flico cuando ya se conoce
el embarazo no ayuda a prevenir el defecto del tubo neuraL A
EL EMBARAZO EN LAS MUIERES DE MS DE 40 AOS 121
2003 2004 2005 2006 2007 2008
10,0 9,6 11,0 11,5 12,1 12,2
nivel poblacional la fortificacin de las harinas ha sido imple-
mentada en la Argentina con la sancin de la Ley 25.630, que
normaliza la fortificacin ele la harina ele trigo para consumo
humano con: hierro (sulfato ferroso) 30 mglkg, cido flico
(vitamina B9), tiamina (vitamina 81), ribotlavina (vitamina 82) y
niacina (vitamina B/
Cuando el embarazo es diagnosticado, las condiciones de
calidad universalmente aceptadas del control prenatal deben ser
cumplidas en cuanto a la precocidad, perodcidad, ser comple-
to y de cobertura amplia
El nmero de controles, como as tambin las actividades
propuestas para cada una de las visitas, debera adaptarse a cada
caso individual pues, como ya fue dicho en prrafos anteriores,
la presencia de enfermedades que complican el embarazo tie-
nen una mayor incidencia en este grupo etario
FORMA DE FINALIZACIN DEL EMBARAZO
Las probabilidades de tener un pano por cesrea aumentan
con la edad, las madres de ms de 40 anos tienen el doble de
probabilidades que las madres de menos de 20 aos. En 2006,
segn los Centros para el Control y la Prevencin de
Enfermedades (Centersfor Disease Control and Prevention, CDC),
aproximadamente el 47% de las madres de ms de 40 aos y el
41 % de las madres de entre 35 y 39 aos, finalizaron su emba-
razo con una cesrea
Las patologas asociadas tambin son relevantes a la hora de
decidir el momento y la va del parto en las mujeres gestantes
de este grupo etario
BIBLIOGRAFA
Centro Nacional de Gentica Mdica: http://www.anlis.gov.ar/
centro-nacional-de-genetica-medica
Donoso ES, Becker JV. Villarroel del P L Evolucin la natalidad y
del riesgo reproductivo en mujeres de 40 o ms aos en la dca-
da de los 90. Rev Chil Obstet Ginecol 2002; 67(2):139-42
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Rev Med Clin Condes 2009; 20(1):16-21
Guas para la prctica en el laboratorio clnico: Evaluacin del
riesgo materno-fetal y valores de referencia en el embarazo
Acta Bioquim Clin Latinoam 2007; 41(3):419-36
Huang L, Sauve R, Birkett N, Fergusson D, van Walraven C
Maternal age and risk of stillbinh: a systematic review. CMAJ
Ml:JA1
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2inal
Data far 2006. National Vital
Statistics Reports. 7 de enero de 2009; 57(7)
Nazer J y cols. Edad materna y malformaciones congnitas. Un
registro de 35 aos. 1970-2005, Rev Med Chile 2007; 135
1463-9
Salud fetal: http://www. Anlis.gov.ar/inst/CeNaGeM/salud fetal/
todo.htm
 FISIOLOGA FETAL.
CARDIOTOCOGRAFA ANTEPARTO
Leonardo A. Lazado

RESEA INTRODUCTORIA

El objetivo de la vigilancia fetal antenatal es la identificacin de los fetos en situacin de riesgo para poder prevenir
resultadas perinatales adversos como el dao neurolgico o la muerte intrauterina. Desde la dcada del '70 se han
desarrollado vanas tcnicas de vigilancia fetal, como la cardiotocografa, las cuales intentan pesquisar los cambios
fisiolgicos que ocurren cuando el feto se encuentra privado del aporte de oxgeno y nutrientes.
La cardiotocografa (monitorizacin tetol) se basa en los cambios que ocurren en la frecuencia cardaca fetal cuando
existen alteraciones en el intercambio de oxgeno materno-fetal.
Conocer estos patrones, sus valores predictivos tanto positivos como negativos, las caractersticas normales del traza-
do cardiotocogrfico en las diferentes edades gestacionales, ayudarn al mdico clnico a conocer el estado de bie-
nestar fetal para tomar decisiones teraputicas.

..
La Sra. Mara C. cursa un embarazo de 35 semanas y se encuentra preocupada porque le han dicho que padece
de hipertensin inducida por el embarazo y refiere no sentir los movimientos de su beb como habitualmente
ocurre.
Del interrogatorio surge que la ganancia ponderal es de 15 kg, su tensin arterial es de 140/90 mm Hg, la altu
ra uterina de 31 cm y no se constatan contracciones, aumento de tono uterino ni prdidas por genitales exter
nos. Tampoco signos de eclampsismo. Se decide realizar un registro cardiotocogrfico (fig. 191).
Le solicitamos:
Realizar un enfoque de riesgo de la paciente (alto o bajo= habitual)
Describir las caractersticas de la monitorizacin fetal que indican buena condicin fetal.
Describir cules caractersticas indicaran que ef feto puede estar en una situacin de riesgo.

FISIOLOGA Un efecto cronotrpico depresor que disminuye la fre

Desarrollo del sistema cardiovascular
El sistema cardiovascular comienza su desarrollo entre la Y
y fil semana posconcepcin. Inicialmente la frecuencia car
daca depende del automatismo del corazn (nodo marcapaso).
Los factores que regularn dicha frecuencia (sistema nervioso
autnomo con sus componentes simptico y parasimptico) se
desarrollarn ms tardamente y tienen diferente preponderan
cia segn la edad gestacional
Accin del sistema parasimptico
El sistema autnomo parasimptico ejerce su accin sobre el
corazn fundamentalmente mediada por el nervio vago (neu
mogstrico o X par). Dicho nervio acta sobre los nodos sino
atral y atroventricular y ejerce dos efectos sobre el corazn:
cuencia cardaca (FC). El estmulo del X par disminuye la
actividad del nodo sinoauricular (.J, FC), por lo tanto las
medicaciones que bloqueen la accin de la acetilcolina (p
ej., atropina, butilescopolamina, propinox) son amplia
mente usadas ya que producirn un aumento relativo de la
actividad del nodo sinoauricular con un aumento de la FC,
que puede llegar a los 20 lat/min en el feto de trmino.
Un efecto oscilatorio sobre los intervalos RR (tiempo
entre un latido y el siguiente) generando la variabilidad
Accin del sistema simptico
La inervacin simptica se encuentra distribuida por el mio
cardio y su estimulacin genera la liberacin de noradrelanina,
que provoca un efecto inotrpico y cronotrpico positivo ( FC)
El bloqueo de la actividad simptica disminuye la lnea basal de
la frecuencia cardaca fetal y disminuye la amplitud de sus ace
leraciones.
126 PARTE IV
007 =IOO .El!L_24o
19033
t-l-t--f-
t-l-t-t-1-r-l--+-l-l-+-l-l-1-4-+--l-l-l--1--1--l-l-4-+o-l--1-l-l-+-l--
t- -t- - -1--1--1-1--1......-1.- - - -1-J--t-,t-;--+--!-t-1--t-t--l--t-l-t-t--t--1-
1-- - _,_._ -i-f- -l--f-,f--l--l-l--l-+-t-1-l-i--t-'!--ll-+-
1-+-+-l-+-r-il-+-+--t--i-t-1-+-t-+-+-i-t--+--+-+-1-+-+-
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'
100
---
EEEJ-r.
- -
1-+ --
_..._,
Fig. 191. Registro cardiotocogrfico.
Efecto de la edad gestacional en la frecuencia
cardaca fetal
El sistema nervioso parasimptico mayor prepon-
derancia a medida que avanza la Por ello es normal
observar una disminucin de la frecuencia cardaca fetal (FCF) con
el aumento de la edad gestacional (p. eJ, la FCF promedio a las 20
semanas es de 155 lat/min y a las 30 semanas de 144 lat/rnin)
Como mencionamos anteriormente, la va,iabilidad depende de
la interrelacin de los sistemas simptico y parasimptico y fun-
damentalmente del efecto oscilatorio del intervalo RR que genera
este ltimo. Es normal que la variabilidad no se exprese antes de la
semana 24 y es anormal no encontrarla luego de la semana 28 ya
que el sistema parasimptico se encuentra desarrollado
El progreso de la edad gestacional tambin se asocia con el
aumento de la amplitud de las aceleraciones peridicas de la
frecuencia cardiaca fetal (FCF) (signo de bienestar fetal), las
cuales son moduladas por el sistema simptico. Ejemplo de ello
es que el 50% de los fetos normales presenta aceleraciones de la
FCF relacionadas a los movimientos fetales en la semana 24,
mientras que estas aceleraciones son vistas en el 95% de los
fetos normales en la semana 30. Debido al desarrollo del siste-
ma nervioso autnomo, se considera normal (signo de bienestar
fetal) una amplitud en las aceleraciones de la FCF de 10 latidos
por minuto por encima del valor basal con una duracin de 10
segundos en las gestaciones menores a 32 semanas, mientras
que en las gestaciones de ms semanas deben ser de 15 latidos
y una duracin de 15 segundos (vase luego interpretacin del
trazado, parmetros de normalidad)
Resumiendo
A mayor edad gestacional sern ms frecuentes las
aceleraciones peridicas de la FCF, tendrn mayor
amplitud y la variabilidad ser ms notoria.
006 ........ , .. 19034
-1- ---1--+-- -r-- - --
l.:..
I _Jf-
10
= ?5 = = =
- -
Respuestas cardiovasculares a la hipoxia
El feto en el tercer trimestre responde inicialmente a una
cada moderada del 02 mediante la estimulacin de los qui-
morrecepiores carottdeos que generan una respuesta simpti-
ca mediante la cual aumenta la FCF (intentando mejorar la
perfusin tisular). Si la hipoxia contina, el fenmeno deno-
minado redistribucin de flujos genera la vasoconstriccin
generalizada para redirigir el flujo a los rganos nobles (cere-
bro, corazn, glndulas suprarrenales). Dicha vasoconstriccin
resulta en una hipertensin sistmica que es reconocida por el
barorreceptor carotdeo generando una respuesta vaga! cuya
consecuencia ser una disminucin de la FCF (vase luego de-
saceleraciones)
El tipo y la duracin de la misma dependern de las diver-
sas causas. Si la hipoxa se agrava desaparecen las aceleraciones
mediadas por el sistema simptico en respuesta a los movi-
mientos fetales, como as tambin la variabilidad
Entonces, una respuesta a la hipoxia incluye la de-
saparicin de las aceleraciones espontneas, la dis-
minucin de la variabilidad y la presencia de caldas
de la FCF (desaceleraciones).
Metabolismo fetal
El feto adquiere la energa necesaria a partir de las reservas
de glucgeno y por la gluclisis aerbica en condiciones nor-
males. Estas "condiciones normales" son muy diferentes a las
del adulto (cuadro 19-1). Como podemos observar all la P02
fetal es muy inferior a la de un adulto normal (28 mm Hg) pero
cmo logra mantenerse oxigenado y realizar sus actividades
metablicas? El feto cuenta con factores que lo protegen de la
hipoxia tisular (cuadro 19-2) que son
 FISIOLOGA FETAL. CARDIOTOCOGRAFA ANTEPARTO 127

Cuadro 19-1. Comparocion del medio interno del feto Cuadro 19-2. Factores que protegen al feto de la
y del adulto hipoxia tisular
Medio intemo
Hematocrito fetal
Feto (capilar) Adulto (arterial)
pH: 7,30 0,02 - pH: 7,40 0,05 Hemoglobina fetal
pe02: 45 mm Hg - pe02: 40 5 mm Hg
p02: 28 mm Hg - p02: 95 10 mm Hg Frecuencia cardaca fetal
Ex Base: -5,5 mEq/L - Ex Base: O 2 mEq/L

La hemoglobina fetal (HbF) resulta daino para la condicin fetal, el lactato, debido a que
se acumula generando la acidosis metablica. El feto que se
La hemoglobina fetal tiene su curva de disociacin desplaza- encuentra en acidosis metablica (acumulacin de lactato) est
da a la izquierda respecto de la del adulto, lo equivale a en riesgo de dallo severo e incluso de muerte intrauterina, los
decir que se satura a 02. valores con exceso de bases en la vena umbilical al nacimiento
de -12 mEq/L o menores se asocian con mal pronstico peri-
natal
El hematocrito fetal

El feto cuenta con mayor cantidad de eritrocitos, el valor

normal es de alrededor del 60%
La frecuencia cardaca fetal
El valor normal es aproximadamente el doble que el del
adulto (110-160 lat/min)
En resumen, el feto cuenta con un transportador de oxgeno
ms eficiente, ms numeroso y ms veloz que el del adulto
Como se mencion anteriormente, en condiciones normales
de feto adquiere su energa mediante la glucli-
sis acrootca vng. 19-2). A travs de la misma, por cada molcu-
la de glucosa se obtiene piruvato y luego a travs del ciclo de
Krebs se obtienen 32-34 ATP y C02 + H20
utilizada siempre que la presin parcial de 02
encima de los 18 mm Hg
En condiciones de hipoxia (menos de 18 mm Hg de P02) el
feto comienza a realizar gluclisis anaerbica (fig. 19-2) por la
cual por cada molcula de glucosa se obtiene piruvato y luego
2 lactato + 2 ATP + 2 NADH. Esta va adems de ser mucho
menos efectiva (slo obtiene 2 ATP) genera un metabolito que
rancia a las contracciones)
METODOLOGA DEL ESTUDIO
Monitorizacin fetal
Existen 2 tipos de monitorizacin fetal La denominada
interna (muy poco utilizada en la actualidad) que consta de
catteres que se colocan en el cuero cabelludo fetal (imratero)
para obtener la seal electrocardiogrfica del corazn fetal
(ondas R) y de la presin intrauterina, graficando las mismas en
el tiempo
La monitorizacin externa (fig. 19-3) cuenta con 2 trans-
ductores. El de ultrasonido utiliza tecnologfa Doppler, ste reci-
be el movimiento de las vlvulas cardacas y mediante un pro-
cesador calcula los milisegundos entre un latido y el siguiente e
indica la frecuencia cardaca promediada en latidos por minuto
El de presin refleja los cambios en la pared abdominal mater-
na (contracciones). Ambos datos son registrados y graficados en

Oxigenacin normal:
p02>18 mm Hg

Glucosa

.i,
J,. Ciclo de Krebs
C02+ H20
3638 ATP

Fig. 19-2. Gluclisis fetal. Fig. 193, Monitorizacin fetal.

128 PARTE IV

el tiempo. En el eje de las abscisas se registra el tiempo pudin-
dose registrar en velocidades de I crn/rnn y 3 cm/mn. El medio
ms utilizado es el de la velocidad 1 cm/rnin. En el eje de las
ordenadas se registra la frecuencia cardaca fetal en
latidos/minuto, y por debajo la actividad uterina. Las contrac-
ciones generan un aumento de la presin intrauterina por lo
tanto se registran en mm Hg (fig. 19-4)
Para realizar el estudio cardotocografco la paciente debe
estar en un ambiente cmodo, se recomienda la posicin de
semi Fowler (posicin semisentada) para evitar la hipotensin
supina, no debe estar en ayunas y deben tomarse los parme-
tros vitales para corroborar que se encuentran normales
Se ubica sobre el abdomen materno el transductor de ultra-
sonido (Doppler), siendo el lugar de mejor auscultacin sobre
el dorso fetal y el transductor de presin sobre el fondo uterino
(fig. 19-5)
Interpretacin del trazado. Parmetros
de normalidad
Los parmetros a tener en cuenta son
Frecuencia cardaca fetal
Variabilidad
Cambios en la frecuencia cardaca fetal: aceleraciones o de-
saceleraciones
Actividad uterina
Duracin del estudio
Frecuencia cardaca fetal (FCF)
El rango de normalidad est entre los 110 y los 160 lati-
dos/minuto. La misma debe ser evaluada en un lapso de al menos
5 minutos debido a las normales fluctuaciones (fig. 19-6)
Bradicardia: se define cuando la lnea basal de la FCF (al
menos 5 minutos) es menor a 110 lat/min
Taquicardia: se defme cuando la lnea basal (al menos 5
minutos) es mayor a 160 lat/min
Variabilidad
Como se explic anteriormente, la FCF oscila constante-
mente (latido a latido) y esta oscilacin es la expresin de la
interrelacin entre los componentes del sistema nervioso aut-
nomo. Existen varias clasificaciones del tipo de variabilidad,
uno de ellos se ejemplifica en el cuadro 19-3. Es importante
recordar que la prdida de la misma (de 6-10 latidos de osci-
lacin de la lnea de base a 0-2 latidos de oscilacin), durante
un largo perodo de tiempo, puede significar deterioro fetal

PAGES PAGES
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Fg. 194. Contracciones uterinas.

 FISIOLOGA FETAL. CARDIOTOCOGRAFA ANTEPARTO 129

PAGES
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Fig. 195. Transductores abdominales.

(figs. 19-7 y 19-8). El feto que se encuentra en estado de reposo

(fisiolgico o "sueno fetal") presentar una disminucin de la
variabilidad, acorde a dicho estado, sin significacin patolgica.
Otro ejemplo de variabilidad ausente es el patrn sinusoidal,
relacionado a grave afectacin fetal por severa anemia (vase
luego)

Aceleraciones
El aumento transitorio de la frecuencia cardaca fetal en res-
Fig. 196. Fluctuaciones de la frecuencia cardaca fetal.
puesta a movimientos fetales es un signo de vitalidad fetal y sta
debe tener una amplitud y duracin determinadas para ser con-
siderada como tal.
En, fetos de edades gestacionales menores a 32 semanas la
amplitud deber ser de 10 latidos y la duracin de JO segundos
19033 006 =ING 19034
11
"'-l-!-+++-l-l-!-+-+---1 HRllhnm 1 1 1
En una edad gesiaconal superior, la misma deber ser de 15 "'i

latidos y la duracin de 15 segundos. Para considerarlas signo
de bienestar fetal deben reconocerse al menos 2 de estas acele-
raciones dentro de un lapso de 10 minutos

Desaceleraciones (Dips)
Las desaceleraciones tienen fundamental importancia en la
cardiotocografa iruraparto ya que algunas de ellas se relacionan
con la alteracin del medio interno fetal. Las describimos en
este apartado para relacionarlas con la fisiologa fetal ya expli-
cada y para comprender la prueba de tolerancia a las contrac-
ciones (PTC, vase luego)
l ' 1 1
11
Cuadro 19-J. Clas,f,cac,on de variabilidad

Rango de amplitud Clasificadn

lndetectable Ausente

lndetectable, 5 latidos Mnima

6-25 latidos Moderada

> 25 latidos Marcada

Rev. Obstet Gynecol 2008 Fig. 197. Variabilidad normal.

130 PARTE IV
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Fig. 19-8. Ausencia de variabilidad.
Se describen 3 tipos de desaceleraciones en cardiotocogra-
fa (cuadro 19-4). Esta clasificacin est basada en estudios rea-
lizados en el Centro Latinoamericano de Perinatologta (CI.AP),
pionero a nivel mundial en este tipo de estudios, donde se regis-
tr la frecuencia cardaca fetal, la saturacin de hemoglobina
(Hb) y el estado cido-base en la vena umbilical
Tipo I, precoces o ceflicas
Es una cada gradual (tarda al menos 30 segundos en llegar
al fondo de la desaceleracin) transitoria de la FCF sincrnica
con la contraccin uterina (fig. 19-9). El dip ceflico es simul-
tneo con la contraccin uterina y es su imagen espejada. La
rama descendente coincide con la fase ascendente de la con-
traccin, el pico de sta coincide con el fondo de la desacelera-
cin y la vuelta a la FCF basal se produce cuando termina la
contraccin. Esta desaceleracin se atribuye a la compresin de
la cabeza fetal y a la descarga vaga! resultante de la misg-ia, debi-
do a que desaparecen con la atropinizacin fetal. Este tipo de
desaceleraciones no se relacionan con hipoxia o acidosis fetales,
y la aparicin de las mismas est facilitada por la rotura de las
membranas ovulares y el descenso de la cabeza fetal en la pel-
Cuadro 19-4. ctoscocion y tisiopototoqio de las
desaceleraciones en la monnoruoaon fetal
Tipo 1, precoces o ceflicas: por descarga vaga! debido a
compresin desigual de los parietales fetales
Tipo 11, tardas o de estass del espacio intervelloso: por
descarga vagal y por depresin hipxica del nodo mar-
capaso cardaco
Tipo 111, variables o funiculares: por compresin de vasos
umbilicales
055 19625
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Fig. 19-9. Dips tipo l.
Tipo //, tardas o de estass del espado
ntervelloso
Es una cada gradual, transitoria de la FCF que comienza tar-
damente respecto de la contraccin uterina y que recupera la
lnea de base luego de que la contraccin termina, incluso suele
presentar un aumento de la FCF respecto a la lnea de base de
la cual parti (fig. 19-10)
Este tipo de desaceleracin indica una hipoxia fetal genera-
lizada debido a la reduccin del aporte de 02 materno hacia el
espacio intervelloso de la placenta (estasis del espacio interve-
1\oso). La aparicin de varios dips tardos consecutivos se acom-
pana del desarrollo de hipoxia-acidosis metablica en el feto. La
cada de la frecuencia cardaca se produce por un mecanismo
doble: por un lado aumenta el tono vaga] y por el otro por la
depresin hipxica del nodo marcapaso cardaco. Esta depre-
sin hipxca ocurre cuando los niveles de 02 caen por debajo
de los 18 mm Hg de P02 (recordar que con estos valores de P02
el feto comienza a realizar la gluclisis anaerobia con la pro-
duccin de lactato y piruvato). Por ello la aparicin,de estas dips
alertan sobre el estado de oxigenacin felal y sobre el riesgo de de
sarrollo de acidosis
El desfase temporal entre el pico de la contraccin y el fondo
de la desaceleracin se denomina dcalage y tiene una duracin
de entre 18 y 60. segundos. El correlato fisiopatolgico del
mismo es el siguiente: el eritrocito fetal que ,se encuentra en el
espacio intervelloso en el momento en que es mxima la con-
traccin recibir la menor cantidad de 02 para transportar. Este
eritrocito tardar un tiempo para llegar al efector (nodo marca-
 FISIOLOGA FETAL. CARDIOTOCOGRAFA ANTEPARTO 131

paso cardaco) y cuando llegue ser el momento de mayor hipo-
xia en el corazn, ya que es el eritrocito menos saturado, por lo
tanto en ese momento se producir el fondo de la desacelera-
cin (mxima hipoxia = mxima depresin de la FCF). El tiem-
po de circulacin del eritrocito entre el espacio intervelloso y el
efector (nodo marcapaso) genera el dcalage
Tipo 111, variables o umbilicales
Es una cada abrupta (tarda menos de 30 segundos en llegar
al fondo de la desaceleracin) de la FCF que tiene una amplitud
de al menos 15 latidos y una duracin de entre 15 segundos y
2 minutos desde el inicio hasta la vuelta a la lnea de base. El
inicio y la duracin varan respecto de las contracciones y/o de
los movimientos fetales
El mecanismo por el cual se producen involucra la compre-
sin de los vasos umbilicales (vueltas de cordn en algn miem-
bro o el cuello fetal, compresin entre los miembros fetales,
compresin entre el feto y la pelvis, etc.) y la forma de stas es
variable. La morfologa tpica presenta una pequea aceleracin
al inicio y al final de la desaceleracin (hombro anterior y pos-
terior) (fig. 19-11). El mecanismo por el cual se produce es el
siguiente: cuando comienza a una presin externa
sobre el cordn umbilical el vaso que se ocluye es la
vena umbilical debido a que su presin imravascular es menor
que la de las arterias (recordar que normalmente el cordn
posee 3 vasos: 2 arterias que llevan la sangre desde el feto hacia
la placenta y una vena que trae la sangre oxigenada hacia el
feto). Al ocluirse la vena el retorno venoso cae abruptamente,
ame esta hipotensin venosa la respuesta fisiolgica es un
aumento de la FCF mediada por el sistema nervioso simptico
(hombro anterior de la desaceleracin). Al continuar la presin
externa sobre el cordn se ocluyen las arterias umbilicales, lo
que genera un sbito aumento de la presin arterial sistmica
fetal. El barorreceptor caroudeo responde a esta hipertensin
brusca mediante una descarga vaga! que genera la cada de la
FCF (cada y fondo de la desaceleracin). Al cesar la presin
externa sobre el cordn, los vasos que se liberan son las arterias
(por tener mayor presin intravascular que la vena), lo que
genera una brusca cada de la presin arterial sistmica fetal. En
este momento el barorreceptor carotdeo responder con una
descarga simptica responsable del "hombro posterior" y luego
volver a la lnea de base
Actividad uterina
En la cardotocografta anteparto se registra la actividad ute-
rina mediante un transductor de presin externo el cual regis-
tra los cambios en el tono del abdomen materno sealndose en
el papel dichos cambios respecto del tono basal. La unidad
utilizada es mm Hg y debe calibrarse con el tero relajado, en
10-15 mm Hg. Lo habitual en cardiotocografia anteparto es la
ausencia de actividad uterina, excepto la conocida como de
Braxton Hicks. El calibrado y el correcto registro de la actividad
uterina es fundamental cuando se realiza una prueba de tole-
rancia a las contracciones (PTC, vase luego)

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Fig. 1910. Dips tipo l. Fig, 19-11. Dips tipo 111.
132 PARTE IV
Duracin del estudio
El feto saludable normalmente alterna perodos de actividad
o sueo activo (coincidente con actividad REM) el cual presenta
mltiples movimientos activos: presencia de aceleraciones de la
FCF y aumento de la variabilidad con perodos de reposo o sueo
quiescente (no REM) en el cual la variabilidad suele disminuir y
las aceleraciones son infrecuentes. El perodo de reposo en el
feto saludable suele tener una duracin mxima de 45 minutos
Por ello la duracin del estudio tiene fundamental importancia
para mejorar su sensibilidad, ya que si monitorizamos un feto
sano durante su perodo de reposo el trazado no mostrar sig-
nos de buena vitalidad, sin significar que su salud est compro-
metida
El tiempo mnimo para asumir que un estudio no
cumple con los parmetros de normalidad es de 40
minutos.
Hay varios estudios que demostraron que con slo prolon-
gar la duracin del estudio ms all de los 40 minutos se dis-
minuye sensiblemente la cantidad de trazados "falsos" no reacti
vos (que no cumplen con los criterios de normalidad o reacti
vos). Es decir, aquellos en los que el feto tiene buena salud pero
no se demuestra en la monitorizacin
Resumiendo:
Un feto tiene un trazado reactivo (buena salud fetal)
cuando (fg. 1912):
La frecuencia cardiaca basal est entre los 110
160 Iat/min.
La variabilidad es de 625 latidos.
Presenta al menos 2 aceleraciones relacionadas
con los movimientos de como mnimo 10 latidos
de amplitud y 10 segundos de duracin en fetos
de menos de 32 semanas y de 15 latidos de
amplitud y 15 segundos de duracin para edades
gestaconales superiores, en un lapso de 10 minu
tos.
No se registran desaceleraciones o slo algunas
de tipo variables.
El tiempo mnimo de registro deber ser de 20
minutos, el cual deber extenderse a 40 minutos
si no se observan los parmetros de normalidad.
El trazado ser no reactivo (fg. 1913) cuando no se
observen al menos 2 aceleraciones relacionadas
con los movimientos en un lapso de 10 minutos, con
las caractersticas mencionadas: como mnimo 10
latidos de amplitud y 10 segundos de duracin en
fetos de menos de 32 semanas y de 15 latidos de
amplitud y 15 segundos de duracin para edades
gestacionales superiores. El estudio deber tener
una duracin mnima de 40 minutos.
Patrn sinusoidal de la frecuencia cardaca
fetal
El patrn sinusoidal es una situacin particular, poco fre-
cuente y se define como un trazado con variabilidad regular,
con una periodicidad fija de entre 3 y 5 ciclos por minuto, una
amplitud de 5 a 40 latidos y una duracin de al menos 10
minutos (fig. 19-14) En este tipo de trazado no hay otras varia-
ciones de la frecuencia cardaca (aceleraciones o desaceleracio-
nes). Se considera que este patrn aparece como respuesta
cardaca a la hipoxia secundaria a anemia fetal, siendo des-
critos inicialmente en los casos de isoinmunizacin Rh
Prueba de tolerancia a las contracciones
(PT()
Esta prueba se utiliza para evaluar la "reserva de oxgeno"
fetal. Se basa en la premisa de que las contracciones disminu-
yen temporalmente el apone ele oxgeno hacia el feto, por lo
tanto el feto presentar recurrentes desaceleraciones
tipo ll ante
Esta prueba se utiliza fundamentalmente en pacientes con
patologas que generan una restriccin del aporte energtico al
feto (p. ej., retraso del crecimiento intrauterino - RCIU-) y que
se encuentran en edades gestacionales en las cuales es muy
importante prolongar el embarazo. No debe realizarse en eda-
des gestacionales en las cuales no puedan tomarse intervencio-
nes como la finalizacin del embarazo
La PTC se practica infundiendo a la paciente oxitocina, en
forma gradual, para lograr una frecuencia de 3 contracciones en
10 minutos y debe realizarse en un lugar con disponibilidad
para realizar una cesrea de urgencia. No todas las pacientes son
aptas para esta prueba ya que puede desencadenar un trabajo
de parto prematuro. Son contraindicaciones relativas para reali-
zar esta prueba
- Amenaza de parto prematuro o pacientes con alto riesgo
de parto prematuro
- Rotura prematura de membranas
- Placenta previa
- Cicatriz en cuerpo uterino
Fig. 19-12. Trazado reactivo.
 FISIOLOGA FETAL. CARDIOTOCOGRAFA ANTEPARTO 133

19028 011 :::IHG f 9029 01 0 ::lNG

Fig. 19 13. Trazado no reactivo .

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---,. _
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t-t-. -

. l
Fig. 19-14. Trazado de patrn sinusoidal.

Una vez lograda la frecuencia de contracciones necesaria (3
en 10 minutos) se evala el trazado y la interpretacin es la
siguiente
Prueba positiva: en el trazado aparecen desaceleraciones tar-
das (tipo ll) luego del 50% o ms de las contracciones (fig. 19-
15)
Prueba negativa: no se observan desaceleraciones tardas en
el registro (fig. 19-16)
Prueba insatisfactoria: no se logra la frecuencia de contrac-
ciones necesaria (de 3 en 10 minutos) o el trazado no puede
evaluarse por defectos tcnicos (mala seal)
Prueba dudosa: se observan algunas desaceleraciones tipo 11
pero en menos del 50% de las contracciones
Luego de una PTC negativa, el ndice de mortalidad fetal
dentro de los 7 das es del 0,04%, por lo tanto da suficiente
seguridad sobre el bienestar fetal
Validez de la cardiotocografa
Los test de vitalidad fetal, como la cardiotocografa, intentan
evaluar la poblacin en riesgo de padecer hipoxia intrauterina
Para determinar su validez hay que tener en cuenta los parme-
tros de la bioestadtstca como son la sensibilidad (probabilidad de
que para un individuo enfermo se obtenga un resultado posilivo),
especificidad (probabilidad de que para un individuo sano se
obtenga un resultado negativo), falsos positivos (individuos sanos
134 PARTE IV

PAGESLeFT PAGESU:FT PAGESI.EFT

063 70234 062 70235 061

Fig. 19-15. Prueba de tolerancia a las contracciones (PTC) positiva.

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Fig. 19-16. Prueba de tolerancia a las contracciones (PTC) negativa.

 FISIOLOGA FETAL. CARDIOTOCOGRAFA ANTEPARTO 135

con test positivos), falsos negativos (individuos enfermos con test
negativos), valor predictivo positivo (probabilidad de que un test
positivo identifique correctamente a un individuo enfermo) y
valor predictivo negativo (probabilidad de que un test negativo
idenufique a un individuo sano). Respecto a la cardiotocografa, lo
que se ha comprobado es que es muy eficaz para definir cules son los
Jetos que tienen buena salud (pruebas normales) pero que no es tan
precisa para definir cules fetos realmente estn afectados ante prue
bas anormales; es decir no siempre que una monito,izacin tenga un
resultado anormal el feto va a estar en malas condiciones
Tambin es conveniente recordar que como toda prueba de
cribado (selecciona poblacin en riesgo) el valor predictivo de la
misma depende de la prevalencia de lo que se investiga y este
valor ser mayor cuando mayor sea la prevalencia. En los emba-
razos con patologas restrictivas, la prevalencia de hipoxia intrau-
terina es mayor. Por ello tener en cuenta el cuadro clnico (enfo-
que de riesgo) puede ayudar a tomar decisiones ms acertadas
Para ilustrar esto podemos decir que ante un trazado no reactivo,
si ocurre en un embarazo nonnal de bajo riesgo, lo ms probable es
que se deba al reposo fetal, mientras que si el mismo trazado lo
presenta un feto de un embarazo de riesgo, por ejemplo con res-
triccin de crecimiento en una madre hipertensa (en el cual la
prevalencia de hipoxia intrauterina es mayor que en un embara-
zo normal), la chance de que se deba a un deterioro del feto es
mayor y la reevaluacin debera realizarse con mayor rapidez
Nueva nomenclatura
La utilizacin de la clasificacin de las monitorizaciones en
reactivas o no reactivas ha sido poco especfica para
cules fetos son los que realmente necesitan rnavor atencin o
una accin urgente, ya que no tiene la
nica por ejemplo un feto que presente iodos los parmetros nor-
males, excepto por la ausencia de aceleraciones, que otro que
presente alteraciones en todos los parmetros. Por ello algunos
grupos de trabajo corno el de la Sociedad Canadiense de
Ginecologa y Obstetricia proponen una clasificacin ms clara
y consistente en la interpretacin, agregndole recomendacio-
nes de accin a cada situacin (cuadro 19-5)
La clasificacin de la prueba contempla tres situaciones
siendo la normal, a la que clsicamente se ha llamado
los controles adicionales deben ser tomados sobre la base
cuadro clnico de la paciente
La prueba que clsicamente se denominaba como 110 reacti
va fue dividida en atipica y anormal para poder diferenciar
mejor a aquellos fetos que necesitan atencin urgente
Una prueba atpica pude resultar de una lnea de base de entre
100 y 110 o de ms de 160 por ms de 30 minutos, o una linea
de base tendiente a aumentar. Aqu tambin entran los trazados
con variabilidad mnima (1-5 latidos), la presencia de desacelera-
ciones vanables de 30 a 60 segundos de duracin, y aquellas
pruebas que tienen aceleraciones separadas por ms de 10 minu-
tos una de otra. En estos casos se recomienda control adicional
con otras metodologas dentro de un tiempo prudencial
El trazado anormal es aquel en el que no hay aceleraciones
luego de 80 minutos, o presenta una significativa anormalidad
en la FCF basal (menos de 100 latidos o ms de 160 por ms
de 30 minutos, sin asociarse a movimientos fetales continuos),
y/o variabilidad, o tambin aquel que presenta desaceleraciones
severas. Este tipo de trazado requiere una evaluacin adicional
inmediata por el especialista y tal vez la necesidad de la extrac-
cin fetal
Periodicidad de las pruebas
Todava no hay evidencia sobre la cual basar una recomen-
dacin de la periodicidad de los estudios. En la mayora de los
casos una prueba normal es predictiva de buena vitalidad fetal
por una semana (si las condiciones materno-fetales permanecen
estables), por lo tanto se realizarn semanalmente. En pacientes
diabticas insulinodependientes o con embarazos posdatados el con
lrol debe realizarse al menos 2 veces por semana

Cuadro 195. ctasiticocion de la prueba anteporta (SOGC 2007)

Parmetro Prueba normal Prueba atpica Prueba anormal
{readiva) (no reactiva) {no reactiva)
FCF Basal 110-160 100-110 < 100
> 160 < 30 min. > 160 > 30 min.
linea de base FCF errtica

Variabilidad 6-25 (promedio) 5 5 40-80 min. :;:;; 5 >80 min.

5 5 (latidos/min) por< 40 min. ;, 25 > 1 O min.
Sinusoidal
Desaceleraciones Ninguna o variables Variables 30-60 segundos
ocasionales < 30 segundos Variables > 60 segundos
Tardas
Aceleraciones ;, 2 de 15 lat./15 segundos 5 2 de 15 lat./15 segundos
(> 32 sem.) en < 40 min. de estudio en 40-80 min. 5 2 de 15 lat./15
segundos en > 80 min.
<32 sem. ;, 2 de 10 lat./10 segundos 5 2 de 10 lat./10 segundos
en < 40 min. de estudio en 40-80 min. 5 2 de 10 lat./10
segundos en > 80 min.
Accin Control adicional optativo Control adicional
segn cuadro clnico necesario Accin urgente necesaria

FCF, frecuencia cardiaca fetal

 ESTUDIO DEL LQUIDO AMNITICO.
AMNIOCENTESIS V MADURACIN PULMONAR.
PERFIL BIOFSICO FETAL
Facundo Lpez Pacholczak y Armando Dunaiewsky

RESEA INTRODUCTORIA

El aparato respiratorio es uno de los ltimos en alcanzar la madurez pulmonar durante la gestacin. Saber si los pul
mones del recin nacido sern capaces de brindar una adecuada oxigenacin constituye la mayor preocupacin del
equipo mdico a la hora de indicar la finalizacin del embarazo antes del trmino. La prematurez sigue siendo la
principal causa de morbimortalidad neonatal y cerca de un tercio de estos partos se producen por indicacin mdica
ante la presencia de patologas que ponen en riesgo la vida de la madre y/o el feto antes de que los pulmones feta
les alcancen la madurez necesaria. En estos casos es de gran utilidad obtener una muestra de lquido amnitico con
el objeto de estudiar sus componentes mediante diferentes anlisis que nos orientan sobre el estado pulmonar fetal.
El Colegia Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOC) recomienda confirmar la madurez pulmonar fetal antes de
un parto electivo si el embarazo es de menos de 39 semanas. Obviamente no se realiza amniocentesis si se conside
ra que atrasar el parto implicar alto riesgo materno y/o feto/. Adems, en la prctica clnica, muchos servicios no
realizan amniocentesis antes de la semana 32 de gestacin debido a la alta prevalencia de pulmones inmaduros y a
la notable eficacia de los corticoides en ese momento del embarazo.

Una embarazada es internada en la semana 32 de gestacin por hipertensin. Presenta proteinuria de 24 horas
de 1 g y cifras tensionales de ingreso muy elevadas. Se interpreta el cuadro como preeclampsia, se inicia trata-
miento con labetalol por va oral y se solicitan estudios de laboratorio y de vitalidad fetal. Luego de dos sema-
nas (34 semanas de gestacin) el control de la presin arterial se vuelve difcil a pesar de que los exmenes
complementarios no dan signos de alarma.
Evale el riesgo materno y fetal. Indique qu estudios solicitara para determinar la madurez pulmonar fetal.
Decida cul es la mejor conducta con un laboratorio que informa lquido amnitico con ndice lecitina/esfingo-
mielina (L/E) de 2: 1 y fosfatidilglicerol ausente.

ESTUDIOS PARA EVALUAR LA MADURACIN
PULMONAR FETAL
Los exmenes de laboratorio ms utilizados para evaluar la
maduracin pulmonar fetal son
ndice lecitina/esfmgomielina (UE)
Fosfatidilglicerol (FG)
Fluorescencia polarizada (TDx-FLM)
Recuento de cuerpos laminares
ndice de estabilidad de la espuma (test de Clemens)
La eleccin del mtodo depende de la disponibilidad, de la
presencia de contaminantes (sangre, meconio) y de la preferen-
cia del equipo mdico
Ninguno de los estudios ha demostrado ser mejor en estu-
dios controlados. A menor edad gestacional menor es su efica-
cia cualquiera sea el mtodo de eleccin. La mayor parte de los
servicios evitan usar ms de un mtodo por las razones de efi-
cacia y mdico-legales
ndice lecitina/esfingomielina (L/E)
Es un mtodo antiguo que data de 1971 La presencia de
secreciones pulmonares en el lquido amnitico cambia la com-
posicin de los fosfolpidos presentes en el mismo. Es una
forma indirecta de medir la madurez pulmonar fetal
Las concentraciones de lecitina y esfingomielina son simila-
res a las 32 semanas de gestacin. A partir de este momento la
concentracin de lecitina comienza a aumentar mientras que la
de esfingomielina se mantiene constante (constante de control
independiente del volumen de lquido amnitico)
Lamentablemente se trata de un test difcil de realizar (por la
preparacin de la muestra para cromatografa) y de interpretar
138 PARTE IV
Cada centro debe determinar su propio punto de corte, pero un
ndice mayor o igual a 2 se asocia con una incidencia de sn-
drome de dificultad respiratoria (SDR) extremadamente baja
Fosfatidilglicerol (FG)
Se trata de un elemento constitutivo menor del surfactame
Su aumento es posterior al de la lecitina. El FG ayuda a la dise-
minacin de los fosfolpidos en los alvolos por lo que su pre-
sencia se asocia a un grado de desarrollo pulmonar avanzado
Como se trata de un mtodo de cromatografa se lo realiza
Junto con el ndice lecitina/esfingomielina (UE). Se suele infor-
mar como positivo o negativo aunque tambin en forma cuan-
titativa (mayor o igual a 0,5). En caso de ser positivo la posibi-
lidad de sndrome de dificultad respiratoria es muy baja
Fluorescencia polarizada
Este mtodo relaciona la intensidad de fluorescencia de
los fosfolpidos del surfactante pulmonar con la de la
albmina. Es una forma de medir directamente la relacin
surfactarue-albmina. El punto de corte para la madurez es de
55 mg de surfactante por cada gramo de albmina
La desventaja es que usa una escala grande con resultados
indeterminados entre los 40 y 54 mg. Como el aumento de sur-
factante es constante en el tiempo, se trata de un buen mtodo
comparativo (14 mg por semana) si la amnoceruesis debe repe-
Recuento de cuerpos laminares
Su uso est menos difundido que los anteriores pero los
estudios controlados sugieren que es un mtodo preciso. Los
cuerpos laminares son capas de fosfolpidos que almacenan a
los agentes tesioactvos. Estos ltimos son responsables de la
madurez fetal y se producen en los neumocitos tipo 11. El di-
metro de los cuerpos laminares es similar al de las plaquetas por
lo que puede utilizarse el mismo contador hernatologco.
Valores mayores a 50.000 por ml son sugestivos de madurez
mientras que no lo son los menores de 15.000
La contaminacin ele la sangre con plaquetas reduce su pre-
cisin aunque no hay diferencias en los lquidos meconiales
Indice de estabilidad de la espuma
El surfaciame tiene la capacidad de formar espuma en pre-
sencia de etanol, eliminando dicha capacidad a los elementos
distintos del surfactante. Se realizan diluciones seriadas. Un test
postivo asegura la madurez pulmonar pero este mtodo tiene
una elevada tasa de falsos negativos (test negativo con pulmo-
nes maduros) que le resta eficacia
Fadores que pueden afedar la interpretacin
Son mltiples los factores que pueden afectar la eficacia del
mtodo elegido
Edad gestacional. La prevalencia del sndrome de dificul-
tad respiratoria es inversamente proporcional a la edad
gestaconal. Un valor de 60 mg de surfactante por gramo
de albmina se asocia a una incidencia del 16% a las 29
semanas y del 1 % a las 37 semanas
Contaminantes. El fosfatidilglicerol no se modifica con
sangre o meconio. La medicin de surfactante disminuye
(lquidos ms inmaduros). El ndice leciuna/ esfingomieli-
na vara en presencia de contaminantes aunque puede dis-
minuirse el efecto centrifugando la muestra
Volumen de liquido amnitico. Dado que se ignora su
efecto sobre las mediciones, todos los test utilizan relacio-
nes para evitar variaciones por volumen
Origen del lquido amnitico. La medicin de surfactante
es confiable en muestra vaginal (ruptura prematura de
membranas -RPM-) cuando da positiva pero se debe
tener en cuenta que baja la especificidad del mtodo
Uso de glucocorucoides. Los corticoides estimulan la
maduracin bioqumica e histolgica por lo que el uso de
la amniocentesis luego de aplicar corticoides es controver-
sia\ y motivo de estudio.
Diabetes materna. El consenso es usar los mismos puntos
de corte aunque se debe tener en cuenta que los lquidos
maduros pueden presentar sndrome de dificultad respira-
toria en estos fetos particularmente inmaduros
En el cuadro 20-l se sintetizan las caractenstcas destacadas
de cada mtodo mencionado
TCNICA DE AMNIOCENTESIS
Definicin
Es la tcnica de extraccin de liquido amnitico de la cavi-
dad uterina mediante la utilizacin de una aguja y de un abor-
daje transabdominal. Las indicaciones ms frecuentes para este
procedimiento son dos
Diagnstico gentico prenatal
Evaluacin de la maduracin pulmonar Jeta!
Es menos frecuente su empleo para evaluar -en el feto--
infecciones, grado de anemia hemol!tica, tipo de glbulos rojos
y plaquetas, hemoglobinopata, defectos del tubo neural y co-
agulopatia. Tambin puede realizarse en forma teraputica para
remover el exceso de liquido amnitico como sucede en el sn-
drome de feto transfundido-feto transfusor
La amniocemesis para evaluar la maduracin pulmonar fetal
se realiza en el ltimo trimestre, generalmente despus de la
semana 32
Preparacin
La puncin de liquido amnitico es un procedimiento
ambulatorio aunque en el caso de la maduracin pulmo-
nar la paciente suele estar internada por la patologa que
motiv la internacin
El operador debe tener experiencia en el procedimiento y
en ecografa. Se realiza un examen ecografco completo
ames de la puncin para determinar la vitalidad fetal,
posicin, bometrta. localizacin placentaria y escaneo
anatmico
 ESTUDIO DEL LQUIDO AMNITICO. AMNIOCENTESIS Y MADURACIN PULMONAR. PERFIL BIOFSICO FETAL 1,39

Cuadro 201. Corocteristicas destocados de los metodos de loborotorio mas utilizados poro evaluar lo
maduracion pulmonar feto/
Anlisis Valor considerado Valor predictivo Valor predictivo Ventajas y desventajas
positivo positivo negativo

indice L/E Mayor o igual a 2 Mayor a 950/o 30-500/o Variable entre laboratorios por su
complejidad
Afectado por sangre o meconio
No se recomienda para muestras
vaginales
Fosfatidilglicerol Presente en ms Mayor a 950/o 25-50 O/o
del 30/o Complejo
No depende de contaminantes
Las bacterias de muestras vaginales
aumentan los falsos positivos
Medicin de Mayor a 5 mg por g Mayor a 960/o 50-600/o
surfactante de albmina Modificado por contaminantes
Comparable entre laboratorios
Sirve para muestras vaginales
Recuento 30.000/L Mayor 980/o 30-350/o
de cuerpos Afectado por sangre pero no por meconio
laminares No sirve para muestra vaginal

Se elige el bolsillo de lquido amnitico ptimo de inser- Cuidados posteriores

cin de la aguja evitando la placenta. En caso de usar un
abordaje transplacentario se usar un rea perifrica con
escaso tejido trofoblstico. El Doppler color es til para
evitar el cordn umbilical y vasos coriales. Si la vejiga se
interpone, se a la paciente que la vace previo al
procedimiento caso ele embarazo gemelar se punzar
el bolsillo del que tenga mayor riesgo de inmadurez (p. ej.,
el feto de sexo masculino)
Se coloca solucin antisptica en el abdomen y se desin-
fecta un rea mayor a la calculada ya que el feto puede
moverse y puede ser necesario modificar el sitio de pun-
cin
El uso de anestesia local es opcional ya que slo se puede
colocar a nivel de la piel y no se puede evitar el dolor al
atravesar la pared uterina. Ambos duran segundos y sue-
len ser bien tolerados
Aguja
Se utiliza una aguja calibre 20-22 de puncin espinal. sta
tiene 9 cm de longitud. Existen ms largas pero uso se reserva
para pacientes con panculo adiposo grueso
Gua ecogrfica
La gua ecogrfica durante el procedimiento se usa para evi-
tar lesiones fetales, reducir el nmero de intentos y la contami-
nacin sangunea
Extraccin de lquido
Luego de obtener algunas gotas de lquido se coloca una
jeringa y se extrae lentamente entre 20 y 30 mL para enviar al
laboratorio
La frecuencia cardaca fetal debe medirse con el ecgrafo y
documentarse. Luego del procedimiento la paciente puede pre-
prdida de lquida arnniti-
Se suele realizar una monitorizacin para evaluar la
contractilidad uterina y la vitalidad fetal en el caso de las pun-
ciones para maduracin pulmonar fetal
Las pacientes Rh negativas no sensibilizadas deben recibir
profilaxis con gammaglobulina anti-O luego del procedimiento
Complicaciones
Se trata de un procedimiento con baja tasa de complicacio-
nes (menor al 1 % en las series ms grandes). Se han descrito
Parto de pretrmino
Desprendimiento placentario
Ruptura prematura de membranas
Hemoragia fetomaterna
RESOLUCIN DEL CASO CLNICO
El ndice lecitina/esfingomielina (UE) igual o mayor a 2 se
asocia a una baja incidencia de distrs respiratorio. Los fetos
con restriccin del crecimiento y aquellos cuyas madres de-
sarrollan trastornos hipertensivos severos parecen madurar ms
rpido que la poblacin general. Esto no es as cuando coexis-
ten cuadros metablicos como sepsis o diabetes materna. En
estos casos los lquidos maduros pueden presentar una mala
adaptacin externa
El fosfatidilglicerol (FG) es un elemento que amplifica la
accin del surfaciarue. Su presencia prcticamente descarta la
posibilidad de sndrome de dificultad respiratoria (SDR). En
140 PARTE IV

este caso un ndice UE de 2 parece tener una incidencia cer-
cana al 1 % de SOR por lo que serta razonable finalizar un
embarazo de alto riesgo en el que la maduracin pulmonar es
altamente probable, tanto por los datos bioqumicos como
por la clnica de la paciente (edad gesracional, hipertensin
severa)
RESUMEN CONCEPTUAL
La maduracin pulmonar fetal puede inferirse por la pre-
sencia de secreciones pulmonares en el lquido amnitico
No hay un test ideal, todos son buenos para predecir la
ausencia de distrs respiratorio aunque malos para deter-
minar qu neonatos tendrn esta complicacin
Todos tienen malos valores predictivos para edades tem-
pranas de gestacin

PERFIL BIOFSICO FETAL

RESEA INTRODUCTORIA

Despus de obtener su ttulo mdico en lo Universidad de Monitobo en Canad, el Dr. Fronk R. Monning complet
uno residencio en Obstetricia y Ginecologa en el Centro de Ciencias de lo Salud en Winnipeg, Monitobo, Canad.
Tambin recibi su maestra en lo Universidad de Oxford Est certificado por el Colegio Americano de Obstetricia y
Ginecologa y por lo Junto Americano de Obstetricia y Ginecologa, con uno subespeciolidod en medicino moterno-
fetol. En lo dcada de 1980 se convirti en jefe de lo Divisin de Medicino Materno-Feto( Departamento de
Obstetricia, Ginecologa y Ciencias Reproductivos de lo Universidad de Monitobo, Canad. Desde mediados de lo
dcada de 1970 Monning ha trabajado en diversos reas de lo ecografa fetal, el estudio de los movimientos respira-
torios fetales y cre el perfil biofsico fetal (con Lowrence ott) poro el control del bienestar fetal En 1980 public el
libro "Medicino fetal: principio y prctico'; donde se discuti el perfil biofsico en gran detalle.

Usted durante el control prenatal de una paciente que cursa un embarazo de 32 semanas de gestacin nota
que en los ltimos 3 controles no se evidenci un incremento de la altura uterina, razn por la cual le solicit
una ecografa obsttrica. El resultado de la misma informa una disminucin del permetro abdominal respecto a
los otros parmetros biomtricos y una disminucin del lquido amnitico. lCmo continuara Ud. estudiando a
esta paciente?

INTRODUCCIN
La puntuacin del perfil biofsico fetal (Biophysical Profile
Score, BPS) (cuadro 20-2) consiste en la evaluacin sonogrfica
de cuatro variables biotsicas: los movimientos fetales, el tono
fetal, la respiracin fetal y el volumen de lquido amnitico, ms
el resultado de la cardiotocografa sin estrs. A cada uno de
estos cinco parmetros se le asigna un valor de O o 2 puntos,
dependiendo de si estn presentes o no. La presencia de estas
variables biofisicas implica ausencia de hipoxemia significativa
del sistema nervioso central en el momento de la prueba
Un feto comprometido normalmente pierde las aceleracio-
nes de la frecuencia cardaca fetal (FCF), disminuye los movi-
mientos corporales y respiratorios, se toma hipotnico y, de
forma menos aguda, se evidencia una disminucin del volumen
de lquido amnitico
El valor clnico del perfil biohsico fetal es que es una forma
de fcil aplicacin y muy preciso para predecir la
presencia acidemia fetal significativa, que es la causa ms
comn de muerte o dao fetal. La deteccin ecografca de los
signos de compromiso fetal puede permitir una intervencin
adecuada que, idealmente, evitar secuelas fetales. Uno de los
mayores impedimentos para la aplicacin de este mtodo es el
tiempo requerido para hacerlo, en ocasiones puede llegar a ser
de 30 a 40 minutos
FISIOLOGA DEL BPS
El control central de los efectores perifricos determina que
la variable evaluada est presente. Dicho control se integra en
diferentes centros reguladores los cuales son afectados por la
hipoxia provocndose un cese en sus funciones. Estos centros,
 ESTUDIO DEL LQUIDO AMNITICO. AMNIOCENTESIS Y MADURACIN PULMONAR. PERFIL BIOFSICO FETAL 141

adems, presentan diferentes umbrales de afectacin para la
hipoxia
Determinadas entidades funcionales se desarrollan como
clulas individuales que comienzan a interactuar entre s, bajo
una regulacin local. A medida que se inervan, estas entidades
funcionales progresivamente quedan bajo el control de la regu-
lacin neuronal local, regional y por ltimo central. Todas las
actividades biofsicas finalmente estn reguladas y controladas
por centros reguladores del sistema nervioso central.
Las conexiones con los centros superiores se desarrollan de
forma "que sirvan para integrar el trfico derivado de los recep-
tores perifricos (p. ej., barorreceptores), de otros centros regu-
ladores y de otros sitios en el cerebro
- La presencia de una prueba biofsica normal es evidencia
fiable de que el sistema nervioso est intacto y por lo tanto
no estn sujetos a modulacin patolgica
- Las neuronas, con su alta tasa metablica y demanda, son
muy sensibles a la hipoxia y a la isquemia local
- La supresin patolgica de las neuronas que componen
un sitio de regulacin da como resultado la prdida de las
caractersticas normales de una determinada prueba bio-
sica
- La presencia de pruebas bioftsicas normales prcticamen-
te asegura la integridad funcional de los sistemas de regu-
lacin
- Por el contrario, la ausencia o disminucin de una
determinada variable no significa necesariamente que
la patologa est presente. Existe supresin normal de
un centro regulador a partir de ritmos intrnsecos del feto,
tales como la etapa profunda del sueo tranquilo
El BPS deriva de la evaluacin de cinco variables biofsicas
Cuatro de estos parmetros: 1) aceleraciones de la frecuencia
cardaca fetal en respuesta a los movimientos fetales (prueba sin
estrs), 2) los movimientos respiratorios fetales, 3) los movi-
mientos fetales y 4) el tono fetal, son variables agudas ya que
estn sujetas a cambios inmediatos en respuesta a las perturba-
ciones graves. Estas variables agudas son reguladas por centros
superiores de) sistema nervioso central, siendo 5) el lquido
amnitico una variable de afectacin crnica
Variables agudas
Cada una de las variables agudas puede ser tomada como
una visin indirecta, pero muy fiable, de la imegridad del cen-
tro regulador, ya que cada una acta como un transductor peri-
frico de la regulacin del sistema nervioso central. Estas varia-
bles agudas no son esenciales para el mantenimiento de la vida
fetal, pero son prescindibles en tiempos de estrs en los que
aumentan las necesidades de oxgeno del feto. La cada de la
concentracin de oxgeno necesaria para la supresin de un
determinado centro regulador varia segn el centro. los ms
sensibles al oxigeno son las neuronas cardiorreguladoras
que controlan la aceleracin del ritmo cardaco y las neuro-
nas del centro respiratorio fetal. Estos dos sitios tienen casi el
mismo umbral de hipoxernia
Los centros de regulacin de los movimientos fetales tienen
un umbral ms alto que los de la respiracin fetal o de las ace-
leraciones de la FCF, siendo el centro del tono fetal el que tiene
el umbral ms alto. Por lo tanto, las variables fetales agudas res-
ponden a la hipoxemia en una cascada predecible. Este fen-
meno es de gran valor clnico ya que permite una estimacin de
la presencia y severidad de la hipoxemia
Variable crnica
La quinta variable del BPS fetal es el volumen de lquido
amnitico. la orina fetal es la principal fuente de lquido
amnitico desde aproximadamente la mitad del segundo tri-
mestre (16 semanas). La produccin de orina fetal depende
principalmente de la perfusin renal, que a su vez refleja la dis-
tribucin selectiva del gasto cardaco. El feto responde a la hipo-
xemia sostenida por la redistribucin selectiva de su gasto car-
daco, con un flujo preferencial dirigido al cerebro, corazn,
glndulas suprarrenales y placenta, a expensas de todos los
otros sistemas orgnicos. La hipoxernia induce la redistribucin
refleja del gasto cardaco que resulta en la produccin dism-

Cuadra 20-2. Perfil bioilsico fetal (BPS)

Variable biofsica Normal (l puntos) Anormal (O punto)

1. Movimientos respiratorios fetales Mnimo un episodio de 30 segundos Ausentes o episodios menores

en 30 minutos de 30 segundos en 30 minutos

2. Movimientos corporales Mnimo 3 movimientos del cuerpo/ Menos de 3 movimientos del

extremidades en 30 minutos cuerpo/extremidades en 30 minutos

3. Tono fetal Mnimo un episodio de extensin activa, Ausencia de movimientos

con recuperacin de las flexiones. Abrir y de extensin. Extensin lenta con
cerrar la mano se considera tono normal recuperacin parcial de la flexin

4. Lquido amnitico Mlnimo un bolsillo de lquido amnitico, lquido amnitico ausente o bolsillo
que mide 2 cm o ms en dos planos inferior a 2 cm en dos planos
perpendiculares perpendiculares

5. Frecuencia cardaca fetal basal De tipo reactivo De tipo no reactivo

142 PARTE IV
nuida de orina del feto. La deglucin fetal, el mecanismo para
la eliminacin de la orina del feto, es un reflejo vegetativo y muy
resistente a los efectos de la hipoxemia. Por lo tanto, la menor
produccin de orina disminuye gradualmente la cantidad de
lquido amnitico y, en ltima instancia, conduce a oligohi-
dramnios y luego hidramnios
Puntuacin
El BPS fetal compuesto se deriva de las cuatro variables agu-
das mencionadas anteriormente: aceleraciones fetales del ritmo
cardaco en respuesta a los movimientos fetales (de 15 latidos y
15 segundos de duracin por lo menos 2 veces en 20 minutos)
(prueba sin estrs), los movimientos respiratorios fetales, los
movimientos generales del feto y el tono fetal,
ble crnica (volumen de lquido amnitico)
cinco variables ha sido evaluada de forma independiente y se
han definido los parmetros de normalidad. A cada variable se
le otorga una puntuacin de 2 o O segn est o no presente. La
puntuacin mxima es de 10/10 y la puntuacin mnima es de
0/10
A una variable se le puede asignar una puntuacin normal
tan pronto como se observa, lo cual determina que la mayora
de estos estudios pueden ser completados en menos de 5 minu-
tos habitualmente. Las variables agudas estn sujetas a los ciclos
de sueno y vigilia fetal, por lo que la observacin continua
durante al menos 30 minutos debe ocurrir antes de que la varia-
ble se pueda demr como ausente o anormal (fig. 20-1)
Volumen de lquido amnitico
La evaluacin del lquido amnitico se basa en una medicin
objetiva por ultrasonido basada en el bolsillo ms grande visi-
ble que se registrar como el dimetro vertical con respecto al
transductor y debe tener un dimetro transversal de no menos
de 1 cm. Este mtodo no mide el lquido amnitico real, sino
que evala la distribucin de lquido amnitico dentro de la
cavidad uterina
ii
1rrm 11111m t1tr 111111 rm wr 111111m1111m
Fig. 20-1. Prueba sin estrs (NST) reactiva.
La tcnica de bolsillo ms profundo se prefiere al ndice de
lquido amnitico debido a su mayor especificidad. Ambos
mtodos tienen una baja sensibilidad para predecir o prevenir
resultados adversos
Llegado al diagnstico de oligohidramnios, se impone una
cuidadosa evaluacin tanto de la madre como del feto a fin de
arribar al diagnstico etiolgico. Con la instauracin del trata-
miento adecuado, en cienos casos, es posible que el volumen de
lquido amnitico se normalice. En aquellos casos en los cuales
no se dispone de tratamiento, se deber brindar adecuado ase-
soramiento a los padres con respecto a los riesgos que el oligo-
hidramnios implica
Interpretacin de los resultados
Los resultados se interpretan de la manera propuesta por
Manning: 10/10 u 8/10 (lquido normal): el riesgo de morta-
lidad fetal dentro de una semana es bajo y no implica la necesi-
dad de terminacin del embarazo. 8/10 (lquido anormal):
esta situacin supone una hipoxia crnica compensada con
mayor riesgo de hipoxia aguda. Se propone la finalizacin del
embarazo si es mayor a 37 semanas o la vigilancia estricta si es
menor, con BPS dos veces por semana o incluso diariamente y
finalizacin si existiera un deterioro del BPS. 6/10 (lquido
anormal): prueba equvoca, la asfixia fetal es posible. Se debe-
r repetir la prueba en 24 horas, se finalizar el embarazo si la
edad gestacional es mayor a 32 semanas y el BPS es persistente-
mente anormal. 4/1.0 (lquido anormal): se sugiere la finaliza-
cin del embarazo si la edad gestacional es mayor a 32 semanas
El efedo de la hipoxemia
Con el advenimiento de la cordocentesis (toma de muestra
de sangre fetal guiado por 1'.:ografa), se hizo posible medir la
relacin directa e inmediata entre el BPS fetal, P02 fetal y el pH
fetal. Los estudios disponibles indican una relacin directa y
altamente significativa entre el BPS y la medicin del pH de la
vena umbilical fetal y demuestran tambin que, en el feto, la
f
 ESTUDIO DEL LIQUIDO AMNITICO. AMNIOCENTESIS Y MADURACIN PULMONAR. PERFIL BIOFSICO FETAL
puntuacin del perfil predice con exactitud la probabilidad y
severidad de la aciderna existente. Por lo tanto la puntuacin es
una aproximacin precisa para esta condicin
Manning y cols., estudiaron en un grupo de 104 fetos con
retardo del crecimiento intrauterino (RClU) cmo se relacionan
el perfil boftsico fetal y el pH prenatal de la vena umbilical
Concluyeron que hay una correlacin entre ambos parmetros,
una calificacin de O siempre se relacion con un pH < 7 ,20, y
una calificacin de lO siempre se relacion con un pH mayor
Utilidad clnica
El BPS fetal tiene como ventaja que es un mtodo no invasi-
vo y fcil de aprender y realizar. Se ha demostrado que es alta-
mente preciso para predecir la ausencia de acidemia fetal seve-
ra. La probabilidad de acidemia fetal es casi nula cuando el
resultado es normal (de 8 a 10), la probabilidad de compromi-
so fetal y muerte se elevan a medida que la puntuacin cae. La
tasa de falsos negativos (es decir, la muene fetal a la semana de
una ltima prueba con una puntuacin normal) es muy baja
Falsos negativos se deben probablemente a injurias graves tales
como prolapso de cordn sbirb, hemorragia feto-materna o
desprendimiento prematuro de placenta, etctera.
Sin embargo, el valor predictivo positivo del BPS para la prue-
ba de verdadero compromiso fetal es de aproximadamente 50%,
con un valor predictivo negativo superior al 99,9%. El BPS fetal
alcanza la mxima eficacia clnica cuando se interpreta en el con-
texto de la edad gestacional y los factores maternos y obsttricos
Resulta necesario evaluar los resultados de esta prueba siempre
en el contexto de la edad gestacional, los factores matemos y obs-
ttricos a fin de decidir el momento y la va de parto adecuados
Un cambio en la condicin materna tambin afectar la aplica-
cin del BPS fetal. La decisin de intervenir en una paciente con
un compromiso clnico descompensado puede depender menos
de la puntuacin y mucho ms del riesgo materno
Indicaciones y frecuencia de las pruebas
El Ame,ican College of Obstellicians and Gynewlogists (AGOG,
Colegio Estadounidense de Obstetras y Gineclogos) recomien-
da la prueba en las siguientes situaciones: en las mujeres con
[actores de alto riesgo para la acidemia fetal significativa (.
,), stas deben someterse a la vigilancia fetal amepano
con pruebas como el BPS y prueba sin estrs. Las pruebas pue-
den iniciarse a las 26 semanas de gestacin cuando las condi-
ciones clnicas sugieren un probable principio de compromiso
fetal. El inicio de las pruebas entre las 32 y las 34 semanas de
gestacin es adecuado para la mayora de los embarazos con
nesgo aumentado de muerte fetal. Una prueba que lo corrobo-
re (p. ej., BPS de 8 a 10) se debe repetir peridicamente (sema-
nal o dos veces por semana) hasta el pano mientras la condicin
de alto riesgo persista. Un deterioro significativo en la situacin
clnica requiere de una reevaluacin del feto, independiente-
mente de la cantidad de tiempo transcurrido desde la ltima
prueba. El oligohidramnios severo (sin bolsillo vertical de 2 cm
o ndice de lquido amnitico s 5 cm) es indicacin de finalizar gracin del BPS en el manejo de pacientes obsttricas de alto
el embarazo. Una prueba anteparto normal no excluye la nece-
sidad de una vigilancia fetal ntrapano. La induccin del pano
se puede intentar con las pruebas prepano anormales, siempre
y cuando la frecuencia cardiaca fetal y las contracciones se con-
143
Cuadro 20-3. Factores de nesga de aaemta fetal
Sndrome antifosfolpido
Mal control de hipertiroidismo
Hemoglobinopatas
Cardiopata ciantica
lupus eritematoso
Enfermedad renal crnica
Diabetes mellitus tipo 1
Trastornos hipertensivos
Complicaciones del embarazo
Preeclampsia
Disminucin del movimiento fetal
Oligohidramnios
Polihidramnios
Restriccin del crecimiento intrauterino
Embarazo postrmino
lsoinmunizacin
Anterior muerte fetal no explicada
Gestacin mltiple
trolen de forma continua y sean normales. El parto por cesrea
se indica si hay desaceleraciones tardtas repetitivas
Todas las variables monitorizadas por ultrasonido para el
BPS se pueden observar ya en el primer trimestre. Sin embargo,
las caractersticas de comportamiento del feto (respiracin,
tono, movimiento, como as tambin otras actividades del feto)
cambian con la gestacin. La edad gestacional mnima para la
prueba debe reflejar el limite inferior en la que la finalizacin
del embarazo podra ser considerado. La edad ha disminuido
gradualmente y es ahora de 24 a 25 semanas en la mayora de
los centros.
Situaciones especiales
La administracin de corticosteroides prenatales puede estar
asociada con una modificacin transitoria de la frecuencia car-
diaca fetal (FCF) y cambios de comportamiento que suelen vol-
ver a la linea de base cuatro das despus del tratamiento. Los
movimientos respiratorios fetales y del cuerpo sufren tambin
una reduccin, lo que puede dar lugar a una baja puntuacin
del perfil biofsico o una cardotocografta sin estrs no reactiva
Sin embargo, los patrones del Doppler de flujo sanguneo en la
arteria umbilical, arteria cerebral media y el ductus venoso no
parecen verse afectados
Conceptos importantes
Una puntuacin de 8-10/10 es tranquilizadora de bienestar
fetal, de 6/10 se considera ambigua con la posibilidad de asfixia
fetal y de 0-4/10 sugiere un alto riesgo de asfixia fetal dentro de
una semana si no hay intervencin. La evaluacin de los perfi-
les biosicos se indica en los embarazos de al LO riesgo con com-
promiso fetal. Las pruebas deben llevarse a cabo una o ms
veces por semana dependiendo de la situacin clnica. La inte-
riesgo se ha asociado con una reduccin significativa de la mor-
talidad perinatal. Recordar siempre el valor predictivo del oli-
gohidramnios al considerar la finalizacin del embarazo inde-
pendientemente de los resultados obtenidos
 LA ECOGRAFA EN LOS DISTINTOS TRIMESTRES
DEL EMBARAZO
Daniel Abromson

RESEA INTRODUCTORIA

Lo aplicacin del ultrasonido en el diagnstico mdico permiti conocer y confirmar procesos y acontecimientos ano-
tomoclnicos y hsiopotolgicos slo evaluados indirectamente. Es as como en lo obstetricia se poso de los conoci-
mientos semiolgicos del embarazo o lo objetivacin en imgenes en tiempo real de los procesos de desarrollo y cre-
cimiento fetal (ecografa bidimensional y ttidimensional) hasta lo evaluacin de los fenmenos hemodinmicos feto-
moternos (aplicacin de Doppler espectral y color).

Ud. inicia un control prenatal de una paciente de 1 O semanas de amenorrea y una prueba de embarazo positi-
va. lQu valor tiene solicitarle una ecografa en ese momento? lQu indicaciones tienen las ecografas en el
segundo y tercer trimestre? lEn qu momento del embarazo la medicin de la edad gestacional mediante eco-
grafas presenta el menor margen de error? lPara qu cree que puede resultar til esta mayor exactitud?

ECOGRAFA DEL PRIMER TRIMESTRE
En este perodo de la gestacin es conveniente el uso de la
ecografa endocavitaria transvaginal ya que permite visualizar
las imgenes con mejor resolucin por la cercana focal a los
rganos en estudio y por los transductores de alta frecuencia
Esto da una apreciacin precisa de los hallazgos ecogrficos en
el desarrollo normal de la gestacin y la posibilidad de la apari-
cin de patologas que pueden ser confirmadas o descartadas en
estudios ecogrficos peridicos
En este primer trimestre la ecografa transvaginal adelanta en
una semana los hallazgos de imgenes gestacionales en relacin
con la va abdominal transvesical
La imagen de un embarazo que puede observarse
entre cuarta a quinta semana de amenorrea es la vescula o
saco gestacional. Permite conocer su localizacin y cantidad de
sacos (recurdese la importancia actual de la reproduccin asis-
tida con embarazos mltiples), generalmente con implantacin
posterosuperior de la cavidad uterina, anucipando la posibili-
dad de placentas previas en implantaciones bajas. Se presenta
como una imagen anecoica (lquida) de contornos netos regula-
res con un tejido ecoico que lo rodea (uofoblasto envolvente)
Es importante obtener sus medidas, ya que si su dimetro es
mayor de 25 mm y no se observa el botn embrionario en su
interior puede corresponder a un embarazo detenido. La apli-
cacin del Doppler color permite obtener un anillo perisacular
de color que confirma la actividad trofoblstica
La segunda imagen visible por ecografa es la del saco vite-
lino secundario dentro del saco gestacional extraamnitico
(signo de la doble burbuja). Ocurre entre la qumta o quinta y
media semana de amenorrea. Implica una buena evolucin ges-
racional pero debe medirse ya que es normal entre 2 a 6 mm,
representando la ausencia, un tamao menor o uno mayor la
mala evolucin gravdica o la posibilidad de asociacin con ero-
mosomopatas o alteraciones genticas
El tercer hallazgo magenologco ecogrfico, y el ms impor-
tante, es la aparicin del botn embrionario entre la quima y
media y sexta semana. ste se localiza en un primer momento
lateral al saco vitelino como una estructura lineal o con forma
de C, ecoica. Se inicia con esta estructura la evaluacin ecobio-
mtrica embriofetal, siendo la primera medida evaluadora de
edad gestacional la longitud craneocaudal (LCC) o longitud
"cefalonalga" (LCN) o la medida ms usada, la longitud
embrionaria mxima (LEM). Esta medida se interpola en las
tablas de percentiles y se establece la pnmera edad gestacional
ecogrfica (EGPE) que es la ms precisa para iniciar la curva de
crecimiento ecogrfico ya que el error promedio en este primer
trimestre es de 5 a 7 das
La confirmacin ms trascendente de evolucin gestacional
es la aparicin objetivable de la actividad cardaca que ocurre
en la sexta semana (signo de certeza). Todo embrin con una
medida de LEM de 8 mm debe tener latidos fetales positivos
En este perodo del embarazo se puede apreciar tambin el
desarrollo embrionario por lo que se lo conoce como perodo
sonoembrolgco. En realidad en este lapso de visualizacin
sonogrfica se objetivan hechos cronolgicos que acontecen
como fenmenos dinmicos anatmicos embriolgicos hasta
alcanzar las caractersticas anatmicas fetales
146 PARTE IV
Es importante tener en cuenta las imgenes ecogrficas de
rganos vecinos que pueden presentar patologas agregadas
concomitantes con el embarazo, siendo una oportunidad espe-
cial para reconocer quistes ovricos, miomas uterinos, ectopias
renales, etc. (figs. 21-l y 2l-2)
Signos ecogrficos de mal pronstico
gestacional
La visualizacin de imgenes gestacionales ecogracas (figs.
21-3 y 21-4) permite reconocer la posibilidad de un mal pro-
nstico en la evolucin gravidica como por ejemp.o
Saco gestacional de contornos irregulares
Saco gestacional de 25 mm sin embrin
Colecciones perisaculares gestacionales
Trofoblasto hipoecoico edematoso
Ausencia o aumento en el tamao del saco vitelino
Fig. 21-1. Embarazo de primer trimestre normal.
Fig. 21-2. Embarazo de primer trimestre
normal.
Signos ecogrficos para la deteccin de
cromosomopatas
Son parmetros ecogrficos medidos o evaluados entre las
semanas 12 a 14 que inciden en el aumento del riesgo que tiene
el embarazo en estudio de padecer una anomala cromosmica
(trisomtas 21, 18, 13, etc.) y su presencia requiere la indicacin
de un (fig. 2l-5)
(TN): coleccin lquida que produce el
incremento en el grosor del espacio nuca\ entre la piel y la
columna vertebral
Huesos propios de la nariz: aparicin ecogrfica entre las
semanas 12 a 14, su ausencia se asocia con trastornos cromo-
smicos
Intestino hiperecognico: asociado con trisomras 21 18
Foco hiperecognico intracardaco asociado con
21, 13 y 18
ECOGRAFA DEL SEGUNDO TRIMESTRE
Pasado el perodo embrionario, comienza la aparicin ima-
genolgica de los rganos. Se valora entonces el desarrollo y la
maduracin funcional de cada uno de ellos (riones, estmago
maduracin
so) corno la deglucin con la
movimientos activos, la postura de los miembros. Este perodo
contempla el hallazgo de malformaciones del sistema nervioso,
urolgicas, cardacas, de la pared abdominal, gastrointesunales.
musculoesquelticas, de trax, de cara y cuello, siendo la ima-
gen ecogrfica de la columna vertebral a las 18 semanas la lti-
ma ecoestructura analizada que contempla el cierre total del
tubo neural
En esta etapa ecogrlica adems de la deteccin de malfor-
maciones se evalan varios parmetros ecobiomtricos con
una aproximacin de 2 semanas en ms o en menos de la edad
gestacional. Establecida la edad gestacional de acuerdo con las
tablas de percennles se contina la curva de crecimiento eco-
grfica que ubica a ese feto en la secuencia de su perfil de ere-
Fig. 21-l. Saco vitelino aumentado de tamao.
Embarazo detenido.
 LA ECOGRAFA EN LOS DISTINTOS TRIMESTRES DEL EMBARAZO 147

cimiento. Se verifica adems la cantidad de fetos, la situacin ECOGRAFA DEL TERCER TRIMESTRE
fetal, la presentacin fetal y su posicin
Las primeras dos mediciones de este segundo trimestre se Los hallazgos destacables no difieren del segundo trimestre,
toman aproximadamente a las 12 semanas con la osificacin de siendo la situacin fetal y su presentacin y la variedad de posi-
la caleta craneana. Un parmetro es el dimetro biparietal cin las primeras valoraciones destacadas en este perodo
(DBP) (cuadro 21-1), medida perpendicular y equidistante de Dentro de la ecobiometra se contina con las mediciones
ambos parietales que pasa por la lnea media craneal y el otro es del dimetro biparietal, circunferencia ceflica, circunferencia
la circunferencia ceflica (CC) que valora el crecimiento en el abdommal y longitud femoral. Como agregados se puede resal-
segundo y terck trimestre hasta las 36 semanas ya que a partir tar la posibilidad de visualizacin de los siguientes ncleos de
de ese momento el aumento es mnimo osificacin: ncleo del calcneo (24 semanas), ncleo nbial pro-
La tercera medida a tener en cuenta es la circunferencia ximal (30 semanas) y ncleo femoral distal (34 que
abdominal, cuyos dimetros permiten tener una valoracin
de los rganos abdominales (fundamentalmente del higado) aunque es de mejor apreciacin la curva
sta permite ponderar la posibilidad de restricciones del cre- secuencial
cirruento Otro hecho que se evala con la ecobometra es el peso fetal
La cuarta medida es la ms rpida de obtener de los huesos aproximado con un error del 15% en ms o en menos que,
largos por su identificacin ecogrfica en palo de golf, es el di- junto con la medida interpolada en las tablas de percentiles de
metro epifisario del fmur que como particularidad es el que crecimiento, puede reconocer aquellos fetos pasibles de padecer
contina su crecimiento hasta el final del embarazo. Se pueden restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) (figs. 21-6 a
obtener las medidas de otros huesos largos como el hmero, la 21-11)
tibia, el cbito, etctera
Existen otras medidas que pueden ser de utilidad cuando los
parmetros ecobiomtricos estndares se encuentran alterados,
como por ejemplo el dimetro longitudinal renal, dimetro
transverso cerebelar, relacin rea cardaca/trax, dimetros
imerorbirario e intraorbitario, etctera
Es de importancia la evaluacin del cordn umbilical ya que
su ecoanatoma debe tener dos arterias y una vena y su grosor
puede estar relacionado con patologas mal formativas y cromo-
somopatas. La aplicacin del Doppler color es de ayuda para la
visualizacin de la anatoma aportando datos de la localizacin
topogrfica alrededor del feto, la posibilidad de circulares de
cordn o prolapsos del mismo
Tambin es de relevancia en esta etapa el estudio cardaco
que permite analizar eones ecotomografcos del corazn y des-
cubrir patologas malformativas del mismo e incluso evaluar el
ritmo cardaco asociado con arritmias propias o relacionadas a
otras patologas

Fig. 214. Embarazo de primer trimestre doble. Fig. 215. Marcadores ecogrficos.
Segundo saco gestacional embrionado.
148 PARTE IV

Cuadro 211. o,ametros biparietates ecoqrticos segun diversas autores

Semana Media compuesta Sabbagha y cols. Campbell y Newman Varma Levi y Smets
14 2,8 2,8
15 3,2 3,2 3,2
16 3,6 3,7 3,6 3,6
17 3,9 4,0 3,9 3,9
18 4,2 4,3 4,2 4,2
19 4,5 4,5 4,5 4,5
20 4,8 4,7 4,8 5,0 4,8
21 5,1 5,0 5,2 5,3 5,0
22 5,4 5,3 5,5 5,5 5,4
23 5,8 5,6 5,9 5,8 5,7
24 6,1 5,9 6,2 6,1 6,0
25 6,4 6,2 6,5 6,4 6,4
26 6,7 6,6 6,7 6,7 6,6
27 7,0 6,9 7,0 7,0 6,9
28 7,2 7,2 7,3 7,2 7,2
29 7,5 7,5 7,6 7,5 7,5
30 7,8 7,8 7,8 7,8 7,8
31 8,0 8,0 8,0 8,0 8,0
32 8,2 8,3 8,2 8,2 8,2
33 8,5 8,5 8,5 8,5 8,4
34 8,7 8,7 8,7 8,7 8,6
35 8,8 8,8 8,9 8,9 8,7
36 9,0 9,0 9,0 9,1 8,9
37 9,2 9,2 9,1 9,2 9,1
38 9,3 9,3 9,3 9,4 9,2
39 9,4 9,4 9,4 9,5 9,4
40 9,5 9,5 9,5 9,5 9,5

ECOGRAFA 4D LQUIDO AMNITICO

Es la ecografa tridimensional de tiempo real que permite
hacer un rastreo de la superficie y valorar cortes espaciales que
aseguran los hallazgos de la ecografa bidimensional o biplanar
Es de utilidad en procesos malformativos fetales y tambin con
fmes sociofamiliares (Iig. 21-12).
PLACENTA
Desde el inicio del embarazo los fenmenos de placenta-
cin con sus modificaciones hasta alcanzar el desarrollo com-
pleto en la semana 14 son objetivados por ecografa con modi-
ficaciones en la ecogenicidad y su localizacin topogrfica
Esta ltima se verifica con los procesos de regresin y atrofia
de determinados sectores hasta lo que se conoce como corion
calvo y la visualizacin exclusiva de ese corion frondoso que
evolucion permite observar su ubicacin normoinserta o sus
variables de placentas previas bajas laterales y oclusivas par-
ciales y totales
Asimismo los cambios de ecogenicidad permiten inferir
los procesos de maduracin divididos en grados placentarios
(clasificacin de Grannum con valores de O a 3), siendo tras-
cendentes los hallazgos de grados altos de maduracin en
forma precoz (2 y 3) en embarazos menores a 30 semanas
(fig. 21-13)
El lquido amnitico debido a sus mecanismos de produc-
cin y absorcin, y al ser un medio en el que el feto establece
fenmenos fisiolgicos de regulacin e intercambio, y la curva
de crecimiento biomtrico ecogrfico son en la actualidad las
variables ecografcas ms importantes para tener en cuenta en el
control obsttrico
Si bien la ecografa no establece los valores absolutos de volu-
men amnitico, permite estimar mediante mtodos semicuanti-
tativos la medicin de aquellas ventanas de lquido amnitico. El
mtodo ms usado es el ndice de Phelan, que suma las mayores
ventanas acsticas en cada uno de los cuatro cuadrantes en que
se divide el tero, siendo el rango normal entre 50 mm a 220
mm. Valores menores a 50 mm corresponden a oligohidramnios
;psri:r:;\: 1:s:liJ:n:ss::iaenn!:ol:
fetales malformativas (encefalocele, mielomeningocele, atresias
esofgicas, etc.) y patologas maternas (diabetes, hipertensin
arterial, enfermedad hemoltica, etc.)
Los cuadros de oligohidramnios no slo se asocian con mal-
formaciones (agenesia renal, obstrucciones de las vas urinarias
fetales, etc.), tambin se relacionan con factores de crecimiento
siendo el RCIU el ms importante (dismadurez placentaria, res-
tricciones de crecimiento, fetos posmaduros y asociados con
hipoplasia pulmonar) (figs. 21-14 y 21-15)
 LA ECOGRAFA EN LOS DISTINTOS TRIMESTRES DEL EMBARAZO 149

Fig. 21-6. Ecobiometria. Medicin del dimetro biparietal Fig. 21-9. Ecobiometria. Medicin de la longitud del fmur
(DBP). (LF).

DBP

110
+2 DE
105
100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
Fig. 21-7. Ecobiometra. Medicin de la circunferencia ceflica 50
(CC). 45
40
35
30
25
20

16 20 24 28 32 36 40
Semanas de gestacin

Fig. 21-10. Tabla de percentiles. Interpolar medida de cada

parmetro. DBP, dimetro biparietal; DE, desviacin estndar.

Fig. 21-8. Ecobiometra. Medicin de la circunferencia

abdominal (CA).
150 PARTE IV

r.oep
r- ce
r"
r- OA
r- A.
e CAL
r"'

Fig. 2111. Visualizacin de otros parmetros de crecimiento. Fig. 2112. Ecografa 40 (tridimensional en tiempo real).

e D
Fig. 21 13. Grados placentarios.
 LA ECOGRAFIA EN LOS DISTINTOS TRIMESTRES DEL EMBARAZO
Fig. 21-14. Medicin del lquido amnitico (LA).
151
MALFORMACIONES FETALES
Un apartado especial se debe contemplar con las anomalas
malformativas, que en gran parte se las puede objetivar diag-
nosticndolas en el segundo y tercer trimestre gestacional. Hay
que recordar tambin los fetos polimalformados y los sndromes
malformativos
Se enumeran las ms frecuentes de acuerdo a cada topogra-
fa en estudio
Sistema nervioso central: encefalocele, mielomeningocele,
anencefalia, acrania, quistes de plexo coroideo, ventriculomega-
lias, hidrocefalias
Cara y cuello: labio leponno
Trax: adenomatosis qusuca pulmonar
Cardacas: comunicacin iruerventricular. transposicin de
los grandes vasos, tetraloga de Fallot
Aparato digestivo: atresias o estenosis esofgicas, duodenales
o yeyuno leon, megacolon congnito, vas biliares
Aparato urinario: agenesia renal, enfermedades qusticas,
uropatas obstrucuvas bajas
Musculoesquelucas: polidactilias, ausencia parcial o total
de miembros superiores o inferiores, acondroplasias, osteog-
nesis imperfecta, pie equino
Pared abdominal y diafragma: onfalocele, gastrosquisis, her-
nia diafragmtica
Fig. 21-15. Oligohidramnios
y polihidramnios.
152 PARTE IV

Sndromes malformativos: pentaloga de Cantrell, sndrome

de Marfan (figs. 21-16 a 21-20).

PATOLOGAS DEL EMBARAZO

Se deben mencionar aquellas afecciones hernorrgicas del
embarazo en los diferentes momentos en que se producen,
donde la ecografa es de mucha ayuda para su diagnstico pre-
suntivo con patrones de imgenes caractersticas
Primera mitad del embarazo: amenaza de abono, aborto en
curso, aborto completo o incompleto, embarazo ectopco,
enfermedad molar (figs. 21-21 y 21-22)
Segunda mitad del embarazo: placenta previa, desprendi-
mientos normoplacentarios, roturas uterinas (fig. 21-23).

Fig. 21-18. A y B. Dilatacin pilica leve.

Fig. 21-17. Riones hiperecognicos. Fig. 21-19. Anencefalia.

 LA ECOGRAFA EN LOS DISTINTOS TRIMESTRES DEL EMBARAZO 153

Fig. 21-20. A-C. Ventriculomegalia con anomalas asociadas.

Fig. 21-21. Aborto incompleto. Fig. 21-22. Embarazo ectpico.

AMENAZA DE PARTO PREMATURO

Una de las utilidades de la ecografa en los ltimos aos fue la
aplicacin de la ultrasonografta endovaginal en la valoracin de la
regin segmentaria uterina. Ante los cambios dinmicos uterinos
que se desarrollan durante el tercer trimestre, se visualizan a nivel
del orificio cervical interno cambios infundibuliformes (en forma
de embudo), que reflejan el trabajo contrctil miometral sobre el
cuello. Su deteccin permite instaurar una teraputica temprana
y el seguimiento ecografco (figs. 21-24 y 21-25).

ACRETISMO PLACENTARIO
Otra situacin que permite ser evaluada por ecografa bidi-
rnensional y Doppler color es el acreusrno placentario. Ante pla-
centas bajas o previas con posibilidades de adherencias anor-
males se valora la invasin vascular de tejidos vecinos a la Fig. 21-23. Placenta previa oclusiva total.
implantacin trofoblasuca, permitiendo asegurar una buena
atencin en el parto y decidir las vas de terminacin del emba-
razo con la cobertura del equipo mdico necesario
al nacer. Son pasibles de estos tratamientos intrauterinos: las
TRATAMIENTOS QUIRRGICOS FETALES uropatas obstructivas, la estenosis del acueducto de Silvia, la
hernia diafragmtica congnita, el teratoma sacrocoxgeo, el
En centros de alta complejidad se estn realizando interven- mielomeningocele, la adenomatosis qustica congnita, el
ciones quirrgicas fetales intrauterinas para el tratamiento de hidroquilotrax congnito. las hidropesas no asociadas con
algunas malformaciones o para disminuir su morbimortalidad cromosomopatas y las cardiopatas congnitas
154 PARTE IV

Fig. 21-24. Cuello uterino normal.

BIBLIOGRAFA
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during normal pregnancy. Br J Obstet Gy.naecol 1971;78
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Daffos F, Pavlosvsky M, Forestier F A new procedure for fetal
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meter: 11. Predctive of three fetal growth patterns leading to metry. Obstet Gynaecol Br Commw 1973; 80:316-9
 EL DOPPLER EN LA PRCTICA
OBSTTRICA
Jorge L. Firpo y Roberto A. Votta

RESEA INTRODUCTOR/A

El feto necesito un aporte de sangre estable por medio del cordn umbilical y un flujo uteroplocentorio adecuado a
travs de las arterias uterinas. De esta manera mantiene una bueno nutricin y oxigenacin de sus tejidos.
El Ooppler es un importante estudio no invasivo que permite estudiar la circulacin letal, por ejemplo, flujos articos,
arterias umbilicales, cartidas, corazn Ietal, etc., y proporciona importante informacin diagnstica.

..
Paciente de 34 semanas de gestacin seguida en consultorio de alto riesgo con diagnstico de restriccin del
crecimiento intrauterino. Al realizar un estudio Doppler que se haba indicado, en el mismo se informa "flujo
reverso" lQu significado tiene este trmino y en qu contexto debe ser evaluado?

INTRODUCCIN efecto transfusor-transfundido, y se logr observar las

En los aos 80 comenz a estudiarse con efecto Doppler la
circulacin general del cuerpo humano. Para la obstetricia, los
primeros equipos slo medan el flujo por vena umbilical y lo
cuantificaban. Un feto para un buen desarrollo deba mostrar
una circulacin venosa de 100 m./kg/mn. Es decir que un feto
que pesaba dos kilos deba expresar por vena umbilical 200
mUminuto, trmino medio
EsLO fue rpidamente reemplazado por los estudios arte-
riales
En cuanto a esta especialidad, la obstetricia, el Doppler se
utiliz para estudiar la circulacin fetal referida especialmente a
analizar los flujos articos, el de las arterias umbilicales y rena-
les, de las cartidas, las arterias cerebrales flujos venosos en
general. Posteriormente se mejor an con el minucioso
estudio del corazn fetal a travs de la ecocardiografa
Esto se realizaba utilizando equipos con imgenes en blanco
y negro, pero la introduccin del color permiti fundamental-
mente:
Localizar mejor y ms rpidamente los vasos que se que-
ran estudiar
Se pudo lograr un seguimiento ms detallado de la circu-
lacin fetal
Utilizando una escala arbitraria de color se pudo estudiar
mqor la direccin de los lujos
Se progres en el estudio de la circulacin placentaria.
Se mejor el diagnstico en algunas patologas como en el
caso de los gemelares monocigticos que presentan el
conexiones vasculares entre los dos fetos a nivel de la pla-
El estudio de la circulacin materna a travs de las arterias
uterinas mostr las alteraciones que podan presentar en deter-
minadas patologas y la enorme repercusin que esto tena en el
crecimiento y vitalidad del feto. Se abri entonces un enorme
campo para la investigacin
FISIOLOGA
El circuito paralelo que existe en el embarazo, el placentario,
tiene baja resistencia y un retomo venoso ms libre que los
otros CITCUHOS cornpeunvos
Para que el desarrollo fetal se realice con normalidad es
imprescindible que se produzca (comenzando alrededor de la
semana 20) la "segunda migracin", esto es que el trofoblasto
invada las arteriolas espiraladas, destruya su capa muscular qui-
tndoles capacidad contrctil y aumentando la distensiblidad
Es una forma de independizar la circulacin fetal de los eventos
maternos potencalmeme perjudiciales para el feto
Si esto no se produce la resistencia arteriolar va en aumento
y consecuentemente disminuye el flujo producindose una dis-
minucin significativa del flujo umbilical
Hacia las 30 semanas de embarazo finaliza el desarrollo de
las vellosidades
El flujo que se observa con Doppler al final de la distole
equivale a la resistencia perifrica arterial
156 PARTE IV
TCNICA
Como frecuentemente se producen errores de medicin en
los ngulos de isonacin, hoy se prefiere hablar de flujos relati-
vos y no absolutos
Es decir que los resultados son expresados en una variedad
de ndices independientes del ngulo, entre mximos de sstole
y fin de llenado de distole
Los dos ndices ms utilizados en la actualidad son
El ndice o Cociente Sstole/Distole (S/D o NB), descrito
por Stuan en 1980
El ndice de Pulsatilidad de Gosling que es igual a sstole
menos distole dividido por el promedio de ambas (S -
D)/M
Existen otros ndices menos utilizados como el de
Resistencia o de Pourcelot, el ndice de Campbell o el ele
Conductancia
Como todos relacionan la sstole y la distole de distintas
formas, cualquiera ele ellos que se utilice es correcto siempre
que se relacionen con una curva ele normalidad realizada sema-
na por semana a lo largo del embarazo
EL DOPPLER EN EL EMBARAZO NORMAL
Los flujos fetoplacentario (representado por las arterias
umbilicales) y uteroplacentario (arterias uterinas) van en
aumento durante todo el embarazo debido a la prdida en
forma progresiva de la distensibilidad de las arterias. Como la
distole (expresin de la resistencia perifrica) aumenta, los
ndices van disminuyendo progresivamente (fg. 22-1).
Autores como Schulman, Farmakides, Me Callum, Suart y
otros han estudiado exhaustivamente las curvas de normalidad
para las arterias umbilicales y uterinas a lo largo del embarazo.
Sin embargo, luego de muchos anos de investigaciones y de
haber realizado numerosas publicaciones, Schulman y Farma-
kides reafirmaron su convencimiemo de que en el embarazo
normal, despus de las 30 semanas el indice 5/D umbilical debe
estar por debajo de 3 y el ndice S/D de arterias uterinas debe
estar por debajo de 2,5 a partir de la semana 25
Si bien se puede utilizar el Doppler en el embarazo de bajo
riesgo como una forma ms de asegurar el bienestar fetal, no
hay trabajos publicados que demuestren una mejora en los
resultados pernatales.
La situacin es totalmente diferente en los embarazos con
riesgo aumentado.
EL DOPPLER EN EL EMBARAZO PATOLGICO
En los embarazos con patologa puede suceder que el flujo
umbilical disminuya pudiendo llegar hasta la ausencia de fin de
distole (AFD) asociado con una alta incidencia de hipoxia fetal
o peor an cuando presenta flujo reverso, proceso ms grave
con alta frecuencia de acidosis fetal concomitante
Esta ltima situacin perrnue pronosticar una elevada mor-
talidad perinatal
En el caso de las arterias uterinas, se consideran patolgicas
cuando presentan una muesca (notch) protodiastlica, que
aumenta el riesgo de restnccin de crecimiento fetal intrauteri-
no (RCIU), y si dicha muesca es bilateral el riesgo aumenta an
ms con posibilidad de hemorragias o desprendimiento de pla-
centa normomsena (DPNl) (figs. 22-2 y 22-3)
Cuando se estudia la circulacin fetal a nivel central la situa-
cin es distinta, ya que se puede observar la cartida comn, la
cartida interna y su rama principal y la cerebral media
Las arterias cerebrales fetales presentan, al contrario de las
umbilicales y uterinas, alta resistencia durante todo el embara-
zo, disminuyendo apenas un poco la resistencia en el embarazo
de trmino
En condiciones normales, en las anerias cerebrales medias
aparece un pequeo llenado diasthco a partir de la semana 32
El ndice 5/D de arterias cerebrales medias en el embarazo
debe estar por encima de 4 y en el embarazo de trmino por
arriba de 3,5
Cuando el feto presenta el flujo por arterias uterinas y/o
umbilicales severamente disminuido, llega un momento en que
comienza a priorizar rganos nobles, principalmente el cerebro
y el corazn. Apela entonces a un mecanismo compensatorio y
redistribuye el flujo (redistribucin circulatoria fetal) aumen-
tando los volmenes de flujo en el cerebro y el corazn. Puede
entonces hallarse las cerebrales medias dilatadas, con una buena
Fig. 22-1. Arteria umbilical
normal.
 EL DOPPLER EN LA PRACTICA OBSTTRICA 157

distole, que, en este caso, es un signo peyorativo y est expre-

sando que la circulacin normal no alcanza y apela a un meca-
nismo compensatorio para mantener el cerebro bien nutrido y
oxigenado
Para lograr esto, con un flujo umbilical muy disminuido, el
feto retira circulacin del plano esplcnico y del msculo esque-
ltico. Debido a ello estos recin nacidos presentan ms riesgo
de tener un abdomen agudo, ya sea por la presencia de entero-
colitis necrotizante o inclusive perforacin de intestino. Los
neonatlogos deben estar avisados cuando un embarazo va a ser
interrumpido con un feto que redistribuy el flujo, pues lo
mantienen con aporte endovenoso sin ningn tipo de alimenta-
cin en las primeras horas o das del nacimiento (fig. 22-4)

FLUJOS VENOSOS FETALES

El ductus venoso recibe la sangre oxigenada de la vena
umbilical y la transfiere hacia la vena cava inferior, de ah por el
foramen oval al corazn izquierdo y se reparte finalmente por la
circulacin central hacia el cerebro y al resto del organismo Fig. 222. Embarazo triple con arterias umbilicales normales,
Es por ello que tanto la vena umbilical, el ductus venoso, las flujo diastlico ausente y flujo diastlico invertido.
venas hepticas y la vena cava inferior tienen un papel muy
importante en el flujo venoso hacia el corazn fetal
Cuando la funcin cardaca se altera se modifican los flujos
venosos. Esto puede suceder en distintas enfermedades, pero en venosos. Cuando esto sucede se producen tambin alteraciones
casi todos los casos se trata de etapas avanzadas en el deterioro del perfil bioftsico fetal
de la vitalidad fetal, ya sea por hidropesa, RCIU, cardiopatas,
etctera INDICACIONES DEL DOPPLER
En condiciones normales el ducius presenta baja pulsatili-
dad y las tres ondas que lo componen se encuentran con com- Se basan fundamentalmente en la identificacin de los fetos
ponente positivo. Al alterarse disminuye el flujo diastlico tem- con riesgo aumentado
prano (D) y presenta muy bajas velocidades durante la contrac- Las principales son
cin atrial (a), llegando incluso a presentar flujo reverso.
La vena umbilical presenta en condiciones normales un - Hipertensin inducida por el embarazo
patrn espectral continuo que en condiciones patolgicas cam- - Hipertensin arterial crnica
bia a un espectro pulstil - Hipertensin arterial crnica agravada por el embarazo
El compromiso fetal est asociado a alteraciones de las arte- - Restriccin de crecimiento fetal intrauterino (RCIU)
rias fetales y, en segunda instancia, a alteraciones de la circula- - Embarazo mltiple
cin venosa - Diabetes
Luego de producida la redistribucin circulatoria fetal, pro- - Cardiopata materna y embarazo
bablemente debido a una falla miocrdica, se alteran los flujos Trombofilias

Fig. 223. Arteria uterina normal y patolgica, obsrvese la muesca (notch) protodiastlica.
158 PARTE IV
Fig. 22-4. Arteria cerebral media normal y patolgica.
- Nefropatas
-Anemia
- Antecedentes de aborto recurrente
- Feto mueno anterior
- Rh negativas sensibilizadas
- Anomalas congnitas o cromosmicas previas
- Cualquier patologa que aumente el riesgo perinatal
DOPPLER Y ESTADO DE LA VITALIDAD FETAL
Hoy en da, despus de dos dcadas de aplicar este procedi-
miento, se considera que el Doppler obsttrico ms que un estu-
dio puramente circulatorio feto-materno est ampliado desde el
punto de vista perinatal, pues el efector debe recurrir tambin al
perfil bofrsco, observar el tono fetal, los movimientos fetales, el
volumen de lquido amnitico, el aspecto de la placenta y ade-
ms interrogar a la embarazada sobre la indicacin del estudio
solicitado por su mdico de cabecera, su patologa acompaan-
te si existe y la medicacin que se le ha indicado
Es la forma de lograr el panorama ms claro posible sobre el
estado de la vitalidad fetal
ECOCARDIOGRAFA FETAL
Es un mtodo sumamente sensible para diagnosticar prena-
talmente defectos cardacos y distintos tipos de arritmias fetales
Se puede evaluar fetos ele 16 semanas de embarazo.
Generalmente lo realiza un cardilogo infantil, que debe
estar bien entrenado y en permanente contacto con un equipo
peri natal.
Se utilizan equipos que cuentan con modos B, M y Doppler
color. En equipos de ltima generacin, la presencia de lo que
se denomina "segunda armnica" otorga an mayor nitidez a la
imagen
Indicaciones
Las ms frecuentes son
- La auscultacin de una arritmia fetal durante el examen de
una paciente en el consultorio por su mdico de cabecera
- La observacin de una arritmia en el transcurso de una
ecografa o el descubrimiento de algn tipo de disfuncin
cardaca durante la misma
- Deteccin de una arritmia durante un monitoreo electr-
nico fetal de rutina
- A parur de un Doppler obsttnco alterado.
- Histona [amiliar de cardiopata congnita (10% de nesgo
fetal si la madre la present).
- Cromosomopata o defecto congnito diagnosticado por
ultrasonografa
- Diabetes pregestacional
- RCIU simtrico.
- Hidropesa fetal ,.h,drops)
- Infecciones virales tempranas (rubola, citomegalovirus u
otros)
PRINCIPALES OBSERVACIONES
- La relacin cardiotoracica normal debe ser inferior a 0,45
- Se deben visualizar las vlvulas auriculares y ventriculares
y evaluar la funcin ventricular
- Controlar los espesores septoparietales y las dimensiones
cavuanas
- Descartar defectos septales, comunicaciones interventricu-
lares tanto musculares como del septum membranoso y
subanicos
- Definir las arritmias. ya sean extrasstoles auriculares o
ventriculares, aisladas o acopladas (bigeminadas o trige-
minadas), bradicardia. taquiarrumias o bloqueos auriculo-
veruriculares.
La presencia de una msuficiencia cardaca fetal es diagnosti-
cada generalmente por la presencia de cardiomegaha, del
aumento de los volmenes de fin de distole-sstole, la movili-
dad ventricular est alterada >' generalmente est acompaada
de hepatomegalia y/o ascius
BIBLIOGRAFA
Berkowitz RL, Chukara U, Wilkins 1, Lynch L, Plosker H,
Bernstein H. lntravascular monitoring and management of
erythroblasrosis Ietahs. Am J Obstet Gynecol 1988; 158: 783-
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me following irurauterine iruravascular transfusion in rhesus
alloimmunization. lndian Pediatr 1995; 32:971-7
 TERAPIA FETAL. CORDOCENTESIS

Mario Palermo y Marce/o Aguilar

RESEA INTRODUCTORIA

En la obstetricia moderna los procedimientos invasivos han ido perfeccionndose, ganando seguridad y sumando
nuevas indicaciones.
La puncin directa de los vasos fetales del cordn umbtfical ha permitido el diagnstico y tratamiento de trastornos
antes inaccesibles tales como lo isommunizocion Rh, arritmias cardacas fetales, infecciones congnitas y trastornos de
la coagulacin.

..
Paciente en control de su embarazo en consultorio de alto piesgo por isoinmunizacin Rh. A las 25 semanas de
edad gestacional se le practican estudios que determinan que su patologa se encuentra ubicada en la zona 2
de la escala de Liley. lQu mtodos invasivos pueden tener utilidad diagnstica? lQu alternativas teraputicas
corresponde considerar?

CORDOCENTESIS en el sitio prximo a la insercin placentaria guiada bajo con-

La cordocentesis es la puncin directa de los vasos fetales del
cordn umbilical con fines de diagnstico y/o tratamiento
La mayora de las veces se realiza durante el segundo tri-
mestre. En este perlado de la gestacin el cordn y los vasos son
pequeos y el procedimiento no est exento de riesgos, entre
ellos las prdidas fetales que resultan de la condicin fetal y
materna del caso y de operador
La tasa de prdidas relacionada con la cordocentesis
es de alrededor del 1 a 1,5% a los 5 das de realizado el proce-
dimiento, con la biopsia de vellosidades coriales entre 0,5 a
1,5% a los 7 das y con la amniocemesis entre 0,3 a 0,5% a los
20 das
Para ste y otros procedimientos diagnsticos invasivos se
han diseado modelos de entrenamiento supervisados (Timor-
Tntsch y Yeh, 1987; Angel y O'Brien, 1989; Ville y Cooper,
0
trol ecogrfico
Esta manera ele abordaje redujo notablemente los riesgos, no
requiere de la internacin de la paciente y puede realizarse a
partir de las 17 semanas hasta el trmino segn la necesidad cl-
nica del caso
Metodologa
La cordocentesis se realiza por va transabdorninal guiada
bajo control ecogrfico continuo con transductor convexo de
3.5 Mhz. Se localiza la placenta y la insercin del cordn como
se hace en un examen de rutina. La mejor localiza-
cin es la porcin del prximo a su insercin placenta-
ria (a 1 cm), tambin podra realizarse en una porcin libre con
mayor dificultad en caso de interponerse el feto (fig. 23-1)
Se han descrito punciones en la porcin intraheptica de la

1995), utilizando en algunos centros modelos in vitro para la
prctica de este tipo de intervenciones
Histricamente, para obtener una muestra de sangre fetal en
1973 se utiliz la placentocemesis o de manera directa guiada
por fetoscopia, visualizando y punzando la vena umbilical;
estos procedimientos requeran hospitalizacin y tenan alta
tasa de prdidas (2 a 5% en las series grandes)
La cordocentesis se conoce a partir de 1983 cuando se publi-
c este nuevo mtodo que combinaba la simplicidad de la pla-
centocentesis y la eficiencia de la fetoscopia. Daffos y cols
obtienen sangre fetal realizando la puncin de la vena umbilical
vena umbilical cuando el acceso no lo permite en la forma
descrita
El procedimiento se realiza ingresando a la cavidad amniti-
ca para acceder a la insercin del cordn en placentas con loca-
lizacin Indica y posterior. En la localizacin placentaria ante-
rior la aguja se introduce por va transplacentaria evitando atra-
vesar las membranas (fig. 23-2)
Se utilizan agujas de puncin lumbar calibre 20-25 y de una
longitud de 9 a 18 cm; con variantes segn los usos y costum-
bres tcnicas de diferentes autores en Francia y Estados
Unidos
160 PARTE IV
Fig. 232. Puncin de la vena umbilical.
Se comienza con un examen ecografco detallado para defi-
nir la localizacin placentaria, fetal y del cordn. ayudado por
aplicacin de Doppler color )' en funcin de la planificacin
estratgica del ingreso en la puncin (fig. 23-3
Se realiza antisepsia del abdomen y del transductor a utilizar
como en cualquier otro procedimiento mnimamente mvastvo
Pueden usarse tcnicas de puncin con manos libres guiadas
para realizar la cordocemesis bajo control ecogrfico con uno o
dos operadores. El transductor se mantiene inmvil mientras se
visualiza el sitio destinado a la puncin y la aguja es introduci-
da en el plano del ultrasonido cerca del transductor; la puma de
la aguja emite ecos por lo que puede seguirse fcilmente en su
avance por visualizacin uhrasonogrfica
Otra opcin es utilizar un transductor con gua de puncin
y as asegurar la introduccin de la aguja en el plano del ultra-
sonido. Es muy importante definir antes de comenzar la estra-
tegia de la intervencin ya que una vez ingresada la aguja es
difcil corregir su trayecto
Fig. 23 1. Cordocentesis transabdominal.
La eleccin de la tcnica depende de la preferencia y entre-
namiento del operador, la de manos libres ofrece mayor llexibi-
lidad para despus del ingreso en el abdomen y
por lo tanto realizar un menor numero de intentos en
la
Para confirmar el sitio exacto de ubicacin de la aguja en la
vena umbilical se obtiene una mnima muestra de sangre y
puede inyectarse solucin salina estril que produce turbulen-
cia dentro del vaso umbilical asegurando el emplazamiento
adecuado y la identificacin del vaso como arteria o vena (fig.
23-4)
La sedacin materna no es necesaria, pero puede realizarse
con benzodiazepinas de efecto rpido como diazepam o mida-
zolam para reducir la ansiedad. lgualmeruc. la anestesia local no
es necesaria pero puede ser usada
Se recomienda la profilaxis anubiouca como en otros proce-
dimientos invasivos, simultneamente pueden administrarse
agentes tocolticos
Como en todo procedimiento invasivo de una gestante Rh
negativa se debe administrar inmunoglobulina (Ig) anti-O pre-
vio al procedimiento
El volumen de la muestra de sangre fetal es habitualmente de
I a 3 ml y es adecuado para la mayora de las evaluaciones. Se
pueden sacar mayores volmenes con edades gestacionales ms
avanzadas. Deben evaluarse las muestras de sangre fetal para
asegurarse la fuente y pureza de la muestra
En relacin a la isommunizacin Rh, podr evaluarse el
hematocrito y el volumen corpuscular medio (> 100 m3 si la
fuente es fetal). Una prueba adicional para descartar la presen-
cia de sangre materna es evaluar los antgenos de grupo I e i
Para valorar la contaminacin de la muestra con clulas epi-
teliales o lquido amnitico puede uulizarse la tincin de
Giemsa. El lquido amnitico tambin puede ocasionar activa-
cin de algunos de los factores de coagulacin y agregacin pla-
quetaria, para valorar estos efectos pueden evaluarse los facto-
res de coagulacin ll, V, VIII y IX y recuento de plaquetas, los
valores normales de estos parmetros confirman la calidad de la
muestra. Todos estos procedimientos de control han ido cayen-
 TERAPIA FETAL. CORDOCENTESIS 161

do en desuso debido a la mayor precisin del procedimiento

con un mayor entrenamiento y con la llegada de equipamiento
ecografco de alta resolucin
Se debe tener en cuenta que cada tipo de contaminacin

tra se comamma con

ele la coagulacin fetal
plaquetas) podra afectarse severamente el
muestra se contamina con lquido amnitico
con cualquier mtodo complementario deber
resultado dentro del contexto clnico

Aplicaciones para el diagnstico fetal

Infeccin congnita Fig. 23-3. Localizacin del cordn con Doppler color.

Daffos en 1988 public una serie importante de casos ( l .553

muestras de sangre fetal) donde se evaluaron las infecciones
congnitas y result que dos tercios del total de los casos corres-
pondan a Se tomaron muestras de sangre fetal
y entre las 22 y 24 semanas de gestacin. Se
investig la inmunoglobulna M (lgM) total y la lgM especfica
para toxoplasmosis en la muestra de sangre fetal y posterior-
mente se realizaron cultivos celulares para Toxoplasma. Tambin
infecciones virales como rubola,
cnomegalovrus. herpes simple y parvovirus 819
Adems se valoraron no especficos de infecciones
virales como las transaminasas hepticas, la deshidrogenasa lc-
la gammaglutamltranspepticlasa, el descenso de plaquetas
incremento de norrnoblastos en la muestra de sangre peri-

Cariotipo rpido Fig. 23-4. Confirmacin del sitio de puncin.

Los anlisis cromosmicos fetales pueden obtenerse de -+8 a
72 horas cultivando los leucocitos de sangre obtenidos por cor-
docentesis
Una tipificacin rpida podra ofrecer considerables ventajas
a las 20 a 24 semanas si la comparamos con la amniocentesis en
relacin al tiempo de emisin del diagnstico
Trastornos de la coagulacin
El diagnstico prenatal de numerosos trastornos hereditarios
y adquiridos puede evaluarse a travs de este mtodo. Tambin
puede valorarse la eficacia de las condiciones fetales en una
teraputica materna. Muchos trastornos hereditarios como la
hemofilia A y B, enfermedad de von Willebrand, prpura trom-
bocitopnica autoinmune y aloinmune pueden ser diagnostica-
dos. Es importante considerar el riesgo de sangrado y exangui-
nacin desde el sitio de puncin, sin embargo en una muestra
de 2.000 casos Daffos no lo inform
En los fetos que presentaron trastornos de sangrado aumen-
t el riesgo de hemorragia rurapano y neonatal. El diagnstico
de estos trastornos puede permitir la transfusin al feto de pla-
quetas o factores concentrados y permitir un ptimo comporta-
miento en e! pano
Cortesa del Dr. M. Palermo.
Restriccin de crecimiento intrauterino
La etiologa de la restriccin de crecimiento intrauterino es
multifactorial. Las causas ms comunes son las anomalas cro-
mosmicas (RCIU simtrico) y la insuficiencia placentaria
(RCIU asimtrico). En el primero obtenerse sangre fetal
tambin pueden rea-
valoraciones de gases en sangre y el recuento de eritro-
blastos, En las insuficiencias placentarias podra valorarse el pH
sanguneo, el incremento de los niveles de lactato y la eritro-
blastosis con el aumento de los normoblastos
lsoinmunizacin Rh
La cordocentesis ha sido usada ampliamente para valorar y
tratar las complicaciones de la isoinmunizacin por Rh. Este
mtodo permite evaluar el tipo de sangre y el grado de anemia,
parmetros que no son correctamente valorados por la amnio-
ceruesis. Numerosos informes sugieren que la espectrofotome-
tra de lquido amnitico valora la severidad de la sensibilizacin
162 PARTE IV
por Rh desde el segundo trimestre; las indicaciones de cordo-
centesis en embarazos complicados por isoinmunizacin inclu-
yen los casos ubicados en la zona 2 de la escala de Liley, duran-
te el segundo trimestre donde estara indicada una transfusin
intrauterina anticipada. En mujeres que han tenido fetos afecta-
dos y con presencia de antgeno paterno heterocgoto, la cordo-
centesis puede ser considerada el reemplazo de la amnocente-
sis y, eventualmente, el tratamiento a travs de esta va
Otras aplicaciones
La cordocentesis tambin puede ser usada para otros trastor-
nos fetales como las hemoglobinopatas, las talasemias, los tras-
tornos genticos incluyendo la distrofia gentica de Duchenne,
la deficiencia de alfa 1 antitripsina, la deficiencia de gammaglo-
bulina y el sndrome de Wiskott-Aldrich, este ltimo consiste en
una alteracin gentica, recesiva ligada al cromosoma X, por una
mutacin del gen que produce la protena WASP localizada en
todas la clulas sanguneas, principalmente linfocitos y plaque-
tas. Adems ha sido utilizada para la evaluacin de hidropesa no
inmune que incluye estudios como cariotipo fetal, conteo com-
pleto de sangre fetal y electroforesis de hemoglobina. Finalmente
la sangre fetal se propone para la evaluacin del bienestar fetal
en la instancia de dilatacin cervical prematura con fcil acceso
a la caleta fetal y toma de muestra para pH
TERAPIA FETAL
Transfusin intravascular
El uso de la cordocente.sis para terapia fetal fue inicialmente
para realizar la transfusin irnravascular, cuyas indicaciones
incluyen isoinmunizacin por grupo sanguneo, trornboctopenia
fetal, deficiencia del factor de coagulacin fetal, hidropesa no
inmune y en embarazo gemelar monocorial biamnitico compli-
cado con el sndrome transfusin feto-fetal. El mtodo usado es
similar a la extraccin de una muestra sangunea. El volumen
total a transfundir ser de 40 mUpeso estimado fetal por ecogra-
Fig. 23w5. Transfusin intravascular.
Hospital Posadas.
fa. Se conecta una gua a la aguja que permite la transfusin y
aspiracin de la muestra de sangre fetal para valorar el hernato-
crto. El primer milmetro aspirado debe ser descartado para dis-
minuir la falsa elevacin del hernatocrto por contaminacin celu-
lar. La transfusin se realiza a una velocidad de 5 a 15 mUmin y
la adaptacin fetal se mide con el hernatocrito postransfusin que
debe ser entre un 45 y 50% (figs. 23-5 y 23-6)
Sin embargo la sobreexpansin del espacio intravascular
puede resultar en una descompensacin neonatal y alterar la
circulacin fetal siendo sta una continuidad con la circulacin
placentaria que es de baja resistencia y volumen vascular eleva-
do. La transfusin elimina las clulas fetales reduciendo la
hemlisis
Hay informes que indican que la supervivencia en la isoin-
munizacin fetal grave tratada con transfusin imravascular
intrauterina es de aproximadamente 76-95%. Se observ que la
transfusin imravascular logra la reversin de la hidropesa fetal
y una alta supervivencia. Adicionalmente, puede utilizarse la
transfusin intravascular para el manejo de la anemia fetal. Las
tasas de supervivencia ms altas mformadas se constataron en
fetos con hidropesa fetal a quienes se les realizaron transfusio-
nes imravasculares, en comparacin con los que recibieron
transfusin intraperuoneal
Arritmias cardacas
La taquicardia supraventricular puede ser causa de insufi-
ciencia cardaca e hidropesa fetal; en ausencia de falla cardaca
se recomienda cardoversn fetal. La conversin de la taquicar-
dia supraventricular se intenta con la administracin de verapa-
milo, procainamida o digoxina. La terapia fetal directa a travs
de la cordocentesis puede ser considerada cuando la taquicar-
dia contina despus del tratamiento materno.
Complicaciones
Las complicaciones asociadas son las resultantes de punzar
la cavidad amnitica o los vasos fetales. Las relacionadas con la
cavidad amnitica incluyen ruptura prematura de membranas,
Fig. 21-6. Evolucin ecogrfica continua en transfusin
intravascular. Hospital Posadas.

contracciones merinas y sangrado placentario, stas son usual-
mente resueltas con pocas consecuencias. La infeccin intraam-
nitica ha sido comunicada en algunos casos en los procedi-
mientos dificultosos
Las complicaciones asociadas a la puncin de los vasos
incluyen: sangrado del cordn, hematomas o espasmo arterial
Se observ sangrado del sito de la puncin y raramente exce-
di los 60 segundos. El lquido amnitico estimula la cascada
de coagulacin y agregacin plaquetaria. El espasmo arterial
produce hipertensin y estimulacn de los barorreceptores
resultando en bradicardia fetal y al ceder espontneamente
mejora la bradicardia. Puede observarse tambin bradicardia en
el momento de realizar la transfusin intravascular y sta resul-
ta del incremento del volumen imravascular.
Las complicaciones maternas son poco frecuentes, se han
descrito casos de desprendimiento de placenta (abruptio placen
tae) e infeccin amnitica con sndrome de dificultad respirato-
ria (distrs)
La mortalidad pennatal difiere segn diversos autores
Daffos y cols. infernaron una mortalidad de 0,7% comparada
con 0,5% de la amnocentesis en una serie de 606 muestras
fetales para diagnstico prenatal. Maxwell y cols. sugieren que
la tasa de mortalidad difiere segn la indicacin de la cordo-
centesis; los fetos con anormalidades estructurales, la restric-
cin de crecimiento o la hidropesa no inmune incrementan la
tasa de mortalidad que se presenta entre el 1 y 9%
En conclusin, la cordocemesis resulta ser un procedimien-
to de manejo obsttrico directo para mejorar el resultado fetal e
incrementar el mejor entendimiento de la fisiologa y patologa
fetal. La realizacin de este procedimiento en el rea de la medi-
cina fetal del Departamento Materno Infantil (Hospital A
TERAPIA FETAL. CORDOCENTESIS 163
Posadas, Buenos Aires, Argentina) ha ido disminuyendo a lo
largo del tiempo y en la actualidad el procedimiento se lleva a
cabo generalmente como tratamiento para las pacientes Rh
negativas sensibilizadas que requieran una transfusin intravas-
cular para la reduccin de la anemia fetal o a requerimiento del
servicio de gentica para confirmar el diagnstico de un pro-
blema gentico especfico o metablico
BIBLIOGRAFA
Berkowitz RL, Chitkara U, Wilkins 1, Lynch L, Plosker H,
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I'
 TRABAJO DE PARTO.
FENMENOS ACTIVOS Y PASIVOS
Edgardo Alberto Daich

El correcto diagnstico de trabajo de parto se puede incluir dentro del 'arte obstetnco" Ya sea por un embarazo de
pretrmino con todas las angustias y riesgos que esta situacin puede acarrear o se trate de un embarazo de trmi
no can todas las expectativas que provoca un nacimiento, es imprescindible la correcta evaluacin que seguramente
implicar la internacin de la paciente. Dada que es irnptedeable el inicio del trabajo de parto y an no se sabe con
precisin qu o quin lo determina, la constatacin de las contracciones uterinos efectivas (fenmenos activos), sobre
todo modificaciones a nivel del cuello uterino (fenmenos pasivos), no necesita una tecnologla sofisticada pero s la
utilizacin de la clnica obsttrica ya que servirn para hacer el correcto diagnstico.

. . ..
Consulta a la guardia del Servicio de Obstetricia una paciente embarazada, con 40 semanas y 2 dlas de ameno
rrea, refiriendo dolor abdominal tipo clico de 2 horas de evolucin con irradiacin a la zona lumbar. Refiere
prdida de flujo amarronado.
Enumere qu datos requerira en la anamnesis. lQu semiologa obsttrica ejecutara? lQu conducta realizara
si no comprueba modificaciones cervicales?

TRABAJO DE PARTO Contraccin uterina

El proceso que se inici con la concepcin y continu con el
desarrollo del embarazo culmina con el trabajo de pano que pro
ducir la expulsin del feto y anexos ovulares por la v1a natural
Consta de un perodo de dilatacin, un penado expulsivo del feto
y, a cominuacin, el alumbramiento donde se expulsan la pla
centa y las membranas ovulares. Este mecanismo es efectuado
por los fenmenos activos y los fenmenos pasivos.
FENMENOS ACTIVOS
DEFINICIN
Las comracciones del tero (o actividad uterina) producen
modificaciones en el cuello uterino (borramiento y dilatacin,
expulsin de los limos), sobre el tero (formacin del segmen
to inferior), sobre el canal del parto (ampliacin del mismo),
sobre los anexos (formacin de la bolsa de las aguas) y sobre el
feto (propulsin y fenmenos plsncos en la presentacin).
Estas contracciones junto con los pujos (contraccin de los
msculos torcicos y abdominales) ayudan a la expulsin del
feto, de la placenta y de los anexos.
Caradersticas de la contraccin uterina
Como cualquier contraccin muscular, las producidas porel
miometno tienen: tono (es el nivel de contraccin basal del
msculo), intensidad (o amplitud, que es la fuerza de la con
traccin), frecuencia (es el nmero de contracciones en un
lapso de 10 minutos, por convencin), ritmo (son los perodos
de contraccin con periodos de relajacin) y relajacin (es el
periodo de descanso entre 2 contracciones que permite el retor
no de la circulacin en el espacio imervelloso retomando el
tono normal del msculo)
La actividad merina est referida al resultado de la intensi
dad de la contraccin por el nmero de contracciones (frecuen
cia) y se utiliza la unidad milmetros de mercurio (mm Hg) en
un perodo de 10 minutos (por convencin) o Unidades
Montevideo (UM)
En el transcurso del embarazo, hasta aproximadamente la
semana 28 a 30 hay contracciones muy localizadas de baja
intensidad (5 a 10 mm Hg) y de alta frecuencia, una por minu
to (son las contracciones de lvarez), y prcticamente la pacien
te no las percibe
168 PARTE V
A partir de ese momento de la gestacin comienzan a perci
birse las contracciones de BraxtonHicks, de intensidad mayor
a aqullas (1015 mm de Hg) y de menor frecuencia (58
hora); se va adviniendo un aumento paulatino de la
juntamente con el transcurso del embarazo y pueden ser perci
bidas por la paciente, pero en general son indoloras. Las reas
que al comienzo son pequeas se van propagando a zonas ms
extensas del tero
En las semanas o das previos al inicio del trabajo de parto
(preparto), las contracciones se van incrementando en frecuen
cia y en intensidad, lo que va provocando la "maduracin" del
cuello (a: inmaduro: posterior, firme, longitud total 3 a 4 cm,
orificio cervical interno y externo sin dilatacin; b: intermedio
y e: maduro: en el eje de la vagina, reblandecido, acortada su
longitud, con algn grado de borramiento o dilatacin). Otra
calificacin es la puntuacin de Bishop
Progresivamente, en este perodo de preparto se van incre
mentando las contracciones, a veces simulando el inicio del tra
bajo de pano pero cediendo espontneamente, con reposo o
con alguna medicacin"
Finalme'1t0 s:> dr,fine como uuoo d, I trabop d
t: arto cuando 't constatan modicaooo e cervkale s
(dilatacin y/o borramlemo del cuello). con dintm
w uterina pf'lqres1v,7 (ele maycr in:, -idad: so a 4c,
mm H.7;, 'lumen> de la hrc "'nCJe, ,1 4 contra,
ciones en 10 minutos, ritmo regtlnr v , t, nt.c
de aproximadamente 10 a 12 mm Hg, comenzando
el periodo de dilatacin.
Estudios realizados con sensores intramiometriales han cons
tatado que la contraccin uterina tiene ciertas caractersticas
a) nace y se propaga de arriba hacia abajo desde "marcapa
sos" ubicados a nivel de los cuernos uterinos a una velocidad de
2 cm/segundo; b) la duracin de la contraccin es mayor en la
parte superior del tero que en la parte inferior y es de alre
dedor de 30 a 60 segundos, permitiendo que al llegar al acm de
la contraccin sta sea en todo el rgano simultneamente y c) la
intensidad de la contraccin es mayor en la parte superior que
en la parte inferior del tero, finalmente logrando la relajacin
tambin casi en forma total en todo el rgano y permitiendo la
oxigenacin fetal al restablecer la circulacin poscontraccin
Las contracciones se desarrollan en forma coordi-
nada y determinan Jo que se ha llamada triple gra-
diente descendente.
Clnicamente es posible percibir la contraccin por la palpa
cin abdominal intentando deprimir la pared uterina y slo se
adviene en parte de la contraccin (solamente en el ascenso ya
iniciado, en la cima de la misma y al comienzo del descenso)
con una duracin aproximada de 60 segundos. Esta percepcin
est relacionada con la intensidad de la misrria
Tambin se puede utilizar un transductor externo electrni
ce que re1stra la frecuencia cardaca fetal y las caractersticas de
,ac ... on uterina. graficndolas
El dolor durante la contraccin uterma percibido por la
paciente estara relacionado con la acumulacin de cido lcti
co a nivel muscular, ya que se la circulacin nrervc
llosa y por la distencin y vulvoperineal
Tambin podra estar relacionado con individuales
("umbral individual al dolor"), poder moverse, el apoyo del
equipo que atiende a la paciente y psicolgicos (temor, angus
tia, preparacin para el parto, etc.)
La intensidad de las contracciones puede estar relacionada
con la actitud materna (de pie son ms efectivas que en decbi
to dorsal) o con la medicacin administrada (infusin con oci
tocina, bloqueos perldural o raqudeo para analgesia)
La intensidad de las contracciones llega a su mxima expre
sin en el perodo expulsivo (50 mm Hg) con una frecuencia de
5 contracciones en 10 minutos y un tono de 12 a 15 mm Hg
Pujos
Durante el perodo expulsivo, las contracciones sinrgicas de
los msculos torcicos espiratorios, en especial del diafragma y
sobre todo de los msculos abdominales con las contracciones
uterinas, ayudan a la expulsin del feto. En el alumbramiento,
ayudan a la expulsin ele la placenta y las membranas
El pujo est originado al llegar a la dilatacin completa y por la
distencin del canal del pano por el mvil fetal al ir descendiendo
a travs del mismo. Se produce el cierre de la glotis y la contrac
cin de los msculos torcicos espiratorios y de los abdominales
Tiene una duracin aproximada de entre 5 a 10 segundos y ocu
rre cuando la contraccin uterina ya ha comenzado sumndose en
su mxima amplitud, agregndole a sta unos 50 mm Ilg
El pujo puede ser espontneo, por el reflejo de distencin o
dirigido como cuando se pierde ese reflejo (tal es el caso de blo
queos anestsicos) y se le indica a la paciente pujar coinciden
ternente con la contraccin uterina. Lo importante es que slo
debe puJar cuando haya llegado a la dilatacin completa, ya que
existe el riesgo de desgarros cervicales
Es de advenir que durante el pujo la paciente est en apnea
(sin oxigenarse ella y el feto) por lo que tiene que recuperar la
oxigenacin entre los pujos, cuando el tero se relaja. La eleva
cin de la presin venosa puede provocar petequias en cara y
cuello ("mscara equimuca")
FENMENOS PASIVOS
Definicin
Sen aquplfas cambios qiR !<' p,xtucen cor:a cor.se
t'' ncfo de /:J f. flOme'l<>S omvos, en especial de las
CO, traCC/11'1 11 '1J>aS.
Estos son
Borramiento y dilatacin del cuello
Formacin del segmento inferior
Formacin de la bolsa de las aguas
Ampliacin del canal del pano
Expulsin de los limos
Fenmenos plsticos del feto
 TRABAJO DE PARTO. FENMENOS ACTIVOS Y PASIVOS 169

Borramiento y dilatacin del cuello dilatacin o por el contrario fuera de la contraccin, adosada a
la presentacin o "plana" (muy difcil de notar)
Como todo fenmeno pasivo el cuello uterino seala el efecto A veces contiene un miembro (mano o pie) o al cordn
de las contracciones uterinas durante el trabajo de parto, donde umbilical (prccubito), corriendo el riesgo de su compresin por
aquel va disminuyendo su grosor hacindose cada vez ms del la presentacin o que ante la rotura de la bolsa sin control y en
gado (borramiento) y luego ampliando el orificio cervical exter forma brusca el mismo se exteriorice a travs del orificio cervi
(dilatacin). La retraccin ejercida durante la cal externo (procidencia)
del cuerpo uterino, hacia la parte inferior del tero Se puede romper la bolsa de las aguas en
fijo por diferentes ligamentos (uterosacros, Mackenrodt), traccio o provocada (cuando la desgarra quien controla el
na hacia arriba al cuello provocando que el aumento de la presin parto), de manera intempestiva (sin dilatacin completa) o tem
intrauterina con el consiguiente descenso de la presentacin fetal pestiva (con dilatacin completa), temprana (al inicio del traba
(en especial el polo ceflico) o el abombamiento de la bolsa de las jo de parto) o tarda (en el periodo expulsivo)
aguas, si an est ntegra, modifique mecnicamente el crvix
uterino distendindolo, llevndolo progresivamente a su borra Ampliacin del canal del parto
miento y dilatacin y empujando al feto hacia abajo.
La duracin de este perodo es variable, pero es ms prolon El mvil fetal es propulsado por las contracciones y pujos
gado en las nulparas donde primero se borra y luego se dilata descendiendo a travs del canal de parto, ste distiende y
y tarda casi las dos terceras partes del perodo de dilatacin lle ampla la vulva Este descenso es progresivo
gar a los 5 cm (se dice que la dilatacin se completa a los 10 cm, ya que la rodean a la
que es cuando no se por tacto vaginal al cuello uterino y hasta
contra las paredes de pelvis). En cambio en las multparas el
proceso de dilatacin y borramiento se produce en conjunto y
es ms breve Expulsin de los limos
Estos fenmenos se controlan con el tacto vaginal, consta
tndose cuntos dedos se pueden introducir a travs del canal El contenido del canal cervical constituido por el moco cer
cervical y ms adelante (despus de los 3 a 4 cm) abriendo los vical forma el "tapn mucoso", que por efecto de las contrac
dedos para determinar los centmetros dilatados. Aproximada ciones, el aumento de la presin intrauterina, el borramiento y
mente un dedo mide 1,5 cm. El borramiento (o longitud del dilatacin del cuello produce su exteriorizacin. Tiene color
cuello) se expresa de los 3 cm (o 0% de borramiento) hasta el amarronado y puede estar acompaado por "hilos" de sangre.
borramiemo total (100%) Su expulsin no indica que est prximo el inicio de trabajo de
Las variaciones en la velocidad de dilatacin y borramiento parto, dado que en las multparas se puede perder mucho antes
pueden estar influenciadas por la intensidad y frecuencia de las del inicio del mismo
contracciones uterinas, la altura de la presentacin y correcta
orientacin de la misma, la integridad de la bolsa de las aguas y Fenmenos plsticos del feto
las medicaciones utilizadas (anestesia, antiespasmdicos, etc.)
Es de aclarar que el perodo dilatante tiene que seguir un La presin de la presentacin fetal sobre el cuello y luego su
curso dinmico, es decir una progresin en la dilatacin y borra descenso a travs del canal de parto producen modificaciones
miento con una actividad uterina adecuada. De no ser as se esta en los huesos del crneo favorecidas por la elasticidad de los
ra ante una falta de dilatacin y progresin del trabajo de pano mismos y, junto con las suturas y fontanelas, producen el
"modelaje" que es el cabalgamiento de los mismos
Formacin del segmento inferior Sobre los tejidos blandos puede haber infiltracin sangunea
a) en el tejido celular subcutneo (por encima del periostio)
Originariamente est ubicado a nivel del istmo uterino; en el . denominado tumor serosanguneo, no respeta suturas, desapa
tero gestante se ubica entre el orificio cervical interno y el anillo rece en 48 horas y no es patolgico y b) el cefalohematoma (o
de Bandl (o anillo de contraccin). Comparado con el cuerpo ute caput succedaneum) que aparece de 24 a 48 horas posnacimien
rino, al segmento inferior le falta la capa intermedia o plexiorme to y est localizado entre el periostio y los huesos del crneo,
Al ser traccionado por las contracciones desde el cuerpo ute respeta las suturas y es patolgico
rino el segmento se distiende y adelgaza pudiendo llegar a
medir al final del periodo de dilatacin de 10 a 12 cm en senti
do longitudial, donde finalmente se adosa al canal cervical y BIBLIOCRAFA
forma el conducto cervicosegmentario. Cunmngham FG y cols. Obstetricia de Willams. 22' Ed. Mxico
Editorial McGraw Hill; 2006
Formacin de la bolsa de las aguas Gua para la Atencin del Parto Normal en Maternidades
Centradas en la Familia. Ministerio de Salud de la Nacin
Al aumentar la presin intrauterina, por las contracciones, Repblica Argentina. Direccin Nacional de Salud Materno
las membranas corion y amnios protru yen hacia el crvix Infannl 2004
empujando a travs del onficio cervical interno, abombando Schwarcz R Obstetricia. Editorial El Ateneo; 2001
hacia abajo, sobre todo durante la contraccin. Dependiendo de Uranga lmaz FA y Uranga lmaz FA(h). Obstetricia prctica
la cantidad de lquido amnitico que contenga puede ser pro Editorial Interrndica; 1977
minente y tomar forma "de reloj de arena" cuando hay poca Vana R y cols. Obstetricia. Lpez Libreros Editores; 1979
 MECANISMO DE PARTO EN GENERAL,
EN CEFLICAS DE VRTICE Y EN CEFLICAS
DE FLEXIONADAS
Juan Carlos Nassif

El parta se caracteriza por contracciones del tero que determinan la dilatacin del cuello uterino y provocan el des-
censo del feto por el canal del parto y su expulsin al exterior.
Este proceso requiere un importante gasto de energa, de ah la expresin trabajo de parto.
El parto por va vaginal requiere un proceso de adaptacin de determinadas partes de la cabeza fetal a los distintos
segmentos de la pelvis. Las contracciones uterinas inducen modificaciones importantes de la actitud fetal que impli-
can el enderezamiento o la rectificacin del feto, con desaparicin de la convexidad dorsal; como consecuencia, el
valo fetal se transforma en un cilindro cuyo dimetro transverso/ ms estrecho atraviesa la pelvis. Los cambios de
actitud y orientacin no son fenmenos activos, sino pasivos de la cabeza

DEFINICIN
El mvil fetal atraviesa la pelvis describiendo una curva de tratando de ofrecer al eje ameroposterior sus partes de mayor
concavidad anterior, rotando sobre su eje, en forma de espiral, lexibilidad (fig. 251)

Es el conjunto de movumentos progresivos que efecta el feto durante su pasae a troves del conducto
genital
El feto no es un mv,I inerte y pasivo, sino que como consecuencia de su actitud forzada, se halla dotado
de fuerzo en estado latente (energa potencial), la que transforma en la ejecuaon de los diferentes movt
miemos (enerqia cintico)

EJE DEL CANAL

Fig. 25 1. Relacin entre los distintos ejes.

172 PARTE V
MECANISMO DE PARTO
El mecanismo del parto es una combinacin de movimien
tos simultneos y coordinados, que por fines didcticos se des
criben como si se produjesen en forma independiente
El mvil fetal atraviesa la pelvis describiendo una curva de
concavidad anterior, rotando sobre su eje, en forma de espiral,
tratando de ofrecer al eje anteroposterior sus partes de mayor
flexibilidad (' .g. 252)
El feto en su conjunto se considera compuesto ele tres seg
mentos: cabeza, hombros y nalgas, cada uno de los cuales rea
liza su mecanismo propio durante el todo el proceso. Antes que
el parto del primer segmento se haya terminado, se inicia el
mecanismo del segundo
Como los dimetros de los dos primeros segmentos no son
paralelos sino perpendiculares entre s, cuando la cabeza se
acomoda al estrecho inferior, los hombros utilizan el dimetro
oblicuo al que utiliz la cabeza, para su encaje y des
censo. Y adelante, cuando los hombros necesiten acomo
darse en el estrecho inferior, para que esto se
que el primer segmento vuelva a su inicial, movi
miento que se traduce por la rotacin externa extrapelviana de
la cabeza
Fieles a la clsica divisin, distinguiremos en el mecanismo
de parto cuatro tiempos (! ""52)
/Encaje
0
Pasaje:
Fig. 25-2. Tiempos del mecanismo de parto y relacin con la curvatura pelviana.
Primer tiempo: acomodacin al estrecho
superior
Se realiza por orientacin y reduccin de dimetros La
orientacin tiene por finalidad hacer coincidir el dimetro
mayor de la presentacin con el dimetro mayor de la pelvis, lo
que habitualmente se consigue en un dimetro oblicuo. La
reduccin de los dimetros se lleva a cabo por movimientos de
flexin o deflexin de la cabeza, obedeciendo a la ley de las
palancas, donde la cabeza es considerada corno una
de brazos desiguales, uno cono desde el agujero al
y otro largo desde el agujero occipital a la
Con contracciones y la cabeza en indiferente, al
chocar sta con la pelvis, el brazo produce la acti
tud flexionada
Segundo tiempo: encaje y descenso
Desciende en el mismo dimetro en que se haba orientado,
y puede hacerlo en forma sincltica, donde los dos parietales lo
hacen al mismo tiempo, o en forma asincluca. donde un parie
tal desciende ames que el otro. Se denomina asinclitismo pos
terior o de Litzmann si el que desciende en primer tiempo es el
parietal posterior, o asinclitismo anterior o de Naegele cuando
el primero en descender es el esto se puede
diagnosticar por la
{Descenso
Rotacin interna
Desprendimiento
 MECANISMO DE PARTO EN GENERAL, EN CEFLICAS DE VRTICE Y EN CEFLICAS DEFLEXIONADAS 173

Se considera que la presentacin est encajada cuando el
dimetro biparieial ha pasado el segundo plano de Hoclge (ligs.
5 3, ., 5 : y J. 5), presentando en ese momento el punto ms
declive en el tercer plano. De esta manera la circunferencia
mxima de la presentacin traspasa el dimetro promomopu
biano mnimo de la pelvis
Tercer tiempo: acomodacin al estrecho "nferior
La orientacin oblicua de la presentacin con que ha des
cendido no coincide con el dimetro de la hendidura pubo
coxigea del estrecho inferior, cuyo eje es anteroposterior; por lo
que efecta una rotacin interna para hacer coincidir su facilli
1m111 de flexin con la curvatura del canal
Cuarto tiempo: desprendimiento y rotacin
externa de la cabeza
El feto se desprende colocando debajo del pubis el punto de
apoyo o hipomoclion, haciendo coincidir el punto de mayor le
xibilidad con el eje del canal de parto. Es la transformacin de
la energa potencial acumulada durante la flexin en energa
cintica. Se desliza alrededor de la snfisis pubiana en forma de
arco, realizando un movimiento de deflexin, que distiende el
plano musculoaponeurtico perineal, y retropulsando el cccix
(ampliando el dimetro subcoccixsubpubiano de 9 cm por el
subsacrosubpubiano de 11 cm), aparecen sucesivamente por la
comisura vulvar: el bregma, la frente, la cara, el mentn;
amplindose todos los planos musculares del perin, la vagina
y el anillo vulvar, permitiendo el paso de la cabeza por su cir
cunferencia suboccipitofrontal y suboccipitomentoniana
La rotacin externa, fuera de los genitales, permite a la cabe
za ejecutar un movimiento que conduce al occipital hacia el
lado primitivo del mecanismo de parlo; lo que posibilita la aco
modacin del dimetro biacromial al subsacrosubpubiano del
estrecho inferior situando un hombro debajo de la snfisis
pubiana )' el otro en la excavacin sacra para, a continuacin,
efectuar el desprendimiento de los mismos
A continuacin se produce el desprendimiento del tercer
segmento (polo pelviano), ubicndose el dimetro bitrocantreo
en los dimetros pelvianos utilizados por el biacromial

Fig. ; 3. Planos de Hodge.

174 PARTE V

Fig. 254. Presentacin mvil e insinuada.

MECANISMO DE PARTO EN CEFALICA

DE VRTICE

Definin
- El feto se encuentra en situacin longitudinal, presenta-
cin ceflica, y flexionada (Iig 256)

Frecuencia
La presentacin de vrtice se observa en alrededor de un
95% de los partos. En la mayora de los casos (40%) el feto
ingresa en la pelvis en la posicin OITl (occipitoilaca trans
versa izquierda), y en un 20% en OITD (occipitoilaca transver
sa derecha). En las posiciones anteriores (OIDA y OIIA) la cabe
za ingresa con el vrtice rotado 45 grados en direccin anterior
desde la posicin transversa o rota en una fase ulterior
En alrededor de un 20% el feto ingresa en variedades poste

Fig. 255. Presentacin encajada. Etiologa

- Normalidad: materna, fetal y ovular
 MECANISMO DE PARTO EN GENERAL, EN CEFLICAS DE VRTICE Y EN CEFLICAS DEFLEXIONADAS 175

Fig. 25-6. Variedades de posicin. Occipitopbica (OP); occipitosacra (OS); occipitoilaca izquierda anterior (OIIA);
occipitoilaca izquierda transversa (OIIT); occipitoilaca izquierda posterior (OIIP) occipitoilaca derecha posterior (OJDP);
occipitoilaca derecha transversa (OIDT); occipitoilaca derecha anterior (OIDA).
176 PARTE V

Diagnstico Tiempos del mecanismo de porto

I tiempo (fig. 257)
Interrogatorio
Acomodacin al estrecho superior
Percepcin de movimientos fetales en fondo uterino Orientacin (bparetal en un dimetro oblicuo)
Peso en hipogastrio Reduccin de los dimetros (dimetro suboccpitobreg
mtico)
lnspecdn
II tiempo (fig. 258)
Oovoide dispuesto verticalmente Encaje y descenso
Sinclitismo
Asinclitismo
Po/podn
Badajo de campana
Leopold !: polo pelviano en fondo uterino
Leopold 11: dorso fetal en posicin derecha o izquierda IIl tiempo (fig. 259)
Leopold lll y IV: polo ceflico en regin inferior del tero Acomodacin al estrecho inferior
Palpacin mensuradora de Pinard Rotacin interna

Auscultadn Por qu rota la presentacin? Para acomodar la zona de

mxima flexibilidad al codo del canal de pano (fig. 2510).
Foco a nivel del hombro fetal
Anteriores IV tiempo (fig. 25Il, 2512)
A ambos lados de la lnea media Desprendimiento
Transversas Hipomoclion
Por dentro de las anteriores Concepto "bisagra"
Posteriores 'Tobogn del sacro".
Por fuera de las anteriores Rotacin externa (al mismo dimetro utilizado para el des
censo) (fig. 2513)
Todo vaginal
Mecanismo de parto: hombros y polo pelviano
Confirma
Presentacin Desprendimiento de los hombros (figs. 2514, 2515 y
Tipo de presentacin 2516)
Posicin l. Se fija hombro anterior
Variedad de posicin 2. Se desprende hombro posterior
Grado de flexin 3. Se desprende hombro anterior
Altura de la presentacin
Snclitismo y asinclitismo Desprendimiento total
 MECANISMO DE PARTO EN GENERAL, EN CEFLICAS DE VRTICE Y EN CEFLICAS DEFLEXIONADAS 177

{
,r
,fi Fig. 257. Primer tiempo. OF, occipitofrontal; 508, suboccipitobregmtico.
178 PARTE V

,01
\li) @)
\d!
,wr
Fig. 25-8. Segundo tiempo. Encaje y descenso. Asinclitismos BP, dimetro biparietal.

... .

Fig. 25-9. Rotacin interna.

'td' Fig. 25-10. Hipomoclion y facillimum de deflexin.

MECANISMO DE PARTO EN GENERAL, EN CEFLICAS DE VtRTICE Y EN CEFLICAS DEFLEXIONADAS 179

Fig. 2511. Desprendimiento.

Fig. 2512. Desprendimiento y atencin obsttrica.

180 PARTE V

Fig. 25-13. Rotacin externa de la cabeza.

Fig. 25-14. Fijacin del hombro anterior (izquierdo) y desprendimiento del posterior (derecho).
MECANISMO DE PARTO EN GENERAL, EN CEFLICAS DE VRTICE Y EN CEFLICAS DEFLEXIONADAS 181

Fig. 2515. Fijacin del hombro anterior.

Desprendimiento de los hombros (fig. 2516)

Fig. 2516. Desprendimiento del hombro posterior.

182 PARTE V

MECANISMO DE PARTO EN PRESENTACIONES

CEFLICAS DEFLEXIONADAS

Primer grado de deflexin: presentacin

ceflica de bregma.
Se trata del grado mnimo de deflexin. Puede ocurrir
espontneamente, habitualmente en el caso de ausencia de difi
cultad en el descenso dada la amplitud de la pelvis materna
Pero los casos ms frecuentes son aquellos en los que se produ
ce la rotura prematura de las membranas sin fenmenos de pre
parto concomitantes, de modo que al romperse las membranas,
la presentacin desciende sin tender a la flexin y se inicia el
trabajo de parto, espontneamente o por induccin, con la pre
sentacin deflexionada
En este caso, el dimetro fetal ofrecido al estrecho superior
es el occnpito bregmtico, que mide 12 cm, con lo que la rela
cin fetopelvis es JUSta (fig. 2517). El trabajo de parto se ini
ciar sin inconvenientes, pero stos aparecern al iniciarse el
descenso de la presentacin con el segundo tiempo del meca
nismo de parto. El punto de referencia (el que permite la orien
tacin con el eje materno) es el occipital (fontanela menor), y el
punto de reparo (el que identifica la modalidad de presenta
cin), es el bregma (fontanela mayor).
Ser necesario intentar que la presentacin se flexione para
que se cumplan los mecanismos del trabajo de parto, tanto ms
necesario cuanto ms estrecha sea la pelvis materna, sin que
exista desproporcin plvicofetal. La manera ms usual de
intentar la flexin de la presentacin (de modo de lograr el di
metro suboccipito bregmtico) es mediante las contracciones
uterinas. En la medida que las contracciones desciendan la pre Fig. 25 17. Mecanismo de parto en presentacin de bregma.
sentacin, el proceso lgico es la flexin. Pero no siempre se
logra que esto suceda. En esta modalidad de presentacin cef
lica, es cuando son ms frecuentes los fenmenos de asinclitis ms de accidentes relacionados con la dinmica uterina
mo y de cabalgamiento de suturas. como los aumentos del tono uterino
Como se mencion previamente, el primero ser un intento 4 Nueva evaluacin de las condiciones del tacto vaginal en
de la fsica por facilitar el descenso y rotacin del mvil fetal con 60' minutos. Si el trabajo de parto evoluciona, se conti
un dimetro de 12 cm en el canal de pano materno, tambin na. Si las condiciones son de no evolucin del trabajo de
con un dimetro de 12 cm. El cabalgamiento de las suturas, ser parto, estar indicada la cesrea abdominal, previa recu
un intento tambin de la fsica por reducir el dimetro mayor de peracin fetal intrauterina
la presentacin, al superponerse discretamente los huesos del
crneo fetal, especialmente la sutura biparietal Segundo grado de deflexin: presentacin
La evolucin favorable o no del trabajo de parto, se analiza
r por medio del partograma que se est utilizando. El diagns
ceflica de frente
tico de dificultad ser la falta de progresin y descenso al no
modificarse la dilatacin cervical ni el descenso de la presenta En este caso, aumenta el grado de deflexin de la presentacin
cin en un lapso de 120 minutos. La pelvmetra revelar la pre y el dimetro que se ofrece al estrecho superior es el sincipito
sencia de proporcin o desproporcin plvicofetal. Este ltimo mentoniano (13 cm) (figs. 2518 a 2521). El punto de reparo
caso, es indicacin absoluta de cesrea abdominal. En cambio el es la glabela y el de referencia es la nariz fetal. Se trata de la ms
primer diagnstico, ser indicacin de una prueba de parto, es distcica de las modalidades de presentacin ceflica, estando
decir, continuar con el trabajo de parto, con las siguientes con contraindicada la va vaginal en el embarazo de trmino. No es
diciones fcil su diagnstico al inicio del trabajo de parto con escasa dila
tacin cervical, dada la dificultad para identificar los detalles
1 Monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal anatmicos que permiten su confirmacin. Lo ms frecuente, es
2 Mximo estmulo farmacolgico de la contractilidad ute que se trate de una paciente multpara, que consulta por rotura
nna. de membranas, sin dinmica uterina (en el pasado, es probable
3 Vigilancia permanente y personalizada del trabajo de que este tipo de modalidad hubiera dado origen a un sndrome
parto, dado que aumentan los riesgos de alteraciones de de lucha uterina con los signos de inminencia de rotura uterina
la frecuencia cardaca fetal y de distocias dinmicas, ade Sndrome de PinardVan Frommel pero felizmente en la
 MECANISMO DE PARTO EN GENERAL, EN CEFALICAS DE VRTICE Y EN CEFALICAS DEFLEXIONADAS
actualidad en nuestro medio esto es excepcional). En trabajo de
pano, al producirse dilatacin cervical de al menos 4 cm, se
hace posible el diagnstico de presentacin ceflica, modalidad
de frente, condicionando la inmediata suspensin de la induc
cin y la realizacin de una cesrea abdominal
Tercer grado de deflexi6n: presentad6n
cef6/ica modalidad cara
Se trata del grado mximo de deflexin, ofreciendo al estre
cho superior inicialmente el dimetro submento bregmtico
(9,5 cm). El punto de referencia es el mentn y el reparo es la
boca fetal y la base de la nariz. La conveniente longitud del di
metro ofrecido, le permite iniciar los fenmenos del trabajo de
parto, pero nos encontraremos aqu con que se producen dos
situaciones opuestas segn la variedad sea mento anterior o pos
La variedad mento anterior, inicial o secundaria a rotacin,
podr iniciar y completar el trabajo de pano, dada la coinci
dencia entre el eje de flexin de la columna vertebral fetal y la
convexidad del eje del canal de parto materno
Fig. 2518. Frente y cara.
183
Pero en caso de variedad mento posterior, se producir el
enclavamiento de la presentacin entre el segundo y tercer tiem
po del mecanismo de pano. Al introducirse al canal de parto y no
rotar a variedad anterior, se producir la mxima deflexin fetal,
pero sin coincidir el eje de flexin de la columna vertebral fetal
con el eje del canal de pano. As las cosas y al no poder evolu
cionar el trabajo de pano, finalmente el feto introduce la cabeza
deflexionada al mximo y se enclava al relacionar con el eje del
canal de parto materno el dimetro preetemo sincipital (13 cm).
En este momento, si fallan las maniobras de rotacin, las que
slo se intentarn en caso de una paciente con partos vaginales
anteriores, se suspender el trabajo de parto y se realizar una
cesrea abdominal (figs. 2518 a 2520)
VARIEDADES DE PRESENTACIN
YMODELAJES
Para concluir el captulo, remitimos al lector a la figura 25
21, en la que a travs del examen del recin nacido podr dedu
cir las variedades de la presentacin ceflica que corresponden
a los distintos modelajes
184 PARTE V

'f' B

"'
3 '

M " SM

Vrtice Bregma Frente Cara

F-.g. 25-19. Dimetros fetales de encaje. 50B, suboccipitobregmtico; 50F, suboccipitofrontal; OM, occipitomentoniano;
SMB, submatobregmt,co.

Bregma Frente Mentn

glabela

Vrtice Pelviana
bitroncantreo

Fig. 25-20. Facillimun de flexin.

 MECANISMO DE PARTO EN GENERAL, EN CEFLICAS DE VRTICE Y EN CEFLICAS DEFLEXIONADAS 185

Vrtice Bregma Frente Cara

Fig. 2521. Modelajes.

NOMENCLATURA Ley de Pajot

Punto de reparo
Es un punto del polo fetal, que al ser individualizado (en
determinadas relaciones con la pelvis) permite hacer un diag
nstico de la modalidad de presentacin (punto diagnstico)
Ocupa el centro del canal, y es el punto ms declive de la pre
sentacin
Las diversas regiones fetales adaptan sus mayores dimensio
nes a las mayores dimensiones del conducto plvico genital.
Ley de las palancas
Brazo corto o posterior (del agujero occipital al occipucio)
Brazo largo o anterior (del agujero occipital a la frente)

Punto de referencia Ley de Sellheim

Es un punto de la presentacin, elegido arbitrariamente, que Si un cilindro rgido, permeable y acodado (pelvis), es atra
sirve para determinar con su ubicacin en la pelvis, la posicin vesado por un segundo cilindro con diferentes grados de flexi
y la variedad de posicin bilidad (feto), el punto de mayor flexibilidad del segundo cilin
dro se vuelve paralelo al plano de la acodadura para poder rotar
Posicin
BIBLIOGRAFIA
Es la relacin entre el punto de eferencia de la presentacin
y la hemipelvis derecha o izquierda de la madre Cunningham, FG. y colaboradores. Obstetricia de Willams. 22'
Ed. Mxico: Editorial Me Graw Hill; 2006
Gabbe, Niebyl y Simpson. Obstetricia. Madnd: Ed. Marbn
Variedad de posicin 2004
Es la relacin entre el punto de referencia y el extremo del Gua para la Atencin del Parto Normal en Maternidades
dimetro que est utilizando la presentacin Centradas en la Familia. Ministerio de Salud de la Nacin.
Repblica Argentina. Direccin Nacional de Salud Materno
Infantil. Gua para la Atencin del Pano Normal en
Hipomoclion Maternidades Centradas en la Familia. 2004
Punto de apoyo Luis Cabero Roura. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y
Medicina de la Reproduccin. Madrid: Ed. Panamencana 2003
Schwarcz, R. Obstetricia. Editorial El Ateneo; 2001
Facillimum de flexin Uranga lmaz, FA. y Uranga lmaz (h), FA (h). Obstetricia
Prctica. Editorial lruerrndica: Editorial. 1977
Punto de mayor flexibilidad
Votta, R. y colaboradores. Obstetricia. Lpez Libreros Edtores.;
1979
 PRESENTACIN PELVIANA O PODLICA

Alberto Roque D'Angelo

La eleccin de la tcnica ms apropiada para realizar un parto en presentacin pelviana fue un debate clsica dentro
de la Obstetricia. En la actualidad, este debate ha perdido sentido conforme a publicacones recientes que muestran
que la cesrea abdominal mejora los resultados perinatales en esta presentacin. Sin embargo, conocer el mecanis
mo de parto en pelviana y sus tcnicas permite su adecuada asistencia en situaciones de emergencia. Asimismo,
conociendo y respetando su mecnica, la extraccin fetal se realiza de manera ms apropiada y can mejores resulta
dos en una operacin cesrea.

Usted debe asistir un parto en presentacin pelviana que se encuentra en perodo expulsivo en la vla pblica.
lCules son los principios obsttricos que debe observar para su mejor asistencia? lQu importancia tiene
conocer su mecanismo de parto y en qu puede servirle en este caso?

CONSIDERACIONES VARIEDADES DE PRESENTACIN PELVIANA

Definicin
Se considera presentacin pelviana a aquella que se caracte
riza por el feto en situacin longitudinal, que ofrece al estrecho
superior el polo pelviano
Frecuencia
Es del 2% Este porcentaje aumenta cuanto menor sea la
edad gestacional al momento del parto.
Etiologfa
De acuerdo con la ley de Pajoi el feto sita el polo ceflico
en el fondo del tero hasta el ltimo trimestre de la gestacin;
luego, al superar el polo pelviano el volumen de la cabeza fetal,
rota espontneamente colocando el polo pelviano en el fondo
del tero
La presentacin pelviana es resultante de causas que impi
den que se cumpla la ley de Pajot
Maternas: muhiparidad, estrechez pelviana, malformacio
nes merinas, tumores previos
Fetales: prematurez, hidrocefalia, embarazo gemelar
Ovulares: hidramnios, oligoamnios, placenta previa, cordn
corto real o aparente
Completa
El feto se ofrece al estrecho superior con los miembros
inferiores jumo con el polo pelviano, los muslos flexio
nados sobre el abdomen y las piernas cruzadas sobre los
muslos
Incompleta
Modalidad de nalgas
Modalidad de rodillas
Modalidad de pie
Estas dos ltimas no se tienen en cuenta porque en realidad
son secundarias a la variedad completa y, por otra parte, no lle
nan los requisitos de la definicin de presentacin: parte del Jeto
que se ofrece al estrecho supe1ior lo llena totalmente y desencade
na un mecanismo de pano detenninado (fi1,,5 261 y 262)
Diagnstico
Se realiza a travs de los siguientes pasos
Interrogatorio: dolor o molestias en hipogastrio o hipocon
drio, movimientos fetales ms notables en la regin hipo
gstrica
Inspeccin: ovoide uterino con predominio longitudinal
Palpacin: polo duro, redondeado, que no se desarma,
pelotea y duele ubicado en el fondo uterino.
188 PARTE V
Fig. 261. Pelviana incompleta variedad nalgas: las piernas fle
xionadas sobre el abdomen y en extensin completa sobre el
abdomen.
Auscultacin: se encuentra el foco en el hemiabdomen
superior del lado del dorso fetal
Punw de reparo para el diagnstico de presentacin: polo pel
viano fetal, en variedad completa o incompleta
Punto de referencia para el diagnstico de variedad de
posicin: sacro
Conforme a estos puntos podemos definir variedades de
posicin como las que ejemplifica la figura 263
Mecanismo de parto
Cumple con los mismos 4 tiempos de todas las presentacio
nes, referidos a cada segmento del ovoide fetal
Entonces tenemos que describir 12 tiempos, que se reducen
a diez porque el tercer y cuarto tiempo del parto de hombros
coinciden con los 2 primeros del parto ceflico (fig. 264).
Si bien la nomenclatura obsttrica utiliza el sacro para el
diagnstico de variedad de posicin, el segmento de distocia
que comanda los mecanismos de parto es el bitrocarureo (cua
dro 261; tambin vase fig. 261)
Fig. 2&.l. Variedad sacroilaca izquierda posterior.
Detalles para tener en cuenta
El pano en pelviana es un parto de riesgo
Actualmente se prefiere la operacin cesrea
En caso de asistir un parto en pelviana impedir que la
paciente puje con dilatacin incompleta (frecuente en
variedad de nalgas); slo permitir el pujo al completarse la
dilatacin y estar el polo pelviano abombando el perin,
tener todos los elementos a mano, incluido el frceps ade
cuado (Simpson, Tamier), y contar con neonatlogo y
La primera maniobra autorizada es el asa de cordn, al
extenorizarse ste.
La segunda maniobra es observar las escpulas. E! bordi
interno de ambas escpulas debe estar paralelo a la columna;
cuando as no el brazo o los brazos que corres
ponden a la escpula deflexionado; en este
caso hay que recurrir a la maniobra de Pajot para deseen
derlo(s), de lo contrario el parto no es posible
Recordar que en la actualidad se recomienda hacer cesrea
a todas las pelvianas, lo que no es motivo para desconocer
la tcnica de asistencia en estos partos
 PRESENTACIN PELVIANA O PODLICA 189

2. Rotacin, colocando el occipital en el subpubis

3. Con ambas manos se completa el descenso y
4. Se efecta el desprendimiento rotando el occipital en el
subpubis (hipomoclion) (lig. 265)

Extracn de hombros y cabeza mediante la

maniobra de Bracht

Esta maniobra es ideal para las pelvianas incompletas (nal

gas)
Mediante ella se extraen los hombros en el dimetro trans
verso y la cabeza fetal
Comienza una vez que se observa claramente el extremo
inferior de ambos omplatos, no deflexionados
l. Se toma el feto apoyando los dedos de ambas manos con
tra la regin lumbosacra fetal y los pulgares en la cara
posterior de los muslos
2 Traccin llevando la espalda del feto contra el abdomen
materno, acompaando el pujo materno.
3 La traccin suave en el sentido mencionado produce el
desprendimiento de los hombros en el dimetro trans
verso y la extremidad ceflica haciendo hipomoclion con
el occipital desprende primero el mentn, la cara, luego
los parietales y por ltimo el occipital ( >< 21 ).

Fig.. 26--l. Variedad sacroilaca derecha posterior.
Conduda
Va de parto: actualmente se prefiere la operacin cesrea. La
extraccin del feto debe realizarse respetando la mecnica antes
descrita. En fetos no viables con presentacin pelviana puede
recurrirse al parto vaginal, al igual que en los casos de malfor
maciones congnitas incompatibles con la vida

Conduda intraparto
Maniobra de Mauceau para el desprendimiento Perodo de dilatacin
de la cabeza No rotura artificial de membranas
No oxitocina de rutina
l. La mano correspondiente al vientre fetal lo recorre hasta Valorar meconio
llegar a la boca, coloca dos dedos y flexiona la cabeza; la Auscultacin fetal frecuente o monitorizacin
mano externa apoya ndice y anular a ambos lados del Periodo expulsivo
cuello fetal Instruir a la paciente

Cuadro 26 1 Tiempos del parto en pelviano

bros

1er tiempo Acomodacin al ES

2 tiempo Encaje y descenso
3er tiempo Rotacin interna
4 tiempo Desprendimiento
5 tiempo Acomodacin al ES
6 tiempo Encaje y descenso
7 tiempo Rotacin interna Acomodacin al ES
8 tiempo Desprendimiento Encaje y descenso
9 tiempo Rotacin interna
10 tiempo Desprendimiento

ES, estrecho superior.

190 PARTE V

Tif
Primer tiempo
& Polo pelviano, acomodacin al estrecho superior

1. Reduccin: apelotonamiento y compresin

de partes fetales

2. Orientacin: el bitrocantreo (9,5 cm) en uno de los

oblicuos

Segundo tiempo
Polo pelviano, encaje y descenso
1.Enel mismooblicuoenqueseorient

2. El surcointerglteodesciende, en general
enformasincltica

Tercer tiempo
Polo pelviano, rotacin interna
I Trocnter anterior en el subpubis

(j) c!J, Quinto tiempo

Hombros, acomodacin al estrecho superior
1.Reduccin:biacromialde 12a9cm

2. Orientacin: en el mismo oblicuo del bitrocantreo

1J? J;
Sexto tiempo
Hombro, encaje y descenso
I En et mismo oblicuo en que se orient

Sptimo tiempo

JI (1!)
Hombros.cabeza
Hombros, rotacin interna
Cabeza, acomodacin al estrecho superior

1.Hombroanterioralsubpubis

2. Flexin ceflica

3. Orientacin al oblicuo opuesto de hombros y pelvis

fetales

Octavo tiempo
Hombros, cabeza
Hombros, desprendimiento
Cabeza, encaje y descenso

1. Hombro anterior, hipomoclion; se desprende

el posterior
2. Cabeza, desciende en el mismo oblicuo en que se
orient

Noveno tiempo
Cabeza, rotacin interna

I Se acomoda el occipital en el subpubis

Dcimo tiempo
Cabeza.desprendimiento

1.Hipomoclionconeloccipital

2. Se desprenden mentn, boca, nariz, frente,

occipital

Fig. 264. Los diez tiempos del parto en pelviana, paso a paso.
 PRESENTACIN PELVIANA O PODLICA 191

Fig. 265. Maniobra de Mauriceau

Fig. 266. Maniobra de Bracht.

Asistente Versin externa

Mdico u obsttrica
Goteo oxitcico bien controlado Dadas las complicaciones del parto en pelviana algunos
Episiotorna autores recomiendan esta maniobra en un intento de transfor
Asa ele cordn mar la presentacin pelviana en ceflica
Observar escpulas Entre 37 y 39 semanas
Maniobras oportunas (si no se es experimentado, tratar Correcta indicacin
de realizar la mnima intervencin posible, ya que dis Tcnica adecuada
torsionar la evolucin natural del parto determinar peo Factores asociados al xito
res resultados) Precocidad
192 PARTE V

Mejor resultado Embolia de lquido amnitico

Mayor tasa de reversin Rh negativas, mayor posibilidad de sensibilizacin
Cantidad de lquido amnitico: normal, ni polidramnios
ni oligoamnios
Raquis anterior o posterior
BIBUOGRAA
Estimulacin vibroacstica, para intentar modificar la po Cuidados en el parto normal: Una guia Informe pre
sicin fetal sentado por el Grupo Tcnico de Organizacin
Asociacin con tocoltticos Mundial de la Salud. Ginebra: Departamento de Investiga
Monitorizacin fetal continua cin y Salud Reproductiva; 1996
Fracasos frecuentes Flint C, Poulengens P, Grant A. The "Know Your Midwife" sche
Complicaciones me a randomised tria\ of continuity of care by a team of
Muerte fetal midwives. Midwifery 1989; 5:1116
Alteracin de la frecuencia cardaca fetal MacVicar J, Dobbie G, OwenJohnstone L, Jagger C, Hopkins
Hemorragia fetomaterna M, Kennedy J Simulated home delivery in hospital: a rando
Lesiones fetales mised controlled tnal. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:316
Desprendimiento placentario 323
 ASISTENCIA DEL PARTO

Carlos Mora Rusconi

El parto es un hecho fisiolgico determinado por la naturaleza y que, en la medida de lo posible, debe ser respetado
en sus tiempos con la mnima intervencin por parte de aquellos encargados de controlar su evolucin, evitando
transformarlo en un "acto medico" No todos los partos deberan asistirse rutinariamente con el mismo alto grado de
intervencionismo, sean complicados o no. Esto, lamentablemente, tiene una serie de efectos negativos, algunos de
ellos con serias implicaciones que van desde el mero costo de tiempo, formacin y equipo requerido por los numero
sos mtodos utilizados, hasta el hecho de que muchas mueres rehyen pedir la ayuda que necesitan.
A los efectos de poder diferenciar el grado de asistencia que un trabajo de porto puede requerir, se hoce necesario el
enfoque de los factores de riesgo desde lo primero consulta del control prenatal. Esto permitir e/osificar el embarazo
como de bajo o alto riesgo.
Sin embargo, lo evaluacin de los riesgos no es una medido nico que se hago simplemente una sola vez, sino un
procedimiento continuo durante todo el embarazo y el porto. En cualquier momento pueden aparecer complicaciones
que pueden inducir a tomar la oeasion de remitir o la muer a un nivel de cuidado ms especializado.
El control del trabajo de parto guardo estrecha relacin con tres elementos por considerar: el lugar, la persono y la
existencia y aplicacin de protocolos.
En muchos pases desarrollados, el porto pas de ser un proceso natural a un procedimiento controlado y el lugar
poro dar a luz cambi del hogar al hospital. En algunos todava el 30% de los noomientos son domiciliarios por elec
cin, mientras que en pases en vas de desarrollo coexisten en diversas reas el parto institucionalizado con el porto
domialiano yo que los mujeres no tienen opcin de acceder al sistema. Lo persona que asiste al control del trabajo
de parto no siempre guardo relacin con el lugar En los instituciones habitualmente el trabajo de parto es controlado
por una obsttrico universitario o por un mdico, quienes tambin pueden hacerlo en el domicilio o en centros comu
nitarios. 5111 embargo, en muchas regiones del planeta, el parto es asistido por matronas o personal entrenado paro
la asistencia del porto normal.
La existencia y aplicacin de protocolos no siempre es posible conforme o/ lugar donde se asista; no siempre son uni
formes y, en genero( donde se op/icon, conducen o un porcentaje mayor de intervencionismo
En el presente captulo se desarrollar la asistencia del parto institucional. Sin embargo, el autor deseo compartir con
el lector algunos apreciaciones y recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) respecto de lo
atencin del parto fuero de la institucin: Poro que un porto domiciliario sea atendido correctamente slo son necesa
rios unos mnimos preparaciones. Lo matrona ha de asegurarse de que haya agua limpia y que la habitacin tenga
una temperatura ptima. Se ha de lavar las manos concienzudamente. La ropa y toa/los calientes han de estor pre
paradas paro arropar al recin nacido y mantenerlo caliente. Debe existir o su vez un "kit" de parto, como recomien
da lo OMS para crear un campo lo ms limpio posible de coro al nacimiento y a los cuidados del cordn umb,Jical.
As mismo, debe contemplarse un medio de transporte en coso de que la mujer debo ser trasladado a un centro de
referencia.[. .. } Los experimentos con este tipo de centros en Gran Bretaa, Suecia y Australia demostraron que la
satisfaccin de los mujeres que haban recibido estos cuidados ero muy superior a lo del sistema clsico. El nmero
de intervenciones fue considerablemente menor, especialmente la analgesia, las inducciones y el uso de oxitcicos. El
desenlace obsttrico final no difiri mucho de un cuidado especializado, aunque en algunos estudios se demostr
que la mortalidad perinola/ fue ligeramente superior

Cualquiera sea el lugar y la instruccin de quien asiste el
parto, existen recomendaciones bsicas acerca de las tareas del
personal sanitario, como evaluar los factores de riesgo, detectar
problemas de forma temprana, controlar la condicin fetal, ani
mar a la mujer, su pareja y/o familia durante el parto, el alum
bramiento y el perodo posparto. Llevar a cabo intervenciones
menores, si son necesarias, como amniotoma y episiotoma y
trasladar a la mujer a un nivel mayor de asistencia si surgen Iac
tores de riesgo o si aparecen complicaciones que justifiquen
dicho traslado
194 PARTE V
CONTROLES MATERNOS DEL TRABAJO
DE PARTO
Luego de diagnosticado el trabajo de parto deben comenzar
a registrarse los comroles generales de rutina, esto es, tempera
tura axilar, frecuencia cardaca materna y tensin arterial. El
registro de estos parmetros cada 2 horas no interfiere con la
comodidad de la paciente y permite detectar desviaciones de la
normalidad en determinados casos. Cuando alguno de los pri
meros aumenta puede corresponder, por ejemplo, a un cuadro
de infeccin o de deshidratacin. La modificacin de la tensin
arterial, por su parte, puede requerir la toma de conductas acti
vas o la remisin de la paciente a un centro de mayor comple
jidad
El uso rutinario del rasurado del vello de la horquilla vulvar
donde se practica la episiotorna no se aconseja en la actualidad
pues podra aumentar el riesgo de infeccin en la zona. Si fuera
necesario realizarlo por comodidad para la sutura, debe hacer
se con rasuradoras descartables a efectos de evitar el contagio de
enfermedades vehiculizadas por sangre, como HIV y hepatitis
La nutricin de la mujer durante el trabajo de pano es un
aspecto controvertido
Por un lado, no existen garantas de que un trabajo de parto
normal no presente una complicacin tanto materna como fetal
que determine la necesidad de un parto quirrgico con aneste
sia epidural o general. En estos casos es preferible que el est
mago de la paciente est vaco para evitar la posibilidad de la
aspiracin de contenido gstrico (sndrome de Mendelson), una
complicacin tan real como seria. Para garantizar un adecuado
aporte de energa durante las horas que dura un trabajo de parto,
es posible el aporte de soluciones glucosadas por va parerueral.
Como una duracin excesiva en tiempo puede determinar algn
grado de deshidratacin y prdida de sales por la transpiracin,
tambin es posible administrar soluciones salinas
Por otro lado, las infusiones intravenosas rutinarias pueden
interferir con el proceso natural restringiendo parcialmente los
movimientos de la mujer
En parte, esta situacin puede manejarse estableciendo ade
cuadamente las necesidades de cada mujer durante el tiempo
que dure el proceso, la correcta evaluacin de los riesgos de una
u otra conducta y la decisin de la propia paciente
PARTOGRAMA
El partograma es una representacin grfica de la evolucin
de la dilatacin del cuello uterino y el descenso de la presenta
cin a travs del canal de parto. En l se registran los elementos
que contribuyen al control evolutivo del trabajo de parto, a
saber:
Tensin arterial
Pulso
Frecuencia cardaca materna
Frecuencia cardaca fetal
Frecuencia de contracciones uterinas cada 10 minutos
Intensidad de las contracciones uterinas
Duracin de las contracciones uterinas
Estado de las membranas ovulares
Borramiento del cuello uterino
Dilatacin del cuello uterino en centmetros
Relacin de la presentacin fetal con el plano de Hodge (descen
so de la presentacin)
Bradicardia asociada a las contracciones
Medicacin utilizada (droga, dosis y va).
Un modelo bsico de partograma se puede observar en la
figura 271
Despus de la correcta identificacin de los datos de filia
cin, edad gestacional y paridad se anota la hora de comienzo
del control obsttrico y se completan los datos obtenidos del
examen de la paciente y los valores obtenidos de los controles
La frecuencia de obtencin de datos vara de acuerdo con la
necesidad, dependiendo de si se trata de un embarazo de alto o
bajo riesgo y las condiciones al comienzo del control
Como regla general, se acepta que el control de la tempera
tura, pulso y tensin arterial se registra cada 2 o 4 horas
Las caractersticas de las contracciones uterinas, frecuencia,
intensidad y duracin pueden establecerse cada 30 o 60 minu
tos al comienzo de la primera fase del trabajo de parto y cada
15 a 30 minutos en el final de sta, o sea desde los 5 cm de dila
tacin hasta la dilatacin completa. Esto puede realizarse tanto
con la paciente acostada en decbito dorsal o lateral como de
pie si ella lo desea
La duracin se establece colocando la mano sobre el fondo
uterino mientras se registra el tiempo desde su comienzo hasta
que el tero se relaja completamente. La frecuencia surge de
reconocer cuntas contracciones fueron detectadas en un pe
rodo de 10 minutos. La intensidad es algo dificultosa de esta
blecer y, habitualmente, se hace por comparacin y experiencia
del personal registrndose en el partograma con 1, 2 o 3 cruces
El tacto vaginal brinda informacin importante sobre la pro
gresin de la dilatacin, el borramiento del cuello uterino y el
descenso de la presentacin dentro del canal de parto. Debe tra
tar de realizarse la menor cantidad de veces posibles e, ideal
mente, por el mismo operador y con guantes estriles descarta
bles. En un trabajo de pano ideal asistido por operador entrena
do, suelen ser suficientes 4 o 5 tactos entre el inicio y la dilata
cin completa, o sea durante la primera fase del trabajo de parto
Es ideal realizarlo con guantes estriles aunque pueden utilizar
se guantes descanables de ltex no estriles, excepto cuando ya
se ha producido la rotura de membranas ovulares. Cada examen
vaginal debe ser anotado en el partograma indicando la hora, la
dilatacin, el borramiento y el estado de las membranas.
La dilatacin se anota en centmetros y el borramiento puede
expresarse en porcentaje (100% es el borramiento completo) o
anotando el largo del cuello en centmetros, siendo O el borra
miento completo.
Tambin debe anotarse el grado de encaje de la presentacin
en relacin con los planos de Hodge y la variedad de posicin
Este ltimo dato permite establecer si la presentacin, adems
de descender, est rotando adecuadamente durante el descenso
por el canal de pano hasta llegar a la variedad directa, por ejem
plo occipiropbica, que es la ms frecuente
El estado de las membranas ovulares se registra como nte
gras o rotas bastando slo una anotacin cuando se produce la
amniorrexis espontnea o artificial. A partir de ella, la valora
cin de las caractersticas del lquido amnitico es importante
La presencia de meconio puede significar compromiso fetal
agudo o crnico y est asociado a muerte fetal y morbilidad
neonatal
 ASISTENCIA DEL PARTO 195

La auscultacin de la frecuencia cardaca fetal ha sido el CONDUCTA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

mtodo de control de la salud fetal intraparto desde el mismo
momento de la invencin del estetoscopio. Se ha definido como
frecuencia cardaca fetal (FCF) normal entre 110 y 160 latidos
por minuto (lpm), se denomina bradicardia por debajo de 110
lpm y taquicardia por encima de los 160 lpm, El conteo de stos
puede hacerse mediante un estetoscopio de Pinard o tambin
por medios electrnicos durante un minuto o bien durante 15
segundos y extrapolar el nmero al minuto
El momento ideal para establecer la FCF es la auscultacin
inmediatamente despus de la contraccin (vase ms adelante)
Por ltimo, anotar la medicacin utilizada, en el caso de que
sea necesario, indicando la dosis, la droga empleada y el
momento de la aplicacin. En ciertos casos se recurre al uso de
antiespasmdicos, opioides u otros analgsicos por necesidad
mdica o de la propia paciente para mitigar algn grado de
dolor y permitir un mejor desarrollo del parto. En el caso de
realizar estimulacin de la contractilidad uterina con oxitocina,
debe hacerse constar el inicio y la dosis por minuto registrando
en el partograma cada modificacin de la velocidad de infusin
(vase fig. 271)
La relacin ideal para el correcto control de trabajo
de parto es 1 a 1. Es decir que debera existir una
persona con formacin adecuada y suficiente para
asistir a la madre durante el trabaja de parto,
teniendo en cuenta que cada una de ellas est en
realidad controlando la salud de dos personas, la
madre y el feta.
Esto, en general, no es fcil de cumplimentar en institucio
nes con gran cantidad de nacimientos. No obstante, se pueden
suplir estas falencias procurando un esmerado y respetado con
trol por parte de personal bien entrenado. Es de esperar que
todas las mujeres con embarazo de bajo riesgo tengan un mane
jo conservador del parto

PARTOGRAMA

Fecha:_

N H Clnica:. _ Habitacin: ..

Frmacos
Frecuencia de contracciones

Duracin

Lquido amnitico
Borramientodelcuello
Dilatacin
Plano de Hodge

Frecuencia cardaca fetal

espontnea O frceps O cesrea O

espontneo O O completo O incompleto O
Episiotoma desgarros

Hemorragia del puerperio

inmediato

Recin nacido: Apgar Capurro _

Firma y sello

Fig. 271. Modelo de partograma

196 PARTE V
Manejo de dolor
Casi todas las mujeres experimentan dolor durante el parto,
pero la respuesta de cada una a este dolor se manifiesta de
forma diferente. Suele comenzar despus de iniciada la con-
traccin cuando su intensidad supera el umbral individual de
cada paciente y finaliza con la relajacin uterina. Ser ms
intenso cuanto ms intensa y duradera sea la contraccin uteri-
na. Al comienzo del trabajo de pano son abdominales y se irra
dian hacia la pelvis, aunque, en ocasiones, si la cabeza fetal est
muy descendida, suele manifestarse desde el comienzo como
un dolor suprapbico, La explicacin detallada de los sntomas
considerados normales juntamente con tcnicas de respiracin
y relajacin, suele traer alivio del dolor. La adopcin por parte
de la paciente de diferentes posturas (caminar, sentarse o poner-
se en cuclillas) puede traducirse en menor sensacin de dolor
Se han propuesto y utilizado varios mtodos farmacolgicos
para el alivio del dolor. Todos los frmacos sistmicos emplea
dos para el alivio del dolor atraviesan la placenta y deben mane
jarse cuidadosamente pues pueden producir depresin respira-
toria en el recin nacido
La analgesia epidural se ha difundido mucho en las ltimas
dcadas y ha ido ganando adeptos tanto entre las pacientes
como entre el personal de la salud. No cabe duda del efecto
beneficioso que puede causar en la madre que elige la anestesia
epidural para vivir la experiencia del parto. Sin embargo, y a
pesar de que existen escasas descripciones de efectos adversos
directos, la analgesia epidural puede modificar la progresin
natural del pano transformndolo en un parto intervenido
Debe considerarse como necesaria la administracin de lquidos
por va parenteral para evitar la hipotensin materna y, con ella,
la disminucin del flujo uteroplacentario que disminuye la lle
gada de oxigeno al feto. Por otro lado, si la dosis es suficiente
mente alta puede disminuir la frecuencia e intensidad de las
contracciones y el reflejo de puJO, haciendo necesaria la utiliza
cin de frmacos uterotncos. El hecho de que la madre no
pueda cambiar de posicin fcilmente y permanecer acostada es
otro hecho que la paciente debe conocer a la hora de elegir la
analgesia epidural como manejo del dolor
Amniotomia
La amniotoma es la rotura artificial de las membranas ovu-
lares. Tcnicamente se debe realizar una vez alcanzada una dila-
tacin de por lo menos 5 cm, cuando la presentacin es cefli-
ca y est, al menos, en el primer plano de Hodge. Debe colo
carse a la paciente en decbito dorsal en posicin ginecolgica,
realizar un tacto vaginal con guantes estriles y utilizar algn
instrumento de punta roma para rasgar las membranas sin pro-
ducir lesin en el cuero cabelludo fetal
De las ventajas tradicionalmente relacionadas con la amnio-
tema, la principal es la visualizacin directa de las caractersti-
cas del liquido amnitico. En ocasiones y ame alteraciones de la
FeF, la presencia de liquido amnitico meconial puede influir
en la toma de conductas frente a cmo debe proseguir el con
trol del trabajo de parto, por ejemplo monitorizacin continua
de la frecuencia cardiaca fetal o la necesidad de efectuar una
operacin cesrea. Otras ventajas propuestas son la reduccin
de la duracin total del trabajo de pano, a expensas del acorta
miento del perodo dilatante aunque sin diferencias significan
vas en la duracin del perodo expulsivo. Por ltimo, en las pr
migestas, se ha hallado una menor incidencia de ndice de
Apgar menor de siete.
La amnotorna puede ser realizada por un asistente capaci-
tado pues no implica habilidades especiales ni genera costos
extras. Sin embargo es preciso tener en cuenta que slo debe ser
realizada en un mbito con instalaciones que permitan realizar
una cesrea de urgencia frente a complicaciones.
Entre las complicaciones, si no se respetan las condiciones
enumeradas respecto del grado de encaje de la presentacin,
puede producirse una procidencia del cordn umbilical debido
al arrastre de ste por la corriente producida con la salida brus-
ca del liquido amnitico. Ha de tenerse en cuenta tambin que
el descenso brusco de la presentacin puede generar la apari
cin de desaceleraciones tempranas de la FeF con el consi
guiente cambio de actitud frente al control de la salud fetal.
No se ha demostrado que la arnniotorna temprana tenga una
clara ventaja sobre el manejo expectante o viceversa, por lo cual
parece ser necesaria una razn vlida para interferir con el pro-
ceso espontneo
CONTROL DE LA SALUD FETAL
Establecido el comienzo del trabajo de porto, es
necesario contralor de manera adecuado el estado
de salud fetal teniendo en cuento los variaciones
rpidos de aporte de oxgeno que se producen como
consecuencia de los contracciones uterinos, permi-
tiendo intervenir rpido y eficazmente sobre Jo
causo previniendo el dao fetal subsiguiente.
El ms eficaz de los controles ha sido el de la frecuencia car
daca fetal (FeF) ya que sus cambios preceden a la instalacin
del dao, fundamentalmente del cerebro. Durante la contrac
cin uterina normal existe una disminucin transitoria del flujo
uteroplacentario con la consecuente disminucin de la p02 y
aumento de peo,. En el feto sano, estos valores se hallan den
tro de los umbrales crticos, y el feto no muestra cambios en las
caractersticas de la frecuencia cardaca. Sin embargo, en el feto
hipxico o con sus reservas de oxgeno afectadas, puede haber
un aumento de la peo, y disminucin de la p02 y el pH que
superen un determinado umbral crtico que genere cambios en
la actividad del sistema nervioso autnomo, evidenciado por
cambios en las caractersticas de la FeF, tanto sea en la dismi
nucin de la variabilidad como en la aparicin de bradicardia
tarda asociada a la contraccin
El control de la FeF durante el trabajo de pano puede ser
realizado mediante el uso del estetoscopio de Pinard o a travs
de medios electrnicos. En este ltimo caso puede realizarse de
manera intermitente, como con el estetoscopio, o de manera
continua
En los embarazos de bajo riesgo, la auscultacin de la FeF
se debe realizar de manera intermitente en perodos de aproxi-
madamente 15 a 30 minutos dependiendo de la fase del traba
jo de parto en la que se halle. Debe auscultarse antes, durante y
despus de la contraccin uterina, lo cual permite detectar alte-
raciones relacionadas con ella. La cantidad de latidos por minu

LO antes de la contraccin debe ser registrada en el partograma
como la FCF basal, mientras que cualquier bradicardia asocia
da a una contraccin ser anotada en el partograrna en el tem
correspondiente como signo de alarma para ser considerado
Existe suficiente evidencia cientfica para asegurar que la
auscultacin intermitente realizada con Pinard o mediante
medios electrnicos es un mtodo de igual calidad que la moni
torizacin continua de la FCF en los embarazos de bajo riesgo
En ocasiones, el uso del registro continuo ha determinado un
aumento de los partos intervenidos, tanto del nmero de ces
reas como de frceps y extractor de vaco ( vacuum)
Existen algunas circunstancias como las expresadas en el
cuadro 271, que pueden surgir en el control del trabajo de
parto de un embarazo de bajo riesgo y en las cuales la monito
rizacin continua de la FCF puede ofrecer ms seguridad
Como se mencion anteriormente, la disminucin o ausen
cia de la variabilidad de la FCF pueden ser expresin de hipo
xia aguda. La imposibilidad de detectar este cambio en la varia
bilidad justifica, cuando hay sospecha de alteracin en la regu
lacin de la homeostasis fetal, la utilizacin de medios electr
nicos de registro que permitan confirmarla o descartarla
En los embarazos de alto riesgo, en cambio, el registro elec
trnico continuo de la FCF puede ser una herramienta de ayuda
para el diagnstico precoz de las alteraciones del bienestar fetal
Cualquiera sea la patologa o situacin que determine la cate
gorizacin de embarazo de alto riesgo, amerita tener como prio
ridad la utilizacin de la monitorizacin fetal electrnica conti
nua, si est disponible. Ciertas circunstancias como el control
del trabajo de parto pretrmino, la utilizacin de analgesia epi
dural o el trabajo de pano en con cesrea anterior,
entre otros, pueden requerirlo se considera que su uso es
beneficioso
Si bien la monitorizacin continua no tiene contraindicacio
nes, es preciso evaluar junto con la paciente los inconvenientes
que pueden asociarse con su uso como limitacin de su movi
lidad
Determinacin del pH del cuero cabelludo fetal
Fue descrito por Saling a comienzos de la dcada de 1960 y
desde entonces ha sido utilizado para la medicin del pH fetal
Con las membranas ovulares rotas, presentacin ceflica y 4 o
ms centmetros de dilatacin, se puede obtener sangre fetal del
cuero cabelludo. Los resultados entre 7,24 y 7,21 requieren
repetidas punciones si el patrn de la FCF persiste alterado. La
determinacin del pH por debajo de 7 ,20, pone de manifiesto
el compromiso cidobase del feto y permite adoptar conductas
activas para revertir el proceso hipoxiaacidosis respiratoriaaci
dosis mixtadao celular y tisular. Sin embargo el hecho de ser
un mtodo invasivo, tcnicamente dificultoso y costoso, ha
reducido su uso slo a centros especializados y a embarazos con
riesgo especfico establecido
Oximebia de pulso
Es otro mtodo diseado para el control de la salud fetal
como complemento de la monitorizacin electrnica continua
sobre todo cuando el trazado es patolgico o no puede inter
pretarse correctamente, como en el caso de una arritmia. Al
igual que el anterior requiere rotura de las membranas, presen
ASISTENCIA DEL PARTO 197
Cuadro 2 71 Circunstancias surgidas en ef control
del trobojo de parto de un embarazo de bojo riesgo
en las cuales se recomienda la onitorizocion conti
nuo de la lrecuencio cardiaca eta C
Presencia de lquido amnitico meconial
FCF anormal detectada por auscultacin intermitente
Fiebre materna > 38 o 2 determinaciones separadas> 37,5
Sangrado vaginal
Necesidad de estimulacin con oxitocina
Solicitud materna
tacin ceflica y dilatacin superior a 34 cm. Se coloca un
transductor en la mejilla o frente fetal que intenta medir en
forma permanente la saturacin de oxgeno en la sangre fetal. Al
igual que la determinacin del pH, lo complejo, invasivo y cos
toso del mtodo reducen su uso a instituciones de alta comple
jidad y trabajos de partos seleccionados
Manejo de las alteraciones de la FCF
Durante cualquier etapa del trabajo de pano pueden detec
tarse alteraciones de la frecuencia cardaca fetal. La basal, por
debajo de 110 lpm, es llamada bradicardia y por encima de
160 lmp, taquicardia. Si bien ambos hechos han sido relacio
nados con prdida de la salud fetal, en su interpretacin debe
tenerse en cuenta que existen causas no hipoxicas que debern
atenderse como las expresadas en los cuadros 272 y 273,
Taquicardia sinusal. Aleteofibrilacin
Sndrome de WolfParkinsonWhite
Malformaciones (CIA. CIV, de Ebstein, etc.)
Miocardiopatas
Hipoxia fetal
Deshidratacin
Amnionitis. Fiebre materna
Anemia fetal
Hipotiroidismo
Betamimticos, parasimpaticolticos
ausas de brodicardia fetal
Hipoxia fetal
Vagotonismo
Bradicardia sinusal
Frmacos betabloqueantes
Hipoglucemia materna
Hipotermia materna
Bloqueo AV fetal
Bloqueo anestsico
Tumores cardacos
198 PARTE V
que muchas veces pueden ser diagnosticadas antes del trabajo
de pano y que requerirn un tratamiento especfico ms que la
finalizacin abrupta del embarazo
De la misma manera, la disminucin o ausencia de variabili
dad puede significar un compromiso de la salud, pero existen
otros factores (cuadro 274) que debern descartarse
Bradicardia asociada a contracciones uterinas
Se definen tres tipos diferentes de bradicardias asociadas a
las contracciones llamadas habitualmente desaceleraciones
Desaceleraciones variables (Dtp O o Dip umbilical) son
aquellas que aparecen en cualquier momento del trabajo
de pano o aun fuera de l, es decir, no necesariamente
asociada con la contraccin uterina. Tienen como caracte
rstica ser de descenso brusco y rpida recuperacin
Reconocen como origen una estimulacin vaga! debida a
la compresin del cordn umbilical. En los casos de oh
goamnios, esta compresin puede ocasionarse entre el feto
y la pared uterina. En casos de cordn corto, tambin
puede ocasionarla el estiramiento debido a la progresin
del feio en el canal de pano. De la misma manera, cuan
do existen una o ms circulares de cordn, puede produ
cirse un estiramiento o compresin que desencadena la
respuesta vagal y la consiguiente disminucin de la FCF.
Son relativamente comunes durante el primer perodo del
trabajo de parto. La intensidad de la desaceleracin, es
decir la cantidad de latidos que desciende, as como su
duracin, tambin es muy variable y est relacionada con
el origen. Cuanto mayor es la compresin del cordn y
mayor es el tiempo, ms profunda y duradera ser la de
saceleracin. La conducta frente a este tipo de desacelera
cin es la observacin. Cuando acompaan a oligoamnios,
el tratamiento puede ser la amnioinfusin. Cuando su fre
cuencia de aparicin es alta, es necesario su registro
mediante cardiotocografa y evaluar su asociacin con
otros signos de hipoxia fetal
Desaceleraciones precoces (Dip l). Estn asociadas con las
contracciones uterinas. Aparecen pocos segundos despus
del comienzo de la contraccin uterina; la frecuencia des
ciende lentamente, cuanto ms intensa es la contraccin,
y comienza a recuperar la frecuencia hasta los valores ini
ciales en la medida en que la contraccin disminuye su
intensidad. Su rpida aparicin y su estrecha relacin con
la contraccin uterina les han dado el nombre de precoz
Cuadra 274 Etiolcqio de la d1s111111uoon de la
vanobitidod
Sueo fetal
Prematurez extrema
Anomalas congnitas
Anormalidad neurolgica preexistente
Depresores del sistema nervioso central
Taquicardia fetal
Acidosis metablica
Analgsicos (meperidina)
Drogas ansiolticas (diazepam)
Cuando estas desaceleraciones son registradas por el car
dioiocografo, es fcil observar cmo el punto mximo o
acm de la contraccin coincide con el punto de mxima
desaceleracin, remedando una imagen "en espejo" entre
ambos registros
Su origen es atribuible a la estimulacin refleja vaga! genera
da por la compresin de la cabeza fetal en el canal de parto;
por ello, a mayor intensidad de la contraccin le correspon
de mayor estmulo vagal y consiguientemente menor es la
frecuencia cardaca fetal. Aparecen con frecuencia en trabajo
de partos nonnales sobre todo cuando la relacin entre la
cabeza fetal y la pelvis sea materna es ms estrecha, en los
trabajos de pano prolongados. Pueden ser auscultadas en
ms de un tercio de los perodos expulsivos
Por na tratarse de un trastorno hipxica sino reflejo,
la conducta frente a las desaceleraciones tempranas
es expectante, tratando de hallar una relacin can
las causas mendanadas.
Desaceleraciones tardas (Dip ll). Como las
bin estn relacionadas con la uterma
Comienzan entre 15 y 60 segundos despus del comienzo
de la contraccin y alcanzan el menor valor de FCF, o sea
su mxima profundidad, entre 15 y 60 segundos despus
del punto mximo o acm de la contraccin. Mediante la
auscultacin simple con Pinard, es posible detectar esta
bradicardia cuando el tero ya ha relajado completamente
y la frecuencia cardaca fetal recin comienza a recuperar
se hacia los valores precontraccin. Este retraso en su apa
ricin y recuperacin les ha dado el nombre de "tardas".
El origen de estas desaceleraciones est relacionado con la
disminucin del apone de oxgeno generado por la con
traccin uterina. En el feto hipxico o con sus reservas de
oxgeno afectadas, existe un aumento progresivo de la
pC02 y disminucin de la p02 y el pH durante el trabajo
de parto. Cuando la p02 alcanza un determinado umbral
crtico, estimado en menos de 20 mm Hg, provoca prdi
da de la capacidad de respuesta por estimulacin de los
quimiorreceptores caroudeos que generan cambios en la
actividad del sistema nervioso autnomo estimulando el
centro vagal y obteniendo como respuesta la bradicardia
Por otro lado, se ha postulado que existe una depresin
del automatismo cardaco como respuesta a la hipoxia,
que genera la cada de la FCF Como se trata de un hecho
mediado por cambios en el aporte de oxgeno que deter
mina una respuesta sostenida por mediadores qumicos, el
tiempo que involucra este mecanismo explica la aparicin
tarda de la desaceleracin
A diferencia de los otros tipos de desaceleraciones,
las tardtas requieren una atencin inmediata para
corregir la situacin de peligra fetal debida a la
hipoxia.
Para el tratamiento y conducta frente a la aparicin de estas
desaceleraciones se remite al lector al captulo Asfixia fetal
 DISTOCIAS DINMICAS. DISTOCIAS SEAS.
OTRAS DISTOCIAS
Ricardo H. !llia

RESEA INTRODUCTOR/A

Distocia implico lo presencio de alguno dificultad en lo evolucin del trabajo de porto. Usualmente, lo distocia (lo difi-
cultad) puede ser seo, de dinmico uterino o fetal. Lo distocia seo se refiere o alteraciones en lo conformacin de
lo pelvis materno, congnitos o adquiridos. Lo distocia dinmico se refiere o alteraciones en los patrones de contracti-
lidad uterino, que no permiten el desarrollo del triple gradiente descendente. La distocia fetal implico lo presencio de
alguno modificacin en lo variedad de presentacin, que supone uno dificultad en lo evolucin del trabajo de porto.

Paciente primigesta de 38 semanas de gestacin cuyo trabajo de parto se encuentra progresando normalmente.
Usted es llamado con urgencia, dado que despus de una contraccin uterinano se produce la relajacin y el
tono uterino se encuentra significativamente aumentado. iCules son su sospecha diagnstica y conducta obs
ttrica?

DISTOCIA minucin, sta no es tan importante como para impedir que se

Generalmente, en el trabajo de parto en presentacin cefli
ca, la presentacin ofrecer el mximo grado de flexin en la
variedad de vrtice, ofreciendo al estrecho superior y al resto del
canal de pano, el dimetro suboccipitobregmatico (9,5 cm)
En algunos casos, la variedad de vrtice, puede obtenerse en el
transcurso de los tiempos del trabajo de pano, dado que ste se
inicia con algn grado de delexin de la presentacin, que se
corrige sobre la marcha, producto de la tendencia a la flexin de
la presentacin como consecuencia del efecto de las contraccio
nes uterinas y el desplazamiento descendente del mvil fetal. En
caso de variedad de vrtice, los tiempos del trabajo de parto, se
cumplirn con cierta fluidez, dado que los 9,5 cm que ofrece la
presentacin no deberan hallar obstculo para atravesar el
canal de parto materno, normalmente con un dimetro de alre
dedor de 12 cm. Pero podra surgir una dificultad adicional, en
el caso de alguna alteracin estructural de la pelvis materna
Esto explica la presencia de asinclitismo de la presentacin. El
asinclitismo es un mecanismo al que recurre la presentacin, en
la que por medio de movimientos en badajo de campana, des
ciende primero un parietal y luego el otro alternativamente, de
manera de lograr el descenso por medio de la discreta reduc
cin de los dimetros ceflicos. El asinclitismo se describe como
anterior o posterior, segn el parietal ms descendido, y tiene
lugar en el caso de una mayor o menor disminucin en el di
metro anteroposterior de la pelvis materna; no obstante tal dis
cumplan los mecanismos del trabajo de parto. Durante la con
duccin de este tipo de trabajo de parto, se inferir la modifica
cin plvica materna por la presencia del asinclitismo. Se com
probar la presencia de proporcin pelvcofetal mediante una
pelvigrafa interna o pelvimetra y, de hallarse proporcin pel
vicofetal, se continuar con la evolucin del trabajo de parto,
intentando acentuar la flexin de la presentacin mediante una
buena dinmica uterina, fisiolgica o apoyada farmacolgica
mente. La adecuada evolucin del trabajo de parto se eviden
ciar en el cumplimiento de los tiempos esperados para la evo
lucin de los perodos dilatante y expulsivo. Cuando el perodo
dilatante no se cumple normalmente, ingresaremos en el cap
tulo de la falta de progresin y descenso, manifiesta cuando
no se producen modificaciones en la dilatacin cervical ni en el
descenso de la presentacin en por lo menos 120 minutos. Es
oportuno aclarar que el diagnstico de falta de progresin y des
censo es indicacin formal de pelvimetra
Distocia sea
Denominaremos distocia sea (DO) al hecho en el cual la
dificultad para la normal evolucin del trabajo de pano (TP)
radica en alteraciones de la estructura, la forma o el tamao de
la pelvis sea materna
La pelvis sea femenina tiene una conformacin obviamente
simtrica, pero con un predominio en el dimetro transverso,
202 PARTE V
que le da la caracterstica de pelvis femenina. sta, a diferencia
de la masculina, presenta las lneas innominadas, ms alejadas
de la lnea media que en el caso de la pelvis masculina. Por esta
razn, cuando se realiza una pelvimetra o pelvigrafa interna,
normalmente no debemos alcanzar a tocar ms de los dos ter
cios anteriores de las lneas innominadas. Cuando se tacta la
lnea innominada en su totalidad, significa que estas lneas se
hallan ms cerca de la lnea media que lo habitual, constituyen
do una pelvis transversalmente estrechada
Bsicamente, las alteraciones en la forma se refieren a asime
tras seas producto de malformaciones (luxacin congnita de
cadera), deformaciones (secuela de poliomielitis) o traumatis
mos. Las alteraciones de la estructura sea tienen que ver fun
damentalmente con osieopanas de diversa ndole o con secue
las de raquitismo (usualmente infantil) que conducen a la
deformacin plvca
Las alteraciones plvicas ms frecuentes se deben a altera
cienes del tamao y la forma de la pelvis
La alteracin de tamao extrema es la pelvis total y unifor
memente estrechada, caso en el que todo es normal en cuan
to a [orrna y estructura, slo que el tamao de la pelvis es cla
ramente menor que la media. En este caso, ante la falta de pro
gresin y descenso del TP, la pelvimetra permitir apreciar la
clara desproporcin pelvicofetal existente, haciendo imposible
la va vaginal en el embarazo a trmino. En la prctica, el diag
nstico se establece al realizar la pelvimetria y apreciar que se
palpan claramente todos los accidentes seos de la pelvis
materna. Es decir, en condiciones normales, no debera alcan
zarse el promontorio sacro, ni palparse el tercio posterior de las
lneas innominadas
La alteracin de la forma de la pelvis ms frecuente es la pel
vis plana, en la que se notar mediante la pelvimema que se
palpa el promontorio sacro, no as las lneas innominadas. En la
prctica, este hecho se sospecha cuando la presentacin man
tiene el dimetro transverso para realizar el segundo y tercer
tiempo del trabajo de pano. El hecho de palpar el promontono
no significa que estemos ante una desproporcin pelvicofetal.
Adems de apreciar mediante la pelvimetna las caractertsucas
plvicas, la proporcin se deber valorar mediante la palpacin
mensuradora de Pinard.
La otra alteracin de la forma relativamente frecuente es la
pelvis infundibuliforme. En este caso, los dimetros plvicos
se van estrechando a medida que se desciende desde el estrecho
superior al inferior. Se trata de una dificultad no incompatible
con la va vaginal, pero es difcil su diagnstico porque, dada la
forma de embudo que adopta la pelvis, la presentacin des
ciende tentadoramente en el canal de pano, incluso hasta llegar
las condiciones de aplicacin de frceps. El especia
lista detalle, dado que al aplicar el frceps
e iniciar la traccin, la exteriorizacin de la presentacin se har
fundamentalmente a expensas de los tejidos blandos mater
nos, bsicamente de la parte posterior (perin y recto), y en
estos casos son frecuentes los desgarros de tercer y cuarto
grado, por supuesto en el caso de poder extraer la presentacin
La otra situacin de la que hay que protegerse es que el dime
tro del estrecho inferior no permita el parto. En esta circuns
tancia, tendremos el desgarro mencionado y adems una exce
siva compresin del crneo fetal, con potencialidad para lesio
nar estructuras nerviosas
Pasos para ejecutar una pelvimetra
Tacto vaginal e intento de acceder al promontorio, proce
diendo a medir el dimetro prornontosubpbico (mnimo 12
cm) con la mano examinadora con el dedo mayor en contacto
con el promontorio; ta otra mano marca dnde hace contacto la
mano interna con el subpubis. Extraemos la mano interna y
medimos la distancia entre el extremo del dedo mayor (pro
montorio) y el punto de contacto con el subpubis, Al restar 1,5
cm al dimetro subpubico obtenido (en concepto del espesor
pbico), deduciremos la longitud del dimetro promonto
pbico mnimo (mnimo aceptable 10,5 cm)
Siguiendo con el tacto vaginal, procederemos a recorrer las
lineas innominadas de los huesos ilacos y su unin con los ale
rones sacros. Estas lneas deben hallarse simtricamente a
ambos lados de la lnea media, y no debe accederse a ms de
los dos tercios anteriores. Si se accede a su totalidad, signifi
ca que estn ms cerca de lo conveniente de la lnea media,
sugiriendo una pelvis transversalmente estrechada
En el mismo tacto mediremos, por el mecanismo descrito
anteriormente, el dimetro misacrosubpbico, colocando el
extremo del dedo mayor en la mitad de la concavidad sacra
Este dimetro debe medir 12 cm
En la maniobra siguiente, reconoceremos las espinas citi
cas, las que no deben ingresar ms de lo conveniente en el cilin
dro imaginario que constituye el canal del parto
A continuacin, se realizar la maniobra quiz ms impor
tante del procedimiento, denominada palpacin mensuradora
de Pinard. En realidad se trata de un tacto vaginal en el que se
obtendr informacin acerca de las caractersticas del cuello
uterino (espesor, longitud, dilatacin, consistencia) y de la pre
sentacin ( variedad de la modalidad por medio del punto de
reparo, orientacin de sta por medio del punto de referencia,
grado de flexin, altura de la presentacin segn los planos de
Hodge y presencia de fenmenos anormales, como asinclitismo
y eventual cabalgamiento de las suturas). Acto seguido, la mano
interna toma contacto con la presentacin y mediante la mano
externa se trata de evaluar la relacin del parietal fetal con el
pubis materno. Si el parietal se introduce detrs del pubis,
se har diagnstico de proporcin pelvicofetal pero, si el
parietal rebasa el retropubis y al intentar descenderlo no se
introduce en el canal pelviano, se har diagnstico de des
proporcin pelvicofetal.
Finalizadas las maniobras internas, se retira la mano exa
minadora. Ambos pulgares se extienden como para simular alas
con las palmas de la mano, y se colocan sobre las ramas isquio
pubianas para medir el ngulo de stas. Ese ngulo no debe ser
menor de 90. De serlo, estaremos ante un angostamiento del
estrecho inferior de la pelvis materna
Alteraciones de la duracin del perodo
expulsivo
No existe un acuerdo unnime basado en evidencia cientfi
ca respecto de su duracin ideal. Pero existe consenso acerca de
que este perodo no debe superar los 60 minutos en la
paciente nulpara sin analgesia epidural. En el caso de haber
analgesia epidural, el plazo se extiende hasta 90120 minutos,
 DISTOCIAS DINMICAS. DISTOCIAS SEAS. OTRAS DISTOCIAS
segn los autores. Para las pacientes multparas, estos plazos
son menores en 30 minutos en cada caso
La necesidad de abreviar el perodo expulsivo en el trabajo
de parto en presentacin ceflica puede obedecer a anomalas
en la frecuencia cardaca fetal o a anomalas de la duracin de
aqul, o por excepcin a accidentes corno prolapso de cordn o
desprendimiento placentario
Decidida la necesidad de abreviar el perodo expulsivo, esta
mos ame la necesidad de realizar un parto asistido parto
instrumental se el fr
ceps y/o el extractor de vaco (vacuum).
En general, se prefiere el frceps cuando la extraccin fetal
requiere rotacin de la presentacin; en caso contrario, el ins
trurnento de eleccin ser el extractor de vaco
El frceps es un instrumento que generalmente protege al
feto, pero produce morbilidad materna a corto y largo plazo, en
funcin de que es ms frecuente producir desgarros de partes
blandas maternas (corto plazo) y ser ms frecuente la disfun
cin esfinteriana y del piso pelviano materno (largo plazo). El
extractor de vaco generalmente evita esta morbilidad materna,
pero puede producir lesiones fetales de tipo hemorrgico
superficiales (cefalohemalmahemorragia subaponeurtica) o
intracraneales, especialmente cuando la cazoleta se zafa
La evidencia centtlca actual es suficiente como para reco
mendar la utilizacin del extractor de vaco como instrumento
de eleccin para la abreviacin del perodo expulsivo
No obstante, como hemos mencionado, hay indicaciones
puntuales para la utilizacin del frceps. Sin embargo, adems
de la indicacin puntual para su utilizacin, es indispensable
que se cumplan las condiciones para aplicar el frceps. Su
aplicacin en ausencia de las condiciones que permiten su uso
generarn lesiones maternas y fetales variadas
Las condiciones para la aplicacin del frceps son
Dilatacin completa
Presentacin encajada (segundo a tercer plano)
Proporcin pelvicofetal
Membranas rotas
Feto vivo o muerte reciente
Las complicaciones catastrficas y por cierto anecdticas de
la utilizacin del frceps tienen dos vertientes: o se ha demora
do su oportuna utilizacin y la morbilidad fetal resultante den
va de no haber actuado en tiempo y forma ms que por el uso
del frceps, o no se ha respetado la premisa ineludible de la pre
sencia de las condiciones para su aplicacin.
Distocia dinmica
la contraccin uterina debe cumplir con el triple gradiente
descendente (IGD) para lograr la progresin de la presentacin
durante el trabajo de parto. El TGD consiste en que la contrac
cin debe originarse en el fondo uterino, deber ser ms inten
sa y prolongada en el fondo uiermo y deber progresar de fondo
a segmento. Toda situacin en la que no se respete el TGD no
lograr la adecuada progresin del trabajo de parto
Clsicamente, las alteraciones dinmicas se han dividido en
dos: alteraciones del tono uterino y alteraciones de frecuen
cia e intensidad contrctil. Todo, a su vez, vuelve a subdivi
dirse en alteraciones en ms y en menos
203
La alteracin del tono uterino ms preocupante es la hiper
tona uterina. la hipertona puede ser espontnea (sndrome
de luchadesprendimiento placentario) o farmacolgica (exceso
de estmulo oxitcico). En este ltimo caso se impone la supre
sin del agente oxitcico, hecho por dems difcil de obtener
cuando este agente es misoprostol. Si el oxitcico es oxitocina,
la sola suspensin de la administracin de la droga con admi
nistracin de un betamimuco o sin ella promover la tenden
cia a la relajacin uterina. Claro que hay que evaluar concern
tanternerue cul ha sido el impacto de la hipertonta sobre la
salud fetal. Habitualmente, despus de cesar la administracin
del oxitcico y eventual berarmrnuco, se notar la relajacin
del tero y la normalizacin de la frecuencia cardaca fetal. En
este caso, se valorar proseguir con el TP con las
lgicas de la situacin. Si, en cambio, no se logra
cin de la frecuencia cardaca fetal a pesar de la
intrauterina, se deber proceder a la inmediata extraccin fetal.
Afortunadamente hoy en da no es frecuente observar un
sndrome de lucha uterino, pero si sta fuera la situacin, debe
r suprimirse inmediatamente la contractilidad uterina y proce
der a realizar una cesrea abdominal. En el caso del desprendi
miento placentario, si bien existen autores que contemplan
alguna posibilidad de tratamiento expectante en desprendi
mientos pequeos, cuando hemos llegado a la hipenona uteri
na, no hay otra salida que la inmediata extraccin fetal
Las alteraciones de la intensidad contrctil pueden ser en
ms o en menos. En el segundo caso, si la alteracin es prima
ria, la salida es la administracin de oxitcicos. Si es secunda
ria, puede ser la etapa final de un sndrome de lucha con ago
tamiento uterino, situacin dems muy poco frecuente y
cuya solucin es la fetal, o puede deberse a efectos
farmacolgicos, por ejemplo debidos a la administracin con
comitante de sulfato de magnesio o nifedipina. En este caso,
se deber realizar un balance entre disminuir levemente las dro
gas inhibdoras y aumentar discretamente los oxitcicos
Respecto de las alteraciones de la dinmica uterina en ms,
podemos decir que tambin la taquisistolia podr ser primitiva
corno el esfuerzo uterino para vencer algn obstculo en la evo
lucin del TP o secundaria a la administracin excesiva de oxi
tcicos. En el primer caso, un adecuado examen materno per
mitir establecer el tipo de obstculo presente y su tratamiento
(tumor previo, vicios de presentacin, desproporcin pelvicofe
tal; del segundo caso hemos hecho mencin al referirnos a la
hipertona uterina
Las alteraciones de la, frecuencia contrctil tambin se divi
den en alteraciones en ms y en menos, con una causalidad y
resolucin similares a las alteraciones en intensidad. Una bradi
sistolia sin obstculo en la evolucin del TP requerir oxitci
cos, mientras que una taquis.stolia deber sugerir exceso de oxi
tcicos o el diagnstico de algn obstculo en la evolucin del
IP
las alteraciones de la dinmica uterina que se centran en el
cuello uterino merecen un comentario aparte. Lo ms frecuen
te es que la distocia se refleje en el cuello, pero en realidad el
problema radica en el segmento uterino. Es decir, se tratara de
una inversin del gradiente de intensidad contrctil, por lo
que no se cumplira con el TGD, de modo que la contraccin
se origina en el fondo, se propaga de fondo a segmento, pero es
ms intensa en el segmento inferior, impidiendo la correcta
evolucin del TP Esta situacin es muy frecuente en casos de
204 PARTE V
estrs materno y liberacin de catecolaminas que ocupan los
receptores miometrales generando una anarqua contrctil que
impide que se cumpla con el TGD. La causa ms comn es el
dolor materno. Por esa razn, este trastorno usualmente revier
te con una adecuada analgesia materna, en el pasado median
te la administracin de meperidina y en la actualidad con la
analgesia epidural de conduccin
Distocia fetal
Se entiende por distocia fetal todas aquellas situaciones en
las que por deformaciones anatmicas o por vicios de presenta
cin, el feto no podr cumplir con los mecanismos de parto
Las deformaciones anatmicas comprenden patologas con
gnitas que alteren la anatoma fetal. Entre las ms frecuentes se
encuentra la hidrocefalia. En este caso, la evidencia actual no
favorece la puncin ceflica para reducir los dimetros, dados
los peligros hernorragicos de esta maniobra. Por lo tanto, si el
tamao ceflico excede los lmites de lo que permilira la va ms chico, queda toda la duda de si podr nacer por la misma
vaginal, se deber realizar una operacin cesrea. Otras altera
ciones frecuentes son las que afectan la estructura de la pared
abdominal fetal: gastrosquisis y onfalocele. La primera no tiene
cobertura peritoneal de los rganos exteriorizados y la segunda
s. El criterio de va de pano es discutido, pero existe consenso
en que, si no se encuentra exteriorizado el hgado fetal, no
habra beneficios demostrables en la operacin cesrea frente a
la va vaginal. Otra alteracin anatmica que puede dificultar el
parto es el bocio congnito. En el caso de mielomeningocele,
encefalocele, etc., en general la decisin de realizar una cesrea
depender del tamao de la tumoracin y del pronstico futu BIBLIOGRAFA
ro de la alteracin. Por ejemplo, cuanto ms alto un rnelome
ningocele, ms sombro el pronstico de la calidad de supervi
vencia, de manera que tamo puede primar el criterio de realizar
una cesrea para no agravar an ms la situacin, como el de
dejar evolucionar el trabajo de parto y no estigmatizar obsttri
camente a la madre, dada la pobre supervivencia que se pro
nostica para el recin nacido. En el presente, es raro que estas
situaciones nos tomen por sorpresa, dado que la mayora de las
veces el problema ya est diagnosticado ecogrficamente y la
funcin del especialista es tomar la decisin de la va de parto
ms adecuada
En cuanto a los vicios de presentacin, de acuerdo con
recientes estudios, la pelviana se ha convertido en una presen
tacin distcica y la recomendacin es realizar en todos los
casos una cesrea abdominal. Se basa esta decisin en estudios
recientes que han documentado peor resultado pennatal en los
casos en que se eligi para el nacimiento la va vaginal. Por
supuesto ni hablar de la situacin transversa, la que, al no cum
plir con la definicin de presentacin (polo ms declive del
mvil fetal, que es capaz de iniciar y cumplir con los mecanis
mos del trabajo de pano), no puede evolucionar en el trabajo
de pano
Es frecuente encontrarse con alteraciones de la presentacin
en los embarazos dobles, tanto en caso de fetos normales como
de fetos anormales (dejamos aclarado que en caso de tres o ms
fetos, salvo excepciones, la opcin es la cesrea abdominal). En
caso de fetos normales, si el embarazo es monoamnitico y el
primer feto se encuentra en pelviana y el segundo en ceflica, se
corre el peligro del atrapamiento fetal de mentn contra men
tn, adems de ser muy frecuentes en estos casos las desacele
raciones de la frecuencia cardaca fetal por compresin del cor
dn umbilical. En el caso de sndrome de feto transfusor, si por
va vaginal el primero en nacer es el transfusor, como ste es
va el transfundido, manifiestamente ms grande que el ante
rior. Otro caso dificultoso es la mxima expresin de las altera
ciones vasculares en embarazos dobles, como es la situacin de
feto acardioacfalo. En este caso, una alteracin grave en la irri
gacin de uno de los fetos conduce a la falta de desarrollo del
tronco y extremidad ceflica, lo que genera alteraciones estruc
turales fetales que pueden obstaculizar la evolucin de la va
vaginal
Nardin JM. Cardiotocografa continua (CTG) como una forma
de monitoreo electrnico (MEF) para la evaluacin fetal
durante el trabajo de parto: Comentario de la BSR (ltima
revisin: 9 de enero de 2007). La Biblioteca de Salud Repro
ductiva de la OMS; Ginebra: Organizacin Mundial de la
Salud
Rowley MJ, Hensley MJ, Brinsmead MW, WlodarczykJH. Con
tinuity of care by a mdwfe team versus routne care during
pregnancy and binh: a randomised trial. Medj Australia 1995;
163 289293
Wolomby JJ, Iozin RR. Amniotoma para acortar la duracin del
trabajo de parto espontneo Comentario de la BSR (ltima
revisin: 5 de enero de 2009). La Biblioteca de Salud Repro
ductiva de la OMS; Ginebra: Organizacin Mundial de la
Salud
 ALUMBRAMIENTO NORMAL

Carlos Rafael Ortega Soler

El porto comprende tres foses, lo segundo de elfos est constituido por los etapas clnicas del trabajo de porto que
Friedmon dividi en tres perodos; el tercero es el perodo placentario.

Paciente de 18 aos, parto vaginal espontneo del que naci un feto de sexo femenino con un peso de 3.800
gramos y Apgar 9/10. Despus del nacimiento, el fondo del tero se eleva por encima de la lnea umbilical y
se lateraliza a la derecha. A los 10 minutos se observa una escasa prdida de sangre por genitales, el tero se
hace globuloso y firme ubicndose por debajo del ombligo; con la maniobra de Fabre no se perciben movi
mientos en el tero, el signo de Strassman es positivo y la pinza que clampeaba el cordn ha descendido. Por
los signos descritos, Lcul es su diagnstico? Enumere los mecanismos por los cuales se desprende la placenta.

DEFINICIN
El periodo placentario es el tiempo que transcurre
entre el desprendimiento fetal y la expulsin de la
placenta y las membranas avufares.
Este periodo tiene una duracin de entre 10 y 20
minutos.
TIEMPOS
El desprendimiento resurta de la desproporcin
que se ha produddo entre el tamao de lo placen-
ta, que sigue siendo el mismo, y el fecho placenta-
rio, que se ha reducido par lo disminucin del
tamao uterina.
Las vellosidades grampones de la placenta llegan hasta la
mitad de la decidua esponjosa y a ese nivel se produce el plano
de clivaje por donde se desprende la placenta

Consta de cuatro etapas

1 Desprendimiento de la placenta
2 Desprendimiento de las membranas ovulares
3 Descenso
4 Expulsin.
Desprendimi to de la placenta
Despus del pano el tero se retrae para adaptarse a su
nuevo contenido, el fondo uterino se hace umbilical y las con
tracciones uterinas continan, son rtmicas, su frecuencia es de
una por minuto, de una intensidad que alcanza los 100 mm Hg
pero indoloras
Mecanismos
La placenta puede desprenderse por dos mecanismos distin
tos: el mecanismo BaudelocqueSchultz o el mecanismo
BaudelocqueDuncan
En el primero el desprendimiento se inicia en el centro de la
zona de insercin y ocurre en el 80% de los casos; en el segun
do el proceso se inicia en los bordes y se observa en el 20% de
los partos
La rotura de los vasos sanguneos origina el hematoma retro
placemario
206 PARTE V
Desprendimiento de las membranas
La retraccin uterina hace que las membranas ovulares y la
decidua parietal se plieguen, se engruesen hasta 4 mm y se des
prendan por las contracciones merinas y por la traccin que
ejerce el peso de la placenta ya desprendida
El tero es una masa muscular cuyas paredes tienen un espe
sor de 4 a 5 cm
Descenso
Una vez desprendida la placenta desciende del cuerpo al
segmento inferior y vagina
Expulsin
Una vez desprendida, la placenta es expulsada por la accin
de las contracciones a las que se agrega su propio peso y el
hematoma retroplacentario
CLNICA
Signos de desprendimiento
Signo de Schroeder: el tero globuloso y firme impulsado
por la propia placenta, que est en el segmento inferior, ascien
de por encima del ombligo lateralizndose hacia la derecha
Aparece sangre por la vagina, que se exterioriza inmediata
mente si fue perifrico (BaudelocqueDuncan); en cambio, si
fue central (BaudelocqueScultz), la sangre se acumula entre la
placenta y el tero (hematoma retroplacentario) y se visualiza
junto con la placenta
La prdida de sangre es de 300 a 500 ml
Signos de descenso
Signo de Ahlfeld: se coloca una pinza Kocher en el cordn
a nivel de la orquilla vulvar que, al descender la placenta, se
aleja del lugar
Signo de Fabre: se realizan sacudidas con la mano que sos
tiene el cordn; si la placenta est desprendida, la mano abdo
minal no percibe movimientos uterinos (signo del pescador)
Signo de Kustner: se coloca una mano en el hipogastrio y
con la otra se sostiene el cordn; la primera eleva el tero y, si
el cordn permanece inmvil, indica que la placenta se ha des
prendido
Signo de Strassman: se coloca una mano en el fondo uteri
no mientras la otra sostiene el cordn; con la mano abdominal
se realizan movimientos sincrnicos. Si los movimientos no se
transmiten al cordn, la placenta se desprendi (signo de
Strassman positivo); de lo contrario, no lo hizo (signo de
Strassman negativo)
Signos de expulsin
Cuando la placenta llega a la vagina, el fondo del tero se
sita 4 5 cm por debajo del ombligo
Lo retraccin uterino determino que los fibras mus-
culares, copo plexifarme, aprisionen los vasos son-
guineos (ligaduras vivientes de Pinord) cohibiendo
fo hemorragia y constituyendo el globo de seguri-
dad de Pinord.
Atencin del perodo placentario
El concepto fundamento/ de este perodo es lo mxi-
mo expectacin.
Se debe vigilar
La tensin arterial y el pulso inmediatamente despus del
15 minutos en la primera hora
El tamao y la consistencia del tero
No. se debe traccionar el cordn umbilical ni comprimir el
fondo del tero
Para extraer la placenta se realiza la maniobra de Dubln,
que consiste en tornar la placenta con ambas manos y tor
sonar las membranas sobre su propio eje.
El tiempo de expectacin es de 30 minutos, pero en la
mayora de los casos se desprende a los 10 minutos
Manejo activo
Se recomiendo lo administracin de oxitodno 10 Uf
por vfa intramuscular despus de la salido del hom-
bro anterior o bien inmediatamente despus del
naarmento
Con este tratamiento se consigue disminuir el volumen de
la prdida sangunea entre un 41 % y un 70%
Para disminuir la hemorragia posparto tambin resultan ti
les el masaje y la compresin del tero a travs de la pared
abdominal ya que estimulan la retraccin uterina
Examen de la placenta
Una vez expulsada, la placenta debe ser revisada primero
colocndola sobre la mano del operador y luego sobre una
superficie plana observando en la cara materna si falta algn
cotiledn o si en las membranas hay algn vaso que indique
que ha quedado un cotiledn aberrante
Se buscar rearmar las membranas por si hubiera una reten
cin de stas
La revisin morfolgica de la placenta puede dar informa
cin sobre problemas gestacionales
Se debe examinar el tero (globo de seguridad de Pmard) y
controlar la prdida de sangre por genitales
Concluido el alumbramiento, la paciente queda en estricta
observacin en el Centro Obsttrico por espacio de 2 horas
 ALUMBRAMIENTO PATOLGICO.
HEMORRAGIA POSPARTO
Ral Winograd y Ral Lowestein

RESEA INTRODUCTORIA

Existen complicaciones ocurridos durante el porto y/o el alumbramiento que pueden desencadenar lo hemorragia
posporto, uno de los tres causas principales de morbilidad materno severo y muerte materno
Es por esto que durante el tercer perodo del parto, lapso que va desde lo expulsin fetal hasta la de los anexos ovu
lares, y a posteriori de haberse producido esto ltimo, pueden ocurrir eventos inesperados, origen de complicaciones
que pueden poner en riesgo la vida materna si no se manejan en forma adecuada.

' . ...,.
Un varn vigoroso de 4.200 g naci por va vaginal (previa episotoma) y sin ayuda instrumental. Transcurridos
treinta minutos no se ha producido el alumbramiento, a pesar de haberse efectuado el manejo activo de este
perodo del parto. La prdida sangunea es muy escasa y la madre del nio se encuentra hemodinmicamente
estable.
iCul es su diagnstico?
iCul es su conducta?
Si su conducta no es expectante y decide intervenir, describa la secuencia de maniobras que aplicar.

DEFINICIN previa, curerajes, miomectomas, que predisponen en especial a

adherencia anormal, placenta acreta
Se define como retencin placentaria la falta de expulsin
total o parcial dentro de los 30 minutos siguientes a la salida del ETIOLOGA
feto, a pesar haberse efectuado las intervenciones adecuadas
para lograrlo Las causas del alumbramiento patolgico pueden agruparse
Este lmite es arbitrario, pero est generalizado el concepto como sigue (cuadro 301)
de que, si no existe prdida excesiva de sangre, la espera es de
30 minutos en los medios con recursos para intervenir (aneste
sia, transfusin) y hasta 1 hora cuando no se cuenta con ellos
en forma inmediata. Se demostr que superados los 3040
Cuadro J01. Causas de retenaon placentana
minutos de retencin placentaria aumentan las hemorragias, las
RETE C P CNTARIA
transfusiones y los raspados uterinos
Inercia uterina
EPIDEMIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO Anillos de contraccin
Adherencia anormal-acretismo
La retencin de la placenta se presenta en el 0,53% de los
Fragmentos de placentacotiledn aberrante
panos
Es ms alta esta incidencia cuando se asocia a: retencin pla Membranas ovulares
centaria en un nacimiento previo, parto prematuro, induccin
al parto, multiparidad, edad materna avanzada, obesidad, O AS C P I CU ES
sobredistensin uterina por gemelaridad, agotamiento de la Inversin uterina
fibra muscular uterina por trabajo de parto prolongado, placen Lesiones del canal del parto
ta succenturiada, placenta previa, cicatrices uterinas por cesrea
210 PARTE V
RETENCIN PLACENTARIA: DEFINICIN,
FISIOPATOLOGA, DIAGNSTICO
Y TRATAMIENTO
Inercia o atona uterina
Es la prdida de la capacidad de contraerse de la fibra mus
cular uterina
Para que se produzca el desprendimiento y la expulsin de
la placenta debe haber contractilidad uterina. La multiparidad,
pacientes aosas, desnutricin, obesidad son causa de inercia
primaria, mientras que el agotamiento del msculo uterino por
trabajos de pano y/o perodos expulsivos prolongados, la sobre
distensin del tero, el empleo de anestsicos y sedantes, la
replecin de la vejiga o el recto as como la infeccin corioam
nitica son causa de atona uterina de causa secundaria
Diagnstico
La comprobacin por palpacin abdominal en el posparto
del tero blando y voluminoso o la visualizacin de este esta
do en la cesrea, acompaada en la generalidad de los casos por
hemorragia, hacen diagnstico
El tratamiento de la inercia uterina ser desarrollado amplia
mente ms adelante jumo con el de hemorragia posparto, pues
se trata de una de las causas ms frecuentes y paradigma de las
conductas clnicas y quirrgicas ante la hemorragia posparto
Anillos de contraccin
Es la exagerada retraccin del tero o las contracciones
espasmdicas localizadas que producen la retencin placen
taria desprendida o no
Este aumento de la funcin muscular normal en muchas
ocasiones obedece a maniobras inoportunas o a dosis elevadas
de oxitcicos. El anillo se puede producir a la altura del anillo
de Bandl, lo que dar lugar a la retencin total, incarceracin, o
pueden ser localizados en los cuernos, lo que produce encas
tillamiento de la placenta o retenciones parciales (figs. 301 y
302).
Fig. 301. lncarceracin total de la placenta por espasmo
del anillo de Bandl.
Diagnstico
Por palpacin se puede percibir irregularidad en la superfi
cie del tero advirtindose una zona prominente a nivel de la
contractura; el tacto profundo y la prdida hemtica aumenta
da confirman el diagnstico
Tratamiento
Si el tero se encuentra retrado firmemente, se debe pensar
en anillo de contraccin como causa de la retencin y se deben
administrar relajantes uterinos y aguardar la evolucin
Si la paciente presenta sangrado estimado en ms de 500 ml
inmediato a la expulsin fetal o durante alguna de las instancias
de conductas citadas ms arriba, se proceder sin dilacin a
efectuar el alumbramiento manual
El alumbramiento manual se debe efectuar con anestesia y
con todos los recaudos de asepsia: lavado quirrgico de manos,
uso de camisolfn y guantes esterilizados
Se introduce la mano hbil del operador, se dilata progresi
vamente el cuello, se ubica un borde de la placenta, se identifi
ca el plano de separacin con la pared uterina y con movimien
tos suaves de tipo cortapapel se remueve la placenta, ntegra
mente de ser posible (fig. 303)
Al finalizar la maniobra se debe
Examinar la placenta para verificar su integridad
Reexplorar la cavidad para comprobar que est vaca
Hacer compresin bimanual del tero para reducir el san
grado
Si durante la maniobra se comprueba que una parte o toda
la placenta tiene adherencia anormal a la pared uterina y no se
separa fcilmente, no debe insistirse en desprenderla si no se
cuenta con todos los recursos para atender una hemorragia
masiva ya que puede tratarse de acretismo placentario. En tal
caso lo prudente es solicitar ayuda y derivacin a centro de
mayor complejidad
Encastillamiento de
placenta parcialmente
desprendida
Fig. 302. Encastillamiento de placenta parcialmente
desprendida.
 ALUMBRAMIENTO PATOLGICO. HEMORRAGIA POSPARTO 211

Adherencia anormal de placenta: posterior, compromiso de parametrios y cuando la ecografa

acretismo placentario
El acretismo es una adherencia anormal de la placenta a la
pared del tero por la deficiencia o ausencia de la membrana de
Nitabuch (capa Iibrinotde que separa el corion frondoso de la
decidua basal)
La profundidad de la invasin se define clsicamente segn
la histopaiologta: es placenta acreta cuando se encuentra adhe
rida al miometrio sin invadirlo, increta cuando afecta el mio
rnetro y no sobrepasa la serosa, y percreta cuando la atraviesa
e incluso afecta rganos vecinos (figs. 304 y 305)
El incremento de estos trastornos se relaciona directamente
transvaginal y el Doppler no son concluyentes
En todas las pacientes con antecedentes de una o
ms cesreas, miomectomas y raspados uterinos
es mandatorio la localizacin placentaria por eco
grafa al comienzo del tercer trimestre aun en
aquellas embarazadas que no hubieran tenido
sangrados previos.
El mayor riesgo existe cuando se asocia placenta
previa con cicatriz de cesrea anterior.

anterior en especial, miomectomas, raspados, y parncu

larmerue, cuando existe la asociacin con placenta previa Tratamiento
Tiempo atrs el diagnstico era esencialmente clnico. Se sospe
chaba cuando, pese a esperar el tiempo necesario, el alumbra Ante la firme sospecha de acretismo placentario y con pla
miento no ocurra y al intentarlo en forma manual se compro centa previa, se recomienda la terminacin del embarazo alre
baba la adherencia total o parcial de la placenta, que al despe dedor de la semana 3637 para prevenir la necesidad de un tra
garse produca una hemorragia profusa tamiento de urgencia, debido al aumento de la probabilidad de
En la actualidad, gracias al mayor conocimiento de los fac sangrado despus de esa fecha
tores de riesgo y al desarrollo de procedimientos diagnsticos,
se puede arribar a la ciruga con mayor informacin; no obs
tante, cerca del 50% de los casos todava se diagnostican intra
pano
La ecografa transvaginal es el mejor recurso para el diag
nstico de acrettsrno. La velocimetra Doppler nos agrega
informacin al aumentar la visualizacin de los vasos que vin
culan el miometrio a la placenta y tambin acerca de la vascula
rizacin retrovesical
La resonancia magntica (con contraste o sin l) es la segun
da opcin en diagnstico por imgenes cuando el diagnstico
ecografco no es concluyente
Su utilizacin sera especialmente til en el diagnstico de
los trastornos adherenciales en placentas con insercin en cara

Fig. 304. Imagen microscpica de una placenta acreta.

Fig. 303. Tcnica de alumbramiento manual. Fig. 305. Placenta percreta con infiltracin de la vejiga.
212 PARTE V
En general, y sobre todo s la placenta acreta
comprende el
50% o ms de la superficie del segmemo uterino en altura o en
circunferencia, se realiza la histerectoma tola!posextraccin
fetal y sin intento alguno de desprender el tejido
placentario
En casos seleccionados con acretsmos parciales y limitados
en superficie se puede resecar la zona miometrial de implanta
cin y conservar el tero
Debe planificarse la interrupcin del embaraza en
pacientes can fuerte sospecha de acretisma placen-
tario una vez que se cuente siempre antes de iniciar
la intervencin con todos los recursos y personal
necesarios. De no ser posible se impone el traslado
materno o centros de mayor complejidad.
Si el hallazgo es intraoperatorio o posparto vaginal, una vez
nacido el feto no se debe intentar ninguna maniobra de des
prendimiento de la placenta
Siempre lo histerotomlo debe ser corporal o fndico,
Jejas de lo implantacin placentario, yo que Jo hemo
rragia se desencadeno cuando se atravieso la pla-
centa o se produce el alumbramiento parcialmente.
Una vez efectuado el pano o cesrea, ligar el cordn, pedir
ayuda y esperar. Ante la necesidad de traslado proceder igual y en
caso de cesrea efectuar la histerorrafia, cerrar la laparotoma y
proceder al transporte de la paciente. Si no se incidi la placenta
y no hubo maniobras que pudieran provocar desprendimiento
parcial habr tiempo ya que con la placenta en esas condiciones
difcilmente se presente una hemorragia en lo inmediato.
Fragmentos de placentacotiledn aberrante
La retencin de uno o ms cotiledones de la placenta o frag
mentos de stos es una complicacin que ocurre por adheren
cia anormal de porciones de la placenta, o ms comnmente
por desgarro del tejido placentario provocado por maniobras
intempestivas con el fin de apresurar el alumbramiento
Tambin un cotiledn aberrante, cuyos vasos y membranas de
comunicacin con el disco placentario se rompen al expulsarse
la placenta sin que se desprenda el cotiledn en ese momento,
puede quedar retenido. Algo similar ocurre en presencia de pla
centa succenturiada
El diagnstico se efecta inspeccionando cuidado-
samente la placenta, tanto su cara materna como
fetal, as como las membranas. En la primera, la
falta de continuidad de su superficie o slo el
aspecto despulido con prdida de su aspecto bri-
llante ya despierta la sospecha. La observacin del
borde de las membranas y la cara fetal permitirn
apreciar la presencia de vasos interrumpidos en su
recorrido, que son signo de presencia de cotiledn
aberrante.
El diagnstico se completa con el tacto digital intrauterino y,
si aparece prdida sangunea mayor de la normal acompaada
de relajacin de la pared uterina, son todos signos que afianzan
el diagnstico e indican adoptar las medidas teraputicas
En el puerperio, la retencin de fragmentos de placenta
retenida no diagnosticada es causa de hemorragias graves pri
marias o secundarias as como de serias complicaciones infec
ciosas. Si ambas no son tratadas correctamente son causa de
grave morbilidad y mortalidad materna
Tener siempre presente que el tamao del tejido no
expulsado no est en relacin con las complicacio-
nes que esto puede acarrear y que la sola sospecha
de retencin de material placentario debe hacer
extremar las medidos diagnsticos para descartarlo
o eventualmente tratarlo.
Tratamiento
Los oxtoccos estn indicados como primera medida, segui
da del intento de extraccin manual o legrado digital
Antes de cualquiera de las maniobras intrauterinas se debe
vaciar la vejiga mediante su sondaje.
El curetaJe digital en muchos casos resuelve el problema,
logrndose la evacuacin de los restos placentarios retenidos. Se
introduce la mano en la vagina y dos dedos en la cavidad uteri
na
Si con esta maniobra no se logra el cometido, se debe recu
rrir al legrado instrumental con cureta roma de Pinard, con las
siguientes precauciones: siempre tomar firmemente el fondo
uterino con la mano menos hbil sostenindolo, lo que permi
tir percibir la ubicacin y el paso de la cureta; esto contribuir
a evitar la perforacin uterina, complicacin grave favorecida en
esta circunstancia por el reblandecimiento fisiolgico del tero
durante el embarazo
Dichas maniobras en el posalumbramiento inmediato efec
tuadas suavemente pueden llevarse a cabo con sedoanalgesia
La intervencin finaliza una vez que se tiene la certeza,
mediante exploracin digital, de que la cavidad se encuentra
libre de restos placentarios, la prdida sangunea es moderada a
escasa y se comprueba buena retraccin uterina
Como en toda maniobra obsttrica instrumental endocavita
ria, est indicada la profilaxis antibitica con una sola dosis de
2 g de cefalosporina de primera generacin por va intravenosa
Si se cuenta con el recurso, se puede efectuar el proced
miento bajo control ecografco o emplear el ultrasonido una vez
terminado ste, a fin de asegurar la evacuacin completa del
tejido retenido
Membranas ovulares
Con la placenta y arrastradas por sta se expulsan las mem
branas ovulares. Con relativa frecuencia, aunque la primera se
elimina en forma completa, no ocurre lo mismo con el amnios
y el carian, que se retienen en parte (retencin parcial) o en
forma total (retencin total). Cuando esto ltimo sucede se
observa la placenta despojada de las membranas que la rodean
"placenta descoronada"
 ALUMBRAMIENTO PATOLGICO. HEMORRAGIA POSPARTO 213

El diagnstico se efecta en primera instancia mediante la Tercer grado: cuando la vagina acompaa la inversin con el
inspeccin meticulosa de las membranas, tanto en su cara corial fondo en el exterior de la vulva (fig. 308)
como amnitica. Ante la sospecha de que pudieran no estar Cuarto grado: cuando todo el rgano est exteriorizado
ntegras se impone el tacto bidigital intrauterino. La sensacin
de velos adheridos a la pared uterina lotando en la cavidad y el En su etiologa hay causas predisponentes: hipotona de la
tacto de la superficie endometrial demasiado lisa confirman el pared merina (siempre presente), malformaciones congnitas, o
diagnstico lesiones de pared, la adherencia anormal de placenta y la bre
Esta patologa puede ser responsable en ocasiones de graves vedad del cordn, y causas determinantes: partos rpidos con
infecciones o hemorragias, por lo que se idica la intervencin brevedad del cordn, maniobras intempestivas en general sobre
el cordn, placenta y fondo o cuerpo merino durante el alum
bramiento
Tratamiento
Es esencialmente similar en todos sus pasos al de la reten
cin de fragmentos placentarios, que en la mayora de los casos
es suficiente para lograr la extraccin en el legrado digital. Para
que ste sea ms eficaz en tal circunstancia, se pueden envolver
los dedos que se introducirn en la cavidad en gasa, que por su
rugosidad ayudar a la maniobra

Inversin uterina
Es la invaginacin a modo de dedo de guante, del fondo del
tero en su propia cavidad. La cara interna se vuelve externa y
la superficie peritoneal interna. Es una complicacin muy rara
del alumbramiento pero conlleva el riesgo de shock, hemorra
gia, infeccin y muerte materna si no es diagnosticada y tratada
a nempo

Segn el grado de la invaginacin se clasifican en

Primer grado: se encuentra invertida slo la zona de la inser
cin placentaria como un fondo de botella en la cavidad uteri
na ( fig. 306)
Segundo grado: cuando el cuerpo uterino sobrepasa el cuello Fig. 307. Inversin uterina de 2 grado.
y el fondo se encuentra en vagina (fig. 307)

Fig. 306. Inversin uterina de 1" grado. Fig. 30-8. Inversin uterina de 3er grado.
214 PARTE V

La inversin uterina tambin se puede producir a travs de LESIONES DEL CANAL DEL PARTO,
la histerotoma durante el alumbramiento en la cesrea
DESGARROS Y LACERACIONES
Diagnstico Otras razones no estrictamente relacionadas con el alumbra
miento tambin son responsables de hemorragias de mayor o
Se basa en el dolor de aparicin brusca en abdomen con irra menor gravedad que complican este perodo; son las lesiones,
diacin a la zona lumbar y de las ingles. Se pueden presentar desgarros y laceraciones de distintas partes del canal del pano
shock y hemorragia; la palpacin abdominal delimitando una aisladas o combinadas: perin, vagina o cuello del tero
depresin en el fondo uterino y, en los grados avanzados, la de
saparicin del tero del abdomen as como el tacto ele cuerpo
extrao en cuello o vagina o hasta visualizacin en vulva del
fondo del tero con placenta adherida. La uhrasonografia tam
bin puede ser til en casos con estabilidad hemodinmica y
diagnstico dudoso. La imagen ser la de un contorno uterino
irregular con masa que ocupa la cavidad. En pacientes con
hemorragia e inestabilidad hemodinmica no esperar la confir
macin por imgenes
El diagnstico diferencial debe hacerse con: mioma nascens
y con grandes plipos uterinos.

Tratamiento
Antes de iniciar cualquier maniobra destinada a la reposi
cin uterina Cfigs. 309 y 3010), efectuar anestesia general y
asegurarse la provisin de sangre, ya que la patologa en s y las
maniobras de reposicin pueden ser muy chocantes, y no ini
ciar ninguna maniobra de reposicin uterina ames de estabili
zar a la paciente si hay shock o hemorragia. Cuanto antes se ini
cie el tratamiento ms posibilidades de xito tendr, ya que
una vez producido el espasmo del cuello, sobre todo en los
grados avanzados en los que el fondo en su descenso lo supere,
ms probabilidades habr de que la solucin deba ser quirr
gica.
La reduccin del tero puede ser manual o quirrgica (fig. Fig. 30-10. Inversin uterina y tratamiento por reposicin
3011) central.

Fig. 30-9. Inversin uterina y tratamiento por reposicin lateral. Fig. 3011. Operacin de Huntington.
 ALUMBRAMIENTO PATOLGICO. HEMORRAGIA POSPARTO 215

Etiologa
Pese a la relajacin de los tejidos maternos por la accin hor
monal durante el embarazo, la distensin no siempre suficiente
de la vagina, la vulva y el perin por parte de la presentacin o
los hombros fetales en su descenso y durante el parto puede
derivar en lesiones de la zona, aunque se efecten correctamen
te todas las maniobras obsttricas destinadas a evitar estas com
plicaciones (figs. 3012 y 3013). El excesivo tamao fetal, los
panos precipitados, las presentaciones viciosas as como las
maniobras e intervenciones obsttricas son a veces tambin res
ponsables de estos accidentes
Solamente consideraremos aqu los desgarros del cuello
uterino
Tambin farzar digitalmente la dilatacin durante el
trabajo de parto es causa frecuente de esta compli
cacin
El sangrado persistente con tero bien retrado, descartadas
lesiones de alguna otra porcin del canal del parto y retencin
de restos placentarios, despierta la sospecha de desgarro del
cuello
El diagnstico se establece por palpacin y, sobre todo, por
inspeccin con el empleo de valvas vaginales

Desgarro de cuello uterino

Es de ocurrencia frecuente. Puede ir de una simple fisura
hasta lesiones ms o menos extensas que pueden llegar hasta el
fondo de saco vaginal y extenderse por encima de la porcin
vaginal del cuello hasta el segmento uterino y cuerpo, en esas
circunstancias con riesgo de lesin de los vasos cervicovagina
les o uterinos (fig. 3014)
La etiologa reconoce causas
Predisponentes: primiparidad aosa, cicatrices, edema y
espasmo, tumores, inflamacin crnica, presentaciones
viciosas, feto grande.
Determinantes: pueden ser espontneos debidos a excesiva
frecuencia e intensidad de las contracciones, a pujos con
dilatacin incompleta, o partos precipitados o provoca
dos por intervenciones obsttricas (aplicacin de frceps o
ventosa extractora, sobre todo si no se complet la dilata
cin o se atricion el tejido con el instrumento)

Fig, lO ll. Desgarro vaginal.

Fig. l012. Lesiones vulva res. Fig, l014. Desgarro del cuello uterino.
216 PARTE V
Es de buena prctica inspeccionar el cuello en todos
los partos una vez concluido el alumbramiento aun
sin prdida hemtica anormal, ya que desgarros no
sangrantes pueden en lo inmediato afectar la con
tractilidad del tero y por lo tanto la hemostasia, o
en lo mediato, en su cicatrizacin, afectar la anato
ma cervical normal con consecuencias en la fertili
dad futura.
Tratamiento
Visualizado el desgarro, tomar los labios de ste con pinzas
largas de Foerster, ejerciendo suave traccin hacia el comralateral
a la lesin y proceder a la reparacin con puntos separados con
hilo reabsorbible comenzando por el ngulo en el extremo supe
rior de la lesin. El cuello es insensible por lo que, si las manio
bras son suaves, se puede suturar sin anestesia (fig. 30-15)
Es importante visualizar correctamente el ngulo del
extremo del desgarro para asegurarse de no dejar
solucin de continuidad por encima de la sutura y
cerciorarse de que el desgarro no contine hacia el
segmento y cuerpo uterino.
HEMORRAGlA POSPARTO (HPP)
Introduccin
Como hemos visto, el alumbramiento patolgico y las lesio
nes del canal del parto son las principales causas de la hemo
rragia posparto por lo cual la prevencin y el tratamiento de
stas estn destinados a evitar la mayor causa de morbirnonali
dad materna en el mundo
Fig. 3015. Sutura de un desgarro del cuello uterino.
Por lo tanto, el tratamiento de las complicaciones del alum
bramiento es principalmente el de la hemorragia del posparto
que stas producen y lo abordaremos en conjunto
Tener en cuenta que la hemorragia es un hecho, producto de
una circunstancia, no una patologa en s misma. Lo importan
te es el diagnstico y tratamiento y correctos de la
patologa que da lugar a este
cuencias
Segn la Organizacin Mundial de la Salud, ocurren por lo
menos 130.000 muertes maternas por afio, de las cuales la
mitad se deben a hemorragias. En nuestro pas por lo menos
500 mujeres fallecen por afio por eventos relacionados con
embarazo, parto y puerperio, la mayora por causas hemorrgi
Definicin
Los dos criterios ms aceptados son
Cualquier prdida estimada clnicamente mayor de 500
ml en un parto o 1.000 ml en una cesrea (Pitchard, 1962)
Cualquier prdida sangunea que cause inestabilidad he
modinmica (American College of Obstetricians and Gynecologists,
1989)
La hemorragia obsttrica mayor, masiva o crtica, puede
caracterizarse como una prdida sangunea estimada en ms de
1.500 ml (con sangrado que contina), o el requerimiento de
transfusin de ms de cinco unidades de sangre, o el trata
miento por coagulopata
Tambin se puede clasificar como inmediata o primaria,
dentro de las primeras 24 horas posparto, o mediata o secun
daria, que se presenta superado ese lapso
Habitualmente, se pierden 500 mL en un parto vagi
nal y 1.000 mL en una cesrea.
Clasificacin de las hemorragias en cuatro grados, de acuer
do con el volumen perdido, pudiendo relacionar dicha deple
cen con sntomas clnicos
Tratamiento
Cada unidad de atencin obsttrica debera tener un proto
colo de manejo revisado y actualizado regularmente e incluido
como parte del entrenamiento general para casos de compro
miso vital
Toda mujer con conocido mayor riesgo hernorrgico debe
ser asistida en una institucin con banco de sangre propio y
laboratorio, que incluya adems la posibilidad de interconsulta
clnica y hernatolgica
Es esencial que tanto obstetras como anestesistas se involu
cren tempranamente en la planificacin del tratamiento electivo
de los casos de alto riesgo y, mejor an, conformen un equipo
multidisciplinario de tratamiento, integrado por obstetras, anes
tesilogos, hemoterapistas, el banco de sangre, terapia intensiva
y otros profesionales
El tratamiento de la hemorragia posparto en cada una de sus
instancias debe ser guiado por la siguiente regla
 ALUMBRAMIENTO PATOLGICO. HEMORRAGIA POSPARTO
El actuar en menas (demasiada poco) cuando se
necesita actuar en ms puede hacer que ya no
quede tiempo para solucionar la HPP (demasiado
tarde).
La experiencia de los mejores centros del mundo hace reco
nocer como la "hora de oro" a la primera hora transcurrida
desde el inicio de la hemorragia (the golden hour). Cuanto ms
tiempo transcurre entre la instalacin del shock severo y el ini
cio del tratamiento, el porcentaje de pacientes que sobreviven
decrece claramente
La mayor investigacin epidemiolgica sobre mortalidad
materna en casos de hemorragia obsttrica realizada en
Occidente puede condensarse en una clara sntesis en los casos
con desenlace fatal
"Demasiado poco"
"Demasiado tarde"
La primera medida ante una HPP es solicitar ayuda, movili
zar al personal disponible y actuar en forma metdica y orde
nada. Existen varias etapas en el tratamiento de la HPP debida
a la atona uterina
Primera etapa
La primera etapa incluye:
Asegurar el mantenimiento de las funciones vita
les.
Determinar la causa.
Comenzar el tratamiento mientras se solicitan estu
dios de laboratorio.
Asegurar el mantenimiento de las funciones
vitales
l. Establecer dos accesos intravenosos perifricos de gran
calibre (agujas de calibre 14 o 16 g). Si no puede obte
nerse un acceso perifrico se colocar una via central
2 Correcin de la hipovolemia: comenzar con solucin de
cristaloides (3 mL por mL estimado de sangre perdida)
mientras se espera la llegada de sangre total o derivados
Administrar 1 unidad de plasma fresco congelado por
cada 2 unidades de sangre transfundidas y cnoprectpita
dos si est clnicamente indicado
Si la mujer est en shock, evitar usar sustitutos de plasma
(p. ej .. dextrn). No hay evidencia de que los sustitutos
del plasma sean superiores a la solucin salina normal en
la reanimacin de una paciente en shock y el dextran en
grandes dosis puede ser perjudicial
El tratamiento de una coagulopata intravascular disemi
nada requiere administrar glbulos rojos, crioprecipita
dos. plasma fresco congelado y plaquetas (tema que
supera los limites de este trabajo)
3 Colocar a la paciente de costado para minimizar el riesgo
de aspiracin de vmitos, si fuese necesario
217
4. Administracin de oxgeno mediante mscara o cnula
nasal (8 litros/ruin). Monitorizar la oxigenacin si est cl
nicamente indicado, o ante cianosis de cualquier tipo
5 Control de los signos vitales
Incluye tensin arterial, pulso, frecuencia respiratoria y
cardaca, dbito urinario (sonda vesical permanente) y
temperatura al menos cada 15 minutos
Mantener flujo urinario > 50 mUhora. En los cuadros
hemorrgicos, la velocidad de formacin de orina refleja
directamente la perfusin renal y la volernia
Controlar ingresos y egresos.
6 Evitar la hipotermia
Cubrir a la paciente con fuentes apropiadas de calor pero
sin producir hipertermia porque esto aumentara la cir
culacin perifrica reduciendo as el aporte sanguneo a
los rganos vitales
7 Elevar los miembros inferiores para incrementar el retor
no venoso
8 No administrar lquidos ni medicacin va oral frente a
una hemorragia moderada a severa.
Determinar la causa
las causas de hemorragia posparto pueden ser divididas en
cuatro grandes categoras, y fcilmente recordadas como las
"cuatro T". Es importante recordar que puede existir asociacin
de causas
Entre los estudios de laboratorio se incluyen
1 Hemograma completo
Incluye hematocrito, hemoglobina y plaquetas, estudios
de coagulacin
Obtener adems resultados plasmticos de urea, creatin
na, glucemia, electrolitos, pH y glbulos blancos
2 Agrupar sangre y tipificarla (compatibilizar en el banco
de sangre segn disponibibilidad)
3 Realizar la prueba del "cogulo al pie de la cama" (prue
ba de Weinen): extraer 2 ml de sangre venosa en un
pequeo tubo seco de vidrio (aproximadamente 10 mm
x 75 mm) y sostenerlo dentro del puo cerrado para
mantenerlo tibio( 37 C). Luego de 4 minutos, inclinar
el tubo suavemente para comprobar si se ha formado un
cogulo. Luego inclinarlo cada minuto hasta que la san
gre coagule y el tubo pueda ser dado vuelta sin derramar
su contenido. La falla para formar un cogulo despus de
7 minutos o si se ha formado un cogulo dbil que se
rompe fcilmente sugiere una coagulopaua
Ante la falta de disponibilidad o demoras en obtener
resultados de laboratorio, la prueba de Weinert es
de suma utilidad por la sencillez en la ejecucin y
rapidez y debe ser muy tenida en cuenta sobre todo
en lugares de baja complejidad.
Segunda etapa
En la segunda etapa se procede al tratamiento especfico de
la atona y otras medidas para cohibir la hemorragia
218 PARTE V
1 La primera medida al constatar la atona uterina es efec
tuar masaje compresivo uniforme y suave del rgano
2 Administrar medicacin uterorretractora (oxitocina,
meLilergonovina, carbetocina y misoprostol)
3 Si contina la hemorragia, realizar masaje compresivo
bimanual del tero
Se inserta una mano en la vagina y se cierra conforman
do un puo. Esta mano se sita en el fondo de saco ante
rior y se aplica presin contra la pared anterior del tero
Con la otra mano, presionar profundamente el abdomen
detrs del tero, aplicando presin contra la pared poste
rior del rgano (fig. 3016). Mantener la presin hasta
que el sangrado est controlado y el tero se encuentra
bien retrado
Si la compresin bimanual del tero controla la pr
dida hemtica, la maniobra constituye un indicio
bastante certero del xito que la aplicacin de sutu
ras compresivas tendr en el caso de que la atona
uterina no revirtiera.
4 Una alternativa para cohibir el sangrado continuo es la
compresin de la aorta contra el raquis (fig. 3017)
Aplicar presin hacia abajo con el puo cerrado directa
mente sobre la aorta abdominal a travs del abdomen. El
pumo JUSLo de compresin es debajo del ombligo y lige
ramente hacia la izquierda. El latido artico puede sentir
se fcilmente a travs de la pared anterior del abdomen
en el posparto inmediato. Con la otra mano, palpar el
pulso femoral para evaluar si la compresin es adecuada
Fig. 3016. Compresin bimanual del tero.
Si el pulso es palpable durante la compresin,
ejercida es insuficiente o es aplicada en un sitio
cuado
Tercera etapa
Las medidas de la tercera etapa se aplican a la
HPP por atona que no responde a las medidas ini
ciales.
Frente a amenaza seria de la vida ele las pacientes se requie
re habitualmente tratamiento quirrgico que debera indicarse,
ms temprano que tarde, en casos graves
2.
3 Conlinuar con el intento de control local del sangrado
Tcnicas para el control local del sangrado
Tcnicas compresivas intrauterinas (taponamiento
o packnq)
Las diferentes tcnicas de compresin uterina han sido utili
zadas con xito variable. Algunos condenan estas tcnicas ase
gurando que son ineficaces y peligrosas debido a que retrasan el
inicio del tratamiento quirrgico; sin otros autores
informaron altas tasas de xito. Antes de deben ser
excluidas las causas vaginales y cervicales de HPP Mientras el
tero est comprimido, se debe continuar la reposicin de lqui
Fig. 30-17. Compresin manual de la arteria aorta y palpacin
del pulso femoral.
 ALUMBRAMIENTO PATOLGICO. HEMORRAGIA POSPARTO
dos y sangre y administrar antibiticos. Se retiran a las 24 horas
y si no consiguen controlar la hemorragia no deben recolocar
se. Tampoco se debe insistir en mantener el tero comprimido
por ms de 24 horas en un intento para "salvar" el tero o evi
tar la laparotoma
Pueden utilizarse para la compresin uterina
Gasa: el taponamiento uterino con gasa fue descrito por
primera vez en 1800.
Se rellena la cavidad uterina con una gasa larga en forma
uniforme y completa, No utilizar gasas pequeas por la
posibilidad del oblito al ser retiradas
Sonda de Foley: la tcnica es simple. Una sonda de Foley
con un baln de 30 mL es accesible en muchas institucio
nes. Se utiliza una sonda Foley N 24. La puma es guia
da dentro de la cavidad uterina e inflada con 60 a 80 ml
de solucin salina fisiolgica. Puede insertarse ms de una
sonda si es necesario. Esta tcnica no slo comprime el
tero sino tambin permite el drenaje de sangre
Baln de Bahli: se coloca de la misma manera que la sonda
de Foley pero permite mayor capacidad de inflado
Embolizacin arterial selectiva
La embolizacin arterial selectiva practicada por un radilo
go intervencionista es una opcin vlida en algunos casos
Ciruga
La paciente debe ser mejorada adecuadamente
antes de la ciruga. Esto incluye optimizar la hemo
globina y el estado de coagulacin. Debe informarse
debidamente al onestesilogo y al equipo quirrgico
la naturaleza del caso. De ser posible, deben convo
carse cirujanos y ayudantes con experiencia.
Trompa uterina
(de Falopio)
Arteria y vena
ovrica
Ligamento
ovrico
Arteria y vena '
vaginal
e::> Sitios de ligadura (a.b,c + d)
Fig. 3018. Desvascularizacin del tero mediante ligaduras arteriales.
219
El manejo quirrgico abarca:
Suturas compresivas del tero
Desvascu/arizacin del tero: ligadura bilateral de
arterias uterinas, uteroovricas e ilacas internas
(fig. 3018)
Histerectoma total o subtotal
La eleccin de una u otra debe ser ajustada a cada caso ana
lizando el estado actual de la paciente y sus antecedentes per
sonales, el deseo de reproduccin futura, la causa y extensin
de la hemorragia, sus antecedentes, la experiencia y habilidad
del cirujano, las facilidades y el personal disponible, etctera
Suturas compresivas del tero: estas tcnicas utilizan la com
presin quirrgica del tero para controlar el sangrado. Se
puede recurrir a ellas en pacientes en las que se desea conservar
la fertilidad. Un requisito previo a la utilizacin de estas tcni
cas es la comprobacin del cese del sangrado con la compresin
manual del tero
Tcnica de BLynch: la sutura de BLynch envuelve y comprime
al tero de la misma manera que lo hace la compresin uterina
manual (figs. 3019 y 3020). En 1997, BLynch y Coker des
cribieron esta tcnica para controlar el sangrado en un cuadro
de atona uterina cuando otros mtodos haban fracasado. Es
relativamente simple de aprender, segura, conserva la capacidad
reproductiva y, en caso de fallar, permite la realizacin de otras
intervenciones ms radicales. La tcnica es la siguiente
l. Se abre el abdomen mediante una incisin de tamao
o la reapenura de la incisin en caso de
2. Despus de rechazar suficientemente la vejiga y una vez
alcanzado el tero, se realiza una incisin en el segmento
Arteria ilaca
interna
"E::::::..::! Sitio de incisin
cesrea/histerecto
ma a travs de la
superficie anterior
del tero
Vasos pudendos
internos
220 PARTE V

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Fig. 3019. Sutura de BLynch. Vista anterior (A) y vista posterior (B).

del borde lateral del tero (porque el tero se ensancha

Fig. 3020. Sutura de BLynch finalizada.
inferior uterino o se liberan las suturas de la histerorrafia
en el caso de una cesrea. De esta manera se accede a la
cavidad uterina para examinarla, limpiarla y eventual
mente evacuarla
3 El tero es exteriorizado y reevaluado para identificar
algn sector sangrante. Primero se debe realizar compre
sin bimanual para aumentar las probabilidades de xito
de la sutura que se va a aplicar
4 Se describe la tcnica para un cirujano situado a la
izquierda de la paciente
desde abajo hacia arriba)
La sutura crmica, ahora nuevamente visible, es pasada
sobre el fondo del tero comprimido aproximadamente a
34 cm del borde del cuerno uterino derecho.
El catgut es traccionado verticalmente detrs del tero,
mientras el ayudante contina comprimiendo el tero.
Se da un punto con orientacin horizontal en la pared
posterior del tero a nivel de la cara posterior derecha del
segmento uterino inferior entrando en la cavidad uterina,
a la misma altura en la que se coloc el punto superior en
la cara uterina anterior, saliendo por la cara posterior
izquierda del segmento uterino inferior
La sutura es traccionada en forma vertical nuevamente
y pasada sobre el fondo uterino sobre el lado izquierdo,
de atrs hacia delante, comprimiendo as el tero sobre
la izquierda de la misma manera que lo hizo sobre la
derecha
Con la aguja se entra en la cavidad uterina en el lado
izquierdo anterior en forma similar a lo hecho en lado
derecho, pero esta vez comenzando por encima de la
incisin uterina y sale 3 cm debajo del margen de dicha
incisin.
Las dos puntas de la sutura son firmemente traccionadas,
mientras el asistente nuevamente comprime el tero con
ambas manos. Esto se realiza para minimizar el trauma
nsmo
Con la continua compresin del tero, el cirujano princi
pal realiza un nudo doble seguido por 2 o 3 nudos ms
para asegurar la tensin

Se utiliza una aguja curva de 70 mm de longitud con una
sutura de catgut cromado nmero 2 y se coloca en primer
punto en el tero a 3 cm debajo del borde lateral derecho
de la incisin uterina y a 3 cm del borde lateral derecho
del tero
La aguja ahora atraviesa la cavidad uterina para emerger 3
cm por encima del margen de la incisin uterina y a 4 cm
5. Cerrar la incisin transversa sobre el segmento uterino en
la forma habitual
Se han publicado recientemente numerosas modificaciones
tcnicas de las suturas compresivas e incluso su uso combinado
con otras intervenciones, como aplicacin de bandas elsticas,
torniquetes, etctera (fig. 3021)
 ALUMBRAMIENTO PATOLGICO. HEMORRAGIA POSPARTO
t - - - - - -
Fig. 3021. Puntos compresivos en cuadrado de Ho Cho.
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 BIOSEGURIDAD Y ANTISEPSIA
EN OBSTETRICIA
Mora Paulo Mndez

RESEA INTRODUCTORIA

El conjunto de medidos, normas y procedimientos destinados a minimizar y/o controlar el riesgo biolgico es la biose
gundad, quedando claro que el riesgo cero no existe.
Conocer las caractersticas de cada una de ellas y 'qu hacer' es una aptitud que deben poseer tanto el mdico
especialista coma el genero/ista y est directamente ligado a disminuir la marbimortalidad.

..
Ingresa en un centro obsttrico una embarazada de 38 semanas de gestacin por amenorrea, con trabajo de
parto y situacin transversa, por Jo que se Je indica operacin cesrea, sin control prenatal. Se Je solicita a usted:
- Enumerar los elementos que no puede omitir la anamnesis y la semiologa de la paciente.
- Indicar los estudios complementarios que correspondiesen.
- Evaluar el riesgo que presenta esta paciente y determinar la conducta.

DEFINICIN han sido la sangre, el semen, los fluidos vaginales y la leche

Qu significa bioseguridad? Se trata de un vocablo com
puesto. Segwidad: calidad de seguro, libre y exento de todo peli
gro, dao, riesgo; Bio: conjunto de todos los seres humanos.
PRINCIPIOS
Toda medida preventiva debe estar enmarcada dentro de los
principios que fundamentan la bioseguridad
Universalidad. Se debe involucrar al personal y pacientes
de todos los servicios, aun sin conocer su serologa, y se
deben seguir todas las recomendaciones estndares para
prevenir exposicin a riesgos
Uso de barreras. Comprende el concepto de evitar la
exposicin directa a sangre u otros lquidos en potencia
contaminantes u otras sustancias nocivas, mediante la uti
lizacin de medidas o materiales que se interpongan al
contacto con ellos
Medios de eliminacin de material contaminado. Se
refiere al conjunto de dispositivos y procedimientos ade
cuados por medio de los cuales el material utilizado en la
atencin del paciente se elimina sin riesgo.
VAS DE INFECCIN
La infeccin slo puede producirse mediante la incorpora
cin al organismo de material infectante. Si bien se han pro
ducido aislamientos virales en todos los lquidos orgnicos,
los nicos que han demostrado efectiva capacidad infectante
materna.
Los estudios efectuados en todo el mundo son coincidentes
en afirmar que existen slo tres vas de contagio:
La sexual
La sangunea, que puede producirse de diversos modos
1 Por transfusiones de sangre o hemoderivados, tras
plantes de rganos o injertos de tejidos
2. Por maniobras invasivas con instrumentos punzocor
tantes
3. Por compartir agujas y jeringas.
La vertical, que es la transmisin de madre infectada al
hijo y que ocurre durante el embarazo o el pano, pero que
tambin puede producirse a travs de la lactancia
En algunos casos se asocian varias vas de transmisin y tam
bin existen casos particulares como el trasplante de rganos, la
hemodihsis y la inseminacin artificial.
ASEPSIA QUIRRGICA
La asepsia quirrgica es la esterilizacin completa y la
ausencia casi total de bacterias en un rea. Es de fundamental
importancia en la sala de operaciones.
LOS ANTISPTICOS
Son sustancias amimicrobianas que se aplican a un tejido
vivo o sobre la piel para reducir la posibilidad de infeccin.
Algunos antispticos habituales son:
226 PARTE VI
Alcoholes: los usados ms habitualmente son etanol (60-
90%), propan-1-ol (60-70%) y propan-Z-ol/isopropanol (70-
80%) o mezclas de estos alcoholes. Generalmente se los deno-
mina "alcohol quirrgico"
Compuestos de amonio cuaternario: tambin conocidos
como Quats o QACS, comprenden las sustancias qumicas como
el cloruro de benzalconio (BAC), que se usa en algunos desin-
fectantes preoperatorios de la piel y toallitas antispticas
Gluconato de clorhexidina: se usa como antisptico en la
piel. Su accin microbicida es algo lenta, pero continuada
Perxido de hidrgeno: tambin llamado agua oxigenada, se
usa como solucin al 6% (20 volmenes) para limpiar y deso-
dorizar heridas y lceras.
Yodo: normalmente se usa en una solucin alcohlica (lla-
mada tintura de yodo) o en la solucin de Lugol como antisp-
tico preoperatorio y posoperatorio. Los nuevos antispticos con
yodo contienen yodopovidona/PVP-1 y son bastante mejor tole-
rados, no afectan negativamente el proceso de curacin y dejan
un depsito de yodo activo, creando el llamado efecto rema-
nente o persistente. La gran ventaja de los antispticos con yodo
es su amplio espectro de actividad antimicrobiana, ya que eli-
minan todos los patgenos principales y, con tiempo suficiente,
las esporas, que se consideran la forma de microorganismo ms
dificultosa de desactivar mediante desinfectantes y antispticos
Compuestos de fenol (cido carblico): el fenol es germi-
cida en solucin fuerte. Se usa para el lavado asptico de manos
en preoperatonos
Hipoclorito de sodio: usado antiguamente diluido, neutra-
lizado y combinado con permanganato de potasio. Actualmente
se usa slo como desinfectante
DESINFECCIN
Se denomina desinfeccin a un proceso fsico o qumico que
mata o inactiva agentes patgenos tales como bacterias, virus
y protozoos impidiendo el crecimiento de microorganismos
patgenos en fase vegetativa que se encuentren en organismos
Los desinfectantes reducen los organismos nocivos a un
nivel que no daan la salud ni la calidad de los bienes perece-
deros. Se aplican sobre objetos inanimados, como instrumentos
y superficies, para tratar y prevenir las infecciones. Tambin se
utilizan para desinfectar la piel y otros tejidos ames de la ciru-
ga, o sea que actan como antispticos
Entre los desinfectantes qumicos del agua ms habituales se
encuentran el cloro, las clorarninas y el ozono
La desinfeccin del agua tambin puede ser fsica cuando se
emplea la ebullicin, la filtracin y la irradiacin ultravioleta
ESTERILIZACIN
La esterilizacin es la destruccin de todos los grmenes,
incluidos las esporas bacterianos que pueda contener un mate-
rial, en tanto que la desinfeccin, que tambin destruye los gr-
menes, puede respetar las esporas
Los instrumentos mdicos tocan las mucosas pero que
no penetran los tejidos (p Iibroscopios, espculos, etc.)
deben ser esterilizados; si esto no fuera posible deben ser some-
tidos a una desinfeccin cuidadosa y adecuada
Se debe recordar que en ciertos casos los instrumentos son
somelidos a la accin de soluciones detergentes o antispticas
para diluir las sustancias orgnicas o evitar que se sequen
Dado que este paso no es una verdadera desinfeccin, los ins-
trumentos no debern ser manipulados ni reutilizados hasta
tanto no se efecte una verdadera esterilizacin o desinfeccin
suficiente
El HIV es muy lbil y es destruido por los mtodos habitua-
les de desinfeccin y esterilizacin que se aplican a los instru-
mentos mdicos, antes de su utilizacin
El calor es el mtodo ms eficaz para inactivar el HIV, por lo
tanto la esterilizacin y la desinfeccin basadas en la accin del
calor son los mtodos de eleccin
La accin descoruarninarue de los productos que liberan
cloro (solucin de hipoclonto de sodio [agua lavandina]) se
aprovecha para tratar los instrumentos inmediatamente despus
de su uso y permitir, luego, su manipulacin sin riesgos hasta
llegar a la esterilizacin o desinfeccin adecuada
Esterilizacin por vapor
Es el mtodo de eleccin para el instrumental mdico reu-
tilizable. Se debe mantener por lo menos 20 minutos, a
una presin de dos atmsferas
Esterilizacin por calor seco
Debe mantenerse por dos horas a partir del momento en
que ha llegado a los l. 700 C
Esterilizacin por inmersin en productos qumicos
Si el uso del calor no es posible, se utilizar
Glutaraldehido al 2%: la inmersin durante 30 minutos
destruye las formas vegetativas de bacterias, hongos y
virus. Son necesarias 12 horas para destruir las esporas y
llegar a la esterilizacin. Una vez desinfectado, el material
puede ser lavado con agua estril para eliminar los resi-
duos del producto
Agua oxigenada: la inmersin del material en una solucin
de agua oxigenada al 6% durante 30 minutos asegura la
desinfeccin. Luego debe lavarse con agua estril
Descontaminacin de superficies mediante compuestos
que liberan cloro
Para la descontaminacin de superficies manchadas con
sangre o fluidos corporales, se recomienda proceder con
guantes, colocando primero papel u otro material absor-
bente y descontaminar luego lavando con una solucin de
hpoclorito de sodio al 1 %.
Lavadero y residuos hospitalarios
Las ropas sudas deben ser colocadas en bolsas plsticas,
tratando de manipularlas lo menos posible. El personal
que recoge la ropa debe usar guantes
Antes del lavado deben descontaminarse por inmersin en
solucin de hipocloruo de sodio al 1 % durante 30 minu-
tos. Luego se proceder al lavado segn la tcnica habi-
tual
El personal que cuenta y clasifica la ropa deber usar
guantes y barbijo (no por el HIV sino por otros grmenes
que se transmiten por va area).
Los residuos hospitalarios deben ser descartados siguien-
do las normas higinicas recomendadas para el tratamien-
to de material hospitalario
Recordar que, para entonces, el material descartable (en
especial los objetos punzoconantes) habr sido tratado
como corresponde.

EL INSTRUMENTAL
Clasificacin del instrumental atendiendo a su
riesgo
El mdico norteamericano E. H. Spaulding hizo en l968 el
primer estudio racional sobre desinfeccin, atendiendo al riesgo
de infeccin en los pacierues derivado del uso del instrumento
por tratar, Agrup dichos instrumentos en tres categoras
Artculos crticos: son los que entran en contacto con tej-
dos estriles o el sistema vascular del paciente. Presentan un
alto riesgo de infeccin si son contaminados por algn micro-
organismo. Dentro de esta categora estn los instrumentos qui-
implantes. pruebas de
corporales estriles. Estos ins-
vapor o esterili-
zantes qumicos
Artculos semicrticos: son los que contactan con mucosas
o piel no intacta. En los instrumentos para
y algunos endoscopios, palas de
pruebas manomtricas esofageales, cistoscopios,
catteres rnanometra anorrectal y anillos diafragmlicos
Deben estar libres de todo microorganismo, pero se permite un
pequeo nmero de esporas. Corno mnimo requieren desin-
feccin de alto nivel, usando desinfectantes qumicos
Artculos no crticos: contactan con piel intacta pero no con
mucosas. Virtualmente no existe riesgo documentado de trans-
misin de agentes infecciosos. Pertenecen a esta categora: artcu-
los no crticos del cuidado del paciente, manguitos para medir la
presin, muletas y superficies medioambientales no crticas, fre-
cuentemente tocadas con las manos y que potencialmente podr-
an contribuir a la transmisin secundaria entre el trabajador y el
paciente: camas, utensilios de comida, muebles y suelo. Deben
ser descontaminados con desinfectantes de bajo nivel
BIOSEGURIDAD EN OBSTETRICIA
Siguiendo estos lineamientos podemos reconocer que las
normas pueden aplicarse para los distintos perodos del parto,
la operacin cesrea, la atencin del recin nacido y la utiliza- Operacin cesrea
cin del instrumental quirrgico, como tambin de los materia-
les, ya sean descarrables. recuperables o residuos patognicos
Atencin del primer perodo del parto
La atencin deber realizarse con el menor nmero de tactos
vaginales posibles, utilizando guantes nuevos en cada examen
Hoy se desaconseja el uso de enemas evacuantes y el rasura-
do vulvar, por el aumento de las infecciones al realizarlo, y la
posibilidad de lesiones. Se deber cortar el vello cercano a la
vulva con tijera roma
Es importante el buen manejo del material cortante o pun-
zante si se van a utilizar medicaciones por va parerueral
Atencin de la segunda etapa del parto
Se trasladar a la paciente a la sala de panos desde la habi-
tacin de perodo dilatante
Si se practica la amniorrexis, deber ser bajo medidas estric-
tas de higiene, as como tambin si se realiza sondaje vesical
BIOSEGURIDAD Y ANTISEPSIA EN OBSTETRICIA 227
La asistencia del pano deber realizarse con equipo quirr-
gico, y bajo el camisoln usar delantal impermeable, doble par
de guantes y proteccin ocular
La episiotoma hoy se practica slo cuando est indicada, y se
tendr cuidado con la diseminacin de la sangre al efectuarla
Una vez producida la extraccin fetal se practicar la seccin
del cordn en el momento adecuado, teniendo sumo cuidado
de no salpicar con la sangre de ste
Atencin del tercer perodo del parto
Se prestar atencin a los distintos tiempos del alumbramien-
lO, teniendo en cuenta el volumen de sangre que se pierde en l
e impidiendo su diseminacin por compresin con apsitos
Se deber disponer de un recipiente para efectuar el examen
de la placenta y anexos
Se realizar la sutura de la episiorrafia y/o desgarros, si los
hubiera, con la tcnica adecuada y se completar con la anti-
sepsia de la regin vulvoperineal
El instrumental usado, as como el recuperable y los ele-
memos que se desechen, deben manejarse con las normas de
bioseguridad, igual que la limpieza y descontaminacin de
pisos, paredes y mesadas
Atencin del puerperio
Se puede clasificar en un puerperio inmediato, que es aquel
que transcurre en las primeras 2 horas; uno mediato, durante la
internacin, y otro alejado, en el domicilio luego del alta
En el inmediato, vigilaremos a la paciente en la sala de par-
tos, controlando las prdidas, para evaluar su magnitud y obser-
vando la integridad del perineo, el cual deber estar cubierto
con apsitos estriles, para descartar hematomas o efracciones
En el mediato, se deben controlar la retraccin uterina y las
caractersticas de los loquios. Se efectuar limpieza de la regin
con soluciones antispticas
En el alejado, se adoptarn medidas de proteccin y preven-
cin para realizar en domicilio
Las medidas no difieren de las tomadas en cualquier inter-
vencin quirrgica. Se debe usar el equipo adecuado, con
gorro, botas y barbijo, al que se le sumarn proteccin ocular,
delantal impermeable bajo el camisoln y botas de goma optau-
vas. Se efectuar el lavado de manos correspondiente
Se deben extremar las medidas para evitar el derramamien-
to de sangre con aspirador y apsitos, y para no tener acciden-
tes con cortes o pinchazos, ms an en el caso de pacientes que
se desconocen su serologa
Una vez terminada la ciruga se respetarn las normas simi-
lares a las de la sala de parto para la higiene, el tratamiento del
material recuperable y el de desecho
Durante el puerperio inmediato no varan los controles con-
cernientes a la bioseguridad, con respecto al parto normal
Si el paciente tiene serologas positivas, se deber poner
especial atencin en el tratamiento de las excretas, y, si tuvo
sonda vesical, se tendr cuidado de no salpicar, y sta se envia-
r jumo a la bolsa colectora, con el material desechable en su
bolsa de plstico
228 PARTE VI
Asistencia del recin nacido
El equipo neonatolgico deber atender con el atuendo qui-
rrgico completo, tanto en parto normal como en cesrea, pre-
vio lavado de manos correspondiente.
Se debe tener una mesa/sala de recepcin y reanimacin del
recin nacido, lindante con la sala de parto y/o quirfano.
En lo posible deber controlarse al recin nacido por mto-
dos no invasivos
La atencin se deber hacer siguiendo las normas indicadas
para los exmenes invasivos
Otros elementos para tener en cuenta en la
atencin obsttrica
Descontaminacin del Jugar de trabajo
El personal de limpieza deber usar guantes y botas de
goma, y guantes adecuados ( de cuero o lona) para levantar ele-
mentos rotos, o punzoconantes
El lavado de pisos y mesadas deber hacerse con solucin de
hipoclorito de sodio al 10% dejando que acte durante 30
minutos
Las superficies sucias con sangre se descontaminarn en dos
tiempos: primero como se indica en el prrafo anterior y luego
se lava con agua y jabn.
Instrumental
Usando guantes de goma, se descontaminar primero sin
lavar, dejndolo en un recipiente con solucin desinfectante
(compuestos liberadores de cloro, alcohol 70%, yodopovidona
2,5%, formaldehrdo 4%, glutaraldehdo 2%, o perxido de
hidrgeno al 6%) durante 30 minutos; luego se lo lava como
de costumbre y se esteriliza
Los compuestos liberadores de cloro como la lavandina o el
hipoclorito de sodio se usarn al 10% que tiene 0,5% de cloro
disponible. Soluciones con ms del 1 % son corrosivas, por lo que
se deber tener en cuenta en el caso de instrumental de acero
inoxidable que contenga nquel, cromo, hierro y otros metales
oxidables (y no usar por periodos mayores de 30 minutos)
Materiales no descartables
Bolsas de reanimacin, tubos endotraqueales, circuitos anes-
tsicos, etc. se descontaminarn por inmersin en glutaraldeh-
do durante 10 minutos, se los lavar con solucin estril y se
esterilizarn con xido de etileno
Elementos desechables, no punzocortantes
Los residuos contaminados, junto a las gasas, apsitos, algo-
dn, etc., se deben colocar en bolsas descartables para su inci-
neracin
Elementos desechables punzocortantes
Las agujas, hojas de bistur, etc. se desecharn en un desear-
tador, o en un recipiente rgido que contenga solucin de hipo-
clonto de sodio al 10%, sin intentar colocar el capuchn de la
aguja, ni inutilizarla doblndola, y luego se lo enviar para su
incineracin, sin mezclarlo con los elementos del apartado ante-
Elementos recuperables
fundas, camisolines, botas, gorras, etc
se al lavadero en dobles bolsas de plstico, rotuladas
adecuadamente, donde se los descontaminar en agua caliente
a 60 con solucin de hpoclorto de sodio al 10% durante 30
minutos; luego podrn lavarse y esterilizarse segn las normas
Materiales de vidrio
Se colocarn en un recipiente rgido con hipoclorito de sodio
al 10% por 30 minutos; luego se los lava y esteriliza en auto-
clave a 1 atrn por 30 minutos
Para recordar
Sala de partos y operaciones: deben contar con normas de
bioseguridad, porque existe un contacto ntimo entre el
profesional y el paciente, que puede desembocar en trans-
misin de enfermedades que muchas veces pueden ser
fatales
El equipo quirrgico debe desarrollar una conciencia de
bioseguridad en todo nivel de su prctica intraoperatoria
BIBLIOGRAFA
Broto MG, Delor SM. Instrumentacin quirrgica. Buenos Aires
Editorial Mdica Panamericana; 2008
Ciro RO. Enfermera moderna. Buenos Aires: El Ateneo; 2003
Ferraina P, Ora A. Ciruga de Michans. sa ed. Buenos Aires: El
Ateneo; 2002
Fuller JR. Instrumentacin quirrgica. Y ed. Buenos Aires: Edito-
rial Mdica Panamericana; 2005
 INDUCCIN DEL PARTO

Eduardo A. Valenti

RESEA INTRODUCTORIA

Cuando un embarazo debe ser terminado por patologas que ponen en riesgo fa vida de la madre o del feto debe
mos elegir el mejor mtodo que desencadene el trabajo de parto y que nos permita el nacimiento por va vaginal. Es
importante conocer fas indicaciones, fas condiciones y fas contraindicaciones de esta intervencin obsttrica que se
dio en llamar induccin al parto y los diferentes mtodos por seguir para reo/izarla .

. .
Ingresa una paciente de 22 aos nulpara, con un embarazo de 38 semanas con una preeclampsia grave con
cifras de TA: 155/100 mm Hg. Se decide medicar con sulfato de magnesio, antihipertensivos y realizar los estu
dios de rutina correspondientes. Despus de confirmarse la edad gestacional por ecografa se decide realizar
una induccin al parto. LCmo evala usted la probabilidad de tener xito para un parto por va vaginal? LQu
mtodos de induccin al parto utilizara? Wnde efectuara la induccin al parto?

DEFINICIN Cuello favorable: depende de la puntuacin (score) usada

La induccin al parto (IP) es una intervencin para iniciar
artificialmente las contracciones uterinas con el fin de producir
el borramiento y la dilatacin del cuello uterino y terminar en
el nacimiento
El procedimiento puede ser conocido tambin como "induc-
cin al trabajo de parto" porque la finalidad es desencadenar el
trabajo de parto (TDP) para llegar al nacimiento
El inicio artificial de las contracciones uterinas puede reali-
zarse por mtodos farmacolgicos o no farmacolgicos
Las pacientes pasibles de induccin pueden tener membra-
nas intactas o rotas, pero no estn en trabajo de parto
Como cualquier intervencin mdica puede tener
efectos indeseables. Est indicada cuando el bene
ficio de la terminacin del embarazo para la madre
o el nio sea mayor que su cantinuacin.
Slo debera ser considerada si la va vaginal es la ms apro-
piada para el nacimiento
La lP es un procedimiento comn que se observa en alrede-
dor del 20% de las mujeres embarazadas y es indicada por dife-
remes razones que se detallarn ms adelante
Otras definiciones
Conduccin del TOP: intervencin realizada para abreviar el
TDP La paciente ya est en trabajo de pano
Para la puntuacin de Bishop el cuello es favorable cuando la
puntuacin es mayor de 6
Hipercontractilidad uterina: cambios que provocan taquisisto-
lia (ms de 5 contracciones en 10 minutos durante 20 minutos),
hipersistolia (intensidad aumentada) o hipenona (contraccin
que dura ms de 2 minutos) sin modificaciones de la frecuen-
cia cardaca fetal (FCF)
variabilidad
Induccin fallida o fracaso de induccin: es cuando no se logra
una dilatacin de 4 cm con borramiento del 80% (o 5 cm inde-
pendientemente del borramiento) luego de 12 a 18 horas de
induccin con oxitocina
Consideraciones
El objetivo es lograr un beneficio para la madre o el nio que
sea mayor que la continuacin del embarazo
A las pacientes con rotura prematura de membranas (RPM)
de trmino (ms de 3 7 semanas) se les debe ofrecer una lP
inmediata. La IP se asocia a una reduccin en las secuelas infec-
ciosas para la madre y el nio. El manejo expectante no debe
exceder las 96 horas desde la RPM
La IP de rutina a las 4 lsemanas reduce la mortalidad peri-
natal sin aumentar la frecuencia de cesreas. La identificacin
del alto riesgo en embarazos de ms de 42 semanas (embarazo
230 PARTE VI
cronolgicamente prolongado, ECP) es dificultosa e inciena. La
ecografa temprana reduce la cantidad de IP por ECP
La IP a trmino en diabticas se asocia con disminucin de
la macrosoma
INDICACIONES
Las indicaciones pueden dividirse segn la patologa que
genere la necesidad de terminar el embarazo. Dichas patologas
pueden responder a causas maternas, fetales, ovulares y mixtas
Maternas
- Sndrome Hellp
- Feto muerto
- Enfermedad renal
- Enfermedad pulmonar crnica
Fetales
- Restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU)
- Colestasis intraheptica
- Enfermedad hemoltica
- Compromiso de la vitalidad fetal
- Malformaciones congnitas
- Macrosomafetal
Ovulares
- RPM
- Oligoamnios severo
Mixtas
- 41 semanas
- Preeclampsia-eclampsia
- Diabetes de regulacin compleja
- Riesgo de parto en avalancha o pano precipitado
- Factores psicosociales (p. ej., domicilio alejado)
- Feto muerto en embarazo anterior
En algunos lugares se las divide en indicaciones absolutas y
relativas. En realidad seran absolutas aquellas en las que corre
riesgo la vida de la madre o del feto (p. ej., sndrome 1-lellp,
RCIU grave, oligoamnios severo, compromiso de la vitalidad
fetal) y relativas, las que se indican para evitar complicaciones
mayores (p. ej.,41 semanas, macrosoma fetal, diabetes de regu-
lacin compleja, enfermedad renal).
CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones absolutas significan que la realizacin
de la IP tiene grandes posibilidades de producir un dao en la
madre y/o en el feto. Las contraindicaciones relativas deben ser
determinadas en cada Servicio de Obstetricia
Absolutas
- Placenta previa oclusiva total (PPOT)
- Vasa previa
- Incisin corporal en cesrea anterior o en ciruga previa
- Desproporcin pelvicofetal grave
- Tumor previo
- Infeccin activa por herpes genital
- Situacin transversa
Relativas
- Desproporcin pelvicofetal leve o moderada
- Macrosoma fetal (peso fetal estimado por ecografa
mayor de 4.500 g)
- Cesrea anterior segmentara
- Sobredistensin uterina (mltiple, polihidramnios)
- Presentacin pelviana
- Carcinoma cervical
- Prevencin de transmisin vertical por HlV
CONDICIONES
Se mencionan a continuacin las precauciones que deben
tomarse antes de iniciar una IP.
Considerar si la va vaginal es la ms apropiada para el
nacrrruento
Determinar la ausencia de desproporcin pelvicofetal
mediante la evaluacin pelvimtrica materna y la biome-
tra fetal
Certificar previamente que la presentacin sea ceflica y
est lexionada
cional nio
Confirmar ausencia de compromiso fetal por cardioicco-
grafa o Doppler.
Asegurarse la maduracin pulmonar fetal en los casos en
que sea necesano
Informacin y consentimiento informado
La paciente debe ser informada y debe consentir o rechazar
en forma escrita el procedimiento. La informacin debe incluir
las indicaciones de la induccin, la eleccin del mtodo que se
va a utilizar y los riesgos potenciales o consecuencias
MTODOS
Pueden ser mecnicos o farmacolgicos
Mecnicos
- Despegamiento de membranas
- Amniotoma
- Dilatadores cervicales
- Colocacin de sondas: vesicales o rectales (Krausse)
Farmacolgicos
- Oxitocina
- Prostaglandinas: dinoprostona y misoprostol
Despegamiento de membranas
Tambin llamada maniobra de Hamilton, quien la realiz
Londres en 1810
la separacin digital por tacto vaginal de la membrana
corioamnitica a nivel del segmento inferior a travs del orificio
cervical interno (OC!). Libera prostaglandnas endgenas y
estimula el cuello uterino. El 60% de las pacientes comienzan
con dinmica uterina
Es necesario informar a la madre que el despegamiento no
se asocia a aumento de infeccin materna o neonatal y que
puede ocasionar molestias durante el procedimiento y, a veces,
sangrado
Como condicin es necesano que el vrtice de la presenta-
cin est apoyado sobre el cuello uterino y que este ltimo est

dilatado lo suficiente para permitir la introduccin del dedo del
obstetra
Las posibles complicaciones son la ruptura de las membra-
nas, la hemorragia por placenta previa no diagnosticada y la
conoammornus
Amniotoma
Es la rotura artificial de membranas (RAM) o amniorrexis
que se realiza perforando la membrana corioamnitica a travs
del cuello uterino con un elemento romo o filoso. Libera pros-
taglandinas y al apoyar la presentacin en el cuello uterino, a
travs del reflejo de Ferguson, se libera oxitocina endgena
Puede utilizarse en mujeres con cuello borrado y parcial-
mente dilatado. Provee informacin valiosa acerca del color del
lquido amnitico
Debe realizarse en condiciones de asepsia de la regin vulvo-
vagino-perineal y despus de asegurarse la buena vitalidad fetal
Previamente se descartar la presencia del cordn umbi-
lical para evitar su procidencia y se asegurar la ausencia de
conoammoruus
Es tambin eficaz en el transcurso del TOP con hipodinamia
como mtodo para acelerar la progresin en una conduccin
Dilatadores de cuello
Las propiedades osmticas de los dilatadores higroscpicos
producen borramiento del cuello por liberacin endgena de
prostaglandinas. Estos dilatadores mecnicos se comercializan
en algunos pases pero no en la Argentina
Hay un dilatador osmtico natural que es un tallo de una plan-
ta denominada laminara, que tiene la propiedad de aumentar su
dimetro de 2 a 6 mm. Colocado en el orificio cervical produce su
dilatacin. Se puede utilizar para la IP en fetos muertos
Sonda vesical Foley
Se puede colocar una sonda Foley 16 con el baln de 30
mL desinflado a travs de un cuello uterino permeable al dedo
en el espacio extraamnitico y se infla a continuacin. Luego el
baln se deja apoyado contra el orificio cervical interno
Algunos obstetras quitan la parte superior de la sonda (el pico)
ames de la insercin, aunque no hay datos que afirmen que esto
sea necesario. Para aadir ms traccin se puede asociar un
peso al extremo distal de la sonda, pero la ventaja de la traccin
no se ha demostrado. Este mtodo puede realizarse simultne-
amente con otro mtodo farmacolgico y abreviar de esta mane-
ra la duracin de la lP
En algunos servicios de obstetricia se utiliza la infusin de
solucin fisiolgica a travs de la sonda a razn de 20 a 40
mUhora en forma continua. El lquido en e] espacio extraovu-
lar producira el mismo efecto que el despegamiento digital
de membranas con liberacin de prostaglandinas endgenas
Mtodo de Krausse
Es la introduccin de una o ms sondas rectales a travs del
orificio cervical entre las membranas y la pared uterina, colocan-
do un taponaje y realizando cobertura antibitica profilctica. Se
deja entre 12 y 24 horas y se realiza slo con feto muerto
INDUCCIN DEL PARTO 231
Oxitocina
La oxitocina es una hormona polipeptdica producida en el
hipotlamo y secretada por el lbulo posterior de la hipfisis de
manera pulstil. Es idntica a su anlogo sinttico, que es uno
de los ms potentes agentes uterotnicos conocidos. La admi-
nistracin de oxitocina exogena produce contracciones uterinas
peridicas a partir de las 20 semanas aumentando la respuesta
con el aumento de la edad gesiacional debido principalmente a
un aumento de los receptores de la oxuocna en el miome-
trio. A medida que el TOP avanza, la sensibilidad uterina a la
oxitocina aumenta rpidamente
La oxitocina se administra por va intravenosa (IV). No se
puede administrar por va oral debido a que el polipptido se
degrada a formas inactivas por las enzimas gastrointestinales. La
vida media plasmtica es cona, estimada en 3 a 6 minutos y las
concentraciones eficaces se alcanzan en 30 a 40 minutos del ini-
cio o del cambio de dosis
Es el mtodo ms utilizado. Siempre se administra por va IV,
dosificada en miliunidades por minuto
Modo de utilizacin
Se comienza con 1 mU/min y se va duplicando la dosis cada
media hora segn la respuesta. Una ampolla ele 10 U en 9 ml
de dextrosa al 5% nos da una dilucin en la cual cada mL es una
unidad de oxitocina
Luego se coloca J ml (1 U) en 500 ml de dextrosa al 5% y se
pasa a 10 gotas por minuto, resultando una infusin de I mU/min
Para pasar a 2 mU/min se aumenta el goteo a 20 gotas por
minuto. De all en ms se puede dejar fijo el goteo e ir dupli-
cando las unidades, o aumentar la cantidad de gotas por minu-
to hasta lograr la contractilidad buscada (cuadro 32-1)
Es mejor administrarla con una bomba de infusin. Es apro-
piado un esquema de lento incremento y baja dosis mxima
Debe usarse la dosis mnima posible logrando 3 a 4 contrac-
ciones cada 10 minutos. Las contracciones adecuadas pueden
alcanzarse con 12 mU por minuto. La dosis mxima es de 20
mU/min y no puede excederse de 32 mU/min. (vase cuadro
32-1)
Hay esquemas llamados de "altas dosis de oxitocna" que
comienzan con 6 mU y aumentan 6 mU cada 15 minutos con
dosis mxima de 40 mU/min no sobrepasando las 10 unidades
y finalizando la [P en 6 horas si no se logra contractilidad de
TDP
Cuadro Jl1. Proqresion de la dosis de oxnoana
Tiempo en minutos mU/min Cotas por minuto
o 10
30 20
60 40
90 80
120 12 120
150 16 160
180 20 200
232 PARTE VI
Desde el comienzo de la lP hasta el nacimiento debe moni-
torzarse la FCF (por medios electrnicos o auscultatorios) y la
contractilidad uterina (por palpacin o electrnicamente).
Las complicaciones que pueden presentarse son: hiperesti-
mulacin uterina, rotura uterina, desprendimiento de placenta,
sufrimiento fetal, pano en avalancha, hipotensin materna e
intoxicacin hdrica
PROSTAGLANDINAS
Son compuestos endgenos encontrados en e! miometrio, la
decidua y las membranas fetales durante el embarazo. El pro-
dueto quimico precursor es el cido araquidnico. Se han utili-
zado desde que se sintetiz por primera vez en 1968. Los an-
logos de la prostaglandina (PG) se usaron inicialmente por va
intravenosa y oral. Ms tarde, la administracin local de prosta-
glandinas en la vagina o el endocrvix se convirti en la va de
eleccin por menos efectos secundarios y respuesta clnica
aceptable. Los efectos adversos pueden incluir fiebre, escalo-
fros, vmitos y diarrea
Dinoprostona o prostaglandina El
Se recomienda la administracin vaginal. Se presenta en
inserto (Propess") y vulos (prolisina) para madurar el cuello
uterino cuando la puntuacin de Bishop es desfavorable.
Una vez alcanzado un cuello favorable y si no hay un TDP
desencadenado puede utilizarse la oxitocina despus de un
intervalo de 6 horas.
Cada vulo de dinoprostona contiene 3 mg; se indican cada
12 horas durante 48 horas. El inserto contiene 10 mg y se libe-
ra 0,3 mgihora pudindose dejar durante 12 horas. Su uso eli-
mina la necesidad de dosis repetidas
Estos agentes requieren almacenamiento refrigerado y se
convierten en inestables a temperatura ambiente
Se debe controlar la dinmica uterina y la frecuencia cardia-
ca fetal (FCF) despus de la colocacin del primer vulo o del
inserto, porque 50 al 70% de las mujeres comienzan con con-
tractilidad. En los casos con hiperdnama debe retirarse el
preparado. Las prosiagiandinas desencadenan contracciones a
cualquier edad gestacional
Misoprostol o prostaglandina El
El misoprostol es un anlogo sinttico de la prostaglandina
El. Se recomienda la administracin vaginal y se presenta en
vulos de 25 microgramos (Misop 25).
Cuadro Jl-2. Puntuacin (score) de Bishop
DILATACIN <l cm
LONGITUD >4cm
ALTURA -3cm
CONSISTENCIA dura
POSICIN posterior
El rnisoprostol, al igual que otras prostaglandinas, produce
maduracin cervical, dilatacin y reblandecimiento del cuello
uterino disminuyendo la cantidad de fibras de colgeno y per-
mitiendo que se intercale entre ellas una mayor cantidad de
agua. Por otro lado, y en forma consecutiva, el misoprostol
aumenta la frecuencia y la intensidad de las contracciones
del msculo liso uterino
La biodisponibilidad del misoprostol por va vaginal es tres
veces mayor que por va oral. Despus de la administracin
vaginal, la concentracin plasmtica del misoprostol se eleva
gradualmente, alcanza el pico mximo entre 60 y 120 minutos,
declina lentamente y llega hasta 61 % del nivel mximo a los
240 minutos despus de la administracin
La posologa recomendada es de l comprimido vaginal de
25 microgramos (25 g) insertada en el fondo de saco vaginal,
como dosis inicial. Los intervalos entre dosis no deben ser
menores de 4 horas, con un mximo de 6 horas
En caso de requerirse el uso de oxitocina, no deber admi-
nistrarse con un intervalo menor de 6 horas desde al ltima
dosis de misoprostol
Antes y durante su utilizacin debern ser cuidadosamente
monitorizados la actividad uterina, el estado fetal y las caracte-
rsticas del crvix (dilatacin y borramiemo), bien mediante
auscultacin o por monitorizacin fetal electrnica, para detec-
tar la posible aparicin de respuestas no deseadas, como hiper-
tona, contractilidad uterina sostenida o alteraciones de la vita-
lidad fetal
Est contraindicado en pacientes con antecedente de ces-
rea o de otra cicatriz uterina debido a un riesgo mayor de rotu-
ras uterinas, en multparas con seis o ms panos previos, en
embarazo mltiple, en hemorragia uterina irregular del tercer
trimestre y en pacientes con coagulopatas o en tratamiento con
anti coagulantes
Son efectos adversos las nuseas, vmitos y diarrea
MANEJO DE LA INDUCCIN
la condicin del cuello uterino inluye en el xito de la
induccin al parto. Por esta razn, un examen del cuello uteri-
no es esencial ames de la induccin al parto. En 1964, Bishop
desarroll un sistema de puntuacin para evaluar mujeres con
embarazos de trmino con indicacin electiva de induccin al
parto. El sistema de puntuacin de Bishop se basa en las carac-
tersticas del cuello uterino evaluado por tacto vaginal y deter-
mma su dilatacin, borramiento, consistencia y posicin, as
como la altura de la presentacin en la pelvis (cuadro 32-2)
1-2 cm 2-4 cm >4cm
2-4 cm l-2cm < l cm
-2cm -1/0cm +l/+2cm
reblandecida blanda
anterior

La puntuacin de Bishop es la herramienta ms fiable
para predecir el xito de una IP, entendiendo como xito la
terminacin del parto por via vaginal (respuesta l)
El xito de la JP medido en porcentaje segn la puntuacin
de Bishop al inicio de ella es aproximadamente
Bishop mayor o igual a 9 puntos 100% de xito
Bishop de 5 a 8 puntos ' 95%
Bishop 4 puntos o menos ' 78%
Comienzo
Bishop menor de 4 maduracin del cuello con dinopros-
tona o misoprostol, siempre que el caso permita esperar las 24
horas necesarias.
Bishop mayor de 4 induccin con oxitocina
Mediante la dinoprostona o el misoprostol se intenta alcan-
zar un Bishop favorable, y despus de lograrlo se sigue con oxi-
tocina (respuesta 2)
Lugar de realizacin
En ausencia de factores de riesgo la prostaglandina (dino-
prostona o misoprostol) intravaginal puede ser colocada en la
sala ele internacin, aunque debera realizarse el control de la
FCF y ele la actividad uterina
Si se usa oxitocina debe hacrselo en la sala de preparto y
debe tener el control de un profesional exclusivamente para la
paciente.
No se deben usor prostaglandinas intravaginales
en pacientes ambulatorias.
Las pacientes sin patologa y con antecedentes de panos
anteriores normales pueden ser controladas en la sala de inter-
nacin con la prostaglandina imravaginal. Las pacientes con
embarazos de riesgo (p. ej., preeclarnpsia, RCIU, cesrea ante-
rior y multiparidad) deben ser manejadas en sala de observa-
ciones o prepano (respuesta 3)
Control de vitalidad fetal en la IP
Ames de comenzar la lP debemos asegurarnos de que haya
una buena vitalidad fetal y sta debe controlarse durante la IP.
La incidencia de hipercontractilidad con alteraciones de la FCF
o sin ellas es del 1-5% si se usa prostaglandina intravaginal o
intracervical.
Despus de la administracin de prostaglandinas, la pacien-
te debe estar en cama por 30 minutos con control de FCF hasta
que se compruebe el bienestar fetal
En caso de prostaglandina vaginal, la monitorizacin de la
FCF y de la contractilidad uterina deber repetirse cuando
comiencen las contracciones
Si no hay riesgo y el embarazo no es complicado, la monito-
rizacin puede ser intermitente luego de asegurarse la buena
vitalidad fetal.
INDUCCIN DEL PARTO 233
Si se usa oxitocina, lo monitorizacin debe ser
continua y debe esperarse no menos de 6 horas
despus de la ltima administracin de prostaglan
dinas. Esto es por el efecto uterotnico potencio/ o/
combinar prostaglandinas con oxitocina.
Desarrollo de la induccin
La frecuencia de las contracciones no debera exceder las 3 o
4 en 10 minutos
Si aparece hipercomractilidad uterina luego del vulo de
prostaglandina, se realiza su remocin. Es ms beneficioso que
el lavado vaginal o cervical
Si aparece con oxitocina se debe reducir o interrumpir la
infusin y, si no es suficiente, realizar uteroinhibicin
Si hay hipercontractilidad con alteraciones de la FCF se
administra oxgeno por mscara. El uso prolongado de mscara
de oxgeno puede ser perjudicial y debe ser evitado
Si hay compromiso fetal sospechado o comprobado de
acuerdo con la severidad de la anormalidad de la FCF y de los
factores maternos se debe realizar el pano en menos de 30
minutos. Si es imposible lograrlo por va vaginal se realizar una
operacin cesrea
INDICACIONES ESPECIALES
A continuacin mencionaremos algunas especificaciones rela-
cionadas con patologtas que poseen caractersticas especiales
Cesrea anterior
La lP en una paciente con una cesrea anterior tiene altas
probabilidades de terminar en cesrea
La puntuacin de Bishop y el antecedente de partos previos
a la cesrea son factores para tener en cuenta al indicar una IP
en una paciente con cesrea anterior. Si el Bishop es favorable y
la paciente tuvo partos vaginales previos a la cesrea, la proba-
bilidad de lograr xito con la IP es alta. En pacientes con pun-
tuacin de Bishop desfavorable y sin partos vaginales pre-
vios se desaconseja la IP.
La principal complicacin para tener en cuenta es la rotura
uterina. Este accidente se presenta con escasa frecuencia si uti-
lizamos oxitocina pero con mayor frecuencia si hacemos la lP
con prostaglandinas
Por lo tamo, es aconsejable utilizar mtodos mecnicos
como despegamiento de membranas y arnniotoma como pri-
mera eleccin y oxitocina en bajas dosis con especial cuidado si
los anteriores fracasan. Nunca utilizar prostaglandinas en
pacientes con el antecedente de cesrea anterior
Embarazo cronolgicamente prolongado
En pacientes sin patologa. con embarazos normales, la mor-
bilidad y la mortalidad perinatal estn aumentadas a partir de
las 42 semanas. El riesgo de feto muerto aumenta de 1 en 3.000
a las 37 semanas hasta 3 en 3.000 a las 42 semanas y puede lle-
234 PARTE VI
gar a 6 en 3.000 a las 43 semanas. Un aumento similar se regis-
tra en la mortalidad neonatal
semanas
Las pacientes que rehsan a la lP debern ser seguidas con
monitorizacin y estimacin del volumen de lquido amnitico comenzar el TDP es prudente continuar con oxitocina
(lA) dos veces por semana
Solicitud materna de parto antes de las 41
semanas
Al ofrecimiento de una lP antes de la semana 41, el 50% de
las mujeres acept. Sus motivos fueron seguridad y acortamien-
to del embarazo
Las pacientes que solicitan la lP son generalmente aquellas
que
tuvieron problemas en este embarazo
tuvieron complicaciones en embarazos anteriores
tienen frecuentemente problemas con sus menstruaciones
son muy ansiosas en sus TOP
El riesgo asociado a la IP por solicitud materna es el mismo
que el que tiene la poblacin general si la madre es sana y el
embarazo es no complicado. El riesgo est aumentado cuando
la IP se produce antes del trmino, debido a la ocurrencia del
sndrome de dificultad del recin nacido. Cuando
Antecedente de trabajo de parto precipitado
o parto en avalancha
Se considera TDP precipitado al TDP que dura menos de 2
horas sin usar medicacin. Representan el 2,1 % de los partos
No tienen un riesgo determinado
La IP evitara a estas mujeres tener su nacimiento fuera del
lugar adecuado o deseado
Feto muerto
En casos de feto muerto se pueden utilizar cualquiera de los
mtodos descritos para IP Si el Bishop es favorable se
administrar oxitocina. Si el Bishop es desfavorable se
comenzar con prostaglandinas o con la sonda Foley o con el
mtodo de Krausse. Al igual que en la IP con feto vivo, al
RESUMEN CONCEPTUAL
I P es lograr un beneficio para la madre o
mayor que la continuacin del embarazo
pueden responder a causas maternas,
ovulares y mixtas
Se determinar previamente la ausencia de despro-
porcin pelvicofetal mediante la evaluacin pelvimtrica
materna y la biometra fetal
La condicin del cuello uterino inluye en el xito de la
Induccin al parto
Los mtodos mecnicos son generalmente inocuos si se
toman las precauciones correspondierues,
Mediante dinoprostona o el rnisoprostol se intenta
de Bishop favorable, y despus
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 CERCLAJE.
INCOMPETENCIA ISTMICOCERVICAL
Somuel L. M. Seiref

RESEA INTRODUCTORIA

La incompetencia istmicocervical (/CI) causa la prdida de embarazos del segundo trimestre y de comienzos del ter
cer trimestre. Algunas mujeres la padecen en todos los embarazos y otras no la manifiestan siempre. Si bien tradicio
nalmente se la ha percibido como una condicin "todo o nada; en la actualidad est ganando aceptacin el concep
to de un continuum, de un proceso gradual causado por diferentes motivos o etiologas, algunos de ellos transitorios.

Paciente de 30 aos que consulta al centro de salud, cursando embarazo de 16 semanas, por sensacin de
peso perineal y molestias en abdomen inferior. Refiere que sus dos embarazos anteriores, los perdi en el
"quinto" y el "cuarto" mes "de golpe, sin dolores".
Mencione los elementos de la anamnesis y semiolgicos que pueden ayudarle al diagnstico.
Evale qu mtodos complementarios seran de utilidad.
LQu conductas teraputicas puede adoptar?

DEFINICIN ETIOLOGA Y FISIOPATOGENIA

Aunque para algunos no existe una definicin consisten-
te, por criterios absolutos medibles y reproducibles, la incom-
petencia istrnicocervical se define clsicamente como la inca-
pacidad de esa porcin del tero para mantener un embara-
zo normal hasta que se pueda obtener un feto viable.
Predispone a abortos del segundo trimestre y partos prematuros.
Actualmente se considera que representa un espectro de enfer-
medades, con variadas euologtas, congnitas y adquiridas, la
mayora posiblemente idiopticas. Algunas mujeres experimen-
tan borrarniento y dilatacin progresiva del cuello uterino en
cada embarazo y otras tienen uno o ms embarazos de trmino
ames o despus de presentar la prdida del embarazo con un
cuadro tpico de incompetencia. Slo el 40% de pacientes con
clara historia de ICl repite el cuadro en embarazos subsiguien-
EPIDEMIOLOGA
Se describe una afectacin progresiva en embarazos sucesi-
vos, pero no es infrecuente en primigestas, sin historia de pato-
loga ginecolgica previa. Su incidencia es difcil de determinar
por las variaciones en los criterios diagnsticos. Se calcula que
complica aproximadamente a entre 0,1 y 5% de los nacimen-
.ros y afecta al 8% de las mujeres con abortos recurrentes
Las causas de ICI permanecen relativamente oscuras, ya que
para establecerla slo se han usado evidencias circunstanciales,
no experimentales. En la mayora de las pacientes no se reco-
nocen posibles factores causales y se las considera idopr-
cas. Para algunos autores representa una va final comn de
mltiples procesos fisiopatolgicos
Los factores de riesgo pueden ser clasificados en cuatro cate-
goras
1 Congnitos por anormalidades de los conductos de
Mller (el riesgo de ICI es alto en mujeres con tero un-
corne o bicorne) o malformaciones uterinas (crvix corto
congnito), sndrome de Ehler-Danlos, exposicin in
utero a dietilestilbestrol
2. Traumticos
- Conizacin por neoplasia intraepitelial
- Dilataciones intempestivas previas en raspados uterinos
- Amputaciones de crvix por prolapso
- Lesin cervical en el momento de una cesrea
- Segunda fase del pano prolongada
- Laceraciones en partos espontneos
3. Hormonales: algunos autores han sugerido que el istmo
uterino acta funcionalmente como un esfnter, ya que
muestra variaciones histerosalpingogrficas y arteriogrfi-
cas durante el ciclo menstrual. El istmo normal puede ser
236 PARTE VI
hipertnico y atnico, dependiendo de la fase del ciclo
menstrual. Durante la menstruacin es corto y relativa-
mente atnico; el tono aumenta gradualmente durante la
fase proliferativa inicial. El mayor tono se alcanza des-
pus de la ovulacin; el istmo aumenta progresivamente
de longitud y asume una apariencia tubular hipertnica
con el progreso de la fase secretora, y se relaja justo ames
de la menstruacin. La evidencia clnica sugiere que las
pacientes cuyas madres recibieron dietlestilbestrol en el
embarazo temprano, adems de alto riesgo de anomalas
estructurales, tambin tienen alto riesgo de anomalas
funcionales, como produccin anormal de moco y prdi-
das espontneas de embarazo. Tambin se ha descrito
como causa la elevacin srica de relaxina
4. Medioambientales y/o inflamatorios, que actuaran
modificando los componentes anatmicos y bioqumicos
del cuello
La sobredistensin uterina por embarazos mltiples o poli-
hidramnios o aumentara la incidencia
ANATOMA PATOLGICA
El cuello uterino consiste primariamente en una matriz de
tejido conjuntivo con slo 10-15% de msculo liso. La cantidad
de msculo liso vara del 29% a nivel del orificio cervical inter-
no (OC!) a 6% a nivel del orificio cervical externo (OCE). Otros
cornponente?,tincluyen glusosaminoglucanos, proteoglucanos,
fibronectina y elastina
El orificio cervical interno relativamente muscular y elstico
es responsable de retener el embarazo in utero. Antes y durante
el trabajo de parto se producen cambios en la estructura bio-
qumica del cuello. Aumenta la concentracin de cido hialur-
nico y disminuye el nmero de enlaces cruzados entre los haces
de colgeno, lo que deriva en la disociacin y desorganizacin
de la matriz exrracelular. El reblandecimiento del cuello facilita
su borramiemo y dilatacin por las contracciones y/o el aumen-
to de la presin intraabdominal.
Se ha propuesto la hiptesis de que en las mujeres con ICI
la dilatacin es causada por factores pobremente caracteri-
zados, como colonizacin/o infeccin, efectos hormonales
locales o sistmicos, inflamacin, predisposicin gentica o ah la hiptesis de que la ICI es parte de un continuum que va
combinacin de esos factores en conjunto.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Una historia de prdidas recurrentes del segundo trimestre
del embarazo con borramiento y dilatacin del crvix no pre-
cedidos de contracciones ni dolor debera alertar al mdico
acerca de la posibilidad de una incompetencia srrnicocervical
Otros marcadores, ms sutiles, de resistencia cervical dismi-
nuida incluyen: historia de trabajos de parto de corta duracin,
cuello reblandecido al examen digital, dilatacin avanzada ames
del comienzo del trabaJo de parto y partos progresivamente ms
tempranos en sucesivas gestaciones
La observacin ecografca de un cuello acortado, dilatacin
del OC! y tunelizacin (protrusin de las membranas en el cue-
llo) son las manifestaciones ecograficas tempranas de lCI
La evolucin espontnea es la interrupcin del embarazo,
generalmente en el segundo trimestre y a veces en el tercero, la
que se caracteriza por su rapidez, ausencia relativa de dolor y la
expulsin del producto de la concepcin en bloque con mem-
branas ntegras y feto vivo. Previamente la paciente se puede
quejar de molestias difusas en herniabdomen inferior o en.
regin lumbosacra, sensacin de plenitud o presin y aumen-
to del volumen de las secreciones vaginales. En el examen geni-
tal se puede apreciar el borramiento y la dilatacin progresiva y
habitualmente indolora del crvix, con membranas fetales visi-
bles o protruyendo a travs del OCE, en ausencia de contrae-
ENFOQUE DIAGNSTICO
El diagnstico es eminentemente clnico y de exclusin,
ya que es difcil establecer las causas. Usualmente hay pobre
correlacin entre la historia clnica, el examen ginecolgico y las
pruebas complementarias para documemar la 1Cl
En la mujer no gestante, los mtodos y pruebas diagnsticos
que se han propuesto intentan predecir la ICI en futuros emba-
razos. Deben considerarse inexactos o inconvenientes, pues
intentan probar la competencia cervical, en un escenario, fuera
de los cambios fsicos y bioqumicos del embarazo. Entre ellos
pueden mencionarse
Desgarros y/o cicatrices cervicales en el examen ginecol-
gico
Pasaje de una buja de Hegar N 8 (8 mm de dimetro), o
mayor, a travs del OCI, sin dolor ni dificultad. Esto es
ms significativo si se realiza durante la fase ltea del ciclo,
perodo de mayor tono del istmo
Prueba de traccin usando una sonda de Foley inflada
Histerosalpingografia (HSG) que muestre el canal endo-
cervical dilatado con desaparicin del estrechamiento
habitual del OC! o bien el istmo y/o el OC! mayores de 10
y 8 mm, respectivamente
Apariencia del canal endocervical en ecografa.
El diagnstico en la mujer embarazada puede basarse en los
antecedentes y criterios clnicos y/o ecogracos, ninguno de
ellos ampliamente validados en trabajos de investigacin bien
diseados. Algunas mujeres no cumplen todos los criterios y de
de la presentacin clsica al trabajo de parto prematuro. Los
mencionados criterios incluyen
Historia de prdidas repetidas, agudas, indoloras, de
embarazos del segundo trimestre, sin sangrado o contrae-
ciones
Hallazgos clnicos de maduracin prematura del cuello
y/o dilatacin (2 cm), especialmente con prolapso de las
membranas fetales a travs del canal endocervical
Signos ecogrficos, definidos en forma variable en la lite-
ratura: progresivo acortamiento del canal endocervical
(20-25 mm o menor), espontneamente o con la compre-
sin del fondo uterino, dilatacin del OC], "tunelizacn"
de las membranas fetales en el canal endocervical. Las
imgenes cervicales ms consistentes y exactas son las
obtenidas a partir de las 16 semanas de gestacin con eco-
grafa transvaginal. La ecografa transabdominal, debido al
llenado vesical que puede comprimir el cuello, se presta a
diagnsticos errneos
 CERCLAJE. INCOMPETENCIA ISTMICOCERVICAL 237

La ecografia del cuello es ms precisa y reproducible que
el examen digital pues se pueden evaluar mejor el OC! y
el canal, reas no siempre accesibles por examen fsico;
adems se pueden obtener registro grfico y medidas pre-
Es necesario un alto ndice de sospecha clnica cuando una
mujer embarazada se queja de uno o ms sntomas nespectfi-
cos como los ya descritos. Aunque esos sntomas a menudo
representan las molestias comunes del embarazo normal,
den ser tambin los signos tempranos de cambios
debidos a !Cl. El examen digital, para evaluar el cuello, debe
realizarse siempre en esos casos, seguido por una ecografa
transvaginal si el examen clnico no es diagnstico
El diagnstico diferencial debe establecerse frente a otras
causas de aborto habitual
nica ms usada es la de McDonald. Se basa en rodear el crvix
lo ms alto posible, a la altura del istmo, con una jareta de hilo
irreabsorbible que involucra la mucosa cervicovaginal y el teji-
do subyacente y evita el canal endocervical, Sus ventajas son la
simplicidad para realizarlo y quitarlo antes del parto ( figs. 33-
1 a 33-3)
El momento ptimo para realizar el cerclaje es a partir de las
12 semanas, cuando ha pasado el perodo en el que predomi-
nan la mayora ele las causas medioambientales y genticas de
aborto. Lo ideal es entre las 14 y 16 semanas. Se ha descrito
su realizacin de urgencia o emergencia, en cualquier semana,
ms tardamente en la gestacin, pero el segmento se torna ms
delgado y susceptible de lesionar. Antes de realizarlo deben

TRATAMIENTO
Como consecuencia de las dudas etiolgicas y diagnsticas,
en la mayora de los casos, el tratamiento de la ICI se basa sola-
mente en la historia obsttrica o una combinacin del examen
(cuello permeable y/o dilatado) y una historia compatible
Se han descrito tratamientos conservadores, no quirrgi-
cos, posiblemente ninguno prctico ni suficiente por s solo
Entre ellos se pueden mencionar
Caproato de hidroxiprogesterona (Proluton depor") en
dosis reiteradas. Podra ser de utilidad en aquellas pacien-
tes en las que la incompetencia no puede ser claramente
demostrada o como adyuvante de la ciruga cuando se
detecta irritabilidad uterina
Cursos cortos de indometacina u otras terapias tocohticas
se considera que no tienen indicacin, salvo que se insta- Fig. 33-1. Imagen ecogrfica transvaginal que muestra incom-
le un trabajo de parto prematuro petencia istmicocervical en un tero con gestacin de 16 sema-
nas; 1: orificio cervical interno; 2: trayecto dilatado; 3: presenta-
Pesario de Smth-Hodge o baln inlable vaginal: parece-
cin ceflica; 4: orificio cervical externo.
ran ser beneficiosos para cambiar la orientacin y locali-
zacin del crvix, alterando la direccin de la fuerza gra-
vitacional y distribuyendo el peso del contenido uterino
en el segmento y no slo sobre el OC!
Reposo en cama: actuara en forma similar a lo descrito
con el pesario. A pesar de no haber demostrado ninguna
eficacia en grandes estudios aleatorizados, controlados,
tiene amplia aceptacin

Tratamiento quirrgico
El cerclaje cervical por va vaginal es el tratamiento
estndar y ampliamente usado para la ICI clsica, si bien en
la literatura hay pocos datos de trabajos aleatorizados controla-
dos que lo avalen. Consiste en rodear el cuello uterino con
material de sutura irreabsorbible para reducir o cerrar el orificio
cervical interno, con el objeto de compensar la debilidad inhe-
rente del crvix. Sin embargo, si los cambios cervicales son el
resultado de procesos fisiopatolgicos (p. ej., inlamacin),
entonces el soporte mecnico adicional tiene menos probabili-
dades de ser eficaz. No est exento de riesgos, como causar con-
tracciones uterinas por manipulacin del crvix, sangrado,
infecciones y fiebre, que pueden llevar a la prdida del embara-
zo. Estos riesgos tienen que ser cuidadosamente evaluados fren- Fig. 33-2. Imagen ecogrfica despus de la correccin quirrgi-
te al beneficio del soporte mecnico del cuello uterino. La tc- ca realizada.
238 PARTE VI
Ligamento
uterosacro
Fig. 333. Esquema que representa el procedimiento de cer
claje.
excluirse ruptura prematura de membranas, sangrado uterino,
corioamnionitis, dinmica uterina espontnea, dilatacin mayor
de 4 cm, polihidramnos, anomalas fetales letales y muerte fetal
Se define como cerclaje "profilctico" o "electivo" aquel
que se realiza en mujeres asintomticas en la que se sospecha
incompetencia istrnicocervical basada en factores de riesgo obs-
ttrico previos. "Teraputico" es el que se efecta en mujeres
asintomticas en las cuales se detect cuello cono por ecografa
o examen digital. El de "emergencia" o "rescate" se realiza en
mujeres con trabajo de parto prematuro con dilatacin progre-
siva y protrusin de membranas, lo suficientemente interrum-
pidos por tocolucos u otros medios, entre las 15 y las 28 sema-
nas de gestacin
La atencin posoperatoria despus de un cerclaje en mujeres
embarazadas no es uniforme. Muchos autores aconsejan reposo
absoluto durante varios das, y algunos, la administracin pro-
filctica de antibiticos, tocolticos y/o progestagenos, medidas
cuya utilidad no ha sido establecida. Debe realizarse un estricto
seguimiento clnico y/o ecogrfico de la paciente, que debe ser
instruida al respecto.
El cerclaje debe retirarse a las 37-38 semanas, o al trmino o
cuando se ha comprobado madurez pulmonar fetal, y de inme-
diato, en caso de rotura prematura de membranas o trabajo de
parto imposible de detener. Para ello no se necesita anestesia.
Para aquellas pacientes con cuellos extremadamente cortos,
amputados, profundamente lacerados o marcadamente esface-
lados que hacen difcil o imposible la va vaginal se ha descrito
el cerclaje por va abdominal (laparotmica o laparoscpi-
ca). ste es dejado in situ r el nacimiento se hace por cesrea
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 EPISIOTOMA. DESGARROS PERINEALES

Alejandro Hakim

RESEA INTRODUCTORIA

La episiotomio es una de las principales cirugas en la mujer Realizcuto a no realizarla durante el trabajo de parto es
un tema de discusin permanente durante los ltimos aos.
Conocer las caractersticas de cada una de las episiotomas, sus indicaciones y complicaciones es una aptitud que
deben poseer tanto el mdico especialista como el genera/ista y est directamente liqado a disminuir la morbimortali
dad materna.

. '
Ingresa en el centro obsttrico una embarazada de 40 semanas de gestacin por amenorrea, primigesta en tra-
bajo de parto, con dilatacin completa en 4 plano de Hodge.
Se Je solicita a usted:
- Enumerar las conductas obsttricas activas que realizara en este momento.
- Indicar si Je realizara episiotoma y en qu casos.
- Evaluar las ventajas y desventajas de realizar episiotoma a esta paciente.

DEFINICIN Existe evidencia suficiente que apoya el hecho de que la

La epstotoma es una incisin vagino-vulvo-perineal, reali-
zada por el obstetra en el momento del parto, destinada a ende-
rezar, acortar y ampliar el canal del parto. Abrevia el perodo
expulsivo y eventualmente previene desgarros. Es la operacin
ms frecuente que se realiza en las mujeres
Por lo general se realiza con una tijera en el perin distendi-
do y adelgazado, justo antes de la coronacin de la cabeza fetal
El objetivo es enderezar, ampliar y acortar el canal del parto
para aumentar el dimetro de los tejidos blandos de la pelvis,
evitando as las laceraciones perineales
La episiotoma fue descrita por primera vez en 1742 por
Ould, de acuerdo con lo referido por Myers-Helfgot y Helfgott,
tuvo una alta morbilidad infecciosa y no se la utiliz por la falta
de disponibilidad de anestesia. Entre 1920 y 1930, la alta tasa
de morbirnortalidad perinatal, coincidiendo con la realizacin
de los partos en los hospitales, determin el uso rutinario de la
episotoma a pesar de la falta de evidencia cientfica que
demostrara su seguridad y beneficios. La episiotoma fue as
popularizada por Delee a partir de sus publicaciones en 1920
En las dcadas de 1970 y 1980, el uso rutinario de la epi-
siotoma comenz a ser cuestionado. La revisin de la literatu-
ra entre 1960 y 1980 realizada por Thacker y Banta en 1983
revela la falta de evidencia cientfica que sustente los beneficios
atribuidos a la episiotoma, particularmente respecto de su uso
episiotoma previene los desgarros perineales de primero y
segundo grado, particularmente los desgarros del perin ante-
nor
La revisin de la literatura no revela pruebas consistentes en
relacin con alguna diferencia significativa al comparar la
tonicidad del piso pelviano de mujeres que han tenido episio-
tomas con mujeres que han sufrido desgarros espontneos
Otra ventaja que se ha querido relacionar con la episiotoma
es la prevencin del traumatismo fetal, que incluye la hemorra-
gia intraventricular y la asfixia perinatal
La literatura revela, uniformemente, que no existe basamen-
to cientfico para aseverar que la episotomia reduce el tiempo
del expulsivo o previene el sufrimiento fetal medido a travs de
la puntuacin de Apgar, el pH de la sangre del cordn umbili-
cal o las admisiones en la unidad de cuidados intensivos neo-
natales
EPIDEMIOLOGA
Con el tiempo han cambiado las tendencias en la prctica
obsttrica y esto dio lugar a una disminucin de la prevalencia
del procedimiento (1,6 milln de procedimientos en 1992 fren-
te a 716.000 en 2003). La tasa de episiotomias es de aproxima-
damente 60% en los Estados Unidos y 30% en promedio en
Europa. La Argentina tiene tasas de episotomtas mayores del
80%
240 PARTE VI
JUSTIFICACIN DEL USO DE LA EPISIOTOMA
La episiotoma sustituye a una eventual laceracin de bordes
desgarrados por una incisin quirrgica limpia y recta. El moti-
vo principal para realizar una episotoma es evitar el desgarro,
grande e irregular, del perin.
Una incisin quirrgica controlada suele ser ms fcil de
reparar que un desgarro. La reparacin de una incisin quirr-
gica es ms anatmica y por lo tanto, con menos posibilidades
de dar lugar a complicaciones a largo plazo.
Antes las epsiotomas se realizaban en forma rutinaria para
prevenir desgarros vaginales durame el pano, pero en la actua-
lidad slo se recomiendan en casos especiales.
Una episiotoma puede ser necesaria si la cabeza o los hom-
bros del feto son demasiado grandes para la abertura vaginal de
la madre, si el feto viene en presentacin de nalgas (pies y gl-
teos vienen primero) y hay un problema durante el parto. Si se
prev una distocia de hombro, puede ser prudente realizar una
episiotoma a fin de crear ms espacio para las maniobras obs-
ttricas necesarias para aliviar la distocia, en una segunda etapa
prolongada (etapa de pujo en el trabajo de parto) o en un parto
con frceps o ventosa
Si bien la episiotoma se ha recomendado para reducir al
mnimo el riesgo de hemorragia intraventricular en los naci-
mientos prematuros, no hay evidencia de que esta intervencin
sea eficaz de forma rutinaria
Los posibles beneficios de la episiotoma deben contrapo-
nerse a los posibles efectos adversos derivados de este proce-
dimiento, entre los que se incluyen: extensin de la incisin,
que conduce a desgarros de 3 y 4 grado; resultados anat-
micos insatisfactorios (p. ej., asimetra, fistulas, estrechamien-
to de introito); mayor prdida de sangre; aumento del dolor
pospano; mayores tasas de infeccin y dehiscencia; disfuncin
sexual y aumento del riesgo de desgarro perineal en partos
posteriores
El Colegio Estadounidense de Obstetras y Gineclogos
(ACOG) apoya la utilizacin limitada en lugar del uso rutina-
rio de la episiotoma. Recomienda evitar la episotoma rutina-
ria tanto en partos espontneos como en panos instrumentales
No todas las mujeres la necesitarn, y el hecho de ayudar a esti-
rar los tejidos de manera natural puede ayudar a reducir la
necesidad de este procedimiento
PROCEDIMIENTOS
Analgesia: una adecuada analgesia es fundamental ames de
realizar una episiotorna. La anestesia regional con lidocana al
1 o 2 % (bloqueo del nervio pudendo o bloqueo de campo local
superficial y profundo), tal como el bloqueo epidural, debe ser
aplicada durante el trabajo de parto y el parto.
El momento ptimo para el cene de la episotorma seria la
coronacin del feto. La extensin de la epsiotorna debe tener
aproximadamente 4 cm y la incisin abarca la piel y la mucosa
vaginal. Si se utilizan frceps, se recomienda que la episotoma
se realice despus de aplicar los frceps
CLASIFICACIN
Hay tres tipos principales de epsotomas: la mediana, la
mediolateral y la lateral (para algunos autores la J lateral)
Episiotoma de la lnea media o mediana
Consiste en una incisin vertical desde la horquilla, en la
parte inferior de la abertura vaginal, que se extiende caudal-
mente sobre la lnea media, hacia el recto.
Aunque este tipo de episiotoma suele cicatrizar bien, tiene
ms probabilidades de complicarse con en desgarros y exten-
derse hasta lacerar el recto (laceracin de tercer o cuarto grado).
Es la tcnica ms utilizada en los Estados Unidos. El objetivo de
esta tcnica es sortear cualquier restriccin impuesta por el teji-
do perineal. Por lo tanto, la incisin debe ser dirigida interna-
mente para reducir al mnimo la cantidad de piel perineal afec-
tada. Las estructuras anatmicas implicadas en la incisin inclu-
yen el epitelio vaginal, el cuerpo perineal y la unin del cuerpo
perineal con el msculo bulbocavernoso en el perin
Ventajas y desventajas
La epsiotoma mediana es normalmente ms fcil de reparar
que una epsiotomta rnediolateral o que un desgarro vaginal o
perineal espontneo y con ella se obtiene un mejor resultado
esttico. Otra ventaja es que supuestamente se asocia con
menor dolor despus del parto. El vrtice de una episiotoma
mediana se dirige directamente hacia el ano materno, por lo
que, de producirse una extensin, el esfnter anal tiene un alto
riesgo de lesin. La incidencia de desgarros obsttricos de ter-
cer y cuarto grado es mayor con una episiotoma mediana en
comparacin con una episiotoma medio lateral o sin episioto-
mta
Episiotoma mediolateral
Consiste en una incisin que comienza en la horquilla vagi-
nal y que progresa en un ngulo de 45 grados hacia cualquiera
de los lados (por lo general hacia el lado derecho de la madre,
por ser la derecha la mano hbil de la mayora de los mdicos)
(Ig. 34-ll; aunque puede acercarse a la perpendicular de la
linea media, en general el ngulo es menor, de alrededor de 45
grados, cuando el perin no est estirado ni distorsionado por
las partes fetales. Las estructuras anatmicas afectadas incluyen
el epitelio vaginal, los msculos transversos del perin y el bul-
bocavernoso, y la piel perineal
Es poco frecuente que se desgarre o se extiende; no obstan-
te, suele provocar mayor prdida de sangre y en ocasiones la
cicatrizacin no es satisfactoria
La tcnica mediolateral es la episotorna ms utilizada en
Europa y los pases latinoamericanos
Ventajas y desventajas
La principal ventaja de la episiotoma mediolateral es que la
incisin quirrgica se aleja del esfnter anal, lo que parcialmen-
te protege al esfnter y al recto de una lesin debido a la exten-
sin. Un ensayo prospectivo, aleatorizado, controlado, encontr
que la incidencia de desgarros de tercer y cuarto grado de la epi-
siotorna mediana y rnediolateral fue de 11% y 2%, respectiva-
mente. Los estudios retrospectivos han informado de la epsio-
toma mediolateral se asoci con una reduccin de dos a cuatro
veces en estas lesiones en comparacin con los partos sin epi-
sotorna. Sin embargo, el uso rutinario de la episiotoma
 EPISIOTOMA. DESGARROS PERINEALES 241

Fig. 34-1. Tipos de episiotoma comnmente utilizadas. A. Sitios de incisin en las episiotomas de la lnea
media (1) y mediolateral (2). B. Fotografa del procedimiento mediolateral. Obsrvese la posicin de la
tijera.

medolateral no dio lugar a una reduccin significativa de los
desgarros del esfnter anal en comparacin con los partos sin
epsiotoma: slo el uso selectivo parecera ser eficaz
La episotoma rnediolateral incide un mayor volumen de
msculo con un rico suministro vascular que el procedimiento
de la mediana, por lo que se asocia con una mayor prdida san-
gunea. La reparacin es tcnicamente ms dificil. Algunos
informes sugieren que la episiotoma rnediolateral se asoci con
ms dolor pospano y dispareunia que la realizada en la lnea
No hay datos suficientes de ensayos aleatorizados en los cua-
les basar una recomendacin para la eleccin del tipo de epi-
siotorna. Los estudios controlados han demostrado que el uso
selectivo de la episiotoma mediolateral da lugar a una menor
tasa de desgarros de tercero y cuarto grado que la episiotomia
mediana. Por esta razn, el Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists recomienda la episiotoma mediolateral en lugar
de la episiotoma mediana, cuando episiotorna est clnica-
mente indicada
La episorrafia se realiza aproximando tejidos iguales de
ambos lados de la incisin. O sea msculo con msculo (pun-
tos separados), mucosa con mucosa (desde el ngulo con surjet
a puntos pasados) y piel del perin, siempre evitando dejar
espacios muertos donde puedan formarse hematomas
El examen exhaustivo de la vagina, el perin y regin ano-
rrectal despus del parto vaginal es importante para identificar
y reparar lesiones severas. A menudo se producen lesiones del
esfnter anal en el momento del parto que se pueden resolver
sin complicaciones o, de lo contrario, pueden contribuir a la
incontinencia anal. La disfuncin del esfnter persistente es
considerada como la causa ms comn de incontinencia anal
posparto
DESGARROS PERINEALES
Clasificacin

Episiotoma lateral Los desgarros perineales pueden clasificarse en cuatro gra-

Desde el tercio inferior del labio mayor hacia el costado y se
dirige a la tuberosidad isquitica abarcando los tejidos del labio
mayor. Existe mayor riesgo de compromiso de las glndulas de
Bartholino. Es la que menos se usa
Una vez que el feto ha nacido, se le pide a la madre que siga
pujando durante las siguientes contracciones uterinas para
expulsar la placenta. Una vez expulsada la placenta, se sutura la
incisin de la episiotoma. Si la paciente no recibe anestesia
regional, como la epidural, se puede inyectar una anestesia local
en el perin para adormecer el rea y as poder reparar un des-
garro o episiotoma despus del parto
REPARACIN
Se recomienda realizar la epsiorrafia (reparacin de la epi-
siotoma) posalumbramiemo.
dos, siguiendo los criterios aceptados por el Royal College of
Obstetricians and Gynaecologists (RCOG)
Los desgarros de 1 er grado implican solamente lesiones en la
piel perineal y el epitelio vaginal. Los desgarros de segundo
grado se extienden en la fascia y los msculos del cuerpo peri-
neal, que incluyen los msculos transversos profundo y super-
ficial del perin y las fibras de los msculos pubococcigeo y bul-
bocavernoso. Los de tercer grado se extienden a travs lacera-
ciones de la fascia y los msculos del cuerpo perineal y hacen
participar a todas o algunas de las fibras del esfnter anal exter-
no (EAE) y/o el esfnter anal interno (EA[)
El desgarro de 3" grado se subdivide en 3 categoras
< 50% del espesor del EAE se rompe
> 50% del espesor del EAE se rompe
Se comprometen ambos esfnteres, EAE y EAl
Desgarros de 4 grado afectan las estructuras perineales,
EAE, EAl y la mucosa rectal (fig. 34-2)
242 PARTE VI
A B
Fig. 34-2. Reparacin de un desgarro vaginal. A. Desgarro de cuarto grado. B. La mucosa anal rota se repara con una sutura conti-
nua; tambin es aceptable la aplicacin de puntos separados. C. El esfnter anal interno debe estar debidamente identificado y repa-
rado en una capa separada. D. Se repara el esfnter externo.
El objetivo de la reconstruccin del desgarro es restablecer la
continuidad tanto del esfnter anal externo como del interno. El
objetivo de la reparacin del esfnter (ya sea primaria o secun-
daria) es la reconstruccin de un cilindro muscular de por lo
menos 2 cm de espesor y 3 cm de largo. Esto deriva en un canal
anal anatmica y funcionalmente correcto
La unin de los extremos cortados del esfnter anal externo
con dos o tres puntos separados, absorbibles, se realiza con fre-
cuencia, pero puede ser insuficiente, ya que muchas veces se
asocia con defectos del esfnter y la sintornatologa persiste. Una
hemostasia meticulosa y atencin al cuidado de reaproximacin
anatmica son los principios fundamentales para la prevencin
de complicaciones y el restablecimiento de la competencia fecal
La reparacin ptima consiste en un cierre en mltiples capas
En un desgarro de 4 grado, la mucosa puede ser reparada con
un SU/Jet de poliglactina 3/0 o 4/0. Los puntos separados tambin
son aceptables. El esfnter anal interno debe estar debidamente
identificado y reparado en una capa separada
FSTULAS
Son lesiones producidas durante el parto o la cesrea y
comunican la porcin inferior del aparato urinario o el recto
con el tero o la vagina
Las fstulas ms frecuentes son las vesicouterinas, uretrova-
ginales y rectovaginales
Los tejidos del tracto genital pueden ser comprometidos
entre la cabeza fetal y la pelvis sea
La presin prolongada puede producir una necrosis, seguida
luego de perforacin entre la vagina y la vejiga (fstula vesico-
vaginal)
Si la fstula no se infecta, puede cicatrizar en forma espon-
tnea, pero por lo general requiere de una reparacin posterior
Tambin pueden deberse a una complicacin de la episioto-
ma o de un desgarro
e D
REPARACIN DE LA EPISIOTOMA:
EPISIORRAFIA
Se realiza bajo una luz adecuada y la analgesia adecuada.
Antes de comenzar se debe determinar la extensin de la lesin
y la severidad de la hemorragia. Esta evaluacin debe incluir un
examen rectovaginal de la mucosa rectal y del esfnter anal, para
determinar si estn intactos y para excluir la presencia de una
fstula entre el complejo anorrectal y la vagina (g, 34-3)
Algunos cirujanos recomiendan el uso de antibiticos de
amplio espectro para reducir la incidencia de infeccin posope-
ratona. El cirujano tambin debe asegurarse de que el tero est
bien retrado despus de la expulsin de la placenta
Los desgarros de primero y de segundo grado por lo general
se pueden reparar de manera adecuada en la sala de partos con
el paciente en posicin ginecolgica. Los desgarros de tercero y
cuarto grado requieren un quirfano
El nivel de anestesia debe ser adecuado ames de comenzar la
reparacin quirrgica. Si el paciente tiene colocado un catter
epidural para analgesia del trabajo de parto, se puede usar para
proporcionar anestesia para la reparacin
La eleccin de las suturas de uso comn en la reparacin de
laceraciones perineales es, en gran medida, de preferencia per-
sonal. En muchas instituciones, el catgut cromado ha sido reem-
plazado muchas veces por materiales sintticos de absorcin
retardada, como la poliglactina (vicryl), pues el uso de catgut
cromado parece estar asociado con mayores molestias despus
del parto. Una revisin sistemtica de estudios aleatorizados
concluy que, en comparacin con el catgut, la sutura absorbi-
ble sinttica para la reparacin perineal posterior al pano se aso-
ci con menos dolor en los tres primeros das despus del pano
(OR [odds ratio o razn de posibilidades] 0,62, !C 95% 0,54 a
0,71), menor necesidad de analgesia (OR 0,63, IC 95% 0,52 a
0,77) y menos dehiscencia (OR 0,45, IC 95% 0,29 a 0,70), pero
ninguna diferencia en el dolor a largo plazo o dispareunia

A 8
Fig. 34-3. A-D. Pasos de la episiorrafia.
Las suturas monofilamento (p. ej., Monocryl
Somrnerville, NJ) tambin se pueden utilizar para el
piel perineal. Las suturas monofilamento pueden causar menos
reaccin tisular que las suturas trenzadas. Las suturas de poliglac-
tina de rpida absorcin pueden tener una ligera ventaja (p. ej.,
ms rpido retomo a la actividad sexual, menor consumo de anal-
gsicos) sobre las suturas de poliglactina comunes
TCNICA QUIRRGICA
Los desgarros de tercero y cuarto grado, si se diagnostican,
se deben reparar primero. Puede colocarse un tapn vaginal
antes de iniciar la reparacin para prevenir que el sangrado ute-
rino posparto oscurezca el campo quirrgico
La epsiorrafia puede repararse de varias maneras: cerrar la
mucosa y la submucosa vaginal con una sutura continua de cat-
gut cromado o material sinttico de reabsorcin lema 2-0 y el
cierre de la fascia y el msculo del cuerpo perineal con 3 o 4
puntos separados de material de sutura similar. Luego se puede
cerrar la piel del perin con una sutura continua o con puntos
separados de catgut cromado o material sinttico reabsorbible
3.0 o 4.0, que atraviesan el tejido subcutneo y la piel
En casos de laceraciones de cuarto grado, es importante
aproximar los bordes de la mucosa rectal con una sutura conti-
nua submucosa de catgut cromado o material de reabsorcin
lenta 3.0 o 4.0, seguida de un segundo plano de refuerzo en el
tejido del tabique reciovaginal. Si se lesiona el esfnter anal
externo, debe reaproximarse con cuidado con varios puntos
separados de material 2.0, que atraviesan el msculo y la cp-
sula fibrosa
En un ensayo de 1.54 2 mujeres, las que tuvieron pano vagi-
nal espontneo y un desgarro perineal de segundo grado o epi-
siotorna fueron asignadas aleatoriamente para recibir una repara-
cin continua o discontinua con poliglactina rpidamente absor-
bibles, empezando justo por encima del vrtice de la herida vagi-
nal, avanzando hacia el perineo y finalizando con un nudo en la
vagina, justo detrs de los re.stos del himen
EPISIOTOMA. DESGARROS PERINEALES 243
e
Las mujeres reparadas con una tcnica continua tuvieron
menos dolor en los 10 das posteriores al parto (2 7% frente a
44%, o 0,47, IC 95% 0,38-0,58), aunque no hubo diferencias
entre los grupos en dispareunia superficial de tres meses despus
del parto
COMPLICACIONES
Las complicaciones ms comunes son el sangrado, la infec-
cin y la dehiscencia (cuadro 34-1). El sangrado se puede con-
trolar generalmente con presin local o sutura; de todas mane-
ras en ocasiones se puede desarrollar un hematoma
Los signos de infeccin incluyen fiebre, flogosis en la herida
y secrecin purulenta que se produce tpicamente seis a ocho
das despus del pano. La mayora de las infecciones se resol-
vern con el cuidado perineal local. Puede ser necesaria la aper-
tura de la incisin para drenar un absceso. Esto puede ser sufi-
ciente para que cure espontneamente si el defecto es pequeo;
grandes defectos se reparan quirrgicamente. En raras ocasio-
nes, una fascitis necrosante o una fstula pueden presentarse
como complica:in
Cuadra J4-I. Complicaciones atribuidos a la
episiotomio
Infeccin
Hematoma
Desgarro de tercero y cuarto grado
Celulitis
Dehiscencia
Absceso
Dispareunia
Alteracin de la funcin sexual
Dolor perineal
Incontinencia: urinaria, fecal, flatulencia
Fstula rectovaginal
Alteracin de la conduccin del nervio pudendo
Fasctis necrosante
244 PARTE VI
Todos estos problemas pueden ocurrir durante el pano aun
en ausencia de episiotoma, por lo que es difcil determinar si
existe mayor riesgo debido a este procedmerno. Un gran ensa-
yo aleatorizado de uso selectivo vs. rutinario de la episotorna
ha demostrado que el uso selectivo dio lugar a menor nmero
de complicaciones en la cicatrizacin y a que cada vez menos
pacientes refieran dolor perineal. Sin embargo, reducir el uso de
la epsotorna se asoci con tasas ms altas de traumatismo mayor riesgo de lesin en el esfnter anal y el recto materno que
perineal, sobre todo hacia la regin del perin anterior
Extensin: la ampliacin de la episiotoma y la creacin de
un desgarro de tercero o cuarto grado o un profundo desgarro
vaginal es una de las complicaciones ms comunes de la episio-
tema. La prevalencia de los desgarros de 3er o 4to grado por
tipo de episiotoma en mujeres primparas en parto vaginal que
ha sido informado es: sin epsiotoma, 1 %; episiotorrua medio-
lateral, 9%, y episiotoma mediana, 20%
Dehiscencia: la dehiscencia es una complicacin particular-
mente frecuente de la episiotorna. Se ha informado que se pro-
duce despus de 0,1 a 2% de los procedimientos
RECOMENDACIONES
Una episotorna se realiza para ampliar, al momento del
parto, los tejidos blandos y as evitar graves laceraciones perine-
ales espontneas, facilitar el trabajo y acortar el tiempo de la
expulsin fetal. Se recomienda evitar la episiotoma rutinaria,
dado que no hay beneficio probado de esta prctica. Se sugiere
que el uso de la episotoma se limite a los partos con un alto ries-
go de laceracin perineal, distocia significativa del tejido blando,
o a la necesidad de facilitar el nacimiento de un feto cuyo bien-
estar est comprometido. No hay pruebas adecuadas de que la
episotoma implique mayor dolor posparto en comparacin con
no realizarla
La posibilidad de disfuncin sexual parece ser mayor cuando
se realiza una episiotoma que cuando no se realiza; sin embar-
go, este efecto es de cona duracin. la episotomta reduce el
ndice de traumatismo perineal en la regin anterior. La episioto-
ma mediana se asocia con menor prdida de sangre y es ms
fcil de realizar y reparar que el procedimiento mediolateral. Sin
embargo, la episiotoma mediana tambin se asocia con un
la episiotoma mediolatera! o los desgarros espontneos
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 FRCEPS

Ernesto Beruti

RESEA INTRODUCTORIA

Hace 67 aos, en 1943, el Dr. Josu A. Beruti, en aquel entonces profesor

titular de Clnica Obsttrica de la Universidad Nacional de Buenos Aires y director de la Clnica Obsttrica y
Ginecolgica "Elseo Cantn" del Hospital Ramos Meja, escriba un artculo acerca del valor actual del frceps y deca
lo siguiente: "El frceps contina siendo uno de los instrumentos ms imperfectos de la Obstetricia. En el bosque de
hierro a que alude la metfora de Pajot, na estn an las ramas que se buscan. Ningn frceps, por ms ingeniosa
que sea su construccin, ha logrado ampliar definitivamente el campo de sus indicaciones. Es que el frceps, como
muchas operaciones obsttricas, adolece del defecto capital de ser ciego, de no poderse controlar, como las operacio
nes quirrgicas, por el sentido de la vista. Y esto coloca al obstetra en una muy desagradable y deprimente situacin
de inferioridad comparada con la de los cinijonos" iCunta verdad encierra esta reflexin de Cracin!: "Un sentido
que nos falte nos priva de una gran porcin de vida y deja como manco el rmo"
Esto, que fue afirmado hace tantos aos, contina vigente aun en nuestros das y, si bien no podemos negar los ade
lantos de la Obstetricia en los ltimos 50 aos, que han sido muchos y muy buenas, tambin es cierto que el frceps
en cuanto a su tcnica e indicaciones poco o nada ha cambiado desde el ltimo siglo
Entonces, surge inevitablemente la pregunta: lNada ha podido inventarse en todos estos aos que supere la alterna
tiva del frceps o al menos mejore las imperfecciones y limitaciones de este instrumento? La respuesta, como vere
mos a lo largo de este captulo, parecera ser que no, que todava el frceps contina ocupando su lugar en la
Obstetricia actual a pesar de sus limitaciones y del tiempo transcurrido. En ciertas ocasiones este instrumento es tan
til que pensar en archivarlo en el arcn de los recuerdos es por ahora algo impensable para la mayora de los obs
tetras que ejercen esta noble profesin.
Si bien el vacuum compite con el frceps, todava no ha conseguido desplazar/o definitivamente del arsenal obsttrico
a la hora de tomar una decision para finalizar el embarazo cuando las circunstancias maternas o fetales lo requieren.
Trataremos en este captulo, dedicado especialmente a los alumnos que se inician en el aprendizaje de esta materia,
de exponer con la mayor objetividad posible las ventajas y desventajos de este instrumento que an hoy, en los albo

.
res del tercer milenio, contina siendo un smbolo de la Obstetricia.

.
Paciente primigesta que cursa embarazo de 39,5 semanas de edad gestacional en trabajo de parto con propor
cin pelvicofetal adecuada y con dilatacin completa, que rompe espontneamente la bolsa; se observa un
lquido meconial espeso. Conectada al monitor fetal se evidencian desaceleraciones tardas compatibles con un
patrn de sufrimiento fetal agudo que no mejora despus de las maniobras de reanimacin intrauterina.
Luego de realizar el tacto vaginal usted comprueba que la presentacin se encuentra en tercer plano de Hodge
y en variedad 0.1.1.A. (Occpito Ilaca Izquierda Anterior).
Enumere las condiciones obsttricas para poder aplicar un frceps.
Elija y fundamente alguna de las siguientes conductas: a) pujo y parto espontneo,
b) realizar un frceps de Zweifel, c) practicar una cesrea de urgencia.

USO ACTUAL DEL FRCEPS lMITO O REALIDAD?
El "miedo" al frceps
En numerosas ocasiones los obstetras nos vemos acorralados
en el consultorio con preguntas de pacientes temerosas de que
en su pano pueda usarse el frceps. Estas mujeres esgrimen
como argumento que conocen el caso de "alguien" que naci
con frceps y que a causa de esto la persona en cuestin no
camina, no habla, no puede valerse por s misma etc., o sea, una
tragedia que obviamente ninguna mujer desea para su hijo
En algunas disciplinas relacionadas con el rea de la educa-
cin se ensea que el uso del frceps puede producir dao neu-
rolgico
246 PARTE VI
Esta falsa creencia es la que a lo largo de los aos ha venido
sosteniendo que este instrumento es peligroso para el desarro-
llo neurolgico del nio y ha contribuido a crear ese mamo de
duda, miedo y misterio que tiene el frceps. Algunos pacientes
creen que este instrumento pertenece al pasado y que ahora
slo est reservado como muestra en alguna vitrina de museo
Trataremos de aclarar en primer lugar el "mito" asociado a
que el frceps produce dao neurolgico. Ya veremos ms ade-
lante, cuando tratemos las indicaciones para uso del
que la principal indicacin es el sufrimiento fetal agudo
grave condicin, que ser abordada en el captulo respectivo,
denota un compromiso agudo de la vitalidad fetal y la necesi-
dad urgente de finalizar el parto por la va ms adecuada que
podr ser la operacin cesrea o, si las condiciones estn dadas,
la extraccin fetal por medio de la aplicacin del frceps
Si la decisin de finalizar el parto ante un caso de sufrimien-
to fetal agudo es tarda y no se acta con premura, el feto pade-
ce en el canal del parto un severo dficit en la oxigenacin de
(hipoxia) que puede ocasionarle dao neurolgico
Es si realiz tardamente el el feto va a padecer
un dao neurolgico que no al uso del instru-
mento "per se", sino que ser producto de una decisin tarda y
el dao ocasionado ser directamente proporcional al tiempo
que haya durado la hipoxia. Lo mismo ocurrir si realiz tar-
damente la cesrea: el dao neurolgico sobrevendr a causa de rado por Levret (174 7) y Smellie (1751), quienes disearon la
la hipoxia y no por la tcnica de la operacin cesrea
Muchas aplicaciones de frceps que se han realizado tarda-
mente han dado como resultado el nacimiento de fetos con
severo dao neurolgico a causa de la hipoxia, y sta es la razn
por la cual mucha gente (pacientes, abogados, peritos) asocia
-errneamente- el uso del frceps con dao neurolgico fetal.
Si en estos casos el frceps se hubiera aplicado oportunamente,
el dao no existira o hubiese podido ser muy leve
Existen millones de seres humanos que deambulan por el
mundo en perfecto estado de salud gracias a que su obstetra uti-
liz el frceps en el momento indicado
Si las condiciones obsttricas estn dadas, na existe
hasta ahora una alternativa mejor que el uso del fr
ceps para finalizar un parto con diagnstico de sufri
miento fetal agudo.
Ames de introducimos propiamente en el tema de este cap-
tulo, nos ha parecido razonable dar a los alumnos una visin
que pueda ayudarlos a comprender, con la mayor claridad posi-
ble, la falta de fundamento cientfico respecto del "miedo" aso-
ciado al frceps. Esto no significa, como veremos ms adelante,
minimizar los riesgos y las complicaciones que este instrumen-
to puede ocasionar en manos inexpertas
Es necesario que las pacientes y sus familiares entiendan en
un lenguaje claro y sencillo todos los aspectos relacionados con
el uso del frceps, y dicha informacin debe impartirse a todas
las embarazadas que asisten a los cursos de preparacin para el
parto
No debemos olvidar que al ser la obstetricia una de las espe-
cialidades que ocasionan ms demandas mdico-legales, toda
informacin precisa y detallada que pueda brindarse a las
pacientes redundar en beneficio de la relacin mdico-pacten-
te y puede resultar a nuestro favor ante un posible reclamo por
mala praxis
UN POCO DE HISTORIA ACERCA DEL FRCEPS
En la esfera de nuestra especialidad, es difcil encontrar un
tema ms profuso en contradicciones que el frceps, cualquiera
sea el aspecto en el que se lo contemple
Retrotrayndonos a la historia de su origen, observamos que
su antiqusima utilizacin se remonta al ao 1.000 de la civili-
zacin, cuando un famoso mdico hispanorabe, Abulkasim,
que vivi en el siglo XI, lo menciona en su enciclopedia mdica
denominada Tarsif exhibiendo varios modelos con caractersti-
cas de "dentados", lo que hace suponer que el destino de su uso
comprenda slo a los fetos muertos
Su definicin gramatical proviene del latn forcipis C'tena-
zas"), que por analoga despierta la idea de fuerza, y se atribuye
a Pedro Chamberlen, mdico hugonote refugiado en Gran
Bretaa y radicado en Southarnpton, fundador de la dinasta de
los barberos cirujanos -1589-, el mrito indiscutido de haber
ideado el frceps de ramas cruzadas que, introducindolas
separadamente, eran luego secundariamente articuladas
El instrumento, que en pocas de Chamberlen slo posea
curvatura ceflica, con posterioridad fue funcionalmente mejo-
curvatura pelviana
La dinasta Chamberlen, hermano, to y sobrino, sin aparen-
tes principios deoruolgicos, ocultaron a la grey mdica, duran-
te dcadas, en el ms estricto secreto profesional, las bondades
del instrumento de su invencin. Especularon con ello a punto
tal, en su afn lucrativo, que uno de ellos se traslad a Pars con
el inicuo propsito de ofrecer el uso del instrumento por ellos
ideado y explotado, a la Real Academia de Medicina de Pars a
cambio de 7.500 libras esterlinas, ofrecimiento que naufrag
por la oposicin acrrima de Mauriceau, oposicin que se bas
en un bito fetal en la prueba a la que fueron sometidos obste-
tra e instrumento para su aprobacin
Ms all de los hechos consignados que la historia relata, la
intervencin forcipal es una operacin quirrgica que, como toda
intervencin, requiere diagnstico preciso, instrumento adecuado
y habilidad manual adquinda en el curso de la profesin
Siempre ha de recordarse a las jvenes generaciones de obs-
tetras, que en la operacin Iorcipal, calificada metafricamente
como "a ciegas" por carecer de visin ptica a cielo abierto, los
ojos del obstetra radicarn en la sensibilidad tctil del pulpejo
de los dedos para arribar a un diagnstico preciso que garanti-
ce el xito de la intervencin. El resultado fetal de la aplicacin
de un frceps no depende de la fuerza ejercida sino de la habi-
lidad demostrada
CMO ES Y PARA QU SIRVE ESTE
INSTRUMENTO
El frceps es un instrumento con forma de pinza especfica-
mente diseado para la extraccin fetal por va vaginal, aun-
que tambin puede usarse para la extraccin fetal por vta abdo-
minal durante el transcurso de una operacin cesrea
Cada frceps consta de 2 ramas de hierro cromado de longi-
tud variable segn el modelo (aproximadamente 40 cm), que se
 FRCEPS 247

introducen por separado en la cavidad vaginal y luego se arti-

culan. Cada rama tiene 4 componentes: cuchara, vstago, articu-
lacin y mango. Cada cuchara tiene dos superficies: la ceflica o
interna, que es cncava y est diseada para adaptarse a la cabe-
za fetal, y la pelviana o externa, que es convexa y se adapta al
canal del parto en contacto con los tejidos blandos matemos
Las cucharas estn destinadas a ser aplicadas sobre la cabeza
fetal y generalmente son fenestradas para hacerlas ms livianas
y permitir una mejor sujecin o prensin de la cabeza fetal. Las
cucharas estn conectadas con los mangos por medio de los Fig, 35- L Frceps de Simpson.
vstagos, que pueden ser paralelos como en el frceps de
Simpson, o cruzados como en el frceps de Tucker-Mclane.
Los mangos de las ramas pueden ser diferentes de acuerdo
con cada modelo y estn provistos de ganchos laterales con el
objeto de facilitar la traccin; al mismo tiempo son tiles para
conocer la orientacin de las ramas cuando estn ya colocadas
en el interior del canal del parto
Se han descrito ms de 400 modelos distintos de frceps a lo
largo de la historia de la obstetricia, pero los 3 modelos ms
usados en nuestro pas son el frceps de Simpson (fig. 35-1),
procedente de la escuela inglesa; el de Zweifel (fog. 35-2), de la
escuela alemana, y el de Tarnier (fg. 35-3), de la escuela fran- Fig, 35-2. Frceps de ZweifeL
cesa
El tipo de articulacin o cierre del frceps vara segn el
modelo y la mayora tienen alguna de las siguientes tres formas
de articulacin: por simple encaje recproco, como se puede
apreciar en el frceps ingls de Simpson; por escotadura y tor-
nillo, como se observa en los modelos franceses de Tarnier y
Dernelin, o bien por eje fijo y escotadura como en los frceps
alemanes de Zweifel y Naegele.
Existen algunos modelos de frceps que al articularse permi-
ten el deslizamiento de las ramas a travs de un eje fijo, por lo que
pueden utilizarse para realizar tornas asinclucas, como el mode-
lo alemn de Zweifel (fig. 35-4) y el noruego de Kjelland
Los frceps pueden clasificarse adems en curvos o rectos de Fig, 35-3, Frceps de Tarnier.
acuerdo con que las cucharas presenten una curvatura que est
diseada para adaptarse a la forma curva del eje del canal del
parto. Los que presentan esta curvatura pelviana se denominan
curvos y los que carecen de ella, rectos. A su vez, hay modelos
de frceps curvos y rectos que poseen un tractor, que es una
pieza de hierro igual que el frceps que viene separada de ste
y puede utilizarse en caso de necesidad cuando se requiere rea-
lizar una traccin axial. Este tractor se coloca, segn el modelo,
en el ngulo de las cucharas o bien a nivel de las articulaciones
y permite realizar en una maniobra conjunta la rotacin, el des-
Fig35-4. Tomas de frceps asincliticas.
censo, y la extraccin del polo ceflico (fig. 35-5)
Para una mayor comprensin podernos decir que los frceps
se clasifican en rectos y curvos, con tractor y sin l. Entre los
frceps rectos con tractor debernos mencionar el Zweifel y entre
los rectos sin tractor el Kjelland
Los frceps curvos con tractor son el Tarnier y entre los cur-
vos sin tractor se destacan el Sirnpson y el Naegele

FUNCIONES DEL FRCEPS

El frceps es un instrumento cuya funcin principal es la de
traccin de la cabeza fetal y la de rotacin cuando el polo cef-
lico no se encuentra en variedad directa. A travs de estas
maniobras de traccin, rotacin o ambas a la vez, el objetivo
final es la extraccin del feto del canal del parto, cuando por Fig, 35-5, Sistema de tractor del frceps.
248 PARTE VI
alguna indicacin precisa, ya sea fetal o materna, no es posible
esperar el desarrollo de un parto espontneo
La fuerza que se ejerce al aplicar un frceps debe reali-
zarse slo con los brazos y antebrazos del operador. Nunca
deben ejecutarse maniobras bruscas porque pueden lesio-
nar seriamente al feto. Hace ms de un siglo, en 1867, joulin
realiz estudios en mujeres en trabajo de parto y estim que
una traccin superior a 60 kg puede ocasionar fracturas y hun-
dimiento del crneo fetal
Las maniobras deben ser suaves y bien dirigidas, y en algu-
nas ocasiones ser necesario retirar las ramas y suspender la
aplicacin por el riesgo de lesin que una fuerza desmedida
puede provocar en la madre y en el feto. Estos casos de frceps
fallidos son poco frecuentes en operadores expertos y obligan a
la finalizacin del parto mediante una operacin cesrea. Es
recomendable que ame la duda sobre el xito de una aplicacin
de frceps, el procedimiento se realice en el quirfano con todo
el instrumental y personal preparado para efectuar una cesrea
de urgencia si fuese necesario
FRECUENCIA DEL USO DEL FRCEPS
En el cuadro 35-1 puede verse la frecuencia del uso del fr-
ceps sobre el total de nacimientos durante los ltimos tres aos
en varias maternidades, pblicas y privadas, de la ciudad de
Buenos Aires. En el cuadro 35-2 se presenta la frecuencia del
uso de frceps en el Hospital Universitario Austral en los lti-
mos 10 anos y en el cuadro 35-3, la frecuencia en el Hospital
Italiano de Buenos Aires
El porcentaje de aplicacin varia entre un 0,9% y un 7%
sobre el total de nacimientos, por lo que podemos decir que
es bastante uniforme en casi todos los hospitales con algunas
pequeas variaciones anuales dentro un mismo hospital
Una situacin diferente se observa en la Maternidad del
Hospital Alemn de la Ciudad de Buenos Aires, donde el uso
del vacuum ha desplazado al frceps (cuadro 35-4). El impul-
sor de este exitoso cambio ha sido el Prof. Dr. Ricardo Jllia, Jefe
del Servicio de Obstetricia de dicho hospital
Segn datos publicados por j.A. Beruti en la Clnica "Eliseo
Cantn" del Hospital Ramos Meja, hubo entre el ano 1901 y
1937 un total de 3.203 frceps sobre 56.087 partos, o sea, un
5,7% de aplicaciones de frceps
Cuadro 351. Frecuencia del uso de frceps en algunas maternidades de Buenos Aires (Porcentaje sobre el
total de nacimientos)
MATERNIDAD AO 2007
Hospital Alvarez 30/o
Hospital Argerich 1,70/o
Hospital Durand 2,20/o
Cemic 5%
Hospital Italiano 1,90/o
Sanatorio Mater Dei 3,60/o
Hospital Posadas 1,10/o
Hospital Univ, Austral 3,20/o
(Gentileza Dra. A. Messina, Dra. M. Poncelas y Obst. S. Bulacio, Dr. J. C. Nassif, Dr. A. Fiorillo, Dr. L. Otao, Dr. A.Nuez de Pierre, Dr. M. Palermo
Al comparar estos datos del siglo pasado con los datos
actuales de 2012, podemos concluir que, si bien la frecuencia ha
disminuido en los ltimos aos probablemente por el aumento
del ndice de cesreas, esta disminucin no ha sido tan marcada
y an hoy, al menos en la ciudad de Buenos Aires, este instru-
mento contina utilizndose en la prctica obsttrica diaria
Es difcil aventurar qu futuro le espera a este instrumento y,
en nuestro pas, la enseanza del uso del frceps depende de la
posibilidad que los residentes tengan, en los distintos hospita-
les en los que actan, de contar con mdicos capacitados para
realizar y ensear la tcnica adecuada. Si a lo largo de los aos
cada vez se ensea menos, tendremos en poco tiempo un gran
nmero de obstetras que no estarn entrenados para su uso y
recurrirn directamente a la cesrea privando a la paciente de
un nacimiento por va vaginal
Una nueva alternativa para la enseanza de la aplicacin de
frceps en los pases desarrollados se brinda en los centros o
laboratorios de simulacin que existen en algunos hospitales
de Estados Unidos, Inglaterra, Alemania y Francia. Estos centros
de simulacin ensean con maniques de tamao natural y,
mediante un sistema computarizado, puede verse en una panta-
lla cmo estn las ramas del frceps colocadas sobre la cabeza
fetal dentro del canal del parto y pueden simularse distintas
situaciones crticas que favorecen la toma de decisiones por parte
de los mdicos residentes. La ventaja de esta forma de ensean-
za es que puede repetirse todas las veces que se desee y permite
a los mdicos en formacin estar mejor preparados cuando tie-
nen que afrontar un caso real. La desventaja, su alto costo
Tanto el Colegio Estadounidense de Obstetras y Gineclogos
(ACOG) como el Colegio Real de Obstetras y Gineclogos del
Reino Unido (RCOG) recomiendan que en todos los planes de
residencia mdica de la especialidad se instruya a los nuevos
residentes en el manejo adecuado del parto vaginal operatorio
(frceps y vacuum)
INDICACIONES PARA EL USO DEL FRCEPS
El uso del frceps est indicado en cualquier situacin en la
que exista riesgo real para la salud o la vida del feto o de la
madre. Esto significa que debe haber una indicacin precisa y
documentada para su uso y debe ser aplicado por obstetras
que estn bien entrenados en la tcnica y en la resolucin de las
AO 2008 AO 2009
3,40/o 1,50/o
20/o 20/o
2,80/o 4,10/o
70/o 6,30/o
1,50/o 2,50/o
3,5% 2,90/o
0,90/o 1,2%
40/o 2,50/o
 FRCEPS 249

Cuadro 35-2. Frecuencia del usa de farceps en el Hospital Universitario Austral en TO aos

Ao 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 10TAL

Partos 76 362 626 851 1107 1153 1269 1478 1612 1825 10.359
Frceps 3 14 34 40 45 49 52 47 66 46 396
O/o 3,9 3,8 5,4 4,7 4,2 3,2 2,5 3,8

Cuadro 35-3. Frecuencia del uso de forceps en el Hospital italiano de Buenos Aires en 1 O aos

Ao 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 10TAL

Partos 2.236 1.865 1.517 1.883 2.240 2.180 2.308 2.251 2.308 2314 21.102
Frceps 93 97 59 60 98 62 64 42 35 57 667
O/o 4,2 5,2 3,9 3,2 4,4 2,8 2,8 1,9 1,5 2,5 3,1

(Gentileza Dr. L. Otao, Dr. H. Aiello y Dr. G. lzbisky.)

complicaciones que pueden ocurrir despus de realizada la Cuadro 35-4. Frecuencia de forceps y vacuum en el
roma. Si el mdico obstetra a cargo de la paciente juzga que el Hospital Aleman de Buenos A,res (Porcentaje sobre
frceps puede ser muy dificultoso o considera que no est lo el total de naamtentos de 2009)
suficientemente capacitado para realizar la toma, es preferible
que realice una cesrea Ao 2009
La indicacin fetal (cuadro 35-5) ms frecuente y la utiliza-
Vacuum 146 {12,4%)
cin del frceps por excelencia es, sin lugar a dudas, el sufri-
Frceps 16 (1,30/o)
miento fetal agudo. Para evitar el dao neurolgico que puede Partos: 1.169
ocurrir como secuela de la hipoxia fetal, es esencial que la toma
de frceps sea realizada en el momento adecuado, es decir, (Gentileza Dr. Ricardo lllia.)
cuando los trazados de la monitorizacin fetal intraparto expre-
san patrones compatibles con serio compromiso de la vitalidad Cuadro 35-5. tndicaciones del uso de frceps
fetal.
La segunda indicacin fetal ms frecuente es la falta de des- Fetales: Sufrimiento fetal agudo
censo y rotacin de la cabeza fetal, tambin llamado perodo Periodo expulsivo prolongado
expulsivo prolongado o progreso inadecuado del trabajo de
parto. Se considera como perodo expulsivo prolongado a toda Maternas: Cardiopatas
mujer nulpara que lleva ms de tres horas con dilatacin com- Edema agudo de pulmn
pleta y tiene anestesia regional, o ms de dos horas sin aneste- Eclampsia
Crisis hipertensiva
sia regional. En las pacientes multparas se considera perodo
Enfermedad vasculoenceflica
expulsivo prolongado a aquellas que llevan ms de dos horas Malformaciones vasculares cerebrales
con dilatacin completa y con anestesia regional, o ms de una Miastenia grave
hora sin anestesia regional Agotamiento materno
Las indicaciones maternas incluyen enfermedades carda- Perin muy resistente
cas, con la finalidad de evitar la maniobra de Valsalva (clase lil
o clase IV), crisis hiperrensva, eclampsia, edema agudo de
pulmn, enfermedad vasculoenceflica, malformaciones obsttricas. Si estas condiciones no estn presentes, la maniobra
vasculares cerebrales no corregidas, miastenia gravis, falta no debe realizarse y debe recurrirse a la cesrea abdominal
de colaboracin y agotamiento materno y, en algunas nulpa- Existen ocho condiciones fundamentales para poder realizar
ras, un perin muy resistente, que puede presentar un serio un frceps:
obstculo para el parto espontneo aunque las fuerzas de expul-
sin sean normales 1 Presentacin ceflica encajada (2' - 3" plano de Hodge) o
profundamente encajada (3" plano de Hodge).
CONDICIONES PARA LA APLICACIN DE Esta ubicacin del polo ceflico permite realizar los fr-
ceps bajos (3" plano de Hodge) y los frceps medios (2
FRCEPS y 3" plano de Hodge). Si la cabeza fetal no ha sobrepasa-
do el 2 plano de Hodge, no est encajada y se considera
Para que la extraccin fetal mediante la aplicacin de un fr- la toma como frceps alto, por lo cual est contraindica-
ceps sea exitosa es esencial que se cumplan ciertas condiciones da en la obstetricia actual
250 PARTE VI
Si el cuero cabelludo del feto es visible en el introito vagi-
nal sin necesidad de separar los labios, el frceps realiza-
do a este nivel se denomina frceps de salida (4 plano de
Hodge) y en general es el ms sencillo de realizar
2 Exacto conocimiento de la variedad de posicin
Esta condicin es esencial disminuir la morbilidad
fetal asociada a una toma Se evala por tacto
vaginal y permite la correcta colocacin de las cucharas
de manera que la toma sea biparietomalar, Si el diagns-
tico de la variedad de posicin es errneo, las cucharas
quedarn mal colocadas y podremos lesionar al feto de
mltiples formas
3 Cuello uterino completamente dilatado
Si el cuello uterino no se encuentra completamente dila-
tado, la aplicacin de las cucharas puede producir exten-
sos desgarros cervicales
4 Proporcin pelvicofetal adecuada
En algunos casos, una vez colocadas las ramas y habien-
do utilizado una tcnica correcta, se comprueba una
resistencia muy marcada para el descenso de la cabeza
fetal, lo que puede estar indicando la presencia de una
desproporcin pelvicofetal. El procedimiento debe ser
abandonado si no se observa un descenso progresivo del
polo ceflico en cada traccin o si el parto no es inmi-
nente despus de tres intentos de traccin en manos de
un operador bien entrenado.
5. Membranas rotas
Esta condicin es necesaria para lograr una buena pren-
sin de la cabeza fetal
6. Vejiga vaca para disminuir el riesgo de lesin
7 Anestesia adecuada (peridural, raqudea, pudenda o
general)
8 Obstetra con experiencia y habilidad en la aplicacin de
frceps
TCNICA PARA LA APLICACIN DEL FRCEPS
Preparacin previa a la aplicacin
Una vez decidida la aplicacin del frceps, se debe colocar a
la paciente en posicin de litotoma, realizar una adecuada anti-
sepsia de la zona vulvoperineal y colocar campos estriles por
debajo de la zona gltea, en el abdomen inferior y en los miem-
bros inferiores
Luego se procede al vaciamiento vesical con sonda de
Nelaton y se constata que exista una buena analgesia regional,
que la mayora de las veces ser peridural. Si no se dispone de
anestesista en ese momento puede realizarse la anestesia puden-
da con muy buenos resultados analgsicos. En algunas ocasio-
nes ser necesario efectuar anestesia general; por lo tanto, el
obstetra deber estar preparado para aplicar el frceps antes de
iniciar la induccin de la anestesia
Aplicacin del frceps
El objetivo de la aplicacin del frceps es la extraccin de la
cabeza fetal a travs de una toma biparietomalar o toma ideal
(fig. 35-6), entendindose por toma la relacin de las cucharas
del frceps con la cabeza fetal. Los frceps estn construidos de
forma que su curvatura ceflica (cncava) se adapte a la curva-
tura de la cabeza fetal (convexa)
Antes de introducir las ramas se debe colocar el
armado frente a los genitales de la paciente mostrando la
cn en que quedar una vez articulado en el canal de parto. Es
lo que se conoce como aplicacin del frceps en el espacio o
"presentacin del frceps a la vulva". Esta aplicacin en el espa-
cio slo podr realizarse una vez diagnosticada con certeza la
variedad de posicin mediante tacto vaginal
Es tan importante conocer con exactitud la posicin de la
cabeza fetal en el interior del canal del pano que, si esta con-
dicin esencial no se cumple, es preferible abandonar la toma
por el riesgo de lesin en el feto ante una aplicacin incorrecta
Para diagnosticar con certeza la variedad de posicin es
necesario palpar las dos fontanelas (menor y mayor) y la
sutura sagital. En ocasiones ser necesario utilizar la yema del
dedo mayor de la mano hbil para llegar hasta las fontanelas
Otras veces, cuando el diagnstico de la variedad de posicin
resultara dificultoso por presemar la cabeza fetal un tumor sero-
sanguneo o no se pueda determinar con exactitud la real ubi-
cacin de las fontanelas, puede establecerse la variedad de posi-
cin mediante la palpacin de la parte posterior de la oreja fetal
Antes de colocar la primera rama puede realizarse la epso-
toma con el objetivo de ampliar, acortar y enderezar el canal
del parto, pero debe asegurarse que el feto nacer por esta va
ya que de lo contrario la paciente deber afrontar el dolor poso-
peratorio de dos cicatrices, la de episiotorna por el frceps falli-
do y la de cesrea
Por esta razn la mayorta de las veces se realiza la episioro-
ma cuando la cabeza fetal est coronando en la vulva
Para colocar la primera rama se puede utilizar la tcnica ale-
mana o la francesa. La alemana introduce siempre primero la
rama izquierda en cualquier variedad de posicin para evitar as
el descruzamiemo de las ramas al tener que articular el frceps
La tcnica francesa coloca primero la rama izquierda en el
dimetro anteroposterior (occipitopbica) y en los dimetros
oblicuos o transversos coloca primero la rama posterior para
evitar el ascenso de la cabeza fetal, pero tiene la desventaja en
las variedades derecha anterior, derecha transversa e izquierda
posterior de tener que efectuar el descruzamiento de las ramas
para poder anicular el frceps.
Si la variedad de posicin es occipitopbica (directa), al rea-
lizar el tacto vaginal encontraremos la sutura sagital en el di-
Fig. 35-6. Toma de frceps ideal.

metro anteroposterior del estrecho inferior, con la fontanela
menor (posterior u occipital) dirigida hacia la snfisis del pubis
y la fontanela mayor (anterior o bregmtica) hacia la concavidad
del sacro
La cuchara izquierda se introduce con la mano
izquierda del aperador en el lado izquierda de la
pelvis materna y Juega se introduce la cuchara dere
cha can la mano derecha en el lado derecho de la
pelvis. Una vez colocadas en la posicin correcta
ambas romas del frceps, ste articula.
En los diferentes modelos, la rama izquierda (rama macho)
lleva en su articulacin el eje fijo o el tornillo, y la derecha
(rama hembra) es portadora de la escotadura que encaja en
aqulla
Todos los modelos de frceps presentan sus cucharas
ramente curvadas de modo se adapten al ovoide
(curvatura ceflica), y sus estando articulado el instru-
mento, se aproximan entre s con el objeto de proporcionar
una buena prensin para evitar que se deslice el instrumento
(Votta, 1981)
Una vez articulado el frceps se debe realizar la verificacin
de la toma para comprobar que ha sido colocado en la posicin
correcta. Esto se realiza mediante tacto vaginal constatando que
la sutura sagital se encuentre a la misma distancia de las
cucharas.
Antes de comenzar la extraccin fetal propiamente dicha es
til realizar la traccin de prueba, que permitir verificar que
la prensin es firme al no producirse el deslizamiento de las
cucharas
La traccin se realiza colocando la mano hbil del operador
sobre el mango del frceps, asindolo firmemente. Si con una
sola mano no se observara descenso del polo ceflico se puede
aumentar la fuerza de traccin colocando la otra mano encima
y los dedos ndice y mayor sobre los ganchos del frceps
La fuerza de traccin slo debe hacerse con los brazos y
antebrazos del operador y nunca ser una fuerza desmedida
que pueda lesionar al feto. Para disminuir la fuerza de trac-
cin es preferible aplicar la traccin con cada contraccin uteri-
na
La direccin de la traccin depende de la altura de la pre-
sentacin. Cuanto ms alta est la cabeza (frceps medios), la
direccin de traccin ser ms hacia abajo (hacia los pies del
operador) y, a medida que observamos el descenso del polo
ceflico, la direccin de traccin ser hacia delante (hacia el
ombligo del operador) para luego traccionar en forma ascen-
dente (hacia la cara del operador), siguiendo el eje del canal del
parto que tiene la forma de la letra jota (curva de Carus)
La desarticulacin del frceps se efecta cuando la cabeza
est coronando, al observar que el dimetro biparietal se
encuentra a nivel de la vulva. Se extrae primero la ltima cucha-
ra que se coloc. La extraccin debe realizarse suavemente
mediante un movimiento curvo hacia fuera, a derecha e izquier-
da con cada cuchara para disminuir la posibilidad de desgarros
en las paredes vaginales.
Si la cabeza fetal no termina de salir se puede extraer
mediante la maniobra de presin perineal de Ritgen, que con-
FRCEPS 251
siste en fijar la frente del feto por compresin digital a travs del
perineo, deslizando luego suavemente hacia delante la cabeza
hasta que se desprende de la vulva. Tambin puede utilizarse la
maniobra combinada de Ritgen-Olshaussen, que es igual a la
anterior pero introduciendo el dedo medio en el ano para ayu-
dar, a travs del tabique rectovaginal, a presionar el mentn
hacia arriba para favorecer la salida de la cabeza fetal
La habilidad y seguridad para la aplicacin del frceps
depende exclusivamente de la experiencia del operador. Con
el tiempo y, si se realiza con continuidad, la tcnica mejora cada
vez ms y esto se manifiesta en menor morbilidad tanto mater-
na como fetal
El obstetra con aos de experiencia en la utilizacin del fr-
ceps sabe aplicar la fuerza justa y la direccin correcta para
obtener una traccin lo ms perfecta posible. Algunas ve.ces,
aunque la tcnica haya sido la adecuada, no se evitarn las mar-
cas de las cucharas en la cara del feto y los desgarros del canal
del parto, pero si la fuerza de traccin ejercida ha sido suave,
estas marcas no dejarn ninguna secuela en el recin nacido
y desaparecern en 24 a 48 horas. No olvidemos que el uso del
frceps constituye una operacin obsttrica que se implementa
totalmente a ciegas y a criterio exclusivo del operador, por lo
que se recomienda que slo sea realizado por obstetras con
expenencia
MORBILIDAD MATERNA ASOCIADA AL USO
DEL FRCEPS
Las lesiones ms frecuentes en la madre ocasionadas con el
uso del frceps consisten en los desgarros del canal del parto
El problema no son los desgarros que ocasiona el instrumento,
que se producen en mayor o menor grado en la mayora de los
casos, sino el no identificar ni reparar estos desgarros
As como existen condiciones previas a la aplicacin del fr-
ceps que no pueden eludirse al momento de decidir una toma,
existen maniobras posteriores a la aplicacin que estn destina-
das a disminuir la morbilidad materna asociada al uso de este
instrumento y deben realizarse siempre despus de la expul-
sin de la placenta para asegurarse la indemnidad del canal
del parto
La maniobra ms importante tras el alumbramiento consiste
en una cuidadosa y exhaustiva inspeccin del canal del
parto para identificar rodas las laceraciones o desgarros del cue-
llo uterino y de las paredes vaginales que debern ser correcta-
mente reparados
Esta maniobra debe ser metdica, rigurosa y sistemtica y
nunca debe obviarse, aunque parezca que el frceps fue muy
sencillo y no produjo ninguna lesin
Es importante seguir un orden en la inspeccin del canal del
parto, comenzando por el cuerpo uterino a travs de un examen
bimanual que ayudar a constatar la indemnidad de la cavidad
uterina y adems favorecer la retraccin del tero, luego el
cuello uterino y las paredes vaginales, terminando de evaluar
la zona parauretral ames de comenzar a suturar la episiotoma
Para poder realizar esta maniobra correctamente es impres-
cindible contar con buena iluminacin y con el instrumental
adecuado. Es preferible que el haz de luz est situado a nuestra
derecha o izquierda para poder ver con nitidez todo el canal del
parto. Se necesitarn 2 o 3 valvas de Doyen para poder evaluar
252 PARTE VI
la presencia de desgarros cervicales y vaginales y repararlos
correctamente. Es importante la asistencia de la partera o de
otro colega que ayude sosteniendo las valvas, mientras el obste-
tra primero seca la sangre acumulada y despus mira. las pin-
zas de Foerster sern de utilidad para revisar todo el orificio
cervical en busca de desgarros. Las paredes vaginales sern eva-
luadas retirando lentamente las valvas de Doyen en busca de
solucin de continuidad en la mucosa. Una vez que los desga-
rros han sido correctamente reparados se procede a realizar la
episiorrafia
En algunas ocasiones, poco frecuentes, despus de realizar
una aplicacin de frceps pueden existir verdaderos estallidos
vaginales de muy dificultosa reparacin. En estos casos, si luego
de haber efectuado numerosos puntos de sutura se observa que
contina un sangrado activo, tendremos dos posibilidades
a) Si el sangrado es superficial (en napa) y no es muy abun-
dante se puede intentar realizar un taponaje vaginal con
gasa seca y observar si la hemorragia se detiene. Si la
gasa que asoma en la vulva est empapada y gotea sangre
significa que el sangrado se mantiene activo y que el tapo-
naje no ha dado resultado
b) Si el sangrado contina o es muy abundante, la nica
opcin para cohibir la hemorragia ser realizar una
embolizacin arterial selectiva para lo cual se necesita-
r la intervencin de un hemodinamista especializado
MORBILIDAD PERINATAL ASOCIADA AL USO
DEL FRCEPS
La mayor morbilidad neonatal a cono y largo plazo est aso-
ciada al uso de frceps medio. Las aplicaciones bajas y los fr-
ceps de salida realizados correctamente y por un obstetra experi-
mentado estn asociados a una muy baja morbilidad perinatal
Las lesiones ms frecuentes que se observan en el recin
nacido son lesiones traumticas que pueden variar desde sim-
ples excoriaciones cutneas que desaparecen sin dejar secue-
las al segundo o tercer da posparto, hasta fracturas o hundi-
miento de crneo e incluso hemorragias intracraneales que
pueden dejar severas secuelas en el neonato.
Las lesiones ms graves son muy poco frecuentes y estn
asociadas a aplicaciones dificultosas realizadas a nivel de la pel-
vis media y por operadores poco entrenados
En algunas ocasiones (0,6-4%) pueden ocurrir lesiones
neurolgicas perifricas como la parlisis facial
duce como consecuencia de la compresin del
da por el agujero estilomastoideo. En la mayora de los casos
suele ser transitoria y cura sin secuelas en siete a diez das
No hay duda de que, de todos los aspectos atribuidos al uso
del frceps, el que ha generado ms controversia es su probable
asociacin con una disminucin del cociente de inteligencia
( Cl) en el recin nacido
Son muchas las variables que influyen en el desarrollo de la
inteligencia en un nio, por lo que su asociacin con el naci-
miento con frceps es difcil de evaluar. Sin embargo, estudios
realizados por Broman y cols. comunicaron que los nios que
nacieron con frceps tuvieron calificaciones de inteligencia lige-
ramente ms elevadas a los 4 aos de edad que los que nacie-
ron de forma espontnea
Dierker y cols. compararon los resultados a los 2 aos de
nacimiento entre un grupo de nios que nacieron con frceps
medio y otro grupo que naci por cesrea a causa de distocia y
no encontraron un aumento de la morbilidad asociada al parto
con frceps medio
En contraste con estos estudios, los resultados publicados
por Friedman y cols. concluyeron que los nios que haban
nacido con frceps medio tenan un CI ms bajo que los que
haban nacido mediante frceps bajo
BIBLIOGRAFA
ACOG. The American College of Obstetricians and Gyneco-
logsts. Operative vaginal delivery Practice Bulletin No.17
Washington (DC); june 2000
Beruti JA. Produccin cientfica y cultural Tomo III. Buenos
Aires: s/e; 1943
RCOG. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
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p
SOGC Clinical Practice Guidelines. Guidelines for Operative
Vaginal Birth
Journal Obstet Gynaecol Can 2004;26(8):747-753
Votta R y cols. Obstetricia. Buenos Aires: Lopez Libreros; 1981
Williams. Obstetricia. 4' ed. Madrid: Masson;l996
 EXTRACTOR DE VACO.
VERSIONES
Carlos Alberto Becker

RESEA INTRODUCTORIA

Actualmente las frceps y el extractor de vaco (vacuum) son los instrumentos ms ampliamente usados para facilitar
el parto de la cabeza fetal.
En la mayora de los pases de Europa y Asia la ventosa obsttrica es el instrumento preferido.
En Amrica Latina el uso del frceps es poco frecuente, con un gran incremento consiguiente de los ndices de
cesreas

HISTORIA
El primer informe acerca de un instrumento que, usando
vaco, extraa el feto con xito, lo realiz Simpson en 1849. En
el siglo siguiente, se inventaron varios instrumentos de parto
mediante vaco; algunos se probaron con buen xito, pero nin-
guno alcanz popularidad
Recin en 1954, Malmstrom, obstetra sueco (1911-1995),
desarrolla una cazoleta de acero ms una bomba de vaco que
adquiere auge en Europa
Debido a problemas tcnicos y los casos de complicaciones
fetales graves, disminuye el inters en su aplicacin y slo sigue
utilizndose en Europa y se destierra en Amrica (fig. 36-1)
La innovacin ms trascendental la realiza en 1973
Kobayashi al introducir la cazoleta de vaco flexible, y, con el
Fig. 36-1. Cazoleta de Malmstrom.
diseo de cazoletas semirrgtdas y blandas descartables que
mejoran el xito y la seguridad, la popularidad del instrumento
se extiende por todo el mundo

MODELOS DE EXTRACTOR DE VACO

Manual BLUE Vacuum Pump (306 gramos)

Es una bomba de vaco manual fabricada por UTA Medica!

Products (fig. 36-2)

Kiwi OmniCup
Mientras que la mayora de los instrumentos requieren un
generador externo de vaco, algunos desarrollos recientes incor-
poran el mecanismo de produccin de vaco a la copa, as es
como puede manejarse con una sola mano, sin la necesidad de Fig. 36-2. Bomba de vaco manual fabricada por UTA
un ayudante. Es fabricado por Clnica! Innovations (fig. 36-3). Medica! Products.
254 PARTE VI
Fig. 36-3. Kiwi OmniCup.
CONDICIONES DE PARTO VAGINAL CON
EXTRACTOR DE VACO
Requiere una cuidadosa evaluacin de la situacin clnica, una
clara comunicacin con la madre y un profesional entrenado
El polo ceflico debe estar encajado o profundamente
encajado
La presentacin debe ser ceflica, preferentemente de vr-
uce
La dilatacin del cuello uterino debe ser completa y las
membranas estar rotas
El conocimiento exacto de la variedad de posicin
Considerar adecuada la pelvis y sta ser expedita
materna debe haberse vaciado recientemente
INDICACIONES DE PARTO CON EXTRACTOR
DE VACO
Fetales
Mala posicin de la cabeza fetal ( variedades posteriores)
Delexin de la cabeza fetal
Sufrimiento fetal o bradrcarda del periodo expulsivo o
presuncin de compromiso del estado fetal.
Acortamiento del perodo expulsivo.
Maternas
Agotamiento
Prolongacin del perodo expulsivo: > 2 horas en prim-
para (3 horas con peridural) y > 1 hora en multpara
(2 horas con peridural)
Patologas maternas significativas que ameriten la necesi-
dad de evitar el pujo (enfermedad cardaca valvular, mias-
tenia grave, enfermedad hipertensiva grave, cesrea ante-
rior, enfermedad ocular, etc.).
CONTRAINDICACIONES DE PARTO CON
EXTRACTOR DE VACO
Prernatundad fetal < 34 semanas de gestacin
Trauma fetal en cuero cabelludo
Dilatacin cervical incompleta
Sangrado o defectos fetales de la coagulacin
Sospecha de macrosoma o de desproporcin cefalopelvana
Parto que requiera rotacin o traccin excesiva
Presentacin ceflica, modalidad cara o de frente
Presentacin pelviana
Existencia de un tumor serosanguneo importante que no
permita la correcta colocacin de la copa
Presentacin fetal alta
Fracaso previo con el uso de frceps
Inexperiencia del operador
Dudas respecto de la variedad de posicin o el grado de
encaJe
FACTORES DE RIESGO DEL PARTO ASISTIDO
CON EXTRACTOR DE VACO
Prolongada duracin de la aplicacin
Altura de la presentacin al efectuar la succin
Nivel de dificultad del parto
Condicin fetal al iniciar el procedimiento
Mltiples intentos
FACTORES ASOCIADOS A FALLA DEL
PROCEDIMIENTO
El operador es el principal factor determinante del xito o
del fracaso del parto instrumental. los resultados desfavorables
son casi siempre causados por el desconocimiento del instru-
mento o de las reglas bsicas que guan su uso
Falla en la seleccin del tipo de copa (presentacin dele-
xionada, tumor serosanguineo, macrosomfa o expulsivo
prolongado)
Inadecuada evaluacin inicial (altura de la presentacin
alta, error en el diagnstico de la variedad de posicin y el
grado de flexin)
Incorrecta colocacin de la copa (interfiere con la traccin)
Traccin en el plano o la direccin incorrecta
Pujo materno dbil o inadecuado uso de oxitcicbs
Pelvis materna estrecha o androide
CLASIFICACIN DEL PARTO ASISTIDO CON
EXTRACTOR DE VACO
Las pautas de clasificacin son similares a las del frceps y
dependen de la evaluacin de la variedad de posicin y grado
de encaje fetal (cuadro 36-1)
COMPLICACIONES
Para su mejor comprensin las dividiremos en complicacio-
nes maternas y fetales
Maternas
Laceraciones
Las laceraciones maternas del perin son complicaciones
comunes a todos los partos vaginales instrumentales. Muchos
perjuicios se asocian con la episiotomfa
 EXTRACTOR DE VACIO. VERSIONES 255

Cuadro 16-1. Closiicacion del tipo de extractor de vac,o (vocuum) '

Tipo de operacin Descripcin de la clasificacin

Vacuum de desprendimiento La cabeza fetal est coronando en el perineo, el cuero cabelludo es visible en el introito
sin necesidad de separar los labios de la vulva, el crneo alcanz el piso pelviano.
No es necesario realizar rotacin o sta no excede los 45 grados

Vacuum bajo La cabeza fetal no completa los crite-
rios de un desprendimiento. El punto
de ms declive se encuentra por
debajo del 3" plano (=o>+ 2 cm)
pero no alcanz el piso pelviano
Variedades occipitales anteriores: OIIA o OIDA
Rotacin = o < 45 grados
Variedades occipitales posteriores:
OIIP o OIDP, transversas: OIIT o OIDT
Rotacin > 45 grados

Vacuum medio La cabeza fetal est en el 3" plano Variedades occipitales anteriores: OIIA o OIDA
(por encima + 2 cm pero encajada) Rotacin = o < 45 grados

Variedades occipitales posteriores:

OIIP o OIDP, transversas: OIIT o OIDT
Rotacin > 45 grados

Vacuum alto Estos procedimientos no estn incluidos en esta clasificacin y estaran formalmente
contraindicados

OllA, occipitoliliaca izquierda anterior; OIDA, occipitoilaca derecha anterior; OIIP, occipitoilaca izquierda posterior; OIDP, occipitoilaca derecha posterior; 01\T,
occipitoilaca izquierda transversa; OIDT, occipitoilaca derecha transversa

La incidencia de desgarros perineales severos (tercero y cuar- Laceraciones

to grado) oscilan entre el 5% y el 30%
Las mujeres con ms alto riesgo son las que sufrieron una
laceracin en su primer parto y luego tienen un nuevo parto
instrumental con episotorna.
Un rea en la que el extractor de vaco le lleva una clara ven-
taja al frceps es en el traumatismo perineal
El parto con frceps tiene ms probabilidad de producir una
lesin del esfnter anal que el asistido con extractor de vaco
La episiotoma tambin resulta un factor de riesgo impor-
tante. El corte electivo del perin predispone a desgarros y a
lesiones rectales por extensin directa. Se recomienda el uso
selectivo de la episiotorna y slo si los tejidos blandos maternos
impiden el proceso del parto
Incontinencia urinaria y anal
El trabajo de parto distcico, el parto vaginal, los desgarros
obsttricos, la multiparidad y el tipo de pano daran lugar pro-
bablemente a lesiones reversibles o permanentes en los tejidos
blandos conectivos de la pelvis materna
Lesionar estas estructuras de soporte y el recto implica ries-
gos importantes y quizs inevitables del parto instrumental
Neonatales
La incidencia informada de lesin severa o de muerte fetal a
causa de la extraccin con vaco es baja: oscila entre 0,1 y 3
casos por 1.000 partos asistidos con ventosa
Lesin del cuero cabelludo
Equimosis
Contusiones
Hemorragia extracraneal
Caput succedaneum o tumor serosanguneo
Cefalohematoma
Hemorragia subaponeurtica o subgaleal
Hemorragia intracraneal
Hemorragia retini-ana
Las lesiones fetales derivan sobre todo del traumatismo
mecnico del vaco de la cazoleta al sujetarse al cuero cabellu-
do, lo que produce la caracterstica prominencia de cuero cabe-
lludo y edema, el caput succedaneum, que desaparece dentro de
las 24 a 48 horas posteriores al parto
La traccin de la ventosa tambin tensiona el cuero cabellu-
do jumo con sus accesorios y el crneo fetal, arrastrndolo en la
direccin de la cazoleta. Estos efectos predisponen a la forma-
cin del cefalohematoma muy frecuente, pero clnicamente
poco importante, y tambin a la hemorragia subgaleal o sub-
aponeurtica, relativamente rara, pero potencialmente peligro-
sa para la vida (fig. 36-4 y cuadro 36-2)
TCNICA PARA LA UTILIZACIN DEL
EXTRACTOR DE VACO
Una vez que se consideran cumplidas las condiciones pre-
vias, se debe seguir un protocolo estipulado para su utilizacin
l. Presentacin o aplicacin en el espacio
Se sostiene la cazoleta frente al perin en el mismo ngulo y
posicin en que se va a colocar, estableciendo la orientacin
correcta del instrumento
256 PARTE VI

Cafaloematoma
Hemorragia
Tumor subaponeurtica
serosanguneo
Hemorragia
intracraneal

Duramadre --------' crneo

Fig. 36-4. Lesiones fetales.

Cuadro 36-2. Caractersticas de las hemorragias extracranea/es

Lesin Palpacin Aumenta luego Sobrepasa las Prdida sangunea

del parto suturas importante

Caput succedaneum Blanda No Si No

Cefalohematoma Firme tenso S No Si
Hemorragia subaponeurtica Firme fluctuante Si Si No

2. Insercin ximadamente a 6 cm detrs del centro de la fontanela anterior

La cazoleta debe ser lubricada. Si se utiliza una cazoleta blan-
da o semirrtgida, sta se colapsa con la mano y se introduce a tra-
vs de los labios de la vulva separados por la otra mano
3. Aplicacin
Para una aplicacin ideal el centro de la cazoleta del extrac-
tor de vaco debe coincidir con el punto de flexin craneal o
punto pivot. Anatmicamente, el punto pivot es un punto ima-
ginario sobre la sutura sagital del crneo fetal, localizado apro-
o a l o 2 cm por delante de la fontanela posterior.
Se logra una colocacin correcta cuando el borde de una
cazoleta estndar de 60 mm est aproximadamente a 3 cm o 2
traveses de dedo detrs del centro de la fontanela anterior en la
linea media sobre la sutura sagital (fig. 36-5)
Verificacin de la aplicacin
Una vez que se ubic la copa correctamente, se aplica el
vaco en forma parcial (100 mm Hg), suficiente como para fijar
la copa a la cabeza fetal.

Fontanela anterior
Fig. 36-5. Aplicacin ideal del extractor de vaco.
Luego se realiza una cuidadosa verificacin de la ubicacin
de la cazoleta
Coincidencia con la lnea sagital
Situacin sobre el punto de flexin de la cabeza
Asegurar que no quede incluido ningn tejido materno
En este momento o cuando comienza la contraccin, se apli-
ca el vaco en forma completa (55-60 cm Hg)
Aplicaciones incorrectas
Cuanto ms se aleja la colocacin de la cazoleta de la sutura
media sagital o del punto de flexin de la cabeza fetal, mayor es
el porcentaje de fracasos
La aplicacin de una flexin mediana es correcta y flexiona
la cabeza fetal
El resto de las aplicaciones oblicuas derivan en una deflexn
craneal o asimetra al traccionar (aumentan el dimetro ceflico)
(fig. 36-6)
4. Traccin
Despus de tener la certeza de una colocacin adecuada, se
completa el vaco hasta alcanzar los 550-600 mm Hg, comen-
zando la traccin que siempre debe coincidir en tiempo con las
contracciones uterinas y los pujos.
La direccin de la traccin sobre la manija de la cazoleta se
modifica a medida que la cabeza fetal desciende en el canal del
parto, siguiendo el eje de Ca rus (Fg. 36- 7)
Traccin de prueba
El obstetra deber ubicar su mano no dominante dentro de
la vagina, con el pulgar sobre la cazoleta y uno o ms dedos
sobre el cuero cabelludo del feto
Comenzar el descenso con un esfuerzo de traccin suave
para valorar si la presentacin se ha tomado correctamente y no
hay desprendimiento de la copa
EXTRACTOR DE VACO. VERSIONES 257
Traccin propiamente dicha
Al comenzar una contraccin se gatilla la bomba de vaco
hasta alcanzar el grado adecuado de presin de vaco. El obste-
tra comienza la traccin en forma gradual aumentando hasta el
nivel deseado, de forma concomitante con la contraccin uteri-
na y sumando los esfuerzos maternos con los pujos.
Al relajarse la contraccin, la tensin en la manija del extrac-
tor tambin disminuye.
Entre las contracciones se puede mantener la de
vaco o reducirla a menos de 20 cm Hg; ambas
aceptables
Fuerza de traccin
La traccin debe ser moderada
La fuerza mxima posible es de 12 a 14 kg. Fuerzas mayores
desprenderan la cazoleta
Durante el parto espontneo, la fuerza mxima expulsiva
que acciona sobre la cabeza fetal es de aproximadamente 15 kg
El promedio de la fuerza de traccin del extractor de vaco
en el parto es de 11 kg, lo que equivale a 75 g!cm2, ya que por
lo general la traccin no es perpendicular.
Esta fuerza es 20 veces ms ostentosa durante un pano con
frceps y alcanza los l. 400 g/cm2
La ventosa NO es un buen instrumento retador como lo es
el frceps. Los intentos de rotacin de la cazoleta slo provocan
el desprendimiento de la copa o lesiones del cuero cabelludo
Durante la traccin, la cabeza fetal rota espontneamente a
medida que la presentacin desciende cumpliendo automtica-
mente los mecanismos del parto
Las copas semrrgidas poseen una marca que indica la varie-
dad de posicin
RECOMENDACIONES GENERALES
La mayora de los trabajos refieren que aproximadamente el
85% de los partos asistidos con extractor de vaco se producen
luego de 4 tracciones o menos. Por lo tanto, es conveniente
258 PARTE VI

Flexin mediana Deflexin mediana

Flexin paramediana Deflexin paramediana

Fig. 36-6. Aplicaciones incorrectas del extractor de vaco.

Fig. 36-7. Direccin de la traccin con extractor de vaco.


limitar el nmero de tracciones a 4 o 5 y limitar los desprendi-
mientos no intencionados de la cazoleta a 2 o 3
Es importante que la presentacin descienda con la traccin
inicial
La duracin total del procedimiento se debe restringir a
menos de 30 minutos
No se olvide de llevar una detallada documentacin del
pano en la historia clnica
USO SECUENCIAL DE INSTRUMENTOS
No existe una contraindicacin formal para utilizar un fr-
ceps luego de una aplicacin del extractor de vaco. Por el con-
trario, s estara prudentemente descartado aplicar una ventosa
extractora luego del fracaso de una toma de frceps
FRACASO DEL INSTRUMENTO
El extractor de vaco tiene un porcentaje de fallas ms alto
frceps. El riesgo relativo de fracaso con ventosa sobre el
1,69 (95% lC, 1,31; 2,19)
EXTRACTOR DE VACO FRENTE A FRCEPS
Lesiones fetales
Una que compara tipo de pano y lesiones del
parto, que datos de ms de 580.000 recin nacidos
vivos, de panos simples, con un peso al nacer entre 2.500 y
4.000 g, lleg a las siguientes conclusiones
La parlisis facial se produce con ms frecuencia despus del
uso de frceps (4,5 por 1.000) que de una ventosa (0,46 por
1.000).
El recin nacido asistido con extractor de vaco tiene un
ndice significativamente ms alto de hemorragia intracraneal,
de lesiones del plexo braquial, de convulsiones y de depresin
respiratoria que los nacidos por pano espontneo y tambin los
nacidos con extractor de vaco tienen ms probabilidades de
diterencas sgntticanvas en la incidencia de lesiones
neonatales ms graves, la hemorragia intracraneal,
entre los recin nacidos por cesrea durante el trabajo de pano
(0,25 por 1.000) y los nacidos con extractor de vaco (0,15 por
1.000) o con frceps (0,26 por 1.000)
EXTRACTOR DE VACO. VERSIONES 259
Cuadro J6-J. lesiones por extractor de vaco y frceps
Vacuum 308 Frceps 200
Improntas y moretones 10,7% 36,50/o
Tumor serosanguneo 28,2% 13,50/o
Desgarros 3e, y 4 grado 27,9% 44,40/o
Modificado de Johnson JH, Figueroa R, Carry D, Elimian A, Maulik D
lmmediate maternal and neonatal effects of forceps and vacuumassisted
deliveries. Obstet Gynecol. 2004 Mar; 103(3):513518
Lesiones maternas
Los informes recientes determinan que cualquier pano ins-
trumental est asociado a mayores desgarros perineales o recta-
les los que se observan en partos espontneos o en una
De todas formas, la mayora de los autores coinciden en que
con el extractor de vaco se observa menos frecuencia de desga-
rros maternos respecto del frceps (cuadro 36-3)
La aplicacin de frceps mostr una leve tendencia a menor
perjuicio fetoneonatal
La aplicacin del extractor de vaco demostr una clara y sig-
nificativa tendencia a menor frecuencia de lesin materna
Ambos instrumentos tienen plena vigencia en la prctica
obsttrica
En Canad el uso de la ventosa es casi de 2 a 1 con el fr-
ceps. En los Estados Unidos el extractor de vaco supera en 2 a
3 veces el uso del frceps
En Inglaterra, durante el ao 2001, del total de los partos, el
7 ,3% se realiz con ventosa extractora y el 3,9% con frceps
CONCLUSIONES
El pano asistido con ventosa extractora es eficaz y seguro; su
utilidad resulta fehaciente y fue exhaustivamente probada en
varios pases
Su relacin costo-beneficio respecto de la cesrea es incues-
tionable
260 PARTE VI
VERSIONES
RESEA INTRODUCTORIA
Desde la Antigedad, el nacimiento y todo su proceso han concebido un sinfn de mitos y creencias, que el transcurso
de los aos se encarg de desestimar. Asimismo, con el correr de los tiempos, la obstetricia ha avanzado en forma
inconmensurable, logrando paralelamente el abandono de tcnicas cruentas, y se llega hoy en da al concepto de
humanizacin del parto. Es as como maniobras de rotacin del feto, ya sea por va externa o interna, han sido rele
gadas slo a indicaciones muy especficas.
DEFINICIN
La versin es una intervencin cuyo objetivo es modificar la
ubicacin fetal por otra ms favorable para el pano. sta puede
ser externa o mterna
VERSIN CEFLICA EXTERNA
Definicin
La versin ceflica externa (VCE) es una maniobra que se
utiliza para transformar una presentacin podlica (que ocurre
en el 3 a 4% de los embarazos) en una presentacin ceflica,
ms favorable para el parto vaginal. Tambin puede utilizarse
para transformar una situacin transversa en una longitudinal,
que puede ser ceflica o podlica; sin embargo, en la actualidad
su uso se remite casi exclusivamente a la transformacin de
podlicas en ceflicas.
Hofmeyr en el ao 2003, en una revisin de VCE a trmi-
no, concluy que estaba asociada con una reduccin significa-
tiva de nacimientos no ceflicos; no encontr efectos significa-
tivos sobre mortalidad perinatal
Escenario
Se deben cumplimentar y respetar ciertas condiciones
l. Edad gestaconal entre las 36 y 38 semanas
2. Consentimiento informado y firmado
3. Examen plvico minucioso que muestre una pelvis ade-
cuada y el canal del pano sin obstrucciones
4. Ecografa previa al procedimiento
5 Monitorizacin fetal reactiva previa a la VCE
6 Evacuacin vesical.
Toclisis intravenosa (a criterio del obstetra)
Quirfano libre cercano y equipo de cesrea preparado y
dispuesto para la prctica de una cesrea urgente.
Actualmente se desarrolla un ensayo clnico aleatorizado
rnuhicntrco dirigido por la Universidad de Toronto con el fin
de comprobar si la versin externa temprana (34-36 semanas)
es ms eficaz para disminuir la incidencia de presentaciones no
ceflicas en el pano que la versin externa realizada a las 3 7 -38
Tcnica
La maniobra se divide clsicamente en 3 etapas
1 Elevacin de la presentacin por sobre la pelvis materna.
2 Rotacin de la presentacin buscando siempre mantener
la actitud de flexin fetal
3 Descenso de la cabeza en la pelvis materna
Despus de cada etapa es necesario realizar la auscultacin o
visualizacin ecograca de la frecuencia cardaca fetal (FCF) y
al finalizar, una monitorizacin fetal electrnica (fig. 36-8)
La paciente debe hallarse en decbito supino, semi-Fowler y
ligero Trendelenburg
El primer objetivo es lograr desplazar las nalgas del estrecho
superior en la direccin adecuada para aumentar la flexin fetal
Simultneamente es til desplazar la cabeza fetal hacia uno
de los lados, pero nunca intentar bajar la cabeza hasta la pelvis
sin que sta est libre de las nalgas
El momento crucial es el paso del ecuador por la columna
vertebral, lo que puede lograrse con ambas manos a la vez,
subiendo el polo podlico que se habla desplazado hacia un
lado y al mismo tiempo intentando desplazar la cabeza hacia el
otro lado y hacia la pelvis
No deben realizarse maniobras bruscas, sino presin mode-
rada y sostenida, intentando "convencer" al feto para que l
haga el resto del movimiento
Es conveniente que durante la maniobra se controle la siiua-
cin fetal con el ecograo y la frecuencia cardaca fetal con el
cardotocgrafo
El intento debe interrumpirse si se produce una bradicardia
fetal o aparecen molestias maternas importantes, si la versin no
se puede completar fcilmente o si no tiene xito tras un breve
periodo de tiempo
Independientemente del xito o del fracaso de la versin, se
debe evaluar de nuevo el estado fetal despus del procedimien-
to. Se recomienda la monitorizacin del feto durante 30-45
minutos. Si la cardotocografta es normal y no hay prdidas san-
guneas ni dolor, la paciente puede ser enviada a su domicilio,
recomendando un reposo relativo de 24 horas
Contraindicaciones
Las contraindicaciones que deben respetarse se clasifican en
absolutas y relativas. Las primeras desaconsejan la realizacin

Fig. 36-8. Versin ceflica externa.
de la maniobra y las relativas deben ser evaluadas en cada caso
particular ( cuadro 364)
Complicaciones
Se pueden mencionar cambios transitorios de la FCF
(5, 7%), cesrea de emergencia (0,4%), alteracin persistente de
la FCF (0,4%), sangrado vaginal (0,4%), circular de cordn,
rotura prematura de membrana y desprendimiento prematuro
de placenta (abruptio placentae)
Factores favorables
La multiparidad, el tero relajado, la cabeza fetal palpable y
un peso materno menor de 65 kg aumentan la probabilidad de
xito de la versin ceflica externa
La presentacin podlica completa, un !LA >10 y la localiza-
cin de la placenta son datos ecografcos que influyen en el
xito de la VCE
Cuadro :J6-4. Contraindicaciones de la versin ceitica externa
Absolutas:
Compromiso fetal o su sospecha. Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Poliamnios u oligoamnios
Rotura prematura de membranas
Restriccin del crecimiento fetal
Embarazo mltiple
Sensibilizacin Rh
Anomalas uterinas
Trastornos de la coagulacin
Herpes vaginal
Muerte fetal intratero
Malformaciones graves
EXTRACTOR DE VACO. VERSIONES 261
Factores de riesgo
Existen variables predictivas de fracaso: si la presentacin
podlica ya est encajada en la pelvis, si hay dificultad para pal-
par la cabeza fetal o si est asociada a nuliparidad
La presencia de estos tres factores determina un fracaso de
100% en la VCE. La presencia de dos variables, un fracaso de
ms del 86%. En ausencia de ellas se observa un fracaso en el
6% de las versiones
Conclusiones: les una maniobra segura?
Las ltimas normas tanto del Colegio Estadounidense de
Obstetncia y Ginecologia (ACOG, American College of Obstetri-
cians and Gynecologists) como del Colegio Real Britnico de
Obstetricia y Ginecologa (RCOG, Royal College aj Obstetric,ans
and Gynecologists) recomiendan realizar versin ceflica externa
para disminuir la cantidad de presentaciones podalicas y de esta
manera las cesreas por esta indicacin
Relativas:
Hemorragias de la 2' mitad del embarazo
Trastornos hipertensivos del embarazo
Cardiopata materna
Cabeza fetal deflexionada
Peso estimado > 3.800-4.000 gramos
Miomatosis uterina.
Cicatrices uterinas previas
262 PARTE VI

Surge entonces la versin ceflica externa como una alterna-
tiva vlida ame el desmesurado aumento de las cesreas
La mayora de los estudios recientes sobre versin ceflica
tratan principalmente las tasas de xito, mientras que los temas
de seguridad siguen estando poco claros. Para justificar el uso
de una versin externa como una opcin a una cesrea se
requieren ms datos con respecto a las complicaciones y su inci-
dencia
Por otro lado, si bien realizando la versin externa se ve una
disminucin en el nmero de cesreas, esta maniobra se reduce
a un grupo seleccionado de casos debido a las condiciones
estrictas que se deben cumplir para llevarla a cabo
VERSIN INTERNA
Definicin
La versin interna es una maniobra obsttrica de manipula-
cin fetal intrauterina con la colaboracin de la otra mano
externa. Tiene como objetivo transformar una presentacin o
situacin desfavorable en una ms conveniente para la extrac-
cin fetal
Existen dos tipos de versin interna: con objetivo podalico o
ceflico
La versin con objetivo podlico o pelviano es la nica acep-
tada en la literatura obsttrica moderna
Versin interna podlica
Clasificacin
La versin interna podlica se clasifica en: tempestiva o
intempestiva
La versin interna tempestiva transforma una presentacin
ceflica o una situacin transversa u oblicua en podlica y siem-
pre va seguida de una extraccin o gran extraccin pelviana
Precisa haber logrado una dilatacin cervical completa
La versin interna intempestiva, por el contrario, requiere
solamente una dilatacin suficiente para la introduccin de dos
dedos y extraer un pie. A diferencia de la tempestiva, en esta
maniobra no se extrae el feto en su totalidad.
Accidente o complicacin en el parto, que requiere una fina-
lizacin rpida
Eclampsia, sufrimiento materno grave
Sufrimiento del feto
Procidencia del cordn
Es importante destacar que la nica versin interna durante
un parto vaginal aceptada actualmente es la del segundo geme-
lo en transversa
Tcnica:
Preparacin
- Vaciar la vejiga
- Asepsia y antisepsia
- Cateterismo vesical
- Tener dispuestos: frceps, compresas, lubricante, equipo
de reanimacin
- Anestesia general
- Diagnstico exacto de la presentacin y posicin
Reglas generales: la mano por emplear se lubrica por su cara
dorsal y se dispone en forma de cono para ser introducida por
el introito vaginal mediante movimientos suaves, mientras se
separan los labios vulvares con los dedos de la otra mano. Es
indispensable que la mano exterior se apoye en el fondo uteri-
no e Impida su elevacin para evitar la sobredistensin de los
tejidos. La mano del interior avanza durante las pausas de las
contracciones y va en busca de los pies
Es necesario saber diferenciar un pie (3 prominencias: 2
malolos y el taln; forma un ngulo recto con la pierna y dedos
cortos en lnea recta) de una mano (plana, continundose en la
direccin del antebrazo; 2 prominencias, y dedos largos, con
pulgar oponible)
Se tomarn los dos pies o uno slo; en este caso debe ser
escogido el anterior (el pie "bueno"), para evitar el enganche o
impactacin del polo pelviano sobre el pubis (fig. 36-9)

Versin interna tempestiva

Condiciones:
- Dilatacin completa o dilatable
- Presentacin mvil
- Bolsa ntegra o rota recientemente
- tero no retrado
- Feto vivo (no absoluta).

Indicaciones:
Absolutas: situacin transversa del segundo gemelar
Relativas
Dificultad en el parto
Pelvis plana o asimtrica
Despus de una sinfsotomta
Procidencia de miembros
Presentaciones desfavorables (frente o cara) Fig. 36-9. Versin interna pelviana (l" paso).
 EXTRACTOR DE VAclO. VERSIONES 263

La presa deber ser eficaz con los dedos ndice y medio

encorvados por encima de los malolos y el pulgar debajo del
calcneo, o tomando la pierna con la mano; si se toman los dos
pies, se mantienen aproximados los tobillos con el dedo medio
entre ambos y dos dedos sobre cada borde externo
Se efectuar sin brusquedades, durante los espacios de rela-
jacin uterina, tirando de los pies hacia abajo para que el polo
pelviano pase a ocupar en el estrecho superior el lugar del hom-
bro que asciende, ayudndose siempre con la mano externa,
que empuja la cabeza hacia el fondo del tero desde el abdo-
men
De esta forma, el feto es rotado con un movimiento de fle-
xin sobre su plano anterior y, en los casos de presentacin de
hombro, otro de rotacin sobre su eje longitudinal o torsin.
Cuando ha sido exteriorizada la rodilla, se da por finalizada
la versin (fig. 36-10).

A continuacin se procede a extraer al feto mediante la

denominada gran extraccin pelviana

Gran extraccin pelviana Fig. 36-10. Versin interna pelviana (2 paso).

De acuerdo con la situacin fetal y si todava los pies no fue-
ron exteriorizados, la maniobra variar
Si el Ieio se encuentra en situacin transversa y dorso
anterior, se introduce la mano homnima del hombro pre-
sentado, la cual pasa por detrs del feto y, en caso de
tomar un solo pie, se elige el inferior, que es homnimo
del hombro que se presenta.
En cambio, con el dorso posterior existen dos opciones
La escuela francesa prefiere introducir la mano antnima
del hombro presentado y tomar el pie superior. Los auto-
res alemanes aconsejan introducir siempre la mano cuya
palma se relaciona con el polo pelviano del feto. Tambin
puede sugerirse que el toclogo emplee su mano ms
hbil
Por el contrario, en el caso del feto en situacin longitudi-
nal (vrtice o cara), la mano interna es aquella cuya cara
palmar mira al plano ventral del feto y, al penetrar en el
tero, rechaza la cabeza. Se toman ambos pies o el ante-
Resultados:
A lo largo del siglo xx, a medida que la operacin cesrea se
va perfeccionando y obtiene mejores resultados, tamo maternos
como fetales, la versin-extraccin disminuye su frecuencia de
utilizacin
Las maniobras de extraccin presentan una alta incidencia
de morbimortalidad materna (roturas uterinas [10-20%1 y des-
garros del canal genital) y fetal (lesiones cerebromenfngeas,
parlisis radiculares, desprendimientos episarios, luxaciones y
fracturas de fmur, clavcula, hmero, maxilar inferior, crneo).
A partir de las ltimas dcadas del siglo pasado, la nica
indicacin admitida para la versin-extraccin es para el parto
del segundo gemelo en situacin transversa
Adems, y aqu la gran importancia y vigencia de estas
maniobras, el obstetra debe conocer estas maniobras para
extraer correctamente al feto que se encuentra en situacin
transversa durante una cesrea
Versin interna intempestiva
Fue propuesta por Braxion-Hicks en el ao 1862. Tambin
ha sido llamada bidigital, indirecta, mixta, combinada o bipolar
de Bames. Actualmente en desuso, por las consecuencias nefas-
tas tanto para la madre como para el feto.
Fundamento:
La tcnica se basaba en el descenso de un pie durante la ver-
sin, provocando de esta manera dos efectos, una compresin
de la placenta contra el canal cervicosegmentario, en los casos
de insercin baja, llevando as a una hemostasia transitoria, y
produciendo, a la vez, el reflejo necesario para estimular la dila-
tacin cervical.
Tcnica:
Requera la dilatacin cervical suficiente para el paso de dos
dedos, que tornan un pie. La rotacin del feto se ayuda con la
mano externa. Se realizaba una traccin continua de una cima
sujeta al pie y de la que se suspenda un peso de l-2 kg y se
dejaba que el parto evolucionara lentamente.
Resultados:
Los resultados eran desastrosos. La mortalidad materna era
del 5-10% (desprendimiento placentario, embolia, infeccin,
desgarros de cuello y segmento) y la fetal del 65-95% por hipo-
xia y prernaturez. Este tipo de operaciones vaginales heroicas ya
no tienen ningn lugar en el manejo de la obsttrica moderna
Conclusin:
La versin interna seguida ele la gran extraccin debe ser
valorada ames de realizar una cesrea para el segundo gemelar
en situacin transversa
Por otro lado, tambin se debe tener en cuenta esta manio-
bra cuando resulta difcil extraer el feto en ceflica durante una
cesrea
 CESREA ABDOMINAL.
HISTERECTOMA PUERPERAL
Gustavo Kotz y Moximiliono Kotz

RESEA INTRODUCTORIA

La operacin cesrea es una intervenon obsttrica de suma utilidad especialmente cuando nos hallamos frente a
sus llamadas "indicaciones obsclutas" Por distintas motivos, la frecuencia de cesreas ha ido aumentando en los lti
mos aos impulsada por sus indicaciones relativas y el riesgo mdicolegal. A esto se suma en la actualidad la apari
cin de la problemtica de la "cesrea por demanda; que surge del pedido de pacientes de tener su parto mediante
cesrea slo basados en su voluntad y sin indicacin mdica alguna. La operacin cesrea no est exenta de riesgos
ni para la madre ni para el feto, por lo que su indicacin debera ser cuidadosamente ponderada y, en los casas de
"cesrea por demanda'; sus riesgos adecuadamente informados a la paciente y documentados a travs de un con
sentimiento informado .

. .
Paciente que cursa su tercer embarazo con antecedentes de dos partos anteriores, ambos por operacin ces-
rea. Qu conducta obsttrica deber adoptarse al momento del parto presente? lPor qu?

DEFINICIN plata. En 1906 Frank describe la tcnica extraperitoneal, En

Se define la cesrea abdominal como la extraccin del feto y 1912 Kronig introduce la incisin uterina segmentara vertical
las membranas ovulares por medio de sendas incisiones en la En 1926 Kerr inaugura la tcnica de histerotoma arciforme seg-
pared abdominal (laparotoma) y la pared uterina (histeroto- mentara que se utiliza en la actualidad (fig. 37-1)
ma)

HISTORIA
El trmino cesrea proviene del latn caedere (cortar) y exis-
ten referencias de la realizacin de este tipo de cirugas en ml-
tiples textos e imgenes desde hace ms de 2.500 anos. Por
mucho tiempo se dijo que Julio Csar (100 a. C.) haba nacido
por esta intervencin y de ah su nombre, pero esto es falso ya
que la madre de Julio Csar, Aurelia, sobrevivi largamente al
nacimiento. La ley romana llamada "Lex Regia" del ao 715 a.C.
estableca que cualquier mujer con embarazo avanzado deba
ser operada poco despus de la muerte para salvar al feto. El
primer informe escrito de una cesrea con madre y beb que
sobrevivieron a la operacin se remonta a Suiza, donde en el
ano 1500 el capador de cerdos Jacob Nufer realiz una cesrea
a su propia esposa y sta sobrevivi y tuvo 5 partos ms. James
Miranda Stuan Barry, una mujer disfrazada de hombre
poder estudiar medicina,
exitosa en el Imperio Britnico
(Morton, 1846) mejoraron las tcnicas. En 1876 el italiano
Eduardo Porro introdujo una tcnica de cesrea seguida de his-
terectoma para prevenir la hemorragia y la sepss. En 1882,
Max Sanger introduce una tcnica de cierre uterino con hilos de Fig. 37-1. Las primeras cesreas.
266 PARTE VI
FRECUENCIA
La tasa de realizacin de operaciones cesreas ha tenido varia-
ciones muy importantes a travs de la historia, influenciada por
la aparicin de la anestesia, los antibiticos, los mtodos de con-
trol de la salud fetal y los aspectos mdico-legales, entre otros
En la actualidad, en el Reino Unido, la tasa es del 23,8%, en
los Estados Unidos del 30% y en la Argentina las estadsticas
(no oficiales) varan mucho, desde un 28% en el medio pbli-
co hasta un 62% en el medio privado. Esto podra estar expli-
cado, no Justificado, en que las pacientes del medio pblico no
pueden elegir la va de nacimiento, mientras que en el medio
privado es cada vez ms frecuente la cesrea "por demanda"
Por otro lado, se est volviendo al paradigma postulado por
Edward en 1916 que deca: "Despus de una cesrea,
siempre entonces las pacientes con una cesrea ante-
rior, cada vez ms estn destinadas a tener siempre cesrea, ya
que pocos profesionales proponen partos vaginales con cesreas
previas y pocas pacientes, al enterarse de los riesgos, mnimos
pero graves, los solicitan
INDICACIONES
La cesrea es una ciruga que, si se indica en las condiciones
correctas, no posee contraindicaciones, y es responsabilidad del
mdico actuante realizar una indicacin de ella que se encuen-
tre dentro de los parmetros que se describen a continuacin
Absolutas
En estas pacientes no existe otra opcin de extraer el feto. El
pano vaginal no debe hacerse por ninguna circunstancia, ni aun
con feto muerto. En general, estas cesreas pueden ser progra-
madas con antelacin, salvo por alguna circunstancia que impli-
que la realizacin antes de la fecha prevista (rotura prematura
de membranas, inicio del trabajo de parto) Una indicacin
absoluta de cesrea no reviste dudas
Relativas
El criterio del mdico actuante ser el que prevalezca en
estas indicaciones. Ellas estn relacionadas con las situaciones o
patologas en las que pueden no cumplirse las condiciones
necesarias para realizar un parto vaginal. Puede haber diferen-
tes criterios ante una indicacin de este tipo y ser la opinin
del profesional que vaya a practicar la cesrea la que se tomar
como vlida
Indicaciones absolutas: causas maternas
Tener 2 o ms cesreas previas: esto aumenta el riesgo de
rotura utenna
Rotura uterina actual (durante el trabajo de parto) o pasada
(en parto previo): en caso de romperse el tero durante el tra-
bajo de parto debe realizarse una laparotoma de emergencia
para reparar el tero y extraer el feto. En caso de rotura pasada,
no debe intentarse un parto vaginal
Cncer de cuello de tero o vagina: por riesgos de sangrado
y traumatismos. En ocasiones puede estar indicada una cesrea-
histerectoma como tratamiento
Plsticas ginecolgicas: las pacientes que se han realizado
una plstica ginecolgica, esttica o por cualquier otra patologa
(incontinencia urinaria, etc.) no deben pasar por un parto
Tumor previo irreductible: el caso de pacientes con miomas
cervicales que impidan el pasaje del feto por el canal del parto
Indicaciones absolutas: causas fetales
Situacin transversa: feto en posicin transversa que ante el
inicio del trabajo de parto no rota espontneamente a ceflica o
podalica
Prueba de frceps fracasada con feto vivo: ante el intento de
aplicacin de frceps y su fallo, si contamos con feto vivo, debe-
ramos intentar una cesrea
Indicaciones absolutas: causas ovulares
Placenta previa oclusiva total
Indicaciones relativas: causas maternas
Cesrea anterior: como se explic ms arriba, cada vez toma
ms fuerza la indicacin por cesrea anterior
Induccin de parto fracasada: ante una indicacin precisa de
induccin al parto con falta de respuesta adecuada o falta de
progresin de ste, deber realizarse una cesrea
Agotamiento materno: indicacin subjetiva a la evaluacin
del mdico o partera de la paciente.
Miomatosis uterina: por hipocoruraculidad uterina asociada
a miomas intramurales
Falta de progresin del trabajo de parto
Preeclampsia-eclampsia: vase captulo especfico
Disdinamias uterinas: si stas no responden a los tratamien-
sobreagregadas: cardiopatas, traumatismos,
nefropanas, diabetes, sndrome antifosfolipdico, etc. En caso
de cualquier otra patologa asociada al embarazo y que pueda
complicarlo, se deber consultar al especialista tratante para
que evale y contraindique un parto, si corresponde
Indicaciones relativas: causas fetales
Sufrimiento fetal agudo: es la indicacin ms habitual intra-
parto. Aument mucho su incidencia con la aparicin de la
monitorizacin fetal electrnica
Monitorizacin fetal electrnica insatisfactoria: patrones de
monitorizacin que no se encuadran dentro de la normalidad o
lo esperado para el momento del trabajo de parto o del emba-
razo
Presentacin pelviana: con feto vivo, en la actualidad, es una
indicacin absoluta de cesrea ya que el parto vaginal aumenta
la morbimortalidad fetal, pero con feto muerto puede realizarse
un parto vaginal
Malformaciones fetales (hidrocefalia, tumores): por posible
desproporcin pelvicofetal
Macrosoma fetal: por posible desproporcin pelvicofetal y
posibles distocias de pano (distocia de hombros)
Prematurez: es una indicacin en constante revisin con los
neonatlogos; los fetos prematuros tienen ms posibilidades de
desarrollar sufrimientos fetales al pasar por el canal de parto. Se

debe tener un control estricto de la vitalidad fetal intrapano en
caso de realizar un parto
Presentaciones ceflicas deflexionadas: por exponer un di-
metro mayor que la pelvis. Vase el captulo especfico
Procidencia de miembros fetales: en caso de imposibilidad
de reduccin o ante inexperiencia del operador, se deber reali-
zar cesrea
Muerte fetal habitual: es el caso de una paciente que ha
sufrido 2 o ms muertes fetales a trmino, intrapano o cercano
a l, se puede recomendar una cesrea programada
Feto mueno: hay tendencia a realizar el parto vaginal para
no dejar cicatriz abdominal que recuerde el hecho y para con-
cluir el trauma asociado de la manera ms rpida posible.
Embarazo mltiple: segn la presentacin de los fetos, la
paridad previa, la experiencia del operador
Indicaciones relativas: causas ovulares
Placenta previa oclusiva parcial: si el trabajo de pano se ini-
cia espontneamente y sin mayores sangrados, se podra inten-
tar un parto
Procidencia de cordn: ante la imposibilidad de reducirlo se
deber realizar una cesrea por el riesgo de compresin y rotura.
EQUIPO ACTUANTE
El equipo actuante ideal para realizar una cesrea deber
estar conformado por un equipo mdico (Obstetra, Ayudante,
Anestesilogo, Neonatlogo) y el equipo auxiliar mdico (ins-
trumentadora, enfermera de neonarologta, personal circulante
de quirfano)
Fig. 37-2. Quirfano para operacin cesrea.
CESREA ABDOMINAL HISTERECTOMA PUERPERAL 267
MBITO QUIRRGICO
El mbito donde se llevar a cabo la cesrea debe ser un qui-
rfano especialmente preparado para la realizacin de procedi-
mientos quirrgicos "limpios", con control de temperatura tem-
plada (24 a 27 C), buena iluminacin, electricidad de emer-
gencia, equipamiento anestsico, etc. Si bien existen salas de
parto donde se pueden practicar cesreas de emergencias, las
realizadas en estos mbitos son la excepcin y no la regla, ya
que en general las salas de parto son ambientes "sucios" (fig.
372)
TCNICA QUIRRGICA
Las tcnicas quirrgicas se han modificado de manera sus-
tancial a travs de los aos. En la actualidad conviven varias tc-
nicas que son adoptadas por los distintos profesionales segn su
formacin, habilidad quirrgica, y fundamentalmente adaptan-
do cada una a cada paciente y no la paciente a la tcnica qui-
rrgica
Preparacin
La preparacin de las pacientes puede variar si tienen una
cesrea programada o en caso de que sta sea indicada durante
el trabajo de parto
A toda paciente que vaya a ser sometida a una ciruga se le
recomienda un ayuno previo de 8 horas por los riesgos de
vmitos y aspiracin; esto ocurre sobre todo en caso de aneste-
sias generales, pero ante cualquier imprevisto uno puede tener
que recurrir a esta clase de anestesia
268 PARTE VI
Tambin es recomendable que las pacientes que vayan a ser
sometidas a un procedimiento quirrgico de este tipo no lleven
elementos metlicos en el cuerpo (anillos, aros, etc.) ya que
stos pueden conducir la electricidad al utilizar electrobstur.
Rasurado
Se recomienda que las pacientes que vayan a tener una ces-
rea programada se rasuren el pubis para que sea ms fcil la
higiene de la zona
Anestesia
Existen varios tipos de anestesias que pueden ser utilizadas
para la realizacin de una cesrea
- Peridural
- Raqudea
- General
- Local
Al igual que la tcnica quirrgica, la tcnica anestsica debe
ser elegida por el mdico anestesilogo segn sus preferencias y
la emergencia del procedimiento, si es que la hubiera. Las tc-
nicas ms utilizadas son el bloqueo peridural y el bloqueo
raqudeo
Las tcnicas de anestesia general se dejarn reservadas para
procedimientos en los que sea imposible acceder al
por trastornos mecnicos (traumatismos lumbosacros) o
cos (anticoagulacin); en estos casos el acceso al feto debe ser lo
ms rpido posible para evitar la difusin de sustancias anest-
sicas al feto. El bloqueo local no debera usarse salvo para emer-
gencias con riesgo de vida fetal o materna y ante la imposibili-
dad de contar con anestesilogo
Sonda vesical
En general se coloca una sonda vesical para que no haya dis-
tensin de la vejiga que dificulte el procedimiento al intentar
acceder al segmento uterino. Existen quienes prefieren no colo-
carla para lograr identificar mejor los lmites de la vejiga, espe-
cialmente en cesreas iterativas
Antisepsia y colocacin de campos estriles
Finalizada la preparacin prequirrgica, realizada la aneste-
sia y colocada la sonda, se realiza la antisepsia abdominal con
soluciones basadas en yodo, o alcohol en caso de alergia. Se
recomienda realizar dos antisepsias, una superficial con solu-
cin jabonosa yodada y luego la definitiva. Luego se colocan los
campos estriles (de tela o descanables) que separan la zona
quirrgica limpia del resto del cuerpo
Incisin de la piel
Existen varios tipos de incisin de la piel, en forma transver-
sal (Pfannenstiel, Maylard, Joel-Cohen) y en forma vertical
(mediana infraumbilical, paraumbilical). Las incisiones transver-
sas son las ms utilizadas por sus escasas complicaciones, otorgan
el campo necesario y tienen excelente resultado esttico.
Pfannenstiel: se realiza a unos 2-3 cm por encima de la sn-
fisis pubiana; incisin de la piel transversal baja con una ligera
curva superior, siguiendo el pliegue de la piel
Maylard: incisin de piel similar, pero los msculos rectos
abdominales se seccionan para permitir un acceso ms amplio;
esto puede provocar mayor dao a los tejidos y mayor posibili-
dad de complicaciones (hematomas, dolor)
JoelCohen: es una incisin cutnea transversa recta, reco-
mendada por muchas guas como incisin de primera eleccin
para el abdomen. Se hace a unos 3 cm por encima de la snfisis
pbica y no es arcilorrne. Es superior a la incisin de
Pfannenstiel tradicional. Se minimiza la diseccin cortante
Las incisiones medianas han quedado relegadas para pacien-
tes con accesos abdominales previos por estas incisiones, inex-
periencia del cirujano con incisiones transversas. Anteriormente
tambin se indicaban estas incisiones ante emergencias por el
rpido acceso, pero esto debe ser decidido por el cirujano
actuante, quien elegir cul incisin realizar ame una emergen-
cia, segn su formacin y adiestramiento.
Tejido celular subcutneo
Debe ser cortado (con electrobistun, o bistur fro) o diseca-
do en forma roma hasta la aparicin de aponeurosis de rectos
abdominales.
Aponeurosis
Se realiza la diresis del rafe aponeurtico medio y luego la
apertura transversal de la hoja anterior de ambas vainas apo-
neurticas. La separacin de aponeurosis del msculo puede
realizarse mediante tensin continua y tijera o con la aplicacin
de pinzas de Kocher en la vaina superior y tensin para separar
el msculo de su vaina
Msculos rectos abdominales
Ambos deben ser por su linea media, en forma
digital o mediante con tijeras. Algunas tcnicas
(Maylard) los seccionan.
Peritoneo parietal
Una vez separados los msculos abdominales, se presenta el
peritoneo parietal, que puede ser abierto digitalmente o
mediante un corte con tijeras o bistur; en caso de realizar un
corte, es importante constatar que no se daen las asas intesti-
nales ni la vejiga.
Peritoneo visceral
Puede seccionarse en forma transversal con pinza y tijeras
para separarlo del tero y descender la vejiga antes del ingreso
en el tero. Algunos cirujanos saltean este paso realizando el
ingreso uterino sin la separacin del peritoneo, ya que en repe-
tidos estudios se ha visto que este paso no previene el trauma-
tismo de la vejiga y aumenta el tiempo quirrgico y la aparicin
de microhernaturia

Incisiones uterinas
Ardforme tipo Munro-Ke"
Es la incisin utilizada en la denominada cesrea segmenta-
ria actual. Despus de realizar un pequea incisin en el seg-
mento uterino con bistur, se ingresan los dedos ndices del
operador que, mirando hacia los pies de la paciente, aumentan
la incisin uterina en forma arciforme con concavidad superior
Esta incisin provee del espacio necesario para extraer al feto,
tiene poco sangrado, fcil reparacin y bajo riesgo de rotura en
embarazos siguientes Cfig. 37-3)
Corporal o clsica
Con poco uso en la actualidad, es la incisin vertical del
cuerpo uterino. Da un acceso importante al tero, pero con
mucha prdida sangunea y con mucho riesgo de rotura uterina
en embarazos futuros
Fig. 373. Relacin anatmica entre
la incisin uterina y un feto en cef
lica (izquierda). incisin arciforme
(derecha arriba). incisin medial (de
recha abajo).
Fig. 374. Extraccin fetal.
CESAREA ABDOMINAL. HISTERECTOMIA PUERPERAL 269
Incisin en T invertida
Se utiliza cuando existe dificultad en extraer el feto median-
te una incisin segmentara y sta se ampla en forma de T
invertida convirtindola en un incisin segmentocorporal.
Extraccin fetal
La extraccin fetal en una cesrea implica el ingreso de la
mano del cirujano, la cual acta a modo de palanca sin pvotear
la mueca hacia abajo para evitar laceraciones uterinas. Ubicada
la mano del operador, un ayudante o el
prime el fondo uterino para empupr al feto haca La
extraccin de la cabeza fetal o de polo pelviano se realiza con
mismas maniobras que para un parto.
Eventualmente y en caso de extracciones muy dificultosas
puede utilizarse una palanca, un frceps o una ventosa extrac-
tora como ayuda (fig. 3 7-4)
tero
Alumbramiento
Se recomienda la extraccin placentaria mediante traccin
continua por sobre el alumbramiento dirigido ya que disminuye
de esta manera el riesgo de endornetrins y el sangrado. Tras cons-
tatar el alumbramiento se realiza un escobillado de la cavidad
uterina para evitar que queden membranas adheridas al tero
Histerorrafia
Finalizados la extraccin fetal y el alumbramiento, se procede
al cierre de la cavidad uterina. Antes de iniciar el cierre es conve-
niente individualizar los bordes y ngulos uterinos mediante pin-
zas hemostticas y comprobar la retraccin uterina. El cierre se
realiza con suturas reabsorbibles (Poliglactin [VycrilJ, catgut
cromado, etc.) con tcnica de surget pasado en general y en uno
o dos planos. Finalizada esta sutura, se controla la hemostasia.
270 PARTE VI
Limpieza de ambos espacios parietoclicos y
visualizacin de los anexos
Es de buena prctica limpiar los espacios parietoclicos eli-
minando los cogulos para mejorar la recuperacin posoperato-
ria y hacer una visualizacin directa de los ovarios y trompas
Cierre de peritoneos
Las ltimas tcnicas descritas, en especial el mtodo Misgav
Ladach, concluyen que el no cierre de los peritoneos no causa
ninguna complicacin, mejora la recuperacin posquirrgica,
disminuye el tiempo operatorio y a los pocos dtas esta capa est
cerrada en forma natural. Igualmente, segn la tcnica y la
experiencia, stos pueden cerrarse con material reabsorbible.
Aproximacin de msculos rectos abdominales
La diastasis de los rectos abdominales es habitual en las pacien-
tes embarazadas. stos son separados durante la cesrea y pueden
ser aproximados con pumas separados de material reabsorbible.
Sutura de aponeurosis
La aponeurosis es un plano sumamente importante. Su sutu-
ra debe ser realizada con material de reabsorcin lenta (poli-
glactina [Vycril]). En casos de desnutricin severa, cncer y
procesos infecciosos puede utilizarse material no reabsorbible
(propileno monofilamemo [Polene]).
Sutura de piel
La piel se sutura con suturas no reabsorbibles (Nylon) o
reabsorbibles rpidas (Vycril Rapid'P) en forma intradrmica o
con puntos separados.
La herida se cubre con gasa estril o film protector.
Los puntos se retiran a los 10 das aproximadamente en caso
de suturas no reabsorbibles
Profilaxis antibitica (ATB)
Se administran 2 gramos de cefalosporina de 1 generacin
(cefazolina o cefalotina) IV intraoperatoria, despus del clarn-
peo del cordn umbilical. Las pacientes alrgicas reciben clin-
damicina 600 mg IV y gentarncina 1,5 mg/kg
Cuidados posquirrgicos
Para lograr una pronta recuperacin se recomienda iniciar
una dieta en forma temprana, con prueba de tolerancia de lqui-
dos a las 2 horas de finalizado el procedimiento y el inicio de la
tolerancia oral a las 4 horas. Se indicar deambulacin con faja
abdominal a las 6 a 8 horas. El plan de analgesia constar de
dosis decrecientes de analgsicos solos o en asociacin (ketoro-
lac, dextropropoxifeno, dipirona) y eventuales dosis de "resca-
te" (mependina, nubana) para las primeras horas posprocedi-
miento. Todas estas indicaciones han demostrado mejores recu-
peraciones con menores complicaciones. La estada hospitalaria
en general se prolonga por 72 horas, momentos en los cuales
ocurre la mayor parte de las complicaciones
HISTERECTOMA PUERPERAL
Es la extraccin del tero durante el perodo puerperal. Con
el incremento del nmero de cesreas y sus complicaciones,
esta operacin es, lamentablemente, cada vez ms frecuente de
realizar de emergencia.
Indicacin
La histerectorma puerperal en rara ocasin se indica de
manera electiva; la mayora de sus indicaciones responden a
emergencias
Tipos de histerectoma
El tipo de procedimiento para realizar depender de la des-
treza del cirujano y la indicacin. Existen varios tipos de histe-
rectomas puerperales
Total: se extraen el tero y el cuello uterino (acretismo pla-
centario)
Subtotal: slo se extrae el cuerpo uterino dejando el cuello
(miomatosis merina, acretismo fndico)
Radical: se extraen el tero, el cuello y anexos (oncolgicas).
Indicaciones
Emergencia
Acretismo placentario con diagnstico previo o sin l
Atona uterina que no responde a tratamientos mdicos
Eledva
Miomatosis uterina con resolucin quirrgica.
Carcinomas con indicacin de histerectornia: cncer de cr-
vix, cncer de ovario
En la actualidad existen numerosas tcnicas nuevas y trata-
mientos conservadores uterinos como la embolizacin de las
arterias uterinas, las suturas especiales, etc., y siempre que se
pueda se deber recurrir a stos para prevenir la histerectoma
por la morbilidad y los riesgos mdico-legales que conlleva su
realizacin
BIBLIOGRAFA
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Practice Bulletin Vaginal Birth after Previous Cesarean
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70.
 ANESTESIA Y ANALGESIA EN OBSTETRICIA
38
Salomn Hctor Azar
. il
RESEA INTRODUCTORIA

El dolor del trabajo de porto, denominado pena magna por los romanos, ha sido descrito por Melzack como uno de
los dolores fsicos ms intensos que puede experimentar el ser humano. Este investigador, que se dedic a cuantificar
diferentes tipos de dolor, lo compara con la amputacin de un dedo y la causalgia. Otros autores equiparan el dolor
de cada contraccin con una quemadura de segundo grado.
La anestesiologa obsttrica comienza en 1847, cuando el mdico escocs James Young Simpson utiliz ter para
anestesiar durante el parto a una mujer que presentaba una pelvis deforme. A partir de 1970 sucesivos trabajos de
investigacin en anestesia obsttrica determinaron una evolucin en la prctica que llega hasta la actualidad y permi
te dar cuidados mdicos ptimos para perseguir el resultado de salud y bienestar para la madre y el hijo. Brindar
anestesia y analgesia obsttrica de manera adecuada implica la comprensin por parte del mdica anestesilago de
los cambios f,siolgicas durante el embarazo y el parto, los beneficios y los riesgos asociados a las diferentes tcnicas
de analgesia y anestesia, y los efectos de los anestsicos y de las tcnicas anestsicas utilizadas sobre el feto y el
neonato. El anestesilogo que atiende a la embarazada debe comprender el proceso del trabajo de parto y del parto,
as como tambin estar preparado para el manejo de complicaciones obsttricas.

. .
A una mujer de 27 aos, nulpara, que cursa la semana 38 de la gestacin se le realiza una induccin del traba
jo de parto debido a ruptura prematura de membranas. Est recibiendo una infusin de oxitocina y presenta
4 cm de dilatacin cervical. Los anlisis clnicos muestran un hematocrito de 35,80/o y un recuento de plaquetas
de 246.000/mm'; su temperatura axilar es de 36,8 C. A pesar de haber recibido dosis moderadas de meperidi
na, la paciente se encuentra en un estado de desasosiego y refiere padecer dolor severo y nuseas. Tambin
est preocupada porque cree que el uso de analgesia peridural podra alterar el curso del trabajo de parto. Ante
la situacin planteada, el obstetra decide consultar al anestesilogo para evaluar el uso de analgesia peridural
durante el trabajo de parto y el parto.

DEFINICIN gesia peridural se sintieron en una proporcin de tres a uno ms

El dolor del pano presema un desafio tanto psicolgico como
fisiolgico para la mujer, que adems vivencia sensaciones ambi-
valentes que incluyen la excitacin por el nacimiento, jumo con
miedo y aprensin, y conducen a situaciones an ms comple-
jas que el dolor por s mismo. Si bien no amenaza la vida de una
mujer saludable, puede tener consecuencias psicolgicas; hay
estudios que muestran mayor incidencia de depresin puerperal
en mujeres que no tuvieron analgesia; asimismo existe asocia-
cin entre dolor de parto severo y estrs postraumtico; hay ade-
ms un estudio que sugiere que la disminucin de la funcin
cognitiva en el perodo posparto inmediato puede ser mitigada
si la paciente recibi un alivio del dolor durante el parto
Por otra parte, los hombres tambin son afectados por el
sufrimiento de sus parejas. Una encuesta realizada entre padres
primerizos mostr que aquellos cuyas esposas recibieron anal-
involucrados en el proceso del nacimiento, con menos estrs y
ansiedad, comparados con aquellos cuyas parejas no recibieron
analgesia
EPIDEMIOLOGA
Existe una gran variabilidad en la tasa de intensidad de dolor
durante el parto, asr como de su percepcin individual. No obs-
tante, se puede afirmar que la mayoria de las mujeres experi-
mentan un dolor mayor que el mnimo soportable. Un estudio
realizado en el ao 1984 por Melzak muestra que, entre las pri-
mparas, un 9,2% percibi el dolor como tolerable; un 29,2%,
moderado; un 37,9%, severo, y el 23,4% como extremadamen-
te severo. En el mismo estudio, de las multparas percibi el
dolor como tolerable el 24,1 %; como moderado, el 29,6%;
severo, el 35,2%, y extremadamente severo, el 11,1 %.
272 PARTE VI
ETIOLOGA
Durante el perodo de dilatacin, el dolor es causado por las
contracciones del tero y por la dilatacin cervical. Es conduci-
do por fibras aferentes sensitivas somticas y viscerales prove-
nientes del cuerpo y del cuello del tero, que viajan asociadas
tambin a fibras nerviosas del simptico hacia la mdula espi-
nal. Estos nervios dejan el tero a nivel de los tejidos paracervi-
cales acompaando a la arteria uterina, luego hacen escala en
los ganglios simpticos hipogstricos superior, medio e inferior,
para entrar finalmente por el asta postenor de la mdula espi-
nal a la altura de los segmentos dorsales 10, 11 y pn-
mero lumbar. Es un dolor principalmente de tipo
intenso, sordo, difuso y de difcil localizacin; su asociacin con
el sistema simptico puede conducir a reflejos cardiovasculares,
respiratorios, endocrinos, as como tambin a un incremento de
las catecolaminas en plasma
Durante el periodo expulsivo, los estmulos dolorosos son
causados por la distensin del perineo; son transmitidos por
los nervios pudendos hacia las races sacras 2S, S" y 4as; la
caracterstica de este dolor es de tipo somtico, es decir, es un
dolor agudo, corporal y bien localizado
TCNICAS PARA BLOQUEOS NEUROAXIALES
Las tcnicas que se utilizan para bloquear el neuroaxis son
bloqueo pendural, bloqueo combinado espinal/peridural y blo-
queo espinal
Bloqueo peridural
Para localizar el espac10 peridural se utiliza la aguJa de Tuohy
cuya punta es redonda; en su cono se inserta una jeringa de
5 cm3 con 4 cm3 de solucin y una burbuja de aire (tcnica de
prdida de la resistencia)
Se elige un espacio intervertebral debajo de Ll, donde fina-
liza la mdula espinal en la mayora de las personas adultas
Para determinar el espacio, utilizamos las crestas ilacas que
estn a nivel de L4. Se mfiltra la piel y se introduce la aguja de
Tuohy a travs del ligamento interespinoso hasta llegar al duro
ligamento amarillo; al atravesarlo, inmediatamente se produce
la prdida de la resistencia, la burbuja de la jermga cede, lo que
nos indica que la puma de la aguja se encuentra en el espacio
peridural. Inmediatamente se coloca un catter a travs de la
aguja, se retira sta y se fija el catter a la piel
Generalmente se inyectan a travs del catter bajas concen-
traciones de anestsicos locales combinados con bajas dosis de
opioides (p. el, 8 cm3 de bupivacana al 0,25% combinada con
50 g de fentanilo). Esta asociacin de drogas permite reducir
las dosis, limitando la toxicidad, aumentando la duracin de la
analgesia, produciendo menor bloqueo motor, de lo que resul-
ta una mayor satisfaccin para la paciente que utilizando anes-
tsicos locales solamente
Bloqueo combinado espinal/peridural
La analgesia utilizando la tcnica combinada es otro recur-
so. Consiste en introducir a travs de la aguja de Tuohy una
aguja punta de lpiz muy fina para analgesia espinal con la que
se atraviesa la duramadre y se llega al espacio raqudeo, donde
se inyectan nfimas dosis de opodes o/y anestsicos locales (p
ej., 2,5 mg de bupivacana combinado con 25 g de fentanilo)
Luego se retira la aguja espinal, se coloca un catter peri-
dural, se retira la aguja de Tuohy y se fija el catter, que se
reserva por si se necesitan otras inyecciones posteriormente
Es muy til cuando se requiere analgesia en los comienzos del
trabajo de parto porque brinda analgesia con escaso bloqueo
Bloqueo espinal
Esta tcnica es de utilidad para tratar el dolor de una pacien-
te sin analgesia y descontrolada en el perodo expulsivo. Su rea-
lizacin y su efecto son muy rpidos y permiten a la paciente
pujar con comodidad y sin dolor
ASPECTOS FISIOLGICOS Y CLNICOS
La analgesia peridural es la tcnica ms eficaz para aliviar el
dolor del trabajo de parto. Comprender cmo funciona impli-
ca, primero, comprender la respuesta fisiolgica al dolor duran-
te el trabajo de parto y, en segundo lugar, la respuesta fisiolgi-
ca a la analgesia peridural, tanto por el alivio del dolor que pro-
duce, como por los efectos colaterales de la tcnica anestsica
misma, principalmente el bloqueo simptico y el bloqueo motor,
cuyos efectos deben ser prevenidos, minimizados y, eventual-
mente, tratados
Respuesta fisiolgica al dolor
Sistema nervioso central
Cuando el dolor del trabajo de parto es severo y/o prolon-
gado asociado a la fatiga, el miedo y la ansiedad nos conducirn
a una mujer en estado de estrs, exhausta, irracional e incapaz
de cooperar
Sistema cardiovascular
Como respuesta al estrs hay una activacin del sistema
simptico y de la mdula suprarrenal con liberacin importan-
te de adrenalina y noradrenalina, lo que produce un aumento
en la presin arterial, en la frecuencia cardaca, en la
sistlica, en la contractilidad del miocardio y en la
vascular perifrica
Estos eventos determinan un aumento del trabajo cardaco y
del consumo de oxgeno y una disminucin de la circulacin
placentaria que, si bien en pacientes saludables no suele tener
importancia clnica, puede ser de cuidado en casos de funcin
placentaria limitada
Sistema respiratorio
Al dolor se asocian hiperventilacin y alcalosis; esta alcalo-
sis, por un lado, puede conducir a vasoconstriccin uteropla-
centaria, y adems al desplazarse la curva de la oxihernoglobina
a la izquierda puede comprometer la cesin de oxgeno de la
madre al feto debido al aumento de la afinidad por el oxgeno
de la hemoglobina materna

Funcin uterina
El aumento de los niveles de adrenalina plasmtica opera
sobre los receptores adrenrgicos uterinos actuando como anta-
gonista farmacolgico de la oxitocina y conduciendo a contrac-
ciones irregulares y a trabajo de parto prolongado
Cambios fisiolgicos producidos por el alivio
del dolor por analgesia peridural
Disminucin del estrs, el miedo, la ansiedad y la fatiga.
Disminucin de los niveles de catecolaminas plasmticas,
lo que lleva a normalizacin de los parmetros cardiovas-
culares y mejora en la circulacin placentaria.
Normalizacin de la respiracin con correccin de la alca-
losis y de la curva de disociacin de la oxihemoglobina.
Regularizacin de la dinmica uterina.
Cambios fisiolgicos producidos por los efectos
colaterales de la tcnica anestsica
Bloqueo simptico
Cuando el anesteslogo alivia el dolor de manera eficaz con
analgesia peridural, los anestsicos locales que utiliza, adems
de actuar bloqueando los impulsos sensoriales sobre los nervios
que conducen el dolor, bloquean la va simptica que discurre
con ellos. El bloqueo simptico es la causa del principal efecto
colateral, la hipotensin arterial, y es dependiente de la con-
centracin del anestsico local administrado.
En caso de compresin aortocava por el tero grvido, la
situacin de bloqueo simptico puede pro\'ocar un retardo en la
compensacin fisiolgica, conduciendo a hipotensin que, de
no ser prevenida o tratada, puede afectar la salud materna y
comprometer al feto. El flujo sanguneo utercplaceruario
depende directamente de la presin arterial de la madre
Este problema se previene utilizando bajas concentraciones
de anestsicos locales, hidratando a la madre con 500 mL de
cristaloides antes del procedimiento y desplazando el tero
hacia la izquierda, ya sea manteniendo a la paciente en decbi-
to lateral o colocando una cua de 15 cm de altura bajo la nalga
derecha cuando se encuentra en decbito dorsal
Si a pesar de estas medidas la hipotensin no se resuelve, se
trata con dosis incrementales de 10 mg de efedrina intravenosa
Si la presin arterial se mantiene en niveles adecuados, el ali-
vio del dolor deriva en una mejora significativa de la circulacin
placentaria tanto en mujeres saludables, como en las que pade-
cen preeclampsia (louppila, 1982)
Bloqueo motor
Depende directamente de la concentracin del anestsico
local administrado. Para aliviar el dolor en el trabajo de parto,
son suficientes bajas concentraciones. Cuanto menor sea el blo-
queo motor, mayor ser la posibilidad de moverse de la pacien-
te, y, adems, la conservacin del tono muscular de la pared
abdominal es til, ya que acta como sostn del tero y previe-
ne la compresin aortocava. El bloqueo peridural para parto no
ANESTESIA Y ANALGESIA EN OBSTETRICIA 273
acta sobre la motilidad del msculo liso uterino, por lo que no
disminuye la dinmica uterina, y permite que el trabajo de
parto contine normalmeme
COMPLICACIONES
A mdicos y pacientes les preocupaba la creencia de que el
uso de. analgesia peridural para parto podra incrementar la
incidencia de cesrea; sin embargo, tres recientes estudios alea-
torizados en gran nmero de pacientes muestran que el alivio
del dolor para parto utilizando bloqueos neuroaxiales no afec-
tan la incidencia de cesrea, incluso si el bloqueo comienza
tempranamente cuando la paciente tiene menos de 4 cm de
dilatacin. Estas investigaciones tambin muestran que el pe-
rodo expulsivo puede prolongarse 1 S a 30 minutos con una
incidencia levemente aumentada de parto instrumental
Con respecto al feto, se ha observado en un 10-20% de las
pacientes una alteracin en el patrn de los latidos fetales pocos
minutos despus de iniciado el bloqueo neuroaxial; sin embar-
go, no se han observado resultados adversos en el recin naci-
do. Esta alteracin de latidos se debe generalmente a un aumen-
to del tono uterino, causado por la rpida cada de los niveles
de adrenalina plasmtica al aliviarse el dolor. En general es
pasajero, pero de persistir debe tratarse con dosis adecuadas de
beta-mimticos
Las complicaciones ms serias, si bien muy poco frecuentes,
de los bloqueos neuroaxiales son aquellas que pueden producir
dao neurolgico permanente: el hematoma y el absceso peri-
durales.
En un estudio que abarc a 1.370.000 mujeres que recibie-
ron analgesia peridural para parto, la incidencia de hematoma
peridural fue de I caso en 168.000, de absceso I en 145.000 y
de dao neurolgico permanente de 1 en 240.000. Cuando
estas complicaciones son reconocidas y tratadas tempranamen-
te se pueden evitar sus consecuencias
Otras complicaciones serias, si bien raras, son la inyeccin
intratecal inadvertida de grandes dosis de anestsicos locales
con bloqueo espinal alto y compromiso respiratorio, y la inyec-
cin intravenosa no intencional de altas dosis de anestsicos
locales con convulsiones, hipotensin severa y eventual paro
cardaco. Es por esta razn que para realizar el bloqueo peridu-
ral el anestesilogo debe disponer a su alcance inmediato de
todos los elementos necesarios para reanimacin y es obligato-
rio que los bloqueos regionales sean realizados por mdicos
especialistas en anestesiologa
Cuando el anestesilogo punza la duramadre con la aguja
de Tuohy de manera no intencional, hay una probabilidad del
70% de que la paciente desarrolle cefalea en los das subsi-
guientes. Si la cefalea es severa, y no cede con tratamiento
mdico, se puede resolver con un 70 a 90% de probabilidad de
xito, mediante el "parche herntico". Esta tcnica implica que
el anestesilogo extraiga, de manera asptica, 20 cm3 de sangre
de la paciente y los inyecte en el espacio peridural a la altura
de un segmento por debajo de la puncin causante de la com-
plicacin
CONTRAINDICACIONES
La paciente no presta su consentimiento
No se cuenta con equipamiento adecuado.
274 PARTE VI
infeccin en el sitio de inyeccin
Bacteriemia con temperaturas superiores a 38 C. Las bac-
terias podrian colonizar el espacio peridural
Trastornos de la coagulacin y pacientes anticoaguladas
En los casos de trornbocitopenia el lmite es un recuento
de plaquetas inferior a 75.000/mm3
TRATAMIENTO
En el caso clnico presentado, una vez que el anesiesologo
evala a la paciente, puede explicarle que podr aliviarle de
manera efectiva el dolor que padece mediante analgesia peridu-
ral; que las evidencias cientficas muestran que la analgesia no
aumenta la incidencia de cesrea; que al discontinuar el uso de
meperidina disminuir la sensacin de nuseas; que al practicar
una analgesia minimizando el bloqueo motor le dar bienestar
y movilidad para situarse en una posicin cmoda y tambin
sentarse, y que, en caso de que el mdico obstetra deba practi-
car una operacin cesrea, la anestesia requerida se puede rea-
lizar rpidamente a travs del catter peridural
ANESTESIA PARA OPERACIN CESREA
La anestesia regional, ya sea peridural o espinal, es la tcni-
ca preferida dado que la anestesia general se asocia a una mor-
bimortalidad materna ms alta. El edema en cara y fauces en la
embarazada determina una mayor incidencia de complicacio-
nes, tal como la dificultad para ventilar e intubar; adems, esta
circunstancia, asociada al retardo del vaciamiento gstrico,
aumenta el riesgo de regurgitacin de contenido gstrico y neu-
monitis por aspiracin. Por esta razn, la anestesia general se
utiliza solamente cuando la anestesia regional est contraindi-
cada
La anestesia regional presenta las siguientes ventajas
Disminuye el riesgo de aspiracin pulmonar de contenido
gstrico.
Disminuye la exposicin del feto a drogas potencialmente
depresoras
Una madre despierta disfrutando el nacimiento de su hijo.
Permite la inyeccin de opioides neuroaxiales que facilitan
una mejor analgesia posoperatoria
La anestesia peridural y la anestesia espinal ofrecen resulta-
dos similares con pequeas diferencias entre ambas tcnicas. La
eleccin de una u otra queda a criterio del anestesologo
RESUMEN CONCEPTUAL
Todos los analgsicos y opioides administrados por va
parenteral rpidamente cruzan la placenta, por lo que se
prefiere la analgesia regional para el manejo del dolor del
trabajo de parto
La analgesia peridural con concentraciones bajas de anes-
tsicos locales combinados con pequeas dosis de opioi-
des brinda un efectivo control del dolor y no afecta el
curso del trabajo de parto
La analgesia combinada espinaVperidural es til cuando
se requiere en los estadios iniciales del trabajo de parto.
La analgesia espinal para parto es til cuando se requiere
en el periodo expulsivo.
La anestesia regional para cesrea es preferible a la aneste-
sia general debido a que la anestesia regional presenta
menor tasa de morbimonalidad materna
La anestesia en la embarazada debe ser practicada por un
mdico anestesologo entrenado en anestesia obsttrica, lo
que implica el adecuado manejo clnico en la embarazada
sana, adems de estar preparado para atender las compli-
caciones y situaciones de emergencia que eventualmente
se pueden presentar.
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 EL RECIN NACIDO DE TRMINO.
EL RECIN NACIDO DE PRETRMINO
Jorge Gonzlez y Enrique Visillac

RESEA INTRODUCTORIA

De acuerdo con la edad gestocionol, se considero recin nacido de trmino a aquel que nace entre las 37 y 41
semanas de qestocion.
Cuando el recin nacido de trmino (RNT) no presenta patologas o enfermedades asociadas, ha tenido uno puntua
cin (score) de Apgar (que luego describiremos) superior o 7 y una adaptacin adecuado, se lo considero recin
rocido normal.

CLASIFICACIN DEL RNT sta consiste en una tabla en la que se utilizan 5 tterns a los
que se les asigna un valor entre O y 2 puntos, como se muestra
El RNT se clasifica segn su peso de nacimiento en a continuacin (cuadro 391)

De trmino con peso adecuado a su edad gestacional
(TPAEG)
De trmino con bajo peso para su edad gestacional
(TBPEG)
De trmino con alto peso para su edad gestacional
(TAPEG)
TPAEG: aquellos cuyo peso es superior a 2,500 g segn a la
definicin de la Organizacin Mundial dde la Salud (OMS)
Otra manera de calificarlo como de peso adecuado es cuando
ste se encuentra entre el percentil 10 y 90 de las curvas de cre
cimiento intrauterino (CCI)
TBPEG: aquellos cuyo peso es inferior a 2.500 g o estn por
debajo del percentil 10 de la CCI
TAPEG: aquellos cuyo peso es superior a 4,250 g o estn por
encima del percentil 90 de la CCI
La evaluacin de la vitalidad y el pronstico del RNT en
forma inmediata al nacimiento se hacen a travs de la puntua
cin de Apgar
Cuando la puntuacin de Apgar est entre 7 y 10 puntos
al minuto, se considera al RN como vigoroso
Cuando la puntuacin de Apgar est entre 4 y 6 al minu
to, se lo considera como deprimido moderado
Cuando la puntuacin de Apgar es de 1 a 3 puntos al
minuto, se lo considera como deprimido grave
Cuando la puntuacin de Apgar es de 1 a 3 puntos a los
5 minutos, se lo considera como deprimido gravegrave
El perodo de adaptacin al medio extrauterino es el de
mayor riesgo de supervivencia para el ser humano
Durante las primeras horas de vida se producen cambios
fundamentales en la adaptacin del RNT al medio extrauterino
En el RNT inmediato la frecuencia cardaca es de hasta
180/min y la frecuencia respiratoria es irregular y oscila entre
60 y 80/min. Es frecuente hallar secreciones en la va oral
En este momento de la vida, el RNT regula en forma inade
cuada la temperatura corporal por lo que es necesario un estric
to control de sta para evitar su descenso (hipotermia). En las
horas siguientes, como indicios de una adecuada adaptacin, la

Cuadro 391. Puntuacin de Apgor

Puntuacin

Frecuencia cardiaca Ausente < 100/min > 100/min.

Respiracin Ausente Bradicardia Normal, llanto
Tono muscular Flacidez Hipotnico Movimientos activos
Respuesta a estmulos Ninguna Escasa Positiva
Color de la piel Plidaazulada Azul Rosada-rosada
278 PARTE VII
frecuencia cardaca desciende de 120 a 140/min, la respira
cin se hace regular y la frecuencia respiratoria es menor de
60/min
Mediante la inspeccin general del RNT a los pocos minutos
del nacimiento, podemos observar pocos movimientos, el RN
manifiesta una menor reaccin a los estmulos, se lo observa
ms tranquilo y es frecuente que tienda a dormirse. Esta prime
ra etapa se denomina primer perodo de reacrividad
A partir de las 6 horas, denominado segundo perodo de
reactivdad. se muestra ms activo y responde con energa a
los estmulos externos. En esta etapa el RN muestra una inesta
bilidad en la frecuencia cardaca en respuesta a los estmulos
exogenos, que se denomina taquicardia transitoria; por ejem
plo, el paso del meconio (materia que se acumula en el intesti
no y constituye las primeras heces del neonato) puede producir
taquicardia o bradicardia transitoria
Es importante que se controle y anote la primera miccin y
la expulsin de meconio
El 92% de los RN emite la primera miccin en las primeras
24 horas de vida; todos deben hacerlo como mximo a las 48
horas; en caso contrario debe sospecharse alguna anomala del
rin o vtas urinarias
En cuanto a la expulsin de meconio, el 69% lo hace dentro
de las primeras 12 horas y el 100% en el transcurso de los pri
meros 2 das; en caso contrario debern realizarse los exmenes
clnicos correspondientes para descartar malformaciones de las
vas digestivas.
Estos signos clnicos, entre muchos otros, son los de mayor
relevancia para tener una impresin general de la adaptacin
del RN al nuevo medio
En el RNT lo ideal es que los perodos de transicin trans
curran junto a la madre.
EVALUACIN DE LA EDAD GESTACIONAL
DEL RNT
Por el examen fsico
Los signos fsicos que, segn nuestro criterio, son los ms
importantes para determinar la edad gestacional de un RNT son
los siguientes
Orejas: cartlago grueso y oreja rgida
Piel: surcos gruesos y profundos, sin visualizacin de
venas
Ndulo mamario: en relieve, con un dimetro entre 5 y
lmm
Pliegues plantares: surcos en toda la planta del pie
Genitales: femeninos: cltoris y labios menores cubiertos
por los mayores; masculinos: testculos descendidos y
arrugas de la piel del escroto marcadas
Lanugo: reas lampias
Por el examen neurolgico
Postura: miembros en flexin y cabeza hacia un lado
Ventana cuadrada: es el ngulo que se forma entre la
palma de la mano y el antebrazo que es de O
Retroceso del brazo: al extender el brazo y soltarlo brusca
mente, retrocede hasta constituir un ngulo menor de 90
ngulo poplteo: es mayor de 90
Signo de la bufanda: consiste en llevar un miembro supe
rior hacia el lado opuesto, el codo no traspasa la lnea
media
Taln oreja: esta maniobra consiste en intentar tocar con
el taln la oreja del mismo lado, constituyendo un ngulo
mayor de 90
EXAMEN FSICO DEL RNT
El examen fsico general se debe realizar entre las 12 y 24
horas de vida, perodo en el cual el RN ha estabilizado su adap
tacin cardiorrespiraroria y la regulacin trmica
Debemos agregar que es de utilidad efectuar este examen en
presencia de la madre para que sta comprenda mejor las carac
tersticas fsicas y de comportamiento de su hijo
Para realizar el examen se debe contar con una buena ilumi
nacin y una temperatura adecuada
Postura y actividad
La postura normal del RNT depende, en cierta medida, de la
posicin intrauterina. Habitualmente tienen los miembros Ile
xionados y ligeramente hipotnicos (fig. 391); las manos ce
rradas, formando un puo
Piel
El color, usualmente, es rosado, con cianosis en las extre
midades, que desaparece durante los primeros 10 das. Se con
sidera normal una leve descamacin, la cual es mucho ms
intensa en el recin nacido postrmino
A partir de las 48 a 72 horas puede presentar una coloracin
amarilla (ictericia) sin que exista patologa asociada (ictericia
fisiolgica), que es causada, en general, por una insuficiente
ingestin de lquidos y una inmadurez enzimtica.
En algunos casos pueden presentarse los siguientes signos
considerados normales
Fig. 39-1. Postura habitual en un recin nacido de trmino
 EL RECIN NACIDO DE TRMINO. EL RECIN NACIDO DE PRETRMINO
Unto sebceo o vermix caseosa: es un material graso de color
blanquecino que se ubica sobre el dorso, el cuero cabelludo y
los pliegues.
Lanugo: es un vello que se presenta sobre los hombros y el
dorso. En el RNPT suele ser ms abundante
Mancha monglica: es de color azulviolceo y se ubica en
dorso, nalgas y muslos
Hemangiomas planos: son comunes en nuca, prpados, fren
te y cuello
Eritema txico: es una erupcin maculopapular ertematosa
con algunas pequeas vesculas; su centro es de color amarillo
y contiene, desde el punto de vista histolgico, eosinfilos. Se
ubican sobre el tronco y las extremidades. Se observan a partir
del tercer da y desaparecen en una semana aproximadamente.
Petequias y equimosis: se observan en cabeza y cuello asocia
das a circulares de cordn
Millium facial: son pequeos quistes blanqueemos produci
dos por obstruccin de los foliculos pilosos y las glndulas su
dorparas
Cabeza
Forma y ramao: es grande en relacin con el resto del cuer
po, si se lo compara con las proporciones del nio mayor o
adulto. Habitualmente presenta una superposicin de los hue
sos del crneo denominado cabalgamiento seo, que se debe a
la adaptacin de la cabeza al canal del parto
Fontanelas: existen 2 fontanelas; la anterior nene un dime
tro de 1 a 4 cm, es blanda, pulstil y romboidal, y la posterior
es triangular y tiene l cm de dimetro.
Tumor serosangufneo o capuz succedaneum: corresponde a una
hemorragia y edema debajo del cuero cabelludo; esto se debe a
la presin producida durante el trabajo de parto y tarda aproxi
madamente 7 a 1 O das en reabsorberse
Cefalohematoma: es una hemorragia subperisttca y est limi
tado por las suturas interseas. Tarda hasta 1 mes en reabsor
berse
Cara
con frecuencia estn ocluidos o cerrados por edemas
El es de color grisceo. Suelen hallarse hemorragias sub
conjuntivales y esclerales, que no necesitan tratamiento.
Nariz: en el examen clnico deben descartarse obstrucciones
que pueden ocasionar dificultad respiratoria como ocurre cuando
existe atresia de coanas (orificios posteriores de las fosas nasales)
Boca: en el examen clnico debe inspeccionarse el paladar
para cerciorarse de su integridad anatmica. Es frecuente obser
var, en la lnea media, pequeas ppulas blanquecinas denomi
nadas perlas de Ebstein, que no tienen significado patolgico.
Odos: se deben descartar malformaciones del pabelln auri
cular, que tienen relacin con anomalas congnitas del tracto
Cuello
Es corto y simtrico. En algunos casos es posible observar
que el cuello se inclina hacia uno de los lados; esto no tiene sig
nificado patolgico y se debe a la postura del RN en la cavidad
279
Trax
Debe ser simtrico y presentar movimientos respiratorios
regulares, con una frecuencia de 30 a 60/min. Las clavculas tie
nen una superficie lisa y uniforme. Descartar fractura especial
mente en los RNT de alto peso. El ndulo mamario tiene relie
ve y un dimetro entre 5 y 10 mm.
El tipo respiratorio es predominantemente abdominal. En la
auscultacin se debe escuchar un murmullo vesicular intenso
La frecuencia cardaca oscila entre 100 y 140/min. Suelen
auscultarse soplos sistlicos eyectivos, que no son patolgicos,
y se los denomina "inocentes" o transitorios.
Abdomen
Durante las primeras horas de vida es ligeramente excavado
para distenderse luego a medida que el intestino se llena de aire.
Los rganos abdominales son fcilmente palpables
El cordn umbilical es de color nacarado, a travs del cual se
transparentan los vasos sanguneos; normalmente tiene tres
vasos: dos arterias y una vena. Despus de un proceso de dese
cado, suele caerse alrededor del sptimo da
Ano y recto
Se debe examinar la ubicacin del ano y la permeabilidad del
recto para diagnosticar tempranamente malformaciones obs
Genitales
Femeninos conformados por cltoris y labios menores
cubiertos por los mayores. Durante los primeros das puede
observarse una secrecin blanquecina que en ocasiones contie
ne sangre (seudornenstruacin): su causa es la abrupta inte
rrupcin del pasaje de hormonas maternas
Masculinos: conformados por testculos descendidos y arru
gas de la piel del escroto marcadas
Caderas
En el examen clnico se deben abducir las caderas para pes
quisar una probable luxacin congnita de cadera, que se mani
fiesta cuando la abduccin est limitada o se siente un "resalto"
cuando el fmur es dirigido hacia atrs.
Medidas antropomtricas del RNT
Peso: el peso medio al nacer es de 3.500 g (2.5004250 g)
Se produce una prdida fisiolgica del 5 al 10% del peso cor
poral en la primera semana de vida
La recuperacin del peso del nacimiento se produce entre el
7 y el 10 da de vida. En la determinacin del peso intervie
nen varios factores entre los que podemos nombrar la raza y el
sexo; los RNT varones tienen un mayor peso y talla promedio
que las mujeres.
Talla: la talla media al nacer es de aproximadamente 50 cm
(4852 cm)
Permetro craneal: al nacer es de 35 cm y mayor que el di
metro torcico, que hacia el final del primer ao suele igualarse.
280 PARTE VII
Permetro torcico: al nacer es de 32 cm, es decir, 2 cm
menor que el permetro craneal
El examen neurolgico del RNT
Al realizar el examen hay que tener muy en cuenta el
momento en que tuvo lugar el parto y las horas o das que han
transcurrido desde ese momento. En la exploracin neurolgi
ca se valoran bsicamente los siguientes aspectos
el tono muscular activo y pasivo
los reflejos y/o reacciones posturales
El tono
Varia segn si est en vigilia o dormido. Durante el sueo el
tono disminuye al mximo, pero ocurre lo contrario cuando
llora o se le provocan estmulos externos (ruidos, movimientos
bruscos, etc.).
El tono muscular activo: si colocamos al recin nacido de
pie, tomado de las axilas y lo apoyamos levemente sobre las
plantas de los pies y se endereza con energa sobre las piernas
elevando el cuello y la cabeza, podemos sealar que tiene un
buen tono muscular; otra forma de evaluar el tono muscular es
sentarlo tomndolo de los miembros superiores y observar
cmo sostiene la cabeza por unos segundos
El tono muscular pasivo: se examina basndose en la
extensibilidad de los segmentos corporales, como la flexin de
los miembros, unos con respecto a los otros (ngulo de aducto
res, talnoreja, postura de muslos en hiperextensn, ngulo
poplteo, ngulo de dorsilexin del pie, maniobra de la bufan
da, etc.).
Los reflejos
En el momento de nacer el beb dispone de respuestas auto
mticas ante los estmulos que permiten una adaptacin ade
cuada al nuevo ambiente. A estas respuestas las denominamos
reflejos,
Los reflejos del RNT se dividen en arcaicos o primarios y
secundarios o respuestas posturales
Los reflejos primarios o arcaicos estn presentes durante los
primeros meses de vida; su persistencia despus de los cinco
meses de edad requiere una evaluacin peridica y minuciosa
del comportamiento neurolgico general del RNT.
Reflejo de succin: al colocar cualquier objeto rozndole
los labios, el beb succiona repetidamente
Relejo de deglucin: completa al anterior y permite la
correcta alimentacin del nio
Reflejo de los cuatro puntos cardinales: se encuentra rela
cionado con los dos anteriores y persiste hasta los dos
meses. Al tocar la mejilla, el recin nacido desplaza la boca
hacia el lado presionado. Del mismo modo lexiona la
cabeza al tocarle la barbilla o la frente.
Reflejo de marcha automtica: con el nio en posicin ver
tical, tomado por las axilas, con los pies en contacto con
una superficie dura, se lo inclina ligeramente hacia delan
te. En esta posicin el beb adelanta alternativamente los
pies, como si caminase
Algunas investigaciones mantienen que la marcha desen
cadenada por este acto reflejo tiene un grado de adapta
cin muy sofisticado, ya que si en la marcha el beb
encuentra un pequeo obstculo, adapta su paso y lo fran
quea. Tambin es capaz de desencadenar unos pasos sobre
una superficie ascendente. Este reflejo suele desaparecer
entre los dos y tres meses de edad
Reflejo de prensin palmar: al colocar cualquier objeto
pequeo en su mano, se provoca una fuerte reaccin de
prensin en los dedos. Esta prensin suele desaparecer
entre los dos y los cuatro meses.
Reflejo de respuesta a la traccin: cuando se obtiene la
prensin de los dedos de ambas manos antes descrita
sobre los dedos indices del adulto, o sobre una barra del
mismo grosor, el nio es capaz de mantenerse suspendido
en todo, o parte de su peso
Reflejo tnicoasimtrico del cuello: el nio, echado sobre
su espalda, gira la cabeza hacia un lado y mantiene los
brazos en la postura de un "espadachn", es decir, que
extiende el brazo hacia el lado al que gira su cabeza, y el
otro tonicarnente flexionado a la altura del hombro. Las
piernas suelen estar cruzadas.
Reflejo de Moro: consiste en una flexin del tronco, hom
bros, caderas, manos y pies, a la vez que se extienden
codos, rodillas y dedos; todo ello seguido de llanto, cuan
do el relejo de Moro es completo. Esta reaccin se obtie
ne al fingir una cada del nio hacia atrs
Durante el primer trimestre el reflejo es completo, a lo
largo del segundo la respuesta se limita a abrir las manos
y posterior llamo. Ms tarde desaparece.
Reflejo de prensin plantar: cuando un objeto fino, por
ejemplo un lpiz, roza la parte posterior del dedo pulgar
del pie, provoca que los dedos se lexionen, llegando
incluso a retener el objeto. Este reflejo desaparece aproxi
madamente a los nueve meses
Reflejos oculares, principalmente
Cleopalpebral: los prpados de los ojos se cierran si
aparece bruscamente una luz intensa o un ruido fuerte
cerca del nio
Ojo de mueca: se manifiesta a lo largo del primer mes.
Cuando se desplaza la cabeza del beb hacia un lado, los
ojos parecen moverse hacia el lado contrario. El reflejo
desaparece cuando el nio establece la Iijacin visual.
 El RECIN NACIDO DE TRMINO. EL RECIN NACIDO DE PRETRMINO 281

EL RECIN NACIDO DE PRETRMINO

Jorge Conzlez y Enrique Visilloc

RESEA INTRODUCTORIA

Anteriormente, se consideraba prematuro a cualquier RN con un peso < 2.500 g; esta definicin es incorrecta, pues
muchos RN con peso < 2.500 g son realmente maduros o posmaduros, pero pequeos en relacin con su edad ges
tacional (PEC) y tanto su aspecto como los problemas que plantean son diferentes de aquellos de los RN de pretr
mino.

DEFINICIN al nacer (RNEBPN) o prematuros extremos, denominacin que

La OMS define como recin nacido prematuro o de pretr
mino (RNPT) a todo nio que nace antes de las 3 7 semanas de
gestacin
CLASIFICACIN
Los RNPT se clasifican segn el peso de nacimiento en:
se refiere a los menores de 1.000 g o menores de 28 semanas,
y los RN micronatos o neonatos fetales, que son aquellos que
tienen un peso entre 500 y 750 g y constituyen el grupo de
mayor nesgo.
Adems se debe mencionar a los prematuros tardos, los que
van de las 34 semanas a menos de 37 de edad gestacional (cual
quiera fuera el peso de nacimiento), que presentan caractersti
cas y morbilidad distintas de aquellas de los RN de ms de 37

De pretrmino con peso adecuado para su edad gestacional

(PTPAEG)
De pretrmino pequeos para su edad gestacional (PTPEG)
De pretrrnmos grandes para su edad gestacional (PTGEG)
PTPAEG: cuando el peso de nacimiento se encuentra entre
los percentiles 10 y 90 de las curvas de crecimiento intrauteri
no (CCI).
PTPEG: cuando el peso est bajo el percentil 10 de la CCl
PTGEG: cuando el peso se encuentra sobre el percentil 90 de
laCCI.
Se encuentran tambin los recin nacidos pretrrnno de
muy bajo peso al nacer (RNMBPN) que corresponden a los
menores de 1.500 g, los recin nacidos de extremo bajo peso
INCIDENCIA
Aproximadamente el 7% (en la Unidad de los autores es el
67%) de los recin nacidos son de bajo peso (peso menor de
2.500 g) y dos tercios de ellos son de pretrmino.
Dentro del grupo de los de pretrmino, aquellos con un peso
menor de 1.500 g representan el 0,51 % de todos los recin
nacidos (en la Unidad de los autores se encuentra entre el 1 y
2%). Aunque es un nmero pequeo en trminos absolutos,
representan el 40% de las muertes neonatales, ocupan la mitad
de las camas de cuidados intensivos y constituyen el grupo de
mayor riesgo de secuelas (fig. 391)

Evolucin de la poblacin del Hospital Durand

10
i
._._
9
<, / 7,8
-

"..,,.7,8 7,64

.
A ..._ 6,7
.......

-+-
----
/ ,o

---
5. 7

Bajo peso
5
- :-a... ./v;;;11, ..
...
-----
b,q 6,25 6,3
Pretrmino

4
q,

...
v,v

A __,__
q,q

...
---A- < 1 . 500

2:is 2,4
. 2,3 2 ,....._.___ --:&
,u
,,o

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Aos

Fig. 392. Cambios en la poblacin de recin nacidos de bajo peso y de pretrmino observados en el Hospital Durand de Buenos
Aires entre 1999 y 2009.
282 PARTE VII
ETIOLOGA
En el 2550% de los casos, se desconoce la causa del parto
prematuro; no obstante, se lo relaciona con diversos factores,
muchos de los cuales estn vinculados entre s, lo que hace
incierto su significado etiolgico
Antecedentes maternos: enfermedades maternas previas
(diabetes, nefropata, infecciones, hipertensin, etc.)
incompetencia cervical, anomalas uterinas, antecedentes
de partos prematuros o abonos de repeticin
Trastornos relacionados con el embarazo: embarazo
mltiple (gemelos, trillizos), infertilidad, rotura prematu
ra de membranas, infeccin vaginal o del lquido amniti
co (amnionitis), infecciones urinarias, anomalas de la pla
centa (placenta previa, desprendimiento de placenta),
hipertensin arterial, embarazo mal controlado
Factores sociobiolgicos y ambientales: edad materna
(menor de 16 anos o mayor de 35), estrs, alcohol, taba
co, drogas, inadecuada asistencia sanitaria, malas condi
ciones familiares (pobreza, marginacin, etc.) y menor
nivel educativo.
Factores relacionados con el feto: malformaciones
En muchos de los nios que nacen de pretermno es
imposible conocer con certeza la causa que lo ha origina
do. Una madre sana con un embarazo controlado y sin
problemas aadidos puede tener un nio de pretrmino
Los cambios fisiolgicos que implica el paso de la vida
intrauterina a la extrauterina son los que determinan las carac
tersticas del cuidado del RNPT y de la patologa de este pero
do. Esto requiere una adaptacin de todos los rganos y siste
mas que incluye la maduracin de diversos sistemas enzimti
cos, la puesta en marcha del mecanismo de homeosrasis que en
el tero eran asumidos por la madre y la readecuacin respira
toria y circulatoria indispensable desde el nacimiento para
sobrevivir en el ambiente extrauterino. Todos los problemas del
RNPT de alguna manera se relacionan con la inmadurez de sus
rganos y sistemas y con alteracin de los mecanismos de
adaptacin
Fig. 39-l. Madre con su recin nacido de pretrmino.
El estado clnico de ese recin nacido va a depender de su
desarrollo, que presenta particularidades debidas al grado de
inmadurez de sus rganos vitales. Cuanto ms prematuro es el
nacimiento, menores son el tamao y el peso del beb
El RNPT es pequeo, con un peso generalmente inferior a
2,5 kg, y suele tener una piel fina, brillante y rosada, a travs de
la cual se ven bien las venas subyacentes. La cantidad de grasa
subcutnea, pelo y cartlago auditivo externo suele ser escasa
Su actividad espontnea y su tono son menores y las extremi
dades no mantienen su posicin lexionada. En los varones, el
escroto puede tener pocas arrugas y es posible que los testcu
los no hayan descendido. En las nias, los labios mayores no
cubren todava los menores. Se debe tener en cuenta que al
existir un rango tan amplio en la edad gestacional (entre 23 y
36 semanas) hay prematuros, fundamentalmente los que se
acercan a las 37 semanas, cuyas caractersticas son ms aproxi
madas a las del RN de trmino (figs. 392 y 393)
PROBLEMAS DE ADAPTACIN DEL PERODO
NEONATAL
Sistema nervioso central
La inmadurez anatmica y funcional de los vasos cerebrales
favorece las hemorragias subependidimanas, intraventriculares
e mtraparenquimatosas
La inmadurez de los mecanismos de control de la respiracin
dan como resultado apneas: cese de la respiracin durante 20
segundos (15 sen prematuros pequeos) acompaado de bradi
cardia o cianosis. Tras 3045 s se observan palidez e hpotona
La lesin del nervio auditivo tiene fuerte asociacin con
peso al nacer menor de 1.500 g; hiperbilirrubinemia que requie
ra exanguinotransfusin, medicamentos ototxicos (como los
aminoglucsidos, Apgar 04 al minuto 06 a los 5 minutos y
ventilacin mecnica durante 5 das o ms
La escasa coordinacin de los reflejos de succin y deglucin
de los nios nacidos ames de la semana 34 de gestacin puede
obligar a alimentarlos por va intravenosa o sonda gstrica
Fig. 394. Recin nacido de pretrmino en incubadora
y con protectores oculares para luz ultravioleta.
 EL RECIN NACIDO DE TRMINO. EL RECIN NACIDO DE PRETRMINO
Sistema respiratorio
Asfixia reflejada por una baja puntuacin en la
puntuacin Apgar (vase captulo concerniente al recin
nacido de trmino) y pH de sangre de cordn. Es probable
mente el factor que ms influye en la supervivencia. Cuanto
ms inmaduro es el neonato, menor es su tolerancia a los efec
tos de la asfixia y al traumatismo obsttrico, y, por lo tanto, ms
necesarios su prevencin, diagnstico precoz y tratamiento ade
cuado
Enfermedad de membrana hialina: es consecuencia del dfi
cit de surfactante pulmonar, ms frecuente y grave cuanto
menor es la edad gestacional, El pronstico ha mejorado mucho
en los ltimos 30 aos gracias el uso de corticosteroides profi
lcticos en la madre (aceleran la maduracin pulmonar), a la
identificacin temprana de recin nacidos de alto riesgo, a los
avances en cuidados intensivos neonatales y el apoyo respira
tono
La reabsorcin lenta (luego del nacimiento) de lquido pul
monar produce el sndrome de mala adaptacin pulmonar o
sndrome de dificultad respiratoria tipo ll
Displasia broncopulmonar: enfermedad pulmonar crnica
secundaria a un dao pulmonar agudo en las primeras semanas
de vida. Las causas fundamentales son la hiperoxia y el baro
Problemas cardiovasculares
Hipotensinhipovolemia
Inmadurez en el control vasomotor del conducto que, como
resultado, ocasiona conducto permeable penstente.
Inmadurez de los vasos retinianos, sensibles al oxgeno, que
ocasiona retinopata (ROP).
Sistema de coagulacin y hematopoytico
La deficiente produccin de vitamina K produce riesgo de
sndrome hernorragico del recin nacido
Los factores de la coagulacin alterados llevan a la coagula
cin intravascular diseminada
La deficiencia vitamina E ocasiona anemia hemoltica
La deficiencia de hierro y la disminucin de produccin de
glbulos rojos dan lugar a la anemia del pretrmno
Inmadurez heptica
Causa hiperbilirrubinemia neonatal
Los pretrminos desarrollan hiperbilirrubinemia con mayor
frecuencia que los RN de trmino y la ictericia nuclear (kernic
terus) puede aparecer con niveles de bilirrubina de slo 10
mgidL (170 mmol!L) en los enfermos y pequeos. Los niveles
ms altos de. bilirrubina de los pretrminos podran deberse en
parte al desarrollo insuficiente de los mecanismos hepticos de
excrecin de bilirrubina, que incluyen defectos de la captacin
de la bilirrubina del suero, de su conjugacin a diglucurnido
de bilirrubina en el hgado y de su excrecin hacia el rbol
biliar
La menor movilidad del intestino hace que la cantidad de
diglucurnido de b.lirrubina desconjugada en la luz intestinal
por la enzima glucuronidasa antes de su excrecin sea mayor,
283
lo que facilita la reabsorcin de bilirrubina libre (circulacin
enterohepauca de la bilirrubina)
Por el contrario, la administracin temprana de alimentos
puede aumentar la movilidad intestinal y reducir la reabsorcin
de la bilirrubina disminuyendo, por lo tanto, la incidencia y
gravedad de la ictericia
Inmadurez del sistema termorregulador
Da lugar a la hipotermia neonatal
El RNPT es particularmente susceptible a la hipotermia,
debido a la elevada relacin entre superficie corporal y peso,
bajos depsitos de grasa parda y escaso glucgeno
Existen 4 formas por las cuales el RNPT puede perder calor
1 radiacin (prdida de calor con objeto ms fro)
2 conduccin (prdida de calor por contacto con una
superficie)
3 conveccin (prdida de calor con aire circundante)
4 evaporacin (prdida de calor por disipacin de agua)
La hipotermia, a la vez, puede producir hipoglucemia, apne
as y acidosis metablica
El control trmico es fundamental para la supervivencia y se
alcanza con el uso de servocunas de calor radiante o incubado
ras de doble pared La hipotermia(< 35 C) se ha correlaciona
do con malos resultados perinatales, incluida la dependencia
crnica al oxgeno
Aparato digestivo
La pequea capacidad del estmago del RN de pretrmino,
JUnto con la inmadurez de los reflejos de succin y de deglu
cin, impide la adecuada alimentacin oral y conlleva riesgo de
aspiracin. Casi todos los prerrminos toleran la leche materna,
las frmulas comerciales o las frmulas especiales para pretr
minos que contienen 24 kcal/30 mL Los prerrminos de
pequeo tamao han sido alimentados con xito por sonda, con
la leche de su propia madre, que les proporciona factores inmu
nolgicos y nutricionales ausentes en las frmulas obtenidas
con leche de vaca modificada. Sin embargo, el contenido en Ca,
P y protenas de la leche humana no basta para cubrir las nece
sidades de los RN de muy bajo peso(< 1,5 kg), por lo que debe
mezclarse con los diversos reforzantes de la leche materna exis
temes en el mercado
Durante el primero o segundo da de vida, si no se puede
administrar la cantidad adecuada de lquido y caloras por la
boca o por una sonda nasogastrca, pueden administrarse por
vla intravenosa soluciones con glucosa, electrolitos, aminoci
dos y lpidos de mantenimiento para evitar la deshidratacin y
la desnutricin.
Rin
En el RN de pretrmno. la funcin renal es inmadura, por
lo que su capacidad para concentrar y diluir la orina son meno
res que en el RN de trmino. Su incapacidad para excretar ci
dos fijos, que se acumulan con la administracin de frmulas
con un elevado contenido proteico, puede provocar una acido
sis metablica tarda con retraso del crecimiento
284 PARTE VII
Infeccin
La sepsis y la meningitis son 4 veces ms frecuentes en los
RN de pretrmino que en los nacidos a trmino. Esta mayor
probabilidad de infecciones se debe a la necesidad de colocar
catteres intravasculares y sondas endotraqueales, a las zonas de
erosin cutnea y a la notable reduccin de los niveles sricos
de inmunoglobulinas. Los lactantes pretrmnos tienen una
especial susceptibilidad a desarrollar enterocolitis necrosante
Hipoglucemia
Al nacer el RNPT tiene dificultad para mantener niveles de
glucosa normal, debido al cese sbito de aporte de glucosa de
la madre, al estrs y los depsitos de glucgeno insuficientes
Una revisin reciente de Cornblath y cols. recomienda tomar un
nivel de glucosa menor de 45 mg!dL, para iniciar tratamiento
Hipocalcemia
A consecuencia de una interrupcin brusca del aporte trans
placentario de Ca, de inmadurez de la glndula paratroides
(con baja produccin de PTH) y de una falta de respuesta peri
frica a la PTH se produce hipocalcemia; el riesgo de padecerla
aumenta con el grado de prematurez
Lquidos y electrolitos
Comparados con los RN de trmino, los RNPTEBEG tienen
una mayor proporcin de lquidos en el compartimento extra
celular que en el intracelular. Adems tienen una mayor pro
porcin de peso corporal total constituido por agua. En los pri
meros das de vida, la diuresis puede acarrear una prdida del
1020% del peso, la cual puede exacerbarse en forma iatrogn
ca, si no se reponen las prdidas adicionales provocadas por
cunas de calor radiante y fototerapia
ATENCIN DEL RECIN NACIDO DE
PRETRMINO
La atencin del pretrmno comienza en el consultorio de
seguimiento de obstetricia, donde la obstetra completar
el carn perinatal con todas las determinaciones de labora
torio realizadas a la madre (hemograma, estudio de coagu
lacin, serologa de infecciones especficas, etc.) determi
nacin de edad gestacional por ecografa, fecha de la
ltrna menstruacin (FUM) o examen fsico
En el momento del parto, el neonatlogo realizar la aten
cin del beb evitando la prdida de calor y, de acuerdo
con la puntuacin de Apgar, decidir si es necesaria la
reanimacin
Colocar al recin nacido en la incubadora porttil y deci
dir si conviene que pase unas horas en la incubadora del
hospital donde ha nacido o es necesario trasladarlo a otro
hospital especializado en la atencin de pretrminos
Ames del traslado a la Unidad de Cuidados Especiales,
una vez compensado, se lo presentar a la madre
Una vez trasladado a la Unidad de Cuidados Especiales,
debe ser colocado en incubadora o cuna radiante para
mantener ambiente trmico neutro y el mayor bienestar
posible (utilizacin de nidos).
Ames de monitorizar P02 con monitor de pulso o mult
paramtrico se colocar oxgeno calentado y humidificado
ya sea por medio de halo ceflico, CPAP (ventilacin con
presin positiva continua en la va area) o asistencia res
piratoria mecnica, segn las necesidades del neonato
Administracin de lquidos pareruerales segn balance
con glucosa y electrlitos a travs de catter percutneo o
canalizacin de los vasos del cordn. En los casos en que
se encuentre imposibilitado de recibir alimentacin por
sonda nasogasmca deber comenzar lo antes posible con
alimentacin parenteral con aminocidos, lpidos, glucosa
y electrlitos
Si el pretrmino est en condiciones, se iniciar cuanto antes
la alimentacin entera! en lo posible con leche materna
Despus se evaluar la necesidad de administrar surfac
tante exgeno
Controles que se realizarn: temperatura, tensin arterial,
saturacin de oxgeno, temperatura de los gases adminis
trados, diuresis y deposiciones
Exmenes de laboratorio: hematocriro, hemograma, glu
cemia, ionograma, estado cidobase, orina y
serologa para especficas (en caso de que la
madre sea positiva para alguna de ellas)
Ante sospecha de infeccin: hemocultivo, urocultivo y
cultivo de secreciones
Debe realizarse de rutina y por ley (Programa de Pesquisa
Neonatal [PPN]) la pesquisa neonatal (hipotiroidismo,
fenilcetonuria, hiperplasia suprarrenal, galactosemia,
enfermedad fibroquistica y dficit de biotinidasa).
Se realizar ecografa cerebral, lo antes posible
Fondo de ojo a las 32 semanas de gestacin o 28 das de
vida para prevenir retinopata (ROP)
Debern realizarse antes del alta otoernisiones acsticas
para determinar alteraciones auditivas
BIBLIOGRAFA
Avery Gordon B, Fletcher M, MacDonald M y cols. Neonatolo
Fisiopatologa y manejo del recin nacido. 5 ed. Buenos
Editorial Mdica Panamericana; 2001.
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 ENFERMEDADES Y LESIONES DEL FETO
Y DEL RECIN NACIDO
Adriono Cronco y Hctor Rozenblum

RESEA INTRODUCTORIA

La historia del recin nacida (RN) se inicia en el momento de la fecundacin y contina durante el perodo embriona
rio y fetal hasta el nacimiento.
Durante la gestacin se producen cambios fisiolgicos y madurativos que permiten al feto su crecniento y desarrollo
y la adaptacin de todos sus rganos y sistemas para el inicio de su vida extrauterina.
La medicina fetal tiene como objetivos la evaluaon de:

Crecimiento, desarrollo y madurez fetal

Bienestar fetal
Condiciones maternas que pueden afectar al feto
Identificacin y tratamiento de anomalas o enfermedades del feto.

Surge as la importancia del control prenatal como medio destinado a prevenir, diagnosticar y tratar los factores de
riesgo que puedan condicionar la morbimortalidad materna y la morbimortalidad perinatal.

PATOLOGAS DEL RECIN NACIDO Taquipnea transitoria del recin nacido

Aparato respiratorio
El adecuado funcionamiento del aparato respiratorio al
nacer es fundamental para su supervivencia, y cualquier tras
torno representa un serio riesgo de vida. Su inmadurez, presen
te en los nios nacidos antes del trmino, es la causa ms fre
cuente de morbimortalidad en los primeros das de vida
Durante la vida fetal el intercambio gaseoso es efectuado por
la placenta, pero desde el nacimiento lo realizan los pulmones
Para que ello ocurra el RN pasa por un perodo de adaptacin
cardiopulmonar, con cambios en la circulacin pulmonar y sis
tmica y en el inicio de la respiracin efectiva.
Para realizar el diagnstico de dificultad respiratoria es indis
pensable evaluar los antecedentes personales y obsttricos de la
madre, as como los factores intraparto y posnatales que pueden
afectar al RN. Consideremos antecedentes y riesgos: prematurez
y sndrome de dificultad respiratoria (SOR) o enfermedad de
membrana hialina (EMH), diabetes (EMH, cardiopata), geme
laridad (EMH, asfixia), oligohidramnios (hipoplasa pulmonar),
ruptura prolongada de membranas (prematurez, infeccin),
parto por cesrea (taquipnea transitoria), asfixia perinatal y aci
dosis (EMH, edema pulmonar, taquipnea transitoria, hiperten
sin pulmonar persistente), meconio (sndrome de aspiracin
meco nial)
En este captulo se desarrollarn slo las ms frecuentes
Defini.cin. Cuadro de dificultad respiratoria frecuente, leve
a moderado, benigno, autolmitado. caracterizado por taquip
nea con retracciones y cianosis leves, bajo requerimiento de
Fi02, menor del 0,40%.
Etiologa y fisiopatologa. Afecta habitualmente a RN de trmi
no o casi trmino, frecuente con cesrea electiva. Habra retar
do en la reabsorcin del lquido pulmonar fetal por el sistema
linftico pulmonar. Hay disminucin de la compliance pulmo
nar, con hipoxemia e hipercapnia
Manifestaciones clnicas. Enfermedad pulmonar leve a mode
rada con taquipnea, retracciones intercostales y subcostales, cia
nosis, aumento del dimetro anteroposterior del tercio superior'
del trax, aleteo nasal y quejido espiratorio intermitente.
Requerimiento bajo de 02. Murmullo vesicular normal o leve
mente disminuido. Mejora en 24A8 horas
Enfoque diagnstico. Por antecedentes, presentacin clnica,
hemograma y gases en sangre arterial. Radiografa (Rx) de trax
trama perihiliar prominente por ingurgitacin de los linfticos
penarteriales y de la acumulacin de lquido intersticial a lo
largo de los espacios broncovasculares. Densidad macroscpica
algodonosa por alvolos llenos de lquido. Lquido en cisuras y
espacio pleural. Diagnstico diferencial: neumona, EMH, car
diopata congnita ciantica
Tratamiento. Oxigenoterapia con control de saturornema,
por halo, cnula nasal o presin positiva continua (CPAP) nasal
Aporte IV de lquidos
286 PARTE VII
Hipertensin pulmonar persistente del recin
nacido (HPP)
Definicin. La HPP del RN est causada por una persistencia
elevada de la resistencia vascular pulmonar (RVP) despus del
nacimiento, lo que impide la transicin hasta el patrn circula
torio extrauterino normal
Epidemiologa. En RN de trmino y postrmino, con antece
dentes de patologa perinatal (hipoxia, acidosis, meconio, hipo
termia, sepsis, malformacin).
Incidencia de 1 por cada 500 nacidos vivos. Alta mortalidad.
Etiologa y fisiopatologfa. La RVP elevada determina la persis
tencia de los shunts de sangre poco oxigenada de derecha a
izquierda a travs del conducto (ductus) arterioso y del foramen
oval (FO), con flujo vascular pulmonar muy bajo, que ocasiona
hipoxemia severa y persistente.
Este sndrome se asocia generalmente a patologas que pro
ducen shunts intrapulmonares e hipoventilacin con hipoxernia,
hipercapnia y acidosis que favorecen la vasoconstriccin pul
monar y la disfuncin miocardica, agravando el desequilibrio
entre la circulacin sistmica y la pulmonar, perpetuando los
shunts de derecha a izquierda.
Manifestaciones clnicas. Hipoxernia, cianosis, taquipnea,
taquicardia, soplo de insuficiencia tncuspdea, labilidad con
hipoxemia frente a mnimos estmulos. la Rx mostrar la pato
logia pulmonar de base. El electrocardiograma (ECG), sobre
carga derecha. La ecocardiografia Doppler descarta cardiopatta
congnita, confirma el grado de HPP y el shunt de derecha a
izquierda extrapulmonar, tambin la funcin ventricular.
Enfoque diagnstico. Se realizan determinaciones simultneas
de saturacin preductal y posductal (presencia de cortocircuito
o shunt de derecha a izquierda dctil), pruebas de hiperoxia y
de hiperoxiahiperventilacin (diferencia patologa pulmonar
de cardiopata ciantica congnita), ECG, ecocardiograma
Tratamiento. Administrar oxgeno (02) al 100% en forma
temprana y corregir la acidosis, hipoglucemia, policiternia, ane
mia, hipotermia, hipocalcernia. Aumentar el flujo pulmonar y
mantener la presin arterial sistmica ptima, disminuyendo la
relacin elevada entre la circulacin pulmonar y sistmica, lo
que llevar a ceder los cortocircuitos o shunts. Se utilizan drogas
vasoactvas (dopamina, dobutamina), asistencia respiratoria de
distintos tipos venulatorios, cuando no se puede revertir la
hipoxemia severa del paciente.
Sndrome aspirativo de meconio
Definicin. La hipoxia aguda o crnica puede determinar la
expulsin de meconio intrauterino. los movimientos respirato
rios del feto o del RN pueden provocar la aspiracin del lqui
do amnitico contaminado con meconio, originando una difi
cultad respiratoria, por obstruccin de las vas areas
Epidemiologa. El lquido amnitico teido de meconio se
presenta en el 9 al 15% de los nacidos vivos, en el trmino, y
llega al 30% despus de las 42 semanas de gestacin
Morbimortalidad elevada.
Etiologa y fisiopatologia. El pasaje intrauterino del meconio se
asocia con asfixia fetal. Hay gasping fetal, con pasaje de meconio
a la via area y obstruccin e irnpactacn bronquiolar al iniciar
la respiracin. Se produce aumento de la resistencia de la vta
area con atrapamiento areo, neumonitis qumica, edema alve
olar y disfuncin del surfactante con atelectasias, vasoconstric
cin pulmonar (RVP), shunts intrapulmonares o cardacos con
HPP, resultando por toda esta patogenia una hipoxemia severa
Manifestaciones clnicas. Dificultad respiratoria de inicio tem
prano, taqupnea, retraccin intercostal, espiracin prolongada,
hipoxemia, aumento del dimetro ameroposterior del trax,
HPP La Rx de trax puede mostrar imagen heterognea con
reas atelectsicas y reas con atrapamiento areo
Enfoque diagnstico. Basado en los antecedentes perinatales,
presencia de lquido amnitico meconial, dificultad respirato
ria, estado cidobase, hipoxernia, radiografa de trax
Tratamiento. Aspiracin de orofaringe y nasofaringe ames del
parto y de la primera respiracin. Intubacin y aspiracin tra
queal inmediata solamente si el RN est deprimido. De reque
rirlo, corregir la hipoxemia y la acidosis y otras secuelas de la
asfixia perinatal, fisioterapia torcica, surfactante exogeno. EAB
Monitorizaciones continuas Ventilacin asistida. Riesgo de
neumona, escape de aire
Neumona
La neumona puede ser transplacentaria adquirida
palmente viral), en el perodo perinatal (durante el de
parto y el parto, por ascenso de grmenes o durante el pasaje
por el canal del parto) y en el periodo posnatal (por exposicin
a manipuleo y procedimientos institucionales, agentes de la
comunidad). Riesgo aumentado por rotura prematura de mem
branas (RPM), infeccin urinaria materna, colonizacin vaginal
patolgica y aspiracin meconial
Apnea en el recin nacido
Definicin
Es la ausencia de movimientos respiratorios o la interrup
cin del flujo areo acompaada de bradicardia y/o cianosis, de
20 segundos de duracin
Incidencia
En el 30% de los RN de 1.000 a 1.500 g y en el 80% de los
menores de l. 000 g.
Etiologa y fisiopatologa
La ms frecuente es la apnea primaria del pretrmino, que
no se asocia a otra patologa. Su incidencia aumenta con la
menor edad gestacional (EG). Empieza entre el 1 y 2 da de
vida y puede persistir hasta las 3738 semanas posconcepcio
nales. La apnea secundaria se puede presentar en cualquier RN
en relacin con patologas diversas (metablicas, infecciosas,
neurolgicas, reflujo gastroesofgico IRGE], hipotermia e hiper
termia, etc.)
Las apneas pueden ser centrales (hay cese de movimientos
respiratorios), obstructivas (hay movimientos respiratorios pero
no hay flujo areo) y mixtas (se presentan ambos tipos conjun
tamente)
 ENFERMEDADES Y LESIONES DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO
Las causas desencadenames pueden estar relacionadas con
inmadurez del desarrollo, etapa del sueo REM (movimientos
oculares rpidos) predomina a menor EG, con irregular volu-
men y frecuencia respiratoria), respuesta inadecuada de los qui-
miorreceptores (ante la hipoxa y al dixido de carbono), res
puestas reflejas (maniobras con sondas en laringe y faringe,
RGE y bolseo inadecuado).
Manifestaciones clnicas
Puede ser una apnea con recuperacin espontnea o reque-
rir alguna maniobra de estimulacin o de reanimacin, segn la
patologa desencadename.
Enfoque diagnstico
Considerar siempre una causa secundaria, principalmente si es
un pretrmno de varios das de nacido o un RN de trmino
Realizar estudios segn cuadro clnico
Tratamiento
Monitorizar signos vitales. En la apnea del pretrmino, man-
tener la va area permeable, posicin y asistencia en nido, nor
motrmico, evitar hipoxernia, maniobras no agresivas, alimentar
segn tolerancia, administrar cafena como estimulante del cen-
tro respiratorio y mejor funcin pulmonar. Si estas medidas fra-
casan puede requerir apoyo ventilatoro (CPAP [ventilacin con
presin positiva cominua]nasal, asistencia respiratoria mecnica
[ARMJ). Se sugiere un estudio polsornnogrfico si reitera los epi
sodios
En la apnea secundaria tratar la causa subyacente
Patologa neurolgica
Encefalopata hipxico-isqumica (EH/)
Definicin. La asfixia perinatal presenta manifestaciones mul-
tisistrnicas, que reflejan el compromiso de los rganos afecta-
dos por la hipoxemia y/o isquemia tisular. La afectacin del sis
tema nervioso central (SNC) constituye la EH!.
Etiologa y fisiopatologia. En la primera hora de vida, los RN
que presentaron pH en sangre arterial de cordn menor de 7 ,O,
necesidad de reanimacin cardiopulmonar y Apgar al 5 minu-
to menor de 5 van a desarrollar EHI con convulsiones en un
80%. La lesin cerebral se produce principalmente durante el
trabajo de parto y el perodo expulsivo. Elevada morbimonali
dad y secuelas.
Manifestaciones clnicas. Las manifestaciones neurolgicas
aparecen en las primeras horas posnatales, y ames de las 72
horas. Comprenden alteraciones del nivel de conciencia, tono
muscular, reflejos osteotendnosos, de succin y Moro, del sis-
tema nervioso autnomo (pupilas, FC y FR), convulsiones, del
EEG, con duracin del cuadro de horas a semanas. Las mani-
festaciones clnicas y secuelas tienen relacin directa con la
severidad y duracin de la lesin
Enfoque diagnstico. Basado en la evidencia de asfixia perina
tal asociado al cuadro neurolgico. La ecografla cerebral, el elec
troencefalograma (EEG), la tomografa computarizada (TC) y la
resonancia magntica (RM) completan el estudio.
287
Tratamiento. Considerando una afectacin multiorgnca, el
tratamiento debe ser integral, de estabilizacin de las funciones,
con un enfoque global. Las convulsiones son una complicacin
frecuente, que produce apnea e hipoxia, por lo que deben tra
tarse rpidamente. Se indican fenobarbital 20 mg/kg hasta
50 mg/kg IV pasando luego a 34 mg/kg una dosis por da, y
diferulhtdantona.
Convulsiones neonatales
Incidencia. Factores de riesgo: asfixia perinatal, prematuridad,
restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU), preeclampsia,
hemorragia prepano, gemelandad, presentacin pelviana
Etiologa y fisiopatologa. La convulsin neonatal es un snto
ma de disfuncin del SNC y refleja una variedad de alteracio
nes. Es ms frecuente en EHI, hemorragia intracraneal (peri
ventricular en pretrminos y subaracnoidea en trminos), tras-
tornos metablicos (hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagne
semia), infecciones del SNC y sndrome de abstinencia por
madres con adiccin.
Manifestaciones clnicas. Las convulsiones pueden ser sutiles
(las ms frecuentes), tnicas focales o generalizadas (frecuentes
en el pretrmino), clnicas focales o mulufocales (ms en los de
trmino) y mioclnicas (focal, multifocal o generalizada)
Sntomas originados por la patologa de base.
Enfoque diagnstico. Dirigido a diagnosticar la causa que la
ongma
Tratamiento. Si no hay una causa evidente, se deben suprimir
las convulsiones, por su efecto deletreo, con anticonvulsivan
tes: fenobarbital, difenilhidantoina.
Hemorragia intracraneal (HIC)
Definicin. La HIC puede ser exiracerebral en los espacios
epidural, subdural o subaracnoideo, en el parnquima cerebral
o cerebeloso, o en los ventrculos, a partir de la matriz germinal
subependimaria o del plexo coroideo.
Incidencia. Del 20 al 40% en menores de 1.500 g y en menor
frecuencia en mayores
Etiologa y fisiopatologa. Subdural por traumatismo, en RNT
Subaracnoidea por traumatismo o hipoxia, en RN pretrmino.
Periventricular por hipoxia, inestabilidad de flujo vascular cere-
bral. Fosa posterior por traumatismo, en RNT y RN pretrmino
Manifestaciones clnicas. La smtomatologa puede ser mnima
o muy manifiesta, acompaada de convulsiones, apneas, tras-
tornos hemodinmicos y metablicos.
Enfoque diagnstico. Sospecha clnica, ecografia de SNC, TC
yRM
Tratamiento. Adecuada recepcin y reanimacin. Terapia de
sostn, manejo "carioso" del RN y en especial del pretrmino
Alta morbimortalidad y secuelas: hidrocefalia, infartos, leuco
malacia periventricular
Trastornos nefrourolgicos
Insuficiencia renal aguda (IRA)
Durante la etapa fetal la placenta mantiene la horneostasis y el
rin contribuye a la produccin del lquido amnitico. Al
nacer, el rin pasa a cumplir su papel de rgano fundamental
288 PARTE VII
Definicin. La IRA es la falla renal abrupta, generalmente oli
goanrica, con retencin nitrogenada, alteraciones hidroeleciro
lticas y acidobasicas
Etiologa y fisiopatologa. Se clasifican segn la afectacin pri
maria en prerrenal, renal y posrenal. La prerrenal es la ms fre
cuente, por cada del flujo renal, asfixia perinatal, hipovolemia,
conducto arterioso persistente enterocolitis necrosame (ECN),
sepsis. La renal incluye necrosis tubular aguda por problemas
prerrenales no resueltos, trombosis de arteria o vena renal, dro
gas nefrotxicas, displasias y agenesia renal. La posrenal conlle
va obstruccin intrnseca o extrnseca de la va urinaria: valvas
de uretra posterior, obstruccin pieloureteral o uterovesical
bilateral, ureterocele obstructivo
Manifestaciones clnicas. Oligoanuria (diuresis menor de l cm3/
kgida), creatinna srca ms de 1,5 mgidl y/o de nitrgeno
ureico ms de 25 mg!dl. Considerar las manifestaciones de la
patologa de base
Consideraciones diagnsticas. Realizar exmenes para valorar
el estado metablico, hidroelectroltico y EAB. ndices de fallo
renal renal y de vas urinarias
Corregir y restablecer las causas de la afectacin
primaria, para proceder a reconocer y tratar las complicaciones
asociadas a la IRA
Enfermedades genticas en el recin nacido
Definicin. Las enfermedades genticas se clasifican de acuer
do con el tipo y la magnitud del dao gentico
Etiologa y fisiopatologia. Son afecciones en cuya etiologa
interviene un componente gentico importante: a) monogni
cas o mendelianas, defecto en un solo gen, b) multifactorales
son ms frecuentes, intervienen muchos genes y factores
ambientales, c) cromosmicas: alteracin en el nmero y/o
estructura de los cromosomas. Son las ms comunes diagnosti
cadas en el neonato. Trisomas 21 (es el trastorno cromosmico
ms frecuente, 1:600 nacidos vivos), 18, 13 y sndrome de
Turner y d) otras: mitocondriales
Enfoque diagnstico. Historia familiar, antecedentes perinata
les, examen fsico, exmenes de laboratorio y estudios comple
mentarios: Rx, ecografas, TC, RM, dermatoglifos, citogenticos
(cromosrnicos) y bioqumicos.
Malformaciones congnitas
Definicin. Anormalidades anatmicas o estructurales pre
sentes al nacer, resultado de una embriognesis defectuosa (ds
plasia)
Etiologa y fisiopatologa. Alteracin del normal desarrollo
intrauterino, en la etapa de morfogness. Importante causa de
muerte pennatal y del primer ao de vida. Pueden ser produci
das por factores endgenos o genticos (mutacin gentica,
aberracin cromosmica) y por factores exogenos o ambienta
les, teratgenos (agentes qumicos, fsicos, txicos, adicciones
[alcohol, otras], radiaciones, medicamentos, infecciones)
Hiperplasia suprarrenal congnita
Comprende un conjunto de trastornos genticos que produ
cen dficit de cualquiera de las enzimas que participan en la sn
tesis del cortisol. El cuadro clnico vara segn la enzima com
prometida y la severidad de su dficit, produciendo virilizacin
la mayora de ellas. El dficit de 21 alfahidroxilasa es la varie
dad ms frecuente (9095%). Transmisin autonmica recesiva
Afecta a ambos sexos. Puede ser
Presentacin clsica o neonatal (1:14.000 nacidos vivos)
segn el compromiso rmneraloconicoide puede ser
va,iedad perdedora de sal (75%), donde el dficit enzi
mtico afecta la sntesis de cortisol y de aldosterona. En
el sexo femenino por exceso de andrgenos hay virili
zacin intrauterina, con hi penrofia de cltoris, fusin de
pliegues de labios escrotales, formacin de seno uroge
nital y uretra flica. En el masculino no hay alteraciones
genitales. En ambos hay prdida de sales con hiponatre
mia, acidosis metablica y colapso vascular al finalizar la
primera semana de vida. Sospechar en RN varn o con
genitales ambiguos con mal progreso de peso, vmitos,
deshidratacin, hiponatremia e hiperpotasemia
variedad virilizante: dficit enzimtico menos severo, no
afecta la sntesis de aldosterona. Hay virilizacin. En
ambos sexos, hiperpigmentacin, crecimiento somtico
exagerado, aumento progresivo peneano o del cltoris,
hirsutismo y aceleracin de la edad sea. Se plantea
ante RN con genitales ambiguos, sin gnadas palpables
e hiperpigrnentacin
Presentacin no clsica o tarda: es una variedad virilizante
que se manifiesta en la niez o adolescencia con hirsutis
mo, vello pubiano ternpranp, acn y trastornos menstrua
les
El diagnstico se confirma en el dficit de 21 alfahdroxla
sa con la elevacin plasmtica de 170Hprogesterona
Patologas cardacas
Cardiopatas congnitas
Las cardiopatas congnitas afectan al l % de los recin naci
dos vivos; el diagnstico precoz prenatal y/o posnatal es vital
para estos RN, dado que la precocidad del diagnstico y trata
miento mejora la supervivencia de estos neonatos. Las cardio
patas congnitas son numerosas, pero no todas se manifiestan
en el perodo neonatal. Pueden presentarse en forma aislada,
asociadas a malformaciones de otros rganos o sistemas, o
como parte de un sndrome clnico (trisomasl8, 13, 21, entre
otras)
Diagnstico. Por antecedentes prenatales (ecografa fetal), cl
nicos: DR, taquipnea, precordio hiperactivo, cardiomegalia,
soplo cardaco, hepatomegalia, cianosis, pulsos amplios, segun
do ruido intenso, ritmo de galope (tercer ruido) entre otros. Rx
de trax y ECG
La ecocardiografa y el ecoDoppler son sm duda el mejor
estudio para el diagnstico prenatal y posnatal, lo que permite
la toma de decisiones y oportunidad del nacimiento del nio
Para el enfoque prctico y sobre la base de su Iisiopatologta,
se clasifican en
Cardiopatas con cortocircuito de izquierda a derecha
dominante (cardiopatas cianticas. las ms frecuentes
 ENFERMEDADES Y LESIONES DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO
comunicacin intervemricular (IV), conducto arterioso
persistente, canal auriculovemricular comn (canal AV),
comunicacin interauricular (CIA)
Cardiopatas con cortocircuito de derecha a izquierda
(cardiopatas cianticas). Se caracterizan por obstruccin
al flujo pulmonar con el consiguiente cortocircuito de D a l
(tetraloga de Fallot), cardiopatas con mezcla total, sin obs
truccin al flujo pulmonar (ventrculo nico), cardiopatas
con falta de mezcla entre los circuitos pulmonar y sistmi
co ( transposicin de los grandes vasos, estenosis pulmonar
severa, CIA con estenosis valvular pulmonar severa)
Cardiopatas obstructivas izquierdas. Constituyen la
principal causa de insuficiencia cardaca durante la prime
ra semana de vida, y las de ms alta mortalidad en el pe
rodo neonatal. Coartacin artica, estenosis artica
Conducto arterioso persistente (DAP)
Es resultado de la falta de cierre del conducto (ductus) arte
rioso o de su reapenura despus del cierre funcional
Incidencia. Es mayor a menor edad gestacional y peso al
nacer; en los menores de 1.000 g supera el 80%. Se puede
encontrar asociado a otras cardiopatas congnitas
Etiologa y fisiopatologia. Al nacer, el cierre del conducto arterioso
se produce por factores mltiples que interactan: el incremento de
la tensin de oxigeno (efecto constrictor), los niveles de prostaglan
dinas circulantes (efecto dilatador) y la masa muscular ductal
Clnica. Soplo en borde estema! superior izquierdo, suave,
continuo o en maquinaria fuerte y ruidoso, precordio activo,
pulsos perifricos amplios y saltones
Diagnstico. Por clnica, radiologa de trax. La ecocardiogra
fa y el ecoDoppler color confirman el diagnstico
Tratamiento.
Mdico: soporte hemodinmico y respiratorio; b) restriccin
de lquidos y diurticos; c) indometacina (inhibidor del efecto
de las prostaglandinas)
Quirrgico: por falla del tratamiento mdico
Patologas hematolgicas
Hiperbilrrubinemias
La ictericia es el signo clnico ms frecuente en neonatologa
Alrededor del 5060% de los recin nacidos de trmino la pre
sentan en los primeros das de vida y en el prematuro la fre
cuencia aumenta a menor edad gestacional, Se manifiesta clni
camente con valores superiores a 4 mg%
Los efectos txicos de la bilirrubina sobre el SNC constitu
yen la encefalopana bilirrubnica (kernicterus)
Es fundamental descartar la causa de la hiperbilirrubinemia
La ms frecuente es la ictericia fisiolgica del RN, entre otras
Hiperbilirrubinemia no conjugada (indirecta)
Es la forma ms comn y ms frecuentes en el neonato
hiperbilirrubinemia fisiolgica, incompatibilidad ABO, incom
patibilidad Rh, infecciones, hematomas, cefalohematomas,
equimosis, enfermedad de la membrana hialina policitemia y
leche de madre
289
Incompatibilidad Rh. La profilaxis inmunitaria prenatal y las
mejores tcnicas de manejo prenatal y posnatal han logrado
reducir la morbimorbitalidad perinatal
Incompatibilidad ABO. Se produce por pasaje transplacentano
de isoanticuerpos maternos de madre O (cero) con hijos A o B
La enfermedad clnica sintomtica, generalmente, se produce
despus del nacimiento, durante las primeras 24 horas y ocurre
en menos del 1 %. Es una anemia hemoltica isoinmune con
reticulocitos, microesferocitosis e hiperbilirrubinernia no conju
gada
Presentacin clnica: ictericia indirecta (no conjugada), ane
mia leve y compensada por reticulocitosis
Diagnstico: recuento de reticulocitos, prueba de Coombs
directa al RN, frotis de sangre, niveles de bilirrubinas seriadas
Hiperbilirrubinemia directa conjugada
Sospecha por antecedentes, clnica y la presencia de heces
aclicas y coluria
las causas ms comunes son: atresia biliar, hepatitis neona
tal idioptca, deficiencia de alfa 1antitripsina,
na, infecciones intrauterinas, nutricin
quiste coledociano y galactosemia
Anemia
Es el resultado de uno de tres procesos: a) prdida de gl
bulos rojos o anemia hernorragica, b) aumento de la destruc
cin de glbulos rojos (anemia hemoltica), c) disminucin de
la produccin de los glbulos rojos (anemia hipoplasica).
Anemia hemorrgica
Puede presentarse con hematocrito disminuido o normal,
reticulocitos normales o aumentados y niveles normales de bili
rrubina
Anemia hemoltica
Hemlisis inmune: por incompatibilidad Rh, ABO, subgru
pos. Autoinmune.
Hemlisis no inmune: por infecciones congnitas
(TORCH: toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus, herpes
simple, HIV) y adquiridas (sepsis bacterianas o virales)
Defectos eritrocitarios congnitos: alteraciones de la mem
brana de glbulos roios, hemoglobinopatias y defectos enzi
mticos metablicos
Anemia hipop/sica
Se manifiesta por hernatocrito y reticulocitos disminuidos,
con niveles normales de bilrrubma. Enfermedades congnitas
(leucemia) y adquiridas (infecciones, rubola, sfilis), drogas.
Policitemia
Se define como un hernatocrito venoso central del 65% o
ms. Todo valor superior a esta cifra merece ser controlado. En
sangre obtenida por puncin del taln, el hernatocrito puede
290 PARTE VII
estar artificialmente elevado hasta un 515%. Con valores supe
riores la viscosidad de la sangre aumenta en forma exponencial.
La poliglobulia neonatal puede ser secundaria a distintos fac
tores etiolgicos: transfusin fetomaterna, maternofetal y feto
fetal (gemelos), retardo en la ligadura del cordn, trisomias
(21,18,13) e hiperplasia suprarrenal congnita, entre otros
Tratamiento. Orientado a la causa etiolgica. La poliglobulia
neonatal se trata mediante una eritrofresis (EO, con intercam
bio de sangre con suero fisiolgico, el de mejor tolerancia y
menores complicaciones.
La va preferencial, la perifrica (arteravena). De no ser
posible, se efecta canalizacin de vena umbilical
Ttomboctop.eni
Definicin. Recuento de plaquetas menor de 150.000/mm3
Etiologa. a) causas maternas: frmacos, infecciones cong
nitas (TORCH) y adquiridas, hipertertensn, anticuerpos anti
plaquetas autoinrnunes e isoinmunes, lupus eritematoso sist
mico, b) trastornos neonatales por disminucin de la produc
cin de plaquetas: sndrome de TAR (radio ausente), rubola
congnita, leucemia congnita, trisorntas (13,18,21), anemia de
Fanconi, e) por aumento de la destruccin plaquetaria: infec
ciones TORCH, sepsis bacteriana, coagulacin intravascular
diseminada, enterocolitis necrosante (NEC), hemangiomas
gigantes. Disfuncin placentaria
Manifestaciones clnicas. Petequias, hemorragias, hepatoesple
nomegalia
Diagnstico. Estudios de laboratorio en la madre y el RN:
hemograma, recuento de plaquetas, coagulacin, asociados con
los de la patologa de base.
Tratamiento. Es necesario tratar la trombocitopenia severa:
recuento menor de 20.000/mm3 con sangrado o sin l
Entre 20.000 mm3 y 50.000 mm3 asintomticos: se mantie
ne conducta expectante. Si hubiera hemorragia activa se efecta
con cualquier cifra
Dosis: 10 mmUkg de concentrado plaquetario estndar
Tras ornas mefal'l icos
llipogfucemii
Definicin. Se define como tal la glucemia inferior a 40 mg/dl,
de un RN de trmino o de pretrmino determinada por tiras
reactivas (p. ej., Dextrostix o ChemstripbG) y confirmado con
pruebas de laboratorio
Factores de riesgo. Prernaturez, RCIU, asfixia perinatal, hijo
de madre diabtica, poliglobulia, hipotermia, infecciones,
enfermedad hemoltica, uso de betaagonistas
Etopatogenia. Est dada por: a) depsitos de glucgeno limi
tados, prernaturez, sufrimiento perinatal, glucogness, b) hiper
insulinismo, hijo de madre diabtica, slndrome de Beckwith
Wiedemann y c) disminucin de la produccin de glucosa, bajo
peso para la edad gestacional, errores congnitos del rnetabolis
Manifestaciones clnicas. Son inespecficas. Temblores, ciano
sis, apnea, hipotona, letargo, dificultad para alimentarse, con
vulsiones, inestabilidad trmica, coma
Iratamiento. Todos los R hipoglucmicos sintomticos o no
deben ser tratados rpida y adecuadamente.
En la hipoglucemia transitoria temprana asintomtica leve
(3540 rng/dl.), se puede intentar alimentar por vla oral cada 2
horas y controlar en forma seriada
En la hipoglucemia sintomtica o severa, iniciar con flujos
de glucosa de 6 a 8 mg/kg/min, que se irn incrementando de
acuerdo con los requerimienws por valores de glucemia, o en
su inicio administrar un minibolo IV de 200 mg/kg (2 mUkg)
de solucin glucosada al 10%. Una vez estabilizada la gluce
mia, reducir la carga gradualmente de l a 2 mgfkg/min, con
aumento progresivo de la alimentacin
En caso de hipoglucemia persistente: hidrocortisona 5 mgfkg/
da IM cada 12 horas o IV cada 68 horas. En casos de hiperin
sulinismo con hipoglucemia persistente se puede administrar
glucagon 0,5 a 1 mmg subcutneo (SC) o intravenoso (!V).
Hipergfucemi
Definicin. Se considera hiperglucemia la deteccin de glu
cosa en sangre mayor de 125150 mg/dl.,
Etopatologa. Se produce por una sobreproduccin o subuti
lizacion de la glucosa. Es ms frecuente en el pretrmino extre
mo o en el neonato de muy bajo peso al nacer, y con menor fre
cuencia en el RN con diabetes mellitus neonatal, que es gene
ralmente transitoria
Manifestaciones clnicas. Aumento de la osmolaridad plasm
tica, la glucosuria, la diuresis osmtica y la deshidratacin hipe
rosmolar.
Tratamienw. Disminuir la carga de glucosa administrada en
2 mgfkg/min cada 4a 6 horas. Si se mantienen niveles de gluce
mia elevados, recurrir a la insulina (0,12 a 0,25 U/kg)
Hipocafcemia
Definicin. Niveles sricos totales de calcio en RN de trmi
no menor de 8 mg/dl, y en pretrrninos menor de 7 mg/dl., y
de calcio inico menor de 3 rng/dl. en ambos grupos.
Etiologa. La hipocalcernia neonatal puede ser temprana
(ocurre en las primeras 24 a 48 horas de vida) y tarda (ocurre
hacia el fin de la primera semana de vida).
Hipocakemia temprana: prematurez, asfixia perinatal,
enfermedad de la membrana hialina, drogas maternas anticon
vulsivames
Hipocalcemia tarda: hipomagnesemia, hipoparatiroidis
mo, mala absorcin intestinal de calcio, ingesta de leche con
alto contenido de fsforo, alcalosis, raquitismo, uso de furose
mida, enfermedad heptica neonatal
Manifestaciones clnicas. Son expresin de la irritabilidad neu
romuscular. Temblores, apnea, convulsiones, letargo, rechazo
del alimento y alteraciones de la contractilidad cardaca
Enfoque diagnstico. Por antecedentes, clnica y laboratorio.
Tratamiento. Hipocalcemia sintomtica: correccin lV con
gluconato de calcio al 10% (9,4 rng/rnl.) a 1 a 2 mUkg diluido,
para continuar luego por va oral
Enfermedades infecciosas
La inmadurez y la inadecuada funcin de los mecanismos de
defensa del RN, asociadas al deterioro de las barreras anatmi
cas, favorecen la susceptibilidad a las infecciones, especialmen
te en los pretrminos
 ENFERMEDADES Y LESIONES DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO
Factores de riesgo. Patologas maternas en el embarazo (infec
cin urinaria, otras), embarazo mal controlado, RPM, parto pro
longado, corioamnionitis, embarazo mltiple, prematurez, RCIU,
asfixia perinatal, malformaciones, reanimacin, procedimientos
Sepsis neonatal
Definicin. Es un sndrome clnico de enfermedad sistmica
acompaada de bacteriemia, que ocurre durante las primeras
cuatro semanas de vida
La incidencia es de 110 por mil nacidos vivos. La mortali
dad es alta (1350%), y la ms elevada se observa en los recin
nacidos de pretrmino
Puede ser temprana, de aparicin en las primeras 48 a 72
horas de vida, de origen habitualmente con natal (RPM, liquido
amnitico ftido, corioamruonts materna) y tarda despus de
las 48 a 72 horas de vida, generalmente por transmisin noso
comial
Diagnstico. Se hace sobre la base de los antecedentes peri
natales, la clnica y los resultados de laboratorio. la clmica es
inespecfca: rechazo del alimento, SDR, hipotorua, distensin
abdominal, mala perfusin perifrica, alteraciones de la termo
rregulacin y apnea, entre otras
Laboratorio. Es de relevancia la puntuacin de Philip: rela
cin de inmaduros sobre tOtales (mayor o = 0.2), recuento de
blancos (menor o igual a 5.000/mm3), protena C reactiva. hap
toglobina, entosedimemacion (mayor o igual a 15 mm en la pri
mera hora).
Los cultivos son imprescindibles para el diagnstico de cer
teza de la infeccin: hemocultivos, uroculuvo, cultivo del lqui
do cefalorraqudeo [LCRI)
Tratamiento. Medidas de soporte general soporte respiratorio,
hernodinrnico, terrnorregulacin, balance ludroelecrrolttico
Tratamiento especfico: antibiticos (ATB) empmcos de ini
cio, con la combinacin de doble esquema (ampicilina/amino
glucsido), ajustable a la sensibilidad del anubiograrna. En la
tarda, acorde a los grmenes predominantes en la unidad
Infecciones congnitas
Es la repercusin materna con grave dao a la funcin repro
ductiva, que afecta al feto y los trastornos de su integridad
Pueden ocurrir en diferentes momentos del embarazo, desde la
concepcin hasta el nacimiento
Infecciones Torch: Toxoplasmosis, Otras infecciones como
sfilis, hepatitis B, infeccin por virus coxsackie, infeccin por virus
de EpsteinBarr, infeccin por el virus varicelazster y por parvo
virus humano, Rubola, infeccin por Citomegalovirus, mfeccin
por virus Herpes. En el RN este grupo de infecciones puede pre
sentarse con hallazgos clnicos y de laboratorio similares, como
bajo peso, hepatoesplenomegalia, erupcin, manifestaciones del
sistema nervioso central, ictericia temprana, plaquetopenia
Diagnstico. Por antecedentes obsttricos maternos, clnica y
laboratorio
Enterocolitis necrosante
La enterocolitis necrosante (ECN) es un sndrome clnico
patolgico definido como "necrosis de coagulacin e inflama
291
cin del intestino del recin nacido" La incidencia es del 5 al
10% y aumenta en relacin con la menor edad gestacional y el
menor peso al nacer. Aparece por lo genera! entre el S" y ] 0
da de vida. Es la entidad que con ms frecuencia ocasiona
abdomen agudo en el RN de pretrmino
Etwpatogenia. a) Isquemia intestinal, lesin por hipoperfu
sin secundaria a hipoxiaisquernia, b) colonizacin digestiva
por bacterias patgenos, c) mediadores inflamatorios.
Diagnstico. Por clnica y radiologa. Los hallazgos radiolgi
cos en diferentes posiciones son de utilidad para visualizar dis
tensin abdominal, edema de pared, neumoperitoneo y gas en
sistema venoso portal
Tratamiento
Enfoque mdico: soporte hemodinmico adecuado con
monitorizacin continua, evaluacin de la funcin renal, balan
ce estricto de ingresos y egresos, alimentacin parenteral total
en ayunos prolongados, determinacin de electrolitos, de la glu
cemia y metablicos estrictos, hemograma, hernocultivos y
recuento de plaquetas
Iniciar doble esquema de antibiticos: ampicilina y amino
glucsido, o vancomicina ame la sospecha de estafilococo
Enfoque quirrgico: slo el 30% de los afectados evolucio
nan a estadios avanzados requiriendo ciruga. No hay acuerdo
generalizado y plantea controversias. La presencia de neumope
ritoneo, palpacin de masa abdominal, dolor y distensin abdo
minal, celulitis de pared, avalaran la conducta quirrgica
Patologa quirrgica
Hernia diafragmtica congnita
Definicin. Se trata de un defecto anatmico, generalmente
localizado en la regin posterolateral izquierda del diafragma, que
permite la herniacin de las vsceras dentro del trax. La morta
lidad se relaciona directamente con el grado de hipoplasia e
hipertensin pulmonar, y con otras malformaciones asociadas
Tratamiento. Mdico: tiene como prioridad la estabilizacin
cardiorrespiratoria, impidiendo o tratando la hipertensin pul
monar si ya se ha instalado. La reanimacin en sala de panos
debe ser ptima apuntando a evitar hipoxemia, academia e
hipotensin, e intubacin endotraqueal temprana. Quirrgico
existe en la actualidad el consenso de que la ciruga no es una
urgencia y puede ser diferida hasta la estabilizacin hemodin
mica como prioridad
Atresia esofgica
La atresia de esfago (AE) nene una incidencia de 1/3.000 a
1/4 .000 RN vivos. Puede asociarse a otras malformaciones que
son determinantes en el pronstico y la supervivencia
Tratamiento. Aspiracin continua de secreciones y/o jugo
gstrico por sonda gstrica, preferentemente en posicin semi
sentada.
La ciruga no es una urgencia, puede demorarse permitien
do la estabilizacin en caso de requerirlo
Oclusin intestinal en el recin nacido
Entre las pato logias quirrgicas del RN, las oclusiones intes
tinales ocupan un lugar importante por su frecuencia. En su
292 PARTE VII
mayora son congnitas y su diagnstico puede efectuarse
durante el perodo prenatal a travs de la presencia de polihi
dramnios y la visualizacin de ansas intestinales dilatadas y mal
distribuidas en las ecografas obsttricas
Defedos de la pared abdominal: onfa/ocele
y gastrosquisis
La incidencia de estos defectos es aproximadamente 1 cada
5.000 RN vivos, dependiendo del diagnstico y de las mejoras
de la atencin prenatal. Ambas entidades son de etiologa
incierta y de patogenia controvertida
En el onfalocele hay un saco cobertor (intacto o roto) desde
cuyo extremo emerge el cordn umbilical, de tamao variable;
contiene intestino y con frecuencia hgado, bazo y/o estmago
Desde el punto de vista embriolgico se postula que es un
error muy temprano de la morfognesis fetal y que habitual
mente suele asociarse con otras malformaciones
En la gastrosquisis nunca hay saco y el cordn umbilical se
encuentra en posicin normal, lateral al defecto de la pared, y
en general a la izquierda de las vsceras. Podra describirse como
un accidente en el desarrollo, secundario a algn agente terato
gnico
La evisceracn generalmente contiene ansas intestinales
edematosas e induradas, casi nunca hgado. Puede asociarse
atresias de intestino y/o malformacin, e infrecuente con otras
malformaciones
Conductas teraputicas
Preoperatorias
Atencin adecuada durante la recepcin para evitar hipoter
mia, infeccin, acidosis con descompensacin hemodinmica
Arencin en sala de cuidados intensivos (monitorizacin
hemodinarruca y evitar infeccin)
Quirrgicas
Para los onfaloceles de tamao pequeo o mediano, la con
ducta quirrgica es sin duda la indicada. Para los gigantes o con
mucho contenido visceral en su interior, la conducta es conser
vadora hasta tanto completar estudios y bsqueda de otras mal
formaciones. Lo aconsejable es realizar vendaje compresivo
mediante vendas elsticas, con recambio cada 24 horas con
regulacin segn la tolerancia clnica del RN
En las gastrosquisis lo ms adecuado es el cierre quirrgico
de la pared despus de reintegrar las ansas de intestino a la cavi
dad abdominal dependiendo del tamao de ste.
Posoperatorias
El manejo hemodinmico de los pacientes es crucial en las
primeras horas posquirrgicas.
El pronstico del RN con onfalocele es ms reservado por
sus asociaciones malformativas.
La gastrosquisis se relaciona en forma directa con la funcin
intestinal y el tamao del defecto
Otras patologas quirrgicas
Espina bfida y encefa/ocele
Ambos son defectos del tubo neural, por cierre incompleto
durante el desarrollo embrionario. La espina bfida es uno de
los defectos neonatales ms frecuentes
Clasificacin (las ms frecuentes)
Disrafismo espinal o espina bfida
Espina bfida oculta
Meningoce\e, mielomeningocele asociado a malformacio
nes neurolgicas (hidrocefalia: 80%), otras
Extrofia vesical
Definicin. Defecto de la pared abdominal inferior. La muco
sa vesical expuesta se encuentra muy edematosa y friable
Presenta grados variables de severidad, que van desde epispa
dias hasta extroversin completa de la vejiga, con exposicin de
los orificios ureterales
Conducta teraputica. Cobertura protectora con gasa vaseli
nada o envoltura con celofn, y de la piel circundante
Reparacin quirrgica. Se intenta el cierre vesical dentro de
las primeras 4872 horas de vida, segn tcnica
Extrofia cloaca/
Definicin. Es una anomala rara que presenta ano imperfo
rado, extrofia vesical, onfalocele y fistula vesicointestinal, a
menudo con prolapso intestinal a travs de la fistula en la
mucosa vesical.
Diagnstico. Se realiza por la inspeccin clnica
Cuidados medicas: cobertura protectora de la mucosa expues
ta, tanto vesical como intestinal. con gasa vaselinada o envoltu
ra de celofn. Deben colocarse pomadas sobre la piel circun
dante para prevenir la maceracin
Cuidados quirrgicos: requieren intervencin rpida para
separar los chorros fecal y urinario
Hipospadias
Definicin. Es una anomala del desarrollo en la que se presen
ta una abertura extrema de la uretra del lado inferior del pene o
en el perin y no en su posicin normal en el extremo de la vaina
primaria. Se diagnostica al nacer, por el examen fsico
Conducta. Ciruga diferida. No debe intentarse la correccin
enel RN
Hijo de madre adicta
Definicin. El hijo de madre adicta (HMA) es un nio cuya
madre ha ingerido sustancias que pueden causar sntomas de
abstinencia neonatal y que llevan al "sndrome de abstinencia"
Incidencia. La drogadiccin materna ha aumentado durante
la ltima dcada, se estima en alrededor del 10% de los partos
de todo el pas, es considerablemente mayor en hospitales con
afluencia de poblaciones de bajo nivel, con hacinamiento y
escasos recursos econmicos
 ENFERMEDADES Y LESIONES DEL FETO Y DEL RECIN NACIDO
Fisiopatologia. Las drogas de adiccin tienen un bajo peso
molecular y en general son hidrosolubles y lipfilas. Esto facili
ta su pasaje a travs de la placenta y la acumulacin en el feto y
el liquido amnitico. La vida media de las drogas suele ser ms
prolongada en el feto que en el adulto. La mayora de las dro
gas se fijan a los receptores del SNC o provocan la liberacin y
la recaptacin de distintos neurotransmisores.
Las manifestaciones clnicas al nacer reflejan esencialmente
irritabilidad del SNC, asociadas a mltiples sntomas nespecf
cos de otras patologas neonatales (sepsis, trastornos metabli-
cos, respiratorios y digestivos)
293
BIBLIOGRAFA
Cloherty J, Stark A. Manual de cuidados neonatales. 3' ed. Bar
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ERRNVPHGLFRVRUJ
 PUERPERIO NORMAL Y LACTANCIA

Anolo B. Venditti

RESEA INTRODUCTORIA

En el presente captulo se descnbir un proceso por el cual pasan todas las mujeres luego de finalizado el embarazo.
Se troto de un proceso fisiolgico en el que se producen cambios significativos en el organismo femenino, los cuales
deben ser conocidos por todos los profesionales de la salud para poder diferenciar entre lo normal y la patologa, lo
que contribuye o prevenir secuelas invalidantes y as disminuir las tasas de morbimortalidad materna en nuestro pas.

' . .
Se presenta en la guardia de clnica mdica del hospital una purpera de 3 das de evolucin de su sexto parto
normal, que refiere episodios de dolor hipogstrico durante el amamantamiento y que se acompaan de
aumento de las prdidas. Usted debe:
Realizar una anamnesis para descartar patologa.
Evaluar la necesidad de solicitar estudios complementarios.
Descartada la patologa, explicar lo esperable de aquella situacin a la paciente.

PUERPERIO de Pinard). En el posparto inmediato, el peso uterino es de

Definicin: perodo que abarca desde el alumbramiento (dos
horas despus de la expulsin placentaria) hasta 45 das a 6
meses luego del parto. Est caracterizado por la involucin pau
latina de las modificaciones gravdicas anatmicas y funcionales
a su estado pregestacional, excepto las mamas en las cuales se
producen procesos anablicos que permiten la lactancia
El puerperio se puede dividir en cuatro etapas, segn el
tiempo transcurrido desde el parto
1 Puerperio inmediato: desde el alumbramiento hasta 24
horas posparto
Puerperio mediato: 24 horas hasta 10 das posparto
Puerperio alejado: 11 das a 45 das posparto
4 Puerperio tardo: hasta los 6 meses posparto
Cada una de estas etapas, como se describir ms adelante,
est caracterizada por modificaciones funcionales o anatmicas
de tipo involutivo, y, a su vez, segn el tiempo de puerperio,
habr predominancia de una patologa sobre otra
Involucin genital puerperal
tero
Finalizado el perodo del alumbramiento, se puede palpar el
tero a nivel umbilical, de consistencia dura, indoloro, muchas
veces ligeramente lateralizado a la derecha (globo de seguridad
aproximadamente 1.000 g; al final de la primera semana, 500 g;
a los 14 das, 300 g. La altura uterina va reducindose a razn
de 2 cm por da aproximadamente, gracias a la disminucin del
edema entre las fibras musculares, la contraccin de la luz de
los vasos que irrigaban la placenta y a la involucin de las fibras
musculares hipertrofiadas durante la gestacin, as como a la
degeneracin grasa y hialina de las neoformadas
Al final de la primera semana se puede palpar el tero uno
o dos centmetros por encima del pubis. Entre los doce y cator
ce das posparto se hace intraplvico. lo que dificulta su identi
ficacin
La palpadn uterina durante la regresin debe ser
siempre indolora. La consistencia del tero debe
ser firme y elstica; un tero blando doloroso a la
palpadn debe ser considerado patolgico.
Cuando el parto fue por cesrea, puede existir dolor leve a la
palpacin en el rea quirrgica durante los primeros dos o tres
das poscesrea, pero desaparece al cuarto da
Durante los dos o tres primeros das posteriores al parto pue
den aparecer dolores de tipo clico suprapubicos similares a los
dolores menstruales percibidos por la purpera, sobre todo al
inicio de la lactancia. Estos dolores se denominan entuertos
son contracciones producidas probablemente por la liberacin
298 PARTE VIII
de oxitocina durante la succin del pezn y aparecen ms fre
cuentemente en las multparas ya que en las primparas el tero
permanece tnicamente contrado. Los entuertos son acompa
ados en general por la expulsin de lquido a travs de los
genitales externos. A veces los entuertos alcanzan la suficiente
magnitud como para requerir analgsicos
El lquido expulsado a travs de los genitales externos des
pus de la evacuacin uterina se denomina loquios. Los loquios
son producto de la descamacin del tejido decidual uterino,
residual proveniente del sitio de insercin y trar en el puerperio. Asimismo tambin puede presentarse una
resto de la cavidad uterina, y liquido de del
tero, excoriaciones de cuello y vagina producidas durante el
pano
Las caractersticas de las loquios varan segn el
momento de puerperio y su control es muy impor
tante ya que su alteradn implica patologla.
De los loquios corresponde estudiar su duracin, cantidad,
color y olor.
Duracin: dependiendo de la paciente pueden durar de 15 a
60 das. Algunas pacientes permanecen con una pequea pr
dida serosa hasta la primera menstruacin
Cantidad: clsicamente se describe una prdida de 800 a
1.000 gen la primera semana, y puede llegar a 1.500 gal final
del puerpeno
Color: los primeros dos o tres das son hematicos por su alto
contenido sanguneo, luego serohemticos durante siete das
aproximadamente y a partir de los 10 das del parto son habi
tualmente serosos. En ocasiones, alrededor de los 21 das pos
pano, aparece una prdida hematica que se denomina "retorno"
y se autolimita en un da
Olor: es similar al olor de la lavandina diluida, al semen o al
lquido amnitico
El cuello del utero corruenza
de la expulsin placentaria, permanece permeable
el primero y segundo da, a un dedo hacia el sptimo da, y se
cierra el orificio cervical interno el da 12 a 14. El orificio cer
vical externo se cierra ms lentamente y permanece permeable
al pulpejo del dedo por varios aos en la mayora de las pacien
tes que tuvieron un pano vaginal. Paralelamente el cuello se
desedematiza y descongestiona retornando a su coloracin pre
grvida, pudiendo quedar, en algunos casos, una imponante
ectopia a la imagen colposcpica
Vagina, vulva y perin
La vagina gradualmente va disminuyendo su tamao hasta
retornar a sus dimensiones previas y recupera las rugosidades a
las tres semanas aproximadamente. El himen desaparece casi
completamente y de l quedan slo algunos restos (carnculas
mirtiformes). La vulva recupera rpidamente su aspecto habi
tual (despus del parto desaparecen las vrices) y su color, por
la descongestin de las venas pelvianas. En algunas pacientes,
debido a la maniobra de Valsalva durante el parto, pueden que
dar expuestos los paquetes hemorroidales externos; esto puede
generar dolor y requerir cremas con analgsicos locales y dietas
especiales
Trado urinario
Puede existir una insensibilidad en la vejiga puerperal con
formacin de globo vesical, sobre todo en el puerperio inme
diato, en general de causa traumtica en los trabajos de parto
prolongados, aunque tambin puede ocurrir en partos rpidos
con analgesia peridural. Tambin es comn el vaciado incom
pleto de la vejiga con diferentes volmenes residuales que pre
disponen a la infeccin urinaria, patologa frecuente de encon
incontinencia de orina, generada posiblemente por el trauma
tismo muscular periuretral durante el parto. La mayora de las
mujeres vuelven a la miccin normal aproximadamente a los 3
a 6 meses del parto
Aspectos clnicos del puerperio
La piel y las mucosas deben estar normocoloreadas; es muy
importante su examen ya que en el parto o la cesrea se pueden
generar situaciones de prdida sangunea abundante
La frecuencia cardaca se encuentra entre 60 y 70 latidos por
minuto. La temperatura corporal debe ser normal, aunque al
tercer da puede aumentar a 37,5 C coincidiendo con la "baja
da de la leche" y si la toma es axilar
Una temperatura mayor o igual a 38 C es siempre
patolgica.
La tensin arterial debe ser normal o baja
En el hemograma se puede encontrar una leucocitosis de
hasta 15.000 glbulos blancos con predominio granuloctico
con una linfopenia relativa; esto tiende a normalizarse al terce
ro o cuarto da posparto/cesrea. La hemoglobina y el hemato
crito, en general bajos durante la gestacin por la hemodilu
cin, suelen volver a sus valores normales en las primeras sema
nas dependiendo del estado previo al embarazo y la prdida
hernuca durante el parto o la cesrea
La eritrosedimentacin se normaliza a las dos o tres semanas
del nacimiento, por lo que no es posible utilizarla como diag
nstico de infeccin previo a este perodo.
La fosfatasa alcalina, ligeramente elevada durante la gesta
cin por la presencia de la enzima homnima placentaria, suele
normalizarse al final de la segunda semana al igual que el coles
terol y los triglicridos, que pueden presentarse elevados duran
te el embarazo. El estado procoagulante de la sangre presente en
el embarazo contina por dos a tres semanas ms durante el
puerperio, a causa de esto se hace mandatorio el examen de los
miembros inferiores para advenir cualquier signo de trombosis'
venosa profunda
En el sedimento de orina del puerperio inmediato pueden
observarse abundantes eritrocitos producto de la contamina
cin con los loquios, por lo quede necesitar realizarlo es con
veniente tomar la muestra con una fina sonda vesical. Aun as
es esperable encontrar leucocitos y eritrocitos debido al trau
matismo vesical y uretral en el puerperio inmediato, por lo que
debe valorarse el resultado en el contexto clnico. Despus del
tercero o cuarto da de puerperio no deberta haber ms de 5 eri
trocitos o 10 leucocitos por campo

El examen del abdomen nunca es doloroso (excepto en el
posquirrgico inmediato de la cesrea, en que puede haber una
sensibilidad aumentada en el rea quirrgica) y se encuentra
facilitado por la flacidez de los rectos anteriores que hace fcil
la palpacin uterina
En ocasiones puede identificarse una separacin (dastasis)
de ambos msculos que, en general, va reducindose en los pri
meros meses posparto
Las estras se vuelven nacaradas y va desapareciendo la pig
mentacin de la linea media del abdomen; esto puede demorar
meses hasta desaparecer
En cuanto al peso, hay una prdida de 4 a 5 kg despus del
parto. Luego hay una disminucin aproximada de 2 3 kg en
las primeras semanas, producto de la eliminacin por orina en
su mayor parte del agua que requiri el cuerpo para el aumen
to del volumenminuto durante el embarazo y de los edemas
En algunas pacientes se puede observar una verdadera poliuria
producto de la eliminacin de importantes edemas generados
en el embarazo
Esta abundante eliminacin de lquidos, sumada a la flacidez
del abdomen y el reposo en cama despus del parto o la ces
rea, llevan a una tendencia a la constipacin que a veces dura
das
Cuidados mdicos del puerperio
En las primeras doce horas de puerperio es de importancia
fundamental el control de la frecuencia cardaca, la tensin arte
rial, la retraccin uterina y las prdidas para detectar lo ames
posible cualquier signo de hemorragia puerperal, una de las
causas ms importantes de morbilidad materna en este perodo
Si todo es normal, el control puede hacerse cada 4 horas
Pasadas las doce horas, los controles de enfermeria de los
signos vitales deben hacerse cada 8 horas, la higiene perineal
una o dos veces al da y el cambio de apsitos estriles varias
veces en el da
Se recomendar la deambulacin temprana para evitar las
consecuencias del reposo en cama (estasis venosa en miembros
inferiores, paresia iruesunal), No est recomendado el uso de
fajas abdominales despus del parto normal. Muchos mdicos
la indican tras la cesrea abdominal, ms por seguridad de la
paciente que como mtodo para evitar eventraciones
Se debe controlar el ritmo mccional sobre todo en las pri
meras doce horas por las posibles complicaciones antes enun
ciadas
Desarrollndose todo normalmente, el control mdico debe
realizarse una vez al da de la siguiente manera
Control de los signos vitales
Inspeccin de la coloracin de piel y mucosas buscando
signos de anemia
Examen mamario: control de los pezones por posibles
grietas, controlar el correcto vaciamiento mamario para
evitar ingurgitaciones dolorosas y rnastitis puerperales
Examen abdominal: palpacin del abdomen indolora, pal
pacin uterina indolora, control de la retraccin y de su
involucin (aproximadamente 2 cm por da). Es aconseja
ble que el examen del tero sea posterior a la evacuacin
de la vejiga, ya que una vejiga llena puede hacer aparentar
una falta de involucin uterina. Control de la herida qui
rrgica (en caso de haber sido parto por cesrea)
PUERPERIO NORMAL Y LACTANCIA 299
Examen de los genitales externos: control de la episiorra
a y dems suturas vulvares mediante inspeccin
Descartar la presencia de hematomas con necesidad de
drenaje quirrgico
Control del color y el olor de los loquios
Examen de los miembros inferiores buscando signos de
trombosis venosa superficiales o profundas
Medicacin durante el puerperio
No est recomendado el uso de uterotnicos (p. ej., metiler
gonovina) en el posparto normal. La paciente puede requerir
analgsicos, sobre todo si el pano fue instrumental o por ces
rea. Los antibiticos no estn recomendados a menos que haya
sido un parto instrumental o se hayan realizado maniobras
intrauterinas, en cuyo caso deben cubrirse grmenes gramposi
tivos y grarnnegauvos incluyendo el emerococo (aminopenicili
nas solas o asociadas a inhibidores de las betalactarnasas)
El alta institucional despus de un parto normal suele otor
garse a las 48 horas y despus de una cesrea a las 7296 horas
Debe realizarse un control mdico a los 7 a 1 O das tras el alta
mediante el mismo tipo de examen antes descrito
LACTANCIA
Las mamas se preparan para la lactancia desde la gestacin,
y durante el puerperio se producen cambios importantes para
facilitar la lactancia. La leche materna es la mejor alimentacin
del recin nacido. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
recomienda un perodo de lactancia de, al menos, dos aos. La
lactancia tiene muchos beneficios tanto para la madre como
para el nio, contribuye a la relacin psicoafectiva madrehijo,
ayuda a espaciar los embarazos, colabora con la involucin ute
rina, ayuda a recuperar el peso previo a la gestacin, es un fac
tor protector del cncer de mama en la mujer prernenopusca
cuando el perodo de lactancia fue superior a 6 meses, tiene la
composicin exacta para la nutricin del recin nacido y cola
bora con la prevencin de enfermedades futuras en el nio,
como alergias, diabetes, obesidad
La mama est compuesta por tres tipos de tejidos: a) teji
do glandular; b) tejido conectivo; c) tejido adiposo, que ocupa
los espacios nterlobulares. Cada glndula consta de 15 a 20
lbulos compuestos de lobulillos unidos entre s por tejido
conectivo, vasos y conductos epiteliales. Cada lobulillo est
compuesto por pequeos conductos interlobulillares que termi
nan en saco ciego C'alvolo'') y conluyen en un conducto colec
tor, el que a su vez se rene con otros similares para formar los
conductos interlobares, que confluyen hacia un conducto nico
que drena el lbulo ("conducto galactforo"). Los 15 a 20 con
ductos galacioforos se dirigen al pezn, presentado dilataciones
por debajo de la areola C'senos galactoforos"), reservorios de la
secrecin lctea, y desembocan separadamente en el extremo
del pezn. Esta estructura glandular vara con la edad y est
influenciada por el embarazo y la lactancia
Modificaciones gestacionales: se considera que las modifica
ciones ocurren por la interaccin de estrgenos, progesterona,
lactgeno placentario, gonadotrofinas, corticosteroides adrena
les y placentarios, tiroxina, parathormona, prolactina (PRL) y
quiz somatotrofina hipofisaria. El crecimiento mamario gesta
conal se caracteriza por proliferacin de elementos epiteliales,
300 PARTE VIII
del sistema de conductos y acinos, alto grado de actividad rnt
tica y formacin de nuevos alvolos. Despus de las 20 sema
nas, la proliferacin epitelial alveolar cesa y comienza la activi
dad secretora, incrementada hasta el final del embarazo. Existen
microvellosidades secretoras en el polo libre del epitelio alveo
lar. Se forma una red mioepitelial alrededor del acino. Al final
del embarazo los alvolos contienen una sustancia compuesta
por leucocitos y clulas epiteliales descamadas pero no lpidos
ni protenas, aunque en el interior de las clulas alveolares exis
ten gotas de lpidos al trmino
El continuo crecimiento mamario en la 2 mitad de la gesta
cin se debe a la dilatacin alveolar por acmulo de calostro y
mayor vascularizacin.
Modificaciones puerperales: en las 72 horas siguientes al
parto las mamas se ingurgitan, se ponen tensas y aumentan de
volumen ("bajada de la leche")
El epitelio alveolar aumenta de altura, las clulas aumentan de
tamao y el nmero de sus microvellosidades apicales, desarro
llan el aparato de Golgi y se cierran los espacios intercelulares. No
todos los alvolos de un lobulillo muestran secrecin mxima,
como expresin de un tipo asincrnico de secrecin lobulillar,
como garanta de produccin ininterrumpida de leche
La lactognesis (inicio de la secrecin lctea) est favorecida
por la prolactina, los glucocorticoides, la insulina, la tiroxina y
quiz la somatotrofina, y se encuentra inhibida por los estroge
nos y la progesterona. Por eso, una vez producido el parto, caen
bruscamente los niveles de hormonas sexuales y permiten el
inicio de la secrecin a los 3 o 4 das pospano
Producido el alumbramiento, caen los niveles de hormonas pla
centarias, permitiendo la accin lactotropa de la PRL Una vez esta
blecida, la lactancia se mantiene por la accin de la PRL (funda
mentalmente), la insulina, la tiroxina y los corticosteroides, Adems
es fundamental el adecuado y frecuente vaciado de la mama. la
estirnulacin del pezn desbloquea la produccin de PRL por
mecanismo reflejo. Esta hormona llega a las clulas alveolares esti
mulando la produccin de leche por las clulas alveolares
La leche, despus de ser producida por las clulas alveolares,
es conducida hacia los conductos galactforos a travs del refle
jo eyectolcteo. la succin es el estmulo para la secrecin por
la hipfisis posterior de la oxitocina. Esta hormona produce la
contraccin de las clulas mioepiteliales de los alvolos eva
cuando la leche hacia los conductos de mayor calibre. Tambin
el sistema canalicular de la glndula posee receptores cuyo est
mulo desencadena el reflejo eyectolcteo, sea estiramiento o
distensin de los conductos. El nio extrae la leche de la mama
cuando sta llega a los conductos galactooros
Deben distinguirse 5 tipos de leche producidos por la mujer:
Precalostro: producido durante la gestacin y compuesto
por exudado de plasma, sodio, cloro, clulas, inmunoglo
bulinas (lg), lactoferrina, seroalbumina y pequea canti
dad de lactosa
Calostro: fluido amarillento y espeso, generado los prime
ros tres o cuatro das de puerperio. Tiene una alta concen
tracin de IgA y lactoferrina asociada a linfocitos y macro
fagos, que son la primera defensa del neonato ante los gr
menes de la piel materna. Adems tiene un alto contenido
en betacaroteno, que le otorga el color amarillento
Leche de transicin: es la leche que se produce entre el 4
y el 15 da pospano. Su composicin vara entre el calos
tro y la leche madura
Leche madura: se producen entre 700 y 1.200 ml de
leche por da. Sus componentes son protenas, hidratos de
carbono, lpidos, agua y vitaminas. La lactosa es su prin
cipal carbohidrato. las protenas estn compuestas por
casena (30%) y protenas del suero (70%); lacioferrina,
lactoalbmina, lisozima, IgA, IgG, IgM y albmina; prote
nas en baja concentracin como: enzimas, moduladores
del crecimiento y hormonas. Las grasas aportan el 50% de
las caloras de la leche y son el componente ms variable
Su concentracin es menor al inicio que al final de la
mamada. La calidad de los cidos grasos puede ser afecta
da por la dieta materna
Leche de pretrmno: aparece cuando se produce un parto
prematuro, tiene una mayor proporcin de protenas que
de hidratos de carbono (ms adecuado para la nutricin
de un pretrmino)
Anticoncepcin y lactancia
Despus del pano y mientras perdure la lactancia exclusiva
existe una amenorrea fisiolgica determinada por mecanismos
neuroendocrinos desencadenados por la succin. La succin
genera la secrecin de oxitocina, PRL, una inhibicin del meca
nismo de retroalimentacin (feedback) positiva de los estrogenos
para la liberacin de hormona luteinizante (LH) y de la libera
cin pulstil de hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH),
lo que lleva a la anovulacin durante meses. Este mtodo tiene
una eficacia anticonceptiva del 9095%. De requerir mayor efi
cacia durante la lactancia exclusiva, se puede sumar preservati
vo, colocar un dispositivo intrauterino o tomar anticonceptivos
orales que no contengan estrogenos ya que stos disminuyen la
cantidad y calidad de la leche. Pasados los primeros 6 meses de
lactancia exclusiva, y cuando el nio comienza a incorporar ali
mentos semislidos, momento en que suelen reiniciarse los
ciclos menstruales, se pueden indicar los anticonceptivos com
binados de estrogenos y progesterona. Las pacientes que no
amamantan pueden iniciar este tipo de anrconcepcin a los 45
das posparto, coincidente con el primer ciclo menstrual
Despus de realizar el examen de la paciente se obtienen los
siguientes datos: paciente afebril, sin dolor a la palpacin abdo
minal, tero retrado con correcta involucin, orificio cervical
externo (OCE) permeable, orificio cervical interno (OC!) cerra
do, loquios escasos serohemticos y no ftidos, sin sntomas
urinarios. Tranquilizamos a la paciente explicndole qu son los
entuertos e indicamos analgsicos
BIBLIOGRAFA
ACOG. Guidelines for Perinatal Care publicadas por el American
College of Obstetricians and Ginecologists. 5th ed. 2007:
Cap. 5
Atencin del puerperio y prevencin de las secuelas invalidan
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Cunningham FG y col. Williams Obstetricia. 22 ed. Mxico
McGrawHill lnterarnericana. Cap. VI. 2005
Prez A, Valds V Lactancia. En: Prez Snchez A, Donoso Sina
E. Obstetricia. Santiago de Chile Publicaciones Tcnicas
Mediterrneo; 1992
 PUERPERIO PATOLGICO.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Angel Fiori!lo y Beatriz E. Grand

RESEA INTRODUCTORIA

El puerperio es el perodo que transcurre desde el final del parta hasta las 7 2 semanas subsiguientes.
Las posibles patologas acontecidas durante este perodo son las causas ms frecuentes de mortalidad materna. La
infeccin puerperal es una complicaon obsttrica frecuente aunque las pautas de profilaxis han disminuido mucho
la incidencia de esta patologa.
La patologa vascular del puerperio incluye cuadros de gravedad importante y constituye una de las principales cau
sas de mortalidad materna. La trombosis venosa profunda (TVP) y el trotrboembotismo de pulmn (TEP) san las
complicaciones ms graves a las cuales ya nos hemos referido.

ENDOMETRITIS leucocitosis. El tratamiento consiste en interaccin para admi

Infeccin polimicrobiana en la cual las bacterias aerobias y
anaerobias ( Chlamydia trachomatis, Mycoplasma, Ureaplasma
urealyticum) ascienden al tero desde el tracto genital inferior
La endometritis es la causa ms frecuente de fiebre puerpe
ral. En la mayora de los casos se produce por va ascendente,
tras la colonizacin microbiana cervicovaginal. Los factores de
riesgo son: cesrea (incidencia entre un 5% y un 30%, compa
rada con un 0,2% a 0,9% despus de un parto vaginal), el
nmero de exploraciones previas, bolsa rota por ms de 6
horas, duracin del trabajo de parto mayor de 8 horas, presen
cia de meconio, alumbramiento manual, diabetes, corioamnio
nitis, heridas y desgarro del canal de parto
Diagnstico
Generalmente se presenta entre el segundo y el sptimo da
posparto y se manifiesta clnicamente con: fiebre, dolor abdo
minal, dolor a la palpacin uterina y loquios ftidos
El examen Isico consiste en: control de signos vitales, pal
pacin uterina y evaluacin de los loquios en busca de fetidez
El examen se completa con exmenes complementarios de
laboratorio, hemocultivo y urocultivo
Tratamiento
El tratamiento de la endometritis depende principalmente
del momento en el que ocurre la infeccin y la severidad clni
ca de sta, y consiste en la administracin de antibiticos en
forma parenteral u oral y de antipirticos
Se deben utilizar antibiticos de amplio espectro que inclu
yan cobertura anaerbica con produccin de betalactamasas
La endornetntis moderadagrave ocurre ms frecuentemente
en las primeras 48 horas posparto. Las mujeres usualmente pre
sentan fiebre (> 38,2 C), elevacin de la frecuencia cardiaca y
nistracin de antibiticos por va intravenosa. El esquema reco
mendado es clindamicina ms gentamicina. Una vez adminis
trado el tratamiento intravenoso y despus de permanecer por
ms de 24 hs afebril, la paciente puede continuar el tratamien
to por va oral en forma ambulatoria
La endometritis leve a moderada se asocia con registros sub
febriles y generalmente ocurre entre las 2 y 6 semanas despus
del parto o la cesrea. Habitualmente el tratamiento se realiza en
forma ambulatoria con antibiticos por va oral; se recomiendan
los esquemas con amoxicilina e inhibidores de las betalactama
sas durante 14 das.
INFECCIONES DE LA HERIDA QUIRRCilCA
Las infecciones de la herida quirrgica se definen como cual
quier infeccin que ocurre en el sitio de incisin o cualquier
parte de la anatoma que fue abierta o manipulada durante el
procedimiento, durante los 30 das siguientes a l
La infeccin de la episiotoma es una complicacin poco fre
cuente, en torno al 1 %; su incidencia disminuye debido al per
feccionamiento de la tcnica quirrgica y la asepsia empleada
actualmente. Se producen en su mayora por agentes polirni
crobianos. A la exploracin se aprecian signos inflamatorios
locales, corno dolor, eritema y edema. El tratamiento incluye
curas locales, antibitico de amplio espectro y, en ocasiones,
desbridamiento de la herida si se observa la presencia de tejido
necrtico: entonces es necesario aadir antibitico que cubra
Clostridium perfringens (penicilina G penicilina 6 * l O millones
de unidades cada 4 horas)
La infeccin de la herida quirrgica aparece en un 25% de
todas las cesreas. Son factores predisponerues la cesrea urgen
te, el tiempo quirrgico prolongado, la corioamnionitis, la obe
sidad o la desnutricin, la anemia o las alteraciones de coagula
cin y la inmunosupresin. Se debe a grmenes de la flora cut
nea (estafilococo) o contenidos en la cavidad amnitica, proce
302 PARTE VIII
dentes del tracto genital inferior; son polirnicrobianas en un
63%, anaerobias en un 30% y aerobias en un 7%. La profilaxis
se realiza con una dosis de cefalosporina de l generacin va
intravenosa y la preparacin de la piel con alcohol o clorhexi
dina. No hay evidencia de ninguna medida en concreto que dis
minuya la incidencia de la infeccin de la herida debida a la tc
nica quirrgica
El tratamiento depende de la severidad del cuadro infeccio
so. En los casos ms leves, slo con celulitis no complicada, es
suficiente con un solo antibitico. Si hay liquido en la herida
requiere drenaje o realizar cultivo del material. Si ese material
es seroso suele ser suficiente con el drenaje; si es de caracters
ticas purulentas se debe realizar drenaje, limpieza y curas de la
herida, estableciendo antibitico segn el cultivo, generalmen
te antibiticos de amplio espectro. Los casos de especial rapidez
de desarrollo de la celulitis, con afectacin sistmica y con
amplia extensin de la infeccin se deben generalmente a infec
ciones por estreptococo del grupo A, y pueden acompaarse
ocasionalmente de fascitis necrosante que requiere, adems del
tratamiento antibitico, una intervencin quirrgica. La [ascius
necrosarue es una complicacin poco frecuente, pero potencial
mente muy grave. Se debe sospechar su diagnstico ante una
rpida ascensin de signos de celulitis en las primeras 24 horas,
afectacin del estado general de la paciente, desarrollo y exten
sin a tejidos adyacentes o presencia de crepitacin. Est causa
da por Streptococcus pyogenes, Clostridium perfringens, o es poli
microbiana. Requiere internacin. Se recomiendan antibiticos
empricos en el inicio del tratamiento con ampicilinasulbac
tam, amoxicilinaclavulnico, hasta tener antibiograma. Puede
ser necesario realizar ecografa o resonancia magntica (RM)
para localizar la lesin y realizar desbridamiento quirrgico y
extirpacin de todo el tejido necrotico
PATOLOGA DE LA LACTANCIA
Se debe promover una lactancia lo ms temprana posible
con una tcnica correcta, lo que previene la formacin de grie
tas y la consiguiente infeccin. Cuando se presentan complica
ciones, es nuestro deber intentar mantener la lactancia adems
del tratamiento oportuno. El fallo de lactancia es la ausencia de
produccin de leche o la produccin en cantidad insuficiente
para el crecimiento del beb. Hay que realizar primero una
exploracin para descartar causas anatmicas, como pezones
planos, mamas tubulares o cirugas mamarias previas. Adems
se aplican medidas generales, como repaso de la tcnica correc
ta de la lactancia, asegurar una ingesta htdnca suficiente, ins
taurar pauta de alimentacin por demanda, masaje suave en las
mamas y calor hmedo antes de la torna, estimulacin suave del
pezn y areola y conseguir un entorno adecuado durante la lac
tancia. En estos casos es ms importante la informacin que el
tratamiento por prescribir. Las grietas en el pezn se manifies
tan como dolor durante las tomas y pueden ser la puerta de
entrada de las mastus. Lo ms importante es su prevencin,
realizando higiene del pezn ames y despus de la toma. Se
debe iniciar la toma por la mama menos afectada. Se pueden
aplicar pomadas con analgsicos locales o corticosteroides de
baja potencia si no se resuelve con estas medidas
La ingurgitacin mamaria se manifiesta como dolor y tensin
mamaria muy intensos, 2448 horas tras la aparicin de la
secrecin lctea. La causa es una ingurgitacin excesiva de
venas y vasos linfticos mamarios. Se trata mediante compre
sin, calor hmedo local, analgsicos y anunflarnatorios, vacia
do de la mama de forma natural y, si no es posible, de forma
mecnica
La mastitis puerperal es la infeccin del parnquima glandu
lar, tejido celular subcutneo o vasos linfticos de la mama. Se
manifiesta con dolor, eritema, induracin o masa, fiebre, leuco
ctoss con neutrofilia. Tiene una incidencia del 2 al 5%; el ger
men causante ms frecuente es Stafilococcus aureus (50%), ade
ms Escherichia coli, estreptococo y neumococo. Las vas de acce
so son canalicular, linftica o hemtica (en el contexto de una
sepsis materna). Las formas de infeccin son del parnquima
glandular (galactoforitis o absceso), del tejido celular subcutneo
(absceso premamario) o de los vasos linfticos (linfangtis). Es
importante distinguir la forma abscesificada de la no abscesifca
da, ya que en el primer caso es necesario el tratamiento quirr
gico con incisin, desbridamiento y colocacin de drenaje. El
tratamiento mdico requiere: analgsicos, antitrmcos, antiin
flamatoros y antibiticos. Se inhibe la lactancia en caso de abs
ceso o mal estado materno. La inhibicin de la lactancia se rea
liza con cabergolina, 1 mg dosis nica por va oral o 0,25 mg
cada 12 horas por 48 horas. Las pautas de antibitico son: cefa
lexina 500 mg/6 h, amoxicilinaclavulnico 875/125/8 h, clin
damicina 300 mg/6 h, cefalosporinas de l' 2' generacin, eri
tromicina 500 mg/6 h en pacientes alrgicas a la penicilina
SEPSIS PUERPERAL
Se denomina sepsis puerperal a un proceso infeccioso septi
cmico y grave, que desencadena una respuesta inflamatoria
general, que puede afectar a las mujeres, tras un pano o un abor
to, y al recin nacido. Causa el 15% de las muertes maternas
Se define como una infeccin del tracto genital en cualquier
momento entre la ruptura de membranas y los 42 das poste
riores al pano; se marufiesta con fiebre, dolor pelviano, flujo
ftido y tero subinvolucionado; se puede acompaar con sig
nos de shock: taquicardia con pulso dbil, hipotensin, frialdad
cutnea, mal estado general y oliguria
La etiologa es polimicrobiana: los grmenes ms comunes
son: Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes o Escherichia
coli, Cinetobacter y fusobacterias
Los factores de riesgo asociados son: nivel socioeconmico
bajo, nutricin insuficiente, pnmtgestas, anemia, prolongada
rotura prematura de membranas, trabajo de parto prolongado,
mltiples tactos vaginales (> 5), cesrea, embarazo mltiple,
rotura artificial de membranas, sobrepeso y maniobras obsttri
cas. De todas formas se vio que el factor de riesgo ms impor
tante es la cesrea
Se deben solicitar laboratorios con hemograma, coagulogra
ma, funcin renal, hepatograma, hemocultivos, urocultivo, tui
tivos de secreciones de la herida quirrgica o de drenajes abdo
minales si los tuviera. Y exmenes complementarios, como eco
grafa o tomografa, si lo requiriera
Teniendo en cuenta que se trata de una infeccin polimicro
biana y el carcter grave de esta entidad, se debe seleccionar el
tratamiento en forma emprica proponiendo el esquema inicial
que se muestra en el cuadro 422
Pueden considerarse otras combinaciones teraputicas de no
contar con los resultados microbiolgicos o de no obtener res
puesta clnica (cuadro 423).
 PUERPERIO PATOLGICO. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR 303

Cuadro 422. Tratamiento ontibiotico Esquema inicial

Cefalosporina 111G + aminoglucsido + antianaerobios

Cefotaxima Gentamicina Metronidazol:
l g cada 8 h, IV 34 mg/kg/da, IV 500 mg cada 8 h, IV
o Ceftriaxona:
l g cada 12 h, IV

Cuadro 42J. Otras combinaciones ATB

Familia Producto Dosis

Quinolona + aminoglucsido Ciprofloxacina 200 mg cada 12 h, IV

Amikacina 1015 mg/kg/da cada 12 h, IV

Betalactmico con inhibidores de -lactamasas Amoxacilina + sulbactn l Bb (750 mg/250 mg) cada 8 h, IV
+ aminoglucsido Amikacina 10-15 mg/kg/da cada 12 h, IV

Cefalosporina de 4 generacin + aminoglucsido Cefepima l g cada 8 h, IV

Amikacina 10-15 mg/kg/da cada 12 h, IV

Carbapenmicos + aminoglucsido Meropenem l g cada 8 h, IV

Amikacina l 0 15 mg/kg/da cada 12 h, IV

Una vez recibidos los resultados de los hemocultivos con sus
antibiogramas, se debe adecuar el tratamiento
El manejo incluir la el diagnstico precoz y el
adecuado tratamiento de complicaciones ms graves y fre
cuentes, como el shock sptico y el fallo ruultiorganico
La vigilancia estrecha y la monitorizacin constante permiti
rn el diagnstico temprano de las disfunciones de cada rga
no. Se deben garantizar un adecuado equilibrio hidroelectrolti
co, oxigenacin, perfusin, nutricin, as como la utilizacin
racional de antibiticos
EMBOLIA DE LQUIDO AMNITICO
Definicin
Las complicaciones emblicas del embarazo son poco fre
cuentes, pero obligan a su pronta atencin por la alta mortali
dad que alcanza cifras hasta del 80%. La embolia de lquido
amnilico se considera un problema de gran magnitud obst
trica: representa alrededor del 1015% de las muertes maternas;
su incidencia se informa del orden de uno por cada 7.000 a
80.000 nacimientos
La presentacin clnica se describe mediante cinco signos
1) dificultad respiratoria, 2) cianosis, 3) colapso cardiovascular,
4) hemorragia y 5) coma. En muchos casos el sufrimiento fetal
es el sntoma inicial, seguido rpidamente de dificultad respira
toria materna (cuadro 421)
Tratamiento
Se dispone de muy poca informacin en cuanto al trata
miento del sndrome. Se debe asegurar la va area, por lo que
se suele precisar intubacin endotraqueal. Conseguida la venti
lacin y oxigenacin, se debe restablecer el equilibrio cardio
vascular, con agentes inotrpicos, as como la reposicin de
volumen y monitorizacin central mediante un catter en la
arteria pulmonar. Se debe tomar una muestra de sangre de la
arteria pulmonar y posterior uncin para buscar la presencia de
epitelio fetal, lanugo y mucina (presentes solamente en el 50%
de las pacientes)
Si la paciente sobrevive al colapso cardiorrespiratorio, existe
una alta probabilidad de que aparezca una coagulopata
La coagulacin intravascular diseminada (CID) se presenta
con deplecn de Ibrngeno, plaquetas y factores de la coagu
lacin (V, Vlll y Xll l). En la mayora de los casos tendrn una
hipofibrinogenemia profunda; lo ms frecuente es encontrar
valores por debajo de 200 mgldL Las alteraciones del coagulo
grama tambin son frecuentes. Presentan tambin plaquetope
nia (60% > 100.000), por lo cual, si se lo requiere, se deben
tratar las alteraciones de la coagulacin y reponer el volumen
(sangre, plasma fresco congelado, crioprecipitados)
Cuadro 421. entenas dioqnosticos de embolia de
liquido amruouco
- Hipotensin aguda o paro cardaco
- Hipoxia aguda (definida como disnea, cianosis o apnea)
Coagulopata (definida como evidencia de laboratorio de
consumo intravascular, fibrinlisis o hemorragia clnica
grave en ausencia de otras explicaciones)
- Signos y sntomas agudos que comenzaron durante el
trabajo de parto, cesrea abdominal, dilatacin y evacua-
cin o dentro de los 30 minutos posparto
Ausencia de cualquier otra condicin que pudiera con
fundir o explicacin presuntiva de los signos y sntomas
304 PARTE VIII

Si el feto est vivo en el momento del pano, se estima que el
80% sobrevivir y un 50% de stos tendrn dao neurolgico teza o "blues". Lo presentan el 4080% de las purperas, con
Los dos principales factores que influyen en el pronstico neo
natal son la presencia o ausencia de paro cardaco en la madre,
y el tiempo que transcurre hasta el parto
PATOLOGA PSIQUITRICA DEL PUERPERIO
No se sabe con certeza que la etapa perinatal aumente los
trastornos psiquitricos, aunque el primer mes pospano se con
sidera el de mayor riesgo. Conviene no olvidar que los sntomas
de trastornos mentales pasan inadvertidos en el embarazo y
puerperio o se clasifican como propios de esa situacin. Uno de
los trastornos mentales ms frecuentes en el puerperio es la tris
sntomas depresivos que desaparecen en 710 das. No se con
sidera una patologa y no requiere tratamiento farmacolgico,
slo tranquilizar y apoyar a la paciente y realizar un seguimien
to para evitar que progrese.
La depresin puerperal no parece ser un cuadro diferente del
de la depresin mayor. Aparece en el 1015% de las purperas
Se manifiesta despus de la segunda semana posparto, en forma
de cansancio fsico y psquico excesivo, alteraciones del sueo,
prdida de inters y autoestima, anorexia, llanto, sensacin de
culpa. El tratamiento debe ser de inicio temprano e indicado
por el psiquiatra

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
RESEA INTRODUCTORIA

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es la primera causa de muerte materna en los pases desarrollados y la tercera
en los pases en desarrollo, donde la primera causa es la hemorragia obsttrica. Conocer los factores de riesgo aso
ciados, hacer el diagnstico rpido e iniciar el tratamiento est directamente relacionado con la disminucin de la
mortalidad. La prevencin es el objetivo ms importante al cual se debe llegar.

..
Una mujer de 24 aos, cursando su primer embarazo en semana 14 de gestacin, consulta a la guardia por tos,
disnea y fiebre de reciente comienzo. Refiere dolor en la base de pulmn derecho. Es evaluada, presenta esca-
sos rales en base pulmonar, sin otros signos fsicos de importancia. El mdico que la atiende le refiere que pro-
bablemente se deba a un cuadro infeccioso pulmonar y le indica antibiticos por va oral. El dolor persiste, sin
fiebre y se incrementa la disnea. Consulta nuevamente, se le solicita una placa de trax de frente con protec-
cin abdominal, la cual resulta normal. La disnea se incrementa. El dolor es referido como "puntada a nivel de
pulmn derecho". lCules son los pasos para llegar al diagnstico? lHay que hacer estudios para determinar las
probables causas del TEP? lCules son riesgos de efectuar estudios complementarios a la mujer embarazada?
lCmo se maneja el tratamiento del TEP en el embarazo, parto y puerperio? lQu consejos debemos darle a la
mujer para su vida diaria y un futuro embarazo?

INTRODUCCIN ms frecuente de muerte materna por ETEV es el retraso en el

El embarazo es un estado de hipercoagulabilidad y una pre
paracin fisiolgica para el desafo que tiene el sistema hemos
ttico durante el parto. Sin embargo, esta situacin se asocia a
un riesgo mayor de tromboembolismo venoso (TEV). El trorn
boembolismo pulmonar (TEP) y la trombosis venosa profunda
(TVP) son dos componentes de una misma enfermedad, que es
la enfermedad trornboernblca venosa (ETEV). Aproximada
mente el 30% de los TEP aislados se asocian con TVP asinto
mtica y en pacientes que se presentan con TVP sintomtica la
frecuencia de TEP silente oscila entre el 30 y el 50%. El motivo
diagnstico, el retraso en el tratamiento y la falta de una profi
laxis adecuada
EPIDEMIOLOGA
La mujer embarazada tiene un riesgo de dos a cinco veces
ms alto de desarrollar una TVP o un TEP en comparacin con
otra mujer de la misma edad no embarazada. Dependiendo de
la poblacin estudiada, la incidencia absoluta va del 0,5 al 2 por
1.000 embarazos. Cerca del 85% de los eventos sintomticos
son TVP, de ellos dos tercios son previos al parto y con una <lis
 PUERPERIO PATOLGICO. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR 305

tribucin similar en los tres trimestres. El 80% de las TVP afec
tan la pierna izquierda, lo que en parte puede deberse a la com
presin de la vena ilaca izquierda por la arteria ilaca derecha y
en parte al efecto compresivo del tero. Este efecto compresivo
de las venas pelvianas puede ser tambin la explicacin de la
elevada frecuencia de trombosis aisladas de las venas ilacas
El TEP es relativamente menos frecuente durante el embara
zo; cerca del 4 360% ocurre en el puerperio y es ms frecuente
que la TVP posparto. En el Reino Unido es responsable de un
tercio de las muertes maternas
FISIOPATOLOGA
Todos los elementos de la clsica trada de Virchow estn
presentes en el embarazo: estasis venosa, dao vascular e hiper
coagulabilidad (fig. 421).
La estasis venosa se inicia desde el primer trimestre y tiene
su pico mximo a las 36 semanas de gestacin. Los factores rela
cionados con un aumento de la estass venosa probablemente
sean varios: la vasodilatacin inducida por la progesterona, la
compresin venosa por parte del tero y, como mencionamos
anteriormente, la compresin de la vena ilaca por la arteria il
aca derecha. El embarazo se caracteriza por alteraciones a nivel
de la coagulacin y alteraciones a nivel del sistema fibrinohtico
El perodo de posparto son seis semanas y el riesgo
de TEV es el ms elevado (I035 veces ms que en
los controles de no embarazadas de la misma
edad). Durante este perodo de seis semanas el
estado procoagu/ante del sistema hemosttico
materno retorna en forma progresiva al del estado
de no embarazo.
FACTORES DE RIESGO
Podemos dividir los factores de riesgo en preexistentes y
nuevos o transitorios. Los preexistentes incluyen: las trombofi
las adquiridas y hereditarias; la historia personal y familiar de
TEV; la obesidad; la edad mayor de 35 aos; el tabaquismo; la
diabetes y la anemia drepanoctica. Los factores de riesgo nue
vos o transitorios incluyen: el embarazo gemelar; la inmovili
dad; los antecedentes de fertilizacin in vitre; la cesrea progra
mada y de urgencia; la hemorragia pospano; la infeccin y la
preeclampsia con restriccin en el crecimiento intrauterino y
sin ella
DIAGNSTICO
A pesar de ser una causa importante de muerte materna,
hay aspectos importantes relacionados su historia natural, diag
nstico y tratamiento que an no estn resueltos. En un regs
tro en curso sobre pacientes con ETEV aguda (R!ETE: Registro
Informatizado de Enfermedad Trombofirnbhca) se examinaron
las caractersticas clnicas y la evolucin a 3 meses de mujeres
con ETEV en embarazo (cuadro 421)
La mayor parte de las mujeres embarazadas con TEP agudo
tenan disnea (87%) o dolor torcico (61 %), mientras que de
aquellas que lo cursaron en el posparto el 78% present disnea
y el 76% dolor torcico. Es difcil basarse exclusivamente en los
datos clnicos. Cienos sntomas comunes como la disnea no
deben despreciarse y la sospecha de TEP debe estar presente
Uno de los aspectos que siempre ha preocupado es el diagns
tico confirmatorio del TEP durante el embarazo debido al temor
por la teratogenicidad fetal y la oncogenicidad de los mtodos
diagnsticos. El confirmar el diagnstico de TEP en la embara
zada es crucial

ESTASIS: DAO VASCULAR:

Compresin de venas ilacas Compresin vascular durante el parto

Compresin por arteria ilaca Uso de procedimientos asistidos u
tero gravdico operativos en el momento del parto
Venodi1atacin por las hormonas
Inmovilizacin

Aumento de los factores procoagulantes

. Disminucin de los inhibidores naturales
Disminucin de la actividad fibrinoltica

Generacin de trombina y disminucin

de la disolucin del cogulo

Fig. 421. Embarazo: triada de Virchow.

306 PARTE VIII

Cuadro 421. Caracteristicas clinicas y de diaqnostico Estudios basados en imgenes: centellograma

de mueres can TEP agudo (Registro Riete) ventilacin perfusin (V/Q) y tomografa
Embarazo Posparto
computarizada pulmonar con contraste
intravenosa para protocolo de TEP
Signos y sntomas 38 50
Disnea 33 (870/o) 38 (78%)
y angiografa (TCPA)
Dolor torcico 23 (61%) 38 (76%)
Varios investigadores han calculado la dosis de irradiacin
fetal durante las pruebas de diagnstico de TEV y observaron
Gases arteriales que el grado de exposicin fetal con las pruebas de rutina es
Sat 02 < 900/o 1 (2,90/o) 1 (2,90/o) bajo. La objecin que surge es cul es el riesgo de morbirnor
P02 < 60 mm Hg 2 (7,10/o) 5 (140/o) talidad fetal asociado con esta mnima exposicin. Una revisin
PC02 < 35 mm Hg 28 (1000/o) 24 (69%)
sistemtica del tema define la exposicin menor a 5 rads como
baja y concluye que no incrementa el riesgo de muerte fetal o
del nio, ni defectos mentales o de desarrollo. Sin embargo,
Radiografa de trax 36 49 pueden observarse algunas anomalas oculares menores. El
Normal 15 (690/o) 24 (560/o) incremento de posibilidad de enfermedades malignas de la
Cardiomegalia 1 (4,50/o) 3 (7,3%) infancia puede ir de l en 5.000 a 2 en 5.000 nios. En el caso
Derrame pleural 5 (230/o) 15 (360/o) de la TCPA hay objeciones en lo que se refiere a la exposicin
Infiltrados materna por la absorcin de radiacin de la mama en desarro
2 (9,10/o) 6 (140/o)
llo. Esta irradiacin en mujeres entre 2040 aos puede incre
Infarto pulmonar 3 (140/o) 4 (9,80/o)
mentar el cncer de mama a 1 en 50.000 mujeres. Estos mni
Atelectasia 2 (9,10/o) 3 (7,3%) mos riesgos deben evaluarse en el contexto de lograr un ade
cuado diagnstico materno. De no lograrlo se expone a la
Centellograma V/P 13 19 madre y al feto a una terapia anticoagulante o a la madre a un
Alta probabilidad 10 (77%) 12 (630/o) riesgo de TEP fatal si no se administra en forma adecuada el tra
tamiento anticoagulante
La ultrasonografa compresiva (USC) venosa es el mtodo de
Tomografa computarizada 21 39
diagnstico para la TVP; en la Argentina suele usarse el eco
Alta probabilidad 19 (900/o) 33 (850/o) Doppler venoso. En caso de sospecha y estudios negativos, la
Ecocardiografa 21 17 ultrasonografa seriada (repeticin al 3er y 7 da) ha mostrado ser
eficaz para descartar TVP Si bien se usa en algoritmos diagnsti
cos ante la sospecha de TEV en no embarazadas, su sensibilidad
es baja para trombosis venosas ilacas y pelvianas. Si hay sospe
Herramientas para el diagnstico de TEP cha de TVP ilaca debe efectuarse la ultrasonograta dirigida a esta
vena (combinar la bsqueda ecogrfica de trombo intraluminal y
ausencia de flujo). En caso de ser negativo este estudio y ante una
Predidores clnicos sospecha alta, puede efectuarse una resonancia magntica (RM)
para la visualizacin directa de la imagen del trombo (RMIDT),
Los sntomas pueden ser inespecfcos y confundirse con sn que no requiere contraste con gadolinio. la experiencia con esta
tomas propios del embarazo. Sin embargo, la sospecha de TEP tcnica y el acceso a ella se limitan a algunos centros. La veno
debe tenerse presente en caso de disnea y dolor torcico grafa convencional puede efectuarse pero, de no hacerse con
proteccin abdominal, expone a mayor radiacin fetal
Estudios no basados en imgenes En la figura 422 se muestra el algoritmo para el diagnsti
co de TEP Despus de presentar las diferentes herramientas dis
DmeroD(DD): Los DD son productos de degradacin de la ponibles para el diagnstico estamos en condiciones de disear
fibrina que se generan por la accin de la plasmina sobre el trom un algoritmo diagnstico de TEV Frente a un paciente que
bo ya formado. Su indica que hubo activacin de la ingresa con el diagnstico clnico de TEP, si la sospecha clnica
coagulacin seguida fibrinlisis. En mujeres no embarazadas es alta y no hay contraindicaciones, puede iniciarse el trata
se utiliza para el diagnstico de TVP y/o TEP en combinacin con miento anticoagulante. Si existe una sospecha alternativa de
estudios complementarios y los sntomas clnicos asociados. Su otra enfermedad pulmonar (p. ej., neumona), puede efectuar
valor predictivo negativo se utiliza para descartar TEV en diver se una placa de frente de trax con proteccin abdominal. La
sos algoritmos diagnsticos. Su utilidad en el embarazo es limita radiacin aportada por sta es menor de 0,01 rads. Existe la
da. El DO se incrementa en el embarazo, esto dara falsos positi posibilidad de una TVP aun sin signos clnicos (subclnica) aso
vos si se usan los puntos de corte establecidos para las no emba ciada al TEP; por dicho motivo, si es de fcil acceso y no retra
razadas. Un DD negativo puede ser de utilidad con una uhraso sa el diagnstico, algunos autores sugieren hacer siempre una
nografa (ecografa) negativa, pero un DD positivo requiere estu USC de miembros inferiores. Si sta es positiva se contina o
dios diagnsticos complementarios. Antes de llevarlo a la prcti inicia el tratamiento sin necesidad de exponer a la madre y al
ca rutinaria en mujeres embarazadas para excluir TEP y/o TVP, se feto a irradiacin. Las opciones que siguen son efectuar uncen
sugiere que sea validado en estudios clnicos prospectivos iellograma V/Po una TCPA
 PUERPERIO PATOLGICO. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR 307

Sospecha clnica de TEP*

Si la sospecha es alta y no hay contraindicacin

puede empezarse la anticoagulacin

Presencia de sntomas en Eco-Doppler an sin

los miembros inferiores sntomas de TVP
compatibles con TVP (recomendado por algunos
autores)

Inicia o contina Inicia o contina

tratamiento anticoagulante tratamiento anticoagulante

NoTEV

Centellograma
de ventilacin

Seguimiento con Probabilidad

Doppler Probabilidad
baja alta
das 1 y 7

Segmentario o TCPA(') Sospecha clnica baja

extenso

Positivo

Evaluar
NoTEV
TVP Subsegmentario
(si no hay) aislado
hacer

Algoritmo diagnstico de TEP. Seguir

con el texto las diferentes opciones diagnsticas.

Fig. 42-2. Algoritmo diagnstico de TEP. Correlacionar con el texto las diferentes opciones diagnsticas.
308 PARTE VIII
La eleccin depende de la disponibilidad local y de conver
sar con la paciente sobre los riesgos de cada procedimiento para
ella y el feto. Si ambas pruebas estn disponibles, el centello
grama V/Q es razonable como primera eleccin dado que expo
ne a una menor radiacin mamaria, la radiacin fetal es razona
ble y esta prueba es la mejor estudiada en este escenario. En
muchos centros, la TCPA es actualmente la prueba diagnstica
de primera lnea para pacientes con sospecha de TEP. Este
mtodo tiene limitaciones, con un diagnstico subptirno del
510% en no embarazadas por defectos tcnicos. La validacin
clnica de una TCPA en mujeres embarazadas no se conoce. Una
TCPA normal no excluye el TEP; por lo tanto se sugiere tambin
efectuar ua USC de venas proximales y, si es negativa, suspen
der o no iniciar tratamiento. Si la sospecha clnica es muy alta
podra hacerse un centellograma V/Q
TRATAMIENTO
Tanto la heparina no fraccionada (HNF) como la heparina de
bajo peso molecular (HBPM) no atraviesan la placenta y son
seguras para el feto. Las HBPM tienen una vida media ms larga
y un efecto anucoagulante ms predecible, menor incidencia de
trombocitopenia por heparina y menor osteopoross. Estos
datos hacen que ambas sean de eleccin en el tratamiento de la
ETEV en el embarazo. La dosis se ajusta al peso (p. ej., enoxa
parina 1 mgikg peso) y se administra por va subcutnea cada
12 horas. Se controla con la determinacin de heparinemia por
antifactor Xa; una vez logrado el rango el control, ste puede
ser mensual. Si la mujer se presenta inestable por un TEP exten
so, una TVP iliofemoral extensa o tiene compromiso renal, se
prefiere utilizar la HNF por va intravenosa inicialmente. La
HNF requiere monitorizaciones para su control con el tiempo
de tromboplastina parcial activado (TIPA)
Los anucoagularues orales CACO) como la warfarina o el ace
nocumarol atraviesan la placenta y exponen al feto a hemorra
gia y ernbropaua. La embnopata se presenta entre las semanas
6 y 12. Con warfarina tambin se describieron anomalas a nivel
del sistema nervioso central en otras etapas del embarazo. Es
importante el concepto de que los anticoagulames atraviesan la
placenta, dado que este efecto se suma a la inmadurez del hga
do fetal. En estos casos debe tenerse en cuenta la va de parto y
las maniobras durante su transcurso, dado que puede presen
tarse hemorragia neonatal. Si bien se prefiere no usarlos duran
te el embarazo, hay mujeres que reciben ACO en forma perma
nente y desean embarazarse. En estos casos se utiliza HNF o
HBPM en los perodos de riesgo. Por eso debemos saber cules
son los efectos adversos y cmo manejar a estas pacientes en
conjunto con el hematlogo. la lactancia puede continuarse
tamo en pacientes con heparina como con ACO
Conducta durante el parto y el pospano: por lo general se reco
mienda el pasaje a HNF durante las ltimas semanas cerca del
parto, aunque este esquema no est validado. La decisin
depende del riesgo del paciente y la necesidad de estar con
heparina hasta el momento del parto. El concepto que debe
quedarnos es que, trabajando en equipo y con una adecuada
planificacin del parto, el riesgo materno de hemorragia y trom
bosis cercano al parto puede minimizarse. En ausencia de com
plicaciones hemorragcas, la HBPM puede reiniciarse 12 horas
despus del parto. Si se dej catter peridural, el reinicio debe
ser 12 horas despus de retirarlo. La dosis inicial suele ser pro
Iilactica y luego se reinstala la dosis anticoagulante (a las 24
horas) o ames, si se est seguro de una adecuada hemostasia. la
anticoagulacin con HBPM o anticoagulantes orales se reco
mienda por lo menos durante 6 semanas posparto, A partir de
este perodo se reevalan los diferentes factores de riesgo y se
determina hasta cundo continuar o suspender. Se recomienda
el uso de medias elsticas con la finalidad de prevenir el sn
drome postrombtico
Filtro en vena cava inferior (FVCI)
El uso de filtro en vena cava inferior debe considerarse slo
en pacientes en los cuales la amicoagulacin est contraindica
da o en aquellos que desarrollan un TEV cercano a la fecha del
parto con alto riesgo tromboernblico (dentro de las 2 semanas
previas).
Trombolticos y embarazo
La experiencia sobre su uso en embarazo es limitada. Sin
embargo, en situaciones de riesgo de vida materno como TEP
masivos o grave compromiso hemodinmico, su indicacin
puede salvar la vida materna. Hay informes aislados sobre su
uso incluso luego de cesreas
TROMBOFILIA, TEV Y EMBARAZO
Aproximadamente el 50% del TEV durante el embarazo se
asocia con trombofilias adquirida (TA) o hereditaria (TH). Sin
embargo, el TEV se presenta en slo el 0,1 % de los embarazos
Por lo tanto, la presencia de la trombofilia sola, en el contexto
de un estado de hipercoagulabilidad como es el embarazo, no
termina siempre en un evento trornbuco.
PREVENCIN
Una de las causas ms frecuentes de mortalidad por TEP es
la falta de prevencin. Es importante que se mantenga una con
ducta dinmica en los diferentes servicios de obstetricia para
detectar cules son los factores de riesgo asociados y formular
en forma de guas las medidas adecuadas para la prevencin del
TEV Los antecedentes personales y familiares de TEV tienen
que ser parte del interrogatorio de toda mujer joven que con
curre a la consulta tocoginecolgica. Se sugiere profilaxis con
heparina durante el perodo antenatal en la mujer con antece
dentes de TEV (idioptico con trombofilia o sin ella), en TEV
sin haberse estudiado la TF y en aquellas mujeres cuyo TEV se
produjo bajo anticonceptivos orales o durante el embarazo. En
aquellas cuyo TEV se relacion con un factor de riesgo transi
torio y que no son portadoras de TF se sugiere control y agre
gar heparina slo en caso de asociarse otros factores de riesgo.
Requieren profilaxis TEV con heparina desde el anteparto aque
llas mujeres sin TEV que son portadoras de TF de alto riesgo
como la deficiencia de antitrombina, el doble heterocigota para
factor V de Leyden y el gen de protrombina, o las homocigotas
de estas dos TF Todas estas pacientes requieren profilaxis pos
parto por ser el periodo de mayor riesgo. El beneficio de la pro
filaxis durante el antepano permanece incierto y depende de la
presencia de factores de riesgo adicionales (vase Factores de
riesgo)
 PUERPERIO PATOLGICO. TROMBOEMBOUSMO PULMONAR
Consejos a la mujer con antecedentes de ETEV
durante el embarazo
Se recomienda no administrar anticonceptivos orales a muje
res con antecedentes de IEV, tanto IVP o IEP
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 HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE.
ABORTO, EMBARAZO ECTPICO Y
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL
Alberto V Santom Osuna, Fernando Pinto y Mara Ins Bianconi

ABORTO

RESEA INTRODUCTORIA

El aborto representa una de las causas ms frecuentes de metrorragia del primer trimestre de la gestacin. Puede ser
espontneo o provocado. En el primer caso conlleva muchas veces una frustracin respecto de un hijo buscado. En el
segundo, representa un gravsimo problema de salud pblica, especialmente en pases en vas de desarrollo, y corres
ponde a la ms cruda expresin de la falla del sistema ante embarazos no deseados.

Agustina G. ingresa en ambulancia a la guardia del hospital. Tiene 42 aos. Vive en una casa de chapa y cartn
en un barrio de emergencia. Tiene 7 hijos. Refiere gestacin de 10 semanas y haber comenzado con metrorra
gia hace 3 das "despus de una cada ... ". Se presenta lcida aunque con su sensorio algo deprimido, facies
txica, febril, taquicrdica y con intenso dolor pelviano. Su palidez muestra un tinte particular al mezclarse con
la coloracin triguea propia de su piel. Durante el interrogatorio mdico se produce un violento escalofro con
profusa sudoracin fra y sensacin de desasosiego acompaado de desaceleracin rpida de su pulso y fiebre.
Se le pregunta acerca de maniobras abortivas, lo que la paciente y su familiar niegan una y otra vez. Al examen
con espculo se observa material compatible con restos trofoblsticos ftidos provenientes de un cuello uterino
de color amarronado, opaco y entreabierto ...

Ante el caso clnico expuesto
- Qu parmetros clnicos, semiolgicos y/o de laboratorio
considera importantes para decidir la conducta mdica
ame el caso planteado?
DEFINICIN
Se denomina aborto a la expulsin del producto de la gesta-
cin antes de que sea viable. Corresponde a embarazos inte
rrumpidos antes de la 22 semana con un peso inferior a los
500 g. Si es menor a la 12 semana se denomina "abono tem-
prano", mientras que si ocurre entre la 12 y la 22 semana se
denomina "aborto tardo"
EPIDEMIOLOGA
Su incidencia real es muy difcil de mensurar ya que, si bien
muchos son atendidos y constan en los registros en centros de
salud pblicos o privados, otros tantos (especialmente los pro-
vocados) derivan de un nmero que se presume importante
aunque desconocido. Esto se debe a que factores culturales y
legales hacen que muchas de estas mujeres oculten de algn
modo la interrupcin de sus embarazos
Se estima que el 15% de los embarazos concluye en forma
de aborto espontneo. Esta frecuencia podra incrementarse
hasta cifras cercanas al 50% si se tiene en cuenta que gran
nmero de prdidas de embarazos se producen ames que la
mujer sea consciente de su estado
CLASIFICACIN
De acuerdo con diferentes variables que tomemos en cuen-
ta, podemos clasificarlo segn su origen, segn el momento en
que se produce, segn sus consecuencias, segn la evacuacin
uterina y segn la frecuencia en que acontece
Segn su origen
Aborto espontneo: sin intervencin de agentes mecni-
cos ni farmacolgicos
Aborto provocado o inducido: resultante de maniobras
directas destinadas a la interrupcin de la gestacin
314 PARTE VIII
Puede darse en un contexto de legalidad (Arts. 85 a 88 del
Cdigo Penal Argentino) o de ilegalidad (aborto punible)
Segn el momento en que se produce
Aborto preclnico: antes de que sea ecogrficamente
objetivable (4-5 semana de gestacin). Muchos pasan
inadvertidos (antes de la primera falta de menstruacin)
Aborto clnico: a partir de que el saco gestacional es eco-
grficamente demostrable
Segn sus consecuencias
Aborto no complicado: cuando cursa sin eventos colate-
rales
Aborto complicado: cuando median complicaciones
(hemorragia, infeccin).
Segn la evacuacin uterina
Aborto completo: cuando el contenido merino es expul-
sado en su totalidad
Aborto incompleto: expulsado parcial, quedando en su
interior restos de la gestacin
Segn la frecuencia con que acontece
Aborto incidental: puede ser nico o espordico
Aborto recurrente: prdida espontnea de 3 o ms emba-
razos consecutivos o 5 o ms no consecutivos
ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA
Slo en un limitado porcentaje de casos es factible conocer
las causas que motivaron un abono espontneo. Incluso, los
motivos pueden ser mltiples, combinados y variables en dis-
tintas circunstancias de la vida reproductiva de la mujer
Las distintas etiologas posibles pueden agruparse, en general,
en 2 grandes captulos: las causas ovulares y las extraovulares
Abortos de causas ovulares
Las anomalas genticas corresponden a la etiologa ms Ire-
cuente (50-70%) y son cuarenta veces ms frecuentes en los
I Genticas
[
Morfolgicas
abortos espontneos que en los recin nacidos (RN) sanos
Pueden deberse a transmisin de genes cualitativamente altera-
dos con anomalas, transferencias o translocaciones o a sobre-
carga o dficit de alguno de ellos. En el primer trimestre, las alte-
raciones ms frecuentes son las trisomas autosmicas por no
disyuncin, mientras que en el segundo predominan las triso-
mas (13, 18 y 21), las monosomas (45XO) y las translocaciones
Otras de las causas ovulares corresponden a alteraciones
morfolgicas que sean incompatibles con el desarrollo embrio-
nario, lo que llevara a una forma de seleccin natural de
embriones aptos para la supervivencia
En los primeros tiempos de vida, el trofoblasto se transforma
en una verdadera glndula de secrecin interna temporaria
(gonadotrofina corinica) que mantiene el desarrollo inicial del
embrin. Por lo que sus alteraciones endocrinas tambin cons-
tituyen causal de abortos espontneos (fg. 43-1)
Abortos de causas extraovulares
Se deben a alteraciones maternas y/o paternas
Las afecciones generales padecidas por la madre, especfi-
cas o inespecficas. pueden ser causa de abono espontneo. En
puede provocarlo cualquier enfermedad general
aguda (clera, paludismo, brucelosis, citomegalovi-
rus, herpes simple, etc.), si el dao que produce en el embrin
resulta lo suficientemente deletreo. Merecen mencin especial
las endometritis deciduales por Listeria monocytogenes y por
Toxoplasma gondi
Algunas intoxicaciones maternas son causales de abonos
espontneos. Por su incidencia actual en aumento como con-
ducta social, deben tenerse en cuenta la intoxicacin aguda por
alcohol y por estupefacientes. Otros agentes menos frecuentes
son el xido de etileno, el plomo, los derivados del caucho y los
solventes industriales, el arsnico y el mercurio
Es posible que la mayora de los abortos de causa no estable-
cida tengan relacin con alteraciones inmunolgicas. El sistema
inmunitario materno debe reconocer al producto de la gestacin
y crear una suerte de autotoleranca. Cualquier falla de ste
podra ser causa suficiente de aborto mediante la creacin de anti-
cuerpos autoinmunes con produccin de factores lesivos para el
embrin y el trofoblasto. Entre otros, los anticuerpos anunuclea-
res, antitiroideos y annfosfoliptdicos (hasta en el 30% de las
pacientes con lupus eritematoso sistmico) representan una causa
importante, especialmente de abortos recurrentes
Cualitativas
Cuantitativas
Del embrin
Del trofoblasto
Fig. 43 1. Clasificacin de las
causas ovulares de aborto.

Entre las afecciones maternas inespecficas se mencionan la
iatrogenia, las relacionadas con el tabaco excesivo, las radiacio-
nes y las alteraciones metablicas producidas por desnutricin
De las afecciones endocrinas maternas pasibles de causar
abortos espontneos, se destaca la insuficiencia del cuerpo
lteo, cuya increcin es fundamental para la implantacin y el
mantenimiento del embarazo. Tambin las anomalas tiroideas
con aumento de anticuerpos antiuroideos y la diabetes mellitus
descontrolada
Las alteraciones anatmicas del aparato genital tales como
el tero tabicado, las sinequias uterinas y los miomas subrnuco-
sos (especialmente mltiples y voluminosos) representan etio-
logas posibles
Las causas extraovulares de origen paterno son, en general,
de sustrato gentico a travs del aporte de un gameto masculi-
no defectuoso por alteraciones cromosmicas, muchas veces
secundanas a edad, txicos o radiaciones (fig. 43-2)
FORMAS CLNICAS
Corresponden a disuntas situaciones clnicas que se produ-
cen durante el devenir de un proceso continuo que culmina con
un aborto o sus complicaciones (fig. 43-3)
Corresponde a la primera manifestacin clnica de aborto en
embarazos de hasta 20 semanas con tamao uterino acorde a la
edad gestacional
Es un evento bastante frecuente. En muchos casos el emba-
razo suele proseguir sin inconvenientes, salvo en abortos recu-
rrentes, cese de latidos cardacos e implantacin baja e irregula-
Abortos
de
causas
extras
ovulares
Fig. 43-2. Causas extraovula-
res de aborto.
Fig. 43-3. Clasificacin de aborto segn sus
formas clnicas.
HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE... 315
ndad y distorsin del saco gesraconal. en los que es ms facti-
ble evolucin desfavorable
Cuadro clnico: se caracteriza por los siguientes eventos
- Pequea metrorragia de sangre habitualmente oscura ("en
borra de caf")
- Asintomtica o con dolores poco intensos, semejantes a
los menstruales, de tipo clico en hipogastrio o sacro; este
ltimo se manifiesta en forma de lumbalgia especfica
- Al examen, el orificio cervical externo (OCE) se encuentra
cerrado y el tamao uterino es compatible con la edad ges-
tacional
- Presenta dosaje (+) de subunidad de gonadorrofma cori
ruca humana (-HCG).
- La ecografa valorar vitalidad fetal y descartar embarazo
extrauterino y enfermedad trofoblsrica gestacional. Puede
observar algn desprendimiento trofoblastico por hemato-
ma subcorial que, de existir, no implicar necesariamente
peor pronstico. Si no pudiera observarse con claridad la
gestacin, se repetir en lapso prudencial (7 a 10 das)
Conducta mdica: habitualmente no es necesaria la inter-
nacin de la paciente. Se recomendar reposo relativo
(fsico-psquico-sexual) y se indicarn pautas de alarma
claras y concisas (fiebre, fetidez o incremento del dolor o
metrorragia). Si bien es controvertida, la utilizacin de
progesterona natural micronizada por va oral o vaginal
podra estar indicada dada la etiologa endocrina de algu-
nos abortos espontneos (insuficiencia del cuerpo lteo)
Infecciones
Intoxicaciones
Afecciones inmunolgicas
Afecciones endcrinas
Alteraciones del AP. Genital
Amenaza de aborto
Aborto en curso
Aborto completo
Aborto incompleto
Aborto infectado
Aborto habitual
Huevo muerto y retenido
316 PARTE VIII
Diagnsticos diferenciales: deben realizarse con lesiones
benignas (plipos, ectopias con reaccin decidual inla-
madas o infectadas) o malignas (carcinoma de crvix) del
tracto genital inferior. Tambin con el embarazo ectpico
no complicado y con la enfermedad trofoblstica gestacio-
nal (ETG).
La metrorragia de implantacin corresponde a una situacin
especial, fisiolgica, que puede prestarse a confusin: se
produce durante la Y-6 semana de atraso menstrual, es
escasa y no suele durar ms de 48 horas
Obviamente, en los casos de embarazo con hemorragia, el
mdico debe cerciorarse de que la sangre provenga de la
cavidad uterina y no de la vaurinaria ni de patologa ano-
rrectal
ABORTO EN CURSO
Corresponde a la evolucin desfavorable de la amenaza de
aborto cuando sta se torna incontrolable. El desprendimiento
ovular provoca un hematoma que, actuando de cuerpo extrao,
desencadena contracciones que aumentan ese desprendimien-
to, cerrando as el crculo vicioso establecido
Cuadro clnico: se caracteriza por
- La metrorragia aumenta su volumen con presencia de
cogulos y/o restos ovulares y puede producir anemia de
grado variable.
- Tambin se incrementan los dolores hipogstricos con
irradiacin sacra que tornan caractersticas expulsivas.
- Al examen, el OCE se encuentra abierto, al igual que el
conducto endocervical. El orificio cervical interno (OC!)
permanece an cerrado o levemente entreabierto
- La -HCG tiende a negativizarse
Conducta mdica: en este momento es expectante, segn
evolucin de la paciente, a la que es menester hospitalizar
ABORTO COMPLETO
Con la expulsin de los restos ovulares, pueden darse 2 cir-
cunstancias: que la cavidad se vace completamente (aborto
completo) o que permanezcan restos intrauterinos (aborto
incompleto).
Cuadro clnico
- El sangrado y los dolores cesan inmediatamente luego de
la expulsin completa
- El OCE y el conducto endocervical tienden a cerrarse
recuperando su forma
- La -HCG se negativiza
- El tero tiende a retomar lentamente su tamao y consis-
tencia habituales
- La ecografla describe cavidad libre de restos
Conducta mdica: con expectativa de evolucin favorable,
ya que se puede externar a la paciente en el caso de que se
encuentre hospitalizada. Dar pautas de alarma y nuevo control
en tiempo prudencial para el alta definitiva.
ABORTO INCOMPLETO
Como ya se expres anteriormente, es la otra circunstancia
relacionada con la expulsin de restos ovulares. El peligro laten-
te es su complicacin infecciosa, cuadro habitualmente grave.
Cuadro clnico:
La metrorragia disminuye pero persiste insidiosa, se hace
irregular, intermitente, con presencia de flujo serohemti-
co con fetidez o sin ella.
- Los dolores clicos continan
- El OCE, el conducto endocervical y el OC! permanecen
abiertos.
- La -HCG se negativiza
- El tero se encuentra subinvolucionado pero sin recupe-
rar su tamao normal
La ecografa muestra cavidad ocupada por mayor o menor
cantidad de restos
Conducta mdica: la paciente debe estar internada y con
monitorizacin de signos vitales hasta evacuar completamente
la cavidad uterina, recordando que la complicacin infecciosa
puede acontecer y es un evento que agrega gravedad al cuadro
clnico de base.
- Evacuacin tradicional mediante curetaje de la cavidad
uterina, preferentemente bajo anestesia general o bien
paracervical con sedacin si se considerara necesario
- Evacuacin mediante AMEU (aspiracin manual endoute-
rina). Consiste en un sistema de aspiracin por vaco al
que se le adiciona una cnula que penetrar en el interior
del tero a travs del cuello uterino (existen cnulas de
diferente dimetro y se debe seleccionar la adecuada para
cada paciente).
- Prescripcin de misoprostol (anlogo termoestable de la
prostaglandina El): 600 g va oral o 400 g sublingual,
con actividad estimulante de la contraccin del msculo
uterino para casos especiales con restos escasos y con
paciente internada y monitorizacin estricta, clnica y eco-
grfica
ABORTO INFECTADO
Cuadro clnico potencialmente grave, que presenta como
antecedente inmediato un abono incompleto o uno provocado
contaminado por maniobras con elementos sin la debida asep-
sia. Se trata de un proceso polimicrobiano, ascendente, con dis-
tinto grado de compromiso de la paciente: desde cuadros leves
hasta situaciones con una severidad tal que llegan a comprome-
ter la vida. De acuerdo con los microorganismos involucrados
tiene distinto mecanismo de accin (fig. 43-4)
Presenta 3 formas clnicas con gravedad y pronstico desfa-
vorable creciente (fig. 43-5):
ENDOMETRITIS
Corresponde a la forma clnica ms leve.
Cuadro clnico: presenta la siguiente sgnosruomatologta:

Fig. 434. Microorganismos involucrados en el aborto infectado.
- El cuello uterino permanece entreabierto y puede obser-
varse la eliminacin de restos ovulares
- Metrorragia escasa, oscura, intermitente pero ftida
- Febrcula
- Escaso o moderado dolor abdominopelviano con predo-
minio hipogstrico
- Al examen, el tero presenta consistencia normal y movi-
lidad sensible.
Conducta mdica: se debe internar a la paciente, solicitarle
anlisis bsicos de laboratorio, ecografa, estudios prequirrg
cos y proceder a la evacuacin de la cavidad uterina. Es impres-
cindible la cobertura antibitica
MIOMETRITIS Y PROPAGACIN PELVIANA
Se manifiesta dentro de las 48 horas del abono. Es la evolu-
cin de una endometritis sin tratamiento o sin respuesta ade-
cuada
Cuadro clnico: se caracteriza por
- Elevacin brusca de la temperatura. Hipertermia elevada
- Taquicardia. Escalofros. Sensacin de desasosiego de la
paciente.
- Dolor hipogstrico espontneo a la palpacin abdominal y
a la movilizacin de los anexos, ligamentos y cuerpo ute-
rino, que presenta consistencia reblandecida
- Laboratorio con francos signos de infeccin
Conducta mdica: si la paciente no se encuentra internada,
proceder a su hospitalizacin urgente. La conducta no difiere
Fig. 43-5. Formas clnicas del aborto infectado.
HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE... 317
rn
R
Aerobacter aerogenes
A Pseudomona areuginosa
M Proteus mirabilis
---E-s-h- h -
c re cii- /1
c i-
a o-
(-)
I Endotoxinas
J
sustancialmente de la endometritis. Pero si el cuadro no tiende
a revenir sustancialmente a las 24 horas de instituido el trata-
miento (antibiticos+ evacuacin uterina), se plantear la indi-
cacin quirrgica: histerectorna total.
GANGRENA UTERINA
Complicacin muy grave de la infeccin miometrial por
grmenes anaerobios. Suele ser consecuencia de maniobras
abortivas
Cuadro clnico: presenta las siguientes caractersticas
semiologicas
- Paciente lcida, con facies intensamente txica. Plida y
sudorosa.
- Hipertermia elevada con bradicardia (disociacin esfigmo
trmica). Hipotensin
Dolor abdominopelviano exquisito (espontneo y provo-
cado) con predominio hipogstrico.
- Cuello uterino entreabierto y de coloracin de "hoja
muerta", con secrecin saniosa y feuda. tero reblande-
cido, crepitante y muy doloroso, al igual que los fondos de
saco vaginales
- Rpida desmejora y muerte de la paciente por cuadro
sptico generalizado si no media teraputica urgente y
adecuada o si no responde a ella por agresividad de los
microorganismos involucrados en una enferma con cofac-
tares desfavorables (desnutricin, inmunodeprimidas,
enfermedades sistmicas descompensadas, etc.),
Conducta mdica: no difiere de la establecida para el sn-
drome de Mondar
Endomelrllls
Miomelrilfs
318 PARTE VIII
SINDROME DE MONDOR
Es una situacin gravsima, con mortalidad elevada y que se
caracteriza por una sepsis generalizada con punto de partida
uterino. El agente habitualmente involucrado es una bacteria
anaerobia grampositiva, encapsulada, saprofita del intestino y la
vagina: Clostridium perf,ingens. Acta por medio de una exoro-
xina altamente agresiva con efectos hernohuco, necrosante,
neurotoxco y miotxico
Cuadro clnico: cursa 2 etapas, a veces bien diferenciadas,
sucesivas y otras casi simultneas. Ellas son las fases ictrico-
hemoltica y hepaiorrenal
Fase ictrico-hemolitica
Puede durar entre 4 y 7 das. Presenta los siguientes eventos,
varios de ellos dependientes de los efectos de la exotoxina libe-
rada por el Clostridium
- Suele comenzar con un escalofro violento, intensa cefalea
e hipertermia muy elevada (shock bacterimico)
La paciente se encuentra llamativamente lcida, con facies
intensamente txica y sensacin de desasosiego por intui-
cin de gravedad
Hiperestesia cutnea y muscular
Marcada distensin y dolor abdominal
Intensa hemlisis que le confiere a la piel de la enferma un
tinte particular con aspecto "bronceado" (mezcla de pali-
dez, cianosis e ictericia). La mencionada lisis eritrocitaria
txica deviene en hernoglobinemia y hemoglobinuria
stas provocan la llamada "trada cromtica de Mondar"
(anemia + ictericia + cianosis).
Intensa leucocitosis y plaquetopenia. Uremia
Oliguria con orina color caoba (debido a hemoglobina,
albmina y urobilina)
Fase hepatorrenal
Contina a la anterior, aunque en ocasiones se superponen
sin distincin de etapas, conformando un cuadro compuesto
por ambas fases casi simultneas
- Las toxinas circulantes provocan dao histolgico grave
en hgado, riones y glndulas suprarrenales con veloz
insuficiencia evolutiva de dichos rganos
A la septicemia ya presente se agregan oligoanuria y azoe-
mia progresivas
- El shock sptico provoca severa hipotensin que disminu-
ye drsticamente la perfusin renal y aumenta su dao
- El efecto txico necrosarue sobre la vascularizacin es res-
ponsable de epistaxis, melena, hematemesis y de la apari-
cin de petequias generalizadas en piel
El efecto rniotxico se manifiesta por severas mialgias
generalizadas
Producto del efecto neurotxico, se agregan polineuritis y
alteraciones del sistema nervioso central (SNC), que pue-
den desencadenar el bito si lesionan el centro respiratorio
Conducta mdica
Es necesario tener en cuenta premisas bsicas: son mujeres
gravemente comprometidas, con fallas multiorgnicas y una
mortalidad superior al 60%. El tratamiento tiene 3 finalidades
Eliminar el foco sptico: histerectoma total. Muchas veces
es necesaria la extirpacin de uno o ambos anexos por su
compromiso irreversible
Neutralizar las toxinas circulantes: anubioticoterapa
monitorizada por necrologos
Intentar detener y corregir el dao sobre rganos vitales
son pacientes que deben permanecer internadas en
Unidad de Cuidados Intensivos, bajo control por especia-
listas en medio interno y ser manejadas en forma inrerdis-
ciplinaria
HUEVO MUERTO Y RETENIDO
Tambin llamado aborto retenido o diferido. Se produce
por la detencin del embarazo sin que medie abono espont-
neo, ya que presenta absoluta falta de contracciones para
expulsar el contenido uterino. Puede comenzar como una
amenaza de aborto que cede espontneamente, o de forma
insidiosa con metrorragia escasa, persistente e indolora. Hay
suspensin del crecimiento uterino, desaparicin de los snto-
mas tpicos de embarazo y de los latidos cardacos fetales. La
ecografa y el dosaje de -HCG ayudan al diagnstico
Habitualmente se recupera la contractilidad uterina con su
expulsin espontnea o debe procederse a la evacuacin ins-
trumental
La complicacin para tener en cuenta en estos casos es la
posibilidad de hemorragias posevacuacin, consecuencia de la
atona uterina
Una forma especial de embarazo fallido es el denominado
"huevo muerto": en ste nunca hubo embrin dentro del saco
gestacional ("huevo anernbrionado"). Se diagnostica por eco-
grafa y la conducta es la evacuacin.
ABORTO HABITUAL
Consiste en la prdida espontnea de 3 o ms embarazos
consecutivos o 5 o ms no consecutivos. Se denomina tambin
"aborto recurrente". Puede ser una comingencia primaria
(desde el primer embarazo) o secundaria (cuando presenta
antecedente de alguna gestacin anterior no abortada. Las cau-
sas son siempre difciles de aclarar. La mayor frecuencia corres-
ponde a etiologa gentica, anatmica o inmunolgica
CONCLUSIN
El aborto es una contingencia vital desagradable en la vida
de una mujer y de su pareja. Ya sea espontneo o provocado,
complicado o no, sus consecuencias fisicas, psicolgicas, socia-
les, religiosas y culturales exceden ampliamente a la medicina y
nunca resulta un episodio indiferente para la existencia de
ambos progenitores.
 HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE... 319

EMBARAZO ECTPICO

RESEA INTRODUCTORIA

Se denomina embarazo ectpico a todo embarazo que se ubique fuera de los lmites de la cavidad uterina.
Representa el 2% de todos los embarazos, a pesar de la mejora en la capacidad diagnstico para su deteccin y tra-
tamiento, y contina siendo uno causo de muerte en el primer trimestre del embarazo (especialmente en pases en
vas de desarrollo).
Lo mortalidad por embarazo ectpico ha disminuido (en pases desarrollados) desde un 70% o mediados del siglo
XIX, o un 0,05% en lo actualidad.

LOCALIZACIN La localizacin en trompa distal puede producir un abono

El 97% de los embarazos ectpicos se desarrollan en la por-
cin distal de las trompas de Falopio; el blastocito que arriba a
la cavidad uterina aproximadamente el 6 da despus de la fer-
tilizacin detiene su transporte por factores inherentes al huevo
o por alteraciones intrnsecas del eridosalpinx y comienza su
crecimiento, implantacin y desarrollo en esta localizacin (fig.
436)
El 3% restante puede ubicarse en ovario, abdomen o crvix
El incremento en los procedimientos de fertilizacin asistida
que se ha producido en las ltimas dcadas aument la propor-
cin de embarazos ectpicos, y tambin de embarazos hetero-
tpicos (coexistencia de un embarazo ecipco ms un embara-
zo onotopico); dicha asociacin se presenta con una tasa de 1
en 20.000 embarazos y en pacientes sometidas a tratamientos
de fertilizacin in vitro puede llegar a 1 en 250.
Si bien la localizacin ms frecuente es el tercio distal de la
trompa, el cuadro clnico, seguimiento, tratamiento y pronsti-
co, difieren mucho si se ubica en otra zona; la localizacin cer-
vical puede producir sangrados profusos y poner en riesgo tanto
al tero como a la vida de la paciente en forma aguda; la locali-
zacin ovrica puede ser de difcil diagnstico; la ubicacin en
porcin proximal de la trompa (cornual) puede tambin gene-
rar intenso dolor y hemoperitoneo temprano
tu bario (expulsin del huevo hacia cavidad pelviana), con esca-
so sntoma y resolucin espontnea, por lo cual es importante
hacer diagnstico precoz tanto de la entidad como de su ubica-
cin, para adoptar medidas rpidas que cuiden la salud general
y el futuro reproductivo
FACTORES DE RIESGO
El principal factor de riesgo para embarazo ectpico es una his-
torta anterior de embarazo ectopco, y, asociadas a ste, la ciruga
de reparacin tubaria, las enfermedades inflamatorias plvicas y la
endometriosi.s aumentan el riesgo de lesin tubaria y de generar
entonces obstrucciones que dificulten el trnsito del huevo hacia
la cavidad uterina produciendo as el embarazo ectpico
Las pacientes usuarias de dispositivos intrauterinos (DIU)
hormonales y no hormonales que se embarazan tienen ms pro-
babilidades de tener una gestacin ectopca que la poblacin
normal, no as las ex usuarias de DlU, que vuelven a tener igual
incidencia que la poblacin normal
Las pacientes sometidas a esterilizacin tu baria tienen mayor
tasa de embarazos ectpicos cuando el mtodo falla, especial-
mente cuando se realiza corte y coagulacin bipolar simple, ya
que pueden producirse fistulas y generar un terreno adecuado
para la fallida migracin del huevo

---.\-- Trompa
uterina

Cuello ++ll
uterino

Fig. 436. Localizaciones del embarazo ectpico.

320 PARTE VIII
Las cirugas plvcas no tubarias no pareceran incrementar el
riesgo de embarazo ectopco; si lo aumentan las infecciones poi
clamidia, micoplasma, gonorrea y, levemente, las duchas vagina-
les, el tabaquismo y la historia de mltiples parejas sexuales
CLNICA
El embarazo ectpico junto con la amenaza de aborto y la
enfermedad trofoblasuca gestacional configuran una de las cau-
sas ms frecuentes de hemorragia del primer trimestre; el cua-
dro clnico que acompaa a la metrorragia (habitualmente esca-
sa y oscura) es el de dolor abdommal Junto con una prueba de
embarazo positiva
El diagnstico se sospecha ame la ausencia de imagen de
saco gestaconal intrauterino y la anormal curva de ascenso de
gonadotrofina corinica en sangre
La gonadotrofina corinica en las primeras 5 a 7 semanas de
embarazo duplica su valor cada 48 a 74 horas; la gestacin que
se produce fuera de un mbito adecuado (como es la trompa)
no llega a generar esta curva de ascenso y sa es la causa por la
cual el endometrio no logra sostener su trofismo y crecimiento
adecuado produciendo la metrorragia por insuficiente produc-
cin de gonadotrofma coronica
Si el cuadro persiste, comienza a visualizarse ecogrficarnen-
te a nivel tubaro una formacin redondeada u ovoide con un
halo de refuerzo ecognico a su alrededor que corresponde a la
reaccin decidual, que corresponde al saco gestacional
En cavidad endometrial suele visualizarse una coleccin
lquida producida por la reaccin deciduoide del endometrio
preparado para la anidacin: si bien se describe esta imagen
como seudosaco, dista mucho de la imagen del saco gestacional
que es ms redondeada, clara y rodeada de la reaccin decidual
ecognica; por otro lado carece de la presencia de saco vitelino,
primera estructura embrionaria que aparece aproximadamente
a las 5 semanas
El dolor abdominal intenso y la reaccin peritoneal, as como
la sensacin de Douglas ocupado, deben hacernos sospechar la
presencia de sangre en cavidad abdominal (hemoperitoneo), ya
sea por sangrado que proviene del interior de la trompa y discu-
rre hacia la pelvis, o por rotura tubaria. El diagnstico de sangre
libre en abdomen debe hacerse idealmente por ecografa; de no
contar con ella debemos realizar una puncin del fondo de saco
de Douglas a travs de la vagina (culdoceruesis); la presencia de
sangre convierte inmediatarnerue el cuadro en quirrgico
Cuando el embarazo ectpico se presenta corno abdomen
agudo, el diagnstico diferencial debe hacerse con, la enferme-
dad inflamatoria pelviana (que fiebre, leucocitosis y
prueba de embarazo negativa), torsin de pedculo ovrico
(que no presentar hemoperitoneo ni prueba de embarazo posi-
tiva) y el aborto (que presentar prueba de embarazo positiva
pero no hemoperitoneo ni tumor anexial)
Si el diagnstico se presenta antes de la rotura o sangrado
tubario, existe la opcin de tratamientos conservadores; de no
ser as la reseccin completa de la trompa pasa a ser el trata-
miento de eleccin
TRATAMIENTO QUIRRGICO
En el pasado, la laparotoma con salpingectoma fue consi-
derado el tratamiento de eleccin; desde hace 2 dcadas la lapa-
roscopia se ha convertido el tratamiento de eleccin. La lapa-
roscopia se asocia con una recuperacin ms rpida, corta hos-
pitalizacin, reduccin de los costos totales y menos dolor, san-
grado y formacin de adherencia. En un paciente hemodinmi-
camente estable, la ciruga es todava la ruta preferida para
embarazo ectpico, con trompa rota o inminente riesgo de rup-
tura. Otras indicaciones para la ciruga incluyen imposibilidad
de cumplir con el tratamiento mdico, la contraindicacin a
metotrexatoy el fracaso del tratamiento mdico. Tambin debe
considerarse la ciruga para pacientes con afecciones que pare-
cen predisponer al fracaso del tratamiento mdico, tales como
un embarazo tubrico superior a 5 cm o actividad cardaca fetal
visualizada por ecografa
Salpingectoma versus salpingostoma, una vez que se tom la
decisin de realizar el tratamiento quirrgico, el cirujano debe
optar por la tcnica quirrgica adecuada. A menudo, esta deci-
sin debe hacerse en quirfano. Por lo tanto, la asesora preope-
ratona apropiada es importante. Teniendo en consideracin los
factores de riesgo, el deseo de la paciente para la fertilidad Iutu-
ra y la condicin de la paciente tambin ayudan a guiar la deci-
sin intraoperatoria. Salpingectoma es la extirpacin completa o
parcial de la trompa de Falopio (g. 43-7). Las indicaciones para
resecar la trompa incluyen un embarazo ectpico recidivado en
una misma trompa, sta severamente daada, un sangrado
incontrolable (antes o despus de la salpingostoma), embarazo
heterotpico y falta de deseo de tener ms hijos. La salpingosto-
ma es el mtodo de eleccin en las mujeres de edad reproducti-
va que desean preservar su fertilidad. Normalmente se realiza a
travs de una incisin en la porcin natimesentrica de la trom-
pa de Falopio en el punto de mxima distensin. Se ha informa-
do el uso de vasopresina antes de la incisin para reducir el ries-
go de sangrado y operatorio. Se recomienda eliminar el produc-
to de la concepcin por hidrodiseccin (lavado dentro de la
trompa con presin de agua) y evitar la excesiva manipulacin
de la trompa y su cauterizacin excesiva para evitar posibles
daos adicionales a la trompa de Falopio. La tasa de embarazo
intrauterino se ha mejorado en pacientes que tienen salpingos-
tema lineal versus salpingectoma], aunque la tasa de embarazo
ectpico recurrente tambin es mayor
TRATAMIENTO MDICO
El primer informe de caso del metotrexato (MTX) para el tra-
tamiento de un embarazo ectpico apareci en 1982. El meto-
trexato ha sido el ms exitoso mtodo de tratamiento mdico
para un embarazo ectpico y es actualmente el tratamiento
mdico de eleccin. El rnetorrexato es un antagonista del cido
Iolnico que se enlaza en el sitio cataltico de la dihidrofolato
reductasa inhibiendo la sntesis de purinas y pirimidinas e
interfiriendo as con la sntesis de la replicacin de DNA. El tra-
tamiento consiste en la administracin de metotrexato por va
intramuscular, 1 mg!kg de peso real, alternando con rescate de
leucovorina 0,1 mg!kg. Este tratamiento ha demostrado una
tasa de xito del 96% con rgimen de dosis mltiples aplicadas
semanalmente hasta la negativizacin de la subunidad beta
Existe tambin un rgimen de dosis nica de rnetrotexato (50
mg!m2), que presenta tasas de eficacia muy similares a la de
dosis mltiple. La eficacia del tratamiento e inversamente pro-
porcional al valor de la gonadotrofina corinica en el inicio del
 HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE... 321

< 1.000 98% tomarse una conduela de espera y control ya que en un por-
1.000-1.999 93% centaje cercano al 30% el embarazo ectopico se reabsorbe
2. 000-4. 999 92% espontneamente o se abona hacia la cavidad pelviana gene-
5.000-9.999 87% rando menos lesin en la trompa y menor morbilidad que las
10.000--14.999 82% conductas quirrgicas o mdicas, la negativizacin de la HCG
> 15.000 68% en sangre debera darse en el trmino de 3 a 4 semanas y el
seguimiento ecogrfico con evaluacin de Doppler puede evi-
(Tasa de xito en tratamiento mdico segn el valor de HCG inicial.)
denciar la falta de actividad vascular del trofoblasto y monitori-
zar la resolucin del cuadro
Los criterios de inclusin para el tratamiento mdico son
Paciente hernodinrmcamente estable, deseos de fertilidad, RESUMEN
posibilidad de seguimiento
las contraindicaciones del tratamiento mdico son: El embarazo ectpico ha pasado de ser una entidad con una
No cumplir con los criterios anteriores, discrasias sangune- altsima tasa de mortalidad, a una complicacin del embarazo
as, saco gestacional mayor de 3,5 cm o presencia de actividad que puede ser diagnosticada y resuelta con preservacin de rga-
cardiaca, contraindicaciones al metrotexato. no y capacidad frtil. La ciruga a cielo abierto fue reemplazada
por procedimientos mnimamente invasivos o tratamientos
TRATAMIENTO EXPECTANTE mdicos de bajo riesgo. El cambio [undamental est dado por la
posibilidad del diagnstico precoz. Resulta fundamental recono-
Cuando los niveles de gonadotrofina corinica no superan cer los factores de riesgo para tener presente y, ame los prime-
las 200 U! y la imagen ecogrfica no supera el 1,5 cm puede ros sntomas, la posibilidad de estar ante este cuadro

ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL

RESEA INTRODUCTORIA

La enfermedad trofoblstica gestacional comprende un grupo de entidades relacionadas que tienen en comn las
anomalas del troioblosto.
Esta rora complicacin del embarazo puede encuadrarse dentro de la etapa gestacional como las gestas molares o
bien habiendo concluida sta o cualquier tipo de gesta, puede originarse una entidad clfnica maligna que puede ser
curada en presencia de enfermedad diseminada y en la mayora de los casos conservando la capacidad reproducti-
va, siempre que su tratamiento sea el adecuado.
Conocer las caractersticas clnicas que nos orientan al diagnstico de esta enfermedad es fundamental para los
mdicos en general, ya que su derivacin tarda es una de las principales causas de mortalidad y en ocasiones se

.
presenta como una entidad clnicas solapada

'
Ingresa en un Centro de Atencin Salud una embarazada de 14 aos cursando l3 semanas de gestacin por
amenorrea, con sangrado profuso por genitales externos, tos reciente con hemoptisis. lQu elementos no
puede omitir en la anamnesis y la semiologa de la paciente? lQu estudios complementarios corresponde indi-
car? lCul es el riesgo que presenta esta paciente? lCul es la conducta mdica ms apropiada?

DEFINICIN MOLA HIDATIFORME

Nos referimos como enfermedad trofoblstica gestacional
(ETG) a un grupo de entidades que tienen en comn las ano-
maltas del tejido trofoblastica (fig. 43-7)
Importante: para el manejo de estas entidades es fundamen-
tal saber frente a qu tipo de ETG nos encontramos.
Gesta molar o mola hidatiforme
Neoplasia trofoblasuca gestacional (NTG)
Otra entidad del trofoblasto intermedio
Definicin
La gesta molar es consecuencia de una fecundacin anormal
cuyo producto presenta anomalas en el trofoblasto
Se definen dos formas diferentes de mola hdauforrne: par-
cial y completa
Se caracterizan por ser dos entidades con diferentes procesos
citogenticos y con hallazgos clnicos e hstopatologcos pro-
322 PARTE VIII

Fig. 437. Imgenes de la secuencia de una salpingectoma laparoscpica (AF).

pros, pero no representan una transicin de una gestacin nor- Factores de riesgo
mal; ni tampoco entre ellas. Sin embargo, a pesar de las dife-
rencias entre s, presentan un manejo similar Adolescencia (< 20 aos): duplica el riesgo
< 15 aos: 20 veces ms riesgo
Factores epidemiolgicos de riesgo En > 40 aos: 5 veces ms riesgo
En> 50 aos: 200 veces ms riesgo
La estimacin sobre la incidencia de las diferentes formas de Dietas pobres en caroteno y protenas y ricas en grasas
ETG vara; en los Estados Unidos las molas se observan en Asociacin de anticonceptivos orales (ACO) y mola hida-
1/1.200 embarazos de trmino; la incidencia de enfermedad tiforme: RR 1,9 (y para mujeres que usaron ACO en el
10 veces mayor que en ciclo de la concepcin: RR 4)
se informan 1/125 De las pacientes con enfermedad molar primaria, el 20%
desarrollan enfermedad maligna y el
Antecedente de mola previa
- una mola anterior: 0,5-1 %
- dos molas previas: 20-25%

Riesgo de NTG:
Con una mola: 20%
Con dos molas previas: 40-50%
El otro factor de riesgo es el antecedente de haber tenido
molas previamente
En el caso de una mola previa, el riesgo de un segundo
embarazo molar aumenta de 5 a 10 veces (pasa de ser de 1/1.000
a ser de 1/100-200), aproximadamente. Con el antecedente de
dos molas previas, una de cada 4 5 pacientes repetirn el
embarazo molar por tercera vez
El resto de los factores estn probablemente relacionados
con el riesgo de mola, pero hay pocos estudios o han mostrado
resultados contradictorios
Uno de ellos es el tipo de dieta: el alto consumo de grasa y
el dficit de caroteno fueron asociados con el embarazo molar
Es interesante la observacin de que los cambios dietarios en
una determinada poblacin llevaron a cambios en la incidencia
de esta patologa
En cuanto a la influencia del factor geogrfico en la inci-
dencia de ETG, aqu se suman las caracteristicas raciales y tni-
cas ms los factores ambientales, por lo que es difcil diferenciar
cul de todos ellos tiene mayor peso
Por ltimo, no hay estudios que hayan podido demostrar
que el tabaquismo y la edad paterna estn relacionados
Citogentica
La mola completa contiene cromosomas procedentes
exclusivamente del cariotipo paterno; el huevo pierde su
componente haploide materno de 23 por un mecanismo an
no definido y expenmenta una fecundacin monosprmica
normal, pero con el juego haploide paterno se duplica sin
reduccin rneitica, establecindose la carga gentica diploide
46 XX exclusivamente de origen paterno. Este fenmeno des-
crito ocurre en el 95% de las molas completas. Cuando se pro-
duce un cigoto 46 YY resulta no viable. Se han descrito cario-
tipos 46 x.y producto de una fecundacin disprmica en un
huevo "vaco"
La mola parcial tambin es el producto de un error de la
fecundacin, un poco semejante al observado en el caso de las
molas completas; en este caso el ovocito conserva un juego
haploide 23 X, y es fecundado en forma monosprmica o
Mola completa
Gesta molar
Mola parcial
Coriocarcinoma
Neoplasia
trofoblstica Mola invasora
gestacional
Hiperplasia severa
Otras patologas Tumor del sitio placentario
del trofoblsto Tumor trofoblstico epitelio de nodo de la
intermedio implantacin sitio exagerado de la implantacin
HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE... 323
disprmica igual que la descrita para la mola completa. El
cariotipo resultante es 69 (XXX; XXY Y XYY) dado que en este
caso no se perdi el grupo haploide materno. La observacin
consiste en que el fenotipo molar se observa cuando existen dos
grupos paternos con uno solo materno (tnploda dintrica)
Cuando la constitucin est dada por dos partes maternas y una
paterna (triploidia dignica) no se produce mola.
En experiencias realizadas con micromanipulacin de ncle-
os en ratones, se comprob que es necesario genoma materno
para el desarrollo del embrin; en cambio, el proncleo pater-
no acompaa el desarrollo de trofoblasto, por lo tanto la persis-
tencia de proncleo materno en la mola parcial justifica la "dilu-
cin" del sndrome molar completo,con distribucin en dame-
ro, persistencia de embrin, evolucin clnica ms leve y menos
frecuencia de invasin
Hoy se conoce que esta expresin diferencial del genoma
materno y paterno en el desarrollo del producto de la concep-
cin est regulada por un proceso llamado imprinling o marca o
sellado genmico, que ocurre durante la gametognesis
Mediante este proceso, ciertos genes pueden expresarse selecti-
vamente segn provengan del alelo materno o del paterno. Y esta
expresin diferencial de los alelos est directamente involucrada
con el desarrollo tanto embrionario como extraembrionario
Podramos decir que el proceso de imprnting hace que cier-
tos genes se expresen (estn activos, funcionames o en on) slo
cuando provienen de determinado alelo (materno o paterno),
mientras que permanecen silenciados, inactivos o en off cuando
provienen del otro
En el caso de la mola, se expresan los genes activos paternos
encargados de la proliferacin del trofoblasto, mientras que no
estn expresados los maternos que contribuyen tanto a frenar
ese efecto como al desarrollo del embrin (fig. 4 3-8)
Para resumir, y relacionando la citogentica con los hallazgos
anatomopatolgicos, la mola completa es diploide (ya que tiene
46 cromosomas), androgentica (puesto que el origen de su
genoma es nicamente paterno) y no presenta estructuras
embrionarias (dado que para ello se requiere aporte de material
gentico materno). Por su parte, la mola parcial es triploide
(tiene 69 cromosomas), dindrica (dos juegos cromosmicos
paternos) y tiene embrin reconocible o al menos presencia de
estructuras embrionarias, ya que el aporte del genoma materno
con sus 23 cromosomas est presente
Fig. 438, Clasificacin
de la enfermedad trofoblstica
gestacional.
324 PARTE VIII

Presentacin clnica Manejo teraputico

Para la mejor comprensin de sta, se presenta un cuadro
comparativo entre ambas entidades con los distintivos clnicos
patolgicos (cuadro 43-1).
El diferente comportamiento proliferativo de ambas entida-
des marca sus diferencias clnicas
Existen ciertos factores de riesgo que se evalan en la pacien-
te con gestacin molar (antes de la evacuacin), que implican
mayor probabilidad de padecer NTG despus de concluido el
evento gestacional
-HCG >o= 100.000 mUI/mL srica preevacuatoria
Tamao uterino excesivo ( 16 semanas de gestacin)
Embarazo molar repetido
Quistes recales 6 cm
40 aos
Aneuploida
Gemelar (mola completa + embarazo normal)
Diagnstico
Las molas hidatiiormes son usualmente diagnosticadas
durante el primer trimestre del embarazo frente a la presenta-
cin clnica descrita, sumadas a valores anormalmente altos de
P-HCGsrica
La ecografa durante el primer trimestre de la gesta molar
completa puede simular un huevo anembrionado o una masa
ecognica que llena la cavidad uterina
El aspecto vesicular caracterstico descrito como copos de
tormenta de nieve se observa luego de las 12 semanas
La mola parcial se presenta ecogrficamente como HMR
(huevo muerto y retenido) y la imagen clsica descrita es un
sacabocados o queso gruyere
El Doppler ecografco puede ayudar en la deteccin de la
enfermedad; los flujos son de mucho menor resistencia que los
encontrados en pacientes con embarazos normales o no emba-
razadas
Frente al diagnstico, la paciente debe realizarse un dosaje
cuantitativo de -HCG preevacuatorio, una placa de trax de
base sumados a hemograma completo, hepatograma y funcin
renal
En el caso de complicaciones mdicas asociadas, la paciente
debe ser estabilizada ames de la evacuacin
Evacuacin espontnea
La evacuacin espontnea de la mola se refiere a la elimina-
cin del producto molar mediante contracciones uterinas
espontneas sin mediar estmulo medicamentoso o instrumen-
tal. A esto se lo denomina parto molar espontneo
Dilatacin y curetaje
El apoyo con oxitcicos o misoprostol debe efectuarse
luego de la dilatacin cervical (con prolisina E2 o mtodo
mecnico como laminaras, etc.), debido a que lo contrario
aumenta el riesgo de NTG. Producida la dilatacin, se proce-
de a la aspiracin del contenido uterino con cnula de 12 mm
y presin negativa; una vez concluido este procedimiento se
realiza el curetaje cuidadoso de la cavidad por manos expertas
dado el riesgo de perforacin. De no contar con el aspirador, se
realizar por mtodo convencional
El material obtenido en ambos procedimientos debe enviar-
se para su anlisis anatomopatolgico, Las complicaciones de
este procedimiento son la perforacin, la hemorragia, la dificul-
tad respiratoria, que requiere asistencia respiratoria y compen-
sacin hemodinmica
Las pacientes presentan mayor riesgo cuando el tamao ute-
rino supera las 16 semanas de gesta. En caso de perforacin,
evaluar la posibilidad de ciruga conservadora
En lo referente a un segundo legrado con el objetivo de
ayudar al descenso de la gonadotrofina (cuando la curva ascien-
de, luego de un raspado completo o cuando aparece una nueva

Cuadro 43-1. Presentacion clinica de lo enfermedad trooblstica gestooonol

MOLA COMPLETA MOLA PARCIAL

Cariotipo 46 XX, 46 XY 69 XXX, 69 XXV

Feto Ausente Siempre presente
Amnios/eritrocitos fetales Ausente Siempre presente
Edema-vellosidad Difuso Variable focal
Proliferacin sincitiotrofoblstica Variable; leve a severa Variable; focal leve a moderada
Presentacin clnica-diagnstico Gestacin molar HMR-aborto 910/o
Hemorragia 970/o 760/o
RCIU No aplicable Si llega a trmino < 1 o/o
Expulsin de vesculas Presente Ausente
Tamao uterino Mayor que gesta Menor que gesta
Quistes tecalutenicos 30 a 500/o Raros
Toxemia, hiperemesis, hipertiroidismo 250/o Raros,< 20/o
Embolizacin trofoblstica 20/o Raro
NTG posevacuacin 200/o 5100/o

RCIU, restriccin del crecimiento intrauterino; NTG, neoplasia trofoblstica gestaciona!; HMR, huevo muerto y retenido
 HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE... 325

imagen intracavitaria) debe ser evitado, porque slo el 10%
entra en remisin, y aumenta el riesgo de infeccin y perfora-
cin (9%), y de stos el 66% requieren hsterectorna. Se com-
pletar el primer raspado nicamente en el caso de que ste
haya sido incompleto evaluado por clnica y ecografa trans-
vaginal dentro de la primera semana.
La histerectoma como teraputica se implementa en
pacientes con paridad cumplida y deseo de esterilizacin, pre-
ferentemente bajo cobertura de quimioterapia, por el alto ries-
go de enfermedad metastsica por manipulacin; el riesgo de
NTG en estas condiciones es del 3 a 5%
Manejo de los quistes de la teca
Frente a la presencia de quistes de la teca lutetncos, cuyo
tamao implique riesgos de complicaciones (torsin), se reali-
zar puncin bajo control ecogrfico y observacin, conside-
rando que estos quistes pueden demorar hasta 12 semanas
luego de la negativizacin de la gonadotrofina para retrogradar
Quimoprofilaxis
El uso ele quimioprofilaxis al tiempo de la evacuacin molar
es controvertido
Segn Goldstein y Berkowitz. la quimioterapia profilctica
seria beneficiosa en pacientes con enfermedad molar de alto ries-
go y particularmente cuando el adecuado seguimiento es imprac-
ticable. Sin embargo, no debemos olvidar que seleccionando las
enfermedades molares de alto riesgo, la probabilidad de ETG pos-
molar ronda el 4 7% y que, si bien la quimioterapia reduce la inci-
dencia de enfermedad posmolar a un 14%, estaramos exponien-
do a un 53% de las pacientes que no requieren quimioterapia a
quimiotoxicidad, incremento de resistencia tumoral, costo y mor-
bilidad (Bagshawe y Ayham). Consideramos que un estricto
seguimiento con 3-HCG, un adecuado diagnstico y trata-
miento son la clave del correcto manejo de la enfermedad
trofoblastica gestacional.
Monitorizacin de -HCG posevacuacn molar
Debe ser cuantitativa, srica y por quimioinmunoluminis-
cencia. Debe realizarse la primera muestra 48 horas despus de
la evacuacin (este valor sirve como preevacuatorio dado que la
vida media de la -HCG es de 48 horas) y luego semanal hasta
negativizacin. Al control serologco, debe sumarse el examen
clnico ginecolgico y una ecografa transvaginal posevacua-
cin. Si la -HCG aumenta o se mantiene en meseta, entra en
protocolo diagnstico de NTG
Si la curva desciende hasta negativizar, es entonces una mola
de regresin espontnea (fig. 43-9)
Vigilancia
Los episodios de secuela maligna, enfermedad posmolar
NTG, ocurren dentro de los 6 meses de evacuada la mola, por
lo tamo se vigilar desde la negativizacin.
-HCG una vez por semana durante 3 semanas
-HCG una vez cada 15 das hasta completar 3 meses de
la negativzacin
P-HCG una vez por mes hasta completar los 6 meses de la
negativizacin
Durante este perodo, la anticoncepcin oral ser estricta
La involucin uterina y la regresin de los quistes de la teca
se evaluarn con seguimiento cltnico-ecogrfico
Luego de 6 meses de vigilancia se puede autorizar el emba-
razo. Se realiza seguimiento con -HCG cuantitativa hasta la 8
semana de gestacin y con ecografa transvagnal a la 6 y a la
10 semana; frente al diagnstico de embarazo normal no pre-
senta diferencias de riesgo con poblacin general en lo referen-
te a malformaciones o patologa asociada al embarazo. Durante
el puerperio debe ser seguida con -HCG cuantitativa por 6
semanas en pesquisa de ETG posembarazo de trmino

o
Cltogentica y mola
+

Fecundacin monosprmica con falla reduccin meitica
Homocigota andrognico

+
Desaparicin juego haploide materno
Fecundacin disprmica 46 XX/XV
Heterocigota andrognico
+
Fecundacin monosprmica con falla reduccin meitica

+
Fecundacin disprmica 69 XXX/XXV
Tripoloida dintrica

Fig. 439. Citogentica y mola.

326 PARTE VIII
NEOPLASIA TROFOBLSTICA <iESTACIONAL
La presentacin clnica de la NIG (edad, tiempo de evolu-
cin, nivel de -HCG, lugar y nmero de metstasis, quimiote-
rapia previa) es ms importante en la determinacin prons-
tica que el diagnstico histolgico, dado que este ltimo no
debe determinar la conducta teraputica
El tumor del sitio placentario (ISP) representa actualmente
una entidad separada de la NTG, por lo cual no se trata en este
apartado
Para la mejor comprensin del tema se desarrollarn pri-
mariamente los conceptos de clasificacin y, posteriormen-
te, la presentacin clnica, el diagnstico, el tratamiento y la
vigilancia segn cada estadio clnico.
Definicin
La neoplasia trofoblstica gestacional (NTG) es aquella enti-
dad clnica que persiste luego de concluido el evento gestacio-
nal. En el ao 2000 se realiz un consenso en Washington
donde se acordaron paulas y nomenclatura. Ames del consenso
la NTG reciba diferentes denominaciones como persistente o
residual o maligna
Clasificacin
Existan mltiples sistemas de clasificacin propuestos para
categorizar esta enfermedad heterognea y de dificil encuadre,
que se han ido modificando a lo largo de los anos y que inclu-
yen: Clasificaciones Clnicas (National lnstitute of Health
[NIHI), Anatmicas (Iruernational Federation of Gynecology
and Obstetrics [FIGOI) y varios sistemas de puntuacin (score)
con diferentes puntuaciones segn su procedencia (asitica o
europea)
En septiembre de 2000 se reuni el Comit Internacional
para el Estudio de la Enfermedad Irofoblstica y la Sociedad
Internacional del Cncer Ginecolgico; se acord utilizar en
forma conJunta la Clasificacin de FIGO + puntuacin (score)
de la OMS. Esta ltima modalidad es la que debe adoptarse
actualmente, ya que la idea es referirse a la enfermedad utili-
zando un idioma comn, lo cual facilita la toma de decisiones
teraputicas y posibilita la oportunidad de intercambio de
informacin sobre resultados entre distintos centros. La enfer-
medad benigna se menciona adjunta pero no se clasifica por
FIGO
Sistema de clasificacin pronstica de la FIGO
2000/2
Estadio I Enfermedad limitada al tero
Estadio lI Enfermedad extendida a los rganos pelvianos
Estadio lll: Enfermedad extendida al pulmn
Estadio lV: Enfermedad a distancia
Bajo nesgo: 0-6
Alto riesgo.> 7
Ultra alto riesgo: ;, 13
Con respecto al nern "N de metstasis en pulmn", no se ha
llegado a un acuerdo general en cuanto a qu medida utilizar
como corte a partir del cual se cuenten las rnetstasis. Para algu-
nos autores (Grupo del Charing Cross) este valor es " 2 cm
Para otros (New England Trofoblastic Dtsease Center) slo se cuen-
tan si miden ;?: 3 cm.
Nosotros adoptamos la postura del Charing Cross de
Londres, con la medicin realizada por IC
O sea que hay pacientes que pueden ser FIGO 111 pero cuyo
nmero de metstasis no se cuente para la puntuacin
A todo aborto, aunque la histologa sea desconocida, se le da
la puntuacin de 1
El fin de gesta se considera la fecha del raspado o del pano
(ltima gestacin comprobada).
Con respecto al tamao se considera la imagen tumoral de
mayor tamao sea sta en pulmn, tero, etc.)
La puntuacin pronstica nos habla del riesgo de fracaso de
la monoqumioterapia, constituyendo el alto riesgo una indica-
cin de poltqutmioterapia
El estadio se expresa en nmeros romanos y la puntuacin
(score), en nmeros arbigos (cuadro 43-2).
Ejemplos:
Paciente de 28 aos, con amecedente de gesta molar eva-
cuada hace 9 semanas, con P-HCG srica en ascenso (ltimo
valor: 5.200 mlU/mL), con IC de trax+, con 2 ndulos de
2 cm y virgen de tratamiento quimoterpico.
Estadio lll: 1
Paciente de 41 aos, con antecedente de enfermedad
molar evacuada hace 14 meses, P-HCG s rica 150.000; lesin
en pared uterina mayor de 8 cm y estudios a distancia nega-
tivos
Estadio 1: 11
Criterios de malignidad (Consenso 2000)
Valores progresivos crecientes (3 como mnimo) en 14
das> 10%
Valores en plateau o meseta (4 como mnimo) en 21 das
s 10%
Presencia histologa corioncarcinoma
Si alcanzados los 6 meses, la P-HCG persiste positiva, aun
cuando est en descenso.
De acuerdo con lo sugerido en el Consenso 2000, este lti-
mo punto debe ser determinado por el criterio del mdico tra-
tante
Mantenemos una conducta expectante, siempre que no
modifique la puntuacin pronstica, lo que traera aparejado un
cambio en la teraputica. Por ejemplo: una paciente con una
puntuacin (score) de 6 a la octava semana, si se mantiene a
conducta expectante ms de 4 meses, pasara al grupo de alto
riesgo Puntuacin 7
Frente al diagnstico de EIG maligna, la evaluacin de la
metstasis es primordial
Con respecto al diagnstico histolgico de corioncarcinoma,
no aparece como criterio de malignidad en el primer informe
del consenso y si en algunos publicaciones posteriores, entre
ellas los lineamientos de la FIGO 2003.
 HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE... 327

Cuadro 43-2. Puntuacrn pronostica de la OMS 2000/02

PUNTUACIN
FAOORES PRONSTICOS

Edad Hasta 39 a. >40 a.

Antecedente de embarazo Mola hidatiforme aborto Trmino

Intervalo desde el fin de la gestacin hasta el inicio 4 meses 4-6 meses 7-12 meses > 12 meses
de la quimioterapia

Valor de HCG al inicio del tratamiento 103" 103" 104 104 105 > 105

Tamao tumoral incluido el tumor uterino 3 a 5 cm >S cm

N de metstasis Pulmn 14 48 >8

Lugar de metstasis Vagina Rin Gastrointestinal Cerebro

Bazo Hgado

Quimioterapia previa Una droga Dos o ms

drogas

En realidad existen informes de corioncarcinoma de remi- 6. TC o RM abdominoplvica

sin espontnea, y es sabido que el corioncarcinoma por s
mismo no determina la agresividad de la patologa, ni la elec-
cin del tratamiento, sino la sumatoria de los factores de
riesgo en la puntuacin o score. Tambin desde un punto de
vista lgico no tiene sentido cuestionar el carcter maligno de la
histologa del corioncarcinoma. Pero se tiene que comprender
que, independientemente de esta "malignidad histolgica", lo
que nos va a marcar el criterio teraputico es siempre el com-
ponamierno del marcador tumoral
El manejo central de esta neoplasia es monitorizar la
enfermedad con un mtodo de determinacin de 13--
HCG sensible.
Diagnstico
Se basa en la sospecha por la presentacin clnica, sumado el
dosaje de la 13-HCG
Requerimientos diagnsticos para deteccin de
metstasis
Son imprescindibles para poder junto con los datos clnicos
establecer la puntuacin o score
l. Evaluacin clnica: examen ginecolgico: especuloscopia
minuciosa con control de cara anterior de vagina
2. Hemograma completo, funcin renal y heptica
3. 13-HCG cuantitativa semanal
4. Rx trax/TC
S. Ecografa pelviana transvaginal
7. TC o RM de cerebro
8 Puncin lumbar para extraer lquido cefalorraqudeo
(LCR): en caso de TC o RM normales, con signos neuro-
lgicos sospechosos (signos de foco, cefalea persistente,
etc.) o presuncin de siembra miliar menngea (p. ej., pre-
sentacin pronstica de ultra alto riesgo asintomtico). Se
considera positiva cuando la relacin 13-HCG LCR/3-HCG
plasma > 1/60
Las metstasis (MTS) del sistema venoso (pulmn vagina)
preceden habitualmente a las del sistema arterial, siendo la eva-
luacin mnima una placa de trax; si sta es negativa, debe rea-
lizarse TC de trax debido a que el 40% de las pre-
sentan MTS no pesquisables por placa de trax el caso de
placa de trax positiva, si la imagen es nica; debe ser ;?: 3 cm
para ser considerada metstasis en la puntuacin (si es por TC
el tamao es de 2 cm).
Llegado a este punto con el diagnstico de ETC
maligna, se la clasifica segn FIGO y se aplica la
puntuacin.
As clasificaremos a las pacientes en bajo o alto res
go de no responder a un tratamiento monoquimio-
terpico.
MANEJO TERAPUTICO
Bajo riesgo (puntuacin 06)
Quimioterapia
Este grupo de pacientes responden habitualmente a la qui-
mioterapia primaria con monodroga
328 PARTE VIII

El grupo de Ginecologa Oncolgica de la OMS inform que
el metotrexato (MTX) secuencial es eficaz con mnima toxicidad
y meJor costo-beneficio. Aproximadamente el 20% de las malig-
nas de bajo riesgo no metastsicas y el 40% de las metastsicas
requieren una segunda linea de monoqurnoterapia y se asocia
ran a: antecedentes de embarazo de trmino, -HCG > 50.000
mUl/mL y tiempo de evolucin > 12 meses.
Sin embargo, esencialmente, las pacientes de bajo riesgo
curan slo con monoquimioterapia en un 89% de los casos y
el 100% asociando histerectorna
1 lnea: metotrexato
1 mg/kg IM (das 1-3-5-7) e/rescate con cido folinico 0,1
mgikg (das 2-4-6 y 8)
(El rescate con folinico se realiza a las 30 horas de la aplica-
cin de MTX intramuscular)
2 lnea: actinomicina D
5 das 9-13 g/kg IV (mximo: 0,5 mg/da) cada 21 das
La quimioterapia debe continuarse hasta que negativice
la j>-HCG y luego debe administrarse 1 curso adicional de
consolidacin
coadyuvante de la quimioterapia, en pacientes refractarias a la
terapia con agente simple, as como tambin la ciruga conser-
vadora, que elimina focos de resistencia a frmacos
Ciruga
Histeredoma
Primaria: frente a una urgencia o para acortar la duracin de
la terapia. Disminuye la relacin dosis/tiempo. Debe ser realiza-
da en pacientes con fertilidad cumplida, durante el 1 er curso de
quimioterapia y continuar los ciclos hasta consolidar
Secundaria: luego de haberse implementado el tratamiento
con quimioterapia frente a una urgencia o resistencia a frma-
cos (enfermedad merina resistente al tratamiento quimioterpi-
co) o como coadyuvante de la quimioterapia (necesidad de
reducir ciclos o acortar la hospitalizacin)
Ciruga conservadora
Reseccin de focos de inrramornetrales con resistencia a
frmacos

Monitorizacin durante la quimioterapia Recurrencia

-HCG semanal
Funcin renal, heptica, hernatologca c/3 ciclos
La quimioterapia slo obtiene un 87% de remisin comple-
ta, con 89% de preservacin de capacidad frtil. Quimioterapia
ms histerectoma: 100% de remisin completa (Iig. 43-10)
Resistencia a frmacos
Se considera remisin cuando obtenemos 3 dosajes negativos
sucesivos luego de la consolidacin. Puede ocurrir luego de ter-
minada la terapia dentro del primer ao de vigilancia (1 a 2%)
Vigilancia
Anticonceptivo oral estricto
Control clnico y ecografico de las lesiones

En las pacientes cuya P-HCG se mantiene o incrementa, el
esquema debe ser cambiado a una 2 linea monoterapia. Se con-
sidera resistencia a frmacos cuando la P-HCG desciende < del
10% o aumenta luego de un ciclo completo. Frente a la apari-
cin de metstasis o fracaso de la segunda lnea, se indica el uso
de poliquimioterapia. La histerectorna debe ser evaluada como
-HCG una vez por semana durante 3 semanas
-HCG una vez cada 15 das hasta completar 3 meses de
inicio de vigilancia
-HCG mensual hasta completar l ao
-HCG cada 6 meses durante etapa frtil (para no perder
contacto con la paciente frente a un nuevo embarazo)

Mola de r;gresin espontnea

100.000
[\ ..... HCG su I
10.000 \
-,
1.000

"-Je
"<'1
N'-\
N"
C")(""}C")C')C')C')C')
0)0)0)0)0)0)0)
O)OlOlOlO'JOlOl
,....,....,.....,....,.....,....,....
ro mm mm o o

Fig. 43-10. Mola de regresin espontnea.
 HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE... 329

Embarazo Etopsido 100 mg/m2 IV en goteo de 1 hora (500 cm3 solu-

cin fisiolgica)
Se autoriza al concluir el primer ao de vigilancia, con igua- Actinomicina D 0,5 mg (1 ampolla) IV en bolo
les consideraciones que en la enfermedad benigna Da 8
Vincristina 1 mg/m2 IV en bolo
Alto riesgo (puntuacin 712) Ciclofosfamida 600 mg/m2 IV en 500 cm3 solucin fisiolgi-
ca en goteo rpido

Quimioterapia
Ocurre aproximadamente en el 4% de las pacientes luego del
embarazo molar y menos frecuentemente luego de otros emba-
razos
Estas pacientes requieren poliquirnioterapia en general como
nico tratamiento con una supervivencia que ronda, en los
Centros de referencia, un 84%.
A diferencia de lo expresado en el bajo riesgo, la histerecto-
ma primaria no mejora la evolucin de la enfermedad. El
manejo de inicio con poliquimioterapia adecuada es la clave
fundamental
L" lnea: EMA/CO (etopsido, meirotexato, actinomicina/
ciclofosfomida y vincrisuna)
Da 1
Etopsido 100 mg!m2 IV en goteo de 1 hora (500 cm3 solu-
cin fisiolgica)
Metotrexato 100 mg!m2 IV goteo rpido (500 cm3 solucin
fisiolgica)
Metotrexato 200 mg!m2 IV goteo en 12 horas (500 cm3 solu-
cin fisiolgica, 14 gotas por minuto)
Actinomicina D 0,5 mg (1 ampolla) IV en bolo
Da 2
Leucovorina va oral 15 mg (1 comprimido) 24 horas des-
pus del inicio del goteo de metotrexato y continuar con 1 com-
primido cada 12 horas (4 tomas totales)
Monitorizacin durante la quimioterapia
Se realizar el control intratratamento de
-HCG semanal
Hemograma con plaquetas semanal
Creatininemia semanal
La quimioterapia debe continuarse hasta obtener dosajes
negativos y seguirse de consolidacin por 3 ciclos. Durante la
quimioterapia es aconsejable la utilizacin de anticoncepcin
de barrera, sugiriendo preservativo ms tampones anticoncepti-
vos (fig. 43-11 y 43-12)
Radioterapia
Como intento de mitigar las hemorragias, 2.000 cgy en hga-
do y 3.000 cgy en cerebro pueden ser utilizados junto a la qui-
mioterapia
Ciruga
Puede ser necesaria para controlar sangrado o tratar las com-
plicaciones y remover focos de metstasis

+ HCG sub B

(") (") (") ":!" -e-

oooooooooomoooo N N N;:::;:::;:::
8g
ETG maligna figo 111: 5 MTX+E 19 AOS
Inicio de la QT 6/9/93
Consolidacin el 7/12/93 (1 ciclo)
Vigilancia a partir del 18/1/94
Parto a trmino normal 1996
Histerectoma 1997 (angioma en sitio de imgen intramiometrial trofoblstica)
Fig. 43-11. Ejemplo I de enfermedad
trofoblstica gestacional maligna.
330 PARTE VIII
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.......... ,.--
.;
Recurrencia
El 13% de las pacientes pueden recurrir luego de la remisin
inicial dentro del 1 er ao, pasado el cual la recurrencia es del 1 %
El tratamiento de la recurrencia consiste en variados esque-
mas de sumados a la ciruga de rescate de focos con
Vigilancia
-HCG una vez por semana por 3 semanas
-HCG Sub' l c/15 das hasta completar 3 meses
-HCG Sub ' l por mes hasta completar 2 aos
-HCG Sub ' cada 6 meses durante etapa frtil
La vigilancia se har sobre la base de la -HCG en cada con-
trol sumado al examen chnico-gmecolgico con antconcepcin
oral estricta
Se evaluarn por medio de estudios complementarios (TC,
ecografa transvaginal, etc.) los sitios donde hubo metstasis al
finalizar el control quincenal. Se considera que las imgenes
pueden permanecer durante muchos meses sin importancia cl-
nica, salvo que aumente el marcador tumoral
Embarazo
Se autoriza pasado 2 aos; no se ha visto incrementada la
incidencia de malformaciones o complicaciones mdicas del
embarazo
Ultra alto riesgo (puntuacin 13)
De acuerdo con sugerencia del Consenso 2000, aquellas
pacientes con puntuacin pronstica a 13 pueden ser tratadas
de inicio con una modificacin del esquema EMNCO, en el
cual se reemplazarn la ciclofosfamida y la vincrstna el da 8
por etopsido y platino (EMNPE, EMNCE). Muchos centros de
HCGsubB Fig. 43 12. Ejemplo 11 de
enfermedad trofoblstica
gestacional maligna.
trofoblastomas inician el tratamiento siempre con EMNCO y
utilizan el EMA/PE como segunda lnea frente a la resistencia a
frmacos
DAS
Etopsido 100 mg/m? lV goteo de l hora
Cisplatino 75 mgim2 lV goteo de 12 horas
Seguimieruo y manejo de toxicidad igual que el EMNCO
Prevencin
Control de la natalidad en edades extremas con dieta ade-
cuada
Controles regulares del embarazo para el diagnstico precoz.
Tener el diagnstico presente durante la edad reproductiva
para su pesquisa
Por ser una patologa poco frecuente es necesario su aborda-
je por un grupo especializado e interdisciplinario
Para recordar
La NTG es ms importante en la determinacin pronst-
ca que el diagnstico histolgico, dado que este ltimo no
debe determinar la conducta teraputica.
El manejo central de esta neoplasia es monitorizar la
enfermedad con un mtodo de determinacin de P-HCG
sensible
Es una patologa tumoral que afecta a mujeres jvenes y se
trata de uno de los modelos de curabilidad en cncer
BIBLIOGRAFA
Aborto
Royal College of Obstetrcians and Gynaecologists Early
Pregnancy Loss, Management (Green-top 25), October 2006
 HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD
DEL EMBARAZO
Juan Carlos Nassif y Mara L. Sueldo

RESEA INTRODUCTORIA

La presencia de una hemorragia durante la segunda mitad del embarazo es un evento de gran importancia y ante el
cual se debe actuar de manera eficaz y resolutiva, identificando de manera inmediata su causa, ya que se deben
aprestar los medios para la atencin adecuada de la embarazada y del feto, as como tambin del neonoto, en caso
de ocurrir el nacimiento durante la urgencia.

Ingresa en un Centro de Atencin Primaria de Salud una embarazada de 35 semanas de gestacin por ameno
rrea, con antecedente de hipertensin asociada al embarazo, que consulta por "sentir la panza dura" y presentar
escasa prdida hemtica por genitales externos. Se le solicita a usted:
Enumerar los elementos que no pueden omitir la anamnesis y la semiologa de la paciente
Indicar los estudios complementarios que correspondiesen
Evaluar el riesgo que presenta esta paciente y determinar la conducta obsttrica.

DEFINICIN Neonawloga o proceder a su derivacin inmediata a un

Ante la presencia de sangrado ginecolgico entre las 20 y 40
semanas de la gestacin, debe sospecharse en primer lugar: ano-
malas de localizacin placentaria, tal como placenta previa o
marginal, desprendimiento prematuro de placenta norrnoinser-
ta, inminencia de rotura uterina o rotura uterina, rotura de vasa
previa, o rotura de seno marginal
Todos estos cuadros generan alta tasa de morbimortalidacl
maternoetal, por lo cual su identificacin y tratamiento consti-
tuyen una urgencia obsttrica
DETERMINACIN DE LA ETIOLOGA
centro de mayor complejidad, si las condiciones materno
fetales permiten el traslado
Hemodinamia: la madre puede presentar shock hipovol-
mico, si el cuadro es grave, por lo que debemos preparar
al equipo de soporte de Hemoterapia
Sangrado: la cantidad, color y caractersticas del sangrado
nos orientan hacia distintas etiologas
Oligen: el origen intrauterino es el que nos debe mantener
a lena
Dolor: si est presente, evaluar si son contracciones de
pano, o nos encontramos ante un cuadro de inminencia
de rotura uterina

En primer lugar, se debe identificar el origen de la hemorra- CONDUCTA DIAGNSTICA

gia, ya que el tracto genital inferior puede sangrar por distintas
patologas (vulva, vagina, crvix).
Una vez identificado el origen del sangrado, y sin tener
dudas del origen intrauterino, se deber proceder a evaluar la
causa ms probable, con clnica y mtodos diagnsticos ade-
cuados, ya que de esto depender la conducta por adoptar y las
consecuencias para la madre y el feto.
Esta situacin constituye de por s una urgencia obsttrica,
la cual amerita derivacin oportuna, internacin para su trata-
miento adecuado, ya que peligra la vida del feto y de la madre.
Debe tenerse en cuenta, en primer lugar
Edad gestacional y vitalidad fetal: segn la edad gestacional
se evala la viabilidad y debe informarse al equipo de
Ante una paciente con hemorragia de la segunda mitad del
embarazo en primera instancia, despus de auscultar y com-
probar la vitalidad fetal y con la paciente hemodinmicamente
compensada, se debe colocar un espculo como primera manio-
bra
No debe realizarse tacto vaginal, ya que ante la sospecha de
placenta previa corremos el riesgo de aumentar el sangrado por
laceracin involuntaria de sta durante la maniobra.
Se deben descartar otras causas de sangrado como: desgarro
vaginal, cervicitis, cncer de cuello, plipo endocervical, etc., al
realizar la correcta inspeccin de vagina y cuello. Con la colo-
cacin de un espculo, de manera delicada, se puede compro-
334 PARTE IX
bar fcilmente el ongen del sangrado, constatando si la sangre
proviene del orificio cervical externo
Debe informarse a la paciente, as como tambin a su grupo
familiar, de las distintas posibilidades diagnsticas y de sus pro-
bables consecuencias reiterando que este cuadro presenta alta
morbimortalidad maternofetal.
DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA
RESEA INTRODUCTORIA
Las hemorragias durante el embarazo son una de las principoles causas de mortalidad materna y por ende un pro-
blema central de la salud pblica maternoinfanti/.
Conocer las caractersticas de cada una de ellas, saber cmo diferenciarlas y "qu hacer" es una aptitud que deben
poseer tanto el mdico especialista como el generalista y est directamente liqado a disminuir la mortalidad materna
en las Amricas.
DEFINICIN
Se denomina de la placenta normoinserta
al proceso por el desprendimiento parcial o
total de la placenta de su insercin normal antes del parto
(ya sea a partir de la vigsima semana del embarazo o durante
el trabajo de pano)
EPIDEMIOLOGA
Su incidencia es variable. Oscila entre 0,2 y 1 % segn dis-
tintos autores como Votta (1992) y Schwarcz (2003)
ETIOLOGA
La causa certera del desprendimiento de la placenta nor-
moinserta se desconoce, por lo cual se analizarn los eventos
que se asocian con esta patologa
Preeclampsia e hipertensin arterial crnica
Dado que los trastornos hipenensivos son multisistmicos,
el desprendimienlO prematuro de la placenta normoinsena
constituye una de sus principales complicaciones, triplicndo-
se en estas pacientes el riesgo de su ocurrencia
A nivel fisiopatolgico, la hipertensin durante el embarazo
se caractenza por
Incremento de las resistencias perifricas
Disminucin del gasto cardaco
Sobreproduccin relativa de tromboxano A2 (vasocons-
trictor, estimulante de la dinmica uterina) sobre la pros-
tacchna (vasodilatador)
Incremento de la respuesta vasopresora a la angiotensina
lI
CAUSAS
Desprendimiento prematuro de placenta normoinsena
Placenta previa y otras anomalas de localizacin placenta-
na
Rotura uterina
Rotura de vasa previa
lmplarnacin y desarrollo de la placenta en el segmento
inferior del tero
Incremento de la endotelina 1 (vasoconstrictor)
Todo esto es causa de una lesin esencial endotelial: la arte-
riolitis aguda degenerativa, la que a su vez se caracteriza por
fagocitos detrs de la capa ntima de las arteriolas espira-
ladas
degeneracin fibrinoide de la capa media
proliferacin Iibroblastica de la ntima con obliteracin de
la luz vascular
En el desprendimiento prematuro de la placenta normoin-
serta, a esta obstruccin de la luz vascular por la proliferacin
fibroblstica, se le suma el aumento de la dinmica uterina con
aumento del tono miometrial. El tono del miometrio supera
rpidamente la presin de las venas uterinas y produce su
colapso. Al colapsar, las venas no pueden drenar la sangre (que
sigue fluyendo a chorro desde las arterias uterinas miometria-
les) y esto produce en el espacio intervellositario verdaderos
hematomas retroplacentarios
Los hematomas continan su crecimiento, con mayor rup-
tura de vasos capilares y venosos y necrosis deciduaL La sangre
comienza a disecar la placenta de la pared
duce el desprendirnento que, en algunos casos, y
en otros, total. La sangre rompe membrana, drena su contenido
en la cavidad uterina y finalmente se labra un camino hasta el
cuello uterino mientras se exterionza un sangrado que, por lo
general, ser escaso y oscuro.
El tero tambin es daado por este proceso. El dolor a nivel
del tero se debe a
Aumento de la permeabilidad de los capilares con edema
e inlamacin
Infartos en el
Finalmente, la anoxia fetal no es ms que la consecuencia de
la falta de aporte de oxgeno al feto, secundaria a los daos arri-
ba descritos
 HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 335

Ruptura prematura de membranas Otros factores de riesgo

Cierta evidencia reciente revela la asociacin entre la rup-
tura prematura de membrana (RPM) y el desprendimiento
de la placenta normoinserta.
La teora de la asociacin entre desprendimiento de la pla-
centa normoinserta y RPM se inici con el hallazgo mediante
estudios hstopatologcos que encontraron patrones similares de
infiltracin de neutrfilos en placentas rescatadas de pacientes
con ambas patologas. La teora se basa en que las infecciones
tnrrauternas (principalmente si son secundarias a RPM) produ-
cen un sndrome de respuesta inflamatoria. Al arribo de los
microorganismos (enterobacterias. Shigella, Salmonella, Yersinia,
Candida, Staphylococcus, Neissertc. Mycoplasma, etc.), los
macrfagos circulantes liberan ctocinas proinlamatorias (IL-8,
IL-6, IL-lb, o:-TNF) reclutando neutrlos
Los neutrfilos a su vez producen enzimas proteolticas,
entre las que se destaca la neutrofiloelastasa, que participa en
mecanismos no oxidativos de destruccin de microorganismos
y en la degradacin de protenas fagocitadas por los neutrfilos
Simultneamente disminuye la SLPI (protena anuproteasa e
mhibidora de leucocitos), que usualmente inhibe la accin de la
neutrofiloelastasa. Esta sinergia de acciones potencia la accin
de dos metaloprotenas que destruyen la matriz extracelular de
las membranas: MMP-3 y MMP-9. De este modo, aumenta la
brecha de ruptura y se lesionan clulas deciduales que liberan
{actor tisular que, a la vez, estimula una mayor liberacin de
IL-8. Se reinicia entonces el circuito inflamatorio y se activa el
sistema de coagulacin, formndose trombos que llevan al des-
prendimiento de la placenta
Entre ellos podemos mencionar
enfermedad cardiaca
diabetes
tabaquismo y consumo de alcohol o cocana
las mujeres afroamericanas mayores de 35-40 aos tam-
bin tienen mayor posibilidad de presentar desprendi-
miento de la placenta norrnoinsena
EVOLUCIN Y CLNICA
Si el desprendimiento es poco extenso y asintomtico, el
embarazo puede continuar su curso y llegar a trmino
Si abarca una zona mayor, con frecuencia el parto se inicia
pronto y se realiza con feto muerto. Puede adquirir los caracte-
res de "pano en avalancha" (expulsin sin intervalos de conti-
nuidad del feto, los cogulos y la placenta).
En algunos casos, un inadecuado tratamiento ante ciertas
evoluciones desfavorables puede derivar en un cuadro grave de
hemorragia y shock, por instalacin de un cuadro de hipofibn-
nogenemia, que puede llevar a la muerte materna (figs. 44-1,
442 y 443)

Traumatismos
Para entender el vnculo entre traumatismos y desprendi-
miento de la placenta normoinserta debemos tener presente la
contigidad entre ambos rganos y su accin en conjunto para
llevar a trmino un embarazo. Sin embargo, poseen caracters-
ticas distintas, entre las que se destacan
distinta densidad de sus tejidos
distinto peso especifico de sus tejidos
Por ello, ante traumatismos externos en los que intervenga la
fuerza de la gravedad (p. ej., cadas) y o mecanismos de acele- Fig, 44-1. Desprendimiento prematuro de placenta
racin/desaceleracin (p. ej., choque automovilstico), la veloci- normoinserta.
dad de respuesta a la inercia ser distinta para ambos rganos
uno de los rganos "frenar" antes que el otro, produciendo un
"nroneamieruo" de los vasos, su subsiguiente rotura con la for-
macin del hematoma reuoplacentano que lleva al desprendi-
miento de la placenta

Trombofilias
El embarazo es un estado de protrombtico per se que
implica
Aumento del estasis venoso
Aumento de los factores de coagulacin: aumentan los
niveles de bnnogeno, factores Vil, Vlll, IX y X
Dao endotelial durante el trabajo de parto
Cuando a este estado protrombtico se le agrega una enfer-
medad trornboftlca, aumenta la incidencia de desprendimiento
de la placenta norrnoinsena Fig, 44-2, tero de Courvelaire.
336 PARTE IX
Fig. 44-3. Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta.
Los signos y sntomas van a depender de la gravedad del des-
prendimiento
Grado !: Desprendimiento marginal o leve (menor del 25%)
Se caracteriza por
Escaso o nulo dolor
Escaso o nulo sangrado por vagina
Aumento leve del tono uterino (tipo l)
Sin hipotensin ni alteraciones del estado general
Se auscultan los latidos fetales sin signos de sufrimiento
fetal
Grado 11: Desprendimiento moderado (mayor del 25%)
Se caracteriza por
Dolor de aparicin sbita
Sangrado escaso y oscuro
Hipertono uterino marcado (ausencia de relajacin entre
las contracciones)
Los latidos fetales se auscultan con dificultad
Puede haber hipotensin materna
Puede haber sufrimiento fetal agudo
Grado Ill: Desprendimiento grave (superficie mayor de dos
tercios)
Se manifiesta a travs de dos cuadros de extrema gravedad, el
accidente de Baudelocque y el tero apopljico de Courvelaire.
Accidente de Baudelocque
Con respecto al desprendimiento moderado, el dolor es
intenso y tambin de inicio sbito, el sangrado es leve a mode-
rado y el tero presenta consistencia leosa (tono uterino tipo
Il). Este cuadro se caracteriza por
Shock hipovolrnico
Coagulacin intravascular diseminada
Muerte fetal
tero apopljico de Couvelaire
El hematoma propio del desprendimiento invade la pared
uterina con zonas de extensas hemorragias miometrales que
disocian los haces musculares y pueden difundirse incluso
hasta el tejido subperitoneal, las trompas, los ovarios y liga-
mentos anchos. A causa de esta infiltracin sangunea, el mio-
metrio pierde su capacidad contrctil y no puede formarse el
globo de seguridad de Pinard, lo que desencadena una hemo-
rragia severa que obliga a practicar una histerectorna para con-
trolarla e intentar salvar la vida de la paciente
El tero apopljico de Couvelaire se observa con ms fre-
cuencia en embarazos de pacientes hipertensas
DIAGNSTICO
El desprendimiento prematuro de placenta normoin-
serta (DPPNJ), en general, se diagnostica a partir de
una trada diagnstica (dolor abdominal, hipertona
uterina y metrorragia). Al diagnstico de certeza se
llega mediante el estudio anatomopatolgico de la
placenta.
La sospecha diagnstica inicial puede orientarse a partir de
la presencia de uno o varios factores de riesgo asociados con
esta patologa
Desprendimiento de placenta en un embarazo previo
Hipertensin arterial. Se asocia en ms de un 50% de los
casos de DPPNI
Edad materna mayor de 35 anos
Multiparidad
Aumento de la distensin uterina (embarazo mltiple,
polihidramnios)
Diabetes
Tabaquismo
Consumo de cocana
Beber ms de 14 tragos de alcohol por semana durante el
embarazo
Se valorar en este contexto la trada diagnstica y lo ya
descrito en la clnica de la enfermedad, a lo que pueden sumar-
se sangre en el lquido amnitico, nuseas, sed, sensacin de
desmayo y disminucin de los movimientos fetales
La imagen ecogrfica caracteristica del desprendimiento de la
placenta es la formacin de un hematoma retroplacemario: una
imagen retroplacernaria que altera la continuidad de la placa basal
La ecogenicidad del hematoma depender fundamentalmente del
grado y del tiempo de sangrado. Podr ser una zona totalmente
econegativa o tratarse de una imagen mixta y compleja
Al realizar el estudio anatomopatolgico de la placenta la
macroscopia muestra la superficie de la placenta desprendida
del rea de implantacin. Si se efecta un corte transversal atra-
vesando el centro de la masa placentaria se observar una zona
de color oscuro que corresponde al hematoma retroplacemario
La histopatologa mostrar edema, necrosis, polimorfonu-
cleares, degeneracin fibrinoide, infartos, ndulos sincitiales,
fibrosis estrornal, cambios e inflamacin de la pared de vasos
Estos cambios son ms marcados en las placentas de pacientes
hipertensas
 HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
TRATAMIENTO
En todos los casos de desprendimiento se indicar la inter-
nacin
Si se ha producido la muerte fetal, el desprendimiento debe
ser clasificado como grave y el manejo deber centrarse en dis-
minuir la morbimortalidad materna
La hemorragia no se detiene mientras el tero no se
evacue.
Esto determina la urgente necesidad de extraer el
feto, previa reposicin de la sangre perdida y conso-
lidacin del estado general alterado por la anemia y
el shock.
Deben implementarse las siguientes medidas generales:
Colocacin de va perifrica (o si hubiera necesidad, va
central) que se utilizar para la perfusin de expansores
plasmticos (solucin fisiolgica o solucin de Ringer)
Colocacin de sonda vesical para el control de la diuresis
horaria
Control estricto de signos vitales
Laboratorio de urgencia: hematocrito, hemoglobina, co-
agulograma, tipiicacin de grupo y factor Rh
Solicitud de sangre compatible para hemotransfusin
Oxigeno en forma permanente, con mscara en los casos
graves
Dado el riesgo hemorragparo y de coagulacin intravascular
diseminada es crtico realizar las siguientes acciones
Determinacin de ftbnnogeno plasmtico cada hora. Los
defectos de coagulacin se suelen corregir dentro de las
primeras 2 4 horas pos parto
Con fibringeno menor de 100 mgldL considerar la admi-
nistracin de crioprecipitado (cada unidad aumenta el
nivel de fbrnogenema en 5 mgidL).
Con trombocitopenia menor de 50.000 considerar la
administracin de plaquetas
La conducta obsttrica que debe adoptarse implica que
La interrupcin de la gestacin se realizar por la
va ms rpida.
Cuando se decide intentar un parto vaginal
El tero debe ser evacuado lo ms rpido posible. La deci-
sin de realizar parto vaginal depender de que las condi-
ciones obsttricas sean ideales para una terminacin rpi-
da y sobre todo cuando existan signos de coagulopata
Se romper la bolsa de las aguas tan pronto como sea posi-
ble (se reduce la extravasacin sangunea y se abrevia sig-
nificativamente la duracin del parto)
Se puede intentar la induccin mediante la infusin intra-
venosa continua de oxitocina
Si en el transcurso del trabajo de parto se constata una
alteracin de los latidos fetales, se interrumpir el trabajo
de parto y se indicar la cesrea sin dilacin
337
La cesrea abdominal se indica
Si la condicin de la paciente se agrava
Si el feto est vivo, para prevenir su muerte
Si fracasa la induccin del parto o si el parto se prolonga
En los casos ms graves, cuando se sospecha una apopleja
uterina, ya que permite no slo evacuar el tero con rapi-
dez, sino tambin decidir si ste podr conservarse o no
Inmediatamente luego del parto o la cesrea:
Debe controlarse la correcta retraccin uterina, recordan-
do la posibilidad de atona uterina
En los casos de apopleja, o s luego del alumbramiento no
hay respuesta a los oxitcicos y contina la hemorragia, se
efectuar inmediatamente la histerectornta
El puerperio inmediato es el momento ms critico, por lo
que se pondr especial atencin en
Mantener la volemia y" las constantes hernatolgicas con
soluciones salinas y sangre preferentemente fresca
Se evitarn los expansores plasmticos, por ser antiagre-
gantes plaquetarios
Control estricto de signos vitales
Control de la diuresis horaria
Observacin rigurosa de los valores sanguneos
COMPLICACIONES DE LAS FORMAS GRAVES
Accidente de Couvelaire (apopleja uteroplacentaria): ya
descrito en este captulo
Coagulacin intravascular diseminada: se presenta en el
30% de los desprendimientos graves con muerte fetal. Se pro-
duce por el paso de tromboplastina a la circulacin materna y
activacin de la coagulacin. La baja concentracin de fibrino-
geno plasmtico depende del atrapamieruo de fibrina en el
hematoma retroplacentario, y esto provoca que la hemorragia
sea incoercible y la sangre no coagule.
Insuficiencia renal aguda: el colapso circulatorio perifrico
y la sobredistensin uterina provocan isquemia en las zonas
corticales de los riones, la que lleva a la insuficiencia renal
Shock hipovolmico: se produce por la hemorragia brusca
y masiva, con exteriorizacin de la sangre por los genitales, o
sin ella
Necrosis hipofisaria (sndrome de Sheehan): la hipfisis
anterior puede sufrir una necrosis total o parcial debido a trom-
bos o espasmos de los vasos del sistema de la vena porta. Se
manifiesta en el puerperio por agalactia como sntoma inicial,
ya que las clulas secretoras de prolactina son las que primero
se ven afectadas por la isquemia. Posteriormente se evidencia-
rn los sntomas de las esferas gonadal, tiroidea y suprarrenal
Es poco frecuente, pero grave.
PRONSTICO
El pronstico materno y fetal depender del grado de des-
prendimiento
La mortalidad materna puede llegar al 6%, pero en los casos
graves esta cifra llega al 15-20%, siendo las causas de muerte el
estado de shock motivado por la hemorragia y la hipofibnno-
genemia. El diagnstico oportuno de la afectacin y una inter-
vencin adecuada deben disminuir dichas tasas an ms
338 PARTE IX

El pronstico fetal es ms desfavorable ya que, en los cua-
dros leves o moderados, el feto puede morir en el 30% de los
casos y en los graves, en el 100%
PREVENCIN
Si bien el desprendimiento de placenta no puede ser preve-
nido con certeza, es recomendable mantener bajo control los
factores de riesgo con los que se relaciona, tales como hiperten-
sin arterial, enfermedad cardaca y diabetes
Tambin se puede reducir el riesgo evitando durame el
embarazo el tabaco, el alcohol, la cocana y las drogas psico-
activas.
Lo fundamental es proveer una atencin prenatal oportuna y
continua. La identificacin oportuna y el manejo disminuyen el
riesgo de desprendimiento prematuro de la placenta normoin-

PLACENTA PREVIA Y OTRAS ANOMALAS DE LOCALIZACIN

RESEA INTRODUCTORIA

Lo placenta normalmente se localizo en fondo, o en coros anterior, posterior y/o laterales. No es situacin normal que
se encuentre implantado luego de las 20 semanas en segmento inferior o ms an, llegando o ocluir el orificio cervi-
cal interno (OC/). Debemos aclarar que el segmento uterino es uno zona muy vosculorizodo, que posee poco deci-
duo y escoso copo muscular, porque no presento su copo medio o plexiforme.
Esto situacin nos ayudo o comprender por qu esto zona es peligroso en cuanto o lo localizacin de lo placenta, yo
que uno anormal implantacin, transformo el cuadro en ms grave, ante lo invasin placentario de miometrio, seroso
uterino, rganos pelvianos, lo cual se denomino ocretismo o percretismo placentario.

ETIOLOGA
Se encuentra asociada a antecedentes de cesreas, ciruga
uterina por otra causa, miomas uterinos, raspados uterinos,
endometritis o enfermedad inflamatoria pelviana, ya que cual-
quiera de estos agentes alteran la normalidad de la cavidad
endornetrial. Se presenta en un 0,5% de todos los partos
La localizacin nos permite clasificarla en
P P Oclusiva Total: ocluye la totalidad del OC!, impidien-
do el pasaje del feto por el canal de parto.
P P Oclusiva Parcial: una lengeta o cotiledn de la pla-
centa puede ocluir en un porcentaje este orificio; en la
prctica, es ms conveniente diferenciar entre placentas
marginales y oclusivas totales
P P Marginal: la placenta se ubica en el segmento inferior,
muy prximo al OCI, sin ocluirlo
P P Lateral: el borde inferior de la placenta se encuentra
en segmento inferior, pero alejado del OC!

La visualizacin de la localizacin placentaria es posible gra-

cias a la ecografa obsttrica (figs.44-4 a 44-8)
En ecografas rutinarias realizadas entre las 16 y 20 semanas
de gestacin la incidencia de placenta previa es de 4 a 6%. Esto
se explica por el fenmeno de aumento de tamao del tero y
la "movilizacin" paulatina de la placenta hacia su ubicacin
definitiva (migracin placentaria)

Tambin se estableci como posibles causas

Tarda aparicin de la capacidad de fijacin del trofo-
Fig. 44-4. Placenta previa oclusiva total.
blasto
 HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 339

Fig. 44-5. Placenta normal y

variedades de placenta previa.
A, placenta normal. B, placenta
previa marginal. C, placenta
previa oclusiva total.

A B e

Capacidad de fijacin del endornetrio disminuida

Aumento relativo de la masa placentaria: embarazo gemelar,
feto de sexo masculino, tabaquismo y residencia en altura

La asociacin entre placenta previa y cicatriz de cesdrea es

importante, debido al mayor riesgo de acretismo placentario

CLNICA
Hemorragia: indolora, roja, rutilante, de comienzo insidioso,
de magnitud variable y repetitiva
Est presente en el 80% de los casos. Generalmente sin co-
gulos
Puede ceder con el reposo; el tero se presenta blando, sin
contracciones; pueden palparse partes fetales y percibirse sus Fig. 44-6. Eco-Doppler de una placenta previa.

Fig. 44-7. Vista ecogrfica de

una placenta previa.
 340 PARTE IX

Fig. 448. Otra vista ecogrfi

ca de una placenta previa.

No presenta dolor, y el tono uterino es normal. No suele La ecografa obsttrica transabdominal es certera en un 93%
estar comprometida la vitalidad fetal y la madre se encuentra de los casos
hernodinmicarnente compensada
Slo un 10 a 20% se presenta con hemorragia asociada a DIAGNSTICO DIFERENCIAL
dinmica uterina
En el 20% de los casos, la madre permanece asintomtica; el Hemorragias de origen ginecolgico
diagnstico es slo un hallazgo en la ultrasonografa Desprendimiento de placenta normoinserta (cuadro 44-1)
As tambin, en un tercio de las pacientes se constata san- Rotura de vasa previa o seno marginal
grado antes de las 31 semanas, otro tercio entre las 32 semanas Rotura uterina
y las 36 semanas. El tercio restante lo hace despus de las 36
semanas. Cuanto ms temprano es el inicio del sangrado, mayor
PRONSTICO
es el riesgo perinatal. Generalmente no hay sufrimiento fetal, a
menos que la magnitud de la hemorragia comprometa hemodi- El avance en el diagnstico y el mejor criterio teraputico
namicarnente a la madre han reducido los riesgos materno y perinatal, si bien la morta-
No hay alteraciones en la contractilidad uterina o, de existir lidad perinatal an se mantiene elevada
dinmica uterina, el tero relaja bien entre contracciones

Cuadro 44-1. Diaqnosticos dderenciales de las hemorragias de la segunda mitad del embarazo

Placenta previa DPPNI Rotura uterina

I Antecedentes Sangrado Hipertensin arterial Condiciones previas

Hemorragia Roja rutilante, externa Oscura, con cogulos, Oscura, con muchos cogulos

Tono uterino Normal Aumentado Aumentado, luego ausente

tero Normal De mayor tamao, contrado, A un costado, feto superficial

no se palpan partes fetales

Estado matemo En relacin con la magnitud Malo, desproporcionado Malo, abdomen agudo y shock
de la hemorragia con la hemorragia externa

Dolor No Si Si, luego desaparece

I Feto Vivo Vivo, afectado o muerto Muerto

DPPNI, desprendimiento prematuro de placenta normrnnserta

 HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 341

TRATAMIENTO Hemorragias leves

Depender de los varios factores, como la gravedad de la De manejo ambulatorio, con control estricto, evaluacin
hemorragia y la edad gestacional, peridica con ultrasonografta y pautas de alarma establecidas

Gravedad de la hemorragia Hemorragias asintomticas

Hemorragias graves
Generalmente con compromiso grave del estado hemodina-
mico materno, con alta probabilidad de muerte fetal intrauteri-
na. Se presenta en el menor porcentaje de los casos. Deber
finalizarse el embarazo en la urgencia.
Hemorragias moderadas
Permiten conducta conservadora, con internacin, madura-
cin pulmonar fetal si es menor de 34 semanas de gestacin,
evaluacin ecogrfica de placenta, lquido amnitico y peso
fetal.
De dagnsuco ecogrfico, sin evidencia de sangrado. Deben
darse los signos de alarma a la madre, informar posibles conse-
cuencias y realizar control ecogrfico peridico
Edad gestacional
Embarazo mayor de J6 semanas
Ante la presencia de hemorragia grave, se interrumpe el
embarazo
Embarazo menor de J6 semanas
Se evalan riesgos perinatales y se toma la decisin conjun-
ta con el equipo de Neonatologa

ROTURA UTERINA
Accidente que puede producirse durante el embarazo o ms
frecuentemente durante el parto, ame la presencia de dinmica
uterma
Es la causa ms frecuente de hemorragia durante el trabajo
de parto

CAUSAS
Espontnea: asociada a antecedente de cesreas anteriores.
Traumtica: asociada a accidentes, traumatismos o cadas
sobre el abdomen
Operatoria o iatrognica: es la causa ms frecuente, por
mal uso de oxtocna imraparto, o por maniobras bruscas
o intempestivas durante el parto (maniobra de Kristeller),
tambin durante el trabajo de pano abandonado o no
atendido, que presenta una desproporcin Ietoplvica no
diagnosticada. En este caso, el motor uterino lucha por
sortear un obstculo y se produce hiperdinamia uterina

Generalmente la rotura se produce en el segmento uterino,

sin matar a la madre, ya que la zona es menos irrigada, pero con Fig. 449. Rotura uterina.
afeccin fetal muy importante. Puede comprometer severamen-
te la vida de la madre si la ruptura de fibras musculares se pro-
longa hasta alcanzar los vasos uterinos, produciendo as un gran
compromiso hernodinrnico materno (fig. 44-9). Maniobras obsttricas (versin fetal, compresin del fondo
uterino)
Causas determinantes Abdomen pndulo muy acentuado

Parto obstruido o abandonado con desproporcin Ietoma- Causas predisponentes

terna
Traumatismos sobre el tero (accidente automovilsuco, Cicatrices de intervenciones anteriores
herida por bala o arma blanca) Procesos inflamatorios
342 PARTE IX
CLNICA
La madre presenta dolor abdominal agudo, con sangrado
genital generalmente oscuro; se constata dolor a la palpacin y
detencin del trabajo de parto. Puede presentarse con shock
hipovolrnico y sufrimiento fetal agudo
Tambin, con palpacin fcil de panes fetales y muerte fetal
el tero se palpa como tumor duro lateralizado
La situacin ms importante para su diagnstico es el cuadro
de inminencia de rotura uterina
En este cuadro se presenta
Madre angustiada, con desasosiego, hiperestesia cutnea,
hiperdinamia uterina y dolor
Signo de Bandl: el anillo de Bandl est elevado y se palpa
como un cordn, debido a que el cuerpo uterino se contrae
y eleva este anillo. ste es el lmite anatmico entre cuerpo
y segmento uterino. El segmento se adelgaza y se ampla
Signo de Frommel: el cuerpo asciende y se palpan los liga-
mentos redondos, como cuerdas tensas laterales y dolorosas
Signo de Pinard: quizs el de mayor facilidad para su iden-
tificacin, es una pequea prdida hemuca, debido a la
exteriorizacin de la laceracin de segmento o del cuello
edematizado
ROTURA DE VASA PREVIA
Ocurre cuando existe insercin velamentosa del cordn, que
atraviesa las membranas en el segmento inferior del tero por
delante de la presentacin fetal. Conlleva alta tasa de mortalidad
fetal
Se debe sospechar ame un sangrado genital que ocurre
Inmediatamente despus de que se rompen las membra-
nas
Con un tero relajado
En presencia de sufrimiento fetal agudo que no guarda
relacin con la cuanta de la hemorragia
Esta situacin de inminencia de rotura uterina es el que
reviste mayor importancia diagnstica, para poder realizar la
inhibicin uterina, logrando la relajacin del msculo uterino,
permitir la recuperacin fetal intrauterina, y as proceder al
nacimiento del feto vivo por cesrea
PRONSTICO
Muy grave
Para la madre depende de si la rotura es inminente, con-
sumada, completa o incompleta
Para el feto es siempre muy grave.
TRATAMIENTO
Si el diagnstico es amepano, debe recurrirse a la cesrea de
urgencia, luego se realiza la sutura del desgarro, intentando sal-
var el tero; pero si este rgano no se presenta con condiciones
de irrigacin y vitalidad aceptables, se proceder a la histerec-
torna
En el posparto, frente a una dehiscencia de cicatriz previa o
una rotura, se debe realizar laparotoma exploratoria, con sutu-
ra de la brecha o, en caso contrario, histerectoma.
TRATAMIENTO
Interrupcin inmediata del embarazo por la va ms expedita.
BIBLIOGRAFA
ACOG. The American College of Obstetncians and Gynecologists
Ananth CV, Oyelese Y, Srinivas N, Yeo L, Vintzileos AM
Preterm premature rupture of membranes, intrauterine inlec-
tion, and oligohydramnios: risk Iactors for placenta! abrup-
tion. Obstet Gynecol 2004 Jul;104(1):71-77
Arias F Gua prctica para el embarazo y el parto de alto riesgo
2' ed. Buenos Aires: Harcourt Brace; 1997. pp.175-181.
 EMBARAZO MLTIPLE

Lucos Otoo y Horacio Aie!lo

RESEA INTRODUCTORIA

Se denomino gestacin mltiple al embarazo que contiene ms de un feto. Lo moyorio de los embarazos mltiples
son dobles
Hoy dos tipos de embarazo mltiple o gemelar: los monociqotos y los diciqctos (fig. 45-1 ).
El monocigoto se formo cuando un embrin se divide en dos durante los primeros dios despus de lo fertilizacin y
do lugar o dos individuos genticamente idnticos, con lo excepcin de que despus de esto separacin se produzcan
mutaciones espontneos que produzcan uno diferencio qentico entre ellos.
El embarazo gemelar dicigtico se produce cuando dos vulos son fertilizados por dos espermatozoides diferentes
produciendo dos individuos genticamente ostimos.
Dos tercios de los gemelares son dicigticos y un tercio monocigticos. La distincin entre gemelos monocigticos y dici-
gticos puede tener uno importancia crucial en determinadas situaciones, tanto en lo etapa prenoto/ como o lo largo
de la vida posnatol de ambos individuos. No obstante, desde el punto de visto obsttrico, es ms importante diferenciar
si el embarazo gemelar es monocorio/ o biconol, dado que el monocorial es un embarazo de mayor riesgo.
Se denomino embarazo monocorio/ o aquel en el que ambos fetos comporten lo misma placenta, y bicoriol o aquel
en el que coda uno tiene su propio placenta.

RELACIN ENTRE CIGOSIDAD Y CORIONICIDAD
Mientras que la cigosidad se refiere al tipo de concepcin, la
corionicidad describe el tipo de placentacin. La relacin entre
ambas se puede observar en las figuras 45-1 y 45-2. Desde el
punto de vista clnico, lo ms importante es la corionicidad y es
til recordar las siguientes premisas
Todos los dicigticos son bicoriales.
Todos los bicoriales son barnnticos
El 90% de los bicoriales son dicigticos y el 10% son
monocigticos
El 75% de los monocigotas son monocoriales y el 25%
bicoriales.
Todos los gemelares monocoriales son monocigotas
El 99% de los monocoriales son biamniticos.
Menos del 1 % de los monocoriales son monoamniticos
-comparten la misma bolsa- y excepcionalmente se puede
dar una falta de separacin completa de ambos fetos, lo
que se denomina siameses
De acuerdo con el momento en que se divide el embrin, el
embarazo monocigtico puede ser bicorial, monocorial biam-
nitico, monocorial monoamnitico o monocorial monoamni-
tico con fetos siameses
EPIDEMIOLOGA
La epidemiologa del embarazo gemelar se ha modificado en
las ltimas dcadas con el advenimiento de las tcnicas de
reproduccin asistida. En consecuencia, se puede describir una
epidemiologa "natural" y otra "actual" o "total", que variar de
acuerdo con la prevalencia del uso de estas tcnicas
Incidencia "natural"
La incidencia de embarazo doble es de 1 en 80 y la de triple
de 1 en 800 embarazos
La incidencia de embarazo gemelar monocigtico es relati-
vamente constante en el mundo (1 de cada 330 embarazos) y
est muy poco influida por la reproduccin asistida
La incidencia de dicigticos vara con la raza (baja en asiti-
cos, alta en negros), con la edad (aumenta con la edad materna)
y con los antecedentes familiares (especialmente del lado mater-
no). La incidencia de los dcgotcos es la que ms se afecta con
la reproduccin asistida
Incidencia "actual"
Como se mencion, la incidencia actual est muy inluida
por la tasa de uso de tratamientos de fertilidad. Por ejemplo, en
pases desarrollados, ms del 50% de los embarazos mltiples
son consecuencia de la reproduccin asistida. En 2002, 1 de
cada 33 nacimientos fue producto de un embarazo mltiple en
los Estados Unidos. La mayora de estos embarazos son dicg-
ticos y slo el 3 al 5% son monocigticos. Mayor an que el
impacto en la tasa de gemelares dobles fue el efecto de este tipo
de tratamientos en la tasa de triples y de mayor nmero
Adems, un problema adicional de los embarazos mltiples
producto de la reproduccin asistida es que se asocian con una
344 PARTE IX

2/3 1/3
Dicigotos Monocigotos
Fecundacin de dos Divisin de un solo ovocito fecundado
ovocitos diferentes < 3 das 5 a 8 das > 8 das

," 1 T
";

j 1 1 1 [<

1

Bicorial Bicorial fusionado Monocorial Monocorial Monocorial
biamnitico biamnitico biamnitico monoamnitico

Una sola masa placentaria

Fig. 45 1. Relacin entre cigosidad y corionicidad. Adaptado de Bajoria R y Kingdom J. The case for routine determination o! cho
rionicity and zygosity in multiple pregnancy. Prenat Diagn 1997; 17:1207.

1.000
embarazos mltiples
2/3 1/3

330
monocigotas

25%

80 250
bicoriales monocoriales

> 99% 1%

750 248 2 monocoriales

bicoriales biamnticos monocoriales biamnticos monoamniticos

Ecografa: corionicidad Cigocidad

Monocorial Monocigotos
90% dicigotos
Bicorial 10% monocigotos
80% dicigotos
Bicorial, mismo sexos 20% monocigotos

Bicorial, sexos diferentes Di cigotos

Fig. 452. Relacin entre corionicidad y cigosidad: hiptesis sobre 1.000 embarazos mltiples. Correlacin ecogrfica.

mayor incidencia de complicaciones feto/neonatales y mater-
nas. Se recomienda que las pacientes que van a realizar trata-
mientos de fertilidad sean asesoradas en relacin con los riesgos
de las gestaciones mltiples
DIAGNSTICO
El diagnstico de embarazo mltiple se realiza por ecografa
El diagnstico clnico puede ser sospechado por una altura ute-
rina mayor que la edad gestacional, por auscultacin, por el
antecedente de reproduccin asistida, pero la exactitud del
diagnstico clnico es muy pobre
Actualmente, na parece adecuada seguir hablan-
do de "embarazo mltiple" o "embarazo gemelar"
como si fuera una condicin nica. Es necesario
distinguir entre mltiples monocoriales y bicoria-
les, porque tienen diferencias en e/ pronstico, en
e/ tipo de complicaciones, en e/ seguimiento, en la
interpretacin y en e/ manejo de las complicacio-
El diagnstico prenatal del tipo de corionicidad se puede
realizar sobre la base de
nmero de masas corinicas o placentarias
caractersticas de las membranas corioamniticas
determinacin del sexo fetal
Fig. 45-3. A y B: embarazo doble monocorial. C y D: embarazo doble bicorial.
EMBARAZO MLTIPLE 345
Los dos primeros parmetros son evaluados en forma ms
fiable durante el primer trimestre. A medida que avanza la edad
gestacional la capacidad diagnstica de coricncidad va dismi-
nuyendo. El diagnstico de corionicidad es especialmente sen-
cillo ames de las 1 O semanas. La imagen panormica de un
tero con un saco y dos fetos (fig. 45-3A y B) es inconfundible
del gemelar monocorial, en tamo la observacin de dos sacos
claramente separados con un feto cada uno (fig. 45-3C y D)
permiten hacer el diagnstico de embarazo bcoral
Asimismo, este perodo es un momento adecuado para esta-
blecer si el monocorial es biamnitico (ms del 99% de los
monocoriales) o si es monoamnitico (menos del 1 %). Primero
se busca la membrana y, si no se logra identificarla (situacin
frecuente a esa edad gestacional), hay que buscar los sacos vite-
linos. En general, el nmero de vitelinos corresponde al nme-
ro de sacos amniticos (fig. 45-4)
Cuando se observan dos masas corinicas o placentarias el
diagnstico de embarazo biccral es inequvoco (fig. 45-5). Ame
la presencia de una nica masa placentaria puede tratarse de una
sola placenta (monocorial) o de dos placentas ecogrficamerue
"fusionadas" (bcorial) (fig. 45-6). En esta situacin, el diagns-
tico de corionicidad se basa en las caractersticas de las mem-
branas que separan los dos sacos, en especial en la zona de inser-
cin placentaria. El signo ms caracterstico de bicorionicidad es
el signo ")._" (lambda) o del "pico" (fig. 45-6A), mientras que el
signo ms conspicuo de monocorionicidad es la insercin de
una delgada membrana en forma de "T" (fig. 45-68). Otras
caractersticas para tener en cuenta son el grosor de la membra-
na y el nmero de capas que la componen (fig. 45-7)
346 PARTE IX

Fig. 454. Embarazo doble monocorial biamnitico. No se obser Fig. 455. Embarazo mltiple bicorial con masas placentarias o
va la membrana intergemelar, pero se identifican dos sacos coriales separadas.
vitelinos.

Fig. 456. A. Embarazo mltiple bicorial con masas placentarias fusionadas. Signo de lambda. B. Embarazo mltiple monocorial.
Una masa placentaria con una membrana intergemelar delgada y que se inserta en forma de T.

Fig. 457. Diferencias en el

nmero de membranas
(y por ende en el grosor)
entre embarazos bicoria
les con placentas fusiona
Bicorinico fusionado Monocorinico das y monocoriales biam
biamnitico biamnitico niticos.

Si se identifican 4 membranas y mide 2 mm o ms: bico-
rial
Si se identifican slo 2 membranas y, por ende, es ms del-
gada (< 2 mm): monocorial
En la segunda mitad del embarazo los signos asociados a la
insercin placentaria de la membrana se van perdiendo la
asignacin del sexo fetal puede ser de ayuda. Salvo
excepciones, sexos discordantes excluyen un embarazo mono-
corial

COMPLICACIONES MATERNOFETALES
Las complicaciones en los embarazos mltiples, tanto mater-
nas como retales, son ms frecuentes que en los embarazos ni-
cos. A su vez, cuanto mayor el nmero de fetos, mayor inci-
dencia de complicaciones
Complicaciones maternas
En relacin con el embarazo nico existe mayor incidencia
de:
Enfermedad hipertensiva del embarazo: 2,5 veces ms.
Desprendimento placentario: 3 veces ms
Anemia: 2,5 veces ms.
Infecciones urinarias: 1,5 veces ms.
Hemorragia pospano: 2 a 3 veces ms
Prcticamente en la totalidad de los embarazos triples se
observan por lo menos alguna complicacin prenatal y en alre-
dedor de la mitad, complicaciones posnatales
Complicaciones fetales
Existe mayor incidencia de
Prernaturez
Muerte fetal
Restriccin de crecimiento intrauterino
Malformaciones fetales
A su vez, la incidencia y severidad de las complicaciones
estn tambin relacionadas con la corionicidad y la amnionici-
dad. Las complicaciones son ms frecuentes en los monocoria-
les que en los bicoriales y, a su vez, existen complicaciones
"exclusivas" de los monocoriales
En los embarazos bicoriales, la circulacin de los fetos es
independiente, aunque se observe una sola masa corionica
fusionada. En cambio, en todos los embarazos monocoriales,
existen anastomosis vasculares entre ambos fetos a nivel pla-
centario. Esta diferencia en la angioarquitectura placentaria
constituye uno de los principales factores fisiopatolgicos res-
ponsables del exceso de morbimortaldad en los monocoriales
Adems, algunas complicaciones similares tienen una interpre-
tacin, un pronstico y una conducta diferentes de acuerdo con
la corionicidad. Dadas entonces las caractersticas, las compli-
Fig. 45-8. A. Embarazo gemelar monocorial "no complicado". B. Embarazo gemelar monocorial "no complicado".
EMBARAZO MLTIPLE 347
caciones y la importancia clnica de ellas, el embarazo gemelar
monocorial ser tratado en forma separada
EMBARAZO GEMELAR MONOCORIAL
El embarazo gemelar monocorial es un embarazo de alto
riesgo, que es significativamente ms alto que en los bicoriales.
Alrededor del 70% de los gemelares monocoriales cursan sin
mayores complicaciones y derivarn en recin nacidos vivos y
sanos. El 30% restante presentar complicaciones que, en gene-
ral, son severas, con alto riesgo de morbimortalidad perinatal y
a largo plazo
El diagnstico de monocoriomcidad en el primer trimestre,
el seguimiento y la deteccin temprana de complicaciones, el
tratamiento intratero y el manejo perinatal adecuado pueden
prevenir muchas de estas complicaciones graves.
Placenta monocorial
En el embarazo monocorial ambos gemelos comparten la
misma placenta, la cual destina una porcin de su masa para
cada feto y contiene anastomosis vasculares que comunican
ambas circulaciones. Estas anastomosis pueden ser arteroarte-
rales, venovenosas o arteriovenosas
Si la porcin de placenta que corresponde a cada gemelo es
similar y si la hemodinamia resultante de las anastomosis entre
ambos est balanceada, el embarazo suele evolucionar sin com-
plicaciones mayores (figs. 45-SA y 45-88)
Cuando la porcin de placenta de cada gemelo es muy desi-
gual, probablemente se producir un crecimiento discordante,
con restriccin del crecimiento uterino (RCIU) de uno de ellos,
lo que actualmente se denomina RCIU selectivo (fig. 45-9)
Si el problema principal radica en una hemodinamia desba-
lanceada de las anastomosis hacia uno de los gemelos, se pro-
ducir un sndrome transfundido-transfusor (STI) (fig. 45-10).
La combinacin de ambas "desigualdades", la territorialidad
placentaria despareja y la hemodinamia de las anastomosis
entre los gemelos desbalanceadas, genera cuadros clnicos mix-
tos
Otra caracterstica de este tipo de placenta es la alta preva-
lencia de insercin marginal y velamentosa de cordn, general-
mente del feto con RCIU y/o del feto donante en el STT
348 PARTE IX

Tamaos fetales
discordantes: > 25%

Volumen de LA normal
en el gemelo normal
Volumen de LA normal o
disminuido en el gemelo
con RCIU
El gemelo con RCIU
frecuentemente tiene
Insercin marginal y/o
velamentosa del cordn
Doppler con alteraciones Fig. 45-9. Embarazo gemelar mono-
en la arteria umbilical corial "complicado". RCIU selectivo.

Estadios de Quintero

Oligoamnios grave: BVM < 2 cm

(dador)
Polihidramnios: BMV > 8 cm
(receptor)
Oligopolihidramnios +
ausencia vejiga en el dador
Oligopolihidramnios
+ Doppler anormal
Oligopolihidramnios
+ 1 feto hidrpico
Fig. 45-10. Embarazo gemelar mono-
1 feto muerto corial "complicado". Sndrome trans-
fundido-transfusor: srt

Complicaciones de los monocoriales (MC) Complicaciones que se desarrollan durante el embarazo

Existen situaciones clnicas que implican que el embarazo - Muerte de un gemelo

gemelar monocorial est complicado. Esto significa que tiene
ms alto riesgo de rnorbimortalidad perinatal y a largo plazo
que el gemelar monocorial "no complicado". La identificacin
temprana de estas condiciones permite establecer las conductas
ms adecuadas
Algunas de esas complicaciones estn presentes desde el ini-
cio del embarazo y muchas pueden ser detectadas durante el
primer trimestre. Otras se producen mayoritariamente durante
el segundo y tercer trimestre
Complicaciones presentes desde el inicio del embarazo
- Anomalas genticas, cromosmicas y gnicas (ambos
gemelos suelen estar afectados): 1-2%
- Anomalas multifactoriales: mayor riesgo de defectos
del tubo neural, cardiopatas, etc. (generalmente afecta
a un solo gemelo): 1-2%
- Malformaciones exclusivas de los MC:
Monoamniticos (1 de cada 25.000 embarazos)
. Acrdico-acfalo o TRAP (1 de cada 35.000 embarazos)
Gemelos siameses (1 de cada 25.000 a 80.000 emba-
razos).
- Sndrome de transfundido-transfusor (STT) (10 a 15%
de los monocoriales)
- RCIU selectivo (10 a 15% de los monocoriales)
- Secuencia anemia-policitemia o TAPS (anemia-polycy-
themia sequence).
Las complicaciones en los embarazos monocoriales
suelen asociarse a mayor riesgo de prematurez, de
dao neurolgico y muerte. Estos resultados adver-
sos pueden estar relacionados entre s y pueden
afectar a uno o a ambos gemelos.
La prematurez puede ser espontnea o el dao
neurolgico puede ser secundario a la muerte un gemelo o
asociada a prematurez, y la muerte puede producirse en uno o
en ambos gemelos, ya sea intratero o en etapa neonatal
Las complicaciones que se desarrollan durante el embarazo
dependen de la angioarquitectura de la placenta monocorial
 EMBARAZO MLTIPLE 349

Muerte de un gemelo La historia natural y el manejo clnico tienen an muchos

interrogantes y actualmente se propone el seguimiento con eco-
Puede ser consecuencia de un embarazo gemelar monocorial grafa y Doppler y la finalizacin oportuna del embarazo
complicado (como monoamnitico, gemelo acrdico-acfalo
[1RAPJ, 511, RCJU selectivo) o, ms raramente, en forma
espontnea en gemelares "no complicados". La cada brusca de
presin del gemelo que muere puede facilitar una hemorragia
severa del sobreviviente a travs de las anastomosis. Este fen-
meno se asocia con un riesgo de 20 a 30% de dao neurolgi-
co o muerte para el co-gemelo sobreviviente. Este fenmeno no
ocurre con la muerte de un gemelo en un embarazo bicorial ya
que no presentan anastomosis entre s

Sndrome de transfundidotransfusor (STT)

Es una comphcacin grave que se produce en el 10 a 1 % de
los monocoriales, habitualmente durante el segundo trimestre
El desequilibrio hernodinamico a travs de las anastomosis deri-
va en un oligoamnios por hipovolemia en el feto donante y un
Fig. 45-11. Fetoscopia: pie fetal (20 semanas de embarazo).
polihidramnios por sobrecarga en el receptor. El oligoamnios, Unidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar,
definido como un BVM (bolsillo vertical mximo) menor de 2 cm, Hospital Italiano de Buenos Aires www.hospitalitaliano.org.ar/
y el polhidramnos. definido por un BVM mayor de 8 cm, son obstetricia
los criterios esenciales para el diagnstico de este trastorno. De
acuerdo con la severidad del cuadro, se podrn identificar otros
hallazgos ecogrficos. La clasificacin que se utiliza actualmen-
te es la estadificacin de Quintero (vase fig. 45-10).
La mitad de los casos en estadio I se estabilizan o revienen y
la mejor conducta es an controvertida. Los estadios 11, Ill y IV
tienen muy mal pronstico perinatal (alta morbimortalidad)
para ambos fetos sin tratamiento, y deben ser asistidos con cier-
ta urgencia
Los tratamientos descritos son: amniorreduccin seriada,
septostoma y la ablacin lser por fetoscopa. La amniorreduc-
cin seriada consiste en el drenaje de lquido amnitico del saco
con polihidramnios cada vez que se reacumule
La septostoma consiste en realizar una solucin de conti-
nuidad puntiforme en la membrana intergernelar para que
ambos sacos queden comunicados, en tanto que la ablacin Fig. 45-12. Fetoscopia: membrana intergemelar plegada sobre
lser por fetoscopia consiste en la identificacin por visin el feto dador. Unidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo
directa de las anastomosis vasculares entre gemelos y la ablacin Gemelar, Hospital Italiano de Buenos Aires. www.hospitalitalia-
con lser de stas no.org.ar/obstetricia
De acuerdo con recientes revisiones y metanlisis, la abla-
cin lser de las anastomosis es el tratamiento de eleccin, con
los mejores resultados perinatales y a largo plazo. Las figuras
45-11 a 45-17 muestran imgenes de fetoscopia y ablacin lser
de las anastomosis en el tratamiento del STT

RCIU selectivo
Discrepancia de tamao entre ambos gemelos mayor del
25%. Complica al 10 a 15% de los gemelares MC. General-
mente es producto de una porcin placentaria desigual para
cada gemelo y tiene alta prevalencia de insercin de cordn
marginal y velamentosa (vase fig. 45-9). A su vez, tiene mayor
frecuencia de arteria umbilical nica. Suele evidenciarse una
alteracin temprana del Doppler umbilical del feto con RCIU y
se asocia con mayor riesgo de muerte fetal, dao neurolgico y Fig. 45-13. Fetoscopia: vasos placentarios que cruzan la mem-
STT brana intergemelar. Unidad de Medicina Fetal, Programa de
El cuadro de RCIU selecnvo debe tenerse en cuenta como Embarazo Gemelar, Hospital Italiano de Buenos Aires www.hos-
diagnstico diferencial de 511 (cuadro 45-1) pitalitaliano.org.ar/obstetricia
350 PARTE IX
Fg. 4514. Fetoscopia: vasos placentarios: vena (oxigenada) y
arteria. Unidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo
Gemelar, Hospitai Italiano de Buenos Aires www.hospitaltalano.
org.ar/obstetricia
Fig. 45-16. Fetoscopia: ablacin con lser de una anastomosis.
Unidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar,
Hospital Italiano de Buenos Aires www.hospitalitaliano.org.ar/
obstetricia
Gemelo acrdico-acfalo o "TRAP" (twn
reverse arterial perfuson)
Se trata de un gemelo sin polo ceflico y sin corazn, habi-
tualmente hidrpico, con una sola arteria umbilical con circula-
cin invertida (la sangre ingresa por la arteria y sale por la vena)
mantenida por el corazn del gemelo sano o "bomba" (fig. 45-
18). Puede darse la resolucin del cuadro espontneamente si la
Cuadro 45-1. Dioqnosticc diierenaat entre STT y RC/U selectivo
Transfusor
Volumen LA
Oligoamnios
Vejiga fetal Pequea o ausente
Tamao fetal Normal o pequeo Normal o aumentada
Fg. 4515. Fetoscopia: anastomosis profunda AV que comuni
ca ambos territorios vasculares y arteriavena del mismo territo
rio vascular. Unidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo
Gemelar, Hospital Italiano de Buenos Aires www.hospitalitaliano.
org.ar/obstetricia
Fig. 45-17. Fetoscopia: ablacin con lser de una anastomosis.
Unidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar,
Hospital Italiano de Buenos Aires www.hospitalitaliano.org.ar/
obstetricia
circulacin del acrdico se detiene durante la primera mitad del
embarazo. Si contina creciendo, en el transcurso del segundo
trimestre suele llevar al gemelo "bomba" a la insuficiencia car-
daca e hidrops con polihidramnios, y, si no se realiza el trata-
miento intratero, suele progresar a la muerte
El tratamiento tiene muy buenos resultados y consiste en el
bloqueo de la circulacin del TRAP con radiofrecuencia intraab-
dominal, o con coagulacin bipolar o con lser del cordn del
feto acrdico.
Transfundido Gemelo RCIU Gemelo normal
Polihidramnios
Disminuido o normal normal
Replecionada normal normal
pequeo normal

Fig. 45-18. Feto acrdico-acfalo. Presenta una circulacin mantenida por el gemelo normal. Unidad de Medicina Fetal, Programa
de Embarazo Gemelar, Hospital Italiano de Buenos Aires www.hospitalitaliano.org.ar/obstetricia
Secuencia de anemiapolicitemia entre gemelos
oTAPS
Puede ocurrir espontneamente o despus de una ciruga
lser, en la cual se va desarrollando un cuadro de anemia severa
en uno de los gemelos y de polic.temta en el otro. Se asocia a la
presencia de una anastomosis arteriovenosa muy fina (filiforme)
Embarazo monocorial monoamnitico
Es extremadamente raro (1 % o menos de los rnonocoriales)
y se acompaa de un riesgo muy elevado de mortalidad fetal
asociada al entrecruzamiento y estrangulamiento de los cordo-
nes umbilicales.
Gemelos siameses
Se produciran por divisin incompleta del cigoto (monoci-
goto) despus del da 13 de la fertilizacin. Se los clasifica segn
el sitio de unin; los ms frecuentes son los toracpagos (uni-
dos por el trax), pueden compartir distintos rganos y tienen
una muy alta mortalidad
SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO MLTIPLE
Idealmente, todo embarazo mltiple debe ser clasificado de
acuerdo con su corionicidad durante el pnmer trimestre. Es
ideal contar con una ecografa entre las 11 y 14 semanas en la
cual se evalen:
Viabilidad
Corionicidad
Malformaciones mayores
Medicin de la translucencia nucal.
En el caso de los monocoriales se debe realizar el correspon-
diente asesoramiento y planificarse el seguimiento ecografico
para la deteccin temprana de posibles complicaciones
Actualmente se recomienda que estos embarazos sean contro-
lados cada dos semanas a partir de las 16 se\Tianas, con evala-
cin de crecimiento y de volumen de lquido amnitico.
EMBARAZO MLTIPLE 351
Asimismo, se recomienda realizar una ecocardiografia durante
el segundo trimestre
Por su parte, el seguimiento de los embarazos bico,iales es
menos frecuente: se propone un corurol ecogrfico cada 4-5
semanas y control semanal de la salud fetal a partir de las 32-34
semanas
Actualmente, tambin se realiza la medicin ele la longitud
cervical entre las semanas 23-24 aproximadamente. Un valor
menor de 25 mm incrementa el riesgo de pano pret.rmino. La
gran limitante, por ahora, es la falta de intervenciones efectivas
para prevenir la prernaturez
FINALIZACIN DEL EMBARAZO GEMELAR
Momento de finalizacin
En los gemelares monocoriales complicados: depender del
tipo de complicacin, sus caractersticas clnicas, el grado de
severidad y edad gestacional. La toma de decisiones sobre el
momento de finalizar estos embarazos suele ser producto del
balance entre riesgo de prernaturez significativa fuera del tero
frente al riesgo de muerte prenatal de un gemelo.
En los gemelares monocoriales no complicados, el momento
del pano es un tema actual de controversia. Existen opiniones
ele una finalizacin temprana (alrededor de las 34-35 semanas),
mientras que algunos autores postulan dejarlos evolucionar
hasta el trmino (3 7-38 semanas)
En los gemelares bicoriales, la edad gestaconal media de
nacimiento oscila alrededor de las 37-38 semanas.
Va del parto
Presentacin ceflica/ceflica: 40-45% de los casos. Si bien
existe un uso creciente de la operacin cesrea para el pano
de gemelares, no existen evidencias que sugieran la supe-
rioridad de una va sobre la otra en caso de presentaciones
vrtex/vrtex. Se trata de un parto de mayor riesgo y, en
consecuencia, es de utilidad contar con monitorizacin fetal
continua y posibilidad de realizar cesrea de urgencia.
352 PARTE IX
Presentacin no ceflica del 15 a 20% de
los gemelares
Presentacin no ceflica del segundo gemelar: 35 a 40%
de los gemelares. Se realiza habitualmente por cesrea,
aunque en algunos casos seleccionados (segundo gemelar
de menor tamao que el primero, signos de buena salud
fetal, presentacin podlica, obstetra experimentado en
parto gemelar y parto en podhca, capacidad operativa de
monitorizacin continua y de cesrea de urgencia) puede
intentarse un parto vaginal
Embarazo de 3 o ms fetos: si bien no hay evidencias con-
cluyentes, el alto riesgo de complicaciones descrito en
partos vaginales hace que actualmente sea una indicacin
de cesrea para la gran mayora de los centros obsttricos
RESUMEN
La mayora de los embarazos mltiples son dobles biam-
niticos; las tres cuartas partes, bicoriales y una cuarta
parte, rnonocoriales
Se denomina embarazo monocorial a aquel en el que
ambos fetos comparten la misma placenta, y bicorial a
aquel en el que cada uno tiene su propia placenta
En la prctica clnica no es suficiente denominar "embarazo
mltiple" o "embarazo gemelar" como si fuera una condi-
cin nica. Es muy importante distinguir entre mltiples
monocoriales y bicoriales, porque tienen diferencias en el
pronstico, en el tipo de complicaciones, en el seguimiento,
en la interpretacin y en el manejo de las complicaciones. En
sntesis, implican dos entidades claramente separadas
El diagnstico prenatal del tipo de corionicidad es ecogr-
Iico y se puede realizar sobre la base del nmero de masas
corinicas o placentarias, de las caractersticas de las
membranas corioamniticas y/o de la determinacin del
sexo fetal
La incidencia de complicaciones maternas y fetales son
ms frecuentes que en el embarazo nico y aumentan con
el nmero de fetos
Las complicaciones fetales son ms frecuentes en los
monocoriales que en los bicoriales, y, a su vez, existen
complicaciones exclusivas de los monocoriales
Entre las complicaciones exclusivas de los monocoriales se
encuentran la muerte de un gemelo (que afecta a su co-
gemelo), el STT, la RCIU selectiva, el TRAP (acrdico-ac-
falo), la TAPS (secuencia anemia-policiternia). el mono-
amnitico y los siameses
El seguimiento debe ser ms exhaustivo en los embarazos
mltiples que en los simples, y ms an en los monoco-
riales que en los bcoriales
BIBLIOGRAFA
Bajoria R y Kingdom]. The case for routine determination of
chorionicity and zygosity in multiple pregnancy. Prenat
Diagn 1997; l 7:1207-25
Berghella V Maternal-Fetal Evidence Based Guidelines. New
York: Informa Healthcare; 2009
Creasy & Resnik's maternal-fetal medicine: principies and prac-
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Fisk NM, Duncombe GJ, Sullivan MHF The Basic and Clinical
Science of Twin-Twin Transfusion Syndrome. Placenta 2009;
30 379-390
Gadow E, Fiorillo A. Obstetricia en esquema Buenos Aires: El
Ateneo; 2 004
 ANOMALAS EN EL VOLUMEN
DEL LQUIDO AMNITICO
Agustn Cosovi/!o

RESEA INTRODUCTORIA

El lquido amnitico es una fuente de estua o 'f de aplicacin clnica de gran utilidad para comprender diversos aspec-
tos de la fisiopatologa fetal a partir de sus componente: biolgicos y dinmica circulatoria.
Normalmente es claro y se acumula dentro ce la cavidad amnitica. Aumenta progresivamente hasta la primera
mitad del embarazo (500 mL), alcanza los 1.000 L hasta las 39 semanas y despus de este perodo disminuye
progresivamente.
La produccin de tales modificaciones en los o -enes de lquido amnitico sugiere que ste constituye un espacio
dinmico y na un fluido esttico.
Las causas de estas modificaciones fis1oll]1COS c.:-
soo motJvo de investigacin .

. .
Paciente de 32 aos, con antecedentes obst cos G4P2Ah 1, sin antecedentes obsttricos de relevancia, que
cursa gestacin actual de 32 semanas por amenorrea
Se realiza ecografa obsttrica que informa feto o, srtuaan .ongitudinal, presentacin ceflica, actividad car-
daca positiva. Biometra para 30 semanas con peso eta est:mado (PFE) de 1.620 g. Placenta anterior grado l.
Lquido amnitico: oligoamnios moderado. Indice e a otico (ILA) 75 (menor de PlO para edad ges-
tacional). Altura uterina: 25 cm. la paciente presenta ecogra previa de las 20 semanas que informa presencia
de lquido amnitico adecuado. En relacin con el diagnostico ecogrfico. qu diagnsticos de causa de oligo-
amnios planteara? Si plantea como diagnstico diferencial ro ra prematura de membranas (RPM), lqu proce-
dimientos debe llevar a cabo para el diagnstico? En caso de plan earse una nsuficiencia fetoplacentaria, lcul
sera el seguimiento ms apropiado? lCmo descartara malfonnaon eta! como causa de oligoamnios en esta
paciente? lCundo decidira finalizar el embarazo?

FISIOLOGA DEL LQUIDO AMNITICO
Los principales componentes del lquido amnitico son Na,
Cl, K, urea, bicarbonato y lactatos
Durante las primeras semanas de gestacin se cree que es
producto del trasudado desde el feto o trofoblasto y es iso-
osmolar con la sangre materna y fetal
A partir de las 23-25 semanas la osmolaridad va disminu-
yendo con respecto al plasma materno o fetal, porque los rio-
nes empiezan a funcionar hacia las 10-11 semanas y ya excre-
tan orina y la piel, al queratnzarse, disminuye movmientos de
agua y electrlitos
Por otra parte, los pulmones a partir de las 7 semanas contri-
buyen activamente en la formacin del lquido anmitico, que
desde la garganta es deglutido o vertido a la cavidad amnitica.
Por lo tanto, la disminucin de la osmolaridad del lquido
amnitico sugiere que debe existir un mecanismo de regulacin
intraamnitico u otra va que d paso de flujo ame un graden-
te osmtico, que puede ser la va intramembranosa en la cara
fetal de la placenta
El amnios formado por una capa de clulas epiteliales, sepa
radas del corion por un lecho de tejido conectivo, tiene clulas
delgadas y alargadas en gestacin temprana y posteriormente
cuboides
El polo apical epitelial est cubierto por microvellosidades
unidas entre s formando canales intracelulares
El gradiente osmtico existente entre el lquido amnitico y
la sangre materna favorecera el paso desde la cavidad amniti-
ca por la va transmembranosa
En el oligoamnios el amnios puede estar roto y las clulas,
adelgazadas o rotas y en el polihidramnios existe una disminu-
cin del nmero de canales con microvellosidades anmalas
354 PARTE IX
DEFINICIN
Los volmenes de lquido amnitico superiores a 2 desvia-
ciones estndares por debajo o por encima de la media definen
el oligoamnios o el hidramnios
ETIOLOGA
Oligoamnios
Las cuatro grandes causas de oligoamnios son
Malformaciones fetales
Restriccin de crecimiento intrauterino
Gestacin postrmino
Rotura de membranas
Malformaciones fetales
Constituyen el 12 al 31 %, son de comienzo temprano y mal
pronstico, y se asocian frecuentemente con agenesia renal,
procesos obstructivos tubulares y riones multiqusticos
La agenesia renal es la principal causa de sospecha, cuando
no hay lquido amnitico, y el diagnstico es difcil porque no
hay ventana suficiente para visualizarlo por va ecogrfica y el
feto se encuentra apelotonado
Restricdn de crecimiento intrauterino
Produce una disminucin de la produccin horaria de orina,
por disminucin de la perfusin y el filtrado glomerular, aun-
que la funcin tubular no se encuentra <lanada
Cuando la asociacin de restriccin de crecimiento y oligo-
amnios es temprana, se sospecha una alteracin cromosmica,
principalmente trplotdta o trisoma 18
Gestacin postrmino
El descenso promedio es del 25% por semana, ms all de
las 41 semanas. El riesgo de compresin del cordn y sufri-
miento fetal aumenta como consecuencia de la falta de lquidos
y la disminucin de la funcin placentaria. Por este motivo la
estimacin semanal del lquido no es suficiente y se aconsejan
evaluaciones bisemanales
Rotura de membranas
De diagnstico clnico la mayora de las veces. Puede resul-
tar dificultoso si es crnica la prdida
Dependiendo de la edad gesracional del suceso y la magni-
tud, se establece como criterio de mal pronstico
Las complicaciones que se asocian a estas causas de oligo-
amnios son prdida fetal, hipoplasia pulmonar, alteraciones
faciales y de extremidades
Polihidramnios
Afecta al 1 % de los embarazos. Las dos terceras partes de oli-
goamnios son idiopticos y el tercio restante se vincula a algu-
na de las siguientes causas
Alteraciones letales
Gestaciones mltiples
Diabetes materna
Alteraciones fetales
Con mayor frecuencia corresponden a anomalas del siste-
ma nervioso central (SNC). Se produce anencefalia a partir de
las 25 semanas por depresin del mecanismo de deglucin y
por exposicin de lquidos provenientes de las meninges en las
espinas bfidas; las alteraciones gastrointestinales son produci-
das por atresia esofgica, duodenal, yeyunal o ileal, y en menos
medida obstrucciones por vlvulos, o alteraciones de la pared
abdominal
La hernia diafragmtica as como los quistes de ovario tam-
bin desencadenan obstruccin, y en alguna medida la cantidad
de lquido deglutido excede la capacidad de reabsorcin del
estmago e intestino proximal y desencadena la patologa.
En muchos casos el polihidramnios se asocia a hidropesa
fetal, al igual que a malformaciones esquelticas como acondro-
plasia y displasia tanatolrica, de mal pronstico
Gestaciones mltiples
En embarazos gemelares monocgoucos, uno de los fetos
compromete casi la totalidad de la circulacin y desarrolla
aumento del volumen-minuto cardaco con aumento de la per-
fusin renal y megavejiga responsable del polihidramnios; el
efecto contrario, oligohidramnios, se desencadena en el feto
donante
Diabetes materna
No es claro el mecanismo que lo desarrolla durante el tercer
trimestre. Una hiptesis es que la hiperglucemia materna de-
sencadenara hiperglucemia fetal con aumento de la diuresis
osmtica
DIAGNSTICO
Clnico: de presuncin. La medicin de la altura uterina por
debajo del percenul 10, asociado a alguna patologa, es de sos-
pecha. Altura merma por encima del percentl 90, con peloteo
de uno de sus polos fetales relacionado o no con patologa peri-
natal, colaboran con el diagnstico
Ecografico: de certeza
Ya que na existe un criterio nico para definir su nor-
malidad, el clculo subjetivo acorde a la edad ges-
tacional contina siendo utilizado por su simplici-
dad, con la desventaja de que depende de un eco-
grafista experimentado,
Se considera la presencia de oligoamnios, cuando el feto
aparece hiperflexionado, con presencia marcada de cordn
umbilical y partes fetales en los lagos dificultando la valoracin
de estructuras por la ecografa
Contrariamente, en el hidramnios hay una discrepancia de la
cantidad de lquido amnitico con el tamao fetal que parece
 ANOMALAS EN EL VOLUMEN DEL LQUIDO AMNITICO 355

nadar libremente, mejorando la resolucin ecografca de estruc-

turas fetales en la mayora de los casos
Cuadro 46-1. ndice de liquido amtuotico (!LA)
En el hidramnios severo, la placenta aparece adelgazada por
Semana Pes Peso Pc95
distensin de la cavidad
Un mtodo ms exacto y con valores numricos para com- 20 93 141 212
parar entre pacientes o en una misma paciente es la valoracin 21 95 143 214
de la ventana vertical mxima, que debe ser un espacio con la 22 97 145 216
mayor cantidad de liquido amnitico libre de partes fetales y 23 98 146 218
exento de cordn umbilical 24 98 147 219
Se mide su profundidad y se considera en centmetros 25 97 147 221
26 97 147 223
Algunos autores proponen considerar oligoamnios cuando
27 95 156 226
hay ventanas inferiores a los 3 cm, hidramnios leve con venta- 28 94 146 228
nas superiores a los 8 cm, moderado a superior a los 12 cm y 29 92 145 231
severo al mayor de 16 cm 30 90 145 234
La medicin en cada uno de los cuatro cuadrantes y su suma 31 88 144 238
permiten obtener un indice de liquido amnitico (!LA.) y esta- 32 86 144 231
blecen como normales valores que van de 8 a 18 cm, valores 33 93 143 234
menores para oligoamnios y mayores que esta cifra para 34 81 142 248
hidramnios (cuadro 46-1). 35 79 140 249
36 77 138 249
37 75 135 244
TRATAMIENTO 38 73 132 239
39 72 127 226
40 71 123 214
En el oligoamnios la conducta de finalizar o no el
41 70 116 194
embarazo se determinar dependiendo de la pato-
logia de base, la edad gestacional, la madurez fetal
y las condiciones clnicas de la madre (riesgo de
corioamnionitis si fuese rotura prematura de mem-
branas). Las dos terceras partes del polihidramnios son de causa
idiopatica
Se han hecho pruebas de amnioinfusin sin arrojar resulta- La madurez fetal condiciona la finalizacin o no del emba-
dos alentadores razo en el oligoamnios
En el hidramnios depende del grado de severidad: puede Grados menores a moderados de polihidramnios no
amniocemesis en los casos graves con el objeto de requieren tratamiento
sufrimiento a la madre y las complicaciones aparejadas
que ocasionan la intervencin, que pueden ser prolapso de cor-
dn o desprendimiento de placenta en su mayora
BIBLIOGRAFA
Es raro que los grados menores de polihidramnios
requieran tratamiento; incluso los grados modera- Gilbert WM, Moore IR, Brace RA. Amniotic fluid volumen
dos se pueden manejar hasta que comience el tra- dynamics, Fetal Med Rev 1991;3:89-104
bajo de parto o se rompan espontneamente las Goldstein RB. Filly RA. Sonographc estirnation of amniotic
membranas. fluid volume: Subjective assessmem versus pocket measure-
ments. J Ultrasound Med 1988; 7:363-369
Halpern ME, Fong Kw, Zalev AH, et al. Reliability of arnniotic
El tratamiento clnico con ndometacina tiene resultados fluid esurnauon interobserver variation befare and after the
favorables porque disminuye la produccin por el pulmn, establishment of entena. Am J Obstet Gynecol 1985:153
aumenta la absorcin intestinal y disminuye la produccin de 264-267
orina; sin embargo. los efectos deletreos que produce sobre el Hebertson RM, Hammond ME, Bryson MJ. Amnouc epithelial
cierre del conducto arterioso fetal restringen su uso ultraestructure in normal, polyhydramnic and olygohydram-
nic pregnances. Obstet Gynecol 1986;68:74-79
CONCEPTOS PARA RECORDAR Hill LM. Abnormalities of amniotic fluid. In: Diagnostic ultra-
sound of fetal anomalies. Mosby-Year Books: St. Louis; 1990
El lquido amnitico es un fluido dinmico y no esttico pp. 38-66
El diagnstico de certeza es ecografco Moise KL, Huhta JC, Sharif DS, et al. Indomethacin in the tre-
Sospechar agenesia renal o malformaciones de vas urina- atment of premature labor. Effect on the fetal ductus arterio-
rias en oligoamnios diagnosticado en el primer trimestre sus. N Engl J Med 1988; 319 327-331
El liquido amnitico desciende un 25% por semana despus Wimour EM, Shandley L. Effects of fetal fluid balance on
de la semana 41, aumentando la monalidad pennatal amniotic fluid volume. Sem Pennatol 993;17:158-172
 EMBARAZO POSTRMINO

Adriana Teresa Morin

RESEA INTRODUCTORIA

El embarazo pastrmina es un tema controvertida para poder evaluar incidencia, definir conductas y comparar resul-
tados, ya que na todas las autores utilizan las mismas trminos ni rangos.
En embarazos de 42 semanas o ms slo a partir de la dcada del setenta se acepta un aumenta significativa de la
mortalidad perinatal. Esto hizo que se comenzara a evaluar la salud fetal o inducir el parta en las embarazas en
camino a ser prolongadas.

Una paciente de 36 aos, secundigesta, primpara, con amenorrea incierta por lactancia, concurre a la consulta
cursando 41 semanas de embarazo segn ecografa de las 25 semanas. Tiene cuatro controles prenatales poste-
riores a la ecografa. La altura uterina es de trmino: 35 cm, y por tacto vaginal se constata cuello uterino sin
modificaciones. Por anamnesis, examen clnico y estudios que aporta se descarta patologa agregada.
1. lla edad gestacional es fiable?
2. lQu exmenes complementarios le solicitara?
3. lQu conducta se debera tomar con esta paciente?

DEFINICIN medio del 10% teniendo en cuenta la amenorrea. Sin embargo,

Embarazo postrmino es aquel de 42 semanas o
ms a partir del primer da de la fecha de ltima
menstruacin (FUM) (294 das de amenorrea).
sta es la definicin recomendada internacionalmente por la
Federacin Internacional de Sociedades de Ginecologa y
Obstetricia (FIGO) y el American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG)
Embarazo postrmno, prolongado, en vas de prolongacin,
posrnaduro son trminos que se mencionan en la bibliografia y
parecen sinnimos pero tienen distinto significado. Mientras los
tres primeros se refieren al simple hecho de duracin del emba-
razo, posmaduro es un trmino claramente patolgico. Se refie-
re a recin nacidos con sndrome especfico de restriccin de cre-
cimiento intrauterino asociado a gestacin prolongada. A la luz
de los ltimos trabajos y recomendaciones es interesante el tr-
mino "en va de prolongacin" utilizado por el Centro Latinoame-
ricano de Perinatologa (CI..AP) para referirse a embarazos a par-
tir de la semana 41 hasta las 41 semanas y 6 das
EPIDEMIOLOGA
Para embarazos que terminan despus de las 42 semanas las
frecuencias que se comunican varan entre 4 y 14% con un pro-
cuando se utiliza la ecografa temprana, el ndice de embarazos
postrmino es de alrededor del 2,5% y, si la edad gestaconal
por amenorrea se constata con ecograta temprana, la frecuen-
cia es menor del 2%
Una caracterstica interesante es la tendencia de algunas
madres a repetir partos postrmino. En un estudio noruego se
observ que la incidencia de un parto postrmino posterior,
aumentaba del 10 al 27% si el primer nacimiento era postrm-
no y al 39% si haba antecedente de dos partos postrmino
sucesivos. Otros autores comunicaron que el embarazo postr-
mino se repeta a travs de generaciones. Si la madre tenia ante-
cedentes, el riesgo de embarazo postrmino en su hija se dupli-
caba o triplicaba
ETIOLOGA
Sabemos que los elementos esenciales para desencadenar el
parto normal son multifactoriales. y se requiere una secuencia
de cambios en el feto, la madre y la placenta.
Si bien la etiologa es desconocida hasta el momento, el
embarazo postrmino es ms frecuente en
Nuliparas
Menores de 35 aos
Obesas
358 PARTE IX
Hipoiiroideas
Fetos macrosmicos
Fetos de sexo masculino
Desproporcin plvco-fetal
Algunas anomalas congnitas
Ciertas anomalas congnitas especficas, como anencefalia e
hipoplasia suprarrenal, que se asocian con embarazo postrrni-
no comparten una caracterstica comn de insuficiencia hpof
saria y dficit de hormona corticotropa fetal, con ausencia de los
habituales niveles altos de estrogenos que caracterizan al emba-
razo normal.
Tambin con respecto a la sntesis disminuida de estrogenos
parece haber vnculo entre el dficit de enzima sulfatasa pla-
centaria y los fetos de sexo masculino
FISIOPATOGENIA
En el embarazo postrmno se producen cambios en
Lquido amnitico
Los cambios del lquido amnitico (LA) son cuantitativos y
cualitativos. El LA alcanza un mximo de volumen alrededor de
las 38 semanas y luego comienza a disminuir en forma continua
a medida que el embarazo se prolonga. El mecanismo de pro-
duccin del oligoamnios parecera ser una disminucin de pro-
duccin de orina retal, ya sea a partir de una disminucin del
flujo renal retal o bien ser secundaria a la limitacin en la inges-
tin de LA por parte del reto en el oligoamnios preexistente.
La cantidad de LA se evala por ecografa con tcnica pro-
puesta por Phelan. Este ndice resulta de la sumatoria en ceru-
metros de cuatro bolsillos o cuadrantes merinos
Las consecuencias del lquido amnitico disminuido pueden
l Compresin del cordn umbilical anteparto o durante el
trabajo de parto, lo que se traduce en la monitorizacin
fetal con alteracin de la frecuencia cardaca fetal (de-
saceleraciones variables moderadas o graves con recupe-
racin lenta, bradicardia, prdida de la variabilidad latido
a latido)
Eyeccin y aspiracin de meconio
Muerte fetal.
Adems de los cambios cuantitativos se producen cambios
cualitativos. Despus de las 38-40 semanas el lquido amniti-
co se vuelve lechoso y turbio debido a la descamacin de vr-
nix caseoso y es posible la excrecin fetal de meconio
Placenta
La disfuncin placentaria en embarazo postrmino es un
concepto que ha persistido a pesar de la falta de datos significa-
uvos
Si bien puede observarse reduccin de la vascularizacin de
la vellosidad, colapso de vasos vellosos, aumento de la fibrosis
estrornal, infartos hemorrgicos y depsito de calcio, el feto
postrmino puede seguir aumentando de peso, lo que sugiere
que no habra alteracin en la funcin placentaria
Los cambios morfolgicos que acompaan el envejecimien-
to de la placenta pueden evaluarse ecograficamente con distin-
tos grados de maduracin (0-3) descritos por Grannum; sin
embargo, la correlacin entre la capacidad funcional de la pla-
centa y los signos ecografcos es pobre.
Feto
El 45% de los fetos que nacen despus de la fecha probable
de parto siguen creciendo intratero
La incidencia de macrosoma (fetos al nacimiento> 4.000 g)
entre las 38-40 semanas es del 10%, a las 41 semanas del 20%
y a las 4 2 semanas del 34%
Slo el 10% de los fetos posirrnino muestran signos de res-
triccin (posmadurez)
RIESGOS DEL EMBARAZO POSTRMINO
Asfixia fetal
Histricamente se acepta el concepto de que el embarazo
postrmino se relaciona con morbilidad y mortalidad fetal
aumentada. Desde la dcada de 1960 se comunican aumentos
significativos de muerte prenatal, intraparto y neonatal. Las dos
terceras partes de estas muertes se deben a asfixia intraparto y
aspiracin de meconio, en la mayora de los casos como conse-
cuencia de la compresin del cordn asociada a oligoamnios y
menos frecuentemente por insuficiencia placentaria.
El riesgo perinatal aumenta en los embarazos postrmino en
especial cuando hay meconio. La excrecin fetal de meconio en
un volumen de lquido amnitico reducido es causa de meco-
nio espeso, viscoso, lo que se observa con frecuencia en el sn-
drome de aspiracin de lquido amnitico meconial (SALAM)
Se observa meconio en ms de un cuarto de los embarazos
prolongados, lo que aumenta significativamente el riesgo de
aspiracin (el SALA..M es 8 veces ms frecuente en embarazo
postrmino que en embarazo de trmino).
Tambin se observan convulsiones neonatales tempranas, que
suelen indicar asfixia intraparto, en 5,4/00 recin nacidos postr-
mino en comparacin con 0,9/00 recin nacidos de trmino
Feto posmaduro
La posmadurez fue una de las primeras complicaciones des-
critas en la bibliografta relacionada con embarazo postrmino;
sin embargo, se presenta slo en el 5-10% de los casos.
El neonato posmaduro tiene un aspecto caractertsuco y nico
La piel descamada y arrugada, a veces teida de meconio, el
cuerpo delgado con disminucin de la grasa subcutnea y una
madurez avanzada evidente; suele tener los ojos abiertos y estar
inusualmente alerta. Las arrugas de la piel son ms evidentes en
las palmas y las plantas; las uas aparecen tpicamente largas y
algunos nios con restriccin del crecimiento intrauterino
(RCIU) grave. En los nios con RCIU aumenta la morbimorta-
lidad en forma significativa. Son fetos frgiles, con mala tole-
rancia al trabajo de parto (puntuacin de Apgar baja), desnutri-
cin, poliglobuha e hipoglucemia
Una tercera parte de los nios nacidos muertos en embarazo
postrmino presentan restriccin de crecimiento intrauterino.

En 1954 Clifford propuso atribuir el sndrome de posmadurez
al envejecimiento de la placenta y Smith en 1999 comunica
apoptosis placentaria (muerte celular programada) que aumen-
ta significativamente entre las 41-42 semanas si se compara con
el periodo entre 36-39 semanas
Sin embargo, el riesgo fetal ameparto e intraparto es conse-
cuencia de la compresin del cordn asociado a oligoamnios
ms que a la insuficiencia placentaria
Traumatismo fetal
El embarazo postrmino aumenta significativamente la
macrosoma y sus complicaciones. El ndice de cesreas es
mayor y los traumatismos obsttricos en los partos vaginales
son frecuentes. La distocia de hombros es la complicacin ms
temida. Esta emergencia en el parto es la dificultad en el des-
prendimiento de los hombros luego de la salida de la cabe:a
fetal. Su complicacin ms frecuente y menos grave es la frac-
tura de clavcula pero las complicaciones fetales ms imponan-
tes son la encealopata hipxica con dao neurolgico, la frac- los cuadrantes uterinos. La suma de estas medidas se denomina
tura de hmero y la lesin del plexo braquial
Hay una lesin de plexo braquial por cada 6 distocias de
hombros. La parlisis braquial puede ocurrir por estiramiento
del nervio, rotura, desgarro de la raz o lesin en la mdula cer-
vical
Morbilidad materna
En embarazo postrrmno es mayor el ndice de cesreas y
mayor la frecuencia de desgarros perineales corno complicacin
de los partos de fetos macrosmicos
DIAGNSTICO
Edad gestacional
Para una evaluacin y tratamiento adecuado de embarazo
postrmino es necesario un diagnstico correcto, lo que no
siempre es posible ya que lamentablemente no todas las pacien-
tes tienen un control del embarazo desde las primeras semanas
de gestacin, otras veces la FUM es incierta y aun con FUM
cierta puede haber error en la estimacin de la edad gestacional
Hay una alta incidencia de grandes variaciones en los ciclos
menstruales de mujeres normales
La edad gestacional es altamente fiable cuando:
La FUM fue normal, en cantidad y duracin; los ciclos son
habitualmente regulares; sin utilizacin de anticoncepti-
vos orales (ACO) y fuera de la lactancia
La fecha probable de parto (FPP) est calculada por la
FUM y se confirma con ecografa entre 12-20 semanas
La FPP se calcula por ecografa de las 7 -11 semanas
La FPP se establece por dos ecografas seriadas separadas
por un intervalo de 3 a 4 semanas entre las 12-28 sema-
nas
El embarazo resulta de una fertilizacin asistida
Si no se cumplen estas condiciones la fecha no es fiable y el
diagnstico de embarazo postrmino es cuestionable. Es proba-
EMBARAZO POSTRMINO 359
ble que la mayor parte de los embarazos que superan las 4 2
semanas (10%), no sean, en realidad, prolongados en sentido
biolgico; cuando la fecha es fiable el embarazo postrmino no
llega al 2%
Ecografa
Al final del embarazo la ecografa no es fiable para clculo de
edad gestacional, pero en embara:o postrmno es til para evaluar
volumen de liquido amruuco, peso fetal )' grado placentario
Liquido amnilico:
Varios amores sugirieron que identificar la disminucin de
L,\ mediante ecografa es til para detectar a un feto postrmi-
no en peligro. o hay duda de que el feto presenta mayor ries-
go cuando el LA disminuye. En ecografa, el mtodo que se
emplea para evaluar el volumen es la tcnica de los "cuatro cua-
drantes", que consiste en medir el bolsillo de LA en cada uno de
!LA (ndice de lquido amnitico: ndice de Phelan) y un !LA
menor de 8 indica oligoamnios
Cuanto menor es el bolsillo de lquido amnitico mayor es
su significado clnico.
Fisher y col. compararon los resultados anormales en emba-
razo postrmino (cesrea por sufrimiento fetal, puntuacin de
Apgar baja, pH < 7,1 o internacin en una unidad de cuidados
intensivos neonatales [UCINI) de acuerdo con lLA
!LA Resultados desfavorables
6-7 cm 19%
< 5 cm
27%
< 2 cm 46%
< 1 cm 100%
Sin embargo, un volumen normal de lquido amnitico no
descarta resultados adversos
Peso fetal
Est demostrado que una parte importante de la morbilidad
asociada a la prolongacin del embarazo se debe a macrosoma
fetal.
El ACOG define macrosoma como aquel feto que pesa al
nacer ms de 4.000 g o que tiene un peso fetal estimado por
ecografa de ms de 4 .500 gramos
mortalidad perinatal (5 veces ms);
morbilidad perinatal;
distocia de hombros (19 veces ms);
dao traumtico importante;
cesrea (2,3 veces ms);
ingreso en UCIN (3 veces ms)
La prediccin de macrosoma puede hacerse por estimacin
clnica de la altura uterina y por estimacin ecografca del
centilo > 90 o peso fetal> de 4.000 gen el ltimo mes
utilizado mltiples frmulas para estimar peso a partir de labio-
metria, algunas ms exactas que otras y dependiendo de las
360 PARTE IX
poblaciones (Campbell, 1975; Warsof, 1977; Shepard, 1982;
Hadlock ,1985; Lagos, 2001).
En los fetos que sobrepasan los 4.000 ges fiable la frmula
de Hadlock, con una desviacin estndar de 8,2%: utiliza medi-
das de dimetro biparietal (DBP), longitud de fmur (LF) y cir-
cunferencia abdominal (CA). La probabilidad de que un feto sea
macrosmico, a pesar de que el peso estimado sea normal, es
alta cuando la medida de la CA est dos o ms desviaciones
estndar por encima de la media
Por ecografa el diagnstico de macrosoma slo alcanza una
sensibilidad del 17%, mientras que la sensibilidad de la altura
uterina es del 50% y la especificidad es muy buena tanto para
el mtodo clnico como para el ecogrfico (99,8%). Sin embar-
go, el ACOG concluye que no hay una frmula lo suficiente-
mente segura para tornar decisiones clnicas y que a menudo las
estimaciones clnicas y ecogrficas terminan en cesreas de fetos
que no son macrosmicos
Anomalas fetales
Con anterioridad al uso generalizado de la ecograffa, se
encontraban con relativa frecuencia defectos congnitos, sobre
todo defectos del tubo neural en los embarazos postrrnino
Hoy estas anomalas se detectan tempranamente pero deben
buscarse en aquellas pacientes sin control prenatal que consul-
tan con embarazo prolongado
Grado placentario
El grado de madurez placentaria (O-l-ll-111) no puede ser uti-
lizado para predecir posmadurez. La presencia de una placenta
grado 111 no indica sufrimiento fetal y una placenta grado ll no
descarta un nio posmaduro.
Cuello uterino
Es sin duda la madurez del cuello uterino la que tiene un
impacto considerable sobre el manejo del embarazo postrrnino
y la dilatacin cervical es un indicador pronstico importante
del xito de la induccin
Para la evaluacin del cuello uterino se aplica la escala de
puntuacin de Bshop (O a 10), que tiene en cuenta la posicin,
consistencia, longitud y dilatacin del cuello y la altura de la
presentacin fetal. Una puntuacin de 6 o menos indica un cue-
llo inmaduro, desfavorable y un indicador pronstico de induc-
cin fallida. Distintos autores informan desde 40% de cuellos
desfavorables en embarazos de 41 semanas (Hannah, 1992)
hasta 92% a las 42 semanas (Harris, 1983).
TRATAMIENTO
ste es otro de los puntos de mayor controversia en la lite-
ratura de embarazo postrrnino. Se discute si se induce el tra-
bajo de parto o se mantiene una conducta expectante por medio
de la evaluacin fetal preparto
Es lgico pensar que para reducir la morbimortalidad del
embarazo postrmino estara indicada la induccin del parto,
pero, como se tema que esto generara ms intervenciones qui-
rrgicas sin disminuir la muerte perinatal, se realizaron impor-
tantes estudios para resolver este problema
Salud fetal
Para la vigilancia de la vitalidad fetal contamos con
la monitorizacin de la frecuencia cardaca fetal (prueba
sin estrs [NST, por sus siglas en ingls])
la ecografa Doppler
el perfil biofsico o puntuacin de Manning
la amniocentesis
La monitorizacin fetal y el Doppler son pruebas de tamiza-
je (screening), su valor predictivo depende de la prevalencia de
lo que se pesquisa. En los fetos posmaduros con restriccin de
crecimiento, el valor predictivo positivo de estas pruebas anor-
males es alto porque la prevalencia de la hipoxia tambin lo es
Pero ni la monitorizacin ni el Doppler son tiles para prede-
cir complicaciones del embarazo postrmino como oligoam-
nios, meconio ni macrosoma
El perfil biofsico fetal considera latidos fetales, movimientos
respiratorios, tono, movimientos activos y lquido amnitico
En el embarazo postrmino la disminucin del volumen del
lquido amnitico es la variable de mayor importancia, por lo
que actualmente se utiliza slo esta medida (perfil bioftsico
modificado).
A partir de las 41 semanas se recomienda la amniocentesis,
es decir, la puncin de liquido amnitico bajo control ecogrfi-
co, para la deteccin de liquido amnitico meconial
Hay evidencia de que la vigilancia de la salud fetal detecta
anomalas, pero no hay evidencia de que mejore los resultados
Maduracin cervical
Varios estudios evaluaron el uso de prostaglandina E2 (dino-
prostona) en embarazos postrmino para la maduracin cervi-
cal (cuando la puntuacin de Bishop es menor de 6), adminis-
trada localmente en gel o tableta vaginal, mientras que otros
autores comunican que su accin no estimula suficientemente
la actividad uterina como para generar un cuello favorable
Induccin del parto
Est indicado el despegamiento de las membranas a travs
del tacto vaginal para inducir el trabajo de pano y evitar el
embarazo postrmno. Sin embargo, este procedimiento, que no
aumenta las infecciones maternas ni neonatales, no modifica el
riesgo de cesrea
Para inducir el pano puede mil izarse la administracin con-
vencional intravenosa de oxitocina o prostaglandinas E2 (miso-
prostol), En marzo de 2007, la Federacin Latinoamericana de
Sociedades de Obstetricia y Ginecologa (FLASOG) recomend
la induccin con rnisoprostol en embarazo en vfas de prolonga'-
cin y postrmino con feto vivo y Bishop < 6. Menciona como
contraindicaciones absolutas el antecedente de cesrea, mio-
mectcma (el riesgo de rotura uterina es 4-5 veces mayor), dis-
funciones hepticas, coagulopauas y como contraindicaciones
relativas la hipertensin arterial (HTA) grave y cardiopatla
materna. La mayora de los estudios comparativos entre induc-
cin con oxtocna y misoprostol refieren mayor hipercontracti-
lidad con la prostaglandina; sin embargo, no se observaron dife-
rencias en los efectos sobre el feto. S se observ la presencia de
meconio en IA, lo que se cree es un efecto directo del miso-

prostol sobre el tracto gastrointestinal fetal, pero se ve con dosis
mayores que las recomendadas
Cesrea
La operacin cesrea se indica cuando
La induccin fracasa. No se consigue modificar el cuello o
no progresa el trabajo de parto
No es raro que un feto postrrnino desarrolle alteraciones
del patrn de frecuencia cardaca fetal durante el trabajo
de pano. Puede ser necesaria una cesrea en pacientes con
disminucin de la variabilidad, desaceleraciones variables
o tardas graves o taquicardia
En la primigesta que al comienzo del trabajo de parto pre-
senta lquido meconial espeso, la probabilidad de un parto
vaginal exitoso se reduce; si se agrega otra distocia debe
considerarse una cesrea. La aspiracin de meconio puede
causar una disfuncin pulmonar severa y la muerte neo-
natal
En las pacientes con embarazo postrmino o en vas de
prolongacin y un peso fetal estimado =o> de 4.500 g se
debe indicar cesrea, ya que el riesgo de parto vaginal
traumtico en estos casos es elevado
CONDUCTA
En un embarazo en vas de prolongacin est indicada su
terminacin cuando se verifican
Cuello maduro
Oligoamnios
feto macrosmico
Feto con anomalas
Pruebas de reactividad anormales
Lquido amnitico meconial
Patologa asociada (diabetes, hipertensin)
Cumple 42 semanas
Ahora bien, cumplidas las 41 semanas, con cuello inmadu-
ro, U\ normal, tamao fetal normal, morfologa fetal normal y
pruebas de reactividad normales es controvertida la conducta
Hay varios estudios y revisiones para determinar la convenien-
cia entre inducir el trabajo de parto o tener una conducta expec-
tante vigilando la salud fetal
Con lo evidencia disponible la mejor poltica parece
ser la induccin a las 41 semanas mediante el mejor
mtodo disponible.
Los obstetras debemos conocer la pobre evidencia que apoya
a los mtodos de control para conducta expectante
La revisin de Cochrane sobre induccin electiva a las 41
semanas frente a conducta expectante evala efectos sobre la
madre y mortalidad petinatal. Concluye que
En la mayora de los casos el embarazo postrmino se con-
sidera una variante de lo normal, asociado a buenos resul-
tados independientemente de la forma de control elegida
EMBARAZO POSTRMINO 361
En una minora de los casos hay un riesgo aumentado de
morbilidad neonatal reservada para embarazos de ms de
41 semanas
La induccin luego de las 41 semanas disminuye el riesgo
de muerte perinaial y disminuye levemente el ndice de
cesreas
La revisin del CU\P sobre manejo activo a las 41 semanas
frente a manejo expectante evala morbilidad perinatal, morta-
lidad perinatal, morbilidad materna, comparacin de drogas
inductoras y costos. Concluye que
Con respecto a la morbilidad perinatal en los recin naci-
dos de pacientes inducidas, el SAU\M se reduce un 2 7%
comparado con los recin nacidos de madres controladas
y no inducidas, aunque no fue estadsticamente significa-
tivo
Con respecto a la mortalidad permaral, cada 1.000 muje-
res sometidas a manejo activo podran evitarse 1,4 muer-
tes perinatales ms que si se adoptara conducta expectan-
La morbilidad materna medida por el ndice de cesreas y
parto instrumental deduce que cada 1.000 pacientes
inducidas se reducen 21 cesreas si la edad gestacional es
= o > 41 semanas y 60 si el embarazo en vas de prolon-
gacin ocurre en primigestas
En la comparacin de drogas (oxitocina vs. prostaglandi-
nas), cada 1.000 pacientes inducidas se reducen 23 ces-
reas con prostaglandinas y 14 con oxitocina
En el estudio ms importante, revisin canadiense de cos-
tos, se observa disminucin de los costos en las pacientes
sometidas a induccin activa.
En resumen, la gua clnica del CU\P recomienda en emba-
razo en vas de prolongacin inducir el trabajo de parto a partir
de las 41 semanas y no ms de 42 semanas, aun con Bishop des-
favorable y utilizar prostaglandinas E2. Se observ disminucin
del nmero de embarazos de 4 2 semanas, aumento de la tasa de
induccin, pero sin diferencia en la tasa de cesreas y disminu-
cin en la tasa de muertes fetales
Con la evidencia disponible, la mejor poltico parece
ser lo induccin del parto sistemtica a las 41 sema-
nas que da como resultado mortalidad perinata/
reducida sin aumento del riesgo de cesreo o parto
instrumental.
BIBLIOGRAFA
ACOG (American College of Obstetricans and Gynecologists).
Evaluation and Management of Postterm Pregnancy. Washing-
ton; 2004.
Campbell S, Ultrasonic measurement of fetal abdomen circum-
ference in the estimation of fetal weight. Br J Obstet Gynecol
1975 sep, 82(9) 689-97
Clifford SH, Postmatunty with placental dysfunction. Clnica!
syndrome and pathologic findings. J pediatr. 1954; 44: 1
 TRABAJO DE PARTO PREMATURO

Gustavo Federico Leguizomn y Mora Lauro Lovisolo

RESEA INTRODUCTORIA

Se define como parto prematuro a aquel que se produce luego de las 22 semanas y antes de las 37 semanas de
embarazo. El parto prematuro es una de las complicaciones obsttricas ms frecuentes. Su ocurrencia se ha incre-
mentado progresivamente y afecta en la actualidad a l de cada l O embarazos. Los recin nacidos prematuros son
vulnerables pues presentan un incremento significativo en la morbimortalidod, especialmente aquellos con menas de
32 semanas de edad al nacer (cuadro 48- l ). El presente captulo abarca el parto prematuro en forma integral abor-
dando su epidemiologa, factores de riesgo, dilemas diagnsticos y las intervenciones mdicas destinadas a proteger
al neonato y su madre.

. .
Una paciente de 25 aos consulta al Servicio de Emergencias cursando embarazo de 31 semanas con contrac-
ciones uterinas regulares. Como antecedente personal relevante present infeccin urinaria hace una semana.
Como antecedente obsttrico refiere un parto eutcico en semana 33 de embarazo del cual se obtuvo un
recin nacido de pretrmino de peso adecuado para edad gestacional. Se constatan signos vitales dentro de
parmetros normales. Examen obsttrico: feto nico, situacin longitudinal, presentacin ceflica, con movi-
mientos y actividad cardaca fetal presente, tono uterino conservado, con dinmica uterina de tres contracciones
cada 10 minutos de 30 segundos de duracin, sin hidrorrea ni ginecorragia. Al examen bimanual se objetiviza el
cuello uterino con 3 cm de dilatacin y borrado en un 900/o.
1. Enumere los factores de riesgo para trabajo de parto prematuro.
2. Indique los estudios que solicitara para la evaluacin de una paciente con diagnstico presuntivo de trabajo
de parto prematuro.
3. Enumere y justifique las conductas principales destinadas a posponer el parto y disminuir las comorbilidades
perinatales.

Preirmino o premaluro: fetos nacidos ames de las 37 sema-

EPIDEMIOLOGA nas completas de gestacin
Los partos pretrmino se pueden dividir en dos categoras: Bajo peso al nacer: recin nacidos de menos de 2.500 gra-
mos, independieruernerue de la edad gestacional
espontneos e inducidos. El pnmer grupo representa aproxi-
madamente el 70% de los casos, e incluye los partos prernatu-
ros secundarios a ruptura prematura de membranas y al inicio Cuadro 48-1. Complicaciones neonatales del recin
espontneo del trabajo de pano con bolsa ntegra. La categora nacido prematuro
correspondiente a partos prematuros inducidos incluye distin-
tos trastornos mdicos y obsttricos como hipertensin (HTA), TEMPRANAS TARDIAS
restriccin de crecimiento intrauterino (RCIU), placenta previa
Dificultad respiratoria Parlisis cerebral
o desprendimiento de placenta, que suponen un riesgo para la
Taquipnea Retraso neurolgico
madre o el feto, y por lo tanto la finalizacin del embarazo es Hemorragia intraventricular Enfermedad pulmonar crnica
por indicacin mdica (fig. 481) Sepsis Alteraciones visuales
Es importante diferenciar los conceptos de prematurez y Hiperbilirrubinemia
bajo peso al nacer, ya que la utilizacin indistinta de estos tr- Enterocolitis necrosante
minos puede llevar a interpretaciones errneas
364 PARTE IX

Muy bajo peso al nacer: recin nacidos de menos de 1.500
gramos, independientemente de la edad gestacional
Extremadamente bajo peso al nacer: recin nacidos de
menos de 1.000 gramos, independientemente de la edad
gestacional
FISIOPATOLOG(A
En los ltimos aos se han comprendido cienos eventos bio-
lgicos observados en el mecanismo del trabajo de parto pre-
maturo con membranas ntegras. Tres acontecimientos genera-
les son necesarios para su ocurrencia: 1) incremento de la con-
tractilidad uterina, 2) activacin de las membranas fetales y 3)
modificaciones cervicales. Los cambios biolgicos subyacentes
consisten en el aumento de la actividad de la enzima ciclooxi-
genasa (COX) que catalza la sntesis de prostaglandinas, las
cuales intervienen en la generacin de la contractilidad uterina.
Adems, esta enzima interviene en la activacin de
que generan cambios cervicales (aconamiemo y la
rotura de las membranas. Todos estos sucesos ocurridos tem-
pranamente llevan a que se produzca el pano prematuro
Estos eventos, que constituyen la denominada va comn del
trabajo de parto, se observan tambin en el trabajo de parto
fisiolgico a trmino, donde esta cascada ocurre de manera sin-
crnica y la desencadenan ciertos cambios fetales asociados a la
madurez. En el trabajo de pano pretrmino, en cambio, ciertas
situaciones patolgicas activan prematuramente la va comn
del parto. Basicamerue, la ocurrencia de: l) desprendimiento de
placenta normoinserta, 2) el proceso inflamatorio observado en
la corioamnionitis, 3) la sobredistensin de las membranas
observada en los embarazos mltiples o en el polihidramnios y
4) el estrs fetal en la insuficiencia placentaria, son todos est-
mulos capaces de inducir a la enzima COX e iniciar as el tra-
bajo de parto prematuro (fig. 482)

PP espontneo con
membranas ntegras

RPM de pretrmino

D PP inducido

Fig. 48-1. Epidemiologa del parto prematuro. PP: parto prematuro. RPM: ruptura prematura de membranas.

Mecanismo del trabajo de parto prematuro

Estrs/fisiolgico Infeccin Desprendimiento de placenta Gemelar/polihidramnios

Eje Inflamacin Hemorragia Distensin

hipotlamo- decid u al
hipofisiario

CRH-Cortisol TNF Trombina Estiramiento

IL168

\. i
Amnios

lV
AA PG ________.

PGDH

Inactivos

Fig. 48-2. Fisiopatologia del trabajo de parto prematuro.


La intensidad del estmulo necesario para desencadenar esta
serie de eventos depende de la susceptibhdad individual de la
mujer gestante. Por ejemplo, algunas mujeres con embarazos
mltiples inician trabajo de parto a trmino, otras antes de las
32 semanas y otras antes de las 28 semanas de gestacin. Ame
un mismo estmulo (embarazo gemelar), las variaciones ndivt-
duales dependen de las caractersticas genticas de las mujeres,
de all el concepto de genes candidatos
MANEJO CLNICO (fig. 48-3)
Diagnstico
El diagnstico de trabajo de pano prematuro se basa en la
presencia de contracciones uterinas regulares y persistentes
(4 contracciones en 20 minutos u 8 en 60 minutos), acompa-
adas de cambios en el cuello uterino como dilatacin cervical
igual o mayor de 3 cm o borra miento (acortamiento) cervical de
al menos un 80%. Se requiere una anamnesis completa dirigida
a identificar los posibles factores de riesgo que presente la
paciente y un examen fsico adecuado como pilares fundamen-
tales del diagnstico
Examen fsico: el examen obsttrico consta de la evaluacin
de la posicin fetal mediante las maniobras de Leopold, la iden-
Contracciones uterinas persistentes
.:5 34 semanas
Membranas ntegras
Monitorizacin fetal
Ecografa: lquido amnitico, peso fetal estimado, anatoma
normal cultivos: clamidia, gonococo, EGB
Urocultivo
Cambios cervicales:
2: 3 cm dilatacin 2: 80% borramiento
Fig. 48-3. Manejo de trabajo de parto prematuro.
TRABAJO DE PARTO PREMATURO 365
uficacin de la frecuencia y el patrn de la dinmica uterina, la
evaluacin del tono uterino y la monitorizacin de la frecuencia
cardaca fetal
Asimismo, se debe realizar una especuloscopia con el fin de
examinar visualmente el crvix, identificar la presencia de
hdrorrea si la hubiese, y tomar muestra para confirmar o des-
cartar la presencia de cristalizacin en hojas de helecho y de
este modo excluir la rotura prematura de membranas
Posteriormente se proceder al examen bimanual para cons-
tatar la dilatacin cervical. siempre que la paciente no presen-
te diagnstico de placenta prevta. Se debe solicitar una ecogra-
fa obsttrica con el propsito de conocer el peso fetal estima-
do y el ndice de lquido amnitico, descartar malformaciones
congnitas mayores y confirmar la situacin y presentacin
fetales
Laboratorio: es de utilidad solicitar un sedimento de orina y
un urocultivo para descartar la presencia de una infeccin uri-
naria como causa de contracciones uterinas
Se sugiere realizar la toma de cultivos cervicovaginales para
la identificacin de Chlamydia tracomatis, Neisseria gonorrheae y
estreptococo -hemoltico
Se han encontrado otros marcadores biolgicos relacionados
con el momento del nacimiento, pero stos no se utilizan de
forma rutinaria como predictores de partos prematuros
Tocolticos
Corticosteroides
Proflaxis EGB
Suspender tocolticos
despus de 48 hs de iniciada
la maduracin pulmonar
fetal
366 PARTE IX
Prediccin: fadores de riesgo clnicos,
bioqumicos y ecogrficos
Dos escenarios frecuentes en el manejo de pacientes con tra-
bajo de pano prematuro son
1 Paciente con dinmica uterina significativa y pcrssteme
pero sin cambios cervicales. Los diagnsticos diferenciales
que se presentan son: a) trabajo de parto prematuro que
de no ser tratado evolucionar al parto y b) falso trabajo
de parto que se detendr sin intervencin o con medidas
bsicas como la hidratacin. La conducta expectante per-
mite realizar el diagnstico diferencial; sin embargo, en
aquellas pacientes en las que se confirma trabajo de pano,
se asume el riesgo de comenzar el tratamiento de utero-
inhibicin con dilatacin cervical avanzada
2. Paciente que consulta en forma preconcepcional o ante-
natal sin sntomas de trabajo de parto, para asesoramien-
to sobre el riesgo de prematurez o para prevencin por
haber tenido parto prematuro en embarazos previos
A. La historia obsttrica tanto de embarazos previos como
del embarazo en curso son determinantes en el riesgo de
ocurrencia de parto prematuro. Los siguientes factores
aumentan significativamente el riesgo de pano prematu-
ro (fig. 484)
Histo,ia obsttrica propiamente dicha: a mayor nmero de
hijos prematuros previos mayor riesgo de prernaturez en
el embarazo en curso. De haber historia obsttrica con
embarazos a trmino y pretrmino, el ltimo embarazo es
el ms predictivo. Asimismo, ante sntomas sugestivos de
trabajo de parto prematuro, la historia de partos previos a
Patologa placentaria
Placenta previa
Desprendimiento de placenta
Factores letales
Anomalas congnitas
Restriccin de crecimiento intrauterino
Factores cervicales
Historia de aborto en el 2 trimestre
Antecedente de ciruga del cuello uterino
Dilatacin cervical o borramiento prema
turo del cuello
Fig, 484. Factores de riesgo clnicos para parto prematuro. TPP, trabajo de parto prematuro; IMC, ndice de masa corporal.
trmino disminuye la probabilidad de que esos sntomas
evolucionen a trabajo de parto prematuro
Embarazos mltiples: a mayor nmero fetal mayor riesgo de
trabajo de parto prematuro. El 58% de los embarazos
dobles, el 92% de los triples y el 97% de los cudruples pre-
sentan trabajo de parto prematuro antes de la semana 37
Reproduccin asistida: se ha observado un incremento en la
tasa de prematurez con diversas tcnicas. En parte se aso-
cian con incremento de los embarazos mltiples, pero los
embarazos nicos tambin presentan un incremento del
riesgo por motivos an desconocidos
Metrorragia: el sangrado vaginal se asocia a incremento en
la tasa de prematurez. mismo Puede deberse a causa des-
conocida o a patologas propias del embarazo, como pla-
centa previa o desprendimiento de placenta.
Infeccin: la ocurrencia de infecciones tanto sistmicas
(pielonefrius), como genitales (vaginoss bacteriana) y
maternofetales (corioammonus) se asocia a un incre-
mento del trabajo de pano prematuro. A menor edad
gestacional de ocurrencia mayor es la probabilidad de
identificar un germen en el cultivo de lquido amnitico,
llegando al 60% a las 24 semanas. Se define como vagi-
nosis bacteriana el reemplazo de la lora habitual de la
vagina por lora predominantemente compuesta por bac-
terias anaerobias gramnegativas. Esta condicin duplica
el riesgo de pano prematuro y su asociacin es an
mayor si se encuentra presente a edades gestacionales
tempranas. El tratamiento antibitico, sin embargo, no
ha sido eficaz para disminuir el riesgo de prernaturez en
esta poblacin.
Raza: la raza negra presenta mayor tasa de prernaturez que
la raza blanca
Sobredistensin uterina
Gestaciones mltiples
Polihidramnios
Anomalas uterinas
Infecciones
Enfermedades de transmisin sexual
Pielonefritis
Apendicitis
Neumona
Infeccin sistmica
Miscelneas
TPP previo
Drogas ilcitas
Tabaquismo
Edad materna s 18 o 40 aos
Raza negra (afroamericanos)
Desnutricin
Bajo IMC
Cuidados prenatales insuficientes

B. Evaluacin ecografca de la longitud cervical: el acor-
tamiento cervical se asocia de manera continua con un
incremento en el riesgo de parto prematuro. Cuando ms
corto es el crvix, mayor es la tasa de prematurez. La lon-
gitud cervical se determina mediante ecografa transvag-
nal midiendo la distancia existente entre el orificio cervi-
cal externo y el interno. Cuando presenta un valor menor
de 25 mm (percentil 10), el riesgo de prematurez se
incrementa 6 veces con respecto a las pacientes con lon-
gitud cervical de 40 mm (percentil 75).
C. Fibronectina fetal
Esta glucoprotena se encuentra habitualmente en la matriz
extracelular donde acta facilitando la unin celular. Su hallaz-
go en secreciones cervicovaginales entre las 20 y las 34 semanas
de gestacin representa disrupcin del tejido y se asocia a un
incremento en el riesgo de parto prematuro dentro de los siete
das. La sensibilidad de esta determinacin es moderada (60%);
sin embargo, su alto valor predictivo negativo es til para des-
cartar trabajo de parto prematuro en mujeres con dinmica ute-
rina y sin cambios cervicales. La utilizacin clnica de este mar-
cador no se ha difundido en nuestro medio
Tratamiento farmacolgico
Intuitivamente se podra especular con que el objetivo del
tratamiento farmacolgico de pacientes con trabajo de
prematuro consiste en detener las contracciones
Lamentablemente, la literatura ha demostrado consistente-
mente que ninguna droga disminuye la tasa de prematurez
Los tocolticos son eficaces para prolongar el embarazo entre
48 horas y una semana, lo que permite implementar otras
medidas teraputicas que disminuyen la morbimortalidad
pertnatal
El objetivo principal del tratamiento del trabajo de parto
prematuro es postergar el parto para permitir realizar alguna de
las siguientes intervenciones
Transferir a la paciente embarazada a un centro de deriva-
cin terciaria que cuente con el equipamiento para el
correcto cuidado neonatal
Administrar corticosterodes para incrementar la madurez
pulmonar fetal
Administrar antibiticos como profilaxis de la infeccin
neonatal por estreptococo P-hemoltico
Cuadro 48-2. Contraindicaciones para uteroinioicion farmaco/og,ca
Maternas
Eclampsia, preeclampsia severa
Metrorragia
Enfermedad cardaca
Hipersensibilidad a la droga tocoltica
Alteracin mdica que contraindique la uteroinhibicin
TRABAJO DE PARTO PREMATURO 367
Tocolticos
Previo al inicio del tratamiento farmacolgico del trabajo de
pano prematuro se recomienda la internacin para evaluacin e
identificacin de potenciales contraindicaciones (cuadros 48-2
y483)
Simpaticomimticos
Las diferentes clases de receptores P se encuentran amplia-
mente distribuidos y su estmulo genera respuestas biolgicas
diversas. El tero presenta principalmente receptores P2 y su
estimulacin genera relajacin del msculo liso, de ah su efec-
to tocoltico. Diferentes drogas betamirnrcas con efecto selec-
tivo P2 se uulizan como uteroinhibidores (ritodrina, terbutali-
na, isoxuprina). Sus marcados efectos colaterales, consecuencia
del estmulo de los receptores Pl, limitan su utilidad clnica
Los betarnimucos utilizados por va intravenosa son efica-
ces para postergar el parto por 48 horas. Sin embargo, estudios
recientes han demostrado que actualmente existen drogas toco-
presencia de efectos adversos es fre-
cuente, especialmente con el uso parenreral; sin embargo, los
sntomas suelen ser leves y revierten al suspender el tratamien-
to. Entre los ms frecuentes se describen: dolor torcico, disnea,
taquicardia materna y fetal, hiperglucemia, hipopotasemia,
cefaleas, nuseas y vmitos
Bloqueantes de los canales clcicos
Dentro de este grupo de drogas, la utilizada con ms fre-
cuencia es la nifedipina
Mecanismo de accin
de la inhibicin directa de los de calcio voltaje-depen-
dientes presentes en la membrana celular. Como consecuencia,
se produce una disminucin de la entrada de calcio en los mio-
citos y de su salida desde el retculo sarcoplasmtico hacia el
citosol. La disminucin en la disponibilidad de calcio citoplas-
mtico para las cinasas encargadas de la contractilidad muscu-
lar se asocia con relajacin muscular
Eficacia: se consideran drogas de alta eficacia tocoltica
debido a que no slo logran postergar el pano sino que adems
presentan menos efectos colaterales en comparacin con otros
uteroinhibidores. Asimismo, disminuyen la incidencia de
comorbilidades neonatales tales como la enterocolitis necro-
Fetales
Corioamnionitis
Edad gestacional > 34 semanas
Dilatacin y borramiento avanzado
Muerte fetal
Malformacin fetal letal
Compromiso fetal
368 PARTE IX

Cuadro 48-J. Carocteristicas de las dragas tocoliticas

ACENTE EFICACIA ADMINISTRACIN EFECJOS EFEcros CONTRAINDICA

COLATERALES COLATERALES CIONES
MATERNOS FETALES

Sulfato Discutida Dosis de carga: 46 g (IV) Nuseas, vmitos Disminucin Miastenia grave
de magnesio Mantenimiento: 2 g en diplopa, sofocos, de la
infusn hipotensin. edema variabilidad
agudo de pulmn fetal, hipotonia
neonatal

Agonistas
Betamimticos

Ritodrina Eficaz 50 ?g/min (IV) Dolor precordial, arritmias, Hipoglucemia, Enfermedad

40 mg (VO) c/8 h hipocalcemia, taquicardia cardiaca, diabetes
hiperglucemia, edema (DBT) no controla
agudo de pulmn, da, hipertiroidismo,
taquicardia preeclampsia
severa, eclampsia,
lsoxuprina Eficaz 0,050,5 mg/min (IV) Hipotensin, mareos, metrorragia
10 mg (VO) c/812 h taquicardia, vmitos

Bloqueantes Estenosis artica,

clcicos enfermedad
heptica/renal/
Nifedipina Eficaz Dosis de carga: 20 mg (VO) Hipotensin. cefaleas, cardaca
Mantenimiento: 1020 mg nuseas, mareos, vrtigo
c/6 h

lnhibidores
de la
ciclooxigenasa

lndometacina Eficaz Dosis de carga: 50 mg Gastritis, hemorragia Conducto HTA, alteraciones

(VO o intrarrectal) gastrointestinal, arterioso sanguneas, IAM,
Mantenimiento: 2550 mg alteraciones en la persistente, lceras gstricas,
c/6 h coagulacin, lesiones oligoamnios asma, enfermedad
renales heptica/renal,
RCIU, oligoamnios

Antagonistas de
los receptores
de oxitocina

Atosibn Eficaz 1 ?/min (infusin IV) Cefaleas, nuseas, dolor Desconocidos No

torcico

HTA,. hipertensl arterial; IAM, infarto agudo del miocardio; RCIU, restriccin del crecimiento intrauterino

sante, el sndrome de dificultad respiratoria y la hemorragia Sulfato de magnesio

intraveruricular
Efectos colaterales: la frecuencia v la uuensidad de los efec-
tos colaterales son bajas en comparacin con otros tocolnicos
como los betamimticos y el sulfato de magnesio. Entre los ms
comunes se encuentran la hipotensin y los sntomas secunda-
rios a ella como cefalea, nuseas y sudoracin. La asociacin de
nifedipina con sulfato de magnesio puede ejercer un efecto
sinrgico con riesgo de infarto agudo de miocardio e insulicien-
eta respiratoria aguda.
Mecanismo de accin: el sulfato de magnesio acta simult-
neamente a nivel intracelular disminuyendo la liberacin de cal-
cio y, a nivel extracelular, disminuyendo el ingreso de calcio
mediante el bloqueo de canales voltaje-dependientes
Eficacia: si bien este tocolico ha sido utilizado durante
varias dcadas, las evidencias actuales sugieren que esta droga
no prolonga el embarazo por 48 horas en mujeres con trabajo
de parto prematuro

Efectos colaterales: efectos colaterales maternos frecuentes
son debilidad muscular, sofocos, nuseas vmitos, cefalea,
alteraciones visuales y dificultad En contraste, el
edema agudo de pulmn, el dolor precordial, la depresin del
sistema nervioso central y el coma son efectos adversos graves
pero menos frecuentes
Los factores de riesgo para efectos colaterales severos son
embarazos mltiples, dosis que superan el rango teraputico,
insuficiencia renal con disminucin de la eliminacin de la
droga y utilizacin por ms de 48 horas
En ocasiones se pueden observar efectos colaterales perina-
tales como hipotona. disminucin de la variabilidad en la
monitorizacin fetal y depresin respiratoria. La utilizacin pro-
longada se ha asociado con anomalas seas fetales
Recientemente se ha descrito que esta droga podra tener un
efecto neuroprotector sobre recin nacidos de menos de 32
semanas de edad gestacional con potencial para disminuir el
riesgo de parlisis cerebral
lnhibidores de la ciclooxigenasa
Estas drogas actan inhibiendo de manera no selectiva la
enzima ciclooxigenasa (COX) y en consecuencia disminuyen la
sntesis de prostaglandinas. La indometacina es el agente toco-
ltico ms frecuentemente utilizado dentro de este grupo
Mecanismo de accin: las prostaglandinas desempean un
papel importante en la iniciacin y el mantenimiento del traba-
jo de parto. Su sntesis a partir del cido araquidnico est regu-
lada principalmente por la enzima COX. Por este motivo, los
inhibidores de dicha enzima, como la indometacina, actan
como uteronhtbidores al disminuir la sntesis de prostaglandi-
esta droga demostrado ser eficaz para postergar
el parto entre 48 horas y una semana luego de iniciada su admi-
nistracin
Efectos colaterales: es infrecuente observar morbilidad ma-
terna severa secundaria al uso de esta droga. Los efectos
secundarios ms frecuentes son menores e incluyen: epgas-
tralgia, gastritis, nuseas y vmitos. Menos frecuentemente se
ha observado plaquetopenia, hemorragia digestiva y asma des-
encadenados por sensibilidad a la aspirina. Su uso crnico ha
sido asociado a nefrotoxicidad y disminucin del volumen
unnano
Los efectos colaterales fetales son relevantes y limitan la
duracin del tratamiento: son frecuentes el oligoamnios secun-
dario a disminucin ele produccin de orina fetal y el conducto
arterioso persistente. En relacin con el conducto arterioso per-
sistente, se observ una incidencia del 10% en los fetos expues-
tos antes de las 32 semanas de embarazo y del 50% en los
expuesws a esta medicacin por perodos mayores de 4 horas.
por lo que de utilizarse esta droga debe administrarse tornado
las siguientes precauciones
Embarazo menor de 32 semanas
Utilizacin slo por 48 horas
Confirmar antes del inicio del tratamiento que el volumen
de lquido amnitico es normal
Debido a que, a diferencia de la aspirina, la indornetacina
inhibe en forma reversible a la COX, estos efectos colaterales
TRABAJO DE PARTO PREMATURO 369
revierten dentro de las 48 a 72 horas de suspendido el trata-
Antagonistas del receptor de oxitocina
El atosibn es la droga especficamente desarrollada para el
tratamiento del trabajo de parto prematuro. El mecanismo de
accin consiste en la inhibicin competitiva de los receptores de
oxitocina en el miometrio y las clulas deciduales
Eficacia: en general, esta droga ha demostrado ser eficaz para
demorar el parto prematuro por 48 horas y hasta una semana;
sin embargo, su eficacia a edades gestacionales tempranas
(menor de 26 semanas) ha sido cuestionada. La ventaja del ato-
siban con respecto a otros tocoltcos es su excelente tolerancia
Donantes de xido ntrico
La droga ms estudiada de este grupo es la nitroglicerina
Mecanismo de accin: los donantes de xido ntrico (NO)
como la nitroglicerina inhiben la actividad miometral inducida
por la oxitocina y las prostaglandinas
Eficacia: la nitroglicerina va transdrmica tiene capacidad
probada para inhibir el trabajo de parto prematuro
Efectos colaterales: la nitroglicerina puede causar a nivel
materno cefalea e irritacin con enrojecimiento local
Toclisis de mantenimiento: la bibliografa no sustenta la
terapia tocoltica de mantenimiento despus del tratamiento
exitoso del episodio agudo de trabajo de parto prematuro. El
empleo de tocolticos por va oral, luego de las primeras 48
horas de uteroinhibicion, no ha logrado disminuir la incidencia
de recurrencias o panos prematuros, ni mejorar los resultados
peri natales
Corticosteroides
La administracin prenatal de conicosteroides entre las
semana 24 y 34 de gestacin reduce la mortalidad y la morbili-
dad neonatal (dificultad respiratoria, hemorragia intraventricu-
lar, enterocolitis necrosame) en recin nacidos de pretrmino,
sin incrementar el riesgo materno o fetal de infeccin. Dicho
efecto beneficioso alcanzara su mximo potencial si el pano
ocurre a parur de las 2-1 horas de la ltima dosis de corticoste-
roide y hasta los ; a 1 das de su aplicacin
Los corucosieroides actan sobre el feto promoviendo la
dferencacion y la maduraon celular. A nivel pulmonar pro-
mueven la sntesis de surfactame, aumentan la distensibilidad
comphana) pulmonar y reducen la permeabilidad vascular
mejorando la respuesta del tratamiento con surfactante luego
del nacunemo.
Los corncosteroides, adems, actan en otros rganos indu-
ciendo la maduracin en el cerebro fetal, la piel y el tracto gas-
uouuesunal, entre otros
Los corricosteroides recomendados para inducir la madurez
pulmonar fetal son la betametasona o la dexametasona debido
a que estas drogas son capaces de atravesar la placenta y pre-
sentan larga vida media con limitada actividad mneraloccru-
coide
Un curso completo de corticosteroides consiste en la admi-
nistracin de dos dosis de 12 mg de betametasona va intra-
370 PARTE IX
muscular separadas por 24 horas o cuatro dosis de 6 mg de
dexametasona intramuscular cada 12 horas (cuadro 48-4)
Diferentes estudios demostraron que el uso de un nico
curso de corticosteroides prenatales no presenta efectos colate-
rales fetales de significacin clnica. Sin embargo, la utilizacin
de cursos mltiples ha sido asociado a alteracin del desarrollo
psicomotor y del crecimiento a largo plazo. Como consecuen-
cia, los corticosteroides deben ser administrados ame un even-
to que incremente el riesgo de pano prematuro dentro de la
semana de su ocurrencia, por ejemplo la dinmica uterina y los
cambios cervicales. Debe evitarse, sin embargo, su utilizacin
basada en factores de riesgo generales de premarurez sin pre-
suncin inminente de parto prematuro, por ejemplo embarazo
gemelar de 24 semanas sin dinmica uterina. Aplicando el cri-
terio clnico de esta manera se optimiza el momento de admi-
nistracin de los corticosteroides y se evita la repeticin de cur-
sos de estos frmacos
Antibiticos
El 10 al 30% de las mujeres embarazadas son portadoras de
Streptococcus agalactiae o estreptococo del grupo B (EGB) que
constituye la causa ms frecuente de infeccin bacteriana neo-
natal. Se trata de una bacteria grampositiva, encapsulada, que
Cuadro 48-4. Esquemas de administrocion de corti-
costeroides para maduracin pulmonar fetal
Maduracin pulmonar fetal (semanas 24 a 34)
Betametasona 12 mg (intramuscular) c/24 h (2 dosis)
Dexametasona 6 mg (intramuscular) c/12 h (4 dosis)
Cuadro 485. Esquemas terapeuucos en orden de preferencia para proiilaxis de la enfermedad neonatal por
estreptococo del grupo B Modificado de ACOG 2002,279 (100)
Esquemas teraputicos
Recomendado
Alternativa
En caso de alergia a penicilina:
Pacientes con bajo riesgo de anafilaxis
Pacientes con alto riesgo de anafilaxis
EGB sensible a clindamicina o eritromicina
EGB resistente a clindamicina o eritromicina
o sensibilidad desconocida
coloniza generalmente de forma asintomtica el tracto gastroin-
testinal y genital materno. La infeccin perinatal suele iniciarse
en el pulmn fetal y puede evolucionar a sepsis neonatal
Los siguientes factores de riesgo incrementan la ocurrencia
de infeccin perinatal:
Colonizacin vaginal y rectal
Bacteruria {> 104) con EGB
Parto prematuro
Ruptura prolongada de membranas (> 18 horas)
Historia de recin nacido previo con enfermedad por EGB
Fiebre intraparto.
Durante el control prenatal habitual, el tamizaje (screening)
para la deteccin del EGB debe realizarse entre las semanas 35
y 3 7 de embarazo. La toma de la muestra a esta edad gestacio-
nal tiene alta concordancia con el estado de colonizacin al
momento del parto
Frecuentemente, la paciente que consulta por trabajo de
parto prematuro no ha realizado an los cultivos correspon-
dientes o desconoce los resultados. Como la prematurez es un
factor de riesgo para transmisin vertical, se debe realizar culti-
vo vaginal y rectal e iniciar la profilaxis antibitica hasta obte-
ner los resultados de ste. El tratamiento se realiza como mni-
mo durante 48 horas al mismo tiempo que se estn utilizando
los tocolticos y los corticosteroides para induccin de madurez
fetal. En caso de obtener cultivos negativos se puede disconti-
nuar el uso de antibiticos. De ser los cultivos positivos, la pro-
filaxis puede suspenderse si el parto no es inminente luego del
tratamiento inicial, pero debe reiniciarse una vez que comience
la dinmica utenna (fig. 48-5)
Las tasas de infeccin neonatal por EGB y la correspondien-
te mortalidad han disminuido significativamente desde que se
ha implementado esta estrategia. Debe destacarse que el uso de
antibiticos no previene ni evita el pano prematuro sino que
Antibiticos
Penicilina G
Dosis de carga: 5 millones U (IV)
Luego: 2,5 millones U (IV) c/4 h hasta el parto
Ampicilina
Dosis de carga: 2 g (IV)
Luego: l g (IV) c/4 h hasta el parto
Cefazolina
Dosis de carga: 2 g (IV)
Luego: 1 g (IV) c/8 h hasta el parto
Clindamicina: 900 mg (IV) c/8 h
o
Eritromicina: 500 mg (IV) c/6 h
Vancomicina: l g (IV) c/12 h

constituye una estrategia para prevenir la transmisin del EGB
de la madre al feto evitando la sepsis neonatal. La profilaxis
antibuca se realiza con 5 millones de unidades de penicilina
G seguidas de 2,5 millones de unidades cada 4 horas. Una alter-
nativa aceptable a dicho esquema es el uso de ampicilina intra-
venosa (inicialmente 2 g y luego 1 g cada 4 horas). En caso de
alergia a la penicilina y/o sus derivados se encuentra indicada la
clindamicina (cuadro 48-5)
PREVENCIN
Progesterona
La. prevencin secundaria se encuentra dirigida a pacientes
con incremento del riesgo de pano prematuro basado pnnci-
palmente en su historia obsttrica
La administracin de progesterona durante el embara::o en
pacientes con antecedente de parto prematuro reduce el nesgo
de recurrenca del parto pretrmno en una magnitud del 30 al
40%. Tanto la progesterona intravaginal como la aplicacin
intramuscular de caproato de 17-a hdroxprogesterona presen-
tan igual beneficio en embarazos nicos. Estos beneficios no
han podido ser reproducidos en embarazos gemelares, lo que
sugiere que el efecto de la progesterona estara relacionado con
la modulacin de la inflamacin ms que con la inhibicin de
la contractilidad uterina. Si bien su administracin est indica
da despus de las semanas 12 a 14 y hasta la semana 34 de
embarazo en pacientes con antecedente de parto prematuro, los
potenciales beneficios y riesgos de dicha suplementacin deben
ser an estudiados con mayor detalle
El reposo en coma representa una de las recomen-
daciones ms frecuentemente realizadas; sin
embargo, no hay evidencia cientfica que respalde
esta indicacin.
Tanto la hidratacin parenteral como la sedacin son prcticas
frecuentes. Los estudios realizados hasta la fecha no demuestran
una reduccin en la incidencia de parto pretrmino con la un-
lizacin de estas intervenciones
TRABAJO DE PARTO PREMATURO 371
CONCLUSIONES FINALES
El parto prematuro es una complicacin frecuente del emba-
razo con potenciales consecuencias graves para el recin naci-
do. El abordaje consiste en identificar situaciones clnicas de
riesgo inminente para el feto (infeccin o desprendimiento de
placenta) y, de estar presentes, permitir la finalizacin del ernba-
ra:o rpidamente para continuar el cuidado en la neonatologa
Descartadas dichas condiciones la uieroinhibicn por 48
horas para permitir la maduracin fetal con corucosteroides, la
profilaxis para la enfermedad perinatal por EGB y el traslado a
un centro adecuado para continuar el cuidado son intervencio-
nes que mejoran el pronstico perinaial.
Aquellas pacientes que presentan factores de riesgo como
pano prematuro en embarazo previo se benefician de la adrni-
rustracin de progesterona en forma profilctica luego de pri-
BIBLIOGRAFA
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 ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Jorge Javier Cosovillo

RESEA INTRODUCTORIA

La rotura de las membranas corioamniticas antes <Je/ UJ/00 del troboio de parto determina una solucin de continui-
dad con el exterior que se exterioriza por la salido de tccoo ommotxo por genitales (motivo de consulta en la mayo-
ra de los casos) y que implica insignificativo nesga ae niecoo:

..
Paciente secundigesta con antecedente de n parto vaginal que consulta a las 34 semanas de gestacin por
salida de lquido claro por genitales. Su cuello uterino est formado y cerrado y no presenta dinmica uterina.
lCules son los diagnsticos diferenciales? lQu metodologa diagnstica aplica usted y cul es la conducta
obsttrica? lQu riesgos implica esta situacin para el binomio materno fetal?

DEFINICIN de esto los factores etiolgicos pueden actuar individualmente

Rotura de las membranas corioamruucas ames del rucio
del trabajo de pano que se acompaa de salida de lquido
amnitico (LA) por genitales en la mayora de los casos
INCIDENCIA
Es una complicacin que abarca el 33% de los emba=os
pretrmino. En embarazos de trmino se presenu en el 2% de
las pacientes. El 80% de stas inician espontaneamerue el ira
bajo de parto dentro de las 24 horas de ocumcla la rotura.
Est asociada a un aumento potencial de la meccon penna-
tal, liderando la morbimortalidad perinatal junto a la premaru-
ETIOLOGA
La rotura prematura de membrana (RPM) resulta por una
gran variedad de razones. La rotura al trmino se explica como
un evento fisiolgico del inicio del trabajo de parto
La infeccin intraamnitica es la causa ms analizada en la
actualidad asociada al parto pretrrnino. Otros factores adicio-
nales como la desnutricin, bajo nivel socio- econmico, el san-
grado genital, las enfermedades autoinrnunes, la conizacin o
cerclajes, las adicciones, los embarazos mltiples, la amniocen-
tesis, seran los responsables en la produccin de la rotura pre-
matura de membrana. El riesgo de recurrencia de la rotura pre-
matura de membrana es del 16 al 32%, que aumenta si se
acompaa de una longitud cervical menor de 25 mm; a pesar
o pueden no encontrarse en pacientes con RPM
Los grmenes comnmente encontrados en el lquido
amnitico posterior a una RPM son: Neisseria gonorrhoeae,
Chlamydia trachomatis, Gardnerella vagina/is, Mycoplasma homi-
nis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vagina/is, Candida albi-
cans, estreptococo grupo B, anaerobios y Staphylococcus aureus
Las vas de acceso pueden ser: l) ascendente desde el crvix
o vagina; 2) diseminacin hematgena a travs de la placenta;
3) retrgrada desde el peritoneo por las trompas; 4) accidental
por procedimientos quirrgicos
La incompetencia istrnicocervical permitira el ascenso de
grmenes al poner en contacto progresivamente mayor superfi-
cie de las membranas ovulares con la flora vaginal
La amniocentesis provoca muchas veces RPM cuando se uti-
liza la va suprapbica
CLNICA
RPM sin infeccin
Salida de LA por genitales
Disminucin de la altura uterina
RPM con infeccin
Salida de LA purulento (aunque algunas veces no llega a ser
tal)
374 PARTE IX
Contractilidad que no cede a la toclisis
Hipertermia
Taquicardia materna y fetal
Leucocitosis (> 15.000) con neutrofilia
la corioamnianitis tiene como signo caracterstico la
presencia del LA purulento junto a contractilidad
aumentada que no cede a la uteroinhibicin.
DIAGNSTICO
Presuntivo
Salida de LA a travs de los genitales en forma espontnea o
con el rechazo de la presemacin (maniobra de Tamier)
Otra posibilidad es que no se observa LA pero la paciente
refiere prdidas con esas caractersticas
Certeza
Especuloscopia: LA saliendo por orificio cervical
Microscopia: cristalizacin en forma de hojas de helecho del
LA tomado del fondo de saco vaginal posterior
Ecografia: disminucin importante del volumen de LA aso-
ciado a la referencia de prdida de ste por parte de la madre.
pH vaginal: cambio a la alcalinidad por la presencia de LA
Esto hace virar el papel indicador (papel de nitrazna) porque
de pH cido (pH normal de la vagina) pasa a tener pH alcalino
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Flujo vaginal
No es liquido, no cristaliza y no produce oligoamnios
Expulsin del tapn mucoso
Es de consistencia mucosa, no cristaliza ni da oligoarn-
mos
Prdida de orina
Es lquida pero no cristaliza ni da oligoamnios
Prdida de lquido proveniente del espacio corioamnitico
Es de escasa cantidad, no se repite ni produce oligoam-
La especuloscopia, la microscopia y la ecografia dan el diag-
nstico
TRATAMIENTO
El tratamiento puede ser encarado mediante diferentes con-
ductas. Todas y cada una de ellas son utilizadas segn cada caso
en particular, teniendo en cuenta el estado de la paciente, la
edad gestaconal y la complejidad del centro mdico donde se
atiende; por eso, con un mismo caso, se podran tomar con-
ductas diferentes.
La conducta expectante se aplica especialmente en edades
gestacionales tempranas o en lugares con baja infraestructura
neonatologica, La conducta intervencionista es usada en pato-
logias agregadas al embarazo y en lugares con neonatologa de
alto nivel
La conducta intensiva se adopta ante peligro de muerte
materna o fetal y en casos de infecciones graves que puedan
comprometer la salud de la madre.
EMBARAZOS MENORES DE 24 SEMANAS
Informacin a la paciente y su pareja sobre morbimortali-
dad fetoneonatal y morbilidad materna
Evaluacin ecografca para certificar edad gestacional y
descartar malformaciones congnitas
Cultivos cervicales para Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia
trachomatis, Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum
Cultivo vaginal y perianal para estreptococo grupo B
Administracin antibitica.
Administracin de corucosterodes no recomendada
Conducta expectante por:
Mnimas posibilidades para el feto: slo sobrevive un 25%
y la mitad de ellos tendrn problemas neurolgicos a corto
o largo plazo; la tercera parte har una hipoplasia pulmo-
nar y un 40% de los sobrevivientes tendr una enferme-
dad pulmonar crnica
Mnimas posibilidades para el embarazo: el 50% de eJJos
se pierden en menos de 5 dtas pero un 5% deja de perder
LA y evoluciona normalmente. Por esto ltimo se justifica
la expectacin
Morbilidad materna aumentada: la mitad desarrolla una
corioamnionitis y el 14% una endometritis
Conducta activa en:
Corioamnionitis o infeccin ovular: temperatura > 38 C,
taquicardia materna, leucocitociss >15.000/L, taquicar-
dia fetal, irritabilidad uterina, LA purulento o ftido (por
lo menos 2 criterios).
Muerte fetal
Trabajo de pano franco
Oligoarnnios severo o anhidramnios (conduce en 5 o 6
das a insuficiencia pulmonar por hipoplasia)
El xito neonatal depender de la edad gestacional al naci-
miento y de la complejidad neonatolgica a disposicin
EMBARAZOS DE 24 A 34 SEMANAS
Realizar lo anterior agregando
Uteroinhibicion parenteral y/u oral.
Administracin de corucosterodes para maduracin pul-
monar
Antibioucoterapia (profilaxis de infeccin por estreptoco-
co del grupo B)
Manejo expectante.
Conducta activa en
Corioamnionitis o infeccin ovular
Muerte fetal
Madurez pulmonar comprobada
 ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 375

El xito depender de la edad gesLacional. La supervivencia Presentacin pelviana

mejora 2% por cada da que transcurre a partir de la semana 24 Prolapso de cordn

EMBARAZO DE MS DE 34 SEMANAS Complicaciones neonatales

Uteroinhibicin: no
Corticosteroides, si no existe maduracin pulmonar
Antibiticos hasta que se decida la terminacin del emba-
razo (profilaxis EGB)
Cultivos
Se planifica la terminacin del embarazo, previa coordina-
cin con el servicio de Neonatologa
La terminacin del embarazo debe indicarse ya que
la RPM es una va potencial de infeccin a la edad
gestacional que nos permita la infraestructura neo-
natolgica mediante induccin o cesrea, segn las
condiciones obsttricas.
Con manejo expectante alrededor del 70% de las pacientes
tendrn su parto dentro de las primeras 24 horas y el 85% den-
tro de las primeras 48 horas. En trabajos aleatorizados se mues-
tra que, si se espera el desencadenamiento del trabajo de parto
ms all de las 24 horas, no existe beneficio ni en la incidencia
de cesrea ni en la morbilidad infecciosa materno-neonatal
INDICACIONES DURANTE LA INTERNACIN
Reposo absoluto
Recuento de blancos cada 72 horas considerando el
aumento posterior a la administracin de corticosteroides
Evaluacin semanal de la salud fetal
- Ecografa
- Monitorizacin fetal anieparto luego de la semana 30
La amnioinfusin no ha probado a ciencia cierta ser un
mtodo que ayude en esta patologa
COMPLICACIONES
Complicaciones maternas
Corioamnionitis
Pano prematuro
Endometritis
Complicaciones fetales
Infeccin
Prematurez
Retraso del crecimiento intrauterino (RCIU)
Hipoplasia pulmonar por oligoamnios
Deformidades posicionales
Morbilidad y mortalidad neonatal por prematurez
Necesidad de reanimacin neonatal por patologas del tra-
bajo de parto
Infeccin neonatal (0,1 % en la poblacin general, 1,4% en
RPM no complicadas y 8, 7% en corioamnionitis
Enfermedad pulmonar crnica
Enterocolitis necrosante
Hemorragia intraventricular lll o IV
Retinopata del prematuro
PREVENCIN
Primaria
Polticas sanitarias que prioricen a la embarazada en el
acceso a la atencin prenatal
Corregir deficiencias nutricionales
Suspender el cigarrillo
Tratar las infecciones cervicovaginales, urinarias y sistmi-
cas en tiempo y forma
Evitar los traumatismos
Extremar los cuidados en las intervenciones quirrgicas
obsttricas
Secundaria
Diagnstico precoz
Internacin y tratamiento oportuno con uteroinhibicin,
antibiticos y corticosteroides segn corresponda por
edad gestacional
Comunicacin estrecha entre Obstetricia y Neonatologa
Informacin a los padres acerca de la evolucin y el pro-
nstico
Terciaria
Seguimiento materno durante el puerperio para evitar
secuelas infecciosas
Seguimiento neonatal acorde a la patologa diagnosticada
BIBLIOGRAFA
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NEJM 2000; 342 1500-1507
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hydroxyprogesterone caproate. NEJM 2003;348: 2379-2385
 INFECCIONES PERINATALES

Roda/fo Jos Ciuliano

RESEA INTRODUCTORIA

El acrnimo TORCH es un sndrome infeccioso petinotal descrito por ahrmas en 1974, que causa gran impacto feto-
neonatol con escaso repercusin materna
Su versin original incluye la toxoplasmosis, una antropozoonosis umversal causada por el Toxoplosma gondii y un
grupo de virus integrado por dos familias: Togavindae, representativo de la rubola, y Herpesviridae que incluye cito-
megalovirus y herpes simple
Todas estas infectopatas suelen ser asintomticas en el transcurso del embarazo y deben ser pesquisados durante el
control prenatal porque se relacionan con prdidas embtioietotez; defectos congnitos. prematurez, restriccin del cre-
cimiento intrauterino (RC/U) con oligoarnnios, hidropesa fetal (fetos asd cos con alta tasa de mortalidad) y ocasio-
nalmente polihidromnios

' . ,,
En una sala de maternidad se encuentra internada una embarazada de 28 semanas con diagnstico de retraso
de crecimiento intrauterino {RCIU) y calcificaciones cerebrofetales detectadas por ecografa.
La paciente haba realizado su tercera consulta prenatal y el obstetra la intern cuando observ "que la altura
uterina era menor que la correspondiente por amenorrea y haba escaso lquido amnitico al practicar las
maniobras palpatorias". Posteriormente el ecografista detect mltiples calcificaciones cerebrales dispersas y
otras aglutinadas en la vecindad de los ventrculos laterales, que sugeran una infeccin perinatal.
Se requiere que usted:
Enumere las causas que pueden derivar en este RCIU.
Identifique las infecciones perinatales que desarrollan calcificaciones cerebrales y cules son los estigmas
que dejan en el ser adulto.
Evale cules son los exmenes complementarios que deben completar el diagnstico.
Indique la conducta teraputica ms adecuada.

TOXOPLASMOSIS Sabin enunci el compromiso fetal, slo si haba parasitema,

Introduccin
Es una parasitosis causada por un protozoo intracelular obli-
gado, el Toxoplasma gondii, comn al hombre, los felinos y algu-
nos animales de consumo humano convenidos en huspedes
intermediarios (vaca, cordero, cerdo y aves)
El trmino toxoplasma deriva del griego toxon (arco). Es un
esporozoario de la familia Eimariidae, orden Coccidia, capaz de
parasitar las clulas de todos los tejidos con predileccin por el
sistema reticuloendotelial y el sistema nervioso central (SNC)
Nicolle y Manceaux lo descubrieron en 1908 en unos roe-
dores tunecinos llamados Ctenodactylus Gondii y, treinta aos
ms tarde, Wolfe, Cowen y Paige describieron varios casos de
encefalitis neonatal que confirmaron la forma congnita de la
enfermedad
un fenmeno ligado exclusivamente a la primonfeccion
Actualmente se sabe que la embarazada puede transmitirlo
verticalmente (por via transplaceruana) una sola vez en su vida
frtil, mientras adquiere la enfermedad durante la gestacin
Epidemiologa
La seroprevalencia en mujeres frtiles oscila entre 10-90% de
la poblacin mundial. Francia cuenta con el ndice ms alto
(85%) y Australia (4%) con el ms bajo. Tasas moderadas se
observan en los Estados Unidos (50%), Brasil (50%), Venezuela
(46%), Per (45%) y Mxico (30%)
Las mujeres en edad de procrear y vrgenes de enfermedad
debern mantenerse en estado de alerta porque estn expuestas
a la primoinfeccin gestacional. Por lo tanto ser imperativo
para el obstetra indicarles las medidas profilcticas que llevarn
378 PARTE IX

a cabo durante el transcurso del embarazo (verduras y frutas
bien lavadas, huevos y carnes bien cocidos, leche pasteurizada,
evitar la manipulacin de la tierra y el contacto con los felinos)
El riesgo es de 2-5% con un aumento variable de la transmi-
sin vertical segn los trimestres: 15-25% para el primero, 30-
50% durante el segundo y 65-80% en el tercero
La infeccin congnita tambin tiene una prevalencia varia-
ble: la ms alta para Francia (Pars: 7%) y la ms baja para los
Estados Unidos (0,12%), mientras que los recin nacidos pre-
sentan un 10% de enfermedad leve, el 30% grave y el 60% asin-
tomtica
En la Argentina el riesgo de primoinfeccin es 1/200 emba-
razos con seroprevalencia materna del 55% y congnita del 3%
para la ciudad de Buenos Aires
Manifestaciones clnicas
Son variables segn el husped y la localizacin, aunque el
embarazo sigue siendo un verdadero problema diagnstico para
las infecciones perinatales, pues la mayora son subclncas
El espectro se extiende desde la forma asintomtica, que es
la ms frecuente (85-90%), hasta el cuadro diseminado en el
husped inrnunocompetente (10-15%), que suele imitar la
mononucleosis infecciosa
Cursa con astenia, adinamia, sndrome febril, hepatoesple-
nornegala y linfadenopata
En el husped inmunodeficiente el compromiso es an ms
grave (cuadro 50-1).
Cuando la infeccin aguda asienta en el globo ocular, el cua-
dro es siempre unilateral y desarrolla con el tiempo coriorreti-
nitis, visin borrosa, fotofobia, uvetis anterior y dolor ocular
Esta variedad difiere de aquellos huspedes adultos cuyas
madres sufrieron la infeccin congnita y tienen una manifesta-
cin tarda de la enfermedad. La lesin se insina alrededor de
los 20-30 aos, es bilateral, tiene comprometida la mcula y
aparecen lesiones cicatrizales
Enfoque diagnstico
Si la enfermedad gestacional es mayoritariamente asintom-
tica, la serologa se convierte en el mtodo de eleccin para esta-
blecer diagnstico de certeza. Sin embargo, su interpretacin
requiere personal idneo para evitar tratamientos innecesarios
Detectar la infeccin aguda no es fcil, porque todos sus
anticuerpos (IgM-IgA-IgE-IgG) ascienden rpidamente hasta
lograr concentraciones mximas entre las 2 semanas y los 2
meses posinfeccin
lgM: aparece sbitamente en la P semana y alcanza el
acm al mes; por lo tanto la positividad de lgM aislada no
es diagnshca de enfermedad aguda pues puede mantenerse
estable ms all de los 24 meses posinfeccin
Este anticuerpo no es un buen marcador para iniciar tra-
tamiento porque tiene un ndice elevado de "falsa posu-
vidad" por interferencia con el factor reumatoide y los
anticuerpos antncleo. En tal caso la infeccin reciente

Cuadro 50-1. Maoitestaciones ctinicas de la toxoplasmosis

EMBARAZO ENFERMEDAD
Variedad asintomtica: frecuente CONGNITA

Husped Husped inmunodeficiente Cuadro clnico

inmunocompetente (sida-linfomas-citostticos) 1. Nacimiento:

Adenopatas Compromiso: Sndrome febril

Ictericia
Cervical ( +++) SNC (+++): Restriccin del crecimiento intrauterino
Suboccipital ( +) Encefalitis necrosante (RCIU)
Axilar(+) Pretrmno
Inguinal (+) Cardaco: miocarditis Hepatoesplenomegalia
Linfadenitis
Sndrome febril Pulmonar: neumonitis Exantema
Convulsiones
Asteniaadinamia Ocular: coriorretinitis Parlisis

Odinofagia General: septicemia 2. Lesiones secuelares:

Dolor abdominal (por compromiso Hidrocefalia (o microcefalia)

inguinal retroperitoneal) Trada Coriorretinitis pigmentaria
Calcificaciones cerebrales
Hepatoesplenomegalia
Retardo psicomotor o mental
Aborto: no ms de uno. Cataratas
No recurre porque deja inmunidad Hipoacusia
Estrabismo
Convulsiones
Alteraciones del LCR

deberla confirmarse por la prueba de avidez. Altos valores
de avidez descartan infeccin menor de 3-4 meses
IgA: se detecta (resultado positivo) al final del primer mes y
frecuentemente desaparece entre 4-12 meses posinfeccin
lgE: aparece antes o concomitantemente con la lgA y de-
saparece a los 6 meses. Es positivo en el 86% de las emba-
razadas seroconvertidas
IgG: se detecta en la primera semana, alcanza el acm a los
2 meses y persiste detectable de por vida
Es diagnstico de seroconversin la cuadruplicacin de los
ttulos en dos muestras pareadas solictadas con intervalo de
14 das y procesadas simultneamente. Por ejemplo 1/8 a
1/128 con intervalo de 2 semanas
Tratamiento
Sus objetivos residen en disminuir la transmisin vertical,
evitar el aborto y los defectos congnitos del recin nacido y
reducir el riesgo de infeccin ocular (cuadro 50-2)
Profilaxis
El siguiente declogo est destinado a
1 evitar la ingesta de huevos crudos y leche sin pasteurizar
2. tener presente que las verduras y frutas deben lavarse
convenientemente.
3 consumir carne bien cocida (a ms de 66 C).
4 prescribir control serologco trimestral
5 aplicar tempranamente el plan teraputico para evitar la
transmisin vertical
6. controlar la sangre que se va a transfundir y los hemode-
rivados
Cuadro 50-2. tratamiento de la toxoplasmosis en la embarazada y el recin nacido
EMBARAZADA
(Va oral)
1 er trimestre ms tos meses 5 - 7 - 9:
Espiramicina: 1 g c/8 h
meses 4 - 6 - 8:
Pirimetamina + sulfadiazina + cido folnico
1. Pirimetamina
Carga (1 2 da): 25 mg c/6 h
Mantenimiento (3 a 28 da): 25 mg c/24 h
2. Sulfadiazina
(3 a 28 da): 2 g c/12 h
3. cido folnico
(3 veces por semana): 25 mg c/24 h
4. lngesta hidrica abundante
control hematolgico semanal
INFECCIONES PERINATALES 379
7. solicitar reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) en
lquido amnitico (l.A), si fuera necesario confirmar la
infeccin congnita
8. realizar control ecogrfico seriado para detectar defectos
congnitos. El primero alrededor de la semana 22.
9. indicar exmenes serolgcos seriados en todo recin
nacido comprometido
10. recordar a los padres que es necesario el seguimiento
oftalmolgico longitudinal ms all de la escolaridad
RUBOLA
Introduccin
Es una enfermedad viral exantemtica de la infancia trans-
mitida por contacto areo, cuyo agente es un virus RNA de la
familia Togaviridae, gnero Rubivirus. La trascendencia perinatal
reside en la primoinfeccin gestaconal que puede causar el sn-
drome de rubola congnita
En 1941 el oftalmlogo australiano Norman Gregg diagnos-
tic la viropata en un grupo de nios portadores de cataratas
Fue la primera comunicacin internacional de la enfermedad
neonatal, infeccin que se transmite venicalmente provocando
necrosis endotelial de los vasos fetales y placentarios
Aunque la rubola es frecuentemente asintomtica en la
madre, el recin nacido puede sufrir sus efectos devastadores
Epidemiologa
Es una infeccin prevalerue en la segunda infancia, que cir-
cul en la poblacin hasta la incorporacin de la vacuna triple
viral al calendario oficial, a partir de 2003
RECIN NACIDO
SINTOMTICO
hasta el 6 mes de vida
1. Pirimetamina: 1 mg/kg/dia
2. Sulfadiazina: 85 mg/kg/dia
3. cido folnico: 10 mg
(3 veces por semana)
4. Prednisolona: 1 mg/kg/dia
(con signos de lesin ocular y LCR anormal)
meses 7 - 9 - 11
Espiramicina: 100 mg/kg/da por 4 semanas
meses 8 - 10 - 12
repetir puntos 1, 2, 3
ASINTOMTICO
Alternar mes por mes hasta el ao de vida los puntos
1, 2, 3 con espiramicina en las mismas dosis
380 PARTE IX
Por ello se torna indispensable vacunar a la poblacin feme-
nina frtil no inmune, pues su inoculacin en la gestante est
proscrita por contener virus atenuados
En la Argentina los porcentajes de seropositividad superan el
80%, aunque no circulan datos precisos sobre la enfermedad
congnita
El riesgo ernbriofetal aproximado es semejante al observado
en otras comunidades: 70% en el 1 er trimestre, 25% en el
segundo y 12 % en el tercero
Manifestaciones clnicas
Si bien clnicamente es una infeccin asintomtica, algunas
portadoras pueden presentar un cuadro febril con cefaleas,
mialgias y "rash" acompaado de adenopatas retroauriculares y
a veces cervicales. Son complicaciones severas la encefalitis y la
ditesis hemorrgica
La clnica de la enfermedad congnita se expone en el cua-
dro 50-3
Cuadro 50-3. Mantfestactones dinicas
y complicaciones de la rubola
Complicaciones clnicas
Primer trimestre: trada de Gregg
Cardiacos: Entre la la l 2a semana
Persistencia del conducto arterioso ( +++)
Estenosis aorticopulmonar ( ++)
Defectos del tabique interauricular
e interventricular ( +)
Coartacin de aortatetraloga de Fallo!
Auditivos: Sordera de percepcin (++)entre las
semanas l16
Hipoacusia ( +++)
Oculares: Retinopata (+++)cataratas ( +++)
Glaucoma ( +)
Microftalmia (+)
Segundo trimestre:
Hipoacusia sensorial
Prpura trombocitopnica
Retardo psicomotor
Complicaciones
RCIU armnico, erupcin (rash), aborto, feto muerto
Desarrollo puberal temprano, neumonitis intersticial, mio
carditisautismo
Diabetes tipo 1, enfermedad tiroidea, enfermedad de
Addison
Anemia hemoltica, trombocitopenia, petequias, prpura
Miositis, dficit de hGH (gonadotrofina corinica humana)
con alteracin de los huesos largos, miositis
Hepatitis, hepatoesplenomegalia e ictericia
Panencefalitis esclerosante, microcefalia, meningoence
falitis
Retardo psicomotor y desorden mental
Glaucoma tardo, queratocono, neovascularizacin retiniana
Linfadenopatia, hipoplasia tmica, hipogammaglobuline
mia
Enfoque diagnstico
Contempla la bsqueda de anticuerpos para evitar contactos
de riesgo en las gestantes susceptibles
La reaccin de tamzaje frecuentemente prescrita es inhibi-
cin de la hemaglutinacin, aunque hoy contamos con tcnicas
ms sensibles como EUSA (ensayo inmunoadsorbente ligado a
enzimas)
Actualmente se han desarrollado mtodos rpidos, como la
hemaglutinacin pasiva y la aglutinacin del Ltex, que detec-
tan un resultado positivo en pocos minutos
Es obligatorio monitorizar con lgG a todo recin nacido de
madre portadora de rubola congnita, incluso aquellos que
presentan lesiones estigmticas sin historia de enfermedad
durante el embarazo
Conducta teraputica
Hasta ahora no se conoce ninguna estrategia concreta que
evite la infeccin ernbrio-fetal. por lo tanto adquiere relevancia
la aplicacin de medidas preventivas ames y durante la gesta-
cin (cuadro 50-4)
Cuadro 50-4. Medidas de prevenon de la rubola
Prescribir vacunacin masiva en la infancia con triple
viral (*) en dos dosis y reforzar en la adolescencia, como
medida elemental para evitar la enfermedad congnita
Vacunar a toda mujer susceptible en edad frtil:
l. Solicitar previamente dosaje de phCG (subunidad
beta de gonadotrofina corinica humana)
2. Prescribir anticoncepcin hormonal por 90 das
(aunque la vacuna no haya demostrado teratogenici
dad)
No vacunar en el embarazo por la presencia de virus
activos
No inhibir la lactancia, aunque se debe evitar el contacto
boca a boca por la transmisin area
Investigar durante el control prenatal si la gestante reci
bi inmunizacin o contrajo rubola antes de la con
cepcin
Vacunar a las purperas susceptibles dentro de las 24
horas posparto
(Suelen aparecer signos de artrtisartralgia transitorios
en un 1025%.)
No recomendar la inmunizacin pasiva con gamma
globulina
Recordar que excepcionalmente puede haber reinfec
cin con baja tasa de anticuerpos
Evitar el contacto de toda embarazada con nios porta
dores de "rash" y sndrome febril
Aislar en la "nursery'' a todo RN con enfermedad cong
nita para evitar la transmisin horizontal
(*)Vacuna con virus atenuados dirigida contra la rubola, sarampin y
fiebreurliana,queseadministra por va subcutnea. La persistencia de
anticuerpos se mantiene por 15 aos
 INFECCIONES PERINATALES 381

INFECCIN POR CITOMEGALOVIRUS
Introduccin
Es una de las viropatas congnitas y adquiridas de ms alta
incidencia en el mundo entero porque todos los humores cor-
porales del individuo infectado son contaminantes
Est demostrada su transmisin por las vas sexual, sangu-
neo-transfusional, area, vertical y a travs de la lactancia
El agente causal es un virus DNA de la familia Herpesviridae,
subfamilia Beta, que reconoce como nico reservorio la especie
humana
Epidemiologa
la incidencia en la poblacin general es de 2,2%, con una
prevalencia de primoinfeccin en gestantes que oscila entre O, 7 -
4% y una recurrencia que suele elevarse hasta el 13,5%.
Tanto la infeccin primaria como la reactivacin y la reinfec-
cin generan cuadros graves en neonatos y en huspedes inmu-
nodeprimidos. De ah su asociacin con portadores de HIV y
trasplantados.
El riesgo de transmisin intratero durante la pnrnoinfec-
cin es de 30-40%, con un 10% de neonatos que desarrollan
manifestaciones clnicas graves y que conducen a una alta tasa
de mortalidad (20-30%). En cambio, durante la reinfeccin, el
riesgo desciende al 0,15-2% con escasa repercusin fetal, aun-
que excepcionalmente ocasiona la prdida congnita de la audi-
cin
En ambos casos, el 90% de los recin nacidos sern asinto-
mticos y el 10% presentar manifestaciones clnicas de enfer-
medad moderada o severa
La infeccin perinatal tiene dos modalidades de adquisicin
precisas: el 25-50% debido al pasaje del mvil fetal por el trac-
to genital inferior y un 40-60% por lactancia
lamentablemente en la Argentina no hay datos epidemiol-
gicos que reflejen la real magnitud del problema
Manifestaciones clnicas
Ms del 90% de las pacientes con infeccin primaria por
citomegalovirus (CMV) se mantienen silentes y menos del 5%
presentan un cuadro clnico comn a otras infecciones virsicas
(fiebre, astenia, adinamia, tos, cefalea, artralgias, mialgias) que
deriva en faringitis, laringitis, hepatoesplenomegalia, leucolin-
Iocitosis, linfadenopatas y complicaciones necrticas en rga-
nos nobles, sndrome mononuclesido y Guillain-Barr
El cuadro 50-5 exhibe las manifestaciones de la enfermedad
congnita
Enfoque diagnstico
Primoinfeccin materna
l. Deteccin plasmtica viral: por hibridizacin molecular de
DNA, que incluso puede <losarse en liquido amnitico y
PCR en tiempo real, que es la ms fiable en la actualidad
para identificar la replicacin viral

Cuadro 50-5. Mandestaoones clinicos de la mfecon congnita par citomeqalovirus

SINTOMTICA (100/o)

Ictericia (50-670/o) - petequias (60-700/o) - sndrome purprico (13%)- hemlisis (51%)

Trombocitopenia (770/o) - hiperbilirrubinemia conjugada {69%)
Aumento de transaminasas (830/o) y protenas en LCR (460/o)
Hepatoesplenomegalia {60-750/o)
Prematurez (340/o) - RCIU (40-500/o)
letargo e hipotonia muscular (20-300/o)
Neumonitis o neumona(< 1%) hemorragia pulmonar

LESIONES SECUELARES (900/o)

Sordera neurosensorial (580/o) - sordera bilateral 1 3Ho
Coriorretinitis (20.40/o) - cataratas-microltalmos ( 10-20%1
Dficit de expresin (270/o) - coeficiente intelectual< 70 55"'>.I
Microcefalia (37,50/o) - convulsiones (23%) - paresias/para-sis 112,5%)
Microcefalia con calcificaciones periventriculares (40-53%
Hidrocefalia - hidranencefalia - hidropesa fetal - muerte (5,8%)

ASINTOMTICA (90%)

Coriorretinitis hipoacusia neurosensorial infeccin persistente

Bajo peso al nacer alteraciones dentales retardo psicomotor o mental

LESIONES SECUELARES (5-170/o)

Sordera neurosensorial (7.40/o) - sordera bilateral (2,70/o) - coriorretinitis (2,50/o)
Dficit de expresin (l ,70/o) - coeficiente intelectual < 70 (3,70/o)
Microcefalia (1,80/o) - convulsiones (0,90/o) - muerte (0,30/o)
382 PARTE IX
La deteccin por anticuerpos monoclonales contra el
antgeno pp65 ha demostrado alta sensibilidad.
2. Serologa para lgG: por la prueba de avidez, que detecta
riesgo de primoinfeccin cuando las lgG son bajas. Una
avidez mayor del 65% es buen indicador de infeccin
crnica y menor del 50% de infeccin congnita
Tambin es eficaz el dosaje de anticuerpos neutralizantes
3. Serologa para IgM: no es suficiente para el diagnstico de
infeccin aguda porque puede persistir positiva por 12
meses
Son reacciones de uso habitual RIA (radioinrnunoanli-
sis), IFI (inmunoluorescencia indirecta) y ELISA indirec-
to, aunque esta ltima suele presentar tlulos (-) durante
la primoinfeccin y(+) por interferencia con los antge-
nos celulares y el factor reurnatoide.
ELISA de captura es un buen indicador porque evita las
interferencias de la reaccin indirecta e IgM recombinarue por
ELISA o immunoblotting posee alta sensibilidad y especificidad
(> 95%) contra las protenas ppl50, pp38, pp65 y pp52.
Infeccin en el neonato
1. IgM: por ELISA o ELISA de captura (sensibilidad del 70%
y especificidad del 100%)
2 Shell Vial: mtodo de cultivo rpido en muestras de orina
y saliva que detecta el antgeno pp72 por anticuerpos
monoclonales. Altisima sensibilidad (> 90%) y especifici-
dad del 100%
3 Hibridizacin de DNA por PCR: con sensibilidad cercana al
LOO%.
Conducta teraputica
An se carece de medidas eficaces El ganciclovir es til
cuando el neonato est sptico o es portador de una infeccin
grave con compromiso del SNC, neumonitis, retinitis, hepatitis,
etctera.
La dosis de 8-12 mglkg cada 12 horas por 6 semanas no evita
la recidiva posterior. Adems su alta toxicidad conduce a la pan-
citopenia y la movilizacin hepatoenzirnatica
Tampoco se ha demostrado la eficacia de la combinacin
ganciclovir-Ioscarnet
Medidas preventivas
Sobre todo estn destinadas a adolescentes promiscuas con
antecedentes de enfermedades de transmisin sexual. Es impor-
Evitar la drogadiccin intravenosa (IV) aboliendo el uso
de jeringas compartidas
Usar preservativo en toda relacin sexual ocasional
Manejar los hemoderivados con precaucin e irradiarlos
Suprimir la lactancia materna o aplicar normas de pasteu-
rizacin o suministrar leche de mujeres seronegativas
Lavar bien las manos ames de tocar al beb y manipular
los paales bajo proteccin.
Estimular tempranamente al recin nacido (RN) sintorn-
rico ya que la sordera neurosensorial es la secuela ms fre-
HERPES SIMPLE
Introduccin
Es un DNA virus de accin latente con acantonamiento gan-
glionar, perteneciente a la familia Herpesviridae, subfamilia Alfa,
del que se conocen dos bioupos HSV.1-HSV.2
El primero est asociado a herpes facial, faringitis y estoma-
titis, con un compromiso genital del 10-30%. El HSV2 es el res-
ponsable de la enfermedad sexualmente transmisible y el que
prevalece en la infeccin congnita con un efecto demoledor en
el recin nacido
Un 2-3% de mujeres susceptibles lo contraen durante el
embarazo
El HSV 1 aparece durante la infancia y reiteradamente en
nios de baja condicin socioeconmica, mientras que el bioti-
po 2 es habitual en adolescentes con vida sexual activa
Aunque el HSV2 es el agente causal ms frecuentemente
localizado en el tracto genital inferior (70-95%), los cambios
experimentados en las prcticas sexuales han incrementado la
incidencia de infeccin genital por /-ISV l. De ah el entrecru-
zamiento de anticuerpos de ambos biotipos
Epidemiologa
Los ltimos 40 aos han sido frtiles para la infeccin her-
ptica, porque ha aumentado bruscamente su incidencia no
slo en la poblacin general sino en la materno-perinatal
La enfermedad suele ser asintomtica en el 70-80% de las
embarazadas, es ms frecuente en multparas y transmite verti-
calmente un 30-50% durante la primoinfeccin y un 3-5% en
la recurrencia
Sin embargo, el riesgo perinatal se asienta ms en el canal
de parto, ya que el 80% de los RN se infectan con el material
viral contenido en los exudados vaginales y ms an por va
canalicular ascendente, cuando el embarazo cursa con rotura
prematura de membranas de ms de 4-6 horas. En estas cir-
cunstancias, el 60% de los neonatos fallecen y ms del 50%
de los supervivientes conviven con lesiones secuelares irrepa-
rables
En los Estados Unidos la infeccin neonatal es de l/L0.000-
30.000 RN, mientras que en la Argentina ascendi a l/40.000
durante el perodo 1994-1998.
Manifestaciones clnicas
El embarazo es un terreno predisponerue para la expresin
asintomtica de cualquier infeccin perinatal. No escapa a esta
modalidad la enfermedad herptica. Sin embargo una minora
presenta cuadro clnico luego de un perodo de incubacin
breve no mayor de 7 das
Infeccin primaria: carece de anticuerpos circulantes pre-
existentes. Aparecen signos y sntomas de viremia (fiebre, aste-
nia, adinamia, anorexia, mialgias y adenopatas) y luego una
erupcin papulosa-eritematosa en vulva, introito y crvix acom-
paada de prurito
 INFECCIONES PERINATALES 383

Posteriormente brotan las vesculas, que son lesiones de
aspecto nacarado, muy dolorosas cuando estallan y con ten-
ciencia a la ulceracin
Son complicaciones frecuentes el dolor local y la s1
asientan en el meato urinario, y la radiculitis, cuando alteran
sensibilidad de los derrnatomas sacros
La enfermedad herptica es severa si involucra el hgado y
mortalmente aguda cuando aborda el SNC y se complica con
meningitis y meningoencefalitis
T11fecci11 recurrente: surge espontneamente cuando la
infeccin (sintomtica o asintomtica) entr en recesin. La tasa
global en el embarazo oscila entre el 60 y 90%. Mientras el virus
permanece latente y acantonado en el interior de las clulas
ganglionares sensoriales, hay un tenor sensible de anticuerpos
circulantes HSV2
Es menos grave que la primoinfeccin subclnica porque la
eliminacin viral dura no ms de 5 das y frecuentemente es
secundaria a la reactivacin viral endgena y no a la reinfeccin
exgena, Las mujeres con antecedente de primoinfeccin en el
embarazo tienen un riesgo de recurrencia del 36% durante el
parto
Infeccin perinatal: el cuadro 50-6 exhibe las manifestacio-
nes clnicas feto-neonatales segn la va de transmisin
Enfoque diagnstico
El herpes genital es de difcil diagnstico y, aunque la madre y
el nio lesiones clnicas genitales y/o anales compati-
microbiolgica, Por eso tiene
tanto valor el interrogatorio dirigido por un profesional idneo

Cuadra 50-6. Clnica de la iniecciot: por herpes simple segun Jo va de transtmston

CONGNITA (10%) INTRAPARTO (7580%) POSNATAL (20%)

ETIOLOG(A

Primoinfeccn temprana Pasaje fetal por el canal del parto Transmisin horizontal por:

Puerta de entrada: 1. Convivientes

funicular, oral, ocular, nasal, 2. Padres infectados
traumatismos drmicos 3. "Nursery"

Manifestaciones CLASIFICACIN Manifestaciones

Aborto del 1 er trimestre Lesiones de HSV. l

Prematurez - RCIU Vesculas con

Lesiones en: localizacin
Defectos cardiacos Suprarrenal hgado corazn Drmica
Vasculopatias Aparato respiratorio Conjuntiva!
Esfago estmago Bucal
Hepatoesplenomegalia SNC:
Necrosis multifocal
SNC: Hemorragia edema cerebral
Hidranencefalia Encefalomalacia multiquistica
Microcefalia
Calcificaciones Piel (80%): lesiones vesiculosas
Retardo psicomotor Mucosas: lesiones vesiculosas
Encefalitis Ictericia convulsiones hemorragias
Dificultad respiratoria
Piel: Muerte por coagulacin intravascular diseminada
Lesiones vesiculares (CID) y neumonitis
Lesiones cicatrizales

Ojo:
Coriorretinitis
Microftalmia
Queratoconjuntivitis

Etiopatogenia: a partir de lesiones previas o por

flujo axonal retrgrado
Secuelas: 50%
384 PARTE IX
Examen diredo
Cultivo tisular: es el estudio diagnstico de referencia por-
que tiene una sensibilidad del 100% con escasos falsos
positivos. La muestra se obtiene por hisopado de la lesin
o aspiracin vesicular
PCR: tcnica especfica para infecciones graves (encefali-
tis) y de eleccin en liquido cefalorraqudeo (LCR). Tiene
una sensibilidad del 98% y especificidad del 94%
Citodiagnstico: observacin de las clulas gigantes multi-
nucleadas en lesiones genitales (Irons de Tzanck) o culti-
vos cervicales (tcnica de Papanicolaou [PAP)). Es poco
sensible (60%) e inespecfica (60%) porque presenta reac-
cin cruzada con CMV
lnmunofiuorescencia directa: tiene alta sensibilidad y buena
especificidad porque requiere anticuerpos monoclonales
marcados con fluorescema que luego se observan bajo
rmcroscopta
Microscopia electrnica: explora el contenido de las vescu-
las y el material histolgico de biopsias y autopsias
Sensibilidad y especificidad variables
Tcnicas serolgicas
La deteccin de anticuerpos carece de utilidad diagnstica
porque hay reaccin cruzada con otros virus de la misma fami-
lia y la falsa positividad es muy elevada
Se utilizan con cierta frecuencia ELISA, lFI y hemaglutina-
cin indirecta y se requiere la cuadruplicacin de los ttulos en dos
muestras sucesivas para detectar infeccin aguda
Conducta teraputica
El agente antiviral de eleccin es el acclovir. un anlogo sin-
ttico de la timidina de primera generacin, que reduce los sn-
tomas en la infeccin primaria y disminuye los episodios recu-
rrentes. Adems evita las formas fulminantes tanto en la madre
como en el RN, aunque bajo su tratamiento la tasa de neona-
tos fallecidos por infeccin diseminada se mantiene alta (25%).
El HSV tambin es sensible a los anlogos timidnicos de
segunda generacin. Tanto valaciclovir como famciclovir son
tiles en la primoinfeccin como en la recurrencia.
Tratamiento en el embarazo: va oral
Primoinfeccin (PI): tratamiento por 10 das. Recurrencia
(R): tratamiento por 5 das
Aciclovir. (PI): 400 mg cada 8 horas. (R): 400 mg cada 8
horas
Valaciclovir (PI): 1.000 mg cada 12 horas. (R): 500 mg
cada 12 horas
Famciclovir. (PI): 250 mg cada 8 horas. (R): 125 mg cada
12 horas
Tratamiento en el recin nacido: va lV
Enfermedad cutneo-mucosa. Aciclovir: 30 rng/kg/da por
14-21 das
Enfermedad neurolgica con sepsis o sin ella. Aciclovir
60 mgikg/da por 14-21 dtas
Medidas preventivas
En el embarazo
Practicar el interrogatoro dirigido a toda pareja con ante-
cedentes durante la primera consulta prenatal
Vigilar el tracto genital inferior (TGI) de la embarazada
con antecedentes, a travs del PAP y la colposcopia
Adems, solicitar cultivos seriados a partir de la 34 serna-
Recomendar la infusin de aciclovir durante el periparto
ante toda lesin macroscpica e interrumpir el
embarazo por mientras la bolsa de las aguas se
mantenga ntegra, o rota en un lapso que no supere las
4-6 horas
Prescribir aciclovir oral a partir de la 32 semana en epi-
sodios recurrentes
Proteccin en las relaciones sexuales cuando el varn es
portador de herpes genital
En el periparto
Explorar el TG! al inicio del trabajo de parto.
Investigar el estado de las membranas ovulares para deci-
dir la va de finalizacin del embarazo
Indicar sonda vesical permanente en las lesiones de meato
urinario, para evitar la retencin grave
Evitar la laceracin del cuero cabelludo fetal
Amarizar la lactancia materna
En el neonato
Cultivar los humores del RN asintomtico expuesto al
HSV recurrente
Prevenir la transmisin horizontal instruyendo a los
padres, familiares y personal de "nursery" en la prctica de
normas higinicas (p. ej., lavado de manos, contacto con
instrumentos, cambio de paales, etc.),
Evitar el tratamiento emprico
Tratar a todo RN asintomtico que mantuvo contacto viral
durante el parto con cualquier tipo de humor materno
(exudado vaginal, orina. sangre, etc.)
BIBLIOGRAFA
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Sociedad Argentina de Pediatra. Infecciones Perinatales
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Chapter 50
 INFECCIONES POR HIV, CHAGAS Y SFILIS
EN EL EMBARAZO
Susano R. Hermosid y Carmen Terrones

INFECCIN POR HIV EN EL EMBARAZO

RESEA INTRODUCTORIA

La transmisin vertical del HIV/s,da, se inicia con un ndice del 10% en la dcada del noventa y es partir del ao
2000 cuando desciende significativamente hasta alcanzar un valor inferior al 3%.
La diversidad emergente de distintos escenarios reproductivos relacionados con el virus del HIV tipo 1-2 la presencia
de pareas serodiscordantes de ambos tipos, la visibilidad creciente de mujeres seronegativas con varones seropositi-
vos, que conocen o no su estatus serolgico al inicio de los controles prenatales, el proceso constante de "heterose-
xualizacin" y "feminizacin' de la epidemia en la Argentina suponen el uso y el conocimiento de todas las estrate-
gias preventivas recomendadas en la actualidad, ya que el diagnstico tardo y la consecuente falta de profilaxis tanto

.
en la madre como en el nio, aparecen como los factores determinantes de no poder revertir esta situacin .

.
En el Consultorio de Retrovirus y Embarazo se presenta una paciente embarazada de 7 semanas, con pareja HIV
positivo:
Enumere los elementos que no puede omitir en la anamnesis de la paciente.
Indique los estudios complementarios que correspondiesen.
Evale el riesgo que presenta esta paciente y determine el seguimiento del embarazo y la conducta obsttrica.

DEFINICIN conocieron su serologa positiva en

Se denomina transmisin vertical del HIV de tipo 1 o 2 a la
que ocurre cuando una paciente embarazada HIV positiva
transmite el virus a su beb, ya sea durante el embarazo, el
pano o la lactancia
EPIDEMIOLOGA
La epidemia del HIV/sida afecta en la ciudad de Buenos Aires
particularmente a los sectores sociales ms desfavorecidos; la
relacin hombre/muieres de 1,6 a 1
La principal va de transmisin es la sexual (hetero-
sexual) tanto para mujeres como para varones
(92% en mujeres y 90% en hombres).
En relacin con la edad, el 13% de las notificaciones corres-
ponden a adultos Jvenes (20-24 aos) y adolescentes. Ms del
70% de los casos se concentran en el grupo de 25 a 49 aos y
un 12% en mayores de 50. Edad promedio, 32 aos para hom-
bres y 29 para mujeres
etapas pero el 35% de los nuevos diagnsticos
son tardos, en etapas avanzadas de enfermedad y se asocian a
un bajo nivel de instruccin.
En embarazadas: - 60% el diagnstico es previo al embarazo
- 4,3% en un embarazo anterior
- 12,5% durante el embarazo actual
- 0,9% en parto o puerpeno
La tasa de transmisin vertical en mujeres diagnosticadas en
el embarazo es del 3,5%, mientras que durante el puerpeno es
del 35%; por lactancia materna es del 14%, se eleva al 30% si
la purpera seroconvierte en su transcurso por desconocimien-
to de la serologa paterna
El 55% de las mujeres refieren una pareja con HlVconocido,
mientras que el 23,6% reconoce una pareja usuaria de drogas
inyectables
En embarazadas HIV positivas, el 60% de sus son
concordantes, el uso sistemtico del preservativo en ellas
reinfecciones, con otras cepas virales y coinfecciones con hepa-
titis "B" y/o "C", y en el 40% los varones son HIV negativos; la
pareja debe tomar todos los recaudos para que continen en esa
condicin, ya que un varn negativo aporta factores genticos
de proteccin frente a la TV del HIV, al beb por nacer
388 PARTE IX
ETIOLOGiA
los primeros casos de sndrome de inmunodeficiencia
adquirida (sida) fueron descritos en los Estados Unidos en
1981, sin dimensionar que sera una de las mayores amenazas
para la salud pblica mundial
El aislamiento del retrovrus de la inmunodeficiencia huma-
na (HlV) Cfig. 51-1) lo realiz en 1983 el grupo de Luc
Montagnier en Pars, en un paciente con una linfadenopata
crnica, manifestacin temprana de HlV, quien morira de sida
en 1988. En 1984 el grupo de Roben Gallo, en Estados Unidos,
public informacin adicional que permiti establecer la rela-
cin etiolgica entre el HIV y el sida
El virin es esfrico, de 100 nanmetros de dimetro, posee
una envoltura y una cpside proteica. Su genoma es una cade-
na de RNA monocatenario que se copia al DNA, para poder
multiplicarse e integrarse en el genoma de la clula que infecta
y luego salir al plasma a infectar nuevas clulas
La conversin del RNA en DNA es la caracterstica principal
de los retrovirus, mediante acciones enzimticas de la irans-
criptasa inversa. En la "cubierta" exterior, se encuentra la gp4 l,
o "glucoprotena transmernbrana": conectada a ella est la
gpl20, que permite unirse al receptor CD4 de la superficie de
los linfocitos T para penetrar en ellos. El ncleo tiene una "cap-
side", compuesta por la protena p24; en su interior el RNA,
lleva la informacin gentica del HJV
EVOLUCIN V CLNICA
La infeccin primaria por HIV es asintomtica, aunque el
30%-50% de los pacientes experimentan un cuadro, reminis-
Grupo: Vl (virus RNA monocatenario retrotranscrito)
Familia: Retroviridae
Gnero: Lentivirus
Especies: HIV de tipo 1 HIV de Tipo 2
Fig. 511. Virus de la inmunodeficiencia humana (HIV).
cenre de una mononucleosis infecciosa, dos a seis semanas
posexposicin, que desaparece en una o dos semanas; el HIV se
multiplica rpidamente, con altos ttulos en sangre perifrica
(carga viral) diseminndose por todo el organismo, particular-
mente en rganos linfticos. La viremia primaria es controlada
por la respuesta inmunitaria del hospedador, por linfocitos T
citotxicos, seguida por la aparicin de anticuerpos arni-HIV,
que permiten hacer el diagnstico de infeccin
Sigue un perodo de latencia clnica de varios aos; el sis-
tema inmunitario se deteriora; la replicacin viral contina en
tejidos linfticos; el HIV experimenta alto grado de mutaciones
fuertes selectivas, formando variantes
la progresin de la enfermedad
paciente susceptible de infecciones oportunistas
Sida enfermedad: la viremia vuelve a aumentar, por la apa-
ricin de clonas virales ms patognicas y/o un deterioro total
de la respuesta inmunitaria, por prdida progresiva de linfoci-
tos CD4+; con supervivencia vanable de l-3aos y muene (fig.
51-2)
As se definen varias categoras clnicas (cuadro 51-1)
Categora A: pacientes con infeccin primaria o asintom-
neos
Categora B: pacientes que presentan o hayan presentado
sntomas de:
- Angiomatosis bacilar
- Candidiasis vulvovaginal, o candidiasis oral resistente
al tratamiento
- Displasia de crvix uterino o carcinoma de crvix no
invasivo
- Enfermedad pelviana inflamatoria (EPI)
- Fiebre menor de 38,5 C o diarrea, de ms de un mes
de duracin
- Herpes zster; leucoplasia oral vellosa
- Neuropana perifrica; prpura trornbocitopmca idio-
ptica (PTl)
Categora C: pacientes que presentan o hayan presentado
alguna de las siguientes patologas
Infecciones oportunistas
Infecciones bacte1ianas
Septicemia por Salmonella recurrente (diferente de Salmo-
nella typhy)
Tuberculosis; infeccin por el complejo Mycobacterium
avium (MAi)
Infecciones por micobacterias atpicas
Infecciones vricas
Infeccin por Citomegalovirus (retinitis o diseminada); virus
del herpes simple (HSV tipos 1 y 2), crnica o en forma de
bronquitis, neumonitis o esofagitis
Infecciones fngicas
Aspergilosis; candidiasis, tanto diseminada como del es-
fago, trquea o pulmones
 INFECCIONES POR HIV, CHAGAS Y SFILIS EN EL EMBARAZO 389

Sndrome de infeccin aguda por HIV

Infeccin Extensa diseminacin del virus Muerte 107
1.200

\
Asentamiento del virus en rganos linfoides
1.100
"'E
M

E r1
1.000 Enfermedades l:l
3
E 106
Latencia clnica
a.
900 (1)
-c
+ 800
..J
E
...o 105 g_
s
Sntomas
700
o
f- 600 z

o a:
<(
500 10 (1)
-e
(1)
-o
400
g"'-

i 300 o
103
200
a:
100

102
12 10 11
Semanas Aos

Fig. 51-2. Historia natural de la infeccin por HIV. Los detalles, en particular los plazos, varan ampliamente de un infectado a otro.
En azul, evolucin del recuento de linfocitos T CD4+. En rojo, evolucin de la carga viral.

Coccidiodomicosis, extrapulmonar o diseminada; cripta-
coccosis extrapulrnonar
Histoplasmosis, ya sea diseminada o extrapulrnonar
Infecciones por protozoos
Neumona por Pneumocystis jroveci; toxoplasmosis neuro-
lgica
Criptosporidiosis intestinal crnica; isosporiasis intestinal
crnica
Procesos cronificados: bronquitis y neumona
Procesos asociados directamente con el HlV
Procesos tumorales
clulas y por el descenso en el recuento de clulas CD4
menor de 200
Hay pacientes con progresin rpida (RP supervivencia
menor de 5 aos); con progresin a mediano plazo (PMP
lento descenso de clulas CD4 tras 5 aos, y sin progre-
sin C'no progresadores") a largo plazo (NPLP: sin des-
censo en el recuento de clulas durante 7 a 12 aos), en
los que la produccin de quimiocinas RANTES y MlP-1 es
ms elevada, lo que sugiere que estmulos activadores in
vivo podran frenar la replicacin viral, al inducir estas
qurrruocmas
Los virus se clasifican en funcin de su tropismo por
infectar determinado tipo celular o por su capacidad de
formar sincitios cultivados in vitre, Los virus SI (inducto-
res de sincitio) o virus T-trpicos infectaban la lnea lin-
foide MT2 y los virus NS! (no inductores de sincitio) o
virus M-trpicos infectan macrfagos y suelen utilizar ni-
camente el correceptor CCR5/X4 como mecanismo de
entrada en las clulas

Sarcoma de Kaposi; linfoma de Burkitt

Otros linfomas no Hogdkin, especialmente linfoma inmu-
noblstico, linfoma cerebral primario o linfoma de clulas Cuadro 51-1. Categoras clnicas vinculadas al HIV
B
Carcinoma invasivo de crvix. Linfocitos T CD4 A
Los investigadores de los Centers Jor Dtsease Control and
Prevention (CDC) identificaron que, tras la infeccin inicial > 500 cel/mt Al 81 Cl
por HIV, hay personas asintomticas durante 10 o ms 200499 cel/ml A2 82 C2
aos, y otras desarrollan sida en muy cono tiempo; esto < 199 cel/rnt, Al 83 C3
dependera de la capacidad del virus de desarrollar varian-
tes, que utilizan mltiples correceptores para entrar en las sida
390 PARTE IX
El hallazgo de peculiaridades genticas en los EN!
(expuestos no infectados) determina que ser homocgoio
para la delecin de 32 pares de bases en el gen del CCR5,
receptor de quirniocinas que acta como correceptor de
las cepas M-trpicas del HIV-1, se asocia con un riesgo
menor de infeccin, y los heterocigotos para la delecin
progresaran ms lentamente a enfermedad. El contacto
del HIV con el receptor y correceptor origina cambios en
la estructura, a nivel de las glucoproteinas (gl) de superfi-
cie que desemboca en la fusin de las membranas viral y
celular y la internalizacin del virin. Este proceso, inde-
pendiente del pH y mediado por un polippudo de la
gp4 l permiti el desarrollo de inhibidores de fusin (que
impiden la unin de las membranas), nueva terapia anti-
rretroviral
El desarrollo de resistencia a la terapia anurretroviral se
relaciona con glucoprotenas de cubierta
En el ao 2004 se conoce el gen CCL3Ll (trabajos desa-
rrollados en la Argentina) como elemento generador de
una susceptibilidad individual diferente frente al virus
HIV-1 y que, segn la cantidad de copias que se expresen
de acuerdo con la media de la poblacin, compite con el
CCR5, con menor riesgo de infeccin
Poblacin europea, riesgo "I" por expresar 4 copias del
gen CCLlLJ, que bloquea completamente el correceptor
CCR5, no permitiendo la entrada viral en las clulas
Poblacin africana riesgo "4" por expresar 1 sola copia del
gen CCLlLJ, lo que no bloquea completamente el CCR5
hacindolo detectable y permitiendo la fusin viral a la
membrana celular
DIAGNSTICO
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), cada da
se infectan en el mundo unas 14.000 personas. En pocos casos
el diagnstico se realizar en fase aguda de la infeccin, tiem-
po comprendido entre la entrada del HIV en el organismo y la
seroconversin completa, con prueba de Western-blot positi-
va. Este perodo dura cerca de 30 das.
Ninguna prueba serolgica diagnostica sida, sino infeccin
causada por el HIV Existen
Pruebas de iamizaje (screening)
Pruebas suplementarias o confirmatorias
l. Detectan todos los sueros positivos, de individuos posi-
blemente infectados, por presencia de anticuerpos en
plasma (anlisis de inmunoabsorcin ligado a enzimas
[ELISA] informado como "reactivo" con una sensibili-
dad del 99,5% (mnima cantidad de antgeno o anticuer-
po especfico que puede ser detectado por una determi-
nada prueba) y una especificidad del 99,8%, con un
mnimo de falsos positivos (poltransfund.dos, enferme-
dades auioinmunes, gammapatas monoclonales o poli-
clonales, etc.).
Las pruebas diagnsticas para HIV no son 100% espec-
ficas (capacidad de identificar correctamente todos los
casos negativos, o sea ausencia de falsos positivos).
2. El estudio de referencia (gold standard) es Westem-b\ot,
que detecta anticuerpos especficos anti-HIV, en suero o
plasma; la separacin electroforuca muestra bandas de
protenas (p) y glucoprotenas (gl) como las: gpl60;
gpl20; p65; p55; p51; gp4l;p 3l;p24; pl 7 y pl5 (nme-
ros que expresan el peso molecular en kDa [kilodalton])
Un resultado negativo significa ausencia de bandas.Los
criterios de positividad son variados; los resultados que
muestran combinacin de bandas que no se ajuste a los
distintos criterios en uso se consideran indeterminados,
en ese caso repetir el estudio en un tiempo determinado,
pudiendo estar el paciente en perodo de seroconversin
ELISA positivo+WB positivo aumenta el VPP (valor pre-
dictivo positivo= probabilidad de que el mtodo indique
la presencia o la ausencia de infeccin, teniendo en cuen-
ta la prevalencia en la poblacin estudiada) a un 99,5%
El Laboratorio Central del Hospital Durand de Buenos
Aires utiliza como prueba de HIV
Enzimoinmunoensayo para la deteccin de anticuerpos
contra el HIV-I/HIV-11 y antgeno P 24 (COMBO AXYM).
Western blot: enzimoinmunoensayo cualitativo para la
deteccin de anticuerpos contra el virus HIV-1 y HIV-11.
Criterio de los Centers for Disease Control and
Prevention (CDC): el estudio es positivo cuando hay 2
bandas (correspondientes a las protenas Env [gp 41 y gp
1207160] y p24)
Prueba rpida: ensayo inmunoenzimtico cualitativo para
la deteccin de anticuerpos contra el HIV-1/HIV-ll
Reservada para pacientes en trabajo de pano, sin HIV
actualizado, o sin control prenatal
CONDUCTA EN LA EMBARAZADA
La paciente que tiene acceso a un centro de salud debe con-
currir para control de su embarazo, en la primera consulta,
durante el primer trimestre de gestacin; entre los anlisis de ruti-
na, la Ley 25.543 de Salud Pblica en la Argentina establece
La obligatoriedad de ofrecer la prueba diagnstica del
HIV, a toda mujer embarazada, como parte del cuidado
prenatal normal
El requisito del consentimiento expreso y previamente
informado (C.l).
Tanto el consentimiento como la negativa figurarn por
escrito con firma de la paciente y del mdico tratante, que ser
responsable, junto con el establecimiento, de la confidenciali-
dad del diagnstico, as como de la calidad de la informacin
que reciba la embarazada, y la garanta de la provisin de medi-
camentos utilizados, de acuerdo con los protocolos vigentes
Uno de los momentos ms difciles para el equipo es la
entrega de un resultado positivo; se realiza multidisciplinaria-
mente (mdico tratante, psiclogo, antroplogo, infectlogo y
persona que vive con HIV/sida (PVVS) capacitados como pro-
motores de salud
La aceptacin del paciente de su nueva condicin de PVVS y
su adherencia futura al tratamiento antirreiroviral depender de
cmo se entregue un resuhado
 INFECCIONES POR HIV, (HAGAS Y SFILIS EN EL EMBARAZO
El mdico obstetra, en el Consultorio de Retrovirus y
Embarazo, articulando con el mdico inectlogo, incluir a la
paciente en Protocolo de tratamiento a fin de evitar la trans-
misin vertical madre-hijo.
TRATAMIENTO
La transmisin vertical descendi del 4% al 2,5% en los hos-
pitales de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires (CABA), aun-
que esta realidad alentadora no se proyecta en las regiones
pobres de nuestro pas y del mundo
Las tasas de sida peditrico en la Argentina son del 6,8%. En
el 75% de los casos la transmisin vertical se produce en el peri-
parto y parto. Hay factores maternos que inciden, como
Ausencia de anticuerpos anti gp-120 en el lugar (V3 loop)
Niveles bajos de linfocitos T CD4+; alta carga viral (CV)
en el momento del pano
Bajos niveles de anticuerpos neutralizantes; enfermedad
clnica avanzada
Infeccin por cepas formadoras de sincitios
La infeccin del HIV puede transmitirse:
Durante el embarazo al final del 2 y en el 3er trimestre
de gestacin.
En el periparto y parto por va ascendente: secreciones
vaginales, por tactos reiterados o ms de 2 horas de rotu-
ra de membranas ovulares, en parto o cesrea por con-
tacto con sangre materna, desgarros, episiotorna, ingre-
sando a travs de las conjuntivas, el tracto gastrointestinal
o lesin en piel del recin nacido (RN)
En el posparto, momento en que la lactancia materna es
responsable del 14% de las infecciones
SEGUIMIENTO DE EMBARAZO EN PACIENTE
HIV POSITIVA
Es muy importante la consulta preconcepcional, en caso de
paciente en tratamiento antirretroviral previo ya que:
Los inhibidores nucleosdicos de la transcriptasa inversa
(INTI) pueden ocasionar toxicidad mitocondrial con aci-
dosis lctica y esteatosis heptica, similar al sndrome
HELLP (hemlsts, enzimas hepticas elevadas, plaqueto-
penia), en el ltimo trimestre del embarazo. Hay informes
de mortalidad materna secundaria a acidosis lctica por
uso prolongado de didanosina (ddl) con estavudina
(d4T). Riesgo potencial de efectos sobre huesos y rin
por uso de tenofovr (B).
Los inhibidores no nucleosdicos de la transcriptasa inver-
sa (INNTI). Entre ellos, el efavirenz (EFV) est total-
mente contraindicado durante el primer trimestre de
embarazo (efectos teratognicos en monos y defectos del
tubo neural en seres humanos), se desaconseja en mujer en
edad frtil sin garantas de un mtodo anticonceptivo efec-
tivo. La nevirapina (NVP) se indica para exantema y hepa-
titis en pacientes con recuentos de CD4 > 250 clulas/ul,
391
Los inhibidores de la proteasa (IP), segn se ha informa-
do, pueden producir hiperglucemias, riesgo eventual de
incrementar diabetes gestacional. El indinavir (IDV) oca-
sionara hiperbilirrubinemia en el recin nacido. Evitar su
uso durante el embarazo
Evaluar la posibilidad de suspensin de todo tratamiento
durante el primer trimestre del embarazo. Lo ideal es el emba-
razo programado, con carga viral lo ms baja posible, un buen
nivel de linfocitos CD4+, PAP y colposcopia actualizados, y
conocer si hay coinfecciones con hepatitis "B" y/o "C"
En paciente sin tratamiento previo, se va a instituir una
terapia antirretroviral de alta eficacia (triple esquema HAART)
a partir de las 22 semanas de gestacin, a fin de evitar efectos
hepatotxicos; no se suspende, excepto por alteracin del labo-
ratorio, intolerancia digestiva o reaccin alrgica. Este trata-
miento es un pilar fundamental en la prevencin de la trans-
misin vertical
Se decidir la va de finalizacin del embarazo con la
pareja y la inhibicin obligatoria de la lactancia materna.
El peor escenario es la paciente a la que se diagnostica la
infeccin intraembarazo; rpidamente deber ser informada
de los riesgos de transmisin vertical, e incluida en Protocolo, y
peor an si el diagnstico se realiza en el perparto. parto o
puerperio, lo que influye negativamente en la transmisin ver-
tical.
Se confecciona la historia clnica perinatal
Datos de filiacin, fecha de nacimiento
Cantidad de pareja sexuales, serologa de la pareja actual
y de parejas anteriores
Vas de contagio posibles, antecedentes de drogadiccin
intravenosa en la paciente o en su pareja
Fecha y momento del diagnstico confirmatorio con
Western-blot, carga viral, CD4 con fechas. Clasificacin
clnica segn categoras
Pap y colposcopia, Riesgo relativo 11 veces mayor que en
paciente HIV negativa
Antecedentes personales, familiares y obsttricos (gesta-
ciones, abortos, panos, cesreas). Fecha del ltimo parto
o cesrea, pesos y serologa HIV de RN anteriores
Serologas, hepatitis "A","B" y "C", hemograma y hepato-
grama de inicio
Mdico infectlogo tratante, tratamientos previos, trata-
miento actual o suspende tratamiento durante el primer
trimestre (aumento de carga viral).
Control obsttrico cada tres semanas, anlisis cada 45
das, suplemento de hierro, por la anemia del embarazo
sumada a la que produce el AZT, base de casi todos los tra-
tamientos ARV El caso de anemia extrema, o si se quintu-
plican las enzimas hepticas, es indicacin de suspensin
de la terapia antiviral.
Tratamiento antirretroviral a fin de disminuir al mximo la
carga viral
Ecografas una por trimestre, exploracin ecogrfica fetal
detallada a las 20 semanas, ecografa y ecografia-Doppler
obsttrica a las 36 semanas
Riesgo cardiolgico y anestsico
392 PARTE IX

Parto vaginal PRONSTICO

Recomendacin menos de 1.000 copias de CV a las 36 sema-
nas y condiciones obsttricas
Evitar la arnnorrexis artificial
Evitar procedimientos obsttricos que aumenten el riesgo de
exposicin del beb a la sangre materna.
No colocar electrodos en cuero cabelludo.
Evitar pano instrumental (frceps o ventosa)
Operacin cesrea electiva
Al mes de vida del beb y a los dos meses se realiza una
prueba de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) en DNA,
prueba altamente especfica, que identifica partculas virales en
clulas CD4; si ambas pruebas son negativas, hay ms del 90%
de posibilidades de que el RN no haya contrado la infeccin
por HIV, los estudios se completan con 2 pruebas de ELISA a los
16-18 y 24 de ser ambos negativos, confirman la nega-
tividad del beb tener anticuerpos contra el HIV Se puede
realizar carga viral al RN, como mtodo diagnstico

Es la que se realiza a las 38 semanas de gestacin, sin traba- COMPONENTES DE PREVENCIN

jo de parto y membranas ntegras, o a menos de 2 horas de
bolsa rota
Est particularmente indicada en pacientes que recibieron
poco tiempo de terapia amirretroviral, o con carga viral > de
1.000 copias en el ltimo trimestre, donde ha demostrado un
efecto protector con disminucin de la transmisin vertical
En pacientes con carga viral indetectable, se desconoce si
tiene algn valor agregado
Componente intraparto
Se administran, en forma intravenosa, 1 hora antes del parto
o cesrea, 2 mg/kg de peso de la paciente de zidovudina (AZT)
en 500 ml de solucin fisiolgica y durante el pano o cesrea
1 mg/kg de peso de AZT en infusin continua hasta el naci-
miento del beb
Inhibicin de la lactancia materna
Se le indican a la paciente por va oral 2 comprimidos juntos
de cabergolina de 0,5 mg 8 horas despus del parto o cesrea.
Conducta en el recin nacido
Con anlisis previos de laboratorio, 6 horas despus de naci-
do, el beb recibe 2 mgikg de peso, cada 6 horas durante 6
semanas, de jarabe de AZT.
El Hospital Carlos G. Durand trabaja en prevencin de la trans-
misin vertical del HIV/sida desde 1992; a partir del afio 2002 se
suman fuertes componentes de prevencin integrados en
Capacitacin profesional, mdicos, obsttricas, psiclo-
gos, asistentes sociales, enfermeros, instrumentadoras,
residentes de Educacin para la Salud rea Programtica
Entrega del 100% de resultados del Servicio de Tocogine-
cologa con entrevista posterior a la prueba
Enfatizar en la inclusin de varones en la prueba; optimi-
zar el diagnstico oportuno
Se incorporan PWS como promotores de salud (personas
que viven con HlV/sida)
Objetivos: evaluar la calidad del asesoramiento previo a la
prueba; indagar informacin del entrevistado; probable periodo
ventana para casos negativos; serologa de la pareja; condicio-
namientos al cuidado sexual; escenarios reproductivos relacio-
nados con el virus; parejas seroposiuvas o serodiscordantes con
uso incierto del preservativo, que a menudo llegan con emba-
razos no buscados, a veces reiterados; gestin del secreto por el
miembro positivo en algunas parejas serodiscordantes y dilemas
en el cuidado; trayectoria diagnstica y oportunidades perdidas;
condiciones de fragilizacin en procesos previos de atencin
Metodologa: anlisis de prevalencias, intervencin oportu-
na. Dirigido a mujeres en edad frtil, embarazadas y no, y sus
parejas de poblacin general, concurrentes al servicio de toco-
ginecologa (TCG). PWS y pareps seropositivas y serodiscor-
dantes (cuadros 51-2 y 51-3)

Cuadro 51-2. Ironsmision vertical del HIV

Sin tratamiento 1 Frmaco 2 Frmacos l Frmacos Totales con tratamiento TOTALES

Negativos 34 25 32 104 161 195

Positivos
Fetos muertos
Faltan datos 13 17
TOTALES 42 31 32 112 175 217
T. VERTICAL 2,860/o 3,850/o 0,000/o 0,000/o 0,620/o 1,020/o

Cesreas electivas + trat. ARV Hospital Durand; n = 680 pacientes embarazadas HIV positivas
 INFECCIONES POR HIV, CHAGAS Y SFILIS EN EL EMBARAZO 393

Categoras N WB+ Prevalencias N WB+ Prevalencias N WB+ Prevalencias en la

ajustadas ajustadas por sexo poblacln general
por categoras (no incluye mujeres (no incluye mujeres
de 50 y ms aos) de 50 y ms aos)

E 1.091 0,55
1.731 0,51
G 640 0,47
1++,,,,,+++i
1,18
2.134 18 0,84
VPE 254
403 2,23
V 149 4,03
o 121 0,00
Totales 2.255 18 Prevalencia
total: 0,80
Fuente: Elaboracin basada en registro de asesoramiento postest con entrega de resultados.
Nota: Resultados WB+ pendientes de renro: O
TratAR>l:tratamientoantirretroviral.

CONCLUSIONES Articular acciones entre el equipo de HIV y Salud Sexual

Reproductiva y Procreacin Responsable.
Es preciso abandonar los enfoques de "riesgo".
Ofrecer sistemticamente la prueba a ambos miembros de
la pareja; insistir en la inclusin de varones El peso de nuestro trabajo debe estor en la preven
Embarazadas: realizar la prueba en el tercer trimestre de cin.
gestacin '----------------

CHAGASDURANTEELEMBARAZO
RESEA INTRODUCTORIA

Las infecciones en el curso de la gestacin impactan directamente en el producto final, el nio por nacer; esto motiva
la imprescindible pesquisa materna paro prevenir los efectos deletreos en los nios expuestos intratero al
Trypanosoma cruzi.
El diagnstico certero y oportuno del Chagas neonatal nos posibilitar administrar el tratamiento curativo en los
nios infectados, quienes en casi un 100% se curarn, hecho slo posible si se diagnostica y trata a tempranas eda-
des.
Esta infeccin librada a su curso natural producir daos invalidantes y/o muertes absolutamente prevenibles en el

.
30% de la poblacin .

.
Mujer de 26 aos que concurre al hospital pblico, Servicio de Ginecologa, para realizar control ginecolgico
anual.
En el interrogatorio de antecedentes personales la paciente refiere serologa positiva para (hagas diagnosticada
durante la gesta que finaliz en parto eutcico. Actualmente su hijo de 13 meses, no manifiesta enfermedades
y posee vacunacin vigente al da.
Al ser consultada por el seguimiento de nio expuesto intratero al Trypanosoma cruzi, su pediatra le inform
que la parasitemia al nacer fue negativa, y posteriormente nunca le solicitaron estudios sobre Chagas.
Con la parasitemia negativa al nacimiento, lpodemos decir que ese nio no se infect por transmisin vertical
con Chagas? lNecesita algn estudio para confirmar diagnstico de transmisin vertical de Chagas? lExiste trata-
miento antiparasitario a esa edad?
394 PARTE IX
DEFINICIN
La enfermedad de Chagas, tambin llamada tripanosomiasis
americana, es una zoonosis infectocontagiosa producida por el
parsito Trypanosoma cruzi y transmitida por insectos hematfa-
gos; el ms frecuente es el Triatoma nfestans, ms conocido
como vinchuca
EPIDEMIOLOGA
Esta zoonosis afecta a 18 millones de personas de las cuales
6 millones desarrollarn complicaciones tardas invalidan tes y/o
mortales. Econmicamente la atencin de esta enfermedad
representa 6.500 millones de dlares anuales, cifra que repre-
senta el 1,3% de la deuda externa de Latinoamrica. Su difusin
es particularmente amplia en zonas rurales, donde la vinchuca
es morador habitual; sin embargo, dadas las migraciones tanto
internas como externas hallamos una fuerte prevalencia de la
infeccin en zonas urbanas libres del vector; en un reciente tra-
bajo realizado en un banco de sangre comparado con embara-
zadas de un hospital pblico de la Ciudad Autnoma de Buenos
Aires (CABA) hallaron prevalencias de 3,8 y 3,9%, respectiva-
La prevalencia de tripanosomiasis americana en nuestro pas
va desde el 3,9 al 52% si nos referimos a embarazadas, en tanto
que en transmisin vertical las cifras son muy variables, influen-
ciadas especialmente por el tiempo de seguimiento en los nios
para el diagnstico de infeccin perinatal asociado al subregs-
tro, y se distribuye en un rango de 2,4 al 10,4 en zonas ende-
ETIOLOGA Y FISIOPATOGENIA
La infeccin parasitaria se produce en el ser humano cuan-
do las heces del Tliatoma infestans contaminan la piel, las super-
ficies de la mucosa o conjuntiva, a travs de las deyecciones y
no por la picadura del vector; tambin puede transmitirse por
transfusiones sanguneas de sangre no segura, de la madre
infectada al feto provocando en algunos casos abortos o enfer-
medad congnita, por accidentes laborales, con trasplante de
rganos o intercambio de jeringas en adictos intravenosos
El ciclo infeccioso se inicia con las deyecciones de la vin-
chuca en el que elimina tripomastigotes o tripanosomas rnetac-
clicos, los cuales atraviesan la mucosa o piel con una rpida
multiplicacin celular en el sitio de inoculacin. El parsito
ingresa en el citoplasma celular a travs de ligandos (Iibronecn-
na, Clq del complemento, heparina o transialidasa). Dentro de
la clula adopta la forma de amastigote y sale de la vacuola por
efecto de la perforina, que le permite atravesar la membrana del
fagosoma, contina su replicacin intracelular y, al completar la
reproduccin, los amastigotes retoman la forma tripomastigote.
Cuando se produce la muerte de la clula hospedadora, se libe-
ra una nueva generacin de trtpornasugotes, los que se disemi-
nan por va hernatgena colonizando las clulas de mayor afini-
dad (vaina de Schwann, Iibroblastos y sistema reticuloendote-
lial)
Las formas infectantes que circulan en el torrente sanguneo
son los epimastigotes y tripomastigotes
Su ciclo en la naturaleza involucra insectos vectores y mam-
feros hospedadores
MANIFESTACIONES CLNICAS EN ADULTOS
Esta infeccin crnica puede dividirse en tres etapas cl-
nicas diferentes: Chagas agudo, fase inaparente y complica-
ciones tardas. Slo el 30% de los infectados presentarn
esta ltima.
La fase aguda es la etapa que habitualmente pasa inadvertida
pero, cuando aparecen lesiones cutneas en el sitio de inocula-
cin, se la denomina chagoma, y si apareciera en la mucosa ocu-
lar originara el signo de Romana caracterstico de la enfermedad
Segn su presentacin clnica sern formas aparentes (complejo
oftalmoganglionar o chagoma de inoculacin) o inaparentes (ane-
mia, cardiaca, cutnea, digestiva, febril, neurolgica o visceral)
Las manifestaciones cardacas se presentarn en el 30% de los
infectados provocando una miocarditis chagsica aguda, con
taquicardia sinusal persistente con disociacin entre el pulso y la
temperatura y descenso de la tensin arterial; en el electrocardio-
grama (ECG) se observar un alargamiento del intervalo P-R y
una onda T invertida o de bajo voltaje.
Otras manifestaciones son las complicaciones digestivas,
tanto el rnegaesofago como el megacolon por destruccin de los
plexos submucosos de Meissner y Auerbach, que producen la
acalasia y 1a disfagia progresiva conocida en Brasil como "mal de
engasgo"; algo similar ocurre en el colon y su complicacin es
la volvulacin de ste
Especficamente tratndose del Chagas neonatal, las presen-
taciones pueden ser asintomtica, en la mayora de los nios
expuestos intratero, y sintomtica, que se subdivide en tem-
prana ames de los 30 das de vida y tarda a partir de los 31 das
de vida; la hepatomegalia es el signo ms importante de sospe-
cha de parasitosis, pero son poco frecuentes las alteraciones
cardacas
Tienen relevancia la encefalitis y la menengitis en presenta-
cin aguda ya que suelen serlas causas de mortalidad infantil
La prematuridad, la hepataesplenomegalia, la insu-
ficiencia cardaca, la meningoencefalitis, la anemia,
la hiperbilirrubinemia y las infecciones son los sig-
nos frecuentemente asociados con la enfermedad
de Chagas en los recin nacidos.
ENFOQUE DIAGNSTICO
En adultos, el diagnstico de enfermedad de Chagas se nor-
maliz mediante la Ley 22.360, segn la cual la confirmacin
diagnstica debe hacerse por dupla serolgica, a saber: HAI/IFl,
HAVEUSA, EUSA/IFI y, ante resultados discordantes (uno reac-
tivo y el otro no reactivo), se procede a aplicar un tercer mto-
do para desempatar
 INFECCIONES POR HIV, (HAGAS Y SFILIS EN EL EMBARAZO 395

En los recin nacidos los mtodos serolgicos no tie-
nen validez hasta los diez meses de vida, yo que los
anticuerpos que detecto el mtodo son en su mayo-
ra de origen materno que atravesaron la placenta
en el embarazo; por ello el mtodo de eleccin para
el recin nacidos es directo, donde se visualiza el
parsito; su presencia hace diagnstico de Chagas
congnito pero su ausencia no lo descarta; por ello
se normaliz a travs del Programa de Pesquisa
Neonatal el seguimiento de los nios expuestos con
dupla serolgica a partir de los TO meses de vida,
tiempo en el cual los anticuerpos motemos ya des-
aparecieron y el nio inici la fabricacin de anti-
cuerpos propios.
Dada la imposibilidad de diagnosticar al nacimiento al 100%
(el mtodo directo tiene un 50% de potencia) de los nios de
madre con Chagas, se hace mandatorio el seguimiento de estos
nios hasta por lo menos los diez primeros meses de vida para
poder determinar si hubo infeccin congnita y proceder al tra-
tamiento antiparasitario, que casi en el 100% cura esta enfer-
medad
Dados los estudios realizados sobre el beneficio del tra-
tamiento parasitario en nios, por disposiciones del orga-
nismo de salud la pesquisa se extiende a los nios de madre
chagsica hasta los 14 aos de edad.
TRATAMIENTO
Los antiparasitarios usados en el tratamiento del Chagas
congnito son: nilurtimox en dosis de 10-15 rng/kg/dta por un
total de 90 das, y beznidazol a razn de 5-10 mg/kg/dta. Los
controles serolgicos postratarniento debern continuarse hasta
la negativizacin de la serologa, lo cual acontece entre los 6 y
12 meses posteriores a la finalizacin del esquema teraputico
Slo se han descrito reacciones adversas leves a nivel drmico
por tratamiento con antiparasitarios

SFILIS DURANTE EL EMBARAZO

RESEA INTRODUCTORIA

En el mundo, coda ao, se ven afectados dos millones de embarazos por la ocurrencia de inieccion bacteriana del
Treponema Pollidum: slo en Amrico Latina y el Caribe 330.000 gestantes anualmente presentan serologa positiva
para sfilis y no reciben tratamiento alguno, informa la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
La evolucin natural de esta infeccin llevar a que un tercio de los embarazos termine en abortos espontneos o
muertes fetales, en tanto que otro tercio nacern con sfifis congnita y el tercio restante sern nios exentos de sfilis
congnita. Estos datos nos revelan la importoncio en salud pblico de garantizar la pesquisa temprana en la mujer
embarazada y con el tratamiento adecuado evitar la sfilis congnita.

' .
Una mujer embarazada de 22 aos, cursando su primera gestacin, se presenta a su segundo control prenatal
en el Centro de Salud. Al ser atendida por la obsttrica le entrega, junto con el carnet prenatal, los resultados de
los anlisis que le fueron solicitados en su primer control.
El laboratorio entre otros datos informa VDRL 1 /16.

1. Con estos resultados lpodemos diagnosticar sfilis en el embarazo?

2. Por tratarse de una ETS (enfermedad de transmisin sexual), ldeberamos pesquisar alguna otra infeccin?
3. De confirmarse la infeccin por Treponema pallidurn, ldebera hacerse la pesquisa al compaero sexual?

DEFINICIN
La sfilis es una enfermedad de transmisin sexual (ITS) cau-
sada por la bacteria Treponema palldum, microaerfila de la
familia Spirochaetaceae, infectocomagiosa, de evolucin crnica
y repercusin sistmica
EPIDEMIOLOGIA
Se trata de una enfermedad del mbito urbano y de distri-
bucin mundial. Los CDC informaron que la incidencia ms
alta de sfilis primaria y secundaria se registr en mujeres entre
20 y 24 aos de edad, mientras que en los hombres el mayor
396 PARTE IX
impacto fue entre 35 y 39 aos; en el ao 2006 el 64% de los
casos denunciados de sfilis primaria y secundaria correspon-
di a hombres que tenan sexo con hombres en los Estados
Unidos
En la Argentina, segn el boletn de Epidemiologa de
Enfermedades de Notificacin Obligatoria del Ministerio de
Salud de la Nacin, se da cuenta para el ao 2008 de 427 casos
de sfilis congnita, con una tasa promedio-pas de 0,65 cada
mil nacidos vivos, con un rango interprovincial entre 2,65 y
0,10. En el ano 2009 los casos denunciados fueron 434, con
una tasa de 0,62 y un rango de 2,81 a 0,07/1.000. Adems, la
prevalencia de sfilis entre las embarazadas en el pas vara entre
el 1 y el 3%
ETIOLOGA V FISIOPATOGENIA
El Treponema pallidum se transmite por relaciones sexuales
no protegidas, de madre a hijo y por transfusiones de sangre no
segura y accidentes, estas ltimas muy poco frecuentes actual-
mente. Penetra en el organismo tanto a travs de mucosas
indemnes como por heridas en la piel, y se considera que el
30% de los que mantengan contactos sexuales con un infectado
con sfilis, desarrollarn la enfermedad. Posteriormente la dise-
minacin se realiza a travs de los vasos linfticos o sangune-
os; como no tiene rgano blanco de preferencia, puede alojarse
en cualquier tejido
MANIFESTACIONES CLNICAS EN ADULTOS
De acuerdo con su presentacin clnica se divide en cuatro
estadios
Sfilis primaria es la que se desarrolla despus de una
incubacin de tres semanas cuando aparece el chancro
sifiltico y adenopatas locorregionales. El chancro es una
lesin erosiva de aparicin posterior a la ppula indolora;
su localizacin puede ser orofaringe, ano, canal vaginal,
cuello uterino. Esta fase suele pasar inadvertida y se
resuelve espontneamente
Sfilis secundaria: se presenta entre los 45 y 60 das poste-
riores a la visualizacin del chancro o primoinfeccin y la
caracterstica son lesiones cutneas mltiples, polimorfas,
contagiosas y de resolucin espontnea; se asocia con
afectacin ganglionar. Por ello se la llama la gran simula-
dora
Sfilis latente es una forma asintomtica en la cual las
pruebas serolgicas reagtrucas son reactivas y se confir-
man con pruebas treponmicas, pero no tienen manifesta-
cin clnica de la enfermedad.
Sfilis terciaria: su aparicin se produce a los aos de ini-
cio de la enfermedad y actualmente casi no se la observa
Se denomina grave cuando aparecen gomas o tubrculos
en los sistemas nervioso y/o cardiovascular y se llamar
leve si afecta piel u otros rganos internos.
Es muy importante recordar el rebrote de esta ITS con la
aparicin del HIV/sida, donde se observa sinergia en la coinfec-
cin ya que comparten la via de transmisin junto a la hepatitis
B y hepantis C.
SFILIS CONGNITA
La infeccin se adquiere a partir de embarazada
infectada que no recibi tratamiento antibitico ade-
cuado. El pasaje transplacentaro del Treponema
pallidum en un tercio de los casos terminar en
aborto espontneo o muerte fetal, otro tercio nace-
r con sfilis y slo e/ 33% restante ser sano. Abarca
el perodo entre e/ nacimiento y los dos aos de
vida.
Los neonatos con sintomatologa clnica de sfilis pueden
presentar lesiones mucocutneas como el pnfigo ampollar
palmoplantar, lesiones maculopapulosas, lceras en la mucosa
nasal, onixis, perionixis y alopecia, osteomielitis, hepatoesple-
nomegalia, hdrops no inmunolgico, hepatitis neonatal, etc-
tera
Segn cifras de Epidemiologa del Ministerio de Salud de la
Nacin de la Argentina, en el perodo 2000/2006 se notificaron
4.980 casos de sfilis congnita en el pas, de los cuales murie-
ron por esa causa 205 nios
ENFOQUE DIAGNSTICO
Las embarazadas en su control prenatal deben ser
evaluadas para las enfermedades infecciosas de
acuerdo con la ley (sfilis, Chagas, etc.); la serologa
debe realizarse tanto en el primero como en e/ ter-
cer trimestre del embarazo con pruebas no trepon-
micas que detectan anticuerpos anticardolipina,
VDRL (venera/ disease research /aboratory) o la RPR
(reagina plasmtica rpida) cualitativas y cuantitati-
vas. En caso de reactividad se confirmar el diag-
nstico con mtodos treponmicos o sea que detec-
tan anticuerpos especficos contra e/ Treponema
pallidum como la Fta-abs (prueba de inmunoiluo-
rescencia), aglutinacin de partculas (TP-PA) o
microaglutinacin (MHA-TP), en tanto que para e/
seguimiento clnico del tratamiento de sfilis se utili-
zarn slo pruebas no treponmicas.
Dado que es una infeccin de transmisin sexual con alta
repercusin para el neonato y puede generar reinfecciones en la
mujer embarazada, se torna mandatorio realizar serologa para
sfilis al compaero sexual para determinar su condicin frente
a esta patologa
El diagnstico de sfilis congnita se obtiene a partir de:
Idenuficacin del T. pallidum por microscopia de campo
oscuro, fluorescencia directa u otra tincin que permita
identificarlo en lesiones del neonato, placenta, cordn
umbilical o material de autopsia
Nio mayor de 7 meses con pruebas treponmicas y no
treponrnicas reactivas
 INFECCIONES POR HIV, CHAGAS Y SIFILIS EN EL EMBARAZO
TRATAMIENTO
Se realizar tratamiento de acuerdo con la fase de la enfer-
medad que se encuentre cursando el paciente infectado. a saber
Sfilis primaria: penicilina G benzatinica 2.4 millones de U
por va intramuscular en una dosis
Sfilis secundaria: penicilina G benzatruca 2.-1 tU. vta
intramuscular, dos dosis con un intervalo de una semana
Para casos de alergia a la penicilina se usar tetraciclina 2
glda, cada 6 horas por 14 das, va oral.
Doxiciclina: 200 mglda, cada 12 horas por 1-i das. na
oral
Eritromicina: 500 mg cada 6 horas, por 1 das. vta oral
En embarazadas slo est comprobada la eficacia de la
penicilina; por lo tanto, en caso de alergia, se deber
realizar la desensibilizacin con fenoximetilpcnicilina
oral en dosis crecientes.
Proscrito el uso de tetraciclina o doxiciclina en emba-
razadas.
Los controles postratarmento se efectuarn a los 3, 6, 12 y
24 meses con VRDL cuantitativa para evaluar el descenso
de los niveles expresado en diluciones, recordando que la
negativizacin se obtiene a partir del ao de tratamiento
completo
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 HEPATOPATAS EN EL EMBARAZO

Hildo Rudovego y Jorge Dorwich

RESEA INTRODUCTORIA

En el embarazo normal se producen algunos cambios fisiolgicos, por ejemplo, lo presencio de araos vasculares y
eritema palmar; asimismo hallazgos relativamente frecuentes en hepotopotos crnicos son comunes de observar en
el embarazo normal, no tienen significado patolgico y, por otro lodo, desaparecen despus del porto
Es importante reconocer y diferenciar los cambios fisiolgicos de lo gestacin de los patolgicos, poro evitar estudios,
procedimientos e internaciones innecesarios.
Es importante reconocer y diferenciar cambios fisiolgicos del embarazo, de los hepotopotos propios de lo gestacin,
de los enfermedades hepticos intercurrentes y de los hepotopotos previos
Los hepotopotos propios de lo gestacin son los siguientes:
- Hipermesis grovdico.
- Sndrome HELLP (vase captulo 54).
- Preeclompsio (vase captulo 53).
- Colestosis del embarazo.
- Hgado agudo groso del embarazo.
- Hematoma heptico
- Infarto heptico.
Los enfermedades hepticos intercurrentes que se pueden observar son:
- Hepatitis virales
- Hepatitis txico-medicamentosos
- Sndrome de Budd-Cbiari
- Metstasis hepticos
- Infecciones urinarios (que pueden presentarse con colestosis)
Tambin pueden estor presentes enfermedades hepticos previos no relacionados con el embarazo:
- Hepatitis crnicos virales
- Hepatitis outoinmune
- Cirrosis heptico

..
Paciente de 31 aos, con antecedentes de tiroiditis de Hashimoto y jaquecas con aura, portadora de embarazo
gemelar, quien a la semana 30 comienza con prurito palmoplantar, en abdomen y miembros superiores.
El hepatograma fue normal, con cidos biliares de 22,5 mg/dL (VN: 10 mg/dL). Inici tratamiento con cido
ursodesoxiclico 300 mg cada 8 h, con importante disminucin del prurito a la semana; los valores de cidos
biliares fueron de 8,5 mg/dL, protenas 627g/dL (150 g/dL).
A la semana 32,3 los cidos biliares fueron 6,8 mg/dL y las protenas 228 g/dL A la semana 33,5 el hepatogra
ma mostr un leve aumento de ALT 40 mU/mL (VN: 31 mU/mL) y cidos biliares 15,6 mg/dL, con intenso pru
rito a pesar de la medicacin e inicio del trabajo de parto. Se realiz cesrea con 34 semanas de edad gestacio
nal RNl: 2.500 g, Apgar 9/10, RN 2: 2.100 g, Apgar 9/10.
El hepatograma de control a los 10 das mostr enzimas hepticas y cidos biliares normales, sin protenas y
sin prurito.
400 PARTE IX
CAMBIOS FISIOLGICOS EN EL EMBARAZO
La histologa heptica es normal durante el embarazo y slo
pueden observarse cambios mnimos inespecficos como clulas
de Kupffer reactivas, forma y tamao del ncleo de los hepato-
citos y mnima proliferacin ductular. La microscopia electrni-
ca puede destacar la presencia de proliferacin del retculo
endoplasmtico liso
El volumen sanguneo aumenta progresivamente a partir
de la 6 semana de gestacin para llegar a un incremento del
45-50% en el 3er trimestre, determinando una elevacin de la
presin venosa central y del gasto cardaco. Por otro lado, tam-
bin aumenta el volumen globular, aunque slo en un 20%
Esta desproporcin entre el incremento del volumen sanguneo
y el volumen globular se expresa con hemodilucin y descenso
del hematocrito. De todas maneras, el flujo sanguneo heptico
se mantiene sin cambios
Adems de la disminucin del hematocrito, en el embarazo
normal se produce un descenso de los niveles sricos de urea,
cido rico, bilirrubina, g-glutamil transpeptidasa (GGT), prote-
nas totales, albmina y gammaglobulina. Por otro lado, se
observa un leve aumento de la concentracin de fosfatasa alcali-
na (a expensas de las isoenzimas placentaria y sea) y 5'nucleo-
tidasa (5'N), ambas a partir del segundo y sobre todo en el ter-
cer trimestre), as como tambin incremento de leucocitos,
colesterol, triglicridos, Ibringeno, ceruloplasmina y a-globu-
linas y -globulinas. La a-fetoprotena se eleva levemente, y este
aumento es mayor en embarazos gemelares. Los niveles de ci-
dos biliares en ayunas, aminotransferasas (aspartato aminotrans-
ferasa [ASTJ y alaninoaminotransferasa [ALT]) y concentracin
de protrombina (CP) se mantienen sin cambios. Por lo tanto, el
aumento de los niveles de AST, ALT y/o cidos biliares es anor-
mal y obliga a realizar ms estudios para determinar la causa
La compresin de la vena cava inferior incrementa el flujo
sanguneo a nivel de la vena cigos, y determina la aparicin de
vrices esofgicas pequeas hasta en un 50% de las gestaciones,
que desaparecen en el posparto
ENFERMEDADES PROPIAS DE LA GESTACIN
Por ser las ms importantes desarrollaremos la colestasis del
embarazo y la esteatosis aguda del embarazo
Colestasis del embarazo
Esta entidad, tambin llamada colestasis inrraheptica del
embarazo (CIE), tiene una distribucin mundial con una pre-
valencia muy variable. Se estima que se presenta en el 0,1 al 1 %
de las gestantes; sin embargo, en algunos pases como Suecia,
Chile y Bolivia, se describe la ClE en un porcentaje significati-
vamente mayor (4-7%), alcanzando en algunos grupos tnicos
hasta un 27% (aborgenes araucanos en Chile). Es ms frecuen-
te en los embarazos gemelares y suele comenzar en el tercer tri-
mestre, o menos frecuentemente, en el segundo y desaparece
entre la 2 y 4 semana posparto
Manifestaones dnicas de la CIE
La primera manifestacin clnica de la CIE es el prurito, ini-
cialmente en palmas y plantas, y luego suele generalizarse. Es
ms intenso en la noche, y, en los casos ms severos, puede lle-
gar a provocar lesiones por rascado en la piel, trastornos del
sueo, e incluso, de la alimentacin con hiporexia y desnutri-
cin
Al examen fsico slo se destacan, cuando estn presentes,
las lesiones por rascado. La ictericia se presenta hasta en un 10-
20% de los casos, aunque la mayora de ellos vinculable a la
existencia de un infeccin urinaria
Exmenes complementarios y diagnstico
deCIE
La ecografa abdominal, que debe solicitarse rutinariamente
ante este diagnstico presuntivo, es normal y sin dilatacin de
la via biliar.
Los estudios de laboratorio muestran una elevacin de AST
y ALT, hasta 6 o 7 veces por encima del valor normal, por lo que
siempre se deben investigar hepatitis virales, autoinmunes y
cirrosis biliar primaria. Tambin, se debe realizar una buena
anamnesis dirigida al antecedente de ingesta reciente de poten-
ciales sustancias hepatotxicas (frmacos, drogas, hierbas, etc.),
La bilirrubina, cuando aumenta, raramente sobrepasa el valor
de 6 rng/dl.. La GGT y la 5'N pueden estar normales o leve-
mente elevadas. los niveles sricos de cidos biliares se incre-
mentan progresivamente. la CP se encuentra dentro de los
parmetros de la normalidad, aunque en aquellos casos con una
colestasis severa o por el uso de colestiramina para tratar el pru-
rito, se puede observar una disminucin por dficit de vitami-
na K
Se debe realizar rutinariamente un cultivo de orina, aunque
no se presenten sntomas que sugieran una infeccin
La histologa heptica evidencia colestasis intralobulillar sin
necrosis ni inflamacin; aunque este procedimiento no es nece-
sario para realizar el diagnstico de CIE
Etiologa de la CIE
La etiologa de la CIE no se conoce, pero se sugiere que en
ella pueden tener un papel factores genticos, hormonales y
ambientales. Ciertos factores genticos pueden explicar los
casos familiares y una mayor incidencia en algunos grupos tni-
cos. Una de las mutaciones implicadas en CIE es la del gen
ABCB4 (MDRJ) que se ha encontrado hasta en un 30% de ges-
tantes con CIE
Este gen es responsable del transporte de fosfatidilcolina a
travs de la membrana canalicular. Por carencia de fosfoltpdos
en la bilis, los cidos biliares pueden lesionar la membrana
canalicular y provocar colestasis. De todas maneras, el real
impacto de esta y otras mutaciones an no est claramente defi-
nido
Los estrgenos, sobre todo el etinil estradiol, son colestasi-
cos y una condicin previa predsponeme podra desencadenar
la CJE. Tambin se ha implicado a un anormal metabolismo de
la progesterona en la fisiopatologa de este cuadro en mujeres
con predisposicin gentica. Algunos factores exogenos tam-
bin han sido asociados a los genticos; de hecho, la recurren-
cia de la CIE se observa en alrededor del 50-60% de las mult-
paras; tambin se han observado variaciones estacionales, entre

lmpado de la CIE sobre la madre y el feto
El pronstico materno es bueno. La CIE con frecuencia,
como ya se mencion, recurre en las ulteriores gestaciones. Por
otro lado, los anticonceptivos orales en estas mujeres pueden
desencadenar colestasis, aunque no estn contraindicados.
La CIE puede ocasionar una mayor incidencia de panos pre-
maturos, muertes fetales (1-2%) y hemorragias posparto. El
riesgo fetal aparece cuando la concentracin materna de cidos
biliares es > 40/mol/L
Manejo dnco de la CIE
El cido ursodesoxicolico es eficaz en la mayora de los casos
para el tratamiento del prurito, en una dosis diaria por va oral
de 15 mgikg dividida en dos tomas. Incluso, se puede observar
un descenso de los niveles de las aminotransferasas. El cido
ursodesoxiclico modifica la reserva de cidos biliares al
aumentar el nivel de los cidos hidroflicos y las sales biliares
menos citotxicas, inhibiendo los efectos de compuestos coles-
tsicos a nivel canalicular y estimulando el transporte biliar de
los cidos biliares. Eventualmente, se puede asociar un anthis-
tamnico como Hidroxicina 25 a 50 mg/da, Ante la persisten-
cia del prurito se puede asociar colestramina, hasta 16 g/da
por va oral. Es importante que ambos frmacos se ingieran ale-
jados, ya que la colestiramina puede inhibir la absorcin de
cido ursodesoxiclico. Tambin se sugiere controlar la CP y
utilizar vitamina K si fuese necesario. Incluso, se puede agregar
dexarnetasona para aliviar el prurito (por inhibicin de la snte-
sis de estrgeno fetoplacentario) y estimular la maduracin pul-
monar fetal. Cuando la colestasis es severa, sobre todo si hubie-
se ictericia, el parto puede considerarse a partir de las 36 sema-
nas de gestacin si ya se logr la maduracin pulmonar fetal
Resumen conceptual
En los estudios complementarios de una probable CIE se deben
incluir, adems del hepatograma, GGT, CP, marcadores vira-
les, autoanticuerpos y urocultivo
Investigar siempre el uso de txicos,Jrmacos y hierbas, ya que
en el diagnstico diferencial se debe incluir la hepatitis txico-
medicamentosa
Debe evitarse el uso de progesterona durante el embarazo en
mujeres con antecedentes de CIE
La CIE puede ocasionar una mayor incidencia de partos pre-
maturos, muertes fetales 0-2%) y hemorragias posparto. El
riesgo fetal aparece cuando la concentracin materna de ci-
dos biliares es > 40/mol!L
Esteatosis aguda del embarazo
La esteatosis aguda del embarazo (EAE, conocida por sus
siglas en ingls AFLP, acute fatty liver of pregnancy) es un cuadro
grave de instalacin brusca, que se presenta casi exclusivamen-
te en los ltimos 3 meses del embarazo y con mucha menor fre-
cuencia al final del segundo trimestre. El comienzo de la enfer-
medad no se produce despus del parto, pero su diagnstico
puede realizarse luego de ste
Es una entidad poco frecuente. Su incidencia se ha descrito
en porcentajes que oscilan entre 0,005 y 0,11 %. Estas impar-
HEPATOPATAS EN El EMBARAZO 401
tames diferencias probablemente reflejan tanto variaciones
regionales como los criterios diagnsticos empleados en su
reconocimiento
La EAE conlleva una elevada mortalidad materna y perina-
tal, que puede prevenirse cuando se realizan un diagnstico y
un tratamiento tempranos
Manifestaones dncas de la EAE
Entre el 40 y 50% de las portadoras de EAE son nuliparas, y
su presentacin es mayor en embarazos gemelares o triples. La
presentacin clnica tiene un espectro bastante amplio y oscila
entre formas asintomticas en un extremo y en el otro, con falla
heptica fulminante. Los sntomas iniciales ms frecuentes son
anorexia, dolor epigstrico, cefalea, nuseas y vmitos e icteri-
cia. Esta ltima puede estar ausente cuando el diagnstico y la
terapia se realizan tempranamente. Se presentan habitualmente
con mal estado general: hipertensin arterial, proteinuria, sn-
drome asctico edematoso y encefalopatla heptica. Alrededor
de un 50% de las pacientes con EAE tienen preeclarnpsia y
superposicin con el sndrome HELLP
Por el esfuerzo de reiteracin de los vmitos pueden presen-
tarse esofagits, erosiones y lceras gstricas y sndrome de
Mallory-Weiss. No es infrecuente la evolucin con hemorragia
digestiva alta y urinaria, exacerbadas por los trastornos de co-
agulacin secundarios a la falla heptica y coagulacin intravas-
cular diseminada
Exmenes complementarios y diagn6stca
deCIE
Cuando hay hemorragias, se puede comprobar anemia. La
hipoglucemia tambin puede presentarse como expresin de la
insuficiencia heptica aguda
La leucocitosis con neutrofilia con granulaciones txicas o
sin ellas es un hallazgo muy frecuente as como la plaquetope-
nia, con una mdula hipercelular. La bilirrubina suele elevarse
a valores superiores a 5 mg/dl. Las aminotransferasas estn ele-
vadas y oscilan entre 10 y 15 veces por encima del valor nor-
mal. Aumentos superiores a 1.500-2.000 Ul/L pueden obser-
varse en caso de shock hipovolmico o hipotensin persistente
La CP est descendida y el tiempo de tromboplastina parcial
activada est prolongado. El fibringeno, los productos de
degradacin del fibringeno y la antitrornbina III pueden estar
descendidos. La urea y la creatinina suelen elevarse as como el
nivel de uricernia. Este ltimo hallazgo en una embarazada con
deterioro progresivo y rpido del estado general, antes incluso
de los hallazgos clnicos y bioqumicos ya mencionados, sugie-
re fuertemente el diagnstico de EAE. El deterioro de la funcin
renal (con hiponatrernia, hiperpotasemia y sodio urinario bajo)
mejoran rpidamente despus del parto
La presencia de esteatosis puede objetivarse con distintos
mtodos de imagen: la ecografa abdominal muestra hipereco-
genicidad heptica; con la tomografa tambin se puede objeti-
var una disminucin de la unidades Hounsfield o, mejor an,
por su mayor sensibilidad, con la resonancia magntica espec-
troscpica
La biopsia por va percutnea o transyugular,
muestra la esteatosis microvesicular con ncleo
402 PARTE IX
central, predominantemente en la zona acinar 3 con desorgani-
zacin lobular e infiltracin portal mnima con colestasis. Es
necesario que una porcin de la muestra heptica no se fije en
formol para ser tratada con una tincin para grasa
Etiologa de la EAE
La EAE se encuentra dentro de un grupo de enfermedades
hepticas que tienen en comn la presencia de una esteatosis
microvesicular, entre las que se incluyen la toxicidad por tetra-
ciclina, valproato de sodio u otros frmacos; la enfermedad de
los vomitadores de Jamaica y el sndrome de Reye. Todas ellas
tienen en comn un trastorno de la funcin mitocondrial. Si
bien su etiologa no est claramente establecida, en un impor-
tante nmero de casos se ha comprobado una asociacin: una
mutacin homocigota con deficiencia de la hidroxiacil coenzi-
ma A (CoA) de cadena larga en el feto con heterocigocis mater-
na, que no puede metabolizar los cidos grasos libre fetales. Un
hallazgo similar se ha observado en el sndrome HELLP
Diferentes estudios han mostrado una asociacin entre la
heterocigocis materna, la EAE y hornocigosis/heterocigocis fetal
en un elevado porcentaje de casos con EAE. Estos hallazgos
muestran que existe una deficiencia en la -oxidacin en el feto,
que puede llevar a una esteatosis heptica materna en el ltimo
perodo del embarazo, sobre todo si estas mujeres son heteroci-
gotas para esta deficiencia
lmpado de la EAE sobre la madre y el feto
La mortalidad materna de la EAE era de hasta un 90% en la
dcada del 70. Sin embargo, en los ltimos aos sta oscila
entre un 7 y 18%, debido a la sumatoria de varios factores:
deteccin temprana de la enfermedad con parto inmediato y
mejor manejo de las complicaciones sistmicas en los cuadros
ms severos. La gran mayora ele los casos se recupera despus
del pano sin secuelas. La EAE puede presentarse en los emba-
razos subsiguientes, aunque es poco frecuente
La mortalidad fetal de la EAE era de hasta un 50% en la
dcada del 80. El parto temprano ha cambiado significanva-
mente esta evolucin y, en la actualidad, la mortalidad fetal-
perinatal oscila entre 10 y 20%. Debido al riesgo de dficit enzi-
mtico mitocondrial de la P-oxidacin de los cidos grasos,
estos nios deben ser seguidos estrechamente despus del nac-
Manejo obsttrico y clnico de la CIE
La EAE debe considerarse una emergencia obsttrica. Este
complejo cuadro no se resuelve antes del alumbramiento
Cuanto ms se demora el parto mayor morbimortalidad mater-
no-fetal y perinatal
El objetivo teraputico primario es el parto, ya sea por va
vaginal, si la condicin clnica de la madre y del feto lo permi-
ten, o bien, por cesrea en los casos ms severos bajo una cui-
dadosa monitorizacin de la coagulacin
Adems del parto, es de fundamental importancia el sopor-
te del medio interno. Las medidas son similares a las de cual-
quier paciente con falla heptica aguda. Se recomienda la profi-
laxis antibitica para evitar las infecciones uterinas. Por ello,
estas pacientes deben ser manejadas por equipos interdiscipli-
narios con experiencia en el cuidado de pacientes con falla
heptica y compromiso multiorgnico
La mayora de los pacientes comienzan a mejorar a los 2 o 3
das despus del parto y pueden requerir entre 1 y 4 semanas
para una mejora significativa
Cuando el deterioro persiste, e incluso se exacerba luego de
1 a 2 das despus del parto, una alternativa teraputica es el
transplante heptico, aunque esta eventualidad es muy poco
frecuente.
La EAE conlleva una elevada mortalidad perinatal y
materna, que puede prevenirse cuando se realiza un diag-
nstico y un tratamiento precoces
El hallazgo de hiperuricemia en una embarazada con dete-
rioro progresivo y rpido del estado general, sugiere fuer-
temente el diagnstico de EAE y se debe proceder a inter-
narla y evaluarla, para hacer un diagnstico y tratamiento
tempranos
El objetivo teraputico primario en la EAE es el parto, ya
sea por va vaginal o por cesrea, ya que cuanto ms tem-
prano es el alumbramiento menor morbimortalidad
materno-Ietal-perinata: habr
Por la gravedad y compromiso multiorgnico que se pue-
den presentar en la EAE estas pacientes deben ser mane-
jadas por un equipo interdisciplinario
Cuando en la EAE el deterioro de la funcin heptica se
exacerba despus del parto, una opcin teraputica por
considerar es el trasplante heptico
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 HIPERTENSIN EN EL EMBARAZO.
PREECLAMPSIA
Alicia Lapidus

RESEA INTRODUCTORIA

La hipertensin en el embarazo es una de las complicaciones mdicas ms comunes y puede reflear una serie de
0

trastornos subyacentes. Su incidencia es del 7 al 10% de todas las embarazadas. Se asocia con un aumento de la
morbimortalidad materna y perinatal.
La preeciampsia (PE) es una enfermedad propia del embarazo. En la mayora de los casos aparece en mujeres pti-
migestas normales hasta su primera manifestacin. Adems complica al 20% de las gestaciones en las mujeres con
hipertensin crnica, al 30% de las gestaciones que cursan con diabetes y al 30% de los embarazos mltiples. La
preeclampsia/eclampsia es una de las principales causas de morbimortalidad materna y petinatat del mundo.
Actualmente se calcula que por su causa se producen 200.000 muertes maternas por ao en el mundo. Por otra
parte, se asocia con un aumento de 20 veces en la mortalidad perinatal.

. .
Se trata de una embarazada de 36 aos, primigesta, que consulta por primera vez a las 10 semanas de gesta-
cin. Del interrogatorio no surge nada de importancia, pero no refiere ningn control mdico en los ltimos 7
aos. Al tomarle la tensin arterial, usted mide 145/90 mm Hg.
Wefinira como hipertensa a esta paciente? Si as fuera, lqu tipo de hipertensin tendra?
lConsidera que tiene mayor riesgo en el embarazo? Webera estar medicada?

CLASIFICACIN Preeclampsia: desorden multisistmico producido por el

Frente a la hipertensin arterial (HTA) en el embarazo, se
hace necesario distinguir entre sus diferentes orgenes, por lo
que la clasificacin de este conjunto de patologas es impres-
cindible
Definicin de hipertensin: tensin arterial sistlica (TAS)
mayor o igual a 140 mm Hg, o tensin arterial diastlica (TAD)
mayor o igual a 90 mm Hg en dos lecturas separadas por al
menos 4 horas
Hipertensin gestacional (tambin llamada hipertensin
inducida por el embarazo): hipertensin que se descubre por
primera vez despus de las 20 semanas de gestacin sin protei-
nuria. La hipertensin gestacional es un diagnstico provisio-
nal: algunas mujeres pueden desarrollar proteinuna (pre-
eclampsia), otras pueden tener hipertensin preexistente que ha
sido enmascarada por la disminucin fisiolgica en la TA en el
inicio del embarazo. El diagnstico de hipertensin gestacional
se confirma si no ha desarrollado preeclarnpsia y la TA ha retor-
nado a lo normal dentro de las 12 semanas posparto
Hipertensin crnica (preexistente): es una hipertensin
diagnosticada ames del embarazo o durante las primeras 20
semanas de gestacin, o hipertensin que se diagnostica por
primera vez durante el embarazo y no se resuelve posparto
embarazo, que se asocia con hipertensin y protenura, y rara-
mente se presenta ames de las 20 semanas de embarazo
Preeclampsia sobreimpuesta a la hipertensin crnica:
preeclampsia que aparece en mujeres con hipertensin crnica
El pronstico es mucho peor que con cualquiera de las dos con-
diciones solas
Eclampsia: una o ms convulsiones en asociacin con una
preeclampsia. sta es una emergencia obsttrica, con un alto
riesgo tanto para la madre como para el feto
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia de hipertensin en el embarazo vara de
acuerdo con los centros que la han informado, que muchas
veces usan valores de corte diferentes
La hipertensin gestacional ocurre en el 5-6% de todos los
embarazos
La hipertensin crnica en la gestacin alcan:a al 5-_ de l.
las mujeres embarazadas
La preeclampsia ocurre en el 1-4% de las prurugcsus a,
cerca del 15% de las muJeres con hipertensin p:n.a al e-
404 PARTE IX
Para las mujeres sin antecedentes de preeclampsia en el
primer embarazo, el riesgo de desarrollar preeclampsia en
embarazos posteriores disminuye
Se ha informado de que el riesgo de desarrollar pre-
eclampsia es igual al de las primigestas si se produce un
embarazo con una pareja distinta. Sin embargo, un estu-
dio reciente concluy que el cambio de pareja no aumen-
ta el riesgo relativo de preeclampsia, sino que es conse-
cuencia de un intervalo intergensico mayor
Las mujeres con una historia de preeclampsia en su pri-
mer embarazo tienen un riesgo de recurrencia del 10-20%
en embarazos subsiguientes
El sndrome HELLP (hemlisis, enzimas hepticas aumenta-
das y plaquetopenia) ocurre en alrededor del 20% de las muje-
res con preeclampsia severa
La eclampsia complica a cerca de 1 embarazo de cada 2.000
FACTORES DE RIESGO
Una mujer que cursa su primera gestacin tiene un riesgo
particularmente alto de desarrollar PE
Otro factor de riesgo incluye una historia de preeclampsia en
un embarazo anterior. Las mujeres que no han padecido la
enfermedad en el primer embarazo tienen un riesgo inferior al
1 % de padecerla en el segundo, mientras que en aquellas que
han tenido PE sin complicaciones en la primera gestacin, el
riesgo aumenta al 5-7%. Ms an, las mujeres con preeclarnp-
sia severa, de inicio temprano en el embarazo, tienen un riesgo
de recurrencia en subsiguientes gestaciones del 60 al 80%.
La historia familiar de preeclampsia genera un riesgo 2 a 5
veces mayor, lo que sugiere un mecanismo gentico en ciertos
casos
Un ndice de masa corporal (IMC) al principio del embara-
zo > 35 triplica el riesgo de preeclarnpsia,
Por otra parte, una TA elevada al inicio de la gestacin (sis-
tlica 130 mm Hg y diastlica 80 mm Hg) predice un aumento
de la incidencia de PE
El embarazo gemelar aumenta la prevalencia con el nmero
de fetos
La hipertensin preexistente o crnica y la nefropata tam-
bin son factores de riesgo probados para el desarrollo de pre-
eclampsia
Es sabido que la diabetes tambin aumenta el riesgo. Esto
est probablemente relacionado con una variedad de factores
como enfermedad renovascular subyacente, hiperinsulinemia y
metabolismo lipdico anormal
El sndrome anufosloltpido se ha asociado con la enferme-
dad, especialmente con la PE severa de inicio temprano
Otros factores de riesgo i son las enfermedades autoinmu-
nes, la edad materna avanzada (36 aos) y el intervalo interge-
nsco prolongado
Es interesante notar que las fumadoras tienen menor riesgo
de preeclampsia, pero se desconoce su causa
Fadores de riesgo
Primer embarazo
Edad materna avanzada
Cambio de pareja
Intervalo prolongado entre embarazos
Nivel socoeconmico bajo
Historia familiar o personal de preeclampsia
HTA esencial
Enfermedad renal crnica
Diabetes
Enfermedades autoinmunes
Embarazo mltiple
Enfermedad trofoblstica gestacional
Obesidad (IMC > 35)
lsoinmunizacin Rh
FISIOPATOLOGA
La preeclampsia es un sndrome caracterizado por la apari-
cin de hipertensin y proteinuria despus de las 20 semanas
de gestacin. Otros signos y sntomas que pueden presentarse
incluyen edema, alteraciones visuales, dolor de cabeza, dolor
epigstrico, trombocitopenia y funcin heptica anormal. Estas
manifestaciones clnicas son el resultado de una microangiopa-
ta leve a severa de los rganos blanco, como el cerebro, el hga-
do, los riones y la placenta
La evidencia ms reciente sugiere que la interferencia con la
accin del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) y
con el factor de crecimiento placentario (PlGF) desempea un
papel central
Invasin trofoblstica alterada
El cambio patolgico ms temprano en la preeclampsia se
produce en la circulacin uteroplacentaria. En los embarazos
normales, el citotrofoblasto invade el endotelio y la capa media
muscular de las arterias espiraladas maternas (ramas de la arte-
ria uterina que suministran sangre a la placenta). Como resulta-
do, estos vasos sufren una transformacin desde ser pequeas
arteriolas musculares hasta convertirse en vasos de gran capaci-
dad y de baja resistencia. Esto permite un mayor flujo sangu-
neo para el feto
La remodelacin de las arterias espiraladas probablemente se
inicia hacia el fin del primer trimestre y se completa aproxima-
damente a las 18 a 20 semanas de gestacin, aunque no est
absolutamente esclarecida la edad gestacional exacta en que la
invasin trofoblstica de las arterias cesa
En cambio, en la preeclampsia, el citotrofoblasto invade la
decidua de las arterias espiraladas, pero no logra penetrar en la
capa musculoelastica. Por lo tanto no se desarrolla la red de
vasos de baja resistencia y alto flujo, incapaces de responder a
los agentes presores. En su lugar, los vasos siguen siendo estre-
chos y conducen a una hipoperfusin placentaria
Diferenciacin anormal del trofoblasto: la diferenciacin del
trofoblasto durante la invasin endotelial involucra una altera-
cin en la expresin de diferentes clases de molculas, como las
citocinas, las molculas de adhesin, las molculas de la matriz
extracelular, las metaloproteinasas, y molculas del complejo
mayor de histocompatibildad, HlA-G. Durante la diferencia-
cin normal, la invasin del trofoblasto altera la expresin de las
molculas de adhesin que son caractersticas de las clulas epi-
teliales (integrina alfa6/betal, alfav/beta5 y E-cadherina) a los de
las clulas endoteliales (integrina ala l/beta l , alfav/beta3 y VE-
cadherina), un proceso conocido como seudovasculognesis

El trofoblasto obtenido de mujeres con preeclampsia no
muestra la seudovasculognesis o regulacin ms alta de la
expresin de las molculas de adhesin. El trofoblasto mal dife-
renciado se opone de esta manera a la invasin rrofoblstica de
las arterias espiraladas
Se desconoce la causa primaria que produce una diferencia-
cin anormal del trofoblasto, pero se piensa que factores inmu-
nolgicos, genticos y la isquemia placentaria desempean un
papel sustantivo
Isquemia placentaria
Parece ser un importante condicionante para la aparicin de
preeclampsia. Se puede observar que los factores de riesgo
materno de padecer preeclampsia incluyen condiciones mdi-
cas que favorecen las vasculopatas, como la hipertensin arte-
rial, la diabetes, el lupus eritematoso sistmico y las trornbofi-
lias (hereditarias o adquiridas) o condiciones obsttricas que
aumentan el volumen placentario (mola hidatiforme, embarazo
gemelar)
La hipoperfusin placentaria se acenta a medida que avan-
za el embarazo ya que la vasculatura uterina anormal es incapaz
de manejar el aumento en el flujo normal de sangre al feto o a
la placenta con el incremento de la edad gestacionaL Las altera-
ciones placentarias finales compatibles con isquemia son la
necrosis fibrinoide, la trombosis, la aterosis, la esclerosis de las
arteriolas espiraladas y el infarto placentario
Factores inmunolgicos: se piensa que los factores inmuno-
lgicos podran ser una posible causa de la anomala placenta-
ria, ya que se ha observado que la exposicin previa a antgenos
paternos parece proteger contra la preeclampsia
La duracin de la cohabitacin sexual antes de la concepcin
est inversamente relacionada con el riesgo de preeclampsia, lo
que sugiere que la exposicin prolongada a los antgenos del
esperma paterno puede ser protectora
En la preeclampsia, se cree que el conflicto entre los genes
maternos y los paternos podra generar la implantacin anormal
de la placenta a travs de una mayor actividad de las clulas
natural killer. Sin embargo, falta la evidencia definitiva de esta
teora
Factores genticos
A pesar de que la mayora de los casos de preeclampsia son
espordicos, los factores genticos parecen desempear un
papel en ciertas situaciones
Mujeres primigrvidas con antecedentes familiares de pre-
eclampsia (p. ej., la madre o hermana afectados) tienen
entre dos y cinco veces ms riesgo de enfermedad que las
mujeres primparas que no la tienen
Las esposas de hombres producto de un embarazo com-
plicado por una preeclampsia son ms propensas '1- de-
sarrollar preeclampsia que las esposas de hombres sin esa
historia
Una embarazada de un hombre cuya pareja anterior pade-
ci PE tiene un riesgo mayor de desarrollar la enfermedad
que si el embarazo con la pareja fue normal
HIPERTENSIN EN EL EMBARAZO. PREECLAMPSIA 405
Disfuncin endotelial sistmica
Se pueden entender todas las caractersticas clnicas de la
preeclampsia como una respuesta materna a la disfuncin
endotelal generalizada
El control del tono vascular endotelial se altera causando
hipertensin
El aumento de la permeabilidad vascular se traduce en
edema y proteinuria, y una anmala expresin de factores
procoagulantes endoteliales conduce a la coagulopatia
Estos cambios tambin pueden causar isquemia de rga-
nos blanco, como el cerebro, el hgado, los riones y la
placenta
Ms an, las mujeres con enfermedad vascular preexistente
son ms susceptibles a desarrollar preeclampsia, probablemen-
te por el dao previo de su endotelio
En la embarazada con preeclarnpsia tambin ocurre una falla
en la expansin apropiada de su volumen plasmtico, as como
una sensibilidad aumentada a la angiotensina Il. Ese fenmeno
podra estar asociado a una expresin aumentada del receptor
angiotensina l (ATl) y con la produccin de autoanticuerpos
IgG agonistas del receptor ATI
Otro hallazgo que apoya el dao endotelial de la preeclamp-
sia es el desequilibrio entre las prostaglandinas (vasodilatado-
ras) y el tromboxano (vasoconstnctor y agregante plaquetario)
con una mayor concentracin del ltimo, lo que genera a su vez
hipertensin
MANIFESTACIONES CLNICAS
Durante el embarazo es necesario un control de rutina de la
tensin arterial (TA) ya que la mayora de las mujeres ser asin-
tomtica inicialmente.
Las manifestaciones clnicas aparecen semanas o meses des-
pus de producidas las alteraciones patolgicas de la placenta
La preeclampsia se caracteriza por el desarrollo de hiperten-
sin, proteinuria y edema en el embarazo, especialmente en una
primigesta. Estos hallazgos suelen aparecer en la ltima parte
del tercer trimestre y progresan hasta el parto. En algunas muje-
res, sin embargo, los sntomas pueden comenzar en la segunda
mitad del segundo trimestre, mientras que en otras pueden apa-
recer en el parto e incluso en el posparto inmediato. Es rara la
aparicin de signos y sntomas de preeclampsia antes de las 20
semanas de embarazo. Cuando se encuentran, sugieren la pre-
sencia de un embarazo molar subyacente, el uso drogas ilcitas
o la aneuploida cromosmica en el feto
Las caractersticas clnicas de la preeclampsia son el resulta-
do del vasoespasmo generalizado, la activacin del sistema de la
coagulacin y cambios en varios sistemas humorales y autorre-
gulatorios, relacionados con el control del volumen intravascu-
lar y la presin arterial. La microangiopata asociada afecta mul-
tiples rganos y sistemas, a veces con resultados morrales; como
resultado, la situacin es mucho ms compleja que frente a una
simple hipertensin
Dado que la hipoperfusin es un componente esenaal
proceso de la enfermedad, se debe proceder cuidadosameme.
406 PARTE IX
ya que los intentos de reducir excesivamente la tensin arterial
exacerbaran la disfuncin fisiolgica a pesar de que la paciente
pueda convertirse en normotensa
Hipertensin
La hipertensin inducida por la gestacin se define como una
presin arterial sistlica de 140 mm Hg o presin arterial dias-
tlica de 90 mm Hg en una mujer que fue normotensa ames de
las 20 semanas. La presin arterial debe tomarse con un man-
guito de tamao adecuado (es decir, la longitud debe ser 1,5
veces la circunferencia del brazo y la bolsa de goma, capaz de
rodear el 80% o ms de ste). El brazo debe estar descansando a
la altura del corazn y la paciente debe haber estado sentada al
menos por 10 minutos. Para determinar la presin diastlica se
utiliza la desaparicin del quinto ruido de Korotkoff
La hipertensin generalmente es el primer hallazgo clnico
de la preeclampsia. La tensin arterial (TA) a veces puede
aumentar en el segundo trimestre, pero generalmente no alcan-
za el rango de hipertensin (;,, 140/90) hasta el tercer trimestre,
a menudo despus de la trigesimosptima semana de gestacin
En algunos casos, sin embargo, la preeclampsia se desarrolla
repenunarnente en una muJer previamente normotensa o tem-
prano en el embarazo
El aumento gradual de la presin arterial tiene importantes
implicaciones para el manejo durante el embarazo. Muchas
veces se puede encontrar que la embarazada tiene una TA que
no alcanza la lnea de corte para ser definida como hiperten-
sin (p. ej., 130/85) pero con mayor frecuencia que en la con-
sulta mensual habitual. Hay que resaltar que siempre es prefe-
rible sobrediagnosticar la preeclampsia y que el subdiagns-
tico puede llevar a la aparicin de complicaciones y hasta a la
muerte materna
Proteinuria
Adems de hipertensin, en la preeclampsia hay proteinuria
(es decir, 0,3 gen orina de 24 horas o ms, o l+ en la tira reac-
tiva). Esto distingue a esta patologta de la hipertensin gesta-
cional simple, mostrando el dao endotelial, la lesin de rga-
no blanco y por ende empobreciendo significativamente el pro-
nstico materofetal. La proteinuria aumenta muy gradualmen-
te, no es un indicador inicial sino que puede ser un hallazgo tar-
do y es de magnitud variable en la preeclampsia, a menudo
alcanzando el rango nefrotico (> 3,5 g/da). La proteinuria se
debe, en parte, al deterioro de la integridad de la barrera glo-
merular y a un manejo alterado del filtrado tubular de las pro-
tenas que conduce a la excrecin aumentada de protenas. El
mtodo ms adecuado para la medicin de la proteinura es la
recoleccin de orina de 24 horas, dada la variacin cuantitativa
que tiene a lo largo del da. Otros mtodos incluyen las tiras
reactivas y el cido sulfosaliclico
Otros hallazgos renales
E) rin es un rgano sensible a la lesin endotelial relacio-
nada con la preeclampsia. La filtracin glomerular disminuye
........ 30 a 40% en las preeclrnpticas en comparacin con las
das normotensas, El flujo plasmtico renal tambin
...rve pero en menor grado. La concentracin de creatin-
na plasmtica est elevada respecto de la embarazada norrno-
tensa, pero en valores normales o levemente elevados respecto
de la mujer no embarazada (1,0 a 1,5 mg/dl, 188 a 133
mrnol/Ll). La insuficiencia renal es una complicacin inusual
que puede ocurrir en las pacientes que desarrollan una pree-
clampsia grave, con frecuencia un sndrome HELLP
Tambin aparece hiperuricemia, pero no estn claros los
mecanismos involucrados. Aunque la hiperuricemia es predic-
tiva de preeclampsia, una revisin sistemtica demostr que no
es altamente predictiva de las complicaciones maternas, fetales
o neonatales
El volumen intravascular es menor que en las embarazadas
normales a pesar de la presencia de edema severo. La disminu-
cin del volumen intravascular est producida por un aumento
de la resistencia vascular perifrica. Dadas las caractersticas del
edema, y el hecho de que no es claro su mecanismo fisiopato-
lgico, los diurticos deben evitarse en ausencia de edema pul-
Alteraciones hematolgicas
La hemlisis microangioptica es una complicacin que,
cuando se combina con plaquetopenia y enzimas hepticas alte-
radas, conforman el sndrome HELLP La hemlisis se diagnos-
tica por un frotis de sangre perifrica o la elevacin en la con-
centracin de la lctico-deshidrogenasa (LDH). Una hernlisis
se diagnostica por un hematocrito bajo, mientras que una
hemoconcentracin muestra valores altos del hematocrito
Alteraciones hepticas
Los factores que intervienen en la generacin del dao hep-
tico y glomerular son similares, con vasoespasmo y precipita-
cin de fibrina que afectan ambos rganos. Otros hallazgos his-
tolgicos observados en los hgados de mujeres preeclmpticas
son la hemorragia periportal, las lesiones isqurnicas y la infil-
tracin microvesicular. Clnicamente, la lesin heptica se
manifiesta como dolor en el hipocondrio derecho o dolor epi-
gstrico, la elevacin de las enzimas hepticas y, en casos seve-
ros, hemorragia subcapsular o ruptura heptica
Alteraciones hemodinmicas
En la preeclampsia hay una reduccin del rendimiento ven-
tricular izquierdo, lo que puede estar reflejando una respuesta
fisiolgicamente adecuada a una mayor sobrecarga. Las mujeres
que desarrollan preeclampsia elevan el volumen minuto antes
del diagnstico clnico, con resistencia perifrica normal duran-
te la fase latente. Despus que aparecen las manifestaciones cl-
nicas de la enfermedad hay una marcada reduccin en el gasto
cardaco y un aumento de la resistencia perifrica. Sin embargo,
la preeclampsia grave puede estar asociada con un perfil muy
variable hemodinmico, algo que se debe tener en cuenta para
no producir sobrehidratacin durante el tratamiento
Alteraciones del sistema nervioso central
Los sntomas ms frecuentes se manifiestan por cefaleas, fre-
cuentemente de localizacin frontal u occipital, acompaadas
de excitabilidad, sensacin vertiginosa, somnolencia y zumbi-

dos de odos. Tambin puede verse un cuadro de hiperreflexia,
aunque ste suele aparecer en estadios graves de la enfermedad
y puede anticipar la aparicin de convulsiones
La hemorragia cerebral constituye la principal causa de
muerte de estas pacientes, sobre todo cuando va acompaada
de convulsiones
Las convulsiones se deben a la irritabilidad cerebral por
hipoxia, por la vasoconstriccin extrema. En estudios post mor-
tem se han visto reas hipodensas corticales, particularmente en
reas occipitales, y edema cerebral difuso, que suelen corres-
ponder a hemorragias petequiales
La ceguera cortical es tpicamente transitoria. La ceguera
relacionada con patologa retiniana, tales como trombosis de la
arteria central de la retina o trombosis venosa profunda, des-
prendimiento de retina, dao al nervio ptico, espasmo de la
arteria retiniana y retina de isquemia, puede ser permanente
Alteraciones pulmonares
Edema pulmonar: el origen del edema pulmonar en la pre-
eclampsia es multifactorial. Elevaciones excesivas en la presin
capilar pulmonar en comparacin con la presin onctica del
plasma pueden producir edema pulmonar en algunas mujeres,
especialmente en el posparto. Sin embargo, no todas las pacien-
tes con edema de pulmn muestran este fenmeno. Muchos
casos se producen por tratamientos intensivos con lquidos para
lograr una expansin del volumen intravascular. Otras causas
de edema pulmonar son la fuga capilar y la insuficiencia car-
daca izquierda
Feto y placenta
Las consecuencias fetales de la hpoperfusin placentaria
crnica son la restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) y
el oligoamnios. Los casos ms severos se ven cuando la pre-
eclampsia es grave y de inicio temprano
El parto pretrmino iatrognico es un resultado secundario
de complicaciones fetales o maternas. La preeclampsia no ace-
lera la maduracin fetal, como se creta. La frecuencia de morbi-
lidad neonatal como enterocolitis necrosante, dificultad respira-
toria y hemorragia intravemricular son similares en los recin
nacidos de mujeres hipertensas o normotensas
ENFOQUE DIAGNSTICO
Cuando se encuentra una mujer embarazada con hiperten-
sin y proteinuria confirmadas, el objetivo inicial es poder dis-
tinguir si tiene preeclampsia u otros trastornos
Despus se debe evaluar la severidad de la enfermedad
Los exmenes de laboratorio ayudan a caracterizar la lesin
de rgano blanco para determinar la gravedad de la enferme-
dad. Los estudios que habitualmente se solicitan son
Hematocrito
Recuento de plaquetas
Proteinuria en orina de 24 horas
Creatinina plasmtica
Uricemia
Enzimas hepticas
Lctico-deshidrogenasa
HIPERTENSIN EN EL EMBARAZO. PREECLAMPSIA 407
El bienestar fetal es evaluado por ultrasonido para ponderar
el crecimiento y volumen de lquido amnitico. De acuerdo con
la edad gestacional se podr realizar adems una monitoriza-
cin de la frecuencia cardaca fetal
Cmo distinguir entre una preeclampsia y una hipertensin cr-
nica?
En ausencia de una historia documentada de hipertensin,
distinguir entre la preeclampsia y la hipertensin esencial puede
ser difcil debido a la reduccin de la presin sangunea que
normalmente se produce durante los dos primeros trimestres
Por lo tanto, una paciente con hipertensin preexistente puede
ser normotensa en la primera consulta obsttrica. En ese esce-
nario se debe recurrir a la evaluacin si se cumplen los factores
de riesgo (edad, paridad). Por otra parte la proteinuria habi-
tualmente est ausente en la hipertensin crnica o es leve. La
hiperuricemia es caracterstica de la preeclampsia
Diagnstico segn su origen y clasificacin
Hipertensin crnico
La hipertensin crnica durante el embarazo se clasifica
Leve (TA = o > 140/90 mm Hg)
Grave (TA =o> 160/110 mm Hg).
Puede ser difcil de distinguir de la hipertensin gestacional
cuando la mujer se presenta tarde a la consulta. En este ltimo
caso, la hipertensin que persiste ms de 12 semanas posparto
se clasifica como crnica
Cuando un diagnstico firme no puede hacerse, otros resul-
tados podran ser sugestivos de la presencia de hipertensin
crnica (aunque slo estn presentes en HTA de larga evolu-
cin):
Fondo de ojo con alteraciones vasculares
Hipertrofia de ventrculo izquierdo por electrocardiogra-
ma (ECG)
Funcin renal comprometida o nefropata asociada
Presencia de otras patologas mdicas que llevan a la
hipertensin
Multiparidad con historia previa de hipertensin en los
embarazos previos
Hipertensin gestodonol
Un aumento de tensin arterial por primera vez despus de
las 20 semanas de la gestacin se clasifica como hipertensin
gestacional. Este trmino, poco especfico, incluye a las emba-
razadas que habrn de desarrollar preeclampsia ms adelante o
a aquellas que jams tendrn proteinuria. El diagnstico final
slo puede hacerse en forma retrospectiva en el puerperio.
Preedompsio-eclampsio
Es un sndrome producido por el embarazo que C>CllIR des-
pus de las 20 semanas de gestacin. Su diagnsuco se hace por
la presencia de proteinuria asociada a la hipenensin.
408 PARTE IX
La eclampsia es la ocurrencia de convulsiones repentinas, en
una mujer embarazada, que no puede ser atribuida a otras cau-
Preedampsia sobreimpuesta a una
hipertensin crnica
Cuando a una mujer embarazada con hipertensin crnica
se le asocia una preeclampsia, el pronstico para la madre y el
feto es mucho peor que con cualquiera de esas condiciones ais-
ladas. Diferenciar la preeclampsia sobreimpuesta de una hiper-
tensin crnica evolutiva resulta complejo. La sospecha de pre-
eclampsia sobreimpuesta obliga a una observacin estricta y
una adecuada evaluacin de la oportunidad del parto indicada
por la valoracin global del bienestar maternofetal
El diagnstico de preeclampsia sobreimpuesta es muy pro-
bable con los siguientes indicadores
Proteinuria (definida como la eliminacin de 0,3 g o ms
de protenas en orina de 24 h) de reciente aparicin en
mujeres con hipertensin y sin proteinuria al inicio de la
gestacin(< 20 semanas)
Aumento brusco de la proteinuria en mujeres con hiper-
tensin y proteinuria ames de la 20 semana de gestacin
Aumento brusco de la TA en mujeres hipertensas previa-
mente bien controladas
Aumento de las transaminasas glutmico-oxalactica
(TGO [ASAT, aspartato aminotransferasa]) y glurmco-
pirvica (TGP [AlAT, alanina aminotransferasa]) a niveles
anormales
Trombocitopenia (recuento de plaquetas <100.000 /mm3).
Es preferible sobrediagnosticar la preeclampsia, ya
que esta genera un cuidada y atencin extremas,
que puede llevar a salvaguardar la vida y la salud
tanta de la madre como del feto.
MANEJO Y TRATAMIENTO
El tratamiento definitivo de la preeclampsia es el parto para
prevenir potenciales complicaciones maternas. Sin embargo, un
parto pretnnino no siempre es lo adecuado para el feto. La
conducta expectante slo deber reservarse a pacientes alejadas
del trmino de la gestacin y en condiciones estables. En gene-
ral, la eleccin de la intervencin se basa en la gravedad de la
preeclampsia, la condicin rnaternofetal y la edad gestacional
Preeclampsia leve: las mujeres con enfermedad leve a tr-
mino son inducidas, si no hay contraindicaciones para el parto
vaginal. El embarazo nunca debe superar las 40 semanas. No
hay acuerdo sobre la mejor edad gestacional para la interrup-
cin de la gestacin, pero una vez llegado al trmino, la conti-
nuacin del embarazo podra estar poniendo en riesgo a la
madre
Internacin: la estrecha vigilancia materna es importante para
establecer la gravedad de la enfermedad y su progresin. La
hospitalizacin es til para realizar estas evaluaciones y facilita
una rpida intervencin en caso de progresin fulminante a la
eclampsia, de crisis hipertensiva, de desprendimiento placenta-
rio o de sndrome HELLP
Estas complicaciones son poco comunes en las mujeres con
ms de 32 semanas de gestacin e hipertensin leve(< 150/100
mm Hg) y proteinuria leve (menos de I gen 24 horas). Algunas
pacientes cuidadosamente seleccionadas con estas manifestacio-
nes pueden ser manejadas ambulatonamente despus de una
evaluacin completa en internacin. Se recomienda restriccin
de la actividad, pero no hay evidencias que sugieran que el
reposo en cama sea beneficioso
Laboratorio: se deben solicitar estudios de laboratorio para la
evaluacin. stos son el recuento de plaquetas, creatinina, pro-
teinuria de 24 horas, uricemia y enzimas hepticas. Los anlisis
deben repetirse una vez o dos veces por semana en mujeres con
preeclampsia leve estable
El papel de la medicacin antihipertensiva en las mujeres
embarazadas con hipertensin leve (TA diastlica entre 90 y
109 mm Hg) es incierto
Medidas no farmacolgicas
Reposo en cama: aunque se recomienda ampliamente, no hay
grandes ensayos aleatorios que evalen los riesgos y beneficios
del reposo en cama en el manejo de las embarazadas con hiper-
tensin de cualquier etiologa
Adems de las posibles consecuencias econmicas y psico-
sociales, el reposo en cama prolongado aumenta el riesgo de
tromboembolismo
Preeclampsia
El tratamiento definitivo de la preeclampsia es el parto
Mientras contina la gestacin persiste el riesgo de complica-
ciones. El riesgo desaparece con el parto, ya que la preeclamp-
sa es un proceso completamente reversible.
Sin embargo, el nacimiento puede no ser beneficioso para el
feto si es muy prematuro. A pesar de que el feto tiene un mayor
riesgo de restriccin del crecimiento y muerte intratero, el tra-
tamiento conservador puede ser evaluado en ciertos casos hasta
obtener la madurez fetal
Indicaciones para la terapia antihipertensiva: la indicacin para
el uso de terapia antihipertensiva en la preeclampsia se basa en
los criterios de prctica establecidos a lo largo de los aos, ya
que no hay estudios clnicos vlidos para tomar la decisin de
comenzar con la medicacin. La mayora de los obstetras ini-
cian la medicacin en embarazadas adultas con preeclampsia
asintomtica mientras la TA sea inferior a 160/110 mm Hg, un
nivel en el que el riesgo de hemorragia cerebral es apreciable.
Sin embargo, algunos creen que estos umbrales pueden ser
demasiado altos, especialmente en las mujeres ms jvenes cuya
presin diastlica basal est por debajo de los 75 mm Hg. La
preocupacin derivada de bajar la presin arterial en las muje-
res con preeclampsia leve o moderada es que el tratamiento
puede reducir an ms la perfusin placentaria y puede no
mejorar el resultado perinatal. Cuando la preeclampsia es grave,
no hay dudas con respecw a su tratamiento (vase cap. 54,
Emergencia hipertensiva, eclampsia y sndrome HELLP)
Cuando se trata de una paciente en la que se evaluar una
conducta expectante, ser necesario utilizar frmacos antihiper-
tensivos. Ms adelante trataremos su eleccin

Hipertensin preexistente
Los riesgos de complicaciones en el embarazo en mujeres
con hipertensin crnica est razonablemente bien documenta-
do y se detallan en el cuadro 53-1. Es conocido que cunto ms
severa sea la hipertensin en el primer trimestre, mayores sern
las posibilidades de complicaciones. Asimismo, el pronstico se
ensombrece an ms en presencia de una preedampsia
sobreimpuesta. Sin embargo, los beneficios del tratamiento de
la hipertensin crnica durante el embarazo son ms contro-
vertidos y parecen dependen de la gravedad de la enfermedad
Indicacin del tratamiento: las mujeres con hipertensin
crnica normotensas o levemente hipenensas utilizando medi-
cacin pueden continuarla o bien puede intentarse suspenderla
bajo una estricta monitorizacin de la respuesta de la TA. El
objetivo del tratamiento farmacolgico es evitar una crisis
hipertensiva y continuar el embarazo hasta la madurez fetal,
pero el tratamiento temprano no previene el desarrollo de una
preeclampsia sobreimpuesta, por lo tanto slo debe iniciarse
cuando est indicado. La recomendacin es instituir la medi-
cacin cuando la TA alcanza los 140-160/95-100 o cuando se
encuentra lesin de rgano blanco. El principal beneficio de
este tipo de tratamiento es proteger a la madre de las complica-
ciones de la hipertensin arterial y producir un beneficio secun-
dario para el feto al reducir la incidencia de la indicacin de ter-
minacin pretrmino del embarazo por HTA severa
Objetivo del tratamiento: el objetivo de la terapia en las
mujeres sin lesin de rgano blanco es conseguir una TA sist-
Cuadro 53-1. Riesgos de compiicociones en el embarazo en hipertensos crotucos
HTA crnica leve
Preeclampsia sobreimpuesta
Desprendimiento normoplacentario
Pretrrnino (< 37 semanas)
RCIU
HTA, hipertensin arterial. RC1U, restriccin del crecimiento intrauterino.
Cuadro 532. Frmacos antihipettensivos utitaodos en el embarazo
Frmaco Dosis diaria
Alfa metildopa 500 a 2.000 mg/da en
2 a 4 dosis.
Labetalol 200 a l.200 mg/da en
2 a 3 dosis
Nifedipina 10-40 mg/da en l a 2 dosis
de liberacin lenta.
HIPERTENSIN EN EL EMBARAZO. PREECLAMPSIA 409
lica entre 140 y 150 mm Hg y diastlica entre 90 y 100 mm Hg
Sin embargo, en las mujeres con lesin de rgano blanco se
trata de mantener la presin arterial por debajo de 140/90 mm
Hg
Frmacos antihipertensivos: en el cuadro 53--2 se detallan
los antihipertensivos utilizados en el embarazo. No se ha pro-
bado que un frmaco sea superior a otro, por lo tanto cada pro-
fesional debe usar aquel que est ms disponible o aquel que l
maneJe meJor
Cualquier medicacin se inicia con la dosis mnima y se
aumenta cada 48 horas o segn necesidad
Evitar el uso de inhibidores de enzima convertidora
(IECA) o antagonistas de receptores de angiotensina
II y los diurticos.
Los IECA utilizados en el embarazo se han asociado con
RCIU, oligoamnios, falla renal neonatal y muerte fetal. Los diu-
rticos pueden reducir an ms el volumen plasmtico ya de
por s reducido
Evaluacin fetal: no existe consenso sobre el papel de la
evaluacin fetal en el manejo de los embarazos complicados por
hipertensin materna leve. Se recomienda un ultrasonido basal
entre las 16 y 20 semanas de gestacin para confirmar la edad
gestacional; as habr menor incertidumbre frente a un diag-
nstico de restriccin del crecimiento fetal si una ecografa tar-
da muestra un feto pequeo (cuadro 53-3)
HTA crnica sevt!l'a (1"' trimestre)
10-25% 500/o
0,7 a 1,5% 5 a 10%
12 a 34% 62 a 70%
8a 16% 31 a 40%
Comentaos
Agonista a.adrenrgico central, que disminuye la resistencia
perifrica
Tratamiento de referencia, de primera eleccin para la mayo
ra de las sociedades cientficas
Seguridad bien documentada luego del primer trimestre
Bloqueador no selectivo de los receptores a. y . con actividad
betabloqueante predominante
Produce disminucin de la resistencia perifrica por bloqueo
a. en los adrenorreceptores de los vasos perifricos
Bloqueante de los canales del calcio
Debe utilizarse con precaucin por la hipotensin que puede
producir; se prefieren los preparados de liberacin lenta
410 PARTE IX
Cuadro 53-:J. Evatuocion fetal en la embarazada con tpertension arterial
Hipertensin gestacional
Valoracin inicial del crecimiento fetal y volumen de
lquido amnitico
Si es normal repetir cada cuatro a seis semanas o antes
si la condicin materna se modifica
Monitoreo fetal anteparto inicial (ms de 32 semanas).
No est demostrada su utilidad
Adaptado de la Gua para el diagnstico y tratamiento de la hipertensin en el embarazo, Ministerio de Salud de la Nacin, 2004. Argentina
La estrecha vigilancia fetal se justifica en la preeclampsia o
la restriccin del crecimiento intrauterino, donde existe un
alto potencial de insuficiencia placentaria. En estos la
evaluacin ecografca seriada de crecimiento
da, con una frecuencia que depender de estado maternofe-
tal
Terminacin del embarazo: frente a una embarazada con
HTA crnica, leve, sin complicaciones, se puede llegar al trmi-
no y esperar un parto espontneo. Un nacimiento pretrmino
deber considerarse en pacientes con HTA severa, preeclampsia
sobrempuesta o complicaciones del embarazo
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nesium sulphate and other anticonvulsams for women with
Preeclampsia leve
Valoracin del crecimiento fetal y volumen de lquido amni-
tico inicial. Con resultados normales, repetir cada 3 semanas
Monitoreo fetal anteparto inicial. No est demostrada su utili-
dad
Flujometra Doppler inicial. Repetir si la condicin materna se
modifica o de acuerdo a la norma local de cada institucin
respecto al Doppler
Cochrane Pregnancy and Childbirth Group
Librayr, 2011. http://onlinelibrary.wiley.com/
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 EMERGENCIA HIPERTENSIVA, ECLAMPSII:\
Y SNDROME HELLP
Liliono Voto y Gustavo Vompo

RESEA INTRODUCTORIA

La preeclampsia grave afecta a 5/1.000 partas y la eclampsia a 5/10.000 partos; se asocian a complicaciones gra-
ves maternas y fetales. Representan entre el l O y el 15% del total de muertes relacionadas can el embarazo y el
parto. El 99% de las muertes ocurren en pases con bajos o medianos recursos, con accesibil,dad limitada al sistema
de salud y al control prenatal; por ello en parte el aumento de la morbimorta/idad materna y perinola/ es prevenible,
corrigiendo las inequidades, mejorando el acceso a los centros de salud, efectuando un diagnstico precoz y un trata-
miento adecuado. El parto en el momento oportuno es el nica tratamiento definitivo de esta enfermedad; por tal
razn la toma de decisiones es dificultosa ya que frecuentemente una conducto apropiada para evitar complicaciones
graves en la madre puede ser letal para un feto demasiada prematuro

EMERGENCIA HIPERTENSIVA El riesgo depende de la edad gestacional al inicio de los sn-

tomas clnicos, de las patologas asociadas y la necesidad de cul-
minar el embarazo a una edad gestaconal muy temprana por
Definicin condiciones adversas maternas o fetales.
La emergencia hipertensiva es un sndrome clnico que se
caracteriza por un significativo aumento de la tensin arterial
(TA) acompaado de un dao multiorgnico. Se asocia a com- Diagnstico
plicaciones graves como se describen a continuacin
Se diagnostica cuando la presin arterial sistlica es e 160
Complicaciones maternos mm Hg y/o la presin arterial diastlica es = > 110 asociada a
proteinuria = > 300 mg/24 horas, con la presencia de signos cl-
Abruptio placentae nicos de agravamiento de la enfermedad.
Coagulacin intravascular diseminada Adems presentan frecuentemente algunos rasgos clnicos
Sindrome HELLP
Edema pulmonar/aspiracin bronco pulmonar
Insuficiencia renal aguda Cefalea
Eclampsia (1%) Alteracin de la visin
lnsuficencia heptica (1 %) Dolor epigstrico o en el cuadrante superior derecho
Ataque cerebrovascular (ACV) Nuseas o vmitos
Muerte materna Malestar inespecfico los das previos a la presentacin d-
Enfermedad cardiovascular temprana luego de pre-
eclampsia
Criterios para el diagnstico de laboratorio
Complicaciones neonatales
Hemograma
Parto pretrmno Frotis de sangre perifrica
Restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) Hepatograrna/bilirrubina indirecta
Asfixia al nacer Haptoglobina
Muerte perinaial Determinacin de enzimas hepticas (TGOfTGP)
Riesgo cardiovascular a largo plazo asociado al bajo paso Enzima lctico-deshidrogenasa (LDH)
al nacer Evaluar hemostasia
Recuento de plaquetas
Se asocia con parto prematuro en un 15 a 67% de las pacien- Funcin renal (aclaramiento o clearance de creanruna.
tes y con RCIU en un 10 a 25%, aumentando notoriamente el cido rico)
riesgo de resultados adversos perinatales Protenurta en 24 horas
412 PARTE IX
Tratamiento
El uso de frmacos de descenso rpido de la presin arterial
es necesario para evitar un ACV en la madre; sin embargo, el
descenso debe ser suave y limitado a valores de TA que asegu-
ren la perfusin placentaria para no comprometer la salud fetal,
mantenindose entre una tensin arterial sistlica (TAS) de
130-150 mm Hg y una tensin arterial diastlica (TAD) de 80-
100 mm Hg
A continuacin describiremos los estudios clnicos aleatori-
zados controlados (ECAC) que evaluaron algunos de los frma-
cos ms utilizados
En dos revisiones independientes se compararon los efectos
de la hidralazina, considerada como frmaco de primera elec-
cin para el tratamiento de la hipertensin grave, con otros fr-
macos antihipertensivos solos o combinados
En una revisin se incluyeron slo ECR (24 estudios, 2.949
mujeres, 12 comparaciones). Las mujeres bajo tratamiento con
nifedipina, comparadas con las tratadas con hidralazina, fueron
menos propensas a mantener valores altos de presin arterial
(5 estudios, 263 muieres, 6% vs. 18%; RR 0,33, IC 95%: 0,15-
0,70). A su vez, la ketanserina se asoci a mayor persistencia de
valores de presin altos que la hdralazina ( 4 estudios, 200
muieres; 27% vs. 6%; RR 4,79, lC 95%: 1,95-11,73), pero con
menos efectos adversos (3 estudios, 120 muieres; RR 0,32, IC
95%: 0,19-0,53) y menor riesgo de presentar sndrome HELLP
(1 estudio, 44 mujeres; RR 0,20, IC 95%: 0,05- 0,81). El uso del
labetalol se asoci con un menor riesgo de hipotensin (1 estu-
dio, 90 mujeres; RR 0,06, IC 95%: 0,00-0,99) y parto por ces-
rea (RR 0,43, lC 95%: 0,18-1,02) que el diazxido. Comparada
con el sulfato de magnesio, el uso de nimodipina mostr un
menor riesgo de mantener niveles de arterial altos
(2 estudios, 1.683 mujeres, 47% vs. RR 0,84, lC 95%:
0,76-0,93), mayor riesgo de eclampsia (RR 2,24, lC 95%: 1,06-
4,73), menor riesgo de dificultad respiratoria (RR 0,28, IC 95%
0,08-0,99), menor frecuencia de efectos adversos (RR 0,68,
IC 95%: 0,54-0,86) y menor hemorragia posparto (RR 0,41,
IC 95%: 0,18-0,92). los datos disponibles de los otros frmacos
resultaron insuficientes para arribar a alguna conclusin
En la otra revisin sistemtica se incluyeron 21 estudios y
893 mujeres; 8 estudios compararon la hdralazna con nifed-
pina y 5 con labetalol. El uso de hdralazina se asoci a una ten-
dencia a favor de una menor severidad en la hipertensin que
el labetalol (RR: 0,29 lC 95%: 0,08-1,04, 2 estudios), pero peor
que la nifedipna o la isradipina (1,41 [0,95-2,09]; 4 estudios)
La hdralazina se asoci a mayor hipotensin maternal (3,29
[1,50-7,23[; 13 estudios); ms partos por cesrea (1,30 [1,08-
1,59]; 14 estudios); ms desprendimiento placentario (4,17
[1,19-14,28],; 5 estudios); ms oliguria materna (4,00 [1,22-
2,50}; 3 estudios); ms efectos adversos sobre la frecuencia car-
daca fetal (2,04 [1,32-3,16]; 12 estudios), y menor puntuacin
en el Apgar al pnrner minuto (2,70 [1,27-5,88]; 3 estudios). La
hidralazina tambin se asoci a ms efectos adversos maternos
(1.50 [1.16-1.94]; 12 estudios) y menor bradicardia neonatal
que el labetalol (diferencia en el riesgo -0,24 [-0,42 - 0,06]; 3
estudios). Si bien estos estudios no han sido suficientes como
para adoptar a alguno de los frmacos como de primera elec-
cin, los autores concluyen que no habra suficientes argumen-
tos para seguir sosteniendo a la hidralazina como la mejor can-
didata
Diversos estudios posteriores a estas revisiones demostraron
que la nifedipina por va oral presenta una eficacia similar a la
hidralazina y el labetalol, pero con mejor perfil de seguridad,
facilidad de administracin y de relacin costo/beneficio. Tanto
las cpsulas como los comprimidos de nifedipina demostraron
ser bioequivalentes
Finalmente, en cuanto al uso del nitroprusiato de sodio
como frmaco de alternativa a los otros mencionados (hidrala-
zina, nifedipina, labetalol), queda restringida su utilizacin por
los daos potenciales en el feto
Recomendaones para el uso de frmacos
antihipertensivos
La droga ideal para utilizar en la hipertensin grave es aque-
lla que disminuye la presin arterial hasta un nivel seguro de
manera rpida y controlada, sin disminuir el gasto cardaco,
mejorando la vasoconsirccin tero-placentaria, y que no pro-
duce eventos adversos maternos o fetales
En consideracin del balance riesgo/beneficio, y en funcin
de los resultados descritos, podemos inferir que tanto la hidra-
lazina como el labetalol (de no mediar contraindicaciones espe-
cficas) y la rufedtpina pueden utilizarse corno frmacos de pri-
mera lnea en el control de la hipertensin grave. Hasta dispo-
ner de mayor evidencia, la eleccin del antihipertensivo depen-
de tambin de otros factores, tales como el conocimiento de los
eventos adversos y la experiencia del uso de la droga por parte
del mdico
La evidencia disponible indica que frmacos como el diaz-
xido, la ketanserina, la nimodipina y el sulfato de magnesio no
deberan ser utilizadas como frmacos de primera lnea en el
control de la hipertensin grave del embarazo
Los frmacos ms utilizados para el descenso rpido de la TA
son labetalol, nifedipina. clonidina o hidralazina. (evidencia
l-A)
Como estas pacientes presentan un mayor riesgo de eclamp-
sia se les administra simultneamente sulfato de magnesio para
prevenir las convulsiones. (ll-2 B)
Gua para la administran de frmacos
Labeta/o/
Paciente en posicin supina.
Medir la TA inmediatamente antes de la aplicacin
Administrar 1 ampolla = 20 mg (0,25 rng/kg para 80 kg)
va intravenosa lenta durante un perodo de 2 minutos
Evaluar la TA 5 a 10 minutos despus de la aplicacin
para evaluar respuesta
Efecto mximo a los 5 minutos
Dosis adicionales cada 10 minutos hasta lograr el descen-
so deseado de la tensin arterial (TAS 130-150 mm
Hg/TAD 80-100 mm Hg). Dosis mxima: 300 rng
El 58% de las pacientes desarrollan hipotensin postura!
dentro de las 3 horas de administrado por va intraveno-
Cuando la paciente se halla estabilizada, comenzar con la
terapia oral de 400-1.200 rnglda en 2-3 tornas, segn los
 EMERGENCIA HIPERTENSJVA, ECLAMPSIA Y SNDROME HELLP
requerimientos de cada una para mantener los valores de TA
deseados
Contraindicaciones: asma bronquial, bradicardia severa,
insuficiencia cardiaca manifiesta, bloqueo cardaco de 2 grado
en adelante, shock cardiognico
Nifedipina
Cpsulas de 10 mg va oral (acta en 30-60 minutos).
Dosis mxima: 40 mg/da,
Clonidina
Bolo IV de 0,15 mg
Mantenimiento: 0,75 mg en 500 ml de dextrosa al 5% a
21 microgotas
Sulfato de magnesio
Usado como profilaxis o tratamiento, es el agente farmacol-
gico de eleccin para reducir la frecuencia de las convulsiones
y sus complicaciones
Reduce un 58% la probabilidad de convulsiones en muJeres
con riesgo de eclampsia. RR: 0,42, 0,29-0,60 (evidencia 1-A)
Reduce ms del 50% la recurrencia de convulsiones en
pacientes con eclampsia (evidencia 1-A).
Tratamiento de la paciente con eclampsia:
4 g de sulfato de magnesio (4 ampollas al 25%) en 10 cm3
de solucin de dextrosa al 5% en bolo IV lento, a pasar en 10-
15 minutos
Mantenimiento:
1 p/ h, administrado por infusin IV de 20 g de sulfato de mag-
nesio (16 ampollas al 25%) en 500 cm3 de solucin de dextrosa al
5%, a 7 gotas por minuto. Cuando se usa la bomba de infusin
continua, a 21 mcrogotas por minuto durante 24 horas
Si las convulsiones se repiten, se puede repetir el bolo IV
diluido de 2,5 g de sulfato de magnesio, o sea la mitad de la
dosis de carga
Otras medidas teraputicas
Corticosteroides para acelerar la maduracin
pulmonar fetal
Cuando est prevista la terminacin del embarazo dentro de
los prximos 7 das, y la edad gestacional es menor de 34 sema-
nas (evidencia I-A):
Betametasona 12 mg IM /dta x 2 dosis o
Dexametasona 6 mg IM/12 h x 4 dosis
ECLAMPSIA
El diagnstico se realiza por la presencia de convulsiones en
una paciente previamente preeclamptica
413
La prevalencia vara segn los pases: en los Estados Unidos
es 1/3.250, en el Reino Unido 1/2.000 y en los pases en vas de
desarrollo 1/300. Como vemos, est muy relacionada con la
accesibilidad al sistema de salud y las condiciones socioecon-
micas de la poblacin
La mortalidad materna en los pases desarrollados ha des-
cendido 30 veces (1110.000) en los ltimos 30 aos, pero en los
patses con menos recursos sanitarios es del 14%
Puede ocurrir antes (38 a 53%), durante o despus (11 a
44%) del pano, incluso existen formas atpicas tardas entre las
48 horas y los 30 das pospano. Un tercio de las formas tardas
no presentan sntomas previos de preeclampsia
La hipertensin grave es ms comn en la eclampsia ante-
pano y a una edad gestaconal menor de 32 semanas. El 90%
de las convulsiones ocurren luego de la semana 28 de gestacin
Un 30-60% de las pacientes la padecen con valores de TA de
140/90 mm Hg asociada a mnima proteinuria, mientras que un
16% no presenta hipertensin previa
La proteinuria est ausente en el 14% de los casos
Se asocia a aumento excesivo de peso y edemas, aunque en
un 26% puede estar ausente.
Generalmente la convulsin es precedida por prdromos
como cefalea occipital o frontal, visin borrosa, fotofobia, epi-
gastralgia o dolor en el cuadrante superior derecho del abdo-
men y alteracin del estado mental
Patognesis
Los mecanismos de la convulsin en la paciente eclarnptca
todava no son bien entendidos, aunque los hallazgos encontra-
dos por tcnicas sofisticadas de diagnstico son similares a la
encefalopatia hipertensiva; pero la ausencia de hipertensin en
algunas pacientes sugiere que la enfermedad cerebral se debe a
una microangiopata de los vasos cerebrales
La anatoma patolgica de las muertes dentro de las 48 horas
de la convulsin muestra hemorragia cerebral, variando los gra-
dos de pequeas hemorragias y petequias a zonas ms extensas
de hemorragia; se han descrito vasoespasmo cerebral, trombos
y depsitos de fibrina en los vasos de la microcirculacin
La eclampsia es una forma de encefalopata posterior rever-
sible y puede desarrollarse sin un significativo aumento de la
presin arterial
Hay dos teoras para explicar el edema cerebral, la sobreper-
fusin vs. baja perfusin
La primera sugiere que el aumento de la presin arterial san-
gu!nea excede la capacidad cerebral de auwrregulacin, produ-
ciendo hiperperfusin que deriva en edema vasognco. La
regulacin de la resistencia cerebrovascular (RCV) y el flujo san-
gu!neo cerebral (FSC) estn principalmente determinados por
el calibre de los vasos sanguneos; por ello, pequeos cambios
en el dimetro de los vasos tienen efectos significativos sobre el
FSC, y este mecanismo se puede modificar rpidamente tanto
en forma regional como global
En adultos, el FSC es mantenido en 50 ml por 100 mg de
tejido cerebral por minuto proporcionando la presin de perfu-
sin cerebral (PPC) definida como la diferencia entre la presin
arterial en el polgono de Willis y la presin intracraneana
La PPC es mantenida en un rango de 60 a 150 mm Hg;
cuando se modifica por encima o por debajo de estos valores
se pierde la autorregulacin y el FSC depende de la presin
414 PARTE IX
arterial media. La de la autorregulacin produce dis-
minucin de la vascular cerebral y esto da lugar a
una hiperperfusin, ruptura de la barrera hematoenceflica y
formacin de edema vasognico, y es la causa fundamental de
los sntomas neurolgicos de encefalopata hipenensiva y
eclampsia
La segunda hiptesis se basa en la presencia de vasocons-
triccn grave cerebral, isquemia y, subsiguienternente, edema
Las toxinas circulantes endoteliales seran las responsables de la
prdida de la barrera hematoencefalica apoyada por la presen-
cia de marcadores de alteracin de la funcin endotelial
Tamo el edema cerebral como el vasoespasmo pueden pro-
ducir convulsiones y ambas lesiones se encuentran en las
pacientes con eclampsia
Tratamiento
El nico tratamiento farmacolgico que demostr en estu-
dios clnicos aleatorizados controlados (ECAC) utilidad
en el manejo de la profilaxis y la reduccin de
convulsiones de pacientes con eclampsia, ha sido y es el sulfato
de magnesio (MgS04). Su uso en la terapia anticonvulsiva se
instal ya en 1906, cuando se observ que la myeccin de
MgS04 resultaba eficaz para el tratamiento del ttanos y, ya en
1926, su aplicacin en un centro mdico de la ciudad de Los
ngeles haba reducido la mortalidad materna por convulsiones
del 36 al 7%. Desde entonces y hasta hoy, el MgS04 represen-
ta el tratamiento amiconvulsivo de eleccin
Los metaanlisis de las revisiones de la bases de datos reali-
zadas hasta el ao 2003 -en los cuales se analizaron los resul-
tados de los estudios que compararon los efectos del MgS04
contra placebo o ningn tratamiento, y que incluyeron a casi
11.500 muieres en 6 ECAC- demostraron que el tratamiento
con Mg504 por va intramuscular o intravenosa, redujo a casi
la mitad el riesgo de eclampsia [riesgo relativo (RR) 0,41, 95%
intervalo de confianza (Cl) 0,29 a 0,58[; nmero necesario de
pacientes en tratamiento (NNT) 100, 95% (CI 50 a 100)
Si bien tambin redujo el riesgo de muerte en un 46% (RR
0,54, 95% CI 0,26 a 1,10), la diferencia contra placebo, sin
embargo, no fue estadsticamente significativa
El riesgo relativo para los cuadros predefinidos de morbili-
dad maternal grave fue de RR 1,08, 95% CI 0,89 a 1,32
Tambin se observ una reduccin significativa en el riesgo de
desprendimiento placentario (RR 0,64, 95% CI 0,50-0,83; NNT
100, 95% CI 50-1000). Como efectos adversos se informaron
un riesgo levemente aumentado (5%) de intervenciones de ces-
rea (95% CI 1 %-10%). Casi una cuarta parte de las muieres tra-
tadas con MgS04 registraron efectos adversos (24% vs. 5%; RR
5,26, 95% CI 4,59 a 6,03; NNT para el efecto indeseado 6, 95%
CI 6 a 5), mientras que el efecto adverso ms frecuente en las
madres fueron el rubor y calor. No hubo diferencias entre los
grupos en el riesgo de muerte peri natal o neonatal (RR 1,04,
95% CI 0,93-1,15). No se informaron de efectos adversos en el
recin nacido
Resultados similares se obtuvieron al comparar los efectos
del MgS04, ya no frente a placebo, sino frente a otros anticon-
vulsivantes tales como la fenitona, el diazepam y diferentes
ccteles lticos anteriormente utilizados como anticonvulsivan-
tes, en los que el MgS04 se asoci en todos los casos a mayor
reduccin estadsticamente significativa de la frecuencia de las
convulsiones, la mortalidad materna y la morbilidad materna y
del recin nacido
Ms recientemente, en un ECAC que incluy 33 centros
(MAGPIE Tnal). se informaron los resultados tras haber compa-
rado el magnesio contra placebo. Se inform que el magnesio
redujo -nuevamente- a casi la mitad el riesgo de eclampsia y la
mortalidad entre las 10.000 mujeres con preeclampsia que
ingresaron en este estudio multicntrico multinacional. los
estudios posteriores del mismo grupo de investigacin demos-
traron que la exposicin in utero de MgS04 no increment el
riesgo de muerte o discapacidad en los nios evaluados a los 18
meses de vida ni en las mujeres con preeclampsia evaluadas dos
aos despus del tratamiento. Ms an, el tratamiento con
MgS04 en con preeclampsia cost menos y previno
ms casos de en aquellos pases de menor producto
bruto interno (PBI) que en aquellos de mayor PBI, mientras que
la relacin costo-efectividad se mejor cuando el MgS04 se
reserv slo para los casos de preeclampsia ms severos o si se
redujo el precio en los pases de bajo PBI
Otros estudios centraron la atencin en la duracin del tra-
tamiento con MgS04 y en los marcadores clnicos que determi-
naran la duracin del tratamiento con MgS04. Se inform que
aquellas pacientes con preeclampsia leve que recibieron MgS04
durante 12 horas o 24 horas de manera preventiva en el pero-
do de pospano no presentaron diferencias en la progresin de
la enfermedad ni en los efectos adversos a la medicacin. Sin
embargo, aquellas pacientes que evolucionaron a una forma
ms severa de la enfermedad (especialmente las pacientes dia-
bticas y con hipertensin crnica) debieron extender su trata-
miento ms all de las 12 horas, pero en ningn caso ms all
de las 24 horas
Otro grupo de mujeres con preeclampsia severa que recibie-
ron en el posparto MgS04 hasta la objetivacin de un flujo uri-
nario de >100 mUh por 2 horas consecutivas, el tratamiento se
asoci a una disminucin significativa de la duracin del trata-
miento (el grupo control recibi MgS04 durante 24 horas) sin
necesidad de reiniciar otro tratamiento para el control de los
sntomas.
No se conoce exactamente el mecanismo de accin del mag-
nesio en el control de las convulsiones y se han propuesto dife-
rentes caminos; ninguno de ellos, sin embargo, pudo corrobo-
rarse desde el punto de vista clnico
si el magnesio acta selectivamente sobre la perfusin vas-
cular y disminuye la isquemia cerebral, luego un vasodila-
tador selectivo vascular debera ser tanto o ms eficaz que
el magnesio. Sin embargo, el magnesio fue muy superior
al vasodilatador cerebral nimodipina en mujeres con diag-
nstico de preeclampsia en la reduccin del riesgo a tener
convulsiones
si bien el magnesio in vitro relaja el msculo liso vascular,
en las concentraciones efectivas plasmticas no reduce la
presin arterial significativamente
algo similar ocurre con las propiedades de la
actividad elctrica de las neuronas se observ
que las concentraciones de magnesio en el lquido cefalo-
rraqudeo (LCR) son inferiores a las necesarias para alcan-
zar dicha actividad depresora y los patrones electroencefa-
lografcos de las convulsiones no se correlacionan con los
niveles de magnesio en el LCR
 EMERGENCIA HIPERTENSIVA. ECLAMPSIA Y SfNDROME HELLP 41 s

aoves para el manejo clnico del MgS04 Criterio de diagnstico de la,boratorio

La dosis y vfas de administracin son idnticas a las usa- Anemia hemoltica rnicroangioptica
das para la preeclampsia grave y el sndrome HELLP que Disminucin marcada de la hemoglobina
fueron expuestos anteriormente Bilirrubina indirecta aumentada: >,1,2 mgldl
Los niveles plasmticos no deberan exceder los 6-8 Bajos niveles de haptoglobina: < 1 gil
mEq/L. LDH > 600 IU/L
El magnesio produce hiporreflexia, depresin respiratoria TGOfTGP: > 70 IU/L
y bradicardia: estos efectos permiten monitorizar clnica- Recuento de plaquetas: < 100.000/mm3
mente tanto la dosificacin como la duracin y la reitera-
cin del tratamiento, de ser necesario. Por ejemplo, pre- Si no presenta todos los parmetros, lo consideramos un
sencia del reflejo patelar, correcta funcin respiratoria y slndrome HELLP parcial
cardiaca La preeclampsia grave con sndrome HELLP puede presen-
Si los niveles se exceden y hay signos de hpermagnese- tarse con sntomas gastrointestinales, respiratorios o hernatol-
mia, administrar como antdoto 10-20 ml de una solu- gicos asociados a un aumento de las enzimas hepticas y pla-
cin al 10% de gluconato de calcio por via IV quetopenia, pero adems en algunos casos, en ausencia de
Precauciones: puede alterar la conduccin cardaca e hipertensin o proteinuria, estas condiciones mdicas y de
incluso inducir bloqueos completos en pacientes que reci- laboratorio similares a otras patologas que pueden cursar con
ben digitalices: profunda depresin de los reflejos de los el embarazo enfrentan al mdico a un desafio de diagnstico
tendones y de la frecuencia respiratoria; hipertensin y formidable
asistolia. Monitorizar adems la funcin renal.
Diagnstico diferencial
Interacciones farmacolgicas: incrementa el bloqueo neuro-
muscular de los-aminoglucsidos, la tubocurarina, el vecuronio Hgado graso agudo del embarazo
y la succinilcolina. Aumenta los efectos hipotensores de la nife- Prpura trombocitopnica trombtica
dipina. Aumenta la cardiotoxicidad de la ritodrina. Aumenta la Sndrome urmico-hemoltico
toxicidad del sistema nervioso central (SNC), de los frmacos Prpura trombocitopnica inmune
depresores y la neurotoxicdad de los glucocortcodes Lupus eritematoso sistmico
Sndrome antifosfoliptdico catastrfico
Colecistitis
SNDROME HELLP Hepatitis viral fulminante
Pancreatitis aguda
En 1982 Wenstein describe 29 casos de preeclarnpsia grave- Herpes simple diseminado
eclampsia complicados con trombocitopenia, frotis de sangre Shock sptico o hernorrgico
perifrica y pruebas de funcin heptica anormales, y propone
que estos hallazgos de laboratorio constituyen una entidad Riesgo materno
aparte de la preeclampsia grave y lo denomina sndrome HELLP
por el acrnimo en ingls Eclampsia 4-9%
H= hemolysis (hernlsis) Desprendimiento de placenta 9-20%
EL= elevated liver enzymes (enzimas hepaticas elevadas) Coagulacin intravascular diseminada (CID) 5-56%
LP= /ow platelets (plaquetas disminuidas) Insuficiencia renal aguda 7-36%
Prevalencia: complica entre el 10 y el 20% de las pacientes Edema cerebral 1-8%
con preeclampsia grave. Edema pulmonar 3-10%
El comienzo es rpido y generalmente nocturno. Ascitis grave 4-11%
El 70% es de inicio anteparto entre las 27 y 37 semanas de Muerte materna 1-25%
gestacin; cuando es posparto las alteraciones de los parmetros Hematoma subcapsular heptico 1-2%
de laboratorio se inician desde pocas horas a 7 dtas (promedio AOI <1%
48 horas) luego del pano en pacientes con preeclampsia previa Sndrome de dificultad respiratoria del adulto < 1%
Es ms frecuente en mujeres blancas multparas. Necesidad de transfusin
La hipertensin y la proteinuria estn ausentes en un 10- Hematomas de herida operatoria
20% de las pacientes con este sndrome.
Riesgo perinatal
Sntomas clnicos
Muerte perinatal: 7,4 a 20,4%
Malestar los das previos al diagnstico. RCIU: 38-61 %
Dolor tipo clico en el cuadrante superior derecho abdo- Prernaturidad: 70% (15% antes de las 28 semanas)
minal, dolor epigstrico, nusea o vmitos Sndrome de dificultad respiratoria
Cefalea: 30-60% Displasia broncopulmonar
Sntornas visuales: 20%. Hemorragia intracraneana
Exceso en la ganancia de peso, edemas: 50%. Enterocolitis necrosante
416 PARTE IX
El riesgo aumenta asociado a desprendimiento de placenta o
RClU
La.evolucin clnica est caracterizada por un rpido dete- tarse la conducta expectante
rioro de la condicin materna (alteracin de la funcin multior-
ganca, ClD, infarto heptico o hemorragia, insuficiencia renal,
sospecha de desprendimiento placentario o pruebas de salud
fetal anormales), condicionando muchas veces la interrupcin
inmediata del embarazo, principalmente cuando la edad gesta-
cional es mayor de 34 semanas.
Sin embargo, se ha considerado que en casos de condiciones
estables maternas y fetales y con una edad gestacional menor de
34 semanas se puede intentar un manejo expectante por 24-48
horas para esperar la maduracin pulmonar fetal luego de la
administracin de corticosteroides y, segn algunos autores,
hasta la presencia de signos clnicos que obliguen a la interrup-
cin de la gestacin o las 34 semanas cumplidas
Habitualmente se puede lograr extender el embarazo algu-
nos pocos das o semanas en casos seleccionados. Por supuesto
que de elegir la conducta expectante debe realizarse en uncen-
tro terciario de alta complejidad
Tratamiento
Hospitalizacin en un centro de nivel terciario
Reposo en cama
Frmacos antihipertensivos
Sulfato de magnesio administrado en forma intravenosa
Agentes antitrombticos (aspirina)
Expansores del volumen plasmtico (cristaloides, albumi-
na, plasma fresco)
Corticosteroides (dexametasona o betarnetasona)
Mucho se ha discutido sobre los beneficios del uso de corti-
costerodes en el sndrome Hellp, pero el consenso es que las
dosis habituales de maduracin fetal ames de las 34 semanas
mejoran los resultados perinatales y transitoriamente tambin
mejoran el recuento de plaquetas que puede ser til para la apli-
cacin de la anestesia peridural o raqudea. Tambin se ha pro-
puesto el uso de altas dosis de corticosteroides como 10 mg IV
de dexametasona cada 6 12 horas en 2 dosis, y 5-6 mg IV en
2 dosis a las 6 12 horas, en pacientes pospano, aunque toda-
va es experimental
Manejo intraparto
El tratamiento de inicio es igual a la preeclampsia grave
Sulfato de magnesio 4-6 g IV en 20 minutos y 1-2 g,'hora
lV continuo de mantenimiento.
Frmacos de descenso rpido de la TA
Labetalol 20-40 mg. IV en 3 minutos y cada 15 minutos
Nifedipina 10-20 mg cada 30 minutos; mximo 50 mg
Corticosteroides cuando la edad gestacional es = < 34
Es recomendable el pano por cesrea si la edad gestacional
es menor de 30 semanas, no tiene trabajo de parto y la puntua-
cin (score) de Bishop es menor de 5, tambin ante la presencia
de RCIU u olgoamnios
Si la paciente tiene ms de 34 semanas de gestacin est
indicado el parto inmediato; entre 27 y 33 semanas aplicar cor-
ticosteroides y parto a las 48 horas para menos de 2 7 semanas;
si las condiciones maternas y fetales lo permiten debera inten-
El diagnstico de sndrome HELLP no es sinnimo de ces-
rea inmediata
La anestesia peridural est contraindicada slo cuando el
recuento de plaquetas es menor de 75.000/mm3
Las transfusiones de plaquetas deben realizarse cuando hay
sangrado, o el conteo de plaquetas es menor de 20.000 mm3
Antes de la ciruga aplicar 6 U de plaquetas a todas las pacien-
tes con menos de 40.000 mm3 plaquetas
Manejo posparto
Control en unidad de cuidados intensivos por 48 horas
Sulfato de magnesio durante 48 horas
Control de la hipertensin
Hasta 24-48 horas pospano
- Las plaquetas descienden
- La LDH puede aumentar.
La mayora de las pacientes experimentan mejora dentro de
las 48 horas pospano, aunque las ms graves pueden empeorar
su condicin (especialmente las que sufrieron desprendimiento
de placenta normoinserta, CID, o presentaron plaquetopenia de
< 20.000 mm3) y requieren monitorizacin ms prolongada,
habitualmente 7 das
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 DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Alejandro E/izo/de Cremonte Ortiz

y Santiago E/izo/de Cremonte Ortiz

RESEA INTRODUCTORIA

Se considero a la diabetes (DBT) como el sndrome clnico que resulta de la secrecin disminuida de insulina. Aunque
el diagnstico se establece (igual que la respuesta al tratamiento) por los niveles de glucemia, el sndrome se carac-
terizo por profundas alteraciones en el metabolismo intermedio que afectan a protenas, lpidos y corbohidrotos. Por
esto, si bien los manifestaciones clsicos son polidipsia, poliuria y polifagia (que se deben exclusivo mente a la hiper-
glucemia), las crnicas son las neuropatas, microangiopatas y macroangiopatas, retinopatas y nefropatas, en las
que el metabolismo de los lpidos y las protenas tambin estn alterados.
Varios autores han demostrado que un porcentaje alto de mujeres con diagnstico de diabetes gestaciona( tiene
anticuerpos omiinsolares o autoanticuerpos contra la descarboxilasa del cido glutmico (anti-COA) en suero; ello
nos habla de valor predictivo paro OMID (diabetes mellitus [DM] insulinodependiente)
Se han presentado numerosos estudios que demuestran que las mujeres con niveles de glucemia que excedan los
considerados normales, durante el embarazo, tienen mayores posibilidades de padecer diabetes gestacional, incre-
mento de riesgo de muerte intrauterina, perinata( morbilidad pettnotol, y entre 8 y I O aos posteriores al embarazo
probabilidad de desarrollar diabetes mellitus tipo //.

. .
Paciente de 35 aos, que cursa una gestacin de 30 semanas, gestas 6, partos 3, abortos 2, cesreas o, y que
concurre al Centro de Atencin Primaria de la Salud para su control de embarazo. Ella le refiere a usted como
preocupacin que present en un par de oportunidades, por la noche, despertar sbito, con sudoracin fra y
nuseas, que cedieron ante la ingesta de un poco de agua azucarada.

Al examen fsico presenta:

Altura uterina de 35 cm
Talla: 1,70 m
Peso al inicio del embarazo: 52 kg
Peso actual: 70,5 kg.

Como antecedentes encontramos:

Peso de recin nacidos anteriores: 3.850 g, 4.000 g y 4.050 g
Laboratorios: glucemia en ayunas 100 mg%
. Antecedentes familiares positivos: madre diabtica; padre hipertenso; hermana con cncer de mama tratado
Ecografas obsttricas: placentomegalia. Lquido amnitico normal. Biometra fetal en percentil 90.

Con los datos aportados:

- lCules son los factores de riesgo y el diagnstico presuntivo de la paciente?
- lQu estudios complementarios considera que necesita para confirmar su diagnstico?
- De confirmar su diagnstico, qu conducta debera adoptar con esta paciente?
418 PARTE IX
DEFINICIN
Intolerancia a los hidratos de carbono, de evolucin e inten-
sidad variables, que comienza o se reconoce por primera vez
durante el actual embarazo, independientemente del tratamien-
to que requiera, de si se trata de una diabetes previa que no fue
diagnosticada, o de si persiste al concluir la gesta
EPIDEMIOLOGA Y FISIOPATOLOGA
Durante el embarazo son frecuentes las alteraciones del
metabolismo de los hidratos de carbono (HC) y el 1 al 3% de
las embarazadas presentan intolerancia a la glucosa. La inciden-
cia en la poblacin obsttrica de la diabetes insulinodependien-
te es de 1 cada 200 a 1 por cada 1.000 muJeres embarazadas
En la Argentina el 7% de las embarazadas desarrollan diabetes
gestacional esto constituye 60.000 mujeres embarazadas apro-
ximadamente
Debemos considerar en la fisiopatologa
Efecto diabetgeno por resistencia a la insulina
- Produccin de gonadotrofina corinica placentaria
humana (antagonista de la insulina).
- Destruccin de insulina en rin y las insulinasas pla-
centanas
- Efecto antiinsultntco de hormonas: cortisol, estriol y
progesterona
Aumento de la liplisis
La madre utiliza la grasa para cubrir sus necesidades calri-
cas y guarda glucosa para cubrir las del feto
Cambios en la gluconeognesis
El feto emplea preferentemente alanina y otros aminocidos,
privando a la madre de los principales sustratos para la gluco-
neognesis
Por todo esto: la glucemia en ayunas normal en una
embarazada no diabtica es de 65 9 mg/dL. El
nivel promedio es de 80 10 mg/dl y la pospran-
dial nunca es mayor de 120 mg/dl.
Efectos de la DBT gestacional sobre la madre
Preeclarnpsia: 10-25%
Infecciones: corioamnionitis y endometritis posparto
Hemorragias: por la sobredistensin
Cesreas
Efectos de la DBT gestacional sobre el feto
Malformaciones congnitas
Hipoglucemias e hipocalcemias
Sndrome de hiperviscosidad
Macrosomias (gigante de pies de barro)
SDR (enfermedad de membrana hialina)
Apnea y bradicardia
Partos traumticos
Efectos del embarazo sobre la DBT
Aumenta la dosis de insulina para control metablico
Aumento progresivo de la retinopata diabtica (ceguera)
Aumentan las nefropatas diabticas
Aumenta el riesgo de muerte por rniocardiopaua diabti-
CLASIFICACIN
La clasificacin que adoptamos es la de Freinkel, porque en
realidad en ella se establecen diferencias en la severidad del
ras caractensucas fenotpicas y
Al: glucemia en ayunas< 100 mgidl con prueba de tole-
rancia oral a la glucosa (PTOG) anormal
A2: glucemia en ayunas> 100 < 129 mg/dl,
Bl: glucemia en ayunas> 130 mgidl
Otra clasificacin que se aplica en diabetes mellitus y que se
debe correlacionar con la gestacional es la de Priscilla White
Clase A antes del embarazo se controla slo con dieta
Clase B: aparicin posterior a los 20 anos o menos de 10
anos de evolucin
Clase C: de aparicin entre los 10 y 19 aos e/ 10-19 aos
de evolucin
Clase D: aparicin antes de los 10 anos. Evolucin de ms
de 20 aos. Retinopatia de fondo
Clase R: retinopata prohferativa o hemorragia en el cuer-
po vtreo
Clase F: nefropata con proteinuria de ms de 500 mg/da
Clase RF: clases R y F sumadas
Clase H: enfermedad cardaca aneriosclertica clnicamen-
te aparente
Clase T: trasplante renal previo
FACTORES DE RIESGO
Para estudiar a las embarazadas con ms probabilidades de
desarrollar diabetes, debemos destacar los factores de riesgo
para esta patologa, a travs del sndrome de Landabure:
Factores maternos
Antecedente de DBTG en embarazo anterior
Edad> 30 aos y< de 18
Excesiva ganancia de peso previo al embarazo y durante el
embarazo
Hipertensin arterial (HTA) crnica o gestacional
Infeccin urinaria a repeticin en el embarazo anterior
Antecedentes familiares de l'" grado (padres, hermanas,
hijos)
Metabolopata hiperglucemiante: hiperuroidismo, obesi-
dad, etctera
 DIABETES MELLITUS GESTACIONAL 419

Factores fetales anormal (segn los criterios de O'Sullivan y Mahan)

Embarazada con normoglucemias en ayunas y PTOG
Mortalidad pennatal anormal (segn los criterios de la OMS: P75: 140 mgidl
Macrosoma fetal ( 4.000 g) a las 2 horas)
Antecedente de alto peso para la edad gestacional Embarazada con una glucemia en ayunas z 200 rng/dl., en
Malformaciones congnitas cualquier momento del embarazo

Factores ovulares Prueba de tolerancia oral a la glucosa

Polihidramnios
2 o ms abortos espontneos
A estos factores de riesgo debemos sumar los esclarecidos
por la Asociacin Latinoamericana de Diabetes (Al.AD) en su
ltima reunin (2007)
Glucemia en ayunas mayor de 85 mg/dl,
Sndrome de ovario poliqustico
Glucosuria en 1 orina de la maana
Antecedentes maternos de alto o bajo peso
Crecimiento fetal disarrnonico
Circunferencia abdominal P70 o ms en la semana gesta-
cional 30
Acantosis nigricans (Federacin Argentina de Sociedades
de Endocrinologa, FASEN)
Hipertrigliceridemia mayor de 350 mgidl
A todas aquellas embarazadas con algn factor de riesgo se
les realizar una glucemia en ayunas en la primera consulta; si
es menor de 100 mg!dl, se les realizar un tamzaje (screening)
de glucemia (P75) entre las semanas 24 y 28, que consiste en
administrar 75 g de glucosa en 300 ml de agua, y se <losa glu-
cosa verdadera
La prueba se considera positiva cuando el valor obtenido a
la hora de la carga es igual o > de 140 mg/dl,
Si la prueba es negativa, se repetir a las 32 semanas
Si la paciente tuvo DBTG anterior, realizar directamente la
PTOG (P75)
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Se diagnostica DBTG
Embarazada con dos o ms glucemias en ayunas 100
mg/dL, en cualquier momento del embarazo
Embarazada con normoglucemias en ayunas y PTOG
En algunos pases de Amrica del Norte y Europa siguen uti-
lizando la carga de 100 g de glucosa; en Latinoamrica se utili-
za lo recomendado por la OMS, que es la carga de 75 g de glu-
cosa. A los fines didcticos se describirn los dos tipos de carga
Preparacin
Se emplea una carga oral de 100 mg de glucosa en 500 ml
de agua, que se administra a la paciente por la maana, despus
de un ayuno nocturno de 8 a 14 horas; previamente a ello, en
un perodo de 3 o ms das, no se realiza restriccin diettica
(consumir por encima de 150 g de HC/da). Adems, la pacien-
te no debe estar ingiriendo frmacos que puedan modificar la
prueba, como cortcosteroides, betabloqueantes, salicilatos,
etc.; ni debe padecer patologas infecciosas
La paciente debe permanecer en reposo y sin fumar durante
la prueba
La determinacin de glucosa plasmtica o capilar venosa se
hace: en ayunas, l , 2, y 3 horas despus de la ingestin de la
glucosa, la que no debe ser administrada en un tiempo superior
a los 10'
Dos o ms valores iguales o por encima de los lmites se con-
sideran patolgicos. Los valores tomados en cuenta como lmi-
te se muestran en el cuadro 55-1
Si bien la preparacin para la PTOG es la misma en cuanto
a requerimientos, salvo por el hecho de que la embarazada no
necesita preparacin previa, actualmente se ha rnodificado la
prueba en s misma, ya que despus de recolectar la muestra de
sangre en ayunas, la persona debe beber una mezcla de 75 g de
glucosa anhidara (o hidrolizados parciales de almidn de con-
tenido equivalente en hidratos de carbono) en 300 mL de agua
en un perodo de 10 minutos. La muestra de sangre se recoge-
r 2 horas despus de terminada la carga
A menos que la concentracin se pueda determinar inme-
diatamente, la muestra se debe recolectar en un tubo con fluo-
ruro de sodio (6 mgiml de sangre entera) y centnfugar de
inmediato para separar el plasma; este ltimo debe mantenerse
congelado hasta que se pueda determinar la concentracin de
glucosa

Cuadro 55-1. Valores normales de las distintos pruebas diaqnosticas de DBT gestactonal

cuatitl Carga Determinacin O horas 60 min 120 min IBOmin PTOG +

O'Sullivan y Maham 100 g Sangre venosa 90 170 145 125 2

O'Sullivan y Maham 100 g Plasma venoso 105 190 165 145 2

P75 75 g Plasma venoso 105 140 2

Carpenter 100 g Plasma venoso 95 180 155 140 2

OMS 75 g Plasma venoso < 140 200 1

420 PARTE IX

MEDIDAS TERAPUTICAS COMUNES A TODAS Educacin

Plan de alimentacin
LAS DIABTICAS INSULINODEPENDIENTES Actividad fsica
En la Argentina el 7% de las embarazadas desarrollan DBTG; lo
que implica alrededor de 60.000 mujeres embarazadas afectadas. Las Las pacientes de clase A2 que requieran insulina y las Bl
diagnosticadas antes de la concepcin son en general bastante se tratan de la siguiente manera:
ms fciles de controlar, pero aquellas que son detectadas duran-
te la gestacin no toman en serio su situacin, por lo que son ms Educacin
difciles de tratar. Se requieren esfuerzos repetidos para mejorar Plan de alimentacin
motivacin, de forma que se concienticen de las Actividad fsica
numerosas de su embarazo. Los problemas ms fre- Insulinoterapia
cuentes de estas pacientes son su rechazo a seguir dietas restricti-
vas y su incapacidad para medir frecuentemente su glucemia Educacin
Los cuidados de la paciente con una diabetes gestacional
insulinodependiente persiguen los siguientes objetivos Es fundamental lograr que acepten su enfermedad, cambien
hbitos y actitudes con el fin de tener un buen control metab-
Deteccin de la ernbriopaua diabtica lico. Debemos ensearles
Estricto control de la glucemia
Deteccin de la macrosoma fetal Qu y cmo deben comer
Deteccin del sufrimiento fetal y prevencin de la muerte Cmo realizar la autornonitorizacin glucmica y ceton-
ame pano nea
Decidir el momento del parto El fundamento del control metablico para prevenir las
Decidir entre el parto por cesrea y el parto vaginal complicaciones materno-feto-neonatales
Llevar a cabo un tratamiento intraparto y posparto ade- A las pacientes que necesiten insulina, el manejo de sta,
cuado. tcnica de la aplicacin, hipoglucemias, cetoss, etctera
La posibilidad de desarrollar diabetes clnica en el futuro,
cmo prevenirla o retardar su aparicin
CONTROL Y TRATAMIENTO
Es necesario un apoyo psicolgico para estas
Aspectos metablicos pacientes por los temores que despierta el dagns
tco de diabetes.
Los objetivos del control metablico son logror en
ayunas una glucemia de entre 70 y 90 mgo/o, y 1
hora posprandia/ de 90 a 120 mgo/o y 2 horas pos Plan de alimentacin
prondial de 70 a 113 mg% de manera repetida, as
Creemos que debe ser individual, respetando costumbres y
como una ganancia de peso materno y fetal ade-
recursos econmicos de la paciente
cuados, con cetonuria negativa en la primera orina
El valor calrico total (VCT) difiere segn el estado de nutri-
de la maana y ante hiperglucemas, hemoglobina
cin y la actividad fsica de la embarazada y se muestra en el
AIC < 6,5% mensual, fructosamina > 280 mmol/L
cuadro 55-2
cada 3 semanas y ausencia de hipoglucemias seve-
No se recomienda utilizar un VCT < de 1.800 cal/da para
ras.
evitar la cetosis del ayuno
Los alimentos deben estar distribuidos en 4 comidas y 2
Se establecern los controles (Consenso SAD, 2007) expre- colaciones (cuadro 55-3)
sados a continuacin
Tratamos a las pacientes de las clases Al y A2 que no requie- lnsulinoterapia
ren insulina de la siguiente manera
Los criterios de la AlAD (2007) para iniciar la insulinizacin
Dieta: control ideal: 1 en ayunas y 2 postprandiales se expresan en el cuadro 55-4
por da
Cuadro 552. Estado nutriciona! y valor cotortco total
control mnimo: 1 preprandial y 1 postprandial (VCT) en el embarazo
alternados en das y comidas
Estado nutridonal previo va
Insulina: control ideal: antes de D-A-M-C
Bajo peso 35-40 cal/kg peso/da
y 1 o 2 postprandiales
Peso normal 30-35 cal/kg peso/da
control mnimo: antes de desayuno, almuerzo Sobrepeso 25-30 cal/kg peso/da
y cena; despus de la cena y 1 por semana a la Obesidad 20-25 cal/kg peso/dia
madrugada
 DIABETES MELLITUS GESTACIONAL 421

El cuidado de una paciente diabtica con nsulnoterapa es

un importante desafio para cualquier obstetra, ya que estas
pacientes son difciles de controlar, necesitan consultas frecuen-
tes, asf como requieren tambin mltiples hospitalizaciones
para su control metablico
El esquema debe contemplar cada caso en particular y tener
en cuenta: el perfil glucmico, la respuesta individual y el
cumplimiento del objetivo teraputico
Estas pacientes deben estar bajo el cuidado de un especialis-
ta en medicina maternofetal
Los problemas que con ms frecuencia desarrollan son
Efecto Somogy: debe sospecharse en las pacientes que pre-
sentan glucemia alta en ayunas y que refieren alteraciones
en el sueo, como pesadillas o sudores nocturnos. La hipo-
glucemia nocturna es seguida por una excesiva respuesta
contrarreguladora, que produce una elevacin de la gluce-
mia en ayunas. El diagnstico se hace demostrando la hipo-
glucemia entre la 1:00 y las 5:00 de la madrugada (hay que
disminuir la insulina NPH precena o posterior).
Fenmeno alba: se presenta en pacientes con glucemias
altas en ayunas sin hipoglucemias nocturnas. Es de carac-
tertsticas variables y de presentacin irregular, por lo que
su manejo requiere extremo cuidado (hay que aumentar la
cantidad de insulina que se administra precena o admi-
nistrarla ames de que la paciente se acueste, en lugar de en
la precena)
Episodios de hipoglucemia: generalmente aparecen en
pacientes con un cierto grado de deterioro en sus meca-
nismos contrarreguladores y que requieren grandes canti-
dades de insulina, lo que parece disminuir el umbral de
glucemia necesaria para liberar las hormonas contrarregu-
ladoras. Generalmente se solucionan estos episodios con
la administracin por va oral de altas dosis de algn lqui-
do que contenga una buena cantidad de hidratos de car-
bono (zumo de naranja, leche o incluso 1 cucharada de
mermelada disuelta en un vaso de agua); en los casos gra-
ves se hace necesaria la administracin de glucagn (1 mg
por va intravenosa, mientras est inconsciente; luego HC
por va oral; en otros casos, aparte del glucagn, se hace
necesaria la administracin de 20 mL de glucosa al 50%).
Modificaciones en el pico de accin y en la duracin de la
accin de la insulina: generalmente se dan en aquellas
pacientes diabticas de larga data, y en cuyos casos se
deber hacer control de glucemia por hora durante 24
horas, marcando no slo la glucemia, sino tambin los
momentos de las comidas y las horas de administracin de
la insulina, de tal manera de determinar en 24 horas per-
files que revelarn el momento en que la insulina alcanza
su pico de accin retrasado y la duracin total de sus efec-
tos cuando se encuentra alargada. Muchas de estas pacien-
tes no pueden pasar a insulina humana y siguen utilizan-
do insulina bovina o porcina y el problema se debe a la
presencia de anticuerpos antiinsulina
El tratamiento con insulina debe iniciarse conjuntamente con
el plan de alimentacin, en el momento de diagnosticarse una dia-
betes gestacional tipo Bl. Cuando la edad gestacional es menor de
28 semanas, se pueden esperar 2 semanas para tratar de regular la
glucemia slo con dieta (en las A2), pero si la edad gestacional es
superior a las 28 semanas, la espera ser de slo una semana.
Cuadro 55-3. Ganancia de peso
Estado nutricional Ganancia Ganancia de
previo al embarazo de peso peso/mes
Bajo peso (IMC < 18,5) 12,5-18 kg 2,3 kg
Peso normal (IMC 18,5-24,9) 11-12,5 kg 1,8 kg
Sobrepeso (IMC 25-29,9) 7 kg 1,2 kg
Obesidad (IMC > 30) 7 kg 0,8 kg
National Academy of Science Nutrition, 2000. Modif. ALAD 2007.
Cuadro 55-4. Criterios para la insulinzacion
Glucemia basal 90 mg/dl (> 100-105 mg/dl)
Glucemia 120 mg/dl de manera repetida a la l
posprandial hora
> 113 mg/dl a las 2 horas
Glucemia < 100 mg/dl
promedio
Sospecha de macrosomia ecogrfica, aun-
Tamao fetal que las glucemias maternas sean aparen-
temente normales (hoy en discusin)
La administracin de la insulina y la dosis de sta dependen
de la gravedad y de las caractersticas de los problemas meta-
blicos. La cantidad y el tipo de insulina, el nmero de dosis y
la pauta de administracin var!an segn la respuesta de la
paciente al tratamiento. La mayoria de estas pacientes tienen
una respuesta predecible al tratamiento insuhnico, y los ajus-
tes de dosis son fciles de hacer. Son pacientes con baja ten-
dencia a la cetoacidosis o a los episodios de hipoglucemia, y los
efectos secundarios de la medicacin son raros. La insulina
humana es el preparado de eleccin para el tratamiento inicial
(cuadro 55-5)
Los hipoglucemiantes orales no deben administrarse a las
gestantes, ya que pueden inducir hiperinsulinemia fetal grave y
prolongada e hipoglucemia neonatal. Adems pueden agravar la
hiperbilirrubinemia neonatal, pues compiten por los puntos de
unin de la albmina.
Hoy se est probando utilizar la sulfonilurea (glibenclami-
da), que, si bien es una frmaco de categora C no autorizada
por la ANMAT (Administracin Nacional de Medicamentos,
Alimentos y Tecnologa Mdica) de la Argentina ni la FDA
(Food and Drug Administration) de los Estados Unidos, en un
estudio llevado a cabo en el ao 2000, sobre 400 pacientes, no
encontraron malformaciones, no se encontraron problemas
neonatales, no se encontraron hipoglucemias y no atraviesa la
placenta. Debera considerarse segura y clinicamente eficaz?
El estudio MIG TOFU compara, en mujeres con diabetes 2,
el tratamiento con insulina con el tratamiento con metformi-
na a lo largo de la gesta. Datos preliminares en 6 aos de segui-
miento (1998-2003): fisiopatolgicamente disminuye la resis-
tencia a la insulina propia de la diabetes gestaconal controla el
422 PARTE IX
Cuadra 55-5. Accin de los distintos tipos de insulina
Tipo de insulina Comienzo de accin (horas)
Humalog Lispro < 25'
Regular (Cte.) 1/4
NPH
aumento de peso y disminuye el riesgo de DM a largo plazo.
Atraviesa la placenta (se doso en cordn umbilical y puede pro-
vocar riesgos directos y riesgos indirectos a travs del funciona-
miento de la placenta. ltimamente se public el estudio
Metformin versus Insulin for the treatment of Gestational
Diabetes, en The New England Journal of Medicine, en el que
los autores se manifiestan en favor de la utilizacin de la met-
formina, debido a que los beneficios, segn este estudio, supe-
raran a los riesgos de su uso.
Los requerimientos de insulina se calculan teniendo en
cuenta las correcciones que la paciente necesit en un lapso de
48 horas de internacin, durante las cuales se corrigi la hiper-
glucemia con insulina corriente; habitualmente se calcula un
tercio de la dosis de insulina NPH en el predesayuno y el resto
en la precena, pero en realidad el requerimiento es habitual-
mente predesayuno de NPH y una pequea cantidad ( variable)
de insulina corriente antes de la comida que causa la elevacin
posprandial; se puede utilizar tambin la forma mixta
En las gestantes diabticas, no hay lugar para las pautas
variables en funcin de la glucemia. Permitir que las pacientes
modifiquen sus dosis de insulina basndose nicamente en los
valores de glucemia puede ser potencialmente peligroso. Antes
de modificarla es necesario considerar otros factores, como el
momento y la cantidad de la ltima comida, la direccin del
cambio de la glucemia, el momento en el que se administr la
ltima dosis de insulina, el tipo de insulina aplicada en la lti-
ma dosis, el momento del da o de la noche en que se obtuvo la
glucemia y la experiencia previa de la paciente en similares cir-
cunstancias
Por todo esto resulta "fundamental" en nuestras embaraza-
das diabticas el establecimiento de horarios estrictos para las
comidas y colaciones, as como tambin para la aplicacin de
las dosis de insulina, las que estarn supeditadas a esos hora-
nos
La farmacocintica de las insulinas es la siguiente
CONTROL OBSTTRICO
Se debe realizar al mismo tiempo que el diabetolgico: fun-
damentalmente en la primera consulta se har anamnesis y exa-
men fsico completo. Los estudios complementarios que se soli-
citarn en el primer trimestre del embarazo son
Rutina de embarazo normal
Coagulograma
Hepatograma
Perfil renal (uremia, uricemia, creatininemia)
Urocultivo
Pico de accin (horas) Duracin del efecto (horas)
30'-l,5 46
4a6 6a8
8 a 12 18 a 24
Proteinuria en orina de 24 horas
Alfa fetoprotena (entre las 8 y 16 semanas, y repeur a las
4semanas)
Perfil lipdico
Hemoglobina glucosilada
Fructosamina
Exudado vaginal
Papanicolaou y colposcopia
Fondo de ojo
Evaluacin neurolgica
Evaluacin cardiovascular
Tener en cuenta en cada control la curva de crecimiento fetal
por altura uterina; agregar a esto ecografa en forma peridica,
que, adems de evaluar el crecimiento, nos dar signos indirec-
tos de bienestar fetal
Evaluar peso materno, tensin arterial (TA), edemas, etctera
Ya en el 2 trimestre reevaluar a la enferma con los estudios
complementarios mnimos indispensables, pero en lo que hay
que ser estrictos es en los controles metablicos, la biometra
fetal y la salud fetal
En el 3cr trimestre realizar: ecografa mensual, cardiotocogra-
fa anteparto sin agresin ( CASA) y movrdograma desde las 32
semanas en adelante; si es posible el CASA 1 vez por semana
CRITERIOS DE INTERNACIN
Se internar a la paciente cuando aparezcan complicaciones
clnicas u obsttricas, como por ejemplo infeccin urinaria, pre-
eclampsia, descompensacin metablica, etc. Recomendamos la
internacin de la paciente para educacin con respecto a la
automonitorizacin glucmica e inicio de la insulinoterapia
TERMINACIN DEL EMBARAZO
Momento de terminacin: si bien existe el consenso de cul-
minar el embarazo a las 38 semanas, esto ser decidido sobre la
base de las complicaciones matemofetales y su evolucin. Si la
paciente desde el punto de vista metablico est controlada y
los ndices de salud y bienestar fetal son normales, se puede
esperar el parto espontneo al trmino. No existe indicacin
para que el embarazo vaya ms all de las 40 semanas de gesta-
cin confirmadas
En pacientes con mal control metablico, macrosoma fetal
o complicaciones, la interrupcin del embarazo debe ser plani-
ficada, evaluando bienestar fetal y madurez fetal, y tratando de
llegar lo ms cerca posible al trmino de la gestacin
Si se decide la interrupcin ames de las 38 semanas, previa-
mente confirmar la madurez pulmonar fetal; si no hubiera
 DIABETES MELLITUS GESTACIONAL 423

madurez y hay compromiso materno o fetal, valorar los riesgos

de acelerar la maduracin pulmonar con corticosteroides esta- Cuadro 55-6. Revaluac,n posparto
bleciendo un control estricto diabetolgico para prevenir la des-
Ayunas 126 mg/dL DIABETES
compensacin metablica
No es aconsejable el empleo de frmacos betaadrenrgicos 2 horas P75 200 mg/dL DIABETES
por va intravenosa (IV) para la amenaza de parto pretrmino,
2 horas P75 140199 mg/dL IGT
ya que aumentan la glucogenlisis y la liplisis, incrementando
as la tendencia a la acidosis metablica. La mayora de las dia- Ayunas 110125 mg/dL GAA
bticas requieren la administracin continua de insulina para 2 horas P75 < 140 mg/dL NORMAL
antagonizar los efectos diabetognicos de estos frmacos. La
morbilidad potencial del tratamiento intravenoso con frmacos NORMAL Control cada 3 aos
betaadrenrgicos en las gestantes diabticas contraindica su GAAe IGT Control annual
empleo. El de eleccin para el tratamiento inicial es el sulfato de
magnesio por va lV Cuando han cedido las contracciones, se
puede mantener el tratamiento con bloqueantes de canales cl-
cicos (nifedipina). Antes de la semana 34 de la gestacin se Si luego del nacimiento existen valores de glucemia en ayu-
puede utilizar tambin indometacina nas mayores o iguales a 140 mg% en ms de una oportunidad,
se las clasifica como DM
Vas de interrupcin Si requieren adems de la dieta otro tratamiento, y estn lac-
tando, deben hacerse insulina
Si regularizan sus glucemias se har una prueba para reclasi-
la va de eleccin es la vaginal, siempre que no ficar a las pacientes a las 6 semanas (PTOG)
haya contraindicaciones maternas o fetales. En las pacientes que normalizan su metabolismo, se reco-
mienda una glucemia anual en ayunas, evaluacin del perfil
En caso contrario, la va elegida ser la de la operacin ces- lipdico y control del sobrepeso
rea. Se recomienda en todos los casos la antibioucoterapia pre- Los anticonceptivos trifsicos no estn contraindicados, pero
via. se prefieren los combinados de baja dosis estrognica
El parto y la cesrea deben ser estrictamente monitorizados La revaluacin se realiza a las 6 semanas posparto con P75
para indicar las correcciones pertinentes (cuadro 55-6)
Si una paciente va a ser sometida a una cesrea o a una
induccin a trabajo de parto, y est con insulina NPH predesa-
yuno, sta debe suspenderse ese da; la actividad debe llevarse la DBTG contina siendo un desafo importante
a cabo de preferencia en horas de la maana y se corregir con para la perinatologa, donde confluyen los diferen-
insulina corriente y una doble va, una de las cuales permane- tes aspectos de la medicina perinatal; de ah la
cer cerrada y contendr insulina corriente por lo menos 5 Ul, importancia de la multidisciplina, y, de hecho, es
y la otra ser una dextrosa al 5% en blanco fundamental conocerla, para entenderla y tratarla.
Durante los dos primeros das del puerperio el control glu-
cmico depender de los requerimientos insulnicos de la
paciente; se puede oscilar entre controles cada 2 horas y con-
troles slo 2 veces por da. Lo habitual es que se establezcan
BIBLIOGRAFA
controles cada 6 horas Alberti KG, Zmet P, Shaw J lnternational Diabetes Federation
a consensus on Type 2 diabetes preventon. Dabetic Medicine

e Se debe promover la lactancia materna.

----------------
) 2007;(24) 451-463
En el puerperio se podr indicar la utilizacin de mtodo
anticonceptivo hormonal en forma de levonorgestrel y/o de-
sogestrel, hasta tanto el nio abandone la lactancia, en cuyo
caso se podr rotar a anticonceptivos preferentemente combi-
nados de baja dosis estrognica, evitando los progestnicos
hasta tener mayor evidencia
RECLASIFICACIN DESPUS DEL PARTO
Se deber hacer en todas las pacientes con diabetes gestaco-
nal
Dunger DB. Summary and recommendations' for the Fith
Intemational Workshop-Conference on DG. Diabetes Care
2007;305251-260
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 ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL

Justo Alonso y Fabin Rodrguez

RESEA INTRODUCTORIA

La enfermedad hemoltica perinatal contina siendo una importante causa de morbimortalidad perinatal en los pases
en vas de desarrollo pese a que existen medidas teraputicas sencillas y econmicas que determinaran su desapari-
cin. El conocimiento de esta patologa tiene un inusitado incentivo, ya que muchos de los conocimientos fisiopatol-
gicos, diagnsticos y teraputicos fueron desarrollados en las escuelas de medicina del Ro de la Plata .

. .
Mujer de 22 aos, grupo sanguneo O y Rh (D) negativo, con antecedentes obsttricos de haberse realizado dos
abortos provocados, que consulta cursando un embarazo de 32 semanas por ausencia de movimientos fetales.
Al examen fsico se destaca polihidramnios y se hace diagnstico de bito fetal. Se le solicita a usted:
- Indique el momento en que usted supone que la mujer se aloinmuniz.
- lCules son los procesos fisiopatolgicos que determinaron la muerte fetal?
- me qu manera se pudo haber evitado este desenlace?

DEFINICIN ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA

La enfermedad hemoltica perinatal (EHP) es el desarrollo de
una anemia fetal y neonatal secundaria a un fenmeno de
hemlss de origen inmunolgico. Adems de anemia el feto
presenta hidrops y puede morir. El recin nacido presenta tam-
bin ictericia. Esto ocurre como consecuencia de una aloinmu-
nizacin materna (desarrollo de anticuerpos hacia un antgeno
presente en otros individuos de la misma especie pero ausente
en el individuo) contra antgenos de membrana de los hemat-
es fetales, en respuesta a un contacto previo con el antgeno
EPIDEMIOLOGA
En la Argentina y Uruguay la tasa promedio de individuos
Rh (D) negativos es del 11-15% de la poblacin. Como se expli-
car oportunamente, slo el 16% de ellos pueden desarrollar
una respuesta inmunitaria contra el antgeno Rh (D). Adems,
las campaas de inmunoprofilaxis han logrado descender la
incidencia de mujeres aloinmunizadas que actualmente es
menor de 30 por 10.000 nacidos vivos. Asimismo, el desarrollo
de medidas teraputicas ha descendido la muerte por EHP de
56/100.000 nacidos vivos antes del ao 1970 a 1,6/100.000 en
2010 (lig. 56-l)
Para comprender la etiologa y Iisiopatologa vamos a desa-
rrollar tres conceptos: el sistema de grupos sanguneos, la aloin-
munizacin materna y la afectacin fetal
Sistema de grupos sanguneos
Los grupos sanguneos son un conjunto de antgenos de
membrana eritrocitarios y sus respectivos anticuerpos plasmti-
cos. Cuando estos antgenos se encuentran en un mismo locus
cromosmico decimos que pertenecen al mismo "sistema" En
la actualidad se han descrito 26 sistemas sanguneos con ms de
100 antgenos (p. ej., ABO, Rh, MNS, Lewis, Duffy, Kell, Kidd,
Diego, Langereis, August, Crom, etc.), De todos stos solamen-
te unos pocos son capaces de generar anticuerpos IgG (funda-
mentalmente de los subtipos IgGl y lgG3). que son los nicos
capaces de atravesar la placenta y fijarse a los eritrocitos fetales,
y por ende capaces de provocar una EHP.
El sistema ABO es el que ms frecuentemente genera EHP
(1 de cada 150 nacimientos, que representa los dos tercios de
todas las EHP), pero su entidad suele ser leve a moderada con
muy buen pronstico. Clnicamente se caracteriza por manifes-
tarse en la etapa posnatal, frecuentemente luego de las primeras
426 PARTE IX

Mortalidad por EHFN

1946
Exanguino
80 1963
transfusin
Transfusin
70 Diamond
intrauterina
Wallenstein
Liley
60
1957
50

%40 1965
lnmunoprofilaxis
30 Landsteiner Freda 1983
Wiener Cordocentesis
20
Daffos
10
o-1----,--.===::::::::,:;,,----,.--..
1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020

ao
Fig. 56-1. Evolucin de la mortalidad perinatal por enfermedad hemoltica fetoneonatal (EHFN). Los avances diagnsticos y tera-
puticos ms importantes motivaron que actualmente esta patologa sea una rareza.

36 horas de vida, por anticuerpos anti-A o anti-B inmunes del
tipo lgG, generalmente de madres del grupo O con fetos A o B
Otros sistemas sanguneos capaces de generar anticuerpos lgG
son el Kell, Duffy, Kidd, MNS, Lutheran y Diego, los que en
algunas oportunidades pueden ser los causantes de EHP
El sistema Rh es el que ms frecuentemente produce aloin-
munizacin y EHP grave, fundamentalmente por el antgeno D,
por lo que se ha tomado como ejemplo para explicar la fisiopa-
tologa de la EHP, y que describiremos a continuacin
Este sistema fue descrito en el ao 1940 por Landsteiner y
Wiener en el mono Macacus Rhesus, del cual toma su nombre
"Rh", Presenta cinco antgenos: CcDEe. Los antgenos C y E pre-
sentan dos alelos, sin embargo el D presenta uno solo de tal
manera que cuando est presente se denomina Rh (D) positivo
y cuando est ausente es Rh (D) negativo. El gen que codifica al
antgeno (D) es dominante, por lo que cuando un individuo es
Rh (D) positivo puede ser homocigoto dominante o heterocgo-
to; sin embargo, para ser Rh (O) negauvo es imperativo ser
homocigoto recesvo. Se desprende de este concepto que la
madre debe ser siempre hornociguca recesiva para ser Rh (D)
negauvo.
No obstante, el padre Rh (D) positivo puede ser homocig-
uco dominante o heterociggico. En la primera situacin su
descendencia siempre ser Rh (D) positiva (heterocigoto) y en
la segunda situacin cada descendiente tendr 50% de posibili-
dades de ser Rh (D) positivo (heterocigoto) o negativo (horno-
cigoto recesivo) (fig. 56-2).
Todos los sistemas presentan variantes anugnicas raras y
poco frecuentes, lo cual tambin sucede en el sistema Rh. Dos
alelos poco frecuentes del antgeno C es el Cw y el Cx. Con el
antgeno D sucede algo especial y es que a veces el eritrocito
presenta menos sitios antignicos en su superficie determinan-

Padre Rh (+) Madre Padre Rh (+) Madre

homocigtico Rh (-) heterocigtico Rh (-)

Fig. 562. Heredabilidad del carcter Rh (D). Si el padre es Rh (D) positivo homocigoto, todos los hijos sern Rh (D) positivo hete-
rocigotos. Si el padre es Rh (D) positivo heterocigoto cada hijo tendr 500/o de chance de ser Rh (D) positivo heterocigoto y 50% de
ser Rh (D) negativo. Si el padre y la madre son Rh negativos (siempre homocigotos), todos los hijos sern Rh (D) negativo (stos
no figuran en el esquema).

do lo que se conoce como D "dbil", denominado "Du cuanti-
tativo" (el individuo debe ser considerado como Rh [DI positi-
vo). Otras veces el fallo es cualitativo, menos frecuente an,
cuando al antgeno D le falta una parte (eptopo), por lo que
esos individuos si se ponen en contacto con antgenos Rh (D)
normales pueden desarrollar una respuesta inmunitaria contra
el eptopo que ellos no poseen, de tal forma que deben ser con-
siderados como Rh (D) negativos. Un ejemplo de esto es la
variante Rh (Dv1) que difiere de la protena D normal en tres
aminocidos de la porcin extracelular
Aloinmunizacin materna
Para que se produzca el fenmeno de aloinmunizacin un
individuo Rh (D) negativo debe ponerse en contacto con ant-
genos Rh (D) positivos
Esta condicin es necesaria, pero no siempre suficiente ya
que solamente 16% de los individuos Rh (D) negativos se
encuentran en condiciones inmunolgicas de desarrollar una
respuesta inmunitaria anti-(D) (fenmeno de tolerancia inmu-
nolgica), y cuando existe incompatibilidad ABO entre la madre
y el feto este riesgo disminuye a 1,5-2% (esto se debe a que los
eritrocitos fetales Rh (D) positivos son destruidos rpidamente
por los anticuerpos lgM anti-A o anti-B maternos al entrar en la
circulacin materna y, por lo tanto, no logan inmunizar contra
el sistema Rh)
Tambin es necesaria una cierta cantidad de antgenos para
que el sistema inmunitario se active y genere una respuesta
inmunitaria; la dosis mnima para producir una inmunizacin
primaria es de 0,01 a 0,03 ml de eritrocitos fetales Rh (D) posi-
tivos, lo que equivale a un glbulo rojo cada cien mil maternos
Existen varias situaciones en las cuales se puede producir
Hemorragia feto materna
sta es la forma ms frecuente de aloinmunizacin y por
ende la de mayor relevancia en obstetricia-neonatologa. Con
las tcnicas actuales se detectan eritrocitos fetales en la circula-
cin materna en todos los embarazos, lo que es explicado por
la efraccin habitual de trozos de trofoblasto a la circulacin
materna y la ruptura de la delgada membrana placentaria que
separa la circulacin fetal de la materna. Sin embargo, afortu-
nadamente, la mayora de la veces estas hemorragias son de
escasa entidad y por lo tanto incapaces de aloinmunizar a la
madre
La entidad de la hemorragia puede verse incrementada cuan-
do existe dao placentario previo o extenso, como sucede en
algunas condiciones patolgicas (aborto, preeclampsia, trauma-
tismos, placenta previa, desprendimiento prematuro de placen-
ta normoinserta (DPPNI), versin externa, amniocentesis y
biopsias vellositarias, extraccin manual de la placenta, gesta-
cin mltiple, bito fetal, etc.), lo que acrecienta la probabilidad
de aloinmunizacin
Con el aborto pasa algo particular, ya que el antgeno Rh (D)
aparece en el eritrocito del embrin a partir del da 38 (novena
semana), momento a partir del cual ya puede aloinmunizar a la
mujer gestante. Esta alternativa hay que tenerla presente en los
abortos, embarazos ectpicos y molas hidatiformes (es discuti-
ble si una mola no embrionada puede aloinmunizar).
ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL 427
Transfusiones de sangre, hemoderivados
y trasplantes de rganos
Los procedimientos de seguridad inrnunohematolgicos
actuales de los bancos de sangre hacen muy improbable que se
transfunda sangre y/o hemoderivados incompatibles de los sis-
temas ABO-Rh; sin embargo, en algunas situaciones de emer-
gencia podra ocurrir por necesidad esta situacin. Es ms fre-
cuente que la incompatibilidad sea con los antgenos CcEe del
sistema Rh o del Kell, los cuales no suelen ser testeados rutina-
riamente. Los anticuerpos arui-Kell producidos generalmente
por transfusiones de hemoderivados previos a la gestacin pro-
ducen una hemlisis fetal cuando el feto es K positivo. En esta
situacin se produce una supresin de la eritropoyesis a nivel
medular, lo que explica que estos fetos suelen tener menos ret-
culocitos y normoblastos con una anemia ms severa, pero con
menos hiperbilirrubinemia que los fetos aloinmunizados del
sistema Rh. En el trasplante de rganos fundamentalmente se
considera la compatibilidad HLA (antgeno de histocompatibi-
ldad humana) y ABO, y no siempre se puede acceder a rganos
tambin compatibles con el sistema Rh, por lo que la posibili-
dad de que se produzca un trasplante de rgano no compatible
con el sistema Rh no es infrecuente. La inmunosupresin que
reciben estos pacientes suele protegerlos, pero desafortunada-
mente esto no siempre sucede
Intercambio de agujas o
productos contaminados con sangre
Cuando el drogadicto utiliza jeringas para administrarse dro-
gas intravenosas puede quedar sangre en la aguja o dentro del
mbolo de la Jeringa hipodrmica. Si esta persona es Rh (D)
positiva y posteriormente comparte la jeringa con otra persona
Rh (D) negativa existe la posibilidad de que esta ltima se aloin-
munice (adems de contagiarse de otras enfermedades de trans-
misin sangunea como HIV y hepatitis B). Esta modalidad
tiene la caracterstica de que la mujer puede desarrollar una
EHP de gran entidad en el primer embarazo, ya que la estimu-
lacin repetida genera grandes cantidades de anticuerpos
Planes de profilaxis ineficaces
La mala implementacin de programas de profilaxis durante
el embarazo y despus del nacimiento o aborto es una causa
inadmisible de aloinmunizacin materna. Remitimos al lector a
la seccin de Profilaxis en este mismo captulo
Afectacin fetal
Cuando una mujer RH (D) negativa estuvo en contacto con
una cantidad suficiente cuantitativa y cualitativamente de ant-
genos Rh (D) positivos, y ella pertenece al 16% con capacidad
de generar una respuesta inmunitaria de aloinmunizacin, se
dice que la mujer esta aloinmunizada contra el antgeno Rh (D)
En este primer contacto, el sistema inmunitario genera una res-
puesta mediada por anticuerpos inmunes del tipo lgM, los cua-
les son un pentmero de 900 kDa, los cuales no pueden atrave-
sar la placenta dado su gran tamao. Como hemos comentado.
esta situacin se puede presentar en abortos, hemorragia feto-
428 PARTE IX
materna, transfusiones de hemoderivados o trasplantes, al com-
partir jeringas o ante la falta de teraputicas profilcticas.
En el caso de la hemorragia fetomaterna, los anticuerpos
anti-Rh (D) generados del tipo lgM (respuesta inmunitaria pri-
maria) no pueden atravesar la placenta y fijarse a los eritrocitos
fetales, por lo cual no se producir una EHP
Una vez desaparecido el antgeno, quedarn clulas inmunes
memoria anti-Rh (D). Ame una nueva exposicin al antgeno
Rh (D), como puede suceder en una hemorragia fetomaterna
en un nuevo embarazo, se desarrollar una respuesta inmunita-
ria exuberante (secundaria) con predominio de lgG, las cuales
pueden atravesar la placenta dado su pequeo tamao de 180
kDa. Incluso existe un sistema de transporte activo placentario
de lgG que optimiza la transferencia
Una vez en el sistema circulatorio fetal, las lgG se unirn por
la porcin Faba los antgenos Rh (D) de la superficie eritrocita-
ria y determinarn que estos eritrocitos se encuentren sensibili-
zados. Los eritrocitos sensibilizados son captados por los
macrt'>fagos del sistema reticuloendotelial a travs de la porcion
Fe de la lgG y destruidos en el bazo fetal (hernlisis extravascu-
lar) provocando anemia, hipooncosis e hiperbilirrubinemia
indirecta.
Anemia
La anemia produce hipoxia, que acta a travs de la eritro-
poyetina renal estimulando la mdula sea fetal para aumentar
la eritropoyesis y de esta manera generar mayor cantidad de eri-
trocitos. Cuando la anemia es muy importante, la eritropoyesis
comienza a enviar al torrente sanguneo clulas inmaduras (eri-
troblastos y reticulocitos), los cuales bajo ciertas circunstancias
pueden agravar ms an la hipoxia dada su pobre capacidad de
transporte de oxigeno
El estmulo eritropoytico puede llegar a ser tal, que en oca-
siones se produce una eritropoyesis extramedular en el hgado
y bazo, y en ocasiones de severidad extrema, en placenta, rio-
nes, intestino, cerebro y piel.
Cuando el mecanismo compensador de la hipoxia se ve
sobrepasado, puede ocurrir insuficiencia cardaca y aumento de
la presin venosa central
Hpooncoss
La transformacin heptica en tejido hematopoytico inter-
fiere en la capacidad funcional del hgado, el cual deja de pro-
ducir protenas en cantidades suficientes provocando hipoon-
cosis, retencin hidrosalina y dficit de vitamina K. El dficit de
vitamina K produce alteraciones en la coagulacin, con lesiones
hernorragtparas que aumentan la anemia. La retencin hidrosa-
lina aumenta la volemia, la cual diluye las pocas protenas exis-
tentes, lo que agrava an ms la insuficiencia cardiaca creando
un circulo cerrado de empeoramiento que desemboca en lacre-
acin de un tercer espacio en peritoneo, tejido subcutneo,
pericardio y pleura, situacin denominada hidropesa fetal con
una altsima mortalidad, un verdadero estado pre-mrtem. En
estas condiciones, se producen adems polihidramnios, edema
placentario y de cordn umbilical, lo que agrava an ms el
intercambie de oxgeno y nutrientes y contribuye al desenlace
de muerte fetal
Hperb/rrubnema
La hernlisis provoca aumento de las bilirrubinas con pre-
dominio de la fraccin indirecta (no conjugada), que para ser
excretada debe ser conjugada a nivel heptico por la enzima
glucoronil transferasa. En el feto es transportada en la sangre
por la albmina y la alfa Ietoprotena. En las primeras etapas de
la enfermedad, el gradiente de concentraciones de albmina
entre la madre y el feto provoca el pasaje de la bilirrubina indi-
recta a la circulacin materna, y es conjugada en el hgado
materno y por ella excretada. En situaciones de hipooncosis, la
liposolubilidad de la bilirrubina indirecta y el gradiente de con-
centracin entre la circulacin materna y fetal determinan el
pasaje a la circulacin materna, y es conjugada por el hgado
materno. Ambas situaciones determinan que en la etapa fetal,
independientemente del grado de hernlisis, la bilirrubina indi-
recta sea conjugada por el hgado materno y por ella excretada,
de tal forma que las concentraciones plasmticas fetales se man-
tienen en rangos de normalidad. Es importante destacar que,
dada la liposolubilidad de la bilirrubina indirecta fetal, sta
difunde a travs del cordn umbilical, la piel y las secreciones
traqueales y pulmonares hacia el lquido amnitico, por lo que
la concentracin de bilirrubina en el liquido amnitico es un
parmetro indirecto de hernlisis fetal.
Si el feto no muere en el tero, una vez nacido la hiperbili-
rrubinemia indirecta secundaria a la hernlisis determinada por
la sensibilizacin de los eritrocitos es agravada por la hemlisis
fisiolgica de los eritrocitos por presentar hemoglobina fetal
(HbF). Esta hiperbilirrubinemia indirecta debe comenzar a con-
jugarse en el hgado fetal, el cual suele presentar cierta inmadu-
rez, con deficiencia de la enzima glucoronil transferasa en con-
diciones normales, agravada si presenta transformacin hema-
topoytica. La prematurez, la acidosis, la hipooncosis, la hipo-
xia, la infeccin y algunos frmacos pueden aumentar la bili-
rrubina libre, agravando an ms el cuadro clnico. En estas
condiciones, el mecanismo metabolizador heptico se desbor-
da, con la consecuencia de aumento de las concentraciones de
bilirrubina indirecta en el recin nacido. La bilirrubina indirec-
ta libre (no unida a la albmina) difunde fcilmente a los teji-
dos y de all a las clulas desacoplando la fosforilacin oxidati-
va, acelerando la gluclisis y reduciendo la sntesis proteica. La
bilirrubina indirecta libre tambin atraviesa la barrera hemato-
enceflica fcilmente, favorecida por el aumento de la permea-
bilidad tpica del estado neonatal, tiene cierta predileccin por
los ncleos grises de la base y determina una encefalopata irre-
versible denominada kernicterus (fig. 56-3).
CLNICA
Es importante destacar que esta cadena de acontecimientos
es totalmente asintomtica para la madre, ya que sus efectos
patolgicos suceden exclusivamente a nivel fetal y sus anexos,
salvo que se produzca un polhidramnios severo
Como ya fue explicado, una mujer Rh (D) negativa se aloin-
muniza cuando es puesta en contacto con una cantidad sufi-
ciente (cualitativa y cuantitativamente) de antgenos Rh (D)
positivos, y si esa mujer pertenece al 16% capaz de generar una
respuesta inmunitaria anti-Rh (D). En el primer contacto anti-
gnico genera una respuesta inmunitaria mediada por lgM, la

Fig. 56-3. Fisiopatologa de la enfer-
medad hemoltica perinatal (EHP).
PVC, presin venosa central.
cual no puede atravesar la placenta, por lo que el feto no se ver
afectado. Ame posteriores exposiciones antignicas. las que sue-
len suceder en los embarazos siguientes, la memoria inmunol-
gica determinar una intensa produccin de anticuerpos de lipa
IgG. stos atraviesan la placenta, entran en la circulacin fetal y
se fijan a los antgenos Rh (D) eritrocitarios fetales produciendo
su hemlisis
En una primera etapa, el feto aumenta la eritropoyesis medu-
lar y no detectamos alteraciones clnicas evidentes; sin embargo,
ya podemos encontrar a nivel del lquido amnitico cantidades
elevadas de bilrrubina indirecta secundaria a la hernlisis extra-
vascular aumentada. En etapas posteriores, de mayor severidad de
anemia fetal, podemos observar a nivel del feto mediante ecogra-
fa una hepatoesplenomegalia, y luego evidencia de insuficiencia
cardaca fetal (cardiomegalia y alteraciones en el flujo sanguneo
en el conducto venoso). En etapas terminales se puede observar
hidropesa fetal (edema subcutneo, ascitis, derrame pleural y
pericrdico, polihidramnios, edema de cordn umbilical y de pla-
centa) y, finalmente, el cuadro provoca la muerte fetal
DIAGNSTICO
Existen dos diagnsticos que deben ser realizados: de aloin-
munizacin materna y de afectacin fetal (fig. 56-4)
Diagnstico de aloinmunizacin materna
Ante una gestante de grupo Rh (D) negativo el primer diag-
nstico que debemos realizar es saber si est aloinmunizada
Esta evaluacin comienza con una correcta anarnnesis en la pri-
ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL 429
Eritrocitos
+i lgG materna
fetales
sensibilizados
Excrecin
mera consulta del embarazo, interrogando en forma exhaustiva
los antecedentes obsttricos de la mujer embarazada: abonos
provocados o espontneos, embarazos, muertes perinatales,
recin nacidos con ictericia y tipos de tratamientos realizados,
inmunoprofilaxis con inmunoglobulina ami-D. Tambin debe
interrogarse la posibilidad de haber recibido transfusiones de
hemoderivados, accidentes, trasplantes y drogadiccin intrave-
nosa, etc. En esta consulta se debe solicitar el grupo sanguneo
ABO y Rh junto con la investigacin de anticuerpos irregulares
(recordar que la madre puede estar aloinmunizada a antgenos
poco frecuentes pero que tambin pueden generar EHP)
Tambin es til conocer el grupo sanguneo del padre del emba-
razo, y de ser Rh (D) positivo investigar la cigocidad
Prueba de Coombs
El examen que utilizamos para saber si la gestante se
encuentra aloinmunizada es la prueba de Coombs, en su varie-
dad directa al recin nacido e indirecta a la madre. Aunque no
es especfica, se usa mucho por ser rpida, sencilla y de bajo
Prueba de Coombs directa
La prueba consiste en la exposicin in vitre de los eritrocitos
por estudiar a un "anti-suero" (suero de Coombs) que contiene
anticuerpos antiinmunoglobulina humana; si existen anticuer-
pos en la membrana de los eritrocitos, la unin del suero de
Coombs con estos eritrocitos ocasiona una reaccin inmediata
de aglutinacin
430 PARTE IX
Si la prueba es positiva significa que los eritrocitos retales del
recin nacido presentan en su superficie anticuerpos maternos
Esta prueba se utiliza tambin para identificar la anemia heme
ltica autoinmune del adulto
Prueba de Coombs indirecta
A diferencia de la prueba de Coombs directa, la prueba indi-
recta se basa en la "incubacin" del suero del paciente con una
muestra de sangre tipo O Rh positivo, y posteriormente se pro-
cede a administrar el suero de Coombs. A diferencia de la prue-
ba directa, en la prueba indirecta se busca la presencia de anti-
cuerpos antieritrociarios en el suero del paciente. Si la prueba es
positiva significa que en el suero materno existen anticuerpos
circulantesanti-Rh(D).
El resultado de la prueba de Coombs es cualitativa (positiva
o negativa) y cuantitativa (en forma de diluciones, por ejemplo
1/2, 1/4, 1/8, 1/16, 1/32, y as sucesivamente). A mayor dilu-
cin se entiende que existe en la paciente mayor cantidad de
anticuerpos, aunque esta cantidad no es indicadora de la seve-
ridad de la hemlisis fetal
Si la mujer presenta una prueba de Coombs indirecta positi-
va se debe investigar cul o cules anticuerpos estn presentes,
y por tanto el o los antgenos correspondientes, sabiendo que en
la mayora de las veces es el antgeno D del grupo Rh.
Actualmente se han descrito tcnicas especficas como la
Fig. 56-4. Algoritmo diagnstico
de afectacin materna y de enfer-
medad hemoltica perinatal (EHP).
inmunoprecipitacin en gel o microplaca, que pueden utilizar-
se en lugar de la prueba de Coombs.
En el caso de gestantes con prueba de Coombs indirecta
negativa en el primer control se recomienda evaluar segn
grupo Rh (D)
Si la mujer es Rh (D) positiva no se debe repetir investiga-
cin de anticuerpos irregulares, en esta gestacin
Si la mujer es Rh(D) negativa se debe repetir la investiga-
cin a las 20, 24, 28, 32 semanas siempre que mantenga resul-
tados negativos y/o hasta recibir inmunoprofilaxs antenatal.
Despus de recibir inmunoprofilaxis antenatal no debe repetir-
se el estudio durante 8 semanas ya que dar positivo
En el caso de gestantes con prueba de Coombs indirecta
positiva debe iniciarse en forma urgente la evaluacin de pro-
babilidad de afectacin fetal con estudios no invasivos e invasi-
Diagnstico de afectacin fetal
La tecnologa actual permite detectar DNA fetal en la circu-
lacin materna (se cree que del 2-6% del DNA circulante en la
madre es de origen fetal); de esta manera se puede conocer el
grupo sanguneo fetal mediante la identificacin del gen Rh (D)
en la sangre materna. En la actualidad esta tecnologa no est
disponible en la mayora de nuestros centros asistenciales pero
se espera contar con ella a la brevedad.
 ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL 431

Desde el punto de vista inmunohematolgico debe evaluar-
se el ttulo del/los anticuerpos irregulares matemos detectados
una vez al mes mediante prueba de Coombs indirecta. Si bien
un incremento en las diluciones no tiene por qu relacionarse
en forma directa con el grado de afectacin fetal, sugiere cam-
bios en la respuesta inmunitaria materna que justifican manio-
bras invasivas de valoracin fetal
Las tcnicas para valorar el grado de afectacin fetal pueden
ser no invasivas e mvasivas
No invasivas
Ecografa
La ecografa obsttrica es una tcnica no invasiva, relativa-
mente econmica, que detecta afectacin fetal en etapas tardas
(hepatoesplenomegala, ascitis, derrame pleural y pericrdico,
edema subcutneo, edema de cordn, edema placentario y poli-
hidramnios), cuando el feto ya presenta una insuficiencia car-
daca importante
Doppler fetal
El Doppler fetomaterno placentario que se realiza habitual-
mente en obstetricia (que analiza las resistencias al flujo en las
arterias umbilicales y cerebral media) no es una buena tcnica
para valorar el estado de salud fetal del feto con EHP, ya que la
anemia fetal y la hemodilucn modiftcan los flujos de tal forma
que son difcilmente evaluables. ltimamente se ha desarrolla-
do una tcnica que es la medida de la "velocidad mxima sist-
lica de la arteria cerebral media fetal", con una muy buena
correlacin con el grado de anemia fetal. Esta tcnica ha tenido
gran aceptacin ya que permite medir el grado de anemia
mediante una tcnica no invasiva y ha desplazado a la espec-
trofotometrfa del liquido amnitico como tcnica diagnstica
(fig. 56-5)
Cardotocograma basal fetal
Los fetos con anemia de gran severidad pueden tener un
patrn cardiotocogrfico de tipo sinusoidal con escasa variabili-
dad, cuya aparicin es frecuente ver en situaciones pre-mrtem
Invasivas
Amnocentess
La amniocentesis es un procedimiento invasivo que consiste
en una puncin trans-paneroabdominal con la intencin de
extraer una muestra de lquido amnitico. Este examen permi-
te determinar el complemento cromosmco, el ndice leciti-
na/esfingomielma y la presencia de fosfatidilglicerol, el grupo
sanguneo fetal, y un parmetro indirecto de hemlisis fetal: "la
concentracin de bilirrubina" sta se mide mediante un espec-
trofotmetro a los 450 nm de densidad ptica (DO), calculan-
do el exceso de bilirrubina (i'. DO) comparado con un ernbara-

120

110

100

90

80
::;;
o
,,: 70
<1>
'o
.,j 60
E
50
Ji
40

30

20

10

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Edad gestacional (semanas)

Fig. 56-5. Representacin de la velocidad mxima de la arteria cerebral media (ACM). Basado en Detti L, et al. Doppler ultrasound
velocimetry far timing the second intrauterine transfusion in fetuses with anemia from red cell alloimmunization. Am J Obstet
Gynecol 2001 Nov;185(5):1048-1051.
432 PARTE IX
0,20
Riesgo de muerte itrauterina
0,12 +-----=--=""""-----------"'--------+ 0,12
0,10 +--------__.,,.,
o
;;j 0,08 +-----------------------"or-0,08
14 16 18 20 22 24 26 28 30
Semanas de gestacin
zo normal. Este valor asi calculado es trasladado al grfico de
Queenan (o Liley), ubicando la edad gestacional en el eje de las
abscisas y la DO 450 nm en el de las ordenadas (fig. 56-6)
La amniocentesis es un procedimiento de seguridad proba-
da. En la Unidad de Medicina Prenatal del Hospital Perera
Rossell de Montevideo contamos con cifras de abono con infec-
cin o sin ella de 1 :200 procedimientos, infeccin de 1: 1.000,
dao fetal, hidrorrea y sangrados en cifras despreciables esta-
dsticamente.
La primera amniocentesis se realiza de forma individualiza-
da de acuerdo con cada caso clnico, generalmente despus de
las 24 semanas de edad gestaconal, aunque se puede realizar a
partir de las 16 semanas cuando la mujer presenta un antece-
dente de hidropesa fetal en etapas tempranas del embarazo
Posteriormente vamos a repetir la arnnocentess de acuerdo
con el resultado hallado en el grfico de Queenan: si cae en la
zona baja, repetimos a los 15 das y, si se mantiene estable, repe-
timos al mes con controles mediante tcnicas no invasivas hasta
que termine su embarazo. Si la tendencia es ascendente o si en
la primera amniocentesis la determinacin cae en zona media o
alta, debemos pasar a la realizacin de la cordocentess.
Cordocentesis
ste es un procedimiento invasivo que consiste en una pun-
cin transparieto-abdommal, bajo control ecograflco, a los efec-
tos de extraer una muestra de sangre fetal obtenida de la vena
umbilical fetal. Tiene la ventaja, con respecto a la amniocente-
0,20
4 0,10
Fig. 56-6. Variaciones en la densi-
dad ptica del liquido amnitico
por la existencia de anticuerpos
anti-Rh, Basado en Queenan J,
Tomai T, Ural S, King J. Deviation in
amniotic fluid optical density at
a wavelength of 450 nm in Rh-
immunized pregnancies from 14 to
40 weeks gestation: A proposal for-
32 34 36 38 40 clinical management. Am J Obstet
Gynecol 1993;168:1370-1376.
sis, de que permite valorar la anemia fetal y sus consecuencias
de una manera directa mediante el hernatocruo, la concentra-
cin de hemoglobina, reticuloctosis y bilirrubinemia. Y de ser
necesario, es teraputica ya que se puede realizar una transfu-
sin sangunea fetal y de inmunoglobulina.
La cordocentesis es una tcnica que presenta la siguiente
morbilidad, segn los datos de la Unidad de Medicina Prenatal
del Hospital Pereira Rossell de Montevideo: muerte fetal intrau-
terina 1-5%; rotura de membranas ovulares, menos del 0,5%;
sangrado del cordn (mayor de 2 minutos), 2%; parto de pre-
trmino, dao fetal e infeccin ovular, despreciable estadstica-
TRATAMIENTO
Tratamiento del feto
Si el feto presenta afectacin, la mujer debe recibir acelera-
dores de la madurez pulmonar del tipo dexametasona a las 28
y 32 semanas, por el riesgo de prernarurez aumentada
Si las amniocemesis arrojan resultados de delta DO que se
encuentran en las zonas l y 2 de Queenan, el embarazo puede
continuar hasta el trmino con los cuidados de cualquier emba-
razo normal. Si la amniocemesis determin que hubo que rea-
lizar cordocentesis, la necesidad de transfusin y nuevas cordo-
centesis estn relacionadas con el hernatocrito (Hto): valor de
hematocrito en la primera cordocemesis, cociente hernatocri-

to/edad gestacional, clculo de la cada semanal del hematocri-
to y valoracin del flujo mximo de la arteria cerebral media
Segn el resultado de hematocrito fetal
Hematocrito menor de 30%: el planteo teraputico consis-
te en transfusin intrauterina (TlU) de sangre para tratamiento
de la anemia, ms gammaglobulina humana en altas dosis cuya
finalidad es disminuir la hemlisis para as mejorar el impacto
de la transfusin sangunea. Repetimos la cordocemesis a los 7
das para calcular la calda semanal del Hto, que a partir de este
momento se va a transformar en la gua para las futuras TIU.
llegadas las 34 semanas de edad gestacional o la madurez pul-
monar fetal (de acuerdo con la presencia de fosfaudlglcerol o
una relacin lecitina/esfignomielina en el lquido amnitico), se
interrumpir el embarazo.
Hematocrito entre 30 y 40%: se proceder a realizar TIU
slo con gammaglobulina humana. Se continuar con segui-
miento de salud fetal mediante tcnicas no invasivas y se reali-
zar nueva cordocentesis en 3 semanas aproximadamente. Si en
esta nueva determinacin encontramos un Hto inferior a 30%,
continuamos con el esquema arriba mencionado. Si por el con-
trario encontramos un HlO igual o superior a 30%, una vez
comprobada la madurez pulmonar fetal se proceder a inte-
rrumpir la gestacin, lo ms cerca del trmino posible.
Hematocrlto mayor de 40%: estamos frente a un feto con
enfermedad hemoltica leve, y no se realiza TlU. Se debe reali-
zar seguimiento estricto de la salud fetal y, dependiendo de la
edad gestacional, eventualmente una nueva cordocentesis a los
30 das para revalorar la situacin fetal. Cuando llegue al trmi-
no de la gravidez se proceder a la interrupcin del embarazo
Tratamiento del recin nacido
Existen tres formas clnicas de presentacin de la EHP, segn
el grado de ictericia, anemia, signos de insuficiencia cardiaca e
hidropesa fetal: leve, moderada o severa
La paraclfnica mnima para solicilar ser: tipificacin san-
gunea, prueba de Coombs directa, concentracin de hemoglo-
bina, hematocrito y bilirrubinemia
Exanguinotransfusin
Se emplea en el tratamiento de la EH P severa pues corrige la
anemia, elimina los hemates unidos a las inmunoglobulinas, as
como las inmunoglobulinas libres y reduce la carga de bilirru-
bina al remover los productos liberados por la hernlisis entro-
citaria. La administracin de albmina (1 g/kg) antes de la exan-
guinotransfusin o la adicin de albmina (4-6 g) a la sangre
usada para la exanguinotransfusin podra incrementar la can-
tidad de bilirrubina removida en el 35% del total de la bilirru-
bina corporal, por eliminacin de bilirrubina del espacio intra-
vascular.
Fototerapia
Los mecanismos por los cuales la fototerapia disminuye los
niveles sricos de bilirrubina incluyen Iorooxidacin y fotoiso-
merizacin de la bilirrubina. La bilirrubina en solucin es oxi-
dada por la luz visual en la linea azul del espectro (luz solar o
lmpara fluorescente) en fotobilirrubina, la cual se produce en
grandes cantidades, es soluble en agua, no txica y se excreta
ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL 433
por la bilis, y la lumirrubina, la cual se produce en pequeas
cantidades y es excretada rpidamente por la orina y la bilis. La
lumirrubina es el factor ms importante en la reduccin de los
niveles de bhrrubna srica por fototerapia. Generalmente debe
aplicarse cuando los niveles de bilirrubina srca estn entre
250 y 300 umol/L, Debe tenerse presente que en el tratamiento
con fototerapia puede haber un factor de deshidratacin, por lo
que es fundamental cuidar el estado de deshidratacin de estos
nios
PREVENCIN
lnmunoprofilaxis antenatal
Primero y segundo trimestre
En presencia de hemorragias del primer trimestre (aborto,
embarazo ectpico, enfermedad trofoblstca gestaconal), biop-
sia vellositaria o amniocentesis, administrar de 50 a 120 g de
inmunoglobulina anti-O si la edad gestacional es menor de 13
semanas. Si la edad gestacional es mayor de 13 semanas, la
dosis ser de 240 a 300 g.
Tercer trimestre
Se ha determinado en varios estudios clnicos que la admi-
nistracin de inmunoglobulina anti-O disminuye la inmuniza-
cin contra el anugeno D de 13 a 1-2% cuando se administra
en el puerperio nicamente. Este riesgo desciende a 0,1 % si
adems se realiza profilaxis prenatal entre las 28 y 32 semanas
de embarazo en forma rutinaria. Se plantean 2 alternativas de
inmunoprofilaxis anti-O, que son igualmente eficaces en cuan-
to a la prevencin antenatal: dosis de entre 100 y 120 g por va
IM a la semana 28 y a la semana 34, o una dosis de 240 a 300
g por va lM entre la semana 28 y 34. Tambin se puede admi-
nistrar la inmunoglobulina anti-O por va intravenosa si la pre-
paracin del producto lo permite, pero en este caso es necesa-
ria una dosis menor
lnmunoprofilaxis posaborto
Existe coincidencia mundial sobre la conveniencia de admi-
nistrar inmunoglobulina anti-Den las purperas Rh (D) negati-
vas que han tenido un recin nacido Rh (D) positivo
Se sugieren varios esquemas de administracin de inmuno-
globulina anti-O en el puerperio. la dosis varia de acuerdo con
la va de administracin. Es suficiente una dosis de 120 g por
va intravenosa para evitar la aloinmunizacin posparto, o por
el contrario una dosis intramuscular de entre 240 y 300 g.
BIBLIOGRAFA
Alonso J. Decaro J. Marrero A, Lavalle E, Martell M, Cuadro JC.
Repeated direct fetal intravascular highdose immunoglobulin
therapy for the treatment of Rh hernolyuc disease. J Perinat
Medicine 1994; 22:415-419
Margulies M, Voto lS, Mathet E. High-dose intravenous lgG for
the treatment of severe rhesus alloimmunization. Vox Sang
1991; 61(3):181-189.
 RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
Miguel Huespe

RESEA INTRODUCTORIA

El crecimiento fetal prenatal es un proceso dinmico, ms rpido que cualquier otro perodo de lo vida; por este moti-
vo se troto de lo etapa ms vulnerable poro el feto.
Esto patologa se clasifico o partir de patrones clnicos, poro as poder evidenciar lo patologa causante de este retraso
en el crecimiento fetal.
Se utilizan poro su diagnstico parmetros clnicos, ecogrficos y de laboratorio que, interpretados de manero correc-
to y o tiempo, confirman el retraso de crecimiento y evidencian complicaciones fetales asociados o esto patologa
poro determinar los conductos y el manejo obsttrico en codo coso
Lo morbimortolidod perinotol se encuentro incrementado en 7 veces en fetos con restriccin de crecimiento compara-
do con el normal (fig. 57-1).

DEFINICIN til. El lupus puede afectar al embarazo en cualquier

Es una condicin heterognea, en virtud de la cual el feto es
incapaz de alcanzar su potencial de crecimiento para su edad
gestacional, mientras el peso se encuentra por debajo del per-
centil 10 (fg. 57-2)
ETIOLOGA
Podemos agrupar las causas de restriccin del crecimiento
intrauterino (RCIU) en tres grupos: maternas, fetales y placen-
Causas maternas
Preeclampsia: cuadro caracterizado por hipertensin arte-
rial, edemas y proteinuria a partir de la semana 24 de ges-
tacin
Hipertensin crnica: hipertensin diagnosticada ames de
la semana 20 de gestacin, que se mantiene 12 semanas
posparto, o paciente con diagnstico de hipertensin pre-
via al embarazo.
Nefropata crnica: esta enfermedad puede repercutir
sobre el embarazo y el mismo embarazo puede agravar la
enfermedad preexistente. La alteracin de la funcin renal
normal lleva a la elevacin de la presin arterial
Enfermedades del colgeno
LES (lupus eritematoso sistmico): es una enfermedad
que se caracteriza por episodios peridicos de inflama-
cin y dao en articulaciones, tendones, otros tejidos
conectivos y algunos rganos, incluidos el corazn, los
pulmones, los vasos sanguneos, el cerebro, los riones y
la piel. Es mucho ms frecuente en mujeres en edad fer-
etapa. No se sabe con exactitud si la causa de los pro-
blemas es la severidad de la enfermedad o el tipo de
medicamentos. Esta enfermedad puede provocar retardo
de crecimiento intrauterino (RCIU), abortos, muerte
fetal, ruptura prematura de membranas (RPM). La muer-
te fetal con retencin del feto dentro del tero se produ-
ce terminando el embarazo por los niveles elevados de
anticuerpos anufosfolipdicos. El porcentaje de RCIU es
del 19%, mientras que llega casi al 40% para los abortos
El seguimiento del lupus sistmico durante el embarazo
debe ser riguroso, los exmenes prenatales deben ser
ms seguidos y es posible que se deban cambiar los fr-
macos para su tratamiento
- Artritis reumatoide: se trata de una enfermedad inflama-
toria que afecta las grandes articulaciones. En el embara-
zo es responsable de alta tasa de abortos y de retardo del
crecimiento intrauterino con insuficiencia uteroplacen-
tarta. Esta patologa puede mejorar durante el embarazo,
pero se puede agravar luego del parto
- Esclerodermia: se caracteriza por la afectacin de los teji-
dos conectivos de los vasos, la piel y los rganos sist-
micos. Causa prematurez, retardo del crecimiento
intrauterino y abortos durante el embarazo
Miastenia gravis: es un trastorno autoinmune caracteriza-
do por la destruccin de las conexiones neuromusculares,
lo que provoca debilidad muscular y fatiga. Las complica-
ciones del embarazo ms frecuentes son [os partos prema-
turos por los medicamentos que provocan contracciones
uterinas y retardo del crecimiemo intrauterino. Un por-
centaje de recin nacidos de madres enfermas pueden pre-
sentar signos de la enfermedad hasta 15 semanas pospano
por el pasaje de anticuerpos lgG que afectan los receptores
de acetilcolina fetales. Estas madres deben ser controladas
436 PARTE IX

100 ..._. Morbilidad 175

xx Mortalidad
90

150
80

1/
"'
"O
70

i"'
100

60

1 50

! 40

/
::;;
30

20

/X 25
10 /X
xxxxX

>10 10 9 8 7 6 3 2 1 < 1
Fig. 57-1. Asociacin entre bajo peso y
Percentiles del peso fetal morbimortalidad.

Semanas

20 28 40
Fig. 57-2. Diferentes etapas por las
RCIU RCIU RCIU
que atraviesa el crecimiento fetal.
tipo I intermedio tipo II
 RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO 437

frecuentemente para adaptar las dosis de frmacos y con- - Herpes simple

trolar posibles crisis de miastenias durante la gesta
Embarazos mltiples
Diabetes: las alteraciones fetales se presentan en madres - Aumento del nmero de malformaciones
con diabetes tipo l previa al embarazo. Adems del retar- - Sndrome transfusor-transfundido
do del crecimiento intrauterino presentan malformacio-
nes, abonos espontneos, partos prematuros, muerte fetal Causas placentarias
e ictericia neonatal
Anemias: la anemia ms frecuente durante el embarazo es Desarrollo anormal de la placenta
de tipo microctica e hipocrmica. Se produce por falta de Infartos placentarios
aporte en mujeres desnutridas, por aumento de los reque- Hemorragias placentarias
rimientos en fetos grandes o embarazos gemelares, por Placenta previa
defectos en la absorcin, por hemorragias pequeas y Vellositis crnica
repetidas, como en la insercin baja de la placenta o des-
prendimiento de placenta FACTORES DE RIESGO
Desnutricin grave
Tabaquismo Dentro de los factores de riesgo de RCIU existen causas pre-
Alcohol concepcionales, concepcionales y ambientales y del comporta-
SAF: es una enfermedad autoinrnune en la que el cuerpo miento (cuadro 57-1)
produce grandes cantidades de anticuerpos antifosfolipi-
dos. Esta enfermedad puede afectar gravemente tanto a la Causas preconcepcionales
madre como al beb durante el embarazo. En mujeres con - Bajo nivel socioeconmico
SAF, los riesgos de diversas complicaciones son mayores - Edades extremas
Provoca accidentes cerebrovasculares, cogulos, hiperten- - Prirmgesta
sin arterial, retardo del crecimiento, abonos recurrentes, - RClU previa
muerte fetal - Baja talla materna
Madres menores de 16 aos y mayores de 35 aos - Enfermedades crnicas
Bajo nivel socioeconmico
Causas concepcionales
- Embarazos mltiples
Causas fetales - Baja ganancia de peso
Anomalas crornosrncas: - Intervalo intergensico corto
- Trisoma 21 o sndrome de Down - Hipertensin gestacional
- Trisoma 18 o sndrome de Edwards - Infecciones
- Trisoma 13 o sndrome de Patau
- Sndrome de Turner Causas ambientales y del comportamiento
- Alcohol
Infecciones: - Tabaquismo
- Rubola - Estrs
- Toxoplasmosis - Drogas
- Citomegalovirus - Controles prenatales insuficientes.

Cuadro 57-1. Etioloqia y factores de nesgo

FETALES PLACENTARIOS MATERNOS

Alteraciones cromosmicas Invasin anormal del trofoblasto Factores constitucionales

Malformaciones estructurales Infartos placentarios
, Embarazos mltiples Malformaciones vasculares
Infecciones Insercin velamentosa del cordn
Placenta previa
Placenta circunvalada
Corioangioma
Factores nutricionales
Ambientales
Condiciones hipxicas
Enfermedades vasculares
Enfermedades renales
Factores nutricionales
Ambientales, tabaco
Hipertensin arterial crnica
Diabetes mellitus
Sndrome de anticuerpos antifosfolipidicos (SAAF)
RCIU previa
Embarazo cronolgicamente prolongado
438 PARTE IX

CLASIFICACIN CLNICA Consecuencias fetales

Y SUS CONSECUENCIAS SOBRE EL FETO
Clnicameme esta patologa se puede clasificar de tres mane-
ras dependiendo de en qu momento actu un factor o agente
nocivo (noxa) y de las caractersticas fetales
RCIU tipo 1 o simtrica: corresponde a fetos simtricamen-
te pequeos en los cuales la reduccin del tamao de la
cabeza y el cuerpo es proporcional. Todos los rganos del
feto evidencian una reduccin de su tamao (permetro
ceflico, talla, peso). La interrupcin del crecimiento se
produce en etapas tempranas de la gesta, sobre los proce-
sos de hiperplasia e hipertrofia.
RCIU tipo 2 o asimtrica: es en el que algunos rganos
sufren ms afectaciones con respecto a otros. Se traduce
en una disminucin del peso pero su permetro ceflico y
la talla son normales. La interrupcin del crecimiento se
produce en etapas tardas del desarrollo, en el proceso de
hipertrofia celular
RCJU mixta: corresponde a fetos que fueron inicialmente
simtricos que se hacen asimtricos ms tarde durante la
gestacin. Se debe en su gran mayora a hiponutricin
Existen fetos pequeos para la edad gestacional norma-
les: sin anormalidades estructurales, lquido amnitico y
Doppler de arteria umbilical normales, pero con bajo peso. Este
grupo no sera RCIU si no responde a un patrn de tipo cons-
titucional acorde a su potencial gentico de crecimiento (cua-
dro 57-2)
Existe un incremento de la morbimortalidad a corto y largo
plazo asociado al RCIU " rpidamente el peso o lo excedieron (cuadro 57-3)
Aumento de la mortalidad fetal
Abortos
Oligoamnios
Asfixia prenatal
Muerte fetal intraparto
Baja puntuacin (score) de Apgar
Sndrome de aspiracin de lquido amnitico meconial
Hipocalcemia
Hipertensin pulmonar
Sndrome de hiperviscosidad
Hipoglucemia
Hiponatremia
Susceptibilidad a infecciones
Alteraciones de la frecuencia cardaca fetal durante el
parto
El 87% de los nios nacidos con RCIU recuperan su peso y
estatura antes de los dos aos de vida. El 13%
ren ms aos para recuperarse o
to compensador. La persistencia de este retardo del crecimiento
posnatal aumenta el riesgo de consecuencias adicionales a largo
plazo caracterizadas por patologas endocrinas, metablicas y
cardiovasculares
Diversos estudios demostraron la asociacin entre RCIU y
enfermedades en la adultez, como diabetes tipo ll, dislipidemia,
hipertensin, obesidad central, enfermedad cardaca isqumica
y accidentes cerebrovasculares. La conexin entre un rnedioarn-
biente perinatal adverso y las consecuencias observadas en la
vida adulta podra ser una permanente reduccin en la sensibi-
lidad a la insulina. Se ha detectado tempranamente una resis-
tencia a la insulina, en especial en quienes recuperaron muy

Es importante recordar:
Este incremento de la morbimorta/idad seala la
necesidad de prevenir, detectar y tratar tempra-
namente este cuadro de gran importancia epide-
miolgica.
DIAGNSTICO
El diagnstico prenatal debe ser, en primera instancia, de
sospecha para luego ser confirmado por mtodos de laborato-
rio, clnicos y ecografcos
Se sospechar un retraso de crecimiento cuando los valores
de la altura merin,,a sean inferiores al percentil 10 de la curva

Cuadro 57-2. Closiicacion de lq RCIU

Tipo Caracterstica Inicio Apariencia fetal Causa

Simtrica Temprano Hipoplsico Gentica
Infecciosa
Cromosmica

Asimtrica Tardo Hipotrfico Nutricional

Placentaria
Maternofetal

111 Mixta Tardo Hipotrfico Hiponutricin materna

 RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO 439

patrn correspondiente y los pertenecientes al incremento de

3 ::1
peso materno sean inferiores al percentil 25 de la curva normal 35
(g, 57-3)

Es importante recordar:
El CLAP ha producida una cinta mtrica flexible e l./ V
inextensible que ofrece los valores normales de _/
altura uterina, ganancia de peso materno y fetal V ..,v
estimado en relacin con la edad gestacional.
/
Para el diagnstico se utilizan siete pilares fundamentales: V
V V
Correcta anamnesis
1/
Fecha de la ltima menstruacin (FUM)
Estado nutricional materno V
Altura uterina y circunferencia abdominal
Antropometra fetal por estudio ecogrfico (antes de las 20 1/
semanas en pacientes con FUM incierta)
17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39
ndice de liquido amnitico (]LA) Semanas de gestacin
Laboratorio.
Fig. 57-3. Relacin de la altura uterina con la edad gestacional.
Se solicitan los siguientes estudios de laboratorio

Hemograma
Serologa para infecciones: TORCH-HIV
Proteinura: descartar preeclampsia
Urocultivo
Ecografa obsttrica
Se debe hacer un control detallado de la anatoma fetal ya
que la RCIU tipo I puede estar acompaado de malformaciones
y buscar signos de cromosomopatas
Se realiza una ecografa por trimestre; en el 1 er trimestre
entre las semanas 8 y 14, en el 2 trimestre entre las semanas 19
y 22 y en el ltimo trimestre entre las semanas 32 y 36
Para este estudio de imgenes se debe tener en cuenta la
fecha de ltima menstruacin (FUM)
RCIU con FUM conocida
Raramente se detecta antes de las 32 semanas
Se asocia con disminucin de los movimientos fetales, ol-
goamnios, pobre ganancia de peso materna y disminucin
o detencin del aumento del tamao del tero
Diagnstico ecografco de RCIU tipo 1 o simtrico
Determinacin del permetro ceflico fetal (PCF): se altera
tempranamente a partir de la semana 24 (debajo del per-
cenril 5)
Permetro abdominal fetal (PAF): se altera en ambos tipo
de RCIU a partir de las 32 semanas
En la RCIU tipo I es una medida de alteracin tarda y en
este caso se prefiere como parmetro la medida del per-
metro ceflico (alteracin ms temprana)
Es el indicador ms sensible en ambos tipos de RCIU
Se encuentra alterado cuando su valor se halla por debajo
del percernil 5
- Dimetro biparetal fetal (DBF): debe crecer 2 mm en
dos determinaciones separadas por 14 das
- Permetro ceflico/permetro abdominal: valor normal >
1 hasta semana 36. Luego el valor normal es menor de
1
Si luego de la semana 36 se mantiene > 1 entonces se trata
de RCIU tipo 11; si se invierte la relacin y es < 1 enton-
ces es un crecimiento normal o RCJU tipo I (fig. 57-4)

Cuadro 57-J. Morb,morta/Jdad asociada a CIR Diagnstico ecogrfico de RCIU tipo 1/

o asimtrico
Corto plazo Largo plazo
Hipoglucemia Enfermedad coronaria Permetro abdominal fetal (PAF): cuando su medida se
Hipocalcemia Ataque vasculoenceflico encuentra por debajo del percentil 5 de la curva patrn
Hipotermia Diabetes mellitus Permetro ceflico fetal = > 1 luego semana 36
Policitemia no insulinodependiente Permetro abdominal
Enterocolitis necrosante Longitud femoral fetal x 100 = Permetro abdominal fetal
Hipertensin pulmonar
Infeccin por HIV Valor normal 20-24;
Sndrome de dificultad
> de 24 RCIU tipo 11 ;
respiratoria
< de 24 macrosorna (fig. 57-5)
 440 PARTE IX

380 380

330
E E 330
-S
-S
"' 280 280 /.
;;

il 230
g"'
230

l1'
"'s ./
l1'
i2 180
i2
180
./
(5
130 (5 130

80 80
14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40
Semanas de gestacin Semanas de gestacin

Fig. 574. RCIU simtrico.

380 380

330 330
E E
-S
-S
280

280
;;
il 230 230
g"' g"'
l1'
l1'
i2 180
i2
180

i3 130 (5 130

80 80
14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40
!=:,,::,m::in::ic: rlP n1:><::.t::ir.' 'n ,::,mi::m::irl,::,m::r.c:t::i "'n

Fig. 575. RCIU asimtrico.

RCIU con FUM no conocida Diagnstico de RC/U simtrico o tipo I con FUM
incierta
Se utilizan los indicadores de crecimiento independientes
de la edad gestacional El parmetro fundamental es la velocidad de crecimiento
Los patrones de velocidad de crecimiento son determina- del permetro abdominal fetal: el incremento entre 2
dos por ecografas peridicas determinaciones separadas por 14 das debe estar por
Se recurre siempre al permetro abdominal fetal y a la lon- encima del percentil 10 segn tabla patrn.
gitud femoral (que tiene un crecimiento lineal durante
todo el embarazo)
 RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO 441

Diagnstico de RC/U tipo II con FUM incierta Puntuacin (score) de Manning 1998: ausencia de bolsillo
> 2 cm, sin cordn
Permetro abdominal fetal
Longitud femoral fetal Morfologa placentaria
Esta relacin se mantiene constante entre las 20 y 40
semanas de gestacin Se divide en 4 grados:
El punto perteneciente al percemil 10 es el valor de 4,25
Grado III-IV (36-42 sem): con parnquima dividido por
Todo valor indica alta probabilidad de RCIU upo ll o asi- tabiques que, partiendo de ambas placas, confluyen deli-
mtrica. Valores> o iguales a 4,25 corresponden a un feto nor- mitando cotiledones
mal o un RCIU tipo l o simtrica Placa corial: ondulaciones llegan de corial a basal, sepa-
rando los cotiledones
Longitud femoral fetal x 100 = permetro abdominal fetal Placa basal: refringencias en la basal
Parnquima: zonas hiperecognicas y anecognicas por
Valor normal 20-24; infarto placentario
> de 24 RClU tipo II Placenta tipo llI o IV antes de la semana 34: si hay sospe-
< de 24 macrosoma cha de RCIU, realizar exploracin total del feto (fig. 57-7)

Volumen de lquido amnitico Presuncin clnica en RCIU

La evaluacin subjetiva es importante, pero siempre que el Determinacin temprana de la edad gestacional
lquido amnitico (l.A) impresione subjetivamente disminuido; Control de aumento de peso materno (promedio entre 9 y
el ecografista debe cuantificarlo mediante el ndice de lquido 12 kg)
amnitico (]LA) (fig. 57-6) Medicin de altura uterina(< percentil 10)
Identificacin de los factores de riesgo
Disminucin de movimientos fetales
Clasificacin
Oligoamnios
Hidramnios > 24 cm
Normal 8-24 cm Otros mtodos diagnsticos
Oligoamnios leve 5-8 cm
Oligoamnios grave < = 5 cm Estudios genticos

10/ 10

AFI: 10,4 cm
(7,99 - 24,9)
01: 2,7 cm

'"
02: 2,6 cm
03: 2,5 cm
04 2,6 cm

95%

50%

"

16 42 semanas

Fig. 57-6. Clculo del indice de liquido amnitico (ILA) mediante la tcnica de los 4 cuadrantes. Se obtiene mediante la suma de
la medida vertical (en cm) del bolsillo ms profundo de cada uno de los cuatro cuadrantes en que se divide el tero al cruzar la
lnea media del abdomen con la perpendicular que pase por el medio del tero. El resultado se compara con los valores previstos
para la edad gestacional.
442 PARTE IX

reas sin ecos o vacas

Densidades
irregulares
con sombras
acsticas

A
Fig. 57-7. Morfologa placentaria (A) y placenta grado IV (B).

Fig. 57-8. Doppler de arterias uterinas en un recin nacido con RCIU (A y B) y en un recin nacido de peso
adecuado (A y C).

Determinaciones proteicas y enzimticas Suspender factores nocivos maternos (tabaco, cafena,

Eco-Doppler (fig. 57-8) alcohol) y ofrecer apoyo psicolgico
Tratamiento de la patologa materna: hipertensin, ane-
El Doppler de la arteria uterina permite, mediante la evalua-
cin de la onda de velocidad de flujo (OVF), valorar la circulacin
tero placentaria. En el feto con RCIU la OVF es de alta resisten- SEGUIMIENTO
cia con la presencia de una muesca (notch) y escaso flujo de fin de
distole. En el feto normal la OVF es de baja resistencia sin mues-
ca y con la presencia de lujo de fin de distole (fig. 57-9)
RCIU tipo I
El Doppler de la arteria umbilical permite valorar la resis- Generalmente, al momento del diagnstico, el agente nocivo
tencia placentaria, donde aparece flujo ausente de fin de disto- ya actu y no se encuentra presente. Habitualmente son emba-
le y flujo reverso (figs. 57-10 y 57-11) razos mayores de 20 semanas de edad gestacional

MANEJO OBSTTRICO Cuadro 57-4. Maneo y tratamiento

Medidas generales (vase cuadro 57-4) Medidas preventivas

Reposo
Reposo
Alimentacin/control de ganancia de peso materno
Antiagregantes plaquetarios: cido acetil saliclico 100 mg Terapia de las enfermedades maternas
diarios Maduracin pulmonar
Maduracin pulmonar: se realizar en aquellos fetos con lAnticoagulantes?
diagnstico de RCIU que se encuentren entre las semanas Wadores de xido ntrico?
24 y 35 de edad Si la placenta es inmadura, lxigenoterapia?

Fig. 579. Doppler de arteria
umbilical normal.
Fig. 5710. Doppler de arterias
umbilicales patolgicas. Flujo
ausente.
Con alteraciones de la estrudura fetal
Ecografa gestionada de segundo nivel
Amniocemesis
Ecocardiografa
En casos de presencia de malformacin menor, se debe
preservar la condicin fetal. Si se presenta una malforma-
cin mayor se debe analizar la conveniencia de no realizar
conductas invasivas, privilegiar la condicin materna y
realizar una intervencin con psicologa
Con estructura fetal normal: mientras no se produzca
detencin del crecimiento y la vitalidad fetal se encuentre
conservada, teniendo en cuerna que el agente nocivo
no est actuando, es conveniente mantener al
tero para no agregar a su condicin prematurez iatrogni-
ca. Si comparando dos ecografas de 15 das de diferencia,
se detecta detencin del crecimiento, deber evaluarse la
extraccin inmediata de ese feto.
RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO 443
RCIU tipo II
Generalmente, al momento del diagnstico, el embarazo se
encuentra en etapa de viabilidad fetal. Es ms probable eviden-
ciar el agente nocivo, ya que sta se encuentra presente
Monitorizacin fetal anteparto cada 72 horas. Si la pacien-
te se encuentra internada, la monitorizacin ser diaria
Volumen de LA cada 72 horas
Doppler cada 2 semanas si la umbilical es normal. En caso
de que sea anormal, una vez por semana.
Antropometra completa cada 10-15 das
TOMA DE DECISIONES
Se recomienda interrupcin del embarazo cuando se obser-
va (vase fig. 57-12):
444 PARTE IX

Fig. 5711. Doppler de arte

rias umbilicales patolgicas.
Flujo inverso.

PEG

Sean detallado fetal

cariotipo/tamizaje (screening) viral

Anormal

RCIU
de tipo I

Normal Anormal

PEG RCIU
normal placentario
Fig. 5712. Algoritmo de decisiones.

Detencin del crecimiento Embarazo de pretrmino

Alteracin de la vitalidad fetal
Asociacin con enfermedades que comprometen el lujo
uteroplacentario, como la hipertensin o la preeclampsia-
eclampsia
Embarazo de trmino
En caso de un feto simtrico constitucional, puede evaluar-
se una conducta expectante si presenta Doppler normal y exis-
ten malas condiciones obsttricas para la interrupcin
Si hay detencin del crecimiento: en embarazo mayor de
32 semanas de edad gestacional, maduracin pulmonar
con corucosteroides e interrupcin del embarazo a las 48
horas. En embarazo menor de 32 semanas de edad ges-
racional con los dems parmetros de la unidad fetopla-
centana normales, puede evaluarse diferir la interrup-
cin
Si hay compromiso de la unidad fetoplacentaria
rrumpir el embarazo ante las siguiente situaciones

- Doppler con flujo diastlico ausente o invertido en la
arteria umbilical (criterio nico en embarazos de ms de
30 semanas de edad gestacional)
- Perfil biofsico alterado(< 6/10)
- Oligoamnios absoluto (menos de 5)
- Patologa materna que condicione interrupcin (pre-
eclampsia-eclampsia)
En todos los casos de interrupcin del embarazo previo a las
32 semanas de edad gestacional, es fundamental que la decisin
sea tomada por un grupo experimentado en medicina fetal, a fin
de evaluar el riesgo propio de la RCIU frente al riesgo derivado
de la prematurez
CRITERIOS DE INTERNACIN
Ausencia de crecimiento fetal en 2 exmenes ecografcos
separados por 2 semanas
Crecimiento fetal por debajo del percentil 10
ndice de resistencia de la arteria umbilical por encima del
percentil 95
Monitorizacin fetal de 40 minutos no reactivos o con un
patrn no tranquilizador
Perfil biofsico menor de 6
Oligoamnios
Patologia materna que condicione hospitalizacin
VA DE FINALIZACIN DEL EMBARAZO
Si las condiciones obsttricas lo permiten, se realizar induc-
cin monitorizada del trabajo de parto. Debe ser monitorizado
ya que frecuentemente pueden presentarse alteraciones de la
frecuencia cardaca fetal
La placenta deber ser enviada a anatoma patolgica para su
estudio y para ayudar a interpretar el caso desde lo etiolgico,
epidemiolgico, fisiopatolgico y legal
EVOLUCIN NEONATAL
RClU tipo 1: es seguido por un crecimiento lento luego del
parto
RClU tipo 11: recupera el peso ms rpidamente luego del
nacimiento. Las capacidades neurolgicas e intelectuales poste-
riores no se pueden predecir
Hay riesgo de recurrencia de RCIU en embarazos siguientes
CONCLUSIN
El retardo de crecimiento intrauterino es una condicin fre-
cuente en nuestro medio y de mltiples etiologas. Es muy
importante, a la hora de interrogar a una paciente, la pesquisa
RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO 445
de factores de riesgo que puedan condicionar la aparicin de
esta patologa as como un diagnstico prenatal precoz y el
correcto tratamiento de las patologas materna si existiesen
Las consecuencias sobre el feto son variadas: pueden pre-
sentarse abortos, malformaciones, asfixia perinatal, oligoam-
nios, muerte fetal intraparto, hipertensin pulmonar, hipoglu-
cemia, hipocalcemia, bajo peso al nacer y mayor posibilidad de
contraer infecciones, entre otras
En cuanto al manejo obsttrico, depender de si se trata de
un RCIU de tipo I o de tipo 11 y de la edad gestacional que se
presente al momento del diagnstico
La terminacin del embarazo se indicar siempre que se pre-
sente detencin del crecimiento, alteracin de la vitalidad fetal
o correlacin con patologa materna que condicione la inte-
rrupcin
El pronstico para el futuro de los nios que hayan padeci-
do una restriccin del crecimiento durante la gestacin es
incierto y sus consecuencias a nivel neurolgico no pueden ser
conocidas de antemano
Se debe tener en cuenta que esta patologa puede haberse
presentado en embarazos anteriores y existe una alta probabili-
dad, si no se minimizan los factores de riesgo, de que se pre-
sente en embarazos siguientes
Es importante recordar:
Lo recomendable es combinar paramtros mlti-
ples:
Factores de riesgo
Biometria fetal
Datos del medio intrauterino (placenta, lquido
amnitico)
Doppler arterial y venoso,
BIBLIOGRAFA
Control del lupus durante el embarazo
http://www.rush.edu/spanish/speds/hrpregnantlautosle.html
Diabetes durante el embarazo. March of Dimes
http ://www.nacersano .orglcentro/9388_992 l .asp
Enfermedades del colgeno y embarazo. H.D.L 2007
http://www.humn.fcm.unc.edu.ar/pages/Obstetricia/claseslu-
chini/ENFERMEDADES%20DEL %20C0Lpdf
RCIU Consenso. FASGO 2009
www.fasgo.org.ar/archivos/consensos/rciufinal.pdf
Restriccin del crecimiento intrauterino: perspectiva endocrino-
lgica
www.sap.org.ar/docs/profesionales/consensos/vl05nlal5.pdf
Retardo del crecimiento intrauterino. Agosto 2006
http://www.intermedicina.com/Avances/Ginecologia/AG042.htm
 ASFIXIA PERINATAL Y MUERTE FETAL

Mario Sebastiani y Agustn Aps Prez de Nucci

ASFIXIA PERINATAL

RESEA INTRODUCTORIA

En 1862, el cirujano ortopdico Little propuso la hiptesis de que las causas predominantes de parlisis cerebral eran
la prematurez, la asfixia neonatal y el traumatismo al nacer. En aquel tiempo la realidad era que, por un lado, la ope-
racin cesrea expona a la madre a un riesgo inaceptable de morir y, por el otro, las consideraciones acerca del feto
como paciente no eran ni remotamente las actuales. En ese contexto los trabajos de parto muy prolongados, con
extracciones vaginales muy dificultosas, eran la rutina. Estas prcticas en la actualidad han sido abandonadas.
Lamentablemente, y a pesar de los profundos cambios de la prctica obsttrica y neonatal alcanzados, ese viejo
paradigma parece haber perdurado y se mantiene de alguna manera en diferentes crculos, ya sea por ignorancia o
por conveniencia. Muchos de estos eventos son considerados en forma errnea "evitables" o "prevenibles"
Sin planearlo, Little fue el padre de lo que hoy se convirti en una especie de industria de litigios mundiales por el
parto. Desde el punto de vista jurdico, los daos cerebrales neonatales por asfixia intraparta reciben las mayores
cifras monetarias del escenario de las demandas por mala praxis mdica.
A pesar del optimismo inicial acerca de que los avances en el cuidado perinatal iban a hacer desaparecer la parlisis
cerebral, considerada lo consecuencia directa de la privacin de oxgeno en el parto, no hubo un cambio significativo
en su incidencia en los ltimas dos dcadas.
Por esto y sabre la base de las investigaciones que analizaremos a continuacin, no dejan de tener vigencia las pala-
bras de Sigmund Freud en 1897 que afirmaba, en respuesta a la hiptesis de Little: "Dado que con frecuencia el pro-
ceso anormal de un parto no produce efectos adversos sobre el feto, no se puede excluir, a pesar de lo expresado
por Little, que la dipleja sea de origen congnito. El parto en s mismo es meramente un sntoma de efectos ms
profundos que influyeron en el desarrollo del teto"

FISIOLOGIA La acidosis respiratoria es una condicin de cada del pH con

La llegada y el volumen de oxigeno que recibe el feto depen-
den de la entrega de oxgeno desde los pulmones maternos a la
placenta, de la placenta a la sangre fetal y desde la sangre fetal
a varios tejidos fetales, gracias a la actividad cardiovascular. La
alteracin en cualquiera de las etapas mencionadas puede gene-
rar cambios en la oxigenacin fetal. ormalmeme, las contrac-
ciones uterinas durante el trabajo de pano disminuyen el lujo
uteroplacentario y derivan en una disminucin del suministro
de oxgeno al feto, lo cual constituye un evento tolerado sin
efectos adversos por la mayora de fetos sanos. Los recin naci-
dos (RN), despus del trabajo de pano, muestran en los gases
en sangre de cordn umbilical valores levemente alterados con
respecto.a aquellos nacidos sin trabajo de parto, stos obvia-
mente sin significado pronstico (cuadro 58-1).
La asfixia (acidemia hipxica) es una condicin de alteracin
en el intercambio gaseoso, cuyas consecuencias, en caso de per-
sistir, sern la hipoxemia y la hipercapnia hasta la acidosis meta-
blica
PC02 elevada y dficit de bases normales, que reflejan slo una
alteracin del intercambio gaseoso de corta duracin, sin com-
plicaciones fetales y excelente pronstico. En general, esta aci-
dosis respiratoria es rpidamente corregida por el neonato; de
manera contraria, en la acidosis metablica, los rnetabolitos se
encuentran presentes de.forma prolongada en los tejidos, por lo
que se asocian a dao neurolgico. De persistir la alteracin en
el intercambio gaseoso, se invocan algunos mecanismos com-
pensatorios para regular el metabolismo tisular, los cuales ter-
minan aumentando la produccin de cidos orgnicos
La acidosis metablica se define por un pH bajo Ce 7), con
dficit de bases mayor de 12 mmol/L. Esta complicacin, que se
produce en el 2% de los partos, es asintomtico en aproxima-
damentre el 75% de los recin nacidos y no tiene una mayor
probabilidad de consecuencias a largo plazo. Por el contrario,
existe un grupo que desarrollar alguna forma de encefalopata
neonatal, cuadro que tambin puede deberse a otras etiologas.
Se considera que existe una cadena de eventos que, desde la
hipoxia, terminan en diferentes niveles de secuelas a largo
448 PARTE IX

Cuadro 58-1. Factores involucrados en cambios en fa oxiqenodon durante el parto

Fadores matemos Fadores uteroplancentarios Fadores fetales

Disminucin de la P02 materna: Actividad uterina excesiva: Compresin de cordn:

- Patologla respiratoria - Hiperestimulacin farmacolgica - Oligoamnios

. Hipoventilacin Desprendimiento placentario - Prolapso de cordn
- Cigarrillo
- Traumatismos

Disminucin en la capacidad de transporte Disfuncin uteroplacentaria: Disminucin en la capacidad de

de oxigeno: transporte de oxigeno:

- Anemia - Desprendimiento placentario Anemia fetal

- Fumadores - Infartos placentarios
RCIU
- Corioamnionitis

Disminucin del flujo sanguneo uterino:

Hipotensin
- Anestesia regional
- Posicin materna

Patologas maternas crnicas:

- Vasculopatias
- Sndrome antifosfolipidico

P02, presin arterial de oxgeno; RCIU, restriccin de! crecimiento intrauterino.

plazo, a travs del desarrollo de acidosis metablica y de ence-
Ialopata neonatal. La posibilidad de que se desencadenen estos
fenmenos va de la mano de la naturaleza y la duracin del
dao y de la vulnerabilidad del feto
Es importante destacar que, si bien como veremos ms ade-
lante, la determinacin de gases en sangre en cordn umbilical
proporciona una medida de la gravedad de la acidosis metab-
lica, no proporciona informacin acerca de la duracin del
dao, del momento de inicio y, por esto, la progresin de esta
cadena es dificil de precisar
DEFINICIONES
Acidemia hipxica: complicacin que puede producirse en
cualquier momento de la vida amepano, ntraparto o posparto
Sus consecuencias dependern de la naturaleza del dao, de la
maduracin del parnquima afectado y del sistema vascular en
el momento. La lesin cerebral en diferentes perodos del de-
sarrollo cerebral lleva a la necrosis de distintas regiones particu-
larmente sensibles, fenmeno denominado vulnerabilidad
selectiva
En fetos de trmino, este fenmeno afecta principalmente la
corteza cerebral y la sustancia blanca subconical, que constitu-
yen las reas de mayor riesgo. La forma ms frecuente de afec-
cin, en los casos ms graves, es la cuadripleja espasuca. En los
fetos de pretrmino, este evento afecta con ms frecuencia la
sustancia blanca periventricular, generando una lesin llamada
leucomalacia periventricular, cuyas formas moderadas afectan
los miembros inferiores mientras que las ms graves afectan los
cuatro miembros, y en el largo plazo se manifiestan como diple-
jla o cuadtipleja espstica. adems de otros defectos visuales o
cogmuvos
Encefalopala neonatal: se define clnicamente por una cons-
telacin de hallazgos que incluyen una alteracin del nivel de
conciencia, tono y reflejos, alimentacin, respiracin o la pre-
sencia de convulsiones. Esta alteracin puede o no dar lugar a
dao neurolgico permanente; esta condicin muestra una inci-
dencia de 3,8/10.000 nacidos de trmino, y puede provenir de
mltiples condiciones, de las cuales casi un 70% se desarrollan
antes del inicio del trabajo de parto (cromosomopatas, infec-
ciones, ataque cerebrovascular prenatal, etc.). Incluso se sabe
que dentro del 30% remanente casi un 20% sern el resultado
de patologas previas al inicio del trabajo de parto y que se exa-
cerban durante su transcurso, al ser ste un perodo de mayo-
res requerimientos energticos. Existe evidencia de que slo el
4% de los casos son atribuibles a un evento aislado puramente
intraparto. Su etiologa es muy heterognea y muchas de las vas
causales comienzan tanto preconcepcionalmeme o antes del
parto
Como vemos, se sabe que la mayora de las lesiones cere-
brales que pueden evidenciarse en un recin nacido no ocurren
durante el trabajo de pano o el parto, sino que son atribuibles
a circunstancias que ocurren previamente.
Pero, por otro lado, se considera que el camino que debe
recorrer el feto a partir de la lesin hipxico-isqurnica intra-
parto hasta la eventual posterior parlisis cerebral se realiza
obligatoriamente a travs de alguna forma de encefalopata neo-
natal

Encefalopata hpxco-squmca: subtipo de encefalopata neo-
natal, la cual se presenta con acidosis metablica en gases en san-
gre umbilical al nacimiento, en ausencia de otras posibles etiolo-
gas fuera del trabajo de parto. Su incidencia, mucho menor que
la de la encefalopata neonatal, ronda el 1,6-1,9/10.000 naci-
mientos de trmino. Se generarta por un evento que deriva en
una disminucin de la oxigenacin cerebral que requiere la evi-
dencia de isquemia e hipoxia en la etapa perinatal. Su gravedad
permite clasificarla y establecer un riesgo de muerte y secuelas
a largo plazo en los recin nacidos (cuadro 58-2)
En esta entidad, la hipoxia y la isquemia no siempre han sido
probadas, y muchas veces son asumidas desde una variedad de
marcadores clnicos que no reflejan claramente si la hipoxia fue
aguda o crnica
Parlisis cerebral: desorden crnico de la motricidad, de ori-
gen cerebral caracterizado por el inicio temprano en la vida de
un control anmalo en los movimientos o posturas, no atribui-
dos a una entidad neurolgica progresiva
Si bien existen mltiples formas clnicas, cada una con sus
caractersticas propias, los investigadores sostienen que la cua-
drpleja espsnca, especialmente aquella asociada a desrdenes
en los movimientos, y las formas atetoides o discinticas seran
las nicas realmente asociadas a una interrupcin aguda del
aporte sanguneo. Las formas atetoideas o discinticas son por
lejos la forma ms relacionada con asfixia perinatal
Si bien el riesgo ele parlisis cerebral en los recin nacidos de
trmino y cercanos al trmino es relativamente bajo, en ellos
ocurren casi la mitad de todos los casos de parlisis cerebral,
con una incidencia en recin nacidos de trmino de 2-3/10.000
nacidos vivos, que no se ha modificado en las ltimas tres dca-
das a pesar de las notables innovaciones del cuidado perinatal
Ni el uso generalizado de la monitorizacin iruraparto ni la
quintuplicacin evidenciada en la tasa de cesreas durante los
ltimos 30 aos ha logrado modificar las cifras existentes de
parlisis cerebral
La etiologa de la mayora de los casos contina siendo des-
conocida, por lo que tampoco pueden identificarse medidas
preventivas. Mltiples patologas pueden afectar el encfalo
durante su desarrollo fetoneonatal, y por esto nuestra capacidad
de identificarlas y determinar el momento de su desarrollo es
limitado. El inters obsttrico en esta patologa es mayormente
preventivo, y en las ltimas dos dcadas la evidencia ha men-
cionado los eventos relacionados con el pano como raramente
asociados a este resultado. La encefalopana hipxco-isqumica
es slo un pequeo componente de la gran y heterognea cate-
gora de las encefalopatas neonatales y un contribuyente an
ms pequeo en la etiologa de las parlisis cerebrales
Cuadro 58-2. Ctastticacon de encefalopata hipoxico-
tsquemtca
Muerte Consecuendas
neonatal a largo plazo
leve No aumento No aumento de
de riesgo riesgo
Moderada 10% 30%
Severa 60% >95%
ASFIXIA PERINATAL Y MUERTE FETAL 449
Aunque la incidencia de la cerebral es el
impacto de la discapacidad fsica la persona y el
impacto emocional y econmico en l y en su entorno es enor-
me. La responsabilidad de este desafortunado evento se atribu-
ye errneamente y en forma casi constante al trabajo de pano y
al parto, y de manera indirecta a los profesionales relacionados
con el cuidado perinatal
PARLISIS CEREBRAL POR ASFIXIA
INTRAPARTO
Como se mencion en prrafos anteriores, si bien este even-
Lo existe, es mucho menos frecuente de lo que se pensaba como
evento aislado y es responsable de una minorfa de los recin
nacidos de trmino con dao neurolgico a largo plazo. Las
cifras existentes en la literatura informan que entre un 4 y un
8% del total de cerebrales estn asociadas a eventos
tres elementos tericos
La mayor parte de las lesiones cerebrales hipxicas se pro-
ducen antes del parto
Los fetos que padecen secuelas neurolgicas pueden haber
presentado hipoxia iruraparto en forma secundaria a una
patologa de base
En algunos casos, la presencia de un evento centinela de
gran envergadura puede haber producido el dao hipxi-
co, pero la magnitud del mismo hace que pocas interven-
ciones sean capaces de modificar el resultado final
En un consenso internacional, el Colegio Estadounidense de
Ginecologa y Obstetricia y la Academia Estadounidense de
Obstetricia definieron claramente los criterios necesarios que
un evento intraparto debe cumplir para ser considerado el cau-
sal del posterior desarrollo de esta complicacin neurolgica
Criterios esenciales (deben cumplirse los 4):
Evidencia de acidosis metablica en gases en sangre arte-
rial de cordn umbilical obtenidos al momento del naci-
miento (pH < 7 y exceso de bases >I= 12 mmol/L)
Inicio temprano de encefalopata neonatal moderada o
grave en nios nacidos a >I= 34 semanas de gestacin.
Parlisis cerebral del tipo cuadrpleja espastica o discin-
nea
Exclusin de otras etiologas identificables como trauma-
tismos, trastornos de la coagulacin, enfermedades infec-
ciosas o trastornos genticos.
Criterios que colectivamente sugieren un
evento intraparto
Ocurren con gran proximidad al trabajo de parto y parto (p
0-48 horas) pero son inespecficos a dao asfctico por s
Un evento centinela (seal) hipxico que ocurre inmedia-
tamente antes o durante el parto: para que un nio neu-
450 PARTE IX
rologicameme intacto desarrolle una hipoxia capaz de
generar dallo neurolgico, el evento debe tener una mag-
nitud considerable, por lo que deben incluirse en este
grupo la rotura uterina, el desprendimiento placentario, el
prolapso de cordn, la embolia de lquido amnitico y la
rotura de vasa previa
Bradicardia fetal sostenida y sbita o la ausencia de varia-
bilidad en la frecuencia cardaca fetal en de-
un puntaje bajo sera ms un
maniobras de reanimacin que del pronstico
Inicio de compromiso multisistmico dentro de las 72
horas del nacimiento
Estudios imagenolgicos tempranos que demuestren evi-
dencia de anormalidad cerebral aguda no focal
Con respecto a las afirmaciones del presente consenso es
pertinente mencionar que la evidencia de una posible causa
aruenatal reduce la posibilidad de que los eventos
puros estn involucrados en la etiologa y que la de
algunos de los criterios enumerados a continuacin no excluye
la posibilidad de eventos anteparto (cuadro 58-3)
La ausencia ele uno ele los criterios esenciales no es slo suf-
generar dudas acerca ele la etiologa intraparto del
incluso debe ser cuestionada la relacin causal
y dao cerebral, ya que como evento
aislado se vio que slo el 23% de los recin nacidos con pH de
7 tienen morbimortalidad neurolgica
lDAO NEUROLGICO INTRAPARTO SIN
PARLISIS CEREBRAL?
La evolucin lograda en la evaluacin del sistema nervioso
central (SNC) del neonato por resonancia magntica (RM), con
la posibilidad de realizar estudios no slo morfolgicos sino
tambin funcionales, ha permitido generar nuevas hiptesis
alrededor de esta posibilidad. La evaluacin de recin nacidos
Cuadro 53-3. Factores sugestivos de una causa de parlisis cerebral (PC) no mtraparto
Dficit de bases menor de 12 mmol/L o pH mayor de 7
Anormalidades congnitas o metablicas mayores o mltiples
Infeccin del SNC
Estudios tempranos de imgenes de anormalidades neurolgicas de larga data
Evidencia de RCIU
Disminucin de la variabilidad en monitorizacin desde inicio del trabajo de parto
Microcefalia en el nacimiento
Desprendimiento placentario antenatal
Corioamnionitis
Desorden congnito de la coagulacin
Presencia de otros factores de riesgo antenatales para PC
Presencia de riesgo posnatal para PC
Gemelo con PC
con encefalopatia indica que una buena parte de la lesin cere-
bral se desarrolla alrededor del parto, que muchos de ellos
de lesin cerebral Como ya se men-
ciono, la literatura consideran que entre
24 y 39% de los casos de parlisis cerebral pueden tener algu-
na relacin con un evento pennatal, ya sea en forma aislada o
ten
nacidos con encefalopala moderada sin
parlisis cerebral. Se considera que la encefalopata que acom-
a la encefalopata hipxico-isquemica tendra algunos
desarrollo, produciendo algn impacto
a largo plazo en la funcin intelectual en nios con marcada
lesin estructural en reas cerebrales especficas. La evidencia
est demostrando que las alteraciones cognitivas en nios con
encefalopata son un problema significativo. Se especula que las
convulsiones que muchos de estos pacientes experimentan en el
perodo neonatal producen algn grado de prdida neuronal, ya
que numerosas alteraciones cognitivas observadas slo se
encuentran en nios que sufrieron convulsiones neonatales. Las
alteraciones cognitivas descritas involucran con frecuencia alte-
raciones del lenguaje, deletreo, reconocimiento visual, la vista y
la memoria a corto plazo
Los avances actuales en el cuidado neonatal, la neuroevalua-
cin y la posibilidad de ofrecer neuroproteccin con hipotennia
en casos seleccionados abren una ventana de oportunidad en la
cual el papel del neuropedratra en la unidad de cuidados intensi-
vos neonatales est recibiendo cada vez mayor atencin. El uso de
la resonancia magntica puede aportar datos acerca del momen-
to y la probable euologa de las lesiones. Las lesiones que ocurren
como consecuencia de un corto perodo de profunda hipoxia
lesionan sectores del cerebro con una elevada tasa metablica. La
evidencia de que una en 2
a 5 C provee neuroproteccin y metabolismo ener-
gtico con reduccin del edema introduce otra herramienta en el
manejo teraputico, en situaciones en las que habitualmente slo
se utilizaba el diagnstico temprano, el soporte vital y el trata-
miento de las convulsiones. Esta herramienta tiene una ventana
de aplicacin de entre 2 y 6 horas posteriores al nacimiento y ha
logrado disminuir significauvarnente la mortalidad y las discapa-

cidades graves segn diferentes publicaciones. Un estudio aleato-
rizado y controlado en recin nacidos con encefalopata modera-
da a grave demostr una disminucin de la parlisis cerebral
incapacitante desde el 30 al 19%.
EVALUACIN FETAL INTRAPARTO
El objetivo fundamental de todas las intervenciones en este
contexto es el de detectar cualquier descompensacin fetal o
algn riesgo de hipoxernia relacionada con el parto que permi-
ta algunas intervenciones efectivas y oportunas, para prevenir la
morbimortalidad perinatal y neonatal, El cerebro fetal es el
rgano de inters primario, aunque con la limitacin de que
ninguno de las pruebas existentes logra evaluar su funcin antes
y durante el parto
La aplicacin del marco terico previo
Adquisicin y registro
Definicin clara resultados "normales" o "anor-
males" que logren una adecuada sensibilidad y especifici-
dad o que permitan tiempo para toma de conductas
Intervenciones efectivas
Administracin correcta y oportuna de las intervenciones
Queda claro que el efecto de cada paso depende del resulta-
do de su ya que las limitaciones en alguno de ellos
el siguiente
Se sabe que los marcadores clnicos histricamente utilizados
en la definicin de asfixia perinatal (p. lquido amnitico
meconial, puntuacin de Apgar o neonatales) no
son especficos del proceso patolgico que determinar el dao
neurolgico y, por lo tanto, el uso de estos marcadores no espec-
ficos, sino que incorrectamente identificar algunos individuos
como expuestos a "asfixia perinatal". Incluso, podran ser los pri-
meros signos reconocidos de un feto con un compromiso neuro-
lgico crnico. Hasta la fecha, es imposible reconocer el "punto
de no retorno de un dao cerebral"; incluso podra considerarse
que para algunos fetos adecuadamente compensados hasta ese
punto ste podra alcanzarse en el momento del parto
Queda claro que el trmino asfixia intraparto no est correc-
tamente definido, ya que, si bien se sabe que la privacin de
oxgeno puede generar dao cerebral, no se conoce precisa-
mente ni su tiempo ni su intensidad para generar dichas conse-
cuencias. Los datos indirectos de investigacin en animales
sugieren que este evento debe ser grave y prolongado; ms an,
se especula que en estos casos un resultado ms frecuente sera
la muerte con dao multiorgnico ms que la supervivencia con
lesin neurolgica
Es importante destacar que la presencia de uno o varios de
estos marcadores que podran etiquetar a un recin nacido
como expuesto a "asfixia pennatal" no va seguida de parlisis
cerebral y que la mayora de los casos de parlisis cerebral no se
asocian a supuesta "asfixia perinatal" grave. El uso casual,
impreciso y a veces impensado de este trmino tanto oralmen-
te como en diferentes documentos ha llevado al desarrollo de
acciones legales basadas slo en su uso indebido.
Durante el consenso internacional que deline muchas de las
recomendaciones actuales acerca de la relacin entre para.lisis cere-
ASFIXIA PERINATAL Y MUERTE FETAL 451
bral y problemas mraparto. se aconsej utilizar la denominacin
"estado fetal no reasegurador" junto con el signo clnico que con-
duce a la utilizacin de este trmino, en lugar de las expresiones
"sufrimiento o distress fetal" o "asfixia fetal", que podran inducir
consideraciones o manejos inapropiados en muchos casos, por lo
que no deben utilizarse en la prctica clnica
A la fecha, el indicador ms objetivo de hipoxia intraparto es
la acidosis metablica en sangre de arteria umbilical al nacer
Basndonos en lo anteriormente mencionado, podemos enfati-
zar la baja sensibilidad de otros marcadores utilizados en la
prctica cotidiana. En recin nacidos con bajo pH de arteria
umbilical, slo el 32% presentaron lquido amnitico meconial,
el 46% Apgar menor de 3 al mmuto y slo el 8% menor de 3
a los 5 minutos; el 50% presentaron frecuencia cardaca normal
en la monitorizacin y slo el 23% presentaron algn signo de
encefalopata
Incluso, cuando la acidosis metablica ha sido concretamen-
te demostrada, todava queda responder al interrogante acerca
de si sta es atribuible a una hipoxia crnica o intermitente de
larga duracin o a una forma aguda desarrollada durante el
parto o el nacimiento en un
La existente de que la frecuen-
pueden preceder a la lesin cerebral constitu-
ye el sustento terico para el uso de la monitorizacin fetal
intraparto como medio de efectivo de prevenir la morbilidad
neurolgica. Tericamente, en fetos con alteraciones significati-
vas del intercambio gaseoso, las modificaciones del pH, la PC02
la P02 excederan los lmites crticos y evidenciaran altera-
Como veremos, sta no es ms que una teora muy sencilla
a la luz de los datos existentes actualmente. Lamentablemente,
la evidencia disponible demuestra que la monitorizacin intra-
parto, en comparacin con la auscultacin intermitente, no
logr disminuir la morbimortalidad fetoneonatal, sino las con-
vulsiones neonatales, sin modificar en estos recin nacidos las
secuelas a largo plazo, como la parlisis cerebral, la mortalidad
u otras afecciones. Por otro lado demostr aumentar significati-
vamente la tasa de intervenciones obsttricas, incluidos la ope-
racin cesrea, el parto instrumental y el uso de anestesia
Es muy importante mencionar en este punto, que sobre la
base de la informacin la monitorizacin fetal no
nen como objetivo intentar lograr los mejores resultados fetales,
manteniendo las menores tasas de intervenciones
A pesar de los datos mencionados y de la cantidad de
recomendaciones que promueven la intermitente
como el medio de eleccin para la evaluacin intraparto en
mujeres de bajo riesgo, el uso de la monitorizacin fetal intra-
parto contina siendo la prctica de rutina para la evaluacin
intraparto en muchos centros
Auscultacin intermitente
sta es la tcnica de evaluacin fetal recomenda-
da para mujeres sanas sin factores de resultados peri-
natales adversos. Adems de ser menos costosa, permite liber-
tad de movimientos a la paciente (cuadro 58-4).
452 PARTE IX

Cuadro 58-4. Dderentes recomendaciones para realizar ouscultocitm intermitente en el control fetal tntraparto
de bojo nesgo
Sociedad de Obstetricia y Colegio Estadounidense de Colegio Britnico de
Ginecologa de Canad (2007) Ginecologa y Obstetricia (2005) Ginecologa y Obstetricia (2001)
Primer estadio Cada una hora
del trabajo de
parto-fase latente

Primer estadio-fase Cada 15-30 minutos Cada 15 minutos Cada 15 minutos

activa

Segunda fase Cada 5 minutos Cada 5 minutos Cada 5 minutos

Monitorizacin fetal intraparto trminos tan desafortunados para profesionales y pacientes

Si bien la evidencia planteada en prrafos anteriores no se
detiene a estratificar los pacientes segn un perfil determinado
de riesgo, o de condiciones especiales en las que se haya demos-
trado beneficiosa, no existen recomendaciones claras acerca de
cules pacientes de alto riesgo se beneficiarn especficamente
de recibir monitorizacin continua durante su trabajo de parto
En la gua del Instituto Nacional de Salud Britnico del ao
2007 se menciona que, ante la presencia de factores de riesgo
previos al parto o desarrollados durante su transcurso, la moni-
torizacin fetal continua debe ser considerada y discutida con la
paciente, mencionando algunas de sus limitaciones y conse-
cuencias, como la limitacin en la movilidad que genera. La
ausencia de evidencia de nivel en cada situacin de riesgo sig-
nifica que debe evaluarse cada situacin individualmente (cua-
dro 58-5)
Si bien la interpretacin de los diferentes patrones de moni-
torizacin fetal exceden los objetivos del presente captulo, es
importante mencionar ac la manera de clasificar los hallazgos
de la monitorizacin intraparto sugerida por el Colegio
Canadiense de Ginecologa y Obstetricia, que no slo permiti-
r el objetivo de lograr homogeneizar la clasificacin de los
resultados, sino tambin el de desterrar del lenguaje cotidiano
como sufrimiento fetal o asfixia, estrategia adoptada por otros
colegios internacionales (cuadro 58-6)
Trazado normal
Se sugiere evaluacin habitual de parmetros e interrumpir la
monitorizacin continua por perodos de hasta 30 minutos si la
condicin materna es estable y la infusin de oxitocina no varia
Trazado intraparto atpico o de significado
indeterminado
La gran variedad de posibles factores desencadenantes de
este trazado hace imprescindible no slo tener en cuema la etio-
loga del dano, sino tambin la reserva fetal y la duracin del
hallazgo
Las acciones tendientes a corregir causas reversibles como la
hipotensin materna, o alguna distorsin de la contractilidad
uterina, deben considerarse. Tambin se recomienda la estirnu-
lacin del cuero cabelludo fetal y, en caso de estar disponible, la
evaluacin de una muestra de sangre de cuero cabelludo fetal
Deben ser considerados parmetros tamo fetales como mater-
nos y obsttricos, para tomar una decisin a la medida de cada

Cuadro 58-5. tndicociones de monitoruacion fetal continuo mtraparto A la izouierda se sugieren los condicio-
nes prenatales que recomendaran la reotizacion de monitorizocion continua del trabajo de parto A la dere-
cha, se mencionan las situaciones que indicorian pasar de auscultacion intermitente a mortorizacum continua
durante el trabajo de parto

Cesrea anterior Lquido amnitico meconial

Preeclampsia Frecuencia cardiaca fetal < 1 O lat/min. O > 160 lat/min
Embarazo > 42 semanas Desaceleraciones de la FCF luego de las contracciones
Rotura prematura de membranas > 24 horas Fiebre materna (un registro 38 Codos de 37,5 C
Induccin al trabajo de parto separados por una hora
Diabetes Sangrado activo durante el parto
Hemorragia anteparto Estimulacin del trabajo de parto
Enfermedades maternas Solicitud materna
RCIU
Prematurez
Oligoamnios
Doppler fetal alterado
Embarazo mltiple
Presentacin pelviana

RCJU, restriccin del crecimiento intrauterino; FCF, frecuencia cardiaca fetal.

 ASFIXIA PERINATAL Y MUERTE FETAL 453

circunstancia clnica, considerando el nacimiento inmediato en
caso de persistencia del patrn o su empeoramiento.
la reanimacin intrauterina es una de las acciones inicial-
mente recomendadas ante este patrn, que incluye las siguien-
tes medidas
- Oxigenoterapia
- Cambiar los decbitos maternos de derechos a izquierdos
- Aumentar la hidratacin materna
- Examen vaginal para disminuir la presin de la presentacin
- Entrenar a la mujer en tcnicas de respiracin o pujo
Trazado ntraparto anormal
En general la conducta ante el hallazgo de este trazado es la
de parto operatorio inmediato, a menos que se planteen dos
situaciones posibles
Clara indicacin de oxigenacin fetal normal por muestra de
sangre de cuero cabelludo fetal
Parto espontneo inmediato.
Respuesta a la estimulacin del cuero cabelludo
fetal
Se utiliza como indicador indirecto del estado cido-base
fetal. El objetivo es inducir una respuesta simptica ante el est-
mulo digital de la cabeza fetal. Una respuesta de aceleracin de
la frecuencia cardaca fetal de 15 latidos por minuto durante 15
segundos indica que feto se encuentra norrnoxmico y este
resultado tiene un elevado valor predictivo negativo y una ele-
vada sensibilidad en cuanto a descartar acidosis fetal. No obs-
tante, una prueba que no logra inducir una respuesta no puede
predecir compromiso fetal
Muestra de sangre de cuero cabelludo fetal
Tcnica que permitira lograr una disminucin de interven-
ciones obsttricas cuando se utiliza en combinacin con los
hallazgos de la monitorizacin fetal. El hallazgo de un pH fetal
menor de 7,2 es un marcador de riesgo de acidosis fetal e indi-
ca la necesidad de finalizar el embarazo
Gases en sangre de cordn umbilical
La Sociedad de Ginecologa y Obstetricia de Canad reco-
mienda obtener una muestra para esta determinacin en todos
los nacimientos en forma rutinaria, ya que permitira suminis-
trar un cuidado neonatal ms ajustado al estado neonatal y pla-
nificar las acciones posteriores. En general, ante la presencia de
factores de riesgo para resultados perinatales adversos, esta
determinacin est altamente recomendada; incluso, de no dis-
poner de ella en la urgencia, una alternativa es la de clampear
un segmento de cordn umbilical de 20 cm, lo que permite
diferir el anlisis hasta unos 60 minutos.

Cuadro 58-6. Clas1f1cac1n de los hollozgos de monnonzoaon fetal tntraparto

Trazado normal Trazado atpico (Previamente: Trazado anormal (Previamente

(previamente: reasegurador) .. No reasegurador")
Frecuencia 110-160 lat/rnin Bradicardia < l 00-11 O lat/min
cardaca basal Taquicardia > 160 por ms
de 30 min
Elevacin de la linea de base
.. No reasegurador)
Bradicardia < l 00 lat/rnin.
Taquicardia > 160 lat/min
por< 80 min
Lnea de base no definible

Variabilidad 6-25 lat/min < 5 lat/min < 5 lat/min por 40-80 min < 5 lat/rnin > 80 min
por< 40 min > 25 lat/min por > 10 min
Sinusoidal

Desacele- Ninguna Desaceleraciones variables no Desaceleraciones variables complica

raciones Desaceleraciones variables
ocasionales no complicadas
Desaceleraciones tempranas
complicadas repetitivas (> 3)
Desaceleraciones tardas ocasio
nales
Desaceleracin tarda prolongada
> 2 min y < 3 min
das repetidas (> 3):
- < 70 lat/min por > 60 s
- Prdida de la variabilidad en la lnea
de base
- Desaceleraciones bifsicas
- Retorno lento a la lnea de base
- Descenso en la linea de base luego
de la desaceleracin
- Lnea de base con taquicardia
o bradicardia
Desaceleraciones tardas > 50% de
las contracciones
Desaceleracin prolongada > 3 min
pero< 10 min

Ascensos Aceleraciones espontneas Ausencia de aceleraciones con la Usualmente ausente

Aceleraciones durante la estimulacin del cuero cabelludo
estmulacin del cuero fetal
cabelludo
(> 15 lat/min por > 15 s)
454 PARTE IX
Como ya se dijo en prrafos anteriores, constituye el indica-
dor ms fidedigno del estado de oxigenacin fetal al momento
del nacimiento (cuadro 58-7)
NUEVAS TCNICAS
Oximetra de pulso fetal
Su objetivo fundamental es la evaluacin continua de la
saturacin de oxgeno fetal. Se la concibe como una tcnica
adjunta a la monitorizacin fetal, cuando sta exhibe resultados
no reaseguradores. De la evidencia disponible no se logr deter-
minar diferencias en outcomes neonatales y, en general, no con-
sigui imponerse como una tcnica auxiliar de la monitoriza-
cin fetal. Sin embargo, podra tener algunas indicaciones como
las arritmias fetales, o para disminuir la frecuencia en el nme-
ro de muestras de cuero cabelludo fetal ame monitorizaciones
anormales o atpicas
Electrocardiograma fetal
Se indica en combinacin con monitorizacin fetal, gracias
al hallazgo de que el QRS y la onda T fetal se modifican ante
cambios del estado metablico, logrando en combinacin una
interpretacin ms precisa de las necesidades de intervencin
Segn la evidencia disponible su introduccin deriv en
Menor nmero de nios con acidosis metablica grave al
Menor nmero de recin nacidos con encefalopata neo-
natal
Menor nmero de muestras de sangre de cuero cabelludo
obtenidas durante el trabajo de pano
Menor nmero de partos vaginales instrumentales y
reduccin de todos los partos operatorios
No se encontraron diferencias en el nmero de cesreas,
muerte permatal, ingresos en unidad de cuidados intensivos
neonatales o en las puntuaciones de Apgar menores de 7 a los
5 minutos
Si bien los hallazgos son de alguna manera prometedores, la
historia de las grandes expectativas no cumplidas con la moni-
torizacin fetal contina conteniendo el entusiasmo existente
con esta prometedora estrategia
Prueba del cido lctico en el cuero cabelludo
Esta prueba constituye una herramienta de evaluacin fetal
ante monitorizaciones no reaseguradoras, que se correlaciona
Cuadro 58-7. Resultados del pH en sangre de cordn
urnbiticot
> 7,25 Resultado normal
7,21-7,24 Resultado limtrofe
< 7,20 Resultado anormal
bien con el nivel de cido lctico en sangre de cordn umbili-
cal. Su ventaja con respecto a la determinacin de pH es la posi-
bilidad realizar la prueba con menor volumen hemtico y la de
distinguir claramente entre una acidosis respiratoria y metab-
lica
Un valor de cido lctico mayor de 4 ,8 mmol/L se asocia a
un mayor riesgo de encefalopana hipxico-isqumica modera-
da a grave, con una sensibilidad del 100%, especificidad del
73%, superando los respectivos 50 y 80% alcanzados por la
determinacin de pH.
Es importante recordar:
- La llegada y el volumen de oxgeno que recibe el
feto depende de fa entrega de oxgeno desde los
pulmones maternos a fa placenta, de sta a la
sangre fetal y desde ac a varios tejidas fetales
gracias a la actividad cardiovascular. La altera-
cin en cualquiera de las etapas mencionadas
puede generar cambios en la oxigenacin fetal.
- La acidosis metablica se define por un pH bajo
(< 7), con dficit de bases mayor de 12 mmol/L.
Esta complicacin, que se produce en el 2% de los
partos, es asintomtica en un 75% de los recin
nacidos y no tiene una mayor probabilidad de
consecuencias a largo plazo.
- La determinacin de gases en sangre en cordn
umbilical proporciona una medida de la grave-
dad de la acidosis metablica, no proporciona
informacin acerca de fa duracin del dao ni del
momento de inicio y, por esto, la progresin de
esta cadena es dificil de precisar.
- La mayora de las lesiones cerebrales que pueden
evidenciarse en un RN no ocurren durante el tra-
bajo de parto o el parto, sino que la mayor/a son
atribuidas a circunstancias que ocurren previa-
mente.
Se considera que el camino que debe recorrer el
feto a partir de la lesin hipxico-isqumica intra-
parto hasta la eventual posterior parlisis cere-
bral es obligatoriamente a travs de alguna
forma de encefalopata neonatal.
- Se recomienda la utilizacin del trmino "estado
fetal no reasegurador" junto con el signo cllnico
que llev a emplearlo en lugar de "asfixia intro-
parto '; "sufrimiento fetal'; o "distress fetal: los
cuales inducen a consideraciones o manejos
inapropiados en muchos casos y no deben ser uti-
lizados en la prctica clnica.
- La monitorizacin intraparto, en comparacin con
la auscultacin intermitente, no logr disminuir la
morbimortalidad fetoneonatal sino fas convulsio-
nes neonatales, sin modificar en estos recin
nacidos las secuelas a largo plazo. Por otro lado,
demostr aumentar significativamente la tasa de
intervenciones obsttricas, incluidos la operacin
cesrea, el parto instrumental y el uso de aneste-
sia.
 ASFIXIA PERINATAL Y MUERTE FETAL 455

MUERTE FETAL

RESEA INTRODUCTORIA

Pocas complicaciones obsttricas son can devastadoras emocionalmente paro pacientes y profesionales como la
muerte fetal.
La muerte fetal intrauterina es una de los resultadas petinotoles adversos ms comunes; en los Estados Unidos com-
plica a I en 160 embarazos, lo que anualmente se traduce en aproximadamente 25.000 muertes fetales. Si bien
existen mltiples etiologas relacionados con la muerte Ietal, precisarla resulta altamente dificultoso e incluso en un
elevado porcentaje de casos no se Ieqo a un diagnstico etiolgico preciso. La proporcin de muertes fetales inexpli-
cadas es inferior en centros donde se conduce una evaluacin sistemtica y definida.
Las mujeres que experimentan uno muerte fetal enfrentan un riesgo elevado de mltiples dolencias, entre ellas
depresin, ansiedad, trastornos por estrs postraumtico y trastornos en su ncleo familiar. El papel esclarecedor que
desempea la informacin obtenida de lo evaluacin de la causa de muerte no slo permite disminuir la carga de
los padres en relacin con supuestos eventos prenatales, sino que tiene implicaciones paro futuros embarazos.

Ingresa en la guardia de su hospital una embarazada secundigesta, con un parto anterior de pretrmino a las
30 semanas, cursando las 33 semanas de gestacin y le consulta por ausencia de movimientos fetales desde
hace aproximadamente 12 horas

Enumere los elementos clave de la anamnesis y la semiologa de la paciente.

Evale los factores de riesgo que presenta esta paciente antes del parto, determine la conducta obsttrica,
el momento y la va de terminacin del embarazo.
Defina las evaluaciones para realizar tanto a la madre como al feto.

DEFINICIN
Se define la muerte fetal como la defuncin de un feto de 20
semanas de edad gestacional o mayor, que falleci ames del
parto; o sea un feto sin evidencia de respiracin. latidos carda-
cos, pulso en cordn umbilical o movimientos musculares
voluntarios luego de su salida desde el tero. La Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) la define como la "muerte fetal en
un embarazo avanzado", permitiendo que cada pas defina las
edades gestacionales para informar esta complicacin,y sugiere
como lmite los 500 gramos de peso al nacer o una edad gesta-
cional mayor de las 22 semanas completas 154 das).
No existe absoluta uniformidad en relacin con el peso fetal
y la edad gestacional que deben utilizarse para informar las
muertes fetales entre diferentes sociedades. El Colegio
Estadounidense de Ginecologa y Obstetricia sugiere como
requerimiento para considerar muerte fetal cuando sta se pro-
duce a las 20 semanas de gestacin o ms, o cuando se verifica
un peso mayor o igual a 350 g, si la edad gestacional es no
conocida. El punto de corte sugerido en el peso surge como
consecuencia de que ste es el percentilo 50 de peso a las 20
semanas de gestacin. Otras sociedades, como la Sociedad de
Ginecologa y Obstetricia de Canad, usan los 500 g de peso
como el punto de corte
EPIDEMIOLOGIA
En el ao 2004, la tasa de muertes fetales infamada en los
Estados Unidos fue de 6,211.000 nacimientos
Aproximadamente un 80% de las muertes fetales ocurren
pretrmino y casi la mitad ocurren antes de las 28 semanas
Desde 1990 a esa fecha, la tasa de muerte fetal temprana, que
son las que ocurren entre las 20 y 27 semanas de edad gesta-
cional, permaneci estable en aproximadamente 3,2/1.000
nacimientos, mientras que la tasa de muertes fetales mayores de
28 semanas o tardas fue la nica que logr algn impacto al
caer ms de un punto desde 4,3 a 3,1/1.000 nacimientos duran-
te ese perodo en el cual hubo grandes avances en el cuidado
obsttrico prenatal; de hecho ste fue el grupo que logr una
reduccin del 70% de prdidas fetales en los ltimos 50 aos
Slo se demostraron impactos significativos en la reduccin de
las muertes fetales a travs de estrategias desarrolladas para cir-
cunstancias obsttricas especficas, como por ejemplo la isoin-
rnunzacon RH
En Canad, en el ao 2004, la tasa de muertes fetales fue de
7,3/1.000 nacimientos. Es destacable un dato que se repite al
revisar estadsticas de otros pases y es que las muertes fetales
representan un 65% del total de la mortalidad perinatal, lo cual
no hace ms que remarcar la magnitud de este problema
456 PARTE IX
moLOCiA y FACTORES DE RIESGO
Como ya se mencion, conocer especficamente la causa de
la muerte fetal es muy difcil en un considerable porcentaje de
casos, lo que se explica por diferentes factores
Primero, muchos casos sern lamentablemente una muer-
te fetal inexplicable a pesar de la investigacin minuciosa
de posibles causas
Segundo, ms de una condicin puede conjugarse y deter-
minar el desenlace final. Como ejemplo consideremos un
feto con una cromosomopata que sufre un evento infec-
cioso. De hecho, se cree que muchos casos son causados
por la conjuncin de mltiples factores
Tercero, algunas condiciones que se conocen asociadas a
muerte fetal pueden estar presentes en un paciente, sin
necesanameme consuunr su causa
Quiz no se considera la importancia de esta situacin hasta
saber que, en algunas series, el porcentaje de muertes fetales
inexplicadas alcanza un 40% del total de los casos
En teora, el establecer la causa de la muerte permitira por
un lado aliviar la ansiedad en un embarazo futuro si se deter-
mma una causa no recurrente
Por el otro lado, tiene un papel fundamental en aliviar la
culpa de las madres en quienes se descubre una causa no con-
trolable; adems se lograra un manejo ms especifico en oca-
sin de encontrar una causa familiar o modificable a partir de
un cuidado perinatal ms a la medida del caso en gestaciones
futuras
Por ltimo, la identificacin de factores o condiciones de
riesgo permitira su modificacin, en caso de ser posible. Es
importante destacar que existe, en general, una mezcla entre
probables y definitivas causas, mecanismos de muerte y facto-
res de riesgo.
Si bien la etiologa es un factor clave y cuya investigacin
profundizaremos prrafos ms adelante, es importante discutir
acerca de los factores de riesgo o condiciones de riesgo. Los fac-
tores de riesgo son ciertas caractersticas o condiciones que pre-
senta la persona, que le aumentan la posibilidad de sufrir un
evento adverso. stos pueden terminar siendo la etiologa o
causa de un evento, pero no siempre lo son. La importancia de
su reconocimiento radica en que nos dan una oportunidad para
tamizar a los pacientes y as ofrecer mtodos o tratamientos a la
medida de las necesidades.
Los factores de riesgo ms prevalentes para muerte fetal en
los pases desarrollados son
Raza negra no hispana
Nuliparidad
Edad materna avanzada
Obesidad
Otros factores de riesgo mencionados son
Diabetes pregestacional
Historia personal o familiar de tromboembolismo
Mltiples trombofilias
Embarazo mltiple
Complicaciones obsttricas en embarazos anteriores.
Factores raciales
Algunas cifras norteamericanas indican una tasa de muerte
fetal entre las mujeres de raza negra no hispanas de 11,25/1.000
partos, que se contrasta con la tasa de 6/1.000 partos presente
entre otras etnias. Est demostrado que las tasas permanecen
elevadas en este grupo aun entre aquellas con adecuado control
prenatal. Se cree que la explicacin a este fenmeno se basa en
una mayor tasa en este grupo de diabetes mellitus, hiperten-
sin, desprendimiento placentario y rotura prematura de mem-
branas. El mayor impacto de esta diferencia se nota entre las 20
y 23 semanas. En la Argentina la mayora de las historias clni-
cas carece de referencias acerca de la etnia de las pacientes
Comorbilidad materna
Diabetes mellitus
Estudios poblacionales han demostrado un aumento de 2 a
5 veces en el riesgo de muerte fetal entre mujeres con diabetes
pregestacional tipo 1 6 2. La diabetes es responsable del 3% de
las muertes fetales, y ms frecuente cuanto peor es el control
metablico de la paciente. Este riesgo se manifiesta fundamen-
talmente en el segundo y tercer trimestre, y la mayora de los
eventos ocurren entre las 34 y 40 semanas de edad gestacional
Aun con los mejores estndares de cuidado del embarazo y la
diabetes, las pacientes con diabetes tipo 2 continan teniendo
2,5 veces ms riesgo de muerte fetal que las no diabticas; se
considera que no es tan importante el tipo de diabetes como el
estado general de la paciente. La mortalidad perinatal a partir de
las 24 semanas es de 32/1.000 nacimientos para ambos tipos de
diabetes; de stos, un 80% son muertes fetales y un 20% tienen
alguna anormalidad congnita. Si bien podra considerarse que
el aumento en las posibilidades de malformaciones congnitas
contribuira a este mayor riesgo, la tasa de muerte fetal para
fetos sin anomaltas es tambin elevada con respecto a pacientes
no diabticas. Ciertas afecciones comrbidas como la obesidad
y la hipertensin, que tambin son frecuentes en pacientes dia-
bticas, ast como algunas anomalas del crecimiento fetal, como
la restriccin de crecimiento o la macrosoma, podran tener
una impronta en estos resultados
Diabetes gestacional
Diversos estudios poblacionales demostraron una tasa de
muerte fetal similar entre pacientes diabticas gestacionales y la
poblacin general. Pero es importante destacar que muchos de
estos diagnsticos durante el embarazo se hacen en pacientes
diabticas tipo 2 previas a la gestacin. La incapacidad para
diferenciar esta situacin se traduce tambin en incapacidad
para determinar cules pacientes estn en un mayor riesgo de
muerte fetal
Hipertensin anica
Est asociada con un riesgo de muerte fetal de 5 a 25/1.000;
tambin los trastornos hpertensivos del embarazo son marca-
dores de riesgo.

Sndrome antifosfolipdica
Es un trastorno autoinmunitario caracterizado por la pre-
sencia de niveles especficos de anticuerpos annfosfolpdicos
combinado con ciertas condiciones clnicas (prdidas recurren-
tes de embarazo, trombosis venosas sin causa evidente, o trom-
bocitopenia auroinmune). Si bien es la etiologa que explica el
5-10% de los abortos recurrentes, explicara slo una pequea
proporcin de las muertes fetales
Trombofilias hereditarias: conjunto de patologas heredita-
rias que generan en los pacientes estados procoagulantes, los
que se han relacionado con trombosis venosas, as como tam-
bin, en alguna de ellas, con muertes fetales cuyo el hallazgo en
muchos casos fue el infarto placentario. Ejemplo de tales esta-
dos son la mutacin del factor V de Leiden, la mutacin del gen
de la protrombina G20210A, las deficiencias de antitrornbina
111, protena C y protena S
Obesidad
La definimos como la que caracteriza a una paciente con un
ndice de masa corporal (IMC) de 30 o superior. Estos embara-
zos se asocian a un aumento significativo del riesgo de prdidas
fetales tempranas y muerte fetal. El riesgo aumenta desde
5,5/1.000 para pacientes no obesas, a 8/1.000 para lMC de 30-
39,9 y hasta 11/1.000 para lMC superiores a 40. Existe eviden-
cia de que el riesgo aumenta con la edad gestacional y de que la
obesidad contina considerndose un factor de riesgo aun
cuando se excluyen de la discusin algunas afecciones comr-
bidas comunes como la diabetes, la preeclampsia y el tabaquis-
mo. Los motivos para este efecto no se conocen; se consideran
diferentes factores como patologas placentarias, mayor riesgo
de apnea de sueo, anormalidades metablicas y dificultades
para monitorizar correctamente el crecimiento fetal
Tabaco
El hbito de fumar es la causa identificable y prevenible ms
frecuente de muerte fetal. El riesgo para muerte fetal en una
mujer fumadora es 1,6 veces con respecto a la poblacin gene-
ral. El mecanismo operara a travs de una disminucin en el
crecimiento fetal, la oxigenacin tisular como resultado de una
elevacin de carboxihemoglobina y una mayor resistencia vas-
cular placentaria. El riesgo se iguala con las mujeres que nunca
fumaron en pacientes que dejaron el cigarrillo durante el primer
Cocana
Esta drogodependencia durante el embarazo aumenta el
riesgo de muerte fetal 6 veces, fundamentalmente como resul-
tado de restriccin de crecimiento y mayor riesgo de despren-
dimiento placentario.
Alcohol
La evidencia disponible sobre la relacin entre el alcohol y la
muerte fetal no es uniforme. El riesgo sera mayor cuanto ms
grave es el hbito etlico de la paciente y slo permanecera ele-
vado en pacientes con consumos superiores a las 5 mgestas
ASFIXIA PERINATAL Y MUERTE FETAL 457
semanales, despus de hacer los ajustes correspondientes a las
enfermedades comrbidas frecuentes en estas pacientes (ciga-
rrillo, consumo de cafena, peso materno, estatus marital, ocu-
pacin, educacin, paridad). En estas pacientes el riesgo relati-
vo hallado es 2,96 superior con respecto a la poblacin general
Lupus eritematoso sistmiaJ
La gravedad de la enfermedad es el marcador de una tasa de
muerte fetal que se encuentra alrededor de 40 a 150/1.000 naci-
mientos; por ejemplo, la enfermedad renal activa constituye
una causa para desaconsejar el embarazo. Los mecanismos son
mltiples, como el paso transplacentario de anticuerpos mater-
nos causando bloqueos cardacos e hidrops, y el aumento de
riesgo de restriccin de crecimiento intrauterino a travs de los
anticuerpos antfoslolpdicos
Hipotiroidismo
Existe evidencia que indica que aun el hipotiroidismo mode-
rado aumenta el riesgo de diferentes complicaciones obsttricas
y una tasa de muerte fetal proporcional a la gravedad de la pato-
loga
Embarazo mltiple
La tasa de muerte fetal en estas gestaciones es 4 veces supe-
rior comparada con el embarazo nico: 19,6/1.000 panos. Este
aumento de riesgo se considera causado tanto por la mayor
incidencia de complicaciones propias de las gestaciones mlti-
ples (p. eJ., sndrome de gemelos transfundido y transfusor),
como por una mayor incidencia de ciertas situaciones en esta
poblacin, como la edad materna avanzada, las anormalidades
fetales y la restriccin del crecimiento. Si bien los embarazos
mltiples constituyen el 3% de todos los nacimientos, repre-
sentan el 10% de las muertes fetales. Segn estadsticas norte-
americanas, el 1,8% de los gemelares, el 2,4% de los triples, el
3,7% de los cudruples y el 5,6% de los quruuples sufren
muerte intrauterina, mientras que la tasa de muerte fetal entre
los embarazos simples es de aproximadamente 0,5%.
Un dato muy importante para recabar en embarazos mlti-
ples es la corionicidad, ya que el riesgo de muerte fetal es supe-
rior entre embarazos monocoriales
Edad materna mayor de 35 aos
Esta caracterstica materna aumenta el riesgo significativa-
mente para pacientes tamo nulparas como multparas. Una pro-
porcin significativa de estas defunciones se relaciona con ano-
malas congnitas y cromosmcas letales. De todas maneras, el
riesgo mencionado permanece significativo aun despus de con-
trolar por mltiples comorbilidades maternas y gestacionales
Es importante destacar que parecera haber cierta interac-
cin entre primiparidad y edad materna avanzada, que coloca a
las primgestas aosas en un riesgo significativo
Complicaciones obsttricas
Ejemplos de ellas serian la preeclampsia y todo el espectro de
sus complicaciones, la rotura prematura de membranas pretrnu-
458 PARTE IX
no, el parto pretnnino, la incompetencia istmicocervical, el des-
prendimiento prematuro de placema normoinserta y vasa previa
De stas, se estima que el desprendimiento placentario
representa un 10-19% del total de muertes fetales. En cuanto a
ste, se sabe que la posibilidad de muerte fetal es inversamente
proporcional a la edad gestacional en la que se produce el des-
prendimiento. El antecedente materno de consumo de cocana
y otras drogas ilcitas, fumar o la hipertensin y la preeclampsia
son todos factores que contribuyen a la relacin entre despren-
dimiento y muerte fetal
La colestasis imraheptica del embarazo aumenta significati-
vamente el riesgo de muerte fetal con una tasa de 12 a 30/1.000
embarazos afectados. Los mecanismos subyacentes an se des-
conocen, como su etiologa, que se cree el resultado de una
combinacin de factores genticos, ambientales y hormonales
Tambin se desconoce la precisa contribucin de las otras
complicaciones obsttricas maternas mencionadas, y en la
mayora de los casos esas condiciones generan muerte neonatal
ms que muerte fetal
Antecedentes obsttricos
La historia materna de obsttricas; como el
pano prematuro, la restriccin crecimiento o la preeclamp-
sia, estn asociados a mayor riesgo de muerte fetal en los emba-
razos siguientes. El riesgo es mayor para muertes fetales de
causa conocida, pero permanece 1, 7 a 2 veces elevado aun para
muertes fetales inexplicadas, en pacientes con estos anteceden-
tes obsttricos
La relacin existente entre cesrea previa y muene fetal con-
tina generando controversias, y, si bien existen algunos infor-
mes acerca de esta asociacin, no fue confirmada en tres gran-
des series norteamericanas
Restriccin de crecimiento intrauterino
Especial mencin merece este antecedente, ya que se ha
informado un significativo aumento en el riesgo de muerte fetal,
el cual se incrementa a medida que aumenta la gravedad del
caso antecedente
los factores de riesgo y
etiolgicos de de crecimiento y muerte fetal
Aproximadamente el 50% de los fetos muertos fallan en alcan-
zar su potencial de fetales de pretr-
mino tienen en general de crecimiento y alguna
patologa placentaria
Para concluir, se sabe que el riesgo de muerte fetal en un
embarazo posterior es dos veces superior para mujeres que tie-
nen un feto vivo menor de 32 semanas que naci con restric-
cin de crecimiento, que para aquellas que padecieron una
muerte fetal en un embarazo previo
Cromosomopatas y patologas genticas
Es frecuente atribuir a las causas genticas una porcin sus-
tancial de las muertes fetales. La forma ms directa de eviden-
ciar etiologa gentica en los fetos que mueren en tero la cons-
tituye el hallazgo de anormalidades del cariotipo. La evaluacin
citogentica demostrar algn trastorno especfico en aproxi- de autopsia la muerte fetal por accidentes de cordn slo repre-
madamente el 10% de los fetos muertos, pero se estima que los
trastornos fetales son ms frecuentes como causa de muerte
fetal y la cifra global estara alrededor del 15 al 25%.
El hallazgo de anomalas estructurales o restriccin de creci-
miento en los fetos aumenta la posibilidad de cromosomopa-
tas al 20%, mientras que, en fetos sin ninguno de estos dos
hallazgos, la lasa cae al 4 ,6%; esto no hace ms que remarcar la
importancia del examen anatornopatolgico del recin nacido
Entre las anomalas cromosmicas, la ms frecuente es la mono-
soma del X (23%), trisoma 21 (23%), trisoma 18 (21 %) y la
trisoma l3 (8%). Tambin se conoce que las alteraciones ero-
mosmicas confinadas a la placenta, como los mosaicos, tam-
bin estn asociadas a muerte fetal
Es importante destacar que existe un nmero significativo de
casos de muerte fetal afectados por alguna patologa gentica
que no es detectada por el estudio citogentico de rutina, lo
cual explica la diferencia en las cifras mostradas en prrafos
antenores
La deteccin de una alteracin en la evaluacin ctoger.euca
permite asesorar a la pareja con gran precisin acerca del riesgo
de recurrencia
8-Infecones: el impacto de la patologa infecciosa en la cifra
de muerte fetal es mayor cuanto menos desarrollado es el pas
donde se evala este ou.tcome. En pases desarrollados, slo el
10-25% de las muertes fetales son causadas por patologa infec-
cresa
Los mecanismos por los cuales se trat de explicar esta aso-
ciacin son variados e incluyen la infeccin fetal directa, el dao
placentario y la enfermedad materna grave
Se considera que la posibilidad de etiologa infecciosa
aumenta cuanto menor es la edad gestacional en la que se pro-
dujo la muerte fetal. Por ejemplo, en desarrollados, la
patologa infecciosa est implicada en un 19% de las
muertes fetales menores de 28 semanas de edad gestacional,
mientras que slo en el 2% de las muertes fetales al trmino
Algunos de los patgenos asociados incluyen el parvovirus,
el citomegalovirus, la Lysteria monocytogenes y la sfilis, mientras
que en los pases en desarrollo debe aadirse a las anteriores la
malaria como agente etiolgico. Entre las la infeccin
por parvovirus b-19 tendra la mayor con muerte
fetal, con cifras que van entre el 1 y el 8% del total de muertes
fetales. En la especial poblacin de pacientes en la que la muer-
te fetal se produce en el contexto de una rotura prematura de
membranas, tambin deben considerarse como agentes etiol-
gicos E. coli, estreptococo del grupo By Ureaplasma urealyticum
Otros microorganismos que deben ser considerados agentes
etiolgicos son el Toxoplasma gondii, la leptopirosis y la enfer-
medad de Lyme en el embarazo
Accidentes de cordn
A pesar de que es frecuente atribuir a esta etiologa una gran
parte de las muertes fetales, se aconseja ser prudente antes de
hacer este diagnstico, ya que anormalidades en el cordn
umbilical, entre ellas las circulares y los nudos reales de cordn,
se encuentran en casi un 30% de los partos normales, y en algu-
nos casos de muerte fetal seran un hallazgo incidental. En un
estudio sueco, slo el 9% de las muertes fetales se atribuyeron
a accidentes de cordn; es ms, se ha informado que en series
senta el 2,5% de las etiologas

Para poder considerar esta etiologa debe lograrse evidenciar
la obstruccin o el compromiso circulatorio en el examen ana-
tomopatologco del cordn, la lesin tisular hipxica y la exclu-
sin de otras etiologas frecuentes
CLASIFICACIN
Existen descritas en la literatura varias formas de clasificar o
encasillar este desafortunado evento; la falta de preponderancia
de una clasificacin en particular est determinada por algo ya
mencionado en prrafos anteriores: el gran nmero de casos en
los cuales el mecanismo/causa de la muerte fetal no resulta claro
o el desenlace final es provocado por ms de un factor. El xito
de una clasificacin en este tema est marcado por el menor
nmero de muertes fetales inexplicadas al que se arriba con su
uso
La clasificacin de Wiggleswonh utiliza un enfoque fisiopa-
tolgico combinado con una estratificacin segn el peso fetal
al nacer y crea grupos funcionales. La clasificacin de Aberdeen
ordena la muerte del feto segn eventos obsttricos predspo-
nentes o segn una causa subyacente. Ms reciente an es la
clasificacin ReCoDe o causa relevante de muerte, la que inten-
ta identificar condiciones relevantes presentes al momento de la
muerte intratero. Existe evidencia de una significativa dismi-
nucin de la tasa de muertes fetales de causa desconocida con
el uso de la clasificacin ReCoDe; esta clasificacin destaca la
importante contribucin de la restriccin de crecimiento con
casi el 50% de los fetos muertos afectados por ella.
CLNICA Y DIAGNSTICO DE MUERTE FETAL
Es importante destacar que el diagnstico de muerte fetal
puede ser sospechado por una correcta combinacin de antece-
dentes, factores de riesgo, signos y sntomas clnicos; pero siem-
pre deber ser confirmado por estudios complementarios de
diagnstico, los cuales de estar bien orientados podrn incluso
brindar informacin etiolgica
Los elementos clnicos para el diagnstico de muerte fetal
estn encabezados por un signo, la disminucin por parte de la
madre en la percepcin de movimientos fetales, el cual no slo
puede ser un signo de muerte fetal iruratero, sino que es por
s mismo un marcador de riesgo para resultados obsttricos
adversos, por lo que debe ser siempre correctamente evaluado
Entre un 4 y un 10% de embarazadas informarn este signo
alguna vez en el embarazo y, a pesar de que la mayora no ten-
dr ninguna complicacin, existe evidencia de que casi un cuar-
Cuadro 58-8. Signos clnicos de muerte feto/
Falta de progresin en la curva de altura uterina o hasta retroceso de sta si es que hubo notoria reabsorcin de lquido
amnitico
Menor percepcin de partes fetales al examen obsttrico a medida que la maceracin fetal progresa
Crepitacin de la cabeza fetal al examen semiolgico: signo de Negri
Prdidas hemticas escasas por vagina
Aumento de la consistencia del cuello uterino como consecuencia de la declinacin hormonal
Secrecin escasa de calostro
ASFIXIA PERINATAL Y MUERTE FETAL 459
to de ellas tendr un resultado obsttrico menos que ptimo
con aumento de las tasas de restriccin de crecimiento y muer-
te fetal
En cuanto a los otros signos clnicos descritos, se hacen ms
notorios a medida que transcurre mayor tiempo entre el bito
fetal y la consulta mdica, por lo que no siempre estarn pre-
sentes (cuadro 58-8)
Ante la presencia de cualquiera de esos signos el
mdico intentar de inmediato constatar actividad
fetal. En algunos casos, si se dispone de detectores ecogrficos
se podr constatar el denominado signo de Boero, que consiste
en la ntida auscultacin de los latidos articos maternos por
reabsorcin del lquido amnitico
Entre los mtodos complementarios, si bien histricamente
se describieron una gran cantidad de signos radiolgicos de
diagnstico, el advenimiento y la disponibilidad y mayor preci-
sin de la ecografa obsttnca hicieron de ella el mtodo de elec-
cin para realizar el diagnstico de muerte fetal. En condiciones
ideales, el diagnstico ecogrfico de muerte fetal debe ser con-
firmado por ms de un examinador sobre la base de ausencia de
movimientos cardacos durante no menos de 2 a 3 minutos. A
su vez, la ecografa aporta una serie de datos adicionales que
permitirn conocer, por ejemplo, el tiempo aproximado desde
el momento del bito fetal. El edema de partes blandas coinci-
dente con el despegamiento del cuero cabelludo, que se mani-
fiestan como doble contorno ceflico o halo periceflico,
comienza a detectarse durante la primera semana de bito
Tambin se evidencian conjuntamente otros hallazgos tardos:
el cabalgamiento de los huesos en la bveda craneana por licue-
faccin cerebral (signo de Spaldmg), la cabeza de forma irre-
gular ya sea asimtrica (signo de Horner) o aplanada (signo de
Spangler) as como tambin la deformidad ocular y la presencia
de lquido en las serosas (pleura-peritoneo) representan signos
de bito fetal tardo, igual o mayor de 2 semanas (comparables
al tercer grado de maceracin); por lo tanto deben ser incluidos
en el informe y documentados grficamente en caso de ser
detectados
Otras utilidades de la ecografa obsttrica en este contexto
son el establecimiento de las biometnas fetales permitir
considerar el diagnstico de restriccin de trurau-
termo, as como la deteccin de ciertas malformaciones, la evi-
dencia de una marcada disminucin del volumen de lquido
amnitico, o la evaluacin placentaria en busca de signos eco-
grficos de sospecha de desprendimiento placentario, todos los
cuales pueden aportar informacin etiolgica en casos de muer-
te fetal
460 PARTE IX
CONDUCTA OBSTTRICA
En todos los casos diagnosticados, se debe proceder a la
internacin de la paciente con el fin de poder completar una
exhaustiva evaluacin y decidir la va ms correcta de evacua-
cin uterina
Se destaca la importancia de obtener una completa historia
familiar y perinatal, realizar una evaluacin de laboratorio inte-
gral de la paciente. La historia materna debe incluir la bsque-
da de sntomas posiblemente asociados, factores de riesgo y
condiciones asociadas a muerte fetal. La evaluacin de la expo-
sicin a medicaciones, txicos o agentes infecciosos, as como
tambin la evaluacin de los antecedentes familiares hasta 3
generaciones previas deben ser revisadas; no slo se evaluarn
antecedentes de malformaciones congnitas o cromosornopa-
uas, sino tambin los antecedentes familiares de trombosis
venosas, muene fetal, preeclampsia grave/HELLP o restriccin
de crecimiento menores de las 32 semanas, todos antecedentes
que aumentan la posibilidad de trombofilias hereditarias
Deben ser siempre consideradas en el interrogatorio otras cau-
sas no genticas como infecciones, desprendimiento placenta-
rio, o accidentes de cordn
Es importante precisar lo ms posible la edad gestacional
con los medios que aporte la paciente ya que debe ser correla-
cionada con el examen fsico del feto despus del pano, corno
tambin revisar la historia de controles obsttricos y estudios
complementarios de los que la paciente disponga
En el examen fsico de la madre debe evaluarse la presencia de
dinmica uterina as como tambin el tono uterino, la existencia
de metrorragia o salida de lquido por los genitales, y las condi-
ciones cervicales de la paciente, todos datos que pueden modifi-
car tanto la va de parto como la celeridad de las acciones.
La evaluacin de laboratorio al ingreso de la paciente, si bien
puede aportar ciertos datos etiolgicos y debe incluir determi-
naciones en sangre y en orina, cumple una funcin trascenden-
tal en la evaluacin de la paciente para la eventual evacuacin
uterina posterior, por lo que es clave conocer el estado de su sis-
tema de coagulacin, la presencia de anemia o infecciones uri-
narias al ingreso. Otros exmenes de laboratorio que pueden
aportar informacin etiolgica, y son sugeridos en caso de estar
disponibles, son la determinacin de anticuerpos contra parvo-
virus 819 como tambin el dosaje de TSH
Es fundamental remarcar el papel clave que cumple el equi-
po de salud al estar conciente de contemplar las necesidades
emocionales y espirituales de la familia. La familia enfrenta una
compleja y traumtica experiencia que supera diferencias cultu-
rales, socioeconrnicas, religiosas y raciales. La falta de apoyo,
el dolor y el contacto subpumo con el recin nacido son varia-
bles que aumentan las posibilidades de depresin posparto en
estas pacientes. El profesional debe tornarse el tiempo necesario
para establecer un correcto vnculo con la paciente, guiando
gentilmente las decisiones para intentar conseguir las decisiones
a largo plazo ms beneficiosas para ella y su familia.
Tambin es clave permitir, luego del parto, que los padres
tomen contacto con el recin nacido y puedan cumplir con sus
costumbres culturales o religiosas; las pacientes y su familia son
las encargadas de decidir la necesidad y caractersticas de ese
contacto, como tambin deben ser alentadas a permitir una eva-
luacin del recin nacido dentro de los lmites de sus valores
culturales
No debe dejar de remarcarse la importancia crucial que tie-
nen en este contexto el contemplar ciertos detalles que favore-
cen el desarrollo de un correcto vnculo con la familia afectada,
como que el equipo tratante se refiera al feto por su nombre;
prestar atencin a sentimientos, creencias e ideas; mantener una
comunicacin gestual respetuosa; aceptar las emociones de los
afectados; escuchar atentamente; no interrumpir y permitir un
lenguaje pausado; desalentar reacciones o soluciones impulsi-
VA DEPARTO
Existen mltiples factores que condicionan la va del parto;
entre ellos se destacan:
La edad gestacional a la cual se produjo la muerte fetal
Los antecedentes obsttricos maternos
El contexto clnico en el que se produjo la muerte fetal
La preferencia y decisin materna.
A pesar de que, en general, las pacientes desean resolver la
evacuacin uterina lo ms rpido posible, el momento del parto
no es crtico y debe remarcarse que no existe urgencia mdica
para el parto inmediato. Las coagulopatas por consumo o infec-
ciones intrauterinas raramente se presentan en el contexto del
manejo expectante y no se consideran como un factor para con-
siderar en la toma de decisiones. El perlado de latencia prome-
dio en el 80-90% de casos para el parto espontneo es de 2
semanas desde la muerte fetal
En manos de un especialista experimentado, la dilatacin
cervical y evacuacin uterina puede ser ofrecida durante el
segundo trimestre, aunque debe asesorarse al paciente acerca de
que este procedimiento limitara la eficacia del examen anato-
mopatologico posterior para detectar anormalidades fetales
macroscpicas. A su vez, es importante destacar que la comple-
jidad del procedimiento y la dificultad para la evacuacin de las
partes fetales en estos casos hacen que la experiencia del profe-
sional sea un elemento clave en la eleccin de este mtodo con
el fin de disminuir la posibilidad de complicaciones maternas,
ya que en manos experimentadas tendra menos tasa de com-
plicaciones que la induccin al pano segn algunos informes
En cuanto a la induccin al trabajo de parto, la evidencia
sugiere que antes de las 28 semanas de gestacin el uso de pros-
taglandinas intravaginales sera el mtodo ms eficaz de induc-
cin, independientemente de las condiciones cervicales de la
paciente. El uso de infusiones de altas dosis de oxitocina tam-
bin es una opcin aceptable. La induccin del trabajo de parto
puede manejarse con los protocolos obsttricos habituales
luego de las 28 semanas de gestacin.
La operacin cesrea debe reservarse para circunstancias
inusuales porque est asociada con morbilidad y mortalidad
materna sin aportar ningn beneficio fetal; incluso existen guas
que la desaconsejan, ms si existe alguna condicin que incre-
mente la morbilidad materna. En pacientes sin incisiones uteri-
nas previas slo debera indicarse por patologa materna
Incluso, en pacientes con cesrea transversa previa, la induccin
controlada del trabajo de parto es una opcin aceptable, consi-
derndose el uso de misoprostol en embarazos menores de 28
semanas y el uso de regmenes de oxilocina en embarazos
mayores de las 28 semanas. La escasa evidencia acerca del

manejo en pacientes con cesrea previa hace que la decisin
deba siempre individualizarse
MANEJO POSTERIOR
Las estrategias informadas acerca de la direccin de las eva-
luaciones diagnsticas se basan en dos principios fundamenta-
les: uno es elegir el estudio ms costo-efectivo para determinar
la causa ms frecuente de muerte fetal, y otro sera el de inten-
tar identificar aquellas condiciones que predisponen a las pare-
jas a un mayor riesgo de recurrencia en prximos embarazos,
especialmente en aquellas patologas para las cuales existe algu-
na intervencin que logre disminuir este riesgo. De todas mane-
ras, identificar condiciones que no tienen posibilidad de recu-
rrencia tendra un valor al evitarle a la familia la necesidad de
recurrir a pruebas e intervenciones innecesarias en embarazos
futuros. Se ha informado que las evaluaciones ms importantes
para realizar desde el punto de vista de la investigacin etiol-
gica son la autopsia fetal, el cariotipo y el examen anatomopa-
tolgico de placenta, membranas y cordn umbilical.
A pesar de que en general los padres pueden mostrarse reti-
centes a realizar la autopsia del recin nacido, el haber genera-
do entre la familia y el equipo mdico un vnculo de confian-
za y respeto, as como tambin el asesoramiento acerca de que
los resultados de esta evaluacin pueden asistir en el manejo
de embarazos posteriores, aumentan la aceptacin de este
estudio. Se conoce que la tasa de muertes fetales de causa des-
conocida es inversamente proporcional a la tasa de autopsias,
y a travs de alcanzar la mayor tasa posible de autopsias es
probable lograr una mayor comprensin de las causas de
muerte fetal y eventualmente una mejora de los resultados
peri natales
Es recomendable informar con claridad los resultados de las
diferentes evaluaciones, as como, en los casos necesarios, la
derivacin de la paciente a especialistas que ayuden al manejo
del dolor y la depresin. Los sentimientos de culpa o enojo son
frecuentes en este contexto, ms an ante el hallazgo de nios
con anormalidades congnitas o genticas. Por esto, en algunos
casos, los padres suelen encontrar alivio en los resultados de la
autopsia; los resultados de las pruebas suelen ser importantes
aun cuando no se identifique un diagnstico especfico. La
identificacin de una causa espordica puede ayudar a la fami-
lia involucrada a dar un cierre emocional a la situacin y, de
alguna manera, un reaseguro acerca del pronstico de futuros
embarazos
Otros estudios que aportan algn beneficio en este contexto
son las radiografas anteroposterores y laterales de cuerpo ente-
ro, que pueden revelar o aclarar alguna anormalidad esquelti-
ca. Tambin es aceptable realizar la prueba de Kleihauer-Betke,
dosaje de anticuerpos para etiologas infecciosas, y la prueba
para sfilis. Otras evaluaciones complementarias se sugieren en
casos seleccionados segn antecedentes
En los casos en los que la familia decline la posibilidad de
realizar autopsia, una herramienta que puede aportar informa-
cin valiosa es la resonancia magntica de cuerpo entero. Existe
abundante literatura acerca de la utilidad de esta "autopsia vir-
tual", particularmente en la evaluacin del sistema nervioso
central; pero hasta la fecha, siempre debe ser considerada como
una alternativa de menor rendimiento que el estudio anatomo-
patolgico
ASFIXIA PERINATAL Y MUERTE FETAL 461
La muerte fetal es un evento con un elevado contenido emo-
cional, en el que el nivel de aceptacin de los procedimientos
posteriores vara entre las diferentes culturas e incluso las dife-
rentes familias.
Evaluacin fetal posparto
La inmediata evaluacin por parte de un especialista permi-
te la deteccin de caractersticas anatmicas anormales, as
como tambin de datos acerca del peso y biometras del feto. La
toma de fotografas de frente y perfil del feto desnudo, de cuer-
po entero, extremidades, palmas y plantas, as como tambin
magnificaciones de cualquier malformacin evidente permitirn
la revisin e interconsulta posterior en caso de no disponer de
genetistas en el momento del examen
Autopsia
Probablemente sea la prueba diagnstica ms til en este
contexto; ha demostrado evidenciar nueva informacin que
influenciar el asesoramiento y los futuros embarazos en una
cuarta parte a la mitad de los casos en los que se utiliza
Permitir no slo identificar defectos anatmicos que sugieran
patologa gentica o crornosmica, sino tambin determinar o
confirmar otras etiologas
Dentro del protocolo de autopsia fetal, adems del examen
externo riguroso, las fotografas y radiografas del feto, se inclu-
yen tanto el examen detallado de rganos, macroscpico y
microscpico, como tambin las evaluaciones de laboratorio
que incluyan exmenes microbiolgicos, citogenticos y meta-
blicos
Evaluacin de la placenta y membranas
ovulares
Este estudio no slo aporta importante informacin adicio-
nal, sino que en general es uniformemente aceptado por las
familias, por lo que se constituye en una parte esencial de la
evaluacin de un caso de muerte fetal. Aporta aproximacin
diagnstica acerca de numerosas etiologas potenciales, como
infecciones, anormalidades genticas, anemia y trombofilias
Por ejemplo, la prueba ms convincente de una etiologa infec-
ciosa es la cuidadosa evaluacin de la placenta, las membranas
y el cordn umbilical
Estudios de laboratorio
La evaluacin del cariotipo fetal est recomendada en todos
los casos luego del consentimiento paterno, independientemen-
te de la presencia de anormalidades estructurales. Si bien existe
controversia acerca de cules evaluaciones o cultivos posterio-
res deben ser considerados, el porcentaje de casos producidos
por parvovirus Bl 9 parece consagrarla como una evaluacin
til, as como las pruebas para sfilis.
La prueba Kleihauer-Betke tiene como finalidad detectar eri-
trocitos fetales en sangre materna y est indicada ante la sospe-
cha clinicopatolgica de hemorragia maternofetal, mientras que
la prueba de Coombs indirecta se sugiere para excluir aloinmu-
nizacin
462 PARTE IX
Otras evaluaciones
La evaluacin materna en busca de trombofilias hereditarias
o adquiridas es motivo de controversia y podra ser considera-
da en casos en los cuales se identific insuficiencia placentaria,
restriccin de crecimiento o infartos placentarios, prdidas feta-
les recurrentes e historia personal o familiar de trombosis. La
evaluacin toxicolgica en busca de consumo de drogas ilcitas
u otras sustancias sospechadas durante la anamnesis podra
mostrar alguna utilidad
ASESORAMIENTO Y RIESGO DE RECURRENCIA
Existe, con alguna frecuencia, una limitacin en la capacidad
de asesorar a las parejas como consecuencia de informacin
etiolgica insuficiente. Ya se mencion que, en algunos casos,
no logra evidenciarse la etiologa exacta del evento
La tasa global de recurrencia aumenta entre 2 y 10 veces en
el embarazo siguiente, segn las circunstancias de la muerte
fetal. La identificacin de etiologas especficas permitir identi-
ficar un riesgo de recurrencia cuantificable. En casos de muerte
fetal inexplicada con pacientes sin factores de riesgo, el riesgo
de recurrencia despus de las 20 semanas se estima entre 7 ,8-
10,5/1.000 partos, con una cada significativa del riesgo des-
pus de las 37 semanas en las que es tan bajo como 1,8/1.000
nacirmentos
En pacientes con comorbilidades identificadas, como diabe-
tes, hipertensin o patologas obsttricas, los riesgos de recu-
rrencia son significativamente superiores
Es importante recalcar que el riesgo de muerte fetal es dos
veces mayor en pacientes con antecedente de restriccin de cre-
cimiento y parto previo a las 32 semanas, que en pacientes con
un feto muerto en un embarazo previo
PREVENCIN
Existen en la literatura una diversidad de medidas destina-
das a disminuir las posibilidades de recurrencia en nuevo emba-
razo. Si bien ninguna es 100% eficaz, lo cual deriva claramente
de las mltiples etiologas involucradas, algunas tienen un
impacto importante. Es fundamental poder proveer a la pacien-
te una atencin prenatal lo ms completa posible que contem-
ple la atencin de los aspectos psicolgicos implicados en este
desafortunado evento, permita dar apoyo y reasegurar acerca de
las posibilidades de xito en una nueva gestacin. Podemos
dividir las intervenciones sugeridas para el control de un nuevo
embarazo segn el trimestre del embarazo en las siguientes
Visita preconcepcional
Reevaluacin de la informacin acerca de la muerte fetal pre-
via y realizar estudios adicionales si son necesarios (p. cj., tarni-
zaie [screeningl de trombofilias)
Suprimir el tabaco
Corregir el peso si hay obesidad materna
Administracin de cido Ilico
Evaluar estatus de rubola
Asesoramiento gentico si se determina historia personal o
familiar
Primer trimestre
Ecografa temprana de primer trimestre para precisar edad
gestacional
Tarnza]e del primer trimestre para aneuplotdas
Segundo trimestre
Ecografa con evaluacin anatmica detallada a las 18-20
Tercer trimestre
Seguimiento y evaluacin clinicoecograficos para diagnsti-
co precoz de restriccin de crecimiento a partir de las 28 sema-
nas de gestacin
Evaluacin de movimientos fetales a partir de las 28 sema-
nas
Monitorizacin fetal semanal con prueba sin estrs (NST)
desde las 32 semanas o 1 a 2 semanas antes de la edad gesta-
cional de la muerte fetal previa
Finalizacin electiva a las 39 semanas de edad gestacional o
previamente, si se constata maduracin pulmonar fetal
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 . ....
.. .. . .
 ENFERMEDADES AUTOINMUNES
V EMBARAZO
Jos Omar Latino
RESEA INTRODUCTORIA
Se denomina inmunidad a la respuesta del organismo frente a sustancias extraas; cuando esta reaccin en lugar de
ser contra sustancias extraas se produce contra sustancias propias estamos en presencia de una enfermedad
autommune.
Las enfermedades autoinmunes se pueden dividir en dos
grandes grupos:
Grupo 1: cuando se forman anticuerpos reactivos contra ant
genos especficos de un tejido, slo un rgano va a estar afecta
do. Por ejemplo: ttroiditis de Hashimoto
Grupo 2: cuando se forman anticuerpos reactivos contra ant
genos presentes en muchos tejidos, el organismo en su totalidad
va a estar afectado. Por ejemplo: lupus eritematoso sistmico
(LES), sndrome antifosfolpdico (SAF), artritis reumatoide
Es decir entonces que al gran espectro de las enfermedades
autonmunes (103 en total) se las puede clasificar en: rgano
especficas, cuyo paradigma es la tiroiditis de Hashimoto, y no
rganoespecficas o sistmicas, cuyos ejemplos ms relevantes FISIOPATOLOGA
son el lupus y el SAE
IMPORTANCIA DE LAS ENFERMEDADES
AUTOINMUNES EN EL EMBARAZO
En primer lugar, la supervivencia de las pacientes con enfer
medades autoinmunes cambi notablemente en los ltimos 50
anos. En 1954, a cuatro anos del diagnstico slo viva el 50%
de las pacientes; en 1969 el 64%, mientras que en 2010 a 25
aos del diagnstico, sobrevive el 85%. Es decir que la supervi
vencia ha aumentado notablemente con el correr de los aos
Por otro lado, el embarazo y el parto no forman parte de la
causa de muerte de estas mujeres, ya que fallecen por infeccin,
fallo renal, compromiso del sistema nervioso central (SNC), ata
que cerebrovascular (ACV) o enfermedades linfoproliferativas,
por lo que la gestacin dej de desaconsejarse
Es decir que estas pacientes ms frecuentemente llegan a una
edad sexual adulta y tienen deseos de embarazarse
Es all donde comienza nuestro compromiso
Tambin sabemos que ha cambiado la edad reproductiva de
la mujer; actualmente es frecuente el embarazo en la tercera y
cuarta dcada de la vida, por lo que el obstetra se debe enfren
tar a patologas que ames eran una rareza, como por ejemplo las
enfermedades autoinmunes, la artritis reumatoide, la esclero
dermia, entre otras
Del gran espectro de las enfermedades autoinmunes, ocho
son las que con mayor frecuencia afectan a saber
el lupus eritematoso sistmico, el SAF, reumatoide, la
esclerodermia, la miastenia gravis, la prpura trombocitopnica
idiopuca, la hepatitis crnica activa y las tiroidius autoinrnu
De stas, slo cuatro afectan al producto, es decir slo cua
tro presentan complicaciones fetales, dando origen a: sndrome
de lupus neonatal, prpura trombocitopruca idioptca (PTl)
neonatal, miastenia grave (MG) neonatal y tlrodtis neonatal
La lesin en las enfermedades autoinmunes puede producir
se, bien por accin directa del autoanticuerpo, como por ejem
plo en la PTI; por depsitos de inmunocomplejos como en el
lupus; o bien por procesos trombucos como ocurre en el SAF
En estos ltimos dos procesos, el rgano blanco (diana) es la
placenta
Para explicar el proceso, decimos que la plaqueta
receptores glucoproteicos; de ellos una
ms. estudiaoas es la glucoprotena 2B3A El anticuerpo,
por su porcin FAB se une a este receptor glucoproteico 2B3A
dejando libre la porcin Fe. Esa plaqueta viaja por la circulacin
y, cuando llega al bazo, los macrofagos por medio del receptor
para la porcin Fe. del anticuerpo adhieren al complejo pla
quetaanticuerpo, producindose entonces la fagocitosis y des
truccin plaquetaria, originando la PTI
En el segundo y tercer proceso dijimos que el rgano diana
o blanco era la placenta. En ella se han de producir dos u pos de
lesiones: o bien vasculitis, es decir, afectacin del continente
con depsito de antgenoanticuerpocomplemento, como ocu
rre en el lupus, o bien trombosis, es decir, afectacin del conte
nido, como ocurre en el SAF primario y secundario
Ahora bien, para poder comprender la razn de la trombo
sis en el SAF, debemos recordar que en las clulas endoteliales
vasculares, fisiolgicamente se produce prostaciclina PGI2, sus
tancia que es vasodilatadora e inhibidora de la agregacin pla
468 PARTE X
quetaria. Por otro lado, en las plaquetas, tambin fisiolgica
mente, se produce tromboxano A2 (TXA2), que es vasocons
trictor y estimula la agregacin plaquetaria Cmo actan los
anticuerpos anufosfolpdcos? Por un lado actan sobre las pla
quetas, estimulando la liberacin de TXA2 y, por otro lado,
sobre el endotelio, reduciendo la sntesis de prostaciclinas
Como consecuencia de esto, se ha de producir trombosis vas
cular
COMPLICACIONES QUE PRODUCEN LAS
ENFERMEDADES AUTOINMUNES SOBRE EL
EMBARAZO
En el primer trimestre aborto, aborto recurrente; en el
segundo trimestre: muerte fetal; en el tercer trimestre, muerte
fetal, preeclampsia, prernaturidad, restriccin del crecimiento
intrauterino (RCIU), desprendimiento de placenta normoinser
ta (DPNI), todas patologas muy angustiantes tanto para la
madre como para el obstetra. Se trata de patologas que fre
cuentemente no tienen explicacin. En tal circunstancia, si pen
samos que esas pacientes pueden tener una enfermedad auton
mune como el SAF, podremos realizar un diagnstico precoz y,
en consecuencia, un tratamiento oportuno que mejorar nota
blemente el pronstico de estas pacientes, hasta llegar a un 80%
de supervivencia perinatal.
En el posparto, la tromboembolia pulmonar (TEP) en un
70% responsable de las muertes maternas en los Estados
Unidos, y el ACV son las complicaciones ms frecuentes
Adems, durante todo el embarazo, la paciente puede presentar
trombosis arterial o venosa
LCMO AFECTA EL EMBARAZO A LAS
ENFERMEDADES AUTOINMUNES?
La enfermedad autoinrnune puede cursar sin modificacio
nes, puede agravarse, mejorar y hasta entrar en remisin. Ello
va a depender de cada una de las distintas patologas.
Hasta la dcada del ochenta, el 95% de las pacientes que
padecian enfermedades auioinmunes llegaban al consultorio
enunciando la enfermedad que ya haba sido diagnosticada pre
viamente
Solamente el 5% se diagnosticaba durante el embarazo. En
el 50% de los casos por sospecha clnica: la paciente presenta
ba lesiones dermatolgicas, como las tfpicas del lupus (lesin en
alas de mariposa), deformaciones articulares, alteraciones hep
ticas, digestivas, neurolgicas, etc. El 50% restante, por altera
ciones en los exmenes complementarios, por ejemplo, leuco
penia (menos de 4.000 leucocitosfll), linfopenia (menos de
1.500 linfocitos/?L), prueba de VDRL falso positiva, es decir con
FTABS negativa, protenura, etc. En estos casos se diagnostica
ba lupus, artritis reumatoide, esclerodermia, miastenia gravis,
PTl, hepatitis crnica activa y tiroiditis autoinmune
Todo esto fue asf, hasta que a fines de la dcada del ochenta
se describe por vez primera el SAF y entonces el enfoque cam
bia
En la dcada del noventa, el 75% las pacientes consultan
con diagnstico previo y en el 25% el diagnstico se realiza
durante el embarazo; de ellos el 20% por lo antes mencionado,
sospecha clnica y alteracin de exmenes complementarios, y
el 80%, por sospecha obsttrica, antecedente de aborto recu
rrente, feto muerto RCIU, DPNI premamrez, ya que todo esto
ser lo que caracterizar al SAF.
EL OBSTETRA FRENTE A LA EMBARAZADA
CON ENFERMEDAD AUTOINMUNE
En primer lugar, la problemtica del obstetra comprende la
identificacin del caso, es decir, reconocer la poblacin de
riesgo; en segundo lugar, hacer el diagnstico, luego protoco
lizar el manejo de la paciente, y finalmente seleccionar y
establecer las pautas teraputicas.
POBLACIN DE RIESGO
La integran aquellas pacientes que presenten lesiones der
rnaiologcas; alteraciones articulares, digestivas, hepticas o
neurolgicas; leucopenia; linfocitopenia; trombocitopenia sin
explicacin; antecedente de trombosis arteriovenosa; pruebas
de coagulacin prolongadas (por los anticuerpos anufosfolip
dicos solubles), VDRL falso positiva
Desde el punto de vista obsttrico, lo ms importante son las
pacientes que presenten antecedentes de aborto recurrente,
muerte fetal, preeclampsia, prematuridad, RCIU y DPNI
Aqu tenemos dos grandes grupos
Por sospecha clnica general o alteracin de exmenes
complememarios; para el diagnstico de lupus, artritis
reumatoide, esclerodermia, miastenia gravis, etc. solicita
remos anticuerpos anti nucleares, tambin llamado fac
tor antinuclear (ANA o FAN), factor reumatoideo y
complemento (C3 y C4 ).
Por sospecha de alteraciones obsttricas, antecedentes de
aborto, aborto recurrente, muerte fetal, prematuridad,
preeclampsia, DPNI, RCIU; en estos casos solicitaremos
anticardiolipinas (ACLA), anti B2GP1 y anticoagulan
te lpico (AL).
Por sospecha clnica o por alteracin de los
exmenes complementarios
Para el diagnstico de lupus, artritis reumatoide, miasrenia,
esclerodermia, PTl, hepautis crnica activa y tiroiditis autoin
Anticuerpos ontnucleares (ANA o FAN)
Se investigan por inmunoluorescencia indirecta, utilizando
como antgeno hgado o rin de rata, leucocitos humanos o
un preparado comercial como son los cultivos de clulas Hep
2 ( lnea tumoral de clulas epiteliales humanas, especficamen
te de carcinoma de laringe). Si la paciente presenta anticuerpos
antincleo, el ANA o FAN ser positivo. Si el ANA es positivo,
el laboratorista agregar adems el tipo de patrn: moteado,
homogneo, perifrico o nucleolar
Esto significa la forma en que se tie el ncleo con fluores

cena. Puede teirse con muchos puntitos en su irueror: habla
mos de patrn moteado; todo parejo: homogneo; slo el
borde, perifrico y, cuando pueden observarse los tpicos pun
tos nucleolares, se trata entonces de patrn nucleolar
Lo importante es que estos patrones no hacen diagnstico,
slo orientan hacia qu anticuerpo tenemos que investigar para
arribar al diagnstico de patologa
As cuando el patrn es moteado deberemos solicitar anti
cuerpos amiENA, esto significa antgenos nucleares extrables
con buffer fosfato, como por ejemplo el antiLa, antiRo, ami
RNP y antiSm, lo que nos permitir llegar al diagnstico de sn control ya que no evala actividad clnica como si lo hace la
drome de Sjogren (primario o secundario), lupus con riesgo
neonatal, o enfermedad mixta del tejido conectivo
Cuando el patrn es homogneo, debemos solicitar ami
DNA y aruihistona y haremos el diagnstico de lupus, de lupus
inducido por drogas o de hepatitis crnica activa
Si es perifrico, solicitaremos anticuerpos antprotema de
poro nuclear GP210 y antilaminina y haremos el diagnstico de
hepatopatas o de lupus con criterios incompletos
Finalmente, cuando el patron es nucleolar, solicitaremos
anticuerpos anutopoisornerasa 1 o Sel 70, que nos permitir
hacer el diagnstico de esclerodermia
Es importante tambin tener en cuenta que:
Un bajo porcentaje de individuos normales o con otras
patologas no inmunolgicas como tuberculosis (TBC) o
cncer pueden presentar ANA positivos
Muchas veces la presencia de autoanticuerpos puede pre
ceder en varios aos a la aparicin de la enfermedad
autommune
El valor diagnstico de los autoanticuerpos siempre debe
estar relacionado con su expresin clnica
Fador reumatoideo
El factor reurnatoideo (FR) desempea un papel central en la
contribucin del laboratorio al diagnstico de la AR y es el
nico marcador serolgico incluido en los criterios de clasifica
cin del American College of Reumatology (ACR)
Desde su idenuficacin por Waales en 1932 y la implanta
cin de la prueba diagnstica por Rose, se ha convertido en uno
de los anticuerpos ms estudiados y sin duda el ms solicitado
en los estudios reumatolgicos. El FR debe incluirse en el pri
mer nivel de estudio, junto a los ANA y el complemento, fren
te a la solicitud mdica en un paciente con sospecha de enfer
medad reumtica autoinmune
Los FR constituyen un grupo heterogneo de autoantcuer
pos dirigidos contra los determinantes antignicos situados en
el fragmento cristalizable (Fe) de las nmunoglobulinas de clase
G (IgG) humanas o anmales
Aunque el primer isotpo identificado en las pruebas analti
cas habituales es el FR lgM, tambin se han descrito factores
reumatoides de diversa clase de nmunoglobulinas: IgA, IgE e
IgG
Existen numerosas patologas que se asocian a la presencia
de FR, LES 1535%, esclerodermia 2030% y ste se encuentra
presente en el 5% de la poblacin general, incluso a veces de
manera transitoria.
Es til para confirmar una sospecha diagnstica de artritis
reumatoide, su inclusin en los criterios de la ACR, y en las
ENFERMEDADES AUTOINMUNES Y EMBARAZO 469
directrices para el diagnstico de la AR de reciente comienzo lo
mantienen como el dato serologico ms sugerente de AR. La
sensibilidad diagnstica del FR IgM es del 7090% y la especi
ficidad diagnstica del 8595%
Como prueba de tamizaje (screening) carece de utilidad ya
que su valor predictivo en la poblacin general es bajo. Slo
debe emplearse con orientacin clnica. Si el paciente es negati
vo, est indicado realizar una nueva determinacin de FR a los
6 meses, ya que puede volverse positiviza en el curso de la
enfermedad. En los pacientes seropositivos no es necesario su
protena C reactiva (PCR). La presencia de FR IgM se considera
un factor de mal pronstico e incluso algunos autores encuen
tran asociacin de valores elevados de FR con la presencia de
peor curso evolutivo
Complemento
Las alteraciones en los niveles de las fracciones C3, (4 y de
la actividad CH50 del complemento, si bien no son patogno
mnicas de enfermedad autoinmune sistmica, deben poner en
alerta al facultativo en este sentido
En ocasiones y en pacientes poco sintomticos, estas altera
ciones traducen una actividad inmunolgica subclnica. Por lo
tanto, su determinacin puede ser de ayuda para la valoracin
diagnstica y para el estudio de la actividad del proceso
La actividad lpica se valora a travs de los valores sricos de
complemento entre otros estudios
Caractersticamente la disminucin del complemento prece
de a la exacerbacin clnica y la disminucin de C 4 precede a la
de C3. Cuando la crisis se resuelve, los componentes se norma
lizan; el C4 es el ltimo en hacerlo. Por lo tanto, las determina
ciones seriadas de complemento son tiles en el seguimiento de
los pacientes lpicos y constituyen, Junto al estudio de ANA y
el FR, el primer nivel de estudio frente a la sospecha de una
enfermedad reumtica autoinmune
Por antecedentes obsttricos
Solicitaremos anticuerpos amicardiolipinas IgG e lgM
(ACL), antiB2Gpl y antcoagulante lpico (AL). Con estos
estudios podremos diagnosticar el sndrome anufosfoliptdico
lCmo definimos el SAF?
Es una afeccin autonmune sistmica, es decir, no rgano
especfica caracterizada por la presencia de trombosis arteriove
nosa, aborto recurrente, muerte fetal, parto prematuro acompa
t\ado por la presencia de los anticuerpos antfosfolipdicos
Es la trombofilia adquirida ms frecuente, tambin denomi
nada sndrome de Hughes
El diagnstico de esta patologa se hace por la presencia de
un criterio clnico (trombosis arteriovenosa, muerte fetal, abor
to recurrente o parto prematuro) ms un criterio de laboratorio
(ACL, LAC, antiB2GP1) positivo en dos ocasiones con 12 sema
nas de diferencia.
Es importante la asociacin de ambos criterios, ya que el 5%
de la poblacin normal tiene anticuerpos positivos, pero la pre
valencia del SAF es 1/10.000, por lo cual cada 10.000 indivi
duos habr 500 con anticuerpos positivos y slo 1 con SAF
470 PARTE X
Para que los anticuerpos anticardiolipina y antiB2GP1 se con
sidere positivo, las unidades deben ser mayores de 40, para IgG o
para TgM, ya que ambas, a diferencia de otras patologas como por
ejemplo la toxoplasmosis, indican enfermedad en actividad. Con
respecto al AL, se trata de una alteracin del coagulograma
Si el coagulograma da normal (KPTT y tiempo de protrom
bma), el AL es negativo. Si da prolongado, podemos pensar o
bien que tiene un dficit de factores o bien que presenta un
inhibidor, razn por la cual le agregamos plasma normal. Si as
corrige, la paciente tendr un dficit de factores y el AL sigue
siendo negativo. Si por el contrario, contina siendo prolonga
do, debemos agregar plaquetas, ya que ellas tienen una gran
carga de Iosfolpidos; si as corrige, el AL es positivo
MANEJO DE LA PACIENTE
El manejo debe ser multidisciplinario: obstetra, inmunlogo
y neonatlogo deben trabajar en forma conjunta, ya que de esta
manera se mejoran notablemente los resultados perinatales.
Se deben guiar por un protocolo de atencin y seguimiento
preestablecido. El nuestro consiste en
Programacin del embarazo: con enfermedad autoinmune
macnva
Consulta temprana y frecuente: examen cltncoobstetrco
exhaustivo, tratando de diagnosticar precozmente las com
plicaciones clnicas tpicas de la enfermedad
Se realizarn
Exmenes de laboratorio inmunolgico en forma peri
dica
Evaluacin fetal estricta, ya la gran complicacin de
estas pacientes es la muerte la restriccin del creci
miento intrauterino (RClU) y la prematurez
Ecografas mensuales para evaluar el crecimiento fetal y la
cantidad de lquido amnitico
Flujometra Doppler a partir de las 24 semanas cada 15
das, tratando de verificar si hay redistnbuctn de flujo
Monitorizacin fetal a partir de las 28 semanas, una vez
por semana y a partir de la 32, dos veces por semana
Con estos parmetros podremos saber cul es el momento
ideal para la extraccin fetal en el caso de que aparezcan com
plicaciones
A todas las pacientes les realizamos maduracin
pulmonar fetal.
TRATAMIENTO
Cuando la lesin se produce por accin directa del autoanti
cuerpo, como ocurre en una PTl, o cuando se produce por
depsito de inmunocomplejos, como sucede en el lupus, indi
caremos corticosteroides y/o gammaglobulina
Cuando la lesin de produce por procesos trombticos,
recurriremos a la asociacin de aspirina en bajas dosis (70 a 100
mg diarios) y heparina de bajo peso molecular (enoxaparina) en
dosis profilcticas
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Muchas veces se plantea en la prctica diaria, el diagnstico
diferencial entre una complicacin propia de la gestacin y la
activacin de la enfermedad de base, es decir, de la enfermedad
autoinrnune
Prcticamente el 50% de las enfermedades autonmunes que
complican la gestacin est representado por el lupus eritema
toso sistmico
Por ser el lupus eritematoso sistmico la enfermedad autoin
mune ms comnmente asociada al embarazo, con alguna fre
cuencia tenemos que plantearnos el diagnstico diferencial
entre la reactivacin de esta enfermedad autoinmune, la pre
eclampsia y la infeccin urinaria
El diagnstico diferencial es sencillo
Preeclampsia
En ambas patologas encontramos hipertensin y proteinu
ria; la uricernia va a estar aumentada en la preeclampsia y puede
estar normal o aumentada en el brote lptcc, pero el dosaje de
C3 estar normal en la preeclampsia y descendido en el lupus,
ya que es indicativo de que se est depositando el complejo
antgenoanticuerpocomplemento a nivel del rgano diana o
blanco que, en este caso, es la placenta
El dosaje de antiDNA va a ser normal en la preeclampsia y
estar aumentado en el brote lupico, ya que es indicativo de la
activacin de la enfermedad, y ha de descender cuando se ins
taura la teraputica adecuada, en este caso corticosteroides
Infeccin urinaria
Puede o no haber fiebre en el brote lpico, ya que muchas
veces es ndice de activacin, pero siempre estar presente en la
infeccin. La leucocitosis ser otro signo positivo de infeccin
urinaria pero no estar presente en el brote lpco, ya que ste
cursa con leucopenia
Los cultivos sern negativos en el brote lpico y pueden ser
positivos o negativos en la infeccin
El dosaje del C3 va a estar siempre disminuido en el brote
lupico y normal o aumentado en la infeccin, ya que el com
plemento es un reactante de la fase aguda, y finalmente el ami
DNA estar incrementado en el brote lpico y normal en la
infeccin
CONCLUSIN
El seguimiento por un grupo multidisciplinario de estas
complejas patologas de la gestacin, cuya prevalencia ha
aumentado en los ltimos aos, permitir a muchas mujeres
alcanzar a cumplir su anhelo de una maternidad plena.
TROMBOFILIAS HEREDITARIAS Y ADQUIRIDAS.
SAF Y EMBARAZO
El sndrome antifosfolipdico es una enfermedad autoinmu
ne, ya que si no se producen anticuerpos antifosfolipdicos no
hay patologa, y tromboflica
Pero ... qu es la trombofilia?

Trombofilia es un trmino que agrupa un conjunto de enfer
medades cuya Isopatologta est representada por la predispo
sicin a la trombosis
Denominamos trombosis a un trastorno del sistema sangu
neo con formacin de cogulos a partir de sus constituyentes,
cogulos que han de interrumpir total o parcialmente el pasaje
de la sangre. Sabemos que la sangre es el lquido de la vida ya
que transporta oxigeno; por lo tanto, si no hay sangre no hay
vida y en esto radica la importancia de esta patologa.
Las trombofilias afectan, en conjunto, al 15% de la poblacin
general. Pueden ser hereditarias (primarias) y adquiridas (secun
darias)
Las trombofilias hereditarias son causadas por anormalida
des cuantitativas o cualitativas de protenas especficas de la
coagulacin que llevan a un estado protrombtico. La mayora
de estos trastornos se deben a una mutacin en uno de los fac
tores amitrombticos fisiolgicos. Las personas con trombofilia
primaria poseen una tendencia determinada genticamente al
desarrollo de trombosis
Las ms comunes son el factor V de Leiden, la mutacin
G20210A de la protrombina, la mutacin 4G/4G 4G/5G del gen
del PAl1 y la variante terrnolbil de la enzima metihetrahidro
folatorreductasa (MTHFR 677TT). Otras ms raras son las defi
ciencias de antitrombina (antes denominada antitrombina lll),
de protena C y de protena S
La causa ms frecuente de trombofi/ia primaria es la
presencia de factor V de Leiden.
sta constituye un defecto autosmco dominante. Resulta
de una sustitucin de adenina por guanina en el nucletido
1691 del gen del factor V, lo que causa el reemplazo de la arg
nina de la posicin 506 de la molcula del factor V por una glu
tamina (FV 506G). Esta mutacin se denomina factor V de
Leiden por la ciudad en la cual fue inicialmente descrita
La mutacin del factor V puede ser identificada por medio
de biologa molecular, empleando la reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR). Este defecto, por s solo incrementa de 5 a 20
veces el riesgo de trombosis a largo plazo, pero ocurre algn
fenmeno trombtico cuando se agrega otro factor, como la
ngesta de anticonceptivos orales, una ciruga o el embarazo
Las pacientes portadoras del factor V de Leiden tienen mayor
riesgo de prdida fetal, sobretodo antes de las 28 semanas, que
las no portadoras. Se ha referido, adems, que los fetos que por
tan esta mutacin tienen el doble de posibilidades de ser abor
tados espontneamente en relacin con los controles
La mutacin del gen del factor JI (protrombina)
G20210A es la segunda causa ms frecuente de
trombofilia hereditaria y est presente en el 2-3% de
la poblacin.
Este defecto representa una sustitucin guaninaadenina (G
A) en el nucletido 20210, en el promotor del gen de la pro
trombina, lo que lleva a un aumento de los niveles circulantes
de protrombina del 150200%, y consiguientemente a un
aumento del riesgo de tromboembolismo. ste se halla incre
mentado 2 a 3 veces
ENFERMEDADES AUTOJNMUNES Y EMBARAZO 471
El diagnstico de certeza de tal mutacin slo se obtiene por
las tcnicas genticas clsicas de amplificacin (reaccin en
cadena de la polimerasa o PCR) y digestin enzimtica del DNA
y la comparacin con las sondas moleculares
El riesgo de trombosis durante el embarazo en las pacientes
portadoras de esta mutacin es del 0,5%, en las portadoras del
factor V de Leiden del 0,2%, y en las portadoras de ambas
mutaciones del 4,6%
La mutacin de la protrombina (G20210A) ha sido asociada
a un riesgo incrementado de aborto (OR 28,9 95% JC 3,5
236,7)
Mutacin 4G/4G y 4G/5G PAl-1
La regin promotora del gen del PAi 1 contiene al menos
dos alelos y produce una regin con 4G o 5G pares de bases. El
alelo 5G permite la unin de inhibidores del factor de trans
cripcin, que suprimen la transcripcin del gen. Por el contra
rio, el alelo 4G es demasiado pequeo para permitir la unin de
los inhibdores al gen. Por lo tanto, los individuos homocigti
cos para el alelo 4G/4G tienen niveles circulantes de PAi 1 3 a
5 veces mayores en comparacin con aquellos que tienen alelos
5G/5G o 5G/4G.
Su presencia produce un modesto aumento del riesgo de
aborto recurrente por alteraciones en la implantacin
Deficiencia de protena e
Se hereda en forma autosmica dominante, y su prevalencia
en la poblacin es del 0,20,5%. Es genticamente heterognea,
con ms de 160 mutaciones distintas descritas del gen de la
protena e
Desde el punto de vista clnico, se presenta algn evento
trornbtico en el 75% de los individuos con deficiencia de PC.
El riesgo de trombosis durante el embarazo es del 1030%, y
durante el puerperio, del 719%.
La deficiencia de protenas
En la poblacin general es del 0,20,5%. La protena S (que
es la activa) se halla libre o asociada (inactiva) al complemento
C 4b en el torrente circulatorio
El estado deficitario se caracteriza por una reduccin del
50% del nivel de protena S antignica total, y una reduccin
mayor del nivel de protena S libre y de la actividad funcional
de esta protena
La herencia es autosrnica dominante. Diversas situaciones
clnicas producen deficiencia adquirida de protena S, corno el
empleo de anticonceptivos orales, el embarazo, la coagulacin
ntravascular diseminada, la enfermedad trornboemblica
aguda y la insuficiencia heptica
El riesgo de tromboembolismo durante el embarazo en
pacientes con dficit de protena S es de aproximadamente el
1030%
El riesgo de presentar en su vida algn evento trornboemb
lico es del 50%.
Parecera que la deficiencia de protena S sera ms impor
tante que la deficiencia de protena C, como factor de riesgo
para complicaciones severas en el embarazo
472 PARTE X
Deficiencia de antitrombina
Es la trombofilia hereditaria ms trombognica, con un ries
go de tromboembolismo a lo largo de la vida de un 7090%
Se hereda de forma autosmica dominante. La mayora de
los enfermos con esta deficiencia no tienen historia familiar de
trombosis.
Las pacientes afectadas tienen un riesgo de trombosis de un
60% durante el embarazo y del 33% durante el puerperio
Ante la eventualidad de embarazo o prctica quirrgica en
pacientes con deficiencia de antitrombina (AT) se debe consi
derar la conveniencia de una anticoagulacin profilctica que
incluya la administracin de antitrombina
Hiperhomocisteinemia
La homocistena deriva del metabolismo del aminocido
esencial metionina. Las enzimas que intervienen en la produc
cin son la cistationina sintetasa, metionina sintetasa, y la met
lentetrahidrofolatorreductasa (MTHFR). Las vitaminas 86 y 812
se utilizan como coactores, y el cido Ilco como sustrato
Fundamentalmente su acumulacin excesiva ocurre por defec
tos en los mecanismos enzimticos responsables de su conver
sin final a cstena y glutauon
Este trastorno se clasifica en tres categoras de acuerdo con
la elevacin de la homocistena en ayunas
1) Severa: ms de 100 mol/L
2) Moderada: entre 25100 mol/L
3) leve: 1624 mol/L
Los niveles plasmticos de hornocistena son fuertemente
influenciados por los niveles plasmticos de cido flico y vita
mina 812 y 86. El dficit nutricional de estos factores es la causa
ms frecuente de hiperhomocisteinemia (adquirida) leve a
moderada.
La forma severa resulta de la deficiencia congnita homoci
gota de la cistationina sintetasa (C8S), de expresin autosrn
ca recesiva, con una prevalencia de 1:200.000 a 1:355.000. Se
diagnostica tpicamente en la infancia temprana y se manifies
ta clsicamente por dislocacin del cristalino, glaucoma, retar
do mental, osteoporosis, lesiones arteriales aterosclerticas e
infartos mltiples, los cuales se evidencian desde la primera
edad. Otras deficiencias enzimticas transmitidas por herencia
homocigota, como la de 5,10MTHFR, inducen hiperhorno
cisteinemia cuya severidad y consecuencias trombticas son
similares.
La variante homocigota de la mutacin 677CT MTHFR ter
molbil se encuentra presente en el 11 % de la poblacin y es
causa de hiperhomocisteinernia leve a moderada. Esta mutacin
da como resultado una disminucin de la sntesis de 5metilte
trahidrofolato el dador primario del grupo metilo en la con
versin de la homocistena a metionina, que da lugar a un
aumento de la concentracin plasmtica de homocistena
Tamo la hiperhornocisteinernia adquirida como la heredita
ria constituyen un factor de riesgo para trombosis arterial y
venosa. El mecanismo por el cual la homocistena induce trom
bosis y aterognesis se debera a un efecto complejo y proba
blemente multifactorial sobre la pared de los vasos. La horno
cistena podra causar un dao vascular, convirtiendo la super
ficie endotelial de los vasos, de antitrombtica a protrornbtica,
y estimulando la proliferacin de clulas musculares lisas. Estos
efectos txicos de la homociste!na sobre la pared vascular
podran estar mediados por radicales libres
Estas hiperhomocisteinemias podran beneficiarse con altas
dosis de vitaminas 86, 812 y cido lolco.
Los pacierues con hiperhomocisteinemia leve a moderada
presentan riesgo de sufrir abono recurrente y tener hijos con
defectos del tubo neural
Trombofilias adquiridas
Se pueden clasificar, desde el punto de vista didctico, en
circunstanciales y propiamente dichas; en las primeras se
encuentran factores que, al dejar de manifestarse, hacen de
saparecer la trombofilia, por ejemplo: obesidad, sedentarismo,
inmovilizacin, lesin endotelial, uso de anticonceptivos orales,
embarazo y puerperio, neoplasias, traumatismos, sepss, ciru
gas, etc. La causa ms frecuente de trombofilia adquirida pro
piamente dicha es el sndrome anufosfolipdico (SAF).
Sndrome antfosfo/ipdico
Conocido como sndrome de Hughes, es una entidad carac
terizada por mltiples complicaciones del embarazo, como
abono recurrente, preeclampsia severa, retardo de crecimiento
intrauterino y desprendimiento de placenta normoinserta; tam
bin puede desarrollar complicaciones maternas como la trom
bosis arterial o venosa en cualquier momento de la gestacin,
todo esto asociado a presencia de anticuerpos antifosfolpdcos
En la poblacin general la prevalencia de anticuerpos anti
fosfolipdicos es del 23%. La prevalencia de anticuerpos anti
fosfolipdicos en embarazadas con complicaciones vasculares es
del 20%, frente a slo el 2% referido en el grupo control
Mecanismo de accin
El mecanismo preciso que relaciona esta patologa con la
trombosis vascular puede dividirse en dos vas de accin
Mecanismo de accin 1 (referido a la clula endotelial y las pla
quetas)
Para explicarlo debernos recordar, en primer lugar, que las
clulas endoteliales vasculares sintetizan y segregan prostaci
clina PGI2, que es un potente vasodilatador e inhibidor de la
agregacin plaquetaria, y, en segundo lugar, que las plaquetas
producen tromboxano Al, que es vasoconstrictor y promueve
la agregacin plaquetaria, induciendo de esta manera la trom
bosis intravascular.
Del equilibrio entre PGl2 y TA2 depende el buen fun-
cionamiento vascular.
Los anticuerpos antifosfolipdicos, por un lado, se van a unir
a la membrana de las clulas endoteliales interfiriendo en la
metabolizacin de los precursores de prostaglandinas, al redu
cir la produccin de PG12 (vasodilatador y antiagregante pla
quetario) y, por el otro, actan sobre las plaquetas liberando fos
folipidos, que por accin de la fosfolipasa A2 da origen al cido
araquidnico. ste, por la cclooxgenasa, se transforma en

endoperxido que, por la tromboxanosintetasa, origina trom
boxano A2, de accin vasoconstrictora y estimulante de la agre
gacin plaquetaria, y produce trombosis vascular
Trombosis vascular
Mecanismo de accin Il: recordemos que
La protena C se activa sobre la superficie endotelial a tra
vs de un complejo formado por trombina, trombomodu
lina, fosfolipidos y calcio. La protena C desactiva al factor
V y Vlll activados, por lo cual impide que la protrombi
na se transforme en trombina y el fibringeno en fibrina
En consecuencia, al no desactivarlos, habr formacin de
fibrina.
Los anticuerpos antifosfolipdicos (AAF), al inhibir a los
fosfolpdos de esta reaccin, impiden la activacin de este
anticoagulante.
La antitrombina inhibe a la trombina, al factor X activado
y a los factores IX, XI y Xll, razn por la cual impide la
transformacin del fibringeno en fibrina
Los anticuerpos AAF, al inhibir a la antitrombina, permi
ten la formacin de fibrina
La protena S, adems de ser un cofactor de la protena C,
acta inhibiendo a la protrombina y al factor X; de tal
manera impide que el bnngeno se transforme en fibri
na. La protena S para poder actuar necesita estar libre en
el plasma; vale decir que la protena S ligada al comple
mento 4bBP es inactiva
Los AAF, al aumentar su afinidad al complemento, disminu
yen su accin permitiendo de tal manera la formacin de fibri
na
Resumiendo, los AAF inhiben la activacin de la prote!na C,
la accin de la protena C y la actividad de la antitrombina y, por
otra parte, aumentan la afinidad de la protena S al comple
mento 4bBP, todo lo cual favorece la trombosis vascular
Recientemente el concepto de que los anticuerpos antifosfo
lipdicos estaban dirigidos hacia fosfolpidos aninicos ha cam
biado. Actualmente se sabe que el blanco anugnico de los anti
cuerpos anufosfoliptdcos son las protenas plasmticas fijado
ras de los fosfolipidos. Las protenas fijadoras de fosfolipidos
son: la beta 2 glucoprotena 1, la protrombina, la anexina V, la
protetna C, la protefna S y los ciningenos. Los fosfolpidos
intervienen en puntos crticos de la cascada de la coagulacin,
se necesitan para la activacin de los factores IX y X (via extrfn
seca), del factor X (va intrnseca) y en la conversin de la pro
trombina en trombina (va comn)
Est demostrado que la beta 2 glucoprotefna I inhibe la pro
duccin de factor X activado por la superficie plaquetaria y que
los anticuerpos dirigidos contra beta 2 glucoprotena I bloquean
esto llevando a un aumento en la produccin de factor X acti
vado y por lo tanto a la formacin de trombos. En el caso de la
anexina V, sta desplaza a los factores de la coagulacin de su
unin a fosfolpidos. En las mujeres con SAF se observ que la
anexina V se encuentra disminuida en las membranas placenta
rias, sugiriendo que dichos anticuerpos inhibiran la actividad
anticoagulante fisiolgica de la anexina V
Los anticuerpos anufosfolipdicos tambin interaccionan
con el endotelio, produciendo expresin de molculas de adhe
ENFERMEDADES AUTOlNMUNES Y EMBARAZO 473
sin: Eselectina, ICAM1 y VCAM1. Tambin actuaran acti
vando los monocitos y las clulas endoteliales llevndolas a
expresar o producir sustancias procoagulantes como la endote
lina lo el factor tisular
La trombosis vascular va a ser la responsable de
todas las complicaciones obstetricias.
Complicaciones durante el embarazo
Dividiremos las complicaciones obsttricas de acuerdo con
la cronologa de aparicin durante el embarazo.
Primer trimestre: abortos recurrentes
Sabemos que entre un 7 y un 25% de los abortos recu
rrentes no explicados por otras causas estn asociados a la
presencia de AAE
Branch y col. determinaron una clara diferencia entre prdi
das preembrionarias y embrionarias (antes de la 10' sema
na) y prdidas fetales (despus de la 10' semana). Los AAF
estaran ms claramente relacionados con las prdidas feta
les (es decir, despus de la 10' semana de gestacin).
Es importante recalcar que el dosaje de anticuerpos debe
ser positivo en al menos dos ocasiones.
Segundo trimestre: muerte fetal
La muerte fetal est habitualmente precedida por restric
cin en el crecimiento fetal intrauterino, oligohidramnios
y anormalidades cardacas fetales, todos ellos signos de
insuficiencia uteroplacemaria.
Iercer rrimestre.
Muerte fetal
Preeclampsiasevera
Insuficiencia uteroplacemaria
Restriccin del crecimiento intrauterino
Prematuridad
Desprendimiento prematuro de placenta
La preeclampsia se define como presencia de hipertensin
arterial, proteinuria y edema; ocurre en un 1848% de las
pacientes con SAF, mientras que, en estudios que incluyen
pacientes con preeclampsia no seleccionada, la prevalencia de
AAF se encuentra en un 1217%.
La insuficiencia placentaria aparece aproximadamente en un
30% de las pacientes con SAF.
La restriccin en el crecimiento fetal intrauterino se presen
ta en el 12% de estas pacientes, lo cual es significativo ya que
en embarazos normales slo ocurre en el 2 % de los casos
El parto prematuro, otra complicacin que padecen las
pacientes con SAF y embarazo, se observa en el 12% de los casos,
mientras que en la poblacin normal slo se registra en el 4%
Tambin podemos encontrar desprendimiento normopla
centario, que debe ser mayor del 50% para ser considerado un
criterio clnico (modificacin realizada en Sydney Australia
en el ao 2004)
Con respecto a la fertilidad, sta no parece estar relacionada
con el SAF.
474 PARTE X
Durante todo el embarazo se puede presentar trombosis
materna, arterial o venosa
Posparto
Durante el puerperio, el tromboembolismo pulmonar y el
stroke son las complicaciones ms temidas. En este perodo tam
bin ha sido descrito lo que se conoce con el nombre de sn
drome pulmonar pospano, caracterizado por la presencia de
enfermedad pleuropulmonar y cardaca. La paciente presenta
fiebre, edema pulmonar, hipertensin pulmonar, trastorno de la
conduccin cardaca e insuficiencia renal
Las pacientes con SAF y trombosis previos deben ser cuida
dosamente controladas durante todo el embarazo, ya que ste
por s mismo supone un riesgo adicional para el desarrollo de
trombosis tanto arterial como venosa
Prueba de que todas estas complicociones son pro
ducidas por trombosis vascular es que en bistopato
loga de lo placenta de estas pacientes presenta:
Trombosis vascular
Infiltrado vascular
Infiltrado de linfocitos CD4+
Vi/litis
Diagnstico
Existen criterios clnicos y de laboratorio para realizar el
diagnstico de sndrome antifosfolipdico. Se requiere la pre
sencia de por lo menos un criterio clnico y uno de laboratorio
Criterios clnicos
Trombosis vascular
Evidencia de uno o ms eventos trombticos arteriales o
venosos por trombosis de pequeos vasos, confirmados
por radiologa, ecografa, Doppler o por anatoma patol
gica (sin evidencia de inflamacin en la pared vascular)
Morbilidad en el embarazo
1 o ms muertes inexplicables de un feto morfolgica
mente normal despus de la 1 a semana de gestacin
1 o ms partos prematuros de un neonato morfolgica
mente normal ames de las 34 semanas de la gestacin,
debido a preeclampsia severa, eclampsia o insuficiencia
placentaria severa
3 o ms abortos espontneos, consecutivos, inexplica
bles, antes de la 10' semana de gestacin y habiendo
excluido causas maternas, anatmicas, hormonales o
cromosomopata materna o paterna
En 2004, en el XI Simposio Internacional de Anticuerpos
Antifosfolipdicos llevado a cabo en Sydney, Australia, hubo una
modificacin de criterios. A los criterios clnicos se les realiza
ron los siguientes cambios
A la trombosis vascular se le adicion un criterio de
exclusin, definido por el hecho de que no deban haber
pasado ms de 5 anos de la presencia de dicha trombosis
vascular o venosa para ser considerada positiva
A la morbilidad del embarazo se le adicion el despren
dimiento normoplacentano mayor de 50%, y se restrin
gi el parto prematuro a menos de 32 semanas en lugar
de las 34 de los criterios anteriores
Criterios de laboratorio
Estn representados por
Anticuerpos anticardiolipinas de isotipo lgG y/o lgM en
sangre, presentes en ttulos medios o altos (mayor de 40
unidades GPL o MPL) en dos o ms ocasiones, con al
menos 12 semanas de diferencia, medidos con un estudio
estandarizado de enzimoinmunoensayo
Anticuerpos anti2 glucoproteina 1 lgG y/o lgM en san
gre, presentes en ttulos medios o altos (mayor de 40 uni
dades GPL o MPL) en dos o ms ocasiones, con al menos
12 semanas de diferencia, medidos con un estudio estan
darizado de enzimoinmunoensayo
Anticoagulante lpico presente en el plasma, en 2 o ms
ocasiones con al menos 12 semanas de separacin, detec
tados de acuerdo con la Sociedad Internacional de
Trombosis y Hemostasia, con los siguientes pasos
Coagulacin dependiente de fosfolpidos prolongada,
demostrada por una prueba de screening: KPTT, tiempo
de dilucin del veneno de vbora Russell, tiempo de
dilucin de protrombina
Falla para corregir la coagulacin al agregar plasma nor
mal (pobre en plaquetas)
Disminucin de la correccin del
cin prolongado en la prueba de
gado de fosfolpidos
Exclusin de otras coagulopatas (p. ej., mhibidor del
factor Vil!)
Entonces, actualmente, el diagnstico de SAF se realiza con
la presencia de un criterio clnico y un criterio de laboratorio
(presencia de anticuerpos anticardiolipinas lgG y/o lgM, y/o
anticuerpos anti2 glucoprotena 1 IgG y/o IgM y/o anticoagu
lante lpico) en dos o ms ocasiones con al menos 12 semanas
de diferencia
Las pacientes portadoras de SAF deben ser manejadas por
un equipo multidisciplinario, utilizando un Protocolo de
Atencin y Seguimiento que consiste en un control materno
fetal temprano frecuente y riguroso, con examen clnicoobst
trico exhaustivo, donde no slo se cuantifica la curva ponderal,
la altura uterina, la tensin arterial y los latidos fetales, sino
tambin se realiza un examen clnico en profundidad, con el
objetivo de descubrir sntomas o signos que permitan diagnos
ticar patologa concomitante, o una exacerbacin de la enfer
medad de base
Comprende
Laboratorio general con periodicidad mensual
Valoracin de crecimiento fetal por ecografa en la semana
8, 16, 24, 28, 32, 36, 40
Flujometria (Doppler): a partir de la semana 24, con
periodicidad quincenal

Perfil boftsco fetal: monitorizacin fetal, tono llexor,
movimiento respiratorio, movimientos fetales, liquido
amnitico y grado placentario, a partir de las 28 semanas
cada 7 das y a partir de las 32, cada 3 das.
Se indica maduracin pulmonar fetal a todas las pacientes
entre las 28 y 30 semanas de gestacin con betarnetasona en dosis
habituales. No se aconseja la cesrea programada; se espera el ini
cio espontneo del trabajo de parto y, llegado al trmino del
embarazo con cuello maduro, se indica induccin al parto
Tratamiento
Las alternativas teraputicas incluyen las siguientes posibili
dades
Aspirina: 81 A 100 rng/da
Heparina de bajo peso molecular: 0,5 a 1 mg/kg/da sub
cutneas (SC)/24 horas
Gammaglobulina: 300 a 400 mglkg!da durante 5 das por
mes
Prednisona: 4 a 80 mg/da
Los esquemas teraputicos comprenden
Pacientes con abonos recurrentes y antecedentes de trom
bosis arterial o venosa y/o estudios de trombofilia positi
vos: aspirina+ heparina
Pacientes del grupo anterior que fracasaron: aspirina +
heparina + gammaglobulina.
Pacientes con SAF asociado, generalmente a lupus eritema
toso sistmico (LES): aspirina + heparina + corticosteroides
El mayor conocimiento y por ende el mejor diagns
tico y tratamiento de las enfermedades autoinmunes
y de las trombofilias congnitas y adquiridos les ha
de permitir, a estas pacientes portadoras de emba
razos de o/to riesgo, la posibilidad de dar a luz y
gazar de un hijo vivo y sano...
ENFERMEDADES AUTOINMUNES Y EMBARAZO 475
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324
 TUMORES BENIGNOS Y EMBARAZO.
MIOMAS Y TUMORES DE OVARIO
Francisco M. Basilio

RESEA INTRODUCTORIA

Los miomas uterinos se presentan en ms del 60% de las ecografas plvicas realizadas en mujeres a la edad de 45
aos. Por otro lado, los quistes de ovario simples se hallan en la cuarta parte de las ecografas realizadas en embara-
zadas durante el er trimestre. Estos datas indican que la presencia de los dos tumores benignas ms frecuentes que
coinciden con embarazos es una patologa mucho ms frecuente de lo citado en los libros clsicos de la era preeco-
grfica
El profesional actuante debe estar preparado para resolver las situaciones problemticas que se le presenten por esta
asociacin, algunas con riesgo fetal y/o aun materno, con el fin de proteger al binomio madre-hijo.

MIOMA UTERINO Y EMBARAZO

..
Una paciente embarazada de 22 semanas que presenta 1 mioma de 9 cm de tamao, concurre por presentar
febrcula, nuseas y dolor localizado sobre el mioma. A la palpacin hay sensibilidad sobre el tumor, pero no
hay signos de irritacin peritoneal, ni contracciones uterinas, tampoco hay dilatacin cervical, y los latidos fetales
son normales.
Enumere los diagnsticos diferenciales del caso.
lSolicitara estudios?
lQu tipo de tratamiento aconsejara?

Desarrollo Los problemas que acarrean los miomas en relacin con el

Los miomas uterinos son los tumores slidos benignos ms
frecuentes de la pelvis femenina y la causa ms comn de his
terectorntas. Son tumores de las clulas musculares lisas, tam
bin llamados leomiornas o fibromas. Aunque pueden ser ni
cos o mltiples, es ms frecuente la segunda posibilidad. Se de
sarrollan durante los aos reproductivos, hormonalmente acti
vos, e involucionan luego de la menopausia. Habitualmente se
describen, segn su localizacin en intramuralessubserosos
submucosos, corporales o cervicales, y ssiles o pediculados
Debido a que en general son asintomticos (7080% de los
casos), su verdadera incidencia es desconocida
Por estudios post mrtern, los presentaran al menos 1 de
cada 2 mujeres. No se conoce todava la etiologa exacta de los
miomas. Existen evidencias de alguna predisposicin gentica
para el desarrollo del tumor. Asimismo, tambin los estrgenos,
como la progesterona, serian ambos promotores del crecimien
to miomatoso.
embarazo didcticamente se pueden clasificar segn el momen
to en el que ocurren: a) previos al embarazo; b) durante el
embarazo; e) durante el parto; d) en el pospano inmediato y
e) en el puerperio
Previos al embarazo
El gineclogo se enfrenta, en relacin con el embarazo, con
dos problemas principales. El primer problema es qu se le
debe recomendar a la paciente nulpara portadora de miomas
en cuanto a su futura concepcin. Debe operarse previamente
de ellos arriesgndose a una complicacin posqurrgca como
las adherencias tubarias, que le puede causar esterilidad", o
debe embarazarse y correr el riesgo de las complicaciones que
le puede ocasionar el mioma, entre ellas el aborto?
Aun cuando no hay reglas fijas y cada caso debe evaluarse en
particular, la decisin se basar en la edad de la paciente, su
estado de salud fsica, los hallazgos pelvianos (tamao del
478 PARTE X
mioma, ubicacin, sintornatologa) y prioritariamente el deseo
de concebir de la paciente
La segunda problemtica es, ante un cuadro de esterilidad,
cundo considerar a una miomatosis como su causante y reco
mendar entonces la miomectoma, ya que la mera presencia de
miomas en el tero de una mujer estril no implica necesaria
mente que stos sean la causa de la esterilidad
Es muy poco frecuente que un mioma sea responsa
ble de esterilidad.
Las estadsticas muestran que slo el 23% de las mujeres lo
presentan como posible causa nica de su esterilidad. No se
encuentra fehacientemente explicado por qu un mioma la
puede causar. Se postulan diversos mecanismos que alteraran
el microambierne adecuado para el transporte ovular o esper
mtico, o la anidacin del embrin. Sin embargo, el 50% de las
mujeres que se someten a una miomectomla para la infertilidad
posteriormente pueden concebir
Ante la disyuntiva, los mdicos deberan seguir un enfoque
integral y personalizado, y exponer claramente los pros y los
contras de la miomectoma incluyendo tanto los riesgos asocia
dos con los fibromas durante el embarazo, como los asociados
con la ciruga
Durante el embarazo
La mayora de las pacientes con miomas no presen
tan dificultades para concebir y arribar al trmino
sin complicaciones.
Sin embargo, l de cada 500 embarazadas es internada por
complicaciones relacionadas con un mioma. stas pueden ser
abortos, infertilidad por aborto habitual, embarazos ectpicos,
de placenta, incarceracin uterina y, en casos
ocasionen disminucin del tamao de
placentaria, encontraremos
presentaciones atpicas, rotura prematura de membranas, par
tos inmaduros o prematuros, retardo de crecimiento fetal y aun
muerte fetal
Durante un embarazo, la primera situacin problemtica
que aparece es el diagnstico del tumor cuando ste no se cono
ce de antemano, o a la inversa, el del embarazo, cuando la pre
sencia de miomas es conocida
El embarazo se diagnostica sobre la base de los signos de
presuncin (nuseas, turgencia mamaria, etc.), el atraso mens
trual, el tacto vaginal de un tero agrandado, redondeado y
reblandecido (el mioma, aunque tambin se reblandece, es ms
duro), la prueba de gonadotrofinas corinicas en orina o en san
gre y la ecografa ginecolgica
Con respecto al tumor, cuando el examen ginecolgico ofre
ce dudas acerca de su origen uterino u ovrico, debe requerirse
siempre una ecografa transvaginal y/o abdominal, mtodo que
posee capacidad para detectar miomas de 1 cm de
tamao durante la gestacin.
ble esperar a detectar el agrandamiento de la masa
dada la mortalidad que ofrece el cncer de ovario en
dad y que merece agotar las instancias para su diagnstico
Algunos autores proponen complementar el diagnstico con
resonancia magntica, dada su mayor exactitud para la ubica
cin de miomas. En general esto no es necesario, pero s lo son
los exmenes ecografcos seriados durante todo el embarazo
Adems no debe confundirse un mioma con seudotumores,
como una retroversin uterina, una vejiga llena o un fecaloma,
que pueden llevar a conductas quirrgicas erradas graves, si no
se los tiene en cuenta
La tasa de aborto espontneo aumenta tres veces en los emba
razos asociados a miomas. Las causas principales, entre otras,
seran las alteraciones del flujo sanguneo, la implantacin
inadecuada sobre el mioma y la dificultad en el agrandamiento
de la cavidad uterina para adaptarse al crecimiento fetal. No se
puede pronosticar con exactitud el crecimiento tumoral en un
embarazo. La mayora de los miomas no crecen durante su
transcurso; cuando ello ocurre, el mayor aumento se produce
en el 1 er trimestre. mientras que en el 3 no se modifican o aun
disminuyen. El hecho de que los miomas puedan aumentar de
tamao durante el embarazo estara emparentado tanto con la
mayor cantidad de hormonas esrrogenoprogesterona, como
con la mejor irrigacin vascular
La desproporcin entre el tamao uterino y el tiempo de
amenorrea nos obligar a establecer un diagnstico diferencial
con el error de la fecha de concepcin, el embarazo gemelar, un
trofoblastoma, el quiste de ovario o el polihidrarnnios agudo
En relacin con el mioma en s mismo, la complica
cin ms frecuente durante un embarazo es la
degeneracin raja o "carnoso" necrobiosis asptica
parcial o total consecuencia de la trombosis y
extravasacin sangunea por deficiente circulacin
(infarto hemorrgico) en un mioma que crece con
rapidez.
Se asocia con dolor, sensibilidad sobre el tumor, reblandeci
miento y agrandamiento del mioma, leucocitosis moderada y
fiebre no muy elevada. El tratamiento debe hacerse sobre la
base de una conducta expectante, con reposo en cama, analg
sicos y uteroinhibidores (en el caso de contracciones uterinas
prematuras)
El cuadro abdominal agudo producido por un mioma rojo
debe diferenciarse del embarazo ectpico, la pielonefritis aguda,
el clico renal, la apendicitis, la enfermedad diverticular del
colon, la torsin de un mioma o de un quiste de ovario pedicu
lado, un quiste hernorrgico o un absceso tuboovrico, el des
prendimiento de placenta normoinserta (abruptio placentae) y la
rotura merma
Otra complicacin, ms es la torsin con infarto de un
mioma subseroso pediculado comienzo brusco, con abdo
men agudo afebril, vmitos, taquicardia, dolor intenso sobre el
mioma, reaccin peritoneal y tendencia al shock
Durante el parto
Son frecuentes las alteraciones de la contractilidad, oligo
sistolia e hiposistolia, y cuando el diagnstico de tumor previo
ha pasado desapercibido, hipersistolia, y an a la rotura uteri
na. Aunque la incidencia de cesrea est aumentada seis veces,
 TUMORES BENIGNOS Y EMBARAZO. MIOMAS Y TUMORES DE OVARIO
no debera tomarse la decisin acerca de esta va de parto antes
de que comience el trabajo de parto, porque en muchos casos
de miomas que aparentan infranqueables, el pano vaginal es
posible
En el alumbramiento
Es frecuente la hipersistolia con desprendimiento parcial de
la placenta, retencin placentaria por adherencia anormal de los
cotiledones y, menos frecuente, el acretismo placentario
Despus del alumbramiento puede producirse iner
cia uterina con intensas hemorragias.
En el puerperio
Aunque habitualmente los miomas involucionan sin produ
cir complicaciones y vuelven a su tamao original hacia el S'"
mes del posparto, en el puerperio pueden producirse metrorra
gias por subinvolucin, loquiornetra, endometrius, y raramente
inversin uterina
Un mioma en un tero
puede infectarse cuando en general por
estreptococos o Bacteroides Jragilis, infeccin que puede llegar a
ser muy severa, y en algunos casos ulcerarse, infartarse, o necro
TUMOR DE OVARIO Y EMBARAZO
Paula, de 23 aos, que no se cuidaba en las relaciones sexuales desde 4 meses atrs, ha acudido a la consulta
por presentar atraso menstrual de 10 das, mamas turgentes y prueba positiva para embarazo. En el examen
ginecolgico se encuentra una tumoracin parauterina izquierda mvil, indolora, de 7 cm.
lQu estudios solicitara?
Enumere los diagnsticos diferenciales del caso.
lQu conducta adoptara?
En la consulta de control del 4 mes de embarazo de Paula,
ella contina asintomtica y el tumor persiste igual. Por eco
grafa se trata de un quiste ovrico, unilocular, sin tabiques, ni
papilas, no hay ascitis, y el Doppler color no muestra vasculari
zacin anmala. Los latidos fetales son normales
lQu conducta adoptara y cules seran las es infrecuente durante un embarazo. Las cifras en los Estados
opciones?
Los tumores de ovario que coinciden con un embarazo son
muy frecuentes, aunque la mayora son pequeos y carecen de
importancia. Se observan en cerca del 30% de las ecografas del
479
Tratamiento
Los miomas "na se tocan" durante el embarazo y el
parto.
Slo se indicar ciruga excepcionalmente ante complicacio
nes agudas como una torsin de un mioma pediculado o una
necrobiosis que no responda al tratamiento mdico. la conduc
ta es la abstencin. Aun en una cesrea es preferible diferir la
miomectoma, ya que puede ocasionar una hemorragia impara
ble. El 23% de las causas de histerectoma de emergencia por
hemorragia obsttrica se deben a complicaciones de miomas
En los casos en los que el mioma acte como tumor previo, se
recurrir a la cesrea
Resumen conceptual
La mayora de las pacientes embarazadas con miomas no
presentan sntomas y no tienen dificultades durante el
embarazo y el parto
Las complicaciones ms frecuentes del embarazo son: abor
tos en el I" trimestre; partos prematuros en el 23er; disto
cias dinmicas en el parto; hemorragias en el posparto
La complicacin ms frecuente del tumor, la necrobiosis,
es de conducta expectante
Salvo excepciones, deben evitarse las miomectomas
durante el embarazo
Los miomas involucionan en el puerperio
1er trimestre y en el 45% de las realizadas durante el 23er tri
mestre. Por esta causa es intervenida quirrgicamente 1 de cada
1.0001.500 embarazadas con nacidos vivos. Las biopsias de
estas pacientes muestran un 30% de quistes fisiolgicos, un 68
69% de tumores benignos, y slo en el 12% se encuentra
malignidad. La. conclusin entonces es que el cncer de ovario
Unidos demuestran slo un caso cada 10.000100.000 panos
Ms del 50% de estos tumores son asintomticos. Los vagos
sntomas que pueden presentar, como distensin abdominal o
leves dolores en hipogastrio, quedan enmascarados y habitual
mente son atribuidos a molestias propias del embarazo. Por
ello, el tumor en general se descubre por una ecografa de ruti
480 PARTE X
na, o como hallazgo accidental durante una cesrea. El mejor
momento para descubrirlo por tacto vaginal es el 1 er trimestre,
cuando debe diferenciarse de una retroversoflexin de un tero
grvido, de un mioma imraligamentario, y especialmente de un
embarazo ectopico
El examen ginecolgico debe ser muy suave y cuidadoso
para no producir la rotura iatrognica de un quiste. Desde la
aparicin de la ecografa, el tacto, aun cuando sigue siendo el
mtodo fundamental de tarnizaje (screening) y diagnstico pre
coz para blastemas ovricos, ya no se justifica que tenga que ser
tan detallista como el de los clsicos. Sin embargo, es bueno
recordar que los procedimientos de diagnstico por imgenes
no reemplazan un interrogatorio meticuloso y un examen fsico
correcto, slo lo complementan.
En relacin con su capacidad para predecir cncer en tumo
res ovricos, el anlisis de los estudios nos muestra que la eco
grafa, en promedio, tiene un valor predictivo positivo del 75%,
y una sensibilidad de 88%. Tambin son mtodos fiables seme
jantes, el Doppler color y la ecografa transvaginal tridimensio
nal. La resonancia magntica, aunque en general no es necesa
ria, debe ser considerada como un complemento til cuando la
ecografa sea dudosa o insuficiente para guiar el manejo de
masas anexiales descubiertas en un embarazo
Durante el embarazo, los marcadores tumorales, como el Ca
125, no son tiles ya que pueden estar elevados por la gesta
cin
Existen dos formaciones ovricas seudotumotoles
benignas en el embarazo que el obstetra debe tener
presente, ya que ambas desaparecen en forma
espontnea sin requerir la extirpacin del rgano,
una en la primera mitad de la gestacin, qustica y
bilateral, la hiperreaccin luteinal, y la otra en la
segunda mitad, slida y unilateral, el luteoma del
embarazo.
La hiperreaccin luteinal, tambin observada en trofoblasto
mas o en embarazos gemelares, se debe a un incremento de la
sensibilidad del ovario a la gonadotrofina corinica humana
(hCG) que produce en la teca mltiples quistes foliculares lutei
nizados
E1 luteoma del embarazo tardo es un tumor de clulas lute
nicas, carnoso, blando, abollonado, que produce cuadros de
virilizacin durante el embarazo. Tambin el cuerpo amalillo o
lteo del embarazo puede ser qusiico y producir un seudotumor
que habitualmente no se complica y desaparece espontnea
mente en menos de 3 meses
Aparte de los quistes simples, los del cuerpo lteo, o los
endometriomas, los tumores de ovario benignos ms frecuentes
son tambin qusticos, el teratoma benigno o quiste dermoideo
(35%) y el cistoadenoma seroso (15%) De los malignos, en
general slidos, los ms frecuentes son los tumores serosos bor
der\ine con bajo potencial de malignidad, el disgerminoma, los
tumores de la estroma de los cordones sexuales y el cistoadeno
carcmoma
Habitualmente, salvo el teratoma, los tumores ovricos que
aparecen durante un embarazo, ya sean benignos o malignos,
son unilaterales. Cuando un tumor ovrico es bilateral, se debe
descartar el cncer ovrico (p. ej., el tumor de Krukenberg), la
endometrosis, la miomatosis uterina, la poliquistosis ovrica, el
pioanexo, una hiperreaccin luteinal gestacional, de un trofo
blastema o por la administracin exgena de hormonas
La complicacin ms frecuente de un tumor de ova
rio es la torsin aguda del pedculo.
La incidencia de esta complicacin sube del 2% en la mujer
no embarazada al 20% en la gestante. La torsin en general se
produce durante los dos primeros trimestres, cuando se obser
va el ascenso uterino fuera de la pelvis menor, y a consecuencia
de un esfuerzo muscular, un cambio de decbito, o un tacto
tocogtnecolgico. Tambin el parto y el puerperio inmediato,
por la disminucin brusca de la tensin intraabdominal, son
momentos propensos para la torsin de un quiste.
Segn el grado de torsin y la demora en resolver quirrgi
camente la complicacin, sta podr conducir a la hemorragia
intraqustica, a la necrosis htstica, y finalmente a la peritonitis,
constituyendo un cuadro de abdomen agudo con dolor y defen
sa abdominal, vmitos biliosos, fiebre y taquicardia con escasa
neutro filia
Otras complicaciones ovricas menos frecuentes son la
hemorragia intraabdorninal, la rotura del quiste con peritonitis,
y excepcionalmente la supuracin
Ante la torsin de un quiste de ovario pediculado, hay que
establecer varios diagnsticos diferenciales: el embarazo ecto
pico, la pielonefritis aguda, el clico renal, la apendicitis, la
enfermedad divenicular del colon, la torsin de un mioma, un
absceso tuboovrico roto, la abruptio placentae y la rotura ute
nna
Existe una diferencia fundamental en relacin con la urgen
cia que produce la complicacin necrobitica de un mioma
durante el embarazo: mientras que en sta la conducta primaria
era expectante, en una complicacin aguda ovrica la conducta
por tomar es la intervencin quirrgica inmediata con laparoto
ma o laparoscopia
Estas complicaciones ovricas y sus cirugas respectivas pue
den ocasionar trastornos sobre el embarazo tales como abortos,
partos inmaduros, prematuros, o rotura prematura de membra
nas. La mayorta de las prdidas fetales se producen a conse
cuencia de cirugas durante el 1 er trimestre (30% aborto)
Adems, el tumor ovrico puede producir incarceracin del
tero grvido, presentaciones viciosas o tumores previos
Tratamiento
Decidir la conducta a tomar en estas pacientes sigue siendo
uno de los desafos clnicos entre los obstetras. Tanto el exa
men ginecolgico como los sntomas clnicos, el tamao del
tumor (menor o mayor a 6 cm), sus caractersticas ecogracas
(slidos, mixtos, tabicados, con papilas o ascitis), y el flujo
Doppler color (vascularizacin del tumor), se deben tomar en
consideracin para decidir el tratamiento
Ames de cualquier lipa de ciruga, se debe realizar una eco
grafa para descartar una malformacin fetal, documentar su
actividad cardaca, e informar a la paciente sobre el aumento de
riesgo de. desencadenar un aborto o un parto prematuro
 TUMORES BENIGNOS Y EMBARAZO. MIOMAS Y TUMORES DE OVARIO
Actualmente, en virtud de los avances ecografcos y el auge
de las tcnicas quirrgicas mnimamente invasivas, ha cambia
uo e\ en\oC\ue (\U\tt<,\rn c\as\to C\Ue 1'"\:,a 1'' \avarntom\a \a
mayorta de los tumores que persistan luego del 1 er trimestre
Hay 3 argumentos clave para avalar dicho cambio: a) el
conocimiento de seudotumores que aparecen durante el emba
razo y desaparecen luego, b) el hecho de que los tumores sean
benignos en la gran mayorla de los casos y c) el riesgo de abor
tos inherente a la ciruga clsica. Es por esto que la conducta
teraputica para tomar vara desde la simple observacin hasta
la laparotoma convencional adaptada a los conocimientos
oncologcos actuales
Si bien slo se justifica la conducta expectante cuando se
sospecha la existencia de un quiste fisiolgico o benigno asin
tomtico, el tratamiento conservador y la ecografia seriada de
control son suficientes para gran parte de los casos de quistes de
ovario durante el embarazo. Los quistes ovricos dermoideos
< 6 cm, por ejemplo, no se espera que crezcan, o que causen
complicaciones en el embarazo y el parto
La aspiracin de un quiste ovrico bajo gua ecograca es
un nuevo enfoque que puede ahorrar la intervencin quirrgi
ca y, en muchos casos, ser el tratamiento definitivo. El temor a
perder el diagnstico de un tumor maligno de ovario se evita
con la estricta eleccin de quistes con caractersticas ecogrficas
benignas, que incluyen el quiste simple unilocular que no pre
senta partes slidas ecogncas, tabiques o estructuras papilares
En mujeres no embarazadas, la laparoscopia ya se conside
ra actualmente la tcnica de referencia para el tratamiento de
masas pelvianas benignas. En el embarazo, se utiliza a menudo
en el 1 er trimestre para el diagnstico y tratamiento del embara
zo ecropco. La literatura ha demostrado que, si esta tcnica la
realiza un equipo experimentado y cumpliendo detalles tcni
cos especiales debidos al embarazo, no aumenta el riesgo de
prdidas o malformaciones fetales, ni la morbilidad y mortali
dad maternas, y se considera segura para la madre y el nio, por
lo cual se transforma en una valiosa herramienta teraputica en
estas condiciones. Adems, puede ser til en casos agudos de
torsiones de pedculo y tambin puede ser utilizada para excluir
las neoplasias ovricas o no ovricas benignas. Los estudios
actuales sugieren que, cuando la ciruga es necesaria, se reco
mienda realizar una intervencin laparoscopica electiva a las
1623 semanas de gestacin, la cual eventualmente puede con
vertirse a laparotoma convencional en caso de necesidad. Se
reduce el dolor posoperatorio, la exposicin fetal a drogas, el
riesgo de leo materno y los eventos tromboemblicos. Se cuen
ta entonces con evidencia slida disponible para recomendar el
uso de la laparoscopia en el 2 trimestre como tcnica quirrgi
ca de eleccin, si la masa es mvil, accesible y no tiene caracte
rtsticas ecografcas o clnicas de malignidad, como ascitis o car
cmomatosis.
De lo contrario, de no contar con laparoscopia, o ante casos
complejos y dudosos o la sospecha de malignidad, debe reali
zarse laparowma clsica por va abdominal. Salvo en presen
cia de un abdomen agudo donde debe primar la intervencin
quirrgica inmediata, se prefiere realizarla en forma programa
da durante el 2' trimestre (semanas 1620), ya que el riesgo de
aborto espontneo no relacionado del 1 er trimestre ha dismi
nuido, la mayora de los quistes lutemicos han retrogradado y
no se interfiere con el funcionamiento del cuerpo amarillo. El
tipo de conducta intraoperatoria por seguir depender de los
481
hallazgos benignos o malignos encontrados y oscilar desde la
simple torna de biopsia ovrica, pasando por quistectomas,
aoexeciorrcas un.\\atern\es o 'n\\ate.n\es, 'na.5ta \\e.gat e.n e.\ ouo
extremo a la ciruga citorreductora con anexohisterectornta
total, omentectoma y mltiples biopsias peritoneales para la
estadificacion quirrgica. Si el tumor se ha descubierto cerca del
trmino del embarazo, debe evaluarse la conveniencia de reali
zar una cesrea, en lo posible bajo anestesia general, con exa
men meticuloso de los dos anexos y biopsia por congelacin, o
si no, de operar durante el puerperio. Si el quiste produce una
distocia por tumor previo, debe realizarse cesrea como en el
caso anterior
Finalmente, como rige en general en la medicina, se debe
personalizar el tratamiento adecundolo a cada caso clnico
patolgico, en el que, adems, la opinin de la paciente y de su
entorno tambin desempear un papel determinante en las
decisiones por tomar
Resumen conceptual
La mayora de los tumores ele ovario que coinciden con un
embarazo son pequeos y carecen de importancia. El cn
cer de ovario es infrecuente
Habitualmente un tercio de los quistes son fisiolgicos, y
dos tercios, tumores benignos
El aborto, tras Cirugas en el l " trimestre, es la complica
cin ms comn.
El tratamiento debe ser personalizado: puede variar desde
el control evolutivo, hasta la laparotoma clsica con biop
sia mtraoperatona
Debe sospecharse malignidad y realizarse laparotoma,
ante tumores que persistan luego del 4 mes de gesta, y se
presenten ecogracamente como slidos, mixtos, tabica
dos, con papilas, ascitis, o con Doppler anormal
Sin sospecha de malignidad, la laparoscopia en el 2' tri
mestre es de eleccin
La torsin de pedculo de un quiste ovrico es una urgen
cia qurrurgica
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 CNCER GINECOLGICO V EMBARAZO

Claudia M. Storino y Juana lida Mauro

RESEA INTRODUCTORIA

El cncer durante el embarazo parece desafiar al mdico con mayor frecuencia

Ello es indudablemente el resultado de retrasar lo maternidad o lo cuarto dcada de lo vida, cuando algunos neopla
sias comienzan o tener mayor incidencia.
Lo tragedia que supone lo presencio de un proceso maligno descubierto durante el embarazo planteo numerosos
interrogantes.
/Es necesario y ventajosa la interrupcin del embarazo?
/Afectarn al feto el proceso maligno y su tratamiento?
oebe retrasarse el tratamiento y comenzar/o al terminar el embarazo?
/Deberio advertirse a las pacientes sobre futuros embarazos?
Todas estos respuestos merecen un anlisis individual de coda coso y ser manejado por equipos moltidisciplmanos.

Consulta una paciente de 38 aos en el consultorio externo de tocoginecologia, en su segundo control prenatal
y refiere haberse encontrado mientras se duchaba un ndulo en la mama izquierda, Actualmente por FUM y
ecografa se encuentra en una edad gestacional de 15 semanas.
Enumere las posibles patologas mamarias vinculadas al embarazo.
Establezca posibles diagnsticos diferenciales.
Proponga mtodos diagnsticos.
Evale posibles teraputicas.

DEFINICIN sobre todo el radiante, ya que otro tipo de tratamiento encol

El cncer asociado a la gestacin se define como aquella neo
plasia maligna que se diagnostica concomitante con la gestacin
y hasta un ao posterior al nacimiento
Los enormes cambios fisiolgicos que se presentan en el
embarazo pueden eclipsar los cambios sutiles de una neoplasia
temprana; este concepto tiene mucha importancia ya que este
fenmeno llev a pensar que el embarazo genera tumores de
ms rpido crecimiento. Pero no es un hecho real: se ha demos
trado que el embarazo no influye negativamente sobre un
tumor, simplemente se lo detecta ms tardamente por los cam
bios fisiolgicos gravdicos. En segundo lugar se postul que el
aumento de la vascularizacin y el drenaje linftico podra dise
minar ms rpidamente el tumor, hecho que no ha podido ser
demostrado
Actualmente no existen datos que avalen que el embarazo
ejerce por s slo un factor de pronstico adverso sobre ningn
tumor maligno
La. interrupcin del embarazo no contribuy con la mejora
de pronstico, slo podra acelerar algn tipo de tratamiento,
gico podra ser utilizado durante la gestacin. Asimismo el
impacto psicolgico que deviene de la interrupcin de un
embarazo, sumado al aspecto legal, hace que no est indicado
interrumpir la gestacin
EPIDEMIOLOGA
Varios autores publicaron acerca de la incidencia del cncer
asociado a la gestacin sobre un total de 700 casos de cncer y
embarazo y encontraron una frecuencia con predominio del
cncer de mama, leucemias y linfornas como los ms frecuen
tes, seguidos por melanomas, cnceres ginecolgicos y tumores
seos (cuadro 61l)
ETIOLOGA
Algn tipo de neoplasia maligna se relacion en forma cau
sal con ciertos agentes etiolgicos; es as como el cncer de cr
vix y algunos cnceres de vulva estn relacionados con la infec
cin de HPV (virus del papiloma humano)
484 PARTE X

Cuadro 611. incidencia del cncer en el embarazo PROCESOS MALIGNOS DE LA VULVA

Localizacin Incidencia por 1.000 embarazos Incidencia

- Cuello uterino La incidencia del cncer de vulva durante el embarazo es de
- No invasor 1.3 alrededor de 1 en 20.000 partos
Invasor 1,0
Mama 0,33
Melanoma 0,14
Tipo de tumores
Ovario 0,10 Los tumores ms hallados son los carcinomas epidermoides,
Leucemias 0,01
melanomas, sarcomas y adenocarcinomas qustcos adenoides
Linfomas 0,01
Colorrectal 0,02
Diagnstico
Fundamentalmente se establece por la visualizacin de la
lesin, seguido de biopsia dirigida en cualquier edad gesta
La infeccin por HPV es considerada enfermedad de transmi cional.
sin sexual y es una de las formas ms graves de infeccin por
HPV, la que termina generando un tumor maligno (fig. 611) Tratamiento
Despus de varias dcadas de investigacin, existe poca evi
dencia de que el cncer humano sea inmunognico. Aun as la El tratamiento es quirrgico y depender de la edad gesta
reduccin del "reconocimiento de lo no propio" que ocurre en cional y la evaluacin individual del caso. En trminos genera
general durante el embarazo tericamente permitira manifesta les, en gestaciones tempranas hasta las 24 semanas, se procede
ciones anugnicas sutiles de las clulas Desde el r con escisin local con margen en tumores de menos de 2 cm
punto de vista inmunolgico, la gestacin la super y perifricos; si es de ms de 2 cm o central se realiza vulvecto
vivencia de tejido extrao anugnico (feto) en el interior de la ma radical con linfadenectomia inguinal superficial con biop
madre (husped) inmunocornpetente sia por congelacin del ganglio de Cloquet; de ser positiva, rea
Esta reduccin de la inmunidad materna es una consecuencia lizar linfadenectoma nginal
tanto de la barrera placentaria al tejido fetal, que disminuye la Despus de las 24 semanas, por lo general se espera el naci
posibilidad de reconocimiento, como de factores que bloquean miento para hacer el tratamiento definitivo, excepto en ciertas
los anticuerpos contra el feto, que reducen la eficacia de las clu complicaciones como hemorragias del tumor o infecciones por
las T citotxicas maternas necrosis tumoral, que requieren ciruga
Adems una inmunosupresin celular nespecfca adicional
es producida por el incremento de dos o tres veces el nivel de cor Pronstico
tcosteroides durante el embarazo. No obstante no se ha docu
mentado por este fenmeno una exacerbacin del proceso neo Suele se favorable debido al diagnstico temprano de estas
plsico durante el embarazo lesiones y al lento crecimiento
Describiremos aquellos tumores asociados al embarazo, su
frecuencia, diagnstico, tratamiento y pronstico CNCER DE OVARIO Y EMBARAZO

Incidencia
El cncer de ovario se presenta en 1 de cada 15.000 emba

Fig. 61 l. Imagen colposcpica de un cncer de cuello uterino.
Diagnstico
Aunque es relativamente poco frecuente durante el embara
zo, el cncer de ovario puede constituirse en este periodo en un
importante desafo diagnstico y teraputico
En general se diagnostica en el 1 er trimestre en un hallazgo
del ultrasonido
Es de utilidad el Doppler vascular de los vasos del tumor;
son sospechosos los valores de baja resistencia, corno los que se
presentan en los vasos de neoforrnacin de los tumores malig
nos
La ecografa debe determinar el origen de la estructura, si es
unilateral o bilateral, tamao y contenido, unilocular o multilo
cular, y sumada al Doppler de los vasos del tumor orienta hacia
el diagnstico de neoplasia maligna del ovario

El marcador tumoral pierde sensibilidad y especificidad
durante el embarazo, no es de mucha utilidad para el diagns
tico, pero resulta til para el seguimiento posquirrgico
El manejo de fas masas ovricas durante el emba-
razo tiene como premisa fundamental la evaluacin
siempre luego del I"' trimestre (fig. 61-2).
Tratamiento
El tratamiento de los tumores de ovario durante el embara
zo es fundamental por la posibilidad de que se desarrollen com
plicaciones, como el impacto plvico, la obstruccin del parto,
la torsin del pedculo ovrico, la hemorragia en el tumor, la
ruptura del quiste, la infeccin y la malignidad
Afortunadamente la neoplasia de ovario es poco frecuente en
la etapa reproductiva; muchos de los tumores son de tipo ger
minal o indefinidos (borderline); muchos de estos tumores se
hallan en etapa inicial o fase I durante el embarazo; la salpingo
oforectoma unilateral con prosecucin de la gestacin, permi
te realizar a posterori la quimioterapia, segn el tipo de tumor
por tratar
En cuanto a los tumores epiteliales de ovario, debe realizar
se la estadificacin quirrgica y evaluar la posibilidad de trata
miento quimoterapico
CNCER DE MAMA Y EMBARAZO
Incidencia
El cncer de mama es el cncer ms comn en mujeres
embarazadas y en posparto, y presenta una incidencia de 1 en
3.000 mujeres embarazadas
La paciente promedio tiene de 32 a 38 aos
En muchas mujeres que optan por demorar la maternidad,
es posible que la incidencia de cncer de mama aumente duran
Tumor de 10 cm simple, unilateral
sin evidencia de ascitis
Seguimiento a las 18 semanas
Persistencia o crecimiento
Exploracin quirrgica
Fig. 61-2. Manejo de las masas ovricas despus del primer trimestre de gestacin.
CNCER GINECOLGICO Y EMBARAZO 485
te el embarazo. La patologa del cncer de mama es similar en
mujeres embarazadas y no embarazadas de edad correspon
diente
La mastalgia natural de las mamas en mujeres
embarazadas y lactantes dificultar la deteccin de un
tumor aislado o pueden enmascarar tumores pequeos y, por
consiguiente, el diagnstico temprano de cncer de mama. Los
retrasos en los diagnsticos son comunes, con un promedio de
retraso de 5 a 15 meses desde el comienzo de los sntomas
De hecho, en general, el diagnstico del cncer de mama en
el embarazo es tardo, sobre todo para terapias conservadoras y
fundamentalmente para el pronstico, debido a que los cnce
res se detectan habitualmente en un estadio ms avanzado que
en la poblacin de edad correspondiente no embarazada
Se ha demostrado que el embarazo no influye negativamen
te sobre la evolucin y pronstico del tumor, sino el retardo en
el diagnstico
Se considera cncer de mama y embarazo hasta 1 ano des
pus del pano
Las mujeres embarazadas y lactantes deben autoexaminarse
y someterse a un examen de mama como parte del examen pre
natal rutinario llevado a cabo por un mdico con el fin de detec
tar el cncer de mama
El diagnstico suele ser clnico, ya que la mamografa pre
senta ciertas limitaciones diagnsticas. La ecografa, en cambio,
suele ser de mucha ayuda para la observacin de tumores en la
mama de la mujer embarazada ya que sta presenta una alta
densidad glandular
Diagnstico
El diagnstico se puede llevar a cabo de manera segura con
una aspiracin de aguja fina, biopsia central y puncin percuta
nea con aguja gruesa, o una biopsia escisional bajo anestesia
local. Se debe informar al patlogo si la paciente est embara
zada, con el propsito de evitar un falsopositivo
como resultado de la mala de los cambios rela
cionados con el embarazo
Mayor de 5 cm, complejo, papilar
o bilateral
Seguimiento con ecografa
Persistencia en la semana 18
 486 PARTE X
Cuando el diagnstico final es cncer de mama, la ciruga
vuelve a ser un recurso de primera lnea en la fase teraputica
El momento en el que debe realizarse la ciruga es inmedia
lamente despus del diagnstico; slo se diferir cuando el
parto est prximo, tratando de que esa espera no supere los 30
das
Tratamiento
El tratamiento tradicional es la masrectorna, pero existe una
tendencia conservadora en los ltimos tiempos
Los tumores mayores de 4 cm de dimetro se tratan con
mastectornta radical modificada; en los ms pequeos se pue
den realizar cuadrantectomtas o turnorectomas y linfadenecto
miaxila; es posible realizar biopsia del ganglio centinela con uti
lizacin de radioistopos como el TC99
El tratamiento conservador de la mama lleva aparejado com
plementar con radioterapia sobre la mama como medida tera
putica de control local. Esta circunstancia motiva en no pocas
ocasiones que el lapso que medie entre uno y otro tiempo tera
putico exceda a veces largamente lo ideal; no obstante, el
seguimiento de estos casos no ha demostrado un desmejora
miento del pronstico
En general, la conducta en estos casos es adoptar el trata
miento conservador, postergando la radioterapia para despus
del parto; no obstante, se considera el tiempo mximo ptimo
para la radioterapia entre 90 y 120 das; por tal motivo se eva
luar con el obstetra y el neonatlogo de ser posible un even
tual adelantamiento del parto
Terminar el embarazo no ha mostrado tener ningn efecto
beneficioso en los resultados del cncer de mama y general
mente no se lo estima como opcin teraputica. Sin embargo, se
puede considerar terminar el embarazo, basndose en la edad
del feto y si las opciones del tratamiento materno, tales como la
quimioterapia y la radioterapia, se ven notablemente limitadas
por la continuacin del embarazo
Pronstico
Depender del momento del diagnstico y de factores de
riesgo biolgicos y anatmicos. En general es pobre cuando se
diagnostica en estadios avanzados, edad joven y con mayor
compromiso ganglionar axilar
RADIOTERAPIA Y EMBARAZO
La terapia radiante en el embarazo puede tener efectos tera
tognicos; esto depender de su especificidad, de la dosis, de la
vida media y del momento de la gestacin
El embrin representa la etapa ms radiosensible de la vida
humana. Esta radiosensibilidad depende de varios factores
muchas de las clulas del embrin se estn diferenciando y por
lo tanto son ms sensibles; en esta fase las clulas del embrin
tienen una elevada velocidad de crecimiento, lo que las torna
. ms sensibles; si la clula embrionaria es alterada genticamen
te o destruida durante su desarrollo, la forma adulta presentar
deformaciones o no sobrevivir
El perodo de preimplantacin va desde el mismo da de la
concepcin hasta el da 10 a 15 (2 semanas)
Perodo de organognesis: desde el da 15 hasta las 8 semanas
Perodo de feto propiamente dicho: de la 8' semana hasta el
parto
Durante el perodo de preimp/antacin la radiacin produce
casi invariablemente la muerte del blastocisto. Produce un efec
to todo o nada
En el perodo de organognesis las clulas experimentan una
rpida proliferacin, son muy sensibles y el embrin sobrevive
a las lesiones provocas por la irradiacin, produciendo un
mayor nmero de malformaciones congnitas, especialmente en
el sistema nervioso central (SNC), como microcefalia, anence
falia, lesin ocular, retardo mental, con una dosis aproximada
de 1040 cGy.
Algunos autores refieren como dosis umbral los 5 cGy; por
encima de esta dosis no se puede descartar un potencial efecto
teratognico
Durante la etapa fetal propiamente dicha, las radiaciones pue
den lesionar clulas individuales ms que rganos. Se han infor
mado defectos en el desarrollo intelectual. Despus de las 30
semanas el efecto sobre rganos es muy raro
Un tratamiento radiante sobre la mama estndar producir
por la dispersin interna ionizante aproximadamente 9
bien una adecuada proteccin reduce notablemente esta
no es posible brindar una proteccin completa
El Colegio Estadounidense de Radiologa y la Academia
Estadounidense de Pediatra no justifican la interrupcin del
embarazo cuando el embrin recibi menos de 5 rads
QUIMIOTERAPIA
Unos de los aspectos ms conflictivos del tratamiento del
cncer y embarazo son la necesidad de usar drogas citotxi
cas
Entre los cambios para tener en cuenta en el embarazo figu
ran los farmacocinticos; de stos mencionamos el incremento
del agua corporal de aproximadamente del 50%, lo que signifi
ca una mayor dilucin de las drogas; tambin hay cambios en la
concentracin de albmina y protenas plasmticas con lo que
se modifica la concentracin en sangre de las drogas; el lquido
amnitico puede actuar como S'" espacio, por lo tanto habr
mayor dilucin del citosttico
Tambin hay cambios metablicos en el mbito de los meca
nismos oxidativos a nivel heptico, un aumento del flujo renal,
filtrado glomerular y depuracin de creatinina
La placenta es la puerta de entrada al feto de las drogas, as
como la salida de productos de desecho. En el recin nacido la
capacidad para eliminar las drogas est disminuida, por lo que
la quimioterapia realizada a poco del nacimiento es extremada
mente txica nio
Todos los son potencialmente teratognicos y
mutgenos; su utilizacin puede provocar muerte fetal, malfor
maciones y retaso de crecimiento; tambin se desconoce su
efecto a largo plazo sobre el feto. Los limitados datos existentes
sugieren que el desarrollo neuronal es normal en pacientes con
enfermedades malignas hernatolgicas tratadas durante varias
edades del embarazo
Es lgico analizar ms los tericos efectos deletreos para el
feto, que los perjuicios ocasionados a la madre en caso de pri
varla de dicha teraputica
 CNCER GINECOLGICO Y EMBARAZO 487

El perodo que va de la 2' la 8' semana es cuando pueden PREVENCIN

ocurrir los efectos terarognicos mximos. El riesgo de malfor
maciones cuando la quimioterapia se administra durante el pri
mer trimestre ha sido estimada en alrededor del 10% si se admi
nistra un solo agente y del 25% en combinacin de ms drogas
Generalmente se sugiere evitar la quimioterapia durante el
mer trimestre, cuando las clulas se estn dividiendo
mente. La quimioterapia administrada en el 2 trimestre en
general no se asoci con malformaciones congnitas, pero pue
den verse algunos casos de panos prematuros, muerte fetal
imratero y retardo de crecimiento intrauterino. Cuando la qui
mioterapia es administrada durante el embarazo, la terminacin
de ste debe tener en cuenta la depresin de mdula sea y las
posibles complicaciones de infecciones y hemorragias
En la prevencin del cncer se aplica el diagnstico precoz
fundamentalmente a la de tipo secundaria sea
Durante la gestacin es fundamental el examen de las mamas
por parte del obstetra o clnico l vez por trimestre y concienti
zar a las pacientes en la realizacin del autoexamen de la mama
La citologa vaginal y cervical asociada a la colposcopia debe
indicarse en cualquier momento del embarazo en busca de
diagnstico precoz de lesiones de crvix uterino
En la prevencin primaria del cncer de crvix se est utili
zando una vacuna contra algunos seroupos de HPV, pero se
necesita ms tiempo para ver el impacto sobre poblaciones
expuestas

CNCER DE CUELLO Y EMBARAZO

RESEA INTRODUCTORIA

El cncer de cuello uterino (CCU) es uno de los cnceres ms frecuentes de la mujer, primero a segunda segn el
grado de desarrollo de la poblacin en estudio. Precedido por un largo perodo de enfermedad preinvasora, para la
cual se dispone de medios de deteccin y tratamiento eficaces can mnima morbilidad, su ocurrencia puede conside-
rarse cama un marcador de falta de acceso a los cwdados mdicas bsicas.
El embarazo es una oportunidad extraordinaria, y muchas veces nica, de llevar mujeres a la consulta, y poder ingre-
sarlas en los programas de deteccin. El principal objetivo de este captulo es asegurarnos de que todos los lectores
hayan comprendido la importancia de no perder esta oportunidad.

Paciente de 34 aos, gestas 5 para 4, que ingresa en un Centro de Atencin Primaria de Salud por embarazo de
20 semanas y metrorragia escasa, indolora, de 10 das de evolucin. Antecedentes de flujo de repeticin, para
lo cual se trata con vulos indicados en una farmacia. Primera consulta en el embarazo actual; en los 3 ltimos
embarazos concurre slo para la asistencia del parto.
Se le solicita a usted: detallar datos faltantes de la anamnesis, examen clnico y complementarios.
Resolucin: vase Internet l.

Definicin
Se considera "cncer de cuello uterino" a los originados
desde el orificio cervical interno hasta la insercin vaginal y
"cncer de cuello asociado embarazo" a los diagnosticados
durante el transcurso del embarazo, inmediatamente antes de
ste, cuando se embaraza antes de iniciar el tratamiento, o los
diagnosticados hasta los 6 meses del puerperio (variable entre
los 3 y 12 meses)
Epidemiologa
Con ms de 500.000 casos nuevos y 280.000
muertes anuales en todo el mundo, de las cuales
ms de 230.000 ocurren en pases en vas de de
sarrollo, o el CCU es una prioridad de salud pbli
ca mundial.
488 PARTE X
El 3040% de los CCU ocurren durante la edad reproducti
va, pero slo el 3% coinciden con embarazo, estimndose un
caso cada 1.000 a 5.000 partos. Sin embargo, produce la mitad
de los cnceres asociados a embarazo
La epidemiologa nos ensea que el CCU se comporta como
las infecciones de transmisin sexual (ITS). El riesgo aumenta
con: tabaquismo, ingesta de anticonceptivos por ms de 5 anos,
inicio temprano de las relaciones sexuales, parejas sexuales
mltiples de la paciente y/o su compaero sexual, disminucin
de la competencia inmunolgica, estados de estrs crnico o
depresin psicolgica, antecedentes de otras ITS y cuando una
pareja anterior del compaero sexual padeci cncer de cuello
Tambin son importantes otros factores como bajo nivel socio
econmico, raza negra y residencia urbana
La posibilidad de tener CCU es influida por las prc
ticas sexuales de una clase social, etnia o religin,
pero est modificada por la disponibilidad de acce
so a asistencia de la salud, ya que de sta depende
la posibilidad de deteccin de lesiones preneoplsi
cas o de los estadios iniciales con mayor posibilidad
de tratamiento exitoso.
Etiologa y fisiopatogenia
El CCU puede ser considerado como la forma clnica ms
grave de la infeccin viral ms frecuente del tracto genital infe
rior: la infeccin por papiloma virus humano (HPV). Intervie
nen mltiples factores
Papel del HPV
El HPV es uno de los virus oncognicos ms importantes
conocidos. Infecta al 70% de las mujeres en algn momento de
su vida (la mayora dentro de los 2 primeros aos de la prime
ra relacin sexual). Para producir lesiones celulares que con
duzcan al cncer el DNA viral debe persistir en los epitelios e
integrarse al genoma celular. Cuando lo hace pierde ciertas
zonas reguladoras y, en presencia de cofactores y evitando la
respuesta inmunitaria, puede conducir al cncer. La mayoria de
las infectadas son asintomticas y de las sintomticas la mayoria
curan sin tratamiento (infecciones transitorias)
El HPV es causa necesaria pero no suficiente para la
produccin de tumores malignos, el ms
frecuente de los cuales es el de cuello uterino.
Papel de los cofadores
Slo el 10% de las pacientes infectadas HPV producen
displasias o condilomas y menos del Se requieren
otros factores que la infeccin primero persista y luego
Algunos de ellos han sido iden
tificados: tabaquismo, predisposicin gentica, edad, infeccio
nes sobreagregadas (sinergismo con Chlamydia trachomatis, her
pes, HIV), irritantes qumicos (derivados del petrleo, humo de
carbn), hormonas (esto explicara la mayor frecuencia de cn
cer de cuello en mujeres con larga exposicin a los anticoncep
tivos orales) y la alta tasa de pruebas positivas para HPV en
embarazadas, las radiaciones ultravioletas solares o las radiacio
nes ioruzantes, entre otros
Papel de la inmunidad
El estado inmunolgico puede modificarse por
numerosas variables como: comorbilidodes, iniec
ciones (HIV, virus herpes simple, virus de Epstein
Bort, etc.), endocrinopatias, medicamentos (corticos
teroides, hormonas, inmunosupresores, citostticos),
estado psicolgico, factores genticos, ambiente etc.
La respuesta local mediada por clulos es el factor
regulador final del cual depende la supresin o el
progreso de la infeccin.
La interrelacin entre HPV, cofactores e inmunidad en la
produccin de lesiones tiene importancia teraputica, porque
nos permite actuar sobre muchos de los factores mencionados
y as modificar el resultado final. Hemos observado regresin de
lesiones actuando sobre algunos de ellos, por ejemplo cesacin
tabaquica, control de infecciones, endocrinopatas, etctera
El resultado depende ms de la inmunidad y los
coiactores que del HPV.
Vase Anexo N 2: Efecto del HPV sobre los tejidos
Evolucin y clnica
Precedido por un largo perodo preinvasor, en el cual es asin
tomtico, slo se puede detectar cuando se hacen controles
peridicos de la salud (importancia del tarnizaje [screeningl). La
evolucin del CCU es habitualmente lenta, excepto en los casos
de inmunosupresin severa. Durante su transcurso produce sn
tomas nespecfcos, que no varan respecto de la mujer no
embarazada: flujo flido, por la frecuente infeccin del tumor
(cuidado con los flujos de larga evolucin o los que no responden a los
tratamientos), pequeas prdidas sanguneas con cualquier patrn de
sangrado. La sinusorragia (prdidas con las relaciones sexuales o
despus de ellas) es poco frecuente. No deben confundirse con
las prdidas relacionadas con el embarazo ni alteraciones del
ciclo de la perimenopausia). En casos avanzados produce signos
de obstruccin ureteral (dolor lumbar, infeccin urinaria, uremia),
dolor pelviano y a veces radiculopatas de miembros inferiores,
edema de miembros inferiores y vulva. Finalmente se agregan
sntomas generales: anemia, caquexia. Al examen clnico la espe
culoscopia revela una proliferacin vegetante C'cohflor") o una
lcera de base indurada y superficie irregular C'crter" o "lce
ra"), que sangran al menor contacto. Rara vez se ve un cuello
aumentado uniformemente de tamao por un crecimiento pura
mente endoftico de una lesin endocervical "cuello en tonel" o
mixtos por combinacin de los anteriores. La mayora de los
tumores se originan en la zona de transformacin

Diagnstico
Es siempre histolgico. Ante una lesin visible hay que efec
tuar biopsia, aun con citologa negativa: la inflamacin y necro
sis del tumor pueden dar un frotis que se informa como infla
matorio. La biopsia, siempre que sea posible, debe hacerse bajo
control colposcpico, evitando reas de necrosis que dificultan
la histologa. El diagnstico diferencial se realiza principalmen
te con inflamaciones crnicas. El cncer avanzado puede ser
indistinguible macroscpicamente de la tuberculosis. Tambin
puede confundirse con chancro sifiltico, lcera por pesario o
por decbito (prolapsos), papilomas, endornetriomas y otros
Todos muy poco frecuentes
Propagacin
Igual que fuera del embarazo, la propagacin del CCU se
hace en forma directa a los tejidos vecinos, por va linftica o ms
raramente hemtica. La extensin directa es la ms importante,
pues produce la muerte por propagacin locorregional. En su
crecimiento el CCU excede los lmites del cuello e invade los
tejidos vecinos: vagina, cuerpo uterino, parametrios, vejiga y
Cuando la invasin tumoral supera los 3 mm de pro
fundidad se pueden producir metstasis gangliona
res, sobre todo si histolgicamente se observan
embolizaciones linfticas.
Su reconocimiento tiene gran importancia pronstica y tera
putica. El patrn de diseminacin linftica es predecible y
sigue el orden desde las cadenas linfticas
Las metstasis a distancia son ms frecuentes en pulmn,
hgado, huesos y cavidad peritoneal. Vase Anexo N 3 en
Internet
Estadificacin
La estadificacin del CCU, de acuerdo con la Federacin
Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO), es clnica
para permitir comparar resultados de cualquier lugar del
mundo. Incluye examen clnico general, ginecolgico, y palpa
cin de las cadenas ganglionares perifricas (inguinal, supracla
vicular y axilar), rutina de laboratorio (hemograma, eritrosedi
mentacin, glucemia, uremia, creatinina, HlV), tacto vaginal y
rectal, colposcopia, biopsias simples o ampliadas (conizacin),
cistoscopia, rectoscopia, urograma de excrecin y radiografas
seas y pulmonares. Tambin rectosigmoideoscopia y colon por
enema a partir del estadio IB2. El examen clnico por va vagi
nal y rectal requiere que la paciente est bien relajada y con
recto desocupado. Por eso se realiza bajo anestesia previa enema
evacuante, luego de tratamiento antibitico adecuado, y debe
ser efectuado por 2 o 3 mdicos con experiencia
La estadfcacn clnica no incluye evidencias quirrgicas o
radiogrficas de metstasis ganglionares: linfografia, tomografa
computarizada (TC), resonancia magntica (RM) ni tomografa
con emisin de positrones (PET). Tampoco angiografa o lapa
roscopia. Sin embargo, son igualmente utilizadas cuando estn
CNCER GINECOLGICO Y EMBARAZO 489
disponibles, pero los hallazgos obtenidos se tienen en cuenta
para el tratamiento aunque no cambian la estadificacin
La estadificacin del CCU durante el embarazo es igual que
fuera de l, excepto que en el primer trimestre se tratan de evi
tar los estudios radiolgicos. Si bien la TC tiene mnimo riesgo
(se expone al feto a 30 miligrays o mGy) y permite detectar ade
nomegalias y/o hidronefrosis, debe evitarse ames de la lY
semana. La RM permite evaluar el tamao del tumor, su locali
zacin, profundidad de invasin, propagacin a parametrios y
presencia de adenomegalias. Tambin debe usarse con cuidado
En cuanto a la PET es desconocida su accin sobre el feto, por
lo cual est contraindicada
Durante el embarazo, el examen clnico puede ser menos
sensible para detectar tamao y extensin del cncer, por lo
cual en estadios mayores que el lB 1 se aconseja hacer RM,
excepto si el parametrio est francamente afectado
Estadios anatomoclnicos
Tratamiento (cuadro 612): el tratamiento del CCU duran
te el embarazo es particularmente complejo debido a la pre
sencia del producto de la concepcin, que plantea mltiples y
cambiantes dilemas de acuerdo con la edad gestacional. Hay
consenso en el tratamiento del CCU fuera del embarazo de
acuerdo con el estadio, basado en estudios con buenos niveles
de evidencia. Durante el embarazo, es particularmente comple
jo por la presencia del feto, el cual es afectado en distinta forma
por los tratamientos. Su diseo debe hacerse en cada caso en
panicular, teniendo en cuenta el estadio y la edad gestacional,
incluyendo el examen exhaustivo de malformaciones fetales
(eco, marcadores sricos), la disponibilidad de recursos en el
lugar donde ha de efectuarse y los deseos de la madre o de los
padres. Esta enumeracin no implica orden de importancia
Requiere la participacin de un equipo multidisciplinario que
incluya ginecoonclogos, obstetras, neonatlogos, radioiera
peutas, psiclogos, religiosos y trabajadores sociales, difciles de
reunir en los lugares donde el CCU es ms frecuente. En este
caso, se debera derivar a la paciente a centros de mayor com
plejidad
Al equipo tratante le corresponde la mejor evaluacin posi
ble del estadio y el asesoramiento sobre las posibilidades tera
puticas, su efecto sobre el producto de la concepcin y sobre
la madre, y cmo podra influir la demora del tratamiento sobre
ambos, aclarando que el conocimiento no se basa en los mejo
res niveles de evidencia, dado que no se dispone de estudios
comparativos con nmero importante de pacientes. La decisin
final, si bien es influida por el equipo tratante, es de la pacien
te. El punto ms importante es quiz decidir si se empieza el
tratamiento en forma inmediata o se espera la viabilidad fetal, y
depende de las creencias religiosas, morales, ticas y culturales
de los participantes
Es importante el diseo del tratamiento inicial, ya que la
enfermedad recidivante rara vez es curable. Los xitos depen
den del estadio evolutivo, por lo que estn en relacin directa
con el diagnstico precoz de la enfermedad. Cuanto ms inicial
es una lesin ms difcil es su diagnstico y ms fcil su trata
miento
Los abordajes primarios son iguales que fuera del embarazo
ciruga, radioterapia, terapias combinadas (quimiorradiacin
490 PARTE X

lllmor limitado al cuello

1A Tumor microscpico, no visible a simple vista

IA1 Invasin 3 mm en profundidad y 7 mm dimetro

IA, Invasin entre 3 y 5 mm en profundidad y 7 mm dimetro

1B Todos los otros cnceres limitados al cuello

1 81 Lesin visible s 4 cm
1 82 Lesin visible >4 cm

Extensin fuera del cuello pero no alcanza pared pelviana ni tercio inferior vagina

IIA Extensin a vagina hasta dos tercios superiores

IIA1 Lesin s 4 cm
IIA2 Lesin > 4 cm
118 Extensin a parametrio que no alcanza a pared pelviana

III Se extiende hasta pared pelviana o a tercio inferior de vagina

IIIA Invasin vagina hasta tercio inferior pero no llega hasta pared pelviana
IIIB Invasin a parametrio que alcanza pared pelviana o tumor compromete el urter (programa con
uronefrosis o rin excluido)

IV Se extiende a rganos vecinos o fuera de la pelvis

!VA Invade vejiga o recto. El edema ampolloso en la cistoscopia no autoriza incluirlo en este estadio
IVB Metstasis a distancia o enfermedad ms all de la pelvis. Incluye metstasis en ganglios lumboarticos

concurrente) o quimioterapia. Actualmente la tendencia es
considerar, en los embarazos < de 20 semanas, hacer el trata
miento sin intenciones de conservar el feto, y por encima de esa
edad esperar la viabilidad, interrumpir el embarazo por va
abdominal y tratar de acuerdo con el estadio. Sin embargo, hay
una tendencia en estadios iniciales sin compromiso ganglionar
diagnosticados en los dos primeros trimestres, a esperar viabili
dad antes del tratamiento. Se puede incluir quimioterapia para
estabilizar la enfermedad hasta la terminacin del embarazo
Cuando se decide hacer tratamiento,
de la evacuacin del tero o con el feto situ. Cada caso es
nico y hay que evaluar todos los aspectos enunciados, sope
sando entre la posibilidad de conservar el feto y la urgencia del
tratamiento para impedir la progresin y prevenir la mortalidad
materna
A modo de gua daremos algunas direcnvas: vase Anexo N
4en Internet
Pronstico
Materno
Los resultados del tratamiento radiante o quirrgico son
similares en los estadios iniciales. La supervivencia se ve
influenciada por distintos factores como estadio, cornorbilida
des, etc. Las tasas de supervivencia son 75, 55, 30 y 5% para
los estadios I, ll, ll y IV, respectivamente. Con el advenimiento
de nuevas modalidades teraputicas, sobre todo en los estadios
avanzados (esquemas de quimiorradiacin concurrente) estn
mejorando estas cifras. Pero ellas provienen de centros de alta
complejidad, cuyos resultados no pueden repetirse en centros
menos provistos. La presencia del embarazo per se no agrava el
pronstico materno
fetal
Depender de su propio desarrollo y de la decisin de per
mitirle o no llegar a la viabilidad. Salvo excepciones, el trata
miento termina con la vida del feto in situ
Prevencin
El embarazo es una oportunidad nica de hacer educacin
para la salud en muchos aspectos, entre los que destacamos la
prevencin y/o el diagnstico precoz del CCU. La citologa
(Papanicolaou) debe estar incluida dentro de los cuidados
estndar de las embarazadas y, cuando sea posible, tambin la
colposcopia
Es una de las intervenciones de mejor costoefectividad en
salud. Tiene mltiples aspectos de los cuales consideraremos
algunos, teniendo en cuenta que debemos tratar de impedir la
infeccin por el HPV en la poblacin que todava no est infec

rada (educacin, vacunas) e intentar un diagnstico precoz de
lesiones preinvasoras en la que ya lo est. Sin embargo, por
ahora, la diferencia entre ambos grupos se hace en forma pre
suntiva teniendo en cuenta la edad y el inicio de relaciones
sexuales informado por la paciente. En ambos casos se debe
actuar adems sobre los cofactores de la carcinognesis. Para
ello disponemos de educacin sexual, control de cofactores,
vacunas para HPV y screening de las lesiones precursoras
Educacin sexual
Debemos actuar sobre:
El desconocimiento de los factores de riesgo y estimular el
cuidado de s mismo. Es importante ensear que "sexo seguro"
es ms que el simple uso de preservativos, La relacin sexual
implica compartir toda la microbiota de piel y mucosas, y el
preservativo slo cubre una peque.a parte. As, se pueden
transmitir muchas patologas (caries, HIV, escabiosis, etc.). El
preservativo es muy eficaz para impedir la transmisin del HIV,
pero menos la del HPV, porque ste se encuentra en toda la
regin anogenital, no cubiertos por el preservativo. Aun con su
uso correcto (utilizado en todas las relaciones, antes del contac
to de ambas mucosas y con una tcnica de colocacin adecua
da) puede prevenir menos del 70% de las infecciones por HP\/
Otro aspecto importante es el nmero de compaeros sexua
les y sus hbitos: cada compaero tiene acumulado el riesgo de
todas sus compaeras previas
Conocer estas variables permitir a cada uno decidir cul es
la medida de riesgo que considera aceptable.
Informacin sobre cofactores: el solo repaso de stos ser
suficiente para deducir las medidas para implementar. Aqu
queremos destacar la importancia del mdico de atencin plimaria
de su molivc,ci11 para actuar sobre los factores de riesgo puede
depender el futuro de su paciente (p. ej., decirle a la paciente que
deje de fumar).
La prevencin es el objetivo ms importante del presente
capitulo. Cuando se interroga acerca de ella son frecuentes las
respuestas que la asocian a costosos y complejos planes de
salud. Es innegable que la implementacin de screening o vacu
nacin (vase Anexo N 5 en Internet) que intenten abarcar a
toda la poblacin son dependientes de polticas de salud estata
les, sobre todo porque deben tratar de incluir a los sectores de
menores recursos, que casi siempre son los de mayor riesgo. No
es a este aspecto de la prevencin al que nos referimos en este
momento.
Queremos destacar otros aspectos no menos importantes, y
mucho ms cercanos a cada uno de nosotros. Nos referimos al
CNCER GINECOLGICO Y EMBARAZO 491
concepto de educar para educar.Qu significa' Consiste en
preguntarnos si yo (o mi pareja en el caso de los varones) tengo
actualizado mi screening y continuar con nuestra madre, herma
nas, hijas, amigas, compaeras de guardia, enfermera, secreta
ria, portera, peluquera, etc. Es decir, con cualquier mujer con la
que tengamos la posibilidad de hablar del tema. Adems ense
arles que a su vez repitan la pregunta en los lugares donde
viven y desarrollan sus actividades. Los mdicos, aun los toco
gineclogos, y sus familiares tienen tasas de screening menores
que las de la poblacin general. Realmente impactante.
Por eso es tan importante que tomemos conciencia de que
la prevencin es un problema de todos y que, adems, no es un
tema del futuro, es algo que debemos hacer aqut y ahora. En cuan
to se empieza, los resultados sorprenden ... Vale la pena, no
importa la especialidad que se haya elegido. El cncer de cuello
ya no debera existir, porque tenemos a disposicin la posibili
dad de detectarlo ames. Que esto sea una realidad requiere de
tu participacin. Bienvenido a la prevencin.
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 TRAUMATISMO Y EMBARAZO

Roberto Keklikin

RESEA INTRODUCTORIA

Los traumatismos son la principal causa "no obsttrica" de mortalidad materna en muchos pases del mundo, que
refieren estadsticas de hasta el 8% de los embarazos con complicaciones por ellos. Las estadsticas accidentolgicas
nos muestran que, a medida que avanza el embarazo, aumenta el riesgo de traumatismos, especialmente durante el
tercer tnmestre
La asistencia de una mujer embarazada que sufre uno o varios traumatismos siempre debe ser realizada con enfo
que perinatal: se debe tener presente que se estn resguardando simultneamente dos vidas: la de la madre y la de
su hijo, y que, si bien las lesiones maternas suelen ser las ms evidentes, el feto podr sufrir dos tipos de lesiones: las
directas y las derivadas de la patologa materna secundaria

. . ..
Ingresa en la Guardia de un hospital de mediana complejidad una embarazada de 36 semanas de gestacin
por amenorrea, sin antecedentes patolgicos, que presenta mltiples hematomas y dos heridas cortantes linea
les sangrantes de 5 cm y 7 cm cada una, con desorientacin tmporoespacial parcial e hipotensin arterial.
Visto que se trata de una embarazada, usted es requerido por el mdico clnico de guardia en interconsulta
para: evaluar a la paciente, trabajar transdisciplinariamente en la asistencia clnicoquirrgica de la paciente
aportando sus recomendaciones Determine la conducta obsttrica con enfoque perinatal, biotico y mdico
legal.

PROBLEMTICA ACTUAL En menor medida los traumatismos se deben a otras causas

El aumento de los politraumatismos en
perinatologa
En la Argentina, el incremento de trnsito de automotores,
por momentos catico, ha determinado la aparicin de una
nueva causa significativa de morbimortalidad materna y perna
tal: los traumatismos durante el embarazo
los accidentes de trnsito tendrn distintos efectos y gra
vedad sobre la embarazada y el feto segn las caractersticas de
stos y segn la edad gestacional al momento de su ocurrencia
Los traumatismos en perinatologa tambin son determinados
por otras causas. Entre ellas se destaca la violencia familiar
que eventualmente pueden superponerse con las anteriores
heridas por arma blanca o arma de fuego y accidentes del tra
bajo
Los traumatismos son la principal causa "no obs
ttrica" de mortalidad materna en muchos pases
del mundo, que refieren estadsticas de hasta 8%
de los embarazos con complicaciones por trauma
tismos.
Las estadsticas accidentolgicas nos muestran que, a medi
da que avanza el embarazo, aumenta el riesgo de traumatismos,
especialmente durante el tercer trimestre

La problemtica y gravedad de la violencia familiar Las embarazadas con tareas laborales que impli
se incrementa cuando la "mujer golpeada" es una quen riesgo de sufrir traumatismos deberan ser
"embarazada golpeada" y las vctimas son el bino apartadas de ellas, especialmente durante el tercer
mio madrehijo. trimestre de gestacin
494 PARTE X
EVALUACIN DEL TRAUMATISMO EN
EMBARAZADAS
Asistir el traumatismo en embarazadas requiere slidos
conocimientos de obstetricia, medicina matemofetal, emergen
tologa y otras disciplinas. El enfoque transdisciplinario y hols
tico mejora la calidad de la asistencia para los dos pacientes que
han sufrido el traumatismo: la embarazada y el feto
El binomio madrehijo
Al evaluar a una paciente embarazada que sufre un trauma
tismo debemos recordar que el trauma lo sufre el binomio
madrehijo y que la fisiologa de la embarazada difiere de la no
embarazada, y de igual modo difiere la respuesta fisiopatolgi
ca frente al traumatismo
La secuela ms importante a nivel del feto es la muerte. La
supervivencia fetal, salvo en contadas excepciones, depende de
la materna
Debe tenerse en cuenta que, de producir el traumatismo la
muerte materna (con detencin circulatoria que implica ano
xia fetal), en los fetos de vulnerabilidad normal existe un lapso
de hasta 8 minutos para extraerlos vivos y sin secuelas aparen
tes, y de hasta 20 a 25 minutos para extraerlos vivos con
secuelas neurolgicas evidentes y ms all de ese lapso se
produce la muerte fetal por anoxia.
En este captulo debemos considerar que estos lapsos corres
ponden a fetos con "vulnerabilidad normal", que en trau
matismos por violencia y accidentes de es frecuente el
traumatismo directo sobre el feto que determina una mayor vul
nerabilidad, y por ende una menor resistencia a la anoxia y el
consiguiente acortamiento de los lapsos referidos
Al ingresar en la guardia una embarazada politraumatizada,
debemos controlar y estabilizar a dos madre e hijo,
teniendo permanentemente presente Iisiologia de ambos
como "binomio" en cada conducta mdica que adoptemos
Vulnerabilidad fetal
La vulnerabilidad fetal es un factor preexistente al accidente
que sufre la madre. Determina una mayor o menor capacidad
de resistencia del feto a las lesiones que pueden resultar de
traumatismo directo y alteraciones maternas con impacto fetal
La vulnerabilidad fetal aumentada acta concausa/
mente con el traumatismo directo y/o con la patolo
ga materna con impacto fetal, agravando el dao
resultante.
Sobre la base de lo antedicho, puede tomarse como ejemplo
una hipovolemia leve en la madre que podra ser "resistida" por
un feto con vulnerabilidad normal y que daar a un feto con
vulnerabilidad normal que padeciera una restriccin del creci
miento intrauterino preexistente al traumatismo.
La multicausalidad en relacin con el dao slo puede ser
valorada por especialistas en el tema debido a la complejidad
de las interacciones posibles entre dos factores: el tipo de
traumatismo directo o alteracin materna y la causa de la
vulnerabilidad aumentada, ya que existirn situaciones en
que, pese a existir una vulnerabilidad aumentada, sta no se
relaciona con el dao secundario al accidente y otras en las que
la vulnerabilidad preexistente tiene una fuerte ponderacin
como agente concausal del dao
Las situaciones posibles son mltiples, por lo que a
los efectos de esta obra slo corresponde advertir
que no existe una "frmula matemtica" que vincu
le de forma automtica vulnerabilidad fetal con
dao secundario a traumatismo materno.
Interrelacin entre embarazo y traumatismo
Las modificaciones gravdicas ya fueron desarrolladas en el
captulo 8 de esta obra. Aqu slo remarcaremos los aspectos
ms relevantes que deben tenerse en cuenta cuando quien sufre
un traumatismo es una embarazada
No debemos cometer el error de interpretar la mayor fre
cuencia cardaca en la embarazada (15 a 20 latidos/minu
to respecto de la no embarazada) como signo de hipovo
lemia. Cuando la frecuencia cardaca materna supera los
100 latidos/minuto debe ser considerada como anormal
En el embarazo normal disminuye la tensin arterial dias
tlica entre 10 y 15 mm Hg durante el segundo trimestre,
como consecuencia del efecto hemodinmico del efecto
"shunt arteriovenoso" determinado por la placenta.
A partir de la segunda mitad del embarazo, la posicin de
la embarazada influye sobre el gasto cardaco. El tero
comprime la vena cava inferior si la paciente se coloca en
decbito supino, y el gasto cardaco puede reducirse hasta
30% ocasionando hipotensin arterial. Esto se corrige
fcilmente colocando a la paciente en decbito lateral
izquierdo
En el electrocardiograma (ECG) el crecimiento del tero
determina indirectamente un desplazamiento del corazn
en sentido anterior, hacia arriba y hacia la izquierda. Se
desva el eje elctrico del QRS de aproximadamente 15
hacia la izquierda y hay aplanamiento o inversin de las
ondas T en la denvacin lil
Cuando al trasladar a una paciente se requiere "fijarla" a la
camilla: si se ejerce una presin excesiva sobre los miem
bros inferiores se aumenta el riesgo de patologas vincula
das con la trombosis venosa dada la dilatacin y relajacin
de la musculatura vascular en la embarazada y la estasis
venosa
La embarazada puede perder gradualmente, sin presentar
signos de hipovolemia, 3035% del volumen sanguneo y
en forma brusca 20% del volumen sanguneo. Que la
embarazada no presente signos de hipovolemia, no garan
tiza que el feto no sufra de hipolujo
La hipovolemia materna, aun la subclnica, reduce la per
fusin placentaria, Por ello, puede compromeLerse la oxi
genacin fetal incluso mientras los signos hemodinmicos
de la madre son aceptables

El feto puede estar en shock aun cuando lamadre
I Si este volumen disminuido se asocia a un aumento en el
no Jo est.
Si la madre est en shock, la mortalidad fetal alcan
za el 80%.
Por ello, es de buena prctica reponer las prdidas maternas
de volemia anticipndonos a los estados de shock
Esto intentar asegurar una buena circulacin y oxigenacin
maternofetal
La disminucin de bicarbonato srico materna
puede ser el dato ms temprana y fcil de detectar
en una embarazada con hipovo/emia.
El nivel de bicarbonato sanguneo en la madre tiene buena
sensibilidad como predictor de la hipoperfusin e hipoxia feto
placentaria
Debe interpretarse correctamente el hemograma de la
embarazada teniendo presente la hemodilucin fisiolgica
y el aumento normal de los leucocitos (media de 10.000 a
15.000/mm3 al final del embarazo)
estos valores y realizar diagnsticos
men agudo
Existe un mayor riesgo de trombosis venosa y de trombo
embolismos ya que el embarazo es un estado de cierta
hipercoagulabilidad: los estrgenos aumentan la pro
duccin heptica de factores de coagulacin. La fibri
nlisis disminuye durante el segundo y el tercer trimestre.
Los tromboembolismos pulmonares son una causa
importante de muerte materna
La obesidad es un factor de riesgo independiente para la
trombosis venosa profunda despus de un traumatismo
Cuando la obesidad coexiste con traumatismos al final
del embarazo, los cambios en la fisiologa de coagulacin
en estas pacientes determinan un riesgo an mayor
La trombosis tiene mayor chance de ocurrir durante el
embarazo ya que las embarazadas presentan 2 de los 3
componentes de la trada de Virchow: estasis venosa e
hipercoagulabilidad
Cuando el tercer componente de la trada de Virchow, la
lesin vascular, se aade por infecciones, anestesia gene
ral y/o ciruga mayor postraumatismos, el riesgo aumenta
El posoperatorio con reposo en cama aumenta an ms el
riesgo de estasis y la prevencin en pacientes de alto ries
go se realiza con dosis profilacticas de heparina (5.000
7.500 U cada 8 a 12 horas), vendaje elstico e indicacin
de deambulacin temprana
la ansiedad y el dolor pueden aumentar la frecuencia res
piratoria en la embarazada hasta un grado de hipocapnia
sigmficauvo que produzca desmayos
A part r del segundo trimestre, los cambios anatmicos
determinan una progresiva reduccin de la capacidad res
TRAUMATISMO Y EMBARAZO 495
dual funcional y del volumen residual pulmonar en 20%.
consumo de oxgeno, hipoventilacin o apnea da lugar a
una aparicin ms rpida de hipoxia materna y fetal
Aumenta el de aspiracin durante la ciruga y la
progesterona relaja el tono del esfm
Siempre que la cabeza de la mujer
inconsciente est en un plano ms bajo que
el estmago o si se aplica presin sobre el abdomen,
aumenta el riesgo de regurgitacin gstrica y bronceas
piracin
La posicin de seguridad y la permeabilidad de la
va area en la gestante son fundamenta/es.
Si una paciente ha tenido ingesta insuficiente durante 72
horas, se debe comenzar con nutricin parenteral, dado el
riesgo de una restriccin del crecimiento fetal
En el feto debe evaluarse su crecimiento y bienestar al
menos dos veces por semana, tomndose ecografas seria
das para valorar el crecimiento fetal
Hay menor frecuencia de lesiones intestinales durante el
embarazo ya que el tero aumentado de tamao les sirve
de escudo. En el tercer trimestre la vejiga distendida se
convierte en un rgano abdominal, con lo que aumenta el
riesgo de lesiones y rotura
Aun sin maniobras instrumentales, las embarazadas son
ms susceptibles a las infecciones urinarias sintomticas
Aproximadamente 5 a 10% desarrollar una bacteriuria
asintomtica, la que debe ser tratada. Si no se la identifica
y trata en el primer trimestre, la bacteriuria asintomtica
conduce a la pielonefrilis a un tercio de los casos
FACTORES DE RIESGO EN LA GESTANTE
Riesgo fetal y materno
Se sabe que la enfermedad por traumatismo perinatal se aso
cia con: aborto espontneo, parto pretrmino, desprendimiento
de placenta normoinsena (abruptio placentae), otras complica
ciones del embarazo y muerte fetal
El efecto de los traumatismos en el embarazo est determi
nado por: la edad gestacional, la gravedad del "accidente" o
traumatismo, la localizacin y el tipo de la lesin
Debemos destacar que:
En la enfermedad por traumatismo perinatal, el
riesgo vital del feto supera al de la madre.
, Sin embargo, el tratamiento enrgico de la pato
loga materna resulta esencial para garantizar la
supervivencia fetal.
496 PARTE X
Edad gestacional
El riesgo de dao por traumatismo perinatal vara segn la
edad gestacional en que ocurre el traumatismo
El crecimiento uterino provoca cambios anatmicos que
determinan que el riesgo de prdida del embarazo por trauma
tismo directo sobre el abdomen aumente a medida que avan
za la edad gestacional
En embarazos menores de 16 semanas el riesgo por trau
matismo abdominal directo disminuye, debido a que el feto
est localizado en la profundidad de la pelvis y sus huesos lo
protegen. En nuestra opinin, los abortos traumticos en este
perodo podran vincularse mayormente a un sndrome de res
puesta inflamatoria fetal (SRlF) que los desencadene o a otras
patologas maternas que incidan a su vez sobre el embarazo
En embarazos mayores de 16 semanas el riesgo por trauma
tismo abdominal directo aumenta, visto que el tero gestante se
encuentra expuesto en la parte superior de la cavidad plvica
Gravedad del accidente
Los tipos de traumatismo pueden ser mayores o menores
Entre los traumatismos menores consideramos: las
los golpes en el abdomen, los "accidentes" de trnsito y el
trato y la violencia familiar
Traumatismos menores
Por ellos se entienden magulladuras, laceraciones y contu
siones, en general ocasionadas por: cadas, golpes, traumatis
mos directos de trnsito. A partir del tercer trimestre (32 sema
nas), la embarazada es ms susceptible a las cadas, debido al
peso del tero grvido a la alteracin de su esttica corporal con
lordosis Iisilgica, a la laxitud de sus articulaciones por efecto
hormonal, a la fatiga, a la hipertensin, etctera
Traumatismos mayores
Entre ellos incluimos el traumatismo craneoenceflico, las
fracturas seas, los politraumatismos de magnitud, etc. Ante
estos traumatismos siempre debe tenerse presente la posibilidad
de afectacin de rganos y/o hemorragias internas y desarrollar
el adecuado control de los parmetros vitales de la madre sin
olvidar que, aunque ella se encuentre compensada, puede exis
tir sufrimiento fetal
Localizacin y tipo de lesin
La fractura de pelvis materna puede acompaarse de hemo
rragia, desgarro vesical, desgarro uretral o desgarro vaginal
En traumatismos importantes, la hemorragia suele
ser retroperitoneal y cursar con shock hipovolmico
sin sangrado externo, visto que en el espacio retro
peritoneal hay capacidad para al menos cuatro
litros de sangre.
Si se lesiona la pelvis siempre debe tenerse presente la posi
bilidad de deformidades en el canal del parto que obstaculicen
el descenso fetal durante el parto
Las lesiones intraabdominales son menos frecuentes que
en las "no embarazadas" ya que el tero grvido y el lquido
amnitico protegen los rganos intraabdominales durante el
traumatismo abdominal cerrado
Las lesiones uterinas son ms frecuentes a partir del tercer
mes de gestacin cuando el tero sobrepasa la cavidad plvica
y pierde su proteccin. Debe tenerse presente que la pared mus
cular uterina est hipervascularizada durante la gestacin y que,
a medida que crece se adelgaza proporcionalmente, lo que
aumenta su vulnerabilidad a la rotura y a la hemorragia masiva
Ante la enfermedad por traumatismo en el embarazo siem
pre hay riesgo de que se desencadene coagulacin intravascu
lar diseminada (CID), dado que el tero es rico en activadores
del plasmingeno
El traumatismo en la embarazada provoca mltiples patolo
gas entre las que podemos mencionar: aborto, parto pretrmi
no, desprendimiento de la placenta normoinsena (abrupto pla
centae), muerte fetal, rotura uterina, hiperdinamia uterina, rotu
ra prematura de membranas, embolia de lquido amnitico,
isoinmunizacin Rh, CID
A todas las embarazadas Rh () que hayan sufrido
un traumatismo se les debe administrar gammaglo
bulna antiRh dentro de las primeras 72 horas pos
traumatismo.
BIOMECNICA
"Accidentes" de trnsito
pueden ser clasificados en
Colisiones:
colisin frontal o "topetazo": cuando el choque es frontal;
embestida: cuando la colisin es lateral, en direccin per
pendicular;
colisin trasera: si es de varios vehculos, se denomina
"en cadena";
raspado: cuando hay roce entre vehculos
Despistes:
choques contra vallas, defensas, rboles, columnas o edi
ficios;
salidas del camino con colisin o sin ella;
despeamiento
vuelcos
Estos autores reconocen tres tipos de causas que corres
ponden: al vehculo, al camino y al conductor.
Respecto del conductor destacan que dependen de l
 TRAUMATISMO Y EMBARAZO 497

Factores de orden natural: la fatiga, el sueo, la alimen

tacin inadecuada, el estado psquico en el momento del
accidente vinculado necesariamente a las caractertsticas de
la personalidad
Factores de orden patolgico: la ingestin de alcohol y
de sustancias psicoactivas, o con patologas tales como
epilepsia, infarto agudo de miocardio, cetoacidosis diab
tica, etctera

El 95% de los accidentes de trnsito se debe a erro

res humanos, mientras que el resto, o sea el 5%, es
atribuible a fallas tcnicas.
El consumo de alcohol aumenta en casi cinco veces
la probabilidad de un accidente.
El uso de telfonos celulares mientras se conduce
magnifica notoriamente ese riesgo.
El empleo del cinturn de seguridad reduce, de
manera sustancial, la incidencia de la severidad y la
mortalidad asociadas al accidente.
Fig. 621. Cinturn de seguridad y colocacion correcta de las
cintas en la embarazada.

BIOMECNICA DEL TRAUMATISMO EN LA

EMBARAZADA
Mecanismos lesionales
Existen dos tipologas lesionales en la embarazada que deter
minan patologas muy distintas: las lesiones penetrantes y los
lraumatismos cerrados
Traumatismos penetrantes
Los traumatismos penetrantes por el "efecto protector del
tero" presentan: mayor riesgo de lesin uterina y menor ries
go de lesin de otras vtsceras
Traumatismos cerrados
Los traumatismos cerrados producen un aumento brusco y
violento de la presin intrauterina. Este aumento de la presin
es amplificado en el feto con mal pronstico para l cuando
alcanzan cierta magnitud
Los accidentes de trnsito son la causa ms importante de
traumatismo cerrado en la embarazada. Para prevenirlos, tenien
do presente el efecto de aumento de la presin intrauterina que
causa el traumatismo, se recomienda una posicin especifica del
cinturn de seguridad al ser utilizado por una embarazada
La cinta inferior debe bordear el limite inferior del vientre y
la cinta superior debe pasar por sobre el vientre y entre los
senos de la embarazada (fig. 621)
En traumatismos cerrados el shock hipovolmico y el trau
matismo craneoencefalco son los mayores determinantes de
muerte maternofetal
Crosby y col. en 1974 examinaron a 441 mujeres embaraza
das que participaron en colisiones de automviles. Las colisio
nes se dividieron en las categoras: menores y graves
Cuando se produjeron daos menores en el vehculo, slo 3
de 233 victimas haban sufrido lesiones y no se produjo des
prendimiento placentario
Cuando los daos al vehculo fueron graves, 15 de 208
mujeres embarazadas (es decir, el 7,2%) fallecieron, y 25 de las
193 sobrevivientes (es decir, 13,5%) tuvieron lesiones impor
tantes. La muerte fetal despus de 12 semanas de gestacin se
produjo en 14 de 176 mujeres que sobrevivieron a una grave
colisin
Las causas ms comunes de muerte fetal despus de 12
semanas de gestacin son la mortalidad materna, el desprendi
miento placentario y el shock hipovolmico
Por ello siempre debemos tener presente en la
enfermedad por traumatismo perinatal: que un trau
matismo cerrado directo bien tolerado por la madre
est afectando al feto, que una prdida de volemia
bien tolerada por la madre est afectando al feto y
que se est produciendo un desprendimiento de la
placenta normoinserta.
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1321
 PATOLOGA QUIRRGICA Y EMBARAZO

Carlos Dara Rosales

RESEA INTRODUCTOR/A

Aproximadamente 1/500 a 1/635 embarazadas requieren una ciruga abdominal de causa no obsttrico (72); las
causas ms frecuentes son: la apendicitis aguda, la colecistitis y las hernias y/a eventrociones sintomticos.
El cuadro clnico de la paciente embarazada con dolor abdominal intenso es similar al de la paciente no embarazada
con abdomen agudo. Sin embargo, los cambios fisiolgicos asociados con el embarazo deben ser considerados al
interpretar los resultados de la historia clnico y el examen fsico. El abdomen agudo quirrgico (AAQ) est determina
do por aquellas afecciones agudas del abdomen que requieren una intervencin de urgencia y que evolucionan
siempre con dolor intenso, brusco y angustiante. Dicha situacin determina en la mayora de las veces un diagnstico
precoz y una intervencin oportuna; slo podremos contemporizar en espera de una remisin y/o mejora en aque
llos cosos que puedan seguirse en forma dinmico con todo el equipo de salud y preferentemente con paciente inter
nado. El diagnstico tardo con sintomatologa muy manifiesta y paciente deteriorado slo aumenta la morbimottoli
dad maternofetal. A comienzos del siglo XX la historia clnico (HC) detallada y la simple radiografa (Rx) de abdomen
mostrando neumoperitoneo, aire en intestino, distensin de ansas intestinoles. exudados peritoneo/es y niveles hidro
areos permitan llegar al diagnstico de abdomen agudo peritontico u oclusivo.
En la actualidad, gracias a la combinacin de tcnicos actuales de diagnstico (ecografa, tomografa computarizada
{TC}, colangiografa retrgrada endoscpico, /aparoscopia), se logra una mayor certeza diagnstica.

. . ..
1) Paciente de 28 aos que concurre a guardia refiriendo dolor abdominal de 36 horas de evolucin, que comen
z en epigastrio, localizndose en hemiabdomen inferior, con predominio de la fosa ilaca derecha (FID), desde
hace horas con estado nauseoso y luego vmitos. Refiere a su vez escalofros y amenorrea de 20 semanas.
Al examen fsico presenta abdomen distendido, depresible, doloroso, con defensa en FID y reaccin peritoneal con
predominio del hemiabdomen inferior. Ruidos hidroareos escasos. No refiere eliminar gases. Catarsis positiva por
la maana de caractersticas normales.
Del interrogatorio surge que, hasta la consulta, presenta un embarazo normal y que es controlada por consultorio
externo. No relata polaquiuria, disuria, incontinencia ni tenesmo vesical. Puopercusin negativa. Tacto rectal sin
patologa.
Laboratorio: Hto, 360/o; leucocitos, 17.500 con predominio de neutrfilos. Sedimento urinario normal. Temp. axilar,
39; rectal, 38,5.
Hasta el momento, len qu diagnsticos diferenciales piensa?
Para finalizar el algoritmo diagnstico, lconsidera apropiado solicitar nterconsultas con otros especialistas o reali
zar otro tipo de estudios complementarios?
2) Vista por el tocogineclogo de guardia se confirma ausencia de flujo; en la especuloscopia, orificio cervical
externo (OCE) cerrado, sin dolor a la movilizacin suave.
Ecografa abdominal: gesta de 20 semanas, sin lquido libre en cavidad y aparentemente anexos sin alteraciones y
dolor al comprimir el transductor en la FID. Apndice edematosa alta en posicin descendente interna.
lQu conducta adoptara?
lSolicitara algn otro estudio o consulta?
3) Se decide conducta quirrgica, pero, si bien el equipo est altamente entrenado en ciruga laparoscpica, el
quirfano no dispone de oxicarngrafo.
Con tcnica convencional se realiza apendicetoma con lavado y drenaje de cavidad abdominal.
Se confirma apendicitis aguda gangrenosa con peritonitis localizada.
4) lAgregara cobertura antibitica, tocolticos?
Si la respuesta es afirmativa, justifique.
500 PARTE X
EVALUACIN CLNICA
Podemos diferenciar tres tipos de sndrome abdominal qui
rrgico puro
Hemorrgico: dolor abdominal, shock o colapso hipovo
lrnico (hipotensin arterial, taquicardia, baja presin venosa,
oliguria, mala perfusin perifrica), finalmente, en progresin
del cuadro hemorragco peritoneal, distensin abdominal con
irritacin peritoneal e leo
Oclusivo: dolor de tipo clico, vmitos y detencin del
trnsito intestinal (con ruidos hidroareos audibles. El peris
taltismo conservado significa una oclusin intestinal no com
plicada, el silencio expresa una complicacin: estrangulacin
y/o sufrimiento visceral. En la oclusin del intestino delgado los
dolores clicos son generalmente localizados en regin perium
bilical; cuanto ms alto sea el nivel de oclusin ms tempranos
sern los vmitos. En la radiologa simple de pie, se observa aire
en delgado y ms tardamente niveles hidroareos, el colon
generalmente libre y sin aire. En cambio, en las oclusiones del
colon, el cuadro clnico es ms lento, la distensin es progresi
va y los vmitos tardos. El meteorismo y la distensin abdomi
nal son importantes. La radiologa simple permite evidenciar la
enorme dilatacin del colon y tambin determinar la continen
cia de la vlvula ileocecal, puesta en evidencia con la gran dis
tensin del ciego en los casos de continencia o de niveles en
todo el delgado en caso de incontinencia
Inflamatorio: el dolor causado por irritacin del peritoneo
parietal est asociado a contractura muscular, generalmente
localizada al comienzo y que orienta al diagnstico topogrfico
de lesin y que ms tarde se va generalizando. La clsica triada
dolor, contractura de la pared abdominal e hiperestesia
cutnea son reveladoras de peritonitis aguda de causa inflama
toria.
Historia clnica
Obtener una historia detallada como sea posible con relacin
al momento de aparicin del dolor, su duracin, intensidad, topo
grafa y los sintomas asociados. Interrogatorio: establecer la edad
gestaconal es vital por la probabilidad de cambios de las distintas
patologas ante las diferentes edades gestacionales, asimismo es
fundamental para tomar las decisiones apropiadas en relacin con
la viabilidad fetal y la necesidad de evaluacin del feto
Ciertos sntomas frecuentes en afecciones agudas del abdo
men como nuseas, vmitos, constipacin, micciones repetidas,
malestar abdominal o plvico son frecuentes en embarazos nor
males; es importante, entonces, determinar en el interrogatorio
si el paciente puede diferenciar estos cambios del embarazo
normal con el evento agudo que nos ocupa
Evolucin en el tiempo y la gravedad del inicio
Comenz el dolor en forma repentina?
Es continuo o de tipo clico, persistente o punzante?
Tiene relacin con las comidas?
Era localizado y cambi de ubicacin'
Est asociado a nuseas y vmitos?
Desde su comienzo, est igual, mejor o peor?
El examen fsico
Al examen fsico los resultados pueden ser menos importan
tes que en las pacientes no embarazadas con la misma patolo
ga. La elevacin y el estiramiento de la pared abdominal ante
rior durante la gesta, hace que la inflamacin subyacente no
tenga contacto con el peritoneo parietal; el tero tambin puede
obstruir e impedir el movimiento del epipln para bloquear un
rea de inflamacin, lo cual distorsiona el cuadro clnico. Para
poder interpretar estos cambios de la gesta es necesario exami
nar a la paciente en decbito izquierdo o derecho, desplazando
as el tero grvido hacia uno de los decbitos.
Durante el examen hay que recordar las posiciones cam
biantes de los contenidos abdominales en diferentes edades ges
tacionales. Por ejemplo, al comienzo del embarazo, el apndice
se encuentra en el punto de McBurney igual que en la mujer no
embarazada; en el segundo trimestre es desplazado por el tero
hacia arriba y lateralmente, hasta estar ms cerca de la vescula
biliar durante el tercer trimestre.
En la palpacin se determinar el estado de contractura de la
pared abdominal anterior; el dolor provocado superficial y pro
fundo por la descompresin dolorosa (grito periioneal), locali
zado o generalizado; el fondo de saco de Douglas se examinar
a travs del tacto rectal, explorando la cara superior del abdo
men a travs de la percusin: timpnico, si es producido por
distensin y posible neumoperitoneo, o mate, por la presencia
de liquido
Siempre debemos recordar que la irritacin supramesoclica
produce irritacin del diafragma (paresia y o elevacin de ste)
y, en casos ms avanzados, por la repercusin pleuropulmonar
del proceso peritoneal o derrame pleural, situaciones que son
confirmadas por la ecografia diagnstica
En la evaluacin de la paciente embarazada, l medico debe
considerar a dos pacientes al mismo tiempo, la madre y el feto;
cuando el feto se considera viable, esa evaluacin debe ser ms
profunda, ya que un trazado alarmante o de sufrimiento fetal
puede sugerir una euologta obsttrica para el abdomen agudo;
el seguimiento de las contracciones uterinas durante el perodo
de evaluacin y despus del tratamiento definitivo es importan
te, por la fuerte correlacin entre los procesos infecciosos o
inflamatorios intraabdominales y el trabajo de parto y el parto
pretrmino.
EVALUACIN DE LABORATORIO
En la evaluacin de la paciente embarazada con dolor abdo
minal agudo hay que recordar que las pruebas de laboratorio
han alterado los rangos de referencia, haciendo en algunas
oportunidades ms dificil el proceso de evaluacin inicial. Por
ejemplo es dable esperar en los procesos inflamatorios del
abdomen una leucocitosis inicial, pero recordemos que el
embarazo normal puede producir de 6.000 a 16.000 leucocitos
pormm3.
Diagnstico por imgenes
Antes de de indicar cualquier estudio por imgenes debe
plantearse cul es el riesgobeneficio tanto para la madre como
para el feto

Ecografa
Es la modalidad diagnstica ms frecuentemente utilizada
para evaluar el abdomen en la embarazada. La vescula biliar
materna, sus paredes y contenido, el dimetro de la va biliar, el
pncreas y los riones se pueden evaluar fcilmente y con cer
teza diagnstica, lo mismo que la existencia de lquido o colec
ciones iruraperitoneales: la ecografa con compresin tambin
se realiza como ayuda diagnstica en la apendicitis aguda; en
pacientes sin seguimiento previo permite establecer la edad ges
tacional y la viabilidad fetal, as como excluir anomalas cong
nitas, informacin ms que importante para tener en cuenta y
documentada en una paciente que presenta un abdomen agudo
y que posiblemente requerir una intervencin
Radiologa
Si bien histricamente las radiaciones ionizantes han sido
una fuente de preocupacin para el equipo de salud, la exposi
cin a la radiacin de un nico procedimiento de diagnstico
no da lugar a efectos perjudiciales (American College of
Radiology). Para poder interpretar este concepto es necesario
realizar algunas consideraciones; 1 rad = lcGy. Estas radiacio
nes no deben superar los 5 a 10 rads en las primeras 25 sema
nas de embarazo. Las exposiciones de menos de 5 rads no han
sido asociadas con aumento de anomalas fetales o prdida de
embarazo (American College of Obstetric and Ginecology).
El riesgo de malformaciones aumenta significativamente slo
con exposiciones por encima de 15 rads (National Council on
Radiation Protection). Las exposiciones por encima de estos
niveles pueden conducir a mutaciones cromosmicas, anorma
lidades neurolgicas, retardo mental y aumento de probabilidad
de leucemia en el nio (0,2 a 0,3 %); la exposicin es el factor
ms importante, y en segundo lugar la edad fetal, ya que la mor
talidad fetal aumenta cuando la radiacin se realiza en la primer
semana de gesta. El perodo ms sensible para la teratogness
del sistema nervioso central (NSC) se ubica entre la 10 y 17
semana cuando se superan los 15 rads. Es importante remarcar
que las dosis son acumulativas y no debemos superar esta cifra
de radiacin durante toda la gesta
Debemos conocer que una Rx simple de trax da una expo
sicin fetal de 0,02 a 0,07 mrad; la placa simple de abdomen
100 rnrad: el colon por enema: 2 a 4 rad, y la TC de abdomen,
3,5 rads
Resonancia magntica
Es considerado como un mtodo diagnstico seguro duran
te el embarazo, que puede ser utilizado en cualquier momento
de ste, ya que no emite radiaciones, siempre que no sea usada
con agentes de contraste como el gadolinio, ya que la difusin
de estos agentes a travs de la placenta todava es motivo de
Colangiografa
La colangiografra ( CG) intraoperatoria 'y/o endoscpica
exponen a madre y feto a una mnima radiacin, y sta puede
reducirse utilizando siempre que sea posible algn tipo de escu
PATOLOGA QUIRRGICA Y EMBARAZO 501
do protector. Insistimos en remarcar que las dosis son acumu
lativas y es necesario que el operador realice la menor cantidad
de disparos y tiempo fluoroscpico posible para disminuir al
mximo la exposicin. La morbilidad de la colangiopancreato
grafa retrgrada endoscpica (diagnstica y teraputica) en la
embarazada es igual al resto de la poblacin. Riesgo de sangra
do: 1,3%, de hiperamilasemia transitoria y de pancreatitis aguda
3,5%
Panendoscopia
La esofagogastroduodenoscopia corno la fibrocolonoscopia
no presentan contraindicacin alguna durante el embarazo, y
son beneficiosas para el diagnstico en pacientes estables con
sangrado gastrointestinal. En estos casos, el estudio debe reali
zarse luego de estabilizar al paciente con monitorizacin elec
trocardiograhca y oximetra de pulso
TCNICAS QUIRRGICAS
La laparoscopia diagnstica ofrece una visualizacin directa
de los rganos intraabdominales, pero no existen en la actuali
dad suficientes fundamentos para recomendar el procedimien
to como medio diagnstico primario. Es una alternativa cierta
mente razonable en aquellos casos de duda diagnstica. Los
beneficios de esta exploracin son fundamentalmente evitar la
exposicin a la el diagnstico y practi
car en l, el tratamiento Hay suficiente experiencia
acerca de que el mtodo puede ser realizado en cualquier tri
mestre del embarazo con morbilidad mmma para la paciente y
el feto
Como tcnica teraputica. al igual que la ciruga convencio
nal, siempre que sea posible debe diferirse al segundo trimestre
del embarazo; se han descrito porcentajes de aborto espontneo
del 12% en el primer trimestre y de parto prematuro hasta el
40%, si la ciruga se realiza en el tercer trimestre. Esta expe
riencia no ha sido reproducida en la literatura actual, Varios
estudios demuestran en la actualidad que no existe un aumen
to de riesgo para la madre y el feto y que diferir litiasis vesicu
lar sintomtica con sus complicaciones la colecistitis aguda o la
pancreatitis biliar conducen a aumentar el riesgo de aborto
espontneo o parto prematuro
Otras de las ventajas atribuibles a esta tcnica poco invasi
va es menor dolor posoperatorio, menor ndice de infecciones
de pared y movilizacin temprana disminuyendo la posibilidad
de trombosis y tromboembolismo y menor estada intrahospi
talaria
Una vez tomada la decisin de intervencin, el abordaje con
vencional o laparoscpico debe determinarse sobre la base de
preferencias del cirujano y entrenamiento del equipo. Con el
abordaje laparoscpico, nuestra preferencia para la realizacin
del neumoperitoneo y colocacin del primer trocar es realizar
lo con tcnica abierta (Hassan) a fin de evitar lesionar el tero o
algn otro rgano desplazado durante la gesta; el resto de los
trocares sern colocados bajo visualizacin directa, siempre res
petando la ubicacin del tero
La insuflacin con C02 no exceder los 12 mm Hg, y la
monitorizacin de los gases en sangre materna debe ser realiza
da en todos los casos y durante todo el acto operatorio
502 PARTE X
APENDICITIS AGUDA
Como se dijo anteriormente, el diagnstico en ciertas opor
tunidades se hace ms dificultoso en la paciente embarazada
por los cambios anatmicos y la leucocitosis asociada
Epidemiologa
Se presenta en 1 de cada 1.500/2.000 embarazadas, con
mayor frecuencia en los dos primeros trimestres. La dificultad
diagnstica es proporcional a las fases tardas de la gesta
La incidencia global no aumenta durante el embarazo, pero
si puede hacerlo la gravedad
La incidencia de perforacin es del 25% y se incrementa
hasta el 66% en los casos en que la ciruga se retrasa ms de 24
horas.
Etiologa
El terreno linftico local comparado con el de la amgdala,
cuerpos extraos nicos o mltiples, coprolitos como ncleo
central, rodeados de capas estratificadas de sales, estass col
nica y la rica flora intestinal contribuyen generalmente asocia
dos al desenlace del episodio agudo
Evolucin clnica
Cronologa de Murphy: la presenta casi el 83% de las emba
razadas.
Dolor en epigastrio, que luego de unas horas se irradia a
FID. Nusea y luego vmitos; nunca el vmito precede al dolor
Pulso, facies y temperatura aumentan en los procesos flerno-
sos muy agudos o empiemas; el desmejoramiento general es
propio de la repercusin peritoneal y de las formas gangrenosas.
Estas ltimas, por participacin de anaerobios, producen esfa
celo de la capa mucosa y necrobiosis total con tendencia a la
perforacin y traslocacin bacteriana
Si en el proceso inicial el exudado fibrinoso no determina la
adherencia protectora (plastrn apendicular), el absceso peria
pendicular y la peritonitis sern las complicaciones ms fre
Clasificacin de Murphy
Apendicitis aguda: congestivaedematosa empiematicagan
grenosa parcial o total.
Complicada: perforadaplastrn apendicularabsceso apen
dicular. Peritonitis apendicular: localizada o generalizada
Evolucin del proceso
Si bien la evolucin depende de la forma anatomopatolgca
de comienzo y del estado general del paciente, se puede decir
que, si en las siguientes 48 horas de iniciado el proceso no se
adopta una solucin quirrgica, casi un 30% de las formas ede
matosas pueden evolucionar a la curacin espontnea, mientras
que el resto de los casos evoluciona a una peritonitis por perfo
racin (30%) o a un plastrn apendicular seguido de absceso
Tambin puede aparecer un leo paralitico (pentoneal) u oclu
Diagnostico diferencial
Con todos los cuadros agudos de eligen genital, afecciones
renales agudas, lcera gastroduodenal perforada, colecistitis
aguda y todos los otros cuadros inflamatorios agudos de origen
intesunocolncos especficos o inespecfcos
Tratamiento
Apendicectoma, acompaada de drenaje peritoneal segn
repercusin de la afeccin en este rgano
LITIASIS VESICULARCOLECISTITIS AGUDA
Los clculos biliares se forman en su mayora en la vescula
biliar, reservoro donde se produce normalmente la concentra
cin de la bilis. La alteracin del equilibrio fisicoqumico de la
bilis, el descenso del pH, la estasis, la infeccin y ciertos tras
tornos metablicos que producen aumento del colesterol y/o
de los pigmentos biliares (cirrosis heptica, ictericia hemoltica
congnita, mala absorcin de cidos biliares, obesidad, hiperli
pemia, hipermghceridernia) y, en los casos que nos ocupan, la
multiparidad son factores euopatogncos predisponentes
La litiasis vesicular expone a complicaciones, inflamatorias,
mecnicas o degenerativas. Hasta el 60% de los pacientes pre
sentarn en algn momento sintomarolcgta y hasta el 25% una
complicacin. Las principales son: dispepsia tpica con clicos
nicos o de repeticin, cclecistitis crnica o colecistitis aguda
que lleva en su evolucin a plastrn o coleccin pericolecistiti
ca, fstulas internas, leo biliar o peritonitis biliar. Otra forma es
la migracin de clculos a la va biliar principal
Incidencia: las estimaciones de colecisutis aguda (CA) en la
embarazada son variables entre 1/1.140 y 1/12.890. La litiasis
vesicular es asintomtica en un 34% de las embarazadas. Los
sntomas de colelitiasis en el embarazo son similares a los de la
mujer no embarazada. Las pacientes con CA generalmente pre
sentan una historia previa sugestiva de dispepsia biliar o clicos
vesiculares
Los sntomas ms frecuentes de CA son: dolor en el hipo
condrio derecho, nuseas y vmitos, leucoctoss, aumento de
la fosfatasa alcalina (FA), trasaminasa glutmico pirvica (TGP)
y arnilasa. Al comienzo, el diagnstico diferencial ms impor
tante para tener en cuenta es el de clico vesicular prolongado
o CA. La evolucin clnica y la ecografa diagnstica sern pila
res fundamentales para decidir conducta. La ecografa permite
detectar: presencia de clculos (96% de certeza), engrosamien
to del espesor de la pared vesicular (mayor de 3 mm sugiere
edema mucoso), colecciones perivesiculares, migracin de
clculos a la va biliar principal (el dimetro normal es de hasta
5 mm), edema pancretico u odditis. Somos partidarios del tra
tamiento temprano de la colecistis aguda cuando fracasa el trata
miento mdico de inicio, y antes de los diez das de iniciado el
cuadro. Avalan esta postura la amplia experiencia recogida por la
Sociedad Estadounidense de Cirujanos Gastrointestinales y
Endoscopistas (SAGES, Guideline 9/2007)
Los cirujanos a favor de la ciruga temprana se basan en la
recurrencia de sntomas durante el embarazo de las paciente no
tratadas: 92 % en el primer trimestre, 64% en el segundo y 44%
en el tercer trimestre. Pero ms importante que la recurrencia de
sntomas fue el significativo aumento de la morbilidad durante
 PATOLOGA QUIRRGICA Y EMBARAZO 503

la gesta: aumento de das de internacin, aborto espontneo y
parto prematuro, comparndolas con aquellas en las que se rea
liz ciruga
El grupo de pacientes que present como complicacin a su
litiasis una pancreatius aguda tuvo una prdida fetal del 10%
Hemos hecho referencia a que la tcnica de eleccin es la cole
cistectoma laparoscpica ya que mejora la morbilidad posope
ratoria comparada con la de la ciruga convencional
Coledocolitiasis
Esta complicacin de la litiasis vesicular es poco frecuente
durante el embarazo, pero no por eso deja de ser significativo el
aumento de la morbilidad y mortalidad. La migracin de un cl
culo al coldoco produce un sndrome de hipertensin biliar
extraheptico: cuadro clnico de dolor, ictericia, hipocolia y
coluria y fiebre, cuadros repetitivos de sudoracin y escalofros
(fiebre biliosptica). con desmejoramiento del estado general
Cuadro biolgico caracterizado por el aumento de bilirrubna
de predominio directo, de foslatasa alcalina, colesterolemia, eri
trosedimeruacin y hiperliperrua. Por falla heptica, disminu
cin de la concentracin de protrombina, aumento de alfa l y
betaglobulinas y finalmente aumento de gammaglobulinas aso
ciadas a una hiperalbuminemia. La historia natural no tratada
lleva a la insuficiencia heptica y a la sepsis
Hecho el diagnstico de colestasis extrahepatica. estas
pacientes deben ser rpidamente compensadas y se les indica la
colangiografa retrgrada endoscpica ( CPRE) con esfinteroto
ma y extraccin de los litas
la colecistectoma laparoscpica en forma existen
dudas sobre la repercusin vesicular a las 48 horas, y con pare
des sanas de la vescula biliar al final del embarazo

Paciente de 38 aos, multpara en tercer trimestre de embarazo, se presenta en la Guardia por ictericia progresi
va de 4 das de evolucin (comprobable), con dolor abdominal en hipocondrio derecho, vmitos y escalofros,
En la anamnesis se obtienen datos de patologa biliar frondosa despus del segundo parto, clicos repetidos y
dispepsia biliar tpica. Presenta hipocolia y coluria. El dolor se inici en el epigastrio y se propag al dorso y a la
escpula derecha, y comenz luego de una transgresin alimentaria; cedi transitoriamente con reposo y
antiespasmdicos pero reaparece con la sintomatologa descrita,
Examen fsico (datos positivos): pulso irregular, sudorosa, ictrica, ligeramente deshidratada y gesta avanzada,
El clnico se ha orientado a una colestasis extraheptica. Desde el punto de vista epidemiolgico, la litiasis vesi
cular complicada o de la va biliar es el primer diagnstico diferencial que se plantea,
Se solicita laboratorio:
B.l 18 mgO/o; B.D 14 mgO/o; TGO aumentada 2 veces; TGP aumentada 4 veces; FAL aumentada 2 veces,
Leucocitos: 19.500 x rnm''.
Recibidos los estudios solicita ecografa: microlitiasis vesicular y barro biliar, Pared vesicular fina de 2 mm de
espesor, Va biliar dilatada 10 mm, no se observan imgenes de microlitiasis en su interior, Hgado y pncreas
s/p.
ECG: extrasstoles polifocales frecuentes (ms de 4 por minuto),
Se realiza consulta con la maternidad, sin aparente repercusin fetal luego de la monitorizacin,
lQu piensa sobre el diagnstico etiolgico ms probable? Debe decidir qu har desde el punto de vista diag
nstico teraputico y planterselo a la paciente. Enumere los factores que tendr en cuenta para tomar tal deci
sin,
Con el trpode diagnstico planteado usted sospecha una colestasis heptica originada por la migracin de un
clculo vesicular a lo que se sum una colangitis aguda. lQu decide?
Se decide hidratacin, antibiticos tocolticos y medicacin del cardilogo por la extrasistolia ventricular, Se
combina con gastroenterologa para realizar una CPRE al da siguiente,
En ella se realiza al mismo tiempo una amplia esfinterotoma, lavado y extraccin de dos clculos mixtos
pequeos y barro biliar abundante. El procedimiento se lleva a cabo con delantal plomado sobre el hemiabdo
men inferior, Y con escasos disparos fluoroscpicos y de escasa duracin,
En 48 horas ceden y mejoran la colestasis y la colangitis, La paciente se mantiene internada y con proteccin
antibitica (ATB) durante 7 das, monitorizada y seguida ya por tocoginecologa. El equipo decide posponer la
colecistectoma hasta despus del parto, al no existir patologa aguda vesicular que justifique una intervencin
preparto.
Justifique el porqu de las conductas por s o por no,
504 PARTE X
OBSTRUCCIN INTESTINAL
La incidencia es de 1/2:500 embarazos; la de mayor frecuen
cia es el leo mecnico estrangulante, que constituye una emer
gencia quirrgica en cualquier trimestre del embarazo; sin
embargo, raramente se produce en el primer trimestre, pero apa
rece con la misma frecuencia en el segundo y tercer trimestre. Se
debe al aumento de presin intraabdominal ejercida por el tero
en crecimiento sobre adherencias previas o hiatos anatmicos
La oclusin es ms frecuente a partir de la mitad del embarazo,
cuando la cabeza fetal desciende y hay un cambio agudo en el
tamao del tero. Las causas ms frecuentes: las adherencias
58%, vlvulos 30%, invaginaciones 6%, hernias 4% y carcino
mas 2%. Son factores adyuvantes el aumento de motilidad intes
tinal y el desplazamiento anatmico del intestino
El dolor abdominal agudo se observa en el 90% de las
pacientes y puede ser constante o peridico y a veces imitando
el de trabajo de parto. Debe considerarse que la intensidad del
dolor no siempre refleja la gravedad del cuadro. El vmito es un
signo variable y siempre presente en las obstrucciones altas,
final en las bajas. Las pacientes experimentan un estreimiento
diferente de aquel del embarazo y finalmente un cese completo
del trnsito intestinal y falta de eliminacin de gases
Al examen se advierten dolor abdominal difuso, distensin
abdominal y ruidos hidroreos y de lucha aumentados al prin
cipio
Dentro del estudio de laboratorio sern representativos, por
la formacin de un tercer espacio, la alteracin del ionograma,
la hemoconcentracin '"y la elevacin de los niveles de amilasa
la radiografia (Rx) simple de abdomen nos determinar la
topografa de la oclusin. En las bajas solicitaremos de comien
zo las videocolonofibroscopia
Tratamiento: igual que para la paciente no embarazada,
incluye las medidas que se mencionan a continuacin
1) Corregir desequilibrios hidroelectrolucos
2) Lograr la descompresin del intestino: intubacin naso
gstrica, descompresin con fibrocolonoscopia
3) Laparotoma: preferentemente mediana. Se trata la oclu
sin, con liberacin de adherencias o desvolvulacin. Se
reseca el tejido intestinal no viable.
La obstruccin intestinal es una complicacin grave del
embarazo con tasas altas de mortalidad materna (20%) y
fetal (30%)
Slo podremos bajar estas cifras con diagnstico e inter
vencin tempranos
BIBLIOGRAFA
Clayton Tuffnell. Perinatal Telehealth Rounds. November 2,
2004
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1818, 1820
 TIROIDEOPATAS Y EMBARAZO

Marcos Sergio Aba/ovich y Silvia Gutirrez

RESEA INTRODUCTORIA

La fisiologa tiroidea cambia durante la gestacin. Desde el inicio de sta se produce una reduccin transitoria en los
niveles de tiroxina libre (T4L). Esto se debe a: 1) la tuperestroqenettuo del embarazo induce un incremento en la sn
tesis y una menor degradacin de la protena portadora de T4 (TBC), lo cual lleva a aumentar la tiroxina unida (T4
total) y reducir la libre; 2) la menar disponibilidad de yoduro por el aumento del fHtrado glamerular de ste y 3) la
degradacin de T4 par las deioinosos placentarias a medida que el embarazo progresa.
Por tales razones, la tiroides materna necesito incrementar su produccin de tiroxina (T4), fundamental para el de
sarrollo neurolgico del feto quien es incapaz de ptoducitlo durante el I e, trimestre y lo hace en escasa cantidad
hasta la semana 20. Paro lograr este objetivo, la ganadotrofina corinica (HCC) ejerce su papel de estimulante tiroi
deo debido a la gran similitud estructuro/ con la tuotrona (TSH) y la que existe entre sus respectivos receptores.
Durante su pico, entre la semana 8 y 12 de embarazo se observa una correlacin positiva entre niveles de HCC y
T4L, la cual alcanza su mxima nivel en este perodo para descender luego paulatinamente a lo largo de la gesta
cin. Por el contrario, durante el I e, trimestre existe una conelocion negativa entre HCC y TSH. Esta ltima puede
encontrarse suprimida hasta en el 7 8% de los embarazos normales, paro ir ascendiendo can la progresin de la ges
tacin
Las cambios fisiolgicos en la economa tiroidea durante el embarazo suelen originar dificultades a la hora de diag
nosticar alteraciones en el funcionamiento tiroideo. Esto adquiere especial relevancia, pues tanto el iupettitoidismo
como el hipotiroidismo no diagnosticados o inadecuadamente trotados pueden ocasionar importantes complicaciones
paro la madre y el feto.

HIPERTIROIDISMO Y EMBARAZO

Paciente de 28 aos con antecedente de muerte fetal intrauterina en 30' semana de gestacin en embarazo
previo. Se haban registrado reiterados episodios de frecuencias cardacas fetales> 160 latidos por minuto y
restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU). Consulta en 13' semana de embarazo con cuadro clnico y bio-
qumico de hipertiroidismo. Se inicia tratamiento con metilmercaptoimidazol 30 mg/d que se reducen progresi-
vamente hasta llegar a 7,5 mg en el momento del parto, que resulta eutcico en 40 semana de gestacin.
El recin nacido pes 3.000 g y en sangre de cordn se detect una TSH discretamente elevada que se normali-
z a las 72 horas.
- lQu datos del interrogatorio y del examen fsico orientaran acerca de la etiologa de hipertiroidismo?
- lQu parmetros de laboratorio serian imprescindibles para el diagnstico y la monitorizacin del tratamiento?
- lCon qu objetivo bioqumico materno manejara el tratamiento antitiroideo y qu parmetros fetales avalar-
an o no lo acertado de la conducta teraputica?

Definicin Epidemiologa/ etiologa

El trmino tirotoxicosis se refiere al conjunto de sntomas y
signos resultante de la exposicin de los tejidos a una excesiva
cantidad de hormona tiroidea, y se designa hpertrodismo
cuando es la glndula tiroides la responsable de dicha sobre
produccin.
Si bien cualquiera de las causas que originan hipertiroidismo
pueden presentarse durante el embarazo, hay algunas que le
son propias, tales como el relativamente frecuente hipertiroidis
mo transitorio de la hiperernesis gravdica (HIHG) que puede
afectar al 3060% de las hiperernticas o, ms raramente, el que
506 PARTE X
acompaa a los tumores trofoblsticos (mola, coriocarcinoma)
Ambas causas tienen en comn el originarse por altas concen
traciones de HCG que tiene accin tiroestimulante, como se
coment anteriormente. Comienza a fines del ler trimestre y
suele resolverse hacia la mitad del embarazo. Excluido el
HTHG, el hipertiroidismo complica 1 a 4 de cada 1.000 emba
razos, debindose, en el 85% de los casos, a la enfermedad de
GravesBasedow (EGB). sta es de origen autoinmune por anti
cuerpos estimulantes que actan contra el receptor de TSH
(TRAb). Otras enfermedades tales como adenoma y bocio poli
nodular txicos, tiroditis subaguda, tirotoxicosis inducida por
yodo, etc. son infrecuentes durante el embarazo
Manifestaciones clnicas
Debido a la hiperdinamia del embarazo, el diagnstico clni
co de hipertiroidismo leve a moderado puede ser dificultoso
pues varios de sus sntomas y signos se confunden con los de
una embarazada eutiroidea, tales como intolerancia al calor,
labilidad emocional, taquicardia leve, etc. Sin embargo, la pr
dida de peso, el insomnio, la diarrea y la taquicardia mayor de
llO latidos por minuto pueden ser orientadores para el diag
nstico. La presencia de un bocio difuso mayor del esperado
fisiolgicamente y signos de autoinmunidad (oftalmopata,
mixedema preubial) sugieren EGB. La presencia de hiperemesis
con prdida de peso mayor del 5%, deshidratacin, hpopota
serna y cetosis, en ausencia de autoinrnunidad clnica y bio
qumica y sin bocio, obligan a descartar HTHG. Slo una
pequea proporcin de estas pacientes tendr manifestaciones
clnicas (tirotoxicosis gestacional propiamente dicha)
Repercusin del hipertiroidismo sobre el
embarazo
Aspedos maternoplacentarios
El hipeniroidismo puede afectar la concepcin al provocar
irregularidades menstruales y anovulacin. Sin embargo, en
nuestra experiencia, casi el 60% de las pacientes se embaraza
ron con hipertiroidismo severo, demostrando que la tirotoxi
cosis no impide la posibilidad de concebir. Producido el emba
razo, existen riesgos maternoplacentarios si el hipertiroidismo
no es tratado: hipertensin arterial y preeclampsia (1422%),
insuficiencia cardaca (60%), crisis tirotxica (21 %) y hasta un
88% de partos de pretrmino por indicacin mdica
Asimismo, se ha descrito mayor frecuencia de abonos, infec
cin, anemia y desprendimiento placemario.
Aspectos fetales
El hipertiroidismo materno no tratado puede provocar pre
maturez, bajo peso para la edad gestacional, RCI U y aumento
de morbimortalidad perinatal, complicaciones que disminuyen
drsticamente su incidencia cuanto ms tempranamente sea
controlado el hiperuroidismo materno. Adems, existira
mayor riesgo de malformaciones. La tirotoxicosis fetal y neona
tal y el hipotiroidismo congnito central (HCC) en hijos de
madres con tratamiento insuficiente o nulo sern comentados
ms adelante
Diagnstico
Diagnstico de hipertiroidismo materno
La T4L es la determinacin ms usualmente empleada. Sin
embargo debe tenerse en la interpretacin de sus
resultados debido a que modificaciones en la portacin de
hormonas tiroideas tal como ocurre en el embarazo influencian
de manera variable e impredecible los diferentes ensayos de
T4L. Por lo antedicho es aconsejable que se establezcan los ran
gos de referencia de T4L en embarazadas normales, eutiroideas,
sin autoinmunidad tiroidea, en cada rea geogrfica, segn tri
mestre y para un mtodo determinado
En general, la elevacin de la T4L con TSH inhibida permiti
r el diagnstico, pero puede ser necesaria la determinacin de
T3L en aquellos casos en que se sospeche hipertiroidismo a T3
Los niveles elevados de anticuerpos dirigidos a la tiroperoxidasa
(aTPO) y de TRAb permiten confirmar el diagnstico de EGB.
Diagnstico de hipertiroidismo fetal
El hipertiroidisrno neonatal puede presentarse con una fre
cuencia que oscila ampliamente entre el 1 y el 17% de los hijos
de madres con EGB. Se angina por el pasaje transplacentario (a
partir de la semana 20 de gestacin) de altos ttulos, general
mente mayores del 50%, de TRAb con funcin tiroestimulante,
por lo cual stos deben medirse por su alto valor pronstico de
tirotoxicosis fetal. Adems, sta puede sospecharse por taqui
cardia fetal sostenida (> 160 latidos por minuto) y datos
ecogracos tales como bocio fetal, RCIU de la
maduracin sea. La cordoceruesis para la tirotoxico
sis fetal estara justificada de existir dudas diagnsticas y si el
procedimiento fuera a modificar la conducta teraputica. Sin
embargo, no debe olvidarse que la cordocentesis puede provo
car severas complicaciones, incluida la muerte fetal, en el 0,5
2 % de los casos
Diagnstico de hipotiroidismo congnito
central
El HCC es una afectacin neuroendocrina transitoria
Generalmente se observa en hijos de madres con tratamiento
insuficiente o nulo, por la exposicin del eje hipotlamohip
fisotiroideo fetal a exceso de hormonas tiroideas que han pasa
do a travs de la placenta y que daan su maduracin fisiolgi
ca. Se estima que el HCC podran padecerlo alrededor del 1,5%
de los hijos de madres con EGB
Tratamiento de la enfermedad de
CiravesBasedow durante el embarazo
De eleccin: drogas antitiroideas y 8bloqueantes
Antttrodeos (ATT): se han utilizado el metimazol
(MM]), el propiltiouracilo (PTU) y el carbimazol, con
resultados similares. Todos son sumamente eficaces en el
control del hipertiroidismo. Como principales efectos ad
versos, aunque muy infrecuentes, podemos mencionar la
 TlROIDEOPATAS Y EMBARAZO 507

agranulocitosis y la hepatotoxicidad, ms severa y a veces
letal con PTU. En la Argentina slo existe el MML La dosis
inicial es variable, entre 100 y 450 mg!d de PTU (reparti
da en 3 tomas) o 1045 mg!d de MM! dependiendo de la
severidad del hipertiroidisrno. Producida la mejora clni
ca y el descenso de la T4L, se ir reduciendo progresiva
mente la dosis del ATT, de tal manera que la T4L perma
nezca en el lmite superior de lo normal para evitar que
dosis excesivas de antitiroideos puedan producir hipoti
roidismo fetal transitorio
Hoy se acepta que el MM! y el PTU atraviesan la placenta de
una manera similar; ambos pueden provocar efectos perjudi
ciales y benficos sobre el feto. Entre los primeros debemos
mencionar el hipotiroidismo y la hiperurotrofnema transito
rios, bocio y malformaciones, y, entre los benficos, el trata
miento del hipertiroidismo fetal y la prevencin del HCC
Se ha descrito que los ATT (ms frecuentemente el MM!
que el PTU) pueden provocar malformaciones congnitas
cuando se administran durante el 1 er trimestre: cardiopa
tas, imperforacin anal, ap!asia cutis, atresia de coanas y
de esfago y rasgos dismrfcos faciales
Sin embargo, existe controversia acerca de si los responsables
son realmente los ATT o el propio hipertiroidismo materno
no controlado durante el 1 er trimestre o parte de l
Betabloqueantes: pueden ser tiles (propranolol 4080
mg!da o atenolol 2550 rng/da) para el rpido control de
los sntomas hiperdinamicos, severa taquicardia, taquia
rritrnias o en la preparacin para la ciruga, slo por tiem
pos breves. Su uso a largo plazo podra provocar bradi
cardia, hipoglucemia, hiperbilirrrubinemia, etc., aunque
la mayora de ellos se han desestimado, persistiendo la
observacin de fetos de bajo peso con placentas pequeas
Infrecuente: ciruga
Se indica principalmente en casos de falta de respuesta a
altas dosis de ATT, incumplimiento con la toma de stos o ante
la presentacin de severos efectos colaterales (p. ej., agranuloci
tosis) que impidan su continuidad. En tales situaciones est
indicada la tiroidectorna subtotal, preferentemente en el 2 tri
mestre de gestacin. La administracin de bloqueantes y
yodo los das previos a la ciruga constituye un recurso valioso
a fin de evitar una crisis tirotxica durante sta
Tratamientos contraindicados en el embarazo
Est contraindicada la administracin crnica de yodo pues
puede producir, aun en dosis pequeas, hipotiroidismo y bocio
fetal, y este puede comprometer la funcin respiratoria y condi
cionar partos distcicos. Por ello slo debera administrarse por
cortos perodos, no mayores de 7 a 15 das, adicionados a AIT
y betabloqueames en casos de crisis tirotxica (con el agregado
de corticosteroides) y en la preparacin para la ciruga tiroidea
El uso de yodo radiactivo est absolutamente contraindicado
Ms all de sus efectos estocsticos, su administracin luego del
1 er trimestre, cuando el feto ya es capaz de captar y organificar el
yodo, puede provocar hipotiroidismo fetal. Sin embargo, el ries
go de suministrar inadvertidamente una dosis teraputica de 1131
a mujeres embarazadas existe y ha sido informado.
Comentarios y recomendaciones
El hpertiroidismo no diagnosticado o inadecuadamente tra
tado puede originar importantes complicaciones para la madre
y feto. La rpida instalacin del tratamiento apropiado, habi
el
tualmente con drogas anttiroideas, permitir, en general, mini
mizar los riesgos. El manejo del tratamiento debe ser cuidado
so, con un control clnico y de laboratorio estricto y frecuente
Es de fundamental importancia la medicin de TRAb en la
segunda mitad del embarazo, pues niveles francamente eleva
dos tienen valor predictivo de hipertiroidismo fetal. El trabajo
en equipo entre endocrinlogos, obstetras, ecografistas y neo
natlogos contribuir a optimizar el manejo de por si complejo
de esta patologa

. ..
HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO

.
Mujer de 32 aos, con antecedentes familiares de tiroideopata, cursa embarazo de 9 semanas y consulta por
metrorragias. Se constata aborto en curso y se le realizan estudios de laboratorio; se observan TSH 13 mUI/L
(VN: 0,5 a 4,2 mUI/L) con T4 L 0,8 ng/dL (0,818 ng/dL). La paciente pierde el embarazo. Luego se confirma
el hipotiroidismo y se detectan adems aTPO 250 mUI/L (hasta 35). Se la trata con 100 g/da de levotiroxina
(L14) y se alcanza el eutiroidismo a los 3 meses. Seis meses ms tarde se embaraza nuevamente y se incre
menta la dosis de LT4 a 137 g/da. La paciente cursa un embarazo normal con recin nacido sano de trmino.
- lQu tipo de hipotiroidismo tiene la paciente y cul cree que es su origen?
pjensa que el hipotiroidismo puede justificar la prdida del primer embarazo?
lEs usual tener que incrementar la dosis de levotiroxina en el embarazo?

Definicin La medicin de T4L permitir determinar si se trata de hipo

tiroidismo clnico (HC) o subchnico (HSC), segn se halle baja
Se define hipotiroidismo primario a la elevacin en los nive o normal, respectivamente
les de TSH por encima del lmite superior normal
508 PARTE X
Epidemiologa
Son pocos los estudios en los que se ha evaluado la preva
lencia de hipourodismo durante el embarazo. En Occidente se
ha estimado entre 0,3% para el HC y 2,5% para el HSC; son
menores las descritas en Japn (0,14 a 0,19%)
Etiologa
Si aceptamos que, a nivel mundial, la deficiencia de yodo
afecta a 1,2 mil millones de personas, sta debe ser considerada
la principal causa de dficit en la funcin tiroidea materna.
Cuando el apone de yodo es adecuado, la principal causa de
hipotiroidismo durante el embarazo es la tiroiditis autoinmune
(tiroiditis de Hashimoto). La prevalencia de aTPO en mujeres
embarazadas normales se estima entre 6 y 19,6%. Aunque los
aTPO y los anticuerpos antitiroglobulina (aTg) cruzan la pla
centa y son detectados en sangre de cordn, no ejercen accio
nes deletreas sobre la tiroides fetal. Adems de las causas men
cionadas cualquier otra que origine hipotiroidismo en no emba
razadas (ciruga, yodo 131, alteracin de la unidad hipotlamo
hipofisaria, etc.) podra ocasionarlo durante la gestacin.
Manifestaciones clnicas
Aunque algunos slntomas y signos de hipotiroidismo pue
den confundirse con los que presenta una embarazada normal
(astenia, incremento de peso, somnolencia y constipacin)
algunos otros como la bradicardia, intolerancia al fro y piel seca
pueden hacer sospechar el diagnstico. Sin embargo, el 7080%
de las mujeres con HC y casi todas las portadoras de HSC pue
den ser asintomticas. De all, que las pruebas de funcin tiroi
dea sean fundamentales para establecer el diagnstico (vase el
apartado "Diagnstico").
Repercusin del hipotiroidismo sobre el
embarazo
El HC no tratado y menos frecuentemente el HSC pueden
originar alteraciones maternoplacentarias y fetalesneonatales
Aspedos materno-placentarios
Se han descrito: anemia, hipertensin gestacional, pre
eclampsia, desprendimiento de placenta normoinserta (abruptio
placentae), ruptura prematura de membrana, abortos, hemorra
gia posparto. El adecuado tratamiento con LT4 ha demostrado
disminuir la aparicin de complicaciones.
Aspedos fetales
Al igual que lo observado para la madre, el HC y el HSC no
tratado pueden originar alteraciones fetales, tales como: dificul
tad respiratoria fetal al momento del parto, prematurez, bajo
peso, muerte fetal y muerte perinatal, malformaciones congni
tas, alta frecuencia de internacin de neonatos en unidad de
terapia intensiva (UTI), etc. Entre las malformaciones congni
tas se han descrito la fisura anal, la persistencia de conducto
(ductus) y la comunicacin interaurcular, el paladar pequeo,
la polidactilia, la atresia biliar, etctera
Los estudios que evaluaron nios entre 10 meses y 9 aos
de edad, cuyas madres hablan presentado hipotiroidismo
durante el primer trimestre de embarazo, han demostrado dfi
cits en el coeficiente de inteligencia (lQ) de alrededor de 7 pun
tos en comparacin con los hijos de madres que cursaron euti
roideas dicha etapa de gestacin
Diagnstico
TSH: la elevacin de TSH sugiere hipotiroidismo primario
Sin embargo, es conflictivo definir por encima de qu valor la
TSH debe considerarse alta en el embarazo. Los niveles varan a
lo largo de la gestacin (son ms bajos en el primer trimestre
que en los siguientes); por lo tanto, es ms til establecer valo
res normales especficos para cada trimestre teniendo en cuen
ta como niveles superiores normales a aquellos correspondien
tes al percentil 97,5. De este modo, TSH por encima de 2,5
mUI/L en el primer trimestre y de 3 y 3,5 mUI/L en el segundo
y tercer trimestre, respectivamente, seran indicativos de hipoti
roidismo
T4L: como ya se ha sealado en "Hipertiroidismo y emba
razo" los valores de T4L son especficos para cada trimestre y
dependen del mtodo utilizado. Permiten diferenciar HC de
HSC (vase "Definicin")
Anticuerpos antitiroideos: la medicin de aTPO es consi
derada la ms sensible y especfica para determinar el origen
autoinrnune del hipotiroidismo. En aquellas pacientes aTPO
negativas, la medicin de aTg ultrasensible puede ser de utili
dad para tal propsito
Tratamiento
Cuando el hipotiroidismo se diagnostica durante el embara
zo las pruebas de funcin tiroidea (TFT) deben ser normaliza
das lo antes posible, pues, como ya hemos visto, el hipotiroi
dismo no tratado o insuficientemente tratado puede originar
complicaciones para la madre y el feto. El tratamiento de elec
cin es la LT4 y la dosis administrada puede calcularse tenien
do en cuenta que debe superar en un 2550% la estimada para
la no gestante
Si el hipotiroidismo se diagnostic previo al embarazo, se
recomienda ajustar la dosis de LT4 para alcanzar TSH < 2,5
mUI/L preconcepcin (idealmente < 1,2 mUI/L).
La mayora de las muJeres (50%80%) que reciben LT4
desde ames de la concepcin necesitan incrementar la dosis
durante el embarazo. La necesidad de ajuste de la dosis suele
presentarse tempranamente, entre la 4 y .la frl semana, pero es
mayor el incremento en pacientes con ablacin tiroidea o atire
oss que en aquellos con uroiduis de Hashimoto que conservan
tejido funcionante. Los TFT deben repetirse al mes de instalado
el tratamiento o de haber modificado la dosis y, una vez nor
malizados los valores de acuerdo con el trimestre, se repetirn
cada 6 u 8 semanas
Despus del parto, la mayora de las pacientes debe dismi
nuir la dosis de LT4 (en nuestra experiencia un 69%) tempra
namente (24 semanas) hasta alcanzar dosis similares a las de la
preconcepcin

Es importante continuar monitorizando los niveles hormo
nales hasta al menos 6 meses despus del parto
Comentarios y recomendaciones
Debe evitarse el hipotiroidismo materno por tener efectos
adversos sobre la madre y el feto
Si el hipotiroidismo se diagnostic previo al embarazo,
se recomienda ajustar la dosis de L14 para alcanzar TSH
< 2,5 mUVL preconcepcin (idealmente 1,2 mUVL).
Las dosis de LT4 usualmente deben incrementarse entre
la 4 y la 6 semana de embarazo y pueden requerir un 20
50% de aumento (o an ms)
Si se diagnostic HC o HSC durante el embarazo, los TFT
deben ser normalizados lo antes posible. La dosis de L14
debe ser tal que permita alcanzar niveles de TSH menores
de 2,5 mUVL en el primer trimestre y de 3 y 3,5 mUVL en
el segundo y tercero, respectivamente
Despus del pano, la mayora de las mujeres deben dis
minuir la dosis de LT4. La TSH debera ser controlada
nuevamente a las 6 semanas y continuar midiendo TFT al
menos 6 meses posparto.
TIROIDEOPATAS Y EMBARAZO 509
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 DIABETES PREGESTACIONAL

Mario Boier y Susano Solzberg

RESEA INTRODUCTORIA

Histricamente el mal control diabetolgico produca infertilidad y las pocos mujeres que lograban continuar su
embarazo presentaban una elevada tasa de mortalidad materna y perinatal.
En 7 92 7, con el advenimiento de la insulina se logr reducir considerablemente la mortalidad maternofeta/, pera per
sisti la morbilidad fetoneonatal.
Esta observacin llev a que en 7 952 Pedersen impulsara su teora metablico de las complicaciones fetaneonatales,
estableciendo que la hiperglucemia materna genera hiperinsulinemia fetal, la cual da origen a la mayora de las com
plicaciones presentes en el hijo de madre diabtico Diversos autores han confirmado esta hiptesis, por lo cual se
considera que el buen control metablico en la etapa preconcepcional y durante todo el embarazo es prioritario para
lograr un resultado satisfactorio.

La diabetes puede preceder al embarazo o desarrollarse
durante su transcurso, constituyendo dos grupos diferentes
Diabetes gestacional: definida como "intolerancia a la
glucosa de severidad variable que comienza o se diagnos
tica durante el embarazo"
Diabetes pregestacional: es la que antecede al embarazo
La gran mayora de estas pacientes presentan diabetes tipo
1, aunque en los ltimos aos se ha incrementado el
nmero de gestantes con diabetes tipo 2
Para una atencin ptima de todas las gestantes con diabetes
es imprescindible la formacin de un equipo interdisciplinario
integrado mnimamente por el obstetra, el diabetlogo, al que
oportunamente se agregar el neonatlogo. Es necesaria la
incorporacin de un oftalmlogo con experiencia en diabetes y
eventualmente un nefrologo cuando atendemos pacientes con
diabetes pregestacional
Debemos tener presente que tanto la diabetes gestacional
como la pregestacional constituyen embarazos de alto riesgo,
situacin que amerita una infraestructura adecuada para su
atencin
Los criterios y valores aceptados por distintos auto
res y grupos de trabajo no son totalmente uniformes
sino que varan en rangos determinados segn las
experiencias y propuestas de cada grupo, tal como
podr verse comparando los que se exponen en este
captulo con las que constan en el captulo "Diabetes
gestacional''. Lo mportante es que cada grupo peri
natolgico releve su propia experiencia y adopte los
criterios que resulten ms beneficiosos paro su
poblacin asistida.

..
Consulta una paciente de 21 aos primigesta con diabetes pregestacional de 12 aos de diagnstico. La pacien-
te cursa la 1 O semana de embarazo. lCul son la evaluacin y el seguimiento clnico y metablico que corres-
ponden? lQu exmenes complementarios se deben solicitar? lQu magnitud tiene el riesgo obsttrico?

CAMBIOS METABLICOS DURANTE EL En pacientes que inician su embarazo con buen control
metablico se observa que durante el 1 er trimestre del embara
EMBARAZO EN PACIENTE CON DIABETES
zo los niveles glucmicos se reducen y la paciente tiende a pre
MELLITUS TIPO 1 sentar hipoglucemias
En la segunda mitad del embarazo se produce un aumento
Se caracteriza por dficit de secrecin pancretica de insu significativo de los requerimientos de insulina, como conse
lina cuencia de la reduccin fisiolgica de la sensibilidad insulnica
512 PARTE X
La cuanta del aumento de los requerimientos de insulina es
extremadamente variable; en nuestra serie de pacientes oscil
entre 15 y 200%
En este tipo de diabetes, el embarazo expone a la madre a
la descompensacin aguda ms temible, que es la cetoacidosis
diabtica. Los desencadenantes ms frecuentes de esta situacin
son las infecciones maternas, la maduracin pulmonar fetal con
corticosteroides y el mayor requerimiento de insulina de la 2
mitad del embarazo. La cetoacidosis se produce si este aumen
to de requerimientos no va acompaado de mayor aporte de
insulina
Es importante tener presente que el desarrollo del cuadro de
cetoacdosis diabtica se produce mucho ms rpidamente el curso del embarazo pueden sobrevenir otras complicaciones
durante el embarazo que fuera de l y, una vez instalado, gene
ra una elevada tasa de mortalidad fetal (de 35 a 90%).
CAMBIOS METABLICOS DURANTE EL
EMBARAZO EN PACIENTES CON DIABETES
TIP02
La diabetes tipo 2 se caracteriza por presentar defectos en la
sensibilidad y secrecin de insulina
Cuando estas mujeres transitan la segunda mitad del emba
razo, la resistencia insulnica se exacerba considerablemente y la
tiene alto requerimiento de insulina
estas pacientes requieren entre 60 y 120 unidades
insulina por da
Si bien este tipo de diabetes no tiene tendencia a desarrollar
cetoacidosis, es importante recordar que la maduracin con
corticosteroides o infecciones severas en pacientes no controla
das correctamente puede dar lugar a este temible cuadro de des
compensacin
Otro punto para resaltar es que si las gestantes con diabetes
tipo 2 no logran buen control metablico estn predispuestas a
desarrollar las mismas complicaciones fetoneonatales que las
embarazadas con diabetes tipo 1
CONTROL OBSTTRICO
En la primera consulta se debe establecer el riesgo materno
fetal, de acuerdo con la presencia o no de complicaciones vas
culares. En funcin de estos datos podemos determinar la fre
cuencia de las consultas, pero a modo de orientacin se puede
sugerir: consulta cada 15 das hasta la 32 semana y luego sema antes del desayuno entre 4 y 7 das a la semana y, en la emba
nalmente hasta la internacin, siempre que no se presente algu
na patologa concomitante o situacin particular que requiera
controles ms seguidos
En la primera consulta, adems de una anamnesis completa
(que incluya hbitos alimentarios o txicos entre los ms impor
tantes), se debe agregar el control cervical, mamario, el ndice
de masa corporal preconcepcional (peso/talla2) y peso actual
(ganancia ponderal hasta la fecha)
En cada consulta se debe controlar la curva de peso, tensin
arterial, presencia de edema en miembros inferiores, altura ute
rina, movimientos fetales y latidos fetales de acuerdo con la
semana de embarazo
CONTROL METABLICO
La hiperglucemia preconcepcional y en el curso de
las primeras 7 semanas de la gestacin constituye
un factor de riesgo para desarrollar abortos espon-
tneos y/o malformaciones congnitas.
Este hecho pone de manifiesto la importancia que adquiere
la programacin del embarazo
Si el mal control metablico se produce ms tardamente en
tales corno macrosoma fetal, mortalidad perinatal, hipogluce
mia neonatal y sndrome de dificultad respiratoria, entre las
ms frecuentes
A fin de lograr el objetivo teraputico es de vital importan
cia entrenar a la paciente para la realizacin del perfil glucrni
co diario y disear un esquema de insulinoterapia acorde con
sus requenm1entos
la cantidad de controles y los horarios dependen de las
caractersticas propias de cada paciente; sin embargo, lo ideal es
comenzar con monitorizaciones glucmicas preprandiales y
realizadas por la paciente con glucmetro y las
correspondientes
Lo ideal es que realice 7 a 8 controles diarios, en horarios
establecidos durante 2 3 das con el objetivo de analizar el
perfil glucmico y establecer la prescripcin de insulina en
forma personalizada
Si bien no hay rgidos esquemas de control glucrnico de
seguimiento, se podra establecer que en la gestante con diabe
tes tipo 1 se requieren entre 5 y 7 autornonitorizaciones gluc
micas por da y en la diabetes tipo 2 de 4 a 6 controles gluc
micos diarios
Posteriormente se har la indicacin individual del nmero
de controles y los horarios que cada paciente requiere, tenien
do presente que tanto la evaluacin como el tratamiento deben
estar adaptados permanentemente a las necesidades de cada
paciente en el transcurso del embarazo
Cetonuria
Otro de los objetivos teraputicos es evitar la cerosis de
ayuno y la cetoacidosis diabtica. Por esto, en la prctica, se
considera como dalo importante la investigacin de cetonuria
razada con diabetes tipo 1, agregar un control de cetonura cada
vez que presente hiperglucemia
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio de rutina obsttrica en el 1 y 3er trimestre,
que incluya cido rico, creatinina y lipidograma
Urocultivo trimestral
Proteinuria de 24 horas en el 1 er trimestre y de acuerdo
con criterio mdico
Perfil tiroideo: TSH y T4 libre
Hemoglobina glucosilada cada 60 das y/o fructosamina
cada 3 semanas

Electrocardiograma
Si la paciente tiene diabetes mellitus (DM) 2 o DM tipo 1 de
ms de 5 aos de evolucin es conveniente hacer un electrocar
diograma (ECG) en la primera consulta
En todas se solicita en el 3er trimestre
Examen de fondo de ojo
En todas las gestantes con diabetes pregestacional se solicita
1 por trimestre.
Si la paciente presenta retinopata, el seguimiento se har
segn criterio del oftalmlogo
Evaluacin de neuropata autonmica cardaca
Es conveniente evaluar los sntomas compatibles con disau
tonoma cardiovascular, tales como hipotensin ortosttica,
taquicardia de reposo (ms de 90 latidos por minuto), y rigidez
de la frecuencia cardaca en respuesta a estmulos. Si estn pre
sentes y las pruebas de funcin autonmica se encuentran alte
radas se contraindica el pano vaginal
EMBARAZO PROGRAMADO
En toda paciente en edad frtil con diabetes sea tipo lo tipo
2, es importante programar los embarazos, con el objetivo de
que se encuentre en ptimas condiciones para afrontar la gesta
cin y se minimicen las complicaciones maternas y fetales
A tal efecto es necesario evaluar el metabolismo hidrocarbo
nado y lipdico, adems del aparato cardiovascular, la presencia
de retlnopata, nefropata y neuropata previa a la concepcin.
Otro parmetro para considerar es la funcin tiroidea
Respecto de la medicacin es imprescindible: la suplementa
cin con cido flico desde 4 semanas antes de la concepcin y
suspender la medicacin potencialmente teratogenca
Se aconseja el embarazo cuando se constata que la paciente
presenta buen control metablico por el dosaje de Hb glucosi
lada (se recomiendan valores de Hb Ale entre 6,5% y 7%) y que
la evaluacin general realizada revele que la paciente se encuen
tra en condiciones ptimas para cursar un embarazo
OBJETIVOS DEL CONTROL METABLICO
DURANTE EL EMBARAZO
Es importante evitar no slo la hiperglucemia en ayunas,
sino tambin las hiperglucemias posprandiales, ya que se ha
demostrado que la normalizacin de los valores glucmicos
posprandiales reduce la tasa de recin nacidos grandes para la
edad gestaconal
Se considera ptimo lo establecido por el Consenso de
Diabetes y Embarazo de la Sociedad Argentina de Diabetes
Glucemia en ayunas entre 70 y 90 mgldL
Glucemia preprandial entre 70 y 105 mgldL
Glucemia 2 horas posprandial entre 90 y 120 mgldL
Cetonuria negativa
Evitar las hipoglucemias
DIABETES PREGESTACIONAL 513
Fructosamina y Hb glucosilada dentro de limites normales
Respecto de la ganancia de peso durante el embarazo, est
vigente la recomendacin de la National Academy of Science
modificado por el Consenso de la Asociacin Latinoamericana
de Diabetes 2007, considerando que el indice de masa corporal
previo al embarazo es un buen parmetro para establecer el
aumento ptimo en cada paciente (cuadro 651).
Es importante subrayar que no se considera conveniente el
descenso de peso durante el embarazo en las pacientes obesas
TRATAMIENTO METABLICO
Los elementos teraputicos de mayor jerarqua para el trata
miento de la diabetes durante el embarazo son: educacin dia
betologca, plan de alimentacin y la insulinoterapia,
En algunas embarazadas se podra agregar como cuarto ele
mento a la actividad fsica
Educacin diabetolgica
Es fundamental poner en marcha un programa continuo de
educacin diabetolgica, que permita a la paciente cumplir con
el control y tratamiento, teniendo claros los sntomas y signos
de alarma de descornpensacin metablica
Plan de alimentacin
Personalizado. la prescripcin ideal debe proveer a la madre
las caloras y los nutrientes necesarios para el normal desarrollo
del embarazo y del feto, sin producir grandes oscilaciones de la
glucemia. Los requerimientos de principios nutritivos son equi
valentes a los de las gestantes no diabticas
Valor calrico total
Durante el primer trimestre se prescribe la cantidad de calo
ras que requiere antes del embarazo. A partir del segundo tri
mestre, agregar 300 caloras diarias para mantener la progresin
adecuada del peso. Es importante el seguimiento de la curva de
peso materna modificando el plan de alimentacin, si es nece
sario, a fin de lograr la evolucin propuesta del peso materno y,
tambin, del crecimiento y desarrollo fetal.
En las gestantes obesas la restriccin calrica del 30% dis
minuye el ndice de macrosorna sin riesgos para el feto
Hidratos de carbono
Se recomienda que el 50% del valor calrico total sea cubier
to por hidratos de carbono. Para evitar los picos de hipergluce
mia reducir los hidratos de carbono solubles, aportando slo los
que formen parte de los alimentos protectores. Es importante
que la distribucin a lo largo del da, se realice en 4 comidas y
2 o 3 colaciones a fin de evitar ayunos prolongados que pueden
producir hipoglucemias y cetoss de ayuno
Protenas
En el primer trimestre la recomendacin proteica no vara
con respecto a la indicacin previa al embarazo. Es importante
514 PARTE X
recordar que el 50% de las protenas deben ser de alto valor bio
lgico. Durante el segundo y tercer trimestre se agregan 10 g de
protenas de alto valor biolgico. En embarazadas con bajo peso
es conveniente realizar este suplemento desde el comienzo de la
gestacin
Grasas
Cubren entre el 30 y el 35% del valor calrico total Es nece
sario el aporte de los cidos linoleico y araquidnico.
Valor vitamnico
Las vitaminas pueden ser cubiertas por el plan de alimenta
cin, excepto el requerimiento de cido flico. Recordemos que
la suplementacin de este principio nutritivo desde 4 semanas
previas a la concepcin y durante las primeras semanas de ges
tacin est asociada con menor incidencia de malformaciones
del tubo neural
La recomendacin de folato durante el embarazo es de 600
microgramos y esta cantidad no puede ser cubierta con los ali
mentos, por lo cual se aconseja el aporte durante todo el emba
razo. Cabe sealar que algunos estudios han relacionado pre
maturez y bajo peso al nacer con dficit de folato despus de la
28semana
Valor mineral
Los requerimientos de hierro durante el embarazo son apro
ximadamente 1.000 mg. El hierro proporcionado por los ali
mentos oscila entre 6 y 22 mg; el 20% es de origen animal, cuya
absorcin oscila entre el 10 y el 25%. La absorcin del hierro de
origen vegetal es del 1 %
Por lo dicho, se considera que la suplementacin con hierro
medicamentoso constituye una de las acciones preventivas ms
relevantes del control prenatal. La suplememacin con hierro
debe iniciarse tempranamente en el primer trimestre si el hema
tocrito es inferior a 36%; si es superior a ese valor se puede ini
ciar la suplementacin en el segundo trimestre
La suplernentacn profilctica se efecta con preparados
que aseguren una cantidad de 60100 mg de hierro elemental y
la suplernentacin teraputica en cantidades de 200 mg de hie
rro elemental (absorcin del 10% de la dosis). Debemos recor
dar que la ingesta de hierro puede producir intolerancia gstri
ca, estado nauseoso, constipacin y coloracin oscura de las
deposiciones
Para su mejor absorcin debe ingerirse entre las comidas y
con una bebida ctrica y evitar la ingesta con leche o t que blo
quea casi totalmente la absorcin entera!
Fibra
El aporte de fibra soluble enlentece la absorcin de la gluco
sa a nivel intestinal y, como consecuencia, reduce los picos de
hiperglucemia. La fraccin insoluble aumenta el volumen de las
heces mejorando la motilidad intestinal, enlentecida fisiolgica
mente por el embarazo. No debe exagerarse en la prescripcin
de fibra, a fin de evitar su efecto en la reduccin de la absorcin
de nutrientes tales como hierro y calcio, entre otros
lnsulinoterapia
No hay un esquema universal de administracin de insulina
Las dosis se van modificando segn los resultados de las auto
monitorizaciones glucmicas, teniendo claro que lo importante
es que el 80% de los niveles glucmicos cumplan con los obje
tivos teraputicos
La insulina de eleccin es la insulina humana, ya que mini
miza la formacin de anticuerpos antiinsulina, los cuales han
sido fuertemente relacionados con morbilidad fetal.
Cuando los valores de las automonitorizaciones glucmicas
preprandiales exceden los 100120 mgldl (segn las caracters
ticas de cada paciente), es conveniente aplicar insulina regular
o un anlogo de insulina de accin ultrarrapida a fin de norma
lizar el valor glucmico lo ms rpidamente posible
Hasta el momento no est aprobada por las entidades regu
latorias la utilizacin de anlogos de insulina de accin prolon
gada durante el embarazo
Actividad fsica
El beneficio metablico est relacionado con la capacidad
que tiene el ejercicio para mejorar la captacin perifrica de glu
cosa. Los ejercicios ms aconsejables en la gestante son los que
activan la mitad superior del cuerpo, debido a que no estimu
lan las contracciones uterinas
Sin embargo, debemos tener presente que hay muchas situa
ciones en las cuales la actividad fsica se encuentra contraindi
cada, tales como
Paciente con hipoglucemias asintomticas
Antecedentes de infarto agudo de miocardio o arritmias
Retinopata proliferativa
Nefropata clnica
Hipertensin inducida por el embarazo
Embarazo mltiple
SALUD FETAL
Comprende 3 reas: el control del crecimiento, el control de
la vitalidad y la valoracin de la madurez fetal
Control del crecimiento fetal
A partir del diagnstico de embarazo se sugiere una ecogra
fa mensual para valorar el crecimiento, que incluya percentil de
circunferencia abdominal y valoracin de lquido amnitico
A la 28 semana se solicita ecocardiograma fetal a fin de des
cartar el desarrollo de malformaciones cardacas y/o miocardio
patia hipertrfica.
Control de la vitalidad fetal
Conteo diario de los movimientos fetales a partir de
la semana 36.

Monitorizacin fetal anteparto
Representa la primera lnea de control de la vitalidad fetal Se
indica a partir de la 32 semana con una frecuencia bisemanal,
separadas por lapsos equidistantes, y desde la 36 semana dia
Perfil biofsico modificado
Incluye evaluacin del lquido amnitico y prueba de react nas 38 y 39 cumplidas.
vidad fetal
Prueba de tolerancia a las contracciones
Se realiza frente a 2 monitorizaciones fetales no reactivas, a
excepcin de que haya contraindicaciones para realizarla tal
como placenta previa o cesrea anterior
Velocimetra Ooppler
Tiene indicaciones precisas, como hipertensin arterial, res
triccin del crecimiento fetal intrauterino, oligoamnios. Se ini
cia cuando se presenta la complicacin y la frecuencia se esta
blecer individualmente.
Estudio de maduracin pulmonar fetal
Se sugiere en toda paciente con diabetes en la que existan
dudas sobre la edad gestacional (fecha de ltima menstruacin
[FUM] incierta y ecografla tarda) frente a la necesidad de inte
rrupcin del embarazo
En pacientes con clculo ecografico de peso mayor que el
percentil 90 y clnica acorde, se puede evaluar la realizacin de
amniocentesis para establecer terminacin del embarazo.
Se debe realizar bajo control ecogrfico. Es recomendable
<losar fosfatidilglicerol y/o ndice de lecitina/esfingomielina
Maduracin con corticosteroides
Las indicacin debe ser muy precisa: preeclampsia severa,
amenaza de parto prematuro, rotura prematura de membranas,
alteraciones de la salud fetal que no requiera finalizacin inme
diata (alteraciones que permitan un comps de espera de 48 72
horas).
Se realiza un solo ciclo, entre 24 y 34 semanas de gestacin
Es importante internar a la paciente en un centro de com
plejidad adecuada
Se utiliza betametasona 12 rng/dta durante 2 das sucesivos
Evitar el uso de betarnimticos. Para uteroinhibicin se
sugiere usar atosibn o bloqueantes clcicos
Tratamiento metablico durante la maduracin
con corticosteroides
Se recomienda la utilizacin de infusin intravenosa con
insulina corriente humana y control glucmico cada hora o 2
horas segn necesidad
DIABETES PREGESTAClONAL 515
TERMINACIN DEL EMBARAZO
Es importante tener presente que la diabetes pregestacional
no constituye en si misma una indicacin de operacin cesrea;
debe quedar claro que la va del parto depende de las condicio
nes obsttricas.
Se sugiere realizar una ecografla alrededor de la 38' semana
para estimar el peso fetal
Se recomienda la terminacin del embarazo entre las sema
La conducta expectante en estas pacientes no ha demostra
do diferencia significativa en la tasa de cesreas y se asocia con
un aumento en la tasa de macrosoma fetal
Se desaconseja la induccin al parto si el clculo de peso
ecogrfico es mayor o igual a 4.000 g, debido al mayor riesgo
de traumatismo en el parto
Se sugiere cesrea electiva siempre que el clculo de peso sea
mayor o igual a 4.500 g, independientemente de los antece
dentes y/o condiciones obsttricas
La neuropata autonmica cardaca es indicacin de cesrea
electiva, teniendo en cuenta que la realizacin de la maniobra
de Valsalva puede conducir a una muerte sbita
La paciente con retinopata prolierativa tiene contraindica
cin de parto vaginal por el riesgo de presentar hemorragia en
vtreo
CRITERIOS DE INTERNACIN
En la primera consulta, si la paciente carece de educa
cin dabetologca y no es posible realizarla en forma
ambulatoria y tiene mal control diabetologico.
En cualquier momento del embarazo, si desarrolla nter
currencias que lo requieran, si requiere maduracin con
corticosteroides, o tiene complicaciones obsttricas
A partir de la 36 semana ante mal control metablico,
dificultad para trasladarse al centro de atencin, inestabi
lidad emocional o negligencia de la paciente.
CONTROL METABLICO DURANTE EL TRABAJO
DE PARTO Y CESREA
La hiperglucemia materna durante el trabajo de parto es la
causa ms importante de hipoglucemia fetal, por lo cual es
importante mantener la concentracin glucmica entre 80 y
120 mg/dt, durante todo el trabajo de parto. A tal efecto debe
controlarse la glucemia en forma horaria durante el trabajo de
parto. El plan teraputico ideal es el propuesto por Moore
Aporte de glucosa: infusin intravenosa de glucosa al 5%
a razn de 2 ,5 mglkg/min
Insulinoterapia: en forma de infusin intravenosa con
insulina corriente humana, utilizando el algoritmo de
Moore, tal como se detalla en el cuadro 652
En caso de cesrea programada, lo ideal es realizarla en las
primeras horas de la maana, suspendiendo la insulina de
accin intermedia el da de la intervencin
516 PARTE X
ANTICONCEPCIN
La Asociacin Estadounidense de Diabetes se expidi con
respecto a la utilizacin de anticonceptivos en mujeres con dia
betes, estableciendo que no existen mtodos indicados o con
traindicados en esta poblacin
Obviamente, como en todas las mujeres, se deben evaluar
los riesgos y beneficios, asi como ventajas, desventajas y el ndi
ce de Pearl propios de cada mtodo. Adems de los aspectos
mdicos se deben tener en cuenta los aspectos no mdicos y
que el mdico asesora, pero la eleccin del mtodo anticoncep
tivo debe hacerlo la paciente (decisin informada).
Respecto del dispositivo intrauterino (DIU), diversos autores
evaluaron el riesgo dt enfermedad plvica inflamatoria y en un
metaanliss con 60.000 pacientes Farley concluy que en
pacientes no diabticas el riesgo es del 0,16%. Kimmerley com
par el riesgo en mujeres con diabetes y sin ella y encontr una
cifra similar a la hallada por Farley en ambos grupos de muje
res. Por ltimo, es importante sealar que Kjios hizo el segui
miento a 5 aos de 176 mujeres con diabetes que utilizaban
DIU y ninguna desarroll enfermedad plvica inflamatoria
A partir de estos estudios la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) incluye la diabetes dentro de la categora 1 (sin
restricciones en su uso) de criterio de elegibilidad del mtodo
En relacin con los anticonceptivos orales cabe sealar que
est contraindicada la utilizacin de compuestos con estrgenos
en mujeres con
Hipertnglcerdemia
Hipertensin moderada o severa
Antecedentes de enfermedad trornboernblica
Fumadoras
Diabetes con complicaciones vasculares
Respecto de los progestagenos es conveniente utilizar los de
menor actividad andrognica y glucoconicoidea
En un estudio realizado por Peterson en un seguimiento a
un ao de pacientes con diabetes tipo 1 que tomaban anticon
ceptivos orales con baja dosis de estrgenos combinados con
gestagenos de 3' generacin se lleg a la conclusin de que no
hubo mayor requerimiento de insulina y no se modificaron los
niveles de glucemia y se observ una leve mejora del HDL
colesterol
Se recomiendan los mtodos irreversibles, como la vasecto
ma y/o la ligadura tubaria en mujeres que han completado su
grupo familiar, o padezcan complicaciones vasculares como
neuropatfa o retinopata prolferativa, las cuales pueden avanzar
y producir insuficiencia renal o amaurosis
BIBLIOGRAFA
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 TRASTORNOS HEMATOLGICOS
DURANTE EL EMBARAZO
Lauro Fischmon y Gobrielo Flores

ANEMIA Y EMBARAZO
RESEA INTRODUCTORIA

La presencio de anemia durante el embarazo es una situacin relativamente frecuente y su causa ms comn es la
carencial. Cuando la anemia se presenta en etapas tempranas del embarazo puede asociarse a complicaciones feto
maternas. Conocer los cambios fisiolgicos, el requerimiento de nutrientes durante la gestacin y reconocer las pobla-
ciones de riesgo para desarrollar estas carencias permitir el correcto diagnstico y tratamiento de las anemias y faci-
litar las medidas de prevencin.

.1

Concurre al consultorio de Obstetricia de un hospital pblico una paciente de 25 aos cursando 15 semanas de
embarazo de su tercera gesta. Adjunta un estudio de laboratorio solicitado por el obstetra en la primera consul-
ta, que informa como datos relevantes: Hto. 28%, Hb. 8,7 g%, VCM 72 11, HCM 20 pg, RDW 17%.
Se le solicita a usted:
Definir anemia durante el embarazo y el impacto que pudiera tener en la embarazada y en el recin nacido.
- Indicar los estudios complementarios y el tratamiento correspondiente.

DEFINICIN naangotensinaaldosrerona por el incremento de los niveles de

Los niveles para definir anemia durante el embarazo, segn
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), son una Hb < 11
gldLy un hernatocrito (Hto.) < de 33%. Sin embargo, durante el
segundo trimestre una cifra de hasta 10,5 gldl puede conside
rarse normal
EPIDEMIOLOGA
La anemia durante el embarazo es relativamente frecuente
Segn la OMS la prevalencia en pases en vas de_ desarrollo
oscila entre un 35 y un 75% de las embarazadas, mientras que
en pases desarrollados sera de alrededor de un 18%. los datos
disponibles en la Argentina son escasos, pero se estima que la
prevalencia sera mayor del 30%
CAMBIOS FISIOLGICOS DURANTE EL EMBARAZO
Durante el embarazo se produce un aumento del volumen
sanguneo a expensas principalmente del volumen plasmtico
Esto alcanza su mxima expresin en el 2 trimestre y determi
na una hemodilucin fisiolgica. El estmulo del sistema reni
estrogenos produce retencin hdrica y de sodio, generando un
aumento en el volumen plasmtico de alrededor del 50% en
forma temprana (semanas 6 a 8). El incremento en los requeri
mientos de hierro que pasa en forma activa a travs de la pla
centa ocasiona la disminucin de los depsitos. Se produce un
aumento de la eritropoyetna y como consecuencia un incre
mento de la masa globular que comienza a partir de la sema
na 16 y es de aproximadamente un 25%
Las consecuencias son
Hipervolemia fisiolgica, que mejora el flujo uteroplacen
tario prt.eg contra p rdidas
. hemtic1s durante el parto
Anemia dilucional, que es mayor en el segundo trimestre
Estos cambios se normalizan en semana 4JIY del puerperio
ETIOLOGA
La deficiencia de hierro es la causa ms frecuente de anemia
en el embarazo y representa aproximadamente el 75% de los
casos. Otras causas incluyen la anemia megaloblstica, la ane
mia de trastornos crnicos, las anemias hemolticas y las herno
globnopauas
520 PARTE X
fo latos, por lo que es muy importante el aporte previo y duran
te todo el embarazo de una dosis de 5 rng/da de cido flico.
DIAGNSTICO DE LA ANEMIA EN EL
EMBARAZO
Enfoque diagnstico de la paciente anmica
durante el embarazo
El diagnstico de la causa de la anemia se basa en
Interrogatorio
Tipo de dieta. Consumo de alimentos ricos en hierro,
dietas vegetarianas
Valoracin de antecedentes de prdidas menstruales
Embarazos previos, nmero y frecuencia y si han sido
suplementadas
Prdidas patolgicas
Enfermedades concomitantes, parasitosis
Antecedentes personales o familiares de anemia
Signos y sntomas: palidez, taquicardia, glositis, astenia,
cefaleas
Estudios de laboratorio.
Estudios para diagnosticar y caracterizar
la anemia
Hemograma
Concentracin de hemoglobina (Hb)
Hematocrto
ndices hematimtricos
volumen corpuscular medio (VCM)
hemoglobina corpuscular media (HCM)
concentracin de Hb corpuscular
media (CHCM)
Reticulociros
Estudios para determinar la causa de la anemia
Eritrosedimentacin y protena C reactiva: para valorar
componente de trastorno crnico o inflamatorio
Pruebas que evalan el hierro
Parmetros que evalan el hierro funcional
Ferrema, TIBC, porcentaje de saturacin
Receptores solubles de transferrina (slo en situaciones
muy especiales)
Parmetros que evalan el hierro del compartimento de
depsito
Ferruna srica, medulograma (en situaciones especiales)
Dosaje de cido flico y vitamina 812
Electroforesis de hemoglobina (ante la sospecha de una
talasemia)
Se deben tener en cuenta para el diagnstico las
modificaciones en el perfil de hierro que se produ-
cen durante el embarazo.
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA EN EL
EMBARAZO
Adems del tratamiento especfico que deber realizarse
sobre la base del diagnstico etiolgico de la anemia, es impor
tante considerar la severidad de la anemia y el tiempo que sepa
ra el momento del diagnstico de la fecha de parto, a fin de esta
blecer una estrategia
Indicaciones de transfusin de glbulos rojos
desplasmatizados
La indicacin transfusiona! no debera basarse nicamente
en niveles de hemoglobina, sino que debe considerarse la tole
rancia a la anemia, el tiempo de instalacin de sta, la repercu
sin en el desarrollo fetal y el momento del parto. Cada indi
cacin debe ser cuidadosamente evaluada considerando tanto el
riesgo de la anemia como las complicaciones transfusionales. A
modo de gua algunos autores sugieren transfundir:
Pacientes con hemoglobina < de 6 g%, para evitar com
plicaciones fetomaternas que surjan de la hipoxia tisular.
Pacientes con hemoglobina < de 8 g% cuya causa no es
posible revertir rpidamente con el aporte de hematinicos
Anemia sintomtica
Algunas hemoglobinopatas congnitas requieren niveles
de hemoglobina > de 1 O g%
Tratamiento de la anemia ferropnica
Administracin de hierro
La va de eleccin es la va oral
Dosis: 120 mgidla de hierro elemental dividido en 2 tomas
diarias
Preparado de eleccin: sulfato ferroso
Para mejorar la biodisponibilidad es conveniente su admi
nistracin alejado de las comidas, ya que muchos alimen
tos disminuyen la absorcin al formar complejos poco
solubles
Tiempo de administracin: durante todo el embarazo y
luego hasta normalizar depsitos previendo futuros ernba
La va parenteral se utilizar en casos de intolerancia digesti
va al hierro oral severa, teniendo en cuenta que la eficacia en
dosis plenas es similar y el riesgo de sobrecarga y toxicidad es
mayor con esta va
 TRASTORNOS HEMATOLGICOS DURANTE EL EMBARAZO
Tratamiento de la anemia megaloblstica
Acmo FLICO
Se administran dosis de 15 mg/da por vfa oral
La va paremeral se considera para pacientes que no pue
den recibir la medicacin va oral
VITAMINA Bl2:
Vas de administracin: intramuscular
Esquema y dosis: se describen diferentes esquemas. Puede
administrarse cianocobalamina 1.000 g/cada 13 das, en
7 dosis, y luego una dosis por mes
MEDIDAS DE PREVENCIN DE LA ANEMIA EN
EL EMBARAZO
Las medidas de suplementacin farmacolgica durante el
embarazo se pueden realizar en forma rutinaria a todas las
embarazadas o en algunos casos se pueden individualizar,
teniendo en consideracin las caractersticas nutncionales y los
antecedentes de cada paciente.
Prevencin de la ferropenia
Hay diversas estrategias desde la salud pblica para prevenir
la deficiencia de hierro
Modificacin de la dieta por medio de la educacin ali
mentana
Fortificacin de algn alimento base
Suplementacin con compuestos medicamentosos del
mineral
Si bien todas las medidas son complementarias, la preven
cin recomendada es la suplernentacion medicamentosa con
hierro, debido a que el requerimiento tan alto de esta etapa no
puede cubrirse con la dieta habitual. ni aun cuando incluya ali
memos fortificados
521
Suplementacin de hierro
En el ao 1989 la OMS recomend suplemento universal
con hierro a todas las embarazadas. Las dosis de hierro elernen
tal recomendadas son las siguientes
60 mg/dta en poblaciones en las que la prevalencia de ane
mia en el embarazo es alta (> 30% de las embarazadas) a
partir de la segunda mitad del embarazo
120 mg/dfa en poblaciones de alto riesgo que inician la
suplementacin ms all de la segunda mitad del embara
zo
30 rng/da en poblaciones con baja prevalencia a partir de
la segunda mitad del embarazo.
Prevencin de la deficiencia de folatos
Etapa periconcepcional y primer trimestre
del embarazo
Objetivo: prevenir defectos en el cierre del tubo neural
Medidas
Suplementar a muieres en edad frtil (por lo menos 13
meses antes de la concepcin) y a embarazadas, con cido
Ilico 0,4 a 1 mg/da. Para pacientes de alto riesgo (DTN
en embarazo previo, antecedentes familiares, drogas arue
pilpucas, DBT tipo 1, deficiencias nut ricionales) 5
mg/da
Fortificacin de los alimentos
Segunda mitad del embarazo
Objetivo: prevenir la anemia megaloblstica
Medidas: suplemento con cido flico 15 mg!da.
522 PARTE X

TROMBOCITOPENIA Y EMBARAZO
RESEA INTRODUCTOR/A

El diagnstico y manejo de la trombocitopenia que aparece durante el embarazo no es fci( a causa de la gran
variedad de patologas que cursan con ella. Adems, estas entidades varan desde un proceso benigno como la trom
bocitapenia gestacional hasta procesos ms graves que cursan con una alta mortalidad. Antes de considerar las dife
rentes patologas, hay que tener en cuenta que, debido a una aceleracin de la destruccin plaquetaria, sus valores
tienden a descender alrededor de un 10% o medido que avanzo el embarazo. Dado que los riesgos de lo madre y
del neonoto varan enormemente de acuerdo con lo causo de lo trombocitopenio, es necesario un rpido diagnstico
etiolgico con el objetiva de optimizar el manejo teraputico

. . . ..
Paciente de 30 aos con antecedentes de prpura trombocitopnica inmune hace 2 aos requiri tratamiento
con corticosteroides. Logr normalizacin del recuento plaquetario y suspensin posterior del tratamiento.
Actualmente cursa embarazo de 12 semanas. Consulta por petequias en miembros inferiores y epistaxis. Se soli
cita laboratorio y se constata como dato relevante recuento de plaquetas de l 5.000/mm3.
Se le solicita a usted:
Definir causas de trombocitopenia durante el embarazo, las principales caractersticas de stas y el riesgo neo
natal.
Indicar los estudios complementarios y el tratamiento adecuado.

DEFINICIN nica inmune, es de exclusin y no se dispone de ninguna prue

La trombocitopenia se define por un recuento piaquetario
menor de 150.000/mm3. Sin embargo, por la disminucin en el
recuento plaquetario durante el embarazo algunos autores
sugieren una cifra de 120.000/mm3 como el lmite inferior nor
mal en las embarazadas
EPIDEMIOLOGA
Aproximadamente entre el 8 y el 10% de las embarazadas
presentan trornbocuopenia. Si bien se describen muchas causas,
tres de ellas son responsables de la gran mayora de los cuadros
La trombocitopenia gestacional es la ms frecuente; representa
alrededor del 75% de ellas
En segundo lugar, la plaquetopenia asociada a desrdenes
hipertensivos del embarazo (21 %), incluidos la preeclampsia y
el sndrome HELLP
Por ltimo, la trombocitopenia inmune representa el 4% de
los casos y es la causa ms frecuente de trombocitopenia en el
primer trimestre del embarazo
CAUSAS Y CONDUCTA TERAPUTICA
Trombocitopenia gestacional (TG)
Es la principal causa de trombocitopenia durante el
embarazo. Se presenta en el 5% de todas las gestantes y puede
reaparecer en subsiguientes gestaciones
La causa no es del todo conocida, pero parecera deberse a la
combinacin de la hernodlucn fisiolgica del embarazo, al
aumento en la activacin plaquetaria y a un mayor clearance de
stas. Su diagnstico, al igual que en la prpura trombocitop
ba que permita distinguir entre ambas
Cuadro clnico
Las principales caractersticas de la IG son
En la mayora la cifra de plaquetas se mantiene entre
110.000 a 150.000/ mm3 a lo largo de la gestacin. El
recuento plaquerario no suele ser inferior a 70.000/mm3
Suele aparecer durante el segundo o tercer trimestre del
embarazo
Las pacientes son habitualmente sanas, sm antecedentes
de trombocitopenia previa
Cifras inferiores a 70.000/mm3 deben hacer pensar en
otras causas, as como si la trombocitopenia apareciera
durante el primer trimestre de la gestacin
Habitualmente tras el parto la cifra de plaquetas se nor
maliza en 212 semanas
La TG es un proceso benigno y las mujeres que la presen
tan no tienen ni mayor riesgo de sangrado ni mayor ries
go de trombocitopenia neonatal.
Tratamiento
El manejo de una gestante sana con una cifra de plaquetas
mayor de 70.000/mm3, sin historia previa de trombocitopenia
debe limitarse al examen fsico general con medida de la presin
arterial (para diagnstico diferencial con trastornos hipertensi
vos del embarazo) y un examen del frotis de sangre perifrica
En el momento del pano, el manejo es similar al resto de las
embarazadas y despus siempre se aconseja documentar la
normalizacin de la cifra de plaquetas.
 TRASTORNOS HEMATOLGICOS DURANTE EL EMBARAZO
Prpura trombocitopnica idioptica
(inmunitaria) (PTI)
La PTI es la causa ms comn de trornbocitopenia en el pri
mer trimestre y acontece aproximadamente en uno de cada
1.000 embarazos, representando el 45% de todas las causas de
trornbocitopenia durante su transcurso. La fsopatologta se basa
en la destruccin plaquetaria por autoanticuerpos, los que pue
den atravesar la placenta provocando trornbocitopenia neonatal
Diagnstico de la PTI durante el embarazo
El diagnstico puede realizarse en pacientes con historia
previa de trombocitopenia y que en la gestacin actual se pre
sentan con una plaquetopenia moderada a severa, o en emba
razadas sin antecedentes previos, que presentan trornbocito
penia con recuentos menores de 100.000/mm3 en el primer tri
mestre.
El diagnstico de PTI se realiza sobre la base de los antece
dentes, el examen Isco, el laboratorio y los frotis de sangre
perifrica que no sugieran otras etiologas para la trombocito
penia. No existe un estudio de referencia (gold standard) que
permita establecer el diagnstico La puncin de mdula sea y
los anticuerpos antiplaquetarios son estudios complementarios
que pueden ayudar al diagnstico
Manejo de la PTI durante el embarazo
Requiere la intervencin de un equipo multidisciplinario
conformado por obstetra, hematlogo, anestesista y neonatlo
go. El tratamiento durante el embarazo se basa principalmente
en el riesgo de sangrado materno
Indicaciones de tratamiento
Durante el primero y segundo trimestre las indicaciones de
tratamiento son:
Paciente sintomtica (sangrado activo)
Recuento de plaquetas menor de 20.00030.000/mm3
En caso de procedimiento invasivo que requiera un mayor
recuento plaquetario
Las pacientes con ms de 20.00030.000 plaquetas/mm3 no
requieren tratamiento de rutina, slo monitorizacin
Durante el tercer trimestre:
Se harn controles ms frecuentes en funcin de la proximi
dad del parto
El objetivo del tratamiento ser
Para anestesia peridural: recuento de plaquetas mayor de
80.000/mm3
Para parto vaginal o cesrea: recuento de plaquetas mayor
de 50.000/mm3
523
Opciones teraputicas
Tratamiento de primera lnea
Glucocorticoides: pueden administrarse inicialmente y
luego ir disminuyendo progresivamente su dosis hasta lograr la
mnima dosis posible que permita mantener un recuento pla
quetario hemosttico.
Bajas dosis de corticosteroides y por periodos conos se con
sideran eficaces y seguras para la madre, aunque se debe consi
derar que pueden exacerbar la hipertensin, la hiperglucemia y
la osteoporosis, y adems favorecen la ganancia de peso y la psi
cosis.
Gammaglobulina IV (GGIV): si la terapia con corucosteroi
des es ineficaz, ocurren efectos adversos o se requiere un
aumento plaquetario ms rpido, se indicar la GGIV Su efecto
es transitoroy el recuento plaquetario retorna a los valores pre
vios al tratamiento en 2 a 4 semanas, por lo que podra reque
rirse repetir la administracin
AntiD IV: en pacientes no esplenectomizadas Rh (D) positi
vas, puede ser una opcin
Tratamiento de segunda lnea
Las pacientes que no responden al tratamiento de primera
lnea pueden ser pasibles de tratamiento inmunosupresor, o
puede considerarse la esplenectorna
Manejo del parto
No se encontr evidencia de que la cesrea sea ms segura
para el feto con trombocitopenia que el parto vaginal. Por lo
tanto, el tipo de parto en pacientes con PI! debe estar determi
nado por razones obsttricas.
Manejo del neonato de madre con PTI
Un 1025% de los recin nacidos de madres con PTI pre
sentan una cifra de plaquetas inferior a 50.000/mm3 y un 5%,
inferior a 20.000/mm3
A pesar de estos datos, la presencia de hemorragia imracra
neal es infrecuente (aproximadamente 1 %) y no estara relacio
nada con el mtodo usado para el nacimiento. Varios estudios
han intentado definir alguna caracterstica de las madres con
PI! que sea capaz de predecir la cifra de plaquetas del feto, pero
no se encontr ninguna relacin. Tampoco se ha observado que
los tratamientos administrados a la madre para aumentar la cifra
de sus plaquetas tengan incidencia alguna en la cifra de plaque
tas del feto. De hecho, el nico factor que puede predecir la
cifra de plaquetas en el neonato es la cifra de plaquetas al nacer
de un hermano previo
Preeclampsia y sndrome HELLP
Entre el 1550% de las pacientes con preeclampsia desarro
llan una trombocitopenia, cuya gravedad es proporcional a la
severidad de la preeclarnpsia, Ocasionalmente la trombocitope
nia puede ser la primera manifestacin de la preeclampsia, pre
cediendo a las otras manifestaciones de la enfermedad
524 PARTE X
El sndrome de HELLP (hemo\ysis, e\evated liver enzymes, low
platelets) es una variante de la preeclampsia. Los criterios diag
nsticos de este sndrome incluyen
a) anemia hemoltica microangioptica (AHMA);
b) concentraciones elevadas de aspanato transaminasa y ala
nino aminotransferasa y
e) trombocitopenia, que habitualmente es moderada, con
cifras de plaquetas raramente inferiores a 20.000/mm3
Los recin nacidos de madres con preeclampsia o con sn
drome de HELLP tambin pueden desarrollar una trombocito
penia que, si se presenta, siempre lo hace despus del naci
miento. la patogenia de esta trornbocitopenia neonatal no es
del todo conocida
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 ENFERMEDAD PULMONAR V CARDIOVASCULAR.
HIPERTENSIN CRNICA
Eduardo J. Corso

ENFERMEDAD PULMONAR V EMBARAZO

RESEA INTRODUCTORIA

Ciertos sntomas y signos de las enfermedades broncopulmonares de la mujer embarazada como la disnea y la
hiperventilacin pueden tomarse errneamente como propios del perodo gestacional normal. El asma exacerbada
puede aumentar la morbimortalidad maternofetal y su tratamiento sigue los lineamientos habituales. Las neumonas
no difieren en su etiologa ni en su signosintomatologa de las del perodo no gestaciona( aunque los recursos tera
puticos exigen algunas restricciones

. . ..
Paciente de 30 aos, cursando semana 35 de embarazo, consulta en la Guardia por tos y disnea grado IIHV de
12 horas de evolucin, con dos episodios semejantes que le precedieron el ltimo mes. Presenta sibilancias
diseminadas en ambos campos pulmonares y estertores de burbuja gruesos. En el rea de la base se detecta
soplo sistlico eyectivo prolongado, con irradiacin a cuello.
Mencione:
El o los diagnsticos presuntivos.
La medicacin adecuada, en la Guardia.
Los estudios complementarios que correspondiesen.
El tratamiento de mantenimiento para indicar.

ASMA BRONQUIAL Evolucin y clnica

Definicin
Es un trastorno inflamatorio crnico de las vas areas, aso
ciado a hiperrespuesta bronquial con episodios de sibilancias,
disnea, opresin torcica, tos y que se vincula a una obstruccin
variable del flujo areo, reversible espontneamente o con ira
Epidemiologa
Efectos del embarazo sobre el asma: suele empeorar entre
las semanas 29 y 36, pero se evidencia alivio en las ltimas cua
tro semanas del embarazo
Efectos del asma sobre el embarazo: la prematuridad y el
bajo peso al nacer han disminuido su incidencia, con el control
y correccin de la hipoxemia
Preparto, parto y posparto: por la mejora del asma duran
te las ltimas cuatro semanas es ms simple el tratamiento en
el prepano y pano

Se considera que el 1 al 4% de las mujeres embarazadas la Diagnstico

padecen
El volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEVl)
Etiologa es la mejor medida para evaluarla
La espirometrta con broncodilatadores muestra reversibili
Hay clara evidencia de factores genticos, ambientales, dad de la afeccin
ingestin de sustancias extraas al organismo (frmacos, polen),
etctera
526 PARTE X
Tratamiento
Tratamiento no farmacolgico: disminuir la exposicin a factores
desencadenantes ambientales
Tratamiento farmacolgico (no difiere del aplicado fuera de la ges
tacin).
Asma leve intermitente: agonistas beta 2 por va inhalatoria segn
necesidad
Asma leve persistente: igual al anterior ms budesonide inhalatorio.
Asma moderada persistente: agonistas beta 2 ms beclometasona o
budesonide, eventualmente adicionar salmeterol por va inhala
Asma severa persistente: todos los recursos mencionados por va
inhalatoria con el agregado de corticosteroides por va bucal en
dosis diarias o en das alternos
El patropiurn se utiliza ante intolerancia a los agonistas beta 2
o como coadyuvante.
Tratamiento del asma agudo
Monitorizar la frecuencia cardiaca fetal durante el ataque de
asma. Agonistas beta 2: hasta 6 a 8 inhalaciones cada 20 minu
tos, durante 1 hora. lntemar ame el fracaso de las medidas ante
riores, con el aporte de oxgeno suplementario.
Metilprednisolona endovenosa (preeclampsia, teratogenia)
en las pacientes que no responden a agonistas beta 2
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Epidemiologa
Se presenta preferentemente en los dos ltimos trimestres de
la gestacin. La incidencia oscila entre el 0,04% y el 0,2% de los
partos, igual a la poblacin general
Definicin
Es la infeccin parenquimatosa producida por agentes de
adquisicin extrahospitalaria
Etiologa
El Streptococcus pneumoniae es uno de los agentes ms comu
nes, aunque todos los patgenos de las neumonas de hospeda
dor inmunocompeteme pueden generarlas
Evolucin y clnica
Neumona tpica: la clnica no difiere de la de una paciente
fuera del embarazo
Neumona atpica: el cuadro es ms larvado, fiebre menos ele
vada, tos no productiva, cefaleas, El patrn radiolgi
co se identifica con el infiltrado
Efecto sobre el feto: menor peso al nacer y trabajo de parto
prematuro
Diagnstico
El examen fsico puede detectar la condensacin, asociada o
no a sndrome pleural. La confirmacin requiere el hallazgo del
germen o el resultado positivo de una prueba serologca. Los
hemocultivos son muy especficos pero poco sensibles. La tc
nica de amplificacin del DNA mediante la reaccin de la poli
merasa (PCR) es de alta especificidad en la deteccin de
Mycoplasma, Chlamydia y Legionella
La radiografa (Rx) de trax (contraponer riesgo de la radia
cin) evidencia el infiltrado alveolar y el broncograma areo
La ecografa pleural es valiosa y ms an cuando la neumona
se asocia a derrame
Tratamiento
Paciente ambulatoria: amoxicilina o macrlido (claritromici
na).
Paciente hospitalizada no severa (que acepte la va bucal):
amoxicilina ms macrlido.
Paciente
TUBERCULOSIS PULMONAR Y EMBARAZO
Epidemiologa
La Argentina es un pas de mediana incidencia de tubercu
losis (TBC). La Organizacin Mundial de la Salud ( OMS) infor
ma que, de los aproximadamente 9 millones de casos en el
mundo, el 80% se concentra en 22 pases. La incidencia de la
enfermedad se ha magnificado por la ocurrencia simultnea del
HIV
Definicin
Infeccin pulmonar producida por el Mycobactetiu.m tubercu
losis.
Etiologa
El agente fue descubierto por Roben Koch en 1882
Evolucin y clnica
Propios del compromiso pulmonar: tos, expectoracin, hernop
Diagnstico
Se debe identificar el bacilo cidoalcohol resistente en la
secrecin respiratoria u otros lquidos, aunque el diagnstico de
certeza requiere el cultivo del agente
Resultados negativos no lo descartan. La tincin de Ziehl
Neelsen no permite discriminar el M. tuberculosis de otras mico
bacterias
El cultivo de esputo es ms sensible, permite esa distincin y
 ENFERMEDAD PULMONAR Y CARDIOVASCULAR. HIPERTENSIN CRNICA 527

Semiologa del lquido pleural: la ecografa es valiosa en el Tratamiento

estudio del derrame, sea ste de origen tuberculoso o no. Los
derrames mnimos, libres, subpulmonares o suspendidos, se
detectan con facilidad. La puncin pleural confirma el exudado,
con alto contenido lnfocuario
La adenosina desaminasa (ADA) por encima de 45 U/ml es
especfico. La biopsia pleural evidencia los granulomas
Debe iniciarse tan pronto como se sospeche la entidad
Tratamiento inicial: isoniazida, rifampicina y etambutol, en
forma diaria durante 2 meses, seguidos de isoniazida y rifamp
cina diariamente dos veces a la semana durante 7 meses ms. Se
recurre a suplementos de piridoxina (vitamina 86)
No deben administrarse estreptomicina ni pirazinamida, por
los efectos nocivos en el feto. No debe emplearse kanarnicina,
amikacina, capreomicina ni luoroquinolona

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Y EMBARAZO

RESEA INTRODUCTORIA

La primera causa de morbimortalidad materna no obsttrica contina siendo la enfermedad cardaca. La incidencia
en pases desarrollados es del I al 4% y trepa al 47% en los subdesarrollados. La valvulopata reumtica se
encuentra en retroceso en los pases centrales; las cardiopatas congnitas son las ms frecuentes en presentarse en
la edad de procrear. El embarazo a mayor edad permite que camorbilidades tales coma hipertensin, diabetes y disli
pidemias generen enfermedad en esta etapa.

ENFERMEDAD VALVULAR Etiologa

El prolapso de vlvula mitral es protagonista de enfermedad val
vular, en el periodo gestacional. La estenosis mitral es la lesin val
vular de origen reumtico ms comn en el embarazo, seguida por
la insuficiencia mitral,
Las valvulopalas maternas
fetal son
Estenosis artica severa con sntomas o sin ellos.
Estenosis mitral sintomtica (NHYA clase 11 a IV)
Insuficiencia artica o mitral con NYHA clase III o IV
Enfennedad valvular mitral o artica con severa disfuncin ven
tricular izquierda (FE menor de 40%) o hipertensin pulmonar (pul
monar mayor del 75% de la sistmica)
Sndrome de Marfan con insuficiencia artica o sin ella
Vlvula mecnica protsica que requiera anticoagulacin
La ms comn en el embarazo es la estenosis aortica cong
nita. La bicspide artica es progresivamente estenosante. La de
origen reumtico suele asociarse a lesin mitral
Evolucin y clnica
Los mecanismos de adaptacin en el VI y en el lecho tisular
permiten una buena tolerancia por perodos prolongados. La
presencia de angina de pecho, sncope y disnea indican estados
evolutivos avanzados. Efectos de la valvulopata sobre la madre: la
forma severa se asocia con edema agudo de pulmn y arritmias
Efectos de la valvulopata materna sobre el feto: parto prematuro
(8%), restriccin del crecimiento intrauterino (2%) y sndrome
de dificultad respiratoria neonatal (6%).

Estenosis artica Diagnstico

El pulso arterial poco amplio, el choque de la punta sosteni
do y el soplo sistlico eyectivo inician la sospecha El eco
Definicin
Doppler es el estudio de eleccin en el diagnstico.
Se establece un aumento de impedancia en sstole, entre el ven
trculo izquierdo (VI) y la raz artica Tratamiento
Epidemiologa Antes de iniciar el embarazo: las pacientes asintomticas, con
prueba ergomtrica de 7 METS sin angor ni depresin del ST, o
A la edad de procrear la estenosis artica severa es una enfer con un rea de la vlvula de 1 cm2 o ms, tolerarn el embara
medad poco frecuente. zo. En caso contrario debe considerarse la ciruga antes de ste.
528 PARTE X
Luego de iniciado el embarazo: ante aumento del gradiente en
el ecoDoppler o la aparicin de sntomas se proceder a la
internacin. Administrar betabloqueantes, para evitar la taqui
cardia y mejorar los tiempos diastlicos. Continuar hasta que el
feto sea viable para efectuar el pano por cesrea.
Si no hay mejora programar: valvuloplastia artica. No efec
tuarla en el primer trimestre, el cuarto mes es el ms aconseja
ble. El reemplazo valvular artico se pospone para cuando el
feto sea viable y se pueda efectuar la cesrea previa
Insuficiencia artica
Defincin
Representa una incompetencia de la vlvula para establecer
en distole una separacin entre la raiz artica y la cavidad ven
tricular
Epidemiologa
La prevalencia varia con la edad, pero es poco frecuente
ames de los 45 aos
Etiologa
La enfermedad valvular reumtica es la ms frecuente en los
pases en va de desarrollo
Evolucin y clnica
El ventrculo izquierdo se dilata permitiendo mayores reflu
jos con poco aumento de la presin intravemricular. Hay vaso
dilatacin perifrica, lo que facilita una mejor perfusin tisular.
La insuficiencia artica es bien tolerada durante la gestacin.
Los sntomas de fallo de bomba indican gravedad
Diagnstico
El ecocardograrna Doppler color es el estudio de eleccin
Tratamiento
En presencia de sntomas se emplean diurticos y vasodila
tadores (se excluyen los inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina (IECA)). La paciente con fallo de bomba reque
rir monitorizacin hernodinrnca durante el trabajo de parto.
Se ofrecer salida quirrgica a la paciente con grado lllIV de la
New York Heart Association (NYHA)
Estenosis mitral
Definicin
Hay un obstculo en distole en el tracto de entrada del ven
triculo izquierdo
Epidemiologa
En la Argentina an es una enfermedad relativamente fre
Etiologa
La estenosis reumtica es la valvulopatfa adquirida ms fre
cuente de la embarazada. La fase aguda ocurre entre los 6 y los
15 aos de edad y requiere un periodo de 10 a 20 aos para
comprometer la vlvula y el aparato subvalvular
Evolucin y clnica
Hay fibrilacin auricular temprana. El aumento de la presin
auricular incrementa la del capilar pulmonar y se exacerba en el
segundo y tercer trimestre. En la paciente con superficie valvu
lar menor de 1,5 cm2 hay mayor riesgo de arritmias, edema de
pulmn y restriccin del crecimiento intrauterino. Se deber
hacer un seguimiento estricto en la estenosis mitral severa, con
ecoDoppler al tercer y quinto mes y luego mensualmente
Efectos sobre el feto: se correlaciona gravedad de la estenosis
con menor peso
Diagnstico
El ecoDoppler cardiaco es el mejor recurso diagnstico en
la estenosis mitral
Tratamiento
En hipertensin capilar (disnea): betabloqueantes y diurti
cos de asa. En grado funcional 111IV, sin respuesta al trata
miento anterior: valvuloplastia mitral percutnea con baln
(nivel de evidencia lC). Fibrilacin auricular aguda: cardiover
sin elctrica (nivel de evidencia 18). Fibrilacin auricular
aguda o crnica: amicoagulacin (nivel 1 A).
La paciente con forma severa sintomtica no tolerar el
embarazo, por lo que se indica valvulotoma con baln, antes de
iniciarlo. La ciruga materna expone a un 2030% de mortali
dad fetal.
Insuficiencia mitral
Definicin
Incompetencia de la vlvula o del aparato subvalvular para
establecer en sstole una separacin completa entre la cavidad
ventricular y la aurcula izquierda.
Epidemiologa
La prevalencia de las de origen reumtico se halla en des
censo, pero ocurre lo inverso con las formas mixomatosas o las
secundarias a endocarditis y a cardiopata isqurnica
Etiologa
En la edad de la gestacin la causa ms comn es el prolap
so de la vlvula mitral
Evolucin y clnica
Es preciso diferenciar las crnicas con adecuados mecanis
mos de adaptacin, de las agudas en las que existe mayor nto
 ENFERMEDAD PULMONAR Y CARDIOVASCULAR. HIPERTENSIN CRNICA
lerancia y ms morbimortalidad la insuficiencia mitral se tole
ra bien durante la gestacin por la vasodilatacin perifrica y la
taquicardia
Diagnstico
El ecoDoppler es el procedimiento de eleccin para el diag
nstico y seguimiento
Tratamiento
En las pacientes sintomticas se recurrir a los diurticos, los
calcioantagonistas (dhidropiridnicos) y los nitratos. Los IECA
estn contraindicados. En las pacientes refractarias se recurrir
a la valvuloplaslia, posponindose la ciruga para despus del
parto
Estenosis pulmonar
un aumento de la impedancia a la eyeccon
derecha en sstole, en el plano valvular. La causa
ms comn es de origen congnito. Es una valvulopata bien
tolerada. En gradientes trasvalvulares superiores a 50 mm Hg es
la valvulotoma percurnea con baln previa a la
Enfermedad valvular tricuspdea
Puede ser congnita (anomala de Ebstein, atresia tricusp
dea) o adquirida (sndrome carcinoide. endocarditis infecciosa,
dilatacin del anillo, etc.). El diagnstico y la conducta tera
putica variar con la entidad que la genera. La insuficiencia tri
cuspdea es ms comn que la estenosis. El empleo de diuru
cos debe hacerse con precaucin por el riesgo de la hipoperfu
sin placentaria
Hipertensin pulmonar y embarazo
Es el aumento de la presin auricular media en reposo de la
arteria pulmonar por encima de 25 mm Hg. La hipertensin
pulmonar primaria es ms frecuente en mujeres. La secundaria
puede corresponder a enfermedades pulmonares, insuficiencia
cardaca izquierda, cortocircuitos izquierda derecha, etc. Se
contraindica el embarazo en la hipertensin pulmonar severa y
en el sndrome de Eisenmenger
Cardiopata isqumico. Infarto agudo de
miocardio
Definicin
Incluye entidades en las que se evidencia un desequilibrio
entre apone y consumo de oxgeno en el miocardio, depen
diente del estado vascular coronario
529
Epidemiologa
La incidencia de enfermedad coronaria en el embarazo es de
6,2 por 100.000 gestantes
Etiologa
Los principales factores de riesgo incluyen hipertensin, dis
lipemia, tabaco, etctera
Evolucin y clnico
Pueden reconocerse los mismos cuadros de la no gestante
angina estable, angina de reciente comienzo, angina progresiva,
angina de Prinzmetal, infarto Q e infarto no Q
Diagnstico
El diagnstico de IAM asienta en los sntomas, el ECG y la
curva enzimtica
Los estudios de perfusin miocrdica con talio 201 o tecne
cio 99 exponen al feto a radiaciones. La coronariografia se reser
var para los casos en que resulte inminente la ejecucin de
angioplastia o ciruga de revascularizacin urgente
Tratamiento
El de eleccin en el IAM agudo es la angioplastia primaria
Los Iibrinolncos. indicados en el infarto Q (con sobreelevacin
del ST), no generan teratogenia pero existe riesgo de hemorra
gia materna y fetal. Los nitritos son seguros siempre que se evite
la hipotensin. La heparina no atraviesa la placenta, ni aumen
ta la morbilidad fetal, pero se prefiere la de bajo peso molecu
lar. En la angina progresiva y en el infarto no Q ocupa un lugar
de eleccin. Los IECA se contraindican por hipotensin e insu
ficiencia renal
El parto debera posponerse, si fuera posible, 2 a 3 semanas
despus de un lAM. La forma de culminar el embarazo debe
consensuarse entre el obstetra, el cardilogo y el anestesista. El
parto por va vaginal bajo analgesia epidural continua resulta de
eleccin siempre que no exista contraindicacin obsttrica
Arritmias y embarazo
Definin
Es la prdida fugaz o sostenida del ritmo sinusal
Epidemiologa
El embarazo se asocia a un aumento de la incidencia de arnt
mias, con una prevalencia del 0,5% y el 4%. Son una de las
causas ms frecuentes de consulta ambulatoria
Etologo
530 PARTE X
Evolun y clnica
El espectro clnico es amplio, desde aquellas asintomticas a
las potencialmeme letales. Las malignas en un embarazo normal
son infrecuentes y la mayora de las quejas responden a arrit
mias benignas. En pacientes con cardiopata orgnica la sobre
carga hemodinmica puede desencadenarlas y comprometer la
supervivencia del feto
Diagnstico
Asienta en el examen serniolgico, el ECG y el Holter de 24
horas
Tratamiento
En las extraststoles deben suspenderse estimulantes como
caf y tabaco. Las ventriculares pueden requerir betabloquean
tes. Debe evitarse la amiodarona
En la taquicardia paroxstica supraventricular primero se
recurrir a la estimulacin vaga! y, si fracasara, a la cardioversin
qumica o elctrica
En la fibrilacin auricular el tratamiento no difiere del de
fuera de la gestacin (digoxina, betabloqueantes, calcioantago
nistas), mientras que la anticoagulacin merece un enfoque
especial. El atenolol tiene riesgo sobre el feto y pasa a la leche
materna. Con los bloqueantes clcicos hay poca experiencia. Se
prefiere la cardioversin en paciemes con inestabilidad hemo
dinmica (nivel de evidencia C)
Miocardiopatas. Miocardiopata periparto
La mujer al embarazarse puede presentar disfuncin ventr
cular previa por: miocardiopana por infeccin viral, infeccin
por HlV, cardiomiopata inducida por drogas (p. ej., doxorrubi
cina.) y miocardopata hipertrfica. La miocardiopata peri
parto no es una patologa frecuente pero genera una alta mor
talidad materna
Definicin
Se reconoce a la miocardiopata periparto como aquella en
la que la disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo (VI) se
instala en el ltimo mes del embarazo o hasta los primeros
cinco meses posteriores al parto, en mujeres sin antecedentes de
enfermedad cardiaca
Epidemiologa
Existe una incidencia subestimada probablemente por
subregstros, desde 1 cada 299 nacidos vivos en Hait a 1 cada
4.000 nacidos vivos en los Estados Unidos. La tasa de mortali
dad por la enfermedad ha disminuido de 405 en 1971 a 915%
en 2005. Es ms frecuente en multparas que en prmgestas y
la edad promedio es 30 aos
Etiologa y fsiopatologa
La causa de miocardiopala peripano permanece desconoci
da, pero se enuncian diversas teoras que intentan explicar su
gnesis. La mayor parte de las cardiopatas de las embarazadas
se evidencian en el segundo trimestre de la gestacin coinci
diendo con el periodo de mxima sobrecarga hemodinmica
Por el contrario la miocardiopala peripano hace su inicio luego
del parto, cuando la mencionada sobrecarga desaparece
Clnica y evolucin
Los sntomas y signos son los de la insuficiencia cardaca.
Diagnstico
Se basa en la sospecha de la enfermedad y en la confirma
cin ecogrfica
Tratamiento
Dieta hiposdica menor de 4 g por da. Actividad diaria con
trolada
Preparto: amlodipina, hidralazinanitratos, digoxina, diur
ticos, alfabloqueantes
Pospano: lECA, bloqueadores de los receptores, digoxina,
diurticos, betabloqueantes en bajas dosis, alfabloqueantes. La
teraputica parenteral se reserva para los pacientes sin respues
ta a la anterior y con sinromatologfa grave e incluye dobutami
na, dopamina, nitroprusiato. El trasplante cardaco es una
opcin para pacientes con miocardiopatia peripano grave que
no responden al tratamiento convencional
Trasplante cardaco
Se han comunicado trasplantes exitosos en mujeres embara
zadas. El empleo de ciclosporina y antihipertensivos requiere la
intervencin de especialistas
BIBLIOGRAFA
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 OBSTETRICIA Y SALUD MENTAL.
ADICCIONES DURANTE EL EMBARAZO
Alicia l. Figueroo

RESEA INTRODUCTORIA

Las patologas psiquitricas y las conductas adictivas deon huella en forma significativa en el curso de un embarazo
y pueden ser determinantes de morbimortalidad maternoinfantil.
La anamnesis detallada y ejercer fluida relacin con la embarazada y su familia o acompaantes son fundamen
tales para la pesquisa, el diagnstico y el manejo de estas situaciones, lo que mejora as la calidad de la atencin
obsttrica.

. . .. :

Se presenta a su primera consulta obsttrica una mujer de 22 aos cursando una amenorrea de 25 semanas.
Refiere que inicia el control recin ahora ya que sus menstruaciones no son regulares y pens que no estaba
embarazada hasta que su pareja not el aumento del tamao de su abdomen. Niega antecedentes clnicos de
importancia y manifiesta que ste es su primer embarazo. El examen obsttrico es normal. La paciente evita
mirarlo a los ojos, responde a sus preguntas con frases cortas o monoslabos. Se le solicita a usted:
Enumere los elementos se destacan de la entrevista descrita.
Enumere las posibles situaciones clnicas que pudieran manifestarse de esta manera.

DEFINICIN histrica, ya que a medida que aumente el uso de sustancias en

Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) se define la
salud mental como un estado de bienestar en el cual el individuo
es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las ten
siones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y
fructfera y es capaz de hacer una contribucin a su comunidad
Se incluyen dentro de las alteraciones de la salud mental todas
las instancias listadas en la clasificacin DSM IV (Manual
Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, publicado
por la American Psychiatric Assocation); las ms representati
vas son las psicosis, la depresin mayor, las adicciones a diver
sas sustancias, la violencia intrafamiliar o social, el retraso inte
lectual y los trastornos de la personalidad, adems de las neu
rosis Iobicas u obsesivas que resulten invalidantes o deterioren
la calidad de vida de los pacientes
EPIDEMIOLOGA
La incidencia de los trastornos mentales durante el embara
zo es similar a la observada en la poblacin general segn gru
pos de edad y gnero y vara segn cada patologa. La inciden
cia de conductas adictivas es difcil de valorar y vara segn la
zona geogrfica, el tamao de la poblacin local y la evolucin
la poblacin general tambin lo har en las embarazadas
TRASTORNOS MENTALES
Diversas situaciones pueden presentarse durante el segui
miento obsttrico en relacin con los trastornos mentales
Paciente con diagnstico previo de un trastorno mental,
actualmente en adecuado tratamiento o seguimiento por
el/los especialista/s
Paciente con diagnstico previo de un trastorno mental
que ha abandonado el tratamiento o que lo sigue en forma
inadecuada
Paciente sin diagnstico previo, pero actualmente funcio
nal y colaboradora (comprende y colabora en los procedi
mientos diagnsticos y/o teraputicos, acepta efectuar
interconsultas, etc.)
Paciente sin patologa previa que debuta durante el puer
perio presentando un cuadro de depresin posparto o psi
cosis puerperal
Paciente con patologa previa que atraves su embarazo
compensada y luego presenta un brote durante el puer
peno
532 PARTE X
Paciente con tratamiento o sin l, actualmente descom
pensada (presenta cuadro delirante, catatonia, intento de
suicidio, etc.)
El proceder del mdico obstetra ser diferente en cada caso,
procurando siempre llegar a la primera situacin descrita (ms
favorable y de mejor pronstico) a travs de diversas interven
ciones interdisciplinarias
Abordaje
Resulta importante jerarquizar los sntomas de la paciente y
valorar los riesgos potenciales a los que se hayan expuestos
tanto la madre como el feto.
La responsabilidad profesional ser an mayor si, por la pre
sencia de un trastorno psiquitrico, la mujer no puede ser con
siderada legalmente responsable. En esta situacin, el mdico
debe intervenir como curador inicial de ambos y efectuar todas
las acciones que logren preservar la vida y la salud de la madre
y el nio por nacer hasta tanto se determine un curador legal
transitorio (juzgado, defensora, etc.) o definitivo (curador o
tutor legal).
Desde esta perspectiva se listan a continuacin algunos cri
terios orientadores en orden de relevancia
Determine si existe riesgo de vida para la madre o el feto
Si considera que lo hay, interne a la paciente y d parte a
los servicios o instiluciones legales de primera instancia de
inmediato
Instituya todas las medidas necesarias para lograr un diag
nstico preciso (clasificacin DMS IV). No subestime sus
sospechas y recuerde que usted es responsable tanto por
lo efectuado como por lo omitido. El diagnstico debe ser
refrendado por un mdico psiquiatra, quien es el que
puede decidir la internacin en una institucin o bien
dejar a la paciente al cuidado de su familia
Abstngase de indicar a una paciente psiquitrica en trata
miento que abandone la medicacin, aunque sta pueda
necesitar un cambio o ajuste. Arbitre los medios para rea
lizar la interconsulta con el especialista a la mayor breve
dad posible para que se efecte la adecuacin del trata
miento al embarazo.
Instruya a la paciente y su familia que no debe suspender
o modificar el tratamiento indicado por el especialista sin
consultar al profesional
Construya una buena relacin mdico paciente incenti
vando las consultas, las pautas adecuadas de alimentacin
y cuidados de la salud, la confianza y las pautas de alarma
Determine el riesgo de que cualquier medicacin recibida
haya producido una malformacin fetal o pueda sealar la
necesidad de un manejo especial del producto durante el
trabajo de parto o el puerperio inmediato. Agote las ins
tancias de diagnstico prenatal (estudio de la translucen
cia nuca\ [NT plus] ecografa fetal) oportunamente
Construya redes de contencin alrededor de la paciente y
su familia enlazndolas con el servicio social de la institu
cin o comunidad, el servicio de salud mental, las institu
ciones legales que pudieran ser necesarias (p. ej., si el
recin nacido va a requerir un tutor legal).
Establezca un plan para el manejo del parto y la interna
cin durante el puerperio (prevea si la madre va a poder
cuidar del recin nacido durante el parto Jo cesrea], o
despus de l).
Introduzca la planificacin familiar dentro del control obs
ttrico oportunamente antes del parto o cesrea. Si ofrece
la ligadura tubara, conozca el marco legal vigente y ase
grese de que la paciente est en condiciones de otorgar
su consentimiento y, en caso negativo, verifique quin
debe darlo
Control obsttrico y riesgos adicionales
El control obsttrico de una embrazada con algn trastorno
mental puede no diferir del habitual, si la paciente est com
pensada y existen una fluida relacin mdicopaciente y un
equipo interdisciplinano que trabaja eh forma coordinada y
comunicativa. Como se mencion con anterioridad, la pesquisa
de malformaciones fetales en pacientes con tratamiento farma
colgico resulta indispensable, as como una preparacin y
acompaamiento para el parto o cesrea.
Sin embargo, existen riesgos especficos en estas pacientes,
que deben ser valorados en cada consulta y que pueden deter
minar la necesidad de intervenciones especficas, aumento de la
frecuencia de las visitas e incluso una internacin obsttrica
(pacientes compensadas, pero que no pueden cumplir un deter
minado tratamiento) o psiquitrica (brotes, depresin grave con
riesgo de suicidio, etc.)
A continuacin se enumeran algunas de estas circunstancias
especiales
El aporte nutricional puede comprometerse por prdida
de apetito y desgano o por conductas desaprensivas.
La embarazada puede perder el inters por los cuidados
prenatales
Aumento del riesgo de abuso de drogas ilcitas, alcohol y
tabaco
La depresin se asocia con mayor incidencia de partos
prematuros y bajo peso al nacer y trastorno bipolar con
aumento de la incidencia de panos prematuros
En pacientes con depresin mayor existe riesgo de suici
dio (no es ms elevado que en las mujeres no embaraza
das)
Puede verse afectado el establecimiento del vnculo
madrehijo, con importantes consecuencias en el desarro
llo psicoftsico del nio
En pacientes con trastorno bipolar y otras psicosis est
aumentado el riesgo de contraer enfermedades de trans
misin sexual (incluyendo HIV) por conductas sexuales
sin autocuidado.
Existe mayor exposicin a situaciones de violencia fsica
potencial
Existe mayor predisposicin a padecer situaciones estre
como prdida del empleo, la casa o el soporte
Existe mayor riesgo de hospitalizaciones prolongadas.
En pacientes con depresin mayor se encuentra mere
memado el riesgo de depresin puerperal.
En pacientes con trastorno bipolar existe mayor riesgo de
psicosis puerperal
 OBSTETRICIA Y SALUD MENTAL. ADICCIONES DURANTE EL EMBARAZO
Va del parto
Los trastornos mentales no implican indicacin de una vta del
parto especfica y cada caso debe evaluarse en particular tenien
do en cuenta el diagnstico, el estado actual de la paciente y la
opinin del mdico psiquiatra y del equipo pscoteraputico
involucrado en la atencin interdisciplnaria de estas pacientes.
Si la paciente se halla compensada, comprende y desea un
pano normal, ste puede ser ofrecido. En otras circunstancias
puede hacerse necesaria incluso la anestesia general si la pacien
te se encuentra en un brote y no puede ser controlada adecua
damente durante el nacimiento, el que ser entonces un parto
sea instrumental o quirrgico. La preparacin psicofsica duran
te el control obsttrico, la contencin de un equipo interdisci
plinario y del equipo que acompae a la embarazada durante su
trabajo de parto sern determinantes para lograr una buena cali
dad de atencin obsttrica
Tratamiento
El tratamiento incluir psicoterapia y la medicacin especfi
ca indicada por el especialista. Las drogas pueden tener dife
rentes efectos sobre el producto de la gestacin, a saber:
Efecto "todo o nada": se verifica durante las primeras
dos semanas de gestacin. Las clulas embrionarias son
multipotenciales, es decir que si la droga afecta slo a
alguna de ellas, las otras clulas la reemplazarn; si se afec
tan todas se producir la muerte del embrin ames de la
nidacin
Teratogenia: es el riesgo de provocar malformaciones
morfolgicas macroscpicas en el feto por la exposicin a
un frmaco en el perfodo de organognesis (semanas 3 a
12 de gestacin). Recuerde que en la poblacin general ya
existe riesgo de malformaciones fetales no asociadas a
estos frmacos, cuya frecuencia es del 3%.
Terntogenia conductual: se refiere a las alteraciones fun
cionales, bioqumicas o histolgicas que acontecen luego
del periodo de organognesis, durante el segundo y tercer
trimestres, que no se acompaan de alteraciones morfol
gicas macroscpicas y que pueden ocasionar alteraciones
conductuales a largo plazo
Complicaciones perinatales: son los efectos directos o
indirectos que puede presentar el neonato ocasionados
por el uso de una droga en el tercer trimestre (reacciones
adversas, sndromes de abstinencia neonatal)
Debido a que ninguna droga est libre de efectos adversos
y secundarios sobre la madre y el feto, la eleccin tera
puuca plantea una minuciosa valoracin del equilibrio
riesgo/beneficio por parte del mdico psiquiatra. En el
cuadro 681 se describen las principales drogas y sus efec
tos potenciales sobre el feto y el recin nacido
Depresin puerperal
La depresin puerperal comparte las mismas caractersticas
clnicas que un episodio de depresin mayor, pero se inicia en
las primeras 4 semanas posteriores al parto. Los sntomas ms
relevantes son la ansiedad y los pensamientos obsesivos. Su pre
valencia es del 10 al 22%
533
Los factores de riesgo de depresin puerperal son
Antecedente personal o familiar de depresin mayor
Antecedente de depresin puerperal.
Presencia de sntomas depresivos durante el embarazo
Medio sociofamiliar conflictivo
Embarazo no deseado
Breve intervalo entre embarazos
Eventos de vida negativos recientes
Caractersticas del recin nacido: irritabilidad marcada,
llanto frecuente, complicaciones mdicas frecuentes
El tratamiento de la depresin puerperal debe realizarse sin
demoras, una vez efectuado el diagnstico, y habitualmente
implica la terapia pscofarmacologca. La depresin durante el
puerperio produce notables dficits en el normal establecimien
to del vnculo madrehijo, con el importante perjuicio a largo
plazo que esto puede generar.
Lactancia materna
La lactancia materna resulta de gran importancia para la
salud del recin nacido y el establecimiento de la relacin
madrehijo. Por ello, a pesar de que todas las drogas antidepre
sivas y antipsicticas pasan a la leche y atraviesan la barrera
hernatoencefalica del recin nacido, debe permitirse la alimen
tacin con pecho y adaptar el tratamiento de la paciente utili
zando los frmacos mejor tolerados por el lactante, siempre que
resulte posible. Esta situacin ser manejada en forma conjunta
por el mdico pediatra junto con el especialista en psiquiatra
ADICCIONES
Las conductas adictivas derivan siempre en deterioro de la
calidad de vida del sujeto al limitarle su libertad, condicionar
conductas de riesgo, afectar sus relaciones con otras personas y
la comunidad y determinar, la mayora de las veces, el ingreso
al mbito de la ilegalidad y lo clandestino
Lo que determina una adiccin es la relacin que establece
el sujeto con una determinada sustancia o actividad y no la
naturaleza de dicha sustancia, que oficia de ocasin para que se
establezca la dependencia psquica del sujeto. Sin embargo,
muchas sustancias son de por si perjudiciales y el hecho de que
el sujeto haya entregado su voluntad al acto del consumo no
hace ms que aumentar los riesgos para la vida y la salud
Las adicciones pueden relacionarse con sustancias legales
(tabaco, alcohol, pscofarrnacos prescritos), o ilegales (estupefa
cientes, pscofarmacos no prescritos, inhalames derivados del
petrleo). Tambin se describen como adicciones ciertas activi
dades como el juego y, ms recientemente considerada, la adic
cin al sexo.
En una embarazada los riesgos para el producto derivan no
slo de la naturaleza de la actividad o sustancia involucrada
sino de las actitudes y acciones derivadas del hecho, como la
dificultad de cumplir con los controles prenatales, el inicio tar
do del control prenatal, la mala alimentacin y o desnutricin,
las infecciones de transmisin sexual, la prostitucin para con
seguir la sustancia, la violencia sexual y fsica a la que se
encuentran expuestas, las sobredosis, etctera.
Se describen a continuacin las adicciones ms frecuentes
534 PARTE X

Cuadro 681. Efectos de las prmctpales drogas para el tratamiento de los trastornos mentales en el embarazo

Patologa Droga Riesgo de efecto teratognico Efecto en el recin nacido

Depresin Antidepresivos No se asocia Irritabilidad, efectos anticolinrgicos, convul-

mayor tricclicos siones, taquicardia, dificultad respiratoria y
disminucin de la alimentacin del recin
nacido

ISRS No se asocia No se han descrito. En estudio efectos a

largo plazo

IMAO Alto
No se recomienda

Nuevas drogas En estudio Sin datos

Trastorno Litio Primer trimestre: malformaciones cardacas Las producidas por las patologas que se
bipolar 2 y 3er trimestre: bocio y arritmias hayan producido

cido valproico Primer trimestre: espina bfida, malformacio- Hipoglucemia

nes craneofaciales, digitales y urogenitales Trastornos de la coagulacin
2 y 3er trimestre: alteraciones de la coagula
cin que pueden determinar hemorragias
intrauterinas

Carbamazepina Primer trimestre: espina bfida, malformacio- Trastornos funcionales' y de la coagulacin

nes craneofaciales, microcefalia
2 y 3er trimestre: alteraciones de la coagula-
cin, retardo del crecimiento intrauterino

Halopidol No se describen Ictericia neonatal

Fenotiazinas Bajo riesgo en el primer trimestre Ictericia neonatal

2 y 3er trimestre: no se describen

Risperidona No se describen en 1 er trimestre No se informan. Debe continuarse la obser-

Faltan datos a largo plazo vacin ya que se trata de una droga nueva

ISRS, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; IMAO, inhibidores de la monoamino oxidasa.

Alcohol En el recin nacido puede observarse depresin del sistema

El alcohol es un potente agente teratognico que afecta el
desarrollo fetal en los tres trimestres de la gestacin. Si bien la
intensidad del consumo se relaciona con la severidad de la afec
tacin fetal, en la mayora de los estudios es la cronicidad del
consumo lo que impacta el desarrollo fetal siendo suficiente un
consumo diario socialmente aceptado para producir dao al
producto de la gestacin
La afectacin fetal ms frecuente se relaciona con el desarro
llo del sistema nervioso central (SNC) y puede producir micro
cefalia, retraso intelectual, nios de bajo peso (retardo armni
co del crecimiento intrauterino), prematuridad microrretrogna
tia y malformaciones craneofaciales, entre otras. Se ha descrito
un sndrome de alcoholismo fetal caracterizado por microcefa
lia, microrretrognatia y retraso intelectual. Sin embargo, la
mayora de los nios afectados son diagnosticados durante la
niez o al ingreso escolar por el retraso madurativo e intelectual
(que suele ser importante) sin otros signos fsicos evidentes.
nervioso central si la madre ha consumido alcohol cerca del
parto, sndrome de abstinencia o los diferentes estigmas ya
mencionados
Tabaco
Consumido en cualquiera de sus formas (cigarrillos, pipa,
habano. fumador pasivo/a), el tabaco es un txico que afecta
ms el desarrollo que la organognesis fetal
La dosis diaria de tabaco suficiente para producir una afec
tacin fetal aceptada internacionalmente es de 5 cigarrillos,
teniendo en cuenta que cada cigarrillo produce su efecto txico
durante unos 30 minutos. Por encima de esa cifra, el riesgo se
incrementa considerablemente
La sustancia activa ms importante del tabaco es la nicotina
sta es absorbida rpidamente afectando el sistema nervioso y el
aparato cardiovascular como un potente estimulante y vasocons
trictor. A travs de estas dos acciones, el consumo de tabaco pro
 OBSTETRICIA Y SALUD MENTAL. ADICCIONES DURANTE EL EMBARAZO
duce una disminucin del flujo uteroplaceruario al reducir el
aporte de oxgeno y otros nutrientes al feto. Adems, la combus
tin del cigarrillo produce rnonxido y dixido de carbono que
disminuyen la oxigenacin de la sangre materna y por lo tanto
limitan el aporte de oxgeno al lago sanguneo materno. Por este
doble mecanismo el feto experimenta una hipoxia crnica
Las embarazadas que consumen tabaco tiene mayor riesgo
de:
Nios de bajo peso
Retardo del crecimiento intrauterino
Parto prematuro
Ruptura prematura de membranas
Baja ganancia de peso materno
Otras complicaciones directas o indirectas (infecciones
respiratorias, broncoespasmo, hipertensin arterial, epis
taxis, gastritis, etc.).
Estupefacientes
Son las sustancias que se encuentran reguladas por la conven
cin de 1961 de la Organizacin de las Naciones Unidas. Aunque
solamente el opio y sus derivados producen dependencia fsica,
la dependencia psquica a las dems drogas resulta determinante
de la adiccin en si
El individuo busca reproducir el efecto de la droga en su orga
nismo y suele llegar a perder todo lmite moral para conseguir
otra dosis. Es por ello que frecuentemente el adicto incurra en
delitos para satisfacer su adiccin
En el caso de la embarazada esta relacin adictiva pone en
grave riesgo la salud de madre e hijo y es frecuente que se
requiera, por parte de los profesionales que la asisten, el inicio
de intervenciones legales o penales para salvaguardar la vida de
sus dos pacientes.
Los estupefacientes pueden ser
Depresores del sistema nervioso central: opio y derivados
naturales y sintticos, psicolpticos (hipnticos, sedantes)
Estimulantes del sistema nervioso central: cocana y deri
vados, psicoanalpucos (anfetaminas)
Dstorsionantes del sistema nervioso central: marihuana,
drogas psicodlicas (LSD, rnezcalina, hongos alucinge
nos).
Todas las drogas mencionadas poseen importantes efectos
sobre la madre y pueden producir un sndrome de abstinencia
fetal en el recin nacido segn la intensidad y cronicidad del
uso de la sustancia. Si el consumo fue muy cercano al momen
to del pano, puede verse en el recin nacido primero el cuadro
de intoxicacin y luego el sndrome de abstinencia. Ambos cua
dros son graves y pueden comprometer la vida del nio o nia
Es por ello que el equipo de salud debe agotar todas las instan
cias para lograr que la madre cese el consumo lo ames posible,
aunque eso determine la necesidad de una institucionalizacin
de la embarazada
535
ES IMPORTANTE RECORDAR:
El mdico es legalmente responsable de proveer el
cuidado adecuado a la madre y al feto. Si la emba
razada no puede en forma autnoma cuidar de s
misma ni de su embarazo se deben iniciar las
acciones pertinentes paro determinar un curador o
tutor legal.
Ante la sospecha de riesgo de vida, solicite la inter
vencin inmediata de un psiquiatra. Establezco
una estrategia de cuidado de la embarazada hasta
que sta se concrete. Notifique a las autoridades
de inmediato para no incurrir en una privacin ile
gtima de la libertad (polica, juzgado de menores,
defensora de nias, nios y adolescentes, servicio
social, instituciones mentales pblicos habilitadas
para ejercer internaciones compulsivas, etc.).
No suspenda el tratamiento psiquitrico sin con
sultar al especialista. Recuerde que los trastornos
mentales pueden ocasionar riesgo de vida.
En pacientes con adicciones busque siempre apoyo
institucional y no slo familiar. Recuerde que la
familia puede ser disfuncional o negligente o estar
ausente y usted es responsable de notificar si la
persona por nacer est en riesgo (proteccin de
persona por nacer).
Recuerde que la admonicin a una persona adicta
a cualquier sustancia (incluso el tabaco) no resulta
teraputica. Ejerza buena relacin (rapport), bus
que conseguir una buena relacin mdicopacien
te y estimule las consultas o intervenciones perti
nentes para lograr que la paciente elija abandonar
su adiccin y tenga la ayuda idnea para poder
hacerlo.
Prevea Jo situacin legal del beb en cuanto a su
tutor legal. Esto puede ser necesario para instituir
el tratamiento adecuado al recin nacido.
BIBLIOGRAFA
Altshuler L. Hendrick V, Cohen L. Course of Mood and Anxiety
Disorders During Pregnancy and ihe Postparturn Period. J
Clin Psychiatry 1998; 59(Suppl 2):2933
Arana G, RosenbaumJ Handbook of Psychiatric Drug Therapy
4th ed. Chapter 4. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2000.
Baldessarini R. Frmacos y tratamiento de los trastornos psi
quitricos. Capitulo 19. En: Goodman & Gilman. Las bases
farmacolgicas de la teraputica. 9' ed. Mxico: Me GrawHill
lnteramericana; 1998
Mazaira S. Trastornos afectivos en el embarazo y puerperio. Uso
racional de psicofrmacos. l' Ctedra de Farmacologa. Facul
tad de Medicina, UBA. 2003
Vzquez ]. Adicciones. Buenos Aires: Asociacin Psicoftsica Ar
gentum; 2010.
 VIOLENCIA DE GNERO Y OBSTETRICIA

Diana Mabe/ Galimberti

RESEA INTRODUCTORIA

En la dcada de los noventa, en el mbito internacional comienza a aparecer en la agenda pblica el tema de la vio
lencia de gnero como una problemtica para considerar por parte de los Estados. La violencia de gnero es aquella
que se ejerce contra las mujeres, por el solo hecho de su condicin de mujer. Son sus vctimas las mujeres adultas,
nias, ancianas, y/o con discapacidad. Implica prdida de aos de vida saludable, a veces con daos irreparables a
las mujeres que la padecen

VIOLENCIA DE GNERO
Si bien las violaciones de los derechos humanos afectan
tanto a los varones como a las mujeres, su impacto y su carc
ter cambian y asumen caractersticas diferentes segn el sexo de
la vctima
El gnero es una construccin sociocultural que se ha elabo
rado histricamente y que alude al conjunto de atributos socio
culturales asignados a las personas a partir del sexo y que con
vierten la diferencia sexual en desigualdad social. La diferencia
de gnero no es un rasgo biolgico. La importancia del concep
to de gnero radica en hacer visible el supuesto ideolgico que
equipara las diferencias biolgicas con la adscripcin a deter
minados roles sociales. El concepto naci, precisamente, para
poner de manifiesto una relacin desigual entre los gneros
mujeres y hombres entendidos como sujetos sociales y no
como seres biolgicos
En la Declaracin de la Asamblea de Naciones Unidas
(1993) se defme como violencia hacia la mujer
Cualquier acto de violencia basado en el gnero que posi
blemente derive en dattos o sufrimientos fsicos, sexuales o psi
colgicos de la mujer, incluyendo amenazas de cometer dichos
actos, coercin o privacin arbitraria de la libertad, ya sea en
la vida piblica o pl'ivada.
cas a largo plazo para la salud. Segn estudios realizados a nivel
mundial, se puede evaluar la carga de salud (aos de vida per
didos en relacin con aos esperables de vida saludable) rela
cionada con la violencia: se estima que en mujeres de 15 a 44
aos esa carga es equivalente a un ao de vida perdida por cada
5 de vida saludable y comparable a la representada por otros
factores de riesgo y enfermedades que son prioridades a nivel
internacional, como el HIV, la tuberculosis, el cncer, la sepsis
puerperal y las enfermedades cardovasculares
Las evidencias sobre la repercusin en la salud de las muje
res son las siguientes
12 veces ms intentos de suicidios entre mujeres vctimas
de violencia
Mayor riesgo de alcoholismo y consumo de psicofrmacos
y drogas
Mayores ndices de trastornos psicolgicos (depresin,
personalidades disgregadas, sndromes traumticos)
Exposicin a embarazos no deseados y enfermedades
sexualmente trasmsibles, HIV
Es importante resaltar que estos efectos a su vez son factores
que dificultan la insercin en el trabajo, en las comunidades, e
impactan de manera negativa en el desarrollo econmico local
y regional

En 1994, se aprueba en Beln do Par la Convencin lCmo y cundo se manifiesta la violencia?

Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia
Contra la Mujer, la que es ratificada e incorporada a nuestro
derecho interno por la Ley 24.632, sancionada en el ao 1996
A los efectos de esta Convencin se entiende por violencia con
tra la mujer
Cualquier accin o conducta basada en gnero, que cause
muerte, dao o su sufrimiento fsico, sexual o psicolgico a la
mujer, tanto en el mbito pblico como privado.
Cuando la violencia se inicia a edades muy tempranas, sus
efectos son ms profundos y prolongados, y acarrea consecuen
La violencia de gnero se manifiesta tanto en el espacio pri
vado como en el pblico. Es habitual que en la violencia de
gnero se den conjuntamente, adems, la violencia fsica, psico
lgica y emocional. Asimismo, incluye formas estructurales
como la feminizacin de la pobreza, la discriminacin salarial,
la segregacin sexual del mercado de trabajo, el trfico de muje
res, la esclavitud y la violacin como arma de guerra. Otras Ior
mas de violencia de gnero estn dadas por el acoso sexual o
violencia laboral y tambin por el abuso sexual y la violacin. A
nivel privado, de manera preponderante, se manifiesta en el
mbito de las relaciones intrafamiliares
538 PARTE X
Las investigaciones realizadas permitieron observar que exis
te un patrn de desarrollo de la violencia, que evoluciona en
ciclos (fig. 691).
Como en general el maltrato es ejercido por personas con las
que estn unidas por situaciones de amor o afecto familiar,
resulta muchas veces dificil romper este ciclo, ya que cuando el
agresor vuelve arrepentido y comienza un periodo de calma, las
mujeres tienden a creer en su discurso
Se puede enunciar la violencia hacia la mujer en tres grandes
formas de expresin:
Violencia emocional: consiste en la degradacin intensa
y continua a travs de la inurnidacion y manipulacin que
da como resultado la disminucin del autorrespeto y la
identidad individual. Suele ser un factor importante que
afecta lo psicolgico y lo social
Violencia fsica: consiste en la utilizacin de la fuerza fsi
ca o la coercin por parte del hombre contra la mujer, con
el objeto de lograr que haga algo contra su voluntad, limi
tando as tanto su libertad como sus derechos. Las formas
de expresin por las cuales se ejercen son, en orden de
magnitud: lirones de pelos, pellizcos, puntapis en distin
tas panes del cuerpo (durante el embarazo, es comn que
el abdomen y las mamas sean las daadas), eones con
objetos punzantes, quemaduras, agresiones con armas
blancas o de fuego
Violencia sexual: la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) la define en el Informe mundial sobre la violencia
y la salud como "todo acto sexual, la tentativa de consu
mar un acto sexual, los comentarios o insinuaciones
sexuales no deseados, o las acciones para comercializar o
utilizar de cualquier otro modo la sexualidad de una per
sona mediante coaccin por otra persona, independiente
mente de la relacin de sta con la vctima, en cualquier
mbito, incluidos el hogar y el lugar de trabajo".
Acumulacin
Arrepentimiento de la tensin
Eclosin
aguda de
violencia
PAPEL DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD,
EN EL ABORDAJE DE LAS MUJERES VICTIMAS
DE VIOLENCIA
Los servicios de salud deben realizar un abordaje integral,
considerando la complejidad de factores que impactan en la
calidad de vida de las mujeres
Deben ofrecrseles a las mujeres vctimas de violencia tam
bin el acceso a la asistencia psicolgica y social, y la posibili
dad de llevar a cabo una rehabilitacin y reinsercin en la vida
pblica y social
La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) ha hecho
en algunos pases una investigacin que se conoce como Ruta
Crtica, donde se analizaron los caminos que segua una mujer
vctima de violencia
Se observaron descreimiento en el sistema policial y jurdico
y poco acceso al sector salud, ya que muchas veces el personal,
por falta de capacitacin, no puede comprender los tiempos
para tomar decisiones por parte de la mujer
Es importante destacar un elemento fundamental al que acu
dan las victimas: los grupos de apoyo comunitario y las ONG
que trabajaban sobre el tema. En general estos grupos estn en
reas urbanas, por lo cual la consulta resulta ms difcil para las
mujeres de zonas rurales.
Lo importante es motivar y capacitar al personal, y articular
con organizaciones de la comunidad para hacer una red de con
tencin, dando una respuesta a las mujeres que necesitan
ayuda.
CONSECUENCIAS DE LA VIOLENCIA
La violencia, de acuerdo con su magnitud, puede tener con
secuencias mortales, y el dao est asociado a su duracin (cua
dro 69l)
Fig. 69-1. Patrn de desarrollo de la
violencia.
 VIOLENCIA DE GNERO Y OBSTETRICIA 539

Cuadro 69-1. Consecuencias de la violencia

Consecuencias mortales - Homicidios

- Suicidios
Mortalidad materna, en virtud de la vulnerabilidad en la etapa reproductiva,
en la que se asocian los riesgos del aborto forzado en condiciones de riesgo

Consecuencias no mortales
sobre la salud fsica
- Lesiones corporales, entre las que aparecen en zonas de exposicin poco frecuentes
como las de abdomen, senos, nalgas, etctera
- Fracturas de maxilar, costales, prdidas de piezas dentarias
Obesidad grave
- Crisis hipertensiva
Sndrome de intestino irritable
- Trastornos gstricos
Signos de ataque sexual

Consecuencias no mortales - Aislamiento social

sobre la salud mental Angustia
Abulia
- Somatizaciones
Ideas de suicidio
Fobias
Estrs postraumtico
- Depresin
Ansiedad
Fobias
- Trastornos de pnico
- Disfuncin sexual
- Bulimia-anorexia
Poca autoestima
Negligencia en la crianza de los hijos/as
- Abandono personal
- Abuso de sustancias
Problemas de parejas
Si se troto de uno adolescente se agrego:
Aislamiento de grupo de pares
Problemas de integracin
- Bulimia-anorexia
- Disminucin del rendimiento escolar
Dificultades de aparicin reciente en el aprendizaje

Salud reproductiva Angustia ante la noticia de un nuevo embarazo

Es una etapa en la cual las mujeres requieren de los servicios
de salud atencin integral de calidad. Desde la adolescencia, las
consultas a los equipos interdisciplinarios permiten un acerca
miento a las jvenes; de ellos reciben informacin, pautas acer
ca de hbitos de vida saludables y cuidado de su salud, aseso
ramiento en planificacin familiar y prevencin de enfermeda
des sexualmente transmisibles
El embarazo y la lactancia constituyen un momento de ries
go en el tema de violencia, pero tambin la oportunidad, duran
te los controles prenatales, de realizar la deteccin y ofrecerle a
la mujer asesoramiento integral y apoyo desde lo social
Los signos ms frecuentes que se observan asociados a salud
reproductiva son
Falta de autonoma en el ejercicio de vida reproductiva y
sexual
Embarazos no deseados
Relato de crisis familiar
Consultas frecuentes por infecciones sexualmente trans
misibles
Deteccin de HIV
Embarazo adolescente
Desnutricin en el embarazo
Abortos espontneos en su relato de eventos previos.
Con respecto a la presencia de patologas durante el emba
razo, el maltrato se asocia a sndrome del feto golpeado (al
nacer el beb presenta fracturas seas, debido a golpes en
el abdomen materno)
Rotura de las membranas ovulares, con la posibilidad de
infeccin
Bebs pequeos para su edad de gestacin, producto de
disminucin de sustancias nutrientes, ya sea porque la
madre tenga menor ingesta, o por un mecanismo de
estrs, que produce una disminucin de la llegada sangu
nea a la placenta que nutre al nio
540 PARTE X
Partos prematuros, con el mismo mecanismo anterior (fig.
692)
El enunciado de todos estos signos asociados con
los diferentes tipos de violencia tiene por objeto
posibilitar que personas informadas puedan, desde
su lugar de pertenencia, visualizar el problema y
ser el nexo con los organismos gubernamentales o
no gubernamentales que puedan asistir a las vcti
mas.
4.000
3.050 g
3.000
2E
i 2.000
J
1.000
No maltratadas
Fig. 692. Impacto de la violencia en el peso de los recin nacidos.
Es importante tener claro que el sector de la salud, como
posible receptor inicial en el proceso de atencin en muchos
casos de mujeres afectadas por la violencia, debera desempear
un papel activo en el desarrollo de servicios con una mirada
integral y en el registro y prevencin de esta problemtica
En tal sentido, en el sector de la salud, es de la mayor utili
dad para una respuesta eficaz a esta problemtica la aprobacin
de protocolos de deteccin y derivacin y protocolos de aten
cin. Estos protocolos son herramientas importantes para una
respuesta integral a la violencia de gnero y deben formar parte
En investigaciones realizadas es comn que las mujeres
refieran no haber tenido una respuesta satisfactoria del sector de
la salud
Las que han sido vctimas de violencia sexual son reacias a
ser examinadas, ya que rememoran experiencias traumticas, y
son mal interpretadas a su vez por los profesionales que igno
ran su situacin. Es importante promover que los profesionales,
como parte de la entrevista mdica, exploren, en un ambiente
de confianza, si existen situaciones asociadas a la violencia
Es comn que mujeres que son vctimas tengan dificultades
para comunicar su problema, por vergenza o temor, y transi
ten su embarazo sin tener la oportunidad de recibir ayuda
2.4859
Maltratadas
de manera imprescindible de un Plan de accin para erradicar la
violencia contra las mujeres. La figura 693 muestra un modelo
de atencin intrahospitalaria
"Escuchen las voces de estas mujeres y nias que cuentan
sus historias. Nos piden que las escuchemos y hagamos algo
acerca de la violencia basada en el gnero, la forma ms difun
dida de maltrato en el mundo."
Isabel Allende
ERRNVPHGLFRVRUJ
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