Manual Amir Radiologia PDF

2011
MARBN LIBROS
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Impreso en Espaa. Printed in Spaln.
RADIOLOGA
AUTORES
Direccin editorial
BORJA RUIZ MATEOS (1)
JAIME CAMPOS PAVN (2)
BORJA DE MIGUEL CAMPO (2)
AIDA SUAREZ BARRIENTOS (1)
EDUARDO FRANCO DEZ (10)
Autores
BORJA DE MIGUEL CAMPO (2)
ANA DELGADO LAGUNA (3)
ELISEO VA GALVAN (1)
ALBERTO TOUZA FERNNDEZ (4)
PABLO DVILA GONZLEZ (5)
JUAN MIGUEL ANTN SANTOS (6)
SCAR CANO VALDERRAMA (1)
ANDRS CRUZ HERRANZ (7)
NGELA DOMINGO SANTOS (2)
FRANCISCO JAVIER TEIGELL MUOZ (2)
MANUEL RIGAL ANDRS (2)
SARA PREZ RAMREZ (8)
SALVADOR PIRIS BORREGAS (2)
DIANA GARCA ALCZAR (2)
MARINA NOGUERAS CARRASCO (3)
SONIA SANT AMARA JAREO (3)
RUBN MOLINA FBREGA (9)
CRISTINA LA PARRA CASADO (1 O)
PAULA BARTUMEUS MARTNEZ (11)
FEDERICO BALLENILLA MARCO (12)
PATRICIA MART[N MEDINA (12)
SARA JIMNEZ ARRANZ (3)
DIANA EXPSITO JIMNEZ (3)
BEATRIZ LVAREZ DE SIERRA GARCA (3)
MANUEL GONZLEZ LEYTE (8)
AIDA SUAREZ BARRIENTOS (1)
JAIME CAMPOS PAVN (2)
BORJA RUIZ MATEOS (1)
EDUARDO FRANCO DfEZ (1)
VIVIANA ARREO DEL VAL (7)
(1) Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid. (7) Hospital Universitario La Paz. Madrid.
(2) Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. (8) Hospital Universitario Gregario Marann. Madrid.
(3) Hospital Universitario Fundacin Alcorcn. Madrid. (9) Hospital de Manises. Valencia.
(4) Hospital Universitario de Getafe. Madrid. (10) Hospital Universitario de la Ribera. Valencia.
(5) Hospital de Manacor. Mallorca. (11) Hospital Universitario Doctor Peset. Valencia.
(6) Hospital Infanta Cristina. Madrid. (12) Hospital General Universitario de Alicante. Alicante.
Autores Pg. 3
NDICE
TEMA 1 RADIOLOGA DE TRAX 7

1 .1. Introduccin 7
1.2. Fundamentos de la exploracin 7
1.3. Comprobacin de la correccin tcnica de la radiografa 9
1.4. Sistemtica de interpretacin 9
1.5. Signos de radiologa torcica 12
1.6. TC 15
1.7. Resonancia Magntica Nuclear (RM) 18
1.8. Manifestaciones de enfermedades 18
TEMA 2 RADIOLOGA DE ABDOMEN 29
2.1. Radiografa simple de abdomen 29
2.2. Ecografa abdominal 44
2.3. TC abdominal 46
TEMA 3 NEURORRADIOLOGA 70
3.1. Enfermedades neurovasculares 70
3.2. Traumatismos craneoenceflicos (TCE) 74
3.3. Neoplasias 75
3.4. Enfermedades desmielinizantes 79
3.5. Trastornos degenerativos 80
3.6. Hidrocefalia 80
3.7. Infecciosas 82
3.8. Patologa raquimedular 83
TEMA4 RADIOLOGA MSCULO-ESQUELTICA 86
4.1. Introduccin 86
4.2. Traumatologa 86
4.3. Evaluacin radiolgica por regiones en traumatologa 86
4.4. Ortopedia infantil........... . 96
4.5. Ortopedia del adulto 97
4.6. Lesiones de partes blandas 98
4.7. Patologa del raquis 99
4.8. Ortopedia peditrica 99
4.9. Patologa tumoral 100
TEMA 5 RADIOLOGA GINECOLGICA 103
5.1. Radiologa de la mama 103
5.2. Ecografa qmecolqica 106
CASOS CLNICOS 111
ndice Pg.5
RADIOLOGA
RADIOLOGA DE TRAX
1.1. Introduccin Lateral

Es la otra proyeccin de rutina. Permite ver imgenes en el
Pese a la aparicin de nuevas tcnicas ms sofisticadas y mediastino medio y posterior que la PA no ve. Por conven
de mayor resolucin, la radiografa de trax sigue siendo la cin, suele ser lateral izquierda, es decir, con el lado izquierdo
prueba de imagen ms solicitada desde urgencias. De hecho, apoyado en la pelcula y los rayos entrando por la derecha.
est indicada en todo paciente con sntomas torcicos en el Esto hace que una estructura del lado derecho se vea apa
contexto de urgencias. Por ello, todo mdico debe saber inter rentemente ms grande que una del mismo tamao en el
pretarla, en base a un conocimiento bsico de la anatoma y izquierdo. Adems el diafragma derecho se ve ms elevado
las alteraciones ms comunes. que el izquierdo.
Como toda prueba complementaria, la radiografa de trax
debe ser valorada en el contexto del paciente, y sus hallazgos Anteroposterior o AP
complementan y no sustituyen a una adecuada historia clnica. En este caso los rayos atraviesan a nuestro paciente de delante
Para poder obtener toda la informacin de una placa de trax hacia atrs. En general se reserva para los casos en que no
hay que compararla con radiografas anteriores porque ayuda se puede hacer una proyeccin PA, fundamentalmente para
a detectar nuevas lesiones y a evaluar cambios en lesiones pacientes encamados e inmovilizados, para lo que adems se
preexistentes. usan aparatos porttiles, de menor calidad. Por la propia tcni
ca debes tener en cuenta dos hechos:
Como el corazn est ms lejos de la placa que en una
1.2. Fundamentos de la exploracin proyeccin PA, este aparece falsamente agrandado, aproxi
madamente un 25%.
Si el paciente est encamado y no hace una inspiracin
La imagen radiogrfica se forma al recoger en una pelcula la
completa, el pulmn tendr menos aire y aparecer ms
radiacin ionizante que atraviesa un cuerpo con distintos ndi
denso de lo habitual, marcndose ms la trama vascular.
ces de absorcin o dispersin de los rayos.
Las variaciones tcnicas en su obtencin pueden dar imgenes
dispares, con distinta utilidad clnica, de forma que debemos
familiarizarnos con lo siguiente:
Proyecciones
La proyeccin es la relacin entre la direccin de los rayos y el
cuerpo que atraviesan. Imagina que el lugar donde situamos
la pelcula son nuestros ojos, y que el origen de los rayos es el
foco de luz que hace que el paciente se transparente. Como si
de sombras proyectadas se tratasen, las estructuras ms lejanas
a la placa (y ms cerca del foco de luz) aparecen proporcio
nalmente magnificadas y menos ntidas. Las estructuras ms
cercanas a la pelcula sufren el fenmeno contrario, aparecen
disminuidas pero ms ntidas. Aunque normalmente no repara
mos. en este fenmeno, tiene ciertas implicaciones sobre todo
en las proyecciones que no estamos habituados a ver.
Posteroanterior o PA
Es la proyeccin ms utilizada. Para realizarla se coloca al
paciente con el pecho pegado al chasis (donde va la pelcula)
y los rayos atraviesan su cuerpo de su parte posterior a su Figura 1 a. Radiografa posteroanterior.
parte anterior. Convencionalmente se realiza en bipedestacin,
en inspiracin profunda y a larga distancia para minimizar la
magnificacin.
Radiologa de trax Pg. 7

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Oblicuas y proyecciones especiales

Las rotaciones respecto a las proyecciones habituales hacen
que las estructuras anatmicas se desplacen y aparezcan con
una superposicin distinta. Las placas oblicuas, aunque son
ms difciles de interpretar, son muy tiles individualmente,
pues ayudan a eliminar superposiciones y delimitar localiza
cin. Por ejemplo, si en una proyeccin PA no distinguimos si
una masa est en el parnquima pulmonar o en la pared tor
cica, es adecuado pedir una placa oblicua para salir de dudas.
La proyeccin lordtica es adecuada para valorar los vrtices
pulmonares, el lbulo medio y la lngula.
RX en inspiracin I espiracin
Normalmente las radiografas se toman en inspiracin profun
da, de manera que el pulmn tiene la mayor cantidad de aire
posible y por tanto la menor densidad. En una placa correcta
mente inspirada deben poder contarse 1 O costillas por su parte
Figura 1 b. Radiografa anteroposterior del mismo paciente. posterior (o seis por la anterior).
Una placa en la que no se cuentan al menos siete costillas
posteriores se considera mal inspirada. En este caso hay que
Recuerda... ser muy cautos a la hora de diagnosticar condensacin basal o
Por tanto, i OJO! Es un error frecuente diagnosticar de insuficien cardiomegalia. En espiracin, al haber menos aire los pulmones
cia cardiaca a un paciente por culpa de una radiografa AP, ya se ven ms blancos y la trama vascular se comprime, aparecien
que los hallazgos son similares. Presta atencin a la proyeccin do ms resaltada.
sobre todo si te hablan de un paciente encamado. Tomamos radiografas en espiracin o bien por necesidades
clnicas (p.ej.: paciente encamado grave) o en algunas situa
ciones concretas:
Decbito lateral izquierdo o derecho Neumotrax: se distingue mejor en espiracin, ya que al
aparecer el parnquima pulmonar ms denso, contrasta ms
Toman su nombre del lado apoyado en la cama. Permiten
con el aire extrapulmonar.
visualizar aire o lquido en la caja torcica, en funcin de la
Atrapamiento areo (en enfisema u obstruccin): al no des
gravedad:
inflarse en espiracin, el parnquima afectado aparece ms
Si creemos ver aire en un hemitrax, por ejemplo el dere negro que el resto.
cho, pediremos un decbito lateral izquierdo. El aire ascende Patologa diafragmtica.
r y lo veremos por encima del parnquima pulmonar junto a
la pared torcica.
Si creemos ver liquido en un hemitrax, escogeremos el Recuerda...
decbito lateral ipsilateral. El lquido descender y veremos Si auscultas una sibilancia unilateral, pide una placa en espiracin
cmo se acumula, tambin junto a la pared torcica, pero para descartar atrapamiento areo.
bajo el pulmn.
Figura 2. Radiografa en decbito lateral que evidencia derrame.
Figura 3. Radiografa en espiracin de un neumotrax izquierdo.
Pg.8 Radiologa de trax

Radiologa
Densidades
La imagen de una estructura del cuerpo se forma dependiendo
de su densidad radiogrfica. Es decir, de su poder de absorcin
o dispersin de los rayos X que lo atraviesan.
Aunque en realidad es un continuo entre el blanco y el negro,
se reconocen cuatro densidades bsicas en la radiografa con
vencional:
Calcio/ Metal: correspondiente a la cortical de los huesos y
contrastes artificiales como el bario.
Grasa: rodeando a la musculatura del trax.
Tejidos blandos/ Agua: como la silueta cardiaca.
Aire: parnquima pulmonar.
Para poder visualizar los lmites de una estructura su densidad
no sirve por s sola, sino que adems debe contrastar con
estructuras adyacentes de diferente opacidad. Por ejemplo, no
podemos diferenciar el hgado del diafragma, al tener densi
dad similar.
1.3. Comprobacin de la correccintcnica de la

radiografa
Figura 4. Comprobar la correccin tcnica. Debes fijarte que est bien rotada,
por la posicin de trquea, clavculas y apfisis espinosas. y bien penetrada
Como paso previo e indispensable a la interpretacin de una (aprecia los cuerpos vertebrales). Cuenta los arcos costales anteriores (a la
radiografa de trax debemos asegurarnos que cumple unos izquierda de la imagen) o posteriores (a la derecha de la imagen).
requisitos tcnicos mnimos para que la exploracin sea ade
cuada para aportar informacin diagnstica vlida.
Debe incluir todas las estructuras anatmicas, desde los 1.4. Sistemtica de interpretacin
senos costofrnicos hasta los vrtices pulmonares.
Debe estar bien centrada. Para ello, los extremos mediales
La clave a la hora de interpretar una radiografa simple de trax
de las clavculas deben ser equidistantes a la lnea formada
es seguir una sistemtica fija, para que nunca se nos pase por
por las apfisis espinosas. Si la placa est rotada puede dar
alto ninguna alteracin importante. Un error comn que debe
informacin errnea sobre el tamao de los diferentes rga
mos evitar es estudiar directamente los campos pulmonares sin
nos y estructuras torcicas.
tener en cuenta el resto de los componentes. A continuacin
Debe estar penetrada de manera adecuada de forma que
mostramos una sistemtica posible para el estudio de una
se visualice la columna dorsal por detrs del mediastino. Una
radiografa de trax:
placa poco penetrada (clara) puede inducir a error sugirien
do [mgenes patolgicas que no lo son. Al contrario, una
placa demasiado penetrada (oscura) puede pasar por alto
ORDEN DE ESTUDIO DE UNA PLACA DE TRAX
patologas existentes. Actualmente con la radiologa digital
se puede modificar la ventana en la estacin de trabajo al 1. Abdomen superior
examinar una radiografa, por lo que podra solucionarse una 2. Pared Torcica (tejidos blandos y huesos)
radiografa aparentemente mal penetrada. 3. Mediastino
Debe estar realizada en apnea y en inspiracin mxima. 4. Pulmn unilateral
de manera que la cpula diafragmtica derecha debe estar 5. Pulmn bilateral
como mximo a la altura del 6 arco costal anterior o del 1 O
posterior.
Tabla 1. Sistemtica de lectura.
Se prefiere la proyeccin PA en bipedestacin a la AP en
decbito supino porque tcnicamente se reduce la magni
ficacin y la imagen es ms ntida, y adems el paciente en
bipedestacin inspira ms profundamente, con lo que se Regla mnemotcnica
muestra ms pulmn y el aire y el lquido pleurales son ms Alguien Tiene Mocos Por Pulmona?
fciles de detectar.
Abdomen superior
Empieza buscando la silueta diafragmtica: debe verse como
una sombra lineal de convexidad superior. Verifica que la altura
del diafragma es la correcta. Para ello. recuerda que, debido al
peso del corazn, el hemidiafragma izquierdo es algo ms bajo
que el derecho. Los senos costofrnicos deben mostrarse como
dos ngulos muy agudos y completamente libres.
Radiologa de trax Pg.9

A continuacin estudia con detenimiento la parte superior del Compartimento anterior: engloba timo, tiroides ectpico,
abdomen poniendo especial atencin a las burbujas de aire. ganglios linfticos, arterias y venas mamarias internas, peri
Las estructuras que normalmente contienen gas son el est cardio, corazn y aorta ascendente.
mago y los ngulos heptico y esplnico del colon. El hgado Compartimento medio: contiene trquea, bronquios princi
siempre es visible y el bazo lo es a menudo. pales, hilios, ganglios linfticos, cayado artico, aorta ascen
dente, troncos supraarticos, vena cigos y esfago.
Compartimento posterior: aparecen ganglios linfticos,
Trax
cuerpos vertebrales, cadenas simpticas, races nerviosas,
Despus de estudiar el abdomen pasamos al estudio de las par nervios vagos, aorta descendente y conducto torcico.
tes blandas y los huesos. Para no pasar por alto ningn detalle
fundamental trata de seguir un orden. Comienza por la base
derecha de la pared torcica observando sucesivamente las
partes blandas (msculos, mamas, axilas, fosas supraclavicula
res y cuello) y la porcin del esqueleto visible (costillas, colum
na, esternn, escpulas, hmeros y clavculas). Termina, en
orden inverso, descendiendo por el lado izquierdo. No olvides
que la parte posterior de las costillas tiende a ser horizontal,
mientras que la parte anterior de las mismas desciende desde
lateral hacia medial.
Figura 6. Radiografa lateral de trax: compartimentos mediastnicos.
Exploracin radiolgica del mediastino

Para empezar trata de obtener una visin global del mediastino
y realiza tres exploraciones rpidas que comprendan:
---
Hemidiafragmas Trquea y bronquios: la trquea se ve como una columna de
aire central, con un ligero desplazamiento a la derecha. Fjate
en los bronquios principales; el bronquio derecho es ms
Figura S. Radiografa PA de trax: resaltados los hemidiafragmas, arcos costa vertical y el izquierdo ms largo. Comprueba que no existe
les anteriores (gris) y posteriores (verde). desviacin de la trquea ni amputacin de ningn bronquio.
Corazn y aorta: valora la morfologa de la silueta cardiaca
y el ndice cardiotorcico. Descarta la presencia de masas o
Mediastino
calcificaciones en la pared de la aorta.
En una placa convenci_onal, el mediastino ocupa una posicin
media en el trax. Una exploracin ordenada del mismo es
complicada porque existen muchas estructuras superpuestas. NDICE CARDIOTORCICO
Conviene revisar brevemente su anatoma para poder entender 1
mejor la imagen radiolgica. El ndice cardiotorcico (ICT) es la relacin que existe entre el
dimetro transverso del corazn y el dimetro transverso del
trax. Para calcularlo mide la anchura horizontal del corazn y
Anatoma
divdela entre el dimetro interno ms ancho del trax. Un ndi
El mediastino es el espacio comprendido entre los dos cam ce cardiotorcico normal debe ser inferior a 0,5.
pos pulmonares, por detrs del esternn y por delante de la
columna vertebral. Basndose en la radiografa lateral de trax,
Tabla 2. indice cardiotorcico.
se divide en anterior, medio y posterior en funcin de dos
lneas imaginarias. Anterior y medio estn separados por una
lnea imaginaria que va desde el borde anterior de la trquea
al borde posterior del corazn. El medio y el posterior estn Recuerda ...
separados por una lnea que va 1 cm por detrs de los bordes Estas mediciones no son fiables en la proyeccin AP
anteriores de los cuerpos vertebrales. debido a la magnificacin del corazn.
Recuerda la localizacin de algunas de las estructuras ms
importantes del mediastino:
Pg. 10 Radiologa de trax

Radiologa
Figura 7. Clculo del ndice cardiotorcico. La lnea A mide la anchura cardiaca:

2, 7 cm. La lnea B mide el dimetro interno ms ancho del trax: 6,6 cm. El
ndice cardiotorcico es igual al cociente entre estas dos medidas: Figura 9. Mediastino en radiografa lateral.
ICT: 2,7/6,6= 0,409. No existe cardiomegalia porque el ICT es <0,5. A: Corazn. B: Cayado artico. C: Trquea. D: Hilio. E: ngulo costofrnico.
F: Diafragma izquierdo. G: Diafragma derecho. H: Hgado. 1: Burbuja gstrica.
Hilios: la sombra hiliar est formada por las arterias y las
venas (los bronquios no se visualizan al estar llenos de aire Parnquima pulmonar
y los ganglios linfticos son demasiado pequeos). Recuerda La mayora de las radiografas se solicitan para valorar el parn
que el hilio izquierdo est ligeramente ms alto que el dere quima pulmonar. Para minimizar el nmero de lesiones inad
cho y que ambos deben tener una densidad simtrica. vertidas conviene estudiar primero un pulmn, luego el otro
A continuacin observa la silueta de las diferentes estructuras y finalmente comparar los hallazgos encontrados en ambos
que forman el mediastino. El borde derecho est formado casos. El pulmn derecho queda dividido en tres lbulos (supe
de arriba hacia abajo por el tronco braquioceflico derecho, rior, medio e inferior) por las cisuras mayor y menor. El pulmn
la vena cava superior (VCS), la aurcula derecha (AD) y una izquierdo es ms pequeo que el derecho por la presencia
pequea parte de la vena cava inferior (VCI). En el lado izquier del corazn en este hemitrax: se divide en lbulo superior e
do la parte superior representa la silueta de la arteria subclavia inferior por una nica cisura (llamada cisura mayor). La lngula,
(A Se) que se contina con la prominencia del botn artico aunque funcionalmente pueda considerarse como aparte, ana
(B Ao). En la parte media se proyecta el tronco de la arteria tmicamente forma parte del lbulo superior izquierdo.
pulmonar (AP); parte de la aurcula izquierda (Al) y el ventrcu La pleura normal no se ve en la radiografa de trax simple.
lo izquierdo (VI), que forma un arco fuertemente prominente nicamente se dibuja a nivel de las cisuras que separan los
y delimita el pex cardiaco. Finalmente, el plano anterior del lbulos pulmonares. Mientras que la cisura mayor slo se ve
corazn se corresponde con el ventrculo derecho (VD). en la radiografa lateral, la cisura menor suele verse en las dos
proyecciones.
Por ltimo, fjate en los tubos y sondas que pueda tener colo
cado el paciente asegurndote de que estn bien colocados y
no necesitan ser retirados.
Patrones de enfermedad pulmonar

Un gran nmero de enfermedades pulmonares pueden produ
cir imgenes similares o idnticas. Por esta razn se generaliz
el concepto de patrn radiolgico: conjunto de datos semiol
gicos detectables en la radiografa y que son comunes para un
grupo determinado de enfermedades.
Debes desarrollar el hbito de identificar los distintos patrones
cuando te encuentres ante una radiografa de trax. Slo as
podrs empezar a pensar en los diagnsticos diferenciales
posibles.
Conceptualmente, y en los trminos ms simples, el pulmn
tiene dos componentes:
El intersticio: es la red de soporte del pulmn formada por
los vasos sanguneos, linfticos, bronquios y tejido conectivo.
Figura 8. Silueta mediastnica. En una radiografa normal slo se ven los vasos. Son ms
VCS: Vena cava superior. AD: aurcula derecha. VCI: Vena cava inferior. evidentes en las bases y pierden densidad segn se acercan a
A Se: Arteria subclavia. B Ao: Botn artico. AP: Arteria pulmonar. Al: Aurcula la periferia del pulmn debido a que su tamao es demasiado
izquierda. VI: Ventrculo izquierdo. VD: ventrculo derecho.

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pequeo para la resolucin de la radiografa. Radiografa lateral de trax

Los alveolos: son sacos llenos de aire que se agrupan para La radiografa lateral de trax es la otra proyeccin de rutina.
formar acinos. Varios acinos forman un lobulillo pulmonar. A menudo no se le presta demasiada atencin pero su estudio
Son radiotransparentes y no se ven en la radiografa. es tan importante como el de la placa PA. Una vez ms debes
Los dos patrones radiolgicos bsicos son: repetir la sistemtica y el orden de interpretacin que hemos
- Patrn intersticial
: traduce la afectacin selectiva del explicado: ATMPP. Inicia el estudio por debajo del diafragma.
intersticio pulmonar que aumenta de espesor y se hace ms Contina por la parte inferior de la columna examinando los
visible. Los alveolos, llenos de aire, y el pulmn sigue apare tejidos blandos y los huesos. Regresa a la trquea y desciende
ciendo bien aireado. El aspecto bsico un pulmn aireado hacia el mediastino. Termina examinando detenidamente los
pero con demasiada trama. pulmones que en esta proyeccin aparecen superpuestos.
- Patrn alveolar: cuando por alguna razn los alveolos se
ocupan por lquido o tejido (sangre, edema, moco, tumor ... )
los pulmones dejan de estar aireados y aparecen blancos de
forma homognea. Ahora el intersticio se hace menos visible
porque tiene la misma densidad que los alveolos. Puede
aparecer signo del broncograma areo, al contrastar el aire
intrabronquial con el lquido alveolar
Figura 12. Radiografa lateral de trax.
1.5. Signos de radiologatorcica

Figura lO. Patrn alveolar.
Signo de la silueta
Las estructuras anatmicas se identifican radiolgicamente por
sus diferencias de densidad.
Recuerda...
Hay cuatro densidades radiolgicas bsicas:
aire, grasa, agua y calcio.
Dos reas contiguas que tengan densidad diferente presenta

rn una interfase entre ellas y tendrn un lmite que las separe
y las defina. Por ejemplo, en una radiografa de trax las costi
llas tienen bordes ntidos porque son de densidad calcio y estn
en contacto directo con la densidad aire de los pulmones.
Asimismo, la pared interna del estmago es visible porque el
aire contacta con la pared de densidad agua.
Por el contrario, cuando dos estructuras de la misma densi
dad radiolgica estn en contacto la superficie de contacto
entre ambas se borra y no pueden ser diferenciadas entre s.
Figura 11. Patrn intersticial. Este fenmeno, la prdida de contorno, es lo que se conoce
como el signo de la silueta. Aunque generalmente se aplica
a lesiones pulmonares radiodensas, puede verse siempre que
dos estructuras de la misma densidad entran en contacto; por
ejemplo, las estructuras mediastnicas tienen la misma densi
Pg.1Z Radiologa de trax

Radiologa
dad aproximada, no son diferenciables entre s, y definen la Tanto el lbulo superior derecho como el izquierdo ocupan
silueta cardiomediastnica. el trax anterior y medio. Una neumona del lbulo superior
El hallazgo de este signo en campos pulmonares casi siempre derecho borra la aorta ascendente y la lnea paratraqueal
es patolgico, y permite localizar la lesin pulmonar pues cada derecha. En el lbulo superior izquierdo provoca signo de la
lbulo produce un signo de la silueta caracterstico. silueta con la aurcula izquierda, el botn artico y el medias
tino. Un infiltrado en campos medios pulmonares que no
El lbulo medio y la lngula son estructuras anteriores que
haga esta silueta puede ser del segmento 6 (segmento apical
estn en contacto con el corazn. Sus consolidaciones borra
del lbulo inferior), valralo con la proyeccin lateral (se ver
ran el borde cardiaco.
posterior y bajo la cisura mayor).
Los lbulos inferiores estn en posicin posterior y reposan
sobre los diafragmas. Si un hemidiafragma est borrado la
patologa se sita en el lbulo inferior ipsilateral. Adems, las Signo del broncograma areo
consolidaciones del lbulo inferior izquierdo borran el contor
En una radiografa normal las estructuras ramificadas que se
no de la aorta descendente (infiltrado retrocardiaco).
observan en los pulmones se corresponden con los vasos (de
densidad agua). Los bronquios intrapulmonares no se observan
ya que contienen aire, estn rodeados por el aire alveolar y
sus paredes son tan finas que no hay contraste que los haga
visibles.
Cuando los alveolos se llenan de lquido esta situacin se
invierte, dejamos de ver los vasos (que ahora tienen la misma
densidad que los alveolos ocupados), y se hacen visibles los
bronquios (al contener aire que contrasta con el lquido alveo
lar)
La visualizacin de aire en los bronquios intrapulmonares
en una radiografa de trax se llama signo del broncograma
areo. Es diagnstico de enfermedad pulmonar parenquima
tosa. Puede verse en caso de neumona, edema pulmonar,
infarto pulmonar y en algunas lesiones pulmonares crnicas.
Si los bronquios estn obstruidos o llenos de secreciones la
lesin pulmonar no mostrar broncograma areo. Adems, los
infiltrados parcheados perifricos y la enfermedad intersticial
no causan una opacidad suficiente para producirlo.
Figura 13. Signo de la silueta en placa de trax PA. Neumona del lbulo infe
rior izquierdo. la consolidacin del lbulo inferior izquierdo borra el contorno
del hemidiafragma izquierdo.
Figura 15. Consolidacin del lbulo medio derecho en la que se aprecia el signo
del broncograma areo.
Cavitacin y nivel hidroareo

Algunas lesiones focales se pueden cavitar por necrosis tisu
lar dejando un rea central de menor densidad. Adems, si
contienen lquido pueden presentar un nivel hidroareo: lnea
horizontal creada por la interfase entre un medio lquido (blan
co) y gas (negro).
Valora la radiografa lateral, ya que las cavidades y niveles
Figura 14. Signo de la silueta. Neumona del lbulo inferior izquierdo. la conso hidroareos se suelen reconocer mejor en esta proyeccin,
lidacin del lbulo inferior izquierdo borra el contorno de la aorta descendente sobre todo cuando son posteriores o inferiores.
(infiltrado retrocardiaco).

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Figura 17. Masa extrapulmonar.

Figura 16. Consolidacin con prdida de volumen y lesiones cavitadas en lbulo
superior derecho. Hiperinsuflacin
Patologas como el asma o el enfisema pueden cursar con un
Ante una lesin cavitada debes:
exceso de aire en los pulmones. Sus hallazgos radiolgicos son:
Valorar el grosor de la pared: una pared gruesa e irregular Aplanamiento del hemidiafragma. Veremos el hemidiafrag
sugiere neoplasia, mientras que los neumatoceles o quistes ma derecho por debajo de la sptima costilla anterior.
brbncognicos tienen paredes finas y ms regulares.
Horizontalizacin de costillas y aumento del espacio intercostal.
Valorar el contenido: aparte del nivel hidroareo, un hallaz Estrechamiento de la silueta cardiaca.
go tpico aunque raro es el del aspergiloma, en forma de bola Ensanchamiento del espacio areo retroesternal o retrocar
blanca en el interior. diaco en proyeccin lateral.
CAUSAS DE LESIONES PULMONARES CAVITADAS
Absceso, infeccin por hongos o micobacterias

Neoplasia
Neumonanecrotizante
Infarto pulmonar
Enfermedad de Wegener
Ndulos reumatoides
Neumoconiosis
Sarcoma de Kaposi
Tabla 3. Causas de lesiones pulmonares cavitadas.
Signo de la embarazada
Cuando una masa o ndulo pulmonar es muy perifrico, hay
que diferenciarlo de una lesin extrapulmonar. Nos fijaremos
en el ngulo que forma la lesin con la pared torcica: si es
obtuso, orienta hacia masa extrapulmonar, mientras que si es
agudo probablemente est dentro del parnquima pulmonar.
Figura 18a. Hiperinsuflacin.

Radiologa
(todos los TC instalados desde los aos 90, que tienen un solo
detector con movimiento helicoidal continuo de la camilla) y
los actuales multicorte o multidetector (tambin con tecnologa
helicoidal pero adquiriendo varios cortes en un solo giro). La
radiacin recibida en el detector se reconstruye por ordenador
en una imagen bidimensional. A partir de dichas imgenes se
pueden obtener posteriores reconstrucciones:
Axial: el ms usado en torcica y abdominal. Por convencin
se presenta el lado derecho del paciente a la izquierda y su
espalda hacia inferior (el corte equivale a mirar al paciente
desde los pies de la cama).
Sagital: muy utilizado para valorar patologa espinal.
Coronal: ayuda tambin a valorar lesiones en vrtices pul
monares, diafragmas ...
Oblicuas: segn la lesin que queramos valorar.
Figura 18b. Hiperinsuflacin.
1.6. TC
A diferencia de
la radiografa simple, las tcnicas de obtencin Figura 19. Imagen del corazn obtenida por TC usando contraste yodado hidro
soluble. Proyecciones sagital (izda. arriba), axial (izda. abajo) y coronal (dcha.).
de cortes, como la tomografa computarizada (TC) y la reso
nancia magntica (RM), eliminan la superposicin de estruc
turas y permiten estudiar con ms detalle ciertas alteraciones. Con cortes en los tres ejes puedes hacerte una idea de las
Actualmente la tecnologa de TC multidetector permite realizar caractersticas de una estructura anatmica o patolgica; en
reconstrucciones tridimensionales de estructuras anatmicas, patologa pulmonar suele ser suficiente con los cortes axiales.
y son ya una alternativa a tcnicas intervencionistas como la
Con programas ms potentes pueden hacerse reconstruccio
coronariografa o la colonoscopia.
nes tridimensionales, muy tiles para la valoracin de patologa
Desde su aparicin la tomografa ha ido progresando y vol vascular. En el trax pueden ser tiles para valorar TEP, va
vindose ms accesible, aumentando sus indicaciones. Sin bronquial, coronarias, malformaciones vasculares ... Su prin
embargo, no sustituyen a la radiografa simple por el mayor cipal limitacin es la disponibilidad y el tiempo que consume
requerimiento tcnico y de tiempo que suponen, y sobre todo obtenerlas, por lo que sus indicaciones no estn an bien
por precisar dosis muy superiores de radiacin (entre 50 y 500 definidas.
veces segn la tcnica).
PACIENTE AGUDO PACIENTE NO AGUDO

TEP Estudio de ndulos y masas
Traumatismo torcico pulmonares o mediastnicas
Sndrome artico agudo Diagnstico y estadiaje del
Complicaciones PostOx cncer de pulmn
Estudio de enfermedades
intersticiales pulmonares
Bronquiectasias y patologa
de pequea va
Anomalas congnitas de
grandes vasos
Tabla 4. Principales indicaciones de la TC.
Cortes
Las imgenes en cortes se obtienen al hacer incidir rayos desde
muchos ngulos sobre el cuerpo Segn la configuracin de
los detectores y del tubo de rayos X hay TC axiales (ya en
desuso, con movimiento secuencial de la camilla), helicoidales Figura 20. Reconstruccin tridimensional de las coronarias por TC.

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Densidades, ventanas y contraste Recuerda...

Al igual que la radiografa convencional, la TC usa rayos X, y
Si se usa una ventana inadecuada, es fcil subestimar el tamao y
el espectro de colores es similar: del blanco (hueso/metal) al
la forma de un ndulo pulmonar o adenopata. Este hecho afecta
negro (aire). Sin embargo, la TC discrimina mejor el contraste,
proporcionalmente mucho ms a estructuras ms pequeas que a
pudiendo ir ms all de las cuatro densidades bsicas.
aquellas ms grandes.
La forma de medir la densidad en la TC es en Unidades
Hounsfield, una escala calibrada en torno a la densidad agua,
que se considera el cero. Puede tomar valores negativos (para Contraste
material ms radiotransparente como el aire o la grasa) o A pesar de usar ventana mediastnica, las estructuras medias
positiva (para material radiopaco, como el hueso, la sangre o tnicas, el corazn y los vasos siguen estando en un rango de
los msculos). A cada tejido le corresponden unas UH propias, densidad muy estrecho (entre 40 y 40 UH; agua) que hacen
ofrecindonos la tcnica ms poder de discriminacin. difcil su distincin. Para solventar este hecho, se usan los
contrastes yodados intravenosos: lquidos radiopacos inyecta
Ventanas bles que dan densidad metal (blanca) a los vasos y cavidades
cardiacas.
Si se representa en una imagen todo el rango de densidades
desde blancometal a negroaire, las densidades intermedias A la hora de interpretar una TC no dejes de fijarte en si lleva
no contrastan entre s lo suficiente para que el ojo humano las o no contraste. Recuerda tambin que los contrastes yodados
distinga. Por ello, una vez obtenida la seal de radiacin del deben intentar evitarse en pacientes en insuficiencia renal.
paciente, la imagen se puede mostrar en ventanas, que limitan Finalmente, ten en cuenta que los movimientos del paciente, y
el rango de densidades que se muestra y permite aumentar el los cuerpos metlicos (como balas alojadas o clips quirrgicos)
contraste de las estructuras de inters. producen artefactos e imgenes aberrantes en la TC. No te
Para una visin adecuada del trax se presentan en general dejes sorprender por estos hechos y revisa la historia clnica.
dos ventanas:
Ventana pulmonar (centrada en 600 UH): se ven mejor la TC de Alta Resolucin (TC-AR}
va area, vasos pulmonares y cisuras, pero todas las estructu
El desarrollo de escneres que permiten cortes mucho ms
ras mediastnicas aparecen de un tono gris demasiado similar.
pequeos (13 mm) y algoritmos de reconstruccin de im
Ventana mediastnica (centrada en 40 UH): permite diferenciar
genes ms precisos ha permitido introducir esta tcnica que
las estructuras mediastnicas entre s, pero el parnquima pul
mejora la definicin del parnquima pulmonar. Su principal
monar aparece todo negro, sin apenas trama broncovascular.
utilidad es valorar el grado de afectacin de enfermedades
intersticiales pulmonares. Tambin se usa para valorar que
reas son ms rentables biopsiar.
Normalmente no se toma una imagen de todo el pulmn, lo
que supondra un exceso de imagen, tiempo y radiacin, sino
solo de la zona afecta,O o una muestra del parnquima (por
ejemplo cortes de 1 mm cada 1 O mm).
Figura 21 a. Ventana pulmonar.
Figura 22. Imagen de TC de alta resolucin que muestra fibross pulmonar.
Se utiliza tambin para valorar EPOC: distingue muy bien el

grado de enfisema y a qu segmentos afecta. Eventualmente
se piden TCAR en espiracin para ver mnimos fenmenos de
atrapamiento areo (igual que en radiografa simple, pero con
extraordinaria precisin). Tambin es una tcnica ideal para
determinar la gravedad y extensin de bronquiectasias.
Figura 21 b. Ventana mediastnica.

Radiologa
Anatoma: localizacin de lbulos Cortes representativos

La precisin de la TC permite circunscribir cierta patologa al
lbulo y a veces al segmento del pulmn al que afecta.
En la TCAR las cisuras pulmonares se pueden visualizar direc
tamente. Sin embargo, en la TC convencional debe deducirse
su presencia por la direccin de los vasos y pequea va area
en sus proximidades. En los cortes axiales puede verse la cisura
mayor (al ser perpendicular al plano de corte) pero no la cisura
menor, por ser paralela al plano de exploracin: se ve en cortes
sagitales.
Figura 24a. Cortes axiales obtenidos por TC a distintas alturas Troncos

supraarticos.
LSD: Lbulo superior derecho. LSJ: Lbulo superior izquierdo. Tsa: Tronco supra
artico. Tr: Trquea. Es: Esfago.
Figura 23. Corte sagital a nivel del pulmn derecho. En l se aprecian tanto la Figura 24b. Carina y cayado artico.
cisura mayor como la menor. LSD: Lbulo superior derecho. LSI: Lbulo superior izquierdo. LID: Lbulo
inferior derecho. LIJ: Lbulo inferior izquierdo. CM: Cisura mayor. Car: Carina
traqueal. Cayado Ao: Cayado artico.
La cisura mayor desciende oblicuamente desde la 5 vrtebra
dorsal hacia el diafragma, cerca de la pared anterior del trax.
El lbulo superior es anterior a la cisura mayor, y el inferior
posterior. En cortes axiales altos, puede verse el segmento 6
del lbulo inferior en posicin posterior.
La cisura menor (solo en el pulmn derecho), es totalmente
horizontal, y est a la altura del hilio pulmonar. Por tanto, en
cortes axiales por encima del hilio no aparece el lbulo medio,
slo el superior (anterior) y el inferior (posterior). El lbulo
medio slo aparece en cortes bajo el nivel del hilio, anterior al
lbulo inferior y posterior al lbulo superior.
Un visionado cuidadoso de los distintos cortes partiendo de los
hilios permitir identificar bronquios segmentarios.
Figura 24c. Hilios pulmonares.

Bpd: Bronquio principal derecho. Es: Esfago. Ao: Aorta. AP: Arteria pulmonar.

Figura 24d. Cavidades cardiacas.

LMD: Lbulo medio derecho. LID: Lbulo inferior derecho. LII: Lbulo inferior Figura 25. Imagen de RM que muestra las cavidades cardiacas.
izquierdo. Ling: lngula. CM: Cisura mayor. Ao: Aorta. Al: Aurcula izquierda.
AD: Aurcula derecha.
duracin, complejidad y coste, la RM cardiaca no se realiza de
rutina, siendo la exploracin de primera lnea la ecocardiografa.
Con el uso de contrastes angiogrficos como el gadolinio, la
RM puede obtener imgenes precisas de la luz de los vasos.
Se ha utilizado para estudiar patologas como el TEP o la
diseccin artica, pero en general no es de primera eleccin.
Tambin permite estudiar la perfusin miocrdica y mediante
la secuencia denominada realce tardo tras aprox. 1 O minutos
de la inyeccin de gadolinio se pueden valorar las reas de
fibrosis miocrdica en miocardiopatas (por tanto su extensin
y pronstico) y tambin la viabilidad miocrdica en los infartos.
Recuerda que aunque tiene la ventaja de que no se irradia
al paciente, sigue siendo una tcnica complicada y costosa.
Adems, los marcapasos contraindican la RM. En general el
resto de los implantes metlicos torcicos NO contraindican
el uso de la RM (por ejemplo, puede realizarse con stents
coronarios la mayor parte de la vlvulas metlicas protsicas
Figura 24e. lnfradiafragmtico. modernas ... ).
LID: Lbulo inferior derecho. LII: Lbulo inferior izquierdo. Ao: Aorta. Hig:
Hgado. Gas: Cmara gstrica. VCI: Vena cava inferior.
1.8. Manifestaciones de enfermedades
1. 7. ResonanciaMagntica Nuclear (RM)

Los campos pulmonares y silueta cardiomediastnica pueden
ser anormales por una de estas cuatro circunstancias:
La RM reconstruye una imagen a partir de la informacin obte Estructura normal aumentada de tamao.
nida al excitar el hidrgeno (presente en el agua) de los tejidos Estructura normal en posicin anormal.
mediante un campo magntico variable. Imagen anormal excesivamente blanca.
La escala de grises (intensidad de seal) que ofrece vara mucho Imagen anormal excesivamente negra.
segn el pulso empleado (secuencia). lo que le da ms versatili La placa de trax tambin puede ser anormal por alteraciones
dad a la tcnica. Es especialmente til para el estudio de partes seas.
blandas (fundamental en musculoesqueltica). Sin embargo,
Para poder decidir esto es preciso conocer cmo es una radio
en el estudio del trax, la RM es algo limitada, fundamental
grafa normal y algunas variantes frecuentes de la normalidad.
mente porque el pulmn (aire) y el hueso producen poca seal,
por lo que la TC es mucho mejor para ver la anatoma del
pulmn. La RM es ms til para estudiar estructuras que con Variantes de la normalidad
tienen lquido, como corazn y grandes vasos. Tambin para Lbulo de la cigos
valorar masas slidas. puesto que el uso de distintas secuencias
El lbulo de la cigos es una variante anatmica del pulmn
permite caracterizar mejor la composicin en agua y grasa. As
que afecta a un 1 % de la poblacin. Clnicamente ha sido
pues. la RM es ms til para valorar el mediastino pero no el
aceptado como una variante de la normalidad que puede
parnquima pulmonar.
simular una enfermedad pulmonar. Por lo tanto, conocer su
situacin y su anatoma es importante para diferenciarlo de
Por otro lado, la RM es capaz de captar imgenes sucesivas otras entidades patolgicas.
de forma muy rpida y puede usarse para evaluar procesos Durante el desarrollo fetal, la vena cigos se sita en el vrtice
dinmicos, como son el ciclo cardiaco. Debido a su mayor superior del pulmn derecho. Desde all migra hacia la parte

central del mediastino. Cuando este desplazamiento central no entre s y perpendiculares a la pleura costal, localizados fun
ocurre, la vena cigos queda en el interior del lbulo superior damentalmente en senos costofrnicos, que corresponden al
derecho en crecimiento arrastrando consigo la pleura visceral y engrosamiento de los septos interlobulillares.
parietal. Queda as formada la cisura de la cigos que separa el
En el fallo cardiaco severo la capacidad de almacenamiento
lbulo superior derecho del lbulo de la cigos. En la placa de
de lquido del intersticio se satura y comienzan a encharcarse
trax la combinacin de la cisura junto a la vena cigos forma
los alveolos. El aspecto radiolgico del edema alveolar mues
una imagen parecida a una coma invertida.
tra consolidaciones alveolares bilaterales y perihiliares con la
clsica morfologa en alas de mariposa. Tambin puede apa
recer un derrame pleural uni o bilateral (sobre todo derecho).
Recuerda que la insuficiencia cardiaca es la causa ms frecuen
te de derrame pleural en nuestro medio, y que el derrame
pleural es un dato de fallo cardiaco derecho.
Recuerda ...
Placa de trax en la insuficiencia cardiaca:
Cardiomegalia (ICT aumentado)
Redistribucin vascular
Edema intersticial (Lneas B de Kerley)
Edema alveolar
Derrame pleural
Figura 26. Lbulo de la cigos.
Costilla cervical
Malformacin del desarrollo en la que nace una costilla de la
ltima vrtebra cervical.
En la radiografa simple puede tener el aspecto de una peque
a asta.
Alteraciones por aumento de tamao

Cardiomegalia
Se dice que existe cardiomegalia cuando el ndice cardiotor
cico es >0,5.
Habitualmente se corresponde con el crecimiento de las
cavidades cardiacas (distintos signos permiten identificar cre
cimiento de cada cavidad pero el diagnstico final lo da la
ecocardiografa) aunque puede deberse a derrame pericrdico.
l. Insuficiencia cardiaca
Adems de la cardiomegalia, en un paciente con insuficiencia
cardiaca se aprecian alteraciones a nivel de los campos pul Figura 27a. Insuficiencia cardiaca.
monares: redistribucin vascular, signos de edema intersticial,
signos de edema alveolar y derrame pleural.
En la radiografa de un paciente normal, en bipedestacin,
la gravedad hace que la mayor parte del flujo sanguneo se
concentre en las bases pulmonares, por lo que los vasos de
los lbulos inferiores son mayores y ms prominentes que los
vasos de los lbulos superiores. En la insuficiencia cardiaca los
vasos que van a los vrtices pulmonares se ven ms claramente
de lo normal sto se conoce como redistribucin vascular y
aparece tambin en la hipertensin pulmonar.
Por otra parte, el exceso de presin en el corazn izquierdo y
lecho capilar condiciona la trasudacin de lquido al espacio
intersticial provocando un edema intersticial. Los bordes de
los vasos dejan de verse con la nitidez habitual y sus lmites
aparecen borrosos (borrosidad perihiliar ) mientras que el
intersticio del pulmn se vuelve ms prominente. Puede haber
edema peribronquial, dando una imagen de pared engrosada
de los bronquios cortados de travs (el manguito peribron-
quial tambin puede deberse a inflamacin bronquial como
en el EPOC). Un signo bastante caracterstico son las lneas B
de Kerley: lneas finas de menos de 2 cm de longitud, paralelas Figura 27b. Insuficiencia cardiaca.

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11. Derrame pericrdico

El aumento global de la silueta cardiaca en ausencia de signos
de congestin, con los pulmones claros, se debe probablemente
a derrame pericrdico. Si es muy importante condiciona la tpica
imagen en cantimplora, muy sugestiva del diagnstico.
Aunque la radiografa simple de trax puede resultar til para
el diagnstico de derrame, la ecocardiografa, la TC y la RM lo
objetivan con mayor precisin. El taponamiento se define clni
camente y por el colapso del ventrculo derecho en la distole
en el ecocardiograma, no por la cuanta del derrame.
Figura 28c. Derrame pericrdico en TC.
Ensanchamiento mediastnico
Las enfermedades que afectan al mediastino son difciles de
detectar en la radiografa de trax. Ten en cuenta que muchas
de estas patologas afectan a los tejidos blandos que estn
rodeados a su vez de otras estructuras de densidad de partes
blandas. Su estudio de eleccin es la TC.
l. Masas mediastnicas
La radiografa de trax es la primera prueba que se realiza en
figura 28a. Derrame pericrdico en radiografa simple. el estudio de una masa mediastnica. En la proyeccin PA se
observa por lo general un ensanchamiento focal del mediastino
provocado por la presencia de una lesin con densidad de partes
blandas, de contorno ntido y delimitado por pleura. Al crecer,
forma un borde convexo con respecto al pulmn adyacente,
con ngulos obtusos en su borde superior e inferior (signo de
la embarazada propio de lesiones extrapulmonares). Los signos
secundarios de enfermedad mediastnica incluyen invasin, des
plazamiento y compresin de estructuras adyacentes.
Una masa mediastnica slo se detecta en la proyeccin PA
si tiene un tamao suficiente como para alterar el contorno
normal del mediastino. Por lo tanto, la radiografa lateral de
trax es de vital importancia en el diagnstico de este tipo de
lesiones. Junto con el signo de la silueta resulta til para ubicar
la situacin de la masa en uno de los compartimentos en los
que se divide el mediastino.
Aunque la radiografa tiene una sensibilidad razonable para el
diagnstico de las enfermedades mediastnicas se debe realizar
una TC a todos los pacientes para confirmar la presencia de la
masa, establecer su localizacin exacta y caracterizarla.
Figura 28b. Derrame pericrdico en radiografa simple.
Figura 29a. Timoma.

Radiologa
Figura 29b. Timoma.
11. Adenopatas
Figura 31 a. Diseccin artica.
Los ganglios linfticos del mediastino pueden encontrarse
tanto en el compartimento anterior, como en el medio o el
posterior.
La mayor parte de las masas que se originan en el mediastino
medio tienen su origen en el aumento de tamao de los gan
glios linfticos. En pacientes jvenes puede ser de origen infla
matorio (sarcoidosis), infecciosos (tuberculosis) o tumoral (lin
fama), mientras que, en pacientes mayores hay que pensar en
cncer broncognico o metstasis de tumores extratorcicos.
111. Aneurisma artico
Un aneurisma de pequeo tamao no es visible en la PA. Si
Figura 31 b. Diseccin artica.
es de gran tamao (ms de 4 cm) puede apreciarse como una
masa mediastnica. En tal caso presenta densidad de tejido
blando, pero a menudo se encuentra una calcificacin fina y
curvilnea en su borde que es caracterstica. Recuerda...
La TC es la prueba de eleccin para evaluar el aneurisma. La ecografa transesofgica es la prueba ms sensible
Permite evaluar su tamao con precisin en todos los planos, para detectar la diseccin.
as como la presencia de trombos murales.
Alteraciones por alteracin de posicin

Elongacin artica
Debido fundamentalmente a la hipertensin crnica o a enfer
medad ateroesclertica, es frecuente que la aorta de pacientes
mayores presente elongacin. Puede verse una aorta ascen
dente prominente en el lado derecho de la silueta cardiaca, as
como una aorta descendente tortuosa. La elongacin artica
se define en la radiografa lateral cuando la aorta sobrepasa
posteriormente el borde anterior de la columna vertebral.
Figura 30. Imagen de aneurisma artico en la que se aprecia la calcificacin
de la pared.
Dextrocardia
IV. Diseccin artica Se llama dextrocardia a la posicin del pex cardiaco apuntan
En radiografa simple no hay signos especficos. Suele aparecer do a la derecha. Puede ser un hallazgo incidental, sin mayor
una silueta artica prominente o un ensanchamiento mediast significado. Pero adems puede acompaarse de una rotacin
nico. Hallazgos ocasionales son el desplazamiento lateral de la de todo el eje visceral (corazn, grandes vasos, hgado, intes
trquea y derrame pleural izquierdo. tino ... ) hacia la derecha, lo que se denomina situs inversus.
En la TC se puede ver la doble luz que se forma por el despren Se diferencia fcilmente en radiografa porque el arco artico
dimiento de la ntima (trazo lineal o flap intima! en el interior es derecho, la burbuja gstrica es derecha, el hgado est a la
de la arteria, especialmente evidente con el uso de contraste izquierda ... Aunque puede no acompaarse de otra patologa,
intravenoso). Tambin puede evidenciar hemopericardio como tpicamente el situs inversus se asocia a malformaciones con
complicacin. gnitas cardiacas y de grandes vasos, sndrome de Kartagener,
asplenia o poliesplenia.

Recuerda ...
Piensa en un sndrome de Kartagener si descubres dextrocardia
ms bronquiectasias generalizadas.
Elevacin del hemidiafragma

Una cpula diafragmtica ms elevada de lo normal debe
hacernos sospechar una parlisis diafragmtica. Para confir
marlo se realiza la prueba de la inhalacin: cuando se observa
a un paciente con fluoroscopia mientras inhala, el diafragma
paralizado se mover paradjicamente hacia arriba debido a
la presin negativa intratorcica. El diafragma tambin puede
ser valorado en movimiento con la ecografa. con la ventaja de
ausencia de radiacin ionizante.
Rotura diafragmtica
Se sospecha cuando se identifican en la placa de trax estruc
turas abdominales como el estmago o el intestino.
Figura 32a. Elongacin artica.

Alteraciones por imgenes blancas
Derrame pleural
Se trata de una acumulacin patolgica de lquido en el espa
cio pleural, generalmente libre y acumulado por gravedad. En
bipedestacin se presenta como una opacidad homognea
de las bases sin broncograma areo y de contorno superior
cncavo (curva de Damoisseau). Si la cantidad de lquido es
mnima slo se observa borrosidad del ngulo costodiafragm
tico, mientras que en el derrame masivo se opacifica la mayor
parte o la totalidad del hemitrax. Por lo general, la radiografa
lateral de trax es ms sensible para diagnosticar el derrame
pleural ya que el lquido se acumula primero en el receso cos
tofrnico posterior al ser ms bajo.
El decbito lateral permite confirmar su existencia si es libre.
El derrame encapsulado, en cambio, se visualiza como una
lesin de bordes bien definidos, extrapulmonar (signo de la
embarazada) y se diagnostica mediante ecografa que confirma
el contenido lquido.
Recuerda ...
Figura 32b. Elongacin artica. El tumor fantasma o el tumor evanescente es un derrame locali
zado en una de las cisuras que separan los lbulos pulmonares. El
lquido al acumularse abomba las dos caras de la pleura visceral
creando una imagen redondeada de aspecto fusiforme pudien
do simular una lesin intrapulmonar. Desaparece al resolver las
causas que provocaron la acumulacin de lquido (generalmente
insuficiencia cardaca).
Figura 33. Dextrocardia. Figura 34a. Derrame pleural izquierdo.

Radiologa
Figura 34b. Derrame pleural derecho.
Atelectasia / colapso pulmonar

La atelectasia es la disminucin de volumen de una zona del
pulmn generalmente porque no ventila adecuadamente, es
Figura 35b. Atelectasia de lbulo medio con enfisema compensador. En la
decir, no se rellena de aire.
proyeccin lateral se objetiva ms claramente el pulmn colapsado.
En la radiografa simple podemos apreciar:
Signos directos: aumento local de densidad con prdida de
volumen: aproximacin de la trama broncovascular y des Recuerda...
plazarniento de cisuras. Si bien una neumona lobar puede Ante una prdida de volumen no justificada o progresiva signifi
opacificar igualmente el pulmn, no hay prdida de volumen. cativa lo primero que debes descartar es una neoplasia bronquial.
Por tanto, este es el signo ms fiable para diferenciarlos. Ms del 95% de atelectasias que afectan al lbulo superior en
Signos indirectos: ascenso del diafragma y disminucin de adultos se asocian a malignidad.
los espacios intercostales. Tambin hiperinsuflacin compen
sadora o desplazamiento de estructuras como el hilio o la
trquea. El mediastino puede estar desplazado (hacia el lado Absceso pulmonar
de la lesin), y si este desplazamiento es importante puede
Se aprecian como lesiones cavitadas en el seno de una conso
producir alteraciones hemodinmicas graves.
lidacin, pudiendo ser nicas (sobre todo los abscesos prima
El signo de la S de Golden se refiere a la silueta que hace la rios) o mltiples (orienta a diseminacin hematgena, mbolos
cisura menor en continuidad con una masa hiliar en la atelec spticos). Pueden tener un nivel hidroareo en su interior. Es
tasia _del lbulo superior derecho por carcinoma. tpico de las lesiones intrapulmonares que el nivel hidroareo
La TC muestra claramente el segmento afecto, en forma de sea similar en proyecciones PA y lateral, y sin embargo en la
una zona de parnquima hiperdensa, y adems es la prueba pleura (empiema, hidroneumotrax ... ) es muy distinto el nivel
ms til para investigar la causa subyacente. en cada proyeccin.
La radiografa puede ser normal en las primeras 72 h del cua
dro. Son ms frecuentes en segmentos apicales o posteriores,
por lo que siempre debes valorar la radiografa lateral. El tama
o es variable, pero tpicamente es similar en proyecciones PA
y lateral.
La TC es importante para caracterizar la lesin. La pared es
gruesa e irregular (diagnstico diferencial con neoplasia) y
puede contener burbujas de aire. El absceso no comprime el
parnquima circundante y no atraviesa cisuras. Es importante
cerciorarse de que no comunica con el rbol bronquial (fstula
broncopulmonar).
6b)
Infiltrados
l. Neumona
En la radiografa de trax se observa un infiltrado alveolar con
broncograma areo: el aire alveolar es sustituido por material
de secrecin, por lo que se observa una imagen de conden
sacin en la zona donde est la neumona. Por otro lado, los
bronquios, llenos de aire, hacen interfase con la condensacin
y se observan claramente dando lugar al signo del broncogra
Figura 35a. Atelectasia de lbulo medio con enfisema compensador. Prdida de
ma areo antes mencionado.
volumen del hemitrax derecho.

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11. Hemorragia pulmonar

Aunque la placa de trax puede resultar til para el diagnstico
de hemorragia pulmonar, el contexto clnico es fundamental
ya que los hallazgos radiolgicos son indistinguibles del edema
alveolar o de la neumona.
Las radiografas seriadas obtenidas durante varios das tras el
episodio de hemorragia pulmonar aguda muestran un cambio
de patrn progresivo: Los primeros das se observan densida
des alveolares difusas con broncograma areo de predominio
bibasal o perihiliar. La resolucin es rpida, mostrando un
patrn reticular a los 2 o 3 das que va disminuyendo gradual
mente hasta que la radiografa se normaliza por completo en
torno a las 2 semanas.
Figura 36a. Absceso pulmonar en radiografa simple.
Figura 38. Hemorragia pulmonar bilateral.
111. Distrs respiratorio

En las fases iniciales la radiografa de trax revela la presencia
de infiltrados bilaterales difusos que pueden ser intersticiales o
alveolares, parcheados o confluentes. Pueden llegar a ocupar
todo el pulmn. Cuando desaparecen dan paso a un infiltrado
reticular que puede resolverse o evolucionar hacia la fibrosis
del intersticio.
Figura 36b. Absceso pulmonar en TC.
Recuerda...
Para localizar la neumona recuerda el signo de la silueta:
Neumona del lbulo.medio borra la silueta cardiaca derecha
Neumona de la lngula borra el borde cardiaco izquierdo.
Neumona del lbulo inferior borra el diafragma.
Figura 39. Distrs respiratorio.
Figura 37. Neumona en la lngula.

Radiologa
Tuberculosis
l. Primaria
Hay consolidacin segmentara o lobar (sobre todo en lbulos
inferiores), similar a cualquier otra neumona, pero tpicamente
acompaada de adenopatas hiliares. Puedes encontrar tam
bin derrame pleural unilateral en la fase activa de la infeccin,
sobre todo en adultos jvenes.
Normalmente la neumona primaria resuelve totalmente. Pero
en 1 /3 de los pacientes queda una lesin calcificada residual
(complejo de Ghon), as como alguna adenopata hiliar ipsila
teral calcificada. Ante este hallazgo tambin debes valorar la
actividad bacteriana mediante cultivos.
Figura 41. TBC postprimaria: cavidades y tractos fibrosos.
111. Miliar
Se presenta como pequeos ndulos diseminados por todo el
pulmn.
Ndulo pulmonar solitario

Se denomina as al hallazgo de una condensacin en el seno
Figura 40a. Complejo de Ghon: adenopatas hiliares izquierdas.
del pulmn delimitada, circunscrita, de 0,8 a 3 cm.
Un microndulo se define por medir 7 o menos milmetros, y
tiene un manejo radiolgico distinto (generalmente seguimien
to con TC hasta asegurar su estabilidad).
La masa pulmonar se define por medir ms de 3 cm, y es muy
sugerente de malignidad.
Figura 40b. Complejo de Ghon: lesin calcificada.
11. Postprimaria
Es tpica la distorsin de la arquitectura del pulmn por cica
trizacin y fibrosis, afectando sobre todo a lbulos superiores.
Los hallazgos ms frecuentes son opacidades irregulares, cavi
taciones, tractos fibrosos, engrosamiento pleural sobre todo
en los pices (casquete apical) y retraccin de los hilios. El
derrame y las adenopatas son menos frecuentes. Figura 42a. Ndulo pulmonar solitario.
La reactivacin de una TBC puede ser difcil de diagnosticar.

Lo mejor es comparar con radiografas antiguas, por si se evi
dencia aumento de la cavitacin o cambios en la densidad del
parnquima.

malignidad real y por tanto nos orienta, pero no es suficiente

base.
Tamao: cuanto ms pequeo sea, ms probable que sea
benigno.
Adenopatas hiliares o mediastnicas: la presencia de adeno
patas NO calcificadas son signo de malignidad.
Figura 42b. Ndulo pulmonar solitario.
El diagnstico diferencial del ndulo pulmonar solitario es

amplio, siendo las causas ms frecuentes: carcinoma (sobre
todo adenocarcinoma) y granuloma (por infeccin granuloma
Figura 43. Ndulo pulmonar solitario.
tosa previa, como la TBC).
Ndulos pulmonares mltiples

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL NPS La mayora de las veces traduce metstasis mltiples de un
Carcinoma bron carcinoma de origen no pulmonar. Las metstasis pulmonares
Neumona crnica Hematoma pul
quial pueden ser de cualquier tamao y nmero.
Absceso monar
Carcinoidebron Quiste hidatdico Infarto pulmonar Igual que en el ndulo nico, las lesiones calcificadas son
quial Aspergiloma Broncocele buena seal. A menudo traducen infecciones crnicas por
Granuloma Quiste bronco micobacterias (tuberculosis), hongos (tpicamente histoplasmo
Hamartoma gnico sis) o virus (secuela de una neumona por varicela o herpes),
Metstasis Secuestro aunque las metstasis de algunos tumores como el sarcoma
Malformacin AV pueden tambin calcificarse.
Atelectasia redonda
Tabla 5. Diagnstico diferencial del ndulo pulmonar solitario.
A la hora de determinar la malignidad de un ndulo debe

evaluarse fundamentalmente la edad del paciente y su historia
clnica, as como factores radiolgicos, que en orden de impor
tancia son:
Velocidad de crecimiento: la primera y ms importante de
las pruebas para evaluar un NPS es comparar con radiografas
antiguas. El intervalo de duplicacin de un carcinoma es de
meses. Son buena seal tanto la falta de crecimiento como el
crecimiento muy veloz (sugiere proceso infeccioso o inflama
torio). Indica benignidad un tiempo de duplicacin de menos
de 1 mes o ms de 18 meses. Igualmente una lesin que no
ha crecido nada en 2 aos es benigna con alta probabilidad.
Densidad: la calcificacin tanto difusa, completa, central o
laminar es considerada signo de benignidad, puesto que es
un signo de cicatrizacin. Este hecho se valora mejor en la TC,
ya que puede evaluar con precisin los valores de atenuacin Figura 44. Metstasis pulmonares mltiples.
de las distintas partes del ndulo: ms de 200 UH se conside
ra densidad calcio.
No te olvides de otras enfermedades que pueden dar ndulos
Forma y bordes: tpicamente los mrgenes espiculados
mltiples:
o irregulares y las lesiones satlites se achacan a lesiones
malignas, y los mrgenes claros y definidos, a benignas. Sin Granulomatosis, como la enfermedad de Wegener.
embargo, esta caracterstica no siempre se correlaciona con la Histiocitosis X.

Neumoconiosis y silicosis. y en el desplazamiento mediastnico: hacia la lesin en la
Embolias spticas: tpicamente cavitados (contenido areo neumonectoma y la atelectasia completa; contralateral en el
en el interior del ndulo). derrame.
Malformaciones arteriovenosas.
Alteraciones por imgenes negras

Masa pulmonar: carcinoma
Prdida de partes blandas
Se llama masa a una opacidad localizada de ms de 3 cm, sin
Ante la hiperclaridad de todo un campo pulmonar debes des
broncograma areo. En la mayora de los casos se trata de un
cartar entre otras cosas la ausencia de las partes blandas inter
carcinoma broncognico. Sin embargo, en raras ocasiones es
puestas, como sucede tras la mastectoma o en el sndrome de
la forma de presentacin de un absceso o quiste hidatdico.
Poland (agenesia del pectoral mayor).
El mejor mtodo para evaluar una masa es la TC. El carcino
ma puede ser una masa regular, multiloculada o espiculada
y puede presentar lesiones satlite. Tambin puede cavitarse Neumomediastino y enfisema subcutneo
por necrosis central: la pared suele ser gruesa e irregular, pero El aire en el mediastino se ve como imgenes lineales de
un cncer tambin puede tener una pared lisa y fina. Por cre menor densidad que bordean la silueta cardiaca, aorta y vasos
cimiento local puede erosionar las costillas o invadir otras vs supraarticos. Suele ser ms evidente en el borde izquierdo del
ceras. Es fundamental evaluar las adenopatas acompaantes. corazn. En la radiografa lateral puede verse aire retroesternal
que rodea al timo. El aire puede disecar el tejido perivascular y
llegar a cuello, regin supraclavicular o axilas provocando enfi
sema subcutneo, cuyo signo caracterstico en la palpacin es
la crepitacin. Se vern lneas radiolcidas (negras) en los teji
dos blandos del cuello y pared torcica. Estos mismos hallazgos
son igualmente visibles, y con ms facilidad, en la TC.
Figura 45. Masa pulmonar central con prdida de volumen. El signo de la S de

Golden hace referencia a la lnea que forma la cisura desplazada al continuarse
con la silueta de la masa.
Un carcinoma puede presentarse tan solo como un engrosa

miento hiliar, ya sea porque lo constituye el propio tumor, si
es central, o se debe a la extensin linftica (y el primario no
es visible). Recuerda tambin que una masa pulmonar puede Figura 46a. Neumomediastino.
producir complicaciones capaces de velar su imagen en una
radiografa simple. As pues, otras formas tpicas en que se
presenta un cncer d pulmn son:
Atelectasia segmentara, tobar o completa.
Neumona que recurre en el mismo lbulo y resistente a un
antibitico adecuado.
Derrame pleural.
Pulmn blanco
Ante una imagen de un pulmn completamente blanco debe
mos pensar en tres entidades:
Neumonectoma: despus de la ciruga es frecuente que el
espacio se llene de lquido progresivamente, hasta ocupar
todo el hemitrax. Un aumento del aire intrapleural puede
indicar infeccin o fstula broncopleural.
Atelectasia completa.
Derrame pleural masivo. Figura 46b. Neumomediastino.
Para diferenciarlos, adems de la historia clnica, tambin nos
fijaremos en la prdida o ganancia de volumen del hemitrax

Es relativamente frecuente encontrar signos de neumomedias Neumoperitoneo

tino como hallazgo incidental, en un paciente asintomtico. En El neumoperitoneo es fcilmente detectable en la radiografa
s misma. su presencia no es muy significativa (puede ser res de trax, incluso volmenes de aire muy pequeos. En bipe
ponsable de dolor torcico subesternal), pero es una seal de destacin aparece como una burbuja de aire libre bajo un
alarma por la gravedad de la posible patologa de base: perfo hemidiafragma. Se apreciar una media luna de aire entre el
racin de va area de gran calibre, faringe o esfago. Causas diafragma y el hgado, en el lado derecho, o la burbuja gstrica
tpicas de neumomediastino espontneo poco expresivo son el en el izquierdo (y por tanto permite ver la pared gstrica en su
asma grave, la emesis o la tos prolongada, o la hiperventilacin borde superior).
sostenida (como en la cetoacidosis diabtica).
Neumotrax
El neumotrax es evidente si se ve la silueta del pulmn colap
sado: al estar desinflado se marca la lnea de la pleura visceral,
separada de la parietal por un espacio areo radiolcido sin
broncograma ni vasos.
Cuidado! no tomes la lnea del borde de la escpula, como la
pleura visceral en un neumotrax.
Figura 48. Neumoperitoneo.
La radiografa de abdomen en decbito es til en estos casos,

pudiendo presentar hallazgos caractersticos: aire extraintes
tinal, ambos lados de la pared intestinal visibles (signo de la
doble pared o de Rigler), ligamento falciforme visible ...
La TC es la tcnica de eleccin para confirmar la sospecha. Es
capaz de demostrar mnimas burbujas de aire y dar informa
cin sobre la causa subyacente.
Recuerda...
El neumoperitoneo indica siempre una urgencia quirrgica (perfo
racin de vscera abdominal), excepto cuando se observa en los 3
das siguientes a una laparotoma, donde puede ser esperable.
Recuerda que la mejor proyeccin para detectar neumoperitoneo
es la PA de trax.
Figura 47. Neumotrax izquierdo. Signo de Westermark

Hallazgo excepcional, propio del TEP. Consiste en la hipercla
ridad focal provocada por la ausencia local de vascularizacin
En los casos menos evidentes pueden verse signos indirectos
secundaria a un TEP. No presenta densidad de aire, sino menor
como la elevacin de un hemidiafragma. Recuerda que la
densidad que el parnquima adyacente, sus bordes son mal
radiografa en espiracin permite ver mejor pequeos neumo
definidos y no tiene pared.
trax y que las radiografas en decbito lateral tienen cierta
utilidad. Si las dudas persisten, la TC es una tcnica adecuada.
La ecografa torcica permite valorar unos signos caracte Bullas
rsticos (ausencia de friccin pleural, patrn en cdigo de El enfisema puede mostrar signos de hiperinsuflacion, con
barras, puntopulmn) de alta utilidad en urgencias. aumento del espacio claro retroesternal y retrocardiaco en la
placa lateral. Otra cosa son las bullas: cavidades de contenido
areo, con pared fina, de borde bien delimitado, ms frecuen
Recuerda... tes en campos inferiores.
OJO! El neumotrax a tensin es un diagnstico clnico. y no

radiolgico. Signos clnicos de neumotrax con inestabilidad Cavernas
hemodinmica son suficientes para intervenir; no se debe esperar Tpicas de la tuberculosis avanzada. Son cavidades de conte
a la radiografa. El hallazgo radiolgico que ms apoya este diag nido areo y pared gruesa, generalmente rodeadas de tractos
nstico es el desplazamiento mediastnico (hacia el lado contrario fibrocicatriciales y otros datos de tuberculosis, tpicamente en
del neumotrax), junto con aplanamiento diafragmtico y otros campos superiores.
signos de hiperinsuflacin en el lado afecto.

Radiologa
Patologa de la pared costal Tumores de la pared costal

Fracturas costales Incluyen lesiones primarias, metstasis, procesos infecciosos y
Se estudian mejor en las proyecciones de parrilla costal donde erosiones seas del mieloma.
se observa una discontinuidad de la cortical sea. Recuerda
que las fracturas de la primera costilla se producen tras trau
matismos importantes y se asocian a otras lesiones cervicoto Recuerda...
rcicas. Las fracturas de los tres ltimos arcos costales pueden Lesiones osteoblsticas:
lesionar el hgado y el bazo. Hablamos de volet costal cuando Metstasis seas de tumores de prstata
se producen una serie de fracturas costales que asientan en Enfermedad de Paget
dos puntos diferentes de cada costilla y abarcan por lo menos Lesiones osteolticas (lticas):
tres costillas. Metstasis seas de tumores tiroideos, leucemias y linfomas
Lesiones mixtas:
Fracturasvertebrales y del esternn Tumores de mama
Hay que pedir siempre una proyeccin lateral. En caso de frac

tura del esternn se debe pedir un ECG y enzimas cardiacas.
RADIOLOGA DE ABDOMEN
2.1. Radiografa simple de abdomen Densidades

En la radiografa simple de abdomen pueden identificarse
Introduccin a la radiologa simple de abdomen cuatro densidades: calcio (huesos y calcificaciones), agua o
partes blandas (rganos y msculos abdominales), grasa y aire
La radiografa simple de abdomen es una de las herramientas
(generalmente localizado en el interior del tubo digestivo).
ms antiguas y sencillas que tenemos para aclarar el diagns
Ocasionalmente puede verse una quinta densidad, metal,
tico de un paciente con dolor abdominal. Con el desarrollo de
cuando existen cuerpos extraos.
nuevas tcnicas de imagen como la TC, la ecografa o la RM, la
radiologa simple ha perdido parte de la importancia que ante
riormente tena. Sin embargo, an sigue teniendo su validez en
ciertas patologas, como obstruccin intestinal, perforacin de
vscera hueca, y la deteccin de calcificaciones en el caso de
urolitiasis. Adems, la radiografa simple de abdomen tiene la
ventaja de ser barata, sencilla y poco radiante. Por todas estas
razones. la radiografa simple casi siempre debe ser la primera
prueba radiolgica a realizar en los pacientes en los que se
sospeche patologa abdominal.
Proyecciones radiolgicas
La proyeccin ms utilizada es la radiografa simple de
abdomen, que consiste en una radiografa abdominal ante
roposterior en decbito supino. Esta proyeccin es la que
ms informacin aporta: sin embargo, tiene dos importantes
limitaciones ya que no muestra niveles hidroareos ni permite
reconocer el neumoperitoneo cuando es escaso.
Las proyecciones adicionales ms usadas son:
- Anteroposterioren bipedestacin: permite ver niveles
hidroareos, as como neumoperitoneo, que se desplaza
hacia arriba, bajo las cpulas diafragmticas.
- Decbito lateral izquierdo: aporta las mismas ventajas
que la placa en bipedestacin (niveles hidroareos y neumo
peritoneo), por lo que se indica en pacientes que no pueden
soportar la bipedestacin.
- PA de trax en bipedestacin (mostrando las cpulas
diafragmticas) : es imprescindible hacer siempre una placa
de trax en pacientes con sintomatologa abdominal, pues el
Figura 2. Densidades radiolgicas: 1. Densidad calcio del fmur. 2. Densidad
origen del cuadro puede ser torcico. Adems, es la mejor
agua o partes blandas del psoas. 3. Densidad aire del gas clico. La densidad
proyeccin para detectar neumoperitoneo leve. grasa se observa en las lneas que delimitan los contornos anatmicos.
Radiologa de abdomen Pg.29

4 I \
\
\
1
\
\
1
1
\
\
\
Figura 1. Radiologa simple de abdomen. Proyecciones radiolgicas.
Lectura sistemtica zamientos (escoliosis), lneas de fractura o luxaciones, altera

Uno de los puntos clave a la hora de interpretar una radio ciones articulares (sacroiletis) o lesiones seas lticas o blsticas
grafa de abdomen es.la lectura sistemtica, es decir, siempre (tumores seos, metstasis, mieloma).
en el mismo orden. La lectura sistemtica permite obtener la
mxima informacin de la imagen y evita pasar por alto ningn
detalle. Una adecuada lectura debe incluir cinco apartados:
Contornos de los tejidos blandos
1. Huesos.
Dos estructuras de igual densidad radiolgica no pueden deli
2. Contornos de los tejidos blandos.
mitarse cuando estn en contacto. Para que una estructura
3. Calcificaciones y cuerpos extraos.
pueda ser visualizada en una radiografa simple, debe tener
4. Lquido libre.
alrededor otra estructura con densidad diferente, ya que lo
5. Gas abdominal.
que nosotros observamos es la diferencia de densidades.
A continuacin explicaremos qu se debe valorar en cada uno Como los rganos y msculos abdominales tienen densidad
de los apartados. agua, seran en principio indistinguibles entre s; sin embargo,
la mayora de ellos tiene una capa grasa que los rodea. La
Huesos diferencia de densidad aguagrasaagua es la que permite
identificar los contornos anatmicos de las estructuras abdo
Observaremos el esqueleto axial de arriba abajo: primero las
minales. Reconocer las distintas lneas grasas y los contornos
costillas, luego las ltimas vrtebras dorsales y las lumbosacras,
de los rganos abdominales permite detectar signos de alarma
posteriormente la pelvis y por ltimo las cabezas femorales.
o visceromegalias. En general, el borramiento o desplazamien
Debemos fijarnos en cambios en el tamao de los cuerpos
to de estas lneas debe sugerirnos la presencia de procesos
vertebrales (aplastamientos) o densidad (osteoporosis), despla
Pg.30 Radiologa de abdomen

Radiologa
la existencia de masas (procesos ginecolgicos, hematomas,

adenopatas ... ). Una vejiga llena con un defecto de llenado
en su interior puede sugerir un clculo o un tumor vesical,
aunque estos procesos son generalmente difciles de identifi
car en estudios sin contraste.
Figura 3. Huesos. Observaremos el esqueleto en orden descendente.
inflamatorios o masas. Podemos sistematizar la bsqueda de

los contornos anatmicos si leemos la placa de arriba abajo,
comparando ambos lados.
Hgado: la grasa retroperitoneal, en contacto con el borde
Figura 4. Contornos anatmicos: 1. Borde heptico. 2. Lnea del psoas. 3.
posterior del hgado, permite su visualizacin. Se habla de
Silueta renal. 4. Lneas del flanco. 5. Vejiga (no se ve por estar vaca).
hepatomegalia radiolgica cuando el borde posterior hep
tico sobrepasa la cresta ilaca. La vescula biliar normal no es
visible, salvo que existan calcificaciones. Calcificaciones y cuerpos extraos
Bazo: la grasa periesplnica dibuja su contorno inferior, Despus de reconocer los distintos contornos anatmicos, bus
aunque no siempre es visible en un adulto sano. Se considera caremos calcificaciones, clculos y otros cuerpos radiodensos
esplenomegalia radiolgica cuando ste supera el reborde que nos puedan aportar informacin sobre el paciente. Una
costal izquierdo. Un signo indirecto de esplenomegalia es el vez ms sistematizamos la bsqueda de arriba abajo para evitar
desplazamiento del ngulo esplnico del colon hacia abajo y que se nos escape ningn detalle.
hacia la lnea media.
Calcificaciones de los cartlagos costales: es habitual encon
Lneas grasas de los psoas: delimitan el borde lateral del
trarlas en los ancianos y carecen de significado patolgico.
msculo. La prdida de su simetra (por desplazamiento o
Calcificaciones hepticas: pueden encontrarse en los granu
borramiento) es un signo de alarma y debe hacernos sospe
lomas, que son mltiples y pequeos, y en los quistes hidat
char patologa retr6peritoneal.
dicos, que suelen ser mayores y con calcificacin perifrica.
Riones: lateral a las lneas del psoas, quedan dibujados
Vescula biliar: normalmente no es visible, pero puede reco
por la grasa perirrenal. Su tamao normal es de 34 cuerpos
nocerse cuando aparecen calcificaciones, sean de la propia
vertebrales, y el rin izquierdo suele estar ms elevado que
pared o de los clculos en su interior. Los clculos biliares no
el derecho. Una silueta renal muy aumentada de tamao
suelen visualizarse en la radiografa simple de abdomen; sue
puede significar la existencia de quistes, tumores u otros pro
len localizarse en la vescula, aunque tambin pueden verse
cesos, mientras que unos riones disminuidos sugeriran una
en coldoco (coledocolitiasis) o en las asas intestinales (leo
insuficiencia renal crnica. Las glndulas suprarrenales no son
biliar).
visibles en una radiografa normal, pero pueden aparecer cal
cificadas o desplazar a su rin correspondiente hacia abajo
y afuera cuando crecen de tamao. Calcificaciones pancreticas: el pncreas no es un rgano
Lneas del flanco: laterales al colon ascendente y descen visible en la radiografa simple, pero es posible identificarlo
dente pueden observarse una serie de bandas radiotranspa cuando existen calcificaciones en su interior (recuerda que
rentes, con espacios ms densos entre ellas. Su borramiento junto a una clnica sugestiva, la presencia de calcificaciones
puede indicar peritonitis o ascitis. pancreticas es diagnstica de pancreatitis crnica).
Vejiga: cuando est llena, el borde superior de la vejiga
queda dibujado por la grasa extraperitoneal que la rodea, lo
que permite valorar su tamao (globo vesical) y su forma. Su
borramiento o desplazamiento por compresin nos sugiere
Radiologa de abdomen Pg. 31

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Figura 7. Calcificaciones pancreticas. Aparecen como pequeas y mltiples

imgenes clcicas, irregulares, localizadas a nivel de L 1-l2.
Figura 5. Clculos biliares. Suelen observarse como un anillo externo calcificado
que rodea una zona ms radiotransparente.
Aparato urinario: en los riones podemos observar clculos
o calcificaciones parenquimatosas (nefrocalcinosis), aunque
tambin pueden aparecer masas o quistes calcificados. El
90% de los clculos renales son radioopacos (los puros de
cido rico o xantina son transparentes), pueden localizarse a
cualquier nivel y adoptar cualquier forma, aunque suelen ser
redondeados. Tambin pueden observarse clculos a lo largo
del recorrido de los urteres o en la vejiga (litiasis ureterales y
vesicales).
Figura 6. Vescula de porcelana. La calcificacin de la pared se conoce como

vescula de porcelana. y se identifica fcilmente por la imagen en densidad
calcio que dibuja el contorno de la vescula.
Figura 8. Litiasis renal. Se observa el contorno del rin izquierdo (flecha 1 ), en

cuyo hilio se localiza un clculo redondeado (flecha 2). Tambin se observa el
contorno heptico, las lneas de psoas y los flancos.

Radiologa
Figura 9. Litiasis urinarias: litiasis renal derecha {flecha 1 ). litiasis vesicales Figura 11 a. Nefrocalcinosis. Mltiples calcificaciones de pequeo tamao
{flecha 2). Se observan cartlagos costales calcificados {flecha 3). diseminadas por todo el parnquima renal, suele asociarse a estados de hiper
calcemia o hipercalciuria, y puede aparecer asociada o no a clculos.
Figura 11 b. Nefrocalcinosis muy intensa.
Calcificaciones vasculares: pueden ser arteriales (aorta. ila

cas) o venosas (flebolitos), y son relativamente frecuentes en
pacientes aosos. en los que no siempre tienen significado
patolgico.
Otras calcificaciones: pueden verse ganglios o ligamentos

calcificados, masas ginecolgicas (miomas uterinos). parsitos
Figura 1 O. Litiasis coraliforme. Cuando son grandes y ocupan toda la cavidad
(cisticercosis), etc.
pielocalicial se denominan clculos coraliformes {o en asta de ciervo) y suelen
ser de etiologa infecciosa {proteus y otros grmenes desdobladores de urea).
Cuerpos extraos: pueden llegar por va oral, rectal o vagi
nal, y tienen mltiples formas y tamaos. Por lo general son
visibles en la placa simple. especialmente los metlicos.

Figura 14. Apendicolito. Es un clculo que ocupa la luz del apndice, normal
mente en fosa ilaca derecha, y puede sugerir apendicitis en el diagnstico de
un dolor abdominal agudo.
Figura 12. Aneurisma de aorta abdominal. Se observa una dilatacin de la

aorta con bordes calcificados. En su interior, un tubo protsico con densidad
metlica.
Figura 13. Flebolito. Son paredes venosas calcificadas, y suelen localizarse en

las zonas laterales de la pelvis. Aunque no son clinicamente relevantes, pueden
confundirse. por su localizacin con clculos ureterales. Suelen tener un centro
radiotransparente que los diferencia.
Figura 15. Cuerpo extrao. Se observa una imagen con densidad metal y forma
de ... pila! Probablemente en el interior de un asa intestinal.

Figura 16. Gasa quirrgica. Es importante reconocer su presencia, abandonada
en la intervencin, ya que forman abscesos con gran morbimortalidad. Se
identifica por el hilo radioopaco que la caracteriza (flecha). La fila vertical de
imgenes metlicas son grapas quirrgicas. Figura 17. Ascitis. Cuando hay gran cantidad de lquido, se ve una opacilicacin
difusa del abdomen, se borran los contornos anatmicos, y las lneas de los
flancos aparecen abombadas. Las asas intestinales aparecen desplazadas hacia
Lquido libre
el centro por el acmulo de agua en los flancos. Debemos sospechar lquido
Despus de buscar calcificaciones y cuerpos extraos, buscare libre en el abdomen cuando las asas (el gas) aparezcan desplazadas hacia el
mos signos de lquido libre intraperitoneal. De forma genrica, medio. Observa tambin la ausencia de gas en la pelvis.
un abdomen lleno de lquido es ms radiodenso (ms gris)
de lo normal, mientras que un abdomen con mucho aire es
ms radiotransparente (ms oscuro), aunque es algo difcil
de identificar sin experiencia. Sin embargo hay una serie de
signos muy indicativos de lquido libre, que dependen de la
cantidad de ste y de su distribucin. Inicialmente el lquido se
acumula en las zonas ms declives, la pelvis, desplazando las
asas intestinales. Esto hace que la pelvis se vea con densidad
homognea, a diferencia de la imagen normal, muy heterog
nea por la presencia de gas y heces. La ausencia de asas (gas)
en la pelvis sugiere lquido libre.
Gas abdominal
Lo ltimo que observaremos en la placa simple es la distri
bucin de gas (luminograma). Segn su situacin, puede ser
intraluminal (dentro del tubo digestivo), intraparietal (en la
pared intestinal), extraluminal (libre en la cavidad peritoneal),
retroperitoneal, o localizada dentro de los rganos abdomi
nales.
Gas intraparietal: la neumatosis intestinalis es la presencia
de gas en la pared del intestino. En nios es patognomnica
de la enterocolitis necrotizante, mientras que en adultos se
relaciona con la isquemia mesentrica. Ante la duda, puede
confirmarse con una TC con contraste intravenoso.
Figura 18. Masa abdominal. Al contrario que en la ascitis, una masa abdominal
desplaza el gas de las asas hacia los lados. En este caso un teratoma ocupando
la mayor parte del abdomen desplaza las asas a la derecha. La imagen clcica
en la pelvis (flecha 1) result ser un diente del teratoma. Incidentalmente se
observa tambin una imagen clcica en hipocondrio derecho compatible con
litiasis biliar (flechas 2).

Figura 19. Neumatosis intestinalis.Aparece como colecciones localizadas y seg
mentaras (ya sean lineales o en burbujas), siguiendo el recorrido de la pared.
Figura 21. Neumoperitoneo en decbito lateral izquierdo. El aire libre se obser
va entre el hgado y la pared costal (flecha 1 ). En esta imagen tambin se ve el
Gas extraluminal: se conoce como neumoperitoneo y es signo de Rigler (flecha 2).
casi siempre patolgico, aunque es frecuente y normal verlo
tras una ciruga de abdomen. La causa ms frecuente de
Cuando el neumoperitoneo es muy importante es posible
neumoperitoneo espontneo es la perforacin de una vscera
visualizar algunos signos radiolgicos clsicos, incluso en
hueca, siendo la causa ms frecuente la perforacin de una
decbito supino. El signo de Rigler, o de la doble pared, se
lcera duodenal. Si existe sospecha de neumoperitoneo, son
produce por la presencia de aire a ambos lados de la pared
de eleccin las proyecciones en bipedestacin (PA de trax) o
intestinal (intra y extraluminal), lo que permite visualizarla
en decbito lateral izquierdo si el paciente no puede soportar
cuando normalmente esto no es posible.
la bipedestacin.
Figura 20. Neumoperitoneo en PA de trax. El aire libre asciende y se sita Figura 22. Signo de Rigler. En este importante neumoperitoneo se dibujan
entre el diafragma y el hgado. El diafragma queda perfectamente dibujado por perfectamente ambas caras de la pared intestinal debido a la presencia de aire
la presencia de gas a ambos lados (airelquidoaire). a ambos lados.

Radiologa
En el signo del ligamento falciforme el aire libre se localiza
sobre la convexidad heptica, delimitando por ambos lados
este ligamento.
Figura 24. leo biliar. Se observa aerobilia (gas dibujando el rbol biliar) (1 );
dilatacin de intestino delgado en pila de monedas (2) con ausencia de gas
distal (3). En este caso el clculo no es radioopaco, pero se presume su locali
Figura 23. Signo del ligamento falciforme. La presencia de abundante aire libre zacin dado el stop brusco en el patrn de gas intestinal (4).
a ambos lados de este ligamento delimita una imagen clsica de neumoperi
toneo importante.
Gas localizado en rganos: la neumobilia es la presencia de

aire en la va biliar. Generalmente es secundaria a perforacin
de la vescula o coldoco hacia el tubo digestivo por un clcu
lo (fstula bilioentrica). habiendo descartado primero ciruga
o procedimientos recientes (CPRE ... ). Produce una imagen
con densidad aire ramificada sobre el hgado. Cuando el aire
se localiza en vsceras macizas (hgado, bazo, riones) suele
deberse a abscesos e infecciones enfisematosas.
Gas portal: suele verse ms frecuentemente en la TC, como

aire extraluminal, localizado en la porta y sus ramas, apre
cindose en la periferia del hgado (a diferencia de la aerobilia
que es central). La causa ms frecuente es la isquemia intes
tinal en el adulto. y la enterocolitis necrotizante en el recin
nacido.
Gas intraluminal: la presencia de gas en el tubo digestivo es
muy variable, y dibuja el tracto intestinal desde el estmago
al recto. Es importante distinguir los distintos patrones de gas
intestinal:
Dilatacin gstrica: la presencia de aire es normal en el
estmago, formando una burbuja gstrica. La presencia de
gran cantidad de aire con dilatacin de las paredes debe Figura 25. Signo de la doble burbuja. Se observa una gran burbuja gstrica
hacernos sospechar en una obstruccin pilrica o una gas (1) acompaada de una burbuja duodenal (2), con ausencia de gas distal a la
troparesia (diabticos). obstruccin.
Dilatacin gastroduodenal: se reconoce por el signo de la
doble burbuja, y refleja una estenosis duodenal. En el nio
es tpica de la estenosis duodenal congnita, mientras que
en el adulto suele deberse a cicatriz por lcera duodenal.

Manual AMIR www.academiamir
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Dilatacin de intestino delgado: en el adulto normal, el

gas en intestino delgado no debera verse claramente. La
dilatacin del intestino delgado se reconoce por la forma y
disposicin de las asas. Habitualmente aparecen alineadas
en hileras horizontales paralelas, descritas como pilas de
monedas por la morfologa de las vlvulas conniventes, que
atraviesan la luz de lado a lado.
Figura 28. Patrn en miga de pan. La mezcla de gas con las heces forma un
patrn moteado tpico del intestino grueso, indicando la presencia de restos
fecales.
Obstruccin intestinal
Ante un cuadro de dolor, distensin abdominal, y una radio
grafa simple que muestra diltatacin de asas y/o niveles
hidroareos, nos plantearemos el diagnstico de leo intestinal,
debiendo diferenciar entre leo mecnico y paraltico.
Figura 26. Aire en intestino delgado. Patrn en pila de monedas. Se observa la
dilatacin de asas en filas paralelas, con las vlvulas conniventes atravesando
la luz de lado a lado. leo mecnico (obstruccin intestinal)
En el leo mecnico existe un obstculo fsico que impide el
avance del contenido intestinal, lo que produce una distensin
Dilatacin de intestino grueso: a diferencia del intestino
de las asas proximales a la obstruccin. Adems, la propia
delgado, es habitual la presencia de gas en colon, sigma y
peristalsis produce un vaciamiento distal a la obstruccin.
recto. Tambin se visualizan las heces, que suelen presentar
un patrn en miga de pan. La dilatacin de colon se distin
J:::::::::::1:c::::::::::::::1
gue del intestino delgado por su distribucin (sigue el reco
rrido ascendente, transverso y descendente, sin formar filas
paralelas) y su forma, delimitada por las haustras, mucho
ms anchas que las vlvulas conniventes y que a veces no
llegan a cruzar transversalmente la luz.
Obstruccin
I::::'.?.l r::::::::::::::;
Dilatacin proximal
1::::::~~::llf:::::::::::!
Vaciamiento distal
Figura 27. Aire en intestino grueso. Se observa una distribucin de gas ms

grosera y ancha, con pliegues gruesos, distinta a la pila de monedas. Figura 29. Obstruccin intestinal. Dilatacin proximal con ausencia de gas y
heces distal por vaciamiento.

....._____
Los criterios radiolgicos de leo mecnico son:

Radiologa
Dilatacin de asas intestinales proximales a la obstruccin.

Disminucin o ausencia de gas distal a la obstruccin.
Presencia de niveles hidroareos en las asas distendidas.
Recuerda que en la proyeccin anteroposterior en decbito
supino no se visualizan los niveles, siendo necesarias otras
proyecciones.
Figura 31. Obstruccin baja de intestino delgado en decbito. Se observan gran

cantidad de asas paralelas en pilas de monedas (flechas), mientras que hay
ausencia de gas en intestino grueso y ampolla rectal (1 ). En esta proyeccin no
es posible ver niveles hidroareos.
Figura 30. Obstruccin de intestino delgado en bipedestacin. Se observan

numerosos niveles hidroareos (flechas) con dilatacin de asas, as como
ausencia de gas distal (1).
Es posible localizar el nivel de la obstruccin en base a la mor

fologa de las asas dilatadas.
l. Obstruccin de intestino delgado
En la obstruccin de intestino delgado aparece una distensin
de intestino delgado (patrn en pilas de monedas) con ausen
cia de gas en colon y recto. La obstruccin ser ms distal
cuantas ms asas haya dilatadas y ms bajas se encuentren
stas. La causa ms frecuente son las adherencias o bridas
postquirrgicas.
{ ., l
Una forma caracterstica, es el leo bitar, donde la obstruccin

suele producirse en la vlvula ileocecal (75% de los casos), con
aerobilia (66%) y signos de obstruccin intestinal.
11. Obstruccin del colon
Cuando la obstruccin se produce en el colon, la radiografa
muestra gran distensin de colon y ciego, niveles hidroareos,
y ausencia de heces y gas distal. Si la vlvula ileocecal es com
petente no habr distensin de intestino delgado; mientras
que la incompetencia de sta produce una dilatacin retr
grada de asas de intestino delgado. Puede deducirse el nivel
de la obstruccin segn la localizacin de la dilatacin (una
obstruccin en colon ascendente produce dilatacin exclusiva
del ciego, mientras que la obstruccin de sigma dilata colon
ascendente, transverso y descendente). La causa ms frecuente Figura 32. Obstruccin de intestino grueso. Se observa dilatacin de todo
son los carcinomas, localizados primero en el recto y despus el marco clico y sigma (obstruccin muy distal) sin dilatacin de intestino
delgado (vlvula competente). La causa en este caso es la impactacin de un
en el sigma.
fecaloma en el recto, que se observa como una gran masa distal con patrn en
\ L 2 y 33) miga de pan (flecha).

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Figura 33. Obstruccin de sigma en decbito lateral. Se observa dilatacin de

asas con presencia de niveles hidroareos (flechas).
Una causa caracterstica de obstruccin clica es el vlvulo de

ciego o de sigma. En ellos se produce un estrangulamiento por
torsin del intestino grueso sobre su propio eje. El segmento
afecto se dilata. El vlvulo de sigma se observa como una gran
burbuja que tiende a localizarse hacia el hipocondrio derecho.
El sigma pierde sus haustras y forma una imagen clsica en
grano de caf. El vlvulo del ciego, en cambio, forma una gran
burbuja que tiende a localizarse hacia hipocondrio izquierdo o
en el centro del abdomen. Figura 35. Vlvulo de ciego con burbuja central, cuyo eje tiende hacia el hipo
condrio izquierdo. Se observa la ausencia de gas en intestino delgado (vlvula
competente). En la pelvis se visualizan gran nmero imgenes calcificadas que
son flebolitos (flechas).
leo adinmico
El leo adinmico (o paraltico) es la detencin del trnsito
intestinal sin que exista obstruccin mecnica, pues se trata de
un problema funcional. En este caso se observa una dilatacin
difusa de todo el tubo digestivo, incluyendo intestino delgado
y grueso. Los criterios radiolgicos de leo paraltico son:
Retencin de gran cantidad de gas y lquido, con asas uni
formemente dilatadas tanto en intestino delgado como en
grueso (con presencia de gas distal)
Presencia de niveles hidroareos generalizados en las pro
yecciones en bipedestacin y decbito lateral.
Tiene incontables causas: ciruga abdominal, peritonitis, fr

macos, trastornos hidroelectrolticos, clicos nefrticos, cardio
patas, ...
DILATACIN DE ASAS, AUMENTO DE GAS Y LQUIDO

Y PRESENCIA DE NIVELES HIDROAREOS
Slo intestino delgado Obstruccin en intestino delgado

Figura 34. Vlvulo de sigma. Se observa el sigma muy dilatado con la imagen
en grano de caf ocupando la mayor parte del abdomen, y con el eje hacia el
hipocondrio derecho. Existe adems distensin clica proximal al sigma (colon Obstruccin en IG con
Slo intestino grueso
descendente, transverso y ascendente) y ausencia de gas distal, en la pelvis. vlvula IC competente
leo adinmico
Obstruccin en IG con
Intestino delgado y grueso vlvula IC incompetente
Obstruccin en ID precoz (sin
tiempo de depuracin distal)
Tabla 1. Diferencias en los patrones radiolgicos segn el segmento intestinal

afectado.

Radiologa
Mencionar como forma caracterstica el sndrome Ogilvie. Se

trata de un leo adinmico del colon. Se suele dar en pacientes
mayores con alteraciones hidroelectrolticas y otros procesos
mdicos intercurrentes. Se caracteriza por una dilatacin gene
ralizada de todo el colon sin la existencia de un stop.
Figura 36. leo adinmico. Se observa dilatacin de asas de intestino delgado y

grueso con presencia de gas distal. La paciente es portadora de un DIU (flecha).
Existen formas localizadas de leo paraltico; el asa centinela, Figura 38. Sndrome de Ogilvie. Se observa dilatacin de todo el marco clico
donde se aprecia asas intestinales dilatadas, en regin vecina sin una imagen de stop y con gas distal.
a un proceso inflamatorio, y el megacolon no obstructivo
(megacolon txico), que aparece como complicacin grave de
la colitis ulcerosa. Obstruccin en el recin nacido
A los 30 minutos del nacimiento existe aire en el estmago,
hacia las 3 horas en el intestino delgado, y entre 46 horas, en
el colon. Ante la sospecha de obstruccin intestinal, se debe
hacer una radiografa simple de abdomen en decbito prono.
La causa ms frecuente es la obstruccin duodenal, donde se
visualiza el signo de la doble burbuja.
Estudios con contraste

La exploracin con bario est indicada en el estudio de la luz
del tubo digestivo y en las alteraciones de la motilidad, donde
aporta gran informacin. Puede usarse tambin la tcnica del
doble contraste (bario ms aire), que es especialmente til
para estudiar en detalle la mucosa digestiva. Los estudios con
contraste ms importantes del tubo digestivo son:
Trnsito esfagogastroduodenal: permite ver la parte alta
del tubo digestivo.
Trnsito intestinal: permite estudiar todo el intestino delgado.
Enema opaco: evala el tubo digestivo distal.
A pesar de que estas tcnicas estn quedando relegadas por

otras ms modernas como la TC y la endoscopia, es til cono
cer algunos aspectos semiolgicos bsicos.
El aparato digestivo es esencialmente un conducto de bordes
continuos. En ocasiones podemos observar alteraciones de esa
continuidad, bien sea porque el contraste va ms all del borde
(imgenes de adicin) o porque deja de rellenar una parte de
la luz (defectos de replecin). as como imgenes de estrecha
Figura 37. Megacolon txico. Su diagnstico se realiza con una radiografa miento o estenosis.
simple, en la que se observa gran dilatacin aguda del colon (dimetro mayor
de 6 cm) con intestino delgado normal.

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Figura 39. Trnsito esfagogastroduodenal normal.
Figura 41. Enema opaco normal.
Figura 42. Defecto de replecin. El contraste queda desplazado por la lesin,

dejando una sombra que dibuja su forma endoluminal.
Figura 40. Trnsito intestinal normal.
Defectos de replecin: una lesin que invade la luz intesti

nal desplaza el contraste baritado, que deja una sombra sin
contraste. Es decir, el borde blanco del contraste se ve hacia
dentro. Cuando veamos esta imagen, debemos sospechar
que hay algo ocupando la luz, como puede ser un plipo, un
clculo radiotransparente, o una masa.
Figura 43. Neoplasia de antro. La masa desplaza el contraste formando un

defecto de replecin o huella sin contraste.

Imgenes de adicin: cuando el contraste va ms all del
borde intestinal, debemos sospechar una lesin ulcerosa o
un divertculo. La imagen blanca se ve hacia fuera del borde
intestinal.
figura 44. Imagen de adicin. El contraste va ms all del borde intestinal.

ocupando el espacio de la lesin.
figura 47. Neoplasia de sigma. La neoplasia infiltra las paredes del sigma y
produce estenosis de su luz. Esta imagen se conoce como corazn de manzana
y puede verse en estenosis por otras causas, como en la enfermedad de Crohn.
figura 45. Diverticulosis colnica. El contraste ocupa la cavidad de los divert

culos. formando numerosas imgenes de adicin.
Estenosis: cuando existe un estrechamiento del calibre del

tubo digestivo en UrJ tramo, se observa cmo la columna de
bario se adelgaza. La irregularidad en los bordes de la este
nosis es indicativa de malignidad, mientras que la presencia
de bordes lisos y regulares es ms sugestiva de algn proceso
benigno que comprime externamente.
Figura 48. Acalasia. Tpica imagen de una estenosis de la unin esofagogstrica

por acalasia. Obsrvese la imagen en pico de ave (flecha).
Figura 46. Imagen de estenosis. La columna de bario se adelgaza por el estre

chamiento de la luz.

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Localizacin de una masa segn su morfologa en el estu-

dio con contraste
Es posible conocer la situacin de una lesin del tubo digestivo
segn la angulacin que se forma por la huella en el contraste.
Lesiones intraluminales: producen defectos de replecin
con ngulos superior e inferior agudos. Suelen ser lesiones
benignas, como plipos, aunque tambin podran verse en
un clculo.
Lesiones intramurales: producen defectos de replecin con
ngulos aproximadamente rectos. Pueden ser lesiones benig
nas, con bordes ms lisos y regulares (como el leiomioma); o
malignas, de contornos ms irregulares.
Lesiones extrnsecas o compresivas: producen defectos de
replecin de ngulos obtusos y bordes bien definidos. Suelen
ser masas externas, que por su crecimiento comprimen el
tubo digestivo.
Figura 51. Plipo de colon con doble contraste. Se observan los ngulos agudos
por el crecimiento endoluminal. En los estudios de doble contraste el bario
impregna la pared, dibujando los relieves de la mucosa.
2.2. Ecografa abdominal
La ecografa es una tcnica diagnstica barata, disponible en

prcticamente todos los centros y no invasiva que emplea los
ultrasonidos para obtener imgenes de los rganos internos
del cuerpo, sin necesidad de radiar al sujeto (lo que tiene espe
cial importancia en poblacin peditrica).
Consiste en la emisin y posterior recepcin de un haz de
ultrasonidos (de ah su nombre), a travs de un transductor,
Figura 49. Localizacin de la lesin. 1. ngulos obtusos: extrnseca. 2. ngulos que golpea a los tejidos. stos generan diferentes resistencias
rectos: intramural. 3. ngulos agudos: intraluminal. al paso de las ondas segn su composicin (densidad), lo que
determina la imagen ecogrfica que obtenemos: cuanto ms
seal acstica se transmite antergradamente por el tejido,
menos vuelve retrgradamente hacia el transductor, y vicever
sa. As, podremos obtener diferentes intensidades:
- Hiperecoico o ecognico: en estructuras muy densas (por
ejemplo, hueso), las ondas no se transmiten, sino que son
reflejadas en su totalidad y captadas de nuevo por el trans
ductor, produciendo un eco brillante, blanco (el transductor
recibe gran cantidad de ultrasonidos).
- Hipoecoico: se transmiten en mayor o menor medida, lo
que produce distintas tonalidades de gris segn la proporcin
de agua, tejido fibroso y grasa.
- Anecoco: toda la onda se transmite a travs del tejido
y no rebota retrgradamente, por lo que el transductor no
recibir ultrasonidos, formndose una imagen negra. Ocurre
en estructuras con gran cantidad de agua.
Figura 50. Neoplasia de recto. Se observan los bordes en ngulo recto, como
corresponde a una masa intramural. Los bordes irregulares indican malignidad. Adems, se pueden producir varios fenmenos importantes:
- Sombra acstica: al chocar las ondas con un tejido muy
denso, todas ellas rebotarn hacia el transductor, y no podre
mos visualizar las estructuras posteriores a dicho tejido, que
quedarn anecoicas (negras).

Radiologa
Figura 53b. Ecografa que muestra dicho fenmeno. TD: Tejido denso (clculo
biliar). SA: Sombra acstica.
- Refuerzo posterior: se produce cuando los ultrasonidos

atraviesan un lquido homogneo y posteriormente pasan a
un medio slido denso. La seal del tejido slido que rodea
antergradamente (en el sentido de la emisin de la onda) al
lquido, ser ms ecognica que el resto. Este fenmeno es
Figura 52. Ecogenicidades ecogrficas. 1. Anecoico (vescula biliar). 2. Hipoecoico
(pncreas). 3. Hiperecoico (grasa). casi exclusivo de imgenes qusticas en el seno de estructuras
slidas .
.;
Figura 54a. Esquema del fenmeno de refuerzo posterior. LH: Lquido homo
gneo (pseudoquiste). S: Tejido slido rodeando al tejido lquido (parnquima
pancretico). RP: Refuerzo posterior (hiperecoico).
Figura 53a. Esquema del fenmeno de sombra acstica.

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Habitualmente la ecografa es, tras la radiologa simple de

abdomen, la primera prueba a realizar en el estudio de la pato
loga abdominal. Adems, sigue siendo la tcnica de eleccin
para valorar la mayora de patologas de las vas urinaria y biliar.
Para simplificar su estudio, las patologas ecogrficas ms
frecuentes se encuentran incluidas en el captulo de TC de
abdomen.
2.3. TC abdominal
La Tomografa Computarizada (TC) abdominal es una tcnica

muy til para la valoracin de la patologa abdominal. No
obstante. su correcta lectura es compleja y requiere grandes
conocimientos de anatoma y radiologa.
GeneraI idades
La TC se basa en la utilizacin de uno o varios haces de radia
cin que atraviesan el objeto a estudio. Posteriormente, se
capta la radiacin que ha atravesado el objeto. Tras hacer sto
en mltiples posiciones. podemos introducir en un ordenador
los datos obtenidos para que ste nos muestre una imagen que
figura 54b. Ecografa de pseudoquiste pancretico que muestra dicho fenme viene a ser una seccin del objeto analizado.
no. LH: Lquido homogneo (pseudoquiste). S: Tejido slido rodeando al tejido Con la TC, obtenemos un corte transversal a un nivel corpo
lquido (parnquima pancretico). RP: Refuerzo posterior (hiperecoico). ral determinado. El corte axial tiene un grosor que se puede
modificar. La imagen que se obtiene se debe interpretar como
La imagen se obtiene en movimiento, y la seccin obtenida si mirsemos desde los pies del paciente.
(sagital, coronal, transversal. .. ) depende de la posicin del
transductor.
Figura 57. Esquema de TC.
La TC se realiza sin contraste, y con contraste intravenoso en

distintas fases, segn el objetivo del estudio (fase arterial, fase
portal o parenquimatosa y fase excretora). Tambin se puede
utilizar contrate oral o agua.
- Contraste yodado intravenoso hidrosoluble. Permite
valorar la permeabilidad de los vasos sanguneos arteriales y
venosos segn se realice a los 30 70 segundos respectiva
mente. tras la introduccin del contraste.
Permite valorar las vsceras macizas cuando se realiza en fase
portal.
Se valora la va urinaria cuando se realiza a los 1 O minutos
Figura 55. La direccin del haz de ultrasonidos depende de la posicin de la aproximadamente (fase tarda o excretora).
sonda ecogrfica. - Contraste yodado(o baritado) diluido por va oral, para
opacificar las estructuras digestivas y ayudar a la interpreta
cin.
A continuacin veremos imgenes ecogrficas normales de las
estructuras abdominales ms representativas.
ur s 58 581> y 58c)

Radiologa
Figura 56. Secciones ecogrficas normales. l. Hgado. 2. Vescula biliar. 3. Pncreas. 4. Bazo. 5. Rin. 6. Vejiga.

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La TC permite modificar la imagen para resaltar diferentes

estructuras, sin tener que volver a radiar al paciente, utili
zando distintas ventantas (ventana sea, ventanta de partes
blandas ... ) Por ejemplo, siempre que se sospeche una perfo
racin, se debe utilizar la ventana de pulmn para visualizar el
neumoperitoneo, o para valorar el hueso se debe usar tanto la
ventana de partes blandas como la sea.
Figura 58a. Basal: corte de TC antes de la administracin de contraste intra-

venoso.
Figura 59a. Seccin de cortes de TC que muestran una fractura vertebral por un
tumor de clulas gigantes. Ventana de partes blandas.
Figura 58b. Fase arterial: a los 30 segundos; obsrvese que el contraste realza
las estructuras arteriales.
Figura 59b. Seccin de cortes de TC que muestran una fractura vertebral por
un tumor de clulas gigantes. Ventana sea; en ella se pueden definir mejor
los tractos de la fractura.
Adems, tambin sin radiar de nuevo, la TC se puede recons

truir en coronal y sagital, entre otras, obteniendo informacin
muy valiosa en 30.
Sistemtica de lectura
Como en toda prueba radiolgica, una de las cosas ms
Figura 58c. Fase venosa, a los 70 segundos: valorar hgado, bazo ... vsceras importantes es seguir una sistemtica para analizar todos los
macizas. elementos de la imagen. Te proponemos una que te puede
resultar til:

Radiologa
Vsceras macizas (fase portal o parenquimatosa): hgado,

bazo, suprarrenales. regin pancretica y riones.
Permeabilidad vascular en las distintas fases venosa o arte
rial, segn el objetivo del estudio. Por ejemplo, en una isque
mia mesentrica primero se valorara en fase arterial (arteria
mesentrica superior). y despus en fase venosa (las venas y
el resto de vsceras macizas).
Esqueleto seo (ventana de hueso).
Gas ectpico (ventana de pulmn).
Es importante tambin ver si existe lquido libre o coleccio
nes intrabdominales.
Por ltimo, si se ha realizado fase excretora, se debe valorar
la va urinaria y la vejiga.
Anatoma radiolgica normal

Lo ms importante es conocer la anatoma radiolgica de la TC
normal, para poder distinguir las distintas alteraciones.
A continuacin se muestran una serie de imgenes para resal Figura 61 a. La densidad heptica es similar a la esplnica antes de administrar
tar los rganos ms importantes que hay que saber diferenciar el contraste intravenoso.
en todo corte de TC.
Las estructuras ms importantes que hay que identificar en

una TC son:
- Hgado: rgano de mayor tamao. Est situado en el hipo
condrio derecho y epigastrio. La densidad heptica siempre
debe ser homognea.
- Vescula biliar: debajo del hgado. No es la prueba ideal

para valorar sus alteraciones ya que se visualiza mucho mejor
con la ecografa.
- Va biliar: la va biliar intraheptica no se visualiza a menos
que est dilatada. La va biliar extraheptica no debe sobre
pasar los 8 mm de calibre.
- Bazo: en hipocondrio izquierdo, con forma y disposicin
variables. Se considera normal un tamao de hasta 12 cm.
En ra TC se debera de medir en reconstrucciones coronales.
- Pncreas: situado por delante de la columna vertebral, a Figura 61 b. Fase venosa. La densidad heptica cambia con el contraste, vol
nivel retroperitoneal y los grandes vasos, detrs del estmago vindose hiperdensas las estructuras vasculares.
y medial al bazo.
- Riones: densidad homognea y realce simtrico. El derecho
es ms caudal por la presencia del hgado. Inmediatamente
despus de la inyeccin rpida de contraste intravenoso se
aprecia la diferenciacin corticomedular. Posteriormente, el
contraste se acumula en el sistema calicial y urteres (fase
excretora).
- Glndulas suprarrenales : forma de Y o de V invertida
justo por encima del rin.
- Columna vertebral: estructura sea en la parte posterior

de la cavidad abdominal. Justo por delante discurre la aorta.
Con la TC se observa perfectamente la estructura de la vrte
bra y se pueden evaluar sus lesiones.
- Tubo digestivo: para su correcta visualizacin se puede
administrar un medio de contraste que nos marque el conte
nido intraluminal.
La aorta abdominal: se identifica como una estructura
circular anterior a la columna vertebral. El dimetro de la
aorta normal no supera los 3 cm de dimetro. Sus troncos
importantes son los siguientes:
Tronco celiaco, nada ms atravesar el hiato diafragmtico.
Arteria mesentrica superior. Figura 62. Corte de TC en fase venosa tarda (obsrvese el contraste en el
Arterias renales. sistema excretor renal). 1. Pncreas. 2. Riones. 3. Glndulas suprarrenales.
4. Vescula biliar.

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Figura 60. Cortes de TC normales. 1. Hgado. 2. Bazo. 3. Aorta abdominal. 4. Esfago. 5. Estmago. 6. Vescula biliar. 7. Pncreas. 8. Vena porta. 9. Vena cava inferior.
1 O. Glndula suprarrenal derecha. 11. Glndula suprarrenal izquierda. 12. Rin derecho. 13. Rin izquierdo. 14. Duodeno. 15. Vena esplnica. 16. Arteria mesentrica
superior. 17. Colon. 18. Intestino delgado. 19. Vena renal. 20. Msculo psoas. 21. Msculo iliopsoas. 22. Sigma. 23. Arteria y vena ilaca externa. 24. Vejiga. 25. Recto.

Arteria mesentrica inferior.
Vena cava inferior: se identifica como una estructura cir
cular o aplanada situada a la derecha de la aorta. Se forma
por la unin de las venas ilacas primitivas.
Figura 65. Hematoma en el msculo oblicuo izquierdo del abdomen.
Patologa peritoneal y ocupacin de espacios anatmicos

Aire libre en cavidad peritoneal: es un signo muy suges
tivo de perforacin visceral. Se puede evidenciar con una
radiografa simple pero la TC es mucho ms sensible, a la vez
que nos ayuda a identificar la causa del neumoperitoneo. Es
ms fcil de reconocer delante del hgado y en los recesos
Figura 63. 1. Duodeno. 2. Asas de intestino delgado. 3. Colon descendente. 4. que no contengan intestino.
Aorta abdominal. 5. Vena cava inferior.
Patologa sea y muscular

La TC es una tcnica muy til para valorar la integridad de la
columna vertebral. La mdula se estudia con la RM.
La TC tambin puede visualizar los defectos de los msculos
de la pared abdominal. Sin embargo, esta indicacin es poco
frecuente para la realizacin de una TC y suelen ser ms hallaz
gos casuales.
Figura 66. Ventana de pulmn que ayuda a la visualizacin del neumoperitoneo

por delante de las asas intestinales.
Lquido en cavidad peritoneal: la ascitis ocupa y distien

de los recesos abdominales, y las asas intestinales tienden
Figura 64. Hernia inguinal indirecta derecha, con protrusin de asas de intes a flotar en la parte central del abdomen. Puede ser difcil
tino delgado. diferenciar de qu tipo de lquido se trata (purulento, ascitis,
sangre ... ). Habitualmente, la primera prueba utilizada para
evaluar la presencia de ascitis es la ecografa abdominal, la
A nivel muscular tambin se pueden encontrar otras alteracio
cual permite adems el marcaje del sitio de puncin para
nes como tumores desmoides o hematomas intramusculares.
realizar una paracentesis.

Manual AMIR
Asimismo podemos encontrar abscesos. La TC es una tcnica

til para localizarlos y guiar su drenaje percutneo.
Figura 68. Coleccin con captacin perifrica de contraste compatible con abs
ceso subfrnico izquierdo, de contenido hipodenso, que desplaza dorsalmente
al bazo.
Patologa vascular
Figura 67 a. Radiografa simple de abdomen: velamiento difuso del abdomen
secundario a ascitis. con desplazamiento de las asas a la lnea media. - Aneurisma de la aorta abdominal: es una dilatacin cir
cunscrita de la arteria por encima de su tamao normal (hasta
3 centmetros).
Figura 67b. Ecografa: ascitis (flecha) rodeando el parnquima heptico en un

paciente con hepatitis crnica.
Figura 69a. Aneurisma de aorta abdominal. La luz permeable realza con con
traste intravenoso.
Figura 67c. Ascitis que baa todos los recesos peritoneales.

Radiologa
Figura 71. Diseccin de aorta abdominal. Obsrvese el flap intima! que divide
el vaso, produciendo la tpica imagen de doble luz.
Patologa ganglionar
Normalmente. los ganglios linfticos son alargados y de ate
nuacin homognea. El tamao es el principal y casi exclusivo
criterio diagnstico de anormalidad, considerndose patolgi
Figura 69b. Reconstruccin coronal del paciente anterior. Obsrvese el origen cos si el eje corto es mayor a 1 cm, lo que hace que existan
infrarrenal del aneurisma de aorta abdominal. muchos falsos positivos y falsos negativos. Por ello, la inter
pretacin radiolgica siempre se debe realizar en el contexto
Adems de medir el dimetro de la aorta, otra de las ventajas clnico.
de la TC es que nos permite evaluar el estado del aneurisma
y valorar si ha sufrido algn tipo de complicacin.
Figura 72. Signo de la aorta flotando en paciente con linfoma (aorta rodeada de
adenopatas), con adenopatas rodeando la salida del tronco celaco.
Figura 70. Aneurisma de aorta complicado. Obsrvese la interrupcin de la

pared calcificada del aneurisma artico (flecha 1 ). y la hemorragia que diseca Patologa heptica
el espacio retroperitoneal izquierdo. En el interior del vaso. observamos una
imagen hiperdensa circular: corresponde a la semiluna de hiperatenuacin en La ecografa es muy sensible y especfica para valorar las
un aneurisma ya roto (flecha 2). lesiones focales. sobre todo tras la introduccin de contraste
ecogrfico, as como la realizacin de TC o RM tras contraste
iv o paramagntico respectivamente.
- Diseccin artica: es un desgarro en la capa ntima que
El rendimiento de la TC para el estudio de hepatopatas difusas
produce el paso de sangre a la capa media. Da lugar a un
es limitado, ya que o bien no dan alteraciones (por ejemplo,
segmento artico dilatado, con dos luces. Se clasifican segn
las hepatitis agudas), o bien lo dan en fases muy avanzadas
Stanford en tipo A, la ms frecuente. siempre que afectan a
(cirrosis heptica).
la aorta torcica ascendente o arco artico, y B si empiezan
distal a la arteria subclavia izquierda. Vamos a repasar algunas de las patologas ms importantes:
- Cirrosis: hgado de contornos abollonados, con densidad
heterognea.

- Esteatosis: es una infiltracin grasa del parnquima hep

tico. Ecogrficamente se aprecia un aumento de la ecogeni
cidad heptica, siendo sta la prueba ms sensible. En la TC
sin contraste hallamos un hgado hipodenso respecto al bazo.
Figura 73. Cirrosis. Hgado de contornos lobulados, e hipertrofia de lbulo cauda-

do. Es patente cierta cantidad de ascitis colindando con lbulo heptico derecho.
Es frecuente hallar tambin signos de hipertensin portal: ascitis,

circulacin colateral, esplenomegalia, etc. En ecografa conside
ramos una vena porta prominente si mide ms de 12 mm.
El signo ms especfico de hipertensin portal en la TC es la
Figura 75a. Esteatosis heptica difusa. Ecogrficamente, es tpico de la esteato-
observacin de una vena paraumbilical permeable y promi sis un hgado hiperecognico con respecto al parnquima renal.
nente.
Figura 74a. Cirrosis e hipertensin portal ". Obsrvense la ascitis y el flujo

aumentado de colaterales (flecha).
Figura 75b. Esteatosis heptica difusa. En la TC sin contraste, el hgado es
hipodenso respecto al bazo.
Al contrario que en la esteatosis, en la TC podemos encontrar

un aumento de la densidad heptica en procesos con acmu
lo de hierro (hemocromatosis hereditaria, hemosiderosis) o
yodo (tratamiento crnico con amiodarona).
Gas intraheptico
Importante el diagnstico diferencial entre:
- Gas portal: de localizacin perifrica. Suele ser secundario
a isquemia intestinal severa.
- Aerobilia: de localizacin central. Debido a yatrogenia
(esfinterotoma o coledocoyeyunostoma), fstulas bilioentri
cas o transitoriamente tras la expulsin de coledocolitiasis.
Figura 74b. Cirrosis e hipertensin portal. Una vena paraumbilical prominente

es el signo ms 'espeofko de hipertensin portal.
Pg. 54 Radiologa de abdomen

Radiologa
Figura 76a. Gas portal (localizacin perifrica).
Figura 77a. Quiste heptico simple visto por ecografa (flecha 1 ), hipoecoico,
con el tpico fenmeno de refuerzo posterior (flechas 2).
Figura 76b. Aerobilia (localizacin central).
Lesiones benignas
- Quistes serosos hepticos benignos: son un hallazgo
incidental presente en el 510% de la poblacin general. Son
imgenes hipodensas bien delimitadas, de lmites impercep Figura 77b. Quiste heptico benigno visto por TC, hipodenso respecto al
parnquima heptico.
tibles y contenido a.cuoso, por lo que ecogrficamente son
hipoecognicas.
- Quiste hidatdico: producida por el estadio larvario de

Equnococcus granulosus. Produce una imagen circular de
paredesgruesas,con frecuentes calcificaciones en su interior
(sobre todo los de larga evolucin). Poseen una pseudocp
sula perifrica, y periqustica, que es la reaccin fibrosa del
hgado para contenter el crecimiento del quiste, que capta
contraste; puede adems tener vesculas hijas. La imagen
caracterstica muestra un quiste multiloculado con paredes
internas.
s 78 y 78b)
Figura 78a. Caracterstica imagen del quiste hidatdico, multiloculado con

mltiples quistes delimitados por septos internos. Ecografa.

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- Hemangioma: es el tumor benigno ms frecuente, y

suele ser un hallazgo incidental. En ecografa, son lesiones
hiperecognicas, normalmente perifricas y bien delimitadas.
Presentan un comportamiento tpico tras la introduccin de
contraste intravenoso, tanto en ecografa, como en TC y RM:
captacin precoz nodular perifrica, y relleno centrpeto pos
terior. Se debe hacer el diagnstico diferencial con metstasis
hipervasculares y carcinoma hepatocelular (estas lesiones no
realzan en fases tardas).
Figura 78b. Caracterstica imagen del quiste hidatdico, multiloculado con

mltiples quistes delimitados por septos internos. TC.
- Absceso: es una coleccin localizada de pus y detritus celu

lares en el interior del parnquima heptico, con captacin
perifrica de contraste. Habitualmente suelen ser solitarios, y
en un 20% de los casos hay aire en su interior.
Figura 80. Hemangioma visto por ecografa.
Figura 79a. Absceso heptico en lbulo izquierdo.
Figura 81 a. Hemangioma de 1 O mm en lbulo heptico derecho. Fase arterial:

captacin perifrica y nodular de contraste.
Figura 79b. Absceso heptico en lbulo derecho, con aire en su interior.

Radiologa
Figura 81 b. Hemangioma de 1 O mm en lbulo heptico derecho. Fase venosa:

relleno centrpeto progresivo de toda la lesin. Figura 82a. TC de hiperplasia nodular focal, en cortes secuenciales tras admi
nistracin de contraste intravenoso. Fase arterial.
Figura 81 c. Hemangioma de 1 O mm en lbulo heptico derecho. Fase tarda: el

Figura 82b. TC de hiperplasia nodular focal, en cortes secuenciales tras adrni
hemangioma va lavando el contraste progresivamente.
nistracin de contraste intravenoso. Fase arterial. Obsrvese la captacin de
contraste de la HNF (flecha 1 }, con una cicatriz central tpica que realza ms
tarde (flecha 2).
- Hiperplasia nodular focal: afecta a sujetos entre la tercera
y quinta dcadas, con cierta relacin hormonal. Puede pre
sentar una cicatriz central tpica. Tras contraste intravenoso,
la lesin es hipervascular, con realce intenso y precoz, y la
cicatriz sin embargo presenta una captacin progresiva.
Lesiones benignas con potencial de malignidad

- Adenomas: ms frecuente en mujeres asociado a la toma
de anticonceptivos. La manifestacin ms alarmante es la
rotura del tumor, con hemoperitoneo y shock subsiguiente.
En ecografa son inespecficos (hiperecognicos, hipoecog
nicos, isoecognicos o mixtos), o niveles lquidos si presentan
hemorragia. En la TC sin contraste pueden verse zonas de
alta densidad dentro de la masa; en el estudio tras contraste
a menudo, muestran un realce rpido y transitorio en fase
arterial.
Figura 82c. TC de hiperplasia nodular focal, en cortes secuenciales tras adrni

nistracin de contraste intravenoso Fase portal. La HNF es visible como una
lesin hipervascular.

.com
Lesionesmalignas mente en los primeros segundos que siguen de una inyec

- Metstasis: son los tumores hepticos malignos ms cin rpida de bolo de contraste, con una estructura interna
frecuentes. Lo habitual es encontrar una imagen hipodensa heterognea. Su crecimiento puede ser expansivo (infiltrando
con realce perifrico que produce un aspecto en diana. En difusamente el parnquima). o multifocal (lesiones mltiples).
general, muestran contenido heterogneo y suelen estar bien
delimitadas.
Existen tambin metstasis hipervasculares (tumores endocri
nos, carcinoide, carcinoma de clulas renales. etc. .. ).
Figura 83a. Mltiples metstasis hepticas. Ecografa.

Figura 84. Hepatocarcinoma visto por ecografa.
Figura 83b. Mltiples metstasis hepticas. TC. Figura 85a. Cortes de RM que muestran el citado fenmeno de vascularizacin
rpida arterial con gadolinio, que ocurre tambin en la TC. Corte en secuencia
T1.
- Carcinoma hepatocelular: los programas de cribado con
ecografa y medicin de alfafetoprotena han permitido un
diagnstico precoz.
Es el tumor heptico primario ms frecuente. Como se irrigan
a partir de la arteria heptica. tpicamente captan intensa

Radiologa
Figura 86a. Esplenomegalia. Ecografa.
Figura 85b. Cortes de RM que muestran el citado fenmeno de vasculariza

cin rpida arterial con gadolinio, que ocurre tambin en la TC. Corte en fase
arterial.
Figura 85c. Cortes de RM que muestran el citado fenmeno de vascularizacin

rpida arterial con gadolinio, que ocurre tambin en la TC. Corte en fase
venosa.
Patologa esplnica
- Esplenomegalia:- la ecografa es una tcnica rpida e
inocua para medir el tamao esplnico. Cabe recordar que
el tamao normal del bazo no debe exceder los 12 por 6
centmetros. En la TC, se debe medir en una reconstruccin
coronal y se debe valorar en fase venosa, porque en la fase
arterial presenta un aspecto atigrado.
Si estuviera aumentado de tamao, y adems se visualiza
sen adenopatas, habra que pensar en la posibilidad de un Figura 86b. Esplenomegalia. Scout TC.
linfoma.
rs 86a, 86b y 86c)

.com
Figura 86c. Esplenomegalia. TC. Obsrvese cmo el bazo desplaza al rin

izquierdo. Figura 87b. TC de colelitiasis con clculos de densidad clcica.
Patologa de la vescula y la va biliar - Clico biliar: se produce por la obstruccin transitoria del
cstico por un clculo, autorresolvindose generalmente en
La ecografa es la tcnica de eleccin en la valoracin inicial de
menos de 6 horas. La ecografa es til para valorar complica
la vescula y va biliar, debido a la alta sensibilidad para detectar
ciones como la colecistitis aguda.
litiasis y dilatacin de la va biliar.
- Coledocolitias is: en algunas ocasiones la TC tambin per
En el manejo diagnstico de la ictericia la ecografa es la tc mite visualizar un clculo en coldoco. La impactacin de un
nica de eleccin como primera opcin. La colangioRM es la clculo en el cstico se conoce como sndrome de Mirizzi.
segunda prueba indicada, si est disponible, con una sensibili
dad del 89100% para las coledocolitiasis, y la TC abdominal
en caso de que exista sospecha clnica de neoplasia o que la
ecografa demuestre la existencia de un tumor que dilate la
va biliar.
La va biliar se considera dilatada:
Va biliar intraheptica: ms de 2 mm, signo del doble ral o
doble can.
Conducto heptico comn y coldoco: ms de 7 mm.
Patologa benigna
- Colelitiasis: la prueba radiolgica de eleccin es la ecogra
fa, y la mayora de los hallazgos son incidentales al realizar la
prueba por otro motivo.
Figura 88. Coledocolitiasis.
- Colecistitis aguda: la ecografa es la prueba diagnstica

de eleccin. Los signos principales de colecistitis aguda son:
clculo enclavado en infundbulo y Murphy ecogrfico posi
tivo. Adems, la pared suele estar engrosada y estratificada.
Hay pocos casos de colecistitis aguda alitasica, debindose
sospechar ante Murphy positivo y un engrosamiento parietal
asociados con una clnica compatible.
Patologa tumoral
- Colangiocarcinoma : adenocarcinoma de la va biliar que
puede ser intra o extraheptico. En ocasiones no se visualizan
Figura 87a. Ecografa que muestra colelitiasis (flecha 1) con fenmeno de y slo lograremos observar la dilatacin secundaria de la va
sombra acstica (flechas 2). biliar que producen.

Radiologa
- Carcinoma de vescula biliar: se puede expresar radiol

gicamente como una masa en la luz vesicular, como engrosa
miento focal o difuso de la pared de la vescula o como una
masa que sustituye a la ltima e invade el hgado adyacente.
Puede ser difcil de diferenciar de una colecistitis evolucionada.
Figura 89a. Colecistitis aguda. En ambos casos, observamos un engrosamiento

de la pared de la vescula. Ecografa: pared de la vescula engrosada (flecha 1 ),
colelitiasis (flecha 2).
Figura 91 a. Cncer de vescula biliar visto por ecografa.
Figura 89b. Colecistitis aguda. En ambos casos, observamos un engrosamiento

de la pared de la vescula. TC. Figura 91 b. TC: Cancer de vescula biliar (flecha 1) con metstasis hepticas
(flechas 2).
Patologa pancretica
Al contrario que en el hgado, la TC es la tcnica de eleccin
para el estudio de la mayora de procesos pancreticos.
- Pancreatitis aguda: la TC sirve tanto para su diagnstico,
como para evaluar las posibles complicaciones. La causa ms
frecuente es la litisica. Para el diagnstico se observa un
pncreas desestructurado y con signos de edema y/o necrosis
(reas de parnquima no realzado). Los hallazgos se clasifican
segn el ndice de severidad de Balthazar (de AE) y el por
centaje de necrosis, asignndose puntos a ambos, y siendo de
mal pronstico si la puntuacin es >4.
Hay que recordar que estos signos no aparecen en las prime
ras horas/das tras el inicio del cuadro. En segundo lugar la TC
sirve para diagnosticar las posibles complicaciones como los
Figura 90. Dilatacin de va biliar intraheptica por colangiocarcinoma. pseudoquistes o los abscesos. Adems es til para el drenaje
de estas colecciones, en caso de que sea necesario.

1
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- Pancreatitis crnica: la causa ms frecuente es el abuso

de alcohol. Encontraremos una glndula de tamao variable,
pudiendo estar tanto aumentado como disminuido. La exis
tencia de calcificaciones es patognomnica. En ocasiones, es
indistinguible radiolgicamente del cncer de pncreas.
Figura 92. Pancreatitis aguda. Obsrvese la disminucin de la densidad del

pncreas y el borramiento de los limites de la glndula.
Figura 95a. Calcificaciones pancreticas (patognomnicas de pancreatitis

crnica).
Figura 93. Pancreatitis aguda necrotizante. El tejido pancretico no capta el

contraste intravenoso administrado. Existe lquido libre en la cavidad peritoneal.
Una de las complicaciones es la formacin de pseudoquistes,

que aparecen a partir de la 4 semana del proceso de pan Figura 9Sb. Calcificaciones (flecha 1) y dilatacin del Wirsung (flecha 2).
creatitis.
Patologa tumoral
- Adenocarcinoma de pncreas: es la neoplasia pancre
tica ms frecuente. La TC se utiliza fundamentalmente para
valorar la resecabilidad y en la estadificacin perioperatoria.
El 60% se encuentran en la cabeza del pncreas y por ello
suelen dilatar la va biliar. El aspecto tpico es una masa hipo
densa.
rra 96)
Patologa renal y de la va urinaria

La tcnica de eleccin para la mayora de las patologas renales
es la ecografa, que adems permite evitar la radiacin del
paciente (lo cual es especialmente importante en poblacin
infantil).
La TC tiene un papel importante en:
El diagnstico etiolgico de las obstrucciones ureterales:
adenopatas o masas retroperitoneales, fibrosis retroperito
Figura 94. Pseudoquiste pancretico. neal, tumoracin endoluminal, etc.
Diagnstico de extensin de procesos tumorales.

Radiologa
Patologa obstructiva
La primera prueba solicitada tras la radiografa simple, debe
ser la ecografa.
En la ecografa, es tpica la existencia de litiasis (foco ecognico
con sombra posterior). Si causa uropata obstructiva, se aprecia
hidronefrosis (se visualizan la pelvis y grupos caliciales, con
morfologa de guante).
Cuando se quiere localizar los clculos renales, y la radiografa
simple es dudosa, o no aporta suficiente informacin, se puede
realizar una TC basal (sin contraste).
Figura 96. Imagen hipodensa en cuerpo de pncreas (flecha 1) que se corres

ponde con adenocarcinoma, con metstasis heptica (flecha 2). Obsrvese
tambin la presencia de un infarto esplnico (flecha 3).
Estudio del pedculo vascular renal en pacientes politrauma

tizados.
Deteccin de isquemia o trombosis renales.
Anomalas congnitas
- Anomalas de la posicin renal (ectopia): la ms fre
cuente es la inferior, localizndose el rin en regin lumbar
baja o pelvis
- Anomalas de la fusin: la ms importante es el rinen
herradura. Es una anomala frecuente. en la que los riones
estn unidos por sus polos inferiores. En la urografa intrave Figura 98a. Ecografa. Dilatacin del urter izquierdo proximal a una litiasis
nosa hay medializacin de los polos inferiores. por Jo que los ureteral.
ejes renales forman un ngulo abierto hacia arriba.
Figura 97. Rin en herradura.

Figura 98b. Ecografa. Hidronefrosis.
- Anomalas en el tamao: tanto hipoplasia como hipertro
fia renal. La hipoplasia puede ser causa de insuficiencia renal
crnica en la vida adulta.
- Anomalas pielocalicialesy ureterales: la ms frecuente
es la duplicacin ureteral. En la forma completa, el urter
del hemirrin inferior desemboca en el sitio normal, a menu
do con reflujo, y el urter superior desemboca ms medial e
inferior.

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Figura 98c. Ecografa. Litiasis renal.
Figura 99b. Pielonefritis. Reconstruccin coronal de TC de una pielonefritis del

rin derecho.
- Infeccin urinaria en el nio: el protocolo suele consistir

en realizar una ecografa renal. y una ecocistografa (o esto-
grafa). para estudiar el reflujo vesicoureteral. Clasificacin:
Figura 98d. TC. Litiasis renal derecha, que es visible sin necesidad de adminis Grado 1: reflujo a urter distal, transitorio.
tracin de contraste. Grado 11: reflujo a urter y clices sin dilatacin.
Grado 111: reflujo a urter y clices con dilatacin.
Grado IV: reflujo intrarrenal, cicatrices corticales.
Patologa infecciosa
- Pielonefritis: es la infeccin aguda del parnquima renal.
En su manejo, es muy recomendable la realizacin de eco
grafa para descartar obstruccin o litiasis subyacente (que Patologa qustica renal
se asocian a una alta mortalidad si no son resueltas). En todo - Quistes renales simples: son un hallazgo extraordinaria
caso es obligado realizar una ecografa o una TC si no apare mente frecuente y sin significado patolgico. Ecogrficamente
ce mejora a las 72 horas de iniciado el tratamiento. son anecoicos (por su contenido acuoso) y tpicamente mues
tran refuerzo posterior. En la TC, son masas bien definidas e
hipodensas.
- Poliquistosis renal: trastorno hereditario de herencia AD

(POR del adulto) o AR (POR del nio), con distinta expresin
clnica , pero caracterizada
radiolgicamente en ambos casos por la presencia de mlti
ples quistes renales bilaterales.
Patologa tumoral renal

- Carcinoma de clulas renales: el hipernefroma supone
el 90% de los tumores slidos del rin. Son masas hiper
vasculares y heterogneas. Los tumores pequeos se pueden
confundir con lesiones benignas
Para el diagnstico, lo primero a realizar es una ecografa
renal. que nos distingue masas slidas de qusticas (el quiste
Figura 99a. Pielonefritis. Ecografa en la que se observa hidronefrosis (flecha 1) presenta refuerzo posterior, no as la masa renal).
y aumento del grosor de la pared de la va urinaria (flecha 2).

Radiologa
Figura 101 b. Quiste simple en rin izquierdo visto por TC.
Figura 1 OO. Cistografa que muestra RVU grado 111.
Figura 102. Poliquistosis renal.
Figura 103. Ecografa de un carcinoma renal.
Figura 101 a. Ecografa de quiste renal simple.

Posteriormente, la TC es til para la confirmacin: una masa

slida que capta contraste es maligna en ms del 90% de los
casos.
Figura 105. Cncer de vejiga visto por ecografa.
Figura 104a. TC en fase arterial de carcinoma de clulas renales de rin dere

cho, que muestra una lesin hipervascular de contenido heterogneo (flecha).
Figura 106. Adenoma en glndula suprarrenal derecha. Es una imagen bien

definida, homognea y de densidad semejante a la heptica.
Figura 104b. TC en fase venosa del mismo paciente. La RM es la tcnica que mejor los diagnostica, vindose cmo
pierden seal en secuencias fuera de fase (por su contenido
en grasa intracelular).
El tumor de Wilms (de origen mesenquimal) es el ms frecuen
te en la infancia
Patologa tumoral vesical

- Cncer de vejiga: la ecografa es, junto con la cistoscopia,
la tcnica diagnstica de eleccin. Los tumores de crecimien
to plano pueden pasar inadvertidos por ecografa, no as las
masas exofticas.
Patologa de las glndulas suprarrenales

La TC es la tcnica de eleccin para el estudio de las glndu
las suprarrenales. Muy sensible, capaz de demostrar lesiones
menores de 5 mm, pero muy poco especfica (no brinda un
diagnstico etiolgico en la mayora de los casos).
- Adenomas: lesiones ms frecuentes de las glndulas Figura 107a. RM de adenoma suprarrenal derecho.
suprarrenales y que hay que diferenciar de las metstasis. Los
adenomas suelen ser ms pequeos y homogneos que las
metstasis.

Radiologa
Figura 107b. RM de adenoma suprarrenal derecho. Obsrvese cmo la masa

pierde seal (se vuelve ms negra) en la secuencia fuera de fase.
- Feocromocitoma: la imagen tpica es la de una masa

Figura 109a. Diverticulitis. Obsrvense los divertculos localizados en sigma.
homognea redondeada, cuya atenuacin sin contraste es
similar al hgado. Hay que recordar que. ante la sospecha de
feocromocitoma, no se puede administrar contraste intra
venoso si el paciente no est recibiendo alfabloqueo por el
riesgo de desencadenar una crisis catecolaminrgica.
- Carcinoma suprarrenal: se asocia con hiperfuncin en
el 50% de los casos, sobre todo con Sndrome de Cushing.
Suelen ser grandes (>5 cm) y heterogneos.
Figura 109b. Diverticulitis. En un corte ms craneal, se puede observar el

engrosamiento de la pared del divertculo (flecha 1) y las alteraciones en la
grasa circundante (flecha 2).
- Apendicitis: es un diagnstico clnico, y la TC slo estara

indicada si se sospechan complicaciones (abscesos intraabdo
minales, pileflebitis ... ).
Figura 108. TC donde se observa un carcinoma suprarrenal izquierdo.
Obsrvese su gran tamao y su heterogenicidad.
Patologa del tubo digestivo

La TC complementa a los estudios baritados y a la endoscopia,
ya que permite ver mejor los componentes intraparietal y extra
intestinal de la enfermedad (mesenterio. cavidad peritoneal,
ganglios linfticos. hgado ... )
Patologa inflamatoria e infecciosa

- Diverticulitis: es la inflamacin aguda de divertculos col
nicos. La TC es la prueba radiolgica de eleccin, tanto para
el diagnstico del cuadro como de las complicaciones (abs
cesos, cuyo drenaje est indicado si son mayores de 5 cm).
Los divertculos se observan como pequeas burbujas de aire
alrededor del sigma, que al inflamarse producen alteraciones
de la grasa adyacente.
Figura 11 O. TC de apendicitis. Apndice engrosado (flecha 1) con apendicolito

en su interior (flecha 2).

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Colitis: de etiologa diversa (infecciosa, txicomedicamen

tosa, postradiacin, etc.), cursa con diarrea y semiologa infla
matoria importantes (fiebre. malestar general, postracin). En
la TC observaremos engrosamiento de la pared colnica.
Figura 113a. Corte de TC de tumor GIST duodenal.
Figura 111. Colitis ulcerosa. Obsrvese el importante engrosamiento de la

pared colnica de manera difusa, con alteracin de su arquitectura normal.
Patologa tumoral
Es muy importante la administracin de contraste yodado o
baritado por va oral e intentar una adecuada replecin de las
asas intestinales. El estmago se puede estudiar con agua.
De manera general, en la TC se presentan como masas hipo
densas que alteran la arquitectura normal del rgano. Su espe
cial inters es el diagnstico de extensin oncolgico.
Cncer gstrico: la prueba de eleccin sigue siendo la
endoscopia.
Figura 113b. Reconstruccin tridimensional coronal de dicho tumor.
Tumor carcinoide: la mayora se localizan en apndice

o leon terminal. Para que produzca sndrome carcinoide,
tienen que existir metstasis hepticas.
Cncer colorrectal: la tcnica diagnstica de eleccin es la

colonoscopia. La TC es til para el diagnstico de extensin
de la enfermedad (sobre todo la presencia de metstasis
Figura 112. Neoplasia de antro gstrico. Es importante una buena replecin con hepticas y adenopatas sospechosas).
contraste oral del tubo digestivo.
Tumores de intestino delgado: salvo en el duodeno

(accesible por endoscopia). en el resto de tramos intestinales
la TC puede ser la nica prueba de imagen disponible para el
diagnstico.
Merece la pena destacar dos tumores:
Tumor GIST: de origen mesenquimal, expresa ekit (CD
117). Su tratamiento es mdico con lmatinib.

Radiologa
Masa abdominal en el nio

Importante el diagnstico diferencial en las dos siguientes
entidades. En ambos casos, la prueba diagnstica inicial de
eleccin es la ecografa, y posteriormente la TC o RM para
evaluar extensin.
- Neuroblastoma: neoplasia abdominal ms frecuente en el
nio, quienes suelen ser menores de 3 aos al diagnstico. Se
presenta clnicamente como una masa que desplaza el rin
y puede cruzar la lnea media.
Figura 114. TC de tumor carcinoide del intestino delgado.
Figura 117. Neuroblastoma suprarrenal en un nio de 2 aos visto por ecografa.
- Tumor de Wilms (nefroblastoma): segunda neoplasia

primitiva abdominal ms frecuente, tras el neuroblastoma,
con un pico de incidencia a los 3 aos. Se asocia a anomalas
congnitas (sobre todo genitourinarias), hemihipertrofia, ani
ridia y sndrome de BeckwithWiedemann, entre otros.
Figura 115. Neoplasia colnica en ngulo esplnico.
Patologa peditrica
Masa abdominal en el neonato
En general, tras la radiologa simple, la siguiente exploracin
a realizar es una ecografa, ya que la causa ms frecuente es
la hidronefrosis
Figura 118a. Dos secciones ecogrficas de un tumor de Wilms (flechas).
Figura 116. Seccin ecogrfica longitudinal de un megaurter en un neonato

afecto de hidronefrosis.

Manual AMIR www.academiamir_com
Figura 11 Bb. Tumor de Wilms en rin izquierdo (flecha) en una TC con con
traste (comprese con el rin derecho).
NEURORRADIOLOGA
3_ 1 _ Enfermedades neurovasculares Las tcnicas angiogrficas mediante TC o RM nos permitirn

adems determinar el estado de los vasos, detectando posibles
placas de ateroma u otros procesos (diseccin carotdea), sus
Las tcnicas de neuroimagen tienen una importancia creciente
tituyendo a otras tcnicas ms invasivas como la arteriografa.
en el diagnstico de las enfermedades neurovasculares. Las
cada vez ms complejas secuencias, los nuevos procedimientos
intervencionistas y el empleo de contrastes permiten no slo
localizar las lesiones, sino identificar las claves fisiopatolgicas
que lleven a un correcto diagnstico diferencial y a una actitud
teraputica adecuada.
lctus
lctus isqumico (infarto cerebral)
En la fase aguda, la principal utilidad de la neuroimagen es
dilucidar si se trata de un proceso isqumico o hemorrgico,
ayudando asimismo a identificar el tejido no necrtico que
est en riesgo y que an puede salvarse. sta es la diana de las
tcnicas de reperfusin precoz.
Si bien la TC puede ser normal en las primeras horas de un
ictus isqumico, en ocasiones es posible apreciar signos indi
rectos de isquemia como la, hiperintensidad de la arteria cere
bral media, la prdida de diferenciacin crticosubcortical y el
borramiento de surcos, que orientan al diagnstico del infarto
cerebral agudo.
En la fase subaguda y crnica aparecer una marcada hipo
densidad del tejido infartado. La transformacin hemorrgica,
que ocurre con mayor frecuencia entre el segundo y el tercer
da postinfarto, se debe a reperfusin del tejido isqumico, y
aparecer en la TC como un rea de densidad mixta (sangre Figura 1. TC craneal que muestra signo de la arteria cerebral media hiperdensa
hiperdensa sobre tejido infartado hipodenso). en un infarto agudo de la ACM izquierda.
Pg.70 Neurorradiologa
Radiologa
Figura 2. TC craneal. Infarto cerebral subagudo en territorio de la arteria cere

bral media derecha. En la TC craneal el infarto se ve hipodenso (oscuro) en la
fase subaguda y crnica. Figura 4. Infarto agudo en territorio de la arteria cerebral media derecha. La
RM (secuencia FLAIR, que es T2 pero con supresin del LCR) muestra un rea
hiperintensa a nivel de la nsula derecha que corresponde a la zona isqumica.
Figura 3. TC que muestra infarto cerebral en territorio de la arteria cerebral

media derecha (rea hipodensa) con transformacin hemorrgica (rea hiper
densa de bordes poco definidos).
La RM permite identificar procesos isqumicos desde las pri Figura 5. RM coronal (secuencia FLAIR) que muestra infarto en protuberancia
meras horas. Adems, ofrece mejor resolucin que la TC a la
izquierda.
hora de ver estructuras de la fosa posterior e infartos corticales
superficiales. La tcnica ms precoz de deteccin de isquemia
es la secuencia ponderada en difusin en RM (restriccin de la lctus hemorrgico (hemorragia cerebral)
difusin), aunque no siempre est disponible para su realiza La TC es la tcnica de eleccin para descartar sangrado intra
cin urgente. craneal, con una sensibilidad para la deteccin de hemorragia
subaracnoidea del 95% en las primeras horas (imagen hiper-
densa del sangrado) disminuyendo progresivamente a medida
que el sangrado se cronifica y se vuelve primero isodenso y
posteriormente hipodenso con respecto al parnquima cere
bral.
Neurorradiologa Pg. 71
.com
La localizacin del sangrado nos permite diferenciar entre Malformaciones arteriovenosas

hemorragia intraparenquimatosa y hemorragia subaracnoidea.
Constituyen las malformaciones vasculares cerebrales sintom
Asimismo, dentro de las hemorragias intraparenquimatosas, la
ticas ms frecuentes.
localizacin tambin nos aportar informacin sobre la etiolo
ga. Hemorragias profundas (ganglios de la base) orientarn En RM aparecen como una masa densamente compacta de
ms hacia etiologa hipertensiva mientras que las de localiza canales vasculares dilatados (imagen en saco de gusanos) con
cin perifrica o lobular nos harn sospechar otros procesos prctica ausencia de parnquima cerebral en su interior y mni
(angiopata amiloide. anticoagulantes orales ... ). mo o ningn efecto masa sobre el mismo.
Figura 6. TC cerebral en la que se aprecia hematoma intraparenquimatoso

izquierdo abierto a ventrculos con desplazamiento de la lnea media.
Figura 8. RM cerebral (T2) que muestra imagen en saco de gusanos correspon
diente a malformacin arteriovenosa a nivel parietooccipital izquierda.
Figura 9. Malformacin arteriovenosa identificada mediante angiografa.

Figura 7. TC cerebral sin contraste ilustrativo de hemorragia subaracnoidea.
Obsrvese la hiperdensidad de la sangre en la cisura de Silvia derecha (flechas).
Las imgenes hiperdensas a nivel de los ventrculos cerebrales corresponden
a calcificaciones fisiolgicas de los plexos coroideos y no deben confundirse
con sangrados.
~---------------------Radiolog~
Aneurismas intracraneales
La rotura de aneurismas saculares, cuya localizacin ms fre
cuente es a nivel de la arteria comunicante anterior, constituye
la causa ms frecuente de hemorragia subaracnoidea espon
tnea en la edad media de la vida, por lo que ante una TC
diagnstica de HSA deber realizarse angiografa.
Figura 1 O. Aneurisma a nivel de la arteria cartida interna izquierda diagnosti

cado mediante angioTC.
Figura 11. Imagen angiogrfica en la que se observa aneurisma sacular situado
en el tope de la arteria basilar.
Mediante tcnicas angiogrficas suelen aparecer como un saco
redondeado, lobulado o con forma ampollosa, generalmente
en una bifurcacin vascular. afectando a un segmento corto
de la pared del vaso
Diseccin carotdea
Es causa frecuente de ictus isqumicos en jvenes, bien por
oclusin directa o por embolia arteriaarterial secundario. La
principal localizacin de las disecciones en la regin crvico
craneal es a nivel de la arteria cartida interna, respetando
el bulbo carotdeo y finalizando en la base craneal. Mediante
RM puede identificarse un hematoma intramural semilunar.
Las tcnicas angiogrficas (angiografa de sustraccin digital,
angioTC, angioRM) muestran estenosis que se afila progresi
vamente, pudiendo llegar a ocluir la luz verdadera.
Figura 12. Angiografa carotdea donde se observa estenosis con afilamiento

progresivo de la artera cartida interna izquierda correspondiente a diseccin
distal al bulbo carotdeo.
Hematoma epidural y subdural

Tanto en los hematomas agudos subdurales como en los
epidurales, vamos a encontrar una masa extraaxial hiperdensa
en la TC, pero que podemos diferenciar gracias a sus caracte
rsticas morfolgicas, sin olvidar el contexto clnico que nos da
una informacin muy valiosa en estos procesos.
Figura 13. RM axial que muestra diseccin con hiperintensidad del hematoma
en la pared carotdea derecha.
3.2. Traumatismos craneoenceflicos(TCE)
La TC sigue siendo la prueba de imagen de eleccin. para Figura 14. TC craneal. Hematoma subdural agudo derecho. Tpica imagen
diagnosticar lesiones asociadas a un TCE ya que es rpida, hiperdensa (sangre) con forma de semiluna. Obsrvese el desplazamiento de la
detecta fcilmente la hemorragia aguda y es excelente para lnea media y la herniacin subfalcial.
ver fracturas.
Porcin escamosa del hueso temporal.

Regin frontotemporal
Extensin confinada por las suturas craneales.
Semi luna Biconvexa
Signos de herniacin uncal progresiva de rpida Conmocin cerebral > Intervalo lcido >
evolucin. Desde el momento de la lesin: Herniacin uncal cerebral
somnolientos o comatosos (coma de rpida evolucin)
Mayor y desde el principio Menor y ms tarda

(sangre en contacto con parnquima) (por compresin)
Semiluna hiperdensa subdural Lente hiperdensa epidural
Craneotoma de urgencia
> 50% 15-30%
Tabla 1. Diagnstico diferencial de hematomas subdurales y epidurales.
Radiologa
de la lesin: tamao, localizacin, lmites, consistencia (slida,

hemorrgica, calcificada, grasa, qustica), densidad y realce.
Tumores primarios extraaxiales

En este grupo se incluyen todas las neoplasias que nacen de
las meninges, las vainas de las races nerviosas, la hipfisis, el
interior de los ventrculos y el crneo.
La masa extraaxial ms frecuente y tpica es el meningioma.
Cuando son grandes deforman la sustancia blanca, expanden
el espacio subaracnoideo ipsilateral y provocan a veces cam
bios seos reactivos.
Figura 1 S. TC craneal. Hematoma epidural agudo en forma de lente biconvexa.
La aparicin de una masa en expansin en el interior del crneo

conlleva un aumento de la presin intracraneal, con desplaza
miento del parnquima cerebral que puede llegar a herniarse
produciendo daos cerebrales y vasculares importantes.
Figura 17. Meningioma. Esta RM sagital con gadolinio muestra una masa extra
axial slida bien definida que capta contraste de forma uniforme. Se observa un
engrosamiento de la duramadre adyacente que se denomina cola dura! tpica
de los meningiomas (presente en el 70% de los casos), aunque tambin se ha
descrito en otras lesiones tanto benignas como malignas.
Figura 16. RM cerebral (T2) donde se observa masa temporal izquierda con
efecto masa y herniacin transtentorial y subfalcial.
3.3. Neoplasias
Las neoplasias intracraneales se dividen en intraaxiales (intra

parenquimatosas) y extraaxiales (fuera del tejido enceflico).
aunque en ocasiones pueden existir problemas para diferenciar Figura 18. Meningioma. En esta RM ponderada en Tl con gadolinio se observa
las. En ambos grupos pueden presentarse tumores primarios y un limite hipointenso entre la lesin y el parnquima cerebral subyacente
metastsicos. as como lesiones benignas y malignas. Para orien debido a la presencia de LCR; esta imagen tpica de las lesiones intradurales se
tar el diagnstico debemos considerar el resto de caractersticas denomina signo de la hendidura. En dicho espacio se encuentran tambin la
duramadre y vasos sanguineos de la piamadre.
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Los schwannom as o neurinomas son especialmente fre Los adenomas hipofisarios son los tumores intraselares ms
cuentes en el recorrido del VIII par craneal. frecuentes. La tcnica de imagen de eleccin para su estudio es
la RM; sin embargo la TC es mejor para evaluar la destruccin
de la silla turca.
Figura 20. Macroadenoma hipofisario. RM coronal (T1) con gadolinio que

muestra una masa realzada que se extiende hacia el seno cavernoso bilateral;
ambas arterias cartidas internas quedan rodeadas por el tumor pero mantie
Figura 19. Neurinoma del acstico. En esta RM axial (Tl) con gadolinio se nen su dimetro normal.
observa una masa situada en ngulo pontocerebeloso izquierdo que capta
contraste intensamente y que se extiende hacia el conducto auditivo interno.
El tumor presenta reas qusticas en su interior. El hallazgo de neurinomas del El craneofaringioma se origina frecuentemente en la regin
acstico bilaterales es frecuente en la neurofibromatosis tipo 2. supraselar. Existen tres datos caractersticos en las pruebas de
imagen que deben hacernos pensar en craneofaringioma (aun
que una lesin individual puede no presentar ninguna de ellas):
Ante una masa en el ngulo pontocerebeloso se debe realizar
Calcificacin: puede ser nodular o en halo. Aparece en el
un diagnstico diferencial entre diversos tumores que pueden 80% de los casos.
situarse en esta localizacin, siendo los ms frecuentes el neuri
Quistes: en el 85% de los casos.
noma del acstico (75% de los casos) y el meningioma (10%).
Realce: el componente slido realza con contraste.
Menos frecuentes son el epidermoide, el neurinoma del facial,
metstasis, etc.
Frecuente Infrecuente
Osteolisis o
Infrecuente
hiperostosis
Obtuso Agudo
20% Infrecuentes
Infrecuente Hasta un 10%
Infrecuente 80%
Figura 21. Craneofaringioma. RM coronal (Tl) con gadolinio que muestra una
Tabla 2. Diagnstico diferencial entre meningioma y neurinoma VIII. masa supraselar que capta contraste intensamente con focos de ausencia de
realce que corresponden a calcio. La masa comprime el 111 ventrculo (flecha).
Radiologa
Tumores primarios intraaxiales

Los tumores primarios intraaxiales son aquellos que se originan
en el cerebro, el cerebelo o el tronco del encfalo.
Los astrocitomas son las neoplasias primarias intraaxiales ms
frecuentes.
Actualmente se clasifican segn criterios histolgicos, aspecto
macroscpico y pruebas de imagen en:
Grado 1: circunscritos; incluye el piloctico y el subependima
rio de clulas gigantes.
Grado 11: difusos.
Grado 111: anaplsicos.
Grado IV: glioblastoma multiforme.
En general, conforme aumenta el grado de malignidad del
astrocitoma, la imagen radiolgica pasa de ser una lesin bien
delimitada, sin realce, con mnimo edema perilesional en los de
bajo grado. a una lesin de bordes imprecisos, realce irregular,
necrosis central y edema perilesional prolfico en los de alto
grado.
La imagen clsica del astrocitom a piloctico es una masa
qustica con un ndulo mural en su interior, localizada en el
cerebelo de un nio/adolescente. La misma imagen en el caso
de un adulto correspondera a un hemangioblastoma.
Figura 23. Glioblastoma multiforme. RM axial (Tl) con gadolinio que muestra
una masa con necrosis central y realce perifrico en el hemisferio derecho, que
comprime el ventrculo lateral adyacente. Existe edema alrededor de dicha
lesin.
Los oligodendroglio masson tumores que se caracterizan por

su heterogeneidad ya que pueden tener zonas slidas y qusti
cas, adems de por su tendencia a calcificarse y a sangrar.
Generalmente la masa no produce edema, lo que la distingue
de otros tumores ms agresivos.
Figura 22. Astrocitoma piloctico. Esta RM axial {T1) con gadolinio muestra
una masa cerebelosa de contorno bien definido que capta contraste, rodeada
por quistes gue contienen un fluido hipointenso secretado por el propio tumor.
Obsrvese que uno de los quistes se encuentra dentro del ndulo tumoral {fle
cha). Si se tratara de una secuencia en T2, los quistes apareceran hiperintensos
con respecto al parnquima cerebeloso.
En las pruebas de imagen, el glioblastoma multiforme se

caracteriza fundamentalmente por la necrosisintratumor al, Figura 24. Oligodendroglioma. RM axial {Tl) con gadolinio donde se observa
el realce anular y el efecto masa marcado. Infiltra agresivamen masa hetergenea sin captacin de contraste.
te los tejidos adyacentes.
El meduloblastoma se origina en el vermis cerebeloso y se

extiende hacia el IV ventrculo. Suelen ser lesiones claramen
te delimitadas con escaso edema perilesional En los adultos
muestran mayor predileccin por localizarse en los hemisferios
cerebelosos.
Figura 26. Metstasis cerebrales. La TC con contraste evidencia mltiples

metstasis nodulares con edema asociado, de predominio subcortical, en un
paciente con carcinoma microctico de pulmn.
Figura 25. Meduloblastoma. RM axial (T1) con gadolinio mostrando una

masa slida en linea media que capta contraste y produce compresin del IV
ventrculo.
Metstasis
Suelen ser masas relativamente bien delimitadas que captan
contraste y producen edema moderado. Tienden a localizarse
en la unin entre sustancia blanca y sustancia gris.
Las metstasis suelen ser hipodensas en la TC sin contraste.
Prcticamente todas las metstasis captan contraste de forma
variable, mostrando un patrn slido o anular. Cuando no exis
te edema perilesional, las metstasis pueden pasar desaperci
bidas, por lo que en estos casos es necesario utilizar contraste.
A diferencia de los gliomas, las metstasis estn mejor delimi
tadas y tienen bordes ms ntidos.
Figura 27. Metstasis cerebrales. La imagen de RM axial (T1) con gadolinio

muestra mltiples lesiones con realce en anillo que se sitan en su mayora
en la unin entre sustancias gris y blanca, en contexto de un cncer de mama
diseminado.
Radiologa
3.4. Enfermedades desmielinizantes Si bien pueden aparecer en cualquier zona del encfalo y la
mdula espinal, estas lesiones predominan en regin periven
tricular, cuerpo calloso, regin subcortical, nervios pticos y
Esclerosis mltiple
vas visuales, fosa posterior y regin cervical de la mdula espi
La esclerosis mltiple es la enfermedad desmielinizante ms nal. Aunque en menor medida, tambin pueden encontrarse
frecuente en la prctica clnica. Las imgenes de RM poten en la corteza y la sustancia blanca profunda.
ciadas en T1 muestran lesiones iso o hipointensas (llamadas
en ocasiones agujeros negros), mientras que en T2 sern
hiperintensas.
Figura 30. RM (Tl) con gadolinio que muestra hiperintensidad de seal debido
a captacin de contraste en nervio ptico izquierdo en el contexto de neuritis
ptica.
Generalmente existen ms lesiones cuanto ms avanzada est

la enfermedad, pero el nmero y tamao de las placas no
Figura 28. RM axial (FLAIR) que muestra lesiones periventriculares ovoideas guarda necesariamente relacin con la gravedad de la clnica.
tpicas de esclerosis mltiple.
Figura 31. RM sagital (T2) que muestra reas hiperintensas correspondientes a

placas de desmielinizacin en protuberancia y mdula cervical.
Figura 29. RM sagital (FLAIR) que muestra las tpicas lesiones desmielinizantes
en llama en cuerpo calloso.
3.5. Trastornos degenerativos
Cerebro aoso normal

Como consecuencia del envejecimiento fisiolgico, el cerebro
disminuye en volumen a expensas de una atrofia selectiva
de la sustancia blanca, aumentando consecuentemente los
espacios de LCR. El hallazgo caracterstico en las tcnicas de
neuroimagen lo constituyen los halos de hiperintensidad peri
ventricular que se observan tpicamente en la RM potenciada
en T2, que aumentan con la edad y se encuentran de manera
casi universal a partir de la tercera edad. No existe sin embargo
una relacin lineal entre el volumen cerebral observado en las
imgenes convencionales de TC y RM y la integridad de las
funciones cognitivas.
Figura 33. RM correspondiente a un paciente diagnosticado de demencia tipo

Alzheimer. Fjate en la atrofia hipocampal y de los lbulos temporales mediales
con prominencia de las cisternas basales.
Figura 32. RM axial (T2) de un sujeto sano de edad avanzada. Prominencia de

surcos. Hiperintensidad periventricular alrededor de los ventrculos laterales en
relacin con enfermedad de pequeo vaso.
Enfermedad de Alzheimer
El principal hallazgo neurorradiolgico es una prdida del
volumen de ambos hipocampos de manera desproporcionada
a la atrofia del resto de estructuras cerebrales esperable para
la edad. Los lbulos temporales aparecen atrficos en su parte
medial, con grandes astas ventriculares temporales.
Figura 34. Enfermedad de Pick. TC craneal con atrofia frontal.

Enfermedad de Pick
Suele incluirse dentro de las llamadas demencias frontotem
porales. Existe una atrofia de predominio temporal anterior 3.6. Hidrocefalia
y frontal inferior, condicionando deterioro cognitivo y del
lenguaje, apata y abulia. Anatomopatolgicamente se carac Aunque la hidrocefalia y la atrofia comparten a menudo la
teriza por la presencia a nivel frontal de neuronas tumefactas dilatacin del sistema ventricular, las implicaciones teraputicas
(neuronas de Pick) e inclusiones citoplasmticas en regiones y pronsticas de cada una son muy distintas.
temporales anteriores (cuerpos de Pick).
La atrofia refleja una prdida de tejido cerebral. Radiolgica
mente existen signos ms propios de la hidrocefalia como la
convexidad del tercer ventrculo, el borramiento de surcos y la
dilatacin de las astas temporales.
Radiologa
del LCR est bloqueada en las cisternas pedunculares, la reab

sorcin del LCR est entorpecida a nivel de las granulaciones
aracnoideas o hay hiperproduccin de LCR, por lo que siempre
ser tetraventricular.
Figura 35. Hidrocefalia: borramiento de surcos. Abombamiento de ventrculos Figura 37. Estenosis acueductal congnita: aumento de la circunferencia
laterales.
craneal y dilatacin del tercer ventrculo y de los ventrculos laterales, con un
cuarto ventrculo de aspecto normal. La RM sagital permite distinguirla de la
La hidrocefalia se divide en dos grandes grupos: no comuni compresin por una masa extrnseca.
cante y comunicante. En la primera existe un obstculo al flujo
normal de LCR, por lo tanto los ventrculos dilatados sern
los situados proximales a la obstruccin (por ejemplo. en una
estenosis del acueducto de Silvia se producir una hidrocefalia
triventricular). En la hidrocefalia comunicante la circulacin
Figura 38. TC craneal. Hidrocefalia a presin normal: existe una dilatacin

ventricular desproporcionada respecto a la dilatacin de los surcos, sin lesin
obstructiva.
Figura 36. Quiste coloide: caractersticamente se localiza en la regin anterior

del tercer ventrculo, obstruyendo el agujero de Monro.
3. 7. Infecciosas
Absceso cerebral
Suelen producirse por diseminacin hematgena a partir de
un foco infeccioso primario. Se localizan con ms frecuencia
en la unin crticosubcortical del territorio de distribucin de
la arteria cerebral media. Los abscesos pueden ser uni o mul
ticompartimentados. solitarios o mltiples. Es caracterstica.
aunque no patognomnica, la imagen de captacin en anillo
en la TC con contraste. La apariencia neurorradiolgica del
absceso depende de la etapa evolutiva en la que se encuentre.
En etapas precoces se observa una masa mal delimitada sin
cpsula, la cual va apareciendo progresivamente como un real
ce anular perifrico en las tcnicas con contraste.
Figura 40. RM cerebral (FLAIR) donde se obseva hiperintensidad de seal en

ambos lbulos temporales {de predominio derecho) en paciente con encefalitis
herptica.
Figura 39. RM cerebral (T1) con gadolinio. Absceso cerebral otgeno: rea
hipointensa temporal izquierda rodeada de rea de hiperintensidad en anillo
debido a la captacin de contraste de la cpsula.
Encefalitis
El VHS 1 causa encefalitis lmbica. La TC suele ser normal en
fases precoces, observndose posteriormente hipoatenuacin
y discreto efecto masa en nsula y lbulos temporales. La RM,
mucho ms sensible que la TC, muestra seal hipointensa en
T1 e hiperintensa en T2 en regiones temporales.
Figura 41. RM cerebral {T1) con gadolinio que muestra varios quistes (uno de
ellos en ventrculo lateral derecho) que captan contraste en anillo en el contex
to de neurocisticercosis aguda.
Neurocisticercosis
La mayora de sujetos con cisticercosis presentan parasitacin Infecciones oportunistas
a nivel del SNC consistente en la formacin de quistes nicos Toxoplasmosis
o en nmero pequeo muy epileptgenos (entre el 30 y el La infeccin del SNC por toxoplasma se encuentra en cerca
90% presenta alguna crisis). de localizacin preferente en los del 10% de los pacientes con SIDA. Existe realce anular en RM
espacios subaracnoideos de la convexidad. La apariencia en
potenciada en T1 y en TC tras la administracin de contraste.
neuroimagen vara en funcin del estadio evolutivo (en fases La respuesta a la antibioterapia distingue la toxoplasmosis del
tardas desaparece el edema circundante, quedando un ndulo linfoma primario del SNC.
involucionado calcificado).
Radiologa
Linfoma no Hodgkin primariodel SNC

Constituye, tras el toxoplasma, la segunda causa de masa
focal en el SNC en pacientes con VIH. Tambin puede darse
en pacientes con inmunodepresin secundaria a trasplantes de
corazn o rin.
La imagen en TC puede ser normal si ha existido tratamiento
previo con corticoides. El hallazgo tpico consiste en lesiones
profundas, solitarias o multifocales, de distribucin periventri
cular o en los ganglios basales, con realce homogneo o en
anillo tras la administracin de contraste.
Figura 42. RM cerebral (T1 con gadolinio}. Mltiples lesiones nodulares con
captacin de contraste en paciente VIH con toxoplasmosis cerebral.
Leucoencefalopata MultifocalProgresiva (LEMP)

Debida a infeccin por el virus JC. En ocasiones no resulta fcil
diferenciarla de los cambios debidos a la propia infeccin VIH,
el linfoma u otras infecciones caractersticas del SIDA. En RM
potenciada en T2 aparecen hiperintensidades en la sustancia
blanca, localizadas con mayor frecuencia en el lbulo parietal,
que no suelen realzar con contraste. Figura 44. RM cerebral (T1 con gadolinio). Linfoma cerebral primario: masa
cerebral en ambos hemisferios y cuerpo calloso con intensa captacin de con
traste y edema perilesional.
3.8. Patologa raquimedular
La tcnica de imagen de eleccin a da de hoy para la evalua

cin de la mdula espinal y los discos intervertebrales es la RM.
Una hernia discal consiste en la protusin del ncleo pulposo
a travs del anillo fibroso del disco intervertebral. Por su locali
zacin se clasifican fundamentalmente en tres tipos:
Laterales o foraminales.
Posterolaterales: las ms frecuentes.
Centrales.
y 46)
Figura 43. RM cerebral (FLAIR}. LEMP: Imgenes hiperintensas en sustancia

blanca que no producen efecto masa.
Neurorradiologa Pg.83
Figura 47. Estenosis del canal lumbar. los cortes sagitales de RM ponderada
en T1 y T2 muestran ligera espondilolistesis L4/l5, hipertrofia de los ligamentos
posteriores y estrechamiento severo del canal lumbar (flechas).
Adems de las patologas mencionadas, la mdula espinal

puede ser comprimida por cualquier proceso expansivo locali
Figura 45. Hernia discal lumbar. Imagen de RM axial ponderada en T1 a nivel zado en el interior del canal raqudeo (infecciones, hematomas,
del disco intervertebral LS51 en la que se observa una herniacin del disco en tumores intradurales ... ) o en las vrtebras (metstasis seas).
sentido posterolateral derecho que comprime la raz S 1. Los abscesosepidurales espinales son importantes por su
rpida progresin una vez instaurados los signos de mielopata.
Ms de la mitad se producen por diseminacin hematgena
a partir de un foco a distancia, como endocarditis, abscesos
farngeos o dentales, etc. Tambin pueden producirse por
extensin de una infeccin de estructuras contiguas.
La compresin medular originada por metstasis suele ocurrir
en la regin dorsal (70%). Los tumores primarios ms frecuen
tes son pulmn, mama y prstata. Las imgenes potenciadas
en T1 son tiles para determinar la afectacin vertebral por el
tumor, as como masas extradurales intrarraqudeas que com
primen la mdula. Las imgenes potenciadas en T2 son ms
tiles para detectar lesiones intramedulares.
Figura 46. Hernia discal lumbar. Imagen de RM parasagital derecha pon

derada en T2 que muestra prolapso del disco intervertebral l4l5 y LS51.
Generalmente los discos herniados estn degenerados (deshidratados), por lo
que aparecen con menor intensidad que los discos normales.
La estenosis del canal lumbar es un estrechamiento del

conducto raqudeo a nivel lumbar de origen adquirido (75%),
congnito o mixto. En los estudios de imagen se observa una
disminucin de los dimetros anteroposterior y transversal
del canal lumbar, aunque deben tenerse en cuenta los teji
dos blandos (el ligamento amarillo, los discos, la grasa) y los
osteofitos de las carillas, ya que stos tambin contribuyen a la
compresin del saco tecal.
Figura 48. RM sagital (T2) que muestra una fractura patolgica del cuerpo de
Tl 1, con invasin del canal raqudeo provocando compresin de la mdula
dorsal baja en una paciente con cncer de pulmn.
Radiologa
En la espondilodiscitis, la radiografa simple es poco til La mdula espinal puede afectarse por defectos congnitos o
porque no comienzan a verse cambios hasta al menos 23 del desarrollo. Tal es el caso de la siringomielia , que consiste
semanas de iniciado el proceso. La primera manifestacin en la presencia de una o varias cavidades de LCR en el interior
radiolgica es una disminucin de la altura del espacio inter de la mdula espinal que produce una mielopata progresi
vertebral y, posteriormente, una rarefaccin de las superficies va. Ms del 50% se asocian a malformacin de Chiari tipo
de los cuerpos vertebrales. Si sospechamos una espondilodis 1, considerndose como un trastorno del desarrollo, aunque
citis debemos solicitar una RM o una TC ya que nos permiten tambin pueden aparecer secundariamente a un traumatismo,
evaluar tanto la destruccin sea y discal como la existencia infeccin, neoplasia ... Es importante realizar una RM completa
de abscesos epidurales/paravertebrales. La RM permite ade del neuroeje para estudiar la extensin de la siringomielia, las
ms valorar morfolgicamente las lesiones de las estructuras caractersticas de la fosa posterior y su contenido, la existencia
nerviosas. de hidrocefalia as como de mielomeningoceles.
Habitualmente una discitis se observa en la RM como una dis
minucin de intensidad de la seal del disco afecto en T1, que
realza con contraste, y seal aumentada en T2.
Figura 49. Discitis L4/LS. A: la RM sagital (T1) muestra hipointensidad del disco
afecto y de los cuerpos vertebrales adyacentes. B: al administrar contraste se
Figura SO. Malformacin de Chiari tipo I con siringomielia. La RM sagital (T2)
observa un realce de dichas estructuras, as como de un gran absceso prever
tebral. muestra descenso de las amigadas cerebelosas a travs del agujero magno
(flecha 1) y mltiples cavidades siringomilicas hiperintensas a nivel cervical
(flechas 2).
Neurorradiologa Pg.85
RADIOLOGA MSCULO-ESQUELTICA
4.1. Introduccin
La radiologa musculoesqueltica es una subespecialidad de la

radiologa que constituye una herramienta fundamental para la Luxacin posterior
prctica clnica diaria de un amplio espectro de disciplinas. La Fracturas de cabeza humeral en luxa
radiografa simple aporta una gran cantidad de informacin ciones
en el diagnstico de la patologa del aparato locomotor. Es
muy importante recordar que ninguna prueba de imagen Fracturas de cabeza radial
sustituyea una correcta historia clnica. Fracturas supracondleas en la infancia
El propsito del captulo es revisar los aspectos ms importan
tes para el examen MIR, orientado a las pruebas de imagen Fracturasluxaciones de Monteggia o
de las que disponemos para diagnosticar una lesin musculo Galeazzi
esqueltica con las imgenes ms tpicas. No se revisarn todas
las patologas que existen en la especialidad dado que excede, Fracturas de escafoides
cori creces, el propsito de este captulo. Luxaciones del carpo
Fracturas de la base de los metacarpianos

Luxaciones carpometacarpianas
4.2. Traumatologa
Avulsiones de falanges
Cmo se interpretauna radiografa? Fracturas de cotilo

Fracturas de ramas pubianas
Diagnstico radiogrficode una fractura
Fracturas no desplazadas de cuello del
fmur
Proyecciones perpendiculares (mnimo 2)
EST CORREC- En regiones anatmicas complejas pedir Fracturas de meseta tibial
una terceraproyeccin Fracturas de cndilo posterior femoral
TAMENTE
Incluir las articulaciones proximal y distal Fracturas de rtula
REALIZADA? a la zona fracturada
Penetracin correcta Lesiones de la sindesmosis
Lesin de Lisfranc
RELACIONES Fracturas de astrgalo y calcneo
Comprobar que son normales
ANATMICAS
Identificacin de la lnea de fractura Epifisilisis

SIGNOS
RADIOGRFICOS (radiolucente)
Alteraciones en el contorno seo o en la Fracturas que pasan desapercibidas en
EN EL HUESO
alineacin del hueso el contexto de un paciente con lesiones
graves
ARTICU- Simetra del espacio articular
LACIONES Comprobar la ausencia de discontinuida
des en la superficie articular Tabla 2. Fracturas y lesiones que pueden pasar desapercibidas con facilidad.
PARTES Tumefaccin de las partes blandas

BLANDAS Derrame articular
4.3. Evaluacin radiolgicapor regiones en trau-
Primero: observar la RX en la regin de
matologa
TIEMPO sospecha clnica
Segundo: visualizar el resto de la placa Raquis
Al menos 20 segundos
Columna cervical
Se deben realizar proyeccionesanteroposterior (AP) y late-
Tabla 1. Interpretacin sistemtica de una radiografa. ral (L), y estudiar desde C1 a T1. Tambin se debe solicitar
una proyeccin de odontoides.
Se deben buscar la continuidad de las lneas radiogrficas des
critas en la figura 1. Tambin se debe estudiar el rea C 1-C2,
asegurndose que la distancia entre el arco anterior de C 1 y
la apfisis odontoides no supere los 2,5 mm; cualquier sepa
racin mayor (excepto en nios en los cuales es normal hasta
5 mm), debe considerarse altamente sospechoso de rotura del
ligamento transverso entre C1 y C2.
Pg.86 Radiologa msculo-esqueltica

Radiologa
Figura 1 a y b. Proyeccin lateral de columna cervical.
La tomografa computarizada (TC) es til para valorar la morfo

loga de las fracturas a este nivel as como para valorar la unin
cervicotorcica en caso de que no se vea correctamente en la
proyeccin lateral.
La resonancia magntica (RM) se utiliza para la deteccin de

hernias traumticas, hematomas epidurales, edema o compre
sin medular y distraccin ligamentaria.
Figura 2. Proyeccin de odontoides. Figura 3. Aumento de partes blandas a nivel retrofarngeo.
Radiologa msculo-esqueltica
1
Pg. 87
1
Columna toracolumbar Ante la presencia de una fractura vertebral en el contexto de

Solicitar proyecciones AP y lateral. un traumatismo est indicada la realizacin de una prueba de
imagen adicional: TC o RM.
Signos radiogrficos
de lesin
La TC permite caracterizar la morfologa de la fractura.
Aumento de la distancia interpedicular en la proyeccin
anteroposterior. Indicado si hay fractura en la RX, en dficit neurolgicos en
politraumatizados o si las proyecciones RX son inadecuadas.
Aumento de la distancia interespinosa.
La RM nos da informacin del estado del complejo liga
Prdida de altura vertebral. La altura vertebral se determina
mentario posterior que ayudar a determinar la actitud
comparando la altura de la vrtebra fracturada con las adya
centes sanas. teraputica, valoracin de edema y hemorragias en mdula y
herniaciones discales.
Desplazamientos en el plano lateral o anteroposterior.

Valorar las columnas de Dennis. Extremidad superior
Clavcula
La proyeccin anteroposterior suele ser suficiente para deter
minar la morfologa de la mayora de las fracturas de clavcula.
La mayora de las fracturas afectan al tercio medio.
Figura 4. A. Proyeccin lateral de columna dorsolumbar con fracturas a varios Figura 6. Fractura del tercio medio de clavcula.
niveles. B. RM del paciente de la imagen anterior, determina la gravedad de
la lesin.
Escpula
Realizar proyecciones anteroposterior y en Y de escpula.
Dada la alta incidencia de lesiones torcicas asociadas a estas
fracturas, hasta un 60%, es imprescindible realizar una radio- ...
grafa de trax a todo paciente con fracturade escpula.
La TC es til para la valoracin de la afectacin articular de la
glenoides.
Hmero proximal
Proyecciones:
- Anteroposteriorde escpula: las superficies articulares
de glena y cabeza humeral se superponen como un baln de
rugby. La cara inferior de acromion y clavcula estn al mismo
nivel.
- Y de escpula: proyeccin oblicua 60. Importante para

descartar luxacin glenohumeral posterior. El centro de la
Y debe coincidir con el centro de la cabeza humeral con un
margen de 1 cm.
- Axilar:la cabeza humeral se apoya en la glenoides como si

fuera una pelota de golf.
Figura 5. Columnas de Dennis.

Radiologa
Figura 9. Fractura de hmero proximal.
Figura 7. Proyeccin anteroposterior de la articulacin glenohumeral.
Figura 1 O. Proyeccin axilar.
Las fracturas de hmero proximal afectan mayoritariamente al

cuello del hmero y a la tuberosidad mayor (troquter).
La TC es til en casos de fracturas articulares, fracturas de
glenoides y de cara a la planificacin preoperatoria de estas
fracturas.
La luxacin de hombro ms frecuente es la anterior (90%).
La cabeza humeral aparece inferior y medial con respecto a la
cavidad glenoidea.
Lesiones asociadas a la luxacin glenohumeral anterior
- Lesin de Hill-Sachs: se trata de una fractura por impac
tacin en la cabeza del hmero (indentacin en la porcin
posterosuperior de la cabeza humeral).
- Lesin de Bankart: avulsin del labrum glenoideo (no visi
ble en radiografa simple).
Figura 8. Proyeccin en Y de escpula.
Radiologa msculo-esqueltica Pg.89

Figura 11. Luxacin glenohumeral anterior.
Figura 12. A. Lesin de HillSachs. B. Lesin de Bankart.
Hmero, codo y antebrazo

Solicitar proyecciones anteroposterior y lateral.
Como recuerdo anatmico, mencionar que el cndilo se arti Figura 13. Fractura de la difisis del hmero.
cula con la cabeza radial, en localizacin lateral. La trclea se
articula con el cbito que es medial.
Existe,:i dos paquetes grasos situados en la regin dorsal y en
la regin ventral de la extremidad distal del hmero. En con
diciones normales, la almohadilla grasa posterior nunca se ve.
A continuacin se exponen varios ejemplos de distintas frac
turas tpicas:
(
En las fracturas de la regin distal del codo suele ser necesaria

la realizacin de una TC para valorar la afectacin articular y
comprender mejor la morfoloqa de la fractura.
JU .- 1
Signos radiogrficos
En las fracturas de la cabeza radial suele ser suficiente con la
radiologa simple. En caso de duda o en fracturas complejas
solicitaremos una TC.
a
En las fracturasluxaciones es importante explorar las articula
ciones proximal y distal a la lesin para que no pasen desaper
cibidas lesiones a dichos niveles.
(.
Figura 14. Fractura supraintercondlea de codo.

Radiologa
Radio distal
Solicitar proyecciones anteroposterior y lateral y, en caso de
dudas, proyecciones oblicuas. Debemos medir las relaciones
radiogrficas del radio distal que se muestran en la figura 19.
En las fracturas que afectan a la superficie articular y que estn
desplazadas debemos solicitar una TC para definir el patrn de
fractura y planificar el tratamiento quirrgico.
Figura 18. Fractura de radio distal.
Figura 15. Fractura de olcranon.
Figura 16. Fractura de cabeza radial no desplazada.
Figura 19. Relaciones radiogrficas del radio distal. A. Inclinacin radial y lon
Figura 17. A. Fracturaluxacin de Galeazzi. B. Fracturaluxacin de Monteggia. gitud radial. B. Inclinacin palmar.
Radiologa msculo-esqueltica Pg. 91

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Carpo
Realizar proyecciones anteroposterior y lateral. Si se sospecha
fractura de escafoides (dolor a la palpacin de la tabaquera
anatmica o con la desviacin forzada del carpo de cubital a
radial) se deben solicitar las proyecciones especficas de esca
foides . La dificultad para detectar lesiones en
el momento agudo hace que una radiografa normal inicial no
excluya una fractura de escafoides. En caso de dudas, tras 1 5
das de inmovilizacin y radiografa normal, se puede solicitar
una prueba de imagen adicional, RM o TC.
Figura 20. Fractura de escafoides. Proyecciones de escafoides.
Figura 21. Relaciones anatmicas del carpo.

Signos radiogrficos
En la proyeccin anteroposterior los huesos del carpo se
Mano
disponen en dos filas paralelas de cuatro huesos cada una,
no separados entre ellos ms de 2 mm. La alineacin sea Proyecciones anteroposterior de la mano y lateral con los
es compleja pero hay dos conceptos que deben revisarse en dedos en abanico. Es muy importante realizar una exploracin
todas las radiografas. El radio, el semilunar y el hueso grande fsica detallada de los tendones flexores y extensores con el
estn siempre alineados. objetivo de que no pasen clnicamente desapercibidas estas
lesiones, no visibles en la radiografa.
El hueso grande debe encontrarse siempre en la cavidad del

semilunar. Pelvis
Dado que las lesiones del anillo plvico generalmente se produ
Pruebas de imagen adicionales cen en el contexto de traumatismos de alta energa debemos
solicitar una serie de radiografas para descartar lesiones a
- TC: til en el diagnstico de fracturas de los huesos del
otros niveles. La serie de proyecciones en este tipo de trauma
carpo y pseudoartrosis
tismos incluyen:
- RM: muy sensible en la deteccin de fracturas ocultas,
osteonecrosis y lesiones del fibrocartlago triangular.

Radiologa
Anteroposterior de trax. Proyecciones ilaca y obturatriz: indicadas si existe sospecha
Anteroposterior de pelvis. de fracturas de acetbulo.
Lateral de columna cervical. La TC es til para la valoracin preoperatoria.
Figura 22. Proyeccin AP de pelvis. Figura 24. Reconstruccin 30 de una TC plvica: fracturaluxacin de cadera
derecha y fractura de ambos acetbulos.
La proyeccin anteroposterior de pelvis permite detectar: Signos radiogrficos de inestabilidad en las fracturas
Practuras de estructuras anteriores: ramas pbicas y lesiones plvicas
de la snfisis del pubis.
Desplazamiento de la articulacin sacroilaca en cualquier
Lesiones en sacro o en la articulacin sacroilaca. plano mayor de 5 mm.
Fracturas del ilaco.
Separacin de fragmentos seos en las fracturas de estruc
Fracturas de las apfisis transversas de L3 a LS. turas posteriores.
Avulsin de las apfisis transversas de LS, de la cortical
lateral del sacro (ligamento sacrotuberoso) o de la espina
isquitica (ligamento sacroespinoso).
Acetbulo
Proyecciones: anteroposterior y proyecciones ilaca y obturatriz.
Figura 23. Fractura de ramas pubianas.
Es importante valorar la integridad del anillo plvico, para ello

debemos seguir los mrgenes seos. Comprobar la simetra de
las articulaciones sacroilacas. Los bordes de la snfisis del pubis
deben estar alineados y con una separacin menor de 5 mm.
Se ha de seguir el contorno de los agujeros sacros, el acetbulo
y las ramas pubianas.
Proyecciones adicionales Figura 25. Proyeccin AP. Fractura de acetbulo.

Proyeccin inlet: til para valorar desplazamientos entero
posteriores.
Proyeccin outlet: til en la valoracin del desplazamiento
vertical de una hemipelvis o para detectar signos de inestabi
lidad plvica.

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TC: para planificacin preoperatoria. La reconstruccin tridi

mensional es muy til para comprender este tipo de fracturas
Fmur
Realizar proyecciones anteroposterior de la pelvis y axial de
cadera. Si existe sospecha clnica de fractura de cadera y radio
grafas normales est indicada la realizacin de una prueba de
imagen adicional para detectar fracturas ocultas o no despla
zadas: TC. RM (ms sensible) o gammagrafa.
Signos radiogrficos de fractura

Hay que valorar la continuidad de las corticales, interrupcin
de las trabculas o si existe alguna lnea radiodensa que atra
viese el cuello del fmur. Descartar la presencia de fracturas de
ramas pubianas.
Figura 26. Proyeccin obturatriz. Oblicua interna 45. Fractura de acetbulo.

Figura 28. Fractura subcapital no desplazada.
Figura 29. Fractura subcapital desplazada.
Figura 27. Proyeccin ilaca. Oblicua externa 45. Fractura de acetbulo.
Figura 30. Fractura pertrocantrea de fmur.

Radiologa
~~-;--~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-
Figura 31. Fractura patolgica de difisis femoral por carcinoma renal metas
tsico. Figura 33. Fractura de difisis tibia!.
Meseta tibial Tobillo

Proyecciones anteroposterior y lateral y proyecciones oblicuas. Proyecciones anteroposterior y lateral. La cpula astragalina
La TC es til para la determinacin de la morfologa de la debe estar centrada bajo la tibia y ser congruente.
fractura.
Figura 34. Fractura de tobillo.
La proyeccin de mortaja se realiza con el pie en rotacin

interna de 1 520. Es muy til para detectar lesiones de la
sindesmosis.
Figura 32. TC de fractura de meseta tibia].

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Figura 37. Fracturaluxacin de Lisfranc.
4.4. Ortopedia infantil
Figura 35. Proyeccin de mortaja.

Una de las particularidades de la radiologa peditrica es el
conocimiento de los distintos ncleos de osificacin para no
Indicaciones para la realizacin de una radiografa en el con confundirlos con fracturas. Para ello puede ser til la realiza
texto de un esguince de tobillo. Reglas de Ottawa: se solicitar cin de radiografas comparativas del otro miembro.
una radiografa si:
Las tisis o placas de crecimiento se encuentran en la unin
1. Existe dolor a la palpacin sobre el margen posterior del metafisoepifisaria, su recorrido es ondulante, en ocasiones se
peron. del malolo medial, sobre el escafoides o sobre la bifurcan, y su perfil es redondeado.
base del 5 metatarsiano.
2. Si el paciente no es capaz de caminar cuatro pasos en la
evaluacin inicial en Urgencias.
Figura 36. Fractura de cuello de astrgalo. Figura 38. Epifisilisis Salter tipo 11.

Radiologa
La TC puede ser til en la evaluacin de las fracturas intraar
ticulares.
Dentro de las distintas regiones corporales del esqueleto pedi
trico merece especial atencin el codo y las fracturas propias
del esqueleto en crecimiento, torus, tallo verde e incurvacin
plstica.
figura 39. A. Torus o rodete. B. Tallo verde.
En la radiografa lateral del codo peditrico debemos buscar Figura 41. Signos de la almohadilla grasa anterior y posterior.
desplazamientos de la fisis distal del hmero segn las lneas
que aparecen en la figura 40.
Figura 40. Proyeccin lateral de codo.
(Ver f qura 41)
4.5. Ortopedia del adulto
En esta parte se revisar brevemente la radiologa de las pato

logas ms preguntadas en el examen MIR
Artrosis
Los signos radiogrficos de la artrosis no tienen relacin directa
con las manifestaciones clnicas. Se puede observar:
Pinzamiento o estrechamiento de la interlnea articular.
Esclerosis subcondral.
Osteofitos en zonas marginales, en zonas de poco estrs.
Figura 42. Gonartrosis femorotibial interna.

Necrosisavascular de cadera
Tambin llamada osteonecrosis, indica la falta de aporte san
guneo con la consiguiente necrosis sea, seguida del hundi
miento de la superficie articular.
Las manifestaciones radiolgicas abarcan desde una esclerosis
parcheada, hasta hundimiento y fragmentacin de la superficie
articular. Previamente al colapso. en ocasiones se identifica una
radiolucencia subcondral, aunque es un signo tardo e incons
tante. Finalmente se aprecian los cambios artrsicos evolutivos.
En la RM se visualizan los cambios subcondrales. identificando
en secuencias potenciadas en T2 una lnea de alta intensidad
dentro de una zona de baja intesidad (signo de la doble lnea).
En la figura 43 se puede observar un caso de necrosis avascular Figura 44. A. Rotura del tendn del supraespinoso. B. Calcificacin del supra
de cadera que muestra zonas hiperintensas que delimitan la espinoso.
afectacin de la cabeza femoral.
En las primeras fases de la enfermedad las radiografas son Rotura del ligamento cruzado anterior
normales, por lo que la RM de ambas caderas es la prueba de
Ante un paciente que presenta una sospecha clnica de rotura
eleccin en los casos de alta sospecha con radiografa inicial
del ligamento cruzado anterior (LCA) debemos solicitar inicial
normal.
mente una radiografa (descartar fracturas y lesiones asocia
das). Posteriormente se realizar una RM en la que se debe
confirmar la presencia de la rotura, su morfologa y si sta pre
senta lesiones asociadas como fracturas, desgarros meniscales
o lesiones osteocondrales.
Figura 43. Necrosis avascular de cadera.
4.6. Lesiones de partes blandas
Tendinopata del manguito de los rotadores

En el contexto del paciente con un hombro doloroso en el que Figura 45. Rotura del ligamento cruzado anterior.
tras realizar la anamnesis y la exploracin fsica sospechamos
patologa del manguito de los rotadores, debemos solicitar una
serie de pruebas de imagen: Lesiones meniscales
- Radiografa simple: descarta la presencia de alteraciones Tras establecer una sospecha clnica de lesin meniscal se reali
morfolgicas o artrosis. Uno de los signos radiogrficos tpi zar una radiografa (anteroposterior y lateral). Posteriormente
cos de esta patologa es la presencia de calcificaciones en el se realizar una RM (determinar el tamao, la forma y la
tendn del supraespinoso. localizacin de la lesin). Se debe realizar una secuencia sagi
- Ecografa: sensibilidad del 95% y una especificidad cerca tal potenciada en T1 o densidad protnica, siendo las ms
na al 100% para detectar roturas completas de manguito. sensibles, y secuencias potenciadas en T2, son ms especficas
Permite la realizacin de exploraciones dinmicas. Es explora (aumento de la seal). En el plano sagital los cuernos anterior
dor dependiente. y posterior se ven como tringulos negros; en la periferia los
- RM: es el patrn oro, sensibilidad cercana al 100% y espe meniscos tienen forma de pajarita.
cificidad del 95% para detectar roturas de espesor completo. La rotura meniscal, se diagnostica cuando se aprecia una lnea
hiperintensa que contacta con la superficie articular superior
o inferior.

Radiologa
Espondilolisis y espondilolistesis
El defecto de la pars interarticularis se conoce como espondilo
lisis y se visualiza en la proyeccin oblicua.
El desplazamiento de un cuerpo vertebral sobre otro se conoce
como espondilolistesis. En la radiografa lateral se puede cuan
tificar el grado de desplazamiento vertebral. La TC permite
cuantificar con mayor precisin el grado de desplazamiento. En
caso de que exista clnica neurolgica se debe solicitar una RM
para valorar la presencia de afectacin radicular.
Figura 46. Rotura meniscal medial en asa de cubo.
4.7. Patologa del raquis
Hernia discal lumbar

La prueba de eleccin es la RM. Los cortes sagitales muestran
la retropulsin del material discal dentro del canal lumbar. Los
cortes axiales permiten identificar la zona de la compresin,
central o foraminal, de la hernia discal. La regin ms frecuen
temente afectada es LSS 1 .
Figura 47. Hernia discal lumbar L4L5.
Estenosis de canal lumbar

Por definicin es el atrapamiento de estructuras neurales por Figura 49. Espondilolistesis stmica LS51.
estructuras seas o tejidos blandos de la columna, producien
do sntomas clnicos.
La prueba de eleccin para la confirmacin de la sospecha 4.8. Ortopedia peditrica
clnica de estenosis de canal lumbar es la RM, aportando infor
macin detallada de los niveles estenosados.
En este apartado se revisarn las patologas ms preguntadas
en las ltimas convocatorias del examen MIR, en concreto, la
cadera peditrica.
Cadera peditrica
Ante la sospecha de displasia del desarrollo de la cadera en
un neonato se realizar una ecografa de ambas caderas.
Se utilizan cortes en los planos coronal y axial, y se realiza una
exploracin dinmica de la cadera. Permite evaluar tanto las
estructuras seas como las cartilaginosas.
<> ..
Figura 48. Estenosis de canal lumbar.

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Epifisilisis femoral proximal

Se realizan proyecciones AP de pelvis y axial de cadera. La lnea
de Klein es una lnea trazada por el borde superior del cuello
femoral. Debe cortar una porcin de la cabeza.
La RM es la prueba ms sensible.
Es importante correlacionar las imgenes con los datos clnicos:
paciente varn adolescente, con sobrepeso, alteraciones endo
crinas y afectacin bilateral (60%).
Figura 50. Ecografia. Displasia del desarrollo de la cadera.
A partir de los 3 meses de edad el diagnstico y el seguimien

to se realiza mediante la radiografaanteroposteriorde
pelvis que incluya ambas caderas en rotacin neutra. En la
displasia del desarrollo de cadera encontraremos un retraso de
osificacin del ncleo epifisario y el acetbulo aplanado. En la
radiografa debemos medir, entre otras muchas:
- Lnea de Hilgenreiner:une los dos cartlagos trirradiados.
Permite constatar el ascenso de la extremidad proximal del
fmur luxado.
- ndice acetabular: formado por la lnea de Hilgenreiner y
el borde superior del acetbulo. En la displasia del desarrollo
de la cadera es >30.
Figura 52. Epifisilisis femoral proximal.
4.9. Patologa tumoral
En la valoracin de las lesiones tumorales o pseudotumorales

suelen ser necesarias la realizacin de diferentes pruebas que
incluyen la radiologa convencional, TC, RM, gammagrafa,
arteriografa, etc. De todas ellas la prueba ms importante
para establecer el diagnstico es la radiografa simple, puesto
que permite:
1. La observacin del interior de la lesin tumoral y el tipo
de matriz predominante.
Matriz osteoide: aspecto algodonoso en forma de nubes.
Tpica del osteosarcoma.
Matriz cartilaginosa: calcificaciones puntiformes, anillos
o arcos o irregulares. Tpicas de tumores de estirpe condral
(encondroma, condrosarcoma, etc.)
Figura 51. Radiografa simple. Displasia del desarrollo de la cadera. Matriz fibrosa (metaplsica), aumento uniforme de la
densidad, aspecto de vidrio esmerilado.
Enfermedad de Perthes 2. Relacin de la lesin con el hueso sano. Observamos

La radiologasimple permite determinar la fase en la que se tres tipos de patrones en las lesiones lticas:
encuentra el paciente, si presenta signos de riesgo, el prons Patrn 1: geogrfico.Es un rea focal con prdida de la
tico de la enfermedad y si es necesaria la realizacin de alguna estructura y densidad seas. Se clasifica en tres tipos:
correccin quirrgica. En ocasiones, en las fases iniciales se uti la: lesin con borde esclertico, benigna, crecimiento lento.
liza la RM para valorar y cuantificar con precisin la afectacin lb: bordes ntidos no esclerticos.
de la cabeza femoral. le: bordes mal definidos.
Es importante en los casos clnicos correlacionar la edad de Patrn 11: apolillado . Mltiples reas lticas. Implica rpi
presentacin (68 aos), retraso en la edad sea (pacientes do crecimiento. Tpica de tumores malignos.
ms bajos de lo normal para su edad) y afectacin unilateral. Patrn 111: permeativo.Mltiples eras lticas de peque
o tamao con mrgenes mal definidos. Tpica de tumores
malignos de crecimiento rpido y aqresivo.

Radiologa
Figura 53. Matriz osteoide (osteosarcoma).
Figura 55. Patrones de destruccin osea. Tipo 1, patrn geogrfico: IA. Borde
esclertico. 18. Bordes ntidos. IC. Con halo. Tipo 11, patrn apolillado. Tipo 111,
patrn permeativo.
A B
Figura 56. A. Reacciones peristicas slidas. 8. Reacciones peristicas discont

nuas: 81. En capas de cebolla. 82. En cepillo. 83. En sol naciente. 84. Tringulo
Figura 54. Matriz cartilaginosa (tumor de estirpe condral}. de Codman.
3. Reaccin peristica
. Cuando el periostio se irrita por un - Tringulo de Codman. El tumor destruye la cortical
proceso patolgico reacciona formando hueso. Existen dos mediante un agujero, el periostio se eleva en forma de
tipos fundamentales de reacciones peristicas: tringulo.
Slidas (continuas). Tipicas de procesos benignos de lenta - Espiculado, en sol naciente. Crecimiento perpendicu
evolucin. lar a la cortical. Tpico del osteosarcoma.
Discontinuas. Tpicas de lesiones agresivas en tumores
malignos. Existen tres patrones: 4. Reaccin de partes blandas. Para poder emitir un diag
- Capas de cebolla. Capas concntricas radiotransparen nstico de presuncin, estos hallazgos se deben relacionar con:
tes. Tpico del sarcoma de Ewing. La edad del paciente.
El hueso afectado.
Localizacin dentro del hueso. Epfisis. metfisis, difisis.

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La radiografa simple debe ser complementada con las otras

pruebas de imagen y, en ocasiones, con la biopsia.
- TC. Permite valorar las alteraciones en la cortical y extensin
hacia el canal medular de la masa; detecta calcificaciones de
partes blandas.
- RM. Aporta una exploracin ms detallada de la extensin
de la masa hacia partes blandas; detecta la presencia de
metstasis tanto intraseas como a corta distancia del tumor.
- Gammagrafa. Permite la evaluacin de todo el esqueleto
para la deteccin de metstasis seas y a distancia.
- PET-TC. Permite la deteccin de recidivas de la enfermedad
con mayor precocidad que otras pruebas.
- Arteriografao angio-TC. Utilizada para valorar la vascula
rizacin del tumor. til tanto en el diagnstico como de cara
a la planificacin quirrgica.
Localizacinms tpica de los tumores

Se comentarn nicamente los ms relevantes de cara al MIR.
Epifisarios
Condroblastoma
Osteoclastoma (tumor de clulas gigantes)
Figura 59. Tumores de localizacin metafisaria benignos.
Figura 57. Tumores de localizacin epifisaria.
Figura 60. Tumores de localizacin diafisaria.
Figura 58. Tumores de localizacin metafisaria malignos.
Figura 61. Mieloma mltiple.

Radiologa
Es importante recordar que el tumor seo ms frecuente son
las metstasis (pulmn, mama, prstata y rin). Las mets
tasis pueden ser:
Blsticas: prstata.
Lticas: rin, tiroides.
Mixtas: lo ms frecuente.
En el caso de los tumores seos primarios el ms frecuente es
el osteocondroma, en segundo lugar el mieloma (no capta en
la gammagrafa) y en tercer lugar el osteosarcoma.
RADIOLOGA GINECOLGICA
5.1. Radiologa de la mama ciones agrupadas y heterogneas o pleomrficas, en nmero

mayor a seis son altamenente sospechosas.
La mamografa es el mtodo de eleccin para la deteccin
- Distorsinarquitectural.
precoz del cncer de mama. Consiste en la emisin de rayos
- Densidad focal asimtrica, comparando con la mama
X adaptados (dosis de alrededor de 0,7 mSv) por los mam contra lateral.
grafos, que exploran la glndula mamaria. Por rutina se deben
- Otros hallazgos: retraccin de la piel o pezn, engrosa
realizar dos proyecciones estndar de cada mama, la oblicua miento de la piel, aumento de vascularizacin.
mediolateral (estudia los cuadrantes superiores e inferiores) y
la craneocaudal (que estudia los cuadrantes externos e inter Mamografanormal
nos); y existen otras proyecciones adicionales, que podran
completar el estudio en caso de ser necesarias, como la pro
yeccin lateral estricta, de compresin, de magnificacin, entre
otras.
La ecografa es muy til para diferenciar la naturaleza de las
lesiones, slidas o qusticas. Asimismo es la prueba de eleccin
en mujeres menores de 35 aos, y completara el estudio
mamogrfico si la mama es densa.
La RM es una prueba con elevada sensibilidad y baja especifi
cidad; se debe utilizar de rutina en el estudio de estadificacin
locorregional del cncer de mama, para descartar multicen
tricidad, multifocalidad o bilateralidad no sospechado en el
resto de tcnicas. Tambin tiene su indicacin para valorar la
respuesta de los cnceres al tratamiento con quimioterapia,
en el estudio de las prtesis mamarias (siendo en este caso la
prueba ms sensible), en pacientes de alto riesgo gentico o
familiar, y pacientes con adenopatas axilares y carcinoma de
origen desconocido.
Las lesiones se deben clasificar siguiendo la categora de
BIRADS (Breast lmaging-Reporting and Data System):
BIRADS O: se necsitan pruebas adicionales.
BIRADS 1: sin hallazgos.
BIRADS 2: lesiones benignas.
BIRADS 3: lesiones probablemente benignas. Probabilidad
de malignidad <2%.
BIRADS 4: lesiones probablemente malignas. Probabilidad
de malignidad entre el 295% (estas a su vez se clasifican en
4a riesgo bajo, 4b riesto intermedio y 4c riesgo moderado).
BIRADS 5: lesiones altamente sugestivas de malignidad.
Probabilidad mayor al 95%.
BIRADS 6: malignidad conocida mediante biopsia.
Mamografa Figura 1. En esta imagen observamos las cuatro proyecciones de una mamo
Las lesiones se clasifican: grafa normal: craneocaudales (A y B) y oblicuas medio laterales (C y D) de
ambas mamas.
- Masa o ndulo: lesin ocupante de espacio en dos proyec Nota: obsrvese cmo en las proyecciones oblicuas se visualizan los msculos
ciones; analizar la morfologa, densidad y los bordes. pectorales.
- Calcificacioneso microcalcificaciones ; las microcalcifica Mama de densidad media, con aspecto y distribucin del tejido fibroglandular
homogneo y simtrico, sin signos sospechosos de malignidad.
Radiologa ginecolgica Pg. 103

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Cncer de mama Calcificaciones

El cncer de mama es el cncer ms frecuente de la mujer. Las calcificaciones con caractersticas de benignidad que detec
El cncer de mama ms prevalente es el carcinoma ductal tamos en la mamografa suelen ser de gran tamao, groseras,
infiltrante. redondeadas, con bordes lisos.
En la mamografa. se suele presentar habitualmente como un Se exponen algunos ejemplos:
ndulo o masa densa, de bordes irregulares y espiculados. En Calcificaciones benignas
ecografa corresponde a un ndulo slido de bordes irregulares
con mala transmisin acstica posterior.
Figura 4a. Se observan calcificaciones con trayectorias paralelas o en rales

Figura 2. Mamografa. A. Proyeccin oblicua. B. Craneocaudal. de tren o bien lineales que claramente forman parte de estructuras tubulares.
Ndulo denso, espiculado localizado en cuadrante inferior (proyeccin oblicua) Imagen compatible con calcificaciones vasculares.
e interior (proyeccin craneocaudal) de la mama derecha. Imagen caracters Categora 81RADS 2.
tica de carcinoma ductal infiltrante.
Categora BIRADS 5.
Fibroadenoma calcificado
Figura 3. Ecografa. Se observa un ndulo slido, hipoecoico, heterogneo,

lobulado, de contornos irregulares, sugestivo de malignidad. Imagen compati
ble con carcinoma de mama.
Categora 81RADS 5.
Figura 4b. Otro ejemplo de calcificaciones benignas son los fibroadenomas cal
cificados. Cuando el fibroadenoma se calcifica, suele hacerlo en su parte central
comenzando con puntos que tienden a confluir dando una imagen tpica en
palomitas de maz, para acabar muchas veces en una calcificacin amorfa.
Categora 81RADS 2.
Pg. 104 Radiologa ginecolgica

Radiologa
Microcalcificaciones (MCCs) Patologa benigna de la mama
Las MCCs (<0,5 mm) son sospechosas si son heterogneas, La patologa benigna de mama ms frecuente son los quistes
amorfas o pleomrficas, estn agrupadas en nmero mayor de y los fibroadenomas. Estos se ven en la mamografa como
seis o presentan una distribucin ductal o regional. La morfolo ndulos densos, homogneos, de bordes bien definidos. Tras
ga es el dato ms til respecto a valor predictivo positivo (VPP). realizar ecografa se discierne su naturaleza qustica o slida.
Las MCCs son la forma de presentacin ms frecuente en el
carcinoma ductal in situ.
Figura 5. Se observa una imagen nodular densa, irregular con MCCs en su seno.
Altamente sugestivo de malignidad.
Categora BI.RADS 5.
Figura 6. Imagen magnificada de una mamografa en la que se observan incon

tables MCCs (menores de 0,5 mm) que presentan una distribucin regional,
altamente sugestivos de malignidad. Esta imagen es sugestiva de carcinoma Figuras 7 y 8. Proyecciones oblicuas de dos mamografas diferentes. Se observa
ductal in situ (comedocarcinoma).
una masa en la figura 7 y un ndulo con calcificacin grosera en la figura 8,
Categora BlRADS 5.
ambos de alta densidad y de bordes bien definidos y regulares, de aspecto muy
probablemente benigno.
81RADS O. Se debe completar estudio con ecografa para discernir la natura
leza de los ndulos.

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Figura 11. Imagen de resonancia magntica. Se observa ndulo hipercaptante,

de moriologa irregular localizado en profundidad, con comportamiento din
mico congruente con malignidad: captacin precoz e intensa los dos primeros
minutos.
Imagen compatible con carcinoma ducta/ infiltrante.
Figura 9. Imagen de ecografa mamaria. Se observa un ndulo slido, hipoecoi
co, ovalado, de contornos bien delimitados, con orientacin paralela a la piel,
de aspecto probablemente benigno, sugestivo de fibroadenoma. 5.2. Ecografa ginecolgica
Categora 81RADS 3.
En Ginecologa y Obstetricia, la ecografa resulta ser uno de los

mtodos de exploracin ms usados para el proceder diagns
tico. Nos centramos aqu en la modalidad ginecolgica.
Los actuales equipos ecogrficos proporcionan imgenes en
dos dimensiones, tienen una escala de grises que permite dife
renciar muy bien los distintos rganos internos y exploran en
tiempo real, gracias a la emisin y recepcin continua de los
ecos, con lo que las imgenes se obtienen de forma inmediata
y puede corregirse la posicin para una mejor observacin de
los rganos explorados.
En lneas generales, las principales estructuras plvicas de inte
rs que podemos valorar con esta tcnica son:
La posicin, la forma y el tamao del tero. Valoracin de
malformaciones uterinas.
Valoracin de estructuras anmalas del cuerpo uterino (por
ejemplo: miomas, sarcomas, etc.).
Valoracin de estructuras anmalas del endometrio (por
ejemplo: plipos, cncer de endometrio, etc.).
Valoracin de los anejos (trompas de Falopio y ovarios) (por
Figura 1 O. Imagen de ecografa mamaria. Imagen redondeada, sin ecos en su ejemplo: quistes funcionales, endometriomas, cncer de ova
interior (anecoica). bien delimitada y con refuerzo acstico posterior. Imagen rio, etc.).
compatible con quiste simple. Valoracin de la presencia o no de lquido libre en pelvis
Categora BIRADS 2, hallazgo benigno. menor.
La ecografa es una tcnica de exploracin no invasiva que,
mediante ultrasonidos, nos permite visualizar los genitales
Resonancia magntica internos de la mujer. Deberemos valorar el tamao, forma y
La RM, se debe analizr segn los siguientes criterios: posicin uterina, grosor del endometrio, caractersticas de los
Masa, ndulo o foco hipercaptantes, analizando su morfo ovarios (tamao, presencia de lesiones) y la presencia o no de
loga y estructura interna. tumoraciones paranexiales y lquido libre.
No masas pero regino rea hipercaptante.
Y por ltimo se debe analizar su comportamiento dinmico
tras la introduccin de contraste paramagntico (gadolinio).
Las lesiones malignas suelen tener un patrn tpico, con capta
cin precoz e intensa los dos primeros minutos.
Posteriormente se debe valorar la existencia de adenopatas
axilares y en la cadena mamaria interna, y su tamao, morfo
loga y caractersticas de imagen.

.....__,....__----~- Radiologa
Ecografa uterina normal
Figura 12a. Corte longitudinal del tero por ecografa transvaginal.

Figura 13b. Se observa un tero irregular, en anteversin, con una linea ms
ecorrefringente central que corresponde al endometrio. El endometrio divide
el cuerpo uterino en la cara anterior, el fondo y la cara posterior. En la cara
anterior del tero se observa una formacin elipsoidal, regular, bien definida,
de 45 por 33 mm, de menor ecogenicidad pero homognea.
Imagen compatible con mioma intramural subseroso.
Figura 12b. Se observa un tero regular, de tamao normal en anteversin. No

se observa patologa endometrial.
Patologa del cuerpo uterino
Figura 13a. Corte longitudinal del tero por ecografa transvaginal.

Figura 14 a y b. Corte longitudinal del tero en una ecografa transvaginal. Se
observa un tero en anteversin, regular, con una formacin polipoidea que
separa ambas hojas endometriales. Dicha formacin parece depender, al doppler
color, de un pedculo vascular que procede de la cara posterior del tero.
Imagen compatible con plipo endometrial.

www.academiamir.com
Figura 17. Endometrio engrosado. Se observa cmo, al Doppler color, la masa

endometrial presenta una gran vascularizacin.
Imagen compatible con sospecha de cncer de endometrio.
Ecografa anexial normal
Figura 15. Corte longitudinal del tero en una ecografa transvaginal. Se obser
va un tero en anteversin, regular, con una formacin polipoidea que separa
ambas hojas endometriales. Dicha formacin parece depender, al Doppler
color, de un pedculo vascular que procede de la cara posterior del tero.
Imagen compatible con plipo endometrial.
Figura 18a. Ecografa transvaginal. Ovario derecho.
Figura 16 a y b. Cortes transversales del tero en una ecografa transvaginal.

Se observa un endometrio claramente aumentado de tamao (crculo externo),
con algunas zonas muy pequeas econegativas en su interior (crculos peque
os), correspondiente a un patrn microqustco.
Imgenes compatibles con sospecha de cncer de endometrio.
Figura 18b. Se observa una masa ovalada, bien delimitada con mltiples
imgenes econegativas simples en su interior que corresponde con un ovario
normal.

Radiologa
Patologa anexial
Figura 21. Cncer de ovario. Visualizacin de ovario en ecografa transvaginal.

Se observa una formacin irregular, de bordes mal definidos, en el seno del
parnquima ovrico, con contenido muy heterogneo.
Figura 19. Ecografa transvaginal. Ovario derecho. Se observa zona econe
Imagen compatible con cncer de ovario.
gativa, redondeada, de bordes ntidos y regulares en el seno del parnquima
ovrico. Al Doppler color, muestra vascularizacin perifrica, en la cpsula.
Imagen compatible con quiste ovrico de aspecto simple.
Figura 22. Cncer de ovario. Visualizacin de un ovario en ecografa trans

vaginal. Se observa una formacin redondeada en el seno del parnquima
ovrico, con mltiples ecorrefringencias en su interior que hacen heterogneo
su contenido. De la pared capsular parecen crecer unas excrecencias hiperre
fringentes en forma de papilas. Al Doppler color, se observa una abundate
Figura 20. Endometrioma. Visualizacin de un ovario por ecografa transvagi vascularizacin.
nal. Se observa una formacin redondeada, de bordes ntidos y regulares en Imagen compatible con cncer de ovario.
el seno de un ovario, de contenido ecomixto, puntiforme y homogneo, sin
tabiques ni papilas en su pared capsular.
Imagen compatible con endometrioma ovrico.
'
1

Pg.110
CASOS CLNICOS
Caso clnico nmero 1
Un hombre de 78 aos de edad, con buen estado funcional fsico

y cognitivo, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 y cardio
pata en fibrilacin auricular acude al servicio de urgencias de un
hospital terciario por dolor abdominal intenso, continuo, difuso,
de unas 4 horas de evolucin. Las constantes vitales son normales.
El abdomen es blando y levemente doloroso a la palpacin sin
defensa ni rebote. El ECG muestra fibrilacin auricular sin otros
hallazgos y la glucemia capilar es 140 mg/dL. La imagen muestra
la radiografa simple de abdomen a su llegada a urgencias. En rela
cin con la lectura de la radiografa, seale, entre las siguientes,
la respuesta correcta:
1. Dilatacin de asas de intestino delgado y grueso, compatible

con obstruccin en sigma.
2. Asas de intestino delgado ligeramente dilatadas, con aire y
presencia de heces y gas en marco clico.
3. Asas de intestino delgado dilatadas e imagen de colon cortado
asociado a pancreatitis aguda.
4. Dilatacin de asas de intestino delgado y grueso, por fecaloma
en ampolla rectal.
5. Asas de intestino delgado dilatadas con aire en la pared ("neu
matosis intestinal").
Cul de las siguientes es la prueba diagnstica ms adecuada en

el estudio del dolor abdominal de este paciente?:
1. TAC abdominal sin contraste para disminuir el riesgo de dao

renal.
2. Repetir radiografa simple de abdomen para descartar aire
libre intraperitoneal.
3. Hacer una ecografa abdominal para descartar patologa biliar
y/o renoureteral.
4. (olonoscopia para valorar la integridad de la mucosa del
colon.
5. Angiografa por medio de tomografa axial computarizada
(AngioT AC).
Comentario
Respuestas correctas: 2 y 5
Caso clnico procedente del MIR 201 O.

Nos presentan un paciente de edad avanzada, con fibrilacin auricular y que acude por un cuadro de dolor abdominal inespecfico de
escasas horas de evolucin. Ante estos datos hay que sospechar una isquemia mesentrica aguda por mecanismo cardioemblico. Es
caracterstico de estos pacientes presentar una disociacin entre los sntomas (dolor intenso) y la exploracin fsica (abdomen blando,
sin defensa ni rebote). La placa de abdomen que nos facilitan muestra distensin de asas y niveles hidroareos, que son los hallazgos
tpicos de esta enfermedad en la radiologa simple. La existencia de gas intramural (neumatosis intestinalj e intraportal tambin es
posible en la isquemia mesentrica aguda, pero aparece en las fases evolucionadas de la enfermedad (a diferencia del caso que nos
ocupa) y, en general, requiere la TC para su demostracin.
Siendo la sospecha de isquemia mesentrica aguda (y en nuestro caso por mecanismo cardioemblico), la tcnica diagnstica de
eleccin es la arteriografa.
Casos clnicos Pg. 111

Caso clnico nmero 2
Paciente de 86 aos de edad con antecedente de hipertensin

arterial, diabetes mellitus e hipotiroidismo, que sufri una fractura
de cadera hace cuatro meses y desde entonces es dependien
te para algunas actividades bsicas (Barthel 55), presentando
un deterioro cognitivo moderado con Pfeiffer de 4 errores.
Tratamiento habitual con metformina 3 comp. al da de 850 mg,
levotiroxina 100 mcg, ramiprilo 5 mg y cido acetil saliclico 100
mg. Acude a urgencias por presentar desde una semana antes
debilidad generalizada, estreimiento, nuseasy vmitos diarios.
No fiebre ni sntomas respiratorios o urinarios. En la exploracin
tensin arterial sistlica de 11 O mmHg, frecuencia cardiaca 90
sstoles/minuto,palidez muco cutnea, abdomen timpnico duro
y distendido. Se practica analtica sangunea, orina y radiografa
de abdomen que se muestra en la imagen. Cul cree que es la
valoracin ms adecuadade esta radiografa de abdomen?:
1. Se trata de una radiografa de mala calidad, con una proyec

cin inadecuadaque no permite un diagnstico.
2. La radiografa muestra una dilatacin de asas intestinalescon
gas fuera de las asas.
3. La radiografa evidenciauna gran distensin de asas de intes
tino delgado con niveleshidroareosque sugieren una obstruc
cin a nivel de la vlvula ileocecal.
4. Se observa gran cantidad de gas dentro de asas muy disten
didas de colon y sigma, as como abundantes heces en ampolla
rectal que sugiere la presencia de un fecaloma.
5. La dilatacin de asas y la presencia de una masa en plano
anterior sugiere la existenciade una neoplasiaabdominal.
La enferma ingresa en el Hospital. Tras la estabilizacin de pro

ceso agudo, se inicia la alimentacin oral. Cul cree que sera la
estrategia ms adecuada para el control de la diabetes mellitus?:
1. Continuar con metformina, realizar controles de glucemia y

aadir bolos de insulina rpida si la glucemia es elevada.
2. Retirar metformina y utilizar repaglinida al tener vida media
ms corta.
3. Intentar controlar la glucemia combinando metformina y otros
antidiabticos orales para evitar a toda costa la utilizacin de
insulina.
4. Retirar la metformina, administrar una pauta de insulina y
programar rescatesgn los controles de glucemia.
5. Retirar todos los antidiabticos orales y administrar bolos de
insulina rpida cada seis horas segn los controles de glucemia.
Pg. 112 Casos clnicos

Radiologa
Comentario

La primera pregunta es una pregunta compleja, dado que debemos identficar dos problemas a la vez. Nos presentan un paciente
diabtico de edad avanzada con clnica sugestiva de obstruccin intestinal (estreimiento, nuseas, vmitos y distensin abdominal).
La placa que nos ofrecen, que comentaremos luego, revela un segundo problema: aire fuera de las asas (o neumoperitoneo), lo
que indica que la obstruccin ha evolucionado hasta la necrosis y la perforacin (respuesta 2 correcta). No hay que confundir las
exploraciones radiolgicas destinadas a demostrar obstruccin de las destinadas a probar aire peritoneal libre. La obstruccin puede
diagnosticarse con el empleo de placas de abdomen con el paciente en bipedestacin y en decbito supino; mientras que para el
aire peritoneal libre son tiles las placas en bipedestacin (tanto de abdomen como de trax), la radiografa lateral con haz horizontal
llevada a cabo con el paciente en decbito supino (que es la que nos facilitan en la pregunta) y la radiografa con haz horizontal
en decbito lateral izquierdo. Finalmente, la TC es una exploracin de gran utilidad para investigar ambos sndromes. La radiografa
lateral con haz horizontal en supino que nos ofrecen demuestra claramente el neumoperitoneo, dado que puede observarse aire o
gas libre entre las asas y la pared abdominal (cuando, en condiciones normales, las asas contactan directamente con la pared del
abdomen).
La segunda pregunta es una pregunta atpica sobre el tratamiento de la diabetes, pues no habla del tratamiento ambulatorio, sino
del manejo del paciente hospitalizado. El cuadro agudo que motiva el ingreso condiciona cambios en el tratamiento de la diabetes.
Por un lado, puede suponer en s mismo una contraindicacin temporal para el antidiabtico oral (ADO), obligando a sustituirlo. En
general, cualquier estrs intercurrente por patologa mdica o quirrgica que motive un ingreso contraindica el uso de ADO, sobre
todo secretagogos y metformina. Por otro lado, los procesos agudos graves suelen producir importantes alteraciones en las cifras de
glucemia en los diabticos, dificultando enormemente su control. Adems, se ha visto que el mantenimiento de la glucemia dentro
de los lmites normales mejora el pronstico del paciente. En estos casos, la insulina es el mtodo ms rpido, seguro y efectivo para
controlar la glucemia. Por todo sto, es habitual en la prctica clnica sustituir el tratamiento antidiabtico ambulatorio en el paciente
con DM2, por una pauta de insulina lenta basal ms insulina rpida de rescate mientras dure el proceso agudo. Finalizado ste, el
paciente se va de alta con su tratamiento antidiabtico habitual (respuesta 4 correcta).

'
Caso clnico nmero 3
Hombre de 67 aos de edad, fumador de 30 cigarrillos al da con

antecedentes de hipertensin arterial, diabetes mellitus tipo 2,
hipercolesterolemia. en tratamiento farmacolgico con amlodipi
no, metformina y simvastatina. Acude al servicio de urgencias refi
riendo disnea de medianos esfuerzos en el ltimo mes, edemas en
miembros inferiores, nicturia y tos seca sobre todo por las noches.
A la exploracin fsica presenta una TA 167 /98 niniHg. FC 103 lpm
saturacin capilar de oxgeno de 91 %, taquipnea de 23 r.p.m. Se
objetiva una disminucin severa del murmullo vesicular, hipoven
tilacin en bases y alguna sibilancia espiratoria. Se encuentra arrt
mico a 103 lpm sin soplos. Abdomen sin hallazgos significativos.
Edemas. Ante este cuadro clnico, qu determinacin analtica le
parece menos relevante en la evaluacin diagnstica durante la
estancia en urgencias de este paciente?:
1. Pptido natriurtico tipo B.

2. Hemograma.
3. Gasometra arterial.
4. Iones en orina.
5. Troponina.
Durante su estancia en urgencias se realiza al paciente referido en

la pregunta anterior una radiografa del trax que se muestra en la
imagen. Ante el cuadro clnico presentado y los hallazgos radiol
gicos descritos en este paciente. Cul de las siguientes opciones
teraputicas le parece la ms adecuada?:
1. 20 mgr de furosemda endovenosa.

2. Salbutamol en nebulizacin.
3. 100 mgr de metilprednisolona endovenosa.
4. Bolo endovenoso de heparina sdica de 10.000 unidades.
5. Ceftriaxona 2 gr endovenoso cada 24 h.
cetario

La primera pregunta expone un cuadro de insuficiencia cardaca. Nos presentan un paciente de 67 aos con mltiples factores de
riesgo cardiovascular (tabaquismo, HTA, DM tipo 2 y dislipemia) y con manifestaciones de insuficiencia cardaca tanto izquierda (dis-
nea de esfuerzo de un mes de evolucin y tos seca nocturna) como derecha (edemas). La exploracin fsica del aparato respiratorio
es compatible con congestin pulmonar (taquipnea, hipoventilacin, sibilancias. etc.) y en la placa de trax, aunque de mala calidad,
puede intuirse ingurgitacin vascular y edema intersticial. Por otro lado, la taquicardia y la auscultacin arrtmica pueden indicar la
presencia de una arritmia cardaca subyacente, que podra haber desencadenado o exacerbado el cuadro. El manejo de este caso
en urgencias requiere el empleo de ciertas pruebas complementarias destinadas a confirmar el diagnstico sindrmico (insuficiencia
cardaca), orientar la etiologa y evaluar la severidad del cuadro. De entre las cinco pruebas analticas que nos ofrece la pregunta, las
que aportan ms informacin para el manejo de este caso son la 7, 2, 3 y 5. Hablemos de ellas una por una:
7. Pptido natriurtico tipo B: valores elevados de este marcador ayudan a distinguir una disnea de origen cardaco de una de origen
no cardaco, por lo que es frecuentemente utilizado en los servicios de urgencias.
2. Hemograma: necesario para descartar la presencia de anemia, que puede actuar como desencadenante del episodio de insufi-
ciencia cardaca.
3. Gasometra arterial: til para valorar el grado de afectacin del intercambio gaseoso debido a la congestin pulmonar.
5. Troponinas: siempre deben pedirse en estos casos, aunque los sntomas se iniciasen hace un mes, para descartar episodios isqu-
micos subyacentes recurrentes.
La opcin 4 (iones en orina) es la exploracin menos relevante en el manejo inicial de este cuadro (respuesta 4 correcta), dado que su
resultado es muy predecible: el sodio en orina estar bajo por la disminucin de la perfusin renal debida a la insuficiencia cardaca
(datos de prerrenalidad).
En cuanto a la segunda pregunta, dado que nos encontramos ante un caso de insuficiencia cardaca con importante congestin
pulmonar y disnea, la primera medida teraputica debe ir encaminada a reducir dicha congestin, por lo que deber pautarse un
diurtico potente (de asa, como la furosemida) (respuesta 7 correcta).
Pg.114 Casos clnicos

Radiologa
Caso clnico nmero 4
Una mujer de 62 aos de edad, acude a Urgencias de un Hospital

por presentar disnea de reposo que se inici bruscamente una
semana antes y se ha agravado en las ltimas horas. La explo
racin inicial muestra una paciente ansiosa. taquipneica, con TA
153/104, P 37,2C, frecuencia cardiaca de 128 lat/min, satura
cin de 02 por pulsoxmetro del 85%. Se realiza una radiografa
de trax con un aparato porttil que se muestra en la imagen.
Seale de la siguientes hiptesis diagnsticas iniciales la que es
ms IMPROBABLE en el cuadro clnico referido hasta el momento:
1. Sndromeansioso.
2. Embolia Pulmonar.
3. Neumotrax.
4. Hipertiroidismo.
S. Insuficiencia cardiaca.
En el caso anterior, posteriormente se recibieron los siguientes

resultados: Gasometra basal: pH 7,47, pC02 28,6 mmHg, p02
58,6 mmHg. Hemograma: 10.300/mm3 leucocitos con 58% de
neutrfilos. hemoglobina 15,2 g/dl, hematocrito 44, 1 %, plaque
tas 225.000/mm3. Bioqumica:troponina I O, 12 ng/ml (N < 0,04),
mioglobina 51,5 mg/ml (N < 65,8), ProBNP 916,8 pg/ml (N < 300)
y Ddmero 2085 microg/litro (N < 230). Con estos datos, elige
entre las siguientes pruebas complementarias, aqulla que en su
opinin. le permitir confirmar su principal sospechadiagnstica:
1. Ecocardiograma.
2. Angiografa coronaria.
3. Angio TAC pulmonar.
4. Repetirdeterminaciones de troponina y mioglobina.
5. Hemocultivos y cultivos de esputos.
Comentario
Respuestas correctas: 1 y3

La primera pregunta es complicada; sera ms fcil de acertar si no se mirara la imagen. Recuerda que una imagen es slo un dato
complementario ms. y que lo importante es el paciente de forma global. No nos estn preguntando qu diagnstico es ms impro-
bable con esa placa de trax (que adems es de mala calidad y no permite una valoracin adecuada), sino con ese cuadro clnico. El
dato clave del enunciado es la saturacin de 02 del 85%. Recuerda que la hipoxemia siempre indica organicidad, por lo que el sd
ansioso es la hiptesis menos probable independientemente de lo que se vea (o no) en la radiografa (respuesta 1 correcta).
La segunda pregunta es fcil. Mujer con disnea de aparicin brusca, hipoxemia, hipocapnia, O-dmero positivo y enzimas cardiacas
normales: nuestra primera sospecha diagnstica debera ser el tromboembolismo pulmonar. El diagnstico de eleccin del TEP se
realiza con angio TC pulmonar o gammagrafa de ventilacin-perfusin, por lo que la opcin correcta es la 3. El ecocardiograma puede
diagnosticar un TEP y es til en la valoracin del pronstico. pero su rentabilidad diagnstica es mucho menor que la angioTC o la
gammagrafa (respuesta 1 falsa). El resto de opciones no permiten confirmar el TEP.

Caso clnico nmero 5
La radiografa de la imagen corresponde a un hombre de 72 aos

bebedor habitual y con descuido importante en el aseo personal.
Desde hace 1 mes, sensacin distrmica que se acompaa de tos
y expectoracin purulenta. No refiere dolor torcico, nuseas ni
vmitos. Que cabe NO esperar en la exploracin del paciente:
1. Abolicin del sonido en el lbulo superior izquierdo.

2. Soplo anftero en el lbulo superior izquierdo.
3. Roncus.
4. Crepitantes.
5. Aliento ftido.
Este paciente precisa ingreso hospitalario para recibir tratamien

to antibitico intravenoso durante varias semanas, cul de los
siguientes tratamientos cree que es el ms adecuado?:
1. Amoxicilina 2 g cada 6 horas.

2. Amoxicilina/clavulnico 2/0.2 g cada 8 horas.
3. Ceftriaxona 2 g cada 24 h.
4. Levofloxacino 0.5 g cada 24 h.
5. Metronidazol 1.5 g cada 24 h.
Comentario
Caso clnico procedente del MIR 20 7 O.

La primera pregunta es una pregunta difcil, pues para responderla es necesario saber interpretar una placa de trax y conocer
la semiologa de la auscultacin pulmonar. En la placa de trax se observa un infiltrado que ocupa todo el LSI, as como un nivel
hidroareo que indica la presencia de lquido en una cavitacin del parnquima. Se trata por tanto de un paciente con un absceso
pulmonar caivitado en el lbulo superior izquierdo, probablemente como consecuencia de una neumona por anaerobios. En relacin
a la semiologa: La transmisin del sonido es mayor a travs de un medio lquido que gaseoso. As, un infiltrado pulmonar aumenta
la transmisin del sonido en vez de abolirla (respuesta 7 correcta). La reverberacin del sonido en el interior de una cavitacin o
caverna produce un ruido caracterstico conocido como soplo anfrico, y se parece a cuando soplamos por un botelln de cerveza
vaco (respuesta 2 falsa, asumiendo que el ministerio quisiera decir anfrico en vez de anftero, claro). Los roncus son ruidos, como
ronquidos, que se producen por ocupacin de las grandes vas areas por secreciones. Pueden darse en numerosos procesos, incluidas
las infecciones (respuesta 3 falsa). Los crepitantes son ruidos burbujeantes, producidos por el paso del aire a travs de bronquios o
alveolos ocupados por lquido. Son frecuentes en la neumona y el edema agudo de pulmn (respuesta 4 falsa). El aliento ftido es
un signo tpico del absceso pulmonar por anaerobios (respuesta 5 falsa).
En cuanto a la segunda pregunta, la clnica de fiebre y tos productiva prolongadas (tambin seran tpicos el quebrantamiento general
y la halitosis), junto con
una placa de trax que muestra una imagen de condensacin con niveles hidroareos, nos llevan al diagnsti-
co de absceso pulmonar. La mayora son secundarios a aspiracin (el alcoholismo y la falta de higiene del paciente favorecen tanto la
propia aspiracin como la colonizacin de la va area), y por tanto con participacin mixta de aerobios y anaerobios, que deberemos
cubrir. El frmaco ms frecuentemente utilizado, es la Amoxicilina-Clavulnico, durante unas 6-8 semanas (respuesta 2 correcta).
Nunca debemos usar una penicilina sola, siempre deber asociarse a inhibidores de betalactamasas (respuesta 1 incorrecta). De las
cefalosporinas, la nica con actividad anaerobicida sera la cefoxitina, por lo que la ceftriaxona en monoterapia no sera til (respues-
ta 3 incorrecta), aunque s sera una buena opcin si la asocisemos a cfindamicina. El metronidazol tampoco sera vlido pese a su
actividad anaerobicida, ya que no cubre bien los estreptococos microaerfilos de la cavidad oral, prefirindose utilizar cfindamicina
(respuesta 5 incorrecta). En cambio, el metronidazol sera de eleccin en los abscesos abdominales y cerebrales. De las quinolonas, la
nica que cubre anaerobios es el moxifloxacino, por lo que el levofloxacino tampoco sera vlido (respuesta 4 incorrecta).

Radiologa
Caso clnico nmero 6
En la TAC de trax presentada en la imagen, se observa una ima

gen que definira como:
1. Derrame cisural.
2. Infiltrado alveolar.
3. Bronquiectasias.
4. Ndulo pulmonar.
5. Secuestro pulmonar.
Dnde localizara la lesin de la imagen?:
1. Lbulo superior.
2. Lbulo medio.
3. Lbulo inferior.
4. Pleura.
S. Mediastino.
Cul de las siguientes pruebas le parece ms indicada para el

diagnstico ms correcto y precoz posible de la lesin pulmonar
de la imagen?:
1. Broncoscopia.
2. Toracocentesis.
3. Mediastinoscopia.
4. Gammagrafa de ventilacin perfusin.
5. Cultivo de esputos.
Comentario
Respuestas correctas: 4, 3 y 7
Caso clnico procedente del MIR 20 7 O.

La primera pregunta fue muy polmica, aunque el Ministerio finalmente dio como vlido el ndulo pulmonar (respuesta 4 correcta).
En la imagen se observa una lesin redondeada, de bordes bien definidos, en el pulmn derecho. La polmica viene por la definicin
de ndulo y masa, pues en principio un ndulo puede medir hasta 3-4cm, y por encima de ese tamao se considera masa. Como la
escala de la imagen permite medir su tamao, esta lesin debera considerarse una masa, opcin que no aparece entre las respues-
tas. En cualquier caso, la opcin de ndulo sigue siendo la "menos mala". Un infiltrado alveolar suele tener los bordes mal definidos
(respuesta 2 falsa). Tampoco es un secuestro pulmonar, pues la imagen muestra cmo la lesin tiene un pedculo vascular hacia los
vasos pulmonares (opcin 5 falsa). Las bronquiectasias y el derrame cisura/ tienen imgenes radiolgicas muy diferentes (respuestas
1 y 3 falsas).
La segunda pregunta es difcil, pues para responder/a es necesario conocer la anatoma radiolgica pulmonar. El pulmn derecho
se divide en tres lbulos: superior, medio e inferior. El lbulo superior es de localizacin anterosuperior. El lbulo medio es anterior,
lateral al corazn. El lbulo inferior constituye la base del pulmn, pero tambin asciende posteriormente por encima del hilio pulmo-
nar. As, la localizacin del ndulo-masa de la TC es posterior, y por tanto del lbulo inferior (probablemente en el segmento basal
posterior) Respuesta 3 correcta. El pulmn izquierdo tiene una distribucin anatmica parecida, con una gran diferencia: no tiene
lbulo medio, sino lngula, que pertenece al lbulo superior.
En cuanto a la tercera pregunta, su dificultad est en haber acertado anteriormente que se trata de un ndulo-masa pulmonar. Un
ndulo pulmonar mayor de 3cm en una radiografa simple o TC pulmonar supone una sospecha clara de neoplasia pulmonar. La
confirmacin diagnstica debe ser anatomopatolgica, para lo cual es necesario realizar una broncoscopia con toma de biopsias y
broncoaspirado (respuesta 1 correcta). Recuerda que en tumores de localizacin central suele ser suficiente con una biopsia bronquial,
mientras que en lesiones perifricas puede ser necesario el uso de biopsia transbronquial o incluso puncin transtorcica.

www.academiamir.com
Caso clnico nmero 7
Una paciente joven consulta por la reciente aparicin en las pier

nas de las lesiones que pueden observarse en la imagen A. Por
las caractersticas de las mismas una de las siguientes opciones
diagnsticas es muy IMPROBABLE:
1. Paniculitis de WeberChristian.
2. Vasculitis leucocitoclstica.
3. Eritema indurado o enfermedad de Bazin.
4. Eritema nudoso.
5. Linfangitis nodular.
Supongamos que la radiografa de trax de la paciente de la pre

gunta anterior, fuese la de la imagen B. Cul es el diagnstico
radiolgico ms probable?:
1. Infiltrado intersticial en campos superiores.

2. Derrame pleural subpulmonar izquierdo.
3. Adenopatas hiliares.
4. Gran masa mediastnica.
5. Arterias pulmonares grandes.
Supongamos, que la biopsia cutnea del paciente de la imagen A

muestra un granuloma no caseificante y se establece el diagns
tico de sarcoidosis. Cul de las siguientes sera la respuesta ms
apropiada?:
1. Con las caractersticas de la lesin cutnea y la radiografa de

trax, el diagnstico puede aceptarse.
2. La elevacin del enzima convertidor de la angiotensina se
considera una prueba poco sensible pero muy especfica para el
diagnstico.
3. A pesar de que solamente el 25% de los pacientes tiene
granulomas en el hgado, el 75% tiene alteraciones clnicas o en
la analtica heptica.
4. La prueba de la tuberculina es positiva en la mayora de
pacientes con sarcoidosis.
5. La eventual hipercalcemia se atribuye a un aumento de activi
dad de al parathormona.

Radiologa
Comentario
Respuestas correctas; 2, 3 y 1

En cuanto a la primera pregunta, las opciones 1, 3 y 4 corresponden a distintos tipos de paniculitis que son procesos inflamatorios
localizados en el tejido celular subcutneo. Clnicamente observamos ndulos, como los de la imagen, de localizacin preferente-
mente en las piernas. La linfangitis nodular es una enfermedad infecciosa poco frecuente que consiste en la aparicin de ndulos
linfticos subcutneos con puerta de entrada en una lesin distal. Es causada habitualmente por el hongo Sporotrix schenckii y menos
frecuentemente por otros grmenes: Nocardia braziliensis, Mycobacterium marinum, Leishmania braziliensis y Francisiel/a tularensis.
La manifestacin clnica ms frecuente de la vasculitis leucocitoclstica es la prpura palpable, que nada tiene que ver con las lesiones
nodulares de la pregunta y por ello es la opcin ms improbable. Ver imagen.
En la segunda pregunta, la placa de trax nos muestra unos hilios pulmonares agrandados, con mltiples imgenes nodulares que
sugieren la presencia de adenopatas (resp 3 correcta). Viendo la imagen, podemos dudar con la masa mediastnica, pero la pista
definitiva est en la pregunta anterior, en la que nos muestran un eritema nodoso, y sobre todo en la pregunta siguiente, que nos
confirma el diagnstico de sarcoidosis. Recuerda que la sarcoidosis cursa en ms de un 80% de los casos con adenopatas hiliares
bilaterales. Sabiendo eso, es posible acertar la pregunta incluso sin mirar la imagen radiolgica.
En cuanto a la tercera pregunta, el diagnstico de sarcoidosis requiere una biopsia que demuestre la existencia de granulomas no
caseificantes, en un contexto clinicorradiolgico compatible. El enunciado nos aporta la biopsia, el eritema nodoso y las adenopatas
hiliares de las preguntas anteriores nos dan el contexto c/inicorradiolgico, por lo que podemos aceptar el diagnstico de sarcoidosis
sin hacer ms pruebas (respuesta 7 verdadera). La elevacin de la ECA es un marcador de actividad que puede ser til en el diagns-
tico, pero actualmente se considera poco fiable (resp 2 falsa). La afectacin histolgica heptica (granulomas) es muy frecuente, pero
raramente da manifestaciones clnicas o analticas (resp 3 falsa). Durante los periodos de actividad de la enfermedad existe anergia
cutnea, por lo que, lejos de positivizarse el Mantoux, pueden darse falsos negativos en pacientes con infeccin tuberculosa latente
(respuesta 4 falsa). Probablemente intentaban confundir con la prueba de Kweim, una prueba parecida al Mantoux pero especfica
de la sarcoidosis, y que actualmente ya no se emplea en nuestro medio. El granuloma sarcoideo tiene capacidad para sintetizar
vitamina O activa, lo que puede producir hipercalcemia. Este mecanismo es, por tanto, dependiente de la vitamina O y no de la PTH
(respuesta 5 falsa).
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Caso clnico nmero 8.1.
Acude a su hospital de referencia un varn de 55 aos, sin ante

cedentes patolgicos conocidos, que refiere presentar desde hace
media hora un dolor de localizacin torcica e inicio sbito, que se
acompaa de intensa sudoracin y palidez. El paciente impresiona
de mal estado general. En el servicio de urgencias se realiza una
radiografa de trax que muestra ensanchamiento mediastnico. La
TC torcica se muestra en la imagen. Su sospecha diagnstica es:
1. Infarto agudo de miocardio.

2. Tromboembolismo pulmonar.
3. Diseccin artica tipo A.
4. Diseccin artica tipo B.
5. Aneurisma.
Comentario
Respuesta correcta: 3
Se muestra un corte axial de una angio TC a la altura del cayado artico en el que se aprecia la existencia de una doble luz separada
por un flap intima/ correspondiente a una diseccin artica tipo A. La presentacin clnica es la tpica de este cuadro que asocia
dolor sbito, interescapular, "desgarrador", con signos de hipoperfusin. La radiografa de trax es frecuentemente normal, o puede
mostrar un mediastino ensanchado, derrame pleural izquierdo, etc. Cabe recordar que la tcnica de imagen ms sensible para su
diagnstico es la ecografa transesofgica.

Radiologa
Caso clnico nmero 8.2.
Cul de las siguientes opciones de tratamiento NO estara indica

da para este paciente?:
1. Labetalol i.v.
2. Ntroprusiato i.v.
3. Hidralacina.
4. Ciruga urgente.
5. Nitroglicerina i.v.
Comentario
El tratamiento de la diseccin de aorta consiste en hipotensores, especialmente el /abetalol y el nitroprusiato (tambin puede utili-
zarse nitroglicerina), y en ciruga urgente en los casos de diseccin de aorta tipo A de Bakey (como este caso),_sndrome de Marfan
o presencia de complicaciones como la insuficiencia artica o compromiso de rganos. Los hipotensores con efecto vasodilatador
directo como la hidralacina y el diazxido deben evitarse pues al actuar sobre la pared arterial pueden hacer progresar la diseccin.

Caso clnico nmero 9
De los siguientes hallazgos que aparecen en la radiografa que se

muestra en la imagen, indique cul es INCORRECTO:
1. Are en ampolla rectal y colon.

2. Asas de intestino delgado dilatadas.
3. Edema de pared intestinal.
4. Patrn en pilas de monedas.
5. Asas de intestino delgado organizadas.
Comentario
Se trata de una radiografa de abdomen en decbito supino. Se aprecia dilatacin de asas de intestino delgado (asas con vlvulas
conniventes - "pilas de monedas"-, organizadas, que forma una imagen en escalera, y ocupan una posicin central}, con escasa can-
tidad de gas en marco colnico (flanco derecho, p.e.) y ausencia de gas distal en ampolla rectal. Los hallazgos descritos son signos
radiolgicos de obstruccin de intestino delgado que deben correlacionarse con la clnica del paciente. Como dato adicional existen
clips quirrgicos en hipocondrio derecho (colecistectoma).

Caso clnico nmero 10
La lesin del parnquima pulmonar que se aprecia en la imagen

puede afectar a varias regiones anatmicas del pulmn, pero,
atendiendo exclusivamente a los hallazgos radiolgicos, se puede
afirmar con rotundidad que se encuentra al menos en una de las
siguientes localizaciones:
1. Lngula.
2. Lbulo superior.
3. Lbulo medio.
4. Lbulo inferior.
5. Hilio pulmonar.
Comentario
El denominado "signo de la silueta" en las radiografas de trax hace referencia a que cuando dos estructuras que presentan la misma
densidad radiolgica se encuentran adyacentes su contorno se torna indistinto. En este caso una consolidacin basal izquierda (neu-
mona, p.e.) borra la silueta cardaca, lo que permite localizar/a al indicarnos que se ubica "en el mismo plano" que el corazn. Si se
apreciase una consolidacin asimismo superpuesta al corazn, en la que se conserva la silueta cardiaca y se "borra" el hemidiafragma
izquierdo, habra que suponer su localizacin en lbulo inferior izquierdo, "en distinto plano", retrocardiaca. La radiografa lateral
tiene un papel relevante cuando no es posible valerse del "signo de la silueta" en la radiografa PA.

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Le llaman de paritorio por un neonato que presenta distrs respi

ratorio severo e inmediato con cianosis. A la exploracin fsica, le
llama la atencin, adems de los signos de dificultad respiratoria,
un abdomen excavado. Una vez estabilizado el paciente, se realiza
una radiografa de traxabdomen que se muestra en la ima
gen. Con respecto a la patologa que sospecha, seale la opcin
INCORRECTA:
1. Probablemente el paciente ha precisado o precisar intubacin

endotraqueal y tratamiento de soporte.
2. Esta patologa es ms frecuente que aparezca en el lado dere
cho.
3. Se produce por un defecto de cierre de los canales pleurope
ritoneales laterales.
4. Para el diagnstico es de utilidad la ecografa prenatal.
5. Se trata de una patologa congnita.
Comentario
El paciente presenta una hernia diafragmtica de Bochdalek. Hay que sospechar/a ante un recin nacido con dificultad respiratoria
inmediata que tenga el abdomen excavado. A la auscultacin pulmonar, destaca la presencia de ruidos hidroareos en el hemitrax
que contiene la herniacin. Lo ms frecuente es que ocurra en el lado izquierdo, ya que el hgado sirve de contencin al tubo gas-
trointestinal en su "intento" por ascender hacia el trax.

Radiologa
Acude a urgencias un paciente joven, marroqu, de 32 aos, sin

antecedentes destacables salvo fumador, en poca de riesgo para
gripe A. Consulta por fiebre alta, mialgias, tos con expectoracin
escasa blanquecina y rinorrea. Se realiza radiografa de trax
que es normal, tiene P axilar 37 .8 y TA 12on8 y est con buen
estado general, por lo que se decide alta a domicilio y tratamien
to con oseltamivir. Acude de nuevo 14 horas ms tarde, trado
por sus familiares, con intenso trabajo respiratorio y bajo nivel
de conciencia. En la exploracin muestra saturacin de oxgeno
por pulsioximetra del 80% que no remonta con oxigenoterapia,
crepitantes bilaterales, TA 84/62 y FC 136. Se realiza un EC G, en
taquicardia sinusal sin otras alteraciones, y una radiografa que
se muestra en la imagen, que usted describira como compatible
con:
1. Neumona intersticial bilobar por virus Influenza.

2. Neumona neumoccica bilateral.
3. Insuficiencia cardiaca.
4. Distress respiratorio.
S. Neumonitis intersticial aguda (pulmn de HammanRich).
Comentario
La imagen muestra un infiltrado alveolar perihiliar bilateral. En un contexto clnico adecuado, y si asociara cardiomegalia y datos de
edema intersticial (derrame pleural, engrosamiento de cisuras, lneas 8 de Kerley) podra plantearse /C. En otros contextos clnicos
podra ser una hemorragia alveolar. Sin embargo, en este contexto de infeccin respiratoria por virus influenza .(probablemente) hay
que denominar/o distress respiratorio. El pulmn de Hamman Rich o neumonitis intersticial aguda es similar radio/gicamente, pero
es de causa idioptica, luego no puede diagnosticarse en presencia de infeccin concomitante.

Un paciente de 73 aos intervenido de apendicitis aguda por una

incisin pararrectal y de un cncer colorrectal acude al servicio de
urgencias porque desde hace 72 horas presenta dolor abdominal
que ha ido aumentando con el paso de los das. Adems el pacien
te refiere haber vomitado desde hace un da y llevar 4 sin hacer
deposicin. Se le realiza una placa de abdomen que se muestra en
la imagen. Cmo describira esta radiografa?:
1. Se observa dilatacin de asas de intestino grueso.

2. Existe lquido libre intrabdominal.
3. Existen niveles hidroareos.
4. Se observa neumoperitoneo.
5. Este patrn es atpico pero se clasifica como no patolgico.
Se trata de una radiografa de abdomen realizada en bipedestacin. Se identifica un patrn gaseoso anormal, con dilatacin de asas
de intestino delgado ("asas en pila de monedas"), con mltiples niveles hidroareos, y ausencia de gas en marco colnico y ampolla
rectal. Esto, junto con la presentacin clnica del caso, sugiere una obstruccin de intestino delgado, que en un paciente operado
se debe a adherencias postquirrgicas en la mayora de ocasiones. La radiografa de abdomen no es sensible para la deteccin de
lquido libre intraperitoneal como s lo es la ecografa o la TC; tan solo en casos de ascitis abundante puede sospecharse su existencia
por el aumento de densidad abdominal y la situacin central de las asas intestinales. No se evidencia neumoperitoneo, consistente
en gas libre intraperitoneal que adopta por lo tanto posiciones no declives, pudindose identificar como imgenes o bandas ereas
hiperc/aras subdiafragmticas en bipedestacin. Cabe recordar que es preferible una radiografa de trax en bipedestacin a una de
abdomen en supino para su diagnstico.

Radiologa
Acude a urgencias un varn de 44 aos, hipertenso, no fumador,

con insuficiencia renal crnica moderada y esteatosis heptica, por
cuadro febril de 48 horas de evolucin, junto con expectoracin
purulenta y dolor al inspirar en hemitrax derecho. A la explora
cin est febril, TA 124/68, FC 94 lpm, Sat 93% basal. AC rtmica
con soplo sistlico 2/6 de esclerosis artica, AP con crepitantes en
base derecha. Realiza usted una radiografa, con estos resultados,
y un anlisis con Cr 1 .6, EFG 46 ml/min, Na 133 mEq/1, K 4.2
mEq/1, leucocitos 14.500 (88% neutrfilos), plaquetas 235000, Hb
12.4 g/dl, Hto 32%. Los hallazgos radiolgicos se corresponden
con:
1. Neumona en segmento medial de LID.

2. Neumona en segmento apical de LID.
3. Neumona en segmento lateral de lbulo medio.
4. Neumona en segmento medial de lbulo medio.
5. Neumona en segmento anterior de LSD.
Comentario
La radiografa muestra una consolidacin de espacio areo basal derecha. En la localizacin de la misma juega un papel importante
la aplicacin del "signo de la silueta". Se considera que ambos lbulos pulmonares inferiores tienen 5 segmentos: apical (situado a
la altura de campos medios pulmonares), y cuatro segmentos basales (lateral, anterior, medial y posterior), que se apoyan sobre el
diafragma. En este caso se aprecia ntidamente el contorno del diafragma (no ocupa segmentos basales) y el borde cardiaco derecho
(no ocupa lbulo medio), lo que permite localizar la consolidacin en el segmento 6, apical o superior del lbulo inferior derecho.
Para distinguirlo de procesos que afectan al lbulo superior es til la radiografa lateral, apreciando que el aumento de densidad es
inferior a la terica localizacin de la cisura mayor.

Un paciente de 82 aos, con antecedentes de Parkinson e ingresa

do por una reagudizacin de su insuficiencia cardiaca tratado con
furosemida a altas dosis, presenta un cuadro progresivo de dolor
abdominal con distensin abdominal y prdida del trnsito intesti
nal. Se realiza una radiografa simple de abdomen que se muestra
en la imagen. Cules el diagnstico ms probable?:
1. Cncer de colon.
2. Sndrome de Ogilvie.
3. Megacolon txico.
4. Obstruccin de intestino delgado.
5. lleo biliar.
Comentario
La imagen radiogrfica muestra una dilatacin difusa y uniforme del colon, con prdida de la haustracin, identificndose gas distal
en la ampolla rectal (es decir, no existe punto de cambio de calibre que sugiera en principio obstruccin mecnica - cncer de colon,
p.e.). No se evidencia dilatacin de intestino delgado (como se esperara en un leo biliar, en el que las litiasis biliares se alojan gene-
ralmente proximales a la vlvula leocecal, o en una obstruccin de intestino delgado). El cuadro clnico no es sugestivo de colitis
ulcerosa para que se plantee el diagnstico de un megacolon txico, sino que se refiere a un cuadro de Oqilvie, a sospechar por la
edad del paciente, el antecedente de Parkinson y tratamiento correspondiente, y la toma de diurticos que puede crear un desequi-
librio hidroelectroltico.

Radiologa
Paciente de 6 aos con antecedentes de trasplante renal en trata

miento inmunosupresor. Consulta por cuadro de una semana de
evolucin de fiebre y tos productiva con esputo denso y blanque
cino. Se realiza Rx de trax que se muestra en la imagen. En el cul
tivo de esputo se observan filamentos arrosariados grampositivos.
Cul sera el tratamiento de eleccin?:
1. AmoxicilinaClavulnico.
2. Eritromincina.
3. Tetraciclinas.
4. TrimetoprimSulfametoxazol.
S. Ciprofloxacino.
Comentario
La radiografa muestra una extensa opacidad que afecta a campos pulmonares medio e inferior derechos, en la que se aprecia una
tenue imagen redondeada con un rea de hiperclaridad en su seno, con nivel hidroareo, fo que sugiere un absceso pulmonar cavi-
tado. En ef contexto def paciente estos hallazgos deben hacernos pensar en una nocardiosis pulmonar. El caso prototpico sera el de
un paciente inmunodeprimido (transpfantado renal en tratamiento inmunosupresor), con un cuadro clnico consistente en neumona
subaguda con el hallazgo morfolgico ndulos pulmonares cavitados. Un dato muy especfico es el de la microscopa de esputo con
filamentos ramificados o arrosariados gram positivos y cido alcohol resistentes. El tratamiento de eleccin es ef cotrimoxazof (opcin
4 correcta).
Casos clnicos Pg.129

1
Paciente de 46 aos que refiere tos no productiva frecuente y dis

nea tras medianos esfuerzos, sin ortopnea ni DPN. En la ausculta
cin se objetiva una disminucin global del murmullo vesicular. Se
muestra la radiografa de trax (imagen izquierda). Tras seguir un
tratamiento farmacolgico, mejor su sintomatologa, y se obtuvo
una nueva radiografa de trax (imagen derecha). De los siguientes
enunciados, cul sera el diagnstico ms probable?:
1. Granuloma eosinfilo.
2. Tuberculosis.
3. Silicosis.
4. Sarcoidosis.
5. Asbestosis.
Comentario
La radiografa de la izquierda muestra un patrn intersticial retculo-nodular bilateral y difuso, y engrosamiento hiliar bilateral y de la
banda para traqueal derecha sugestivo de adenopatas. Es un patrn radiolgico caracterstico de sarcoidosis (estadio 11). Es importante
recordar de esta entidad que se trata (corticoides) solo si existe afectacin del parnquima pulmonar o sntomas persistentes (como
en este caso). Si extiste respuesta al tratamiento se aprecia mejora de la afectacin parenquimatosa (radiografa de la derecha, esta-
dio t). De cara al MIR deben plantearse otras entidades con un patrn radiolgico similar: la histiocitosis (granuloma eosinfilo) que
cursa con pequeos ndulos que cavitan (quistes) y es tpica de varones jvenes fumadores; la tuberculosis, que se presentara con
un cuadro clnico ms trpido (fiebre, sudoracin nocturna, tos productiva, y datos de microbiologa caractersticos.. .), y la silicosis.
La asbestosis produce una afectacin basal y pleural (placas calcificadas) relacionndose con exposicin a asbesto.

Radiologa
Un paciente acude al servicio de urgencias porque desde hace dos

horas presenta dolor abdominal y distensin. Este cuadro ya lo ha
presentado en dos ocasiones durante las ltimas semanas. A la
exploracin fsica presenta un abdomen distendido con peristal
tismo aumentado. Se realiza una radiografa de abdomen que se
muestra en la imagen. Cul es el diagnstico?:
1. Obstruccin por una neoplasia de colon.

2. Obstruccin por bridas en el intestino delgado.
3. Vlvulo de sigma.
4. Hernia inguinal incarcerada.
5. Megacolon txico.
Cometario . .
Se trata de una radiografa de abdomen en decbito supino. Se aprecia una voluminosa masa erea centroabdomina/ con la tpica
morfologa en "grano de caf", que asocia dilatacin proximal de marco colnico, compatible con un vlvulo de sigma. No se aprecia
dilatacin de intestino delgado que pudiera ser por existir una vlvula ileocecal competente. Probablemente el paciente presente un
sigma redundante y haya tenido varios episodios de volvulacin auto/imitados previos al ingreso. Para su resolucin, de no poder
reducirse de forma conservadora, estara indicada la colonoscopia para devolvular/o.
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Una lactante de pocas semanas de vida presenta una historia clni

ca de estreimiento crnico que alterna con diarreas malolientes.
Existe antecedente de retraso en la eliminacin de meconio. Se
realiza una radiografa simple de abdomen que se muestra en
la imagen, y una manometra anorectal donde se demuestra la
ausencia de relajacin del esfnter interno. Cul es su diagns
tico?:
1. Estreimiento funcional.
2. Estenosis anal.
3. Fisura anal.
4. Neuroblastoma plvico.
5. Enfermedad de Hirschsprung
Indique cul sera el tratamiento ms adecuado para la lactante de

la pregunta anterior:
1. Acortar el intervalo entre tomas y ayudar a expulsar los gases.

2. Dilatacin neumtica del esfnter anal.
3. Tratamiento laxante y sintomtico.
4. Electroestimulacin plvica.
5. Reseccin quirrgica del segmento aganglinico.
_Comentario
Respuestas correctas: 5 y5
El cuadro clnico es de estreimiento alternando con lo que parecen episodios de deposicin por rebosamiento. Dentro del estrei-
miento en los nios, para el MIR, debes saber diferenciar fundamentalmente entre el estreimiento funcional y el megacolon agan-
glionar o enfermedad de Hirschsprung. La radiografa en la enfermedad de Hirschsprung presenta dilatacin de las asas intestina/es
y ausencia de gas distal, como en nuestro caso. El hecho de que la manometra ano-rectal sea patolgica orienta tambin hacia la
enfermedad de Hirschsprung aunque el diagnstico definitivo se realiza mediante biopsia (agangliosis colnica). Por ltimo, recordad
que en ms del 90% de los casos de enfermedad de Hirschprung existe historia de retraso en la eliminacin del meconio.
Respecto a la segunda pregunta, el tratamiento de la enfermedad de Hirschprung es quirrgico y consiste en ia reseccin del seg-
mento de intestino aganglinico.

Radiologa
Un hombre de 72 aos de edad es llevado a Urgencias en una

ambulancia por haber presentado en su domicilio un episodio de
disnea progresiva hasta hacerse de reposo en las ltimas horas,
con repercusin finalmente del estado de conciencia. El pacien
te tiene antecedentes de EPOC en tratamiento broncodilatador
desde hace 1 O aos, de miocardiopata dilatada de origen isqu
mico desde hace 5 aos, y un ltimo ingreso hospitalario hace
2 meses por angina inestable; en dicho ingreso se realiz una
coronariografa en la que no se apreciaron lesiones severas en las
arterias coronarias epicrdicas, as como un ecocardiograma en el
que se observ una fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo
(FEVI) del 28% y dilatacin severa del VI. Habitualmente, el pacien
te presenta una clase funcional de 11/IV de la New York Heart
Association, junto a ortopnea de dos almohadas. A su llegada,
presenta una saturacin de 02 con oxgeno a alto flujo del 72%.
Se realiza un ECG en el que destaca la presencia de un bloqueo
de rama izquierda ya conocido y un QRS de 160 milisegundos de
anchura, que no permite valorar correctamente la repolarizacin
para descartar isquemia. Se realiza la radiografa de trax que se
presenta en la imagen. Indique cul sera, de entre los siguientes,
el diagnstico ms probable en este caso:
1. Equivalente anginoso.
2. Reagudizacin de EPOC.
3. Edema agudo de pulmn.
4. Tromboembolismo de pulmn.
5. Taponamiento cardiaco.
Comentario
Se trata de una radiografa de trax AP tomada probablemente con el paciente en debbito. Se aprecia cardiomegalia (miocardiopata
dilatada, que puede sobrevalorase en proyeccin AP), un infiltrado perihiliar bilateral con distribucin en "alas de mariposa", y una
tenue veladura de la porcin basal de ambos hemitrax que sugiere leve derrame pleural (en esta proyeccin el lquido se sita en la
porcin posterior, ms declive, de la cavidad pleural y no forma el tpico menisco). En el contexto clnico del paciente (MCD, IC con
disnea de reposo) orienta a pensar en edema agudo de pulmn, en relacin con reagudizacin de la insuficiencia cardiaca de base.
Para diagnosticar un taponamiento cardiaco necesitaramos que nos dijeran que existe hipotensin y presiones venosas elevadas
(presin venosa yugular, presin de la AD, etc); para la reagudizacin de una EPOC (fiebre, aumento de la expectoracin, etc.); para
un TEP (disnea brusca, hipoxemia con hipocapnia, dolor pleurtico, etc).

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Acude a urgencias un paciente joven de 26 aos, fumador, sin

antecedentes mdicos, por cuadro de disnea de inicio sbito.
En la exploracin est sudoroso, fro, con intensa taquipnea con
movimiento anormal del trax, con TA 82/38 y FC 120, ausculta
cin cardiaca con tonos apagados, AP con abolicin del murmullo
en hemitrax izquierdo, que est ms distendido. Solicita usted
radiografa y anlisis con gases arteriales. Cul cree que es la
actitud ms necesaria en este momento, independientemente del
diagnstico de sospecha?:
1 . Realizar electrocardiograma para descartar datos de sndrome

coronario o TEP.
2. Realizar TAC de trax para descartar TEP masivo, previo a
fibrinlisis.
3. Esperar a la Rx de trax, y si se encuentra neumotrax colocar
un tubo de trax.
4. Realizar ecocardiograma urgente para descartar taponamiento
pericrdico.
5. Colocacin urgente de tubo de trax, sin esperar a radiografa.
Comentario
La radiografa muestra un hemitrax izquierdo hiperc/aro, sin que sea visible la trama broncovascular pulmonar normal, aprecindose
una mayor opacidad perihi!iar ipsilateral correspondiente al pulmn retrado y colapsado, de contorno ntido correspondiente a la
lnea de pleura visceral. Estos hallazgos son compatibles con neumotrax, siendo notable el desplazamiento mediastnico hacia el lado
derecho, lo que sugiere neumotrax a tensin. En este caso la presentacin clnica (paciente inestable, con hipotensin y taquicardia,
con distensin del hemitrax afecto) es clara y conlleva riesgo vital, por lo que corresponde un tratamiento urgente consistente en la
colocacin de un tubo de drenaje endotorcico (no se debe esperar a la confirmacin radiolgica).

Radiologa
Recin nacido pretrmino de 32 semanas de edad gestacional que

comienza. tras el inicio de tolerancia oral con frmula artificial,
con cuadro de distensin abdominal, y sangre en heces. A la
exploracin fsica presenta mala perfusin, palidez mucocutnea,
taquicardia y TA en el lmite bajo. Se realiza radiografa de abdo
men que muestra la imagen; los principales hallazgos se marcan
con flechas. Cul es el factor protector ms importante de la
patologa que presenta el paciente?:
1. Administracin de ranitidina con las tomas.

2. Alimentacin con lactancia materna.
3. Inicio precoz de la alimentacin oral.
4. Poliglobulia
5. Glucocorticoterapia postnatal.
De los siguientes signos radiolgicos, cul indica mayor gravedad

en esta entidad?:
1. Gas en vena porta.

2. Ausencia de aire distal.
3. Dilatacin de asas intestinales.
4. Edema de la pared intestinal.
5. Patrn en miga de pan.
comentrio
Rx de abdomen: edema de la pared intestinal, distensin de asas con ausencia de aire distal, neumatosis intestinal (flecha de la
izquierda) y gas en vena porta (flecha de la derecha). Se presenta un caso de enterocolitis necrotizante. El enunciado nos dice que el
paciente comienza con el cuadro tras la introduccin de alimentacin con frmula artificial. Esto nos induce a pensar que la lactancia
artificial es un factor de riesgo y por tanto la lactancia materna un factor protector (respuesta 2 correcta).
Respecto a la segunda pregunta, todos los signos radiolgicos de las opciones pueden aparecer en una enterocolitis necrotizante,
pero recordad que el gas en vena porta es un indicador de mucha gravedad.

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Acude a la urgencia un paciente de 26 aos que refiere dolor

abdominal de meses de evolucin. En las ltimas tres horas pre
senta un dolor diferente, recuerda que le comenz cuando Espaa
meti el gol del partido contra Portugal del Mundial de Sudfrica
de 2010. A la EF destaca su mal estado general y taquicardia con
un abdomen no depresible. Se realiza una radiografa de trax.
Qu diagnstico radiolgico considera ms adecuado?:
1. Neumoperitoneo.
2. Insuficiencia cardiaca.
3. Neumona.
4. Edema.agudo de pulmn.
5. Derrame pleural.
Comentario
Se trata de una radiografa de trax en bipedestacin. Se demuestra abundante cantidad de gas libre subdiafragmtico que se adapta
a las estructuras anatmicas como el reborde heptico y el ngulo esplnico del colon. Los campos pulmonares no revelan hallazgos
patolgicos de significacin. El caso sugiere una posible clnica ulcerosa de larga evolucin que en el momento ectuel cursa con dolor
y una EF compatible con perforacin de vscera hueca. Como se muestra, debe realizarse una radiografa de trax en bipedestacin
si se sospecha neumoperitoneo.

Radiologa
La radiografa de trax de un paciente de 70 aos de edad se

muestra en la imagen. Cul, entre los siguientes, sera el paso a
realizar ms adecuado?:
1. Ver las radiografas previas del paciente.

2. Realizar una tomografa computarizada (TAC) de alta resolu
cin.
3. Efectuar una radiografa de trax tres meses despus para ver
la evolucin clnica de la lesin.
4. Realizar una tomografa de emisin de positrones (PET).
5. Hacer cultivos seriados del esputo para descartar tuberculosis.
Comentario
La radiografa muestra un ndulo pulmonar de contornos lobulados bien definidos en el lbulo superior derecho. El manejo de
un ndulo pulmonar solitario depende de la probabilidad a priori de malignidad, debindose considerar la edad del paciente, si es
fumador, enfermedades de base, tamao y caractersticas del ndulo, etc. Sin embargo un primer paso es siempre la comparacin
con radiografas anteriores ya que debe intentarse demostrar su estabilidad (ausencia de crecimiento en dos aos) y por lo tanto su
probable carcter benigno. De no ser as, la actitud ms adecuada sera el estudio de la lesin hasta llegar a un diagnstico (TAC,
PET, biopsia, etc). Cabe recordar que el granuloma es el NPS ms frecuente.

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Una paciente de 45 aos de edad, obesa y diabtica, acude al

servicio de urgencias por dolor en el lado derecho del abdomen
desde hace 24 horas de evolucin, acompaado de vmitos y
fiebre. Qu es lo que se seala en la radiografa de abdomen?:
1. Un asa de intestino delgado.

2. Un cuerpo extrao.
3. Una estructura externa superpuesta.
4. Un clculo biliar.
5. Es necesario hacer una TC para valorarlo.
Comentario
5e trata de una radiografa de abdomen en decbito supino. El patrn gaseoso es normal, aprecindose gas en marco colnico con
la haustracin caracterstica, y en ampolla rectal; no existe distensin de intestino delgado, y se identifican adecuadamente las lneas
del psoas, los planos grasos properitoneales y la mayora del resto de referencias anatmicas. La flecha seala una estructura ovalada
de aproximadamente 2 cm. en hipocondrio derecho, en la terica localizacin de la vescula biliar, que presenta alta densidad (clcica,
similar a la columna vertebral y costillas), con un centro lucente, imagen tpica de una coleltiasis. La clnica de la paciente sugiere cole-
cistitis aguda, que ocurre ms frecuentemente asociada a colelitiasis, debiendo realizarse una ecografa para confirmar el diagnstico
y valorar la posible existencia de complicaciones (perforacin, coleccin paravesicular o absceso heptico, diletecion de la va biliar,
etc.). Cabe recordar sin embargo que la gran mayora de las litiasis biliares no presentan calcificacin y no son visibles radiogrfica-
mente. La TC tampoco presenta alta sensibilidad para la deteccin de colelitiasis y no es la primera prueba para valorar la va biliar.

Radiologa
Remiten a su consulta de Neumologa desde consulta de

Preanestesia a un varn de 63 aos, fumador de 36 paquetesao,
hipertenso, broncpata en tratamiento a demanda, con insuficien
cia venosa crnica pendiente de safenectoma, por hallazgo en la
radiografa de una imagen nodular perifrica, bien delimitada, de
unos 35 cm de dimetro. Usted realiza una TC de trax, obtenin
dose una imagen como la que se presenta. Cul ser la actitud
ms adecuada?:
1. Es un infiltrado parcheado, descartar enfermedad inflamatoria

sistmica.
2. Es un .ndulo de bajo riesgo, seguimiento peridico.
3. Es un ndulo de riesgo intermedio, obtener muestra histolgi
ca mediante puncin transtorcica.
4. Es un ndulo de riesgo intermedio, obtener muestra histolgi
ca por puncin transbronquial.
5. Es un carcinoma pulmonar, iniciar estudio de operabilidad y
resecabilidad.
Comentario
Se trata de un corte axial de una TC de trax con ventana de mediastino (no se aprecia adecuadamente el parnquima pulmonar). Se
identifica un ndulo de contornos lobulados bien definidos con densidad de tejidos blandos (similar a los msculos visualizados), que
presenta un dimetro aproximado de 2-3 cm (escala de medida en margen derecho de la imagen). Se trata en principio de un ndulo
con riesgo de malignidad intermedio puesto que el paciente es fumador y de edad avanzada. Debe asi conseguirse un diagnstico por
lo que ha de obtenerse una muestra histolgica para descartar malignidad. Dado que el ndulo tiene una localizacin muy perifrica
se emplear la videotoracoscopia o la puncin transtorcica guiada con TC.

Mujer de 28 aos que ingresa para estudio a cargo del Servicio de

Neurologa procedente del Servicio de Urgencias. adonde acudi
el da anterior por presentar cuadro de paraparesia con sensacin
de acorchamiento de ambas piernas y dificultad para orinar de
48 horas de evolucin. Seis meses antes haba notado prdida de
agudeza visual en el ojo izquierdo, a la que no dio importancia
y de la que se recuper en cuatro semanas. En la exploracin,
adems de los sntomas ya descritos, se aprecia una hiperreflexia
difusa con signo de Babinski bilateral. La TC craneal en urgencias
fue normal. Teniendo en cuenta su sospecha diagnstica y a la
vista de la resonancia magntica que se muestra, seale la opcin
INCORRECTA:
1. No esperara encontrar bandas oligoclonales en el suero.

2. Las lesiones agudas presentan hiporrealce cuando se emplea
el gadolinio como contraste.
3. La resonancia magntica puede ser til a la hora de establecer
la diseminacin espaciotemporal de esta enfermedad.
4. La gravedad de los sntomas que presentan los pacientes
afectos de esta enfermedad no est en relacin con el nmero
y tamao de las placas de desmielinizacin objetivadas en los
estudios de neuroimagen.
5. En un estudio anatomopatolgico estas lesiones seran descri
tas como inflamacin crnica con desmielinizacin y gliosis.
Comentario
La pregunta repasa un caso tpico de esclerosis mltiple. La imagen corresponde a un corte axial y coronal a nivel de los ventrculos
laterales de una secuencia Flair, en la que el lquido cfalorraqudeo se ve negro y las placas desmielinizantes blancas. stas tienen
una distribucin caracterstica, con afectacin predominante de sustancia blanca periventricular y de ambas coronas radiadas y cen-
tros semovales, s bien pueden existir lesiones crtico-subcorticales e incluso corticales, as como infratentoriales, cerebelosas y en
mdula espinal. Cuando son agudas en su evolucin suelen mostrar realce tras la administracin de gadolinio. Para el diagnstico de
esclerosis mltiples han de cumplirse una serie de criterios que incluyen una determinada evolucin temporal y espacial de los focos
de desmielinizacin que se estudia por RM.

Radiologa
Acude a nuestro servicio de urgencias un varn de 77 aos, disli

pmico en tratamiento diettico, diagnosticado de fibrilacin auri
cular en tratamiento con acenocumarol que suspendi hace 5 das
como paso previo a extraccin dentaria an no realizada. Aqueja,
desde hace 2 horas y con instauracin brusca, dificultad para la
emisin del lenguaje con asimetra facial y prdida de fuerza y sen
sibilidad en hemicuerpo izquierdo. Presenta cifras de TA de 178/
105 mmHg, ECG: Fibrilacin auricular a 80 latidos por minuto. Se
muestra en la imagen la TC craneal realizada. En funcin de su
sospecha diagnstica, seale la respuesta CORRECTA:
1. Esperara encontrar una hemianopsia homnima derecha.

2. Probablemente la lesin se localice en el territorio de la arteria
cerebral anterior derecha.
3. Existe mayor riesgo de que se produzca una transformacin
hemorrgica con respecto a otros mecanismos de ictus.
4. En la fase aguda, el control precoz y mantenido de la tensin
arterial en cifras de normotensin (PAS <120 mmHg, PAD <80
mm Hg) mejorar el pronstico funcional del paciente.
5. Los reflejos rotuliano y bicipital derechos estarn previsible
mente disminuidos o abolidos.
Comentario
Se trata de un corte axial de TC a nivel de ganglios basales en el que se aprecia una extensa hipodensidad afectando al territorio
profundo, perforante, de la arteria cerebral media derecha, con sutil transformacin hemorrgica petequial. El paciente presenta una
clnica ictal compatible de probable causa cardioemblica (FA no anticoagulada .. .), con semiologa de afectacin de la arteria cerebral
media derecha (hemiparesia izquierda .. .). La transformacin hemorrgica durante la primera semana es msfrecuente en el ictus
cardioemblico que en el aterotrombtico. En cuanto al manejo de este cuadro, durante la fase aguda conviene mantener tensiones
moderadamente elevadas (por debajo de 7 8517 7 O mmHg) para favorecer la perfusin del rea potencialmente salvable.

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Mujer de 36 aos que es trada a urgencias por haber presentado

su primera crisis comicial, que segn refiere el mdico que la aten
di en la ambulancia se ha acompaado de prdida de consciencia
con perodo postcrtico posterior del que ya se ha recuperado. La
paciente no recuerda nada de lo sucedido. La exploracin neurol
gica es normal. Usted no encuentra evidencia de que haya existido
relajacin de esfnteres, pero observa una mordedura en el borde
anterolateral derecho de la lengua. En funcin de su sospecha
diagnstica, seale la respuesta CORRECTA:
1. Con estos datos no es posible descartar que se trate de una

crisis parcial simple sin progresin.
2. Deber preguntar sobre un posible antecedente de trauma
tismo craneoenceflico, pues es la casa ms frecuente de debut
epilptico en esa edad.
3. Deber instaurar tratamiento con carbamazepina y realizar una
resonancia magntica y un EEG como parte inicial del estudio.
4. Si en el interrogatorio a los familiares stos describen que la
crisis se precedi de una aparente desconexin del medio duran
te unos 15 segundos, sospechar que ha tenido una crisis de
ausencia.
5. Al tratarse de una primera crisis, la paciente no precisar tra
tamiento profilctico de nuevos episodios en ningn caso.
Usted decide realizarle una Resonancia Magntica que se muestra

acontinuacin. A la luz de su diagnstico de presuncin, seale la
respuesta INCORRECTA:
1. Se trata de una lesin ocupante de espacio intraparenquima

tosa cerebral.
2. En ocasiones pueden hallarse calcificaciones en estos tipos de
tumores, formando los llamados cuerpos de psammoma.
3. Eltumor ms frecuente en mujeres es el meningiorna, aunque
en trminos globales el ms epileptgeno es el oligoder'ldroglioma.
4. Este tumor no suele captar contraste en anillo.
5. La reseccin total es curativa. Si sta no es posible, la radiote
rapia disminuye el nmero de recurrencias.
Comentario
La pregunta repasa un caso tpico de esclerosis mltiple. La imagen corresponde a un corte axial y coronal a nivel de los ventrcu-
los En lo referente a la primera pregunta: RESPUESTA 1: falsa, pues en las crisis parciales simples no existe prdida de consciencia.
RESPUESTA 2: falsa, entre los 30 y fos 50 aos fa causa ms frecuente son tumores primarios de{ SNC. RESPUESTA 3: correcta.
RESPUESTA 4: falsa, fa crisis de ausencia por definicin se da en la infancia y fa adolescencia. En todo caso sospecharamos una crisis
parcial compleja. RESPUESTA 5: falsa, antes de tomar esta decisin tendr que comprobar que no existen factores de riesgo de nue-
vas crisis (enfermedad neurolgica basal, crisis focales, dficit neurolgico postcrtico, status epilptico, historia familiar de epilepsia,
presentacin antes de los 16 o despus de fas 59 aos, descargas epileptiformes en EEG).
En la segunda pregunta: se trata de una voluminosa tumoracin extraaxiaf frontotemporaf izquierda, que comprime sin infiltrar el
parnquima cerebral, que resulta compatible con meningioma. Este tumor presenta habitualmente un realce hqmogneo e intenso
tras la administracin de constraste. Ef realce en aniffo es tpico de metstasis, gliobfastoma, /infama cerebral, toxopfasmosis y absce-
so. Ef resto de las opciones son verdaderas.

Radiologa
Varn de 65 aos que acude a nuestra consulta de neurologa

general acompaado por su hija, que le cuenta que de un tiempo
a esta parte su padre "ya no es el mismo". No sin cierto pudor, le
explica que a pesar de haber sido siempre alguien muy correcto y
educado, en el ltimo ao su carcter ha cambiado, tornndose
en alguien desinhibido socialmente con conductas que describe
como "indecorosas". Adems, relata con extraeza una cierta
dificultad para comprender el significado de las palabras, "como si
a veces no entendiese nuestro idioma". En funcin de su sospecha
diagnstica, seale la opcin INCORRECTA:
1. Podra tratarse de una demencia frontotemporal.

2. En este tipo de demencia no existe agregacin familiar.
3. Las neuronas de Pick son neuronas tumefactas en el lbulo
frontal.
4. La presentacin habitual de este tipo de demencias es a los
4565 aos.
5. Los cuerpos de Pick son inclusiones citoplasmticas en el lbu
lo temporal.
Como parte del estudio de deterioro cognitivo del paciente de

la pregunta anterior, usted decide solicitar una resonancia mag
ntica cerebral, cuyo resultado recibe en la visita sucesiva del
paciente a su consulta y se muestra en la imagen. Seale la opcin
CORRECTA entre las siguientes:
1. La imagen de dilatacin ventricular confirma el diagnstico de

hidrocefalia normotensiva del adulto.
2. La atrofia frontal bilateral es un signo patognomnico de
enfermedad de Pck.
3. Anatomopatolgicamente esta entidad se caracteriza por la
trada de atrofia, proliferacin neuronal y gliosis.
4. t:a enfermedad de Pick es la tercera causa ms frecuente
de demencia subcortical, tras la enfermedad de Alzheimer y la
enfermedad por cuerpos de Levvy.
5. Algunas taupatas, como la demencia con grnulos argirfilos
o la degeneracin corticobasal pueden ser causa de demencia
frontotemporal.
\~9mentario
En lo referente a la primera pregunta: las demencias frontotemporales, entre las que se encuentra la enfermedad de Pick, se carac-
terizan clnicamente por la trada de alteracin del comportamiento con cambio en la personalidad, alteracin de la conducta social
y afectacin del lenguaje. La respuesta 2 es falsa, pues es en la enfermedad de Pick existe una tendencia a la agregacin familiar. El
resto de respuestas son correctas.
La segunda pregunta: la imagen muestra una atrofia cerebral difusa, aunque notablemente ms marcada a nivel frontal y de forma
bilateral, que es caracterstico aunque no es patognomnica (como suele ocurrir en medicina y ms an en el MIR) de la enfermedad
de Pick, tal y como explica la respuesta 5, que es verdadera. La trada anatomopatolgica que la define es de atrofia, prdida neuronal
y gliosis, y al igual que la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad por cuerpos de Lewy es una taupata que produce demencia
cortical, no subcortica/.

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Varn de 45 aos trado a urgencias por haber sufrido un acci

dente de trfico con colisin frontal a 90 km/h con traumatismo
craneoenceflico. Usted lo encuentra consciente y orientado, pero
el mdico que lo acompaaba en la ambulancia le cuenta que a su
llegada el paciente estaba inconsciente. Usted decide solicitar TAC
craneal urgente, cuyo resultado se muestra en la imagen. Seale la
aseveracin que considera INCORRECTA de las siguientes:
1. Los accidentes de trfico son la causa ms frecuente de este

tipo de hallazgos.
2. La gran mayora se produce por desgarro de las venas puente
corticales ante grandes desaceleraciones de la cabeza.
3. La localizacin ms frecuente es temporal o parietal.
4. Es posible que el paciente presente un rpido deterioro neu
rolqico en las prximas horas.
5. La mayora precisan evacuacin quirrgica urgente mediante
craneotoma.
Comentario
Como habrs sospechado desde un principio, se trata de un hematoma epidural. Fijate en el estudio TC que muestra una voluminosa
imagen hiperdensa parietal derecha con morfologa de lente biconvexa que desplaza contra/ateralmente las estructuras de referen-
cia de lnea media (herniacin subfa/cial) caracterstica de un hematoma epidural. ste se produce, en ms del 80% de los casos,
por desgarro arterial, principalmente de la arteria menngea media, a diferencia del subdural, de naturaleza venosa. Tpicamente, al
encontrase alojada la coleccin hemtica en un espacio virtual poco distensible sobre la duramadre, y al fijarse sta a las suturas seas,
se dice que est ms compartimenta/izado y no atraviesa suturas, a diferencia del hematoma subdural que se extiende ampliamente
por la convexidad cerebral con morfologa cncava. Debido asimismo a su localizacin s puede atravesar lnea media a nivel anterior
y posterior craneal. La opcin 2 es por tanto falsa. El resto de opciones son correctas.

Radiologa
Un varn de 40 aos acude a Urgencias porque mientras se

encontraba haciendo pesas en el gimnasio comenz con una
cefalea intensa, de inicio sbito, y un episodio de prdida de la
conciencia que dur unos 1 O segundos segn los compaeros del
gimnasio. El paciente refiere que ya llevaba varias horas con una
cefalea leve antes de que la intensidad de la misma aumentara
sbitamente. Como antecedentes, el paciente refiere un cuadro
catarral que fue tratado con amoxicilina 15 das atrs. A la explo
racin fsica se observa rigidez de nuca. El paciente est afebril.
Se realiza una TC craneal que se muestra en la imagen. Indique el
diagnstico ms probable:
1. Meningitis decapitada por toma de antibiticos.

2. Hemorragia subaracnoidea.
3. Accidente cerebrovascular.
4. Tumor intracraneal.
5. Hemorragia intraparenquimatosa.
Comentario
Un cuadro clnico caracterizado por dolor de cabeza SBITO e INTENSO mientras se realiza ejercicio fsico nos debe orientar autom-
ticamente hacia hemorragia subaracnoidea. En el 50% de los casos se produce prdida de conciencia transitoria, como en nuestro
caso. Tambin es muy frecuente que nos hablen de nuseas y vmitos. La imagen muestra un aneurisma en la arteria cartida interna
derecha intracraneal, que ha sangrado produciendo una hemorragia subaracnoidea que ocupa ambas cisuras de Silvia y cisternas
basales.
Casos clnicos Pg.145

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Acude a urgencias una paciente de 34 aos, fumadora sin otros

antecedentes relevantes, tan slo toma AINE ocasionalmente por
cefaleas, y anovulatorios. Presenta desde hace 24 horas febrcu
la, tos escasamente productiva con restos hemoptoicos, y dolor
pleurtico en hemitrax derecho. En la exploracin presenta TA
85/60, FC 105 lpm, FR 24 rpm, auscultacin cardiaca taquicrdica
sin soplos. Auscultacin pulmonar: murmullo vesicular conservado
con hipoventilacin en base izquierda. Se realiza un ECG, con
taquicardia sinusal, y una radiografa de trax, con la imagen que
se muestra (A). Se solicita un anlisis. A la espera del resultado de
la analtica, su orientacin inicial sera:
1. Neumona en lbulo inferior derecho, iniciara levofloxacino

previa extraccin de hemocultivos.
2. Neumona en lbulo medio con derrame asociado, iniciara
antibitico y realizara toracocentesis diagnstica.
3. Derrame pleural derecho, realizara toracocentesis diagnstica.
4. Atelectasia en base derecha, solicitara fibrobroncoscopia para
descartar neoplasia por los antecedentes (fumadora).
5. Hallazgos altamente sugestivos de TEP, ampliara anlisis con
dimero D.
Supongamos que en esta paciente se opta por descartar TEP, y

se pide una angio TC torcica, con el resultado que se muestra.
Cmo describira la imagen B:
1. Ausencia de defectos de replecin sugerentes de TEP.

2. Trombo en arterias pulmonares principales.
3. Ocupacin de bronquio principal derecho sugerente de neo
formacin endobronquial.
4. Adenopatas hiliares derechas, a valorar sarcoidosis.
5. Defecto de replecin en arterias subsegmentarias, sugerente
de pequeo tromboembolismo pulmonar.
Ante la clnica y hallazgos de la paciente, Cul es la actitud ms

determinante?:
1. Iniciar antibioterapia y fluidoterapia por neumona con crite

rios de sepsis.
2. Anticoagulacin ral y heparina de bajo peso molecular.
3. Confirmar la existencia de TVP mediante ecoDppler previo a
anticoagulacin oral, por el momento tan slo heparina.
4. Anticoagulacin oral y heparina no fraccionada intravenosa.
5. Fibrinlisis, posponiendo anticoagulacin hasta estabilidad
hemodinmica.
Comentario
Respuestas correctas: 5, 2 y5
En lo referente a la primera pregunta. la radiografa de trax muestra una opacidad triangular y perifrica basal derecha que en el
contexto de la paciente es sospechoso de corresponder a un rea de infarto pulmonar (signo de la joroba de Hampton). La clnica de la
paciente que aunque inespecfica es compatible (febrcula, dolor torcico, taquicardia y taquipnea) y los factores de riesgo asociados
(anovulatorios, fumadora) hacen que el tromboembolismo pulmonar sea la primera opcin diagnstica.

Radiologa
La segunda pregunta: se muestra un corte axial de una angio TC de arterias pulmonares a nivel de arteria pulmonar principal y
bifurcacin de arterias pulmonares principales. Ambas arterias pulmonares en su segmento proximal se ven "blancas", permeables,
fluyendo a su travs el contraste yodado endovenoso que se inyecta al realizar la exploracin. Por el contrario, en su porcin ms
distal la arteria presenta un defecto de replecin que ocupa su luz, se ve "gris", en relacin con el trombo. La angio TC es la prueba
de imagen ms sensible y especfica para su diagnstico. Debe restringirse su uso si es posible de existir alergia a contrastes yodados
o insuficiencia renal, emplendose como alternativa la gammagrafa pulmonar de ventilacin - perfusin.
Y relativo a la tercera pregunta: la paciente presenta un TEP extenso, con participacin de ambas arterias pulmonares principales y
mltiples ramas segmentaras en ambos pulmones, con inestabilidad hemodinmica (TA 85/60), por lo que es candidata a fibrinlisis.
No se debe iniciar anticoagulacin, puesto que de no ser efectiva la fibrinlisis la paciente podra ser sometida a tromboendarterec-
toma, operacin quirrgica para extraer directamente el trombo, de alto riesgo, y que aumentara an ms si la paciente estuviera
anticoagulada. En la gran mayora de casos de TEP el tratamiento consiste en heparina iv. y posteriormente anticoagulacin oral
durante 6 meses al menos.

Acude al servicio de urgencias un varn de 23 aos que refiere un

traumatismo casual en miembro inferior derecho mientras practi
caba patinaje. A la exploracin fsica presenta tumefaccin grave,
deformidad y dolor a la palpacin del tercio medio y distal de la
pierna derecha. En la radiografa realizada se objetiva la siguiente
fractura. Respecto a la lesin que presenta el paciente seale las
medidas terapeticas a realizar:
1. Se trata de una fractura que puede ser tratada de forma con

servadora, luego el tratamiento ms oportuno sera la colocacin
de un yeso cerrado y alta hospitalaria.
2. Tras descartar alteraciones neurovasculares distales se proce
der a realizar una reduccin abierta y fijacin interna de forma
urgente.
3. Tras descartar alteraciones neurovasculares distales y si el
paciente no presenta enfermedades que contraindiquen la ciru
ga se proceder a realizar una reduccin cerrada y enclavado
endomedular.
4. Tras descartar alteraciones neurovasculares distales y si el
paciente no presenta enfermedades que contraindiquen la ciru
ga se proceder a realizar una reduccin y osteosntesis median
te fijacin externa circular.
S. Tras descartar alteraciones neurovasculares distales se pro
ceder a realizar una reduccin cerrada y colocacin de yeso
cerrado inguinopdico y seguimiento en las consultas externas
del hospital.
Comentario
Pregunta sencilla acerca del tratamiento de una fractura diafisaria de tibia. En el caso de no recordar el tratamiento exacto de este
tipo de fracturas, cabe indicar que el tratamiento de una fractura diafisaria cerrada es el enclavado endomedular.
Respecto al resto de las opciones:
1. Se podra realizar tratamiento conservador si el paciente tuviera tal comorbilidad que contraindicara el tratamiento quirrgico.
2. El tratamiento de esta fractura no es necesario realizarlo de forma urgente, lo que no quiere decir que si se puede operar en
las primeras horas no se haga, pero en la inmensa mayora de los centros hospitalarios no es as. Adems no estara indicada la
reduccin abierta de la fractura.
3. Es el tratamiento de eleccin. Reduccin cerrada y enclavado endomedular.
4. La fijacin externa se realizara en caso de que fuera una fractura abierta grado 1118 o superior o como tratamiento provisional
hasta que el estado de las partes blandas permita realizar el enclavado.
5. En el caso de que optemos por un tratamiento conservador de la fractura, por las causas anteriormente mencionadas, el yeso
debe ser inicialmente abierto para disminuir el riesgo de sndrome compartimenta!, y el paciente debe permanecer en observacin
al menos 24h para control de las partes blandas.

Radiologa
Cul de estas afirmaciones es cierta sobre la fractura que aparece

en la radiografa?:
1. Ms frecuente en hombres.
2. La mayora se producen como consecuencia de una cada con
la mueca en flexin.
3. La mayora responden favorablemente al tratamiento conser
vador.
4. La rotura del extensor largo del pulgar no es una complicacin
de estas fracturas.
5. El tratamiento quirrgico est contraindicado.
Comentario
La radiografa muestra una fractura de la extremidad distal del radio con desplazamiento posterior en la proyeccin lateral, lo que se
corresponde con la denominada fractura de Col/es, muy preguntada en el MIR. Esta fractura es tpica de mujeres postmenopusicas
(respuesta 1 incorrecta), y ocurre al caer sobre la mano en extensin (es decir, dorsiflexin; si se refiere "flexin", significa "flexin
palmar" -respuesta 2 incorrecta-, tpica del Col/es invertido o Goyrand-5mith).
Sus complicaciones ms tpicas son la lesin del extensor largo del pulgar (respuesta 4 incorrecta), y la del nervio mediano.
Su tratamiento es casi siempre conservador (opcin 3 correcta), pero si hay mucha desviacin de los fragmentos de fractura puede
ser quirrgico (opcin 5 correcta).

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Paciente de 82 aos con Alzheimer moderado y cardiopata

isqumica bajo control mdico trado a la Urgencia tras cada, que
presenta dolor e impotencia funcional a nivel de la cadera dere
cha. Se realiza radiografa de cadera que se muestra. Cul ser el
tratamiento ms adecuado?:
1. Artroplastia parcial de cadera.

2. Artroplastia total de cadera cementada.
3. Osteosntesis.
4. Artroplastia bipolar de cadera.
5. Artroplastia total de cadera no cementada.
La radiografa muestra una fractura pertrocantrea proximal de fmur en 4 fragmentos.

Las fracturas de cadera son un tema muy preguntado en el MIR y hay que conocer cules son los sntomas de cada tipo y el trata-
miento de eleccin. En este caso es una pregunta fcil ya que las fracturas pertrocantreas siempre se tratan con osteosntesis con
tornillo-placa deslizante o con un clavo intramedular y un tornillo ceflico. En las fracturas pertrocantreas no se compromete la
irrigacin de la cabeza femoral, aunque pueden consolidar en mala posicin y tienden a ser ms inestables.

Radiologa
Varn de 30 aos de edad, que tras un accidente de trfico con

traumatismo en el muslo, presenta la radiografa que se muestra.
No tiene otras lesiones asociadas, y los pulsos distales y la sen
sibilidad en la extremidad afecta estn conservados. Cul es la
conducta a seguir?:
1. Prtesis.
2. Clavo intramedular.
3. Placa y tornillos.
4. Fijador externo.
5. Yeso.
Comentario
La radiografa muestra una fractura cerrada transversal de tercio medio de fmur. El tratamiento de las fracturas de la difisis femoral
en el adulto es eminentemente quirrgico, siendo el enclavado endomedular a foco cerrado el mtodo de osteosntesis ms reco-
mendado. Existen diversos tipos de clavos endomedulares, los llamados clavos encerrojados ofrecen la ventaja de bloquear los efectos
rotacionales de la fractura, pues al bloquearse mediante tornillos proximal y distal evitan el movimiento y el colapso fractuario.
Otros mtodos de osteosntesis, como las placas y tornillos, slo tendran indicacin en aquellos casos en los que el enclavado es difcil
o imposible. En cuanto al fijador externo, su indicacin principal sera para las fracturas abiertas. La traccin trensescueltice podra
emplearse como tratamiento provisional previo a la ciruga, pero rara vez como tratamiento definitivo.

En la semana 30 de embarazo de una secundigesta de 41 aos

con un aborto anterior, en una ecografa de rutina se objetiva un
feto en presentacin podlica, con una biometra correspondiente
a un percentil 3 y en el estudio Doppler la arteria umbilical pre
senta el registro que se muestra en la imagen. Durante las ltimas
semanas las cifras de TA se mostraron en torno a 150 I 90. La
paciente est asintomtica. Elija de entre las siguientes la opcin
que le parezca ms adecuada:
1. Es una preeclampsia grave, por lo que se debe ingresar a la

paciente y comenzar tratamiento antihipertensivo urgente.
2. Realizara de forma ambulatoria una recogida de orina de 24
horas y realizara un control estricto de las cifras tensionales y del
grado de bienestar fetal mediante ecoDoppler y biometra.
3. Pautara tratamiento antihipertensivo con hidralacina v.o. de
forma ambulatoria.
4. Pautara tratamiento antihipertensivo con alfametildopa v.o.
de forma ambulatoria.
5. Finalizara la gestacin en ese mismo momento pues se trata
de un CIR severo.
Comentario
La imagen muestra un espectro en el que se aprecia inversin de la porcin diastlica de la onda de pulso arterial de la arteria umbi-
lical (signo ominoso) como consecuencia de un CIR. Ese CIR, probablemente est en relacin con una preeclampsia (refiere cifras de
tensin arterial elevadas) pero an no ha podido ser diagnosticada, pues se desconoce la existencia de proteinuria, por lo que se
indica recogida de orina de 24 horas para diagnosticar la preeclampsia, y seguimiento ecogrfico del bienestar fetal.

Radiologa
Una mujer de 25 aos acude a urgencias por metrorragia de 14

das de evolucin y dolor hipogstrico leve sin fiebre asociada. A
la exploracin fsica destaca un crvix cerrado, formado y dudosa
mente doloroso a la movilizacin. Solicita un test de embarazo que
resulta positivo. Realiza una ecografa transvaginal que se muestra
en la imagen. Entre las siguientes, seale su sospecha diagnstica:
1. Gestacin incipiente.
2. Aborto incompleto.
3. Mola hidatidiforme.
4. Aborto completo.
5. Gestacin ectpica.
Comentario
Imagen ecogrfica en la que se aprecia un tero ocupado por una masa ecognica heterognea, con patrn tpico "en copos de
nieve", identificndose pequeas reas econegativas redondeadas de naturaleza qustica. Se trata de una mola hidatidiforme.

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Una mujer de 56 aos, asintomtica, aparece en su consulta con

la mamografa que se muestran en la imagen correspondiente a
su ltimo screening. A la exploracin fsica usted no destaca nada
anormal. Su actitud a seguir sera:
1. Realizar una tumorectoma.

2. Realizar una mastectoma.
3. Realizar una PAAF.
4. Realizar una biopsia con aguja gruesa.
5. Realizar una biopsia con arpn.
Tras la intervencin anterior, el informe de anatoma patolgica

revela un carcinoma ductal infiltrante de grado II de 1 cm en cua
drante superoexterno de mama derecha, y otro foco de la misma
naturaleza histolgica pero ms pequeo en el cuadrante supero
interno. La mama contralateral est libre de lesiones radiolgicas.
Las axilas parecen no presentar adenopatas a la exploracin fsica.
A la inmunohistoqumica aparecen receptores hormonales negati
vos, sin sobreexpresin de Ki 67 ni de Her2neu. Seale la opcin
ms adecuada:
1. La tumorectoma es suficiente; aadir biopsia selectiva del

ganglio centinela y radioterapia posterior.
2. La tumorectoma es suficiente; aadir biopsia selectiva del
ganglio centinela con radioterapia y quimioterapia posterior.
3. Es necesaria la mastectoma; aadir biopsia selectiva del gan
glio centinela y radioterapia posterior.
4. Es necesaria la mastectoma; aadir biopsia selectiva del gan
glio centinela y quimioterapia posterior.
5. Programar solamente quimioterapia.
Comentario
En la mamografa se aprecia, en el seno de una mama predominantemente grasa, una imagen sugestiva de masa (si bien no se ofrece
la proyeccin crneocaudal para confirmarlo) que tiene una morfologa irregular con borde espiculado, de densidad intermedia -
elevada, que resulta altamente sospechosa de malignidad. Esta lesin no es palpable, por lo que para realizar la biopsia se precisa
control mediante un mtodo de imagen; as podra emplearse la mamografa y colocarse un arpn que permita la identificacin de
la lesin en quirfano (biopsia quirrgica). Si la lesin pudiera estudiarse por ecografa y se identificase adecuadamente en la misma,
podra realizarse biopsia con aguja gruesa guiada por ecografa de forma percutnea, y segn el resultado histolgico proceder o no
a la intervencin quirrgica.
Respecto a la segunda pregunta, no se puede realizar tumorectoma por la presencia de dos focos cancerosos en distintos cuadrantes
de la misma mama, por lo que se trata de un tumor multicntrico, que no debe confundirse con multifocal, consistente en varios
focos cancergenos en el mismo cuadrante de la misma mama y que s permite la tumorectoma. Por tanto, est indicada la mastec-
toma. Se programa biopsia selectiva del ganglio centinela para conocer la extensin locoregional y se asocia quimioterapia por ser
de mal pronstico (receptores hormonales negativos).

Radiologa
Paciente varn de 65 aos, con antecedentes personales, segn

palabras del paciente, de "patologa en la pleura en la adolescen
cia", que acude a la consulta de su mdico de atencin primaria
por clnica de edemas en piernas y fatigabilidad. A la exploracin
fsica se detecta hepatomegalia palpable. En relacin con la explo
racin cardiopulmonar destaca la presencia de pulso paradjico y
no se palpa el impulso apical. Su mdico le realiza un electrocar
diograma que se muestra en la imagen A. Qu patologa de las
siguientes es la MENOS probable?:
1. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica con "cor pulmonale".

2. Miocardiopata hipertrfica.
3. Miocardiopata restrictiva.
4. Pericarditis constrictiva.
5. Taponamiento cardaco.
Adems le realiza una radiografa de trax que se muestra en la

imagen B. Cul sera el tratamiento de eleccin de la patologa
del paciente?:
1. Diurticos y broncodilatadores.
2. Control de la frecuencia cardiaca con betabloqueantes o cal
cioantagonistas y mantener en la medida de lo posible el ritmo
sinusal. En caso de refractariedad podra plantearse miomectoma.
3. Trasplante cardiaco.
4. Pericardiectoma de frnico a frnico.
5. Pericardiocentesis.
aVR
rr aVL V2 V5
lll aVF V3 V6
rv
Comentario
Una clnica de insuficiencia cardiaca derecha (edema de miembros inferiores, hepatomegalia) con bajos voltajes en ECG y presencia de
pulso paradjico (RECORDEMOS pulso paradjico es /a disminucin de la presin sistlica arterial MS de 1 O mmHg con la inspiracin
profunda) puede presentarse en un paciente con derrame y taponamiento cardaco (en caso de ser una situacin con deterioro clnico
Casos el n icos Pg. 155

1
www.academiamir.com
importante y de poco tiempo de evolucin) o una pericarditis constrictiva (situacin ms crnica y menor deterioro clnico). Adems,
el antecedente de tuberculosis pulmonar hace pensar en PERICARDITIS CONSTRICTIVA. Es frecuente que los pacientes se refieran a
la tuberculosis como "enfermedad de la pleura". La etiologa conocida ms frecuente de pericarditis constrictiva es la tuberculosis.
Por otro lado, el pulso paradjico aparece en un 70-90% de pacientes con taponamiento y nicamente en un 33% de pacientes con
pericarditis constrictiva. El pulso paradjico es ms caracterstico del taponamiento mientras que el signo de Kussmaul (ingurgitacin
venosa yugular que AUMENTA o no desciende con la inspiracin) lo es de la pericarditis constrictiva (aunque en este caso est ausen-
te). Es muy tpico de la pericarditis constrictiva que no se palpe el impulso apical, lo que s sucede en la miocardiopata hipertrfica.
S se suele apreciar un golpe o "knock" pericrdico. El tratamiento de eleccin de la pericarditis constrictiva es la pericardiectoma de
frnico a frnico (decorticacin cardiaca).
El ECG que se muestra presenta bajos voltajes (apreciable en las derivaciones de los miembros, sobre todo en t). Los bajos voltajes
pueden aparecer en cualquier patologa que aumente el espacio entre el corazn y el electrodo explorador: aire en el caso de los
pacientes EPOC, lquido en el derrame pericrdico o taponamiento, un pericardio engrosado en la pericarditis constrictiva o infiltracin
pericrdica en la miocardiopata restrictiva. La miocardiopata hipertrfica tiene voltajes aumentados. El ECG del paciente adems
presenta un hemibloqueo anterior izquierdo (eje superior izquierdo -QRS positivo en I y negativo en aVF y//-).
La presencia de calcificaciones pericrdicas como se muestra en la radiografa lateral de trax establece prcticamente el diagnstico
de certeza de la pericarditis constrictiva.

Radiologa
NOTAS
Pg. 157
www.academiamir.com
~
Pg.158
Radiologa
Pg. 159
www.academiamir.com
Pg. 160
Radiologa
Pg. 161
.
Manual AMIR
\
\
Pg. 162
TRONCO. TRAX (1)
~MSCULOS
Visin anterior. Plano superficial
msculo esternocleidomastoideo trquea @ msculo trapecio

Msculo del cuello que se encuentra por debajo del Conducto formado por Msculo muy ancho y en forma de tringulo, que cubre casi codos los dems
msculo cutneo. Nace en el crneo, en el hueso una serie de anillos msculos de la nuca y buena j)'J.rtede los de la espalda. Se origina en las
occipital y la apfisis mastoides del temporal, y carcilaginosos apfisis espinosas de la VII vrtebra cervical, y de las doce dorsales, ligamenro
desde all desciende formando dos fascculos, uno superpuestos, que son nucal, protuberancia occipital externa y lnea nucal superior para insertarse de
O esternn hacia el manubrio del esternn y otro hacia la continuacin de la laringe. forma muy extensa en la espina de la escpula, el acromion y la clavcula. Su
I Hueso plano simado en Recorre la parte central del
clavcula, por lo que pueden considerarse en l dos accin es llevar el hombro hacia arriba, aunque tambin puede indinar la
la cara central anterior cuello y acaba bifurcndose
parces bien definidas. Aunque su accin principia! cabeza lateralmente. Al contraerse el de un lado, se produce la rotacin, el
del trax. Sirve de unin en dos bronquios, uno
es flexionar y lateralizar el cuello y hacerlo rotar descenso y la aproximacin de la escpula (hombro), asociado a la roracin de
a las costillas de ambos derecho l' orro izquierdo.
lateralmente, puede tener tambin una funci6n la cabeza, Est inervado por ramas del nervio espinal y del plexo cervical
lados, cerrando as la accesoria en la inspirnci6n, ya que eleva el esternn Permite el paso del aire profundo e irrigado por ramas de la arteria cervical transversa.
caja torcica por y, con l, las cosci \las, lo que ensancha la caja hacia los pulmones en la
delanre, En su cara inspiracin y desde stos msculos
torcica. Est inervado por ramas del nervio espinal
anterior se inserta el en la espiracin.
y del 11 nervio cervical. Recibe irrigaci6n de las escalenos msculo trapecio clavcula
msculo pectoral mayor. arterias tiroidea superior y occipital posterior.
@ Hueso plano y alargado, que se
exriende desde el esternn hasta el
acromion de la escpula. En ella se
msculo deltoides insertan numerosos msculos del
Msculo ancho, plano y voluminoso que esternn
cuello y de la regin pectoral, as
ocupa coda la regin superficial del
hombro, desde la clavcula y la escpula
o como el msculo deltoides de la
regin del hombro.
hasta la cara lateral del hmero. Se inserta
en la clavcula, en el acromion y en la
espina de la escpula, y desde all sus
fibras descienden y se
convierten en un
rendn que se fija en la
cara lateral del hmero,
en la cresta rugosa
denominada i111pr1tJi6n
deltoidea. Su accin es
elevar el brazo hasta
la horizontal y
tambin
desplazarlo
hacia delante y
hacia arras,
interviniendo
adems en la
accin de
trepar. Est
inervado
por el
nervio axilar,
que es una rama del
plexo braquial. Recibe
irrigacin de la arteria
circunfleja posterior.
apfisis xifoides
Prolongacin que forma el
msculo pectoral mayor 6 extremo inferior del
esternn, al que se unen
msculo oblicuo externo una parte de las fibras
del abdomen musculares anteriores del
Msculo ancho situado en la regin superficial diafragma.
de lu pared laceral del abdomen. Desde su
insercin f'.11 las lcimas costillas, en la cresta msculo dorsal ancho
ilaca, en el hueso coxal y en el pubis, se ( vase pg. 56)
extiende oblicuamente en forma de un abanico
formado por varios fascculos musculares que
terminan en una membrana tendinosa que se msculo serrato
fusiona con la vaina del msculo recto del anterior
abdomen. En su trayecto, los fascculos se
entrecruzan con los del serrato anterior. Su ---1."1:1~~
(vase pg. 62)
contraccin hace descender las costillas,
flexiona el trax sobre la pelvis e inclina
lareralrnenre el trax, a la vez que comprime las
vsceras dentro de la cavidad abdominal, acciones
que disminuyen el volumen de la caj torcica y @ msculo pectoral mayor
facilitan la espiracin. Est inervado por ramas Msculo muy ancho con forma de
abdominales de los nervios intercostales y los tringulo, cuyo lado medial se
nervios abdominogenirales mayor y menor, e inserta en la cara anterior del
irrigado par las arrerias intercostales y lumbares. esternn, la clavcula y las
primeras seis costillas. Desde all
sus fibras convergen hacia fuera
para fijarse por medio de un
lnea alba vaina del msculo recio rendn en la corredera bicipiral
Membrana tendinosa que recorre del abdomen del hmero, por debajo del
verricalrnenre la regin media de Vaina aponeurtica que recubre msculo deltoides. Cubre por
la pared anterior del abdomen, el msculo recto mayor del delante el hueco axilar. Al
desde la apfisis xifoides del abdomen. En su borde medial contraerse, hace descender el brazo
esternn hasta el pubis, separando se une a la del msculo cuando est levantado y, si est ya
la musculatura de uno y otro concralnreml y forma la lnea descendido, lleva el hombro hacia
lado. Est formada por la fusin alba. Se contina lateralmente delante, encorvando la espalda.
de las aponeurosis que recubren con la vaina de los msculos Tambin puede elevar la caja
los msculos superficiales laterales del abdomen. Por su torcica, por lo que contribuye a la
abdominales. En su zona media parre superior e inferior tiene accin de trepar. Est inervado por
presenta los restos de un orificio, las mismas inserciones que el unas ramas especficas del plexo
que corresponde al conducto msculo reno del abdomen. nervioso braquial. Est irrigado
umbilical fecal, u ombligo. por ramas de las arrecias torcica
interna y acromiocorcica.
Radiografa digital (RC)del esqueletodel trax

de una. paciente con mastectomia derecha.
Pedrosa. Diagnstico w. imagen. Marbn. 2009.
60
Reproduccin a tamao real (1/1) de una pgina de: H~ Atlas comentado de ANATOMA
111.A ~ ~-1 ~ JI
El r,~ 2011 debe ser suyo
Porque es el nico "Atlas" con definiciones. (Esto es importantsimo)
Por sus imgenes y comentarios de alta definicin
Por su precio increible
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MARBN es marca registrada.

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TEMA 1 RADIOLOGA DE TRAX 7

CASOS CLNICOS 111

1.1. Introduccin Lateral

Radiologa de trax Pg. 7

Oblicuas y proyecciones especiales

Figura 2. Radiografa en decbito lateral que evidencia derrame.

Figura 3. Radiografa en espiracin de un neumotrax izquierdo.

Pg.8 Radiologa de trax

1.3. Comprobacin de la correccintcnica de la

Radiologa de trax Pg.9

Figura 6. Radiografa lateral de trax: compartimentos mediastnicos.

Exploracin radiolgica del mediastino

Pg. 10 Radiologa de trax

Figura 7. Clculo del ndice cardiotorcico. La lnea A mide la anchura cardiaca:

Patrones de enfermedad pulmonar

Radiologa de trax Pg. 11

pequeo para la resolucin de la radiografa. Radiografa lateral de trax

Figura 12. Radiografa lateral de trax.

1.5. Signos de radiologatorcica

Dos reas contiguas que tengan densidad diferente presenta

Pg.1Z Radiologa de trax

Cavitacin y nivel hidroareo

Radiologa de trax Pg. 13

Figura 17. Masa extrapulmonar.

CAUSAS DE LESIONES PULMONARES CAVITADAS

Absceso, infeccin por hongos o micobacterias

Tabla 3. Causas de lesiones pulmonares cavitadas.

Figura 18a. Hiperinsuflacin.

Pg.14 Radiologa de trax

Figura 18b. Hiperinsuflacin.

PACIENTE AGUDO PACIENTE NO AGUDO

Tabla 4. Principales indicaciones de la TC.

Radiologa de trax Pg. 15

Densidades, ventanas y contraste Recuerda...

Figura 21 a. Ventana pulmonar.

Figura 22. Imagen de TC de alta resolucin que muestra fibross pulmonar.

Se utiliza tambin para valorar EPOC: distingue muy bien el

Figura 21 b. Ventana mediastnica.

Pg. 16 Radiologa de trax

Anatoma: localizacin de lbulos Cortes representativos

Figura 24a. Cortes axiales obtenidos por TC a distintas alturas Troncos

Figura 24c. Hilios pulmonares.

Radiologa de trax Pg. 17

Figura 24d. Cavidades cardiacas.

1. 7. ResonanciaMagntica Nuclear (RM)

Pg. 18 Radiologa de trax

Figura 26. Lbulo de la cigos.

Alteraciones por aumento de tamao

Radiologa de trax Pg.19

11. Derrame pericrdico

Figura 28c. Derrame pericrdico en TC.

Figura 28b. Derrame pericrdico en radiografa simple.

Figura 29a. Timoma.

Pg.20 Radiologa de trax

Figura 29b. Timoma.

Alteraciones por alteracin de posicin

Radiologa de trax Pg.21

Elevacin del hemidiafragma