Fundamentos da Circulao Extracorprea - Cirurgia Cardaca Peditrica
Maria Helena L. Souza e Decio O. Elias
Fisiologia da gua
e dos Eletrlitos
A troca de nutrientes e dejetos entre o
sangue e os tecidos realizada por uma ex-
tenso de capilares, equivalente a aproxi-
madamente 700 metros quadrados. Aque-
las trocas requerem a presena da gua,
como o meio nobre em que as clulas vi-
vem e realizam as suas funes; a perma-
nncia da gua nos diferentes comparti-
mentos do organismo, depende da presen-
a de um teor adequado de diversos
eletrlitos.
As alteraes da distribuio da gua
e dos eletrlitos, so bastante comuns e
podem levar complicaes de extrema
gravidade, ou mesmo determinar a morte
do indivduo. A circulao extracorprea
pode produzir distrbios da composio
hdrica e eletroltica do organismo, capa-
zes de gerar numerosas complicaes. O
reconhecimento das principais funes
desempenhadas pela gua e pelos eletrlitos
fundamental para a preveno das com-
plicaes e suas seqelas.
A gua corresponde maior parte do
peso dos indivduos. Em um neonato, a
gua corresponde a cerca de 75 a 80% do
peso. Aos 12 meses de idade o teor de gua
do organismo de 65% e na adolescncia
alcana o valor de 60% no sexo masculino
e 55% no feminino, que se mantm na vida
2 ed - 2006 - Centro Editorial Alfa Rio
7
adulta. Essa pequena diferena se deve
maior quantidade de tecido gorduroso no
organismo feminino. O tecido gorduroso
tem um baixo teor de gua em relao aos
msculos e aos rgos internos.
A gua do organismo est distribuida
em dois grandes compartimentos: o intra-
celular e o extracelular. A gua do interior
das clulas (lquido ou compartimento in-
tracelular), corresponde a cerca de 40% do
total do peso do indivduo, enquanto a gua
do lquido extracelular corresponde a 20%.
O compartimento extracelular correspon-
de gua do plasma sanguneo (4%) e
gua do lquido intersticial (16%), como
demonstra a tabela 7.1.
Tabela 7.1. Mostra o teor de gua dos diversos
compartimentos do organismo e o volume total em cada
compartimento, em um adulto de 70Kg de peso.
A gua se desloca ativa e continua-
mente entre os diferentes compartimentos
do organismo, regulando a sua composi-
o, conforme esquematizado na figura
7.1. O fator determinante da movimenta-
139
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
Fig. 7.1. Diagrama mostrando o intercmbio lquido entre
os diferentes compartimentos do organismo. A gua
atravessa as membranas capilar e celular para as
diferentes trocas.
o da gua entre os diversos comparti-
mentos lquidos o gradiente osmtico; a
tendncia natural da gua determinar o
equilbrio osmtico. O plasma e o espao
intersticial trocam gua atravs das mem-
branas capilares; o interstcio e o interior
das clulas, trocam gua atravs das mem-
branas celulares. As proteinas do plasma
so um importante regulador da quantida-
de e da distribuio de gua, em virtude da
presso onctica exercida pelas suas
macromolculas.
O volume de um compartimento lqui-
do do organismo, por exemplo, o lquido
intersticial, pode ser medido, pela intro-
duo de substncias que se dispersam uni-
formemente pelo compartimento. O grau
de diluio da substncia, permite calcu-
lar o volume total do compartimento. Den-
tre as substncias usadas com aquela fina-
lidade, destacam-se a uria, a antipirina, a
tiouria e outras marcadas com radiois-
topos, como o deutrio e a albumina.
140
NECESSIDADES DIRIAS DE GUA
A gua do organismo provm de duas
fontes principais. A ingesto de lquidos e
a gua contida nos alimentos contribuem
com cerca de 2.100 ml/dia para os lquidos
do organismo, enquanto a oxidao dos
carbohidratos libera cerca de 200 ml/dia.
As necessidades de gua dos indivdu-
os variam de acordo com as taxas metab-
licas e com a eliminao hdrica. As crian-
as de baixo peso necessitam mais gua em
relao aos adultos, em virtude do meta-
bolismo mais acelerado que apresentam. De
um modo geral, as necessidades de gua
de um indivduo podem ser estimadas com
base nas calorias metabolizadas, na super-
fcie corporal ou em relao ao peso. O or-
ganismo humano necessita, diariamente,
de 1.800ml de gua, por cada metro qua-
drado de superfcie corporal. As necessi-
dades de gua dos diferentes indivduos es-
to relacionadas na tabela 7.2, conforme o
peso corporal. Aqueles valores referem-se
indivduos sadios, sem disfuno renal,
cardiovascular ou metablica e, portanto,
sem restries ingesto normal de gua.
As alteraes da gua consistem, prin-
cipalmente, de desidratao, quando h
perda excessiva de lquidos do organismo
ou, ao contrrio, hiperidratao, quando
Tabela 7.2. Necessidades dirias de gua em relao ao
peso. Um indivduo com peso entre 10 e 20Kg necessita
de 1.000ml + 50ml por cada quilo de peso acima de 10.
Exemplo: um indivduo com 15Kg de peso, necessita
diariamente de 1000ml + 50 x 5 = 1.250ml.

h oferta excessiva de lquidos ao organis-
mo. Na circulao extracorprea, princi-
palmente em crianas, no rara a ocor-
rncia de hiperidratao, causada pelo ex-
cesso de solues cristalides no perfusa-
to. Devemos considerar que durante um
procedimento cirrgico, a administrao de
gua e eletrlitos feita pelo perfusionista
atravs o perfusato; pelo anestesista, atra-
vs das solues venosas administradas
durante a operao e pelo cirurgio, atra-
vs da administrao das solues cardio-
plgicas, principalmente a cardioplegia
cristalide. Sem controle adequado, a soma
dos volumes infundidos pode ultrapassar
em muito, as necessidades dirias dos pa-
cientes que, alm de tudo, recebero mais
lquidos no ps-operatrio imediato.
A hiperidratao pode tambm ocor-
rer em pacientes com quantidades de pro-
teinas abaixo do normal. A presso
onctica do plasma fica reduzida e permi-
te o extravasamento de lquidos do plasma
para o espao intersticial, especialmente se
a oferta lquida no for adequadamente
dimensionada.
Quando h perda excessiva ou insufi-
ciente administrao de sdio, tambm
pode ocorrer hiperidratao. A causa a
reduo da presso osmtica do lquido
extracelular, em relao ao interior das c-
lulas. A gua passa do interstcio para o
lquido intracelular, para refazer o equil-
brio osmtico.
O paciente hiperidratado pode apre-
sentar edema de face ou generalizado,
ascite, derrame pleural, insuficincia
respiratria, astenia, desorientao, de-
lrio e convulses ou outras manifesta-
CAPTULO 7 FISIOLOGIA DA GUA E DOS ELETRLITOS
es neurolgicas.
A migrao da gua entre os diferen-
tes compartimentos, depende da concen-
trao dos eletrlitos, para que o equilbrio
hdrico do organismo seja mantido.
ELETRLITOS
Os eletrlitos, quando em uma soluo
aquosa, comportam-se como ons. Os ons
so a menor poro de um elemento qu-
mico que conserva as suas propriedades.
Os ctions so os ons que tem carga el-
trica positiva, como o sdio (Na+) e o po-
tssio (K+). Os anions so os ons que tem
carga eltrica negativa, como o cloro (Cl-)
ou o bicarbonato (HCO3-). O equilibrio
qumico de uma soluo significa a existn-
cia de igual nmero de ctions e anions.
Os eletrlitos so quantificados em
miliequivalentes, que correspondem
milsima parte de um equivalente grama,
ou simplesmente equivalente. O equiva-
lente de uma substncia a menor poro
da substncia, capaz de reagir quimicamen-
te e, corresponde ao peso atmico ou ao
peso molecular, dividido pela valncia. Em
geral, nos lquidos do organismo, os
eletrlitos so considerados em termos de
miliequivalentes por litro (mEq/l).
COMPOSIO ELETROLTICA
DOS LQUIDOS ORGNICOS
Os lquidos orgnicos tem uma com-
posio semelhante, sob o ponto de vista
da atividade qumica e das presses
osmticas. A natureza dos ons, contudo,
difere entre os compartimentos intracelu-
lar e extracelular.
O lquido extracelular inclui o liquido
141
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
intersticial e o plasma sanguneo. O liqui-
do extracelular tem grandes quantidades
de sdio e cloreto. O sdio o ction pre- de anions. O mesmo equilibrio entre cti-
dominante do lquido extracelular, en-
quanto o potssio o ction predominan-
te no lquido intracelular. Aproximada-
mente 95% do potssio existente no
organismo est situado no interior das c-
lulas. A distribuio do magnsio, como o
potssio, tambm predominantemente
intracelular.
Os principais eletrlitos celulares so
o potssio, magnsio, fosfato, sulfato, bi-
carbonato e quantidades menores de
sdio, cloreto e clcio.
O liquido intracelular possui grande
quantidade de potssio e pequena quanti-
dade de sdio e de cloreto. As grandes pro-
teinas e alguns tipos de cidos orgnicos
ionizveis, existem exclusivamente no l-
quido intracelular; no existem no plasma
e no lquido intersticial.
As diferenas de composio entre os
liquidos intracelular e extracelular so
muito importantes, para o desempenho
adequado das funes celulares.
O liquido extracelular inclui ainda a
linfa, o liquor, o liquido ocular e outros
liquidos especiais do organismo, menos
importantes em relao regulao hdrica
e eletroltica.
A tabela 7.3 demostra a comparao
da composio eletroltica dos principais
liquidos orgnicos, o intravascular (plas-
ma), o intersticial e o intracelular.
Quando analisamos os solutos dos l-
quidos orgnicos, pela sua carga inica,
separando os ctions dos anions, observa-
mos o perfeito equilibrio qumico entre os
142
diversos compartimentos (Tabela 7.4). O
plasma tem 154 mEq de ctions e 154 mEq
ons e anions demonstrado para os lqui-
dos intersticial e intracelular.
O plasma e o lquido intersticial so os
grandes responsveis pela regulao da
gua do organismo; a sua composio
eletroltica praticamente a mesma,
exceto pela presena das proteinas no plas-
ma. Os ons presentes nos liquidos orgni-
cos desempenham funes essenciais
manuteno do perfeito equilbrio funcio-
nal celular.
Sdio (Na+): O sdio o ction mais
abundante no lquido extracelular; fun-
damental na manuteno do equilbrio
hdrico. A perda de sdio causa reduo da
presso osmtica do lquido extracelular,
que resulta na migrao de gua para o in-
terior das clulas. O aumento da concen-
trao do sdio no lquido extracelular, ao
contrrio, aumenta a sua presso osmtica
e favorece o acmulo de gua no interst-
cio, produzindo edema.
Tabela 7.3. Compara a composio eletroltica do plasma,
do lquido intersticial e do lquido intracelular. O plasma
e o lquido intersticial so semelhantes entre s e diferem
substancialmente do lquido intracelular.

O sdio tambem importante na pro-
duo do impulso para a conduo carda-
ca e para a contrao muscular. Um meca-
nismo especial chamado de bomba de sdio,
controla o fluxo de sdio e potssio atra-
vs da membrana celular, mantendo o sdio
no exterior e o potssio no interior das c-
lulas. A concentrao do sdio controla-
da pelos rins, pela secreo de aldosterona
e pela secreo do hormnio antidiurtico.
Potssio (K+): O potssio o ction
intracelular mais importante; transpor-
tado para o interior das clulas pelo meca-
nismo da bomba de sdio e tem ao fun-
damental na conduo do impulso eltri-
co e na contrao muscular.
O acmulo excessivo de potssio no l-
quido extracelular (hiperpotassemia) pode
causar reduo da conduo eltrica e da
potncia da contrao miocrdica, levan-
do parada cardaca em assistolia. Esse
efeito do potssio o princpio fundamen-
tal da sua utilizao nas solues cardio-
plgicas.
Clcio (Ca++): O clcio essencial
formao dos dentes, ossos e diversos ou-
tros tecidos. tambem um fator importante
CAPTULO 7 FISIOLOGIA DA GUA E DOS ELETRLITOS
Tabela 7.4. Composio do plasma,
lquido intersticial e lquido intrace-
lular em relao aos seus ctions e
anions. Plasma e lquido intersticial
tem composio semelhante e so
isotnicos. O lquido intracelular
levemente hipertnico em relao ao
plasma e ao interstcio.
na coagulao do sangue. A presena de
pequenas quantidades de clcio essenci-
al manuteno do tnus e da contrao
muscular, inclusive miocrdica; a deficin-
cia do clcio (hipocalcemia), pode produ-
zir efeitos semelhantes aos do excesso de
potssio.
Magnsio (Mg++): O magnsio um
on importante na funo de numerosas
enzimas e participa ativamente no meta-
bolismo da glicose, de diversos outros
hidratos de carbono e das proteinas. Parti-
cipa tambm, ativamente, nos processos da
contrao e irritabilidade neuromuscular;
o seu excesso (hipermagnesemia) pode pro-
duzir relaxamento muscular, inclusive
miocrdico, alm de alteraes da condu-
o eltrica cardaca.
Cloro (Cl-): O anion cloro (cloreto)
predominante no lquido extracelular; sua
funo principal a manuteno do equil-
brio qumico com os ctions presentes. O clo-
ro participa ainda nos efeitos tampo do san-
gue em intercmbio com o bicarbonato.
Bicarbonato (HCO3-): A funo mais
importante do on bicarbonato a regula-
o do equilbrio cido-basico, em que par-
143
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
ticipa com o cido carbnico (dixido de
carbono + gua ), formando o principal
sistema tampo do organismo.
Para que ocorra o intercmbio de gua
por osmose, atravs da membrana capilar
ou celular, necessrio que haja diferena
na concentrao total de solutos nos dois
lados da membrana. As membranas celu-
lares e capilares so permeveis agua e
aos solutos dos lquidos orgnicos e no so
permeveis s proteinas.
OSMOSE E PRESSO OSMTICA
Um soluto uma substncia, como o
cloreto de sdio, cloreto de potssio,
glicose, ou proteina, que pode ser dissolvi-
da em um solvente, para formar uma solu-
o; a soluo salina, por exemplo, tem o
cloreto de sdio como soluto e a gua como
o solvente.
Na prtica, as solues podem ser clas-
sificadas conforme o tamanho das
prticulas do soluto ou conforme a sua na-
tureza. Uma soluo cristalide aquela que
contm partculas homogeneamente dis-
persas no solvente at que ocorra a passa-
gem de uma corrente eltrica ou a sua mis-
tura com outra soluo. Os solutos das so-
lues cristalides, ou simplesmente
cristalides, so pequenos ons, cidos e ba-
ses simples, aminocidos, pequenas mol-
culas orgnicas, como glicose e frutose, pe-
quenas molculas nitrogenadas, como uria
e creatinina ou pequenas cadeias de poli-
peptdeos. O limite superior para o tama-
nho das partculas cristalides est em tor-
no de 50.000 Daltons. Uma soluo coloidal
ou, simplesmente, coloide, contm partcu-
las que quando deixadas em repouso por
144
um tempo prolongado, tendem a deposi-
tar, perdendo a homogeneidade; o proces-
so de deposio pode ser acelerado por
centrifugao e outros meios fsico-qu-
micos. As partculas que formam as so-
lues coloidais tem peso molecular mai-
or que os solutos cristalides, acima de
50.000 Daltons.
As membranas biolgicas, membrana
capilar e membrana celular, no permitem
a passagem dos coloides e permitem a livre
passagem de gua e dos cristalides.
Se colocarmos uma soluo de cloreto
de sdio (NaCl) em um lado de uma mem-
brana permevel gua e ao sal, e colocar-
mos gua pura no outro lado da membra-
na, as molculas de sdio, cloro e gua, vo
passar livremente atravs dos dois lados da
membrana, at que a concentrao de
sdio e cloro nos dois lados seja a mesma.
A passagem da gua e dos eletrlitos Na+
e Cl- para o lado da membrana, onde a sua
concentrao menor, ocorre pelo fen-
meno da osmose.
A presso osmtica corresponde
presso exercida pelas partculas ou ons de
soluto em uma determinada soluo. A
presso osmtica medida em osmol ou
miliosmol (mOsm). Uma molcula de
cloreto de sdio, por exemplo, se dissocia
em dois ons, Na+ e Cl-; portanto, a solu-
o de uma molcula de cloreto de sdio
exercer uma presso osmtica de 2 osmol/
litro de gua ou por Kg de gua (1litro de
gua = 1 Kg).
O intercmbio de gua entre os dife-
rentes compartimentos governado pela
osmose. As membranas celulares e capila-
res so muito permeveis gua e o inter-

cmbio dirio enorme, entre os compar-
timentos lquidos do organismo. Quando
a presso osmtica se altera, a gua se
move atravs das membranas, para resta-
belecer o equilbrio e manter o estado
isosmtico. A regulao da gua, entre o
lquido intracelular e o lquido intersticial,
representada na figura 7.2.
A tonicidade compara as diferentes
solues em termos da presso osmtica
que exercem. Duas solues com o mes-
mo nmero de partculas dissolvidas por
unidade de volume, tem a mesma presso
osmtica e so chamadas, solues
isotnicas. Quando uma soluo tem um
nmero maior de partculas, dita
hipertnica em relao outra e, finalmen-
te, se o nmero de partculas de uma solu-
o menor que a soluo de compara-
o, diz-se que ela hipotnica. O padro
de comparao que nos interessa, o plas-
ma sanguneo. As solues que sero mis-
Fig. 7.2. Regulao do intercmbio de gua entre o lquido
extracelular (E) e o lquido intracelular. C, representa
uma clula. Em A, est representada a situao normal
do equilbrio entre os dois lquidos, intra e extracelular.
A concentrao inica normal de 300mOsm/l existe em
ambos. Se adicionarmos solutos (ons), ao lquido
extracelular, aumentando a sua osmolaridade para
450mOsm/l, a gua passa do interior da clula para o
lquido extracelular, representado em B. A clula de
desidrata. Se, diluirmos os solutos no lquido extracelular,
reduzindo a sua osmolaridade para 200 mOsm/l, a gua
passa para o interior da clula, como representado em
C, produzindo edema celular acentuado, que pode,
inclusive, romper a clula.
CAPTULO 7 FISIOLOGIA DA GUA E DOS ELETRLITOS
turadas ao plasma, devem ser isotnicas, a
fim de evitar alteraes significativas da
presso osmtica. As solues hipertnicas,
se necessrio, podem apenas ser adminis-
tradas em pequenos volumes, para corrigir
dficits de algum eletrlito especfico.
As molculas de colides, em geral, so
adicionadas s solues para acrescentar
presso onctica. As solues coloidais, so
o plasma sanguneo, as solues de
albumina, gelatina (Isocel), dextran
(Rheomacrodex) e hidroxietil starch
(Hetastarch).
PRESSO OSMTICA E PRESSO
ONCTICA (COLOIDO-OSMTICA)
A presso osmtica de uma soluo
depende do nmero de partculas ou mo-
lculas na soluo. Quanto menor o peso
da molcula de uma substncia, mais mo-
lculas existiro, em um determinado peso
da substncia. Dessa forma, 1 grama de
cloreto de sdio conter um nmero infi-
nitamente maior de molculas do que 1
grama de albumina; o peso da molcula de
cloreto de sdio 58,5 enquanto o peso da
molcula de albumina 80.000. Podemos,
portanto, afirmar que 1 grama de cloreto
de sdio exerce uma presso osmtica
muito maior que 1 grama de albumina.
Quando em uma soluo, adicionamos
um soluto como a albumina, cuja molcu-
la de elevado peso, confinada por uma
membrana impermevel albumina, esta
exercer uma grande presso onctica (ou
coloido-osmtica).
A adio de grandes molculas, como
albumina, dextran e outras, aumenta a
presso onctica da soluo. Contudo,
145
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA
como o nmero de molculas na soluo
pequeno, o seu efeito sobre a presso
osmtica negligvel. A presso onctica
expressa em milmetros de mercrio
(mmHg) e tem grande importncia na
manuteno da gua do plasma e na cap-
tao da gua do lquido intersticial. Quan-
do a presso onctica do plasma est redu-
zida a gua tende a migrar para o lquido
intersticial.
PERDAS DIRIAS DE GUA
O organismo normal mantm o equil-
brio entre o ganho e a perda diria de gua,
regulando a diurese, o suor e as perdas insen-
sveis. Qualquer interferncia nos mecanis-
mos normais da regulao, pode gerar distr-
bios do equilbrio dos lquidos e de eletrlitos.
Durante a circulao extracorprea, a oferta
excessiva de lquidos ou de eletrlitos atra-
vs o perfusato, pode romper aquele equi-
lbrio e produzir complicaes.
A perda diria de gua corresponde
eliminao pela urina, pelas fezes, pela eva-
porao nos pulmes, durante a respirao
(perda insensvel), e pela formao do suor,
dependendo da temperatura ambiente e
do grau de atividade fsica. A perda total
diria de um indivduo adulto de aproxi-
146
madamente 2.400 2.900 ml (tabela 7.5).
Tabela 7.5. Perdas
dirias de gua de um
adulto, pelas diversas
vias de eliminao.
O adequado equilbrio da gua e dos
eletrlitos do organismo deve ser lembra-
do na preparao da perfuso, na escolha
dos componentes do perfusato e nos volu-
mes necessrios ao procedimento. As so-
lues para o perfusato devem ter a com-
posio qumica e a presso osmtica idn-
ticas ao plasma, para minimizar a
possibilidade de produzir distrbios hdricos
e eletrolticos.
A liberao de radicais livres e de nu-
merosas citoquinas e outros agentes pr-
inflamatrios durante a circulao extra-
corprea altera a permeabilidade das mem-
branas capilares e celulares e contribui
substancialmente para alterar os volumes
de gua contidos nos diferentes comparti-
mentos do organismo. Esse processo par-
te importante da reao inflamatria sis-
tmica do organismo e, quando intenso,
pode produzir complicaes difceis de
controlar ou reverter.

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