Oiea Tecdoc 1685 S

IAEA-TECDOC-1685/S n Aplicacion del Metodo de Analisis de Matriz de Riesgo a la Radioterapia
IAEA-TECDOC-1685/S
Aplicacion del Metodo

de Analisis de Matriz
de Riesgo a la Radioterapia
Texto Principal
ORGANISMO INTERNACIONAL DE ENERGA ATMICA

VIENA
ISBN 9789203325103
ISSN 10114289
IAEA SafetyRelatedPub_S_covII.fm Page 1 Tuesday, October 13, 2009 10:42 AM
PUBLICACIONES DEL OIEA RELACIONADAS

CON LA SEGURIDAD
NORMAS DE SEGURIDAD DEL OIEA
Con arreglo a lo dispuesto en el artculo III de su Estatuto, el OIEA est autorizado a
establecer o adoptar normas de seguridad para proteger la salud y reducir al mnimo el peligro
para la vida y la propiedad, y a proveer a la aplicacin de esas normas.
Las publicaciones mediante las cuales el OIEA establece las normas aparecen en la
Coleccin de Normas de Seguridad del OIEA. Esta serie de publicaciones abarca la seguridad
nuclear, radiolgica, del transporte y de los desechos, as como la seguridad general (es decir,
todas esas esferas de la seguridad). Las categoras comprendidas en esta serie son las siguientes:
Nociones fundamentales de seguridad, Requisitos de seguridad y Guas de seguridad.
Las normas de seguridad llevan un cdigo que corresponde a su mbito de aplicacin:
seguridad nuclear (NS), seguridad radiolgica (RS), seguridad del transporte (TS), seguridad
de los desechos (WS) y seguridad general (GS).
Para obtener informacin sobre el programa de normas de seguridad del OIEA puede
consultarse el sitio del OIEA en Internet:
http://www-ns.iaea.org/standards/
En este sitio se encuentran los textos en ingls de las normas de seguridad publicadas y
de los proyectos de normas. Tambin figuran los textos de las normas de seguridad publicados
en rabe, chino, espaol, francs y ruso, el glosario de seguridad del OIEA y un informe de
situacin relativo a las normas de seguridad que estn en proceso de elaboracin. Para ms
informacin se ruega ponerse en contacto con el OIEA, PO Box 100, 1400 Viena (Austria).
Se invita a los usuarios de las normas de seguridad del OIEA a informar al Organismo
sobre su experiencia en la aplicacin de las normas (por ejemplo, como base de los
reglamentos nacionales, para exmenes de la seguridad y para cursos de capacitacin), con el
fin de garantizar que sigan satisfaciendo las necesidades de los usuarios. La informacin puede
proporcionarse a travs del sitio del OIEA en Internet o por correo postal, a la direccin
anteriormente sealada, o por correo electrnico, a la direccin Official.Mail@iaea.org.
OTRAS PUBLICACIONES RELACIONADAS CON LA SEGURIDAD
Con arreglo a lo dispuesto en el artculo III y el prrafo C del artculo VIII de su
Estatuto, el OIEA facilita y fomenta la aplicacin de las normas y el intercambio de
informacin relacionada con las actividades nucleares pacficas, y sirve de intermediario para
ello entre sus Estados Miembros.
Los informes sobre seguridad y proteccin en las actividades nucleares se publican
como informes de seguridad, que ofrecen ejemplos prcticos y mtodos detallados que se
pueden utilizar en apoyo de las normas de seguridad.
Otras publicaciones del OIEA relacionadas con la seguridad se publican como informes
sobre evaluacin radiolgica, informes del INSAG (Grupo Internacional Asesor en
Seguridad Nuclear), Informes Tcnicos, y documentos TECDOC. El OIEA publica asimismo
informes sobre accidentes radiolgicos, manuales de capacitacin y manuales prcticos, as
como otras obras especiales relacionadas con la seguridad. Las publicaciones relacionadas con
la seguridad fsica aparecen en la Coleccin de Seguridad Fsica Nuclear del OIEA.
Aplicacin del mtodo
de la matriz de riesgo
a la radioterapia
IAEA-TECDOC-1685/S
APLICACIN DEL MTODO

DE LA MATRIZ DE RIESGO
A LA RADIOTERAPIA
TEXTO PRINCIPAL

VIENA, 2012
DERECHOS DE AUTOR
Todas las publicaciones cientficas y tcnicas del OIEA estn protegidas en virtud de la
Convencin Universal sobre Derecho de Autor aprobada en 1952 (Berna) y revisada en
1972 (Pars). Desde entonces, la Organizacin Mundial de la Propiedad Intelectual (Ginebra)
ha ampliado la cobertura de los derechos de autor que ahora incluyen la propiedad
intelectual de obras electrnicas y virtuales. Para la utilizacin de textos completos, o parte
de ellos, que figuren en publicaciones del OIEA, impresas o en formato electrnico, deber
obtenerse la correspondiente autorizacin, y por lo general dicha utilizacin estar sujeta a
un acuerdo de pago de regalas. Se aceptan propuestas relativas a la reproduccin y
traduccin sin fines comerciales, que se examinarn individualmente. Las solicitudes de
informacin deben dirigirse a la Seccin Editorial del OIEA:
Dependencia de Mercadotecnia y Venta
Seccin Editorial
Organismo Internacional de Energa Atmica
Centro Internacional de Viena
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1400 Viena (Austria)
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http://www.iaea.org/books
Para obtener ms informacin sobre esta publicacin, srvase dirigirse a:
Seccin de Seguridad y Monitorizacin Radiolgicas

Organismo Internacional de Energa Atmica
Centro Internacional de Viena
P.O. Box 100
1400 Viena (Austria)
Correo-e: Official.Mail@iaea.org
APLICACIN DEL MTODO

DE LA MATRIZ DE RIESGO
A LA RADIOTERAPIA
OIEA, VIENA, 2012
IAEA-TECDOC-1685/S
ISBN 978-92-0-332510-3
ISSN 1011-4289
OIEA, 2012
Impreso por el OIEA en Austria
Agosto de 2012
PREMBULO
Los principios fundamentales de seguridad y las normas internacionales bsicas de

seguridad contra las radiaciones ionizantes publicadas contienen requisitos sobre la proteccin
de los pacientes sometidos a exposicin mdica. En conformidad con estos requisitos y
cumpliendo con su responsabilidad del Organismo Internacional de Energa Atmica de
proveer para la la aplicacin de dichas normas, ha venido desarrollando una intensa actividad
en la prevencin de exposiciones accidentales en radioterapia, lo cual se ha materializado en
una serie de informes tcnicos sobre las lecciones aprendidas de investigaciones realizadas
con motivo de sucesos muy graves, y en un material didctico repartido en cursos regionales y
accesibles en la pgina Web sobre proteccin de los pacientes. Estas lecciones aprendidas son
necesarias pero no suficientes, ya que se sigue recibiendo informacin sobre nuevos tipos de
exposiciones accidentales y puede haber otros sobre los que no se ha publicado informe
alguno.
Se hace necesario un planteamiento ms anticipativo que, de manera sistemtica,
exhaustiva y estructurada, trate de averiguar con antelacin qu otros errores se pueden
cometer, para poder prevenirlos o detectarlos a tiempo. Entre estos planteamientos se
encuentra el mtodo de la matriz de riesgo, que por su relativa sencillez se puede aplicar en
todo servicio de radioterapia. ste ha sido el objeto del presente trabajo desarrollado en el
marco del Programa extrapresupuestario de seguridad radiolgica, nuclear y fsica en
Iberoamrica.
Los oficiales del OIEA responsables de esta publicacin fueron Alejandro Nader
(Divisin de Seguridad Radiolgica, del Transporte y de los Desechos) y Pedro Ortiz Lpez
(Seccin de Coordinacin de la Seguridad Tecnolgica y Fsica, Departamento de Seguridad
Nuclear Tecnolgica y Fsica).
NOTA EDITORIAL
Las denominaciones concretas de pases o territorios empleadas en esta publicacin no implican
juicio alguno por parte del editor, el OIEA, sobre la condicin jurdica de dichos pases o territorios,
de sus autoridades e instituciones, ni del trazado de sus fronteras.
La mencin de nombres de determinadas empresas o productos (se indiquen o no como registrados)

no implica ninguna intencin de violar derechos de propiedad ni debe interpretarse como una
aprobacin o recomendacin por parte del OIEA.
NDICE
1. INTRODUCCIN ............................................................................................................ 1
1.1 Antecedentes ........................................................................................................... 1
1.2 Objetivo del proyecto .............................................................................................. 2
1.3 Alcance .................................................................................................................... 2
1.4 Estructura del informe ............................................................................................. 2
2. MTODO .......................................................................................................................... 2
2.1 Conceptos y definiciones......................................................................................... 2
2.1.1 Riesgo .......................................................................................................... 3
2.1.2 Suceso iniciador de accidente ...................................................................... 3
2.1.3 Secuencia accidental .................................................................................... 3
2.1.4 Barreras de seguridad o defensas ................................................................ 4
2.1.5 Consecuencias ............................................................................................. 6
2.2 Descripcin del mtodo ........................................................................................... 6
2.2.1 Forma de combinar las variables ................................................................. 7
2.2.2 Criterio para asignar niveles de frecuencia a los sucesos iniciadores ......... 8
2.2.3 Criterio para asignar los niveles de las consecuencias ................................ 9
2.2.4 Criterio para asignar la probabilidad de fallo al conjunto de barreras....... 10
2.2.5 Criterio para elaborar el listado de sucesos iniciadores ............................. 11
2.2.6 Obtencin del nivel de riesgo para cada secuencia accidental .................. 12
2.2.7 Aceptabilidad del riesgo ............................................................................ 12
2.2.8 Anlisis de resultados del cribado y acciones correctoras......................... 12
2.2.9 Anlisis de importancia de las barreras ..................................................... 16
3. DESCRIPCIN DEL SERVICIO DE RADIOTERAPIA GENRICO al QUE SE

APLIC EL MTODO .................................................................................................. 16
4. RESULTADOS DE LA APLICACIN DEL MTODO A LOS

TRATAMIENTOS DE TERAPIA CON HACES EXTERNOS .................................... 20
4.1 Consideraciones generales sobre los sucesos con consecuencias muy graves ...... 20
4.2 Radioterapia con acelerador .................................................................................. 21
4.2.1 Resumen estadstico .................................................................................. 21
4.2.2 Sucesos con consecuencias muy graves .................................................... 23
4.2.3 Sucesos con riesgo alto y consecuencias graves ....................................... 23
4.2.4 Medidas para reducir el riesgo de los sucesos iniciadores con riesgo
alto ............................................................................................................. 27
4.2.6 Anlisis de importancia de reductores de consecuencias .......................... 27
4.3 Radioterapia con haces externos de 60Co .............................................................. 36
4.3.3 Relacin de los sucesos con riesgo alto ..................................................... 40
alto ............................................................................................................. 44
5. RESULTADOS DE LA APLICACIN DE LA METODOLOGA A LOS

TRATAMIENTOS DE BRAQUITERAPIA .................................................................. 53
5.1 Braquiterapia de alta tasa de dosis ........................................................................ 53
5.1.3 Relacin de los sucesos con riesgo alto ..................................................... 55
alto ............................................................................................................. 58
5.1.6 Anlisis de importancia de los reductores de consecuencias .................... 64
5.2 Braquiterapia de baja tasa de dosis y a los implantes permanentes ...................... 65
5.2.3 Sucesos con riesgo alto .............................................................................. 68
alto ............................................................................................................. 71
6. CONCLUSIONES .......................................................................................................... 77
6.1 Bsqueda sistemtica y anticipativa ...................................................................... 77
6.2 Identificacin y cribado de lo importante.............................................................. 77
6.3 Sencillez del mtodo y aplicabilidad en servicios de radioterapia ........................ 77
6.4 Confirmacin del conocimiento existente ............................................................. 78
6.5 Recomendaciones derivadas de la aplicacin a un servicio genrico de
radioterapia ............................................................................................................ 78
6.5.1 Atencin a los sucesos con riesgo alto que afectan a un solo
paciente ...................................................................................................... 78
6.5.2 Terapia de haces externos .......................................................................... 78
6.5.3 Braquiterapia ............................................................................................. 79
6.5.4 Sucesos que se mantienen con riesgo alto tras el anlisis ......................... 79
6.6 Consideraciones finales ......................................................................................... 80
6.6.1 Para los servicios de radioterapia .............................................................. 80
6.6.2 Para los reguladores ................................................................................... 81
REFERENCIAS ....................................................................................................................... 83
LISTA DE PARTICIPANTES................................................................................................. 85
1. INTRODUCCIN
1.1 ANTECEDENTES
La radioterapia, tanto si es curativa como si es paliativa, tiene tres aspectos

importantes: eficacia del tratamiento, calidad de vida y seguridad [1]. Desde el punto de vista
de la seguridad, la radioterapia es un caso muy especial, ya que es la nica aplicacin de las
radiaciones en la que las personas estn sometidas directamente a un intenso haz de radiacin
(teleterapia) o las fuentes directamente en contacto con los tejidos (braquiterapia),
impartindose deliberadamente dosis de radiacin muy elevadas (del orden de 20 a 80 Gy).
Adems la radioterapia tiene la particularidad de que tanto la sobredosificacin como la
subdosificacin pueden tener graves consecuencias [2].
Un tratamiento de radioterapia involucra un proceso muy complejo, con una sucesin
de actuaciones, en las que interactan distintos profesionales de un grupo multidisciplinario.
Por ejemplo, en el caso de la terapia de haces externos de radiacin, el tratamiento se
fracciona entre 20 y 40 sesiones, cada una de las cuales requiere la seleccin de un elevado
nmero de parmetros. Cada da se han de tratar un gran nmero de pacientes, muchos de
ellos con parmetros similares pero diferentes, lo cual propicia la posibilidad de cometer
errores humanos.
Por todas estas consideraciones la radioterapia recibe atencin especial en las normas
de seguridad [3]. En particular, las Normas bsicas internacionales de seguridad para la
proteccin contra la radiacin ionizante y para la seguridad de las fuentes de radiacin
(NBS) establecen requisitos de que se investiguen las exposiciones mdicas accidentales y se
adopten las medidas correctivas necesarias para evitar su repeticin. En el contexto de la
radioterapia, se define la exposicin mdica accidental como todo tratamiento teraputico
administrado por equivocacin a un paciente o a un tejido, , o con una dosis o
fraccionamiento de la dosis que difieran considerablemente de los valores prescritos por el
facultativo mdico o que pueda provocar efectos secundarios agudos indebidos. En un
contexto ms general, las NBS definen el accidente como todo suceso involuntario, incluidos
los errores de operacin, fallos de equipo o contratiempos, cuyas consecuencias reales o
potenciales no sean despreciables desde el punto de vista de la proteccin o seguridad.
Existe abundante bibliografa con informes detallados de casos de las exposiciones
accidentales ms severas [4-8] as como de una coleccin de resmenes de un centenar de
exposiciones accidentales [9]. Estos informes han dado a conocer las lecciones aprendidas, las
causas y factores que contribuyeron a dichas exposiciones, los cuales permiten identificar
medidas preventivas, tales como la necesidad de verificaciones redundantes e independientes
de los aspectos identificados como crticos.
Estos estudios retrospectivos, aunque necesarios, no son suficientes, porque no
contemplan otros accidentes, que o no han ocurrido an o no se han dado a conocer, pero que
tambin son posibles. Se requiere por tanto, una metodologa sistemtica que se anticipe, y
que identifique aspectos dbiles o vulnerables en el proceso de tratamiento, con el fin de
adoptar medidas que eviten las exposiciones accidentales.
Una forma de lograrlo es mediante un anlisis probabilista de la seguridad (APS), que
ya se ha aplicado a la terapia de haces externos con 60Co [10], y a la braquiterapia de alta tasa
de dosis [11] y que recientemente se ha hecho [12] para los aceleradores de electrones en el
marco de la lnea de proyecto No 1 del Foro Iberoamericano. Estos estudios son laboriosos, de
gran complejidad, son especficos para cada instalacin, y se necesita un grupo de
especialistas en APS y demandan meses, o incluso aos para concluirlos.
1
Adems del APS, se necesita un mtodo simplificado, asequible para que lo pueda
hacer cada hospital, con su propio personal, con un esfuerzo moderado. Este es el objeto del
presente informe en el que se presenta el mtodo de la matriz de riesgo, una herramienta para
que los servicios de radioterapia se puedan autoevaluar en cuanto a la prevencin de errores o
fallos que den lugar a exposiciones accidentales. Para aplicarla es imprescindible que
participen mdicos radioterapeutas, fsicos mdicos y tcnicos de radioterapia del
departamento.
1.2 OBJETIVO DEL PROYECTO

El proyecto tiene como objetivo poner en prctica una herramienta para la
autoevaluacin de los servicios de radioterapia, que permita analizar los errores o fallos que
pudieran dar lugar a accidentes. Adems se exponen los resultados de su aplicacin a un
servicio genrico de radioterapia de los que se extrae una serie de recomendaciones para
reforzar los programas de calidad y seguridad de los departamentos de radioterapia. Al aplicar
la herramienta y obtener estas recomendaciones se ha tomado en consideracin tanto la
experiencia operacional (lecciones aprendidas de las exposiciones accidentales) como los
resultados de los estudios de APS.
1.3 ALCANCE
Se consideraron en el estudio las situaciones del proceso de radioterapia que podran
dar lugar a exposiciones accidentales, tanto del paciente como del trabajador o pblico, desde
la instalacin del equipo hasta acabar el tratamiento.
Aunque el acto mdico en s no est incluido en el alcance de este informe, s se
consideran todos los aspectos que den lugar a una desviacin indeseada de la prescripcin
dada por el mdico. Tambin se excluye de este informe el anlisis de accidentes con
exposicin a fuentes hurfanas o durante el transporte de las fuentes radiactivas.
1.4 ESTRUCTURA DEL INFORME

En el captulo 2 se describen los conceptos, definiciones y procesos necesarios para
entender el mtodo. En el captulo 3 se describen las caractersticas de un servicio genrico de
radioterapia al que se aplic el mtodo, y los resultados de esta aplicacin se presentan en los
captulos 4 y 5. La discusin y las conclusiones y recomendaciones que se derivan de dicha
aplicacin se presentan en el captulo 6. Finalmente en un segundo volumen de este informe
se encuentran los apndices con las matrices de riesgo completas de todas las secuencias
accidentales y el anlisis detallado de las de mayor riesgo.
2. MTODO
2.1 CONCEPTOS Y DEFINICIONES
En este estudio se aplic la metodologa de matrices de riesgo a un servicio genrico

de radioterapia tomado como referencia. El mtodo de la matriz de riesgo ha sido aplicado
ampliamente en la industria de alto riesgo (qumica, petrolera, etc.) y en el sector bancario y
crediticio [13, 14]. Se utiliza como herramienta para establecer prioridades en la gestin del
riesgo de una instalacin a partir del anlisis combinado de la frecuencia de un evento
indeseado y sus consecuencias [15]. Este mtodo, aunque no permite cuantificar el riesgo
numricamente, hace posible clasificarlo en niveles, lo cual resulta suficiente para establecer
prioridades, sin anlisis de riesgos ms precisos pero ms costosos.
2
Para explicar el mtodo se necesita definir primero una serie de trminos y conceptos
que se presentan en los apartados siguientes. Sin embargo, se puede anticipar una breve
definicin del mismo utilizando solamente el lenguaje comn. Esto se hace en el siguiente:
La matriz de riesgo es un mtodo de cribado de los sucesos que pueden

desencadenar un accidente, con el fin de priorizar los esfuerzos en seguridad
sobre aqullos cuyo riesgo es mayor. El mtodo se basa en evaluar dichos
sucesos, tomando en consideracin las medidas de seguridad previstas para
hacerles frente y las consecuencias potenciales.
El cribado se efecta en dos fases. En la primera, solo se tiene en cuenta la
cantidad de medidas de seguridad y no su calidad y robustez. En este proceso se
agrupan y clasifican los sucesos en varios niveles de riesgo de manera
provisional. Esta clasificacin provisional sirve para dedicar un anlisis en
profundidad de los sucesos priorizndolos por orden de mayor a menor riesgo.
En el anlisis en profundidad se tiene en cuenta la robustez de las medidas de
seguridad, y se determina si, basndose en dicha robustez, se justifica rebajar el
nivel de riesgo asignado provisionalmente, o si por el contrario se requieren
medidas de seguridad adicionales para lograrlo.
2.1.1 Riesgo
En el lenguaje comn, riesgo es la posibilidad de un dao. De manera ms cuantitativa
y precisa, se define el riesgo mediante una expresin matemtica que relaciona la frecuencia
de un suceso, con la probabilidad de fallo de las defensas y con las consecuencias (el dao)
que pueden producirse:
=
en la que f es la frecuencia del suceso iniciador, P es la probabilidad de fallo de las
barreras o defensas previstas y C es la gravedad de las consecuencias.
Segn esta definicin, para valorar el riesgo asociado a cualquier actividad, hay que
cuantificar el dao esperado y la probabilidad de que se produzca, y el producto resultante
ser el valor de dicho riesgo. El hecho de cuantificar el riesgo, o de clasificarlo en niveles,
permite establecer un criterio de aceptabilidad, y poner un valor lmite al mismo, por debajo
del cual una instalacin o un proceso se consideran aceptablemente seguros. Esto significa
que aquellos sucesos cuyo dao sea muy grave, deben tener una probabilidad muy baja, a fin
de que el riesgo sea aceptable, mientras que en el caso de sucesos cuyo dao sea leve se puede
aceptar una probabilidad mayor.
2.1.2 Suceso iniciador de accidente

Se denomina suceso iniciador a todo fallo de equipo, error humano o suceso externo,
que puede conducir a una exposicin accidental si fallan las medidas previstas para
prevenirla.
2.1.3 Secuencia accidental

La secuencia accidental es una cadena de acontecimientos que empieza con el suceso
iniciador y puede culminar en un accidente. Esta secuencia incluye el suceso iniciador, la
actuacin o fallo de las medidas de seguridad, la exposicin accidental y la manifestacin de
posibles consecuencias. La matriz de riesgo efecta una evaluacin combinada del iniciador,
las medidas de seguridad y las consecuencias, lo cual permite valorar el riesgo que resulta.
3
2.1.4 Barreras de seguridad o defensas
Las barreras son aquellas medidas previstas para evitar, prevenir, detectar, controlar y
reducir o mitigar las consecuencias de un accidente una vez ocurrido el suceso iniciador. Las
barreras pueden ser medidas tcnicas u organizativas. Todas las defensas forman parte del
principio de defensa en profundidad1. En el estudio de seguridad es importante conocer y
discernir entre las siguientes palabras clave:
Evitar: es impedir o hacer imposible que ocurra el suceso iniciador. Un ejemplo lo
constituyen los dispositivos de fallo seguro, es decir aqullos cuyo fallo conduce a una
condicin intrnsecamente segura. La automatizacin consistente en sustituir ciertas acciones
humanas por control de software, eliminando la posibilidad de todos los sucesos iniciadores
derivados de errores humanos. No obstante, el automatismo puede conllevar sus propios
riesgos que requieren estudio aparte.
Prevenir: es hacer que el suceso iniciador sea menos probable. Esta palabra clave se
aplica generalmente a los reductores de frecuencia, que son aquellas medidas encaminadas a
que la aparicin del suceso iniciador tenga una frecuencia inferior.
Detectar y proteger: es detectar que el suceso iniciador ha ocurrido y actuar
impidiendo que se produzcan las consecuencias no deseadas (exposicin accidental). Estas
palabras clave se aplican a las barreras directas, que se definen ms abajo.
Detectar y mitigar: es identificar que el suceso iniciador ha ocurrido y actuar
mitigando las consecuencias no deseadas ya sea disminuyendo la severidad del dao o el
nmero de las personas afectadas. Las barreras destinadas a mitigar las consecuencias se
tratan en el presente trabajo como reductores de consecuencias explicados en el apartado
2.2.8.2.
2.1.4.1 Clasificacin segn el tipo de medidas de seguridad

Las medidas de seguridad pueden ser dispositivos asociados al equipo
(enclavamientos o bloqueos, o alarmas) o procedimientos escritos que aumentan la fiabilidad
de las acciones humanas.
Los enclavamientos son sistemas o dispositivos tecnolgicos que cumplen una
funcin de proteccin y son capaces de detectar automticamente una condicin insegura y
desactivar el haz de radiacin, hacer retornar la fuente radiactiva a la posicin de blindaje o
impedir que la fuente salga de la posicin segura (p.ej., el enclavamiento de la puerta de la
sala de tratamiento, el interruptor de baja presin de aire del sistema neumtico, los bloqueos
por software del procesador de control, etc.).
Las alarmas son seales sonoras o visuales que advierten de la presencia del suceso
iniciador y facilitan la toma de decisiones, pero requieren de la participacin humana. Dentro
de esta categora se encuentran los sistemas de comunicacin y visualizacin del paciente
(cmara de TV e intercomunicadores), lmpara sealizadora de la irradiacin a la entrada de
la sala de tratamiento, o un dosmetro de rea, por ejemplo.
1
Se define la defensa en profundidad como la prctica consistente en establecer dos o ms medidas de seguridad
para la misma funcin de seguridad de tal modo que se mantenga dicha funcin aunque se produzca el fallo de
una de estas medidas.
4
Los procedimientos de trabajo son instrucciones escritas de cmo realizar las tareas
del proceso de tratamiento, con el fin de evitar errores o desviaciones en las diferentes etapas
de dicho proceso. Son ejemplos los protocolos de planificacin, simulacin del tratamiento,
de seguimiento del paciente, y en general una gran parte de las acciones del programa de
aseguramiento de calidad.
En razn de su robustez se clasifican en el siguiente orden, de mayor a menor:
Barreras de tipo 1: enclavamientos o bloqueos.
Barreras de tipo 2: alarmas.
Barreras de tipo 3: procedimientos de trabajo ejecutados por personas diferentes,
por ejemplo, el procedimiento de clculo de la dosis para cada paciente en un
punto, a efectuar por persona diferente de la que hizo la planificacin.
Barreras de tipo 4: procedimientos de trabajo ejecutados por la misma persona
pero en etapas o momentos diferentes, como por ejemplo, el revisar la
prescripcin en distintos momentos por parte del mismo mdico que la
prescribi, al compararla con el plan en ejecucin.
2.1.4.2 Clasificacin segn el momento de actuacin en la secuencia accidental

Las medidas de seguridad se pueden clasificar tambin en funcin del momento en
que se produce su actuacin respecto a la secuencia accidental.
Reductores de frecuencia: son aquellas medidas encaminadas a evitar o prevenir que
ocurra un suceso iniciador; por lo tanto actan antes de que el suceso iniciador haya ocurrido.
Su eficacia se manifiesta en una reduccin de la frecuencia de dicho suceso. Ejemplo de
reductores de frecuencia son el formar al personal en el uso de los certificados de calibracin,
mantener la carga de trabajo a un nivel moderado, establecer un ambiente de trabajo propicio
a la concentracin sin distracciones y el realizar mantenimiento preventivo, entre otros.
Barreras directas: son aquellas medidas encaminadas a detectar el suceso iniciador e
impedir sus consecuencias, tales como una exposicin accidental de pacientes. Por lo tanto,
las barreras directas actan despus de que el suceso iniciador haya ocurrido y antes de que
tengan lugar sus consecuencias. Ejemplo de barreras directas son la revisin redundante de la
planificacin del tratamiento, el bloqueo de la irradiacin por movimiento de la camilla, un
interruptor de parada del equipo a la entrada de la sala de tratamiento, entre otras.
Reductores de consecuencias: son aquellas medidas encaminadas a detectar y mitigar
las consecuencias de una exposicin accidental. Los reductores de consecuencias actan
despus de que haya ocurrido el suceso y se hayan comenzado a manifestar las consecuencias.
Ejemplos de reductores de consecuencias son: la observacin diaria de las reacciones del
paciente por parte de los tcnicos de radioterapia, la consulta de revisin mdica de
seguimiento semanal, los controles de calidad peridicos, entre otros. Los procedimientos de
emergencia se clasifican en este grupo, por ejemplo, las actuaciones ante un atascamiento de
la fuente.
Observacin importante: hay medidas de tipo muy general que refuerzan tanto las
barreras directas como los reductores de frecuencia o de consecuencias. Tal es el caso de la
medida consistente en mantener una carga de trabajo a nivel moderado. Esta medida permite
que las acciones humanas sean ms cuidadosas y reduce errores humanos, tanto los que
constituyen un suceso iniciador, como los errores que causaran el fallo de una barrera directa
o la omisin de estar atento a signos anmalos en el paciente que debera mitigar las
5
consecuuencias. Seggn la etapaa en que la aaccin humaana se ejecuute, el nivel moderado de carga
de trabaajo habr coontribuido a reforzar unna barrera directa o un reductor.
r
2.1.5 C
Consecuen
ncias
Las consecuencias son
L n los posiblles daos que
q se deriv van del suceeso iniciado or. En la
clasificaacin de laas consecueencias se toomaron en cuenta la severidad dde los efecctos y el
nmero de personas afectadaas. La severridad puedee abarcar desded la muuerte de la persona
irradiadda hasta unaa simple prrdida de la defensa en profundidaad sin efectoos negativos para la
salud dee las personnas.
2.2 DESCRIPCIN DEL MTODO

D M
PPara aplicaar el mtodo o de la maatriz de riessgo es preciiso evaluarr cada secueencia de
eventos que desenccadena cada suceso inniciador (seecuencia acccidental). L La figura 1 muestra
cmo unn determinaado error hu umano o faallo de equip po (suceso iniciador), que ocurre con una
frecuenccia determinnada (f), pu
uede dar luggar a las con
nsecuencias indeseadas..
E
Existirn enn el equipo o o en el sservicio de radioterapiia una seriee de defen nsas, que
pueden consistir enn una o variias barreras (enclavamiientos, alarm mas o proceedimientos) capaces
de detecctar el probblema e imp pedir que eel suceso in niciador se convierta
c enn un accideente. Sin
embargoo, cada unaa de estas barreras
b pueede fallar con
c una determinada pprobabilidad d (P), en
cuyo caaso ocurriraa el accidentte, que se m
manifestara en unas connsecuenciass determinadas (C).
L
La magnituud que caraccteriza finallmente la seecuencia acccidental es eel riesgo (R), que es
funcinn de las tres variables in
ndependienttes, la frecuencia del su
uceso iniciaador, la probbabilidad
de falloo de las barrreras y la gravedad de las consecu uencias. Esta funcin se muestra tambin
en la figgura 1. En el
e mtodo de d la matriz de riesgo, las
l variables no se cuaantifican sin no que se
clasificaan en nivelles. En estee trabajo see establecieeron cuatro niveles paara cada un na de las
variablees.
L
Las variables frecuencia y probabbilidad de faallo de barreeras tienen llos niveles alto (A),
medio ((M), bajo (B), y muy y bajo (MB ) mientras que la variable conseecuencias tiene t los
niveles muy alto (MA),
( alto (A), medi o (M) y baajo (B). Lo os criterios para asign nar estos
niveles se describenn en los apaartados com
mprendidos entre
e el 2.2..1 y el 2.2.44.
Si bien dicchos niveless los decidee un grupo de expertoos, este grupupo es norm
malmente
multidissciplinario, formado por mdiccos, fsicos mdicos, dosimetrisstas y tcn nicos en
radioterrapia del serrvicio. La participacin
p n de diversos especialiistas da unaa mayor objjetividad
al proceeso.
F
FIG. 1. Secu
uencia tpicca de las exp
posiciones accidentales
a s.
6
2.2.1 Forma de combinar las variables
La matriz de riesgo es una representacin de todas las combinaciones de los niveles de
f, P y C, y del nivel resultante de riesgo. El nivel de riesgo (R) se obtiene combinando los
diferentes niveles de las variables independientes, es decir la frecuencia del suceso iniciador
(f), la probabilidad de fallo de las defensas previstas (P) y la severidad de las consecuencias
(C), de acuerdo con el siguiente mtodo para efectuar las combinaciones:
Primero se combinan dos variables independientes (f y P) y el resultado se combina a
su vez con la tercera variable C, dando as el nivel de la variable dependiente, es decir el nivel
de riesgo. Si las dos primeras, f y P son del mismo nivel, por ejemplo, alto, la combinacin
resultante tendr el mismo nivel, es decir, alto. Si la tercera variable fuera de nivel A, es decir,
consecuencias altas o graves, la combinacin resultante de las tres variables sera del mismo
nivel, A, es decir, el riesgo sera alto, RA.
Si las variables independientes son de distinto nivel, el nivel combinado ser
intermedio entre ambos. Por ejemplo, una frecuencia alta con una probabilidad muy baja,
dara un nivel combinado bajo. El nivel bajo combinado con consecuencias muy graves o muy
altas, dara como resultado un riesgo alto.
Si no existe un nivel intermedio, es decir los niveles que se estn combinando son
contiguos, en general se aplica un criterio conservador, es decir la combinacin de fB con PM
debera ser el intermedio entre B y M, el cual no existe. En este caso se elige el nivel ms alto
de los dos, es decir el nivel medio, M.
Esta decisin tiene un enfoque conservador, con el fin de que en caso de duda, la
secuencia accidental sea seleccionada por la matriz para ser objeto de anlisis posterior, en
lugar de ser descartada como de riesgo inferior. De este modo se construyen una a una todas
las combinaciones de las tres variables independientes acompaadas a la derecha por el nivel
de riesgo resultante.
Cuando las variables que se combinan tienen entre s ms de un nivel intermedio, se
plantea la necesidad de decidir entre ambos. Estudiemos, por ejemplo, la combinacin de
fBPBCMA. El nivel de fP es B y entre ste y el nivel de las consecuencias, MA, existen dos
intermedios, el M y el A. En este tipo de casos la decisin se basa en dar mayor peso al nivel
de probabilidad. ste es B en este ejemplo, y segn se ver ms adelante, ello quiere decir que
existen tres barreras, que en general son suficientes para que el riesgo de esta secuencia no sea
alto. Ninguna de las exposiciones accidentales de nivel de consecuencias MA o catastrfico
tena tres barreras. Por lo tanto, con este peso dado a la PB, la eleccin entre A y M para el
nivel de riesgo resultante, se inclinar hacia M.
El nmero de combinaciones de las tres variables y cuatro niveles en cada una es de
64 combinaciones diferentes, y se representan en forma de matriz en el cuadro 1 (la matriz de
riesgo). Los cuatro niveles de riesgo definidos en este estudio son:
RMA: Riesgo posiblemente muy alto
RA: Riesgo posiblemente alto
RM: Riesgo medio
RB: Riesgo bajo
Se introdujo la expresin posiblemente, debido a que, como se acaba de ver, la
matriz es conservadora, y el nivel de riesgo que resulta de aplicar la matriz (primer cribado)
no es el definitivo, es decir, el riesgo real puede ser inferior al asignado por la matriz y por
tanto la expresin posiblemente es necesaria para RMA y RA. En cambio no es necesario decir
posiblemente para los dos niveles inferiores, porque, si a pesar de ser conservadora la
matriz, el riesgo asignado no es alto, con certeza el riesgo real no lo ser.
7
CUADRO 1. MATRIZ DE RIESGO
fA PA CMA RMA fA PA CA RMA fA PA CM RA fA PA CB RM
fM PA CMA RMA fM PA CA RA fM PA CM RA fM PA CB RM
fB PA CMA RA fB PA CA RA fB PA CM RM fB PA CB RM
fMB PA CMA RA fMB PA CA RA fMB PA CM RM fMB PA CB RM
fA PM CMA RMA fA PM CA RA fA PM CM RA fA PM CB RM
fM PM CMA RA fM PM CA RA fM PM CM RM fM PM CB RM
fB PM CMA RA fB PM CA RA fB PM CM RM fB PM CB RB
fMB PM CMA RA fMB PM CA RM fMB PM CM RM fMB PM CB RB
fA PB CMA RA fA PB CA RA fA PB CM RM fA PB CB RB
fM PB CMA RA fM PB CA RA fM PB CM RM fM PB CB RB
fB PB CMA RM fB PB CA RM fB PB CM RM fB PB CB RB
fMB PB CMA RM fMB PB CA RM fMB PB CM RM fMB PB CB RB
fA PMB CMA RA fA PMB CA RM fA PMB CM RM fA PMB CB RB
fM PMB CMA RM fM PMB CA RM fM PMB CM RM fM PMB CB RB
fB PMB CMA RM fB PMB CA RB fB PMB CM RB fB PMB CB RB
fMB PMB CMA RM fMB PMB CA RB fMB PMB CM RB fMB PMB CB RB
2.2.2 Criterio para asignar niveles de frecuencia a los sucesos iniciadores

En los estudios de riesgo se asume que los sucesos iniciadores ocurren de forma
aleatoria en el tiempo con una frecuencia constante (modelo de Poisson). Los registros de
incidentes o accidentes pueden ser la aproximacin ms objetiva a la frecuencia de un
determinado suceso siempre que se tome el nmero de fallos ocurridos y se promedie en
un ao. Sin embargo, lamentablemente los registros existentes actualmente no son
suficientemente fiables como para tomarlos como base de la estimacin de la frecuencia. Es
por este motivo que, aunque no es imprescindible hacer estimaciones numricas para dar una
clasificacin orientativa, cuando se desea reducir la subjetividad de los expertos, se puede
efectuar una valoracin semicuantitativa de esta magnitud basada en valores de tasa de fallo y
probabilidades de errores humanos publicados en la bibliografa [16-18].
Para determinar la frecuencia (f) de los iniciadores provocados por fallo de equipo
puede utilizarse la siguiente ecuacin:
2n + 1
f =
2T [4]
donde:
n: es el nmero de fallos
T: intervalo de tiempo en el que ocurren los fallos (expresado en aos).
Cuando los iniciadores son originados por errores humanos, la frecuencia puede
calcularse utilizando la siguiente ecuacin:
f = PEH f T [5]
8
donde:
PEH: probabilidad de error humano por tarea
fT: frecuencia anual con que se realiza la tarea
En dicha bibliografa se pueden encontrar valores de tasa de fallo para los diferentes
tipos de fallos de equipos y probabilidades de errores humanos que, aunque no son
especficos para el proceso de radioterapia, pueden ser utilizados con una buena aproximacin
para la finalidad de este trabajo. En el cuadro 5 se muestran valores tpicos de PEH segn las
caractersticas de la actividad que se realiza.
En la metodologa aplicada en este estudio, los valores de frecuencia del suceso
iniciador se clasifican desde muy baja hasta alta del siguiente modo:
Frecuencia alta (fA): El suceso ocurre frecuentemente.
Frecuencia media (fM): El suceso ocurre ocasionalmente.
Frecuencia baja (fB): Es poco usual o raro que ocurra el suceso iniciador aunque se
presupone que ha ocurrido.
Frecuencia muy baja (fMB): Es muy raro que ocurra el suceso iniciador. No se tiene
conocimiento de que haya ocurrido, pero se considera remotamente posible.
Para facilitar la asignacin de niveles y reducir la subjetividad se utilizaron los
criterios semicuantitativos siguientes:
CUADRO 2. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DE LOS NIVELES DE

FRECUENCIA
Frecuencia Acrnimo Probabilidad de Nmero de sucesos por ao
cualitativa ocurrencia del iniciador (considerando una carga de trabajo de
500 pacientes por ao)
Alta fA P 1/10 Ms de 50 por ao
F 50
Media fM 1/1 000 < P < 1/10 Entre 1 y 50 por ao
1 F < 50
Baja fB 1/100 000 < P < 1/1 000 Entre 1 por ao y 1 cada 100 aos
0,01 F <1
Muy baja fMB P < 1/100 000 Menos de 1 cada 100 aos
F < 0,01
Al establecer los valores de frecuencia de los sucesos iniciadores se tom en cuenta la

experiencia de los pases participantes.
2.2.3 Criterio para asignar los niveles de las consecuencias

Los criterios para establecer los niveles de consecuencias para los pacientes se han
definido especficamente para este estudio, basados en la magnitud de las desviaciones de
dosis y en las manifestaciones clnicas esperadas en cada caso, tras consultar varias
publicaciones sobre este tema [2, 19].
Para asignar los niveles de consecuencias (C) se empieza por suponer que ya ha
ocurrido el suceso iniciador y que han fallado todas las barreras. Los sucesos iniciadores
9
identificados pueden tener consecuencias para trabajadores, pacientes y pblico, aunque con
diferente impacto en el caso de los pacientes, ya que stos se encuentran siempre en el haz de
radiacin y las fuentes de braquiterapia se encuentran directamente en contacto con los
mismos. Por esto se definen dos escalas de consecuencias diferentes, una para los pacientes y
otra para trabajadores y pblico.
2.2.3.1 Consecuencias para los pacientes

1) Muy altas, catastrficas o muy graves (CMA): Ocasionan muertes o daos limitantes a
varios pacientes. Se asume que la magnitud de los errores de dosis son superiores al
25% respecto a la dosis prescrita. Pueden ser por subdosis o por sobredosis.
2) Altas o graves (CA): Ocasionan la muerte o daos limitantes a un solo paciente,
afectando a todo o gran parte del tratamiento. Se incluyen tambin en este nivel las
exposiciones que afectan a mltiples pacientes cuyos errores de dosis estn entre el 10
y el 25% respecto a la dosis prescrita (incluyendo el 25%).
3) Medias o moderadas (CM): Clnicamente no ponen en riesgo la vida del paciente, son
exposiciones que afectan a un paciente en una sesin de tratamiento.
4) Bajas (CB): Disminucin de la defensa en profundidad. No provocan desviaciones de
dosis.
2.2.3.2 Consecuencias para los trabajadores y pblico

1) Muy altas, catastrficas o muy graves (CMA): Son aquellas que provocan efectos
deterministas severos, siendo mortales o causantes de un dao permanente que reduce
la calidad de vida de las personas afectadas.
2) Altas o graves (CA): Son aquellas que provocan efectos deterministas, pero que no
representan un peligro para la vida y no producen daos permanentes a la calidad de
vida.
3) Medias o moderadas (CM): Son aquellas que provocan exposiciones anmalas (o no
previstas como normales, es decir, superan las restricciones de dosis o el lmite de
dosis establecidos en las regulaciones) que estn por debajo de los umbrales de los
efectos deterministas. Solo representan un aumento de la probabilidad de ocurrencia
de efectos estocsticos.
4) Bajas (CB): No se producen efectos sobre los trabajadores y pblico pero se degradan
las medidas de seguridad.
2.2.4 Criterio para asignar la probabilidad de fallo al conjunto de barreras

El anlisis de las defensas existentes en el servicio de radioterapia consiste en
identificar qu reductores de frecuencia del suceso iniciador, barreras directas y reductores de
consecuencias existen para prevenir, controlar y mitigar cada secuencia accidental analizada.
En el mtodo de la matriz de riesgo se asigna un nivel a la probabilidad de fallo del conjunto
de barreras directas, que, como se ha mencionado en 2.1.4.2, sirven para detectar un
determinado suceso iniciador e impedir que ocurra el accidente.
La probabilidad de fallo del conjunto de barreras est dada por el producto de la
probabilidad de fallo de cada una de las barreras existentes (p = p1 p2 p3 pn),
suponiendo que las barreras sean independientes entre s. Una importante simplificacin del
mtodo consiste en que todas las barreras son independientes y con igual probabilidad de
fallo. Puesto que cada uno de los pi es menor que la unidad, el producto, es decir, la
probabilidad total, es tanto menor cuanto mayor sea el nmero de barreras. Por tanto se
10
pueden establecer los niveles decrecientes de p en funcin del nmero creciente de barreras
directas tal y como se muestra a continuacin:
Alta (PA): No hay ninguna barrera de seguridad.
Media (PM): Hay una o dos barreras de seguridad.
Baja (PB): Hay tres barreras de seguridad.
Muy baja (PMB): Hay cuatro o ms barreras de seguridad. Existe suficiente
defensa en profundidad.
2.2.5 Criterio para elaborar el listado de sucesos iniciadores

Son muchas las metodologas para identificar los peligros potenciales asociados a una
actividad. Las principales diferencias entre unas y otras radican habitualmente en el mayor o
menor rigor y precisin de las tcnicas y herramientas con las que trabajan, la informacin de
partida que precisan, y como consecuencia de todo ello, el nivel de detalle de los resultados
que se obtengan.
Los tres mtodos de identificacin de sucesos iniciadores ms reconocidos,
sistemticos y estructurados son el Anlisis de modos y efectos de fallo (FMEA), el Anlisis
de peligros y operabilidad (HAZOP), as como el anlisis Qu pasara si ?. La tarea de
identificar los peligros debe hacerse para el proceso completo, cuestionando sistemticamente
cada parte del mismo, con el objetivo de determinar cualquier peligro posible y sus causas.
Se identifican dos tipos de peligros o sucesos:
Sucesos que desencadenan o inician un accidente: requieren ser interceptados por las
defensas previstas para prevenir o mitigar las consecuencias indeseadas.
Sucesos que hacen fallar alguna de las medidas de seguridad existentes: degradan la
calidad de dichas medidas que se interponen a la evolucin del suceso iniciador hacia un
accidente.
En el anlisis de riesgo conviene separar los sucesos iniciadores de los fallos de las
defensas para que la evaluacin pueda centrarse en el anlisis de las secuencias accidentales
desencadenadas por sucesos iniciadores. Por otra parte, a menudo el volumen de detalle que
se obtiene de la aplicacin de la tcnica de identificacin de peligros es muy grande y los
sucesos iniciadores se agrupan para reducirlos a un nmero que resulte manejable sin que se
pierda ninguna informacin significativa.
Los listados de sucesos iniciadores presentados en los Anexos I y III de este
documento se basaron en los resultados de FMEA realizados a las unidades de terapia de
haces externos de 60Co o de acelerador lineal reportados en [10, 12]. El listado de sucesos
iniciadores que se aportan en los apndices se elabor en el marco de este trabajo a partir de
un anlisis por el mtodo Qu pasara si? aplicada a la braquiterapia de un servicio
hipottico de radioterapia. En todos los casos los listados genricos que se elaboraron fueron
complementados con la informacin siguiente2:
2
Esta lista es aplicable al servicio de radioterapia genrico definido en este estudio. Por lo tanto, debe ser
adaptada al proceso propio del servicio de radioterapia que se analiza, aadiendo ms iniciadores si fuera
necesario o eliminando aquellos que no sean aplicables a dicho proceso.
11
Sucesos iniciadores ocurridos en otras instalaciones, publicados [4-9].
Experiencia de los expertos participantes sobre sucesos ocurridos en los pases
participantes aun cuando dichos sucesos no hayan acabado en accidente, gracias a la
actuacin de los dispositivos y medidas de seguridad.
2.2.6 Obtencin del nivel de riesgo para cada secuencia accidental

Una vez evaluadas las variables independientes de la ecuacin del riesgo, f, p y C y
asignados sus correspondientes niveles, se las introduce en la matriz de riesgo y se toma la
lectura del riesgo resultante directamente del cuadro 1, a partir de la combinacin de los
niveles de dichas variables independientes. Este proceso se realiza para cada suceso iniciador
identificado y se obtiene as la lista de niveles de riesgo resultante para todas las secuencias
accidentales.
A todas las secuencias cuyo riesgo inicial resulte ser alto o muy alto se las selecciona
para su anlisis posterior, concluyendo as la primera fase del cribado mencionado
anteriormente. Los mtodos para efectuar el anlisis posterior, junto con los criterios de
aceptabilidad del riesgo se describen en los apartados 2.2.7 y 2.2.8. Es preciso puntualizar que
mediante esta metodologa se facilita la clasificacin de las secuencias accidentales en niveles
de riesgo, pero no proporciona valores de riesgo. Esto significa que el hecho de que dos
secuencias accidentales caigan en un mismo intervalo o nivel de riesgo no quiere decir que su
valor de riesgo sea idntico.
2.2.7 Aceptabilidad del riesgo

Hasta aqu la aplicacin de la metodologa de la matriz de riesgo es conservadora, no
solo porque lo son las reglas para combinar los niveles de las variables independientes sino
tambin porque, como se ha descrito en 2.2.3, la asignacin del nivel de probabilidad de fallo
al conjunto de las barreras se basa solo en su nmero y no tiene en cuenta su calidad y
robustez. El nivel de riesgo que asigna la matriz podra ser, por tanto, superior al real. Esto
tiene la finalidad de no dejar sin anlisis posterior a ninguna de las secuencias que
posiblemente lo requieran. Este enfoque conservador quedar en parte corregido por el
posterior estudio de la robustez de las barreras, as como de la presencia de reductores de
frecuencia y consecuencias.
Una vez efectuado el primer cribado y el anlisis hay que contar con criterios de
aceptabilidad del riesgo, requirindose reforzar las medidas de seguridad para las secuencias
que no cumplen con los criterios de aceptabilidad. La primera prioridad se asigna a la
adopcin de medidas adicionales para aquellas secuencias accidentales, cuyo riesgo resulta
ser muy alto y alto. La segunda prioridad la tiene el anlisis de los sucesos cuyo nivel de
riesgo sea medio, en especial los de consecuencias altas y muy altas, lo cual representa una
mejora continua en un proceso de optimizacin, llevando a la seguridad a un grado mayor que
el estrictamente imprescindible.
2.2.8 Anlisis de resultados del cribado y acciones correctoras

Como se acaba de explicar, el primer paso del anlisis es el de reconsiderar el nivel de
riesgo a la luz de la calidad y robustez de las barreras y de los reductores de frecuencia y de
consecuencias. La finalidad sera lograr que todas las secuencias cumplan el criterio de
aceptabilidad. Dando respuesta a dichas preguntas se debe poder reclasificar el riesgo de un
nivel inaceptable a uno aceptable. En otras palabras:
12
CUADRO 3. CRITERIOS DE ACEPTABILIDAD DEL RIESGO Y ACCIONES
CORRECTORAS
Intervalo de riesgo Tolerabilidad del riesgo Acciones
RMA Inaceptable Se requiere paralizar la prctica y
que se tomen las medidas necesarias
para reducir el riesgo antes del
reinicio de los trabajos.
RA Inaceptable si las Se requieren medidas inmediatas
consecuencias son altas o para reducir el riesgo o tendr que
muy altas paralizarse la prctica.
Inaceptable, tolerable Se requieren medidas para reducir el
temporalmente bajo riesgo en un plazo apropiado de
determinadas condiciones si tiempo.
las consecuencias son
medias o bajas
RM Tolerable segn anlisis Deben introducirse las mejoras o
costo/beneficio medidas que reduzcan el riesgo lo
ms bajo posible considerando
criterios de costo/beneficio.
RB Despreciable No se requerirn acciones o
medidas adicionales de seguridad.
Para sucesos iniciadores del accidente con consecuencias muy graves o muy altas:
a. Si la frecuencia del iniciador es media, la probabilidad de fallo de las barreras
debe ser muy baja.
b. Si la frecuencia del iniciador es baja, la probabilidad de fallo de las barreras
debe ser baja.
Para sucesos iniciadores del accidente con consecuencias altas:
a. Si la frecuencia del iniciador es alta, la probabilidad de fallo de las barreras
debe ser muy baja.
b. Si la frecuencia del iniciador es baja, la probabilidad de fallo de las barreras
debe ser baja.
c. Si la frecuencia del iniciador es muy baja, la probabilidad de fallo de las
barreras debe ser media.
Para sucesos iniciadores del accidente con consecuencias medias:
a. Si la frecuencia del iniciador es alta, la probabilidad de fallo de las barreras
debe ser baja.
b. Si la frecuencia del iniciador es media, la probabilidad de fallo de las barreras
debe ser media.
c. Si la frecuencia del iniciador es baja, la probabilidad de fallo de las barreras
puede ser alta.
Para realizar este anlisis de una manera sistemtica la metodologa incluye un
conjunto de preguntas clave que se presentan en la lista siguiente.
13
Preguntas a responder en el anlisis de las secuencias de nivel de riesgo inaceptable:
Son suficientemente robustas las barreras directas existentes como para asignar
a la probabilidad de fallo del conjunto de barreras un nivel de P menor que el que
corresponde segn el criterio establecido en la metodologa?
Son suficientemente robustos los reductores de frecuencia y de consecuencias
como para asignar un nivel de frecuencia f y consecuencias C menor que el que
corresponde segn el criterio establecido en la metodologa?
Es posible introducir nuevas barreras o reductores de frecuencia o
consecuencias?
Qu medidas deben proponerse para disminuir globalmente el riesgo?
Las medidas que se adoptan para disminuir la frecuencia de los sucesos iniciadores
guardan relacin con el cumplimiento de las polticas de mantenimiento de los equipos y con
la disminucin de la probabilidad de errores humanos (seleccin y cualificacin del personal,
moderacin de la carga asistencial, mejora del ambiente de trabajo tal que evite distracciones
y malas prcticas, y la aplicacin de un programa de aseguramiento de la calidad).
Las medidas para disminuir la probabilidad de fallo de las barreras se basan en
aumentar la robustez de las mismas y, en los casos necesarios, aadir nuevas barreras. Es
esencial asegurar que las barreras se aplican correctamente y se supervisa el cumplimiento.
Por otro lado, al aadir cualquier barrera debe contemplarse el sistema en conjunto, y asegurar
que la nueva barrera est armonizada con el resto.
2.2.8.1 Primera pregunta: son suficientemente robustas las barreras directas existentes
como para asignar a la probabilidad de fallo del conjunto de barreras un nivel de P
menor que el que corresponde segn el criterio establecido en la metodologa?
Esta primera pregunta del anlisis tiene como objetivo hacer ms realista la evaluacin
de esta variable p de la ecuacin de riesgo ya que la probabilidad de fallo del conjunto de
barreras depende mucho del tipo de barrera que acta en la secuencia accidental que se est
analizando.
Los enclavamientos son el tipo de barreras ms robusto, seguidos por las alarmas y
despus los procedimientos. Otros elementos importantes al evaluar la robustez de las barreras
son los principios de independencia y diversidad. Por ejemplo, un grupo de barreras basadas
en procedimientos es ms robusto si las acciones detalladas en dichos procedimientos las
realizan personas diferentes o si se ejecutan en etapas o momentos diferentes.
En la respuesta a la primera pregunta es muy importante aplicar el criterio de los
expertos en radioterapia que realizan la evaluacin, lo cual constituye un elemento
insustituible ya que ellos son quienes mejor conocen la prctica. En el cuadro 4 se muestra un
procedimiento que incluye unos factores para evaluar la robustez del conjunto de barreras y
puede servir como referencia para auxiliar a los expertos a responder la pregunta primera.
Estos criterios robustez de las barreras permiten si el conjunto de barreras es suficientemente
robusto. Estos criterios pueden ser los siguientes:
14
CUADRO 4. CRITERIOS PARA EVALUAR LA ROBUSTEZ DEL CONJUNTO DE
BARRERAS. METODOLOGA DE LA MATRIZ DE RIESGO
No Tipo de barrera Robustez expresada
en puntos
1 Barreras tipo 1: Enclavamientos o bloqueos 32
2 Barreras tipo 2: Alarmas 16
3 Barreras tipo 3: Procedimiento de trabajo que se ejecuta por personas 8
diferentes
4 Barreras tipo 4: Procedimiento de trabajo que ejecuta la misma persona, 4
pero en etapas o momentos diferentes
Para probabilidad de fallo pM:

Se considera robusto el conjunto de barreras si p1 p2 32 puntos. Ello permite
reclasificar la probabilidad desde pM hasta pB.
Se considera que el conjunto de barreras es muy robusto si p1 p2 > 64 puntos. Ello
permite reclasificar la probabilidad desde pM hasta pMB.
Para probabilidad de fallo pB.
Se considera robusto el conjunto de barreras si p1p2p3 > 64 puntos. Ello permite reducir
la probabilidad desde pB hasta pMB.
2.2.8.2 Segunda pregunta. Robustez de los reductores: Son suficientemente robustos los
reductores de frecuencia y de consecuencias como para asignar un nivel de
frecuencia f y consecuencias C menor que el que corresponde segn el criterio
establecido en la metodologa?
Este anlisis tiene como objetivo tomar en consideracin los reductores de frecuencia
y de consecuencias que forman parte del principio de defensa en profundidad. Aunque dichos
reductores no se tuvieron en cuenta al asignar niveles a las variables f y C, toda reduccin en
los niveles de f y C implica una reduccin del riesgo resultante, de manera tal que cuando las
barreras no sean lo bastante robustas estos reductores son elementos clave para reducir el
riesgo.
Reductores de frecuencia
La importancia de los reductores de frecuencia es muy significativa cuando la
frecuencia asignada a los sucesos iniciadores es de fA, fM o fB, ya que la existencia de al menos
tres de estos reductores podra sugerir la posibilidad de clasificar la frecuencia en un nivel
inferior al inicialmente asignado segn la metodologa. En el caso que la frecuencia asignada
sea fMB no sera eficaz utilizar reductores de frecuencia ya que ste es el menor nivel de
frecuencia contemplado en la metodologa.
Reductores de consecuencias
La importancia de los reductores de consecuencia es muy significativa cuando la

consecuencia de los sucesos iniciadores es CA o CMA. Sin embargo en estos casos la robustez
no puede medirse nicamente por el nmero de reductores existentes ya que puede ocurrir que
stos acten cuando ya las consecuencias postuladas se han manifestado.
Un ejemplo son las pruebas anuales y mensuales de control de calidad, que aunque
reducen las consecuencias, no permiten bajar el nivel de muy alto a alto porque, aunque
15
reduzcan el nmero de pacientes afectados y la magnitud de la desviacin de la dosis, esto no
evita las graves consecuencias a un nmero de pacientes, con resultado de muerte o daos
limitantes. Por tanto, ms importante que el nmero de los reductores de consecuencias es la
eficacia de un determinado reductor al actuar en una secuencia accidental concreta. En el caso
que el nivel asignado a las consecuencias fuera CB y CM no sera muy eficaz utilizar
reductores de consecuencias para alcanzar niveles an inferiores.
2.2.8.3 Tercera pregunta. Barreras y reductores adicionales Es posible introducir nuevas

barreras o nuevos reductores de frecuencia o de consecuencias?
Este anlisis tiene por objetivo proponer nuevas medidas de seguridad para reducir el
riesgo de la secuencia accidental analizada. La inclusin de estas nuevas medidas debe
sugerirse a partir de la experiencia de las buenas prcticas internacionales y sobre la base de
un criterio costo-beneficio. Toda nueva medida que se introduzca implica un costo y es por
ello, que antes de implementarla, debemos responder las dos primeras preguntas. Adems es
preciso tener presente que cualquier nueva medida de seguridad debe estar armonizada con el
resto de las medidas y con el proceso de radioterapia en s.
2.2.8.4 Cuarta pregunta. Disminucin global del riesgo y conclusiones: Qu medidas

deben proponerse para disminuir globalmente el riesgo?
La respuesta a esta pregunta permite identificar sobre qu variable independiente de la
ecuacin de riesgo en cada secuencia accidental (f, p, C) se debe actuar para reducir el riesgo
hasta un nivel de seguridad aceptable con el menor gasto de recursos.
2.2.9 Anlisis de importancia de las barreras

En los apartados anteriores se han comentado las secuencias accidentales de mayor
riesgo, lo cual es til para conocer el perfil de riesgo de la instalacin, pero existen otros
aspectos en la reduccin del riesgo, tales como el ndice de importancia estructural. Se define
el ndice de importancia estructural como el cociente entre el nmero de secuencias en las que
interviene una barrera y el nmero total de secuencias. Este indicador es muy til ya que al
identificar las barreras que participan en un mayor nmero de iniciadores, se puede valorar la
importancia de mantenerlas operativas, ya que enfocando los esfuerzos en una sola barrera se
estara actuando sobre el riesgo de muchos sucesos iniciadores.
3. DESCRIPCIN DEL SERVICIO DE RADIOTERAPIA GENRICO

AL QUE SE APLIC EL MTODO
Una vez establecida la metodologa, se aplic sta a un caso concreto, para lo cual se
concibi un servicio de radioterapia genrico con unas caractersticas tales que se puedan
encontrar en la regin, aunque dicho servicio no sea necesariamente representativo de la
misma, sino de los del nivel ms alto que cabe esperar. Este servicio incluira los siguientes
elementos:
El servicio hipottico tiene suficientes radioterapeutas y fsicos mdicos, tcnicos en
radioterapia y en fabricacin de moldes, un programa de garanta de calidad y
seguridad, con procedimientos escritos y un comit que supervisa su cumplimiento.
Los manuales de los equipos estn en espaol en conformidad con las normas
aplicables de la CEI o la ISO relativas a documentacin acompaante, las
especificaciones de comportamiento y las instrucciones de manejo y mantenimiento,
incluidas instrucciones de proteccin y seguridad traducidas.
16
CUADRO 5. VALORES TPICOS DE PROBABILIDAD DE ERRORES HUMANOS
Tipo Tipo de comportamiento Caractersticas Probabilidad de
de de la tarea error humano
error
1 Errores extraordinarios: no se espera que puedan 10-5 (1 en
ocurrir, si el operador trabaja sin estrs 100 000)
2 Errores en tareas simples realizadas regularmente 10-4
en lugares habituales, con mnimo estrs (1 en 10
000)
3 Errores de comisin: tales como apretar el botn Sencilla bajo 10-3
errneo o leer errneamente la pantalla. El que una estrs (1 en 1 000)
tarea se haga ms compleja, o se disponga de menos
tiempo, son algunos indicios Compleja 310-3
libre de (3 en 1 000)
estrs
Compleja y 610-3
bajo estrs (6 en 1 000)
Montona 910-3
(9 en 1 000)
4 Error de omisin: indicios son las tareas no Sencilla bajo 10-2
familiares o complejas, con poca retroalimentacin estrs (1 en 100)
y algunas distracciones
Compleja 310-2
libre de (3 en 100)
estrs
Compleja y 610-2
bajo estrs (6 en 100)
Montona 910-2
(9 en 100)
5 Tareas muy complejas, estrs considerable, poco 10-1
tiempo para su ejecucin (1 en 10)
6 Procesos que involucran pensamiento creativo: 10-1 a 1
operacin compleja y no familiar en las que el
tiempo es corto y el estrs es elevado
Estos valores genricos en funcin del tipo de tareas estn tomados de: Human error probability de la
Annual Conference of Major Risk Facilities. Australia, 2008.
La calibracin de los haces y fuentes de radiacin utilizados en radioterapia es trazable

a un laboratorio de calibracin dosimtrica.
El programa de garanta de calidad comprende las mediciones de los parmetros
fsicos en el momento de su puesta en servicio y peridicamente en lo sucesivo, e
incluye la verificacin de los factores fsicos y clnicos apropiados utilizados para el
diagnstico o el tratamiento de los pacientes, registros por escrito de los
procedimientos significativos y sus resultados, y la verificacin de que la calibracin y
las condiciones de funcionamiento del equipo de dosimetra son las correctas.
17
Existen directrices en cuanto a la capacitacin de los radioonclogos, fsicos mdicos,
tcnicos o tecnlogos en radioterapia y en fabricacin de moldes. Adems de la
formacin en los aspectos profesionales, se incluyen prcticas y experiencia en clnica,
y una capacitacin especfica en los aparatos que se utilizan, incluyendo el sistema de
planificacin del tratamiento (SPT), la correcta interpretacin de certificados de
calibracin del equipo dosimtrico y de las lecciones aprendidas de las exposiciones
accidentales.
Existen procedimientos de compra de equipos y accesorios, su aceptacin, la
obligatoriedad de validar cambios en los procedimientos que puedan repercutir en las
dosis o en las distribuciones de dosis.
Se tienen procedimientos para eliminar o hacer inaccesibles los ficheros obsoletos o en
desuso.
Existen directrices de mantener moderada la carga de trabajo y crear condiciones que
faciliten el trabajo consciente, con atencin y sin distracciones.
Se asume que se efectan pruebas completas de aceptacin y de puesta en servicio, as
como pruebas peridicas y pruebas al terminar un mantenimiento o reparacin. Dichas
pruebas peridicas incluyen las de la geometra de tratamiento y las de radiacin, propuestas
en la versin revisada del IAEA-TECDOC-1040 y IAEA-TECDOC-1151 [20, 21]. Las
pruebas se agrupan de la manera siguiente:
Pruebas de aceptacin de los equipos de diagnstico y de tratamiento con sus
accesorios, en las que se verifican todas las especificaciones del mismo y los
requisitos de las normas de seguridad tales como las de la Comisin Electrotcnica
Internacional (CEI).
Pruebas de puesta en servicio, en las que se verifican todas las condiciones y
parmetros de tratamiento, tanto en la unidad de tratamiento como en el sistema de
planificacin y de simulacin as como de los accesorios.
Pruebas peridicas de control de calidad incluyendo aspectos fsicos y clnicos y
pruebas tras el mantenimiento o reparacin, y registros escritos en forma de
procedimientos y resultados de las pruebas.
Verificaciones crticas para la seguridad, que se realizan de manera redundante.
Determinaciones de dosis absorbida en agua, hechos con procedimientos locales
basados en protocolos internacionales tales como los del OIEA (TRS 277 o 398) [22,
23]. Se utiliza el equipo dosimtrico similar al requerido en el IAEA-TECDOC-1040
y IAEA-TECDOC-1151 [20, 21]. Esta determinacin la repite una persona
independiente utilizando otro instrumento de medida.
Auditoras postales de dosis con TLD y participacin en intercomparaciones. La
auditora postal inicial y al cambio de fuente, sirve como barrera de seguridad si se
realiza y se obtienen los resultados antes de la aplicacin clnica del haz. Las restantes
auditoras sirven para detectar y amortiguar las consecuencias de una posible
desviacin.
Determinacin valores de dosis en profundidad y pruebas de simetra y planitud, y
factores de campo y su comparacin con los cuadros del suplemento No 25 del BJR.
Se miden asimismo los accesorios, tales como factores de cuas y bandeja, y la
eficacia de los inmovilizadores. Esta determinacin se hace adems de la
determinacin de dosis absorbida en condiciones de referencia.
18
En la puesta en servicio del sistema de planificacin de tratamientos, se utilizan
protocolos recomendados por el OIEA, por ejemplo, el OIEA TRS 430 [24], se efecta
adems una verificacin doble e independiente de las tablas y parmetros bsicos que se
introducen en el sistema de planificacin de tratamientos durante la puesta en servicio y
verificaciones de los clculos del SPT por clculo manual a determinados puntos y
mediciones en maniqu (fantoma). Despus de introducir los datos bsicos al SPT, se efectan
las pruebas que incluyen:
Clculos manuales de las dosis absorbidas en varios puntos a partir de los datos
bsicos originales comparndose con los resultados de clculo del SPT a partir de los
datos bsicos introducidos al mismo.
Mediciones en maniqu (fantoma) de comprobacin de los valores calculados por el
SPT para distintas configuraciones de haces y conformadores del haz.
En los casos en los que se dispone de un tomgrafo computarizado (TC), tanto si es en el
servicio de radioterapia como si se utiliza uno del servicio de radiodiagnstico, se tienen:
Procedimientos para calibrar el TC para radioterapia, incluyendo parmetros
geomtricos como la correccin de densidades utilizando el de nmeros Hounsfield,
as como la utilizacin de imgenes de TC en el SPT.
En la planificacin y preparacin de tratamientos individuales:
Se utilizan planillas normalizadas para la recogida y reporte de informacin del
tratamiento. Se realiza una verificacin independiente (normalmente por parte del
fsico) para cada planificacin de tratamientos y se hace un clculo manual de uno o
dos puntos.
Existen protocolos especficos para tratamientos especiales, como por ejemplo,
emergencias y casos urgentes tratados con dosis nicas.
Tras la planificacin completa se hace una verificacin/simulacin y finalmente, una
puesta a punto del tratamiento durante la primera sesin con la participacin del
radioonclogo, fsico y dosimetrista, tcnicos en radioterapia y tcnico de moldes
cuando procede, incluyendo imgenes portales. Esta puesta a punto se vuelve a hacer
cuando hay modificaciones en el esquema de tratamiento.
En la ejecucin del tratamiento se dispone de:
Procedimientos redundantes de identificacin del paciente, una identificacin portada
por el paciente y fotografa sobre la hoja de tratamiento.
Dosimetra en vivo, solo para tratamientos con acelerador (no en el caso de
teleterapia con 60Co).
Imagen portal (ya sea mediante dispositivos electrnicos o mediante placas portales)
que se realizan en la primera sesin de tratamiento y una vez por semana durante el
proceso de tratamiento.
Verificaciones semanales de las hojas de tratamiento.
Inmovilizadores y en los casos que lo requieren se da sedacin a los pacientes.
Procedimientos para que los tcnicos en radioterapia observen diariamente al paciente
y el radioonclogo haga un control semanal.
Los elementos que mitigan las consecuencias, en el caso de que un suceso iniciador haya
llegado a convertirse en exposicin accidental:
19
Observacin diaria del paciente por parte del tcnico operador.
Observacin de seguimiento semanal del paciente por el mdico.
Revisin semanal de las hojas de tratamiento.
Observacin continua del paciente a travs de ventana plomada o del monitor de TV
del sistema de visualizacin. Existencia de dos tcnicos por equipo en cada turno de
trabajo. Uso de sistema de intercomunicacin con el paciente (en los dos sentidos).
Interruptor de parada de emergencia del equipo.
En relacin con el mantenimiento y reparaciones se dispone de las siguientes medidas:
Confeccin de una bitcora de incidencias del equipo.
Requisito de que se transfiera el control de la mquina entre el personal de
mantenimiento y el de radioterapia, con parte de reparacin y con notificacin al
responsable de fsica para que verifique los parmetros relevantes segn la reparacin
efectuada.
Todas estas caractersticas del servicio genrico se ven reflejadas en los anexos, en los
que se determina el nivel de riesgo en funcin de los sucesos iniciadores, de su frecuencia, de
las consecuencias de los mismos y de las barreras de seguridad existentes.
4. RESULTADOS DE LA APLICACIN DEL MTODO A LOS TRATAMIENTOS

DE TERAPIA CON HACES EXTERNOS
4.1 CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LOS SUCESOS CON

CONSECUENCIAS MUY GRAVES
La aplicacin del mtodo de la matriz de riesgo al servicio genrico de radioterapia
puso de manifiesto que en dicho servicio los sucesos con consecuencias catastrficas en
terapia de haces externos tienen un riesgo medio o bajo, excepto uno relacionado solamente
con la radioterapia con 60Co en los casos de planificacin manual de tratamientos (suceso
iniciador 60Co PAC2.17 consistente en generar incorrectamente las tablas de datos tales como
las curvas de dosis en profundidad que se utiliza en planificaciones manuales).
Esto quiere decir que los fallos en las etapas de instalacin, calibracin, puesta en
servicio, reparaciones y mantenimiento de la unidad de teleterapia, cuyas consecuencias
potenciales afectaran a mltiples pacientes, tienen suficientes medidas de seguridad en dicho
servicio genrico. Ejemplos de este tipo de sucesos son el de San Jos de Costa Rica
(calibracin del haz), Exeter en el Reino Unido (ausencia de un programa de puesta en
servicio de un SPT), River Side, EEUU (error al preparar los datos de tasa de dosis para todos
los tratamientos), Zaragoza, Espaa (error en la reparacin de un acelerador, seguida de una
falta de control del haz), Panam (modificacin del modo de uso de un SPT sin validacin ni
pruebas antes de aplicarlo a los pacientes), Bialystok, Polonia (cada de la red de alimentacin
elctrica seguida de indicaciones anmalas en el panel de control), entre los ms principales.
Es importante recordar las principales medidas de seguridad globales aportadas por las
lecciones aprendidas de los sucesos catastrficos publicados, que se incluyeron en el servicio
genrico de radioterapia. Entre dichas medidas globales se incluyen las siguientes:
Efectuar dos calibraciones de los haces de radiacin, independientes una de otra.

La independencia significa que lo haga otra persona, con otro instrumento y
mejor an, por otro mtodo. Un mtodo sencillo, al alcance de cualquier servicio
20
de radioterapia es una auditora postal de la dosimetra del hospital, siempre que
el resultado de esta se reciba antes de empezar a tratar pacientes.
En la puesta en servicio, efectuar una verificacin independiente de los datos
bsicos que se introducen al sistema de planificacin de tratamientos.
En la puesta en servicio, verificar los clculos del sistema de planificacin de
tratamientos mediante un clculo independiente de las dosis absorbidas en
puntos seleccionados y mediante mediciones sobre maniqu.
Elaborar directrices escritas de uso de los equipos sin desviarse de las
instrucciones. Las directrices deben exigir que cuando sea inevitable desviarse
de las instrucciones de utilizacin, se efecte una validacin de la nueva forma
de utilizarlo que quede bien documentada.
Establecer un procedimiento que exija describir por escrito cada trabajo de
mantenimiento, reparacin, actualizacin de software o cualquier otro cambio,
que dicha descripcin se entregue al responsable de radiofsica, antes de
reanudar los tratamientos a los pacientes, y que dicho responsable decida si es
preciso efectuar mediciones del haz y cules deben ser stas.
Establecer un procedimiento para eliminar archivos obsoletos del sistema de
planificacin de tratamientos evitando que sean utilizados por error.
En los apartados que siguen se exponen los resultados de la aplicacin del mtodo que
incluye recomendaciones ms especficas para el tratamiento con aceleradores lineales y las
unidades de 60Co.
El hecho de que los sucesos catastrficos puedan tener riesgo bajo en el servicio
genrico no quiere decir que estos sucesos puedan ser desatendidos, porque si se degradase
alguna de las barreras identificadas en el estudio, o si no estuvieran presentes en otro servicio,
el nivel de riesgo de sucesos catastrficos podra elevarse a riesgo alto como se muestra en los
apartados siguientes.
4.2 RADIOTERAPIA CON ACELERADOR

En esta seccin se presentan los principales resultados de la aplicacin del mtodo de
matrices de riesgo a los tratamientos de radioterapia con haces externos de acelerador. La
matriz completa se muestra en el apndice 1.
Siguiendo la metodologa expuesta en el captulo 2, en el primer cribado se evalu el
riesgo deduciendo la probabilidad de fallo de las barreras, solo en funcin de su nmero, sin
tener en cuenta la robustez de cada una. Posteriormente, para los sucesos que este primer
cribado les atribuye un nivel de riesgo posiblemente alto o muy alto, se lleva a cabo un
anlisis detallado de la calidad de las barreras y de los reductores de frecuencia y de
consecuencias. El anlisis completo se muestra en el apndice 2.
4.2.1 Resumen estadstico

El cuadro 6 muestra un resumen estadstico de la aplicacin del mtodo de matriz de
riesgo a los tratamientos con haces externos de aceleradores de electrones.
21
FIG. 6. Im
mportancia de la supreesin de una
a barrera.
4.3.6 A
Anlisis dee importanccia de redu
uctores de consecuenc
c ias
E
En el cuadrro 19 y la fig
gura 7 se prresenta la im
mportancia estructural
e dde los reducctores de
consecuuencias.
CUADR
RO 19. IMP
PORTANCIIA DE RED
DUCTORES
S DE CONS
SECUENCIIAS (>5%)
N D
Denominacin de las barrreras Iniciiadores en loos que
participa
N
N %
1 RRevisin mddica semanall del pacientee que puede
83
8 63%
ddetectar errorres en la adm
ministracin ddel tratamien
nto
2 PPosicionado diario
d del paciiente, en el cuual los tcnicos
dde radioterapiia pueden deteectar errores de geometraa o 66
6 50%
dde dosis por siignos visualees (coloracinn de la piel, ettc.)
3 Immagen portaal semanal, co
on la que se ppuede detecttar
30
3 223%
eerrores de geoometra
4 A
Auditoria extterna anual 15
1 11%
5 P
Pruebas dosim
mtricas de QA
Q mensualees y anuales 13
1 10%
6 P
Pruebas de QA A del SPT. (DDiarias, semaanal, mensuall,
trrimestral y annual), cuandoo se detecta unna 8 6%
innconsistenciaa significativaa se detienen los tratamien
ntos
7 PPruebas mecnicas mensu
uales y anualles de QA dee la
6 5%
uunidad de trattamiento
52
FIG. 2. Resumenn de resultad
dos de la applicacin dee la matriz de
d riesgo a los aceleradores.
C
Como se coomenta mss abajo, en el cuadro 6 se compru ueba que noo hay secueencias de
riesgo mmuy alto. Adems see puede obbservar que tras el seegundo cribbado el nm mero de
secuenccias de riesggo alto dism
minuye (de 227 a 5), debido a la reclasificacinn de 22 secu
uencias a
riesgo m
medio al apllicar la metoodologa.
4.2.2 S
Sucesos con
n consecueencias muy graves
L
Los 45 sucesos con co onsecuenciaas catastrfi
ficas identifficados en eel estudio tiienen un
riesgo mmedio o bajo. Sin embaargo, si se ddegradase alguna
a de las barreras cconsideradas en este
servicioo, el nivel de riesgo de sucesoss con conssecuencias muy gravees podra elevarse. e
Concrettamente, coomo puede apreciarse een el cuadrro 7, de loss 45 sucesoos de consecuencias
muy graaves, hay 11 cuyas seccuencias acccidentales pasaran
p a clasificarse ccomo de rieesgo alto
si fallarra una cualqquiera de su
us barreras. De estas 111 secuenciaas accidentaales, ocho ocurriran
en la ettapa de puuesta en serrvicio y callibracin de la unidad d de tratammiento, dos estaran
relacionnadas con el sistema dee planificaccin del trattamiento y el tomgraffo computaarizado y
una se ddebe a una amplia
a gama de posiblees errores de mantenimmiento.
4.2.3 S n riesgo altto y consec uencias gra

Sucesos con aves
E
El estudio de la matriz de riesgoo pone a la luz suceso os que sin sser catastrfficos, su
riesgo ppuede ser iggualmente importante
i por tener una
u probabillidad mayor or, aunque afecten
a a
un solo paciente. sta
es una aportacin
a ccaractersticca de los estudios de riiesgo, en los que no
solo se estudian loss sucesos dee consecuenncias ms graves,
g sino que, adems de stas ses toman
en consideracin laas probabiliddades.
23
CUADRO 7. SUCESOS INICIADORES DE CONSECUENCIAS MUY GRAVES QUE
CAMBIAN EL NIVEL DE RIESGO SI FALTASE UNA DE SUS BARRERAS
N Suceso iniciador f C No P R
barreras
Base Con Base Con

una una
barrera barrera
menos menos
1 Cometer un error en el factor de fMB CMA 3 PB PM RM RA
calibracin del equipo
dosimtrico (cmara de
ionizacin y electrmetro) que
conduce a determinar
errneamente la relacin dosis-
unidades de monitor (PAC2.1)
2 Cometer un error en la fB CMA 3 PB PM RM RA
determinacin del coeficiente de
calibracin de las cmaras
monitoras que implica la
determinacin errnea de la
relacin dosis-unidades de
monitor (PAC2.5)
3 Cometer un error en la fB CMA 3 PB PM RM RA
determinacin de los valores
relativos de la dosis (ndice de
uniformidad, penumbra,
homogeneidad o simetra,
rendimiento en profundidad del
haz en el que se basa la
caracterizacin de la energa del
haz) (PAC2.6)
4 Determinar incorrectamente los fB CMA 3 PB PM RM RA
factores de campo (PAC2.8)
5 Determinar incorrectamente los fMB CMA 3 PB PM RM RA
factores de transmisin las cuas
(PAC2.11)
6 Determinar incorrectamente los fMB CMA 3 PB PM RM RA
factores de transmisin del
colimador multilminas (MLC)
(PAC2.12)
7 Cometer un error al medir los fMB CMA 3 PB PM RM RA
perfiles de campo con cuas
(fsicas, dinmicas o virtuales) (o
puntos fuera del centro del haz)
(PAC2.14)
8 Suministro de dispositivos fMB CMA 3 PB PM RM RA
ineficaces de inmovilizacin del
paciente (holguras, fijacin
deficiente) (PAC2.17).
24
barreras
Base Con Base Con

una una
barrera barrera
menos menos
9 Cometer un error al registrar los fB CMA 3 PB PM RM RA
resultados de las mediciones
realizadas durante la puesta en
servicio para ser introducidas al
sistema de planificacin del
tratamiento (SPT) (PAC2.18)
10 Realizar una puesta en servicio fMB CMA 3 PB PM RM RA
incompleta del TC, dando lugar a
errores en la determinacin de las
escalas de densidad y
geomtricas (PAC2.27)
11 Modificar errneamente fB CMA 3 PB PM RM RA
parmetros crticos del equipo al
hacer un mantenimiento o
reparacin (PAC3.1)
CUADRO 8. RELACIN DE SUCESOS INICIADORES CON RIESGO ALTO Y

CONSECUENCIAS GRAVES (segundo cribado)
N Suceso iniciador f C P R
Sucesos con riesgo alto y consecuencias graves
1 Omitir las marcas de referencia de la TC de fM CA PM RA

simulacin sobre el paciente o sobre dispositivos de
inmovilizacin o marcarlas errneamente (PAC5.5)
2 Denominar los volmenes, etapas, fracciones y fM CA PM RA
campos de manera imprecisa o errnea al editar la
hoja electrnica de tratamiento en la computadora
de tratamiento (lo que se denomina edicin del caso)
(PAC9.2)
3 Colocar errneamente al paciente en la mesa de fM CA PM RA
tratamiento para la sesin inicial del tratamiento
(PAC9.6)
4 Cometer un error en el marcado definitivo del fB CA PA RA
paciente (PAC9.17)
5 No implementar modificaciones del plan de fB CA PM RA
tratamiento resultantes de la evaluacin semanal del
paciente que realiza el onclogo radioterapeuta
(PAC10.1)
25
En el caso del servicio hipottico de radioterapia, solo se identificaron cinco sucesos
iniciadores de riesgo alto (ver cuadro 6), aunque es muy posible que para otros servicios
reales, con menos medidas de seguridad, el nmero de sucesos de riesgo alto sea superior.
Para cada uno de estos cinco iniciadores se presentan las variables que definen el nivel de
riesgo (frecuencia (f); probabilidad de fallo de las barreras (P) y severidad de las
consecuencias potenciales (C).
Como puede apreciarse, todos los sucesos con riesgo alto son originados por error
humano y ninguno es debido a fallos de equipo. Esto se debe a dos razones: 1) que se ha
supuesto que el equipamiento del servicio genrico cumple las normas de seguridad, tales
como las CEI, y tiene incluidos una serie de enclavamientos y alarmas que reducen al mnimo
la probabilidad de un accidente por fallo de equipo, y 2) que la naturaleza multidisciplinaria
del proceso de tratamiento (con una elevada dependencia de las actuaciones humanas en las
que la comunicacin entre todos los especialistas juega un papel determinante, y con
mltiples tareas y sub-tareas cada da, algunas de manera repetitiva), hace que la frecuencia
de que se cometa un error pueda ser apreciable. Ello concuerda con la experiencia de los
accidentes ocurridos, en la que, si bien inicialmente algunos fueron originados por fallos de
equipo, predominan ampliamente los originados por error humano. A continuacin se
analizan brevemente cada uno de los sucesos:
Suceso iniciador PAC5.5: Omitir las marcas de referencia de la TC de simulacin sobre el
paciente o sobre dispositivos de inmovilizacin o marcarlas errneamente.
Este suceso puede ocurrir durante la etapa de adquisicin de datos anatmicos y sus
consecuencias, caso de no corregirse, seran graves ya que afectaran a todo el curso del
tratamiento de un paciente. La frecuencia del suceso iniciador se clasifica como media,
porque se asume que durante un ao podra ocurrir ms de una vez. Para evitar que el
iniciador progrese se han identificado dos barreras en el servicio genrico, ambas son parte de
la sesin inicial del tratamiento: la primera barrera es el posicionado e inmovilizacin del
paciente, en presencia del radioonclogo a cargo del paciente, del fsico-mdico y de los
tcnicos en radioterapia, lo cual facilita el que se descubra el error. La segunda barrera es la
revisin de la imagen portal en dicha sesin inicial, por parte del radioonclogo que tambin
puede detectar el error si la imagen no corresponde a los campos que se prescribieron.
Suceso iniciador PAC9.2: Denominar los volmenes, etapas, fracciones y campos de
manera imprecisa o errnea al editar la hoja electrnica de tratamiento en la computadora
de tratamiento (lo que se denomina edicin del caso).
Al editar la hoja electrnica de tratamiento, el tcnico en radioterapia debe renombrar
los volmenes, fases, fracciones y campos que se recibieron del SPT adaptndolos a la unidad
de tratamiento para que sta los reconozca en el tratamiento diario. Esto es necesario si el SPT
y el software de la computadora de tratamiento son de fabricantes diferentes, como es el caso
del servicio hipottico. Las consecuencias de una denominacin imprecisa o errnea se han
clasificado como graves, ya que afectan a todo el tratamiento de un paciente. Las barreras
identificadas se encuentran en la sesin inicial de tratamiento, en la que el mdico, el fsico y
el tcnico contrastan los datos procedentes del SPT frente a los de la hoja electrnica del
tratamiento, pudiendo detectar este error. Posteriormente, la revisin que realiza el tcnico
durante la administracin diaria del tratamiento puede tambin servir para descubrir el error.
Suceso iniciador PAC9.6: Colocar errneamente al paciente en la mesa de tratamiento
para la sesin inicial del tratamiento.
Las consecuencias de este suceso iniciador pueden ser graves, porque al ocurrir en la
primera sesin del tratamiento, el error podra repetirse en el resto de las sesiones. Las
26
barreras identificadas se encuentran ambas en la sesin inicial y consisten en la presencia del
radioonclogo en el primer posicionado y en la revisin de la imagen portal que el
radioonclogo realiza tambin en la sesin inicial.
Suceso iniciador PAC9.17: Cometer un error en el marcado definitivo del paciente.
Este error puede ocurrir al finalizar el primer posicionado del paciente y puede
consistir en poner las marcas, ya sean dibujadas o fiduciarias, quedando fuera parte del
volumen blanco de planificacin (PTV) y abarcndose tejido normal, posiblemente con
rganos crticos. Se supone que las consecuencias son graves. En el servicio genrico no hay
barreras frente a este suceso iniciador.
Suceso iniciador PAC10.1: Omitir las modificaciones del plan de tratamiento prescritas
por el radioonclogo como resultado del control mdico semanal.
Este suceso puede ocurrir al posicionar al paciente para el tratamiento diario sin tener
en cuenta la modificacin prescrita por el radioonclogo al efectuar una de las revisiones
mdicas de control del paciente. La barrera identificada se encuentra en la administracin
diaria del tratamiento y dicha barrera consiste en que el tcnico debe contrastar los datos
iniciales de la hoja de tratamiento procedentes del SPT frente a los de la hoja electrnica del
tratamiento pudiendo detectar el error.
4.2.4 Medidas para reducir el riesgo de los sucesos iniciadores con riesgo alto
En el cuadro 9 se proponen medidas que contribuiran a reducir el riesgo de los
iniciadores comentados en el apartado 4.2.3. Primero se apuntan posibles barreras de
seguridad adicional a las existentes actualmente y en los casos en que stas sean insuficientes
se toman en consideracin reductores de frecuencia del suceso iniciador o de sus
consecuencias, que permitan disminuir el nivel de riesgo resultante.

En el cuadro 10 se presenta la lista de las barreras en orden decreciente del valor de la
importancia de las mismas, definida en el captulo 2.
En el siguiente cuadro se evala el efecto sobre el nivel de riesgo de suprimir aquellas
barreras (de una en una) que participan en ms del 15% de los iniciadores. Se detallan
tambin cules son los iniciadores que cambiaran de nivel de riesgo al suprimir cada una de
las barreras. Los iniciadores, cuyo nivel de riesgo no vara, son menos vulnerables al fallo de
una nica barrera.
A continuacin se representa grficamente la importancia de seis de las barreras, en

trminos del porcentaje de sucesos iniciadores en los que participa cada una, y el de los
iniciadores cuyo riesgo aumenta si sta faltase.
4.2.6 Anlisis de importancia de reductores de consecuencias

Del mismo modo que se ha analizado la importancia de las barreras, se ha analizado
tambin la importancia de los reductores de consecuencias, que, aunque no impiden que
ocurran las exposiciones accidentales, son decisivos para mitigar las consecuencias de muchas
de stas. Si se omite esta revisin o se realiza sin detectar posibles anomalas, las
consecuencias pueden ser graves.
27
CUADRO 9. MEDIDAS PARA LA REDUCCIN DEL RIESGO DE SUCESOS
INICIADORES CON RIESGO ALTO EN EL SEGUNDO CRIBADO
N Suceso iniciador Recomendaciones
1 Omitir las marcas de Efectuar una revisin independiente de las marcas
referencia de la TC de de referencias del TC, a realizar por otro tcnico en
simulacin sobre el paciente radioterapia, que no sea el mismo que realiza el TC
o sobre dispositivos de
inmovilizacin o marcarlas
errneamente (PAC5.5)
2 Denominar los volmenes, Efectuar una revisin independiente de la edicin de
etapas, fracciones y campos los datos del tratamiento, a realizar por otro tcnico
de manera imprecisa o en radioterapia, que no sea el mismo que edit
errnea al editar hoja dichos datos
electrnica de tratamiento en
la computadora de
tratamiento (lo que se
denomina edicin del caso)
(PAC9.2)
3 Colocar errneamente al Incluir en la hoja de tratamiento una foto con las
paciente en la mesa de particularidades del posicionado de la realizacin
tratamiento para la sesin del TC de simulacin
inicial del tratamiento
(PAC9.6)
4 Cometer un error en el No se han identificado barreras adicionales, pero se
marcado definitivo del pueden reducir las consecuencias, evitando que stas
paciente (PAC9.17) lleguen a ser graves, mediante
1. El control mdico semanal por el radioonclogo
2. Observacin de signos anmalos, tales como la
pigmentacin de la piel en el lugar errneo por
parte de los tcnicos en radioterapia
3. Imagen portal semanal
5 No implementar modifica- No se han identificado barreras adicionales, pero se
ciones del plan de tratamiento pueden reducir las consecuencias, evitando que stas
resultantes de la evaluacin lleguen a ser graves, mediante:
semanal del paciente que 1. El control mdico semanal por el
realiza el radioonclogo radioonclogo.
(PAC10.1) 2. Observacin de signos anmalos, tales como la
pigmentacin de la piel en el lugar errneo por
parte de los tcnicos en radioterapia
28
CUADRO 10. IMPORTANCIA DE LAS BARRERAS
N Denominacin de las barreras Iniciadores
en los que
esta barrera
participa
N %
1 Dosimetra en vivo en la sesin inicial del tratamiento, para verificar la 36 26%
correspondencia de las dosis administradas con las planificadas, lo que
permite detectar errores en la administracin de dosis
2 Imagen portal en la sesin inicial del tratamiento, a evaluar por el 36 26%
radioonclogo, y el fsico mdico, con lo cual se detectan errores de
geometra del tratamiento
3 Colocacin e inmovilizacin del paciente en la posicin de tratamiento 27 19%
para la sesin inicial, en presencia del radioonclogo, el fsico mdico los
tcnicos de radioterapia.
4 Pruebas diarias de constancia de la dosis de referencia y evaluacin de la 23 16%
calidad del haz, en el marco de los controles de QA.
5 Evaluacin conjunta del plan dosimtrico por parte del radioonclogo y 23 16%
del fsico mdico.
6 Comparacin de las dosis en casos de prueba, entre las calculadas por el 22 16%
SPT y mediciones directas, durante la puesta en servicio del SPT.
7 Verificacin independiente de los clculos resultantes de la planificacin 17 12%
dosimtrica del tratamiento del paciente, a realizar por un fsico-mdico
diferente del que hizo la planificacin
8 Dos calibraciones independientes del haz, por personas diferentes y 16 11%
equipos dosimtricos distintos.
9 Bloqueos del sistema de control dosimtrico de acelerador que impide el 15 11%
funcionamiento de la mquina cuando la dosis no se corresponde con el
valor previsto (enclavamiento dosimtrico)
10 Simulacin del tratamiento, tanto si es virtual como real, lo cual permite 14 10%
detectar errores de geometra y posicionamiento del paciente.
11 Verificacin de la coincidencia entre la luz de campo con las marcas del 10 7%
mismo sobre la piel del paciente.
12 Registro manual independiente de la computadora de tratamiento por parte 10 7%
del tcnico en radioterapia.
13 Delineacin de volmenes y rganos crticos en el sistema de planificacin 9 6%
de tratamientos por parte del radioonclogo, pudiendo detectar errores
cometidos en las etapas previas, es decir en la de prescripcin del
tratamiento o en la toma de datos anatmicos.
14 Verificacin redundante de los datos introducidos en el SPT por otro fsico 8 6%
mdico.
15 Sistema de registro y verificacin del tratamiento que verifica toda la 8 6%
informacin del tratamiento administrado a un paciente pudiendo detectar
posibles incongruencias
29
CUADRO 11. EFECTO DE LA SUPRESIN DE UNA BARRERA
Denominacin de la barrera que se suprime: Dosimetra en vivo en la sesin inicial del
tratamiento, para verificar la correspondencia de las dosis administradas con las planificadas, lo
que permite detectar errores en la administracin de dosis.
N Sucesos iniciadores en los que la barrera participa y cambia Nivel de Nivel de
el nivel de riesgo riesgo de riesgo sin
base barrera
1 Cometer un error en el factor de calibracin del equipo RM RA
dosimtrico (cmara de ionizacin y electrmetro) que
conduce a determinar errneamente la relacin dosis-unidades
de monitor (PAC2.1)
2 Cometer un error en la determinacin del coeficiente de RM RA
calibracin de las cmaras monitoras que implica la
determinacin errnea de la relacin dosis-unidades de
monitor (PAC2.5)
3 Cometer un error en la determinacin de los valores relativos RM RA
de la dosis (ndice de uniformidad, penumbra, homogeneidad
o simetra, rendimiento en profundidad del haz en el que se
basa la caracterizacin de la energa del haz) (PAC2.6)
4 Determinar incorrectamente los factores de campo (PAC2.8) RM RA
5 Determinar incorrectamente los factores de transmisin de las RM RA
cuas (PAC2.11)
6 Determinar incorrectamente los factores de transmisin del RM RA
colimador multihoja (PAC.12)
7 Cometer un error al medir los perfiles de campo con cuas RM RA
(fsicas, dinmicas o virtuales) (o puntos fuera del centro del
haz) (PAC2.14)
8 Cometer un error al registrar los resultados de las mediciones RM RA
realizadas durante la puesta en servicio para ser introducidas al
sistema de planificacin del tratamiento (SPT) (PAC2.18)
9 Realizar una puesta en servicio incompleta del TC, dando RM RA
lugar a errores en la determinacin de las escalas de densidad
y geomtricas (PAC2.27)
10 Seleccionar por error una unidad de tratamiento que no RM RA
corresponde a la deseada, durante el proceso de planificacin
(LINAC de otra instalacin o del mismo servicio que se
encuentre modelado en el SPT) (PAC7.3)
11 Configurar un nmero errneo de campos (PAC7.8) RM RA
12 Cometer un error en la elaboracin dosimtrica y geomtrica RM RA
del plan de tratamiento, proteccin de rganos crticos y tejido
normal (PAC7.10)
13 Elaborar errneamente bloques de conformacin RB RM
personalizados (PAC8.2)
14 Posicionar incorrectamente los bloques en la bandeja RB RM
(PAC8.3)
30
CUADRO 11. EFECTO DE LA SUPRESIN DE UNA BARRERA (cont.)
Denominacin de la barrera que se suprime: Imagen portal en la sesin inicial del tratamiento, a
evaluar por el radioonclogo, el fsico mdico, con lo cual se detectan errores de geometra del
tratamiento
N Sucesos iniciadores en los que la barrera participa y cambia el Nivel de Nivel de
nivel de riesgo riesgo de riesgo sin
base barrera
1 Suministrar dispositivos deficientes de inmovilizacin del RM RA
paciente (holguras, fijacin deficiente) (PAC2.17)
2 Realizar de manera incompleta la puesta en servicio del TC, RM RA
con errores en las escalas de densidad y geomtricas (PAC2.27
3 Cometer un error al identificar o al colocar los dispositivos de RM RA
inmovilizacin, durante la realizacin de la TC de simulacin
(PAC5.2)
4 Utilizar referencias errneas para la realizacin de la TC de RM RA
simulacin (PAC5.3)
5 Realizar la TC de simulacin con parmetros geomtricos RM RA
errneos (PAC5.4)
6 Posicionar errneamente al paciente en la mesa de realizacin RM RA
de la TC de simulacin, omitiendo particularidades del caso o
posicionar incorrectamente al paciente provocando error en las
imgenes TC (PAC5.6)
7 Cometer un error por cambio de informacin en la transferencia RB RM
de imgenes de la TC de simulacin al SPT (PAC5.7)
8 Obtener una imagen errnea por fallos del TC (PAC5.9) RM RA
9 Cometer un error en la identificacin del paciente durante la RM RA
elaboracin del plan de tratamiento. Planificar tratamiento de un
paciente con datos correspondientes a otro paciente (PAC6.1)
10 Denominar errneamente los volmenes (GTV (volumen de RM RA
destino bruto) como CTV (volumen de destino clnico ) o
viceversa) delineados en el SPT, utilizando errneamente las
siglas o cdigo de colores convenido en el servicio (PAC6.2)
11 Seleccionar una orientacin errnea del (de los) campo(s) RM RA
(PAC7.6)
12 Conformar errneamente el campo de tratamiento al utilizar el RM RA
colimador multilminas y el ngulo del colimador (PAC7.7)
del plan de tratamiento, o en la proteccin de rganos crticos y
tejido normal (PAC7.10)
14 Omitir la elaboracin de bloques de conformacin RB RM
15 Elaborar errneamente los bloques de conformacin RB RM
16 Posicionamiento incorrecto de los bloques en la bandeja RB RM
(PAC8.3)
17 Seleccionar errneamente los ngulos de la mesa de RM RA
tratamiento en la sesin inicial de tratamiento (PAC9.9)
18 Cometer un error en la colocacin de bloques de conformacin RM RA
(PAC9.10)
31
Denominacin de la barrera que se suprime: Presencia del radioonclogo, del fsico mdico y de
los tcnicos de radioterapia al colocar e inmovilizar al paciente en la posicin de tratamiento para
la sesin inicial
nivel de riesgo riesgo base riesgo sin
barrera
1 Omitir los valores de dosis a rganos de riesgo en la hoja de RM RA
tratamiento o registrar valores errneos (PAC4.5)
2 Omitir volmenes secundarios en la hoja de tratamiento, RM RA
prescritos en caso de existir varias localizaciones (PAC4.6)
3 Identificar o colocar errneamente los dispositivos de RM RA
inmovilizacin, al realizar la TC de simulacin (PAC5.2)
4 Utilizar referencias errneas al realizar la TC de simulacin RM RA
(PAC5.3)
errneos (PAC5.4)
6 Omitir particularidades del posicionamiento al colocar al RM RA
paciente para la TC de simulacin o posicionar incorrectamente
al paciente provocando error en las imgenes TC (PAC5.6)
7 Cometer un error por cambio de informacin en la transferencia RB RM
de imgenes de la TC de simulacin al SPT (PAC5.7)
8 Identificar errneamente al paciente al elaborar el plan de RM RA
tratamiento y planificar el tratamiento de un paciente con
datos correspondientes a otro (PAC6.1)
9 Omitir la denominacin uno o varios CTV secundarios en el RM RA
SPT (PAC6.3)
10 Seleccionar un tipo de radiacin diferente al prescrito (fotones RM RA
por electrones o viceversa) (PAC7.4)
11 Seleccionar errneamente una energa del haz diferente a la RM RA
prescrita (PAC7.5)
(PAC7.6)
colimador multilminas y poner el ngulo del colimador
(PAC7.7)
tratamiento en la sesin inicial del tratamiento (PAC9.9)
32
Denominacin de la barrera que se suprime: Pruebas diarias de constancia de la dosis de referencia
y evaluacin de la calidad del haz, en el marco de los controles de QA.
el nivel de riesgo riesgo base riesgo sin
barrera
1 Cometer un error en el factor de calibracin del equipo RM RA
dosimtrico (cmara de ionizacin y electrmetro) que
conduce a determinar errneamente la relacin dosis-unidades
de monitor (PAC2.1)
2 Modificar errneamente parmetros crticos del equipo al RM RA
hacer un mantenimiento o reparacin (PAC3.1)
3 Producirse un fallo de equipo causando una variacin en la RM RA
energa de los haces de electrones que genera el acelerador
(PAC10.29)
4 Producirse un fallo de equipo causando variacin en la RM RA
energa de los haces de fotones que genera el acelerador
(PAC10.30)
5 Producirse un fallo de equipo que d lugar a variacin en la RM RA
relacin entre la dosis y las unidades de monitor, para las
distintas energas de los haces de fotones del acelerador
(PAC10.31)
relacin entre la dosis y las unidades de monitor, para cada
energa de haces de electrones del acelerador (PAC10.32).
simetra de los haces de electrones de diferentes energas
(PAC10.33)
simetra de los haces de fotones de diferentes energas
(PAC10.34)
planitud de los haces de electrones de diferentes energas
(PAC10.35)
10 Fallos del equipo que causan variacin en la planitud de los RM RA
haces de fotones de diferentes energas (PAC10.36)
11 Producirse una rotacin del colimador primario a una posicin RM RA
no deseada (PAC10.40)
12 Posicionarse errneamente las lminas del colimador RM RA
multilminas (MLC) (PAC10.44)
13 Delimitar incorrectamente el campo por fallo de los RM RA
diafragmas de campo rectangular (PAC10.45)
33
Denominacin de la barrera que se suprime: Comparacin de las dosis en casos de prueba, entre
las calculadas por el SPT y mediciones directas, durante la puesta en servicio del SPT
barrera
1 Cometer un error al determinar valores relativos de dosis que RM RA
d lugar a un valor errneo de energa del haz (ndice de
uniformidad, penumbra, homogeneidad o simetra, el
rendimiento en profundidad) (PAC2.6)
2 Determinar incorrectamente los factores de campo (PAC2.8). RM RA
3 Determinar incorrectamente los factores de transmisin de las RM RA
cuas (PAC2.11)
4 Determinar incorrectamente los factores de transmisin del RM RA
colimador multilminas (PAC2.12)
5 Cometer un error al medir los perfiles de campo con cuas RM RA
(fsicas, dinmicas o virtuales) (o puntos fuera del centro del
haz) (PAC2.14)
6 Registrar errneamente resultados de las mediciones RM RA
realizadas para introducirlas al sistema de planificacin del
tratamiento (SPT) (PAC2.18)
7 Realizar de manera incompleta la puesta en servicio del TC, RM RA
omitiendo determinar las escalas de densidad y geomtricas, o
cometer errores en las mismas (PAC2.27)
Denominacin de la barrera que se suprime: Evaluacin conjunta del plan dosimtrico por parte
del radioonclogo y del fsico mdico.
barrera
1 Denominar errneamente los volmenes (GTV como CTV o RM RA
viceversa) delineados en el SPT, al utilizar de manera errnea
las siglas o cdigo de colores convenido en el servicio
(PAC6.2)
2 Omitir la denominacin uno o varios CTV secundarios en el RM RA
SPT (PAC6.3)
3 Seleccionar por error una unidad de tratamiento de otro RM RA
servicio o del mismo servicio que se encuentre modelado en el
SPT, en el proceso de planificacin (PAC7.3)
4 Seleccionar errneamente un tipo de radiacin diferente al RM RA
prescrito (fotones por electrones o viceversa) (PAC7.4)
5 Seleccionar errneamente una energa del haz diferente a la RM RA
prescrita (PAC7.5)
6 Seleccionar una direccin errnea del (de los) campo(s) RM RA
(PAC7.6)
colimador multilminas y el ngulo del colimador (PAC7.7)
34
RO 11. EFE
CUADR ECTO DE LA
L SUPRES
SIN DE UNA
U BARR
RERA (cont .)
Denom minacin de la
l barrera qu ue se suprim
me: Evaluaci
n conjunta del plan dossimtrico porr parte
del radiioonclogo y del fsico mdico.
m
N Sucesos inniciadores en
n los que la b arrera participa y cambiaa Nivel dee Nivell de
ell nivel de rieesgo riesgo bbase riesgo
o sin
barrerra
9 Cometer un error en la planificacin
p n dosimtricaa y geomtrica RMM RA
del tratamiento que cond duce a una pproteccin deeficiente de los
rganos crticos y el tejid
do normal (PPAC7.10)
10 Indicar en la
l hoja de trratamiento uun valor de dosis total de
d RMM RA
tratamiento (DTT) diferrente al valoor consideraado durante la
prescripcinn clnica del tratamiento
t ((PAC4.2)
11 Indicar en la hoja de tratamiento un valor de dosis diarria RMM RA
diferente del que consta en la prescrripcin clnicca (PAC4.3)
12 Indicar en laa hoja de traatamiento unn valor de fraaccionamien
nto RMM RA
de dosis differente del que
q consta en la prescrripcin clnica
(PAC4.4)
13 Omitir en laa hoja de traatamiento el vvalor de dossis permitidaa a RMM RA
rganos de riesgo (OA AR) o regisstrar un valor incorreccto
(PAC4.5)
14 Omitir en la hoja de trratamiento uun volumen secundario de d RMM RA
tratamiento que consta en la prescrripcin clnicca, en caso de
d
existir variaas localizacio
ones (PAC4. 6)
FIIG. 3. Imporrtancia de la
las barrerass y efecto dee su supresi
in.
35
RO 12. IMP
CUADR PORTANCIIA DE LOS
S REDUCTO
ORES DE CONSECU
C UENCIAS (>
>5%)
N Reductorres de conseccuencias Iniciadore
res en los quee
parrticipa
N %
1 Revisin mdica
m seman nal del paciennte que puedde detectar
l administraacin del trataamiento, o en las
errores en la 100 71%
%
etapas prevvias
2 Posicionadoo diario del paciente,
p en el cual los tcnicos de
radioterapiaa pueden dettectar erroress de geometra o de 66 47%
%
dosis por siignos visualees (coloracinn de la piel, etc.)
3 Dosimetra en vivo sem
manal, por la que se puedeen detectar
38 27%
%
errores en la
l dosis admiinistrada
4 Pruebas perridicas de constancia
c dee la dosis de referencia
y evaluacin de la calid
dad del haz, een el marco de
d los 33 23%
%
controles de QA.
5 Imagen porrtal semanal, con la que sse puede deteectar
27 19%
%
errores de geometra.
g
6 Pruebas de QA del SPT T. Si se detecctan inconsisttencias
durante los controles dee calidad al SSPT, en las pruebas
p que
11 8%
%
se realizan peridicameente (diarias, semanal, meensual,
trimestral y anual) , se detienen
d los ttratamientoss
F
FIG. 4. Imp
portancia dee los reducttores de con
nsecuenciass.
4.3 R
RADIOTERA
APIA CON
N HACES E S DE 60CO
EXTERNOS
E
En este apaartado se preesentan los principales resultados de la aplicaacin del mtodo de
mientos de radioterapiia con hacees externos de 60Co. La
matricess de riesgo a los tratam L matriz
completta se muestrra en el apn
ndice 3.
S
Siguiendo la
l metodolooga expuestta en el cap ptulo 2, en el primer ccribado se evalu
e el
riesgo ddeduciendo la probabillidad de falllo de las baarreras, solo
o en funcinn de su nm
mero, sin
36
tener en cuenta la robustez de cada una. Posteriormente, para los sucesos que este primer
cribado les atribuye un nivel de riesgo posiblemente alto o muy alto, se lleva a cabo un
anlisis detallado de la calidad de las barreras y de los reductores de frecuencia y de
consecuencias, el anlisis completo se muestra en el apndice 4.
Lgicamente muchos de los resultados son compatibles con los del tratamiento con
aceleradores ya que comparte etapas iguales; sin embargo se ha optado por mantener dos
apartados separados con objeto de facilitar la lectura a aquellos servicios que dispongan de
uno u otro equipo.
4.3.1 Resumen estadstico

El cuadro 13 muestra un resumen estadstico de la aplicacin del mtodo de matriz de
riesgo en los tratamientos con haces externos de 60Co.
CUADRO 13. RESUMEN DE RESULTADOS DE LA MATRIZ DE RIESGO 60Co

Nmero de sucesos analizados 132
Con consecuencias sobre el paciente 121 92%
Con consecuencias sobre el trabajador ocupacional 7 5%
Con consecuencias sobre miembros del pblico 4 3%
Con consecuencias muy graves 28 21%
Con consecuencias graves 54 41%
Con consecuencias moderadas 49 37%
Con consecuencias bajas 1 1%
Nmero de barreras analizadas 91
Nmero de reductores de frecuencia analizados 41
Nmero de reductores de consecuencias 50
Primer cribado Segundo cribado

Secuencias con riesgo muy alto 0 0% 0 0%
Con riesgo muy alto y consecuencias muy graves 0 0% 0 0%
Con riesgo muy alto y consecuencias graves 0 0% 0 0%
Con riesgo muy alto y consecuencias moderadas 0 0% 0 0%
Con riesgo muy alto y consecuencias bajas 0 0% 0 0%
Secuencias con riesgo alto 49 37% 16 12%
Con riesgo alto y consecuencias muy graves 12 9% 1 1%
Con riesgo alto y consecuencias graves 31 23% 12 9%
Con riesgo alto y consecuencias moderadas 6 5% 3 2%
Con riesgo alto y consecuencias bajas 0 0% 0 0%
Secuencias con riesgo medio 77 58% 110 83%
Con riesgo medio y consecuencias muy graves 16 12% 27 20%
Con riesgo medio y consecuencias graves 19 14% 38 29%
Con riesgo medio y consecuencias moderadas 41 31% 44 33%
Con riesgo medio y consecuencias bajas 1 1% 1 1%
Secuencias con riesgo bajo 6 5% 6 5%
En la figura 5 se resumen estos resultados de manera grfica.
37
n de la matriz de riesggo en 60Co.
FIG. 5 Reesultados geenerales de lla aplicaci
E
En el estuddio se generr una listaa de 132 su
ucesos iniciiadores quee pudieran provocar
p
exposiciones acciddentales. Esttos sucesos podran prooducirse tan
nto en algunna de las ettapas del
procesoo de tratamiiento, como
o en las fasees de installacin y puesta en servvicio. De estos 132
sucesos, el 92% tendran co onsecuenciaas para el paciente, el 5% parra los trab bajadores
ocupaciionales y el 3% para miiembros dell pblico.
A
Asimismo se analizaaron 91 baarreras direectas de seguridad, 441 elemen ntos que
contribuuyen a reduucir la frecuencia de llos sucesoss iniciadorees de accideente (reducctores de
frecuenccia) y 50 que podran disminuuir la seveeridad de las l potenciaales consecuencias
(reductoores de conssecuencias).
4.3.2 S
Sucesos con
S
Solo uno dee los sucesoos iniciadorres con conssecuencias muy gravess, se clasificc como
de riesggo alto, quee correspond de a planifiicacin de tratamiento
t por mtoddos manualees. En el
cuadro 14 se realiiza un anllisis de qu sucederaa con los su ucesos de cconsecuenccias muy
graves ssi se degraddasen las baarreras. Bastta con que falle
f una baarrera uno dde los 28 su
ucesos de
consecuuencias muyy graves paara que 15 ssecuencias accidentales
a s pasen a teener riesgo alto. De
estas 155 secuencias accidenttales, nuevve ocurriraan en la ettapa de puuesta en servicio y
calibraccin de la mquina
m y seeis estn relaacionadas con
c el SPT.
38
CAMBIAN EL NIVEL DE RIESGO SI ALGUNAS DE LAS BARRERAS INICIALES
SE DEGRADASE O SE SUPRIMIESE
barreras
Con Con
una una
Base Base
barrera barrera
menos menos
1 Cometer un error en el certificado del fMB CMA 3 PB PM RM RA
fabricante de la fuente por parte del
fabricante (PAC1.3)
2 Atascarse la fuente radiactiva durante fMB CMA 3 PB PM RM RA
el cambio o carga de la misma.
(POE1.1)
3 Cometer un error al utilizar el fB CMA 3 PB PM RM RA
certificado de calibracin, p.ej., tomar
el coeficiente de calibracin, confundir
unidades mGy-cGy, confundir Nk con
ND,w, Po y To (PAC2.2)
4 Malinterpretar las cifras decimales del fMB CMA 3 PB PM RM RA
temporizador, durante la calibracin
del haz (PAC2.5)
5 Cometer un error con los parmetros fB CMA 3 PB PM RM RA
geomtricos del haz de radiacin
(tamao del campo de radiacin,
coincidencia del campo luminoso y
radiante, posicin efectiva de la fuente,
verticalidad del haz) (PAC2.8). Nota:
recurdese que en el servicio genrico
de radioterapia se ha supuesto que no
se incluye la dosimetra en vivo para
los tratamientos de radioterapia
6 Determinar incorrectamente los fB CMA 3 PB PM RM RA
factores de campo (PAC2.9)
7 Cometer un error en la determinacin fB CMA 3 PB PM RM RA
de los parmetros geomtricos y
mecnicos de la unidad de tratamiento,
(eje de rotacin y translacin, escalas
angulares y lineales, telmetro,
indicador luminoso del eje del haz
(cruceta), verificacin de los
indicadores lser) (PAC2.10)
8 Cometer un error de medicin de los fMB CMA 3 PB PM RM RA
perfiles de campo y de cuas, (o
puntos fuera del haz) (PAC2.14)
9 Suministrar dispositivos deficientes de fB CMA 3 PB PM RM RA
inmovilizacin del paciente (holguras,
fijacin deficiente) (PAC2.15)
39
CAMBIAN EL NIVEL DE RIESGO SI ALGUNAS DE LAS BARRERAS INICIALES SE
DEGRADASE O SE SUPRIMIESE (cont.)
barreras
Con una Con una

Base barrera Base barrera
menos menos
10 Configurar errneamente las cuas en la fB CMA 3 PB PM RM RA
puesta en servicio del SPT
11 Configurar errneamente los bloques de fB CMA 3 PB PM RM RA
conformacin y bandejas en la puesta en
servicio del SPT (PAC2.19)
12 Configurar errneamente los fB CMA 3 PB PM RM RA
compensadores o bolus en la puesta en
servicio del SPT (PAC2.20)
13 Cometer un error en los datos de fMB CMA 3 PB PM RM RA
caracterizacin y rendimiento del haz de
60
Co en el SPT (PAC2.21)
14 Cometer un error al introducir los factores fB CMA 3 PB PM RM RA
de campo en el SPT (PAC2.23)
15 Hacer modificaciones al modo de uso del fB CMA 3 PB PM RM RA
sistema de planificacin de tratamiento
(SPT) y no validar el nuevo modo de uso
antes de utilizar el nuevo procedimiento en
el SPT en la planificacin de los
tratamientos de pacientes (PAC7.2)
4.3.3 Relacin de los sucesos con riesgo alto

En el servicio genrico de radioterapia, se han identificado 16 sucesos iniciadores
como de riesgo alto, los cuales se presentan en la lista siguiente.
CUADRO 15. RELACIN DE SUCESOS INICIADORES CON RIESGO ALTO

(SEGUNDO CRIBADO)
Sucesos con riesgo alto y consecuencias muy graves
1 Generar de forma incorrecta las tablas con datos para fMB CMA PM RA
planificacin del tratamiento (p.ej., las curvas de dosis en
profundidad) que se utilizan en planificaciones manuales
(PAC2.17). Nota: este suceso se refiere a planificaciones
manuales sin utilizacin de SPT
1 Omitir las marcas de referencia de la TC de simulacin fM CA PM RA
sobre el paciente o sobre dispositivos de inmovilizacin o
marcarlas errneamente (PAC5.5)
2 Cometer un error en la obtencin del contorno anatmico fM CA PM RA
del paciente que implica distorsin en forma y tamao de
dicho contorno. (cuando ste se obtiene de forma manual
directamente del paciente) (PAC5.10)
40
CUADRO 15. RELACIN DE SUCESOS INICIADORES CON RIESGO ALTO
(SEGUNDO CRIBADO) (cont.)
3 Utilizar errneamente el SPT al elaborar el plan de fM CA PM RA
tratamiento para un paciente en especfico (PAC7.1)
4 Seleccionar datos errneos al planificar el tratamiento, fM CA PM RA
tales como los de una fuente diferente a la existente en el
equipo o datos de otro equipo que se encuentre modelado
en el SPT (PAC7.3)
5 Introducir datos errneos en el SPT para el clculo del fM CA PM RA
tiempo de tratamiento (PAC7.12)
6 Cometer un error al documentar el resultado de la fM CA PM RA
planificacin del tratamiento (p.ej., tiempo de tratamiento,
distancia del foco a la superficie, tamao de campo,
ngulo del gantry, ngulo del colimador, conformacin de
campo, cuas, posicin de camilla) (PAC7.14)
7 Colocar errneamente al paciente en la mesa de fB CA PM RA
tratamiento para la sesin inicial del tratamiento
(PAC9.2)
8 Seleccionar errneamente las dimensiones del campo en fB CA PM RA
la sesin inicial del tratamiento (PAC9.6)
9 Omitir la colocacin de los modificadores del haz (bolus, fB CA PM RA
compensadores) en la sesin inicial del tratamiento, o
colocarlos errneamente (PAC9.9)
10 Cometer un error en el marcado definitivo del paciente fB CA PA RA
(permetro del campo, sus bordes o el centro) (PAC9.12)
11 Omitir llevar a cabo las modificaciones del plan de fM CA PA RA
tratamiento resultantes del control mdico semanal
(PAC10.1)
12 Intentar continuar dando sesiones de tratamiento una vez fM CA PB RA
alcanzado el nmero de sesiones prescrito (PAC10.18)3.
Sucesos con riesgo alto y consecuencias moderadas
1 Moverse la mesa de tratamiento debido a haberse omitido fM CM PA RA
fijarla al preparar el tratamiento diario (PAC10.4)
2 Omitir un bolus o colocarlo errneamente (PAC10.12) fM CM PA RA
3 Registrar errneamente los datos de la sesin diaria en la fA CM PA RA
hoja de tratamiento (PAC10.26)
Al igual que con los tratamientos con un acelerador, los sucesos con riesgo alto se
deben a error humano y ninguno a fallos de equipo. A continuacin se analizan brevemente
cada uno de estos sucesos:
Suceso iniciador PAC2.17: Generar de forma incorrecta las tablas con datos para
planificacin manual de tratamientos (p.ej., las curvas de dosis en profundidad).
3
Nota aclaratoria sobre la expresin intentar: el intento se puede materializar en forma de dosis adicional o
se puede detectar, gracias a las barreras existentes, antes de que dicho error se materialice. Por lo tanto el suceso
iniciador consiste solo en intentar o iniciar el proceso de administrar, con oportunidades para la deteccin por las
barreras existentes.
41
Este suceso iniciador trae como resultado errores sistemticos en la planificacin de
los tratamientos, con consecuencias muy graves para mltiples pacientes. La frecuencia es
muy baja y su barrera es la verificacin redundante de los registros, por otro fsico mdico.
Suceso iniciador PAC5.5: Omitir las marcas de referencia de la TC de simulacin sobre el
paciente o sobre dispositivos de inmovilizacin, o ponerlas errneamente.
Este suceso puede ocurrir durante la etapa de adquisicin de datos anatmicos y sus
consecuencias, caso de no corregirse, seran graves ya que afectaran a todo el curso del
tratamiento de un paciente. La frecuencia del suceso iniciador se clasifica como media,
porque se asume que durante un ao podra ocurrir ms de una vez. Para evitar que el
iniciador progrese se han identificado dos barreras en el servicio genrico, ambas son parte de
la sesin inicial del tratamiento: la primera barrera es el posicionado e inmovilizacin del
paciente, en presencia del radioonclogo a cargo del paciente, del fsico-mdico y de los
tcnicos en radioterapia, lo cual facilita el que se descubra el error. La segunda barrera es la
revisin de la imagen portal en dicha sesin inicial, por parte del radioonclogo que tambin
puede detectar el error si la imagen no corresponde a los campos que se prescribieron.
Suceso iniciador PAC5.10: Cometer un error en la obtencin del contorno anatmico del
paciente que implica distorsin en forma y tamao del contorno (cuando ste se obtiene de
forma manual directamente del paciente).
Este suceso iniciador puede ocurrir en los casos en que el contorno anatmico se
obtiene de forma manual y no con el TC. Las posibles consecuencias afectaran a todo el
curso del tratamiento del paciente, por lo que la severidad de las consecuencias potenciales
sera alta (CA). Se asume que la frecuencia de este suceso es media (al menos una vez por
ao) y se han identificado dos barreras con las que se puede detectar: la simulacin del
tratamiento y la imagen portal en la sesin inicial del tratamiento.
Suceso iniciador PAC7.1: Utilizar errneamente el SPT al elaborar el plan de tratamiento
para un paciente especfico.
Este suceso implica violar el procedimiento establecido de uso del SPT para un
paciente en particular y emplear una variante o modificacin del mismo sin validar. Las
consecuencias de este suceso se estiman como graves, es decir, la severidad es alta y afecta a
un solo paciente. Se han identificado las barreras siguientes: la verificacin del plan de
tratamiento por un fsico mdico diferente al que planific el caso, que incluya un clculo de
la dosis a puntos de referencia, que sea independiente del clculo del SPT, y la evaluacin y
aprobacin del plan de tratamiento por parte del fsico y el radioonclogo conjuntamente.
Suceso iniciador PAC7.3: Seleccionar datos errneos al planificar el tratamiento, tales
como los de una fuente diferente a la existente en el equipo o de otro equipo que se
encuentre modelado en el SPT.
Este suceso puede ocurrir si existen archivos de datos de la unidad de tratamiento no
actualizados o si un mismo SPT se utiliza en un servicio que tiene varias mquinas. Un error
de este tipo puede dar lugar a un clculo del tratamiento con datos incorrectos y unos valores
de dosis, su distribucin o tiempos de tratamiento incorrectos. Las consecuencias asociadas a
este suceso iniciador se han estimado como graves. Las barreras identificadas son: la
verificacin del plan de tratamiento por un fsico mdico diferente al que planific el caso,
que incluya un clculo de la dosis a puntos de referencia, que sea independiente del clculo
del SPT, y la evaluacin y aprobacin del plan de tratamiento por parte del fsico y el
radioonclogo conjuntamente.
42
Suceso iniciador PAC7.12: Introducir datos errneos para el clculo del tiempo de
tratamiento.
Se ha estimado que las consecuencias de este error tienen el nivel de graves, ya que
pueden afectar a todo el curso de tratamiento del paciente. Las barreras identificadas son: la
verificacin del plan de tratamiento por un fsico mdico diferente al que planific el caso,
que incluya un clculo de la dosis a puntos de referencia, que sea independiente del clculo
del SPT, y la evaluacin y aprobacin del plan de tratamiento por parte del fsico y el
radioonclogo conjuntamente.
Suceso iniciador PAC7.14: Cometer un error al documentar el resultado de la
planificacin del tratamiento (p.ej., tiempo de tratamiento, distancia del foco a la
superficie, tamao de campo, ngulo del gantry, ngulo del colimador, conformacin de
campo, cuas, posicin de camilla).
Se trata de un conjunto de sucesos que pueden ocurrir al registrar los principales

parmetros del tratamiento, es decir, despus de que el radioonclogo y el fsico aceptan el
plan de tratamiento. El nivel de consecuencias es grave. Se han identificado dos barreras:
1) al colocar e inmovilizar al paciente en la posicin de tratamiento en presencia del
radioonclogo, el fsico y el tcnico de radioterapia, en la sesin inicial y 2) al revisar el
radioonclogo la imagen portal (placa portal), tambin en la sesin inicial.
Suceso iniciador PAC9.2: Colocar errneamente al paciente en la mesa de tratamiento
para la sesin inicial del tratamiento.
Nota: Las consecuencias de este suceso iniciador pueden ser graves, porque al ocurrir
en la primera sesin del tratamiento, el error podra repetirse en el resto de las sesiones. Las
barreras identificadas se encuentran ambas en la sesin inicial y consisten en la presencia del
radioonclogo en el primer posicionado, y la revisin de la imagen portal que el
radioonclogo realiza tambin en la sesin inicial.
Suceso iniciador PAC9.6: Seleccionar errneamente las dimensiones del campo de
radiacin en la sesin inicial del tratamiento.
Dado que el error ocurre en la primera sesin del tratamiento, el suceso afecta a todas
las sesiones cuyos datos se basan en la primera. La presencia del radioonclogo en este primer
posicionado, as como la imagen portal (placa portal), evaluada por el mismo en dicha sesin
son importantes barreras.
Suceso iniciador PAC9.9: Omitir la colocacin de los modificadores del haz (bolus,
compensadores) en la sesin inicial del tratamiento.
Dado que la omisin tiene lugar en la primera sesin del tratamiento, el suceso afecta a
todas las sesiones del curso de tratamiento y por tanto las consecuencias son graves. La
barrera identificada es la participacin del radioonclogo y del fsico en el primer
posicionamiento.
Suceso iniciador PAC9.12: Cometer un error en la posicin de las marcas definitivas del
paciente (contorno del campo, bordes del campo o centro del campo).
El error consiste en colocar en lugar errneo las marcas fiduciarias, necesarias para
reproducir diariamente el tratamiento del paciente. Las consecuencias son una distribucin
distorsionada de la dosis que afectan a todo el tratamiento de un paciente, por lo que dichas
consecuencias pueden ser graves. Para este suceso iniciador no se han identificado barreras
en el servicio genrico.
43
Suceso iniciador PAC10.1: Omitir llevar a cabo las modificaciones del plan de tratamiento
prescritas por el radioonclogo como resultado de control mdico.
Este suceso puede ocurrir al posicionar al paciente para el tratamiento diario sin tener
en cuenta la modificacin prescrita por el radioonclogo al efectuar una de las revisiones
mdicas de control del paciente. Para este suceso iniciador no se han identificado barreras en
el servicio genrico.
Suceso iniciador PAC10.18: Intentar continuar dando sesiones de tratamiento una vez
alcanzado el nmero de sesiones prescrito.
El error consiste en intentar aplicar sesiones adicionales no prescritas, lo cual
ocasionara que se sobrepase la dosis de radiacin que se ha prescrito. Las barreras frente a
este suceso son: el registro manual de los datos del tratamiento diario a efectuar por el tcnico
de radioterapia4.
Suceso iniciador PAC10.4: Moverse la mesa de tratamiento debido a haberse omitido
fijarla al preparar el tratamiento diario.
El error consiste en no fijar la mesa una vez posicionado del paciente sobre la misma.
Las consecuencias seran moderadas ya que afectaran una sola sesin de tratamiento, pero la
frecuencia es media porque durante un ao puede ocurrir ms de una vez. Para este suceso
iniciador no se han identificado barreras en el servicio genrico.
Suceso iniciador PAC10.12: Omitir un bolus o colocarlo errneamente en una sesin de
tratamiento.
Las consecuencias seran moderadas ya que afectaran una sola sesin de tratamiento,
pero la frecuencia es media porque se estima que durante un ao puede ocurrir ms de una
vez. Para este suceso iniciador no se han identificado barreras en el servicio genrico5.
Suceso iniciador PAC10.26: Registrar errneamente los datos de la sesin diaria en la
hoja de tratamiento.
Las consecuencias pueden ser que se aplique una sesin de ms o de menos, por lo que
variara la dosis total, pero al ocurrir una vez, dichas consecuencias seran moderadas. Sin
embargo, la frecuencia es alta, y no se han previsto barreras en el servicio genrico de
referencia5.
En el cuadro 16 se presentan posibles medidas para reducir el riesgo de los sucesos
iniciadores listados en el apartado anterior. En primer lugar, se han explorado posibles barreas
adicionales a las existentes actualmente. En los casos en que esta medida es insuficiente, se ha
tratado de reducir el riesgo, tomando en consideracin reductores de frecuencia del suceso
iniciador o de sus consecuencias potenciales.
4
Nota aclaratoria: en algunos servicios de radioterapia que participaron en el proyecto se consideraron como
barreras las llamadas de atencin del paciente alertando al tcnico de que el tratamiento ya se debera haber
terminado. Sin embargo no existe el acuerdo general de que las actuaciones del paciente se puedan considerar
una barrera, en la que deba descansar la seguridad.
5
Este suceso, aunque tambin se produce en los tratamientos con acelerador, el riesgo resultante no es alto en
dichos tratamientos, por ser mayor el nmero de barreras.
44
CUADRO 16. MEDIDAS PARA REDUCIR EL RIESGO DE SUCESOS INICIADORES,
QUE SIGUE SIENDO ALTO TRAS EL SEGUNDO CRIBADO
1 Generar tablas con datos incorrectos Efectuar planificaciones con casos de prueba y
para planificacin del tratamiento (p.ej., comparar los resultados con mediciones
las curvas de dosis en profundidad) que directas. Los casos de pruebas pueden
se utilizan en planificaciones manuales elaborarse partiendo de recomendaciones del
(PAC2.17) OIEA (TRS-430)
El alto riesgo asociado a esta secuencia
accidental aconseja contar con un SPT
computarizado para planificar los tratamientos
2 Omitir las marcas de referencia de la TC Introducir en los procedimientos una revisin
de simulacin sobre el paciente o sobre redundante de las marcas de referencia del TC, a
dispositivos de inmovilizacin, o realizar por un tcnico diferente del que realiza
ponerlas errneamente (PAC5.5) la TC
3 Cometer un error en la obtencin del Para reducir el riesgo es necesario reducir la
contorno anatmico del paciente que frecuencia de este suceso iniciador, lo cual es
implica distorsin en forma y tamao del difcil pues la probabilidad de estos errores
contorno. (cuando ste se obtiene de humanos es inevitablemente alta
forma manual directamente del paciente) Se puede reducir dicha frecuencia, minimizando
(PAC5.10) el nmero de veces que se realiza la tarea. Ello
se logra obteniendo el contorno a partir de las
imgenes de TC
4 Utilizar errneamente el SPT al elaborar Realizar dosimetra en vivo en la sesin inicial
el plan de tratamiento para un paciente de tratamiento
en especfico (PAC7.1)
5 Seleccionar datos errneos al planificar Realizar dosimetra en vivo en la sesin inicial
el tratamiento, tales como los de una de tratamiento
fuente diferente a la existente en el
equipo o de otro equipo que se
encuentre modelado en el SPT (PAC7.3)
6 Introducir datos errneos para el clculo Realizar dosimetra en vivo en la sesin inicial
el tiempo de tratamiento (PAC7.12) de tratamiento
7 Cometer un error al documentar el Realizar dosimetra en vivo en la sesin inicial
resultado de la planificacin del de tratamiento
tratamiento (p.ej., tiempo de tratamiento,
distancia del foco a la superficie, tamao
de campo, ngulo del gantry, ngulo del
colimador, conformacin de campo,
cuas, posicin de camilla) (PAC7.14)
8 Colocar errneamente al paciente en la Incluir fotografa con las particularidades del
mesa de tratamiento para la sesin posicionado durante la realizacin de la TC de
inicial del tratamiento (PAC9.2) simulacin, en la hoja de tratamiento
Esta medida reducira la frecuencia del suceso
iniciador. Con este reductor seran un total de
tres reductores con lo cual la frecuencia pasa de
media a baja y con ello el riesgo pasa de alto a
medio
45
CUADRO 16. MEDIDAS PARA REDUCIR EL RIESGO DE SUCESOS INICIADORES,
QUE SIGUE SIENDO ALTO TRAS EL SEGUNDO CRIBADO (cont.)
9 Seleccionar errneamente las Disear una modificacin tecnolgica para la
dimensiones del campo de radiacin en unidad de tratamiento que permita activar una
la sesin inicial del tratamiento alarma o un enclavamiento y sea una barrera
(PAC9.6) adicional
10 Omitir la colocacin de los Realizar dosimetra en vivo en la sesin inicial
modificadores del haz (bolus, de tratamiento
compensadores) en la sesin inicial del
tratamiento (PAC9.9)
11 Cometer un error en la posicin de las No se han identificado medidas para reducir la
marcas definitivas del paciente probabilidad de esta secuencia accidental, pero
(PAC9.12) se pueden reforzar los reductores de
consecuencias siguientes:
Revisin mdica semanal del paciente que
puede detectar errores en la administracin
del tratamiento o en etapas previas
Posicionado diario del paciente, en el cual
los tcnicos en radioterapia pueden detectar
errores de geometra o de dosis por signos
visuales (coloracin de la piel, etc.)
12 Omitir llevar a cabo las modificaciones No se han identificado medidas para reducir la
del plan de tratamiento prescritas por probabilidad de esta secuencia accidental, pero
el radioonclogo como resultado del se pueden reforzar los reductores de
control mdico semanal (PAC10.1) consecuencias siguientes:
Revisin mdica semanal del paciente que
puede detectar errores en la administracin
del tratamiento o en etapas anteriores
Posicionado diario del paciente, en el cual
los tcnicos en radioterapia pueden detectar
errores de geometra o de dosis por signos
visuales (coloracin de la piel, etc.)
13 Intentar administrar errneamente una Disear una modificacin para la unidad de
o ms sesiones de tratamiento diario una tratamiento que permita activar una alarma o un
vez alcanzado el nmero de sesiones enclavamiento y sea una barrera adicional
prescrito (PAC10.18)
14 Moverse la mesa de tratamiento debido Disear una modificacin para la unidad de
haberse omitido fijarla al preparar el tratamiento que permita activar una alarma o un
tratamiento diario (PAC10.4) enclavamiento y sea una barrera adicional
15 Omitir un bolus o colocarlo Desarrollar un procedimiento para identificar el
errneamente en una sesin de bolus de manera inequvoca (p.ej., cdigo de
tratamiento (PAC10.12) barras fijado a cada bolus que lo pueda verificar
el tcnico tras colocarlo sobre el paciente y
comprobar la coincidencia con el nmero escrito
en la hoja de tratamiento)
16 Registrar errneamente los datos de la Disear una modificacin al equipo que active
sesin diaria en la hoja de tratamiento una alarma o un bloqueo que sirva de barrera
(PAC10.26) frente a esta secuencia accidental (p.ej., un
sistema de registro y verificacin del
tratamiento que alerta sobre este error)
46
El siguiente cuadro muestra las barreras ordenadas por el ndice de importancia
estructural definido en el captulo 2.

N Denominacin de las barreras Iniciadores
en los que
esta barrera
participa
N %
1 Imagen portal (placa Portal) a evaluar por el radioonclogo y el fsico en 35 27%
la sesin inicial de tratamiento, en la que se detectan errores de
geometra del tratamiento
2 Participacin del radioonclogo, del fsico y de los tcnicos de 31 23%
radioterapia en la colocacin e inmovilizacin del paciente durante la
sesin inicial de tratamiento
3 Evaluacin del plan de tratamiento por parte del radioonclogo, del 24 18%
fsico y los tcnicos de radioterapia
4 Planificacin de casos de tratamiento de prueba y comparacin con 19 14%
mediciones directas, como parte de la puesta en servicio del SPT
5 Simulacin del tratamiento (ya sea por simulacin virtual o por 16 12%
simulacin real)
6 Verificacin de los clculos del SPT para pacientes individuales, 15 11%
mediante un clculo de las dosis a puntos de referencia, por un mtodo
independiente del clculo del SPT y por persona distinta a la que hizo la
planificacin
7 Dos calibraciones independientes una de otra de los haces de radiacin, 14 11%
hecha por otra persona distinta y con otro sistema dosimtrico
8 Verificacin con la luz de campo la correspondencia del campo a tratar 11 8%
con las marcas del campo en la piel del paciente.
9 Delineacin de volmenes de tratamiento y rganos crticos en el SPT 8 6%
por parte del radioonclogo quien puede detectar errores cometidos en
etapas previas, tales como la etapa de prescripcin del tratamiento y la
de adquisicin de imgenes de tomografa computada
10 Registro manual de los datos del tratamiento diario en la hoja de 7 5%
tratamiento
11 Verificacin redundante de los datos introducidos al SPT por otro fsico 6 5%
Para complementar el anlisis del cuadro anterior, en el siguiente cuadro se evala el

efecto sobre el nivel de riesgo, si se suprime cada una de las barreras que participan en ms
del 15% de los iniciadores. Se detalla especficamente cules son los iniciadores que
cambiaran de nivel de riesgo si la barrera se degrada o se suprime. Los iniciadores cuyo nivel
de riesgo no vara son menos dependientes al fallo de una nica barrera.
47
Denominacin de la barrera que se suprime: Imagen portal a evaluar por el radioonclogo y el
fsico en la sesin inicial
barrera
1 Cometer un error al determinar los parmetros geomtricos RM RA
del haz de radiacin, (tamao del campo de radiacin,
coincidencia entre los campos luminoso y de radiacin,
posicin efectiva de la fuente, verticalidad del haz) (PAC2.8)
2 Cometer un error en la determinacin de los parmetros RM RA
geomtricos y mecnicos de la unidad de tratamiento, (errores
del eje de rotacin y translacin, de las escalas angulares y
lineales, incluyendo el telmetro, en el indicador luminoso
del eje del haz (cruceta), en la verificacin de los lser)
(PAC2.10)
3 Suministrar dispositivos estndar de inmovilizacin del RM RA
paciente ineficaces (holguras, fijacin deficiente) (PAC2.15)
4 Realizar una puesta en servicio incompleta del TC, dando RM RA
lugar a errores en las escalas de densidad y geomtricas
(PAC2.24)
5 Cometer un error al identificar o al colocar los dispositivos RM RA
de inmovilizacin, en la TC de simulacin (PAC5.2)
6 Utilizar referencias errneas para la TC de simulacin RM RA
(PAC5.3)
errneos, diferentes a los de la unidad de tratamiento, tales
como una mesa no plana, ms estrecha, diferente proyeccin
del haz y luces lser diferentes (PAC5.4)
8 Cometer un error al posicionar al paciente en la mesa de RM RA
realizacin de la TC de simulacin por omisin de los datos
de posicionado o posicionar incorrectamente al paciente
provocando error en las imgenes TC (PAC5.6)
9 Cometer un error por cambio de informacin en la RM RA
transferencia de imgenes de la TC de simulacin al SPT
(PAC5.7)
10 Cometer un error al registrar los datos del posicionamiento RM RA
del paciente en la TC de simulacin, ya sea por omisin de
datos o por registro de datos incorrectos (PAC5.8)
11 Obtener una imagen errnea por fallos del TC (PAC5.9) RM RA
12 Cometer un error en la identificacin del paciente durante RM RA
la elaboracin del plan de tratamiento, tal como planificar
tratamiento de un paciente con datos correspondientes a
otro (PAC6.1)
13 Denominar errneamente los volmenes (GTV como CTV o RM RA
viceversa) delineados en el SPT, por utilizacin errnea de
siglas o cdigo de colores convenido en el servicio (PAC6.2).
14 Digitalizar errneamente el contorno anatmico individual, el RM RA
volumen blanco y rganos crticos (cuando stos se obtienen
directamente del paciente) (PAC6.5)
48
Denominacin de la barrera que se suprime: Imagen portal a evaluar por el radioonclogo y el
fsico en la sesin inicial
barrera
15 Interpretar errneamente los datos del paciente y de la RB RM
prescripcin de tratamiento, tomados directamente del
paciente en lugar de obtener las imgenes mediante un TC.
(localizacin anatmica, posicin del paciente, profundidad
del punto de prescripcin (PAC7.4)
(PAC7.5)
17 Cometer un error al elaborar el plan de tratamiento, RM RA
relacionado con la proteccin de rganos crticos y tejido
normal (PAC7.8)
18 Omitir la elaboracin de bloques de conformacin RM RA
personalizados (PAC8.1).
19 Cometer un error al elaborar los accesorios personalizados RM RA
(Bolus, compensadores, inmovilizadores, bloques de
conformacin). El error puede ser tal como elaborar los
dispositivos con caractersticas diferentes a las prescritas
(tamao diferente o espesor diferente) (PAC8.2)
20 Posicionar incorrectamente los bloques de proteccin en la RM RA
bandeja (PAC8.3)
21 Cometer un error al ubicar el paciente respecto al isocentro RM RA
planificado (tratamiento isocntrico, DFI constante), dando
lugar a un error en el posicionado del paciente (mayor de
3 mm) en la sesin inicial de tratamiento (PAC9.3)
22 Cometer errores al ubicar el paciente para tratamientos no RM RA
isocntricos (DFS constante), tales como posicionado
incorrecto del paciente (mayor de 3 mm) debido a errores en la
sesin inicial del tratamiento (PAC9.4)
tratamiento durante la sesin inicial de tratamiento (PAC9.5)
24 Cometer un error en la colocacin de bloques de conformacin RM RA
(PAC9.8)
Denominacin de la barrera que se suprime: Participacin del radioonclogo, del fsico y de los
tcnicos de radioterapia en la colocacin e inmovilizacin del paciente en la sesin inicial de
tratamiento.
N Sucesos iniciadores en los que la barrera participa y cambia el RM Nivel de
nivel de riesgo riesgo sin
barrera
1 Omitir la dosis permitida a rganos de riesgo en la hoja de RM RA
tratamiento, o consignar un valor incorrecto (PAC4.5)
2 Omitir un volumen secundario prescrito por el radioonclogo RM RA
en la hoja de tratamiento, en el caso de que existan varios
volmenes (PAC4.6)
49
3 Cometer un error al identificar los dispositivos de RM RA
inmovilizacin al realizar la TC de simulacin, o al colocar
dichos dispositivos (PAC5.2)
4 Utilizar referencias errneas para la TC de simulacin RM RA
(PAC5.3)
errneos (PAC5.4)
6 Omitir detalles del posicionado del paciente para la TC de RM RA
simulacin, o posicionar incorrectamente al paciente
provocando error en las imgenes TC (PAC5.6)
7 Cometer un error por cambio de informacin en la RB RM
transferencia de imgenes de la TC de simulacin al SPT
(PAC5.7)
8 Error al registrar los datos de las particularidades del RM RA
posicionamiento del paciente consideradas durante la
realizacin de la TC de simulacin por omisin de datos o
indicacin de datos incorrectos (PAC5.8)
9 Error en la identificacin del paciente durante la elaboracin RM RA
del plan de tratamiento. Planificar tratamiento de un paciente
con datos correspondientes a otro paciente (PAC6.1)
10 Omitir la denominacin uno o varios volmenes secundarios RM RA
(CTV secundarios) en el SPT (PAC6.3)
11 Digitalizar errneamente el contorno anatmico individual, el RM RA
volumen blanco y rganos crticos (cuando stos se obtienen
directamente del paciente en lugar de una TC) (PAC6.5)
12 Interpretar errneamente datos del paciente y prescripcin de RB RM
tratamiento cuando stos se obtienen directamente del paciente
en lugar de una TC (localizacin anatmica, posicin del
paciente, profundidad del punto de prescripcin (PAC7.4.)
13 Seleccionar una direccin errnea del (de los) campo(s) RM RA
(PAC7.5)
15 Omitir la planificacin de localizaciones secundarias RM RA
requeridas (PAC7.7)
16 Planificar errneamente tcnicas o situaciones especiales. RM RA
(p.ej., tratamiento con dosis nicas en emergencias) (PAC7.9)
tratamiento en la sesin inicial de tratamiento (PAC9.5)
18 Omitir las cuas en la sesin inicial del tratamiento o RM RA
colocarlas errneamente (PAC9.7)
50
Denominacin de la barrera que se suprime: Evaluacin de la planificacin dosimtrica por parte
del fsico y el radioonclogo conjuntamente.
N Sucesos iniciadores en los que la barrera participa y cambia RM Nivel de
el nivel de riesgo riesgo sin
barrera
1 Registrar en la hoja de tratamiento un valor de dosis total que RM RA
no coincide con la prescripcin (PAC4.2)
2 Registrar en la hoja de tratamiento un valor de dosis diaria que RM RA
no coincide con la prescripcin (PAC4.3)
3 Registrar en la hoja de tratamiento un fraccionamiento de RM RA
dosis que no coincide con la prescripcin (PAC4.4)
5 Omitir la planificacin de volmenes secundarios requeridos RM RA
(PAC7.7)
del plan de tratamiento, en lo referente a la proteccin de
rganos crticos y tejido normal (PAC7.8)
7 Planificacin errnea de tcnicas o situaciones especiales. RM RA
(p.ej., dosis nicas de emergencia) (PAC7.9)
8 Utilizar un valor incorrecto de decaimiento de la fuente de RM RA
cobalto, para el clculo manual de los tiempos de tratamiento
(sin SPT) (PAC7.10)
9 Correccin manual indebida de los clculos resultantes del RM RA
SPT por desconocimiento del mismo (p.ej., correccin
duplicada por cuadrado de distancia, o duplicacin de la
correccin por decaimiento, etc.) (PAC7.11)
10 Producirse un fallo del sistema de planificacin del RM RA
11 Modificar el plan de tratamiento de un paciente a partir del RM RA
registro de la revisin mdica de otro paciente (PAC10.27)
El grfico siguiente resume el porcentaje de sucesos iniciadores en los que participa la

barrera y el de los que se incrementa su nivel al degradarse la barrera.
51
FIG. 6. Im
a barrera.
4.3.6 A
c ias
E
En el cuadrro 19 y la fig
gura 7 se prresenta la im
mportancia estructural
e dde los reducctores de
consecuuencias.
CUADR
RO 19. IMP
PORTANCIIA DE RED
DUCTORES
S DE CONS
SECUENCIIAS (>5%)
N D
Denominacin de las barrreras Iniciiadores en loos que
participa
N
N %
1 RRevisin mddica semanall del pacientee que puede
83
8 63%
ddetectar errorres en la adm
ministracin ddel tratamien
nto
2 PPosicionado diario
d del paciiente, en el cuual los tcnicos
dde radioterapiia pueden deteectar errores de geometraa o 66
6 50%
dde dosis por siignos visualees (coloracinn de la piel, ettc.)
3 Immagen portaal semanal, co
on la que se ppuede detecttar
30
3 223%
eerrores de geoometra
4 A
Auditoria extterna anual 15
1 11%
5 P
Pruebas dosim
mtricas de QA
Q mensualees y anuales 13
1 10%
6 P
Pruebas de QA A del SPT. (DDiarias, semaanal, mensuall,
trrimestral y annual), cuandoo se detecta unna 8 6%
innconsistenciaa significativaa se detienen los tratamien
ntos
7 PPruebas mecnicas mensu
uales y anualles de QA dee la
6 5%
uunidad de trattamiento
52
E
El grfico siguiente
s reffleja la impoortancia de los reductores de conseecuencias.
mportancia de reductorres de conseecuencias.

FIG. 7. Im
55. TADOS DE
RESULT E LA APLIICACIN DE
D LA ME
ETODOLO
OGA A LO
OS
TRA
ATAMIEN
NTOS DE BRAQUITE
B ERAPIA
5.1 BRAQUITER
RAPIA DE ALTA TA
ASA DE DO
OSIS
E
En este apaartado se preesentan los principales resultados de la aplicaacin del mtodo de
matricess de riesgo a los tratam
mientos de rradioterapiaa con alta taasa de dosiss (HDR). La
L matriz
completta se muestrra en el apn
ndice 5.
5.1.1 R
Resumen estadstico
e
E
El cuadro 20
2 muestra un
u resumenn estadstico
o de la apliccacin del m
mtodo de matriz
m de
riesgo een los tratam
mientos de braquiterapi
b ia (HDR).
E
En el estuddio se generr una listaa de 115 suucesos iniciiadores quee pudieran provocar
p
exposiciones acciddentales. Esttos sucesos podran pro oducirse tan
nto en algunna de las ettapas del
procesoo de tratamiiento, comoo en las fasees de installacin y puesta en servvicio. De estos 115
sucesos, el 80% tendran
t co
onsecuenciaas para el paciente, el e 14% parra los trab bajadores
ocupaciionales y el 6% para miiembros dell pblico.
A
Asimismo se analizaaron 74 baarreras direectas de seguridad, 62 elemen ntos que
contribuuyen a reduucir la frecuencia de llos sucesoss iniciadorees de accideente (reducctores de
frecuenccia) y 26 que podran disminuuir la seveeridad de las l potenciaales consecuencias
(reductoores de conssecuencias).
53
CUADRO 20. RESUMEN DE RESULTADOS DE LA MATRIZ DE RIESGO HDR
Nmero de sucesos analizados 115
Con consecuencias sobre el paciente 92 80%
Con consecuencias sobre el trabajador ocupacional 16 14%
Con consecuencias sobre miembros del pblico 7 6%
Con consecuencias muy graves 25 22%
Con consecuencias graves 43 38%
Con consecuencias moderadas 45 39%
Con consecuencias bajas 2 2%
Nmero de reductores de frecuencia analizados 62
Nmero de reductores de consecuencias analizados 26
Primer cribado Segundo cribado

Secuencias con riesgo muy alto 0 0% 0 0%
Con riesgo muy alto y consecuencias muy graves 0 0% 0 0%
Con riesgo muy alto y consecuencias graves 0 0% 0 0%
Con riesgo muy alto y consecuencias moderadas 0 0% 0 0%
Con riesgo muy alto y consecuencias bajas 0 0% 0 0%
Secuencias con riesgo alto 37 32% 5 4%
Con riesgo alto y consecuencias muy graves 13 11% 1 1%
Con riesgo alto y consecuencias graves 24 21% 4 4%
Con riesgo alto y consecuencias moderadas 0 0% 0 0%
Con riesgo alto y consecuencias bajas 0 0% 0 0%
Secuencias con riesgo medio 75 65% 107 93%
Con riesgo medio y consecuencias muy graves 12 10% 24 21%
Con riesgo medio y consecuencias graves 18 16% 38 34%
Con riesgo medio y consecuencias moderadas 43 37% 43 37%
Con riesgo medio y consecuencias bajas 2 2% 2 2%
Secuencias con riesgo bajo 3 3% 3 3%
En la figura 8 se resumen estos resultados de manera grfica.
54
FIG. 8. Reesultados geenerales de la aplicaci
n de la matriz de riesggo en HDR.
5.1.2 S
Sucesos con
S
Solo uno dee los suceso os iniciadorres con conssecuencias muy gravess, qued claasificado
como dee riesgo altoo en el seguundo cribadoo. Este suceeso tiene su origen en lla puesta en servicio
de los equipos utiliizados en laa obtencin dde imgenees. En el cuaadro 21 se ppresenta el resultado
r
del anlisis de loo que suced dera con ootros sucessos de consecuencias muy graves si se
degradaasen las barrreras. Por ejemplo,
e alggunas de lass barreras soon tan impoortantes quee el fallo
de una de stas es e suficientee para que nnueve de lo os restantess 24 sucesoos de consecuencias
muy graaves pasen a tener riessgo alto. Unna de estas nueve secu uencias acciidentales teendra su
inicio enn la etapa de
d instalacin de los eqquipos (SI PAC1.2),
P sieete en la etaapa de acep
ptacin y
puesta een servicio y una en loss trabajos dee cambio dee fuente.
5.1.3 R
Relacin de los suceso
os con riesggo alto
E
En el primeer cribado ses identific riesgo altoo en 37 succesos, que ffueron objeto de un
anlisis especfico y detallado o, a los quee se realiz un anlisiss especficoo (segundo cribado)
cuyo resumen est en el apn ndice 6. El rresultado de
d dicho anlisis es quee an quedaan cinco
sucesos iniciadoress como de riesgo alto, ppara la unid dad de braqu uiterapia coon HDR del servicio
de radiooterapia gennrico, los cuales se preesentan en la lista siguiiente:
Suceeso iniciaddor PAC2.11: Dejar inncompleta la l puesta en
e servicio de los equ uipos de
imaggen (por ej., errores en
n las escalas de densidaad y geomtrricas de las imgenes de
d CT).
55
CAMBIAN EL NIVEL DE RIESGO SI ALGUNA DE LAS BARRERAS INICIALES SE
DEGRADASE O SE SUPRIMIESE
N Suceso iniciador f C Nmero P R
de Con una Con una
barreras Base barrera Base barrera
menos menos
1 Introducir datos errneos de la fuente fB CMA 3 PB RM PM RA
al panel de control del equipo de
braquiterapia, en la puesta en servicio
del equipo (PAC1.2)
2 Introducir valores errneos de los fB CMA 3 PB RM PM RA
parmetros electromecnicos del
equipo, en la puesta en servicio,
ocasionando el posicionado
incorrecto de la fuente (p.ej., par
ptico, longitud del cable, longitud de
los tubos de transferencias motor de
pasos, etc.) (PAC1.4)
3 Suministrar aplicadores y accesorios fMB CMA 3 PB RM PM RA
con defectos de fabricacin
(dimensiones geomtricas del
aplicador, obstrucciones, etc.)
(PAC2.8)
4 Cometer un error al introducir la fM CMA 4 PMB RM PB RA
constante de tasa de dosis en el SPT
(PAC2.12)
5 Cometer un error al introducir la fMB CMA 3 PB RM PM RA
funcin radial en el planificador en la
puesta en servicio del mismo
(PAC2.13)
6 Cometer un error al introducir la fMB CMA 3 PB RM PM RA
funcin de anisotropa en el
planificador en la puesta en servicio
del mismo (PAC2.14)
7 Fallar el SPT al calcular los valores fMB CMA 3 PB RM PM RA
de la funcin geomtrica a partir de la
frmula (PAC2.17) 6
8 Producirse un error de clculo del fMB CMA 3 PB RM PM RA
SPT al generar las matrices de dosis6
(PAC2.18)
9 Atascarse la fuente durante los trabajos fMB CMA 3 PB RM PM RA
de cambio de fuente (POE3.1)
6
Suponiendo que el algoritmo de clculo del SPT sea correcto y se haya hecho un control en la puesta en
servicio, se puede producir un fallo por motivos tales como los siguientes: 1) defecto oculto del programa, que se
activa solo cuando coinciden determinadas condiciones, 2) corrupcin del programa a causa de un virus, por
ejemplo, 3) interrupcin brusca del proceso de clculo, por quedarse congelado y perderse la integridad de los
datos al reiniciar, u otras causas inesperadas.
56
CUADRO 22. SUCESOS INICIADORES CON RIESGO ALTO (TRAS EL SEGUNDO
CRIBADO)
1 Dejar incompleta la puesta en servicio de los equipos de fB CMA PM RA
imagen (por ej., errores en las escalas de densidad y
geomtricas de las imgenes de CT) (PAC2.11)
1 Desconectarse la fuente del cable de transferencia, al fMB CA PA RA
efectuar un tratamiento (PAC9.6)
2 Atascarse la fuente permaneciendo dentro de un implante fMB CA PA RA
intersticial, tras finalizar el tratamiento (PAC9.13)
3 Desconectarse la fuente del cable de transferencia, fB CA PA RA
permaneciendo en un implante intracavitario o superficial,
tras finalizar el tratamiento (PAC9.15)
4 Desconectarse la fuente del cable de transferencia, fMB CA PA RA
permaneciendo en un implante intersticial, tras finalizar el
A continuacin se analizan brevemente cada uno de estos sucesos:
Este suceso iniciador ocurre en la puesta en servicio del equipo de imagen, en la cual
se determina un grupo de parmetros (por ej: escalas de densidad y geomtricas del CT) que
se introducen al planificador de tratamientos. Errores en estos parmetros se transmitirn a las
planificaciones de tratamiento. Un error en la densidad har que la atenuacin se calcule
errneamente despus para este tejido, dando lugar a dosis errneas y a una distorsin en la
distribucin, mientras que si los errores son geomtricos la distribucin de dosis ser
directamente errnea. Se estima que su frecuencia es baja y las consecuencias pueden ser muy
graves, puesto que se pueden provocar muerte o daos limitantes a mltiples pacientes. En el
servicio de radioterapia hipottico solo se ha identificado una barrera que consiste en
comparar las dimensiones geomtricas y densidades de un maniqu, conocidas de antemano,
con las obtenidas con el CT, antes del uso clnico del equipo.
Suceso iniciador PAC9.6: Desconectarse la fuente del cable de transferencia, mientras se
efecta un tratamiento.
Se trata de un fallo de la unidad de HDR que da lugar a que se desacople la fuente del
cable de transferencia que la conecta con el motor de pasos de la unidad, lo cual hace que la
fuente no se mueva hasta las posiciones establecidas en el plan de tratamiento y tampoco
retorne a su alojamiento blindado en la unidad de HDR. Ello hace que la dosis total sea
errnea afectando a todo el tratamiento del paciente involucrado. Se estima que la frecuencia
de este suceso iniciador es muy baja y las consecuencias pueden ser graves a causa de las
desviaciones de las dosis al volumen blanco y a los rganos de riesgo. No se ha identificado
ninguna barrera para este suceso en el servicio de radioterapia hipottico.
Suceso iniciador PAC9.13: Atascarse la fuente permaneciendo dentro de un implante
intersticial, tras finalizar el tratamiento.
Este suceso iniciador podra ocurrir al finalizar la irradiacin, una vez concluido el
tratamiento pudiendo la fuente quedar atascada dentro del implante sin regresar al contenedor
57
de trabajo e impartiendo una dosis al paciente superior a la dosis planificada. El atasco puede
deberse a la obstruccin del tubo de transferencia, o del implante, o por fallo de la mquina.
Si esto ocurre ser necesario extraer el aplicador con la fuente dentro aplicando un
procedimiento quirrgico de emergencia, por lo cual, aunque el problema se detecte
enseguida se tardara en extraer el aplicador y se producira una sobredosis importante,
pudiendo ocasionar la muerte o daos limitantes. Puesto que el fallo de la mquina de
tratamiento es mucho menos probable que la obstruccin del tubo de transferencia o del
implante, se toma la frecuencia de la obstruccin, que ser de todos modos muy baja. En el
servicio de radioterapia hipottico no se han identificado barreras para hacer frente a este
suceso.
Suceso iniciador PAC9.15: Desconectarse la fuente del cable de transferencia,
permaneciendo en un implante intracavitario o superficial, tras finalizar el tratamiento.
Este suceso iniciador podra ocurrir al finalizar la irradiacin, una vez concluido el
tratamiento, si por un fallo mecnico de la unin soldada que une la fuente con el cable de
transferencia, queda la fuente dentro del implante, dando como resultado una dosis superior a
la planificada. Por las mismas razones que en el suceso anterior (PAC9.13), la sobredosis
sera importante, pudiendo ocasionar la muerte o daos limitantes. Aunque podra estimarse
que la frecuencia de este suceso iniciador es muy baja, se trata de un accidente que ya ha
ocurrido, por lo que de manera conservadora se asume que es solamente baja. En el servicio
de radioterapia hipottico no se han identificado barreras para hacer frente a este suceso.
Suceso iniciador PAC9.16: Desconectarse la fuente del cable de transferencia,
permaneciendo en un implante intersticial, tras finalizar el tratamiento.
Este suceso iniciador es similar al anterior, pero con un aplicador para implantes
intersticiales, en vez de intracavitarios y podra manifestarse una vez concluido el tratamiento,
por un fallo mecnico de la unin soldada que une la fuente con el cable de transferencia. La
fuente puede quedar dentro del implante, ocasionando una dosis superior a la planificada. Por
las mismas razones que en el suceso anterior (PAC9.13), la sobredosis sera importante,
pudiendo ocasionar la muerte o daos limitantes En el servicio hipottico de radioterapia no
se han identificado barreras para hacer frente a este suceso.
En el cuadro 23 se proponen medidas para reducir el riesgo de los sucesos iniciadores
listados en el apartado anterior. En primer lugar, se han explorado posibles barreas adicionales
a las existentes actualmente. En los casos en que esta medida es insuficiente, se han buscado
reductores de la frecuencia del suceso iniciador o de sus consecuencias potenciales.

En el siguiente cuadro se muestra el efecto que tendra sobre el nivel de riesgo la

supresin de cada una de las barreras que participan en ms del 15% de los iniciadores. Se
detallan especficamente los iniciadores que elevaran su nivel de riesgo si la barrera se
degrada o se suprime. Los iniciadores cuyo nivel de riesgo no vara son menos dependientes,
es decir menos vulnerables, al fallo de una nica barrera.
58
1 Dejar incompleta la puesta en Efectuar una revisin de los resultados de la calibracin
servicio de los equipos de de las escalas de densidad y geomtrica. Esta revisin
imagen (por ej., errores en las debera ser redundante e independiente, a efectuar por
escalas de densidad y parte de otro fsico mdico
geomtricas de las imgenes de
CT) (PAC2.11)
2 Desconectarse la fuente del cable Dado que no se han identificado barreras para esta
de transferencia, mientras se secuencia accidental, se propone reforzar los reductores
efecta un tratamiento (PAC9.6) de consecuencias siguientes:
alarma en la consola que advierta inmediatamente de
que la fuente no ha retornado
sealizacin del detector de rea que indique que la
fuente est fuera del blindaje
procedimiento de emergencia para extraer la fuente
manualmente, y simulaciones frecuentes para
asegurar que todos los que operan el equipo en todos
los turnos lo ejecutan rpida y correctamente
correccin del plan de tratamiento en aplicaciones
sucesivas
3 Atascarse la fuente permaneciendo Dado que no se han identificado barreras para esta
dentro de un implante intersticial, secuencia accidental, se propone reforzar los reductores
tras finalizar el tratamiento de consecuencias siguientes:
(PAC9.13) alarma en la consola que advierta inmediatamente de
que la fuente no ha retornado
correccin del plan de tratamiento en aplicaciones
sucesivas
de transferencia, permaneciendo secuencia accidental, se propone reforzar los reductores
en un implante intracavitario o de consecuencias siguientes:
superficial, tras finalizar el alarma en el panel de control que alerte de que
tratamiento (PAC9.15) existen diferencias entre el recorrido del motor de
pasos y la indicacin del par ptico durante la
retraccin de la fuente
detector de radiacin incorporado al equipo
59
INICIADORES CON RIESGO ALTO EN EL SEGUNDO CRIBADO (cont.)
de transferencia, permaneciendo secuencia accidental, se propone reforzar los reductores
en un implante intersticial, tras de consecuencias siguientes:
finalizar el tratamiento alarma en el panel de control que alerte de que
(PAC9.16) existen diferencias entre el recorrido del motor de
pasos y la indicacin del par ptico durante la
retraccin de la fuente
seal del detector de radiacin incorporado al equipo
CUADRO 24. IMPORTANCIA DE BARRERAS

N Denominacin de la barrera Iniciadores en los
que esta barrera
participa
N %
1 Evaluacin conjunta del plan de tratamiento por parte del radioonclogo y 33 29%
del fsico mdico. En esta evaluacin se puede detectar cualquier secuencia
iniciada en las etapas anteriores a la etapa de planificacin dosimtrica
2 Verificacin de los clculos resultantes de la planificacin dosimtrica del 17 15%
tratamiento, mediante clculo independiente por un fsico-mdico diferente
al que planific el caso
3 Detector de rea del local que alerte de que la fuente no se ha retrado a la 12 11%
posicin de blindaje.
4 Indicador luminoso de que la fuente est en posicin de tratamiento. Este 10 9%
indicador debe estar colocado a la entrada de la sala de tratamientos
5 Verificacin de los resultados de la calibracin, de manera independiente 8 7%
redundante, por otro fsico mdico y con otro sistema dosimtrico
6 Calibracin de la fuente durante la puesta en servicio y comparacin del 7 6%
resultado con el valor de tasa de kerma que consta en el certificado
7 Comparacin de los parmetros bsicos del tratamiento, tomados de la 7 6%
planificacin efectuada por el SPT, con el plan corregido por el panel de
control de la unidad de la mquina de tratamiento7
7
En los equipos de braquiterapia de HDR es posible utilizar los valores dados por el panel de control de dicho
equipo para verificar los parmetros bsicos del tratamiento tomados del SPT.
60
CUADRO 24. IMPORTANCIA DE BARRERAS (cont.)
8 Verificacin de la tasa de kerma en puntos alrededor, comparando los resultados de 7 6%
clculo del SPT para dicha fuente, con los valores publicados (p.ej. F. Williamson and Z.
Li, Monte Carlo aided dosimetry of the microselectron pulsed and high dose-rate Ir-192
sources, Med. Phys. 22, 809819 ~1)
9 Utilizacin de las imgenes para la localizacin y reconstruccin geomtrica de las 6 5%
coordenadas del implante, por parte del dosimetrista o el fsico mdico

Denominacin de la barrera que se suprime: Evaluacin del plan de tratamiento por parte del
radioonclogo y del fsico mdico conjuntamente
N Sucesos iniciadores en los que la barrera participa Nivel de Nivel de
y cambia el nivel de riesgo riesgo riesgo sin
base barrera
1 Omitir los rganos de riesgo al transcribir los datos de la RM RA
prescripcin clnica a la hoja de tratamiento (PAC4.2)
2 Registrar en la hoja de tratamiento un valor de dosis total, dosis RM RA
por fraccin o fraccionamiento diferente de los valores
prescritos (PAC4.3)
3 Transcribir un valor errneo de la dosis que no se debe superar RM RA
en los rganos de riesgo, diferente del valor asignado por el
mdico, u omitir dicho valor en la hoja de tratamiento (PAC4.4)
4 Cometer un error al seleccionar o posicionar los implantes. Este RM RA
tipo de error es importante en los casos cuyo implante no se
retira al final de cada sesin de tratamiento, as como en los
casos de aplicacin nica y en los tratamientos de braquiterapia
sola (PAC5.2b)
5 Cometer un error en la colocacin de las fuentes ficticias. Este RM RA
tipo de error es importante en los casos cuyo implante no se
retira al final de cada sesin de tratamiento, as como en los
casos de aplicacin nica y en los tratamientos de braquiterapia
sola (PAC5.3b)
6 Reconstruir errneamente la posicin de los implantes a partir RM RA
de las imgenes (PAC6.4a)
7 Reconstruir errneamente la posicin de las fuentes ficticias a RM RA
partir de las imgenes (PAC6.5a)
8 Cometer errores al definir los volmenes de tratamiento RM RA
prescritos y rganos de riesgo a partir de las imgenes
(PAC6.6a)
9 Cometer errores al ubicar los puntos de inters a partir de las RM RA
imgenes (p.ej., puntos A y B, o puntos del trapecio linftico)
(PAC6.7a)
61
10 Interpretar errneamente los datos del tratamiento contenidos en RM RA
la intencin teraputica, al realizar la planificacin del
tratamiento (p.ej., la dosis a administrar, las fracciones, los
volmenes a irradiar o proteger y tcnica a emplear) (PAC7.1)
11 Cometer errores al ubicar los puntos de referencia para RM RA
optimizacin (p.ej., errores de ubicacin de los puntos de dosis
alrededor de un cilindro vaginal). Este tipo de error es
importante en los casos cuyo implante no se retira al final de
cada sesin de tratamiento, as como en los casos de aplicacin
nica y en los tratamientos de braquiterapia sola (PAC7.3b)
12 Cometer errores al ubicar los puntos de normalizacin. Este tipo RM RA
de error es importante en los casos cuyo implante no se retira al
final de cada sesin de tratamiento, as como en los casos de
aplicacin nica y en los tratamientos de braquiterapia sola
(PAC7.4b)
13 Introducir un valor errneo de la dosis total o del RM RA
fraccionamiento, en el mdulo de asignacin de la prescripcin
del SPT8 (p.ej. por un lapsus) (PAC7.5).
14 Transferir errneamente los resultados de la planificacin a la RM RA
hoja del plan de tratamiento. Este tipo de error es importante en
los casos cuyo implante no se retira al final de cada sesin de
tratamiento, as como en los casos de aplicacin nica y en los
tratamientos de braquiterapia sola (PAC8.1b)
Denominacin de la barrera que se suprime: Verificacin de los clculos resultantes de la

planificacin dosimtrica del tratamiento mediante clculo independiente por un fsico medico
diferente al que planific el caso
barrera
1 Introducir errneamente la constante de tasa de dosis en el RM RA
SPT (PAC2.12)
2 Producirse un error de clculo del SPT al obtener los valores RM RA
de la funcin geomtrica a partir de la frmula6 (PAC2.17)
3 Generarse errneamente el SPT las matrices de dosis RM RA
(PAC2.18)
4 Registrar por error un valor de dosis total de tratamiento, dosis RM RA
por fraccin o fraccionamiento diferente al valor prescrito en
la hoja de tratamiento (PAC4.3).
8
El mdulo de asignacin de la prescripcin es parte del SPT y se utiliza para introducir los datos necesarios
para la elaboracin del plan de tratamiento de un paciente, tales como dosis total, dosis por fraccin, etc. y
permite obtener con ello el tiempo de permanencia y la posicin de la fuente en cada tratamiento especfico.
62
Denominacin de la barrera que se suprime: Verificacin de los clculos resultantes de la
planificacin dosimtrica del tratamiento mediante clculo independiente por un fsico medico
diferente al que planific el caso
barrera
en los rganos de riesgo, diferente del asignado por el mdico,
u omitir dicho valor en la hoja de tratamiento (PAC4.4).
6 Transcribir errneamente los datos de tratamiento de la RM RA
intencin teraputica al SPT para planificar el tratamiento
(p.ej., la dosis a administrar, las fracciones, los volmenes a
irradiar o proteger y tcnica a emplear (PAC7.1)
7 Cometer un error de ubicacin de los puntos a emplear en la RM RA
optimizacin (p.ej., los puntos alrededor de un cilindro
vaginal). Este tipo de error es importante en los casos cuyo
implante no se retira al final de cada sesin de tratamiento, as
como en los casos de aplicacin nica y en los tratamientos de
braquiterapia sola (PAC7.3b)
8 Cometer un error de ubicacin de los puntos de normalizacin. RM RA
Este tipo de error es importante en los casos cuyo implante no
se retira al final de cada sesin de tratamiento, as como en
los casos de aplicacin nica y en los tratamientos de
braquiterapia sola (PAC7.4b)
9 Introducir valores errneos de la dosis total y del RM RA
fraccionamiento, en el mdulo de asignacin de la
prescripcin del SPT (p.ej., por un lapsus) (PAC7.5)
10 Cometer errores al transferir los resultados de la planificacin RM RA
a la hoja de tratamiento. Este tipo de error es importante en los
casos cuyo implante no se retira al final de cada sesin de
tratamiento, as como en los casos de aplicacin nica y en los
tratamientos de braquiterapia sola (PAC8.1b)

barrera y el de los que se eleva su nivel al degradarse la barrera.
63
FIG. 9. Im
a barrera.
5.1.6 A
Anlisis dee importanccia de los r eductores de
d consecuencias
E
En el cuadrro 26 y la fiigura 10 se presenta laa importanciia estructura
ral de los reductores
de consecuencias.
RO 26. IMP
CUADR PORTANCIIA DE RED
DUCTORES
S DE CONS
SECUENCIIAS (>5%)
N Denominaccin de la barrrera Iniciadoress en los que la
barrera part
rticipa
N %
1 Revisin mdica
m del paciente en cadda sesin de 44 38%
tratamientoo
2 Verificacin anual de laa base de dattos del SPT como
c parte 8 7%
del programma de QA
3 Sealizacin del detectoor de rea 8 7%
4 Auditoria externa
e de la dosimetra ddel servicio con
c 7 6%
equipamiennto diferente
5 Procedimieento de emerg gencia para eextraer la fueente 6 5%
manualmennte
6 Procedimieento de actuaacin por partrte del tcnicoo en caso 6 5%
de emergenncia
64
FIG. 10. Importancia
I a de reducto
ores de conssecuencias.
5.2 BRAQUITER
RAPIA DE BAJA TAS
SA DE DOSIS Y A LO
OS IMPLAN
NTES
PE
ERMANENNTES
E
En esta seccin se pressentan los pprincipales resultados de
d la aplicaacin del mtodo de
matricess de riesgoo a los trattamientos dde braquiterrapia de baaja tasa de dosis (LDR) y de
implanttes permaneentes. La maatriz compleeta se muesttra en el apndice 7.
5.2.1 R
Resumen estadstico
e
E
El cuadro 27
2 muestra un
u resumenn estadstico
o de la apliccacin del m
mtodo de matriz
m de
riesgo een los tratam
mientos LDR
R e implanttes permaneentes.
CUADRRO 27. RES

SUMEN DE
E RESULTA
ADOS DE LA
L MATRIIZ DE RIESSGO, BAJA
A TASA
DE DOSIS E IMPL
LANTES PERMANENNTES
Nmero de sucesos analizados
a 80
8
Con connsecuencias sobre
s el pacieente: 61 76%
s el trabaajador ocupaccional: 10 13%
s miembrros del pbliico 9 11%
Con connsecuencias muy
m graves 20 25%
Con connsecuencias graves
g 39 49%
Con connsecuencias moderadas
m 20 25%
Con connsecuencias bajas
b 1 1%
7
Nmero de reductorees de frecuen
ncia analizaddos 41
4
uencias analiizados
Nmero de reductorees de consecu 21
2
65
CUADRRO 27. RES
SUMEN DE
E RESULTA
ADOS DE LA L MATRIIZ DE RIESSGO, BAJA
A TASA
DE DOSIS E IMPL
LANTES PERMANENNTES (contt.)
Primeer cribado Segundo
S cribbado
Secuencias con riesggo muy alto 0 0% 0 0%
%
Con riessgo muy alto y consecuen
ncias muy grraves 0 0% 0 0%
%
ncias graves 0 0% 0 0%
%
ncias moderaadas 0 0% 0 00%
ncias bajas 0 0% 0 00%
Secuencias con riesggo alto 38 48% 11 144%
Con riessgo alto y connsecuencias muy
m graves 9 11% 2 33%
Con riessgo alto y connsecuencias graves 29 36% 9 111%
Con riessgo alto y connsecuencias moderadas
m 0 0% 0 00%
Con riessgo alto y connsecuencias bajas
b 0 0% 0 00%
Secuencias con riesggo medio 41 51% 68 855%
Con riessgo medio y consecuencia
c as muy gravees 11 14% 18 233%
c as graves 9 11% 29 366%
c as moderadaas 20 25% 20 255%
c as bajas 1 1% 1 11%
Secuencias con riesggo bajo 1 1% 1 11%
E
En la figuraa 11 se resum
men estos rresultados de manera grrfica.
FIG. 111. Resultadoos generaless de la apliccacin de la

a matriz de riesgo
r DR e implantes
en LD
permanentes.
66
En el estudio se gener una lista de 80 sucesos iniciadores que pudieran provocar
exposiciones accidentales. Estos sucesos podran producirse tanto en alguna de las etapas del
proceso de tratamiento con LDR o implantes permanentes, como en las fases de instalacin y
puesta en servicio. De estos 80 sucesos, el 76% tendran consecuencias para el paciente, el
13% para los trabajadores ocupacionales y el 11% para miembros del pblico.
Asimismo se analizaron 70 barreras directas de seguridad, 41 elementos que
contribuyen a reducir la frecuencia de los sucesos iniciadores de accidente (reductores de
frecuencia) y 21 que podran disminuir la severidad de las potenciales consecuencias
(reductores de consecuencias).
5.2.2 Sucesos con consecuencias muy graves

Una de las nueve secuencias accidentales con consecuencias muy graves identificadas
en el primer cribado tendra su inicio en la etapa de instalacin de los equipos (SI PAC1.2),
siete en la etapa de aceptacin y puesta en servicio y una en los trabajos de cambio de fuente.
Solo dos de los sucesos iniciadores con consecuencias muy graves quedaron
clasificados como de riesgo alto tras el segundo cribado. En el cuadro 28 se presenta el
resultado del anlisis de lo que sucedera con el resto de los sucesos de consecuencias muy
graves si se degradasen las barreras. Algunas de las barreras son tan importantes que el fallo
de una de stas es suficiente para que seis de los 20 sucesos de consecuencias muy graves
pasen de riesgo medio a riesgo alto.
CUADRO 28. SUCESOS INICIADORES DE CONSECUENCIAS MUY GRAVES
QUE CAMBIAN EL NIVEL DE RIESGO SI ALGUNAS DE LAS BARRERAS INICIALES
SE DEGRADASE O SE SUPRIMIESE
barr. Base Con una Base Con una
barrera barrera
menos menos
1 Suministrar fuentes con defectos de fMB CMA 3 PB PM RM RA
fabricacin que afectan la determinacin
de la dosis y las distribuciones de dosis
durante la ejecucin de los tratamientos
(PAC1.2)
2 Cometer un error al utilizar registros fB CMA 3 PB PM RM RA
deficientes o poco claros (p.ej., tasa de
kerma en aire en condiciones de
referencia), cuyos valores se introducen
al SPT (PAC2.9)
3 Cometer un error al introducir la funcin fMB CMA 3 PB PM RM RA
radial en el planificador (PAC2.13)
4 Cometer un error al introducir la funcin fMB CMA 3 PB PM RM RA
de anisotropa en el planificador
(PAC2.14)
5 Producirse un error de clculo del SPT al fMB CMA 3 PB PM RM RA
calcular los valores de la funcin
geomtrica a partir de la frmula6
(PAC2.15)
6 Producirse un error de clculo del SPT al fMB CMA 3 PB PM RM RA
generar los valores de los trminos de las
matrices de dosis6 (PAC2.16)
67
5.2.3 Sucesos con riesgo alto
En el braquiterapia de LDR y de implantes permanentes del servicio genrico de
radioterapia se han identificado 11 sucesos cuyo riesgo es alto. Estos sucesos se presentan en
la lista siguiente:
CUADRO 29. RELACIN DE SUCESOS INICIADORES DE RIESGO ALTO (SEGUNDO

CRIBADO)
1 Generar datos incorrectos para la planificacin del fB CMA PM RA
tratamiento (tabla de decaimiento de la intensidad de la
fuente). Este suceso se refiere solo a planificaciones de
tratamiento manuales sin SPT (PAC2.10)
2 Dejar incompleta la puesta en servicio de los equipos de fB CMA PM RA
imagen (lo que dara lugar a errores en las escalas de
densidad y geomtricas en el CT, por ejemplo) (PAC2.17)
1 Cometer errores al reconstruir las coordenadas la posicin fM CA PM RA
de los implantes a partir de las imgenes, que afecten a la
localizacin de los puntos de referencia (PAC6.4)
2 Cometer errores al reconstruir las coordenadas de la fM CA PM RA
posicin de las fuentes ficticias en el SPT a partir de las
imgenes (PAC6.5)
3 Cometer errores en la delineacin de los volmenes fM CA PM RA
prescritos y rganos de riesgo en el SPT a partir de las
imgenes tomadas (PAC6.6)
4 Ubicar errneamente alguno de los puntos de inters a fM CA PM RA
partir de las imgenes (p.ej., puntos A y B, puntos del
trapecio linftico, etc.) (PAC6.7)
5 Efectuar una planificacin con los datos de un paciente fB CA PM RA
distinto del que figura en la prescripcin (PAC7.2)
6 Cometer errores al registrar los resultados de la fM CA PM RA
planificacin en la hoja de tratamiento (PAC8.1).
7 Desprenderse alguna fuente de su aplicador o implante fB CA PA RA
(p.ej., por rotura o desajuste de las sondas plsticas)
durante el tratamiento (PAC9.7)
8 Moverse el paciente durante el tratamiento ocasionando fM CA PM RA
un desplazamiento del implante respecto a la posicin
asignada en la intencin teraputica (PAC9.9)
9 Implantar por error una cantidad de semillas diferente a la fM CA PM RA
planificada (PAC9.15)
A continuacin se analizan brevemente cada uno de estos sucesos:
Suceso iniciador PAC2.10: Generar datos incorrectos para la planificacin del tratamiento
(tabla de decaimiento de la intensidad de la fuente). Este suceso se refiere solo a
planificaciones de tratamiento manuales sin SPT.
Los datos obtenidos durante la puesta en servicio de las fuentes se utilizan en la
generacin de las tablas de datos para realizar planificaciones manuales de algunos casos. Si
68
los datos tabulados contienen errores, stos se transmitirn a las planificaciones manuales
afectando a todos los pacientes que se traten con las mismas. Se estima que su frecuencia es
baja, pero las consecuencias podran ser muy graves, ya que los posibles errores en algunos de
los parmetros geomtricos y dosimtricos del tratamiento pueden ser tantos que causen
daos limitantes o muertes a mltiples pacientes. En el servicio hipottico de referencia solo
se ha identificado una barrera: la revisin redundante, por parte de otro fsico mdico, de las
tablas de datos para clculos manuales.
Suceso iniciador PAC2.17: Dejar incompleta la puesta en servicio de los equipos de
imagen (lo que dara lugar a errores en las escalas de densidad y geomtricas en el CT, por
ejemplo).
Este suceso iniciador ocurre durante la puesta en servicio del equipo de adquisicin de
imgenes, tales como el CT, al determinar las escalas de densidad y geomtricas, las cuales se
introducen posteriormente al proceso de planificacin del tratamiento, afectando a los
resultados de las planificaciones. Si bien se estima que su frecuencia es baja, las
consecuencias pueden ser muy graves porque pueden causar daos limitantes o muerte a
mltiples pacientes. En el servicio de radioterapia hipottico solo se ha identificado una
barrera: comparacin de las dimensiones geomtricas y densidades de un maniqu, conocidas
de antemano, con las obtenidas con el CT, antes del uso clnico del equipo de imagen para
fines de radioterapia.
Suceso iniciador PAC6.4: Cometer errores al reconstruir las coordenadas de la posicin de
los implantes a partir de las imgenes tomadas, lo que afectara a la localizacin de los
puntos de referencia.
Despus de disponer de las imgenes de CT o de rayos X el dosimetrista procede a
reconstruir en el planificador, la imagen del implante para identificar la posicin del aplicador
con las fuentes simuladas y la posicin del volumen blanco y los rganos de riesgo. En ese
proceso se pueden cometer diversos errores que hagan que las coordenadas de estos elementos
no concuerden con las del implante real o con la anatoma del paciente. Esto afecta el plan de
tratamiento y a la dosis al volumen blanco y a los rganos crticos. Se estima que la
frecuencia es media y las consecuencias pueden ser graves. En el servicio de radioterapia
hipottico solo se ha identificado una barrera en la que se puede descubrir el error:
evaluacin del plan de tratamiento por parte del radioonclogo y el fsico mdico.
Suceso iniciador PAC6.5: Cometer errores al reconstruir las coordenadas de la posicin de
las fuentes ficticias a partir de las imgenes.
Durante la reconstruccin del implante en el SPT, se puede producir un error de

coordenadas de la posicin de las fuentes ficticias. Este error est muy influenciado por la
calidad de las imgenes utilizadas y por la capacitacin del dosimetrista. Ello afecta el plan
que se elabora a partir de dicha posicin y con ello la dosis administrada al volumen blanco y
los rganos crticos. Se estima que la frecuencia es media y que las consecuencias pueden ser
graves. En el servicio hipottico de radioterapia se ha identificado una barrera en la que se
puede descubrir el error: evaluacin del plan de tratamiento por parte del radioonclogo y el
fsico mdico.
Suceso iniciador PAC6.6: Cometer errores al introducir los volmenes prescritos y
rganos de riesgo en el SPT a partir de las imgenes.
Despus de realizar la reconstruccin de las coordenadas del implante con las fuentes
ficticias ser necesario identificar en el SPT los volmenes prescritos y los rganos de riesgo.
Si esta operacin se realiza incorrectamente, se introducir un error en el plan de tratamiento
69
y el paciente podr recibir una dosis incorrecta, por exceso o por defecto. Se estima que la
frecuencia de este tipo de errores es media y las consecuencias pueden ser graves. En el
servicio de radioterapia hipottico solo se ha identificado una barrera en la que se puede
descubrir el error: evaluacin del plan de tratamiento por parte del radioonclogo y el fsico
mdico.
Suceso iniciador PAC6.7: Ubicar errneamente alguno de los puntos de inters a partir de
las imgenes (p.ej., puntos A y B o los puntos del trapecio linftico).
Estos errores se pueden cometer al introducir dichos puntos en el SPT lo que afectara
la distribucin de dosis en el plan de tratamiento. Se estima que la frecuencia es media y las
consecuencias pueden ser graves. En el servicio de radioterapia hipottico solo se ha
identificado una barrera en la que se puede descubrir el error: evaluacin del plan de
tratamiento por parte del radioonclogo y el fsico mdico.
Suceso iniciador PAC7.2: Efectuar la planificacin de tratamiento con los datos de un
paciente distinto del que figura en la prescripcin.
El error consiste en introducir en el SPT los datos de otro paciente, distinto del de la
prescripcin, lo que conduce a un plan de tratamiento que no concuerda con el paciente que
desea tratar. Se estima que la frecuencia del iniciador es baja y las consecuencias pueden ser
graves. En el servicio de radioterapia hipottico solo se ha identificado una barrera en la que se
puede descubrir el error: Asignacin de un nico nmero para identificar a cada paciente y
verificacin de que el de las imgenes concuerda con el del sistema de identificacin del SPT.
Suceso iniciador PAC8.1: Cometer errores al registrar los resultados de la planificacin
en la hoja de tratamiento (PAC8.1).
Este suceso ocurre si se documentan errneamente los resultados de la planificacin
del tratamiento en la hoja de tratamiento, provocando que estos errores sean incorporados al
tratamiento, y administrando, por tanto, dosis errneas al volumen blanco y a los rganos de
riesgo. Se estima que la frecuencia es media y las consecuencias pueden ser graves. En el
servicio de radioterapia hipottico se han identificado dos barreras en las que se puede
descubrir el error: 1) aprobacin del plan de tratamiento por el mdico y el fsico y
2) comparacin de los tiempos de tratamiento con la experiencia comn con casos similares.
Suceso iniciador PAC9.7: Desprenderse alguna fuente de su aplicador o implante (p.ej.,
por rotura o desajuste de las sondas plsticas) durante el tratamiento:
Este suceso corresponde a un fallo de las sondas o implantes que provoque un
desplazamiento de las fuentes desde la posicin de tratamiento. A este suceso se le asigna una
baja frecuencia y las consecuencias pueden ser graves, si se ocasiona una subdosificacin al
volumen blanco o una sobredosificacin a los rganos crticos. En el servicio de radioterapia
hipottico no se han identificado barreras para este tipo de fallos.
Suceso iniciador PAC9.9: Moverse el paciente durante el tratamiento ocasionando un
desplazamiento del implante respecto a la posicin asignada en la intencin teraputica:
Una vez que se inicia el tratamiento, el paciente estar sujeto a movimientos
(voluntarios o involuntarios) que pueden implicar el movimiento del implante y con ello
desviaciones a las dosis absorbidas en el volumen blanco y en los rganos de riesgo. Se
estima que la frecuencia es media y las consecuencias pueden ser graves, si se ocasiona una
subdosificacin al volumen blanco o una sobredosificacin a los rganos crticos. En el
servicio de radioterapia hipottico se ha identificado una barrera que puede impedir el
desplazamiento, tal como la fijacin del implante, por ejemplo, utilizando una grapa
abrazadera (clamp) en implantes ginecolgicos.
70
Suceso iniciador PAC9.15: Implantar por error una cantidad de semillas diferente de la
planificada.
En caso de implante permanente pueden ocurrir errores en el nmero de fuentes
implantadas (semillas), siendo ste diferente al previsto. A este suceso se le asigna una
frecuencia media y las consecuencias pueden ser graves si se ocasiona una subdosificacin al
volumen blanco o una sobredosificacin a los rganos crticos. En el servicio de radioterapia
hipottico se han identificado dos barreras en las que se puede descubrir la diferencia:
1) Toma de imgenes en la etapa de implantacin que permita verificar el nmero de semillas,
a medida que se van implantando, frente al plan elaborado y 2) Revisin redundante, tras la
implantacin, del plan y de su correspondencia con la intencin teraputica.
En el cuadro 30 se presentan posibles medidas para reducir el riesgo de los sucesos
iniciadores listados en el apartado anterior. En primer lugar, se han explorado posibles barreas
adicionales a las existentes actualmente. En los casos en que esta medida es insuficiente, se
han buscado posibles reductores de frecuencia del suceso iniciador o de sus consecuencias
potenciales.
1 Generar datos incorrectos para la Planificar varios casos representativos o casos de
planificacin del tratamiento (tabla de prueba de manera manual y comparar los
decaimiento de la intensidad de la resultados frente con los de las mismas
fuente). Este suceso se refiere solo a planificaciones realizadas con un SPT. Al no
planificaciones de tratamiento manuales disponer de un SPT, ser necesario utilizar el de
sin SPT PAC2.10 otro servicio de radioterapia
2 Dejar incompleta la puesta en servicio de Efectuar una calibracin de escalas de densidad y
los equipos de imagen (lo que dara lugar geomtricas y una revisin redundante e
a errores en las escalas de densidad y independiente de la misma, por parte de otro fsico
geomtricas en el CT, por ejemplo) mdico
PAC2.17
3 Cometer errores al reconstruir las Efectuar una revisin redundante de la
coordenadas de la posicin de los reconstruccin de las coordenadas del implante por
implantes a partir de las imgenes el fsico mdico u otro tcnico diferente del que
tomadas, que afecten a la localizacin de hizo la reconstruccin
los puntos de referencia (PAC6.4)
4 Cometer errores al reconstruir las Efectuar una revisin redundante de la
coordenadas de la posicin de las fuentes reconstruccin de las coordenadas del implante por
ficticias a partir de las imgenes el fsico mdico u otro tcnico diferente del que
(PAC6.5) hizo la reconstruccin
5 Cometer errores al introducir los Efectuar una revisin redundante de la
volmenes prescritos y rganos de riesgo reconstruccin de las coordenadas del implante por
en el SPT a partir de las imgenes el fsico mdico u otro tcnico diferente del que
(PAC6.6) hizo la reconstruccin
6 Ubicar errneamente alguno de los Efectuar una revisin redundante de la
puntos de inters a partir de las imgenes reconstruccin de las coordenadas del implante por
(p.ej., puntos A y B o los puntos del el fsico mdico u otro tcnico diferente del que
trapecio linftico) (PAC6.7) hizo la reconstruccin
71
INICIADORES CON RIESGO ALTO EN EL SEGUNDO CRIBADO (cont.)
7 Efectuar la planificacin de Ejecutar el tratamiento siguiendo un procedimiento que
tratamiento con los datos de un elimine el uso de imgenes de pacientes diferentes al
paciente distinto del que figura en mismo tiempo. Esto se puede lograr haciendo que el flujo
la prescripcin (PAC7.2) de trabajo sea ininterrumpido y que abarque todo el
proceso de tratamiento para cada paciente, desde la
ejecucin quirrgica del implante hasta la planificacin
8 Cometer errores al registrar los Imprimir los resultados de la planificacin directamente
resultados de la planificacin en desde el SPT sin necesidad de transcribir los parmetros
el plan de tratamiento elaborado del plan
(PAC8.1).
9 Desprenderse de las fuentes Toma de imgenes diarias para verificar el estado del
durante la administracin del implante y las fuentes durante el perodo de administracin
tratamiento, (p.ej., por rotura o del tratamiento
desajuste de las sondas plsticas)
(PAC9.7)
10 Moverse el paciente durante el Toma de imgenes diarias para verificar el estado del
tratamiento ocasionando un implante y las fuentes durante el perodo de administracin
desplazamiento del implante del tratamiento
respecto a la posicin asignada en
la intencin teraputica (PAC9.9)
11 Implantar por error una cantidad Toma de imgenes a intervalos establecidos por el mdico
de semillas diferente de la para verificar el estado de las fuentes implantadas durante
planificada (PAC9.15) el perodo de administracin del tratamiento

En el siguiente cuadro se muestra el efecto que tiene la supresin de cada una de las
barreras sobre el nivel de riesgo. Se presentan solo aquellas barreras que participan en ms
del 15% de los iniciadores y se identifican cules son los iniciadores que cambiaran de nivel
de riesgo si la barrera se degrada o se suprime. Los iniciadores cuyo nivel de riesgo no vara
son menos vulnerables al fallo de una nica barrera.

que la barrera
participa
N %
1 Evaluacin del plan de tratamiento por parte del mdico y del fsico 27 34%
2 Verificacin de los resultados de la planificacin dosimtrica del 14 18%
tratamiento frente a un clculo independiente hecho por un fsico mdico
diferente del que hizo la planificacin
3 Calibracin de la fuente y comparacin del valor resultante con el de tasa 7 9%
de kerma que consta en el certificado de la misma
72
que la barrera
participa
N %
4 Verificacin redundante de los resultados de la calibracin, por otro fsico 6 8%
mdico y con otro sistema dosimtrico
5 Verificacin del valor de tasa de dosis en puntos situados alrededor de la 6 8%
fuente, obtenido con el SPT, frente a valores publicados
6 Verificacin del nmero de semillas implantado frente al que figura en la 6 8%
planificacin
que la barrera
participa
N %
7 Utilizacin de las imgenes del paciente (que incluyen el implante y las 5 6%
fuentes ficticias) para localizar y reconstruir geomtricamente el implante,
por parte del dosimetrista o del fsico mdico
8 Comparacin de los tiempos de tratamiento con tiempos habituales 4 5%
correspondientes a casos similares, por parte de un operador con
experiencia
9 Deteccin de los niveles de radiacin despus de colocadas las fuentes, con 4 5%
el uso del monitor de rea en la sala de hospitalizacin.
10 Verificacin del nmero de semillas implantadas y de la concordancia del 4 5%
molde utilizado con el previsto en el plan de tratamiento frente a las
imgenes obtenidas en la etapa de implantacin

radioonclogo y el fsico
barrera
1 Suministrar fuentes con defectos de fabricacin, los cuales RM RA
afectaran a la distribucin de dosis de los tratamientos
(PAC1.2)
2 Utilizar registros deficientes de datos (p.ej., tasa de kerma en RM RA
aire en condiciones de referencia) e introducirlos al SPT con
errores (PAC2.9)
3 Cometer errores al introducir la funcin radial en el RM RA
planificador (PAC2.13)
4 Cometer errores al introducir la funcin de anisotropa en el RM RA
planificador (PAC2.14)
5 Producirse un error en el SPT al calcular los valores de la RM RA
funcin geomtrica a partir de la frmula6 (PAC2.15)
6 Producirse un error en el SPT al generar los valores de las RM RA
matrices de dosis6 (PAC2.16)
7 Omitir los rganos de riesgo en la hoja de tratamiento, aunque RM RA
stos figuran en la prescripcin clnica del tratamiento
73
barrera
(PAC4.2)
8 Registrar un valor errneo de dosis total de tratamiento, dosis RM RA
por fraccin o fraccionamiento, diferente del valor prescrito
(PAC4.3)
barrera
9 Registrar un valor errneo de dosis que no debe sobrepasarse RM RA
en los rganos de riesgo, asignado por el mdico, u omitir
dicho valor (PAC4.4)
10 Seleccionar un aplicador incorrecto o posicionarlo mal, dando RM RA
lugar a un desplazamiento del implante en el paciente
(PAC5.2)
11 Colocar errneamente las fuentes ficticias (PAC5.4) RM RA
12 Interpretar errneamente los datos de la intencin teraputica RM RA
al realizar la planificacin del tratamiento (p.ej., la dosis a
administrar, las fracciones, los volmenes a irradiar o proteger
y tcnica a emplear) (PAC7.1)
13 Producirse un error de ubicacin de los puntos de dosis para RM RA
optimizacin (p.ej., ubicacin errnea de los puntos de dosis
alrededor de un cilindro vaginal) (PAC7.3)
14 Ubicar errneamente los puntos de normalizacin (PAC7.4) RM RA
15 Introducir errneamente la dosis total y el fraccionamiento en RM RA
el mdulo de asignacin de la prescripcin del SPT (p.ej., por
un lapsus) (PAC7.5)
16 Introducir un error al calcular el tiempo de tratamiento RM RA
(debido, por ejemplo, a errores en el clculo del decaimiento
de las fuentes) al hacer los clculos manualmente o con
herramientas de clculos como hojas EXCEL (PAC7.7)
17 Introducir un nmero errneo de semillas en el SPT (diferente RM RA
del de las semillas implantadas), en los casos de tratamientos
con implantes permanentes (PAC7.8)
Denominacin de la barrera que se suprime: Verificacin de los resultados de clculo obtenidos de

la planificacin dosimtrica de un tratamiento, frente a los valores obtenidos mediante clculo
independiente por un fsico mdico diferente del que hizo la planificacin (verificacin de la dosis
a uno o varios puntos)
barrera
1 Suministrar fuentes con defectos de fabricacin, los cuales RM RA
afectaran a las distribuciones de dosis de los tratamientos
74
barrera
(PAC1.2)
2 Utilizar registros deficientes de datos (p.ej., tasa de kerma en RM RA
aire en condiciones de referencia) e introducirlos al SPT con
errores (PAC2.9)
3 Fallo del SPT al calcular los valores de la funcin geomtrica RM RA
de la frmula (PAC2.15)
4 Fallo del SPT al generar los valores de las matrices de dosis RM RA
(PAC2.16)
barrera
5 Registrar en la hoja de tratamiento un valor errneo de dosis RM RA
total de tratamiento, dosis por fraccin o fraccionamiento,
diferente del valor prescrito (PAC4.3).
en los rganos de riesgo, diferente del asignado por el mdico,
u omitir dicho valor en la hoja de tratamiento (PAC4.4)
7 Interpretar errneamente los datos de la intencin teraputica RM RA
al realizar la planificacin del tratamiento (p.ej., la dosis a
administrar, las fracciones, los volmenes a irradiar o proteger
y tcnica a emplear) (PAC7.1)
8 Error en la ubicacin de los puntos de dosis para optimizacin RM RA
(p.ej., ubicacin errnea de los puntos de dosis alrededor de un
cilindro vaginal) (PAC7.3)
9 Errores en la ubicacin de los puntos de normalizacin RM RA
(PAC7.4)
10 Introducir valores errneos de la dosis total y el RM RA
fraccionamiento en el mdulo de asignacin de la
prescripcin del SPT (p.ej., por un lapsus) (PAC7.5)
11 Fallo del SPT al calcular un tiempo errneo de tratamiento RM RA
(PAC7.6)
12 Introducir un error al calcular el tiempo de tratamiento RM RA
(debido, por ejemplo, a errores en el clculo del decaimiento
de las fuentes) al hacer los clculos manualmente o con
herramientas de clculos como hojas EXCEL (PAC7.7)

barrera y el de aqullos en los que se aumenta el nivel de riesgo al degradarse la barrera.
75
I a de la suprresin de un
na barrera.
5.2.6 A
c ias
E
En el cuadrro 33 y la fiigura 13 se presenta laa importanciia estructura
ral de los reductores
de consecuencias.
CUADR
RO 33. IMP
PORTANCIIA DE RED
DUCTORES
S DE CONS
SECUENCIIAS (>5%)
N Denominaccin del redactor de conseecuencias Iniciadoress en los que
participa
N %
1 Control mdico durantee el tratamiennto 39 49%
Registro dee localizacinn de fuentes en su almacn y
2 procedimieento que estab blece el regisstro de su en
ntrada y 6 8%
salida de caada fuente deel almacn
QA del hosspital, Verificcacin anuall de la base de
d datos
3 5 6%
del SPT
4 Auditoria externa
e a la entidad. Con equipamientto diferente 4 5%
76
I a de reducto
ores de conssecuencias.
6. C ONCLUSIIONES
6.1 BSQUEDA
A SISTEM
TICA Y A
ANTICIPAT
TIVA
L
La matriz de
d riesgo, co omo todo m
mtodo de anlisis
a de riesgos anticcipativo, im
mplica en
primer llugar la bsqueda de todo
t aquelloo que puedee causar una exposicin accidentaal, con el
fin de preverlo y prrevenirlo. Para
P ello se iinvestigan todos
t los paasos del procceso terapu
utico sin
dejar laggunas.
S
Si el personnal involucrrado en el an
anlisis perteenece a todos los grupoos represen
ntados en
el serviicio (mdiccos, tcnico os, fsicos) estas persoonas adquirrirn una vvisin comp pleta del
procesoo y de la immportancia ded sus tareaas en el riessgo global y en relacin con las etapas
e en
que no intervienenn directamen nte. La mattriz de riesggo es, por lo tanto, unna manera de
d hacer
consciennte a todo ele personal del servicioo de los req quisitos de seguridad y el riesgo derivado
d
de su traabajo.
6.2 ID
DENTIFICA
ACIN Y CRIBADO
C D
DE LO IMP
PORTANTE
E
Esta bsqueeda exhausttiva se tradduce en un elevado n mero de suucesos y secuencias
accidenntales, que solo se pu uede tratar de maneraa eficaz y asequible en un serv vicio de
radioterrapia, si see dispone de
d un mtoodo de criibado selecctivo que iddentifique aquellas
secuenccias accidenntales que necesitan
n attencin as como las posibles
p meedidas de seeguridad
que debberan aaddirse o cuyaa robustez ppodra ser mejorada.
m Este
E mtodoo lo aporta la l matriz
de riesggo mediantee un cribadoo preliminarr, seguido de
d un anlisiis ms detalllado de loss sucesos
identificcados (seguundo cribado
o). El estuddio aplicado a la radioteerapia ha coonfirmado que
q estos
dos cribbados propoorcionan un n camino raacional y seelectivo parra identificaar con precisin las
reas m
ms vulnerabbles a las qu
ue dedicar essfuerzo.
6.3 SE
ENCILLEZ
Z DEL MT
TODO Y AP
PLICABILIIDAD EN SERVICIOS
S S DE
R
RADIOTERAAPIA
L
La matriz de
d riesgo no
o requiere coonocimiento os altamentte especializzados en an
nlisis de
riesgos. Un grupo formado
f po
or radioonclogos, fsiccos y tcnico
os del serviicio puede aplicar
a el
77
mtodo dedicando un tiempo asequible en la prctica, como as se ha demostrado en las
aplicaciones piloto realizadas en distintos hospitales de pases participantes en el proyecto.
Solo necesitan un taller de formacin de unos das de duracin y, preferiblemente, un
instructor que les acompae en el proceso, resolviendo dudas prcticas, al menos al principio.
6.4 CONFIRMACIN DEL CONOCIMIENTO EXISTENTE

Todo mtodo para ser aceptado e incorporado a la prctica debe cumplir dos
condiciones: ser fiable y ser til. La fiabilidad se demuestra si el mtodo es capaz de
confirmar lo que ya se sabe por experiencia. La utilidad se demuestra arrojando nueva luz y
aportando nuevo conocimiento que se pueda emplear en mejorar la seguridad.
Los sucesos publicados y las lecciones aprendidas de los mismos constituyen el
conocimiento existente, las cuales se suponen incorporadas en el servicio hipottico. Por lo
tanto, este servicio ya tiene las medidas de seguridad para que dichos sucesos muy graves que
afectan a mltiples pacientes, sean de riesgo medio, lo cual ha sido confirmado al aplicar la
matriz de riesgo.
La primera prioridad es asegurarse de que los sucesos con consecuencias muy graves o
catastrficas no tienen riesgo alto o muy alto. Para ello, es preciso mantener eficaces las
barreras frente a errores en la instalacin, calibracin, puesta en servicio, introduccin de datos
bsicos en el SPT, mantenimiento, y controles peridicos de calidad, que suelen afectar a
mltiples pacientes, segn lo resumido en el apartado 4.1.
6.5 RECOMENDACIONES DERIVADAS DE LA APLICACIN A UN SERVICIO

GENRICO DE RADIOTERAPIA
6.5.1 Atencin a los sucesos con riesgo alto que afectan a un solo paciente
La aplicacin de la matriz de riesgo ensea que otros sucesos de consecuencias graves,
menos catastrficas pero con mayor probabilidad, pueden dar lugar a un riesgo ms alto. Este
tipo de sucesos ha suscitado menos atencin en el pasado, debido a que por afectar a un solo
paciente, han tenido menos publicidad. sta es una aportacin neta del mtodo.
6.5.2 Terapia de haces externos
6.5.2.1 Sucesos que se mantienen con riesgo alto tras el anlisis selectivo detallado
(segundo cribado)
Estos sucesos estn relacionados con errores en la delineacin de volmenes, en el
marcado de los pacientes o interpretacin errnea de las marcas, cuyo resultado implica
irradiar zonas indebidas o no irradiar parte del volumen blanco, as como omitir
modificaciones al tratamiento prescritas por el radioonclogo en una de las revisiones
mdicas durante el curso de tratamiento.
Las barreras adicionales para bajar el nivel de riesgo de estos sucesos consisten en una
revisin independiente de las marcas de referencia y de la edicin de los datos de tratamiento
por otro tcnico diferente del que los realiz y la insercin de una fotografa en la hoja de
tratamiento, que muestre las particularidades del posicionado.
Son igualmente importantes los reductores de consecuencias consistentes en el control
mdico semanal, la observacin de signos anmalos por los tcnicos de radioterapia y la
realizacin y evaluacin de una imagen portal semanal.
Se identificaron algunos sucesos que afectan solo a la terapia de haces externos de
60
Co, los cuales se mantuvieron con riesgo alto tras el anlisis. Estos sucesos consisten en
78
seleccionar en el SPT una unidad de 60Co diferente de la prevista (en caso de haber ms de
una unidad), o introducir datos errneos al SPT para calcular el tiempo de tratamiento, o
seleccionar errneamente los parmetros en la unidad de tratamiento durante la
administracin del tratamiento diario.
El incluir la dosimetra in vivo en la sesin inicial de tratamiento de terapia de haces
externos de 60Co sera una barrera eficaz para reducir dichos riesgos. En el caso de terapia con
acelerador ya se ha supuesto la existencia de la dosimetra en vivo en el servicio genrico de
radioterapia.
6.5.2.2 Importancia de barreras para asegurar que el riesgo no sea alto ni muy alto
El mtodo de la matriz de riesgo aporta una ordenacin de las barreras por el nmero
de sucesos a los que afecta cada una, lo que permite dedicar recursos de manera selectiva a
aquellas que afectan a ms sucesos. Como ejemplo, algunas de las barreras, como la
dosimetra in vivo y la evaluacin conjunta por el radioonclogo y el fsico de la imagen
portal afecta hasta 36 sucesos iniciadores diferentes cada una, y la prueba diaria de la
constancia de la dosis en el punto de referencia afecta a 23 sucesos.
Las barreras cuya ausencia o degradacin elevara el riesgo a nivel alto de sucesos
iniciadores con consecuencias graves o muy graves son las siguientes:
Realizacin de casos de prueba y verificaciones durante la puesta en servicio del
SPT
Prueba diaria de verificacin de la constancia de la dosis en el punto de
referencia
Evaluacin del plan dosimtrico, conjuntamente por el radioonclogo y el fsico
Evaluacin de la imagen portal en la sesin inicial, por el radioonclogo y el
fsico conjuntamente
Participacin conjunta del radioonclogo, del fsico y de los tcnicos en
radioterapia al colocar e inmovilizar al paciente en la posicin de tratamiento
para la sesin inicial
Dosimetra en vivo en la sesin inicial de tratamiento
6.5.3 Braquiterapia
La secuencia accidental identificada en los estudios retrospectivos y por experiencia
como ms importante consiste en quedarse una o varias fuentes dentro del paciente despus
de concluido el tratamiento. Esta secuencia no se encuentra entre las de riesgo alto en el
servicio hipottico, debido a que gracias a las lecciones aprendidas en dicho servicio, se ha
previsto la barrera de monitorizar al paciente sus ropas al concluir el tratamiento.
Una barrera esencial para todo tratamiento de braquiterapia consiste en monitorizar al
paciente y sus ropas con un detector porttil al concluir un tratamiento tras haber retirado las
fuentes.
6.5.4 Sucesos que se mantienen con riesgo alto tras el anlisis

El suceso de riesgo alto, comn a la braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR) como de
baja (LDR) consiste en dejar incompleta la puesta en servicio de los equipos de imagen (lo
que dara lugar a errores en las escalas de densidad y geomtricas en el CT, por ejemplo).
79
Una posible barrera consiste en tener un procedimiento para calibrar y aplicarlo a la
calibracin de las escalas de densidad y geomtrica, as como una revisin independiente por
otro fsico mdico distinto del que lo realiz.
En la braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR), los sucesos de riesgo alto ms
importantes son debidos a desconectarse la fuente del cable de transferencia, mientras se
efecta un tratamiento, permaneciendo la fuente en el implante, tanto si ste es intersticial,
intracavitario o superficial.
Dado que no se han identificado barreras para esta secuencia accidental, se pueden
reforzar los reductores de consecuencias, tales como la atencin a la alarma de la consola, al
detector de rea, monitorizar al paciente y sus ropas con un detector porttil al terminar el
tratamiento y hacer simulaciones peridicas del plan de emergencia para asegurarse que todos
los que operan en equipo actan rpida y correctamente.
Los sucesos de riesgo alto identificados en la braquiterapia de baja tasa consisten en
cometer errores al reconstruir las coordenadas de los implantes, los puntos de referencia o de
inters para las dosis, hacer la planificacin con los datos de un paciente distinto del que
figura en la prescripcin, registrar con errores los resultados de la planificacin en la hoja de
tratamiento, desprenderse alguna fuente de su aplicador o implante (p.ej., por rotura o
desajuste de las sondas plsticas), moverse el paciente durante el tratamiento ocasionando un
desplazamiento del implante y por ltimo, en los implantes permanentes, implantar por error
una cantidad de semillas diferente a la planificada.
Barreras:
Revisin de la reconstruccin de las coordenadas del implante, de las fuentes
ficticias, por otra persona diferente de la que calcul la reconstruccin
Tomar imgenes iniciales y en medio del tratamiento, comparando el nmero y
posicin de las fuentes implantadas con las planificadas
6.5.4.1 Importancia de las barreras para asegurar que el nivel que el riesgo no sea alto ni
muy alto
Las barreras que participan en ms secuencias accidentales son la evaluacin del plan
de tratamiento por parte del radioonclogo y del fsico conjuntamente, y la verificacin
independiente de los clculos del plan por parte de otro fsico diferente de quien hizo la
planificacin.
Barreras y reductores:
Evaluacin del plan de tratamiento por parte del radioonclogo y del fsico
mdico conjuntamente
Verificacin de los clculos resultantes de la planificacin dosimtrica del
tratamiento mediante clculo independiente por un fsico mdico diferente al
que planific el caso
6.6 CONSIDERACIONES FINALES
6.6.1 Para los servicios de radioterapia

La fiabilidad de todas las medidas de seguridad descritas en este trabajo descansan en
el supuesto de que hay una organizacin que establece responsabilidades con claridad,
incluyendo la responsabilidad de supervisar que dichas medidas se cumplen y se mantienen
eficaces, y asegura la formacin al personal que facilite el saber cumplirlas correctamente. En
80
particular se subraya la formacin de los radioonclogos, fsicos mdicos, dosimetristas,
tcnicos de radioterapia y de fabricacin de moldes, ingenieros y tcnicos de mantenimiento.
Dicha organizacin necesita adems una cultura de seguridad, que se traduzca en una
carga de trabajo moderada, compatible con un ambiente de atencin sin distracciones, un
adecuado programa de mantenimiento preventivo y correctivo, auditoras externas, y en
particular, la participacin de dos tcnicos por equipo y turno de trabajo, que permite una
verificacin redundante de la correcta realizacin de los procedimientos, asegurando que uno
de los dos tcnicos sea el que particip en la sesin inicial del tratamiento.
6.6.2 Para los reguladores

Al realizar sus funciones reguladoras de licenciamiento e inspeccin, los organismos
reguladores tienen la oportunidad de aprovechar el conocimiento aportado por este trabajo y
de verificar aquellos aspectos claves que influyen en la reduccin del riesgo. Es deseable que
se tomen en consideracin las conclusiones de ste y se revisen los mtodos de evaluacin y
de inspeccin de los reguladores a la luz de las mismas.
RECONOCIMIENTOS
El presente trabajo se ha realizado en el marco del programa tcnico promovido,

mantenido y financiado por el Foro Iberoamericano de Organismos Reguladores Nucleares y
Radiolgicos y ejecutado mediante el programa extrapresupuestario del OIEA sobre
Seguridad Nuclear y Radiolgica en Ibero Amrica.
El Foro Iberoamericano de Organismos Reguladores Radiolgicos y Nucleares (el
FORO) es una asociacin de organismos reguladores creada en 1997 con el objetivo de
promover un elevado nivel de seguridad en todas las prcticas en las que se utilizan materiales
radiactivos o nucleares en sus pases miembros y por ende en los pases de la regin
iberoamericana. Actualmente el FORO est constituido por los organismos reguladores de
Argentina, Brasil, Chile, Cuba, Espaa, Mxico, Per, y Uruguay.
En el desarrollo de este proyecto participaron los siguientes servicios de radioterapia:
Universidad Nacional de Rosario, Argentina; Instituto Nacional de Cncer, Brasil; Instituto
Nacional de Oncologa y Radiobiologa, Cuba; Instituto Madrileo de Oncologa, Espaa e
Instituto Nacional de Cancerologa, Mxico.
81
REFERENCIAS
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Magazine of the World Health Organization, 48th year, No 3 (1995).
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ENERGY AGENCY, PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION,
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[11] THOMADSEN, B., et al., Analysis of Treatment Delivery Errors in
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[12] VILARAGUT, J.J., FERRO, R., RODRGUEZ, M., ORTIZ, P., RAMREZ,
M.L., PREZ, A., BARRIENTOS, M., SAMOANO, F., DELGADO, J.M.,
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RIVERO, J.J, ALEMAY, J., Anlisis probabilista de la seguridad (APS) del
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Therapy, Rep. 50, ICRU, Bethesda, MD (1993).
84
LISTA DE PARTICIPANTES
lvarez, C. Consejo de Seguridad Nuclear, Espaa
Cascajo, A. Consejo de Seguridad Nuclear, Espaa
Delgado, J.M. Instituto Madrileo de Oncologa, Espaa
Dumnigo, C. Centro Nacional de Seguridad Nuclear, Cuba
Ferro, R. Centro Nacional de Seguridad Nuclear, Cuba
Godnez Snchez, V. Comisin Nacional de Seguridad Nuclear y
Salvaguardias, Mxico
Gonalves, M. Comisso Nacional de Energia Nuclear, Brasil
Guilln, A. Centro Nacional de Seguridad Nuclear, Cuba
Lpez Garca, A. Comisin Nacional de Seguridad Nuclear y
Lpez Morones, R. Comisin Nacional de Seguridad Nuclear y
McDonnell, J. Universidad Nacional de Rosario, Argentina
Morales, J. Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa,
Cuba
Nader, A. Organismo Internacional de Energa Atmica
Ortiz Lpez, P. Organismo Internacional de Energa Atmica
Papadopulos, S. Autoridad Regulatoria Nuclear, Argentina
Paz Garca, A. Comisin Nacional de Seguridad Nuclear y
Pereira, P.P. Instituto Nacional de Cncer, Brasil
Prez Mulas, A. Consejo de Seguridad Nuclear, Espaa
Ramrez, M.L. Consejo de Seguridad Nuclear, Espaa
Rodrguez, M. Consejo de Seguridad Nuclear, Espaa
Rodrguez, R. Instituto Nacional de Cancerologa, Mxico
Snchez Cayuela, C. Instituto Madrileo de Oncologa, Espaa
Vilaragut, J.J. Centro Nacional de Seguridad Nuclear, Cuba
85
@
No. 22
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12-27373
IAEA SafetyRelatedPub_S_covII.fm Page 1 Tuesday, October 13, 2009 10:42 AM
PUBLICACIONES DEL OIEA RELACIONADAS

CON LA SEGURIDAD
NORMAS DE SEGURIDAD DEL OIEA
Con arreglo a lo dispuesto en el artculo III de su Estatuto, el OIEA est autorizado a
establecer o adoptar normas de seguridad para proteger la salud y reducir al mnimo el peligro
para la vida y la propiedad, y a proveer a la aplicacin de esas normas.
Las publicaciones mediante las cuales el OIEA establece las normas aparecen en la
Coleccin de Normas de Seguridad del OIEA. Esta serie de publicaciones abarca la seguridad
nuclear, radiolgica, del transporte y de los desechos, as como la seguridad general (es decir,
todas esas esferas de la seguridad). Las categoras comprendidas en esta serie son las siguientes:
Nociones fundamentales de seguridad, Requisitos de seguridad y Guas de seguridad.
Las normas de seguridad llevan un cdigo que corresponde a su mbito de aplicacin:
seguridad nuclear (NS), seguridad radiolgica (RS), seguridad del transporte (TS), seguridad
de los desechos (WS) y seguridad general (GS).
Para obtener informacin sobre el programa de normas de seguridad del OIEA puede
consultarse el sitio del OIEA en Internet:
http://www-ns.iaea.org/standards/
En este sitio se encuentran los textos en ingls de las normas de seguridad publicadas y
de los proyectos de normas. Tambin figuran los textos de las normas de seguridad publicados
en rabe, chino, espaol, francs y ruso, el glosario de seguridad del OIEA y un informe de
situacin relativo a las normas de seguridad que estn en proceso de elaboracin. Para ms
informacin se ruega ponerse en contacto con el OIEA, PO Box 100, 1400 Viena (Austria).
Se invita a los usuarios de las normas de seguridad del OIEA a informar al Organismo
sobre su experiencia en la aplicacin de las normas (por ejemplo, como base de los
reglamentos nacionales, para exmenes de la seguridad y para cursos de capacitacin), con el
fin de garantizar que sigan satisfaciendo las necesidades de los usuarios. La informacin puede
proporcionarse a travs del sitio del OIEA en Internet o por correo postal, a la direccin
anteriormente sealada, o por correo electrnico, a la direccin Official.Mail@iaea.org.
OTRAS PUBLICACIONES RELACIONADAS CON LA SEGURIDAD
Con arreglo a lo dispuesto en el artculo III y el prrafo C del artculo VIII de su
Estatuto, el OIEA facilita y fomenta la aplicacin de las normas y el intercambio de
informacin relacionada con las actividades nucleares pacficas, y sirve de intermediario para
ello entre sus Estados Miembros.
Los informes sobre seguridad y proteccin en las actividades nucleares se publican
como informes de seguridad, que ofrecen ejemplos prcticos y mtodos detallados que se
pueden utilizar en apoyo de las normas de seguridad.
Otras publicaciones del OIEA relacionadas con la seguridad se publican como informes
sobre evaluacin radiolgica, informes del INSAG (Grupo Internacional Asesor en
Seguridad Nuclear), Informes Tcnicos, y documentos TECDOC. El OIEA publica asimismo
informes sobre accidentes radiolgicos, manuales de capacitacin y manuales prcticos, as
como otras obras especiales relacionadas con la seguridad. Las publicaciones relacionadas con
la seguridad fsica aparecen en la Coleccin de Seguridad Fsica Nuclear del OIEA.
IAEA-TECDOC-1685 n Aplicacion del Metodo de Analisis de Matriz de Riesgo a la Radioterapia
IAEA-TECDOC-1685
Aplicacion del Metodo

de Analisis de Matriz
de Riesgo a la Radioterapia
Texto Principal

VIENA
ISBN 9789203325103
ISSN 10114289
APLICACIN DEL MTODO DE LA
MATRIZ DE RIESGO A LA
RADIOTERAPIA
Apndices
IAEA-TECDOC-1685
Aplicacin del Mtodo de la Matriz de Riesgo

a la Radioterapia
Apndices

VIENA, 2012
NOTA EDITORIAL
Las denominaciones concretas de pases o territorios empleadas en esta publicacin no implican
juicio alguno por parte del editor, el OIEA, sobre la condicin jurdica de dichos pases o territorios,
de sus autoridades e instituciones, ni del trazado de sus fronteras.
La mencin de nombres de determinadas empresas o productos (se indiquen o no como registrados)

no implica ninguna intencin de violar derechos de propiedad ni debe interpretarse como una
aprobacin o recomendacin por parte del OIEA.
CONTENTS
INTRODUCCIN A LOS APNDICES .................................................................................. 1
APNDICE I. RADIOTERAPIA CON ACELERADOR..................................................... 2

I.1. APLICACIN DE LA MATRIZ DE RIESGO: PRIMER CRIBADO ............. 2
I.2. ANLISIS DETALLADO DE SECUENCIAS DE ALTO RIESGO:
SEGUNDO CRIBADO .................................................................................. 178
I.2.1. Secuencias de riesgo alto y nivel de consecuencias muy alto
(muy graves) ..................................................................................... 178
I.2.2. Secuencias con riesgo alto y consecuencias altas graves.............. 180
I.2.3. Secuencias con riesgo alto y consecuencias medias ..................... 194
APNDICE II. RADIOTERAPIA DE HACES EXTERNOS CON 60CO ......................... 197

II.1. APLICACIN DE LA MATRIZ DE RIESGO: PRIMER CRIBADO ......... 197
II.2. ANLISIS DETALLADO DE SECUENCIAS DE RIESGO ALTO:
SEGUNDO CRIBADO .................................................................................. 323
II.2.1. Secuencias con riesgo alto y consecuencias muy altas (muy
graves) .............................................................................................. 323
II.2.2. Secuencias con riesgo alto y consecuencias altas graves.............. 330
II.2.3. Secuencias con riesgo alto y consecuencias medias ..................... 353
II.2.4. Secuencias con riesgo alto y consecuencias muy altas (muy
graves) .............................................................................................. 356
APNDICE III. BRAQUITERAPIA DE ALTA TASA DE DOSIS ................................... 357

III.1. APLICACIN DE LA MATRIZ DE RIESGO: PRIMER CRIBADO ......... 357
III.2. Anlisis detallado de sucesos de riesgo alto: segundo cribado ...................... 459
III.2.1. Secuencias con riesgo alto y consecuencias muy altas (muy
graves) .............................................................................................. 459
III.2.2. Secuencias con riesgo alto y consecuencias altas (graves) .............. 466
APNDICE 4: BRAQUITERAPIA DE BAJA TASA DE DOSIS Y DE IMPLANTES

PERMANENTES ......................................................................................................... 482
III.3. Aplicacin de la matriz de riesgo: primer cribado ......................................... 482
III.4. Anlisis detallado de sucesos de riesgo alto: segundo cribado ...................... 554
III.4.1. Secuencias con riesgo alto y consecuencias muy altas (muy
graves) .............................................................................................. 554
III.4.2. Secuencias con riesgo alto y consecuencias altas (graves) .............. 559
INTRODUCCIN A LOS APNDICES
El proyecto tiene como objetivo poner en prctica una herramienta para la autoevaluacin de
los servicios de radioterapia, que permite analizar los errores o fallos que pudieran dar lugar a acciden-
tes. Al aplicar la herramienta y obtener estas recomendaciones se ha tomado en consideracin tanto la
experiencia operacional (lecciones aprendidas de las exposiciones accidentales) como los resultados
de los estudios de APS.
En el texto principal se compone de un Captulo 1 de introduccin, incluyendo los anteceden-
tes, los objetivos, el alcance y la estructura del informe. En el Captulo 2 se describen los conceptos,
definiciones y procesos necesarios para entender el mtodo. En el Captulo 3 se describen las caracte-
rsticas del servicio genrico de radioterapia al que se aplic el mtodo, y los resultados de esta aplica-
cin se presentan en los Captulos 4, para la terapia de haces externos, y 5, para braquiterapia. La dis-
cusin, las conclusiones y recomendaciones que se derivan de dicha aplicacin se presentan en el Ca-
ptulo 6.
Dado que los resultados presentados en los Captulos 4 y 5 son slo un resumen, es necesario
presentar la matriz de riesgo completa, aplicada a todos los sucesos y secuencias identificados en un
servicio hipottico y genrico de radioterapia, al cual se ha aplicado el mtodo, para aquellos lectores
interesados en aplicar el mtodo en sus respectivos hospitales. De la misma manera, se incluye en este
conjunto de apndices el anlisis detallado de las secuencias de riesgo alto en primer cribado, que
completan toda la informacin manejada en el desarrollo del proyecto.
1
APNDICE I. RADIOTERAPIA CON ACELERADOR
2
I.1. APLICACIN DE LA MATRIZ DE RIESGO: PRIMER CRIBADO
Denominacin del Descripcin de Reductores de la Reductores de

No Cod. del SI F C Barreras de seguridad P Riesgo
suceso iniciador consecuencias frecuencia consecuencias
Instalacin inicial de los equipos. Con consecuencias para el personal ocupacionalmente expuesto
1. POE1.1. Deficiencias en el FMB CM Levantamiento ra- PM RM Clculo de blindaje Levantamiento
blindaje de la sala diomtrico inicial utilizando metodo- radiomtrico
de tratamiento logas reconocidas peridico
internacionalmente.
Capacitacin y for- Auditora anual
macin del fsico en externa a la
clculo de blindaje entidad. Con
equipamiento
diferente.
Instalacin inicial de los equipos. Con consecuencias para el pblico
2. PUB1.1. Deficiencias en el FMB CM Levantamiento ra- PM RM Clculo de blindaje Levantamiento
blindaje de la sala diomtrico inicial utilizando metodo- radiomtrico
de tratamiento logas reconocidas peridico
internacionalmente.
Capacitacin y for- Auditora ex-
macin del fsico en terna a la enti-
clculo de blindaje dad. Con equi-
pamiento dife-
rente.
Puesta en servicio del LINAC. Con consecuencias para el paciente
3. PAC2.1 Cometer un error FMB CMA Dos calibraciones PB RM Calibracin del do- Auditora pos-
en el factor de ca- independientes del smetro clnico en tal con dosme-
libracin del equi- haz, por personas un laboratorio se- tros TLD
po dosimtrico diferentes y equipos cundario de calibra-
(cmara de ioniza- dosimtricos distintos cin acreditado
cin y electrme- Dosimetra en vivo en Sistema de QA del Posicionado
tro) que conduce a la sesin inicial del laboratorio secunda- diario del pa-
determinar err- tratamiento, para veri- rio de calibracin ciente, en el
neamente la rela- ficar la corresponden- cual los tcni-
cin dosis- cia de las dosis admi- cos de radiote-
unidades de moni- nistradas con las pla- rapia pueden
tor nificadas, lo que per- detectar errores
mite detectar errores de geometra o
en la administracin de dosis por
de dosis signos visuales
(coloracin de
la piel, etc.)
Pruebas diarias de Capacitacin del Revisin mdi-
constancia de la dosis fsico, que incluya ca semanal del
de referencia y eva- el proceso completo paciente que
luacin de la calidad de calibracin, los puede detectar
del haz, en el marco errores que se pue- errores en la
de los controles de den cometer con los administracin
QA parmetros y las del tratamiento,
lecciones aprendi- o en las etapas
das previas
Auditoria anual
externa. Prueba
de control de
tasa de dosis de
referencia
3
4
Dosimetra en
vivo semanal,
por la que se
pueden detectar
errores en la
dosis adminis-
trada
Pruebas men-
suales y anua-
les de constan-
cia de la dosis
de referencia y
evaluacin de
la calidad del
haz, en el mar-
co de los con-
troles de QA
4. PAC2.2 Cometer un error FB Errores de do- CMA Dos calibraciones PMB RM Certificado de Ca- Auditora pos-
al utilizar el certi- sis a pacientes, independientes del pacitacin como tal con dosme-
ficado de calibra- posiblemente haz, por personas fsico mdico en tros TLD
cin, por ejemplo: catastrfico diferentes y equipos Radioterapia que
confusin de uni- dosimtricos distintos incluye el ejercicio
dades mGy-cGy, Comparacin de las prctico Calibracin Posicionado
lectura del coefi- dosis en casos de de haces diario del pa-
ciente de calibra- prueba, entre las cal- ciente, en el
cin, confusin de culadas por el TPS y cual los tcni-
Nk con ND,w, , Po mediciones directas, cos de radiote-
y To durante la puesta en rapia pueden
servicio del TPS detectar errores
de geometra o
de dosis por
signos visuales
(coloracin de
la piel, etc.)
Dosimetra en vivo en Revisin mdi-
la sesin inicial del ca semanal del
tratamiento, para veri- paciente que
ficar la corresponden- puede detectar
cia de las dosis admi- errores en la
nistradas con las pla- administracin
nificadas, lo que per- del tratamiento,
mite detectar errores o en las etapas
en la administracin previas
de dosis
Pruebas diarias de Auditoria anual
constancia de la dosis externa. Prueba
de referencia y eva- de control de
luacin de la calidad tasa de dosis de
del haz, en el marco referencia
de los controles de Dosimetra en
QA vivo semanal,
por la que se
pueden detectar
errores en la
dosis adminis-
trada
Pruebas men-
suales y anua-
les de constan-
cia de la dosis
de referencia y
evaluacin de
la calidad del
haz, en el mar-
co de los con-
troles de QA
5
6
5. PAC2.3 Cometer un error FB CMA Dos calibraciones PMB RM Capacitacin del Auditora pos-
al establecer las independientes del fsico, que incluya tal con dosme-
condiciones de haz, por personas el proceso completo tros TLD
referencia de me- diferentes y equipos de calibracin, los
dida que implica la dosimtricos distin- errores que se pue-
determinacin tos. den cometer con los
errnea de la rela- parmetros y las
cin dosis- lecciones aprendi-
unidades de moni- das
tor Comparacin de las Protocolo de cali- Posicionado
dosis en casos de bracin utilizado diario del pa-
prueba, entre las cal- (TRS-398) ciente, en el
culadas por el TPS y cual los tcni-
mediciones directas, cos de radiote-
durante la puesta en rapia pueden
de geometra o
de dosis por
signos visuales
(coloracin de
la piel, etc.)
en la administracin previas.
de dosis
Pruebas diarias de Auditoria anual
constancia de la dosis externa. Prueba
de referencia y eva- de control de
luacin de la calidad tasa de dosis de
del haz, en el marco referencia
de los controles de
QA
7
8
Dosimetra en
vivo semanal,
por la que se
pueden detectar
errores en la
dosis adminis-
trada
Pruebas men-
suales y anua-
les de constan-
cia de la dosis
de referencia y
evaluacin de
la calidad del
haz, en el mar-
co de los con-
troles de QA
6. PAC2.4 Utilizar un valor FB CM Dos calibraciones PM RM Capacitacin del Auditoria anual
incorrecto de pre- independientes del fsico, que incluya externa. Prueba
sin o temperatura haz, por personas el proceso completo de control de
local (barmetro o diferentes y equipos de calibracin, los tasa de dosis de
termmetro desca- dosimtricos distintos errores que se pue- referencia
librado, lectura den cometer con los
errnea o aplica- parmetros y las
cin de valores lecciones aprendi-
otro lugar, como das
laboratorio meteo- Procedimiento que Protocolo de cali- Pruebas men-
rolgico o aero- requiera verificar el bracin utilizado suales y anuales
puerto) en la pues- valor ledo frente a (TRS-398) de constancia de
ta en servicio valores tpicos de P y la dosis de refe-
T del lugar rencia y evalua-
cin de la cali-
dad del haz, en
el marco de los
controles de QA
7. PAC2.5 Cometer un error FB CMA Medicin inmediata PB RM Capacitacin del Auditora pos-
en la determina- para la comprobacin fsico, que incluya tal con dosme-
cin del coeficien- del ajuste realizado el proceso completo tros TLD
te de calibracin por el propio fsico de calibracin, los
de las cmaras medico errores que se pue-
monitoras que im- Dos calibraciones den cometer con los Posicionado
plica la determina- independientes del parmetros y las diario del pa-
cin errnea de la haz, por personas lecciones aprendi- ciente, en el
relacin dosis- diferentes y equipos das cual los tcni-
unidades de moni- dosimtricos distintos cos de radiote-
tor rapia pueden
detectar errores
de geometra o
de dosis por
signos visuales
(coloracin de
la piel, etc.)
de dosis Auditoria anual
externa. Prueba
de control de
tasa de dosis de
referencia
9
10
Dosimetra en
vivo semanal,
por la que se
pueden detectar
errores en la
dosis adminis-
trada
Pruebas men-
suales y anua-
les de constan-
cia de la dosis
de referencia y
evaluacin de
la calidad del
haz, en el mar-
co de los con-
troles de QA
8. PAC2.6 Cometer un error FB CMA Dos calibraciones PB RM Capacitacin del Posicionado
en la determina- independientes del fsico, que incluya diario del pa-
cin de los valores haz, por personas el proceso completo ciente, en el
relativos de la do- diferentes y equipos de calibracin, los cual los tcni-
sis (ndice de uni- dosimtricos distintos errores que se pue- cos de radiote-
formidad, penum- den cometer con los rapia pueden
bra, homogeneidad parmetros y las detectar errores
o simetra, rendi- lecciones aprendi- de geometra o
miento en profun- das de dosis por
didad del haz en el signos visuales
que se basa la ca- (coloracin de
racterizacin de la la piel, etc.)
energa del haz) Comparacin de las Revisin mdi-
dosis en casos de ca semanal del
prueba, entre las cal- paciente que
culadas por el TPS y puede detectar
mediciones directas, errores en la
durante la puesta en administracin
servicio del TPS del tratamiento,
o en las etapas
previas
Dosimetra en vivo en Auditoria anual
la sesin inicial del externa
tratamiento, para veri- Dosimetra en
ficar la corresponden- vivo semanal,
cia de las dosis admi- por la que se
nistradas con las pla- pueden detectar
nificadas, lo que per- errores en la
mite detectar errores dosis adminis-
en la administracin trada
de dosis
11
12
9. PAC2.7 Cometer un error FB CMA Verificacin redun- PMB RM Capacitacin del Posicionado
en la determina- dante, por otro fsico fsico, que incluya diario del pa-
cin de los par- mdico y con otro el proceso completo ciente, en el
metros geomtri- sistema dosimtrico, de calibracin, los cual los tcni-
cos del haz de ra- de los resultados de la errores que se pue- cos de radiote-
diacin. (tamao calibracin den cometer con los rapia pueden
del campo de ra- parmetros y las detectar errores
diacin, coinci- lecciones aprendi- de geometra o
dencia del campo das de dosis por
luminoso y radian- signos visuales
te, posicin de la (coloracin de
fuente efectiva, la piel, etc.)
verticalidad del Comparacin de las Revisin mdi-
haz) dosis en casos de ca semanal del
o en las etapas
previas
Imagen portal en la Auditoria anual
sesin inicial del tra- externa
tamiento, a evaluar
por el radioonclogo,
y el fsico mdico,
con lo cual se detec-
tan errores de geome-
tra del tratamiento
Dosimetra en vivo en Dosimetra en
la sesin inicial del vivo semanal,
tratamiento, para veri- por la que se
ficar la corresponden- pueden detectar
nistradas con las pla- dosis adminis-
nificadas, lo que per- trada
mite detectar errores Pruebas men-
en la administracin suales y anua-
de dosis les de constan-
cia de la dosis
de referencia y
evaluacin de
la calidad del
haz, en el mar-
co de los con-
troles de QA
Imagen portal
semanal, con la
que se puede
detectar errores
de geometra
13
14
10. PAC2.8 Determinar inco- FB CMA Dos calibraciones PB RM Capacitacin del Posicionado
rrectamente los independientes del fsico, que incluya diario del pa-
factores de campo haz, por personas el proceso completo ciente, en el
diferentes y equipos de calibracin, los cual los tcni-
dosimtricos distintos errores que se pue- cos de radiote-
den cometer con los rapia pueden
parmetros y las detectar errores
lecciones aprendi- de geometra o
das de dosis por
signos visuales
(coloracin de
la piel, etc.)
Comparacin de las Revisin mdi-
o en las etapas
previas
de dosis
Pruebas men-
suales y anua-
les de constan-
cia de la dosis
de referencia y
evaluacin de
la calidad del
haz, en el mar-
co de los con-
troles de QA
11. PAC2.9 Cometer un error FB CMA Dos calibraciones PMB RM Capacitacin del Posicionado
en la determina- independientes del fsico, que incluya diario del pa-
cin de los par- haz, por personas el proceso completo ciente, en el
metros geomtri- diferentes y equipos de calibracin, los cual los tcni-
cos y mecnicos de dosimtricos distintos errores que se pue- cos de radiote-
la unidad de trata- den cometer con los rapia pueden
miento, (errores parmetros y las detectar errores
del eje de rotacin lecciones aprendi- de geometra o
y translacin, erro- das de dosis por
res de las escalas signos visuales
angulares y linea- (coloracin de
les, incluyendo el la piel, etc.)
telmetro, errores Comparacin de las Revisin mdi-
en el indicador dosis en casos de ca semanal del
luminoso del eje prueba, entre las cal- paciente que
del haz (cruceta), culadas por el TPS y puede detectar
errores en la veri- mediciones directas, errores en la
ficacin de los durante la puesta en administracin
lseres) servicio del TPS del tratamiento,
o en las etapas
previas
tamiento, a evaluar
y el fsico mdico,
15
16
tra del tratamiento
mite detectar errores Pruebas geom-
en la administracin tricas de QA
de dosis que se realizan
durante con
frecuencia
mensual o
anual
Imagen portal
semanal, con la
que se puede
detectar errores
de geometra
17
18
12. PAC2.10 Determinar inco- FMB Errores de do- CA Dos calibraciones PB RM Capacitacin del Auditoria anual
rrectamente los sis a pacientes independientes del fsico, que incluya externa
factores de bande- menores de un haz, por personas el proceso completo
ja. Considerar 20 %, afecta a diferentes y equipos de calibracin, los
tambin el adquirir mltiples pa- dosimtricos distintos errores que se pue-
bandejas con hol- cientes Comparacin de las den cometer con los Dosimetra en
guras respecto a dosis en casos de parmetros y las vivo semanal,
los rieles de colo- prueba, entre las cal- lecciones aprendi- por la que se
cacin culadas por el TPS y das pueden detectar
durante la puesta en dosis adminis-
servicio del TPS trada
Dosimetra en vivo en Pruebas men-
la sesin inicial del suales y anua-
tratamiento, para veri- les de constan-
ficar la correspondencia de la dosis
cia de las dosis admi- de referencia y
nistradas con las pla- evaluacin de
nificadas, lo que per- la calidad del
mite detectar errores haz, en el mar-
en la administracin co de los con-
de dosis troles de QA
13. PAC2.11 Determinar inco- FMB Errores supe- CMA Dos calibraciones PB RM Capacitacin del Posicionado
rrectamente los riores a 25%, independientes del fsico, que incluya diario del pa-
factores de trans- afectando a haz, por personas el proceso completo ciente, en el
misin las cuas muchos pa- diferentes y equipos de calibracin, los cual los tcni-
cientes dosimtricos distintos errores que se pue- cos de radiote-
das de dosis por
signos visuales
(coloracin de
la piel, etc.)
o en las etapas
previas
de dosis
19
20
Pruebas men-
suales y anua-
les de constan-
cia de la dosis
de referencia y
evaluacin de
la calidad del
haz, en el mar-
co de los con-
troles de QA
14. PAC2.12 Determinar inco- FMB CMA Dos calibraciones PB RM Capacitacin del Posicionado
rrectamente los independientes del fsico, que incluya diario del pa-
factores de trans- haz, por personas el proceso completo ciente, en el
misin del colima- diferentes y equipos de calibracin, los cual los tcni-
dor multilminas dosimtricos distintos errores que se pue- cos de radiote-
das de dosis por
signos visuales
(coloracin de
la piel, etc.)
o en las etapas
previas
tratamiento, para veri-
ficar la corresponden-
cia de las dosis admi-
nistradas con las pla-
nificadas, lo que per-
mite detectar errores
en la administracin
de dosis
21
22
Dosimetra en
vivo semanal,
por la que se
pueden detectar
errores en la
dosis adminis-
trada
Pruebas men-
suales y anua-
les de constan-
cia de la dosis
de referencia y
evaluacin de
la calidad del
haz, en el mar-
co de los con-
troles de QA
15. PAC2.13 Determinar inco- FMB Errores de has- CM Dos calibraciones PM RM Capacitacin del Pruebas men-
rrectamente facto- ta el 10%. Se independientes del fsico, que incluya suales y anua-
res de transmisin desprecia la haz, por personas el proceso completo les de constan-
de accesorios de posible in- diferentes y equipos de calibracin, los cia de la dosis
inmovilizacin del fluencia de las dosimtricos distintos errores que se puede referencia y
paciente (incluye mscaras ter- den cometer con los evaluacin de
los soportes de las mo- deforma- parmetros y las la calidad del
mscaras, excluye bles lecciones aprendi- haz, en el mar-
las mscaras) y de das co de los con-
la camilla troles de QA
Auditoria anual
externa
16. PAC2.14 Cometer un error FMB CMA Dos calibraciones PB RM Capacitacin del Posicionado
al medir los perfi- independientes del fsico, que incluya diario del pa-
les de campo con haz, por personas el proceso completo ciente, en el
cuas (fsicas, di- diferentes y equipos de calibracin, los cual los tcni-
nmicas o virtua- dosimtricos distintos errores que se pue- cos de radiote-
les) (o puntos fuera den cometer con los rapia pueden
del centro del haz) parmetros y las detectar errores
das de dosis por
signos visuales
(coloracin de
la piel, etc.)
o en las etapas
previas
de dosis
23
24
Pruebas men-
suales y anua-
les de constan-
cia de la dosis
de referencia y
evaluacin de
la calidad del
haz, en el mar-
co de los con-
troles de QA
17. PAC2.15 Cometer un error FMB CMA Dos calibraciones PMB RM Capacitacin del Posicionado
en la caracteriza- independientes del fsico, que incluya diario del pa-
cin geomtrica haz, por personas el proceso completo ciente, en el
del multilminas diferentes y equipos de calibracin, los cual los tcni-
(el centrado del dosimtricos distintos errores que se pue- cos de radiote-
sistema MLC res- den cometer con los rapia pueden
pecto al eje de parmetros y las detectar errores
rotacin del cabe- lecciones aprendi- de geometra o
zal y del brazo, das de dosis por
ortogonalidad de signos visuales
los bancos de l- (coloracin de
minas respecto a la piel, etc.)
los colimadores, Comparacin de las Revisin mdi-
exactitud y repeti- dosis en casos de ca semanal del
bilidad del posi- prueba, entre las cal- paciente que
cionamiento de las culadas por el TPS y puede detectar
lminas y ancho de mediciones directas, errores en la
las lminas en el durante la puesta en administracin
isocentro) servicio del TPS del tratamiento,
o en las etapas
previas
Auditoria anual
externa
en la administracin
de dosis
Imagen portal en la Pruebas men-
sesin inicial del tra- suales y anua-
tamiento, a evaluar les de constan-
por el radioonclogo, cia de la dosis
y el fsico mdico, de referencia y
con lo cual se detec- evaluacin de
tan errores de geome- la calidad del
tra del tratamiento haz, en el mar-
co de los con-
troles de QA
Imagen portal
semanal, con la
que se puede
detectar errores
de geometra
25
26
18. PAC 2.16 Suministrar dispo- FB CMA Dos calibraciones PB RM Capacitacin del Revisin mdi-
sitivos deficientes independientes del fsico, que incluya ca semanal del
de inmovilizacin haz, por personas el proceso completo paciente que
del paciente (hol- diferentes y equipos de calibracin, los puede detectar
guras, fijacin de- dosimtricos distintos errores que se pue- errores en la
ficiente) den cometer con los administracin
parmetros y las del tratamiento,
lecciones aprendi- o en las etapas
das previas
Imagen portal en la Imagen portal
sesin inicial del tra- semanal, con la
tamiento, a evaluar que se puede
por el radioonclogo, detectar errores
y el fsico mdico, de geometra
tra del tratamiento
En el posicionamiento
del paciente para el
tratamiento diario los
tcnico-
radioterapeutas pue-
den detectar errores
de geometra por de-
ficiencias de los dis-
positivos de inmovili-
zacin
19. PAC2.17 Cometer un error FB CMA Verificacin redun- PB RM Capacitacin del Posicionado
al registrar los re- dante de los registros, fsico, que incluya diario del pa-
sultados de las por otro fsico mdico el proceso completo ciente, en el
mediciones reali- de calibracin, los cual los tcni-
zadas durante la errores que se pue- cos de radiote-
puesta en servicio den cometer con los rapia pueden
para ser introduci- parmetros y las detectar errores
das al sistema de lecciones aprendi- de geometra o
planificacin del das de dosis por
tratamiento (TPS) signos visuales
(coloracin de
la piel, etc.)
o en las etapas
previas
de dosis
27
28
Aceptacin y puesta en servicio del sistema de planificacin (TPS). Con consecuencias para el paciente
20. PAC 2.18 Cometer errores en FB CMA Comparacin de las PMB RM Capacitacin del Posicionado
la configuracin dosis en casos de fsico, que incluya diario del pa-
geomtrica del prueba, entre las cal- el proceso completo ciente, en el
acelerador en el culadas por el TPS y de puesta en servi- cual los tcni-
TPS mediciones directas, cio de un TPS, de cos de radiote-
durante la puesta en las pruebas a efec- rapia pueden
servicio del TPS tuar y de las leccio- detectar errores
nes aprendidas de de geometra o
las exposiciones de dosis por
accidentales signos visuales
(coloracin de
la piel, etc.)
Verificacin indepen- Revisin mdi-
diente de los clculos ca semanal del
resultantes de la pla- paciente que
nificacin dosimtrica puede detectar
del tratamiento del errores en la
paciente, a realizar administracin
por un fsico-mdico del tratamiento,
diferente del que hizo o en las etapas
la planificacin previas
en la administracin
de dosis
Imagen portal en la Dosimetra en
sesin inicial del tra- vivo semanal,
tamiento, a evaluar por la que se
por el radioonclogo, pueden detectar
y el fsico mdico, errores en la
con lo cual se detec- dosis adminis-
tan errores de geome- trada
tra del tratamiento
Verificacin redun- Pruebas de QA
dante de los datos del TPS. (Dia-
introducidos en el rias, semanal,
TPS por otro fsico mensual, tri-
mdico mestral y
anual), cuando
se detecta una
inconsistencia
significativa se
detienen los
tratamientos
Imagen portal
semanal, con la
que se puede
detectar errores
de geometra
29
30
21. PAC 2.19 Cometer un error FB CMA Comparacin de las PMB RM Capacitacin del Posicionado
en la configuracin dosis en casos de fsico, que incluya diario del pa-
del multilminas prueba, entre las cal- el proceso completo ciente, en el
en el TPS. Por culadas por el TPS y de puesta en servi- cual los tcni-
ejemplo (la confi- mediciones directas, cio de un TPS, de cos de radiote-
guracin de los durante la puesta en las pruebas a efec- rapia pueden
movimientos de servicio del TPS tuar y de las leccio- detectar errores
las lminas del nes aprendidas de de geometra o
multilminas, su las exposiciones de dosis por
posicin relativa accidentales signos visuales
respecto al giro del (coloracin de
colimador, el espe- la piel, etc.)
sor de las lminas Imagen portal en la Revisin mdi-
y su absorcin) sesin inicial del tra- ca semanal del
tamiento, a evaluar paciente que
por el radioonclogo, puede detectar
con lo cual se detec- administracin
tan errores de geome- del tratamiento,
tra del tratamiento o en las etapas
previas
en la administracin
de dosis
Verificacin redun- Dosimetra en
dante de los datos vivo semanal,
introducidos en el por la que se
TPS por otro fsico pueden detectar
mdico errores en la
dosis adminis-
trada
Pruebas de QA
del TPS. (Dia-
rias, semanal,
mensual, tri-
mestral y
anual), cuando
se detecta una
inconsistencia
significativa se
detienen los
tratamientos
Imagen portal
semanal, con la
que se puede
detectar errores
de geometra
31
32
22. PAC 2.20 Configurar err- FB CMA Comparacin de las PMB RM Capacitacin del Posicionado
neamente las cuas dosis en casos de fsico, que incluya diario del pa-
en el TPS prueba, entre las cal- el proceso completo ciente, en el
culadas por el TPS y de puesta en servi- cual los tcni-
mediciones directas, cio de un TPS, de cos de radiote-
(coloracin de
la piel, etc.)
de dosis
Verificacin redun- Auditoria anual
dante de los datos externa
introducidos en el
TPS por otro fsico
mdico
Verificacin indepen- Dosimetra en
diente de los clculos vivo semanal,
resultantes de la pla- por la que se
nificacin dosimtrica pueden detectar
paciente, a realizar dosis adminis-
por un fsico-mdico trada
diferente del que hizo
la planificacin
Pruebas de QA
del TPS. (Dia-
rias, semanal,
mensual, tri-
mestral y
anual), cuando
se detecta una
inconsistencia
significativa se
detienen los
tratamientos
23. PAC2.21 Configurar err- FB CMA Comparacin de las PMB RM Capacitacin del Posicionado
neamente los blo- dosis en casos de fsico, que incluya diario del pa-
ques y bandejas de prueba, entre las cal- el proceso completo ciente, en el
conformacin en el culadas por el TPS y de puesta en servi- cual los tcni-
TPS mediciones directas, cio de un TPS, de cos de radiote-
(coloracin de
la piel, etc.)
de dosis
33
34
introducidos en el
TPS por otro fsico
mdico
diferente del que hizo Pruebas de QA
la planificacin del TPS. (Dia-
rias, semanal ,
mensual, tri-
mestral y
anual), cuando
se detecta una
inconsistencia
significativa se
detienen los
tratamientos
24. PAC2.22 Configurar err- FB CMA Comparacin de las PMB RM Capacitacin del Posicionado
neamente los com- dosis en casos de fsico, que incluya diario del pa-
pensadores o de prueba, entre las cal- el proceso completo ciente, en el
bolus en el TPS culadas por el TPS y de puesta en servi- cual los tcni-
(coloracin de
la piel, etc.)
de dosis
introducidos en el
TPS por otro fsico
mdico.
la planificacin
35
36
Pruebas de QA
del TPS. (Dia-
rias, semanal,
mensual, tri-
mestral y
anual), cuando
se detecta una
inconsistencia
significativa se
detienen los
tratamientos
25. PAC 2.23 Cometer un error FMB CMA Comparacin de las PMB RM Capacitacin del Posicionado
en los datos de dosis en casos de fsico, que incluya diario del pa-
caracterizacin y prueba, entre las cal- el proceso completo ciente, en el
rendimiento de los culadas por el TPS y de puesta en servi- cual los tcni-
haces en el TPS mediciones directas, cio de un TPS, de cos de radiote-
(coloracin de
la piel, etc.)
de dosis
introducidos en el
TPS por otro fsico
mdico
la planificacin
Pruebas diarias de Pruebas de QA
constancia de la dosis del TPS. (Dia-
de referencia y eva- rias, semanal,
luacin de la calidad mensual, tri-
del haz, en el marco mestral y
de los controles de anual), cuando
QA se detecta una
inconsistencia
significativa se
detienen los
tratamientos
Pruebas dosi-
mtricas de
QA. que se
realizar durante
con frecuencia
mensual o
anual
37
38
26. PAC 2.24 Cometer un error FMB CM Comparacin de las PM RM Capacitacin del Auditora ex-
en la asignacin de dosis en casos de fsico, que incluya terna a la enti-
unidades prueba, entre las cal- el proceso completo dad. Con equi-
HOUNSFIELD a culadas por el TPS y de puesta en servi- pamiento dife-
densidad electrni- mediciones directas, cio de un TPS, de rente
ca en el TPS durante la puesta en las pruebas a efec-
servicio del TPS tuar y de las leccio-
Verificacin redun- nes aprendidas de Pruebas de QA
dante de los datos las exposiciones del TPS. (Dia-
introducidos en el accidentales rias, semanal,
TPS por otro fsico mensual, tri-
mdico mestral y
anual), cuando
se detecta una
inconsistencia
significativa se
detienen los
tratamientos
27. PAC2.25 Cometer un error FB CMA Comparacin de las PMB RM Capacitacin del Posicionado
al introducir los dosis en casos de fsico, que incluya diario del pa-
factores de campo prueba, entre las cal- el proceso completo ciente, en el
en el TPS culadas por el TPS y de puesta en servi- cual los tcni-
(coloracin de
la piel, etc.)
de dosis
introducidos en el
TPS por otro fsico
mdico
la planificacin
39
40
Pruebas de QA
del TPS. (Dia-
rias, semanal,
mensual, tri-
mestral y
anual), cuando
se detecta una
inconsistencia
significativa se
detienen los
tratamientos
Aceptacin y puesta en servicio del equipo de adquisicin de imgenes. Con consecuencias para los pacientes
28. PAC2.26 Realizar de manera FMB CMA Comparacin de las PB RM Capacitacin del Posicionado
incompleta la dosis en casos de fsico, que incluya diario del pa-
puesta en servicio prueba, entre las cal- el proceso completo ciente, en el
del TAC, omitien- culadas por el TPS y de puesta en servi- cual los tcni-
do determinar las mediciones directas, cio de los equipos cos de radiote-
escalas de densi- durante la puesta en de imagen, los pa- rapia pueden
dad y geomtricas, servicio del TPS rmetros geomtri- detectar errores
o cometer errores co, escalas de den- de geometra o
en las mismas sidad, de las prue- de dosis por
bas a efectuar y de signos visuales
las lecciones apren- (coloracin de
didas de las exposi- la piel, etc.)
Dosimetra en vivo en ciones accidentales Revisin mdi-
Procedimientos de
Puesta en servicio
del TAC
de dosis
41
42
tamiento, a evaluar Dosimetra en
por el radioonclogo, vivo semanal,
y el fsico mdico, por la que se
con lo cual se detec- pueden detectar
tan errores de geome- errores en la
tra del tratamiento dosis adminis-
trada
Pruebas de QA
del sistema de
adquisicin de
imgenes. Si se
detectan incon-
sistencias du-
rante los con-
troles de cali-
dad, segn el
volumen de
pruebas que se
realiza peridi-
camente (dia-
rias, semanal ,
mensual, tri-
mestral y
anual), se de-
tienen los tra-
tamientos
Imagen portal
semanal, con la
que se puede
detectar errores
de geometra
Aceptacin y puesta en servicio del sistema de transferencia TPS-LINAC. Con consecuencias para los pacientes
29. PAC 2.27 Existir problemas FB CMA Pruebas de puesta en PMB RM Capacitacin del Revisin mdi-
de conexin que servicio del sistema fsico, que incluya ca semanal del
afectan a la correc- de transferencia. Veri- el proceso completo paciente que
ta transferencia ficacin visual de los de puesta en servi- puede detectar
electrnica de da- datos transferidos cio de un TPS, de errores en la
tos del TPS al ace- electrnicamente las pruebas a efec- administracin
lerador tuar y de las leccio- del tratamiento,
nes aprendidas de o en las etapas
las exposiciones previas
Comparacin de las accidentales Posicionado
dosis en casos de diario del pa-
prueba, entre las cal- ciente, en el
culadas por el TPS y cual los tcni-
mediciones directas, cos de radiote-
durante la puesta en rapia pueden
de geometra o
de dosis por
signos visuales
(coloracin de
la piel, etc.)
Durante la edicin de Dosimetra en
los casos en la vivo semanal,
computadora gemela por la que se
se puede detectar di- pueden detectar
ferencias entre el plan errores en la
impreso y el plan dosis adminis-
transferido electrni- trada
camente
43
44
Dosimetra en vivo en Pruebas de QA
la sesin inicial del del TPS. (dia-
tratamiento, para veri- rias, semanal,
ficar la corresponden- mensual, tri-
cia de las dosis admi- mestral y
nistradas con las pla- anual), cuando
nificadas, lo que per- se detecta una
mite detectar errores inconsistencia
en la administracin significativa se
de dosis detienen los
tratamientos
tra del tratamiento
Mantenimiento de los equipos. Con consecuencias para los pacientes
30. PAC3.1 Modificar err- FB CMA Registro de activida- PB RM Procedimientos de En el posicio-
neamente parme- des de mantenimiento trabajo del electro- namiento del
tros crticos del del equipo que detalle mdico. Verifica- paciente para el
equipo al hacer un los trabajos realizacin previa a la en- tratamiento
mantenimiento o dos. Incluye la firma trega del equipo diario los tcni-
reparacin del fsico aceptando co-
su conocimiento al radioterapeutas
respecto pueden detectar
errores de
geometra o de
dosis por sig-
nos visuales
Pruebas de aceptacin Revisin mdi-
del equipo por parte ca semanal del
del fsico inmediata- paciente que
mente posterior a un puede detectar
mantenimiento. In- errores en la
cluye el registro de administracin
aceptacin para uso del tratamiento,
clnico firmado por el o en las etapas
fsico previas
Pruebas diarias de Dosimetra en
constancia de la dosis vivo semanal,
de referencia y eva- por la que se
luacin de la calidad pueden detectar
del haz, en el marco errores en la
de los controles de dosis adminis-
QA trada
Pruebas men-
suales y anua-
les de constan-
cia de la dosis
de referencia y
evaluacin de
la calidad del
45
46
haz, en el mar-
co de los con-
troles de QA
31. PAC3.2 No registrar ade- FM Este es un fallo CB PA RM Procedimientos de Posicionado
cuadamente la de la defensa trabajo del electro- diario del pa-
realizacin de mo- en profundidad mdico. Verifica- ciente, en el
dificaciones a pa- y por tanto se cin previa a la en- cual los tcni-
rmetros del equi- evala como trega del equipo cos de radiote-
po durante la reali- consecuencias rapia pueden
zacin de trabajos bajas detectar errores
de mantenimiento de geometra o
de dosis por
signos visuales
(coloracin de
la piel, etc.)
Formulario para el Revisin mdi-
registro de acciones ca semanal del
de mantenimiento paciente que
puede detectar
errores en la
administracin
del tratamiento,
o en las etapas
previas
Capacitacin de los Dosimetra en
electromdicos vivo semanal,
por la que se
pueden detectar
errores en la
dosis adminis-
trada
Pruebas men-
suales y anua-
les de constan-
cia de la dosis
de referencia y
evaluacin de
la calidad del
haz, en el mar-
47
48
co de los con-
troles de QA
Mantenimiento de los equipos. Con consecuencias para POE
32. POE3.1 Iniciar la irradia- FB CM PA RM Capacitacin de los Parada de
cin cuando un electromdicos emergencia en
trabajador se man- sala de trata-
tiene dentro de la miento. En la
sala de tratamiento sala de trata-
mientras se reali- miento se dis-
zan tareas de man- ponen de inte-
tenimiento del rruptores de
equipo estando parada de
este en el modo emergencia que
servicio pueden ser ac-
cionado por
personal que se
encuentre den-
tro de la misma
para detener la
irradiacin en
caso necesario
Intercomunica-
dor y Interrup-
tor para detener
la irradiacin
desde el panel
de control del
equipo
49
50
Prescripcin clnica del tratamiento
33. PAC4.1 Omitir indicar en FM CA Delineacin de vol- PMB RM Existencia de proto- Posicionado
la hoja de trata- menes y rganos cr- colos clnicos diario del pa-
miento rganos de ticos en el sistema de ciente, en el
riesgo (OAR) de- planificacin de tra- cual los tcni-
finidos durante la tamientos por parte cos de radiote-
prescripcin clni- del radioonclogo, rapia pueden
ca del tratamiento pudiendo detectar detectar errores
errores cometidos en de geometra o
las etapas previas, es de dosis por
decir en la de pres- signos visuales
cripcin del trata- (coloracin de
miento o en la toma la piel, etc.)
de datos anatm.
En la etapa planifica- Capacitacin del Revisin mdi-
cin dosimtrica del mdico ca semanal del
tratamiento el dosi- paciente que
metrista o el fsico- puede detectar
mdico define y con- errores en la
forma el volumen administracin
blanco de planifica- del tratamiento,
cin (PTV) detectan- o en las etapas
do errores de este tipo previas
Evaluacin conjunta Imagen portal
del plan dosimtrico semanal, con la
por parte del radioon- que se puede
clogo y del fsico detectar errores
mdico de geometra
Colocacin e inmovi-
lizacin del paciente
en la posicin de tra-
tamiento para la se-
sin inicial, en pre-
sencia del radioonc-
logo, el fsico mdico
los tcnicos de radio-
terapia
Imagen portal en la
sesin inicial del tra-
tamiento, a evaluar
y el fsico mdico,
tra del tratamiento
51
52
34. PAC4.2 Indicar en la hoja FM CA En la etapa de planifi- PMB RM Existencia de proto- Posicionado
de tratamiento un cacin dosimtrica el colos clnicos diario del pa-
valor de Dosis dosimetrista o el fsi- ciente, en el
Total de tratamien- co-mdico (FM) cal- cual los tcni-
to (DTT) diferente cula las Unidades cos de radiote-
al valor considera- Monitor introducien- rapia pueden
do durante la do en el software dos detectar errores
prescripcin clni- de los tres valores de de geometra o
ca del tratamiento dosis prescrito, verifi- de dosis por
cando la consistencia signos visuales
entre los mismos, con (coloracin de
lo que podra detectar la piel, etc.)
este error
Evaluacin conjunta Capacitacin del Revisin mdi-
del plan dosimtrico mdico ca semanal del
por parte del radioon- paciente que
clogo y del fsico puede detectar
mdico errores en la
Verificacin indepen- administracin
diente de los clculos del tratamiento,
resultantes de la pla- o en las etapas
nificacin dosimtrica previas
del tratamiento del
paciente, a realizar
por un fsico-mdico
la planificacin
En la etapa de inicio
de tratamiento se rea-
liza la recepcin de la
informacin del pa-
ciente y la gestin de
la prescripcin en la
computadora de tra-
tamiento donde es
posible detectar este
error
53
54
valor de Dosis dosimetrista o el fsi- ciente, en el
Diaria de trata- co-mdico (FM) cal- cual los tcni-
miento (DDT) cula las Unidades cos de radiote-
diferente al valor Monitor introducien- rapia pueden
considerado duran- do en el software dos detectar errores
te la prescripcin de los tres valores de de geometra o
clnica del trata- dosis prescrito, verifi- de dosis por
miento cando la consistencia signos visuales
este error
mdico errores en la
del tratamiento del
por un fsico-mdico
la planificacin
informacin del pa-
computadora de tra-
tamiento donde es
error
55
56
valor de fraccio- dosimetrista o el fsi- ciente, en el
namiento de dosis co-mdico (FM) cal- cual los tcni-
diferente al valor cula las Unidades cos de radiote-
considerado duran- Monitor introducien- rapia pueden
te la prescripcin do en el software dos detectar errores
clnica del trata- de los tres valores de de geometra o
miento dosis prescrito, verifi- de dosis por
cando la consistencia signos visuales
este error
mdico errores en la
del tratamiento del
por un fsico-mdico
la planificacin
informacin del pa-
computadora de tra-
tamiento donde es
error
57
58
37. PAC4.5 Omitir los valores FM CA Delineacin de vol- PMB RM Existencia de proto- Posicionado
de dosis a rganos menes y rganos cr- colos clnicos diario del pa-
de riesgo en la ticos en el sistema de ciente, en el
hoja de tratamiento planificacin de tra- cual los tcni-
o registrar valores tamientos por parte cos de radiote-
errneos del radioonclogo, rapia pueden
pudiendo detectar detectar errores
de datos anatm
En la etapa planifica- Capacitacin del Revisin mdi-
cin dosimtrica del mdico ca semanal del
tratamiento el dosi- paciente que
metrista o el fsico- puede detectar
mdico define y con- errores en la
forma el volumen administracin
Evaluacin conjunta
del plan dosimtrico
por parte del radioon-
clogo y del fsico
mdico
Colocacin e inmovi-
terapia
38. PAC4.6 Omitir en la hoja FB CA Delineacin de vol- PB RM Existencia de proto- Posicionado
de tratamiento un menes y rganos cr- colos clnicos diario del pa-
volumen secunda- ticos en el sistema de ciente, en el
rio de tratamiento planificacin de tra- cual los tcni-
que consta en la tamientos por parte cos de radiote-
prescripcin clni- del radioonclogo, rapia pueden
ca, en caso de exis- pudiendo detectar detectar errores
tir varias localiza- errores cometidos en de geometra o
ciones las etapas previas, es de dosis por
de datos anatm
mdico errores en la
Colocacin e inmovi- administracin
lizacin del paciente del tratamiento,
en la posicin de tra- o en las etapas
tamiento para la se- previas
terapia
59
60
Adquisicin datos anatmicos del paciente
39. PAC5.1 Llamar para hacer FB CA La fotografa que se PMB RB Carga de trabajo Posicionado
la TAC de simula- inserta en la hoja de moderada diario del pa-
cin a paciente realizacin de la TAC ciente, en el
errneo que elabora el onc- cual los tcni-
logo-radioterapeuta al cos de radiote-
finalizar la prescrip- rapia pueden
cin clnica permite detectar errores
detectar este error de geometra o
El onclogo- de dosis por
radioterapeuta(OR) signos visuales
entrega al paciente (coloracin de
una tarjeta de identifi- la piel, etc.)
cacin (TIP) al finali-
zar la prescripcin
clnica del tratamiento
que permite detectar
errores de identifica-
cin de paciente
Los datos de identi- Revisin mdi-
dad del paciente ca semanal del
(nombre, ID, Cdigo) paciente que
que se indican en la puede detectar
hoja de tratamiento errores en la
que elabora el onc- administracin
logo-radioterapeuta del tratamiento
(OR) al finalizar la
prescripcin clnica
del tratamiento permi-
te detectar errores de
identificacin
Delineacin de vol-
menes y rganos cr-
ticos en el sistema de
planificacin de tra-
tamientos por parte
del radioonclogo,
pudiendo detectar
errores cometidos en
las etapas previas, es
decir en la de pres-
cripcin del trata-
miento o en la toma
de datos anatm
Colocacin e inmovi-
terapia
Imagen portal en la
tamiento, a evaluar
y el fsico mdico,
tra del tratamiento
61
62
40. PAC5.2 Cometer un error FM Puede causar la CA Delineacin de vol- PMB RM Existencia de proto- Posicionado
al identificar o al desviacin menes y rganos cr- colos para la reali- diario del pa-
colocar los dispo- importante de ticos en el sistema de zacin del TAC ciente, en el
sitivos de inmovi- la dosis y de la planificacin de tra- cual los tcni-
lizacin, durante la distribucin de tamientos por parte cos de radiote-
realizacin de la dosis a un pa- del radioonclogo, rapia pueden
TAC de simula- ciente pudiendo detectar detectar errores
cin errores cometidos en de geometra o
de datos anatm Revisin mdi-
ca semanal del
paciente que
puede detectar
errores en la
administracin
del tratamiento
Imagen portal
semanal, con la
Simulacin del trata- Carga de trabajo que se puede
miento, tanto si es moderada detectar errores
virtual como real, lo de geometra
cual permite detectar
errores de geometra y
posicionamiento del
paciente
Colocacin e inmovi-
terapia
Imagen portal en la
tamiento, a evaluar
y el fsico mdico,
tra del tratamiento
63
64
41. PAC5.3 Utilizar referencias FM CA Delineacin de vol- PMB RM Existencia de proto- Posicionado
errneas para la menes y rganos cr- colos para la reali- diario del pa-
realizacin de la ticos en el sistema de zacin del TAC ciente, en el
TAC de simula- planificacin de tra- Carga de trabajo cual los tcni-
cin tamientos por parte moderada cos de radiote-
del radioonclogo, rapia pueden
de datos anatm
Simulacin del trata- Revisin mdi-
miento, tanto si es ca semanal del
virtual como real, lo paciente que
cual permite detectar puede detectar
errores de geometra y errores en la
posicionamiento del administracin
paciente del tratamiento.
Revisin mdi-
ca semanal del
paciente que
puede detectar
errores en la
administracin
del tratamiento
Colocacin e inmovi- Imagen portal
lizacin del paciente semanal, con la
en la posicin de tra- que se puede
tamiento para la se- detectar errores
sin inicial, en pre- de geometra
terapia
Imagen portal en la
tamiento, a evaluar
y el fsico mdico,
tra del tratamiento
65
66
42. PAC5.4 Realizar la TAC de FM CA Delineacin de vol- PMB RM Existencia de proto- Posicionado
simulacin con menes y rganos cr- colos para la reali- diario del pa-
parmetros geom- ticos en el sistema de zacin del TAC ciente, en el
tricos errneos planificacin de tra- cual los tcni-
tamientos por parte cos de radiote-
del radioonclogo, rapia pueden
de datos anatm
Simulacin del trata- Carga de trabajo Revisin mdi-
miento, tanto si es moderada ca semanal del
paciente del tratamiento
Colocacin e inmovi-
lizacin del paciente Imagen portal
en la posicin de tra- semanal, con la
tamiento para la se- que se puede
sin inicial, en pre- detectar errores
sencia del radioonc- de geometra
terapia
Imagen portal en la
tamiento, a evaluar
y el fsico mdico,
tra del tratamiento
67
68
43. PAC5.5 Omitir las marcas FM CA Colocacin e inmovi- PM RA Existencia de proto- Revisin mdi-
de referencia de la lizacin del paciente colos para la reali- ca semanal del
TAC de simula- en la posicin de tra- zacin del TAC paciente que
cin sobre el pa- tamiento para la se- puede detectar
ciente o sobre dis- sin inicial, en pre- errores en la
positivos de inmo- sencia del radioonc- administracin
vilizacin o mar- logo, el fsico mdico del tratamiento,
carlas errneamen- los tcnicos de radio- o en las etapas
te terapia previas
Imagen portal en la Carga de trabajo Imagen portal
sesin inicial del tra- moderada semanal, con la
tra del tratamiento
44. PAC5.6 Omitir particulari- FM CA Delineacin de vol- PMB RM Existencia de proto- Posicionado
dades del posicio- menes y rganos cr- colos para la reali- diario del pa-
namiento al colo- ticos en el sistema de zacin del TAC ciente, en el
car al paciente para planificacin de tra- cual los tcni-
la TAC de simula- tamientos por parte cos de radiote-
cin o posicionar del radioonclogo, rapia pueden
incorrectamente al pudiendo detectar detectar errores
paciente provo- errores cometidos en de geometra o
cando error en las las etapas previas, es de dosis por
imgenes TAC decir en la de pres- signos visuales
de datos anatm
Colocacin e inmovi-
lizacin del paciente Imagen portal
en la posicin de tra- semanal, con la
tamiento para la se- que se puede
sin inicial, en pre- detectar errores
sencia del radioonc- de geometra
terapia
Imagen portal en la
tamiento, a evaluar
y el fsico mdico,
69
70
tra del tratamiento
45. PAC5.7 Cometer un error FB CA Delineacin de vol- PMB RB Procedimiento de Posicionado
por cambio de in- menes y rganos cr- QA para verificar la diario del pa-
formacin en la ticos en el sistema de transferencia ciente, en el
transferencia de planificacin de tra- cual los tcni-
imgenes de la tamientos por parte cos de radiote-
TAC de simula- del radioonclogo, rapia pueden
cin al TPS pudiendo detectar detectar errores
de datos anatmicos
terapia
Imagen portal en la
tamiento, a evaluar
y el fsico mdico,
71
72
tra del tratamiento
46. PAC5.8 Cometer un error FM CA Simulacin del trata- PB RA Carga de trabajo Posicionado
al registrar los da- miento, tanto si es moderada diario del pa-
tos de las particu- virtual como real, lo ciente, en el
laridades del posi- cual permite detectar cual los tcni-
cionamiento del errores de geometra y cos de radiote-
paciente conside- posicionamiento del rapia pueden
radas durante la paciente detectar errores
realizacin de la de geometra o
TAC de simula- de dosis por
cin por omisin signos visuales
de datos o indica- (coloracin de
cin de datos inco- la piel, etc.)
rrectos Colocacin e inmovi- Revisin mdi-
lizacin del paciente ca semanal del
en la posicin de tra- paciente que
tamiento para la se- puede detectar
sin inicial, en pre- errores en la
sencia del radioonc- administracin
logo, el fsico mdico del tratamiento,
los tcnicos de radio- o en las etapas
terapia previas
tra del tratamiento
73
74
47. PAC5.9 Obtener una ima- FB CA Delineacin de vol- PB RM Programa de man- Posicionado
gen errnea por menes. El onclogo tenimiento progra- diario del pa-
fallos del TAC radioterapeuta delinea mado ciente, en el
(pinta) en el sistema cual los tcni-
de planificacin de cos de radiote-
tratamiento (TPS) rapia pueden
volmenes y rganos detectar errores
crticos pudiendo de- de geometra o
tectar errores de geo- de dosis por
metra producidos en signos visuales
las etapas precedentes (coloracin de
la piel, etc.)
Imagen portal en la
sesin inicial del tra- Imagen portal
tamiento, a evaluar semanal, con la
por el radioonclogo, que se puede
y el fsico mdico, detectar errores
con lo cual se detec- de geometra
tra del tratamiento Procedimiento
de QA para
control del
TAC
Delineacin de volmenes
48. PAC6.1 Cometer un error FB CA Sistema de identifica- PB RM Mantener la carga Posicionado
en la identificacin cin de pacientes del de trabajo moderada diario del pa-
del paciente duran- TPS con nmero de ciente, en el
te la elaboracin identificacin (ID) cual los tcni-
del plan de trata- nico cos de radiote-
miento. Planificar rapia pueden
tratamiento de un detectar errores
paciente con datos de geometra o
correspondientes a de dosis por
otro paciente signos visuales
(coloracin de
la piel, etc.)
Colocacin e inmovi- Revisin mdi-
terapia previas
Imagen portal en la
tamiento, a evaluar
y el fsico mdico,
tra del tratamiento
75
76
49. PAC6.2 Denominar err- FM CA En la etapa planifica- PMB RM Capacitacin de los Posicionado
neamente los vo- cin dosimtrica del mdicos diario del pa-
lmenes (GTV tratamiento el dosi- ciente, en el
como CTV o vice- metrista o el fsico- cual los tcni-
versa) delineados mdico define y con- cos de radiote-
en el TPS, utili- forma el volumen rapia pueden
zando errneamen- blanco de planifica- detectar errores
te las siglas o c- cin (PTV) detectan- de geometra o
digo de colores do errores de este tipo de dosis por
convenido en el signos visuales
servicio (coloracin de
la piel, etc.)
Evaluacin conjunta Protocolo bien defi- Revisin mdi-
del plan dosimtrico nido para la deno- ca semanal del
por parte del radioon- minacin de vol- paciente que
clogo y del fsico menes puede detectar
mdico errores en la
administracin
del tratamiento,
o en las etapas
previas
Simulacin del trata- Imagen portal
miento, tanto si es semanal, con la
virtual como real, lo que se puede
cual permite detectar detectar errores
errores de geometra y de geometra
posicionamiento del
paciente
Imagen portal en la
tamiento, a evaluar
y el fsico mdico,
tra del tratamiento
50. PAC6.3 Omitir la denomi- FM CA En la etapa planifica- PMB RM Capacitacin de los Revisin mdi-
nacin uno o va- cin dosimtrica del mdicos ca semanal del
rios CTVs secun- tratamiento el dosi- Protocolo bien defi- paciente que
darios en el TPS metrista o el fsico- nido para la deno- puede detectar
mdico define y con- minacin de vol- errores en la
forma el volumen menes administracin
Evaluacin conjunta
del plan dosimtrico
por parte del radioon-
clogo y del fsico
mdico
Colocacin e inmovi-
terapia
En la Evaluacin del
paciente durante el
tratamiento que se
realiza con una fre-
cuencia semanal el
onclogo-
radioterapeuta puede
detectar este error y
enmendarlo prescri-
biendo el tratamiento
del volumen secunda-
rio no tratado
77
78
51. PAC6.4 Omitir denominar FM CA En la etapa planifica- PMB RM Capacitacin de los Posicionado
en el TPS uno, cin dosimtrica del mdicos diario del pa-
varios o todos los tratamiento el dosi- Protocolo bien deficiente, en el
rganos de riesgo metrista o el fsico- nido para la deno- cual los tcni-
mdico define y con- minacin de vol- cos de radiote-
forma el volumen menes rapia pueden
blanco de planifica- detectar errores
cin (PTV) detectan- de geometra o
do errores de este tipo de dosis por
signos visuales
(coloracin de
la piel, etc.)
Evaluacin conjunta Revisin mdi-
del plan dosimtrico ca semanal del
mdico errores en la
administracin
del tratamiento,
o en las etapas
previas
Simulacin del trata- Imagen portal
miento, tanto si es semanal, con la
virtual como real, lo que se puede
cual permite detectar detectar errores
errores de geometra y de geometra
posicionamiento del
paciente
Colocacin e inmovi-
terapia
Imagen portal en la
tamiento, a evaluar
y el fsico mdico,
tra del tratamiento
79
80
Planificacin del tratamiento
52. PAC7.1 Utilizar errnea- FM Se asume que CA Evaluacin conjunta PB RA Prohibicin explci- Posicionado
mente los proce- este error afec- del plan dosimtrico ta para hacer cam- diario del pa-
dimientos de uso ta el plan de por parte del radioon- bio en procedimien- ciente, en el
del TPS durante la tratamiento de clogo y del fsico tos de uso del TPS cual los tcni-
elaboracin del un solo pacien- mdico si estos no estn cos de radiote-
plan para un pa- te validados rapia pueden
ciente en especfi- detectar errores
co de geometra o
de dosis por
signos visuales
(coloracin de
la piel, etc.)
Verificacin indepen- Capacitacin del Revisin mdi-
diente de los clculos dosimetrista y el ca semanal del
resultantes de la pla- fsico paciente que
en la administracin
de dosis
53. PAC7.2 Hacer modifica- FB Afecta a mlti- CMA Procedimiento interno PMB RM Capacitacin del Posicionado
ciones a los proce- ples pacientes, del servicio que impi- dosimetrista y el diario del pa-
dimientos de uso anlogamente a de la utilizacin del fsico ciente, en el
del sistema de pla- lo ocurrido en TPS donde se hayan cual los tcni-
nificacin de tra- el accidente de realizado modifica- cos de radiote-
tamiento (TPS) y Panam ciones en sus proce- rapia pueden
no realizar la vali- dimientos de uso si detectar errores
dacin de dichas las mismas no se han de geometra o
modificaciones validado mediante de dosis por
antes de ser utili- pruebas. Planificacin signos visuales
zado el TPS en la y medicin de casos (coloracin de
planificacin de pruebas la piel, etc.)
los tratamientos Evaluacin conjunta Utilizar protocolos Revisin mdi-
del plan dosimtrico reconocidos inter- ca semanal del
por parte del radioon- nacionalmente paciente que
mdico errores en la
administracin
del tratamiento,
o en las etapas
previas
Verificacin indepen- Pruebas de QA
diente de los clculos del TPS. (Dia-
resultantes de la pla- rias, semanal,
nificacin dosimtrica mensual, tri-
del tratamiento del mestral y
paciente, a realizar anual), cuando
por un fsico-mdico se detecta una
diferente del que hizo inconsistencia
la planificacin significativa se
detienen los
tratamientos
81
82
nificadas, lo que per- trada.
en la administracin
de dosis
54. PAC7.3 Seleccionar por FM CA Evaluacin conjunta PMB RM Mantener la carga Posicionado
error una unidad del plan dosimtrico de trabajo moderada diario del pa-
de tratamiento que por parte del radioon- ciente, en el
no corresponde a clogo y del fsico cual los tcni-
la deseada, durante mdico cos de radiote-
el proceso de pla- rapia pueden
nificacin (LINAC detectar errores
de otra instalacin de geometra o
o del mismo Servi- de dosis por
cio que se encuen- signos visuales
tre modelado en el (coloracin de
TPS) la piel, etc.)
Proteccin por Proto- Dosimetra en
colo de Comunica- vivo semanal,
cin del LINAC. Me- por la que se
canismo que dispone pueden detectar
el LINAC que no errores en la
permite que la mqui- dosis adminis-
na cargue informa- trada
cin que se le enve y
no le corresponda
Dosimetra en vivo en
la sesin inicial del
en la administracin
de dosis
83
84
55. PAC7.4 Seleccionar err- FM CA Durante la planifica- PMB RM Mantener la carga Posicionado
neamente tipo de cin dosimtrica se de trabajo moderada diario del pa-
radiacin diferente obtienen curvas de ciente, en el
al prescrito (foto- isodosis que son ca- cual los tcni-
nes por electrones ractersticas para cada cos de radiote-
o viceversa) tipo de haz (electro- rapia pueden
nes o fotones) por lo detectar errores
que el fsico o el do- de geometra o
simetrista podran de dosis por
detectar el error signos visuales
(coloracin de
la piel, etc.)
del plan dosimtrico dosimetrista y el ca semanal del
por parte del radioon- fsico paciente que
mdico errores en la
del tratamiento del
por un fsico-mdico
la planificacin
Colocacin e inmovi-
terapia
56. PAC7.5 Seleccionar err- FM CA Durante la planifica- PMB RM Mantener la carga Posicionado
neamente una cin dosimtrica se de trabajo moderada diario del pa-
energa del haz obtienen curvas de ciente, en el
diferente a la pres- isodosis que son ca- cual los tcni-
crita ractersticas para cada cos de radiote-
tipo de haz (electro- rapia pueden
nes o fotones) por lo detectar errores
que el fsico o el do- de geometra o
simetrista podran de dosis por
detectar el error signos visuales
(coloracin de
la piel, etc.)
del plan dosimtrico dosimetrista y el ca semanal del
por parte del radioon- fsico paciente que
mdico errores en la
del tratamiento del
por un fsico-mdico
la planificacin
Colocacin e inmovi-
terapia
85
86
57. PAC7.6 Seleccionar una FM CA Evaluacin conjunta PMB RM Mantener la carga En el posicio-
orientacin errnea del plan dosimtrico de trabajo moderada namiento del
del (los) campo(s). por parte del radioon- paciente para el
clogo y del fsico tratamiento dia-
mdico rio los tcnico-
radioterapeutas
pueden detectar
errores de geo-
metra o de do-
sis por signos
visuales
Simulacin del trata- Capacitacin del Revisin mdi-
miento, tanto si es dosimetrista y el ca semanal del
virtual como real, lo fsico paciente que
paciente del tratamiento,
o en las etapas
previas
Colocacin e inmovili- Imagen portal
zacin del paciente en semanal, con la
la posicin de trata- que se puede
miento para la sesin detectar errores
inicial, en presencia del de geometra
radioonclogo, el fsi-
co mdico los tcnicos
de radioterapia
Imagen portal en la
tamiento, a evaluar
y el fsico mdico,
tra del tratamiento
58. PAC7.7 Conformar err- FM CA Evaluacin conjunta PMB RM Mantener la carga En el posicio-
neamente el campo del plan dosimtrico de trabajo moderada namiento del
de tratamiento al por parte del radioon- paciente para el
utilizar el colima- clogo y del fsico tratamiento
dor multilminas y mdico diario los tcni-
el ngulo del coli- co-
mador radioterapeutas
pueden detectar
errores de
geometra o de
dosis por sig-
nos visuales
o en las etapas
previas
terapia
Imagen portal en la
tamiento, a evaluar
y el fsico mdico,
87
88
tra del tratamiento
59. PAC7.8 Configurar un n- FM CA Evaluacin conjunta PMB RM Protocolos clnicos Posicionado dia-
mero errneo de del plan dosimtrico para los tratamien- rio del paciente,
campos por parte del radioon- tos en el cual los
tcnicos de radio-
clogo y del fsico
terapia pueden
mdico detectar errores
de geometra o
de dosis por sig-
nos visuales (co-
loracin de la
piel, etc.)
o en las etapas
previas
Colocacin e inmovi- Carga de trabajo Dosimetra en
lizacin del paciente moderada vivo semanal,
en la posicin de tra- por la que se
tamiento para la se- pueden detectar
sencia del radioonc- dosis adminis-
logo, el fsico mdico trada
terapia
Dosimetra en vivo en
la sesin inicial del
89
90
en la administracin
de dosis
60. PAC7.9 Planificacin err- FB Puede dar lu- CA Evaluacin del plan PM RA Protocolos clnicos
nea de tcnicas o gar a una dis- de tratamiento por para los tratamien-
situaciones espe- tribucin de parte del radioonc- tos
ciales. (ejemplo: dosis errnea logo, del fsico y los
Dosis nicas de en un paciente tcnicos de radiotera-
emergencia) individual pia
91
92
Participacin del ra- Capacitacin del
dioonclogo, del fsi- dosimetrista y el
co y de los tcnicos fsico
de radioterapia en la
colocacin e inmovi-
durante la sesin ini-
cial de tratamiento
Dosimetra en vivo en Carga de trabajo
la sesin inicial del moderada
en la administracin
de dosis
93
94
61. PAC7.9 Omitir la planifi- FM CA Evaluacin conjunta PB RA Carga de trabajo Posicionado
cacin de localiza- del plan dosimtrico moderada diario del pa-
ciones secundarias por parte del radioon- ciente, en el
requeridas clogo y del fsico cual los tcni-
mdico cos de radiote-
rapia pueden
detectar errores
de geometra o
de dosis por
signos visuales
(coloracin de
la piel, etc.)
Colocacin e inmovi- Planillas para la o en las etapas
lizacin del paciente recogida y reporte previas
en la posicin de tra- de informacin del
tamiento para la se- tratamiento
terapia
62. PAC7.10 Cometer un error FM CA Evaluacin conjunta PMB RM Capacitacin del Posicionado
en la elaboracin del plan dosimtrico dosimetrista y el diario del pa-
dosimtrica y por parte del radioon- fsico ciente, en el
geomtrica del clogo y del fsico cual los tcni-
plan de tratamien- mdico cos de radiote-
to, o en la protec- rapia pueden
cin de rganos detectar errores
crticos y tejido de geometra o
normal de dosis por
signos visuales
(coloracin de
la piel, etc.)
o en las etapas
previas
Imagen portal en la Dosimetra en
sesin inicial del tra- vivo semanal,
tamiento, a evaluar por la que se
por el radioonclogo, pueden detectar
con lo cual se detec- dosis adminis-
tan errores de geome- trada
tra del tratamiento
Dosimetra en vivo en Imagen portal
la sesin inicial del semanal, con la
tratamiento, para veri- que se puede
ficar la corresponden- detectar errores
cia de las dosis admi- de geometra
95
96
en la administracin
de dosis
63. PAC7.11 Introducir datos FM CA Evaluacin conjunta PB RA Carga de trabajo Posicionado
errneos para el del plan dosimtrico moderada diario del pa-
clculo de las uni- por parte del radioon- ciente, en el
dades monitor clogo y del fsico cual los tcni-
mdico cos de radiote-
rapia pueden
detectar errores
de geometra o
de dosis por
signos visuales
(coloracin de
la piel, etc.)
en la administracin
de dosis
97
98
64. PAC7.12 Cometer un error FMB CA Evaluacin conjunta PB RM Carga de trabajo Posicionado
al calcular el n- del plan dosimtrico moderada diario del pa-
mero de fraccio- por parte del radioon- ciente, en el
nes a partir de la clogo y del fsico cual los tcni-
dosis total y la mdico cos de radiote-
dosis por fraccin, rapia pueden
(o al calcular la detectar errores
dosis por fraccin de geometra o
a partir de la dosis de dosis por
total y el nmero signos visuales
de fracciones) (coloracin de
la piel, etc.)
informacin del pa-
computadora de tra-
tamiento donde es
error
65. PAC7.13 Cometer un error FMB CA En la etapa de inicio PMB RB Posicionado
durante la transmi- de tratamiento se rea- diario del pa-
sin de la informa- liza la recepcin de la ciente, en el
cin electrnica informacin del pa- cual los tcni-
del plan de trata- ciente y la gestin de cos de radiote-
miento (incluye la la prescripcin en la rapia pueden
posicin del coli- computadora de tra- detectar errores
mador multilmi- tamiento donde es de geometra o
nas) posible detectar este de dosis por
error signos visuales
(coloracin de
la piel, etc.)
terapia previas
Durante el inicio de Dosimetra en
tratamiento se verifica vivo semanal,
en la pantalla en sala por la que se
de tratamiento la po- pueden detectar
sicin del MLC lo errores en la
que puede detectar dosis adminis-
errores asociados a su trada
configuracin
99
100
Dosimetra en vivo en Imagen portal
la sesin inicial del semanal, con la
tratamiento, para veri- que se puede
ficar la corresponden- detectar errores
cia de las dosis admi- de geometra
en la administracin
de dosis
Imagen portal en la
tamiento, a evaluar
y el fsico mdico,
tra del tratamiento
66. PAC7.14 Cometer un error FM Puede dar lu- CA Colocacin e inmovi- PB RA Mantener la carga Posicionado
al documentar los gar a una dosis lizacin del paciente de trabajo moderada diario del pa-
datos resultantes y distribucin en la posicin de tra- ciente, en el
de la planificacin de dosis err- tamiento para la se- cual los tcni-
Fsica del trata- nea en un pa- sin inicial, en pre- cos de radiote-
miento (Ejemplo: ciente indivi- sencia del radioonc- rapia pueden
unidades de moni- dual logo, el fsico mdico detectar errores
tor, DFS, tamao los tcnicos de radio- de geometra o
de campo, ngulo terapia de dosis por
del gantry, ngulo signos visuales
del colimador, (coloracin de
conformacin de la piel, etc.)
campo, cuas, po- Dosimetra en vivo en Planillas para la Revisin mdi-
sicin de camilla). la sesin inicial del recogida y reporte ca semanal del
Cuando el plan se tratamiento, para veri- de informacin del paciente que
introduce manual- ficar la corresponden- tratamiento. Impre- puede detectar
mente en el equipo cia de las dosis admi- sin de los datos errores en la
nistradas con las pla- directamente de la administracin
nificadas, lo que per- salida del TPS del tratamiento,
de dosis
tra del tratamiento Dosimetra en
vivo semanal,
por la que se
pueden detectar
errores en la
dosis adminis-
trada
101
102
67. PAC7.15 Producirse un fallo FMB CMA Evaluacin conjunta PM RA Pruebas de QA
del sistema de pla- del plan dosimtrico del TPS. (dia-
nificacin del tra- por parte del radioon- rias, semanal,
tamiento clogo y del fsico mensual, tri-
mdico mestral y
anual), cuando
se detecta una
inconsistencia
significativa se
detienen los
tratamientos
Verificacin indepen- Posicionado
diente de los clculos diario del pa-
resultantes de la pla- ciente, en el
nificacin dosimtrica cual los tcni-
del tratamiento del cos de radiote-
paciente, a realizar rapia pueden
por un fsico-mdico detectar errores
diferente del que hizo de geometra o
la planificacin de dosis por
signos visuales
(coloracin de
la piel, etc.)
Revisin mdi-
ca semanal del
paciente que
puede detectar
errores en la
administracin
del tratamiento,
o en las etapas
previas
Elaboracin de moldes
68. PAC8.1 Omitir la elabora- FB CA Durante el inicio de PMB RB Plantilla generada Posicionado
cin de bloques de tratamiento se deben por el TPS que indi- diario del pa-
conformacin per- colocar los bloques de can la existencia de ciente, en el
sonalizados conformacin de los moldes cual los tcni-
campos que as lo cos de radiote-
requieren, verificando rapia pueden
la correcta colocacin detectar errores
de estos contra la de geometra o
plantilla generada por de dosis por
el TPS signos visuales
(coloracin de
la piel, etc.)
Durante el inicio de Planillas para la Revisin mdi-
tratamiento se marca recogida y reporte ca semanal del
en la piel del paciente de informacin del paciente que
la configuracin del tratamiento. Impre- puede detectar
campo utilizando la sin de los datos errores en la
luz de campo que se directamente de la administracin
proyecta sobre la salida del TPS del tratamiento,
misma, verificando la o en las etapas
correcta colocacin previas
de los bloque contra
la plantilla generada
por el TPS
tra del tratamiento
103
104
en la administracin
de dosis
69. PAC8.2 Cometer un error FB CA Durante el inicio de PMB RB Plantilla generada Posicionado
al elaborar los tratamiento se deben por el TPS que indi- diario del pa-
accesorios perso- colocar los bloques de can la existencia de ciente, en el
nalizados (Bolus, conformacin de los moldes cual los tcni-
compensadores, campos que as lo cos de radiote-
inmovilizadores, requieren, verificando rapia pueden
bloques de con- la correcta colocacin detectar errores
formacin). El de estos contra la de geometra o
error puede ser tal plantilla generada por de dosis por
como elaborar los el TPS signos visuales
dispositivos con (coloracin de
caractersticas di- la piel, etc.)
ferentes a las pres- Durante el inicio de Planillas para la Revisin mdi-
critas (tamao di- tratamiento se marca recogida y reporte ca semanal del
ferente o espesor en la piel del paciente de informacin del paciente que
diferente) la configuracin del tratamiento. Impre- puede detectar
por el TPS
Imagen portal en la Capacitacin del Imagen portal
sesin inicial del tra- personal de sala de semanal, con la
tamiento, a evaluar molde que se puede
tra del tratamiento
105
106
en la administracin
de dosis
70. PAC8.3 Posicionamiento FB CA Durante el inicio de PMB RB Plantilla generada Posicionado
incorrecto de los tratamiento se deben por el TPS que indi- diario del pa-
bloques en la ban- colocar los bloques de can la existencia de ciente, en el
deja conformacin de los moldes cual los tcni-
campos que as lo cos de radiote-
requieren, verificando rapia pueden
la correcta colocacin detectar errores
de estos contra la de geometra o
plantilla generada por de dosis por
el TPS signos visuales
(coloracin de
la piel, etc.)
tratamiento se marca recogida y reporte ca semanal del
en la piel del paciente de informacin del paciente que
la configuracin del tratamiento. Impre- puede detectar
por el TPS
Imagen portal en la Capacitacin del Imagen portal
sesin inicial del tra- personal de sala de semanal, con la
tamiento, a evaluar molde que se puede
tra del tratamiento
107
108
en la administracin
de dosis
Inicio del tratamiento
71. PAC9.1 Cometer un error FA Se asume que CA En el inicio de trata- PB RA Existencia de proto- Posicionado
en la introduccin afecta todo el miento el mdico, el colo para la edicin diario del pa-
de los parmetros tratamiento fsico y el tcnico de los casos ciente, en el
del plan de trata- contrastan los datos cual los tcni-
miento en el Ace- iniciales de la hoja de cos de radiote-
lerador. Aplica tratamiento contra la rapia pueden
slo al caso de que informacin conteni- detectar errores
los parmetros se da en la hoja electr- de geometra o
introduzcan ma- nica del tratamiento de dosis por
nualmente pudiendo detectar este signos visuales
error (coloracin de
la piel, etc.)
de dosis
Imagen portal en la Durante la ad-
sesin inicial del tra- ministracin
tamiento, a evaluar diaria del tra-
por el radioonclogo, tamiento el
y el fsico mdico, tcnico contras-
con lo cual se detecta los datos
tan errores de geome- iniciales de la
tra del tratamiento hoja de trata-
miento contra
la informacin
contenida en la
hoja electrnica
del tratamiento
109
110
pudiendo detec-
tar el error
72. PAC9.2 Denominar los FM Se asume que CA En el inicio de trata- PM RA Existencia de proto- Posicionado
volmenes, etapas, afecta todo el miento el mdico, el colo para la edicin diario del pa-
fracciones y cam- tratamiento fsico y el tcnico de los casos ciente, en el
pos de manera contrastan los datos cual los tcni-
imprecisa o err- iniciales de la hoja de cos de radiote-
nea al editar hoja tratamiento contra la rapia pueden
electrnica de tra- informacin conteni- detectar errores
tamiento en la da en la hoja electr- de geometra o
computadora de nica del tratamiento de dosis por
tratamiento (lo que pudiendo detectar este signos visuales
se denomina edi- error (coloracin de
cin del caso) la piel, etc.)
Durante la adminis- Carga de trabajo Revisin mdi-
tracin diaria del tra- moderada ca semanal del
tamiento el tcnico paciente que
contrasta los datos puede detectar
iniciales de la hoja de errores en la
tratamiento contra la administracin
informacin conteni- del tratamiento,
da en la hoja electr- o en las etapas
nica del tratamiento previas
pudiendo detectar el
error
73. PAC9.3 Introducir valores FM Este es un fallo CB En el inicio de trata- PM RM Carga de trabajo
errneos del punto de la defensa miento el mdico, el moderada
de control de dosis en profundidad fsico y el tcnico
(PCD) utilizado y por tanto se contrastan los datos
para la finalizacin evala como iniciales de la hoja de
de tratamientos consecuencias tratamiento contra la
bajas informacin conteni-
da en la hoja electr-
nica del tratamiento
pudiendo detectar este
error
111
112
74. PAC9.4 Cometer un error FB Se asume que CA En el inicio de trata- PM RA Carga de trabajo Dosimetra en
al introducir en la afecta todo el miento el mdico, el moderada vivo semanal,
PC de tratamiento tratamiento fsico y el tcnico por la que se
la informacin contrastan los datos pueden detectar
sobre la cua de un iniciales de la hoja de errores en la
campo durante la tratamiento contra la dosis adminis-
edicin del caso en informacin conteni- trada
la computadora de da en la hoja electr-
tratamiento nica del tratamiento
pudiendo detectar este
error
de dosis
75. PAC9.5 Llamar para el FB Se asume que CA El onclogo- PMB RB Carga de trabajo Revisin mdi-
inicio de trata- afecta todo el radioterapeuta(OR) moderada ca semanal del
miento a paciente tratamiento entrega al paciente paciente que
errneo una tarjeta de identifi- puede detectar
cacin (TIP) al finali- errores en la
zar la prescripcin administracin
clnica del tratamiento del tratamiento,
que permite detectar o en las etapas
errores de identifica- previas
cin de paciente
Los datos de identi-
dad del paciente
(nombre, ID, Cdigo)
que se indican en la
hoja de tratamiento
que elabora el onc-
logo-radioterapeuta
prescripcin clnica
identificacin
La fotografa del pa-
ciente que se inserta
en la hoja de trata-
miento electrnica en
la computadora de
tratamiento por el
tcnico-radioterapeuta
(TR) durante la edi-
cin del caso previo
al inicio de tratamien-
to
113
114
Colocacin e inmovi-
terapia
Imagen portal en la
tamiento, a evaluar
y el fsico mdico,
tra del tratamiento
76. PAC9.6 Colocar errnea- FM Se asume que CA Colocacin e inmovi- PM RA Carga de trabajo Posicionado
mente al paciente afecta todo el lizacin del paciente moderada diario del pa-
en la mesa de tra- tratamiento en la posicin de tra- ciente, en el
tamiento para la tamiento para la se- cual los tcni-
sesin inicial del sin inicial, en pre- cos de radiote-
tratamiento sencia del radioonc- rapia pueden
logo, el fsico mdico detectar errores
los tcnicos de radio- de geometra o
terapia de dosis por
signos visuales
(coloracin de
la piel, etc.)
Imagen portal en la Planillas para la Revisin mdi-
sesin inicial del tra- recogida y reporte ca semanal del
tamiento, a evaluar de informacin del paciente que
por el radioonclogo, tratamiento. Impre- puede detectar
y el fsico mdico, sin de los datos errores en la
con lo cual se detec- directamente de la administracin
tan errores de geome- salida del TPS del tratamiento,
previas
Imagen portal
semanal, con la
que se puede
detectar errores
de geometra
115
116
77. PAC9.7 Cometer errores al FM Se asume que CA Durante el posicio- PB RA Carga de trabajo Posicionado
ubicar al paciente afecta todo el namiento del paciente moderada diario del pa-
respecto al isocen- tratamiento en el inicio de trata- ciente, en el
tro planificado miento se verifica, cual los tcni-
(tratamiento iso- para cada campo a cos de radiote-
cntricos DFI tratar, la ubicacin del rapia pueden
constante). Errores PTV mediante un lazo detectar errores
de posicionado del de verificacin que de geometra o
paciente (mayor de comprueba la corres- de dosis por
3 mm) debido a pondencia entre la signos visuales
errores humanos distancia fuente iso- (coloracin de
durante el inicio centro (DFI) y la dis- la piel, etc.)
del tratamiento tancia fuente-
superficie (DFS) con
los valores del plan,
pudindose detectar
este error
Imagen portal en la Revisin mdi-
sesin inicial del tra- ca semanal del
previas
Durante el posicio- Imagen portal
namiento y verifica- semanal, con la
cin del campo si- que se puede
guiente se pueden detectar errores
detectar posibles erro- de geometra
res
78. PAC9.8 Cometer errores al FB Se asume que CA Durante el posicio- PM RA Carga de trabajo Posicionado
ubicar al paciente afecta todo el namiento del paciente moderada diario del pa-
en los casos de tratamiento en el inicio de trata- ciente, en el
tratamientos no miento se verifica, cual los tcni-
isocntricos (DFS para cada campo a cos de radiote-
constante). Errores tratar, la ubicacin del rapia pueden
de posicionado del PTV mediante un lazo detectar errores
paciente (mayor de de verificacin que de geometra o
3 mm) debido a comprueba la corres- de dosis por
errores humanos pondencia entre la signos visuales
durante el inicio distancia fuente iso- (coloracin de
del tratamiento centro (DFI) y la dis- la piel, etc.)
tancia fuente-
superficie (DFS) con
los valores del plan,
pudindose detectar
este error
previas
Imagen portal
semanal, con la
que se puede
detectar errores
de geometra
117
118
79. PAC9.9 Seleccionar err- FB Se asume que CA Enclavamiento del PB RM Carga de trabajo Imagen portal
neamente los n- afecta todo el ngulo de tratamiento moderada semanal, con la
gulos de la mesa tratamiento de la camilla con res- que se puede
de tratamiento en pecto al ngulo de detectar errores
la sesin inicial del tratamiento conside- de geometra
tratamiento rado en el plan de
tratamiento que impi-
de impartir el trata-
miento
terapia previas
Imagen portal en la
tamiento, a evaluar
y el fsico mdico,
tra del tratamiento
80. PAC9.10 Cometer un error FM Se asume que CA Enclavamiento del PMB RM Carga de trabajo Durante el po-
en la colocacin de afecta todo el software del LINAC moderada sicionamiento
bloques de con- tratamiento que no permite irra- para tratamien-
formacin diar si no se han colo- to diario acta
cado los accesorios de el enclavamien-
conformacin (Apli- to del software
cador, bandejas, co- del LINAC que
nos e insertos) o se no permite
han colocado inco- irradiar si no se
rrectamente. Una vez han colocado
que se ha habilitado los accesorios
esta opcin con el de conforma-
plan de tratamiento cin (bandejas,
introducido en el conos e inser-
equipo tos) o se han
colocado inco-
rrectamente.
Una vez que se
ha habilitado
esta opcin con
el plan de tra-
tamiento intro-
ducido en el
equipo
Durante el inicio de Planillas para la Durante el po-
tratamiento se proyec- recogida y reporte sicionamiento
ta una luz de campo de informacin del para el trata-
sobre la piel del pa- tratamiento. Impre- miento diario
ciente que puede de- sin de los datos se verifica con
tectar errores de geo- directamente de la la luz de campo
metra salida del TPS la correspon-
dencia del
campo a tratar
con las marcas
del campo en la
piel del pacien-
te pudindose
119
120
detectar errores
Durante el inicio de Imagen portal
tratamiento se deben semanal, con la
colocar los bloques de que se puede
conformacin de los detectar errores
campos que as lo de geometra
requieren, verificando
la correcta colocacin
de estos contra la
plantilla generada por
el TPS
previas
121
122
81. PAC9.11 Omitir o colocar FB Se asume que CA Colocacin e inmovi- PM RA Carga de trabajo Posicionado
errneamente ele- afecta todo el lizacin del paciente moderada diario del pa-
mentos modifica- tratamiento en la posicin de tra- ciente, en el
dores atenuadores tamiento para la se- cual los tcni-
del haz (bolus, sin inicial, en pre- cos de radiote-
compensadores) sencia del radioonc- rapia pueden
durante el inicio logo, el fsico mdico detectar errores
del tratamiento los tcnicos de radio- de geometra o
terapia de dosis por
signos visuales
(coloracin de
la piel, etc.)
Dosimetra en vivo en Planillas para la Revisin mdi-
la sesin inicial del recogida y reporte ca semanal del
tratamiento, para veri- de informacin del paciente que
ficar la corresponden- tratamiento. Impre- puede detectar
cia de las dosis admi- sin de los datos errores en la
nistradas con las pla- directamente de la administracin
nificadas, lo que per- salida del TPS del tratamiento,
de dosis Dosimetra en
vivo semanal,
por la que se
pueden detectar
errores en la
dosis adminis-
trada
82. PAC9.12 Cometer un error FM Se asume que CA Enclavamiento del PB RA Carga de trabajo Posicionado
en la colocacin afecta todo el software del LINAC moderada diario del pa-
del aplicador de tratamiento que no permite irra- ciente, en el
electrones durante diar si no se han colo- cual los tcni-
el inicio de trata- cado los accesorios de cos de radiote-
miento por omi- conformacin (Apli- rapia pueden
sin del aplicador cador, bandejas, co- detectar errores
o aplicador err- nos e insertos) o se de geometra o
neo han colocado inco- de dosis por
rrectamente. Una vez signos visuales
que se ha habilitado (coloracin de
esta opcin con el la piel, etc.)
plan de tratamiento
introducido en el
equipo
tratamiento se deben recogida y reporte ca semanal del
colocar los bloques de de informacin del paciente que
conformacin para el tratamiento. Impre- puede detectar
tratamiento con elec- sin de los datos errores en la
trones lo que detecta- directamente de la administracin
ra la ausencia del salida del TPS del tratamiento,
aplicador correspon- o en las etapas
diente previas
Colocacin e inmovi-
terapia
123
124
83. PAC9.13 El paciente intenta FM Se estima que CM La utilizacin de dis- PB RM
un movimiento se afecta solo positivos de inmovili-
significativo (ob- una sesin de zacin que impiden el
servable) de forma tratamiento movimiento significa-
voluntaria o invo- tivo del paciente
luntaria durante el Sedacin en casos
revelado de la aplicables que impi-
imagen portal que den el movimiento
se realiza en el significativo del pa-
inicio del trata- ciente
miento
Despus de la pausa
para el revelado de la
imagen portal el tc-
nico-radioterapeuta
entra a la sala de tra-
tamiento y verifica
con la luz de campo y
las marcas en la piel
del paciente que no se
ha producido ningn
movimiento
84. PAC9.14 Omitir registrar en FB CA Proteccin del soft- PMB RB Carga de trabajo Posicionado
el plan de trata- ware de tratamiento, moderada diario del pa-
miento las modifi- que permite bloquear ciente, en el
caciones (ajustes) el tratamiento de un cual los tcni-
hechos al mismo, paciente, por indica- cos de radiote-
al inicio del trata- cin del mdico, rapia pueden
miento del pacien- cuando se ha hecho detectar errores
te alguna modificacin o de geometra o
ajuste al plan de tra- de dosis por
tamiento durante el signos visuales
inicio del tratamiento (coloracin de
la piel, etc.)
Procedimiento admi- Revisin mdi-
nistrativo que consiste ca semanal del
en la entrega al pa- paciente que
ciente de una tarjeta puede detectar
con cita para un nue- errores en la
vo inicio de trata- administracin
miento del tratamiento,
Durante la adminis- o en las etapas
tracin diaria del tra- previas
tamiento el tcnico
contrasta los datos
iniciales de la hoja de
tratamiento contra la
informacin conteni-
da en la hoja electr-
nica del tratamiento
pudiendo detectar el
error
Verificacin de la
coincidencia entre la
luz de campo con las
marcas del mismo
sobre la piel del pa-
ciente
125
126
85. PAC9.15 Producirse una FMB CA Bloqueos del sistema PM RM Revisin mdi-
sobreirradiacin de control dosimtrica semanal del
del paciente duran- co de acelerador que paciente que
te toma radiogrfi- impide el funciona- puede detectar
ca en el LINAC miento de la mquina errores en la
por mal funciona- cuando la dosis no se administracin
miento del equipo corresponde con el del tratamiento,
valor previsto (encla- o en las etapas
vamiento dosimtri- previas
co). Si detecta una
variacin de la tasa de
dosis prescrita a tra-
vs de los dos platos
de la cmara de ioni-
zacin y del tercer
plato de homogenei-
dad y se bloquea el
LINAC
86. PAC9.16 Cometer un error FB CA PA RA Carga de trabajo Posicionado
en el marcado de- moderada diario del pa-
finitivo del pacien- ciente, en el
te cual los tcni-
cos de radiote-
rapia pueden
detectar errores
de geometra o
de dosis por
signos visuales
(coloracin de
la piel, etc.)
Revisin mdi-
ca semanal del
paciente que
puede detectar
errores en la
administracin
del tratamiento,
o en las etapas
previas
Imagen portal
semanal, con la
que se puede
detectar errores
de geometra
127
128
Posicionamiento para Tratamiento diario
87. PAC10.1 No implementar FB CA Durante la adminis- PM RA Protocolo para im- Posicionado
modificaciones del tracin diaria del tra- plementar los cam- diario del pa-
plan de tratamiento tamiento el tcnico bios en los trata- ciente, en el
resultantes de la contrasta los datos mientos cual los tcni-
evaluacin sema- iniciales de la hoja de cos de radiote-
nal del paciente tratamiento contra la rapia pueden
que realiza el on- informacin conteni- detectar errores
clogo radiotera- da en la hoja electr- de geometra o
peuta nica del tratamiento de dosis por
pudiendo detectar el signos visuales
error (coloracin de
la piel, etc.)
Carga de trabajo Revisin mdi-
moderada ca semanal del
Mantener las condi- paciente que
ciones de trabajo puede detectar
del tcnico propi- errores en la
ciando la concentra- administracin
cin para evitar del tratamiento,
distracciones o en las etapas
previas
88. PAC10.2 Llamar para trata- FM Tratamiento CM El onclogo- PMB RM Carga de trabajo
miento a paciente equivocado, radioterapeuta(OR) moderada
equivocado que normal- entrega al paciente
mente afectara una tarjeta de identifi-
a una sesin cacin (TIP) al finali-
zar la prescripcin
clnica del tratamiento
que permite detectar
errores de identifica-
cin de paciente
Los datos de identi- Mantener las condi-
dad del paciente ciones de trabajo
(nombre, ID, Cdigo) del tcnico propi-
que se indican en la ciando la concentra-
hoja de tratamiento cin para evitar
que elabora el onc- distracciones
logo-radioterapeuta
prescripcin clnica
identificacin
Durante el inicio de
tratamiento se proyec-
ta una luz de campo
ciente que puede de-
tectar errores de geo-
metra
La fotografa del pa-
ciente que se inserta
en la hoja de trata-
la computadora de
tratamiento por el
129
130
(TR) durante la edi-
cin del caso previo
al inicio de tratamien-
to
La fotografa del po-
sicionamiento del
paciente que se inser-
ta en la hoja de trata-
la computadora
Verificacin de la
marcas del mismo
ciente
131
132
89. PAC10.3 Seleccionar en la FM Se da crdito a CM Sistema de registro y PB RM Carga de trabajo
PC de tratamiento que ocurra en verificacin del tra- moderada
una etapa o fase de una sesin tamiento que verifica
tratamiento err- toda la informacin
nea durante el po- del tratamiento admi-
sicionamiento del nistrado a un paciente
paciente para el pudiendo detectar
tratamiento diario posibles incongruen-
cias
Registro manual in- Mantener las condi-
dependiente de la ciones de trabajo
computadora de tra- del tcnico propi-
tamiento por parte del ciando la concentra-
tcnico en radiotera- cin para evitar
pia distracciones
La impresin diaria
de la hoja de sesin
que permite visualizar
informacin del tra-
tamiento administrado
para que sea tomado
en cuenta en la pr-
xima sesin de trata-
miento
90. PAC10.4 Seleccionar en la FM Se da crdito a CM Sistema de registro y PB RM Carga de trabajo
PC de tratamiento que ocurra en verificacin del tra- moderada
una fraccin de una sesin tamiento que verifica
tratamiento err- toda la informacin
nea durante el po- del tratamiento admi-
sicionamiento del nistrado a un paciente
paciente para el pudiendo detectar
tratamiento diario posibles incongruen-
cias
pia distracciones
La impresin diaria
de la hoja de sesin
informacin del tra-
para que sea tomado
en cuenta en la pr-
miento
91. PAC10.5 Seleccionar en la FM Se da crdito a CM Verificacin de la PM RM Carga de trabajo
PC de tratamiento que ocurra en coincidencia entre la moderada
una localizacin una sesin luz de campo con las
(volumen) de tra- marcas del mismo
tamiento errnea sobre la piel del pa-
ciente
pia distracciones
133
134
92. PAC10.6 Intentar la coloca- FM Se da crdito a CM Al utilizar los disposi- PB RM Carga de trabajo
cin errnea del que ocurra en tivos de colocacin e moderada
paciente en la me- una sesin inmovilizacin del
sa de tratamiento paciente, fabricados
durante el posicio- durante la adquisicin
namiento para el de sus datos anatmi-
tratamiento diario cos se puede detectar
este error
Verificacin de la
marcas del mismo
ciente
Participacin activa
del paciente que alerta
al tcnico sobre las
particularidades del
tratamiento
93. PAC10.7 Moverse la mesa FM Se da crdito a CM Enclavamiento que no PM RM Capacitacin del Observacin
de tratamiento que ocurra en permite irradiar si no tcnico del transcurso
debido a la omi- una sesin est colocado el freno del tratamiento
sin de la fijacin de la mesa de trata- por el circuito
de la mesa de tra- miento cerrado de TV
tamiento durante el Enclavamiento de Carga de trabajo y accionamien-
posicionamiento software que al detec- moderada to del botn de
para el tratamiento tar el movimiento de emergencia
diario Operar con movi-
la mesa, impide irra- mientos motoriza-
diar dos de la camilla,
evitando liberar los
frenos
94. PAC10.8 Cometer errores al FB CM Durante el posicio- PM RM Capacitacin del
ubicar al paciente namiento del paciente tcnico
respecto al isocen- se verifica, para cada
tro debido a erro- campo a tratar, la ubi-
res humanos cacin del PTV me-
diante un lazo de veri-
ficacin que com-
prueba la correspon-
dencia entre la distan-
cia fuente isocentro
(DFI) y la distancia
fuente-superficie
(DFS) con los valores
del plan, pudindose
detectar este error
Verificacin de la Carga de trabajo
coincidencia entre la moderada
marcas del mismo
ciente.
135
136
95. PAC10.9 Cometer errores al FB CM Durante el posicio- PM RM Capacitacin del
ubicar la entrada namiento del paciente tcnico
del haz del campo se verifica, para cada
en tratamientos no campo a tratar, la ubi-
isocntricos cacin del PTV me-
(DFS=constante) diante un lazo de veri-
durante el posicio- ficacin que com-
namiento para el prueba la correspon-
tratamiento diario dencia entre la distan-
cia fuente isocentro
(DFI) y la distancia
fuente-superficie
(DFS) con los valores
del plan, pudindose
detectar este error
marcas del mismo
ciente
96. PAC10.10 Seleccionar ngulo FM CM Enclavamiento del PM RM Capacitacin del
errneo de la mesa ngulo de tratamiento tcnico
de tratamiento de la camilla con res-
durante el posicio- pecto al ngulo de
namiento para el tratamiento conside-
tratamiento diario rado en el plan de
tratamiento que impi-
de impartir el trata-
miento
marcas del mismo
ciente
97. PAC10.11 Cometer un error FB CM Enclavamiento del PM RM Capacitacin del
en la colocacin de software del LINAC tcnico
bloques de con- que no permite irra-
formacin durante diar si no se han colo-
el posicionamiento cado los accesorios de
para el tratamiento conformacin (Apli-
diario por omitir la cador, bandejas, co-
colocacin o colo- nos e insertos) o se
cacin de bloques han colocado inco-
errneos rrectamente. Una vez
que se ha habilitado
esta opcin con el
plan de tratamiento
introducido en el
equipo
marcas del mismo
ciente
137
138
98. PAC10.12 Cometer un error FM CM PA RA Carga de trabajo
en la colocacin de moderada
bolus durante el Planillas para la
posicionamiento recogida y reporte
para el tratamiento de informacin del
diario por omitir su tratamiento. Impre-
colocacin o colo- sin de los datos
cacin de modifi- directamente de la
cador errneo salida del TPS
La fotografa del
posicionamiento del
paciente que se in-
serta en la hoja de
tratamiento electr-
nica en la compu-
tadora
99. PAC10.13 Cometer un error FM CM Enclavamiento del PM RM Carga de trabajo
en la colocacin software del LINAC moderada
del aplicador de que no permite irra-
electrones durante diar si no se han colo-
el posicionamiento cado los accesorios de
para el tratamiento conformacin (Apli-
diario cador, bandejas, co-
nos e insertos) o se
han colocado inco-
rrectamente. Una vez
que se ha habilitado
esta opcin con el
plan de tratamiento
introducido en el
equipo
Durante el posicio-
namiento para el tra-
tamiento diario se
deben colocar los
moldes en los trata-
mientos de los cam-
pos que lo requieren,
por lo que pueden
detectarse este error
139
140
100. PAC10.14 Producirse una FB Se asume que CA Verificacin de la PB RM Programa de man- Pruebas de QA
desviacin ptica este suceso coincidencia entre la tenimiento preven- mensual del
de la distancia (te- puede persistir luz de campo con las tivo Telmetro. La
lmetro y retcula) durante varios marcas del mismo evaluacin del
das afectando sobre la piel del pa- control del te-
varios pacien- ciente lmetro permi-
tes en varias Chequeo cruzado te verificar si
sesiones de entre las marcas Lser ste mantiene
tratamiento, y el resultados del su constancia,
pero no se da telmetro en caso contra-
crdito a que Control diario al Te- rio, se detienen
las desviacio- lmetro. La evalua- los tratamientos
nes de dosis cin del control del Posicionado
sean mayores telmetro permite diario del pa-
de un 25% verificar si ste man- ciente, en el
tiene su constancia, cual los tcni-
en caso contrario, se cos de radiote-
detienen los trata- rapia pueden
mientos detectar errores
de geometra o
de dosis por
signos visuales
(coloracin de
la piel, etc.)
Revisin mdi-
ca semanal del
paciente que
puede detectar
errores en la
administracin
del tratamiento,
o en las etapas
previas
101. PAC10.15 Producirse una FM Se asume que CA Verificacin de la PB RA Programa de man- Pruebas de QA
desviacin de la este suceso coincidencia entre la tenimiento preven- mensual del
alineacin de los puede persistir luz de campo con las tivo Lser. La eva-
lser durante varios marcas del mismo luacin del
das afectando sobre la piel del pa- control del l-
varios pacien- ciente ser permite
tes en varias verificar si ste
sesiones de mantiene su
tratamiento, constancia, en
pero no se da caso contrario,
crdito a que se detienen los
las desviacio- tratamientos
nes de dosis Chequeo cruzado Posicionado
sean mayores entre las marcas Lser diario del pa-
de un 25% y el resultados del ciente, en el
telmetro cual los tcni-
cos de radiote-
rapia pueden
detectar errores
de geometra o
de dosis por
signos visuales
(coloracin de
la piel, etc.)
Control diario del Revisin mdi-
lser. La evaluacin ca semanal del
del control del lser paciente que
permite verificar si puede detectar
ste mantiene su errores en la
constancia, en caso administracin
contrario, se detienen del tratamiento,
los tratamientos o en las etapas
previas
141
142
Ejecucin del tratamiento. Con consecuencias para los pacientes. Asociados al proceso de tratamiento
102. PAC10.16 Intentar omitir una FM CM Registro manual in- PB RM Carga de trabajo Revisin mdi-
sesin de trata- dependiente de la moderada ca semanal del
miento diario y computadora de tra- paciente que
que la misma no tamiento por parte del puede detectar
sea recuperada tcnico en radiotera- errores en la
pia administracin
Alerta del panel de del tratamiento,
control cuando se o en las etapas
intenta cerrar el caso previas
con sesiones de tra-
tamiento pendientes
Participacin activa
al tcnico sobre las
tratamiento
103. PAC10.17 Intentar omitir la FM CM Sistema de registro y PM RM Programa de man- Revisin mdi-
administracin de verificacin del tra- tenimiento progra- ca semanal del
la dosis de uno o tamiento que verifica mado paciente que
mas campos por toda la informacin puede detectar
finalizar debido a del tratamiento admi- errores en la
una terminacin nistrado a un paciente administracin
irregular del mis- pudiendo detectar del tratamiento,
mo.(por ejemplo posibles incongruen- o en las etapas
por perdida de cias previas
energa elctrica) La impresin diaria Carga de trabajo
de la hoja de sesin moderada
informacin del tra-
para que sea tomado
en cuenta en la pr-
miento
104. PAC10.18 Intentar adminis- FM CM Alarma del punto de PM RM Capacitacin del Revisin mdi-
trar al paciente una control de dosis para tcnico ca semanal del
dosis restante finalizacin de trata- paciente que
errnea de un tra- miento que permite su puede detectar
tamiento, despus utilizacin para in- errores en la
que este se inte- formar al tcnico- administracin
rrumpi irregular- radioterapeuta que se del tratamiento,
mente ha alcanzado el lmite o en las etapas
de dosis total prescrita previas
para el tratamiento del
paciente
Registro manual in- Programa de man-
dependiente de la tenimiento progra-
computadora de tra- mado
tamiento por parte del Carga de trabajo
tcnico en radiotera- moderada
pia
143
144
105. PAC10.19 Intentar adminis- FM CA Alarma del punto de PB RA Carga de trabajo Revisin mdi-
trar errneamente control de dosis para moderada ca semanal del
una o ms sesiones finalizacin de trata- paciente que
de tratamiento miento que permite su puede detectar
diario una vez al- utilizacin para in- errores en la
canzado el nme- formar al tcnico- administracin
ro de sesiones radioterapeuta que se del tratamiento,
prescrito ha alcanzado el lmite o en las etapas
de dosis total prescrita previas
para el tratamiento del
paciente
Registro manual in-
dependiente de la
computadora de tra-
tamiento por parte del
tcnico en radiotera-
pia
Participacin activa
al tcnico sobre las
tratamiento
106. PAC10.20 Intentar adminis- FM Se da crdito a CM Aviso que emite el PMB RM Carga de trabajo Revisin mdi-
trar errneamente que si el error software de trata- moderada ca semanal del
el tratamiento dia- se detecta en la miento para informar paciente que
rio de un paciente consulta de al tcnico- puede detectar
dos veces en un seguimiento radioterapeuta que el errores en la
mismo da del paciente el paciente ya ha sido administracin
tratamiento tratado en el da del tratamiento,
puede ajustarse Registro manual in- o en las etapas
dependiente de la previas
computadora de tra-
tamiento por parte del
pia
Sistema de registro y
verificacin del tra-
tamiento que verifica
toda la informacin
del tratamiento admi-
nistrado a un paciente
pudiendo detectar
posibles incongruen-
cias
Participacin activa
al tcnico sobre las
tratamiento
107. PAC10.21 Intentar adminis- FB No se da crdi- CA Clave de acceso al PM RA Revisin mdi-
trar tratamiento en to a que se modo servicio que ca semanal del
modo no clnico haga la opera- impide operar la m- paciente que
cin intencio- quina puede detectar
nalmente por el errores en la
personal que administracin
dispone de la del tratamiento,
clave de acceso o en las etapas
previas
145
146
108. PAC10.22 Intentar adminis- FB CM Alarma que da la ma- PB RM Secuencia lgica de Revisin mdi-
trar errneamente quina alertando que campos editada en ca semanal del
un campo de tra- ya fue impartido el la maquina paciente que
tamiento dos veces campo puede detectar
en una sesin de Registro manual in- Carga de trabajo errores en la
tratamiento dependiente de la moderada administracin
computadora de tra- del tratamiento,
tamiento por parte del o en las etapas
tcnico en radiotera- previas
pia
toda la informacin
pudiendo detectar
cias
109. PAC10.23 Intentar omitir la FM CM Alarma que da la ma- PMB RM Secuencia lgica de Revisin mdi-
administracin de quina alertando que campos editada en ca semanal del
un campo de tra- no se ha terminado de la maquina paciente que
tamiento diario impartir todos los puede detectar
campos errores en la
Registro manual in- Carga de trabajo administracin
dependiente de la moderada del tratamiento,
computadora de tra- o en las etapas
tamiento por parte del previas
pia
toda la informacin
pudiendo detectar
cias
La impresin diaria
de la hoja de sesin
informacin del tra-
para que sea tomado
en cuenta en la pr-
miento
147
148
110. PAC10.24 Intentar omitir el FM CM Registro manual in- PB RM Carga de trabajo Revisin mdi-
tratamiento de una dependiente de la moderada ca semanal del
localizacin (vo- computadora de tra- paciente que
lumen) secundaria tamiento por parte del puede detectar
durante la adminis- tcnico en radiotera- errores en la
tracin del trata- pia administracin
miento diario Sistema de registro y del tratamiento,
verificacin del tra- o en las etapas
tamiento que verifica previas
toda la informacin
pudiendo detectar
cias
La impresin diaria
de la hoja de sesin
informacin del tra-
para que sea tomado
en cuenta en la pr-
miento
111. PAC10.25 El paciente intenta FA CM La utilizacin de dis- PM RA Visualizacin a
un movimiento positivos de inmovili- travs del mo-
significativo (ob- zacin que impiden el nitor y accio-
servable) de forma movimiento significa- namiento del
voluntaria o invo- tivo del paciente interruptor de
luntaria durante la emergencia
administracin del Sedacin en casos Uso del inter-
tratamiento aplicables que impi- comunicador en
den el movimiento cuarto de con-
significativo del pa- trol que permite
ciente la comunica-
cin bidirec-
cional entre el
paciente y los
tcnicos-
radioterapeutas
para interrum-
pir el trata-
miento
149
150
112. PAC10.26 Producirse un mo- FA CM Monitores de televi- PM RA
vimiento significa- sin en cuarto de con-
tivo (observable) trol que permiten al
del paciente antes tcnico-radioterapeuta
del inicio de la observar al paciente
administracin del durante la administra-
tratamiento cin del tratamiento.
Reposicionamiento
del paciente cuando
se ha detectado el
movimiento
Intercomunicadores
en cuarto de control
que permite la comu-
nicacin bidireccional
entre el paciente y los
tcnicos-
radioterapeutas duran-
te la administracin
del tratamiento. Re-
posicionamiento del
paciente cuando se ha
detectado el movi-
miento
113. PAC10.27 Cometer un error FA Puede variar el CM Sistema de registro y PM RA Carga de trabajo Revisin mdi-
al registrar los da- nmero de verificacin del tra- moderada ca semanal del
tos de la sesin sesiones, y la tamiento que verifica paciente que
diaria en la hoja de dosis total toda la informacin puede detectar
tratamiento del tratamiento admi- errores en la
nistrado a un paciente administracin
pudiendo detectar del tratamiento,
posibles incongruen- o en las etapas
cias previas
Alarma del punto de Mantener las condi-
control de dosis para ciones de trabajo
finalizacin de trata- del tcnico propi-
miento que permite su ciando la concentra-
utilizacin para in- cin para evitar
formar al tcnico- distracciones
radioterapeuta que se Planillas para la
ha alcanzado el lmite recogida y reporte
de dosis total prescrita de informacin del
para el tratamiento del tratamiento. Impre-
paciente sin de los datos
directamente de la
salida del TPS
151
152
114. PAC10.28 Modificar el plan FB CA Evaluacin conjunta PM RA La fotografa del Posicionado
de tratamiento de del plan dosimtrico paciente que se in- diario del pa-
un paciente a partir por parte del radioon- serta en la hoja de ciente, en el
de la evaluacin de clogo y del fsico tratamiento que cual los tcni-
un paciente err- mdico. Al evaluar el elabora el onclogo- cos de radiote-
neo, durante la nuevo plan de trata- radioterapeuta (OR) rapia pueden
realizacin de la miento al finalizar la pres- detectar errores
consulta semanal cripcin clnica del de geometra o
tratamiento de dosis por
signos visuales
(coloracin de
la piel, etc.)
Colocacin e inmovi- Carga de trabajo Revisin mdi-
lizacin del paciente moderada ca semanal del
terapia. Al realizar previas
nuevamente la prime-
ra puesta
Ejecucin del tratamiento. Con consecuencias para los pacientes. Asociados a fallos de equipo
115. PAC10.29 Producirse un fallo FB CMA Enclavamiento de PB RM Programa de man- Pruebas dosi-
de equipo causan- seguridad del sistema tenimiento progra- mtricas de
do una variacin del modulador de alta mado QA. La evalua-
en la energa de los tensin cin de la cons-
haces de electrones tancia de dosis
que genera el ace- de referencia
lerador que se realizar
durante las
pruebas de QA
dosimtricas
mensuales o
anuales
Bloqueos del sistema Revisin mdi-
de control dosimtrica semanal del
co de acelerador que paciente que
impide el funciona- puede detectar
miento de la mquina errores en la
cuando la dosis no se administracin
corresponde con el del tratamiento,
vamiento dosimtrico previas
Pruebas diarias de
constancia de la dosis
de referencia y eva-
luacin de la calidad
del haz, en el marco
de los controles de
QA
153
154
116. PAC10.30 Producirse un fallo FB CMA Enclavamiento de PB RM Programa de man- Pruebas dosi-
de equipo causan- seguridad del sistema tenimiento progra- mtricas de
do variacin en la del modulador de alta mado QA. La evalua-
energa de los ha- tensin cin de la cons-
ces de fotones que tancia de dosis
genera el acelera- de referencia
dor que se realizar
durante las
pruebas de QA
dosimtricas
mensuales o
anuales
co)
Pruebas diarias de
de los controles de
QA
117. PAC10.31 Producirse un fallo FB CMA Bloqueos del sistema PB RM Programa de man- Pruebas dosi-
de equipo que d de control dosimtri- tenimiento progra- mtricas de
lugar a variacin co de acelerador que mado QA. La evalua-
en la relacin entre impide el funciona- cin de la cons-
la dosis y las uni- miento de la mquina tancia de dosis
dades de monitor, cuando la dosis no se de referencia
para las distintas corresponde con el que se realizar
energas de los valor previsto (encla- durante las
haces de fotones vamiento dosimtri- pruebas de QA
del acelerador co) dosimtricas
mensuales o
anuales.
Enclavamiento por el Revisin mdi-
SOFTWARE que ca semanal del
toma el limitador por paciente que
tiempo (backup timer) puede detectar
Pruebas diarias de errores en la
constancia de la dosis administracin
de referencia y eva- del tratamiento,
luacin de la calidad o en las etapas
del haz, en el marco previas.
de los controles de
QA
155
156
de equipo causan- de control dosimtri- tenimiento progra- mtricas de
do variacin en la co de acelerador que mado QA. La evalua-
relacin entre la impide el funciona- cin de la cons-
dosis y las unida- miento de la mquina tancia de dosis
des de monitor, cuando la dosis no se de referencia
para cada energa corresponde con el que se realizar
de haces de elec- valor previsto (encla- durante las
trones del acelera- vamiento dosimtri- pruebas de QA
dor co) dosimtricas
mensuales o
anuales.
SOFTWARE que ca semanal del
toma el limitador por paciente que
tiempo (backup timer) puede detectar
Pruebas diarias de errores en la
constancia de la dosis administracin
de referencia y eva- del tratamiento,
luacin de la calidad o en las etapas
del haz, en el marco previas
de los controles de
QA
simetra de los impide el funciona- cin de la cons-
haces de electrones miento de la mquina tancia de dosis
de diferentes ener- cuando la dosis no se de referencia
gas corresponde con el que se realizar
valor previsto (encla- durante las
vamiento dosimtri- pruebas de QA
co) dosimtricas
mensuales o
anuales
SOFTWARE ca semanal del
Pruebas diarias de paciente que
constancia de la dosis puede detectar
de referencia y eva- errores en la
luacin de la calidad administracin
del haz, en el marco del tratamiento,
de los controles de o en las etapas
QA previas
157
158
simetra de los impide el funciona- cin de la cons-
haces de fotones miento de la mquina tancia de dosis
co) dosimtricas
mensuales o
anuales.
QA previas
planitud de los impide el funciona- cin de la cons-
haces de electrones miento de la mquina tancia de dosis
co) dosimtricas
mensuales o
anuales
QA previas
159
160
122. PAC10.36 Fallos del equipo FB CMA Bloqueos del sistema PB RM Programa de man- Pruebas dosi-
que causan varia- de control dosimtri- tenimiento progra- mtricas de
cin en la planitud co de acelerador que mado QA. La evalua-
de los haces de impide el funciona- cin de la cons-
fotones de diferen- miento de la mquina tancia de dosis
tes energas cuando la dosis no se de referencia
corresponde con el que se realizar
co) dosimtricas
mensuales o
anuales
QA previas
123. PAC10.37 Existir una defi- FB CMA Enclavamiento por PMB RM Programa de man- Pruebas dosi-
ciente deflexin software del sistema tenimiento progra- mtricas de
del haz primario de deflexin del haz mado QA. La evalua-
cin de la cons-
tancia de dosis
de referencia
que se realizar
durante las
pruebas de QA
dosimtricas
mensuales o
anuales.
Enclavamiento por Revisin mdi-
temperatura del sis- ca semanal del
tema de deflexin del paciente que
haz puede detectar
Bloqueos del sistema errores en la
de control dosimtri- administracin
co de acelerador que del tratamiento,
impide el funciona- o en las etapas
miento de la mquina previas
cuando la dosis no se
corresponde con el
valor previsto (encla-
vamiento dosimtri-
co)
Pruebas diarias de
de los controles de
QA
161
162
124. PAC10.38 Posicionarse inco- FB CMA Enclavamiento por PMB RM Programa de man- Pruebas dosi-
rrectamente el software del sistema tenimiento progra- mtricas de
blanco de cambio de blanco mado QA. La evalua-
cin de la cons-
tancia de dosis
de referencia
que se realizar
durante las
pruebas de QA
dosimtricas
mensuales o
anuales
hardware del sistema ca semanal del
de cambio de blanco paciente que
Bloqueos del sistema puede detectar
de control dosimtri- errores en la
co de acelerador que administracin
impide el funciona- del tratamiento,
miento de la mquina o en las etapas
cuando la dosis no se previas
corresponde con el
vamiento dosimtri-
co)
Pruebas diarias de
de los controles de
QA
rrectamente las software del sistema tenimiento progra- mtricas de
lminas disperso- de cambio de blanco mado QA. La evalua-
ras o sistema de cin de la cons-
barrido tancia de dosis
de referencia
que se realizar
durante las
pruebas de QA
dosimtricas
mensuales o
anuales
hardware del sistema ca semanal del
corresponde con el
vamiento dosimtri-
co)
Pruebas diarias de
de los controles de
QA
163
164
126. PAC10.40 Producirse una FB CMA Enclavamiento por PB RM Programa de man- Pruebas dosi-
rotacin del coli- software del sistema tenimiento progra- mtricas de
mador primario a de rotacin del coli- mado QA. La evalua-
una posicin no mador cin de la cons-
deseada tancia de dosis
de referencia
que se realizar
durante las
pruebas de QA
dosimtricas
mensuales o
anuales
co)
Pruebas diarias de
de los controles de
QA
rrectamente el fil- hardware del sistema tenimiento progra- mtricas de
tro aplanador de cambio de blanco mado QA. La evalua-
cin de la cons-
tancia de dosis
de referencia
que se realizar
durante las
pruebas de QA
dosimtricas
mensuales o
anuales
software del sistema ca semanal del
corresponde con el
vamiento dosimtri-
co)
Pruebas diarias de
de los controles de
QA
165
166
128. PAC10.42 Producirse un fallo FB CMA Enclavamiento por el PM RA Programa de man- Pruebas dosi-
del sistema de con- SOFTWARE. tenimiento progra- mtricas de
trol dosimtrico mado QA. La evalua-
cin de la cons-
tancia de dosis
de referencia
que se realizar
durante las
pruebas de QA
dosimtricas
mensuales o
anuales
Pruebas diarias de Control ambiental Revisin mdi-
constancia de la dosis adecuado para im- ca semanal del
de referencia y eva- pedir excesiva hu- paciente que
luacin de la calidad medad y temperatu- puede detectar
del haz, en el marco ra errores en la
de los controles de administracin
QA del tratamiento,
o en las etapas
previas
129. PAC10.43 Posicionarse inco- FB CMA Enclavamiento por PM RA Programa de man- Pruebas dosi-
rrectamente el fil- software del filtro tenimiento progra- mtricas de
tro cua cua mado QA. La evalua-
cin de la cons-
tancia de dosis
de referencia
que se realizar
durante las
pruebas de QA
dosimtricas
mensuales o
anuales
hardware del filtro ca semanal del
cua paciente que
puede detectar
errores en la
administracin
del tratamiento,
o en las etapas
previas
Cuatrimestral-
mente se reali-
za la compro-
bacin de segu-
ridad del encla-
vamiento c-
digo de cua
167
168
130. PAC10.44 Posicionarse err- FB CMA Enclavamiento por PB RM Programa de man- Posicionado
neamente las lmi- software por sistema tenimiento progra- diario del pa-
nas del colimador de control de posicin mado ciente, en el
multilminas MLC del MLC cual los tcni-
cos de radiote-
rapia pueden
detectar errores
de geometra o
de dosis por
signos visuales
(coloracin de
la piel, etc.)
Pruebas diarias de Revisin mdi-
constancia de la dosis ca semanal del
de referencia y eva- paciente que
luacin de la calidad puede detectar
QA del tratamiento,
o en las etapas
previas
Observacin del tc- Imagen portal
nico cuando carga el semanal, con la
caso en la consola de que se puede
la mquina para im- detectar errores
partir el tratamiento de geometra
131. PAC10.45 Delimitar incorrec- FB CMA Enclavamiento por PB RM Programa de man- Posicionado
tamente el campo software de los dia- tenimiento progra- diario del pa-
por fallo de los fragmas. mado ciente, en el
diafragmas de cual los tcni-
campo rectangular cos de radiote-
rapia pueden
detectar errores
de geometra o
de dosis por
signos visuales
(coloracin de
la piel, etc.)
Pruebas diarias de Revisin mdi-
constancia de la dosis ca semanal del
de referencia y eva- paciente que
luacin de la calidad puede detectar
QA del tratamiento,
o en las etapas
previa
Verificacin de la Imagen portal
coincidencia entre la semanal, con la
luz de campo con las que se puede
marcas del mismo detectar errores
sobre la piel del pa- de geometra
ciente
169
170
132. PAC10.46 Sobrecalentarse el FB CMA Enclavamiento por PMB RM Programa de man- Pruebas dosi-
LINAC por fallos software del sistema tenimiento progra- mtricas de
del sistema de de monitoreo de tem- mado QA. La evalua-
agua de enfria- peratura cin de la cons-
miento tancia de dosis
de referencia
que se realizar
durante las
pruebas de QA
dosimtricas
mensuales o
anuales
hardware, temperatu- ca semanal del
ra del sistema paciente que
Enclavamiento por puede detectar
hardware, presin del errores en la
sistema administracin
del tratamiento,
Bloqueos del sistema o en las etapas
de control dosimtri- previas
co de acelerador que
impide el funciona-
miento de la mquina
cuando la dosis no se
corresponde con el
vamiento dosimtri-
co)
Pruebas diarias de
de los controles de
QA
133. PAC10.47 Producirse una FB CMA Enclavamiento por PMB RM Programa de man- Pruebas dosi-
prdida de vaco software por vaco: tenimiento progra- mtricas de
en el LINAC du- mado QA. La evalua-
rante tratamiento cin de la cons-
tancia de dosis
de referencia
que se realizar
durante las
pruebas de QA
dosimtricas
mensuales o
anuales
hardware, presin del ca semanal del
sistema paciente que
corresponde con el
vamiento dosimtri-
co)
Pruebas diarias de
de los controles de
QA
171
172
134. PAC10.48 Posicionarse el FB CM Enclavamiento por PM RM Programa de man- Pruebas mec-
Gantry de forma software de chequeo tenimiento progra- nicas de QA.
diferente a la re- de posicin del gantry mado La evaluacin
querida de los controles
mecnicos
(movimientos
del brazo gan-
try, colimador,
cabezal, cami-
lla) permiten
verificar si los
indicadores
angulares o
mecnicos
mantienen su
constancia, en
caso contrario,
se detienen los
tratamientos
Visualizacin
en panel de
control de la
posicin del
gantry. El tc-
nico radiotera-
peuta detiene el
tratamiento
Visualizacin
en el monitor
de TV. El tc-
nico radiotera-
peuta detiene el
tratamiento
135. PAC10.49 Moverse de forma FB CM Enclavamiento por PM RM Programa de man- Pruebas mec-
indeseada la cami- software de chequeo tenimiento progra- nicas de QA.
lla durante trata- de posicin de la ca- mado La evaluacin
miento milla de los controles
mecnicos
(movimientos
del brazo gan-
try, colimador,
cabezal, cami-
lla) permiten
verificar si los
indicadores
angulares o
mecnicos
mantienen su
constancia, en
caso contrario,
se detienen los
tratamientos
Visualizacin
en el monitor
de TV. El tc-
nico radiotera-
peuta detiene el
tratamiento
173
174
Ejecucin del tratamiento. Con consecuencias para el POE
136. POE10.1 El trabajador in- FB CM Enclavamiento de PMB RB Programa de man-
tenta entrar a la puerta. Interruptor de tenimiento preven-
sala de tratamiento la entrada de la sala tivo
cuando el equipo de tratamiento
se encuentra irra- Sealizacin lumnica
diando en la puerta que indi-
ca que el equipo est
irradiando
Sealizacin lumnica
de equipo irradiando
situada en el cabezal
del equipo. Observada
por el circuito cerrado
de TV
Seal sonora que in-
dica que el equipo
est irradiando
137. POE10.2 Iniciar irradiacin FM CM Temporizador. Dispo- PM RM Carga de trabajo
con un tcnico- sitivo que no permite moderada
radioterapeuta den- el inicio de la irradia-
tro de la sala de cin en la sala de tra-
tratamiento inad- tamiento en un inter-
vertidamente. valo de tiempo esta-
blecido despus que
el tcnico-
radioterapeuta accio-
na el botn de aban-
dono de la sala
138. POE10.3 Iniciar irradiacin FB CM PA RM Interruptor en la
con un Tcnico- puerta de la sala de
radioterapeuta den- maquina abierta
tro de la sala de Carga de trabajo
mquinas inadver- moderada
tidamente.
175
176
Ejecucin del tratamiento. Con consecuencias para el pblico
139. PUB10.1 Intentar entrar de FB CM Advertencia del tc- PMB RB Carga de trabajo
forma imprevista nico-radioterapeuta en moderada
una persona a la cuarto de control. La
sala de tratamiento ubicacin del cuarto
durante la irradia- de control junto a la
cin de un pacien- entrada a la sala de
te. tratamiento permite al
controlar el acceso
imprevisto a la sala de
tratamiento durante la
irradiacin de la m-
quina
Enclavamiento de Seal lumnica en
puerta. Interruptor de acceso a sala de
la entrada de la sala tratamiento
de tratamiento
Sealizacin lumnica Seal sonora prove-
en la puerta que indi- niente de la sala de
ca que el equipo est tratamiento
irradiando
Seal sonora que in-
dica que el equipo
est irradiando
140. PUB10.2 Iniciar irradiacin FB CM PA RM Carga de trabajo Parada de
con un miembro moderada emergencia en
del pblico dentro cuarto de con-
de la sala de trata- trol. En el cuar-
miento inadverti- to de control
damente existe un botn
de parada de
emergencia que
puede ser ac-
cionado por el
tcnico radiote-
rapeuta (TR)
para detener la
irradiacin en
caso necesario
141. PUB10.3 Iniciar irradiacin FB CM PA RM Interruptor en la
en sala de trata- puerta de la sala de
miento con un maquina abierta
miembro del p- Carga de trabajo
blico dentro de la moderada
sala interna de
mquinas inadver-
tidamente
177
I.2. ANLISIS DETALLADO DE SECUENCIAS DE ALTO RIESGO: SEGUNDO
CRIBADO
I.2.1. Secuencias de riesgo alto y nivel de consecuencias muy alto (muy graves)
I.2.1.1. Secuencias que involucran al paciente
Etapa de planeacin dosimtrica del tratamiento
Producirse un fallo del sistema de planificacin del tratamiento. SI PAC7.15
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barre- - Evaluacin conjunta del plan dosimtrico por parte del
ras existentes radioonclogo y del fsico mdico (Barrera tipo 3 de 8
puntos)
- Verificacin independiente de los clculos resultantes de
la planificacin dosimtrica del tratamiento del paciente,
a realizar por un fsico-mdico diferente del que hizo la
planificacin (Barrera tipo 3 de 8 puntos)
Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), como para
rebajar la asignacin de probabilidad de fallo de media a ba-
ja, logrando que el riesgo resultante pase de alto a medio
(RM)
A2 - Robustez de los reduc- Reductores de consecuencias:
tores de frecuencia y de - Pruebas de QA del TPS. Si se detectan inconsistencias
consecuencias existentes durante los controles de calidad al TPS, segn el volumen
de pruebas que se realiza peridicamente (Diarias, sema-
nal, mensual, trimestral y anual), se detienen los trata-
mientos
- Posicionado diario del paciente, en el cual los tcnicos de
radioterapia pueden detectar errores de geometra o de
dosis por signos visuales (coloracin de la piel, etc.)
- Revisin mdica semanal del paciente que puede detec-
tar errores en la administracin del tratamiento, o en las
etapas previas
A3 - Barreras y reductores
adicionales
A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces
las barreras y reductores existentes
Etapa de administracin del tratamiento
Producirse un fallo en el sistema de control dosimtrico. SI PAC 10.42
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barre- - Enclavamiento por el SOFTWARE (Barrera tipo 1 de 32

ras existentes puntos).
- Pruebas diarias de constancia de la dosis de referencia y
evaluacin de la calidad del haz, en el marco de los con-
troles de QA (Barrera tipo 3 de 8 puntos)
178
Criterio Anlisis
Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 > 64), para rebajar
la asignacin de probabilidad de fallo de media a Muy baja y
permite que el riesgo resultante pase de alto a medio (RM)
A2 - Robustez de los re- Reductores de frecuencia:
ductores de frecuencia y de - Programa de mantenimiento programado.
consecuencias existentes - Control ambiental adecuado para impedir excesiva hu-
medad y temperatura
Reductores de consecuencias:
- Pruebas dosimtricas de QA. La evaluacin de la cons-
tancia de dosis de referencia que se realizar durante las
pruebas de QA dosimtricas mensuales o anuales.
etapas previas
adicionales
A4 Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces
las barreras y reductores existentes. Se recomienda reforzar el
control de los parmetros ambientales en el local de tratamiento
Posicionarse el filtro de cua en posicin incorrecta. SI PAC10.43
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barre- - Enclavamiento por software del filtro cua (Barrera tipo
ras existentes 1 de 32 puntos).
- Enclavamiento por hardware del filtro cua (Barrera tipo
1 de 32 puntos).
Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 > 64), para rebajar
la asignacin de probabilidad de fallo de media a Muy baja y
permite que el riesgo resultante pase de alto a medio (RM)
A2 - Robustez de los reduc- Reductores de frecuencia:
tores de frecuencia y de - Programa de mantenimiento programado
consecuencias existentes Reductores de consecuencias:
- Pruebas dosimtricas de QA. La evaluacin de la cons-
tancia de dosis de referencia que se realizar durante las
pruebas de QA dosimtricas mensuales o anuales
etapas previas
- Cuatrimestralmente se realiza la comprobacin de segu-
ridad del enclavamiento cdigo de cua
A3 - Barreras y reductores - Incluir en las pruebas diarias de QA la verificacin de la
adicionales constancia del factor de cua permitira incorporar una
barrera robusta para reforzar la consideracin hecha en
A1
las barreras y reductores existentes. Se recomienda incluir en el
volumen de pruebas diarias, la verificacin de la constancia del
179
Criterio Anlisis
factor de cuas
I.2.2. Secuencias con riesgo alto y consecuencias altas graves
Etapa: Adquisicin de datos anatmicos del paciente
Omitir las marcas de referencia de la TAC de simulacin sobre el paciente o sobre dispositivos
de inmovilizacin o marcarlas errneamente. SI PAC 5.5
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barre- - Colocacin e inmovilizacin del paciente en la posicin
ras existentes de tratamiento para la sesin inicial, en presencia del ra-
dioonclogo, el fsico mdico los tcnicos de radiotera-
pia (Barrera tipo 3 de 8 puntos)
- Imagen portal en la sesin inicial del tratamiento, a eva-
luar por el radioonclogo, y el fsico mdico, con lo cual
se detectan errores de geometra del tratamiento (Barrera
tipo 3 de 8 puntos)
ja, sin embargo ello NO PERMITE reducir el riesgo resultante
hasta el nivel de Riesgo Medio (RM)
tores de frecuencia y de - Existencia de protocolos para la realizacin del TAC.
consecuencias existentes - Carga de trabajo moderada
- Imagen portal semanal, con la que se puede detectar erro-
res de geometra
etapas previas
A3 - Barreras y reductores - Efectuar una revisin independiente de las marcas de re-
adicionales ferencias del TAC, a realizar por otro tcnico en radiote-
rapia, que no sea el mismo que realiza el TAC
A4 - Conclusiones Para reducir el riesgo de alto a medio (RM), es necesario in-
cluir una barrera adicional como la mostrada en A3. Se requieren
adems mantener eficaces las barreras y reductores existentes
Cometer un error al registrar los datos de las particularidades del posicionamiento del pacien-
te consideradas durante la realizacin de la TAC de simulacin por omisin de datos o indica-
cin de datos incorrectos. SI PAC5.8
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barre- - Simulacin del tratamiento, tanto si es virtual como real,
ras existentes lo cual permite detectar errores de geometra y posicio-
namiento del paciente (Barrera tipo 3 de 8 puntos)
180
Criterio Anlisis
- Colocacin e inmovilizacin del paciente en la posicin
de tratamiento para la sesin inicial, en presencia del ra-
tipo 3 de 8 puntos)
Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2*p3 > 64),
que justifican bajar la estimacin de probabilidad de fallo de Ba-
ja a Muy baja y por tanto, reducir el riesgo resultante de alto
a medio (RM)
ductores de frecuencia y de - Carga de trabajo moderada
etapas previas
res de geometra
adicionales
Etapa de planificacin del tratamiento
Utilizar errneamente los procedimientos de uso del TPS durante la elaboracin del plan para
un paciente en especfico. SI PAC 7.1
Criterio Anlisis
puntos)
- Dosimetra en vivo en la sesin inicial del tratamiento,
para verificar la correspondencia de las dosis administra-
das con las planificadas, lo que permite detectar errores
en la administracin de dosis (Barrera tipo 3 de 8 puntos)
a medio (RM)
181
tores de frecuencia y de - Prohibicin explcita para hacer cambio en procedimien-
consecuencias existentes tos de uso del TPS si estos no estn validados
- Capacitacin del dosimetrista y el fsico
etapas previas
- Dosimetra en vivo semanal, por la que se pueden detec-
tar errores en la dosis administrada
adicionales
Omitir la planificacin de localizaciones secundarias requeridas. SI PAC7.9
Criterio Anlisis
puntos)
- Simulacin del tratamiento, tanto si es virtual como real,
lo cual permite detectar errores de geometra y posicio-
namiento del paciente (Barrera tipo 3 de 8 puntos)
a medio (RM)
tores de frecuencia y de - Carga de trabajo moderada
consecuencias existentes - Capacitacin del dosimetrista y el fsico
- Planillas para la recogida y reporte de informacin del
tratamiento
etapas previas
adicionales
182
Criterio Anlisis
Introducir datos errneos para el clculo de las unidades monitor. SI PAC7.11
Criterio Anlisis
puntos)
a medio (RM)
etapas previas
adicionales
Cometer un error al documentar los datos resultantes de la planificacin Fsica del tratamiento
(Ejemplo: unidades de monitor, DFS, tamao de campo, ngulo del gantry, ngulo del colima-
dor, conformacin de campo, cuas, posicin de camilla) cuando el plan se introduce manual-
mente en el equipo. SI PAC7.14
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barre-
ras existentes - Colocacin e inmovilizacin del paciente en la posicin
183
Criterio Anlisis
tipo 3 de 8 puntos)
a medio (RM)
etapas previas
res de geometra
adicionales
Etapa inicio del tratamiento
Cometer un error en la introduccin de los parmetros del plan de tratamiento en el Acelera-

dor. Aplica slo al caso de que los parmetros se introduzcan manualmente. SI PAC9.1
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barre- - En el inicio de tratamiento el mdico, el fsico y el tcni-
ras existentes co contrastan los datos iniciales de la hoja de tratamiento
contra la informacin contenida en la hoja electrnica del
tratamiento pudiendo detectar este error (Barrera tipo 3
de 8 puntos)
tipo 3 de 8 puntos)
184
Criterio Anlisis
a medio (RM)
tores de frecuencia y de - Existencia de protocolo para la edicin de los casos
etapas previas
- Durante la administracin diaria del tratamiento el tcni-
co contrasta los datos iniciales de la hoja de tratamiento
tratamiento pudiendo detectar el error
adicionales
Denominar los volmenes, etapas, fracciones y campos de manera imprecisa o errnea al edi-
tar la hoja electrnica de tratamiento en la computadora de tratamiento (lo que se denomina
edicin del caso). SI PAC9.2
Criterio Anlisis
de 8 puntos)
- Durante la administracin diaria del tratamiento el tcni-
co contrasta los datos iniciales de la hoja de tratamiento
tratamiento pudiendo detectar el error (Barrera tipo 3 de 8
puntos)
hasta el nivel de Riesgo medio (RM)
tores de frecuencia y de - Existencia de protocolo para la edicin de los casos.
185
Criterio Anlisis
etapas previas
A3 - Barreras y reductores - Efectuar una revisin independiente de la edicin de los
adicionales datos del tratamiento, a realizar por otro tcnico en radio-
terapia, que no sea el mismo que edit dichos datos
A4 - Conclusiones Para reducir el riesgo es necesario incluir una barrera adicional
como la mostrada en A3. Se requieren adems mantener eficaces
Cometer un error al introducir en la PC de tratamiento la informacin sobre la cua de un

campo durante la edicin del caso en la computadora de tratamiento. SI PAC9.4
Criterio Anlisis
de 8 puntos)
(RM)
etapas previas
adicionales
Colocar errneamente al paciente en la mesa de tratamiento para la sesin inicial del trata-
miento. SI PAC9.6
Criterio Anlisis
186
Criterio Anlisis
tipo 3 de 8 puntos)
consecuencias existentes - Planillas para la recogida y reporte de informacin del
tratamiento. Impresin de los datos directamente de la sa-
lida del TPS
etapas previas
res de geometra
A3 - Barreras y reductores - Incluir en la hoja de tratamiento una foto con las particu-
adicionales laridades del posicionamiento durante la Realizacin del
TAC de simulacin
Esta medida sera un reductor de frecuencia adicional que permi-
tira contar con 3 reductores de frecuencia, suficientes para consi-
derar que la frecuencia del suceso iniciador pasa de media a
baja y con ello el riesgo pasa de alto a medio (RM)
A4 - Conclusiones Para reducir el riesgo es necesario incluir un reductor de frecuen-
cia adicional como el mostrado en A3. Se requieren adems man-
tener eficaces las barreras y reductores existentes. Se evidencia la
importancia de los reductores de frecuencia como elemento para
reducir el riesgo
Cometer errores al ubicar al paciente respecto al isocentro planificado (tratamiento isocntri-

cos DFI constante). Cometer errores de posicionado del paciente (mayor de 3 mm) debido a
errores humanos durante el inicio del tratamiento. SI PAC9.7
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barre- - Durante el posicionamiento del paciente en el inicio de
ras existentes tratamiento se verifica, para cada campo a tratar, la ubi-
cacin del PTV mediante un lazo de verificacin que
comprueba la correspondencia entre la distancia fuente
isocentro (DFI) y la distancia fuente-superficie (DFS) con
los valores del plan, pudindose detectar este error (Ba-
rrera tipo 3 de 8 puntos)
187
Criterio Anlisis
tipo 3 de 8 puntos)
- Durante el posicionamiento y verificacin del campo si-
guiente se pueden detectar posibles errores (Barrera tipo
3 de 8 puntos)
a medio (RM)
etapas previas
res de geometra
adicionales
Cometer errores al ubicar al paciente en los casos de tratamientos no isocntricos (DFS cons-
tante). Cometer errores de posicionado del paciente (mayor de 3 mm) debido a errores huma-
nos durante el inicio del tratamiento. SI PAC9.8
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barre- - Durante el posicionamiento del paciente en el inicio de
ras existentes tratamiento se verifica, para cada campo a tratar, la ubi-
cacin del PTV mediante un lazo de verificacin que
comprueba la correspondencia entre la distancia fuente
isocentro (DFI) y la distancia fuente-superficie (DFS) con
los valores del plan, pudindose detectar este error (Ba-
tipo 3 de 8 puntos)
(RM)
188
Criterio Anlisis
etapas previas
res de geometra
adicionales
Omitir o colocar errneamente elementos modificadores o atenuadores del haz (bolus, compen-
sadores) durante el inicio del tratamiento. SI PAC9.11
Criterio Anlisis
(RM)
tores de frecuencia y de - Planillas para la recogida y reporte de informacin del
consecuencias existentes tratamiento. Impresin de los datos directamente de la sa-
lida del TPS.
- Carga de trabajo moderada
etapas previas
adicionales
189
Criterio Anlisis
Cometer un error en la colocacin del Aplicador de electrones durante el inicio de tratamiento

por omisin del aplicador o aplicador errneo. SI PAC9.12
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barre- - Enclavamiento del software del LINAC que no permite
ras existentes irradiar si no se han colocado los accesorios de confor-
macin (Aplicador, bandejas, conos e insertos) o se han
colocado incorrectamente. Una vez que se ha habilitado
esta opcin con el plan de tratamiento introducido en el
equipo (Barrera tipo 1 de 32 puntos)
- Durante el inicio de tratamiento se deben colocar los blo-
ques de conformacin para el tratamiento con electrones
lo que detectara la ausencia del aplicador correspondien-
te (Barrera tipo 3 de 8 puntos)
a medio (RM)
ductores de frecuencia y de - Planillas para la recogida y reporte de informacin del
lida del TPS
dosis por signos visuales (coloracin de la piel, etc.).
- Revisin mdica semanal del paciente que puede detectar
errores en la administracin del tratamiento, o en las eta-
pas previa
adicionales
Cometer un error en el marcado definitivo del paciente. SI PAC9.16
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barre- No existen barreras directas
ras existentes
190
Criterio Anlisis
errores en la administracin del tratamiento, o en las eta-
pas previas
res de geometra
adicionales
A4 - Conclusiones No es posible reducir el riesgo en el caso de esta secuencia acci-
dental. Esta refleja la importancia de los reductores de conse-
cuencias reflejados en A2, ya que si los mismos son capaces de
detectar a tiempo la ocurrencia del accidente ser posible lograr
que las consecuencias sean medias
Etapa posicionamiento para tratamiento diario
No implementar modificaciones del plan de tratamiento resultantes de la evaluacin semanal

del paciente que realiza el onclogo radioterapeuta. SI PAC10.1
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barre- - Durante la administracin diaria del tratamiento el tcni-
ras existentes co contrasta los datos iniciales de la hoja de tratamiento
tratamiento pudiendo detectar el error (Barrera tipo 3 de 8
puntos)
Esta barrera no es lo bastante robustas (p1= 8), como para rebajar
la asignacin de probabilidad de fallo de media a baja, ello
NO PERMITE reducir el riesgo resultante de alto a medio
(RM)
ductores de frecuencia y de - Protocolo para implementar los cambios en los tratamien-
consecuencias existentes tos
- Mantener las condiciones de trabajo del tcnico propi-
ciando la concentracin para evitar distracciones
etapas previas
191
Criterio Anlisis
adicionales
Producirse una desviacin en la alineacin de los indicadores lser. SI PAC10.15
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barre- - Verificacin de la coincidencia entre la luz de campo con
ras existentes las marcas del mismo sobre la piel del paciente (Barrera
tipo 3 de 8 puntos)
- Chequeo cruzado entre las marcas Lser y el resultado del
telmetro (Barrera tipo 3 de 8 puntos)
- Control diario del lser. La evaluacin del control del l-
ser permite verificar si ste mantiene su constancia, en
caso contrario, se detienen los tratamientos (Barrera tipo
3 de 8 puntos).
a medio (RM).
A2 - Robustez de los re- Reductores de consecuencias:
ductores de frecuencia y de - Pruebas de QA mensual del Lser. La evaluacin del con-
consecuencias existentes trol del lser permite verificar si ste mantiene su cons-
tancia, en caso contrario, se detienen los tratamientos.
dosis por signos visuales (coloracin de la piel, etc.).
etapas previas.
adicionales
las barreras y reductores existentes.
Etapa administracin del tratamiento diario
Intentar administrar errneamente una o ms sesiones de tratamiento diario una vez alcanzado
el nmero de sesiones prescrito. SI PAC10.19
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barre- - Alarma del punto de control de dosis para finalizacin de
ras existentes tratamiento que permite su utilizacin para informar al
tcnico-radioterapeuta que se ha alcanzado el lmite de
dosis total prescrita para el tratamiento del paciente (Ba-
192
Criterio Anlisis
- Registro manual independiente de la computadora de tra-
tamiento por parte del tcnico en radioterapia (Barrera ti-
po 3 de 8 puntos)
- Participacin activa del paciente que alerta al tcnico so-
bre las particularidades del tratamiento
a medio (RM)
consecuencias existentes Reductores de consecuencias
etapas previas
adicionales
Intentar administrar tratamiento en modo no clnico. SI PAC10.21
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barre- - Clave de acceso al modo servicio que impide operar la
ras existentes mquina (Barrera tipo 1 de 32 puntos)
Esta barrera es lo bastante robustas (p1 >= 32), como para rebajar
la asignacin de probabilidad de fallo de media a baja, lo-
grando que el riesgo resultante de alto a medio (RM)
tores de frecuencia y de - Revisin mdica semanal del paciente que puede detec-
consecuencias existentes tar errores en la administracin del tratamiento, o en las
etapas previas
adicionales
las barreras y reductores existentes. Tratar paciente en modo no
clnico es una mala prctica de riesgo alto
Modificar el plan de tratamiento de un paciente a partir de la evaluacin de un paciente err-

neo, durante la realizacin de la consulta semanal. SI PAC10.28.
Criterio Anlisis
ras existentes radioonclogo y del fsico mdico. Al evaluar el nuevo
plan de tratamiento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)
193
Criterio Anlisis
pia. Al realizar nuevamente la primera puesta (Barrera ti-
po 3 de 8 puntos)
ja, logrando que el riesgo resultante de alto a medio (RM)
consecuencias existentes - La fotografa del paciente que se inserta en la hoja de tra-
tamiento que elabora el onclogo-radioterapeuta (OR) al
finalizar la prescripcin clnica del tratamiento
etapas previas
adicionales
las barreras y reductores existentes.
I.2.3. Secuencias con riesgo alto y consecuencias medias
Etapa: Posicionamiento para tratamiento diario
Cometer un error en la colocacin de bolus durante el posicionamiento para el tratamiento

diario por omitir su colocacin o colocacin de modificador errneo. SI PAC10.12
Criterio Anlisis
ras existentes
ductores de frecuencia y de - Planillas para la recogida y reporte de informacin del
lida del TPS
- La fotografa del posicionamiento del paciente que se in-
serta en la hoja de tratamiento electrnica en la compu-
tadora
Estos reductores son suficientemente robustos para reducir la
frecuencia de media a baja y con ello el riesgo se reduce
hasta Riesgo Medio RM
A3 - Barreras y reductores - Procedimiento de identificacin inequvoca de bolus o
194
Criterio Anlisis
adicionales modificador (por ejemplo cdigo de barras que est fijado
a cada bolus o modificador de manera tal que el mismo
pueda ser ledo por el tcnico despus de colocar el mis-
mo sobre el paciente y permita chequear la corresponden-
cia del mismo con el nmero escrito en la hoja de trata-
miento electrnica)
los reductores de frecuencia existentes. Se recomienda implemen-
tar la barrera descrita en A3
Etapa: administracin del tratamiento
El paciente intenta un movimiento significativo (observable) de forma voluntaria o involuntaria

durante la administracin del tratamiento. SI PAC10.25
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barre- - La utilizacin de dispositivos de inmovilizacin que im-
ras existentes piden el movimiento significativo del paciente (Barrera
tipo 1 de 32 puntos que acta como un bloqueo fsico)
- Sedacin en casos aplicables que impiden el movimiento
significativo del paciente (Barrera tipo 1 de 32 puntos que
acta como un bloqueo fsico)
(RM)
A2 - Robustez de los re- Reductores de consecuencias:
ductores de frecuencia y de - Visualizacin a travs del monitor y accionamiento del
consecuencias existentes interruptor de emergencia
- Uso del intercomunicador en cuarto de control que permi-
te la comunicacin bidireccional entre el paciente y los
tcnicos-radioterapeutas para interrumpir el tratamiento
adicionales
los reductores de frecuencia existentes
Moverse de forma significativo (observable) el paciente antes del inicio de la administracin

del tratamiento.. SI PAC10.26
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barre- - Monitores de televisin en cuarto de control que permiten
ras existentes al tcnico-radioterapeuta observar al paciente durante la
administracin del tratamiento. Reposicionamiento del
paciente cuando se ha detectado el movimiento (Barrera
tipo 3 de 8 puntos)
- Intercomunicadores en cuarto de control que permite la
comunicacin bidireccional entre el paciente y los tcni-
195
Criterio Anlisis
cos-radioterapeutas durante la administracin del trata-
miento. Reposicionamiento del paciente cuando se ha de-
tectado el movimiento (Barrera tipo 4 de 4 puntos)
ja, logrando que el riesgo resultante de alto a medio (RM)
A2 - Robustez de los re-
ductores de frecuencia y de
consecuencias existentes
adicionales
Cometer un error al registrar los datos de la sesin diaria en la hoja de tratamiento. SI

PAC10.27
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barre- - Sistema de registro y verificacin del tratamiento que ve-
ras existentes rifica toda la informacin del tratamiento administrado a
un paciente pudiendo detectar posibles incongruencias
(Barrera tipo 2 de 16 puntos)
- Alarma del punto de control de dosis para finalizacin de
tratamiento que permite su utilizacin para informar al
tcnico-radioterapeuta que se ha alcanzado el lmite de
dosis total prescrita para el tratamiento del paciente (Ba-
(RM)
tores de frecuencia y de - Mantener las condiciones de trabajo del tcnico propi-
consecuencias existentes ciando la concentracin para evitar distracciones
- Planillas para la recogida y reporte de informacin del
tratamiento. Impresin de los datos directamente de la sa-
lida del TPS
etapas previas
adicionales
196
APNDICE II. RADIOTERAPIA DE HACES EXTERNOS CON 60Co
II.1. APLICACIN DE LA MATRIZ DE RIESGO: PRIMER CRIBADO
Cod. del Denominacin del Descripcin de Reductores de la Reductores de con-

No F C Barreras de seguridad P Riesgo
SI suceso iniciador consecuencias frecuencia secuencias
Instalacin inicial de los equipos. Con consecuencias para los pacientes
1 PAC1.1 Deficiencia de pro- FMB Afecta a todos CA Pruebas de aceptacin: con- PB RM Comprar fuentes Auditora externa.
duccin, al fabricar los pacientes trol de tasa de dosis y sime- solo de fabricantes Aspectos fsicos:
la fuente de Co-60 Puede ser causa tra plenitud para los cam- reconocidos Procedimiento de
(distribucin hete- de heterogenei- pos especificados Auditora, control
rognea del material dades en la dis- Pruebas de puesta en servi- de tasa de dosis y
radiactivo) tribucin de la cio: control de tasa de dosis planitud para algu-
dosis por falta y planitud para todos los nos campos selec-
de planitud (< campos cionados aleatoria-
15%) mente
Planificacin de casos de
tratamiento de prueba y
comparacin con medicio-
nes directas, como parte de
la puesta en servicio del
TPS
197
198
2 PAC1.2 Suministro de fuen- FMB Si la diferencia CMA Durante el montaje de la PMB RM Comprar fuentes Posicionado diario
te equivocada es grande, puede fuente se compara el nme- solo de fabricantes del paciente, en el
dar lugar a dosis ro de serie del certificado de reconocidos. cual los tcnicos de
de tratamiento la fuente con el nmero de radioterapia pueden
muy diferentes, serie estampado en el Dra- detectar errores de
afectando a mu- wer geometra o de do-
chos pacientes sis por signos vi-
suales (coloracin
de la piel, etc.)
En las pruebas de acepta- Adquisicin slo a Revisin mdica
cin, se realiza una medida proveedores reco- semanal del pacien-
de la tasa de kerma en aire a nocidos te que puede detec-
1 metro y se compara con el tar errores en la
valor de tasa de kerma re- administracin del
portado por el fabricante en tratamiento
el certificado. Pueden ha-
cerse la medicin de dosis
absorbida en agua y corre-
lacionarla con los valores de
tasa de kerma reportados en
el certificado
Puesta en servicio: medi- Auditoria anual
cin de la tasa de dosis ab- externa. Procedi-
sorbida en agua miento de auditora,
prueba de control
de tasa de dosis de
referencia.
Planificacin de casos de Pruebas dosimtri-
tratamiento de prueba y cas de QA mensua-
comparacin con medicio-
nes directas, como parte de les y anuales
la puesta en servicio del
TPS
199
200
3 PAC1.3 Cometer un error en FMB Si la diferencia CMA En las pruebas de acepta- PB RM Adquisicin slo a Posicionado diario
el certificado del es grande, puede cin, se realiza una medida proveedores reco- del paciente, en el
fabricante de la dar lugar a dosis de la tasa de kerma en aire a nocidos cual los tcnicos de
fuente por parte del de tratamiento 1 metro y se compara con el radioterapia pueden
fabricante muy diferentes, valor de tasa de kerma re- detectar errores de
afectando a mu- portado por el fabricante en geometra o de do-
chos pacientes. el certificado. Pueden ha- sis por signos vi-
Las consecuen- cerse la medicin de dosis suales (coloracin
cias slo pueden absorbida en agua y corre- de la piel, etc.)
producirse si se lacionarla con los valores de
llegaran a apli- tasa de kerma reportados en
car los valores el certificado.
del certificado Puesta en servicio: medi- Revisin mdica
sin comprobarlo cin de la tasa de dosis ab- semanal del pacien-
sorbida en agua te que puede detec-
tar errores en la
administracin del
tratamiento
Planificacin de casos de Auditoria anual
tratamiento de prueba y externa. Procedi-
comparacin con medicio- miento de auditora,
nes directas, como parte de prueba de control
la puesta en servicio del de tasa de dosis de
TPS referencia
4 PAC1.4 Alineacin incorrec- FMB Puede causar CM Pruebas de aceptacin: PM RM Capacitacin y QA del hospital.
ta de la fuente desviacin comparacin de la coinci- certificacin del Coincidencia entre
<10% en la cur- dencia entre el campo de luz personal encarga- el campo de luz y el
va de planitud y el de radiacin, pruebas do del montaje de de radiacin men-
en todos los pa- de simetra y planitud la fuente. Avalado sualmente
cientes Pruebas de puesta en servi- por el certificado QA del hospital.
cio: comparacin de la expedido por el Coincidencia entre
coincidencia entre el campo fabricante. el campo de luz y el
de luz y el de radiacin, de radiacin
pruebas de simetra y plani- anualmente
tud Auditoria anual
externa. Procedi-
miento de auditora,
prueba de medicin
de tasa de dosis en
puntos situados
alrededor del cabe-
zal
5 PAC1.5 Variaciones signifi- FM Afecta a muchos CM Pruebas de aceptacin: De- PB RM Capacitacin y QA del hospital.
cativas del tiempo pacientes, con terminacin del tiempo de certificacin del Pruebas peridica
de trnsito de la desviaciones en transito de la fuente personal encarga- del tiempo efectivo
fuente durante la la dosis menores Pruebas de puesta en servi- do del montaje de Auditoria anual
instalacin de la del 10% cio: determinacin del la fuente. Avalado externa. Procedi-
fuente (no atasca- tiempo de trnsito por el certificado miento de auditora,
miento) expedido por el prueba de determi-
Enclavamiento del equipo si fabricante
el tiempo de trnsito supera nacin del tiempo
un valor (por ejemplo del de trnsito de la
orden de 2.5 s) fuente
201
202
Instalacin inicial de los equipos. Con consecuencias para los trabajadores POE
6 POE1.1 Atascarse la fuente FMB Puede dar como CMA Procedimiento de emergen- PB RM Capacitacin y
radiactiva durante el resultado la ex- cia para casos de atasca- certificacin del
cambio o carga de la posicin muy miento anmalo, que inclu- personal encarga-
misma elevada de los ya la observacin visual de do del montaje de
trabajadores y la posicin del Drawer la fuente. Avalado
pblico por el certificado
expedido por el
fabricante
Detector estacionario de Seguir el Procedi-
tasa de dosis, sealizacin mientos de monta-
sonora que indica que la je de fuentes re-
fuente se ha quedado ex- comendado por el
puesta fabricante
Control de tasa de dosis
ambiental, utilizando al me-
nos un detector porttil con
seal de alarma que indica
que la fuente se ha quedado
expuesta
7 POE1.2 Fugas anormales de FMB Exposicin que CM Pruebas de aceptacin: me- PM RM QA del hospital.
radiacin a travs afecta princi- dicin en puntos situados Medicin de la ra-
del cabezal (fisura, palmente al tra- alrededor del cabezal diacin de fuga
o fuente de activi- bajador anualmente
dad inaceptable, Auditora externa.
otras deficiencias) Aspectos de Segu-
ridad: Procedimien-
to de auditora,
prueba de medicin
de tasa de dosis en
puntos situados
alrededor del cabe-
zal
203
204
8 POE1.3 Deficiencias en el FMB Exposicin que CM Levantamiento radiomtrico PM RM Utilizar metodolo- Levantamiento ra-
blindaje de la sala afecta a los tra- inicial ga de clculo de diomtrico peridi-
de tratamiento bajadores blindaje recomen- co
dadas Auditoria anual
Capacitacin y externa. Procedi-
formacin del fsi- miento de auditora,
co en clculo de prueba de levanta-
blindaje miento radiomtri-
co del Bunker
Instalacin inicial de los equipos. Con consecuencias para el pblico PUB

9 PUB1.1 Deficiencias en el FMB Exposicin que CM Levantamiento radiomtrico PM RM Utilizar metodolo- Levantamiento ra-
blindaje de la sala afecta al pblico inicial ga de clculo de diomtrico peridi-
blindaje recomen- co
dadas Auditoria anual
externa. Procedi-
Capacitacin y miento de auditora,
formacin del fsi- prueba de levanta-
co en clculo de miento radiomtri-
blindaje co del Bunker
10 PUB1.2 Robo o hurto de una FB Exposicin que CMA Almacenamiento en sitios PM RA Registro de con- Plan de emergen-
fuente de telecobal- afecta al pblico autorizados trol de las fuentes cias radiolgicas
toterapia y su paso Medidas de seguridad fsica Inventario peridi-
al dominio pblico de los locales de almacena- co de fuentes
miento. (cierres y candados)
Aceptacin y puesta en servicio del equipo de telecobaltoterapia. Con consecuencias para los pacientes
11 PAC2.1 Error en el factor de FMB Errores de dosis CMA En las pruebas de acepta- PM RA Calibracin del Auditora postal
calibracin de la a pacientes, po- cin, se realiza una medida dosmetro clnico con dosmetros
cmara y electrme- siblemente ca- de la tasa de kerma en aire a en un laboratorio TLD
tro (en el laboratorio tastrfico 1 metro y se compara con el secundario de ca-
de patrones de do- valor de tasa de kerma re- libracin acredita-
simetra) portado por el fabricante en do
el certificado. Pueden ha-
cerse la medicin de dosis
absorbida en agua y corre-
el certificado
Dos calibraciones indepen- Sistema de QA del Posicionado diario
dientes una de otra de los laboratorio secun- del paciente, en el
haces de radiacin, hecha dario de calibra- cual los tcnicos de
por otra persona distinta y cin radioterapia pueden
con otro sistema dosimtri- detectar errores de
co geometra o de do-
sis por signos vi-
suales (coloracin
de la piel, etc.)
Capacitacin del Revisin mdica
fsico, que incluya semanal del pacien-
el proceso comple- te que puede detec-
to de calibracin, tar errores en la
los errores que se administracin del
pueden cometer tratamiento
con los parmetros Auditoria anual
205
206
y las lecciones externa. Prueba de
aprendidas control de tasa de
dosis de referencia
Pruebas dosimtri-
cas de QA mensua-
les y anuales
12 PAC2.2 Cometer un error al FB Errores de dosis CMA En las pruebas de acepta- PB RM Certificado de Ca- Auditora postal
utilizar el certifica- a pacientes, po- cin, se realiza una medida pacitacin como con dosmetros
do de calibracin, siblemente ca- de la tasa de kerma en aire a fsico mdico en TLD
por ejemplo: tomar tastrfico 1 metro y se compara con el Radioterapia que
el coeficiente de valor de tasa de kerma re- incluye el ejercicio
calibracin, confun- portado por el fabricante en prctico Calibra-
dir unidades mGy- el certificado. Pueden ha- cin de haces
cGy, confundir de cerse la medicin de dosis
Nk con ND,w, Po y To absorbida en agua y corre-
el certificado
Dos calibraciones indepen- Posicionado diario
dientes una de otra de los del paciente, en el
haces de radiacin, hecha cual los tcnicos de
por otra persona distinta y radioterapia pueden
sis por signos vi-
suales (coloracin
de la piel, etc.)
Planificacin de casos de Revisin mdica
tratamiento de prueba y semanal del pacien-
comparacin con medicio- te que puede detec-
nes directas, como parte de tar errores en la
la puesta en servicio del administracin del
TPS tratamiento
Auditoria anual
externa. Prueba de
control de tasa de
dosis de referencia
Pruebas dosimtri-
cas de QA mensua-
les y anuales
207
208
13 PAC2.3 Error al establecer FB CMA Dos calibraciones indepen- PM RA Capacitacin del Auditora postal
las condiciones de dientes una de otra de los fsico, que incluya con dosmetros
referencia de medi- haces de radiacin, hecha el proceso comple- TLD
da que implica la por otra persona distinta y to de calibracin,
determinacin err- con otro sistema dosimtri- los errores que se
nea de la dosis en co pueden cometer
condiciones de refe- Planificacin de casos de con los parmetros Posicionado diario
rencia tratamiento de prueba y y las lecciones del paciente, en el
comparacin con medicio- aprendidas cual los tcnicos de
nes directas, como parte de Protocolo de de radioterapia pueden
la puesta en servicio del calibracin utili- detectar errores de
TPS zado (TRS-398) geometra o de do-
sis por signos vi-
suales (coloracin
de la piel, etc.)
Revisin mdica
semanal del pacien-
te que puede detec-
tar errores en la
administracin del
tratamiento
Auditoria anual
externa. Prueba de
control de tasa de
dosis de referencia
Pruebas dosimtri-
cas de QA mensua-
les y anuales
14 PAC2.4 Utilizar un valor FB CM Procedimiento que requiera PM RM Capacitacin del Auditoria anual
incorrecto de pre- verificar el valor ledo fren- fsico, que incluya externa. Prueba de
sin o temperatura te a valores tpicos de P y T el proceso comple- control de tasa de
local (instrumento del lugar to de calibracin, dosis de referencia
descalibrado, lectura los errores que se
errnea o aplicacin pueden cometer
de valores otro lu- con los parmetros
gar, como laborato- y las lecciones
rio meteorolgico o aprendidas
aeropuerto) Dos calibraciones indepen- Utilizacin de ba- Pruebas dosimtri-
dientes una de otra de los rmetro y term- cas de QA mensua-
haces de radiacin, hecha metro propio de la les y anuales
por otra persona distinta y institucin, cali-
con otro sistema dosimtri- brado o contrasta-
co do
209
210
15 PAC2.5 Malinterpretar las FMB Pueden ocurrir CMA En las pruebas de acepta- PB RM Capacitacin del Auditora postal
cifras decimales del efectos, como el cin, se realiza una medida fsico, que incluya con dosmetros
temporizador, du- caso de Costa de la tasa de kerma en aire a el proceso comple- TLD
rante la calibracin Rica 1 metro y se compara con el to de calibracin,
del haz valor de tasa de kerma re- los errores que se
portado por el fabricante en pueden cometer
el certificado. Pueden ha- con los parmetros
cerse la medicin de dosis y las lecciones
absorbida en agua y corre- aprendidas
el certificado
Dos calibraciones indepen- Posicionado diario
dientes una de otra de los del paciente, en el
haces de radiacin, hecha cual los tcnicos de
por otra persona distinta y radioterapia pueden
sis por signos vi-
suales (coloracin
de la piel, etc.)
Planificacin de casos de Revisin mdica
tratamiento de prueba y semanal del pacien-
comparacin con medicio- te que puede detec-
TPS tratamiento
Auditoria anual
externa. Prueba de
control de tasa de
dosis de referencia
Pruebas dosimtri-
cas de QA mensua-
les y anuales
211
212
16 PAC2.6 Determinacin inco- FB CM Dos calibraciones indepen- PM RM Capacitacin del Pruebas dosimtri-
rrecta del coeficien- dientes una de otra de los fsico, que incluya cas de QA mensua-
te de correccin por haces de radiacin, hecha el proceso comple- les y anuales
el tiempo efectivo por otra persona distinta y to de calibracin, Auditoria anual
de irradiacin con otro sistema dosimtri- los errores que se externa. Prueba de
co pueden cometer Determinacin del
con los parmetros coeficiente de co-
y las lecciones rreccin por el
aprendidas tiempo efectivo de
Uso de protocolos irradiacin
de calibracin re-
conocidos interna-
cionalmente
17 PAC2.7 Error en la determi- FB CMA Dos calibraciones indepen- PM RA Capacitacin del Posicionado diario
nacin de la dosis dientes una de otra de los fsico, que incluya del paciente, en el
relativa (ndice de haces de radiacin, hecha el proceso comple- cual los tcnicos de
uniformidad, pe- por otra persona distinta y to de calibracin, radioterapia pueden
numbra, homoge- con otro sistema dosimtri- los errores que se detectar errores de
neidad o simetra, el co pueden cometer geometra o de do-
rendimiento en pro- con los parmetros sis por signos vi-
fundidad del haz y las lecciones suales (coloracin
que da lugar a error aprendidas de la piel, etc.)
en la caracterizacin Planificacin de casos de Revisin mdica
de la energa del tratamiento de prueba y semanal del pacien-
haz) comparacin con medicio- te que puede detec-
TPS tratamiento
Auditoria anual
externa.
213
214
18 PAC2.8 Cometer un error FB CMA Dos calibraciones indepen- PB RM Capacitacin del Posicionado diario
con los parmetros dientes una de otra de los fsico, que incluya del paciente, en el
geomtricos del haz haces de radiacin, hecha el proceso comple- cual los tcnicos de
de radiacin. (tama- por otra persona distinta y to de calibracin, radioterapia pueden
o del campo de con otro sistema dosimtri- los errores que se detectar errores de
radiacin, coinci- co pueden cometer geometra o de do-
dencia del campo con los parmetros sis por signos vi-
luminoso y radiante, y las lecciones suales (coloracin
posicin efectiva de aprendidas de la piel, etc.)
la fuente, verticali- Pruebas de puesta en servi- Revisin mdica
dad del haz) cio del TPS. Al realizar los semanal del pacien-
casos pruebas se evidencian te que puede detec-
diferencias entre los resul- tar errores en la
tados de la planificacin y administracin del
las mediciones directas rea- tratamiento
lizadas con la cmara de
ionizacin
Imagen portal a evaluar por Auditoria anual
el radioonclogo y el fsico externa
en la sesin inicial de tra- Pruebas dosimtri-
tamiento, en la que se detec- cas de QA mensua-
tan errores de geometra del les y anuales
tratamiento
Imagen portal se-
manal, con la que
se puede detectar
errores de geome-
tra
19 PAC2.9 Determinar inco- FB CMA Comparacin de los factores PB RM Capacitacin del Posicionado diario
rrectamente los fac- de campo con datos conoci- fsico, que incluya del paciente, en el
tores de campo dos de equipos similares o el proceso comple- cual los tcnicos de
con publicaciones reconoci- to de calibracin, radioterapia pueden
das, (Ejemplo el suplemento los errores que se detectar errores de
del BJR) pueden cometer geometra o de do-
con los parmetros sis por signos vi-
y las lecciones suales (coloracin
aprendidas de la piel, etc.)
Dos calibraciones indepen- Revisin mdica
dientes una de otra de los semanal del pacien-
haces de radiacin, hecha te que puede detec-
por otra persona distinta y tar errores en la
con otro sistema dosimtri- administracin del
co. tratamiento
Planificacin de casos de Auditoria anual
tratamiento de prueba y externa
comparacin con medicio- Pruebas dosimtri-
nes directas, como parte de cas de QA mensua-
la puesta en servicio del les y anuales
TPS
215
216
20 PAC2.10 Cometer un error en FB CMA Dos calibraciones indepen- PB RM Capacitacin del Posicionado diario
la determinacin de dientes una de otra de los fsico, que incluya del paciente, en el
los parmetros haces de radiacin, hecha el proceso comple- cual los tcnicos de
geomtricos y me- por otra persona distinta y to de calibracin, radioterapia pueden
cnicos de la unidad con otro sistema dosimtri- los errores que se detectar errores de
de tratamiento, (eje co pueden cometer geometra o de do-
de rotacin y trans- con los parmetros sis por signos vi-
lacin, escalas an- y las lecciones suales (coloracin
gulares y lineales, aprendidas de la piel, etc.)
telmetro, indicador Planificacin de casos de Revisin mdica
luminoso del eje del tratamiento de prueba y semanal del pacien-
haz (cruceta), veri- comparacin con medicio- te que puede detec-
ficacin de los indi- nes directas, como parte de tar errores en la
cadores lser) la puesta en servicio del administracin del
TPS tratamiento
Imagen portal a evaluar por Auditoria anual
el radioonclogo y el fsico externa
en la sesin inicial de tra- Dosimetra en vivo,
tamiento, en la que se detec- con una frecuencia
tan errores de geometra del semanal, donde se
tratamiento puede detectar este
error
Pruebas geomtri-
cas de QA. que se
realizan durante
con frecuencia
mensual o anual
Imagen portal se-
manal, con la que
se puede detectar
errores de geome-
tra
217
218
21 PAC2.11 Determinacin inco- FMB Errores de dosis CA Dos calibraciones indepen- PM RM Capacitacin del Revisin mdica
rrecta de los facto- a pacientes me- dientes una de otra de los fsico, que incluya semanal del pacien-
res de bandeja. Con- nores de un 20 haces de radiacin, hecha el proceso comple- te que puede detec-
siderar tambin el %, afecta a ml- por otra persona distinta y to de calibracin, tar errores en la
adquirir bandejas tiples pacientes con otro sistema dosimtri- los errores que se administracin del
con holguras respec- co. pueden cometer tratamiento
to a los rieles de Planificacin de casos de con los parmetros Auditoria anual
colocacin tratamiento de prueba y y las lecciones externa
comparacin con medicio- aprendidas
Pruebas dosimtri-
nes directas, como parte de cas de QA mensua-
la puesta en servicio del les y anuales
TPS
22 PAC2.12 Determinacin inco- FMB Errores superio- CMA Dos calibraciones indepen- PM RA Capacitacin del Pruebas dosimtri-
rrecta de los factores a 25%, afec- dientes una de otra de los fsico, que incluya cas de QA mensua-
res de transmisin tando a muchos haces de radiacin, hecha el proceso comple- les y anuales
de las cuas pacientes por otra persona distinta y to de calibracin,
con otro sistema dosimtri- los errores que se
co pueden cometer
Planificacin de casos de con los parmetros Revisin mdica
tratamiento de prueba y y las lecciones semanal del pacien-
comparacin con medicio- aprendidas te que puede detec-
TPS tratamiento
Auditoria anual
externa
Posicionado diario
del paciente, en el
cual los tcnicos de
radioterapia pueden
detectar errores de
geometra o de do-
sis por signos vi-
suales (coloracin
de la piel, etc.)
En la administra-
cin del tratamiento
diario se realiza una
Verificacin con la
dosimetra en vivo,
con una frecuencia
219
220
semanal, donde se
puede detectar este
error
23 PAC2.13 Determinacin inco- FMB Errores de hasta CM Dos calibraciones indepen- PM RM Capacitacin del Pruebas dosimtri-
rrecta de factores de el 10%. Se des- dientes una de otra de los fsico, que incluya cas de QA mensua-
transmisin de acce- precia la posible haces de radiacin, hecha el proceso comple- les y anuales
sorios de inmovili- influencia de las por otra persona distinta y to de calibracin, Auditoria anual
zacin del paciente mscaras termo- con otro sistema dosimtri- los errores que se externa
(incluye los soportes deformables co pueden cometer
de las mscaras, con los parmetros
excluye las msca- y las lecciones
ras) y de la camilla aprendidas
24 PAC2.14 Cometer un error de FMB Posibles desvia- CMA Comparacin con perfiles PB RM Capacitacin del Posicionado diario
medicin de los per- ciones superio- conocidos o perfiles repor- fsico, que incluya del paciente, en el
files de campo y de res al 25% que tados en la bibliografa el proceso comple- cual los tcnicos de
cuas , (o puntos afecta a muchos to de calibracin, radioterapia pueden
fuera del haz) pacientes los errores que se detectar errores de
pueden cometer geometra o de do-
con los parmetros sis por signos vi-
y las lecciones suales (coloracin
aprendidas de la piel, etc.)
Dos calibraciones indepen- Revisin mdica
dientes una de otra de los semanal del pacien-
haces de radiacin, hecha te que puede detec-
por otra persona distinta y tar errores en la
con otro sistema dosimtri- administracin del
co tratamiento
Planificacin de casos de Pruebas dosimtri-
tratamiento de prueba y cas de QA mensua-
comparacin con medicio- les y anuales
nes directas, como parte de Auditoria anual
la puesta en servicio del externa
TPS
221
222
25 PAC2.15 Suministrar disposi- FB Desviaciones en CMA Dos calibraciones indepen- PB RM Capacitacin del Revisin mdica
tivos estndar de la distribucin dientes una de otra de los fsico, que incluya semanal del pacien-
inmovilizacin del de dosis, irra- haces de radiacin, hecha el proceso comple- te que puede detec-
paciente ineficaces diacin de otros por otra persona distinta y to de calibracin, tar errores en la
(holguras, fijacin tejidos y no con otro sistema dosimtri- los errores que se administracin del
deficiente) irradiar bien el co pueden cometer tratamiento
blanco Imagen portal a evaluar por con los parmetros Imagen portal se-
el radioonclogo y el fsico y las lecciones manal, con la que
en la sesin inicial de tra- aprendidas se puede detectar
tamiento, en la que se detec- errores de geome-
tan errores de geometra del tra
tratamiento
En el posicionamiento del
paciente para el tratamiento
diario los tcnico-
radioterapeutas pueden de-
tectar errores de geometra
por deficiencias de los dis-
positivos de inmovilizacin
26 PAC2.16 Error al registrar los FB Posibles efectos CMA Verificacin redundante de PM RA Capacitacin del QA del TPS. Prue-
resultados de las catastrficos los registros, por otro fsico fsico, que incluya bas anuales
mediciones realiza- mdico el proceso comple-
das durante la pues- to de calibracin,
ta en servicio para los errores que se
ser introducidas al pueden cometer
sistema de planifi- con los parmetros
cacin del trata- y las lecciones
miento (TPS) aprendidas
Planificacin de casos de Utilizacin de una Revisin mdica
tratamiento de prueba y planilla estandari- semanal del pacien-
comparacin con medicio- zada para el regis- te que puede detec-
nes directas, como parte de tro de datos tar errores en la
TPS tratamiento
Posicionado diario
del paciente, en el
cual los tcnicos de
radioterapia pueden
detectar errores de
geometra o de do-
sis por signos vi-
suales (coloracin
de la piel, etc.)
223
224
27 PAC2.17 Generar de forma FMB Posibles efectos CMA Verificacin redundante de PM RA Capacitacin del Posicionado diario
incorrecta las tablas catastrficos los registros, por otro fsico fsico, que incluya del paciente, en el
con datos para pla- mdico el proceso comple- cual los tcnicos de
nificacin del trata- to de calibracin, radioterapia pueden
miento (por ejem- los errores que se detectar errores de
plo, las curvas de pueden cometer geometra o de do-
dosis en profundi- con los parmetros sis por signos vi-
dad) que se utilizan y las lecciones suales (coloracin
en planificaciones aprendidas de la piel, etc.)
manuales Revisin mdica
semanal del pacien-
te que puede detec-
tar errores en la
administracin del
tratamiento
Auditoria anual
externa. Revisin
de las tablas gene-
radas partiendo de
las pruebas de
puesta en servicio
Aceptacin y puesta en servicio del sistema de planificacin (TPS)
28 PAC 2.18 Configurar err- FB CMA Planificacin de casos de PB RM Capacitacin del Posicionado diario
neamente las cuas tratamiento de prueba y fsico, que incluya del paciente, en el
en la puesta en ser- comparacin con medicio- el proceso comple- cual los tcnicos de
vicio del TPS nes directas, como parte de to de puesta en radioterapia pueden
la puesta en servicio del servicio de un detectar errores de
TPS TPS, de las prue- geometra o de do-
bas a efectuar y de sis por signos vi-
las lecciones suales (coloracin
aprendidas de las de la piel, etc.)
Verificacin redundante de exposiciones acci- Revisin mdica
los datos introducidos al dentales semanal del pacien-
TPS por otro fsico te que puede detec-
tar errores en la
administracin del
tratamiento.
Verificacin de los clculos Auditoria anual
del TPS para pacientes in- externa
dividuales, mediante un Pruebas de QA del
clculo de las dosis a puntos TPS (diarias, sema-
de referencia, por un mto- nal , mensual, tri-
do independiente del clcu- mestral y anual),
lo del TPS y por persona cuando se detecta
distinta a la que hizo la pla- una inconsistencia
nificacin significativa se de-
tienen los trata-
mientos
225
226
29 PAC2.19 Configurar err- FB CMA Planificacin de casos de PB RM Capacitacin del Posicionado diario
neamente los blo- tratamiento de prueba y fsico, que incluya del paciente, en el
ques de conforma- comparacin con medicio- el proceso comple- cual los tcnicos de
cin y bandejas en nes directas, como parte de to de puesta en radioterapia pueden
la puesta en servicio la puesta en servicio del servicio de un detectar errores de
del TPS TPS TPS, de las prue- geometra o de do-
tar errores en la
administracin del
tratamiento
del TPS para pacientes in- externa.
de referencia, por un mto- nal, mensual, tri-
tienen los trata-
mientos
30 PAC2.20 Configurar err- FB CMA Planificacin de casos de PB RM Capacitacin del Posicionado diario
neamente los com- tratamiento de prueba y fsico, que incluya del paciente, en el
pensadores o bolus comparacin con medicio- el proceso comple- cual los tcnicos de
en la puesta en ser- nes directas, como parte de to de puesta en radioterapia pueden
vicio del TPS la puesta en servicio del servicio de un detectar errores de
tar errores en la
administracin del
tratamiento
tienen los trata-
mientos
227
228
31 PAC2.21 Cometer un error en FMB CMA Planificacin de casos de PB RM Capacitacin del Posicionado diario
los datos de caracte- tratamiento de prueba y fsico, que incluya del paciente, en el
rizacin y rendi- comparacin con medicio- el proceso comple- cual los tcnicos de
miento del haz de nes directas, como parte de to de puesta en radioterapia pueden
60
Co en el TPS la puesta en servicio del servicio de un detectar errores de
tar errores en la
administracin del
tratamiento
tienen los trata-
mientos
Pruebas dosimtri-
cas de QA mensua-
les y anuales
32 PAC2.22 Cometer un error en FMB CM Planificacin de casos de PM RM Capacitacin del Auditora externa a
la asignacin de tratamiento de prueba y fsico, que incluya la entidad. Con
unidades comparacin con medicio- el proceso comple- equipamiento dife-
HOUNSFIELD a nes directas, como parte de to de puesta en rente
densidad electrnica la puesta en servicio del servicio de un
en el TPS TPS TPS, de las prue-
Verificacin redundante de bas a efectuar y de Pruebas de QA del
los datos introducidos al las lecciones TPS (diarias, sema-
TPS por otro fsico aprendidas de las nal , mensual, tri-
exposiciones acci- mestral y anual),
dentales cuando se detecta
una inconsistencia
significativa se de-
tienen los trata-
mientos
229
230
33 PAC2.23 Cometer un error al FB CMA Planificacin de casos de PB RM Capacitacin del Posicionado diario
introducir los facto- tratamiento de prueba y fsico, que incluya del paciente, en el
res de campo en el comparacin con medicio- el proceso comple- cual los tcnicos de
TPS nes directas, como parte de to de puesta en radioterapia pueden
la puesta en servicio del servicio de un detectar errores de
tar errores en la
administracin del
tratamiento
del TPS para pacientes in- externa.
tienen los trata-
mientos
Aceptacin y puesta en servicio del sistema de adquisicin de imgenes (TAC)
34 PAC2.24 Realizar una puesta FMB Posibles desvia- CMA Planificacin de casos de PM RA Procedimientos de Posicionado diario
en servicio incom- ciones modera- tratamiento de prueba y Puesta en servicio del paciente, en el
pleta del TAC, dan- das de los valo- comparacin con medicio- del TAC cual los tcnicos de
do lugar a errores en res densidad nes directas, como parte de radioterapia pueden
las escalas de densi- electrnicas. la puesta en servicio del Capacitacin del detectar errores de
dad y geomtricas Errores de mag- TPS fsico, que incluya geometra o de do-
nificacin y el proceso comple- sis por signos vi-
orientacin to de puesta en suales (coloracin
geomtrica servicio de los de la piel, etc.)
Imagen portal a evaluar por equipos de ima- Revisin mdica
el radioonclogo y el fsico gen, los parme- semanal del pacien-
en la sesin inicial de tra- tros geomtrico, te que puede detec-
tamiento, en la que se detec- escalas de densi- tar errores en la
tan errores de geometra del dad, de las pruebas administracin del
tratamiento a efectuar y de las tratamiento
lecciones aprendi- Auditoria anual
das de las exposi- externa
ciones accidenta-
les Pruebas de QA del
sistema de adquisi-
cin de imgenes.
Si se detectan in-
consistencias du-
rante los controles
de calidad, segn el
volumen de prue-
bas que se realiza
peridicamente
(Diarias, semanal ,
231
232
mensual, trimestral
y anual), se detie-
nen los tratamien-
tos
Imagen portal se-
manal, con la que
se puede detectar
errores de geome-
tra
35 PAC3.1 Modificacin err- FB Se da crdito a CMA Registro de actividades de PM RA Procedimientos de En el posiciona-
nea de parmetros posibles cam- mantenimiento del equipo trabajo del elec- miento del paciente
crticos del equipo bios de parme- que detalle los trabajos rea- tromdico. Verifi- para el tratamiento
al hacer una repara- tros electrome- lizados. Incluye la firma del cacin previa a la diario los tcnico-
cin. cnicos. fsico aceptando su conoci- entrega del equipo radioterapeutas
miento al respecto. pueden detectar
errores de geome-
tra o de dosis por
signos visuales
Revisin mdica
semanal del pacien-
te que puede detec-
tar errores en la
administracin del
tratamiento, o en
las etapas previas
Pruebas mensuales
Pruebas de aceptacin del y anuales de cons-
tancia de la dosis
equipo por parte del fsico de referencia y eva-
inmediatamente posterior a luacin de la cali-
un mantenimiento. Incluye dad del haz, en el
el registro de aceptacin marco de los con-
para uso clnico firmado por troles de QA
el fsico
233
234
36 PAC3.2 No registrar ade- FM Este es un fallo CB PA RM Procedimientos de Posicionado diario
cuadamente la reali- de la defensa en trabajo del elec- del paciente, en el
zacin de modifica- profundidad y tromdico. Verifi- cual los tcnicos de
ciones a parmetros por tanto se eva- cacin previa a la radioterapia pueden
del equipo durante la como conse- entrega del equipo detectar errores de
la realizacin de cuencias bajas geometra o de do-
trabajos de mante- sis por signos vi-
nimiento suales (coloracin
de la piel, etc.)
Formulario para el Revisin mdica
registro de accio- semanal del pacien-
nes de manteni- te que puede detec-
miento tar errores en la
administracin del
tratamiento, o en
las etapas previas
Capacitacin de Pruebas mensuales
los electromdicos y anuales de cons-
tancia de la dosis
luacin de la cali-
dad del haz, en el
marco de los con-
troles de QA
Mantenimiento de los equipos. Con consecuencias para los POE
37 POE3.1 Iniciar la irradiacin FB CM PA RM Capacitacin de Parada de emer-
cuando un trabaja- los electromdicos gencia en sala de
dor se mantiene tratamiento. En la
dentro de la sala de sala de tratamiento
tratamiento mientras se disponen de inte-
se realizan tareas de rruptores de parada
mantenimiento del de emergencia que
equipo pueden ser accio-
nado por personal
que se encuentre
dentro de la misma
para detener la irra-
diacin en caso
necesario
Intercomunicador y
interruptor para
detener la irradia-
cin desde el panel
de control del equi-
po
235
236
Toma de datos de cada paciente para la planificacin del tratamiento. Prescripcin clnica del tratamiento
38 PAC4.1 Omitir indicar en la FM CA Delineacin de rganos de PMB RM Existencia de pro- Posicionado diario
hoja de tratamiento riesgos que realiza el onc- tocolos clnicos del paciente, en el
rganos de riesgo logo radioterapeuta durante cual los tcnicos de
(OAR) definidos la delineacin de volmenes radioterapia pueden
durante la prescrip- en el TPS detectar errores de
cin clnica del tra- geometra o de do-
tamiento sis por signos vi-
suales (coloracin
de la piel, etc.)
En la etapa planificacin Capacitacin del Revisin mdica
dosimtrica del tratamiento mdico semanal del pacien-
el dosimetrista o el fsico- te que puede detec-
mdico define y conforma tar errores en la
el volumen blanco de plani- administracin del
ficacin (PTV) detectando tratamiento
errores de este tipo
Evaluacin del plan de tra- Imagen portal se-
tamiento por parte del ra- manal, con la que
dioonclogo, del fsico y los se puede detectar
tcnicos de radioterapia errores de geome-
Participacin del radioonc- tra
logo, del fsico y de los tc-
nicos de radioterapia en la
colocacin e inmovilizacin
del paciente durante la se-
sin inicial de tratamiento
Imagen portal a evaluar por
el radioonclogo y el fsico
en la sesin inicial de tra-
tamiento, en la que se detec-
tan errores de geometra del
tratamiento
237
238
39 PAC4.2 Registrar en la hoja FM CA En la etapa de planificacin PB RA Existencia de pro- Posicionado diario
de tratamiento un dosimtrica el dosimetrista tocolos clnicos del paciente, en el
valor de dosis total o el fsico-mdico (FM) cual los tcnicos de
que no coincide con calcula las Unidades Moni- radioterapia pueden
la prescripcin tor introduciendo en el detectar errores de
software dos de los tres va- geometra o de do-
lores de dosis prescrito, ve- sis por signos vi-
rificando la consistencia suales (coloracin
entre los mismos, con lo de la piel, etc.)
que podra detectar este
error
Evaluacin del plan de tra- Capacitacin del Revisin mdica
tamiento por parte del ra- mdico semanal del pacien-
dioonclogo, del fsico y los te que puede detec-
tcnicos de radioterapia. tar errores en la
Verificacin de los clculos administracin del
del TPS para pacientes in- tratamiento
dividuales, mediante un
clculo de las dosis a puntos
de referencia, por un mto-
do independiente del clcu-
lo del TPS y por persona
distinta a la que hizo la pla-
nificacin
valor de dosis diaria o el fsico-mdico (FM) cual los tcnicos de
que no coincide con calcula las Unidades Moni- radioterapia pueden
la prescripcin tor introduciendo en el detectar errores de
software dos de los tres va- geometra o de do-
lores de dosis prescrito, ve- sis por signos vi-
rificando la consistencia suales (coloracin
entre los mismos, con lo de la piel, etc.)
que podra detectar este
error
tcnicos de radioterapia tar errores en la
nificacin
239
240
fraccionamiento de o el fsico-mdico (FM) cual los tcnicos de
dosis que no coinci- calcula las Unidades Moni- radioterapia pueden
de con la prescrip- tor introduciendo en el detectar errores de
cin software dos de los tres va- geometra o de do-
lores de dosis prescrito veri- sis por signos vi-
ficando la consistencia entre suales (coloracin
los mismos, con lo que po- de la piel, etc.)
dra detectar este error
nificacin
42 PAC4.5 Omitir la dosis per- FM CA Delineacin de volmenes PMB RM Existencia de pro- Posicionado diario
mitida a rganos de de tratamiento y rganos tocolos clnicos del paciente, en el
riesgo en la hoja de crticos en el TPS por parte cual los tcnicos de
tratamiento, o con- del radioonclogo quien radioterapia pueden
signar un valor in- puede detectar errores co- detectar errores de
correcto metidos en etapas previas, geometra o de do-
tales como la etapa de pres- sis por signos vi-
cripcin del tratamiento y la suales (coloracin
de adquisicin de imgenes de la piel, etc.)
de tomografa com.
En la etapa de planificacin Capacitacin del Revisin mdica
dosimtrica el dosimetrista mdico semanal del pacien-
o el fsico-mdico (FM) te que puede detec-
evala la distribucin de tar errores en la
dosis, con lo que podra de- administracin del
tectar este error tratamiento
Evaluacin del plan de tra-
tamiento por parte del ra-
dioonclogo, del fsico y los
tcnicos de radioterapia
Participacin del radioonc-
241
242
43 PAC4.6 Omitir un volumen FB CA Delineacin de volmenes PB RM Existencia de pro- Posicionado diario
secundario prescrito de tratamiento y rganos tocolos clnicos del paciente, en el
por el radioonclo- crticos en el TPS por parte cual los tcnicos de
go en la hoja de tra- del radioonclogo quien radioterapia pueden
tamiento, en el caso puede detectar errores co- detectar errores de
de que existan va- metidos en etapas previas, geometra o de do-
rios volmenes tales como la etapa de pres- sis por signos vi-
de tomografa com.
Participacin del radioonc- administracin del
logo, del fsico y de los tc- tratamiento
Toma de datos de cada paciente para la planificacin del tratamiento. Adquisicin de datos anatmicos del paciente
44 PAC5.1 Llamar para hacer la FB CA La fotografa que se inserta PMB RB Carga de trabajo Posicionado diario
TAC de simulacin en la hoja de realizacin de moderada del paciente, en el
a paciente errneo la TAC que elabora el onc- cual los tcnicos de
logo-radioterapeuta al fina- radioterapia pueden
lizar la prescripcin clnica detectar errores de
permite detectar este error geometra o de do-
sis por signos vi-
suales (coloracin
de la piel, etc.)
El onclogo- Revisin mdica
radioterapeuta(OR) entrega semanal del pacien-
al paciente una tarjeta de te que puede detec-
identificacin (TIP) al fina- tar errores en la
lizar la prescripcin clnica administracin del
del tratamiento que permite tratamiento
detectar errores de identifi-
cacin de paciente
Los datos de identidad del
paciente (nombre, ID, C-
digo) que se indican en la
hoja de realizacin de la
TAC que elabora el onclo-
go-radioterapeuta al finali-
zar la prescripcin clnica
permiten detectar este error
243
244
Delineacin de volmenes
de tratamiento y rganos
crticos en el TPS por parte
del radioonclogo quien
puede detectar errores co-
metidos en etapas previas,
tales como la etapa de pres-
cripcin del tratamiento y la
de adquisicin de imgenes
de tomografa com.
tratamiento
45 PAC5.2 Cometer un error al FM Puede causar la CA Delineacin de volmenes PMB RM Existencia de pro- Posicionado diario
identificar los dis- desviacin im- de tratamiento y rganos tocolos para la del paciente, en el
positivos de inmovi- portante de la crticos en el TPS por parte realizacin del cual los tcnicos de
lizacin al realizar dosis y de la del radioonclogo quien TAC radioterapia pueden
la TAC de simula- distribucin de puede detectar errores co- Carga de trabajo detectar errores de
cin, o al colocar dosis a un pa- metidos en etapas previas, moderada geometra o de do-
dichos dispositivos ciente tales como la etapa de pres- sis por signos vi-
de tomografa com.
Simulacin del tratamiento Revisin mdica
(ya sea por simulacin vir- semanal del pacien-
tual o por simulacin real) te que puede detec-
tar errores en la
administracin del
tratamiento
Participacin del radioonc- Imagen portal se-
logo, del fsico y de los tc- manal, con la que
nicos de radioterapia en la se puede detectar
colocacin e inmovilizacin errores de geome-
del paciente durante la se- tra
tratamiento
245
246
46 PAC5.3 Utilizar referencias FM CA Delineacin de volmenes PMB RM Existencia de pro- Posicionado diario
errneas para la de tratamiento y rganos tocolos para la del paciente, en el
TAC de simulacin crticos en el TPS por parte realizacin del cual los tcnicos de
del radioonclogo quien TAC radioterapia pueden
puede detectar errores co- detectar errores de
metidos en etapas previas, geometra o de do-
de tomografa com.
Simulacin del tratamiento Carga de trabajo Revisin mdica
(ya sea por simulacin vir- moderada semanal del pacien-
tar errores en la
administracin del
tratamiento.
tratamiento
47 PAC5.4 Realizar la TAC de FM CA Delineacin de volmenes PMB RM Existencia de pro- Posicionado diario
simulacin con pa- de tratamiento y rganos tocolos para la del paciente, en el
rmetros geomtri- crticos en el TPS por parte realizacin del cual los tcnicos de
cos errneos del radioonclogo quien TAC radioterapia pueden
puede detectar errores co- detectar errores de
metidos en etapas previas, geometra o de do-
de tomografa com.
tar errores en la
administracin del
tratamiento
tratamiento
247
248
48 PAC5.5 Omitir las marcas FM CA Participacin del radioonc- PM RA Existencia de pro- Posicionado diario
de referencia de la logo, del fsico y de los tc- tocolos para la del paciente, en el
TAC de simulacin nicos de radioterapia en la realizacin del cual los tcnicos de
sobre el paciente o colocacin e inmovilizacin TAC radioterapia pueden
sobre dispositivos del paciente durante la se- detectar errores de
de inmovilizacin o sin inicial de tratamiento geometra o de do-
marcarlas errnea- sis por signos vi-
mente suales (coloracin
de la piel, etc.)
Imagen portal a evaluar por Carga de trabajo Revisin mdica
el radioonclogo y el fsico moderada semanal del pacien-
en la sesin inicial de trate que puede detec-
tamiento, en la que se detectar errores en la
tan errores de geometra del administracin del
tratamiento tratamiento
49 PAC5.6 Omitir detalles del FM CA Delineacin de volmenes PMB RM Existencia de pro- Posicionado diario
posicionado del pa- de tratamiento y rganos tocolos para la del paciente, en el
ciente para la TAC crticos en el TPS por parte realizacin del cual los tcnicos de
de simulacin, o del radioonclogo quien TAC radioterapia pueden
posicionar incorrec- puede detectar errores co- detectar errores de
tamente al paciente metidos en etapas previas, geometra o de do-
provocando error en tales como la etapa de pres- sis por signos vi-
las imgenes TAC cripcin del tratamiento y la suales (coloracin
de tomografa com.
tar errores en la
administracin del
tratamiento
tratamiento
249
250
50 PAC5.7 Cometer un error FB CA Delineacin de volmenes PMB RB Procedimiento de Posicionado diario
por cambio de inde tratamiento y rganos QA para verificar del paciente, en el
formacin en la crticos en el TPS por parte la transferencia cual los tcnicos de
transferencia de del radioonclogo quien radioterapia pueden
imgenes de la TAC puede detectar errores co- detectar errores de
de simulacin al metidos en etapas previas, geometra o de do-
TPS tales como la etapa de pres- sis por signos vi-
de tomografa com.
tar errores en la
administracin del
tratamiento
tratamiento
51 PAC5.8 Error al registrar los FM CA Simulacin del tratamiento PB RA Carga de trabajo Posicionado diario
datos de las particu- (ya sea por simulacin vir- moderada del paciente, en el
laridades del posi- tual o por simulacin real) cual los tcnicos de
cionamiento del pa- radioterapia pueden
ciente consideradas detectar errores de
durante la realiza- geometra o de do-
cin de la TAC de sis por signos vi-
simulacin por omi- suales (coloracin
sin de datos o indi- de la piel, etc.)
cacin de datos in- Participacin del radioonc- Revisin mdica
correctos logo, del fsico y de los tc- semanal del pacien-
nicos de radioterapia en la te que puede detec-
colocacin e inmovilizacin tar errores en la
del paciente durante la se- administracin del
sin inicial de tratamiento tratamiento
Imagen portal a evaluar por Imagen portal se-
el radioonclogo y el fsico manal, con la que
en la sesin inicial de tra- se puede detectar
tratamiento
251
252
52 PAC5.9 Obtener una imagen FB CA Delineacin de volmenes. PB RM Programa de man- Posicionado diario
errnea por fallos El onclogo radioterapeuta tenimiento pro- del paciente, en el
del TAC delinea (pinta) en el sistema gramado cual los tcnicos de
de planificacin de trata- radioterapia pueden
miento (TPS) volmenes y detectar errores de
rganos crticos pudiendo geometra o de do-
detectar errores de geome- sis por signos vi-
tra producidos en las etapas suales (coloracin
precedentes de la piel, etc.)
tar errores en la
administracin del
tratamiento
tan errores de geometra del tra.
tratamiento Procedimiento de
QA para control del
TAC
53 PAC5.10 Cometer un error en FM Puede causar la CA Simulacin del tratamiento PM RA Mantener la carga Posicionado diario
la obtencin del desviacin im- (ya sea por simulacin vir- de trabajo mode- del paciente, en el
contorno anatmico portante de la tual o por simulacin real) rada cual los tcnicos de
del paciente que dosis y de la radioterapia pueden
implica distorsin distribucin de detectar errores de
en forma y tamao dosis a un pa- geometra o de do-
de dicho contorno. ciente sis por signos vi-
(cuando este se ob- suales (coloracin
tiene de forma made la piel, etc.)
nual directamente Imagen portal a evaluar por Capacitacin del Revisin mdica
del paciente) el radioonclogo y el fsico mdico radiotera- semanal del pacien-
en la sesin inicial de tra- peuta que incluye te que puede detec-
tamiento, en la que se detec- el tema Tcnicas tar errores en la
tan errores de geometra del de radioterapia administracin del
Imagen portal se-
manal, con la que
se puede detectar
errores de geome-
tra
253
254
Elaboracin del plan de tratamiento. Delineacin de volmenes
54 PAC6.1 Error en la identifi- FB CA Sistema de identificacin de PB RM Mantener la carga Posicionado diario
cacin del paciente pacientes del TPS con n- de trabajo mode- del paciente, en el
durante la elabora- mero de identificacin (ID) rada cual los tcnicos de
cin del plan de tra- nico radioterapia pueden
tamiento. Planificar detectar errores de
tratamiento de un geometra o de do-
paciente con datos sis por signos vi-
correspondientes a suales (coloracin
otro paciente de la piel, etc.)
Participacin del radioonc- Revisin mdica
logo, del fsico y de los tc- semanal del pacien-
tratamiento
55 PAC6.2 Denominar err- FM CA En la etapa planificacin PMB RM Capacitacin de Posicionado diario
neamente los vol- dosimtrica del tratamiento los mdicos del paciente, en el
menes (GTV como el dosimetrista o el fsico- cual los tcnicos de
CTV o viceversa) mdico define y conforma radioterapia pueden
delineados en el el volumen blanco de plani- detectar errores de
TPS, por utilizacin ficacin (PTV) detectando geometra o de do-
errnea de siglas o errores de este tipo sis por signos vi-
cdigo de colores suales (coloracin
convenido en el ser- de la piel, etc.)
vicio Evaluacin del plan de tra- Protocolo bien Revisin mdica
tamiento por parte del ra- definido para la semanal del pacien-
dioonclogo, del fsico y los denominacin de te que puede detec-
tcnicos de radioterapia volmenes tar errores en la
administracin del
tratamiento.
Simulacin del tratamiento Imagen portal se-
(ya sea por simulacin vir- manal, con la que
tual o por simulacin real) se puede detectar
Imagen portal a evaluar por errores de geome-
el radioonclogo y el fsico tra
tratamiento
255
256
56 PAC6.3 Omitir la denomina- FM CA En la etapa planificacin PMB RM Capacitacin de Revisin mdica
cin uno o varios dosimtrica del tratamiento los mdicos semanal del pacien-
volmenes secunda- el dosimetrista o el fsico- te que puede detec-
rios (CTVs secunda- mdico define y conforma tar errores en la
rios) en el TPS el volumen blanco de plani- administracin del
ficacin (PTV) detectando tratamiento
errores de este tipo
Evaluacin del plan de tra- Protocolo bien
tamiento por parte del ra- definido para la
dioonclogo, del fsico y los denominacin de
tcnicos de radioterapia volmenes
En la Evaluacin del pa-
ciente durante el tratamiento
que se realiza con una fre-
cuencia semanal el onclo-
go-radioterapeuta puede
detectar este error y enmen-
darlo prescribiendo el tra-
tamiento del volumen se-
cundario no tratado
57 PAC6.4 Omitir denominar FM CA En la etapa planificacin PMB RM Capacitacin de Posicionado diario
en el TPS uno, va- dosimtrica del tratamiento los mdicos del paciente, en el
rios o todos los r- el dosimetrista o el fsico- cual los tcnicos de
ganos de riesgos mdico define y conforma radioterapia pueden
(OAR) el volumen blanco de plani- detectar errores de
ficacin (PTV) detectando geometra o de do-
errores de este tipo sis por signos vi-
suales (coloracin
de la piel, etc.)
Evaluacin del plan de tra- Protocolo bien Revisin mdica
tamiento por parte del ra- definido para la semanal del pacien-
dioonclogo, del fsico y los denominacin de te que puede detec-
tcnicos de radioterapia volmenes tar errores en la
administracin del
tratamiento
Simulacin del tratamiento Imagen portal se-
(ya sea por simulacin vir- manal, con la que
tual o por simulacin real) se puede detectar
Participacin del radioonc- errores de geome-
logo, del fsico y de los tc- tra
257
258
tratamiento
58 PAC6.5 Digitalizar err- FM CA Simulacin del tratamiento PB RA Mantener la carga Posicionado diario
neamente el con- (ya sea por simulacin vir- de trabajo mode- del paciente, en el
torno anatmico tual o por simulacin real) rada cual los tcnicos de
individual, el volu- radioterapia pueden
men blanco y rga- detectar errores de
nos crticos (cuando geometra o de do-
stos se obtiene di- sis por signos vi-
rectamente del pa- suales (coloracin
ciente en lugar de de la piel, etc.)
una TAC) Participacin del radioonc- Capacitacin del Revisin mdica
logo, del fsico y de los tc- dosimetrista semanal del pacien-
tratamiento
259
260
Elaboracin del plan de tratamiento. Planificacin fsica
59 PAC7.1 Utilizar errnea- FM Se asume que CA Evaluacin del plan de tra- PM RA Prohibicin expl- Posicionado diario
mente el TPS al ela- este error afecta tamiento por parte del ra- cita para hacer del paciente, en el
borar el plan de tra- el plan de trata- dioonclogo, del fsico y los cambio en proce- cual los tcnicos de
tamiento para un miento de un tcnicos de radioterapia dimientos de uso radioterapia pueden
paciente en espec- solo paciente del TPS si estos no detectar errores de
fico estn validadas geometra o de do-
sis por signos vi-
suales (coloracin
de la piel, etc.)
Verificacin de los clculos Capacitacin del Revisin mdica
del TPS para pacientes in- dosimetrista y el semanal del pacien-
dividuales, mediante un fsico te que puede detec-
clculo de las dosis a puntos tar errores en la
de referencia, por un mto- administracin del
do independiente del clcu- tratamiento
nificacin
60 PAC7.2 Hacer modificacio- FB Afecta a mlti- CMA Procedimiento interno del PB RM Capacitacin del Posicionado diario
nes al modo de uso ples pacientes, servicio que impide la utili- dosimetrista y el del paciente, en el
del sistema de plani- anlogamente a zacin del TPS donde se fsico cual los tcnicos de
ficacin de trata- lo ocurrido en el hayan realizado modifica- radioterapia pueden
miento (TPS) y no accidente de ciones en sus procedimien- detectar errores de
validar el nuevo panam tos de uso si las mismas no geometra o de do-
modo de uso antes se han validado mediante sis por signos vi-
de utilizar el nuevo pruebas. Planificacin y suales (coloracin
procedimiento en el medicin de casos pruebas. de la piel, etc.)
TPS en la planifica- Evaluacin del plan de tra- Utilizar protocolos Revisin mdica
cin de los trata- tamiento por parte del ra- reconocidos inter- semanal del pacien-
mientos de pacien- dioonclogo, del fsico y los nacionalmente te que puede detec-
tes tcnicos de radioterapia tar errores en la
administracin del
tratamiento
Verificacin de los clculos Pruebas de QA del
del TPS para pacientes in- TPS (diarias, sema-
dividuales, mediante un nal , mensual, tri-
clculo de las dosis a puntos mestral y anual),
de referencia, por un mto- cuando se detecta
do independiente del clcu- una inconsistencia
lo del TPS y por persona significativa se de-
distinta a la que hizo la pla- tienen los trata-
nificacin mientos
261
262
61 PAC7.3 Seleccionar datos FM CA Evaluacin del plan de tra- PM RA Mantener la carga Posicionado diario
errneos al planifi- tamiento por parte del ra- de trabajo mode- del paciente, en el
car el tratamiento, dioonclogo, del fsico y los rada cual los tcnicos de
tales como los de tcnicos de radioterapia radioterapia pueden
una fuente diferente detectar errores de
a la existente en el geometra o de do-
equipo o datos de sis por signos vi-
otro equipo que se suales (coloracin
encuentre modelado de la piel, etc.)
en el TPS Verificacin de los clculos Revisin mdica
del TPS para pacientes in- semanal del pacien-
dividuales, mediante un te que puede detec-
nificacin
62 PAC7.4 Interpretar errnea- FB Puede dar lugar CA Evaluacin del plan de tra- PMB RB Mantener la carga Posicionado diario
mente datos del pa- a dosis y distri- tamiento por parte del ra- de trabajo mode- del paciente, en el
ciente y prescrip- bucin de dosis dioonclogo, del fsico y los rada cual los tcnicos de
cin de tratamiento errnea en un tcnicos de radioterapia radioterapia pueden
cuando stos se ob- paciente indivi- detectar errores de
tienen directamente dual geometra o de do-
del paciente en lu- sis por signos vi-
gar de una TAC (lo- suales (coloracin
calizacin anatmi- de la piel, etc.)
ca, posicin del pa- Simulacin del tratamiento Capacitacin del Revisin mdica
ciente, profundidad (ya sea por simulacin vir- dosimetrista y el semanal del pacien-
del punto de pres- tual o por simulacin real). fsico te que puede detec-
cripcin tar errores en la
administracin del
tratamiento
Participacin del radioonc- Planillas para la Imagen portal se-
logo, del fsico y de los tc- recogida y reporte manal, con la que
nicos de radioterapia en la de informacin del se puede detectar
colocacin e inmovilizacin tratamiento errores de geome-
tratamiento
263
264
63 PAC7.5 Seleccionar una di- FM CA Evaluacin del plan de tra- PMB RM Mantener la carga Posicionado diario
reccin errnea del tamiento por parte del ra- de trabajo mode- del paciente, en el
(los) campo(s) dioonclogo, del fsico y los rada cual los tcnicos de
tcnicos de radioterapia radioterapia pueden
detectar errores de
geometra o de do-
sis por signos vi-
suales (coloracin
de la piel, etc.)
Simulacin del tratamiento Capacitacin del Revisin mdica
(ya sea por simulacin vir- dosimetrista y el semanal del pacien-
tual o por simulacin real) fsico te que puede detec-
tar errores en la
administracin del
tratamiento
tratamiento
64 PAC7.6 Configurar un n- FM CA Evaluacin del plan de tra- PB RA Protocolos clnicos Posicionado diario
mero errneo de tamiento por parte del ra- para los tratamien- del paciente, en el
campos dioonclogo, del fsico y los tos cual los tcnicos de
tcnicos de radioterapia radioterapia pueden
detectar errores de
geometra o de do-
sis por signos vi-
suales (coloracin
de la piel, etc.)
tual o por simulacin real). fsico te que puede detec-
Participacin del radioonc- Carga de trabajo tar errores en la
logo, del fsico y de los tc- moderada administracin del
nicos de radioterapia en la tratamiento
265
266
65 PAC7.7 Omitir la planifica- FM CA Evaluacin del plan de tra- PB RA Mantener la carga Posicionado diario
cin de volmenes tamiento por parte del ra- de trabajo mode- del paciente, en el
secundarios reque- dioonclogo, del fsico y los rada cual los tcnicos de
ridos tcnicos de radioterapia radioterapia pueden
detectar errores de
geometra o de do-
sis por signos vi-
suales (coloracin
de la piel, etc.)
tual o por simulacin real) fsico te que puede detec-
Participacin del radioonc- Planillas para la tar errores en la
logo, del fsico y de los tc- recogida y reporte administracin del
nicos de radioterapia en la de informacin del tratamiento
colocacin e inmovilizacin tratamiento
66 PAC7.8 Cometer un error en FM CA Evaluacin del plan de tra- PB RA Capacitacin del Posicionado diario
la elaboracin do- tamiento por parte del ra- dosimetrista y el del paciente, en el
simtrica y geom- dioonclogo, del fsico y los fsico cual los tcnicos de
trica del plan de tra- tcnicos de radioterapia radioterapia pueden
tamiento, en lo refe- detectar errores de
rente a la proteccin geometra o de do-
de rganos crticos sis por signos vi-
y tejido normal suales (coloracin
de la piel, etc.)
tar errores en la
administracin del
tratamiento
tratamiento
267
268
67 PAC7.9 Planificacin err- FB Puede dar lugar CA Evaluacin del plan de tra- PM RA Protocolos clnicos
nea de tcnicas o a una distribu- tamiento por parte del ra- para los tratamien-
situaciones especia- cin de dosis dioonclogo, del fsico y los tos
les. (ejemplo: Dosis errnea en un tcnicos de radioterapia
nicas de emergen- paciente indivi- Participacin del radioonc- Capacitacin del
cia) dual logo, del fsico y de los tc- dosimetrista y el
nicos de radioterapia en la fsico
colocacin e inmovilizacin Carga de trabajo
del paciente durante la se- moderada
68 PAC7.10 Utilizar un valor FB Puede causar CMA Evaluacin del plan de tra- PM RA Capacitacin del Posicionado diario
incorrecto de de- efectos catastr- tamiento por parte del ra- dosimetrista y el del paciente, en el
caimiento de la ficos dioonclogo, del fsico y los fsico cual los tcnicos de
fuente de cobalto, tcnicos de radioterapia radioterapia pueden
para el clculo ma- detectar errores de
nual de los tiempos geometra o de do-
de tratamiento (sin sis por signos vi-
TPS) suales (coloracin
de la piel, etc.)
Verificacin de los clculos Carga de trabajo Revisin mdica
del TPS para pacientes in- moderada semanal del pacien-
nificacin
269
270
69 PAC7.11 Correccin manual FMB Puede causar CMA Evaluacin del plan de tra- PM RA Capacitacin del Posicionado diario
indebida de los efectos catastr- tamiento por parte del ra- dosimetrista y el del paciente, en el
clculos resultantes ficos dioonclogo, del fsico y los fsico cual los tcnicos de
del TPS por desco- tcnicos de radioterapia radioterapia pueden
nocimiento del detectar errores de
mismo (ejemplo: geometra o de do-
correccin duplica- sis por signos vi-
da por cuadrado de suales (coloracin
distancia, o duplica- de la piel, etc.)
cin de la correc- Verificacin de los clculos Carga de trabajo Revisin mdica
cin por decaimien- del TPS para pacientes in- moderada semanal del pacien-
to, etc.) dividuales, mediante un te que puede detec-
nificacin
70 PAC7.12 Introducir datos FM CA Evaluacin del plan de tra- PM RA Carga de trabajo Posicionado diario
errneos en el TPS tamiento por parte del ra- moderada del paciente, en el
para el clculo el dioonclogo, del fsico y los cual los tcnicos de
tiempo de trata- tcnicos de radioterapia radioterapia pueden
miento detectar errores de
geometra o de do-
sis por signos vi-
suales (coloracin
de la piel, etc.)
Verificacin de los clculos Revisin mdica
nificacin
271
272
71 PAC7.13 Error al calcular el FMB CA Evaluacin del plan de tra- PM RM Carga de trabajo Posicionado diario
nmero de fraccio- tamiento por parte del ra- moderada del paciente, en el
nes a partir de la dioonclogo, del fsico y los cual los tcnicos de
dosis total y la dosis tcnicos de radioterapia radioterapia pueden
por fraccin, (o al detectar errores de
calcular la dosis por geometra o de do-
fraccin a partir de sis por signos vi-
la dosis total y el suales (coloracin
nmero de fraccio- de la piel, etc.)
nes) Verificacin de los clculos Revisin mdica
nificacin
72 PAC7.14 Cometer un error al FM CA Participacin del radioonc- PM RA Carga de trabajo Posicionado diario
documentar el resul- logo, del fsico y de los tc- moderada del paciente, en el
tado de la planifica- nicos de radioterapia en la cual los tcnicos de
cin del tratamiento colocacin e inmovilizacin radioterapia pueden
(ejemplo: tiempo de del paciente durante la se- detectar errores de
tratamiento, distan- sin inicial de tratamiento geometra o de do-
cia del foco a la su- sis por signos vi-
perficie, tamao de suales (coloracin
campo, ngulo del de la piel, etc.)
gantry, ngulo del Imagen portal a evaluar por Planillas para la Revisin mdica
colimador, confor- el radioonclogo y el fsico recogida y reporte semanal del pacien-
macin de campo, en la sesin inicial de tra- de informacin del te que puede detec-
cuas, posicin de tamiento, en la que se detec- tratamiento tar errores en la
camilla) tan errores de geometra del administracin del
Imagen portal se-
manal, con la que
se puede detectar
errores de geome-
tra
273
274
73 PAC7.15 Producirse un fallo FMB CMA Evaluacin del plan de tra- PM RA Pruebas de QA del
del sistema de plani- tamiento por parte del ra- TPS. (Diarias, se-
ficacin del trata- dioonclogo, del fsico y los manal , mensual,
miento tcnicos de radioterapia trimestral y anual),
Verificacin de los clculos cuando se detecta
del TPS para pacientes in- una inconsistencia
dividuales, mediante un significativa se de-
clculo de las dosis a puntos tienen los trata-
de referencia, por un mto- mientos
nificacin
Posicionado diario
del paciente, en el
cual los tcnicos de
radioterapia pueden
detectar errores de
geometra o de do-
sis por signos vi-
suales (coloracin
de la piel, etc.)
Revisin mdica
semanal del pacien-
te que puede detec-
tar errores en la
administracin del
tratamiento
275
276
Elaboracin de moldes. Con consecuencia para los pacientes
74 PAC8.1 Omitir la elabora- FM CA Durante el inicio de trata- PB RA Plantilla generada Posicionado diario
cin de bloques de miento se deben colocar los por el TPS que del paciente, en el
conformacin per- bloques de conformacin de indican la existen- cual los tcnicos de
sonalizados los campos que as lo re- cia de moldes radioterapia pueden
quieren, verificando la co- detectar errores de
rrecta colocacin de estos geometra o de do-
contra la plantilla generada sis por signos vi-
por el TPS suales (coloracin
de la piel, etc.)
Durante el inicio de trata- Planillas para la Revisin mdica
miento se marca en la piel recogida y reporte semanal del pacien-
del paciente la configura- de informacin del te que puede detec-
cin del campo utilizando la tratamiento. Im- tar errores en la
luz de campo que se proyec- presin de los da- administracin del
ta sobre la misma, verifi- tos directamente tratamiento
cando la correcta colocacin de la salida del
de los bloque contra la plan- TPS
tilla generada por el TPS
tratamiento
75 PAC8.2 Cometer un error al FM CA Durante el inicio de trata- PB RA Plantilla generada Posicionado diario
elaborar los acceso- miento se deben colocar los por el TPS que del paciente, en el
rios personalizados bloquea de conformacin de indican la existen- cual los tcnicos de
(Bolus, compensa- los campos que as lo re- cia de moldes radioterapia pueden
dores, inmovilizado- quieren, verificando la co- detectar errores de
res, bloques de con- rrecta colocacin de estos geometra o de do-
formacin). El error contra la plantilla generada sis por signos vi-
puede ser tal como por el TPS suales (coloracin
elaborar los disposi- de la piel, etc.)
tivos con caracters- Durante el inicio de trata- Planillas para la Revisin mdica
ticas diferentes a las miento se marca en la piel recogida y reporte semanal del pacien-
prescritas (tamao del paciente la configura- de informacin del te que puede detec-
diferente o espesor cin del campo utilizando la tratamiento. Im- tar errores en la
diferente) luz de campo que se proyec- presin de los da- administracin del
ta sobre la misma, verifi- tos directamente tratamiento.
Imagen portal a evaluar por Capacitacin del Imagen portal se-
el radioonclogo y el fsico personal de sala de manal, con la que
en la sesin inicial de tra- molde se puede detectar
tan errores de geometra del tra.
tratamiento
277
278
76 PAC8.3 Posicionar incorrec- FB CA Durante el inicio de trata- PB RM Plantilla generada Posicionado diario
tamente los bloques miento se deben colocar los por el TPS que del paciente, en el
de proteccin en la bloques de conformacin de indican la existen- cual los tcnicos de
bandeja los campos que as lo re- cia de moldes radioterapia pueden
quieren, verificando la co- detectar errores de
rrecta colocacin de estos geometra o de do-
contra la plantilla generada sis por signos vi-
por el TPS suales (coloracin
de la piel, etc.)
Durante el inicio de trata- Planillas para la Revisin mdica
miento se marca en la piel recogida y reporte semanal del pacien-
del paciente la configura- de informacin del te que puede detec-
cin del campo utilizando la tratamiento. Im- tar errores en la
luz de campo que se proyec- presin de los da- administracin del
ta sobre la misma, verifi- tos directamente tratamiento
Imagen portal a evaluar por Capacitacin del Imagen portal se-
el radioonclogo y el fsico personal de sala de manal, con la que
en la sesin inicial de tra- molde se puede detectar
tratamiento
Ejecucin del tratamiento. Con consecuencias para los pacientes. Errores que ocurren en la primera sesin de tratamiento o primera puesta del paciente
77 PAC9.1 Llamar para el FB se asume que CA El onclogo-radioterapeuta PMB RB Carga de trabajo Revisin mdica
inicio de tratamiento afecta todo el (OR) entrega al paciente moderada semanal del pacien-
a paciente errneo tratamiento una tarjeta de identificacin te que puede detec-
(TIP) al finalizar la pres- tar errores en la
cripcin clnica del trata- administracin del
miento que permite detectar tratamiento
errores de identificacin de
paciente
hoja de realizacin de la
TAC que elabora el onclo-
go-radioterapeuta al finali-
zar la prescripcin clnica
permiten detectar este error
La fotografa del paciente
que se inserta en la hoja de
tratamiento previo al inicio
de tratamiento
279
280
tratamiento
78 PAC9.2 Colocar errnea- FM se asume que CA Participacin del radioonc- PM RA Carga de trabajo Posicionado diario
mente al paciente en afecta todo el logo, del fsico y de los tc- moderada del paciente, en el
la mesa de trata- tratamiento nicos de radioterapia en la cual los tcnicos de
miento para la se- colocacin e inmovilizacin radioterapia pueden
sin inicial del tra- del paciente durante la se- detectar errores de
tamiento sin inicial de tratamiento geometra o de do-
sis por signos vi-
suales (coloracin
de la piel, etc.)
Imagen portal a evaluar por Planillas para la Revisin mdica
el radioonclogo y el fsico recogida y reporte semanal del pacien-
en la sesin inicial de tra- de informacin del te que puede detec-
tamiento, en la que se detec- tratamiento. Im- tar errores en la
tan errores de geometra del presin de los da- administracin del
tratamiento tos directamente tratamiento
de la salida del Imagen portal se-
TPS manal, con la que
se puede detectar
errores de geome-
tra
281
282
79 PAC9.3 Cometer un error al FM se asume que CA Durante el posicionamiento PB RA Carga de trabajo Posicionado diario
ubicar el paciente afecta todo el del paciente en el inicio de moderada del paciente, en el
respecto al isocentro tratamiento tratamiento se verifica, para cual los tcnicos de
planificado (trata- cada campo a tratar, la ubi- radioterapia pueden
miento isocntrico, cacin del PTV mediante un detectar errores de
DFI constante), lazo de verificacin que geometra o de do-
dando lugar a un comprueba la correspon- sis por signos vi-
error en el posicio- dencia entre la distancia suales (coloracin
nado del paciente fuente isocentro (DFI) y la de la piel, etc.)
(mayor de 3 mm) en distancia fuente-superficie
la sesin inicial de (DFS) con los valores del
tratamiento plan, pudindose detectar
este error
Imagen portal a evaluar por Revisin mdica
el radioonclogo y el fsico semanal del pacien-
Durante el posicionamiento Imagen portal se-
y verificacin del campo manal, con la que
siguiente se pueden detectar se puede detectar
posibles errores errores de geome-
tra
80 PAC9.4 Cometer errores al FB Se asume que CA Durante el posicionamiento PM RA Carga de trabajo Posicionado diario
ubicar el paciente afecta todo el del paciente en el inicio de moderada del paciente, en el
para tratamientos no tratamiento tratamiento se verifica, para cual los tcnicos de
isocntricos (DFS cada campo a tratar, la ubi- radioterapia pueden
constante), tales cacin del PTV mediante un detectar errores de
como posicionado lazo de verificacin que geometra o de do-
incorrecto del pa- comprueba la correspon- sis por signos vi-
ciente (mayor de 3 dencia entre la distancia suales (coloracin
mm) debido a erro- fuente isocentro (DFI) y la de la piel, etc.)
res en la sesin ini- distancia fuente-superficie
cial del tratamiento (DFS) con los valores del
plan, pudindose detectar
este error
Imagen portal se-
manal, con la que
se puede detectar
errores de geome-
tra
283
284
81 PAC9.5 Seleccionar err- FB CA Participacin del radioonc- PM RA Carga de trabajo Imagen portal se-
neamente los ngu- logo, del fsico y de los tc- moderada manal, con la que
los de la mesa de nicos de radioterapia en la se puede detectar
tratamiento en la colocacin e inmovilizacin errores de geome-
sesin inicial de del paciente durante la se- tra
tratamiento sin inicial de tratamiento
82 PAC9.6 Seleccionar err- FM Se asume que CA Participacin del radioonc- PM RA Carga de trabajo Revisin mdica
neamente de las di- afecta todo el logo, del fsico y de los tc- moderada semanal del pacien-
mensiones del cam- tratamiento nicos de radioterapia en la te que puede detec-
po en la sesin ini- colocacin e inmovilizacin tar errores en la
cial del tratamiento del paciente durante la se- administracin del
Imagen portal a evaluar por Durante el posicio-
el radioonclogo y el fsico namiento para el
en la sesin inicial de tra- tratamiento diario
tamiento, en la que se detec- Verificacin con la
tan errores de geometra del luz de campo la
tratamiento correspondencia del
campo a tratar con
las marcas del
campo en la piel
del paciente pu-
dindose detectar
errores
Imagen portal se-
manal, con la que
se puede detectar
errores de geome-
tra
285
286
83 PAC9.7 Omitir las cuas en FM Se asume que CA Enclavamiento del equipo PM RA Carga de trabajo Revisin mdica
la sesin inicial del afecta todo el debido al codificador de moderada semanal del pacien-
tratamiento o colo- tratamiento cuas. te que puede detec-
carlas errneamente Participacin del radioonc- tar errores en la
logo, del fsico y de los tc- administracin del
nicos de radioterapia en la tratamiento
84 PAC9.8 Cometer un error en FM Se asume que CA Durante el inicio de trata- PB RA Carga de trabajo Durante el posicio-
la colocacin de afecta todo el miento se proyecta una luz moderada namiento para el
bloques de confor- tratamiento de campo sobre la piel del tratamiento diario
macin paciente que puede detectar Verificacin con la
errores de geometra luz de campo la
correspondencia del
campo a tratar con
las marcas del
campo en la piel
del paciente pu-
dindose detectar
errores
Durante el inicio de trata- Imagen portal se-
miento se deben colocar los manal, con la que
bloquea de conformacin de se puede detectar
los campos que as lo re- Planillas para la errores de geome-
quieren, verificando la co- recogida y reporte tra
rrecta colocacin de estos de informacin del
contra la plantilla generada tratamiento. Im-
por el TPS presin de los da-
Imagen portal a evaluar por tos directamente Revisin mdica
el radioonclogo y el fsico de la salida del semanal del pacien-
en la sesin inicial de tra- TPS te que puede detec-
287
288
85 PAC9.9 Omitir la colocacin FB Afecta la fluen- CA Participacin del radioonc- PM RA Carga de trabajo Posicionado diario
de los modificado- cia del haz y se logo, del fsico y de los tc- moderada del paciente, en el
res del haz (bolus, asume que afec- nicos de radioterapia en la cual los tcnicos de
compensadores) en ta todo el trata- colocacin e inmovilizacin radioterapia pueden
la sesin inicial del miento del paciente durante la se- detectar errores de
tratamiento, o colo- sin inicial de tratamiento geometra o de do-
carlos errneamente sis por signos vi-
suales (coloracin
de la piel, etc.)
Planillas para la Revisin mdica
recogida y reporte semanal del pacien-
de informacin del te que puede detec-
tratamiento. Im- tar errores en la
presin de los da- administracin del
tos directamente tratamiento
de la salida del
TPS
86 PAC9.10 Movimiento del pa- FM Se estima que se CM Despus de la pausa para el PM RM
ciente durante el afecta solo una revelado de la imagen portal
revelado y anlisis sesin de trata- el tcnico-radioterapeuta
de la imagen portal miento entra a la sala de tratamien-
en el inicio de tra- to y verifica con la luz de
tamiento campo y las marcas en la
piel del paciente que no se
ha producido ningn movi-
miento
87 PAC9.11 Omitir registrar el FB CA Procedimiento administrati- PM RA Carga de trabajo Posicionado diario
plan de tratamiento vo que consiste en la entre- moderada del paciente, en el
modificado (ajusta- ga al paciente de una tarjeta cual los tcnicos de
do) durante el inicio con cita para un nuevo radioterapia pueden
de tratamiento del inicio de tratamiento detectar errores de
paciente geometra o de do-
sis por signos vi-
suales (coloracin
de la piel, etc.)
Verificacin con la luz de Revisin mdica
campo de la corresponden- semanal del pacien-
cia del campo a tratar con te que puede detec-
las marcas del campo en la tar errores en la
piel del paciente pudindose administracin del
detectar errores de geome- tratamiento
tra en el posicionamiento
289
290
88 PAC9.12 Cometer un error en FB CA PA RA Mantener la carga Posicionado diario
el marcado definiti- de trabajo mode- del paciente, en el
vo del paciente (perada cual los tcnicos de
rmetro del campo, radioterapia pueden
sus bordes o el cen- detectar errores de
tro) geometra o de do-
sis por signos vi-
suales (coloracin
de la piel, etc.)
Revisin mdica
semanal del pacien-
te que puede detec-
tar errores en la
administracin del
tratamiento
Imagen portal se-
manal, con la que
se puede detectar
errores de geome-
tra
Ejecucin del tratamiento. Con consecuencias para los pacientes. Sucesos vinculados al posicionamiento del paciente para el tratamiento diario
89 PAC10.1 Omitir llevar a cabo FB CA PA RB Protocolo para Posicionado diario
las modificaciones implementar los del paciente, en el
del plan de trata- cambios en los cual los tcnicos de
miento resultantes tratamientos radioterapia pueden
del control mdico detectar errores de
semanal geometra o de do-
sis por signos vi-
suales (coloracin
de la piel, etc.)
Carga de trabajo Revisin mdica
moderada semanal del pacien-
Mantener las con- te que puede detec-
diciones de trabajo tar errores en la
del tcnico propi- administracin del
ciando la concen- tratamiento
tracin para evitar
distracciones
291
292
90 PAC10.2 Llamar para trata- FM Tratamiento CM El onclogo- PMB RM Carga de trabajo
miento a paciente equivocado, que radioterapeuta(OR) entrega moderada
equivocado normalmente al paciente una tarjeta de
afectara a una identificacin (TIP) al fina-
sesin lizar la prescripcin clnica
del tratamiento que permite
cacin de paciente
Los datos de identidad del Mantener las con-
paciente (nombre, ID, C- diciones de trabajo
digo) que se indican en la del tcnico propi-
hoja de tratamiento que ela- ciando la concen-
bora el onclogo- tracin para evitar
radioterapeuta (OR) al fina- distracciones
lizar la prescripcin clnica
del tratamiento permite de-
tectar errores de identifica-
cin
Durante el inicio de trata-
miento se proyecta una luz
de campo sobre la piel del
paciente que puede detectar
errores de geometra
La fotografa del paciente
que se inserta en la hoja de
tratamiento al finalizar la
prescripcin clnica del tra-
tamiento permite detectar
errores de identificacin de
paciente
Verificacin con la luz de
campo la correspondencia
del campo a tratar con las
marcas del campo en la piel
del paciente
293
294
91 PAC10.3 Intentar la coloca- FM Se da crdito a CM Al utilizar los dispositivos PB RM Carga de trabajo
cin errneamente que ocurra en de colocacin e inmoviliza- moderada
al paciente en la una sesin cin del paciente, fabrica-
mesa de tratamiento dos durante la adquisicin
durante el posicio- de sus datos anatmicos se
namiento para el puede detectar este error
tratamiento diario. Verificacin con la luz de
campo la correspondencia
del paciente
Participacin activa del pa-
ciente que alerta al tcnico
sobre las particularidades
del tratamiento
92 PAC10.4 Moverse la mesa de FM CM PA RA Capacitacin del Observacin del

tratamiento debido a tcnico transcurso del tra-
haberse omitido fi- Carga de trabajo tamiento por el cir-
jarla al preparar el moderada cuito cerrado de TV
tratamiento diario y accionamiento
Operar con movi- del botn de emer-
mientos motoriza- gencia
dos de la camilla,
evitando liberar
los frenos
93 PAC10.5 Omitir activar el FB CM PA RM Capacitacin del Observacin del
interruptor de en- tcnico transcurso del tra-
clavamiento del ca- Carga de trabajo tamiento por el cir-
bezal del equipo que moderada cuito cerrado de TV
ocasiona el movi- y accionamiento
miento incontrolado del botn de emer-
de este gencia
94 PAC10.6 Errores al ubicar el FM CM Durante el posicionamiento PM RM Capacitacin del
paciente respecto al del paciente se verifica, para tcnico
isocentro debido a cada campo a tratar, la ubi-
errores humanos cacin del PTV mediante un
lazo de verificacin que
comprueba la correspon-
dencia entre la distancia
fuente isocentro (DFI) y la
distancia fuente-superficie
(DFS) con los valores del
este error
Verificacin con la luz de Carga de trabajo
campo la correspondencia moderada
del paciente
295
296
95 PAC10.7 Errores al ubicar la FB CM Durante el posicionamiento PM RM Capacitacin del
entrada del haz del del paciente se verifica, para tcnico
campo en tratamien- cada campo a tratar, la ubi-
tos no isocntricos cacin del PTV mediante un
(DFS=constante) lazo de verificacin que
durante el posicio- comprueba la correspon-
namiento para el dencia entre la distancia
tratamiento diario fuente isocentro (DFI) y la
distancia fuente-superficie
(DFS) con los valores del
este error
Verificacin con la luz de Carga de trabajo
campo la correspondencia moderada
del paciente
96 PAC10.8 Seleccionar ngulo FM CM Verificacin con la luz de PM RM Capacitacin del
errneo de la mesa campo la correspondencia tcnico
de tratamiento du- del campo a tratar con las Carga de trabajo
rante el posiciona- marcas del campo en la piel moderada
miento para el tra- del paciente
tamiento diario
97 PAC10.9 Seleccin errnea FM Se asume que CM Verificacin con la luz de PM RM Capacitacin del
de las dimensiones afecta una sola campo la correspondencia tcnico
del campo de radia- sesin de trata- del campo a tratar con las Carga de trabajo
cin durante el tra- miento marcas del campo en la piel moderada
tamiento diario del paciente
98 PAC10.10 Omisin o coloca- FM Afecta la fluen- CM Barrera tecnolgica, codifi- PM RM Capacitacin del
cin errnea de las cia del haz y se cador de cuas tcnico
cuas durante el asume que afec- Carga de trabajo
posicionamiento del ta una sesin de moderada
paciente para el tra- tratamiento
tamiento diario
99 PAC10.11 Error en la coloca- FB CM Verificacin con la luz de PM RM Capacitacin del
cin de bloques de campo la correspondencia tcnico
conformacin du- del campo a tratar con las Carga de trabajo
rante el posiciona- marcas del campo en la piel moderada
miento para el tra- del paciente
tamiento diario por
omitir la colocacin
o colocacin de
bloques errneos.
297
298
100 PAC10.12 Omitir un boluos o FM CM PA RA Carga de trabajo
colocarlo errnea- moderada
mente Planillas para la
recogida y reporte
de informacin del
tratamiento. Im-
presin de los da-
tos directamente
de la salida del
TPS
101 PAC10.13 Desviacin ptica FB Se asume que CA Verificacin con la luz de PB RM Programa de man- Pruebas de QA
de la distancia (te- este suceso pue- campo la correspondencia tenimiento preven- mensual del Tel-
lmetro y retcula) de persistir du- del campo a tratar con las tivo metro. La evalua-
rante varios das marcas del campo en la piel cin del control del
afectando varios del paciente telmetro permite
pacientes en va- verificar si ste
rias sesiones de mantiene su cons-
tratamiento, pe- tancia, en caso con-
ro no se da cr- trario, se detienen
dito a que las los tratamientos
desviaciones de Chequeo cruzado entre las Posicionado diario
dosis sean ma- marcas Lser y el resultados del paciente, en el
yores de un 25% del telmetro cual los tcnicos de
radioterapia pueden
detectar errores de
geometra o de do-
sis por signos vi-
suales (coloracin
de la piel, etc.)
Control diario al Telmetro. Revisin mdica
La evaluacin del control semanal del pacien-
del telmetro permite veri- te que puede detec-
ficar si ste mantiene su tar errores en la
constancia, en caso contra- administracin del
rio, se detienen los trata- tratamiento
mientos
299
300
102 PAC10.14 Desviacin de la FM Se asume que CA Verificacin con la luz de PB RA Programa de man- Pruebas de QA
alineacin de los este suceso pue- campo la correspondencia tenimiento preven- mensual del Lser.
lseres de persistir du- del campo a tratar con las tivo La evaluacin del
rante varios das marcas del campo en la piel control del lser
afectando varios del paciente permite verificar si
pacientes en va- ste mantiene su
rias sesiones de constancia, en caso
tratamiento, pe- contrario, se detie-
ro no se da cr- nen los tratamien-
dito a que las tos
desviaciones de Chequeo cruzado entre las Posicionado diario
dosis sean ma- marcas Lser y el resultados del paciente, en el
yores de un 25% del telmetro cual los tcnicos de
radioterapia pueden
detectar errores de
geometra o de do-
sis por signos vi-
suales (coloracin
de la piel, etc.)
Control diario del lser. La Revisin mdica
evaluacin del control del semanal del pacien-
lser permite verificar si te que puede detec-
ste mantiene su constancia, tar errores en la
en caso contrario, se detie- administracin del
nen los tratamientos tratamiento
Ejecucin del tratamiento. Con consecuencias para los pacientes. Asociados al proceso de administracin del tratamiento diario
103 PAC10.15 Intentar omitir una FM CM Registro manual de los da- PM RM Carga de trabajo Revisin mdica
sesin de tratamientos del tratamiento diario en moderada semanal del pacien-
to diario y que la la hoja de tratamiento te que puede detec-
misma no sea recu- Participacin activa del pa- tar errores en la
perada ciente que alerta al tcnico administracin del
sobre las particularidades tratamiento
del tratamiento
301
302
104 PAC10.16 Intentar omitir ad- FM CM Indicacin permanente del PM RM Programa de man- Revisin mdica
ministrar la dosis de tiempo de tratamiento trans- tenimiento pro- semanal del pacien-
uno o mas campos currido. Registro del dato gramado te que puede detec-
por finalizar debido del tiempo de tratamiento Carga de trabajo tar errores en la
a una terminacin no administrado moderada administracin del
irregular del mis- tratamiento
mo.(por ejemplo por
perdida de energa
elctrica)
105 PAC10.17 Intentar administrar FM CM Registro manual de los da- PM RM Capacitacin del Revisin mdica
al paciente una do- tos del tratamiento diario en tcnico semanal del pacien-
sis restante errnea la hoja de tratamiento. Programa de mante que puede detec-
de un tratamiento, tenimiento pro- tar errores en la
despus que este se gramado administracin del
interrumpi irregu- tratamiento.
larmente. Carga de trabajo
moderada
106 PAC10.18 Intentar continuar FM CA Registro manual de los da- PM RA Carga de trabajo Revisin mdica
dando sesiones de tos del tratamiento diario en moderada semanal del pacien-
tratamiento una vez la hoja de tratamiento te que puede detec-
alcanzado el nmero Participacin activa del pa- tar errores en la
de sesiones prescrito ciente que alerta al tcnico administracin del
sobre las particularidades tratamiento
del tratamiento
107 PAC10.19 Intentar administrar FM Se da crdito a CM Registro manual de los da- PM RM Carga de trabajo Revisin mdica
errneamente el tra- que si el error se tos del tratamiento diario en moderada semanal del pacien-
tamiento diario de detecta en la la hoja de tratamiento te que puede detec-
un paciente dos ve- consulta de se- Participacin activa del pa- tar errores en la
ces en un mismo da guimiento del ciente que alerta al tcnico administracin del
paciente el tra- sobre las particularidades tratamiento
tamiento puede del tratamiento
ajustarse
303
304
108 PAC10.20 Intentar administrar FB CM Registro manual de los da- PM RM Carga de trabajo Revisin mdica
errneamente un tos del tratamiento diario en moderada semanal del pacien-
campo de tratamien- la hoja de tratamiento te que puede detec-
to dos veces en una tar errores en la
sesin de tratamien- administracin del
to tratamiento
109 PAC10.21 Intentar omitir la FM CM Registro manual de los da- PM RM Carga de trabajo Revisin mdica
administracin de tos del tratamiento diario en moderada semanal del pacien-
un campo de trata- la hoja de tratamiento te que puede detec-
miento diario tar errores en la
administracin del
tratamiento
110 PAC10.22 Intentar omitir tratar FM CM Registro manual de los da- PM RM Carga de trabajo Revisin mdica
una localizacin tos del tratamiento diario en moderada semanal del pacien-
(volumen) secunda- la hoja de tratamiento te que puede detec-
ria durante la admi- tar errores en la
nistracin del trata- administracin del
miento diario tratamiento
111 PAC10.23 El paciente intenta FA CM La utilizacin de dispositi- PM RA Visualizacin a
un movimiento sig- vos de inmovilizacin travs del monitor y
nificativo (observa- accionamiento del
ble) de forma volun- interruptor de
taria o involuntaria emergencia
durante la adminis- Sedacin en casos aplica- Uso del intercomu-
tracin del trata- bles nicador en cuarto
miento de control que per-
mite la comunica-
cin bidireccional
entre el paciente y
los tcnicos-
radioterapeutas pa-
ra interrumpir el
tratamiento
305
306
112 PAC10.24 Movimiento signifi- FA CM Monitores de televisin en PM RA
cativo (observable) cuarto de control que permi-
del paciente antes ten al tcnico-radioterapeuta
del inicio de la ad- observar al paciente durante
ministracin del la administracin del trata-
tratamiento miento. Reposicionamiento
del paciente cuando se ha
detectado el movimiento
Intercomunicadores en
cuarto de control que permi-
te la comunicacin bidirec-
cional entre el paciente y los
tcnicos-radioterapeutas
durante la administracin
del tratamiento. Reposicio-
namiento del paciente cuan-
do se ha detectado el movi-
miento
113 PAC10.25 Seleccin errnea, FM Desviacin en la CM PM RA Carga de trabajo
en el panel de con- dosis y de la moderada
trol del equipo, de distribucin de Mantener las con-
parmetros diferente dosis en una diciones de trabajo
de lo prescrito en la sola sesin del tcnico propi-
planilla de trata- ciando la concen-
miento (tiempo de tracin para evitar
tratamiento, modo distracciones
estacionario o rota-
cional, etc.) Planillas para la
recogida y reporte
de informacin del
tratamiento. Im-
presin de los da-
tos directamente
de la salida del
TPS
307
308
114 PAC10.26 Registrar errnea- FA Puede variar el CM PA RA Carga de trabajo Revisin mdica
mente los datos de nmero de se- moderada semanal del pacien-
la sesin diaria en la siones, y la dosis Mantener las con- te que puede detec-
hoja de tratamiento total diciones de trabajo tar errores en la
del tcnico propi- administracin del
ciando la concen- tratamiento
tracin para evitar
distracciones
Planillas para la
recogida y reporte
de informacin del
tratamiento. Im-
presin de los da-
tos directamente
de la salida del
TPS
115 Modificar el plan de FB CA Evaluacin del plan de tra- PM RA La fotografa del Posicionado diario
PAC10.27 tratamiento de un tamiento por parte del ra- paciente que se del paciente, en el
paciente a partir de dioonclogo, del fsico y los inserta en la hoja cual los tcnicos de
la evaluacin de un tcnicos de radioterapia. Al de tratamiento que radioterapia pueden
paciente errneo, en evaluar el nuevo plan de elabora el onclo- detectar errores de
el control mdico tratamiento go-radioterapeuta geometra o de do-
semanal (OR) al finalizar la sis por signos vi-
prescripcin clni- suales (coloracin
ca del tratamiento de la piel, etc.)
Participacin del radioonc- Carga de trabajo Revisin mdica
logo, del fsico y de los tc- moderada semanal del pacien-
sin inicial de tratamiento. tratamiento
Al realizar nuevamente la
primera puesta
309
310
Ejecucin del tratamiento. Con consecuencias para los pacientes. Sucesos vinculados a fallos del equipo de tratamiento
116 PAC10.28 Disminucin de la FMB CM Barrera tecnolgica. Blo- PM RM Programa de man- QA del hospital.
presin de aire en el queo por baja presin que tenimiento pro- Pruebas peridica
sistema neumtico impide exponer la fuente gramado del tiempo efectivo
Enclavamiento del equipo si
el tiempo de trnsito supera
un valor (por ejemplo del
orden de 2.5 s)
117 PAC10.29 Atascamiento del FMB Provoca subex- CM Detector de rea que alerta PB RM Programa de man-
drawer que impide posicin si el al tcnico de que la fuente tenimiento pro-
exponer la fuente Tecnlogo no se no ha impartido el trata- gramado
da cuenta del miento
fallo ocurrido. Sealizacin lumnica que
indica la posicin de la
fuente observada en el panel
de control del equipo que
alerta al tcnico de que la
fuente no ha impartido el
tratamiento.
Sealizacin mecnica de
posicin de la fuente en el
cabezal del equipo. Obser-
vada por el circuito cerrado
de TV que alerta al tcnico
de que la fuente no ha im-
partido el tratamiento
118 PAC10.30 Atascamiento del FM CM PA RM Programa de man- Seal del detector
drawer con la fuente B tenimiento pro- de rea y utiliza-
expuesta al finalizar gramado cin del intercomu-
el tratamiento nicador para retirar
el paciente de la
sala
Sealizacin lum-
nica que indica la
posicin de la fuen-
te y utilizacin del
intercomunicador
para retirar el pa-
ciente de la sal
Sealizacin mec-
nica de posicin de
la fuente en el ca-
bezal del equipo.
Observada por el
circuito cerrado de
TV y utilizacin del
intercomunicador
para retirar el pa-
ciente de la sala
Procedimiento ope-
racional de emer-
gencia. Retiro in-
mediato del pacien-
te de la sala de tra-
tamiento, utiliza-
cin de la barra en
311
312
forma de T
119 PAC10.31 Desconexin de los FMB CM Imagen portal a evaluar por PM RM Programa de man- Pruebas mecnicas
tornillos de acople el radioonclogo y el fsico tenimiento pro- mensuales y anua-
entre las barras del en la sesin inicial de tra- gramado les de QA de la
colimador tamiento, en la que se detec- unidad de trata-
tan errores de geometra del miento
tratamiento
QA del hospital. Control
diario de los parmetros
mecnicos.
120 PAC10.32 Fallo del interruptor FMB CM PA RM Programa de man- Pruebas mecnicas
de enclavamiento de tenimiento pro- mensuales y anua-
la cabeza del gantry gramado les de QA de la
durante el trata- unidad de trata-
miento. miento
Visualizacin en el
monitor de TV. El
tcnico radiotera-
peuta detiene el
tratamiento
121 PAC10.33 Falta de ajuste de FMB CM Participacin del radioonc- PM RM Programa de man- Pruebas mecnicas
los indicadores de logo, del fsico y de los tc- tenimiento pro- mensuales y anua-
posicin (angulares nicos de radioterapia en la gramado les de QA de la
o lineales) colocacin e inmovilizacin unidad de trata-
del paciente durante la se- miento
mecnicos.
122 PAC10.34 Deficiencia mecni- FMB CM Participacin del radioonc- PM RM Programa de man- Pruebas mecnicas
ca del sujetador de logo, del fsico y de los tc- tenimiento pro- mensuales y anua-
la cua nicos de radioterapia en la gramado les de QA de la
colocacin e inmovilizacin unidad de trata-
del paciente durante la se- miento
mecnicos.
313
314
123 PAC10.35 Deficiencia mecni- FMB CM Imagen portal a evaluar por PM RM Programa de man- Pruebas mecnicas
ca del sujetador de el radioonclogo y el fsico tenimiento pro- mensuales y anua-
la bandeja porta- en la sesin inicial de tra- gramado les de QA de la
sombras tamiento, en la que se detec- unidad de trata-
tan errores de geometra del miento
tratamiento
QA del hospital. Control Visualizacin en el
diario de los parmetros monitor de TV. El
mecnicos tcnico radiotera-
peuta detiene el
tratamiento
124 PAC10.36 Falla en el freno (o FMB CM PA RM Programa de man- Pruebas mecnicas
mecanismo) que tenimiento pro- mensuales y anua-
impide el giro del gramado les de QA de la
colimador unidad de trata-
miento
Visualizacin en el
monitor de TV. El
tcnico radiotera-
peuta detiene el
tratamiento
125 PAC10.37 Desplazamiento FMB CM Participacin del radioonc- PM RM Programa de man- QA del hospital.
mayor a 3mm del logo, del fsico y de los tc- tenimiento pro- Control mensual y
campo de luz con nicos de radioterapia en la gramado anual del tamao de
respecto al campo colocacin e inmovilizacin campo de 1010
de radiacin en una del paciente durante la se-
quijada del colima- sin inicial de tratamiento
dor QA del hospital. Control QA del hospital.
diario del tamao de campo Control Mensual de
de 1010 Simetra, parale-
lismo y ortogonali-
dad de campo de
luz
315
316
126 PAC10.38 Fallo en el tempori- FMB El fallo afecta a CA Enclavamiento tecnolgico PM RM Programa de man- Existencia de dos
zador que controla un solo paciente, dado por la existencia de un tenimiento pro- tcnicos por equipo
el tiempo de exposi- en una sola se- segundo temporizador (re- gramado en cada turno de
cin sin durante el dundante) trabajo
tiempo que tarde Observacin del tratamiento
en darse cuenta por parte del tcnico que
el tcnico. detiene el tratamiento cuan-
do se percata del fallo del
temporizador
127 PAC10.39 Fallo de equipo con FB Cambio de dis- CM PA RM Programa de man- Pruebas mecnicas
movimiento inde- tribucin de do- tenimiento pro- de QA. La evalua-
seado de la mesa del sis dependiendo gramado cin de los contro-
paciente, gantry o del tiempo que les mecnicos (mo-
colimador se tarde en de- vimientos del brazo
tectarse gantry, colimador,
cabezal, camilla)
permiten verificar
si los indicadores
angulares o mec-
nicos mantienen su
constancia, en caso
contrario, se detie-
nen los tratamien-
tos
Visualizacin en el
monitor de TV. El
tcnico radiotera-
peuta detiene el
tratamiento
Ejecucin del tratamiento. Con consecuencias para los trabajadores. Sucesos vinculados a fallos del equipo de tratamiento
128 POE10.1 El trabajador intenta FB CM Enclavamiento de puerta. PMB RB Capacitacin del
entrar a la sala de Interruptor de la entrada de operador en las
tratamiento con la la sala de tratamiento actuaciones del
fuente expuesta Seal del detector de rea plan de emergen-
cia
QA del hospital.
Sealizacin lumnica en la Verificacin dia-
puerta que indica que el rias de los siste-
equipo est irradiando mas de seguridad
Sealizacin lumnica de
equipo irradiando situada en
el cabezal del equipo. Ob-
servada por el circuito ce-
rrado de TV
Seal sonora que indica que
el equipo est irradiando
317
318
129 POE10.2 Atascamiento del FB CM Seal del detector de rea. PMB RB Programa de man-
drawer con la fuente Sealizacin lumnica en la tenimiento preven-
expuesta al finalizar puerta que indica que el tivo
el tratamiento equipo est irradiando
Sealizacin mecnica de
posicin de la fuente en el
cabezal del equipo. Obser-
vada por el circuito cerrado
de TV
Seal sonora que indica que
el equipo est irradiando
130 POE10.3 Iniciar irradiacin FM CM Dispositivo temporizador, PM RM Carga de trabajo Parada de emer-
del paciente con un que no permite el inicio de moderada gencia en sala de
tcnico- la irradiacin en un interva- tratamiento. En la
Radioterapeuta den- lo de tiempo establecido sala de tratamiento
tro de la sala de tra- hasta despus que el tcni- se disponen de inte-
tamiento inadverti- co-radioterapeuta acciona el rruptores de parada
damente botn de abandono de la de emergencia que
sala pueden ser accio-
nado por personal
que se encuentre
dentro de la misma
diacin en caso
necesario
Ubicacin del TR
en laberinto. El
tcnico-
radioterapeuta pue-
de optar por ubicar-
se en el laberinto de
la sala de trata-
miento para evitar
que el haz de radia-
cin incida direc-
tamente sobre l en
caso de quedar
atrapado en la
misma durante la
irradiacin.
Enclavamiento de
319
320
acceso a la sala de
tratamiento. El ac-
ceso a la sala de
tratamiento cuenta
con un dispositivo
que interrumpe la
irradiacin en la
sala de tratamiento
cuando se traspasa
el umbral de acceso
Ejecucin del tratamiento. Con consecuencias para el pblico. Sucesos vinculados a fallos del equipo de tratamiento
131 PUB10.1 Intento de entrada FB Irradiacin de CM Advertencia del tcnico- PMB RM Carga de trabajo
imprevista de una magnitud varia- radioterapeuta en cuarto de moderada
persona a la sala de ble pues depen- control. La ubicacin del
tratamiento durante de de si se entra cuarto de control junto a la
la irradiacin de un en haz directo entrada a la sala de trata-
paciente miento permite al tcnico-
radioterapeuta controlar el
acceso imprevisto a la sala
de tratamiento durante la
irradiacin de la mquina
Enclavamiento de puerta. Seal lumnica en
Interruptor de la entrada de acceso a sala de
la sala de tratamiento tratamiento
Sealizacin lumnica en la Seal sonora pro-
puerta que indica que el veniente de la sala
equipo est irradiando de tratamiento
Seal sonora que indica que Acceso prohibido
el equipo est irradiando por la sealizacin
Seal del detector de rea de zona
321
322
132 PUB10.2 Iniciar irradiacin FB CM PA RM Carga de trabajo Parada de emer-
con un miembro del moderada gencia en Cuarto
pblico dentro de la de control. En el
sala de tratamiento cuarto de control
inadvertidamente existe un botn de
parada de emergen-
cia que puede ser
accionado por el
tcnico radiotera-
peuta (TR) para
detener la irradia-
cin en caso nece-
sario
II.2. ANLISIS DETALLADO DE SECUENCIAS DE RIESGO ALTO: SEGUNDO
CRIBADO
II.2.1. Secuencias con riesgo alto y consecuencias muy altas (muy graves)
II.2.1.1. Secuencias que involucran al paciente
Etapa de aceptacin y puesta en servicio del equipo de telecobaltoterapia
Cometer un error en el factor de calibracin de la cmara y electrmetro (en el laboratorio de

patrones de dosimetra). SI PAC2.1
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barre- - En las pruebas de aceptacin, se realiza una medida de la tasa
ras existentes de kerma en aire a 1 metro y se compara con el valor de tasa
de kerma reportado por el fabricante en el certificado. Pueden
hacerse la medicin de dosis absorbida en agua y correlacio-
narla con los valores de tasa de kerma reportados en el certi-
ficado (Barrera tipo 3 de 8 puntos)
- Dos calibraciones independientes una de otra de los haces de
radiacin, hecha por otra persona distinta y con otro sistema
dosimtrico (Barrera tipo 3 de 8 puntos)
(RM)
A2 - Robustez de los reduc- Reductores de frecuencias:
tores de frecuencia y de - Calibracin del dosmetro clnico en un laboratorio secunda-
consecuencias existentes rio de calibracin acreditado.
- Sistema de QA del laboratorio secundario de calibracin.
- Capacitacin del fsico, que incluya el proceso completo de
calibracin, los errores que se pueden cometer con los par-
metros y las lecciones aprendidas
- Auditora postal con dosmetros TLD
radioterapia pueden detectar errores de geometra o de dosis
por signos visuales (coloracin de la piel, etc.)
errores en la administracin del tratamiento
- Auditoria anual externa. Prueba de control de tasa de dosis de
referencia
- Pruebas dosimtricas de QA. que se realizar durante con fre-
cuencia mensual o anual
adicionales
Cometer un error al establecer las condiciones de referencia de medida que implica la determi-
nacin errnea de la dosis en condiciones de referencia dosimetra). SI PAC2.3
323
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barre- - Dos calibraciones independientes una de otra de los haces de
ras existentes radiacin, hecha por otra persona distinta y con otro sistema
- Planificacin de casos de tratamiento de prueba y compara-
cin con mediciones directas, como parte de la puesta en ser-
vicio del TPS (Barrera tipo 3 de 8 puntos)
(RM)
tores de frecuencia y de - Capacitacin del fsico, que incluya el proceso completo de
consecuencias existentes calibracin, los errores que se pueden cometer con los par-
- Protocolo de calibracin utilizado (TRS-398)
- Auditora postal con dosmetros TLD
- Auditoria anual externa. Prueba de control de tasa de dosis de
referencia
adicionales
Cometer un error en la determinacin de la dosis relativa. (ndice de uniformidad, penumbra,

homogeneidad o simetra, el rendimiento en profundidad del haz que da lugar a error en la ca-
racterizacin de la energa del haz). SI PAC2.7
Criterio Anlisis
(RM)
324
Criterio Anlisis
- Auditoria anual externa
adicionales
Determinar de forma incorrecta los factores de transmisin de las cuas. SI PAC2.12
Criterio Anlisis
(RM)
- Pruebas dosimtricas de QA mensuales y anuales
adicionales
Cometer un error al registrar los resultados de las mediciones realizadas durante la puesta en
servicio para ser introducidas al sistema de planificacin del tratamiento (TPS). SI PAC2.16
325
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barre- - Verificacin redundante de los registros, por otro fsico m-
ras existentes dico (Barrera tipo 3 de 8 puntos)
(RM)
- Utilizacin de una planilla estandarizada para el registro de
datos
- QA del TPS. Pruebas anuales
adicionales
Generar de forma incorrecta las tablas con datos para planificacin del tratamiento (por ejem-
plo, las curvas de dosis en profundidad) que se utilizan en planificaciones manuales. SI
PAC2.17
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barre- - Verificacin redundante de los registros, por otro fsico m-
ras existentes dico (Barrera tipo 3 de 8 puntos)
(RM)
A2 Robustez de los re- Reductores de frecuencias:
ductores de frecuencia y de - Capacitacin del fsico, que incluya el proceso completo de
326
Criterio Anlisis
- Auditoria anual externa. Revisin de las tablas generadas par-
tiendo de las pruebas de puesta en servicio
A3 Barreras y reductores - Efectuar planificaciones con casos de prueba y comparar los

adicionales resultados con mediciones directas. Los casos pruebas pue-
den elaborarse partiendo de recomendaciones del OIEA
(TRS-430)
las barreras y reductores existentes. El alto riesgo asociado a esta
secuencia accidental demuestra la importancia de contar con un
TPS para la planificacin de los tratamientos
Realizar una puesta en servicio incompleta del TAC, dando lugar a errores en las escalas de
densidad y geomtricas. SI PAC2.24
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barre- - Planificacin de casos de tratamiento de prueba y compara-
ras existentes cin con mediciones directas, como parte de la puesta en ser-
- Imagen portal a evaluar por el radioonclogo y el fsico en la
sesin inicial de tratamiento, en la que se detectan errores de
geometra del tratamiento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)
(RM)
tores de frecuencia y de - Procedimientos de Puesta en servicio del TAC
- Pruebas de QA del sistema de adquisicin de imgenes. Si se
detectan inconsistencias durante los controles de calidad, se-
gn el volumen de pruebas que se realiza peridicamente
(Diarias, semanal, mensual, trimestral y anual), se detienen
los tratamientos
- Imagen portal semanal, con la que se puede detectar errores
de geometra
adicionales
327
Etapa de mantenimiento de los equipos de telecobaltoterapia
Modificar errneamente los parmetros crticos del equipo al hacer una reparacin. SI PAC3.1
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barre- - Registro de actividades de mantenimiento del equipo que de-
ras existentes talle los trabajos realizados. Incluye la firma del fsico acep-
tando su conocimiento al respecto (Barrera tipo 3 de 8 pun-
tos)
- Pruebas de aceptacin del equipo por parte del fsico inme-
diatamente posterior a un mantenimiento. Incluye el registro
de aceptacin para uso clnico firmado por el fsico (Barrera
tipo 3 de 8 puntos)
(RM)
tores de frecuencia y de - Procedimientos de trabajo del electromdico. Verificacin
consecuencias existentes previa a la entrega del equipo
adicionales
Etapa de planeacin dosimtrica del tratamiento
Utilizar un valor incorrecto de decaimiento de la fuente de cobalto, para el clculo manual de

los tiempos de tratamiento (sin TPS). SI PAC 7.10
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barre- - Evaluacin del plan de tratamiento por parte del radioonclo-
ras existentes go, del fsico y los tcnicos de radioterapia (Barrera tipo 3 de
8 puntos)
- Verificacin de los clculos del TPS para pacientes indivi-
duales, mediante un clculo de las dosis a puntos de referen-
cia, por un mtodo independiente del clculo del TPS y por
persona distinta a la que hizo la planificacin (Barrera tipo 3
de 8 puntos)
328
Criterio Anlisis
(RM).
tores de frecuencia y de - Capacitacin del dosimetrista y el fsico
consecuencias existentes - Mantener la carga de trabajo moderada
adicionales
Corregir manualmente de forma indebida los clculos resultantes del TPS por desconocimiento
del mismo (ejemplo: duplicacin de la correccin por cuadrado de distancia, duplicacin de la
correccin por decaimiento, etc.). SI PAC 7.11
Criterio Anlisis
8 puntos)
de 8 puntos)
(RM)
adicionales
Producirse un fallo del sistema de planificacin del tratamiento. SI PAC7.15
329
Criterio Anlisis
8 puntos)
de 8 puntos)
(RM)
tores de frecuencia y de - Pruebas de QA del TPS. Si se detectan inconsistencias duran-
consecuencias existentes te los controles de calidad al TPS, segn el volumen de prue-
bas que se realiza peridicamente (Diarias, semanal, mensual,
trimestral y anual), se detienen los tratamientos.
adicionales
II.2.2. Secuencias con riesgo alto y consecuencias altas graves
Etapa: Prescripcin clnica del tratamiento
Registrar en la hoja de tratamiento un valor de dosis total que no coincide con la prescripcin.
SI PAC 4.2
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barre- - En la etapa de planificacin dosimtrica el dosimetrista o el
ras existentes fsico-mdico (FM) calcula el tiempo de tratamiento introdu-
ciendo en el software dos de los tres valores de dosis prescri-
to, verificando la consistencia entre los mismos, con lo que
podra detectar este error (Barrera tipo 3 de 8 puntos)
- Evaluacin del plan de tratamiento por parte del radioonclo-
go, del fsico y los tcnicos de radioterapia (Barrera tipo 3 de
8 puntos)
330
Criterio Anlisis
de 8 puntos)
a medio (RM)
tores de frecuencia y de - Existencia de protocolos clnicos.
consecuencias existentes - Capacitacin del mdico
adicionales
Registrar en la hoja de tratamiento un valor de dosis diaria que no coincide con la prescrip-
cin. SI PAC 4.3
Criterio Anlisis
podra detectar este error (Barrera tipo 3 de 8 puntos).
8 puntos)
de 8 puntos)
a medio (RM)
tores de frecuencia y de - Existencia de protocolos clnicos
331
Criterio Anlisis
adicionales
Registrar en la hoja de tratamiento un fraccionamiento de dosis que no coincide con la pres-

cripcin. SI PAC 4.4
Criterio Anlisis
podra detectar este error (Barrera tipo 3 de 8 puntos)
8 puntos)
de 8 puntos)
a medio (RM)
tores de frecuencia y de - Existencia de protocolos clnicos.
adicionales
332
Etapa: Adquisicin de datos anatmicos del paciente
Omitir las marcas de referencia de la TAC de simulacin sobre el paciente o sobre dispositivos
de inmovilizacin o marcarlas errneamente. SI PAC 5.5
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barre- - Participacin del radioonclogo, del fsico y de los tcnicos
ras existentes de radioterapia en la colocacin e inmovilizacin del paciente
durante la sesin inicial de tratamiento (Barrera tipo 3 de 8
puntos)
tores de frecuencia y de - Existencia de protocolos para la realizacin del TAC
de geometra
A3 - Barreras y reductores - Introducir en los procedimientos una revisin redundante
adicionales de las marcas de referencia del TAC, a realizar por un
tcnico diferente del que realiza la TAC
Cometer un error al registrar los datos de las particularidades del posicionamiento del pacien-
te consideradas durante la realizacin de la TAC de simulacin por omisin de datos o indica-
cin de datos incorrectos. SI PAC5.8
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barre- - Simulacin del tratamiento (ya sea por simulacin virtual o
ras existentes por simulacin real) (Barrera tipo 3 de 8 puntos)
- Participacin del radioonclogo, del fsico y de los tcnicos
de radioterapia en la colocacin e inmovilizacin del paciente
puntos)
a medio (RM)
333
Criterio Anlisis
de geometra
adicionales
Cometer un error en la obtencin del contorno anatmico del paciente que implica distorsin
en forma y tamao de dicho contorno (cuando ste se obtiene de forma manual directamente
del paciente). SI PAC5.10
Criterio Anlisis
ras existentes por simulacin real).(Barrera tipo 3 de 8 puntos)
ja, sin embargo ello NO PERMITE reducir el riesgo de alto a
medio (RM)
consecuencias existentes - Capacitacin del mdico radioterapeuta que incluye el tema
Tcnicas de radioterapia
de geometra
adicionales
A4 - Conclusiones Para reducir el riesgo es necesario reducir la frecuencia de este
suceso iniciador. Sin embargo ello no es posible debido a que la
probabilidad de este error humano es muy alta. La nica opcin
de reduccin del riesgo es minimizar el nmero de veces que se
realiza la tarea (es decir utilizar mayormente las imgenes para la
334
Criterio Anlisis
obtencin del contorno anatmico de los pacientes). Se requieren
Etapa de delineacin de volmenes
Digitalizar errneamente el contorno anatmico individual, el volumen blanco y los rganos

crticos (cuando stos se obtienen directamente del paciente en lugar de una TAC). SI PAC 6.5
Criterio Anlisis
ras existentes por simulacin real) error (Barrera tipo 3 de 8 puntos)
puntos)
a medio (RM)
tores de frecuencia y de - Mantener la carga de trabajo moderada
consecuencias existentes - Capacitacin del dosimetrista
de geometra
adicionales
Etapa de planificacin del tratamiento
Utilizar errneamente el TPS al elaborar el plan de tratamiento para un paciente en especfico.

SI PAC 7.1
Criterio Anlisis
8 puntos)
335
Criterio Anlisis
de 8 puntos)
medio (RM)
tores de frecuencia y de - Prohibicin explcita para hacer cambio en procedimientos de
consecuencias existentes uso del TPS si estos no estn validadas
A3 - Barreras y reductores - Realizar dosimetra en vivo en la sesin inicial de tratamiento
adicionales
Seleccionar datos errneos al planificar el tratamiento, tales como los de una fuente diferente a
la existente en el equipo o datos de otro equipo que se encuentre modelado en el TPS. SI PAC
7.3
Criterio Anlisis
8 puntos)
de 8 puntos)
medio (RM)
tores de frecuencia y de - Mantener la carga de trabajo moderada
336
Criterio Anlisis

adicionales
Configurar un nmero errneo de campos. SI PAC 7.6
Criterio Anlisis
8 puntos)
- Simulacin del tratamiento (ya sea por simulacin virtual o
por simulacin real) (Barrera tipo 3 de 8 puntos).
puntos)
a medio (RM)
tores de frecuencia y de - Protocolos clnicos para los tratamientos
- Mantener la carga de trabajo moderada
adicionales
Omitir la planificacin de volmenes secundarios requeridos. SI PAC 7.7
Criterio Anlisis
8 puntos)
337
Criterio Anlisis
por simulacin real) (Barrera tipo 3 de 8 puntos)
puntos)
a medio (RM)
tores de frecuencia y de - Planillas para la recogida y reporte de informacin del trata-
consecuencias existentes miento
- Mantener la carga de trabajo moderada
adicionales
Cometer un error en la elaboracin dosimtrica y geomtrica del plan de tratamiento, en lo

referente a la proteccin de rganos crticos y tejido normal. SI PAC 7.8
Criterio Anlisis
8 puntos)
por simulacin real) (Barrera tipo 3 de 8 puntos)
a medio (RM)
338
Criterio Anlisis
de geometra
adicionales
Cometer un error de planeacin de tcnicas o situaciones especiales. (Ejemplo: dosis nicas de

emergencia). SI PAC7.9
Criterio Anlisis
8 puntos)
puntos)
(RM)
- Protocolos clnicos para los tratamientos
adicionales
Introducir datos errneos en el TPS para el clculo del tiempo de tratamiento. SI PAC7.12
Criterio Anlisis
8 puntos)
de 8 puntos)
339
Criterio Anlisis
medio (RM)
A3 - Barreras y reductores - Realizar dosimetra en vivo en la sesin inicial de trata-
adicionales miento
Cometer un error al documentar el resultado de la planificacin del tratamiento (ejemplo:

tiempo de tratamiento, distancia del foco a la superficie, tamao de campo, ngulo del gantry,
ngulo del colimador, conformacin de campo, cuas, posicin de camilla). SI PAC7.14
Criterio Anlisis
puntos)
medio (RM)
consecuencias existentes - Planillas para la recogida y reporte de informacin del trata-
miento
de geometra
A3 - Barreras y reductores - Realizar dosimetra en vivo en la sesin inicial de trata-
adicionales miento
340
341
Etapa de elaboracin de moldes
Omitir la elaboracin de bloques de conformacin personalizados. SI PAC8.1
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barre- - Durante el inicio de tratamiento se deben colocar los bloques
ras existentes de conformacin de los campos que as lo requieren, verifi-
cando la correcta colocacin de estos contra la plantilla gene-
rada por el TPS (Barrera tipo 3 de 8 puntos)
- Durante el inicio de tratamiento se marca en la piel del pa-
ciente la configuracin del campo utilizando la luz de campo
que se proyecta sobre la misma, verificando la correcta colo-
cacin de los bloque contra la plantilla generada por el TPS
a medio (RM)
tores de frecuencia y de - Plantilla generada por el TPS que indican la existencia de
consecuencias existentes moldes
- Planillas para la recogida y reporte de informacin del trata-
miento. Impresin de los datos directamente de la salida del
TPS
de geometra
adicionales
Cometer un error al elaborar los accesorios personalizados (Bolus, compensadores, inmovili-

zadores, bloques de conformacin). El error puede ser tal como elaborar los dispositivos con
caractersticas diferentes a las prescritas (tamao diferente o espesor diferente). SI PAC8.2
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barre- - Durante el inicio de tratamiento se deben colocar los bloques
ras existentes de conformacin de los campos que as lo requieren, verifi-
342
Criterio Anlisis
- Durante el inicio de tratamiento se marca en la piel del pa-
ciente la configuracin del campo utilizando la luz de campo
que se proyecta sobre la misma, verificando la correcta colo-
cacin de los bloque contra la plantilla generada por el TPS
a medio (RM)
tores de frecuencia y de - Plantilla generada por el TPS que indican la existencia de
consecuencias existentes moldes
TPS
- Capacitacin del personal de sala de molde
de geometra
adicionales
343
Etapa inicio del tratamiento
Colocar errneamente al paciente en la mesa de tratamiento para la sesin inicial del trata-
miento. SI PAC9.2
Criterio Anlisis
puntos)
consecuencias existentes - Planillas para la recogida y reporte de informacin del trata-
TPS
de geometra
A3 - Barreras y reductores - Incluir fotografa con las particularidades del posicionado
adicionales durante la realizacin de la TAC de simulacin, en la ho-
ja de tratamiento
Esta medida reducira la frecuencia del suceso iniciador. Con este
reductor serian un total de tres reductores con lo cual la frecuen-
cia pasa de media a baja y con ello el riesgo pasa de alto a
medio (RM)
A4 - Conclusiones Para reducir el riesgo es necesario incluir un reductor de frecuen-
cia adicional como el mostrado en A3. Se requieren adems man-
tener eficaces las barreras y reductores existentes. Se evidencia la
importancia de los reductores de frecuencia como elemento para
reducir el riesgo
344
Cometer un error al ubicar al paciente respecto al isocentro planificado (tratamiento isocntri-
co, DFI constante), dando lugar a un error en el posicionado del paciente (mayor de 3 mm) en
la sesin inicial de tratamiento. SI PAC9.3
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barre- - Durante el posicionamiento del paciente en el inicio de trata-
ras existentes miento se verifica, para cada campo a tratar, la ubicacin del
PTV mediante un lazo de verificacin que comprueba la co-
rrespondencia entre la distancia fuente isocentro (DFI) y la
distancia fuente-superficie (DFS) con los valores del plan,
pudindose detectar este error (Barrera tipo 3 de 8 puntos)
- Durante el posicionamiento y verificacin del campo siguien-
te se pueden detectar posibles errores (Barrera tipo 3 de 8
puntos)
a medio (RM)
de geometra
adicionales
Cometer errores al ubicar al paciente para tratamientos no isocntricos (DFS constante), tales
como posicionado incorrecto del paciente (mayor de 3 mm) debido a errores en la sesin inicial
del tratamiento. SI PAC9.4
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barre- - Durante el posicionamiento del paciente en el inicio de trata-
ras existentes miento se verifica, para cada campo a tratar, la ubicacin del
PTV mediante un lazo de verificacin que comprueba la co-
rrespondencia entre la distancia fuente isocentro (DFI) y la
distancia fuente-superficie (DFS) con los valores del plan,
pudindose detectar este error (Barrera tipo 3 de 8 puntos)
345
Criterio Anlisis
(RM)
de geometra
adicionales
Seleccionar errneamente los ngulos de la mesa de tratamiento en la sesin inicial de trata-

miento. SI PAC9.5
Criterio Anlisis
puntos)
(RM)
de geometra
adicionales
346
Seleccionar errneamente las dimensiones del campo en la sesin inicial del tratamiento. SI
PAC9.6
Criterio Anlisis
puntos)
- Durante el posicionamiento para el tratamiento diario Verifi-
cacin con la luz de campo la correspondencia del campo a
tratar con las marcas del campo en la piel del paciente pu-
dindose detectar errores
de geometra
A3 - Barreras y reductores - Disear una modificacin para la unidad de tratamiento que
adicionales permita activar una alarma o un enclavamiento y sea una ba-
rrera adicional
A4 - Conclusiones Para reducir el riesgo es necesario incluir una barrera del tipo de
la mostrada en A3. Se requieren adems mantener eficaces las
barreras y reductores existentes. La imposibilidad de reducir el
riesgo en esta secuencia accidental demuestra una limitacin de la
tecnologa de este tipo de equipo
Omitir las cuas en la sesin inicial del tratamiento o colocarlas errneamente. SI PAC9.7
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barre- - Enclavamiento del equipo debido al codificador de cuas
ras existentes (Barrera tipo 1 de 32 puntos)
puntos)
Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 > 64), como para
rebajar la asignacin de probabilidad de fallo de media a muy
baja, ello permite reducir el riesgo resultante de alto a medio
(RM)
347
adicionales
Cometer un error en la colocacin de bloques de conformacin. SI PAC9.8
Criterio Anlisis
puntos)
- Durante el inicio de tratamiento se deben colocar los bloques
de conformacin de los campos que as lo requieren, verifi-
a medio (RM)
- Durante el posicionamiento para el tratamiento diario Verifi-
cacin con la luz de campo la correspondencia del campo a
tratar con las marcas del campo en la piel del paciente pu-
dindose detectar errores
de geometra
adicionales
Omitir la colocacin de los modificadores del haz (bolus, compensadores) en la sesin inicial
del tratamiento, o colocarlos errneamente. SI PAC9.9
Criterio Anlisis
348
Criterio Anlisis
puntos)
(RM)
consecuencias existentes miento. Impresin de los datos directamente de la salida del
TPS
adicionales
Omitir registrar el plan de tratamiento modificado (ajustado) durante el inicio de tratamiento

del paciente. SI PAC9.11
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barre- - Procedimiento administrativo que consiste en la entrega al
ras existentes paciente de una tarjeta con cita para un nuevo inicio de trata-
miento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)
- Verificacin con la luz de campo la correspondencia del
campo a tratar con las marcas del campo en la piel del pa-
ciente pudindose detectar errores de geometra en el posi-
cionamiento (Durante el posicionamiento para el tratamiento
diario) (Barrera tipo 3 de 8 puntos)
(RM)
349
Criterio Anlisis
adicionales
Cometer un error en el marcado definitivo del paciente (permetro del campo, sus bordes o el
centro). SI PAC9.12
Criterio Anlisis
ras existentes
de geometra
adicionales
Etapa posicionamiento para tratamiento diario
Omitir llevar a cabo las modificaciones del plan de tratamiento resultantes del control mdico
semanal. SI PAC10.1
Criterio Anlisis
ras existentes
tores de frecuencia y de - Protocolo para implementar los cambios en los tratamientos
consecuencias existentes - Mantener las condiciones de trabajo del tcnico propiciando
la concentracin para evitar distracciones
350
Criterio Anlisis
adicionales
Producirse una desviacin de los indicadores lser. SI PAC10.14
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barre- - Verificacin con la luz de campo la correspondencia del
ras existentes campo a tratar con las marcas del campo en la piel del pa-
ciente (Barrera tipo 3 de 8 puntos)
- Chequeo cruzado entre las marcas Laser y el resultado del
telmetro (Barrera tipo 3 de 8 puntos)
- Control diario del laser. La evaluacin del control del laser
permite verificar si ste mantiene su constancia, en caso con-
trario, se detienen los tratamientos (Barrera tipo 3 de 8 pun-
tos)
a medio (RM)
tores de frecuencia y de - Pruebas de QA mensual del lser. La evaluacin del control
consecuencias existentes del lser permite verificar si ste mantiene su constancia, en
caso contrario, se detienen los tratamientos
adicionales
Etapa administracin del tratamiento diario
Intentar continuar dando sesiones de tratamiento una vez alcanzado el nmero de sesiones
prescrito. SI PAC10.18
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barre- - Registro manual independiente de la computadora de trata-
ras existentes miento por parte del tcnico en radioterapia (Barrera tipo 3 de
351
Criterio Anlisis
8 puntos)
- Participacin activa del paciente que alerta al tcnico sobre
las particularidades del tratamiento (Barrera tipo 3 de 8 pun-
tos)
rrera adicional
la mostrada en A3. Se requieren adems mantener eficaces las
barreras y reductores existentes. La imposibilidad de reducir el
riesgo en esta secuencia accidental demuestra una limitacin de la
tecnologa de este tipo de equipo
Modificar el plan de tratamiento de un paciente a partir de la evaluacin de un paciente err-

neo, en el control mdico semanal. SI PAC10.27.
Criterio Anlisis
ras existentes go, del fsico y los tcnicos de radioterapia. Al evaluar el
nuevo plan de tratamiento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)
durante la sesin inicial de tratamiento. Al realizar nueva-
mente la primera puesta (Barrera tipo 3 de 8 puntos)
(RM)
consecuencias existentes - La fotografa del paciente que se inserta en la hoja de trata-
miento que elabora el onclogo-radioterapeuta (OR) al finali-
zar la prescripcin clnica del tratamiento
352
Criterio Anlisis
adicionales
II.2.3. Secuencias con riesgo alto y consecuencias medias
Etapa: Posicionamiento para tratamiento diario
Moverse la mesa de tratamiento debido a haberse omitido fijarla al preparar el tratamiento

diario. SI PAC10.4
Criterio Anlisis
ras existentes

tores de frecuencia y de - Capacitacin del tcnico
consecuencias existentes - Operar con movimientos motorizados de la camilla, evitando
liberar los frenos
- Observacin del transcurso del tratamiento por el circuito
cerrado de TV y accionamiento del botn de emergencia
rrera adicional
la mostrada en A3. Se requieren adems mantener eficaces los
reductores existentes. La imposibilidad de reducir el riesgo en
esta secuencia accidental demuestra una limitacin de la tecnolo-
ga de este tipo de equipo
Omitir un bolus o colocarlo errneamente. SI PAC10.12
Criterio Anlisis
ras existentes
TPS
A3 - Barreras y reductores - Desarrollar un procedimiento para identificar el bolus de ma-
adicionales nera inequvoca (por ejemplo cdigo de barras fijado a cada
353
Criterio Anlisis
Bolus que lo pueda verificar el tcnico tras colocarlo sobre el
paciente y comprobar la coincidencia con el nmero escrito
en la hoja de tratamiento)
reductores existentes
Etapa: administracin del tratamiento
El paciente intenta un movimiento significativo (observable) de forma voluntaria o involuntaria

durante la administracin del tratamiento. SI PAC10.23
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barre- - La utilizacin de dispositivos de inmovilizacin que impiden
ras existentes el movimiento significativo del paciente (Barrera tipo 1 de 32
puntos que acta como un bloqueo fsico)
- Sedacin en casos aplicables que impiden el movimiento sig-
nificativo del paciente (Barrera tipo 1 de 32 puntos que acta
como un bloqueo fsico)
(RM)
tores de frecuencia y de - Visualizacin a travs del monitor y accionamiento del inte-
consecuencias existentes rruptor de emergencia
- Uso del intercomunicador en cuarto de control que permite la
comunicacin bidireccional entre el paciente y los tcnicos-
radioterapeutas para interrumpir el tratamiento
adicionales
Moverse de manera significativa (observable) el paciente antes del inicio de la administracin

del tratamiento. SI PAC10.24
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barre- - Monitores de televisin en cuarto de control que permiten al
ras existentes tcnico-radioterapeuta observar al paciente durante la admi-
nistracin del tratamiento. Reposicionamiento del paciente
cuando se ha detectado el movimiento (Barrera tipo 3 de 8
puntos)
- Intercomunicadores en cuarto de control que permite la co-
municacin bidireccional entre el paciente y los tcnicos-
radioterapeutas durante la administracin del tratamiento.
Reposicionamiento del paciente cuando se ha detectado el
movimiento (Barrera tipo 4 de 4 puntos)
354
Criterio Anlisis
(RM)
A2 - Robustez de los re-
ductores de frecuencia y de
adicionales
Seleccionar errneamente, en el panel de control del equipo, parmetros diferentes de lo pres-

crito en la planilla de tratamiento (tiempo de tratamiento, modo estacionario o rotacional, etc.).
SI PAC10.25
Criterio Anlisis
ras existentes
TPS
- Mantener las condiciones de trabajo del tcnico propiciando
la concentracin para evitar distracciones
Estos reductores se consideran lo bastante robustos, que justifican
bajar la estimacin de la frecuencia de media a baja y por
tanto, reducir el riesgo resultante de alto a medio (RM)
adicionales
Registrar errneamente los datos de la sesin diaria en la hoja de tratamiento. SI PAC10.26
Criterio Anlisis
ras existentes
ductores de frecuencia y de - Mantener las condiciones de trabajo del tcnico propiciando
consecuencias existentes la concentracin para evitar distracciones
355
Criterio Anlisis
TPS
Estos reductores se consideran lo bastante robustos, que justifican
bajar la estimacin de la frecuencia de alta a media, sin em-
bargo esto NO PERMITE reducir el riesgo resultante de alto a
medio (RM)
tar errores en la administracin del tratamiento
A3 - Barreras y reductores - Disear una modificacin al equipo que active una alar-
adicionales ma o un bloqueo que sirva de barrera frente a esta se-
cuencia accidental (ejemplo: un sistema de registro y ve-
rificacin del tratamiento que alerta sobre este error)
reductores existentes
II.2.4. Secuencias con riesgo alto y consecuencias muy altas (muy graves)
II.2.4.1. Secuencias que involucran al pblico
Etapa de instalacin inicial de los equipos de telecobaltoterapia
Producirse un robo de una fuente de telecobaltoterapia y pasar al dominio pblico. SI PUB1.2.
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barre- - Almacenamiento en sitios autorizados (Barrera tipo 3 de 8
ras existentes puntos)
- Medidas de seguridad fsica de los locales de almacenamien-
to. (cierres y candados) (Barrera tipo 3 de 8 puntos)
(RM)
A2 - Robustez de los re- Reductores de frecuencias:
ductores de frecuencia y de - Registro de control de las fuentes
consecuencias existentes - Inventario peridico de fuentes
- Plan de emergencias radiolgicas
adicionales
356
APNDICE III. BRAQUITERAPIA DE ALTA TASA DE DOSIS
III.1. APLICACIN DE LA MATRIZ DE RIESGO: PRIMER CRIBADO
Denominacin
Cod. del Descripcin de Reductores de la Reductores de con-
No del suceso ini- F C Barreras de seguridad P Riesgo
SI consecuencias frecuencia secuencias
ciador
Instalacin inicial de equipos. Con consecuencias para los pacientes
PAC1.1 Suministro de FMB CA Durante la instalacin de la PB RM Procedimiento de Pruebas de control
fuente equivo- fuente se verifica el No de control en el desde calidad. Che-
cada Serie de la fuente del certi- pacho de la fuente queo mensual de la
ficado contra el No de serie en fbrica intensidad de la
estampado en el extremo fuente (tasa de
del cable kerma)
Durante la instalacin de la Adquisicin solo a Revisin mdica
fuente se verifica el modelo proveedores reco- del paciente en ca-
de fuente por el cdigo de nocidos da sesin de trata-
colores y diseo del conec- miento
tor
Durante las pruebas de
puesta en servicio se realiza
la calibracin de la fuente y
se compara los resultados
de esta contra el valor de
tasa de kerma reportado en
el certificado
357
358
Denominacin
ciador
PAC1.2 Introducir datos FB CMA Durante las pruebas de PB RM Capacitacin del Pruebas de control
errneos de la aceptacin se realiza el test fsico de calidad. Che-
fuente al panel de aceptacin de la unidad queo mensual de la
de control del de tratamiento. Verificacin intensidad de la
equipo de bra- de los datos reportados por fuente (tasa de
quiterapia, en la el panel de control contra kerma)
puesta en servi- los reportados en el certifi-
cio del equipo cado de calibracin
Verificacin diaria de la Revisin mdica
tasa de kerma de la fuente del paciente en ca-
que reporta la consola con- da sesin de trata-
tra la calculada por el fsico miento
durante la puesta en servicio
(tabla de decaimiento)
puesta en servicio del TPS
se verifican de los tiempos
de irradiacin de la planifi-
cacin contra los reportados
por la consola del equipo
Denominacin
ciador
PAC1.3 Error en el certi- FB Si la diferencia CMA Calibracin de la fuente PM RA Capacitacin del Pruebas de control
ficado del fabri- es grande, puede durante la puesta en servicio fsico de calidad. Che-
cante de la fuen- dar lugar a dosis y comparacin del resultado queo mensual de la
te. de tratamiento con el valor de tasa de ker- intensidad de la
muy diferentes, ma que consta en el certifi- fuente (tasa de
afectando a mu- cado kerma)
chos pacientes. Verificacin de los resulta- Adquisicin solo a Revisin mdica
Las consecuen- dos de la calibracin, de proveedores reco- del paciente en ca-
cias slo pueden manera independiente re- nocidos da sesin de trata-
producirse si se dundante, por otro fsico miento
llegaran a aplicar mdico y con otro sistema
los valores del dosimtrico
certificado sin
comprobarlo
359
360
Denominacin
ciador
PAC1.4 Introducir valo- FB CMA Verificacin durante la ins- PB RM Capacitacin del Pruebas de control
res errneos de talacin. (autoradiografa o fsico de calidad. Medi-
los parmetros regla de chequeo) cin de la posicin
electromecni- de la fuente men-
cos del equipo, sualmente
en la puesta en Durante las pruebas de Capacitacin del Revisin mdica
servicio, oca- puesta en servicio se verifi- electromdico del paciente en ca-
sionando el poca de la posicin de la fuen- da sesin de trata-
sicionado inco- te mediante la autoradiogra- miento
rrecto de la fa y regla de chequeo
fuente (ejemplo,
par ptico, lon- Durante las pruebas de
gitud del cable, puesta en servicio se verifi-
longitud de los ca el punto de mxima sen-
tubos de transfe- sibilidad de la cmara de
rencias motor de pozo y se comparacin con
pasos, etc.) el punto reportado en el cer-
tificado de la cmara
Denominacin
ciador
PAC1.5 Variaciones sig- FMB CM Durante las pruebas de PM RM Capacitacin del Pruebas de control
nificativas del puesta en servicio se deter- fsico de calidad. Medi-
tiempo de trn- mina el tiempo de transito Programa de man- cin del tiempo de
sito de la fuente de la fuente y puede detec- tenimiento preven- transito de la fuente
(no atascamien- tarse este fallo del equipo tivo para cada cambio
to) de fuente
PAC1.6 Errores de dise- FMB Afecta a mlti- CA Verificacin durante la Ins- PM RM Capacitacin del
o y/o fabrica- ples pacientes talacin de la fuente. fsico
cin de fuentes pero no se da Durante las pruebas de Capacitacin del
(dimetro, lon- crdito a errores puesta en servicio se verifi- electromdico
gitud, encapsu- muy grandes de ca de la posicin de la fuen-
lado, etc. estos parmetros Adquisicin solo a
te mediante la autoradiogra- proveedores reco-
pues existira fa y Regla de chequeo
incompatibilidad nocidos
con los parme-
tros tecnolgicos
del equipo.
PAC1.7 Falla en la re- FB Puede provocar CMA Verificacin durante la ins- PM RA Capacitacin del Pruebas de control
producibilidad errores de dosis talacin. (autoradiografa o fsico de calidad. Medi-
en el posicio- mayores del 20 regla de chequeo) cin de la posicin
namiento de la %. Para todos los de la fuente men-
fuente pacientes y para sualmente
todo el trata- Durante las pruebas de Capacitacin del Revisin mdica
miento puesta en servicio se verifi- electromdico del paciente en ca-
ca de la posicin de la fuen- da sesin de trata-
te mediante la autoradiogra- miento
fa y regla de chequeo
361
362
Denominacin
ciador
PAC1.8 Falla en la re- FB Puede provocar CMA Durante las pruebas de PM RA Capacitacin del Pruebas de control
producibilidad errores de dosis puesta en servicio se verifi- fsico de calidad. Verifi-
en el tiempo de mayores del 20 ca la reproducibilidad del cacin del tempori-
parada de la %. Para todos los temporizador zador, trimestral
fuente pacientes y para Existencia de un temporiza- Capacitacin del Revisin mdica
todo el trata- dor redundante que bloquea tcnico del paciente en ca-
miento el equipo en caso de este da sesin de trata-
caso miento
Instalacin inicial de equipos. Con consecuencia para los trabajadores
POE1.1 Atascamiento FB Suponemos que CA Procedimiento de cambio de PM RA Capacitacin de
anmalo de la en el peor caso la fuentes en correspondencia los electromdicos
fuente durante fuente quede con las recomendaciones
el cambio o car- fuera del blinda- del fabricante. Utilizacin
ga de la misma je y provoque a de un dosmetro porttil con
los trabajadores alarma sonora
dosis que supera Detector estacionario de Adquisicin solo a
el umbral de los tasa de dosis, sealizacin proveedores reco-
efectos determi- sonora que indica que la nocidos
nistas. No se da fuente se ha quedado ex-
crdito a que puesta
pueda provocar
la muerte o da-
os limitantes a
los POE
10. POE1.2 Deficiencias de FMB Provoca dosis CM Durante las pruebas de PM RM Adquisicin solo a
blindaje del anmalas al per- aceptacin se realiza el mo- proveedores reco-
conteiner del sonal del servi- nitoreo alrededor del cabe- nocidos
equipo (HDR). cio zal del equipo
Denominacin
ciador
11. POE1.3 Deficiencias en FB Provoca dosis CM Durante las pruebas de PM RM Realizacin de Levantamiento ra-
el blindaje de la anmalas al per- aceptacin se realiza el le- clculos de blinda- diomtrico peridi-
sala sonal del servi- vantamiento radiomtrico je por metodolo- co
cio alrededor de la sala gas recomendadas
Auditoria anual
externa. Procedi-
miento de auditora,
prueba de levanta-
miento radiomtri-
co del Bunker
363
364
Denominacin
ciador
Instalacin inicial de equipos. Con consecuencia para el pblico
12. PUB1.1 Deficiencias en FB Dosis anmalas CM Durante las pruebas de PM RM Realizacin de Levantamiento ra-
el blindaje de la para el pblico aceptacin se realiza el le- clculos de blinda- diomtrico peridi-
sala vantamiento radiomtrico je por metodolo- co
alrededor de la sala gas recomendadas
Auditoria anual
externa. Procedi-
miento de auditora,
prueba de levanta-
miento radiomtri-
co del Bunker
Aceptacin y puesta en servicio del equipo de braquiterapia (HDR)

13. PAC2.1 Error de cali- FMB CMA Calibracin de la fuente PM RA Capacitacin del Revisin mdica
bracin de la durante la puesta en servicio fsico del paciente en ca-
cmara y elec- y comparacin del resultado da sesin de trata-
trmetro (en el con el valor de tasa de ker- miento
laboratorio de ma que consta en el certifi-
patrones de do- cado
simetra) Verificacin de los resulta- Sistema de QA del Auditoria externa
dos de la calibracin, de laboratorio secun- de la dosimetra del
manera independiente re- dario de calibra- servicio con equi-
dundante, por otro fsico cin pamiento diferente
mdico y con otro sistema QA del hospital.
dosimtrico Calibracin del Verificacin del
dosmetro clnico sistema dosimtrico
Denominacin
ciador
en un laboratorio
secundario de ca-
libracin acredita-
do
365
366
Denominacin
ciador
14. PAC2.2 Error al utilizar FB CMA Calibracin de la fuente PM RA Capacitacin del Revisin mdica
el certificado de durante la puesta en servicio fsico del paciente en ca-
calibracin y comparacin del resultado da sesin de trata-
(error de lectura con el valor de tasa de ker- miento
del coeficiente ma que consta en el certifi-
de calibracin, cado
confusin de Nk Verificacin de los resulta- Auditoria externa
con ND,w, , Po dos de la calibracin, de de la dosimetra del
y To) manera independiente re- servicio con equi-
dundante, por otro fsico pamiento diferente
mdico y con otro sistema
dosimtrico
Denominacin
ciador
15. PAC2.3 Utilizacin de FB CM Procedimiento que requiera PM RM Capacitacin del Auditoria externa
un valor inco- verificar el valor ledo fren- fsico de la dosimetra del
rrecto de pre- te a valores tpicos de P y T servicio con equi-
sin y tempera- del lugar pamiento diferente.
tura local, (in- Verificacin de los resulta- Calibracin actua-
cluye utilizacin dos de la calibracin, de lizada del Barme- Pruebas dosimtri-
de instrumento manera independiente retro y el termme- cas de QA mensua-
descalibrado, dundante, por otro fsico tro
lectura errnea les y anuales
o aplicacin de dosimtrico
valores otro lu-
gar, como el
laboratorio me-
teorolgico o
aeropuerto)
16. PAC2.4 Error de inter- FB CMA Calibracin de la fuente PM RA Capacitacin del Auditoria externa
pretacin de las durante la puesta en servicio fsico de la dosimetra del
cifras decimales y comparacin del resultado servicio con equi-
del temporiza- con el valor de tasa de ker- pamiento diferente
dor del equipo ma que consta en el certifi-
de braquiterapia cado
y/o electrme- Verificacin de los resulta- Revisin mdica
tro, durante la dos de la calibracin, de del paciente en ca-
calibracin de la manera independiente re- da sesin de trata-
fuente dundante, por otro fsico miento
dosimtrico
367
368
Denominacin
ciador
17. PAC2.5 Utilizacin de FMB CMA Calibracin de la fuente PM RA Capacitacin del Auditoria externa
valores inco- durante la puesta en servicio fsico de la dosimetra del
rrectos de de- y comparacin del resultado servicio con equi-
caimiento de la con el valor de tasa de ker- pamiento diferente
fuente ma que consta en el certifi-
cado
Verificacin de los resulta- Revisin mdica
dos de la calibracin, de del paciente en ca-
manera independiente re- da sesin de trata-
dundante, por otro fsico miento
dosimtrico
18. PAC2.6 Determinacin FB CM Verificacin de los resulta- PM RM Capacitacin del Auditoria externa
incorrecta del dos de la calibracin, de fsico de la dosimetra del
coeficiente de manera independiente re- servicio con equi-
correccin por dundante, por otro fsico pamiento diferente
el tiempo efec- mdico y con otro sistema Uso de protocolos QA del hospital,
tivo de irradia- dosimtrico de calibracin re- Determinacin del
cin conocidos interna- Tiempo efectivo de
cionalmente irradiacin, cada
vez que se cambia
la fuente
Denominacin
ciador
19. PAC2.7 Error en la de- FB CMA Calibracin de la fuente PM RA Capacitacin del Auditoria externa
terminacin de durante la puesta en servicio fsico de la dosimetra del
la tasa de kerma y comparacin del resultado servicio con equi-
en aire en con- con el valor de tasa de ker- pamiento diferente
diciones de refe- ma que consta en el certifi-
rencia cado
Verificacin de los resulta- Uso de protocolos Revisin mdica
dos de la calibracin, de de calibracin re- del paciente en ca-
manera independiente reconocidos interna- da sesin de trata-
dundante, por otro fsico cionalmente miento
dosimtrico
20. PAC2.8 Suministrar FMB CMA Durante las pruebas de PB RM Capacitacin del QA del hospital,
aplicadores y puesta en servicio se realiza fsico verificacin de los
accesorios con la verificacin y calibracin aplicadores anual-
defectos de fa- de los accesorios mente
bricacin (di- Verificacin redundante de Adquisicin solo a Revisin mdica
mensiones geo- los aplicadores por otro F- proveedores reco- del paciente en ca-
mtricas del sico mdico y por el radio- nocidos da sesin de trata-
aplicador, obs- terapeuta miento
trucciones, etc.)
Bloqueos tecnolgicos del
equipo ante posibles defec-
tos en los aplicadores (obs-
trucciones, dimensiones del
aplicador, acoples, etc.)
369
370
Denominacin
ciador
21. PAC2.9 Error al utilizar FB CMA Pruebas de puesta en servi- PMB RM Capacitacin del Verificacin anual
registros defi- cio del TPS. Revisin re- fsico de la base de datos
cientes o poco dundante por otro fsico de del TPS como parte
claros (ej. tasa los datos introducidos al del programa de
de kerma en aire TPS QA
en condiciones Evaluacin conjunta del Capacitacin del Revisin mdica
de referencia, plan de tratamiento por par- dosimetrista del paciente en ca-
factores de con- te del radioonclogo y del da sesin de trata-
versin, etc.) fsico mdico. En esta eva- miento
para generar luacin se puede detectar
parmetros b- cualquier secuencia iniciada
sicos para todos en las etapas anteriores a la
los tratamientos etapa de planificacin do-
en el panel de simtrica
control de la
mquina Verificacin de los clculos
resultantes de la planifica-
cin dosimtrica del trata-
miento, mediante clculo
independiente por un fsico-
mdico diferente al que pla-
nific el caso
Comparacin los parme-
tros bsicos del tratamiento,
tomados de la planificacin
efectuada por el TPS, con el
plan corregido por el panel
de control de la unidad de la
mquina de tratamiento.
Denominacin
ciador
22. PAC2.10 Generacin in- FB CMA Revisin redundante de las PM RA Capacitacin del Revisin mdica
correcta de ta- tablas para clculos manua- fsico del paciente en ca-
blas de datos les, realizada por otro fsico da sesin de trata-
para la planifi- mdico miento
cacin del tra- El reporte de los parmetros
tamiento (tabla bsicos del tratamiento, de-
de decaimiento rivados de la planificacin
de la intensidad manual, es comparado con
de la fuente). el plan corregido por el pa-
Este suceso se nel de control de la mquina
refiere a planifi- de tratamiento
caciones de tra-
tamiento ma-
nuales sin TPS
Aceptacin y puesta en servicio del equipo de adquisicin de imgenes
23. PAC2.11 Dejar incomple- FB CMA Comparar las imgenes ob- PM RA Capacitacin del QA del hospital.
ta la puesta en tenidas con maniqu de di- fsico Pruebas estableci-
servicio de los mensiones y densidad cono- das al equipo de
equipos de ima- cidos antes del uso clnico imagen utilizado
gen (por ej.: del equipo Procedimientos de Revisin mdica
errores en las Puesta en servicio del paciente en ca-
escalas de den- del equipo de ad- da sesin de trata-
sidad y geom- quisicin de im- miento
tricas de las genes.
imgenes de
CT)
371
372
Denominacin
ciador
Aceptacin y puesta en servicio del sistema de planificacin (TPS)
24. PAC2.12 Introducir err- FM CMA Pruebas de aceptacin y PMB RM Capacitacin del Revisin mdica
neamente la puesta en servicio del TPS. fsico, que incluya del paciente en ca-
constante de Revisin redundante por el proceso comple- da sesin de trata-
tasa de dosis en otro fsico de los datos in- to de puesta en miento
el TPS troducidos al TPS servicio de un
Verificacin de la tasa de TPS, de las prue- Verificacin anual
kerma en puntos alrededor, bas a efectuar y de de la base de datos
comparando los resultados las lecciones del TPS como parte
de clculo del TPS para di- aprendidas de las del programa de
cha fuente, con los valores exposiciones acci- QA
publicados (Ejemplo F. Wi- dentales
lliamson and Z. Li, Monte
Carlo aided dosimetry of
the microselectron pulsed
and high dose-rate Ir-192
sources, Med. Phys. 22,
809819 ~1995)
Evaluacin conjunta del
plan de tratamiento por par-
te del radioonclogo y del
fsico mdico. En esta eva-
luacin se puede detectar
cualquier secuencia iniciada
en las etapas anteriores a la
etapa de planificacin do-
simtrica
Verificacin de los clculos
Denominacin
ciador
nific el caso
373
374
Denominacin
ciador
25. PAC2.13 Cometer un FMB CMA Pruebas de aceptacin y PB RM Capacitacin del Revisin mdica
error al introdu- puesta en servicio del TPS. fsico del paciente en ca-
cir la funcin Revisin redundante por da sesin de trata-
radial en el pla- otro fsico de los datos in- miento
nificador en la troducidos al TPS
puesta en servi- Verificacin de la tasa de Verificacin anual
cio del mismo kerma en puntos alrededor, de la base de datos
comparando los resultados del TPS como parte
de clculo del TPS para di- del programa de
cha fuente, con los valores QA
publicados (Ejemplo F. Wi-
809819 ~1995)
simtrica
Denominacin
ciador
26. PAC2.14 Cometer un FMB CMA Pruebas de aceptacin y PB RM Capacitacin del Revisin mdica
error al introdu- puesta en servicio del TPS. fsico del paciente en ca-
cir la funcin de Revisin redundante por da sesin de trata-
anisotropa en el otro fsico de los datos in- miento
planificador en troducidos al TPS
la puesta en ser- Verificacin de la tasa de Verificacin anual
vicio del mismo kerma en puntos alrededor, de la base de datos
809819 ~1995)
simtrica
375
376
Denominacin
ciador
27. PAC2.15 Error al introdu- FMB CMA Pruebas de aceptacin y PMB RM Capacitacin del Evaluacin clnica
cir el periodo de puesta en servicio del TPS. fsico del paciente, hecha
semi- Revisin redundante por por el mdico, en
desintegracin otro fsico de los datos in- cada sesin
de la fuente troducidos al TPS
Verificacin de la tasa de Verificacin anual
kerma en puntos alrededor, de la base de datos
809819 ~1995)
simtrica
Denominacin
ciador
nific el caso
mquina de tratamiento
377
378
Denominacin
ciador
28. PAC2.16 Error al introdu- FMB CMA Pruebas de aceptacin y PMB RM Capacitacin del Revisin mdica
cir los factores puesta en servicio del TPS. fsico del paciente en ca-
de correccin Revisin redundante por da sesin de trata-
(ejemplo de ac- otro fsico de los datos in- miento
tividad a inten- troducidos al TPS
sidad de tasa de Verificacin de la tasa de Capacitacin del Verificacin anual
kerma kerma en puntos alrededor, dosimetrista que de la base de datos
comparando los resultados incluya la utiliza- del TPS como parte
de clculo del TPS para dicin correcta del del programa de
cha fuente, con los valores TPS QA
809819 ~1995)
simtrica
Denominacin
ciador
nific el caso
379
380
Denominacin
ciador
29. PAC2.17 Fallo del TPS al FMB CMA Verificacin de la tasa de PB RM Capacitacin del Revisin mdica
calcular los va- kerma en puntos alrededor, fsico del paciente en ca-
lores de la fun- comparando los resultados da sesin de trata-
cin geomtrica de clculo del TPS para dimiento
a partir de la cha fuente, con los valores
frmula publicados (Ejemplo F. Wi-
809819 ~1995)
Evaluacin conjunta del Verificacin anual
plan de tratamiento por par- de la base de datos
te del radioonclogo y del del TPS como parte
fsico mdico. En esta eva- del programa de
luacin se puede detectar QA
simtrica
nific el caso
Denominacin
ciador
30. PAC2.18 Generarse err- FMB CMA Verificacin de la tasa de PB RM Capacitacin del Revisin mdica
neamente el kerma en puntos alrededor, fsico del paciente en ca-
TPS las matri- comparando los resultados da sesin de trata-
ces de dosis de clculo del TPS para dimiento
cha fuente, con los valores
809819 ~1995)
Evaluacin conjunta del Capacitacin del Verificacin anual
plan de tratamiento por par- dosimetrista que de la base de datos
te del radioonclogo y del incluya la utiliza- del TPS como parte
fsico mdico. En esta eva- cin correcta del del programa de
luacin se puede detectar TPS QA
simtrica
nific el caso
381
382
Denominacin
ciador
31. PAC2.19 Elaboracin in- FB El uso de un CMA Pruebas para verificar la PM RA Carga de trabajo Revisin mdica
correcta de Templete mal adecuada elaboracin de las moderada del paciente en ca-
plantillas (tem- elaborado puede plantillas de retroproyec- da sesin de trata-
plate) de retro- afectar a muchos cin, durante la puesta en miento
proyeccin que pacientes y en servicio del TPS
sern usadas todas las sesio- Evaluacin conjunta del Capacitacin del
para la recons- nes (dosis mayo- plan de tratamiento por par- dosimetrista o el
truccin de los res de un 20%) te del radioonclogo y del tcnico, que inclu-
implantes fsico mdico. En esta eva- ya la preparacin
luacin se puede detectar correcta de planti-
cualquier secuencia iniciada llas de retropro-
en las etapas anteriores a la yeccin para la
etapa de planificacin do- reconstruccin de
simtrica imgenes
32. PAC3.1 Modificacin FB Se da crdito a CMA Registro de actividades de PM RA Procedimientos de Revisin mdica
errnea de pa- posibles cambios mantenimiento del equipo trabajo del elec- del paciente en ca-
rmetros crticos de parmetros que detalle los trabajos rea- tromdico. Verifi- da sesin de trata-
del equipo al electromecnicos lizados. Incluye la firma del cacin previa a la miento
hacer una repa- fsico aceptando su conoci- entrega del equipo
racin (ejemplo miento al respecto
indicador de Pruebas de aceptacin del QA del hospital.
posicin de la equipo por parte del fsico Pruebas mensuales
fuente, tempori- inmediatamente posterior a al equipo de trata-
zador, etc) un mantenimiento. Incluye miento
el registro de aceptacin
para uso clnico firmado por
el fsico
Denominacin
ciador
33. PAC3.2 No registrar FB Este es un fallo CB PA RM Procedimientos de Revisin mdica
adecuadamente de la defensa en trabajo del elec- del paciente en ca-
la realizacin de profundidad y tromdico. Verifi- da sesin de trata-
modificaciones por tanto se eva- cacin previa a la miento.
a parmetros del la como conse- entrega del equipo QA del hospital.
equipo durante cuencias bajas Pruebas mensuales
la realizacin de Formulario para el al equipo de trata-
trabajos de man- registro de accio- miento
tenimiento nes de manteni-
miento
Capacitacin de
los electromdicos
Mantenimiento de los equipos. Con consecuencias para los trabajadores
34. Iniciar la irra- FB CM PA RM Capacitacin de Parada de emer-
POE3.1a diacin cuando los electromdicos gencia en sala de
un trabajador se tratamiento. En la
mantiene dentro sala de tratamiento
de la sala de se disponen de inte-
tratamiento rruptores de parada
mientras se rea- de emergencia que
lizan tareas de pueden ser accio-
mantenimiento nado por personal
del equipo que se encuentre
dentro de la misma
diacin en caso
necesario
Intercomunicador
383
384
Denominacin
ciador
y Interruptor para
detener la irradia-
cin desde el panel
de control del equi-
po
35. POE3.1 Atascarse la FMB Se asume como CMA Procedimiento de emergen- PB RM capacitacin de los
fuente durante peor escenario la cia para casos de atasca- electromdicos
los trabajos de exposicin pro- miento anmalo, que inclu-
cambio de fuen- longada de los ya la observacin visual de
te POE durante los la posicin del Drawer
trabajos de acep- Detector estacionario de Adquisicin solo a
tacin y puesta tasa de dosis, sealizacin proveedores reco-
en servicio sonora que indica que la nocidos
fuente se ha quedado ex-
puesta
Control de tasa de dosis
ambiental, utilizando al me-
nos un detector porttil con
seal de alarma que indica
que la fuente se ha quedado
expuesta
Denominacin
ciador
36. POE3.2 Falla en el blin- FMB CA Conformacin del bulto de PM RM Adquisicin solo a QA del hospital.
daje de los con- transporte. Determinacin proveedores reco- Programa de moni-
tenedores de del ndice de transporte nocidos toreo con frecuen-
transporte de Monitoreo del blindaje del Certificacin del cia mensual
fuentes bulto en la recepcin bulto por parte del
fabricante
385
386
Denominacin
ciador
Mantenimiento de los equipos. Con consecuencias para el pblico
37. PUB3.1 Falla en el blin- FMB Dosis anmalas CM Conformacin del bulto de PM RM Adquisicin solo a QA del hospital.
daje de los con- al pblico transporte. Determinacin suministradores Programa de moni-
tenedores de del ndice de transporte reconocidos toreo con frecuen-
transporte de cia mensual
fuentes
Registro del paciente
38. PAC4.1 Error al registrar FB Un error de este CA Sistema informatizado que PM RA Revisin mdica
los datos admi- tipo da como utilizas bases de datos sobre del paciente en ca-
nistrativos del resultado la pr- pacientes tratados con rada sesin de trata-
paciente que dida de las posi- dioterapia que impide regis- miento
provoca que un bilidades de se- trar a algn paciente sin los
paciente sea guimiento, efec- datos necesarios para su
tratado cuando tos radio- adecuado seguimiento
este fue someti- biolgicos ines- Revisin del registro de his-
do a un proceso perados cuando toria clnica del paciente por
de radioterapia la zona tratada es parte del mdico durante la
en el pasado la misma o una evaluacin clnica del pa-
zona vecina ciente
Denominacin
ciador
Intencin teraputica
39. PAC4.2 Omitir los rga- FM CA En la etapa de ejecucin PB RA Existencia de pro- Revisin mdica
nos de riesgo al quirrgica del implante el tocolos clnicos del paciente en ca-
transcribir los onclogo radioterapeuta y el da sesin de trata-
datos de la pres- fsico verifican la prescrip- miento
cripcin clnica cin y pueden detectar el
a la hoja de tra- error.
tamiento Utilizacin de las imgenes Capacitacin del
para la localizacin y re- mdico
construccin geomtrica de
las coordenadas del implan-
te, por parte del dosimetrista
o el fsico mdico.
simtrica
387
388
Denominacin
ciador
40. PAC4.3 Registrar por FM CA En la etapa de planificacin PB RA Existencia de pro- Revisin mdica
error un valor de dosimtrica el dosimetrista tocolos clnicos del paciente en ca-
dosis total de o el fsico-mdico (FM) da sesin de trata-
tratamiento, do- calcula el tiempo de tratamiento.
sis por fraccin miento introduciendo en el
o fracciona- software dos de los tres va-
miento diferente lores de dosis prescrito, ve-
al valor prescri- rificando la consistencia
to en la hoja de entre los mismos, con lo
tratamiento que podra detectar este
error
Evaluacin conjunta del Capacitacin del
plan de tratamiento por par- mdico
simtrica.
nific el caso
Denominacin
ciador
41. PAC4.4 Transcribir un FM CA Utilizacin de las imgenes PMB RM Existencia de pro- Revisin mdica
valor errneo de para la localizacin y re- tocolos clnicos del paciente en ca-
la dosis que no construccin geomtrica de da sesin de trata-
se debe superar las coordenadas del implan- miento.
en los rganos te, por parte del dosimetrista
de riesgo, dife- o el fsico mdico.
rente del asig- En la etapa de planificacin Capacitacin del
nado por el m- dosimtrica el dosimetrista mdico
dico, u omitir o el fsico-mdico (FM)
dicho valor en la evala la distribucin de
hoja de trata- dosis, con lo que podra de-
miento tectar este error
simtrica.
nific el caso
389
390
Denominacin
ciador
Ejecucin quirrgica del implan
42. PAC5.1 Llamar para FB CA La fotografa que se inserta PB RM Carga de trabajo
hacer la ejecu- en la hoja de tratamiento moderada
cin quirrgica que elabora el onclogo-
del implante a radioterapeuta al finalizar la
paciente errneo prescripcin clnica permite
detectar este error
El onclogo-
radioterapeuta(OR) entrega
al paciente una tarjeta de
identificacin (TIP) al fina-
cacin de paciente
hoja de tratamiento que ela-
bora el onclogo-
radioterapeuta al finalizar la
prescripcin clnica permi-
ten detectar este error
Denominacin
ciador
43. PAC5.2.a Errores en la FM Se da crdito a CM Comparacin con los proto- PMB RM Capacitacin del
seleccin y/o que este SI ocu- colos clnicos mdico, que inclu-
posicin de los rre solo en una ya el reconoci-
implantes de las sesiones miento de posibles
de tratamiento de errores en la colo-
braqui cacin de fuentes
y lecciones apren-
didas
Aspectos tecnolgicos para Capacitacin del
el ensamblaje de los aplica- fsico y el dosime-
dores (enganches, referen- trista, que incluya
cias etc.) la deteccin de
Utilizacin de las imgenes errores en la colo-
para la localizacin y re- cacin de las fuen-
construccin geomtrica de tes ficticias me-
las coordenadas del implan- diante la imagen y
te, por parte del dosimetrista las lecciones
o el fsico mdico. aprendidas
simtrica
391
392
Denominacin
ciador
44. PAC5.2.b Cometer un FB CA Aspectos tecnolgicos para PB RM Capacitacin del
error al selec- el ensamblaje de los aplica- mdico, que inclu-
cionar o posi- dores (Enganches, referen- ya el reconoci-
cionar los im- cias etc.) miento de posibles
plantes. Este errores en la colo-
tipo de error es cacin de fuentes
importante en y lecciones apren-
los casos cuyo didas
implante no se Utilizacin de las imgenes Capacitacin del
retira al final de para la localizacin y re- fsico y el dosime-
cada sesin de construccin geomtrica de trista, que incluya
tratamiento, as las coordenadas del implan- la deteccin de
como en los ca- te, por parte del dosimetrista errores en la colo-
sos de aplica- o el fsico mdico cacin de las fuen-
cin nica y en tes ficticias me-
los tratamientos diante la imagen y
de braquiterapia las lecciones
sola aprendidas
Evaluacin conjunta del Existencias de pro-
plan de tratamiento por par- tocolos clnicos
simtrica
Denominacin
ciador
45. PAC5.3.a Error en la colo- FM Se da crdito a CM Aspectos tecnolgicos para PB RM Capacitacin del
cacin de las que este SI ocu- el ensamblaje de las fuentes mdico, que inclu-
fuentes ficticias rre solo en una ficticias con el aplicador. ya el reconoci-
de las sesiones miento de posibles
de tratamiento de errores en la colo-
braqui cacin de fuentes
y lecciones apren-
didas
Utilizacin de las imgenes Capacitacin del
para la localizacin y re- fsico y el dosime-
construccin geomtrica de trista, que incluya
las coordenadas del implan- la deteccin de
te, por parte del dosimetrista errores en la colo-
o el fsico mdico cacin de las fuen-
tes ficticias me-
diante la imagen y
las lecciones
aprendidas
Evaluacin conjunta del Procedimiento
plan de tratamiento por par- para la toma de
te del radioonclogo y del imgenes, Coloca-
fsico mdico. En esta eva- cin e identifica-
luacin se puede detectar cin de las fuentes
cualquier secuencia iniciada ficticias en depen-
en las etapas anteriores a la dencia del tipo de
etapa de planificacin do- aplicador
simtrica
393
394
Denominacin
ciador
46. PAC5.3.b Cometer un FB CA Utilizacin de las imgenes PM RA Capacitacin del
error en la colo- para la localizacin y re- mdico, que inclu-
cacin de las construccin geomtrica de ya el reconoci-
fuentes ficticias. las coordenadas del implan- miento de posibles
Este tipo de te, por parte del dosimetrista errores en la colo-
error es impor- o el fsico mdico cacin de fuentes
tante en los ca- y lecciones apren-
sos cuyo im- didas
plante no se reti- Evaluacin conjunta del Capacitacin del
ra al final de plan de tratamiento por par- fsico y el dosime-
cada sesin de te del radioonclogo y del trista, que incluya
tratamiento, as fsico mdico. En esta evala deteccin de
como en los ca- luacin se puede detectar errores en la colo-
sos de aplica- cualquier secuencia iniciada cacin de las fuen-
cin nica y en en las etapas anteriores a la tes ficticias me-
los tratamientos etapa de planificacin do- diante la imagen y
de braquiterapia simtrica las lecciones
sola aprendidas
Procedimiento
para la toma de
imgenes, Coloca-
cin e identifica-
cin de las fuentes
ficticias en depen-
dencia del tipo de
aplicador
Denominacin
ciador
Localizacin y reconstruccin geomtrica. Adquisicin de imgenes para verificacin y localizacin
47. PAC6.1.a Errores en la FM Se da crdito a CM Verificacin de las imge- PM RM Capacitacin del QA del hospital.
obtencin de que este SI ocu- nes frente a dimensiones fsico, que inclu- Pruebas estableci-
las imgenes rre solo en una conocidas de aplicadores y yan los mtodos das al equipo de
- error en el de las sesiones simuladores de fuente de reconstruccin imagen utilizado
mtodo de re- de tratamiento de de imgenes y los
construccin braqui posibles errores
elegido (semior- con los parmetros
togonal, ortogo- de las mismas
nal, etc.) Alertas y/o impedimentos Carga de trabajo
- colocacin dados por el TPS durante la moderada
incorrecta del reconstruccin (precisin
arco al realizar Puesta en servicio
fuera de rango en la recons- del sistema de ad-
placas semior- truccin)
togonales quisicin de im-
- error en la genes, verificacin
angulacin de de las escalas
las pelculas geomtricas y ca-
radiogrficas lidad de imagen
con respecto a Aspectos tecnol-
0 y 90 gicos de los equi-
pos asociados al
mtodo de recons-
truccin ( engan-
ches del arco o el
puente para tcni-
ca semiortogonal y
reporte automtico
de los parmetros
395
396
Denominacin
ciador
en tcnica ortogo-
nal)
Denominacin
ciador
48. PAC6.1.b Errores en la FB CA Verificacin de las imge- PM RA Capacitacin del QA del hospital.
obtencin de nes frente a dimensiones fsico, que inclu- Pruebas estableci-
las imgenes conocidas de aplicadores y yan los mtodos das al equipo de
- error en el simuladores de fuente de reconstruccin imagen utilizado
mtodo de re- de imgenes y los
construccin posibles errores
elegido (semior- con los parmetros
togonal, ortogo- de las mismas
nal, etc.) Alertas y/o impedimentos Carga de trabajo Revisin mdica
- colocacin dados por el TPS durante la moderada del paciente en ca-
incorrecta del reconstruccin (precisin
arco al realizar Puesta en servicio da sesin de trata-
fuera de rango en la recons- del sistema de ad- miento.
placas semior- truccin)
togonales quisicin de im-
- error en la genes, verificacin
angulacin de de las escalas
las pelculas geomtricas y ca-
radiogrficas lidad de imagen
con respecto a Aspectos tecnol-
0 y 90 gicos de los equi-
Para los casos pos asociados al
de aplicaciones mtodo de recons-
nicas y/o tra- truccin ( engan-
tamientos de ches del arco o el
braqui como puente para tcni-
nica modalidad ca semiortogonal y
reporte automtico
de los parmetros
en tcnica ortogo-
397
398
Denominacin
ciador
nal)
Denominacin
ciador
49. PAC6.2.a Mala calidad de FM Se da crdito a CM QA del hospital. Control PMB RM Capacitacin del
la imagen que que este SI ocu- diario de la calidad de la dosimetrista o el
no permite la rre solo en una imagen tcnico, que inclu-
correcta visuali- de las sesiones ya la obtencin de
zacin del im- de tratamiento de imgenes de cali-
plante y de las braqui. dad suficiente para
fuentes ficticias visualizar sin am-
bigedad el im-
plante y las fuen-
tes ficticias
Verificacin de la calidad Capacitacin del
de la imagen y rechazo de la fsico, que incluya
imagen por parte del tcnico la obtencin de
imgenes de cali-
dad suficiente para
visualizar sin am-
bigedad el im-
plante y las fuen-
tes ficticias.
Verificacin de la calidad Carga de trabajo
de la imagen por el dosime- moderada
trista previo a la localiza-
cin y reconstruccin del
implante
399
400
Denominacin
ciador
50. PAC6.2.b Mala calidad de FB CA QA del hospital. Control PB RM Capacitacin del Revisin mdica
la imagen que diario de la calidad de la dosimetrista o el del paciente en ca-
no permite la imagen tcnico, que inclu- da sesin de trata-
correcta visuali- ya la obtencin de miento
zacin del im- imgenes de cali-
plante y de las dad suficiente para
fuentes ficticias. visualizar sin am-
Para los casos bigedad el im-
de aplicaciones plante y las fuen-
nicas y/o tra- tes ficticias
tamientos de Verificacin de la calidad Capacitacin del
braqui como de la imagen y rechazo de la fsico, que incluya
nica modalidad imagen por parte del tcnico la obtencin de
imgenes de cali-
dad suficiente para
visualizar sin am-
bigedad el im-
plante y las fuen-
tes ficticias
Verificacin de la calidad Carga de trabajo
de la imagen por el dosime- moderada
trista previo a la localiza- QA del hospital.
cin y reconstruccin del Control mensual
implante de la calidad de la
imagen
Denominacin
ciador
51. PAC6.3.a Errores en el FM Se da crdito a CM Alertas y/o impedimentos PM RM Adoptar como
registro y/o que este SI ocu- dados por el TPS durante la prctica habitual
transferencia de rre solo en una reconstruccin (precisin un mtodo de re-
los parmetros de las sesiones fuera de rango en la recons- construccin de-
de las imgenes de tratamiento de truccin) terminado
(distancia foco- braqui Verificacin de las imge- Mtodos de re-
placa, distancia nes frente a dimensiones construccin que
foco-isocentro, conocidas de aplicadores y tecnolgicamente
ngulos de bra- simuladores de fuente minimizan las ac-
zo del equipo de ciones humanas en
RX para locali- el registro y trans-
zar la fuente) ferencia de los
parmetros de
imagen (caja de
reconstruccin,
transferencia elec-
trnica de datos)
Capacitacin del
dosimetrista o el
tcnico, que inclu-
ya el mantener la
integridad de todos
parmetros de la
imagen en todo el
proceso y sus veri-
ficaciones
401
402
Denominacin
ciador
Capacitacin del
fsico, que incluya
el mantener la in-
tegridad de todos
parmetros de la
imagen en todo el
proceso y sus veri-
ficaciones
Planillas para la
recogida y reporte
de informacin del
tratamiento
Carga de trabajo
moderada
Denominacin
ciador
52. PAC6.3.b Errores en el FB CA Alertas y/o impedimentos PM RA Adoptar como Revisin mdica
registro y/o dados por el TPS durante la prctica habitual del paciente en ca-
transferencia de reconstruccin (precisin un mtodo de re- da sesin de trata-
los parmetros fuera de rango en la recons- construccin de- miento
de las imgenes truccin) terminado
(distancia foco- Verificacin de las imge- Mtodos de re-
placa, distancia nes frente a dimensiones construccin que
foco-isocentro, conocidas de aplicadores y tecnolgicamente
ngulos de bra- simuladores de fuente minimizan las ac-
zo del equipo de ciones humanas en
RX para locali- el registro y trans-
zar la fuente). ferencia de los
Para los casos parmetros de
donde no se reti- imagen (caja de
ra el implante en reconstruccin,
cada sesin de transferencia elec-
tratamiento, trnica de datos)
aplicaciones
nicas y/o tra- Capacitacin del
tamientos de dosimetrista o el
braqui como tcnico, que inclu-
nica modalidad ya el mantener la
integridad de todos
parmetros de la
imagen en todo el
proceso y sus veri-
ficaciones
403
404
Denominacin
ciador
Capacitacin del
fsico, que incluya
el mantener la in-
tegridad de todos
parmetros de la
imagen en todo el
proceso y sus veri-
ficaciones
Planillas para la
recogida y reporte
de informacin del
tratamiento
Carga de trabajo
moderada
Denominacin
ciador
Localizacin y reconstruccin geomtrica. Reconstruccin de los implantes
53. PAC6.4.a Reconstruir FM Se da crdito a CM Evaluacin conjunta del PM RM Capacitacin del Revisin mdica
errneamente la que este SI ocu- plan de tratamiento por par- dosimetrista o el del paciente en ca-
posicin de los rre solo en una te del radioonclogo y del tcnico que inclu- da sesin de trata-
implantes a par- de las sesiones fsico mdico. En esta eva- ya la interpreta- miento
tir de las imge- de tratamiento de luacin se puede detectar cin de la recons-
nes braqui cualquier secuencia iniciada truccin por ima-
en las etapas anteriores a la gen de los implan-
etapa de planificacin do- tes
simtrica Carga de trabajo
moderada
Buena calidad de
las imgenes
405
406
Denominacin
ciador
54. PAC6.4.b Error en la re- FB CA Evaluacin conjunta del PM RA Capacitacin del
construccin de plan de tratamiento por par- dosimetrista o el
la posicin de te del radioonclogo y del tcnico que inclu-
los implantes a fsico mdico. En esta eva- ya la interpreta-
partir de las luacin se puede detectar cin de la recons-
imgenes toma- cualquier secuencia iniciada truccin por ima-
das. Para los en las etapas anteriores a la gen de los implan-
casos donde no etapa de planificacin do- tes
se retira el im- simtrica Carga de trabajo
plante en cada moderada
sesin de trata-
miento, aplica- Buena calidad de
ciones nicas las imgenes
y/o tratamientos
de braqui como
nica modalidad
55. PAC6.5.a Reconstruir FM Se da crdito a CM Evaluacin conjunta del PM RM Capacitacin del Revisin mdica
errneamente la que este SI ocu- plan de tratamiento por par- dosimetrista o el del paciente en ca-
posicin de las rre solo en una te del radioonclogo y del tcnico que inclu- da sesin de trata-
fuentes ficticias de las sesiones fsico mdico. En esta eva- ya la interpreta- miento
a partir de las de tratamiento de luacin se puede detectar cin de la recons-
imgenes braqui cualquier secuencia iniciada truccin por ima-
en las etapas anteriores a la gen de los implan-
etapa de planificacin do- tes
simtrica Carga de trabajo
moderada
Buena calidad de
las imgenes
Denominacin
ciador
56. PAC6.5.b Error en la re- FB CA Evaluacin conjunta del PM RA Capacitacin del Revisin mdica
construccin de plan de tratamiento por par- dosimetrista o el del paciente en ca-
la posicin de te del radioonclogo y del tcnico que inclu- da sesin de trata-
las fuentes ficti- fsico mdico. En esta eva- ya la interpreta- miento.
cias a partir de luacin se puede detectar cin de la recons-
las imgenes cualquier secuencia iniciada truccin por ima-
tomadas. Para en las etapas anteriores a la gen de los implan-
los casos donde etapa de planificacin do- tes
no se retira el simtrica Carga de trabajo
implante en ca- moderada
da sesin de
tratamiento, Buena calidad de
aplicaciones las imgenes
nicas y/o tra-
tamientos de
braqui como
nica modali-
dad. Es espe-
cialmente im-
portante en caso
de implantes
intersticiales
407
408
Denominacin
ciador
Localizacin y reconstruccin geomtrica. Definicin de volmenes y puntos de inters
57. PAC6.6.a Cometer errores FM Se da crdito a CM Evaluacin conjunta del PM RM Capacitacin del
al definir los que este SI ocu- plan de tratamiento por par- mdico, el fsico y
volmenes de rre solo en una te del radioonclogo y del el dosimetrista que
tratamiento de las sesiones fsico mdico. En esta eva- incluya el docu-
prescritos y r- de tratamiento de luacin se puede detectar mentar e interpre-
ganos de riesgo braqui cualquier secuencia iniciada tar correctamente
a partir de las en las etapas anteriores a la los volmenes
imgenes etapa de planificacin do- blanco y de los
simtrica rganos de riesgo
Carga de trabajo
moderada
Definicin de pun-
tos y volmenes
de inters a partir
de protocolos o
recomendaciones
internacionales
(puntos y volme-
nes ICRU)
Buena calidad de
las imgenes
Denominacin
ciador
58. PAC6.6.b Errores en la FB CA Evaluacin conjunta del PM RA Capacitacin del Revisin mdica
definicin de los plan de tratamiento por par- mdico, el fsico y del paciente en ca-
volmenes de te del radioonclogo y del el dosimetrista que da sesin de trata-
prescripcin y fsico mdico. En esta eva- incluya el docu- miento
rganos de ries- luacin se puede detectar mentar e interpre-
go a partir de las cualquier secuencia iniciada tar correctamente
imgenes toma- en las etapas anteriores a la los volmenes
das. Para los etapa de planificacin do- blanco y de los
casos donde no simtrica rganos de riesgo
se retira el im- Carga de trabajo
plante en cada moderada
sesin de trata-
miento, aplica- Definicin de pun-
ciones nicas tos y volmenes
y/o tratamientos de inters a partir
de braqui como de protocolos o
nica modalidad recomendaciones
internacionales
(puntos y volme-
nes ICRU)
Buena calidad de
las imgenes
409
410
Denominacin
ciador
59. PAC6.7.a Cometer errores FM Se da crdito a CM Evaluacin conjunta del PM RM Capacitacin del
al ubicar los que este SI ocu- plan de tratamiento por par- mdico, el fsico y
puntos de inte- rre solo en una te del radioonclogo y del el dosimetrista, en
rs a partir de de las sesiones fsico mdico. En esta evala que se incluyan
las imgenes de tratamiento de luacin se puede detectar ejercicios sobre la
(por ejemplo: braqui cualquier secuencia iniciada ubicacin de los
puntos A y B, o en las etapas anteriores a la puntos de inters a
puntos del tra- etapa de planificacin do- partir de las im-
pecio linftico) simtrica genes
Carga de trabajo
moderada
Definicin de pun-
tos y volmenes
de inters a partir
de protocolos o
recomendaciones
internacionales
(puntos y volme-
nes ICRU)
Buena calidad de
las imgenes
Denominacin
ciador
60. PAC6.7.b Errores en la FB CA Evaluacin conjunta del PM RA Capacitacin del Revisin mdica
ubicacin de plan de tratamiento por par- mdico, el fsico y del paciente en ca-
punto de Inters te del radioonclogo y del el dosimetrista, en da sesin de trata-
a partir de las fsico mdico. En esta evala que se incluyan miento
imgenes toma- luacin se puede detectar ejercicios sobre la
das (ejemplo: cualquier secuencia iniciada ubicacin de los
puntos A y B, en las etapas anteriores a la puntos de inters a
puntos del tra- etapa de planificacin do- partir de las im-
pecio linftico, simtrica genes
etc.). Para los Carga de trabajo
casos donde no moderada
se retira el im-
plante en cada Definicin de pun-
sesin de trata- tos y volmenes
miento, aplica- de inters a partir
ciones nicas de protocolos o
y/o tratamientos recomendaciones
de braqui como internacionales
nica modalidad (puntos y volme-
nes ICRU)
Buena calidad de
las imgenes
411
412
Denominacin
ciador
Planificacin y optimizacin dosimtrica
61. PAC7.1 Transcribir FB CA Evaluacin conjunta del PM RA Planillas para la Revisin mdica
errneamente plan de tratamiento por par- recogida y reporte del paciente en ca-
los datos de trate del radioonclogo y del de informacin del da sesin de trata-
tamiento de la fsico mdico. En esta eva- tratamiento miento
intencin tera- luacin se puede detectar
putica al TPS cualquier secuencia iniciada
para planificar en las etapas anteriores a la
el tratamiento etapa de planificacin do-
(por ejemplo, la simtrica
dosis a adminis- Verificacin de los clculos Capacitacin del
trar, las fraccio- resultantes de la planifica- mdico, el fsico y
nes, los vol- cin dosimtrica del trata- el dosimetrista
menes a irradiar miento, mediante clculo
o proteger y Carga de trabajo
independiente por un fsico- moderada
tcnica a em- mdico diferente al que pla-
plear nific el caso
Denominacin
ciador
62. PAC7.2.a Planificacin FB Se da crdito a CM Verificacin de los datos PM RM Carga de trabajo Revisin mdica
hecha errnea- pacientes de una del paciente en las imgenes moderada del paciente previo
mente sobre los misma localiza- (ID) contra el Sistema de al tratamiento que
datos de un pa- cin y un mismo identificacin del TPS con puede detectar
ciente equivo- tipo de aplica- ID nico errores en la admi-
cado dor. Se da crdi- nistracin del tra-
to a que este SI tamiento, o en las
ocurre solo en etapas previas
una de las sesio-
nes de tratamien-
to de braqui
413
414
Denominacin
ciador
63. PAC7.2.b Planificacin FMB Es verosmil CA Verificacin de los datos PM RM Carga de trabajo
hecha errnea- confundir pa- del paciente en las imgenes moderada
mente sobre los cientes de una (ID) contra el Sistema de
datos de un pa- misma localiza- identificacin del TPS con
ciente equivo- cin y un mismo ID nico
cado. Para los tipo de aplica-
casos donde no dor. Estos erro-
se retira el im- res pueden tener
plante en cada consecuencias
sesin de trata- altas, especial-
miento, aplica- mente en los ca-
ciones nicas sos en que no se
y/o tratamientos retira el implante
de braqui como tras cada sesin,
nica modalidad en los casos de
aplicaciones ni-
cas, y en los ca-
sos en que la
braquiterapia es
la nica modali-
dad que se aplica
Denominacin
ciador
64. PAC7.3.a Error en la ubi- FM Se da crdito a CM Evaluacin conjunta del PM RM Capacitacin del
cacin de los que este SI ocu- plan de tratamiento por par- mdico, el fsico y
puntos de dosis rre solo en una te del radioonclogo y del el dosimetrista,
para optimiza- de las sesiones fsico mdico. En esta eva- que incluya los
cin (por ejem- de tratamiento de luacin se puede detectar mtodos de opti-
plo ubicacin braqui cualquier secuencia iniciada mizacin y cmo
errnea de los en las etapas anteriores a la aplicarlos en el
puntos de dosis etapa de planificacin do- TPS disponible
alrededor de un simtrica
cilindro vaginal) Verificacin de los clculos Carga de trabajo
resultantes de la planifica- moderada
cin dosimtrica del trata- Procedimiento
miento, mediante clculo dosimtrico utili-
independiente por un fsico- zado en el servi-
mdico diferente al que pla- cio, como parte del
nific el caso protocolo clnico
existente
415
416
Denominacin
ciador
65. PAC7.3.b Cometer errores FB CA Evaluacin conjunta del PM RA Capacitacin del
al ubicar los plan de tratamiento por par- mdico, el fsico y
puntos de refe- te del radioonclogo y del el dosimetrista,
rencia para op- fsico mdico. En esta eva- que incluya los
timizacin (por luacin se puede detectar mtodos de opti-
ejemplo, errores cualquier secuencia iniciada mizacin y cmo
de ubicacin de en las etapas anteriores a la aplicarlos en el
los puntos de etapa de planificacin do- TPS disponible
dosis alrededor simtrica.
de un cilindro Verificacin de los clculos Carga de trabajo
vaginal). Este resultantes de la planifica- moderada
tipo de error es cin dosimtrica del trata-
importante en Procedimiento
los casos cuyo independiente por un fsico-
implante no se zado en el servi-
retira al final de nific el caso
cada sesin de protocolo clnico
tratamiento, as existente
como en los ca-
sos de aplica-
cin nica y en
los tratamientos
de braquiterapia
sola
Denominacin
ciador
66. PAC7.4.a Errores en la FM Se da crdito a CM Evaluacin conjunta del PM RM Capacitacin del
ubicacin de los que este SI ocu- plan de tratamiento por par- mdico, el fsico y
puntos de nor- rre solo en una te del radioonclogo y del el dosimetrista,
malizacin de las sesiones fsico mdico. En esta eva- que incluya los
de tratamiento de luacin se puede detectar mtodos de opti-
braqui cualquier secuencia iniciada mizacin y cmo
en las etapas anteriores a la aplicarlos en el
etapa de planificacin do- TPS disponible
simtrica
Verificacin de los clculos Carga de trabajo
resultantes de la planifica- moderada
cin dosimtrica del trata- Procedimiento
independiente por un fsico- zado en el servi-
nific el caso protocolo clnico
existente
417
418
Denominacin
ciador
67. PAC7.4.b Cometer errores FB CA Evaluacin conjunta del PM RA Capacitacin del
al ubicar los plan de tratamiento por par- mdico, el fsico y
puntos de nor- te del radioonclogo y del el dosimetrista,
malizacin. Este fsico mdico. En esta eva- que incluya los
tipo de error es luacin se puede detectar mtodos de opti-
importante en cualquier secuencia iniciada mizacin y cmo
los casos cuyo en las etapas anteriores a la aplicarlos en el
implante no se etapa de planificacin do- TPS disponible
retira al final de simtrica
cada sesin de Verificacin de los clculos Carga de trabajo
tratamiento, as resultantes de la planifica- moderada
como en los cacin dosimtrica del trata-
sos de aplica- Procedimiento
cin nica y en independiente por un fsico-
los tratamientos zado en el servi-
de braquiterapia nific el caso
sola protocolo clnico
existente
Denominacin
ciador
68. PAC7.5 Introducir un FM Este error a pe- CA Evaluacin conjunta del PMB RM Planillas para la Revisin mdica
valor errneo de sar de que se da plan de tratamiento por par- recogida y reporte del paciente en ca-
la dosis total o crdito a que te del radioonclogo y del de informacin del da sesin de trata-
del fracciona- ocurra en una fsico mdico. En esta eva- tratamiento miento
miento, en el sesin de trata- luacin se puede detectar
mdulo de asig- miento puede cualquier secuencia iniciada
nacin de la implicar errores en las etapas anteriores a la
prescripcin del groseros en las etapa de planificacin do-
TPS (ejemplo dosis de pres- simtrica
por un lapsus) cripcin (ejem- Verificacin de los clculos Capacitacin del
plo confundir resultantes de la planifica- mdico, el fsico y
dosis total como cin dosimtrica del trata- el dosimetrista en
dosis por frac- miento, mediante clculo la introduccin
cin, aadir un independiente por un fsico- completa de los
dgito a la dosis mdico diferente al que pla- datos en el TPS,
por fraccin, nific el caso los errores que se
etc.) pueden cometer y
lecciones aprendi-
das
Barrera tecnolgica de la Carga de trabajo
unidad de tratamiento que moderada
impide aplicar un tratamien-
to cuando el tiempo de per-
manencia (dwell time) de al
menos una posicin supera
un valor prefijado por el
usuario
Experiencia del operador
relativa a los tiempos ordi-
419
420
Denominacin
ciador
narios de tratamiento
Denominacin
ciador
69. PAC7.6 Errores en el FMB CA Evaluacin conjunta del PMB RB Revisin mdica
clculo del plan de tratamiento por par- del paciente en ca-
tiempo de trate del radioonclogo y del da sesin de trata-
tamiento (por fsico mdico. En esta eva- miento
ejemplo por un luacin se puede detectar
error del TPS) cualquier secuencia iniciada
simtrica
nific el caso
Barrera tecnolgica de la
unidad de tratamiento que
impide aplicar un tratamien-
to cuando el tiempo de per-
manencia (dwell time) de al
menos una posicin supera
un valor prefijado por el
usuario
Experiencia del operador
relativa a los tiempos ordi-
narios de tratamiento
421
422
Denominacin
ciador
Denominacin
ciador
Registro transferencia de resultados de la planeacin
70. PAC8.1.a Error en el re- FM Se da crdito a CM Evaluacin conjunta del PB RM Planillas para la
gistro de los que este SI ocu- plan de tratamiento por par- recogida y reporte
resultados de la rre solo en una te del radioonclogo y del de informacin del
planificacin en de las sesiones fsico mdico. En esta eva- tratamiento
el plan de trata- de tratamiento de luacin se puede detectar
miento elabora- braqui cualquier secuencia iniciada
do en las etapas anteriores a la
simtrica
Verificacin de los clculos Capacitacin del
resultantes de la planifica- dosimetrista y
cin dosimtrica del trata- utilizar correcta-
miento, mediante clculo mente los datos,
independiente por un fsico- los posibles erro-
mdico diferente al que pla- res y las lecciones
nific el caso aprendidas.
Comparacin los parme- Carga de trabajo
tros bsicos del tratamiento, moderada
423
424
Denominacin
ciador
71. PAC8.1.b Transferir err- FB CA Evaluacin conjunta del PB RM Planillas para la Revisin mdica
neamente los plan de tratamiento por par- recogida y reporte del paciente en ca-
resultados de la te del radioonclogo y del de informacin del da sesin de trata-
planificacin a fsico mdico. En esta eva- tratamiento miento
la hoja el plan luacin se puede detectar
de tratamiento. cualquier secuencia iniciada
Este tipo de en las etapas anteriores a la
error es impor- etapa de planificacin do-
tante en para los simtrica
casos cuyo im- Verificacin de los clculos Capacitacin del
plante no se reti- resultantes de la planifica- dosimetrista y
ra al final de cin dosimtrica del trata- utilizar correcta-
cada sesin de miento, mediante clculo mente los datos,
tratamiento, as independiente por un fsico- los posibles erro-
como en los ca- mdico diferente al que pla- res y las lecciones
sos de aplica- nific el caso aprendidas
cin nica y en
los tratamientos Comparacin los parme- Carga de trabajo
de braquiterapia tros bsicos del tratamiento, moderada
sola tomados de la planificacin
Denominacin
ciador
72. PAC8.2.a Error de transfe- FB Se da crdito a CM El reporte de los parmetros PM RM Carga de trabajo
rencia de los que este SI ocu- bsicos del tratamiento, de- moderada
resultados de la rre solo en una rivados de la planificacin QA del hospital.
planificacin de las sesiones en el TPS, es comparado Control diario de
(plan de trata- de tratamiento de con el plan corregido por el la transferencia de
miento) desde el braqui panel de control de la m- datos desde el pla-
TPS al equipo quina de tratamiento nificador al panel
de braquitera- de control del
pia. (por va equipo
electrnica)
425
426
Denominacin
ciador
73. PAC8.2.b Error de transfe- FMB CA Comparacin los parme- PM RM Carga de trabajo Revisin mdica
rencia de los tros bsicos del tratamiento, moderada del paciente en ca-
resultados de la tomados de la planificacin QA del hospital. da sesin de trata-
planificacin efectuada por el TPS, con el Control diario de miento
(plan de trata- plan corregido por el panel la transferencia de
miento) desde el de control de la unidad de la datos desde el pla-
TPS al equipo mquina de tratamiento nificador al panel
de braquitera- de control del
pia. (por va equipo
electrnica).
Para los casos
donde no se reti-
ra el implante en
cada sesin de
tratamiento,
aplicaciones
nicas y/o tra-
tamientos de
braqui como
nica modalidad
Denominacin
ciador
74. PAC8.3.a Error de intro- FM Se da crdito a CM Comparacin los parme- PM RM Carga de trabajo
duccin, de que este SI ocu- tros bsicos del tratamiento, moderada
forma manual, rre solo en una tomados de la planificacin Mtodos de trans-
de los resultados de las sesiones efectuada por el TPS, con el ferencia electrni-
de la planifica- de tratamiento de plan corregido por el panel ca del plan de tra-
cin (plan de braqui de control de la unidad de la tamiento
tratamiento) en mquina de tratamiento
el panel de con-
trol del equipo
de braquiterapia
427
428
Denominacin
ciador
75. PAC8.3.b Error de intro- FMB CA El reporte de los parmetros PM RM Carga de trabajo Revisin mdica
duccin, de bsicos del tratamiento, de- moderada del paciente en ca-
forma manual, rivados de la planificacin Mtodos de trans- da sesin de trata-
de los resultados en el TPS, es comparado ferencia electrni- miento
de la planifica- con el plan corregido por el ca del plan de tra-
cin (plan de panel de control de la m- tamiento
tratamiento) en quina de tratamiento
el panel de con-
trol del equipo
de braquitera-
pia. Para los
casos donde no
se retira el im-
plante en cada
sesin de trata-
miento, aplica-
ciones nicas
y/o tratamientos
de braqui como
nica modalidad
Denominacin
ciador
Ejecucin del tratamiento. Con consecuencia para los pacientes
76. PAC9.1.a Llamar para FB Se da crdito en CM La fotografa que se inserta PB RM Ejecucin quirr-
tratamiento a aplicaciones de en la hoja de tratamiento gica del implante,
paciente equi- una misma loca- que elabora el onclogo- toma de imagen y
vocado lizacin y un radioterapeuta al finalizar la ejecucin del tra-
mismo tipo de prescripcin clnica permite tamiento en una
aplicador. Error detectar este error misma sala
en una sola apli- El onclogo-
cacin radioterapeuta(OR) entrega
al paciente una tarjeta de
cacin de paciente
bora el onclogo-
429
430
Denominacin
ciador
77. PAC9.1.b Llamar para FMB Se da crdito en CA La fotografa que se inserta PB RM Ejecucin quirr- Revisin mdica
tratamiento a aplicaciones de en la hoja de tratamiento gica del implante, del paciente en ca-
paciente equi- una misma loca- que elabora el onclogo- toma de imagen y da sesin de trata-
vocado. Para lizacin y un radioterapeuta al finalizar la ejecucin del tra- miento
aplicaciones mismo tipo de prescripcin clnica permite tamiento en una
nicas y/o tra- aplicador detectar este error misma sala
tamientos de El onclogo-
braqui como radioterapeuta(OR) entrega
nica modalidad al paciente una tarjeta de
cacin de paciente
bora el onclogo-
Denominacin
ciador
78. PAC9.2.a Errores de im- FMB Se da crdito a CM Verificacin de los datos PM RM QA del hospital.
portacin de los que sea un error importados por el Panel de Control diario de
datos del plan en una sola apli- control contra los reporta- la transferencia de
de tratamiento cacin dos por el TPS que han sido datos desde el pla-
por el panel de registrados en el plan de nificador al panel
control del tratamiento de control del
equipo, debido a equipo
un trfico de
datos incorrecto
por va electr-
nica
79. PAC9.2.b Errores de im- FMB CA Verificacin de los datos PM RM QA del hospital. Revisin mdica
portacin de los importados por el Panel de Control diario de del paciente en ca-
datos del plan control contra los reporta- la transferencia de da sesin de trata-
de tratamiento dos por el TPS que han sido datos desde el pla- miento
por el panel de registrados en el plan de nificador al panel
control del tratamiento de control del
equipo, debido a equipo
un trfico de
datos incorrecto
por va electr-
nica. Para apli-
caciones nicas
y/o tratamientos
de braqui como
nica modalidad
431
432
Denominacin
ciador
80. PAC9.3 Fallo en el tem- FMB CA Experiencia del operador PM RM QA del hospital. Revisin mdica
porizador que relativa a los tiempos ordi- Control diario de del paciente en ca-
controla el narios de tratamiento la exactitud y re- da sesin de trata-
tiempo de expo- producibilidad del miento
sicin temporizador
(cronmetro)
Temporizador redundante QA del hospital.
Control durante
cada cambio de
fuente del tempo-
rizador (exactitud,
linealidad y repro-
ducibilidad)
Programa de man-
tenimiento preven-
tivo
81. PAC9.4.a Error al hacer FM Se da crdito a CM Verificacin Redundante, PM RM Procedimiento
corresponder el que ocurra en por parte del fsico, de la para la identifica-
canal del equipo una sesin correspondencia de los cacin y correspon-
definido en el nales previo a la imparticin dencia canal cat-
plan de trata- del tratamiento. Para Im- ter
miento con el plantes y aplicadores gine-
catter corres- colgicos y bronquiales los
pondiente en el canales estn predetermina-
implante dos
Denominacin
ciador
82. PAC9.4.b Error al hacer FB CA Verificacin Redundante, PM RA Procedimiento
corresponder el por parte del fsico, de la para la identifica-
canal del equipo correspondencia de los cacin y correspon-
definido en el nales previo a la imparticin dencia canal cat-
plan de trata- del tratamiento. Para Im- ter
miento con el plantes y aplicadores gine-
catter corres- colgicos y bronquiales los
pondiente en el canales estn predetermina-
implante. Para dos
aplicaciones
nicas y/o tra-
tamientos de
braqui como
nica modalidad
83. PAC9.5 Atascamiento de FB CM Sealizacin en el panel de PM RM QA del hospital.
la fuente que le control de la posicin de la Control diario de
impide despla- fuente y reporte de error por la posicin de la
zarse y alcanzar atascamiento. fuente.
la posicin de Detector de rea que alerta Programa de man-
exposicin. An- al tcnico de que la fuente tenimiento preven-
tes de iniciar el no ha impartido el trata- tivo.
tratamiento miento Chequeo de cada
catter por el cable
de chequeo con
fuente simulada
antes de iniciar el
tratamiento
433
434
Denominacin
ciador
84. PAC9.6 Desconectarse FMB Se considera CA PA RA Programa de man- Alarma en la con-
la fuente del conservadora- tenimiento preven- sola por no retrac-
cable de transfe- mente que las tivo cin de la fuente
rencia, al efec- CA se deben a Sealizacin del
tuar un trata- que toda la dosis detector de rea
miento pudiera ser im-
partida en un Procedimiento de
solo punto para emergencia para
casos de un solo extraer la fuente del
catter manualmente
85. PAC9.7 Prdida del su- FB CM Barrera tecnolgica que ga- PM RM Sealizacin del
ministro elctri- rantiza el retorno de la fuen- detector de rea
co de la red, que te con la energa elctrica de Procedimiento de
impide retornar la Batera. Sealizacin en emergencia para
la fuente al con- el panel de control extraer la fuente del
tenedor del manualmente
equipo
Apagado del panel
de control de perdi-
da de suministro
elctrico combina-
do con la seal de
fuente expuesta del
detector de rea
Denominacin
ciador
86. PAC9.8.a Omisin o eje- FMB CM Barreras del equipo (la m- PM RM Capacitacin del Correccin del plan
cucin incorrec- quina genera un tratamiento dosimetrista y el de tratamiento en
ta del plan de que complementa al ante- fsico aplicaciones suce-
tratamiento res- rior) Carga de trabajo sivas
tante, tras una moderada
falla de alimen-
tacin elctrica Reporte emitido
por el panel de
control del equipo
para ejecutar el
tratamiento faltan-
te
435
436
Denominacin
ciador
87. PAC9.8.b Omisin o eje- FMB CA Barreras del equipo (la m- PM RM Capacitacin del
cucin incorrec- quina genera un tratamiento dosimetrista y el
ta del plan de que complementa al ante- fsico
tratamiento res- rior) Carga de trabajo
tante, tras una moderada
falla de alimen-
tacin elctrica. Reporte emitido
Para aplicacio- por el panel de
nes nicas y/o control del equipo
tratamientos de para ejecutar el
braqui como tratamiento faltan-
nica modalidad te
88. PAC9.9.a Movimiento del FM CM Fijacin del implante. PM RM Carga de trabajo Observacin conti-
paciente durante Ejemplo uso del CLAMP en moderada nua del paciente a
el tratamiento implantes ginecolgicos travs de ventana
que puede im- Sedacin de pacientes plomada o del mo-
plicar el movi- cuando se requiere nitor de TV del sis-
miento del im- tema de visualiza-
plante respecto cin y alerta con el
a la posicin sistema de interco-
fijada en la in- municador
tencin terapu-
tica
Denominacin
ciador
89. PAC9.9.b Movimiento del FB CA Fijacin del implante. PM RA Carga de trabajo Observacin conti-
paciente durante Ejemplo uso del CLAMP en moderada nua del paciente a
el tratamiento implantes ginecolgicos travs de ventana
que puede im- Sedacin de pacientes plomada o del mo-
plicar el movi- cuando se requiere nitor de TV del sis-
miento del im- tema de visualiza-
plante respecto cin y alerta con el
a la posicin sistema de interco-
fijada en la in- municador
tencin terapu-
tica. Para apli-
caciones nicas
y/o tratamientos
de braqui como
nica modalidad
90. PAC9.10. Posicionamiento FMB Se da crdito a CM Barrera tecnolgica que de- PM RM QA del hospital.
a incorrecto de que ocurra en termina la posicin de la Control diario de
parada de la una sesin fuente en cada posiciona- la posicin de la
fuente por falla miento y lo compara con el fuente
del equipo plan si existen diferencias Programa de man-
interrumpe el tratamiento y tenimiento preven-
enva seal al panel de con- tivo
trol
437
438
Denominacin
ciador
91. PAC9.10. Posicionamiento FMB CA Barrera tecnolgica que de- PM RM QA del hospital.
b incorrecto de termina la posicin de la Control diario del
parada de la fuente en cada posiciona- posicionamiento
fuente por falla miento y lo compara con el de la fuente
del equipo. Para plan si existen diferencias Programa de man-
aplicaciones interrumpe el tratamiento y tenimiento preven-
nicas y/o tra- enva seal al panel de con- tivo
tamientos de trol
braqui como
nica modalidad
Denominacin
ciador
92. PAC9.11 Error al registrar FM Se da crdito al CA Verificacin de los datos PM RA Planillas para la
los datos de la caso en que el importados por el Panel de recogida y reporte
sesin diaria en error de registro control contra los reporta- de informacin del
la hoja de trata- implique reajuste dos por el TPS que han sido tratamiento
miento del esquema de registrados en el plan de
tratamiento para tratamiento
el resto de las Evaluacin del plan de tra- Capacitacin del
sesiones de tratamiento, por el mdico y el operador
tamiento fsico previo a la siguiente Carga de trabajo
sesin y/o durante la eva- moderada
luacin de la evolucin cl-
nica del paciente
93. PAC9.12 Atascamiento de FB Se da crdito a CM PA RM Chequeo de cada Procedimiento de

la fuente, per- que ocurra en catter por el cable emergencia para
maneciendo esta una sesin. Es de chequeo con extraer la fuente
dentro de im- relativamente fuente simulada manualmente
plantes intraca- rpido y sencillo antes de iniciar el
vitarios o super- aplicar el proce- tratamiento
ficiales, tras fi- dimiento de Alarma de atasca- Correccin del plan
nalizar el trata- emergencia miento de fuente de tratamiento en
miento en el panel de con- aplicaciones suce-
trol del equipo sivas
Programa de man- Sealizacin del
tenimiento preven- detector de rea
tivo
439
440
Denominacin
ciador
94. PAC9.13 Atascarse la FMB Se considera que CA PA RA Chequeo de cada Procedimiento de
fuente permane- son necesarios catter por el cable emergencia para
ciendo dentro de procederes qui- de chequeo con extraer la fuente del
un implante in- rrgicos para fuente simulada manualmente
tersticial, tras lograr retirar la antes de iniciar el
finalizar el tra- fuente del pa- tratamiento
tamiento ciente Alarma de atasca- Correccin del plan
miento de fuente de tratamiento en
en el panel de con- aplicaciones suce-
tivo
95. PAC9.14 Atascamiento de FB CM PA RM Chequeo de cada Procedimiento de
la fuente tras catter por el cable emergencia para
finalizar el tra- de chequeo con extraer la fuente del
tamiento, per- fuente simulada manualmente
maneciendo fue- antes de iniciar el
ra del paciente y tratamiento
del blindaje Alarma de atasca- Correccin del plan
miento de fuente de tratamiento en
en el panel de con- aplicaciones suce-
tivo
Denominacin
ciador
96. PAC9.15 Desconectarse FB CA PA RA Programa de man- Alarma en el panel
la fuente del tenimiento preven- de control que re-
cable de transfe- tivo. porta que diferen-
rencia, perma- cias entre el motor
neciendo en un de paso y el par
implante intra- ptico durante la
cavitario o su- retraccin de la
perficial, tras fuente
finalizar el tra- Barrera tecnolgi-
tamiento ca. Detector de ra-
diacin incorporado
al equipo. Ejemplo
marca
GAMMAMED
Sealizacin del
detector de rea
Procedimiento de
emergencia para
extraer la fuente del
manualmente
441
442
Denominacin
ciador
97. PAC9.16 Desconectarse FMB Se considera que CA PA RA Programa de man- Alarma en el panel
la fuente del son necesarios tenimiento preven- de control que re-
cable de transfe- procedimientos tivo porta que diferen-
rencia, perma- quirrgicos para cias entre el motor
neciendo en un lograr retirar la de paso y el par
implante inters- fuente del pa- ptico durante la
ticial, tras fina- ciente retraccin de la
lizar el trata- fuente
miento Barrera tecnolgi-
ca. Detector de ra-
diacin incorporado
al equipo. Ejemplo
marca
GAMMAMED
Sealizacin del
detector de rea
Procedimiento de
emergencia para
manualmente que
contemple las con-
diciones materiales
para retirar el im-
plante intersticial
en el la propia sala
de tratamiento
Denominacin
ciador
98. PAC9.17 Desacople de la FB CM PA RM Programa de man- Alarma en el panel
fuente del cable tenimiento preven- de control que re-
quedando en la tivo porta que diferen-
sala de trata- cias entre el motor
miento fuera de de paso y el par
su blindaje ptico durante la
retraccin de la
fuente
Barrera tecnolgi-
ca. Detector de ra-
diacin incorporado
al equipo. Ejemplo
marca
GAMMAMED
Sealizacin del
detector de rea
Procedimiento de
emergencia para
manualmente
443
444
Denominacin
ciador
99. PAC9.18 Variacin inde- FM Se da crdito a CM Verificacin mediante la PM RM Uso de medios de
seada en la po- que ocurra en imagen de la posicin del fijacin eficientes
sicin del apli- una sesin implante previo a cada se- del implante res-
cador durante sin de tratamiento. Compa- pecto al paciente
sesiones de tra- racin y correccin con res-
tamiento sucesi- pecto a imgenes anteriores
vas, en aquellos
pacientes a los
cuales no se in-
dica retirar el
mismo
Denominacin
ciador
100. PAC9.19 Desacople de FB Se afecta solo la CB PA RM Informacin al Observacin conti-
los tubos de defensa en pro- paciente nua del paciente a
transferencia fundidad provo- travs de ventana
durante el tra- cando la ocu- plomada o del mo-
tamiento. rrencia de otros nitor de TV del sis-
SI ya evaluados. tema de visualiza-
Ejemplo atasca- cin y alerta con el
miento de la sistema de interco-
fuente y varia- municador
cin de la posi-
cin de la fuente
Ejecucin del tratamiento. Con consecuencia para los trabajadores
101. POE9.1 Desconexin del FMB Dosis anmala CM Visualizacin del paciente PM RM Capacitacin del QA del hospital.
cable con la para el personal durante el tratamiento. Mo- tcnico Simulacin de con-
fuente, del aco- del servicio nitor de TV diciones de emer-
ple con el equi- Procedimiento de actuacin gencia, anualmente
po, durante el por parte del tcnico en ca-
tratamiento sos de emergencias
445
446
Denominacin
ciador
102. POE9.2 Prdida del su- FB Dosis anmala CM Barrera tecnolgica que ga- PB RM Capacitacin del QA del hospital.
ministro elctri- para el personal rantiza el retorno de la fuen- operador Simulacin de con-
co de la red que del servicio te con la energa elctrica de diciones de emer-
impide retornar la Batera. Sealizacin en gencia, anualmente
la fuente al con- el panel de control
tenedor del Detector de rea del local QA del hospital.
equipo que alerte de que la fuente Verificacin diaria
no se ha retrado a la posi- del Sistema de
cin de blindaje alimentacin del
Procedimiento de actuacin equipo por bateras
por parte del tcnico en ca-
sos de emergencias
Denominacin
ciador
103. POE9.3 Intento de en- FM Dosis anmala CM Indicador luminoso de que PB RM Capacitacin del
trada imprevista para el personal la fuente est en posicin de operador en las
del POE a la del servicio tratamiento. Este indicador actuaciones del
sala de trata- debe estar colocado a la en- plan de emergen-
miento durante trada de la sala de trata- cia
la irradiacin de mientos
un paciente Interruptor en la puerta para QA del hospital.
retornar la fuente a la posi- Verificacin dia-
cin de blindaje rias de los siste-
Detector de rea del local mas de seguridad
que alerte de que la fuente
no se ha retrado a la posi-
cin de blindaje
447
448
Denominacin
ciador
104. POE9.4 Intento de en- FMB Dosis anmala CM Indicador luminoso de que PMB RB Capacitacin del
trada imprevista para el personal la fuente est en posicin de operador en las
del POE a la del servicio tratamiento. Este indicador actuaciones del
sala de trata- debe estar colocado a la en- plan de emergen-
miento, con la trada de la sala de trata- cia
fuente fuera de mientos
su alojamiento Interruptor en la puerta para
blindado y no en retornar la fuente a la posi-
el interior del cin de blindaje
paciente
Detector de rea del local
cin de blindaje
QA del hospital. Verifica-
cin diaria de los sistemas
de seguridad
Denominacin
ciador
105. POE9.5 Atascamiento de FB Dosis anmala CM Indicador luminoso de que PB RM Capacitacin del Procedimiento de
la fuente, per- para el personal la fuente est en posicin de operador en las actuacin por parte
maneciendo esta del servicio tratamiento. Este indicador actuaciones del del tcnico en casos
dentro de im- debe estar colocado a la en- plan de emergen- de emergencias
plantes intraca- trada de la sala de trata- cia
vitarios o super- mientos
ficiales, tras fi- Sealizacin en el panel de
nalizar el trata- control de la posicin de la
miento fuente y reporte de error por
atascamiento
cin de blindaje
449
450
Denominacin
ciador
106. POE9.6 Atascamiento de FMB Dosis anmala CM Indicador luminoso de que PB RM Capacitacin del Procedimiento de
la fuente, per- para el personal la fuente est en posicin de operador en las actuacin por parte
maneciendo esta del servicio tratamiento. Este indicador actuaciones del del tcnico en casos
dentro de im- debe estar colocado a la en- plan de emergen- de emergencias
plantes intersti- trada de la sala de trata- cia
ciales, tras fina- mientos
lizar el trata- Sealizacin en el panel de
miento control de la posicin de la
fuente y reporte de error por
atascamiento
cin de blindaje
Denominacin
ciador
107. POE9.7 Atascamiento de FB Dosis anmala CM Indicador luminoso de que PB RM Capacitacin del Procedimiento de
la fuente tras para el personal la fuente est en posicin de operador en las actuacin por parte
finalizar el tra- del servicio tratamiento. Este indicador actuaciones del del tcnico en casos
tamiento, per- debe estar colocado a la en- plan de emergen- de emergencias
maneciendo fue- trada de la sala de trata- cia
ra del paciente y mientos
del blindaje Sealizacin en el panel de
control de la posicin de la
fuente y reporte de error por
atascamiento
cin de blindaje
451
452
Denominacin
ciador
108. POE9.8 Desacople de la FB Dosis que pudie- CA Indicador luminoso de que PM RA Capacitacin del Procedimiento de
fuente del cable ran alcanzar el la fuente est en posicin de operador en las actuacin por parte
permaneciendo umbral de efec- tratamiento. Este indicador actuaciones del del tcnico en casos
esta, dentro de tos deterministas debe estar colocado a la en- plan de emergen- de emergencias
implantes intra- que involucra a trada de la sala de trata- cia
cavitarios o su- varios operado- mientos
perficiales, tras res. Se da crdito Detector de rea del local
finalizar el tra- a que la fuente que alerte de que la fuente
tamiento permanezca no se ha retrado a la posi-
inadvertidamente cin de blindaje
durante varios
das dentro del
implante sin que
sea detectado el
accidente.
109. POE9.9 Desacople de la FMB Dosis que pudie- CA Indicador luminoso de que PM RM Capacitacin del Procedimiento de
permaneciendo umbral de efec- tratamiento. Este indicador actuaciones del del tcnico en casos
esta, dentro de tos deterministas debe estar colocado a la en- plan de emergen- de emergencias
implantes inters- que involucra a trada de la sala de trata- cia
ticiales, tras fi- varios operado- mientos
nalizar el trata- res. Se da crdito Detector de rea del local
miento a que la fuente que alerte de que la fuente
permanezca no se ha retrado a la posi-
durante varios
das dentro del
implante sin que
sea detectado el
Denominacin
ciador
accidente
453
454
Denominacin
ciador
110. POE9.10 Desacople de la FB Dosis que pudie- CA Indicador luminoso de que PM RA Capacitacin del Procedimiento de
quedando en la umbral de efec- tratamiento. Este indicador actuaciones del del tcnico en casos
sala de trata- tos deterministas debe estar colocado a la en- plan de emergen- de emergencias
miento fuera de que involucra a trada de la sala de trata- cia
su blindaje varios operado- mientos
res. Se da crdito Detector de rea del local
a que la fuente que alerte de que la fuente
permanezca no se ha retrado a la posi-
fuera del blinda-
je en la sala du-
rante varios das
sin que sea de-
tectado el acci-
dente
Denominacin
ciador
Ejecucin del tratamiento. Con consecuencia para el pblico
111. PUB9.1 Intento de en- FM Dosis anmala CM Advertencia del tcnico- PMB RM Acceso prohibido
trada imprevista para el pblico. radioterapeuta en cuarto de por la sealizacin
de un miembro No se da crdito control. La ubicacin del de zona
del pblico a la a que sea una cuarto de control junto a la
sala de trata- estancia prolon- entrada a la sala de trata-
miento durante gada de la per- miento permite al tcnico-
la irradiacin de sona en el inte- radioterapeuta controlar el
un paciente rior de la sala acceso imprevisto a la sala
de tratamiento durante la
irradiacin de la mquina
Indicador luminoso de que
la fuente est en posicin de
tratamiento. Este indicador
debe estar colocado a la en-
trada de la sala de trata-
mientos
Interruptor en la puerta para
retornar la fuente a la posi-
cin de blindaje
Seal del detector de rea
455
456
Denominacin
ciador
112. PUB9.2 Intento de en- FB Dosis anmala CM Advertencia del tcnico- PMB RB Acceso prohibido
trada imprevista para el pblico. radioterapeuta en cuarto de por la sealizacin
de un miembro No se da crdito control. La ubicacin del de zona
del pblico a la a que sea una cuarto de control junto a la
sala de trata- estancia prolon- entrada a la sala de trata-
miento, con la gada de la per- miento permite al tcnico-
fuente fuera de sona en el inte- radioterapeuta controlar el
su alojamiento rior de la sala acceso imprevisto a la sala
blindado y no en de tratamiento durante la
el interior del irradiacin de la mquina
paciente Indicador luminoso de que
la fuente est en posicin de
tratamiento. Este indicador
debe estar colocado a la en-
trada de la sala de trata-
mientos
Interruptor en la puerta para
retornar la fuente a la posi-
cin de blindaje
Seal del detector de rea
Denominacin
ciador
113. PUB9.3 Desacople de la FB Dosis que pudie- CA Detector de rea del local PM RA
fuente del cable ran alcanzar el que alerte de que la fuente
permaneciendo umbral de efec- no se ha retrado a la posi-
esta, dentro del tos determinsti- cin de blindaje
paciente, tras cos y puede in- Monitoreo redundante del
finalizar el tra- volucrar muchos paciente utilizando un de-
tamiento miembros del tector porttil de radiacin
pblico con peli-
gro para sus vi-
das. Especial-
mente si el pa-
ciente entre una
sesin de trata-
miento y otra es
retornado a una
sala de hospitali-
zacin con otros
pacientes y
acompaantes.
114. PUB9.4 Perdida o extra- FB Dosis que pudie- CMA Barreras de seguridad fsica PM RA Devolucin al su- Inventario de fuen-
vo de una fuen- ran alcanzar el del local de almacenamien- ministrador de las tes. Mensual
te gastada alma- umbral de efec- to, cerradura, control de fuentes gastadas
cenada tempo- tos determinsti- acceso en el plazo mas
ralmente en el cos y puede in- breve posible
hospital volucrar muchos
miembros del
pblico con peli-
gro para sus vi-
das
457
458
Denominacin
ciador
133 PUB10.2 Iniciar irradia- FB CM PA RM Carga de trabajo Parada de emer-
cin con un moderada gencia en cuarto de
miembro del control. En el cuar-
pblico dentro to de control existe
de la sala de un botn de parada
tratamiento de emergencia que
inadvertida- puede ser acciona-
mente do por el tcnico
radioterapeuta (TR)
diacin en caso
necesario
III.2. ANLISIS DETALLADO DE SUCESOS DE RIESGO ALTO: SEGUNDO
CRIBADO
III.2.1. Secuencias con riesgo alto y consecuencias muy altas (muy graves)
III.2.1.1. Con consecuencia para los pacientes
Cometer un error en el certificado del fabricante de la fuente. (PAC1.3)
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barre- Las barreras:
ras existentes Calibracin de la fuente durante la puesta en servicio y
comparacin del resultado con el valor de tasa de ker-
ma que consta en el certificado. (barrera tipo 4 = 4 pts)
Verificacin de los resultados de la calibracin, de ma-
nera independiente redundante, por otro fsico mdico
y con otro sistema dosimtrico. (barrera tipo 3 = 8 pts)
Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 >= 32),
que justifican bajar la estimacin de probabilidad de fallo de
media a baja y por tanto, reducir el riesgo resultante de alto
a medio (RM)
tores de frecuencia y de Capacitacin del fsico
consecuencias existentes Adquisicin solo a proveedores reconocidos
Pruebas de control de calidad. Chequeo mensual de la in-
tensidad de la fuente (tasa de kerma)
Revisin mdica del paciente en cada sesin de trata-
miento.
adicionales
A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales aparte de mantener eficaces
las barreras existentes
Producirse un fallo en la reproducibilidad en el posicionamiento de la fuente. (PAC1.7)
Criterio Anlisis
ras existentes Verificacin que realizan el fsico y el electromdico du-
rante la Instalacin de la fuente. (Auto radiografa o Re-
gla de chequeo) (barrera tipo 3 = 8 pts)
Durante las pruebas de puesta en servicio se verifica de la
posicin de la fuente mediante la Auto radiografa y Re-
gla de chequeo (barrera tipo 4 = 4 pts)
a medio (RM)
459
Criterio Anlisis
consecuencias existentes Capacitacin del electromdico
Pruebas de control de calidad. Medicin de la posicin de
la fuente mensualmente.
miento
adicionales
Producirse un fallo en la reproducibilidad en el tiempo de parada de la fuente. (PAC1.8)
Criterio Anlisis
ras existentes Durante las pruebas de puesta en servicio se verifica la
reproducibilidad del temporizador (barrera tipo 4 = 4 pts)
Existencia de un temporizador redundante que bloquea el
equipo en caso de fallas de reproducibilidad en el tiempo
del posicionamiento de la fuente (barrera tipo 1 = 32 pts)
Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 > 64),
media a muy baja y por tanto, reducir el riesgo resultante de
alto a medio (RM)
consecuencias existentes Capacitacin del electromdico
Pruebas de control de calidad. Verificacin del tempori-
zador, trimestral
miento
adicionales
Cometer un error de calibracin de la cmara y electrmetro (en el laboratorio de patrones de

dosimetra). (PAC2.1)
Criterio Anlisis
comparacin del resultado con el valor de tasa de kerma
460
Criterio Anlisis
que consta en el certificado. (barrera tipo 4 = 4 pts)
Verificacin de los resultados de la calibracin, de mane-
ra independiente redundante, por otro fsico mdico y
con otro sistema dosimtrico. (barrera tipo 3 = 8 pts)
a medio (RM)
consecuencias existentes Sistema de QA del laboratorio secundario de calibracin.
miento.
Auditoria externa de la dosimetra del servicio con equi-
pamiento diferente.
QA del hospital. Verificacin del sistema dosimtrico
adicionales
Cometer un error al utilizar el certificado de calibracin (error de lectura del coeficiente de

calibracin, confusin de Nk con ND, w, Po y To). (PAC2.2)
Criterio Anlisis
a medio (RM)
miento
pamiento diferente
adicionales
461
Criterio Anlisis
Cometer un error de interpretacin de las cifras decimales del temporizador del equipo de bra-
quiterapia y/o electrmetro, durante la calibracin de la fuente. (PAC2.4)
Criterio Anlisis
a medio (RM)
pamiento diferente.
miento
adicionales
Utilizar valores incorrectos de decaimiento de la fuente. (PAC2.5)
Criterio Anlisis
media a baja y por tanto, reducir el riesgo resultante de al-
to a medio (RM)
462
Criterio Anlisis
pamiento diferente
miento
adicionales
Cometer un error en la determinacin de la tasa de kerma en aire en condiciones de referencia.

(PAC2.7)
Criterio Anlisis
to a medio (RM)
consecuencias existentes Uso de protocolos de calibracin reconocidos internacio-
nalmente
pamiento diferente
miento
adicionales
Generar tablas con datos errneos para la planificacin del tratamiento (tabla de decaimiento
de la intensidad de la fuente). Este suceso se refiere a planificaciones de tratamiento manuales
sin TPS. (PAC2.10)
Criterio Anlisis
ras existentes Revisin redundante de las tablas para clculos manua-
les, realizada por otro fsico mdico (barrera tipo 3 = 8
pts)
463
Criterio Anlisis
El reporte de los parmetros bsicos del tratamiento, de-
rivados de la planificacin manual, es comparado con el
plan corregido por el panel de control de la mquina de
tratamiento. (barrera tipo 3 = 8 pts)
a medio (RM)
miento
adicionales
Dejar incompleta la puesta en servicio de los equipos de imagen (por ej.: errores en las escalas
de densidad y geomtricas de las imgenes de CT). (PAC2.11)
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barre- La barrera:
ras existentes Comparar las imgenes obtenidas con maniqu de dimen-
siones y densidad conocidos antes del uso clnico del
equipo (barrera tipo 3 = 8 pts)
Esta barrera no es suficientemente robusta como para estimar una
probabilidad de fallo menor y por tanto, no se puede reducir el
nivel de riesgo de alto a medio (RM)
QA del hospital. Pruebas establecidas al equipo de ima-
gen utilizado.
miento
A3 - Barreras y reductores Barreras adicionales
adicionales Efectuar una revisin de los resultados de la calibracin
de las escalas de densidad y geomtrica. Esta revisin
debera ser redundante e independiente, a efectuar por
parte de otro fsico mdico. (barrera tipo 3 = 8 pts)
A4 - Conclusiones Para reducir el riesgo de alto a medio (RM), es necesario in-
cluir una barrera adicional como la mostrada en A3. Se requieren
Elaborar plantillas (template) incorrectas para la retroproyeccin que sern usadas para la
reconstruccin de las coordenadas de los implantes. (PAC2.19)
464
Criterio Anlisis
ras existentes Pruebas para verificar la adecuada elaboracin de las
plantillas de retroproyeccin, durante la puesta en servi-
cio del TPS. (barrera tipo 3 = 8 pts)
Evaluacin conjunta del plan de tratamiento por parte del
radioonclogo y del fsico mdico. En esta evaluacin se
puede detectar cualquier secuencia iniciada en las etapas
anteriores a la etapa de planificacin dosimtrica. (barre-
ra tipo 3 = 8 pts)
a medio (RM)
tores de frecuencia y de Capacitacin del dosimetrista o el tcnico, que incluya la
consecuencias existentes preparacin correcta de plantillas de retroproyeccin para
la reconstruccin de imgenes
Carga de trabajo moderada
miento
adicionales
Modificar errneamente los parmetros crticos del equipo al hacer una reparacin (ejemplo
indicador de posicin de la fuente, temporizador, etc.). (PAC3.1)
Criterio Anlisis
ras existentes Registro de actividades de mantenimiento del equipo que
detalle los trabajos realizados. Incluye la firma del fsico
aceptando su conocimiento al respecto (barrera tipo 3 = 8
pts)
Pruebas de aceptacin del equipo por parte del fsico in-
mediatamente posterior a un mantenimiento. Incluye el
registro de aceptacin para uso clnico firmado por el f-
sico. (barrera tipo 4 = 4 pts)
a medio (RM)
ductores de frecuencia y de Procedimientos de trabajo del electromdico. Verifica-
consecuencias existentes cin previa a la entrega del equipo
465
Criterio Anlisis
miento.
QA del hospital. Pruebas mensuales al equipo de trata-
miento
adicionales
III.2.1.2. Con consecuencias para el pblico
Producirse una prdida o extravo de una fuente gastada almacenada temporalmente en el hos-
pital. (PUB9.4)
Criterio Anlisis
ras existentes Barreras de seguridad fsica del local de almacenamiento,
cerradura, control de acceso (barrera tipo 1 = 32 pts)
Esta barrera se considera lo bastante robusta (p1 >= 32), que justi-
fican bajar la estimacin de probabilidad de fallo de media a
baja y por tanto, reducir el riesgo resultante de alto a me-
dio (RM)
tores de frecuencia y de Devolucin al suministrador de las fuentes gastadas en el
consecuencias existentes plazo ms breve posible
Inventario de fuentes: mensual
adicionales
III.2.2. Secuencias con riesgo alto y consecuencias altas (graves)
III.2.2.1. Con consecuencias para los pacientes
Cometer un error al registrar los datos administrativos del paciente que provoca que un pa-
ciente sea tratado cuando ste fue sometido a un proceso de radioterapia en el pasado.
(PAC4.1)
Criterio Anlisis
ras existentes Sistema informatizado que utilizas bases de datos sobre
pacientes tratados con radioterapia que impide registrar a
algn paciente sin los datos necesarios para su adecuado
seguimiento (barrera tipo 2 = 16 pts)
Revisin del registro de historia clnica del paciente por
466
Criterio Anlisis
parte del mdico durante la evaluacin clnica del pacien-
te (barrera tipo 4 = 4 pts)
to a medio (RM)
tor es de frecuencia y de Revisin mdica del paciente en cada sesin de trata-
consecuencias existentes miento
adicionales
Omitir los rganos de riesgo al transcribir los datos de la prescripcin clnica a la hoja de tra-
tamiento. (PAC4.2)
Criterio Anlisis
ras existentes En la etapa de ejecucin quirrgica del implante el onc-
logo radioterapeuta y el fsico verifican la prescripcin y
pueden detectar el error. (barrera tipo 3 = 8 pts)
Utilizacin de las imgenes para la localizacin y recons-
truccin geomtrica de las coordenadas del implante, por
parte del dosimetrista o el fsico mdico. (barrea tipo 4 =
4 pts)
anteriores a la etapa de planificacin dosimtrica (barrera
tipo 3 = 8 pts)
que justifican bajar la estimacin de probabilidad de fallo de ba-
ja a muy baja y por tanto, reducir el riesgo resultante de alto
a medio (RM)
tores de frecuencia y de Existencia de protocolos clnicos
consecuencias existentes Capacitacin del mdico
miento
adicionales
Registrar por error un valor de dosis total de tratamiento, dosis por fraccin o fraccionamiento
diferente al valor prescrito en la hoja de tratamiento. (PAC4.3)
467
Criterio Anlisis
ras existentes En la etapa de planificacin dosimtrica el dosimetrista o
el fsico-mdico (FM) calcula el tiempo de tratamiento
introduciendo en el software dos de los tres valores de
dosis prescrito, verificando la consistencia entre los mis-
mos, con lo que podra detectar este error (barrera tipo 4
= 4 pts)
ra tipo 3 = 8 pts)
Verificacin de los clculos resultantes de la planifica-
cin dosimtrica del tratamiento, mediante clculo inde-
pendiente por un fsico-mdico diferente al que planific
el caso (barrera tipo 3 = 8 pts)
que justifican bajar la estimacin de probabilidad de fallo de ba-
ja a muy baja y por tanto, reducir el riesgo resultante de alto
a medio (RM)
tores de frecuencia y de Existencia de protocolos clnicos
consecuencias existentes Capacitacin del mdico
miento
adicionales
Cometer un error en la colocacin de las fuentes ficticias. Este tipo de error es importante en
los casos cuyo implante no se retira al final de cada sesin de tratamiento, as como en los ca-
sos de aplicacin nica y en los tratamientos de braquiterapia sola. (PAC5.3.b)
Criterio Anlisis
ras existentes Utilizacin de las imgenes para la localizacin y recons-
truccin geomtrica de las coordenadas del implante, por
parte del dosimetrista o el fsico mdico. (barrera tipo 4 =
4 pts)
ra tipo 3 = 8 pts)
468
a medio (RM)
tores de frecuencia y de Capacitacin del mdico, que incluya el reconocimiento
consecuencias existentes de posibles errores en la colocacin de fuentes y leccio-
nes aprendidas
Capacitacin del fsico y el dosimetrista, que incluya la
deteccin de errores en la colocacin de las fuentes ficti-
cias mediante la imagen y las lecciones aprendidas
Existencias de protocolos clnicos
adicionales
A4 Conclusiones No se requieren medidas adicionales aparte de mantener eficaces
Cometer errores en la obtencin de las imgenes:

error en el mtodo de reconstruccin elegido (semiortogonal, ortogonal, etc.);
colocacin incorrecta del arco al realizar placas semiortogonales;
error en la angulacin de las pelculas radiogrficas con respecto a 0 y 90
para los casos de aplicaciones nicas y/o tratamientos de braqui como nica modalidad.
(PAC6.1.b)
Criterio Anlisis
ras existentes Verificacin de las imgenes frente a dimensiones cono-
cidas de aplicadores y simuladores de fuente. (barrera ti-
po 4 = 4 pts)
Alertas y/o impedimentos dados por el TPS durante la re-
construccin (precisin fuera de rango en la reconstruc-
cin) (barrera tipo 2 = 16 pts)
Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 > 64), que
justifican bajar la estimacin de probabilidad de fallo de media
a muy baja y por tanto, reducir el riesgo resultante de alto a
medio (RM)
ductores de frecuencia y de Capacitacin del fsico, que incluyan los mtodos de re-
consecuencias existentes construccin de imgenes y los posibles errores con los
parmetros de las mismas
Puesta en servicio del sistema de adquisicin de imge-
nes, verificacin de las escalas geomtricas y calidad de
imagen
Aspectos tecnolgicos de los equipos asociados al mto-
do de reconstruccin ( enganches del arco o el puente pa-
ra tcnica semi-ortogonal y reporte automtico de los pa-
rmetros en tcnica ortogonal)
QA del hospital. Pruebas establecidas al equipo de ima-
gen utilizado
miento
469
adicionales
A4 Conclusiones No se requieren medidas adicionales aparte de mantener eficaces
Cometer errores en el registro y/o transferencia de los parmetros de las imgenes (distancia
foco-placa, distancia foco-isocentro, ngulos de brazo del equipo de RX para localizar la fuen-
te) para los casos donde no se retira el implante en cada sesin de tratamiento, aplicaciones
nicas y/o tratamientos de braqui como nica modalidad. (PAC6.3.b)
Criterio Anlisis
ras existentes Alertas y/o impedimentos dados por el TPS durante la re-
construccin (precisin fuera de rango en la reconstruc-
cin) (barrera tipo 2 = 16 pts)
Verificacin de las imgenes frente a dimensiones cono-
cidas de aplicadores y simuladores de fuente. (barrera ti-
po 4 = 4 pts)
justifican bajar la estimacin de probabilidad de fallo de media
medio (RM)
ductores de frecuencia y de Adoptar como prctica habitual un mtodo de reconstruc-
consecuencias existentes cin determinado
Mtodos de reconstruccin que tecnolgicamente mini-
mizan las acciones humanas en el registro y transferencia
de los parmetros de imagen (caja de reconstruccin,
transferencia electrnica de datos)
Capacitacin del dosimetrista o el tcnico, que incluya el
mantener la integridad de todos parmetros de la imagen
en todo el proceso y sus verificaciones
Capacitacin del fsico, que incluya el mantener la inte-
gridad de todos parmetros de la imagen en todo el pro-
ceso y sus verificaciones
Planillas para la recogida y reporte de informacin del
tratamiento
Existen ms de tres reductores de frecuencia que permiten bajar la
frecuencia de ocurrencia del suceso de media a baja, esto
permite reducir el nivel de riesgo de medio a bajo (RB)
miento
adicionales
las barreras existentes y/o los reductores de frecuencia
470
Cometer un error en la reconstruccin de la posicin de los implantes a partir de las imgenes
tomadas, para los casos donde no se retira el implante en cada sesin de tratamiento, aplica-
ciones nicas y/o tratamientos de braqui como nica modalidad. (PAC6.4.b)
Criterio Anlisis
ras existentes Evaluacin conjunta del plan de tratamiento por parte del
anteriores a la etapa de planificacin dosimtrica. (barrera
tipo 3 = 8 pts)
Esta barrera no es suficientemente robusta para reducir el nivel de
riesgo de alto a medio (RM).
ductores de frecuencia y de Capacitacin del dosimetrista o el tcnico que incluya la
consecuencias existentes interpretacin de la reconstruccin por imagen de los im-
plantes
Buena calidad de las imgenes
frecuencia de ocurrencia del suceso de baja a muy baja, esto
permite reducir el nivel de riesgo de alto a medio (RM)
adicionales
las barreras y reductores de frecuencia existentes
Cometer un error en la reconstruccin de la posicin de las fuentes ficticias a partir de las

imgenes tomadas, para los casos donde no se retira el implante en cada sesin de tratamiento,
aplicaciones nicas y/o tratamientos de braqui como nica modalidad. Es especialmente impor-
tante en caso de implantes intersticiales. (PAC6.5.b)
Criterio Anlisis
anteriores a la etapa de planificacin dosimtrica (barrera
tipo 3 = 8 pts)
riesgo de alto a medio (RM)
tores de frecuencia y de Capacitacin del dosimetrista o el tcnico que incluya la
consecuencias existentes interpretacin de la reconstruccin por imagen de los im-
plantes
Existen ms de tres reductores de frecuencia que permiten bajar
la frecuencia de ocurrencia del suceso de baja a muy baja,
471
esto permite reducir el nivel de riesgo de alto a medio (RM)
adicionales
los reductores de frecuencia
Cometer errores en la definicin de los volmenes de prescripcin y rganos de riesgo a partir

de las imgenes tomadas, para los casos donde no se retira el implante en cada sesin de tra-
tamiento, aplicaciones nicas y/o tratamientos de braqui como nica modalidad. (PAC6.6.b)
Criterio Anlisis
ra tipo 3 = 8 pts)
tores de frecuencia y de Capacitacin del mdico, el fsico y el dosimetrista que
consecuencias existentes incluya el documentar e interpretar correctamente los vo-
lmenes blanco y de los rganos de riesgo
Definicin de puntos y volmenes de inters a partir de
protocolos o recomendaciones internacionales (puntos y
volmenes ICRU)
adicionales
Cometer errores en la ubicacin de punto de inters a partir de las imgenes tomadas (ejem-
plo: puntos A y B, puntos del trapecio linftico, etc.) para los casos donde no se retira el im-
plante en cada sesin de tratamiento, aplicaciones nicas y/o tratamientos de braqui como ni-
ca modalidad. (PAC6.7.b)
Criterio Anlisis
472
Criterio Anlisis
ra tipo 3 = 8 pts)
Esta barrera no es suficientemente robusta para reducir el nivel
de riesgo de alto a medio (RM)
tores de frecuencia y de Capacitacin del mdico, el fsico y el dosimetrista que
consecuencias existentes incluya el documentar e interpretar correctamente los vo-
lmenes blanco y de los rganos de riesgo
Definicin de puntos y volmenes de inters a partir de
protocolos o recomendaciones internacionales (puntos y
volmenes ICRU)
adicionales
Transcribir errneamente los datos de tratamiento de la intencin teraputica al TPS para

planificar el tratamiento (por ejemplo, la dosis a administrar, las fracciones, los volmenes a
irradiar o proteger y la tcnica a emplear). (PAC7.1)
Criterio Anlisis
ra tipo 3 = 8 pts)
el caso (barrera tipo 3 = 8 pts)
a medio (RM)
tores de frecuencia y de Planillas para la recogida y reporte de informacin del
consecuencias existentes tratamiento
Capacitacin del mdico, el fsico y el dosimetrista.
la frecuencia de ocurrencia del suceso de baja a muy baja
473
Criterio Anlisis
miento
adicionales
Cometer errores al ubicar los puntos de referencia para optimizacin (por ejemplo, errores de
ubicacin de los puntos de dosis alrededor de un cilindro vaginal). Este tipo de error es impor-
tante en los casos cuyo implante no se retira al final de cada sesin de tratamiento, as como
en los casos de aplicacin nica y en los tratamientos de braquiterapia sola. (PAC7.3.b)
Criterio Anlisis
ra tipo 3 = 8 pts)
el caso(barrera tipo 3 = 8 pts)
a medio (RM)
tores de frecuencia y de Capacitacin del mdico, el fsico y el dosimetrista, que
consecuencias existentes incluya los mtodos de optimizacin y cmo aplicarlos
en el TPS disponible
Procedimiento dosimtrico utilizado en el servicio, como
parte del protocolo clnico existente
adicionales
Cometer errores al ubicar los puntos de normalizacin. Este tipo de error es importante en los
casos cuyo implante no se retira al final de cada sesin de tratamiento, as como en los casos
de aplicacin nica y en los tratamientos de braquiterapia sola. (PAC7.4.b)
474
Criterio Anlisis
ra tipo 3 = 8 pts)
el caso(barrera tipo 3 = 8 pts)
Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 >=
32), que justifican bajar la estimacin de probabilidad de fa-
llo de media a baja y por tanto, reducir el riesgo resultan-
te de alto a medio (RM)
tores de frecuencia y de Capacitacin del mdico, el fsico y el dosimetrista, que
consecuencias existentes incluya los mtodos de optimizacin y cmo aplicarlos
en el TPS disponible
adicionales
Cometer un error al hacer corresponder el canal del equipo definido en el plan de tratamiento
con el catter correspondiente en el implante. Para aplicaciones nicas y/o tratamientos de
braqui como nica modalidad. (PAC9.4.b)
Criterio Anlisis
ras existentes Verificacin Redundante, por parte del fsico, de la co-
rrespondencia de los canales previo a la imparticin del
tratamiento. Para Implantes y aplicadores ginecolgicos y
bronquiales los canales estn predeterminados. (barrera
tipo 3 = 8 pts)
ductores de frecuencia y de Procedimiento para la identificacin y correspondencia
consecuencias existentes canal catter
Capacitacin del tcnico y el fsico
475
adicionales
la barrera y los reductores de frecuencia existentes
Desconectarse la fuente del cable de transferencia, al efectuar un tratamiento. (PAC9.6)
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barre- No tiene barreras
ras existentes
ductores de frecuencia y de Programa de mantenimiento preventivo
Alarma en la consola por no retraccin de la fuente
Sealizacin del detector de rea
Procedimiento de emergencia para extraer la fuente del
manualmente
adicionales
A4 Conclusiones No es posible reducir el riesgo a menos que se logre reducir las
consecuencias del suceso del suceso de alta a media. Esto
demuestra la importancia de los reductores de consecuencia como
elementos del principio de defensa en profundidad
Moverse el paciente durante el tratamiento que puede implicar el movimiento del implante res-
pecto a la posicin fijada en la intencin teraputica. Para aplicaciones nicas y/o tratamientos
de braqui como nica modalidad. (PAC9.9.b)
Criterio Anlisis
ras existentes Fijacin del implante. Ejemplo uso del CLAMP en im-
plantes ginecolgicos (barrera tipo 1 = 32 pts)
Sedacin de pacientes cuando se requiere (barrera tipo 1
= 32 pts)
Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1 *p2 > 64),
alto a medio (RM)
tores de frecuencia y de Capacitacin del dosimetrista y el fsico
consecuencias existentes Carga de trabajo moderada
Visualizacin de los movimientos del paciente por parte
del tcnico y accionamiento del botn de parada del
476
Criterio Anlisis
equipo
adicionales
las barreras y los reductores existentes
Cometer un error al registrar los datos de la sesin diaria en la hoja de tratamiento. (PAC9.11)
Criterio Anlisis
ras existentes Verificacin de los datos importados por el Panel de con-
trol contra los reportados por el TPS que han sido regis-
trados en el plan de tratamiento.(barrera tipo 4 = 4 pts)
Evaluacin del plan de tratamiento, por el mdico y el f-
sico previo a la siguiente sesin y/o durante la evalua-
cin de la evolucin clnica del paciente.(barrera tipo 3 =
8 pts)
Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1 *p2 >= 32),
media a baja, esto NO PERMITE reducir el riesgo resultante
de alto a medio (RM)
tores de frecuencia y de Planillas para la recogida y reporte de informacin del
consecuencias existentes tratamiento
Capacitacin del operador
la frecuencia de ocurrencia del suceso de media a baja, esto
adicionales
las barreras existentes y los reductores de frecuencia
Atascarse la fuente permaneciendo dentro de un implante intersticial, tras finalizar el trata-

miento. (PAC9.13)
Criterio Anlisis
ras existentes
477
Criterio Anlisis
ductores de frecuencia y de Chequeo de cada catter por el cable de chequeo con
consecuencias existentes fuente simulada antes de iniciar el tratamiento
Programa de mantenimiento preventivo
manualmente
Correccin del plan de tratamiento en aplicaciones suce-
sivas
adicionales
A4 - Conclusiones No es posible reducir el riesgo a menos que se logre reducir las
Desconectarse la fuente del cable de transferencia, permaneciendo en un implante intracavita-

rio o superficial, tras finalizar el tratamiento. (PAC9.15)
Criterio Anlisis
ras existentes
ductores de frecuencia y de Programa de mantenimiento preventivo
Alarma en el panel de control que reporta que diferencias
entre el motor de paso y el par ptico durante la retrac-
cin de la fuente
Seal del detector de radiacin incorporado al equipo.
Ejemplo marca GAMMAMED
manualmente
adicionales
Desconectarse la fuente del cable de transferencia, permaneciendo en un implante intersticial,

tras finalizar el tratamiento. (PAC9.16)
Criterio Anlisis
478
Criterio Anlisis
ras existentes
tores de frecuencia y de Programa de mantenimiento preventivo
Alarma en el panel de control que reporta que diferencias
entre el motor de paso y el par ptico durante la retrac-
cin de la fuente
Barrera tecnolgica. Detector de radiacin incorporado al
equipo. Ejemplo marca GAMMAMED
manualmente
adicionales
demuestra la importancia de los reductores de consecuencia co-
mo elementos del principio de defensa en profundidad
III.2.2.2. Con consecuencias para el personal ocupacionalmente expuesto
Atascarse la fuente durante el cambio o carga de la misma. (POE1.1)
Criterio Anlisis
ras existentes Procedimiento de cambio de fuentes en correspondencia
con las recomendaciones del fabricante. Utilizacin de un
dosmetro porttil con alarma sonora. (barrera tipo 2 = 16
pts)
Detector estacionario de tasa de dosis, sealizacin sono-
ra que indica que la fuente se ha quedado expuesta. (ba-
rrera tipo 2 = 16 pts)
Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 > 64),
alto a medio (RM)
tores de frecuencia y de Capacitacin de los electromdicos
consecuencias existentes Adquisicin solo a proveedores reconocidos
Procedimiento de emergencia para casos de atascamiento
que incluya la observacin visual, control de tasa de do-
sis ambiental, barrera de entrada
adicionales
479
Desacoplarse la fuente del cable permaneciendo sta, dentro de implantes intracavitarios o su-
perficiales, tras finalizar el tratamiento. (POE9.8)
Criterio Anlisis
ras existentes Indicador luminoso de que la fuente est en posicin de
tratamiento. Este indicador debe estar colocado a la en-
trada de la sala de tratamientos (barrera tipo 2 = 16 pts)
Detector de rea del local que alerte de que la fuente no
se ha retrado a la posicin de blindaje (barrera tipo 2 =
16 pts)
alto a medio (RM)
tores de frecuencia y de Capacitacin del operador en las actuaciones del plan de
consecuencias existentes emergencia
Procedimiento de actuacin por parte del tcnico en ca-
sos de emergencias
adicionales
Desacoplarse la fuente del cable quedando fuera de su blindaje en la sala de tratamiento.

(POE9.10)
Criterio Anlisis
ras existentes Indicador luminoso de que la fuente est en posicin de
tratamiento. Este indicador debe estar colocado a la en-
trada de la sala de tratamientos (barrera tipo 2 = 16 pts)
Detector de rea del local que alerte de que la fuente no
16 pts)
alto a medio (RM)
tores de frecuencia y de Capacitacin del operador en las actuaciones del plan de
consecuencias existentes emergencia
Procedimiento de actuacin por parte del tcnico en ca-
sos de emergencias
adicionales
480
Criterio Anlisis
III.2.2.3. Con consecuencias para el pblico
Desacoplarse la fuente del cable permaneciendo esta, dentro del paciente, tras finalizar el tra-
tamiento. (PUB9.3)
Criterio Anlisis
ras existentes Detector de rea del local que alerte de que la fuente no
16 pts)
Monitoreo redundante del paciente utilizando un detector
porttil de radiacin. (barrera tipo 2 = 16 pts)
alto a medio (RM)
A2 - Robustez de los reduc-
tores de frecuencia y de
adicionales
481
482
APNDICE IV. BRAQUITERAPIA DE BAJA TASA DE DOSIS Y DE IMPLANTES PERMANENTES
IV.1. APLICACIN DE LA MATRIZ DE RIESGO: PRIMER CRIBADO
Cod. del Denominacin del Descripcin de Reductores de la fre- Reductores de

SI suceso iniciador consecuencias cuencia consecuencias
Diseo y fabricacin de fuentes y aplicadores e instalaciones. Con consecuencias para el paciente
1. PAC1.1 Diseo inadecuado FB La ocurrencia de CMA Durante las pruebas de PMB RM Adquisicin a pro-
de los aplicadores o este SI dara como aceptacin y puesta en veedor reconocido
con defectos de fa- resultado un valor servicio se realizan las
bricacin errneo de la tasa radiografas de los
de dosis o la irra- aplicadores para veri-
diacin de tejido ficar la integridad fsi-
sano que afecta a ca de los mismos
todos los pacientes Durante la ejecucin Incluir un procedi-
que se traten quirrgica del implan- miento de aceptacin
te el mdico revisa el en el programa de
estado de los aplicado- garanta de calidad
res y su comprueba
que los mismos se
ajusten a la intencin
teraputica del trata-
miento
Utilizacin de las im-
genes del paciente
(que incluyen el im-
plante y las fuentes
ficticias) para localizar
y reconstruir geom-
tricamente el implante,
por parte del dosime-
trista o del fsico m-
dico
Evaluacin del plan de
tratamiento por parte
del mdico y del fsico
483
484
2. PAC1.2 Suministrar fuentes FMB La ocurrencia de CMA Durante las pruebas de PB RM Adquisicin a pro-
con defectos de fa- este SI conducira a aceptacin y puesta en veedor reconocido
bricacin, los cuales anisotropa anormal servicio se realizan
afectaran a la distri- o a una distribucin mediciones destinadas
bucin de dosis de de dosis diferente a a verificar curvas de
los tratamientos la prevista isodosis y/o tasa de
dosis
Evaluacin del plan de Incluir un procedi-
tratamiento por parte miento de aceptacin
del mdico y del fsico en el programa de
garanta de calidad
Verificacin de los Control de calidad
resultados de la plani- del fabricante: solici-
ficacin dosimtrica tar al fabricante re-
del tratamiento compa- sultados del control
rndolos con los obte- de calidad
nidos mediante clculo
independiente por un
fsico mdico diferente
del que hizo la planifi-
cacin
3. PAC1.3 Suministro de fuen- FMB La ocurrencia de CA Durante las pruebas de PM RM Adquisicin a pro- Pruebas de acep-
tes con defectos de este SI conducira a aceptacin y puesta en veedor reconocido tacin y puesta
fabricacin que afec- anisotropa anormal servicio se realizan Incluir un procedi- en servicio. Con-
tan la hermeticidad o a una distribucin mediciones de conta- miento de aceptacin trol de fuga y
de la misma de dosis diferente a minacin superficial en el programa de contaminacin:
la prevista afectan- en las fuentes que se- garanta de calidad frotis peridicos
do el tratamiento de rn utilizadas clnica- destinados a ve-
mltiples pacientes. mente Control de calidad rificar fisuras y
No se consideran del fabricante: solici- probables fugas
desviaciones de tar al fabricante re-
dosis mayores de sultados del control
un 15% de calidad
485
486
Diseo y fabricacin de fuentes y aplicadores e instalaciones. Con consecuencias para el trabajador
4. POE1.1 Blindaje inadecuado FMB CM Puesta en servicio de PM RM Calculo de blindaje Levantamiento
del almacn de res- la instalacin, medi- del almacn peridico de ni-
guardo de fuentes cin de niveles de ra- veles de radia-
diacin en el almacn cin en el alma-
y reas circundantes cn y reas cir-
cundantes
5. POE1.2 Blindaje inadecuado FB CM Puesta en servicio de PM RM Calculo de blindaje Levantamiento
del cuarto de trata- la instalacin, medi- del almacn peridico de ni-
miento cin de niveles de ra- veles de radia-
diacin en cuarto de cin en cuarto de
tratamiento y reas tratamiento y
circundantes previo a reas circundan-
su uso clnico tes
6. POE1.3 Deficiencias de FB La ocurrencia de CM Control de aceptacin PM RM Adquisicin a pro- Control radiol-
blindaje o carencia este SI dara como para verificar el blin- veedor reconocido gico peridico
de medios para la resultado sobre daje de los medios del local de pre-
manipulacin de las irradiacin del utilizados en la mani- paracin de
fuentes en el local de POE. pulacin de fuentes, fuentes utilizan-
preparacin mediante el monitoreo do un detector
de los mismos porttil
Medicin de niveles
de radiacin en el local
de preparacin de
fuentes y los carros
contenedores, durante
la preparacin de las
fuentes para la admi-
nistracin de los tra-
tamientos, utilizando
un equipo fijo o port-
til con alarma sonora
487
488
7. POE1.4 Deficiencias de FB La ocurrencia de CM Control de aceptacin PM RM Adquisicin a pro- Control radiol-
blindaje o carencia este SI dara como para verificar el blin- veedor reconocido gico peridico
de carros transporta- resultado la sobre daje de los carros utili- del local de pre-
dores de fuentes irradiacin del zados en la transporta- paracin de
POE, sobre irradiacin de fuentes, me- fuentes utilizan-
cin del paciente o diante el monitoreo de do un detector
pblico si estn los mismos porttil
presentes Medicin de niveles
de preparacin de
Diseo y fabricacin de fuentes y aplicadores e instalaciones. Con consecuencias para el pblico
8. PUB1.1 Blindaje inadecuado FMB CM Puesta en servicio de PM RM Calculo de blindaje Levantamiento
del almacn de res- la instalacin, medi- del almacn peridico de ni-
guardo de fuentes cin de niveles de ra- veles de radia-
diacin en el almacn cin en el alma-
y reas circundantes cn y reas cir-
cundantes
9. PUB1.2 Blindaje inadecuado FM CM Puesta en servicio de PM RM Calculo de blindaje Levantamiento
del cuarto de trata- la instalacin, medi- del almacn peridico de ni-
miento cin de niveles de ra- veles de radia-
diacin en cuarto de cin en cuarto de
tratamiento y reas tratamiento y
circundantes previo a reas circundan-
su uso clnico tes
489
490
10. PUB1.3 Deficiencias de FM La ocurrencia de CM Control de aceptacin PM RM
blindaje o carencia este SI dara como para verificar el blin-
de carros transporta- resultado sobre daje de los carros utili-
dores de fuentes irradiacin a zados en la transporta-
miembros del p- cin de fuentes, me-
blico diante el monitoreo de
los mismos
Medicin de niveles
de preparacin de
Pedido, entrega y aceptacin de fuentes
11. PAC2.1 Suministro de fuen- FB Un error de este CMA Durante la aceptacin PMB RM Procedimiento de Pruebas de con-
tes equivocadas por tipo dara como de la fuente se verifica control en el despa- trol de calidad.
el proveedor resultado una dosis el No de Serie de la cho de la fuente en Chequeo men-
diferente a la pres- fuente del certificado fbrica sual de la inten-
crita (sobre o sub contra el No de serie sidad de la fuen-
dosis) a todos los estampado en la fuente te (tasa de ker-
pacientes que sean ma)
tratados con esas Durante la aceptacin Adquisicin solo a Control mdico
fuentes de la fuente se verifica proveedores recono- durante el trata-
el No del contenedor y cidos miento
se compara este con
los documentos que
contienen los datos de
las fuentes ubicadas en
cada contenedor
puesta en servicio se
realiza la calibracin
de la fuente y se com-
para los resultados de
esta contra el valor de
tasa de kerma reporta-
do en el certificado
Verificacin redun-
dante de los resultados
de la calibracin, por
otro fsico mdico y
con otro sistema dosi-
491
492
mtrico
12. PAC2.2 Error en el certifica- FB Si la diferencia es CMA Durante las pruebas de PM RA Capacitacin del f- Pruebas de con-
do del fabricante de grande, puede dar puesta en servicio se sico trol de calidad.
la fuente lugar a dosis de realiza la calibracin Chequeo men-
tratamiento muy de la fuente y se com- sual de la inten-
diferentes, afectan- para los resultados de sidad de la fuen-
do a muchos pa- esta contra el valor de te (tasa de ker-
cientes. Las conse- tasa de kerma reporta- ma)
cuencias slo pue- do en el certificado
den producirse si se Verificacin redun- Adquisicin solo a Control mdico
llegaran a aplicar dante de los resultados proveedores recono- durante el trata-
los valores del cer- de la calibracin, por cidos miento
tificado sin com- otro fsico mdico y
probarlo con otro sistema dosi-
mtrico
493
494
13. PAC2.3 Error al separar las FB Un error de este CMA Durante la aceptacin PMB RM Procedimiento del Inventario men-
fuentes en desuso tipo dara como de la fuente se verifica servicio para separar sual de fuentes
de las restantes resultado la aplica- el No de Serie de la las fuentes en desuso que son usadas
cin de fuentes en fuente del certificado e informar de ello al
desuso a un pacien- contra el No de serie personal
te, una dosis sumi- estampado en la fuente
nistrada diferente a Durante la aceptacin Gestin de fuentes
la de clculo y de la fuente se verifica que no se usan
prescripcin (sobre el No del contenedor y
o sub dosis) en los se compara este con
rganos de inters los documentos que
o de riesgo o (sobre contienen los datos de
o sub-dosis o con- las fuentes ubicadas en
taminacin) a todos cada contenedor
los pacientes que
sean tratados con Durante las pruebas de
estas fuentes puesta en servicio se
realiza la calibracin
de la fuente y se com-
Durante la preparacin
de las fuentes que se-
rn utilizadas en la
ejecucin del trata-
miento el tcnico veri-
fica que los datos de la
fuente que utilizar se
corresponden con la
planificacin realizada
495
496
14. PAC2.4 Error de calibracin FMB La ocurrencia de CMA Durante las pruebas de PM RA Capacitacin del f- Control mdico
del activmetro o este SI dara como puesta en servicio se sico durante el trata-
cmara de ioniza- resultado que la realiza la calibracin miento
cin (en el laborato- determinacin de de la fuente y se com-
rio de patrones de actividad o tasa de para los resultados de
dosimetra) kerma errneamen- esta contra el valor de
te y en consecuen- tasa de kerma reporta-
cia, el clculo de do en el certificado
dosis obtenido sea Verificacin redun- Sistema de QA del Auditoria exter-
diferente al prescri- dante de los resultados laboratorio secunda- na a la entidad.
to (sobre o sub do- de la calibracin, por rio de calibracin Con equipamien-
sis), para todos los otro fsico mdico y to diferente
pacientes que se con otro sistema dosi-
traten mientras no QA del hospital.
mtrico Verificacin del
se corrija el pro-
blema sistema dosim-
trico
15. PAC2.5 Error al utilizar el FB La ocurrencia de CMA Durante las pruebas de PM RA Capacitacin del f- Control mdico
certificado de cali- este SI dara como puesta en servicio se sico durante el trata-
bracin (error de resultado que la realiza la calibracin miento
lectura del coeficien- determinacin de de la fuente y se com-
te de calibracin, actividad o tasa de para los resultados de
confusin de Nk con kerma errneamen- esta contra el valor de
ND,w, Po y To) te y en consecuen- tasa de kerma reporta-
cia, el clculo de do en el certificado
dosis obtenido sea Verificacin redun- Auditoria exter-
diferente al prescri- dante de los resultados na a la entidad.
to (sobre o sub do- de la calibracin, por Con equipamien-
sis), para todos los otro fsico mdico y to diferente
pacientes que se con otro sistema dosi-
traten mientras no mtrico
se corrija el pro-
blema
16. PAC2.6 Utilizacin de valo- FMB CMA Durante las pruebas de PM RA Capacitacin del f- Auditoria exter-
res incorrectos de puesta en servicio se sico na a la entidad.
decaimiento de la realiza la calibracin Con equipamien-
fuente de la fuente y se com- to diferente
Verificacin redun- Control mdico
dante de los resultados durante el trata-
de la calibracin, por miento
otro fsico mdico y
con otro sistema dosi-
mtrico
497
498
17. PAC2.7 Adquisicin de apli- FMB CMA Durante las pruebas de PM RA Capacitacin del f- QA del hospital,
cadores y accesorios puesta en servicio se sico verificacin de
con defectos de fa- realiza la verificacin los aplicadores
bricacin (dimen- y calibracin de los anualmente
siones geomtricas accesorios
del aplicador, obs- Verificacin redun- Adquisicin solo a Control mdico
trucciones, etc.) dante de los aplicado- proveedores recono- durante el trata-
res por otro Fsico m- cidos miento
dico y por el radiote-
rapeuta
18. PAC2.8 Error en la determi- FB CMA Durante las pruebas de PM RA Capacitacin del f- Auditoria exter-
nacin de la tasa de puesta en servicio se sico na a la entidad.
kerma en aire en realiza la calibracin Con equipamien-
condiciones de refe- de la fuente y se com- to diferente
rencia para los resultados de
Verificacin redun- Uso de protocolos de Control mdico
dante, por otro fsico calibracin reconoci- durante el trata-
mdico y con otro sis- dos internacional- miento
tema dosimtrico, de mente
los resultados de la
calibracin
19. PAC2.9 Cometer un error al FB CMA Pruebas de puesta en PB RM Capacitacin del f- Verificacin
utilizar registros de- servicio del TPS. Re- sico anual de la base
ficientes o poco cla- visin redundante por de datos del TPS
ros (ej. tasa de ker- otro fsico de los datos como parte del
ma en aire en condi- introducidos al TPS programa de QA
ciones de referen- Evaluacin del plan de Capacitacin del do- Control mdico
cia), cuyos valores tratamiento por parte simetrista durante el trata-
se introducen al TPS del mdico y del fsico miento
Verificacin de los
resultados de la plani-
ficacin dosimtrica
del tratamiento compa-
rndolos con los obte-
cacin
20. PAC2.10 Generar datos inco- FB CMA Revisin redundante PM RA Capacitacin del f- Control mdico
rrectos para la plani- de las tablas para sico durante el trata-
ficacin del trata- clculos manuales, miento
miento (tabla de de- realizada por otro fsi-
caimiento de la inco mdico
tensidad de la fuen-
te). Este suceso se
refiere slo a plani-
ficaciones de trata-
miento manuales sin
TPS
499
500
Aceptacin y validacin del sistema de clculo y/o planeacin (TPS)
21. PAC2.11 Ingreso de datos FB Un error de este CMA Pruebas de puesta en PMB RM Unificacin de uni- A2- Control de
errneos al TPS, tipo da como resul- servicio del TPS. Re- dades de actividad de calidad peridico
actividad de las tado que el clculo visin redundante por todas las fuentes del del TPS. Segn
fuentes en unidades de dosis obtenido otro fsico de los datos servicio: utilizar las el protocolo de
incorrectas o dife- sea diferente a la introducidos al TPS mismas unidades que QA existente en
rentes a las requeri- dosis prescrita (so- Verificacin de la tasa las requeridas por el la entidad
das por el sistema de bre o sub dosis) de dosis en puntos si- TPS para evitar error
planificacin de tra- tuados alrededor de la al hacer la conver-
tamientos fuente, obtenida del sin de unidades
TPS, frente a valores
publicados
Verificacin de los
ficacin dosimtrica
cacin
22. PAC2.12 Error al introducir el FMB Un error de este CMA Pruebas de puesta en PMB RM
periodo de semi- tipo da como resul- servicio del TPS. Re-
desintegracin de la tado que el clculo visin redundante por
fuente en el TPS de dosis obtenido otro fsico de los datos
sea diferente a la introducidos al TPS
dosis prescrita (so- Verificacin de la tasa
bre o sub dosis) de dosis en puntos si-
tuados alrededor de la
fuente, obtenida del
publicados
Verificacin de los
ficacin dosimtrica
cacin
501
502
23. PAC2.13 Cometer un error al FMB CMA Pruebas de aceptacin PB RM Capacitacin del f- Control mdico
introducir la funcin y puesta en servicio sico durante el trata-
radial en el planifi- del TPS. Revisin re- miento
cador dundante por otro fsi-
co de los datos intro-
ducidos al TPS
Verificacin de la tasa Verificacin
de dosis en puntos si- anual de la base
tuados alrededor de la de datos del TPS
fuente, obtenida del como parte del
TPS, frente a valores programa de QA
publicados
24. PAC2.14 Cometer un error al FMB CMA Pruebas de aceptacin PB RM Capacitacin del f- Control mdico
introducir la funcin y puesta en servicio sico durante el trata-
de anisotropa en el del TPS. Revisin re- miento
planificador dundante por otro fsi-
co de los datos intro-
ducidos al TPS
Verificacin de la tasa Verificacin
de dosis en puntos si- anual de la base
tuados alrededor de la de datos del TPS
fuente, obtenida del como parte del
TPS, frente a valores programa de QA
publicados
503
504
25. PAC2.15 Fallo del TPS al cal- FMB CMA Verificacin de la tasa PB RM Capacitacin del f- Control mdico
cular los valores de de dosis en puntos si- sico durante el trata-
la funcin geomtri- tuados alrededor de la miento.
ca a partir de la fr- fuente, obtenida del
mula TPS, frente a valores
publicados
Evaluacin del plan de Verificacin
tratamiento por parte anual de la base
del mdico y del fsico de datos del TPS
Verificacin de los como parte del
resultados de la plani- programa de QA
ficacin dosimtrica
cacin
26. PAC2.16 Fallo del TPS al ge- FMB CMA Verificacin de la tasa PB RM Capacitacin del f- Control mdico
nerar los valores de de dosis en puntos si- sico durante el trata-
los trminos de las tuados alrededor de la miento
matrices de dosis fuente, obtenida del
publicados
Evaluacin del plan de Capacitacin del do- Verificacin
tratamiento por parte simetrista que inclu- anual de la base
del mdico y del fsico ya la utilizacin co- de datos del TPS
Verificacin de los rrecta del TPS como parte del
resultados de la plani- programa de QA
ficacin dosimtrica
cacin
505
506
Aceptacin y puesta en servicio del equipo de adquisicin de imgenes
27. PAC2.17 Dejar incompleta la FB CMA Comparar las imge- PM RA Capacitacin del f- QA del hospital.
puesta en servicio de nes obtenidas con ma- sico Pruebas estable-
los equipos de ima- niqu de dimensiones y cidas al equipo
gen (lo que dara densidad conocidos de imagen utili-
lugar a errores en las antes del uso clnico zado
escalas de densidad del equipo Control mdico
y geomtricas en el durante el trata-
CT, por ejemplo) miento
Registro del paciente
28. PAC4.1 Error al registrar los FB Un error de este CA Sistema informatizado PB RM
datos administrati- tipo da como resul- que utiliza una bases
vos del paciente. Se tado la prdida de de datos, que no per-
omite verificar los las posibilidades de mitan registrar a un
datos administrati- seguimiento, efec- paciente, si no se dis-
vos del paciente, o el tos radio-biolgicos pone de los datos ne-
paciente omite mani- inesperados cuando cesarios para su se-
festar que fue some- la zona tratada es la guimiento
tido a un proceso de misma o una zona Revisin del registro
radioterapia en el vecina, as como de Historia clnica que
pasado otras consecuencias se realiza para verifi-
de tipo administra- car que el paciente no
tivo ha recibido tratamien-
tos anteriores
Durante la Consulta
del mdico para la
evaluacin clnica del
paciente se puede de-
tectar estos errores
507
508
Intencin teraputica
29. PAC4.2 Omitir indicar en la FM CA En la etapa de ejecu- PB RA Existencia de proto- Control mdico
hoja de tratamiento cin quirrgica del colos clnicos durante el trata-
rganos de riesgo implante el onclogo miento
(OAR) definidos radioterapeuta y el
durante la prescrip- fsico verifican la
cin clnica del tra- prescripcin y pueden
tamiento detectar el error
Utilizacin de las im- Capacitacin del
genes del paciente mdico
(que incluyen el im-
plante y las fuentes
ficticias) para localizar
y reconstruir geom-
tricamente el implante,
dico
30. PAC4.3 Registrar en la hoja FM CA En la etapa de planifi- PB RA Existencia de proto- Control mdico
de tratamiento un cacin dosimtrica el colos clnicos durante el trata-
valor errneo de do- dosimetrista o el fsi- miento.
sis total de trata- co-mdico (FM) calcu-
miento, dosis por la el tiempo de trata-
fraccin o fraccio- miento introduciendo
namiento, diferente en el software dos de
del valor prescrito los tres valores de do-
sis prescrito, verifi-
cando la consistencia
entre los mismos, con
lo que podra detectar
este error
Evaluacin del plan de Capacitacin del
tratamiento por parte mdico
Verificacin de los
ficacin dosimtrica
cacin
509
510
31. PAC4.4 Registrar un valor FM CA Utilizacin de las im- PMB RM Existencia de proto- Control mdico
errneo de dosis que genes del paciente colos clnicos durante el trata-
no debe sobrepasar- (que incluyen el im- miento
se en los rganos de plante y las fuentes
riesgo, asignado por ficticias) para localizar
el mdico, u omitir y reconstruir geom-
dicho valor tricamente el implante,
dico
En la etapa de planifi- Capacitacin del
cacin dosimtrica el mdico
dosimetrista o el fsi-
co-mdico (FM) eva-
la la distribucin de
dosis, con lo que po-
dra detectar este error
Verificacin de los
ficacin dosimtrica
cacin
511
512
Ejecucin quirrgica del implante
32. PAC5.1 Llamar para hacer la FB CA La fotografa que se PB RM Carga de trabajo mo-
ejecucin quirrgica inserta en la hoja de derada
del implante a pa- tratamiento que elabo-
ciente errneo ra el onclogo-
radioterapeuta al fina-
lizar la prescripcin
clnica permite detec-
tar este error
El onclogo-
radioterapeuta(OR)
entrega al paciente una
tarjeta de identifica-
cin (TIP) al finalizar
la prescripcin clnica
del tratamiento que
permite detectar erro-
res de identificacin
de paciente
Los datos de identidad
del paciente (nombre,
ID, Cdigo) que se
indican en la hoja de
tratamiento que elabo-
ra el onclogo-
radioterapeuta al fina-
lizar la prescripcin
clnica permiten detec-
tar este error
33. PAC5.2. Seleccionar err- FB CA Utilizacin de las im- PM RA Capacitacin del
neamente los imgenes del paciente mdico, que incluya
plantes que sern (que incluyen el im- el reconocimiento de
utilizados o su posi- plante y las fuentes posibles errores en la
cin en el paciente, ficticias) para localizar colocacin de fuen-
lo cual provoca des- y reconstruir geom- tes y lecciones
plazamiento del im- tricamente el implante, aprendidas
plante por parte del dosime-
dico
Evaluacin del plan de Capacitacin del f-
tratamiento por parte sico y el dosimetris-
del mdico y del fsico ta, que incluya la
deteccin de errores
en la colocacin de
las fuentes ficticias
mediante la imagen y
las lecciones apren-
didas
Existencias de proto-
colos clnicos
513
514
34. PAC5.3 Error al intentar co- FMB La ocurrencia de CA Inspeccin visual di- PB RM Adquisicin a pro-
locar Aplicadores en este SI dara como recta del aplicador al veedor reconocido
mal estado fsico resultado una dis- momento de la ejecu-
tribucin de dosis cin del implante, rea-
diferente a la pre- lizada por parte del
vista, una sobre mdico y el personal
irradiacin de r- de enfermera
ganos de riesgo Durante el proceso de Sistema de QA del
(ej.: sobredosis en Localizacin y Re- hospital. Radiogra-
recto y vejiga por construccin del im- fas de los aplicado-
falta de blindajes plante el tcnico o el res
en un aplicador tipo fsico utilizan las im-
Fletcher) genes de colocacin
del implante y pueden
detectar este error
Evaluacin del plan de Capacitacin del
tratamiento por parte mdico, que incluya
del mdico y del fsico el reconocimiento de
posibles errores en la
colocacin de fuen-
tes y lecciones
aprendidas
Utilizar un mtodo
de esterilizacin
acorde al tipo de
aplicador (autoclave,
gas u otro)
35. PAC5.4 Colocar errnea- FB CA Utilizacin de las im- PM RA Capacitacin del
mente las fuentes genes del paciente mdico, que incluya
ficticias (que incluyen el im- el reconocimiento de
plante y las fuentes posibles errores en la
ficticias) para localizar colocacin de fuen-
y reconstruir geom- tes y lecciones
tricamente el implante, aprendidas
dico
Evaluacin del plan de Capacitacin del f-
tratamiento por parte sico y el dosimetris-
del mdico y del fsico ta, que incluya la
deteccin de errores
en la colocacin de
las fuentes ficticias
mediante la imagen y
las lecciones apren-
didas
Procedimiento para
la toma de imgenes,
colocacin e identifi-
cacin de las fuentes
ficticias en depen-
dencia del tipo de
aplicador
515
516
Localizacin y reconstruccin geomtrica. Adquisicin de imgenes para verificacin y localizacin
36. PAC6.1 Errores en la obten- FB CA Verificacin de las PM RA Capacitacin del f- QA del hospital.
cin de las imge- imgenes frente a di- sico, que incluyan Pruebas estable-
nes debido a: mensiones conocidas los mtodos de re- cidas al equipo
- error en el mtodo de aplicadores y simu- construccin de im- de imagen utili-
de reconstruccin ladores de fuente genes y los posibles zado
elegido (semiorto- errores con los par-
gonal ortogonal, metros de las mismas
etc). Alertas y/o impedi- Carga de trabajo mo-
- colocacin inco- mentos dados por el derada
rrecta del arco al TPS durante la recons-
realizar placas se- Puesta en servicio
truccin (precisin del sistema de adqui-
miortogonales fuera de rango en la
- error en la angula- sicin de imgenes,
reconstruccin) verificacin de las
cin de las pelculas
radiogrficas con escalas geomtricas
respecto a 0 y 90 y calidad de imagen
37. PAC6.2 Mala calidad de la FM La ocurrencia de CA QA del hospital. Con- PMB RM Protocolizacin de
imagen que no per- este SI dara como trol diario de la calidad los procedimientos
mite la correcta vi- resultado una dosis de la imagen radiogrfico para la
sualizacin del im- diferente a la de Verificacin de la ca- obtencin de las
plante y de las fuen- clculo y prescrip- lidad de la imagen y imgenes
tes ficticias. Imagen cin (sobre o sub rechazo de la imagen
radiogrfica inade- dosis) en los rga- por parte del tcnico
cuada debido a la nos de inters o de
falta de informacin riesgo Verificacin de la ca-
necesaria para el lidad de la imagen por
tratamiento, tal co- el dosimetrista previo
mo marcadores de a la localizacin y re-
estructuras de ries- construccin del im-
go, fiduciarios, apli- plante
cadores, etc. Alertas y/o impedi-
mentos dados por el
TPS durante la recons-
truccin (precisin
fuera de rango en la
reconstruccin)
517
518
38. PAC6.3 Errores en el registro FM CA Verificacin de las PM RA Adoptar como prc-
y/o transferencia de imgenes frente a di- tica habitual un m-
los parmetros de mensiones conocidas todo de reconstruc-
las imgenes (dis- de aplicadores y simu- cin determinado
tancia foco-placa, ladores de fuente
distancia foco- Alertas y/o impedi- Planillas para la re-
isocentro, ngulos mentos dados por el cogida y reporte de
de brazo del equipo TPS durante la recons- informacin del tra-
de RX para localizar truccin (precisin tamiento
la fuente) fuera de rango en la Capacitacin del do-
reconstruccin) simetrista o el tcni-
co, que incluya el
mantener la integri-
dad de todos parme-
tros de la imagen en
todo el proceso y sus
verificaciones
Carga de trabajo mo-
derada
Localizacin y reconstruccin geomtrica. Reconstruccin de los implantes
39. PAC6.4. Cometer errores al FM Se da crdito a que CA Evaluacin del plan de PM RA Capacitacin del do-
reconstruir las coor- este SI ocurre solo tratamiento por parte simetrista o el tcni-
denadas la posicin en una de las sesio- del mdico y del fsico co que incluya la
de los implantes a nes de tratamiento interpretacin de la
partir de las imge- de braqui reconstruccin por
nes, que afecten a la imagen de los im-
localizacin de los plantes.
puntos de referencia Carga de trabajo mo-
derada
Buena calidad de las
imgenes
40. PAC6.5 Cometer errores al FM Se da crdito a que CA Evaluacin del plan de PM RA Capacitacin del do-
reconstruir las coor- este SI ocurre solo tratamiento por parte simetrista o el tcni-
denadas de la posi- en una de las sesio- del mdico y del fsico co que incluya la
cin de las fuentes nes de tratamiento interpretacin de la
ficticias en el TPS a de braqui reconstruccin por
partir de las imge- imagen de los im-
nes plantes
derada
imgenes
519
520
Localizacin y reconstruccin geomtrica. Definicin de volmenes y puntos de inters
41. PAC6.6 Cometer errores en FM Se da crdito a que CA Evaluacin del plan de PM RA Capacitacin del
la delineacin de los este SI ocurre solo tratamiento por parte mdico, el fsico y el
volmenes prescri- en una de las sesio- del mdico y del fsico dosimetrista que in-
tos y rganos de nes de tratamiento cluya el documentar
riesgo en el TPS a de braqui e interpretar correc-
partir de las imge- tamente los volme-
nes tomadas nes blanco y de los
rganos de riesgo
derada
Definicin de puntos
y volmenes de inte-
rs a partir de proto-
colos o recomenda-
ciones internaciona-
les puntos y volme-
nes ICRU)
imgenes
42. PAC6.7 Ubicar errneamente FM Se da crdito a que CA Evaluacin del plan de PM RA Capacitacin del
alguno de los puntos este SI ocurre solo tratamiento por parte mdico, el fsico y el
de inters a partir de en una de las sesio- del mdico y del fsico dosimetrista, en la
las imgenes (ejem- nes de tratamiento que se incluyan ejer-
plo: puntos A y B, de braqui cicios sobre la ubica-
puntos del trapecio cin de los puntos de
linftico, etc.) inters a partir de las
imgenes
derada
Definicin de puntos
y volmenes de inte-
rs a partir de proto-
colos o recomenda-
ciones internaciona-
les (puntos y vol-
menes ICRU)
imgenes
521
522
Planificacin y optimizacin dosimtrica
43. PAC7.1 Interpretar errnea- FB CA Evaluacin del plan de PM RA Planillas para la re- Evaluacin cl-
mente los datos de la tratamiento por parte cogida y reporte de nica del pacien-
intencin teraputica del mdico y del fsico informacin del trate, hecha por el
al realizar la planifi- tamiento mdico, durante
cacin del tratamien- Verificacin de los Capacitacin del el tratamiento
to (por ejemplo, la resultados de la plani- mdico, el fsico y el
dosis a administrar, ficacin dosimtrica dosimetrista
las fracciones, los del tratamiento compa-
volmenes a irradiar Carga de trabajo mo-
rndolos con los obte- derada
o proteger y tcnica nidos mediante clculo
a emplear) independiente por un
cacin
44. PAC7.2 Efectuar una planifi- FB Se da crdito en CA Verificacin de los PM RA Carga de trabajo mo- Evaluacin cl-
cacin con los datos pacientes de una datos del paciente en derada nica del pacien-
de un paciente dis- misma localizacin las imgenes (ID) con- Planillas para la re- te, hecha por el
tinto del que figura y un mismo tipo de tra el Sistema de iden- cogida y reporte de mdico, durante
en la prescripcin aplicador tificacin del TPS con informacin del tra- el tratamiento
ID nico tamiento
45. PAC7.3 Producirse un error FM CA Evaluacin del plan de PM RA Capacitacin del Evaluacin cl-
de ubicacin de los tratamiento por parte mdico, el fsico y el nica del pacien-
puntos de dosis para del mdico y del fsico dosimetrista, que te, hecha por el
optimizacin (por incluya los mtodos mdico, durante
ejemplo ubicacin de optimizacin y el tratamiento
errnea de los pun- cmo aplicarlos en el
tos de dosis alrede- TPS disponible
dor de un cilindro Verificacin de los Carga de trabajo mo-
vaginal) resultados de la plani- derada
ficacin dosimtrica Procedimiento dosi-
del tratamiento compa- mtrico utilizado en
rndolos con los obte- el servicio, como
nidos mediante clculo parte del protocolo
independiente por un clnico existente.
del que hizo la planifi- Planillas para la re-
cacin cogida y reporte de
informacin del tra-
tamiento
523
524
46. PAC7.4 Ubicar errneamente FM CA Evaluacin del plan de PM RA Capacitacin del Evaluacin cl-
los puntos de norma- tratamiento por parte mdico, el fsico y el nica del pacien-
lizacin del mdico y del fsico dosimetrista, que te, hecha por el
incluya los mtodos mdico, durante
de optimizacin y el tratamiento
cmo aplicarlos en el
TPS disponible
Verificacin de los Carga de trabajo mo-
resultados de la plani- derada
ficacin dosimtrica Procedimiento dosi-
del tratamiento compa- mtrico utilizado en
rndolos con los obte- el servicio, como
nidos mediante clculo parte del protocolo
independiente por un clnico existente
del que hizo la planifi- Planillas para la re-
cacin cogida y reporte de
informacin del tra-
tamiento
47. PAC7.5 Introducir errnea- FM CA Evaluacin del plan de PB RA Planillas para la re- Evaluacin cl-
mente la dosis total tratamiento por parte cogida y reporte de nica del pacien-
y el fraccionamiento del mdico y del fsico informacin del trate, hecha por el
en el mdulo de tamiento mdico, durante
asignacin de la Verificacin de los Capacitacin del el tratamiento
prescripcin del TPS resultados de la plani- mdico, el fsico y el
(ejemplo por un lap- ficacin dosimtrica dosimetrista en la
sus) del tratamiento compa- introduccin comple-
rndolos con los obte- ta de los datos en el
nidos mediante clculo TPS, los errores que
independiente por un se pueden cometer y
fsico mdico diferente lecciones aprendidas
cacin
Experiencia del tcni- Carga de trabajo mo-
co relativa a los tiem- derada
pos ordinarios de tra-
tamiento. Compara-
cin con tratamientos
similares
525
526
48. PAC7.6 Error en el clculo FMB La ocurrencia de CA Evaluacin del plan de PB RM Control de calidad Evaluacin cl-
del tiempo de trata- este SI dara como tratamiento por parte del TPS nica del pacien-
miento por fallo del resultado que la del mdico y del fsico te, hecha por el
TPS dosis suministrada Verificacin de los mdico, durante
sea diferente a la de resultados de la plani- el tratamiento
clculo y prescrip- ficacin dosimtrica
cin (sobre o sub del tratamiento compa-
dosis) en los rga- rndolos con los obte-
nos de inters o de nidos mediante clculo
riesgo independiente por un
cacin
Experiencia del tcni-
co relativa a los tiem-
tamiento. Compara-
similares
49. PAC7.7 Introducir un error al FM La ocurrencia de CA Evaluacin del plan de PB RA Evaluacin cl-
calcular el tiempo de este SI dara como tratamiento por parte nica del pacien-
tratamiento (debido resultado que la del mdico y del fsico te, hecha por el
por ejemplo a erro- dosis suministrada Verificacin de los mdico, durante
res en el clculo del sea diferente a la de resultados de la plani- el tratamiento
decaimiento de las clculo y prescrip- ficacin dosimtrica
fuentes) al hacer los cin (sobre o sub del tratamiento compa-
clculos manual- dosis) en los rga- rndolos con los obte-
mente o con herra- nos de inters o de nidos mediante clculo
mientas de clculos riesgo independiente por un
como hojas EXCEL fsico mdico diferente
cacin
Experiencia del tcni-
co relativa a los tiem-
tamiento. Compara-
similares
527
528
Planificacin y optimizacin dosimtrica. Tratamientos con implantes permanentes
50. PAC7.8 Introducir un nme- FM La ocurrencia de CA Evaluacin del plan de PM RA Capacitacin del tc- Seguimiento del
ro errneo de semi- este SI dara como tratamiento por parte nico o dosimetrista tratamiento du-
llas en el TPS (dife- resultado que la del mdico y del fsico rante el tiempo
rente del de las se- dosis suministrada Verificacin del nme- de ejecucin del
millas implantadas), sea diferente a la ro de semillas implan- mismo por parte
en los casos de tra- prescripcin (sobre Carga de trabajo mo- del mdico
tado frente al que figu- derada
tamientos con im- o sub dosis) en los ra en la planificacin
plantes permanentes rganos de inters Planillas para la re-
o de riesgo cogida y reporte de
informacin del tra-
tamiento
Registro y transferencia de los resultados de la planeacin
51. PAC8.1 Cometer errores al FM La ocurrencia de CA Evaluacin del plan de PM RA Planillas para la re- Seguimiento del
registrar los resulta- este SI dara como tratamiento por parte cogida y reporte de paciente por par-
dos de la planifica- resultado el uso de del mdico y del fsico informacin del trate del mdico
cin en la hoja de informacin inco- tamiento durante la ejecu-
tratamiento rrecta o incompleta cin del trata-
que produce errores miento
al impartir al im- Comparacin de los Carga de trabajo mo-
partir el tratamiento tiempos de tratamiento derada
con tiempos habituales
correspondientes a
casos similares, por
parte de un operador
con experiencia
529
530
Ejecucin del tratamiento. Con consecuencias para los pacientes. Preparacin de las fuentes
52. PAC9.1 Seleccin errnea de FM La ocurrencia de CA Procedimiento del ser- PB RA Planillas para la re- Seguimiento del
las fuentes, segn el este SI dara como vicio que establece la cogida y reporte de paciente por par-
plan de tratamiento, resultado una dosis verificacin del plan informacin del trate del mdico
cuando se realiza la obtenida diferente a de tratamiento contra tamiento durante la ejecu-
configuracin de las la prescrita (sobre o el registro de preparacin del trata-
fuentes sub dosis) en los cin de las fuentes. miento
rganos de inters Identificacin de la
o de riesgo actividad de cada
fuente mediante un
cdigo de colores
Verificacin redun-
dante independiente
del proceso de prepa-
racin de las fuentes
por otra persona dife-
rente al que prepar
las fuente antes de su
aplicacin final
Comparacin de los
tiempos de tratamiento
con tiempos habituales
correspondientes a
casos similares, por
con experiencia
53. PAC9.2 Preparar para su FB La ocurrencia de CM Procedimiento del ser- PB RM Registro de localiza- Monitoreo de
aplicacin una sonda este SI dara como vicio que establece la cin de fuentes en su niveles de radia-
o canastilla contene- resultado que la verificacin del plan almacn y procedi- cin despus de
dora de fuente, sin dosis aplicada sea de tratamiento contra miento que establece retirar el material
carga (sin fuente) menor a la de el registro de prepara- el registro de su en- radiactivo
clculo y prescripcin de las fuentes. trada y salida de cada
cin, sub dosis en Identificacin de la fuente del almacn
los rganos de inte- actividad de cada
rs fuente mediante un
cdigo de colores
Verificacin redun-
dante independiente
del proceso de prepa-
racin de las fuentes
por otra persona dife-
rente al que prepar
las fuente antes de su
aplicacin final
Medicin de los nive-
les de radiacin des-
pus de colocada las
fuentes, con el uso del
monitor de rea en la
sala de hospitalizacin
531
532
54. PAC9.3 Preparacin errnea FB La ocurrencia de CA Verificacin redun- PMB RB Seguimiento del
de fuentes debido al este SI dara como dante independiente paciente por par-
uso de la prescrip- resultado la aplica- del proceso de prepa- te del mdico
cin de un paciente cin de dosis dife- racin de las fuentes durante la ejecu-
errneo rente a la de clculo por otra persona dife- cin del trata-
y prescripcin (so- rente al que prepar miento
bre o sub dosis) en las fuente antes de su
los rganos de inte- aplicacin final
rs o de riesgo Durante la administra-
cin del tratamiento se
verifica la fotografa
que se inserta en la
hoja de tratamiento
que elabora el onclo-
go-radioterapeuta al
finalizar la prescrip-
cin clnica lo que
permite detectar este
error
Durante la administra-
verifica el onclogo-
radioterapeuta(OR)
del tratamiento que
de paciente
verifica los datos de
identidad del paciente
(nombre, ID, Cdigo)
hoja de tratamiento
cin clnica lo que
permiten detectar este
error
Ejecucin del tratamiento. Con consecuencias para los pacientes. Preparacin de las fuentes tratamientos con implantes permanentes
55. PAC9.4 Preparar un nmero FM La ocurrencia de CA Procedimiento del ser- PB RA Capacitacin del tc- Seguimiento del
errneo de semillas este SI dara como vicio que establece la nico que realiza la tratamiento du-
para ser implantadas resultado una dosis verificacin del plan preparacin de las rante el tiempo
al paciente obtenida diferente a de tratamiento contra semillas de ejecucin del
la planificada (so- el registro de prepara- mismo por parte
bre o sub dosis) en cin de las fuentes del mdico
los rganos de inte- Toma de imgenes en
rs o de riesgo la etapa de implanta-
cin, con las que se
puede verificar el n-
mero de semillas im-
plantadas y la concor-
dancia del molde utili-
zado con el previsto en
533
534
el plan de tratamiento
Verificacin del nme-
ro de semillas implan-
tado frente al que figu-
ra en la planificacin
56. PAC9.5 Eleccin de un tem- FB La ocurrencia de CA Control redundante PB RM Formulario de pres- Seguimiento del
plete errneo para este SI dara como que realiza el mdico y cripcin y aceptacin tratamiento du-
realizar la implanta- resultado la aplica- el fsico durante la firmada por el mdi- rante el tiempo
cin de las fuentes cin de dosis dife- implantacin del mo- co y el fsico de ejecucin del
rente a la del plan delo y diseo del mismo por parte
(sobre o sub dosis) Templete comparn- del mdico
en los rganos de dolo contra la planifi-
inters o de riesgo cacin elaborada
Toma de imgenes en Capacitacin del tc-
la etapa de implanta- nico que realiza la
cin, con las que se preparacin de las
puede verificar el n- semillas
mero de semillas im-
plantadas y la concor-
Verificacin del nme-
ro de semillas implan-
tado frente al que figu-
535
536
Ejecucin del tratamiento. Con consecuencias para los pacientes. Administracin del tratamiento
57. PAC9.6 Intentar aplicar el FB Se da crdito en CA Durante la administra- PB RM Seguimiento del
tratamiento con las aplicaciones de una cin del tratamiento se paciente por par-
fuentes ya preparada misma localizacin verifica la fotografa te del mdico
a paciente equivoca- y un mismo tipo de que se inserta en la durante la ejecu-
do (por estar hospi- aplicador hoja de tratamiento cin del trata-
talizado el paciente que elabora el onclo- miento
en una habitacin go-radioterapeuta al
errnea) finalizar la prescrip-
cin clnica lo que
permite detectar este
error
verifica el onclogo-
radioterapeuta(OR)
del tratamiento que
de paciente
verifica los datos de
identidad del paciente
(nombre, ID, Cdigo)
hoja de tratamiento
cin clnica lo que
permiten detectar este
error
537
538
58. PAC9.7 Desprenderse alguna FB La ocurrencia de CA PA RA Revisin antes de la Seguimiento del
fuente de su aplica- este SI dara como utilizacin: inspec- paciente por par-
dor o implante (por resultado sub-dosis cionar el estado fsi- te del mdico
ejemplo por rotura o o sobredosis al vo- co de las sondas, ve- durante la ejecu-
desajuste de las son- lumen blanco de rificar que no tengan cin del trata-
das plsticas) du- planificacin o a fisuras o que el pls- miento
rante el tratamiento rganos crticos tico no sea quebradi-
zo
Reemplazo preventi-
vo de las sondas se-
gn recomendacio-
nes del fabricante
Procedimiento para
el reuso y esteriliza-
cin del instrumental
utilizado en braquite-
rapia
59. PAC9.8 Intentar aplicar el FM La ocurrencia de CM Restriccin adminis- PB RM Seguimiento del
tratamiento a varios este SI dara como trativa para hospitali- paciente por par-
pacientes en un solo resultado una irra- zar a un solo paciente te del mdico
cuarto sin condicio- diacin adicional al por habitacin durante la ejecu-
nes de blindaje ade- paciente Durante la firma del cin del trata-
cuadas Registro de interna- miento
cin el mdico verifica
que exista un solo pa-
ciente por habitacin
Durante el inicio de la
administracin del
tratamiento el mdico
supervisa la realiza-
cin de la aplicacin
539
540
60. PAC9.9 Moverse el paciente FM CA Fijacin del implante. PM RA Seguimiento del
durante el tratamien- Ejemplo uso del paciente por par-
to ocasionando un CLAMP en implantes te del mdico
desplazamiento del ginecolgicos durante la ejecu-
implante respecto a cin del trata-
la posicin asignada miento
en la intencin tera-
putica
61. PAC9.10 El paciente intenta el FB Dosis obtenida me- CA Control sistemtico del PM RA Control radiol-
Retiro o expulsin nor a la de clculo paciente por parte del gico peridico
del implante durante y prescripcin, sub tcnico utilizando el con un detector
la administracin del dosis en los rga- monitor de circuito porttil durante
tratamiento nos de inters o de cerrado de televisin la administracin
riesgo del tratamiento
Seal de alarma del Seguimiento del
detector de radiacin paciente por par-
de rea que alerta al te del mdico
tcnico sobre este su- durante la ejecu-
ceso cin del trata-
miento. Verifi-
cacin visual de
la posicin del
paciente
62. PAC9.11 Culminar errnea- FB Dosis obtenida di- CA Procedimiento del ser- PM RA Formulario de pres- Registro de loca-
mente el tratamiento ferente a la de vicio que establece la cripcin y aceptacin lizacin de fuen-
antes de completar clculo y prescrip- revisin y aceptacin firmada por el mdi- tes en su alma-
el tiempo de trata- cin (sobre o sub del mdico antes de co y el fsico que se cn y procedi-
miento dosis) en los rga- concluir el tratamiento coloca en la puerta miento que esta-
nos de inters o de Comparacin de los de la habitacin blece el registro
riesgo tiempos de tratamiento de su entrada y
con tiempos habituales salida de cada
correspondientes a fuente del alma-
casos similares, por cn
con experiencia
63. PAC9.12 Durante el retiro de FB La ocurrencia de CA Monitoreo de niveles PM RA Registro de loca-
las fuentes se pierde este SI dara como de radiacin alrededor lizacin de fuen-
el control de una o resultado una dosis del paciente y los ca- tes en su alma-
varias de ellas que- fuera de control rros contenedores in- cn y procedi-
dando dentro del que puede alcanzar mediatamente despus miento que esta-
paciente efectos graves del retiro de fuentes blece el registro
Procedimiento del ser- de su entrada y
vicio que establece la salida de cada
Identificacin visual fuente del alma-
de las fuentes despus cn
que se han retirado del
paciente
541
542
64. PAC9.13 Retiro de fuentes a FB La ocurrencia de CA Procedimiento del ser- PM RA Formulario de pres- Registro de loca-
un paciente despus este SI dara como vicio que establece la cripcin y aceptacin lizacin de fuen-
del tiempo calculado resultado que la revisin y aceptacin firmada por el mdi- tes en su alma-
dosis aplicada sea del mdico antes de co y el fsico que se cn y procedi-
diferente a la de concluir el tratamiento coloca en la puerta miento que esta-
clculo y prescrip- Comparacin de los de la habitacin blece el registro
cin (sobre o sub tiempos de tratamiento de su entrada y
dosis) en los rga- con tiempos habituales salida de cada
nos de inters o de correspondientes a fuente del alma-
riesgo casos similares, por cn
con experiencia
65. PAC9.14 Utilizar fuentes des- FB La ocurrencia de CM PA RM Ensayo previo a la Pruebas de her-
hermetizadas, debi- este SI conducira a aceptacin con el fin meticidad de las
do a problemas deri- la irradiacin inde verificar la fun- fuentes segn la
vados de su manipu- controlada de los cionalidad del alma- frecuencia esta-
lacin y almacena- pacientes debido a cn blecida en los
miento, para el tra- la contaminacin. Registro de localiza- protocolos
tamiento de pacien- Las desviaciones cin de fuentes en su
tes de dosis no sobre- almacn y procedi-
pasaran un 15% miento que establece
el registro de su en-
trada y salida de cada
fuente del almacn
Ejecucin del tratamiento. Con consecuencias para los pacientes. Administracin del tratamiento. Tratamientos con implantes permanentes
66. PAC9.15 Implantar por error FM CA Toma de imgenes PM RA Capacitacin del tc- Seguimiento del
una cantidad de se- durante la etapa de nico y el mdico que tratamiento du-
millas diferente a la implantacin que per- realiza la implanta- rante el tiempo
planificada mita verificar el nme- cin de las semillas de ejecucin del
ro de semillas implan- mismo por parte
tadas y las particulari- del mdico
dades del templete
utilizado, verificando
su correspondencia
con el plan de trata-
miento
Despus de la implan- Monitoreo de
tacin se realiza la niveles de radia-
revisin redundante de cin en el quir-
la planeacin para fano para detec-
verificar su correspon- tar fuentes extra-
dencia con la intencin viadas y no im-
teraputica plantadas
543
544
67. PAC9.16 Escalamiento err- FB CA Toma de imgenes en PM RA Capacitacin del tc- Seguimiento del
neo del templete la etapa de implanta- nico y el mdico que tratamiento du-
para realizar la im- cin, con las que se realiza la implanta- rante el tiempo
plantacin de las puede verificar el n- cin de las semillas de ejecucin del
fuentes mero de semillas im- mismo por parte
plantadas y la concor- del mdico
Verificacin del nme- Chequeo y verifica-
ro de semillas implan- cin contra la plani-
tado frente al que figu- lla de coordenadas
68. PAC9.17 Migracin de algu- FM La ocurrencia de CM Verificacin del nme- PM RM Seguimiento del
nas de las semillas este SI dara como ro de semillas implan- tratamiento du-
implantadas resultado que las tado frente al que figu- rante el tiempo
Isodosis no coinci- ra en la planificacin de ejecucin del
de con el volumen mismo por parte
a tratar. No se da del mdico
crdito a la migra-
cin de varias se-
millas con lo cual
no se pone en ries-
go la vida del pa-
ciente.
Ejecucin del tratamiento. Con consecuencias para los pacientes. Administracin del tratamiento. Con consecuencias para el POE
69. POE9.1 Utilizar fuentes des- FB La ocurrencia de CM PA RM Pruebas de acepta- Pruebas de QA
hermetizadas, debi- este SI conducira a cin de la fuente. del hospital. ve-
do a problemas deri- contaminacin por Prueba de hermetici- rificacin peri-
vados de su manipu- fugas de material dad dica por varios
lacin y almacena- radiactivo; conta- Adquisicin a pro- mtodos (radio-
miento, para el tra- minacin de los veedor reconocido grafa, frotis,
tamiento de pacien- aplicadores, con- etc.) de posibles
tes taminacin de con- Pruebas de puesta en fugas
tenedores y lugar servicio. Verifica-
de guarda de fuen- cin de distribucin
tes y sobre dosis de dosis (auto-
por contaminacin radiografas, TLD y
al POE otros)
545
546
70. POE9.2 Prdida de control FB La ocurrencia de CM Medicin de niveles PM RM Utilizar mesa de tra- Control radiol-
de una fuente duran- este SI dara como de radiacin en el local bajo con bordes limi- gico peridico
te la preparacin resultado sobre de preparacin de tadores para minimi- del local de pre-
irradiacin del POE fuentes y los carros zar el extravo de paracin de
contenedores utilizan- fuentes fuentes utilizan-
do un equipo fijo o Registro de localiza- do un detector
porttil con alarma cin de fuentes en su porttil
sonora almacn y procedi-
miento que establece
el registro de su en-
trada y salida de cada
fuente del almacn
71. POE9.3 El paciente intenta el FM La ocurrencia de CM Control sistemtico del PM RM Control radiol-
Retiro o expulsin este SI dara como paciente por parte del gico peridico
del implante durante resultado sobre tcnico utilizando el con un detector
la administracin del irradiacin del POE monitor de circuito porttil durante
tratamiento cerrado de televisin la administracin
del tratamiento
Seal de alarma del Seguimiento del
detector de radiacin paciente por par-
de rea que alerta al te del mdico
tcnico sobre este su- durante la ejecu-
ceso cin del trata-
miento Verifica-
cin visual de la
posicin del pa-
ciente
72. POE9.4 Durante el retiro de FB CM Medicin de niveles PM RM Registro de loca-
las fuentes se pierde de radiacin alrededor lizacin de fuen-
el control de una o del paciente y los ca- tes en su alma-
varias de ellas que- rros contenedores in- cn y procedi-
dando dentro del mediatamente despus miento que esta-
paciente del retiro de fuentes blece el registro
Procedimiento del ser- de su entrada y
paciente
73. POE9.5 Durante el retiro de FB CA Medicin de niveles PM RA Registro de loca-
las fuentes se pierde de radiacin alrededor lizacin de fuen-
el control de una o del paciente y los ca- tes en su alma-
varias de ellas que- rros contenedores in- cn y procedi-
dando dentro de la mediatamente despus miento que esta-
habitacin fuera del del retiro de fuentes blece el registro
blindaje Procedimiento del ser- de su entrada y
paciente
547
548
Ejecucin del tratamiento. Con consecuencias para los pacientes. Administracin del tratamiento. Con consecuencias para el POE Tratamientos con implantes
permanentes
74. POE9.6 Prdida de control FM La ocurrencia de CM Registro de localiza- PM RM Mesa de trabajo di-
de una o ms semi- este SI conducira a cin de fuentes. Veri- seada con bordes
llas durante la im- sobredosis anma- ficacin del nmero de limitadores
plantacin las al POE fuentes implantada
contraponiendo este
con el nmero de fuen-
tes preparadas
Medicin de niveles
de radiacin en el qui-
rfano despus de la
implantacin de las
fuentes
Ejecucin del tratamiento. Con consecuencias para los pacientes. Administracin del tratamiento. Con consecuencias para el pblico
75. PUB9.1 Intento de entrada FM Dosis anmala para CM Advertencia del tcni- PB RM Acceso prohibido
imprevista de un el pblico. No se da co-radioterapeuta a la por la sealizacin
miembro del pblico crdito a que sea entrada a la sala de de zona
a la sala de trata- una estancia pro- tratamiento permite al
miento durante la longada de la per- tcnico-radioterapeuta
irradiacin de un sona en el interior controlar el acceso
paciente de la sala imprevisto
Control sistemtico del
paciente y el acceso a
la sala de tratamiento,
por parte del tcnico,
utilizando el monitor
de circuito cerrado de
televisin
Sistema de alarma
contra intrusos con
seales lumnicas y
sonoras
549
550
76. PUB9.2 Intento de entrada FB La ocurrencia de CM Barreras fsicas que PB RM Facilidades del dise-
del personal no auto- este SI dara como restringen el acceso a o de la sala de tra-
rizado (pblico) al resultado la irradia- estos locales, inclu- tamiento que mini-
lugar donde se al- cin de miembros yendo puertas con miza la posibilidad
macenan y preparan del pblico candados, cadenas o de acceso del pblico
las fuentes durante rejas metlicas que
la manipulacin impidan el paso, etc.
Sistema de alarma
contra intrusos con
seales lumnicas y
sonoras
Advertencia del tcni-
co-radioterapeuta a la
entrada a la sala de
tratamiento permite al
controlar el acceso
imprevisto
77. PUB9.3 El proceso de entre- FB La ocurrencia de CB PA RM
ga-recepcin de este SI dara como
fuentes se efecta en resultado la afecta-
una zona no restrin- cin a las defensas
gida previstas para evi-
tar la sobre irradia-
cin al pblico
78. PUB9.4 Prdida o extravo FB Dosis que pudieran CMA Barreras fsicas que PM RA Registro de loca-
de una o varias fuen- alcanzar el umbral restringen el acceso a lizacin de fuen-
tes de efectos determi- estos locales, inclu- tes en su alma-
nsticos y puede yendo puertas con cn y procedi-
involucrar muchos candados, cadenas o miento que esta-
miembros del p- rejas metlicas que blece el registro
blico con peligro impidan el paso, etc. de su entrada y
para sus vidas salida de cada
fuente del alma-
cn
Inventario de
fuente con la
periodicidad es-
tablecida por el
hospital
551
552
Ejecucin del tratamiento. Con consecuencias para los pacientes. Administracin del tratamiento. Con consecuencias para el pblico. Tratamientos con im-
plantes permanentes
79. PUB9.5 Paso inadvertido al FB La ocurrencia de CM PA RM
dominio pblico de este SI dara como
algunas de las semi- resultado la irradia-
llas implantadas que cin de miembros
migran y son expul- del pblico y la
sadas por el paciente posibilidad de pr-
por error en su colo- dida de control de
cacin las fuentes
80. PUB9.6 Intentar realizar la FB La ocurrencia de CM Al realizar la autopsia PM RM
autopsia de un cad- este SI dara como el patlogo forense
ver con implantes resultado la sobre revisa la historia clni-
permanentes de irradiacin al p- ca y se percata de que
fuentes radiactivas blico el cadver tiene en su
interior fuentes radiac-
tivas implantadas
553
IV.2. ANLISIS DETALLADO DE SUCESOS DE RIESGO ALTO: SEGUNDO
CRIBADO
IV.2.1. Secuencias con riesgo alto y consecuencias muy altas (muy graves)
IV.2.1.1. Con consecuencias para los pacientes
Existir un error en el certificado del fabricante de la fuente. (PAC2.2)
Criterio Anlisis
ras existentes Durante las pruebas de puesta en servicio se realiza la ca-
libracin de la fuente y se compara los resultados de esta
contra el valor de tasa de kerma reportado en el certifica-
do. (barrera tipo 4 = 4 pts)
Verificacin redundante de los resultados de la calibra-
cin, por otro fsico mdico y con otro sistema dosimtri-
co. (barrera tipo 3 = 8 pts)
Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), que
justifican bajar la estimacin de probabilidad de fallo de media a
baja y por tanto, reducir el riesgo resultante de alto a medio
(RM)
tores de frecuencia y de con- Capacitacin del fsico
secuencias existentes Adquisicin solo a proveedores reconocidos
Pruebas de control de calidad. Chequeo mensual de la inten-
sidad de la fuente (tasa de kerma)
Evaluacin clnica del paciente
adicionales
Cometer un error de calibracin del activmetro o cmara de ionizacin (en el laboratorio de patro-
nes de dosimetra). (PAC2.4)
Criterio Anlisis
554
Criterio Anlisis
(RM)
secuencias existentes Sistema de QA del laboratorio secundario de calibracin
Evaluacin clnica del paciente, hecha por el mdico
Auditoria externa a la entidad. Con equipamiento diferente
QA del hospital. Verificacin del sistema dosimtrico
adicionales
Cometer un error al utilizar el certificado de calibracin (error de lectura del coeficiente de calibra-
cin, confusin de Nk con ND,w, Po y To). (PAC2.5)
Criterio Anlisis
(RM)
secuencias existentes Reductores de consecuencias:
adicionales
Utilizar valores incorrectos de decaimiento de la fuente. (PAC2.6)
Criterio Anlisis
ras existentes Durante las pruebas de puesta en servicio se realiza la cali-
bracin de la fuente y se compara los resultados de esta con-
tra el valor de tasa de kerma reportado en el certificado. (ba-
555
Criterio Anlisis
Verificacin redundante de los resultados de la calibracin,
por otro fsico mdico y con otro sistema dosimtrico. (ba-
(RM)
adicionales
Suministrar aplicadores y accesorios con defectos de fabricacin (dimensiones geomtricas del apli-
cador, obstrucciones, etc.). (PAC2.7)
Criterio Anlisis
ras existentes Durante las pruebas de puesta en servicio se realiza la veri-
ficacin y calibracin de los accesorios. (barrera tipo 4 = 4
pts)
Verificacin redundante de los aplicadores por otro Fsico
mdico y por el radioterapeuta. (barrera tipo 3 = 8 pts)
(RM)
secuencias existentes Adquisicin solo a proveedores reconocidos
QA del hospital, verificacin de los aplicadores anualmente
adicionales
556
Cometer un error en la determinacin de la tasa de kerma en aire en condiciones de referencia.
(PAC2.8)
Criterio Anlisis
ras existentes Durante las pruebas de puesta en servicio se realiza la cali-
bracin de la fuente y se compara los resultados de esta con-
tra el valor de tasa de kerma reportado en el certificado. (ba-
Verificacin redundante de los resultados de la calibracin,
por otro fsico mdico y con otro sistema dosimtrico. (ba-
(RM)
secuencias existentes Uso de protocolos de calibracin reconocidos internacio-
nalmente
adicionales
Generar datos incorrectos para la planificacin del tratamiento (tabla de decaimiento de la intensi-
dad de la fuente). Este suceso se refiere slo a planificaciones de tratamiento manuales sin TPS.
(PAC2.10)
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barreras Las barreras:
existentes Revisin redundante de las tablas para clculos manuales,
realizada por otro fsico mdico. (barrera tipo 3 = 8 pts)
Esta barrera no se considera lo bastante robusta para bajar la esti-
macin de probabilidad de fallo y por tanto, NO PERMITE reducir
el riesgo resultante de alto a medio (RM)
A3 - Barreras y reductores Barreras adicionales
adicionales Planificar varios casos representativos o casos de prueba
de manera manual y comparar los resultados frente con los
de la mismas planificaciones realizadas con un TPS. Al no
disponer de un TPS, ser necesario utilizar el de otro servi-
557
Criterio Anlisis
cio de radioterapia
A4 - Conclusiones Para reducir el riesgo de alto a medio (RM) es necesario incluir
una barrera adicional como la mostrada en A3. Se requieren adems
mantener eficaces las barreras y reductores existentes
Dejar incompleta la puesta en servicio de los equipos de imagen (lo que dara lugar a errores en las
escalas de densidad y geomtricas en el CT, por ejemplo). (PAC2.17)
Criterio Anlisis
existentes Comparar las imgenes obtenidas con maniqu de dimen-
siones y densidad conocidos antes del uso clnico del equi-
po (barrera tipo 4 = 4 pts)
Esta barrera no se considera lo bastante robusta para bajar la esti-
macin de probabilidad de fallo y por tanto, NO PERMITE reducir
el riesgo resultante de alto a medio (RM)
QA del hospital. Pruebas establecidas al equipo de imagen
utilizado
Control mdico durante el tratamiento
A3 - Barreras y reductores Barrera adicional
adicionales Efectuar una calibracin de escalas de densidad y geomtri-
cas y una revisin redundante e independiente de la misma,
por parte de otro fsico mdico. (barrera tipo 3 = 8 pts)
IV.2.1.2. Con consecuencias para el pblico
Perder o extraviar una o varias fuentes. (PUB9.4)
Criterio Anlisis
ras existentes Barreras fsicas que restringen el acceso a estos locales, in-
cluyendo puertas con candados, cadenas o rejas metlicas
que impidan el paso, etc. (barrera tipo 1 = 32 pts)
Esta barrera se considera lo bastante robusta (p1 >= 32), que justifi-
can bajar la estimacin de probabilidad de fallo de media a baja
y por tanto, reducir el riesgo resultante de alto a medio (RM)
tores de frecuencia y de con- Registro de localizacin de fuentes en su almacn y proce-
secuencias existentes dimiento que establece el registro de su entrada y salida de
cada fuente del almacn
558
Criterio Anlisis
Inventario de fuente con la periodicidad establecida por el
hospital
adicionales
IV.2.2. Secuencias con riesgo alto y consecuencias altas (graves)
IV.2.2.1. Con consecuencias para los pacientes
Omitir indicar en la hoja de tratamiento rganos de riesgo (OAR) definidos durante la prescripcin
clnica del tratamiento. (PAC4.2)
Criterio Anlisis
ras existentes En la etapa de ejecucin quirrgica del implante el onclo-
go radioterapeuta y el fsico verifican la prescripcin y pue-
den detectar el error. (barrera tipo 3 = 8 pts)
Utilizacin de las imgenes del paciente (que incluyen el
implante y las fuentes ficticias) para localizar y reconstruir
geomtricamente el implante, por parte del dosimetrista o
del fsico mdico. (barrea tipo 4 = 4 pts)
Evaluacin del plan de tratamiento por parte del mdico y
del fsico (barrera tipo 3 = 8 pts)
que justifican bajar la estimacin de probabilidad de fallo de baja
medio (RM)
tores de frecuencia y de con- Existencia de protocolos clnicos
secuencias existentes Capacitacin del mdico
adicionales
559
Registrar en la hoja de tratamiento un valor errneo de dosis total de tratamiento, dosis por fraccin
o fraccionamiento, diferente del valor prescrito. (PAC4.3)
Criterio Anlisis
ras existentes En la etapa de planificacin dosimtrica el dosimetrista o el
fsico-mdico (FM) calcula el tiempo de tratamiento intro-
duciendo en el software dos de los tres valores de dosis
prescrito, verificando la consistencia entre los mismos, con
lo que podra detectar este error (barrera tipo 4 = 4 pts)
del fsico (barrera tipo 3 = 8 pts)
Verificacin de los resultados de la planificacin dosimtri-
ca del tratamiento comparndolos con los obtenidos me-
diante clculo independiente por un fsico mdico diferente
del que hizo la planificacin (barrera tipo 3 = 8 pts)
medio (RM)
tores de frecuencia y de con- Existencia de protocolos clnicos
secuencias existentes Capacitacin del mdico
adicionales
Seleccionar errneamente los implantes que sern utilizados o su posicin en el paciente, lo cual pro-
voca desplazamiento del implante. (PAC5.2)
Criterio Anlisis
ras existentes Utilizacin de las imgenes del paciente (que incluyen el
del fsico mdico. (barrera tipo 4 = 4 pts)
del fsico. (barrera tipo 3 = 8 pts)
(RM)
560
Criterio Anlisis
tores de frecuencia y de con- Capacitacin del mdico, que incluya el reconocimiento de
secuencias existentes posibles errores en la colocacin de fuentes y lecciones
aprendidas
Capacitacin del fsico y el dosimetrista, que incluya la de-
teccin de errores en la colocacin de las fuentes ficticias
mediante la imagen y las lecciones aprendidas
Existencias de protocolos clnicos
Existen tres reductores de frecuencia que permiten bajar la frecuen-
cia de ocurrencia del suceso de baja a muy baja
Procedimiento de emergencia para casos de atascamiento
que incluya la observacin visual, control de tasa de dosis
ambiental, barrera de entrada
adicionales
Colocar errneamente las fuentes ficticias. (PAC5.4)
Criterio Anlisis
ras existentes Utilizacin de las imgenes del paciente (que incluyen el
del fsico mdico. (barrera tipo 4 = 4 pts)
(RM)
tores de frecuencia y de Capacitacin del mdico, que incluya el reconocimiento de
consecuencias existentes posibles errores en la colocacin de fuentes y lecciones
aprendidas
Capacitacin del fsico y el dosimetrista, que incluya la de-
teccin de errores en la colocacin de las fuentes ficticias
mediante la imagen y las lecciones aprendidas
Procedimiento para la toma de imgenes, Colocacin e iden-
tificacin de las fuentes ficticias en dependencia del tipo de
aplicador
adicionales
561
Criterio Anlisis
A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las
barreras existentes y/o los reductores de frecuencia
Cometer errores en la obtencin de las imgenes (PAC6.1)

error en el mtodo de reconstruccin elegido (semiortogonal, ortogonal, etc.)
colocacin incorrecta del arco al realizar placas semiortogonales
error en la angulacin de las pelculas radiogrficas con respecto a 0 y 90 (PAC6.1)
Criterio Anlisis
ras existentes Verificacin de las imgenes frente a dimensiones conoci-
das de aplicadores y simuladores de fuente. (barrera tipo 4 =
4 pts)
Alertas y/o impedimentos dados por el TPS durante la re-
construccin (precisin fuera de rango en la reconstruccin)
(barrera tipo 1 = 32 pts)
(RM)
tores de frecuencia y de con- Capacitacin del fsico, que incluyan los mtodos de re-
secuencias existentes construccin de imgenes y los posibles errores con los pa-
rmetros de las mismas
Puesta en servicio del sistema de adquisicin de imgenes,
verificacin de las escalas geomtricas y calidad de imagen
QA del hospital. Pruebas establecidas al equipo de imagen
utilizado
adicionales
Cometer errores en el registro y/o transferencia de los parmetros de las imgenes (distancia foco-
placa, distancia foco-isocentro, ngulos de brazo del equipo de RX para localizar la fuente). (PAC6.3)
Criterio Anlisis
ras existentes Alertas y/o impedimentos dados por el TPS durante la re-
construccin (precisin fuera de rango en la reconstruccin)
Verificacin de las imgenes frente a dimensiones conocidas
562
Criterio Anlisis
de aplicadores y simuladores de fuente. (barrera tipo 4 = 4
pts)
baja. Sin embargo ello NO PERMITE reducir el riesgo resultante
tores de frecuencia y de Adoptar como prctica habitual un mtodo de reconstruc-
consecuencias existentes cin determinado
Capacitacin del dosimetrista o el tcnico, que incluya el
mantener la integridad de todos parmetros de la imagen en
todo el proceso y sus verificaciones
Planillas para la recogida y reporte de informacin del tra-
tamiento
frecuencia de ocurrencia del suceso de media a baja, esto permi-
te reducir el nivel de riesgo de alto a medio (RM)
adicionales
Cometer errores al reconstruir las coordenadas de la posicin de los implantes a partir de las imge-
nes, que afecten a la localizacin de los puntos de referencia. (PAC6.4)
Criterio Anlisis
ras existentes Evaluacin del plan de tratamiento por parte del mdico y
tores de frecuencia y de Capacitacin del dosimetrista o el tcnico que incluya la in-
consecuencias existentes terpretacin de la reconstruccin por imagen de los implan-
tes.
cia de ocurrencia del suceso de media a baja, esto no permite
reducir el nivel de riesgo de alto a medio (RM)
adicionales Efectuar una revisin redundante de la reconstruccin de las
coordenadas del implante por el fsico mdico u otro tcnico
diferente del que hizo la reconstruccin
563
Criterio Anlisis
Cometer errores al reconstruir las coordenadas de la posicin de las fuentes ficticias en el TPS a par-
tir de las imgenes. (PAC6.5).
Criterio Anlisis
tores de frecuencia y de con- Capacitacin del dosimetrista o el tcnico que incluya la in-
secuencias existentes terpretacin de la reconstruccin por imagen de los implan-
tes
cia de ocurrencia del suceso de media a baja, esto no permite
reducir el nivel de riesgo de alto a medio (RM)
Cometer errores en la delineacin de los volmenes prescritos y rganos de riesgo en el TPS a partir
de las imgenes tomadas. (PAC6.6)
Criterio Anlisis
tores de frecuencia y de con- Capacitacin del mdico, el fsico y el dosimetrista que in-
secuencias existentes cluya el documentar e interpretar correctamente los vol-
menes blanco y de los rganos de riesgo
Definicin de puntos y volmenes de inters a partir de pro-
tocolos o recomendaciones internacionales (puntos y vol-
menes ICRU)
564
Criterio Anlisis

frecuencia de ocurrencia del suceso de media a baja, esto no
A3 - Barreras y reductores Barrera adicional.
Ubicar errneamente alguno de los puntos de inters a partir de las imgenes (ejemplo: puntos A y B,
puntos del trapecio linftico, etc.). (PAC6.7)
Criterio Anlisis
A1 - Robustez de las barreras La barrera:
existentes Evaluacin del plan de tratamiento por parte del mdico y
tores de frecuencia y de con- Capacitacin del mdico, el fsico y el dosimetrista que in-
secuencias existentes cluya el documentar e interpretar correctamente los vol-
menes blanco y de los rganos de riesgo
Definicin de puntos y volmenes de inters a partir de pro-
tocolos o recomendaciones internacionales (puntos y vol-
menes ICRU)
frecuencia de ocurrencia del suceso de media a baja, esto no
coordenadas del implante por el fsico mdico u otro tcni-
co diferente del que hizo la reconstruccin
565
Interpretar errneamente los datos de la intencin teraputica al realizar la planificacin del trata-
miento (por ejemplo, la dosis a administrar, las fracciones, los volmenes a irradiar o proteger y tc-
nica a emplear). (PAC7.1)
Criterio Anlisis
del que hizo la planificacin (barrera tipo 3 = 8 pts)
(RM)
tores de frecuencia y de con- Planillas para la recogida y reporte de informacin del tra-
secuencias existentes tamiento
Capacitacin del mdico, el fsico y el dosimetrista.
frecuencia de ocurrencia del suceso de baja a muy baja
adicionales
Efectuar una planificacin con los datos de un paciente distinto del que figura en la prescripcin.
(PAC7.2)
Criterio Anlisis
ras existentes Verificacin de los datos del paciente en las imgenes (ID)
contra el Sistema de identificacin del TPS con ID nico.
Esta barrera no se consideran lo bastante robustas para reducir el
riesgo resultante de alto a medio (RM)
tores de frecuencia y de con- Carga de trabajo moderada
secuencias existentes Planillas para la recogida y reporte de informacin del tra-
tamiento
Evaluacin clnica del paciente, hecha por el mdico, duran-
te el tratamiento
A3 - Barreras y reductores Reductores de frecuencia: adicional
566
Criterio Anlisis
adicionales Ejecutar el tratamiento siguiendo un procedimiento que
elimine el uso de imgenes de pacientes diferentes al mismo
tiempo. Esto se puede lograr haciendo que el flujo de traba-
jo sea ininterrumpido y que abarque todo el proceso de tra-
tamiento para cada paciente, desde la ejecucin quirrgica
del implante hasta la planificacin.
Este reductor permitira disponer de tres reductores de frecuencia
que permiten bajar la frecuencia de ocurrencia del suceso de baja
a muy baja. Ello permitira reducir el riesgo de alto a medio
(RM)
un reductor de frecuencia como el mostrado en A3. Se requieren
Producirse un error de ubicacin de los puntos de dosis para optimizacin (por ejemplo ubicacin
errnea de los puntos de dosis alrededor de un cilindro vaginal). (PAC7.3)
Criterio Anlisis
del que hizo la planificacin(barrera tipo 3 = 8 pts)
baja. Sin embargo ello NO PERMITE reducir el riesgo resultante
tores de frecuencia y de con- Capacitacin del mdico, el fsico y el dosimetrista, que in-
secuencias existentes cluya los mtodos de optimizacin y cmo aplicarlos en el
TPS disponible
tamiento
frecuencia de ocurrencia del suceso de media a baja, esto per-
mite reducir el nivel de riesgo de alto a medio (RM)
te el tratamiento
adicionales
567
Ubicar errneamente los puntos de normalizacin. (PAC7.4)
Criterio Anlisis
del que hizo la planificacin(barrera tipo 3 = 8 pts)
media a baja pero, NO PERMITE reducir el riesgo resultan-
te de alto a medio (RM)
tores de frecuencia y de con- Capacitacin del mdico, el fsico y el dosimetrista, que in-
secuencias existentes cluya los mtodos de optimizacin y cmo aplicarlos en el
TPS disponible
tamiento
frecuencia de ocurrencia del suceso de media a baja, esto per-
mite reducir el nivel de riesgo de alto a medio (RM)
te el tratamiento
adicionales
568
Introducir errneamente la dosis total y el fraccionamiento en el mdulo de asignacin de la pres-
cripcin del TPS (ejemplo por un lapsus). (PAC7.5)
Criterio Anlisis
ca del tratamiento comparndolos con los obtenidos median-
te clculo independiente por un fsico mdico diferente del
que hizo la planificacin. (barrera tipo 3 = 8 pts)
Experiencia del tcnico relativa a los tiempos ordinarios de
tratamiento. Comparacin con tratamientos similares (barre-
ra tipo 4 = 4 pts)
Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2*p3 > 64), que
justifican bajar la estimacin de probabilidad de fallo de baja a
muy baja y por tanto, reducir el riesgo resultante de alto a me-
dio (RM)
tores de frecuencia y de Planillas para la recogida y reporte de informacin del tra-
consecuencias existentes tamiento
Capacitacin del mdico, el fsico y el dosimetrista en la in-
troduccin completa de los datos en el TPS, los errores que
se pueden cometer y lecciones aprendidas
cia de ocurrencia del suceso de media a baja
te el tratamiento
adicionales
569
Introducir un error al calcular el tiempo de tratamiento (debido por ejemplo a errores en el clculo
del decaimiento de las fuentes) al hacer los clculos manualmente o con herramientas de clculos
como hojas EXCEL. (PAC7.7)
Criterio Anlisis
del que hizo la planificacin. (barrera tipo 3 = 8 pts)
Experiencia del tcnico relativa a los tiempos ordinarios de
tratamiento. Comparacin con tratamientos similares (barre-
ra tipo 4 = 4 pts)
medio (RM)
tores de frecuencia y de con- Evaluacin clnica del paciente, hecha por el mdico, duran-
secuencias existentes te el tratamiento
adicionales
Introducir un nmero errneo de semillas en el TPS (diferente del de las semillas implantadas), en los
casos de tratamientos con implantes permanentes. (PAC7.8)
Criterio Anlisis
del fsico (barrera tipo 3 = 8pts)
Verificacin del nmero de semillas implantado frente al
que figura en la planificacin. (barrera tipo 3 = 8 pts)
Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1 *p2 >= 32), que
baja pero, NO PERMITE reducir el riesgo resultante de alto a
medio (RM)
tores de frecuencia y de con- Capacitacin del tcnico o dosimetrista
secuencias existentes Carga de trabajo moderada
tamiento
cia de ocurrencia del suceso de media a baja, esto permite redu-
cir el nivel de riesgo de alto a medio (RM)
570
Criterio Anlisis
Seguimiento del tratamiento durante el tiempo de ejecucin
del mismo por parte del mdico
adicionales
Cometer errores al registrar los resultados de la planificacin en la hoja de tratamiento. (PAC8.1)
Criterio Anlisis
Comparacin de los tiempos de tratamiento con tiempos ha-
bituales correspondientes a casos similares, por parte de un
operador con experiencia. (barrera tipo 4 = 4 pts)
Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1 *p2 >= 32), que
medio (RM)
A3 - Barreras y reductores Reductores de frecuencia: adicional
adicionales Imprimir los resultados de la planificacin directamente
desde el TPS sin necesidad de transcribir los parmetros del
plan
Este reductor permitira disponer de tres reductores de frecuencia
que permiten bajar la frecuencia de ocurrencia del suceso de baja
a muy baja. Ello permitira reducir el riesgo de alto a medio
(RM)
un reductor de frecuencia como el mostrado en A3. Se requieren
571
Seleccionar errneamente las fuentes al realizar realiza la configuracin de las mismas con arreglo al
plan de tratamiento. (PAC9.1)
Criterio Anlisis
ras existentes Verificacin redundante independiente del proceso de pre-
paracin de las fuentes por otra persona diferente al que
prepar las fuente antes de su aplicacin final. (barrera tipo
3 = 8 pts)
Procedimiento del servicio que establece la verificacin del
plan de tratamiento contra el registro de preparacin de las
fuentes. Identificacin de la actividad de cada fuente me-
diante un cdigo de colores. (barrera tipo 4 = 4 pts)
operador con experiencia (barrera tipo 4 = 4 pts)
medio (RM)
Seguimiento del paciente por parte del mdico durante la
ejecucin del tratamiento
adicionales
Preparar un nmero errneo de semillas para ser implantadas al paciente. (PAC9.4)
Criterio Anlisis
ras existentes Toma de imgenes en la etapa de implantacin, con las que
se puede verificar el nmero de semillas implantadas y la
concordancia del molde utilizado con el previsto en el plan
de tratamiento. (barrera tipo 3 = 8 pts)
Procedimiento del servicio que establece la verificacin del
plan de tratamiento contra el registro de preparacin de las
fuentes. (barrera tipo 4 = 4 pts)
medio (RM)
572
Criterio Anlisis
tores de frecuencia y de con- Capacitacin del tcnico que realiza la preparacin de las
secuencias existentes semillas
adicionales
Desprenderse alguna fuente de su aplicador o implante (por ejemplo por rotura o desajuste de las
sondas plsticas) durante el tratamiento. (PAC9.7)
Criterio Anlisis
ras existentes
tores de frecuencia y de con- Revisin antes de la utilizacin: inspeccionar el estado fsi-
secuencias existentes co de las sondas, verificar que no tengan fisuras o que el
plstico no sea quebradizo
Reemplazo preventivo de las sondas segn recomendacio-
nes del fabricante
Procedimiento para el reso y esterilizacin del instrumen-
tal utilizado en braquiterapia
cia de ocurrencia del suceso de baja a muy baja, esto NO
PERMITE reducir el nivel de riesgo de alto a medio (RM)
adicionales Toma de imgenes diarias para verificar el estado del im-
plante y las fuentes durante el periodo de administracin del
tratamientos
mantener eficaces los reductores existentes
Moverse el paciente durante el tratamiento ocasionando un desplazamiento del implante respecto a la

posicin asignada en la intencin teraputica. (PAC9.9)
Criterio Anlisis
ras existentes Fijacin del implante. Ejemplo uso del CLAMP en implan-
tes ginecolgicos (barrera tipo 1 = 32 pts)
573
Criterio Anlisis
Esta barrera se considera lo bastante robustas (p1 *p2 >= 32), que
medio (RM)
tores de frecuencia y de con- Seguimiento del paciente por parte del mdico durante la
secuencias existentes ejecucin del tratamiento
adicionales Toma de imgenes diarias para verificar el estado del im-
plante y las fuentes durante el periodo de administracin del
tratamientos
El paciente intenta el retiro o expulsin del implante durante la administracin del tratamiento.
(PAC9.10)
Criterio Anlisis
ras existentes Control sistemtico del paciente por parte del tcnico utili-
zando el monitor de circuito cerrado de televisin.(barrera
tipo 4 = 4 pts)
Seal de alarma del detector de radiacin de rea que alerta
al tcnico sobre este suceso.(barrera tipo 2 = 16 pts)
(RM)
tores de frecuencia y de con- Control radiolgico peridico con un detector porttil du-
secuencias existentes rante la administracin del tratamiento. Capacitacin del
operador
ejecucin del tratamiento. Verificacin visual de la posicin
del paciente
adicionales
Culminar errneamente el tratamiento antes de completar el tiempo de tratamiento. (PAC9.11)
Criterio Anlisis
ras existentes Procedimiento del servicio que establece la revisin y acep-
574
Criterio Anlisis
tacin del mdico antes de concluir el tratamiento.(barrera
tipo 3 = 8 pts)
operador con experiencia.(barrera tipo 4 = 4 pts)
(RM)
tores de frecuencia y de con- Formulario de prescripcin y aceptacin firmada por el m-
secuencias existentes dico y el fsico que se coloca en la puerta de la habitacin
Registro de localizacin de fuentes en almacn de fuentes.
Procedimiento que establece el registro de su entrada y sali-
da de fuente del almacn
adicionales
Durante el retiro de las fuentes se pierde el control de una o varias de ellas quedando dentro del pa-
ciente. (PAC9.12)
Criterio Anlisis
ras existentes Monitoreo de niveles de radiacin alrededor del paciente y
los carros contenedores inmediatamente despus del retiro
de fuentes.(barrera tipo 3 = 8 pts)
Procedimiento del servicio que establece la Identificacin
visual de las fuentes despus que se han retirado del pacien-
te.(barrera tipo 4 = 4 pts)
(RM)
adicionales
575
Retirar fuentes a un paciente despus del tiempo calculado. (PAC9.13)
Criterio Anlisis
existentes Procedimiento del servicio que establece la revisin y acep-
tacin del mdico antes de concluir el tratamiento.(barrera
tipo 3 = 8 pts)
Comparacin de los tiempos de tratamiento con tiempos
habituales correspondientes a casos similares, por parte de
un operador con experiencia.(barrera tipo 4 = 4 pts)
(RM)
tores de frecuencia y de con- Formulario de prescripcin y aceptacin firmada por el m-
secuencias existentes dico y el fsico que se coloca en la puerta de la habitacin
Registro de localizacin de fuentes en su almacn y proce-
dimiento que establece el registro de su entrada y salida de
adicionales
Implantar por error una cantidad de semillas diferente a la planificada. (PAC9.15)
Criterio Anlisis
ras existentes Toma de imgenes en la etapa de implantacin, con las que
de tratamiento (barrera tipo 3 = 8 pts)
baja , sin embargo ello NO PERMITE, reducir el riesgo resultante
tores de frecuencia y de con- Capacitacin del tcnico y el mdico que realiza la implan-
secuencias existentes tacin de las semillas
Monitoreo de niveles de radiacin en el quirfano para de-
tectar fuentes extraviadas y no implantadas
576
Criterio Anlisis
adicionales Toma de imgenes a intervalos establecidos por el mdico
para verificar el estado de las fuentes implantadas durante el
periodo de administracin del tratamiento
Cometer un error de escala con el molde al implantar las fuentes. (PAC9.16)
Criterio Anlisis
existentes Toma de imgenes en la etapa de implantacin, con las que
de tratamiento (barrera tipo 3 = 8 pts)
(RM)
tores de frecuencia y de con- Capacitacin del tcnico y el mdico que realiza la implan-
secuencias existentes tacin de las semillas
Chequeo y verificacin contra la planilla de coordenadas
adicionales
IV.2.2.2. Con consecuencias para los trabajadores
Durante el retiro de las fuentes se pierde el control de una o varias de ellas quedando dentro de la
habitacin fuera del blindaje. (POE9.5)
Criterio Anlisis
existentes Monitoreo de niveles de radiacin alrededor del paciente y
los carros contenedores inmediatamente despus del retiro
de fuentes.(barrera tipo 3 = 8 pts)
Procedimiento del servicio que establece la Identificacin
visual de las fuentes despus que se han retirado del pacien-
te.(barrera tipo 4 = 4 pts)
577
(RM)
adicionales
578

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IAEA-TECDOC-1685/S n Aplicacion del Metodo de Analisis de Matriz de Riesgo a la Radioterapia

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5. RESULTADOS DE LA APLICACIN DE LA METODOLOGA A LOS

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1.2 OBJETIVO DEL PROYECTO

1.4 ESTRUCTURA DEL INFORME

2.1 CONCEPTOS Y DEFINICIONES

En este estudio se aplic la metodologa de matrices de riesgo a un servicio genrico

La matriz de riesgo es un mtodo de cribado de los sucesos que pueden

2.1.2 Suceso iniciador de accidente

2.1.3 Secuencia accidental

2.1.4.1 Clasificacin segn el tipo de medidas de seguridad

2.1.4.2 Clasificacin segn el momento de actuacin en la secuencia accidental

2.2 DESCRIPCIN DEL MTODO

2.2.2 Criterio para asignar niveles de frecuencia a los sucesos iniciadores

CUADRO 2. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DE LOS NIVELES DE

Al establecer los valores de frecuencia de los sucesos iniciadores se tom en cuenta la

2.2.3 Criterio para asignar los niveles de las consecuencias

2.2.3.1 Consecuencias para los pacientes

2.2.3.2 Consecuencias para los trabajadores y pblico

2.2.4 Criterio para asignar la probabilidad de fallo al conjunto de barreras

2.2.5 Criterio para elaborar el listado de sucesos iniciadores

2.2.6 Obtencin del nivel de riesgo para cada secuencia accidental

2.2.7 Aceptabilidad del riesgo

2.2.8 Anlisis de resultados del cribado y acciones correctoras

Para probabilidad de fallo pM:

La importancia de los reductores de consecuencia es muy significativa cuando la

2.2.8.3 Tercera pregunta. Barreras y reductores adicionales Es posible introducir nuevas

2.2.8.4 Cuarta pregunta. Disminucin global del riesgo y conclusiones: Qu medidas

2.2.9 Anlisis de importancia de las barreras

3. DESCRIPCIN DEL SERVICIO DE RADIOTERAPIA GENRICO

La calibracin de los haces y fuentes de radiacin utilizados en radioterapia es trazable

4. RESULTADOS DE LA APLICACIN DEL MTODO A LOS TRATAMIENTOS

4.1 CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LOS SUCESOS CON

Efectuar dos calibraciones de los haces de radiacin, independientes una de otra.

4.2 RADIOTERAPIA CON ACELERADOR

4.2.1 Resumen estadstico

4.2.3 S n riesgo altto y consec uencias gra

Base Con Base Con

Base Con Base Con

CUADRO 8. RELACIN DE SUCESOS INICIADORES CON RIESGO ALTO Y

Sucesos con riesgo alto y consecuencias graves

1 Omitir las marcas de referencia de la TC de fM CA PM RA

4.2.5 Anlisis de importancia de las barreras

A continuacin se representa grficamente la importancia de seis de las barreras, en

4.2.6 Anlisis de importancia de reductores de consecuencias

4.3.1 Resumen estadstico

CUADRO 13. RESUMEN DE RESULTADOS DE LA MATRIZ DE RIESGO 60Co

Primer cribado Segundo cribado

Con una Con una

4.3.3 Relacin de los sucesos con riesgo alto

CUADRO 15. RELACIN DE SUCESOS INICIADORES CON RIESGO ALTO