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BALANCE

HIDROELECTROLITICO

DRA. KATHERINE LOZANO


PERALTA
CIRUGIA GENERAL
BALANCE
HIDROELECTROLITICO

Consiste en la diferencia existente entre


los ingresos y los egresos.

BHE = INGRESOS - EGRESOS


LIQUIDOS CORPORALES
Agua Corporal Total 60% W
42 L

Lquido Intracelular Lquido Extracelular


(2/3 del ACT)
(1/3 ACT)
300
mOsm.Kg H2O

Espacio Plasma
Osmolalidad

200 Intersticial
28 L LEC
LEC
100
10.5 L 3.5 L

0
AGUA CORPORAL TOTAL = 60% DEL PESO
CORPORAL TOTAL

VOLUMEN
NO ACUOSO, INTRACELULA
40% R, 40%

PLASMA, 5%
VOLUMEN
INTERSTICIAL,
EXTRACELULA
15%
R, 20%
LEC: Na+ Cl- HCO3-
LIC: K+, Mg+, HPO43-, SO4-2, PROTEINAS
Composicin de secreciones
Digestivas

Secrecion volumen(ml/24h) Na K Cl HCO3


Saliva 1500 10 26 10 30
gastrica 1500 60 10 130
duodeno 100-2000 140 5 80
Ileon 3000 5 104 30
Colon 100-800 60 30 40
Pancreas 140 5 75 115
bilis 50-800 145 5 100 35
REQUERIMIENTOS DE
LIQUIDOS DE
MANTENIMIENTO
RN: 100 ml/Kg/d

NIOS:
Primeros 10 Kg.: 1 000 mL/d
Segundos 10 Kg.: 500 mL/d
Para cualquier Kg > 20 Kg: agregar 25 mL/Kg/d

ADULTO: 35 mL/Kg/d

ANCIANO: 20 - 25 ml/Kg/d

VARIA CON RESPECTO AL SEXO: MUSCULO, GRASA


OBJETIVO FINAL DE LA
HIDRATACIN

LOGRAR UN MNIMO DE EXCRECIN


URINARIA DE 0,5 mL/Kg/hora
REQUERIMIENTOS

Na+: 2-3 mEq x Kg. /24h.


o 100 150 mEq/24h
6-12 g/24 h (102-204meqNa/dia)
Cl-: 3mEq x Kg. /24h.
K+: 1mEq x Kg. /24h

OBS: NO dar potasio en las primeras horas post-ciruga


BALANCE
HIDROELECTROLITICO
INGRESOS:
Ordinarios: Metablico y Digestivo
Extraordinarios: EV

EGRESOS:
Pulmonar y cutnea
Renal
Digestivas
INGRESOS ORDINARIOS
AGUA METABLICA
Es el resultado de la oxidacin de los
alimentos.
PESO X 0.5 X 24 -300
Ejemplo:
70 Kg X 0.5 X 24 300 =540 cc

ALIMENTOS SLIDOS O LQUIDOS


INGRESOS
EXTRAORDINARIOS

Parenteral: Lquidos Endovenosos


SNG
SNY
Yeyunostomas
Gastrostomas
EGRESOS ORDINARIOS
Prdida por Va Pulmonar y
Cutnea
Prdida Insensible: Agua Pura
Invierno: 0.5 X Peso X No de horas
Verano: 0.7 X Peso X No de horas
Ejemplo:
0.7 X 70 X 24 = 1176 cc
EGRESOS ORDINARIOS

Prdida por Va Renal


Rin Sano
Volumen/24h = 1500 ml
Cloro = 130 mEq/l
Sodio = 140 mEq/l
Potasio= 35 mEq/l
EGRESOS ORDINARIOS

Rinn Sano sometido a la accin de una


situacin Hormonal anormal o Diurticos
EGRESOS ORDINARIOS

Rin Enfermo:
EGRESOS ORDINARIOS

Prdida por Va Digestiva

Heces: 200 ml / 24 h
EGRESOS EXTRAORDINARIOS

Prdida por Va Pulmonar y Cutnea


Prdida Insensible:
Por Temperatura Por Diaforesis Por Respiracin
38 C = PI x 1.2 Leve = 1.2 30 x=PI x 1.2
39 C = PI x 1.4 Moderada = 1.4 40 x=PI x 1.4
40 C = PI x 1.6 Profusa= 1.6 50 x=PI x 1.6

Leve: Moja cara, cuello y cabeza


Moderada: Moja todo el cuerpo y pijama
Profusa: Ademas de leve y moderada, moja la ropa de cama
PERDIDAS INSENSIBLES
Temperatura
150 ml x cada C > a 37 C (To Corporal)
x 24 horas
Sudoracin
Va desde leve (500 ml) hasta severa
(1000 ml) en 24 horas
Disnea
100 ml por c/5 respiraciones sobre FR
normal por 24h
EGRESOS EXTRAORDINARIOS

Prdida por Jugo Gstrico

Vmitos Repetidos
Aspiracin Endogastrica

Composicin:
Cloro: 120 mEq/l
Sodio: 90 mEq/l
Potasio: 6 mEq/l
EGRESOS EXTRAORDINARIOS

Prdida por Jugo Intestinal

Aspiracin Endogstrica
Estado de Ileo
Ileostoma

Composicin:
Cloro: 50 mEq/l
Sodio: 90 mEq/l
Potasio: 12 mEq/l
EGRESOS EXTRAORDINARIOS

Prdida de Bilis

Fstula biliodigestiva
Tubo de Kehr

Composicin:
Cloro: 85 mEq/l
Sodio: 140 mEq/l
Potasio: 5 mEq/l
EGRESOS EXTRAORDINARIOS

Prdida por IQ

Ciruga Laparoscpica:
0.5 ml. /Kg./ N h
Ciruga Abierta
5 ml. /Kg./ N h
BALANCE HIDROELECTROLITICO

LAS PERDIDAS ORDINARIAS SON:


H2O Cl Na K
Prdida por evaporacin pulmonar 1000 - - -
o cutnea
Prdida por va renal 1500 195 210 52
Prdida por va rectal 200 3 4 9
Prdida Total 2700 198 214 61

LAS PERDIDAS EXTRAORDINARIAS (ILEO):


SNG 2000 240 180 12
Lquido acumulado en asas 2000 100 180 24
Prdida Total 4000 340 360 36

TOTAL PERDIDAS 6700 538 574 97


CASO CLNICO

Paciente varn, 30 aos, 70kg de peso, con antecedente de ulcera


duodenal. Acude a EMG con dolor epigastrio urente intenso,
distensin abdominal, hematemesis (vol. 200 cc), fiebre de 39.5c
durante 24 horas

Exmen Fsico

Pa: 90/50 mmHg FC:100x FR: 25x T:39.5 C

Piel: Plido

Abdomen: RHA(-). Dolor a palpacin superficial y profunda en 4


cuadrantes. Resistencia muscular (+)

LAB: Hto 30%; Leu:16000 Ab:8%

Rx Abdomen: Neumoperitoneo.
Manejo Quirrgico: Laparotoma Exploratoria, Billroth II,
lavado peritoneal, drenaje penrose

Hallazgos: Perforacin duodenal cara posterior, lquido libre


seropurulento 800cc. Prdida sangunea de 400cc. TO: 4 h

Manejo SOP: 2500 ml ClNa 9%, 1000ml haemacell, 500ml de


sangre total. Miccin 150ml

Manejo en Recuperacin:

Dextosa 5% 3000ml Diuresis 800ml , SNG 1200ml, Dren


Penrose:800ml.

T:39.5c, heces (-).


INGRESOS EGRESOS
Agua Metablica = 540 ml. PI = 840
Va Oral= 0 Diuresis = 950 ml.
Va Parenteral: 7060 ml. Heces = 0

TOTAL = 7600 ml
T = 375 ml
FR= 100 ml
Hematemesis = 200 ml
SNG : 1200cc
Pus cavidad= 800 ml
Hemoperitoneo=400 ml
Prdida por IQ: 1400
Drenajes : 800 ml ( penrose)
TOTAL 7065
BHE = +535
AGUA CORPORAL

BOMBA
GIBS-DONNAN
CATIONES

EQ. ELECTROLITOS

CELULA

EQ. AGUA

DARROWYANET STARLING

INTERSTICIO PLASMA

Osmolaridad serica = 2 Na + Glucosa (mg%) + Urea (mg%)


mOsm/L 18 6

La osmolaridad plasmatica = 287 ( 282 - 292 ) mOsm / L H2O

La Osmolaridad es igual en los tres compartimentos del Agua corporal


total (intracelular, intersticial y extracelular)
OSMOLARIDAD

Osm. Srica = 2Na + Glucosa + Urea


18 6
OSMOLARIDAD

La Osmolaridad plasmtica se regula en los


Osmoreceptores ubicados en el hipotlamo, los
cuales estimulan o inhiben la produccin y
liberacin de HAD en los ncleos supraptico y
paraventricular.
Otros factores que estimulan la produccin de
HAD son:
El estado de volumen intravascular, stress, drogas,
trauma.
Volumen - Emociones
Drogas - Trauma
SED

HIPOTALAMO

Osmoreceptores N. Supraptico
N. Paraventricular

+ -
Osmp Osmp
HAD
NEUROHIPOFISIS
Existe una correlacin lineal entre los valores
de Osmolaridad plasmtica y HAD (pg/ml)

12
10
8
HAD
6
(pg / ml)
4
SED
2

270 280 290 300 310


Osmolaridad plasmtica
(osm / Kg)
Existe diferencias entre la
Osmoregulacin y la regulacin del
volumen
OSMOREGULACION REGULACION VOLUMEN

Qu se mide? Osmolaridad plasmtica Volumen circulante efectivo

Censores Osmoreceptores Barorreceptores seno carotideo


Hipotalmicos Arteriola glomerular aferente
Aurcula

HAD S. Nervioso simptico


S. Renina -angiotensina-aldost.
Peptido natriuretico
HAD

Qu se afecta? Excrecin agua (HAD) Excrecin de sodio


Ingesta de agua (SED)
La mayora de las clulas responden al
aumento (edema) o disminucin
(deshidratacin) de su volumen activando
procesos metablicos y mecanismos
transportadores de membrana para regresar
a su volumen inicial.
FISIOLOGIA DEL SODIO
Regulacin del volumen del LEC
El sodio es el mayor catin extracelular
y el responsable de la mayor parte de
las fuerzas osmticas que mantienen el
tamao del LEC
La cantidad total de sodio en el LEC es
el mayor determinante de la cantidad de
volumen del fluido extracelular
HIPONATREMIA
CLASIFICACIN

Leve:
120 - 125 mEq/Lt, naseas,
malestar, cefales leve
Moderado: 110 120 mEq/Lt, cefalea
intensa, letargo y confusin mental.
Severo:menor de 110 mEq/Lt,
convulsin y coma.
HIPONATREMIA
MECANISMOS DE REGULACION DEL VOLUMEN CELULAR
MECANISMOS DE REGULACION DEL VOLUMEN CELULAR
Se manifiestan como disfuncin del SNC
asociado a edema cerebral, los sntomas
son mas severos cuando la disminucin del
Sodio srico es menor de 115 mEq/L y
ocurre en el perodo de horas.
Cefalea, nauseas, vmitos, calambres,
letargia, irritabilidad, desorientacin,
hiporeflexia generalizada.
En casos graves se pueden presentar
convulsiones, coma, dao cerebral
permanente, paro respiratorio, herniacin
transtentorial y muerte.
Estas complicaciones ocurren por la
excesiva retencin de agua en pacientes
euvolemicos, como en el caso de pacientes
post quirrgicos o polidipsia primaria.
Efectos de la hiponatremia sobre el
cerebro y las respuestas
adaptativas
Hiponatremia : Diagnstico
diferencial
1.- Pseudohiponatremia
(Osmolaridad plasmtica normal)
Hiperlipidemia
Paraproteinemia
2.- Hiperglicemia : Aumento de 100
mg% glicemia causa disminucin
del sodio srico en 1.7 mEq / L.
3.- Hiponatremia con
hipoosmolaridad
CAUSAS DE HIPONATREMIA
HIPOTONICA
A.- INCAPACIDAD PARA UNA EXCRECION RENAL DE AGUA
ADECUADA

DISMINUCION DEL VOLUMEN EXTRACELULAR

Perdida renal de Sodio


Agentes diurticos
Diuresis osmtica (glucosa, urea, manitol)
Insuficiencia adrenal
Nefropata perdedora de sal
Bicarbonaturia ( Acidosis tubular renal, vmitos incoercibles)
Cetonuria

Perdida extrarenal de Sodio


Diarreas
Vmitos
Perdidas sanguneas
Sudoracin excesiva (Ej: corredores de maratn)
Secuestro de lquido en Tercer espacio (Obstruccin intestinal, peritonitis, pancreatitis, politrauma,
quemaduras)
AUMENTO DEL VOLUMEN EXTRACELULAR
Insuficiencia cardiaca congestiva
Cirrosis
Sndrome nefrotico
Insuficiencia renal (aguda o crnica)
Embarazo
VOLUMEN EXTRACELULAR ESCENCIALMENTE
NORMAL
Diurticos tiazidas
Hipotiroidismo
Insuficiencia adrenal
Sndrome de secrecin inapropiada de Hormona
antidiuretica
Disminucin en la ingesta de solutos
Bebedores de cerveza
Dieta de T y tostadas

B.- INGESTA EXCESIVA DE AGUA

Polidipsia primaria
Frmulas infantiles diludas
Soluciones libres de Sodio para irrigacin
Ingesta accidental de grandes cantidades de
agua (Ej: lecciones de natacin)
Mltiples enemas con agua
HIPONATREMIA HIPOTONICA

La mayora de pacientes con hiponatremia son


asintomticos y tienen sodio mayor de 120
mEq/L.
La terapia inicial consiste en una correccin
gradual con restriccin de agua o salino isotonico.
La terapia agresiva con Salino hipertonico est
indicada en el paciente sintomtico agudo con
manifestaciones neurolgicas y disminucin
rpida de la osmolaridad plasmtica (12 a 24
horas) usualmente con sodio menor de 110 a 115
mEq/L.
Al tratar pacientes con hiponatremia
debemos considerar:
El riesgo de desmielinizacin osmtica
La rapidez de la correccin para minimizar el
riesgo
El mtodo ptimo para elevar la concentracin
de sodio plasmtico
Estimacin del dficit de sodio
La desmielinizacin osmtica (mielinolisis
pontina central) se presenta cuando la
concentracin de sodio srico se aumenta en mas
de 12 mEq/litro/da.
Las manifestaciones clnicas se presentas de 2 a 6
das despus de la elevacin del sodio srico y se
caracterizan por disartria, disfagia, paraparesia o
cuadriparesia, letargia, coma, o convulsiones. Son
usualmente irreversibles.
En pacientes con deficiencia de
mineralocorticoides, glucocorticoides u hormona
tiroidea, se debe iniciar reemplazo hormonal.
HIPONATREMIA : TRATAMIENTO

FORMULAS

DEFICIT DE SODIO = 0.6 (PESO CORPORAL) x (SODIO DESEADO - SODIO MEDIDO)

CALCULO DEL EXCESO DE AGUA

EXCESO DE AGUA = ACT - SODIO PLASMATICO ACTUAL x ACT


SODIO PLASMATICO DESEADO

Ej: Peso 70Kg Na : 115 mEq/L

ACT = 0.6 x 70 = 42 L

Exceso de agua = 42 - ( 115 / 130 x 42 ) = 4.8 L


CARACTERISTICAS DE LAS SOLUCIONES
UTILIZADAS EN HIPONATREMIA

SOLUCION Infusin Na Distribucin LEC


mEq/L (%)

Cloruro de sodio al 5% 855 100


Cloruro de sodio al 3% 513 100
Cloruro de sodio 0.9% 154 100
Solucin Lactato de Ringer 130 97
Solucin de cloruro de sodio 0.45% 77 73
Solucin ClNa 0.2% en dextrosa 5% 34 55
Dextrosa 5% en agua 0 40
FORMULAS USADAS EN EL MANEJO DE LA HIPONATREMIA

CAMBIO EN EL SODIO = Na INFUNDIDO - Na SERICO


SERICO ACT + 1

ESTIMA EL EFECTO DE 1 Litro DE LA SOLUCION ADMINISTRADA


EN EL SODIO SERICO.

CAMBIO EN EL SODIO (Na infundido + K infundido) - Na SERICO


=
SERICO ACT + 1

ESTIMA EL EFECTO DE 1 L DE CUALQUIER INFUSION CONTENIENDO


SODIO Y POTASIO SOBRE EL SODIO SERICO
CASOS CLINICOS DE TRATAMIENTO DE
HIPONATREMIA
CASO 1:
Paciente mujer de 32 aos, Post operada 2 da de apendicectoma, recibi Dextrosa 5% AD
3 Litros mas agua por va oral en volumen no precisado. Presenta convulsiones
generalizadas repetidas, por lo que le aplican Diazepan y Epaminizacin. Requiere de
intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica.
Peso : 46 Kg
Na serico : 112 mEq/L
K srico : 4.1 mEq/L
Osm srica : 228 mOsm/L
Osm urinaria: 510 mOsm/L
Al examen clnico con estupor, no obedece ordenes, solo respuesta a estmulos mecnicos

Diagnstico: Hiponatremia hipotnica por retencin hdrica (intoxicacin acuosa


aguda)

Tratamiento:
Solucin salina 3% + Furosemida EV
Agua corporal total = Peso x 0.5 = 46 x 0.5 = 23 Litros
Si se administra Solucin salina 3% 1 Litro, se debe calcular el cambio en
el Sodio srico con la siguiente frmula:
Cambio Na = Na administrado - Na srico / ACT + 1
Cambio Na = 513 - 112 / 23 + 1 = 16.7
Si deseo aumentar el Sodio srico 1 mEq/L/hora en las siguientes 3 horas
Cunto de la solucin salina 3% debo administrar al paciente, en las
siguientes 3 horas?
S. salino 3% 1 Litro ---------- 16.7
X ---------- 3
X = 3 x 1 / 16.7 = 180 cc

Luego de administrar los 180cc de SS 3% el Sodio srico aument a


115 mEq/L.
HIPERNATREMIA

Se define como un aumento en la


concentracin de Sodio srico > 145
mEq/L, invariablemente denota un estado
de hiperosmolaridad y siempre causa
deshidratacin celular.
HIPERNATREMIA

La hipernatremia sostenida ocurre solo cuando el


paciente no tiene sed o no tiene acceso a la ingesta
de agua, por lo que los grupos de alto riesgo son
los pacientes con alteracin del estado mental,
pacientes intubados, lactantes y ancianos.
La hipernatremia en lactantes usualmente es
debida a diarreas, mientras que en ancianos est
asociado a enfermedades febriles.
MANIFESTACIONES CLINICAS

NEUROLOGICAS:
Sed aumentada, debilidad muscular, confusin
Irritabilidad, convulsiones, coma
Hemorragia cerebral con defectos focales

CARDIOVASCULARES:
Deshidratacin , hipotensin
Taquicardia, sncope y shock
La deshidratacin cerebral causada por la hipernatremia,
puede causar ruptura vascular con sangrado cerebral ,
hemorragia subaracnoidea y dao neurolgico permanente.
En pacientes con hiperosmolaridad
prolongada, el tratamiento agresivo con
soluciones hipotonicas puede causar edema
cerebral, que lleva a coma, convulsiones y
muerte por enclavamiento.
EFECTOS DE HIPERNATREMIA
SOBRE CEREBRO
CAUSAS DE HIPERNATREMIA
PERDIDA NETA DE AGUA AGUA PURA
Perdidas insensibles (piel y respiracin)
Hipodipsia
Diabetes inspida neurognica : Post traumatica, causada por tumores, quistes,
histiocitomas, tuberculosis, sarcoidosis. Idioptica. Causada por aneurismas,
meningitis, encefalitis, Sndrome Guillain Barr.
Diabetes inspida nefrognica adquirida: enfermedad qustica medular,
hipercalcemia, hipokalemia, causada por drogas (litio, demeclociclina,
foscarnet, metoxyfluorano, anfotericina B, antagonista de receptores V2 de
angiotensina)

LIQUIDOS HIPOTONICOS

CAUSAS RENALES: diurticos de asa, diurticos osmticos, diuresis post


obstructiva, fase poliurica de la necrosis tubular aguda, enfermedad renal
intrnseca.
CAUSAS GASTROINTESTINALES: Vmitos, drenaje nasogastrico, fstula
enterocutanea, diarreas, uso de catrticos osmticos.
CAUSAS CUTANEAS: quemaduras, sudoracin excesiva
MANEJO DE LA HIPERNATREMIA:

En los pacientes en quienes la hipernatremia se ha


desarrollado en horas , se recomienda una
correccin rpida, mejora el pronstico, sin
aumentar el riesgo de edema cerebral ya que los
electrolitos acumulados rpidamente son
eliminados de las clulas cerebrales.

Se recomienda no disminuir el sodio srico en


>10 mEq/L/da
MANEJO DE LA HIPERNATREMIA:

Una correccin mas lenta se recomienda en


pacientes con hipernatremia prolongada o de
duracin desconocida, debido a que la eliminacin
de los solutos orgnicos cerebrales acumulados
ocurre en un perodo de varios das.
La ruta recomendada para administrar fluidos es la
va oral, si no es posible usar la va endovenosa,
con fluidos hipotnicos.
MANEJO DE LA HIPERNATREMIA:

En el tratamiento de la hipernatremia debemos manejar:


1.- CAUSAS DESENCADENANTES
Perdidas gastrointestinales
Control de la fiebre
Controlar hiperglicemia
Suspender diurticos y lactulosa
Reformular dietas
2.- CORRECCION DE LA HIPERTONICIDAD
SINTOMATICA
Inicialmente la disminucin es de 1 mEq / L / hora
No disminuir > 10 mEq/L / da
MANEJO DE LA HIPERNATREMIA

FORMULAS PARA CORRECCION DE HIPERNATREMIA

Cambio en Sodio = Sodio administrado - Sodio srico


Srico ACT + 1

Cambio en Sodio = (Sodio + Potasio administrado) - Sodio srico


Srico ACT + 1

CALCULO DEL DEFICIT DE AGUA LIBRE


Dficit de agua = ACT ( 1 - 140 / Sodio serico )

Ejemplo: Paciente masculino de 62 aos. Peso = 64 Kg Sodio srico = 160 mEq/L

ACT = 0.6 x 64 = 38 Litros


Deficit de agua = 38 ( 1 - 140 / 160 ) = 4.9 Litros
SOLUCIONES ADMINISTRADAS EN
HIPERNATREMIA

Solucin administrada Sodio administrado Agua extracelular


mEq/l (%)

Dextrosa 5% ad 0 40
Cloruro sodio 0.2% en Dext 5% 34 55
Cloruro sodio 0.45% 77 73
Lactato de Ringer 130 97
Cloruro de sodio 0.9% 154 100
CASO CLINICO
Paciente masculino de 76 aos, ingresa por confusin, fiebre, sequedad de
mucosas, disminucin en el turgor de la piel, taquipnea.
Presin arterial = 140 / 80 mmHg No cambios ortostaticos
Peso = 68 Kg
Na serico = 160 mEq/L

Diagnstico : Hipernatremia por deplecin de agua

Terapia:
Dextrosa 5% ad
Cambio de sodio = Na administrado - Na srico / ACT + 1
Cambio de sodio = 0 - 160 / 35 = - 4.8 Litros
Para disminuir el Sodio serico en 10 mEq/L , se requiere administrar 2.1 L de
Dextrosa 5% en agua. No olvidar adicionar las perdidas insensibles del da.
POTASIO
3.5 - 5.3 mEq/L
Causas: hipocalemia, Prdidas
gastrointestinales, renales, ingreso insuficiente
La mayora no necesita de reposicin inmediata
Se puede reponer no mas de 10 mEq/l
Debe tener monitoreo cardiaco
Reto de potasio: 0.7 mEq/Kg/h
DISTURBIOS DEL EQUILIBRIO
ACIDO BASE

DEFINICION
Los disturbios Acido bsicos, son el resultado de
la alteracin del nivel de Hidrogeniones, debido a
diferentes procesos patolgicos muy frecuentes en
pacientes crticos. Si no se corrigen
apropiadamente, se agrava la situacin clnica,
poniendo en riesgo la vida del paciente, as se
usen otras medidas teraputicas especficas.
DISTURBIOS DEL EQUILIBRIO
ACIDO BASE

La concentracin de Iones Hidrgeno (H+)


es la determinante del estado acido base en
la sangre y en todo el organismo.
El balance se produce entre factores que lo
aumentan (dieta, metabolismo ) , las que lo
eliminan ( rin, pulmn ) y las que tratan
de estabilizarlo en forma rpida ( buffers ).
DISTURBIOS DEL EQUILIBRIO
ACIDO BASE

Dieta :
Ingresa 1 mEq de H+ / Kg / da
( Sulfatos, Fosfatos, Acidos orgnicos)
Metabolismo:
Genera 13,000 a 15,000 mMoles de C02/da
Rin
Elimina 1 mEq H+ / Kg / da
Pulmn
Elimina 13,000 a 15,000 nMoles de C02/da
DISTURBIOS DEL EQUILIBRIO
ACIDO BASE

BUFFERS: Son sustancias que equilibran en primera


instancia los disturbios cido-base, actuando como cidos
o como bases, tanto en el intracelular as como en el
extracelular.
Generalmente estn conformados por la asociacin de una
base con un cido y cada buffer tiene una constante de
disociacin llamada PK.
Los buffer ms importantes son :
Bicarbonato / acido carbnico
Fostato
Ion proteinato
DISTURBIOS DEL EQUILIBRIO
ACIDO BASE

De estos, el buffer ms importante es el HC03/H2C03, ya


que tiene un PK : 6.1, cercano al valor normal del ph =
7.40, adems existen grandes reservas y es altamemente
difusible a travs de todas las membranas y
compartimientos.
HENDERSON-HASSELBACH

HC03
Ph = pk + log -----------
H2C03

H2C03 = PC02 x (constantede solubilidad)


= 40 x 0.03
= 1.2 mEq

24 20
pH = 6.1 + Log ----- ( ---- )

1.2 1

Log de 20 = 1.3

= 6.1 + 1.3 = 7.40

En esta ecuacin, las variables que determinan, el pH son el HC03 y el H2C03 ( PC02 x ) y para
que el pH se mantenga dentro de lmites normales, es necesario que la relacin HC03/H2C03 = 20/1
DISTURBIOS DEL EQUILIBRIO
ACIDO BASE

An en estado patolgicos, si esta proporcin es mantenida, el pH


continuar dentro de lmites normales. Ejemplo:
48 20
HC03 = 48 H2C03 = 2. 4 ----- = ----
2.4 1
El pH ser 7.40 a pesar de las severas alteraciones
Esto explica que el organismo frente a un cambio agudo de uno de
estos factores trata de producir un cambio paralelo en el otro, para
mantener en lo posible la relacin 20/1 ; a este cambio compensador
se le denomina disturbio compensatorio
HC03 PC02

Es necesario recordar que por mas buena que sea la respuesta


compensatoria , el pH no logra ser compensado hasta el nivel normal
DEFINICIONES ACIDO BASE

PC02 = 40 4 mm Hg > 44 = Acidosis respiratoria


< 36 = Alcalosis respiratoria

HC03 = 24 2 mEq > 26 = Alcalsis Metablica


< 22 = Acidsis Metablica

pH = 7.40 0.04 > 7.44 = Alcalemia


< 7.36 = Acidemia
DIAGNOSTICO
La clnica y el proceso fisiopatolgico, orientan para sospechar el tipo de
disturbio presente, pero para hacer un diagnstico de certeza necesitamos
exmenes de laboratorio como AGA Electrolitos y otros.
En todo disturbio Acido-Base , debemos considerar que existe una alteracin
Primaria y otra Compensatoria, la cual trata de mantener el pH dentro de
lmites normales, es decir en la relacin 20/1 entre el Bicarbonato y el Acido
Carbnico.

DISTURBIO PRIMARIO COMPENSATORIO

Acidsis Metablica HCO3 PCO2

Acidsis Respiratoria PCO2 HCO3

Alcalsis Metablica HCO3 PCO2

Alcalsis Respiratoria PCO2 HCO3


INTERPRETACION DE GASES
ARTERIALES

En los resultados de AGA, si existen alteraciones acido-base, habr un disturbio


primario y otro compensatorio . Para identificarlos, basta con definir las alteraciones del
C02 y del HC03 y aquel disturbio que coincida con el tipo de disturbio del pH , ser el
disturbio primario

Ejemplo 1 : PC02 : 20 HC03 : 12 pH : 7.32

PC02 20 = Alcalsis Respiratoria


HC03 12 = Acidosis Metablica
pH 7.32 = Acidemia

Como coincide la acidsis metablica con el pH de acidemia :


Dx = Acidsis Metablica descompensada

Se dice que el disturbio est descompensado cuando el pH est por fuera de los
rangos normales.
INTERPRETACION DE GASES
ARTERIALES

Ejemplo 2 : PC02 : 25 HC03 : 19 pH : 7.48

PC02 25 = Alcalsis Respiratoria


HC03 19 = Acidsis Metablica
pH 7.48 = Alcalemia

Dx : Alcalsis respiratoria descompensada.

Esta es la forma ms sencilla de hacer un Dx cido-base.

Sabemos que si el PC02 aumenta, el HC03 aumentar en forma


compensatoria y visceversa ; pero cuando queremos medir cuantitativamente
estos cambios , necesitamos utilazar las llamadas REGLAS DE ORO , para
hacer este tipo de clculo.
Adems al aplicar estas reglas, debemos considerar si el tipo de disturbio es
agudo o crnico ( > 72 horas ).
REGLA I (pH Calculado)

PCO2 pH

AGUDO 10 mmHg 0.08

10 mmHg 0.08

CRONICO 10 mmHg 0.03

10 mmHg 0.03

Esta regla la utilizamos para encontrar el "pH calculado" y para


determinar si los cambios del PC02 son agudos o crnicos, ya que
cuando son agudos, cambios importantes del PC02 se traducen en
cambios importantes del pH , en cambio cuando es crnico, cambios
importantes del PC02, dan pequeos cambios en el pH.
REGLA I (pH Calculado)

Ejemplo 1 : Si un paciente tiene un PC02 de 70 mmHg agudo :


El PC02 ha aumentado en 30 mmHg
Por cada 10 que aumenta el PC02 , el pH en 0.08
Por lo tanto el pH variar en : 3 x 0.08 = 0.24
pH calculado = 7.40 - 0.24 = 7.16

Ejemplo 2 : Si el mismo PC02 de 70 fuera crnico :


El PC02 ha aumentado en 30
Por cada 10 que aumenta el PCO2, el pH en 0.03
El pH variar en : 3 x 0.03 = 0.09
El pH calculado = 7.40 - 0.09 = 7.31

Al comparar ambos ejemplos observamos que para el mismo cambio


del PC02 hay diferente cambio en el pH , cuando es agudo que cuando
es crnico.
REGLA II
Esta regla la utilizamos para calcular cual es la
compensacin del HC03 , frente a los cambios
primarios del PC02, en los disturbios respiratorios
primarios.

Ejemplo : Paciente con EPOC , PC02 : 60 HC03 PCO2 HCO3


: 30 pH: 7.35

El Dx= Acidsis respiratoria descompensada AGUDO 10 mmHg 1-2 mEq

Para calcular el aumento compensatorio del 10 mmHg 2-3 mEq


HC03 :
El PC02 ha aumentado en 20 crnico CRONICO 10 mmHg 3-4 mEq
Por cada 10 de aumento del PC02 el HC03
aumenta 3-4 10 mmHg 5-6 mEq
Por lo tanto por 20 de aumento del PC02 , el HC03
disminuye = 6 a 8
El HC03 compensatorio ser = 24 + 6 = 30
siendo el otro rango = 24 + 8 = 32
Es decir el HC03 esperado para este caso estar
entre 30 y 32

Si el paciente tuviera 24 de de HC03 sera


deficiente, es decir acidsis metablica(
estaramos descubriendo un transtorno mixto).
REGLA III
Acidosis Metablica PC02 = [ ( HC03 x 1.5 ) + 8 ] 2
Alcalsis Metablica PC02 = [ ( HC03 x 0.9 ) + 15 ] 2
PC02 = [ ( HC03 x 0.9 ) + 9 ] 2

Esta frmula la usamos para calcular el PC02 compensatorio en los disturbios metablicos.

En la acidsis metablica se cumple bastante bien, el pulmn necesita aproximadamente 4 horas para cumplir
frente a la demanda metablica, constituyendo un factor compensatorio importante.

En la alcalsis metablica, el clculo no es tan preciso y se usa la primera frmula para los disturbios leves
moderados y la segunda para los casos severos.

Ejemplo : PC02 = 70 HC03 = 10 pH = 7.21

Dx. : Acidsis metablica descompensada

Regla III : PCO2 = ( 10 x 15 ) + 8 2


= 23 2

El PCO2 medido es mucho mayor que el calculado, por lo cual se descubre la existencia de una acidsis
respiratoria

EL DIAGNSTICO FINAL ES ACIDSIS MIXTA DESCOMPENSADA.