Daftar Dokumen Ukp Bab 8

INSTRUMEN AKREDITASI
PUSKESMAS
BAB VIII. LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP)

8.1. PELAYANAN LABORATORIUM
8.2. PELAYANAN OBAT
8.3. PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK
8.4. MANAJEMEN INFORMASI-REKAM MEDIK
8.5. MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN
8.6. MANAJEMEN PERALATAN
8.7. MANAJEMEN SUMBERDAYA MANUSIA
BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
(MPLK)
STANDAR KRITERIA JUMLAH ELEMEN

8.1 8 46
8.2 6 36
8.3 8 39
8.4 4 13
8.5 3 13
8.6 2 8
8.7 4 25
7 STANDAR 35 KRITERIA 180 ELEMEN
DAFTAR DOKUMEN BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS (MPLK)
STANDAR 8.1. PELAYANAN LABORATORIUM
8.1. Pelayanan laboratorium 8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh 4

tersedia tepat waktu untuk petugas yang kompeten dan
memenuhi kebutuhan berpengalaman untuk melakukan
pengkajian pasien, serta dan/atau menginterpretasikan hasil
mematuhi standard, hukum pemeriksaan
dan peraturan yang berlaku.
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik 11

untuk setiap jenis pemeriksaan
laboratorium
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai 3

dan tersedia dalam waktu sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan.
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes 5

diagnostik yang kritis.
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang 5

diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan
dievaluasi untuk memastikan akurasi dan
presisi hasil.
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai 4

yang digunakan untuk interpertasi dan
pelaporan hasil laboratorium
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, 7

ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk
setiap pemeriksaan laboratorium
8.1.8. Program keselamatan (safety) 7

direncanakan, dilaksanakan, dan
didokumentasikan
8.1.1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DILAKUKAN OLEH PETUGAS YANG
KOMPETEN DAN BERPENGALAMAN UNTUK MELAKUKAN DAN/ATAU
MENGINTERPRETASIKAN HASIL PEMERIKSAAN
STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN
Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat SK tentangpelayanan laboratorium :

pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis yang tersedia,
laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan 8.1.1.1. ketentuan jam buka
latihan dan pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk Tarif pemeriksaan
melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam SK tentang pelaksana Laboratorium
pelayanan dan untuk gawat darurat. Perlu ditetapkan jenis SPO pemeriksaan laboratorium,
pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di brosur pelayanan lab
Puskesmas.
Pola ketenagaan , persyaratan
kompetensi
8.1.1.2.
Bukti kompetensi
Analisa pola ketenagaan
Ketentuan jam buka pelayanan
8.1. Pelayanan 8.1.1. Pemeriksaan laboratorium Persyaratan kompetensi

laboratorium dilakukan oleh petugas analis/petugas lab
tersedia tepat yang kompeten dan Upaya pemenuhan persyaratan
waktu untuk berpengalaman untuk 8.1.1.3. kompetensi
memenuhi melakukan dan/atau Usulan pelatihan untuk analis
kebutuhan menginterpretasikan hasil usulan PKL/magang
pengkajian pemeriksaan usulan OJT
pasien, serta
mematuhi Persyaratan kompetensi dokter
standard, Usulan pelatihan utk dokter
hukum dan 8.1.1.4. sertifikat seminar/pelatihan dokter ttg
peraturan yang lab
berlaku.
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.1.1
SK tentang pelayanan laboratorium, Ketentuan jam buka
1
pelayanan
2 SK tentang pelaksana Laboratorium
Pola ketenagaan , persyaratan kompetensi, Bukti
3
kompetensi
Analisa pola ketenagaan, Upaya pemenuhan persyaratan
4
kompetensi
5 SPO pemeriksaan laboratorium
6 Brosur pelayanan lab
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan
7
interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
8.1.2. TERDAPAT KEBIJAKAN DAN PROSEDUR SPESIFIK UNTUK
SETIAP JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan SK tentangpelayanan laboratorium :

hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, yang tersedia,
penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, ketentuan jam buka
pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, penyampaian hasil 8.1.2.1. Tarif pemeriksaan
pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan SPO permintaan pemeriksaan,
limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3). SPO penerimaan spesiamen,
pengambilan dan penyimpanan
specimen
8.1. Pelayanan 8.1.2. Terdapat kebijakan dan SPO pemeriksaan lab (untuk semua
laboratorium prosedur spesifik untuk jenis pemeriksaan lab yang tersedia di
tersedia tepat setiap jenis pemeriksaan puskesmas)
8.1.2.2.
waktu untuk laboratorium Bukti pelaksanaan pemeriksaan
memenuhi (register lab, lembar hasil dan buku log
kebutuhan per parameter-difotoin)
pengkajian
pasien, serta
mematuhi SPO pemantauan pelaksanaan
standard, prosedur pemeriksaan lab,
hukum dan hasil pemantauan dan tindak lanjut
8.1.2.3.
peraturan yang pemantauan (analisis apabila ada
berlaku. kesenjangan dlm pemeriksaan)
SPO penilaian ketepatan waktu

penyerahan hasil,
hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil
8.1.2.4.
evaluasi (analisis apabila ada
kesenjangan dlm waktu pemeriksaan)
kebijakan pemeriksaan di luar jam

kerja (tuliskan dalam SK bila ada
permintaan dirujuk, sebutkan lab yang
8.1.2.5. ada dan tuliskan tidak mengikat pada
lab tsb)
SPO prosedur pemeriksaan di luar jam

kebijakan tentang pemeriksaan yang

berisiko tinggi (sebutkan jenis
pemeriksaannya
8.1.2.6. SPO untuk pemeriksaan yang berisiko
tinggi (misalnya specimen sputum,
darah dan lainnya)
STANDAR KRITERIA ELEMEN
SK tentang kesehatan dan

keselamatan kerja bagi petugas
8.1.2.7. SPO kesehatan dan keselamatan kerja
bagi petugas
SPO penggunaan alat pelindung diri,

SPO pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri
Hasil pemantauan
8.1.2.8.
Analisis kebutuhan APD
Usulan kebutuhan APD bila ada
kekurangan
SPO pengelolaan bahan berbahaya

dan beracun,
SPO pengelolaan limbah hasil
8.1.2.9.
pemeriksaan lab
MOU dengan pihak ke3
SPO pengelolaan (dr mulai

8.1.2.10. penerimaan sd pemakaian)
SPO pengelolaan limbah (dr muali

8.1.2.11. penerimaan sd pemakaian)
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.1.2
SK tentangpelayanan laboratorium :
jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia,
ketentuan jam buka
1 Tarif pemeriksaan
SPO permintaan pemeriksaan,
SPO penerimaan spesiamen, pengambilan dan
penyimpanan specimen
SPO pemeriksaan lab
2 Bukti pelaksanaan pemeriksaan (register lab, lembar hasil
dan buku log per parameter-difotoin)
SPO pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab,
3 hasil pemantauan dan tindak lanjut pemantauan (analisis
apabila ada kesenjangan dlm pemeriksaan)
SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil,
4 hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi (analisis
apabila ada kesenjangan dlm waktu pemeriksaan)
kebijakan pemeriksaan di luar jam kerja (tuliskan dalam SK
bila ada permintaan dirujuk, sebutkan lab yang ada dan
5
tuliskan tidak mengikat pada lab tsb)
SPO prosedur pemeriksaan di luar jam
kebijakan tentang pemeriksaan yang berisiko tinggi
(sebutkan jenis pemeriksaannya
6
SPO untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
specimen sputum, darah dan lainnya)
SK tentang kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
7
SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
SPO penggunaan alat pelindung diri,
SPO pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
8 Hasil pemantauan
Analisis kebutuhan APD
Usulan kebutuhan APD bila ada kekurangan
SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,
9 SPO pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab
MOU dengan pihak ke3
10 SPO pengelolaan (dr muali penerimaan sd pemakaian)
SPO pengelolaan limbah (dr muali penerimaan sd
11
pemakaian)
8.1.3. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM SELESAI DAN TERSEDIA
DALAM WAKTU SESUAI DENGAN KETENTUAN YANG
DITETAPKAN
Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang 8.1.3.1 SK tentang waktu penyampaian
dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. laporan hasil pemeriksaan lab,
Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada SK tentang waktu penyampaian
akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. laporan hasil pem lab untuk pasien
Bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak urgen (cito)
luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai Bukti pencatatan penyerahan hasil
dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam
kontrak
8.1.
Pelayanan 8.1.3. Hasil pemeriksaan 8.1.3.2 SPO pemantauan waktu
laboratorium laboratorium selesai dan penyampaian hasil pem lab untuk
tersedia tepat tersedia dalam waktu pasien urgen/gawat darurat.
waktu untuk sesuai dengan ketentuan Hasil pemantauan
memenuhi yang ditetapkan.
kebutuhan
pengkajian 8.1.3.3 Hasil pemantauan pelaporan hasil
pasien, serta pemeriksaan laboratorium
mematuhi Bukti pencatatan penyerahan hasil
standard,
hukum dan
peraturan yang
berlaku.
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.1.3
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
1
pemeriksaan lab,
2 Bukti pencatatan penyerahan hasil
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pem lab
3
untuk pasien urgen (cito)
SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab
5
untuk pasien urgen/gawat darurat.
Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
6
laboratorium
8.1.4. ADA PROSEDUR MELAPORKAN HASIL TES DIAGNOSTIK YANG
KRITIS
Penting bagi Puskesmas untuk mengembangkan suatu sistem 8.1.4.1. SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab
pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi yang kritis,
kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan Bukti pelaporan
bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini. Rekam medis
Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes
diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk
meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. 8.1.4.2. SPO penetapan nilai ambang kritis
Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai untuk tiap tes
kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes
kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang
memenuhi ketentuan.
8.1. Pelayanan 8.1.4. Ada prosedur melaporkan 8.1.4.3. SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab
laboratorium hasil tes diagnostik yang yang kritis,
tersedia tepat kritis. Bukti pelaporan
waktu untuk Rekam medis
memenuhi
kebutuhan
pengkajian 8.1.4.4. Pencatatan hasil lab yang kritis
pasien, serta RM
mematuhi
standard,
hukum dan 8.1.4.5. SPO monitoring, hasil montiroing,
peraturan yang tindak lanjut monitoring,
berlaku. rapat-rapat mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan lab
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.1.4
Penyusunan prosedur pelaporan hasil krtis dan
1
pemeriksaan diagnostic (pertemuan kolaborasi)
Penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada prosedur
2
pelaporan hasil pemeriksaan
3 SPO penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
4 SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis,
5 Bukti pelaporan
6 Pencatatan hasil lab yang kritis
7 SPO monitoring, hasil montiroing,
Tindak lanjut monitoring, Rapat-rapat mengenai monitoring
8
pelaksanaan pelayanan lab
8.1.5. REAGENSIA ESENSIAL DAN BAHAN LAIN YANG DIPERLUKAN
SEHARI-HARI SELALU TERSEDIA DAN DIEVALUASI UNTUK
MEMASTIKAN AKURASI DAN PRESISI HASIL
Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk 8.1.5.1. SK tentang jenis reagensia esensial
pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan dan bahan lain yang harus tersedia
ditetapkan.
Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur
yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk 8.1.5.2. SK tentang menyatakan kapan
memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman reagensia tidak tersedia (batas buffer
tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk stock untuk melakukan order)
reagensia dan larutan yang digunakan.
8.1. Pelayanan 8.1.5. Reagensia esensial dan 8.1.5.3. SPO penyimpanan dan distribusi
laboratorium bahan lain yang diperlukan reagensia
tersedia tepat sehari-hari selalu tersedia Bukti distribusi
waktu untuk dan dievaluasi untuk
memenuhi memastikan akurasi dan
kebutuhan presisi hasil. 8.1.5.4. Panduan tertulis untuk evaluasi
pengkajian reagensi,
pasien, serta bukti evaluasi dan tindak lanjut
mematuhi
standard,
hukum dan 8.1.5.5. SPO pelabelan
peraturan yang Pelaksanaan SPO pelabelan
berlaku.
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.1.5
SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang
1
harus tersedia
SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia
2
(batas buffer stock untuk melakukan order)
3 SPO penyimpanan dan distribusi reagensia
4 Bukti distribusi
5 Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia,
6 bukti evaluasi dan tindak lanjut
7 SPO pelabelan
8 Pelaksanaan SPO pelabelan
8.1.6. DITETAPKAN NILAI NORMAL DAN RENTANG NILAI YANG
DIGUNAKAN UNTUK INTERPERTASI DAN PELAPORAN HASIL
LABORATORIUM
Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di 8.1.6.1. SK rentang nilai yang menjadi rujuk
laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal
untuk setiap tes yang dilaksanakan.
Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian 8.1.6.2. Form laporan hasil pemeriksaan lab
dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru Laporan hasil pemeriksaan lab
dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai
harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar.
Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila
metode pemeriksaan berubah.
8.1. Pelayanan 8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan 8.1.6.3. Form laporan hasil pemeriksaan lab
laboratorium rentang nilai yang luar
tersedia tepat digunakan untuk interpertasi Laporan hasil pemeriksaan lab luar
waktu untuk dan pelaporan hasil
memenuhi laboratorium
kebutuhan 8.1.6.4. SPO evaluasi terhadap rentang nilai,
pengkajian hasil evaluasi dan tindak lanjut
pasien, serta
mematuhi
standard,
hukum dan
peraturan yang
berlaku.
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.1.6
1 SK rentang nilai yang menjadi rujuk
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium memuat
2
rentang nilai normal
3 Contoh laporan hasil pemeriksaan lab
Form laporan hasil pemeriksaan lab luar memuat rentang
4
nilai normal
5 Contoh laporan hasil pemeriksaan lab luar
6 SPO evaluasi terhadap rentang nilai,
7 Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut
8.1.7. PENGENDALIAN MUTU DILAKUKAN, DITINDAKLANJUTI DAN
DIDOKUMENTASI UNTUK SETIAP PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan 8.1.7.1. SK pengendalian mutu laboratorium
upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di Puskesmas. SPO pengendalian mutu laboratorium
Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan
peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku. 8.1.7.2. SPO kalibrasi dan validasi instrument
8.1. Pelayanan 8.1.7. Pengendalian mutu 8.1.7.3. Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau
laboratorium dilakukan, ditindaklanjuti dan validasi
tersedia tepat didokumentasi untuk setiap
waktu untuk pemeriksaan laboratorium
memenuhi 8.1.7.4. SPO perbaikan,
kebutuhan bukti pelaksanaan perbaikan
pengkajian pasien,
serta mematuhi
standard, hukum 8.1.7.5. SK tentang PME,
dan peraturan yang Hasil PME
berlaku.
8.1.7.6. SPO rujukan laboratorium

Kelengkapan
8.1.7.7. SPO PMI dan PME,

Bukti pelaksanaan PMI dan PME
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.1.7
1 SK pengendalian mutu laboratorium
2 SPO pengendalian mutu laboratorium
3 SPO kalibrasi dan validasi instrument
4 Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
5 SPO perbaikan alat & bukti pelaksanaan perbaikan
6 SK tentang PME,
7 SPO rujukan laboratorium
8 SPO PMI dan PME,
9 Bukti pelaksanaan PMI dan PME, Hasil PMI & PME
8.1.8. PROGRAM KESELAMATAN (SAFETY) DIRENCANAKAN,
DILAKSANAKAN, DAN DIDOKUMENTASIKAN
Program keselamatan di laboratorium termasuk : 8.1.8.1. Kerangka acuan program

Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan keselamatan/keamanan laboratorium,
standar dan peraturan. Bukti pelaksanaan program
Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan
pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di 8.1.8.2. Kerangka acuan program
laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi. keselamatan/keamanan laboratorium,
Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan Panduan Program Keselamatan
praktik keamanan kerja. Pasien di Puskesmas
o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur
baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru
dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang baru. 8.1.8.3. SPO pelaporan program keselamatan
pelaporan insidens,
Bukti laporan
8.1. Pelayanan 8.1.8. Program keselamatan 8.1.8.4. SK tentang penanganan dan

laboratorium (safety) direncanakan, pembuangan bahan berbahaya
tersedia tepat dilaksanakan, dan SPO tentang penanganan dan
waktu untuk didokumentasikan pembuangan bahan berbahaya
memenuhi
kebutuhan
pengkajian 8.1.8.5. SPO penerapan manajemen risiko lab,
pasien, serta bukti pelaksanaan manajemen
mematuhi risiko:identifikasi risiko,
standard, analisis, dan tindak lanjut risiko
hukum dan
peraturan yang
berlaku. 8.1.8.6. SPO orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja,
bukti pelaksanaan program orientasi
8.1.8.7. SPO pelatihan dan pendidikan untuk

prosedur baru, bahan berbahaya,
peralatan b aru,
bukti pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.1.8
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan
1
laboratorium,
2 Bukti pelaksanaan program
3 SPO pelaporan program keselamatan pelaporan insidens,
4 Bukti laporan
SK tentang penanganan dan pembuangan bahan
5
berbahaya
SPO tentang penanganan dan pembuangan bahan
6
berbahaya
7 SPO penerapan manajemen risiko lab,
8 bukti pelaksanaan manajemen risiko:identifikasi risiko,
9 analisis, dan tindak lanjut risiko
SPO orientasi prosedur dan praktik
10
keselamatan/keamanan kerja,
11 bukti pelaksanaan program orientasi
SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan
12
berbahaya, peralatan b aru,
13 bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatiha
STANDAR 8.2. PELAYANAN OBAT
8.2. Obat yang tersedia dikelola 8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan
secara efisien untuk kebutuhan tersedia dalam jumlah yang
memenuhi kebutuhan pasien. memadai
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan

pengelolaan obat dipandu kebijakan dan
prosedur yang efektif
8.2.3 Ada jaminan kebersihan dan keamanan

dalam penyimpanan, penyiapan, dan
penyampaian obat kepada pasien serta
penatalaksanaan obat
kedaluwarsa/rusak
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat

pemberian obat-obat yang diresepkan
atau riwayat alergi terhadap obat-obatan
tertentu harus didokumentasikan dalam
rekam medis pasien
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors)

dilaporkan melalui proses dan dalam
kerangka waktu yang ditetapkan oleh
puskesmas
8.2.6 Obat-obatan emergensi tersedia,

dimonitor dan aman bilamana disimpan
di luar farmasi.
Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat 8.2.1.1. SK Pelayanan obat
yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi SPO menilai dan mengendalikan
pelayanan kesehatan. penyediaan obat
Perlu disusun suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada SPO menilai dan mengendalikan
di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Ada suatu proses penggunaan obat
untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan
obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
8.2.2.2. SPO penyediaan obat
SPO penggunaan obat
8.2. Obat yang 8.2.1. Berbagai jenis obat yang 8.2.3.3. SK Penanggung jawab pelayanan obat
tersedia sesuai dengan kebutuhan (libatkan pengelola rawat inap & UGD)
dikelola secara tersedia dalam jumlah Polaketenagaan, analisis dan hasil
efisien untuk yang memadai analisis tenaga farmasi
memenuhi
kebutuhan
pasien. 8.2.4.4. SK tentang penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan obat
SPO penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat
8.2.5.5. SK tentang pelayanan obat 24 jam

(lampiran pelaksana obat 24 jam)
8.2.6.6. Formularium obat
8.2.7.7. SPO evaluasi ketersediaan obat

terhadap formularium, hasil evaluasi
dan tindak lanjut
8.2.8.8. SPO evaluasi kesesuaian peresepan

dengan formularium,
hasil evaluasi dan tindak lanjut
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.2.1
SK Pelayanan obat
1 SPO menilai dan mengendalikan penyediaan obat
SPO menilai dan mengendalikan penggunaan obat
SPO penyediaan obat

2
SPO penggunaan obat
SK Penanggung jawab pelayanan obat

3 (libatkan pengelola rawat inap & UGD)
Polaketenagaan, analisis dan hasil analisis tenaga farmasi
SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan

4 obat
SPO penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
SK tentang pelayanan obat 24 jam

5
(lampiran pelaksana obat 24 jam)
6 Formularium obat
SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium,

7
SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium,

8
8.2.2. PERESEPAN, PEMESANAN DAN PENGELOLAAN OBAT
DIPANDU KEBIJAKAN DAN PROSEDUR YANG EFEKTIF
Puskesmas bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas 8.2.2.1. SK tentang persyaratan petugas yang
dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan berhak memberi resep
yang juga diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-
undang atau peraturan untuk pemberian obat.
Dalam situasi emergensi, perlu diidentifikasi petugas tambahan 8.2.2.2. Daftar tilik petugas
yang diizinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar
obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak,
dan tidak kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan 8.2.2.3. SK tentang pelatihan bagi petugas
kebijakan pengelolaan obat yang diberi kewenangan menyediakan
Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh obat tetapi belum sesuai persyaratan
pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau
yang diresepkan atau dipesan di Puskesmas, diketahui dan
dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan pengawasan 8.2.2.4. SK peresepan, pemesanan, dan
penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai pengelolaan obat
dengan peraturan perundangan yang berlaku SPO peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
8.2. Obat yang 8.2.2. Peresepan, pemesanan 8.2.2.5. SPO peresepan, pemesanan, dan
tersedia dan pengelolaan obat pengelolaan obat
dikelola secara dipandu kebijakan dan Bukti peresepan obat
efisien untuk prosedur yang efektif
memenuhi
kebutuhan 8.2.2.6. Bukti pemantauan pelaksanaan
pasien. pengawasan penggunaan dan
pengelolaan obat oleh Dinkes
8.2.2.7. SK peresepan psikotropika dan

narkotika
SPO peresepan psikotropika dan
narkotika
8.2.2.8. SK penggunaan obat yang dibawa

sendiri oleh pasien/keluarga
SPO penggunaan obat yang dibawa
sendiri oleh pasien/keluarga
8.2.2.9. SPO pengawasan dan pengendalian

penggunaan psikotropika dan
narkotika
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.2.1
SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi

1
resep
2 Daftar tilik petugas
SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi

3 kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai
persyaratan
SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

4
SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

5
Bukti peresepan obat
Bukti pemantauan pelaksanaan pengawasan

6
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinkes
SK peresepan psikotropika dan narkotika

7
SPO peresepan psikotropika dan narkotika
SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh

pasien/keluarga
8
SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan

9
psikotropika dan narkotika
8.2.3. ADA JAMINAN KEBERSIHAN DAN KEAMANAN DALAM
PENYIMPANAN, PENYIAPAN, DAN PENYAMPAIAN OBAT
KEPADA PASIEN SERTA PENATALAKSANAAN OBAT
KEDALUWARSA/RUSAK
Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan 8.2.3.1. SPO penyimpanan obat
keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai
dari proses pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan
penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat 8.2.3.2. Bukti Pelaksanaan SPO penyimpanan
kedaluwarsa/rusak. obat
Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam
penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami
indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang 8.2.3.3. SPO pemberian obat kepada pasien
mungkin terjadi dan pelabelan
Bukti pelaksanaan SPO
8.2. Obat yang 8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan 8.2.3.4. SPO pemberian informasi penggunaan
tersedia dikelola keamanan dalam obat
secara efisien penyimpanan, penyiapan, Bukti pelaksanaan SPO
untuk memenuhi dan penyampaian obat
kebutuhan kepada pasien serta
pasien. penatalaksanaan obat 8.2.3.5. SPO pemberian informasi ttg efek
kedaluwarsa/rusak samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
Bukti pelaksanaan SPO (ada form
asuhan kefarmasian)
8.2.3.6. SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di

rumah
8.2.3.7. SK penanganan obat

kedaluwarsa/rusak
SPO penanganan obat
kedaluwarsa/rusak
8.2.3.8. Bukti pelaksanaan penanganan obat

kedaluwarsa/rusak
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.2.3
1 SPO penyimpanan obat
2 Bukti Pelaksanaan SPO penyimpanan obat
SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan

3
SPO pemberian informasi penggunaan obat

4
SPO pemberian informasi ttg efek samping obat atau

5 efek yang tidak diharapkan
Bukti pelaksanaan SPO (ada form asuhan kefarmasian)
SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah

6
SK penanganan obat kedaluwarsa/rusak

7
SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak
8 Bukti pelaksanaan penanganan obat kedaluwarsa/rusak

8.2.4. EFEK SAMPING YANG TERJADI AKIBAT PEMBERIAN OBAT-
OBAT YANG DIRESEPKAN ATAU RIWAYAT ALERGI TERHADAP
OBAT-OBATAN TERTENTU HARUS DIDOKUMENTASIKAN
DALAM REKAM MEDIS PASIEN
Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain 8.2.4.1. SPO pelaporan efek samping obat
bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Bukti pelaksanaan SPO
untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien
atau penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien terhadap
Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD). 8.2.4.2. pendokumentasian efek samping obat
Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat pada RM
disesuaikan. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan
mendokumentasikan setiap KTD.
Disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan 8.2.4.3. SPO pencatatan, pemantauan,
semua KTD yang terkait dengan penggunaan obat, misalnya pelaporan efek samping obat, KTD,
sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas termasuk kesalahan pemberian obat
membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD. Bukti pelaksanaan SPO
8.2. Obat yang 8.2.4. Efek samping yang terjadi 8.2.4.4. SPO tindak lanjut efeksamping obat
tersedia dikelola akibat pemberian obat-obat dan KTD
secara efisien yang diresepkan atau Pelaksanaan tindak lanjut, pencatatan
untuk memenuhi riwayat alergi terhadap obat- kejadian efek samping obat, KTD dan
kebutuhan obatan tertentu harus tindaklanjut
pasien. didokumentasikan dalam
rekam medis pasien
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.2.4
SPO pelaporan efek samping obat

1
2 pendokumentasian efek samping obat pada RM
SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping

3 obat, KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD

4 Pelaksanaan tindak lanjut, pencatatan kejadian efek
samping obat, KTD dan tindaklanjut
8.2.5. KESALAHAN OBAT (MEDICATION ERRORS) DILAPORKAN
MELALUI PROSES DAN DALAM KERANGKA WAKTU YANG
DITETAPKAN OLEH PUSKESMAS
Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan 8.2.5.1. SPO identifikasi dan pelaporan
melaporkan kesalahan obat dan near miss-Kejadian Nyaris kesalahan pemberian obat dan KNC
Cedera (KNC).
Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC,
menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta 8.2.5.2. Bukti Laporan kesalahan pemberian
mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan. obat dan KNC
Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf
digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
8.2. Obat yang 8.2.5. Kesalahan obat (medication 8.2.5.3. SK Penanggung jawab tindak lanjut
tersedia dikelola errors) dilaporkan melalui pelaporan
secara efisien proses dan dalam kerangka
untuk memenuhi waktu yang ditetapkan oleh
kebutuhan puskesmas 8.2.5.4. Laporan, dan bukti perbaikan proses
pasien. pengelolaan dan pelayanan obat.
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.2.5
SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian

1
obat dan KNC
2 Bukti Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
3 SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
Laporan, dan bukti perbaikan proses pengelolaan dan

4
pelayanan obat.
8.2.6. OBAT-OBATAN EMERGENSI TERSEDIA, DIMONITOR DAN
AMAN BILAMANA DISIMPAN DI LUAR FARMASI
Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat 8.2.6.1. SK obat emergensi di unit pelayanan
emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapkan SPO penyediaan obat-obat emergensi
lokasi penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan di unit kerja.
obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut. perlu Daftar obat emergensi di unit
tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian pelayanan
atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini
memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau
kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan 8.2.6.2. SPO penyimpanan obat emergensi di
keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu unit pelayanan
dipenuhi.
8.2. Obat yang 8.2.6. Obat-obatan emergensi 8.2.6.3. SPO monitoring penyediaan obat
tersedia dikelola tersedia, dimonitor dan aman emergensi di unit kerja.
secara efisien bilamana disimpan di luar Hasil monitoring dan tindak lanjut
untuk memenuhi farmasi.
kebutuhan
pasien.
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.2.6
SK obat emergensi di unit pelayanan

1 SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi di unit pelayanan
2 SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit

3 kerja.
Hasil monitoring dan tindak lanjut
STANDAR 8.3 PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK
8.3. Pelayanan radiodiagnostik 8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan 2

disediakan sesuai kebutuhan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan
pasien, dilaksanakan oleh memenuhi standar nasional,
tenaga yang kompeten, dan perundang-undangan dan peraturan
mematuhi persyaratan yang berlaku.
perundangan yang berlaku
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, 7

dilaksanakan dan didokumentasi.
8.3.3. Staf yang kompeten dengan 5

pengalaman memadai, melaksanakan
pemeriksaan radio diagnostik
menginterpretasi hasil, dan melaporkan
hasil pemeriksaan
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia 3

tepat waktu sesuai ketentuan yang
ditetapkan.
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk 6

pemeriksaan radiologi dan diagnostik
imajing diperiksa, dirawat dan di
kalibrasi secara teratur, dan disertai
catatan memadai yang dipelihara
dengan baik.
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia 5

secara teratur.
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, 6

dan dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, 5

dilaksanakan dan didokumentasikan.
8.3.1. PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK DISEDIAKAN UNTUK MEMENUHI
KEBUTUHAN PASIEN, DAN MEMENUHI STANDAR NASIONAL,
PERUNDANG-UNDANGAN DAN PERATURAN YANG BERLAKU.
8.3. Pelayanan 8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik 8.3.1.1. SK dan SOP tentang jenis dan
radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi pelaksanaan pelayanan
disediakan sesuai kebutuhan pasien, dan radiodiagnostik
kebutuhan pasien, memenuhi standar nasional,
dilaksanakan oleh perundang-undangan dan
tenaga yang peraturan yang berlaku. 8.3.1.2. Bukti Pelaksanaan kebijakan dan SOP
kompeten, dan
mematuhi
persyaratan
perundangan
yang berlaku
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.3.1
SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan

1
radiodiagnostik
2 Bukti Pelaksanaan kebijakan dan SOP

8.3.2. ADA PROGRAM PENGAMANAN RADIASI, DILAKSANAKAN DAN
DIDOKUMENTASI.
Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk : 8.3.2.1. Kerangka acuan program

Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian SOP pengamanan radiasi
dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan
pembuangan bahan infeksius dan berbahaya. 8.3.2.2. Laporan dokumen program
Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan keselamatan di Puskesmas
antisipasi bahaya yang dihadapi.
Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk
prosedur dan praktik keselamatan kerja. 8.3.2.3. Kebijakan tentang pemenuhan standar
Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau dan peraturan perundangan
adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan. penggunaan peralatan radiodiagnostik
SOP penggunaan peralatan
radiodiagnostik
8.3.2.4. SK dan SOP penangan dan

pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya
8.3. Pelayanan 8.3.2. Ada program pengamanan 8.3.2.5 SOP manajemen risiko pelayanan
radiodiagnostik radiasi, dilaksanakan dan radiodiagnostik,
disediakan sesuai didokumentasi SOP penggunaan peralatan khusus
kebutuhan pasien, untuk mengurangi risiko radiasi
dilaksanakan oleh
tenaga yang
kompeten, dan 8.3.2.6. SOP program orientasi,
mematuhi pelaksanaan program orientasi,
persyaratan evaluasi dan tindak lanjut program
perundangan evaluasi.
yang berlaku Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak
lanjut
8.3.2.7. SOP pendidikan untuk prosedur baru

dan bahan berbahaya,
bukti pelaksanaan, evaluasi, dan
tindak lanjut
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.3.2
Kerangka acuan program

1
SOP pengamanan radiasi
2 Laporan dokumen program keselamatan di Puskesmas
Kebijakan tentang pemenuhan standar dan peraturan

3 perundangan penggunaan peralatan radiodiagnostik
SOP penggunaan peralatan radiodiagnostik
SK dan SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius

4
dan berbahaya
SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik,

5 SOP penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi
risiko radiasi
SOP program orientasi,

pelaksanaan program orientasi,
6
evaluasi dan tindak lanjut program evaluasi.
Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan

7 berbahaya,
bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
8.3.3. STAF YANG KOMPETEN DENGAN PENGALAMAN MEMADAI,
MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK
MENGINTERPRETASI HASIL, DAN MELAPORKAN HASIL
PEMERIKSAAN
Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan 8.3.3.1. SK penanggung jawab dan petugas
radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, pemeriksaan radiodiagnostik
siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi
dan membuat laporan hasil.
Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, 8.3.3.2. SK tentang persyaratan penanggung
berpengalaman, dan keterampilan yang memadai. jawab dan petugas pemeriksaan
radiodiagnostik,
pola ketenagaan,
profil pegawai dan kesesuaian
dengan persyaratan
8.3. Pelayanan 8.3.3. Staf yang kompeten dengan 8.3.3.3. SK tentang ketentuan petugas yang
radiodiagnostik pengalaman memadai, menginterpretasi hasil pemeriksaan
disediakan sesuai melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik
kebutuhan pasien, radiodiagnostik
dilaksanakan oleh menginterpretasi hasil, dan
tenaga yang melaporkan hasil 8.3.3.4. SK tentang ketentuan petugas yang
kompeten, dan pemeriksaan. memverifikasi dan membuat laporan
mematuhi hasil pemeriksaan radiodiagnostik
persyaratan
perundangan
yang berlaku 8.3.3.5. Pola ketenagaan, pemenuhan
terhadap pola ketenagaan, tindak
lanjut jika tidak sesuai
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.3.4
SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan
1
radiodiagnostik
SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas
pemeriksaan radiodiagnostik,
2
pola ketenagaan,
profil pegawai dan kesesuaian dengan persyaratan
SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi
3
hasil pemeriksaan radiodiagnostik
SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan
4
membuat laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik
Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola
5
ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai
8.3.4. HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI TERSEDIA TEPAT WAKTU
SESUAI KETENTUAN YANG DITETAPKAN.
Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik 8.3.4.1. SK tentang waktu pelaporan hasil
perlu ditetapkan. pemeriksaan
Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat
harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu.
8.3. Pelayanan 8.3.4 Hasil pemeriksaan radiologi 8.3.4.2. Bukti pelaksanaan monitoring
radiodiagnostik tersedia tepat waktu sesuai ketepatan waktu dan tindak lanjut
disediakan sesuai ketentuan yang ditetapkan. monitoring
kebutuhan pasien,
dilaksanakan oleh
tenaga yang 8.3.4.3. Hasil evaluasi ketepatan waktu
kompeten, dan penyampaian hasil pemeriksaan
mematuhi radiologi
persyaratan
perundangan
yang berlaku
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.3.4
1 SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan
Bukti pelaksanaan monitoring ketepatan waktu dan

2
tindak lanjut monitoring
Hasil evaluasi ketepatan waktu penyampaian hasil
3
pemeriksaan radiologi
8.3.5. SEMUA PERALATAN YANG DIGUNAKAN UNTUK PEMERIKSAAN
RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING DIPERIKSA, DIRAWAT DAN
DI KALIBRASI SECARA TERATUR, DAN DISERTAI CATATAN
MEMADAI YANG DIPELIHARA DENGAN BAIK.
Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan 8.3.5.1. Kerangka acuan atau panduan
diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara teratur, program pemeliharan peralatan
dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik. radiologi
8.3.5.2. Inventarisasi peralatan
8.3.5.3. Jadwal dan kegiatan inspeksi dan

testing
8.3. Pelayanan 8.3.5. Semua peralatan yang 8.3.5.4. Kalibrasi dan perawatan peralatan
radiodiagnostik digunakan untuk
disediakan sesuai pemeriksaan radiologi dan
kebutuhan pasien, diagnostik imajing diperiksa, 8.3.5.5. Monitoring dan tindak lanjut
dilaksanakan oleh dirawat dan dikalibrasi
tenaga yang secara teratur, dan disertai
kompeten, dan catatan memadai yang 8.3.5.6. Dokumen bukti pelaksanaan hasil
mematuhi dipelihara dengan baik. testing,
persyaratan Dokumen bukti perawatan,
perundangan Dokumen bukti kalibrasi peralatan
yang berlaku
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.3.5
Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan
1
peralatan radiologi
2 Inventarisasi peralatan
3 Jadwal dan kegiatan inspeksi dan testing
4 Kalibrasi dan perawatan peralatan
5 Monitoring dan tindak lanjut
Dokumen bukti pelaksanaan hasil testing,
6 Dokumen bukti perawatan,
Dokumen bukti kalibrasi peralatan
8.3.6. FILM X-RAY DAN PERBEKALAN LAIN TERSEDIA SECARA
TERATUR.
Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan 8.3.6.1. SK tentang film, reagensia, dan
secara teratur untuk menjamin pelayanan perbekalan yang harus disediakan
Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang
ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan
pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi 8.3.6.2. Ketersediaan film, reagensia, dan
pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. perbekalan
8.3. Pelayanan 8.3.6. Film X-ray dan perbekalan 8.3.6.3. SOP penyimpanan dan distribusi
radiodiagnostik lain tersedia secara teratur. perbekalan
disediakan sesuai Bukti penyimpanan dan distribusi
kebutuhan pasien, perbekalan
dilaksanakan oleh
tenaga yang
kompeten, dan 8.3.6.4. SOP dan Bukti monitoring
mematuhi ketersediaan perbekalan, hasil
persyaratan monitoring, dan tindak lanjut
perundangan
yang berlaku
8.3.6.5. Bukti Pemberian label pada semua
perbekalan
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.3.6
SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus
1
disediakan
2 Ketersediaan film, reagensia, dan perbekalan
SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan
3
Bukti penyimpanan dan distribusi perbekalan
SOP dan Bukti monitoring ketersediaan perbekalan,
4
hasil monitoring, dan tindak lanjut
5 Bukti Pemberian label pada semua perbekalan
8.3.7. PELAYANAN RADIOLOGI DIKELOLA, DIPIMPIN, DAN
DILAKSANAKAN OLEH PETUGAS YANG KOMPETEN
Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin 8.3.7.1. SK tentang persyaratan penanggung
oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang jawab pelayanan radiodiagnostik
terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-
undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara
profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan 8.3.7.2. SK tentang persyaratan pelaksana
radiologi.
8.3.7.3. Bukti pengembangan kebijakan dan

prosedur, pelaksanaan monitoring,
hasil monitoring dan tindak lanjut
8.3. Pelayanan 8.3.7 Pelayanan radiologi 8.3.7.4. Bukti monitoring administrasi

radiodiagnostik dikelola, dipimpin, dan radiodiagnostik
disediakan sesuai dilaksanakan oleh petugas
kebutuhan pasien, yang kompeten
dilaksanakan oleh 8.3.7.5. Program pengendalian mutu
tenaga yang pelayanan radiodiagnostik,
kompeten, dan bukti pelaksanaan pengendalian,
mematuhi pelaporan, tindak lanjut
persyaratan
perundangan
yang berlaku 8.3.7.6. Hasil pemantauan dan review
pelayanan radiologi,
Tindak lanjut hasil pemantauan dan
review
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.3.7
SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan
1
radiodiagnostik
2 SK tentang persyaratan pelaksana
Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur,
3 pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan tindak
lanjut
4 Bukti monitoring administrasi radiodiagnostik
Program pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik,
5 bukti pelaksanaan pengendalian, pelaporan, tindak
lanjut
Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi,
6
Tindak lanjut hasil pemantauan dan review
8.3.8. ADA PROSEDUR KONTROL MUTU, DILAKSANAKAN DAN
DIDOKUMENTASIKAN.
Prosedur kontrol mutu termasuk: 8.3.2.1. Dokumen Program pengendalian

Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan mutu
presisi
Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf
radiologi yang kompeten 8.3.2.2. Program pengendalian mutu memuat
Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan validasi metoda tes
(deficiency) teridentifikasi..
Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
8.3.2.3. Program pengendalian mutu memuat
pengawasan hasil pemeriksaan
8.3. Pelayanan 8.3.2. Ada prosedur kontrol mutu, 8.3.2.4. Program pengendalian mutu memuat
radiodiagnostik dilaksanakan dan perbaikan cepat bila ditemukan
disediakan sesuai didokumentasikan. masalah
kebutuhan pasien,
dilaksanakan oleh
tenaga yang 8.3.2.5. Program pengendalian mutu memuat
kompeten, dan pendokumentasian kegiatan
mematuhi perbaikan, langkah perbaikan dan
persyaratan hasil-hasilnya
perundangan
yang berlaku
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.3.7
1 Dokumen Program pengendalian mutu

Program pengendalian mutu memuat validasi metoda
2
tes
Program pengendalian mutu memuat pengawasan hasil
3
pemeriksaan
Program pengendalian mutu memuat perbaikan cepat
4
bila ditemukan masalah
Program pengendalian mutu memuat pendokumentasian
5 kegiatan perbaikan, langkah perbaikan dan hasil-
hasilnya
DAFTAR DOKUMEN
BAB VII LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP)
KRITERIA 8.4
8.4. Kebutuhan data dan 8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi 3

informasi asuhan bagi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan
petugas kesehatan, istilah yang dipakai
pengelola sarana, dan pihak
terkait di luar organisasi
dapat dipenuhi melalui
proses yang baku.
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai 4

dengan kebutuhan dan tanggungjawab
pekerjaan
8.4.3. Adanya sistem yang memandu 3

penyimpanan dan pemrosesan rekam
medis
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai 3

dan dijaga kerahasiaannya tentang
identifikasi pasien, dokumentasi prosedur
kajian, masalah, kemajuan pasien dan
hasil asuhan
Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan 8.4.1.1. SK tentang standardiasi kode
memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun klasifikasi diagnosis dan terminologi
di luar Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). yang digunakan
Singkatan dan simbol juga distandarisasi. Standarisasi tersebut Lampiran 1 dr SK : Klasifikasi
konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku. diagnosis
8.4. Kebutuhan 8.4.1. Ada pembakuan kode 8.4.1.2. Lampiran 2 dr SK : Standarisasi kode
data dan klasifikasi diagnosis, kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di
informasi prosedur, simbol, dan istilah puskesmas
asuhan bagi yang dipakai
petugas
kesehatan, 8.4.1.3. Lampiran 3 dr SK : Pembakuan
pengelola singkatan yang digunakan
sarana, dan
pihak terkait di
luar organisasi
dapat dipenuhi
melalui proses
yang baku.
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.4.1
SK tentang standardiasi kode klasifikasi diagnosis dan

1 terminologi yang digunakan
Lampiran 1 dr SK : Klasifikasi diagnosis
Lampiran 2 dr SK : Standarisasi kode klasifikasi diagnosis

2
dan terminologi di puskesmas
Lampiran 3 dr SK : Pembakuan singkatan yang

3
digunakan
8.4.2. PETUGAS MEMILIKI AKSES INFORMASI SESUAI DENGAN
KEBUTUHAN DAN TANGGUNGJAWAB PEKERJAAN
Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya 8.4.2.1. SK tentang akses thd rekam medis
tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut. SPO tentang akses thd rekam medis
Kebijakan Puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana
saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk
menjamin kerahasiaan informasi pasien.
8.4. Kebutuhan data 8.4.2. Petugas memiliki akses Bukti Pelaksanaan akses RM
8.4.2.2.
dan informasi informasi sesuai dengan
asuhan bagi kebutuhan dan
petugas tanggungjawab pekerjaan Bukti Pelaksanaan akses RM
8.4.2.3.
kesehatan,
pengelola
sarana, dan 8.4.2.4. Lampiran SK : kerahasiaan RM
pihak terkait di
luar organisasi
dapat dipenuhi
melalui proses
yang baku.
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.4.2
SK tentang akses thd rekam medis

1
SPO tentang akses thd rekam medis
2 Bukti Pelaksanaan akses RM
3 Bukti Pelaksanaan akses RM
4 Lampiran SK : kerahasiaan RM
8.4.3. ADANYA SISTEM YANG MEMANDU PENYIMPANAN DAN
PEMROSESAN REKAM MEDIS
Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang 8.4.3.1. SK pelayanan rekam medis dan
menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data metoda identifikasi
serta informasi lainnya.
Berkas rekam medis disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu
yang cukup yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis
klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat
dimusnahkan dengan semestinya.
8.4. Kebutuhan data 8.4.3. Adanya sistem yang 8.4.3.2. SK tentang sistem pengkodean,
dan informasi memandu penyimpanan penyimpanan, dokumentasi rekam
asuhan bagi dan pemrosesan rekam medis
petugas medis
kesehatan,
pengelola 8.4.3.3. SK penyimpanan rekam medis (retensi
sarana, dan penyimpanan)
pihak terkait di SPO penyimpanan rekam medis
luar organisasi
dapat dipenuhi
melalui proses
yang baku.
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.4.3
1 SK pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi
SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan,

2
dokumentasi rekam medis
SK penyimpanan rekam medis (retensi penyimpanan)

3
SPO penyimpanan rekam medis
8.4.4. REKAM BERISI INFORMASI YANG MEMADAI DAN DIJAGA
KERAHASIAANNYA TENTANG IDENTIFIKASI PASIEN,
DOKUMENTASI PROSEDUR KAJIAN, MASALAH, KEMAJUAN
PASIEN DAN HASIL ASUHAN
Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, 8.4.4.1. SK tentang isi rekam medis
terutama data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan antara (diagnosis, pengobatan, hasil
berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data perlu diatur. pengobatan, dan kontinuitas asuhan
yang diberikan)
8.4. Kebutuhan 8.4.4. Rekam berisi informasi yang 8.4.4.2. SPO penilaian kelengkapan dan
data dan memadai dan dijaga ketepatan isi rekam medis,
informasi kerahasiaannya tentang Bukti pelaksanaan penilaian,
asuhan bagi identifikasi pasien, Hasil dan tindak lanjut penilaian
petugas dokumentasi prosedur kajian, Format penilaian
kesehatan, masalah, kemajuan pasien
pengelola dan hasil asuhan
sarana, dan 8.4.4.3. SPO kerahasiaan rekam medis
pihak terkait di Bukti pelaksanaan
luar organisasi
dapat dipenuhi
melalui proses
yang baku.
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.4.3
SK tentang isi rekam medis (diagnosis, pengobatan,

1 hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang
diberikan)
SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam

medis,
2 Bukti pelaksanaan penilaian,
Hasil dan tindak lanjut penilaian
Format penilaian
SPO kerahasiaan rekam medis

3
Bukti pelaksanaan
DAFTAR DOKUMEN
KRITERIA 8.5
8.5. Lingkungan pelayanan 8.5.1. Lingkungan fisik puskesmas, instalasi 6

mematuhi persyaratan hukum, listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain
regulasi dan perijinan yang yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin,
berlaku. dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan 4

dan penggunaan bahan berbahaya serta
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya dilakukan berdasarkan
perencanaan yang memadai
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program 4

yang efektif untuk menjamin keamanan
lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang
kompeten
8.5.1. LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS, INSTALASI LISTRIK, AIR,
VENTILASI, GAS DAN SISTIM LAIN YANG DIPERSYARATKAN
DIPERIKSA SECARA RUTIN, DIPELIHARA, DAN DIPERBAIKI BILA
PERLU
DAFTAR DOKUMEN
KRITERIA 8.5.1
Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke 8.5.1.1. SK pemantauan lingkungan fisik
Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin, puskesmas
pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik SPO pemantauan lingkungan fisik
bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, puskesmas,
ventilasi, gas, dan sistem lain. Jadual pelaksanaan, bukti
Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan pelaksanaan
dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten. Bukti pelaksanaan pemantauan
8.5. Lingkungan 8.5.1. Lingkungan fisik puskesmas, 8.5.1.2. SPO pemeliharaan dan pemantauan
pelayanan instalasi listrik, air, ventilasi, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan
mematuhi gas dan sistim lain yang sistem lain,
persyaratan dipersyaratkan diperiksa bukti pemantauan
hukum, regulasi secara rutin, dipelihara, dan Evaluasi dan tindak lanjut
dan perijinan diperbaiki bila perlu
yang berlaku.
8.5.1.3. SPO jika terjadi kebakaran,
ketersediaan APAR,
pelatihan penggunaan APAR,
pelatihan jika terjadi kebakaran
Bukti pelakasanaan pelatihan
8.5.1.4. SK pemantauan, pemeliharaan dan

perbaikan sarana dan peralatan
SPO pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan sarana dan peralatan
8.5.1.5. Bukti pelaksanaan SPO no 4
8.5.1.6. Dokumentasi pelaksanaan

pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan
Formulir, foto kegiatan
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.4.5.
SK pemantauan lingkungan fisik puskesmas

SPO pemantauan lingkungan fisik puskesmas,
1
Jadual pelaksanaan, bukti pelaksanaan
Bukti pelaksanaan pemantauan
SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air,

ventilasi, gas dan sistem lain,
2
bukti pemantauan
Evaluasi dan tindak lanjut
SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR,

3
SK pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana

dan peralatan
4
SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana
dan peralatan
5 Bukti pelaksanaan SPO no 4
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan,

6 dan perbaikan
8.5.2. INVENTARISASI, PENGELOLAAN, PENYIMPANAN DAN
PENGGUNAAN BAHAN BERBAHAYA SERTA PENGENDALIAN
DAN PEMBUANGAN LIMBAH BERBAHAYA DILAKUKAN
BERDASARKAN PERENCANAAN YANG MEMADAI

Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan
secara aman, yang meliputi bahan kimia, bahan, gas dan uap 8.5.2.1. SK inventarisasi, pengelolaan,
berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai penyimpanan dan penggunaan bahan
ketentuan. dan ditetapkan proses untuk: berbahaya
inventarisasi bahan dan limbah berbahaya; SPO inventarisasi, pengelolaan,
penanganan, penyimpanan dan penggunaan B3; penyimpanan dan penggunaan bahan
pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) berbahaya
dan insiden lainnya;
pembuangan limbah berbahaya yang benar;
peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat 8.5.2.2. SK pengendalian dan pembuangan
penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure); limbah berbahaya
pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi SPO pengendalian dan pembuangan
atau ketentuan persyaratan lainnya; limbah berbahaya
pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah
berbahaya.
8.5. Lingkungan 8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, 8.5.2.3. SPO pemantauan pelaksanaan

pelayanan penyimpanan dan kebijakan
mematuhi penggunaan bahan SPO penanganan bahan berbahaya,
persyaratan berbahaya serta bukti pemantauan, dan tindak lanjut
hukum, pengendalian dan
regulasi dan pembuangan limbah
perijinan yang berbahaya dilakukan 8.5.2.4. SPO pemantauan pelaksanaan
berlaku. berdasarkan perencanaan kebijakan
yang memadai SPO penanganan limbah berbahaya,
bukti pemantauan, dan tindak lanjut
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.5.2.
SK pemantauan lingkungan fisik puskesmas

SPO pemantauan lingkungan fisik puskesmas,
1
Jadual pelaksanaan, bukti pelaksanaan
Bukti pelaksanaan pemantauan
SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air,

ventilasi, gas dan sistem lain,
2
bukti pemantauan
Evaluasi dan tindak lanjut
SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR,

3
SK pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana

dan peralatan
4
SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana
dan peralatan
5 Bukti pelaksanaan SPO no 4
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan,

6 dan perbaikan
8.5.3. PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN PROGRAM YANG
EFEKTIF UNTUK MENJAMIN KEAMANAN LINGKUNGAN FISIK
DIKELOLA OLEH PETUGAS YANG KOMPETEN
Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan 8.5.3.1. Panduan program keamanan
staf bekerja memerlukan perencanaan. yang meliputi: lingkungan fisik puaskesmas
a. Keselamatan dan Keamanan.
b. Bahan berbahaya,.
c. Manajemen emergensi,
d. Pengamanan kebakaran
e. Peralatan medis
f. Sistem utilitas.
8.5. Lingkungan 8.5.3. Perencanaan dan 8.5.3.2. SK penanggung jawab pengelolaan

pelayanan pelaksanaan program yang keamanan lingkungan fisik puskesmas
mematuhi efektif untuk menjamin
persyaratan keamanan lingkungan fisik
hukum, regulasi dikelola oleh petugas yang 8.5.3.3. Bukti pelaksanaan panduan
dan perijinan kompeten
yang berlaku.
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.5.3.
Panduan program keamanan lingkungan fisik

1
puaskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan keamanan

2
lingkungan fisik puskesmas
3 Bukti pelaksanaan panduan

DAFTAR DOKUMEN
MANAJEMEN PERALATAN
KRITERIA 8.6
8.6. Peralatan dikelola dengan 8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan 4

tepat. pelayanan dengan tepat
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi 4

secara rutin
8.6.1. PERALATAN DITEMPATKAN DI LINGKUNGAN PELAYANAN
DENGAN TEPAT
Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik 8.6.1.1. SK pemisahan peralatan
pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu menetapkan Lampiran : daftar peralatan yang
ketentuan dan prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang dipisah2kan
perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada SPO memisahkan alat yang bersih dan
tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat. alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletakannya
8.6. Peralatan 8.6.1. Peralatan ditempatkan di 8.6.1.2. SPO sterilisasi

dikelola lingkungan pelayanan Jadwal sterilisasi
dengan tepat. dengan tepat Bukti pelaksanaan sterilisasi
8.6.1.3. SPO pemantauan berkala

pelaksanaan prosedur pemeliharaan
dan sterilisasi instrumen,
SK petugas pemantau,
Bukti pelaksanaan pemantauan,
Hasil pemantauan,
Tindak lanjut pemantauan
8.6.1.4. SK tentang bantuan peralatan

Lampiran : sumber bantuan,
persyaratan fisik & teknis, petugas
penanggungjawab
SPO tentang bantuan peralatan
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.6.1.
SK pemisahan peralatan
Lampiran : daftar peralatan yang dipisah2kan
SPO memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,
1 alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletakannya
SPO sterilisasi
2 Jadwal sterilisasi
Bukti pelaksanaan sterilisasi
SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur

pemeliharaan dan sterilisasi instrumen,
SK petugas pemantau,
3
Bukti pelaksanaan pemantauan,
Hasil pemantauan,
Tindak lanjut pemantauan
SK tentang bantuan peralatan

4 Lampiran : sumber bantuan, persyaratan fisik & teknis,
petugas penanggungjawab
SPO tentang bantuan peralatan
8.6.2. PERALATAN DIPELIHARA DAN DIKALIBRASI SECARA RUTIN
Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya 8.6.2.1. SK penanggung jawab pengelolaan
peralatan medis, Puskesmas: peralatan dan kalibrasi
melakukan inventarisasi peralatan medis; Lampiran : penanggungjawab
melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur; peralatan tiap bagian
melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan
penggunaan dan ketentuannya;
melaksanakan pemeliharaan; 8.6.2.2. SPO kontrol peralatan, testing, dan
melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi; perawatan secara rutin untuk peralatan
memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan klinis yang digunakan
kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku. Formulir pemantauan
8.6. Peralatan 8.6.2. Peralatan dipelihara dan 8.6.2.3. Hasil pemantauan

dikelola dengan dikalibrasi secara rutin Evaluasi & tindaklanjut
tepat.
8.6.2.4. SPO penggantian dan perbaikan alat

yang rusak
Bukti Pelaksanaan penggantian dan
perbaikan alat yang rusak
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.6.2.
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan

1 kalibrasi
Lampiran : penanggungjawab peralatan tiap bagian
SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara

2 rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
Formulir pemantauan
Hasil pemantauan
3
Evaluasi & tindaklanjut
SPO penggantian dan perbaikan alat yang rusak

4 Bukti Pelaksanaan penggantian dan perbaikan alat yang
rusak
DAFTAR DOKUMEN
STANDAR 8.7
8.7. Terdapat proses rekrutmen, 8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi 4

retensi, pengembangan dan tenaga klinis dilakukan melalui proses
pendidikan berkelanjutan kredensial tenaga yang efektif
tenaga klinis yang baku.
8.7.2. Adanya proses yang menjamin 3

kesesuaian antara pengetahuan dan
keterampilan tenaga dengan kebutuhan
pasien
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan 4

mengembangkan ilmu dan ketrampilan
yang diperlukan untuk meningkatkan
mutu pelayanan bagi pasien
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan 4

jelas dan dilaksanakan secara
profesional dan legal dalam pelaksanaan
asuhan
Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang 8.7.1.1. Pola ketenagaan dan persyaratan
kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur kompetensi tenaga yang memberi
kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, pelayanan klinis
termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis Penghitungan pola ketenagaan
tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk
memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
8.7. Terdapat proses 8.7.1. Penilaian dan evaluasi 8.7.1.2. SPO penilaian kualifikasi tenaga dan
rekrutmen, kompetensi tenaga klinis penetapan kewenangan
retensi, dilakukan melalui proses Kriteria penilaian
pengembangan kredensial tenaga yang
dan pendidikan efektif
berkelanjutan 8.7.1.3. SPO kredensial,
tenaga klinis SK tim kredensial,
yang baku. bukti bukti sertifikasi dan lisensi
8.7.1.4. SPO peningkatan kompetensi,

pemetaan kompetensi,
rencana peningkatan kompetensi,
bukti pelaksanaan
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.7.1.
SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan

1 kewenangan
Kriteria penilaian
SPO kredensial,
2 SK tim kredensial,
bukti bukti sertifikasi dan lisensi
SPO peningkatan kompetensi,

pemetaan kompetensi,
3
rencana peningkatan kompetensi,
bukti pelaksanaan
8.7.2. ADANYA PROSES YANG MENJAMIN KESESUAIAN ANTARA
PENGETAHUAN DAN KETERAMPILAN TENAGA DENGAN
KEBUTUHAN PASIEN
Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan 8.7.2.1. SPO penilaian kinerja petugas pemberi
menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan pelayanan klinis,
kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada SPOproses evaluasi,
pasien. Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan hasil evaluasi dan tindk lanjut
serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu
pelayanan klinis.
8.7. Terdapat proses 8.7.2. Adanya proses yang 8.7.2.2. Bukti analisis kinerja
rekrutmen, menjamin kesesuaian antara bukti tindak lanjut
retensi, pengetahuan dan
pengembangan keterampilan tenaga
dan pendidikan dengan kebutuhan pasien 8.7.2.3. SK tentang keterlibatan petugas
berkelanjutan pemberi pelayanan klinis dalam
tenaga klinis yang peningkatan mutu klinis
baku.
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.7.2.
SPO penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis,

1 SPOproses evaluasi,
hasil evaluasi dan tindk lanjut
Bukti analisis kinerja

2
bukti tindak lanjut
SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan

3
klinis dalam peningkatan mutu klinis
8.7.3. SETIAP TENAGA MENDAPAT KESEMPATAN
MENGEMBANGKAN ILMU DAN KETRAMPILAN YANG
DIPERLUKAN UNTUK MENINGKATKAN MUTU PELAYANAN
BAGI PASIEN
Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan 8.7.3.1. Bukti penyediaan informasi ttg peluang
yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan diberi pendidikan dan pelatihan
kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi (pengumuman dr dinas, brosur
melalui pendidikan dan/atau pelatihan. seminar dll)
8.7. Terdapat 8.7.3. Setiap tenaga mendapat 8.7.3.2. Bentuk-bentuk dukungan manajemen
proses kesempatan untuk pendidikan dan pelatihan
rekrutmen, mengembangkan ilmu dan Bukti surat usulan kapuskes, dll
retensi, ketrampilan yang diperlukan
pengembangan untuk meningkatkan mutu
dan pendidikan pelayanan bagi pasien 8.7.3.3. SPO evaluasi hasil mengikuti
berkelanjutan pendidikan dan pelatihan,
tenaga klinis bukti pelaksanaan evaluasi
yang baku.
8.7.3.4. Dokumentasi pelaksanaan pendidikan

dan pelatihan
Ijazah, sertifikat dll
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.7.3.
Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan

1 dan pelatihan
Bukti surat usulan kapuskes, dll
SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan,

2
bukti pelaksanaan evaluasi
Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

3
Ijazah, sertifikat dll
8.7.4. WEWENANG TENAGA DIURAIKAN DENGAN JELAS DAN
DILAKSANAKAN SECARA PROFESIONAL DAN LEGAL DALAM
PELAKSANAAN ASUHAN
Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan 8.7.4.1. Uraian tugas petugas pemberi
yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan pelayanan klinis dan kewenangan
wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan klinis
asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi tertentu, jika tenaga
kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka
dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian 8.7.4.2. SK tentang pemberian kewenangan
kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh jika tidak tersedia tenaga kesehatan
pejabat yang berwenang. yang memenuhai persyaratan, (utk
nutrisionis)
Bukti pemberian kewenangan khusus
pada petugas
8.7. Terdapat proses 8.7.4. Wewenang tenaga 8.7.4.3. Penilaian oleh tim kredensial ttg
rekrutmen, diuraikan dengan jelas dan kompetensi petugas yang diberi
retensi, dilaksanakan secara kewenangan khusus,
pengembangan profesional dan legal dalam bukti penilaian
dan pendidikan pelaksanaan asuhan
berkelanjutan
tenaga klinis 8.7.4.4. SPO evaluasi thd uraian tugas dan
yang baku. pemberian kewenangan pada petugas
pemberi pelayanan klinis,
bukti evaluasi dan tindak lanjut
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.7.4.
1 Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan

kewenangan klinis
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia

2 tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan, (utk
nutrisionis)
Bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas
Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas

3
yang diberi kewenangan khusus,
bukti penilaian
SPO evaluasi thd uraian tugas dan pemberian

4
kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis,
bukti evaluasi dan tindak lanjut

Daftar Dokumen Ukp Bab 8

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Daftar Dokumen Ukp Bab 8

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

INSTRUMEN AKREDITASI

BAB VIII. LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP)

STANDAR KRITERIA JUMLAH ELEMEN

STANDAR KRITERIA JUMLAH ELEMEN

8.1. Pelayanan laboratorium 8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh 4

8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik 11

8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai 3

8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes 5

8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang 5

8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai 4

8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, 7

8.1.8. Program keselamatan (safety) 7

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat SK tentangpelayanan laboratorium :

8.1. Pelayanan 8.1.1. Pemeriksaan laboratorium Persyaratan kompetensi

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan SK tentangpelayanan laboratorium :

SPO penilaian ketepatan waktu

kebijakan pemeriksaan di luar jam

kebijakan tentang pemeriksaan yang

SK tentang kesehatan dan

SPO penggunaan alat pelindung diri,

SPO pengelolaan bahan berbahaya

SPO pengelolaan (dr mulai

SPO pengelolaan limbah (dr muali

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

8.1.7.6. SPO rujukan laboratorium

8.1.7.7. SPO PMI dan PME,

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

Program keselamatan di laboratorium termasuk : 8.1.8.1. Kerangka acuan program

8.1. Pelayanan 8.1.8. Program keselamatan 8.1.8.4. SK tentang penanganan dan

8.1.8.7. SPO pelatihan dan pendidikan untuk

STANDAR KRITERIA JUMLAH ELEMEN

8.2.2. Peresepan, pemesanan dan

8.2.3 Ada jaminan kebersihan dan keamanan

8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat

8.2.5. Kesalahan obat (medication errors)

8.2.6 Obat-obatan emergensi tersedia,

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

8.2.5.5. SK tentang pelayanan obat 24 jam

8.2.6.6. Formularium obat

8.2.7.7. SPO evaluasi ketersediaan obat

8.2.8.8. SPO evaluasi kesesuaian peresepan

SPO penyediaan obat

SK Penanggung jawab pelayanan obat

SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan

SK tentang pelayanan obat 24 jam

SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium,

SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium,

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

8.2.2.7. SK peresepan psikotropika dan

8.2.2.8. SK penggunaan obat yang dibawa

8.2.2.9. SPO pengawasan dan pengendalian

SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi

2 Daftar tilik petugas

SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi

SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

Bukti pemantauan pelaksanaan pengawasan

SK peresepan psikotropika dan narkotika