- CKD / CHRONIC KIDNEY

DISEASE

Definisi :Penurunan Fungsi ginjal yang bersifat persisten dan ireversibel

- Gangguan fungsi ginjal adalah penurunan laju filtrasi

glomerulus yang dapat digolongkan 3 bagian : 1) ringan, 2) sedang, dan
3) berat.
- Azotemia : peningkatan BUN, ditegakkan bila konsentrasi
ureum plasma meningkat
- Uremia : sindrom akibat gagal ginjal yang berat.
- Gagal ginjal terminal : Ketidakmampuan renal berfungsi
dengan adekuat / keperluan tubuh (harus dibantu dialisis atau
transplantasi).

Definisi CKD :
1. Kerusakan ginjal terjadi sebulan atau lebih, berupa kelainan struktur atau
fungsi ginjal.
Kelainan patologik atau
Petanda kerusakan ginjal termasuk kelainan pada komposisi
darah atau urin, atau kelainan pada pemeriksaan pencitraan,
2. LFG < 60 mg/mt, 1,73 m 2 yang terjadi selama 3 bulan atau lebih,
dengan / tanpa kerusakan ginjal.

Etiologi
- Hipertensi - Nefropati analgesik
- Obstruksi - Nefropati refluks
- Gout - Ginjal polikistik
- Glomerulonefritis - Nefropati diabetik

Manifestasi Klinis
- Umum : Fatiq, malaise, gagal tumbuh
- Kulit : Pucat, mudah lecet, rapuh, leukonikia
- Kepala & Leher : Foetor uremik, lidah kering &
berselaput.
- Mata : Fundus hipertensif, mata merah.
 - Kardiovask : HPT, kelebihan cairan, gagal
jantung, perikarditis, uremik, penyakit Vaskuler.
- Pernapasan : Hiperventilasi asidosis, edema
paru, efusi pleura.
- Gastrointestinal : Anoreksia, nausea, gastritis, ulcus
peptikum, kolitis uremik, diare yang disebabkan
oleh antibiotik.
- Kemih : Nokturia, poliuria, haus, proteinuria, penyakit
Ginjal yang mendasarinya
- Reproduksi : Penurunan libido, impotensi
amenore, infertilitas, ginokomasti, galaktore
- Saraf : Letargi, malaise, anoreksia, tremor, mengantuk,
kebingunan, flap, mioklonus, kejang, koma.
- Tulang : Hiperparatiroidisme, def. Vit. D
- Sendi : Gout, pseudogout, kalsifikasi ekstra tulang.
- Hematologi : Anemia, defisiensi mun, mudah
mengalami perdarahan
- Endokrin : Multipel
- Farmakologi : Obat-obat yang diekskresi oleh
ginjal
- Otot : - Pegal pada kaki sehingga selalu
digerakan (restlegs leg syndrome)
- Rasa semutan terutama di telapak kaki (burning
feet syndrome).
- Miopati kelemahan & hipertrofi otot
terutama otot proximal ekstremitas.

Hitung CCT (Rumus Cockeroft & Gautt)

140 Umur x BB
CCT = 72 x Cr pada : 0,85 x CCT

Gagal Ginjal Stadium I : CCT > 90

II : CCT 60 90
III : CCT 30 60
IV : CCT 15 30
V : CCT < 15
Klasifikasi gagal ginjal berdasarkan LFG

Tahapan Gagal LFG

Manifestasi
Ginjal (ml/mh)
Fungsi Ginjal ber (-) 80 50 Tidak ada
Ringan 50 30 HPT, Hiperparotiroidisme
sekunder
Sedang 10 24 S.d.a + anemia
Berat < 10 s.d.a + retensi air & garam,
mual, nafsu makan hilang,
penurunan fungsi mental
Terminal <5 s.d.a + edema paru, koma,
kejang, asidosis metabolic,
hiperkalemi, kematian.

TERAPI :

- Tentukan penyebabnya obati

- Perlahan-lahan keseimbangan cairan dan garam : Decomp
cordis
Fusosemid bila ada udema (1 0 0)
Na. klorida & Na bikarbonat oral (co/: Aspark 3x 1)
- Kontrol HPT Nifedipin (Ca antagonis) / captopril
(ACE Inhibitor).
- Kontrol ketidakseimbangan elektrolit
sering ditemukan hiperkalemi dan asidosis berat (Na bic 650 mg (3x1)
- Deteksi dini dan terapi infeksi (non nefrotoksik)
- Koreksi Anemia
Asam folat 3 x 1, eritropoetin 30-150 unit 3 x seminggu IV
- Diet rendah protein (20-40 gr/h r), tinggi kalori

Indikasi Dialisis PADA GGK :

Penatalaksanaan konservatif dihentikan bila pasien sudah memerlukan

dialisis tetap atau transplantasi.
Pada tahap ini LFG sekitar 5 10 ml/m

Dialisis juga diperlukan bila ditemukan keadaan :

- Asam Metabolic yang tidak dapat di atasi dengan obat-
obatan
- Hiperkalemi yang tidak dapat diatasi dengan obat.
- Overload cairan (udema paru)
- Ensefalopati uremik; penurunan kesadaran
- Efusi pericardial
- Sindrom uremia : mual, muntah, anoreksia, neuropati
yang memburuk.

Indikasi Klinis :
Indikasi Laboratorium
- Ureum > 200 mg %
- K > 6,5 mEq / l
- pH < 7,1
- Na > 160 mEq / l atau Na < 115
Indikasi Klinis :
- Oligouri / anuaria
- Ensefalopati uremikum
- Edema paru
- Hipertermia

Anemia Pada CKD karena :

- Eritropoetin
- Mikroangiopati hemolitik anemia
- Stress ulcer
- Bone marrow ureum racun pada sumsum tulang)
 SINDROMA NEFROTIK

Definisi : Gambaran klinik penyakit Glomerular yang ditandai dengan :

- Proteinuria masif > 3,5 gr / 24 jam / 1,73 m 2
- Hipoalbuminemia < 3,5 gr/dl
- Edema anasarka
- Hiperlipidema (hiperkolesterolemia) > 250 mg%
- Hiperkoagulabilitas meningkat resiko trombosit vena
& arteri.

Etiologi :
A. Glomerulonefritis primer (sebagian besar tidak diketahui sebabnya)
1. Glomerulonefritis membranosa
2. Glomerulonefritis kelainan minimal
3. Glomerulonefritis membranoproliperatif
4. Glomerulonefritis pascastreptokok

B. Glomerulonefritis Sekunder
1. SLE
2. Obat (kaptopril, NSAID, penisilamin)
3. Neoplasma (kanker payudara, kolon, bronkus).
4. Penyakit Sistemik yang mempengaruhi glomerulus (DM, amiloidosis).

Gejala Klinis :
1. Mual muntah
2. Badan lemah
3. Cepat lemah
4. Edema anasarka
5. Kadang sesak napas karena ada udema anasarka (asites)
penekanan diafragma
6. Perut membuncit

Komplikasi :
- Gagal ginjal kronik
- Tromboemboli
Diagonis banding :
- Edema dan asites akibat penyakit hati atau malnutrisi

Teori Pembentukan Edema Pada SN :

Underfilled

Kelainan glomerulus :

Albuminuria

Hipoalbuminemia

Tekanan Onkotik Plasma menurun

Volume Plasma menurun

Retensi Na sekresi meningkat

Edema

Overfilled :

Kelainan glomerulus
Hipoalbuminemia

Retensi Na ren primer

Albuminuria

Volume Plasma meningkat

Edema
Terapi :
- Istirahat
- Diet protein : 0,8 gr/kgBB/hr + ekskresi protein dalam
urine / 24 jam
Diet rendah kolesterol < 600 mg/hr
Diet rendah garam 1 gr/hr
- Restrikstrik cairan pada edema
Farmakologis :
1. Pengobatan edema : diuretik (Furosemid)
2. Pengobatan proteinuria : ACE inhibitor / Antagonis reseptor agiotensin II
3. Pengobatan dislipidemia : golongan statin (simvastatin)
4. Pengobatan hipertensi dengan target tekanan darah < 125 / 15 mmHg :
ACE inhibitor dan antagonis reseptor angiotensin I
5. Pengobatan kausal sesuai etiologi SN
- Steroid predrison 60 mg/m 2 selama 4-6 minggu
Kelainan minimal
- Prednison 60 mg/hr selama 6 bulan Gn. Fakal
segmental
- Metil prednisolon bolus IV 1 gr/hr selama 3 hr
Nefropati membranosa.
 HIPERTENSI

Kriteria hipertensi menurut JNS VII :

Sistole Diastole
Pre hipertensi : 120 139 80 89
Hipertensi Stg I : > 140 159 90 99
Hipertensi Stg : > 160 > 100
II

Patogenesis Hipertensi :

Primer (Esensial) Sekunder

- Garam - Penyakit Parankim
ginjal
- Genetik - Penyakit Renovaskuler
- Obesitas - HPT endokrin (DM,
chusings disease)
- Sistem R. A. A - Koartisio aorta
- Pregnancy (eklamasi)

Faktor yang berpengaruh terhadap tinggi TD:

. HPT/TD = Curah jantung X Tahanan Perifer

Klinik :
- HPT ringan : asimptomatik
- Gejala : Sesuai komplikasi target organ :
- Otak - Ginjal
- Jantung - Mata
 COP

Resistensi Perifer
Preload Kontraktilitas

Konstriksi
vena
Konstriksi Hpertenfi
Peningkatan Vol. Over aktivitas Fungsional Struktural
Cairan N. Simpatik
Perubahan
Retensi natrium membran sel
ginjal

>> Intake Na / Sodium stress >> Renin Hiperinsulin

Angiotensi

Faktor. Genetik Obesitas

Terapi : Faktor. Endotet

Non Farmakologi : Modifikasi Lifestyle :
- BB
- Batasi alkohol (< 30 ml/hr)
- Latihan fisik
- Batasi garam (NaCl < 6 gr/hr)
- Treatment alogritma
Life style modification

Inadequate response

-
Continue life style modification
-
Initial drugs : - Diuretik / B-bloker
- Ace inhibitor / Ca
antagonis
inadequate response

dosis. Obat atau Ganti obat lain atau Tambah obat-2

Inadequate respons

Tambah obat ke-2 atau ke-3

dan atau diuretik bila belum ada
Olahraga :
- Menurunkan tahanan perifer menurunkan
tekanan darah
- Menurunkan resiko timbul obesitas

Offi ce hipertension = White coat hypertension

hasil pengukuran TD yang tinggi di tempat praktek

ABPM : Ambolatory Blood Pressure Monitoring

alat mengukur TD selama 24 jam (bisa diset tiap 15/30
menit)

Krisis Hipertensi :
HPT Emergency : Situasi dimana diperlukan
penurunan tekanan darah yang segera
dengan obat anti HPT parenteral karena
adanya kerusakan organ target akut atau
progresif

HPT Urgency : Situasi dimana terdapat peningkatan

tekanan darah yang bermakna tanpa
adanya gejala yang berat atau kerusakan
organ target progresif atau TD perlu
diturunkan dalam beberapa jam.

HPT Emergency : HPT Urgensi :

- HPT encefalopati - HPT Pre operatif
- Perdarahan intra kranial - HPT
rebound
- MCI - HPT post operatif
- Ggl ventrikel Kiri akut
- Eklampsi
perlu penurunan TD segera
(cuma 20%), tidak sampai normal

Terapi : Terapi :
- Obat parenteral (Catapres drips) - Sub lingual
(nifedipin captopril)
klonidin - Oral terapi (klonidin)
- Sub lingual (nifedipin / adalat)
- Monitor tensi

Vasodilator : Klonidin, Nitrogeliserin, Nitroprusid,

Diltiazem
Diuretik : HCT, Furosemid, Spironolaktin
-Blocker : Bisoprolol, Propanolol, Timolol
-Blocker : Prazosin, Dexazosin
--Blocker : Albetalol
Calsium Antagonis : Verapamil, Nifedipin, Dilfiazem
Ace Inhibitor : Captopril, Delapril, Endripril,
Lisinopril

Sistem Renin Angiotensin Aldosteron berperan dalam

timbulnya hipertensi.
Produksi rennin dipengaruhi oleh berbagai faktor
antara lain stimulasi saraf simpatis. Renin berperan dalam
proses konversi Angiotensin I Angiotensin II yang punya
efek vasokonstriksi. Agrotensin II menyebabkan sekresi
aldosteron yang mengakibatkan retensi natrium dan air.
Konsumsi garam (natrium) yang besar akan diikuti
penarikan cairan intravaskular volume sirkulasi meningkat
pengisian jantung (pre load) meningkat peregangan otot
jantung bertambah kuat.
Sesuai hukum starling :
Bila terjadi peningkatan kekuatan kontraksi jantung, isi
sekuncup bertambah, curah jantung meningkat dan
tekanan darah sistolik akan naik.

Manfaat Ca Antagonis :
Ada hubungan antara kalsium dengan sistem
kardiovaskuler.
Aktivitas kontraksi otot polos pembuluh darah diatur oleh
kadar ion kalsium (Ca 2t ) intraselular bebas yang sebagian
besar berasal dari ekstrasel dan masuk melalui saluran
 kalsium. Peningkatan kontraktilitas otot jantung akan
meningkatkan curah jantung.
Antagonis kalsium menghambat masuknya kalsium melalui
saluran kalsium, menghambat pengeluaran kalsium dari
pemecahan retikulum sarkoplasma dan mengikat kalsium
pada otot polos pembuluh darah menurunkan curah
jantung melalui penghambatan kontraktilitas
menurunkan tekanan darah.

Obat-obat parentral untuk kasus HPT Emergency

1. Nitroprusid (vasodilator dengan onset cepat) IV
2. Klonidin, Dizoxide (vasodilator dengan onset cepat)
3. Hidralazin (preparat IM)
4. Nitrogliserin (dilatasi vasa coronoria)
5. Metildopa (gradual penurunan tensi, baik pada
kehamilan)