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Fecha
Nombre
Fecha de Nacimiento
Rut
Edad
Domicilio actual
Lengua materna
Escolaridad actual
Establecimiento
2. MOTIVO DE CONSULTA:
3. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Nombre de la madre
Edad
Profesin/oficio
Escolaridad
4. ANTECEDENTES PRENATALES:
1
5. ANTECEDENTES PERINATALES:
Normal Rpido
Espontneo Lento
Frceps Trabajoso
Cesrea Inducido
Urgencia Hipoxia
Programada Sufrimiento fetal
6. ANTECEDENTES POSTNATALES:
Peso Ictericia
Talla Convulsiones
APGAR Traumatismos
Hospitalizaciones Otros
Alimentacin
Dificultades para mamar Si No
Lactancia materna Si No
Duracin de lactancia materna
Duracin de alimentacin con mamadera
Aceptacin de nuevos alimentos Si No
Problemas con alimentacin lquida
Problemas con alimentacin semi-slida
Problemas con alimentacin slida
Balbuceo
Primeras palabras
Primeras frases
2
Si usted lo manda a hacer algo l hace lo que le pide? Si No
Debe repetir muchas veces la instruccin Si No
Responde a preguntas sobre lo que hizo o vio Si No
9. ANTECEDENTES MORBIDOS
TEC Operaciones u
Alergias hospitalizaciones
Asma Evaluacin con otros
Epilepsia especialistas
Hipoacusia Tratamiento
Otitis frecuentes fonoaudiolgico previo
Enfermedad sensorial
(vista)
Sala cuna
Jardn infantil
Inicio en el colegio
Curso actual
Rendimiento escolar
Ramo ms dificultoso
Relacin con profesor
Relacin con compaeros
Epilepsia
Deficiencia mental
Autismo
Trastornos del lenguaje
Trastornos de aprendizaje
Trastornos visuales
Trastornos auditivos
Trastornos psiquitricos
3
13. DINAMICA FAMILIAR
Horarios en la casa
Quin lo cuida?
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Apoderado(a)
4
5